Jaarverslag 2014 Commissie van Toezicht
FPC de Kijvelanden
Inhoudsopgave 1 Inleiding .................................................................................................................................. 3 2 De samenstelling van de Commissie van Toezicht en de maatschappelijke functie van de leden ............................................................................................................................. 3 3 Algemeen............................................................................................................................... 4 4 De toezichthoudende en de adviserende taak ................................................................ 5 4.1 De vergaderingen van de Commissie van Toezicht ....................................................................... 5 4.2 Het contact met de Raad van Toezicht ......................................................................................... 7 4.3 De Patiëntenraad ........................................................................................................................... 7
5 De bemiddelende en de rechtsprekende taak ................................................................. 7 5.1 De bemiddeling door de maandcommissaris ................................................................................ 7 5.2 De beklagcommissie ...................................................................................................................... 8
6 De overige activiteiten ....................................................................................................... 10 7 De conclusie ........................................................................................................................ 11 8 Bijlages................................................................................................................................. 12 8.1 De cijfers ...................................................................................................................................... 12 8.2 De incidentmeldingen ................................................................................................................. 14
1 Inleiding Voor u ligt het jaarverslag 2014 van de Commissie van Toezicht van Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC) De Kijvelanden. In de FPC de Kijvelanden worden patiënten met een tbsmaatregel verpleegd en behandeld. De taakstelling van de Commissie van Toezicht heeft een juridische basis zoals verwoord in de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt). De Commissie van Toezicht heeft ingevolge de Bvt tot taak: -
toezicht te houden op de wijze van tenuitvoerlegging van vrijheidsbenemende (straffen en) maatregelen in de inrichting;
-
kennis te nemen van de door patiënten naar voren gebrachte grieven en zonodig ter zake tussen een patiënt en het hoofd van de inrichting te bemiddelen;
-
zorg te dragen voor de behandeling van klaagschriften;
-
de Minister, de Raad voor strafrechtstoepassing en jeugdbescherming (RSJ) en het bestuur te adviseren en in te lichten.
Ingevolge de Bvt stelt de Commissie zich door persoonlijk contact met de patiënten regelmatig op de hoogte van onder hen levende wensen en gevoelens. Dit gebeurt door de maandcommissaris en maandelijks overleg met de patiëntenraad. Het jaarverslag geeft naast een feitelijke beschrijving van de behandeling van de klachten die bij de Commissie zijn ingediend een impressie van de waarnemingen die de leden van de Commissie hebben opgedaan in hun werk voor de Kijvelanden in hun relatie met patiënten, staf en management van de kliniek.
2 De samenstelling van de Commissie van Toezicht en de maatschappelijke functie van de leden Naam lid
Functie in de
Lid sinds Maatschappelijke functie
Drs. A. Lesuis
Voorzitter (sinds 08/2009) en maandcommissaris
06/2007 Locatiemanager bij een woningcorporatie
Mw. mr. L.A.C. van Nifterick
Vice‐voorzitter (07/2010) en voorzitter beklag
08/2006 Rechter rechtbank Rotterdam
Mw. drs. C.H. Blaauw‐Witteveen
Maandcommissaris
09/2000 Vertrouwensarts inzake kindermishandeling
Mw. mr. D.S. Lösing
Maandcommissaris (tot 07/2011), daarna voorzitter beklag
08/2007 Advocaat
Mw. Y. Nesselaar
Maandcommissaris
01/2010 Specialist zorgcommunicatie en RVT‐ programmamaker
Drs. J.C. Maas
Maandcommissaris
01/2010 Voorheen socioloog bij de gemeente Rotterdam, buurtbemiddelaar
Dhr. drs. JA.H. van Woudenberg
Maandcommissaris
05/2010 Psychiater
Mw. J.H. Schut
Maandcommissaris
07/2011 Voormalig directeur Instituut voor maatschappelijk werk Tilburg e.o.
Dhr. mr. A.L. Speijers
Maandcommissaris
09/2011 Voormalig advocaat‐generaal
Sinds maart 2013 is mw. mr. S. Veldhoven secretaris van de Commissie.
3 Algemeen In 2014 is de Commissie in totaal 11 keer ter vergadering bijeengekomen. Vanwege de vakantie werd in augustus niet vergaderd. Het vergaderschema is afgestemd op de agenda van Mw. Mol, die het bestuur vertegenwoordigt. Er werd vergaderd op de vierde dondermiddag van de maand. Dit omdat de Commissie hecht aan continuiteit op de vertegenwoordiging op bestuursniveau. De maandcommissaris heeft de kliniek wekelijks bezocht, ook in de vakantieperiodes. Maandelijks heeft een vertegenwoordiger van de Commissie overleg met de voorzitter van de patiëntenraad gehad. De beklagcommissie heeft, uitzonderingen daargelaten, twee maal per maand zitting gehouden om klachten te behandelen.
De agenda bevat de volgende vaste punten:
Opening Verslag vorige vergadering Verslag Maandcommissariaat Verslag Beklagcommissie Mededelingen directie Mededelingen voorzitter Ingekomen / uitgegane post Bezettingslijst / maatregellijst Rondvraag in aanwezigheid van de directie Rondvraag in afwezigheid van de directie Sluiting.
Het maandcommissariaat is vervuld door 7 leden van de Commissie die allen ongeveer tweemaal per jaar maandcommissaris zijn. De beklagcommissie is in 2014 20 keer bijeengekomen onder leiding van één van de voorzitters: mw. mr. Van Nifterick en mw. mr. Lösing, in aanwezigheid van twee leden van de Commissie. Tijdens de vergaderingen van de Commissie in 2014 was namens het bestuur de directeur Behandeling en Bedrijfsvoering TBS mw. drs. M. Mol aanwezig. Zij werd bijgestaan door de juristen mw. mr. S. Kokken en mw. mr. K. Šiša. De bestuurder drs. M. Polak bezocht in juni de vergadering om met de Commissie het Jaarverslag en de beleidsmatige bevindingen en aanbevelingen te bespreken. Tevens is hierbij de jaarverantwoording 2013 van de kliniek besproken. Vanaf dit jaar is het streven om tijdens elk vergadering een hoofd behandeling aan te laten schuiven, om zodoende met elkaar kennis te maken. In november heeft de Commissie afscheid genomen van mw. Mol, die benoemd is als Directeur Patientenzorg in de nieuw te starten forensische kliniek in Gent. Zij is opgevolgd door de heer Bas van der Hoorn. De Commissie heeft de samenwerking met mw. Mol altijd plezierig en professioneel hoogwaardig ervaren.
4 De toezichthoudende en de adviserende taak 4.1 De vergaderingen van de Commissie van Toezicht In januari 2014 stond de vergadering vooral in het teken van het bespreken van de incidenten die zich op de afdelingen Onyx hadden voorgedaan. Voor het vermoeden van grensoverschrijdend gedrag op seksueel gebied was door de maandcommissaris van de Commissie eerder aandacht gevraagd. Daarnaast is gesproken over het ziekteverzuim onder personeel, aandacht gevraagd voor digitaal bankieren en is het door de Commissie opgemaakte ‘spoorboekje voor de maandcommissaris bij een A-dwangbehandeling’ besproken. De Commissie heeft aangekondigd zich te beraden over het vorm en inhoud geven aan de maatschappelijke toetsingsrol. In februari en maart 2014 is verder gesproken over het invoeren van een sneltest bij urinecontroles, aandacht gevraagd voor het c.c. toezenden aan de Commissie van aan
patiënten gerichte informatieve brieven en aandacht gevraagd voor de verschillen in het voedingsbudget per afdeling. Over de ontwikkelingen op Onyx is informatie uitgewisseld. In april en mei 2014 is de Commissie geïnformeerd over de evaluatie van de reorganisatie, is gesproken over de problemen met de intercom en is de wijziging van het verlofproces nader toegelicht en besproken. Over de ontwikkelingen bij Onyx heeft de Commissie vinger aan de pols gehouden. In juni 2014 is het (kritische) Cvt-jaarverslag 2013 met de bestuurder besproken. Over 2013 herkent de bestuurder de volgende problemen: “Bezuinigingen, krimp van het aantal patiënten en de afnemende financiën, inzet op kwaliteit, inzet op verbeterde omgang met patiënten, onder een vergrootglas liggen bij politiek en media, een onttrekking tijdens verlof, de gebeurtenissen op Onyx, moeilijker vervuld krijgen van functies van hoofd behandeling en bedrijfsvoering; het toekomstbestendig maken van de kliniek door reorganiseren en herinrichten van behandelprocessen. Het gebeuren op Onyx is in de jaarverantwoording van de kliniek beperkt genoemd. Er zijn vertrouwenspersonen, maar het personeel van de afdelingen Onyx heeft geen gebruik van hun diensten gemaakt.” De Commissie heeft aandacht gevraagd voor de verduidelijking van de ziekmeldprocedure (door wie, hoe, hoe laat) en het al dan niet doorbetalen van blokken. In juli 2014 is het Cvt-jaarverslag 2013 door een afvaardiging van de Commissie ook besproken met de Raad van Toezicht (RvT). Afgesproken is te streven naar een intensiever contact tussen RvT en Commissie door twee keer per jaar de betreffende portefeuillehouder van de RvT voor een vergadering met de Commissie uit te nodigen. In de vergadering van juli 2014 zijn de uitkomsten van het patiëntentevredenheidsonderzoek gepresenteerd. De nieuwe kliniekregels zijn - in concept gereed - voorgelegd voor commentaar aan de Commissie. Naar aanleiding van de rapportage Veilig Incidenten Melden zijn er vragen gesteld met betrekking tot medicatiemeldingen. Voorafgaande aan de reguliere vergadering in september 2014 is er met onder meer de bestuurder gesproken over de onderlinge samenwerking. De bestuurder heeft aandacht gevraagd voor de toonzetting van de observaties door de Commissie en aangegeven verder te willen praten over de maatschappelijke toetsingsrol van de Commissie. In de reguliere vergadering van september 2014 werd stilgestaan bij het droeve overlijdensbericht van een voormalig voorzitter van de Commissie, Lida Iburg. Het concept van de herziene behandelvisie werd gepresenteerd, welke inhoudt dat patiënten op een volwassen manier benaderd worden en stagnatie in de behandeling zo veel mogelijk dient te worden voorkomen. Ook is besproken dat er een notitie in de maak is dat naast de bezoekers ook al het personeel door de portiers moet worden gecontroleerd. In oktober en november 2014 is verder gesproken over de herziene kliniekregels en de begrenzing van de toezichthoudende taken. Presentatie van de onderzoeksresultaten van het grensoverschrijdende gedrag op Onyx. Het personeelsverloop is voor zo ver mogelijk besproken. De kliniek heeft een groep vast personeel op de afdelingen, een vast team dat kliniekbreed invalt en maakt gebruik van een flexpool met uitzendkrachten. Door de reorganisatie en de herziening zorgprocessen zijn veel personeelsleden van functie gewisseld. Het aantal stafleden dat zelf ontslag nam is beperkt. Wel worden regelmatig tijdelijke
contracten niet verlengd omdat de kliniek een flexibele schil van 25% wil behouden. In de periode vanaf januari 2014 zijn twee hoofden behandeling zelf weggegaan en bij twee hoofden behandeling zijn de contracten niet verlengd. In december 2014 is door de Commissie de werkwijze bij een gekwalificeerd advies vastgelegd. Er wordt kliniekbreed nagedacht over beleid op het gebied van seksualiteit. Gedacht wordt aan het inrichten van een erotheek. Onderwerp van gesprek was ook dat er patiënten van andere klinieken die gaan sluiten worden overgenomen door de kliniek, hetgeen onrust kan veroorzaken.
4.2 Het contact met de Raad van Toezicht Op 30 juni 2014 heeft het jaarlijkse overleg met de Raad van Toezicht van De Kijvelanden plaatsgevonden. In het overleg is op verzoek van de voorzitter van de Raad van Toezicht, mw. J. Huizinga, uitgebreid ingegaan op de vermeende onvrede die de Commissie in haar jaarverslaglegging heeft geuit. In een constructief gesprek is over dit onderwerp van gedachten gewisseld. Bij de bijeenkomst is afgesproken de contacten tussen de Commissie en de Raad van Toezicht te intensiveren door tussentijds overleg. Daartoe zal de portefeuillehouder Raad van Toezicht uitgenodigd worden bij een vergadering van de Commissie.
4.3 De Patiëntenraad De Commissie heeft een van haar leden benoemd als contactpersoon voor de Patiëntenraad. Zij spreekt (leden van) de Patiëntenraad maandelijks, voorafgaand aan de vergadering van de Commissie en de kliniek, en neemt waar nodig bespreekpunten mee. Door vele wisselingen in de bezetting van de leden van de Patiëntenraad is het een roerig jaar geweest.
5 De bemiddelende en de rechtsprekende taak 5.1 De bemiddeling door de maandcommissaris Met betrekking tot het onderwerp Bemiddelen is in de loop van 2014 geconstateerd, dat daarover door de verschillende participanten in het klachtenafhandelingsproces heel verschillend wordt gedacht en dit ook heel verschillend wordt ingevuld. In de afgelopen jaren is in het managementoverzicht van de Commissie het resultaat van “bemiddelen” weergegeven via het aantal klachten dat is ingetrokken na bemiddeling. In 2014 waren dat er 62. Hoe de intrekking van de klacht tot stand komt blijft daarbij vaak onbekend. Naar aanleiding van een aantal intensievere contacten tussen maandcommissarissen, hoofden behandeling en de afdeling rapportage van de kliniek is in 2014 heel duidelijk geworden dat de verschillende maandcommissarissen een verschillende definitie kunnen hanteren van bemiddelen. Op het moment dat de maandcommissaris, na het vernemen van de toelichting van de patiënt op zijn ingediende klacht, hierop een reactie vraagt van het hoofd behandeling en vervolgens
met deze reactie weer de patiënt bezoekt, kan je in principe al spreken van bemiddelen. En als de patiënt op basis van de reactie van het hoofd behandeling besluit zijn klacht in te trekken, kan je zelfs spreken van een geslaagde bemiddeling. In deze fase is overigens een goede inschatting van de beklagwaardigheid van de klacht in eerste instantie al van belang. Overigens is in een toenemend aantal gevallen gebleken dat het hoofd behandeling al voor het bezoek van de maandcommissaris aan de patiënt een reactie op de klacht geeft. Het blijft ook voorkomen, dat de patiënt geen bemiddeling wenst en zijn klacht direct doorzet. Ook dan bleek het toch handig om een reactie op de klacht van het hoofd behandeling te vragen om daarmee de patiënt toch nog een keer te bezoeken en hem te vragen akkoord te gaan met bemiddeling. In een aantal gevallen blijkt het echter nodig en handig om een echt bemiddelingsgesprek te organiseren met drie deelnemers. De patiënt, het hoofd behandeling en de maandcommissaris. In deze gesprekken kunnen zaken direct worden kortgesloten. Deze invulling van het fenomeen bemiddelen vindt nog maar zelden plaats, mede omdat dit aanzienlijke tijdsinvestering van de maandcommissaris vergt. Een voorwaarde is natuurlijk wel dat alle deelnemers gemotiveerd zijn om tot een oplossing te komen en daarom zo’n driegesprek willen aangaan. Of in zo’n gesprek sprake kan zijn van echte bemiddeling zal altijd de vraag blijven omdat de positie van de deelnemers verre van gelijkwaardig is en er bij het hoofd behandeling snel de verleiding zal optreden om er met de patiënt een therapeutisch gesprek van te maken. Op zichzelf heel begrijpelijk, maar niet passend bij bemiddeling. Essentieel is ook dat de maandcommissaris zijn onpartijdige rol van mediator goed kan blijven invullen. In ieder geval kan geconstateerd worden dat over dit onderwerp het gesprek en de discussie tussen de Commissie en de kliniek in 2014 op gang is gekomen. Hetgeen in 2015 mogelijk kan leiden tot een meer gestandaardiseerde aanpak van het bemiddelen , een verdere dejuridisering van het klachtenproces en het meer weghouden van klachten bij de beklag.
5.2 De beklagcommissie De Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) regelt in hoofdstuk XIV het beklag en wat beklagwaardige beslissingen zijn. Waarover een patiënt kan klagen bij de beklagcommissie wordt omschreven in artikel 56: het betreft door de kliniek genomen beslissingen (bijvoorbeeld een opgelegd kamerarrest) of een beperking door de kliniek van een algemeen geldend recht. Het klaagschrift moet aan een aantal uit de Bvt voortvloeiende voorwaarden voldoen en dient uiterlijk op de zevende dag na die waarop de patiënt kennis heeft gekregen van de beslissing waarover hij wenst te klagen, worden ingediend. Niet alle beklagzaken komen bij de beklagcommissie op zitting. De Bvt biedt in artikel 59 de mogelijkheid klaagschriften vereenvoudigd (dat wil zeggen zonder hoorzitting) af te doen. Het is praktijk geworden dat wordt getracht in ieder geval de klachten die niet ontvankelijk zijn, zonder zitting schriftelijk af te doen. Ook klaagschriften die kennelijk ongegrond zijn zullen zo veel mogelijk buiten zitting worden afgedaan.
Artikel 64 van de Bvt geeft een patiënt de mogelijkheid om, nog voor dat de beklagcommissie uitspraak heeft gedaan in de beklagzaak, de voorzitter van de beroepscommissie (de Raad voor Strafrechttoepassing en Jeugdbescherming: RSJ) te verzoeken de tenuitvoerlegging van de beslissing waarop het klaagschrift betrekking heeft geheel of gedeeltelijk te schorsen, hetgeen zo nu en dan gebeurt. De beklagcommissie heeft in 2014 in principe iedere tweede en vierde donderdag van de maand zitting gehouden. Het secretariaat stelt de zitting samen en verzamelt de relevante stukken voor het dossier. Die worden een week voor de zitting aan de leden van de beklagcommissie alsook aan de klager en de kliniek toegezonden. Per zaak worden circa 20 minuten uitgetrokken. Die tijd is nodig voor het mondeling horen van klager en de kliniek (hoor en wederhoor), om te overleggen over de te nemen beslissing door de beklagcommissie buiten aanwezigheid van de partijen (het raadkameren) en de beslissing mondeling uit te spreken. Als geen mondelinge uitspraak wordt gedaan wordt dit aan partijen verteld. Voordeel van de mondelinge uitspraak is de toelichting die in begrijpelijke taal gegeven kan worden; nadeel is dat indien een partij in beroep wil bij de RSJ er alsnog een proces-verbaal van de mondelinge uitspraak moet worden uitgewerkt. Ook kan een andere kliniek de beklagcommissie verzoeken om een patiënt die in De Kijvelanden verblijft, te horen in een beklagzaak die in die andere kliniek inhoudelijk wordt behandeld, het zogenaamd rogatoir horen. In 2014 zijn er in totaal 235 klachten en 20 rogatoir verzoeken ingekomen. Dit is een lichte daling ten opzichte van 2013. Van het jaar 2013 resteerde nog een werkvoorraad van 80 klachten. In 167 gevallen is daadwerkelijk op een klacht beslist, in 105 gevallen is de klacht op andere wijze afgedaan, waarvan 62 klachten zijn ingetrokken na bemiddeling, 39 klachten buiten de bemiddeling zijn ingetrokken en 4 klachten zijn doorgestuurd naar de bevoegde instantie. De beklagcommissie juicht deze ontwikkeling toe. De resteerden eindvoorraad van 2014 komt neer op 43 klachten. Een vaak terugkerende klacht betrof de vertraging in de behandeling en/of resocialisatie wegens personeelsverloop, wisselende hoofd-behandelaren, het inzetten uitzendkrachten etc. De beklagcommissie meende een vergelijking te kunnen trekken met de vertragingen in de verloven als gevolg van een structureel personeelstekort. Klachten die volgens de RSJ ook beklagwaardig zijn. Een tweetal klachten zijn daarom gegrond verklaard. De kliniek stelde zich op het standpunt dat het geen beklagwaardige beslissingen betrof. De RSJ oordeelde dat “of klager door het vorenstaande voldoende behandeling is geboden, staat gelet op de jurisprudentie van de RSJ niet ter beoordeling van de beklagcommissie. De beklagcommissie is niet bevoegd te treden in de wijze waarop de inrichting vorm geeft aan de tbs-behandeling. Nu geen sprake is van de situatie dat aan klager geen behandeling is aangeboden, is er geen sprake van het niet betrachten van de in artikel 17 van de Bvt neergelegde zorgplicht, maar ton de wijze van zorgbetrachting. Het beklag dient derhalve niet-ontvankelijk te worden verklaard.” Tegen de uitspraak van de beklagcommissie kunnen partijen beroep instellen bij de beroepscommissie. Artikel 68 van de Bvt bepaalt dat het de taak van de beroepscommissie is om te beoordelen of de uitspraak van de beklagcommissie kan worden bevestigd dan wel moet worden vernietigd. Als dat laatste het geval is, doet de beroepscommissie wat de beklagcommissie had behoren te doen.
In 2014 werd door patiënten 57 maal beroep ingesteld tegen een uitspraak van de beklagcommissie. De kliniek is 8 maal in beroep gegaan. Veel tijd gaat uit naar de zogenaamde “veelklagers” waarbij soms tientallen klachten van dezelfde klager tijdens één zitting behandeld worden. Het merendeel van de klachten zijn veelal niet beklagwaardig en derhalve niet-ontvankelijk. Ook gebeurt het vaak dat klagers over hetzelfde onderwerp klagen terwijl die al eerder ongegrond zijn verklaard. De beklagcommissie heeft zich daarom genoodzaakt gezien om de klachten die kennelijk niet-ontvankelijk of kennelijk ongegrond zijn niet op zitting te laten komen. Deze zaken worden slechts schriftelijk afgedaan. Dit heeft hopelijk ook een preventieve werking omdat patiënten dan eerder weten dat zij niet ontvankelijk zijn in hun klacht en/of dat hun klacht ongegrond is. Ook wordt vaak ter zitting geadviseerd om voorafgaand aan een klacht een gesprek met de maandcommissaris aan te vragen. Veelal leidt dat gelijk tot een oplossing maar ook kunnen dan feiten boven water komen die de beklagcommissie helpen bij haar oordeelsvorming. Opvallend in 2014 was dat vaak niet het hoofd behandeling en bedrijfsvoering van de betreffende klager maar een plaatsvervanger ter zitting aanwezig was. Dit is onprettig nu niet alle informatie ter zitting boven water kan komen. Dit is tijdens een van de maandelijkse vergaderingen gemeld en de directie heeft toegezegd hier alert op te zijn.
6 De overige activiteiten De Commissie streeft naar permanente educatie en kwaliteitsverhoging van haar werk en bezon zich op 20 januari 2014 over haar taken tijdens een extra vergadering buiten de kliniek. Op de agenda stonden de rol en taakopvatting van de Commissie, de communicatie tussen het bestuur, de patiënten en de Commissie, de medische zorg en de procedure rond dwangbehandeling. Ook het concept wetsvoorstel betreffende wijziging van de beginselenwet kwam aan de orde. Er werden speerpunten benoemd die in 2014 extra aandacht van de Commissie krijgen. Deze werden geselecteerd uit de toetsingscriteria t.b.v. het maatschappelijk toezicht dat werd opgesteld door de RSJ. Op 30 januari 2014 woonden twee leden van de Commissie en de secretaris de landelijke (TBS) rechtspraakbijeenkomst van de RSJ bij. Tijdens deze bijeenkomst zijn onder andere uitspraken met betrekking de ontvankelijkheid van klachten, het misbruik van het beklagrecht, de drang- en dwangmedicatie en de dwangbehandeling besproken. Ook zijn de termijn van de afdoening van klachten en de werkwijze van de aan bod gekomen. Bij de landelijke dag van de Commissies van Toezicht op 3 november 2014 waren de secretaris en een lid aanwezig. Zij spraken tijdens de bijeenkomst informeel met leden van andere klinieken. Het is de bedoeling om de contacten met andere klinieken in 2015 te intensiveren. Het jaarlijkse patiëntendebat en de kerstviering werden bijgewoond door verschillende leden van de Commissie. Dit bevordert de informele contacten met de patiënten en draagt in positieve zin bij aan het imago van de Commissie binnen de kliniek.
7 De conclusie De afgelopen jaren heeft de Commissie zich bij het verschijnen van de jaarverslagen kritisch uitgelaten over de kliniek. Het kernpunt was dat patiëntenzorg in de beleving van de Commissie in het gedrang kwam door bezuinigingen, reorganisaties, personeelsverloop en onvoldoende transparantie in de behandelvoortgang (serieus nemen van patiënten). In 2014 hebben gesprekken plaatsgevonden, zowel met het bestuur, de staf als de Raad van Toezicht om tot verbetering te komen. Vastgesteld is dat gezien de aard van de werkzaamheden en de positie van de Commissie er altijd sprake kan zijn van een zekere spanning. De Commissie verhult niet ook met de eigen rol te worstelen. De werkzaamheden van de Commissie vinden plaats in een juridisch kader van klachtbehandeling. De zaken die behoren tot de maatschappelijke toetsende rol zijn minder eenduidig gedefinieerd en taakverdieping stuit op beperkingen, zowel qua speelruimte als tijdsbesteding. De werkwijze van de Commissie is arbeidsintensiever geworden en er zijn grenzen aan de inbreng die de Commissie kan leveren. Dat in het besef dat de leden van de Commissie als een van de weinigen directe externe toegang hebben tot patiënten die toevertrouwd zijn aan de zorg van FPC de Kijvelanden. In 2014 is een aantal gesprekken naast de reguliere taakuitoefening gevoerd, zijn kennisdagen bezocht ten einde de ontwikkelingen in de sector te volgen en te bezien in het licht van taakopvatting en uitvoering van het werk van de Commissie. Tegen het eind van het verslagjaar heeft de directie een uiteenzetting gepresenteerd over de aangescherpte, nieuwe behandel visie. In de kern komt deze visie er op neer dat de transparantie voor alle betrokkenen van het behandelproces vergroot wordt. Bovendien streeft de kliniek naar een verkorting van de behandelperiode. Beide ontwikkelingen, die voor een deel ingegeven zijn door veranderde externe regelgeving, beschouwt de Commissie als positief. De eerste resultaten van de implementatie van de nieuwe zorgvisie als mede de gevolgen van de reorganisatie en de verbreding van het zorgaanbod zullen in 2015 zichtbaar worden. Naar verwachting heeft de aangekondigde toegenomen transparantie als gevolg dat patiënten het terechte gevoel krijgen dat zij greep hebben op hun behandeling. Het is te hopen dat dit een positieve invloed zal hebben op het aantal en de aard van de klachten die de Commissie behandelt. Het aantal incidenten lijkt te zijn toegenomen het afgelopen jaar. Een positieve ontwikkeling is dat het aantal onttrekkingen, waarschijnlijk vanwege de nieuw geïntroduceerde methode van verlofbegeleiding, dramatisch is afgenomen.
8 Bijlages 8.1 De cijfers
Totaal aantal ingekomen klachten in 2010
433
Totaal aantal ingekomen klachten in 2011
250
Totaal aantal ingekomen klachten in 2012
268
Totaal aantal ingekomen klachten in 2013
337
Totaal aantal ingekomen klachten in 2014
255
KLACHTEN
2012
2013
2014
Via beschikking afgedaan Gegrond
22
16
18
Ongegrond
40
54
36
(kennelijk) niet ontvankelijk
71
94
104
deels gegrond
7
5
9
aantal mondelinge beschikkingen
39
18
6
aantal schriftelijke beschikkingen na zitting
63
73
80
Aantal schriftelijke beschikkingen buiten zitting
38
78
81
Totaal aantal beschikkingen
140
169
167
Anders dan via beschikking afgedaan Ingetrokken
28
20
39
Ingetrokken na bemiddeling
98
77
62
Aantal klachten die zijn doorgestuurd door ons
4
8
4
Totaal aantal anders afgedane klachten
130
Aantal afgedane rogatoire verzoeken
7
Totaal aantal afgedane klachten
277
311
292
Werkvoorraad per 31 december
56
80
43
105
37
105
20
Vanaf 2011 behoort een rogatoir verzoek volgens het systeem Klaver tevens tot de instroom en uitstroom.
Dit jaar is gekozen om kritisch te bekijken of klachten op zitting moesten komen. Een flink aantal klachten is buiten de zitting schriftelijk afgedaan.
De 255 ingekomen klachten over 2014, respectievelijk 337 in 2014 zijn als volgt te rubriceren: 2013
2014
Activiteiten
11
3
Behandeling
4
4
Bejegening
17
11
Bewegingsvrijheid
32
39
Compensatie
0
0
Contact buitenwereld
27
41
Controle
14
5
Disciplinaire straf
1
0
Geweld
0
0
Informatie/ procedure
45
40
Ordemaatregel
5
1
Persoonlijke voorwerpen Rekening kleedgeld
courant/
zak-
24
16
en 28
13
Regime
1
0
Rogatoir verzoek
37
28
Schadeverhaal
0
2
Selectie/ overplaatsing
9
8
Transport
2
0
Verlaten inrichting
31
13
Nog onbekend
0
1
Verzorging
49
43
NB: klachten over het niet doorgaan van verloven zijn ondergebracht onder het onderwerp; “verlaten inrichting”.
8.2 De incidentmeldingen In 2014 bereikten de Commissie 16 incidentmeldingen, een lichte stijging ten opzichte van voorgaande jaren. Er vonden drie geweldsincidenten plaats gericht tegen het personeel en verder was er een incident betreffende seksuele handelingen richting het personeel. Drie meldingen betroffen geweld richting medepatiënten. Een melding betrof bedreiging van iemand van buiten de kliniek en er was een melding van het telefonisch inschakelen van derden. Twee meldingen betroffen het aanbrengen van vernielingen en drie meldingen betroffen het aantreffen van contrabande. Tenslotte was er een melding betreffende een onttrekking.
