IV. NEFROLOGICKÉ FÓRUM NH Hotel Olomouc partner. generální partner

IV.NEFROLOGICKÉ FÓRUM Č E S K O - S L O V E N S K É

P A R T N E R S K Ý

D E N

Č N S

A

S N S

2015 11. – 12. 9. 2015

generální partner

partner

NH Hotel Olomouc

IV.NEFROLOGICKÉ FÓRUM Č E S K O - S L O V E N S K É

P A R T N E R S K Ý

D E N

Č N S

A

S N S

PROGRAM

Sobota 12. 9. 2015

Vzdělávací akce je pořádaná dle Stavovského předpisu ČLK č. 16 a je ohodnocena 7 kredity.

BLOK II Předsedající: prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc. (CZ) doc. MUDr. Katarína Šebeková, DrSc. (SK)

Odborná garance akce: prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc.

9:00

Pátek 11. 9. 2015

prim. MUDr. Petr Táborský (CZ)

BLOK I 17:00

Měření nutrice pomocí bioimpedance a prognostický význam těchto parametrů pro další osud pacientů se selháním ledvin

9:35

Úvodní slovo

Je mikroalbuminúria u adolescentov markerom kardiovaskulárneho rizika? doc. MUDr. Katarína Šebeková, DrSc. (SK)

prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. (SK) prof. MUDr. Ivan Rychlík CSc., FASN, FERA (CZ)

10:10

Možnosti léčby anémie u nemocných v predialýze prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc. (CZ)

SANOFI SYMPOZIUM

10:45

Předsedající:

BLOK III

prof. MUDr. Ivan Rychlík CSc., FASN, FERA (CZ) 17:05

17:40

Vápnik a kardiovaskulárne riziko (Škodí podávanie vápnika?)

Předsedající:

prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. (SK)

prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. (CZ) doc. MUDr. Martin Demeš, Ph.D., MPH (SK)

Fosfor a mortalita

11:00

Lze oddálit dialyzační léčbu? Pokud ano, jak? prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. (CZ)

prim. MUDr. Robert Roland (SK) 18:15

PŘESTÁVKA

11:35

PŘESTÁVKA

Fosfátové viazače v predialýze MUDr. Jaroslav Rosenberger, PhD. (SK)

18:30

Pleiotropní účinky sevelameru

12:10

prof. MUDr. Ivan Rychlík CSc., FASN, FERA (CZ) 19:05

doc. MUDr. Martin Demeš, Ph.D., MPH (SK)

Párové výměny ledvin k transplantaci „Jak jsme daleko“

12:45

prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. (CZ) 19:40

ZÁVĚR A UKONČENÍ prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. (SK) prof. MUDr. Ivan Rychlík CSc., FASN, FERA (CZ)

DISKUZE

generální partner

Vývojové trendy CKD v Slovenskej republike

partner

Abstrakta prezentací ve formě klíčových slidů naleznete v elektronické podobě na webové stránce akce: w w w. c s nf. c z

Vápnik a kardiovaskulárne riziko (Škodí podávanie vápnika?)

V. Spustová Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava

IV. Česko-slovenské nefrologické fórum 11. - 12. 9. 2015, Olomouc

Význam Ca v organizme 99 % skelet  Zabezpečuje pevnosť skeletu  Predstavuje dynamickú zásobáreň na udržanie intra- a extracelulárneho Ca 1 % neskeletálny Ca  Zabezpečuje široké spektrum esenciálnych funkcií  Intra- a extracelulárna signalizácia  Prenos nervových vzruchov  Svalová kontrakcia

Kto potrebuje Ca, koľko a prečo? 

Bežná populácia – zdravé postmenopauzálne ženy



Pacienti s CKD – fosfátové viazače s obsahom vápnika

Prínosy a riziká suplementácie Ca – bežná populácia (postmenopauzálne ženy)  

Predpoklad: zvyšovaním prívodu Ca sa zvyšuje kostná hmota a znižuje sa riziko fraktúr Klinické štúdie s antiporotikami:  Placebová skupina – vápnik 500 až do 2000 mg s/bez vitamínu D (zlatý štandard)  Liečená skupina – skúšaný liek + vápnik

 Pochybnosti:  Efektivita na kostnú denzitu a prevenciu fraktúr  Možná súvislosť s KV ochorením  Zvýšené riziko tvorby obličkových kameňov

February, 2008

Vascular events in healthy older woman receiving calcium supplementation: randomised controlled trial

Záver  Suplementácia vápnika (1000 mg/d) u zdravých postmenopauzálnych žien (1500 žien) mala za následok zvýšenie počtu kardiovaskulárnych príhod (sledovanie 5 r.)  Tento potenciálne škodlivý účinok by mohol prevážiť pravdepodobný benefit vápnika na kosť Upravené podľa Bolland MJ et al., BMJ, 2008; 336: 262-266

Verifikovaný IM (%)

Vápnik a IM pri osteoporóze

n = 1471 Vek = 74 r. eGFR = 1,0 ml/s Diéta = 800 mg Ca Suplementácia = 1 g Ca

Čas do prvého IM (mesiace) Upravené podľa Boland MJ et al, BMJ 2008; 336: 262-266

July 29, 2010

Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis

Záver  Meta-analýza 15 štúdií s 12 000 účastníkmi ukázala, že suplementácia Ca s/bez podávania vitamínu D je asociovaná so zvýšeným rizikom infarktu myokardu (27 %) a KV príhod  Vzhľadom na mierne výhody Ca na kostnú denzitu a prevenciu fraktúr autori odporúčajú prehodnotenie suplementácie Ca v manažmente osteoporózy Upravené podľa Bolland MJ et al., BMJ, 2010; 341: c3691

Denný príjem vápnika Life Stage Group

Calcium Recommended Dietary Allowance (mg/day)

Infants 0 to 6 months

200

Infants 6 to 12 months

260

1 - 3 years old

700

4 - 8 years old

1,000

9 - 13 years old

1,300

14 - 18 years old

1,300

19 - 30 years old

1,000

31 - 50 years old

1,000

51 - 70 years old

1,000

51 - 70 year old females

1,200

71+ years old

1,200

14 - 18 years old, pregnant/lactating

1,300

19 - 50 years old, pregnant/lactating

1,000 Institute of Medicine, December 2010

Záver – bežná populácia  Je dostatok vedeckých dôkazov, že Ca a vitamín D majú kľúčovú úlohu pre zdravý skelet  Potrava je najlepším zdrojom Ca  Suplementácia sa má využívať len keď nie je možné dosiahnuť adekvátny denný prívod Ca  Vyššie dávky Ca nemajú väčší účinok a môžu sa spájať so zdravotnými problémami „More is not necessarily better“  Starší jedinci a pacienti s poruchou renálnych funkcií, ktorí sú suplementovaní Ca majú vyššie riziko KV komplikácií

CKD populácia  

  

HIstologické analýzy ukazujú, že 96 % pacientov má abnormálnu remodeláciu kosti Väčšina štúdií poukazuje na pokles obsahu Ca v kosti s progresiou CKD (DEXA) Abnormálna architektúra kosti (nové techniky) Zvýšené riziko fraktúr Vyšší výskyt fraktúr femuru než u bežnej populácie

Súčasná dilema 

Je bezpečná hranica pre príjem Ca u pacientov s CKD



Sú pacienti v pozitívnej bilancii Ca ?



Kedy riziko prevýši benefit ?

Bilančné štúdie CKD 3-4  Spiegel DM  Brady K (Zdraví jedinci a CKD 3-4) Diéta – 800 mg Ca Diéta – 2000 mg Ca

 Hill KM et al. (CKD 3-4) Placebo – diéta 1000 mg Ca Kalcium karbonát – suplementácia 1500 mg elementárneho Ca (celkový prívod Ca 2500 mg)

Bilancia Ca u zdravých ľudí a pacientov s CKD 3b a 4 pri rôznom príjme Ca

Bilancia Ca [mg/deň]

1500 1000

p < 0,05

p < 0,05

500 0 - 500 K 800 Ca

K 2000 Ca

CKD 800 Ca

CKD 2000 Ca

Upravené podľa Spiegel DM & Brady K, Kidney Int 2012; 81: 1116-1122

Bilancia Ca

Hill KM et al., Kidney Int 2013; 83: 959-966

Predpokladaná schéma bilancie Ca v priebehu času

Evenepoel P  Wolf M, Kidney Int 2013; 83: 789-791

Záver pre prax 

Pacienti s CKD by mali mať zabezpečený dostatočný príjem Ca



Prívod elementárneho Ca by mal byť 800-1200 mg, čo je totožné odporúčanými hodnotami v bežnej populácii



Pri ďalšej záťaži Ca (CKD 3b a 4) nie sú schopní udržať bilanciu Ca pre nedostatočnú exkréciu prijatého Ca



Kalciémia v referenčnom rozmedzí nevylučuje pozitívnu bilanciu Ca



Pozorne hodnotiť riziko/benefit hlavne ďalších zdrojov Ca (potrava, fosfátové viazače, dialyzát)

Hyperfosfatémia a mortalita Robert Roland FMC, Košice, SK

IV. česko-slovenské nefrologické fórum Olomouc 11.-12.9.2015

Redukcia KV úmrtnosti pri aplikácii sevelameru

KVS arytmická úmrtnosť

celková úmrtnosť

celková KVS úmrtnosť

non KVS úmrtnosť

DiOrio et al., AJKD 2013

2

Kalcifikácie v koronárnych tepnách - významne nižší výskyt pri nekalciových viazačoch

Jamal S et al. Lancet 2013

Jamal S et al. Lancet 2013

Redukcia úmrtnosti len v populácii nad 65 rokov

celková mortalita

kardiovaskulárna mortalita

celková mortalita >65 r.

HR 0.77, 95% CI: 0.61–0.96;p=0,02

Suki WN et al. KI 2007

Hyperfosfatémia u kriticky chorých pacientov

HHHHH

Heider, DG et all., Univ. Bern, 2015, Plose One, e0133426

Fosfor a progresia CKD a mortalita meta-analýza kohorných štúdií

Figure 1. Identification process for eligible cohort studies. Results of a systematic literature search of the association of kidney failure and mortality with serum phosphorus level in non–dialysis-dependent chronic kidney disease (CKD). Abbreviation: CCTR, C...

Jingjing Da, Xinfang Xie et al., American Journal of Kidney Diseases, Volume 66, Issue 2, 2015, 258–265

Úmrtnosť vo väzbe na fosfatémiu – Dialyzačné centrum Košice

Olomouc, 11.-12.9.2015

Pleiotropní účinky sevelameru Ivan Rychlík II.interní klinika 3.LF UK a FNKV Praha - Vinohrady 1

Chemická struktura sevelameru - sevelamer = poly(allylamineco-N,N'-diallyl-1,3-diamino-2hydroxypropane) - nekalciový hydrogel zkříženě vázaných skupin allylaminhydrochloridu - resistentní na degradaci v GIT - mechanismus účinku založen na: - přítomnost částečně prominujících aminových skupin z polymerového uspořádání vede k vazbě fosfátů

- klinicky široce používaný vazač fosfátů u CKD pac.: - hydrochlorid (Renagel) - carbonat (Renvela)

2

Přehled pleoitropního efektu sevelameru u pacientů s CKD

3

Efekt sevelameru na hladiny lipidů

(změna v % vůči vstupním hodnotám, skupiny dle vstupní hodnoty LDL)

4

Chertow et al., NDT 1999;14:2907-2914

Předpokládaná zánětlivá kaskáda u pac. s pokročilou CKD a u dialyzovaných

Wanner, NDT 2002

5

Sevelamer vs. CaCO3: změna ROS vůči baseline

Yubero et al, CJASN 2015,10,759

Změna urikémie při th sevelamerem

Garg et al., Arth Rheum. 2005

7

Změna útlumu trabekulární kosti vs. změna koronárního kalcifikačního skóre

Raggi et al., J Bone Min Res. 2005

Pleiotropní efekty sevelameru na rozvoj vaskulárních kalcifikací

Sage et al, 2010

Efekt sevelameru vs.Ca na přežívání HD pac.

Block, 2007

10

Závěr: přehled efektů sevelameru

11

Párové výměny k transplantacím: jak jsme daleko? Ondřej Viklický, Jiří Froněk Klinika nefrologie, Klinika transplantační chirurgie Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Transplantační aktivita v ČR 1997-2014

Transplantační aktivita v ČR 97-14 600 500

63 12

38

400

48

7 17

300 200

19

18

299

334

310

33

34

71 29

27

17

83

40

55

433 359

27

352

404

444 384

362

382

2006

2007

271

328

346

347

2008

2009

2010

320

361

377

2012

2013

100 0 1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Transplanatce ledviny od zemřelých dárců

Transplantace ledviny od žijících dárců

2011

2014

Řešení inkompatibilních dvojic: 1) Párová výměna

Řešení inkompatibilních dvojic: 2) Domino transplantace WL

Altruista

Párové výměny a AB0i transplantace: signifikantní část programu v IKEM 70 60 50 40

43

n

31 30

18

20 10 0

16

15

9

6

5

8

2013

2014 AB0i

paired exchange

2015 * other

k 8.9.2015

Milníky transplantace od žijících dárců v IKEM 1. příbuzenská TX - 21.3.1966 -matka – syn 1. nepříbuzenská (unrelated) - 4.1.1999 - dárcem manželka 1. altrustický přímý dárce - 17.2.2000 - přátelé 1. párová výměna - 2.10.2003 1. párová výměna „mezinárodní“- CZ-SK 18.10.2007 1. altruistický nepřímý dárce - 15.5.2008 (ledvina do w.l.) 1. AB0i transplantace ledviny – 11.1.2011 (dárcem matka) 1. řetězová transplantace s altruistickým nepřímým dárcem – 15.11.2012 • 1. AB0i a HLAi transplantace – 5.12.2013 • 1. párová výměna s AB0i transplantacemi – 11.3.2015 • • • • • • • •

Problémy a výhody párové výměny • Párová výměna může teoreticky pomoci nemocným, kteří mají limitovaný počet anti HLA protilátek • Široce sensitizovaní nemocní mají v párových výměnách malou šanci ale lze provést HLAi transplantaci s přípravou a identifikovat výhodnějšího dárce • Příjemci krevní skupiny 0 obtížně nalézají uplatnění • Čím větší kohorta inkompatibilních dvojic tím větší šance pro příjemce KS 0 a s anti HLA protilátkami • Zapojení AB0i transplantací do párové výměny uspokojí více dvojic • Zbylým neuspokojeným dvojicím lze nabídnout AB0i transplantaci

Nutriční parametry u nemocných léčených vysoko-objemovou hemodiafiltrací P. Táborský Fresenius Medical Care, Praha IV. česko-slovenské nefrologické fórum Olomouc, 11. – 12.9.2015

Title, Subject, Author (c) Copyright 9/11/2015

Cíl studie Analýza nutričních dat získaných měřením bioimpedanční spektroskopie (BCM, Fresenius) u pacientů léčených hemodiafiltrací Čím se tato studie liší od předchozích? 1. longitudinálním charakterem 2. vysokoobjemová hemodiafiltrace (HV-HDF) předchozí studie byly u nemocných léčených hemodialýzou

Title, Subject, Author © Copyright 20/03/2012 Page 2

Pacienti a metody



84 nemocných léčených na jednom středisku s kompletními výsledky (BCM, klinika)



BCM vyšetřováno rutinně, vždy 1. týden v měsíci, před 2. dialýzou v týdnu



suchá váha standardně upravována podle výsledku BCM



všichni pacienti byli léčeni HV-HDF (3x týdně 4,5 hodiny, průměrný konvektivní objem 30 l na 1 dialýzu)


Vstupní data (1. měsíc po zahájení dialýzy) Parametr Počet

Žijící

p

61

Zemřelí 23

Věk (roky)

69.0

<0.001

79.5

Tělesná hmotnost (kg)

83.2

<0.05

74.1

BMI

28.6

<0.01

25.2

Hmotnost při normohydrataci (kg)

75.5

NS

67.7

IDWG (kg)

0.9

NS

0.7

Systolický TK před HD (mm Hg)

158

NS

146

Diastolický TK před HD (mm Hg)

72

NS

71

Lean Tissue Index

12.6

<0.05

11.2

Fat Tissue Index

13.3

NS

12.1


Data po 6 měsících léčby Parametr

Žijící

p

Zemřelí

Tělesná hmotnost (kg)

79.9

NS

73.6

BMI

27.5

NS

25.4

Hmotnost při normohydrataci (kg)

78.1

NS

71.7

IDWG (kg)

2.2

NS

2.4

Systolický TK před HD (mm Hg)

149

<0.01

134

Diastolický TK před HD (mm Hg)

68

<0.05

62

Lean Tissue Index

12.3

NS

12.4

Fat Tissue Index

14.4

<0.05

11.9


Vývoj nutričních parametrů

Vývoj tělesné hmotnosti 84

82

80

78

76

74

72

1m

3m

6m

9m žijící

12m

18m

24m

zemřelí



Vývoj BMI 30

29

28

27

26

25

1m

3m

6m

9m žijící

12m

18m

24m

zemřelí



Vývoj LTI 13

12

11

10

1m

3m

6m

9m žijící

12m

18m

24m

zemřelí



Vývoj FTI 17

16

15

14

13

12

11

1m

3m

6m

9m žijící

12m

18m

24m

zemřelí



LTI a FTI u přežívajících 16

15

14 LTI FTI

13

12

11

1m

3m

6m

9m

12m

18m

24m



LTI a FTI u zemřelých 17

16

15

14 LTI FTI

13

12

11

10

1m

3m

6m

9m

12m

18m

24m


Přežívání podle FTI


Přežívání podle převodnění


Témata pro diskusi



vyšší BMI = výhoda pro přežití při CKD (reverzní epidemiologie) ?



záleží pouze na tělesné hmotnosti ?



jsou důležitější nutriční parametry ?



hypotetický vztah mezi nutričními parametry a přežíváním: 

chronický zánět



porucha hormonální regulace (myokiny, adipokiny)


Závěry  u pacientů se selháním ledvin léčených vysokoobjemovou hemodiafiltrací jsme pozorovali závislost přežívání na: 

tělesné hmotnosti, body mass indexu and lean tissue indexu v době zahájení dialýzy



zvýšení objemu tukové tkáně během prvních 6 měsíců dialýzy



normohydrataci dosažené po 6 měsících dialýzy


Je mikroalbuminúria u adolescentov markerom kardiovaskulárneho rizika? IV. Česko – Slovenské nefrologické fórum 11. – 12. september 2015 Olomouc Doc. MUDr. Katarína Šebeková, DrSc. ÚMBM, LF UK Bratislava

ÚVOD • Mikroalbuminúria (μAU) u dospelých: – Indikátor generalizovanej dysfunkcie endotelu – Nezávislý rizikový faktor KV a celkovej mortality

• Slovensko: popredné miesto v EU-27 v KV mortalite dospelých • ⇒ Slovenskí adolescenti: vysokoriziková skupina z hľadiska včasnej KV morbidity Riešená otázka: • Je u adolescentov skríning mikroalbuminúrie vhodným vyšetrením na odhalenie zvýšeného rizika vzniku kardiometabolických ochorení?

Metódy • Súbor:

– 2 666 adolescentov – stredoškoláci v Bratislavskom kraji – 49% chlapcov, 51% dievčat – Vek: 14 - 20 rokov (priemer: 16,8 ± 1,2 roka)

• Údaje:

– Antropometrické údaje (výška, hmotnosť, obvod pásu – BMI, WHtR, % telesného tuku) – TK – Biochémia: FPG, FPI, lipidový profil, eGFR, hsCRP, Hcy, kyselina močová, osmolalita moču – KO

• μAU: vzorka 1. ranného moču; ACR (albumín/kreatinín) • μAU definovaná ako: – Chlapci: 2.5–25.0 mg/mmol – Dievčatá: 3.5–35.0 mg/mmol

Výsledky • Prevalencia μAU: – 3,3% u chlapcov aj u dievčat

• Chlapci: – Priemer: 0,6 ± 1,1 mg/mmol – Normoalbumínúria - NAU: 0,5 ± 0,4 mg/mmol – μAU: 5,0 ± 3,8 mg/mmol

• Dievčatá:

– Priemer: 0,9 ± 2,1*** mg/mmol – NAU: 0,6 ± 0,5 *** mg/mmol – μAU: 9,3 ± 7,3 *** mg/mmol

Chlapci NAU (n=1 273) μAU (n=43)

Dievčatá NAU (n=1 305) μAU (n=45)

BMI

23,2 ± 3,8

21,8 ± 3,0*

22,0 ± 3,4

21,0 ± 3,5

WHtR

0,45 ± 0,05

0,42 ± 0,04**

0,43 ± 0,05

0,43 ± 0,05

% Tel. tuku

17,5 ± 7,3

15,1 ± 5,7*

30,4 ± 6,9

27,6 ± 8,3*

STK

123 ± 12

121 ± 12

107 ± 9

109 ± 9

DTK

73 ± 8

73 ± 9

70 ± 8

71 ± 7

FPG

4,9 ± 0,4

4,9 ± 0,4

4,7 ± 0,4

4,7 ± 0,4

FPI

11 ± 8

11 ± 10

11 ± 6

11 ± 6

0,344 ± 0,027

0,349 ± 0,032

0,343 ± 0,024

0,347 ± 0,029

-0,44 ± 0,53

-0,46 ± 0,36

-0,60 ± 0,46

-0,64 ± 0,45

hsCRP

1,1 ± 2,1

1,0 ± 2,4

1,4 ± 3,0

2,0 ± 6,1

Kys. močová

355 ± 59

351 ± 69

259 ± 51

263 ± 42

eGFR

1,7 ± 0,3

1,8 ± 0,2

1,6 ± 0,2

1,5 ± 0,2

Močovina

4,5 ± 1,1

4,9 ± 1,2**

3,7 ± 0,9

3,7 ± 0,8

Osmolalita

1021 ± 7

1023 ± 6*

1020 ± 7

1018 ± 7

QUICKI AIP

μAU: chudí vs. centrálne obézni (CO) probandi

Chlapci: Prevalencia CO: 11,8% Prevalencia μAU: Chudí: 3,4%, CO: 1,8%; p=0,32 ACR: Chudí: 0,62±1,17; CO: 0,55±0,54 mg/mmol p=0.93

Dievčatá: Prevalencia CO: 8,2% Prevalencia μAU: Chudé: 3,4%; CO: 2,7%; p=0,91 ACR: Chudé: 0,88±1,74; CO: 0,67±1,17 mg/mmol

Súhrn a záver • Adolescenti s mikroalbumínúriou sú štíhlejší ako normoalbuminurickí mladiství • V bežnej populácii mladistvých sme neodhalili žiadnu štatisticky významnú asociáciu medzi ACR a KV rizikovými faktormi • Výsledky tejto štúdie nepodporujú náš predpoklad, že skríning ACR u mladistvých umožní včasný záchyt jedincov so zvýšeným rizikom vzniku kardiometabolických ochorení

Možnosti léčby anémie u nemocných v predialýze Romana Ryšavá Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Praha

Palmer S.C. i wsp. Ann. Inter. Med., 2010, 153, 23-33

Stop léčbě anémie v predialýze pomocí ESA?

Po zveřejnění studie TREAT se významně snížilo % nemocných léčených ESA, ale o 1/3-1/2 se snížily i podávané dávky

Léčba ESA v predialýze – doporučení pro klinickou praxi  Léčit x neléčit? 



Ano; léčba zpomaluje rozvoj komplikací spojených s anémií, snižuje potřebu podávat TRF a frekvenci hospitalizací

Kdy začít? 

Při poklesu Hb < 100 g/l zvážit léčbu ESA v závislosti na dalších faktorech (rychlosti poklesu Hb, odpovědi na léčbu Fe, potřebě TRF, ..); při vyšším Hb tehdy, má-li nemocný symptomy spojené s anémií 





3.5.2: Individualizace léčby ESA je nutná, jelikož někteří nemocní potřebují mít Hb ≥ 115 g/l pro zlepšení QoL (Not graded) (KDIGO, 2012)

Při hraničních hodnotách často stačí pečlivá monitorace Hb (à 1 měsíc) a úprava stávající léčby

Jak a čím léčit?   

Nejprve identifikovat příčinu a pokusit se ji odstranit Zkorigovat deficit železa (u CKD ND možno jak p.o., tak i.v.) Léčba ESA (s.c. i i.v. aplikace; ESA s delším poločasem) a dalšími preparáty až nakonec

Metaanalýza studií posuzujících cestu podání Fe na vzestup Hb Fe podané i.v. je efektivnější než podané p.o. i u nemocných s CKD ND

Vzestup Hb ve studii FIND-CKD I.v. léčba Fe s dosažením vyšších cílových hodnot ferritinu (400-600 µg/l) vedla k signifikantnímu vzestupu Hb v porovnání s ostatními postupy

Nové molekuly stimulující erytropoézu (Macdougall IC. Semin Nephrol 2006;26:313-318; Moran N, Nature Biotechnology 2012;30:377-379)

„Erythropoietin-mimetic“ peptidy 

Stimulují EPO-R

 AF-37702

(peginesatid)



PEGylovaný syntetický peptid



Sekvence AMK, která má odlišné složení od epoetinů





Působí jako agonista EPO receptoru (aktivace JAK2/STAT-5 intracelulárně) FDA zastavila podávání pro SAE během léčby a pro ↑ incidenci KV mortality

Terapie peginesatidem u ND nemocných je srovnatelně účinná v korekci anémie s DA, ale je zatížena vyšším KV rizikem (celkové úmrtí, nestabilní AP a arytmie)

Nové molekuly stimulující erytropoézu Macdougall IC. Semin Nephrol 2006;26:313-318.

HIF „stabilizátory“ Inhibice

PHD proteinu (PHI- propyl hydroxylase inhibitors)



FG-2216, FG-4592, AKB-6548, GSK1278863  Malé

molekuly, perorální aplikace

 Nedochází  Současná

k aktivaci EPO-R

stimulace jiných genů (VEGF) – angiogenese, neo potenciál?

Další potenciální cíle léčby – ovlivnění koncentrací hepcidinu (J. Malyszko, Brodovy dny 2015) •

Solubilní HJV - mimetika

•

Inhibice BMP receptorů (dorsomorphin)

•

Přerušení aktivace IL-6 (tocilizumab - vliv na anémii u Castlemanovy choroby)

•

Inhibice STAT3 (curcumin a další molekuly)

•

Lexaptepid (antihepcidin L-oligoribonukleotid)

Závěr 

Cílový Hb u nemocných s CKD ND je vhodné udržovat v rozmezí 100-120 g/l  Pro

řadu doporučení nejsou statisticky silná data, proto bychom je měli aplikovat s rozvahou



 

Podávání Fe i.v. cestou se zdá být efektivnějším než p.o. cesta bez vzestupu incidence nežádoucích účinků a se zlepšením compliance nemocných Podávání dalších antianemických léků, zejména HIF stabilizátorů, se zdá být slibné Léčba ESA a její iniciace by měly být přísně individuální a vždy v závislosti na potřebách a komorbiditách pacienta

Lze oddálit dialyzační léčení ? Pokud ano, jak ?

Sylvie Dusilová Sulková, Hemodialyzační středisko FN Hradec Králové

Hypertenze, anémie, malnutrice, kostní nemoc, cévní kalcifikace, ...

Norm.

V riziku

Poškození

komplikace

↓ GFR

ESRD

úmrtí

Life expectancy of NHANES participants with or without CKD, 1999–2004

NHANES 1999–2004 participants age 20 & older; single sample estimates of eGFR & ACR. eGFR calculated using the CKD-EPI equation.

Mortalita po zahájení dialyzačního léčení – srovnání států s různým postupem v „predialýze“ (Belgie; UK, Japonsko)

www.nefrol.cz

počet dialyzovaných v ČR již nestoupá

www.nefrol.cz

Adjusted incident rates of ESRD & annual percent change

www.usrds.org

Incident counts & adjusted rates of ESRD, by age

www.usrds.org

Incident counts & adjusted rates of ESRD, by primary diagnosis

www.usrds.org

Reduce the rate of new cases of end-stage renal disease TARGET: 318.5 new cases per million population

Počet pacientů zahajujících RRT (údaj v pmp) • celkem 2001: 375 • cekem 2011: 356 • 2001: M 450, F 316 • 2011: M 449, F 282 • věk 18-44: 112 (rok 2001), 117 (rok 2011) • věk 55-64 let: 836 (rok 2001), 737 (rok 2011)

Patient distribution at initiation, by eGFR (ml/min/1.73 m2)

Incident ESRD patients eGFR calculated using the CKD-EPI equation

Do r. 2011 byl patrný posun zahájení RRT do časnějších fází ESRD; Studie „IDEAL“, která ukázala, že (příliš) časné zahájení není přínosem, byla publikována „až“ v roce 2011 Oddálené zahájení dialyzačního léčení může být jednou z příčin stagnujícího počtu pacientů vstupujících do RRT v posledních letech www.usrds.org

Increase the proportion of patients who receive a preemptive transplant at the start of ESRD

Preemptivní transplantace (USRDS) • 2001: 2,9 % • 2011: 3,3 % (M 3,3 %, F 3,4 %) • věk nad 65 let: 2 % • děti: přibližně 20 %

Incident ESRD patients younger than 70.

Progrese nefropatií

Primární renální onemocnění a progrese CKD (1)

CKD 1-4, N = 729 pacientů; věk 64 ± 15 let; M 59 %; DM 35 %; „renal clinic“, cílové oblasti léčby: TK ≤ 130/80 (≤ 140/90); Hb ≥ 110 g/L; PU ≤ 0,5 g/24 h De Nicola L et al: Independent role of underlying kidney disease on renal prognosis of patients with chronic kidney disease under nephrology care. Plos One 2015 May 20;10(5):e0127071

Primární renální onemocnění a progrese CKD (2) Renální „end-point“

Úmrtí před zahájením RRT

Nezávisle vyšší riziko pro polycystickou chorobu ledvin (PKD; RR = 5.46, 95 CI 2.28-10.6) a diabetickou nefropatii (DN; RR = 1.28; 2.99-3.05) ve srovnání s hypertenzní nefropatií De Nicola L et al: Independent role of underlying kidney disease on renal prognosis of patients with chronic kidney disease under nephrology care. Plos One 2015 May 20;10(5):e0127071

Primární renální onemocnění a progrese CKD (3)

Haynes R et al: Evaluating the Contribution of the Cause of Kidney Disease to Prognosis in CKD: Results From the Study of Heart and Renal Protection (SHARP). Am J Kidney Dis 2014

Primární renální onemocnění vs doprovodné komplikace … a progrese CKD

De Nicola L et al: Independent role of underlying kidney disease on renal prognosis of patients with chronic kidney disease under nephrology care. Plos One 2015

Cílené zpomalení progrese CKD • • • •

Léčba hypertenze Snížení proteinurie Kompenzace diabetes mellitus Léčba (minimalizace) přidružených komplikací o Ca-P metabolismus o Kardiovaskulární komplikace o Anémie o Elektrolytová a acidobazická rovnováha o Zánět o Jiné (dyslipidémie; nutriční stav; dietní opatření; zákaz kouření, aj.) Podle: Abboud H et al: N Engl J Med 2004

Rizika progrese CKD Tradiční: • Hypertenze • Proteinurie • Vyšší věk • Kouření • …. • Diabetes mellitus

Netradiční: • ADMA • FGF-23; Fosfáty, PTH • Adrenomedulin, ANP, NT-pro-BNP, • KIM-1; NGAL • APOA-IV • Adiponektin • Genetický polymorfismus • Další…… • Deficit EPO; VDRA

Asymetrický dimethylarginin

Na vysokých koncentracích ADMA se při CKD podílejí i nonrenální (modifikovatelné !) faktory

Progrese CKD a hyperhydratace (1)

(△HS = fluid overload/extracellular water) Tsay YC et al: Is fluid overload more important than diabetes in renal progression in late chronic kidney disease? PlosOne 2013

Progrese CKD a hyperhydratace (2) • • • • • • •

Prospektivní observační studie (median follow-up 17,3 měs) 472 pacientů CKD4-5 (dosud nedialyzovaných) detekce hydratace (BCM modul); rozhraní tercilů OH: +0,6 a +1,8 litrů Zahájení RRT u 15 % pacientů (rychlý pokles eGFR u 40 %) Riziko zahájení RRT (3.tercil vs 1.tercil): 3,16 (95% CI 1,33-7,5) Riziko rychlé progrese: 4,68 Závěr: převodnění je nezávislým rizikovým faktorem progrese pokročilých stadií CKD a nutnosti zahájit RRT

• Pro praxi: v nefrologických ambulancích znát (a řešit) stav hydratace Tsai Y et al: Association of fluid overload with kidney disease progression in advanced CKD. Am J Kidney Dis 2014

Stravovací návyky a progrese CKD (1) Metabolická acidóza = modifikovatelný faktor rizika progrese CKD Hypotéza: snížení DAL (dietary acid load) zpomaluje progresi CKD Kvantifikace DAL metodou „net acid excretion“; median 47 mEq/d Téměř 1500 osob, follow-up 14,2 let (median); ESRD u 20 % Trojnásobně vyšší riziko progrese CKD do selhání pro třetí vs první tercil (RR 3,04) a téměř dvojnásobné riziko pro druhý vs první tercil (RR 1,81) Riziko spojené s vyšším DAL bylo vyšší při nižší eGFR a při vyšší proteinurii Závěr pro praxi: redukce DAL snižuje progresi onemocnění ledvin Banerjee T et al: High dietary acid load predicts ESRD among adults with CKD J Am Soc Nephrol 2015

Stravovací návyky a progrese CKD (3) Sodík !

Nejnižší kvartil (3,9 g soli denně = 1,7 g sodíku = 75 mmol sodíku) Nejvyšší kvartil (5,5 g soli denně = 2,4 g sodíku = 106 mmol sodíku) Pacienti s příjmem sodíku v nejvyšším kvartilu měli riziko progrese o 52% vyšší, než pacienti s příjmem sodíku v nejnižším kvartilu Progrese = pokles eGFR o 30 a více 50 %, doba sledování 11 let

Lin J, Hu FB, Curhan GC. Associations of diet with albuminuria and kidney function decline. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 836–843

Stravovací návyky a progrese CKD (4)

Lau WL et al: The Gut as a Source of Inflammation in Chronic Kidney Disease. Nephron 2015;130:92-98

Stravovací návyky a progrese onemocnění ledvin

Alex Odermatt Am J Physiol Renal Physiol 2011;301:F919-F931

Hyperfosfatémie interferuje s efektem ACEI

Zoccali C: Phosphate may promote CKD progression and attenuate renoprotective effect of ACE inhibition. J Am Soc Nephrol 2011

Vazače fosfátů a progrese CKD: sevelamer karbonát vs kalcium karbonát N=113, CKD3-4, (post-hoc analýza dat jiné studie) Kombinovaná léčba • omezení fosforu v dietě • plus vazače fosfátů v zažívacím traktu Follow-up 36 měsíců; cíl („outcome“) • Koronární kalcifikace • Mortalita • Progrese CKD/zahájení dialyzačního léčení Russo D et al: Effects of phosphorus-restricted diet and phosphate-binding therapy on outcomes in patients with chronic kidney disease. J Nephrol 2015

FGF-23 a progrese CKD („renal survival“)

Fliser, JASN 2007

Změna GFR v čase (nejen progrese …) N= 4231; prům. věk 67 let • Zahájení sledování při eGFR 0,5 ml/s; follow-up 31 měs • 45% ACEI/ARB; 25% ESA; 25% VDRA • Jen 18% pac. s CKD přichází k disp. s eGFR > 0,5 ml/s • 4% úmrtí v 1.roce; 5% ve druhém roce • Průměrný pokles eGFR = 2,65 ml/min/rok (= - 0,044 ml/s) Levin A et al: Am J Kidney Dis 2008; 52: 661-671

Predialýza a pravděpodobnost PDL

Levin A et al: Am J Kidney Dis 2008; 52: 661-671

Himmelfarb J et al: The elephant in uremia: Oxidant stress as a unifying concept of cardiovascular disease in uremia. Kidney Int 2002

Pro praxi …. • Průběh chronických nefropatií není jen progresivní • Průběh jednotlivých nefropatií je různý (riziko úmrtí vs riziko ESRD; různé zastoupení modifikovatelných faktorů) • Řada non-renálních modifikovatelných faktorů – vliv životního stylu, včetně stravovacích návyků (sůl, avšak nejen ta …) • V nefrologických ambulancích bychom měli znát nejen laboratorní a běžná klinická data (vč. TK), ale i přesnější stav hydratace • Cévní a laboratorní komponenta CKD-MBD ovlivňuje průběh CKD a některé její aspekty jsou modifikovatelné • Vývoj léčiv s potenciálem zpomalení progrese je žádoucí, jejich potenciál však zřejmě bude závislý na výše uvedených momentech

Fosfátové viazače v preddialýze

Jaroslav Rosenberger, Mária Majerníková, Martin Bezák, Ján Boldizsár, Marta Drančíková, Jozef Fekete, Andrea Ivaničová, Alfonz Jurčina, Dušan Michalko, Zuzana Sekerková, Zuzana Straussová

FMC – dialyzačné služby s.r.o.

Moe SM et al. ACKD 2007

Diagnóza CKD-MBD: Biochemické abnormality

3.1.1. Odporúčame monitoring sérových hodnôt Ca, P, PTH, a ALP od štádia 3 (1C). Deťom navrhujeme toto sledovanie už od štádia 2 (2D). 3.1.2. V štádiách 3-5 je vhodné prispôsobiť frekvenciu monitorovania prítomnosti a stupňu abnormalít a rýchlosti progresie CKD (not graded).

... teda už v preddialýze ...


3.1.2: Vhodné intervaly monitorovania sú: • v štádiu 3: pre C a P každých 6-12 mesiacov; pre PTH v závislosti od iniciálnej hodnoty a progresie CKD. • v štádiu 4: pre Ca a P každých 3-6 mesiacov; prePTH každých 6-12 mesiacov. • v štádiu 5 vrátane 5D: pre Ca a P každých 1-3 mesiacov; pre PTH každých 3-6 mesiacov.


3.1.3. v štádiách 3-5D navrhujeme meranie hladín 25(OH)D (calcidiol) vrátane opakovania v závislosti od intervencie (2C). Navrhujeme, aby bol deficit vitamínu D korigovaný stratégami pre bežnú populáciu (2C). 3.1.4. v štádiách 3–5D odporúčame, aby sa pri liečbe prihliadalo na trendy a nie jednotlivé laboratórne ukazovatele (1C).

... a robíme tak aj v preddialýze ?

Diagnóza CKD-MBD: cievne kalcifikácie

3.3.1. v štádiách 3–5D navrhujeme používanie bočnej RTG snímky brucha na detekciu cievnych kalcifikácií a ECHOKG na detekciu chlopňových kalcifikácií ako vhodnú alternatívu CT zobrazení (2C). 3.3.2. Pacientov v štádiách 3–5D so známymi kalcifikáciami navrhujeme klasifikovať ako majúcich najvyššie kardiovaskulárne riziko (2A). Túto informáciu je vhodné používať pri menežmente CKD–MBD (not graded).

Diagnóza CKD-MBD: Liečba Ca a P

4.1.1. Pacientom v štádiách 3–5 navrhujeme udržiavať P v normálnom rozmedzí (2C). V štádiu 5D navrhujeme znižovať P smerom k normálnym hodnotám (2C). 4.1.2. Pacientom v štádiách 3–5D navrhujeme udržiavať Ca v normálnom rozmedzí (2D).

Diagnóza CKD-MBD: Liečba Ca a P

4.1.3. Pacientov v štádiách 3-5 (2D) a 5D (2B) s hyperfosfatémiou navrhujeme liečiť viazačmi fosfátov. Pri výbere lieku je vhodné sa riadiť štádiom CKD, prítomnosť ostatných komponentov CKD-MBD, inú liečbu a nežiaduce účinky (not graded). 4.1.5. Pacientom v štádiách 3–5D s hyperfosfatémiou odporúčame reštrikciu dávky Ca viazačov fosfátov a kalcitriolu alebo analógov vit. D v prípade perzistujúcej alebo opakovanej hyperkalciémie (1B). 4.1.7. Pacientom v štádiách 3–5D navrhujeme obmedzovať príjem P v strave ako opatrenie na liečbu hyperfosfatémie a to buď samostantne alebo v kombinácii s inými liečebnými stratégiami (2D).

Dôkazy o liečbe nekalciovými viazačmi P v dialýze

Dialysis Clinical Outcomes Revisited

RCT 2103 pacientov randomizovaných, 1068 ukončilo štúdiu 598 vs 578 prevalentných HD pacientov 20 mesiacov

Redukcia úmrtnosti len v populácii nad 65 rokov

celková mortalita

kardiovaskulárna mortalita

celková mortalita >65 r.

HR 0.77, 95% CI: 0.61–0.96;p=0,02

Suki WN et al. KI 2007

Renagel In New to Dialysis

RCT 60 vs. 67 incidentných HD pacientov 44 mesiacov

Nižšia úmrtnosť pri užívaní sevelameru

11

23

HR 3,1, 95% CI 1.23–7.61, p=0,016

Block GA et al. KI 2007

(Očakávaný) účinok na fosfatémiu


Dramatická redukcia úmrtnosti

KVS arytmická úmrtnosť

celková úmrtnosť

celková KVS úmrtnosť

non KVS úmrtnosť

DiOrio et al., AJKD 2013 17

Dramatická redukcia úmrtnosti


Dôkazy o liečbe nekalciovými viazačmi P v preddialýze

RCT nedialyzovaní pacienti 3 ročné sledovanie Primárny cieľ: mortalita Sekundárne ciele: začiatok dialýzy kompozitný cieľ (mortalita alebo začiatok dialýzy)

DiOrio et al., CJASN 2012

úmrtnosť

začatie dialýzy

úmrtnosť alebo začatie dialýzy



Ako na Slovensku?

Rok 2013

• databáza EuClid5 • prvý štvrťrok 2013 • preddialyzační pacienti • majú v aktívnej liečbe sevelamer (V03AE02)

Rok 2013: preddialyzační pacienti užívajúci sevelamer

Aktívna liečba: • 4 pacienti • 4 ambulancie

Možní kandidáti na liečbu: 45 nájdených záznamov 34 pacientov 16 ambulancií medián P 1,98 mmol/l medián Ca 2,2 mmol/l medián iPTH 170 pg/ml

Indikačné obmedzenie Sevelamer karbonát p.o. 800 mg, V03AE02 Sevelamer karbonát p.o. 2,4 g Hradená liečba sa môže indikovať u pacientov s chronickým ochorením obličiek v nefrologických ambulanciách, alebo na dialyzačnom stredisku u hemodialyzovaných pacientov a pacientov na peritoneálnej dialýze na liečbu hyperfosfatémie, ak pri liečbe kalciovými viazačmi fosfátov pretrváva hyperfosfatémia nad 1,8 mmol/l alebo dôjde pri tejto liečbe k hyperkalcémii nad 2,38 mmol/l, alebo ku klinicky alebo rádiologicky potvrdeným kalcifikátom v mäkkých tkanivách, alebo iPTH<150pg/ml v dvoch po sebe nasledujúcich vyšetreniach s odstupom vyšetrení najmenej jeden mesiac. Ak dôjde u pacienta k progresii ochorenia, čiže sa zvýši hodnota fosfátu nad počiatočnú hodnotu, ďalšia liečba nie je hradenou liečbou. Podmienkou hradenej liečby je vyhodnocovanie efektivity indikovanej liečby v pravidelných mesačných intervaloch.

Niečo sa zmenilo ?

Rok 2015

• observačná štúdia • aspoň jedno vyšetrenie v období 1.1.2015-31.7.2015 • všetci preddialyzační pacienti G4-G5. št. CKD • ambulancie FMC: Bratislava Ružinov Nové Zámky Nitra Žilina Banská Bystrica Košice

Rosenberger a kol. 2015

Pacienti • • • •

219 pacientov G4. št. CKD a 53 pacientov G5. št. CKD 60% ženy vek 68 ± 13 rokov základné dg: • chronická tubulointersticiálna nefritída 29% • diabetická nefropatia 25% • vaskulárna nefroskleróza 21%


Laboratórne parametre 68 pacientov (31%) malo všetky parametre v norme

Ca

mmol/l

patologické Ca P

mmol/l

patologický P PTH

pg/ml

patologické PTH vit. D patologický vit. D

µg/ml

4. št. CKD (N=219)

5. št. CKD (N=53)

Spolu (N=272)

2,32 (2,24-2,41)

2,29 (2,16-2,44)

2,3 (2,2-2,4)

69 (32%)

21 (41%)

90 (34%)

1,19 (1,08-1,36)

1,5 (1,26-1,7)

1,2 (1,1-1,4) *

18 (8%)

21 (41%)

39 (14%) *

80 (32-127)

132 (22-244)

88 (30-150)*

104 (58%)

29 (62%)

133 (59%)

25 (16-41)

18 (11-27)

23 (15-37)*

64 (34%)

26 (57%)

90 (38%) *


Patologické hodnoty

Fosfor PTH vit. D


Fosfor


Liečba •

79 pacientov úplne bez liečby

• • •

141 pacientov natívny vitamín D 68 pacientov parikalcitol 14 pacientov alfakalcidol

• •

25 pacientov CaCO3 7 pacientov sevelamer


Liečba sevelamerom


Stále máme čo zlepšovať!

Liečba Ca viazačmi fosfátov: pretrváva P > 1,8 mmol/l

Liečba Ca viazačmi fosfátov: Ca > 2,38 mmol/l hyperfosfatémia

sevelamer Liečba Ca viazačmi fosfátov: kalcifikácie Liečba Ca viazačmi fosfátov: iPTH < 150 pg/ml

Vývoj počtu pacientov 3500 3154 3000

2919 2732

2780

2519

2500 2186 2000

1991 1695

1500

1402 1148

1000 855 500

0 1990

1995

2000

2005

2010

2015

Vývoj počtu pacientov % pohlavia MUŽI 59 58,3 58

57,9 57,2

57

56,7 56,2

56

55,8

55,5 55

54

53 52,2

52 51,3

51,5

51

50 1990

1995

2000

2005

2010

2015

Pacienti podľa veku (%) 0%0% 3% 0% 5% 34%

05 6 14

9%

15 18 19 29 30 39 20%

40 49 50 59

29%

60 69 70+

Zastúpenie podľa veku 1995 30 27,1 24,5

25

20

18,8

15 11,9 10,3 10

5,2 5 2,3 0 18

29

39

49

59

69

70

Zastúpenie podľa veku 2013 35 30,4 30

28,1

25

23,4

20

15 10 10 5 5

2,8 0,3

0 18

29

39

49

59

69

70

Vývoj počtu pacientov VEK 70 a viac 40

35

34

30

31

29,5 27,3

25 23,2 21,3

20 18,3 15

10

13,6 10

10,3

5

0 1990

1995

2000

2005

2010

2015

Vývoj podľa diagnóz

% rozdelenie Dg (HD)

GN

12%

16%

PN

3%

15%

10%

Ren vasc Cyst Ch DN

6% 5% 33%

Vasc N Iné Nezn

Vývoj DN v SR (%) 35 33 30 28 25

33

29

24 22

20 17

18

18

15

10

10

5

0 1990

1995

2000

2005

2010

2015

Vývoj GN 30

25

25 23

24 22

20 18,3 16,2

16,7

15

14 12

10

5

0 1990

1995

2000

2005

2010

2015

Vývoj PN 30 28 26

25

25

20 17

16

15

11

10

10

5

0 1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

Vývoj VASC N 12

10

10

8

8 7,1

6,8 6 5,1

5,1 4,2

4

2

0 1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

Vývoj počtu úmrtí - malignita 18 16

16

14

14 13 12

11,6

12,3

10,4

10 8,5

8

9,8

8,7

6

4

4,5

2

0 1990

1995

2000

2005

2010

2015

Vývoj výkonov

Vývoj výkonov v SR v tis. 600

498

500 470 434 400

393 329

300

283 255 210

200 153 100

0 1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

Vývoj HD 400 375

369

350 318 300 278 250

245 218 201

200

184 150

146

100

50

0 1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

Vývoj HDF 350000 312000 300000

249000

250000

200000

150000

100000

58280

50000

0 1994

1674 1996

3835 1998

3204 2000

1840 2002

4478 2004

12422 2006

2008

2010

2012

2014

Vývoj PD

Pacienti liečení peritoneálnou dialýzou počet pacientov

300 250

240

200

225 231 234 230

213

150 107

100

125

142

131

50 0 2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

2016

Vývoj APD 140 127 120

100

95 85

80 65

63

60 50 40 35 20

0 1994

19

0

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

Vývoj CAPD 250 231

200

198 188 165

150 124

122

100

100 85

77

63 50 25 0 1990

1995

2000

2005

2010

2015

Počet pacientov liečených PDL 1992 170 pacientov / 1mil obyv SR

Počet pacientov liečených PDL r.2004 496 pacientov / 1mil obyv SR

Počet pacientov liečených PDL 2013 603 pacientov / 1mil obyv SR

Ďakujem za pozornosť

IV. NEFROLOGICKÉ FÓRUM NH Hotel Olomouc partner. generální partner

Recommend Documents