Jaarverslag 2012 Ciran Revalidatie ‘ d e
k u n s t
v a n
g e z o n d
z i j n ’
I n h o u d so p g a v e
Voorwoord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1. Missie, visie en zorgprincipes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2. Resultaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3. Organisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4. Overige activiteiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 5. Financieel overzicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
B1. Structuur organisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 B2. Gover nance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 B3. Bedrijfsrisico’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 B4. Cliëntenraad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 B5. Onder nemingsraad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 B6. Wetenschappelijke bronnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1
Voorwoord Met genoegen presenteer ik u het verslag van de activiteiten in 2012 van de stichting Ciran. Ciran heeft als doel om mensen die een langere periode niet goed functioneren binnen maximaal vier maanden weer op de been te krijgen. En ook te houden. Het afgelopen jaar hebben we dat weer voor vele mensen kunnen betekenen. Buitengewoon trots ben ik erop dat inmiddels 86% van onze patiënten aangeeft dat zijn of haar doelen zijn bereikt. Een mooi getal, maar waar het om gaat is wat achter dat getal zit. Het betekent dat mensen hun leven weer in de hand hebben gekregen. Vaak na jaren weer aan het werk zijn, spelen met hun kinderen of hun vrijwilligerswerk weer hebben opgepakt. Uit hun sociale isolement zijn gekomen en weer meedoen en meetellen. Het Ciran programma heeft ze daarbij geholpen, maar ze hebben het zelf gedaan! En daar ben ik trots op. Dat kunnen en mogen betekenen voor mensen, is waarom ik 10 jaar geleden met Ciran ben begonnen. Alle mensen die met en voor Ciran werken hebben het programma verder opgezet en uitgebouwd. Samen met vooraanstaande wetenschappers en universiteiten blijft het programma in ontwikkeling. Het is immers ons doel dat 100% van de patiënten zijn doelen behaalt en weer volwaardig gaat participeren. Daarnaast willen we het Ciran programma ook geschikt maken om patiënten met andere aandoeningen te helpen als ze met de bestaande behandelprogramma’s niet voldoende verder komen. Ik verwacht dat we daar het komende jaar al een en ander van kunnen laten zien. Met elkaar doorzetten met enthousiaste energie is dan ook het thema dat als een rode draad door dit jaarverslag loopt, ook al is die draad Ciran oranje. Ciran levert resultaatgerichte zorg. Wij spreken met de patiënten en hun verwijzers van te voren af welk resultaat we gaan behalen. Op dit moment is de Ciran zorg verzekerd in het basispakket. Maar wat we graag zouden willen als Ciran, is ook betaald worden naar de resultaten die we bereiken. Het is heel spannend om met verzekeraars en werkgevers te bespreken hoe we dat ook in de kostenverrekening zouden kunnen gaan doorvoeren. Ook daar hoop ik het volgende jaar meer over te kunnen melden.
“We nemen het voortouw in de poliklinische revalidatiezorg”
Uitkomstgestuurde revalidatiezorg, waarbij het weer volwaardig meedoen van de patiënt centraal staat. Dat is waar Ciran voor stond in 2012 en waar we ook voor gaan in 2013!
Venlo, 31 mei 2013 Fons van Bergen Ciran Revalidatie 2
3
1.
Missie, visie en zorgprincipes
1.1 Ciran Revalidatie
1.2 Missie en visie
Wij zijn Ciran. Ons doel is om mensen die een langere periode niet goed functioneren binnen maximaal vier maanden weer op de been te krijgen. En ook te houden. Ciran is gespecialiseerd in de revalidatie van mensen met chronische fysieke klachten, die daarnaast psychische en sociale problemen hebben. De fysieke klachten hebben te maken met vermoeidheid, met het houding- en bewegingsapparaat of met pijn.
Patiënten komen in aanmerking voor een behandeling bij Ciran als er
De zorg wordt verleend door interdisciplinair werkende teams van psychologen, fysiotherapeuten en revalidatie-deskundigen onder verantwoordelijkheid van een gespecialiseerd revalidatiearts. Indien relevant wordt overlegd met andere medisch specialisten. In de behandeling wordt aandacht besteed aan:
Een traject bij Ciran heeft een vaste tijdsduur. Gedurende de eerste
Ciran heeft als missie:
sprake is van een fysieke problematiek waarbij psychische en sociale factoren meespelen. De huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist verwijst als de klachten een continu en progressief verloop hebben en
•
patiënten met chronische fysieke klachten te ondersteunen bij het bereiken van gezonde maatschappelijke participatie;
•
bij te dragen aan de beheersing van zorgkosten en arbeidsproductiviteit van mensen die patiënt zijn geweest;
•
bij te dragen aan de kwaliteit en betaalbaarheid van de revalidatiezorg in Nederland door gefinancierd te worden op basis van behaalde zorgresultaten.
tenminste 3 maanden aanhouden. De revalidatiearts stelt de revalidatieindicatie en de revalidatie-behandeling vast.
8 weken is er een opbouw naar functioneren en participatie met een eerste set behandelmodules; dan zijn er twee rustweken om een en ander te laten landen. Gedurende de resterende 8 weken wordt de rest van de modules doorlopen in combinatie met een verdere opbouw in participatie. Per patiënt kan verschillen welke en hoeveel modules
Bij de patiënten van Ciran zijn deze evenwichten verstoord. Hun leven is in mindere of meerdere mate in de greep gekomen van hun klachten. Het zich kunnen ontworstelen uit deze greep vergt inzicht in de oorzaken en in wat er in denken en doen moet veranderen om nieuwe energie te vinden en vast te houden. Als patiënten leren inzien en gaan voelen dat zij in staat zijn om te leven zonder langdurige klachten is de eerste stap naar herstel gezet. Onze revalidatie ondersteunt patiënten bij het verkrijgen van deze inzichten en bij het veranderen van hun gedrag. Zij bestaat uit behandelingen en trainingen in fysieke en mentale belastbaarheid en in het leren omgaan met de gezondheidsgevolgen van spanning, druk en fysieke belasting.
hij/zij doorloopt, maar de periode blijft gelijk. Zo is de uitkomst en het
•
Het fysieke: lichaamshouding en beweging;
•
Het emotionele: gewaarwordingen en gevoelens;
•
Het intellectuele: cognitieve vermogens;
•
Het sociale: zelfkennis, kennis van de omgeving en kennis over de zin van het leven.
moment van die uitkomst vooraf vastgelegd. De revalidatiearts volgt
In onze visie is gezondheid …
continu het traject middels tussentijdse evaluaties en stuurt bij indien nodig, zodat het vooraf vastgelegde resultaat in 16 weken behandeling wordt gehaald.
… de individuele levenskunst van het steeds opnieuw
Het resultaat van de behandeling is gericht op gezondheidswinst.
bereiken van het persoonlijke, lichamelijke, geestelijke
De indicatoren voor gezondheidswinst zijn objectief bepaald en worden gemeten aan het begin en aan het eind van de behandeling.
en maatschappelijke evenwicht door het kunnen reageren en anticiperen op gebeurtenissen en wisselwerkingen in de eigen omgeving.
4
5
“Het was de eerste keer in jaren dat ik met mensen sprak in plaats van behandelaars. Ze geloofden me en lieten me zijn wie ik was.” Voor me zit Nel; een vrouw met een stralende levenslust die in schril contrast staat met haar verhaal. Na veel tegenslagen en ellende ging ze op haar werk als facilitair medewerkster ook nog door haar rug. “Ik kon helemaal niks meer; voor alles was ik afhankelijk van
1.3 Zorgprincipes
1.4 Ambitie
anderen.” Vele therapieën en bergen medicijnen later kwam ze terecht in de wao. De afspraak voor een zoveelste herkeuring was al gemaakt, toen ze via de huisarts werd verwezen naar R-Elan en aan een Ciran traject begon. “Het was keihard werken. Het invullen van de vragenlijsten was heel confronterend. En dan de fysieke trainingen. Loodzwaar. Voor het eerst gingen de gesprekken niet
Ciran heeft haar revalidatieproces georganiseerd op basis van drie principes:
1.
De belangen van de patiënt staan voorop;
2.
Voorafgaand aan de behandeling worden duidelijke doelen
Ciran heeft de ambitie bij alle mensen die ondersteuning zoeken en behandeld worden een dusdanige gezondheidswinst te realiseren dat zij weer volwaardig en duurzaam participeren. Weer meedoen, daar gaat het om. Of dat nou betaalde of onbetaalde arbeid is, is niet relevant. Om die volwaardige participatie te kunnen realiseren hebben we ook dit jaar ons concept verder ontwikkeld samen met vooraanstaande wetenschappers.
De revalidatie loopt langs een strak bemeten zorgpad. De periode
van flink bezig zijn, met gesprekken over hoe daar mee om te gaan, hielpen om door te zetten en naar de toekomst te gaan kijken. En nu denk ik: ik wist niet dat het zo simpel was. Gewoon de salami-techniek: je activiteiten verdelen in plakjes, beetje bij beetje dan lukt het wel. En krijg je weer de conditie en de moed om door te zetten. Het is opmerkelijk hoeveel ik vooruit ben gegaan in maar acht weken tijd. En toen moest ik komen voor die herkeuring die al gepland was. Ik vertelde de mevrouw dat ze die wao wel kon laten zitten, omdat het zo goed met me ging. Grote ogen dat ze opzette!
gesteld, na de behandeling zijn meetbare resultaten behaald; 3.
over wat er allemaal in het verleden was gebeurd, maar bleven we in het hier en nu. De afwisseling
1.5 Tenslotte
is ingepland, en de zorginhoud en -hoeveelheid zijn afgesproken en opgeschreven in het behandelplan. Dit behandelplan is een zorgovereenkomst.
In de rest van dit jaarverslag kunt u lezen over de ervaringen van patiënten vóór na hun behandeling bij Ciran. Tussen deze verhalen door staan hoofdstukken over:
“Eindelijk werkt mijn lijf zoals mijn lijf moet werken. En dat na jaren wao.”
De toepassing van deze drie principes in de diagnostiek, behandeling
• • •
Wat de resultaten geweest zijn van de revalidatie (hoofdstuk2); Hoe de revalidatie is georganiseerd (hoofdstuk3); Welke overige activiteiten zijn uitgevoerd (hoofdstuk4);
Ook mijn zussen zijn een Ciran traject gaan volgen; we hebben tenslotte eenzelfde achtergrond.
en nazorg leidt tot wat wij voorspelbare revalidatiezorg noemen.
•
Wat de financiële baten en lasten zijn geweest (hoofdstuk 5).
Zij volgen het traject op andere plaatsen in Nederland, maar het is precies hetzelfde traject. En ook zij zijn na jaren ellende aan het opbloeien. We praten weer, we ondernemen samen vanalles. Ik
De patiënt weet van te voren wat de behandeling gaat inhouden en heeft zich verbonden aan de te behalen doelen. Te behalen resultaten en ingezette middelen zijn vooraf bepaald en meetbaar.
had nooit gedacht dat ik weer een band met mijn zussen zou opbouwen. Dat is echt een geschenk.
Voor de lezer met belangstelling voor theoretische beschouwingen en onderzoeksresultaten over interdisciplinaire pijnbehandeling zijn in hoofdstuk 2 verwijzingen naar wetenschappelijke bronnen opgenomen. Die staan in bijlage 6. In de voorafgaande bijlagen 1-5 worden enkele organisatorische aspecten toegelicht.
Vroeger keek ik nooit in de spiegel. Ik kon het niet, vond mezelf lelijk, oud en afgeschreven. Nu zwaai ik iedere ochtend naar mezelf, roep “goedemorgen” en heb zin in de dag.”
Nel van Setten, werkzoekend, Breda
6
7
Johan heeft het Ciran traject bij R-Elan in Breda sinds een paar weken afgerond en staat te popelen om
“Hier komen eigenlijk alleen mensen met hele complexe problemen. Ze hebben altijd op meerdere
te vertellen hoe goed dat is gegaan. Meteen bij binnenkomst haalt hij zijn werkboek erbij dat zijn leidraad
vlakken klachten. Het is dan ook belangrijk om voor aanvang van het traject uitgebreid te screenen
tijdens de sessies is geweest. “Ik was al meer dan een jaar onder behandeling van de specialist voor ver-
wat er precies aan de hand is. Welke factoren bepalen of verergeren de klachten, of houden die in
sleten rug- en nekwervels en liep al die tijd bij de fysiotherapeut. Omdat het maar niet opschoot, ben ik
stand. Op basis daarvan wordt bepaald welke behandelmodules voor deze patiënt van toepassing zijn.
op advies van de bedrijfsarts bij R-Elan terecht gekomen. Al bij het eerste gesprek kreeg ik door dat het hier heel anders werd aangepakt.” Johan legt uit dat hij op de eerste dag een duidelijke planning kreeg van alle afspraken en sessies. Dat waren lichamelijke trainingen, maar ook sessies met heel veel theorie. “Daar werd je duidelijk gemaakt dat je ook anders naar pijn kon kijken en hoe je ermee om moest gaan.”
“Het is de kunst om samen met je patiënt te kijken hoe we het doel om weer te functioneren zo concreet mogelijk kunnen maken.”
Bij pijn niet stoppen, maar juist bewegen, was de sleutel voor hem; en tussen de inspanningen door, bewust ontspannen. “Bij R-Elan zag je allerlei mensen, ook best wel jonge. Iedereen had zijn eigen verhaal, was op de een of andere manier vastgelopen en kon niks meer. Maar je zag ze in de loop van de tijd steeds meer bewegen. Heel bijzonder. Wat ik ook heel bijzonder vond, was dat je allerlei vragen invulde en daar kwam dan een profiel van je uit wat echt precies, maar dan ook precies klopte.” In de loop van het traject is hem ook duidelijk geworden waarom hij altijd zo druk bezig was. Daar gaat
Het stellen van de juiste doelen helemaal aan het begin van het traject is eigenlijk de sleutel tot het
hij nu dus heel anders mee om. Gaat weer op normale tijden naar bed, in plaats van maar doorgaan tot
succes. Ik merk dat mensen het lastig vinden om doelen echt te concretiseren. Vaak wordt gezegd,
een uur of drie ’s nachts.
ik wil minder pijn hebben. Of ik wil meer energie hebben. Kijk, een toverstokje heb ik jammer genoeg nog niet gevonden. Maar je kunt zo’n doel wel concreter maken door te vragen wat mensen zich dan
Halverwege het traject ging het bedrijf waar Johan al 29 jaar werkte opeens failliet. Maar hij had binnen
zien doen, als ze meer energie hebben. Bijvoorbeeld dat ze vaker gaan sporten, of in het werk hun
no-time weer werk bij een ander bedrijf. “Ze wilden het eerst niet geloven, dat ik weer werk had, zo snel,
taken weer oppakken. Mensen moet je helpen los te komen van de klacht en te gaan denken in wat
en op mijn leeftijd. Ik ben toch al 60,”zegt hij met een dikke grijns.
wél kan. Als het doel concreet is, kun je dat terugvertalen in deelstapjes per week, zodat van te voren al duidelijk is voor elke week waar we aan gaan werken. En dat maakt ook meetbaar of we op de goede weg zijn.
“Je zag veel mensen die eerst helemaal niks konden, die in de wao zaten. En in de loop van het traject gingen ze steeds meer bewegen. Heel bijzonder”
Het kunnen ook hele kleine dingen zijn. Mensen hebben de neiging om heel groots te denken, maar een heel kleine stap kan al voor iets heel groots zorgen in jezelf. Het doorzetten en continu blijven werken aan jezelf is voor mensen van belang om stappen te kunnen zetten in het eigen herstelproces en te komen tot het weer realiseren van een gelukkig bestaan.“ Angelina benadrukt dat het werken met het Ciran concept niet alleen een effect heeft op patiënten,
Op de vraag of hij met zijn ervaring nog tips heeft voor anderen, kan hij alleen maar zeggen: ik heb er zoveel gekregen, ik ben echt dik tevreden.
ook als therapeut maak je een ontwikkeling door. Zij werkt nu meerdere jaren met het concept en voelt daar volledig een match mee.Maar het staat niet stil. Ciran is continu bezig met veranderen, meegaan met de actualiteit en constant verbeteren.“Elke dag leer je van die veranderingen en van de patiënten. De rode draad is dat continue streven naar iets betekenen voor een ander, mensen helpen een goed leven te hebben, te streven naar een beter mens worden. Dat doen we voor de patiënten, maar dat streven heeft ook mij als mens verrijkt.”
Johan Oostvogels, Magazijnbediende, Rijsbergen
8
Angelina Klokgieters, psycholoog Top Care, Eindhoven
9
2.
Resultaten
2.1 Patiënten
2.2 Behandeldoelen
2.3 Bestanddelen programma
Mensen die hulp zoeken in het programma van Ciran zijn volwassenen in het leeftijdsbereik tussen 18-67 jaar. Zij hebben last van aanhoudende problemen met hun bewegingsapparaat, non-specifieke pijn, vermoeidheid, emotionele spanningen en problemen met familie en werk. De getoonde symptoompatronen passen in twee veelvoorkomende hoofdtypen van functioneel somatische syndromen (Henningsen 2007):
De revalidatie omvat afgestemde interdisciplinaire behandelingen voor de verbetering van fysiek, sociaal, en persoonlijk functioneren en voor de versterking van inzicht in de samenhang tussen deze dimensies. Effectstudies wijzen uit dat een interdisciplinair aanpak met meerdere tegelijkertijd uitgevoerde behandelingen tot goede resultaten leidt (Flor 1992; Flor 2011; Gatchel and Okifuji 2006; Guzmán 2001; Hoffman, et al. 2007; Scascighini 2008; Van Middelkoop, et al. 2011). Behandeldoelen die de behandelaars van Ciran met hun patiënten (beogen te) bereiken zijn:
Om deze doelen te bereiken zijn vier afgestemde interventies opgenomen in het programma. Drie van deze vier interventies zijn gebaseerd op bewezen methoden in interdisciplinaire pijnbehandeling (Scascighini 2008):
1. 2.
pijn van verschillende locaties, en
1.
Reduceren van spanningen in het fysiologisch responssysteem;
2.
Geleidelijke blootstelling aan activiteiten;
3.
Cognitief-gedragsmatige principes;
4.
Operante gedragstherapie door versterking van positieve impulsen vanuit de omgeving en door het verleggen van aandacht.
vermoeidheids- en uitputtingsklachten. 1.
Bij de start van de behandeling is bij alle nieuwe patiënten sprake van fysieke de-conditionering, vaak samengaand met bewegingsangst, een fixatie op symptomen en een persoonlijk vermoeden dat sprake is van een (zeer) bedreigende gezondheidssituatie (Keefe 2004). Verder tonen aangemelde mensen zich somber, maken zich grote zorgen over hun omstandigheden, vinden zichzelf te kort schieten en zien geen uitweg uit hun problemen. Een meerderheid is ziek gemeld en gaat regelmatig te rade bij zorgverleners in eerste of tweede lijn. Ongeveer de helft gebruikt pijnstillers of antidepressiva.
2.
Vermindering en/of wegnemen van pijn- en/of vermoeidheidsklachten; Herstel van fysiek functioneren tot een niveau bevorderlijk voor normaal functioneren;
3.
Vermindering van psychologische spanningen;
4.
Duurzame participatie in werk en andere belangrijke sociale rollen.
De vierde interventie is een vorm van existentiële gedragstherapie die getoond heeft effectief te zijn (Cooper 2012; Van Deurzen 2010; Van Deurzen 2011). De aangeboden interventies zijn: 1.
Ciran heeft een rangorde aangebracht tussen deze vier zorgdoelen. Doelen 1 en 2 zijn diagnose-gebonden, partieel en voorwaardenscheppend. Het derde doel is includerend. Participatie tenslotte is het integratieve eindresultaat van de verleende zorg (Donabedian 2003).
10
Oefentherapie met graduele opvoering van belastings- en activiteitenniveaus
wordt de patiënt opgenomen in een één-op vier groep. De voortgang wordt bijgehouden. Wetenschappelijke overzichtsstudies naar enkelvoudige behandelingen wijzen uit dat oefentherapie bijdraagt aan een verbeterde inzetbaarheid op de lange termijn van patiënten met nietacute, non-specifieke lage rugpijn, enigszins bijdraagt aan een afname van pijn en verbeteren van functioneren in volwassenen met chronische lage rugpijn en bijdraagt aan het verminderen van symptomen bij patiënten met fybromyalgie (Busch 2011; Hayden 2005; Oesch, et al. 2010). Graded activity wordt aanbevolen in situaties waarin discrepanties bestaan tussen functioneren van het bewegingsapparaat en gevoelde beperkingen. Er is verder enig bewijs dat graded activity bijdraagt aan afname van ziekteverzuim (Van der Giessen 2012). 2.
Cognitieve gedragstherapie
Deze behandeling is gericht op klachtontkoppeling. Patiënten worden ondersteund bij het krijgen van inzicht in hun gezondheidsproblemen en in de ontstane disfunctionele aanpassingen in hun gedachtenwereld. Zij leren hun problematiek te duiden, in een context te plaatsen en te verklaren. De patiënt krijgt daarmee de middelen om haar of zijn waarden, verwachtingen en beelden te herformuleren. De behandeling wordt gegeven in een één-op-één context. Systematische overzichtsstudies van enkelvoudige behandelingen wijzen uit dat grote verbeteringen worden bereikt voor depressies en angststoornissen en gematigde effecten voor diverse pijnindicatoren (Butler, et al. 2006).
Deze behandeling is gericht op het doen afnemen van vermoeidheidsen pijnsymptomen en het verbeteren van biomechanisch functioneren. Het programma wordt aanvankelijk één-op-één gegeven. Na enkele sessies
11
Patiënten worden in de behandeling uitgenodigd hun kernwaarden en doelen m.b.t. de participatie-doelstelling te verkennen en te benoemen om zodoende te ontdekken hoe zij hun talenten, sterkten en verborgen mogelijkheden het beste kunnen inzetten. De bedoeling is niet om ‘te genezen’, niet om een boek met leefregels mee te geven maar om patiënten de waarde van een praktisch perspectief te laten ontdekken. Dat praktisch perspectief bestaat uit concrete en verder weg liggende doelen in relevante persoonlijke aspecten van participatie (Cooper 2012; Van Deurzen 2010; Van Deurzen 2011).
12
Duur revalidatieklacht voorafgaand aan behandeling
Totaal
< 1 jaar
1 -2 jaar
> 2 jaar
Man < 35 jaar
2%
1%
2%
6%
Man 35 - 50 jaar
6%
4%
6%
16 %
Man > 50 jaar
5%
3%
7%
15 %
14 %
8%
15 %
37 %
Subtotaal mannen Vrouw < 35 jaar Vrouw 35 - 50 jaar Vrouw > 50 jaar Subtotaal vrouwen
Totaal patiënten ( n = 2.366 )
6%
4%
7%
16 %
11 %
6%
12 %
29 %
6%
4%
9%
18 %
14 %
13 %
28 %
63 %
37 %
21 %
42 %
100 %
Vorderingen van patiënten worden bijgehouden op de uitkomstgebieden fysiek functioneren, pijn- en vermoeidheidsintensiteit, psychologisch functioneren, gezondheidsverbetering, participatie en patiënttevredenheid. De keuze voor deze uitkomstgebieden is gebaseerd op aanbevelingen van de International Association for the Study of Pain (IASP) (Dworkin, et al. 2005). Zoals gemeld heeft Ciran een rangorde aangebracht tussen deze uitkomstgebieden. De uitkomstgebieden pijn- en vermoeidheidsintensiteit en fysiek functioneren zijn voorwaardenscheppend. Psychologisch functioneren en gezondheidsverbetering zijn includerend. Participatie is het integratieve eindresultaat. Patiënttevredenheid is randvoorwaardelijk.
Tabel 2.
Patiënten naar geslacht, leeftijd, soort klachten, andere gezondheidsproblemen en gemiddeld aantal sociale problemen
Aantal sociale problemen (gem.)
Existentiële psychotherapie
Tabel 1. Patiënten naar geslacht, leeftijd en duur van klachten voor behandeling
De groep mannen < 35 jaar had relatief weinig andere gezondheidsproblemen (33%), maar daarentegen relatief meer sociale problemen (2,72). De groep mannen > 50 jaar had relatief veel andere gezondheidsproblemen (56%), relatief weinig sociale problemen (2,20) en een relatief hoog aandeel vermoeidheidsklachten (53%). Opvallend bij de vrouwen < 35 jaar en ouder dan 50 jaar was het relatief hoge aandeel pijn en vermoeidheidsklachten (57%). Zie tabel 2.
Op de drie voorwaardenscheppende indicatoren is een verbetering in de bandbreedte van 27% - 38% bewerkstelligd. Op psychologisch functioneren is een verbetering geboekt in de bandbreedte tussen 57% - 77%. De overgrote meerderheid geeft aan dat er sprake is van merkbare tot zeer forse gezondheidsverbetering. Op participatie is vooruitgang geboekt in de bandbreedte 22% - 32%. Tenslotte randvoorwaardelijk, de patiënttevredenheid ligt boven de 8. Alle verbeteringen zijn statistisch significant (p < 0,001). Zie tabel 3.
Andere gezondheidsproblemen
4.
In 2012 hebben 2.366 patiënten zich aangemeld voor behandeling en deze volledig doorlopen. 63% was vrouw, 37% man. Vrouwen in de leeftijd 35 – 50 jaar vormden met 29% de grootste groep, vrouwen ouder dan 50 de op-één-na-grootste met 18%. Bij 63% van de patiënten speelde de revalidatieklacht twee jaar of meer. Zie tabel 1.
Alle 2.366 patiënten hadden fysieke klachten en psychologische problemen. Bij 45% was daarnaast sprake van vermoeidheidsklachten, 7% had pijnklachten en 48% pijn- en vermoeidheidsklachten. 48% maakte melding van andere gezondheidsproblemen. Gemiddeld was sprake van 2,47 bijkomende problemen in de privé- of werksfeer.
Vermoeidheids- en pijnklachten
Ziek gemelde patiënten worden voorbereid op de vooraf afgesproken terugkeer naar werk of onbetaald werk halverwege het programma. Dit is participatie. De voorbereiding bestaat uit onderwijs in het belang van betaalde en onbetaalde arbeid, sociale vaardigheden, en opdoen van kennis van de context. Zijn patiënten aan het werk, dan worden zij gecoached als uit hun feedback blijkt dat dat nodig is. Een systematische overzichtsstudie van de relatie tussen werk en mentale gezondheid wijst uit dat het hebben van werk bestaanszekerheid verschaft, belangrijke psychosociale behoeften vervult, een centrale plaats inneemt in het vormgeven van individuele identiteit, sociale rollen en sociale status en daarmee de gezondheid bevordert. De kwaliteit van het werk en sociale context zijn wel belangrijke randvoorwaarden. Het niet-hebben van betaalde arbeid werk of betekenisvolle niet-betaalde arbeid draagt bij aan een slechte gezondheid (Waddell 2006).
2.4 Resultaten
Pijnklachten
Onderwijs en participatie-therapie
Vermoeidheidsklachten
3.
Man < 35 jaar
40 %
7%
52 %
33 %
2,72
Man 35 - 50 jaar
51 %
8%
40 %
43 %
2,50
Man > 50 jaar
53 %
8%
39 %
56 %
2,20
Vrouw < 35 jaar
34 %
9%
57 %
41 %
2,46
Vrouw 35 - 50 jaar
47 %
4%
49 %
45 %
2,55
Vrouw > 50 jaar
41 %
5%
53 %
59 %
2,47
Totaal
45 %
7%
48 %
48 %
2,47
13
“ Hier bij Ciran/TopCare brengen we veel tijd door met de mensen. Daardoor krijg je een goed beeld Tabel 4.
Procentueel aandeel patiënten op einde behandeling op of beter dan de gestelde drempelwaarde op einde behandeling
van het verhaal. We werken in een multidisciplinair team waarbij iedereen zijn specialisme inzet om
Vermoeidheids- en pijnklachten
Vermoeidheidsklachten
Pijnklachten
het beeld te completeren, zodat we dat met de patiënt kunnen vertalen in concrete doelen. Hier
Vermoeidheids- en pijnklachten
Pijnklachten
Gemiddelde verbetering per indicator naar soort klachten
Vermoeidheidsklachten
Tabel 3.
worden dan afspraken over gemaakt zodat je gericht naar een resultaat kunt werken. Vaak beginnen we met mensen te verwarren. Ze krijgen een heleboel theorie, gaan fors aan de slag met hun lichaam; we schudden flink aan de boom. Daardoor worden mensen geconfronteerd met hun valkuilen en gaan ze omdenken, daar anders tegenaan kijken. Dat is een langzaam proces, maar je ziet het gebeuren. Vervolgens kunnen we beginnen met de opbouw, zodat ze er sterker uitkomen. Het is net als met een auto: het gaat om de rijvaardigheid. Soms loop je een kras of een deuk op;
Fysiek functioneren
35 %
38 %
37 %
Fysiek functioneren
71 %
62 %
56 %
die kun je wel gladstrijken. En misschien heb je een aanhanger achter je auto met een hele hoop
Intensiteit vermoeidheid
34 %
n.v.t.
38 %
Intensiteit vermoeidheid
80 %
n.v.t.
59 %
ballast. Misschien moet daar wel iets uit, maar die hoeft heus niet helemaal leeg. Ook met een aan-
Intensiteit pijn
n.v.t.
27 %
32 %
Intensiteit pijn
n.v.t.
65 %
61 %
hanger kun je prima rijden. Het is de rijvaardigheid die je moet trainen.
Psychologisch functioneren
77 %
57 %
72 %
Psychologisch functioneren
74 %
74 %
59 %
Gezondheidsverbetering
94 %
78 %
80 %
Als mensen aan het eind van een traject aangeven dat ze weer in hun kracht zitten, dat ze weer
Participatie
72 %
62 %
56 %
Van verzuim naar werkhervatting
92 %
96 %
88 %
Patiënttevredenheid (≥ 9) Patiënttevredenheid (≤ 6)
40 % 9%
32 % 8%
42 % 9%
Participatie Patiënttevredenheid
31 % 8,16
22 % 8,08
32 % 8,21
kunnen doen wat ze willen en weer weten wat ze willen , is voor mij een traject geslaagd. Werk, of dat nou een baan is of een andere bezigheid, is een maatstaf of mensen doen wat ze zinnig vinden. Dat voorkomt dat bij een volgende tegenslag het weer misgaat. Binnen Ciran krijgen we een gespecialiseerde opleiding van een jaar om dit soort complexe behandelingen met elkaar te kunnen. Regelmatig hebben we terugkomdagen om weer bij te leren.
Alle patiënten begonnen aan hun behandeling met testscores die onder de gestelde drempelwaarden voor normaal gezond functioneren lagen. Aan het einde van behandeling zijn de testscores aanzienlijk verbeterd. Op de drie voorwaardenscheppende indicatoren is 56% - 80% van de betreffende groep van patiënten op of beter dan gestelde drempelwaarden. Op psychologisch functioneren is 59% - 74% van de betreffende groep patiënten op of hoger dan normaal niveau gekomen.
Tenslotte patiënttevredenheid, 32% tot 42% geeft aan de revalidatie met een 9 of 10 te waarderen. De groep die Ciran als onvoldoende beoordeelt (≤ 6 eindcijfer) ligt op 9% (zie tabel 4).
Iedere dag leert niet alleen de patiënt, maar ook ikzelf. Dat maakt het fijn om hier te werken.
Tenslotte heeft Ciran een begin gemaakt met de toepassing van haar concept op patiënten met oncologische pijn. 5 patiënten zijn behandeld. Zij gaven aan dat hun ervaren gezondheid sterk is verbeterd en gaven gemiddeld een 8,2 als eindcijfer.
“Als fysiotherapeut bij Ciran zit je niet alleen maar aan die knie maar kijk je naar het totale beeld.”
Bij participatie bedraagt de bandbreedte 56% - 72%. Van de groep patiënten met betaald werk die voorafgaand aan de behandeling verzuimden is 88%- 96% gedeeltelijk of volledig aan het werk gegaan.
Wat helemaal mooi zou zijn als we het concept kunnen uitwerken om preventief in te zetten. Ik zie wat een Ciran traject kan betekenen voor mensen die revalideren. Op een iets andere manier zouden delen van het concept preventief kunnen werken voor jeugdigen. Het zou op school iets minder over rapportcijfers kunnen gaan en iets meer over hoe je met jezelf en het leven om kunt gaan. Rijles op jongere leeftijd dus.”
14
Ruud Meijers, fysiotherapeut Top Care Venlo
15
Als revalidatiearts ben je eindverantwoordelijk voor de behandeling van iedere patiënt. Op basis van
Bert is een stoere man die kracht en vriendelijkheid tegelijk uitstraalt. Hij is het prototype van iemand
vragenlijsten en intakegesprekken wordt gekeken of er een indicatie gesteld kan worden voor een
die heeft moeten leren omgaan met meervoudige klachten. Meerdere keren is hij behandeld voor
Ciran behandeltraject. “We willen zoveel mogelijk mensen helpen, maar we hebben een maat-
een burn-out, “maar daar leerde ik vooral de wenselijke antwoorden te geven”. Na een ongeluk
schappelijke verantwoordelijkheid om zorgvuldig met de financiering om te gaan. Op dit moment
was zijn knie kapot. “Weet je wat het is? Je krijgt wel fysiotherapie en oefeningen voor thuis, maar
wordt de behandeling van mensen met chronische meervoudige klachten door de zorgverzekeraars
dat verwaterde en er gebeurde niet echt wat. Behandeling na behandeling kon ik de confrontatie
vergoed. Mocht er twijfel zijn over de indicatiestelling, wordt dat in het artsenteam zorgvuldig
uit de weg blijven gaan. Maar de klachten bleven. Het Ciran traject bij Revalis doorbrak dat.
besproken.” Bij Revalis worden na allerlei testen doelen gesteld; doelen waarvan ik dacht a: dat kan ik en b: dat “Als artsen willen we graag eenduidigheid van handelen, zodat we onze beslissingen voor, tijdens
wil ik. Ik begon daardoor veel gemotiveerder. Dan word je vier maanden lang aan de hand meege-
en aan het eind van het traject kunnen verantwoorden aan de patiënt en aan de zorgverzekeraar.”
nomen om te oefenen. Aan de ene kant is er het zware fysieke trainen, maar tegelijkertijd ben je in je hoofd bezig om het te snappen. Dat maakt het verschil. Omdat ik echt mijn doelen wilde halen,
Bij Ciran wordt volledig volgens protocollen gewerkt, die je wel moet volgen omdat de computer-
stond ik open voor verandering. Ik leerde dat ik zelf kan bepalen hoe ik naar iets kijk. Ik kan nu dus
programma’s daar leidend in zijn. Daardoor is er een goede, constante en transparante kwaliteit van
besluiten om iets niet relevant te vinden en dan is het er gewoon niet, of ik bewaar het voor later.
zorg. “Maar iedere patiënt is toch net even anders en het is dan ook van wezenlijk belang dat een
Zo werd de jungle die me in de weg stond, weer gewoon een set bomen. Naar sommige bomen ben
arts de medische optiek op de juiste momenten inbrengt en borgt dat de verschillende behandelaars
ik gaan kijken, soms loop ik eromheen. En ik leerde ook dat iedere ontmoeting een cadeautje is, een
als team functioneren met hun focus op participatie. Dat maakt Ciran namelijk anders dan de eerdere
test waarin ik kan oefenen en zien hoe het met me gaat en wat ik kan leren. Zo is het leven weer
revalidatiecentra waar ik heb gewerkt. Elders wordt nogal wat tijd besteed aan voorwaardenscheppend
leuk geworden en maak ik er iets moois van.
bezig zijn. Confrontaties met de veranderde wereld voor de patiënt worden zo uitgesteld. Wat Ciran anders maakt, is dat behandelmodules parallel worden gegeven. Bovendien is er een duidelijke focus
Tijdens het traject krijg je een map en doe je huiswerk. Alles gaat heel protocollair, maar ze zijn wel
op de actualiteit en op participatie. Daardoor is er een directe confrontatie onder begeleiding en dat
met jou bezig. Wat je vertelt en meemaakt komt direct in je dossier en wordt in het team besproken,
leidt ertoe dat een patiënt veel sneller weer meedoet. Ik vind dit een veel effectievere en efficiëntere
zodat ze met jou ermee verder kunnen gaan.”
aanpak, waar ik erg enthousiast over ben geworden. “Ik zie mensen soms heel sceptisch binnenkomen bij Revalis en dan wil ik ze zo graag zeggen: sta er nou voor open. Het team, ik noem ze altijd het animatieteam, staat voor je klaar om je naar jezelf te laten kijken. Dat is een cadeau wat ik iedereen zou gunnen!”
“Ik ben er trots op om te zien hoe behandelaars elkaar onderling steunen als het lastig wordt en elkaar verbeteren om het resultaat voor de patiënt te bereiken.” “Die ondoordringbare jungle is weer een set bomen geworden. Ik kan er tussendoor lopen en om me heen kijken.” Wat ik heel graag zou willen, is nog beter samenwerken met de klassieke revalidatiecentra om goed te bepalen welke patiënten nu juist bij Ciran en welke patiënten beter af zijn in de klassieke revalidatie. We zijn bijvoorbeeld met een aantal centra aan het kijken wat goede, wetenschappelijk onderbouwde mogelijkheden voor cardiologie en oncologie patiënten zouden kunnen zijn en hoe we elkaar kunnen aanvullen bij hun behandeling. Voor ons allemaal staat immers de patiënt centraal.” Marco van Woensel, Revalidatiearts Ciran
16
Bert vergelijkt het leven met een zeilboot. Je boot moet je goed onderhouden. “Je maakt mooi weer en zwaar weer mee; soms kun je even schuilen in een haven, maar je koers uitzetten, weten waar je naartoe gaat, maakt dat je van de reis kunt genieten.” Bert Ekkel, Politiebrigadier en hondentrainer, ’s Hertogenbosch
17
3.
Organisatie
De centra en locaties zijn: •
3.1 Rechtsvorm • Ciran is een stichting. De stichting kende in 2012 een Raad van Toezicht en een Bestuur. De Raad van Toezicht heeft 4 leden. Het bestuur bestaat uit 1 persoon.
•
3.2 Expertisecentra en vestigingen • Ciran heeft samenwerkingsverbanden met 9 expertisecentra met in totaal 19 vestigingen in Nederland. •
•
•
•
•
18
CIR Revalidatie en Participatie Amsterdam, Arnhem, Zwolle www.cir.nl
3.3 Personeelsbezetting
DBC Behandelcentrum voor Bewegen en Functioneren Amersfoort, Enschede, Groningen, Heerenveen www.dbc.nl
De medische revalidatiestaf, procesbegeleiding, ICT, marktcommunicatie, onderzoek en ontwikkeling van Ciran bestaat uit 25 personen.
Medisch Centrum Groenewoud Swalmen (Roermond) www.mcgroenewoud.nl Impuls Revalidatie, Reïntegratie en Fysiotherapie Groningen www.impuls-groningen.nl Preventiecentrum Almere Almere www.hetpreventiecentrum.nl R-elan Breda www.r-elan.nl Symphony Gezondheidsdiensten Den Haag, Utrecht www.symphony.nl Revalis Den Bosch www.revalis.nl Top-Care Health Services Eindhoven, Maastricht, Nijmegen, Rotterdam, Venlo www.top-care.nl
De revalidatie wordt uitgevoerd door interdisciplinair werkende teams bij aangesloten expertisecentra. Zij werken onder verantwoordelijkheid van de revalidatieartsen van Ciran. De teams bestaan uit 249 psychologen, fysiotherapeuten en rehabilitation assistants.
3.4 Wachttijden
De toepassing van deze drie principes in de diagnostiek, advisering, behandeling en nazorg leidt tot kwalitatief goede, voorspelbare revalidatiezorg. De resultaten en ingezette middelen zijn meetbaar en constant binnen begrenzingen. De belangrijkste beleidsinstrumenten om de kwaliteit te borgen en te volgen liggen op de terreinen organisatie, overleg, opleidingen, informatie en klachtenbehandeling.
Organisatie:
Ciran heeft in 2012 geen wachtlijsten gehad. Nieuwe patiënten konden na een verwijzing steeds op korte termijn terecht voor een eerste consult.
•
een kwaliteitsmanagementsysteem werkend volgens plan-do-check-act cyclus. Dit systeem is HKZ-gecertificeerd.
3.5 Kwaliteitssysteem
•
geprotocolleerde procesondersteuning voor de behandelende zorgverleners;
Onze instelling heeft haar revalidatieproces georganiseerd op drie principes:
•
procesbegeleiders die verantwoordelijk zijn voor de dagelijkse ondersteuning van de zorgverleners in de expertisecentra;
•
een medische eindverantwoordelijke revalidatiearts, voorzien van alle middelen en informatie om de onder hem ressorterende teams te begeleiden.
1.
De gezondheid van de patiënt en diens veiligheid staan voorop;
2.
Voorafgaand aan de behandeling worden duidelijke doelen gesteld, na de behandeling zijn duidelijke resultaten behaald;
3.
De revalidatie doorloopt een begrensd zorgpad. De periode is ingepland, en de zorginhoud en -hoeveelheid zijn tevoren afgesproken en vastgelegd in het behandelplan.
19
Overleg:
3.6 Klachtencommissie
•
een twee-wekelijks overleg tussen artsen en Rehabilitation Assistants van de expertisecentra;
•
een twee-wekelijks management-overleg van Ciran;
Patiënten kunnen hun klachten indienen bij de klachtencommissie van Stichting Ciran. De klachtencommissie is volstrekt onafhankelijk. Zij behandelt klachten met Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) als richtsnoer.
•
een kwartaallijks directieoverleg tussen Ciran en expertisecentrum op basis van een vastgestelde lijst van indicatoren;
•
intercollegiale toetsingen van zorgverleners onderling.
Opleidingen: •
verplichte opleidingen voor de Rehabilitation Assistants;
•
verplichte opleidingen voor de zorgprofessionals.
Informatie: •
kwaliteitsaudits;
•
periodieke rapportages van proces- en prestatieen uitkomstindicatoren.
Klachtenbehandeling: •
20
onafhankelijke klachtbeoordeling.
De klacht ‘teveel verschillende therapeuten’ met bijkomende problemen in de overdracht komt relatief vaak voor. Deze situatie is het gevolg van het interdisciplinaire karakter van de behandeling. Een richtlijn van maximaal vier therapeuten per cliënt is ingesteld. Verder is de bestaande verplichting tot gestructureerd overleg aangescherpt.
De commissie was in 2012 samengesteld uit de volgende personen: •
Mevrouw mr. C.C.L.N. Claessens, voorzitter
•
De heer drs. G.J.C.M. Martens, medisch lid
•
De heer J.P.M. Rensen, patiëntvertegenwoordiger
•
Mevrouw J.A.W. L’homme, patiëntvertegenwoordiger (tot 1 maart 2012)
•
Mevrouw C.H.M. Verberk, ambtelijk secretaris
De klachtencommissie heeft in 2012 drie maal overleg gehad met de bestuurder, op 17 januari 2012, 13 juni 2012 en op 28 november 2012. Tijdens deze overleggen zijn ontvangen klachten besproken en aanbevelingen gedaan. In 2012 zijn 12 klachten ontvangen. 5 klachten hadden betrekking op manier van beëindiging van de behandeling. Onvoldoende nazorg, en de opgevoerde reden van voortijdige beëindiging waren klachtpunten. 2 klachten hadden betrekking op onvrede over de inhoud van rapportages. 2 klachten hadden betrekking op een onheuse bejegening door een therapeut. 2 klachten betroffen een verschil van inzicht over de diagnose en 1 klacht tenslotte had betrekking op het niet kunnen aanloggen op het gebruikerssysteem. 10 klachten zijn na bemiddeling opgelost. In 2 situaties heeft de commissie uitspraak gedaan.
21
Caroline is voorzitter van de klachtencommissie bij Ciran. De klachtencommissie bestaat uit ver-
Natuurlijk heeft iemand als Anita het druk. Met zijn tweeën werken in wisselende diensten en dan een gezin draaiend
schillende onafhankelijke leden, die ieder hun expertise inzetten bij het beoordelen van een klacht.
houden, is niet eenvoudig. Bij Anita begon op een gegeven moment een en ander vast te lopen. Letterlijk. Vooral haar
Iedere dag checkt ze haar mailbox om te zien of er misschien een klacht is binnengekomen. Als dat
schouders en nek zaten vast. Op een dag stortte het hele kaartenhuis in elkaar en hield het op. Ze had het zelf ook wel
zo is, wordt in overleg met de andere leden de klacht onderzocht en bekeken hoe tot een uitspraak,
zien aankomen, maar dacht dat ze de regie nog in handen had. “ik bepaal dat zelf; het is wel druk, maar dadelijk wordt
bemiddeling of advies te komen.
het rustiger. Dan denderde ik maar weer door.”
Het is de kunst om te doorgronden wat de achtergrond van de klacht precies is en daar een oplossing voor te vinden. “Je kunt een klacht niet altijd oplossen, maar wel wordt iedere klacht heel serieus genomen. Alleen dat al doet mensen goed en werkt helend. Het is voor mensen die een klacht hebben heel zwaar, vaak te zwaar om dat te komen vertellen. Daarom is het goed dat klachten alleen schriftelijk
Via de bedrijfsarts kwam ze bij Revalis in een Ciran traject terecht. Binnen een week had ze haar eerste gesprek en vulde ze de vragenlijsten in. “Het was opmerkelijk hoe goed dat werkte. De mensen met wie ik sprak hadden direct een goed beeld van me. Ook was het fijn dat ze elkaar zo goed op de hoogte hielden. Je hoefde nooit iets opnieuw te vertellen en kon dus de hele tijd verder met opbouwen.”
kunnen worden ingediend. Je merkt dat patiënten schriftelijk hun leed durven te laten zien. En omdat
Het eerste deel van het traject was erg intensief. Niet alleen was ze er drie dagen in de week mee bezig en moest dat
het geschreven is, kan ik zelf iets meer afstand houden en beter onpartijdig blijven, me als een rechter
thuis met de kinderen zien te regelen. Maar ook werd er veel les gegeven wat veel concentratie kostte en dat kon ze
opstellen. Daardoor kan ik een veel betere uitspraak doen en daadwerkelijk helpen de klacht op te
op dat moment nou net niet opbrengen. Met name de fysieke trainingen tussendoor en het naar buiten gaan, maakte
lossen en ervoor te zorgen dat ervan wordt geleerd.
dat ze het toch volhield. ”Gelukkig hebben ze bij Ciran ook wel door dat in het begin nog niet alles binnenkomt, want ze herhalen en herhalen de stof, net zolang tot je het door hebt en kunt toepassen.” Al binnen drie weken ging ze weer aan het werk. Eerst alleen voor een kop koffie, maar zo werd het dagelijks opgebouwd. “Het is bijzonder om achteraf te zien hoe ik binnen 8 weken zo gegroeid ben dat ik weer gewoon aan het
“Je kunt een klacht niet altijd oplossen, maar wel wordt iedere klacht heel serieus genomen”
werk was. Ik heb geleerd met situaties om te gaan, maar ik heb ook veel over mezelf geleerd. Dingen die ik echt niet wist van mezelf. Het tweede deel van het traject is om wat je hebt geleerd te borgen. Je komt in de praktijk in situaties terecht waarin het nog niet helemaal goed gaat en dat kun je dan bespreken bij Revalis: hoe je daar een volgende keer misschien beter mee om kunt gaan. Zo kun je oefenen.”
Ik heb Ciran leren kennen als een partij die erg open staat voor verbeteringen. Zij nemen een klachtencommissie en de uitspraken die we doen uitermate serieus. We komen ieder kwartaal bijeen met de directie. Alle klachten worden dan besproken en bij iedere klacht wordt bekeken wat er in de organisatie of het proces zou moeten veranderen om het een volgende keer beter te doen voor de patiënt.
“Iedereen is op zoek naar geluk. Dat houd ik nu voor ogen als ik in lastige situaties kom”
Laatst bleek dat een patiënt vond dat hij teveel verschillende therapeuten zag. Nou is het eigenlijk een onderdeel van een Ciran behandeling, dat verschillende specialisten bij de behandeling betrokken zijn, maar toch heeft de directie daarna besloten het aantal per patiënt te beperken tot maximaal vier. “Nu ben ik zover dat ik zelfs sterker ben dan ik vroeger ooit was. Ik blijf bij mezelf en heb dan ook de keuze gemaakt Er komen niet zo heel veel klachten binnen; maar juist van wat er misgaat, kun je leren en je kwaliteit
voorlopig niet te gaan voor een leidinggevende functie. Ik vind het op dit moment veel beter bij me passen om als
verbeteren. Daarom nemen we iedere klacht zeer serieus. Telkens als iemand aangeeft heel tevreden
wijkagent met mensen om te gaan en te kijken hoe ik hen kan helpen.” Anita laat een tekening zien die haar dochter
te zijn met hoe het probleem is aangepakt, geeft dat een enorme voldoening. Ik ben echt trots dat ik mijn naam hieraan kan verbinden.“ Caroline Claessens, jurist, voorzitter klachtencommissie Ciran, Maastricht
22
voor haar heeft gemaakt omdat ze klaar was bij Ciran: met een hele kleine Buddha en een hele grote bloem. Anita is weer opgebloeid met een beetje hulp. Slimme meid! “Ik zou iedereen wensen dit traject te mogen volgen.”
Anita van Erp, politiefunctionaris en wijkagent, Sint Oedenrode
23
4.
Overige activiteiten
volgens de normen vastgelegd in het HKZ- certificatieschema Medisch Specialistische Revalidatiezorg (2009).
4.1 ICT
4.3 Opleidingen
Het IT - systeem van Ciran is een Enterprise Resource Planning systeem dat in eigen beheer is ontwikkeld en wordt beheerd. Het systeem levert functionaliteit op alle zorgprocesonderdelen van het Ciran - concept. Te noemen zijn:
Alle zorgprofessionals in het zorgconcept van Ciran zijn verplicht functie- en therapie-gebonden leergangen te volgen. Deze leergangen zijn in eigen huis ontwikkeld. Het docentenkorps bestaat uit externe en interne deskundigen.De opleidingen zijn door CPION erkend als post-hbo opleidingen.
•
agendering en procesbewaking;
4.4 Wetenschappelijke toetsing
•
ondersteuning aan zorgprofessionals;
•
zorgadministratie;
•
medisch dossier;
•
declaraties;
•
financiële administratie;
•
informatie en onderzoek
2012 stond in het teken van invoering van de Planning-assistent, een geautomatiseerd hulpmiddel voor het plannen van behandelingen en behandelaars, van het Elektronisch Patiëntendossier en van invoering van tele-consulting.
4.2 Verwerving HKZ-certificaat voor systeem voor kwaliteitsmanagement
Onderdeel van de missie van Ciran is bijdragen aan het meetbaar maken en wetenschappelijk toetsen van onze visie op gezondheid. De wetenschappelijke onderzoekagenda is gericht op: •
voorspellers van zorgeffectiviteit en (verminderde) zorgconsumptie;
•
meetbaarheid van ons gezondheidsconcept en geestelijke mobiliteit
Twee promovendi zijn onder begeleiding van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud Universiteit aan het werk op deze agenda. Een derde promovendus werkt onder begeleiding van de Universiteit van Tilburg aan een onderzoek naar de effectiviteit van leemiddelen voor behoud van gezondheidsverbetering na de behandeling.
4.5 Zorgverzekeraars De gemiddelde revalidatiebehandeling kost € 8.165,-. De kosten worden betaald uit het basisdeel van de zorgverzekering. De patiënt betaalt afhankelijk van het gekozen eigen risico een eigen bijdrage. In 2012 bedroeg het maximum € 250,-. Ciran heeft in 2012 geen financiële afspraken gemaakt ten aanzien van declaraties en vergoedingen met verzekeraars.
4.6 Kidsclub De Dansende Olifant
4.8 Verhuizing naar nieuwe hoofdvestiging Ciran is 1 juli 2012 verhuisd naar een nieuwe hoofdvestiging in Venlo. Deze vestiging is 28 september feestelijk geopend onder leiding van middagvoorzitter Rob Trip. Lezingen zijn verzorgd door Lama Karta, spiritueel directeur van de Instituten te Huy, Schoten, Brussel en Cadzand, Marius Buiting, directeur Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorginstellingen, Maartje Paumen, aanvoerder van het gouden damesteam veldhockey op de Olympische Spelen van 2012 te Londen en Jan Peter Balkenende, partner corporate responsibility van Ernst& Young. Karin Bloemen verzorgde een optreden.
Ciran wil kinderen van ex-patiënten enthousiasmeren en motiveren voor het thema gezondheidsbewustzijn. In samenwerking met Sport-Company, gespecialiseerd in het organiseren van sportactiviteiten voor kinderen is de kidsclub De Dansende Olifant opgericht. Iedere patiënt kan 2 kinderen aanmelden. Kinderen kunnen twee sport-workshops volgen en krijgen daarnaast toegang tot een internet-omgeving waarin zij sportsterren kunnen verdienen door het uitvoeren van opdrachten.
4.7 Ontwikkeling Serious Game Om patiënten na de behandeling een oefenmogelijkheid te geven in het onderhouden van aangeleerde vaardigheden wordt een computergame ontwikkeld.
Ciran en aangesloten expertise-centra hebben op op 25 juni 2012 het HKZ-certificaat verworven na een extern onderzoek naar de werking van het kwaliteitsmanagementsysteem voor het uitvoeren van de poliklinische revalidatiebehandeling. Dit systeem is geëvalueerd en goedgekeurd 24
25
Bij Ciran werken alle medewerkers volgens strak gestuurde processen. Daardoor is de kwaliteit van
Op een zondag kwam de klap. Zijn vrouw lag beneden in de kamer in een ziekenhuisbed; twee jonge kinderen liepen rond
de behandelingen goed onder controle en consistent. Maar ook de planning van alle afspraken gaat
en op het werk zorgde hij voor mensen met een licht verstandelijke handicap. “ik was continu in dienst van anderen. Via de
met een automatische planmachine. Daardoor zijn vanaf de eerste dag alle afspraken duidelijk.
huisarts kreeg ik de folder van Ciran in handen. Wat me aansprak is dat er gesproken werd over het verband tussen het fysieke
Dat is prettig voor de patiënt, maar vermijdt ook tijdverlies in de loop van een traject.
èn het mentale. Ik heb meteen gebeld, en nog dezelfde dag werd ik teruggebeld en kon ik heel snel beginnen.
Joost zorgt ervoor dat de processen die in het belang van de patiënt worden bedacht, op de juiste
Wat ik heel goed vind, is dat je tijdens het traject contact blijft houden met het werk. Als je de hele 16 weken niet zou werken,
manier worden uitgevoerd in het computersysteem. En hij bewaakt of in de praktijk ook alles loopt
verlies je de feeling en wordt het heel moeilijk om weer terug te komen. Mijn clustermanager, Hans van Geel, stond pal achter
zoals het is bedacht. Continu testen van het systeem is dan ook een belangrijk onderdeel van zijn werk.
me. Hij heeft me geholpen de handvatten die ik van Ciran kreeg, toe te passen, zodat ik langzaamaan op een andere manier ging werken. Ik moest leren een beetje gezond egoïstisch te worden. Als ik namelijk niet voor mezelf zorg, kan ik dat ook niet
“In de praktijk komt het voor dat wat we hebben bedacht toch ergens anders in het proces een foutje
doen voor anderen. Bij Ciran kreeg ik allerlei trucjes om ook op mijn werk op tijd even een klein momentje voor mezelf te nemen.
oplevert. Eerst lossen we dit zo adequaat mogelijk op zodat de patiënt daar in ieder geval geen last
En dat is heel moeilijk, want de mensen waar ik mee werk, kan ik niet alleen laten. En die kunnen ook zomaar ineens enorm
van heeft, eventueel door dingen handmatig te regelen. En dan gaan we met een paar mensen bij
opvliegen. Daar kunnen ze niks aan doen, maar daar moet je wel elke keer mee omgaan. Als ik nu merk dat dat moeilijk is, zeg
elkaar zitten om te bekijken hoe we het kunnen oplossen.
ik bijvoorbeeld dat ik naar het toilet moet, zodat ik even kan ontspannen en dan kan ik er weer tegen. Tijdens de sessies krijg je heel veel informatie. Misschien geldt niet alles voor jou, maar je kunt er wel uithalen wat voor jou passend is. Dat kun je dan gaan proberen toe te passen thuis, of op het werk.
“Het systeem werkt soms niet zoals we willen, maar dat mag nooit een reden zijn om de patiënt niet te behandelen.”
Zelf moeten we constant kritisch zijn en optimaliseren, want achter de schermen kan er nog steeds een heleboel worden verbeterd. Het is nooit klaar. Ik vind dat juist ontzettend leuk, die continue
“Zonder de medewerking van mijn werkgever zou het niet zijn gelukt.”
veranderingen. Daar krijg ik energie van. Wat hier gebeurt, is geen normale zorg. Het gaat allemaal een stuk verder, is echt op het resultaat voor de patiënt gericht en op zo kort mogelijke doorlooptijden. Daarom gaan we iedere dag het gevecht aan om het proces zo snel en zo strak mogelijk te maken. We zijn hier allemaal keiharde werkers die ervan houden om met elkaar de zaken aan te pakken.
Mij heeft Ciran de ogen geopend. Tijdens het fysiek bezig zijn, ga je nadenken over wat je in de sessies hebt gehoord. Het intensief
Dat moet ook wel, want alles loopt in elkaar over: iets in het proces veranderen doen we omdat we
afwisselen van fysiek en mentaal bezig zijn heeft heel goed geholpen. De pijn aan mijn knie is verdwenen. Nu ben ik weer volledig
denken dat het beter is voor de patiënt, maar dat moet dan wel gecommuniceerd worden naar alle
en met plezier aan het werk. Het gaat goed. Bovendien is mijn vrouw na de derde operatie weer mobiel en kon dat bed uit de
vestigingen, en moet ook meteen in de opleiding van onze behandelaars worden opgenomen, en
huiskamer. Daarmee is het symbool van alle ellende verdwenen en zijn we ook als gezin die periode aan het afsluiten. Na een
moet door de ICT in het systeem worden geprogrammeerd. En we willen dat ook allemaal heel snel. Dat maakt het fijn om hier te werken. Niet alleen verbindt het proces alle werkzaamheden, maar ook voelen de mensen zich daardoor met elkaar verbonden. Joost Volmer, procesmanager Ciran, Venlo
26
traject is het niet afgelopen. Anders leven, anders werken is een proces. Dat heb ik bij Ciran geleerd. Maar zonder de medewerking van mijn werkgever was het niet gelukt; en de steun van mijn gezin was doorslaggevend.”
Mikel Schoon, persoonlijk begeleider Amarant, Tilburg
27
5.
Ivo Dullens heeft al een jarenlange ervaring met het verwijzen van patiënten naar Ciran. Vooral mensen waarvan het herstel
Financieel overzicht
niet goed loopt, worden gestuurd voor een traject. Het gaat dan bijvoorbeeld om patiënten met chronische lichamelijke klachten of met moeilijk behandelbare klachten van psychische overbelasting. “De grote winst is dat mensen heel intensief bezig zijn met hun herstel, met wat ze willen bereiken. Niet alleen lichamelijk, maar veel breder. Ook wat ze willen bereiken
5.1 Financieel resultaat In het jaar 2012 zijn 3.479 patiëntbehandelingen (DBC) gestart. De bedrijfsopbrengsten hebben € 28,1 mln bedragen. De waarde van de patiëntbehandelingen bedroeg € 27,5 mln, de overige opbrengsten € 0,6 mln. De bedrijfslasten zijn geweest: personeel € 28,2 mln, afschrijvingen € 0,04 mln, en overig € 1,0 mln. De overige kosten werden besteed aan huisvesting, financiering, advies, bestuur en overige algemene kosten. Het resultaat boekjaar bedroeg - € 1,3 mln.
5.4 Vooruitzichten
op het werk, in de maatschappij, op alle gebieden. Het coachende vermogen van Ciran is heel groot. Daardoor herstellen mensen sneller en re-integreren beter.”
Ciran zal in 2013 verder investeren in wetenschappelijk onderzoek, opleidingen voor medische professionals en e-health mogelijkheden. Dit om de kwaliteit en (kosten)efficiency naar een nog hoger peil te brengen, waarbij de zorg voor de patiënt en de duurzaamheid van de behandeleffecten voorop staan. Hier zijn geen grote bedragen mee gemoeid. De omzet zal naar verwachting stijgen door de groei van de samenwerkende partijen die in 2011 als expertisecentrum zijn aangesloten en de hieruit voortvloeiende hogere landelijke dekkingsgraad. Het nettoresultaat zal verbeteren.
“De patiënten die we naar Top Care sturen, herstellen beter, die functioneren daardoor sneller.”
“In het traject bij Ciran starten mensen inderdaad snel weer op met beperkte taken, maar wel met taken die ze aankunnen, bijvoorbeeld werkzaamheden zonder deadlines. En zo heb je een lage instapdrempel. Vervolgens zorgt Ciran voor opbouwschema’s, waarbij van week tot week uren en taken worden toegevoegd als logische stappen. In het begin is het gericht op ontspannen en tot rust komen, en daarnaast redelijk ontspannende therapie. Maar geleidelijk aan herstelt iemand en
5.2 Balans Door de toename van activiteiten is het balanstotaal gestegen van € 9,5 miljoen naar € 9,8 miljoen. Deze stijging wordt geheel veroorzaakt door toename van debiteuren en onderhanden patiënten. De toename is gefinancierd door bankkrediet.
5.3 Kasstroom De kasstroom uit operationele activiteiten bedroeg - € 0,8 mln. Dit werd grotendeels veroorzaakt door het negatieve resultaat. De kasstroom uit investeringsactiviteiten was nihil. De kasstroom uit financieringsactiviteiten was nihil. Er zijn geen nieuwe leningen afgesloten. De negatieve kasstroom is gefinancierd met een rekening-courant krediet van de kredietverschaffer.
wordt niet te lang gewacht met stappen zetten naar werk.” Deze aanpak is best anders voor patiënten, tegen de verwachting in van hun omgeving. Iedereen zegt tegen een patiënt “wees nou voorzichtig met jezelf, neem je tijd, rust goed uit.” Dat zijn natuurlijk goedbedoelde adviezen, maar na een tijd uitrusten moeten mensen juist weer op gang komen. Anders kijken naar wat je doet, is dan nodig. Of keuzes maken. “Ik zie patiënten eens in de paar weken gedurende een minuut of 20. In die korte tijd kun je die omslag in denken niet bereiken. In een intensief traject zoals Ciran dat doet, kan dat wel.” Ivo Dullens geeft ook aan dat niet ieder traject succesvol is. “met name de laatste twee jaar zie ik dat er een groep mensen is, vooral in het onderwijs, die heel moeilijk te behandelen zijn. Zij zitten een aantal jaren voor hun pensioen en hebben iets van uitgeblustheid, ook door de moeilijke en ongemotiveerde leerlingen. Hen van hun klachten afhelpen door ze met een frisse blik tegen de zaken aan te laten kijken is toch heel lastig en lukt niet altijd goed.” Hij pleit voor extra investeringen in individuele psychologische ondersteuning voor deze mensen. “Het zou bovendien goed zijn om iets van nazorg te organiseren. Zeker mensen met psychische klachten zouden een duurzamer herstel laten zien als je ze, al is het maar eens in de drie maanden, een boost zou kunnen geven. Een soort van opfrisser hoe het ook alweer zat.” Ivo Dullens, bedrijfsarts Medicum Consult
28
29
B1. Structuur organisatie
Figuur 2. Organisatieschema = hiërarchische relatie = medisch-functionele relatie
B1.1 Algemene identificatiegegevens
B1.2 Structuur
Naam verslagleggende rechtspersoon :
Toelating :
Stichting Centra voor Integrale Revalidatie en Arbeidsactivering Nederland
Stichting Ciran is sinds 6 juli 2009 door VWS toegelaten als instelling voor medisch specialistische zorg, in het kader van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi).
Adres :
Ciran: RvT & directie
Kazernestraat 12 Postcode : 5928 NL
Ciran:
Juridische structuur :
medische staf, ICT procesbegeleiding en kwaliteitsbewaking
Ciran is juridisch opgezet als een stichting. De stichting kent de twee organen Raad van Toezicht en directie.
Plaats : Venlo Telefoonnummer :
Organisatorische structuur : Symphony
De organisatorische structuur van Ciran heeft een interne en een externe component. Onderscheid wordt gemaakt in twee soorten relaties:
Den Haag, Utrecht
DBC
CIR
Amersfoort, Enschede, Heerenveen
Amsterdam, Arnhem, Zwolle
Revalis Den Bosch
077-3202630 Identificatienummer Kamer van Koophandel : 14117844
1. Intern Ciran is sprake van een hiërarchische relatie tussen de directie en de bedrijfsonderdelen. De directie is verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering, de medische staf is medisch-inhoudelijk verantwoordelijk voor de patiëntenzorg.
Emailadres :
[email protected] Internetpagina : www.ciran.nl
30
2. Tussen Ciran en de expertisecentra is sprake van een functioneelmedische relatie. De eigen directies zijn verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering, de medische staf van Ciran is medisch-inhoudelijk verantwoordelijk voor de patiëntenzorg en de medische aansturing van de behandelteams. MC Groenewoud
R-elan
Roermond
Breda
Top-Care Health Services Eindhoven, Maastricht, Nijmegen, Rotterdam, Venlo
Impuls
PCA
Groningen
Almere
31
B2. Governance Segmentering: Er is door Ciran in 2012 geen vorm van segmentering toegepast. Medezeggenschap: Stichting Ciran had in 2012 geen orgaan voor zeggenschap van medewerkers of cliënten en was daar, gezien de omvang, ook niet toe verplicht.
B2.1 Normen voor goed bestuur De Stichting Ciran wordt bestuurd volgens de Zorgbrede Governance Code.
B2.2 Bestuur, toezicht en medezeggenschap Ciran wordt bestuurd door een bestuurder, toezicht wordt gehouden door een Raad van Toezicht. Ciran heeft geen cliëntenraad en geen ondernemingsraad. Bestuurder: de heer A.H.M. van Bergen (17 juni 2009 – 31 juli 2012) de heer M.A. Jungschlager ( vanaf 1 augustus 2012) Raad van Toezicht: de heer J.P.M. Simons, voorzitter tot 1 oktober 2012 (vanaf 17 juni 2009)
B2.3 Vergaderingen Raad van Toezicht en Bestuurder De Raad van Toezicht heeft in 2011 6 keer vergaderd, steeds in bijzijn van het Bestuur. 15 februari 2012: Gang van zaken binnen de instelling, jaarverslag 2011, managementletter 2011 van externe accountant, financiële rapportage Q4 2011 28 maart 2012: Gang van zaken binnen de instelling, controleverslag jaarrekening 2011 door externe accountant, jaarverslag klachtencommissie 2011 27 juni 2012: Gang van zaken binnen de instelling, samenstelling Raad van Toezicht, regieplan opening nieuwe hoofdvestiging, benoeming bestuurder 19 september 2012:
de heer R.M. Dalmijn (17 juni 2009 – 16 mei 2012)
Gang van zaken binnen de instelling
de heer D.C.S. Herfst
29 oktober 2012:
(vanaf 12 mei 2011)
de heer G.K. Koorn (vanaf 1 augustus 2012)
de heer J.W.M. Borgsteede, voorzitter vanaf 1 oktober 2012 (vanaf 1 oktober 2012)
32
Strategie - dag 4 december 2012: Gang van zaken binnen de instelling, begroting 2013
33
B3. Bedrijfsrisico’s
B4. Cliëntenraad
B6. Wetenschappelijke bronnen
Ciran onderkent drie risico’s op de volgende gebieden:
Stichting Ciran heeft geen cliëntenraad. De inbreng van cliënten is geborgd in:
Busch, AJ, Webber, SC, Brachanic, M, Bidonde, J, Bello-Haas, VD, Danyliw, AD, Overend, TJ, Richards, RS, Sawant, A, Schacter, CL 2011 Exercise Therapy for Fibromyalgia. Current Pain Headache Rep 15:10.
• •
Butler, A. C., et al. 2006 The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clin Psychol Rev 26(1):17-31.
Risico: Optreden van medicatie gerelateerde, inspanningsgerelateerde en/of cardiovasculaire ernstige klachten en/of calamiteiten bij patiënten Maatregelen: EHBO en/of reanimatie-opleiding gevolgd door alle zorgverleners, Automatische Externe Defibrillatoren (AED) aanwezig op alle vestigingen, centrale melding, registratie en follow-up van klachten en/of calamiteiten Risico: Groei van het aantal patiënten in het zorgconcept legt een claim op de ervaring en vakbekwaamheid van de uitvoerende professionals. Groei van patiënten- instroom leidt tot meer “novices” in de uitvoering. Maatregelen: Wekelijks overleg tussen medische revalidatiestaf en cliëntverantwoordelijke behandelaar. Verplichte opleidingen. Verplichte intercollegiale toetsing. HKZ-gecertificeerde kwaliteitsbewaking. Risico: Relatieve onbekendheid en voorwaardelijke acceptatie van zorgconcept door verwijzers en zorgverzekeraars. Maatregelen: Strikte toepassing van de drie zorgprincipes in de diagnostiek, advisering, behandeling en nazorg. Wetenschappelijk onderzoek op functioneren van de multidisciplinaire zorgteams en de effecten van het behandelconcept op de gezondheid en functioneren van de patiënt.
34
de behandeling die meerdere evaluatiemomenten kent, en de klachtenprocedure.
Cliënten kunnen met hun inbreng verder terecht bij de Ciran- PatientCommunity, een besloten internet-omgeving voor patiëntcontact en advies.
B5. Ondernemingsraad Ciran heeft door haar omvang geen ondernemingsraad. Medezeggenschap is geborgd in de interne overlegstructuur.
Cooper, M 2012 Existential Therapies. London: SAGE Publications Ltd. Donabedian, A 2003 An Introduction to Quality Assurance in Health Care. Oxford: Oxford University Press. Dworkin, R. H., et al. 2005 Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain 113(1-2):9-19. Flor, H, Fydrich, Th, Turk, DC 1992 Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers - a metaanalytic review. Pain (49):10. Flor, H, Turk, DC 2011 Chronic Pain. An Integrated Biobehavioral Approach. Seatlle: IASP Press. Gatchel, RJ, and A Okifuji 2006 Evidence-based scientific data documenting the treatment and costeffectiveness of comprehensive pain programs for chronic nonmalignant pain. The Journal of Pain 7(11):15. Guzmán, J, Esmail, R, Karjalainen, K, Malmivaara, A, Irvin, E, Bombardier, C 2001 Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ 322:6. Hayden, JA, Van Tulder. MW, Malmivaara, AV, Koes, BW 2005 Meta-Analysis: Exercise Therapy for Nonspecific Low Back Pain. Ann Intern Med. 142:10.
Henningsen, P, Zipfel, S, Herzog, W 2007 Management of functional somatic syndromes. The Lancet 369:10. Hoffman, B. M., et al. 2007 Meta-analysis of psychological interventions for chronic low back pain. Health Psychol 26(1):1-9. Keefe, FJ, Rumble, ME, Scipio, CD, Giordano, LA, LisaCaitlin, MP 2004 Psychological Aspects of Persistent Pain: Current State of the Science. The Journal of Pain 5:16. Oesch, P., et al. 2010 Effectiveness of exercise on work disability in patients with non-acute nonspecific low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Rehabil Med 42(3):193-205. Scascighini, L, Toma, V, Dober-Spielmann, S, Sprott, H 2008 Multidsiciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology 47:8. Van der Giessen, RN, Speksnijder, CM, Helders, PJM 2012 The effectiveness of graded activity in patients with non-specific low-back pain: a systematic review. Disability and Rehabilitation 34(13):6. Van Deurzen, E 2010 Existential Counselling & Psychotherapy in Practice. London: SAGE Publications Ltd. Van Deurzen, E, Adams, M 2011 Skills in Existential Counselling & Therapy. Van Middelkoop, M., et al. 2011 A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J 20(1):19-39. Waddell, G, Kim Burton, A 2006 Is work good for your health and well-being? Norwich: The Stationary Office.
35
‘de kunst van gezond zijn’
36
