JAARVERSLAG 2014
Juni 2015
COLOFON
Colofon Uitgave: Zorroo Zorg B.V. Tekstredactie: Exito Vertaalbureau
Zorggroep Regio Oosterhout e.o. B.V.
Vormgeving en opmaak:
De Waard 8
HoncDesign
4906 BC Oosterhout
Exito Vertaalbureau
T: 0162-450473
Fotomateriaal:
E:
[email protected]
iStockphoto
KvK: 20140680
persoonlijke afbeelding R.A. Dingjan Signelements
www.zorroo.nl
Jaarverslag 2014
INHOUD Voorwoord
5
1.
Organisatie Zorggroep Zorroo
7
1.1
Missie en kernwaarden
7
Kernwaarden
7
1.2
1.3
1.4
1.5
Patiëntgericht
7
Open en innovatief
7
Laagdrempelige zorg
8
Zorggebied
8
Bestuurlijke inrichting en organisatie
8
Bestuur
8
Directie en bedrijfsvoering
9
Organisatieontwikkeling
9
In 2014 behaalde doelstellingen
10
Financiën
10
Openstaande doelstellingen van 2014
10
Doelstellingen voor 2015
10
Kwaliteitsbeleid en organisatie
11
Coördinatoren
11
Kwaliteitscommissie en klankbordgroep
11
Benchmarking
12
Huisarts als spil
12
Samenwerking eerste en tweede lijn
13
Organisatie
13
Verwijs- en terugverwijscriteria
13
Basaal Assessment
13
Apothekers
14
Communicatie en informatie
15
Uitwisselen van informatie
15
3
1.6
1.7
1.8
Patiëntenparticipatie
15
Informatie en voorlichting van patiënten Zelfzorg en e-health Doelstelling 2015
17
Keten Informatie Systeem & Huisartsen Informatie Systeem
18
Klachtenprocedure
18
Pilot Basis GGZ
27
Samenwerking in de regio
19
Resultaten Pilot Basis GGZ in 2014
28
Samenwerking patiëntenorganisaties
19
Doelstelling Pilot Basis GGZ in 2015
28
Samenwerking met gemeenten
19
Pilot DBC Depressie
28
Overige doelstellingen voor 2015 betreffen
20
Resultaten Pilot DBC Depressie in 2014
28
Samenwerking laboratoria
20
Doelstellingen zorgprogramma’s Depressie en Basis GGZ in 2015 28
Zorgprogramma CVRM
26
15
Belangrijkste doelstellingen zorgprogramma CVRM in 2014
26
16
Resultaten prestatie-indicatoren CVRM
27
Privacybeleid
20
Anonieme gegevens
20
2.
Zorgprogramma’s
21
2.1
Inleiding
21
Leefstijlcoaching
22
Samen in Beweging
22
Doelstellingen voor alle zorgprogramma’s in 2015
22
Zorgprogramma Diabetes
23
Belangrijkste doelstellingen zorgprogramma Diabetes in 2014
23
Resultaten van de prestatie-indicatoren Diabetes Mellitus type 2 Doelstellingen zorgprogramma Diabetes in 2015 Zorgprogramma COPD
25
Belangrijkste doelstellingen zorgprogramma COPD in 2014
25
Resultaten van prestatie-indicatoren COPD
25
Doelstellingen zorgprogramma COPD in 2015
25
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
Doelstellingen zorgprogramma CVRM in 2015
27
Zorgprogramma’s Depressie en Basis GGZ
27
Zorgprogramma Stoppen-met-Roken
29
Doelstellingen zorgprogramma SMR in 2014
29
Doelstellingen zorgprogramma SMR in 2015
29
3.
Deskundigheidsbevordering
30
3.1
Scholing
30
Evaluatie
30
Zorroo in cijfers 2014
31
Patiënten in aantallen per DBC
31
23
Zorgverleners in aantallen
31
24
Medewerkers van Zorroo
31
4.
4
Jaarverslag 2014
VOORWOORD Met trots presenteren wij u ons jaarverslag 2014. Het was een jaar waarin wij als Zorggroep Regio Oosterhout & Omstreken verder werkten aan de realisatie van onze ambitie duurzaam bij te dragen aan de gezondheid in de regio. 2014 stond in het teken van verdere professionalisering van de organisatie en de ontwikkeling en uitwerking van nieuwe innovatieve en kwalitatief hoogwaardige en betaalbare zorgproducten. Het is een succesvol jaar geweest. De doelstellingen zijn vrijwel allemaal bereikt gehaald en op sommige onderwerpen is zelfs meer succes behaald dan aanvankelijk verwacht. Financieel gezien is er sprake van een gezonde organisatie. Het komende jaar blijven we investeren in de ontwikkeling van innovatieve zorgproducten. Met ondersteuning van het adviesbureau van de accountant hebben we de administratieve processen in de organisatie grondig doorgelicht. Zorroo heeft op basis van zijn missie en visie een strategisch meerjarenplan uitgewerkt en een kwaliteitsbeleid voor de interne en uitvoerende organisatie ontwikkeld. In deze strategie hebben we duidelijke doelstellingen opgenomen die tot kwaliteitsverbetering zullen leiden. Aan de hand van sturing- en spiegelinformatie kunnen we de zorgresultaten scherper monitoren dan voorheen. In 2014 is het besluit genomen om in Oosterhout een eerstelijnszorgcentrum te ontwikkelen. Vanuit deze locatie zal de eerstelijnszorg in de gehele regio worden ondersteund.
Ron Dingjan Voorzitter bestuur Zorroo.
5
Zorroo ziet zijn patiënten als een belangrijke bron
Zorroo is als organisatie eindverantwoordelijk voor
In 2015 blijven we ons sterk maken voor de levering
van informatie als het gaat om beoordeling van de
de zorgprogramma’s. We kunnen alleen resultaten
van zorg van hoge kwaliteit en op het gebied van
kwaliteit van onze zorg. Vanaf 2014 worden patiënt-
boeken wanneer bij uitvoerende professionals een
ontwikkeling van innovatieve zorgproducten en con-
ervaringen structureel gemeten. De resultaten van
groot commitment bestaat. In de loop der jaren zijn
tinuering van de substitutie van zorg. We zijn bezig
dit onderzoek laten een hoge stabiele score van de
de deelnemende beroepsgroepen uitgebreid van
met de ontwikkeling van de ketenzorgprogramma’s
ervaren zorgkwaliteit zien. Daarnaast bieden alle
aanvankelijk huisartsenpraktijken, laboratoria en
Astma en ouderenzorg. Hiermee gaan we in 2015
praktijken patiënten een persoonlijk zorgportaal.
apotheekorganisaties naar fysiotherapeuten, dië-
van start.
tisten, podotherapeuten, psychologen, psychiaters, We zijn dit jaar gestart met het zorgprogramma Basis
GGZ-verpleegkundigen en pedicures. Op afroep is
Als laatste wil ik de inzet, professionaliteit en het
Geestelijke Gezondheidszorg. In de loop van het jaar
ondersteuning van een groot aantal specialisten be-
enthousiasme van medewerkers van de zorggroep
hebben we kunnen zien dat de geleverde zorg van
schikbaar.
noemen. Zonder de inzet van deze medewerkers had
hoge kwaliteit is en dat het doel - substitutie van zorg
Zorroo niet op het huidige kwaliteitsniveau gestaan.
naar de eerste lijn - gehaald zal worden. Oosterhout, juni 2015 R.A. Dingjan, Voorzitter van het Bestuur
6
Jaarverslag 2014
1. ORGANISATIE ZORGGROEP ZORROO 1.1
Missie en kernwaarden
Zorroo is ambitieus en kwaliteitsbewust en blijft zich sterk maken om effectieve en efficiënte zorg toegankelijk en betaalbaar te houden en voor de langere termijn te waarborgen. De zorggroep richt zich op versterking van de samenwerkingsafspraken in de regio West-Brabant Oost en biedt andere regio’s ondersteuning en support. Op basis van kernwaarden hebben wij een kwaliteitsbeleid ontwikkeld om aan de doelstellingen van onze eigen organisatie te kunnen voldoen. De missie en visie van Zorroo hebben we vastgelegd in een strategisch meerjarenbeleidsplan. Kernwaarden Patiëntgericht, open en innovatief, efficiënte, snelle en laagdrempelige zorg op maat. Dat zijn de kernwaarden waar wij voor staan, waar wij naar handelen en waarmee wij ons willen profileren. Patiëntgericht De patiënt staat centraal en de ervaring van de patiënt telt mee. Terugkoppeling van patiëntervaringen vormt een belangrijke stimulans om de zorginhoudelijke kwaliteit en de kwaliteit van de organisatie op een zo hoog mogelijk niveau te brengen en te houden. Open en innovatief Zorroo is de professionele zorggroep van huisartsen uit de regio Oosterhout en omstreken. De organisatie voert op open en innovatieve wijze de regie in de eerste lijn en ontwikkelt, bouwt en verbetert laagdrempelige zorg in samenwerking met andere zorgverleners.
7
Laagdrempelige zorg
1.2
Bestuurlijke inrichting en organisatie
De manier waarop wij als zorggroep werken, biedt elke patiënt efficiënte, snelle en laagdrempelige zorg op maat. Zorroo ondersteunt de praktijkvoering en beheert en
vijf huisartsen die de hagro’s vertegenwoordigen. Het bestuur houdt toezicht op het functioneren van de directie in de B.V.
Zorroo staat voor Zorggroep Regio Oosterhout en Omstreken Zorg B.V. en is een zorggroep van en
Het bestuur bestaat uit:
voor 68 huisartsen, verdeeld over 35 praktijken.
•
De heer drs. R.A. Dingjan, voorzitter/huisarts
faciliteert de secundaire processen zodat de huisarts
De huisartsen zijn certificaathouders en eigenaar
•
De heer drs. A.A.M. van Ardenne, huisarts
zich volledig op de patiënt kan richten. De huisarts
van Zorroo. De huisartsen zijn verdeeld over vijf
•
De heer drs. B. van Bavel, huisarts
gemeentes en zeven huisartsengroepen (hagro’s).
•
Mevrouw drs. M.G.J. Bremer, huisarts
•
Mevrouw drs. M.E. Mulders-Verwey, huisarts
is klantgericht, bereikbaar en werkt volgens de laatste richtlijnen. E-health neemt hierbij een belangrijke plaats in.
Bestuur De huisartsen laten zich in de zorggroep vertegen-
Zorroo en de huisarts bieden in samenwerking met
woordigen door het bestuur. Dit bestuur bestaat uit
andere zorgverleners en zorgverzekeraars maatschappelijk verantwoorde producten en diensten tegen een betaalbare prijs en van goede kwaliteit. Dit maakt dat de huisarts en Zorroo zijn toegerust op de toekomstige extra zorgbehoefte. Zorggebied Het zorggebied van Zorroo omvat ongeveer 164.000 inwoners uit Den Hout, Dongen, Drimmelen, Geertruidenberg, Hooge Zwaluwe, Lage Zwaluwe, Made, Molenschot, Oosteind, Oosterhout (NB), Raamsdonk,
Patiëntgericht,
Raamsdonksveer, Rijen, ’s Gravenmoer, Terheijden,
open & innovatief,
Sprang Capelle en Wagenberg.
laagdrempelige zorg.
8
Jaarverslag 2014
In 2014 hebben vijf huisartsen uit Sprang Capelle
De interne bedrijfsvoering richt zich op efficiëntie en
Zorroo heeft zich de afgelopen twee jaar geconcen-
zich bij Zorroo aangesloten. Zij maken gebruik van de
kwaliteit van de zorg en streeft naar efficiënt inge-
treerd op het vergroten van de flexibiliteit van de
diensten van Zorroo en zijn geen certificaathouder.
richte ketenzorgpaden.
organisatie. Dit hebben wij gerealiseerd door wijzi-
Het bestuur heeft in 2014 de voorbereiding voor op-
In 2014 is de organisatie uitgebreid met een
daardisatie van werkprocessen. Een betere kosten-
richting van een toezichthoudend orgaan afgerond.
coördinator Basis GGZ, een financieel administra-
beheersing is het gevolg. Daarnaast richten we ons
Dit toezichthoudend orgaan wordt in 2015 geïnstal-
tief medewerker, een projectmedewerker ICT, een
op verbeteringen in de kwaliteit van de ondersteuning.
leerd. Hiermee voldoet Zorroo aan de zorgbrede
kaderhuisarts DM en een kaderhuisarts COPD.
Dit doen we onder meer door ontwikkeling en stimu-
ging, herschikking en clustering van taken en stan-
Governancecode 2010. Directie en bedrijfsvoering
Organogram Zorggroep Regio Oosterhout en Omstreken Zorg B.V.
De dagelijkse leiding over de Zorggroep Zorroo wordt
Certificaathouders
uitgevoerd door de algemeen directeur. De directeur wordt ondersteund door een kwaliteitscommissie, kaderhuisartsen, een manager bedrijfsvoering en kwaliteit, een zorgmanager GGZ, vijf coördinatoren
Kwaliteitscommissie
Bestuur Toezichthoudend orgaan
voor de zorgprogramma’s DM, CVRM, COPD en Basis GGZ en een bedrijfsbureau dat uit vier medewerkers bestaat.
Directie
Organisatieontwikkeling Organisatieontwikkeling is een voortdurend proces. Jaarlijks worden in dit proces vorderingen gemaakt. In 2014 hebben wij het kwaliteitsmanagementsys-
Kaderhuisartsen zorgprogramma’s
Financiën/Communicatie/ P&O / ICT Beheer
Zorgprogramma’s
Productontwikkeling
teem nader vormgegeven en uitgewerkt. Eind 2014 hebben de directie en het bestuur het kwaliteitsbeleid, de werking van het kwaliteitszorgsysteem en de beleidsuitkomsten beoordeeld en goedgekeurd.
Het toezichthoudend orgaan wordt in 2015 geïnstalleerd.
9
lering van de medewerkers. Wij trachten blijvend een
•
aansluiting te vinden op de ontwikkelingen van het zorglandschap. Deze zijn het gevolg van een toena-
•
Uitvoering Patiënttevredenheidsonderzoek,
ling van het aantal facturen ontstaan. De gedeelte-
gewaardeerd met gemiddeld cijfer 8.5
lijke implementatie van de AO/IB en de toename van
Verbetering van de zorgresultaten DM, COPD
facturen is binnen de formatie 2014 uitgevoerd.
en CVRM
me van het aantal chronische aandoeningen, uitbreiding van de zorgprogramma’s en de ontwikkelingen
•
Integrale organisatie van de Basis GGZ
In 2015 willen we afwijzingen en terugvorderingen
op ICT-gebied. Ook bij een diversificatie van het
•
Opzetten van polikliniek Stoppen-met-Roken in
verder terugdringen door nauwgezette controle,
het Amphia Ziekenhuis voor alle patiënten in de
meer effectiviteit, automatisering en een administra-
regio
tie beheerprotocol.
takenpakket, moeten onze medewerkers breed inzetbaar blijven. Dit vraagt een veelomvattende kijk op de ontwikkeling van medewerkers onder andere door
•
Best practice Beweegproject ZonMW
scholing en training.
•
Best practice in doelmatig voorschrijven van
Openstaande doelstellingen van 2014
medicatie
De volgende doelstellingen staan aan het eind van 2014 nog open:
In 2014 behaalde doelstellingen
•
Upgrade van het besloten deel van de website
De onderstaande doelstellingen zijn in 2014 doelstel-
Financiën
lingen behaald:
In 2014 was een stijging te zien van het aantal
•
Aanstelling van kaderhuisartsen DM en COPD
ketenzorgpartners als gevolg van de uitbreiding van
•
Aansluiting van 35 praktijken en 7000 patiënten
het aantal zorgprogramma’s en de aansluiting van
op het patiëntenportaal MijnGezondheid.net
de huisartsen uit Sprang Capelle. Hierdoor zijn de
Doelstellingen voor 2015
werkzaamheden toegenomen en is een verdubbe-
•
mijn.zorroo.nl •
Implementatie van DBC Astma
Afronding en vastlegging van de procedure voor de administratieve organisatie en de interne controle, beheersing en naleving hiervan
•
Terugdringing van het aantal overuren met behoud van flexibiliteit
•
Uitbouwen van de rol van de kaderhuisarts
•
Aanstellen van een Raad van Toezicht
•
Voortdurende aandacht voor verbetering binnen de kaders van het Kwaliteit Management Systeem
•
Implementatie websites voor huisartsen via mijnhuisartspraktijk.net
10
Jaarverslag 2014
1.3
Kwaliteitsbeleid en organisatie
Coördinatoren
te behalen doelstellingen, klachten en verbeterpun-
Binnen Zorroo werken verschillende coördinatoren.
ten worden besproken. Indien nodig zet de coördina-
Zorroo heeft zijn missie en visie vastgelegd in een
De coördinatoren zijn verpleegkundigen, gespeci-
tor samen met de praktijk verbetertrajecten uit.
strategisch meerjarenbeleidsplan en heeft een
aliseerd in chronische aandoeningen zoals Diabe-
kwaliteitsbeleid ontwikkeld om aan de doelstellin-
tes Mellitus type 2, Astma/COPD, CVRM en Basis
Kwaliteitscommissie en klankbordgroep
gen van de eigen organisatie te kunnen voldoen. Het
GGZ. De coördinatoren ondersteunen samen met de
Voor de somatische zorgprogramma’s is een kwa-
kwaliteitskader dient ter ondersteuning van de aange-
kaderhuisartsen de praktijken in de uitvoering van de
liteitscommissie ingesteld. Deze bestaat uit vijf
sloten huisartsen, ketenpartners en de medewerkers
zorgprogramma’s. Ze beschikken over actuele kennis
huisartsen en fungeert in samenwerking met een
van Zorroo. Het kwaliteitsbeleid maakt integraal
en ervaring op hun deelgebied, zijn geregistreerd in
kaderhuisarts. De commissie richt zich op nieuwe
onderdeel uit van de bedrijfsvoering en is ingebed in
het bij de beroepsgroep behorende kwaliteitsregister
ontwikkelingen en op de kwaliteit en borging van de
de beleids- en budgetcyclus.
en voldoen aan periodieke registratie.
zorg die door huisartsen en praktijkondersteuners
Vanaf eind 2014 wordt uitvoering gegeven aan dit
De coördinatoren vormen zowel vakinhoudelijk als
kwaliteitsbeleid. Zorroo heeft een kwaliteitsnorme-
organisatorisch een aanspreekpunt voor de huisarts-
ring opgesteld die op de praktijken wordt toegepast.
praktijken wat betreft de behandeling van patiënten
Een klankbordgroep, bestaande uit vijf praktijk-
In 2014 hebben we de normering op de proces- en
met chronische aandoeningen en inzake advisering
ondersteuners, geeft periodiek terugkoppeling op
uitkomstindicatoren aangescherpt en in 2015 zullen
op het gebied van verbetertrajecten in de praktijk-
het gevoerde beleid. Indien nodig worden bij nieu-
we deze verder toespitsen en aanscherpen. Er vindt
organisatie. De coördinatoren geven de huisartsen
we ontwikkelingen en beleid ervaringsdeskundigen
aantoonbare registratie en afhandeling van klachten
op basis van managementinformatie drie maal per
vanuit de praktijk geconsulteerd.
via Veilig Incidenten Melden (VIM) plaats. Daarnaast
jaar feedback op de verleende zorg. De coördinato-
moeten alle praktijken metingen op het gebied van
ren zijn gecertificeerd om praktijken te accrediteren
In 2014 is een kwaliteitscommissie gevormd voor de
patiënttevredenheid verrichten. In 2015 zullen we
voor kwaliteitsinstrumenten. Ook scholing en patiën-
Pilot Basis GGZ. Deze bestaat uit twee huisartsen,
de PDCA-cyclus aantoonbaar op de bedrijfsproces-
ten-educatie vallen onder hun verantwoordelijkheid.
twee psychologen, twee praktijkondersteuners GGZ,
geleverd wordt. De commissie stelt tevens interne
1
richtlijnen en protocollen op.
een psychiater, een GGZ-coördinator en de manager
sen toepassen. Per praktijk is een verantwoordelijke coördinator aan-
GGZ.
gesteld. Deze heeft alle aandachtsgebieden binnen de praktijken aantoonbaar in beeld. Lopende zaken,
Een bij Zorroo aangesloten huisarts wordt opgeleid tot kaderhuisarts GGZ. Deze start in die hoedanig-
1
PDCA-cyclus: Plan Do Check Act - basismodel voor continu verbeteren.
11
advies of deskundigheidsbevordering via scholing. Binnen het programma van de Basis GGZ vertaalt de ondersteuning zich in de organisatie van multidisciplinair overleg. Wanneer praktijken onder de norm presteren, heeft de kwaliteitscommissie een controlerende en sturende rol. Er is een sanctiebeleid vastgesteld. Eenmaal per jaar vindt een gesprek plaats tussen de praktijken en de directie waarin onderwerpen als resultaten, heid in september en maakt deel uit van de kwaliteits-
met de huisartsen en de praktijkondersteuners. Hier-
commissie.
bij komen onder meer patiëntenregistratie bij DM2, COPD, CVRM en de Basis GGZ aan bod.
Vanwege de uitbreiding en ontwikkeling van de diverse zorgprogramma’s en de nieuwe rol van de
De prestaties van de praktijk worden vergeleken met
kaderhuisartsen, zullen we in 2015 de opzet van de
de gemiddelde cijfers van alle deelnemende praktij-
kwaliteitscommissie anders inrichten en gaan werken
ken. Vervolgens worden volgens protocol verbeter-
via een nieuw Kwaliteit Management Systeem (KMS).
punten en werkafspraken genoteerd in een doelstellingoverzicht. In een volgend overleg vindt
Benchmarking
evaluatie van deze punten en afspraken plaats. Min-
Alle huisartspraktijken nemen structureel deel aan
der goed presterende praktijken krijgen extra onder-
interne benchmarking2. Drie keer per jaar bespreken
steuning van coördinatoren in de vorm van het bij-
we vanuit Zorroo de resultaten van dit onderzoek
wonen van spreekuren, het bespreken van casuïstiek,
2
Benchmarking: systematisch onderzoek naar prestaties en onderliggende processen en methoden van een of meer leidende referentie-organisaties op een bepaald gebied, en de vergelijking van de eigen prestaties en werkmethoden met deze ‘best practice’, met het doel om de eigen prestaties te plaatsen en te verbeteren.
12
ontwikkelingen en kwaliteit van zorg besproken worden. Huisarts als spil Op grond van de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de aanvullende standaarden per Diagnose Behandel Combinatie (DBC), hebben wij met de huisartsen contractueel vastgelegd op welke wijze de zorg geleverd moet worden. De huisartsen fungeren als de spil in het leveren van patiëntenzorg. Zoals hierboven genoemd, bezoeken de coördinatoren van zorgprogramma’s de huisartspraktijken om kwaliteit van de zorg te bespreken met de huisarts en de praktijkondersteuner.
Jaarverslag 2014
1.4
Samenwerking eerste en tweede lijn
Organisatie
worden verwijs- en terugverwijscriteria in samenwer-
gediagnosticeerde COPD-patiënten en op patiënten
king met andere zorggroepen vastgelegd. De huisarts
waarvan de diagnose niet duidelijk is of de behan-
kan door middel van een digitaal consultformulier de
deling moeilijk blijft. Het inzetten van basaal assess-
specialist om advies vragen.
ment moet leiden tot een heldere diagnose en een vervolgbeleid om de tekortkomingen in de huidige
We hebben de structurele samenwerking met de
analyse beperken.
regionale huisartspraktijken en regionale eerste- en
In 2015 worden de bestaande samenwerkings-
tweedelijnsorganisaties vormgegeven. De samen-
afspraken geëvalueerd en, indien nodig, aangepast.
werking richt zich op borging van het proces en be-
We willen verdiepingsslag maken op kwaliteit, de
Er wordt gestreefd naar:
treft organisatorische en zorginhoudelijke zaken zoals
bestaande regionale transmurale afspraken (RTA)
•
verwijs- en terugverwijscriteria met de specialisten in
evalueren en de nog ontbrekende RTA opstellen.
Een betere afstemming tussen zorgverleners over de te leveren zorg, vastgelegd in het Individueel Zorgplan
de tweede lijn. Zorroo pleegt structureel overleg met •
Een completer dossier en een betere inzage
ketenpartners uit de eerste lijn waaronder diëtisten,
Basaal Assessment
pedicuren, podotherapeuten, (klinisch) psychologen,
Op het moment dat een cliënt verwezen wordt naar
in de gezondheidstoestand van de patiënt
apotheken, diagnostische centra en in de tweede lijn
het Amphia Ziekenhuis met de vraagstelling Astma/
zorgt ervoor dat er een betere keuze gemaakt
met de specialisten van het Amphia Ziekenhuis. In de
COPD, wordt de patiënt opgeroepen voor een basaal
wordt voor waar de patiënt het beste onder
toekomst wordt rekening gehouden met toetreding
assessment.
behandeling kan zijn: in de eerste lijn, in de tweede lijn of in beide als gedeelde zorg (shared
van ziekenhuizen in de aangrenzende regio’s. Met de specialisten uit aan ons gebied grenzende zieken-
Zorroo heeft samen met de afdeling Longgenees-
huizen, zullen wij afzonderlijk afspraken maken.
kunde een compleet herontwerp gemaakt van de
care) •
Een verbreding en intensivering van de
poliklinische zorg voor de Astma en COPD-cliënt.
samenwerking tussen huisarts, praktijk-
Verwijs- en terugverwijscriteria
Uitgangspunt bij dit herontwerp zijn de zorgstan-
ondersteuner, longarts, longverpleegkundigen
De bestaande samenwerkingsafspraken met de
daarden Astma en COPD en de specifieke rol van het
tweede lijn hebben we geïntensiveerd en uitgebreid.
ziekenhuis in de Astma en COPD-keten. Cliënten met
Het resultaat is een voortzetting van de samenwer-
milde en matige ziektelast blijven zoveel als moge-
kingsovereenkomst met oogartsen, longartsen en
lijk onder behandeling in de eerste lijn met de huis-
internisten van het Amphia Ziekenhuis. De samen-
arts als coördinator van deze zorg. Cliënten met een
werkingsafspraken over de verwijs- en terugverwijs-
ernstige ziektelast worden behandeld door de lon-
criteria en over consultatie van de specialisten zijn
garts. Het basaal assessment – 1,5-lijns zorg – richt
vastgelegd, geëvalueerd en bijgesteld. Waar mogelijk
zich volledig op het COPD-dossier voor alle nieuw
13
en patiënt •
Optimalisatie van medicatie en verbetering van de therapietrouw van de patiënt
•
Terugdringing van het aantal exacerbaties bij patiënten die moeilijk instelbaar zijn
Met de start via het basaal assessment krijgen huisarts en patiënt zelf een compleet beeld van de (ervaren) gezondheidstoestand van de patiënt. Dit maakt effectieve aansluiting op de zorgvraag mogelijk. Apothekers In 2014 lag de focus - in het kader van kostenbeperking - sterk op generieke en therapeutische substitutie van geneesmiddelen. De organisatie Verbonden in Zorg, bestaande uit een groot aantal stakeholders in de regio West-Brabant waaronder Zorroo, is vanuit de visie van regiobekostiging gestart met een eerste project. Dit
Figuur 1 Verschillen in doelmatigheid tussen de zorggroepen - therapeutische substitutie
project betrof doelmatig voorschrijven en had als doel generieke en therapeutische substitutie. Substitutie levert besparingen op die op basis van een shared savings-
Bron:
principe verdeeld zouden moeten worden over de direct betrokkenen, dat wil zeggen
VGZ Substitutie gemeten als aantal verstrekkingen doelmatig afgeleverd gedeeld door totaal aantal verstrekkingen afgeleverd in de apotheek voor de lijst Focusmedicijnen met betrekking tot doelmatigheid.
de huisarts, de apotheker en de zorgverzekeraar. Na beoordeling van het projectplan, het shared savings-model en de uitgangspunten hebben het bestuur en de directie besloten verdere deelname aan dit project van Verbonden in Zorg niet voort te zetten. De belangrijkste reden hiervoor is dat Zorroo reeds als best practice is aangemerkt. Vorenstaande wil niet zeggen dat de samenwerking met de apothekers volledig stil is komen te liggen. Zorroo heeft samen met de apothekers in de regio een plan van aanpak opgesteld om het geheel van medisch noodzakelijk voorgeschreven medicatie nader te bekijken. In 2015 gaan wij onderzoeken of we door het extraheren van gegevens, aanvullende zaken kunnen verbeteren of kosteneffectief kunnen maken. De grafieken hiernaast geven generieke substitutie en therapeutische substitutie weer.
Figuur 2 Generieke substitutie focusmiddelen: grote verschillen tussen zorggroepen. Doel > 95 %. Bron:
14
VGZ Substitutie gemeten als aantal verstrekkingen generiek afgeleverd gedeeld door totaal aantal verstrekkingen afgeleverd in de apotheek voor de lijst Focusmedicijnen (excl. middelen met betrekking tot doelmatigheid)
Jaarverslag 2014
1.5
Communicatie en informatie
scholingsavonden, een jaarlijks symposium, de jaar-
1.6
Patiëntenparticipatie
bespreking van de benchmarkgegevens en speerUitwisselen van informatie
punten door de directie met de praktijk en via web-
Informatie en voorlichting van patiënten
Binnen Zorroo geldt een actief beleid om de
site, nieuwsbrieven en mailings.
De patiënt kan op diverse manieren informatie
verbinding met alle betrokkenen binnen de huis-
over de ketenzorgprogramma’s en Zorroo vergaren.
artsenpraktijken zo optimaal mogelijk te houden.
De toegankelijkheid voor de benodigde informatie
Huisarts en praktijkondersteuner informeren de
Wederzijdse uitwisseling van informatie over kwali-
en protocollen ten behoeve van de uitvoering van de
patiënt actief tijdens de spreekuren. Via informatie-
teit van zorg, verbetertrajecten en nieuwe ontwikke-
zorgprogramma’s moet voor de gebruikers vereen-
folders, beeldscherminformatie in de praktijken en
lingen staat hierbij centraal. De communicatie met de
voudigd worden. Kwaliteitsverbetering en efficiëntie
websites heeft de patiënt toegang tot meer informa-
achterban vindt plaats via certificaathoudersver-
vormen hierbij het uitgangspunt. Sinds 2014 vindt
tie. De folders van elk zorgprogramma zijn ook via de
gaderingen, praktijkbezoeken door coördinatoren,
een structurele meting van de patiënttevredenheid
website beschikbaar.
plaats. De huisarts kan de resultaten van de eigen praktijk online inzien. Deze uitkomsten bieden input
Voor elk zorgprogramma hebben wij een zorgplan-
voor verbetering van de praktijkorganisatie (zie voor
boekje ontwikkeld en geïmplementeerd. Dit boekje,
toelichting en resultaten figuur 5)
ook wel Individueel Zorg Plan (IZP) genoemd, biedt de patiënt de mogelijkheid om persoonlijke gegevens
In het afgelopen jaar is het tempo van veranderingen
over controles, doelstellingen, medicijngebruik en
in de zorg en organisatie toegenomen. In 2015 gaan
bezoek aan de specialist te noteren. Hierdoor krijgt
we zoeken naar meerdere manieren om de uitwisse-
de patiënt zelf de regie in handen en weet hij of zij
ling van informatie per doelgroep beter te stroom-
wie er waarom bij de behandeling betrokken is. Het
lijnen. Tot onze doelstellingen voor 2015 wat be-
is van belang dat de patiënt op de hoogte is van de
treft informatie behoren de invoering van een nieuw
wijze waarop hij of zij de eigen gezondheid kan be-
managementinformatiesysteem ten behoeve van
vorderen.
spiegelinformatie en de implementatie van een bibliotheek met informatie over protocollen.
De website van Zorroo is begin 2014 vernieuwd. Het totaal aantal bezoekers lag in 2014 op een totaal van 19.234.
15
Patiëntenportaal MijnGezondheid.net - gebruik van het portaal Patiëntenportaal MijnGezondheid.net - gebruik van het portaal
aantal 4.000 aantal afspraken 3.6004.000 afspraken 3.600 en 3.200 en 3.200 contacten 2.800 contacten
2.800 2.400 2.400 2.000 2.000 1.600 1.600 1.200 1.200 800 800 400 400 0 0 actieve patiënten actieve per maandpatiënten per maand 2013 396 2013 396 2014 1405 2014 1405
In 2015 wil Zorroo website-informatie in de praktijken centraal faciliteren. We willen hierbij alle praktijkwebsites volgens een vaste content opbouwen en het patiëntenportaal MijnGezondheid.net via deze sites beschikbaar maken. De patiënt heeft zo snel toegang tot het patiëntenportaal en kan eenvoudig afspraken maken zonder dat het nodig is om
e-afspraken per jaar medicatiebestellingen e-afspraken per jaar medicatiebestellingen per jaar per jaar 339 416 339 416 1694 3387 1694 3387
e-consults per jaar e-consults per jaar 168 991
168 991
Figuur 3 Het aantal patiënten dat deelneemt aan het patiëntenportaal
een inlogcode (DigiD) te hanteren.
(Bron: MijnGezondheid.net)
Zelfzorg en e-health Het afgelopen jaar hebben we de eerste stappen genomen om voor chronische patiënten een digitaal Individueel Zorgplan op te zetten. Naast het voeren van onderhandelingen met een leverancier van een dergelijk systeem, hebben we gekeken naar een manier om dit met de patiënten te delen.
Patiëntenportaal MijnGezonheid.net - aantal patienten in het portaal Patiëntenportaal MijnGezonheid.net - aantal patienten in het portaal ' '
aantal 18.000 aantal 18.000 patiënten 16.000 patiënten 16.000 14.000 14.000 12.000 12.000 10.000 10.000 8.000 8.000 6.000 6.000 4.000 4.000 2.000 2.000 0 0
In 2014 hebben we binnen een beperkt aantal praktijken de digitale zelfmanagementtool MijnCOPDcoach ingezet. Aan de implementatie van deze tool is een onderzoek gekoppeld dat wordt uitgevoerd in samenwerking met het Jan van Esinstituut. Het doel van het onderzoek is aantonen dat het inzetten van zelfmanagement zoals MijnCOPDcoach, kan leiden
2013
tot beter inzicht in de gezondheidstoestand van de
2014
patiënt. Door vroegtijdige terugkoppeling van onder meer bevindingen, metingen kan eerder worden in-
2013 2014
patieënten met een actie MGn contract patieënten met een actie MGn contract 396 396 1405 1405
Figuur 4 Het aantal patiënten dat actief deelneemt aan het patiëntenportaal
gegrepen, opdat de situatie niet verergert. Dit voor-
(Bron: MijnGezondheid.net)
16
Jaarverslag 2014
Figuur 5 Resultaten van patiënttevredenheidsmeting over alle deelnemende huisartsen binnen Zorroo
komt wellicht een ziekenhuisopname. In 2015 krijgen
Doelstelling 2015
We willen via MijnGezondheid.net de patiënt ge-
alle COPDpatiënten de mogelijkheid om MijnCOPD-
In 2015 willen we het digitaal Individueel Zorgplan
bruik laten maken van zelfmanagementtools zoals
coach te gebruiken.
via het portaal e-Vita aan MijnGezondheid.net koppe-
MijnCOPDcoach. Daarnaast willen we uitwisseling
len.
van zelfmetingen door de patiënt met de huisarts bevorderen.
Zorroo heeft in 2014 de implementatie van het patiëntenportaal MijnGezondheid.net in de regio af-
De praktijkondersteuners zullen samen met elke
gerond. MijnGezondheid.net is een generiek patiën-
patiënt een IZP aanmaken. Naast het bieden van
Om een goed en representatief beeld te krijgen van
tenplatform. Via dit portaal kunnen patiënten digitaal
inzicht in laboratoriumwaarden en eigen metingen,
de ervaringen van de patiënt en hiervan te kunnen
afspraken maken, laboratoriumuitslagen inzien, her-
worden ook de doelen en acties vastgelegd. Zo krijgt
leren, zijn we in 2014 gestart met de Huisarts Pres-
halingsrecepten aanvragen, een e-consult aanvra-
de patiënt een deel van de regie in handen en heeft
tatie Monitor (HPM). Dit is een digitale methode om
gen en het eigen dossier inzien. Tevens bestaat de
meer zicht op de eigen gezondheidssituatie. Met
onderzoek te doen naar patiënttevredenheid. Naast
mogelijkheid om chronische aandoeningen via zelf-
deze wijzigingen hopen we dat de praktijkondersteu-
deze HPM worden vragenlijsten verstuurd over de
management te ondersteunen.
ner meer de rol kan gaan invullen van begeleider of
specifieke zorgprogramma’s DM2 en COPD. Door
coach bij zelfhulp.
een koppeling met het Huisarts Informatie Systeem
17
(HIS) worden de vragenlijsten (CQI’s) volledig auto-
Klachtenprocedure
matisch naar patiënten verstuurd zodat deze door de
Om tegemoet te komen aan cliënten met een klacht
huisarts en de patiënt eenvoudig te gebruiken zijn.
en onvrede zo mogelijk op te lossen, gebruikt Zorroo
De resultaten van deze onderzoeken helpen de huis-
een verplichte klachtenprocedure. Wij streven ernaar
artsen om de dienstverlening binnen de praktijken te
om een klacht op te lossen bij de bron. De procedure
verbeteren.
staat op website van Zorroo gepubliceerd. Verschillende informatiefolders voor patiënten verwijzen
Keten Informatie Systeem & Huisartsen
naar deze regeling. Tevens hebben wij een calamitei-
Informatie Systeem
tenregeling vastgesteld en naar huisartsen en keten-
In 2014 heeft Zorroo zich samen met andere zorg-
partners gecommuniceerd.
groepen georiënteerd op een specifiek Keten Informatie Systeem (KIS). In de keuze voor het soort
In 2014 zijn in totaal veertien klachten gemeld. Alle
systeem zijn de visie en het ICT-beleid van Zorroo
klachten zijn naar tevredenheid van de melder op-
doorslaggevend geweest. In 2015 wordt het nieuwe
gelost. Het klachtenoverzicht hebben wij in een sepa-
KIS over alle huisartspraktijken uitgerold. Onze plan-
rate rapportage uitgewerkt.
ning is om in 2016 de ketenpartners aan te sluiten. Op niveau van de ketenzorgprogramma’s beschikt In 2015 vindt de start van een project plaats waar-
Zorroo over een klachtenregeling. Daarnaast houden
in de mogelijkheid wordt onderzocht om de ge-
wij ons aan de regeling Veilig Incidenten Melden
gevensuitwisseling met ziekenhuizen via het Huis-
(VIM). VIM bestaat uit een meldsysteem en een pro-
artsen Informatie systeem (HIS) te laten verlopen. Wij
cedure om deze meldingen te analyseren en oor-
voeren dit project samen uit met de Huisartsenkring
zaken weg te nemen. Uit de jaargesprekken blijkt dat
West-Brabant, het Amphia Ziekenhuis en het Regio-
het overgrote deel van de praktijken aantoonbaar de
naal Elektronisch Netwerk West-Brabant (het REN).
VIM-regeling hanteert. In 2015 vormt deze regeling een speerpunt voor de praktijken. De individuele zorgverleners zijn aangesloten bij klachtenregelingen voor hun eigen beroepsgroep.
18
Jaarverslag 2014
1.7
Samenwerking in de regio
Samenwerking patiëntenorganisaties
het thema ‘Diabetes zelfzorg’. Tijdens deze bijeen-
Samenwerking met gemeenten
komsten zullen de onderwerpen zelfzorg, medicatie,
De gemeenten zijn actief in het realiseren van de
therapietrouw en bloeddruk aan bod komen.
transitie van de AWBZ, de jeugdzorg en de invoering van de participatiewet. Zij zijn een belangrijke speler
Zorroo werkt samen met patiëntenorganisaties uit de regio. Met de regionale afdeling van de Diabetes
Bij COPD is de samenwerking vormgegeven in het
in de zorg met de daarbij behorende verantwoording
Vereniging Nederland (DVN) zoekt Zorroo naar mo-
Longpunt. Dit bestaat uit maandelijkse bijeenkomsten
en financiering. Om tot afspraken te komen, tussen
gelijkheden om diabetespatiënten regelmatig te in-
in de regio, waar verschillende zorgverleners voor-
de zorgverleners en de huisarts in het bijzonder, ver-
formeren. Met de leden van de DVN vindt structureel
lichting geven. Zorroo, thuiszorgorganisatie Thebe
vult Zorroo een faciliterende rol.
overleg plaats. Het hoofddoel betreft het opzetten
en het Longfonds hebben in onderlinge samenwer-
van een patiëntenplatform en bijeenkomsten.
king COPD-bijeenkomsten gehouden. Deze zijn goed
We zijn intensief met gemeenten in gesprek en er
bezocht. Zorroo werkt samen met vrijwilligers die
worden afspraken gemaakt over het project ‘Integrale
worden ingezet als gastvrouwen op het Longpunt.
preventie voor mensen met een chronische aandoe-
Voor diabetespatiënten type 2 (DM2) worden in 2015 interactieve bijeenkomsten gehouden waarin de
ning of een verhoogd risico daarop’, GGZ jeugdzorg,
patiënt bewust wordt gemaakt van zijn of haar eigen
de voortgang van het project ‘Samen in Beweging’ en
invloed op de ziekte. In 2015 plannen wij in samen-
het Stoppen-met-Roken-programma van Zorroo voor
werking met de DVN meerdere bijeenkomsten met
de minima. Het project ‘Integrale preventie voor mensen met een chronische aandoening of een verhoogd risico daarop’ wordt gedragen door vijf partijen. Dit zijn de gemeente Oosterhout, de gemeente Dongen, de GGD West-Brabant, GGD Hart voor Brabant en Zorroo. Het doel is het bevorderen van een gezonde leefstijl bij de burger met een chronische aandoening of een verhoogd risico daarop. In 2014 is het plan van aanpak afgerond en in 2015 zal het plan worden uitgevoerd. De twee gemeenten hebben zich reeds aan het plan verbonden.
19
Overige doelstellingen voor 2015 betreffen •
Het opstellen van een DBC Ouderenzorg in samenwerking met de gemeenten
•
Het afsluiten van het Plan van Aanpak voor meerjarenafspraken met de gemeenten
Samenwerking laboratoria Zorroo neemt in samenwerking met het Amphia ZieBinnen de Basis GGZ is in oktober 2013 een deel van
gezondheidzorg. De gemeente Oosterhout is op dit
de jeugdzorg gecontracteerd. Als gevolg daarvan
moment het verst gevorderd wat betreft deze aan-
nemen ook jeugdartsen van GGD deel aan het multi-
sluiting.
kenhuis en de Stichting Huisartsen Laboratorium (SHL) deel aan een ontwikkeltraject om een generiek oproepsysteem voor laboratoria te realiseren. Het doel van dit traject is het verhogen van efficiëntie bij
disciplinair overleg binnen de huisartsenpraktijk. In 2014 zijn de gemeenten druk bezig geweest met de
In 2014 is de samenwerking met de gemeente Oos-
transitie van Jeugdzorg, waaronder ook GGZ-zorg.
terhout gestart om burgers (minima) in Oosterhout
Sinds begin 2015 is de GGZ-zorg voor jeugd onder
de mogelijkheid te geven om het Stoppen-met- Ro-
de verantwoordelijkheid van de gemeente komen te
kenprogramma te volgen. Dit project zetten we in
vallen. Om te zorgen dat Zorroo de GGZ-zorg voor
2015 voort.
de jeugd kan blijven aanbieden, heeft Zorroo meegedaan aan de aanbesteding in Midden-Brabant en in
Zorroo werkt intensief samen met de organisatie
West-Brabant Oost. De gemeenten Tilburg en Breda
Oosterhout in Beweging (OiB). Dit heeft geresulteerd
waren per gebied leidend. Uiteindelijk mag Zorroo
in het beweegproject ‘Samen in Beweging’, gesubsi-
alleen als contractant optreden voor de gemeente
dieerd door ZonMW. ZonMW is een landelijke orga-
Breda.
nisatie die onder meer preventieve interventies subsidieert die de gezondheid verbeteren. Het project
We hebben ons in 2014 ingezet om sociale wijkteams
‘Samen in Beweging’ hebben we in 2014 afgerond.
van de diverse gemeentes aan te laten sluiten op
ZonMW heeft dit beweegproject van Zorrooen OiB
het multidisciplinair overleg binnen de Basis GGZ.
als best practice benoemd. In 2015 zullen we dit pro-
Dit creëert een directe verbinding tussen welzijn en
gramma samen met OiB voortzetten.
het organiseren van het oproepen van de patiënt en de directe koppeling met het ordersysteem van het lab. Dit ontwikkeltraject is in 2014 niet van de grond gekomen en wordt in 2015 opnieuw op de agenda gezet.
1.8
Privacybeleid
Anonieme gegevens Binnen de systemen van Zorroo zijn de gegevens op patiëntniveau niet toegankelijk. We hebben binnen het kwaliteitsbeleid vastgesteld dat patiëntgebonden proces- en uitkomstgegevens voor de interne kwaliteitsverbetering in overleg met de kwaliteitscommissie geanonimiseerd gebruikt worden. De coordinatoren van Zorroo zijn allen BIG-geregistreerd en geschoold in het omgaan met privacygevoelige informatie.
20
Jaarverslag 2014
2. 2.1
Inleiding
Zorroo heeft met patiënten, eerstelijns zorgprofessionals, zorgverzekeraars en andere zorgaanbieders afspraken gemaakt over de complete en persoonsgerichte ketenzorg voor patiënten met een chronische, psychische of ouderdomsaandoening. De afspraken hebben wij vastgelegd in zorgprogramma´s die de totale zorg voor de patiënt beschrijven. De zorgprogramma’s die Zorroo in 2014 aanbiedt, zijn Diabetes Mellitus type 2, COPD, CVRM en Stoppen-met-Roken. In 2014 heeft Zorroo het aantal zorgprogramma’s niet verder uitgebreid. Begin 2014 hebben vier praktijken uit Sprang Capelle zich bij Zorroo aangesloten. Binnen deze praktijken heeft een aanpassing in de werkwijze en een uitbreiding van zorgprogramma’s plaatsgevonden. In de overzichten van de zorgprocesindicatoren zijn de prestaties van deze praktijken meegenomen. Alle zorgprogramma’s worden conform de NHG-standaard uitgevoerd. Daarbinnen wordt intensief gekeken naar zorg op maat. In 2015 gaan wij concrete voorstellen op dat gebied verder uitwerken en zullen wij een zorgprogramma Astma introduceren. Met de zorgverzekeraars CZ en VGZ heeft Zorroo overeenkomsten afgesloten. De verre verzekeraars hebben deze contracten gevolgd. Een uitzondering hierop vormt de Pilot Basis GGZ. In dit geval hebben niet alle verre zorgverzekeraars het contract gevolgd. Vanaf 2014 vindt rapportage van de prestatie-indicatoren plaats via de landelijke indicatorenset van InEen.
21
ZORGPROGRAMMA’S
weegprogramma’s, leefstijlcoaching en het Stoppenmet-Roken-programma. Doelstellingen voor alle zorgprogramma’s in 2015 •
Implementatie van het KIS/IZP
•
Invoering van nieuw platform prestatieindicatoren op basis van een landelijke benchmark van zorggroepen
• Leefstijlcoaching
MijnGezondheid.net
Zaken en Werkgelegenheid heeft het beweegproject
Mensen met een (hoog risico op een) chronische aan-
‘Samen in Beweging’ van Zorroo tot best practice
doening kunnen veel baat hebben bij een gezondere
verkozen. Uit de resultaten blijkt dat na het volgen
leefstijl. Sinds 2014 hebben wij daarom de pilot Leef-
van de beweegkuur gedurende tien weken, een re-
stijlcoaching ingezet. Leefstijlcoaching kan op indi-
ductie wordt gemeten op alle meetwaarden3. Dit
Realisatie van het zelfzorgplatform e-Vita binnen
•
Vastleggen van de persoonlijke zorgdoelen van de patiënt in het IZP
•
Implementatie van een procedure voor exclusie van no-show patiënten
programma omvat tevens voedingsprogramma’s. We
•
Realisatie van een patiëntpanel
geldt voor alle zorgprogramma’s. Het project heeft
hebben het project in september 2014 met succes
•
Toename van het aantal praktijken dat aan de
een rol in de begeleiding van deelnemers en legt een
afgesloten en zullen dit in 2015 voortzetten. Er zal
verbinding met het regionale sport- en beweegaan-
een uitbreiding plaatsvinden zodat ook patiënten uit
bod om duurzaam bewegen te bevorderen. De pilot
andere zorgprogramma’s kunnen deelnemen.
viduele basis en in groepsverband plaatsvinden en
beweegprogramma’s deelneemt •
Voortzetting van het onderzoek naar patiënttevredenheid
duurt drie jaar, wordt begeleid door de Universiteit
•
Prestatiemeting van de zorgprogramma’s
Maastricht en valt onder innovatie. Zowel VGZ als CZ
De taakverdeling binnen praktijken voor verschil-
•
Optimalisatie van de registratie voor
ondersteunen deze innovatie.
lende leefstijlactiviteiten worden wisselend door de huisarts of de praktijkondersteuner gestimuleerd.
verbetercycli •
Controle op de inzet van het aantal uren
Samen in Beweging
De praktijkondersteuner heeft een belangrijke rol bij
praktijkondersteuning in relatie tot aantal
Een blijvend speerpunt van Zorroo is bewegen.
het verwijzen naar leefstijlprogramma’s, zoals de be-
ketenzorgpatiënten
Patiënten met Diabetes Mellitus type 2 worden via het zorgprogramma gestimuleerd te bewegen onder begeleiding van een sportcoach en de eigen praktijkondersteuner en huisarts. Het ministerie van Sociale
3
Daling in gemiddelden, gewicht - 4,3kg; BMI 1.6; buikomvang - 5,2 cm; vetpercentage - 1,4%; bloeddruk bovendruk - 11mmHG en onderdruk - 4mm HG.
22
Jaarverslag 2014
2.2
Zorgprogramma Diabetes
uitkomstindicatoren zijn deels verbeterd ten type opzichte Procesindicatoren Diabetes mellitus 2 van de voorgaande jaren. Zie figuur 7 voor de uit-
Alle doelstellingen voor 2014 zijn gehaald met uit-
Belangrijkste doelstellingen zorgprogramma Dia-
Onderzoek 100%van de zondering van de start voor hercertificering uitgevoerd 90% DIT-praktijken. Dit kwam voort uit ondercapaciteit 80% gecontroleerd
betes in 2014
van de coördinatoren. De doelstelling wordt doorge-
met 5 % afgenomen. Dit is toe te schrijven door de
•
Invoering van het Individueel Zorgplan
schoven naar 2015.
invoering van de nieuwe zorgstandaard.
•
Voortzetting van de beweegroepen in samenwer-
• • •
komstindicatoren. De score op HbA1cstreefwaarde is
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
king met Oosterhout in Beweging
Resultaten van de prestatie-indicatoren Diabetes
Voortzetting van doelmatig voorschrijven
Mellitus type 2
Het stimuleren van patiënten tot deelname aan
De uitkomsten van de procesindicatoren zijn weder-
de beweeggroepen
om verbeterd ten opzichte van de voorgaande 2013 jaren. 99,00%
Start hercertificering Diagnostiek, Informatie en
Deze laten een score zien van ruim boven de2014 90%. 99,35% Zie
Therapie-prakijken (DITpraktijken)
figuur 6 voor de procesindicatoren. De scores op de
2012
HbA1c
Choles
Nierfunctie (MDRD)
Bloeddruk
BMI
Rookgedrag
Fundus
Voeten
98,65%
93,54%
95,46%
97,99%
95,97%
97,91%
91,11%
84,97%
94,19%
96,07%
98,61%
97,63%
98,76%
94,34%
94,05%
94,91%
96,49%
99,03%
98,49%
98,99%
96,29%
96,47%
Uitkomstindicatoren Diabetes mellitus type 2 Onderzoek uitgevoerd gecontroleerd
Procesindicatoren Diabetes mellitus type 2
Onderzoek uitgevoerd gecontroleerd
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
DM2 LT < 70 & HbA1c < = 53
HbA1c
Choles
Nierfunctie (MDRD)
Bloeddruk
BMI
Rookgedrag
Fundus
Voeten
2012
98,65%
93,54%
95,46%
97,99%
95,97%
97,91%
91,11%
84,97%
2012
2013
99,00%
94,19%
96,07%
98,61%
97,63%
98,76%
94,34%
94,05%
2013
2014
99,35%
94,91%
96,49%
99,03%
98,49%
98,99%
96,29%
96,47%
2014
Figuur 6 Overzicht prestaties van de zorgprocesindicatoren DM
100% 90% 80% 70% 60%
DM2 LT < 80 & LDL < = 2,5
DM2 LT < 80 & RRSYKA < = 140
DM2 BMI < 25
59,52%
61,26%
67,93%
22,15%
64,97%
65,17%
68,82%
17,38%
59,92%
66,09%
70,03%
16,13%
Figuur 7 Overzicht prestaties van de uitkomstindicatoren Diabetes Mellitus Type 2 DM
Uitkomstindicatoren Diabetes mellitus type 2 Onderzoek uitgevoerd gecontroleerd
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
23
Doelstellingen zorgprogramma Diabetes in 2015 •
Start hercertificering DIT-praktijken
•
Voortzetting van de implementatie van het Individueel Zorgplan
•
Voortzetting van de beweeggroepen in samenwerking met Oosterhout in Beweging
•
Voorbereiding van de ontwikkeling patiëntprofielen
•
Opzetten van een patiëntpanel via de DVN met als thema zelfzorg
•
Uitbreiding van de patiënteducatie van twee naar vier bijeenkomsten per jaar
•
Verzorgingstehuizen in de regio benaderen ten behoeve van educatie over DM
24
Jaarverslag 2014
2.3
Zorgprogramma COPD
Doelstellingen zorgprogramma COPD in 2015 •
Verdere verbetering van de registratie van exacerbaties en vermindering van exacerbaties
Belangrijkste doelstellingen zorgprogramma COPD in 2014
•
Voorzetting Individueel Zorgplan
•
Verbetering van de registratie van exacerbaties
•
Zelfmanagementtool MijnCOPDcoach koppelen
•
Formulering van eenduidige inhalatie-instructie
aan het patiëntenportaal
(volgens LAN-protocollen)
•
Voortzetting van de longfunctieaudits
•
Alle praktijken CIT -gecertificeerd
•
Aanscherpen van de inclusie, opschonen van het
•
Koppeling van de zelfmanagementtool
4
MijnCOPDcoach aan patiëntenportaal •
Invoering van Basaal Assessment
•
Inzet van de expertise van diëtiste
patiëntenbestand •
Voortzetting Basaal Assessment
Alle doelstellingen uit 2014 zijn gehaald met uitzondering van de koppeling van het zelfmanagementtool MijnCOPDcoach aan het patiëntenportaal. Deze doelstelling schuiven wij door naar 2015.
Zorgprocesindicatoren COPD Onderzoek 100%, uitgevoerd 90%, gecontroleerd 80%, 70%, 60%, 50%, 40%, 30%, 20%, 10%, 0%,
Resultaten van prestatie-indicatoren COPD De uitkomsten van de procesindicatoren ook zijn verbeterd ten opzichte van de voorgaande jaren, zie figuur 8.4
CIT – COPD- en Astma Implementatietraject
Spirometrie uitgevoerd
Functioneren vastgelegd
Bewegen gecontroleerd
Rookgedrag bepaald
BMI Bepaald
2012
74,90%
76,97%
82,96%
83,08%
86,70%
85,52%
2013
77,90%
77,28%
85,44%
87,45%
90,01%
89,65%
2014
77,79%
78,49%
86,57%
88,18%
91,44%
90,55%
Figuur 8 Overzicht prestaties van de zorgprocesindicatoren COPD
%&?0,''?-(
4
Inhalatietechniek gecontroleerd
(
4337( <37( 537(
25
!"!#$%!$&&'!($)'%*'%!+%!,+$-'*'.!/'&&+)0.!*1('!2345(4354$66$! D*&10)E#%-*."&0?'%(F>!G(
Procesindicatoren VVR
2.4
Zorgprogramma CVRM
Onderzoek uitgevoerd gecontroleerd
De Diagnose Behandel Combinatie CVRM kent twee patiëntgroepen, waaronder de groep met een verhoogd vasculair risico zonder ziekte (VVR) en de groep met een cardiovasculaire ziekte (CVZ). Het zorgprogramma CVRM wordt in verschillende fasen geïmplementeerd en loopt
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bloeddruk bepaald
in 2014 voor het tweede jaar. Het cardiovasculair risicomanagement valt onder ver-
Cholesterol bepaald (5jr)
Rookgedrag bepaald
BMI bepaald
Nierfunctie bepaald (5jr)
Nuchtere glucose bepaald
Mate van bewegen bepaald
antwoordelijkheid van de eerste lijn, ook bij patiënten die laagfrequent de cardio-
2013
83,74%
95,31%
77,98%
65,96%
96,34%
81,89%
64,05%
loog bezoeken.
2014
84,39%
96,19%
81,69%
71,71%
97,11%
92,20%
69,18%
Nuchtere glucose bepaald
Mate van bewegen bepaald
Belangrijkste doelstellingen zorgprogramma CVRM in 2014 •
Deelname van alle praktijken eind 2014
•
Stimuleren van thuismetingen bij patiënten met een witte jassen- hypertensie
•
Aanscherpen van de inclusiecriteria
•
Inzet van de expertise van diëtiste
•
Scholing CVRM voor huisartsen, praktijkondersteuners en doktersassistenten
•
Werving van CVRM-verpleegkundige/coördinator
Figuur 9 Overzicht prestaties van de zorgprocesindicatoren VVR (K29)
Procesindicatoren CVR Onderzoek uitgevoerd gecontroleerd
Alle doelstellingen voor 2014 zijn behaald met uitzondering van de deelname door alle praktijken aan het CVRM-zorgprogramma per eind 2014. Op dit moment nemen drie praktijken nog geen deel aan het programma.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bloeddruk bepaald
Cholesterol bepaald (5jr)
Rookgedrag bepaald
BMI bepaald
2013
76,33%
89,49%
61,60%
54,61%
93,14%
78,14%
53,22%
2014
82,49%
93,82%
74,57%
68,01%
96,65%
91,01%
66,24%
Figuur 10 Overzicht prestaties van de procesindicatoren CVZ
26
Nierfunctie bepaald (5jr)
Jaarverslag 2014
Resultaten prestatie-indicatoren CVRM De uitkomsten van de procesindicatoren VVR zijn
2.5
Zorgprogramma’s Depressie en Basis GGZ
weken vindt fysiek overleg plaats met de huisarts en het multidisciplinair team van ketenpartners. Tijdens dit multidisciplinair overleg zijn praktijkondersteuner
verbeterd ten opzichte van het 2013. Een verklaring voor de verbetering in scores is toe te schrijven aan
Pilot Basis GGZ
GGZ, huisarts, eerstelijnspsycholoog of GZ-psycho-
het feit dat 2013 het startjaar was van het program-
In 2014 is een Pilot Basis GGZ opgezet om vol-
loog, verslavingsconsulent, psychiater, maatschap-
ma. Zie figuur 9 voor de procesindicatoren VVR.
wassenen, ouderen en kinderen met psychische of
pelijk werker en GGD-jeugdarts aanwezig. De nauwe
sociale klachten zo goed mogelijk te begeleiden. Het
samenwerking van alle zorgverleners maakt dat in de
De uitkomsten van de procesindicatoren CVZ zijn
programma richt zich in het bijzonder op verbete-
zorg en behandeling rekening gehouden wordt met
verbeterd ten opzichte van het 2013. Een verklaring
ring en structurering van de zorg. We streven ernaar
de totale situatie van de patiënt. Daarnaast vindt
voor de verbetering in scores is toe te schrijven aan
om deze groep in staat te stellen een zo prettig en
samenwerking plaats met twee GGD-organisaties,
het feit dat 2013 het startjaar was van het program-
stabiel mogelijk leven te laten leiden. We zien hierin
drie organisaties voor maatschappelijk werk en vijf
ma. Zie figuur 10 voor de procesindicatoren
de samenwerking tussen de verschillende zorgverle-
gemeenten.
CVZ.
ners in de eerste en tweede lijn als fundament. We stimuleren de patiënt om met aandacht en inzet op
Doelstellingen zorgprogramma CVRM in 2015
de juiste manier om te gaan met zijn of haar klachten.
•
Deelname van alle praktijken eind 2015
•
Aanscherpen van de inclusie, gerichte
De zorg vindt volgens protocol plaats en wordt
opschoning VVR-groep en patiëntenpopulatie
geleverd op basis van Evidence Based Practice, Best
Implementatie van het CRIT5
Practice en zorgstandaarden. E-health wordt ingezet
•
om de zorg te stroomlijnen. De regie ligt bij de patiënt om hem of haar te stimuleren zoveel mogelijk het eigen herstel te regisseren. De huisarts blijft eindverantwoordelijke voor de behandeling. De patiënt ontvangt de zorg van de huisarts en de praktijkondersteuner GGZ. Het klantgericht werken sluit aan bij de vraag van de patiënt. Elke zes 5
CRIT - Cardiovasculair Risicomanagement Implementatietraject
27
Elk kwartaal vindt over de geleverde zorg een terug-
Doelstelling Pilot Basis GGZ in 2015
Aan deze pilot nemen in totaal veertien huisartsprak-
koppeling plaats aan de huisarts en de praktijkonder-
•
Aansluiting van sociale (wijk)teams in
tijken deel. Hieronder bevinden zich ook praktijken
het multidisciplinair overleg van de
die buiten de Zorroo-regio vallen. In 2014 werden
huisartsenpraktijk
binnen deze pilot 898 patiënten behandeld.
steuners aan de hand van de prestatie-indicatoren. Resultaten Pilot Basis GGZ in 2014 •
•
Bij de Pilot Basis GGZ zijn 32 Zorroo-praktijken
Breburg met als doel terugstroming van
Resultaten Pilot DBC Depressie in 2014
aangesloten en bestaat een nauwe samenwerking
chronische cliënten vanuit de specialistische
•
voor maatschappelijk werk en vijf gemeenten
• •
generalistische Basis GGZ voor jeugd •
Met FACT van GGZ Breburg, vrijgevestigde
•
specialistische GGZ en het Amphia Ziekenhuis hebben we afspraken gemaakt over door- en
•
Er is een coördinator GGZ aangesteld die zich
•
gespecialiseerde GGZ bedroeg 4%.
onderhouden en bijscholing verzorgen
Doelstellingen zorgprogramma’s Depressie en
Bijscholing in de nieuwe zorgstandaard ADHD,
Basis GGZ in 2015
bijscholing in de verslavingszorg.
• •
Kaderhuisarts GGZ: in september 2015 start
vooral bezig houdt met de begeleiding van de
een huisarts binnen Zorroo met de opleiding tot
multidisciplinaire teams en de optimalisatie van
Kaderhuisarts GGZ
• •
Een kwaliteitscommissie GGZ is van start
Pilot DBC Depressie
gegaan, bestaande uit twee huisartsen, twee
De Pilot Depressie Ketenzorg richt zich vooral op ver-
psychologen, twee praktijkondersteuners GGZ en
betering en structurering van de zorg voor mensen
één psychiater
met depressieve en somberheidsklachten. Het pro-
In 2014 bedroeg het doorverwijspercentage
ject heeft tot doel deze groep door goede begelei-
naar de specialistische GGZ 5,8%.
ding, ondersteuning en behandeling in staat te stel-
Door 25% van de geïncludeerde patiënten werd
len een zo prettig en stabiel mogelijk leven te leiden.
e-health gebruikt
De samenwerking tussen de benodigde zorgverleners in de eerste en tweede lijn dient als fundament.
28
Optimalisatie van de registratie van de behandelresultaten.
Opleiden van de kaderhuisarts GGZ binnen
de registratie. •
Het doorverwijspercentage naar de
Verhoging van de inzet e-health en deze
Zorroo
terugverwijzen •
•
chronische cliënten
Zorroo heeft met drie gemeenten een contract afgesloten voor de uitvoering van de
Inzet van een verpleegkundig specialist voor
Door 25% van de geïncludeerde patiënten werd e-health gebruikt.
GGZ naar de huisartsenpraktijk
met twee GGD-organisaties, drie organisaties •
Verwijs- en terugverwijsafspraken met GGZ
Afronding van de Pilot DBC Depressie.
Jaarverslag 2014
2.6
Zorgprogramma Stoppen-met-Roken
•
Start van een SMR-poli in het Amphia Ziekenhuis vanuit Zorroo door longverpleegkundige en SMR-coach. Aanmeldingen vanuit diverse
Het Stoppen-met-Roken-programma (SMR) heeft
specialismen als cardiologie, longgeneeskunde,
tot doel om patiënten van huisartsen, die bij Zorroo
interne geneeskunde, gynaecologie etc
aangesloten zijn, op gestructureerde wijze te motive-
•
Update van de SMR-app.
ren, ondersteunen en begeleiden bij het stoppen met roken. Voor zowel patiënten die buiten en binnen de
In verband met de toename van het aantal SMR-aan-
chronische ketenzorg vallen, hebben we met de zorg-
vragen, willen we vanaf 2015 een efficiëntie- en
verzekeraars afspraken gemaakt over vergoeding.
kwaliteitsslag doorvoeren in de organisatie van dit zorgprogramma. We gaan een norm vaststellen voor
Voor patiënten die onder een van de chronische zorg-
het minimaal aantal te behandelen SMR-cliënten per
programma’s (DM type 2, COPD of CVRM) vallen, valt
jaar per praktijk. Als deze norm niet wordt gehaald,
het SMR-programma binnen de Diagnose Behandel
vindt de begeleiding niet langer binnen de praktijken
Combinatie. De SMR-begeleidingen vinden zowel in-
plaats maar op de SMR-poli. Zo trachten we de kwa-
dividueel als in groepsverband plaats.
liteit van de Stoppen-met-Roken-zorg en –coaches te waarborgen. Daarnaast zullen we de registratie van
Doelstellingen zorgprogramma SMR in 2014
begeleidingen automatiseren zodat we eenvoudig de
In 2014 hebben we onderstaande belangrijkste doel-
resultaten op korte en lage termijn kunnen weerge-
stellingen van het zorgprogramma SMR behaald.
ven.
•
• •
Doelstellingen zorgprogramma SMR in 2015 •
Uitbreiding van de SMR-begeleidingen, praktijk stuurt toenemend aantal patiënten door naar de poli. Begeleiding vindt steeds minder plaats binnen de praktijken.
•
Structurele doorverwijzingen van de specialisten naar de SMR-poli.
•
Uitbreiding van de openingstijden6 van de SMRpoli in het ziekenhuis en op de verschillende
Alle praktijkondersteuners en stopcoaches hebben de opleiding motiverende
In 2015 krijgt SMR zijn volledige vorm. Acquisitie
gespreksvoering en leefstijltraining gevolgd
wordt uitgevoerd bij alle disciplines in het zieken-
De samenwerking met de gemeente wat betreft
huis. De specialisten in het Amphia Ziekenhuis stu-
SMR-begeleiding voor minima werd voortgezet
ren structureel SMR-patiënten door naar de SMR-poli
In samenwerking met KSYOS is telefonische
van Zorroo in het ziekenhuis.
begeleiding is gestart. Zorroo verzorgt voor
locaties. •
Uitbreiding van de pool van SMR-coaches.
•
Automatisering van de SMR-registratie.
6
KSYOS de SMR-begeleiding
29
Het adherentiegebied van Zorroo wordt steeds groter en om de cliënt/ patiënt tegemoet te komen bieden wij steeds meer SMR-begeleiding op locatie aan. Hier vinden zowel groeps- als individuele begeleidingen plaats. Begeleiding vindt plaats op de locaties Oosterhout, Sprang Capelle, Geertruidenberg, Rijen en het Amphia Ziekenhuis.
3. DESKUNDIGHEIDSBEVORDERING 3.1
Scholing
Om de deskundigheid van huisartsen, praktijkondersteuners en doktersassistenten te bevorderen, stelt Zorroo jaarlijks een scholingsplan op. Het plan wordt door de kwaliteitscommissie inhoudelijk getoetst op vastgestelde criteria. Het inkopen van cursussen en trainingen vindt plaats op grond van een leveranciersbeoordeling en wordt achteraf geëvalueerd. Een aantal van de scholingen heeft voor de huisarts en de praktijkondersteuner een verplichtend karakter. Naast bevordering van deskundigheid is het doel om de huisartsen en praktijkondersteuners feedback te geven op de - mede via benchmarking - verkregen indicatoren. Alle scholingen zijn geaccrediteerd. In de zorgketen worden de apothekersassistenten, de diëtisten, podotherapeuten en pedicuren uitgenodigd bij het voor hen relevante cursusaanbod. Evaluatie De deelnemers geven zelf een schriftelijke beoordeling over de gevolgde scholing. De resultaten van deze evaluatie gebruikt Zorroo bij de opzet van volgende educatieprogramma’s. Bij het verplichte onderwijs was 97% van de huisartsen en 98% van de praktijkondersteuners en doktersassistenten aanwezig. Ook ketenpartners en specialisten nemen deel aan scholingen. In 2014 hebben in totaal zestien scholingen plaatsgevonden voor huisartsen, praktijkondersteuners en doktersassistenten verdeeld over 24 avonden. Structurele scholing is gepland rond de thema’s DM, CVRM, SMR en COPD.
30
Jaarverslag 2014
4. ZORROO IN CIJFERS 2014 Patiënten in aantallen per DBC Diabetes
7.339
COPD
2.570
CVRM
12.280
GGZ Depressie
4.080 898
Zorgverleners in aantallen Huisartsen Psychologen Psychiaters
68 5 4
Psychosomatische fysiotherapeuten
10
Diëtisten
21
Pedicuren
78
Podotherapeuten
14
Laboratorium SHL Laboratorium Amphia Laboratorium Diagnostiek Brabant Specialisten Amphia Ziekenhuis Stichting Oog voor Gezondheid Medewerkers van Zorroo Aantal Fte Verzuimpercentage
7,68 Fte 0,7
31
