jaargang 7 nr 2 juli 2009

u i t g a v e d e z e i n

jaargang 7 nr 2 juli 2009 • WHO benadrukt betere balans tussen markt en maatschappelijk belang • Maarten Klomp neemt afscheid van Nijmegen • Specialistische zorg in spreekkamer huisarts • Over moeders en zonen • Belangrijke impuls voor accreditering opleidingspraktijken • Huygendag 2009 met ‘aiosogen’ bekeken • Dorpsdokters, bestaan die nog? • Tien jaar Nijmeegse huisartsenpost (CHN) • Huisarts en zorg voor oncologische patiënten • Onderzoek van onderwijs bij de Nijmeegse huisartsopleiding, een bloeiende tak van sport

Lijn 1 is een gezamenlijk periodiek van de afdelingen Eerstelijnsgeneeskunde (Elg), IQ Healthcare en de Vervolgopleiding tot huisarts (Voha) van het UMC St Radboud Nijmegen

d o u n h i

Ten geleide

3

Hoofdzaak De recente WHO-jaarvergadering benadrukt de noodzaak van een betere balans tussen markt en maatschappelijk belang

4

Afscheid Maarten Klomp kijkt terug op zeven Nijmeegse jaren

6

Onderzoek Hoe zit het met de prostaat? Opmerkelijke cijfers uit de CMR

8

Nieuws • Health Bridge fase 2: specialistische zorg in spreekkamer huisarts • Hoofdredacteur Annals of Family Medicine op bezoek in Nijmegen • Honory Fellowship voor Chris van Weel

10 11 11

Column Toine Lagro-Janssen over moeders en zonen

12

Accreditering Initiatief HON is belangrijke kwaliteitsimpuls voor de opleidingspraktijken 14 Onderzoek • Wat is de invloed van praktijkaccreditering op de zorg? • Omgaan met depressie. Speelt gender een rol?

16 17

De passie van... Maarten Jacobs vindt rugby onvervangbaar onderdeel van het leven...

18

Onderwijs & scholing Casusbundel Seksualiteit en Gender 20 Opleiding Deskundig door differentiatie 21 Huygendag 2009 De jaarlijkse bijeenkomst voor huisartsen en aios stond dit jaar in het teken van veiligheid. Niet sexy, wel belangrijk. 22 Ingezonden brief Huisartsenzorg en spoedzorg 25 Werkgroep Ontwrichtende Vorsing Een WOV-er raakt opgewonden over zusters! 26 Huisarts van de maand Dorpsdokters, bestaan die nog? De redactie zocht en vond het antwoord 27



CHN De huisartsenpost Nijmegen vierde haar tienjarig jubileum

30

Congresverslag Huisartsen begeven zich meer en meer op het terrein van de oncologie. Van preventie tot nazorg en palliatieve zorg

32

Onderwijs & opleiding Resultaat wervingsactie

33

Onderzoek van onderwijs Theo Voorn interviewt Anneke Kramer over onderzoek van onderwijs bij de Nijmeegse huisartsopleiding

34

Foto omslag: Huisartsechtpaar Aloys Giesen en Ingrid Corten

t

e

n

g

e

l

e

i

d

e

De huisarts in maatschappelijk perspectief Tijdens de WHO-conferentie van mei jl. in Genève is een motie aangenomen over primary health care, met als belangrijkste onderdeel de benoeming van de kerndisciplines in de eerstelijnszorg (family physicians, nurses, midwives), met nadruk op de link tussen eerste lijn en public health. Dit gaat wereldwijd een sterke impuls geven aan de eerstelijnszorg in de komende jaren, en is een grote steun in de rug voor onze afdeling Eerstelijnsgeneeskunde. In Dodewaard brengen ze deze visie - de huisarts in maatschappelijk perspectief - al in de praktijk. Daar huist een eerstelijnscentrum waar innovatie en brede sociale verantwoordelijkheid hoog in het vaandel staan. U leest erover op pagina 27 e.v. Net als in de vorige Lijn 1 ook nu aandacht voor patiëntveiligheid. Het was het centrale thema tijdens de recente Huygendag. Richard Grol stipt daarbij aan wat er zoal over dit onderwerp bekend is en concludeert dat de huisarts zijn zaakjes over het algemeen goed geregeld lijkt te hebben. Inderdaad, lijkt… U krijgt een impressie van de Huygendag, zoals beleefd door een aios. Bij zo’n dag past ook reflectie. Huisarts Jan Rossen reageert op de Huygendag middels een ingezonden brief, waarin hij zijn zorgen uit over de core business van het vak en de rol van de opleider daarin. Over de opleider gesproken: Nijmegen hoopt op een fikse toename van het aantal geaccrediteerde opleidingspraktijken dankzij de start van het project Accreditering Huisartsopleidingspraktijken, een initiatief van de HON. NUHP-coördinator Maarten Klomp neemt na zeven jaar - met weemoed, maar ook met trots afscheid van Nijmegen. Maarten was de drijvende kracht achter het succes van de NUHP, het netwerk van Nijmeegse Universitaire Huisartspraktijken. Een andere Maarten (Jacobs) beschrijft hoe zijn passie voor het rugbyspel van hem een betere dokter maakt. De column van Toine Lagro gaat deze keer over de verhouding tussen moeder en zoon: een paar apart! In deze Lijn 1 veel aandacht voor Nijmeegs onderzoek: Elvira Nouwens doet een poging het effect van praktijkaccreditatie op de kwaliteit van zorg te meten, Floris van de Berg vraagt zich af of gender een rol speelt bij het omgaan met depressie, en natuurlijk gunt Eloy van de Lisdonk u weer een kijkje in de CMR-onderzoekskeuken. Anneke Kramer, tot slot, doet met haar groep onderzoek naar het medisch onderwijs in de opleiding. Daar wilde Theo Voorn het fijne van weten. Een zomernummer met een zeer gevarieerd aanbod. Veel leesplezier en een fijne vakantie. Lijn 1 is er weer bij het begin van het nieuwe academische jaar! Willem van Gerwen hoofdredacteur



h

o

o

f

d

z

a

a

k

Betere balans tussen markt en maatschappelijk belang

NOW MORE THAN EVER ‘Yes, we can’ zal naar alle verwachting wel de slagzin van 2009 worden. ‘Change’ gooit intussen hoge ogen om als tweede te eindigen op de hitparade van de slogan van het jaar – weg van ‘de markt’, de bonussen, het kapitalisme, ook al is het alternatief vooralsnog onduidelijk en ongewis. Professor dr. Chris van Weel

In de eerste lijn moeten we het doorgaans stellen zonder simplificerende leuzen. Integratie en continuïteit vormen daarvoor een te complex referentiekader en de responsieve aard van het werk wordt niet goed bediend met zulk soort activisme. Maar toch, op z’n tijd: now, more than ever is een prachtige uitdrukking van het ongeduld over het verder verankeren van goede zorg in een robuuste eerstelijns zorgstructuur.

Now, more than ever is de titel van het World Health Report-2008 van de WHO en stelt de eerstelijnsgeneeskunde centraal. Het bevat verslagen van diverse succesvolle ontwikkelingen, die navolging verdienen. Veelal zijn deze voorbeelden afkomstig uit ontwikkelingslanden – waarbij vooral een op behoeften van allen gerichte gezondheidszorg van belang is. Maar ook voorbeelden uit rijke, ontwikkelde Westerse landen figureren in het rapport. Zo komen de ervaringen van onze Gentse zusterafdeling en hun Gezondheidscentrum ‘de Botermarkt’ breed aan de orde. Het lijkt of de Huygenlezing (in 2008) van professor Jan De Maeseneer zijn weg rechtstreeks naar het rapport heeft gevonden.

Het grote verschil met 1978 Deze connotatie aan de Westerse gezondheidszorg in het World Health Report is van bijzondere betekenis. Het World Health Report leverde de opmaat voor het WHO-jaar van de Primary Health Care. Tijdens de WHO-jaarvergadering in mei van dit jaar in Genève werd stilgestaan bij de Alma Ata verklaring uit 1978. Inmiddels zijn enkele resoluties aangenomen waarin overheden worden opgeroepen om met hernieuwde energie het primary care concept voor hun gezondheidszorg op te vatten. Het is een nieuwe kans, een gelegenheid om een aantal tekortkomingen uit 1978 goed te maken. Te zeer werd destijds ‘Primary Health Care’ uit



financiële overwegingen gestimuleerd – iets voor arme landen. De huidige nadruk op ook de zorg in Westerse, ontwikkelde landen wijst er op dat zorginhoud – effectiever, doelmatiger, veiliger – nu beter op het politieke netvlies staat.

WHO en Wonca trekken gezamenlijk

Een ander manco uit 1978 was de nadruk op een geïsoleerde herstructurering van de zorg. In de Geneefse resoluties is nu aandacht voor de opleiding van artsen, verpleegkundigen en andere professionals in de setting van de eerste lijn. En vrijwel gelijktijdig met de publicatie van het World Health Report publiceerden WHO en Wonca hun gezamenlijke programma om de zorg voor de geestelijke gezondheid te integreren in de eerste lijn, ‘Integrating mental health into primary care’. Ook hier een concrete actie om de kracht van de eerste lijn te gebruiken voor een beter adresseren van een omvangrijk gezondheidsprobleem in samenlevingen, arm en rijk. Dit moet wereldwijd een grote impuls geven aan primary care in de komende jaren.

lijn. Dit moet wereldwijd een grote

op om de zorg voor de geestelijke gezondheid te integreren in de eerste

impuls geven aan primary care in de komende jaren. Dit is het grote verschil met 1978, toen mondiaal een specialisatieopleiding in de eerste lijn nog voor de happy few was. Nieuwe ontwikkelingen in de ‘Primary Health Care’ kwamen tot stand dankzij uit de intramurale sector ‘herplaatste’ professionals, zonder veel affiniteit met het eigenstandige van de eerste lijn. De WHO-bijeenkomst in Genève is een stevige steun voor de Nederlandse eerste lijn – now, more than ever – om de balans tussen markt en maatschappelijk belang te ‘redresseren’. Een mooie politieke steun in de wetenschappelijke rug van de eerstelijnsgeneeskunde: ‘Now, more than ever‘ – misschien niet meer dan een derde plaats op de sloganparade 2009, maar wel een prachtige aanzet voor een mondiaal eerstelijnsoffensief.



n g

Afscheid Maarten Klomp

o p l

e

i

d

i

Terugblik op zeven Voha-jaren

Zeer onlangs nam Maarten Klomp (55) na zeven jaar afscheid van de Voha. Maarten was de grote man achter het succes van de NUHP, het netwerk van Nijmeegse Universitaire Huisartspraktijken. Met weemoed, maar ook met een beetje trots nam hij afscheid. Bijna zijn hele beroepsleven verdeelde Maarten zijn tijd tussen huisdokter-zijn en andere werkzaamheden binnen de huisartsgeneeskunde. Een monoloog van een gedreven huisarts met belangstelling voor bijna alle aspecten van zijn vakgebied.

Hoe kwam hij in Nijmegen terecht ? “Na het verstrijken van de NHG-bestuurstermijn in 2002 zocht ik een nieuwe uitdaging. Werken in een academische setting kende ik nog niet en het leek me leuk. Ik houd van onderwijs maken én geven. Bovendien kende ik al een aantal Nijmeegse mensen vanuit mijn NHG-tijd, en ik had er zelf gestudeerd. Ik ben toen bij de Voha gestart als onderwijscoördinator, samen met Charles Verhoef en Mechtild Beek. Ik was verantwoordelijk voor het onderwijs in het tweede opleidingsjaar, de ELWP. Verder hield ik me bezig met het opleidersbeleid en het opstarten van een academisch netwerk van huisartspraktijken.” “In de OC-2, de onderwijscommissie voor het tweede jaar, leerde ik een aantal docenten beter kennen en kreeg ik de eerste contacten met onze aios. Ik ging veel op bezoek bij stage-instellingen, met als doel de stages voor onze aios zo interessant mogelijk te maken, aansluitend bij onze onderwijsfilosofie. Het heeft me veel inspirerende ontmoetingen gebracht met mensen met een grote drive voor onderwijs en opleiding. Twee keer per jaar haalden we hen naar Soeterbeek voor een stageopleidersdag, waar didactische vaardigheden werden geoefend en



waar we samen de vele vernieuwingen in ons onderwijs bespraken en voorkookten. Denk bijvoorbeeld aan de nieuwe toetsen als de Korte Klinische Beoordeling (KKB) en voortgangsbeoordeling, en ook het individueel opleidingsplan (IOP) voor aios.”

HAO-beleid “De afgelopen jaren heb ik veel tijd gestoken in de verdere ontwikkeling van het hao-beleid. In feite wordt de kwaliteit en de uitkomst van onze huisartsopleiding vooral bepaald door de inbreng van de opleider in de praktijk. Dus zijn we meer nadruk gaan leggen op de professionalisering van de opleiders en de kwaliteit van hun praktijken. Dat sloot gelukkig heel goed aan bij de beleving van de opleiders zelf. Met de hao-taakgroep hebben we de plannen verder ontwikkeld. Er kwam een selectieprocedure voor nieuwe opleiders, een nieuwe inrichting van de terugkomdag met een meerjaren opleiderscurriculum, en een systeem van hao-toetsen en functioneringsgesprekken.” “Veel deskundigen waren van mening dat al deze veranderingen de opleiders zouden afschrikken.

Maarten Klom p 1988-199

6 district sc oördinator Zu id Oost Br ab 1996 -2002 ant dagelijks be stuur NHG , portef euille Kw aliteit sbel eid 20 02-2009 Voha / NUHP (UMC St Radb oud Nijmegen )

Verbinding tussen onderzoek en de dagelijkse praktijk Voor sommige opleidingen in het land was dat zelfs reden om er niet aan te beginnen. Verrassend genoeg bleek in Nijmegen het tegendeel het geval. Hoe meer we het belang van professionele hao’s onderstreepten en hoe meer eisen we aan ze gingen stellen, des te enthousiaster werden de huisartsopleiders. Het vertrek van een enkele hao werd ruimschoots gecompenseerd door de vele nieuwe aanmeldingen. Hao’s spraken niet meer over ‘wij’ en ‘zij’ (de Voha), maar werden steeds meer onderdeel van de opleiding. Ik denk dat de hao-meerdaagse die we vanaf 2004 zijn gaan organiseren erg heeft bijgedragen aan deze cultuuromslag. Het waren en zijn steeds weer inspirerende en gezellige dagen.”

Ontstaan NUHP “Eigenlijk ben ik de afgelopen jaren een beetje de ‘buitendienstmedewerker’ van onze afdeling geweest; daarin paste ook mijn derde opdracht: het oprichten van een breed academisch netwerk. Toen ik in 2002 begon, lagen er wel plannen in die richting, maar concrete initiatieven waren er nog niet. Uit een enquête onder regionale huisartsen bleek dat maar liefst 65% veel voelde voor de combinatie onderwijs, opleiding en onderzoek. En 50% had belangstelling voor deelname aan een dergelijk universitair netwerk. Hierop voortbordurend is het NUHP ontstaan. Centraal daarin staat de NHG-accreditering, als bewijs dat een praktijk kwaliteit hoog in het vaandel heeft. We bedachten de NUHPstrippenkaart, die symbool stond voor de incentives waarmee het UMC iets terug wil doen voor de bijdrage van de NUHP-praktijken aan onderwijs en onderzoek.”

“Zonder veel reclame voor onze formule sloten steeds meer praktijken zich bij ons aan. Inmiddels zijn al 160 huisartsen lid van ‘onze club’. Daaronder natuurlijk de praktijken uit het CMR NMP-netwerk die al heel veel jaren actief zijn op het gebied van registratie en wetenschappelijk onderzoek. Ik verwacht dat zij hun expertise en ervaring in de toekomst nog vaker zullen delen met de andere NUHP-praktijken, en dat de relatie tussen de netwerkpraktijken en de afdeling de komende jaren verder zal verdiepen. Het zou goed zijn als NUHPpraktijken vaker ‘ja’ zeggen tegen de belangrijkste onderzoeksprojecten die onze afdeling uitvoert. Onderzoek en zorgvernieuwingsprojecten zijn natuurlijk van essentieel belang voor de verdere ontwikkeling van ons vak. Daarnaast zou het goed zijn als onze onderzoekers vaker hun oor te luister leggen bij de netwerkpraktijken, bijvoorbeeld als het gaat om de vraag welke onderzoeksprojecten en welke vormen van zorgvernieuwing het meest gewenst zijn.”

De toekomst “De komende jaren ga ik me naast mijn werk als praktiserend huisarts vooral bezig houden met de zorgvernieuwing en ketenzorg in mijn eigen gezondheidscentrum in Eindhoven en in onze zorggroep De Ondernemende Huisarts. Natuurlijk zal ik als NUHP-huisarts en Nijmeegs huisartsopleider ook de komende jaren heel graag blijven bijdragen aan alle verdere ontwikkelingen in het Nijmeegse netwerk. Vanuit een andere rol, dat wel, maar met even veel plezier!”



z o e

k

Epidemiologie in de huisartspraktijk

o n d

e

r

Opmerkelijke gegevens uit de Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen De CMR is een registratie in vier huisartspraktijken van alle ziekten en aandoeningen die de patiëntenpopulatie in deze praktijken doormaakt. De registratie loopt sinds 1971 en bevat een schat aan gegevens. Veel van de epidemiologische informatie uit de CMR is verwerkt in het boek ‘Ziekten in de huisartspraktijk’. Geregeld duiken bij de bewerking van de CMR data bijzondere zaken op. In deze rubriek wordt de lezer van Lijn 1 hiervan deelgenoot.

Hoe zit het met…?

DE PROSTAAT

Zeer recent verschenen er twee grote studies

Pogingen tot vroegtijdig vaststellen zijn in de aangehaalde recent gepubliceerde studies met PSAbepalingen gedaan onder respectievelijk 182.000 Europese en 76.693 Amerikaanse mannen van 50-75 jaar. Nou, dan kom je het wel te weten. Mooi niet. In Amerika maakte wel of niet opsporen niks uit voor het doodgaan aan deze ziekte, in Europa boekte men wel een beetje winst maar werd berekend dat je 1410 mannen moet screenen en een extra aantal van 48 mannen moet behandelen om één overlijden ten gevolge van prostaatkanker te voorkomen. De voorspellende waarde van de PSA-screening voor een positief biopt bleek 24% te zijn. Hoge PSA’s leiden dus tot een forse dosis overdiagnostiek.

naar de opsporing van prostaatcarcinoom.1, 2 Prostaatcarcinoom is een onderwerp dat veel besproken, onderzocht en gevreesd is. Ik leerde vroeger dat het merendeel van de oude mannen overlijden mét, maar niet áán hun prostaatcarcinoom. Dat moge zo zijn maar er zijn ook mannen die wel ten gevolge

In de vier CMR-praktijken samen hebben we in enig jaar ongeveer 1850 mannen van 45-64 jaar, en 500 van 65-74 jaar oud. De incidenties van veel voorkomende kankers bij deze leeftijdscategorieën ziet u in tabel 1. Tabel 1 - Leeftijdspecifieke incidenties per 1000 mannen per jaar (CMR 2002-2006).

van deze ziekte overlijden en die klinisch vooral

veel

indruk

maken

metastasering van hun prostaatcarcinoom naar de botten. De controverse is duidelijk: niet druk om maken want het gaat meestal goed met een prostaatcarcinoom versus vroegtijdig vaststellen want je kunt (kwaliteit van) levens sparen. Eloy van de Lisdonk



45-64 jaar

65-74 jaar

prostaatcarcinoom

1,5

2,9

longcarcinoom

0,7

3,7

colon- en rectumcarcinoom

0,6

5,0

vanwege

blaascarcinoom

0,3

2,9

leukemie

0,2

0,4

ziekte van Kahler

0,2

0,8

oesofaguscarcinoom

0,2

0.8

maagcarcinoom

0,1

0,4

Rekent u even mee. Voor de mannen van 45-64 jaar is de incidentie 1,5 per 1000 per jaar, in alle vier de praktijken dus 1,5 x 1,850, dat is 2,8 ‘man’; voor 6574 is dat 2,9 maal 0,5 dat is 1,5 ‘man’. Samen ruim 4 mannen, dat betekent dat er per praktijk ongeveer eenmaal per jaar bij één man in deze leeftijdscategorieën een prostaatcarcinoom wordt vastgesteld. Hoe? Dat vermeldt de registratie niet. Naar verwachting via case-finding, diagnostiek dus bij verdenking. Voordat deze kanker dan in de CMR wordt vastgelegd is de diagnose zeker gesteld door een uroloog. De stappen in het diagnostische proces bij de uroloog zijn ten dele zeer onaangenaam. Misschien wordt dat in de toekomst beter. Ik las kortgeleden van een student een scriptie over de prostaatdiagnostiek. Hij beschreef een studie waarin MRSI’s (magnetic resonance spectoscopic imaging) van de prostaat onderzocht werden op het optreden van citraatverdichtingen. Veelbelovend, schreef hij. Citraat als product van de citroenzuurcyclus, hoopt zich op in energierijke gebieden en juist dat betreft kankercellen.

Hoop voor een betere en niet-invasieve diagnostiek. Op www.prostaat.nl zijn de eerste plaatjes al te zien! Wordt dit wat? Ik weet het niet, het zal de oude controverse tussen het rustig afwachten van het natuurlijk beloop en screenen van hele populaties niet oplossen maar wel misschien een hulpmiddel zijn in de case-findingstrategie van de huisarts. Wat gaat u zelf doen? Wachten op klachten of uw echtgenote een MRIetje vragen op uw 60e verjaardag? Hier alvast het logo van ons lokale centrum:

1. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1310-9. Epub 2009 Mar 18. 2. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostatecancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1320-8. Epub 2009 Mar 18



n

i

e

u

w

s

Het UMC St Radboud heeft onlangs groen licht gegeven voor de start van Health Bridge fase 2. Negen groepspraktijken in de regio Nijmegen met meer dan 50 huisartsen zullen binnenkort worden aange-

Health Bridge, het vervolg

sloten op een innovatief eHealth-systeem

Specialistische zorg in spreekkamer huisarts

dat patiënten, huisartsen en specialisten met elkaar verbindt: specialistische zorg altijd dichtbij voor meer dan 50.000 patiënten in de regio Nijmegen.

Hoge kwaliteit videoconferencing brengt de specialist virtueel naar de spreekkamer van de huisarts. Tijdens een consult kunnen huisarts, specialist en patiënt zichtbaar met elkaar communiceren. De behandelaars doen samen het consult. De huisarts wordt op die manier meer betrokken bij de zorgverlening in het ziekenhuis en de specialist krijgt op zijn beurt uitgebreidere generalistische kennis en achtergrondinformatie over de patiënt. Het verwijstraject kan gerichter verlopen en er ontstaat een goed geïntegreerd netwerk van zorg, dicht bij de patiënt. Ook lijkt deze manier van werken goedkoper doordat huisartsen minder hoeven door te verwijzen. En voor een aantal patiënten wordt de gang naar het ziekenhuis voorkomen.

10

Initiatiefnemer Wil van den Bosch, hoogleraar Zorginnovatie in de Huisartspraktijk en praktiserend huisarts: “Health Bridge is in de toekomst ook te gebruiken bij de communicatie met andere zorginstellingen zoals verpleeghuizen, jeugdgezondheidszorg, thuiszorg en geestelijke gezondheidszorg.” Health Bridge is een initiatief van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het UMC St Radboud, in samenwerking met zorgverzekeraars en het bedrijfsleven. De eerste pilotervaringen (fase 1) leidden tot veel enthousiasme bij huisarts, specialist en patiënt.

n i e u w s

Kurt Stange

Hoofdredacteur medisch topblad bezoekt afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Kurt Stange is hoofdredacteur van de Annals of Family Medicine, het hoogst geïndexeerde tijdschrift op het gebied van de huisartsgeneeskunde. Op dinsdag 21 april was hij – op uitnodiging van Chris van Weel – te gast bij de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het UMC St Radboud. Hij sprak met senioronderzoekers en stafleden van de verschillende onderzoekslijnen zoals Mental Health, Gender studies

en Zorg voor palliatieve en oncologische patiënten. Ook bezocht hij het Cochrane Primary Care Field Centre. In een ‘meet the editor’ sessie ontmoette hij Aiotho’s - zij doen de gecombineerde opleiding tot huisarts én onderzoeker - en gaf hen tips bij het schrijven van artikelen en publiceren in topbladen. ’s Middags bezocht Kurt Stange de Huygendag 2009.

Honorary Fellowship The Hong Kong college of Family Physicians heeft prof. dr. Chris van Weel (afdeling Eerstelijnsgeneeskunde UMC St Radboud) een Honorary Fellowship toegekend. De uitreikings-ceremonie vond plaats op zaterdag 6 juni in Hong Kong.

11

c

o

l u

m

n

Moeders en zonen, een paar apart Mevrouw X, 74 jaar, wil met spoed doorverbonden worden tijdens mijn maandagochtendspreekuur. Ik ken haar al geruime tijd, een gepensioneerd verpleegkundige, dominant, gescheiden met nogal wat problemen en kinderen die niet helemaal willen zoals zij wil. Het probleem wordt me snel duidelijk: haar jongste zoon Clemens, alleenstaand, elders in Nijmegen wonend en inmiddels 43 jaar, ligt laveloos in haar bed. Daar is hij op zaterdagavond ingekropen en heeft haar de rest van het weekend als een jammerende kleuter bezig gehouden. Er zit volgens haar geen beweging in, hij eist alcohol en om de lieve vrede te bewaren heeft ze hem ieder uur een flesje bier gegeven. Er moet iets gebeuren. Moeder heeft dit weekend op de bank geslapen. Inderdaad, een onhoudbare situatie. Toine Lagro

Ik ken Clemens ook en bij een van de laatste contacten sprak hij over zijn gemis aan vrouw en kinderen. Als jongste heeft hij, de andere kinderen waren de deur uit, het meest te lijden gehad onder de escalaties tijdens de scheiding. Zijn moeder leunde zwaar op hem en eiste ook zijn volledige loyaliteit, vader liet immers voor een ander het gezin in de steek. Hij kan zich heel moeilijk onttrekken aan het verdriet en de machteloosheid van zijn moeder en voelt zich afhankelijk van haar stemmingen. Een codepente relatie die hem blijkbaar nu heeft teruggevoerd tot een regressief stadium.

John 38 jaar, groepsbegeleider, getrouwd en vader van 2 kinderen, voelt zich voortdurend onder druk staan, hij heeft verkrampte rug- en kaakspieren en paniekaanvallen bij de gedachte iets te moeten. Hij zit in de ziektewet en ervaart dat als een soort nederlaag. John is enig kind met een moeder die, al jong weduwe, voltijds werkte. John heeft al vroeg geleerd om voor zichzelf te zorgen, hij ging als zesjarige zelfstandig met de bus naar zijn oma die op hem paste. Hij heeft ook geleerd om zich sterk verantwoordelijk te voelen voor zijn moeder. In die relatie was het vaak afwachten of hij aandacht kreeg en is hij affectief verwaarloosd. Bovendien kreeg hij aandacht voor zijn sterke en volwassen kanten en werden zijn ‘kindkanten’ genegeerd of negatief bekrachtigd. Zijn moeder is vorig jaar aan kanker overleden. Sinds het moment dat ze ziek werd voelt

12

hij van iedereen een enorm appèl waar hij niet meer aan wil en kan voldoen. En tot slot Mohammed van 7 jaar en zijn moeder Fatima. Mohammed is de oudste zoon in dit Marokkaanse gezin en als hij met zijn goed Nederlands sprekende moeder in de praktijk is, veranderen wachtkamer en spreekkamer in een lichte puinhoop. Mohammed is gediagnosticeerd met ADHD en krijgt de daarbij behorende (medicamenteuze) hulp. Mohammed krijgt van moeder nauwelijks enige beperking opgelegd, wordt als een godje door moeder behandeld. Vader bemoeit zich nauwelijks met de opvoeding.

Mannen en moeders

Ik zie natuurlijk ook gezonde liefdevolle relaties, maar symbiotische en castrerende moeders spreken zoveel meer tot de verbeelding. Clemens is het sprekende voorbeeld van een symbiotische relatie, waarin conflicten tussen moeder en zoon worden vermeden. Hij heeft zich nooit tegen haar invloed verzet.Hij blijft in een positie waarin hij het haar naar de zin moet maken, zij vult zijn wensen in en hij durft niet te zeggen wat hij echt wil. Kees van Kooten en Wim de Bie speelden

prachtig dit soort moeder-zoon scènes. Daardoor kan Clemens geen eigen identiteit ontwikkelen en blijft hij zichzelf als een mislukkeling zien. Als de moeder andere bezigheden en interesses heeft dan alleen haar kind en zich bemind weet door een partner vindt ze haar betekenis in het leven niet uitsluitend in het moederschap. Dan hoeft de zoon zich niet te lenen om de verlangens van de moeder te vervullen. Vaders die zich met de opvoeding bemoeien zijn daarom belangrijk. Ook bij John is er een afwezige vader, die in zijn situatie leidde tot een (te) grote zorgzaamheid voor zijn alleenstaande en druk bezette moeder. Gendergerelateerde verwachtingen, hij was de vervangen-

de man in huis, prezen zijn stoerheid en kracht en verhulden zijn afhankelijke behoeften. Culturele aspecten versterken deze verwachtingen over mannelijkheid en vrouwelijkheid nog extra. Jongetjes worden in o.a. Turkse, Marokkaanse en Caribische culturen vaak verwend en er worden hen weinig grenzen gesteld. Het is bekend dat in deze culturen de vader veel meer invloed heeft om ongewenst gedrag bij jongens te keren dan de moeder. Cultuur en context spelen in gezinsrelaties natuurlijk altijd een belangrijke rol. Italiaanse, getrouwde mannen bijvoorbeeld schijnen hun moeder iedere dag te bellen. Ik moet er niet aan denken.

13

v a

n

d

e

p

r

a

k

t

i

j

k c

o

n

s

u

l

e

n

t

Accreditering huisartsopleidingspraktijken

Belangrijke kwaliteitsimpuls Op 1 april 2009 is het project Accreditering Huisartsopleidingspraktijken van

Welke voordelen biedt dit project u en uw praktijk? • U krijgt 10 uur ondersteuningsuren per jaar, door een NHG-

start gegaan. Het project is een initia-

erkende consultant die is verbonden aan het opleidingsinstituut,

tief van Huisartsopleiding Nederland

gefinancierd door de SBOH.

(HON), het wordt gefinancieerd door de SBOH en uitgevoerd door de NPA. Met dit project wil de HON een impuls geven aan het kwaliteitsdenken in de opleidingspraktijk. Uitgangspunt hierbij is dat een opleidingspraktijk die accrediteert, en dus bezig is met kwaliteitsmanagement, een betere leer- en werkomgeving creëert voor de aios. Petra Wopereis / Willem van Gerwen

• U krijgt circa 10 nascholingspunten per jaar: voor praktijkdoorlichting (4), feedbackgesprek (2) en contracturen met de consultant (1 punt per uur, totaal minimum 4 en geen maximum). • U ontvangt een opslag per patiënt wanneer u bent geaccrediteerd; de hoogte is afhankelijk van de afspraken die er zijn gemaakt met uw preferente verzekeraar. • Zodra u bent geaccrediteerd, ontvangt u een toeslag van € 900,op uw onkostenvergoeding als huisartsopleider, gefinancierd door de SBOH. • Huisartsopleiding Nederland (HON) is momenteel nog in onderhandeling met NPA over een kortingspercentage voor opleidingspraktijken die deelnemen aan het NPA-traject. • U krijgt extra nascholingspunten wanneer u een module of leergang volgt aan uw opleidingsinstituut met als onderwerp kwaliteitsmanagement. • Uw aios kan een actieve bijdrage leveren in het accrediteringstraject als onderdeel van het eigen portfolio.

14

Nijmegen koploper

Ervaringen

Accreditatie is niet nieuw voor de Nijmeegse opleidingspraktijken. De afgelopen drie jaar zijn meer dan 70 opleidingspraktijken geaccrediteerd of bezig met het verkrijgen van het kwaliteitskeurmerk van de NHG; dat is 35% van het totaal aantal opleidingspraktijken. Nijmegen loopt daarmee voor op de andere opleidingsinstituten in Nederland. De gratis ondersteuning door de NUHP-praktijkconsulenten heeft hierbij zeker een rol gespeeld. Hoewel het de wens is om op de langere termijn alle 200 opleidingspraktijken te accrediteren, lijkt op de kortere termijn een minimum van 70% haalbaar. Dat betekent dat binnen drie jaar 140 Nijmeegse opleidingspraktijken geaccrediteerd moeten zijn, een verdubbeling van het huidige aantal. Het project Accreditatie Huisarts-opleidingspraktijken levert hieraan een belangrijke (financiële) bijdrage. Zie ook bijgaand kader.

Begin mei jl. zijn alle Nijmeegse opleiders per e-mail op de hoogte gebracht van het landelijke HON-project. Bijgevoegd was een korte internetvragenlijst met enerzijds als doel de ervaringen van geaccrediteerde praktijken te inventariseren en anderzijds zicht te krijgen op de voornemens en ondersteuningsbehoefte van nog niet geaccrediteerde praktijken. De response was bijzonder groot; bijna 140 opleiders reageerden binnen een week! Figuur 1 en figuur 2 brengen de positieve en negatieve ervaringen van de geaccrediteerde praktijken (n=52) in beeld. Hieruit blijkt dat het merendeel van de praktijken vindt dat het meedoen aan praktijkaccreditatie tot meer (systematiek in) kwaliteitsbeleid heeft geleid. Aan de andere kant betekent de praktijkaccreditatie ook een flinke tijdsinvestering en voelt men een aanhoudende druk dat het werk nooit klaar is.

Sommige praktijken vinden dat de kosten - ca. € 5.000,- in drie jaar - niet in verhouding staan tot de opbrengsten voor de praktijk. Figuur 1 Positieve ervaringen met de praktijkaccreditatie (N=52 geaccrediteerde Nijmeegse huisartsopleiders) 85%

met het opstellen van verbeterplannen volgens een vast format. Plannen maken en uitvoeren is voor de meeste huisartsen niet zo moeilijk, maar het op papier zetten vergt een heel andere vaardigheid. Figuur 3 Wanneer accrediteren? (N=84 niet geaccrediteerde praktijken)

88%

49% 34%

52% 44%

Figuur 2 Negatieve ervaringen met de praktijkaccreditatie (N=52 geaccrediteerde Nijmeegse huisartsopleiders)

56%

56%

bureaucratie NHG

aanleveren gegevens voor nulmeting

90%

50%

tijdsinvestering

voortdurende druk

expertisegebrek bij verbeterplannen

27%

weet nog niet

2011 of later

2009 - 2010

kwaliteitsverbetering

sytematische manierom veranderingen door te voeren

teambulding

vergelijking met andere praktijken (benchmarking)

17%

Uitdaging Als eerste stap gaan we nu contact opnemen met de praktijken die hebben aangegeven te willen starten met de accreditatie, dat spreekt vanzelf. Maar voor het Nijmeegse projectteam ligt er daarnaast de uitdaging om de groep twijfelaars enthousiast te maken voor accreditatie. Dit vooral vanuit de visie dat aios bij voorkeur worden opgeleid in een geaccrediteerde praktijk. De eerste stap is om met de twijfelaars het gesprek aan te gaan: informatie geven over de voor- en nadelen van praktijkaccreditatie en inzicht bieden in wat een praktijk nodig heeft om de stap naar de accreditatie te maken. Is deskundigheid op het gebied van gegevensverzameling vereist? Of het kunnen schrijven van verbeterplannen? Is motivatie het probleem? Waar mogelijk zullen praktijkconsulenten de opleidingspraktijken hierbij ondersteunen.

Meer informatie Twijfelaars Aan de niet-geaccrediteerde opleiders (n=82) werd gevraagd of zij van plan zijn te accrediteren en zo ja, wanneer. Figuur 3 laat zien dat de helft de komende jaren wil starten met accreditatie, de andere helft twijfelt nog. Dat laatste is niet zo verwonderlijk, gezien de deels negatieve ervaringen van de geaccrediteerde praktijken. Het is bekend dat de praktijken moeite hebben met het verzamelen van de gegevens voor de nulmeting uit het HIS en

Voor meer informatie over het project Accreditatie Huisartsopleidingspraktijken kijkt u op de website van het NUHP (www.nuhp.nl) of neemt u contact op met de Nijmeegse projectcoördinator Petra Wopereis ([email protected]).

15

o

n

d

e

r

z o

e

k

NPA, een landelijk evaluatieonderzoek

Effecten op de zorg Meedoen met de NHG-Praktijkaccreditering (NPA) levert praktijken veel nieuwe inzichten op, maar vraagt ook veel tijd, energie en geld. Zie daarvoor ook de bijdrage van Petra Wopereis en Willem van Gerwen, op de vorige pagina’s. Tot op heden is nog niet bekend wat het effect is van de praktijkaccreditering op de zorg. Daarom is de afdeling IQ Healthcare in samenwerking met NHG een landelijk evaluatieonderzoek gestart naar de effecten van de NHG-Praktijkaccreditering op het gebied van cardiovasculair risicomanagement. U kunt nog meedoen… Elvira Nouwens, junior onderzoeker IQ healthcare Doel van het onderzoek In dit evaluatieonderzoek wordt bestudeerd in welke mate de NHG-praktijkaccreditering bijdraagt aan de verbetering van huisartsenzorg met betrekking tot hart- en vaatziekten. Primaire uitkomsten daarbij zijn de hoogte van de systolische bloeddruk en het LDL-cholesterolniveau. Data worden op twee momenten verzameld. Tijdens dit drie jaar durend onderzoek hopen we 70 huisartspraktijken bereid te vinden om mee te doen. Wij verwachten dat de uitkomsten van dit onderzoek zullen leiden tot verbeteringen van de NPA.

Wat wordt van praktijken verwacht? Het evaluatieonderzoek loopt voor een belangrijk deel ongemerkt mee met de activiteiten in het kader van de praktijkaccreditering. De onderzoekers vragen daarbij toestemming om de praktijkcijfers met betrekking tot het cardiovasculair risicomanagement te mogen gebruiken voor de eerste evaluatiemeting. Vervolgens worden de praktijken op basis van loting ingedeeld bij de interventie- of controlegroep. Praktijken in de interventiegroep implementeren het eerste jaar een verbeterplan ‘cardiovasculair risicomanagement’. Praktijken in de controlegroep voeren een verbeterplan in met een thema naar keuze, maar in ieder geval niet op het gebied van cardiovasculair risicomanagement of diabetes mellitus. Na dit eerste jaar zijn de praktijken weer vrij in hun keuze voor het onderwerp van verbeterplannen. Een jaar na goedkeuring van de verbeterplannen doen wij een tweede meting. Deze meting omvat de registratie van de indicatoren met

betrekking tot cardiovasculair risicomanagement, een telefonisch interview met de huisarts en een vragenlijst voor de patiënten.

Wat levert deelname op? Voor wat hoort wat! Deelnemende praktijken krijgen ondersteuning bij de dataverzameling in het kader van de praktijkaccreditering op het gebied van cardiovasculair risicomanagement. Dit houdt in dat een consulent de praktijk bezoekt en ter plekke de gegevens verzamelt. Uit eigen ervaring weet ik inmiddels hoeveel tijd het kost om de benodigde gegevens te verzamelen. Ik heb zelf een tiental praktijken bezocht en werd dan hartelijk ontvangen. Niet zo vreemd als je bedenkt dat ik de praktijken een dagdeel werk uit handen neem! Op basis van de gegevensverzameling van de tweede meting krijgen de praktijken vervolgens een feedbackrapport. Ook het opstellen van verbeterplannen kost tijd. De deelnemende praktijken krijgen daarom praktische adviezen voor een goed verbeterplan.

Tot slot We zijn erg benieuwd naar de resultaten van dit onderzoek. Over ruim twee jaar hoop ik u meer te kunnen vertellen over de effecten van de NHG-Praktijkaccreditering op de uitkomsten van de geleverde zorg.

Wilt u meedoen? Praktijken kunnen zich nog steeds aanmelden voor de NHGPraktijkaccreditering cardiovasculair risicomanagement. Na aanmelding ontvangt de praktijk bij het accrediteringsdossier een uitnodigingsbrief voor deelname aan het onderzoek. Online aanmelden kan ook via www.npa-evaluatiecvrm.nl.

16

Hier vindt u ook meer informatie over het onderzoek.

o

n

d

e

r

z o

e

k

Speelt genderverschil een rol?

Omgaan met depressie Ter afsluiting van mijn studie heb ik onderzoek gedaan naar genderverschillen bij depressie, zoals gepresenteerd aan de huisarts. Omdat patiëntenonderzoek me het meest interesseerde, heb ik gekozen voor een kwalitatief onderzoek met patiënteninterviews. Ik werd bij mijn onderzoek begeleid door prof.dr. Toine Lagro-Janssen Floris van den Berg, student geneeskunde

Ruim 6% van de Nederlandse bevolking heeft op dit moment een depressie en één op de vijf mensen wordt tijdens zijn of haar leven getroffen door een of andere vorm van deze aandoening. Naast een steeds groter wordende impact op de totale ziektelast heeft depressie ook grote economische gevolgen. De verwachting is dat depressieve stoornissen in 2020 wereldwijd, na ischemische hartziekten, de grootste ‘ziektelastveroorzakers’ zullen zijn.

Resultaten Depressieve klachten komen tweemaal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Onderzoek naar depressie is erg gericht op de effectiviteit van medicatie, maar kijkt nauwelijks naar gedachten en gevoelens over depressieve klachten en de mogelijke genderverschillen hierbij. In mijn onderzoek heb ik gezocht naar mogelijke verschillen in de beleving van en gedachten over depressie en de behandeling ervan bij mannen en vrouwen. Met andere woorden: is er een verklaring voor genderspecifieke incidentieverschillen en welke aanbevelingen kunnen bijdragen aan verbetering van de signalering en behandeling van depressie. Ik heb bij dit onderzoek gebruik gemaakt van semi-gestructureerde inter-

views bij patiënten in twee huisartspraktijken. Deze interviews werden afgenomen met een ‘interviewgids’ die tot stand is gekomen op basis van literatuuronderzoek en verder ontwikkeld op grond van gesprekken met experts.

Resultaten De onderzoekspopulatie bestond uit 19 personen tussen de 19 en 72 jaar; 8 mannen en 11 vrouwen. Het merendeel van de mannen beschrijft hun depressie als een activeringsprobleem, terwijl bij de meeste vrouwen negatieve gedachten voorop staan. Het toekomstbeeld over depressieve klachten is bij mannen positiever dan bij vrouwen. Er is sprake van een genderspecifiek verschil in de beschrijving van depressieve stoornissen. Deze verschillen tussen mannen en vrouwen lijken samen te hangen met socialisatie, het leren omgaan met jezelf en anderen, en gevoelens met betrekking tot eigen invloed op de klachten. De huidige DSM-IV criteria zijn meer gericht op de ‘vrouwelijke’ dan op de ‘mannelijke’ depressie. Meer aandacht voor genderspecifieke verschillen en inpassing van genderspecifieke kenmerken in diagnostische criteria voor depressie kan bijdragen aan een verbetering van zorg.

17

Maarten Jacobs is huisarts en docent bij de Voha, met een meer dan gewone interesse voor en uitgesproken ideeën over de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Dat is niet verwonderlijk als je weet dat hij de zoon is van een psychiater. Maar zijn echte passie is rugby.

n

Maarten Jacobs

s s i

Toen ik november 1979 afzwaaide als eerste luitenant-arts

p a

e

v a

Rugby als onverv kon zweetvoeten behandelen, ik kon soldaten uitleggen

van 43 GNK te Havelte, had ik een paar dingen geleerd: ik

hoe je S5 krijgt - dagelijks huilen bij de commandant - en ik wist dat sporten prettiger was dan ik dacht. Omdat ik als 29-jarige met een BMI boven de 27 bij het voetbal niets te zoeken had, werd ik lid van rugbyclub Greate Pier in Leeuwarden. Maarten Jacobs

Het is inmiddels bijna 30 jaar later en rugby is nu zo’n onderdeel van mijn bestaan dat ik het gerust mag omschrijven als een passie. Ik speel nog steeds mijn partijen, soms in competitieverband met RC Wageningen, soms met Nestorix, een veteranenteam met spelers uit Wageningen en het Nijmeegse Obelix. Aan lezers die waarschijnlijk meer van voetbal, korfbal of Wii Fit houden uitleggen waarom rugby zo leuk is, valt niet mee. Maar goed, ik zal een poging wagen. 80 Minuten hollen op een knollenveld, met je neus in de modder vallen als je getackeld wordt, een elleboog in je ribbenkast krijgen terwijl er zes zwetende mannen op je liggen, dat is natuurlijk heerlijk! Ook de pijn in je gewrichten en de putten in je been nadat er iemand met zijn noppen op heeft gestaan, is prettig, omdat je dan de rest van de week nog weet dat je op zondag gesport hebt. Maar er is meer en dat heeft te maken met sfeer en met geschiedenis. Volgens de legende is rugby ontstaan in 1823, toen William Webb Ellis, leerling van de ‘Rugby School’ in Engeland, tijdens een wedstrijd de bal oppakte en ermee naar de andere kant van het veld rende. Webb Ellis wordt op die school nog steeds vereerd en de beker die jaarlijks aan de wereldkampioen wordt overhandigd, heet dan ook de Webb Ellis Cup.

18

Het rugby is in Engeland een sport met veel tradities en prachtige clubhuizen vol nostalgie. Als leden van een Hollandse Rugbyclub gaan we elk jaar een weekend naar Engeland. We worden er met veel respect ontvangen en gul onthaald, om vervolgens door het zevende jeugdteam verpletterend te worden verslagen. Ik ben vele malen mee geweest met deze trip, en het is telkens opnieuw een belevenis! Daarna functioneer ik altijd een paar dagen wat minder, mijn lever trouwens ook… Rugbyspelers en hun tegenstanders gaan heel sportief met elkaar om. In de wedstrijd kan het er

angbaar onderdeel van het leven

hard aan toegaan, maar na afloop vorm je een erehaag voor je tegenstander en daarna heb je een gezellige derde helft. Twee jaar geleden was ik in Parijs bij de wedstrijd Frankrijk-Schotland: 80.000 fanatieke Franse en Schotse supporters, vreedzaam naast elkaar, niet gescheiden door dranghekken. Frankrijk won en na het laatste fluitsignaal stapten de Schotten op de Franse fans af om ze te feliciteren. Na afloop was het nog heel gezellig in Parijs.

Rugby helpt om een betere dokter te zijn Mijn passie is heel belangrijk voor mijn werk. Rugby dwingt me om twee uur per week aan sport te doen, anders kan ik simpelweg niet meekomen. Het houdt me dus fit. En het is een prima uitlaatklep, een tegenwicht tegen het geduldig luisteren naar de patiënt die gedetailleerd zijn vermoeidheidssyndroom beschrijft, of naar een aios die me erop wijst dat de voorbereidingsopdracht weer eens fout op Black-Board staat. Dat is dus de paradox: het wilde en ruige rugby helpt mij een geduldige dokter te zijn. Het rugbyseizoen is weer ten einde, met het befaamde “Beach Rugby” toernooi in juni op Ameland als afsluiting. De schoenen liggen weer in de schuur, maar ik kijk nu al uit naar september, als ik weer de wei in mag.

19

t i e t s i r

Toine Lagro

Lotte van Leerdam

Marianne Vergeer (vlnr)

i

In het verleden werd de gezondheidszorg doorgaans ‘bemenst’ door

d

v

e

Casusbundel ‘Seksualiteit en Gender’ blanke middelbare mannen, de meeste artsen waren van het mannelijk

&

geslacht. Het wetenschappelijk onderzoek werd vooral verricht bij man-

e s

citeit een belangrijke invloed hebben op de epidemiologie, de pathofysiologie en de behandeling van aandoeningen. Lotte van Leerdam

e

Het wordt steeds duidelijker dat verschillen in geslacht, leeftijd en etni-

k

nen tussen 18 en 65 jaar. De laatste jaren is dit beeld sterk veranderd.

s

Een inkijkje in één van de casussen: De hierboven genoemde ontwikkeling was voor het Kenniscentrum Sekse & Diversiteit in Medisch Onderwijs (SDMO) van de afdeling Vrouwenstudies Medische Wetenschappen van het UMC St Radboud reden om een casusbundel uit te geven over seksualiteit en gender. De bundel is samengesteld door Lotte van Leerdam, in samenwerking met huisarts prof. Toine Lagro-Janssen en arts/seksuoloog Marianne Vergeer. De bundel kan gebruikt worden bij het onderwijs aan studenten van de opleiding Geneeskunde, maar ook voor nascholing aan (huis)artsen. Het belangrijkste doel van deze bundel is inzicht te geven in de verschillen tussen mannen en vrouwen, in de manier waarop genderverschillen van invloed kunnen zijn op seksuele problemen. Het is een bundel over patiënten met seksuele problemen zoals die tijdens het spreekuur aan de huisarts zijn gepresenteerd. Naast elke casusbeschrijving bevat de bundel een docentinstructie met achtergrondinformatie over de betreffende klacht en zijn er vragen geformuleerd over de betreffende casus. Voor de achtergrondinformatie en de vragen werd gebruik gemaakt van leerboeken en artikelen. Een aantal van die artikelen zijn in de bundel opgenomen als bijlage.

20

‘U bent huisarts. Op uw spreekuur ziet u Johan de Wit, samen met zijn vrouw Susan. Johan, 29 jaar, is een jaar geleden met zijn vader een makelaarskantoor begonnen. Susan, 27 jaar, werkt als activiteitenbegeleidster in een verpleegtehuis. […] Ruim drie jaar geleden heeft Johan een auto-ongeluk gehad, waarbij hij een incomplete dwarslaesie heeft opgelopen ter hoogte van niveau T12-L1 (Conus Medullaris Syndroom). […] Vandaag komen ze samen op het spreekuur. Susan vertelt dat ze al sinds hun huwelijk een kinderwens hebben, maar dat dit uitgesteld moest worden door het ongeluk van Johan. Ze willen graag advies over vruchtbaarheidstechnieken omdat ze nu een paar maanden aan het proberen zijn om zwanger te worden. Echter, tot nu toe zonder resultaat […] Dit is slechts één voorbeeld uit de bundel, waarin naast de centrale thema’s seksualiteit en gender diverse andere thema’s aan bod komen, zoals mulitimorbiditeit, werkomstandigheden, culturele aspecten, homoseksualiteit, chronische ziekten, alcoholgebruik en seksueel misbruik. U kunt de casusbundel ‘Seksualiteit en Gender’ bestellen via het Kenniscentrum SDMO van de afdeling Vrouwenstudies Medische Wetenschappen van het UMC St Radboud. ([email protected])

o p l

Deskundig door differentiatie

e i

Arlette Hemel

<

Rolf van de Kerkhof

<

Theo Voorn

i

<

d

Op 19 mei jl. deden drie aios verslag van

n g

hun differentiatiestage in de huisartsopleiding. Doel van de differentiatie is om aios de gelegenheid te bieden zich in een bepaalde richting extra te bekwamen. Alle drie waren ze unaniem enthousiast over hun differentiatie en over de ruimte die zij

Lenneke Heeffer >

tijdens hun specialisatie tot huisarts hadden gekregen om deze uitdaging op te pakken. Maarten Vinkenborg

Arlette Hemel had zich gestort op de kleine chirurgie, Lenneke Heeffer had zich verdiept in de ouderenzorg en Rolf van de Kerkhof had onderzoek gedaan naar de bruikbaarheid van het preventieconsult in de eerste lijn. Rolf zal in de nabije toekomst zich nog verder verdiepen in deze materie, want hij gaat in Maastricht promoveren op dit onderwerp. In de differentiatie van Lenneke Heeffer bleven een aantal onderzoeksvragen nog onbeantwoord. Dit ontlokte Ben Bottema, hoofd van de huisartsenopleiding, de opmerking: “Hier zitten nog wel vijf promoties in…”. De opzet van de differentiatie in de beroepsopleiding gaat binnenkort veranderen: de aios zal dan kunnen kiezen uit een aantal uitgewerkte modules waarin optimaal gebruik kan worden gemaakt van de expertise binnen de Nijmeegse afdeling Eerstelijnsgeneeskunde. Maar ook de aios die een eigen idee heeft over de invulling van de differentiatie zal de ruimte blijven krijgen om een eigen plan uit te werken. Daarbij moet het wel goed duidelijk zijn om welke extra competenties het gaat en hoe daaraan wordt voldaan. De komende maanden zullen de taken van Theo Voorn als differentiatiecoördinator geleidelijk aan worden overgenomen door Maarten Vinkenborg.

Ben Bottema >

Maarten Vinkenborg >

21

h

u

y g

e

n

d

Bastiaan Eurlings

a g

Maarten Klomp

Richard Grol

Deelnemers workshop

Huygendag 2009

Een veilige middag Thema van de Huygendag dit jaar was veiligheid in de huisartspraktijk. ‘Niet sexy, wel belangrijk’, aldus Maarten Klomp in zijn introductiepraatje. Een breed scala aan onderwerpen trok die middag aan de aanwezigen voorbij. Bastiaan Eurlings keek ernaar met ‘aiosogen’ … Bastiaan Eurlings, aios Na Maarten Klomp was het de beurt aan Richard Grol, directeur van IQ healthcare: patiëntveiligheid krijgt de laatste tijd veel media-aandacht, denk aan onderwerpen als de bereikbaarheid van de huisarts, de hartchirurgie in het Radboud, de neuroloog in Twente en de chirurg in Emmen. Veel rimpels in het water, maar de huisarts lijkt zijn zaakjes over het algemeen goed geregeld te hebben. ‘Lijkt’, zo benadrukt Richard Grol, want er is nog altijd weinig zicht op veiligheid in de huisartspraktijk. Dus is er meer onderzoek nodig. Sommige zaken zijn nu al duidelijk. Ten eerste: het standaardiseren van routinehandelingen geeft een grotere kans op veiligheid, een kwestie van goed organiseren dus. En ten tweede: restrictieve methoden, zoals checks en controles, zijn beter dan educatieve methoden. Grol illustreerde dit aan de hand van het gatenkaasmodel (figuur 1). Als er maar genoeg verschillende controles achter elkaar plaatsvinden is de kans klein dat de gaten precies in elkaars verlengde liggen en dat een mogelijke fout ook daadwerkelijk een fout wordt.

Na de openingslezing van Grol volgde de eerste workshopronde, met zes workshops over uiteenlopende onderwerpen (zie kader). Ik volgde de workshop over herhaalreceptuur van Zamire Damen van het Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik. Iedereen kent de problemen rondom herhaalrecepten, maar de oplossing blijkt niet zo eenvoudig. Het werd een boeiend uur, mede door de inbreng vanuit verschillende hoeken: huisartsen, doktersassistenten en aios. Vooral het uitwisselen van ervaringen en het bedenken van mogelijke oplossingen vond ik erg leerzaam.

Postermarkt Tijdens de koffiepauze was er tijd voor de postermarkt, waarin huisartsen, POH-ers en praktijkassistentes uitleg gaven over hun verbeterplannen op het gebied van veiligheid. Hier lag voor de aios van de nieuwe Rovah-onderwijscommissie een schone taak: zij mochten de beste poster kiezen. Het was wel een beetje appels met peren vergelijken, maar uiteindelijk viel de keus op de poster Triage van praktijkassistente Paula Klein uit Beuningen. In dit Triage-project staat veiligheid in de huisartspraktijk op de voorgrond, met een win-win situatie

22

DE WORKSHOPS Veiligheid meten, veiligheid verbeteren (Raymond Wetzels, René Wolters) Oefenen met een kleinschalig veiligheidssysteem voor de huisartspraktijk. MIP-meldingen, ook in uw huisartspraktijk? (Stijn van den Broek) Kennismaken met een beproefde methode, maar nu ook in de huisartspraktijk. Meer veiligheid zonder extra bureaucratie.

voor iedereen: patiënt, doktersassistente, POH-er en huisarts. Een van de effecten van de praktijktriage is dat patiënten altijd bij de juiste medewerker terechtkomen. Patiënten met een eerder gepresenteerde klacht komen terug bij de dokter met wie zij eerder contact hadden Het komt dus niet vaak meer

Veiligheid, een nieuwe basiseis bij de NHG-accreditering (Mireille Pluijgers, NHG) Een workshop met antwoorden op alle vragen over accreditering en de rol van veiligheid daarbij. Er werd geoefend aan de hand van de telefonische bereikbaarheid. Hoe schoon werkt u? (Wil van den Bosch) Een workshop over handen wassen, prikaccidenten, handschoenen en besmettelijke ziekten in de wachtkamer. Met concrete tips over hygiëne, desinfectie en steriliteit. Is daar geen standaardrecept voor? (Zamire Damen) Over de organisatie van de herhaalreceptuur in de eigen praktijk. Er werden tips uitgewisseld en goede voornemens gemaakt.

voor dat een dokter patiënten krijgt die met dezelfde klacht eerder bij een andere dokter zijn geweest. En dat is ook positief voor de opleiding voor aios; zij krijgt zo immers feedback op het eigen handelen.

Tweede workshopronde Mijn tweede workshop ging over veilig incidenten melden in de eerste lijn (Meldingen Incidenten Patiëntenzorg, MIP) en stond onder leiding van

Werkend leren, hoe veilig is dat eigenlijk? (Renske Spanninga, Paul Giesen) Het spanningsveld tussen de doelstellingen in de opleiding van aios en de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid is een dilemma voor de opleider. In deze workshop werd gezocht naar een antwoord.

23

Tot slot was er een discussie met Sophie Ouboter (NCPF, Nederlandse Patiënten Consumentenfederatie) en Mark van der Wel (huisarts) over wat wij als huisartsen (in opleiding) verwachten van patiënten. Zie bijgaand kader. Al met al een middag die mij als aios bijzonder inspireerde en motiveerde om goed te gaan letten op het aspect veiligheid in mijn eigen opleidingspraktijk… Stijn van den Broek van het NHG. Heerst in steeds meer ziekenhuizen een sfeer waarin er veilig gemeld kan worden, in de huisartspraktijk is het nog niet zover. Uit onderzoek is gebleken dat huisartsen meer moeite hebben met het melden van onveilige

VEILIGHEID IN DE HUISARTSPRAKTIJK Discussieronde o.l.v. Sophie Ouboter (NCPF) en huisarts Mark van der Wel

situaties en incidenten dan specialisten in het ziekenhuis. De workshop leerde hoe ook in de huisartspraktijk op een veilige manier incidenten kunnen worden gemeld en dat dit de kwaliteit van de zorg ten goede komt. En doordat het melden veilig is, wordt ook de praktijk zelf veiliger. Dubbele winst dus!

In welke situaties kan de patiënt zelf een preventieve bijdrage

In de plenaire afsluiting stond de patiënt centraal, met filmimpressies en een stellingendiscussie over de patiënt als toekomstig portefeuillehouder van zijn eigen veiligheid. Opvallende conclusie: wat patiënten verstaan onder veiligheid in de huisartspraktijk komt sterk overeen met de opvattingen van de dokter!

• Open houding in communicatie (bereidheid moet van twee

leveren? Overdrachtssituatie is een risicovol moment. Medische voorgeschiedenis én medicatie (‘waar lijd ik aan en wat slik ik ervoor’) moet helder zijn voor patiënt, eventueel dmv medicijnkaartje. Wat heeft de patiënt bij te dragen op het gebied van veiligheid? • Kennis van allergieën kanten komen) • Eerlijkheid en therapietrouw • Melden van zaken waar hij of zij tegen aanloopt in de praktijk (bijvoorbeeld privacygevoelige informatieuitwisseling aan de balie) • Zelf bellen voor uitslagen. Hoe kun je de betrokkenheid van de patiënt verhogen? Wat is daarvoor nodig? • Positief benaderen bij meedenken • Uitleggen van diagnose zodat goede afweging gemaakt kan worden in behandelmethode • Regelmatig onderzoek doen naar tevredenheid van patiënten (evt. via vragenlijstje in wachtkamer) • Begrijpelijke taal gebruiken

24

i

n

g

e

z o

n

d

e

n

b

r

i

e

f

Reactie op HUYGENDAG 2009

Is huisartsenzorg spoedzorg? Tijdens de Huygendag volgde ik met enkele collega’s en een aantal aios de workshop van Paul Giesen met als thema ‘Werkend leren, hoe veilig is dat eigenlijk?’, met o.a. het thema (on)veiligheid op de huisartsenpost met soms slechte triage. Huiver en rillen.. Hoe snel kan het fout gaan? Maar Paul, net geridderd, kreeg vleugels en vertelde wat er zoal op de post gebeurt: daar komen veel patiënten, dus is ook sprake van veel morbiditeit. Hier valt wat te leren! Dus gaat hij met de huisartsopleiding kijken of aios meer en vaker betrokken kunnen worden bij de post. Mijn opmerking dat er op de post weinig echte huisartszorg wordt geleverd werd helaas niet of nauwelijks gehoord. Maar hier ervaar ik toch een probleem: wordt het huisartsenvak gereduceerd tot spoedzorg!? Het kan, is moderner, transparanter. Gelukkig hebben volgens mij tegenwoordig ook spoedartsen de opleiding gedaan, dus aan hen dan eventueel de eer onze aios op te gaan leiden. Maar dan wel graag in het tweede, en niet in het derde opleidingsjaar! Want waar ik voor sta, daar is dan geen ruimte voor; de derdejaars aios is relatief weinig in de praktijk: er is de terugkomdag, er zijn andere leerverplichtingen en compensatie- en vrije dagen. Soms is de aios slechts één dag in de week in de praktijk, maar Paul vindt dat ze vaker op de post moeten verschijnen. Maar moet ik dan niet inzicht geven in Family medicine van Frans Huygen, met de continuïteit van zorg en de zorg voor chronische patiënten, naast palliatieve zorg, enzovoort? Het is natuurlijk saai, vaak niet meetbaar en daarom niet leuk voor de jonge aios. Maar het is wel de zorg die mij tot huisarts maakt. Ik zeg dit niet als een in de achterhoede werkende arts op het einde van zijn loopbaan. Ik werk in een moderne groepspraktijk waar veel gebeurt door assistentes, POH’s en drie andere collega’s. Wij durven ons te meten met elke andere praktijk. Zo wordt het, afwijkend van het oorspronkelijke thema toch een reflectie over ons vak, conform de intentie van de Huygendag. Want wat maakt ons huisarts? Niet de protocollen, niet de perfecte spoedzorg, maar wel de zorg op cruciale momenten voor de patiënt. Vertrekkende huisartsen verwoorden hun loopbaan vaak met de zinsnede e‘ ven meegelopen zijn met de patiënt’. Misschien is dat ook wel zo: bij verdriet, op momenten dat men een diagnose hoort, erbij zijn als men gaat sterven om hulp te bieden of er gewoon te zijn. Misschien is dat wel mijn motivatie. En dat te leren aan de aios die het stuur gaat overnemen, is niet makkelijk en kost veel tijd. Als huisartsopleider vraag ik die tijd en dat strookt niet met meer en vaker werken op de huisartsenpost. Ik heb Frans Huygen maar zijdelings gekend maar ik denk dat hij zich in zijn graf omdraait als huisartsenzorg spoedzorg wordt! Mijn taak om de aios op te leiden is gelukt als straks een patiënt trots zegt: dit is mijn huisarts! Bemmel, Jan Rossen, huisarts

25

n g s i v o r e n d e t c h i r w t n p

o

Opgewonden over zusters!

r o

deze WOV bijdrage te starten. En voordat u zich te zeer opwindt over deze start: met zuster

k g

e

Ik heb me laatst nog opgewonden over zusters voor de dokter! Dat leek ons een mooie zin om

mogelijk bronnen van opwinding van de baan.

bedoel ik natuurlijk verpleegkundigen en de opwinding is niet seksueel van aard. Dan zijn die

r

Peter Lucassen / Eric van Rijswijk

w e

Maar wij zijn wel bang dat de huisartsgeneeskunde uitgekleed wordt. Een geïntegreerde eerste lijn is prima, meer en beter samenwerken op een patiëntgerichte manier is zeker waardevol. Maar er komen steeds meer discussies over het inzetten van physician assistents voordat patiënten bij de huisarts een afspraak kunnen maken. Dit lijkt niet zozeer ingegeven door zorginhoudelijke overwegingen maar door kosten- en marktoverwegingen. Het is een ontwikkeling waarover wij van de WOV ons zorgen maken omdat het raakt aan een van de kernwaarden van ‘het huisarts zijn’. Huisartsgeneeskundige waarden als toegankelijkheid, continuïteit van zorg en integrale zorg zullen worden aangetast. En daar willen we in de Lage Landen toch niet aan? Juist nu

26

verschijnen in verschillende internationale tijdschriften bezorgde berichten over deze fragmentatie van zorg, bezorgdheid over afnemende patiëntvriendelijkheid en patiëntveiligheid en zeker ook over de kosten. Die geluiden komen uit de VS, maar ook vanuit Groot Brittannië, van huisartsen maar ook van beleidsmakers en managers in de zorg. Soms lijkt het dat we hier in Nederland denken achter te lopen en dat we proberen die achterstand snel in te halen terwijl we eigenlijk voorlopers zijn. In termen van in aerodynamisch geklede baanwielrenners hebben we ze al gedubbeld. Straks hebben we vergooid wat anderen nu pas proberen weer op te bouwen. Als dat waar is, dan staan we pas echt in ons hemd!

h

u

i

s

a

r

t

s

v

a

n

d

e

m

a

a

n

d

Op bezoek in Dodewaard

Dorpsdokters, bestaan die nog? ‘Hoeden’ schieten als paddestoelen uit de grond. Alle huisartspraktijken onder één dak zien er fris, modern en arbo-verantwoord uit. Maar de dorpsdokter van vroeger, bestaat die nog? Een plattelandspraktijk in een oude boerderij, op de mooiste plek van het dorp, met een dokter in een witte jas die in zijn vrije tijd - net als zijn patienten - zelf kippen houdt?

zuigelingen & kleuters) en vier zorgvoorzieningen (dagopvang, prikpost CWZ, uitdeelpost apotheek, trombosedienst) en een tweedelijnsdiscipline (psychotherapie) er hun deuren geopend. Een heus eerstelijnscentrum dus, midden in het dorp! De rondleiding neemt enige tijd in beslag, want met iedereen die we tegen komen maakt Aloys een kort praatje. Alle bewoners zijn immers patiënt, en alle 4700 zielen van de praktijk zijn bekenden. Soms zelfs vanaf het moment dat ze het levenslicht zagen. Want Aloys is ook nog steeds verloskundig actief.

Op zoek naar een antwoord op deze vraag reisde de redactie van Lijn 1 naar het Betuwse platteland, voor een bezoek aan de dorpspraktijk van huisartsopleiders Aloys Giesen en Ingrid Corten. Daar aangekomen werden we al snel uit de droom geholpen. Het Eerstelijnscentrum Dodewaard huist in een supermodern gebouw, met vele soorten zorg onder

Wat onderscheidt de dorpsdokter van zijn collega in de stad? In de visie van Ingrid en Aloys is de dorpsdokter innovatief en heeft hij een brede maatschappelijke verantwoordelijkheid. De zorg beperkt zich niet tot de spreekkamer, maar gaat buiten de praktijkmuren verder. Een deel van het dorpscentrum van Dodewaard dreigt te verloederen, meerdere inwoners voerden recentelijk een figuurlijke schoonmaakactie uit om dat aan de kaak te stellen.

één dak. ’Dus de dorpsdokter bestaat niet meer’, was onze eerste gedachte. Wilma van der Weijden/ Willem van Gerwen

We worden gastvrij door het doktersechtpaar onthaald, de appeltaart staat klaar. Eerst krijgen we een rondleiding door het schitterende gebouw. Twee jaar geleden is de nieuwe praktijk geopend. Naast de praktijk, in hetzelfde pand, was toen net de Rabobank vertrokken, maar er was nog geen nieuwe bestemming voor het gebouw, dus greep Aloys zijn kans: hij nam een optie op de ruimte en probeerde andere eerstelijnsdisciplines te interesseren er hun intrek te nemen. En dat is gelukt! Naast de huisartsenpraktijk hebben inmiddels acht andere eerstelijnsdisciplines (maatschappelijk werk, diëtiste, wijkverpleging, gz-psycholoog, ergotherapie, caesartherapie, logopedie en consultatiebureau

Ook medewerkers van de huisartspraktijk zijn daarbij actief: “Leefbaarheid is een groot goed, ook in termen van gezondheidswinst”, aldus Aloys. ”In

27

de spreekkamer ben ik nog de ‘oude dorpsdokter’. Als ik mijn medische kunstje uitvoer, praat ik met de patiënt ook over oma die naar het verzorgingshuis is gegaan. Als ik ’s morgens naar de praktijk loop, denk ik vaak: ‘vandaag ga ik het dorp weer ontmoeten’. Dat moet je leuk vinden. Je bent een echte familiedokter. De context-geneeskunde zoals grondlegger Frans Huygen die bedoelde, vind je hier echt terug.” Ingrid voegt toe: “Er is in het dorp relatief vaker bemoeizorg, in de goede zin van het woord. We gaan regelmatig op huisvisite na signalen van kinderen en buren. Ook hebben we vrij veel palliatieve zorg. Het afgelopen jaar hebben we 14 van de 25 sterfgevallen thuis begeleid. Dit in combinatie met de verloskundige zorg, maakt dat een nine-to-five-mentaliteit hier niet aan de orde is. Eigenlijk zijn we een beetje ‘zorggek’, en die passie voor het vak, dat grenzeloze, is soms onze valkuil...”

In zijn hele dokterscarrière, die begon in 1979, heeft Aloys Giesen meer dan 700 thuisbevallingen gedaan. Moeder Janneke beviel onlangs van dochter Jolanda. Oma (rechts) werd 23 jaar geleden begeleid bij geboorte van moeder Janneke. Het was één van de acht keren dat Aloys oma heeft bijgestaan bij een bevalling…

28

Als duo vullen Ingrid en Aloys elkaar goed aan. Na haar huisartsopleiding heeft Ingrid de opleiding tot verpleeghuisarts gedaan en als zodanig ook gewerkt. In de huisartspraktijk geldt haar belangstelling dan ook vooral de oudere, kwetsbare patiënt en de palliatieve en complexe zorg. Zij heeft als bijzondere bekwaamheid ook de reizigersadvisering. Aloys is meer de medisch-technicus van het stel: kleine chirurgie, echografie, ECG’s, alle moderne apparatuur is in huis en wordt veelvuldig gebruikt. “Het versterkt onze positie. Maar ik ben geen specialist, wil dat ook niet zijn. Ik ben huisarts,

patiëntvriendelijkheid en servicegerichtheid staan daarbij hoog in het vaandel. Het CWZ had ooit een wachttijd van zes tot acht weken voor een bovenbuikse echo, dat vind ik eigenlijk irreëel en onverantwoord. Nu maak ik zelf een eerstelijnsecho. Daarna kan het vervolgbeleid worden bepaald.. Ik ben ingeschreven in het CHBB-register, voor eerstelijnsechografie. Je moet er overigens wel voor waken dat het hebben van een dergelijk apparaat niet een ander soort hulpverlening creëert. Zo vraag ik altijd aan mijn collega’s en de aios, als hij of zij een echo wil laten maken: wat is de indicatie, zou je de patiënt ook voor een echo doorsturen als het apparaat hier niet in huis zou zijn?”

De gedachte hierachter is dat daar de schotten naar de tweede lijn worden neergehaald en ruimte ontstaat voor zoiets als ‘anderhalflijnse’ zorg. Het is de bedoeling dat er afspraken worden gemaakt met bijvoorbeeld een oogarts, uroloog of orthopeed, die hier een spreekuur kunnen inplannen. Zo kunnen veelvoorkomende specialistische klachten dichtbij huis en laagdrempelig worden behandeld. En wat niet in huis gehaald kan worden? Aloys: ”We zitten hier op een soort ‘vierstrekenpunt’, we moeten een flinke afstand afleggen naar een ziekenhuis, waarbij we kunnen kiezen tussen Tiel, Ede, Nijmegen of Arnhem. Als we dan toch moeten doorsturen, dan kiezen we voor de best functionerende en met ons samenwerkende specialisten, het maakt minder uit in welk ziekenhuis dat is.”

Is de zorg in een dorp anders dan in de stad? Ingrid: ”Nee, alle problemen uit de stad hebben we hier ook. Zo is er een behoorlijk probleem met cocaïnegebruik onder jongeren, en natuurlijk is hier ook sprake van partnergeweld. Wel een verschil is dat veel families in het dorp blijven wonen, dus je behandelt hele generaties achter elkaar. Dat maakt het zo leuk!” Nu maak ik zelf een eerstelijnsecho

Het echtpaar gelooft dus in een stevige eerste lijn, in ‘dichtbij-zorg’. Door de opzet van het eerstelijns centrum is hiervoor een goede basis gelegd. Eén ruimte van het centrum is nog niet volledig in gebruik. Op de deur van die ruimte moet komen staan: ‘Op verzoek de specialist op bezoek…’.

Onze conclusie: de dorpsdokter bestaat nog steeds! Alleen heeft de witte jas plaatsgemaakt voor een modern pak. En o ja, deze moderne dorpsdokter houdt inderdaad kippen, zelf gefokte zijdehoenkriel raskippen!

29

l u

s

t

r u

m

s

y

m

p

o

s

i

u

m

CHN tien jaar

Vele gezichten, één visie Ter gelegenheid van het tienjarig bestaan organiseerde de Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen (CHN) in maart jl. een symposium, met als thema ‘Vele gezichten, één visie’. Gezien de nauwe banden tussen CHN, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde en IQ healthcare hierbij een korte impressie van de dag. Toespraken, koninklijke onderscheidingen, interessante workshops, feestelijke receptie en slotfeest, alles was een groot succes.

Willem Bijleveld

Burgemeester Thom de Graaf

Herman Levelink (l) en Paul Giesen

Marion Borghuis

Lintjes Professionals en ketenpartners uit de regionale gezondheidszorg, maar ook collega’s uit het land en beleidsmedewerkers vanuit de politiek kwamen in het concertgebouw ‘De Vereeniging’ in Nijmegen bijeen om het tienjarig lustrum te vieren. Ruim vierhonderd gasten waren aanwezig. Dagvoorzitter Willem Bijleveld, huisarts uit eigen gelederen, praatte het programma op voortreffelijke wijze, met veel passie en humor, aan elkaar. Thom de Graaf, burgemeester van Nijmegen, verzorgde het openingswoord en reikte vervolgens Koninklijke onderscheidingen uit. Herman Levelink, huisarts en bestuurder CHN, werd vanwege zijn bijdragen aan de totstandkoming van het elektronisch patiëntendossier benoemd tot Ridder in de Orde van OranjeNassau. Paul Giesen, huisarts en onderzoeker IQ Healthcare UMC St Radboud, kreeg voor zijn enorme inzet op het gebied van kwaliteitsverbetering van de spoedeisende huisartsenzorg in Nederland

30

Feestelijke afsluiting

Guus Busser

Jaap Schreuder

Druk bezochte workshops

een lintje opgespeld voor Officier in de Orde van Oranje-Nassau.

Pioniers Tijdens het symposium gaf Marion Borghuis, directeur van de CHN, in vogelvlucht de geschiedenis van tien jaar CHN weer. Het was een van de eerste huisartsenposten van Nederland en was in 1999 het initiatief van drie huisartsen, de pioniers Paul Giesen, Guus Busser en Jaap Schreuder. Doel was de kwaliteit van de spoedeisende huisartsenzorg buiten kantoortijd te verbeteren en de dienstbelasting voor de huisartsen te verminderen. In de loop van deze tien jaar zijn vele successen behaald op het gebied van kwaliteit in de zorg.

doorsneeavond op de post’ met tekst en muziek van respectievelijk Willem Bijleveld en André Haverkort. Laatstgenoemde zorgde op de vleugel voor muzikale begeleiding, bijgestaan door Bieke Cavelaars (viool) en Annet Matser (dwarsfluit). Dirigent Wil van den Bosch leidde professioneel en vol enthousiasme het koor, bestaande uit meer dan veertig huisartsen, doktersassistenten en medewerkers van de CHN.

Feestelijk napraten Tijdens de receptie was er ruime gelegenheid om de beide koninklijk onderscheiden laureaten te feliciteren en informeel na te praten. Tot slot hebben de professionals en medewerkers van de CHN in besloten kring het tienjarig bestaan verder gevierd met diverse muzikale optredens.

CHN-koor Na de formele opening en toespraken waren er druk bezochte workshops, waarna de dag door het CHNkoor feestelijk werd afgesloten met het lied ‘Een

31

e

Plaats van handeling is Axelborg, het voormalige beursgebouw in Kopenhagen. Saillant detail is dat in de

s v

jaren dertig hier de beurskrach begon. Van de huidige kredietcrisis is niet veel te merken. Het beurs-

a g r s l

Huisarts en zorg voor oncologische patiënten

c o n g

r

e

gebouw is nu een sober conferentiecentrum waar ik het congres ‘International Primary Care and Cancer

Conference’ bezoek. In crisissfeer? Nee dat niet, maar optimaal is de situatie zeker niet. Eric van Rijswijk, huisarts

De eerste spreker op het congres viel maar meteen met de deur in huis: de zorg voor patiënten met kanker kan beter, zowel in de eerste als in de tweede lijn. Professor Mike Richards, National Cancer Director at the Department of Health schildert de zorgelijke situatie in de jaren negentig in GrootBrittannië. In alle onderdelen van de National Health Service was de kwaliteit van zorg onder de maat, met daarbij grote verschillen tussen de verschillende huisartspraktijken en ziekenhuizen. Intussen is er echter veel verbeterd dankzij beleidsmaatregelen, onderzoeksinspanningen en zorgvernieuwingsprojecten, aldus Richards. Goede voorlichting leidt tot minder patient delay, huisartsen hebben nu vaker directe toegang tot aanvullende diagnostiek en de doorstroom in de ziekenhuizen is verbeterd. Maar het kan en moet nog beter. In de laatste beleidsnota van het Department of Health heeft de huisartspraktijk hierin een vooraanstaande rol toebedeeld gekregen.

survivors en palliatieve zorg. Contact houden met patiënten van het moment van verdenking tot einde behandeling is een hele opgave, waarbij de samenwerking tussen huisarts en medisch specialist lang niet altijd soepel loopt. Denk alleen maar aan goede communicatie op belangrijke momenten, zoals bij het optreden van metastasen. Op al deze terreinen doen huisartsen al veel, maar de eerstelijnszorg kan beter!

Nieuwe ontwikkelingen Bij de posterpresentaties was er veel aandacht voor kanker bij adolescenten. En een Deense groep presenteerde een voorlichtingsfolder over de screening op borstkanker, gebaseerd op de resultaten van de Cochrane review. Deze folder besteedt veel aandacht aan vals positieve en vals negatieve resultaten en aan de kans op complicaties. In een aantal kleinere pilotstudies blijken veel vrouwen daardoor af te zien van deelname aan een dergelijk screeningsonderzoek.

Nederlandse situatie Een uitdagende voordracht bij de start dus, ook voor Nederland. De situatie is hier weliswaar niet zo zorgelijk als in Groot-Brittannië eind vorige eeuw, maar er is nog veel te doen. Lea Jabaaij van het NIVEL presenteerde de eerste cijfers over een lopend (inventariserend) onderzoek naar de eerstelijnszorg voor patiënten met kanker in Nederland. Hieruit blijkt dat er ook in ons land nogal wat knelpunten en problemen zijn op dit gebied. Het NIVEL-onderzoek gaat hiervoor een prioritering opstellen. Tijdens het congres kwam het hele zorgspectrum voor patiënten met kanker aan de orde: preventie, screening, tijdige diagnosestelling, besluitvorming over behandeling, behandelingfase, zorg voor de

32

De afdeling Eerstelijnsgeneeskunde in Nijmegen gaat meedoen aan enkele projecten op het gebied van diagnostiek en de gezamenlijke zorg van huisarts en specialist voor patiënten met kanker, samen met de afdeling Medische Oncologie. Daarnaast zijn er lopende en nieuwe projecten met het Kenniscentrum Palliatieve Zorg, bijvoorbeeld over proactieve zorg. Aan het slot van de conferentie liet Prof Frede Olesen weten dat in Denemarken inmiddels besloten is de huisarts een centralere plaats te geven in de zorg voor patiënten met kanker. Nu Nederland nog! Aan onderzoekers en beleidsmakers de opdracht om hiervoor de juiste ‘tools’ te ontwikkelen, samen met huisartsen en andere professionals in de eerste lijn.

o

n

d

e

r w

Charles Verhoeff

i

j

s

&

o

p

l

e

i

d

e

n

Resultaat wervingsactie opleiders

Onlangs is op de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde een intensieve wervingsactie gehouden met als doel het binnenhalen van opleiders van co-assistenten of aios. Er zijn ongeveer 400 huisartsen in onze regio benaderd. Zij kregen eerst een brief en zijn vervolgens door collega-huisartsen, werkzaam op onze afdeling, gebeld. Voorwaar een hele kluif! Maarten Klomp / Charles Verhoeff Eerlijkheidshalve moeten we constateren dat er af en toe toch wel wat mis leek met de bereikbaarheid van onze collega’s. Uiteindelijk zijn binnen de gestelde tijd toch zo’n 300 huisartsen bereikt. Van deze groep hebben 21 huisartsen zich aangemeld als opleider voor coassistenten, vier willen huisartsopleider worden voor aios. Verder hebben 72 huisartsen aangegeven nu geen mogelijkheden te zien om op te leiden, maar op termijn mogelijk wel. Zij zullen in de toekomst opnieuw benaderd worden. We hadden op een beter resultaat gehoopt, maar misschien vraagt dat wat meer tijd. Hiermee was het probleem van met name de coschappen in de zomerperiode echter nog niet opgelost. Daarvoor zijn we een extra wervingsactie gestart. Deze actie (Help onze co de zomer door) heeft er toe geleid, dat van bestaande opleiders zo’n 30 een extra half of heel co-schap wilden begeleiden. We zijn onze trouwe co-opleiders hier weer zeer dankbaar voor! De afgelopen maanden hebben zich nog eens veertien nieuwe huisartsopleiders aangemeld, een aantal van hen als reactie op een mail en brief van onderwijscoördinator Maarten Klomp. Allerlei nieuwe ontwikkelingen die tijd vragen zijn de belangrijkste argumenten om nu nog af te zien van deelname aan onderwijs. Hoewel het directe resultaat van de wervingsactie dus beperkt is, lijkt de onderwijsbereidheid in de toekomst groter te worden. Dat is maar goed ook, want deelname aan de opleiding van studenten/co-assistenten en artsen is nodig voor behoud van ons vak!

Accreditering medisch onderwijs Er is gezocht naar een uitvoering, die enerzijds recht doet aan de geleverde inspanningen, anderzijds voor de afdeling een werkbaar systeem vormt. Wat houdt de regeling in: • U ontvangt voor het begeleiden van coassistenten voortaan vijf accrediteringspunten per begeleid coschap van acht weken met een maximum van twintig punten per jaar. • De hado-terugkomdagen worden eveneens geaccrediteerd. Het aantal punten is afhankelijk van het programma. De optelsom van alle accrediteringspunten behaald in dit onderwijs (begeleiden van coassistenten en de hado terugkomdagen) mag de twintig punten per jaar niet te boven gaan. • De accrediteringspunten worden toebedeeld aan de huisarts, die het beoordelingsformulier ondertekent. Het uitsplitsen van deze punten naar iedere huisarts, is een onmogelijke en niet te verifiëren taak. Huisartsen, die gezamenlijk opleiden worden dan ook geadviseerd afwisselend hoofdopleider te zijn, en ook het beoordelingsformulier afwisselend te ondertekenen, zodat zij over een periode met meerdere coassistenten allen beloond worden voor hun inspanningen. • Op basis van de ingeleverde beoordelingsformulieren en de presentielijsten van de hado-terugkomdag worden de punten door de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde toegekend. Charles Verhoeff

33

j s r w i

Interview met Anneke Kramer

e

Anneke Kramer is een bevlogen huisarts en werkt vanaf 1984 in een achterstandswijk in Utrecht.

o n d

Een onderzoeksgroep in de schijnwerpers De ervaringen die zij als huisarts opdoet, zowel met patiënten als met aios en co-assistenten, zijn een belangrijke bron van inspiratie voor haar andere ambitie, medisch onderwijs. Op dit

n

onderzoekers begeleidt in het doen van onderzoek naar onderwijs. Zij promoveerde zelf in 2003

v a

moment werkt zij als senioronderzoeker bij de huisartsopleiding in Nijmegen waar zij jonge

op een onderzoek naar de kwaliteit van de huisartsopleiding, met als titel ”Acquisition of Clincal

Competence during Postgraduate Training in General Practice”. Een echt onderwijsproefschrift.

e

k

Theo Voorn

z o

Waarom eigenlijk onderzoek van onderwijs?

o

n

d

e

r

”We zitten hier in een academische omgeving. Dan is het logisch dat je kritische vragen stelt over onderwijs. We vinden evidence based medical practice vanzelfsprekend, maar even vanzelfsprekend zou evidence based education moeten zijn. We moeten ook evidence based kunnen onderzoeken of onze leermethoden opleiden tot goede dokters. Dan is de hamvraag: wat is de beste onderwijsmethode? Hoe leren mensen eigenlijk? Leren ze wel wat ze moeten leren? Helpen kennistoetsen daarbij? En we moeten niet alleen onderzoeken hoe we een goede dokter creëren, maar ook hoe we een goede dokter houden. Onderzoek naar de effecten van nascholing is nog altijd een ondergeschoven kindje in onze onderzoeksschool.”

Een voorbeeld graag “Neem nou de communicatie tussen arts en patiënt. We doen onderzoek naar de groei van communicatievaardigheden. Communicatie is een belangrijke vaardigheid voor de huisarts, de opleiding investeert er veel in. En dan tonen wij aan dat de communicatievaardigheden van aios niet toenemen in een driejarige opleiding. Dat had niemand verwacht. Het heeft er voor gezorgd dat we kritischer zijn gaan kijken naar het communicatieonderwijs en de wijze van toetsing van communicatievaardigheden. Dit onderzoek richt zich dus zowel op de inhoud van het onderwijs (wat is

34

eigenlijk goede patiënt-huisarts communicatie, hoe communiceren huisartsen en waarom doen ze dat zo), als op de manier van toetsen van communicatie. We stuiten daarbij wel steeds op een spanningsveld: de onderwijstak wil snel antwoorden om het onderwijs te verbeteren, het onderzoek verloopt te langzaam. Maar hoewel we nog lang niet alle resultaten van het onderzoek hebben, weten we al wel dat huisartsen hun communicatie onbewust laten bepalen door de doelen die ze stellen. Deze doelen zijn deels patiëntgericht en deels organisatiegericht (bijv. een volle wachtkamer, dus kortere consulten).” “Een ander voorbeeld is het onderzoek van Peter Boendermaker naar de kenmerken van een goede opleider. Met zijn onderzoek is het opleiderschap op de kaart gezet. Want al is de opleider al jaren de spil van de huisartsenopleiding, wat hij of zij deed of moest doen, was toch een soort black box. Door het onderzoek van Boendermaker weten we beter welke eisen je aan huisartsopleiders kunt stellen en hoe je kunt toetsen in hoeverre een opleider daar aan voldoet.”

Wat zijn nieuwe ontwikkelingen bij het onderzoek van onderwijs? “Dan denk ik al snel aan het nieuwe op competenties gebaseerd curriculum. We zijn druk bezig om kenmerken van dit leren te onderzoeken. We richten ons zowel op de toetsing van de aios als op de kwaliteit van de leeromgeving. Bij toetsing

c

moet je denken aan onderzoek naar instrumenten die zich richten op het beoordelen van competenties, zoals de Competentie Beoordelings Lijst, de ComBeL, een globaal beoordelingsinstrument dat opleiders, aios en docenten elke drie maanden gebruiken om de voortgang van de aios op de zeven competenties in kaart te brengen en op basis waarvan leerwerkplannen worden gemaakt; en de Korte Klinische Beoordeling (KKB). Ook onderzoeken we het Portfolio: de huisartsopleiding kent al wel de ingrediënten van een Portfolio, het leerwerkplan, het ontwikkeldossier en het beoordelingsdossier, maar hoe die drie elementen op een handige manier te gebruiken en op elkaar aan te laten sluiten, daarvoor ontwikkelen we op dit moment een elektronisch Portfolio. We doen dit samen met Maastricht. Het onderzoek naar de leeromgeving richt zich op de kwaliteit van de opleider,van de docent en op de inhoud van het communicatie-onderwijs. Maar ook op het patiëntenaanbod dat de aios krijgt, op de rol van gender bij enerzijds de diagnostiek en behandeling van aandoeningen, anderzijds bij de communicatie. Eigenlijk best veel.

o

l o

f

o

n

Lijn 1 is een gezamenlijk periodiek van de afdelingen Eerstelijnsgeneeskunde (Elg), de Vervolgopleiding tot huisarts (Voha) en IQ healthcare (v/h Kwaliteit van Zorg), in samenwerking met het netwerk Nijmeegse Universitaire Huisartspraktijken (NUHP). Het magazine verschijnt 4 keer per jaar, en wordt gratis toegezonden aan alle huisartsen die op enigerlei manier een relatie hebben met voornoemde afdelingen. Hoofd- / eindredactie

Willem van Gerwen

Redactiecoördinatie Anneke Meijsen, Wilma van der Weijden, Myriam Kassies Redactiecommissie Annelies Jacobs, Maarten Klomp, Eric van Rijswijk Redactie-adres 117 HAG, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen Tel

024-3613736

Fax

024-3541862

E-mail

[email protected]

Internet Netwerk Universitaire Huisartsenpraktijken

We hebben hier intussen een club van acht

Nijmegen (NUHP)

www.nuhp.nl

onderzoekers rondlopen, van wie er zeven

Afdeling Huisartsgeneeskunde (Hag)

www.umcn.nl/hag

Vervolgopleiding tot huisarts (Voha)

www.voha.nl

hopen te promoveren!”

IQ healthcare (v/h afdeling Kwaliteit van Zorg)

Wat merken de aios en opleiders van de onderzoeker?



“Ons onderzoek vindt plaats in de dagelijkse onderwijspraktijk. Dat is mooi, want daarmee onderzoek je wat er ‘echt’ gebeurt, maar het is ook lastig, want je intervenieert in het primaire proces, namelijk het krijgen en geven van onderwijs. We proberen de overlast natuurlijk zoveel mogelijk te beperken, maar het gebeurt toch regelmatig dat we om medewerking vragen van aios, hao’s en docenten, bijvoorbeeld voor het inleveren van KKB’s , het invullen van vragenlijsten of het maken van videoopnamen. We realiseren ons dat we veel vragen en daarvoor soms niet veel terug geven. Maar we vinden dat je van mensen die betrokken zijn bij een academische opleiding wel wat mag vragen ten behoeve van de wetenschap. Uiteindelijk komt het ons allen ten goede!“



www.iqhealthcare.nl

Netwerk Academische Huisartspraktijken CMR NMP www.nmp.net.ms

Vormgeving ter Haar Romeny & Ketel, Nijmegen Druk Drukkerij Efficiënt, Nijmegen Oplage 1300

Het volgend nummer van Lijn 1 verschijnt in het najaar van 2009.

35

landgoed heyendaal

-

incl. ‘het kasteeltje’

-

aangekocht door de st radboudstichting. vanaf

werd in

1951

1949

verscheen

hier het ziekenhuis en de medische faculteit. het ‘kasteeltje’ is nu hét symbool van umc st radboud.