(adresa lánku : http://www.psychotherapeutenjournal.de/pdfs/2003-04/02-Beitrag1.pdf) upozorn ní: Jedná se pouze o pracovní p eklad, který tedy nemá hodnotu kvalitního p ekladu. Nebyl nap . kladen d raz na slohovou stránku p ekladu a taktéž pro n které termíny nebyly vyhledány b žn užívané eské ekvivalenty.
Jak ú inná je psychoterapie d tí a dospívajících ? Manfred Döpfner Shrnutí : Práce nabízí p ehled empirických údaj o ú innosti psychoterapie d tí a dospívajících. Metaanalýzami je doložena ú innost psychoterapie d tí a dospívajících p edevším u typ kognitivn -behaviorálních a je poukázáno na to, že psychoterapií d tí a dospívajících lze dosáhnout výsledk srovnatelných s psychoterapií dosp lých. Jiné formy psychoterapií jsou zkoumány již mén ; dostupné výsledky poukazují p evážn na to, že nebehaviorální metody jsou spíše mén efektivní. P i lé ení depresí a úzskostných poruch, poruch pozornosti a hyperaktivity, agresivních/opozitorních poruch, stejn tak p i poruše istotnosti m že být použito již více evidovaných intervencí. Další empirické zkoumání je – také v N mecku – nezbytn nutné. Dnes panuje shoda v tom, že již psychoterapie samotná podala empirický d kaz o své ú innosti. Na to mají právo nejen naši pacienti, ale i ti, kte í lé ení financují. Stav výzkumu ú innosti psychoterapie d tí a dospívajících zaostává sice v n kterých oblastech za výzkumem psychoterapie dosp lých, lze však již pozorovat v posledních deseti letech pokroky, a to minimáln ve 4 oblastech: 1. Z kvantitavního pohledu lze hovo it o nep ehlednutelném množství studií – opatrné odhady dnes hovo í o asi 1500 kontrolovaných studií. 2. Z kvalitativního hlediska lze zjistit kontinuální zlepšování studií. U stále více studií je využíváno klinických zkoušek, využívají elaborovaných metod kontroly efektivity, stanovují lé ebné manuály za ú elem operacionalizace lé ebných procedur, p ezkoumávají provád ní intervencí (integritu lé ení), hodnotí vedle statistické signifikantnosti efektu lé by také její klinickou výzamnost a ov ují stabilitu efekt . Také kritéria úsp šnosti pokrývají širší spektrum: vedle snižování symptom sledují také zvyšování kompetencí, zlepšení psychosociálního p izp sobení se a kvalitu života, zm nu rodinných vztah a subjektivní spokojenost s lé bou. 3. Za pomoci kritérií empirické evidence byly z jednotlivých pracovních skupin identifikovány pro jednotlivé poruchy empiricky spolehlivé a efektivní intervence, pro které byly k dispozici lé ebné manuály a to minimáln v angloamerické, z ásti také v n mecké kulturní oblasti. 4. Na pozadí studií ú innosti, metaanalýz a evidování posudk (charakteristik) mohly být vyvíjeny sm rnice nejen pro diagnostiku, ale také pro terapii psychických poruch d tí a dospívajících a to jak v mezinárodní oblasti (nap . American Academy for Child and Adolescent Psychiatry, 1997), tak take v n meckém jazykovém prostoru (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie et al.,2000). Vlastn je v tomto p ípad psychiatrie d tí a dospívajících p edskokanem a psychoterapie d tí a dospívajících (dále jen PTDD)se o toto téma zajímá intenzivn ji teprve kratší as. Jak odborná sdružení terapeut chování (behaviorálních terapeut ?),
tak také odborná sdružení klinických psycholog “N meckého psychologické spole nosti” posunuly proces vývoje dále od sm rnic. asopis “Kindheit und Entwicklung” dop ál diskuzím o sm rnicích jedno celé vydání a knižní ada „Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie“ se orientuje na nacionální a internacioální sm rnice, jež se opírají o evidenci (evidenzbasierte - termín, který se používá v nem cké medicín a potažmo psychoterapii asi ve smyslu, že léka stanovuje diagnózu a plánuje lé bu podle d íve v decky evidovaných studijíí. Evidenzbasierte Leitlien - sm rnice, které vychází z evidovaných studií ) a popisuje jejich realizace. Dosud byly publikovány p íru ky pro diagnostiku psychických poruch; hyperkynetická porucha, agresivn -disociální porucha, enureza, autismus, poruchy tení a pravopisu. Problémy, které se vyskytují ve výzkumu terepaie jsou mnoho etná, p edevším tehdy, když se nespokojíme s globální otázkou o ú innosti psychoterapie, ale ptáme se diferenciovan . Za jakých podmínek (nap . stá í, pohlaví, rodinné podmínky, komorbidní nápadnosti) mají r zné lé ebné postupy i kombinace postup jaké výsledky (zlepšení, stabilizace, zhoršení) na jaké funk ní oblasti dít te (symptomy na úrovni kognitivní, emocionální, somatické, nebo behaviorální; stupe vyzrálosti, školní výkony, vztahy mezi vrstevníky, vztahy uvnit rodinny, subjektivní spokojenost, vlastní sebehodnocení, životní kvalita) na jakou dobu (krátkodob , dlouhodob ) a v jaké mí e (síla efektu, ú ast dít te na nenápadném (b žné) vs. patologické oblasti) a pro (proces terapie). Metodické otázky, které vyvstali p i kladení si t chto otázek, byly již ve vztahu k d tské a adolescentní problematoce diskutovány; nemohou zde být obšírn popsány. . Pro klinickou praxi je zvláš d ležité, jestli se lze poznatky získané z výzkumu psychoterapií p enést i do b žného terapeutického života, koneckonc výzkumná situace se od rutinních podmínek výrazn odlišuje. Proto se stále ve v tší mí e požaduje, aby se provád lo krom dob e kontrolovaných tzv. eficientních studií (Efficasy - ve smyslu, vnit ní ú inost, efektivita zam ená na proces vedoucí k výsledku) - nejlépe se snáhodn ným designem kontrolních skupin, také mén dob e kontrolovatelné efektivní studie (effectiveness - ve smyslu, vn jší ú innost, efektivita zam ená na upot ebitelnost výsledku) za podmínek. které více odpoivídají b žnému klinickému d ní. Že lze takovéto studie skute n provést i za dodržení d ležitých metodologických “kvalitních“ kritérií, to ukazuje práce Weiss a spol., která zkoumá ú innost tradi ní PTDD. Pro p ezkoumání ú inosti PT, jak byla b žn provád na (v USA), nasadili praktikující psychoterapeuty, kterým ponechali možnost výb ru terapeutické metody. Neposkytli jim žádný dodate ný trénink, pouze b žnou supervizi. Lé ené d ti vykazovali široké spektrum psychických nápadností. Dohromady se zú astnilo 160 d tí pr m rného v ku 10 let (63% chlapci). Všechny d ti m li klinickou diagnózu a byly klinicky ohodnoceni jako “lé ení nutné”. 76 náhodn vybraných d tí obdržely PT v délce trvání do 2 let. PT byly orientovány psychodynamicky-humanisticky, taktéž kognitivn a v n kolika p ípadech behavioráln . Kontrolní skupina obdržela pr m r 53 hodin pomoci z ad student . V mnoha znacích úsp šnosti, které posuzovali jak rodi e, u itelé, tak pacienti samotní, nebyly nalezeny žádné signifikantní rozdíly v obou skupinách. Auto i mohli touto náro nou studií ukázat, že tradi ní terapie v klinické oblasti rutinního ošet ení nemusí p evyšovat jednoduchou pomoc student – což je nález, který by nás mohl vyd sit, i když odráží americkou situaci a bylo by pot eba replikace. Ú innost PTDD b žným rutinním ošet ením s vysokým podílem nedirektivních metod a metod hlubiné psychologie není dostate n doložena. Ve dvouletém pokra ování byly nalezeny jen slabé d kazy pro spožd né efekty (tzv. Sleeper Effekt).
Metaanalýzy ú innosti PTDD Obecná ú innost PTDD byla v angloamerickém jazykovém prostoru p ezkoumána 4 globálními metaanalýzami, které zahrnuly široké spektrum studií (viz tabulka 1.) Takto spo ítané míry efekt stanovují st ední hodnoty diferencí mezi terapeutickou a kontrolní skupinou na konci lé by ve vztahu ke standartní odchylce. Míra efektu od 0,5 nazna uje tedy, že se terapeutická skupina na konci lé by od kontrolní skupiny ve st ední hodnot odlišuje o polovinu jednotky standartní odchylky. Tato míra efektu byla zrekapitulovánáma r znými studiemi. Tabulka 1: P ehled globálních analýz ú innosti PTDD
Auto i
V ková skupina
Publika ní období
Míra efeku
3-12
Po et terapeutických skupin 64
Casey & Berman (1985) Weisz et al. (1987) Kazdin et al.(1990) Weisz et al. (1995)
1952-1983
0,71
4-18
163
1958-1984
0,79
4-18
223
1970-1988
1,5-17,6
244
1967-1993
0,881) 0,772) 0,71
1)
Míra efektu ve srovnání terapeutické skupiny a nelé ené kontrolní skupiny Míra efektu ve srovnání terapeutické skupiny a aktivní kontrolní skupiny (diskuzní skupiny, skupin v nované zájem – placebo)
2)
Jednotlivé metaanalýzy se odlišují ve v kových skupinách, dob publikování analyzovaných studií a v po tu analyzovaných srovnání terapeutických skupin. Metaanalýzy od Casey a Bermana (1985), od Weisze a kolektivu (1987) a od Kazdina a kol. (1990) se p ekrývají z hlediska zkoumaných studií, zatímco do analýzy Weisze a kol. (1995) byly vzaty pouze ty studie, které již nebyly analyzovány v pracích Weisze a kol. (1987) nebo Caseyho a Bermana (1985). Jak ukazuje tabulka 1, leží st ední (nevážené) míry efekt u všech forem terapií mezi hodnotami 0,71 a 0,88 velmi blízko vedle sebe. Beelmann a Schneider (2003) zv ejnili metaanalýzu n meckých studií o ú innosti KTDD. Mohli zahrnout 47 srovnání lé ené a kontrolní skupiny a spo ítali míru efektu od 0,54. Tato míra efektu odpovídá hodnot spo ítané Weiszem a kol. (1995), když se použijí stejné metody výpo tu míry efektivity. Z t chto analýz lze odvodit více d sledk pro PTDD. 1. PTDD je ú inná. Sledujeme-li mapování míry efektu (dále jen ME) Cohenem (1977), pak leží vypo ítané ME okolo 0,8 na hranici mezi st edním a silným efektem. ME nazna uje, že ošet ení pacienti jsou v pr m ru mén nápadní (asi než neošet ovaní pacienti z kontrolní skupiny. 2. PTDD je podobn ú inná jako PT dosp lých. Srovnáme-li tyto hodnoty s výsledky metaanalýz psychoterapií dosp lých, pak lze globáln konstatovat, že PTDD je stejn ú inná jako PT dosp lých. 3. Efekty terapií se stabilizují. V asovém období o pr m ru 6 m síc z stávají efekty stabilní. To platí p irozen jen pro ty studie, které stabilitu efekt zkoumali. 4. Efekty terapií jsou specifické. U problém , u nichž byla hlavním cílem lé ení zm na, jsou efekty asi 2x tak velké, jak u jiných problém , na které se terapie nezam ovala.
Obecn pozitivní obraz výzkumu KPDD je zkalen tím, že se r zné klasické terapeutické sm ry nepodílejí ve stejné mí e na empirickém zkoumání jejich efektivity. Zatímco pro kognitivn -behaviorální postupy existuje velké množství taktéž metodicky uspokojivých doložených výzkum , tak to neplatí pro všechny ostatní terapeutické sm ry – psychoanalytický, psychodynamický, nedirektivní a také na rodinu orientovaný terapeutický postup. Minimáln ¾ studií vzychází z kognitivn -behaviorálního spektra. P i srovnání existujících studií r zných terapeutických sm r je z ejmé, že p i kognitivn -behaviorálních postupech se docílí st edního až silného efektu, zatímco pomocí nebehaviorálních metod jsou doloženy efekty menší až st ední. U mezinárodních studií se pohybují míry efekt u kohnitivn -behaviorálních intervencí mezi 0,76 a 0,91, zatímco míry efekt u nebehaviorálních metod vesm s nep ekra ují 0,50. Beelman a Schneider nenachází ve svých analýzách n meckých studií žádné signifikantní rozdíly mezi behaviorálními a nebehaviorálními postupy, p i emž je t eba zohlednit to, že nebehaviorální postupy byly zkoumány jen v n kolika málo studiích. Ve studiích, které srovnávali spolu p ímo srovnávali non- a behaviorální studie, prokázali se behaviorální metody tenden n p evažující (efektivn jší). Jak je výzkumná situace psychodynamicky postavených PTDD dramaticky špatná, je z ejmé z publikované knihy Fonagyho a kol (2002) What works for whom. Fonagyho, jako editele Centra Anny Freudové v Londýn , nelze považovat za n koho, kdo p íliš kriticky bude soudit hlubinnou psychologii. Dochází k tomuto záv ru: “...there is little evidence either for or against the effectiveness of psychodynamic therapies, but there are some suggestions that they may be useful, particularly in situations where other treatments have faild.” Však tam, kde je t eba nejprve doložit ú innost n jaké terapie, je b emeno d kaz ješt d ležit jší. Ješt z ejm jší je situace, když posuzujeme pozorn ji jednotlivé poruchy: -
-
Fobie: “There is some evidence that psychodynamic psychotherapy may be effective...” Depresivní poruchy: “There is so far little research evidence of psychodynamic therapy for depressive disoders...” Aghresivní poruchy: “Psychodynamic treatments have not been shown to be effective for children with conduct problems relative to untreated or alternative treatment control group. Rates of clinically significant improvement appear to be lower in psychodynamic therapy than in other treatments, whereas treatment lenght and number of sessions are greater.” Hyperkinetická porucha: “There is no evidence either for or against effectiveness of systemic or psychodynamic therapy.”
Vzniká tedy nutná pot eba jednání ve výzkumu ú innosti t chto forem terapie. Také posuzování ú innosti systemicky orientovaných terapií dopadá špatn z d vod metodologických problém , jak ukazuje nejnov jší p ehledová práce Cottrella a bostona: -
skoro žádné dobré znáhodn né kontrolní skupiny pacienti nejsou reprezentativní, kontrolní vzorek malý a v kové rozp tí velké chybí spolehlivé nelé ené nebo alternativn lé ené kontrolní skupiny chybí konceptuáln relevantní m ítka, aby byly uchopeny základní interak ní
procesy Nej ast ji byly zkoumány kombinace systemicky/strukturálních a psychoedukativn behaviorálních rodinných terapií. Cottrell a Boston dochází k záv ru, že p i lé ení d tí a dospívajících s poruchami sociálního chování a/nebo abusem r zných látek m žeme za nejú inn jší považovat Funkcionální rodinnou terapii dle Alexandra a Parsonse, Multisystemickou terapii dle Henggelera a kol. Modifikovanou strukturální rodinnou terapii dle Minuchina. Ve všech formách terapie hraji behaviorální zásahy významnou roli. Také p i lé ení pacinet s anorexií a bulímií nervosou mají se strukturální-behaviorální-systemické rodinné terapie za nejú inn jší a je prokázánja v tší ú innost ve srovnání s “na-Jáorietovanými” individuálními terapiemi minimáln u nechronických forem.
Intervence vycházející z evidence Samotné metaanalýzy nemohou zodpov d t otázku, které specifické intervence se empiricky osv d ili pro jednotlivé poruchy. Aby byla zodpov zena tato otázka, vytvo ili r zné pracovní skupiny kritéria pro intervenci vycházející z evidence (Empirically Supported treatments, EST) pak ohodnotili jednotlivé intervence. V tšina publikací se orientuje na kritéria pro hodnocení stupn empirického osv d ení vyvinutá pracovní skupinou americké psychologické asociace: -
-
Intervence se hodnotí jako empiricky dob e ov ená poté, když se v nejmén dvou provedených studií s kontrolními skupinami v porovnání s medikamentozní lé bou nebo psychologickou placebo-intervencí nebo alternativní terapí prokáže jako ú in jší, pop ípad pokud v porovnání s již osv d enou alternativní terapií prokáže stejný stupe ú innosti. Intervence se hodnotí jako pravd podobn efektivní, pokud se prokáe její v tší ú innost v porovnání se dv ma neošet enými kontrolními skupinami (nap . Kokntrolní skupina vytvo ená ekateli na terapii). Mimo to je intervence ozna ená za pravd podobn efektivní, pokud je k dispozici alespo jedna studie s designem kotrolní skupiny, která je ohodnoena jako empiricky dob e ov ená.
Internální poruchy Tabulka 2 shrnuje výsledky vícero p ehledových prací dle zmín ných kritérií v oblasti empiricky doložených intervencí pro interní poruchy. K lé ení depresí d tí a mladistvých je v angloamrickém jazykovím prostoru k dispozici již nyní vícero kognitivn -behaviorálních interven ích program , které byly zkoumány ve studiích s kontrlními skupinami a které dle zmín ných kritérií sou klasifikovány jako pravd podobn efektivní. Analogicky k intervencím u dosp lých jsou v t chto terapeutických programech používány metody ke zvýšení p íjemných aktivit, ešení sociálních problém a trénink kompetencí k zlepšení sociálních interakcí, progeresivní svalová relaxace k redukci nap tí a kognitivní intervence ke zm n depresi vyvolávajího vnímání. Také interpersonámí psychoterapie se prokázala v jedné studii jako ú inná (Mufson a kol., 1993). V n mecké kulturné oblasti neexistují žádné studie v odpovídající kvalit . Ihle a kol. (2002) popisují první pozitivní pr b žné výsledky n mecké verze “Adolescent Coping with Depression Course” dle Clarka a kol.(1999). Momentáln existují dva p eklady a zpracování mezinárodn vyzkoušeného manuálu (Harrigton, 2001; Ihle& Herrle, 2003). Další terapeuticé manuály založené na mezinárodn vyzkoušených metodách jsou p ipravované (Hautzinger, 2000; Rademacher a kol., 2002). U lé ení fóbií mohou být k dob e empiricky doloženým za azeny metody z astn ného modelovému u ení a posilování p ibližovacího chování k strachbudícímu
podn tu (reinforced practice). P i zú astn ném modelovém u ení jde dít spole n s modelem do strachvzbuzující situace. Tato metoda se prokázala jako ú in jší oproti jiným formám modelového u ení a klasické systematické desenzibilazaci (in sensu). P i posilování p ibližovacího chování k strachbudícímu podn tu (reinforced practice), je dít posilováno k tomu, aby vyhledávalo strachvzbuzující situaci. Ob empiricky dob e hodnocené metody obsahují tedy expozici jako d ležitou komponentu. Další postupy z oblasti modelového u ení a desenzibilizace stejn jako ostatní kognitivn -behaviorální programy jsou sou asn hodnoceny jako pravd podobn efektivní. P i lé ení úzskostných poruch (generalizovaná úzkostná porucha, porucha se separa ní úzkostí, áste n také sociální fóbie) se prokázali kognitivn -behaviorální (dále jen K-B) programy jako pravd podobn efektivní. Tyto programy sestávají ve v tšin z kognitivn -edukativní složky a expozi n -lé ebné složky. P edevším pracovní skupina kolem Kendalla (1997) vyvinula a evaluovala terapeutické materiály. V n mecké kulturní oblasti mohla být doložena vyšší ú innost sociálního kompeten ního tréninku u sociálon úzkostných d tí v porovnání s nedirektivní terapií pomocí hry (Döpfner a kol. 1981). Programy, které se zakládají na stejných principech jsou bu (Petermann & Petermann, 2000) nebo se opírají t sn o evaluované mezinárodní programy (Barret a kol. 20003; Döpfner & Suhr, im Druck),jsou publikované nebo v tisku. Intervence Deprese K-B terapie pro d ti K-B terapie pro dospívající Fóbie Zú astn né modelové u ení Posilování p ibližovacího chování (reinforced praktice) Klasické systematická desenzibilizace In vivo desenzibilizace Modelové u ení (živý model, filmový model) K-B intervence se sebeinstrukcí Úzkostné poruchy K-B intervence dle Kendalla K-B intervence dle Kendalla s na rodinu centrovanou intervencí Stupe pr kaznosti: 1=empiricky dob e doložený 2=pravd podobn efektivní
Stupe pr kaznosti 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2
Tabulka 2: Empiricky doložená intervence pro internální poruchy (sestaveno dle p ehledových prací Kaslow&Thompson (1998), Ollendick &King (1998), Weisz&Jensen(2001),Hibbs(2001) a Chambless&Ollendick (2001)).
Externální poruchy Výsledky p ehledových prací k tématu empiricky doložených intervencí externálních poruch (porucha pozornosti/hyperaktivita a agresivn -disociální poruchy) jsou shrnuty v tabulce 3. U terapií poruch pozornosti/hyperaktivity jsou jako empiricky dob e doložené posuzovány behaviorální intervence ve škole a tréninky rodi . Tréninky rodi jsou užívány zna n vedle psychoedukativních metod k výstavb pozitivních interakcí rodi -dít a vedle stimula ního managamentu (výzvy a stanovení hranic). K tomu se po ítají ješt metody používání pozitivních a negativních konsekvencí k výstavb požadovaného chování a k zamezení problémového chování. Tyto metody lze užít i u behaviorálních intervencí ve škole. V n mecké kulturní oblasti byly evaluovány oba zp soby a byly ohodnoceny jako úsp šné
(Frölich a kol., 2002. Döpfner a kol., v tisku). Terapeutický program pro d ti s hyperkynetickým a opozitorním problémovým chováním (THOP) spojuje ob ú inné terapie do jedné (Döpfner a kol., 2002). U lé ení opozitorních a agresivních poruch se ukázaly jako efektivní p edevším tréninky rodi , které se zakládají na stejné metod , jako tréninky rodi u deficitu pozornosti a hyperaktivních poruch. Programy skupin kolem Pattersona a Webster-Strattona (Pattreson& Guillon, 1968; Webster-Stratton, 1994) byly evaluovány zvláš intenzivn a jsou ohodnoceny jako empiricky dob e doložené. Další programy, které pracují na stejném principu, jsou p i dnešnm stavu výzkumu hodnoceny jako pravd podobn efektivní. Pro disociální dospívající je jako pravd podobn efektivní hodnocena terapie dle Hengelera a kol. (1998). Tyto multimodální metody kombinují intervence zam ené na dospívajícího s rodinou a školní intervencí stejn jako se psychosociálním managmentem. K lé b agresivního chování byly r zné metody centrované na dospívající a d ti, které se zam ovali na kontrolu vzteku, sociáln -kognitivní ešení problém , ohodnoceny jako pravd podobn efektivní, sociální kompetence a vlastní postoje (sebepojetí-sebestanoviska). V n mecké kulturní oblasti neexistují žádn studie v odpovídající kvalit . Jako trénování dosp lých lze použít terapeutického programu THOP, který je též doložený ,vhodný i pro opozitorní a agresivní chování d tí s deficitem pozornosti/poruchou hyperaktivity (Döpfer a kol., v tisku). Jako metoda centrovaná na dít je k dispozici trénink s agresivními d tmi (Petermann & Petermann, 2001). Vedle zmín ných poruch jsou v uvedených p ehledových studiích ješt empiricky doloženy pop . ozna eny jako pravd podobn efektivní behaviorální intervence k lé b Enuresis a Enkopresis. Intervence u dalších poruch s jinými t lesnými symptomy a u somatických poruch nejsou v tomto p ehledu tematizovány. Intervence Stupe pr kaznosti Deficit pozornosti/hyperaktivní porucha Trénování rodi 1 Behaviorální intervence ve škole 1 Opozitorn -agresivní porucha Trénování rodi 1 Terapie interakcí rodi -dít dle Eyberga a kol. (1995) 2 Program delikvence a prevence dle Tremblay a kol. (1995) 2 Multisystemická terapie dle Henggelera a kol. (1998) 2 Trénink kontroly vzteku (Lochman a kol., 1998) 2 Trénink ešení problém a sociální kompetence 2 Stupe pr kaznosti: 1=empiricky dob e doložený 2=pravd podobn efektivní Tabulka 3: Empiricky doložená intervence pro externální poruchy (sestaveno dle p ehledových prací Pelham a kol., (1998), Brestan & Eyberg a kol. (1998), Weisz&Jensen(2001),Hibbs(2001) a Chambless&Ollendick (2001)).
Záv r Uvedené stupn pr kaznosti u jednotlivých intervencí jsou již áste n p ekonány novými studiemi, které ješt nebyly zapojeny do hodnocených p ehledových prací. Vzhledem k tomu, že jsou k dispozici další studie k ú innosti K-B intervencí pro úzkostné poruchy (Beidel a kol., 2000), tak by nejspíše p i novém hodnocení získali status empiricky doložené terapie. Také v oblasti nutkavých poruch se empirická báze zlepšila (viz. Döpfner, 2002), a koliv ješt nebyly zapojeny znáhodn né kontrolmí skupiny.
P estože je stav empirického zkoumání PT skute n povzbuzující, musí být sizuace v n mecké kulturní ozna ena za skli ující. Emporické zkoumání PT se nachází pouze v n kolika málo centrech a není mezinárodn tak ka vnímáno. Výsledky mezinárodního výzkumu PT nemohou být beze všeho p eneseny na n meckou kulturní oblast. Sice není zapot ebí vynalézat kola, ve kterých by byly meuzinárodn dob e potvrzené principy ješt jednou replikovány, ale p esto by m lo být doložen p i využívání komplexních terapeutických programech d kaz efektivity také pro n meckou kulturní oblast. Tomu jsme ješt ale na hoby vzdáleni. D ležitou se zdá být integrace r zných terapeutickcý forem do jedné multimodální PTDD, která by nezávisle na terapeutických školách obsahovala doložené terapeutické principy.
http://www.psychotherapeutenjournal.de/pdfs/2003-04/02-Beitrag1.pdf
