Jaarverslag 1999 van de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen
Jaarverslag 1999 van de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen
Inhoudsopgave
Woord vooraf 1 Organisatie
5 7
2 Kengetallen 2.1 Kengetallen Ombudsman Levensverzekering 2.1.1 Kerngegevens Levensverzekeringen 2.1.2 Kerngegevens Spaarkasbedrijf 2.1.3 Kerngegevens Natura-uitvaartverzekeringen 2.2 Kengetallen Ombudsman Schadeverzekering 2.3 Kengetallen Raad van Toezicht Verzekeringen
9 9 9 12 14 15 17
3 Verslag van werkzaamheden van de Ombudsman Levensverzekering 3.1 Inleiding 3.2 Gevolgen van polismutaties op de vermogensvorming in een levensverzekering 3.3 Pensioen volgens beschikbare-premieregeling 3.4 Vertragingsschade 3.5 Falende voorlichting bij natura-uitvaartverzekeringen
19 19 20 21 24 27
4 Verslag van werkzaamheden van de Ombudsman Schadeverzekering 4.1 Inleiding 4.2 Onderwerpen per branche 4.2.1 Inboedel- en opstalverzekeringen 4.2.2 Garantieverzekeringen bij mobiele telefoons 4.2.3 Garantieverzekeringen bij woningen 4.2.4 Personenschaderegelingen 4.2.5 Rechtsbijstandverzekeringen 4.2.6 Motorrijtuigverzekeringen 4.2.7 Reisverzekeringen 4.2.8 WAO-hiaatverzekeringen 4.2.9 Ziekteverzuimverzekeringen 4.2.10 Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen 4.3 Overige onderwerpen 4.3.1 Contracttermijnen 4.3.2 Communicatie 4.3.3 Zich verschuilende verzekeraars 4.3.4 Klachtbehandeling door verzekeraars
29 29 29 29 30 31 32 33 33 33 33 36 39 40 40 40 41 41
5 Raad van Toezicht Verzekeringen
43
Bijlagen 1 Personalia 2 Reglement Ombudsman Verzekeringen 3 Reglement Raad van Toezicht Verzekeringen
45 45 47 50
Woord vooraf van de tussenpersonen te brengen. Groot is de waardering voor de positieve betrokkenheid van de Consumentenbond, blijkende uit de aanwezigheid van bestuursleden die zich met deze belangrijke organisatie verwant voelen.
Dit is het eerste jaarverslag van de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen. Het is mij een eer en een genoegen een woord vooraf te mogen schrijven. Tot vorig jaar hadden de Ombudsman Levensverzekering, de Ombudsman Natura-Uitvaartverzekering, de Ombudsman Spaarkasbedrijf en de Ombudsman Schadeverzekering ieder een eigen verslag. Na de installatie van het bestuur van de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen op 31 mei 1999 zijn alle activiteiten van de Ombudsmannen, mr. J. de Ruiter (Levensverzekering, NaturaUitvaartverzekering en Spaarkasbedrijf) en prof. drs. J. van Londen (Schadeverzekering), vanuit het Verbond van Verzekeraars overgebracht naar de Stichting. Dat geldt evenzeer voor de Raad van Toezicht op het Schadeverzekeringsbedrijf die onder de naam Raad van Toezicht Verzekeringen nu bevoegd is voor alle bij de Stichting aangesloten verzekeraars en tussenpersonen.
Het eindresultaat van deze veranderingen geeft de consumenten één ‘loket’ waar zij terecht kunnen met klachten over in principe alle verzekeringen. We zijn dan ook trots dat deze belangrijke ontwikkeling heeft plaatsgevonden en vertrouwen dat voor de consument een meer toegankelijk en herkenbaar instituut voor buitengerechtelijke geschillenbeslechting is ontstaan. Op deze plaats spreek ik mijn dank uit aan alle betrokkenen van het Verbond van Verzekeraars, de Consumentenbond, NBVA en NVA die aan de totstandkoming van het Klachteninstituut hebben bijgedragen. Groot is mijn dank aan alle medewerkers van het Klachteninstituut voor hun loyaliteit bij de veranderingen en de professionele en zorgvuldige wijze waarop zij klachten behandelen. Met de basis die in 1999 is gelegd, zie ik de toekomst vol vertrouwen tegemoet!
Doordat het Verbond van Verzekeraars zich heeft aangesloten bij het Klachteninstituut aanvaarden nagenoeg alle verzekeringsmaatschappijen in Nederland de activiteiten van het Klachteninstituut. Overigens kunnen verzekeraars die geen lid zijn van het Verbond van Verzekeraars zich ook op individuele basis aansluiten. Het is de intentie van het bestuur om dit in 2000 in ieder geval te realiseren voor alle leden van de FOV (Federatie van Onderlinge Verzekeringmaatschappijen in Nederland). Met Zorgverzekeraars Nederland zijn goede afspraken gemaakt over de facilitaire samenwerking met de Ombudsman Zorgverzekeringen. Deze afspraken zijn eveneens gemaakt met de koepelorganisaties Stichting voor Ondernemingspensioenfondsen en Vereniging van Bedrijfspensioenfondsen voor de Ombudsman Pensioenen. Per 1 juli 1999 hebben de NBVA en NVA zich bij het Klachteninstituut aangesloten. De activiteiten van het College van Toezicht NVA en de Raad van Toezicht NBVA zijn ondergebracht bij de Ombudsmannen en de Raad van Toezicht Verzekeringen. Ook niet-georganiseerde tussenpersonen kunnen zich op individuele basis aansluiten. Vanuit het Klachteninstituut is inmiddels een campagne gestart om deze mogelijkheid nader onder de aandacht
Mr. A. Kosto, voorzitter van het bestuur
september 2000 5
1
Organisatie
In 1999 werden in totaal 3.949 nieuwe klachten ingediend. Van voorgaande jaren waren nog 800 klachten in behandeling. In 1999 werden 1.045 klachten door de Ombudsman Levensverzekering afgehandeld, 2.327 door de Ombudsman Schadeverzekering en 189 door de Raad van Toezicht Verzekeringen. In het volgende hoofdstuk worden deze aantallen gespecificeerd.
De doelstelling van de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen is het instellen en instandhouden van zowel een bemiddelingsorgaan als een instantie die belast is met de tuchtrechtspraak, bij klachten en geschillen van consumenten inzake verzekeringsovereenkomsten waarop het Nederlands recht van toepassing is. Overige doelstellingen zijn het uitvoeren van secretariaatswerkzaamheden voor instanties die soortgelijke werkzaamheden verrichten en het verrichten van hetgeen in verband met het vorenstaande nuttig of nodig is.
De telefoon voorziet in een behoefte Naast de klachten waarvan een dossier is aangelegd, hebben de medewerkers van het Klachteninstituut ook diverse soorten telefonische klachten, vragen en opmerkingen van verzekeringsconsumenten behandeld. Hiervan is in 1999 geen exacte telling bijgehouden, maar deze contactmomenten worden op enkele honderden per week geschat. De telefoon biedt als het ware een ‘on line’-verbinding tussen de Nederlandse verzekeringsconsument en het Klachteninstituut. Dagelijks zoekt een flink aantal verzekeringsconsumenten telefonisch contact met de verschillende Ombudsmannen (Schade, Leven, Pensioenen, Zorg). Eenvoudige zaken worden door het secretariaat behandeld en meer inhoudelijke zaken door één van de desbetreffende secretarissen. Een verzekerde kan zich met verschillende intenties tot het Klachteninstituut wenden. De meeste klachten gaan over gedragingen van een verzekeraar of assurantietussenpersoon. Vaak zijn het concrete klachten, waarbij de klager zelf al enig vooronderzoek heeft gedaan en zijn gedachtegang telefonisch bevestigd wil hebben voordat hij zijn klacht aan het papier toevertrouwt. Soms ook moeten de contouren van de (mogelijke) klacht nog nader worden bepaald. Het zijn overigens niet alleen consumenten, maar ook assurantietussenpersonen en belangenbehartigers die zich met het Klachteninstituut in verbinding stellen voor een antwoord op inhoudelijke vragen op verzekeringsgebied. Daarnaast zijn er veel instanties en bedrijven, van de Belastingdienst tot en met advocatenkantoren, die zich met specifieke verzekeringsvragen telefonisch tot het Klachteninstituut richten.
Het bestuur van de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen heeft twee Ombudsmannen benoemd, te weten de heer mr. J. de Ruiter tot Ombudsman Levensverzekering en de heer prof. drs. J. van Londen tot Ombudsman Schadeverzekering. In feite werden de al bestaande benoemingen vanuit het Verbond van Verzekeraars overgenomen. Beide Ombudsmannen voeren hun werkzaamheden uit op basis van het reglement Ombudsman Verzekeringen (zie bijlage 2). Daarnaast heeft het bestuur de Raad van Toezicht Verzekeringen ingesteld, met een eigen reglement (zie bijlage 3). Met Zorgverzekeraars Nederland en de koepelorganisaties van de pensioenfondsen Opf en VB zijn afspraken gemaakt over het verlenen van een aantal faciliteiten. Zo fungeert het secretariaat van het Klachteninstituut tevens als loket voor het binnenkomende telefoonverkeer en de binnenkomende post voor de Ombudsman Pensioenen (mr. J. de Ruiter) en de Ombudsman Zorgverzekeringen (mevr. mr. E.M.A. Schmitz). Voor het opzetten van de organisatie en het verzorgen van de operationele leiding van het Klachteninstituut heeft het bestuur de heer W. Harrewijn als interim-manager benoemd. Binnen het Klachteninstituut waren gedurende de verslagperiode tien secretarissen in dienst. Daarnaast werd regelmatig de hulp van een aantal gepensioneerden ingeroepen, om op freelance-basis ondersteuning te leveren. Verder werden, afhankelijk van de aard van bepaalde klachten, onafhankelijke medisch adviseurs en actuarieel adviseurs ingeschakeld. Vanuit het secretariaat werd ondersteuning geleverd door vijf medewerkers en een aantal inhuur- of uitzendkrachten. In bijlage 1 zijn de personalia gespecificeerd.
Consumentenvoorlichting en eerstelijnsopvang Naast de feitelijk klachtgerelateerde gesprekken zijn er veel telefonische contacten waarin door de (toekomstige) verzekerde algemene vragen op verzekeringsgebied worden gesteld, met name met betrekking tot levenproducten. Deze informatieve gesprekken kunnen betrekking hebben op alle assurantie-aspecten waarover de consument voorlichting nodig 7
heeft en kennelijk niet of onvoldoende heeft gekregen. Vaak hebben de vragen betrekking op het wel of niet afsluiten van een bepaalde polis of wil de consument weten of in het aankooptraject wel voldoende productspecifieke informatie is verstrekt. Duidelijk is dat de mondigheid van de consument niet impliceert dat hij over gecompliceerde verzekeringsproducten minder informatie nodig heeft. Dit blijkt ook uit de contacten met consumenten die in verzekeringsland door de bomen het bos niet meer zien en behoefte hebben aan een wegwijzer om op de meest adequate wijze hun eigen belangen te kunnen behartigen. Door middel van een telefonisch advies kan de consument een kompas aangereikt krijgen waarmee hij zijn eigen, juiste koers kan uitzetten. Deze wijze van communicatie voorziet zonder meer in een zekere klachtpreventie. Een duidelijk voorbeeld daarvan is het de verzekerde opmerkzaam maken op het recht van contra-expertise in schade-aangelegenheden. Ook is het belangrijk om de (potentiële) klager handvatten aan te reiken over de wijze van communiceren met de betrokken verzekeraar of tussenpersoon. De suggestie om de directie al of niet aangetekend aan te schrijven, met de vermelding van een termijn voor beantwoording, levert in de regel een snelle en inhoudelijke reactie op, al dan niet middels een goed functionerende klachtencommissie.
8
2 Kengetallen
Overzicht
2.1
Werkvoorraad per 1 januari 1999 In 1999 ontvangen klachten Totaal
209 984 1.193
Niet ontvankelijk Ingetrokken door klager Geseponeerd door Ombudsman Te behandelen klachten
12 14 14 1.153
Kengetallen Ombudsman Levensverzekering
Begin 1999 functioneerden de Ombudsman Levensverzekering, de Ombudsman Spaarkasbedrijf en de Ombudsman Natura-Uitvaartverzekering nog als aparte instituten. Daarom worden in dit jaarverslag de desbetreffende activiteiten aldus gespecificeerd en verantwoord.
2.1.1 Kerngegevens Levensverzekeringen De Ombudsman Levensverzekering had begin 1999 een werkvoorraad van 209 klachten en ontving in de loop van het jaar 984 klachten. Daarvan werden er 12 niet in behandeling genomen: 8 omdat de klacht als prematuur werd aangemerkt en 4 op grond van artikel 2.3 van het oude reglement (klacht niet bemiddelbaar wegens bemoeienis van een advocaat). In 14 gevallen werd de klacht tijdens de behandeling door de klager ingetrokken en in eveneens 14 gevallen werd de behandeling gestaakt, omdat de klagers niet reageerden op (herhaalde) verzoeken om aanvullende informatie, dan wel verzuimden om op een voorlopig ingenomen standpunt een reactie te geven. In 1999 werden 851 klachten afgehandeld door middel van een oordeel, een schikking, een advies of een coulance-afwikkeling. Daarvan werden er 308 (36%) geheel of gedeeltelijk ten gunste van de klager afgehandeld. In 1998 was dit het geval met 232 van de 705 klachten (33%). In 1999 werden daadwerkelijk 972 nieuwe klachten in behandeling genomen. Ten opzichte van de 762 nieuwe klachten in 1998 betekent dit een stijging van (bijna) 28%.
Assurantietussenpersonen
Afgehandeld, niet voor toewijzing vatbaar Afgehandeld, ten gunste van de klager Totaal
543 308 851
Werkvoorraad per 1 januari 2000
302
Ontvangen en behandelde klachten sinds 1991 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
■ ontvangen ■ behandeld ■ toegewezen
9
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
0 1991
Sinds de uitbreiding van de bevoegdheid om ook bij klachten tegen assurantietussenpersonen te bemiddelen, werden klachten ontvangen tegen 15 NVA-leden (één klacht is (nog) niet voor behandeling vatbaar), 2 NBVA-leden en 3 niet-aangesloten tussenpersonen (één klacht is niet ontvankelijk). Van de 18 in behandeling genomen klachten waren er 7 gericht tegen zowel de tussenpersoon als de verzekeraar en 11 tegen alleen de tussenpersoon. Er werden 3 klachten afgehandeld, waarvan één ten gunste van de klager.
Klachten verdeeld naar onderwerp NIET VOOR
GEHEEL OF GEDEELTELIJK
IN 1999
IN 1999
TOEWIJZING
TEN GUNSTE VAN KLAGER
AFGEHANDELD
ONTVANGEN
VATBAAR
OPGELOST
AARD VAN DE KLACHT
Afkoop, afkoop- en premievrije waarde Aanspraken uit verzekering Vertraging in behandeling/uitkering Geschillen over uitkeringen Fouten en vergissingen Beëindiging overeenkomst Kostenstructuur Toepassing/interpretatie polisvoorwaarden Winstdeling Totstandkoming overeenkomst Verzwijging Medische acceptatie Mate van arbeidsongeschiktheid Consequenties te late indiening arbeidsongeschiktheidsclaims Reserve- of waardeoverdracht Conversie/omzetting Fiscale aspecten Hypotheek en levensverzekering Weigering uitkering wegens royement in het verleden Echtscheiding en levensverzekering Royement wegens non-betaling Pensioenverevening Voorlichting Zelfmoord en levensverzekering Begunstiging Diversen Totaal 1999 Vorige verslagperiode (1998) In behandeling per 1 januari 2000
137 122 21 44 7 15 28 24 20 15 11 20 14
31 25 76 30 31 21 4 9 7 11 10 5
168 147 97 74 38 36 32 33 27 26 21 20 19
171 193 115 82 42 48 39 24 34 24 18 27 38
7 11 7 6 7 4 6 4 4 5 2 1 1 543
9 4 6 5 4 6 4 4 3 1 2 308
16 15 13 11 11 10 10 8 7 6 2 1 3 851 705 302
15 21 16 13 14 11 12 8 4 8 1 1 4 984 781
10
Toegewezen klachten
Behandelingsduur
Van de 308 toegewezen klachten konden er 114 zonder veel inspanning worden opgelost. De klacht werd aan de directie van de betrokken verzekeraar voorgelegd en direct daarna kon de klager worden bericht dat de kwestie inmiddels was opgelost of op korte termijn in orde zou komen. In totaal 176 klachten konden na onderzoek in goed overleg met de maatschappij worden opgelost. In 19 gevallen kon van een coulante afwikkeling worden gesproken. In één zaak werd een schikking tussen de maatschappij en de klager getroffen. Bij 17 klachten waren er afwijkende zienswijzen of stonden de opvattingen lijnrecht tegenover elkaar. Na de nodige discussie bleken de desbetreffende verzekeraars bereid om de afdoening te volgen die door de Ombudsman wenselijk werd geacht. In één geval leidde dit tot een formeel schriftelijk advies. Dit advies werd door de desbetreffende verzekeraar opgevolgd. Deze zaak betrof een beroep door de maatschappij op nietigheid van de verzekering op grond van verzwijging.
De gemiddelde looptijd van de in 1999 afgehandelde klachten bedroeg 96 dagen (ruim drie maanden). Binnen deze termijn kon 67% van de klachten worden afgehandeld. Ten opzichte van 1998 is de gemiddelde behandelingsduur met vier dagen afgenomen. Van 18 dossiers duurde de behandeling langer dan een jaar.
Niet voor toewijzing vatbare klachten 543 klachten (bijna 2/3 van het totaal) konden niet geheel of gedeeltelijk ten gunste van de klager worden opgelost. In 255 gevallen werd de klacht afgewezen op overwegend verzekeringstechnische gronden (afkoop, winstdeling, conversie, waardeoverdracht, aanspraken uit verzekering en dergelijke), in 41 gevallen op overwegend medische gronden (mate van arbeidsongeschiktheid, medische acceptatie) en medisch-juridische gronden (verzwijging) en in 247 gevallen op juridische en/of redelijkheidsgronden (waarbij in 25 gevallen een standpunt kon worden ingenomen zonder dat een nader onderzoek noodzakelijk was; het ging hierbij om duidelijke gevallen waarin het klaagschrift voldoende gegevens voor een standpuntbepaling bevatte).
Deskundigen De Ombudsman Levensverzekering heeft in 1999 252 keer een deskundige geraadpleegd: in 203 gevallen een onafhankelijk actuaris, in 41 gevallen een medisch deskundige, in 2 gevallen een onafhankelijk register-arbeidsdeskundige en in 6 gevallen een juridisch deskundige.
11
Financiële consequenties Het afwikkelen van klachten ten gunste van klagers had meestal financiële consequenties. Deze betroffen (kapitaal)uitkeringen, restituties, rentevergoedingen en dergelijke (1.408.094 gulden), premievrijstelling/arbeidsongeschiktheidsrente op jaarbasis (17.597 gulden), verhogingen van afkoopwaarden (46.341 gulden) en vorderingen op termijn (260.581 gulden).
2.1.2 Kerngegevens Spaarkasbedrijf
Afgehandelde klachten verdeeld naar onderwerp
In 1999 werden 140 nieuwe klachten ingediend met betrekking tot de totstandkoming en uitvoering van spaarkasovereenkomsten (83 in 1998). Daarvan werden er 21 niet in behandeling genomen omdat de klacht prematuur was of omdat deze tegen een tussenpersoon was gericht die niet bij het Klachteninstituut was aangesloten. Samen met de klachten die in 1998 waren ingediend en nog in behandeling waren, bestond de werkvoorraad in 1999 uit 135 klachten. Er werden 108 klachten afgehandeld, waarvan 40 (37%) geheel of gedeeltelijk ten gunste van de klager. Eén klacht werd tijdens de behandeling ingetrokken. Op 1 januari 2000 waren nog 24 klachten in behandeling.
De Ombudsman Spaarkasbedrijf heeft vanwege de relatief geringe aantallen niet elk jaar een openbaar verslag van werkzaamheden en bevindingen uitgebracht. Het laatste (9e) verslag had op 1995 en 1996 betrekking. Het overzicht hieronder betreft daarom de jaren 1997, 1998 en 1999. De rubrieksindeling in het overzicht heeft soms een globaal karakter omdat de klacht verschillende aspecten bevatte. In die gevallen is de indeling gebaseerd op het hoofdaspect van de behandelde klacht.
Van de 254 behandelde klachten in 1997, 1998 en 1999 konden er 104 in het voordeel van de klagers worden afgewikkeld. Al deze klachten konden na onderzoek in goed overleg met de directie van de desbetreffende spaarkasondernemingen tot een oplossing worden gebracht. In vier gevallen was er sprake van een coulante afwikkeling.
Ontvangen en behandelde klachten sinds 1995 140 120
Niet voor toewijzing vatbare klachten
100
80 60 40 20 0
Toegewezen klachten
1995
1996
1997
1998
1999
■ ontvangen ■ behandeld ■ toegewezen
Van de afgehandelde klachten konden er 48 niet ten gunste van de klagers worden afgehandeld. In ongeveer een derde van deze gevallen bevatte de klachtbrief al voldoende gegevens voor een standpuntbepaling en kon daarom zonder een nader onderzoek een standpunt worden ingenomen. Dit betrof weliswaar begrijpelijke klachten, veroorzaakt door onvoldoende inzicht in aard en karakter van een spaarkasinschrijving, maar niet onjuiste of (in het licht van individuele omstandigheden) onredelijke standpunten van maatschappijen. De overige klachten werden afgewezen op grond van feiten en omstandigheden die uit nader onderzoek bleken.
Deskundigen In 1999 werd in 36 gevallen een onafhankelijk deskundige ingeschakeld voor de beoordeling van het geschil.
Behandelingsduur De behandelingsduur van klachten bedroeg in 1999 gemiddeld drie maanden.
12
AARD VAN DE KLACHT
Regeling informatieverstrekking Afkoop Totstandkoming Voorlichting Hoogte einduitkering Toepassing/uitleg van voorwaarden Incassoproblemen Beëindiging/opzegging Fouten en vergissingen Vertragingen Echtscheiding Royement Arbeidsongeschiktheid Verzwijging Totaal WERKVOORRAAD
Ontvangen klachten Niet ontvankelijk Voor behandeling vatbaar Totale werkvoorraad
AANTAL
AANTAL
AANTAL
(POSITIEF RESULTAAT) IN 1997
(POSITIEF RESULTAAT) IN 1998
(POSITIEF RESULTAAT) IN 1999
18 (3) 6 (5) 8 (5) 9 (3) 1 (1) 10 (6) 5 (5) 4 (3) 2 (1) 1 (-) 1 (-) 65 (32)
2 (-) 11 (2) 5 (2) 8 (3) 15 (4) 4 (1) 5 (2) 13 (4) 4 (2) 1 (-) 68 (20)
31 (5) 20 (2) 7 (7) 10 (3) 10 (-) 8 (4) 4 (4) 5 (4) 6 (6) 4 (3) 1 (1) 2 (1) 108 (40)
1997
1998
1999
81 15 66 79
83 13 70 82
140 21 121 135
13
2.1.3 Kerngegevens Natura-uitvaartverzekeringen In 1999 werden 92 dossiers aangelegd (100 in 1998). Op 1 januari 1999 waren nog 16 klachten uit 1998 in behandeling en op 31 december 1999 waren 10 zaken nog niet afgehandeld. In 12 zaken bleek de Ombudsman niet bevoegd te zijn. In totaal werden dus 86 zaken in 1999 afgewikkeld. Daarvan waren 21 klachten niet toewijsbaar of ongegrond. In 38 zaken kon een gunstig resultaat voor de klager worden geboekt, waarbij deze overigens niet in alle gevallen geheel kreeg wat hij meende te moeten claimen. In 27 zaken kon worden volstaan met het geven van uitleg of informatie.
AARD VAN DE KLACHT
(DEELS) TOEGEWEZEN
Afkoop, waarde en premies Onjuiste voorlichting Uitkeringen ‘De Laatste Eer’ Diversen Totaal afgehandeld Niet bevoegd In behandeling eind december Totaal ontvangen Vanuit 1997/1998 In 1998/1999
18 1 15 4 38
NIET TOEWIJSBAAR
3 2 12 4 21
14
INFORMATIE OF UITLEG
12 5 10 27
TOTAAL 1999
TOTAAL 1998
33 3 32 18 86 12 10 108 16 92
18 2 30 17 67 22 16 105 5 100
2.2
Kengetallen Ombudsman Schadeverzekering
In 1999 werden 2.531 nieuwe dossiers aangelegd. Dit betekent een lichte daling ten opzichte van 1998.
Aantallen zaken Uit voorgaande jaren resteerden nog 433 zaken, waarvan 420 uit 1998. Op 31 december 1999 waren er van de 2.531 nieuwe zaken 1.923 afgehandeld. In totaal werden er in 1999 2.327 zaken afgehandeld (2.824 in 1998). In 831 zaken behoefde geen contact met de beklaagde verzekeraar of tussenpersoon te worden opgenomen, omdat de Ombudsman informatie of suggesties gaf over de verdere wijze van aanpak (387 keer) of omdat de Ombudsman betrokkene liet weten geen ruimte te zien voor bemiddeling, bijvoorbeeld omdat de klacht hem ongegrond voorkwam (291 keer) of omdat de kwestie op een andere wijze werd afgewikkeld (153 keer). In 1.496 zaken werd met de beklaagde verzekeraar of tussenpersoon wel contact opgenomen. In 614 zaken had dit als resultaat dat de verzekeraar of tussenpersoon niet bereid werd gevonden om betrokkene tegemoet te komen, waarna de Ombudsman geen aanleiding meer zag tot verdere bemiddeling. In 137 zaken leidde het overleg tot een voor beide partijen aanvaardbaar compromis. In 665 zaken besloot de verzekeraar of tussenpersoon na de discussie met de Ombudsman om betrokkene alsnog geheel tegemoet te komen. Tot slot kon in 40 zaken het probleem niet worden opgelost, waarna de klacht conform 3000 2859 2696
2500
2000
2639
2517
2480
1996
1997
2375
2531
2027
1500
500
0
1197
9 maanden
1000
1991
1992
1993
1994
1995
1998
1999
15
artikel 9 van het Reglement van de Ombudsman werd doorgezonden aan de Raad van Toezicht Verzekeringen. In eveneens 40 zaken werd de klacht op een andere wijze afgewikkeld. Uit deze cijfers blijkt dat evenals in voorgaande jaren in circa 50% van de gevallen waarin de Ombudsman zich tot de beklaagde verzekeraar of tussenpersoon wendde, geheel of gedeeltelijk een positief materieel resultaat voor betrokkene werd bereikt.
Motorrijtuigen 35%
Overig 36%
Aansprakelijkheid 12%
Brand 17%
OVERZICHT NAAR BRANCHE
1999
1998
1997
Motorrijtuigen Caravan Brand Aansprakelijkheid Transport (pleziervaartuigen) Transport (overige) Reis Annuleringskosten Medische varia Rechtsbijstand Kostbaarheden Overige Totaal
891 28 422 314 20 7 160 57 249 152 12 219 2.531
954 26 442 339 22 12 201 59 222 152 15 195 2.639
922 29 450 360 32 6 200 37 182 126 14 122 2.480
900
Assurantietussenpersonen Sinds de uitbreiding van de bevoegdheid om ook bij klachten tegen assurantietussenpersonen te bemiddelen, werden 19 klachten ontvangen tegen NVA-leden, 4 klachten tegen NBVA-leden en 24 klachten tegen niet-aangesloten tussenpersonen.
800 700 600
Advies
500
In 1999 werd net als in 1998 geen enkel schriftelijk advies uitgebracht overeenkomstig artikel 7 van het Reglement.
400 300
Behandelingsduur De behandelingsduur van de 1.923 afgewikkelde zaken in 1999 bedroeg gemiddeld circa 8 weken (in 1998 iets minder dan 9 weken).
200 100 0 < 4 weken
< 8 weken
■ 1999 ■ 1998
16
< 12 weken
< 16 weken
langer
2.3
Kengetallen Raad van Toezicht Verzekeringen
In 1999 werden 202 klachten door de Raad van Toezicht Verzekeringen in behandeling genomen (187 in 1998). In 198 gevallen betrof de klacht een schadeverzekeraar, in drie gevallen een NVA-lid en in één geval een NBVA-lid. Van voorgaande jaren waren begin 1999 nog 116 klachten in behandeling. In totaal werden 189 klachten in 1999 afgehandeld. Eind 1999 waren er nog 129 zaken in behandeling.
Behandelde klachten en de wijze van afdoening AFGEHANDELD
GEGROND
ONGEGROND
BEHANDELING
BRANCHE
Aansprakelijkheid Opstal/inboedel/inventaris Motorrijtuig/caravan Medische zaken Reis/transport Rechtsbijstand Overig Totaal
GESTAAKT
1999 34 29 64 20 12 23 7 189
1998 35 26 70 19 16 29 0 195
1999 2 3 5 3 1 3 2 19
1998 6 1 9 3 2 3 0 24
Klachten waarvan de behandeling is gestaakt 1 2 3 4 5 6 7
Betaald/geregeld na vragen van verweer tegen de klacht Betaald/geregeld na ontvangst van klagers commentaar op het verweer van verzekeraar Betaald/geregeld na oproep van de verzekeraar ter zitting van de Raad Betaald/geregeld na overleg met de verzekeraar (ter zitting) Klacht ingetrokken na overleg tussen verzekeraar en klager (zonder zitting) Klacht ingetrokken na verzoek aan klager om commentaar op het verweer van verzekeraar Dossier afgelegd nadat klager niet reageerde op het verzoek om commentaar Totaal
17
1999 14 19 31 9 5 15 4 97
1998 13 17 29 7 12 17 0 95
1999
1998
34 0 5 18 10 2 4 73
37 1 7 17 8 4 2 76
1999 18 7 28 8 6 5 1 73
1998 16 8 32 9 2 9 0 76
Uit deze cijfers blijkt dat ongeveer 46% van de zaken geheel of gedeeltelijk ten gunste van de klager werd afgehandeld (48% in 1998). Daarbij ging het om 19 gegronde klachten en om 67 gestaakte behandelingen (de punten 1 tot en met 5).
100 95
80 97
76 73
60 40 20 0
24 behandeling gestaakt
19 ongegrond
1998 1999
gegrond
18
3
Verslag van werkzaamheden van de Ombudsman Levensverzekering
overeenkomst vernietigbaar is, dan wel in redelijkheid recht bestaat op een tegemoetkoming. Daarvoor is nodig dat de nemer aannemelijk maakt dat hij, gelet op de omstandigheden en bijzonderheden in zijn individuele geval, door de tekortschietende voorlichting daadwerkelijk is benadeeld. Het belang van transparantie aangaande de kostenstructuur van kapitaal- en lijfrente/pensioenverzekeringen wil ik hierna benadrukken aan de hand van twee problemen die zich in de praktijk van de klachtbehandeling regelmatig voordoen.
29ste verslag, door mr. J. de Ruiter
3.1
Inleiding
De belangrijkste waarnemingen als Ombudsman Levensverzekering in 1999 wil ik hierna samenvatten en enkele daarvan in vier paragrafen nader belichten.
Klachten over vertragingen, al jaren de derde klachtoorzaak, zijn in het verslagjaar in aantal verdubbeld. Daarbij gaat het niet alleen om het (te) laat uitvoeren van polishandelingen of het onbeantwoord blijven van brieven, maar ook om vertraging in de uitbetaling van verschuldigde bedragen. Met name bij expirerende lijfrente- en pensioenverzekeringen kan niet-tijdige uitbetaling financieel ingrijpende gevolgen hebben op de inkomenssituatie van de rechthebbende. Voldoende aanleiding om aandacht voor dit probleem te vragen.
Kwantitatief is de klachtbehandeling in 1999 duidelijk een uitschieter. Het aantal ingediende klachten over de totstandkoming en uitvoering van levensverzekeringen en spaarkasovereenkomsten nam met 30% toe tot 1.124. Deze stijging is vooral terug te voeren naar het meer attent zijn van de verzekeringsconsument op het kostenaspect in levensverzekeringen. Zeker wanneer het gaat om beleggingsverzekeringen willen veel verzekerden van tijd tot tijd weten hoe hun premie of inleg rendeert. Verzekerden die de aangegane overeenkomst niet zozeer zien als een verzekeringsovereenkomst maar meer als een soort effectenrekening zijn minder geïnteresseerd in door verzekeraars regelmatig afgegeven prachtige prognoses, maar willen weten wat de huidige waarde is van hun (aandelen)participaties. Die waardeopgave valt zeker na een relatief korte bestaansduuur van de verzekering behoorlijk tegen waarna men op zoek gaat naar de oorzaak daarvan, te weten de eerste - of afsluitkosten van een levensverzekering. Omdat het merendeel van verzekeraars en tussenpersonen, ondanks wettelijke en andere regelgeving, nog moeite heeft met het daadwerkelijk betrachten van transparantie op het punt van kosten, leidt dit tot meer en anders geformuleerde klachten dan de ‘klassieke’ klachten over tegenvallende afkoopwaarden.
Tenslotte wil ik nog kort de aandacht vestigen op de problematiek van door tussenkomst van de rechter ontslagen zieke/arbeidsongeschikte werknemers. Uit aan mij voorgelegde kwesties en ook van de zijde van verzekeraars blijkt dat in kantongerechtprocedures zelden aandacht wordt besteed aan de pensioensituatie van de betreffende werknemer bij ontbinding van het dienstverband vóór de WAOingang. Voor een premievrije opbouw van pensioenaanspraken bij arbeidsongeschiktheid, uitkering van WAO-hiaat aanspraken en dergelijke, geldt in het algemeen de voorwaarde dat de arbeidsongeschiktheid één jaar of 52 weken moet hebben geduurd en de (pensioen)verzekering op dat moment nog van kracht moet zijn. Deze voorwaarden betekenen bij einde dienstverband via een ontbindingsprocedure dat geen recht op premievrijstelling en/of uitkering meer bestaat indien de verzekering(en) door ontslag wordt of worden beëindigd voordat de arbeidsongeschiktheid een jaar heeft geduurd. Deze pensioenschade wordt zelden gedekt door de toegekende ‘gouden handdruk’, omdat kennelijk door betrokken partijen aan die vorm van pensioenschade in het geheel niet is gedacht, misschien mede omdat de betrokken werknemer positief is over zijn kansen op herstel indien de veelal verstoorde arbeidsrelatie achter de rug is. Indien dat optimisme niet gerechtvaardigd blijkt, heeft die werk-
Voor de spaarkasovereenkomsten is de relatief forse stijging van het aantal ontvangen klachten met bijna 70% te herleiden naar de ruchtbaarheid die een klager begin 1999 heeft gegeven aan het in zijn specifieke geval bereikte resultaat wegens tekortschietende voorlichting, en de olievlekwerking die daar vanuit is gegaan. Voor alle duidelijkheid past hier de opmerking dat het door een verzekeringsbedrijf verstrekken van onvoldoende informatie in het kader van een individuele klachtbehandeling niet automatisch betekent dat de gesloten
19
nemer echter een probleem. Verzekeraars staan immers niet te popelen om de rekening te betalen van de schade die ontstaat doordat werkgevers versneld af willen van een zieke werknemer, door onoplettendheid van de betrokken werknemers en door op dit terrein niet voldoende oplettende of deskundige advocaten. Oplossingen zijn hier naar mijn mening gewenst en geboden.
3.2
Via de Code Rendement en Risico, mits correct toegepast, wordt de consument voorts geïnformeerd over het deel van het beleggingsrendement dat de verzekeraar voor zijn dienstverlening in rekening brengt door bij elke prognose of voorbeeldkapitaal dat gebaseerd is op een bepaald beleggingsrendement, aan te geven wat het bijbehorende productrendement is, te weten het percentage samengestelde interest waarmee de verschuldigde premie (dus de premie inclusief alle opslagen voor kosten en overlijdensrisico) moet worden opgerent om tot hetzelfde resultaat te komen als de prognose. Uit de ‘wig’ tussen het productrendement en het gehanteerde voorbeeldpercentage kan de consument zien wat zijn premie in feite aan rendement oplevert en hoeveel de dienstverlening van de verzekeraar hem ‘kost’ in termen van rendement.
Gevolgen van polismutaties op de vermogensvorming in een levensverzekering
In veel voorgelegde zaken is de kostenstructuur van de levensverzekering als duurcontract een relevant aspect. Dit is met name het geval bij klachten over de hoogte van door de maatschappij vastgestelde afkoop- en premievrije waarde, bij klachten over het - voor de polishouder - onvermoed forse deel van de premie dat door de verzekeraar voor kosten en risico wordt ingehouden (en dus niet wordt belegd of gespaard) en klachten die betrekking hebben op tegenvallende uitkeringen op de einddatum.
Voor de goede orde zij opgemerkt dat het hier gaat om indirecte transparantie, dat wil zeggen dat in beginsel geen expliciete informatie wordt gegeven over het niveau van de kosten en risicopremies die door een verzekeraar in rekening worden gebracht, maar dat uitsluitend de gevolgen daarvan zichtbaar worden gemaakt op de vermogensvorming van een levensverzekering, zowel wat betreft het resultaat op de einddatum als ook bij eventuele tussentijdse beëindiging.
Voor levensverzekeringen die als drager dienen voor vermogensvorming en waarbij de consument zich verbindt om gedurende een reeks van jaren een vooraf vastgestelde premie te betalen, is het van essentieel belang dat die consument zich bewust is van de consequenties van de aangegane verplichting. Transparantie omtrent de kosten die de verzekeraar in rekening brengt voor zijn dienstverlening - en de wijze waarop dit plaatsvindt - alsmede informatie over het te lopen beleggingsrisico, zijn onmisbare voorwaarden voor het aangaan van een langjarige overeenkomst van levensverzekering.
Een probleem waarin de huidige regelgeving niet voorziet betreft de consequenties van een relevante wijziging van een lopende levensverzekering. Regelmatig bereiken mij klachten van verzekerden die met de gevolgen van een eerdere beslissing worden geconfronteerd om een aanzienlijke premieverlaging door te voeren of de verzekeringsduur in te korten. Verzekeringstechnisch gaat het bij deze handelingen om gedeeltelijke beëindiging van de verzekering door afkoop, met alle financieel nadelige gevolgen van dien. Deze gevolgen zijn de verzekerde niet direct duidelijk uit de logischerwijze lagere verzekerde bedragen of voorbeeldkapitalen, maar blijken pas op de einddatum of wanneer de polis voordien definitief door afkoop wordt beëindigd. Op het moment van doorvoeren van de wijziging gaat de verzekerde er nog vanuit dat verlaging van de verzekering ook minder kosten betekent. Clausules waarin de indruk wordt gewekt dat (tijdelijke) verlaging van de premie, premievakantie en dergelijke zonder noemenswaardige consequenties kunnen worden doorgevoerd, sterken de verzekerde in zijn mening
Na jarenlang hameren op het belang van goede voorlichting, is het in 1999 eindelijk gekomen tot openheid over afkoopwaarden en premievrije waarden. De Verzekeringskamer heeft verzekeraars beleidsregels gesteld voor de uitvoering van de wettelijke verplichting tot informatieverstrekking aan verzekeringsnemers (RIAV) op grond waarvan verzekeraars gehouden zijn, onder andere via een schema, inzicht te geven in de ontwikkeling van de afkoopwaarde respectievelijk premievrije waarde aan het eind van jaar 1, 2, 3, 4, 5, 10, 15 en elke volgende 5 jaar tot en met het laatste jaar van de looptijd. Dit onder vermelding van het gecumuleerde premiebedrag waarop de respectieve waarden zijn gebaseerd.
20
de toekomst toch zo veel mogelijk te voorkomen, heb ik het Verbond van Verzekeraars bereid gevonden een passage op te nemen in het bestaande voorlichtingsmateriaal (Algemene voorlichtingsbrochure over individuele levensverzekeringen). Hiervan is de bedoeling de consument er reeds bij het sluiten van de verzekering op te wijzen dat hij een verplichting op lange termijn aangaat en dat het raadzaam is het premiebedrag en de duur van de verzekering op reële verwachtingen omtrent de toekomst af te stemmen. Verhogen/verlengen is vrijwel altijd mogelijk; verlagen/verkorten kost vrijwel altijd (veel) geld. De desbetreffende passage is hieronder overgenomen.
dat aan dergelijke polismutaties nauwelijks consequenties zijn verbonden. Dat de werkelijkheid soms anders ligt blijkt uit onderstaand praktijkvoorbeeld.
Na zes jaar nog geen waarde Ondanks een premiebetaling van in totaal ruim 30.000 gulden blijkt een bepaalde levensverzekering na een bestaansduur van 6 jaar nog geen waarde te hebben. Het betreft een beleggingsverzekering met een duur van 25 jaar en een verschuldigde jaarpremie van 16.812 gulden. De verzekering was gesloten met het recht op elke polisverjaardag een lagere premie te betalen met een minimum van 2.681 gulden, met uiteraard als consequentie een lagere verzekerde uitkering. De verzekerde had 6 jaar premie betaald, één keer de volledige premie en de volgende vijf jaar de minimumpremie. Echter, ook bij een verminderde premiebetaling blijven de zogenaamde eerste - of afsluitkosten verrekend worden op basis van de oorspronkelijke overeengekomen premie, in casu 25 jaarpremies van 16.812 gulden. Voorts kwam de minimumpremie ad 2.661 gulden overeen met de opslag voor kosten en risicodekking. In casu was dus na volledige staking van de premiebetaling na 6 jaar slechts een waarde gevormd overeenkomend met het voor belegging bestemde deel in de eerste premie. Na aftrek van de nog niet verrekende eerste kosten, gerelateerd aan het verzekerd bedrag bij betaling van de volledige premie gedurende de gehele looptijd, was de consequentie het zonder enige waarde vervallen van een verzekering waarop wel ruim 30.000 gulden aan premie was betaald.
Uit de algemene voorlichtingsbrochure over individuele levensverzekeringen De kosten die met de totstandkoming van een verzekering zijn gemoeid, de zogeheten eerste kosten, zijn gerelateerd aan het eindkapitaal en daarom afhankelijk van de totale verzekeringsduur en de op de polis vermelde premie. Deze kosten worden door de maatschappij omgeslagen over de te betalen premies en zullen de ontwikkeling van de waarde van de polis beïnvloeden. Wanneer u de premiebetaling voor de polis voortijdig beëindigt, zal de maatschappij het nog niet door u terugbetaalde deel van deze kosten op de waarde van uw polis in mindering brengen. Ook wanneer u de premie verlaagt of tijdelijk niet betaalt, zullen de oorspronkelijk door de maatschappij gemaakte eerste kosten de ontwikkeling van de waarde van de polis blijven beïnvloeden. Relatief zullen deze kosten daardoor zwaarder op de betaalde premie drukken dan bij ongewijzigde voortzetting het geval was geweest. Dus wanneer u er niet zeker van bent dat u de overeengekomen premie gedurende de gehele looptijd kunt opbrengen, is het raadzamer voor een lagere premie te kiezen - al dan niet onder handhaving van de gewenste overlijdensdekking in combinatie met de mogelijkheid tot extra stortingen.
Los van het feit dat uiteraard de verzekerde door tussenpersoon of maatschappij over de gevolgen van ingrijpende polismutaties moet worden geïnformeerd, doet de dagelijkse praktijk de behoefte gevoelen aan een aangepast afkoopschema alsmede een bijgestelde prognose mét opgave van het bijbehorende productrendement. De verzekerde kan dan in één oogopslag zien hoe nadelig het gebruikmaken van aan hem toegekende ‘rechten’ kan uitpakken. Gebleken is echter dat de administratie van de meeste verzekeraars het vermelden van aangepaste afkoopwaarden en productrendement bij mutaties niet mogelijk maakt. Om bij polismutaties een aangepaste opgave te verstrekken zijn gegevens nodig die niet in de bestanden worden vastgehouden. Het wel vastleggen van deze gegevens zou de administraties van verzekeraars onevenredig belasten. Om dergelijke problemen in
3.3
Pensioen volgens beschikbare-premieregeling
In de ingediende klachten weerspiegelt zich de laatste jaren de sterk in populariteit toegenomen pensioenregelingen op basis van een beschikbare premie. Dat wil zeggen een ‘pensioen’ waarvan de omvang in beginsel uitsluitend wordt bepaald door een door de werkgever ter beschikking te stellen premie, uitgedrukt als percentage van het salaris of van de pensioengrondslag of als een vast bedrag, eventueel
21
aangevuld met een eigen bijdrage van de werknemer. Het hier bedoelde pensioensysteem wordt in de praktijk veelal vorm gegeven doordat de werknemer in staat wordt gesteld zélf bij een levensverzekeringsmaatschappij een kapitaalverzekering met pensioenclausule te sluiten, de zogenoemde C-polis. Bij een beschikbare-premieregeling staat de uiteindelijke hoogte van het pensioen niet vast. Het bereikbare pensioen is deels afhankelijk van de beschikbare premies en het daarop te maken rendement en deels, op het moment van pensionering, van de hoogte van de tarieven van verzekeraars voor direct ingaande pensioenen. Overigens kunnen beschikbare-premieregelingen ook worden uitgevoerd via een collectief verzekeringscontract met door de werkgever te sluiten B-polissen. Deze variant komt echter minder vaak voor dan uitvoering door middel van C-polissen. De door mij met betrekking tot C-polissen geschetste ‘schaduwkanten’ voor werknemers, gelden grosso modo ook voor de B-variant.
is immers per definitie altijd sprake van een tijdsevenredige opbouw en financiering. Het is mij opgevallen dat met name ‘groepsindividuele’ regelingen steeds meer terrein winnen. Dit zijn collectieve pensioenregelingen waarbij een werkgever zijn werknemers verplicht om de door de werknemers zélf te sluiten individuele verzekeringen onder te brengen bij een in het collectief contract aangewezen verzekeraar. Veelal zijn de deelnemers in het contract ook verplicht daarbij de diensten van een door de werkgever aangewezen tussenpersoon te accepteren. Hiermee kom ik op de schaduwkanten voor een werknemer van de door veel assurantietussenpersonen en verzekeraars als ‘pensioen van de toekomst’ bejubelde beschikbare-premieregeling. Uit het voorgaande is reeds duidelijk dat het hier gaat om een pensioenregeling die wordt uitgevoerd via een door de werknemer zelf te sluiten individuele kapitaal- of beleggingsverzekering, daartoe in staat gesteld door zijn werkgever in de vorm van gehele of gedeeltelijke bekostiging van de verschuldigde premie. Het sluiten van een individuele verzekering, ook als dat plaatsvindt in een ‘groepsindividueel’ contract, betekent dat de kostenstructuur van de individuele verzekering van toepassing is. Deze kostenstructuur wordt grotendeels door de aanzienlijke kosten van verwerving van de verzekering bepaald. Bij een zogeheten intermediairmaatschappij worden die kosten voor een belangrijk deel bepaald door de afsluitprovisie die aan de bemiddelend assurantietussenpersoon wordt uitgekeerd. De afsluitprovisie is in zulke gevallen slechts indirect gerelateerd aan de aard en de omvang van de bemiddelende werkzaamheden van de betrokken verzekeringsadviseur. Afsluitprovisie wordt namelijk in beginsel uitgedrukt in een percentage van het verzekerd kapitaal van de gesloten verzekering of een equivalent daarvan (bijvoorbeeld het product van premie en duur). Hierbij mag niet onopgemerkt blijven dat door de aard van het pensioenproduct de verzekering van nature een lange looptijd kent, met alle gevolgen van dien voor de hoogte van de kosten die aan een C-polis zijn verbonden. Deze substantiële kosten zullen in de praktijk door de werknemer worden onderschat.
Steekwoorden bij het aanprijzen van het onderhavige pensioensysteem als alternatief voor eindloon- of middelloonregelingen zijn flexibiliteit en individualisering (voor de werknemer) en kostenbeheersing (voor de werkgever). Flexibiliteit en individualisering, omdat de werknemer die tevens verzekeringsnemer is, zelf kan uitmaken hoe hij de beschikbare premie belegt en - in de tijd gezien gemakkelijker kan inspelen op nieuwe ontwikkelingen. Bij veel beschikbare-premieregelingen wordt tegenwoordig uitgegaan van het universal-life/unit-linked-principe, waarbij de verzekerde, in combinatie met de mogelijkheid van tussentijds switchen, kan kiezen uit meer en minder risicovolle beleggingsfondsen. Voor de werkgever is de regeling aantrekkelijk, omdat de daaraan verbonden kosten budgetteerbaar zijn en de pensioenaanspraken bij ontslag met het voldoen van de toegezegde premies zijn afgefinancierd. Er is duidelijk een relatie tussen de populariteit van de beschikbare-premieregeling bij werkgevers en de invoering in 1987 van het wettelijk recht op tijdsevenredige aanspraak op pensioen bij beëindiging dienstverband voor salaris/diensttijd-gebonden regelingen. De beschikbare-premieregeling heeft ook geen last van het recent in de Pensioen- en spaarfondsenwet (PSW) opgenomen verbod op uitstelfinanciering. Bij een beschikbare-premieregeling
Achtergrond van dit beloningssysteem is dat de provisie van de tussenpersoon op het beginsel van ‘no cure, no pay’ is gebaseerd. Zoals
22
hebben gehad, dan had de betrokken werknemer door gebruik te maken van de mogelijkheid tot waardeoverdracht zonder of met zeer gering verlies aan pensioenaanspraken kunnen overstappen. (In het onderhavige geval heb ik overigens kunnen bereiken dat de maatschappij uit oogpunt van coulance de overdrachtswaarde heeft verhoogd tot het niveau van de eigen bijdrage van de werknemer, zijnde 7.017 gulden, waardoor het pensioenverlies werd beperkt tot zo’n 2 deelnemersjaren.)
eenieder weet, is het in Nederland (nog) gebruikelijk dat een tussenpersoon de verzekeringsconsument voor advieswerkzaamheden geen rekening presenteert, ook niet wanneer om welke reden dan ook geen verzekering tot stand komt. Het algemene beginsel in Nederland is dat die onproductieve uren door diegenen worden betaald die wél een verzekeringsovereenkomst aangaan. Voorts geldt dat de kostenopslag bij kleinere verzekeringen wordt gematigd om deze categorie verzekeringen betaalbaar te houden. Compensatie vindt plaats door een hogere opslag op de premie voor grote(re) verzekeringen.
Ik kan mij voorstellen dat een beschikbare-premieregeling aan de orde is in een bedrijf met een zeer gering aantal werknemers of bij een startend bedrijf waarbij de werkgever wel ‘iets aan pensioen wil doen’, maar vooralsnog begrijpelijkerwijs de voorkeur geeft aan overzichtelijke en beheersbare pensioenkosten, zonder onverwachte verrassingen. Ook als aanvullende regeling voor hoger personeel dat veel vrijheid wenst bij de samenstelling van het pensioenpakket en ook invloed wil hebben op de wijze waarop de beschikbare premie wordt belegd, kan de individuele C-polis in het kader van een beschikbarepremieregeling goede diensten bewijzen. Ik stel hierbij wel de voorwaarde dat de betrokken werknemers goede informatie ontvangen van werkgever, pensioenuitvoerder en intermediair over de vooren nadelen van het gekozen pensioensysteem. Aan die voorlichting schort het blijkens de voorgelegde klachten echter nogal, terwijl het weerbarstige karakter van de pensioenmaterie er in de praktijk voorts toe leidt dat werknemers snel vertrouwen dat het met hun pensioen ‘wel goed zit’. Onuitroeibaar lijkt in dit kader ook de opvatting dat een zogenaamde C-polis gemakkelijk kan worden voortgezet, hetzij bij een nieuwe werkgever, hetzij op privé-basis. In de voorlichting wordt dit mijns inziens achterhaalde aspect nog steeds als een (verkoop)argument gebruikt. Wettelijke regelgeving en uitvoeringspraktijken in verzekeringsland hebben de C-polis echter op dit punt vakkundig van elke flexibiliteit ontdaan. Ingevolge de PSW is er geen materieel verschil meer tussen een C-polis aan de ene kant en een door de werkgever gesloten B-polis. Voor beide overeenkomsten van verzekering is in de Regelen PSW dwingendrechtelijk bepaald dat bij einde dienstverband een voor de werknemer premievrije aanspraak op pensioen wordt vastgesteld. Dit betekent dat als uitgangspunt geldt dat de ter dekking van een pensioentoezegging gesloten verzekeringsovereenkomst door premievrijmaking wordt beëindigd.
Afhankelijk van grootte en duur van de verzekering kunnen de zogenaamde eerste kosten voor kapitaal- of beleggingsverzekeringen voor de verzekeringsconsument tot onvermoede hoogte stijgen, zoals ook vele deelnemers aan een beschikbare-premieregeling tot hun schade hebben moeten ondervinden. Deze verwervingskosten hebben in het algemeen een niet geringe uitwerking op de vermogensvorming van de pensioenverzekering en dus ook een relevante invloed op de waarde bij tussentijdse beëindiging. Daar bij beschikbare-premieregelingen in geval van uitdiensttreding affinanciering van de pensioenaanspraken tot een tijdsevenredig niveau géén rol speelt, kan premievrijmaking of waardeoverdracht een behoorlijke pensioenbreuk opleveren. De aan mij voorgelegde klacht is hier een illustratie van.
Geringe overdrachtswaarde Een werknemer sluit, daartoe door zijn werkgever in staat gesteld, een kapitaalverzekering met een duur van 38 jaar (tot de 65-jarige leeftijd). Gedurende een periode van 4 jaar en 3 maanden wordt door werkgever en werknemer in totaal ruim 18.000 gulden aan premie betaald. Dan gaat betrokkene ergens anders werken. De nieuwe werkgever heeft een salaris/diensttijd-gerelateerde pensioenregeling, uitgevoerd door een eigen pensioenfonds. De werknemer verzoekt om wettelijke waardeoverdracht. Tot zijn ontsteltenis heeft zijn premievrij gemaakte pensioenpolis slechts een (overdrachts)waarde van 4.900 gulden. Dit betekent dat na overdracht van deze waarde betrokkene bij zijn nieuwe werkgever, uitgaande van een ongeveer gelijkblijvend salaris, 1 jaar en 8 maanden aan extra diensttijd kan inkopen. Een eenvoudige rekensom levert een verlies op van maar liefst 2 jaar en 7 maanden. Zou in dit geval de oude werkgever ook een salaris/diensttijd-gerelateerde pensioenregeling
23
Dit uitgangspunt kan slechts terzijde worden geschoven door vooraf gemaakte andersluidende afspraken, dan wel via wederzijds goedvinden bij beëindiging van het dienstverband.
lagere of geen uitkering bij vóóroverlijden. De rechthebbende dient aan te geven naar welke verzekeraar de uitkering moet worden overgemaakt en tevens dient een verklaring te worden overgelegd dat de ontvangende maatschappij het expiratiekapitaal zal aanwenden voor aankoop van een lijfrente. Dit betekent dat de rechthebbende tijdig voor de expiratiedatum moet gaan ‘shoppen’ om te bewerkstelligen dat er zo weinig mogelijk tijd verstrijkt tussen de expiratiedatum en de ingangsdatum van het nieuw te sluiten lijfrentecontract.
De verzekeringscontracten en clausules die ik onder ogen heb gehad gaan echter alle uit van beëindiging van de verzekering bij ontslag. In beginsel behoort voortzetting van de verzekering bij een nieuwe werkgever wel tot de mogelijkheden, maar dit is in de praktijk een witte-raafsituatie: er is zelden sprake van een nieuw dienstverband waarin de lopende polis naadloos past in de vigerende pensioenregeling, dan wel dat voortzetting via wettelijke waardeoverdracht zonder nadeel kan worden gerealiseerd. Voor individuele voortzetting in privé voelen verzekeraars in het algemeen niets, ter voorkoming van anti-selectie. In de ogen van verzekeraars willen alleen verzekerden met een ‘vlekje’ hun polis voortzetten. De deelnemer aan een beschikbare-premieregeling die na kortere of langere tijd van baan wisselt in het kader van veelgeprezen arbeidsmobiliteit, wordt dan bijna per definitie geconfronteerd met de gevolgen van zijn pensioenregeling op individuele basis, te weten een aanzienlijk pensioenverlies op grond van de kostenstructuur van de door hem of haar gesloten verzekering en het niet van kracht zijn van de verplichting tot toekennen van aanspraken op tijdsevenredig pensioen. Omdat de werknemer bovendien bij een beschikbare-premieregeling, ook als hij niet van baan wisselt, in beginsel maar moet zien welk pensioen te zijner tijd uit de verzekering kan worden aangekocht, kan de vraag worden gesteld of de onderhavige regeling in veel gevallen wel strookt met de verzorgingsgedachte die naar mijn mening toch aan een pensioenvoorziening ten grondslag moet liggen.
3.4
Het vervullen van de voor uitkering noodzakelijke wettelijke en/of fiscale en andere formaliteiten kan geruime tijd in beslag nemen. Het komt dan ook regelmatig voor dat het expiratiekapitaal niet tijdig, dat wil zeggen op of omstreeks de expiratiedatum wordt uitgekeerd. In alle gevallen waarin duidelijk is dat de vertraging niet aan de maatschappij is te wijten, rust op haar geen juridische verplichting tot het betalen van een rentevergoeding. In de meeste polisvoorwaarden is ook de bepaling opgenomen dat door de maatschappij geen rente wegens te late uitkering wordt vergoed indien die late uitkering niet aan haar is te wijten. Ik acht dit beginsel ook niet onredelijk of onbillijk. Bij vertragingen van langer dan een maand acht ik het in beginsel niettemin redelijk dat een rentevergoeding plaatsvindt, ook al ligt de oorzaak van de vertraging niet bij de maatschappij. Dit vanuit de overweging dat indien een maatschappij een duidelijk voordeel behaalt uit het niet tijdig kunnen uitkeren van opeisbaar geworden verzekerde bedragen, het redelijk is dit voordeel aan de rechthebbende door te geven, onder aftrek van eventueel door de maatschappij gemaakte extra kosten. Het gaat in dit geval dus niet om een schadevergoeding, maar alleen om het doorgeven aan de rechthebbende van het door de maatschappij ten gevolge van de opgetreden langdurige vertraging genoten voordeel. Sinds de publicatie van dit standpunt door de Ombudsman in diens 17e verslag van werkzaamheden (1987) wordt in het levensverzekeringsbedrijf conform dit beginsel gehandeld.
Vertragingsschade
Het komt regelmatig voor dat de uitkering op een expirerende kapitaalverzekering met lijfrenteclausule of gerichte lijfrente door de rechthebbende wordt aangewend voor aankoop van een dadelijk ingaande lijfrente of het wederom afsluiten van een gerichte lijfrente bij een ándere dan de uitkerende verzekeraar. Voor een dergelijke transactie moeten door de rechthebbende verschillende formaliteiten worden vervuld. Voor uitkering van de expirerende verzekering moet door de rechthebbende de originele polis worden ingeleverd, evenals een attestatie de vita wanneer het gaat om een verzekering met een
Een dergelijke voor alle partijen bevredigende oplossing bestaat (nog) niet in die gevallen waarin de rechthebbende tijdig voor de expiratiedatum aan alle voorwaarden voor uitkering heeft voldaan, maar de uitkerende verzekeraar zijn verplichting tot tijdige uitbetaling verzaakt. In dat geval is de verzekeraar ingevolge artikel 6:119
24
daarvoor verschuldigde koopsom niet binnen de offertetermijn is ontvangen. Indien inmiddels de rente op de kapitaalmarkt is gedaald kan de ontvangende verzekeraar uiteraard het ontvangen kapitaal alleen tegen die lagere rente beleggen, waardoor ook de lijfrenteuitkering die daarmee samenhangt, een verlaging ondergaat. De oorspronkelijke geoffreerde lijfrente kan dan alleen nog worden gerealiseerd door het storten van een aanvullende koopsom die in een dergelijk geval veelal (veel) hoger is dan de wettelijke rentevergoeding.
van het Burgerlijk Wetboek gehouden tot het vergoeden van de wettelijk rente vanaf het moment dat hij in verzuim is. Strikt genomen is daartoe een ingebrekestelling noodzakelijk. In de dagelijkse praktijk wordt de rechthebbende echter zelden met deze formaliteit geconfronteerd. Een ander standpunt wordt door mij in voorkomende gevallen ook als onredelijk aangemerkt. Indien een verzekeraar niet uitkeert nadat hij een verzoek tot uitbetaling heeft ontvangen en de gerechtigde heeft voldaan aan alle door de verzekeraar gestelde voorwaarden, acht ik een formele ingebrekestelling niet nodig. De verzekeraar moet dan gewoon uitkeren en zo niet, dan is hij schadeplichtig.
Met name in de laatste twee jaar ben ik met zaken geconfronteerd waarbij het expiratiekapitaal wordt aangewend voor aankoop van een nieuwe kapitaalverzekering met lijfrenteclausule of wederom een gerichte lijfrente, maar dan gebaseerd op belegging in aandelen. Vertraging in de overmaking van het expiratiekapitaal kan dan leiden tot schade in de vorm van gederfde koerswinst, dat wil zeggen dat in een periode van sterk stijgende aandelenkoersen voor de vertraagd ontvangen koopsom minder participaties in een bepaald beleggingsfonds kunnen worden aangekocht dan bij tijdige overmaking het geval zou zijn geweest. Hieronder is een specifiek geval beschreven waarin de gestelde schade zelfs een bedrag van ruim 40.000 gulden beliep, terwijl de vergoeding van de wettelijke rente slechts een bedrag van zo’n 3.300 gulden bedroeg.
Een minder makkelijk op te lossen probleem is dat bij transacties als de onderhavige de werkelijke schade als gevolg van te late betaling soms fors groter is dan de renteschade waarin het Nederlandse recht voorziet in de vorm van minimaal en maximaal de wettelijke rente als vervat in eerder genoemd artikel 6:119 BW. De ratio van dit artikel is om in geval van vertraging in de uitbetaling van een geldschuld alle discussie af te kappen over de vaststelling van de eventueel geleden schade. Het BW hanteert daarbij de fictie dat vertraging altijd renteschade veroorzaakt. Dat betekent dat altijd recht op wettelijke rente bestaat, ook al heeft de opgetreden vertraging in het geheel geen schade tot gevolg gehad. Anderzijds wordt de hoogte van de schade gefixeerd op een percentage dat de gerechtigde zou moeten betalen indien hij het opeisbare bedrag elders zou moeten lenen. De wettelijke rente sluit dus nadrukkelijk niet aan op het rendement dat de gerechtigde middels de verschuldigde geldsom had kunnen behalen indien hij daarover tijdig had kunnen beschikken. De wettelijke rente geldt zélfs in het geval de schuldenaar opzettelijk de uitbetaling traineert. Het BW kent maar één uitzondering, namelijk dat valutaschade wel voor vergoeding in aanmerking komt.
Ruim 40.000 gulden méér Op 1 juli 1998 expireert een kapitaalverzekering met lijfrenteclausule met een verzekerd kapitaal van 333.396 gulden. Via de tussenpersoon was bij een andere dan de uitkerende maatschappij een offerte verkregen voor een jaarlijkse lijfrente ad 27.113 gulden. Dit aanbod was geldig mits de koopsom uiterlijk op 22 juli 1998 zou zijn ontvangen. Op 8 juli daaraan voorafgaande werd de uitkerende maatschappij verzocht het uit te keren kapitaal per omgaande over te maken naar de offrerende maatschappij met inkennisstelling van de geldigheidstermijn van de offerte. Het kapitaal werd evenwel door de uitkerende maatschappij eerst op 4 september 1998 overgemaakt. Op dat moment kon als gevolg van een gedaalde marktrente de geoffreerde lijfrente ad 27.113 gulden niet meer gestand worden gedaan. Om eenzelfde lijfrente te kunnen kopen diende op dat moment 40.137 gulden meer te worden betaald dan twee maanden eerder. In dit specifieke geval was overigens niet
Bij de uitoefening van mijn taak als Ombudsman word ik regelmatig geconfronteerd met klachten waarbij de gerechtigde de vergoeding van de wettelijke rente die de uitkerende verzekeraar wegens vertraging aanbiedt, als apert onredelijk ziet en mij vraagt te bemiddelen om te komen tot vergoeding van de werkelijke schade. Die werkelijke schade kan bestaan in een lagere lijfrenteuitkering dan in eerste instantie door de ontvangende verzekeraar is geoffreerd, omdat de
25
alleen de uitkerende maatschappij in gebreke, maar ook de tussenpersoon die zich geen enkele inspanning had getroost om zoveel doenlijk zeker te stellen dat de uitkerende maatschappij het geld tijdig, dus vóór het expireren van de offerte, zou overmaken aan de ontvangende maatschappij.
hoofde van een kapitaalverzekering met lijfrenteclausule of een gerichte lijfrente hoe dan ook moet worden aangemerkt als een verbintenis tot het betalen van een geldsom waarbij vergoeding van vertragingsschade beperkt is tot de wettelijke rente, ongeacht of er schade is en wat daarvan de omvang is. Gelukkig zijn er verzekeraars die oog hebben voor hun eigen verzuim en de in het concrete geval onbillijke uitkomst van het stelsel van wettelijke rente. Deze verzekeraars zijn uit zichzelf of in overleg met mij bereid tot een oplossing die recht doet aan wat in feite de uitgangspunten van het schadevergoedingsrecht zijn, namelijk dat het bedrag van de verschuldigde schadevergoeding de werkelijk geleden schade zoveel als mogelijk moet wegnemen.
In het licht van voormeld praktijkgeval is ‘onbevredigend’ een eufemisme bij de vaststelling dat de wet geen rekening houdt met de bijzondere situatie van de expiratie van een lijfrentekapitaal of rekengrootheid. Het BW voorziet met name niet in de situatie waarin een professionele verzekeraar weet dat bij overmaking van een lijfrentekapitaal uiterste spoed is geboden, omdat het expiratiekapitaal altijd moet worden aangewend voor aankoop van een nieuwe verzekering van lijfrente en dat de condities of prestaties van die nieuwe verzekering afhankelijk zijn van de rentestand op de kapitaalmarkt, dan wel de aankoopkoers van de beleggingseenheden waarin de verplichtingen komen te luiden. Wanneer een verzekeraar desondanks zijn verplichting tot uitkering niet tijdig nakomt en de rechthebbende daardoor een reëel financieel nadeel ondervindt bij vaststelling van de vertragingsschade door toepassing van het wettelijk percentage, dan heb ik er als Ombudsman grote moeite mee om deze gefixeerde schadevergoeding tegenover een klager als redelijk en billijk aan te merken.
Voor het onderhavige onderwerp geldt in het bijzonder dat het karakter van de Ombudsman het mogelijk maakt ook met andere dan juridische aspecten rekening te houden bij het toetsen van voorgelegde geschillen aan normen van redelijkheid, billijkheid en zorgvuldigheid. Voorkomen blijft echter altijd beter dan genezen. Indien door de rechthebbenden tijdig aan de gestelde vereisten voor uitkering is voldaan, behoren verzekeraars alles in het werk te stellen om op tijd uit te keren. En als het dan om de een of andere reden een keer niet lukt, past het de verzekeraar loyaal de gevolgen van dit verzuim te dragen en zich niet te verschuilen achter het systeem van de wettelijke rente dat, hoe men het ook wendt of keert, in het geval van overdracht van lijfrentekapitaal in veel gevallen geen bevredigende invulling geeft van het redelijkheidsbeginsel.
Ik tracht al jaren een werkbare modus te vinden om in concrete gevallen tot een bevredigende oplossing te komen. Zo heb ik in mijn 24e verslag van werkzaamheden (1994) getracht te betogen dat het systeem van wettelijke rente niet opgaat voor lijfrenteverzekeringen, omdat het daarbij niet zozeer zou gaan om een geldschuld maar om een aanspraak op lijfrente die bij wet niet in contanten aan de rechthebbende mag worden uitgekeerd: een gerichte lijfrente is een lijfrente waarbij de omvang van de termijnen niet vaststaat bij het aangaan van de overeenkomst, maar pas wordt bepaald bij het ingaan van de termijnen op basis van een in de polis omschreven rekengrootheid en aan de hand van de op dat tijdstip geldende tarieven van de verzekeraar (volgens Van Dale is een rekengrootheid een eenheid waarmee men rekent, met name waarin men bedragen uitdrukt, maar die zelf geen munt is). Uit een in 1999 terzake ingewonnen juridisch advies is echter duidelijk geworden dat de uitkering uit
Overigens wil ik zeker ook de verzekeringsconsument en diens assurantietussenpersoon aanspreken op hun verantwoordelijkheid voor het beperken van vertragingsschade. Uit veel voorgelegde dossiers blijkt een in eerste aanleg volstrekte passiviteit op het vlak van de controle of een gegeven betalingsopdracht ook daadwerkelijk en binnen redelijke tijd wordt uitgevoerd. Te vaak gaan gerechtigden en/of hun assurantietussenpersoon er vanuit dat alles wel goed zal gaan en komen zij er soms pas na een maand of langer achter dat de verzekeraar in verzuim is met betrekking tot de gevraagde overmaking. De Arrondissementsrechtbank Alkmaar heeft op 25 maart 1999 in een concreet geval geoordeeld dat de tussenpersoon in kwestie zich ervan had behoren te vergewissen dat de uitkerende maatschappij het geld
26
Misleidende voorlichting
tijdig, vóór het expireren van de offerte, zou overmaken aan de ontvangende maatschappij (zorgplicht van een redelijk bekwame en redelijk handelende tussenpersoon als vastgesteld door de Hoge Raad). Het gaat vaak om substantiële bedragen en het lijkt toch ook van de gerechtigde en/of zijn assurantietussenpersoon niet te veel gevraagd om de vinger aan de pols te houden en de uitkerende verzekeraar ook expliciet te wijzen op het bestaan van een offertetermijn, waarbinnen het over te maken bedrag door de nieuwe verzekeraar dient te zijn ontvangen. Ook dat zijn omstandigheden die gewicht in de schaal leggen bij het bemiddelen tot een redelijke en billijke oplossing van een gerezen geschil.
3.5
Begin 1999 werd ik geconfronteerd met enkele verzoeken om inlichtingen over een mailing, die maatschappij N. kennelijk eind 1998 aan al haar verzekerden met een naturapakketpolis had toegezonden. Zo’n naturapakketpolis is een polis die een precies omschreven pakket diensten verzekert, ongeacht de kosten ervan. In de mailing werd erop gewezen dat de kosten van een uitvaart steeds verder stijgen, zodat er wellicht reden was voor bijverzekeren. Daar is op zich niets mis mee. Wat ik echter heel bedenkelijk vond, was dat in deze mailing duidelijk de suggestie werd gewekt dat de geadresseerden met het door hen verzekerde dienstenpakket onderverzekerd waren. Dat kwam omdat aan dat pakket een zekere waarde werd toegekend die gesteld werd naast de gemiddelde kosten van een uitvaart op dat moment. Ik kon de verontruste verzekerden uitleggen dat zij voor hun pakket niet onderverzekerd waren en dat zij zich, als zij niet van plan waren te zijner tijd meer diensten af te nemen, niet behoefden bij te verzekeren. Aan maatschappij N. heb ik echter laten weten dat ik hun voorlichting op dit punt bepaald misleidend vond. Door aan het pakket in de mailing een bepaalde waarde toe te kennen (dat was de rekenwaarde die de maatschappij intern voor het pakket hanteerde) werd mijns inziens te zeer gesuggereerd dat er sprake was van onderverzekering. Ik ging ervan uit dat men dat wel met mij eens zou zijn. Ik was dan ook bepaald verbaasd toen mij bleek dat maatschappij N. eind 1999 precies dezelfde mailing aan haar verzekerden had gezonden (met aangepaste bedragen). Ik heb daartegen geprotesteerd en nu erkende maatschappij N. het misleidende aspect van deze mailing. Beloofd is dat de volgende keer de mailing zal worden aangepast.
Falende voorlichting bij natura-uitvaartverzekeringen
Op het gebied van de natura-uitvaartverzekering ben ik in het verslagjaar een aantal zaken tegengekomen waarin sprake was van wellicht goedbedoelde voorlichting door de verzekeraar die in de praktijk echter verwarrend, zo niet misleidend blijkt uit te pakken. De oorzaak kan liggen in iets te veel ‘zakenhonger’ of in bedrijfsblindheid. Dit laatste was duidelijk aan de hand, toen ik in enkele gevallen op een nogal specifieke naturapolis stuitte, die de naam ‘kernverzekering’ droeg. Deze verzekeringen, die de betreffende maatschappij inmiddels overigens niet meer verkocht, bleken bedoeld te zijn als aanvullende dekking voor mensen die al een naturadekking hadden, maar die dit niet voldoende vonden. Bij die bedoeling paste dat deze polissen de eigenlijke uitvaart, begrafenis of crematie, niet dekten, maar dit verschijnsel spoorde natuurlijk in het geheel niet met de fraaie betiteling van ‘kernverzekering’. De kern van de zaak was nou juist niet verzekerd. Verder bleken degenen die zich bij mij over deze polissen beklaagden, geen andere naturadekking te hebben. De polisvoorwaarden waren bovendien mijns inziens zeer onduidelijk geformuleerd. Toen ik de maatschappij benaderde, kon die mij niet uitleggen hoe vorm en naam van de verzekering technisch in elkaar zaten, maar men was het uiteindelijk met mij eens dat een en ander voor de verzekerden niet te begrijpen was. De maatschappij heeft niet alleen de klagende verzekerden schadeloos gesteld, maar ook aangekondigd de bezitters van de nog bestaande polissen in deze vorm over de beperkingen ervan te informeren.
27
4
Verslag van werkzaamheden van de Ombudsman Schadeverzekering
elkaar toch meer werk moesten verzetten. Wellicht dat ook daarom dit jaarverslag later dan in voorgaande jaren is verschenen. De verklaring daarvoor ligt echter vooral in het proces van opgenomen worden in een overkoepelend instituut, met diverse afstemmingsproblemen als gevolg daarvan. Het opgaan in een nieuwe organisatie bracht veel vergaderwerk met zich mee, er kwam een interim-manager, de interne organisatie werd onder de loep genomen en waar nodig gereorganiseerd en opnieuw geautomatiseerd. Dat alles nam tijd in beslag, maar ik hoop in het jaarverslag over 2000 meer licht op de winstpunten ervan te kunnen geven.
9e verslag, door prof. drs. J. van Londen
4.1
Inleiding
Mijn werk als Ombudsman Schadeverzekering brengt elke dag iets nieuws met zich mee, maar natuurlijk zijn er patronen herkenbaar. Hardnekkige patronen worden waardig bevonden om in het jaarverslag als onderwerpen, waarmee de branche naar mijn mening aan de slag moet, te worden behandeld. Ook in dit verslag over 1999 komt een reeks van zulke onderwerpen aan de orde.
4.2 Het ombudsmanwerk heeft vanzelfsprekend betrekking op verzekeringscontracten en op polisvoorwaarden die van toepassing zijn. In mijn rol als bemiddelaar echter vindt niet alleen een verzekeringstechnische toetsing plaats. Criteria als de bijzondere omstandigheden van het geval, maatschappelijke opvattingen, zorgvuldigheid en redelijkheid en billijkheid spelen eveneens een belangrijke rol. Ik stel mij voor dat bijvoorbeeld ook rechters en medici vaak op zoek zijn naar oplossingen voor wat technisch juist is, maar in menselijk opzicht wringt. Naar mijn observatie is in de afgelopen jaren dat gevoel voor menselijke aspecten in de schadeverzekeringswereld gegroeid. We vinden het zelfs in reclame-uitingen terug. De assurantietussenpersonen suggereren dichter bij de mensen te staan, hun dagelijkse zorgen goed te kennen en werpen zich op als de persoonlijke adviseur van de verzekerde. Maar ook daar kan het misgaan, zoals we in het afgelopen jaar hebben ervaren. Het moeilijke van klachten op dit gebied is, dat ze soms niet alleen over verzekeraars gaan, maar ook andere, aanpalende gebieden betreffen. Deze ‘niet-verzekeringsactiviteiten’ van tussenpersonen leveren evenzeer klachten op die echter ons huidige competentieniveau te boven gaan. Het is zaak om hiervoor een oplossing te vinden.
4.2.1 Inboedel- en opstalverzekeringen Appartementen Een in 1999 gesignaleerd probleem met inboedel- en opstalverzekeringen is op pagina 38 beschreven. Het gaat erom hoe een appartementseigenaar van de inboedelverzekering naar de opstalverzekering wordt verwezen en andersom. Zo’n situatie komt vrij regelmatig voor. Toch ligt de oplossing voor de hand. Keukens, parketvloeren, betimmeringen die de bewoner in zijn appartement aanbrengt, gaan onder bepaalde voorwaarden tot het gebouw behoren en schade aan die zaken valt daarom onder de dekking van de gebouwenpolis (voorzover die gebeurtenis in de polis genoemd staat). Bij verbeteringen aan het vastgoed van enige omvang zal de administrateur voor aanpassing van de verzekerde som moeten zorgen. Het is dan niet onredelijk dat de meerpremie uitsluitend aan de desbetreffende appartementseigenaar wordt doorberekend. Als de dekking van de gebouwenpolis ontoereikend is (bijvoorbeeld alleen brand/stormdekking) kan de bewoner zijn belang bij de extra voorzieningen laten bijverzekeren op zijn inboedelpolis of daarvoor een afzonderlijke vastgoedpolis sluiten. Assurantietussenpersonen en verzekeraars met appartementseigenaren in de portefeuille zouden op dit punt meer informatie moeten verstrekken ter voorkoming van teleurstelling bij schade. Kopers van appartementen zouden zich voorafgaande aan de koop beter op de hoogte moeten stellen van de dekking van de
Onze indruk is dat de complexiteit van de klachten toeneemt, hetgeen voor mijn medewerkers en mij een verhoging van de werkdruk opleverde. Daarom past een woord van respect voor mijn medewerkers die van tijd tot tijd met steeds minder mensen met
Onderwerpen per branche
29
4.2.2 Garantieverzekeringen bij mobiele telefoons
bestaande opstalverzekering en over de mogelijkheid om die met een extra dekking op de voorzieningen in het ‘eigen’ appartement uit te breiden.
Garantieverzekeringen bij mobiele telefoons zijn mijns inziens bedoeld om bij technische mankementen de kosten van reparatie of vervanging van onderdelen te vergoeden of, als herstel niet meer mogelijk is, een nieuw toestel te leveren. Het pleidooi in mijn vorige jaarverslag om deze garantieverzekeringen van overbodige franje te ontdoen en te beperken tot waarvoor zij zijn bedoeld, heeft kennelijk geen enkele indruk gemaakt. Ik heb moeten constateren dat er in dit opzicht niets is veranderd. Bestaande producten zijn over het algemeen gewoon gehandhaafd en nieuwe producten bieden ook weer dekking tegen schade door diefstal, beroving, vermissing, verlies en dergelijke. Althans, in beginsel, want voorwaarde voor dekking is meestal dat er geweld is gebruikt of dat er braaksporen aan de afgesloten verblijfplaats zijn geconstateerd. Veel voorkomende claims wegens bijvoorbeeld verlies of zakkenrollerij worden dan ook zelden gehonoreerd, terwijl de consument ervan overtuigd was dat hij ook voor deze schaden was verzekerd. Ik krijg dan ook legio klachten van mensen die zeggen zich misleid te voelen. Hoewel misleiding een groot woord is, kan ik me in dit gevoel verplaatsen. Naar mijn mening bestaat er een grote discrepantie tussen de formele polisvoorwaarden en hetgeen de consument bij de aankoop van de telefoon in de winkel aan informatie krijgt. Die polisvoorwaarden zijn bovendien niet helder en geven daardoor aanleiding tot discussie. In de tekst hieronder is daar een voorbeeld van beschreven. Consumenten raad ik aan goed na te gaan welke dekking de verzekering biedt en, gelet op de doorgaans behoorlijke prijs, of dat het geld waard is. Enig vooronderzoek om teleurstellingen te voorkomen mag mijns inziens van de consument worden verlangd.
Geen inboedel, geen opstal Door een defect in de centrale verwarming ontstaat waterschade aan een massief houten parketvloer. De eigenaar van het appartement heeft deze vloer voor eigen rekening op de ondervloer laten aanbrengen. De schade wordt eerst op de eigen inboedelverzekering geclaimd, maar de verzekeraar wijst de schade af omdat de parketvloer niet als inboedel kan worden aangemerkt. De vloer is evenmin als ‘huurdersbelang’ op de inboedelpolis meeverzekerd, omdat de bewoner nu eenmaal geen huurder is. De bewoner wendt zich vervolgens tot de vereniging van eigenaren. De administrateur daarvan weet dat het hele gebouw op uitgebreide voorwaarden is verzekerd, waarvoor maandelijks een bijdrage via de servicekosten in rekening wordt gebracht. De administrateur wil echter niet meewerken om de claim bij de opstalverzekeraar in te dienen. Hij vindt dat die verzekering alleen bestemd is voor de opstal in de staat waarin die verkeerde bij de oplevering, dus zonder allerlei verbeteringen en uitbreidingen die de appartementseigenaren daarna zelf in hun woning hebben aangebracht. Het verzekerde bedrag is daar immers niet op berekend.
Wel of geen inboedel? In mijn jaarverslag over 1998 beschreef ik een zaak waarin een bromfiets uit een carport was gestolen. Daarbij was van belang of de bromfiets ín, dan wel ónder de carport had gestaan. Volgens de voorwaarden was er namelijk alleen dekking tegen diefstalschade als de voorwerpen zich in gebouwen bevonden. In overleg met de Raad van Toezicht Verzekeringen heeft de verzekeraar zijn standpunt gehandhaafd, maar zich bereid verklaard zijn afwijzende beslissing te heroverwegen. De verzekeraar heeft klaagster vervolgens bericht de schade alsnog te vergoeden, met de toevoeging dat daarmee niet wordt erkend dat dergelijke schaden onder de dekking van de inboedelverzekering vallen. De verzekeraar heeft naar de mening van de Raad niet in strijd met de goede naam van het schadeverzekeringsbedrijf gehandeld nu verzekeraar na de aanvankelijke afwijzing, die de Raad gelet op de verzekeringsvoorwaarden niet onverdedigbaar voorkomt, alsnog tot uitkering van de schade is gekomen (zie ook uitspraak nr. RvT II-99/6).
Mobiele telefoon verzekerd? Volgens een bepaalde productfolder die de consument in de winkel krijgt, is de telefoon tegen schade, verlies of diefstal verzekerd. Aanvullend is bepaald dat verlies of schade wordt vergoed als dat het gevolg is van onder meer een van buiten komend onheil of van beroving met lichamelijk geweld, en dat er bij diefstal, vermissing en zoekraken uitsluitend dekking is na aantoonbare sporen van braak aan de afgesloten verblijfplaats of aan de kofferruimte of het dashboardkastje van het afgesloten vervoermiddel. Moet het voor de consument nu duidelijk zijn dat zakkenrollerij niet is gedekt? De betrokken verzeke-
30
dellijk voor en onmiddellijk na het voorval of - naar keuze van de maatschappij - de herstelkosten, onmiddellijk na het voorval, van die zaken die naar het oordeel van de expert voor herstel vatbaar zijn. In dat kader vindt een zogenaamde aftrek ‘nieuw voor oud’ op het schadebedrag plaats. Naar mijn mening echter is deze aftrek, gelet op de polisvoorwaarden en de aard van de garantieverzekering, niet zonder meer gerechtvaardigd (zie ook onderstaande tekst). In voorkomende gevallen bleek de verzekeraar in zijn interpretatie van de polisvoorwaarden te volharden en werd de makelaar nogal eens rechtstreeks op het resterende deel van de schade aangesproken. Het lijkt me echter onjuist als de makelaar zijn eventuele financiële aansprakelijkheid voor zijn bedrijfsmatig handelen en nalaten, waarvoor hij meestal al een beroepsaansprakelijkheidsverzekering heeft, via de garantieverzekering tracht af te wentelen.
raar heeft inmiddels nieuwe polisvoorwaarden afgegeven. Daarin is onder het kopje beroving expliciet vermeld dat zakkenrollerij niet is gedekt. De verzekeraar stelde, opmerkelijk genoeg, dat hij de voorwaarden zodanig heeft geformuleerd dat diefstal niet onder alle omstandigheden is gedekt. Het betreft immers, naar zijn zeggen, de verzekering van diefstalgevoelige zaken en de kans op diefstal van het toestel of misbruik van de verzekering is groot. Mijn conclusie zou zijn: schrap deze dekking!
4.2.3 Garantieverzekeringen bij woningen Een garantie op verborgen gebreken aan een te koop aangeboden woning kan voor een koper van essentieel belang zijn om tot de koop over te gaan. Een makelaar in onroerend goed kan zich tegenover aspirant-kopers als garantiemakelaar afficheren door middel van een garantieverzekering. Dit verzekeringsproduct dekt de ‘garantielading’ echter meestal niet. Nieuwe huiseigenaren kunnen dan ook flink worden teleurgesteld als ze met een polis worden ‘geconfronteerd’ (het betreft immers een verzekering van de makelaar) waarop bepaalde delen van de woning niet verzekerbaar of verzekerd blijken te zijn. In mijn verslag over 1998 heb ik dit onderwerp in verzekeringstechnisch opzicht belicht en aangegeven dat ik de ontwikkelingen nauwlettend zou blijven volgen. In 1999 is het onderwerp uitgebreid in de pers en in de verzekeringsbranche aan de orde geweest. Naar verwachting blijft het probleem actueel, omdat het aantal transacties door de hausse op de woningmarkt nog steeds groeit.
Nieuw voor oud Mijns inziens is de aftrek ‘nieuw voor oud’ bij de vaststelling van schadevergoedingen niet zonder meer gerechtvaardigd. Deze visie zie ik bevestigd in een voor de consument bemoedigende rechterlijke uitspraak van een kantonrechter in oktober 1999 (Prg. 2000, 5422). In de desbetreffende zaak vorderde een verzekerde van de verzekeraar, op grond van de garantieverzekering, een bedrag wegens een constructief gebrek aan een verzekerd bouwdeel (een schoorsteen die was gaan lekken). De verzekeraar stelde dat hij weliswaar gehouden was de herstelkosten te vergoeden, echter met dien verstande dat hij van mening was een aftrek wegens ‘nieuw voor oud’ te kunnen toepassen. De kantonrechter oordeelde dat de schadedefinitie in het desbetreffende polisartikel mee moet brengen dat de integrale herstelkosten voor vergoeding in aanmerking moeten komen. Van belang in deze kwestie is dat het gaat om de herstelkosten van een onderdeel van de woning dat niet deugdelijk was, maar het wel behoorde te zijn.
Vergaande polisaanpassingen, zodat meer rekening met de belangen van kopers van onroerend goed wordt gehouden, konden mijns inziens niet uitblijven. Verzekeraars moeten hun eigen verantwoordelijkheid kennen en voorkomen dat bij huizenkopers valse verwachtingen worden gewekt. Ik constateer echter dat ook in 1999, ondanks de aangepaste polisvoorwaarden, veelvuldig klachten aan mij zijn voorgelegd, met name ten aanzien van gebrekkige productinformatie en niet-uitgekomen verwachtingen. Een verbetering weliswaar betreft het recht op contra-expertise bij de vaststelling van de schade, maar over de uitleg van de polisvoorwaarden terzake blijft discussie bestaan. De kosten in verband met het ongedaan maken van een constructief gebrek worden als schade aangemerkt. De schadevergoeding omvat het verschil tussen de waarde van de verzekerde zaak onmid
Tot slot is evenzeer discutabel de toepassing van het eigen risico. Daarbij bestaat onduidelijkheid over het begrip ‘schade’ in de zin van de polis. Volgens de verzekeraar kan bij een schademelding een veelvoud van het eigen risico worden toegepast, namelijk per bouwdeel. De verzekerde kan echter evenzeer betogen dat per schademelding slechts één keer het eigen risico in rekening kan worden gebracht. Naar mijn mening moeten de polisvoorwaarden, in geval van zo’n 31
laat, half of helemaal niet beantwoord). Nogal eens vragen consumenten mij, vanuit een gevoel van onzekerheid of wantrouwen, een ‘second opinion’ te geven over de behandeling van een claim.
onduidelijkheid, in het voordeel van de consument worden uitgelegd. Bij een schademelding moet er daarom heel duidelijk van verschillende soorten schaden sprake zijn, wil het meer dan één keer in rekening brengen van het eigen risico gerechtvaardigd zijn.
Laat ik vooropstellen dat de betrokken partijen in de branche naar mijn idee van goede wil zijn. De vele symposia en studiedagen en de stroom van artikelen in vakbladen en andere media illustreren de ernst waarmee partijen de problemen willen oplossen. Van enkele seminars was ik dagvoorzitter of mocht ik in de vorm van een inleiding een bijdrage leveren. In de presentaties en de discussies viel mij steeds weer de welwillende toon van zowel de WA-verzekeraars als de belangenbehartigers op. Echter, ondanks het feit dat de personenschaderegeling in onze samenleving zo gevoelig ligt en de media als het ware over de schouders van partijen meekijken en missers afstraffen, spannen verzekeraars zich nog niet voldoende in om ‘het (nog) beter te doen’. Daarom houdt de klachtenstroom aan en neemt die zelfs toe. De oorzaak bij de ander zoeken is niet zinvol want, zo blijkt uit de zaken die aan mij zijn voorgelegd, geen enkele partij gaat vrijuit. In concrete zaken is intussen gebleken dat personenschadebehandelaars en -regelaars, ondanks alle goedwillendheid, klachten en negatieve publiciteit niet kunnen voorkomen. Door de jaren heen is daar geen verbetering in gekomen (zie mijn vorige jaarverslagen voor een aantal deelonderwerpen op dit gebied).
4.2.4 Personenschaderegelingen Klachten met betrekking tot personenschaderegelingen (zie ook hieronder) gaan inhoudelijk veelal over medisch/juridische causaliteitsvragen ten aanzien van zowel de totale claim als onderdelen daarvan en over zaken als een lange behandelingsduur, lage regelingsvoorstellen, trage of kleine voorschotverstrekkingen, de keuze van medisch specialisten en onenigheid over de inhoud van de vraagbrieven voor onderzoekend artsen. Geregeld ontbreekt daarbij bekendheid met, of wordt niet gehandeld naar, de inhoud en de strekking van de gedragsregels die de branche ooit heeft ingesteld. Zo verwijt de belangenbehartiger de verzekeraar dikwijls een te trage behandeling, terwijl de verzekeraar zich (te gemakkelijk) op het uitblijven van een reactie beroept en vervolgens verzuimt om de benadeelde rechtstreeks te benaderen. Soms wordt de hele behandelingsprocedure vertraagd of zelfs opgeschort, omdat op een onderdeel geen overeenstemming kan worden bereikt. Bij partijen blijkt dan creativiteit of fantasie te ontbreken om eens op een onorthodoxe wijze een patstelling te doorbreken.
Onzekerheid en wantrouwen
Bovendien vraag ik nog maar eens de aandacht voor de grote behoefte die er bestaat aan een zogenoemde publieksbrochure. De laatste uitgave in dit verband stamt uit de jaren tachtig! Hoewel een nieuwe brochure verschillende keren in het vooruitzicht is gesteld, is die naar mijn weten nog steeds niet uitgebracht, noch door het Verbond van Verzekeraars, noch door het PIV of NPP. Met zo’n brochure zouden verzekeraars en belangenbehartigers zichzelf en de consumenten een dienst bewijzen, omdat veel vragen en ergernissen de wereld uit kunnen worden geholpen door adequaat informatie te verstrekken en behandelingsprocedures transparant te maken.
Over personenschaderegelingen ontvang ik diverse soorten klachten. Klagers, maar ook belangenbehartigers als expertisebureaus, advocaten en rechtsbijstandverzekeraars, maken melding van WA-verzekeraars die de zaak traineren, onderdelen van claims niet erkennen of slechts gedeeltelijk willen vergoeden, toezeggingen niet nakomen, slecht bevoorschotten et cetera. Over de belangenbehartigers zelf wordt overigens ook geklaagd: dat ze niet voortvarend genoeg zijn, niet deskundig blijken, slecht informeren of eigengereid optreden. Klagers voelen zich soms klem zitten tussen enerzijds de WA-verzekeraar en anderzijds de rechtsbijstandverlener en verliezen grip op ‘hun’ zaak. Zij geven aan geen echte hulp te kunnen vinden bij het uitzoeken van de aansprakelijkheidsvraag en beklagen zich over de manier waarop ze worden bejegend (weinig begripvol, koel, afstandelijk, te technisch en te moeilijk) en over de wijze van communicatie (telefoontjes worden afgehouden en brieven
Kan ik als Ombudsman, meer nog dan tot nu toe, een bijdrage leveren aan een betere gang van zaken met betrekking tot de personenschaderegeling? De afgelopen jaren heb ik mij ten aanzien van
32
daarbij conflicten ontstaan (dat wil zeggen, een beroep op de interne klachtregeling doen of de zaak aan het Klachteninstituut Verzekeringen voorleggen).
klachten over de afwikkeling van personenschaden terughoudend opgesteld (omdat benadeelden meestal door een belangenbehartiger worden gesteund) en mij slechts in een beperkt aantal situaties met een personenschadeclaim inhoudelijk ingelaten (naast advisering op claimonderdelen, met name ook door mijn medisch raadsman). Niettemin neem ik de vrijheid om drie suggesties te doen die in een aantal zaken tot een betere behandeling van personenschadeclaims zouden kunnen leiden. In de eerste plaats biedt mijn interventie de mogelijkheid om blokkades in de behandelingsprocedure weg te nemen. Via bemiddeling kan naar wegen worden gezocht om problemen op te lossen. In de tweede plaats kan bij verschil van mening op onderdelen van de schadestaat, het arrangeren van een bindend advies worden overwogen. Denk hierbij aan medische aspecten of medische beperkingen van een slachtoffer, aan de medisch/juridische causaliteit, smartengeld, arbeidsdeskundige bevindingen en conclusies, huishoudelijke hulp et cetera. Overeenstemming op zulke deelonderwerpen kan voorkomen dat de totale afwikkeling van de claim wordt gefrustreerd. In de derde plaats ben ik bereid om op verzoek van partijen betrokkenen uit te nodigen voor een gesprek, om te bezien welke mogelijkheden kunnen worden benut om in een vastgelopen zaak voortgang te bewerkstelligen. Deskundigen die mij op medisch, arbeidsdeskundig, juridisch en personenschadegebied adviseren, kunnen mij daarbij terzijde staan. Natuurlijk sta ik, tot slot, open voor elke suggestie van welke kant dan ook, om de mogelijkheden van mijn instituut te benutten om speciaal in deze ‘maatschappijgevoelige’ branche geschillen op te lossen.
4.2.6 Motorrijtuigverzekeringen In mijn jaarverslag over 1998 heb ik het acceptatiebeleid van motorrijtuigverzekeraars aan de orde gesteld. Met name betrof dit het afwijzen van een aanvraag, alleen omdat de aanvrager in het Systeem Vertrouwelijke Mededelingen en Malusregistratie was opgenomen. Ik heb daarbij aangegeven dat voor de beslissing om de aanvraag niet te honoreren niet de signalering grondslag moet zijn, maar het schadeverloop en andere objectiveerbare omstandigheden op basis waarvan de signalering heeft plaatsgevonden. De Afdelingscommissie Motorrijtuigen van het Verbond van Verzekeraars heeft in een circulaire aan de maatschappijen kenbaar gemaakt mijn bezwaar tegen deze gang van zaken te steunen en vraagt daarvoor de aandacht van de leden.
4.2.7 Reisverzekeringen Het aantal klachten over reisverzekeringen bleef jarenlang ongeveer gelijk, ondanks inspanningen van diverse kanten om tot een beter resultaat te komen, dat wil zeggen minder kritiek op met name de afhandeling van bagageclaims. In de afgelopen periode hebben reisverzekeraars studiedagen belegd, medewerkers bijgeschoold, brochures geproduceerd en, niet in de laatste plaats, een zogenaamde ‘beoordelingsassistent’ ontworpen. Aan de hand daarvan kunnen reisbagageclaims op het onderdeel ‘normale zorgvuldigheid’ worden getoetst ten aanzien van criteria als locatie, aard en waarde van de bagage, tijdstip en tijdsduur, mate van beheer en alternatieven, en kan de schadecorrespondent zich een oordeel vormen. Het aantal klachten is in 1999 met 20% gedaald (van circa 200 naar 160). Zouden alle inspanningen werkelijk aan deze afname hebben bijgedragen en is hiermee een trend voor de komende jaren ingezet? Uiteraard blijf ik de ontwikkelingen in de branche met belangstelling volgen.
4.2.5 Rechtsbijstandverzekeringen De opmerkingen in mijn jaarverslag 1998 over de uitvoering van rechtsbijstandverzekeringen zijn door de afdeling Rechtsbijstand van het Verbond van Verzekeraars nog eens nadrukkelijk onder de aandacht van rechtsbijstandverzekeraars gebracht. Het ging er daarbij met name om dat verzekerden tijdig en ruimhartig op het bestaan van de geschillenregeling worden gewezen. In een gesprek met de Afdelingscommissie heb ik ervoor gepleit om onderscheid te maken tussen het in behandeling nemen van een zaak en het daadwerkelijk verlenen van rechtshulp. Betrokkene kan in het eerste stadium al worden geïnformeerd over de wijze waarop zijn claim wordt behandeld en over de mogelijkheden die hij heeft als
4.2.8 WAO-hiaatverzekeringen Een WAO-hiaatverzekering verzekert het verschil tussen de WAO oude stijl en de WAO nieuwe stijl. Veel bedrijven hebben in aanvul33
ling op de pensioenregeling of via een afzonderlijk contract collectieve WAO-hiaatverzekeringen voor hun werknemers gesloten. Daarbij kunnen in bepaalde gevallen voor arbeidsongeschikte (ex-) werknemers problemen ontstaan. In de tekst hieronder zijn daar enkele voorbeelden van gegeven. Deze problemen zijn deels te wijten aan de op enkele punten beperkte dekking van de WAO-hiaatverzekering, met name voor wat betreft het uitlooprisico (het risico dat een verzekerde na de einddatum van de polis arbeidsongeschikt blijft). Daarnaast schieten verzekeraars, assurantietussenpersonen en werkgevers vaak tekort bij het verstrekken van informatie. Het verdient aanbeveling dat verzekeraars de verzekerden (werknemers) adequaat informeren over de gevolgen van de beëindiging van het dienstverband voor de dekking van de collectieve WAO-hiaatverzekering. Die informatie zou in ieder geval bij het sluiten van de verzekering moeten worden verstrekt (door verzekeringscertificaten met de volledige verzekeringsvoorwaarden af te geven) en bij beëindiging van het dienstverband. In dit laatste geval moet deze informatie bij voorkeur rechtstreeks aan de verzekerde werknemer worden gestuurd, omdat de band werkgever-werknemer dan wordt verbroken en de werkgever niet direct het belang zal inzien van het volledig informeren van de ex-werknemer over diens rechten vanuit de collectieve polis. De bedoelde informatie moet in elk geval betrekking hebben op de verzekeringsdekking, op het recht op uitkering en op het recht om de verzekering individueel voort te zetten.
beroep op de inmiddels geroyeerde WAO-hiaatverzekering meer doen. Een derde probleem kan ontstaan na beëindiging van een collectieve WAO-hiaatverzekering, bijvoorbeeld door faillissement van het bedrijf. Een verzekerde die gedeeltelijk arbeidsongeschikt is, heeft dan in de toekomst bij stijging van de mate van zijn arbeidsongeschiktheid geen recht op verhoging van de uitkering.
Medische keuringen In 1999 hebben mij opnieuw klachten bereikt over de toepassing van de Wet op de medische keuringen (WMK) bij het sluiten van WAO-hiaatverzekeringen. Deze wet is in de praktijk helaas onduidelijk en laat te veel ruimte voor interpretatie open, terwijl verzekeraars door hun handelwijze de strekking van de wet frustreren (zie ook mijn jaarverslag over 1998). Verzekeraars stellen een keuring verplicht (inclusief vragen naar de gezondheid op een aanvraagformulier en de gezondheidsverklaring) als werknemers willen toetreden tot een collectief WAO-hiaatcontract dat de werkgever al voordat de WMK van kracht werd (1 januari 1998) had afgesloten. Hierover is discussie tussen het Verbond van Verzekeraars en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ontstaan. Uiteindelijk heeft de rechtbank in Rotterdam op 11 november 1999 uitspraak gedaan over de regel dat bestaande contracten worden geëerbiedigd. De rechtbank heeft uitgesproken dat de verzekeraar jegens de werknemer niet aan het keuringsverbod is gehouden (artikel 4 lid 3 van de WMK) en dat het de verzekeraar daarom is toegestaan om van de werknemer een medisch onderzoek te verlangen. Uit de parlementaire geschiedenis van de WMK blijkt dat deze wet onder meer beoogt de toegang tot oudedags- en invaliditeitsvoorzieningen niet onredelijk te beperken. Het in artikel 4 lid 6 geformuleerde verbod op uitsluitingsclausules beoogt ontwijkingsconstructies voor de keuringsverboden in de overige leden van dat artikel te verbieden. Omdat de WMK geen regels van overgangsrecht kent die de invoering van de wet hebben begeleid, is de onmiddellijke werking van de wet het uitgangspunt. Aangezien bij de totstandkoming van deze wet door de wetgever is uitgesproken dat de onmiddellijke werking van de WMK niet ziet op lopende contracten en alleen ziet op een nieuwe situatie of het wijzigen van een bestaande relatie, moet, volgens de rechtbank, aangenomen worden dat de WMK toepassing mist op vóór 1 januari 1998 geslo-
WAO-hiaatproblemen Een eerste probleem doet zich voor als de arbeidsongeschiktheid ontstaat nadat het dienstverband is beëindigd. De collectieve WAO-hiaatverzekering is dan ook geëindigd en de ex-werknemer kan aan die verzekering geen recht op uitkering meer ontlenen. Als er niet aansluitend een arbeidsovereenkomst tot stand is gekomen waarbij het WAO-hiaat weer is verzekerd, zal er bij het ontstaan van het WAO-hiaat geen uitkering plaatsvinden. Er is weliswaar een (beperkt) recht op voortzetting van de verzekering op individuele basis, maar vaak is de werknemer/verzekerde daarvan niet op de hoogte. Veelal verzuimt deze dan ook om van dat recht gebruik te maken. Een tweede probleem ontstaat als de arbeidsovereenkomst tijdens ziekte van de werknemer met wederzijds goedvinden of door tussenkomst van de rechter wordt beëindigd. Indien de exwerknemer vervolgens in de WAO terechtkomt, kan deze dan geen
34
Wet op de medische keuringen voor ogen te worden gehouden. Dit leidt ertoe dat, waar laatstgenoemde bepaling bepaalt dat geen keuring plaatsvindt voor deelneming aan een aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering die aan de arbeidsovereenkomst is verbonden, het begrip ‘verbonden aan de arbeidsovereenkomst’ ruim dient te worden opgevat. Anders dan verzekeraar aanvoert is, voor het antwoord op de vraag of sprake is van een aan de arbeidsovereenkomst verbonden verzekering als de onderhavige, niet beslissend of de werkgever bijdraagt in de premie, noch ook dat de deelname niet facultatief is. De opvatting dat alleen wanneer deze omstandigheden zich voordoen sprake zou zijn van een aan de arbeidsovereenkomst verbonden arbeidsongeschiktheidsverzekering, gaat uit van een te beperkte opvatting van het begrip ‘aan de arbeidsovereenkomst verbonden arbeidsongeschiktheidsverzekering’ als in artikel 4 lid 4 bedoeld.
ten contracten. Het laatste woord over het ‘keuringsverbod’ is hiermee nog niet gezegd, omdat in deze principiële kwestie het oordeel van een hogere rechter is gevraagd. In dit kader is ook de uitspraak van de Raad van Toezicht Verzekeringen interessant (nr. 2000/31 Med) in een zaak die eveneens aan mij was voorgelegd (zie bladzijde 28 van het jaarverslag over 1998). De problematiek die op artikel 4 lid 4 van de WMK betrekking heeft, en de uitspraak van de Raad zijn apart beschreven.
Toch opnieuw keuren? Een werknemer wilde in 1998 van de ene overheidsfunctie naar de andere overstappen. De twee overheidsinstellingen hadden bij verschillende verzekeraars door middel van een mantelovereenkomst het risico van arbeidsongeschiktheid van hun werknemers ondergebracht. De individuele werknemer kon bij dat contract aansluiten. Vanwege het uit dienst treden bij de eerste werkgever kwam de lopende (individuele) verzekering te vervallen. Voor die (beëindigde) verzekering was betrokkene destijds zonder enige beperkende bepaling geaccepteerd. Na aanmelding van het risico voor de (individuele) aanvullende invaliditeitspensioenverzekering bij (de gemachtigde van) de nieuwe verzekeraar, werd aan de kandidaat-verzekerde gevraagd een gezondheidsverklaring in te vullen en een machtigingsverklaring te ondertekenen. Onder druk van de omstandigheden had betrokkene aan deze verzoeken onder protest voldaan. Helaas liep dit niet goed af: na raadpleging van zijn medisch adviseur liet de verzekeraar weten dat hij de verzekering niet wenste te accepteren. Het oordeel hierover van de Raad van Toezicht Verzekeringen luidde als volgt: 1. Bij de beoordeling van de klacht moet het volgende tot uitgangspunt worden genomen. Uit de memorie van Toelichting bij de Wet op de medische keuringen (Kamerstukken nummer 23.259, 7, pagina 2 e.v.), komt naar voren dat de in die wet vervatte regeling mede moet worden gezien in het licht van de beperkingen die in de wettelijke arbeidsongeschiktheidsverzekeringen zijn aangebracht, waardoor het belang van private aanvullende verzekeringen is toegenomen. Dat is volgens de Memorie van Toelichting een gewichtige reden voor de overheid om te zorgen dat de toegang tot dergelijke verzekeringen niet onredelijk wordt beperkt. Dit uitgangspunt dient bij de uitleg van artikel 4 lid 4 van de
2. Uit artikel 1 onder h van de overgelegde verzekeringsvoorwaarden blijkt dat tussen verzekeraar en de gemeente, bij wie klager in dienst is, een samenwerkingsovereenkomst is gesloten waarin onder meer is opgenomen dat de werkgever instaat voor de juistheid van de opgave van de hoogte van het verzekerde jaarinkomen en afdracht van de premie aan de verzekeraar. De voor de verzekering verschuldigde premie wordt door de werkgever ingehouden op het salaris en afgedragen aan verzekeraar. Voorts is blijkens die verzekeringsvoorwaarden in de overeenkomst tussen de werkgever van klager en verzekeraar een omvangkorting geregeld. Van belang is voorts dat in het kader van de samenwerkingsovereenkomst ambtenaren door de gemeente worden geattendeerd op de mogelijkheid een verzekering als de onderhavige te sluiten. Daarbij treedt een tussenpersoon op. De van deze tussenpersoon afkomstige brieven zijn voorzien van het wapen van de gemeente waarbij klager in dienst is en van het opschrift ‘Gemeentelijke dienst verzekeringszaken’. Uitgaande van een ruime uitlegging van het begrip ‘aan de verzekeringsovereenkomst verbonden arbeidsongeschiktheidsverzekering’, zoals hierboven vermeld, leiden deze feiten en omstandigheden tot de gevolgtrekking dat de door klager gewenste verzekering als een verzekering zoals bedoeld in artikel 4 lid 4 moet worden aangemerkt. 3. Verzekeraar heeft zich, subsidiair, op het standpunt gesteld dat de overeenkomst die hij met de gemeente bij wie klager in dienst is, heeft gesloten, tot stand is gekomen vóór de invoering van de Wet op de 35
de geest van de wet in, toch hun keuringspraktijken voort te zetten. Als Ombudsman kan en mag ik niet in het acceptatiebeleid van een verzekeraar treden - eventuele uitzonderingen daargelaten. Door de uitspraak van de Raad van Toezicht Verzekeringen echter word ik gesterkt in mijn mening dat het wettelijke keuringsverbod ook bij het facultatief individueel verzekeren (via de werkgever) van WAO-hiaat/ top na 1 januari 1998 geldt. Ik streef ernaar dergelijke klachten in het vervolg die behandeling te geven.
medische keuringen op 1 januari 1998. Daarom is deze wet, volgens verzekeraar, nog niet op het onderhavige geval van toepassing. Daarbij heeft verzekeraar beroep gedaan op een vonnis van de rechtbank te Rotterdam van 11 november 1999. Dit standpunt moet worden verworpen. Het moge zo zijn dat de hiervoor onder 2. vermelde samenwerkingsovereenkomst tussen verzekeraar en de werkgever van klager is gesloten vóór het totstandkomen van de Wet medische keuringen, maar deze overeenkomst is niet een verzekeringsovereenkomst zoals met zoveel woorden is vermeld in artikel 1 onder h. van de verzekeringsvoorwaarden. De door klager gewenste verzekering zal, hoezeer ook verbonden aan de arbeidsovereenkomst, eerst tot stand kunnen komen op een tijdstip dat is gelegen na het in werking treden van genoemde wet. Het beroep op genoemd vonnis faalt reeds omdat dit een geval betrof van een wel door een werkgever gesloten verzekering, namelijk een collectieve pensioenverzekering, ingaande op 1 januari 1990 en verlengd met ingang van 1 januari 1995.
Individuele beoordeling Twee klagers waren in hun (afzonderlijke) arbeidscontracten overeengekomen dat de werkgever onder meer een WAO-hiaatverzekering voor hen zou sluiten, voorzover er sprake was van een te verwachten WAOhiaat bij eventuele arbeidsongeschiktheid. De overeengekomen salarissen waren beduidend hoger dan de WAO-uitkeringsgrens. De tussenpersoon wendde zich tot een verzekeraar, maar kreeg te horen dat er van een collectief contract geen sprake kon zijn. Het beleid was immers dat met de werkgever als contractant geen WAO-excedentverzekering kon worden afgesloten indien niet ten minste een groep van minimaal vijf personen werd aangeboden. De tussenpersoon ontving vervolgens ‘aanvragen individuele arbeidsongeschiktheidsverzekering voor werknemers WAO aanvullingsrente’, waarmee WAO-topdekkingen tot 80% van het inkomen werden aangevraagd. Wel stond de verzekeraar erop dat de kandidaat-verzekerden werden gekeurd. De maatschappij stelde zich op het standpunt dat zij aanvraagformulieren voor een individuele WAO-excedentverzekering had ontvangen die als verzekeringen in de privé-sfeer in behandeling werden genomen. Zij accepteerde de individuele arbeidsongeschiktheidsverzekeringen uitsluitend met de privépersoon als contractant. Een individuele verzekering via de werkgever als bedoeld in artikel 4 lid 4 van de WMK werd conform haar beleid niet geaccepteerd.
4. Hetgeen hiervoor is overwogen brengt mee dat verzekeraar zich niet op het standpunt kan stellen dat de Wet medische keuringen niet op de onderhavige verzekering van toepassing is.
Collectief versus individueel Ik had verwacht dat met de uitspraak van de Raad van Toezicht Verzekeringen de perikelen van de baan zouden zijn, maar niets is minder waar. In de tekst hierna gaat het bijvoorbeeld om een klacht waarbij ook de vraag naar voren is gekomen wanneer er nu sprake is van een collectief verzekeringscontract (waarmee een werkgever aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekeringen voor zijn werknemers kan afsluiten). Verzekeraars hanteren daar diverse criteria voor. Bijvoorbeeld: de werkgever wordt verzekeringsnemer, de verzekerden zijn alle werknemers of vormen een groep die objectief (maar niet volgens medische normen) is bepaald en er moeten minimaal vijf deelnemers zijn om in aanmerking voor het collectieve tarief te komen (dat aanzienlijk lager dan het individuele ligt). Hoewel ik bij het hanteren van het vijfmanscriterium voor collectiviteit een vraagteken plaats, heb ik de klacht als onbemiddelbaar moeten bestempelen. Een bevredigende oplossing kon helaas niet worden gevonden. Mijn zorg is dat verzekeraars ook andere onduidelijkheden bij (kleinere) collectieve contracten (oneigenlijk) zullen gebruiken om, tegen
4.2.9 Ziekteverzuimverzekeringen Ziekteverzuimverzekeringen bieden dekking voor het loondoorbetalingsrisico van werkgevers in het eerste ziektejaar. In voorgaande jaren en ook in 1999 hebben klachten over deze verzekeringen veelvuldig mijn aandacht gehad. Hieronder heb ik enkele van de terugkerende problemen nader beschreven.
36
Ziekmeldingsprocedures
delijkheid op zich hebben genomen om solide vervangende producten aan te bieden, maar ook de maatschappelijke verantwoordelijkheid die daaraan verbonden is.
Misverstanden over ziekmeldingsprocedures vormen geregeld aanleiding tot discussie. Werkgevers leven niet zelden en geheel begrijpelijk in de veronderstelling dat een ziekmelding aan de Arbo-dienst onmiddellijk aan de verzekeraar wordt doorgemeld en dat daarmee aan de meldingsplicht volgens de polis is voldaan. Groot is de verbazing en het ongenoegen als achteraf blijkt dat de verzekeraar op grond van de polisvoorwaarden niet tot uitkering wenst over te gaan. Dikwijls blijkt dan dat een ziekmelding aan de Arbo-dienst niet altijd tot onmiddellijke actie leidt en dat de werkgever dit altijd ook zelf rechtstreeks aan de verzekeraar moet melden. In het verlengde van deze problematiek ligt de situatie dat de werkgever wel rechtstreeks heeft gemeld, maar niet binnen de termijn zoals vermeld in de polisvoorwaarden. Bij een afwijzing stelt de verzekeraar dat de maatschappij in haar belangen is geschaad door het niet rechtstreeks of tijdig kennisnemen van de ziekte van een der verzekerden. Daardoor konden immers geen activiteiten op het gebied van begeleiding en reïntegratie worden ondernomen. In dergelijke gevallen verlang ik een verduidelijking van dit laatste. Ik vraag de verzekeraar om aan te geven welke maatregelen bij correcte melding zouden zijn genomen en hoe deze tot beperking van de schade zouden hebben geleid. Met een antwoord in algemene zin neem ik in dat kader geen genoegen. Op deze wijze kom ik nogal eens tot oplossingen waar partijen zich in kunnen vinden, maar helaas niet altijd en een aantal zaken is dan ook nog actueel.
Gegevensuitwisseling eerste ziektejaar Voor een oordeel over ziekteverzuim zijn verzekeraars op informatie van de Arbo-dienst aangewezen. Vroeger waren werknemers op grond van de Ziektewet gehouden de nodige (medische) informatie te verschaffen waaruit het recht op een uitkering bleek, maar na de privatisering van de Ziektewet is deze situatie drastisch gewijzigd. Niet de werknemer is immers contractpartij van de verzekeraar, maar zijn werkgever. De werknemer is in voorkomende gevallen verzekerd van loondoorbetaling bij ziekte, omdat de werkgever daartoe op grond van de Wet uitbreiding loondoorbetalingsplicht bij ziekte (WULBZ) verplicht is (in de praktijk veelal aanvullend tot 100% op basis van CAO-afspraken). De ‘schade lijdende’ partij in financiële zin is derhalve niet meer de zieke werknemer, maar diens werkgever. De verplichting tot het leveren van bewijs van de ‘schade’ is daarmee ook van werknemer naar werkgever verschoven. Nu doen zich gevallen voor, met name bij zogeheten situationele arbeidsongeschiktheid, waarvan de particuliere verzekeraars stellen dat zij deze niet beoogd hebben te verzekeren. Door deze situaties in de polisvoorwaarden uit te sluiten (aanvankelijk werd nog verwezen naar het begrip ziekte zoals dat ook in de Ziektewet is omschreven, maar nu bevat vrijwel iedere polis een expliciete uitsluiting), zouden de particuliere verzekeraars niet hoeven op te komen voor de daaraan verbonden schade.
Overigens spreekt het voor zich dat bij misverstanden tussen verzekeraar, verzekeringsnemer en Arbo-dienst alle betrokkenen verantwoordelijk zijn voor een duidelijke communicatie over de diverse verplichtingen. Ik constateer ook wel dat de informatie die door een Arbo-dienst wordt verstrekt mede debet kan zijn aan ontstane misverstanden. Ik meen evenwel dat de verzekeraar hiervan op de hoogte is en rekening moet houden met het feit dat de verzekeringsnemer/werkgever hier niet op bedacht is of hoeft te zijn. Hem wordt immers door zowel de verzekeraar als de Arbo-dienst voorgehouden dat alles perfect is geregeld. Van deze partijen mag dan ook worden verwacht dat zij het belang van de werkgever niet uit het oog verliezen. Als Ombudsman meen ik dat de particuliere verzekeraars met de privatisering van de sociale zekerheid niet alleen de verantwoor
Polisvoorwaarden en dus ook uitsluitingen regarderen de verzekeringsnemer, dus de werkgever. Een probleem is echter hoe de werkgever aan medische gegevens over de werknemer zou moeten komen (zie pagina 46). Als Ombudsman heb ik geen oplossing voor dit probleem, maar ik acht het onaanvaardbaar om de werkgever als verzekeringsnemer verantwoordelijk te houden voor de aanlevering van gegevens waarover hij geen zeggenschap heeft. Naar ik begrijp hebben de Branche Organisatie Arbodiensten en het Verbond van Verzekeraars eind 1999 een akkoord bereikt over een uniforme gegevensuitwisseling met betrekking tot het ziekteverzuim van werknemers in het eerste ziektejaar. De rapportage bevat uitdrukkelijk (en gezien het beroepsgeheim van de Arbo-arts 37
wel als een werknemer worden beschouwd die een loondoorbetalingsplicht aan zichzelf heeft. Aangezien de DGA min of meer zijn eigen salaris kan vaststellen, bepaalt hij ook zelf de omvang van de ziekengelduitkering. Volgens verzekeraars nodigt een en ander te zeer tot misbruik uit. Zij wensen daarom de DGA op de ziekengeldpolis niet meer als verzekerde aan te merken. Ik ben er niet van overtuigd dat verzekeraars dit bij het aangaan van de contracten niet hebben kunnen voorzien en ook hier zie ik daarom een duidelijke maatschappelijke verantwoordelijkheid voor de verzekeraars. Als Ombudsman word ik namelijk geconfronteerd met klachten, niet alleen vanwege het beëindigen van de dekking, maar ook vanwege het feit dat de DGA bij het sluiten van een nieuwe (individuele AOV-) polis veelvuldig op acceptatieproblemen stuit. Het kan mijns inziens niet zo zijn dat eventuele gewijzigde omstandigheden na aanvang van de ziekteverzuimverzekering (gezondheid, leeftijd, nieuwe wet- en regelgeving) die bij continuering van het contract niet ten nadele van de verzekerde zouden kunnen worden aangewend, praktisch leiden tot onverzekerbaarheid of beperkte verzekerbaarheid van de DGA.
terecht) geen medische gegevens. De geschetste problematiek is hiermee niet opgelost en ik blijf de ontwikkelingen dan ook nauwlettend volgen.
Alleen vrijwillig In een kwestie twijfelde de verzekeraar over de oorzaak van het ziekteverzuim van een werknemer. Volgens de polisvoorwaarden is de werkgever ervoor verantwoordelijk dat zijn werknemers erin toestemmen dat onder meer de Arbo-dienst gegevens aan de verzekeraar verstrekt. Op mijn vraag hoe en op welke gronden de werkgever dit van zijn werknemers zou kunnen verlangen, anders dan op basis van vrijwilligheid, kon de verzekeraar geen antwoord geven. De werknemer heeft immers geen contractuele relatie met de verzekeraar en is op basis van de arbeidsrechtelijke verhouding niet verplicht om toestemming te geven. In het algemeen en meer specifiek bij situationele arbeidsongeschiktheid is het op vrijwillige basis lichten van de (medische) doopceel natuurlijk een utopie. De Arbo-dienst kan vanzelfsprekend zonder toestemming van de werknemer evenmin de verlangde informatie verstrekken. Bovendien is dit bepaald niet de taak van de medewerkers van een Arbo-dienst die immers een zo spoedig mogelijke terugkeer in het arbeidsproces moeten bevorderen. Zelfs is het een Arbo-arts door diens beroepsvereniging niet toegestaan deel te nemen aan de beoordeling van de legitimiteit van een claim. Daarom kan een inschatting of er wel of niet sprake is van ongeschiktheid in de zin van de polis, niet van de Arbo-arts worden verlangd.
Naverrekening Als Ombudsman constateer ik dat werkgevers, als verzekeringsnemers, veelal met premieverhogingen worden geconfronteerd op een moment dat van een alternatief nauwelijks meer sprake kan zijn. Verzekeraars plegen te nemen maatregelen en premieverhogingen in het algemeen in de laatste maand van het kalenderjaar aan te kondigen. In tegenstelling tot wat redelijkerwijs mag worden verwacht, verneemt de werkgever/verzekeringsnemer vaak pas meer dan een half jaar later definitief tot welke consequenties het schadeverloop van het voorgaande jaar heeft geleid. Veelal gaat het om ongedacht forse verhogingen. Het staat werkgevers weliswaar gedurende een aantal weken (voor de premievervaldag) vrij om zich elders te oriënteren, maar niemand kan serieus betogen dat dit voor de werkgever/verzekeringsnemer een reële optie is. Als alternatief wordt de verzekeringsnemer ook wel een beperking in de dekking voorgesteld, 70% van het doorbetaalde loon in plaats van 100%, of het eigen risico wordt verhoogd. Ik ben van mening dat de te nemen maatregelen naar aanleiding van het lopende verzekeringsjaar (in premie uitgedrukt), in het eerste kwartaal van het nieuwe verzekeringsjaar definitief moeten
Loondoorbetaling aan de directeur-grootaandeelhouder Onder de ziekengeldverzekering valt de loondoorbetaling die de werkgever op grond van het BW aan alle werknemers moet doen. Bij de introductie van deze verzekering heeft een aantal verzekeraars de mogelijkheid geboden om de loondoorbetaling aan de directeurgrootaandeelhouder (DGA) mee te verzekeren. In andere gevallen geschiedt dit meestal via een individuele arbeidsongeschiktheidsverzekering (rubriek A). Diverse malen is mij de situatie voorgelegd waarin de verzekerde DGA, na aanvankelijk als werknemer in de zin van de ziekengeldpolis te zijn aangemerkt, werd meegedeeld dat van ongewijzigde continuering van het contract geen sprake meer zou zijn. Aangevoerd werd dat volgens de sociale zekerheidswetgeving de DGA geen werknemer is. Volgens het BW moet de DGA echter weer
38
polisbeëindiging bij faillissement en bedrijfs- of beroepsbeëindiging samenstellen. Dit protocol is echter nog niet verschenen. In 1999 heb ik enkele dossiers in dit kader mondeling met de desbetreffende klagers en verzekeraars behandeld. In deze geschillen kon met partijen tot bevredigende afspraken en uitkomsten worden gekomen. Deze ervaringen hebben mijn beeld bevestigd dat circulaire nr. AOV-97/20 d.d. 6 november 1997 van de afdeling Arbeidsongeschiktheid van het Verbond van Verzekeraars voor de problematiek die ik in verschillende jaarverslagen heb beschreven, niet voldoende oplossingsgericht is geweest. Wellicht kan het toegezegde behandelingsprotocol in 2000 hierin verbetering brengen.
kunnen worden meegedeeld, opdat werkgevers erop kunnen reageren en op de toekomst kunnen anticiperen.
4.2.10 Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen Beoordeling van arbeidsongeschiktheid Belangrijk in 1999 was de discussie naar aanleiding van het rapport van TNO Arbeid over FCE (Functionele Capaciteiten Evaluatie). In november organiseerde het NIBE-SVV een studiedag over dit onderwerp, waarvan ik dagvoorzitter mocht zijn. Met enige nuanceringen, afhankelijk ook van de positie ten opzichte van arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen, houd ik het erop dat bedoelde meetinstrumenten in een aantal gevallen een nuttige aanvulling op bestaande methoden van arbeidsongeschiktheidsbeoordeling kunnen zijn. Ik verwerp dan ook het soms opkomend rechtlijnig beeld, dat de FCE-methoden in het algemeen geen bijdragen aan de beoordeling van arbeidsongeschiktheid zouden kunnen leveren. Mijns inziens kunnen deze meetinstrumenten dat wel degelijk, afhankelijk van een aantal aspecten in specifieke casussen. In zaken die zich daarvoor lenen zal ik dan ook overwegen om in overleg met de desbetreffende verzekeraar van de FCE-methoden gebruik te maken.
Verzekerbaar belang De discussie in de vakpers over het onderwerp ‘verzekerbaar belang’ heb ik met interesse gevolgd. In de afgelopen jaren heb ik diverse klachten ontvangen (gelukkig niet overvloedig) die direct of indirect met deze materie verband houden. Daarbij is mij opgevallen dat verzekeraars vrij gemakkelijk, zonder enige feitelijke controle, inkomensinformatie en verzekerde bedragen accepteren en deze gegevens bij de claimbehandeling juist heel zorgvuldig controleren (zie ook de onderstaande tekst). Mijn conclusie uit enkele klachten en de polemiek in de vakpers is dat helderheid over het verzekerbaar belang en de verzekerde bedragen in deze branche, zowel bij de acceptatie als bij de claimbehandeling, onontbeerlijk is. Kandidaat-verzekerden en verzekerden behoren over hun rechten en plichten op dit punt niet in onzekerheid te verkeren. Wat mij betreft wordt de discussie en het overleg over dit onderwerp vervolgd.
Contacten met het Lisv In de afgelopen jaren heb ik enkele informele gesprekken met medewerkers van het Landelijk instituut sociale verzekeringen gevoerd. Omdat zich daar ongeveer dezelfde problemen voordoen als bij de particuliere verzekeraars, is onder meer het nut van rechtstreeks overleg tussen het Lisv en het Verbond van Verzekeraars besproken. Daarbij zouden diverse onderwerpen aan de orde kunnen komen, zoals de schattingsproblematiek, het ziektebegrip, de beëindiging van uitkeringen bij het verlaten van een werkgever of bij faillissement van een bedrijf en het inzetten van de FCE-methoden. Het Lisv staat positief tegenover dit type overleg. Vanuit mijn positie kan ik deze contacten alleen maar aanbevelen.
Geen gegevens nodig Een verzekeraar meldde in zijn promotiemateriaal dat zijn AO-polis het voordeel had dat er geen gegevens over de (financiële) bedrijfssituatie hoefden te worden overgelegd. In het schadeformulier was echter een vraag opgenomen over inkomen en winst uit de onderneming over de laatste drie jaar voor het intreden van de arbeidsongeschiktheid. De desbetreffende klager schrijft mij over een verkeerde voorstelling van zaken en het gebruik van listigheden en dwaling. Hij raadde mij aan ‘de hele AOV-materie’ eens nader onder de loep te nemen. Inmiddels is deze klacht tot tevredenheid van de klager afgehandeld en is genoemd promotiemateriaal teruggenomen.
Polisbeëindiging bij faillissement en bedrijfs- of beroepsbeëindiging De technische commissie van de afdeling Arbeidsongeschiktheid van het Verbond van Verzekeraars zou een behandelingsprotocol voor
39
Medisch-specialistische keuringen: een blijvend probleem
over de streep zal kunnen trekken. Het moet mij echter van het hart dat ik in 1999 veel energie heb moeten steken in een onderwerp waarover ik, gelet op de geschiedenis van de totstandkoming van het advies, nu juist geen problemen had verwacht. De stroom klachten die ik ontving heeft echter anders uitgewezen.
In mijn jaarverslag over 1998 heb ik het eenzijdig arrangeren van medisch-specialistische keuringen aan de orde gesteld. De reactie hierop van de bedrijfstak en de vakpers heeft mij teleurgesteld. Verzekeraars hoeven naar aanleiding van mijn kritische kanttekeningen niet meteen van koers te veranderen, maar hadden de zaak toch op kunnen pakken, overleg kunnen starten en ideeën kunnen uitwisselen. Hiervan is echter niets gebleken. In een samenleving met steeds kritischer consumenten dient het onderwerp zich echter steeds nadrukkelijker aan. Daarom herhaal ik dat verzekeraars die hun verzekerden serieus nemen en als volwassen contractpartners respecteren, in het geval van een te arrangeren medisch-specialistisch onderzoek, overleg zouden moeten plegen over de persoon van de medisch specialist en over de vragen die aan hem moeten worden voorgelegd.
4.3
4.3.2 Communicatie Gebrekkige communicatie blijft een oorzaak van veel klachten. Hieronder is beschreven hoe bijvoorbeeld communicatie tussen verzekeraar en verzekerde via de tussenpersoon tot problemen kan leiden. In dit specifieke geval heb ik de verzekeraar erop gewezen dat zijn keuze om bij de communicatie met verzekerde gebruik te maken van de tussenpersoon, mijns inziens consequenties voor de schadeafhandeling moet hebben. Uiteraard ben ik met alle juridische argumenten over de rol en de positie van de tussenpersoon bekend. Afgezien daarvan echter blijft het de vraag wat een verzekerde wel niet moet denken van een verzekeraar en een tussenpersoon, die nota bene een commerciële relatie met elkaar hebben, die toch naar elkaar verwijzen en zich achter elkaar verschuilen. De schade is uiteindelijk, zoals vaker gebeurt, coulancehalve betaald. Het blijft mij echter verbazen dat ik zoveel voorbeelden van miscommunicatie krijg voorgelegd waarbij verzekerde, voorzover hij niet al voor de voeten krijgt geworpen dat hij ook een eigen verantwoordelijkheid heeft en maar beter moet opletten, van het kastje naar de muur wordt gestuurd. Natuurlijk heeft verzekerde een eigen verantwoordelijkheid, maar het is mijns inziens primair de verantwoordelijkheid van verzekeraar en tussenpersoon, als professionele partijen, om te trachten fouten in het communicatietraject te voorkomen. In dit verband lijkt mij bijvoorbeeld dossiervorming onontbeerlijk. Ik moet echter constateren dat het nog vaak voorkomt dat niet meer kan worden nagegaan, omdat het eenvoudigweg niet is vastgelegd, of er met verzekerde is gesproken, zo ja door wie en wat daarbij is besproken of afgesproken. Met het verweer dat iets niet meer is na te gaan, kan ik echter geen genoegen nemen.
Overige onderwerpen
4.3.1 Contracttermijnen Het Verbond van Verzekeraars heeft in 1998 een duidelijk advies over contracttermijnen afgegeven. Dit advies wordt tot mijn genoegen breed gedragen, in die zin dat de meeste verzekeraars zich er inmiddels aan conformeren. Helaas is een enkeling nog steeds weigerachtig, niet zozeer wat de contractsduur van nieuwe contracten betreft, maar wel ten aanzien van de omzetting van bestaande contracten. Mij is gebleken dat die weigering om bestaande contracten om te zetten, meestal wordt ingegeven door de angst voor eventuele gevolgen voor de relatie met het intermediair. Angst is echter een slechte raadgever. De verzekeraars die zich op het belang van een goede relatie met het intermediair beroepen, heb ik er inmiddels bijna allemaal van kunnen overtuigen dat deze houding onacceptabel is - niet alleen voor de consument, maar ook voor de bedrijfstak. De discussie over langdurige contracten loopt al jaren. Ik ga ervan uit dat de betrokken partijen in die discussie alle argumenten inmiddels hebben ingebracht, waaronder ook de provisierechten van de assurantietussenpersoon. Bovendien staat de consument buiten de relatie tussen verzekeraar en intermediair en die kan hem derhalve niet worden tegengeworpen. Ik vertrouw erop dat ik de enkeling die nog steeds meent zich niet naar het Verbondsadvies te hoeven richten, alsnog
Niet op de hoogte Nadat een verzekerde via zijn tussenpersoon een wijziging op zijn caravanpolis had gemeld, liet de verzekeraar deze tussenpersoon weten wegens de vele caravandiefstallen genoodzaakt te zijn aanvullende pre-
40
terwijl de klager daar geen weet van heeft, omdat hij het gerezen probleem niet kan overzien (zie ook de tekst hieronder). Het is mij opgevallen dat verzekeraars zich dan nogal eens, naar mijn mening te gemakkelijk, achter een slechte dienstverlening door belangenbehartigers verschuilen. Al eerder heb ik aangegeven dat dit hen niet siert. Verzekeraars hebben ten aanzien van schade lijdende consumenten een eigen verantwoordelijkheid, die de kwalitatief zwakke behandeling van zaken door belangenbehartigers overstijgt. Voor een verzekeringsconsument is het net zo moeilijk om op eigen kracht een moeilijke claim af te wikkelen, als om de kwaliteit van een belangenbehartiger te beoordelen. Van dit gegeven mogen verzekeraars geen misbruik maken. Overigens blijkt uit andere klachten dat de belangenbehartigers wel eens te snel de weg naar de Ombudsman kiezen en dan voorbijgaan aan de eigen mogelijkheden om de zaak voor de desbetreffende cliënt naar tevredenheid op te lossen. Gelukkig blijkt ook vaak dat de belangenbehartiger wel een zorgvuldig traject heeft afgelegd en dat de gang naar de Ombudsman een goede mogelijkheid is om via bemiddeling tot een goed resultaat te komen.
ventieve maatregelen te moeten stellen. Er zou een clausule op de polis worden geplaatst die de verzekerde verplichtte de caravan met een V.I.P.-TNO-goedgekeurd slot en wielklem te beveiligen. De tussenpersoon werd verzocht binnen 10 dagen te laten weten of de verzekerde met deze voorwaarde akkoord kon gaan. Zonder tegenbericht zou daarna een polis inclusief bedoelde clausule worden afgegeven. Toen de caravan werd gestolen en geen V.I.P.-TNO-goedgekeurd slot en wielklem bleek te hebben gehad, zei verzekerde onbekend te zijn met deze voorwaarde. Hij had de desbetreffende stukken nooit ontvangen. In de uitvoerige discussie hierover verwees de verzekeraar steeds naar de tussenpersoon die uiteindelijk aangaf eigenlijk niet te weten of hij de stukken ooit had ontvangen en dat hij na de eventuele ontvangst daarvan waarschijnlijk toch geen contact met verzekerde zou hebben gehad. Hij zou dan immers hebben gedacht dat het slechts een kopie ter kennisneming was...
Kittranden In de verzekeringsbranche worden nog altijd brieven verstuurd die het kantoor van de verzekeraar nooit hadden mogen verlaten. Veelal zijn dit brieven van correspondenten die (nog) niet aan die kwalificatie voldoen, maar er kennelijk toch in slagen om hun brieven ongecontroleerd te verzenden. In 1999 ontving een emeritus hoogleraar na een schadeclaim op zijn opstalverzekering wegens waterschade een brief van zijn verzekeraar met daarin de volgende (letterlijke) tekst: “Het zal u duidelijk zijn dat kittranden waterdicht moeten zij, zodat zij geen water kunnen doorlaten. Derhalve is in uw geval van waterschade in de zin van de polis geen sprake. Wij zien geen redenen om ons standpunt te herzien. Wij adviseren u uw buren aansprakelijk te stellen.” Over klantgerichte correspondentie gesproken...
Klager niet op de hoogte Een belangenbehartiger klaagde namens zijn cliënt over het feit dat een verzekeraar niet adequaat op een claim reageerde. Uit de stukken bleek echter dat de belangenbehartiger zelf de kwestie niet goed had aangepakt. De claim was onvoldoende onderbouwd en een onderdeel was zelfs geheel vergeten. Toen ik de verzekeraar hierover aanschreef, reageerde deze onmiddellijk met de toezegging dat de schade volledig zou worden uitbetaald. Vervolgens vroeg ik de belangenbehartiger of de kwestie naar tevredenheid van de cliënt was opgelost, maar daar kreeg ik geen reactie op. Daarom zag ik mij genoodzaakt om de klager zelf aan te schrijven. Deze bleek echter niet te weten dat de kwestie aan mijn instituut was voorgelegd. De belangenbehartiger had hem meegedeeld dat de kwestie was opgelost en had daarbij de indruk gewekt dat het dankzij (en niet ondanks) zijn inspanningen zover was gekomen.
4.3.3 Zich verschuilende verzekeraars Klachten worden niet altijd door de belanghebbende (al dan niet geholpen door familieleden of andere relaties) zelf ingediend, maar ook regelmatig door professionele belangenbehartigers zoals assurantietussenpersonen, advocaten, expertisebureaus en financiële of administratieve adviseurs. Van deze belangenbehartigers mag worden verwacht dat zij op een professionele manier de belangen van hun cliënten behartigen, maar helaas is dat soms niet het geval. Het komt voor dat de belangenbehartiger de zaak niet goed heeft behandeld,
4.3.4 Klachtbehandeling door verzekeraars Klachten die bij de verzekeraar zijn ingediend Klachten die rechtstreeks bij de verzekeraar worden ingediend, kunnen veel beter door een multidisciplinair team worden behandeld 41
zoeken in moeilijke kwesties, zou niet mogen voorkomen. Ik verwacht dan ook dat de door mij ingestuurde zaken snel en adequaat op niveau worden beoordeeld en afgehandeld, met een correct en redelijk antwoord, goed gedocumenteerd en gemotiveerd!
dan door speciale contactpersonen voor de (eerste) aanpak van klachten (zie ook mijn jaarverslag 1998). Toch neemt in mijn beleving het aantal van deze min of meer solistisch optredende contactpersonen toe. Omdat iets beter is dan niets, moet ik deze ontwikkeling toejuichen. Zo immers bevestigen verzekeraars in ieder geval dat klachtbehandeling uitsluitend op het niveau van de afdeling echt gedateerd is. Ik moet echter ook constateren dat deze contactpersonen nogal eens zonder enige bevoegdheid slechts als een doorgeefluik naar de desbetreffende afdelingen functioneren. Zo kan zo’n contactpersoon natuurlijk niet echt helpen om (op een ander niveau) de voorliggende geschillen op te lossen. Een dergelijke situatie staat dan ook ver af van wat het Verbond van Verzekeraars in 1997 en de Ombudsman bij herhaling over een adequate klachtbehandeling hebben betoogd. Nog eens wil ik benadrukken dat klachtbehandeling voor verzekeraars belangrijk genoeg is om er in eigen kring een studiedag aan te wijden.
Adequaat? Verzekeraars reageren vaak niet adequaat op mijn interventies. Ter illustratie daarvan tot slot het volgende citaat uit een brief die ik in een bepaalde zaak aan de verzekeraar heb gestuurd: “Hiermee bevestig ik de ontvangst van uw brief van 8 juli jl. De inhoud van uw reactie heeft mij teleurgesteld. Op een aantal in mijn brief van 26 mei jl. geformuleerde vragen is in het geheel niet ingegaan, de gevraagde stukken waren niet bijgevoegd, uit uw brief blijkt op geen enkele wijze een bereidheid van uw kant om deze zaak tot een oplossing te brengen, de door mij gestelde termijn van drie weken is in ruime mate overschreden zonder dat u hiervoor enige verklaring geeft en tot slot is mijn kenmerk niet vermeld.”
Klachten die bij de Ombudsman zijn ingediend De behandeling door verzekeraars van klachten die bij de Ombudsman zijn ingediend, geeft aanleiding tot drie opmerkingen. In de eerste plaats wordt de termijn van meestal drie weken voor reacties op mijn brieven steeds vaker en steeds langer overschreden. Soms krijg ik daar schriftelijk of telefonisch bericht over, maar vaak ook helemaal niet. Ik doe een beroep op de directies van de verzekeringsmaatschappijen om mij het werken niet onnodig moeilijk te maken, temeer daar veel klachten juist over lange wachttijden en uitblijvende reacties van verzekeraars gaan! In de tweede plaats krijg ik ondanks mijn verzoek niet altijd complete dossiers toegestuurd. Nogal eens is een tweede of zelfs derde verzoek nodig. Ik wijs erop dat correcte en succesvolle bemiddelingsactiviteiten doorgaans slechts aan de hand van volledige gegevens (inclusief de vigerende polisvoorwaarden) kunnen plaatsvinden. In de derde plaats tot slot ben ik in een beduidend aantal zaken ontevreden over de (eerste) reacties van verzekeraars op mijn interventies. Ik vraag mij geregeld af of de door mij voorgelegde zaken bij verzekeraars wel meteen, dat wil zeggen na ontvangst van mijn eerste (en niet tweede of derde) brief, en op het juiste niveau worden behandeld. Het niet of niet voldoende beantwoorden van gestelde vragen, het inadequaat reageren op aangedragen informatie en argumenten en het onnodig uitwegen proberen te
42
5
Raad van Toezicht Verzekeringen
In 1999 werden door de Raad van Toezicht Verzekeringen 189 klachten afgehandeld. In 116 gevallen kwam het tot een uitspraak. Ten behoeve van feitelijke oplossingen van gerezen geschillen werden diverse klachten naar de desbetreffende Ombudsman doorgestuurd. Van de uitspraken van de Raad van Toezicht Verzekeringen wordt een geanonimiseerde versie gepubliceerd. Deze uitspraken zijn via diverse juridische publicaties en vakpublicaties te raadplegen.
Het tuchtrechtelijk orgaan Raad van Toezicht Verzekeringen ziet erop toe dat de verzekeringsmaatschappijen en tussenpersonen die bij het Klachteninstituut Verzekeringen zijn aangesloten, in hun werk met verzekerden en belanghebbenden zorgvuldig en voortvarend optreden. Zo moeten zij het vertrouwen in en de goede naam en het aanzien van het verzekeringsbedrijf in stand houden. Het werkterrein van de Raad van Toezicht Verzekeringen is in 1999 verruimd. De Raad was tot juni 1999, onder de naam Raad van Toezicht op het Schadeverzekeringsbedrijf, slechts bevoegd bij klachten tegen schadeverzekeraars die lid waren van het Verbond van Verzekeraars. Vanaf de oprichting van het Klachteninstituut Verzekeringen is de Raad bevoegd bij klachten tegen alle daarbij aangesloten bedrijven: naast schadeverzekeraars ook levensverzekeringsmaatschappijen en assurantietussenpersonen. De Raad richt zich primair op tuchtrechtelijke aspecten. Het gaat hierbij vooral om de beoordeling van de handelwijze van verzekeringsmaatschappijen en tussenpersonen. Bij de beoordeling van een klacht tegen een lid van het Verbond van Verzekeraars, de NBVA of de NVA toetst de Raad het handelen of nalaten van de beklaagde ook aan de gedragscodes of ereregelen van de desbetreffende organisatie. De procedure bij de Raad van Toezicht Verzekeringen is formeler dan bij de Ombudsman. De procedure is schriftelijk en op hoor en wederhoor gebaseerd. Nadat de Raad een klacht heeft ontvangen, wordt aan de verzekeringsmaatschappij of tussenpersoon gevraagd om een verweerschrift in te dienen. De klager krijgt daarna nog de mogelijkheid om daar schriftelijk op te reageren. Soms vindt de Raad aanleiding om de verzekeraar of tussenpersoon in een zitting te horen. Daarna spreekt de Raad zijn oordeel uit: een klacht wordt gegrond of ongegrond verklaard. De Raad kan in zijn uitspraak ook aangeven welke consequenties die uitspraak volgens de Raad zou moeten hebben. De gemotiveerde uitspraak wordt aan de klager en de betrokken verzekeraar of tussenpersoon toegezonden.
43
Bijlagen
B I J L AG E 1
Ombudsman Schadeverzekering prof. drs. J. van Londen
Personalia Ombudsman Levensverzekering mr. J. de Ruiter
Bestuursleden
Raad van Toezicht Verzekeringen mr. D.H. Beukenhorst mr. H.C. Bitter mr. J. Borgesius drs. C.W.L. de Bouter mevr. mr. E.M. Dil-Stork (voorzitter vanaf 1 mei 2000) mr. R. Herrmann (vice-voorzitter) mr. J.G.C. Kamphuisen mr. Th.B. ten Kate prof. mr. M.M. Mendel (vice-voorzitter) prof. mr. F.J.H. Mijnssen (voorzitter tot 1 mei 2000) mr. D.H.M. Peeperkorn D.F. Rijkels mr. B. Sluijters mr. W.R. Veldhuyzen dr. B.C. de Vries
Voorzitter mr. A. Kosto Benoemd door het Verbond van Verzekeraars drs. C.A. Bol (vice-voorzitter) mr. R.D. Crommelin mr. A.J. de Jonge mr. C.R.F. Kalff (secretaris/penningmeester) P.H. Kremer mevr. ir. M. Tiemstra G.M.A.M. van Staveren Benoemd op voordracht van de Consumentenbond mevr. mr. C.J. Meerburg D.M. Westendorp
Secretarissen Ombudsmannen mr. G.M.P. Biever mr. A.G.J.M. Bos mr. L.A. Broere mr. R.A.F. Coenraad mr. P.N. Hiep mr. S.W.A. Kelterman mr. E.K. Klijzing W.A. Nell mevr. mr. drs. D.J. Olthoff W.Th.M. van der Velden mevr. mr. A. Westerveld
Benoemd door NBVA mr. A.A. van Voorst Vader Benoemd door NVA mevr. mr. P. Swenker
45
Adviseurs Ombudsmannen W.G. Fontein, arts, register geneeskundig adviseur mevr. drs. J.W. Janse, actuaris AG R. Matthijssen, register-arbeidsdeskundige A. van der Meulen, actuaris AG H.J. Nijzink, arts J. van der Starre, actuaris AG, Hon FIA R.M. Wiersma, arts, register geneeskundig adviseur Secretarissen Raad van Toezicht Verzekeringen mr. S.N.W. Karreman mr. C.A.M. Splinter Secretariaat mevr. A.L. Blok-Hol mevr. N.M. van Est mevr. M.J.C. van den Ende-Ulenberg mevr. V. Keuzenkamp-Keijzer mevr. A. van Toor-de Jongste mevr. M.J. Zebeda Manager a.i. W. Harrewijn
46
B I J L AG E 2 Bedrijf Het bedrijf vallende onder een categorie als omschreven in de bijlage.
Reglement Ombudsman Verzekeringen
_ Plaats van vestiging De Ombudsman houdt kantoor te ’s-Gravenhage.
Reglement inzake taak en werkwijze van de Ombudsman Verzekeringen, gebaseerd op artikel 12 lid 5 van de statuten van de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen.
_ Samenstelling Er is tenminste één Ombudsman. De Ombudsman(nen) is/zijn werkzaam op de terreinen Levensverzekering en Schadeverzekering. Onder Levensverzekering is mede begrepen de Spaarkasverzekering en Natura-uitvaartverzekering.
_ Begripsomschrijvingen De Stichting De Stichting Klachteninstituut Verzekeringen. Bestuur Het bestuur van de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen. Ombudsman De door het Bestuur van de Stichting benoemde Ombudsman(nen) als bedoeld in artikelen 2 en 12 van de statuten van de Stichting. Raad De Raad van Toezicht als bedoeld in het reglement ‘Raad van Toezicht Verzekeringen’ van de Stichting. Consument De verzekeringnemer, de verzekerde en elke andere bij de verzekeringsovereenkomst onmiddellijk en middellijk belanghebbende, met uitzondering van de verzekeringnemer, de verzekerde en de belanghebbende als ondernemer of instelling wiens/wier (bedrijfs-)activiteiten naar het oordeel van de Ombudsman van zodanige omvang zijn dat de klacht of het geschil zich niet leent voor bemiddeling door de Ombudsman. Aangeslotene Een bedrijf dat lid is van de in de bijlage genoemde beroeps- of bedrijfsorganisatie danwel het bedrijf, geen lid zijnde van de in de bijlage genoemde organisatie(s), dat zich vrijwillig heeft aangesloten bij de Stichting.
_ Benoeming a. De benoeming tot Ombudsman geldt voor onbepaalde tijd, met dien verstande dat de zittingsperiode van de Ombudsman eindigt op 31 december van het kalenderjaar waarin hij de leeftijd van zeventig jaar heeft bereikt. b. In tussentijdse vacatures wordt door het bestuur steeds zo spoedig mogelijk voorzien, doch in ieder geval binnen een termijn van zes kalendermaanden na het ontstaan van een vacature. Het bestuur van de Stichting is in bijzondere omstandigheden bevoegd om, in afwachting van een nieuwe Ombudsman, een tijdelijke Ombudsman aan te stellen, die zijn functie overeenkomstig dit reglement zal uitoefenen. c. De Ombudsman en de medewerkers van het secretariaat van de Stichting mogen op generlei wijze werkzaam zijn of een functie bekleden in de verzekeringsbedrijfstak. _ Taak a. De Ombudsman heeft, behoudens bijzondere omstandigheden die zich naar het oordeel van de Ombudsman, na overleg met het Bestuur van de Stichting kunnen voordoen, tot taak om te bemiddelen tussen consumenten enerzijds en aangeslotenen anderzijds bij klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van verzekeringsovereenkomsten waarop het Nederlands recht van toepassing is.
47
d. De Ombudsman handelt een klacht of geschil of een verzoek om b. De Ombudsman behandelt tevens verzoeken om inlichtingen met informatie af door: betrekking tot de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van 1. het verstrekken van relevante informatie aan klager; verzekeringsovereenkomsten waarop het Nederlands recht van toe2. de gemotiveerde mededeling aan klager dat de klacht of het geschil passing is. niet voor bemiddeling in aanmerking komt omdat de klacht of het c. De Ombudsman behandelt geen klachten of geschillen die betrekking geschil naar zijn mening onredelijk dan wel ongegrond is; hebben op een bij de rechter of bij een andere, ter beslechting van 3. het tot stand brengen van een, voor betrokken partijen aanvaardbare geschillen in de verzekeringsovereenkomst aangewezen instantie, aanoplossing van de klacht of het geschil; hangige klacht of geschil, dan wel wanneer de rechter of een hiervoor 4. de constatering dat partijen inmiddels zelf een oplossing voor de gebedoelde instantie reeds over de klacht of het geschil heeft geoordeeld. rezen klacht of het geschil hebben bereikt; 5. door het geven van een gemotiveerd, schriftelijk advies dat hij uit _ Uitoefening functie sluitend aan betrokkenen ter kennis brengt. a. De Ombudsman oefent zijn functie onafhankelijk en naar eigen e. De Ombudsman kan te allen tijde deskundigen raadplegen met inzicht uit. Hij zal geen instructies van wie dan ook aangaande de betrekking tot bij hem ingediende klachten en geschillen of verzoeken uitoefening van zijn functie aanvaarden. tot informatie. b. De Ombudsman laat zich bij de beoordeling van een klacht o.m. leiden door hetgeen is bepaald in de wet, de verzekeringsovereenkomst, de geldende jurisprudentie, de redelijkheid en billijkheid, zijn _ Verzoek tot instellen van een onderzoek door de Raad rechtsgevoel en de toepasselijke gedragscodes en/of ereregelen. De Ombudsman zal de Raad verzoeken een onderzoek in te stellen in c. De Ombudsman wordt bij de uitoefening van zijn functie ondereen geval waarin de betrokken aangeslotene weigert een door de steund door het secretariaat van de Stichting. Ombudsman aan hem gegeven schriftelijk advies na te leven of niet binnen een door de Ombudsman gestelde termijn van tenminste veertien dagen heeft verklaard een door de Ombudsman gegeven schrifte _ Procedure en vervaltermijn lijk advies te zullen naleven. a. Klachten en geschillen, nadat zij ter kennis zijn gebracht van de betrokken aangeslotene en deze zijn niet naar tevredenheid van de consument behandeld, dan wel aangeslotene heeft niet binnen een _ Doorzending klachten redelijke termijn gereageerd, alsmede verzoeken om informatie, a. De Ombudsman kan klachten ter behandeling doorzenden aan de kunnen zowel mondeling als schriftelijk aan de Ombudsman worRaad. Zodanig doorzenden vindt - met inachtneming van de bevoegdden voorgelegd. heden van de Raad - plaats wanneer: b. De indiening van klachten en geschillen moet geschieden binnen 1. de Ombudsman van oordeel is dat de klacht zich niet leent voor beeen jaar nadat de betrokken aangeslotene zijn definitieve standpunt middeling omdat de klacht uitsluitend tuchtrechtelijke aspecten heeft; aan klager kenbaar heeft gemaakt, danwel binnen een jaar na het 2. de Ombudsman het wenselijk acht dat de Raad zich over de klacht verstrijken van een periode van een maand waarbinnen de aangeslouitspreekt. tene door klager in de gelegenheid is gesteld op de betreffende b. Van een doorzenden als bedoeld in het voorgaande lid worden betrokklacht te reageren. kenen door de Ombudsman op de hoogte gesteld. c. Indien degene die een klacht of geschil aan de Ombudsman voorlegt niet binnen de daartoe gestelde termijn voldoet aan het verzoek (nadere) informatie aan de Ombudsman te verstrekken, wordt hij geacht zijn verzoek tot behandeling te hebben ingetrokken en wordt de klacht of het geschil niet (verder) in behandeling genomen.
48
_ Geheimhoudingsplicht a. De Ombudsman is gehouden geheimhouding in acht te nemen omtrent de identiteit van de betrokkenen, behoudens voor zover de laatsten hem van de geheimhoudingsplicht hebben ontslagen of uit de uitoefening van zijn functie krachtens artikel 7 lid e, artikel 8 en artikel 9 de noodzaak tot bekendmaking van de identiteit voortvloeit. b. De geheimhoudingsplicht is van overeenkomstige toepassing op de medewerkers van het secretariaat en op deskundigen aan wie de identiteit van betrokkenen is meegedeeld. Deskundigen dienen vooraf een verklaring te ondertekenen waarin zij te kennen geven de geheimhoudingsplicht te aanvaarden.
B IJLAGE
BIJ HET
R EGLEMENT O MBUDSMAN V ERZEKERINGEN
Beroeps- of bedrijfsorganisatie De in het Reglement Ombudsman Verzekeringen bedoelde beroepsof bedrijfsorganisatie(s) is (zijn): • Verbond van Verzekeraars, gevestigd te Den Haag • Nederlandse Vereniging van Makelaars in Assurantiën en Assurantieadviseurs NVA, gevestigd te Amersfoort • NBVA, gevestigd te Tiel • Federatie van Onderlinge Verzekeringsmaatschappijen in Nederland FOV, gevestigd te Bunnik
_ Verslag van werkzaamheden en ervaringen De Ombudsman doet eenmaal per kalenderjaar en wel binnen zes maanden na afloop daarvan openbare mededelingen over zijn werkzaamheden en ervaringen.
Bedrijf Het in het Reglement Ombudsman Verzekeringen bedoelde bedrijf (bedrijven) is (zijn): • Het verzekeringsbedrijf
_ Slotbepaling Ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer is de verwerking van persoonlijke gegevens aangemeld bij de Registratiekamer en beschreven in een privacyreglement.
Deze bijlage maakt onderdeel uit van het Reglement Ombudsman Verzekeringen en treedt in werking per 1 juli 2000.
Dit Reglement Ombudsman Verzekeringen omvat tevens een bijlage en treedt in werking op 5 maart 1999. Dit Reglement kan worden aangehaald als ‘Reglement Ombudsman Verzekeringen’.
49
B I J L AG E 3
Bedrijf Het bedrijf vallende onder een categorie als omschreven in de bijlage.
Reglement Raad van Toezicht Verzekeringen
_ Plaats van vestiging De Raad is gevestigd te ’s-Gravenhage. _ Samenstelling De Raad bestaat uit ten minste vijf leden, waaronder een voorzitter en ten minste een vice-voorzitter.
Reglement inzake samenstelling, taak en werkwijze van de Raad van Toezicht Verzekeringen, gebaseerd op artikel 13 lid 5 van de statuten van de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen _ Begripsomschrijvingen Stichting De Stichting Klachteninstituut Verzekeringen. Bestuur Het bestuur van de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen. Raad De Raad van Toezicht Verzekeringen als bedoeld in artikelen 2 en 13 van de statuten van de Stichting. Ombudsman De Ombudsman als bedoeld in het ‘Reglement Ombudsman Verzekeringen’ van de Stichting.
_ Benoeming a. De benoeming van de leden van de Raad geschiedt voor onbepaalde tijd, met dien verstande dat de zittingsperiode van een lid eindigt op uiterlijk 31 december van het kalenderjaar waarin hij de leeftijd van zeventig jaar heeft bereikt. b. De leden van de Raad en de medewerkers van het secretariaat van de Stichting mogen op generlei wijze werkzaam zijn of een functie bekleden in de verzekeringsbedrijfstak. c. De voorzitter en (de) vice-voorzitter(s) moeten met goed gevolg aan een Nederlandse universiteit het doctoraalexamen in de rechtsgeleerdheid hebben afgelegd. d. In tussentijdse vacatures wordt door het Bestuur steeds zo spoedig mogelijk voorzien, doch in ieder geval binnen een termijn van zes kalendermaanden na het ontstaan van een vacature. e. De alsdan benoemde neemt, voor wat zijn zittingstermijn betreft, de plaats in van zijn voorganger.
Consument De verzekeringnemer, de verzekerde en elke andere, bij de verzeke _ Taak ringsovereenkomst onmiddellijk en middellijk belanghebbende, met a. De Raad heeft tot taak erop toe te zien dat de aangeslotene bij het uitzondering van de verzekeringnemer, de verzekerde en de belangbemiddelen, het tot stand brengen en uitvoeren van overeenkomsten hebbende als ondernemer of instelling wiens/wier (bedrijfs-)activivan verzekering met consumenten en in het bijzonder ten aanzien van teiten naar het oordeel van de Raad van zodanige omvang zijn dat het zorgvuldig en voortvarend optreden in het verkeer met consumende klacht zich niet leent voor een onderzoek door de Raad. ten, de goede naam c.q. het aanzien van en het vertrouwen in het bedrijf in stand houden. Bij de uitoefening van haar taak toetst de Raad het handelen en/of nalaten van de aangeslotenen ook aan binnen Aangeslotene de in de bijlage genoemde organisaties tot stand gekomen gedragscoEen bedrijf dat lid is van de in de bijlage genoemde beroeps- of des en/of ereregelen. bedrijfsorganisatie dan wel het bedrijf, geen lid zijnde van de in de bijlage genoemde organisatie(s), dat zich vrijwillig heeft aangesloten b. Bij de uitvoering van de in lid 1 van dit artikel bedoelde taak treedt de Raad niet in de plaats van de bevoegde rechter, noch ook van een ter bij de Stichting.
50
lijke doorzending worden betrokkenen op de hoogte gesteld. beslechting van geschillen in de verzekerings- c.q. bemiddelingsoverIndien een klacht geen tuchtrechtelijke aspecten bevat verklaart de eenkomst aangewezen instantie. Raad de klager niet ontvankelijk. c. De Raad behandelt geen klachten die betrekking hebben op een bij de rechter of bij een andere, ter beslechting van geschillen in de ver- f. Verzoekt de Ombudsman op grond van artikel 8 Reglement Ombudsman Verzekeringen aan de Raad een onderzoek in te stellen, zekeringsovereenkomst of bemiddelingsovereenkomst aangewezen dan spreekt de Raad uit dat de aangeslotene door dat advies niet na instantie aanhangige klacht of geschil dan wel wanneer de rechter of te leven, de goede naam c.q. het aanzien en het vertrouwen in het een hiervoor bedoelde instantie reeds over de klacht heeft geoorbedrijf schaadt. deeld. Het in de vorige zin bepaalde lijdt uitzondering indien de Raad van d. De Raad wordt bij de uitoefening van zijn taak ondersteund door het oordeel is dat het advies van de Ombudsman, in verband met secretariaat van de Stichting. inhoud of wijze van totstandkoming, in de gegeven omstandigheden niet voldoet aan hetgeen redelijkheid en billijkheid eisen. _ Procedure g. Ingeval van gehele of gedeeltelijke gegrondverklaring vermeldt de a. De Raad beraadslaagt en beslist over elke aan haar oordeel onderRaad in zijn uitspraak hetgeen waartoe de aangeslotene ten opzichte worpen zaak steeds met tenminste drie leden. van klager is gehouden. b. Een door de Raad in te stellen onderzoek geschiedt: 1. hetzij op schriftelijk verzoek van de consument; 2. hetzij op verzoek van de Ombudsman in het geval als bedoeld _ Verplichtingen aangeslotene artikel 8 of 9 van het ‘Reglement Ombudsman Verzekeringen’; a. De Raad doet geen uitspraak zonder de aangeslotene te wiens aan3. hetzij ambtshalve. zien de Raad een onderzoek instelt, te hebben verzocht zich schriftec. Een verzoek tot het instellen van een onderzoek wordt bij de Raad lijk en/of mondeling tegenover de Raad te verantwoorden. In het ingediend onder opgave van de naam van de aangeslotene te wiens geval de aangeslotene een onderlinge waarborgmaatschappij, een aanzien een onderzoek wordt verlangd, met vermelding voorts van naamloze dan wel besloten vennootschap met beperkte aansprakealle aan verzoeker bekende bijzonderheden en onder overlegging van lijkheid betreft, dient bedoelde verantwoording door een bestuurder al die bescheiden welke voor de behandeling van het onderzoek diente geschieden. In de overige gevallen dient de aangeslotene zich stig kunnen zijn. Met name houdt het verzoek in de feiten en tegenover de Raad steeds zelf dan wel door een vennoot te verantomstandigheden op grond waarvan de verzoeker meent dat de woorden. betrokken aangeslotene de goede naam van c.q. het aanzien en het b. Indien een aangeslotene een dergelijk verzoek ontvangt, is hij ververtrouwen in het bedrijf niet in stand heeft gehouden. plicht daaraan binnen de door de Raad gestelde termijn te voldoen. d. Een verzoek tot het instellen van een onderzoek als bedoeld in het c. De volledige inhoud van de schriftelijke verantwoording, met inbevoorgaande lid wordt slechts in behandeling genomen indien de congrip van alle eventuele bijlagen, wordt door de Raad ter kennis sument zijn klacht aan de aangeslotene heeft voorgelegd en deze gebracht van degene op wiens verzoek het onderzoek wordt ingedaarop afwijzend dan wel niet binnen een redelijke termijn heeft steld. gereageerd. Indien een klacht met voorbijgaan aan de aangeslotene d. De aangeslotene te wiens aanzien de Raad een onderzoek instelt, is rechtstreeks wordt ingediend bij de Raad van Toezicht, zal de Raad verplicht aan de Raad alle beschikbare gegevens en inlichtingen te klager adviseren zijn klacht voor te leggen aan de betrokken aangeverschaffen welke deze mocht verlangen en een onderzoek op zijn slotene. kantoor (kantoren) door of vanwege de Raad te gedogen en daartoe e. Een verzoek om inlichtingen alsmede een klacht die of een geschil zijn volle medewerking te verlenen. dat zich leent om langs de weg van bemiddeling afgehandeld te wor- e. Zo de Raad het ten aanzien van zijn onderzoek dienstig acht schrifteden, wordt altijd aan de Ombudsman doorgezonden. Van een dergelijk of mondeling gegevens of inlichtingen te verkrijgen van functio
51
B IJLAGE BIJ HET R EGLEMENT R AAD VAN TOEZICHT V ERZEKERINGEN
narissen uit buiten- of binnendienst van de aangeslotene te wiens aanzien de Raad een onderzoek instelt, dient aangeslotene daartoe zijn volle medewerking te verlenen. f. De Raad is bevoegd zich door deskundigen schriftelijk of mondeling te doen voorlichten. Indien een aangeslotene daartoe een verzoek of oproeping ontvangt, is deze verplicht daaraan te voldoen. _ Kennisgeving uitspraak aan betrokkenen De Raad doet zijn gemotiveerde uitspraak aan klager en de betrokken aangeslotene toekomen, tenzij het onderzoek ambtshalve is geschied. In het laatste geval zendt de Raad zijn uitspraak alleen aan de betrokken aangeslotene toe.
Beroeps- of bedrijfsorganisatie De in het Reglement Raad van Toezicht Verzekeringen bedoelde beroeps- of bedrijfsorganisatie(s) is (zijn): • Verbond van Verzekeraars, gevestigd te Den Haag • Nederlandse Vereniging van Makelaars in Assurantiën en Assurantieadviseurs NVA, gevestigd te Amersfoort • NBVA, gevestigd te Tiel • Federatie van Onderlinge Verzekeringsmaatschappijen in Nederland FOV, gevestigd te Bunnik
_ Kennisgeving uitspraak aan anderen De Raad brengt tevens iedere uitspraak die betrekking heeft op een aangeslotene die lid is van een beroeps- of bedrijfsorganisatie als genoemd in de bijlage ter kennis van de voorzitter van die organisatie. Iedere uitspraak die betrekking heeft op een aangeslotene die geen lid is van een der in de bijlage genoemde organisaties wordt door • de Raad ter kennis gebracht van de Voorzitter van de Stichting.
het verzekeringsbedrijf Deze bijlage maakt onderdeel uit van het Reglement Raad van Toezicht Verzekeringen en treedt in werking per 1 juli 2000.
_ Slotbepaling Ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer is de verwerking van persoonlijke gegevens aangemeld bij de Registratiekamer en beschreven in een privacyreglement. Dit Reglement Raad van Toezicht Verzekeringen omvat tevens een bijlage en treedt in werking op 7 mei 2000. Dit Reglement kan worden aangehaald als ‘Reglement Raad van Toezicht Verzekeringen’.
Bedrijf Het in het Reglement Raad van Toezicht Verzekeringen bedoelde bedrijf (bedrijven) is (zijn):
52
Stichting Klachteninstituut Verzekeringen Bordewijklaan 10 Postbus 93560 2509 AN Den Haag Tel.: 070 333 89 99 Fax: 070 333 89 00 Internet: www.klachteninstituut.nl
Ontwerp & realisatie: SDC Totaal Communicatie, Rijswijk Druk: Drukkerij Artoos Nederland, Rijswijk
