FILOZOFICKÁ FAKULTA UNIVERZITY KARLOVY V PRAZE KATEDRA PSYCHOLOGIE
RIGORÓZNÍ PRÁCE
ŽIVOTNÍ ORIENTACE V OBDOBÍ PRE FINEM
Konzultant rigorózní práce:
Vypracovala:
Doc. PhDr. Jiří Šípek, CSc.
Mgr. Tereza Soukupová
Praha, září 2003
1
OBSAH I. ÚVOD....................................................................................................................................4 II. TEORETICKÁ ČÁST........................................................................................................6 1. POSTOJE. PSYCHOLOGICKÁ TEORIE HODNOT A HODNOTOVÉ ORIENTACE .............................................6 1.1. Postoje. .....................................................................................................................6 1.2. Hodnoty a hodnotové orientace. ...............................................................................9 2. SMYSL ŽIVOTA V POJETÍ PSYCHOLOGIE A PSYCHOTERAPIE..............................................................14 3. LOGOTERAPIE A EXISTENCIÁLNÍ ANALÝZA..................................................................................22 3.1. Pojetí motivace v logoterapii a existenciální analýze. .............................................25 3.2. Pojetí hodnot v logoterapii a existenciální analýze..................................................26 3.3. Pojetí smyslu v logoterapii a existenciální analýze..................................................28 3.4. Tragická triáda a triáda naděje. .............................................................................30 3.5. Způsob práce v logoterapii a existenciální analýze. ................................................31 4. AUTOPLASTICKÝ OBRAZ NEMOCI .............................................................................................35 4.1. Prožívání nemoci.....................................................................................................35 4.2. Postoj pacienta k nemoci.........................................................................................41 4.3. Hodnoty a nemoc.....................................................................................................44 5. UMÍRÁNÍ A SMRT Z POHLEDU PSYCHOLOGIE ...............................................................................47 5.1. Umírání...................................................................................................................47 5.2. Smrt.........................................................................................................................53 III. EMPIRICKÁ ČÁST........................................................................................................59 METODY ZKOUMÁNÍ ................................................................................................................61 Pozorování.....................................................................................................................62 Rozhovory. .....................................................................................................................62 Test smysluplnosti života – P-I-L. ..................................................................................64 KAZUISTIKA I...................................................................................................................67 KAZUISTIKA II. ...............................................................................................................76 KAZUISTIKA III................................................................................................................85 KAZUISTIKA IV................................................................................................................93 KAZUISTIKA V................................................................................................................103 KAZUISTIKA VI..............................................................................................................112 SOUHRNNÉ POZNÁMKY KE KAZUISTIKÁM A DISKUSE......................................................................119
2
IV. ZÁVĚR............................................................................................................................125 V. SHRNUTÍ.........................................................................................................................127 SEZNAM LITERATURY....................................................................................................129 REJSTŘÍK............................................................................................................................133 PŘÍLOHY.............................................................................................................................138
3
I. ÚVOD Žijeme v době, pro kterou je charakteristický rychlý rozvoj vědy a techniky ve všech oborech. Veliký pokrok také zasáhl oblast medicíny. Moderní medicína je schopna zachránit a prodloužit životy lidí, kteří by dříve rychleji podlehli svému onemocnění či úrazu. Ani dnešní medicína však není všemocná, a tak roste počet lidí, kteří se úplně neuzdraví a kteří se stávají dlouhodobě, chronicky nemocnými. Tito lidé se tedy učí žít se svojí nemocí a snaží se psychicky vyrovnat se závažnými otázkami vlastní, chorobou poznamenanou existencí, často i s otázkami konečnosti lidského života vůbec. Nemoc omezuje člověka v uskutečňování možností, které v životě má. Neznamená to však, že by v nemoci neexistovaly žádné možnosti. Vážné onemocnění může vést člověka k přehodnocení jeho dosavadního hodnotového žebříčku či celkového pohledu na život. Na základě svých zkušeností s vážnou nemocí, s kterou jsem se sama setkala při mém předcházejícím vzdělávání v oblasti zdravotnictví, jsem se rozhodla zabývat se ve své práci blíže některými psychologickými otázkami spojenými s nevyléčitelnou, závažnou chorobou. Problematika, která mě bude především zajímat, je postoj těžce nemocných dospělých k jejich údělu a k životu, a také ve vztahu k blížící se smrti. Dále zda a jaké hodnoty tito lidé uskutečňují v životě omezeném (ke smrti vedoucí) nemocí, a jak svoje onemocnění a život s ním prožívají. Své úvahy bych ráda obohatila o pohled logoterapie a existenciální analýzy, psychoterapeutického směru, který mi je osobně velmi blízký. Ostatně logoterapie a existenciální analýza mají mnoho co říci k lidskému utrpení i k otázkám po smyslu, které se většinou s nemocí vynořují. V posledních desetiletích přibývá jak zahraniční, tak domácí literatury s tématikou kvality života s ohrožující nemocí i s tématikou umírání a smrti. Zdá se, že i v naší společnosti postupně pomalu dochází k detabuizaci těchto témat, alespoň mezi odbornou veřejností. Tato témata nabývají na aktuálnosti
4
také u široké laické veřejnosti, zvláště tehdy, když do života člověka závažné onemocnění vstoupí. Svou prací zamýšlím přispět k pohledu na život s nevyléčitelnou chorobou. Chtěla bych přiblížit již zmíněné psychologické aspekty související s lidskou existencí omezenou nemocí a konečností, stejně jako ty myšlenky logoterapie a existenciální analýzy, které by se daly využít v přístupu, k lepšímu porozumění a v psychologické péči o vážně nemocné. Nemám na mysli psychoterapii ve vlastním slova smyslu, spíše vnímání nemoci jako příležitosti a hledání smyslu i v ní.
5
II. TEORETICKÁ ČÁST
1. POSTOJE. PSYCHOLOGICKÁ TEORIE HODNOT A HODNOTOVÉ ORIENTACE
Psychologické pojmy postoje, hodnoty a hodnotové orientace jsem zvolila jako základ pro porozumění uvedené problematice. Tyto pojmy se v psychologii řadí, spolu s dalšími pojmy jako jsou např. potřeba, motiv, incentiva, zájmy apod., k tzv. motivační struktuře a dynamice osobnosti. Motivační struktura a dynamika osobnosti slouží k udržení chování jedince, dodávají jeho chování směr a energii. Postoje, volba hodnot a možností v životě souvisejí tedy s motivací člověka. Ukazují jeho životní zaměřenost, cíle snažení a hybné síly jeho chování. 1.1. Postoje. „Pojem postoje zavedli do sociologie a sociální psychologie W. J. Thomas a F. Znaniecki (1918), kteří jej chápali jako vědomý vztah jedince k hodnotě. Termín postoj se rychle ujal a rozšířil, … .“ (Nakonečný, 1997, str. 216). V odborné literatuře můžeme v současné době najít různé chápání významu tohoto pojmu. V následujících odstavcích o postojích vycházím nejprve z pojetí Nakonečného (1995). Důležitým aspektem vztahu člověka ke světu je hodnocení, které je výsledkem součinnosti poznávacích procesů a cítění. Hodnocení vyjadřuje subjektivní prožívání významu různých objektů a vztahů. Člověk se vztahuje k tomu, co má pro něj osobní význam – větší či menší, pozitivní nebo negativní, popřípadě ambivalentní. V hodnocení je také zahrnuta složka chování, které je na určitý objekt zaměřeno. Tento hodnotící vztah je obsahem
6
postojů. Předmětem postoje může být cokoliv, hodnocení zahrnuté v postoji se pohybuje na kontinuu, jehož krajními póly je naprosto pozitivní či naprosto negativní vztah. Z hlediska subjektivního významu pro člověka můžeme rozdělit postoje na centrální a okrajové. Centrální postoje jsou ty, které se týkají významných objektů (např. rodičů, zaměstnání, zdraví), okrajové postoje se týkají méně významných objektů. Tentýž objekt může být u různých osob předmětem různých postojů. Postoje, zvláště centrální, mají vliv na průběh psychických procesů člověka (např. na vnímání). Psychologickou důležitost mají funkce postojů. Centrální postoje mají integrativní funkci, utvrzují jedince ve vztazích, které jsou pro něj psychologicky významné. Postoje mohou upevňovat sebevědomí, přispívat k sebevyjádření, sebeospravedlňování či mohou pomáhat překonávat nejistotu a úzkost. Postoje s takovým osobním významem jsou často odolné vůči změně. Každý jedinec má svůj vlastní systém postojů. Jednotlivé postoje jsou určitým způsobem uspořádány a jsou mezi nimi vazby. Kriteria uspořádání postojů jsou subjektivní, spíše než logická bývají psychologická. Zobecněný systém postojů vytváří osobní ideologii. Osobní ideologie je subjektivní pojetí a hodnocení světa, života a jeho různých aspektů. K formování postojů přispívá osobní zkušenost, uplatňuje se vliv přejatých poznatků a informací, napodobování modelů a vliv idejí a norem prezentovaných institucemi, jako je např. církev, politické strany apod., s kterými se jedinec ztotožňuje. Rozdíl mezi motivem a postojem je v tom, že motiv aktivizuje určité chování, jehož obsah je často projevem postoje. Chování totiž nemusí vždy vyjadřovat skutečný postoj, protože chování je také podmíněno situačně. Čím větším tlakem s hrozbou negativních sankcí se situace vyznačuje, tím méně vyjadřuje chování jedince jeho skutečný postoj. Hoskovec (2002) nahlíží na postoje jako na duševní zaměřenost, která určuje chování a prožívání člověka v konkrétní situaci.
7
Jiné definice postojů zdůrazňují, že nás postoje připravují k činnosti. Např. Mikšík (2001) rozumí postojem obsahové sjednocení motivů do konkrétního vztahu jedince k určitým faktům životní reality. Postoj se podle něj vytváří na základě přímé či sociálně zprostředkované zkušenosti a projevuje se orientační předpojatostí a pohotovostí zachovat se určitým způsobem, který je v souladu s obsahem a motivační silou daného postoje. Podobně jako Nakonečný rozlišuje Katz (in Šebek, 1973) celkem čtyři funkce postojů: funkci instrumentální, ego-defenzivní, vědomostní a funkci vyjadřovací. Instrumentální funkce vyplývá ze snahy člověka maximalizovat odměnu ve vnějším prostředí a minimalizovat trest, takže kladnost nebo zápornost objektu postoje závisí na tom, jak přispívá k uspokojení potřeb jedince. Ego-defenzivní funkce vyplývá z psychoanalytických předpokladů, postoje mohou sloužit jedinci k zakrývání pravd o sobě i realitě. Tyto postoje někteří autoři označují jako předsudky. Vědomostní funkce vyplývá z potřeby člověka porozumět světu, strukturovat a kategorizovat ho. Vyjadřovací funkce postojů vyplývá z potřeby jedince vyjadřovat pozitivní ústřední hodnoty, a tím vyjadřovat pojetí sebe sama. Postoje souvisí podle Hayesové (2000) s hodnotami. Hodnoty leží v samém základu postojů, postoje většinou vycházejí ze základní hodnotové soustavy člověka. Hayesová (2000) dále uvádí, že postoje také hrají roli v sociálním přizpůsobení. Slouží např. k posilování sociálních vztahů a zvyšování skupinové soudržnosti. Mezi mechanismy, které se účastní vývoje postojů, řadí sociální identifikaci, napodobení, obeznámenost a sebepercepci. Interakci mezi postojem a hodnotou lze jednoduše vyjádřit takto hodnota se vztahuje k objektu, postoj k reakci subjektu na tento objekt. (Linton in Šebek, 1973). Pokud chápeme postoje jako hodnotící vztahy, dotýkáme se zároveň problematiky hodnot a hodnotových orientací.
8
1.2. Hodnoty a hodnotové orientace. Problematika hodnot a hodnotových orientací je značně složitá. Pojem hodnota je mnohoznačný, zasahuje do různých vědních disciplín (např. do filozofie, estetiky, ekonomie), univerzální definice hodnoty neexistuje. V další části této kapitoly se věnuji pohledu psychologie na pojmy hodnota a hodnotová orientace. Hodnot si všímala především Diltheyova a Sprangerova duchovědná psychologie. Pojem hodnota se stává legitimní pro psychologický výzkum a experimentování až od konce 2. světové války, spolu se vzrůstajícím vlivem tzv. existenciální a humanistické psychologie. (Šebek, 1973). Lidské hodnoty jsou komplexní jevy, které představují důležité funkční a strukturální spojení kognitivních a motivačních procesů. Hodnota má aspekt kognitivní, emoční a konativní. Hodnoty se projevují v selektivním chování, volbě mezi alternativami, v preferencích a v rozhodování. Mají svůj základ v jednoduchém přitahování a odpuzování, jehož kriteriem je libost či nelibost. „Biologická“ rovina hodnoty (libost – nelibost) je přetvářena socializací. Hodnotu lze připisovat cílům činnosti nebo jejich vlastnostem. Hodnoty také představují to, co lze nazývat individuálním životním smyslem, jsou mírou ceny života vůbec. (podle Šebek, 1973). Podle Nakonečného (1995, str. 122) je hodnota v psychologii: „… chápána jako subjektivně pojaté dobro. Hodnoty jsou subjektivně žádoucí či pozitivně významné vlastnosti objektů. Hodnotné je to, co je atraktivní. To se označuje také jako incentiva, motivující vlastnost určitého objektu. Zatímco incentiva představuje hodnotu, která vzniká ve vztahu k aktuální potřebě člověka, hodnota je trvalejší pojetí dobrého, užitečného, příjemného. Incentivy souvisí s aktuálními potřebami, u hodnot tomu tak vždy není.“ Hodnoty se mohou např. třídit na hodnoty materiální (např. jídlo, bydlení, majetek), sociální (např. láska, přátelství, spolupráce) a duchovní, v jejichž rámci najdeme hodnoty intelektuální (např. pravda), morální (např. nadosobní dobro) a estetické (např. krása). (Nakonečný, 1995).
9
Jiné rozlišení hodnot předkládá Křivohlavý (1973). Rozlišuje hodnoty osobní a hodnoty obecné. Osobními hodnotami rozumí hodnocení např. událostí, věcí z osobního hlediska rozhodující se osoby: „Co má pro mne cenu?“ Obecné hodnoty jsou pak odpovědí na otázku: „Co vůbec má cenu?“ Nadosobní hodnoty jsou vyjádřením toho, o jaký cíl člověku v životě jde a o co usiluje. Vztahují se, stejně jako osobní hodnoty, k určité osobě. Hodnoty se stávají součástí sebepojetí člověka a s nimi jsou potom spojovány centrální postoje. Vytváří se individuální hierarchický systém hodnot, který je závislý na dalších zkušenostech jedince a který se může i dramaticky měnit (např. vlivem zkušenosti s vážným onemocněním se nejvyšší hodnotou může stát zdraví). (Nakonečný, 1995). Získají-li vzájemně se vylučující hodnoty přední místa v hodnotové hierarchii jedince, vzniká konflikt hodnot. Ten se projevuje v jeho kognitivních, emocionálních a motivačních procesech. (Hnilica, 2000). Podle Hoskovce (2002) jsou hodnoty pro člověka důležité, protože dávají jeho
životu směr a smysl. Pozitivní
hodnoty mohou být
znehodnocovány negativním uplatněním. Hodnoty jsou také důležitým faktorem sociální regulace a interpersonálních vztahů. Hodnota je určitým základem, kolem kterého se sdružují postoje. Hodnoty ovlivňují dlouhodobě chování člověka, tvoří určité měřítko, podle kterého se řídí postoje, činnost člověka, srovnávání, oceňování a posuzování sebe i druhých. Nejobecnější postoje, které určují celý životní styl člověka, nazýváme hodnotové orientace. Hodnotové orientace můžeme chápat jako nejvyšší možné abstrakce konkrétních postojů. Nejznámější z klasifikací hodnotových orientací jsou hodnotové orientace německého autora Sprangera. Spranger rozlišoval typy hodnotových orientací na typ teoretický, ekonomický, estetický, sociální, politický a náboženský. (Říčan, 1973). Vycházel při tom z určitých duchovních principů, které determinují u lidí přístup ke světu. Jsou to: pravda, krása, užitek, láska k lidem, moc a Bůh (či moudrost). (Smékal, 2002).
10
Hoskovec (2002, str. 67) chápe hodnotové orientace jako: „seřazení hodnot konkrétního člověka podle jejich subjektivní důležitosti.“ Hodnotové orientace se utvářejí v průběhu osvojování sociální zkušenosti. Hodnotové orientace jsou do určité míry provázány se zájmy. Pronikneli zájem do celého životního stylu, určuje jeho hodnotovou orientaci. Hodnota či hodnotová orientace má však na rozdíl od zájmu normativní charakter. Hodnotová orientace člověka určuje zároveň jeho morálku. (Říčan, 1973). Smékal (2002) předpokládá, že hodnoty a hodnotové orientace (jako krystalizace hodnot kolem určité ústřední hodnoty) mají svou povahou blíže k cílům. Vznikají interiorizací ideálů a jejich konkretizací v zásadách a přesvědčeních. Hodnoty jsou zdrojem postojů nebo abstrakcí postojů a přesvědčení vztahovaných k určitým objektům. V psychologii je možno podle Smékala uvažovat o hodnotách přinejmenším ve třech či čtyřech rovinách:
„Hodnoty jako obecné cíle, o něž člověk usiluje, resp. jako smysl či cena, kterou objekt či událost má pro osobnost (štěstí, zdraví, mír, rodina atd.). Rokeach v tomto významu hovoří o cílových hodnotách.
Hodnoty jako prostředky, jejichž využíváním dosahujeme něčeho pro sebe významného (vzdělání, postavení v zaměstnání, poctivé jednání atd.). Rokeach je charakterizuje jako instrumentální hodnoty.
Hodnoty jako to, kvůli čemu stojí za to usilovat o nějaký objekt nebo se mu vyhýbat (požitek z kouření nebo odmítání cigarety, krása nebo finanční cena obrazu, kniha jako zdroj zábavy nebo vzdělání atd.). Z tohoto pojetí hodnot – směrníků můžeme ještě odvodit následující specifickou variantu.
Hodnoty jako kritéria, na jejichž základě oceňujeme, posuzujeme různé předměty a události našeho světa. Tímto pojetí hodnot představuje hodnotové orientace v užším a specifickém smyslu tohoto slova.“
(Smékal, 2002, str. 255-256).
Hierarchie hodnot je u různých lidí rozdílná. Kratochvíl a Plaňava (in Dostálová, 1986) poukazují na to, že hodnotová hierarchie může být 11
uspořádána horizontálně nebo vertikálně. Horizontální uspořádání tvoří několik vodorovných linií, kde leží vždy několik hodnot ve stejné řadě, na stejné úrovni. Ve vertikální hierarchii je jedna hodnota na vrcholu a pod ní jsou sestupně umístěny hodnoty ostatní. Pro adaptaci v životě je výhodnější horizontální uspořádání hodnot. Ztratí-li člověk s tímto typem hodnotového systému některou z hodnot, dovede ji nahradit bez velkých potíží jinou hodnotou. Lidé s vertikálním uspořádáním hodnot dokáží v životě výjimečně mnoho. Často obětují celý život pro jednu nejvyšší hodnotu. Mnozí však, je-li jim tato možnost odepřena, končí svůj život, protože svou nejvyšší hodnotu odmítají nahradit jinou hodnotou. Začátek vývoje hodnotových orientací u člověka je spojen s vývojem sociálních kontrol v předškolním období. Jde především o vývoj norem, které si dítě postupně vytváří na základě příkazů a zákazů udělovaných dospělými a které pak přijímá za své. V mladším školním věku jsou hodnotové orientace ještě labilní, jsou závislé na situaci, na okamžitých potřebách dítěte a na postojích dospělých autorit. S rozvojem logického myšlení a rozšířením časové perspektivy je dítě později schopno pochopit na obecné rovině určité věci a jevy jako trvalé hodnotné cíle vlastního jednání. Abstraktní hodnoty (jako je např. spravedlnost) chápe však dítě teprve na následujícím vývojovém stupni, kdy si z vytvořených hodnot postupně buduje systém hierarchicky uspořádaný. Tento systém má na vrcholu základní životní hodnoty, které jsou obsaženy v přesvědčení o smyslu života. (Langmeier, Krejčířová, 1998). Výběr určitých hodnot v životě člověka záleží nejen na okolnostech (např. na styku s určitou hodnotou), ale především na osobnosti volícího či rozhodujícího člověka. Podle toho, jak je člověk zralý či nezralý, volí si určité hodnoty a tyto hodnoty poté ovlivňují buď jeho další osobnostní zrání nebo ustrnutí. (Křivohlavý, 1994). Máme-li se pro něco v životě rozhodnout, musí to mít pro nás pozitivní hodnotu. Stává se to naším hodnotným cílem. Představa cíle, kterého chceme dosáhnout, se stává naší hnací silou. Tato představa cíle, k němuž směřujeme,
12
dává smysl naší činnosti. Něco má smysl a něco nemá smysl vzhledem k postavenému cíli, vzhledem ke směřování k našemu cíli. (podle Křivohlavého, 1994). Od postojů a hodnot se tak dostáváme k otázce smyslu v lidském životě.
13
2. SMYSL ŽIVOTA V POJETÍ PSYCHOLOGIE A PSYCHOTERAPIE
Fenomén smyslu života a prožívání životní smysluplnosti je složitý jev, který je dosud těžko postihnutelný pojmovým aparátem člověka. Přesto se některé psychologické teorie snaží tento jev, nebo alespoň některé jeho aspekty, popsat srozumitelnými psychologickými pojmy. Problém smyslu života se v psychologii objevuje především spolu se snahou o celostní pohled na člověka a se snahou o zachycení lidské motivace v celé její rozmanitosti. (Halama, 2000). Jazyková analýza slova smysl nabízí několik významů, ale se smyslem v životě souvisí jen dva. První se týká chápání, vyjadřuje poznání, pochopení a interpretaci nějaké věci, popř. symbolu. V souvislosti se smyslem života vyjadřuje pochopení, poznání a interpretaci životních událostí i celého života ve smysluplném kontextu. Druhý význam se týká důležitosti a závažnosti. Používá se jako vyjádření relevantnosti, významnosti, popř. účelu, něčeho (např. „mělo to pro mě smysl"). V souvislosti se smyslem života vyjadřuje přítomnost významných cílů a hodnot v životě člověka. Samotný pojem smyslu života se vztahuje k prožívání vlastního života jako smysluplného a hodnotného. Týká se odpovědí na existenciální otázky - např. „Co je cílem mého života?", „Má můj život smysl?" apod. (Halama, 2000). Otázka smyslu života nestála často v centru pozornosti psychologie. Podle Debatse (in Halama, 2000) to bylo z toho důvodu, že pozitivistická metodologie dávala přednost objektivním datům před subjektivními, která otázku smyslu života nerozlučně doprovázejí. Psychologická metodologie musí totiž nutně selhat před filozofickou otázkou „Co dá smysl mému životu?", která odolává jakémukoliv zevšeobecňování a objektivizaci. Kořeny psychologického uvažování nad smyslem života můžeme najít především ve dvou psychologicko-antropologických směrech. Jedním z nich jsou existenciální filozofie a psychologie. Navazují na tradici významných 14
pohledu – Jasperse nebo Sartra. Tento proud klade důraz na samotnou existenci a fenomény, které jsou s ní spojené. V rámci tohoto přístupu jsou smysl života a jeho utváření chápány jako odpověď člověka na závažné a konečné otázky lidské existence, jakými jsou např. svoboda, smrt nebo existenciální úzkost. (Halama, 2000). Druhým směrem jsou teleologické a finalistické koncepce v psychologii osobnosti. Podle nich je lidská aktivita určena svým cílem. Na rozdíl od kauzálních koncepcí, ve kterých je lidská činnost chápána jako sled činností v čase (předcházející je dostatečným důvodem pro existenci následujícího), finalita je definována jako určování dění jeho konečností finální podobou. Křivohlavý (in Halama, 2000) zahrnuje tyto proudy pod společný název hormická psychologie - psychologie účelu dění. Tyto teorie považují cíle člověka za rozhodující faktor jednání osobnosti. Hormický přístup je v současnosti nejvíc viditelný v kognitivní psychologii, kde nacházíme důraz na finalitu a smysluplnost naší psychické aktivity. Definice smyslu života vycházejí samozřejmě ze svého teoretického pozadí, a proto jsou často odlišné. (Halama, 2000). Za poslední desetiletí ovlivnily nejvíce psychologické nazírání na smysl života koncepce Maslowa, Yaloma a Frankla. (Debats in Halama, 2000). Tyto koncepce navazují právě na tradici humanistických a existenciálních filozofů, řadíme je k tzv. existenciální psychologii. Existenciální psychologie se liší od jiných psychologických systémů v několika základních směrech. Podle existenciální psychologie neexistuje v lidském bytí kauzální vztah. Existují jen sekvence činnosti a zkušeností a z pouhé sekvence nemůžeme odvozovat kauzalitu. Kauzalita nemá v lidském jednání žádný význam, význam má jen jako forma motivace. Důležitými principy analýzy existence jsou pochopení a motivace. Existenciální psychologie nezahrnuje do své teorie pojem nevědomí a odmítá jakékoliv poukazování na skryté důvody lidského jednání. Jevy jsou tím, čím jsou. Lidé jsou svobodní a zodpovědní za svoji existenci. Svoboda a zodpovědnost za
15
vlastní existenci však nemusí obsahovat optimizmus či naději. Existenciální psychologové se nezabývají pouze životem, ale zabývají se také smrtí. (Hall a kol., 1997). I když se pojem smysl života neobjevoval často v psychologických teoriích,
můžeme
se
s
ním
setkat
v
některých
významných
psychoterapeutických směrech. Jednotlivé psychoterapeutické směry se liší v názorech na smysl života člověka. Podle psychoanalytické terapie nacházíme smysl života v práci a v lásce. Adlerovská terapie se přiklání k názoru, že smysl života závisí na stylu života, který žijeme. Člověk nepřichází v jejím pojetí na svět s vědomím smyslu své existence, ale jeho tvořivé Já může dát existenci skutečný smysl. Na základě genetických vloh a zážitků z dětství tvarujeme a utváříme cíle, kterým přikládáme určitý význam, to dává postupně smysl celé existenci. (Prochaska, Norcross, 1999). Kognitivní terapie ztotožňuje smysl s hodnotovým systémem. V jejím podání neexistuje absolutní smysl života, neexistuje nic, co by ospravedlnilo naši existenci. Neexistuje žádné absolutno kromě toho, které sami stvoříme. V terapii zaměřené na klienta vychází smysl z procesu aktualizace našich tendencí stát se vším, k čemu přirozeně směřujeme. Smysl, podle interpersonální terapie, nacházíme v životě, který je naplněn činnostmi uspokojujícími lidskou potřebu pohlazení. (Prochaska, Norcross, 1999). Uvnitř existenciálního přístupu se postupně vyvinuly další směry, které jsou navzájem odlišné, ale mají některé společné myšlenky. Několik amerických psychoterapeutů se pokusilo sloučit velký počet jednotlivých pramenů existencialismu a vytvořit jednotný klinický přístup. Zkombinovali filozofický základ existencialismu, jak jej mj. zformulovali Kierkegaard, Heidegger, Sartre a Buber, s klinickými náměty prvních existenciálních terapeutů, především Binswangera a Bosse. Také přidali své vlastní zkušenosti s terapií. Ústřední postavení mezi nimi zaujímají May, Bugental, Yalom a Keen. (Prochaska, Norcross, 1999). Vznikl tak nový psychoterapeutický směr existenciální psychoterapie.
16
Existenciální psychoterapie je dynamická terapie, která se zabývá nejzásadnějšími otázkami života. Existenciální terapie nahlíží na život jako na neustále pokračující proces, který se má prožít, a ne jako na problém, který se má řešit. Člověk neodhalí smysl života, ale vytváří ho. Smysl naší existence vychází z toho, co hájíme. Lidé zaujímají odlišné postoje, proto můžeme najít (např. i v psychoterapeutických směrech – pozn. a.) tolik smyslů života. Existence znamená podle existencialistů bytí ve světe. Člověk a prostředí jsou v aktivní jednotě, bytí a svět jsou neoddělitelné, protože oboje vytváří jedinec. (Prochaska, Norcross, 1999). K současným významným představitelům existenciální psychoterapie patří americký psychoterapeut Yalom, z jehož u nás zatím opomíjené monografie Existenciální psychoterapie (1980), v následující části kapitoly čerpám. Yalom rozlišuje smysl vesmírný a smysl pozemský. Vesmírný smysl existuje mimo a nad člověkem, odkazuje na určité duchovní uspořádání světa. Souvisí se smyslem života vůbec. S pozemským smyslem se pojí otázka: „Jaký je smysl mého života?". Člověk může mít osobní pocit smyslu bez vesmírného smyslového systému. Ten, kdo si uvědomuje pocit kosmického smyslu, zpravidla prožívá odpovídající pocit pozemského smyslu. To znamená, že jeho pozemský smyl je tvořen naplňováním či harmonizováním s kosmickým smyslem. Podle Yaloma nabízela v západním světě židovsko-křesťanská tradice rozsáhlé téma smyslu, které je založeno na principu, že svět a lidský život jsou části Bohem ustanoveného plánu. Smysl života jedince je dán Bohem, úkol každého lidského tvora je zjistit a vyplnit vůli Boha. Jiný pohled na vesmírný smysl zdůrazňuje, že lidský život je zasvěcen smyslu napodobování Boha. Bůh reprezentuje dokonalost, a tak je smyslem života usilovat o dokonalost. Vesmírné náboženské názory vytvářely velkou část víry v západním světě až do doby asi před třemi sty lety. Potom tento pohled utrpěl vědeckým přístupem a kantovským tázáním se po existenci stálé objektivní reality. Čím
17
víc se pochybovalo o existenci něčeho mimo člověka, buď nadpřirozeného nebo nějak jinak abstraktně - absolutního, tím pro něj bylo těžší přijímat systém kosmického smyslu. Yalom podává výčet zdrojů pozemského smyslu. Je jím altruismus, zasvěcenost věci, tvořivost, hédonismus, sebeaktualizace a sebetranscendence. Altruismus. Víra, že je dobré dávat, dělat svět lepší pro ostatní, je silným zdrojem smyslu. Altruismus má hluboké kořeny právě v židovskokřesťanské tradici. Zasvěcenost věci. Pokud má přispívat k pocitu smyslu, musí zasvěcenost věci (např. rodině, státu, politické straně) vyzvednout člověka ze sebe a udělat z něj spolupracující část rozsáhlého systému. Tento zdroj osobního smyslu má také altruistickou komponentu. Tvořivost. Tvořivý život je naplněn smyslem. Schopnost tvořit existuje v potenciálním stavu u každého jedince a v každém věku. Hédonismus. Smysl života v tomto pohledu jednoduše spočívá v plném žití, ponoření se do přirozeného rytmu života a v udržování si pocitu úžasu v zázrak života a v hledání radosti v nejhlubším možném smyslu. Sebeaktualizace. Dalším zdrojem osobního smyslu je víra v to, že lidé žijí proto, aby realizovali, naplnili svůj vestavěný potenciál. Sebeaktualizace je základním přístupem Maslowa k otázce smyslu. Sebetranscendence. Poslední dva zdroje smyslu (hédonismus a sebeaktualizace) se liší od těch předchozích (altruismus, zasvěcenost věci a tvořivost) v jednom důležitém aspektu. V centru pozornosti hédonismu a sebeaktualizace stojí člověk sám. Ostatní zdroje smyslu odrážejí základní touhu přesáhnout zájem o sebe a směřovat k něčemu (nebo někomu) mimo nebo nad jedincem. Sebetranscendence (sebepřesah) je základem přístupu Frankla a jeho logoterapie a existenciální analýzy k otázce smyslu. Frankl zastával názor, že masivní zabývání se sebevyjádřením a sebeaktualizací překáží skutečnému smyslu. (Yalom, 1980). „Být člověkem znamená být
18
zaměřen a zacílen na něco, co není opět samým sebou.“ (Frankl, 1994b, str. 21). Yalom (1980) dodává, že existuje podstatný důvod, proč potřebujeme smysl. Pokud se již jednou vyvine pocit smyslu, zrodí se hodnoty, které zase zpětně zesilují pocit smyslu člověka. Yalom (1980) se ve své monografii také zabývá ztrátou smyslu. Podle něj byli obyvatelé preindustriálního zemědělského světa sužováni mnoha životními problémy, ale neduh ztráty smyslu, zdá se, mezi nimi nebyl. Smysl byl naplňován mnoha způsoby. Za prvé náboženský pohled na svět dodával odpovědi na všechny otázky člověka tak vyčerpávající, že otázka smyslu zapadla. Dále byli dříve lidé zaměstnáni naplňováním základních potřeb k přežití, že si ani nemohli dovolit takový luxus, zabývat se zkoumáním potřeby smyslu. Obyvatelé preindustriálního světa měli ve svém každodenním životě jiné smysl poskytující aktivity. Žili v blízkosti země, cítili se součástí přírody, plnili smysl přírody oráním půdy, setím, sklízením a přirozeným a nevědomým vrháním se do budoucnosti prostřednictvím plození a vychovávání dětí. Jejich každodenní práce byla tvořivá. Měli silný pocit příslušnosti k větší jednotě, komunitě. A co víc, jejich práce byla skutečně hodnotná. Kdo, potom všem, může zpochybňovat úkol pěstovat potravu otázkou: „K čemu?“. Ale tyto formy smyslu zmizely. Obyvatelé dnešního urbanistického a průmyslového světského světa musí čelit životu bez nábožensky založeného kosmického smyslového systému odtrženi od návaznosti s přírodou i od základního životního řetězce. Máme čas, mnoho času, klást rušivé otázky. Maddi (in Yalom, 1980) popisuje tři klinické formy „existenciální nemoci“ (jak nazývá vše pronikající pocit nesmyslnosti): podnikavost, nihilismus a vegetování. Podnikavost je charakterizována silným sklonem člověka k hledání dramatických a důležitých záležitostí. Jakmile je jedna věc dokončena, tito zarytí aktivisté musí rychle najít další, aby zůstali jeden krok před nesmyslností, která je pronásleduje. Nihilismus je charakterizován
19
pronikající tendencí zpochybňovat činnosti, které mají pro druhé smysl. Vegetativní forma existenciální nemoci je projevem nejkrajnějšího stupně pocitu nesmyslnosti. Člověk se potápí do těžkého stavu apatie a bezcílnosti. Tento stav postihuje kognitivní, emocionální i behaviorální složku osobnosti člověka. Současné psychologické nazírání na problematiku smyslu života se posunulo od hledání těch „pravých" hodnot a zdrojů smyslu života ke snaze o analýzu úlohy smyslu života člověka a k analýze zážitku smysluplnosti a podmínek, ve kterých se smysl života může prožívat a rozvíjet. Otázka smyslu života se tak stala aktuálním tématem, které pomáhá získat hlubší vhled do složité dynamiky lidského jednání a prožívání. (Halama, 2000). Na základě těchto novějších analýz vznikl tzv. relativistický přístup k smyslu života, který není závislý na určité specifické teorii. Z analýzy Battisty a Almonda (in Halama, 2000) vyplývá, že člověk, který má smysl života, se pozitivně zavázal nějakému konceptu smyslu života. Tento koncept mu poskytuje životní rámec, který mu umožňuje souvisle interpretovat svět a odvozovat od něj životní cíle. Takový člověk vnímá sám sebe jako toho, kdo naplňuje určitý životní rámec a realizuje cíle, které z něj vyplývají. Na základě tohoto naplňování a realizování vnímá svůj život jako důležitý a významný. Další novější teorie snažící se zachytit problematiku smyslu života, hlavně jeho konstrukci a rekonstrukci, vycházejí z kognitivní psychologie. Např. Thompsonová a Janigian (in Halama, 2000) představují teorii životního schématu, který přináší pocit smysluplnosti v životě. Pocit smysluplnosti se skládá z vnímání uspořádanosti a cílů v životě člověka. Životní schéma je kognitivní reprezentace života, kterou tvoří pohled na sebe a na svět, žádoucí cíle a události relevantní k těmto daným cílům. Několik negativních událostí může působit proti některým částem životního schématu, a tím narušit pocit smysluplnosti. Rekonstrukce smyslu může nastat procesem změny životního schématu, a nebo změnou vnímání těchto událostí tak, že se pocit smysluplnosti znovu objeví.
20
Psychologické teorie se také zabývají strukturálními komponentami smyslu života. Nejrozšířenější je model tří komponent autorů Rekera a Wonga (in Halama, 2000), který se skládá z kognitivní, motivační a afektivní komponenty. Kognitivní komponenta se vztahuje k životním postojům, přesvědčením a interpretaci životních událostí. Motivační komponenta se týká snahy a úsilí o dosahování cílů, naplňování hodnot a realizaci záměrů. Obsahuje hodnotový systém a systém životních cílů, které si člověk na základě svých hodnot vybírá. Afektivní komponenta vyjadřuje pocity spokojenosti, naplněnosti a štěstí, které souvisí s dosahováním cílů, realizací hodnot a s vědomím smysluplnosti vlastního života. Tématika smyslu a ztráty smyslu je také podrobně rozpracována v psychoterapeutickém směru, který se řadí k tzv. humanistickému a existenciálnímu proudu v psychologii, v logoterapii a existenciální analýze: „Humanistické a existenciální teorie se soustřeďují na člověka jako na autonomní osobnost, která má za všech okolností hodnotu, jsou zaměřené spíše na jeho vnitřní svět než na bezprostřední chování a často si kladou otázku smyslu života či vztahu života k transcendentálním kategoriím." (Matoušek, 2001, str. 201 - 202). Pojďme se tedy v další kapitole podrobněji podívat na tento psychoterapeutický směr.
21
3. LOGOTERAPIE A EXISTENCIÁLNÍ ANALÝZA
Zakladatelem logoterapie a existenciální analýzy byl Viktor Emil Frankl, který se narodil v roce 1905 ve Vídni v židovské rodině. Ještě v mládí navázal kontakty s Freudem a během studia lékařství se stal členem kruhu Adlerových stoupenců. Později však byl adlerovským hnutím zklamán a nechal se oslovit některými myšlenkami existenciálních filozofů. Po absolvování lékařské fakulty se začal věnovat psychiatrii. V době hospodářské krize a velké nezaměstnanosti pracoval Frankl na neuropsychiatrické klinice Vídeňské univerzity a část volného času věnoval poradenské práci s problematickou mládeží. Tehdy se poprvé začaly objevovat základy jeho teorie. (Drapela, 1998). Během druhé světové války prošel Frankl několik koncentračních táborů. Tam tváří v tvář obrovskému utrpení přesvědčil některé ze svých spoluvězňů, že pokud budou mít pro co žít, přežijí své vězení. Jeho rukopis obsahující základní principy logoterapie byl vězeňskými dozorci v koncentračním táboře zničen, ale myšlenky, které obsahoval, přežily. Zkušenosti z koncentračního tábora posílily jeho teorii. (podle Drapely, 1998). Po válce pracoval Frankl jako přednosta neurologického oddělení vídeňské polikliniky a stal se profesorem vídeňské univerzity. Také získal doktorát
z filozofie
a
založil
Rakouskou
lékařskou
společnost
pro
psychoterapii. Napsal značný počet knih a podnikl v rámci propagace své teorie mnoho přednáškových cest. Zemřel ve Vídni v roce 1997. (Drapela, 1998). Logoterapie a existenciální analýza jsou terapeutickým přístupem, který je zaměřen na duchovní stránku lidské existence. Tato duchovní stránka existence se v životě člověka projevuje svobodou v osobních volbách, odpovědností za ně a prožíváním jejich smysluplnosti či nesmyslnosti vzhledem k rozpoznávaným životním hodnotám. (Balcar in Vymětal a kol., 22
Podle Franklova názoru je lidská povaha trojdimenzionální. Má dimenzi tělesnou, psychickou a duchovní. Základním znakem tělesného bytí člověka je život. Člověk směřuje ke svému uchování, k obnovení rovnováhy uvnitř organismu a mezi ním a prostředím. Základním znakem duševního bytí člověka je prožívání. Řídícím principem této dimenze je přizpůsobení, duševní děje člověka směřují k ovládání sebe a svého okolí, k získávání převahy na úrovni poznání a konání. Základním znakem duchovního bytí člověka je jeho vůle. Duchovní dění směřuje k naplnění smyslu obsaženého v setkání jedinečného člověka s jedinečnou životní situací. (Balcar in Vymětal a kol., 1997). Frankl chápal existenciální analýzu jako antropologii a teorii o možnostech plné existence. Logoterapie pak představuje její praktické uplatnění v rámci tématiky smyslu. Logoterapie se tedy může označit za terapeutickou metodu zaměřenou na tématiku smyslu. Představuje „třetí vídeňský směr psychoterapie“. Existenciální analýza byla jako pouhá teorie dále rozvíjena v praxi Franklovými žáky (např. Länglem, Lukasovou), která zpracovává oblast motivační, emoční, životopisnou, oblast vnímání sebe i druhých v šíři, která již není soustředěna výhradně na tématiku smyslu. (Balcar, Dobrohruška, 1997). „Existence“ míněna jako odborný termín existenciální analýzy znamená skutečné naplnění, „plný“ život. „Celý“ či celistvý není člověk v existenciální analýze jen sám ze sebe. „Celý člověk je člověk jen tam, kde se zcela otevře věci, celý se oddá druhému člověku.“ (Frankl in Stumm, Wirth, 1994, str. 187). V tom se liší obraz člověka v existenciální analýze od jiných psychoterapeutických obrazů člověka, které tuto existenciální dimenzi bytí přehlížejí. Z tohoto specifického výkladu existenciální skutečnosti člověka vyplývá praktické podání existenciální analýzy: je to „analýza“, či lépe „osvětlení, objasnění“, životních okolností na pozadí možností životních hodnot. Jejich uskutečňování se nazývá „existence“. Jelikož se život odehrává stále jen v přítomnosti, je výchozím bodem existenciální analýzy to, co právě
23
je. Ve středu však stojí budoucnost, budoucí životní uspořádání. (Stumm, Wirth, 1994). Jak dojde člověk k postoji: „žádná budoucnost“ – to znamená: nevidí žádné možnosti, nepřísluší k životu? Podle existenciální analýzy může dojít k špatnému vystavění existence tehdy, když je současnost překryta minulým. V takovýchto
případech
používá
existenciální
analýza
biografickou,
životopisnou metodu – fenomenologickou analýzu a přestavbu postoje. V protikladu k psychoanalýze není existenciální analýza žádnou „archeologií“ (podle Freuda), žádným historismem, ale spíše „projektovou“ analýzou. Osvětluje každou oblast, která se ukázala jako překážející naplněnému životu. Utrpení je jen tak dlouho předmětem existenciálně-analytické práce, dokud naplněnému životu překáží. Neosvětlují se pouze minulá traumata, ale často také dlouho uchovávané, deformované postoje, které vedou k bolestným zážitkům. Traumata a deformované postoje nepředstavují jedinou příčinu nenaplněného života. Ukazuje se, že člověk, který nadměrně vyhledává cizí pomoc a závisí na řízení někým zvnějšku, nezná přesně své schopnosti a kompetence. V těchto případech jde v existenciální analýze o podporování personálních schopností člověka, jeho pocitů, chtění, sebepřijetí a zacházení se sebou samým. Mnoho lidí však cítí něco jiného. Netrpí kvůli své biografii, ani ne kvůli neznalosti svých schopností. To, co jim v životě chybí, je odpověď na otázku: „Proč?“.To, co je dělá nemocnými, je ztráta orientace. Vše se pro ně stalo prázdným, nesmyslným. V tom případě hledá existenciální analýza otisk života: nové možnosti vedoucí k smyslem naplněnému životu. Existenciální analýza se tak změní na logoterapii. V těchto souvislostech se na logoterapii nahlíží jako na část existenciální analýzy. Krátce řečeno jde v existenciální analýze o nalezení života a v logoterapii o smysluplné životní uspořádání. (Stumm, Wirth, 1994). Existenciální analýza vidí člověka jako neoddělitelného od jeho životních okolností, lze mu porozumět pouze v souvislostech. S člověkem se tedy může zacházet jen prostřednictvím jeho mezilidských vztahů a vztahů
24
k jeho okolí. To znamená, že člověk není redukován na tělo či duševní pohnutky. Je především osoba, tedy rozhodující, schopna lásky i zodpovědnosti. Duševní nemoci vznikají v existenciálně-analytickém pojetí z částečné izolace, z poruchy dialogu „já a svět“. (Stumm, Wirth, 1994). 3.1. Pojetí motivace v logoterapii a existenciální analýze. Z pohledu motivační teorie existenciální analýzy nejde v konečném důsledku člověku jen o sexualitu, moc, rovnováhu, uvolnění. Za tím vším stojí jeho úsilí o smysl. Je-li tato „vůle ke smyslu“ (Frankl in Stumm, Wirth, 1994) frustrována, stává se život nudným, nezajímavým a prázdným. Tímto pojetím motivace rozšiřuje a prohlubuje logoterapie a existenciální analýza ostatní psychoterapeutické přístupy. Její teoretický základ vychází z existenciální filozofie, především od Schelera, má blízko k Jaspersovi a dialogické antropologii Bubera. (Stumm, Wirth, 1994). Pomineme-li tělesné a duševní motivační síly, je člověk jako osoba veden čtyřmi osobně-existenciálními základními motivacemi. Zatímco podle Frankla je usilování o smysl nejhlubší motivací člověka (4. základní osobní motivace, viz dále), nachází novější existenciální analýza další tři základní osobní motivace, které předcházejí motivaci smyslem: 1. Člověk je hnán základní otázkou bytí, existence: Jsem tu, ale mohu být? Mám nezbytnou podporu, ochranu, prostor? To vše nachází hlavně v tom, že je přijímán, což jemu samotnému umožňuje přijímat. 2. Člověk je hnán základní otázkou života: Žiji, ale chci žít? Jsem tomu rád? Zažívám plnost, sounáležitost, čas na prožívání hodnot? Život jako hodnotu zažívá člověk v náklonnosti, blízkosti a lásce. To pak jeho samotného otvírá a dokáže se věnovat někomu jinému. Předpokladem však je, že vnímá vlastní život jako hodnotu. Vnímání života jako hodnoty se odráží v hlubokém prožitku, že je dobré, že jsem. Tento pocit vlastní hodnoty je podmínkou pro schopnost prožívat hodnoty.
25
3. Člověkem hýbe základní otázka osoby: Já jsem já, ale smím být takový jaký jsem? Zažívám ocenění, úctu, respekt, vlastní hodnotu? To člověk zakouší prostřednictvím uznání, když je brán vážně, a aktivně tím, že se staví sám za sebe. To mu pak umožňuje, aby mohl uznávat i druhé lidi. 4. Člověkem hýbe otázka smyslu existence: Jsem zde, ale kvůli čemu? Pro co žiji? Člověk prožívá smysl prostřednictvím příkladů, myšlenkových a praktických návodů a prostřednictvím náboženství. To mu umožňuje dosáhnout souladu s vlastním světem a v každé situaci nacházet a žít vlastní osobní smysl. (podle Balcara, Dobrohrušky, 1997). Člověk je podle pojetí současné existenciální analýzy skutečně svobodný k nalezení smyslu teprve tehdy, když jsou naplněny tyto čtyři základní osobní motivace. To znamená, když člověk může danou situaci přijmout, když něco chce (je osloven hodnotou), když si své jednání dokáže eticky zodpovědět (úloha svědomí) a když rozezná výzvu v dané situaci. Pokud nejsou naplněny základní osobně-existenciální motivace, spočívá smysl situace v tom, zabývat se nejprve předpoklady plné existence. Kdykoliv tedy není jedna ze základních osobních motivací naplněna, nemůže člověk své prožitky či jednání prožívat jako opravdu smysluplné. Člověk tedy vnímá jako nesmyslné, když prožívá něco, co nemůže přijmout, nebo něco, k čemu nemá vztah, nebo když činí něco, o čem cítí, že by to neměl dělat, když si čin nedokáže zodpovědět. (Balcar, Dobrohruška, 1997). 3.2. Pojetí hodnot v logoterapii a existenciální analýze. Frankl zdůrazňoval především význam hodnot pro nalezení smyslu. Smysl spočívá ve zvláštním zacházení s hodnotami. Logoterapie a existenciální analýza rozlišují hodnoty všeobecné, individuální a osobní (či situační). Hodnoty všeobecné jsou hodnoty, které vyrůstají s člověkem a se společností, chová se podle nich většina lidí ve stejných situacích. Hodnoty
26
individuální jsou individuálně vytvořeným hodnotovým systémem jedince, jsou pro něj typické. Osobní hodnoty jsou hodnoty, které platí jen v určité jedné situaci. V situaci, která nutí člověka přezkoumat jeho systém hodnot. (Božuková, 2002). Všechny hodnoty dělí logoterapie a existenciální analýza do tří kategorií: 1) Hodnoty tvůrčí – člověk něco vytváří, tvoří a tím vkládá něco hodnotného do světa. Tak prožívá svou vlastní smysluplnost. 2) Hodnoty zážitkové – člověk přijímá ze světa něco hodnotného a uskutečňuje smysl prožitím něčeho např. hezkého, dobrého, opravdového. (Např. prožitek hudby, hezké krajiny, druhého člověka). 3) Hodnoty postojové – „ … jsou uskutečňovány všude tam, kde musí být něco nezměnitelného, něco osudového přijímáno jako takové." (Frankl, 1996, str. 107) Pokud člověk nemůže prožívat či vytvořit něco smysluplného, např. v důsledku nemoci nebo jiného utrpení, zůstává mu ještě poslední hodnota, totiž uchování jeho základního postoje k životu. Ten se projevuje tím, jak se člověk vyrovná se svým utrpením, se svým osudem (např. nevyléčitelná nemoc, ztráta životního partnera apod.). „ … i ten nejkrutější osud nemá takovou moc, aby určil, jak se má člověk vůči němu zachovat." (Lukasová, 1998, str. 17). V postoji k utrpení se nejhlouběji projevuje to, jak se člověk staví ke svému životu a ke svému světu. V tomto vztahu se projevuje, do určité míry, nevědomá víra člověka, jestli a jaký „to všechno“ má smysl. V každé situaci se objevuje možnost uskutečnit přinejmenším alespoň jednu hodnotu z těchto tří kategorií, a tím nalézt její smysl. (Balcar, Dobrohruška, 1997). Hodnoty podle Frankla (1994a) člověka neženou, nepostrkují, ale spíše ho táhnou. Je-li člověk hodnotami tažen, zůstává mu svoboda přijmout nebo odmítnout, co se mu nabízí, svoboda naplnit nebo nenaplnit potenciální smysl.
27
3.3. Pojetí smyslu v logoterapii a existenciální analýze. Logoterapie a existenciální analýza pracují se dvěma pojmy týkajícími se smyslu: rozlišují smysl ontologický a smysl existenciální. Ontologický smysl je smysl, který má význam sám o sobě, nevzniká prostřednictvím člověka, ale spočívá ve věcech a situacích samých. Existenciální smysl pak definuje jako nejhodnotnější možnost v dané situaci. Volba nejhodnotnější možnosti v situaci záleží na konkrétním člověku, který se v situaci nachází. Je to člověk, kdo dává této situaci, této možnosti smysl. Má-li tedy život člověka existenciální smysl, to závisí na něm samotném. (podle Balcar, Dobrohruška, 1997). Podle existenciální analýzy je vůle ke smyslu (potřeba smyslu či touha po smyslu) základní lidská tendence k hledání objektivního smyslu ve skutečnosti i v jejích možnostech. Nenarušený člověk směřuje k naplňování svého života smyslem tím, že nachází a uskutečňuje životní hodnoty v konkrétní situaci spontánně, nikoliv nuceně. (Balcar, 1989). Smysl nemůže být dán např. rodiči, nadřízeným nebo lékařem. Smysl musí být rozpoznán, nalezen. Jak říká Längle (2002a, str. 58): „Opravdový smysl neznamená: „Musíš!". Smysl je dítětem svobody". Vůle ke smyslu je základní hybnou silou duchovního života člověka. Vychází z napětí mezi tím, co v životě člověka je - co činí, prožívá, snáší - a tím, co v jeho životě má být - oč se v souladu se svými hodnotami má snažit, co má dokázat, zažít, vydržet. Zdrojem této tzv. noodynamiky je svědomí člověka, jakožto jádra jeho duchovního života. Tato noodynamika vede člověka k mravně motivovanému snažení, jednání a sebehodnocení, které je vázáno na uskutečňování hodnot. A tím i k prožívání vlastního života jako smysluplného. (Balcar, 1989). K nalezení existenciálního smyslu je třeba určitého postoje k sobě samému i ke světu. K tomu je nutné, aby byl člověk schopen určitého odstupu od sebe (sebedistancování), a tím se dostal k němu svět ve své vlastní hodnotnosti – otevřel se světu. Podle Frankla je smysl ve světě a nemůže být nalezen bez vstupu do vztahu ke světu, jen ve fantazii či slasti. Nalézání
28
smyslu vyžaduje, aby se člověk spojil se situací, odložil své vlastní myšlenky a přání. Frankl toto nazýval existenciálním či kopernikovským obratem. Člověk sám je životem tázán, nemá být tím, kdo se má ptát. Člověk má naopak životu odpovídat a životu se zodpovídat. Odpovědi, které člověk dává, však mohou být jen konkrétními odpověďmi na konkrétní otázky života. Jejich zodpovídání se odehrává v zodpovědnosti za vlastní bytí. Na otázky života tedy odpovídá člověk svojí existencí. (Balcar, Dobrohruška, 1997). Frankl poukázal na to, že existují tři různé způsoby, jak může člověk objevit smysl. Tři cesty ke smyslu jsou: vykonání činu, prožití hodnoty a utrpení. Utrpení je přítomno v každém lidském životě. Logoterapie hovoří o tzv. tragické triádě – utrpení, vině a smrti – jako o něčem, co dává příležitost k nejhlubšímu růstu člověka. (Drapela, 1998). Frankl (1994b) říká, že pokud je člověk úspěšný ve svém hledání smyslu, pak je také šťasten. Na druhé straně bude také schopen trpět, protože utrpení nevede samo o sobě člověka k zoufalství. Pouze utrpení, které se zdá být beze smyslu, působí zoufalství. Otázka po smyslu života se rozvíjí typickým způsobem v době dospívání, ale také osudově, třeba setkáním se s nějakou otřesnou situací, zážitkem. Otázka po smyslu života je podle Frankla (1996) specificky lidskou. Proto pochybnosti o smyslu života nejsou výrazem něčeho chorobného, ale jsou výrazem toho nejlidštějšího v člověku. Smysl není pouze subjektivní, ale je také relativní. To znamená, že stojí v některé relaci k osobě a k situaci, do níž je právě tento člověk postaven a zapleten. Orgánem smyslu je svědomí. Frankl (1996) říká, že svědomí je intuitivní specificky lidská schopnost najít jednorázový a jedinečný smysl, který je obsažen v každé situaci. Lidé, kteří ve svém životě smysl postrádají, trpí tzv. existenciální frustrací. „Existenciální frustrace vzniká tehdy, když člověk pochybuje o smyslu své existence, když se smysl bytí stal sporným, dosavadní smysl ztratil své odůvodnění a člověk neví, co dál, nebo když pochybuje o smyslu svého života. Existenciální frustrace se může za určitých okolností stát patogenní a
29
vést k neuróze nebo depresi se suicidálními tendencemi. Takto vzniklá neuróza se označuje jako noogenní nebo existenciální neuróza. Vyskytuje se zejména v rozvinuté konzumní společnosti a je projevem existenciálního vakua.“ (Kratochvíl, 1998, str. 94). Noogenní neurózy vznikají z konfliktů mezi hodnotami, tedy z morálních konfliktů, řečeno obecněji v duchovních problémech. (Frankl, 1994a). 3.4. Tragická triáda a triáda naděje. Podle Wagenknechta (2000) rozlišuje Frankl mezi nevyhnutelným utrpením člověka, které se týká tragické triády (utrpení, vina, smrt) a „zbytečným utrpením“, které vychází z neadekvátního, neurotického životního stylu (např. z poruchy vztahů, strachů či nutkání). „…, má-li život nějaký smysl, pak musí mít smysl také utrpení. Vždyť k životnímu údělu člověka patří také nutně utrpení a umírání, které spoluvytvářejí celek lidského bytí.“ (Frankl, 1994a, str. 47). Frankl předpokládá, že člověk má pro zvládání tragické triády specificky lidský potenciál – schopnost ducha vzdorovat, přetvořit i negativní aspekty života v něco pozitivního, konstruktivního. Je to schopnost člověka žít existenciálně i za tragických podmínek života. (Wagenknecht, 2000). Dle Frankla je člověk schopen přeměnit utrpení v dílo a čin, vinu vzít jako příležitost změnit se k lepšímu a uvědomění si konečnosti vlastní existence jako podnět k odpovědnému jednání – tzn. využít dobře svůj čas a příležitosti. Člověk je tedy schopen naplnit i zdánlivě beznadějnou situaci smyslem, ale nemůže se přinutit, aby viděl naději, aby byl podmíněně optimistický. Tento „tragický optimismus“ je vedlejším produktem při uskutečňování smyslu a hodnot. (Wagenknecht, 2000). Smysl utrpení přesahuje nutně intelektuální schopnosti člověka. Proto na otázku po smyslu lidského utrpení nemůže být odpověď intelektuální, nýbrž existenciální. Člověk tedy neodpovídá slovy, ale odpovědí je jeho celá existence. (Frankl, 1994b). Logoterapie mluví v této souvislosti o suprasmyslu.
30
Člověk není žádán, aby vydržel nesmyslnost života, ale aby unesl svou neschopnost rozumově pochopit nepodmíněnou smysluplnost. Utrpení přestává být svým způsobem utrpením, jakmile člověk nalezne smysl. Nejvíc ze všeho záleží na postoji člověka, jímž své utrpení přijímá. (Frankl, 1994a). Druhá Franklova triáda, triáda naděje, je tvořena trojicí pojmů láska, krása, svědomí. Svědomí Frankl umisťuje do našeho nevědomí, patří k lidské existenci a řídí naše existenciálně pravé rozhodování. Svědomí má úzký vztah ke smyslu života, je etickým instinktem člověka. Na rozdíl od biologického instinktu vychází svědomí z konkrétní situace a podle její odlišnosti jedná. Biologický instinkt je do určité míry stereotypně probíhajícím jevem, svědomí, jako etický instinkt, je u různých lidí variabilní, měnlivé. I když klade Frankl důraz na úzký vztah svědomí k dané osobě a k dané situaci, vidí jej jako nadřazené dané realitě, jako obecně platný morální příkaz. Úkolem svědomí je otevírat to, co se teprve má uskutečnit, co je zatím jen možné. Obdobou Franklova pojetí svědomí je jeho pojetí lásky. I ta je obdobně iracionální a intuitivní jako svědomí. Láska také odkrývá to, co by mělo býti, odkrývá možnosti realizace hodnot u milované osoby. Láska předjímá, podobně jako svědomí, ve svém duchovním vidění a má také vliv na naše rozhodování. Obdobný charakter jako etika a erotika má podle Frankla estetika. (Křivohlavý, 2002b). 3.5. Způsob práce v logoterapii a existenciální analýze. Cílem
existenciální
analýzy
je
pomoci
člověku
k autenticky
prožívanému přitakání vlastnímu životu. K tomuto cíli byla Länglem vytvořena metoda „Osobní existenciální analýzy“. Cílem této metody je propracovávat osobní postoj k sobě samému a ke světu a vznášet otázku po přitakání životu. Potom může člověk zakoušet smysluplnost života, která spočívá v uskutečňování osobního bytí za daných podmínek ve světě i v sobě samém. (Längle, 2001).
31
Další speciální metody, které používá logoterapie a existenciální analýza, jsou: přestavba negativních postojů, dereflexe a paradoxní intence. Při přestavbě negativních postojů jde o přepracování destruktivních postojů k závažným životním skutečnostem na postoje konstruktivní, pozitivní. Tato metoda se převážně uplatňuje v podobě rozhovoru o problémových situacích v životě klienta. (Balcar in Vymětal a kol., 1997). Dereflexe je metodou, která využívá duchovní schopnosti člověka odklonit své počínání od sebe samého směrem k cílům a hodnotám přesahujícím hranice jeho osobního údělu. Terapeut učí klienta, aby dokázal na sebe zapomenout a aby vzal na sebe zodpovědnost a jednal. Obtížnost uplatnění tohoto postupu je v tom, že jej nelze pacientovi popsat a vysvětlit předem. Sdělení cíle – odpoutat se od sebepozorování a soustředění se na sebe – by totiž naopak tyto sklony posílilo. Třeba v podobě upoutání pozornosti na to, zda se člověk již opravdu méně pozoruje, zda jeho nesnáze skutečně mizí apod. Lukasová (Balcar in Vymětal a kol., 1997) např. popisuje použití dereflexe v případu mladíka, který trpěl nosofobií a poruchou kontaktu s lidmi. Navrhla mu tedy, aby zcela ignoroval pohlaví druhých lidí a viděl v nich jenom jednotlivce, kteří – jako lidé – myslí, cítí, snaží se a žijí. Dále dostal za úkol, aby se po dva týdny snažil každý den udělat nějakému člověku radost. Reakce lidí na jeho drobné laskavosti měl zaznamenávat. Pozorování druhých lidí jej mělo odvést od sebepozorování a společenská pozitivní odezva jej měla povzbudit k větší otevřenosti vůči druhým lidem, což se nakonec podařilo. Paradoxní intence je metodou, která využívá schopnost člověka zaujmout nezávislý postoj ve svém hodnocení, počínání, uplatnit možnost „sebeodstupu“. Podstatným prvkem v této metodě je používání humoru. Klient je nejprve seznámen s patogenní dynamikou ztotožnění sebe s nemocí a naopak s úzdravnou dynamikou vzdorné konfrontace s ní a jejími projevy. Pak je veden a povzbuzován k tomu, aby dělal nebo aby si přál právě ty věci, kterých se nejvíce obává. Terapeut vyzývá klienta k přehánění jeho úzkostí a strachů a k usilování o fyziologické selhání natolik, jak je to jen možné.
32
(Balcar in Vymětal a kol., 1997). Klient, který se bojí špíny, si má paradoxně přát být co nejvíce špinavý, klient, který se bojí ostudy si má přát ostudu několikrát denně apod. Klient obvykle nedosáhne splnění tohoto paradoxního cíle, podstatné je to, že se změní jeho postoj k příznaku či strachu a to mu umožní, aby se od vlastní nemoci (většinou fobie nebo neurózy) distancoval. (Kratochvíl, 1998). Existenciální analýza a logoterapie pracují individuálně, méně často skupinově. Terapeut je klientovi partnerem v dialogu, který s ním cíleně (na bázi existenciálně-analytického vědomí) sdílí své nápady a pocity. (Stumm, Wirth, 1994). Ke zkoumání životního smyslu a existenciální frustrace byly dosud na logoterapeutických a existenciálně-analytických základech vytvořeny dva testy: kvalitativní Logo-test Lukasové a kvantitativní, psychometrický Test životního smyslu autorů Crumbaugha a Maholicka. (Kratochvíl, 1998). Logo-test byl zkonstruován v roce 1986 za účelem zjištění, zda osoba prožívá smysluplnost nebo existenciální frustraci. Metoda má odhalit míru smysluplnosti života člověka či stupeň jeho ohrožení nedostatkem životního smyslu a existenciální prázdnotou. Má také pomoci terapeutovi stanovit optimální terapeutický plán. (Svoboda, 1999). Test životního smyslu je metoda k zjišťování míry pocitu životního smyslu člověka. Tomuto testu se více věnuji v empirické části práce. Kromě těchto dvou testů byla nově vytvořena Länglem a Orglerovou Existenciální škála k zjišťování míry naplnění života smyslem. Do češtiny ji přeložil a upravil Balcar.
Příkladem mezní životní situace, ve které se objevuje otázka po smyslu života a ke které se také logoterapie a existenciální analýza vyjadřuje, je vážná, nevyléčitelná nemoc. V situaci život ohrožující nemoci zbývá často nemocnému možnost uskutečňovat pouze postojové hodnoty. I v tak obtížné situaci však může volit, jaký postoj k svému utrpení zaujme. O
33
psychologických aspektech spojených se závažným onemocněním pojednávám v následující kapitole.
34
4. AUTOPLASTICKÝ OBRAZ NEMOCI
Subjektivní prožívání a hodnocení nemoci se nazývá autoplastickým obrazem nemoci. Autoplastický obraz nemoci je podmíněn rázem onemocnění (zda je akutní či chronické, zda vyžaduje hospitalizaci apod.), okolnostmi, za nichž onemocnění probíhá (otázka zavinění nemoci, prostředí, ve kterém se rozvíjí, problémy a nejistoty, které nemoc s sebou přináší), premorbidní osobností nemocného (jeho věkem, stupněm citlivosti na nepříjemné podněty, temperamentem, charakterem, hodnotovou orientací, zdravotní povědomostí) a sociálním postavením nemocného. (Konečný, Bouchal, 1979). Dále se věnuji hlavně problematice emoční a racionální stránky autoplastického obrazu nemoci – prožívání především závažné nemoci, postojem k nemoci a hodnotám v nemoci. 4.1. Prožívání nemoci. Poznatky o psychické odezvě na příchod a rozvoj závažného onemocnění byly získávány postupně. Jak uvádí Haškovcová (1991), jedna z našich odbornic na tuto tématiku, například finská monografie autorů Achté a Vauhkonenové „Rakovina a psýché“ z roku 1970 shrnuje mozaikovité informace ze světové odborné literatury v rozsahu zhruba dvaceti let. V roce 1972 vydala autorka švýcarského původu Kőbler-Rossová knížku s názvem „Rozhovory s umírajícími“, ve které popsala křivku psychické odezvy na příchod a rozvoj nevyléčitelné nemoci. Tato křivka je dnes považována za klasickou, protože vyhovuje svou obecnou platností. (Haškovcová, 1991). Kőbler-Rossová zobecnila prožitky nemocných a formulovala křivku prožívání příchodu a rozvoje nemoci v psychické úrovni. Křivku tvoří pět fází: fáze popření a izolace, fáze zloby a hněvu, fáze smlouvání, fáze deprese a fáze akceptace. 35
Na začátku první fáze, zpravidla po sdělení diagnózy, se objevuje šok, který vede k úplnému či částečnému odmítání stanovené diagnózy, popření faktu nemoci a stažení se do izolace. Charakteristické výroky lidí, kteří se ocitli v roli nemocného, v této fázi jsou: „Já ne!“, „To je určitě omyl.“ nebo „To nemůže být pravda.“ (Haškovcová, 1991). Chovancová, česká psycholožka věnující se psychoonkologii, popisuje období po stanovení diagnózy takto: „Stanovení diagnózy zhoubného nádorového onkologického onemocnění, rakoviny a jiných život ohrožujících chorob, se podobá výbuchu sopky. Diagnóza rozmetá vše, co jsme v životě budovali, k čemu jsme směřovali, o čem jsme snili. Převrátí život naruby, nic v něm najednou není na svém místě. Člověk stojí omráčen, zasažen vlnou šoku, zděšení, je bezradný, odmítá uvěřit a přijmout diagnózu. Jsou rozmetány jistoty, obraz světa, sebe sama. Člověk stojí obnažený, bez opory, zranitelný, je na začátku cesty, o které neví, jaká je, a kam povede a nemá mapu, návod, průvodce. Pro tuto náročnou životní situaci si každý musí najít svůj kompas, své záchytné body v nové životní realitě. Každý k této nové orientaci potřebuje různě dlouhou dobu, každý se propracovává vlnou šoku, zděšení, popření různě dlouho.“ (Chovancová, Vašková, 1998, str.16). Kőbler-Rossová (1993) podotýká, že se k popírání uchylují nejen pacienti v prvních stádiích nemoci nebo poté, co byli seznámeni s diagnózou, ale někdy také ve stádiích pozdějších. „Vážně nemocní pacienti se myšlenkou na vlastní smrt mohou zabývat nějaký čas, vždycky však musí takového uvažování zanechat, aby udělali místo životu.“ (Kőbler-Rossová, 1993, str. 36). Odmítání bývá obvykle jen dočasnou obrannou strategií a bývá vystřídáno alespoň částečným přijetím skutečnosti. Zda a za jak dlouho k tomu dojde, závisí na tom, jakým způsobem se pacient o svém stavu dozvěděl, kolik času má na to, aby si tento nevyhnutelný běh věcí uvědomil a také na tom, jak ve svém dosavadním životě čelil obtížným situacím. (Kőbler-Rossová, 1993). Následující období, fáze zloby a hněvu, je charakterizováno pocity zlosti, vzteku, závisti, křivdy, rozmrzelosti a vyřazenosti. Objevuje se otázka:
36
„Proč zrovna já?“. Člověk rozpoznává nevyhnutelnost situace a zoufale se jí brání. Časté invektivy vůči okolí jsou zastřenou formou vnitřně prožívané životní krize. Tento časový úsek nemoci je značně náročný především pro okolí nemocného. (Haškovcová, 1991). Fáze smlouvání závisí zejména na individuálních hodnotách a cílech nemocného. (Haškovcová, 1991). Ten v této době formuluje přání a sliby, které by mohly onu nevyhnutelnou událost alespoň oddálit. (Kőbler-Rossová, 1993). Fázi deprese provází pocity velké ztráty. Ztráta může mít mnoho podob. Depresi vyvolanou minulou, již utrpěnou ztrátou, nazývá KőblerRossová reakční depresí. Nemocný však také musí prožít hluboký „přípravný“ smutek, aby se připravil na konečné rozloučení s tímto světem. Tento druhý typ deprese označuje jako depresi přípravnou, která je vyvolána v důsledku ztrát očekávaných, hrozících. (Kőbler-Rossová, 1993). Akceptace je přijetí pravdy o tom, že se člověk stal pacientem. „Poznat pravdu znamená především uvědomit si existenci vážné, chronické nebo nevyléčitelné nemoci, přijmout fakt, že již nikdy nebudu plně zdráv, že mi zbývá pouze určitý, nemocí spoutaný a limitovaný čas; tento čas, po celou dobu dalšího individuálního života s nemocí, může být kdykoliv ohrožený reálnou možností konce vlastní lidské existence.“ (Haškovcová, 1991, str. 61 – 62). Kőbler-Rossová (in Haškovcová, 1991) je přesvědčena, že po přijetí pravdy následuje spíš rezignace a zoufalství než nastolení důstojného klidu. Haškovcová upozorňuje, že kőbler-rossovská křivka neprobíhá většinou lineárně, některé fáze se opakují či prolínají, některé jsou zeslabeny, některé zesíleny a některé mohou dokonce i chybět. Proto nazývá období začínající zlobou a hněvem a končící vnitřním přijetím pravdy o své situaci tápáním. (Haškovcová, 1991). Kőbler-Rossová a později i další autoři doplnili tuto základní křivku psychické odezvy o další poznatky. Zjistili, že jen některá onemocnění mají náhlý a překvapivý začátek. Většina patologických stavů se postupně vyvíjí a předem ohlašuje. Pocit plného zdraví bývá narušen nějakou zdravotní obtíží,
37
která však opět mizí. Člověk se v té době rozhoduje, zda má navštívit lékaře či zda má počkat, až problém odezní sám. Toto období váhání se nazývá fází nulovou či nulitní. (Haškovcová, 1991). Popsaná kaskáda psychických jevů je značně individuální a může mít mnoho modifikací. Je nutné zdůraznit, že tyto reakce neprobíhají pouze po sdělení diagnózy nebo tehdy, když člověk vstupuje do fáze umírání. Nemoc je především záležitostí jedince, který bez ohledu na sdělené oficiální informace svou nemoc nějakým způsobem vnímá, orientuje se v ní a přijímá ji. (Haškovcová, 1991). Kastová, analyticky orientovaná psychoterapeutka žijící ve Švýcarsku, pohlíží na situaci ztráty zdraví jako na krizi ze ztráty, která člověka hluboce zasáhne a vytrhne jej z obvyklého běhu života. Ztrátu zdraví - stejně jako kteroukoliv jinou ztrátu - musí člověk oželet, proto Kastová (2000) mluví o truchlení nad ztrátou zdraví. I ona tento proces truchlení rozděluje do několika fází. Jako první nastává fáze popření, kdy je člověk v šoku a nechce přijmout skutečnost nemoci. V této fázi jsou jeho emoce odštěpeny, často jedná zdánlivě rozumně. Poté následuje fáze, ve které propukají chaotické reakce, člověk se zlobí na osud, zakouší pocity viny, dostaví se strach ze života, ale i strach ze smrti, což vede k pocitu zoufalství eventuálně k rezignaci. V této době propuká zármutek nad domnělou ztrátou budoucnosti, člověk najednou přesně ví, co chtěl ještě prožít či vytvořit. Podle Kastové lze dosáhnout další fáze truchlení – hledání, nalézání a odpoutávání, pokud je člověku umožněno prožít tuto fázi co možná nejvíce emocionálně, bez požadavku na jeho rozum či statečnost. Tehdy může člověk začít vzpomínat na vše, co se v jeho životě přihodilo a to, co bylo doposud dostává vzhledem k možnosti blízké smrti nový význam. Pocit, že významné bylo také to, co se již odehrálo, umožňuje nemocnému otevřít se budoucnosti: smrti nebo životu. To je charakteristickým rysem poslední fáze, kterou Kastová nazývá fází nového vztahu k sobě a ke
38
světu. V této fázi se zároveň vynořuje otázka po smyslu nemoci. (Kastová, 2000). Fáze truchlení při zjištění život ohrožující nemoci 1. Fáze popření – „to nemůže být pravda“ Šok 2. Fáze, v níž propukají chaotické emoce Hněv, protest: Proč právě já? Pocity viny Strach žít, strach zemřít Bezmocnost, zoufalství, eventuálně rezignace Pocit křivdy, že je tělo zmrzačeno Zármutek nad ztracenou budoucností 3. Fáze hledání, nalézání a odpoutávání Přemítání o tom, co bylo až doposud, a souhlas se ztrátou → ve vztahu k sobě → a ke vztahovým osobám 4. Nový vztah k sobě a ke světu „Žít na odchodu“, s vědomím konečnosti Smysl nemoci (Kastová, 2000, str. 104).
Křivohlavý (1995) uvádí model pěti fází odchodu zveřejněný Horowitzem. Jednotlivé fáze tohoto modelu se nazývají: výkřik, popírání, intruze, vyrovnávání, smíření. Termínem výkřik je charakterizován psychický stav pacienta, který se dozvěděl, že by měl počítat s tím, že jeho nemoc zřejmě povede ke smrti. Pacient na to může reagovat zděšením, šokem, panikou, vyhrocením pocitů strachu a děsu, zoufalstvím. Emoce mohou být skryty za hranými projevy nebojácnosti nebo rádoby humorem. Jindy je možno setkat se s psychickou ochablostí, otupením, malomyslností, depresí či vše zahrnující úzkostností. Termínem popírání se popisuje stav pacienta, který si buď vědomě nebo nevědomě zakrývá skutečnost, kterou nechce vidět. Tím se snaží potlačit povědomí existence závažné situace.
39
Ve fázi intruze musí pacient neustále myslet na to, co se stalo. Nemůže si pomoci, myšlenky jsou až nutkavého charakteru a stávají se i obsahem rozhovorů a snů. Má-li pacient dostatek času, energie a odvahy, začne hledat cestu z bezvýchodné situace. Přemýšlí o jiných možnostech, někdy se uchyluje k alternativním formám léčby. Termínem smíření se myslí nejen přijetí situace a vyrovnání se s ní, ale také to, že je pacient schopen na těžkou situaci myslet (aniž by ho to příliš deprimovalo), když na ni myslet chce a nemyslet na ni, když na ni myslet nechce. Nejde však o stav pasivní adaptace a rezignace, ani o stav dekompenzace a ztuhnutí ve vzdoru. Křivohlavý (1995) dále popisuje tři fáze procesu přijetí nepřijatelného: 1. Vidět - jde o vyslechnutí a pochopení situace, uznání toho, že to tak je. Zde se projevuje kognitivní stránka tohoto procesu. 2. Ujmout se toho - chopit se toho a přivlastnit si to. 3. Jednat podle toho. Přijetí nepřijatelného může selhat v kterékoliv z těchto tří fází. V první fázi se mohou objevit obranné mechanismy, které sice mohou pacientovi pomoci, aby sebral síly k boji, ale nejsou dlouhodobým řešením situace. Nemocný může slyšet a rozumět tomu, co se s ním děje, ale odmítá to. Tak se projeví selhání ve druhé fázi. Může se stát, že nemocný přijme nepřijatelné, ale neudělá nic, aby nastalou situaci řešil jinak, než byl zvyklý. Jde o selhání ve třetí fázi. A jak poznáme, že nemocný přijal svou situaci? „Nejvýrazněji to poznáme, když se pacient rozhoduje dělat to, co dělat může, a vzdává se úsilí o nemožné.“ (Křivohlavý, 1989b, str. 96 – 97). Podle Dostálové (1986), klinické onkoložky, je vyrovnávání se s faktem závažné choroby proces, který má úzkou souvislost s vývojem osobnosti a jejím uzráváním. „Vyrovnání se s existencí zhoubného nádoru ve vlastním organismu je proces složitý, probíhající spirálovitě, při němž se v jednom okamžiku nemocný projevuje jako vyrovnaný, a v jiném okamžiku se
40
vrací zase o krok zpět. Toto vyrovnání není rezignací, vzdáním se, vyrovnání je pochopením a podřízením se nevyhnutelnému. Neznamená to však selhání, útěk. Vyrovnání je zvážení možností dané situace k obraně vlastního jedinečného „Já“, vlastní integrity. Představuje pochopení, že osobnost sama onemocněním neztrácí svou hodnotu, pochopení, že „Já“ a „moje nemoc“ jsou dvě různé věci.“ (Dostálová, 1986, str. 66). I Blumenthal-Barby, lékař zabývající se thanatologií, se přiklání k názoru, že každý nemocný hodnotí svou nemoc individuálně, v závislosti na struktuře své osobnosti a současné životní situaci. (Blumentahl-Barby, 1987). 4.2. Postoj pacienta k nemoci. Postojů pacienta k nemoci může být veliké množství. Premorbidní osobnost pacienta má značný význam pro vznik určitého postoje k nemoci. Konečný a Bouchal (1979) popisují tyto postoje pacienta k nemoci: •
Normální – postoj nemocného k nemoci odpovídá jeho stavu nebo tomu, co o nemoci ví.
•
Heroický – nemocný svou vůlí potlačuje nepříjemné příznaky či silné bolesti. Často proto, aby dospěl k určitému stanovenému cíli či splnil svoji lidskou a společenskou povinnost.
•
Bagatelizující – nemocný podceňuje závažnost nemoci, nešetří se, neléčí se a je nepřiměřeně optimistický ohledně prognózy onemocnění.
•
Repudiační – nemocný zapuzuje myšlenku na nemoc, nejde se svými zdravotními obtížemi k lékaři. Tento postoj je nevědomou formou disimulace (viz dále).
•
Nosofobní – nemocný se přehnaně bojí nemoci, je si více či méně vědom svých nepřiměřených obav. Nechává se opakovaně vyšetřovat a střídá lékaře a zdravotnická zařízení.
•
Hypochondrický
–
nemocný
je
přesvědčen,
že
trpí
závažným
onemocněním nebo závažnost méně významné tělesné nemoci přeceňuje.
41
•
Nosofilní – postoj k nemoci vyplývá z určitého uspokojení a příjemných zážitků, které jsou s nemocí spojeny. Např. nemocný nemusí plnit své povinnosti, dostává se mu od rodiny mimořádného ohledu a péče.
•
Účelový – postoj je vystupňováním postoje nosofilního. Může mít trojí motivaci: získání soucitu či ohledu, únik z nepříjemné situace nebo získání výhod. Účelová reakce může být více či méně vědomá, může probíhat u méně významného či závažného onemocnění nebo i u zdravého člověka. Z tohoto hlediska se rozlišuje agravace, simulace a disimulace. Agravace je přehánění příznaků nemoci a subjektivních potíží, simulace je předstírání nemoci a jejích příznaků a disimulace je zastírání nemoci a jejích příznaků.
Konečný a Bouchal (1979) uvádějí že existují „trsy“ postojů k nemoci. Např. heroický postoj k nemoci bývá často spojen s bagatelizací nebo repudiací, jako obrannými psychickými mechanismy. Také se setkáváme se spojením postojů hypochondrického, nosofilního a účelového. Křivohlavý (1989b) nabízí poněkud odlišný pohled na paletu postojů k nemoci. Ve chvíli, kdy si nemocný uvědomí, že je jeho zdraví skutečně ohroženo nějakou chorobou, do určité míry přijme toto konstatování jako fakt, stojí před volbou: jak se k této skutečnosti postaví? Jaký postoj k ní zaujme? Nemocný může volit apatii, netečnost – snaží se nevidět, co se děje, případně to nebrat na vědomí. Je-li člověk ohrožován nepříjemnými myšlenkami na nemoc, může se pokusit řešit situaci vyhýbáním se. Dalším postojem k nemoci je útok nebo obrana. K těmto dvěma postojům potřebuje nemocný sílu a energii. V boji s nemocí může také pacient předjímat, že přijdou těžké chvíle a včas se na ně připravovat. Tzv. „doplňování rezerv“ je jedním z mnoha postojů, který může nemocný zaujmout. Často se však stane, že v situaci akutního ohrožení nemocí připadá člověku zbytečné uvažovat o volbě postoje či strategii zvládání nemoci. Upadá do deprese a sklíčenosti a nepomyslí na to, že by mohl zvolit jiný postoj než postoj rezignace – odevzdanosti do rukou osudu. A s představou, že se nedá nic dělat, úzce souvisí ztráta smysluplnosti života. (Křivohlavý, 1989b).
42
„V pozadí pojetí smysluplnosti je motivační zaměření dané osoby k jejímu životnímu cíli. S ohledem na to, oč dané osobě jde, je situace, do které se dostala, buď smysluplná, nebo nesmyslná.“ (Křivohlavý, 2001, str. 73). Bez přesvědčení, že život má nějaký smysl se nedá žít. „Lze jen živořit nebo zemřít.“(Křivohlavý, 1989b, str. 96). K rezignaci nemocných dodává Haškovcová (1991), že nemocní často apriori rezignují v souhlase s obsahem mýtu: „zdraví rovná se kvalita života“, s nímž se donedávna jako zdraví lidé ztotožňovali. Myslí si, že zbytek života, jakkoliv bude dlouhý, bude nutně už jen, nebo především, vyplněn zoufalstvím. Jsou přesvědčeni, že je již nic hezkého nečeká a že nic pěkného nemohou prožít. U pacientů onkologických oddělení byl objeven tzv. C-typ chování (Morris, Greer, 1980, Temoshok, 1987 in Křivohlavý, 2001), též některými autory označován jako osobnost typu C. Tito pacienti mají určité společné osobnostní charakteristiky: dobře s druhými spolupracují, jsou psychicky vyrovnaní, jsou ochotni pomáhat druhým, jsou přátelští, nemají vysoké nároky a jsou trpěliví. Mají mimořádnou úctu k autoritám a zřídka se s nimi dostávají do konfliktu. Mají i řadu dalších specifických charakteristik: výrazněji potlačují negativní pocity, jsou u nich výraznější pocity bezmoci a beznaděje. (Křivohlavý, 2001). Křivohlavý (1989b) uvádí, že jedna z osobnostních charakteristik, která má vztah k tzv. nezdolnosti člověka, schopnosti vzdorovat životním obtížím (tedy i závažné nemoci), se nazývá tuhost osobnosti. Jednou ze složek „tuhé osobnosti“ je oddanost představě, že život má kladnou hodnotu. Takový člověk má život rád, váží si ho, má chuť do něj a má pro co žít. V tomto smyslu je aktivní, tvořivý, a to mu dodává sílu. Druhým momentem je jeho povědomí o tom, že se běh věcí dá řídit a že obtíže jsou zvládnutelné. Člověk chápe sebe jako toho, kdo může mít vliv na to, co se děje kolem něj i uvnitř jeho samého. A třetí složkou tuhé osobnosti je chápání těžkých životních situací jako výzev k boji. Opakem této charakteristiky je vnímání těžké
43
životní situace jako hrozby a ohrožení. Křivohlavý upozorňuje, že zmíněné charakteristiky osobnosti nejsou neměnné a že se dají změnit prací na sobě a cvičením. K tomu je však potřeba dostatek času a energie, kterých se většinou v situaci závažné nemoci nedostává. Proto je výhodné začít s prací na sobě ještě dřív než nemoc do života člověka vstoupí. 4.3. Hodnoty a nemoc. Hodnoty a hodnotová hierarchie mají značný význam pro kvalitu života nemocného. Ukazuje se, že ti pacienti, kteří mají na nejvyšších příčkách hodnotové hierarchie hodnoty vnějšího vzhledu, jsou v případě nemoci na tom hůř než ti, kteří mají na těchto předních místech hodnoty, které se za peníze koupit nedají. (Křivohlavý, 1989b). Mnozí vážně nemocní jsou natolik omezeni ve svých aktivitách, na které jsou zvyklí, že pociťují prázdnotu, jež brání adaptaci na nemoc a prohlubuje jejich smutek. Někdy je tak zásadně důležité vzbudit v nich zájem o cokoliv, aby se mohly alespoň částečně nahradit dřívější hodnoty. K tomuto účelu rozděluje Dostálová (1986)) hodnoty u vážně nemocných takto: 1) Hodnoty na úrovni mezilidských vztahů: a) vztah k manželskému nebo mimomanželskému stálému partnerovi, b) vztah k dětem, c) vztah k rodičům, d) vztah k přátelům. 2) Hodnoty tvůrčí či pracovní: a) povolání nebo zaměstnání, b) aktivní umělecká činnost, c) některé druhy „koníčků“. 3) Hodnoty na úrovni vztahů k přírodě: a) chov zvířat, b) zahrádkářství, c) pobyt v přírodě. 4) Hodnoty na úrovni zážitkové: a) vyšší: umění, četba, hudba, obklopování se estetickými předměty, b) nižší: péče o tělo, pohodlí, sexuální prožitky. 5) Hodnoty pramenící ze změny prostředí: a) z cestování,
44
b) automobilismu. 6) Hodnoty materiální: a) nemovitý majetek, b) peníze. 7) Hodnoty vyplývající ze sociálního respektu: a) postavení v zaměstnání, b) postavení ve společnosti, c) zaujímání vyrovnaných, rozvážných postojů ke všemu, včetně nemoci. (Dostálová, 1986, str. 116 – 117). Podle Dostálové (1986) se zdá, že většina vážně nemocných pacientů ztrácí smysl svého života již delší dobu před klinickými projevy nemoci. Snad by smysl chtěli mít, jakmile si uvědomí hrozbu, kterou tuší ve své nemoci. To už ale nemají sílu vyvíjet nějaké duševní úsilí. Často se také hovoří o tom, že v nemoci dochází k zásadní změně v hodnotové hierarchii nemocného. Lze pozorovat výrazný celkový a trvalý posun od hodnot, za které si lze něco koupit, k hodnotám vztahovým. Ve fázi smlouvání dle Kőbler-Rossové je v podstatě každé přání individuálně volenou hodnotou, kterou nelze koupit. (Haškovcová, 1991). Podle Lukasové (1997) mohou být chronicky nemocní a jejich příbuzní našimi učiteli toho, jaké jsou opravdové hodnoty v životě. Není to totiž výkon nebo úspěch, ale jednodušší záležitosti jako jsou: zdolání všedního dne bez neustálého reptání, vděčnost za malé radosti, která se nenechá ztrpčit bolestmi, ohled na druhé bez netrpělivosti a mnohé jiné. Tak mohou, pokud přitakali životu, strhnout svým pozitivním vzorem tisíce zdravých lidí. Čím mnohostrannější a hodnotnější život s nemocí, ve kterém pěstují zájmy, přátelství a zůstávají otevření světu, si nemocní uspořádají, tím méně se stanou obětí zoufalství, když jejich nemoc pokročí. „Najít své místo v rodině a ve společnosti, přijmout a rozehrát roli platného člověka je smyslem lidského života. Změnit v důsledku nemoci radikálně svůj systém hodnot a odvozeně převzít jiné role je cílem „nemocného“ života.“ (Haškovcová, 1991, str. 198).
45
Nejen pokračující nemoc, ale často pouze jen sdělení diagnózy vážné nemoci otevírá otázku konečnosti lidského života. Problém smyslu konečného lidského života je nejen filozofický, ale i individuálně lidský. V bolesti, v nemoci, ve znamení blížící se smrti se problémy smyslu lidského života aktualizují.
46
5. UMÍRÁNÍ A SMRT Z POHLEDU PSYCHOLOGIE
Haškovcová (2002) uvádí, že proces detabuizace problematiky smrti a umírání byl ve světe zahájen počátkem sedmdesátých let 20.století. U nás dochází ke zvýšenému zájmu o tuto problematiku v devadesátých letech 20.století. Tematizovat smrt není nic morbidního, ale je to snaha o otevření problému smyslu konečného lidského osudu. Život člověka je vymezen zrozením a smrtí. Před ním a po ní je oblast, kterou nelze zkušeností postihnout, a jako takovou ji popsat a pochopit. Život je šance, která je člověku dána, a záleží na něm, jestli a jak ji využije. Život je sférou možností a svobody, přestože člověk nezvolil podmínky, za kterých se bude jeho konkrétní život realizovat. „Smrt je skutečně jediná fakticita, která je v životě jistá. Člověku je život dán s podmínkou smrti. Smrt je pečetí, která dodává charakter každému jednotlivému životu, i každému jednotlivému lidskému rozhodnutí.“ (podle Haškovcové, 2002, str. 203). 5.1. Umírání. Pojem umírání je v lékařské terminologii synonymem terminálního stavu. Definice terminálního stavu říká, že v terminálním stavu dochází k postupnému a nevratnému selhávání důležitých vitálních funkcí tkání a orgánů, jehož důsledkem je zánik individua, tedy smrt. Pojem umírání však nelze redukovat pouze na terminální stav, jak jej definuje medicína. Umírání je především proces, mezní lidská situace. (Haškovcová, 2002). Někteří odborníci rozdělují proces umírání na tři časově nestejná období: pre finem, in finem a post finem. Období pre finem začíná tehdy, kdy vejde v odbornou (případně pacientovu) povědomost, že nemoc konkrétního člověka je vážná a perspektivně neslučitelná se životem. Smrt je pak v určitém, někdy i relativně dlouhém, čase (týdny, měsíce) vysoce pravděpodobná. Umírání v tomto smyslu je proces, jehož začátkem je diagnóza vážné a prognosticky nepříznivé nemoci. V situaci pre finem si člověk současně 47
uvědomuje svůj závažný stav, ale také u něj dochází k tzv. adaptabilní negligaci, to je k vytěsňování nepříjemného a úzkostně prožívaného ohrožení života. Popření, vytěsnění umírání, popřípadě blížící se smrti, bývá většinou tím intenzivnější, čím víc se člověk blíží k faktické smrti. V období pre finem jsou úzkostné stavy z ohrožení a strach ze smrti intenzivnější a někdy i častější než ve fázi in finem. Vysvětlení lze spatřovat v tom, že dokud člověk žije, byť vážně nemocen, nezemřel, a tak chce uskutečňovat vytyčené cíle. Strach ze smrti je pak transformovaným strachem o život a není tedy strachem ze zemření. Kőbler-Rossová pokládá situaci pre finem za počátek své klasické křivky prožívání příchodu a rozvoje vážné nemoci. (Haškovcová, 2002). Období in finem je totožné s lékařským pojmem terminálního stavu. Tento čas „vlastního" umírání je pro všechny zúčastněné časem krize, ve které převládají pocity strachu a nejistoty. V terminálním stavu je člověk často unaven, je soustředěn na základní fungování své biologické existence a může mít zastřené nebo změněné vědomí. I když každý umírá svým vlastním, jedinečným způsobem, můžeme pozorovat určité zákonitosti umírání. Umírající má stále méně fyzických a psychických sil. Vzdaluje se od okolního světa a klesá jeho zájem o jiné lidi i o dění kolem něj. Někdy si přeje být sám, někdy chce mít kolem sebe jen své nejbližší. Často spí a může zasněně bdít. Celkově můžeme pozorovat výraznou introvertní orientaci. Ve snech nebo v polospánku rekapituluje celý svůj život nebo některé jeho části a bilancuje. Někteří umírající si přejí být se svými vzpomínkami sami, jiní vítají přítomnost druhé osoby. Později převládá mlčení, zaniká smysl pro čas a ticho nabývá na důležitosti. K procesu umírání také patří odmítání potravy. Umírající může jíst málo nebo vůbec ne, ale potřeba tekutin zůstává. Mohou se také objevit různé projevy neklidu umírajících, např. bezcílné pohyby rukama či nohama. Tento neklid je ve vztahu k ztrátě sounáležitosti s pozemským životem a značí příchod smrti. (Haškovcová, 2000). Několik dní před smrtí se u umírajícího objevuje euforie, poslední rozkvět sil. Umírající je náhle v bdělém stavu a podílí se na životě, zajímá se o
48
svět, projevuje svá přání. Euforii posléze střídá kóma. Umírající může mít otevřené nebo polootevřené oči, ale nevidí. Ústa bývají nedovřená a umírající nereaguje na slova. Postupně se vzdaluje životu, ke kterému již nemá sílu a který ho již ani nezajímá. Zornice jeho očí stále méně reagují na světlo a je zřejmé, že se umírající již neúčastní okolního dění. Ruce, nohy a kolena jsou chladnější než ostatní části těla a mohou mít i temnější odstín barvy kůže. Puls umírajícího slábne nebo se mění, klesá krevní tlak a tělesná teplota. Jeho dech se může zrychlovat nebo zpomalovat a přidávají se dlouhé dechové pauzy. Před okamžikem vlastní smrti můžeme pozorovat náhlé zklidnění tváře a pokoj v očích umírajícího. Umírající odchází většinou ze života tiše. Pokud přeci jen ještě naposledy promluví, pak se v jeho jednom či v několika málo slovech odráží především momentální potřeba nebo atmosféra dané situace. (Haškovcová, 2000). Období post finem zahrnuje péči o zemřelého a pohřební rituály. Pattison (in Mahler, 1982) rozlišuje v procesu umírání tři fáze: akutní fázi, chronickou a terminální fázi. Charakteristiky akutní fáze shrnuje do několika bodů: •
Umírání je velmi stresující, protože nemocný má obavu, že jeho situace je bezvýchodná.
•
Umírání
přináší
člověku
zcela
nové
zkušenosti,
které
jsou
nesrovnatelné se vším, co dosud zažil. („Já umírám.“). •
Umírající člověk se cítí být zaskočen a má strach, že nestihne realizovat všechny své plány.
•
Hladina úzkosti u umírajícího stoupá a někdy může kulminovat u samotných hranic tolerance.
•
Umírající člověk je konfrontován nejen s procesem svého zániku, ale také se subjektivními problémy, které se mu během uplynulého života nepodařilo vyřešit.
Tato fáze má mnoho společného s fázemi popření, hněvu a smlouvání dle Kőbler-Rossové.
49
V chronické fázi musí nemocný čelit především strachu ze smrti. Za strachem ze smrti se může skrývat: strach z opuštěnosti, ze zármutku, strach ze ztráty blízkých lidí, ze ztráty části těla, případně celé tělesné schránky, strach ze ztráty sebekontroly, z utrpení a bolesti, ze ztráty identity, z regrese a strach z neznáma. V terminální fázi dochází k celkovému tělesnému i duševnímu ochabnutí. Jsou patrny známky emoční dezorganizace, ubývá úzkosti a přibývá deprese. Konečný a Bouchal (1979) popisují reakce na nebezpečí či blízkost smrti takto: •
smíření a vyrovnané přijetí nevyhnutelného,
•
pasivní rezignace, jevící se netečností a nezájmem,
•
únik do běžné konverzace a vzpomínek,
•
únik do fantazie o nesmrtelnosti,
•
při poměrně zachovalých duševních a tělesných schopnostech kompenzační činnost buď užitečná nebo problematická až škodlivá.
„Reakce na hrozící smrt se často projeví neverbálně a celkovým chováním, slovně nemusí být sděleny, ba mohou být i popírány.“ (Konečný, Bouchal, 1979, str. 213). Podle Křivohlavého (1995) vyvolává proces odchodu ze života výraznou odezvu v celé psychické sféře člověka. Můžeme ji pozorovat v oblasti myšlení (o čem přemýšlí), v oblasti emocí (jaké city se objevují a s jakou naléhavostí) a v oblasti motivace. Při bližším pohledu na emoce umírajícího zjistíme, že se objevují dva typy emocí – negativní a pozitivní. K negativním emocím řadí Křivohlavý obavy, úzkost a strach, pocity viny, pocity bolesti a pocity zlosti. K pozitivním emocím pak řadí empatii, víru, lásku, klid a mír, radost. Úzkostí rozumí Křivohlavý (1995) dosti neurčitý a difúzní pocit obav, bázně a tísně. V procesu umírání se vyskytují obavy z ohrožení vlastní existence, z ohrožení samého bytí. Hovoří se o tzv. ontologickém ohrožení.
50
V souvislosti s umíráním se setkáváme se strachem ze smrti. Tento strach má mnoho složek, které Křivohlavý (podobně jako Pattison) popisuje jako: strach z bolesti, z opuštěnosti, ze změny vzezření, strach ze selhání, z utrpení, strach z regresu, ze ztráty samostatnosti, strach o rodinu a strach z nedokončené práce či životního díla. Strach je zcela přirozenou reakcí člověka v situaci, ve které ztrácí kontrolu nad tím, co se děje. Důležitým prvkem při odchodu ze života je také naděje. Existují různé druhy naděje. Např. člověk může mít naději, že se vše změní a on bude opět zdráv, že bude žít o něco déle nežli se dá očekávat, že bude mít „lehkou smrt“ nebo může mít naději, která přesahuje lidské hranice – třeba křesťanskou naději věčného života. Naděje dává člověku sílu zvládat bezmocnost a bezbrannost. K hlubokému pokoji, kterého je třeba k dobrému odchodu ze světa, patří i určitá míra radosti. Umírající se může radovat z toho, co vše mu bylo v životě, který právě končí, dáno. (Křivohlavý, 1995). Pokoj a mír se vztahují na „vnitřní“ pokoj a usmíření umírajícího člověka s druhými lidmi i sama se sebou. Při přemýšlení o uplynulém životě se však také mohou objevit pocity viny. (Křivohlavý, 1995). S výčitkami svědomí se u umírajících setkáme často. Dokud jsou lidé zdraví a při síle, tak se o své svědomí příliš nestarají. O to víc se hlásí jejich svědomí, když se blíží závěr života a jeho bilancování. Pocit viny umírajícího může smazat upřímná lítost. (Svatošová, 1995). Umírání může být, v jistém smyslu, příležitostí k bezprostřední konfrontací s pravdou. Pohled ze zorného úhlu konce se tak stává kritériem života. S blížícím se koncem života je opomíjeno vše nadbytečné a zbývají
jen nejvážnější cíle, které se dotýkají samotné podstaty a smyslu života. Jsou to završení poznání, završení akceptace a završení díla. V završení poznání se jedná o završení sebepoznání a poznání vnější reality a o uspořádání získaného poznání ze zorného úhlu konce života (např. životní účet, zpověď, kognitivní očista). V završení akceptace dochází k završení vzájemné akceptace ve vztahu
51
„já – realita“. K přijetí nejvyšších principů, neměnných zákonů života a přírody, k prožitku smíru, úcty a lásky ve vztahu k bytí člověka, přírodě a vesmíru. Završení díla se odráží v završení vzájemného formování ve vztahu „já – realita“. V posledním činu, který směřuje k dosažení vnitřní a vnější harmonie, klidu a míru (např. poslední vůle, pokyny blízkým). (Cuhra, 1989). V poslední fázi života člověka můžeme pozorovat určité psychologické aspekty zrání jeho osobnosti. Chápeme-li zrání osobnosti jako schopnost změny ve směru k vyšší míře dokonalosti, pak můžeme pohlížet na celý život jako na řadu po sobě jdoucích změn, stupňů zrání osobnosti. Každý stupeň přitom znamená vyproštění se z různých vztahů (k prostředí, věcem, lidem) a zároveň vstup do vztahů jiných, plnějších a smysluplnějších. Jen provedení tohoto riskantního kroku dává možnost vzniku a rozvoji nových vztahů, nových kvalit, pohledů, postojů. V této souvislosti můžeme rozumět pojmu „transcendence“ jako překračování určité hranice. Tak se schopnost transcendence stává základní charakteristikou zrání osobnosti až po finální stadium života. Odchod ze života potom znamená odloučení se od všeho k čemu jsme měli určitý emocionálně nabitý vztah, včetně vlastního já. To, co člověku v procesu odchodu ze života zbývá, je možnost kontrolovat kvalitu tohoto jevu. Ukazuje se, že kvalita tohoto procesu je definována životní orientací člověka, zaměřením jeho života. Konec života potvrdí nebo zproblematizuje právě směr celoživotního zaměření jedince. (Křivohlavý, 1989a). Bilancování je fenomén, který je většinou spuštěn vědomím smrti. Vztahuje se buď na delší období zabývání se minulostí nebo jde téměř o vteřinové bilancování během samotného umírání či v blízkosti smrti. (Aiken, 1982). Butler (in Aiken, 1982) uvádí, že bilancování je univerzální proces, který se vyskytuje kdykoliv v životě a poskytuje příležitost k vyjádření starých radostí a utrpení a k vyřešení přetrvávajících konfliktů.
52
Bilancování ústí v ideálním případě k vnitřnímu míru, jindy k pocitům viny, vzteku, deprese a dokonce k sebevražedným impulsům. (Aiken, 1982). 5.2. Smrt. Podíváme-li se do minulosti, na dávné lidi a jejich kultury, zjistíme, že smrt byla, a vždy asi bude, pro člověka něčím odpuzujícím. Z pohledu psychologie to je zcela pochopitelné. Kőbler-Rossová (1993) to vysvětluje na příkladu naší vlastní základní zkušenosti – v našem podvědomí je smrt něčím, co prostě ve vztahu k nám samým, k vlastní osobě, není možné. Pro naše podvědomí je nepochopitelná představa konce našeho pozemského života. Pokud přeci jen nějak skončit musí, pak je jeho konec spojován s nějakou zlovolnou intervencí zvenčí, s cizím zásahem. Z tohoto pohledu přichází v úvahu jen jedna varianta konce a tou je zabití. Smrt je tak spojována s nějakým zlým či špatným činem, je to událost, která budí strach a volá po odplatě nebo trestu. Na druhé straně Haškovcová (1991) upozorňuje, že: „Přijmout fakt konečného lidského života patří k dospělosti. A za svou dospělost a zralost platíme mimo jiné tím, že jsme schopni nést svůj vlastní „kříž“, že se umíme podívat pravdě do očí a že se realizujeme v konečném prostoru mezi zrozením a smrtí.“ (Haškovcová, 1991, str. 79). Biologická hranice život – smrt je relativně přesná, ale psychologicky se život a smrt slévají v jedno. Smrt je faktem života, ale není pouze posledním momentem života. Ačkoliv tělesnost smrti ničí člověka, myšlenka smrti jej uchovává. Začlenění smrti do života život člověka obohacuje, umožňuje mu dostat se od zahlcujících trivialit a žít autentičtěji, být naplněn smyslem. Bez smrti ztrácí život něco ze své intenzity. Naše postoje ke smrti ovlivňují náš životní styl. Plné vědomí smrti může dokonce způsobit radikální osobnostní změnu. Smrt nám připomíná, že existence nemůže být odložena. Vědomí smrti může být „hraniční situací“, může podněcovat posun v životní perspektivě.
53
Konfrontace s vlastní smrtí je nesrovnatelnou hraniční situací a může ovlivnit změnu stylu života člověka. (Yalom, 1980). Yalom (1980) pracoval mnoho let s terminálně nemocnými, a jak uvádí, byl ohromen, kolik z nich využilo svoji krizi, nebezpečí a konfrontaci se smrtí jako příležitost ke změně. Nemocní vypovídali o vnitřních změnách, které by se daly charakterizovat jako vnitřní růst. Popisovali především: •
změnu životních priorit,
•
pocit osvobození – dělají jen ty věci, které chtějí dělat,
•
žití v přítomnosti,
•
obdiv k základním faktům života – např. k střídání ročních období, větru, opadávání listí apod.,
•
hlubší komunikaci s blízkými než před krizí,
•
menší výskyt interpersonálních obav a strachů – např. obav z odmítnutí nebo větší vůle riskovat než před krizí. Názor, že smrt má pozitivní přínos pro život člověka, není lehce
přijatelný. Popírání smrti je všudypřítomný lidský fenomén. Člověk je smrtelný, a tak popírání smrti na jakékoliv úrovni je popírání přirozenosti člověka. Specifické způsoby popírání smrti jsou vysoce variabilní, ale obecně existují dvě hlavní formy popírání: víra v osobní výjimečnost a víra v „posledního“ zachránce. Tyto obrany vznikají brzy v životě člověka a ovlivňují jeho povahovou strukturu. Analogií těchto dvou forem obranných strategií je tzv. teorie kognitivních stylů, které byly identifikovány v roce 1949 Witkinem. Ten popsal dva základní způsoby vnímání – závislost na poli a nezávislost na poli. Jedinci s kognitivním stylem na poli závislým se výrazně spoléhají na zevní zdroje pro definování svých postojů, soudů, nálad a pohledů na sebe. Jejich charakteristika se podobá klinické charakteristice jedince orientovaného na existenci posledního, nejvyššího zachránce. Takový člověk hledá sílu mimo sebe, zaujímá závislou pozici vůči ostatním, potlačuje agresi a při ztrátě dominantního druhého se stává depresivním. Osoby s kognitivním stylem na poli nezávislým si jsou vědomy vlastních potřeb a citů. Tito jedinci 54
věří v osobní výjimečnost a nedotknutelnost. Svoji agresi směřují ven, mohou být narcističtí, sebevědomí a mohu odmítat pomoc od druhých. Tyto nálezy lze spojit do jednoho kontinua, kde na jednom pólu je závislost na poli, externalita (tzv. externí místo kontroly) a orientace na nejvyššího zachránce a na druhém pólu je nezávislost na poli, internalita (tzv. interní místo kontroly) a orientace na osobní výjimečnost a nedotknutelnost. (Yalom, 1980). Back (in Aiken, 1982) uvádí, že muži vidí spíšen než ženy smrt jako zlého soupeře, s kterým se musí bojovat. Ženy naopak mají sklon smrt přijímat, vidět ji s větší benevolencí. Již předškolní dítě zná pojem smrti. Smrt však vnímá jako stav nehybnosti, který je podobný spánku. Nechápe ještě plně její nevratnost. V tomto věku se dítě spíše obává tělesného poškození, bolesti nebo odloučení od rodičů než smrti samotné. Kolem osmého až desátého roku věku dospívá dítě k skutečnému pochopení faktu smrti i s její nevratností a univerzálností. V plné míře si začne uvědomovat, že smrt se týká i jeho samého. Dítě se může stát v tomto okamžiku úzkostné. Vážné onemocnění v tomto věku někdy vývoj pojetí smrti urychlí, jindy naopak zbrzdí, jako nutnou obranu k udržení psychické integrity. Terminálně nemocné dítě většinou svou blížící se smrt cítí a bojí se. V období dospívání je smrt častým tématem filozofických úvah při hledání smyslu života obecně i smyslu konkrétní vlastní existence. Mladí dospělí na vlastní smrt mnoho nemyslí. Silně ovšem prožívají strach o blízké lidi, zejména pokud jde o vlastní děti. Ve středním věku se toto téma začíná ozývat znovu a s plnou naléhavostí. S naléhavostí větší než kdykoliv předtím, ale mnohdy i větší než později, kdy je blížící se smrt sice daleko reálnější, ale i méně děsivá. Zejména pokud člověk přitakal celému svému dosavadnímu životu a cítí, že své nejdůležitější životní úkoly podle svých možností splnil. (Langmeier, Krejčířová, 1998). Längle (2002a) se zamýšlí nad tím, zda je to opravdu smrt, která v nás vzbuzuje strach. Smrt je podle něj vlastně symbolem něčeho hlubšího – strach
55
ze smrti je strachem z nicoty. Nicotnosti naší existence můžeme uniknout tím, máme –li proč žít. Toto „proč“ však musí být nalezeno během života. Konečnost lidského života má tak úzký vztah k otázce smyslu života. Vědomí toho, že konec našeho biologického života jednou přijde, může dát smysl tomu, co v životě děláme. Dokonce i životu jako celku. (Křivohlavý, 2002). „Smysl nejenom dává životu hodnotu, nýbrž neustále se sám osvědčuje jako hodnota umožňující člověku přežít.“ (Längle, 2002b, str. 40). Při zvažování smysluplnosti celého života konkrétního člověka se ukazuje, že nezáleží na délce života, ale spíše na tom, o co člověku v životě šlo a čím svůj život naplnil. (podle Křivohlavý, 1994). Smrt je primárním zdrojem úzkosti v pojetí existenciální psychoterapie. Čím menší životní spokojenost, tím větší úzkost ze smrti. (Yalom, 1980). Hrozba nesmyslnosti, podle existenciální terapie, je, vedle smrti, dalším zdrojem tzv. existenciální úzkosti. Část úzkosti z nesmyslnosti vychází z poznání, že jsme to pouze my, kdo dávají svému životu smysl. Další životní podmínkou vyvolávající úzkost je naše základní osamocení, naše existenciální izolace. Bez ohledu na míru důvěrnosti s druhým člověkem se nikdy nemohu stát jím a on se nestane mnou. Autentické bytí pokračuje, dokud v sobě zahrnuje nebytí a zaniká, pokud se snaží potvrdit sebe sama prostřednictvím odmítání nebytí. Autentická osobnost si uvědomuje, že existence je neustálým přechodem z nebytí do bytí a znovu zpět do nebytí. (Prochaska, Norcross, 1999). K tématu vztahu smyslu a smrti se vyjadřuje Frankl (1996, str. 80 – 81) takto: „Jak často se nám namítá, že smrt zpochybňuje smysl celého života. Že všechno nemá koneckonců žádný smysl, protože smrt to musí nakonec zničit. Může smrt opravdu zrušit smysluplnost života? Naopak. Neboť co by se stalo, kdyby náš život nebyl konečný v čase, nýbrž časově neomezený? Kdybychom byli nesmrtelní, mohli bychom právem odsunovat každé jednání do nekonečna, nezáleželo by na tom vykonat je právě nyní, mohlo by být zrovna tak dobře
56
vykonáno teprve zítra nebo pozítří, za rok nebo za deset let. Takto však, tváří v tvář smrti jako nepřekročitelné hranici své budoucnosti a ohraničení svých možností nacházíme se pod nátlakem, abychom využili času svého života a nenechali bez užitku projít kolem sebe jedinečné příležitosti, jejichž konečný souhrn pak tvoří celý život.“ Frankl (in Matoušek, 2001) o smrti říká, že ve smrti člověk nemá již nic k dispozici – ani tělo, ani duši. Dochází k úplné ztrátě psychofyzického Já. Člověk už nemá po smrti žádné Já, už je jen samo bytí. Je svým prožitým životem. Stal se tak svou vlastní historií. Jak tou, která se mu stala, tak tou, kterou vytvořil. „Budoucnost není ve skutečnosti nic, ale minulost je opravdová skutečnost.“ (Frankl in Lukasová, 1994, str. 41). Paradoxem podle Frankla je to, že minulost člověka je vlastně jeho budoucností. Ve smrti nemá člověk život, ale za to jím je. Druhý paradox vychází z toho, že do světa se cokoliv uvádí tím, že jsme to do bytí uvedli v minulosti. Je to i člověk sám, který se uvádí do světa. Do světa není stavěn svým narozením, ale až ve smrti. Přirozené umírání proto patří k životu a uzavírá ho do smysluplného celku. (Matoušek, 2001). Tyto úvahy nás mohou vést k zamýšlení se nad smyslem lidského utrpení. Haškovcová (2000) říká, že k problematice utrpení se vyjadřují mnozí odborníci, ale zpravidla setrvávají u konstatování, že utrpení má smysl, neboť umožňuje člověku osobní růst a osobnostní zrání. Podle ní je pravděpodobně možné prezentovat konkretizovaný obsah utrpení pouze v jednotlivých kazuistikách. V obecné rovině lze jen říci, že smysl utrpení může dát jen ten, kdo právě trpí a kdo ke svému utrpení přistoupil aktivně. Těžká situace také učí člověka milovat život a pochopit jeho nesamozřejmost. Lidé si většinou přejí odejít ze života důstojně. K důstojnosti smrti a umírání se Nuland vyjadřuje takto (1996, str. 274): „Důstojnost, kterou hledáme ve smrti, je důstojnost, s jakou jsme prožili svůj život. Ars moriendi je ars vivendi. Čestnost a laskavost života, který se chýlí ke konci, je pravou mírou toho, jak umíráme. Nejde tu o poslední týdny nebo měsíce života, kdy
57
bychom se chtěli pokoušet o poselství, které svým bližním zanecháme, jde tu o celá desetiletí, která jim předcházela. Ten, kdo žil důstojně, důstojně i zemře.“
58
III. EMPIRICKÁ ČÁST
Na základě předcházející teoretické části se pokusím v empirické části práce přiblížit konkrétní životní příběhy několika vážně nemocných lidí. Tyto nemocné jsem poznala během své devítiměsíční stáže (v roce 2002) v Hospici Štrasburk v Praze Bohnicích. Klienty hospice jsem zvolila proto, že se v situaci nevyléčitelné nemoci člověk setkává s „logoterapeutickou tragickou triádou“ (utrpení, vina, smrt), která ho nutí zaujmout postoj k životu, k nemoci i ke smrti a uplynulý život bilancovat. Nemocní v hospici bývají většinou blíže konci života než například v ambulantní péči nebo nemocní hospitalizovaní na klinikách. Hospic Štrasburk slouží veřejnosti od roku 1998, má kapacitu 26 lůžek. Hospic je zdravotnické zařízení, které pečuje o nemocné v preterminálním a terminálním stadiu především onkologických, ale i neonkologických onemocnění. Své služby nabízí nemocným, u kterých byly vyčerpány možnosti radikální léčby, a poskytuje jim tzv. paliativní léčbu. Hospicový způsob péče nemocnému slibuje, že nebude trpět nesnesitelnou bolestí, bude vždy respektována jeho lidská důstojnost a že v posledních chvílích života nezůstane osamocen. V hospici se upouští od všech léčebných zákroků a postupů, které již nemohou zlepšit kvalitu života nemocného, ale naopak se hospic snaží poskytovat vše, co může kvalitu života nemocného zlepšit či alespoň udržet. Péče v hospici zahrnuje péči v oblasti biologické, psychické, sociální a spirituální. O přijetí do hospice rozhoduje hospicový lékař na základě podané žádosti a nemocný dává plný informovaný souhlas ke svému vstupu do tohoto zařízení. (Procházka, 2002). Hospic Štrasburk poskytuje kromě lůžkové péče také domácí hospicovou péči. Ta je určena především nemocným, kteří čekají na přijetí do Hospice. Čekací doba v pořadníku na přijetí nepřesahuje tři týdny. Převážná většina nemocných, s kterými jsem se v Hospici Štrasburk setkala, byla v různých stadiích maligního onemocnění. Maligní onemocnění
59
představují zvláštní typ chronické nemoci, protože se všeobecně pojí s představou bolestné a útrpné smrti. Témata jako jsou život, nemoc, bolest, smrt jsou pro většinu těchto nemocných velmi zúzkostňující. Celá situace získávání informací od nemocných ode mě tedy vyžadovala nanejvýš citlivý přístup a nezastírám, že to bylo pro mne někdy velmi náročné. V prvé řadě jsem musela vzít v úvahu mnohá etická dilemata, která vedla mimo jiné také k tomu, že jsem zvolila kvalitativní přístup k zjišťování a hodnocení postoje nemocných k jejich životu a k nemoci. Dále bylo nutné přihlédnout vždy k momentálnímu tělesnému i psychickému stavu nemocného. Pro nemocné je například charakteristické časté střídání nálad, kdy se otevřenost a mnohomluvnost může střídat s uzavřeností a odmítáním komunikace. Byla jsem nucena také přihlížet k tomu, ve které fázi psychické odezvy na příchod a rozvoj závažného onemocnění se nemocný právě nachází. Tělesný
stav
nemocných
často
vzájemnou
komunikaci
také
komplikoval. Byly to zvláště bolesti, únava, porušené kognitivní funkce, u některých nemocných afázie či ve vyšším věku zhoršený sluch. K ospalosti, zpomaleným reakcím a k vysychání sliznic dutiny ústní, které znepříjemňovalo nemocným delší rozhovor, přispíval i účinek tišících léků, zvláště morfia, které byly mnohým nemocným podávány. V neposlední řadě jsem rušivě vnímala zkušenosti některých nemocných s velkým množstvím lidí různých profesí a zájmů, kteří přicházejí do Hospice na stáž či jako dobrovolníci a stále se na něco nemocných vyptávají. Mým záměrem je v následující části práce ilustrovat jakým způsobem vnímají a prožívají někteří vážně nemocní svůj život omezený nemocí, zda nemoc ve svém životě využili jako výzvy ke změně a o co jim v životě s chronickou, ke smrti vedoucí nemocí šlo. Použiji také některé myšlenky logoterapie a existenciální analýzy k pohledu na jejich existenci, hodnoty a smysl v životě.
60
METODY ZKOUMÁNÍ
Pro porozumění vnitřnímu světu nemocných a jejich jedinečnosti jsem zvolila kvalitativní přístup. K volbě tohoto přístupu mě především vedla citlivost tématu a jeho etické souvislosti. Jednotlivé výpovědi a osudy nemocných přiblížím formou šesti kazuistik. Tří žen a tří mužů. Při jejich výběru jsem neusilovala o homogenitu věku, vzdělání ani délky onemocnění či jiných charakteristik. Byla jsem však limitována možnostmi Hospice Štrasburk, psychickým a tělesným stavem nemocných a obdobím, po které jsem do Hospice docházela. V osobní případové studii, jak uvádí Hendl (1999), se věnuje pozornost minulosti, kontextovým faktorům a postojům předcházejícím určitou událost, zachycuje se složitost případu a popisují se vztahy. Jádrem každé z šesti uvedených kazuistik je polostrukturovaný rozhovor - tzv. rozhovor pomocí návodu. „Návod k rozhovoru představuje seznam otázek nebo témat, které je nutné v rámci interview probrat. Tento návod má zajistit, že se skutečně proberou všechna pro tazatele zajímavá témata. Tazatel má volnost, jakým způsobem a v jakém pořadí získá informace, které osvětlí daný problém. Tazateli zůstává volnost přizpůsobovat formulace otázek a jejich pořadí podle situace. Rozhovor s návodem dovoluje tazateli možnost nejvýhodněji využít čas k interview. Návod k rozhovoru umožňuje provést rozhovory s několika lidmi více strukturovaně a ulehčuje tak jejich srovnání.“ (Hendl, 1999, str. 111). Později jsem po dlouhém váhání a zralé úvaze přidala k rozhovoru s návodem Test smysluplnosti života (P-I-L). Jelikož se při tomto malém množství případů nedá použít statistické zpracování, a mým záměrem ani nebylo provádět kvantitativní výzkum, zpracovala jsem výsledky dotazníku kvalitativně. Pohlížím na něj ve své práci spíše jako na strukturovaný rozhovor. Test smysluplnosti života se opravdu pro mě stal dalším podnětem k rozhovoru 61
Jednotlivé metody, které jsem pro sběr dat použila, podrobně popíši v následující části kapitoly. Pozorování. Pozorování patří k nejzákladnějším technikám sběru dat. Všechny zkušenosti, které získáváme, musí nejprve projít přes naše smyslové orgány. Při každém kontaktu s nemocnými jsem využívala tzv. volné pozorování, jehož cílem byla orientační diagnostika osobnosti nemocného. Předmětem pozorování byl vzhled a jednání nemocného. Všímala jsem si především stavby těla nemocného, výrazu jeho tváře, mimiky, pantomimiky, gestíky, řeči, projevů emocí, sociálního chování, jeho vztahu k okolí a k sobě. Pozorování je vždy ohroženo určitou mírou subjektivnosti. I když jsem dbala na předpoklady správného pozorování (viz. např. Svoboda, 1999), uvědomuji si, že jsem mohla nechtěně uvedená data zkreslit. Záznam z pozorování jsem prováděla až poté, co jsem ukončila rozhovor s nemocným a opustila jsem jeho pokoj. I to mohlo přispět k nechtěnému zkreslení získaných dat. Rozhovory. Otázek v návodu k rozhovoru, který jsem v jednotlivých kazuistikách použila, bylo celkem 13. Návod k rozhovoru jsem sestavila po důkladném prostudování odborné literatury použité v teoretické části práce. Také jsem se nechala inspirovat některými obecně používanými otázkami, ve kterých se uplatňuje projektivní mechanismus (především otázka č. 1, 12, 13). Použitý návod k rozhovoru se skládá z těchto otázek:
62
1. Tři přání. Kdybyste měl 3 přání, co byste si přál? 2. Co vám život přinesl a co vám život vzal? 3. Co bylo pro vás ve vašem životě důležité a co je pro vás důležité teď? Změnilo se něco? 4. Co byste rád ve svém životě udělal jinak? 5. Jak jste trávil volný čas a jak jej trávíte nyní? 6. Po čem jste v životě toužil? Co jste pro to udělal? 7. Která setkání ve svém životě považujete za nejdůležitější? 8. Čeho se nejvíce obáváte? 9. Změnila nemoc nějak váš život? 10. Jaký smysl, význam má pro vás tato nemoc? 11. Co pro vás znamená tato nemoc právě teď? 12. Představte si, že by vaše nemoc uměla mluvit. Co by vám asi řekla? 13. Na čem si myslíte, že dnes lidem nejvíce záleží? Provedení rozhovoru pomocí návodu vždy vyžadovalo nenucenou, přátelskou atmosféru, k jejímuž dosažení bylo obvykle třeba nejprve navázat s nemocným kontakt, vzbudit v něm důvěru a zájem a vytvořit s ním určitý vztah. To vše se dělo postupně, v závislosti na jedinečnosti jednotlivých nemocných. Jen tak bylo možné a eticky vhodné získat od nemocných relevantní odpovědi na uvedené otázky. Provedení rozhovoru pomocí návodu s nemocným jsem v každém případě pečlivě zvažovala a od každého nemocného jsem předem získala ústní souhlas s jeho provedením a anonymním použitím pro účel této práce. Nemocní vždy věděli, že mohou rozhovor přerušit bez jakéhokoliv důvodu. Nestalo se mi, že by některý z mnou oslovených nemocných odmítl podělit se o své zkušenosti s nemocí. Naopak, u všech jsem zaznamenala uspokojení a potěšení z toho, že mohou být ještě pro druhé „prospěšní“. Všichni nemocní, s nimiž jsem provedla rozhovor s návodem, mi umožnili, abych si během rozhovoru pořídila zvukový záznam. Poté, co dali souhlas k nahrání rozhovoru, jsem přístroj odstranila podle možností z jejich zorného pole a manipulaci s ním jsem omezila na nezbytné minimum, abych
63
snížila riziko jeho vlivu na průběh rozhovoru. Získala jsem zkušenost, že během prvních minut nemocní zapomněli na nahrávání hovoru, nechali se zaujmout tématem rozhovoru a otevřeli se. Ostatní informace jsem se od nemocných dovídala během volných, nestrukturovaných rozhovorů po celou dobu mých návštěv u nich. Při takto získávaných datech mohlo dojít k jejich nechtěnému zkreslení, jelikož jsem si v průběhu rozhovorů nečinila žádné poznámky a jejich obsah jsem si vybavovala a zapisovala až po skončení návštěvy u nemocného. Test smysluplnosti života – P-I-L. Test smysluplnosti života (dále jen P-I-L) autorů Crumbaugha a Maholica je postojová škála, která je určena k měření stupně, ve kterém osoba zakouší pocit významu a smyslu ve svém životě. Škála byla navržena k testování Franklových tezí. (Crumbaugh, 1968). P-I-L se skládá z 20-ti položek: 8 položek (III., IV., VII., VIII., XI., XII., XVII., XX.) pokrývá smysl života, 6 položek (I., II., V., VI., IX., XIX.) životní spokojenost, 3 položky (XIII., XIV., XVIII.) pokrývají svobodu, 1 položka (XV.) strach ze smrti, 1 položka (XVI.) úvahy o sebevraždě a 1 položka (X.) hodnotu člověka. (Yalom, 1980). Každá položka má formu sedmistupňové škály, ve které jsou slovně vyjádřeny obě krajní hodnoty. Dotazovaný má zakroužkovat jedno číslo na kontinuu na základě hodnocení vlastního stavu nebo postoje. Celkový počet dosažených bodů, které může jedinec v dotazníku P-I-L získat, se pohybuje od 20 (nízký smysl) až ke 140 (vysoký smysl). Crumbaugh (1968) uvádí průměrné skóry v dotazníku u některých nereprezentativních vzorků populace. Jeho zjištění uvádím pouze pro představu, jakých hodnot některé skupiny osob dosahovaly: úspěšní byznysmeni a profesionálové (N= 230) 118,9 /s.d. 11,3/, aktivní a vedoucí členové protestantských církví (N= 142) 114,3 /s.d. 15,3/, vysokoškolští studenti (N= 417) 108,5 /s.d. 14/.
64
Autoři dotazníku stanovovali pojmovou validitu a reliabilitu, srovnávali skupiny zdravých osob a neurotických osob a skóre v testu P-I-L porovnávali s některými škálami měřícími osobnostní a psychopatologické rysy. Bylo zjištěno, že test významně diferencuje mezi neurotiky a zdravými osobami a že významně, ale omezeně, koreluje se skóry deprese a psychastenie v MMPI. Výsledky nebyly ovlivněny věkem, pohlavím ani vzděláním. (Dufková, Kratochvíl, 1967). Do češtiny byl P-I-L převeden Kratochvílem a Dufkovou. Průměrné skóre, kterého v jejich výzkumu dosahovali čeští vysokoškolští studenti (N= 75), bylo 97,52 /s.d. 18,5/. (Dufková, Kratochvíl, 1967). Je však nutné vzít v úvahu, že oba výzkumy, jak americký, tak český, byly provedeny v šedesátých letech minulého století. I když česká standardizace dotazníku není k dispozici, dala jsem ve své práci přednost P-I-Lu před Logo-testem či Existenciální škálou (o Logo-testu a Existenciální škále viz. teoretická část). Administrace Logo-testu nebo Existenciální škály by byla pro nemocné náročnější a jejich jednotlivé položky by se daly v situaci, ve které jsem s nemocnými byla, nesnadněji použít jako podněty k neformálnímu rozhovoru. P-I-L jsem používala až po té, co jsem se ubezpečila, že nemocní se mnou rádi spolupracují. Bylo to vždy při některé z dalších návštěv po provedení rozhovoru s návodem. Předem jsem je informovala o co se v dotazníku jedná a z jakého důvodu je žádám o jeho vyplnění. Ubezpečila jsem je, že jejich odpovědi budou opět anonymní a že mohou kdykoliv vyplňování dotazníku přerušit bez udání důvodu. Nakonec jsem jim poskytla možnost odmítnout. Ani jeden z vybraných nemocných neodmítl. Položku č. VII. „Až budu v důchodu, chtěl bych dělat zajímavé věci, na které nemám nyní čas / zbytek života odpočívat a nic nedělat.“ jsem v dotazníku P-I-L musela modifikovat vzhledem k specifické skupině osob, které jsem dotazník zadávala. V modifikované verzi zněla takto: „Když jsem
65
byl v důchodu, dělal jsem zajímavé věci, na které jsem neměl dřív čas / zbytek života jsem odpočíval a nic nedělal.“ Po vyplnění dotazníku jsem s nemocnými hovořila o tom, jak se jim odpovídalo na jednotlivé položky, ptala jsem se na některé neutrální či extrémní hodnoty, které volili, a co je k tomu vedlo. Jak se jednotlivým nemocným dařilo při vyplňování dotazníku, jsem také zachytila v každé z následujících kazuistik.
66
KAZUISTIKA I.
Paní Marie se narodila před 90-ti lety na Vysočině jako prostřední ze tří sester. Otec paní Marie byl obuvníkem, zemřel v 56-ti letech při autonehodě. Matka paní Marie otci nejdříve pomáhala s živností, později pracovala v mlékárně, zemřela stářím ve věku 95-ti let. Starší sestra, která byla o 3 roky starší než paní Marie, byla celý život v domácnosti. Zemřela stářím ve věku 89-ti let. Mladší sestra paní Marie, která byla mladší o 3 roky, pracovala jako administrativní pracovnice. Zemřela na srdeční vadu ve věku 66-ti let. Dětství prožila paní Marie ve svém rodišti. Rodiče měli dům na náměstí jednoho menšího města. Od dětství mívala pocity méněcennosti pro svůj malý vzrůst, které překonávala rozpustilostí a uličnictvím. Již jako malá chodila zpívat do kostelního sboru a hrála na housle. Později se naučila hrát také na piano. S pianem souviselo mnoho jejích hezkých vzpomínek. Záliba v hudbě byla tak veliká, že chtěla studovat konzervatoř. Nakonec se rozhodla jinak. Po vychození obecné školy, která byla pětiletá, byla přijata na gymnázium. Na gymnáziu se jí líbilo, ale neuměla se učit. V oblibě měla především latinský jazyk. Po čtyřech ročnících však gymnázium pro neshody s jedním z učitelů opustila. Přihlásila se na obchodní školu, kterou po dvou letech úspěšně absolvovala. Po skončení školy si našla místo v administrativě. Pracoviště se později rušilo, a tak se rozhodla, že zkusí štěstí v Praze. Když jí bylo 24 let, přestěhovala se do Prahy, kde získala místo účetní. Na své dětství a mládí vzpomínala ráda, byla to hezká léta a Prahu si zamilovala. Vdávala se ve 30-ti letech. Její manžel byl leteckým mechanikem. Po roce manželství se jim narodil syn. Paní Marie s ním zůstala 17 let doma, protože si to její manžel přál. Kromě péče o syna a o domácnost chodila občas učit děti do školy zpívat a tancovat. Také připravovala s dětmi školní besídky. Děti měla velmi ráda. Po 17-ti letech v domácnosti se rozhodla, že půjde do práce, i když 67
v účtárně. V práci také měla možnost cestovat, alespoň v rámci podnikových zájezdů. Cestovala s mladší sestrou nebo s kolegyněmi, jelikož manžel s ní cestovat nechtěl. Býval zřídka doma, protože cestování bylo součástí jeho práce. Paní Marie se tedy těšila na společný důchod. Její manžel však záhy zemřel. Stalo se to náhle, zemřel doma ve věku 65-ti let. Snažila se sehnat lékaře, když se manželovi udělalo špatně, ale ten přijel již po manželově smrti. To byl pro ni těžký otřes. Jela proto k mladší sestře na delší návštěvu, aby se u ní z tohoto otřesu zotavila. Potom se vrátila do Prahy a nastoupila, již v důchodovém věku, znovu do práce. Řadu let pak bydlela sama v pražském bytě nedaleko synovy rodiny. Zpočátku vypomáhala s péčí o dva vnuky, když bylo třeba, a vždy se snažila, aby do soukromí rodiny zasahovala co nejméně. Mladší vnuk paní Marie se před dvěma roky zranil při skoku do vody a od té doby byl upoután na invalidní vozík. Staral se o něj hlavně její syn. Paní Marie měla ke své rodině velmi vřelý vztah. V dětství prodělala paní Marie běžné dětské nemoci. V dospělosti měla jedenkrát zlomené zápěstí. Když bylo paní Marii 50 let, byl jí operativně odstraněn vaječník a po roce část štítné žlázy. Jinak byla až do svých 80-ti let bez větších zdravotních problémů. Před sedmi lety prodělala operaci obou očí pro šedý zákal. V jednom oku se jí později vytvořil zelený zákal, proto viděla pouze na jedno oko. Před šesti lety si zlomila nohu a následoval operativní zákrok – totální endoprotéza kyčelního kloubu. Od operace kyčelního kloubu chodila o berlích. Koncem roku 2000 se u paní Marie objevily zažívací potíže. Ani si nepamatovala, kdy začaly. Nevěnovala jim zpočátku pozornost, myslela si, že jsou způsobeny chybou v dietě. Nakonec zašla k lékaři. Následovala vyšetření trávicího traktu, při kterých byl diagnostikován zhoubný nádor tlustého střeva. Lékaři nabídli operaci, ale paní Marie se po poradě s rodinou rozhodla operaci již nepodstoupit. Z nemocnice se vrátila domů, ale v červnu roku 2001 musela být hospitalizována pro náhlé zhoršení zdravotního stavu. Již nemohla být
68
sama doma, a protože u syna bydlet nechtěla, zažádala o umístění do Hospice Štrasburk. Tam byla přijata v září roku 2001 přímo z nemocnice. Paní Marie byla ráda, že jí lékaři sdělili diagnózu pravdivě a že jí nic nezamlčeli. Myslela si, že je dobře, když takovou závažnou věc člověk ví. Podle ní s ní jednali na rovinu patrně proto, že si mysleli, že pravdu unese. Snášela svoji situaci klidně, jak sama říkala, asi proto, že byla tak stará a myslela si, že má život za sebou. Možná kdyby někoho měla, říkala, tak by se na to dívala jinak. Byla ráda, že je sama, protože díky tomu mohla skutečnost své nemoci klidně snášet. Všichni její vrstevníci a známí již totiž zemřeli. Přesto si myslela, že jí lékaři nemuseli říkat, jak to vypadá, když člověk umírá na rakovinu tlustého střeva. Při každém zabolení břicha si myslela, že již umírá že je to „její konec“. Nelitovala toho, že odmítla operaci, protože ještě mohla vidět syna a jeho rodinu. I když zemřít na operačním stole jí připadalo jako krásná smrt: „člověk usne a již se neprobudí“. Ale kdyby tu operaci náhodou přežila, jak říkala, měla by vývod střeva na stěnu břišní a určitě další potíže. To by se jí bývalo nelíbilo. Když se paní Marie dozvěděla, že nádor je zhoubný, pomyslela nejprve na svůj byt. Rozhodla se přepsat byt na staršího vnuka. Myslela si, že udělala dobře, jelikož nevěděla, kdy zemře a rodina by po její smrti mohla mít s převodem bytu potíže. S paní Marií jsem se setkala v březnu roku 2002. Byla drobné postavy a v době, kdy jsem jí poznala, byla již kachektická a hůř slyšela. Viděla jen na jedno oko. Chodila s pomocí chodítka a potřebovala pomoc při základní sebeobsluze. Byla při vědomí, plně orientovaná, kognitivní funkce neměla porušeny. Tempo řeči paní Marie bylo přiměřené, slovník bohatý. Její myšlení bylo pružné, emoční reakce adekvátní situaci. Intelekt paní Marie jsem odhadovala v pásmu průměru. Její mimika byla živá, odpovídala situaci, náladu mívala stabilní. Působila na mě vždy hřejivým, veselým a optimistickým dojmem. Byla extravertovaná, otevřená, upřímná, tolerantní, vřelá, empatická, citlivá, komunikativní. Měla velmi ráda čerstvé květiny, které
69
často stály ve váze na stole v jejím pokoji. V té době bývala ráda sama, chtěla mít „svůj klid“. Přesto se aktivně zajímala o dění kolem sebe. Pokud jí někdo ublížil, přetrvával u ní pocit křivdy. Odpouštět uměla, ale dlouho si událost pamatovala a přemýšlela o ní. I nepříjemné věci, například zdravotní obtíže, sdělovala s úsměvem na tváři. Tvrdila, že je to její zlozvyk, usmívat se i v těžkých okamžicích života a že jí kvůli tomu málokdo věří, když i závažné věci sděluje s úsměvem na tváři. Paní Marie byla pokřtěná, ale nebyla praktikující věřící. Do kostela nechodila, ani se nemodlila. Paní Marie byla, dle mého názoru, po většinu času ve fázi smíření podle klasifikace psychické odezvy na příchod a rozvoj závažné nemoci, jak ji vytvořila Kőbler-Rossová. Když se dívala zpátky na svůj život, říkala, že by všechno dělala jinak, než ve svém životě dělala. Hlavně syna by vychovávala jinak, měla by pro něj víc porozumění. Tyto její úvahy byly bez přídechu hořkosti či zatrpklosti vůči prožitému životu. Spíše to byly zkušenosti a pohled z odstupu, kterých jsem si v jejích úvahách povšimla. O umírání a o smrti mluvila bez velkého emočního doprovodu, přála si zemřít v klidu. Uvažovala hlavně nad otázkou „Jak?“. Nechtěla především zatěžovat syna a jeho rodinu. Syn chodil za paní Marií na návštěvu do Hospice pravidelně, snacha a vnuci chodili méně často. S paní Marií se mi podařilo navázat pěkný, pevný vztah, který byl plný důvěry a otevřenosti. Vždy se na mě těšila a byla ráda, když jsem se k ní posadila a povídaly jsme si. Obvykle mě držela za ruku tak silně, až jsem se divila, kde se bere tolik síly v tak drobném tělíčku. I já jsem se na naše společné rozhovory velmi těšila. Vážila jsem si její důvěry, kterou mi dávala. Neodmítala mou návštěvu ani ve dnech, kdy se necítila dobře. Setkání s paní Marií mě vždy obohacovala. Byla pro mě obrazem moudrého a akceptujícího člověka.
70
Po několika setkáních jsem s paní Marií v nenucené atmosféře provedla rozhovor s návodem. Odpovídala ochotně a obsáhle. Její odpovědi dále uvádím: 1.Tři přání. Paní Marie si přála, aby mladší vnuk, který je upoután na invalidní vozík, chodil, aby syn, který se o něj stará, „to všechno vydržel“ a aby synovi a snaše jejich manželství pořád „klapalo“. 2.Co vám život přinesl a co vám život vzal? Pani Marii připravili o nejlepší léta života Němci a potom komunisté. Za války byl pro ni život velmi těžký, měla malé dítě, na jídlo se musely stát fronty a vše bylo na příděl. Za komunistického režimu to pro ni bylo snad ještě horší než za války. Nic se nesmělo, lidé se báli promluvit. Za komunistického režimu měl také její syn potíže při studiu na vysoké škole. Tu nakonec nevystudoval. Život dal paní Marii především syna. Jen ji mrzelo, že mu neuměla dát najevo, jak moc ho měla ráda a co pro ni znamenal. 3.Co bylo pro vás ve vašem životě důležité a co je pro vás důležité teď? Změnilo se něco? Pro paní Marii byl vždy na prvním místě syn, ačkoliv to nedávala najevo, a je na prvním místě stále. Je to její „první a poslední myšlenka“. 4.Co byste ráda udělala ve svém životě jinak? Paní Marie by nebyla tak důvěřivá. Měla několik špatných životních zkušeností, které si způsobila sama svojí důvěřivostí. Další vlastností, která se jí nevyplatila, byla upřímnost – „co na srdci, to na jazyku“, jak sama říkala. Tuto svojí vlastnost spojovala s porušenou funkci štítné žlázy. Také syna by vychovávala s větším porozuměním. Snažila se, aby byl dobře vychovaný, a proto byla na něj moc přísná. Na jeho výchovu byla v podstatě sama, protože manžel byl doma jen málo.
71
5.Jak jste trávila volný čas a jak jej trávíte nyní? Když byla paní Marie v domácnosti a měla volnou chvíli, psala básničky nebo chodila do školy učit děti, například tancovat. Než měla operované oči ráda četla. V Hospici se dívala na televizi nebo přemýšlela. Myšlenky, které se jí občas honily hlavou, se týkaly toho, že je již neužitečná, protože nic vlastně nedělala. Byla zvyklá celý život pracovat pro druhé a na sebe moc nemyslela. Na začátku pobytu v Hospici se paní Marie s oblibou účastnila různých koncertů, které se v Hospici pořádaly. To se však změnilo, když se začaly objevovat křečovité bolesti břicha a ve větší míře zažívací obtíže. Potom raději zůstávala ve svém pokoji. 6.Po čem jste v životě toužila? Co jste pro to udělala? Paní Marie vždy toužila cestovat. Když jí zemřel manžel rozhodla se, že pojede za přítelkyní do tehdejšího Západního Německa. Podstoupila tedy nezbytné formality a na 14 dní vycestovala. Kromě toho navštívila Polsko, Jugoslávii a Bulharsko. Moře milovala. Toužila se podívat do Rakouska, do údolí řeky Inn. Toto přání se jí nesplnilo. 7.Která setkání ve svém životě považujete za nejdůležitější? Když byla paní Marie ještě doma, s lidmi se moc nestýkala. Pouze se sestřenicí svého manžela, se kterou si velmi dobře rozuměla a se kterou se vzájemně každý týden navštěvovaly. Manželova sestřenice byla velmi činná, plná života a měla i ve vyšším věku různé zájmy. Zemřela na rakovinu. Když zemřela, rodina to paní Marii dlouho neřekla. Když se to nakonec dozvěděla, nemohla tomu uvěřit. Podle paní Marie bylo manželovy sestřenice na světě potřeba, stále něco dělala, rodina se s ní radila o důležitých věcech. Pro paní Marii byla tato žena také důležitá tím, že se jí mohla se vším svěřit a že se díky ní vždy „rozmluvila“. Když mluvila paní Marie o sobě, že je neužitečná, srovnávala se se sestřenicí svého manžela, na tu myslela.
72
8.Čeho se nejvíce obáváte? Paní Marie se obávala dlouhého umírání a kruté bolesti, se kterou by umírala sama. 9.Změnila nemoc nějak váš život? Nemoc nijak život paní Marie nezměnila. Tehdy si řekla: „Na něco zemřít musím.“ Myslela si, že v jejím věku nezáleží na nemoci, kterou má. 10.Jaký smysl, význam má pro vás tato nemoc? Paní Marie nepřisuzovala své nemoci žádný význam. 11.Co pro vás znamená tato nemoc právě teď? Nemoc pro paní Marii nic neznamenala. Každý má nějaké trápení a ona „je už stará“, říkala. 12.Představte si, že by vaše nemoc uměla mluvit. Co by vám asi řekla? Nemoc by paní Marii asi řekla: „ No holka, asi jsi udělala nějakou chybu, někdy.“ 13.Na čem si myslíte, že dnes lidem nejvíce záleží? Paní Marie si myslela, že lidé jsou různí, někdo lpí na penězích … . Ona si myslela, že hlavní je zdraví. Cenu mají peníze jen tím, že jsou potřeba k životu. Paní Marie neměla ráda lidi, kteří se v životě ženou jen za penězi.
Paní Marie při našem dalším setkání souhlasila s administrací dotazníku P-I-L, o jehož vyplnění jsem jí požádala. Jednotlivé položky jsem jí četla a její odpovědi jsem zaznamenávala do záznamového archu. Po vyplnění dotazníku se zajímala, „jak vyšla“ a co si o ní myslím, když už se známe tak dobře. Položky v tomto dotazníku se jí zdály obtížné, jelikož odpovědi podle jejího mínění vyžadují hluboké přemýšlení. U položky číslo III., VIII. a XV., se těžko rozhodovala, ptala se mě na radu. Neutrální hodnotu volila v položce č. XV., protože na smrt byla připravená, ale bála se jí. Extrémní hodnoty volila u položky č. II. (Život se mi zdá vždy zajímavý.), V. (Každý den je stále jiný, nový.), VI. (Kdybych si mohla vybrat, přála bych si takový život, jaký mám 73
nyní.), VII. (Když jsem byla v důchodu, dělala jsem zajímavé věci, na které jsem neměla dřív čas.), IX. (Můj život je plný zajímavých věcí.), X. (Kdybych měla dnes zemřít, měla bych pocit, že můj život měl velkou cenu) a XVI. (Pokud jde o sebevraždu, nevěnovala jsem jí nikdy ani myšlenku). Celkový počet bodů, který paní Marie získala, byl 111. Záznam dotazníku P-I-L, jak jej zodpověděla, je obsahem přílohy č. 1. Koncem dubna 2002 začaly paní Marii sužovat křečovité bolesti břicha a častěji se objevovalo krvácení z trávicího traktu. Její obtíže kolísaly, mívala období bez bolesti a bez problémů s vyprazdňováním, která bývala vystřídána obdobími se zdravotními potížemi. V takovýchto dnech se necítila dobře ani fyzicky ani psychicky. Nové návštěvníky, kteří za ní přišli a navrhovali ji rozhovor, odmítala. Vadilo jí, že většina z nich s ní chce mluvit o víře a měla pocit: „ …, že jí chtějí připravovat, když ona o to nestála, nikomu vědomě neublížila a pocity viny také neměla.“ „Až to přijde, tak to přijde.“, říkala. Podle paní Marie by měli obyvatelé hospice žít tak, jak byli zvyklí před příchodem do hospice, a ne se celý pobyt připravovat na odchod ze života. Začátkem července zemřely v Hospici krátce po sobě tři ženy, které paní Marie znala, s nimiž si několikrát povídala. Když se to dověděla, byla jejich smrtí pohnutá. Mrzelo jí, že nestihla s jednou z nich cvičit, jak si dříve plánovala. Říkala, že proto se nechce s lidmi v Hospici příliš stýkat, protože jejich smrtí potom trpí. Sama nechtěla žít příliš dlouho. Myslela si, že se nedožije léta a zatím: „tu stále ještě byla …“. Nechtěla si dělat žádné naděje, stačilo by jí jen žít do vnukovy svatby, do podzimu. Jednoho srpnového dne mě sestřičky v Hospici požádaly, abych ihned zašla za paní Marií, protože se její zdravotní stav náhle výrazně zhoršil. Přivítala mě slovy: „Myslím si, že umírám.“ Měla veliké bolesti velmi obtížně hovořila a její vyhublé tělo se scvrklo ještě víc. Přesto se zajímala o to, jak se mám a říkala, že se bála, že mě již neuvidí. Litovala sestřičky, které s ní teď mají mnoho práce, zároveň si však stěžovala, že s ní nejsou, protože jich je v Hospici v době dovolených málo.
74
Když jsem u paní Marie seděla, a ona střídavě ztrácela a opět nabývala vědomí, v jednu chvíli mi řekla: „Tak jsem si to nějak představovala, že se někdo z personálu uvolní a bude se tomu, kdo je na odchodu, věnovat.“ Paní Marie zemřela ještě téhož večera v kruhu své rodiny. Svatby vnuka se o jeden týden nedožila. Paní Marie vnímala svůj život jako naplněný. Otázky po smyslu nemoci či utrpení si nekladla. Připadalo mi, že smysl žila. I v situaci utrpení a dokonce i v období pre finem žila své životní hodnoty, ve kterých byla schopna odhlédnout od sebe a zůstat otevřená tomu, co k ní ze světa přicházelo. K různým životním těžkostem přistupovala s určitou dávkou aktivity a síly jí vlastní. Myslím si, že skutečnost nevyléčitelné nemoci výrazně neovlivnila postoj paní Marie k životu.
75
KAZUISTIKA II.
Paní Martě bylo 76 let, když jsem ji v Hospici poznala. Pocházela z jihočeského kraje a byla nejmladší ze čtyř sester. Její otec pracoval jako lesník, zemřel na mozkovou příhodu ve věku 76-ti let. Matka byla v domácnosti, příležitostně pomáhala v lese otci při sezónních pracích. Zemřela v 82 letech stářím. Mezi sourozenci byl věkový rozdíl tří, sedmi a tří let. Nejstarší sestra zemřela před dvěma lety, druhá starší sestra zemřela ve svých 50-ti letech na onemocnění kardiovaskulárního systému a třetí sestra ještě žila. Bylo jí 80 let a již nemohla chodit. Nejstarší sestra paní Marty odešla z rodného domu žít do Prahy. Od svých 12-ti let k ní paní Marta jezdila na prázdniny. Ve 14-ti letech, po ukončení základní školy, se k sestře přestěhovala, aby se rodičům ulehčilo živobytí. Ta se o ní starala jako o vlastní dceru, nahrazovala jí rodiče. Podle paní Marty však byla velmi přísná. V Praze začala paní Marta navštěvovat rodinnou školu, která byla vedena řádovými sestrami. Po dvou letech z této školy odešla kvůli nedostatku financí, výuka se totiž musela platit. Dva roky potom studovala střední vychovatelskou školu. Tu ukončila v 18-ti letech maturitou. Sestra jí však zakázala pracovat jako vychovatelka, i když paní Marta velmi milovala děti. Rozhodla se tedy studovat ošetřovatelství. Po dvou letech absolvovala na ošetřovatelské škole. Paní Marta nastoupila jako zdravotní sestra v jedné pražské nemocnici. Práce se jí velmi líbila a uspokojovala ji. V nemocnici se také seznámila se svým budoucím manželem. Pracoval tam jako rentgenologický laborant. Vdávala se ve 26-ti letech po několika měsících známosti. Podle svatebních fotografií, které mi ukazovala, byla velmi atraktivní ženou. Sama říkala, že měla ráda pěkné oblečení a šperky. Kvůli rodičům paní Marty uspořádali snoubenci svatbu v kostele. Její rodiče však na svatbu nepřišli, protože jim zeť nevyhovoval. Nejvíce jim na něm vadilo, že byl bez vyznání. 76
Po svatbě bydlela paní Marta s manželem v jednom bytě s jeho rodiči. Do roka od svatby se jim narodil syn. V té době začal manžel paní Marty studovat medicínu v Hradci Králové a po roce studia onemocněl. Lékaři měli podezření na roztroušenou sklerózu. Toto podezření se nepotvrdilo, onemocnění nakonec odeznělo samo. Lékaři mu však zakázali jakoukoliv námahu, a proto studium nedokončil. Po skončení mateřské dovolené se paní Marta opět vrátila ke svému povolání a u něj také zůstala celý svůj profesní život. Sloužila postupně jako zdravotní sestra na několika pražských poliklinikách. Svojí práci milovala. Ráda vzpomínala na práci v nemocnici a na to, jak s manželem cestovali. Dbali na své zdraví, a proto jezdili často k moři. Po několika letech manželství si koupili byt v Praze, ve kterém žili velmi dlouho. Když byli oba v důchodu, byt prodali a odstěhovali se do penzionu pro seniory. Potom, co onemocněla a její manžel zemřel, odstěhovala se paní Marta z penzionu. Potřebovala péči a nemohla být sama, proto se rozhodla strávit zbytek života v Hospici Štrasburk, který již znala. Syn paní Marty zemřel před 11-ti lety na leukémii. Bylo mu 38 let a zanechal po sobě manželku a dvě děti. Snacha paní Marty a obě vnoučata se odstěhovaly na Slovensko, odkud synova manželka pocházela. Paní Marta si se svojí snachou příliš nerozuměla, protože prý syna „pobláznila“, byla také o 3 roky starší než on a veškeré starosti mu přenechávala. Vnučka paní Marty bydlela v Praze u prarodičů několik let během studia na střední škole. Vysokou školu vystudovala v Bratislavě, protože jí matka nedovolila studovat v Praze. Ve hře také byla finanční otázka studia. Vnučka paní Marty pracovala po ukončení vysoké školy na Slovensku. Její místo bylo však po několika letech zrušeno a ona byla nezaměstnaná. Vnuk paní Marty studoval v Bratislavě a měl brzy studium na vysoké škole ukončit. Již během studia na Slovensku mu přislíbili zaměstnání. Snacha paní Marty byla nezaměstnaná. Manžel paní Marty zemřel před třemi lety v Hospici Štrasburk. Když zemřel, bylo mu 79 let. Měl zhoubný nádor mozku a paní Marta se o něj
77
nemohla doma sama starat. Sociální pracovnice v jedné pražské nemocnici jí doporučovala, aby manžela umístila do léčebny dlouhodobě nemocných. Paní Marta si však myslela, že si to manžel nezaslouží, protože znala prostředí těchto zařízení. Sociální pracovnice jí tedy pro něj nabídla Hospic. Paní Marta za manželem denně docházela. S péčí v Hospici byla spokojená. Manžel zemřel při poslechu hudby, kterou mu do Hospice koupila. Od lékařů ani od manželky se o povaze svého onemocnění nedozvěděl. Myslela si, že by to pro něj bylo velmi těžké. Paní Marta prodělala běžná dětská onemocnění, v dětství často trpěla záněty středního ucha. V posledních 10-ti letech se léčila pro arteriální hypertenzi. Před rokem prodělala operaci šedého zákalu v jednom oku. Říkala, že když bývala nemocná, honila se vždy brzy opět do práce, nedopřála si řádný odpočinek. Před 13-ti lety se paní Martě udělalo na paži mateřské znaménko, které se začalo zvětšovat a svědit. Navštívila lékaře, který jí mateřské znaménko odstranil. Při histologickém vyšetření se zjistilo, že jde o zhoubný nádor kůže. Od té doby chodila na pravidelné lékařské kontroly. Dosavadní kontroly byly negativní. Paní Marta svůj život po této zkušenosti nijak neměnila, nic si z toho nedělala ani nijak zvlášť nad nemocí nepřemýšlela. Rady lékařů však dodržovala. Před třemi lety se paní Martě objevila na noze červená skvrna. Opět vyhledala lékaře, protože si myslela, že je to skvrna po kousnutí klíštětem. Po sérii vyšetření jí však lékaři diagnostikovali typ maligního onemocnění krve s kožními projevy. Prodělala radioléčbu, která byla úspěšná. Po čtyřech měsících se objevily skvrny na kůži znovu. Lékaři doporučili paní Martě chemoterapii a slíbili jí, že jí určitě pomůže. Chemoterapii snášela velmi špatně, její imunitní systém byl silně oslaben. Přidaly se poruchy funkce srdce a ledvin. Navíc se cítila velmi slabá. Na doporučení lékařů proto chemoterapeutickou léčbu nedokončila a přímo z nemocnice byla přijata, v prosinci roku 2001, do Hospice.
78
Při prvním onkologickém onemocnění lékaři paní Martě nesdělili informace o onemocnění. Paní Marta si přečetla výsledek histologického vyšetření a zjistila, že odstraněné znaménko bylo zhoubného původu. Tehdy si řekla: „No, nazdar, už jsi holka v tom!“. Druhé onkologické onemocnění komentovala jedna lékařka slovy: „Toho se již nezbavíte.“, a druhá lékařka z jiného oddělení jí řekla: „Na to se neumírá.“ Lékaři paní Martě také vysvětlili o jaké onemocnění jde. Byla ráda, že s ní mluvili přímo. Věřila, že chemoterapie bude účinná a že se vyléčí. Manžel paní Marty nevěděl, že má jeho manželka zhoubné onemocnění, nevěděl již ani o chemoterapeutické léčbě, kterou podstoupila. Myslel si, že jde jen o kožní onemocnění. Zemřel v té době, kdy byla paní Marta hospitalizována k chemoterapeutické léčbě. Moje první setkání s paní Martou proběhlo v březnu roku 2002. Paní Marta byla středně vysoké kachektické postavy, neměla téměř vlasy, obočí a řasy. Od propuknutí nemoci zhubla asi 20 kg. Kůže na celém těle se jí stále v drobných šupinách odlupovala, na dlaních se jí loupala přímo v cárech, nehty měla deformované. Z lýtek a holení paní Martě vytékal tkáňový mok, protože kůži na nohou měla jen v tenké vrstvě. Svědilo jí celé tělo a dvakrát denně se natírala mastí. Prsty paní Marta pohybovala jen s velkou námahou, bolelo jí i dotýkaní se různých předmětů a citlivě reagovala na teplotu věcí, které brala do rukou. Její kůže měla fialový nádech. Také hůř slyšela. Zhoršení sluchu jí způsobil vleklý oboustranný zánět středouší, který postupně uzavíral paní Martě zevní zvukovody. Proto jezdila několikrát týdně po dobu několika měsíců k ušnímu lékaři. Uší se jí postupně hojily a s nimi se paní Martě také zlepšoval sluch. Úplného vyhojení však nebylo možné dosáhnout. Paní Marta byla při vědomí, plně orientovaná, kognitivní funkce neměla porušené. Byla chodící a v základní sebeobsluze byla zcela soběstačná. Intelekt paní Marty jsem odhadovala v pásmu průměru. Její mimika i gestikulace byly adekvátní situaci. Řeč paní Marty byla srozumitelná, tempo její řeči bylo přiměřené, slovník měla bohatý. Její myšlení bylo pružné. Náladu mívala stabilní, na některé emocionálně nabité situace často reagovala pláčem,
79
byla lítostivá. Při zhoršení jejího zdravotního stavu byla plačtivá. Obzvlášť se jí dotýkaly připomínky syna, manžela a vnučky. Pláč však nikdy netrval dlouho, poměrně rychle ho ovládla a byla schopná pokračovat dál v hovoru. Paní Marta byla introvertní povahy. Při našem prvním setkání se mi zdála nedůvěřivá a teprve postupně se mezi námi vytvářel vztah, ve kterém jsme se obě mohly cítit bezpečně. Ráda mě viděla a vždy pečlivě sledovala co mám na sobě za oblečení, šperky či jaký mám účes. Již od dětství byla věřící, byla katolického vyznání. K víře byla vedena rodiči. I přes celkové spíše rezignované než přijímající vyladění, mívala často období depresivního ladění. Toto ladění mělo povahu reaktivní deprese, jak ji popisuje Kőbler-Rossová. V Hospici byla paní Marta osamělá, na pravidelné návštěvy za ní chodil jen vikář. Nejbližší příbuzní paní Marty zemřeli či žili v cizině. Starší sestra paní Marty sice žila, ale na návštěvu za ní přijít nemohla. Zřídka přijela paní Martu navštívit vnučka ze Slovenska a jedenkrát za ní přijela na návštěvu neteř. Paní Marta přemýšlela o smrti a o svých nesplněných přáních. Sužovalo jí úporné svědění, chtěla zemřít. Byla sama, vnučka byla tak daleko. Připadala si celý život odstrkovaná. Zdálo se jí, že vždy byla dávána přednost někomu jinému: doma bývala na posledním místě, jen se druhým přizpůsobovala, povolání jí vybírala sestra, její rodiče neměli rádi jejího manžela a ani syna, … . Když byla ještě mladší a pracovala, přemýšlela o tom, že až bude stará a nemocná, tak si píchne injekci se smrtelnou dávkou opiátu. V Hospici se k této své myšlence vracela, ale již nevyjadřovala přání vzít si život. Po dvou měsících, během nichž jsem každý týden s paní Martou strávila minimálně hodinu, jsem se jí otázala, zda bych se jí mohla zeptat na některé její zkušenosti s nemocí a použít je pro účel své práce. Ochotně souhlasila a domluvily jsme si spolu další setkání, na které se paní Marta nachystala – přizpůsobila svůj denní režim dohodnutému rozhovoru. Byla ráda,
80
že může být někomu prospěšná. Odpovědi, které mi paní Marta v rozhovoru s návodem dala, byly následující: 1.Tři přání. Hlavním přáním paní Marty bylo, aby již zemřela. Na světě ji to už netěšilo, trápila ji její nemoc, svědění, štípání a prosakování tělní tekutiny přes kůži na nohou. Dříve bylo jejím přáním, aby byla její rodina zdravá. Teď chtěla jít za manželem a za synem. Jiné přání, než aby zemřela, již neměla. 2.Co vám život přinesl a co vám život vzal? Život paní Martě dal hezké manželství a vzal jí jediného syna. (Paní Marta začala plakat). Na světě zbyla jen ona. Vnučka vyvažovala tuto ztrátu, protože s prarodiči dlouho žila. Odstěhovala se však s matkou na Slovensko a paní Marta ji už nevídala. 3.Co bylo pro vás ve vašem životě důležité a co je pro vás důležité teď? Změnilo se něco? Dříve bylo pro paní Martu důležité zdraví její rodiny. Nyní by si paní Marta přála mít zdraví, ale věděla, že ho nebude mít že se její nemoc bude zhoršovat. Důležité pro ni bylo, aby se vnučka dobře vdala a aby byla zajištěná a aby vnuk dokončil školu. (Paní Marta začala plakat). 4.Co byste ráda udělala ve svém životě jinak? Paní Marta by se nevdala. Udělala by to jako její sestra. Nikdo by jí do ničeho nemluvil, dělala by si co by chtěla … . Než bylo její manželství pěkné, tak to nějakou dobu trvalo. Z počátku bydlela v jednom bytě s rodiči manžela, tchýně paní Martu neměla ráda. Manžel studoval rok v Hradci Králové, potom byl v nemocnici. Paní Marta byla sama se synem v Praze. A syn býval stále nemocný. 5.Jak jste trávila volný čas a jak jej trávíte nyní? Ve volném čase se paní Marta věnovala synovi než dospěl. Také často chodila s manželem do divadla a jezdili spolu na rekreace. V důchodu oba pracovali a stále cestovali. Nejdříve jezdili na pobytové zájezdy k moři, ale potom, co se u 81
ní objevil zhoubný nádor kůže, nesměla na slunce. Začali tedy jezdit na poznávací zájezdy. V Hospici poslouchala paní Marta rádio, měla ráda klasickou hudbu. Také se dívala na televizi a trochu četla. Číst nemohla dlouho, protože jí šupiny odlupující se kůže padaly do očí. Docházel za ní vikář, který jí zpravidla četl žalmy. Většinu času přes den trávila paní Marta v posteli, protože byla slabá a unavená. 6.Po čem jste v životě toužila? Co jste pro to udělala? Paní Marta v životě toužila po chatě. Manžel paní Marty však chatu nechtěl, jelikož nechtěl jezdit na jedno místo. V tom se mu tedy přizpůsobila. Vždy však toužila po chatě a po zahrádce, na kterou by vyběhla jen tak v plavkách. Paní Marta bydlela s manželem, než onemocněla, v jednom pražském penzionu, kde měli i vlastní zahrádku. Na ní pěstovala paní Marta růže. Sen o zahrádce se jí tak trochu vyplnil. 7.Která setkání ve svém životě považujete za nejdůležitější? Nejdůležitějším setkáním bylo pro paní Martu setkání s její kamarádkou Mařenkou, s kterou se seznámila při studiu na zdravotnické škole. Byla to taková „dobrá duše“, mohla se jí se vším svěřit, chtěly spolu vstoupit do kláštera. Paní Marta chtěla odejít do kláštera, protože sestra na ní byla přísná, nechtěla se vdávat a měla ráda samotu. Tento nápad jí rozmluvil kněz. Tehdy jí řekl, že udělá lépe, když se vdá a bude mít děti. Poslechla ho. I ona sama se dnes nad touto vzpomínkou usmívala. Kamarádka paní Marty, Mařenka, do kláštera nakonec vstoupila. 8.Čeho se nejvíce obáváte? Paní Marta se obávala dlouhého umírání. Přála si, aby smrt přišla rychle. Bála se především povolení svěračů močové trubice a konečníku a rozpadu kůže na nohou v závěru života. Říkala, že člověk, který takto trpí, jako ona, během života, by měl mít lehkou smrt. Smrti se neobávala, ale toho, jak bude umírání probíhat.
82
9.Změnila nemoc nějak váš život? Nemoc život paní Marty nezměnila. Věřila své ošetřující lékařce, že jí chemoterapie uzdraví. Po chemoterapii jí však bylo ještě hůř a tak ani léčbu nedokončila a přišla do Hospice. Paní Marta byla ráda, že se manžel nedožil tohoto jejího stavu. Soudila, že by to neunesl. 10.Jaký smysl, význam má pro vás tato nemoc? Paní Marta se již mnohokrát ptala, za co a proč jí Pánbůh trestá takovouto nemocí, jak k této nemoci přišla a hlavně proč. Věděla, že jí na tyto otázky nikdo neodpoví. Trápilo ji, že nevěděla, zda neudělala sama nějakou chybu či zda nemoc přišla najednou sama. Když se dozvěděla, že nemoc je zhoubná, začala si vyčítat, že mohla svému synovi také přes nějaký gen přivodit rakovinu. Další možnou příčinou synovy nemoci mohl být, podle paní Marty, výbuch jaderné elektrárny v Černobylu. Syn paní Marty byl sportovec, potápěl se v cizině, i na Ukrajině. Jeho dva přátelé, kteří s ním cestovali, také později na leukémii zemřeli. 11.Co pro vás znamená tato nemoc právě teď? Paní Marta byla ráda, že jí nemoc postihla až v tomto věku, že to nebylo dříve. Proto by už bývala také ráda zemřela. 12.Představte si, že by vaše nemoc uměla mluvit. Co by vám asi řekla? Paní Marta si přála, aby jí nemoc řekla: „Holka, nic si z toho nedělej, já zase ustoupím.“ Nebo: „Už to nebude dlouho trvat.“ 13.Na čem si myslíte, že dnes lidem nejvíce záleží? Paní Marta si myslela, že lidem nejvíce záleží na penězích. Ne na zdraví, ale na penězích. Pro paní Martu bylo vždy nejdůležitější zdraví.
Paní Marta souhlasila při mé další návštěvě s vyplněním dotazníku P-IL. Měla jen obavy, zda jednotlivým položkám porozumí. Dohodly jsme se, že když bude dotazník pro ni příliš náročný, tak jej nedokončí. Dotazník vyplnila celý, s technickou stránkou jsem jí pomáhala – jednotlivé položky jsem jí
83
předčítala a zaznamenávala jsem její odpovědi. Váhala u položek č. XVII., XIX. a XX.. Extrémní hodnoty volila u položek č. II. (Život se mi zdá celkem banální, běžný.), IV. (Moje osobní existence je velmi účelná a významná), V. (Každý den je stále jiný, nový.), VI. (Kdybych si mohla vybrat, raději bych se vůbec nenarodila.), VIII. (V cestě za životními cíli jsem nedosáhla žádný úspěch.), XI. (Při přemýšlení o svém životě se často divím, proč vůbec žiji.), XII. (Když pozoruji svět ve vztahu ke svému životu, svět na mne působí velmi rušivě.), XIII. (Jsem velmi zodpovědná osoba.), XV. (Pokud jde o smrt, jsem připravená a nebojím se jí.) a XVIII. (Můj život je úplně v mých rukou a ovládám ho.). Celkový počet bodů, který paní Marta dosáhla, byl 84. Záznam vyplněného dotazníku se nachází v příloze č. 2. Paní Marta zemřela v prvních červencových dnech roku 2002. Zemřela během týdne, kdy jsem nebyla v Praze. Když jsem se s ní viděla naposled, byla stále soběstačná, její zdravotní stav se výrazně nezměnil. Jen říkala, že se jí předešlý den hůř dýchalo a že měla celý den u sebe kyslíkovou láhev. Jaké byly její poslední dny či hodiny, jsem se nedozvěděla. I sestřičky v Hospici se v té době střídaly na dovolených. Postoj paní Marty k jejímu utrpení mi připadal rezignovaný. Čas, který byl poznamenán závažnou chorobou, prožila většinou v lítosti. V jejím postoji k uplynulému životu jsem cítila pocit křivdy. Otázky související se smyslem nemoci si paní Marta kladla, ale nenacházela na ně odpověď. Ve svém životě se setkala s mnoha závažnými situacemi a myslím si, že se postupně, snad i díky prožitému utrpení, uzavírala jiným existujícím hodnotám. Hodnoty, které žít nemohla, v ní vyvolávaly lítost, hořkost a touhu tento svět opustit. Tento postoj jí, mimo jiné, umožňovala také její víra. Paní Marta měla naději, že se opět shledá se svými milovanými, které během svého života ztratila.
84
KAZUISTIKA III.
Za paní Hanou mě přivedla psycholožka, která tehdy do Hospice Štrasburk pravidelně jedenkrát týdně docházela. Paní Haně bylo 56 let a pocházela z jedné středočeské vesnice nedaleko Prahy. Otec paní Hany pracoval jako řidič na statku, zemřel ve věku 69-ti let na maligní onemocnění prostaty. Matka paní Hany byla celý život v domácnosti, občas vypomáhala na statku. Bylo jí 81 let a žila na vesnici, v domku s bratrem paní Hany a jeho rodinou. Paní Hana měla pět sourozenců, dva bratry a tři sestry. Sama byla v pořadí třetí nejstarší. Jeden bratr a jedna sestra paní Hany již zemřeli. Bratr zemřel v 17-ti letech při autonehodě a sestra zemřela před 10-ti lety na onemocnění srdce. Paní Hana vychodila osm tříd základní školy a po jejím ukončení nastoupila do práce v textilní továrně v jednom středočeském městě. Během prvního roku v zaměstnání se vyučila pletařkou. Po roce a půl práce v továrně dostala výuční list. V továrně se seznámila se svým budoucím manželem. Vzali se po třech a půl letech známosti, když jí bylo 20 let. V manželství se jim narodily dvě děti – dcera a o pět let později syn. Své manželství hodnotila paní Hana zpočátku jako ideální. Později se však u manžela projevila silná náklonnost k alkoholu, kterému dával přednost před rodinou. Paní Hana říkala, že jí manžel psychicky týral, zanedbával ji i děti. Ty bývaly svědky jejich hádek, a proto více tíhly k ní.
85
V textilní továrně byla paní Hana zaměstnaná do svých 37-mi let. V té době podstoupila operaci žlučníku, po níž v krátké době ochrnula na obě dolní končetiny. Nemohla chodit a byla dána do plného invalidního důchodu. Začala velmi pečlivě cvičit a postupem času byla opět schopná chůze. Kromě pobírání invalidního důchodu si přivydělávala zpočátku prací pro družstvo invalidů, později, to již v částečném invalidním důchodu, si našla zaměstnání ve strojírenském podniku jako uklízečka na částečný pracovní úvazek. Manžel paní Hany zemřel před sedmi lety ve věku 51 let na zhoubné onemocnění jícnu. Zemřel v nemocnici po půl roce od diagnostikování onemocnění. Byla ráda, že jeho utrpení skončilo, protože si myslela, že musel mít v závěru života veliké bolesti. I v nemoci na ní býval velmi zlý. Paní Hana bydlela v městském bytě se synem, kterému bylo 31 let. Dcera bydlela se svými dvěma dětmi a s manželem v jiném středočeském městě. Nejbližším člověkem, kromě dětí, byla paní Haně sousedka z jejího domu. Vzájemně se navštěvovaly a paní Hana se jí mohla s ledasčím svěřit. Velmi drahou bytostí byl paní Haně také její pes, kterého však později musela dát dceři, protože se o něj již nemohla sama starat. Na procházky, které s ním dříve podnikala, často vzpomínala. Paní Hana prodělala běžná dětská onemocnění, kromě operace žlučníku vážněji nestonala. Před čtyřmi lety, po jednom větším úklidu, ji začala bolet levá horní končetina a nemohla s ní pohybovat. Lékař jí předepsal rehabilitaci, po níž končetina otekla. Půl roku byla léčena na zánět ramenního kloubu, ale otok ani bolesti končetiny neustoupily. Proto byla odeslána na důkladné lékařské vyšetření, při kterém byl zjištěn maligní nádor prsu. O novotvaru se paní Hana dověděla již během mamografického vyšetření a jak říkala, psychicky se zhroutila. Podstoupila chemoterapii, po níž se nádor zmenšil, ale levá končetina již zůstala oteklá a zcela nepohyblivá. Nejprve snášela paní Hana svoji nemoc těžce, ale když se nádor začal zmenšovat, tak se „to zlomilo“. Během hospitalizace byla dokonce požádána, aby se zúčastnila natáčení pořadu o pacientech s maligním onemocněním. Podle její ošetřující
86
lékařky mohla být vzorem pro ostatní pacienty, jak se s nemocí vyrovnala. Po třech měsících od skončení léčby, několik dní před další kontrolou na onkologii, prodělala paní Hana cévní mozkovou příhodu, po které postupně přestala pohybovat dolními končetinami. Byla hospitalizovaná v nemocnici, později v léčebně dlouhodobě nemocných. K její nehybnosti také postupně přispěl rozsev nádoru do skeletu, zvláště do páteře. V LDN paní Hanu již nechtěli či nemohli dále hospitalizovat, a tak pro ni její dcera našla Hospic. Do Hospice Štrasburk přišla paní Hana v září roku 2001. Zpočátku, jak mi sama říkala, byla uzavřená, odmítala návštěvy cizích lidí a rozhovory s nimi, špatně spala a raději se dívala na televizi. Říkala, že bylo pro ni těžké přijmout to, „jak dopadla“ a připustit si, že v Hospici již zůstane. Od jara se začala postupně zajímat o druhé lidi, raději než sledováním televize trávila každé odpoledne pobytem v atriu Hospice. Říkala, že se „s tím“ již smířila. Občas ji však přepadávala lítost, trápilo jí, že nemůže na procházky se psem nebo být s rodinou, anebo že chtěla dělat mnoho věcí, které dělat nemohla. Dveře od pokoje paní Hany byly stále pootevřené, protože se cítila v pokoji „ubedněná“, chtěla mít kolem sebe prostor. Ráda také poslouchala ruch z chodby. Za paní Hanou jsem začala docházet v červenci roku 2002. V té době byla ležící, zcela závislá na péči druhých. Všechny čtyři končetiny měla nepohyblivé, obě horní končetiny měla oteklé a trvale sevřené v pěst. Paní Hana měla zavedený permanentní močový katétr a kontinuálně dostávala do podkoží léky proti bolesti, protože trpěla především bolestmi páteře. Byla spíš robustní postavy až obézní. K tomuto vzhledu přispíval masivní otok horní poloviny těla. Od začátku nemoci však jistě zhubla. Kůže paní Hany byla bledá a prosáklá. Paní Hana byla při vědomí, orientovaná, kognitivní funkce neměla porušeny. Její intelekt odhaduji v pásmu průměru, snad v jeho dolní polovině. Řeč měla paní Hana srozumitelnou, přiměřeného tempa, slovník obsahově chudší. Emotivita paní Hany byla adekvátní situaci, při hovoru o nemoci byla plačtivá, lítostivá, slzy se jí hrnuly do očí. Paní Hana byla spíš extravertního
87
založení, byla společenská, citlivá, hůř se přizpůsobovala změnám, psychicky byla labilnější. Byla bez vyznání. Na kőbler–rossovské křivce psychické odezvy na příchod a rozvoj závažného onemocnění se paní Hana pohybovala převážně ve fázích popření a deprese. Deprese byla vyvolána obrovskou ztrátou, kterou pociťovala. Obě děti za ní pravidelně jezdily na návštěvu. Dcera s sebou občas brávala i vnoučata. Sháněla pro maminku alternativní způsoby léčby, aby se pokusila změnit její zdravotní stav. Paní Hana těmto metodám moc nevěřila, ale ráda by se uzdravila. Na návštěvy rodiny se velmi těšila. Radostně také očekávala odpolední pobyty v atriu, protože se tam necítila tak sama. Při prvních mých návštěvách paní Hany náš rozhovor poněkud vázl. Později se však atmosféra našich setkání začala měnit. Teprve potom jsem se odhodlala s paní Hanou rozhovor s návodem uskutečnit. Paní Hana souhlasila s rozhovorem, o který jsem jí požádala. I když se jí během něj obtížně hovořilo, ani v jeho průběhu neodmítla pokračovat. Cením si upřímnosti, s kterou odpovídala, i když to pro ni zjevně nebylo lehké. Její odpovědi na mé otázky dále uvádím: 1.Tři přání. Paní Hana si přála, aby se uzdravila a aby mohla opět dělat to, co dělávala dřív. Dalším jejím přáním bylo, aby její dcera a vnoučata byly zdravé a aby její syn byl spokojený. 14.Co vám život přinesl a co vám život vzal? Život vzal paní Haně především zdraví. Přinesl jí hezké chvilky s rodinou, s dětmi a také měla hezké dětství a rodiče, kteří se měli velmi rádi. 15.Co bylo pro vás ve vašem životě důležité a co je pro vás důležité teď? Změnilo se něco? Když byla paní Hana zdravá, přála si, aby byla v životě spokojená a aby měla dostatek peněz, aby mohla každému pomoci, dětem dopřát to, co chtěly, dobře
88
je oblékat. (Paní Hana začala plakat.) Nyní nebyly pro ni peníze důležité, protože ty jí zdraví nenahradí. Za důležité teď paní Hana považovala vlastní zdraví, které by se mělo změnit tak, že nebude odkázána tolik na pomoc druhých, bude víc soběstačná a bude se moci trochu pohybovat. V současné době však nic z toho nešlo. Paní Hana si myslela, že se to již nezmění. 16.Co byste ráda udělala ve svém životě jinak? Paní Hana by měla ráda vyšší vzdělání. Přála si vystudovat střední zdravotnickou školu, ale vzhledem k rodinným poměrům to nebylo možné. Musela brzy nastoupit do zaměstnání a starat se sama o sebe. Kdyby bývala mohla, chtěla by dosáhnout vyššího vzdělání. 17.Jak jste trávila volný čas a jak jej trávíte nyní? Paní Hana dříve ve volném čase četla, chodila se svým psem několikrát denně na procházku a často navštěvovala svoji sestru, se kterou měla blízký vztah. Také ráda sledovala některé televizní pořady. Nyní měla volný čas stále. Každé odpoledne trávila v atriu Hospice, kde poslouchala rádio a pozorovala lidi, kteří chodili kolem. Paní Haně se líbilo, že je tam rušno, a tím se „odreagovávala". Nechávala si také od sestřiček či dobrovolníků předčítat. Zpočátku pobytu v Hospici sledovala často televizi, raději než se stýkala s lidmi. Později již televizi téměř nesledovala. 18.Po čem jste v životě toužila? Co jste pro to udělala? Paní Hana toužila v životě po penězích, aby mohla mít svůj domeček se zahrádkou a se zvířaty. To se jí nesplnilo, i když pravidelně sázela sportku. 19.Která setkání ve svém životě považujete za nejdůležitější? Paní Hana si nevzpomněla na žádná setkání, která by byla v jejím životě významná či důležitá. 20.Čeho se nejvíce obáváte? Paní Hana se momentálně nejvíce obávala smrti, konkrétně veliké bolesti a dlouhého útrpného umírání. (Paní Hana začala plakat). Myšlenkami na smrt se v poslední době zabývala často, zvláště když měla zvýšenou teplotu. To si 89
myslela, že je to již její „konec“. Zkoušela o svých obavách mluvit se svými dětmi, ale ony o nich nechtěly ani slyšet. 21.Změnila nemoc nějak váš život? Nemoc změnila život paní Hany. Nemohla dělat to, co chtěla dělat, věnovat se svým zájmům, rodině, … - „vše je pryč“. 22.Jaký smysl, význam má pro vás tato nemoc? „Jaký význam!?“ Paní Hana si myslela, že její nemoc určitě nemá žádný smysl. Nevěděla, jak nemoc přišla. 23.Co pro vás znamená tato nemoc právě teď? Pro paní Hanu byla nemoc v každém případě těžká a složitá. Vracela se jí stále otázka „Proč?“. Nebyl by to pro ni rozdíl, kdyby nemoc přišla v mladším či starším věku, stejně by to pro ni bylo těžké. 24.Představte si, že by vaše nemoc uměla mluvit. Co by vám asi řekla? Paní Hana nevěděla, co by jí její nemoc řekla. Podle ní se na tuto otázku nedalo odpovědět. 25.Na čem si myslíte, že dnes lidem nejvíce záleží? Paní Hana si myslela, že lidem určitě nejvíce záleží na penězích. Každý „mamoní“, aby měl co nejvíce pro sebe, a nebere ohled na druhé. Život je podle ní moc uspěchaný.
Paní Hany jsem se ptala, jaké pro ni bylo odpovídat na tyto otázky. Říkala, že to pro ni bylo lítostivé a těžké mluvit o své nemoci. Největší lítost jí způsobovalo to, že nemohla být se svojí rodinou. S paní Hanou jsem mluvila znovu za dva týdny. Při hodnocení našeho minulého rozhovoru s tímto časovým odstupem říkala, že se potom snažila na vše zapomenout, měla plačtivý den, protože si uvědomila, co všechno nemůže dělat a tak na to raději nechtěla myslet. S paní Hanou jsem ještě vyplnila dotazník P-I-L, na jehož administraci jsme se dohodly již při našem předešlém setkání. Jednotlivé položky jsem jí 90
předčítala a její odpovědi jsem zaznamenávala. Paní Hana neměla veliké potíže při odpovídání na jednotlivé položky. U položek, u kterých váhala, volila neutrální případ. U položky č. IV. dodala, že by mohla v životě ještě pokračovat. Extrémní hodnoty volila u položek č. III. (V životě nemám žádné cíle.), XIV. (Pokud jde o svobodu lidské vůle, jsem přesvědčená, že člověk má absolutní svobodu vůle.), XV. (Pokud jde o smrt, jsem nepřipravená a bojím se jí.), na můj dotaz odpověděla, že se smrti bojí, protože to bude těžké, a konečně u položky č. XVI. (Pokud jde o sebevraždu, nevěnovala jsem jí nikdy ani myšlenku). Celkový počet bodů, který paní Hana získala, byl 92. Paní Hana mi řekla, že se jí na položky v dotazníku odpovídalo snáze než na minulé otázky, protože položky v dotazníku se netýkaly přímo její nemoci. Záznam jejích odpovědí uvádím v příloze č. 3. Další návštěva u paní Hany byla ve znamení větší otevřenosti vůči mně. Dokonce jsem měla pocit, že mě docela ráda vidí, jako by z ní spadla nějaká tíha či napětí. Snad tuto změnu způsobila i určité abreakce, kterou jí administrace dotazníku mohla umožnit. Paní Hana zemřela náhle, a pro všechen personál Hospice nečekaně, koncem měsíce srpna. Ten den se necítila dobře, obtížně se jí dýchalo. Její skon byl velmi rychlý, smrt přišla v přítomnosti zdravotníků. Příčinou smrti paní Hany byla pravděpodobně embolie do některé životně důležité cévy. Paní Hana žila své dny poznamenány těžkou nemocí na první pohled klidně a statečně. Sama nezačínala hovory ani o nemoci ani o smrti, konverzace s ní byla většinou společenského charakteru, nedávala najevo negativní emoce. To její okolí velmi oceňovalo. Z rozhovoru s návodem mi však vyplynulo, že paní Hana prožívala veliký smutek nad všemi hodnotami, které v nemoci ztratila. Smutek z velké části zakrýval i prožitky hodnot, které v nemoci ještě uskutečňovala a žila. Nebyla to jen lítost, ale i úzkost, kterou v sobě skrývala a potlačovala. Počáteční izolace paní Hany byla možná vystupňovaným výrazem jejího spíše pasivnějšího založení a touhy uniknout ze stresové situace. Otázka po smyslu nemoci se paní Haně vynořovala, ale
91
nedokázala ji rozpoznat, a tak k ní ani nemohla zaujmout postoj. Jako by ani nevstoupila se svojí nemocí do kontaktu.
92
KAZUISTIKA IV.
Panu Jiřímu bylo 77 let a pocházel z Prahy. Byl mladší ze dvou sourozenců, jeho sestra byla o dva roky starší než on. Otec pana Jiřího pracoval jako krejčí, zemřel ve věku 60-ti let na cévní mozkovou příhodu. Matka pana Jiřího byla v domácnosti, otci vypomáhala s živností. Zemřela ve svých 60-ti letech na následky plicní tuberkulózy. Sestra pana Jiřího již také nežila, zemřela před dvěma lety, ve věku 77-mi let. Se svojí sestrou se pan Jiří za jejího života téměř nestýkal, protože si nerozuměl se svým švagrem. Na své dětství vzpomínal pan Jiří jako na období, kdy se jeho rodina stále stěhovala. Jeho otec byl velmi aktivní v podnikání v různých oborech činnosti, ale málokdy se mu podnikání zdařilo. V dětství chodil pan Jiří zpívat do kostelního sboru, na což rád vzpomínal. Vychodil devět tříd měšťanské školy a potom se vyučil u svého otce krejčím. Celý život pracoval v oboru, i když vystřídal několik zaměstnání. Do důchodu odcházel z místa mistra v učňovském středisku. Ve 20-ti letech se poprvé oženil. V manželství se mu narodily celkem tři děti: dvě dcery a jeden syn. S první ženou se setkal ve volejbalovém oddíle. Po velmi krátké známosti se vzali, ale v manželství se začaly brzy objevovat rozdíly, které mezi oběma manželi byly. Pan Jiří velmi pracoval, „šil ve dne v noci“. Jeho manželka však raději chodila do společnosti. Po čtyřech letech se pan Jiří rozvedl a později se znovu oženil. S bývalou manželkou a s dětmi se téměř nestýkal. Respektoval přání jejich matky a pouze finančně přispíval na jejich výživu. Syn pana Jiřího zemřel na následky alkoholismu. Ve svých 31 letech se pan Jiří oženil podruhé. Jeho druhá manželka byla o 13 let mladší než on. Seznámili se spolu ve sportovním oddíle jednoho textilního závodu. Z druhého manželství měl dva syny a jednu dceru. Dcera byla podle jeho slov „holka do nepohody“, stejně jako jeho druhá manželka.
93
Věděl, že se na obě dvě může spolehnout. Dcera pana Jiřího byla vdaná a měla dva syny. Jeden ze synů pana Jiřího bydlel mimo Prahu, byl rozvedený a měl jednoho syna, druhý syn pana Jiřího byl svobodný a bydlel s rodiči v pražském bytě. Manželka pana Jiřího byla již v důchodu. Jejich manželství bylo spokojené, měli mnoho společných zálib. Velikým koníčkem pana Jiřího bylo zahrádkaření. Byl ve svazu zahrádkářů a věnoval se především pěstování ovocných stromů. Měl zahrádku asi 50 km od Prahy, kde trávil s manželkou všechen volný čas a trvale tam pobýval od jara do podzimu. O své zálibě říkal, že to není koníček, ale přímo kůň. Jeho vášeň začala náhodným pěstitelským úspěchem asi před 40-ti lety na zahradě manželčiných rodičů. Když nemohl v zimě pracovat na zahradě, navštěvoval kurzy pro zahrádkáře a později v nich sám přednášel. V mladším věku byl pan Jiří aktivní sportovec. Sport býval také jeho velký koníček. Trénoval dokonce fotbalovou jedenáctku dívek při odborném učilišti, věnoval se plavání, volejbalu, lyžování, vodáctví, turistice. Sportování zanechal až v důchodovém věku, pohyb na zahradě byl pro něj dostatečný. Před 26-ti lety přestal pan Jiří ze dne na den kouřit. Předtím kouřil po dobu 25-ti let 20 cigaret denně. Tehdy se vsadil s kolegyní z práce, že přestanou oba ihned kouřit. Styděl se potom před ní kouřit, že by si zadal, že to nevydržel. Vytrvat mu také „pomohly“ žaludeční potíže, na něž měl nikotin vliv, možná přispěl k jejich vzniku. Toto své rozhodnutí hodnotil jako jedno z nejlepších, které ve svém životě udělal. Pan Jiří prodělal běžná dětská onemocnění, nikdy dřív vážně nestonal. V červnu roku 2002 se začaly u pana Jiřího projevovat bolesti dolní končetiny při chůzi. Později se mu začalo stávat, že ho „nohy neunesly“. Zašel proto ke své lékařce, která mu předepsala francouzské hole a stav hodnotila jako počínající artrózu. Když však pan Jiří párkrát na své chalupě upadl, odeslala jej lékařka na vyšetření do nemocnice. Po sérii vyšetření zjistili lékaři u pana Jiřího metastatický rozsev zhoubného nádoru do kostí pánve a do páteře. Základní nádorové ložisko bylo objeveno v plicích. Operativní léčba nebyla
94
možná, ale lékaři mu navrhli radioterapii. Ta však nebyla účinná. Po třech měsících od vypuknutí prvních příznaků, byl pan Jiří přeložen do Hospice Štrasburk. O Hospici se dozvěděl přímo od lékařů v nemocnici, kteří hledali zařízení, kam by jej mohli přeložit. Nemocnice mu už nemohla žádnou léčbu nabídnout. Pan Jiří s přeložením do Hospice souhlasil, i když informace, které o něm dostal, se mu zdály kusé. Na Hospic byl tedy velmi zvědavý. Při sdělování diagnózy panu Jiřímu použil lékař spojení „zhoubný nádor“ a on si domyslel, že jde o rakovinný nádor, který se nedá zastavit. To bylo panu Jiřímu jasné, že „to je konec“. Zajímalo ho tehdy, kolik času mu ještě zbývá. Tato otázka ho neopustila ani v Hospici, stále se k ní vracel. „Byl tehdy smutný, ale musel se tím vyrovnat.“ Pro vyrovnání se s faktem závažné choroby si našel cestu úsměvu. Tento způsob jednání mu byl vlastní, byl to jeho celoživotní postoj. Pan Jiří si myslel, a také vyzkoušel, že s úsměvem se dají říci a přijmout věci snáz. Při přijetí do Hospice nemohl pan Jiří pohybovat ani jednou z dolních končetin. Byl ležící, schopen základní sebeobsluhy jen na lůžku. Trpěl velkými bolestmi v hrudní páteři, které mu znepříjemňovaly již tak omezený pohyb horních končetin. Pan Jiří byl středně vysoké postavy atletického typu. Od začátku onemocnění zhubnul asi 10 kg. Byl při vědomí, orientovaný. Kognitivní funkce neměl porušeny, jen se u něj projevovala zapomnětlivost, která však byla přiměřená jeho věku. Mimika i gestikulace pana Jiřího odpovídaly situaci, tempo jeho řeči bylo přiměřené, řeč srozumitelná, slovník obsahově bohatý. Intelekt pana Jiřího jsem odhadovala v pásmu průměru, pravděpodobně při jeho horní hranici. Jeho emotivita byla stabilní, náladu míval většinou dobrou. Byl spíše extravertního založení, společenský, vstřícný, komunikativní, živý, aktivní, přitom však velmi citlivý. Pan Jiří o sobě říkal, že je tvrdohlavý, raději ovlivňoval své okolí než se přizpůsoboval. Popsala bych jej jako pečlivého, pracovitého, pořádkumilovného a houževnatého. Svoji situaci se rozhodl zvládat pomocí humoru a s úsměvem na tváři, i když, jak sám přiznával, stálo ho to někdy veliké úsilí. Pan Jiří byl pokřtěný, ale nebyl
95
praktikující věřící. Zájem o náboženství ztratil v období dospívání a vlivem ideologie předchozích politických režimů. Se svým stavem se mi zdál být smířený ve smyslu klasifikace psychické odezvy na příchod a rozvoj závažné nemoci dle Kőbler-Rossové, ale o nemoci se mu příliš hovořit nechtělo. Když jsem se s panem Jiřím v září roku 2002, asi týden po jeho přijetí do Hospice Štrasburk, setkala, okamžitě se mi svěřil se svojí myšlenkou na povznesení české kultury a jazyka. Touto myšlenkou se začal zabývat již v nemocnici při poslechu rádia. S humorem říkal, že je na sebe hrdý, že i v takovémto stavu nemyslí na sebe, ale na něco, co jej přesahuje. Při mé další návštěvě jsem jej zastihla nesoustředěného a poněkud smutného. Krátkou chvíli před tím, než jsem přišla, totiž zjistil, že se mu zhoršila jemná motorika pravé ruky. Byl tím zaskočen a jak mi sám řekl, počítal s pokračováním zhoršování svého zdravotního stavu, ale jak sám viděl, ne dostatečně. Říkal, že už ani pro český jazyk nic neudělá. Nabídla jsem mu, že mu pomohu napsat dopis, kterým chtěl upozornit na stav naší kultury, zvláště v rozhlase. On vymyslí text a nadiktuje mi ho, já budu jeho „prodloužená“ ruka. Při další návštěvě mi pan Jiří ukázal papír s poznámkami k textu dopisu, který mi nadiktoval. Už to byl opět on, s úsměvem na tváři. Při přemýšlení o svém životě měl pan Jiří pocit, že chtěl ještě udělat mnoho věcí, ale nestihl je. Měl pocit nedokončené práce. Při tom si uvědomoval, jak mnoho se ve svých myšlenkách zabývá prací, a že tím opakuje stejnou chybu, kterou v životě dělal. Víc než rodině se věnoval práci. A to podle něj byla chyba. Toto uvažování o životě nebylo doprovázeno negativními pocity. Vedlo ho to k tomu, že zdůrazňoval druhým důležitost komunikace mezi lidmi. Nechtěl být nikdy v životě průměrný, a tak se stále „učil“. „Vidíte, krejčí … a myslím, že se mi to povedlo, nebýt jen průměrným.“ Přál si, aby za ním chodily návštěvy, nebyl rád sám. Manželka jej navštěvovala ob den, další příbuzní a známí za ním také často chodili. Z dětí však pouze dcera z druhého manželství s vnuky.
96
S panem Jiřím se mi podařilo vytvořit vztah plný důvěry a otevřenosti. Vážila jsem si ho pro jeho upřímnost, se kterou se mnou hovořil. Sdělil mi věci, které ještě nikomu neřekl. Byl to pro nás vztah, ve kterém jsme se mohli cítit uvolněně a bezpečně, místo pro opravdové setkání. Pan Jiří mi říkal, že jsem já předmětem jeho bádání, protože se s psychologií ještě nesetkal. Zajímal se o obor a jeho perspektivu. Využila jsem jeho zájmu a zeptala jsem se ho, zda by mně i celému oboru nechtěl přispět svými zkušenostmi s nemocí. Ochotně souhlasil. Jeho odpovědi na otázky v rozhovoru s návodem byly takovéto: 1.Tři přání. Kdyby mohl mít pan Jiří tři přání, tak by si přál za prvé zdraví, za druhé zdraví a za třetí zdraví. 26.Co vám život přinesl a co vám život vzal? Pan Jiří si myslel, že měl bohatý život. Přinesl mu především obě spokojená manželství. A co mu život vzal? Ukončil mu žití, když s tím nepočítal. Ale neřekl by, že mu život něco vzal. Dostal vše, co od života mohl očekávat. Život mu nic nevzal, až na to zdraví.
97
27.Co bylo pro vás ve vašem životě důležité a co je pro vás důležité teď? Změnilo se něco? Pro pana Jiřího byla vždy důležitá práce. Myslel si, i když vlastně chybně, že když vydělá peníze, tak splní svojí mužskou povinnost. To byl ale veliký omyl, který se projevil obzvláště v prvním manželství. Výdělek nebyl vše. Postupně přišel na to, že je nejtěžší najít míru mezi hospodářským a „duševním“ zabezpečením rodiny, mezi prací a zábavou. Na to mu ovšem tehdy „nestačila“ léta, byl příliš mladý a nezkušený. Nyní bylo pro něj důležité, aby dal rodině nějaké „koleje“, co mají ještě udělat, jak mají pokračovat v jeho činnostech než zemře. Pan Jiří se jim snažil naznačit, co pokládal ještě za důležité udělat, čemu by se měli věnovat. (V této chvíli si uvědomil, že se opět zabývá více prací než rodinou.). 28.Co byste rád ve svém životě udělal jinak? Pan Jiří by se víc věnoval rodině, hlavně dětem, po stránce zálib. S manželkou měli společné záliby, ale dětem se měl věnovat víc. Další věc, kterou by udělal jinak ve svém životě, by bylo pěstování přátelských vztahů. Pan Jiří byl společenský, ale jeho žena o poznání méně. V tom se jí přizpůsobil. Život by byl podle pana Jiřího s přáteli plnější, zvláště důchod a poslední chvíle života.
98
29.Jak jste trávil volný čas a jak jej trávíte nyní? Pan Jiří trávil volný čas ještě před onemocněním především zahrádkařením. Volný čas také trochu věnoval vnukům, to už si začal uvědomovat, že děti potřebují styk s dospělými. V Hospici bral čas z hodiny na hodinu, z minuty na minutu. Jeho onemocnění přišlo ze dne na den, po této zkušenosti si raději nic neplánoval. Pouze manželčinu návštěvu. Jinak se musel přizpůsobovat svému okamžitému zdravotnímu stavu a provozu Hospice. Kromě přemýšlení o sobě, se pan Jiří v Hospici díval na televizi a „propagoval“ svoje zahrádkářské zájmy či se snažil někoho obrátit na „zahrádkářskou víru“. V Hospici si pan Jiří hlídal čas, kdy má co přijít, jaká činnost, aby byl včas připraven a aby nenarušil systém práce sester. Nechtěl být na obtíž, tento pocit nesnášel. Hodně času tedy strávil hlídáním času. 30.Po čem jste v životě toužil? Co jste pro to udělal? Pan Jiří toužil v životě po věcech, které mohl získat. Svých cílů dosáhl. Jeho cíle byly analogií jednoho rčení. Postavil dům, zasadil strom a zplodil syny. Jediné, co mu nedovolila doba, bylo cestovat. Býval by rád navštívil jižní země: Francii, Španělsko, Itálii. Na jih ho táhlo teplé počasí, protože byl zimomřivý a zimu neměl rád. Zimní sporty ano, ale zimu ne. 31.Která setkání ve svém životě považujete za nejdůležitější? Jedna z nejdůležitějších setkání byla pro pana Jiřího setkání s jeho oběma manželkami. Tato setkání jej ovlivnila na tři čtvrtiny života. Důležitá setkání to byla pro vztahy, které s oběma ženami měl. K lásce a sexu v prvním manželství přibyl rozum ve druhém manželství. 32.Čeho se nejvíce obáváte? Pan Jiří se nejvíce obával bolestí. Bolesti jej vedly k přemýšlení o eutanázii, sám si dovedl představit situaci, kdy by o ni požádal. V situaci, kdy život člověku již nic nedává, jen samé utrpení a není naděje na zlepšení. Pan Jiří chtěl zemřít důstojně.
99
33.Změnila nemoc nějak váš život? Nemoc změnila zásadně život pana Jiřího. Příchod nemoci byl krátký a rychlý: přestal chodit, objevily se kruté bolesti, se kterými se zatím ještě vyrovnával, a objevily se nové duševní stavy, které také zatím ještě zvládal. Strach z toho, že je nezvládne měl však veliký. Nechtěl být na obtíž, byl zvyklý v životě pomáhat a ne si nechat pomáhat. Nebýt na obtíž bylo takové jeho životní krédo. A z toho musel slevovat, což ho stálo mnoho sil. 34.Jaký smysl, význam má pro vás tato nemoc? Nemoc ovlivnila rozhodujícím způsobem život pana Jiřího. Byla to pro něj zásadní věc, která mu ukazovala, co ještě chtěl udělat a neudělal. A nebo jaké zbývaly drobnosti, které by ještě stály za to. Taková nemoc je změna veškerého řádu v životě, zaskočí, vykolejí. Na to není člověk nikdy připraven. 35.Co pro vás znamená tato nemoc právě teď? Nemoc pro pana Jiřího v jeho životním období znamenala ukončení cesty. Nebylo to pro něj radostné, ale objevoval se pocit uspokojení z bohatého a prací naplněného života. Na druhé straně věděl, že neudělal vše, ale to člověk nikdy neudělá. 36.Představte si, že by vaše nemoc uměla mluvit. Co by vám asi řekla? Nemoc by panu Jiřímu asi řekla: „Už jsi udělal dost, tak jdi!“. 37.Na čem si myslíte, že dnes lidem nejvíce záleží? Pan Jiří si myslel, že záleží na tom, s kým se setkáme. Pokud člověk potřebuje byt, záleží mu nejvíce na bytě, pokud potřebuje druhého člověka, záleží mu na druhém, pokud potřebuje zaměstnání, peníze, …. Z televize to podle něj vypadá, že lidem nejvíce záleží na penězích. Pan Jiří doufal, že to není pravda.
Pana Jiřího jsem se po skončení rozhovoru s návodem zeptala, jak se mu na jednotlivé otázky odpovídalo. Na některé otázky odpovídal pan Jiří s chutí, jiné byly pro něj obtížné, u některých jsem se dostala hluboko, což bylo pro něj nepříjemné a něco ještě nikomu nikdy neřekl. Každopádně to bylo pro něj
100
zajímavé, protože to byly otázky, které si kladl také sám. Na některé z nich si nedokázal odpovědět a tímto způsobem, „oklikou“, na ně získal nový pohled. Při příští návštěvě jsem s panem Jiřím vyplnila dotazník P-I-L. Jednotlivé položky jsem mu předčítala a zapisovala jsem jeho odpovědi. Pan Jiří se nepotřeboval dlouho zamýšlet, než odpověděl. Zdálo se, že oblasti, které jednotlivé položky dotazníku P-I-L pokrývají, má ujasněny. U položky č. XV. volil neutrální označení, protože jak říkal, je na smrt připravený, ale bojí se jí. Stejně tak i v položce č. XVI. volil pan Jiří neutrální hodnotu, jelikož o sebevraždě uvažoval ne jako o východisku, ale ze zvědavosti jaké to je. Toto označení volil i proto, že se zabýval občas otázkou eutanázie, zvláště po nocích, v nichž bylo v Hospici slyšet sténání a nářek. Extrémní hodnoty volil u položek č.II. (Život se mi zdá vždy zajímavý.), V. (Každý den je stále jiný, nový.), VI. (Kdybych si mohl vybrat, přál bych si takový život, jaký mám nyní.), VII. (Když jsem byl v důchodu, dělal jsem zajímavé věci, na které jsem neměl dřív čas.), IX. (Můj život je plný zajímavých věcí.), XI. (Při přemýšlení o svém životě vždy vidím důvod pro svoji existenci.) a XX. (V životě jsem našel jasné cíle a uspokojující lidský smysl.). Celkový počet bodů, který pan Jiří v dotazníku získal, byl 116. Záznam dotazníku je obsahem přílohy č. 4. Při dalších návštěvách jsem si uvědomovala, že je pan Jiří stále více ochotnější mluvit o svém blížícím se konci. K tomu přispíval i jeho postupně se zhoršující zdravotní stav. Koncem října 2002 se mi svěřil, že cítí, že se letošních Vánoc již nedožije. Pan Jiří unesl pohled na svoji realitu a dokázal tento svůj „pesimismus“, jak hovor o konci života nazýval, vystřídat hovorem o svých současných radostech – návštěvách a projížďkách po Hospici na kolečkovém křesle. Také se zapojil do pravidelných pěveckých setkávání v Hospici. Začátkem listopadu obdržel pan Jiří poslední odpověď na svůj dopis o stavu české kultury a jazyka. Od té doby se mu výrazně přitížilo. V jeho pokoji byla stále připravena kyslíková láhev, protože se mu obtížně dýchalo a mluvilo. Při mé poslední návštěvě mi řekl: „Drahoušku, teď je to na vás. Co je
101
nového?“. Odpověděla jsem mu, že u mne není nic nového. Na to mi pan Jiří řekl: „Ale ano, vy žijete!“. Když jsem tehdy od něj odcházela, zdálo se mi, že mi tiskl ruku nějak silněji. Bylo to naposled, kdy jsme si podali ruce. Pan Jiří zemřel během následujícího týdne. Jaký byl jeho odchod ze života, jsem se již nedozvěděla. Svůj život vnímal pan Jiří jako naplněný. Jeho život byl naplněný především prací, činností a aktivitou. V nemoci sice byly jeho možnosti značně omezené, ale i tehdy se projevovala jeho síla a aktivní přístup k situacím, které s sebou život přináší. Osobnost pana Jiřího v situaci utrpení dozrávala. Nemoc mu ukázala, že v životě existují také drobnosti, které mohou přinášet radost. V životě se pan Jiří věnoval především hodnotám spojeným s prací. Nemoc jej utvrdila v tom, co si již s postupujícím věkem uvědomil, že kromě práce ještě existují i vztahy s lidmi, které jsou pro život důležité. A pro pěstování vztahů je důležitá komunikace. I to si v nemoci zřetelně uvědomil. Během života i v životě s nemocí byl schopen věnovat se hodnotám, které jej přesahovaly. Pan Jiří akceptoval svůj prožitý život takový, jaký byl, i s faktem závažné nemoci i s chybami a omyly, kterých se dopustil, s pocitem uspokojení.
102
KAZUISTIKA V.
Pan Jaroslav byl pětapadesátiletý klient Hospice Štrasburk, který pocházel z Plzeňska. Byl prostředním ze tří sourozenců. Jeden z jeho bratrů byl starší o osm let a druhý bratr byl mladší o tři roky. Otec pana Jaroslava byl pekařem, zemřel v 59-ti letech na maligní onemocnění. Matka pana Jaroslava pomáhala otci v pekárně, zemřela v 72 letech na následky cévní mozkové příhody. Na své dětství vzpomínal pan Jaroslav rád. Měl krásné dětství a vyprávěl z něj mnoho pěkných příběhů. Také vzpomínal na to, jak celá rodina trávila spolu velké množství času. Jako dítě obzvlášť oceňoval společný poslech nedělních rozhlasových pohádek. Po ukončení základní školy se vyučil kovářem. Po vyučení nastoupil základní vojenskou službu, během níž se seznámil se svojí budoucí ženou. Po skončení vojny se oženil a dva roky pracoval jako kovář v jedné plzeňské továrně. Mladá, rozrůstající se rodina potřebovala byt, a tak z finančních důvodů z této profese odešel a začal pracovat jako důlní zámečník v západočeských uhelných dolech. Postavil dům a setrvával v manželství, které ho neuspokojovalo. Jeho manželka byla prý žárlivá, nechtěla ho pouštět za jeho koníčky a konflikty mezi nimi se stupňovaly. Nechtěl se rozvést dokud jediná dcera nebude vyučená. Chtěl, aby měla nad sebou „pevnou ruku“. Téměř po 20-ti letech práce na šachtě začal pan Jaroslav trpět častými záněty dýchacích cest. Lékař jej nakonec poslal na důkladné vyšetření do nemocnice, kde mu byla zjištěna nemoc z povolání. Do invalidního důchodu jít nechtěl. Nedovedl si představit, že by přestal pracovat. Za rok při další kontrole se již nechal přemluvit.Ve 40 –ti letech byl tedy pan Jaroslav dán do částečného invalidního důchodu pro plicní a kloubní nemoc z povolání. Ve 40ti letech se pan Jaroslav také rozvedl a přestěhoval se do Prahy.
103
Po roce života v Praze se, před 14-ti lety, podruhé oženil. S druhou ženou se seznámil při pobytu v lázních. Byla tehdy vdaná, ale rozvedla se a pan Jaroslav za ní odešel do Prahy. Začal stavět chatu za Prahou a později si koupili starý domek, který opravoval. V Praze si zpočátku k invalidnímu důchodu přivydělával dva roky jako výdejce zboží ve skladu, později čtyři roky jako doručovatel tisku. Tuto práci mu lékaři však zakázali vykonávat kvůli vážnému poškození ramenních kloubů. Od té doby byl pan Jaroslav nezaměstnaný. Plný invalidní důchod odmítal, protože by přišel o sociální výhody plynoucí z nemoci z povolání. Ve druhém manželství vyženil dceru, které bylo nyní 19 let a právě ukončovala studium na obchodní akademii. Vztah pana Jaroslava s jeho nevlastní dcerou byl harmonický, oba se měli velmi rádi. Druhá manželka pana Jaroslava byla o 11 let mladší než on, byla inženýrkou ekonomie a pracovala v bance. Manželství bylo spokojené, oba měli respekt ke koníčkům druhého. Rodina pana Jaroslava vždy „držela pohromadě“, a to nejen v rámci úzkého rodinného kruhu, ale i širší příbuzenstvo. Pan Jaroslav jezdil na dovolenou s rodiči druhé ženy, stýkal se i s jejím bývalým manželem. Než pan Jaroslav onemocněl, plánovali společné bydlení s jeho tchýní v opraveném domku. Manželčin bývalý muž zase býval pomocníkem a oporou rodiny v uplynulých měsících, kdy byl pan Jaroslav víc v nemocnici než doma. V mládí se pan Jaroslav věnoval sportu, nejvíce kulturistice. Jeho koníčkem již od 6-ti let bylo holubářství. Účastnil se speciálních výstav holubů a v holubářském klubu získal také skvělé přátele. S rodinou jezdil každý rok na dovolenou k moři a na hory. Pan Jaroslav prodělal v dětství běžná dětská onemocnění. Až do svých 40-ti let byl zdráv. Potom se u něj často opakovaly záněty dýchacích cest a objevovalo se brnění horních končetin a bolest kloubů, především ramenních. Během stavby domů se dvakrát těžce zranil. Jednou mu hrozila amputace nohy, ale „nějak se z toho dostal“. Podruhé si zlomil výběžky bederních obratlů a
104
těžce poškodil ledvinu. I to „silou vůle“ překonal a k údivu lékařů se ledvina sama zhojila. Před čtyřmi roky se panu Jaroslavovi začalo náhle zvětšovat mateřské znaménko na hrudníku. Navštívil proto lékařku, která mu mateřské znaménko odstranila. Po histologickém vyšetření odebrané tkáně si pana Jaroslava pozvala bez dalšího vysvětlování na kontrolu za šest měsíců. Až po půl roce, při další kontrole, se lékařka zmínila, že měl „štěstí“, protože histologický nález byl „pozitivní“. Pan Jaroslav se tehdy cítil dobře, a tak se ho sdělení lékařky nijak nedotklo. Dva a půl roku po odstranění mateřského znaménka byl bez jakýchkoliv potíží. V červenci předešlého roku se pan Jaroslav vracel s rodinou z dovolené od moře. K moři jezdil dál, ale na sluníčko nechodil, koupal se vždy až večer po západu slunce. V letadle se mu náhle udělalo špatně od žaludku, cítil se slabý a měl pocit na omdlení. Z letadla vystupoval ochrnutý na levou polovinu těla. Navštívil tedy lékaře, který konstatoval celkové vyčerpání tělesné a duševní a naordinoval mu sedativa. Jeho zdravotní stav se neměnil, nepohyblivost levé dolní i horní končetiny přetrvávala. Proto byl po týdnu odeslán na neurologii, odkud byl ihned převezen do nemocnice. V nemocnici po sérii vyšetření zjistili u pana Jaroslava metastatický rozsev zhoubného kožního nádoru do mozku. Pan Jaroslav věřil, že to zvládne, stejně jako zvládl vše v životě. Absolvoval operaci, při které mu byla metastatická ložiska z mozku odstraněna. Následovalo ozařování a chemoterapie. Zdravotní stav pana Jaroslava značně kolísal. Byla období, při kterých nemohl pohybovat končetinami, míval epileptické záchvaty nebo často zvracel. Potom obtíže opět ustoupily. Při opakovaných kontrolách a vyšetřeních zjistili lékaři v únoru roku 2002 další metastatická ložiska v mozku pana Jaroslava, na kůži a v jeho trávicím traktu. Možnosti léčby byly vyčerpány a lékaři mu již neměli co
105
nabídnout. Tehdy se rozhodl, že bude i přes nepříznivé okolnosti s nemocí bojovat. Pan Jaroslav byl téměř tři měsíce v domácí péči. Starala se o něj žena s dcerou a docházela za ním „hospicová“ zdravotní sestra. Ta mu navrhla, po rozhovoru s jeho manželkou, umístění na hospicové lůžko. Žena pana Jaroslava musela opět nastoupit do zaměstnání, dcera se připravovala na maturitní zkoušku. Domácí péče se tak stala pro všechny zátěží. Pan Jaroslav si byl vědom těchto všech podmínek i svého zdravotního stavu, a proto souhlasil s přijetím do Hospice Štrasburk. Hospic již znal, před dvěma lety v něm zemřel jeho tchán. Než pan Jaroslav pobyt v Hospici nastoupil, požádal své blízké, aby jej všichni najednou ještě doma navštívili. Chtěl, aby byli ještě jednou pohromadě. Přijeli za ním oba bratři s rodinami i starší dcera s rodinou a manželčin bývalý muž. Podle pana Jaroslava nesla rodina jeho zdravotní stav hůř než on sám. Říkal jim, že neumírají jen staří lidé, ale i mladí. Sám byl se svým zdravotním stavem vyrovnán, i když by býval raději žil. Dotýkala se ho vzpomínka na mladší dceru, která při loučení s ním plakala. S velkou láskou také hovořil o dalším důležitém členu rodiny – nalezené fence, která měla podobný osud jako on sám. Koncem října roku 2002 byl pan Jaroslav přijat do Hospice Štrasburk. V té době se pohyboval bez pomoci, byl soběstačný v základní péči o sebe. Trápilo ho nechutenství a časté pocity na zvracení, závratě, nejistota při chůzi a slabost. Byl velmi unavený. Pan Jaroslav byl středně vysoké atletické postavy. Za rok a půl od objevení metastáz zhubnul kolem 22 kg. Byl při vědomí, orientován, kognitivní funkce neměl porušeny. Jeho intelekt jsem odhadovala v pásmu průměru. Řeč pana Jaroslava byla srozumitelná, přiměřeného tempa, slovník obsahově bohatý. Mimika i gestikulace pana Jaroslava byly adekvátní situaci, stejně tak i emotivita. Pan Jaroslav byl emočně stabilní, náladu měl většinou dobrou. Byl extravertní typ, komunikativní, otevřený, citlivý, realistický, s aktivním přístupem k životu. Říkal, že musel mít vždy to nejlepší nebo být nejlepší. Ocenění a pochvala od druhých jej velmi těšily. Měl rád
106
pořádek a říkal o sobě, že je „puntičkář“. Měl radost z dobře odvedené práce. Práce byla pro něj v těžkých dobách vždy důležitá, „držela ho nad vodou“, nemohl by bez ní být. I zdravotní obtíže se snažil překonávat. Pan Jaroslav byl bez vyznání. Svoji situaci nesl bez zatrpklosti, rezignace či deprese. Myslím si, že pan Jaroslav byl převážně ve fázi smíření dle klasifikace Kőbler-Rossové. Občas se však u něj objevily i znaky charakteristické pro fázi smlouvání. Pan Jaroslav si rád povídal, ale nechtělo se mu vycházet z pokoje mezi ostatní obyvatele Hospice. Některé sestry si myslely, že nemá zájem o komunikaci. Vítal však každou návštěvu, která za ním přišla na pokoj. O své nemoci se v klidu rozhovořil i na neurčitý podnět k hovoru. Říkal o sobě, že zatím bojuje a jeho chování a postoj k celé nemoci to jen potvrzovaly. Byl rád, že se dožil alespoň 55-ti let, protože jeho švagr zemřel ve 32 letech. Volné dny trávil pan Jaroslav spánkem nebo rozhovorem s personálem či návštěvou. Návštěvy měl téměř denně. Číst pan Jaroslav nevydržel, sledování televize a poslouchání rozhlasu jej nebavilo a rozrušovalo. Co pana Jaroslava poslední dny v Hospici zaměstnávalo nejvíc, byl prodej rodinného domku. Chtěl ještě stihnout zařídit vše nezbytné, aby jeho žena neměla starosti až on tu nebude. Stavět chtěl on, a tak měl pocit, že by ženu zatížil svým nedotaženým nápadem. Říkala mu, že si ublížil tím, že tolik pracoval, on si to však nemyslel. Nevěděl, zda si zkrácení života zavinil sám nebo to byl jeho osud. Práci k životu potřeboval, doma dělal alespoň domácí práce – žehlil a uklízel. Po nich se mu v Hospici stýskalo. Život si plánoval do 92 let, ale teď viděl, že to asi nevydrží. Kamarádi mu volali a povzbuzovali jej: „Jardo, drž se, máš to tu do 92!“ Žena mu slíbila, že až zemře, tak se bude dál starat o jeho vnoučata a dceru z prvního manželství, která byla zatím nezaměstnaná. S panem Jaroslavem jsem se setkala druhý den po jeho přijetí do Hospice. Strávili jsem spolu více než hodinu v rozhovoru, při kterém mě oslovila jeho vyrovnanost, pozitivní přístup k životu a otevřenost. Zval mě
107
k dalším návštěvám a těšil se na ně. V listopadu jsem pana Jaroslava požádala, zda bych směla použít jeho zkušenosti s nemocí pro moji práci. Pan Jaroslav ochotně souhlasil se slovy: „ …, že si rád povídá a o jeho nemoci mu mluvit nevadí.“ Odpovědi pana Jaroslava, které mi dal v rozhovoru s návodem, byly následující: 1.Tři přání. První přání pana Jaroslava bylo, aby se uzdravil a aby byla zdravá celá jeho rodina. Zdraví je v dnešní době to nejdůležitější, zvláště když je výskyt rakoviny tak častý. Za druhé si přál, když už tedy musí zemřít, aby byla jeho žena, děti a vnoučata zabezpečeny. Aby se ženě podařilo prodat dům. Třetí přání pan Jaroslav neměl, nejvíce ho lákalo to, že by se uzdravil, i když to nebylo možné. Kdyby se uzdravil, tak by již nestavěl žádný dům, podnikal by se ženou túry, na které neměl kvůli stavění čas. 38.Co vám život přinesl a co vám život vzal? Život přinesl panu Jaroslavovi mnoho bezvadných lidí, které poznal, bezvadnou rodinu, v prvním i druhém manželství. Zvláště ve druhém manželství bylo všechno nej, nej… . Nevzal mu nic, byl vždy spokojený. Snad jen mu pravděpodobně zkrátil život. 39.Co bylo pro vás ve vašem životě důležité a co je pro vás důležité teď? Změnilo se něco? Pan Jaroslav byl kvůli práci na šachtě již dlouhé roky nemocný. Vždy si přál, aby ho alespoň klouby nebolely, aby mohl pracovat. Nyní bylo nejdůležitější zdraví, které bylo na prvním místě. Aby měl nějakou naději, že se uzdraví. A aby rodina byla zdravá. 40.Co byste rád ve svém životě udělal jinak? Už by nic nestavěl. Splnil by manželce její sen a chodili by spolu na výlety. Sice také občas někde byli, ale bylo to málo.
108
41.Jak jste trávil volný čas a jak jej trávíte nyní? Pan Jaroslav dřív moc volného času neměl. 15 – 16 hodin denně pracoval bez dlouhých přestávek. Stačilo mu spát 5 – 6 hodin. Nyní to asi doháněl, protože většinu dne prospal. V Hospici měl puštěné rádio jako kulisu. Dříve ho nesnesl poslouchat, teď už mu poslech rádia nevadil. Možná to bylo vlivem silnějších tlumících léků. I na televizi se někdy díval, většinou na zprávy. Přečetl si i noviny, tak jedny za týden. Rádio, noviny i televize ho uspávaly. 42.Po čem jste v životě toužil? Co jste pro to udělal? Pan Jaroslav vždy toužil, aby byl doma „klid“. To se mu nesplnilo v prvním manželství, ale několikanásobně se mu to vrátilo ve druhém manželství, ve kterém byl až neuvěřitelný klid. Také toužil po luxusním autě. Auta měl nakonec pěkná i spokojený život. 43.Která setkání ve svém životě považujete za nejdůležitější? Nejdůležitější setkání bylo pro pana Jaroslava setkání s jeho druhou ženou. Jen litoval toho, že to nebylo dřív. Život s druhou manželkou byl několikanásobně lepší než s tou první. Druhá žena pana Jaroslava byla nesmírně hodná, vstřícná a nebyla žárlivá. Důležitá pro něj také byla vojna, protože tam získal několik přátel, se kterými se stále stýkal. 44.Čeho se nejvíce obáváte? Pan Jaroslav nikdy neměl z ničeho strach. I když byl těžce nemocný neměl strach z toho, že umře. Ale raději by byl naživu. Spíše mu bylo líto, že tady zůstanou nezaopatřená vnoučata. 45.Změnila nemoc nějak váš život? Nemoc změnila postoj pana Jaroslava k otázce existence něčeho nebo někoho mimo nás. Nikdy nevěřil v Boha, ale v těžkých chvílích si říkal: „Pane Bože, buď mi pomoz, nebo ať mě to alespoň nebolí!“. Díky nemoci si myslel, že něco mimo člověka existuje. Nevěděl, zda je to Bůh, nebo něco jiného. Říkal si, že i když zemře, tak bude v nějaké formě žít dál. Něco po smrti musí být. Než onemocněl, tak si myslel, že zemře a bude konec. I kdyby Bůh existoval, tak by
109
jej asi ani mezi věřící nechtěl. Nyní byl toho názoru, že nezáleží na tom, zda člověk věří v Boha nebo v něco jiného. Důležitější je, že věří v existenci nějaké formy života po smrti. A to si dřív nemyslel. 46.Jaký smysl, význam má pro vás tato nemoc? Význam nemoci byl pro pana Jaroslava negativní. Radost z toho jistě nikdo nemá. Nemoc mohla přijít podle něj alespoň o deset let později. Zaskočila ho a „rozhodila“ ho. Nepočítal s ní. 47.Co pro vás znamená tato nemoc právě teď? Nemoc přišla brzy, ještě nechtěl umřít. Manželce říkal, že ani umřít nemůže, musí počkat, až budou vnoučata dospělá. 48.Představte si, že by vaše nemoc uměla mluvit. Co by vám asi řekla? Kdyby nemoc uměla mluvit, tak by mu řekla, kde se vzala. I když se to již nedalo vrátit, věděl by pro příště, čím byla nemoc způsobena. 49.Na čem si myslíte, že dnes lidem nejvíce záleží? Podle pana Jaroslava dnes lidem nejvíce záleží na kariéře.
Po skončení rozhovoru s návodem jsem se zajímala, jak se panu Jaroslavovi odpovídalo na jednotlivé otázky. Říkal, že na některé odpovídal oklikou, protože mu nebyly dostatečně srozumitelné. Ptal se mě, zda mi jeho odpovědi k něčemu budou. Byl rád, že mohl někomu pomoci. Při příští návštěvě jsem s panem Jaroslavem vyplnila dotazník P-I-L. Jednotlivé položky jsem mu četla a zapisovala jsem jeho odpovědi. Pan Jaroslav váhal s odpověďmi jen málo. U položky č. VIII. vyjádřil lítost nad tím, že nedokončil opravu rodinného domku a nebýt předčasného konce, tak by volil extrémní hodnotu (V cestě za životními cíli jsem dosáhl úplného splnění svých přání.). Extrémní hodnoty volil v položkách č. III. (V životě mám jasné cíle a plány.), X. (Kdybych měl dnes zemřít, měl bych pocit, že můj život měl velkou cenu.), XIII. (Jsem velmi zodpovědná osoba.), XV. (Pokud jde o smrt, jsem připravený a nebojím se jí.), XIX. (Moje denní úlohy jsou pro mne
110
zdrojem radosti a uspokojení) a XX. (V životě jsem našel jasné cíle a uspokojující lidský smysl.). V položce č. XVIII. by před nemocí také volil extrémní hodnotu (Můj život je úplně v mých rukou a ovládám ho.), ale nemoc jeho názor ovlivnila. Nyní si myslel, že existuje něco silnějšího než je on, něco co jej nakonec zlomí. Ani svojí vůlí, vnitřní sílou či chutí k životu to nepřemůže. Co se týče položky č. XVI., sebevraždě věnoval myšlenku při rozvodu, to bylo pro něj velmi těžké období. Pan Jaroslav dosáhl v dotazníku P-I-L 124 bodů. Jeho odpovědi jsou zaznamenány v příloze č. 5. Pan Jaroslav býval čím dál tím více unavenější a při mých dalších návštěvách jsem pozorovala, že jeho hlas je tišší a tišší. Když jsem se s ním loučila při mé zcela poslední návštěvě Hospice, řekl mi: „Ta zubatá to se mnou nebude mít lehké! Budu bojovat až do konce.“ Svoji existenci vnímal pan Jaroslav jako naplněnou. Velikým zdrojem životního uspokojení byla pro něj práce. K životu přistupoval aktivně, s pocitem, že jej sám utváří a ovládá. Jeho postoj k životu závažná nemoc neovlivnila, byla spíš zdrojem jeho dalšího osobnostního růstu. Pan Jaroslav zůstal i ve svém utrpení otevřený, našel způsob, jak se svým utrpením zacházet, jak jej nést. Viděl hodnoty ve světě, které mohl i v situaci vážné nemoci žít. Hodnoty, které jeho samotnou existenci přesahovaly. Pan Jaroslav prožil ze svého pohledu život smysluplně, což mu také umožnilo zaujmout postoj k vlastní smrti.
111
KAZUISTIKA VI.
Velmi jsem zvažovala, zda příběh pana Milana ještě do této práce zařadím. Připadalo mi, že mám mnoho důvodů k tomu, abych jej již neuváděla (např. jeho věk, který byl blízký věku pana Jiřího, nebo obtížnou komunikaci s ním). Nakonec jsem se však rozhodla jinak. V příběhu pana Milana jsem totiž nalezla i mnoho důvodů pro bližší zkoumání jeho životní cesty. Panu Milanovi bylo 68 let a byl rodilým Pražanem. Otec pana Milana byl úředníkem, zemřel v 81 letech na zhoubný nádor svalové tkáně. Matka pana Milana byla v domácnosti, zemřela stářím ve věku 78-mi let. Pan Milan měl jednoho bratra, který byl mladší než on o 7 let. Dosud žil a věnoval se zemědělství. Vídali se spolu jednou za dva roky. Po absolvování základní povinné školní docházky a gymnázia, vystudoval pan Milan Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze, obor všeobecné lékařství. Medicínu studoval na přání svých rodičů. Kdyby si mohl zvolit sám, raději by studoval zeměpis. I když byl jeho otec politicky pronásledován, studium lékařství úspěšně dokončil. Práci však získal pouze na Slovensku, poté v severních a středních Čechách a nakonec opět v Praze. Převážnou část svého profesního života pracoval pan Milan v nemocnici jako internista, později v Praze na poliklinice jako praktický lékař. Svojí práci měl rád, i když si ji sám nevybral. Do důchodu odešel před 8-mi lety. Ve 24 letech se pan Milan oženil. Jeho manželka byla o 4 roky mladší než on. Své manželství hodnotil celkově jako spokojené. Narodili se jim v něm dva synové. V sedmdesátých letech chtěla jeho žena emigrovat do Švýcarska. Pan Milan se emigrace obával, nevěděl, zda by se uživili. Nakonec zůstali. Oba synové vystudovali VŠE. Jeden ze synů byl ženatý a od něj měl pan Milan tři vnučky.
112
Pan Milan prodělal běžná dětská onemocnění, až do důchodu vážněji nestonal. Posledních sedm let byl léčen pro arteriální hypertenzi a ischemickou chorobu srdeční. Před pěti lety prodělal cévní mozkovou příhodu, po které mu nezůstaly žádné následky. Cévní mozková příhoda se však opakovala před dvěma lety. Po této druhé atace přetrvávala u pana Milana fatická porucha a porucha motoriky a čití celé pravé strany těla. Od té doby chodil o holi. Před třemi lety se začalo panu Milanovi zvětšovat mateřské znaménko na pravé paži. Vyhledal lékaře, který si jej pozval na kontrolu za další 2-3 měsíce. Znaménko se stále zvětšovalo a v té době „mu to již bylo jasné, nedalo se to zastavit“. Navíc jeho strýc zemřel na maligní nádor kůže. Lékaři panu Milanovi nesdělili výsledek histologického vyšetření odebrané tkáně, ale pan Milan to ani nechtěl. Nepotřeboval to od lékařů vědět, jelikož příznaky onemocnění byly zcela jasné a typické. Jeho názor mu potvrdily reakce a chování lékařů, se kterými se setkal. První dny tomu nechtěl uvěřit, říkal si: „třeba při další kontrole …“. Jeden z lékařů jej však, podle vyjádření pana Milana, uklidnil a od té doby byl s tím „smířený“. Nejvíce se potom bál metastatického rozsevu nádoru. V březnu roku 2002 se začaly u pana Milana objevovat bolesti, především páteře. Došlo k rozsevu zhoubného nádoru do kostí a nadledvin. V červnu pobýval v rehabilitačním zařízení, kde denně rehabilitoval a zlepšil tak pohyblivost celé pravé strany těla. Rehabilitaci však musel předčasně ukončit kvůli recidivě kožního nádoru. Pan Milan míval veliké bolesti hlavně zad, ale lékaře navštívit nechtěl, protože „ten by to stejně jen diagnostikoval a nic jiného by neudělal“. Začátkem října roku 2002 se pan Milan pokusil o bilanční sebevraždu pomocí různých léků. O sebevraždě uvažoval již delší dobu, asi od objevení metastáz. Do té doby stále „tápal, ale potom to bylo jasné“. Došel postupně k závěru: „Nemá cenu se s tím prát a nemá cenu žít.“ Měl veliké bolesti, které nijak nebyly tlumeny. Počkal tedy na vhodnou chvíli, kdy manželka půjde venčit psy, a spolykal celkem asi 50 tablet analgetik a hypnotik. Jeho paní se
113
však vrátila dříve, zřejmě něco tušila podle jeho nezvyklého chování. Okamžitě zavolala rychlou zdravotnickou pomoc a pana Milana odvezli do nemocnice. Po stabilizaci jeho zdravotního stavu, to bylo asi po týdnu, jej přeložili do psychiatrické léčebny. Tam pan Milan zažil zrakové i sluchové halucinace, které lékaři klasifikovali jako amentní stav. Trval několik dní. Na pobyt na psychiatrii nevzpomínal rád, byl pouze na lůžku a nikam nesměl. Jedna z lékařek si uvědomila, že pan Milan na psychiatrické oddělení nepatří, a zavolala do Hospice Štrasburk. Tam byl pan Milan v půlce října přijat. Při přijetí do Hospice byl pan Milan ležící, schopen základní sebeobsluhy na lůžku. Již nechodil, byl slabý a neudržel se na nohou. Pravou stranu těla měl nepohyblivou. Byl středně vysoké postavy, během posledních tří měsíců zhubnul asi 20 kg. Jeho řeč byla těžko srozumitelná, vyjadřoval se proto stručně, pomáhal si gesty a mimikou. Byl orientovaný, kognitivní funkce, kromě paměti, neměl porušeny. Hůř si vybavoval starší časové údaje. Emotivitu měl přiměřenou situaci, náladu míval stabilní, působil stenickým dojmem. Byl introvertní povahy, precizní, měl nutkání stále zaměstnávat ruce. Na lůžku si je tedy alespoň často mnul. Byl pokřtěný, ale co se týče víry, říkal, že je k ní „vlažný“. Pan Milan o sobě říkal, že je smířený. Já bych jej hodnotila spíše jako rezignovaného tak, jak o tom hovoří Kőbler-Rossová. Pokus o suicidum byl vystupňovaným projevem depresivní fáze, která postupně přecházela v rezignaci. Tvrdil, že sebevražedné tendence již nemá. V Hospici byly jeho bolesti řádně tlumeny. Při přemýšlení o suicidálním pokusu však litoval, že se mu pokus zabít se nepodařil: „Byl jsem hlupák, měl jsem počkat na noc nebo tolik s léky nešustit.“ Nyní by se již znovu o sebevraždu nepokusil, „stejně lékaři dělají co mohou, aby mě otrávili“ – podle množství léků, které bral na tlumení bolestí. Již neměl ani sílu, ani příležitost, ani důvod. „Už jsem se s tím sžil.“
114
Bolesti páteře pana Milana se však stupňovaly, on se ale bránil zvýšení dávek opiátů: „Byl by ze mě narkoman.“ Nakonec mu byl morfin zaveden kontinuálně a on byl přeci jen spokojený. Pan Milan se v Hospici nejvíce těšil na návštěvy rodiny. Manželka i synové za ním docházeli, ale panu Milanovi to připadalo málo. Uvědomoval si, jak jsou návštěvy pro člověka v takovém zařízení významné. Své blízké řadil podle subjektivní důležitosti v pořadí vnoučata, manželka, synové a psi. Moje první návštěva u pana Milana byla trochu rozpačitá. Než jsem za ním šla na pokoj, ptala jsem se sester na kvalitu kontaktu s ním. Podle dokumentace byl zmatený, podle sester se sám najedl a obsloužil, víc mi však neuměly říci. Již po několika minutách rozhovoru s ním jsem zjistila, že se sestry nechaly svést prvním dojmem. Kontakt s panem Milanem byl celkem kvalitní, ale bylo nutné dát si čas a námahu porozumět jeho řeči. Na konci mé návštěvy vyjádřil pan Milan potěšení z toho, že si s ním někdo povídá. Sestřičky viděly, že s ním trávím hodně času a že spolu dobře komunikujeme a jejich přístup k němu se také změnil. Pomalu se mezi námi začal vyvíjet vztah, ve kterém se pan Milan stále více otevíral a více hovořil. Na mé návštěvy se těšil. Pana Milana jsem tedy po několika návštěvách požádala o rozhovor s návodem. Ochotně souhlasil a vyptával se na podrobnosti. Byl rád, že mohl přispět také svojí výpovědí: 1.Tři přání. Pan Milan si přál zdraví, zdraví a být zajištěn. Být zajištěn pro něj znamenalo, aby byl zdráv a neměl nouzi. Toto přání se týkalo i jeho synů. 50.Co vám život přinesl a co vám život vzal? Život dal panu Milanovi zatím 68 let. Dal mu všechno jako každému jinému. Pan Milan byl se svým životem celkem spokojený, ale přál by si, aby byl jeho život lepší. S tím se však již nedalo nic dělat. Život si přál mít lepší v tom, že by byl zdravý až do konce.
115
Co mu život vzal nedovedl pan Milan říci, protože se na něj takto nedíval. Vystihl by svůj život jednou větou: „Čím jsem byl, tím jsem byl rád.“ 51.Co bylo pro vás ve vašem životě důležité a co je pro vás důležité teď? Změnilo se něco? Dřív bylo pro pana Milana důležité, aby jeho rodina byla v pořádku. Teď bylo pro něj důležité totéž. 52.Co byste rád ve svém životě udělal jinak? Pan Milan by změnil svoji kariéru. Ve 30-ti letech byl úspěšný, jeho kariéra byla slibná. Potom z pracoviště odešel a od té doby se držel v ústraní. Kdyby měl tu možnost znovu, využil by ji a budoval by kariéru. 53.Jak jste trávil volný čas a jak jej trávíte nyní? V produktivním věku pan Milan neměl moc volného času. Pokud nepracoval, tak studoval odborné publikace a články, což někdy bývalo trnem v oku jeho manželce. Pan Milan také sbíral různé věci, např. známky, mince, pohlednice a vytvářel z nich různé kolekce. Měl mnoho zájmů, ale myslel si, že měl raději jezdit s rodinou na hory než se věnovat třeba právě svým sbírkám. Dovolené trávil s manželkou u moře i přes to, že on sám by dal přednost jinému způsobu rekreace. Později, již v důchodu, trávil pan Milan volný čas čtením. Rád četl různé časopisy, raději než knihy. Chodil také na vycházky po Praze. Navštěvoval různé pražské památky a kostely, mimo jiné také organizovaně s Pražskou informační službou. V Hospici pan Milan trávil volný čas čtením časopisů a sledováním televize. Většinu času však přemýšlel nad tím, co v životě udělal špatně. 54.Po čem jste v životě toužil? Co jste pro to udělal? Pan Milan v životě toužil po klidu, aby se nemusel s nikým hádat. To se mu podařilo až později, ve starším věku. Dřív býval pan Milan „více do všeho hrr“.
116
55.Která setkání ve svém životě považujete za nejdůležitější? Za nejdůležitější považoval pan Milan setkání s přáteli, které dlouho neviděl. Důležitá byla pro něj tím, že se o nich něco dozvěděl. Kdyby byl býval emigroval, tak by býval žil jinak. „Jenže on to vzdal.“ 56.Čeho se nejvíce obáváte? Pan Milan se už ničeho neobával. Dříve se obával nepříjemných zpráv. Už se jich neobával, protože měl pár dní před … . (Naznačil pohybem ruky směr někam mimo místnost). Už to bylo jedno, už na nich nezáleželo. Už se nemohlo nic stát. 57.Změnila nemoc nějak váš život? Nemoc změnila katastrofálně celý život pana Milana. Nebyl schopný se o sebe postarat ani nikomu nic poskytnout. 58.Jaký smysl, význam má pro vás tato nemoc? Nemoc měla pro pana Milana zcela negativní význam. Negativní význam nemoci spočíval v tom, že pan Milan opouštěl život. 59.Co pro vás znamená tato nemoc právě teď? Pan Milan neviděl rozdíl v tom, kdyby nemoc přišla dřív nebo později. 60.Představte si, že by vaše nemoc uměla mluvit. Co by vám asi řekla? Nemoc podle pana Milana mluvit neuměla, tak si ani nedovedl představit, že by mu něco řekla. Pan Milan se dokonce bál, že by mu něco mohla říci. 61.Na čem si myslíte, že dnes lidem nejvíce záleží? Pan Milan si myslel, že lidem nejvíce záleží na prosperitě.
Po skončení rozhovoru s návodem jsem se zajímala, jaké to pro pana Milana bylo odpovídat na tyto otázky. Uvědomoval si obtížnou srozumitelnost své řeči a rád by uvítal možnost své odpovědi ještě upřesnit. Doufal, že jeho výpověď „učešu“, aby byla srozumitelná a dávala smysl.
117
Při příští návštěvě jsem s panem Milanem vyplnila dotazník P-I-L. Způsob práce byl stejný jako u všech předešlých případů – jednotlivé položky jsem mu četla a jeho odpovědi zaznamenávala. Byl rád, „…, že se alespoň něco děje.“ V položce č. XV. volil neutrální označení, protože je na smrt připravený, ale bojí se jí. V položce č. XVI. volil extrémní hodnotu, vzhledem k nezdařenému pokusu o sebevraždu, který měl za sebou. Záznam jeho odpovědí je v příloze č. 6. Celkový počet bodů, které získal, byl 81. Při dalších návštěvách se mi zdála jeho řeč srozumitelnější a jeho nálada bývala dobrá – byl veselejší a hovornější. Zajímal se, kdy a v kolik hodin přijdu, a zda mě nenudí. Když jsem se s ním loučila při mé poslední návštěvě v Hospici, upřímně mi za vše děkoval. Pan Milan zemřel za dva týdny od tohoto našeho setkání. Nedozvěděla jsem se, jak prožil zbývající dny svého života, ani za jakých okolností zemřel. Pan Milan viděl jedinou možnost ve své situaci vážné nemoci, a tou byl únik ze života. Závažná nemoc jej vedla k rezignaci na život, neviděl žádnou hodnotu, kterou by ve své nemoci ještě mohl žít. Svoji nemoc v podstatě nepřijal, děsila ho a prožíval ji jako příkoří, které se mu stalo. Nemoc spíš útrpně snášel. Možná se v jeho postoji k utrpení odrážel jeho úzkostnější přístup k životu a tendence snadněji se vzdát. Jedinou smysluplnou možností v situaci nemoci byla pro něj sebevražda. Po nezdařeném pokusu o ni se jeho pohled na život s nemocí výrazně nezměnil. Ani tehdy se před ním znovu neotevřely jiné možnosti a hodnoty života.
118
SOUHRNNÉ POZNÁMKY KE KAZUISTIKÁM A DISKUSE
Ve
fázi
stanovování
záměru
empirické
části
práce
jsem
nepředpokládala, že sbírání dat pro výzkum bude tak náročné a zároveň tak obohacující. Výzkum kladl vysoké nároky nejen na můj čas, ale i na mé schopnosti, potřebu doplnit si některé vědomosti a také na mé duševní a morální vlastnosti. Uvědomovala jsem si meze i možnosti situací, do kterých jsem se s nemocnými při tak blízkém kontaktu dostávala. Vše ještě podtrhávala etická dilemata či etické otázky, se kterými jsem se během výzkumu v prostředí Hospice setkávala. Nejednou se stalo, že nemocný, s kterým jsem navázala kontakt a vytvořila vhodný vztah pro provedení rozhovoru s návodem, zemřel. Především odešel člověk mně již určitým způsobem známý či blízký. K této zátěži se také přidávala další, sekundární zátěž spojená s oddálením splnění vytyčeného úkolu. Kontakt s vážně nemocnými mi na druhou stranu přinášel radost. Radost z opravdových, hlubokých a upřímných setkání dvou lidí. Radost ze života. Radost z člověka. Mnozí nemocní byli pro mě nadějí, že i já mám v sobě schopnost statečně čelit utrpení, které patří k životu. Výběr nemocných pro zařazení do výzkumu byl značně limitován jejich zdravotním stavem, stavem jejich kognitivních funkcí a jejich intelektovými schopnostmi. Z celkového počtu 23 nemocných, které jsem za dobu stáže blíže poznala a po určitou dobu doprovázela, jich nakonec bylo možno vybrat jen šest. Přihlížela jsem také k jejich věku, vzdělání a délce onemocnění, aby skupina nemocných nebyla v těchto charakteristikách homogenní a aby tak bylo dosaženo větší pestrosti. S nemocnými jsem nejprve navázala kontakt pomocí neformálních rozhovorů a opravdovým zájmem, otevřeností a empatií jsem budovala důvěru
119
nemocného ke mně. To samozřejmě vyžadovalo určitý čas. Teprve potom jsem přistoupila k rozhovoru s návodem. Možná právě proto žádný z oslovených nemocných neodmítl se mnou spolupracovat. Možná sehrála svoji roli specifická osobnostní charakteristika onkologicky nemocných, která byla zjištěna některými výzkumy (viz. teoretická část, osobnost typu C). Průběh kladení otázek v rozhovoru s návodem jsem v zásadě ani v jednom případě neměnila. Přihlížela jsem k individualitě nemocného a pouze situačně jsem se přizpůsobovala daným podmínkám. Používala jsem všechny otázky i v uvedeném pořadí tak, jak jsem je sestavila před zahájením výzkumu. Zpětně, při srovnávání jednotlivých výpovědí, jsem si uvědomila, že jsem očekávala zcela jiné odpovědi na otázku číslo 10 (Jaký smysl, význam má pro vás tato nemoc?). Touto otázkou jsem se chtěla dozvědět nejen jak nemocný svoji nemoc hodnotí, ale zda jej také nemoc k něčemu vedla (např. k uvědomění si hodnoty zdraví nebo ke změně v životních hodnotách apod.), v čem mu prospěla či uškodila. Sdělení nemocných mi však nepřipadala tak jasná, přímočará, jak jsem předpokládala, že budou. Odpovědi na tyto otázky jsem pak většinou našla v odpovědích na jiné otázky nebo při nestrukturovaném rozhovoru s nemocným. Setkala jsem se i s údivem, že by nemoc mohla mít smysl či význam. Teprve až u třetího rozhovoru s návodem mě také napadlo, ptát se nemocných na to, jak se jim dařilo odpovídat na mé otázky v tomto rozhovoru. Někteří z nich již dříve o podobných otázkách přemýšleli (např. pan Jiří), jiní se nad nimi zamýšleli úplně poprvé (např. paní Hana). V šesti popsaných kazuistikách vážně nemocných vidíme různé přístupy k životu a životním možnostem letální nemocí omezené lidské existence. Tři nemocní (paní Marie, pan Jiří a pan Jaroslav) prožili naplněné životy a i v nemoci uskutečňovali hodnoty, které je samotné přesahovaly. Především na životním příběhu pana Jiřího a pana Jaroslava je vidět, jak člověk může vlivem nemoci osobnostně růst a zrát. Svůj zbývající životní čas
120
vzhledem k vědomí blížící se smrti využili a naplnili. Nemoc byla pro ně výzvou i příležitostí zároveň. Výzvou, které se chopili. Všichni tři měli schopnost žít existenciálně i za tragických podmínek jejich života, tak jak o tom hovoří Frankl (viz. teoretická část). Všichni tři také dospěli do fáze smíření podle křivky psychické odezvy na příchod a rozvoj nevyléčitelné nemoci, jak ji popsala Kőbler-Rossová. Paní Marta a pan Milan prožili své poslední dny s vážnou nemocí v rezignaci. Nemoc pro ně nebyla výzvou ani příležitostí, vyvolávala v nich touhu uniknout rychle ze života. Na uplynulý život pohlíželi s pocitem křivdy (paní Marta) a s pocitem špatně využité příležitosti (pan Milan). Paní Hana zůstala před svou smrtí především v depresivním rozpoložení. Ani ona neviděla ve své nemoci příležitost nebo výzvu. Provázel jí jen veliký smutek a pocit ztráty nad uplynulým životem a hodnotami, které v nemoci ztratila. U těchto tří nemocných (paní Marta, paní Hana a pan Milan) se objevoval pocit odcizení od světa, od života i od nemoci. Paní Marta chtěla ze života uniknout přirozenou smrtí, přála si, aby si ji „Pánbůh vzal". Pana Milana vedla touha uniknout ze života k suicidálnímu pokusu. A paní Hana chtěla uniknout z náročné situace tím, že o nemoci nepřemýšlela a nechtěla o ní ani hovořit. Zdraví jako hodnota vystupuje do popředí u všech šesti nemocných. U pěti vážně nemocných jsem zaznamenala v nemoci posun od tvůrčích (či materiálních hodnot) k hodnotám zážitkovým (či sociálním, vztahovým). Jen paní Marie měla celý život v popředí svého hodnotového žebříčku převážně vztahové hodnoty. U všech tří nemocných, kteří své utrpení a život s nemocí vnímali jako příležitost, můžeme také najít charakteristiky tzv. tuhé osobnosti, jak ji popisuje Křivohlavý (viz. teoretická část). Na základě výše popsaných šesti životních příběhů je možné stanovit hypotézu, která by mohla být předmětem dalšího zkoumání a ověřování. I
121
když mé poznatky nelze zobecňovat, zdá se, že nemocní, kteří prožili svůj život s pocitem naplnění a uspokojení, dospívají ve svém prožívání v situaci nevyléčitelné nemoci do fáze smíření, jak ji popsala Kőbler-Rossová. Další poznatek, který by mohl být předmětem podrobnějšího ověřování je, že ti nemocní, kteří rezignovali, byli introvertního zaměření. Naopak nemocní ve fázi smíření byli extraverti. Extravertní však byla i paní Hana. Je těžké odhadnout, kam by se ve svém prožívání závažného onemocnění posunula, pokud vůbec, kdyby nebyl její život tak náhle ukončen. Popis typu extravert – introvert je v situaci nemoci nesnadný. Lidé se vlivem blížící smrti a očekávaného rozloučení s tímto světem zaměřují více do sebe. Při rezignování je stažení se do vnitřního světa celkem logické a pochopitelné. Při odhadování charakteristiky extraverze – introverze jsem tedy také přihlížela k projevům osobnosti ještě před onemocněním. Zkoumaný vzorek je tak malý, že je docela možné, že tyto jevy nejsou ve vzájemném vztahu. K této problematice se vyjadřuji detailněji dále. V literatuře se popisuje důležitost naděje a fenoménu sociální opory (např. Holland, 1998, Křivohlavý, 2001) pro zvládání těžkostí spojených s nemocí, zvláště maligní. Možná právě naděje a sociální opora přispěly v popsaných případech výraznou měrou k vyrovnávání se s faktem nemoci. Podrobnému zkoumání naděje nemocných ani jejich sociální opory jsem se v tomto výzkumu však nevěnovala. Podle celkového počtu bodů, které nemocní získali v dotazníku P-I-L, je můžeme seřadit od těch s vyšším stupněm prožívaného životního smyslu k těm s nižší mírou prožívané životní smysluplnosti takto: pan Jaroslav (124), pan Jiří (116), paní Marie (111), paní Hana (92), paní Marta (84) a pan Milan (81). Při srovnávání fáze psychické odezvy na příchod a rozvoj závažného onemocnění dle popisu Kőbler-Rossové, ve které se nemocný nacházel, se stupněm prožívaného životního smyslu měřeno dotazníkem P-I-L, jsem si všimla, že nemocní ve fázi smíření dosahují v dotazníku P-I-L vyššího
122
bodového zisku než rezignovaní nemocní. Je možné, že existuje souvislost mezi prožitkem smysluplného, naplněného života a smířením se s příchodem nevyléčitelné nemoci, která žití pravděpodobně ukončí. I když je zkoumaný vzorek malý, zdá se, že stupeň prožívaného životního smyslu nezáleží na věku, vzdělání či pohlaví. Naopak se na tomto vzorku neukázal vztah mezi religiozitou a prožíváním smyslu života, jak o tom některé výzkumy hovoří ( např. Stríženec, 1999, 2001). Mohlo by to však být tím, že k posouzení religiozity jsem vycházela pouze ze subjektivních sdělení nemocných a mnou subjektivně pojímané charakteristiky religiozity. Nepoužila jsem žádné objektivní metody. Podíváme-li se na stupeň prožívaného životního smyslu, měřeno dotazníkem P-I-L, a temperament nemocných, zjistíme, že nemocní na prvních čtyřech místech s nejvyšším stupněm prožívaného životního smyslu byli, dle mého označení, extraverti. Otevírá se tak opět otázka vztahu prožívání smysluplnosti života a osobnostních charakteristik člověka. Této problematice se věnoval např. Balcar (1995). Zkoumal vztah mezi prožívanou životní smysluplností a základní osobnostní výbavou zdravého člověka. Ve svém výzkumu zjistil, že tyto dvě proměnné spolu nekorelují. Pro zjišťování míry životní smysluplnosti používal Logo-test. Naopak zjistil korelaci mezi stupněm prožívané životní smysluplnosti a proměnnými, které se vytvářejí v průběhu života (postoje a způsoby chování). Nemocné jsem zařazovala k pólu introverze či extraverze pouze na základě mého subjektivního odhadu popřípadě za pomoci subjektivního odhadu nemocného. Mohlo tak dojít k určitému zkreslení této charakteristiky. Velikost mnou zkoumaného vzorku není dostatečná pro statistickou analýzu, vztah mezi oběma proměnnými zůstává na úrovni hypotéz. Jeho zkoumání by však mohlo být doplněním či rozšířením tématiky prožívané životní smysluplnosti (měřeno tentokrát třeba dotazníkem P-I-L) a osobnostní charakteristiky člověka.
123
Každá nemoc, zvláště nevyléčitelná, ovlivňuje negativně kvalitu života člověka. Kvalitě života se věnuje v současné době v psychologii veliká pozornost. (např. Jakoubková, 1998, Křivohlavý, 2000, 2001, Výrost, Slaměník, 2001). Toto zajímavé a důležité téma života člověka je tak rozsáhlé, že jsem jej ve své teoretické ani empirické části práce již nerozpracovávala. V průběhu setkávání se s nemocnými jsem nepoužívala logoterapii a existenciální analýzu jako psychoterapeutický přístup, nepoužívala jsem tedy ani její psychoterapeutické metody. V prostředí hospice není pro psychoterapii v užším slova smyslu dostatečný prostor, jde spíš o doprovázení nemocného. Z logoterapie a existenciální analýzy jsem tedy používala její teoretickou bázi – zkoumání podmínek existence člověka. Z tohoto pohledu z jednotlivých kazuistik vyplývá, že nemocní, kteří prožívali svůj život jako hodnotu, měli k němu kladný vztah, přiklonili se k němu a prožívali i hodnoty ve světě, pohlíželi na svůj život jako na naplněný a vyjadřovali životní spokojenost. Tito nemocní také odcházeli ze života smíření, jak s uplynulým životem, tak se svojí nemocí. Nevyléčitelná nemoc neovlivnila jejich pozitivní vztah k životu.
124
IV. ZÁVĚR
Téma, které jsem si zvolila pro svou rigorózní práci, mě intenzívně provázelo více než rok mého života. S psychologickými otázkami týkajícími se života s vážnou nemocí jsem se setkala již dříve, a tak podrobnější zabývání se touto problematikou bylo jen přirozeným vyústěním mého zájmu. V průběhu práce, zvláště na empirické části, mě však překvapila šíře tématu, s kterou se přede mnou otevřelo. Požadavek na přehlednost a srozumitelnost obsahu práce způsobil, že jsem se rozhodla pokusit se ukázat alespoň výsek či jeden úhel pohledu na tuto tématiku. Použila jsem teoretická východiska mého oblíbeného psychoterapeutického směru - logoterapie a existenciální analýzy. Při styku s nevyléčitelně nemocnými jsem si uvědomovala nezbytnost vypořádat se nejen s otázkou vlastní smrtelnosti, ale i s jinými závažnými etickými, filozofickými, psychologickými či čistě lidskými tématy, jakými je například postoj k eutanázii či vlastní hodnotová hierarchie, pokud chci s nemocnými v jejich blízkosti „dobře být". Při přemýšlení o reakcích na zátěžovou situaci, kterou setkávání se s nemocnými v Hospici Štrasburk určitě bylo, jsem si vzpomněla na své způsoby vyrovnávání se s touto zátěží. V prvních měsících stáže v Hospici jsem zvýšila počet návštěv u kamarádky a její tehdy tříměsíční dcerky. Na balkón jsem si pořídila několik květináčů a začala jsem pěstovat květiny, o čemž jsem do té doby minimálně tři roky pouze mluvila. Jako bych chtěla kolem sebe vidět a cítit život. O hledání života jde také v existenciální analýze. I o přitakání vlastnímu životu a akceptaci nezměnitelných životních podmínek. O to by mělo podle mě jít i v situaci nevyléčitelné nemoci. V postoji k utrpení se nejhlouběji projevuje, jak se člověk staví ke svému životu a ke svému světu. Uchování základního postoje k životu je
125
často
jedinou
hodnotou,
kterou
vážně nemocný člověk
může
uskutečňovat. Podle existenciální analýzy je jednou ze základních osobních motivací člověka prožívat hodnotu vlastního bytí, vlastního života. Pokud člověk chce být a je rád, že existuje, pocítí také hodnotu života. To jej vede k příklonu k životu, k pocitu, že život jako takový má kladnou hodnotu. V tom případě prožije i další hodnoty ve světě. Prožitek, že život má kladnou hodnotu, je jednou z nutných podmínek k svobodnému nalezení smyslu a prožití naplněné existence. Vzhledem k možnosti pomoci člověku k přitakání vlastnímu životu, kterou existenciální analýza a logoterapie nabízí, má tento směr oprávněné místo také v přístupu k nevyléčitelně nemocným. V závěru života se však většinou nedostává člověku ani fyzických a ani psychických sil, ani času pro systematičtější práci či dokonce psychoterapii. Existenciální analýza a logoterapie by se však mohla uplatnit v práci s nemocnými, u kterých bylo právě zjištěno nevyléčitelné onemocnění, a kteří mají ještě nezbytnou kapacitu pro práci na sobě. Mnozí vážně nemocní mohou totiž žít dalších několik let po stanovení diagnózy s život ohrožující nemocí. Mohli by tak s pomocí logoterapeutického a existenciálně-analytického přístupu prožít své zbývající dny plněji a využívat možnosti a příležitosti, které v nemoci mají. Myslím si, že kazuistiky uvedené v empirické části práce dokládají teorie a názory popsané v první části práce. Pro mně je jedním z důležitých poznatků více než ročního kontaktu s tímto tématem potvrzení Franklova názoru, že vystoupí-li člověk ze sebe, vstoupí do světa a nalezne-li smysl, který je obsažen ve světě, pak je schopen i trpět.
126
V. SHRNUTÍ
Ve své rigorózní práci Životní orientace v období pre finem jsem se zaměřila na bilancování a postoj k životu omezenému nevyléčitelnou nemocí. V první kapitole teoretické části práce jsem se věnovala pojetí postojů, psychologické teorii hodnot a hodnotové orientace. Chápání uvedených pojmů není v psychologii zcela jednotné, proto jsem přiblížila několik jejich výkladů v podání různých autorů. Zabývala jsem se také dělením postojů, funkcí postojů, vztahem mezi postoji, hodnotami a hodnotovými orientacemi, dělením hodnot a hodnotových hierarchií, vznikem a vývojem hodnotových orientací a významem hodnot a cílů člověka pro vnímání smyslu v životě. Ve druhé kapitole, o pojímání smyslu života v psychologii a v psychoterapii, jsem popsala názory na smysl v životě v různých psychoterapeutických směrech. Soustředila jsem se především na chápání smyslu v existenciální psychoterapii, vycházela jsem nejvíce z monografie významného amerického psychoterapeuta Yaloma. V závěrečné části kapitoly jsem se dotkla také problematiky ztráty smyslu. Třetí kapitolu jsem věnovala psychoterapeutickému směru, který je pravděpodobně nejvíce zaměřen na tématiku smyslu, hodnot, postojů a utrpení, logoterapii a existenciální analýze. V této kapitole vycházím z myšlenek zakladatele logoterapie a existenciální analýzy Frankla a jeho žáků, kteří dále rozpracovali teorii existenciální analýzy. Všímám si pojetí motivace, hodnot, smyslu a utrpení v tomto psychoterapeutickém přístupu. Autoplastický obraz nemoci je tématem čtvrté kapitoly. Zde uvádím názory odborníků na prožívání nemoci, na postoj k nemoci a na hodnoty v nemoci. Výchozím bodem této kapitoly je křivka psychické odezvy na příchod a rozvoj závažného onemocnění v podání Kőbler-
127
Rossové. Z českých autorů čerpám v této kapitole např. z publikací Křivohlavého či Haškovcové. V situaci závažné nemoci se aktualizují otázky konečnosti lidského života, které zpracovávám v další kapitole. Umírání a smrti z pohledu psychologie se u nás opět věnují např. Haškovcová nebo Křivohlavý, o jejichž poznatky se především opírám. Život před smrtí bývá často ve znamení bilancování, u některých lidí také ve znamení dozrávání jejich osobnosti. Stejně však může působit i setkání se s hrozbou vlastního zániku v podobě diagnózy závažného onemocnění. Popírání smrti a smysl v lidském životě ve vztahu k jeho konci jsou další oblasti, o kterých se v poslední kapitole teoretické části zmiňuji. Předkládám tak hlavně myšlenky Yaloma a Frankla. V empirické části práce jsem pomocí šesti případových studií nevyléčitelně nemocných ilustrovala vybrané psychologické aspekty lidské existence s letální nemocí. V jednotlivých kazuistikách jsem použila rozhovor s návodem a Test smysluplnosti života autorů Crumbaugha a Maholica. Test smysluplnosti života jsem zpracovávala kvalitativně. U nemocných jsem sledovala především to, jak vnímají a prožívají život omezený nemocí, zda využili nemoc jako příležitost ke změně, o jaké hodnoty jim šlo a jak prožívali smysluplnost svého života. Na tyto oblasti jsem nahlížela prostřednictvím teoretické báze existenciální analýzy a logoterapie.
128
SEZNAM LITERATURY
Aiken, L. R. (1982): Later Life. USA, CBS College Publishing. Balcar, K. (1989): Logoterapie a existenciální analýza Viktora E. Frankla. Psychoterapeutické sešity, č. 29. Balcar, K. (1995): Životní smysluplnost a osobnost. Československá psychologie, XXXIX, str. 496 – 502. Balcar, K., Dobrohruška, D. (1997): Nalézt přitakání životu. PROPSY, č. 2, str. 9-11. Blumenthal-Barby, K. (1987): Kapitoly z thanatologie. Praha, Avicenum. Božuková, J. (2002): Osobní sdělení. Praha, Psychoterapeutický výcvik v logoterapii a existenciální analýze. Cuhra, M. (1989): Lidské setkání v závěru životního kontinua. Jak může pomoci psychologie? Časopis lékařů českých, 128, str. 1284 – 1286. Crumbaugh, J. (1968): Cross-validation of purpose – in- life test based on Frankl‘s concepts. Journal of Individual Psychology, 24, str. 74 – 81. Dostálová, O. (1986): Psychoterapeutické nemocným. Praha, Avicenum.
přístupy
k onkologicky
Drapela, V. J. (1998): Přehled teorií osobnosti. Praha, Portál. Dufková, D., Kratochvíl, S. (1967): Psychometrické zkoumání existenciální frustrace. Československá psychologie, XI, str. 594 – 596. Frankl, V. E. (1994a): Člověk hledá smysl. Úvod do logoterapie. Praha, Psychoanalytické nakladatelství. Frankl, V. E. (1994b): Vůle ke smyslu. Brno, Cesta. Frankl, V. E. (1996): Lékařská péče o duši. Brno, Cesta. Halama, P. (2000): Teoretické a metodologické prístupy k problematike zmyslu života. Československá psychologie, XLIV, str. 216 - 236. Hall, C. S. a kol. (1997): Psychológia osobnosti. Úvod do teórií osobnosti. Bratislava, Slovenské pedagogické nakladatelstvo. Haškovcová, H. (1991): Spoutaný život. Praha, 3. LF UK. Haškovcová, H. (2000): Thanatologie. Praha, Galén. Haškovcová, H. (2002): Lékařská etika. Praha, Galén. Hayesová, N. (2000): Základy sociální psychologie. Praha, Portál. Hendl, J. (1999): Úvod do kvalitativního výzkumu. Praha, Karolinum. 129
Hnilica, K. (2000): Konflikt hodnot a kvalita života. Československá psychologie, XLIV, str. 385 – 403. Holland, J. C. (ed.) (1998): Psycho-oncology. New York, Oxford University Press. Hoskovec, J. (2002): Psychologie. Praha, Triton. Chovancová, Z., Vašková, J. (1998): Diagnóza nádor a co dál … . Praha, Grada. Jakoubková, J. (1998): Trendy soudobé onkologie. Paliativní medicína. Praha, Galén. Kastová, V. (2000): Krize a tvořivý přístup k ní. Praha, Portál. Konečný, R., Bouchal, M. (1979): Psychologie v lékařství. Praha, Avicenum. Kratochvíl, S. (1998): Základy psychoterapie. Praha, Portál. Křivohlavý, J. (1973): Konflikty mezi lidmi. Praha, Avicenum. Křivohlavý, J. (1989a): Dozrávání osobnosti pacienta ante finem. Časopis lékařů českých, 128, str. 1287 – 1290. Křivohlavý, J. (1989b): Vážně nemocný mezi námi. Praha, Avicenum. Křivohlavý, J. (1994): Mít pro co žít. Praha, Návrat domů. Křivohlavý, J. (2000): O kvalitě života. Referát. Dny psychologie zdraví. Křivohlavý, J. (2001): Psychologie zdraví. Praha, Portál. Křivohlavý, J. (2002a): Psychologie nemoci. Praha, Grada. Křivohlavý, J. (2002b): Triáda naděje: Láska-krása-svědomí. In: Galvas, Z. (ed.): Homo religiosus. Praha, ČMPS a Psychologický ústav AV ČR,41 53. Křivohlavý, J., Kaczmarczyk, S. (1995): Poslední úsek cesty. Praha, Návrat domů. Kőbler – Rossová, E. (1993): O smrti a umírání. Turnov, Arica. Längle, A. (2001): „Osobní existenciální analýza“ (PEA) jako terapeutický přístup. Praha, SLEA. Längle, A. (2002a): Sinnvoll leben. Logotherapie als Lebenshilfe. Freiburg im Breisgau, Verlag Herder. Längle, A. (2002b): Smysluplně žít. Aplikovaná existenciální analýza. Brno, Cesta. Langmeier, J., Krejčířová, D. (1998): Vývojová psychologie. Praha, Grada. Lukas, E. (1994): Alles főgt sich und erfőllt sich. Die Sinnfrage im Alter.
130
Stuttgart, Quell Verlag. Lukas, E. (1997): Urvertrauen gewinnen. Logotherapeutische Leitlinien zur Lebensbejahung. Freiburg im Breisgau, Verlag Herder. Lukasová, E. (1998): I tvoje utrpení má smysl. Brno, Cesta. Mahler, M. (1982): Příspěvek k psychologické problematice sdělení diagnózy pacientům s infaustní prognózou exitu. Diplomová práce. Praha, katedra psychologie FF UK. Matoušek, O., a kol. (2001): Základy sociální práce. Praha, Portál. Mikšík, O. (2001): Psychologická charakteristika osobností. Praha, Karolinum. Nakonečný, M. (1995): Psychologie osobnosti. Praha, Academia. Nakonečný, M. (1997): Encyklopedie obecné psychologie. Praha, Academia. Nuland, S. B. (1996): Jak lidé umírají. Praha, Knižní klub. Prochaska, J.O., Norcross, J. C. (1999): Psychoterapeutické systémy – průřez teoriemi. Praha, Grada Publishing. Procházka, R. (2002): Poznámky k hospicové péči poskytované v Hospicu Štrasburk. V tisku. Říčan, P. (1973): Psychologie osobnosti. Praha, Orbis. Smékal, V. (2002): Barrister&Principal.
Pozvání
do
psychologie
osobnosti.
Brno,
Stríženec, M. (1999): Aktuálné problémy psychológie náboženstva. Bratislava, Ústav experimentálnej psychológie SAV. Stríženec, M. (2001): Súčasná psychológia náboženstva. Bratislava, IRIS. Stumm, G., Wirth, B. (1994): Psychoterapie. Schulen und Methoden. Eine Orientierungshilfe für Theorie und Praxis. Wien, Falter-Verlag. Svatošová, M. (1995): Hospice a umění doprovázet. Praha, Ecce Homo. Svoboda, M. (1999): Psychologická diagnostika dospělých. Praha, Portál. Šebek, M. (1973): K vymezení pojmu hodnota v psychologii. Československá psychologie, XVII, str. 252 – 258. Vymětal, J., a kol. (1997): Obecná psychoterapie. Praha, Psychoanalytické nakladatelství. Výrost, J., Slaměník I. (2001): Aplikovaná sociální psychologie II. Praha, Grada Publishing. Wagenknecht, M. (2000): Nástin dalšího vývoje Franklovy existenciální
131
analýzy a logoterapie. Diplomová práce. Praha, katedra psychologie FF UK. Yalom, I. D. (1980): Existential Psychotherapy. USA, Basic Books.
132
REJSTŘÍK
A Akceptace · 35, 51 Altruismus · 18 Analýza existenciální · 23, 24, 33, 126 B Bilancování · 51, 52, 128 Bolest · 41, 46, 50, 51, 55, 60, 72, 73, 74, 86, 87, 89, 94, 100, 104, 113, 114 Buber M. · 16, 25 C Crumbaugh J. C. · 64 D Deprese · 35, 37, 42, 50, 53, 65, 80, 88, 107 Dereflexe · 32 E Existence · 15, 16, 17, 23, 37, 54, 60, 101, 110, 111 Externalita · 55 F Filozofie · existenciální · 14, 25 Finis · 47, 48, 49, 75 Frankl V. E. · 15, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 56, 57, 64, 121, 126, 127, 128 Frankl V. E. · žáci · 23 Frustrace existenciální · 33 H Hédonismus · 18
133
Heidegger M. · 16 Hodnota · 8, 9, 10, 11, 26, 27, 44, 45, 84, 111 hierarchie · 11 hodnotová orientace · 6, 9, 10, 11, 12, 21, 127 konflikt · 10 Hospic · 59, 60, 61, 69, 70, 72, 74, 76, 77, 78, 80, 82, 83, 84, 85, 87, 89, 91, 95, 96, 99, 101, 103, 106, 107, 109, 111, 114, 115, 116, 118, 125 Husserl E. · 14 I Incentiva · 6, 9 Internalita · 55 Izolace · 25, 35, 36, 56, 91 J Jaspers K. · 15 K Kierkegaard S. · 14, 16 Křivka psychické odezvy · 35, 37, 121, 127 Kőbler-Rossová E. · 35, 36, 37, 48, 53, 80, 114, 121, 122, 128 L Längle A. · 28, 31, 55, 56 Logo-test · 33, 65, 123 Logoterapie · 22, 23, 26, 28, 29, 30 Lukasová E. · 27, 32, 33, 45, 57 M Maslow A. H. · 15, 18 N Naděje · 30, 51, 74, 84, 99, 108 Nemoc · 4, 38, 73, 83, 90, 100, 102, 109, 110, 117, 118, 121 Nemoc · autoplastický obraz · 35, 127
134
existenciální · 19 vegetování forma · 20 Nesmyslnost · 19, 22, 31, 56 Nihilismus · 19 Noodynamika · 28 O Osobnost · 6, 11, 12, 15, 20, 40, 41, 43, 52, 56, 62, 120, 122, 128 Osobnost · autonomní · 21 typ C · 43, 120 P P-I-L · 61, 64, 65, 73, 83, 90, 101, 110, 118, 122, 123 Paradoxní intence · 32 Podnikavost · 19 Popření · 35, 36, 38, 39, 49, 54, 88 Postoj · 6, 7, 8, 41, 84 funkce · 7, 8 rozdělení · 7 systém · 7 k nemoci · 41 k životu · 59, 111 Potenciál lidský · 30 Povaha trojdimenzionální · 23 Psychologie · duchovědná · 9 hormická · 15 kognitivní · 15, 20 Psychoterapie existenciální · 17 R Rezignace · 37, 38, 40, 42, 43, 50, 107, 114, 118, 121
135
S Sartre J. P. · 15, 16 Sebeaktualizace · 18 Sebedistance · 18 Sebepojetí · 10 Sebepřijetí · 24 Sebetranscendence · 18 Scheler M. · 25 Schéma životní · 20 Směr psychoterapeutický · 16 Smíření · 39, 40, 50, 70, 107, 121, 122, 124 Smrt · 47, 53, 55, 56, 82 Smrt · popírání smrti · 54 Smysl · 14, 16, 17, 18, 19, 26, 28, 29, 30, 56 existenciální · 28 ontologický · 28 životní · 9 pozemský · 17, 18 vesmírný · 17, 18 vůle ke smyslu · 25, 28 ztráta · 19, 21, 42, 127 Smysl života · 12, 14, 15, 16, 17, 20, 21, 29, 33, 51, 55, 56, 64, 123, 127 Smysluplnost · 14, 15, 20, 21, 22, 27, 31, 33, 43, 56, 61, 64, 111, 122, 123, 128 Spranger E. · 9, 10 Stav terminální · 47, 48 Svědomí · 26, 28, 29, 51 Svoboda · 15, 27, 28, 47 T
136
Teorie psychologické · 14, 16 Terapie · psychoanalytická · 16 kognitivní · 16 Tragická triáda · 29, 30 Transcendence · 52 Tuhost osobnosti · 43, 121 Tvořivost · 18 U Umírání · 4, 30, 38, 47, 48, 49, 50, 52, 57, 70, 73, 82, 89 Utrpení · 4, 22, 27, 29, 30, 33, 50, 51, 52, 57, 59, 75, 84, 86, 99, 102, 111, 118, 119, 121, 125, 127 Úzkost · 7, 49, 50, 56, 91 Úzkost existenciální · 15, 56 Y Yalom I. D. · 16, 17, 18, 19, 54, 55, 56, 64 Z Zdraví · 7, 10, 11, 37, 38, 42, 43, 51, 73, 77, 81, 83, 88, 89, 97, 108, 115, 120 Zrání osobnosti · 52 Š Škála existenciální · 33
137
PŘÍLOHY
Záznamy Testu smysluplnosti života: 1. P-I-L paní Marie 2. P-I-L paní Marty 3. P-I-L paní Hany 4. P-I-L pana Jiřího 5. P-I-L pana Jaroslava 6. P-I-L pana Milana
138
