25.10.2014
1
2
3
4
5
6
Kurzy ČHS - hipoterapie a aktivity s využitím koní 1. Část Věra Lantelme 1. Terminologie 04/2009 Oficiální slovník ČHS Usnadnění a zpřehlednění komunikace mezi odbornou a laickou veřejností slovník průběžně aktualizován, poslední aktualizace k 1. 3. 2014 http://www.hiporehabilitace-cr.com/vse-o-chs/oficialni-slovnik-chs/ Hiporehabilitace (HR) zastřešující a nadřazený název pro všechny aktivity a terapie v oblastech, kde se setkává kůň a člověk se zdravotním nebo sociálním znevýhodněním nebo se specifickými potřebami Hipoterapie Psychoterapie pomocí koní (PPK) Komunikačně-prožitková hiporehabilitace (KPH) Aktivity s využitím koní Parajezdectví Paradrezura Paravoltiž Paraparakur Paravozatajtství Parawestern Aktivity s využitím koní Aktivity s využitím koní (AVK) – obor hiporehabilitace, metoda speciální pedagogiky, sociální pedagogiky a práce, využívající prostředí určeného pro chov koní a práci s nimi, kontaktu s koněm a interakce s ním jako prostředku k motivaci, aktivizaci, výchově a vzdělávání lidí se zdravotním nebo sociálním znevýhodněním nebo se specifickými potřebami. Služba AVK – provozování AVK za účelem poskytnutí podpory a pomoci osobám se zdravotním nebo sociálním znevýhodněním nebo se specifickými potřebami. Poskytovatel služby AVK – právnická nebo fyzická osoba, poskytující službu AVK (dále jen „poskytovatel“) Pracovník AVK – osoba, která vykonává práci v rámci procesu AVK (zaměstnanec, dobrovolník, externí odborník) Zájemce o službu AVK – osoba, která projevila zájem o poskytnutí bližších informací o službách, podmínkách jejich poskytování atd. s úmyslem jich využít, tzn. do uzavření dohody (dále jen „zájemce“) Uživatel služby AVK – osoba využívající služby AVK, tzn. od okamžiku uzavření dohody (dále jen „uživatel“) Uživatelská organizace – právnická osoba využívající služby AVK (zdravotnická, sociální, pedagogická nebo volnočasová organizace) Hipoterapie Hipoterapie (HT) pro odbornou veřejnost –hipoterapie je fyzioterapeutická metoda využívající jako pomůcku speciálně připraveného koně, konkrétně pohyb jeho hřbetu v kroku. Tento pohyb je střídavý, rytmicky a cyklicky se opakuje. Nabízí multisenzorickou aferentní stimulaci, která přímo ovlivní motorické chování klienta aktivací všech úrovní CNS. Výsledkem je facilitace reparačních procesů na úrovni neurofyziologické a psychomotorické. Variabilita využití poloh při respektování posturálních schopností klienta ovlivní posturu, hrubou i jemnou motoriku. Sekundárně je možné využít hřbet koně k polohování. Hipoterapie (HT) pro širokou veřejnost – hipoterapie je fyzioterapeutická metoda, kdy terapie probíhá na koni se speciálním výcvikem pod vedením fyzioterapeuta či ergoterapeuta s písemným souhlasem lékaře. Jedinečnost této terapie spočívá ve využití trojrozměrného pohybu hřbetu koně v kroku. Psychoterapie pomocí koní (PPK) je oborem hiporehabilitace a je součástí komplexních léčebných postupů, které jsou
1
25.10.2014
7
8
9
poskytovány ve zdravotnických službách. PPK k léčbě pacientů/klientů využívá specifickou triádu terapeut-kůň-pacient/klient. Léčba je založena na působení psychologickými prostředky s využitím koně a jeho specifických vlastností jako koterapeuta v psychoterapeutickém procesu k pozitivnímu ovlivnění duševního stavu pacienta/klienta. Cílové skupiny pro poskytování PKK - Pacienti/klienti s duševní poruchou nebo onemocněním dle MKN-10 (organické duševní poruchy včetně demencí, duševní poruchy vyvolané účinkem psychoaktivních látek, schizofrenie a jiné psychotické poruchy, poruchy nálady, neurotické poruchy, poruchy příjmu potravy, sexuální dysfunkce, poruchy osobnosti, mentální retardace, poruchy psychického vývoje, poruchy chování a emocí u dětí) anebo s jiným onemocněním dle MKN-10. Pacient/klient PPK – pacient/klient zařazený do PPK na základě indikace lékaře a udělení písemného souhlasu o poskytování PPK Poskytovatel PPK – fyzická nebo právnická osoba, která má oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách Pracovník PPK – osoba, která splňuje personální a kvalifikační požadavky dle Standardů kvality pro PPK České hiporehabilitační společnosti Hiporehabilitační kůň pro PPK – speciálně vybraný a vycvičený kůň pro hiporehabilitační účely se složenou Specializační zkouškou pro koně a pony zařazené do hiporehabilitace se specializací pro PPK Parajezdectví obor hiporehabilitace, dříve pod názvem Sportovní ježdění hendikepovaných. Jezdec se zdravotním nebo sociálním znevýhodněním nebo se specifickými potřebami. se s ohledem na svoje postižení za použití speciálních pomůcek či změněné techniky jízdy učí aktivně jezdit na koni, voltižním cvikům nebo vede koně v zápřeži, eventuálně se zúčastňuje sportovních soutěží. Paradrezura – disciplína parajezdectví, drezura upravená pro jezdce se zdravotním nebo sociálním znevýhodněním nebo se specifickými potřebami., což je klasická jezdecká disciplína, kdy jezdec předvádí se svým koněm předem danou úlohu na drezurním obdélníku. Paraparkur – disciplína parajezdectví, skokové soutěže pro jezdce se zdravotním nebo sociálním znevýhodněním nebo se specifickými potřebami. Jezdí se buď v páru – zdravý jezdec následován parajezdcem, nebo jednotlivě. Paravoltiž – disciplína parajezdectví, voltižní ježdění modifikovaná pro osoby se zdravotním nebo sociálním znevýhodněním nebo se specifickými potřebami. Cvičí se na neosedlaném koni. Využívá se voltižních madel a dečky. Kůň je veden na lonži lonžérem na voltižním kruhu v kroku o průměru 15-18m. Cvičenci cvičí sestavy jednotlivce, dvojic a skupin (3-4 cvičenci). Paravozatajství – disciplína parajezdectví, vozatajství upravené se zdravotním nebo sociálním znevýhodněním nebo se specifickými potřebami, které samostatně nebo pod odborným dozorem za pomoci speciálních pomůcek ovládají koně v zápřeži. Parawestern – disciplína parajezdectví vycházející z klasických westernových disciplín, které jsou přizpůsobené pro jezdce se zdravotním nebo sociálním znevýhodněním nebo se specifickými potřebami, řídí se pravidly WCR (Western Club Riding). Parajezdectví Lonžér – osoba starší 18ti let se splněnou lonžovací zkouškou pod ČJF/ČHS. Klasifikátor handicapu – specialista s osvědčením FEI Para-Equestrian, který je oprávněn hodnotit parasportovce s cílem je rozdělit do tříd, které jim umožní optimální úspěch a fair play. Klasifikátorem handicapu může být jen fyzioterapeut nebo lékař. Cvičitel jezdectví pro parasport – cvičitel jezdectví pod Českou jezdeckou federací (ČJF) se speciálním školením v rámci FEI Para-Equestrian (dříve I.P.E.C.), případně se specializačním kurzem pod ČHS. Rozhodčí – osoba proškolená ČJF, WCR nebo ČHS, která dbá na dodržování určených pravidel (technický delegát) a která rozhoduje o výsledcích parajezdeckých soutěží. Klient/pacient/uživatel v hiporehabilitaci? Osoba, která využívá procesu hiporehabilitace k řešení nebo zmírnění svých problémů spojených se zdravotním nebo sociálním znevýhodněním nebo se specifickými potřebami. Člověk se zdravotním nebo sociálním znevýhodněním nebo se specifickými potřebami. Hipoterapie = klient PPK = klient, pacient AVK = uživatel
2
25.10.2014
10
11
12
13
14
15
Parajezdectví = parajezdec, paracvičenec (paravoltiž), paravozatajec Terapeut nebo istruktor? Asistent – proškolená osoba, která pomáhá terapeutovi, instruktorovi nebo cvičiteli s naplněním cíle terapeutické nebo jezdecké lekce. Instruktor pro AVK – osoba, která vede proces AVK a nese za něj odpovědnost; má VŠ, VOŠ, SŠ vzdělání humanitního zaměření (psychologie, sociální práce, pedagogika), pedagogické minimum, asistent pedagoga, pracovník v sociálních službách a má absolvován kurz „Léčebné pedagogicko-psychologické ježdění“ na MU v Brně. Terapeut – osoba, která prošla speciálním výcvikem v jedné nebo více odvětvích zdravotnictví a má osobnostní předpoklad vykonávat tuto náročnou práci. Pro HT má terapeut vzdělání v oboru fyzioterapeut nebo ergoterapeut a absolvoval specializační kurz „Příprava pro speciální činnost rehabilitačních pracovníků v metodice hiporehabilitace“ nebo „Hiporehabilitace“ pod NCO NZO Brno. Pro PPK terapeut má minimálně středoškolské vzdělání a absolvován kurz „Léčebné pedagogicko-psychologické ježdění“ na MU v Brně. Hiporehabilitační kůň kůň vybraný a speciálně připravený pro účely hiporehabilitace. Instruktor pro přípravu koní pro hiporehabilitaci – osoba, která připravuje koně pro hiporehabilitační účely. probíhá jednání o uznání kvalifikace povolání Cvičitel koní pro hiporehabilitaci do národní soustavy povolání a následně o povolení rekvalifikačního kurzu. Vodič koně – proškolená plnoletá osoba, která vede koně během terapeutické nebo jezdecké lekce. Specializační zkouška pro koně a pony zařazené do hiporehabilitace – zkouška, při které je prověřováno, zda vlastnosti a získané dovednosti koně a/nebo ponyho vyhovují potřebám hiporehabilitace. Zkouška potvrzuje vhodnost koně pro jeho využití v hiporehabilitaci. Úspěšné absolvování zkoušky umožňuje získat „licenci pro koně a pony zařazené do hiporehabilitace“, vázanou na žadatele o tuto licenci, pro působení v určitém oboru hiporehabilitace. Středisko praktické výuky (SPV) členská organizace, která splňuje nároky na provádění kvalitních služeb pro klienty a uživatele v jednotlivých disciplínách hiporehabilitace a to z hlediska zázemí, vzdělání pracovníků a připravenosti koní dle stanovené Metodiky. Terminologie Aj HR = Equine Assisted Activities and Therapies (EAAT); dělí se na EAT a AAT HT = Hippotherapy (HPOT) AVK = Equine Assited Learning (EAL); Equine Facilitated Learning (EFL) PPK = Equine Assisted Psychotherapy (EAP); Equine Facilitated Psychotherapy (EFP); Equine Facilitated Mental Health (EFMH) Paradrezura = paradressage Paravoltiž = paravaulting Paraparkur = parashow-jumping Parawestern = parawestern Paravozatajství = paradriving, para carriage driving Hiporehabilitační kůň = therapy horse Terminologie AJ - zmatky Therapeutic riding Adapted riding Riding for disabled Vymřelé názvy – nepoužívat!!! Léčebně pedagogicko-psychologické ježdění Sport hendikepovaných Hipolog Hipoterapeut Postižený, hendikepovaný
3
25.10.2014
16
17
18
19 20 21 22 23
24
Koňský terapeut Členství Aktuální informace z oboru hiporehabilitace u nás a ve světě Informační a vzdělávací materiály Elektronický časopis HIPOrehabilitace Uvedení člena na webu ČHS, jeho specializaci v hiporehabilitaci a kontakt Inzerce v časopise a na webu ČHS – prodej, koupě, atd. Přístup ke všem informacím na webu ČHS Možnost podílet se na rozvoji jednotlivých oborů hiporehabilitace v rámci odborných sekcí ČHS Možnost kandidovat do výkonného výboru a revizní komise Slevy na vzdělávací akce pořádané ČHS a jejími členy Sleva na vzdělávací kurzy ČHS Sleva na poplatku za Specializační zkoušky pro koně a pony zařazené do hiporehabilitace Sleva na zboží a služby se smluvními partnery ČHS Dostupná literatura - česky Hipoterapie (2005) – Hornáček, Hollý skripta Hiporehabilitace (2010) - Jiskrová, Casková, Dvořáková, Mendelu, Když kůň léčí duši aneb metodika hiporehabilitace zaměřená na klienty s duševním onemocněním (2011) - Černá Rynešová. Základy hipoterapie (2014) – Hermannová Seriál Léčba koňmi - www.equichannel.cz/lecba-konmi Dostupná cizojazyčná literatura http://www.americanhippotherapyassociation.org/wp-content/uploads/2012/12/FINALBibliography-and-Reference-List.11.12.pdf http://www.frdi.net/literature/index.html http://www.frdi.net/resources/index.html Další odkazy - http://www.os-svitani.cz/zdroje.php Sobota 11. 10. 2014 Realizační týmy pro obory hiporehabilitace Vzdělání a kompetence Kompetence – vedení, zodpovědnost v rámci HR jednotky Realizační tým pro hipoterapii ÚLOHA FYZIO/ERGOTERAPEUTA Výběr pro klienta vhodného koně polohu na koni stupeň senzorického vstupu – terén, rychlost Intenzitu HT – délku vlastní HT jednotky, počet terapií týdně, kolik týdnů, měsíců Zodpovědností terapeuta je neustále analyzovat pohybové reakce klienta a přizpůsobit podle toho styl v kterém kůň jde. Terapeut musí mít dostatečné porozumění pohybu koně aby řídil vodiče koně - změnit tempo a směr podle reakcí klienta. Terapeut neučí osobu jezdit na koni. Terapeuti obvykle netrénují koně, ale už pracuje s koněm připraveným cvičitelem. ÚLOHA INSTRUKTORA AVK Výběr pro uživatele vhodného koně forma – skupinová, individuální Přidělení ke skupině náplň jednotky AVK – práce ze země, sedla, práce ve stáji, atd.
4
25.10.2014
intenzitu
25
26
27
28
29
30
Instruktor musí mít dostatečné porozumění chování a pohybu koně. Instruktor by se měl zúčastnit aktivně výcviku koně Úloha cvičitele koní pro hiporehabilitaci Výběr odpovídajícího koně pro centrum Příprava a kontinuální trénink, krmení atd. Vybavení pro koně Spolupráce s terapeuty/instruktory Hipoterapie – vedoucí terapeut Vzdělání: fyzioterapeut nebo ergoterapeut Specializační kurz hipoterapie pro děti mladší 3 roky – doporučeno absolvování specializačního kurzu zaměřeného na vývojovou kineziologii a praxe v dětské rehabilitaci 2 roky SPV registrovaný fyzioterapeut nebo ergoterapeut 5 let praxe v hipoterapii hipoterapie pro děti mladší 3 roky – absolvent specializačního kurzu zaměřeného na vývojovou kineziologii a praxe v dětské rehabilitaci min 2 roky PPK – vedoucí terapeut Vzdělání Odborný garant – lékař, psycholog nebo jiný vysokoškolsky vzdělaný pracovník dle z. č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách, který je absolventem nebo v přípravě akreditovaného psychoterapeutického výcviku. Pro tým PPK může působit i jako externí pracovník. Požadováno je minimální vzdělání Všeobecná sestra bez odborného dohledu, VOŠ nebo VŠ. Je absolventem kurzu LPPJ při MU Brno, nebo je absolventem odborného kurzu PPK ČHS. SPV Klinický psycholog nebo atestovaný lékař s absolvovaným akreditovaný psychoterapeutickým výcvikem 5 let praxe v PPK AVK – vedoucí instruktor Vzdělání: pedagogické vzdělání všech stupňů a zaměření nebo jiné vzdělání, doplněné absolvováním doplňujícího pedagogického minima nebo sociální pracovník/pracovník v sociálních službách, případně jiné vzdělání v zdravotně-sociální oblasti nebo absolvent zooterapeutických oborů VŠ nebo psycholog/lékař/jiný terapeut s absolvovaným akreditovaným psychoterapeutickým výcvikem Kurz LPPJ pod MU Brno SPV 5 let praxe v AVK Paravoltiž – vedoucí instruktor Vzdělání Cvičitel/trenér jezdectví s platnou licencí ČJF Lonžér koně – lonžérské zkoušky ČJF/ČHS Doporučeno absolvování pracovních seminářů paravoltiže organizovaných ČJF/ČHS SPV Absolvování pracovních seminářů paravoltiže organizovaných ČJF/ČHS 5 let praxe v paravoltiži Paradrezura – vedoucí instruktor Vzdělání Cvičitel/trenér jezdectví s platnou licencí ČJF
5
25.10.2014
31
32
Doporučen kurz Cvičitel jezdectví pro handicapované SPV Cvičitel Jezdectví handicapovaných pod ČHS nebo povinnost absolvovat specializační kurz ČHS do 2 let od jeho otevření 5 let praxe Cvičitel koní pro hiporehabilitaci Vzdělání: VŠ zemědělského zaměření, obor Chov koní a Speciální zootechnika VŠ veterinárního zaměření + 3 roky praxe u koní v HB středisku ČHS SŠ obor jezdec/chovatel SŠ veterinární asistent + 3 roky praxe u koní v HB středisku ČHS učební obor Ošetřovatel/jezdec/chovatel koní rekvalifikace na akreditovaném pracovišti MŠMT/MPSV– Ošetřovatel/jezdec/chovatel koní cvičitel jezdectví na akreditovaném pracovišti MŠMT (např. ČJF, WRC apod.) ZZVJ ČJF (jezdecká licence) + 3 roky praxe u koní v HB středisku ČHS SPV Povinnost absolvovat kurz „Cvičitel koní pro hiporehabilitaci“ do 2 let od otevření kurzu pod ČHS 5 let praxe v přípravě koní v hiporehabilitaci Doporučeny kurzy horsemanshipu Dokumenty střediska, vedení dokumentace
33
Příklad stanovení kriterií pro příjem klienta/uživatele do programu dle možností střediska. Klient/uživatel musí splňovat: Písemný souhlas lékaře na základě seznamu indikací a kontraindikací na formuláři střediska Zdravotně stabilní. Ve věku od 3 měsíců roku do 8 let. S maximální váhou 40 kg. Očkování proti tetanu doporučeno. Souhlas s pravidly a podepsání všech dokumentů. Absolvování vstupního vyšetření /pohovoru před zahájením HR, dále dle potřeby. Kyčle – klinický stav, RTG, sono 34
Příklady stanovení kriterií pro propuštění klienta/uživatele z programu: Pokud klient /uživatel splnil dlouhodobé rehabilitační cíle. Pokud podle profesionálního názoru terapeuta/instruktora HR program již nemůže pozitivně ovlivnit stav klienta/uživatele. Porušení pravidel. Nesouvislá docházka. Zhoršení zdravotního stavu. Není k dispozici vhodný kůň. Personál není schopen zajistit bezpečný průběh HR jednotky (váha , výška a mobilita klienta). 35
36
Příklad dokumentační složky klienta/uživatele: Písemný souhlas lékaře Kopie lékařských zpráv/z poraden atd. Podepsané příjmové formuláře klientem/uživatelem nebo rodiči, opatrovníkem. RHB vyšetření, pohovory Rehabilitační plán – dlouhodobý, krátkodobý Formuláře pro propuštění klienta z programu Denní zápisy. Příjmové formuláře střediska Závazná písemná přihláška Formulář pro písemný souhlas lékaře/psychologa Bezpečnostní pravidla
6
25.10.2014
Organizační pravidla 37
38
39
40
Aktuální charakteristiky koní. Směrnice, pravidla pro výcvik a režim koní. Pracovní deník obsahující: Pracovní vytížení koně – denní časový údaj, skladba klientely – váha, poloha, asistovaný sed, kdo vodil daného koně, atd. Pracovní náplň – HR, trénink, pastva, výběh, dovolená, atd. Zdravotní záznamy – strouhání, změna krmení, očkování, úrazy, pokopání ve výběhu Nestandardní situace v rámci tréninku, ve stáji a při HR – kdy, kde, jak; jak se vyřešila; jaký je další plán BEZPEČNOSTNÍ PRAVIDLA Cílem hiporehabilitačního centra je poskytnutí bezpečné a produktivní HR jednotky pro všechny klienty/uživatele a neublížit. Aktivity a terapie s koňmi nesou podstatná rizika. Tyto rizika mohou být limitována položením otázky: „Převáží prospěch HR pro tohoto klienta/uživatele možná rizika?“ Tato otázka měla by být zodpovězená ve shodě s celým týmem včetně klienta/uživatele, rodiče, terapeuta/instruktora, lékaře a ostatních. Všichni členové týmu musejí souhlasit s konečným rozhodnutím. Zdravotní komplikace/rizika Znalost aktuálních zdravotní rizik a kontraindikací. Přítomnost zdravotního rizika vyžaduje další vyšetření - například kontaktování ošetřujícího lékaře nebo terapeuta před přijetím klienta do programu. Pozměnění náplně programu, další vybavení a pomůcky. Vyšetření/konzultace v pravidelných intervalech pro ujištění vhodnosti programu. Zodpovědností terapeuta /instruktora je získat tyto informace předtím, než klient/uživatel začne jezdit nebo pracovat kolem koní. BEZPEČNOSTNÍ PRAVIDLA Znalost kontraindikací a zdravotních komplikací Vyškolení personálu v bezpečnosti práce a první pomoci Stanovení bezpečnostních pravidel a podepsání klienta/uživatele, že je četl a bude podle nich jednat Pojištění personálu, koní, jízdárny a klientů
41
Zápisník úrazů a provedených úkonů. PRACOVNÍ ŘÁDY Všeobecná pravidla Okolo koní Pravidelná kontrola údržba výstroje pro koně Pravidelná kontrola a údržba pomůcek Hygienická pravidla Nasedání a sesedaní Jištění klientů/uživatelů na koni Vodění koní Průběh vlastní terapie
42 43 44 45
POHOTOVOSTNÍ PROCEDURY Pád z koně Epileptický záchvat
7
25.10.2014
Zranění z kopnutí nebo kousnutí koněm Asthma, hypoglykemie
46 47
Oheň Bezpečnostní pomůcky v HR NÁSTUPNÍ RAMPA
48 49 50 51 52 53 54
55
Specifika hipoterapie Definice hipoterapie (HT) Fyzioterapeutická metoda využívající jako pomůcku speciálně připraveného koně, konkrétně pohyb jeho hřbetu v kroku. Tento pohyb je střídavý, rytmicky a cyklicky se opakuje. Nabízí multisenzorickou aferentní stimulaci, která přímo ovlivní motorické chování klienta aktivací všech úrovní CNS. Výsledkem je facilitace reparačních procesů na úrovni neurofyziologické a psychomotorické. Variabilita využití poloh při respektování posturálních schopností klienta ovlivní posturu, hrubou i jemnou motoriku. Sekundárně je možné využít hřbet koně k polohování. Metoda pro děti a dospělé se širokou škálou koordinačních poruch, posturálních nebo pohybových problémů. Princip hipoterapie Využití pohybu koňského hřbetu Třídimenzionální Pravidelný Rytmický Cyklický Cvičení je kontraproduktivní a narušuje přenos pohybu hřbetu na jezdce. Mohou se zařadit různé polohy a prvky ergoterapie (jemná motorika) a logopedické cíle.
56
57
Pohyb koňského hřbetu navozuje Střídavý vzor plazení, lezení a chůze Globální pohybové vzory Senzomotorickou integraci Vestibulární systém – poloha, pohyb v prostoru Vzpřimovací mechanizmy Obranné reakce Hluboké stabilizační systémy Posturální reakce Normalizace svalového napětí – rytmus a teplota koně Koordinace pohybu Narušování patologických pohybových stereotypů Motorické plánování Bilaterální integrace Motivace Zapojení limbického systému – radost z pohybu Zajímavé, rozmanité okolí mimo nemocnici Živý tvor příjemný na dotyk Atraktivní outdoorová aktivita Není vnímáno jako „musíme teď cvičit“ Neustálá možnost „růstu“ a zdolávání výzev
8
25.10.2014
58
59
Tým pro hipoterapii Fyzio/ergoterapeut Vodič koně Proškolený asistent – může být rodič, doprovod Spolupráce: Cvičitel koní Lékaři Management střediska Jednotka hipoterapie Délka terapeutické jednotky – 10 – 20 minut Četnost 1 – 3krát týdně po dobu minimálně 3 měsíců Intenzivní terapie – 1 – 2krát denně 5 – 7 dní Dlouhodobá terapie – měsíce až roky Úhrada: Není hrazeno zdravotními pojišťovnami – přímá platba 200 – 350 za terapii Reálné náklady cca 650 Kč na terapii
60
Konec! Děkuji
9
