Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
JE KOUŘENÍ TABÁKU ZÁVISLOSTÍ? SUBJEKTIVNÍ HODNOCENÍ DŮLEŽITOSTI MIMOFARMAKOLOGICKÝCH KOMPONENT KOUŘENÍ CIGARET
JE KOUŘENÍ TABÁKU ZÁVISLOSTÍ? Is Tobacco Smoking Really Addiction? Jan Trnka 3. lékařská fakulta UK a Psychiatrické centrum, Praha
SOUHRN Kouření tabáku je bezesporu jedním z nejčastějších a zároveň nejnebezpečnějších způsobů užívání drog. V poslední době se objevují názory popisující kuřácký návyk jako těžkou závislost srovnatelnou se závislostí na kokainu a opiátech. Samotný pojem závislosti je poměrně nejasně definovatelný, což umožňuje, aby do těchto definic zasahovaly nejrůznější mimovědecké faktory. Jde zejména o faktory ideologické, kulturní, politické, ekonomické či eticko-filozofické. Čistě vědecký (biologický) základ pro definici závislosti se (zatím) najít nepodařilo. Na základě definic v MKN-10 a po zvážení ostatních poznatků a názorů se nabízí závěr, že v mnoha ohledech naprosto nelze srovnávat návyk kuřáka cigaret se závislostí na např. opiátech, a proto by se pro tyto dva fenomény měly používat i odlišné názvy. Klíčová slova: závislost, návyk, tabák, nikotin, definice
SUMMARY Smoking of tobacco products is one of the most common and at the same time the most dangerous of all drug uses. Lately, there have appeared views describing smokers’ behaviour as addiction comparable to cocaine or opiate addiction. The term “addiction” itself is not an easy one to define and this makes it accessible for a variety of extra-scientific factors to influence its definitions. These factors are ideological, cultural, political, economic and ethical-philosophical. A purely scientific (biological) basis for the definition of addiction has not been found so far. Following the ICD-10 definition and taking into account a variety of facts and opinions, it is almost impossible to compare the habit (though dangerous) of cigarette smoking with a true addiction connected to e.g. illicit opiate use, and thus different terms should be used for the two distinct phenomena. Key words: addiction, habit, tobacco, nicotine
Úvod (Zne)Užívání chemických látek či přírodních produktů k vyvolání jistého druhu zážitku existovalo a existuje ve všech kulturách minulosti i současnosti. Právě nyní se však stává jedním z celosvětových problémů. Odhlédněme nyní od možných příčin tohoto stavu a zaměřme se na jednu z nejrozšířenějších a co do úmrtnosti jejích uživatelů i nejnebezpečnější zneužívanou substanci – tabák. Sušené listy tabáku (Nicotiana tabacum L.) jsou užívány několika způsoby (šňupání, žvýkání, kouření). V průmyslově rozvinutých zemích je suverénně nejrozšířenější inhalace kouře z hořících různě upravených nadzemních částí rostliny. Ve vztahu k motivaci k jeho habituálnímu užití je za farmakologicky nejúčinnější obsahovou látku tabákového kouře považován alkaloid nikotin. Ten je vysokou teplotou hořícího materiálu destilován a spolu s kouřem vdechován do plic, kde dochází k jeho rychlé absorpci do krve a následně ke snadnému průniku hematoencefalickou bariérou. Po absorpci interaguje nikotin s podskupinou acetylcholinových receptorů (tzv. nikotinové receptory, nAChR) a tím ovlivňuje transmisi na cholinergních synapsích jak v CNS, tak na periferii.
Pohled společnosti na kouření tabáku se v historii pohyboval od naprostého odmítání, zejména z náboženských důvodů, přes obecné přijetí jako rozšířeného a neškodného zvyku až po dnešní stav, kdy je toto chování považováno za problematické, a to zejména vzhledem ke značně nepříznivému vlivu látek doprovázejících nikotin v cigaretovém kouři (oxid uhelnatý, složky dehtu), tedy nikoli nikotinu, na zdraví člověka. Vedle tohoto naprosto nezpochybnitelného faktu se objevily názory, často podepřené autoritou významných institucí, že tabák a zejména v něm obsažený nikotin vyvolávají těžkou závislost často srovnávanou se závislostí na kokainu či opiátech. S tímto názorem bych rád v této práci polemizoval.
Co je závislost? Anglický výraz pro závislost – addiction – původně označoval jakoukoli větší zálibu v určitém předmětu či činnosti. Odpovídal tedy asi české náruživosti či nadšení. Psychiatrie význam tohoto slova zúžila a popsala jím chování člověka ve vztahu k určité látce, které se vyznačuje nedostatečnou kontrolou jejího příjmu a jejím upřednostněním před jinými, „zdravými“, aktivitami. Častou a problematickou skutečností je zaměňování této zjevně pouze fenomenologické definice závislosti (tedy pouhého popisu chování určitého člověka) s vysvětlením tohoto chování. Tak dochází k tautologickým výrokům jako: „XY je závislý/á, protože nemůže přestat dělat Z. Proč nemůže přestat dělat Z? Protože je závislý/á.“ Dalším důležitým zdrojem nepřesností v konceptu závislosti je problém, jak rozpoznat, zda činnost nemůže být kontrolována, nebo zda pouze není kontrolována.
Vývoj definic závislosti Jednou z prvních moderních a ucelených definic závislosti je definice WHO, kterou uvádí Zpráva hlavního lékaře USA z roku 1964 (Robinson and Pritchard, 1992). Podle ní je závislostí (addiction) „stav periodické nebo chronické intoxikace způsobené opakovaným příjmem drogy/substance. Je charakterizována: a) nepřemožitelnou touhou nebo nutkavou potřebou pokračovat v aplikaci látky a získávat ji jakýmkoli způsobem, b) tendencí zvyšovat dávku látky, c) psychickou a obecně i fyzickou závislostí (dependence) na účincích látky, d) negativním vlivem na jedince a společnost.“ Pojem intoxikace, tedy nepříznivého ovlivnění kognitivních či motorických funkcí postiženého, je zde klíčový, neboť spolu s nepřítomností nutkání k aplikaci látky, fyzického abstinenčního syndromu a nepříznivého vlivu na společnost je právě nepřítomnost intoxikace rozlišujícím prvkem mezi závislostí (addiction) a návykem (habituation). Použití této definice znamenalo jednoznačné určení syndromu závislosti na alkoholu a opiátech, na druhou stranu však zařadilo užívání kokainu, marihuany, halucinogenů a v neposlední řadě tabáku/nikotinu do druhé skupiny, tj. návyku. V roce 1988 vydala stejná instituce další zprávu, týkající se závislosti, se zvláštním zaměřením na tabákové výrobky, avšak definice, kterou dané jevy poměřovala, byla podstatně změněna (Warburton, 1989). Tři primární kritéria návykovosti (addictiveness) látky* jsou: a) vysoce nutkavé chování zaměřené na získání a užití látky, b) psychoaktivní účinky látky, c) drogou posílené chování. Sekundárními kritérii jsou mimo jiné: užívání navzdory vědomí nežádoucích účinků, opakující se touha (craving) po droze, relaps následující po abstinenci. Terciární kritéria jsou: příjemné účinky látky, tolerance, fyzická závislost (!). Je pozoruhodné, že tři z centrálních bodů předchozí definice z této novější „verze“ prakticky vypadly, a to intoxikace, negativní dopad na společnost a fyzická závislost (abstinenční syndrom) – ta se ocitá až jako poslední z terciárních kritérií. Naopak se zde objevuje na jednom z předních míst kritérion psychoaktivity dané látky. Je nepochybné, že látka vyvolávající závislost musí mít alespoň nějaké účinky na nervový systém, avšak toto kritérion naprosto nemůže sloužit k rozlišení od látek závislost nevyvolávajících, je proto triviální a zbytečné. Po této překvapivé změně definice dochází Hlavní lékař USA k neméně překvapivé změně názoru na návykovost (addictiveness) některých látek. Podle výše zmíněného nového „metru“ jsou kokain a nikotin odhaleny jako jedny z nejnávykovějších látek vůbec, v tomto směru srovnatelných s či dokonce předčících opiáty. O možných důvodech této změny budu diskutovat níže. Současné pohledy na závislost
Biologický pohled S velkým rozvojem tzv. biologického přístupu v psychiatrii a jejího mohutného instrumentária (zobrazovací technologie,
molekulární studie atd.) došlo k výraznému prohloubení našich vědomostí o fungování mozku. V oblasti studia závislostí došlo díky těmto technikám k formulaci teorií o fungování neuronálních systémů odměny (reward) a jejich roli ve vzniku patologických závislostí (nepochybuji o tom, že čtenář si je vědom, jak složité je odlišení normy a patologie a jak často v něm hrají roli veskrze nevědecké faktory). Pro mnohé vedly tyto poznatky k přesvědčení, že k zjištění, zda daná látka je či není návyková, stačí prokázat, že v určitém smyslu interferuje s výše zmíněnými systémy odměny v mozku. Tak tedy látka či aktivita zvyšující jakýmkoli způsobem množství mimobuněčného dopaminu (DA) ve specifické oblasti bazálních ganglií (nucleus accumbens, NAC) byla považována za (potenciálně) návykovou (tento účinek je nejčastěji iniciován interakcí dané látky se specifickými receptory, např. kanabinoidními, nikotinovými apod., detailnější rozbor této problematiky však přesahuje rámec tohoto článku). S tímto modelem je ale spojeno velké množství nejasností a kontraverzí. Především je to fakt, že některé látky prokazatelně vyvolávající závislost (inhalanty, benzodiazepiny a barbituráty) signifikantně nezvyšují množství extracelulárního DA v oblasti NAC (Spanagel a Weiss, 1999). Zničení dopaminergních drah ze skupiny monoaminergních neuronů A9 v mozkovém kmeni (VTA, ventral tegmental area, ventrální oblast tegmenta) do NAC nevede u laboratorních zvířat k ukončení dobrovolného příjmu alkoholu či opiátů (Spanagel a Weiss, 1999). Dalším velmi problematickým bodem je odlišení „nervových“ účinků přirozených (jídlo, pohlavní styk, kulturní zážitky, čokoláda (?)) a nepřirozených (kokain, alkohol, benzodiazepiny, D9-tetrahydrokannabinol, nikotin, opiáty atd.) poskytovatelů „odměny“. Velmi problematickou se jeví také extrapolace výsledků dosažených v experimentech na laboratorních zvířatech na člověka. Je jasně prokázáno, že hlodavci, někteří masožravci a opice budou již po prvním kontaktu s i.v. kokainem aplikovat větší a větší množství a zanedbávat všechny ostatní činnosti, včetně příjmu potravy, spánku či sexu, až nakonec zahynou hladem a vyčerpáním (Gawin, 1991). K tomu však u člověka nedochází. K rozvoji pravidelného a nutkavého příjmu kokainu u lidí dojde průměrně po dvou až čtyřech letech (!) „rekreačního“ užívání látky (Gawin, 1991). Nedostatečnost dosavadních biologických přístupů popsaných výše naznačuje, že (z neurobiologického pohledu) rozlišovacím měřítkem v rámci kontinua aktivit poskytujících „odměnu“ jsou (a budou, alespoň dočasně) argumenty, proti nimž, ani na podporu jichž, není možno snést dostatečné validní údaje.
Společenský význam pojmu závislosti V oddílu věnovaném vývoji definice závislosti je zmíněna překvapivá změna názoru ve druhé zprávě Hlavního lékaře USA. Není těžké odhalit (mimovědecké) důvody, které k této změně vedly. Původně jasně definovaný odborný pojem závislosti (addiction) nabyl postupně v laické a konec konců i v odborné společnosti silný hodnotící náboj. Tak tedy, návyková (addictive) látka je nebezpečná a je nutné její výrobu a užití reprimovat a ten, kdo je závislý (addicted) na takové látce, je nemocný a nemá nad sebou kontrolu, alespoň co se jejího příjmu týče. O ostatních užívaných látkách to pak neplatí. Na pozadí této pochopitelné, ale pro vědecký přístup nepříjemné změny významu je pak jasná motivace autorit k označování mnohých dříve nenávykových látek jako návykové a tedy i ke změně příslušných definic. Rozvoj epidemie zneužívání kokainu (crack) v osmdesátých letech dvacátého století ve Spojených státech donutil vládní instituce USA k rozhodnému zásahu proti tomuto nepříznivému vývoji a to s sebou přineslo i výše zmíněnou změnu definice. Zdá se, že dnes už by nikdo neuvěřil, že některá látka je nebezpečná, pokud není oficiálně prohlášena za návykovou. Naprosto analogický proces pak vedl k odhalení „nebezpečné návykovosti“ nikotinu. Na tomto místě stojí za ocitování Warburtonova slova (Warburton, 1989): „Hlavní lékař USA se domnívá, že zařazení tabákových výrobků po bok opiátů a kokainu umožní přijmout kroky k ochraně dětí před nimi. Problém je však v tom, že toto trivializuje problém nelegálních drog. Tak by tedy mohly výroky srovnávající kouření tabáku s užíváním heroinu nebo kokainu vést k mnohem větší míře experimentování s tvrdými drogami mezi mladými lidmi se všemi riziky takového vývoje. Teenageři vidí, že jejich přátelé a příbuzní, kteří kouří tabák, jsou v podstatě normální, a je-li tedy užívání kokainu a heroinu jen jako kouření tabáku, pak nemůže uškodit tyto drogy vyzkoušet...“. Mezi základní rozlišovací kritéria laické veřejnosti mezi látkami „dobrými“ a „špatnými“ je jejich postavení v rámci trestního práva toho kterého státu či kultury. Tak je třeba u nás bez diskuze povolena konzumace kávy a čokolády (obsahující psychoaktivní látky, jako methylxanthiny, deriváty aromatických aminokyselin a v neposlední řadě sacharidy) a s menší či větší diskuzí konzumace alkoholu a kouření tabáku. Naproti tomu nekompromisního odsouzení se dostává stimulanciím (kokain, amfetamin, previtin atd.), opiátům (heroin, morfin) a halucinogenům (LSD, psilocybin, mezkalin). Z hlediska problematické kriminalizace tvoří zvláštní skupinu inhalanty (toluen) a farmaka (analgetika, benzodiazepiny, barbituráty) a z hlediska relativních sympatií veřejnosti se vyčleňuje užívání marihuany. V jiných kulturách je tomu leckdy úplně jinak. Většina islámských společností striktně odmítá konzumaci alkoholu a přísně ji trestá a naopak se chová značně liberálně k užití marihuany a jejích derivátů. Je jisté, že hlavními faktory ovlivňujícími tento stav jsou tradice a ideologie či náboženství. S výše zmíněným tradičním a právním postavením dané látky souvisí také její ekonomicko-politický význam. Není pochyb o tom, že velké společnosti, vyrábějící či obchodující s určitou tradiční substancí, se budou snažit ji představovat jako ve své podstatě neškodnou, nebo se alespoň pokusí přesvědčit potenciální zákazníky, že její pozitivní stránky převyšují negativa a že není naprosto žádný problém s konzumací jejich výrobku přestat. Velice důležitým aspektem pojmu závislosti je jeho funkce diagnostická a terapeutická. Určení závislosti na určité látce jako jednoznačné nozologické jednotky umožnilo její klasifikaci a následně ambulantní či ústavní léčbu postižených. Tento pozitivní fakt je ale ohrožován druhou stranou mince označení jednotlivce jako závislého. V obecné rovině dostal pojem závislosti mimo svoji popisnou kvalitu i význam vysvětlující, a tak si tedy závislý pacient na otázku „Proč nemohu přestat?“ odpoví „Protože jsem nemocný-závislý!“ a tím může ztratit pro léčbu nutný pocit zodpovědnosti za svůj stav**. Ještě markantnější problém s označením užívání některé látky jako závislosti opiátového typu ve vztahu k rozhodnutí pro abstinenci je právě případ kouření tabáku. Pokud se kuřák rozhoduje se svým škodlivým zlozvykem přestat a je mu oznámeno, že jeho současný stav je srovnatelný se závislostí na heroinu, potom jeho strach před neúspěchem a ztrátou sebevědomí může jeho snahu o abstinenci
naprosto zničit.
Jak je to tedy se závislostí na nikotinu? K zodpovězení této otázky se logicky nabízí definice závislosti podle Mezinárodní klasifikace nemocí WHO, ICD-10 (Tab. 1).+ Která z kritérií jsou splněna v případě běžného kuřáka a která nikoli? Je nepochybné, že u kuřáků existuje silná touha a leckdy až nutkání k vykouření cigarety či doutníku. Naproti tomu je denní vzorec chování z větší míry určován sociální situací a dalšími vnějšími okolnostmi spíše než vnitřními pocity kuřáka (Parrot, 1998). Tak mnozí kuřáci kouří doma a ne v práci, či naopak, anebo abstinují po delší časové úseky z náboženských (ortodoxní Židé o Sabatu) či praktických důvodů (horníci v dolech) (Warburton, 1989). Co se týče charakteristického abstinenčního syndromu, musíme konstatovat, že takový zatím nebyl popsán. Je pravděpodobné, že stesky většiny kuřáků jsou z části spíše projevy frustrace ze ztráty oblíbené činnosti než fyziologického syndromu z odnětí nikotinu (Warburton, 1989; Robinson a Pritchard, 1995). Navíc se jejich intenzita nedá v žádném případě srovnávat s příznaky z odnětí alkoholu či opiátů (Warburton, 1989). Tolerance a postupné zvyšování dávek se u cigaret ani doutníků v podstatě neobjevuje, naprostá většina kuřáků dojde rychle ke „svému“ dennímu počtu cigaret a ten si udržuje (což zřejmě není způsobeno případnou toxicitou vyšší dávky, jako je tomu např. u heroinu, nebo nedostupností drogy, jako je tomu nepochybně u kokainu – Warburton, 1989), nebo jej dokonce postupně snižuje (Hughes et al., 1999). Při pokusech s uměle zvýšeným obsahem nikotinu ve šlukovaném kouři nevědomě upravovali kuřáci objem vdechu tak, aby dostali právě svoji obvyklou dávku (Jones, 1987, p.1592). Důležitý je fakt, že kuřáci obvykle neopouštějí ostatní aktivity a zdroje libosti kvůli kouření. Také jejich sociální postižení ve vztahu k jejich zvyku je prakticky nulové. Poslední kritérium je beze zbytku splněno, protože není pochyb o tom, že v dnešní době již snad všichni kuřáci o škodlivosti svého zvyku dobře vědí. Tabulka 1: Definice závislosti (substance dependence) podle WHO ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, WHO 1992
Závěr S ohledem na výše diskutované argumenty se nedá říci, že kouření tabáku je závislostí srovnatelnou se závislostí na opiátech či kokainu. Je naprosto nepochybné, že jde o zvyk vysoce nebezpečný pro daného jedince, a je také jisté, že se tento zvyk vyznačuje množstvím společných či podobných rysů s periodickým užíváním výše uvedených návykových látek, a to na všech úrovních, od molekulární po behaviorální. Nicméně je nutné jasně odlišit dvě části kontinua běžně či méně běžně užívaných látek. Kritériem pro toto rozlišení by měla být sociální nebezpečnost a míra, do jaké se daný jednotlivec vzdává ostatních aktivit kvůli aplikaci inkriminované látky. Tak by se na jedné straně ocitly čokoláda, káva, tabák, snad i marihuana a na straně druhé například kokain a opiáty. Toto ve své podstatě arbitrární a nevědecké rozdělení má svůj dobrý praktický význam, jelikož setření takového rozdílu by bylo nejlepším argumentem pro legalizaci tvrdých drog, neboť nezpůsobuje-li kouření tabáku výraznější problémy (pomineme-li výrazně vyšší úmrtnost kuřáků), nebylo by třeba se obávat volného prodeje ostatních, podle některých srovnatelných drog.
LITERATURA Gawin FH. Cocaine addiction: psychology and neurophysiology. Science 1991;251:1580–1586. Hughes JR, Cummings MK, Hyland A. Ability of smokers to reduce their smoking and its association with future smoking cessation. Addiction 1999;94:109–114. Jones RT. Tobacco dependence. In: Meltzer HY ed. Psychopharmacology: The third Generation of Progress. New York: Raven Press, 1987;1589–1594. Parrot A. Nesbitt’s Paradox resolved? Stress and arousal modulation during cigarette smoking. Addiction 1998;93:27–39. Robinson JH, Pritchard WS. The role of nicotine in tobacco use. Psychopharmacology 1992;108:397–407.
Spanagel R, Weiss F. The dopamine hypothesis of reward: past and current status. Trends in Neurosciences 1999;22:521–527. Warburton DM. Is nicotine use an addiction? The Psychologist: Bulletin of the British Psychological Society 1989;4:166–170. Jan Trnka Psychiatrická klinika Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta Ústavní 91 181 03 Praha 8 e-mail:
[email protected] * Jedinou definicí látky potenciálně vyvolávající závislost by nejspíš měla být právě a jen přítomnost této závislosti u všech nebo některých jejích uživatelů. Teprve tento stav, tedy závislost, by měl být nezávisle definován. ** K tomu se pojí filozofická otázka o zodpovědnosti a tedy i svobodné vůli jedince. Diskuze o ní by však již přesáhla rámec tohoto přehledu. + Zdůrazňuji, že předchozí diskuze o závislosti neměla tento pojem zdiskreditovat jako zmatečný a zbytečný, ale spíše poukázat na některá jeho úskalí a zejména na faktory, které hrají roli ve vytváření jejích definic.
Zpět
SUBJEKTIVNÍ HODNOCENÍ DŮLEŽITOSTI MIMOFARMAKOLOGICKÝCH KOMPONENT KOUŘENÍ CIGARET Subjective Evaluation of Non-Pharmacological Aspects of Tobacco Smoking Pavel Kubů, Kateřina Urbancová Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta
SOUHRN Vývoj návyku na kouření cigaret je ve svých jednotlivých stádiích důsledkem různých druhů vlivů působících pro kouření cigaret. Psychosociální vlivy jsou nejdůležitější v začátku návyku. Během stádia pravidelného kouření a ukončení návyku se přidávají vlivy fyziologické. Mezi fyziologickými vlivy hraje bezesporu roli farmakologie nikotinu. V posledních dvou desetiletích však vzniklo několik výzkumných prací, které prokazují, že neméně podstatnou částí fyziologických vlivů jsou vlivy senzorické. Farmakologický efekt nikotinu, který je vpravován nitrožilně nebo nosem, neuspokojí kuřáky tolik v porovnaní s nikotinem, který je obsažen v cigaretovém kouři. Proto vznikla hypotéza, že vnímání v dýchacích cestách doprovázející každé potáhnutí z cigarety je v přenosu uspokojení z kouření zásadní. Tato hypotéza byla ověřena klinickými studiemi. V navazujících studiích byla dále zkoumána možnost, že i kouření-podobné dýchací vjemy mohou uspokojit kuřáky dokonce i v nepřítomnosti nikotinu. Jaké vlivy ale považují sami kuřáci za subjektivně důležité? Odpověď na tuto otázko jsme hledali ve výsledcích ankety Semtex dance 2000, která ukázala důležitost psychosociálních a senzorických faktorů při vzniku kuřáckého návyku. Klíčová slova: návyk na kouření cigaret, psychosociální komponenty, smyslové komponenty, senzorické komponenty
SUMMARY Smoking behaviour is in specific stages of its development subjected to various intervening influences. Psychosocial effects are the most important at the onset of the cigarette smoking. Later on, physiological aspects come to front. The most important role seem to play psychotropic effects of nicotin. Several studies, however, support the hypothesis that the sensorial effects of smoking may be decisive. Nicotin satisfy less if applied intravenously or intranasally than by inhalation. The sensation in airways
after each puff from cigarette plays an important role in reward/satisfaction from smoking. Some studies show that smoking-like inhalation of other substances than tobacco can satisfy smokers even in absence of nicotine. Which factors are subjectively important for smokers? We tried to find an answer to this question in results of a survey „Semtex Dance 2000“, which showed an importance of psychosocial and sensorial factors in smoking habit. Key words: smoking behaviour, psychosocial components, sensorial components
Úvod Kouření tabáku bylo původně součástí indiánských rituálů. Tabák kouřili z dýmek jen dospělí Indiáni při opravdu významných událostech. Evropa se s tabákem začala seznamovat po objevení Ameriky v roce 1492. Kouření dýmky nebo nejrůznějších cigár a doutníků bylo však dalších přibližně 300 let poměrně vzácnou kratochvílí. Anglický král Jakub I. shledal roku 1604 kouření natolik společensky nebezpečným zlozvykem, že ho raději zakázal. Důvody, které ho k tomuto kroku vedly, ale pravděpodobně neměly mnoho společného se zdravotními riziky kouření, spíše vycházely z historek o čarodějích a neznámých rituálech, při kterých se vše zahalí opojným namodralým kouřem. Tabák se však i přes nejrůznější zákazy a omezení užíval po staletí v mnoha kulturách. „Hromadné používání tabáku je ale unikátním fenoménem 20. století. Za toto celosvětové rozšíření tabáku je především „zodpovědný“ vynález moderní cigarety“ (Kaplan et al., 1996). Prvními, kdo prý tuto formu aplikace tabáku začali používat, byli žebráci v Seville, kteří do papírku balili nasbírané kousky tabáku. V roce 1861 se pak v Londýně začaly prodávat první hotové cigarety, samozřejmě bez filtru. Zlom v rozvoji epidemie kouření nastal na konci 19. století. Příčina tehdejšího velkého nárůstu kuřáků je spatřována v zavedení automatů na cigarety do ulic rostoucích velkoměst. Na rozdíl od cigár, dýmek a žvýkacího tabáku jsou cigarety mnohem praktičtější z hlediska nošení a kouření. Podle názoru mnohých lidí nejsou cigarety tak nechutné jako jiné druhy tabákových výrobků. Cigarety jsou též jediným tabákovým výrobkem, který ve velkém počtu užívají i ženy. Skutečným přelomem v technologii výroby cigaret byly chemické přísady, které zabezpečily, že cigarety „nevyčichnou“, i když se nechají dlouho ležet. Tato kombinace výhodných vlastností cigaret a jejich volný příděl vojákům v obou světových válkách vedly k hromadnému návyku na tabák v posledním desetiletí 20. století (graf 1). Cigareta se tak stala asi jediným spotřebním zbožím, které používáno podle návodu způsobuje smrt.
Graf 1: Roční spotřeba cigaret na hlavu u dospělých osob Vývoj návyku na kouření cigaret je ve svých jednotlivých stadiích důsledkem různých druhů vlivů působících pro kouření cigaret (tabulka 1). Psychosociální vlivy jsou nejdůležitější v začátku návyku, kdy každý druhý dospívající vyzkouší svoji první cigaretu s přáteli. Velkou roli v tomto stadiu návyku na kouření cigaret hraje také reklama, která ačkoliv je již několik desítek let v civilizovaném světě omezována, prostřednictvím jiných druhů výrobků nesoucích komerční logo cigaret si našla cestu zpět do televize i do sportu. Během stadia pravidelného kouření a ukončení návyku se k psychosociálním vlivům přidávají vlivy fyziologické. V posledním stadiu návyku, kterým je dodržování abstinence, jsou důležité opět hlavně vlivy psychosociální. Mezi fyziologickými vlivy hraje bezesporu roli farmakologie nikotinu. V posledních dvou desetiletích však vzniklo několik výzkumných prací, které prokazují, že neméně podstatnou částí fyziologických vlivů působících ve 2. a 3. stádiu obvyklého vývoje kouření, jsou vlivy senzorické. Tabulka 1: Stadia obvyklého vývoje kouření
Ve snaze snížit své riziko rakoviny, srdečních nemocí a chronických obstrukčních plicních nemocí, miliony kuřáků ve Spojených státech zkoušeli přestat kouřit. Bohužel, vzdor nejlepším snahám a častým lékařským radám je nepřehlédnutelné, že přibližně 70 % kuřáků, kteří se pokusili přestat, se ke kouření vrátí během prvního roku. Kuřáci, kteří se již pokusili přestat kouřit, často zažili nepříjemnou
zkušenost s abstinenčními příznaky včetně touhy po cigaretách, podrážděnosti, úzkosti, poruch spánku, přibývání na váze a potíží se soustředěním. Ačkoliv některé z těchto příznaků mohou být zmírněny dodanou dávkou nikotinu, touha po cigaretách se nezdá být významně snížena. Jedna z cest k odstranění návyku na cigarety je poskytnutí smyslové náhrady, která potlačí klíčovou stránku kouření. Je zvláštní, že kuřáci často hlásí zvláštní pocit v dýchací trubici při inhalování kouře. Nejčastější odpovědí náhodných kuřáků na otázku, proč nekouří cigarety s nízkým obsahem nikotinu a dehtu, je nedostatek „chuti“. Další zkoušky objektivně potvrdily, že kouř bez vdechování sice odhaluje „chuť“, ale ta není pro mnoho kuřáků důležitá. Pocit „chuti“ je potlačován ostatním vnímáním v průdušnici. Protože i průdušnice vysílá stimuly podmíněné nikotinem v kouři, je znamenitým důkazem podřadného farmakologického efektu nikotinu. Farmakologický efekt nikotinu, který je vpravován nitrožilně nebo nosem, neuspokojí kuřáky tolik v porovnaní s nikotinem, který je obsažen v cigaretovém kouři. Proto vznikla hypotéza, že vnímání v dýchacích cestách doprovázející každé potáhnutí z cigarety je v přenosu uspokojení z kouření zásadní (Rose a Hickman, 1987). Tato hypotéza byla formulována výzkumným týmem pod vedením dr. Jeda E. Rose z oddělení psychiatrie a behaviorálních věd Kalifornské univerzity. Dr. Rose se také podílel na dvou výzkumech, o jejichž výsledky se řečená hypotéza opírala.
Subjektivní odpověď na cigaretový kouř po anestezii dýchacích cest Prvním výzkumem bylo sledování subjektivní odpovědi na cigaretový kouř po anestezii dýchacích cest, která byla studována po místní aplikaci lidokainu v horních a dolních dýchacích cestách. Do studie byli zahrnuti kuřáci, kteří kouří 1 krabičku cigaret denně. Dostali 1 cigaretu po: 1. anestezii ústní dutiny, které bylo dosaženo po vypláchnutí úst 2% lidokainem, 2. anestezii dutiny ústní a faryngu vypláchnutím dutiny ústní a vykloktáním 2% lidokainem, 3. anestezii horních a dolních dýchacích cest, kdy si subjekt vypláchl ústa, vykloktal si 2% lidokainem a inhaloval páru s 4% lidokainu (60 dechů), 4. kontrola, ve které všechny roztoky lidokainu byly nahrazeny fyziologickým roztokem. Touha po cigaretě se snižovala se vzrůstající anestezií dýchacích cest stejně jako množství natahovaného kouře (Rose et al., 1984). Senzorická blokáda uspokojení z kouření Ve druhé studii byla sledována senzorická blokáda uspokojení z kouření. V této studii byla měřena změna touhy po cigaretě vyvolaná přesně stanovenými dávkami cigaretového kouře s nebo bez lokální anestezie dýchacích cest. Výzkumníci doufali, že se jim povede určit, zda vyloučení velké části senzorické zpětné vazby z dýchacích cest bude blokovat snížení touhy po cigaretě, které je kouřením obyčejně vyvoláno, a které by mohlo prokázat hypotézu, že senzorická zpětná vazba je pro kuřáka posilující (Rose et al., 1985). Kuřáci cigaret byli vystavováni kontrolovaným dávkám cigaretového kouře s cílem zjistit, zda snížení touhy po cigaretě je závislé na uvědomění si senzorických podnětů z kouře. Touha po cigaretě byla měřena před a po inhalaci kontrolovaných dávek kouře za dvou podmínek: 1. lokální anestezie horních a dolních cest dýchacích, vyvolaná vypláchnutím úst, kloktáním a inhalací zvlhčeného vzduchu, obsahujícího lokální anestetikum lidokain, 2. kontrolou bez anestetika nahrazeného solnými roztoky. Hlavním přínosem této studie bylo zjištění, že uspokojení z kouření posuzované okamžitým zmenšením chuti na cigaretu po inhalaci kontrolovaného množství kouře bylo podstatně zablokováno lokální anestezií dýchacích cest (graf 2). Ve spojení tohoto výsledku s předešlými zjištěními bylo potvrzeno, že inhalace kouře je posilující stimul pro zpětnou vazbu chemoreceptorů.
Aerosol kyseliny citrónové jako možná pomoc při ukončení kouření Hypotézu o důležitosti vnímání v dýchacích cestách doprovázející vydechnutí kouře v přenosu uspokojení z kouření, která byla formulována na základě výsledků těchto dvou studií, se výzkumníci rozhodli ověřit ve studii, kdy zkoumali možnost, že i kouření podobné dýchací vjemy mohou uspokojit kuřáky dokonce i v nepřítomnosti nikotinu. K napodobení průdušnicového dráždění, vyvolávaného cigaretovým kouřem použili jemný aerosol, obsahující mírně dráždící roztok kyseliny citronové. Kyselina citronová nemá žádné známé toxické účinky a je u ní předpoklad, že simuluje pocity vyvolávané v trachei cigaretovým kouřem. Protože se studie soustředila na průdušnicové vjemy, byly vyřazeny čich a chuť, neboť kyselina citronová má výraznou citronovou vůni, která by mohla zásadně ovlivnit výsledky pokusu (Rose a Hickman, 1987). Během studie bylo 15 kuřákům (7 mužů, 8 žen) ve věku od 22 do 58 let, kouřícím průměrně 27 cigaret denně s obsahem 1,0 mg nikotinu (podle FTC analýzy) podávány Graf 2: Průměrná hodnota touhy po cigaretě (maximum 5 bodů) čtyři různé druhy kouře: 1. aerosol kyseliny citronové, 2. subjektem preferovaná značka cigaret, 3. cigareta light s obsahem 0,1 mg nikotinu a 1 mg dehtu (podle FTC analýzy), 4. vzduch jako kontrola. Po každé sérii potáhnutí odpovídal subjekt pomocí stupnice 0–9 na otázku „Jak moc chcete cigaretu právě teď?“ (graf 3). Výsledky studie ukazují, že průdušnicové vnímání spojované s cigaretovým kouřem může být falešně nasimulováno aerosolem kyseliny citronové. Toto napodobení kouře postačí k napodobení subjektivního potěšení, které je spojováno s kouřením. Závěr je podporován skutečností, že potáhnutí kyseliny citronové je signifikantně lepší než potáhnutí vzduchu a vyrovná se kouři s nízkým obsahem dehtu nebo nikotinu. Po obdržení dávky kyseliny citronové bylo uspokojení vyšší a další touha po cigaretě byla menší než po podání vzduchu. Ačkoli kyselina citronová poskytuje nedokonalou náhradu za vlastní cigarety, rozsah, ve kterém cigaretový kouř napodobuje, je působivý. Důležitost napodobení průdušnicových vjemů cigaret u kuřáků může usnadnit vývoj nových slibných postupů v odnaučování kuřáků kouření cigaret. Například další čištění aerosolu kyseliny citronové a výpočet schopnosti nahradit tabákový kouř může směřovat k účinnější náhradě cigaret. Taková cigareta by mohla nahradit běžnou cigaretu jak podobným tvarem, tak stejně osvěžujícími vlastnostmi, bez příjmu závažných škodlivin do organizmu (Rose a Hickman, 1987).
Inhalace výparů extraktu z černého pepře snižuje Graf 3: Průměrné bodové hodnocení touhy po další cigaretě abstinenční příznaky u kuřáků (maximum 9 bodů) V další studii se tým pod vedením dr. JE. Rose zaměřil na ověření prací, které tvrdily, že aktivní složky pepře mohou být slibné v napodobování senzorických vjemů cigaretového kouře. Určité složky černého pepře mají podobné účinky jako kapsaicin (Takaki et al., 1990), pálivá složka feferonek, a kapsaicin má podobné účinky na aferentní C-vlákna vagu jako cigaretový kouř. Pro některé účinky kapsaicinu byla prokázána zkřížená tolerance s cigaretovým kouřem (Rose a Behm, 1994). V této studii byly sledovány subjektivní účinky náhražek cigaret obsahujících výpary z extraktu černého pepře. 48 kuřáků se
zúčastnilo tříhodinových setkání pořádaných po celonoční deprivaci kouření. Jedinci byli náhodně rozděleni do 3 skupin: 1. skupina kuřáků potahovala z přístroje obsahujícího výpary z extraktu černého pepře, 2. skupina potahovala z přístroje s mátovo-mentolovým obsahem, 3. skupina potahovala z přístroje bez náplně. Jedinci kouřili a inhalovali ad libitum ze svých přístrojů během celého setkání, kdy nebylo dovoleno žádné kouření. Udávaná touha po cigaretách byla významně snížena u těch, kteří inhalovali výpary z extraktu černého pepře vzhledem ke zbylým dvěma skupinám. Navíc u těchto lidí byl snížený negativní afekt a somatické symptomy úzkosti. Měli také významně intenzivnější senzorické vjemy na hrudi. Tyto výsledky podporují názor, že senzorické vjemy v respiračním traktu jsou důležité ke zmírnění kuřáckých abstinenčních příznaků. Při odvykací léčbě by se mohly používat náhražky cigaret obsahující složky pepře.
Cíl práce Klinické studie týmu kolem dr. Rose objektivně dokládají důležitost senzorických vlivů při přenosu uspokojení z kouření. Jaké vlivy ale považují sami kuřáci za subjektivně důležité? Odpověď na tuto otázku jsme hledali ve výsledcích ankety Semtex dance 2000, pořádané magazínem klubové scény Tripmag ve spolupráci s internetovým serverem www.techno.cz (obrázek 1). Metodika Anketa Semtex dance 2000 byla složena ze čtyř částí. V první části respondenti volili nejpopulárnější taneční projekt, videoklip a klub roku. Ve druhé odpovídali na otázky zaměřené na drogovou epidemiologii a životní hodnoty. Třetí část byla složena z marketingových otázek sponzorů ankety. Čtvrtou částí bylo subjektivní hodnocení důležitosti mimofarmakologických komponent kouření cigaret.
Obrázek 1
Anketní listy byly distribuovány jako příloha letošního únorového čísla magazínu taneční scény Tripmag a byly k dispozici do konce března v různých tanečních klubech po celé České republice. Na anketní otázky bylo také možno odpovědět prostřednictvím interaktivního formuláře na největším českém serveru o taneční hudbě Czech Techno, který si vybralo přes 2/3 všech respondentů.
Poslední část ankety tvořila otázka „Kouříš?“ s nabídnutými odpověďmi ne, ano < 10 denně, ano < 20 denně a ano > 20 denně a otázka „Kouříš? Pokud ano zaškrtni důvody, které Tě k tomu vedou.“ Respondenti si mohli při odpovědi vybrat libovolný počet z následující variant: 1. zapálení cigarety, 2. dráždění dýchacích cest při potáhnutí, 3. chuť tabákového kouře, 4. vůně tabákového kouře, 5. rád si s cigaretou hraji mezi prsty, 6. rád mám cigaretu položenou mezi rty, 7. rád sleduji vydechovaný kouř, 8. rád si zajdu na cigáro s přáteli, 9. lépe se zařadím do kolektivu. U každé varianty si respondenti mohli dále zvolit, jak často je vybraný důvod pro ně důležitý ze škály vůbec, někdy, vždy. Za účelem podrobnějšího statistického zpracování sebraných dat byly odpovědi u jednotlivých variant důvodů, které respondenty vedou ke kouření, kódovány nikdy = 1, někdy = 2 a vždy = 3. Vzorek byl dále podle věku rozdělen do čtyř věkových kategorií: 1. skupina do 19 let, 2. skupina 20–22 let, 3. skupina 23–26 let, 4. skupina 27 a více let.
Výsledky Na otázku „Kouříš?“ odpovědělo 1048 respondentů z toho 52,3 % (n = 548) vybralo jednu z kladných variant. Ankety se zúčastnilo 29,8 % (n = 312) žen a 70,2 % (n = 736) mužů. Věk respondentů se pohyboval od 14 do 45 let, průměrný věk žen byl 18 a mužů 22 let (tabulky 2 a 3).
Tabulka 2: Věkové rozvrstvení souboru respondentů
Tabulka 3: Zastoupení kuřáckého návyku v souboru respondentů
Statisticky významně se lišilo rozložení podle pohlaví. Dívky výrazně převažovaly ve skupině nejmladších respondentů do 19 let, zatímco respondenti muži převažovali v ostatních skupinách starších dvaceti let. Kladné odpovědi na otázku „Kouříš?“ se ve svých kategoriích rozložily následovně: 1. 65,3 % ano < 10 denně, z toho nejvíce 43,7 % ve věku do 19 let, 2. 26,8 % ano < 20 denně, z toho nejvíce 15,6 % ve věku 23–26 let, 3. 7,9 % ano > 20 denně, z toho nejvíce 7 % ve věku nad 27 let.
Mezi důvody kouření nejvyššího průměrného skóru 2,4 dosáhla varianta „rád si zajdu na cigáro s přáteli“, jako vždy důležitou ji označilo 49,3 % (n = 272) kuřáků. V této souvislosti je potěšitelné, že nejnižšího průměrného skóru 1,3 dosáhla varianta „lépe se zařadím do kolektivu“, které 74,2 % (n = 406) kuřáků subjektivně nepřikládá vůbec žádnou důležitost. Dále byla s variantami důvodů, které subjektivně vedou ke kouření, provedena analýza hlavních komponent souboru. Rotace Varimax rozdělila odpovědi do tří skupin, které jsme nazvali takto: 1. psychosociální komponenty (rád si s cigaretou hraji mezi prsty, rád mám cigaretu položenou mezi rty, rád sleduji vydechovaný kouř, rád si zajdu na cigáro s přáteli, lépe se zařadím do kolektivu), 2. smyslové komponenty (chuť a vůně tabákového kouře), 3. senzorické komponenty (zapálení cigarety a dráždění dýchacích cest při potáhnutí). Nejvyšší průměrný skór 2,0 byl naměřen pro smyslové komponenty. Na druhém místě byly subjektivně nejvýše hodnoceny komponenty psychosociální s průměrným skórem 1,8 a jako subjektivně nejméně důležité byly s průměrným skórem 1,7 vybírány komponenty senzorické. Více než absolutní hodnota skóre pro jednotlivé komponenty je zajímavý jejich vzájemný poměr. Křivka, která tento poměr znázorňuje graficky, si zachovává prakticky stejný tvar i při rozdělení vzorku podle pohlaví či věku (grafy 4 a 5). Jediný statisticky významný rozdíl ve tvaru křivky jsme pozorovali ve skupině nejsilnějších kuřáků, kteří kouří více než 20 cigaret denně (graf 6). Na první místě, stejně jako u všech ostatních, se v této skupině umístily smyslové komponenty (skór 2,1), na druhé místo se ale v subjektivním hodnocení důležitosti jednotlivých variant silnými kuřáky posouvají před psychosociální komponenty (skór 1,8) komponenty senzorické (skór 1,9).
Graf 4: Křivka rozložení hlavních komponent podle pohlaví Graf 5: Křivka rozložení hlavních komponent podle věku
Pro zajímavost jsme v grafu ponechali i křivku ilustrující rozložení hlavních komponent podle subjektivního hodnocení nekuřáky, kteří jednak připisují jednotlivým komponentám významně nižší důležitost, za nejpodstatnější pak na rozdíl od kuřáků považují vlivy psychosociální.
Diskuze Anketa zachycuje subjektivní hodnocení důležitosti mimofarmakologických komponent kouření cigaret jen části mladší populace, a to pouze skupiny, která preferuje taneční hudbu nejrůznějších stylů od techna po disco. Ačkoliv výsledky ankety nejsou reprezentativní, vykazují zajímavý rozpor vzhledem k závěrům studí dr. Rose. Výsledky ankety v subjektivním hodnocení respondentů posouvají před senzorické vnímání psychosociální faktory a především smyslové počitky chuti a vůně. Tento vysoký výsledek subjektivně hodnocené důležitosti chuti a vůně je v zásadním rozporu s objektivně doloženými závěry výše citovaných klinických studií, které smyslovým počitkům nepřisuzují rozhodující důležitost. Jedním z vysvětlení tohoto rozdílu může být vliv reklamy na subjektivní hodnocení požitku z kouření. Slova chuť či vůně bývají často součástí sloganů použitých v mediálních kampaních tabákových koncernů. Výsledky anketyrozložení dále potvrzují důležitost psychosociálních Graf 6: Křivka hlavních komponent podle počtu vlivů při začátku a rozvoji návyku na kouření cigaret. Ve fázi pokročilého návyku se však jejich subjektivně vnímaná důležitost dostává průkazně pod úroveň vlivů senzorických. vykouřených cigaret
Závěr Uvedené skutečnosti dokládají příčinu nízké efektivity prosté substituční léčby závislosti na nikotinu, která často nevede k přerušení návyku na kouření cigaret. Farmakologická závislost kuřáků na nikotin je pouze součástí návyku na kouření cigaret, pro jehož vznik, průběh i ukončení jsou minimálně stejně důležité vlivy psychosociální a senzorické. Svou důležitou roli zde sehrává také reklama na cigarety, která je často cíleně zaměřena právě na mladé začínající kuřáky. Podrobnější poznání všech vlivů, které působí při začátku, průběhu a ukončení návyku, by tak mohlo přispět k vytvoření účinnějších postupů prevence i odvykací léčby kouření cigaret.
Poděkování: Děkujeme dr. Králíkové, dr. Csémymu, prof. Höschlovi a dr. Kleinovi za odborné konzultace a rady, které nám při zpracovávání této práce poskytli. Děkujeme také akciové společnosti Technopublishing, která finančně zajistila anketu Semtex Dance 2000, magazínu Tripmag a internetovému serveru Czech Techno, kteří na svých stránkách poskytli anketě prostor.
LITERATURA Kaplan RM, Sallis JF, Patterson TL. Zdravie a správanie človeka. Bratislava: Slovenské pedagogické nakladateľstvo, 1996; 322. Rose JE, Hickman CS. Citric acid aerosol as a potentional smoking cessation aid. CHEST 1987;92(6):1005–1008. Rose JE, Zinser MC, Tashkin DP, Newcomb R, Ertle A: Subjective response to cigarette smoking following airway anesthetization. Addictive Behaviors 1984;9:211–215. Rose JE, Tashkin DP, Ertle A, Zinser MC, Lafer R. Sensory blockade of smoking satisfaction. Pharmacology, Biochemistry & Behavior 1985;23:289–293. Rose JE, Behm FM. Inhalation of vapor black pepper extract reduces smoking withdrawal symptoms. Drug and Alcohol Dependence 1994;34:225–229. Pavel Kubů Psychiatrická klinika Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta Ústavní 91 181 03 Praha 8
Zpět Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
