Jan Derksen Nog veel dilemma s rond DSM-5

JAARGANG 5 NUMMER 4 mei 2013

Jan Derksen Nog veel dilemma’s rond DSM-5

Narcisme Op latere leeftijd MMPI-2 Gebruik bij Turkse Nederlanders Boek Terug naar normaal

Gehechtheid 2013 - Voel jij je buitengesloten? -

raagd bij: v e g n a a is Accreditatie IP K& J / NVO N • IP N • P FGz N V vP • V & V

Onder voorzitterschap van prof. dr. Marianne Riksen-Walraven komen de volgende presentaties aan bod: • Introductie: Gehechtheid en de behoefte erbij te willen horen • Leerkracht-kindrelaties vanuit gehechtheidsperspectief • Gehechtheid bij pleegzorg en adoptie • Gehechtheid & Partnerrelaties • Mannengroepen • Gehechtheid en sociaal functioneren op latere leeftijd

Dinsdag 18 juni 2013, 10.00 – 16.30 uur Congrescentrum de ReeHorst, Ede www.benecke.nl

IN DIT NUMMER

6

jaargang 5 • nummer 4 • mei 2013

Bijeenkomst Dilemma’s rond DSM-5 in de dagelijkse praktijk

‘De categorieën in de DSM vormen heldere grenzen om stoornissen te classificeren. Een classificatie is echter nog geen diagnose.’ Onlangs verscheen de langverwachte en veelbesproken DSM-5. De totstandkoming van het classificatieboek is niet zonder slag of stoot verlopen, en ook de reacties op het resultaat zijn verdeeld. Tijdens een druk bezocht congres werd de spotlight gezet op de dilemma’s rond DSM-5 in de dagelijkse praktijk.

Jan Derksen

Wetenschap 10 Narcisme op latere leeftijd I. Debast, G. Rossi, J.J.L. Derksen, S.P.J. van Alphen

18 MMPI-2: gebruik bij Turkse Nederlanders en het belang daarbij van aparte normen V. Yildirim, P.A. Boelen, J.J.L. Derksen

Praktijk 16 DSM-5: vooruitgang of schade voor het vak? In april jl. verscheen het boek Terug naar normaal van Allen Frances. Huib van Dis bespreekt dit boek en schetst zijn opinie over wat nu in Nederland te doen met de DSM-5.

Rubrieken 4 Nieuws 15 Column Gerton Heyne | Fraude in de ggz? 27 De werkplek | Marco de Wind 29 Column Jan Derksen | GZ-psychologen verenigt u 30 Agenda

Oproep Heeft u een studie uitgevoerd waarvan de resultaten interessant zijn voor de lezers van GZpsychologie? Of heeft u onlangs in een niet-Nederlandstalig tijdschrift een wetenschappelijk artikel gepubliceerd dat voor een Nederlands publiek bewerkt kan worden? GZ-psychologie staat open voor wetenschappelijke bijdragen. De volledige auteursinstructies vindt u op www.gzpsychologie.nl. Als u eerst wilt overleggen, kunt u een e-mail sturen naar [email protected].

nieuws

Stress versterkt emotioneel geheugen Psychosociale stress heeft bij mannen en vrouwen een verschillend effect op het geheugen. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van Sandra Cornelisse. Cornelisse bracht de helft van 77 studenten in een stressvolle situatie. De proefpersonen moesten met slechts drie minuten voorbereidingstijd een presentatie van vijf minuten houden voor een zogenaamd sollicitatiegesprek, de ‘commissie’ reageerde heel koel. Daarna moesten ze een ingewikkelde rekenopdracht maken. Proefpersonen in de controlegroep hoefden alleen maar een tijdschrift te lezen. Hierna moesten alle proefpersonen op een computerscherm twee soorten afbeeldingen bekijken, neutrale (bijvoorbeeld een koffiemok) en emotionele (bijvoorbeeld een explosie). Na een week werden alle proefpersonen, 23 mannen en 54 vrouwen, opnieuw opgeroepen en keek Cornelisse hoeveel afbeeldingen ze zich nog konden herinneren.

die na de stressvolle ervaring de afbeeldingen hadden bekeken, herinnerden een week later in verhouding meer emotionele dan neutrale afbeeldingen. Deze mannen presteerden ook beter op een andere geheugentaak dan mannen uit de controlegroep. Bij vrouwen had de stressvolle ervaring geen invloed op de geheugenprestatie. Stresshormoon Cornelisse koppelt de geheugenprestaties aan de concentratie van het stresshormoon cortisol. Als de concentratie van dat hormoon steeg, verbeterde namelijk het geheugen. De cortisolconcentratie steeg bij mannen die de stressvolle opdracht kregen. Bij vrouwen bleek de concentratie minder te stijgen na psychosociale stress. Waarschijnlijk beïnvloedt de hormonale cyclus het cortisolniveau. Het stresshormoon steeg het minst bij vrouwen die de pil gebruikten, 39 van de 54.

Symforatapes opnieuw uitgebracht en online beschikbaar De ‘Symforatapes’, dvd’s met therapiesessies door master clinicians, zijn al enige jaren niet meer beschikbaar. Psychotherapy.net heeft nu een aantal van de tapes onder de titel approaches to personality disorders opnieuw uitgebracht: die van Linehan, Kernberg en Freeman, respectievelijk Dialectische Gedragstherapie, Transference Focused Psychotherapy en Cognitieve Gedragstherapie. Deze nieuwe serie toont niet alleen de originele therapiesessies, maar omvat ook interviews met de betrokken topclinici over de essentie van hun benadering en hoe die is geëvolueerd. Erg interessant is hun commentaar op de sessie dat ook integraal is opgenomen. De dvd’s kunnen worden aangeschaft en zijn online beschikbaar. Bron: Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen

Bron: UMC Utrecht Stress blijkt bij mannen en vrouwen een verschillend effect te hebben op het geheugen. Mannen

Jij bent je brein

Kleine groep tieners neemt risico met online seksueel gedrag Online seksueel risicogedrag komt niet massaal voor onder tieners, maar beperkt zich tot slechts een kleine groep adolescenten. Ook verschillen volwassenen en adolescenten weinig in online seksueel risicogedrag en hun inschatting van de bijbehorende voor- en nadelen. Dat blijkt uit promotieonderzoek van Susanne Baumgartner. De bevindingen nuanceren eerdere zorgen over de mate van online seksueel risicogedrag onder de jeugd. Echter, de kleine groep adolescenten die dit gedrag wel vertoont, verdient extra aandacht. De promovenda toont verder aan dat jongeren met een verhoogd online seksueel risicogedrag ook meer offline seksueel risicogedrag vertonen, vaker worden lastig gevallen op het internet en vaker ongewilde seksuele verzoeken krijgen. Vrienden van grote invloed op risicogedrag Het ingeschatte aantal vrienden dat risico’s neemt, bleek verreweg de meest consistente en sterkste voorspeller van online seksueel risicogedrag. De bevindingen van het onderzoek onderstrepen de invloed van leeftijdsgenoten op het online seksueel

4 GZ-PSYCHOLOGIE 4 n MEI 2013

risicogedrag van adolescenten. De resultaten impliceren dat online risicogedrag, net als offline risicogedrag, vooral wordt beïnvloed door wat vrienden doen en wat hun normen zijn. Onderzoeksmethode Het onderzoek van Baumgartner is gebaseerd op zowel een longitudinale als een cross-nationale studie. De longitudinale data omvat 1.765 Nederlandse adolescenten in de leeftijd van 12 tot 18 jaar. Deze adolescenten zijn op vier momenten met tussenpozen van zes maanden ondervraagd. Tijdens het eerste meetmoment hebben tevens 1.026 Nederlandse volwassenen (19 tot 85 jaar oud) deelgenomen aan de studie. Om de focus van het onderzoek te verbreden en niet alleen uitspraken te doen over Nederlandse adolescenten, is een cross-nationale dataset geanalyseerd. Deze bestond uit informatie over het online seksueel risicogedrag van 14.946 adolescenten in de leeftijd van 11 tot 16 jaar die afkomstig waren uit 20 Europese landen (EU Kids Online project). Bron: Universiteit van Amsterdam

Samen met kinderboekenschrijver Jan Paul Schutten herschreef Swaab zijn bestseller Wij zijn ons brein tot een jeugdversie getiteld Jij bent je brein. Hoe werkt je geheugen? Waarom wil je wat je wilt? Wat zijn verschillen tussen jongensen meisjeshersenen? Voorbeelden van onderwerpen die in begrijpelijke taal aan bod komen. Maar ook zaken als vrije wil, autisme, en het criminele brein worden besproken. Jij bent je brein. Alles wat je wilt weten over je hersenen is verschenen bij uitgeverij Atlas. Bron: PrimaOuders

Het CVZ concludeert dat internetbehandeling gebaseerd op cognitieve gedragstherapie voor volwassen patiënten met een lichte of zware depressie, voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Ook aan de overige wettelijke voorwaarden is voldaan en daarmee behoort dit type interventie tot de te verzekeren prestaties van de Zvw. In 2011 heeft het CVZ het standpunt ingenomen dat nieuwe verschijningsvormen van reeds bestaande, verzekerde zorg in principe niet afzonderlijk beoordeeld hoeven te worden. De zorg blijft verzekerde zorg als de samenstelling en de effectiviteit ervan

niet wezenlijk wijzigt ten opzichte van de oorspronkelijke zorg. De beoordeling of dit het geval is ligt bij zorgverzekeraars en aanbieders. Toch heeft het CVZ ervoor gekozen om voor internetbehandeling bij depressie een beoordeling te doen. De reden is dat in het geval van internetbehandeling bij depressie sprake leek te zijn van grote verschillen in aanpak tussen online en face-to-face. Meer informatie vindt u in het rapport Standpunt internetbehandelingen bij depressie van het CVZ. Bron: GGZ Nederland

Petitie Zorg over jeugd-ggz ruim 16.000 keer getekend Begin april hebben kinderen jeugdpsychiaters Menno Oosterhoff, Peter Dijkshoorn en Inge van Balkom een petitie op internet (www.petitiejeugdggz.nl) geplaatst. Zij maken zich zorgen over de nieuwe Jeugdwet. In de transitie Jeugdzorg, zoals de stelselwijziging wordt genoemd, valt de jeugdzorg in 2015 onder gemeentelijke verantwoordelijkheid. Jaarlijks komen ongeveer vijf procent van alle kinderen onder de achttien jaar, 175.000, in aanraking met de tweedelijns jeugd-ggz. Zorgen Jeugdzorg De petitie is een stem tegen het verwijderen van de ggz voor kinderen en jongeren uit het basispakket van de ziektekostenverzekering. Volgens de opstellers van de petitie is de zorg die kinderen en jongeren straks krijgen afhankelijk van de woonplaats. Immers: ggz wordt gemeentebeleid

F

o

en gemeenten bepalen zelf hoe zij het geld voor de zorg besteden. ‘Als deze wet wordt aangenomen zijn kinderen en jongeren niet meer verzekerd van geestelijke gezondheidszorg op basis van de zorgverzekering. De verantwoordelijk hiervoor komt bij de gemeenten te liggen. Daardoor dreigt de afbraak van de huidige jeugd-ggz als een samenhangend systeem van opleiding, onderwijs, wetenschappelijk onderzoek, innovatie en het aanbieden van specialistische zorg.’ De petitie heeft in anderhalve maand tijd meer dan 16.000 handtekeningen opgeleverd. Onder de ondertekenaars zijn ouders, gezondheidszorgpsychologen, directies en raden van bestuur van bijna alle grote instellingen voor jeugd-ggz, hoogleraren, sociotherapeuten, orthopedagogen, leerkrachten, kinderpsychiaters, psychologen.

Ontwikkelingen en uitgavengroei in de ggz Op 23 april heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport mevrouw Schippers de Marktscan Geestelijke Gezondheidszorg en de notitie Kostenontwikkeling GGZ aangeboden aan de Tweede Kamer.

nieuws

Internetbehandeling depressie verzekerde zorg

Marktscan Geestelijke Gezondheidszorg De Marktscan Geestelijke Gezondheidszorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) brengt recente ontwikkelingen in de jaren 2008-2012 feitelijk in kaart. De cijfers en analyses in de marktscan hebben betrekking op de structuur van de ggz-sector, het gedrag van de verschillende spelers en het effect daarvan op de publieke belangen. Notitie Kostenontwikkeling GGZ De RIVM-notitie Kostenontwikkeling GGZ focust op de onderliggende determinanten van de uitgavengroei in de ggz van 2000 tot en met 2010. Deze notitie is onderdeel van de publicatiereeks ‘Notities kosten van ziekten’, opgesteld in het kader van de zesde uitgave van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning van het RIVM, die in 2014 verschijnt. De documenten zijn te vinden op: http://www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws/ documenten-en-publicaties/kamerstukken/ 2013/04/23/aanbiedingsbrief-marktscangeestelijke-gezondheidszorg-ggz-en-notitiekostenontwikkeling-ggz.html Bron: volksgezondheidtoekomstverkenning.nl

Bron: ggznieuws.nl

r

u

m

De redactie nodigt u uit schriftelijk te reageren op artikelen in deze uitgave. U kunt uw reactie mailen naar [email protected]. De reacties plaatsen we in een volgend nummer. De redactie houdt zich het recht voor inzendingen te weigeren of in overleg met de auteur in te korten.

GZ-PSYCHOLOGIE 4 n MEI 2013 5

Bijeenkomst

Bijeenkomst Dilemma’s rond DSM-5 in de dagelijkse praktijk

De komst van DSM-5 lost nog lang niet alle discussiepunten op


Bijeenkomst

Onlangs verscheen de langverwachte en veelbesproken DSM-5. De totstandkoming van het lijvige classificatieboek is niet zonder slag of stoot verlopen. Ook de reacties op het uiteindelijke resultaat zijn verdeeld. Tijdens een druk bezocht congres eind maart werd de spotlight gezet op de dilemma’s rond DSM-5 in de dagelijkse praktijk. ‘Een classificatie is a-theoretisch, maar ons vak niet.’ naomi querido, wetenschapsjournalist

D

De nieuwste versie van het handboek voor diagnose en statistiek van psychische aandoeningen, kortweg DSM, heeft een aantal vernieuwingen ondergaan. Zo zijn er nieuwe categorieën als de autismespectrumstoornis toegevoegd en zijn de grenzen van enkele bestaande stoornissen verbreed. Ook is de benadering in DSM-5 veel dynamischer. Voor het eerst is er aandacht voor ‘beweeglijke’ aspecten als dimensies, stagering en gradaties van ernst. Toch is de introductie niet met louter gejuich ontvangen in het werkveld van psychologen, orthopedagogen en psychiaters. Sterker nog, de DSM-5 heeft, nog voor de verschijning, al veel kritiek gekregen, discussie losgemaakt en de professional voor praktische dilemma’s gesteld. Op het congres Dilemma’s rond DSM-5 in de dagelijkse praktijk van Van der Hoef & Partners zijn dan ook meer dan tweehonderd professionals om met elkaar van gedachten te wisselen, zicht te krijgen op nieuwe zienswijzen en antwoorden te vinden op prangende kwesties.

Classificatie versus diagnose Een van die vragen is welke plaats de DSM verdient in het instrumentarium van de psycholoog en psychiater. ‘De DSM is in de eerste plaats een classificatiesysteem’, vertelt prof. dr. Jan Derksen, klinisch psycholoog-psychotherapeut en als hoogleraar werkzaam aan de Radboud Universiteit Nijmegen en de Vrije Universiteit van Brussel. ‘De categorieën in de DSM vormen heldere grenzen om stoornissen te classificeren. De biologische optiek staat daarbij van oudsher voorop: het DSM-systeem tracht structuur en ordening te brengen via biologische parameters en ankerpunten in het brein. Een classificatie is echter nog geen diagnose. Toch zien we in de praktijk vaak dat niet-deskundige professionals, van fysiotherapeut tot leerkracht, een ‘diagnose’ stellen op basis van een classificatie.’ De DSM is zelfs meer dan een classificatiesysteem, vindt bijzonder hoogleraar Persoonlijkheidsstoornissen Roel Verheul van de Universiteit van Amsterdam. ‘Het boek is, zoals de titel al aangeeft, een diagnostical manual. Er staat informatie in over de aard van klachten, symptomen en de mate van ernst. Anderzijds blijven zaken als beloop, pathogenese en contextuele factoren veelal buiten beschouwing. De criteria verklaren bovendien weinig. Er is geen link met de etiologie, het ontstaan van de aandoening, of de prognose, de voorspellende waarde van de diagnose. Ook blijven

contextuele invloeden, zoals de omgeving, onderbelicht. Voor een diagnose is dus wel meer nodig dan de DSM alleen.’ ‘Het stellen van een diagnose vraagt erom zowel te kijken naar de klachten en de context en naar bijkomende factoren als functionele beperkingen, de familieanamnese en etiologische achtergronden’, stelt hoogleraar Psychiatrie Bert van Hemert van het Leids Universitair Medisch Centrum. ‘Al die afwegingen tezamen leiden tot een onderbouwde diagnose.’ De rol van de DSM is volgens Van Hemert vooral die van betrouwbaar instrument om de gestelde diagnose in te delen in een classificatie. ‘Het is een boek voor diagnostiek, maar geen meetinstrument. Bovendien hangt de validiteit ook af van de al eerder genoemde factoren én een kundige beoordeling. Een classificatie is a-theoretisch, maar ons vak niet. We moeten patiënten zien om de kenmerken en stagering te bepalen.’

Risico’s en valkuilen De DSM schept eenheid in de basisbegrippen, maar maakt slechts een klein onderdeel uit van de diagnostiek, benadrukt ook hoogleraar Bipolaire Stoornissen bij het VU medisch centrum Ralph Kupka op de vraag hoe de behandelaar het boek kan inzetten in de dagelijkse praktijk: ‘Kennis van symptomen en syndromen kun je niet inzetten zonder het herkennen van patronen, variatie en samenhang. Het diagnostisch construct bestaat uit vier elementen: een toestandsbeeld, de syndroomdiagnose, de structuurdiagnose en de differentiatiediagnose. In het gesprek met de patiënt gaat het er niet om een classificatie vast te stellen, maar om vragen te stellen die hem of haar helderheid bieden. Het gesprek en het probleem

‘We weten in de psychologie niet wat normaliteit is, daar bestaat geen definitie van, laat staan dat we dus weten wat een ‘stoornis’ is’ van de patiënt zijn het uitgangspunt, de classificatie is daar het eindproduct van. Uiteindelijk behandel je niet de classificatie, maar de structuurdiagnose.’ De veelgemaakte fout dat de DSM kan worden beschouwd als een handboek voor het diagnosticeren van stoornissen, met bijbehorende etikettering en medicalisering, draagt nog meer gevaren met zich mee, waarschuwt Jan Derksen. ‘Zo bestaat het risico op reïficatie, waarbij een stoornis als ‘ding’ wordt gezien, terwijl het een theoretisch construct is. In plaats van etiketten uitdelen die voor mensen de functie van een prothese krijgen, is het juist de rol van de psycholoog om gezondheid te bevorderen. Een voorbeeld? Je kunt een kind met het label dyslexie zijn hele school- en studietijd extra tijd geven bij examens, of het door training met woorden beter door het alledaagse leven laten komen. Gezondheid bevorderen betekent: geen etiketten plakken.’ Voor psychologen, orthopedagogen en psychiaters is het dan ook van belang om de psychologische processen en patronen te


Bijeenkomst

Roel Verheul: ‘Een gemeenschappelijke kader is belangrijk, want integratie van onderzoeksgebieden als psychologie, neurowetenschap en de gen-omgevingscorrelatie verdient nog veel aandacht.’

fotografie: Naomi Querido

onderzoeksgebieden als psychologie, neurowetenschap en de gen-omgevingscorrelatie (de manier waarop genetische en omgevingsinvloeden elkaar beïnvloeden, NQ) verdient nog veel aandacht.’

diagnosticeren. Derksen: ‘We weten in de psychologie niet wat normaliteit is, daar bestaat geen definitie van, laat staan dat we dus weten wat een ‘stoornis’ is. Wellicht is het beter uit te gaan van adaptatieproblemen, die leiden tot lijden. Vraag daarom uit tegen welke problemen iemand aanloopt met liefhebben, werken en spelen. Psychische processen zijn beweeglijk en veranderlijk, terwijl psychische patronen stabieler zijn en meer over iemands persoonlijkheid zeggen. Daarop is de hulpvraag vervolgens toe te spitsen.’ Na de psychologische analyse moet de interventie volgen op basis van de conditioneringstheorie, de cognitieve benadering en de psychodynamische aanpak. Derksen: ‘Je hebt alle drie de theorieën nodig. Zo vallen angst- en stemmingsstoornissen in de DSM-5 nu onder emotie-regulatieproblemen. De exacte vorm varieert, maar processen en patronen spelen, gezien vanuit de hechtingstheorie, een belangrijke rol om emoties te reguleren naar gevoelens.’

Hervormingen en verbeteringen Wat levert de nieuwe DSM, ondanks de kritische geluiden en valkuilen, dan op voor psychologen? ‘Met de komst van DSM IV kwam er internationaal aandacht voor het herkennen van persoonlijkheidsstoornissen, betrouwbare diagnostiek en het stimuleren van onderzoek naar behandeling en richtlijnen’, vertelt Roel Verheul. ‘Anders dan vaak gedacht, heeft het verschil in cluster bij de persoonlijkheidsstoornissen belangrijke implicaties voor de behandeling. Door de eenvoud van het systeem kun je daar goed met elkaar over van gedachten wisselen. Dat gemeenschappelijke kader is belangrijk, want integratie van

Grote hervormingen in de DSM-5 zijn uitgebleven, zoals een betere aansluiting bij de roep vanuit de praktijk om handvatten voor disease management, het scala aan interventies dat zich richt op het verbeteren van de coördinatie en de afstemming van de zorgverlening tussen verschillende hulpverleners. ‘In de nieuwe DSM ontbreekt het ontwikkelingsperspectief: voorstadia van stoornissen staan er bijvoorbeeld niet in beschreven’, zegt dr. Jaap van der Stel, lector geestelijke gezondheidszorg aan de Hogeschool Leiden en senior onderzoeker GGZ inGeest/VUmc in Amsterdam. ‘Maar met de toevoeging van stagering wordt wel tegemoet gekomen aan het uitgangspunt dat de zorg tot doel heeft om mensen beter te maken.’ Ten slotte biedt de nieuwe DSM met de focus op zelfregulering nóg een belangrijk concreet handvat voor behandeling. Van der Stel: ‘Vaak is de zelfregulatie

‘De categorieën in de DSM vormen heldere grenzen om stoornissen te classificeren. Een classificatie is echter nog geen diagnose’ ernstig verstoord of niet tot ontwikkeling gekomen. Samen met de betrokkene en de omgeving kan de behandelaar op zoek naar manieren voor herstel of behoud van die zelfregulatie.’ Duidelijk is dat DSM-5 een dappere en deels geslaagde poging is om meer aan te sluiten bij de dagelijkse dynamiek van het werk, vooruitgang in het werkveld te stimuleren, en aan te tonen dat er nog veel onderzoeksvragen dienen te worden beantwoord – onder meer door psychologen. En dat maakt meteen ook duidelijk dat de discussie tussen de beroepsbeoefenaars en wetenschappers over de ‘psychiatriebijbel’ nog lang niet is uitgewoed. Wordt dus ongetwijfeld vervolgd. Niet voor niets krijgt de nieuwe versie de naam DSM 5.0: achter de schermen wordt alweer hard gewerkt aan een nieuwe herziene editie... n

Meer achtergronden en visies? Bekijk de presentaties van het congres op www.discura.nl.


W ETEN S C H A P

Narcisme op latere leeftijd

Spiegeltje, spiegeltje aan de wand, wie is de mooiste senior van het land? I. Debast, G. Rossi, J.J.L. Derksen, S.P.J. van Alphen

Narcisme op latere leeftijd blijkt onderbelicht in de wetenschappelijke literatuur. Niettemin is aandacht voor narcisme bij 65-plussers in de klinische praktijk zeer relevant. Ouderen met een narcistische stoornis hebben doorgaans grote moeite om grootheidswensen te modificeren aan leeftijdsspecifieke verlieservaringen en beperkingen. Het is algemeen bekend dat de huidige DSM-criteria voor de narcistische persoonlijkheidsstoornis (APA, 2000) beperkt toepasbaar zijn voor zowel jongere als oudere volwassenen. Daarom pleiten wij voor een verbreding van het construct. Het betreft een dimensionale benadering die contextafhankelijk is en waarbij wordt uitgegaan van adaptief versus maladaptief narcisme. De overgang van adaptief naar maladaptief is een moeilijk onderscheid, omdat disfunctie bepaald wordt door de context waarin men zich bevindt. Deze context bepaalt ook de variatie van (dis)functioneren, geoperationaliseerd in grandioze versus sensitieve uitingsvormen. In de praktijk zien we dat ouderen met een narcistische stoornis in het bijzonder moeite hebben met adequate coping bij veranderde maatschappelijke (onder andere pensionering) en individuele context (onder andere verlies van naasten, eigen gezondheid en autonomie). Dit leidt tot een verhoogde kwetsbaarheid en een risico op een eerste psychische decompensatie (bijvoorbeeld leegtedepressie) op latere leeftijd. Aandacht voor adaptief en maladaptief narcisme bij ouderen is dus van bijzonder belang voor juiste indicatiestelling van behandeling en gerichte gedragsadvisering voor mantelzorgers en professionele zorg.

Trefwoorden: narcisme, narcistische stoornis, ouderen, grandioosheid, sensitiviteit, context

Inleiding De klinische ouderenpsychologie en ouderenpsychiatrie richten zich op het bestuderen van veranderingsprocessen op biologisch, psychologisch en sociaal niveau bij 65-plussers met psychische problemen. Ouderen worden vaak geconfronteerd met leeftijdsspecifieke uitdagingen, zoals verlies van maatschappelijke status door onder meer pensionering of lichamelijke achteruitgang. De uitdaging is om ongewenste veranderingen toe te laten en deze vervolgens dusdanig te reorganiseren zodat men als persoon wezenlijk dezelfde functie, structuur en identiteit kan behouden in de nieuwe context. Bij ouderen met persoonlijkheidsstoornissen ontbreekt het vaak aan voldoende veerkracht of weerbaarheid om met ongeplande veranderingsprocessen om te gaan en zichzelf niet te verliezen in de nieuwe context. Iemand met een narcistische kwetsbaarheid ervaart bijzonder veel moeite met ouder worden in geval van een dreigend verlies van status of identiteit. Vanuit een levensloopperspectief kan narcisme niet los worden gezien van de invloed van de sociaal-culturele context in de ontwikkeling van narcistische trekken. Derksen (2007) stelt dat


we in onze Westerse individualistische samenleving opgroeien tegen een achtergrond waarin de vorming van het zelf steeds meer centraal staat en narcisme gestimuleerd wordt. Zonder zelfvertrouwen en lef komen we niet ver. Er is een sterk gevoel van ‘ik’-individualiteit; jezelf ontplooien is uitermate belangrijk. Maar geldt dit ook voor ouderen en leeftijd geassocieerde kwetsbaarheid in het algemeen, en voor ouderen gekenmerkt door zorgafhankelijkheid in het bijzonder? Deze laatste categorie verblijft doorgaans in de verzorgings- en verpleeghuissector waar de omgeving ofwel het personeel, mede als gevolg van de hoge werkdruk, niet bepaald zit te wachten op bewoners met veel zelfvertrouwen en durf. Dit vraagt op hoge leeftijd om aanpassing aan de nieuwe situatie. Niet meer ‘mondig’ zijn en toch jezelf op een of andere manier als coherent ervaren in het proces van ouder worden. Moet narcisme op latere leeftijd dan worden ontkracht of is het juist van belang om op zoek te gaan naar nieuwe bekrachtigers? In dit artikel vragen wij aandacht voor het fenomeen “narcisme op latere leeftijd” om wetenschappelijk onderzoek binnen dit onontgonnen terrein naar behandeling en gedragsadvisering te stimuleren. Vanuit het levensloopperspectief pleiten we voor een bredere benadering van narcisme dan de huidige DSM-conceptualisatie narcistische persoonlijkheidsstoornis.

W ETEN S C H A P

Een dimensionale benadering met aandacht voor leeftijdsspecifieke aspecten leidt tot het beter signaleren van narcisme bij ouderen, een meer gerichte indicatiestelling voor therapieën en biedt handvatten voor een op de problematiek toegespitste gedragsadvisering. We bespreken daarom allereerst de dimensionale aspecten van narcisme en vervolgens kaderen we dit binnen de context van ouderen op basis van een literatuurstudie en klinische impressies vanuit de ouderenzorg.

Conceptueel kader Narcisme kent een waaier aan theoretische referentiekaders. Van Dale omschrijft de term “narcisme” kortweg als ziekelijke liefde voor zichzelf. Deze omschrijving is weliswaar kernachtig, maar gaat voorbij aan de heterogeniteit van het construct. Derksen (2007) vat narcisme samen als een normaal dan wel verstoord zelfgevoel. Een normale ontwikkeling van het zelfgevoel voltrekt zich wanneer tijdens de gezonde narcistische investering in het zelf in de kindertijd de eigen beperkingen worden gevoeld terwijl de energie gericht wordt op een in de toekomst te bereiken ik-ideaal. Deze ontwikkeling weerspiegelt een adequate afstand tussen het zelf en dit wensenpakket over hoe het zelf in de toekomst zou kunnen zijn, waardoor we onszelf blijven verbeteren. Een narcistische stoornis kan een adequate ontwikkeling van het zelfgevoel op twee manieren verstoren. Bij een te grote afstand tussen zelf en ideaal weerspiegelt dit zich in minderwaardigheidsgevoelens, bij een te kleine afstand in meerderwaardigheidsgevoelens die ter afweer dienen van krenkingen van het zelf. Dat narcisme op verschillende niveaus van de persoonlijkheidsorganisatie kan voorkomen (neurotisch, borderline, psychotisch), geeft nog maar eens de complexiteit van het construct weer. De manifestatie van narcisme kan bijgevolg heel divers zijn. In deze bijdrage beperken we ons dan ook tot de manifestatie van een narcistische stoornis. Een narcistische stoornis kan bedekt bestaan onder problemen in de adaptatie aan intieme relaties en werk, en daarmee zorgen voor depressie, burn-out of relatieproblemen. Bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis is de stoornis van het zelf zo sterk dat het gedrag hierdoor grotendeels gedomineerd wordt (Derksen, 2004). Het meest gebruikte classificatiesysteem, de DSM-IV-TR (APA, 2000), beschrijft de narcistische persoonlijkheidsstoornis aan de hand van negen criteria. Deze omvatten een voortdurend patroon van grandioosheid, behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie. De recente visie op narcisme van Pincus (Pincus, 2013; Pincus e.a., 2009; Pincus & Lukowitsky, 2010) gaat echter uit van een breder concept van narcisme en narcistische persoonlijkheidsstoornis door verschillende referentiekaders over narcisme te integreren. In deze visie wordt narcisme gedefinieerd als iemands mogelijkheid om een positief zelfbeeld te behouden door middel van zelf-, affect- en interpersoonlijke regulatieprocessen. Deze processen zijn onderliggend aan de behoefte aan erkenning en bewondering, en de motivatie om op overte (gedrag, uitgedrukte emoties en attitudes) en coverte (cognities, niet uitgedrukte gevoelens, motieven, behoeftes) wijze zelfbevestigende ervaringen op te zoeken in de sociale omgeving. Hoewel zulke behoeftes normale aspecten zijn van

de persoonlijkheid, worden ze pathologisch wanneer ze zo intens zijn dat continu ervaringen van zelfpromotie worden opgezocht. Daarom verwijst een narcistische stoornis volgens Pincus en collega’s (2009) naar het reguleren van het zelfbeeld op een maladaptieve manier vanuit een kwetsbare identiteit en extreme behoefte aan bewondering. Deze definitie van pathologisch narcisme omvat zowel grandioze alsook sensitieve dimensies. Evidentie voor deze disfunctionele thema’s is afkomstig van een conceptuele analyse van beschreven verschijningsvormen van pathologisch narcisme in de klinische en empirische literatuur (Cain, Pincus & Ansell, 2008). Narcistische grandioosheid wordt gekenmerkt door onder andere een opgeblazen zelfbeeld, uitbuitende interpersoonlijke gedragingen, een gebrek aan empathie, intense jaloezie, preoccupatie met geïdealiseerde fantasieën, en exhibitionisme (Pincus & Lukowitsky, 2010). Doordat grandioosheid de extreme behoefte aan erkenning en bewondering en daardoor het voortdurend nastreven van zelfpromotie inhoudt, is het individu kwetsbaar voor zelf-, affect en gedragsmatige ontregeling als reactie op het onvermogen om een positief zelfbeeld te behouden (Pincus, 2013). Deze sensitiviteit voor bedreigingen van het fragiele zelfbeeld gaat gepaard met gevoelens van hulpeloosheid, leegte, schaamte en woede, sociale terugtrekking uit angst om niet bewonderd te worden, en zelfs suïcidaliteit (Pincus e.a., 2009). Omdat de huidige DSM-formulering van de narcistische persoonlijkheidsstoornis onvoldoende kenmerken inhoudt die narcistische sensitiviteit weerspiegelen (Pincus e.a., 2009; Ronningstam, 2009), is de validiteit en klinische bruikbaarheid van de diagnose ernstig beperkt (Pincus & Lukowtisky, 2010). Vanwege deze nauwe constructdefinitie deden Cain e.a. (2008) de aanbeveling om in een herziening van de DSM de classificatiestelling niet alleen te baseren op narcistische grandioosheid, maar ook sensitiviteit op te nemen. De American Psychiatric Association (APA) heeft recent besloten om het categoriale model en bijhorende criteria (ook voor de narcistische persoonlijkheidsstoornis) te behouden in DSM-5. Wel wordt een hybride model met onder meer een dimensionale trekkenbenadering opgenomen in een aparte sectie voor verder onderzoek (APA, 2012). Deze trekkenbenadering houdt rekening met fluctuaties in de mate van beperkingen in het interpersoonlijk functioneren en de zelfregulatie, maar benadrukt nog steeds de grandioze trekken. Narcisme vanuit een levensloopvisie Niettemin vinden wij dat de relatie tussen een normaal of verstoord zelfgevoel en de mate van (mal)adaptief functioneren vanuit levensloopperspectief niet zo rechtlijnig is als Pincus vooropstelt. Een mengeling van afwisselende adaptieve en maladaptieve aspecten in het functioneren komt relatief vaak voor bij narcisme, waardoor de scheidingslijn tussen gezond en pathologisch narcisme in de klinische praktijk niet even evident te bepalen is. Individuen met narcistische kwetsbaarheden kunnen succes hebben op sommige domeinen van functioneren (zoals werk en sociaal leven) zodat de regulatie van het zelfbeeld en interpersoonlijke relaties onder controle blijven, terwijl ze op


W ETEN S C H A P

andere vlakken beperkingen vertonen (bijvoorbeeld intieme relaties, ouderlijke rol, of morele standaarden en gedrag) (Ronningstam, 2009). De variatie in (dis)functioneren hangt dus af van de context waarin men zich bevindt. Door de vele transities die ouderen ondergaan in allerlei contexten (werk, thuis, et cetera), kunnen de uitingsvormen dus in het bijzonder variëren. Bovendien stelt Ronningstam (2009) dat de manifestatie gekenmerkt kan worden door schommelingen in grandioosheid en sensitiviteit onder invloed van omgevingsfactoren. Enerzijds kunnen narcistische krenkingen tijdelijk een verhoging in defensief grandioos gedrag veroorzaken, anderzijds kunnen deze ervaringen leiden tot een verlaagd zelfbeeld, gekenmerkt door sensitieve aspecten zoals schaamte en onthechting. Kortom, onze voorkeur gaat uit naar een dimensionale benadering van een narcistische stoornis, waarbij wordt uitgegaan van contextafhankelijkheid om (dis)functioneren te bepalen enerzijds, en waarbij anderzijds ook rekening wordt gehouden met het gegeven dat grandioze en sensitieve uitingsvormen aan verandering onderhevig zijn.

Narcisme op latere leeftijd Een literatuuronderzoek Een literatuuronderzoek in de Web of Science Indexed Journals van 1994-2012 bij ‘older adults’ of ‘elderly’ in combinatie met de zoektermen ‘narcissistic personality disorder’ en ‘narcissism’ leverde slechts elf publicaties op, waarvan drie (Balsis, Eaton & Cooper, 2011; Cramer, 2011; Heisel e.a., 2007) het als een hoofdthema benaderden. Eén van de publicaties specifiek gericht op ouderen is een gevalsbeschrijving (Balsis e.a., 2011) die de diagnostische moeilijkheden illustreert van een narcistische persoonlijkheidsstoornis op oudere leeftijd. Ondanks de narcistische persoonlijkheid van deze tachtigjarige vrouw voor duidelijke problemen zorgde op het gebied van sociaal functioneren, bereikte deze vrouw toch maar net de vereiste vijf DSM-criteria voor een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Balsis en collega’s (2011) verklaarden dit vanuit een leeftijdsbias van de DSM-criteria voor de grandioze uitingsvorm, aangezien bij oudere mensen met narcistische kwetsbaarheden de mogelijkheid afneemt om bewondering te oogsten voor prestaties. Daarnaast nemen de interacties met andere mensen af en daardoor waarschijnlijk ook de bijhorende kans om arrogant over te komen. Doordat de DSM-criteria voor een persoonlijkheidsstoornis temporele stabiliteit veronderstellen en geen rekening houden met contextafhankelijke factoren, sluiten deze criteria voor een narcistische persoonlijkheidsstoornis onvoldoende aan bij de context van ouderen. Hoewel bescheiden in aantal, tonen de publicaties aan dat narcisme als stoornis op oudere leeftijd zonder meer relevant is in het proces van ouder worden (Balsis e.a., 2011; Segal, Cooldige & Rosowsky, 2006). Twee auteurs (Cramer, 2011; Heisel e.a., 2007) hebben de gevolgen voor het sociaal functioneren en de aanpassing aan de context van ouder worden onder de loep genomen. Cramer (2011) voorspelde op basis van een longitudinale studie naar zowel narcistische grandioosheid als sensitiviteit blijvend emotioneel lijden en minder gunstige


gevolgen op latere leeftijd. Heisel en collega’s (2007) wezen uit dat een narcistische persoonlijkheid, weergegeven door een persoonlijkheidsstoornis dan wel trekken, een belangrijke risicofactor blijkt voor (geslaagde) tentamen suïcidii op oudere leeftijd. Impressies vanuit de praktijk Het navolgende vignet illustreert de moeilijkheden die senioren met een narcistische stoornis kunnen ondervinden bij het aanpassen aan het ‘latere’ leven, en de contextafhankelijkheid die met de manifestatie ervan gepaard gaat. De heer Victor ervaart sinds enkele maanden somberheidsklachten. Bij zijn huisarts is hij bekend met hypertensie en een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Hij heeft een hoge functie in het bedrijfsleven gehad en na zijn pensioen nog verschillende commissariaten, maar sinds kort is hem verzocht ook daarmee te stoppen vanwege zijn leeftijd van 75 jaar. Hij ervaart deze “gedwongen stop” als uitermate krenkend. Voorheen was hij helemaal gericht op zijn werk en daardoor veel van huis. Nu hij thuis zit, bemoeit hij zich met de huishouding van zijn vrouw. Dit leidt tot relationele spanningen die hoog kunnen oplopen. De relatie met zijn drie kinderen is altijd suboptimaal geweest; de heer Victor wordt door hen omschreven als een “zender” in plaats van een “ontvanger”, enkel gericht op de buitenwereld en weinig betrokken bij het gezin. De heer Victor evalueert zijn eigen levensloop als “succesvol”, maar voelt zich nu afgedankt en niet meer gewaardeerd. Hij is de laatste tijd snel geprikkeld en ervaart gevoelens van leegte en anhedonie door het wegvallen van zijn commissariaten en bewondering door anderen. De huidige situatie maakt hem erg onzeker. Voorheen heeft hij deze insufficiëntiegevoelens altijd weten te (over)compenseren door te presteren, vooral op zijn werk. Dit vignet illustreert dat de heer Victor zijn overmatige behoefte aan bewondering en erkenning gedurende zijn hele leven heeft kunnen bekrachtigen via zijn carrière als leidinggevende. Hierdoor beschikte hij over voldoende compensatiemogelijkheden om op een subklinisch narcistisch niveau te functioneren. Het verlies van prestige en transitie van rollen bij het ouder worden zorgde bij de heer Victor voor een krenking en grotere kwetsbaarheid voor de gemaskeerde minderwaardigheidsgevoelens, met leegtegevoelens tot gevolg. Hoewel de grandioze uitingsvorm eerder op een gezonde manier gekanaliseerd werd in de werkcontext, zien we een verscherping van disfunctionele, grandioze compensatiemechanismen op latere leeftijd. Zoals in het vignet weergegeven, kan narcistische pathologie leiden tot (symmetrisch escalerende) partnerrelatieproblematiek in de thuiscontext. Maar ook wanneer professionele hulp nodig is door lichamelijke of cognitieve achteruitgang kan narcistische pathologie de aanleiding zijn tot ernstige omgangsproblemen door denigrerende uitingen naar mantelzorgers of professionele zorg werkzaam in de verpleeg- en verzorgingshuiscontext, dan wel leiden tot weerstand bij hulpverleners in de ggz. Bovendien is de problematiek ook complexer en dienen een aantal alternatieve oorzaken voor dergelijk gedrag uitgesloten te worden. Specifiek bij ouderen zou differentiaaldiagnostisch gedacht kunnen worden

W ETEN S C H A P

aan een fronto-temporale dementie van het ontremde type. Megalomanie en grandioosheid vormen binnen deze dementievorm belangrijke kenmerken en hetero-anamnestische informatie en neuropsychologisch onderzoek bieden hier soelaas om de juiste ziekte-entiteit vast te stellen. De bovenstaande beschrijving illustreert een dynamisch in plaats van een statisch beloop van narcisme. Vanuit het oogpunt dat de uiting van narcisme kan variëren onder invloed van interpersoonlijke en omgevingsfactoren, stellen we dat de context van ouder worden een kritische fase is waarin de kwetsbaarheid voor mogelijke krenkingen van het fragiele zelfbeeld vergroot wordt. Leeftijdsspecifieke triggers hiervoor zijn veranderingen in het uiterlijk, lichamelijke achteruitgang en toegenomen afhankelijkheid, alsook het verlies van macht en prestige bij pensionering (Segal e.a., 2006; Oltmanns & Balsis, 2011). Hoewel vele senioren zichzelf als succesvol beschouwen in het proces van ouder worden door een geslaagd aanpassingsproces gebaseerd op adequate coping-strategieën en een gevoel van persoonlijke controle (Ponjaert-Kristoffersen, 2012), lijkt de groep ouderen met een narcistische stoornis daar meer moeite mee te hebben. Relaties met familieleden en vrienden zijn veelal beperkt door levenslange patronen van veeleisend, ongevoelig en egoïstisch gedrag, waardoor ondersteunende relaties ontbreken als buffer voor het omgaan met moeilijke levenservaringen. Het ouder wordende individu met narcistische kwetsbaarheden zou met andere woorden meer afhankelijk worden van anderen om zijn/haar behoeftes te verwezenlijken en tegelijkertijd sneller gekrenkt zijn (Segal e.a., 2006). Samengevat, leeftijdsspecifieke stressoren in combinatie met een beperkte capaciteit om hier adequaat mee om te gaan zorgen bij veel individuen met een narcistische stoornis voor een verhoogde lijdensdruk en risico op ontsporing op oudere leeftijd.

eerste vereiste. Momenteel staat dit volledig in de kinderschoenen en daarom geven wij een viertal suggesties voor empirisch onderzoek: 1. Crosssectioneel onderzoek binnen een populatie van jongvolwassenen en ouderen naar de aard en intensiteit van (mal)adaptief narcisme kan belangrijke indicaties geven over mogelijke cohortverschillen in de manifestatie bij disfunctioneren. 2. Psychometrisch onderzoek naar de leeftijdsneutraliteit van narcismevragenlijsten kan meer duidelijkheid brengen rond items met vertekeningen. Bovendien is onderzoek naar de meerwaarde van informantenvragenlijsten aangewezen vanwege de onderrapportage bij gebruik van zelfrapportagevragenlijsten in het meten van narcistische kenmerken (Clifton, Turkheimer & Oltmanns, 2005; Pincus & Lukowitsky, 2010). 3. Longitudinaal onderzoek naar de constructvaliditeit, gerelateerd aan de temporele stabiliteit van narcisme bij ouderen is noodzakelijk om een beeld te krijgen van het dynamisch verloop tot op hoge leeftijd. 4. Onderzoek naar de impact van adaptief narcisme op succesvol ouder worden kan handvatten geven om kwetsbaarheid te verlagen en weerbaarheid te verhogen. Er is alleszins meer aandacht nodig voor zowel adaptief als maladaptief narcisme bij ouderen, zodat interventies op het gebied van behandeling en gedragsadvisering verbeteren. Zeker gezien de verwachting dat door zowel sociaal-demografische, als sociaal-culturele factoren, het absolute en relatieve aantal ouderen met narcistische kwetsbaarheden alleen maar zal toenemen in de Westerse landen. n

Auteurs

Conclusie Vanuit een levensloopperspectief staat een dynamisch beloop van veranderingsprocessen op biologisch, psychologisch en sociaal niveau centraal. Door deze veranderingsprocessen wordt het ouder wordende individu steeds veelvormiger. Ook mensen met een narcistische stoornis ondergaan transities, maar ondervinden doorgaans meer hinder bij leeftijdsspecifieke veranderingen. Het omgaan met transities zorgt vaak voor een dynamisch verloop van grandioze en sensitieve kenmerken in geval van disfunctioneren. De beschikbare literatuur over narcisme bij ouderen wijst op een beperkte toepasbaarheid van het DSM-concept narcistische persoonlijkheidsstoornis bij 65-plussers. De criteria omvatten bovendien enkel het grandioze aspect. Derhalve pleiten we voor een dimensionale benadering van narcisme waarbij uit wordt gegaan van een continuüm van adaptief tot maladaptief narcisme en waarbij er tevens aandacht is voor subtypen, zoals het grandioze en sensitieve, en het bijhorende dynamisch verloop van deze types. Empirisch onderzoek naar de constructvaliditeit en contextafhankelijke aspecten van narcisme bij ouderen is echter een

n

n n n

rs. I. (Inge) Debast, Vakgroep Klinische en LevensloopD psychologie, Vrije Universiteit Brussel. Correspondentieadres: [email protected] Prof. dr. G. (Gina) Rossi, Vakgroep Klinische en Levenslooppsychologie, Vrije Universiteit Brussel Prof. dr. J.J.L. (Jan) Derksen, hoogleraar Klinische psychologie, Radboud Universiteit Nijmegen, Vrije Universiteit Brussel Prof. dr. S.P.J. (Bas) van Alphen, bijzonder hoogleraar Klinische ouderenpsychologie, Vrije Universiteit Brussel, en gz-psycholoog, GGZ Mondriaan Ouderen, locatie Heerlen

Literatuur American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th Red., text revision). APA: Washington, DC. n American Psychiatric Association (2012). American Psychiatric Association Board of Trustees Approves DSM-5. Retrieved from the American Psychiatric Association: DSM 5 development at http://dsmfacts.org/wp-content/ uploads/2012/12/DSM-5-BOT-Vote-News-Release-12-1-12.pdf n Balsis, S., Eaton, N.R., Cooper, L.D., e.a.. (2011). The presentation of Narcissistic Personality disorder in an octogenarian: Converging evidence from multiple sources. Clinical Gerontologist, 34, 71-87. n Cain, N.M., Pincus, A.K., & Ansell, E.B. (2008). Narcissism at the crossroads: Phenotypic description of pathological narcissism across clinical theory, social/ personality psychology, and psychiatric diagnosis. Clinical Psychology Review, 28, 638-656. n


W ETEN S C H A P

Cramer, P. (2011). Narcissism through the ages: What happens when narcissists grow older? Journal of Research in Personality, 45, 479-492. n Derksen, J.J.L. (2004). Psychologische diagnostiek: Enkele structurele en descriptieve aspecten. Nijmegen: PEN Tests Publisher. n Derksen, J.J.L. (2007). Zijn wij wel narcistische genoeg? Over het ontstaan van onze lentecultuur als gevolg van gewijzigde vroegkinderlijke condities. Nijmegen: PEN Tests Publisher. n Heisel, M.J., Links, P. S., Conn, D., e.a. (2007).Narcissistic personality and vulnernability to late-life suicidality. American Journal of Geriatric Psychiatry, 15, 734-741. n Oltmanns, T.F., & Balsis, S. (2011). Personality disorders in later life: Questions about the Measurement, Course, and Impact of Disorders. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 321-349. n Pincus, A.L. (2013). The Pathological Narcissism Inventory. In: Ogrodniczuk, J.S. (Red.).: Treating pathological narcissism. Washington, DC: American Psychological Association. n Pincus, A.L., Ansell, E.B., Pimental, C.A., e.a. (2009). Initial construction and validation of the Pathological Narcissism Inventory. Psychological Assessment, 21, 365-379. n Pincus, A.L., & Lukowitsky, M.R. (2010). Pathological Narcissism and Narcissistic Personality Disorder. Annual Review of Clinical Psychology, 6, 421-446. n Ponjaert-Kristoffersen, I. (2012). Succesvol ouder worden: een vlag voor vele ladingen. Tijdschrift Klinische Psychologie, 42, 45-53. n Ronningstam, E.F. (2009). Narcissistic personality disorder: facing DSM-V. Psychiatric Annals, 39, 111-121. n Segal, D.L., Cooldige, F.L., & Rosowski, E. (2006). Personality Disorders and Older Adults: diagnosis, assessment and treatment. John Wiley & Sons, Inc. n

ALLES OVER WERKEN IN ZORG EN WELZIJN IN OOST-NEDERLAND

WWW.ZORGSELECT.NL | MOBIEL: M.ZORGSELECT.NL

ur adipiscing elit. Cras libero sapien, dignissim ut, adipiscing eu, ultrices non,

sectetur adipiscing elit. Cras ultrices molestie tellus. Integer eu neque. Cras

as pede a felis. Donec nulla. Etiam varius blandit enim. Donec viverra. Etiam

i nunc mauris, sagittis vitae, fringilla vel, iaculis et, metus.

gestas. Vivamus aliquet. Morbi neque augue, euismod et, volutpat eget,

la, sapien eu facilisis lobortis, felis augue volutpat nisl, quis condimentum

a facilisi. Suspendisse ac ligula sed sapien scelerisque malesuada. Quisque

ida laoreet. Aenean non diam at urna pellentesque placerat. Etiam placerat

Sed id ante aliquam neque cursus congue. Quisque a magna. Sed id erat.

Mediant GGZ, gewoon goede werkgever in Twente

s sed, laoreet eget, nulla. Duis metus. Sed porta velit. Curabitur eros. Donec

sus dui. In purus. Ut dui enim, lar. Suspendisse ac ligula sed sapien scele-

adipiscing. Duis tristique nisl in magna.









Voor het psychodiagnostiek en Advies Centrum Twente, onderdeel van Mediant GGZ, zoeken wij een topper die samen met het team de uitdaging aan gaat!

GZ-psycholoog Dinnie Hoekstra GGZ Arts

adres

Piet Heinstraat 19

24-36 uur per week

7511 JE Enschede

postbus telefoon

adres

Piet Heinstraat 19 7511 JE Enschede

postbus

775 7500 AT Enschede

telefoon

053 482 99 90

email internet

[email protected] pact.nl

775 7500 AT Enschede 053 482 99 90

Ons centrum heeft een drieledige functie: psychodiagnostiek, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs & opleiding. We zijn zowel werkzaam voor de eigen organisatie als voor externe aanvragers (bijvoorbeeld huisartsen, gemeenten, UWV). Binnen PACT wordt met name onderzoek uitgevoerd naar klinische problematiek (waaronder ontwikkelingsstoornissen) en wordt persoonlijkheidsonderzoek gedaan bij volwassenen. Natuurlijk heeft PACT ambities. We willen ons onderscheiden op kwaliteit, klaar zijn voor de uitdagingen van deze complexe tijd, groeien en toonaangevend zijn. email

internet

[email protected] pact.nl

Uw functie U vervult een belangrijke rol binnen het centrum. Enerzijds classificeert u volwassenen en adolescenten met verschillende psychiatrische toestandsbeelden en voert u ook zelf psychodiagnostisch onderzoek uit. U bespreekt de onderzoeken met cliënten, verwijzers

en behandelaren. Anderzijds fungeert u als inhoudelijke coach en superviseert en begeleidt u de in het centrum werkzame basispsychologen, psychodiagnostisch werkers en studenten in hun werk. Daarbij bent u het aanspreekpunt voor onze klanten, verwijzers en behandelaren, waarbij u vanuit uw expertise de onderzoeksuitkomsten kunt toelichten en duiden. Tevens levert u een bijdrage aan de ontwikkeling van het centrum. Informatie Bent u de topper die wij zoeken? Voor meer informatie kunt u contact opnemen met mevrouw J. van Sonsbeek, teammanager PACT, telefoon (053) 482 99 90 of kijken op www.mediant.nl en www.pacttwente.nl. Uw reactie ontvangen wij graag via www.zorgselect.nl (zoek op vac.nr. 18519), of mailt u naar [email protected].

www.mediant.nl psychodiagnostisch adviescentrum twente

column

Fraude in de ggz? ‘Medisch-specialistische

zorgverleners,

vervoersbedrijven,

handelaarshap te komen, constateert de inspectie ‘een gebrek

PGB-bureaus en ggz-organisaties plegen in verhouding vaker

(...) aan voldoende eenduidig fundament onder het begrip

fraude.’ Zo. Goedemorgen. Een fijn citaat. En wie zegt dat? En

hoofdbehandelaarschap in de tweedelijns ggz.’ Er is geen

tegen wie? En met welke intentie? Het is niet de minste die hier

sprake van eenduidige weten regelgeving en vanuit verschil-

spreekt. Het is Pieter Hasekamp, directeur van Zorgverzekeraars

lende hoek (CVZ, NZa tariefbeschikking, DBC-spelregels,

Nederland (ZN) en hij richt zich in een brief d.d. 8 april jl. tot

polisvoorwaarden verzekeraars, professioneel statuut van

niemand minder dan de Vaste Commissie VWS van de Tweede

instellingen, et cetera) worden verschillende definities gehan-

Kamer. Hasekamp maakt in zijn brief weliswaar nadrukkelijk

teerd. De strekking is dus dat sprake is van onduidelijkheid

het onderscheid tussen foutief en frauduleus declareren, maar

over spelregels voor inzet en facturatie; en dat gaat overigens

bovenstaande zinsnede zet ggz-organisaties – ondanks alle

verder dan alleen de kwestie over het hoofdbehandelaarschap.

nuances in die zin en andere zinnen – toch in de hoek van de

Welbeschouwd is dat voor alle partijen ongewenst. Op lande-

fraudeurs. Enig weerwoord lijkt me hier wel op zijn plaats.

lijk niveau worden tussen (onder andere) GGZ Nederland en ZN afspraken gemaakt over DBC-spelregels. Daar waar sprake

Een van de aanleidingen voor deze kwestie is de affaire in de

is van onduidelijkheid zullen er partijen zijn die op zoek gaan

eerste helft van 2012 rondom Europsyche, een netwerkorganisa-

naar mogelijkheden om regels zoveel als mogelijk in hun

tie van zo’n 1.000 behandelaars in de ggz. Europsyche ging – met

eigen voordeel te interpreteren. Dat doen ggz-organisaties,

een omzet van zo’n 14 miljoen euro – failliet, nadat verschil-

maar verzekeraars ook. De eerste uit kwaliteits- of efficiency-

lende zorgverzekeraars hun betalingen aan de stichting hadden

overwegingen of in het kader van taakherschikking, en soms

gestopt. Verzekeraars constateerden namelijk dat zorg werd

ook om – binnen de marges van (onduidelijke) spelregels –

verleend door verpleegkundigen en psychologen, terwijl hun

opbrengsten te maximeren, de tweede om uit kwaliteitsoog-

polisvoorwaarden een psychiater of klinisch psycholoog vereis-

punt verlengde-armconstructies te voorkomen, maar natuur-

ten. De discussie over het hoofdbehandelaarschap is ook in dit

lijk ook om zoveel als mogelijk risico’s en kosten te reduceren.

blad volop gevoerd en is – op het moment van dit schrijven –

Omdat zorgverzekeraars inmiddels ook risicodragend zijn

nog niet beslecht, maar ik voorspel dat in mindere of meerdere

geworden voor dit deel van de zorgverzekeringswet, kijken

mate geknaagd zal gaan worden aan het hoofdbehandelaarschap

zij op lokaal niveau steeds meer op welke manier zij voor het

van de GZ-psycholoog in de specialistische ggz.

minste geld zoveel mogelijk – liefst kwalitatief hoogstaande – zorg kunnen inkopen.

In zijn brief constateert Hasekamp dat zorgverzekeraars veel investeren in het voorkomen van foutief en frauduleus decla-

ZN is een belangrijke partner voor de ggz. Zoiets als een

reren. Met betrekking tot dat laatste heeft ZN in 2011 voor 7,7

Bestuurlijk Akkoord getuigt daarvan. Daarin zijn afspraken

miljoen aan fraude geconstateerd. Let wel, elke euro fraude is

gemaakt over kwaliteit en transparantie die volledig worden

er één teveel, maar het gaat hier wel om een totaal budget van

nagekomen. Daarom gaat het niet aan om zonder het probleem

ongeveer 70 miljard euro in de zorg. Desondanks pleit Hasekamp

in zijn proporties te duiden, en zonder de eigen rol in de inter-

voor meer informatie op declaraties (wat op gespannen voet staat

pretaties van onduidelijke spelregels ter sprake te brengen, de

met privacywetgeving, maar ook in het kader van een evenwich-

andere partij – in ieder geval in dit belangrijk schrijven – weg

tige relatie tussen de inkoper en verkoper disproportioneel is),

te zetten als frauduleus en te pleiten voor controle en opsporing

een stringenter toelatingsbeleid voor zorginstellingen (wat even

waarvan de proportionaliteit op zijn minst ter discussie staat.

later extra voeding kreeg door de discussie over de kwaliteit van

Het ware eleganter geweest om ook hier op z’n minst het belang

private verslavingsklinieken) en door intensievere samenwer-

van samenwerking met de branche te benadrukken.

king met opsporingsinstanties (mind you). Gerton Heyne is lid van de Raad van Bestuur van de Reinier van In het consultatiedocument, waarmee de IGZ in november

Arkel groep.

2012 het veld uitnodigt om met adviezen over het hoofdbe-


boek

Terug naar normaal

DSM-5: vooruitgang of schade huib van dis, afdeling psychologie, universiteit van amsterdam

Saving normal – An Insider’s Revolt against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma and Medicalization of Ordinary Life, is in april in Nederland in vertaling uitgebracht en is in mei in de Verenigde Staten verschenen. Het boek is een waarschuwing, een aanbeveling om de DSM-5 niet in te voeren. De auteur Allen Frances is niet zo maar een opposant. Hij is emeritus hoogleraar psychiatrie en betrokken geweest bij de totstandkoming van de DSM-III en de DSM-III-R onder leiding van Robert Spitzer. Hij was voorzitter van de APA-taskforce van de DSM-IV. Na enkele jaren op afstand van de psychiatrie pakte hij de handschoen op tijdens de APA van mei 2009 ten aanzien van de publieke controverse over wat normaal is en welke rol de psychiatrie moet spelen in de bepaling daarvan. Hij publiceerde zijn kritiek eerder in Psychiatric Times en Psychology Today. Is het chic om je als voorzitter van de taskforce van de DSM-IV te verzetten tegen de DSM-5? Dit was een belangrijke afweging voor Allen Frances; hij geeft goede argumenten dit wel te doen. Hij reflecteert op fouten die gemaakt zijn bij de DSM-III en DSM-IV, en voorziet ernstige consequenties van het persisteren en verder uitbreiden van de ingeslagen weg van verruiming van diagnostische criteria en toevoeging van nieuwe diagnostische categorieën. Hij waarschuwt voor de gevaren van de DSM-5: a. De grens tussen normaliteit en psychopathologie wordt opgeschoven door het versoepelen van inclusiecriteria voor diagnoses en de introductie van nieuwe categorieën. Hierdoor zal de prevalentie van stoornissen toenemen en zullen pseudoepidemieën ontstaan. Als >40 procent van de volwassenen ooit een psychische stoornis blijkt te hebben gehad en >20 procent in de laatste 12 maanden, waar is dan de normale veerkracht gebleven, normale angst, zorgen, verdriet, rouw, excentriciteit, vergeetachtigheid en niet-modale eetgewoonten? Het verhogen van ernst- en duurdrempels lijkt dan meer voor de hand te liggen. Allen Frances beschrijft hoe hij persoonlijk bij de invoering van de DSM-5 ten minste twee diagnoses rijker wordt. b. Frances ziet de hogere prevalentie van diagnoses en afkalving van normaliteit als diagnostische inflatie. Deze inflatie wordt onder meer veroorzaakt door overtrokken ambities van de DSM-5 tot grondige herziening, intellectuele aspiraties om alle gevallen te willen vangen, meer oog te hebben voor sensitiviteit dan voor specificiteit, en de wens om ook “patients at risk” te willen diagnosticeren.


c. Deze overinclusie zal leiden tot hogere prevalenties en meer medicatiegebruik. In 2010 gebruikte 20 procent van de Amerikanen ten minste één psychotropicum, 21 procent van de vrouwen antidepresssiva, 4 procent van de kinderen psychostimulantia, 45 procent van de bewoners van verpleeghuizen antipsychotica. En hoeveel hiervan wordt ten onrechte voorgeschreven? Met bijwerkingen? Nederland is trendvolger. d. Frances wijst op de financiële belangenverstrengelingen. De DSM-5 is een belangrijke inkomstenbron voor de American Psychiatric Association zelf; mede daarom is de publicatie zo overhaast tot stand gekomen. De financiële belangenverstrengeling van leden van de taskforce en de farmaceutische industrie blijft zorgelijk. Verder wacht Big Pharma rustig af, geregisseerd; elke nieuwe diagnose, elke verruiming van criteria leidt tot meer patienten met psychofarmacotherapie, op “indicatie” dan wel off-label. e. Het potentiële maatschappelijke gebruik van de DSM-5 door overheid, verzekeraars, justitie, en onderwijs maakt dat nog meer zorgvuldigheid noodzakelijk is. Het diagnostisch classificatiesysteem is primair bedoeld voor de professional, die zich wel bewust moet zijn van deze invloeden. Voor Nederland kijken ook CVZ, DBC-onderhoud, en andere instanties mee. Frances ziet de verschuiving van de grens tussen normaal en gestoord als een ontsporing van de diagnostiek en mede oorzaak van overmedicatie in de Verenigde Staten. Hij besluit zijn boek met de twee doelen die hij zich had gesteld, de normaliteit en de psychiatrie (en gezondheidszorgpsychologie (HvD)) te redden, twee zijden van dezelfde medaille. Het boek is een zeer leesbaar betoog, geschreven voor een breder publiek. Het geeft de mogelijkheid de problemen van de DSM-5 breed te overzien. Historisch is het boek interessant voor iedereen die het ontwikkelingsproces van de DSM wil begrijpen. Het geeft inzicht hoe complex de herziening van een diagnostisch systeem is, hoeveel directe en indirecte stakeholders er zijn en hoe risicovol dit is. Het is een must voor Psy-professionals, die een mening willen vormen over de DSM-5. Laat deze kritische beschouwing daarom ook een plaats krijgen in de Psy-opleidingen.

Wat nu te doen in Nederland? Moet de DSM-5 wel in Nederland worden ingevoerd? Weinig mensen zijn in staat om de DSM-IV en DSM-5 over de gehele breedte van de psychopathologie te overzien. Oordelen zijn veelal gebaseerd op kennis van deelgebieden. Enkele experts hebben reeds op onderdelen afstand genomen van de DSM-5.

boek

voor het vak? De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie heeft in het verleden de vertaling geautoriseerd en de DSM-IV mede uitgegeven. Sindsdien zijn de BIG-registraties voor de psychologische beroepen geïntroduceerd. Zij maken alle gebruik van de DSM. Het is de morele verantwoordelijkheid van de beroepsverenigingen hierover het debat aan te gaan en een standpunt te formuleren over de DSM-5. Gezien het fundamentele kritische commentaar kan de DSM-5 niet klakkeloos worden overgenomen. De discussie moet dus gevoerd worden, in eerste instantie door de professionals, maar laat klinisch epidemiologen en wellicht gezondheidseconomen meepraten in de beoordeling van de DSM-5. Gaan de beroepsverenigingen gezamenlijk de afweging maken over vertaling, autorisatie en implementatie of zijn er alternatieven? Is er internationale afstemming nodig? Nederland is een van de weinige landen in Europa waarin de DSM-IV breed geaccepteerd is. In de meeste Europese landen gebruikt men de ICD-10 van de World Health Organization (WHO). De ICD kent deels dezelfde problemen als de DSM. Het transitietraject van de ICD-10 naar de ICD-11 door de WHO heeft echter een andere aanpak gekend (meer talen, meer culturen, meer gericht

op bruikbaarheid, geen winstoogmerk) en kan wellicht ook nog leren van de fouten van de DSM-5. De afronding van de ICD-11 wordt verwacht in 2015/2016. De British Psychological Association heeft al eerder ernstige kritiek geuit op de DSM-5. Ook binnen de American Psychological Association zijn verschillende oppositionele geluiden tegen de DSM-5. Bovendien heeft de APA geïnvesteerd in de ontwikkeling van de ICD-11. Het is wellicht verstandiger de ICD-11 af te wachten en voorlopig de DSM-IV te blijven gebruiken. Voor overheid, semioverheid, verzekeraars, en andere, past enige terughoudendheid ten aanzien van spoedige implementatie, totdat de professionals een oordeel hebben gevormd. Implementatie is kostbaar, nieuwe registratiesystemen zijn nodig met bijscholing voor professionals en ondersteunend personeel. Slechts de softwareontwikkelaars van deze systemen zullen er beter van worden. Het zou een grote stap voorwaarts zijn indien alle Psy-beroepen gemeenschappelijk een standpunt kunnen innemen over het te kiezen systeem voor de categorisering van psychopathologische syndromen in de komende decennia. n

Allen Frances, Terug naar normaal Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam 2013 ISBN 9789057123801


W ETEN S C H A P

MMPI-2: gebruik bij Turkse Nederlanders en het belang daarbij van aparte normen V. Yildirim, P.A. Boelen, J.J.L. Derksen

Achtergrond De Minnesota Multiphasic Personality Inventory - 2 (MMPI-2), wereldwijd het meest onderzochte en gebruikte instrument binnen de klinische psychologie, is in 1993 voor Nederland vertaald en genormeerd. Mede op basis van een exploratief vergelijkend onderzoek wordt in de handleiding van het instrument gesuggereerd dat de ontwikkelde normgroep onvoldoende aansluit bij het allochtone deel van de Nederlandse bevolking. Allochtonen zouden in vergelijking met de Nederlandse normgroep veel hoger scoren op de MMPI-2, met het gevaar op overpathologiseren als gevolg. Het verzamelen van aparte MMPI-2 normen voor verschillende groepen Nederlanders van buitenlandse afkomst wordt door de auteurs daarom als een noodzaak beschouwd. In het huidige onderzoek wordt het belang van deze aparte normen onderzocht. Nagegaan wordt in hoeverre de MMPI-2 scores van Turkse Nederlanders verschillen van de Nederlandse normgroep. Ook wordt nagegaan waar eventuele verschillen mee te maken hebben. Methode In totaal 214 Turkse Nederlanders (algemene, niet-klinische populatie) vulden naast enkele vragen naar demografische variabelen, de SCL-90 en de MMPI-2 in. De gemiddelde scores werden vergeleken met die van de Nederlandse normgroep, ook nadat de twee groepen op basis van leeftijd, sekse en opleiding één-op-één aan elkaar waren gematcht. Resultaten Op 8 van de 13 validiteit- en klinische hoofdschalen van de MMPI-2 (L, 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9) scoorden de Turkse Nederlanders klinisch significant hoger dan de Nederlandse normgroep, terwijl er tussen de twee groepen geen verschil gevonden werd in het actuele niveau van klachten en psychopathologie. Conclusie en implicaties voor de praktijk van de GZ-psycholoog De huidige Nederlandse MMPI-2 normgroep vormt geen adequate referentiegroep voor de Turkse Nederlanders en aparte MMPI-2 normen voor deze groep blijken inderdaad nodig te zijn. De GZ-psycholoog doet er voorlopig goed aan lichte tot matige verhogingen op bovenstaande MMPI-2 schalen bij Turkse Nederlanders niet te snel te pathologiseren.

Trefwoorden: cultuur, etnische verschillen, MMPI-2, MMPI-2 normen, Turken

Inleiding De Minnesota Multiphasic Personality Inventory – 2 (MMPI-2) is al meerdere decennia wereldwijd één van de meest gebruikte vragenlijsten voor de meting van psychopathologie en persoonlijkheidskenmerken (Butcher, Cheung & Lim, 2003; Derksen, Mey, Sloore & Hellenbosch, 2007). De vragenlijst is in meer dan 19.000 boeken en wetenschappelijke artikelen gepubliceerd, in 25 talen beschikbaar en wordt voor onderzoek en klinische doeleinden in meer dan 46 landen gebruikt (Butcher & Williams, 2009).


Voor Nederland en het Nederlandse taalgebied werd de MMPI-2 in 1993 vertaald en genormeerd (Derksen et al., 2007). Volgens Butcher (1996) en Strassberg, Tilley, Bristone en Oei (1992) was dat laatste geen noodzaak aangezien bevolkingen met een vergelijkbare culturele achtergrond als de Amerikaanse slechts geringe en irrelevante verschillen vertonen op de MMPI-2. In Nederland zouden daarom ook de Amerikaanse normen gehanteerd kunnen worden. Desalniettemin werd voor Nederland toch een eigen normgroep ontwikkeld. Volgens Derksen et al. (2007) bleek deze ontwikkeling van eigen normen “geen overbodige luxe” (p.25), want in vergelijking tot de Amerikaanse normen bleken de Nederlanders significant hoger te scoren op de Leugenschaal, op de neurotische

W ETEN S C H A P

schalen en op de Sociale introversieschaal van de MMPI-2. De klinische betekenis van deze verschillen bleek echter nauwelijks relevant te zijn (Derksen et al., 2007). Tien jaar na de ontwikkeling ervan ontstonden twijfels over de representativiteit van de Nederlandse MMPI-2 normgroep voor de Nederlandse bevolking. Deze twijfels waren met name gericht op de representativiteit van de normen voor het gegroeide allochtone deel van de Nederlandse bevolking. Hoewel zij in de oorspronkelijke normering procentueel representatief waren opgenomen, heeft dit weinig betekenis, aangezien de invloeden ervan op het gemiddelde van zo’n grote groep (N=1.244) wegvallen (Derksen et al., 2007). Mede ondersteund door de resultaten van een exploratief vergelijkend onderzoek (Yaktemur, 2001) onder 50 Turkse Nederlanders spreken Derksen et al. (2007) in de handleiding van de Nederlandse MMPI-2 de noodzaak uit om voor verschillende groepen Nederlanders van buitenlandse afkomst aparte normgegevens te verzamelen. Turkse Nederlanders scoorden namelijk klinisch significant hoger (verschillen met een klinische relevantie) op de schalen F, 2, 4, 6, 7, 8 en 9 (zie Tabel 1 voor de schaalnamen). Hierdoor zou gebruik van de Nederlandse normen voor Turkse Nederlanders tot problemen bij de interpretatie kunnen leiden (Derksen et al., 2007). Eerder onderzoek naar de MMPI in Turkije (Savasir & Culha, 1996) lijkt deze stelling te onderschrijven. Turken uit Turkije bleken hierbij behalve op schaal 0 vrijwel over de hele linie van de validiteit- en klinische hoofdschalen van de MMPI klinisch significant hoger te scoren dan de Amerikaanse normgroep. Het adaptatieproces van de MMPI-2 voor Turkije is helaas nog niet afgerond, waardoor onderzoek daarnaar ontbreekt. Aparte MMPI-2 normen voor Nederlanders van buitenlandse afkomst zijn, ondanks de noodzakelijke oproep daartoe in de Tabel 1: MMPI-2 validiteit- en klinische hoofdschalen MMPI-2 (validiteit- en klinische hoofdschalen)

Schaalnamen*

L

Leugenschaal

F

Infrequentieschaal

K

Correctieschaal

1 (Hs)

Hypochondrie

2 (D)

Depressie

3 (Hy)

Hysterie

4 (Pd)

Psychopathische deviatie

5 (Mf)

Mannelijkheid – Vrouwelijkheid

6 (Pa)

Paranoia

7 (Pt)

Psychastenie

8 (Sc)

Schizofrenie

9 (Ma)

Hypomanie

0 (Si)

Sociale introversie

* De oorspronkelijke schaalnamen. Tegenwoordig worden de schalen bij hun nummer (zie links) genoemd.

handleiding, tot op heden niet verzameld. Ook ontbreekt het aan empirisch onderzoek op dit gebied. Gezien de herhaaldelijk beschreven etnische verschillen in psychopathologie en persoonlijkheidskenmerken (Kotelnikova & Tackett, 2009; LewisFernández & Kleinman, 1994; Nagayama Hall, 2001) is dit zeer opvallend. Daarbij is enerzijds gewezen op de rol van culturele verschillen tussen etniciteiten, bijvoorbeeld aan de hand van de dimensies van Hofstede (1991), zoals ‘individualisme’ en ‘collectivisme’ (Arrindell & Albersnagel, 1999; Nagayama Hall, Bansal & Lopez, 1999). Niet-westerse etnische groepen, die een overwegend collectivistische oriëntatie hebben, hechten bijvoorbeeld meer belang aan interpersoonlijke harmonie en aanpassing. Deze factoren kunnen van invloed zijn op persoonlijkheidsontwikkeling en de beleving en uiting van psychopathologie. Zo bleek uit een onderzoek van Kotelnikova en Tackett (2009) dat individuen uit ‘individualistische’ en ‘collectivistische’ culturen verschillende persoonlijkheidsprofielen hebben. Mensen uit individualistische culturen scoorden bijvoorbeeld hoger op de persoonlijkheidskenmerken Extraversie en Openheid. Ook worden niet-westerse individuen in verband gebracht met een neiging te ‘somatiseren’ en te ‘externaliseren’ (Itkina, Van den Hout, Rijkeboer & Cath, 2011) en met geloof in bovennatuurlijke krachten zoals magie, het boze oog en geesten (Arrindell & Albersnagel, 1999; Hoffer, 1994). Anderzijds wordt bij de bespreking van verschillen tussen etnische groepen vaak gewezen op het verschil in het actuele niveau van psychopathologie, dat onder meer samenhangt met het gegeven dat sommige groepen een minderheidsgroep vormen in de samenleving (Nagayama Hall, 2001; Nagayama Hall et al., 1999). Daardoor zou deze zogenoemde allochtone groep meer dan de autochtone groep te maken hebben met risicofactoren voor de ontwikkeling van psychopathologie, zoals een lage sociaal-economische status, integratieproblemen, ervaren discriminatie, buitensluiting en eenzaamheid (Pace et al., 2006), alsmede aan hun biculturele achtergrond gerelateerde stress, spanning en identiteitsproblemen (Yildirim, 2008). Ook vanuit internationaal empirisch onderzoek, naar aanleiding waarvan de MMPI/MMPI-2 al voor verschillende bevolkingen apart is genormeerd (zie voor een overzicht Butcher, 1996; 2011; en Butcher, Lim & Nezami, 1998), worden aanwijzingen gevonden voor etnische verschillen in psychopathologie en persoonlijkheidskenmerken. Het meeste empirisch onderzoek naar dit onderwerp komt uit de Verenigde Staten. Daaruit is herhaaldelijk gebleken dat er klinisch significante verschillen bestaan tussen de gemiddelde MMPI-2 scores van verschillende etnische minderheidsgroepen en de Amerikaanse normgroep. Behalve onderzoek naar verschillen in gemiddelde MMPI-2 scores is in deze onderzoeken ook het belang onderstreept van onderzoek naar de mogelijke betekenis van deze etnische verschillen (Greene, 1987; McNulty, Graham, Ben-Porath & Stein, 1997; Timbrook & Graham, 1994; Whatley, Allen & Dana, 2003). Gevonden verschillen in MMPI-2 scores worden doorgaans toegeschreven aan culturele verschillen tussen onderzochte groepen (zoals verschillen in culturele overtuigingen en waarden), maar zijn mogelijk (ten dele) ook toe te schrijven aan daadwerkelijke


W ETEN S C H A P

verschillen in het actuele niveau van psychopathologie tussen de onderzochte groepen. Hierdoor wordt aanbevolen om in onderzoek naar etnische verschillen op de MMPI-2 dit actuele niveau van psychopathologie te betrekken. In dat verband vergeleken Monnot, Quirk, Hoerger en Brewer (2009) de gemiddelde MMPI-2 scores van 735 Afrikaans Amerikaanse en 449 autochtone Amerikaanse psychiatrische patiënten, waarbij hun psychiatrisch toestandsbeeld tegelijkertijd werd gemeten met behulp van een structureel interview. Daar de gevonden verschillen op de MMPI-2, Afrikaans Amerikaanse patiënten scoorden significant hoger op onder andere de klinische hoofdschalen 2, 3 en 9, niet in gelijke mate werden teruggevonden in het psychiatrische toestandsbeeld van de onderzochte patiënten, manen de onderzoekers tot voorzichtigheid bij het crossculturele gebruik van de MMPI-2 om psychopathologie te meten. Aangezien het in dit onderzoek om psychiatrische patiënten ging, zijn de resultaten moeilijk te generaliseren naar de ‘normale’ populatie. Wanneer etnische minderheden gemiddeld hoger scoren op de MMPI-2 dan het autochtone deel van de bevolking, maar niet op een conceptueel relevante aanvullende meting, dan kan de test volgens Poortinga (geciteerd in Bleichrodt & Van de Vijver, 2001) als ‘partijdig’ oftewel cultureel ‘biased’ worden beschouwd. Dezelfde MMPI-2 scores voor in andere opzichten overeenkomstige groepen etnische minderheden en autochtonen hebben dan niet zonder meer eenzelfde betekenis, waardoor de interpretatie van de testscores tot problemen kan leiden. Hierdoor ontstaat het gevaar een vertekend beeld van de etnische minderheidsgroep te verkrijgen en hen daarmee te pathologiseren of anderszins te benadelen (Abrisi et al., 2002). Als gevolg hiervan zou een individu uit een etnische minderheidsgroep, in situaties waarin gebruik wordt gemaakt van de MMPI-2 (gezondheidszorg, rechtbank, arbeidsmarkt), een verschillende en mogelijk nadelige behandeling kunnen ontvangen (Nagayama Hall, 1999). Dit gevaar onderschrijft de noodzaak om voor het gebruik van de MMPI-2 in Nederland aparte normen te verzamelen voor de verschillende groepen Nederlanders van buitenlandse afkomst (Derksen et al., 2007); juist ook omdat anno 2013 één op de vijf individuen uit Nederland tot een etnische minderheidsgroep behoort, waarvan meer dan de helft van nietwesterse herkomst is (CBS, 2012). Daar komt bij dat ongeveer 10 jaar geleden allochtone cliënten verantwoordelijk waren voor 30 tot 50 procent van de aanmeldingen bij de ggz in grote steden (Colijn, Snijders & Trijsburg, 2003) en er zijn geen aanwijzingen dat dit percentage is afgenomen (De Jong & Colijn, 2010). De kans dat individuen uit etnische minderheidsgroepen daarmee in aanmerking komen om een vragenlijst zoals de MMPI-2 in te vullen, lijkt dan ook reëel te zijn. Het is echter ondoenlijk om voor alle etnische minderheidsgroepen in Nederland aparte MMPI-2 normgroepen te verzamelen. De aanbeveling is dan ook om dat uitsluitend te overwegen voor de grootste etnische minderheidsgroepen, waarvoor reeds is aangetoond dat de gemiddelde MMPI-2 scores in klinisch relevante mate verschillen van de Nederlandse normgroep.


In het onderhavige onderzoek wordt gehoor gegeven aan de oproep om voor de verschillende groepen Nederlanders van buitenlandse afkomst aparte normen te verzamelen. Specifiek wordt in het onderhavige onderzoek nagegaan of en in hoeverre de MMPI-2 scores van Turkse Nederlanders verschillen van de Nederlandse normgroep. Hierbij staan de scores op de MMPI-2 validiteitschalen en klinische hoofdschalen centraal, omdat vooral deze schalen eerder in vergelijkbaar crosscultureel MMPI-2 onderzoek zijn onderzocht (Butcher et al., 1998; Nagayama Hall et al., 1999; Savasir & Culha, 1996; Yaktemur, 2001) en deze schalen centraal staan in de klinische praktijk. Er is specifiek voor de Turkse Nederlanders gekozen, omdat zij de grootste etnische minderheidsgroep van Nederland vormen (CBS, 2012) en omdat uit eerder onderzoek reeds grote verschillen in gemiddelde MMPI-2 scores naar voren kwamen tussen deze groep en de Nederlandse normgroep (Derksen et al., 2007; Yaktemur, 2001). Op basis van dit eerdere onderzoek en het onderzoek naar de MMPI in Turkije wordt verwacht dat de Turkse Nederlanders over de hele linie van de validiteit- en klinische hoofdschalen van de MMPI-2 statistisch significant hoger zullen scoren dan de Nederlandse normgroep. Schaal 0 valt daarbij op als een uitzondering, waarvoor dat niet geldt. Voorts wordt verwacht dat de meeste van deze statistisch significante verschillen ook het niveau van klinische significantie (een verschil van minstens 5 T-scores) zullen bereiken. Dit valt, vanwege het vermeende verband met traditionele Turkse overtuigingen in bovennatuurlijke krachten en beïnvloeding, het meest te verwachten voor schaal 8. Verder wordt verwacht dat deze verschillen in stand blijven wanneer de twee groepen op enkele demografische variabelen waaronder leeftijd, sekse en opleiding worden gematcht. Aanvullend wordt nagegaan of er tussen beide groepen sprake is van een significant verschil in het actuele niveau van symptomen en psychopathologie. Dit wordt niet verwacht.

Methoden Onderzoeksgroep De onderzoeksgroep bestond uit 199 Turkse Nederlanders; 88 mannen (44,2 procent) en 111 vrouwen (55,8 procent) met een gemiddelde leeftijd van 29,9 jaar (SD = 8,3); 141 (70,9 procent) van de participanten zijn in Nederland geboren; 56 (28,1 procent) in Turkije en 2 (1 procent) elders. Voor 193 (97 procent) participanten gold dat hun beide ouders in Turkije zijn geboren. Voor 5 participanten (2,5 procent) gold dat voor één van hun ouders. Van 1 (0,5 procent) participant waren beide ouders in Nederland geboren. Het opleidingsniveau zag er als volgt uit: MAVO, VMBO, LTS, LBO of gelijkwaardig: 1,5 procent. HAVO, VWO, atheneum, gymnasium of gelijkwaardig: 7,5 procent. MBO, MEAO, MTS of gelijkwaardig: 10,1 procent. HBO, HEAO, HTS, enkele jaren universiteit: 34,2 procent. Universiteit: 46,7 procent. De MMPI-2 normgroep voor Nederland werd in 1992 verzameld en bestaat uit 1.244 participanten, waarvan 681 man (54,7 procent) en 563 vrouw (45,3 procent) met een gemiddelde leeftijd van 43,7 jaar (SD = 14,2). Het opleidingsniveau zag er als volgt uit: lager of basisonderwijs: 3,2 procent. MAVO,

W ETEN S C H A P

VMBO, LTS, LBO of gelijkwaardig: 38,2 procent. HAVO, VWO, atheneum, gymnasium of gelijkwaardig: 10,9 procent. MBO, MEAO, MTS of gelijkwaardig: 14,18 procent. HBO, HEAO, HTS, enkele jaren universiteit: 17,92 procent. Universiteit: 8,5 procent. Andere opleidingsvorm: 4,5 procent. Onbekend: 1,9 procent. Er zijn geen gegevens bekend met betrekking tot de etnische achtergrond van de participanten. Wel is bekend dat etnische minderheden, in vergelijking met de huidige bevolkingssamenstelling van Nederland, ondervertegenwoordigd zijn in deze normgroep (Derksen et al., 2007). Instrumenten Participanten vulden enkele vragen in naar demografische variabelen, de SCL-90 (Arrindell & Ettema, 2003) en de Nederlandse MMPI-2. De MMPI-2 (Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen & Kaemmer, 1989) is een 574-items tellende vragenlijst over psychopathologie en persoonlijkheidskenmerken. De items kunnen aan de hand van twee antwoordmogelijkheden, ‘akkoord’ en ‘niet akkoord’, gescoord worden en resulteren onder andere in scores op de validiteit- en klinische hoofdschalen uit Tabel 1 op pagina 19. De vragenlijst werd in 1993 voor Nederland vertaald, genormeerd en gestandaardiseerd (Derksen et al., 2007). De psychometrische kwaliteiten van deze Nederlandse MMPI-2 zijn zeer acceptabel en staan weergegeven in de handleiding van de vragenlijst. Voor dit onderzoek werd de Nederlandstalige MMPI-2 gebruikt en niet de Turkse, omdat 1) het deze vragenlijst betreft die in de Nederlandse praktijk wordt gebruikt bij Turkse Nederlanders; 2) de Turkse MMPI-2 nog niet officieel gepubliceerd is; en 3) de meeste (tweede generatie) Turkse Nederlanders in Nederland zijn geboren en tweetalig zijn opgegroeid. Bij geen van de MMPI/MMPI-2 vertalingen, zo bleek uit verschillende onderzoeken onder tweetalige individuen (Butcher et al., 1998), kwam een taaleffect naar voren. Of de items nu in het Engels of in de vertaalde taal (zoals het Nederlands en het Turks) werden ingevuld, de resultaten waren sterk gelijk aan elkaar. De Symptom Checklist, SCL-90, (Arrindell & Ettema, 2003) is een vragenlijst, bestaande uit 90 items, die lichamelijke en psychische klachten meet voor het screenen van psychopathologie. De lijst bestaat uit de schalen: Angst, Agorafobie, Depressie, Somatische klachten, Insufficiëntie van denken en handelen, Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, Hostiliteit, Slaapproblemen en Psychoneuroticisme. Op een vijfpunts-Likertschaal (van 1: ‘helemaal niet’ tot 5: ‘heel erg’) geven respondenten aan in welke mate zij in de afgelopen week werden gehinderd door verschillende psychische en lichamelijke klachten. De totaalscore op de SCL-90 duidt het algehele niveau van psychisch/lichamelijk disfunctioneren aan. De psychometrische kwaliteiten van de SCL-90 zijn goed (Arrindell & Ettema, 2003). Deze vragenlijst is, gezien de reeds aangetoonde conceptuele samenhang met de MMPI-2 (Derksen et al., 2007), in dit onderzoek opgenomen als een aanvullende meting van actuele psychopathologie. Scores op MMPI-2 schalen correleerden significant met conceptueel vergelijkbare schalen op de SCL-90.

Procedure Deelnemers werden via een ‘sneeuwbalmethode’ geworven. Hierbij werden via het sociale en werkgerelateerde netwerk van de hoofdonderzoeker (VY) respondenten aangezocht. Vervolgens werden deze respondenten verzocht om in het eigen netwerk nieuwe respondenten te zoeken. Via door de hoofdonderzoeker aan deze personen verstrekte unieke login-gegevens werden zij verzocht om de vragenlijstset (volgorde: demografische variabelen, SCL-90, MMPI-2) digitaal in te vullen. Vooraf werden zij in de gelegenheid gesteld schriftelijke informatie tot zich te nemen met betrekking tot de achtergrond van het onderzoek. Met de verstrekte login-gegevens was het voor de participanten mogelijk de vragen in meerdere etappes in te vullen. Het was voor de participanten echter niet mogelijk een vraag onbeantwoord te laten. Voor de onderzoekers was het mogelijk om de netto bestede tijd aan het invullen te registreren. Participanten deden vrijwillig mee aan dit onderzoek, waarvoor zij een informed consent invulden. De gegevens zijn voorts geanonimiseerd verzameld en verwerkt. Onder de deelnemers werden 10 bioscoopkaartjes van E 7,50 verloot. Voorwaarde om aan het onderzoek mee te doen was een voldoende Nederlandse taalbeheersing om de items te kunnen begrijpen en beantwoorden. Participanten die in psychologische dan wel psychiatrische behandeling waren, hier werd expliciet naar gevraagd, kregen geen toegang tot de vragenlijsten en werden uitgesloten. Van de 214 participanten die initieel waren geworven bleven er na opschoning van het bestand 199 over. Eén participant bleek toch in psychologische behandeling te zijn. De antwoorden van een ander participant bleken incompleet te zijn. Voorts werden 13 participanten uitgesloten vanwege twijfels over de betrouwbaarheid van hun antwoorden; 6 respondenten hadden de MMPI-2 in minder dan 25 minuten ingevuld, waardoor twijfel ontstond of er wel serieus gewerkt was; 1 respondent vertoonde een inconsistent en overdreven antwoordpatroon (F-schaalscore ≥ 22) en 6 respondenten vertoonden een sociaal wenselijk antwoordpatroon (L-schaalscore ≥ 12). Deze profielen werden als niet-valide beschouwd (Derksen et al., 2007). Data-analyse De statistische analyses zijn uitgevoerd met SPSS 19.0. De verschillen in gemiddelde scores (op de validiteit- en K-gecorrigeerde klinische hoofdschalen van de MMPI-2) tussen de Turkse Nederlanders en de Nederlandse normgroep werden getoetst met onafhankelijke t-toetsen. Dezelfde analyses werden nog eens uitgevoerd, nadat de twee groepen op basis van leeftijd, sekse en opleiding waren gematcht. Het matchen werd met behulp van de Coarsened Exact Matching (CEM) methode (Iacus, King, & Porro, 2009; 2011) uitgevoerd, waarbij de twee groepen – op basis van bovenstaande variabelen – één-op-één werden gematcht. Bij meerdere mogelijkheden voor een deelnemer om één-op-één gematcht te worden met een deelnemer uit de andere groep, is at random een match uitgekozen. Er is voor een univariate en niet voor een multivariate analysemethode gekozen vanwege de sterk verschillende correlaties tussen de MMPI-2 validiteit- en klinische hoofdschalen (variërend van


W ETEN S C H A P

r < .001 tot r = .80). Hoewel de voorkeur bij dit soort onderzoek uitgaat naar multivariate analysemethoden is volgens Greene (1987) het belangrijkste dat er bij de analyse van de vele MMPI-2 schalen gecontroleerd wordt voor ‘experiment-wise error’; “rather than the precise method of data analysis” (p.498). Vanwege de grote hoeveelheid onafhankelijke t-toetsen die uitgevoerd werden (te weten 13), werd een Bonferronicorrectie toegepast op het alfa-niveau van .05, resulterend in een nieuw alfa-niveau van .004 (.05/13). Behalve de berekening van statistische significanties werd in dit onderzoek nagegaan of de gevonden verschillen ook klinisch significant zijn; dat wil zeggen dat de klinische interpretatie van de betreffende schaal, als gevolg van het verschil, verandert. Hiertoe werd, middels een criterium voor effectgrootte (Cohen’s d), de omvang van de gevonden verschillen bepaald. Een verschil van minstens 5 T-scores, hetgeen (bij een standaarddeviatie van 10 T-scores) correspondeert met een middelgrote effectwaarde van .50, is het criterium voor klinische significantie (Greene, 1987; Robin et al., 2003). Ten slotte is met behulp van one-sample t-toetsen nagegaan of er verschillen in het niveau van actuele symptomen en psychopathologie bestonden tussen de Turkse Nederlanders en de Nederlandse SCL-90 normgroep (normgroep II: ‘gewone bevolking’).

Resultaten MMPI-2 Tabel 2 toont de gemiddelde scores en standaardafwijkingen op de validiteit- en klinische hoofdschalen van de MMPI-2 voor de

totale groep Turkse Nederlanders en de Nederlandse normgroep. Onafhankelijke t-toetsen laten zien dat de Turkse Nederlanders op de volgende 10 van de 13 validiteit- en klinische hoofdschalen statistisch significant (p< .004) hoger scoren dan de Nederlandse normgroep: K, 1, 2, 3, 4, 5-mannen, 6, 7, 8 en 9. Op 5 van deze 10 schalen, 3, 4, 7, 8 en 9, scoren de Turkse Nederlanders ook klinisch significant (een verschil van minstens 5 T-scores) hoger dan de Nederlandse normgroep. Alle Turks Nederlandse respondenten werden, zoals eerder vermeld, op basis van leeftijd, sekse en opleidingsniveau één-op-één gematcht aan een respondent uit de Nederlandse normgroep. De gemiddelde scores en standaardafwijkingen op de validiteit- en klinische hoofdschalen van de MMPI-2 voor deze gematchte vergelijkingsgroepen (N = 162 voor beide groepen) zijn weergegeven in Tabel 3. Onafhankelijke t-toetsen laten ook nu zien dat de Turkse Nederlanders op 10 van de 13 validiteit- en klinische hoofdschalen, waarvan 8 overeenkomstig met die uit de voorgaande vergelijking, statistisch significant (p< .004) hoger scoren dan de Nederlandse normgroep: L, F, 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8 en 9. Daar waar de verschillen in de voorgaande vergelijking klinisch significant waren – namelijk op de schalen 3, 4, 7, 8 en 9 – zijn ze dat nu ook weer. Dat geldt bij deze gematchte vergelijking ook voor de schalen L, 1 en 2, waarbij de Turkse Nederlanders klinisch significant hoger scoren dan de Nederlandse vergelijkingsgroep. Ook schaal F zat hier zeer dicht tegenaan. Figuur 1a en 1b geven de twee vergelijkingen (totaal en gematcht) weer in een MMPI-2 profiel.

Tabel 2: MMPI-2 (T) scores van de Turkse Nederlanders en de Nederlandse normgroep (totaal) Turkse NL

NL Normgroep

N=199 MMPI-2

M

N=1244 SD

M

SD

t

P<

L

50.34

10.27

50

10

.44

F

52.39

11.65

50

10

2.74

10

d

.660

.03

.007 *

.22

K

54.44

11.76

50

5.04

.000 **

.41

1 (Hs)

54.75

10.80

50.08

9.83

6.14

.000 **

.45

2 (D)

53.01

11.56

49.76

10.08

3.74

.000 **

.30

3 (Hy)

56.01

12.51

49.83

10.13

6.64

.000 **

.55 ***

4 (Pd)

58.26

10.76

50.01

10.06

10.65

.000 **

.79 ***

5 (Mf)a

54.65

10.90

50

10

4.06

.000 **

.45

5 (Mf)b

48.62

9.34

50

10

-1.34

.180

-.14

6 (Pa)

54.58

10.62

50.14

9.92

5.80

.000 **

.43

7 (Pt)

55.57

10.24

50.15

9.86

7.16

.000 **

.54 ***

8 (Sc)

56.27

10.95

50.18

10.13

7.78

.000 **

.59 ***

9 (Ma)

55.12

12.07

50.02

9.89

5.67

.000 **

.46 ***

0 (Si)

47.83

10.55

50

-2.82

.005 *

-.21

10

* p < .05. ** p < .004 (Bonferroni correctie). *** Klinische significantie (≥ 5T-scores verschil) a) Mannen. Turkse NL: N = 88, NL Normgroep: N = 681. b) Vrouwen. Turkse NL: N = 111, NL Normgroep: N = 563.


W ETEN S C H A P

Tabel 3: MMPI-2 (T) scores van de Turkse Nederlanders en de Nederlandse normgroep (gematcht) Turkse NL

NL Normgroep

N=162 MMPI-2

M

N=162 SD

M

SD

t

P<

d

L

51.07

10.61

46.05

8.80

4.64

.000 **

.52 ***

F

53.01

12.00

48.24

9.03

4.04

.000 **

.46

K

54.43

12.04

52.88

9.47

1.29

.199

.14

1 (Hs)

55.65

10.99

48.08

7.46

7.26

.000 **

.82 ***

2 (D)

53.41

12.13

47.74

7.83

5.00

.000 **

.59 ***

3 (Hy)

56.96

12.73

50.45

8.56

5.40

.000 **

.61 ***

4 (Pd)

58.60

10.67

51.66

9.83

6.09

.000 **

.68 ***

5 (Mf)a

54.94

10.71

52.73

10.78

1.27

.206

.20

5 (Mf)b

49.15

8.64

48.45

9.81

0.49

.623

.07

6 (Pa)

55.27

10.93

51.73

8.46

3.26

.001 **

.37

7 (Pt)

56.27

10.62

50.58

8.60

5.30

.000 **

.59 ***

8 (Sc)

56.69

11.53

50.72

9.02

5.19

.000 **

.58 ***

9 (Ma)

55.34

11.73

50.26

10.35

4.13

.000 **

.46 ***

0 (Si)

47.99

10.26

47.79

9.99

0.18

.857

.02

* p < .05. ** p < .004 (Bonferroni correctie). *** Klinische significantie (≥ 5T-scores verschil) a) Mannen. N = 77. b) Vrouwen. N = 85.

Figuur 1a. MMPI-2 profiel van de Turkse Nederlanders en de Nederlandse normgroep (totaal) Klinisch significante verschillen zijn gemarkeerd met een asterisk (*).

Figuur 1b. MMPI-2 profiel van de Turkse Nederlanders en de Nederlandse normgroep (gematcht) Klinisch significante verschillen zijn gemarkeerd met een asterisk (*).


W ETEN S C H A P

Tabel 4: SCL-90 scores van de Turkse Nederlanders en de Nederlandse normgroep TR – Nederlanders

Nederlandse normgroep

(N=199) SCL-90 Angst Agorafobie

M

SD

M

SD

N

d

t

p<

12.84

4.23

12.76

4.41

2092

.02

0.27

.787

7.67

1.72

7.86

2.34

2092

-.09

-1.53

.127

Depressie

22.36

7.54

21.58

7.56

2093

.10

1.45

.148

Som. klachten

16.75

5.58

16.68

5.34

2087

.01

0.19

.852

Insufficiëntie

14.02

4.98

12.63

4.25

2087

.30

3.93

.000*

Sensitiviteit

23.67

6.91

24.05

7.64

2092

-.05

-0.77

.443

Hostiliteit

7.68

2.38

7.22

2.10

2092

.20

2.75

.007

Slaapproblemen

4.92

2.47

4.46

2.20

2087

.20

2.66

.009

121.22

33.33

118.28

32.38

2094

.09

1.25

.215

Totaal * p < .006 (Bonferronicorrectie)

SCL-90 Tabel 4 toont de gemiddelde scores en standaardafwijkingen op de SCL-90 klachtenlijst voor alle Turkse Nederlanders en de Nederlandse normgroep (Arrindell & Ettema, 2003). Er was vrijwel geen verschil in het algehele niveau van psychisch en lichamelijk disfunctioneren tussen de twee groepen. Het enige statistisch significante verschil dat naar voren kwam (bij p < .006), op de schaal ‘Insufficiëntie van denken en handelen’, had een kleine tot middelmatige omvang (effectgrootte .30). Op deze schaal scoren de Turkse Nederlanders hoger dan de Nederlandse normgroep.

Discussie Het doel van dit onderzoek was om na te gaan of er verschillen zijn in gemiddelde MMPI-2 scores tussen Turkse Nederlanders en de Nederlandse normgroep, en zo ja, of deze verschillen culturele verschillen dan wel verschillen in actuele pathologie weerspiegelen. Hiermee werd beoogd het belang te onderzoeken van aparte MMPI-2 normen voor Turkse Nederlanders, hetgeen in de handleiding van de MMPI-2 (Derksen et al., 2007) als “noodzakelijk” (p. 24) is beschouwd. De hier beschreven onderzoeksresultaten wijzen erop dat de gemiddelde scores van de Turkse Nederlanders vrijwel over de hele linie van de validiteit- en klinische hoofdschalen van de MMPI-2 hoger zijn dan die van de Nederlandse normgroep. Dit was ook het geval nadat de twee groepen op basis van leeftijd, sekse en opleiding waren gematcht. De verschillen tussen de Turkse Nederlanders en de Nederlandse normgroep waren dermate groot dat op de meeste schalen niet alleen statistisch, maar ook klinisch significante verschillen naar voren kwamen. Dat wil zeggen verschillen met mogelijk belangrijke gevolgen. Ten gevolge van deze verschillen verandert de klinische interpretatie van de betreffende schalen namelijk in de praktijk (Greene, 1987), veelal in de richting van meer pathologie en persoonlijkheidsproblematiek bij Turkse Nederlanders. Dit gold voor de schalen: L, 1, 2, 3, 4, 7, 8 en 9. Een interpretatie uitsluitend op basis van deze verschillen kan echter misleidend zijn. De verschillen kunnen culturele


verschillen tussen de onderzochte groepen weerspiegelen, maar evengoed een actueel verschil in psychopathologie (Pace et al., 2006). In dit onderzoek kwamen geen aanwijzingen naar voren voor noemenswaardige verschillen in het niveau van actuele psychopathologie tussen de twee groepen. De verschillen zoals gevonden op de MMPI-2 tussen de Turkse Nederlanders en de Nederlandse normgroep suggereren dan ook eerder culturele verschillen tussen deze twee groepen, ten gevolge waarvan de MMPI-2 scores van de Turkse Nederlanders verhoogd zijn. Men kan hierbij, bijvoorbeeld als het om de verhoging op schaal 1 (Hypochondrie) gaat, denken aan de neiging van Turkse individuen psychologische problemen somatisch te beleven (Arrindell & Albersnagel, 1999). Met betrekking tot de verhoging op schaal 8 (Schizofrenie) kan men denken aan de traditionele Turkse geloofsovertuigingen in spirituele en bovennatuurlijke krachten en beïnvloeding. Dergelijke interpretaties vragen echter om nader onderzoek, bij voorkeur op itemniveau door middel van item-level-analyses en op kwalitatieve wijze met behulp van follow-up interviews met de respondenten. Van belang is namelijk inzicht te verkrijgen in de MMPI-2 items die door de Turkse Nederlanders (al dan niet) meer instemmend zijn beantwoord dan de Nederlandse normgroep en de mogelijke culturele verschillen die daaraan ten grondslag liggen. Dan kan men nagaan of items als “ik maak me niet druk om wat anderen van me denken” (item 157) en “ik ben tamelijk onafhankelijk geweest en weinig gebonden aan gezinsregels” (item 214) door Turkse Nederlanders, vanuit collectivistische culturele waarden en niet vanwege psychopathologie, verschillend geïnterpreteerd en minder instemmend beantwoord worden dan door individuen met een meer individualistische waardeoriëntatie. De belangrijkste conclusie van dit onderzoek is dat de huidige Nederlandse MMPI-2 normgroep geen adequate referentiegroep vormt voor de Turkse Nederlanders en het gebruik ervan bij deze groep om psychopathologie en persoonlijkheidsproblematiek te meten inderdaad tot problemen bij de interpretatie kan leiden. Turkse Nederlanders scoren ten opzichte van de Nederlandse

W ETEN S C H A P

normgroep al snel hoog op de MMPI-2, terwijl zij ten opzichte van andere Turkse Nederlanders mogelijk gemiddeld scoren. Hierdoor ontstaat de mogelijkheid dat culturele verschillen worden gepathologiseerd, ten gevolge waarvan Turkse Nederlanders in situaties waarin de MMPI-2 wordt gebruikt mogelijk benadeeld worden. De (klinische) gevolgen hiervan vragen om verdere wetenschappelijke aandacht. De noodzaak van aparte MMPI-2 normen voor Turkse Nederlanders wordt door dit onderzoek aldus bevestigd. Totdat deze normen er zijn is voorzichtigheid bij de interpretatie van MMPI-2 profielen van Turkse Nederlanders op zijn plaats. Men doet er daarbij goed aan lichte tot matige verhogingen op de schalen L, 1, 2, 3, 4, 7, 8 en 9, gezien de klinisch relevante verhogingen op deze schalen bij de ‘normale’ populatie, niet te snel te interpreteren als pathologisch en als indicatief voor persoonlijkheidsproblematiek. In verschillende eerdere onderzoeken werden etnische verschillen op de MMPI-2 meer dan eens afgedaan als irrelevant voor de klinische praktijk en werden zij toegeschreven aan demografische verschillen tussen onderzoeksgroepen of problematische testprofielen. Aan deze onderwerpen werd in die onderzoeken namelijk onvoldoende aandacht besteed (Robin et al., 2003). In het onderhavige onderzoek is hier expliciet rekening mee gehouden door middel van een zorgvuldige methodologische opzet van het onderzoek, het daarbij gehanteerde criterium van klinische significantie in plaats van statistische significantie, de toets op validiteit van de verzamelde MMPI-2 gegevens (93 procent), de uitsluiting van interfererende effecten van demografische variabelen (leeftijd, sekse en opleiding) door middel van een één-op-één matchingsmethode, en het grote aantal deelnemers aan dit onderzoek. Naast deze sterke kanten kent dit onderzoek enkele beperkingen. De belangrijkste is wellicht de oververtegenwoordiging van hoogopgeleide tweede generatie Turkse Nederlanders in de onderzoeksgroep. Hoewel dit de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten lijkt te bemoeilijken, wordt ook wel gesuggereerd dat een dergelijke onderzoeksgroep toch representatief is voor de populatie die – zo wordt geargumenteerd – kans loopt gevraagd te worden een MMPI-2 in te vullen (Derksen et al., 2007). Desalniettemin is het, in het kader van de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten, van belang dat in vervolgonderzoek ook lager opgeleide Turkse Nederlanders worden opgenomen en ook Turkse Nederlanders uit andere generaties. Daarbij is onze indruk wel dat het praktisch minder noodzakelijk is om eerste generatie Turkse Nederlanders in vervolgonderzoek op te nemen, daar deze groep in omvang steeds verder afneemt en relatief weinig in aanmerking lijkt te komen om een MMPI-2 in te vullen. Voorts zijn er nog enkele vragen die in dit onderzoek onbeantwoord zijn en onderwerp kunnen vormen van vervolgstudies. Zo is het bijvoorbeeld de vraag in welke mate de resultaten uit dit onderzoek beïnvloed zijn door het gegeven dat de huidige MMPI-2 normgroep, waarmee de scores van de Turkse Nederlanders zijn vergeleken, inmiddels redelijk gedateerd is (20

jaar geleden verzameld). Omdat veroudering van de Nederlandse MMPI-2 normen ook problemen kan geven bij het gebruik van de vragenlijst onder de autochtone bevolking, worden deze normen momenteel ververst. Het is aan te bevelen het onderhavige onderzoek, zodra mogelijk, ook op basis van de nieuwe Nederlandse MMPI-2 normgroep uit te voeren. Verder is het de vraag of de gevonden etnische verschillen ook in dezelfde mate terug te vinden zijn op de overige MMPI-2 schalen. In onderhavig onderzoek staan de klinische hoofdschalen centraal, omdat dat het meest in de lijn ligt van eerder onderzoek op dit gebied en de huidige klinische praktijk. Dat laat onverlet dat het belangrijk is om in vervolgonderzoek naar aparte MMPI-2 normen voor Turkse Nederlanders ook naar andere MMPI-2 schalen te kijken en in het bijzonder naar de geherstructureerde klinische schalen. Er is namelijk wetenschappelijk evidentie dat de geherstructureerde klinische schalen de (kern)componenten van de klinische schalen zuiverder en efficiënter meten, onder andere omdat zij minder dan de klinische hoofdschalen beladen zijn met een algemene psychopathologiefactor (Van der Heijden, Egger & Derksen, 2008). Het zal dan mogelijk zijn om de (kern) componenten waarop de etnische groepen van elkaar verschillen nog specifieker in kaart te brengen. In vervolgonderzoek kan ook gekeken worden in hoeverre de gevonden verschillen terug te vinden zijn bij een Turks Nederlandse psychiatrische patiëntenpopulatie en bij andere (niet-westerse) migrantengroepen in Nederland. Dit onderzoek is de eerste omvangrijke studie in Nederland naar de betrouwbaarheid van de Nederlandse MMPI-2 normgroep voor de Turkse Nederlanders. De resultaten, die grotendeels aansluiten bij het schaarse eerdere onderzoek naar deze populatie, bevestigen de (praktische) noodzaak om aparte MMPI-2 normen te ontwikkelen voor de Turks Nederlandse populatie. Hiertoe kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het verzamelen van een grote representatieve steekproef onder de algemene, niet-klinische populatie van Turkse Nederlanders.

Auteurs n

olkan Yildirim, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Altrecht V Polikliniek en Ambulante Zorggroep Midden-Nederland (Azmn). Correspondentieadres: [email protected] n Prof. dr. Paul A. Boelen, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Afdeling Klinische en Gezondheidspsychologie en Ambulatorium, Faculteit Sociale Wetenschappen, Universiteit Utrecht n Prof. dr. Jan J.L. Derksen, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Faculteit Sociale Wetenschappen, Radboud Universiteit Nijmegen

Literatuur Arrindell, W.A., Albersnagel, F.A. (1999). Allochtonen en de geestelijke gezondheidszorg. In: Everaerd, W.T.A.M. (red.). Handboek Klinische Psychologie, 1-30. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. n Arrindell, W.A., Ettema, J.H.M. (2003). SCL-90 Symptom Checklist: Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets Test Publishers. n Butcher, J.N. (1996). International adaptations of the MMPI-2. Minneapolis: University of Minnesota Press. n


Bleichrodt, N., Vijver, F. van de. (red.) (2001). Diagnostiek bij allochtonen. Mogelijkheden en beperkingen van psychologische tests. Lisse: Swets & Zeitlinger. n Butcher, J.N. (2011). Fifty historical highlights in cross-cultural MMPI/MMPI-2/ MMPI-A assessment. 1-14. Gevonden op 15 juni 2010, op http://www.umn.edu/ mmpi. n Butcher, J.N., Dahlstrom, W.G., Graham, J.R., Tellegen, A., Kaemmer, B. (1989). Manual for the restandardized Minnesota Multiphasic Personality Inventory: MMPI-2. An interpretive and administrative guide. Minneapolis: University of Minnesota Press. n Butcher, J.N., Lim, J., Nezami, E. (1998). Objective study of abnormal personality In cross-cultural settings. Journal of Cross-Cultural Psychology, 29, 189-211. n Butcher, J.N., Cheung, F.M., Lim, J. (2003). Use of the MMPI-2 with Asian populations. Psychological Assessment, 15, 248-256. n Butcher, J.N., Williams, C.L. (2009). Personality assessment with the MMPI2: Historical roots, international adaptations, and current challenges. Applied Psychology: Health and Well-being, 1, 105-135. n CBS (2012). Bevolking; kerncijfers. http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=37296ned&D1=a&D2=0,10,20,30,40,50,(l-1)l&HD=120909-1741&HDR=G1&STB=T n Colijn, S., Snijders, J.A., Trijsburg, R.W. (2003). Leerboek integratieve psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom. n Derksen, J.J.L., Mey, H.R.A., de., Sloore, H., Hellenbosch, G. (2007). MMPI2. Handleiding voor afname scoring en interpretatie. Nijmegen: PEN Psychodiagnostics. n Greene, R.L. (1987). Ethnicity and MMPI performance: A Review. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 55, 497-512. n Hoffer, C. (1994). Islamitische genezers en hun patiënten. Gezondheidszorg, religie en zingeving. Amsterdam: Het Spinhuis. n Hofstede, G. (1991). Allemaal andersdenkenden: Omgaan met cultuurverschillen.. Amsterdam: Contact. n Iacus, S.M., King, G., Porro, G. (2009). CEM: software for coarsened exact matching. Journal of Statistical Software, 30, 1-27. n Iacus, S.M., King, G., Porro, G. (2011). Causal inference without balance checking: Coarsened exact matching. Political Analysis, August 24, 1-24. n Itkina, T., Hout, M.A. van den., Rijkeboer, M., Cath, D.C. (2011). Effect van cognitieve gedragstherapie bij autochtone en niet-westerse allochtone cliënten met angststoornissen. GZ-psychologie, 6, 10-15. n Jong, J.T.V.M. de, Colijn, S. (red.) (2010). Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom. n Kotelnikova, Y., Tackett, J.L. (2009). Personality and cultural correlates of childhood psychopathology. Journal of Undergraduate Life Sciences, 3, 26-29. n

Lewis-Fernandez, R., Kleinman, A. (1994). Culture, personality, and psychopathology. Journal of Abnormal Psychology, 103, 67-71. n McNulty, J.L., Graham, J.R., Ben-Porath, Y.S., Stein, L.A.R. (1997). Comparative validity of MMPI-2 scores of African American and Caucasian mental health center clients. Psychological Assessment, 9, 464-470. n Monnot, M.J., Quirk, S.W., Hoerger, M., Brewer, L. (2009). Racial bias in personality assessment: Using the MMPI-2 to predict psychiatric diagnoses of African American and Caucasian chemical dependency inpatient. American Psychological Association, 2, 137-151. n Nagayama Hall, G.C. (2001). Psychotherapy research with ethnic minorities: Empirical, ethical, and conceptual issues. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 502-510. n Nagayama Hall, G.C., Bansal, A., Lopez, I.R. (1999). Ethnicity and psychopathology: A meta-analytic Review of 31 Years of Comparative MMPI/MMPI-2 Research. Psychological Assessment, 11, 186-197. n Pace, T.M., Robbins, R.R., Choney, S.R., Hill, J.S., Lacey, K., Blair, G. (2006). A cultural-contextual perspective on the validity of the MMPI-2 with American Indians. Cultural Diversity and Ethnic Minority Psychology, 12, 320-333. n Robin, R.W., Greene, R.L., Albaugh, B., Caldwell, A. (2003). Use of the MMPI-2 in American Indians: I. Comparability of the MMPI-2 between two tribes and with the MMPI-2 normative group. Psychological Assessment, 15, 351-359. n Savasir, I., & Culha, M. (1996). Development of the MMPI-2 in Turkey. In Butcher, J.N. (1996). International Adaptations of the MMPI-2 (448-460). Minneapolis: University of Minnesota Press. n Strassberg, D.S., Tilley, D., Bristone, S., Oei, T.P.S. (1992). The MMPI and chronic pain: A cross-cultural view. Psychological Assessment, 4, 493-497. n Timbrook, R.E., Graham, J.R. (1994). Ethnic differences on the MMPI-2. Psychological Assessment, 6, 212-217. n Van der Heijden, P.T., Egger, J.L.M., Derksen, J.J.L. (2008). Psychometric evaluations of the MMPI-2 Restructured Clinical scales in two Dutch samples. Journal of Personality Assessment, 90, 456-464. n Whatley, P.R., Allen, J., Dana, R.H. (2003). Racial identity and the MMPI in African American male college students. Cultural Diversity and Ethnic Minority Psychology, 9, 345-353. n Yaktemur, E. (2001). Culturele testbias en MMPI-2: Een onderzoek bij Turken en Nederlanders. Afstudeerscriptie Katholiek Universiteit Nijmegen. n Yildirim, V. (2008). Biculturele Identiteitsvorming bij Turkse adolescenten in Nederland; de rol van respect. In: Roosen, C.J.A., Savenije, A., Kolman, A., Beunderman, R. (red). Adolescenten en Respect; psychotherapie met adolescenten, 127-140. Van Gorcum: Assen. n

Leergang eetstoornissen www.rino.nl/193 start september 2013 Eetstoornissen bij jongeren www.rino.nl/187 start september 2013 Van nachtmerrie tot nachtrust www.rino.nl/385 www.rino.nl Seksualiteit bij pubers en jongvolwassenen www.rino.nl/171 www.rino.nl Seksualiteit bij volwassenen en ouderen www.rino.nl/750 www.rino.nl Gestructureerde psycho-educatiegroepen www.rino.nl/019 www.rino.nl E-mental health in de eigen praktijk www.rino.nl/878 www.rino.nl Bewegings- en lichaamsgeoriënteerde interventies www.rino.nl/830 www.rino.nl

www.rino.nl Leidseplein 5 - 1017 PR Amsterdam - (020) 625 08 03 - [email protected]

D e w e r k pl e k

‘De platte organisatie is een zeer positief aspect aan het werk’ Hoe ziet de werkplek van GZ-psychologen eruit? Wat voor kamer hebben ze? Met wie delen ze hem? Hoe gaan ze om met hun collega’s? In deze rubriek laten GZ-psychologen hun werkplek zien. Deze keer: Marco de Wind

Opleiding ‘Psychologie aan de Universiteit Utrecht’ Werkgever ‘Winnock. Dit bedrijf begeleidt mensen met chronische (pijn) klachten en psychische klachten bij revalidatie en re-integratie. Winnock heeft 10 vestigingen door heel Nederland.’ Afdeling ‘Vestiging Breda’ Functie ‘GZ-psycholoog’ Contract ‘Vast, voor 32 uur per week’ Salaris ‘4434 euro (bij een fulltime aanstelling). Er is een jaarlijks budget dat besteed kan worden aan opleiding, een fiets, reiskosten, congresbezoek, et cetera.’ Werkplek ‘Ik deel een ruime kamer met drie anderen. Dit is een vaste plek waar mijn computer staat en waar ik mijn verslagen schrijf en telefoneer. Voor de gesprekssessies staan diverse groepsruimtes en individuele spreekruimtes ter beschikking. Daarnaast is er een grote trainings-/ fitnessruimte waar onze cliënten een deel van de tijd doorbrengen. Hier kunnen wij natuurlijk ook gebruik van maken. Niet dat ik dat doe, maar het idee is wel prettig. Een voorwerp waaraan ik gehecht ben? Op mijn bureau staat een beschilderde beker (vaderdagcadeau) van één van mijn dochters. Dat doet me eraan herinneren waarvoor ik dit eigenlijk allemaal doe. Het gebouw is modern, donkergrijs-bruin. Het ligt dicht bij de A16, zo’n beetje achter het gebouw van de luchtmacht.’ Collega’s ‘Het centrum bestaat uit twee re-integratiedeskundigen, twee fysiotherapeuten, een medisch specialist en twee psychologen, voor de inhoud. Ter ondersteuning en relatiebeheer zijn er twee secretaresses, een relatie- en een klantmanager. Samen houden we het centrum draaiend. Er is geen hiërarchie. Met het inhoudelijke team begeleiden we groepen cliënten. Cliënten zijn in het intensieve gedeelte drie weken elke dag bij ons. Per dag hebben ze drie sessies van verschillende disciplines, waarvan één trainingssessie. Per dag overleggen we over de lopende groep.

Marco de Wind: ‘De beschilderde beker van één van mijn dochters op mijn bureau doet me eraan herinneren waarvoor ik dit eigenlijk allemaal doe.’

De intensieve begeleiding van onze cliënten vereist een goed op elkaar ingespeeld team. Vaak hebben we aan een half woord genoeg en kan ik blindelings vertrouwen op mijn collega’s.’ De lunch ‘We hebben een grote ruimte waar een koelkast staat en een tosti-ijzer. Dat zou je kantine kunnen noemen. Het is meer een multifunctionele ruimte waar we ook workshops geven. Ik lunch samen met mijn collega’s om 13.00 uur. Soms hebben we een pot waar we gezamenlijk uit kopen, andere keren nemen we brood van thuis mee.’ Sociale aspecten ‘We hebben niet per definitie elke week een borrel. En nu ik dit zo schrijf, wordt het weer eens tijd. Verder is er altijd wel een mogelijkheid om met een collega te tafeltennissen of te Kinecten. Altijd goed om je energie weer op peil te brengen. Er zijn jaarlijks bedrijfsbijeenkomsten, soms activiteiten zoals zeilen met afsluitend een barbecue. Maar ook zogenaamde visiedagen. Met alle centra komen we bij elkaar om ervoor te zorgen dat de neuzen dezelfde kant op staan.’ Positief aspect aan het werk ‘De platte organisatie is een zeer positief aspect aan het werk. We hebben geen directe manager op de werkvloer die ons aanstuurt. Met het team zijn we verantwoordelijk voor de resultaten. Bij ons allen is een sterke interne motivatie om van het centrum een goed centrum te maken.’ Negatief aspect aan het werk ‘De platte organisatie heeft ook een negatieve kant, met name als er beslissingen moeten worden genomen. Over belangrijke zaken moet “iedereen zijn plasje doen”. Dit polderen leidt soms tot lange discussies.’ Bijscholing ‘Laatst gevolgde opleiding is de opleiding tot GZ-psycholoog.’ Woon-werk ‘Per dag rijd ik ongeveer 110 kilometer.’

Wilt u ook meedoen met deze rubriek? Meld u dan aan via [email protected] GZ-PSYCHOLOGIE 4 n MEI 2013 27

Instituut voor Systeembenadering, Supervisie, Opleiding, Onderzoek-Holland (ISSOOH) September 2013 start van de 29ste OPLEIDING ECHTPAAR- EN GEZINSTHERAPIE Doelgroep:

(Gezondheidszorg) Psychologen, Psychiaters, Maatschappelijk Werkenden en S.P.V.-en in de GGZ, zoals RIAGG, Verslavingszorg, Psychiatrie, Jeugd- en Jongerenwerk, Privé praktijk. Nog geen werkkring hebbende, geen bezwaar!

Periode:

11-09-2013 tot 15-01-2016

Aantal Cursusuren:

Totaal 212. De cursus wordt 1x in de 3 weken gegeven op vrijdag 11:00-17:00 uur (incidenteel op donderdag)

Locatie:

Oegstgeest

Aantal deelnemers:

Maximaal 14. Deelnemers worden geplaatst in volgorde van aanmelding.

Cursusopzet:

Na behandeling van een aantal basisprincipes wordt toegewerkt naar het aanleren van een helder praktisch interventief werkmodel met de nadruk op een kortdurende behandelvorm.

Cursusleiding:

Drs. Rick Pluut, psycholoog, psychotherapeut, erkende opleider en supervisor van de Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie, en enkele gastdocenten.

Accreditatie:

De cursus is goedgekeurd door de Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie voor 212 uur.

Kosten:

€ 7.000,- inclusief cursusmateriaal. (Kan in termijnen voldaan worden)

Contact:

Voor inlichtingen en aanmeldingen kunt u contact met ons opnemen via: ISSOOH T: 0251-657938 Bloemgaarde 8 M: 06-51556782 (na 18:00 uur) 1902 HD Castricum E: [email protected]

Een greep uit het nieuwe opleidingsaanbod 2013-2014 • Proﬁelopleiding eerstelijnspsycholoog • Specialistische opleiding tot klinisch neuropsycholoog • Hoogbegaafde volwassenen in de ggz • Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen • Cultuursensitief behandelen • Autisme en depressie 20 september 2013

Jubileumcongres 15 jaar Gz-psycholoog

www.rinogroep.nl/

CONGRESSEN

Vraag het programmaboek aan:

www.rinogroep.nl/gzpsychologie St. Jacobsstraat 12-14 | 3511 BS Utrecht | T (030) 230 84 50 | E [email protected]

M E N S EN K ENNIS

column

GZ-psychologen verenigt u In vergelijking met de inhuldiging van Beatrix in 1980 is

het verleden ook al eens een poging gedaan om een dergelijk

Nederland nu veel meer verenigd als destijds; met zijn allen

club van de grond te krijgen – van de Nederlandse Vereniging

maken we er nu een feestje van terwijl er toen, vooral door de

van Gezondheidszorgpsychologie (NVGzP) en haar specialis-

krakers en autochtonen, werd gevochten met de ME en de bedrei-

men. Ook zij moeten blijven watertrappelen om overeind te

gingen over en weer het plezier moesten geven. Toegegeven: het

komen en te blijven en moeten elke maand de eindjes aan elkaar

gaat deze dagen allemaal om ceremonie, om buitenkant, maar

knopen. En wat is de politieke en beleidsmatige slagkracht van

ook om rituelen. Blijf wat mij betreft met je handen af van de

dit tot op het bot verdeelde beroepsveld? Verwaarloosbaar. De

rituelen, ze zijn al schaars en ze zijn voor de psyche als water voor

GZ-psychologen kun je als politicus bij elke bespreking gevoeg-

de dorst. Met het verdwijnen van de kerken zijn ze verdampt,

lijk overslaan, eventueel jaag je ze met souplesse tegen elkaar

maar nog steeds evengoed noodzakelijk als steunpilaren voor

in het harnas en je hebt er in het geheel geen omkijken meer

kwetsbare psychische toestanden. Dus wat er nog van rest; niet

naar. De noodzaak van gezamenlijk optreden werd in het vorige

afbreken, steunen en op zoek gaan naar nieuwe vormen. De

nummer van GZ-psychologie heel mooi gedemonstreerd naar

nationale eenheid die Nederland zomaar opbrengt rondom een

aanleiding van een bijdrage van Lex Vendrig over de erbarme-

koning, terwijl er toch belangrijkere personen en gebeurtenissen

lijke toestand in de geestelijke gezondheidszorg en de interes-

zijn in ons landje, is een voorbeeld voor de GZ-psychologen (en

sante discussiestukken die hierop volgden. Het probleem is

specialisten). Voor ons is die eenheid nog toekomstmuziek. We

dat GZ-psychologen politiek gezien gestoord zijn. Diep triest

kennen al heel lang het door verschillende groepen verdeelde

wordt dit weer geïllustreerd door de NVGzP die het zelfs niet

NIP, ik ben er al bijna 40 jaar lid van, maar ik voorzie dat de

belangrijk genoeg vindt om een eigen blad (het tijdschrift dat u

Vrede van Utrecht (1713) net als destijds nog lang gaat duren.

nu leest) te hebben en die tegen de eerstelijnspsychologen – die

De slagkracht van het NIP wordt op enige afstand (net buiten

een poging doen om samen te werken – net doet alsof zij (de

Utrecht) niet meer gehoord. Het wordt tijd voor vernieuwing:

NVGzP) al lang bestaat (nog geen jaar) en machtig is (onjuist)

kies elke twee jaar een voorzitter op basis van een programma

en de LVE zich best mag aansluiten. Joost Baas laat mij weten

(voorbeeld: de American Psychological Association, weliswaar

dat de LVE welkom is binnen de NVGzP. Ze mogen aanslui-

hier elk jaar een nieuwe ‘president’) met een mandaat en laat

ten maar er zijn nog vele wachtenden voor hen. Er bestaan dus

hem of haar dit waarmaken. Intussen zijn de meest harmoni-

GZ-psychologen die koud de zoveelste vereniging om zich heen

euze GZ-psychologen verenigd in de Nederlandse Vereniging

hebben opgericht en prompt laten ze een bizarre vorm van

voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie, zij vermaken

narcisme zien ten opzichte van hun eigen soortgenoten die ze in

zich het beste met alleen de inhoud. In politiek opzicht zijn het

milde of afgeslankte vorm in hun eigen werkveld, ten opzichte

kleuters, alleen al omdat ze zich niet met politiek bemoeien en

van andere disciplines, nog in hun stoutste dromen niet durven

net zo gemakkelijk hun poorten openstellen voor niet-acade-

te tonen. Ze zijn alleen arrogant in eigen kring. Zodra ze met

misch opgeleiden zonder enig besef van wat dit betekent in

een handvol soortgenoten een paar statuten hebben uitgeschre-

tijden van bezuiniging. Zij slapen. De Nederlandse Vereniging

ven, krijgen ze kennelijk het gevoel dat deze kunnen worden

voor Psychotherapie behoort tot een erfenis die door haar

gebruikt als afweergeschut en om hun diepliggende minder-

nabestaanden steeds is geweigerd, de Nederlandse Vereniging

waardigheidsgevoelens nu echt kwijt te raken. Ten koste van de

voor Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten is een

beroepsgroep. Wat moet de nieuwe koning wel van ons denken?

luis in de pels van elk beleid, met een krachtige voorzitster, maar

Nee, dan waren de krakers op 30 april 1980 veel sterker verenigd

mist volume. Ditzelfde geldt voor de Landelijke Vereniging

en veel beter in staat om invloed uit te oefenen, weliswaar op

van Eerstelijnspsychologen (LVE). Zo kunnen we nog wel even

hun manier, dan de GZ-psychologen nu. En dat terwijl – indien

doorgaan met alle psychotherapieverenigingen, de klinisch

de Nederlandse GZ-psychologen een week zouden staken – de

neuropsychologen met een dakje voor hun eigen tentje, de

gehele geestelijke gezondheidszorg in Nederland platligt. Ook

ziekenhuispsychologen, de medisch psychologen, de werkgroep

die voor de koning.

klinisch psychologen, in alle gevallen vormen GZ-psychologen de kern. Om de BIG-geregistreerde GZ-psychologen en speci-

Prof. dr. Jan Derksen is klinisch psycholoog en

alisten bijeen te brengen heb ik de oprichting gesteund – en in

hoofdredacteur van GZ-psychologie.

GZ-PSYCHOLOGIE 3 n APRIL 2013 29

agenda

11 juni 2013 Lentesymposium Psychotische stoornissen Amsterdam Info: www.benecke.nl Op het eerste oog vertonen schizofrenie en autisme misschien meer verschillen dan overeenkomsten. Maar zijn positieve en negatieve symptomen kenmerkend voor schizofrenie of komen ze ook voor bij autisme? En hoe is dat voor problemen in de sociale cognitie en interactie, motivatie en emotie verwerking? Er blijken overeenkomsten te bestaan in genetische en omgevingsrisicofactoren en er zijn zowel gedeelde als unieke veranderingen in specifieke breinnetwerken. Welke consequenties hebben die voor de diagnostiek en behandeling? Liggen er nieuwe biologische en psychologische interventies in het verschiet? 14 juni 2013 NVVP Congres: Tot welke prijs?! De keuzes van de vrijgevestigde GGZ-professional anno 2013 Amsterdam Info: www.cursussenencongressen.nl Het ambacht van de GGZ-professional staat onder grote druk. Diverse beslissingen van overheidswege dreigen de inhoud van het vak – de psychotherapie – te marginaliseren tot een product in de context van marktdenken.

Daarmee verliest de benadering van de cliënt in zijn menselijke context terrein. 18 juni 2013 8e Jaarsymposium Gehechtheid Ede Info: www.benecke.nl Op deze dag zult u van vier specialisten horen hoe zij verschillende gehechtheidpatronen herkennen en hiermee omgaan tijdens diagnostiek en/of behandeling. Voel jij je buitengesloten? Op deze studiedag staat gehechtheid op school, met pleegouders, tussen partners en bij ouderen centraal. Het vergroten van de mogelijkheden om te blijven nadenken (‘mentaliseren’) onder gehechtheidsstress buiten de traditionele ouder-kindrelatie zal een veilig klimaat binnen groepen, zoals in een schoolklas of in een verzorgingstehuis, kunnen bevorderen. 6 september 2013 EMDR bij preverbaal trauma Amersfoort Info: www.ariannestruik.nl Door Marianne Went wordt het gebruik van EMDR bij preverbaal trauma (waaronder vermoedens van seksueel misbruik, geweld, verwaarlozing, medisch trauma) bij infants, kinderen, jongeren en volwassenen toegelicht.

10 september 2013 Ernstig & complex Nieuwegein Info: www.benecke.nl Als mensen meer dan twee jaar matig tot slecht functioneren en ernstige en complexe problemen op verschillende levensgebieden hebben, spreken we van ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). In de eerste plaats betreft het mensen met een psychotische stoornis, maar er is ook een subgroep die gekenmerkt wordt door ingewikkeld gedrag en persoonlijkheidspathologie. Tijdens de studiedag Ernstig & complex: ook behandelbaar! wordt nadrukkelijk stilgestaan bij de zorgen behandelmogelijkheden van patiënten in deze subgroep. 20 september 2013 Slapende honden? Wakker maken! Een stabilisatiemethode voor chronisch getraumatiseerde kinderen Amersfoort Info: www.ariannestruik.com Chronisch getraumatiseerde kinderen moeten gefaseerd worden behandeld, maar hoe ziet stabilisatie eruit en hoe bereik je dat? Na deze workshop kunnen deelnemers een systeemgericht stabilisatietraject opzetten voor deze kinderen.

Korting abonnees Abonnees van GZ-psychologie krijgen 10% korting op de nascholingen van Benecke. Zie voor meer informatie: www.gzpsychologie.nl

COLOFON GZ-psychologie is een onafhankelijk wetenschappelijk tijdschrift van medische uitgeverij Benecke, dat acht keer per jaar verschijnt. Hoofdredacteur Prof. dr. Jan J.L. Derksen, hoogleraar Klinische psychologie, Radboud Universiteit Nijmegen, Vrije Universiteit Brussel, en eigen eerstelijns en psychotherapiepraktijk Redactie n Prof. dr. Bas van Alphen, bijzonder hoogleraar Klinische ouderenpsychologie Vrije Universiteit Brussel en GZ-psycholoog GGZ Mondriaan Ouderen, locatie Heerlen. n Pancras van den Bos, klinisch psycholoog, eigenaar Cerno Development, praktijk voor psychodiagnostiek en psychotherapie, Nijmegen, en docent SPON Nijmegen n Prof. dr. Jos Egger, hoogleraar Neuropsychologie, Radboud Universiteit Nijmegen, en P-opleider, Vincent van Gogh Instituut, Venray n Marijda Fournier, GZ-psycholoog/cognitief gedragstherapeut team Angst, Altrecht Polikliniek Utrecht Noord n Dr. Paul van der Heijden, klinisch psycholoog, Reinier van Arkel Groep, Radboud Universiteit Nijmegen n Bart Mol, klinisch psycholoog, klinisch neuro-psycholoog, eigenaar Cerno Development, praktijk voor

30 GZ-PSYCHOLOGIE 3 n APRIL 2013

psychodiagnostiek en psychotherapie, Nijmegen, en docent SPON Nijmegen n Arianne Struik, GZ-psycholoog, Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie Herlaarhof, Vught Eindredactie Chantal Foeken, Leimuiden Tel.: 06 28398691 E-mail: [email protected] Uitgever Fahd Ramdhani Medewerkers aan dit nummer Naomi Querido, Huib van Dis Vormgeving en opmaak Novente vormgevers, Lunteren

Zie www.bladenbox.nl voor abonneren of www.aboland.nl voor adreswijzigingen en opzeggingen. Prijzen jaarabonnement (8 edities): particulieren € 95; instellingen € 190; studenten € 47. Zie www.gzpsychologie.nl. Opzeggingen (uitsluitend schriftelijk) dienen 8 weken voor afloop van de abonnementsperiode in ons bezit te zijn. Adverteren Cross Advertising, Westerkade 2, 3116 GJ Schiedam tel.: 010 742 10 23 [email protected] www.crossmedianederland.com ©Benecke, 2013 ISSN: 1879-5080

Foto-omslag Naomi Querido Drukker Veldhuis Media, Raalte Abonneren Zie www.gzpsychologie.nl of Abonnementenland Postbus 20, 1910 AA Uitgeest tel.: 0900-ABOLAND of 0900 226 52 63 fax: 0251 31 04 05

Dit tijdschrift is gedrukt op ecologisch papier

Lentesymposium Psychotische stoornissen 2013 Psychose en autisme spectrum: overeenkomsten en verschillen

Wat komt onder meer aan de orde? • Genetische risicofactoren • Brain communication: functional networks • Symptoomoverlap en verschil: diagnostische implicaties • Sociale cognitie, ziekte-inzicht en nieuwe psychologische behandeling • Weerbaarheid tegen stigma • Communicatie bij mensen met ontbrekend ziekte-inzicht of motivatie • Nieuwe interventies bij initiatiefverlies: negatieve symptomen versus problemen bij sociale interactie Voorzitter Machteld Marcelis, psychiater Accreditatie Aangevraagd bij NIP en FGzP

Dinsdag 11 juni 2013 9.30 - 17.00 uur Concern Congres Centrum, Amsterdam

www.benecke.nl

JA AN DERKSEN Nog veel dilemma’ss rond DSM-5

Neem nu een abonnement en ontvang: jaarlijks 8 uitgaven

+

en toegang tot het besloten deel van www.gzpsychologie.nl

gratis toegang

tot een speciale activiteit voor abonnees

10% korting

op alle Benecke-studiedagen voor gz-psychologen

+

Voor meer informatie zie www.gzpsychologie.nl

Jan Derksen Nog veel dilemma s rond DSM-5

Recommend Documents