Lampiran 4 : Format Pengaduan Distribusi KIS BR SKesehatan dl,tlra Jrr:rr
L.r.n 9rn
SGLl
FORiiULIR PERIilINTAAN ttlFORfrl*EtEEgERTA
,
Nama Peserta NOMOr KATTU BPJS KESEhAIAN /NIK
Tanggal Penyampaian Telepon yang dapat dihubungi
F,ptNA
DlnS Kl]sutrA
>7D>ObV107
7. fi.art{
@WoA Aol(o
,
g, Yar\,v Kl9 tftuliS H arna r F P'INA D/As Kusuma
Pertanyaan
Jawaban
,
eela\u'h : bcnwo15 J yalvl r ;.Rs Kt'tsurun F
da t"t'it alsuai JaU
Harna
'
hrc tula;l d' YrP
"i''a'n K"K
D*U
p"do $e e"alhtl\ AP'rba't
C.,lrL
E- tP
akk , tT M 4tt Pelapor
Petugas
(, ..,..
F
L 20 l,b
@Iuf---
(
iqlgPlsvtH
)
Lampiran
rar LYI
4: Format Pengaduan Distribusi
KIS
BPJsKesehatan rart
r.tr.rrgr lrtt'rt:..e FORTULIR PERHINTAAN INFORMAST PESERTA
Peserta
Nama Nomor Karru BPJS Kesehatan
/NlK
Yu l. laWATl . i.rO>o6.5* 6 8l Ooo.\
T3:'S1;:lJ,,TlHaln,uune l&s!r1'64tffl'' eenanyaan:
Pi l.qrbu FIS
tarfufis
A,/omo: fuL|AWAlt
loJuni l90l
TonJSalloh;r'
Jawaban:
1ory beno.
oJo
Lo
h
:
Pamo ;-Tu I tagT t %nryl lohr.: 12JuLi lr87
9es,lqi J-iJ
l
kTP
?^/^ \^f {u^al^ &q.,b^tt'
D"r"
Gtu
E^ tA
"lrtnq?skk lT..tmq.t
Mt
Palaoor
(.
Al 6
,.)
1uFtAF:I) "
)
.
No.K.
KARTU KELUARGA
trEEEEtr EETTEE EUEE
NO Keluarga
'-:--
: IILAM SIJRURI
feh.'
: l(AffAflGAN
:Gltffi.---
RT / RW
'xmrtiou
Desa
',
Nama LengkaP
NIK
Jeds Kelar{n
I
3
1
1
IMAM SURURI
2 3
MUSRIKAft ERII(A DYAS
I
KTJ
3ffi167ffi
TEGAR DVJIPUTRA MASR UR I
No.
Stalus
2 3 4
35ftmlm7m1
'10
11
KAwlN
KEPAI.AKELUARGA
KAVT1N
ISTRI
BELUMKAWIN
Al,lAK At{AK
BELUM KAVYIN
:TREIIGGAI,EK
:6GFl :JAIYATIIUA
Agama
Perdit*m
Pekaiaan
E
E
7
I
s
(E OtlobctlS/ 14ll,lt l€ri8
ISI}M
SLIPFEOERAIff
IgIM tsl M
SLTTEEOERANT
PETANTPCXEzuN
roxEjrSEXqrH
A.I'TOKBEXERJ^
ISIAM
IDKEIT SA(OLAH
8tJlrrDKEEKERJA
13Jum
2Un
t0 Pcbruad207
TRENGGATEK
Paspor I
P.ETAT.ISPEXEBUN
Nrma Orang Tua
Dokumen lmigrasi
Ketargancgaraan No.
1
Kabrydcn Ko& Pot Terggal LCtir
TRENCGAI€K TRENGGAEK
Wanl3 Warfla Pri.
ffis7@2
Strtus Hubungan Dalanr lGiuarga
Pcftrtinan
JmRrqMnil
Tcmpal Lahlr
Pth
frIXXE/(xEOml SUMA MAWARTIKA
Kecamdan
Propinsi
No.
1
35030294211
tto. rcras/KITAP
A!'ah
14
i5
lbu '16
SUI(AIMI
LADlANTO NGISO IMAM St'RURI Ii/tAM SURURI
INOONESIA INDONESIA INDONESIA INDONESIA
SUPIYA}I MUSRIKATI
iit,SRIKA}I
N TREMrcA-Ek
OATA BERI.AKU SEI-AMA TIOAKTERJADI PERT,SAHAI.I Dikeluartan Tanggal
LEMBAR:
I
il
.
I I
frcpCe RT
ah*rarAttA 4vt.E..EEr.wv
i;-l
r.EpAr
I
::aa
I
..:aa-Za.:
-lv lCcattdrrl
.,:a'
., ffSE-glBlrRl' T
,
ldirlrry:nfCap'JemPol
Desernber
a.,tNr*"aPtL
rceaga
lll Desall(:trCran
3
NlP. 510(pl
2fi)9 KAB.
lr il'
No'K' 3s030304232
KARTU KELUARGA NO Nama Kepala Keluarga SUTIKNO DSN KARANGAII. Telp Alamal
RTIRW
031/006
Desa
KARANGAN
No
NIK
J
enis
Kelamln
5
2 3
ZA.KI SHOFIYUL
TRENGGALEK 06361
Propinsi
l.lama Lenqkap
SUTIKI']O YULIARTI
KARANGAN
Kecamatan Kabupaten Kode Pos
-
1
1
EETTTE ETEEET TETqE
3503060102820003
AOIt
Agama
Pendidikan
6
I
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
5
4
JAWATIMUR Pekerjaan
s
Pria Wanita
TRENGGALEK TRENGGALEK
01 Pebruari 198?
3503065207870001
12 Juli 1987
ISLAM ISLAM
SLTAJSEDERAJAT
VVIRASWASTA
350306081 2090001
Pria
TRENGGALEK
08 Desember 2009
ISLAM
TDKELM SEI(OIIH
BLM/TOK EEKERJA
Slalus Perkawinan
Nama Orang Tua No. KITAS / K|TAP
KEPAI,A KELUARGA ISTRI
ANAK
INOONESIA INDONESIA INDONESIA
SUYUT PADI SUTIKNO
it BERLAKU SELAMA TIDAK TERJAOI PERUBAHAN DATA Dikeluarkan Tanggai
LEMBAR: !
II
, f
04
t/-.t
WRASWASTA
SLTP/SEDERAJAT
_l
2010
Kepala Keluarga
KepalaKeluarga RT SUTIKNO
r"na.
t.ffiffi
Jempol
NtP. 510 091
s I
'ffi ',
i+ffi.**i
PEMERINTAH KABUPATf, N TRENGGALEK KECAMATAI\ KARANGAII KANTOR KEPALA DESA KARANGAN Jln' RaYa Karangan
-
Panggul,
SURAT KETERANGAN Nomor
:
470
I
302
I 406'050'01
12016
Yang bertanda tangan di bawah ini kami,
1. 2.
Nama
:TRIROHADI
Jabatan
:
Kepala Desa Karangan
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa
Nama
lahir kelamin Kebangsaan / Agama Status Pekerjaan Tgl. DanNo. KTP/NIK
Tempat/ tanggal Jenis
: : : : : : :
:
ERIKADYAS KUSUMA Trenggalek , 13 Juli 2000 PeremPuan Indonesia / Islam
Belum Kawin Pelajar -
TempatTinggal:RT03lRw00SDesaKaranganKecamatanKarangan Kabupaten Trenggalek'
:
Keterangan
:
Keperluan
Demikian Surat Keterangan
ini
Bahwa orang tersebut benar-benar penduduk Desa Karangan Kecamatan Karangan Kabupaten Trenggalek' Dan Nama ERINA DYAS KUSUMA pada Kartu Indonesia Sehat Nomor : 0000665504741 adalah salah. Yang benar adalah
Narna ERIKA DYAS KUSUMA' surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai perlengkapan pembctulan Kartu Indonesia Sehat nomor : 0000665504741di Kantor BPJS Trenggalek
kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya'
l7 Maret 2016 l'..
/, 7-i
,-;
!..,'
":
3-H9
.,l-n, lls)A\ll fltq##il \\-g// \7E[7i
\Z
PEMERINTAHKABUPATENTRf,NGGALEK KECAMATAN KARAI\IcAN KAI\TOR KEPALADESAKARANGAN Jln. Raya Karangan - Panggul,
.-,j
SURAT KETERANGAN Nomor
:
470
I
303 I 406.050.01 12016
Yang bertanda tangan di bawah ini kami,
2.
1.
Nama
Jabatan
:TRI ROHADI :
Kepala Desa Karangan
Dengan ini menerangkan dengan sebenamya bahwa Nama TempaV tanggal lahir .Ienis kelamin Kebangsaan / Agama
YULIARTI
Status
Kawin
Pekerj aan
Wiraswasta
Tgl. Dan No. KTP/ NIK Tempat Tinggal
3
:
Trenggalek . l2-07-1987 Perempuan
Indonesia / Islam
503065207870001
RT 031 RW 008 Desa Karangan Kecamatan Karangan Kabupaten Trenggalek.
Keterangan
Bahwa orang tersebut benar-benar penduduk Desa Karangan Kecamatan Karangan Kabupaten Trenggalek. Dan Nama YULIAWATI tanqeal tahir 10 Juni 1981 pada Kartu Indonesia Sehat Nomor : 0000665225638 adalah salah. Yang benar adalah Nama YULIARTI Tanqeal lahir 12'07-1987
Keperluan
ini
dibuat untuk dipergunakan sebagai perlengkapan pembetulan Kartu Indonesia Sehat nomor : 0000665225638 di Kantor BPJS Trenggalek Surat keterangan
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Karangan, 17 Maret 2016
id;;-^-C
