Curriculum Vitae Nama : Tpt/ tgl lahir : Pangkt / jab :
DR. dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K) Kebumen, 6 Mei 1963 Lektor Kepala / IVb
Pendidikan & Pekerjaan: 1988 1988 – 1996 1997 – 2000 2000 – skrg 2003 – 2006 2004 – skrg 2007 – 2011
: : : : : : :
2008 – 2012 : 2009 :
Lulus dokter umum FK UGM Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM Konsultan Serebrovaskuler
KOMA
Ismail Setyopranoto Unit Stroke RSUP Dr Sardjito / Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
Tujuan Mengetahui tentang koma struktural dan metabolik Pendekatan diagnosis, differential diagnosis dan managemen pasien dengan kesadaran menurun Menentukan mati batang otak dan prosedur pemeriksaannya
Definisi Kesadaran adalah keadaan sadar terhadap diri sendiri dan lingkungan. Koma adalah suatu keadaan tidak sadar total terhadap diri sendiri dan lingkungan meskipun distimulasi dengan kuat. Diantara keadaan sadar dan koma terdapat berbagai variasi keadaan/status gangguan kesadaran. Secara klinis derajat kesadaran dapat ditentukan dengan pemeriksaan bedside.
Anatomi Kesadaran Terdapat 2 komponen kesadaran formasio retikularis dan hemisfer serebral.
Formasio retikularis terletak di rostral midpons, midbrain (mesencephalon) dan thalamus ke korteks serebri - ascending reticular activating system (ARAS).
ARAS
Reticular Activating System Menerima input sensoris multipel Mediasi kesadaran
Anatomi otak normal
Korteks serebral
Brain Stem
Reticular Activating System
Wakefulness
Awareness
Consciousness
Etiologi Gangguan Kesadaran 1.
2.
3.
Proses difus dan multifokal • Metabolik (hipo atau hiperglikemia, gagal hati, gagal ginjal, keracunan (obat-obatan, alkohol) • Infeksi • Konkusio dll. Lesi Supratentorial • Hemoragik (EDH, SDH, ICH) • Infark (embolus, trombus). • Tumor (primer, sekunder, abses). Lesi Infratentorial. • Hemoragik (serebelum, pons). • Infark batang otak. • Tumor serebelum. • Abses serebelum.
Pendekatan diagnostik pada pasien tidak sadar Membedakan secara cepat faktor penyebab apakah kerusakan stuktural atau metabolik dan penatalaksnaanya Komponen yang harus diperiksa pada tingkat kesadaran meliputi Pola pernafasan, Ukuran dan reaksi pupil Pergerakan mata dan Respon dari okulovestibuler
Gambaran Pola Nafas
Pernafasan Cheyne Stokes
Pola: periode hiperpnoe diselingi periode apnoe sekitar 10-20 detik. Penyebab: • Disfungsi dari hemisfer kiri dan kanan (level diensefalon). • Proses gangguan metaboli seperti uremia, gangguan fungsi hati berat, atau infark bilateral atau lesi karena adanya massa pada proensefalon dengan perubahan anatomi/ pergeseran pada diensefalon.
Hiperventilasi Neurogenik Sentral
• • • • •
Pada disfungsi batang otak atau pons bagian atas. Pernafasan cepat antara 40-50x/mnt PO2 meningkat lebih dari 70-80 mmHg. Jika level PO2 dibawah normal hipoksemia Penyakit jantung, paru, dan problem metabolik dapat juga menyebabkan hiperventilasi.
Pernafasan Apneustik
Lokasi di lesi bagian bawah pons, didapat fase inspirasi yang memanjang dan berhenti pada saat inspirasi maksimal/penuh.
Pernafasan Kluster
Hanya signifikan pada kerusakan bagian bawah pons, karakteristik kelainan ini hampir sama dengan pernafasan mendekati proses apnoe
Pernafasan Ataksik
Kerusakan terjadi pada bagian bawah pontine atau masalah pada pusat pernafasan di medullar. Polanya tidak teratur dan kadang pada henti nafas adanya petunjuk menghembuskan nafas dan akhirnya pernafasan dada.
Ukuran dan Besarnya Pupil Mid posisi (2-5 mm), tidak mengecil dengan cahaya atau irreguler lesi fokal di midbrain. Pinpoint, reaktif lesi pons, intoksikasi opiat, pilokarpin.
Unilateral dilatasi, RC (-) herniasi uncal. Bilateral, fix, dilatasi herniasi sentral, iskemia dan hipoksia global atau intoksikasi luminal, atropin, scopolamin atau glutetimid.
Gerakan Bola Mata Posisi istirahat: Deviasi gaze menjauhi lesi lesi hemisfer kontralateral Deviasi gaze sesuai hemisfer lesi pons kontralateral Deviasi ke bawah lesi tektum otak mesensefalon
Refleks Okulosefalik (doll’s eye) Disfungsi hemisfer serebri bilateral Okulovestibular Negatif koma dalam karena lesi batang otak
Diagnosis Banding Koma Kelainan
Gambaran Klinis • Onset akut • Defisit Neurologi
• Clinical diagnosis of coma and sign of severe brain damage in focal distribution approriate to the coma • Imaging : infark atau hemoragik
• Coma following episode of anoxia • Myoclonus and/or seizure are often seen • Multifocal sign with unequal region of anoxic
• History of cardiac arrest or other cause of anoxia • Clinical feature of coma with or without myoclonus
Stroke
Anoksia
Intoksikasi
Diagnosis
• Coma with lost of brainstem • Clinical feature are reflexes without other focal sign nonspecific. Suspicion is key • History of substance ingestion • Drug screen is critical
Diagnosis Banding Koma Kelainan
Head injury
Gambaran Klinis
• Coma following head injury with or • Clinical feature without focal sign • History of head injury • Mental status fluctuate with cerebral • Imaging : normal, contusion, edema and other factor edema, haemorrhage • Overts sign of injury are present
• Metabolic derangements are uncommon cause of coma, more often encephalopathy Metabolic derangements • Coma with preserved brainstem function can be seen. Seizure can occur Locked in syndrome in brainstem infarction
Diagnosis
• Lab results show abnormality : electrolytes, etc. • Imaging and lab result do not show other cause – consider another causes
• Patient imobile, on casual • Able to communicate with eye observation appear to be comatose movement • Patient retain vertical eye movement • Brainstem infarction may see in and communication is possible with MRI or CT this condition
Diagnosis Banding Koma
Kelainan
Gambaran Klinis
• Clinical appearance of coma with preservation of brain function Pseudocoma • Patient may be unaware of the pseudocoma or be intentionally unresponsiveness
Persistence vegetative state
• State of unconsciousness with preserved reflexe responsiveness • Differentiated from coma by the ability to make elementary responses to stimuli • Patient may appear awake or a sleep, but exam show that they are unable to appreciate their environment, commands, and situation
Diagnosis • Evidence of exam of preserved response : • Hold arm over head and let it fallwith pseudocoma the arms fall so that the face is not hit • Normal EEG • Clinical exam • Finding of maintained brainstem response to stimuli • Imaging and lab results show causes for the unresponsiveness
Penilaian Pemeriksaann umum Pemeriksaan Neurologi
GCS Fungsi batang otak (pupils, gerakan bola mata, menelan dll)
Motorik
Riwayat Cari riwayat penyakit sistemik & riwayat pengobatan Kondisi neurologi sebelumnya Seputar onset (?trauma, ?obat-obatan, ?toksin)
Setelah Penilaian… ? Koma Non-trauma ? Fokal atau tanda lateralisasi ? Tidak ada fokal atau tanda lateralisasi
? meningismus ? bukan meningismus ? Metabolic
Non-traumatic coma - focal brainstem or lateralising cerebral signs= structural coma Cerebral tumor Cerebral haemorrhage Cerebral infarct Cerebral abscess
Non-traumatic coma - no focal or lateralising signs Tanda rangsang meningeal (+) Diagnosis Banding SAH Meningitis Encephalitis
Non-traumatic coma - no focal or lateralising signs Tanda rangsang meningeal (-) = Koma Metabolik Diagnosis Banding Kondisi anoksia-iskemia Gangguan metabolik Intoksikasi Infeksi sistemik Hipo/hipertermia Epilepsi Gangguan behavior
Toksin atau obat-obatan Sedatif Narkotika Alkohol
Racun Obat-obat psikotropik Karbon monoksida (CO) Overdosis (disengaja & kecelakaan) Status withdrawal
Manajemen Pasien tidak sadar
Resusitasi, memakai ABC neurologi N – Neck A – Airway B - Breathing C - Circulation D - Diabetes Drug
E – Epilepsy F - Fever G – GCS H – Herniation I – Investigate
Investigasi Glukose, Test fungsi hati, ginjal, analisa gas darah, hematologi dan koagulasi EKG, Ro foto thoraks CT scan (+/- kontras) Lainnya: skrening infeksi, TFT, alcohol darah, toksikologi, lumbal punksi (jarang), EEG, MRI
