OPERATIES EN NOG VEEL MEER
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
1 dag na laparoscopische rectumamputatie
Anastomose low anteriorresectie
Film low anteriorresectie anastomose laparoscopisch
Hemicolectomie rechts anastomose
Laparoscopische hemicolectomie rechts met intracoporele anastomose | S.W. van Koeverden | 1 jun 2010
Hemicolectomie rechts anastomose
Laparoscopische hemicolectomie rechts met intracoporele anastomose | S.W. van Koeverden | 1 jun 2010
Casus 4 Hr Eastwood, 82 jr oud, in verleden appendectomie en cholecystectomie, bekend met spastiche darm en chronische bronchitis. Vitale man, wandelt veel. Heeft soms krampende pijn in de buik en het gevoel dat de buik boller is soms, echtgenote beginnend dementerend, hetgeen veel stress veroorzaakt.
Casus 4 Defecatiepatroon onveranderd Geen bloedverlies Niet misselijk Misschien een beetje meer moe dan anders, maar ook veel stress
Casus 4 Lichamelijk onderzoek: Slanke man Niet ziek Normale peristaltiek Soepele buik, geen weerstanden Geen drukpijn Behandeling?
Casus 4 Behandeling: Expectatief
Casus 4 2 mnd later: Hoort soms borrelingen na het eten, dan doffe pijn door hele buik. Af en toe obstipatie. Snel moe Lichamelijk onderzoek: Idem, buik niet opgezet, soepel, geen weerstanden
Casus 4 Behandeling: Movicolon
Casus 4 4 maanden later gebeld door dochter: Misselijk en braken sinds 3 dag 5 dg geen ontlasting gehad Heeft 14 dg slecht gegeten ivm misselijkheid 5 kilo afgevallen
Casus 4 Lichamelijk onderzoek: Brakende man Ziek, bleek Bolle gespannen buik Veel drukpijn hele buik RT: lege ampul
Casus 4 Ingestuurd naar SEH: Lab: Hb 5,1, creat 120, ureum 10, K 3,1, albumine 15 XBOZ: ileus CT:
Darm afsluiting
Casus 4: operatie St Elsewhere Sigmoidresectie Anastomose Overhechten scheur in colon ascendens
Casus 4 6 dg na operatie Ontslag naar huis, gaat prima
Casus 4 Sinds 2 dg thuis Vrouw belt voor visite, want hij is ziek, koorts 38,3, kan niet naar spreekuur komen Wat doe je? Wat vraag je? Wat onderzoek je?
Casus 4
koorts Facies abdominalis Heftige pijn onder in de buik Plast weinig Lage tensie Lichamelijk onderzoek: CRP 182
Casus 4
Naadlekkage
Neergaande spiraal van de naadlekkage
Neergaande spiraal van de naadlekkage • reOK:Ontkoppelen anastomose, eindstandig stoma • Sepsis • Ileus • Pneumonie beiderzijds • Nierfunctie stoornis/leverfunctiestoornissen • Wondinfectie/necrose • Fasciedehiscentie
Neergaande spiraal na naadlekkage • rereOK: inhechten mat met open wond • Intraabdominaal abces, drainage
• 33% sterfte
Neergaande spiraal na naadlekkage •
4-6 mnd open wond
•
6-12 mnd algeheel herstel
•
Stoma vaak blijvend
• Grote herstelopeatie later • Blijvende grote littekens
Urgente en acute resecties in Nederland Onderzoek
N.E. Kolfschoten, M.W.J.M. Wouters, E.H. Eddes, J. Kievit, P.J. Marang-van de Mheen, R.A.E.M. Tollenaar
Hoog en laag risico patiënten? Risicoscore Leeftijd Comorbiditeit … … Urgentie …
Patiënten DSCA =Dutch Surgical Colorectal Audit 2010
Resultaten
4989 electieve patiënten - Mortaliteit: 3,9%
1172 urgente/acute patiënten - Mortaliteit 9,3%
Electief
Urgent / acuut
OR
P
<70
1,00
<0,01
70-80
2,76
<0,01
80+
6,72
<0,01
Geslacht
Mannelijk
1,77
<0,01
ASA
I-II
1,00
<0,01
III+
2,46
<0,01
Charlson
2+
1,48
0,02
M stadium
M1
1,60
0,03
Indicatie
Leeftijd
Procedure
Aanvullend
Score
OR
P
1,00
<0,01
1
1,85
0,03
5
2,91
<0,01
1,00
<0,01
3,49
<0,01
1,54
0,08
Obstructie
1,00
0,02
Perforatie
2,42
<0,01
anders
1,09
0,78
1
Score
1
2
1
Sigmoid rx
1,00
0,02
1,00
<0,01
Hemi rechts
1,60
0,01
1,42
0,20
Hemi links
2,00
0,01
2,67
<0,01
1
Anders (subtotale etc)
1,97
0,10
3,60
<0,01
2
2,54
0,06
Metastasectomie
1
Preoperatieve risicostratificatie Risicoscore Leeftijd
Electief
Urgent
70-80
1
80+
5
1
ASA
3+
1
2
Tumorcomplicatie
Perforatie
Procedure
Hemi links
1 1
Anders
1 2
Punten Laag risico
0
0
Medium risico
1-2
1-2
Hoog risico
3+
3+
Risico categorieën Score
Electief
Urgent/acuut
Laag
Medium
Hoog
Laag
Medium
Hoog
Punten
0
1-2
3+
0
1-2
3+
N patiënten
1666
2196
1127
480
460
235
% patiënten
34%
44%
23%
41%
39%
20%
Mortaliteit
0,5%
3,5%
9,5%
3,1%
8,7%
23%
Risico categorieën Score
Electief
Urgent/acuut
Laag
Medium
Hoog
Laag
Medium
Hoog
Punten
0
1-2
3+
0
1-2
3+
N patiënten
1666
2196
1127
480
460
235
% patiënten
34%
44%
23%
41%
39%
20%
Mortaliteit
0,5%
3,5%
9,5%
3,1%
8,7%
23%
p>0,05
Risico categorieën Score
Electief
Urgent/acuut
Laag
Medium
Hoog
Laag
Medium
Hoog
Punten
0
1-2
3+
0
1-2
3+
N patiënten
1666
2196
1127
480
460
235
% patiënten
34%
44%
23%
41%
39%
20%
Mortaliteit
0,5%
3,5%
9,5%
3,1%
8,7%
23%
p>0,05
Risico categorieën Score
Electief
Urgent/acuut
Laag
Medium
Hoog
Laag
Medium
Hoog
Punten
0
1-2
3+
0
1-2
3+
N patiënten
1666
2196
1127
480
460
235
% patiënten
34%
44%
23%
41%
39%
20%
Mortaliteit
0,5%
3,5%
9,5%
3,1%
8,7%
23%
Uitkomsten urgente/acute patiënten Electief
Urgent/acuut
Laag
Medium
Hoo g
Mortaliteit
0,5%
3,5%
Gecompliceerd beloop
13%
Verlengde opnameduur
Laag
Medium
Hoog
9,5% 3,1%
8,7%
23%
21%
30%
23%
34%
52%
12%
18%
27%
24%
37%
45%
Reïnterventie
11%
16%
16%
15%
20%
21%
Irradicale resectie
2,3%
2,4%
2,4% 6%
7%
7%
Complicaties
Conclusies Hoog risico patienten toename niet chirurgische complicaties
slechtere oncologische resultaten bij acute-urgente operatie
Conclusies Bij hoog risico patiënt en acute-urgente operatie mortaliteit van 23% tegen 9,5% bij electieve operatie mortaliteit van Zorg dat de patiënt niet acuut of urgent wordt!
Conclusies
Zorg dat de patiënt niet acuut of urgent wordt!
Conclusies
Zorg dat uw patient fit is!
Geen ileus, geen perforatie, goede doorgang
Geen obstructie
Coloncarcinoom anastomose
Obstructie---------perforatie ALARMSYMPTOMEN?
Obstructie---------perforatie ALARMSYMPTOMEN? Borrelingen na het eten Vage buikpijn Diarree afgewisseld met obstipatie Afvallen Laag Hb Langdurig geen defecatie Misselijkheid en braken Opgezette gespannen buik Heftige pijn Koorts
Conclusie BETER TE VROEG DAN TE LAAT INSTUREN Zoemer 808 MDL arts spoedscopie
Screening “gewone bevolking”
Screenings onderzoek regio Rotterdam
CORERO
+/- 15000 patienten Opkomst Haemoccult faeces (3x)
49%
Immunochemical FOBT (1x)
62%
Sigmoidoscopy
32% (!) L. Hol et al., 2008
Screening “gewone bevolking”
Poliepen > 10mm, Adenoma (hooggradige dysplasie, villeus, >3), >20 hyperplastische poliepen, Carcinoom COLONOSCOPIE Adenoma
CRC
Haemoccult faeces (3x)
2.7%
1.0%
Immunochemical FOBT (1x)
8.1%
2.7%
Sigmoidoscopy
10.2%
3.4%
L. Hol et al., 2008
Terug naar Casus 4 2 mnd later: Hoort soms borrelingen na het eten, dan doffe pijn door hele buik. Twee keer overgegeven, laatste dagen niet. Snel moe DOORVRAGEN!!!
Casus 4 Aanvullende anamnese Ook veranderd defecatiepatroon Paar dagen geen ontlasting, dan Pijn en paar dagen diarree dan Pijn weg Behandeling: Coloscopie binnen 1-2 wk Operatie in electieve setting
Casus 4 operatie in St Antonius Ziekenhuis
ACUUT: ALLEEN DAMAGE CONTROLE
Casus 4 operatie in St Antonius Ziekenhuis Sigmoidresectie Ascendensresectie Geen anastomose Eindstandig ileostoma
ileus
Casus 4 Postoperatief: TPV 3 dg antibiotica Na 3 dg komt buik op gang Na 6 dg ontslag
Casus 4 Wanneer stoma opheffen?
Casus 4 Wanneer stoma opheffen?
Casus 4 Wanneer stoma opheffen? Gewicht terug Normaal Hb, albumine, nier en leverfunctie Lichamelijke activiteiten: fietsen/sporten Vitaliteit terug VAKANTIE GAAN !
Casus 4
3-6 maanden later is hij fit Stoma opheffen Na 5 dagen gaat hij weer naar huis TIMING!
Casus 4
WACHTEN! MET GEDULD EN UITLEG WORDEN COMPLICTIES VOORKOMEN EN LEVENS GERED HUISARTS ESSENTIELE ROL!
Persoonlijk operatieplan
73
Conclusies Bespaar de patient langdurig ziekzijn
Zorg dat de patiënt niet acuut of urgent wordt!
Operatieplan op maat per patient Op basis van preoperatieve factoren voor ondersteuning van klinische beslissingen
Persoonlijk operatieplan huisarts en chirurg samen!
76
DANK voor uw aandacht
Laparoscopische hemicolectomie rechts met intracoporele anastomose | S.W. van Koeverden | 1 jun 2010
Hoe doen we het zelf? DSCA cijfers
78
dikke darm en endeldarm kanker operaties St. Antonius Ziekenhuis
79
Totale darm chirurgie
450-500 per jaar
80
Maligne colon en rectumchirurgie
160-190 per jaar
81
Mortaliteit colonchirurgie
82
Mortaliteit rectumchirurgie
83
Gecompliceerd colonchirurgie
84
Gecompliceerd rectumchirurgie
85
Reinterventie colonchirurgie
86
Coloncarcinoom anastomose
Naadlekkage colonchirurgie
88
Rectum anastomose
Oncologische resultaten
90
>10 lymfeklieren colonchirurgie
91
CRM positief rectumchirurgie
92
Ileus met stoma
Stoma St Antonius 2011
Nederland 2011
St Antonius 2010
Nederland 2010
Geen stoma
81%
84%
81%
87%
Ontlastend stoma
17%
11%
16%
7%
Eindstandig stoma
1%
4%
3%
6%
Geen stoma
2%
16%
6%
18%
Ontlastend stoma
69%
49%
63%
46%
Eindstandig stoma
29%
34%
31%
36%
COLON
RECTUM
94
LAGE NAAD…. of niet? >70 jr Continentie Comorbiditeit Conditie
UITDAGING...