IST PI Arnhem locatie Arnhem-Zuid Inspectierapport
Ministerie van Justitie
a
Inspectie voor de Sanctietoepassing
PI Arnhem locatie Arnhem-Zuid Inspectierapport
Juni 2006
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Inhoudsopgave
Voorwoord 4 Samenvatting 5 1 1.1 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.4 1.5
2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7
Inleiding 8 Aanleidingen en doel van de Inspectie 8 Reikwijdte van de inspectie 9 Opzet van de inspectie 9 Methode 9 Tijdpad 10 Objectbeschrijving 10 Recente onderzoeken 11 Bevindingen 12 Rechtspositie 12 Huisregels 12 Lichamelijke integriteit 12 Beklag 12 Toegang zorg 13 Sanctiemaatregelen 15 Arbeid 15 Dagprogramma 15 Veiligheid 18 Materiele veiligheidsvoorzieningen 18 Immateriële veiligheidsvoorzieningen 19 Communicatie 21 Gebruikersvergunning 21 Calamiteitenplan 21 Integriteit 22 Drugsbeleid 22
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
2.3 2.3.1 2.3.2
3 3.1 3.2 3.3 3.4
4
Reïntegratie 23 Screening 23 Verblijf 23 Conclusies 24 Algemeen 24 Zorg voor gedetineerden 24 Rechtspositie 26 Veiligheid 26 Aanbevelingen 28 Bijlage A: afkortingen 30 Bijlage B: Bronnen 31 Bijlage C: Geïnterviewden 32 Bijlage D toetsingskader 33 Bijlage E commentaar PI Arnhem Zuid 50
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Voorwoord
De Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) heeft een incidentonderzoek uitgevoerd bij de locatie Arnhem-Zuid van de PI Arnhem. Aanvankelijk was voor deze locatie een reguliere doorlichting gepland. Omdat zich binnen korte tijd in de inrichting een aantal suïcides heeft voorgedaan heeft de ISt besloten, daar vooral de aandacht op te richten, en een paar andere aspecten die bij een doorlichting aan de orde plegen te komen buiten beschouwing te laten. Drie van de vijf incidenten waar het om ging hebben zich voorgedaan op de bijzondere zorg afdeling en de individuele begeleidingsafdeling, onderdelen van een penitentiaire inrichting waar een moeilijke categorie gedetineerden geplaatst wordt. Enerzijds concludeert de Inspectie dat er geen patroon in de suïcides vastgesteld kan worden. Anderzijds worden wel knelpunten gesignaleerd waarvan de oplossing in het algemeen – dus zonder dat causale verbanden gelegd kunnen worden met de voorvallen van de afgelopen maanden - een bijdrage kan leveren aan de vermindering van het risico van suïcide. Een deel van de aanbevelingen waarmee het rapport afsluit is gericht op oplossing van die knelpunten. W.F.G. Meurs Hoofdinspecteur
4
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Samenvatting
De locatie Arnhem-Zuid van de PI Arnhem is een huis van bewaring voor mannen, met een capaciteit van 253 plaatsen (23 arrestantenplaatsen, 24 tweepersoonscellen (48 plaatsen), 24 detentieplaatsen op de individuele begeleidingsafdeling (iba) en 158 reguliere plaatsen). De inrichting is de afgelopen maanden vijf maal geconfronteerd met een suïcide hetgeen een enorme impact heeft op de hele inrichting en alle betrokkenen. De suïcides hebben plaatsgevonden in september 2005 op de bijzondere zorg afdeling (bza), in november 2005 (twee suïcides) op de individuele begeleidingsafdeling (iba), in december 2005 tijdens een verlofsituatie (thuis) en in maart 2006 op een reguliere afdeling. Het aantal van vijf is opmerkelijk, zowel voor de locatie, als afgezet tegen het totale aantal suïcides in de penitentiaire inrichtingen op jaarbasis1. In het licht van deze suïcides heeft de Inspectie voor de Sanctietoepassing haar voor 2006 geplande doorlichting aangepast tot een incidentenonderzoek, door aan enkele belangrijke –mogelijk met (preventie van) suïcides samenhangendeprocessen in de uitvoering, zoals signalering, communicatie, screening en zorgverlening nadrukkelijk aandacht te besteden. Deze processen hebben vooral een relatie met de domeinen “rechtspositie” en “veiligheid” uit het toezichtkader van de Inspectie. De Inspectie heeft in de inrichting een spanningsveld aangetroffen op het gebied van het onderkennen van en adequaat handelen rond signalen van problematisch gedrag van een gedetineerde. Enerzijds worden signalen die duiden op problematisch gedrag of rond een dreigende calamiteit zoveel mogelijk serieus genomen. Toegankelijke zorg, uitgebreide en voortdurend bijgestelde gedragsrapportages en open en communicatieve omgangsvormen tussen het personeel onderling, zijn positieve elementen. Anderzijds is een
I 1
Gemiddeld vinden in detentie landelijk jaarlijks 10 tot 12 suïcides plaats.
5
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
aantal knelpunten geconstateerd die het adequate signaleren en daarop volgend handelen, in de weg kunnen staan. Het eerste knelpunt betreft de versobering van het dagprogramma, in combinatie met de personeelssterkte. Het resultaat van deze situatie is dat de contactmomenten met gedetineerden op de reguliere afdelingen onder druk staan en het risico bestaat dat belangrijke signalen rond gedetineerden op de werkvloer en daarbuiten niet worden gezien. Het tweede knelpunt is de onvolledigheid of zelfs het ontbreken van informatie bij binnenkomst van de gedetineerden; dat geldt vooral de arrestanten die vrijdagmiddag uit de politiebureaus worden binnen gebracht. Een toenemend aantal arrestanten is verward, verslaafd of min of meer gedragsgestoord. Het personeel heeft te weinig informatie om adequaat met deze gedetineerden om te kunnen gaan. Het derde knelpunt is het wisselende format waarmee de afdelingen hun gegevens over gedetineerden overdragen aan de nachtdienst. De Inspectie heeft gezien dat de informatie nogal rommelig, onvoldoende informatief en/of toegankelijk is. Tot slot betreft een vierde knelpunt de technische mogelijkheden op het gebied van de veiligheid. Het cameratoezicht op de gedetineerden waarvoor dit toezicht is aangewezen is minimaal en de monitoren op de centraal post en op de iba zijn zó opgesteld dat signalen kunnen worden gemist. Ook de verantwoordelijkheidsverdeling met betrekking tot cameratoezicht verdient aandacht. De personeelsleden van de iba zijn de eerst verantwoordelijken voor dit toezicht, terwijl de bewaking als back-up functioneert. Een volle (maar bij momenten ook lege) teamkamer met veel activiteit is niet de meest effectieve locatie voor dit cameratoezicht. Ook het verouderde portofoongebruik is niet bevorderlijk voor adequate handelingen in het kader van de veiligheid. Concluderend heeft de Inspectie vastgesteld dat zij geen patroon in de suïcides heeft kunnen ontdekken, maar signaleert zij wel een aantal knelpunten in de algemene zorg voor gedetineerden. Het oplossen van de gesignaleerde knelpunten kan een bijdrage leveren aan de vermindering van het risico van suïcide.
6
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
De Inspectie doet daarom o.a. aanbevelingen met betrekking tot verbetering van het cameratoezicht, standaardisering van de signaallijsten voor de nachtdienst, het gebruik van arrestantendossiers en een verbetering van het systeem van nachtrondes.
7
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
1 Inleiding
1.1
Aanleidingen en doel van de Inspectie
De Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) oefent toezicht uit op justitiële inrichtingen in Nederland. Het toezicht krijgt onder meer gestalte door met een zekere regelmaat een penitentiaire inrichting door te lichten. Het doel van de doorlichting is na te gaan hoe het is gesteld met de rechtspositie van gedetineerden, de veiligheid en de reïntegratiepraktijk. In de locatie Arnhem-Zuid van de PI Arnhem hebben zich in de afgelopen driekwart jaar vijf gedetineerden van het leven beroofd. De suïcides hebben plaatsgevonden in september ’05 op de bijzondere zorg afdeling (bza), in november ’05 (twee suïcides) op de individuele begeleidingsafdeling (iba), in december ’05 tijdens een verlofsituatie (thuis) en in maart ’06 op een reguliere afdeling. Het aantal van vijf is opmerkelijk, zowel voor de locatie, als afgezet tegen het totale aantal suïcides in de penitentiaire inrichtingen op jaarbasis2. Over de periode van de afgelopen 30 jaar is een duidelijk stijgende trend in suïcides in detentie waarneembaar. Deze trend komt voor het overgrote deel voor rekening van de gestage capaciteitsuitbreiding: er heeft in deze periode ongeveer een verzesvoudiging van het aantal cellen plaatsgevonden. In het licht van de suïcides in Arnhem-Zuid heeft de Inspectie haar voor 2006 geplande doorlichting aangepast door aan enkele belangrijke –mogelijk met (preventie van) suïcides samenhangende- processen in de uitvoering, zoals signalering, communicatie, screening en zorgverlening nadrukkelijker aandacht te geven. Deze processen hebben een relatie met de domeinen rechtspositie en veiligheid en minder met dat van de reïntegratie. Daarom zal het onderwerp
I 2
Gemiddeld vinden in detentie landelijk jaarlijks 10 tot 12 suïcides plaats.
8
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
reïntegratie in dit onderzoeksrapport onderbelicht blijven en wordt er geen conclusie geformuleerd op dit toezichtdomein. 1.2
Reikwijdte van de inspectie
De inspectie betreft de locatie Arnhem-Zuid van de PI Arnhem. De PI Arnhem omvat als bestuurlijk cluster tevens de locatie Arnhem De Berg. 1.3
1.3.1
Opzet van de inspectie
Methode
De methodiek van het onderzoek heeft bestaan uit: − verzameling van feitelijke gegevens en inventarisatie van de belangrijkste documenten (bijlage B); − analyseren van de informatie tegen het licht van een toetsingskader (bijlage D); − observatie binnen de locatie en het voeren van gesprekken met belanghebbenden (bijlage C); − beoordelen van de stand van zaken op de terreinen rechtspositie en veiligheid, met name uitgewerkt op de punten toegang tot zorg, signalering van problematisch gedrag en procedures bij een calamiteit als suïcide − overleg met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) inzake de onderzoeksresultaten van de ISt. Leidraad voor de inspectieactiviteiten is het algemene toezichtkader van de Inspectie, dat als uitgewerkt toetsingskader voor de PI Arnhem-Zuid in bijlage D is terug te vinden. Dit toetsingskader is mede gebaseerd op (inter-)nationale wet- en regelgeving. De inspecteurs hebben zich bij de bestudering van de documenten, gedurende de observatie en in de (gestructureerde) vraaggesprekken vooral geconcentreerd op - aan rechtspositie en veiligheid gerelateerde - onderwerpen als (toegang tot) de zorg, het signaleren van problematisch gedrag, de communicatie daaromtrent en de gang van zaken rond een daadwerkelijke suïcide.
9
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
1.3.2
Tijdpad
Per brief d.d. 15 maart 2006 zijn de algemeen directeur van de PI Arnhem en de locatiedirecteur van de locatie Arnhem-Zuid geïnformeerd over de voorgenomen inspectie. Ook is de commissie van toezicht per brief op de hoogte gebracht. De inspectie heeft op 24 en 27 april 2006 plaats gevonden. Het conceptrapport is op 16 mei 2006 voor wederhoor met betrekking tot de feitelijke bevindingen van de Inspectie naar de locatiedirecteur gestuurd. Op 30 mei 2006) is de reactie van de directie van PI Arnhem-Zuid ontvangen. Het inspectierapport is op 12 juni 2006 door de hoofdinspecteur vastgesteld en aangeboden aan de Minister van Justitie. 1.4
Objectbeschrijving
De locatie Arnhem-Zuid is een huis van bewaring voor mannen, niet ver van het centrum van Arnhem gelegen aan een doorgaande weg, in een betrekkelijk rustig buitengebied van de stad. De capaciteit van het hvb bestaat uit 253 plaatsen bestaande uit 23 arrestantenplaatsen, 24 tweepersoonscellen (48 plaatsen), 24 detentieplaatsen op de individuele begeleidingsafdeling (iba)3 en 158 reguliere plaatsen. Er zijn interne differentiaties in de vorm van een inkomstenafdeling en een bijzondere zorgafdeling (bza). De inrichting heeft een etage en bestaat grofweg uit een hoofdgang met twee zijaders. In het hoofdgebouw bevinden zich de portiersloge en de bezoekersruimten, op de etage de directieruimten, de managementondersteuning en de BSD. In de zijaders zijn de afdelingen en de detentie-ondersteunende diensten ondergebracht. Het hvb wordt in de directe omgeving vanwege een blauwe streep op het gebouw, de ‘blue band gevangenis’ genoemd.
I 3
Op het moment van de inspectie staan enkele cellen op de iba leeg
10
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
1.5
Recente onderzoeken
De belangrijkste constateringen van de RSJ naar aanleiding van een bezoek aan de locatie Arnhem-Zuid in december 2004 zijn de toenemende psychiatrische problematiek van gedetineerden, de problemen door beperking (versobering) van het dagprogramma, onvoldoende medische ondersteuning van de iba, onvoldoende integratiemogelijkheden en de onder druk staande zorg op de bza. Deze aspecten zijn tevens bij de beoordelingen van de Inspectie betrokken. Van 30 mei tot en met 3 juni 2005 heeft in Arnhem-Zuid een externe security audit plaatsgevonden. In grote lijnen is vastgesteld dat de verbeterpunten op het gebied van veiligheid vooral op het organisatorische vlak liggen. Spoedig na deze audit zijn verbetertrajecten opgestart. In april 2006 is door de locatiedirecteur aan de sectordirecteur Gevangeniswezen een tussenstand opgegeven, waaruit is gebleken dat een groot deel van de verbeterpunten in uitvoering is. De Inspectie heeft de stand van zaken op dit gebied in haar bevindingen en beoordelingen, voor zover relevant, meegenomen.
11
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
2 Bevindingen
2.1
Rechtspositie
2.1.1 Huisregels De huisregels liggen niet op cel, zij kunnen alleen op de teamkamer op de afdeling worden ingezien. In één van de interviews is naar voren gekomen dat de gedetineerde soms onwil van het executieve personeel ervaart als de huisregels worden opgevraagd. In het interview met de commissie van toezicht is aangegeven dat er twijfel bestaat over de juridische, abstracte taal waarin de huisregels zijn gesteld. Het zou voor een aantal gedetineerden niet goed te begrijpen kunnen zijn. De Inspectie onderschrijft deze opvatting. 2.1.2 Lichamelijke integriteit Geconstateerd werd dat na afloop van ieder bezoekmoment standaard alle gedetineerden gevisiteerd worden. Voorafgaand aan de uitoefening van deze bevoegdheid vindt geen zorgvuldige afweging plaats. 2.1.3 Beklag Gedetineerden weten de commissie van toezicht goed te vinden. De klachten die de commissie van toezicht ontvangt betreffen vooral het dagprogramma en het (versoberde) regime. De commissie heeft de Inspectie haar zorgen kenbaar gemaakt op het gebied van de regimevoering, met name de versobering van het dagprogramma leidt er volgens haar toe dat momenten van souplesse waarin iemand even kan telefoneren of iets extra’s kan doen - nagenoeg- verdwenen zijn. Ook merkt zij een cultuur van toenemende agressie bij gedetineerden op. Commissieleden organiseren 1x per jaar een gesprek met afdelingshoofden om feeling te houden met kwesties rond gedetineerden. De commissie heeft extra aandacht gevraagd voor de jeugdige gedetineerden, wellicht zou een meer pedagogische benadering van deze groep op zijn plaats
12
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
zijn. De commissie heeft haar zorg geuit over het ontbreken van de gedetineerdencommissie. De commissie van toezicht meldt verder een zeer goede relatie met de directie te hebben. Zij is altijd goed en volledig geïnformeerd over voorvallen of over belangrijke beleidszaken. Een vertegenwoordiging van de gedetineerden heeft de komst van de Inspectie aangegrepen om per brief en middels de maandcommissaris, aandacht te vragen voor hun problemen. Op deze brief, gericht aan de Inspectie, wordt onder 2.1.7. (dagprogramma) gedetailleerd ingegaan. 2.1.4 Toegang zorg Gedetineerden hebben toegang tot arts of psycholoog via spreekbriefjes, die zij bij de piw ‘er achterlaten. De psycholoog komt op afroep, de arts na tussenkomst van de medische dienst. De staf geeft aan dat piw‘ers, de psycholoog, de geestelijk verzorger of de medische dienst snel weten te vinden als zij het vermoeden hebben dat er met een gedetineerde iets aan de hand is. De staf spreekt expliciet over een groeiende cultuur van toenemende openheid en laagdrempeligheid. Een voorbeeld van die laagdrempeligheid treft de Inspectie aan in de manier waarop de arts visites loopt op de afdeling en de gedetineerde op cel bezoekt in plaats van spreekuur te houden in het voorgebouw. De arts wordt op deze manier regelmatig door executief personeel aangesproken of bevraagd over zaken. Geïnterviewde gedetineerden melden dat het soms wel erg lang duurt alvorens zij een consult krijgen. Andere geïnterviewden vinden dat het wel mee valt. De medische dienst geeft desgevraagd aan dat uiterlijk binnen twee dagen iedereen die een sprekersbriefje ingediend heeft, gezien is. De locatie heeft de mogelijkheid gedetineerden op een bijzondere zorgafdeling (bza) te plaatsen als daarvoor aanleiding is. Een aanleiding zou bijvoorbeeld kunnen zijn, de gedetineerde enige tijd te observeren, vanwege plotselinge verwardheid. Eén van de vijf recente suïcides heeft plaatsgevonden op de bza. Een bza cel is hetzelfde ingericht als een cel op de reguliere afdeling. De inrichting en de faciliteiten4 zijn in principe hetzelfde. De personele bezetting op deze afdeling is wel ruimer. Verschillende personeelsleden hebben bovendien een aanvullende opleiding gehad in het omgaan met deze moeilijkere groep gedetineerden.
I 4
Men mag dezelfde spullen op cel hebben als in een reguliere cel, zoals scheermesjes, bestek etc.
13
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
De locatie beschikt ook over een individuele begeleidingsafdeling (iba) met 24 plaatsen, waar gedetineerden landelijk, op grond van hun gedrag en hun ziektebeeld kunnen worden geplaatst. Het selecteren voor de iba valt onder verantwoordelijkheid van het rayonkantoor (plaatsing- en selectie van gedetineerden), via tussenkomst van de psycholoog. Deze geeft aan dat de meeste gedetineerden op de iba naast hun gedragsproblematiek een fors verslavingsprobleem hebben. Op deze iba afdeling werken speciaal opgeleide piw ‘ers, zbiw ‘ers genoemd. De afdeling heeft een vaste eigen psycholoog, die het team ondersteunt en adviezen geeft. De psycholoog heeft wekelijks een vast spreekuur voor de gedetineerden. Twee van de vijf suïcides in de inrichting hebben plaatsgevonden op de iba.
Suïcides Alle geïnterviewden hebben gemeld dat de suïcides die in de locatie hebben plaatsgevonden een grote impact hebben gehad. De medische dienst, de arts, de psycholoog en de hoofden van de afdelingen waar de suïcides hebben plaatsgevonden hebben zich het hoofd gebroken over de vraag waarom het zich in deze PI zo vaak heeft voorgedaan en of zij de suïcides hadden kunnen voorkomen. De geïnterviewde stafleden hebben aangegeven dat zij in overleg met elkaar en individueel tot de conclusie zijn gekomen, dat er in de reeks van suïcides geen lijn is te ontdekken. Er wordt zeer voorzichtig gesproken over op zichzelf staande gevallen, of ‘incidenten’. Het psycho medisch overleg (PMO) is gebruikt om met de directie na te lopen welke situaties zich rond de suïcides hebben voorgedaan, of er fouten zijn gemaakt en of er zaken beter of anders moeten. De suïcides hebben niet geleid tot bijstelling van de procedures. Uit de interviews komt naar voren dat het voor de professionele zorgverleners uiterst moeilijk is in een detentieomgeving van gedragsgestoorde, verwarde, boze, neerslachtige gedetineerden suïcidale signalen te onderscheiden naar ernst. De Inspectie heeft de indruk gekregen dat alle signalen zoveel mogelijk serieus worden genomen. Alle geïnterviewden straalden dit in houding en gedrag uit. De documenten die de Inspectie heeft kunnen inzien onderschrijven dit. Zo heeft de Inspectie uitgebreide gedragsrapportages gezien waarin dagelijks de stand van zaken omtrent gedetineerden werd bijgehouden. Op de iba heeft de Inspectie zorgvuldig opgebouwde individuele programma’s aangetroffen, die wekelijks of dagelijks, afhankelijk van de omstandigheden, worden bijgesteld. Hierbij tekent de Inspectie wel aan dat de
14
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
overdrachtsformulieren van de dag- naar de nachtdienst niet erg duidelijk zijn, omdat er gebruik wordt gemaakt van uiteenlopende formats. De mondelinge communicatie over gedetineerden is naar de inzichten van de Inspectie op orde. Er vindt wekelijks multidisciplinair gedetineerdenoverleg plaats, waarbij iedereen in de gelegenheid is signalen aan de hulpverleners door te geven. De executieve personeelsleden geven aan dat zij bij dringende signalen ook tussentijds bij de hulpverlening terecht kunnen. De Inspectie wil hier wel een kanttekening bij plaatsen. De executieve personeelsleden op met name de reguliere afdelingen hebben aangegeven dat het signaleren van gedragsproblematiek of bijzonderheden bij een gedetineerde steeds moeilijker wordt. Het dagprogramma is in combinatie met de personele sterkte volgens hen amper vorm te geven. Contactmomenten zijn schaars geworden. Een goede, vroegtijdige signalering staat daarmee onder grote druk. (Zie voor een uitgebreidere beschrijving van het dagprogramma paragraaf 2.1.7) In de interviews is verder naar voren gebracht dat het personeel inmiddels overbezorgd op een uitlating als ‘ik maak me van kant als….’ kan reageren; uit voorzorg wordt de betreffende gedetineerde alvast in een observatiecel geplaatst. De staf probeert te bewaken dat er niet “over”gereageerd wordt. 2.1.5 Sanctiemaatregelen Alleen de unitdirecteur en de locatiedirecteur mogen sanctioneren. Bij geweldstoepassing wordt altijd een arts ingeschakeld, en de cvt geïnformeerd. Als het een gedetineerde van de iba betreft wordt het afdelingshoofd of de psycholoog in geval van een sanctie gehoord en geconsulteerd. In de observatiecel is geen cameratoezicht mogelijk. Alleen de iba-afdeling heeft twee cellen die uitgerust zijn met een camera. 2.1.6 Arbeid De Inspectie heeft de wasserij bezocht, een grote werkplaats waar op dat moment meerdere gedetineerden onder leiding van één werkmeester aan het werk waren. De wasserij verzorgt de was voor Arnhem-Zuid en voor de PI’s Doetinchem, Zutphen, Arnhem De Berg en De Hunnerberg. Er zijn geen wachtlijsten voor de arbeid. 2.1.7 Dagprogramma Het dagprogramma is met ingang van 1 december 2005 herzien.
15
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Alle geïnterviewden hebben over de gang van zaken rond het dagprogramma gesproken. Na de aanpassing zijn ook de executieve teams opnieuw geformeerd om ervaring, kennis en professionaliteit te spreiden. Uit de interviews is gebleken dat niet alle executieven hier onverdeeld gelukkig mee zijn. Het is voor velen wennen om een andere regiemsvorm te draaien dan die men gewend was. Het dagprogramma voor de reguliere afdelingen voldoet op papier aan de minimale vereisten van de regimevoering in een penitentiaire inrichting. Deze minimale eisen zijn: − de gedetineerde heeft het recht gedurende tenminste één uur per week bezoek te ontvangen; − de gedetineerde heeft recht op lichamelijke oefening en het beoefenen van sport gedurende tenminste tweemaal drie kwartier per week; − de gedetineerde wordt in de gelegenheid gesteld tot deelname aan recreatieve activiteiten, gedurende tenminste zes uren per week en − dagelijks tenminste één uur in de buitenlucht te verblijven. De geïnterviewde gedetineerden hebben tijdens het bezoek de inspecteurs een brief overhandigd waarin zij namens de afdelingen B en D onder meer aandacht vragen voor de gang van zaken in samenhang met het dagprogramma. Gedetineerden melden dat het personeel geen tijd voor hen heeft. Soms duurt het naar hun zeggen uren voordat er wordt gereageerd op de bel. Door personeelskrapte is het bijna standaard dat er tijd van de onderdelen van het dagprogramma wordt ‘afgesnoept’. Het binnen laten en screenen van bezoek, het lopen van de ene locatie in de inrichting naar de andere, het gaat volgens de gedetineerden allemaal ‘af ‘ van de standaardtijden. De recreatiemomenten vallen in het weekend. Daarnaast hebben de gedetineerden klachten over onder meer het gebruik van de douche (wordt standaard alleen na het sporten gelegenheid voor gegeven), over de bereikbaarheid van de arts, over de activiteiten van de BSD (‘te lui’), over het gebruik van de telefoon (daar is volgens opgave van de geïnterviewde gedetineerden vaak geen tijd voor), over het gebruik van de wasmachine (één machine voor 37 gedetineerden die gedurende 3 uur mag worden gebruikt), de kwaliteit van het waspoeder (niet goed) en over het onsmakelijke eten. Geïnterviewde gedetineerden hebben gemeld dat gedetineerden door hun ongemak regelmatig naar het executieve personeel (verbaal) uitvallen, maar dat zij ook gedetineerden kennen die ‘alles opkroppen’ en zich niet uiten.
16
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Het geïnterviewde executieve personeel van met name de reguliere afdelingen heeft in grote lijnen bovenstaande bevestigd; zij voelt zich onder grote tijdsdruk staan en meldt de hele dag te hollen en te vliegen. De personeelsleden geven aan regelmatig met drie piw’ers op meer dan 80 gedetineerden te lopen, ruimte voor andere contacten dan tussen de onderdelen door, is er dan niet. Het gevolg van het dagprogramma in combinatie met de personeelssterkte is, aldus het executieve personeel, dat de contactmomenten met gedetineerden minimaal geworden zijn. Een praatje maken, iets (extra’s) doen waardoor een gedetineerde zich meer op zijn gemak zou voelen (even laten bellen bijvoorbeeld of een poststuk achterhalen) is niet langer mogelijk. Ook het kunnen signaleren van problemen die kunnen escaleren staat onder druk, aldus enkele geïnterviewde executieven. De resultaten van dit alles zijn volgens het executieve personeel, dat gedetineerden zich opgefokt voelen en dat onder meer in scheldpartijen (richting personeel) uiten. De commissie van toezicht heeft eveneens deze situatie beaamd. Zij heeft daarenboven opgemerkt dat het er om gaat hoe de ‘geblokte’ uren door de piw’ers worden uitgelegd. Het komt nogal eens voor, aldus de commissie dat de opvatting ‘geblokt is geblokt’ in de zin van ‘achter de deur ‘ wordt gehuldigd, terwijl het volgens de commissie - en desgevraagd ook volgens de directie mogelijk moet zijn om tijdens de geblokte uren te douchen of te telefoneren. Maar de gedetineerde moet daar dan wel om vragen. In het interview met de staf en met de afdelingshoofden is de zorg over het contact tussen piw’er en gedetineerde eveneens op tafel gekomen. Een factor van betekenis is, dat er wisseling is geweest van afdelingshoofden en de sturing op de invulling en omgang met het dagprogramma node is gemist. De staf kan echter niet zeggen dat de versoberingen en geringere contactmomenten tussen executief personeel en gedetineerden aantoonbaar hebben geleid tot situaties die zij uit preventief oogpunt eerder had willen weten. De arrestantengroep vormt binnen Arnhem-Zuid een aparte categorie. De arrestanten zitten, conform het landelijke beleid, in een zeer sober regime, en hebben te maken met ‘lange blokken achter de deur’ aldus het executieve personeel. Er kan door deze gang van zaken minder gesignaleerd worden er is te weinig zicht op deze groep. Complicerende factor voor de arrestanten hierbij is dat de groep, die vaak verward en afkickend binnen komt, een grote doorstroming kent.
17
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Om belangrijke signalen adequaat op te pakken, is er dus weinig tot geen gelegenheid. De staf en de directie hebben rond het dagprogramma opgemerkt dat de contactmomenten met gedetineerden weliswaar zijn verminderd, maar dat ‘er naar een nieuw evenwicht moet worden gezocht, waarin bewust wordt omgegaan met (uitnutten van) die contactmomenten, die er wel zijn‘. Het is vooral de taak van de afdelingshoofden om het personeel te helpen bij het zoeken naar een nieuw evenwicht. Een mogelijkheid voor intensiever contact met gedetineerden is het mentorschap. Een piw ‘er is volgens de structuur van het mentorschap vraagbaak en contactpersoon voor een aantal aangewezen gedetineerden. Maar dit systeem is in de PI niet ingevoerd. Op de iba is de situatie op dit punt anders: er is een aangepast programma en meer personeel (4 op 24 gedetineerden). Voor iedere gedetineerde is een behandelplan opgesteld. De iba heeft ook een avondprogramma, dat er uit bestaat dat om het halve uur telkens twee gedetineerden uit hun cel zijn. Op deze wijze is iedere gedetineerde er op een avond wel een keer uit. Het resultaat hiervan is dat er voor het dienstdoend personeel ruime gelegenheid is voor contacten met de gedetineerde en het monitoren en observeren van het gedrag. 2.2
Veiligheid
2.2.1 Materiele veiligheidsvoorzieningen In PI Arnhem-Zuid wordt niet gewerkt met een Personen Zoek Installatie (PZI), waarbij iedereen een persoonlijke pieper draagt die aangestuurd wordt door een geautomatiseerd systeem, waarbij groepen of individuele functionarissen gericht benaderd kunnen worden. In Arnhem-Zuid werkt men met portofoons. Iedere medewerker draagt een portofoon bij zich en kan via die portofoon alle communicatie volgen die er in de PI via dat net plaats vindt. Dit huidige portofoongebruik geeft veel klachten. Het systeem is niet verfijnd genoeg en er zijn ook regelmatig storingen. Ingeval er een alarmmelding is, gaat een oproep naar iedereen in de inrichting en niet naar een bepaalde groep functionarissen. Binnenkort gaat men over op een Personen Zoek Installatie. De portiersloge voldoet, maar wordt binnenkort verbouwd. De telefooncentrale zal dan voor de hele PI Arnhem worden aangepast. Ook de bezoekersruimte
18
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
wordt binnenkort aangepast, onder meer om overzicht te kunnen houden op het handen en voetenverkeer. Er wordt een laag tussenschot aangebracht. Op de iba staan in de personeelsruimte vier beeldschermen opgesteld die zicht geven op twee met camera uitgeruste cellen van de iba. Aan het besluit tot cameraplaatsing ligt een beschikking van de directeur ten grondslag. De Inspectie heeft geconstateerd dat de piw ‘er zich door zijn kleding moeilijk laat onderscheiden van andere personen in de PI, er is een grote verscheidenheid aan toegestane justitiekleding. Het dienstvak bewaarder/portier draagt duidelijk herkenbaar uniformkleding. Het onderwerp dienstkleding is onder de aandacht, aldus de directie. De bedrijfshulpverlening (BHV) bestaat uit bewa ‘s en piw’ers. De samenwerking tussen deze twee dienstvakken neemt geleidelijk toe. De directie en de afdelingshoofden willen de fitheid van het personeel bevorderen, met name door verplichte personeelssport momenten. Maar de geïnterviewde executieven geven aan dat de verplichte sport nog veel te vrijblijvend is. Het oefenen van de BHV heeft nog maar één keer plaatsgevonden. 2.2.2 Immateriële veiligheidsvoorzieningen Er is geen hoofd beveiliging in de PI; op projectbasis is naar aanleiding van de security audit wel een tijdelijk hoofd beveiliging aangesteld. In de nachtdienst zijn drie bewa ‘s in dienst, één zit op de centrale post en twee lopen rondes. Bij een calamiteit moet er een bewa naar de portiersloge om de deuren te openen. Vanaf 16.45 uur, als gedetineerden worden ingesloten, vinden er vijf controles plaats, om de twee uur en in principe door het hele gebouw. Er moet bij overdracht van dag naar nacht worden gecontroleerd op aanwezigheid van de gedetineerde. Een van de recente suïcides in de PI heeft plaatsgevonden op een reguliere afdeling, vóór het ingaan van de nachtdienst en is pas 14 uur daarna (de volgende morgen) opgemerkt. Hier is bij de overdracht ten onrechte niet gecontroleerd op aanwezigheid. 56
I 5
‘controleren op aanwezigheid’ houdt in dat betreffende gedetineerde moet worden gehoord of gezien. De directie bereidde ten tijde van het inspectiebezoek passende maatregelen jegens de betrokken medewerkers voor. 6
19
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Soms begint een ronde eerder, bijvoorbeeld in geval een gedetineerde heeft gebeld, direct daarop aansluitend kan er een ronde worden gelopen. Twee van de drie bewa ‘s lopen nachtrondes. De PI kent geen systeem waarmee gecontroleerd kan worden of de personeelsleden de rondes die zij dienen te lopen ook daadwerkelijk lopen. De bewa ‘s tekenen achteraf lijsten af, maar een garantie dat de bewa daadwerkelijk daar is geweest, waarvoor hij heeft getekend, is dit niet. De nachtrondes worden gelopen aan de hand van een zogenaamde ‘signaallijst’. Deze lijst wordt bij de overdracht van de dag- naar de nachtdienst (en bij de iba van de avonddienst naar de nachtdienst) door iedere afdeling opgesteld en aangereikt aan de ‘nachtploeg’. Op deze lijst staan de namen van gedetineerden die bij iedere ronde moeten worden gecontroleerd en de bijzonderheden. In ieder geval staan alle gedetineerden die nieuw zijn op de bza op de signaallijst. ‘s-Morgens wordt de afgetekende lijst in het ochtendberaad met de daarop geplaatste opmerkingen van de dienstdoende bewa besproken. De Inspectie constateert dat deze signaallijsten verschillende formats kennen, iedere afdeling heeft zo zijn eigen opzetje. Op de iba zijn overdag vijf, voor de iba specifiek opgeleide personeelsleden aan het werk. Op het moment dat het dagprogramma draait is het druk. Personeel beweegt zich voortdurend in en uit de personeelskamer. De 5 personeelsleden zijn voortdurend in de weer met het in- en uitsluiten, een praatje maken, iets of iemand halen of brengen, met administratieve zaken, met overleg met elkaar, met praktische zaken als het verdelen van goederen, etc. De vier monitoren die zicht bieden op de gedetineerden die in de twee camera bewaakte cellen zitten, worden niet continu bekeken. De monitoren zijn aan de kleine kant . De personeelsleden geven desgevraagd aan er af en toe een blik op te werpen. De monitoren zijn gekoppeld aan de centrale post, daar staan ze opgesteld in een horizontale batterij aan monitoren. De bewa die deze rij beeldschermen consequent en voortdurend zou willen bekijken is gedwongen zijn hoofd steeds van helemaal links naar helemaal rechts te draaien. Het beeld van de iba cellen met camera verspringt (ververst) op de centraal post om de 2 seconden. Het iba personeel is de eerst verantwoordelijke voor het toezicht op de met camera’s uitgeruste cellen. De bewa op de centraalpost zorgt voor een soort back-up. De Inspectie constateert dat door de opstelling van deze camera’s zowel op de iba als op de centraal post zaken kunnen worden gemist.
20
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Op de strafcellen hangen geen camera’s. 2.2.3 Communicatie De PI Arnhem heeft het onderwerp efficiënte en effectieve communicatie en afstemming hoog op de agenda gezet: voor 2006 ligt er een intern communicatieplan. Geïnterviewden spreken positief over de wisseling in het directieteam. Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn helder en de afdelingshoofden voelen zich duidelijker dan voorheen gepositioneerd. Er is teamoverleg, middenkaderoverleg en multidisciplinair gedetineerdenoverleg. Wekelijks komt het psycho medisch overleg (pmo) bijeen. Vaste deelnemers zijn de psycholoog, de psychiater, de verpleegkundige en de arts. Het afdelingshoofd van de iba voelt zich door de psycholoog goed vertegenwoordigd in dit overleg. Middels de agenda is zij op de hoogte van de gespreksonderwerpen en de gemaakte afspraken worden door de psycholoog goed teruggekoppeld. De Forensisch Psychiatrische Dienst (FPD) komt wekelijks op een vast tijdstip. De relatie tussen bewa’s en piw’ers is verbeterd, aldus het executieve personeel. Wekelijks nemen de twee teamleiders beveiliging deel aan het middenkaderoverleg. In dit overleg worden belangrijke onderwerpen, met name op het terrein van de veiligheid bespreekbaar gemaakt. Knelpunten worden opgelost door aanpassing in de voorschriften. Ook de (evaluatie van) incidenten en calamiteiten staat dan op de agenda. Soms wordt daarbij een traumapsycholoog betrokken. Op het moment van de inspectie is er geen actieve Gedeco. 2.2.4 Gebruikersvergunning Er is nog geen gebruikersvergunning afgegeven; er is thans sprake van een gedoogsituatie. In september 2006 wordt de technische installatie gerenoveerd, waarna de verwachting is dat er een gebruikersvergunning wordt afgegeven. 2.2.5 Calamiteitenplan Het calamiteitenplan geldt voor beide locaties van de PI Arnhem. Bij een calamiteit op cel zoals een suïcide, die in de nachtelijke uren wordt geconstateerd, wordt eerst de statische post gealarmeerd. De bewa heeft geen sleutel bij zich. De statische post waarschuwt de directeur. Pas na toestemming van of overleg met de directeur mag de deur van de cel open.
21
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
De directeur waarschuwt zonodig de arts en het Intern Bijstands Team (IBT). De IBT-ers moeten ‘s-nachts van huis komen, er wordt gewacht tot ze alle 6 aanwezig zijn. De commandant maakt de celdeur open. Deze procedure wordt niet gevolgd in geval van suïcide door verhanging: dan mag wel zo spoedig mogelijk de deur worden geopend. Er moet, aldus de directie, worden gehandeld naar bevind van zaken, waarbij de veiligheid van het eigen personeel voorop staat. Als er een wapen wordt vermoed, mag het personeel de deur gesloten laten, in afwachting van de komst van het IBT. Ook ingeval er een brand op cel wordt geconstateerd mag er worden gehandeld ‘naar bevind van zaken’. Overigens heeft de Inspectie geconstateerd dat het systeem van het lopen van de nachtrondes niet waterdicht is. Nachtrondes worden afgetekend maar op de daadwerkelijke uitvoering van de rondes wordt niet gecontroleerd. 2.2.6 Integriteit De PI heeft een aantal ernstige integriteitskwesties achter de rug. Naar aanleiding daarvan is ook een aantal disciplinaire maatregelen genomen. Mede op basis hiervan is er een voorzichtig vertrouwen gegroeid dat een ongewenste praktijk niet ongezien blijft en ook daadwerkelijk wordt aangepakt. De directie ziet er nu op toe, dat het onderwerp bij afleggen van de ambtseed aan de orde is. Leidinggevenden worden aangesproken op hun voorbeeldgedrag. Op teamniveau worden in het OAG (Onderlinge Agressie en Geweld) traject integriteitkwesties bespreekbaar gemaakt. Alle geïnterviewden hebben aangegeven dat er op het aandachtsgebied integriteit met kleine stapjes voortgang is. De cultuur wordt professioneler, de drempel om naar de directie te stappen is verlaagd. De grenzen van wat kan en mag, worden met elkaar opgezocht en besproken. Op ongewenst gedrag laat men zich nu beter aanspreken, de directie heeft de lijn ingezet dat gewenst gedrag zo veel mogelijk wordt beloond. Er zijn, aldus ook de directie, merkbare veranderingen, men komt sneller met signalen. 2.2.7 Drugsbeleid Er worden met een zekere regelmaat celcontroles uitgevoerd. Voor verslaafden loopt nog een pilot ketenzorg. Verslaafde gedetineerden worden vanaf 2006
22
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
doorgeleid naar de verslavingszorg. Verslaafdenhulp wordt door De Grift geboden. 2.3
Reïntegratie
2.3.1 Screening Vanaf de inkomstenafdeling waar gedetineerden eerst worden geplaatst, worden zij naar een reguliere afdeling, de bza of de iba overgebracht. Het is de bedoeling dat er op een inkomstenafdeling snel een beeld wordt gevormd over de gedetineerde. De staf heeft in het interview haar zorg uitgesproken over de onvolledigheid of het ontbreken van informatie bij binnenkomst van de gedetineerden; dat geldt vooral de arrestanten die vrijdagmiddag uit de politiebureaus worden binnen gebracht. Het betreft een groep die vaak verward binnen komt. Vaak rest de PI niets anders dan betrokkene voor het weekend in de observatiecel in te sluiten. De Inspectie constateert dat men dan onvoldoende van de gedetineerde weet om adequaat te handelen. De psycholoog rekent de inkomstenafdeling tot haar aandachtsgebied. De psycholoog wordt ingeschakeld als de piw’er van de inkomstenafdeling een ‘niet pluis’gevoel heeft. Ook de geestelijk verzorger verwijst soms naar arts of psycholoog. 2.3.2 Verblijf De MMD heeft functionele contacten met het veelplegersoverleg, een overleg waaraan meerdere partners uit de justitieketen deelnemen. Indien relevant wordt er gewerkt met detentiefasering.
23
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
3 Conclusies
3.1
Algemeen
De PI Arnhem-Zuid is de afgelopen maanden vijf maal geconfronteerd met een suïcide hetgeen een enorme impact heeft op de hele inrichting en alle betrokkenen. De Inspectie heeft haar geplande onderzoeksactiviteiten zo aangepast, dat zij aan enkele belangrijke –mogelijk met (preventie van) suïcides samenhangende- processen in de uitvoering expliciet aandacht heeft kunnen geven. Deze processen, hieronder in concluderende zin samengebracht onder 3.2. ‘Zorg voor gedetineerden’, hebben een relatie met de domeinen rechtspositie en de veiligheid en minder met de reïntegratie. Op het punt van de reïntegratie volgt dus geen conclusie. De Inspectie heeft geen patroon in de suïcides kunnen ontdekken, maar signaleert wel een aantal knelpunten in de algemene zorg voor gedetineerden. Het oplossen van deze knelpunten kan een bijdrage leveren aan de vermindering van het risico van suïcide. 3.2
Zorg voor gedetineerden
De Inspectie heeft een inrichting aangetroffen waar een spanningsveld is op het gebied van het onderkennen van en adequaat handelen rond signalen van problematisch gedrag van een gedetineerde. Enerzijds worden in de PI signalen die duiden op problematisch gedrag of rond een dreigende calamiteit zoveel mogelijk serieus genomen. De geïnterviewden hebben dit laten zien in houding en gedrag. Toegankelijke zorg, uitgebreide voortdurend bijgestelde gedragsrapportages en open en communicatieve omgangsvormen tussen het personeel onderling zorgen voor een cultuur waarin een goede gang van zaken zoveel mogelijk is gewaarborgd. Daarbij moet worden aangetekend dat de PI een lange periode achter de rug heeft waarin duidelijke verantwoordelijkheden en een open communicatie geen gemeengoed waren.
24
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Alle geïnterviewden hebben aangegeven dat er een kentering op dit gebied voelbaar is. Anderzijds is er door de Inspectie een aantal knelpunten geconstateerd die het adequate signaleren en daarop volgend handelen, in de weg kunnen staan. Het eerste knelpunt betreft de gevolgen van de toenemende versobering van het dagprogramma, in combinatie met de personeelssterkte. Het resultaat van deze situatie is dat de contactmomenten met gedetineerden op de reguliere afdelingen onder druk staan en het risico bestaat dat belangrijke signalen rond gedetineerden op de werkvloer en daarbuiten niet worden gezien. Het is overigens niet bekend hoe vaak er een belangrijk signaal wordt gemist. De staf kan niet zeggen dat de versoberingen en geringere contactmomenten tussen executief personeel en gedetineerden aantoonbaar hebben geleid tot situaties die zij uit preventief oogpunt eerder had willen weten. Het executieve personeel van de reguliere afdelingen en de gedetineerden hebben echter expliciet aangegeven dat zij zich op dit punt onder druk voelen staan. Het tweede knelpunt is de onvolledigheid of zelfs het ontbreken van informatie bij binnenkomst van de gedetineerden; dat geldt vooral de arrestanten die vrijdagmiddag uit de politiebureaus worden binnen gebracht. Een toenemend aantal arrestanten daarvan is verward, verslaafd of min of meer gedragsgestoord. Het personeel heeft te weinig informatie om adequaat met deze gedetineerden om te kunnen gaan. Het derde knelpunt is het wisselende format waarmee de afdelingen hun gegevens over gedetineerden overdragen aan de nachtdienst. De Inspectie heeft gezien dat de informatie op deze staten nogal rommelig, onvoldoende informatief en/of toegankelijk is. Tot slot betreft een vierde knelpunt de technische mogelijkheden op het gebied van de veiligheid: het cameratoezicht op de gedetineerden waarvoor het toezicht is aangewezen is minimaal, en de camera’s op de centraal post en op de iba zijn zó opgesteld dat signalen kunnen worden gemist. Ook de verantwoordelijksheidsverdeling met betrekking tot cameratoezicht verdient aandacht. De personeelsleden van de iba zijn de eerst verantwoordelijken voor dit toezicht, terwijl de bewa als back-up functioneert. Een volle (maar bij momenten ook lege) teamkamer met veel activiteit is niet de meest effectieve locatie voor dit cameratoezicht. Ook het portofoongebruik is niet bevorderlijk voor adequate handelingen in het kader van de veiligheid.
25
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
3.3
Rechtspositie
De toegang tot de zorg is laagdrempelig. De staf zoekt steeds meer de werkvloer op, om adequaat op de gang van zaken te kunnen inspelen en gedetineerden daar waar nodig te faciliteren. Minder positief is de ISt rond de volgende zaken: De huisregels zijn niet altijd toegankelijk voor gedetineerden, gedetineerden moeten er om vragen en ontmoeten niet altijd medewerking. Er wordt na bezoek en rechtbankbezoek stelselmatig gevisiteerd. Het stelselmatige visiteren van alle gedetineerden na bezoek is een onnodige inbreuk op de lichamelijke integriteit. Het ingrijpende middel van de visitatie zou slechts ingezet dienen te worden bij gerichte verdenking tegen iemand, als tijdelijke maatregel of bijvoorbeeld steekproefsgewijs. Er dient ten aanzien van visitaties een afweging plaats te vinden voorafgaand aan het inzetten van dit middel. Daarbij kan dan ook het gebruik van het minder ingrijpende middel van fouillering overwogen worden. Overigens brengt de huidige wijze van werken met zich mee dat personeelsleden minder geneigd zijn hun ogen en oren te gebruiken en daarmee minder toegankelijk zijn voor signalen. Gedetineerden beklagen zich dat er tijd van de standaardtijden die zijn toegewezen aan de programmaonderdelen, wordt afgehaald. De ISt oordeelt dat gedetineerden op dit punt worden benadeeld. Ook is er de klacht dat er voor veel reguliere zaken geen tijd meer is. Het vanaf 1 december herziene dagprogramma blijkt niet door iedereen op dezelfde wijze te worden uitgelegd. Het executieve personeel meent de geblokte uren niet te kunnen inzetten voor de gedetineerden. De commissie van toezicht en de directie hebben opgemerkt dat de geblokte uren kunnen worden gebruikt voor telefoneren, douchen etc, maar dat dit ten onrechte niet gebeurt. Rond deze gang van zaken zou de procedure moeten worden verhelderd. Op grond van bovenstaande bevindingen oordeelt de Inspectie dat de rechtspositie van de gedetineerden niet op alle punten voldoende is gewaarborgd. 3.4
Veiligheid
Zowel in materieel als in immaterieel opzicht is de veiligheid in de PI op een aantal punten aan verbetering toe. Het portofoonverkeer voldoet niet langer. De
26
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
kledingvoorschriften voor de piw ‘er zijn aan herziening toe, nu is de piw’er soms moeilijk van een gedetineerde te onderscheiden. De mogelijkheden voor cameratoezicht op gedetineerden zijn beperkt en worden niet effectief vormgegeven. Er zijn voldoende overlegvormen en overdrachtsmomenten, maar de formats die door de afdelingen voor de nachtdienst worden opgesteld zijn niet eenduidig en de opmerkingen op de formulieren niet altijd voldoende informatief. Informatie over binnenkomende arrestanten is uiterst summier. En zoals eerder is opgemerkt, zijn door de toenemende versobering van het dagprogramma in combinatie met de personeelssterkte de contactmomenten met gedetineerden op de reguliere afdelingen onder druk komen te staan.
27
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
4 Aanbevelingen
De Inspectie beveelt de locatie het volgende aan: 1. Zorg voor een betere verspreiding en uitleg van de huisregels. 2. Zet het systeem van standaard visitaties na bezoek om in een opzet waarin het personeel kan besluiten steekproefsgewijs te visiteren, waarbij het wordt gedwongen relevante afwegingen te maken. 3. Zorg er voor dat er geen tijd wordt afgehaald van de tijden die voor de afzonderlijke programma-onderdelen staan ingeboekt en stel het dagprogramma zo op dat er dagelijks voldoende contactmomenten met gedetineerden zijn. Overweeg het mentorschap in te voeren 4. Leg de ‘geblokte tijden’ van het programma eenduidig aan alle betrokkenen uit. 5. Pas cameratoezicht aan de omvang en aan de problematiek binnen de PI aan, en breid dit zo mogelijk uit. Leg de verantwoordelijkheidsverdeling zo vast dat één functionaris eindverantwoordelijk is voor cameratoezicht op de iba. 6. Zorg voor gestandaardiseerde signaallijsten voor de nachtdienst. 7. Besteed aandacht aan de dossiers van de arrestanten opdat deze zo informatief en compleet mogelijk zijn. 8. Verbeter het systeem van de nachtrondes door controle uit te oefenen op het daadwerkelijk uitvoeren ervan.
28
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
9. Blijf doorgaan op de weg van investeringen in de op zorg voor de gedetineerden gerichte houding en gedragingen en in de open en communicatieve omgangsvormen tussen het personeel onderling. 10. Zie er op toe dat de piw’er herkenbare dienstkleding draagt. 11. Zie er op toe dat de verplichting van de sport wordt toegepast. 12. Zie er op toe dat er een Gedeco is.
29
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Bijlage A: afkortingen
bewa BHV BSD Bziw ‘er DJI Gedeco IBT ISt mmd’er OAG PI piw’er RSJ
Bewaking Bedrijfshulpverlening Bureau Selectie en Detentiebegeleider Zorgbehandel-inrichtingswerkers Dienst Justitiële Inrichtingen Gedetineerdencommissie Intern Bijstandsteam Inspectie voor de Sanctietoepassing Medewerker Maatschappelijke Dienstverlening Onderlinge Agressie & Geweld Penitentiaire Inrichting Penitentiair Inrichtingen Werker Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming
30
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Bijlage B: Bronnen
1e en 2e en 3e viermaandsrapportage 2005 Calamiteitenplan PI Arnhem, december 2005 Communicatieplan ‘klare taal’ Dagprogramma PI Arnhem-Zuid Dienstinstructies PI Arnhem-Zuid Disciplinair Straf- en maatregelenbeleid, oktober 2005 Dossier Bijzondere voorvallen 2005 en 2006 Gedeco-notulen van oktober, november en december 2005 Gedetineerdensurvey 2004 Huisregels PI Arnhem-Zuid Jaarplannen 2005 en 2006 Jaarverslagen 2004 en 2005 Jaarverslag 2005 commissie van toezicht Klachtregister 04/05/06 Krantenknipsel van 16 december 2005 inzake suïcides in Arnhem-Zuid Nota suïcidebeleid in detentie 2005 Piketmeldingen 2005 en 2006 Project Doorgeleiding van januari 2006 Protocol Integriteit Suïcideprotocollen
31
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Bijlage C: Geïnterviewden
Afdelingshoofden (3) Arts (1) Geestelijk verzorger (1) Hoofd BSD Gedetineerden (2) Leden commissie van toezicht (5) Locatiedirecteur Medewerker MMD piw’ers (4) en bziw ‘er (1) en bewa (1) Psycholoog (1) Teamleider Beveiliging (2) Unitdirecteur (1) Verpleegkundige (1)
32
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Bijlage D toetsingskader Dit is het algemeen toetsingskader t.b.v een doorlichting gevangeniswezen. Een gedeelte hiervan is gebruikt voor de inspectie bij PI Arnhem locatie Arnhem Zuid. Rechtspositie Specifiek
Hoofdvraag
Aanzet tot norm en bron
Informatievraag
Justitiabele is op de
1. Worden de
De instelling informeert de
Ontvangt de gedetineerde bij
hoogte van zijn
gedetineerden
justitiabele bij binnenkomst
binnenkomst schriftelijke
rechten en plichten
geïnformeerd over de
en gedurende detentie in een
informatie (de huisregels)
regels waar zij zich
voor hem begrijpelijke taal
omtrent: de voorschriften voor
voor een goede
over zijn rechten en plichten.
bejegening van
uitvoering van de
(art. 41 lid 1 EPR en art. 56
gedetineerden, de categorie
vrijheidsbeneming
Pbw)
waartoe hij behoort, de
aan houden moeten?
Gedetineerde vreemdelingen
disciplinaire regels, de
worden in het bijzonder
toegestane methoden om
gewezen op het recht om de
informatie in te winnen en
consulaire vertegenwoordiger
klachten in te dienen en alle
van zijn land van zijn detentie
andere zaken die
te informeren
gedetineerden dienen te
toezichtcriterium
weten om hun rechten en plichten te begrijpen en zich aan te passen aan het leven in de inrichting? 2. Worden de
Gedetineerden worden bij
Ontvangt de gedetineerde bij
gedetineerden
binnenkomst en verdere
binnenkomst informatie
geïnformeerd over de
detentie gewezen op hun
(schriftelijk en mondeling)
klachtregeling voor
recht een bezwaar- of
over de bezwaar- en
gedetineerden?
verzoekschrift in te dienen,
klachtprocedure?
zich te wenden tot de
Staat in de huisregels
maandcommissaris, een
duidelijk en in begrijpelijke
klaag- of beroepschrift in te
taal waartegen, op welke
dienen. (art. 41 en 42 EPR en
wijze en in welke gevallen een
art. 56 Pbw)
verzoek- of bezwaarschrift, beklag- of beroepschrift kan worden ingediend?
33
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Rechtsbijstand; gedetineerde
Zijn er mogelijkheden om de
heeft recht op rechtsbijstand.
gedetineerde (juridische)hulp
(art. 18 Gw en art. 65 Pbw)
te bieden bij het indienen van een klacht en/of het bijstaan gedurende de klachtprocedure?
De inrichting draagt
3. Hoe wordt
Gedetineerden worden aan
Draagt de inrichting er zorg
zorg voor het
voorkomen dat op
geen andere beperkingen
voor dat de privacy gedurende
garanderen van de
rechten van
onderworpen dan die welke
celinspecties, bij het
rechten van de
gedetineerden geen
voor het doel van de
ontvangen van bezoek, bij
gedetineerde.
onnodige inbreuken
vrijheidsbeneming of in het
urinecontroles alsook inzage
worden gemaakt?
belang van de handhaving
van het penitentiaire dossier
van de orde of de veiligheid in
alleen bij uitzondering en zo
de inrichting noodzakelijk zijn.
min mogelijk wordt beperkt?
(art. 2 lid 4 Pbw)
Vinden inbreuken op de lichamelijke integriteit op grond van duidelijke voorschriften en alleen plaats in situaties waarbij een minder ingrijpend middel niet effectief is (gebleken) of niet voorhanden is?
Het nemen van
Zijn er richtlijnen met
sanctionerende en
betrekking tot sanctiebeleid?
geweldmaatregelen vindt na
Komt het sanctie- en
zorgvuldige afweging plaats
geweldbeleid overeen met
(proportioneel), niet
wet- en regelgeving?
willekeurig en met in
Is het sanctiebeleid duidelijk
achtneming van de
voor medewerkers?
voorschriften en door daartoe
Worden gedetineerden
bevoegde functionarissen (art.
voldoende op de hoogte
35 Pbw, art. 1, 4, 5 en 51 lid 4
gesteld van het sanctiebeleid?
EPR)
Op welke wijze wordt intern toezicht gehouden op het zorgvuldig en proportioneel toepassen van sanctionerende en geweldmaatregelen?
34
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Wordt bij de toepassing van geweld achteraf de arts ingeschakeld om toe te zien op de conditie van de gedetineerde? 4. Waarborgt het
Levensovertuiging;
Worden gedetineerden
dagprogramma de
gedetineerden zijn in de
structureel in de gelegenheid
rechten van
gelegenheid om geloofs- of
gesteld om godsdienstige of
gedetineerden?
levensovertuiging te belijden.
levensbeschouwelijke
(art. 41 lid 4 Pbw en art. 46 en
bijeenkomsten bij te wonen
47 EPR)
en contacten met geestelijk verzorgers te hebben?
Contact onderhouden
Worden gedetineerden in de
buitenwereld: gedetineerden
gelegenheid gesteld om te
worden in de gelegenheid
telefoneren, post te ontvangen
gesteld om contact met de
en te versturen en bezoek te
buitenwereld te onderhouden.
ontvangen?
(art. 13 Gw, art. 36 t/m 40 Pbw
Houdt het dagprogramma
en art. 43 en 45 EPR)
rekening met het recht van gedetineerden om minimaal eenmaal per week met personen buiten de inrichting te telefoneren?
Toegang medische en
Hebben gedetineerden goede
psychische zorg; gedetineer-
toegang tot de medische en
den hebben de mogelijkheid
psychische zorg, in het
om een arts, psychiater,
bijzonder de inrichtingsarts,
psycholoog of tandarts te
psycholoog en tandarts?
consulteren. (art. 42 Pbw en art. 26, 27, 29 t/m 32 EPR) Onderwijs en kennisname
Kunnen gedetineerden
nieuws; gedetineerden
gebruik maken van
hebben met het oog op hun
onderwijsaanbod in en/of
reïntegratie recht op
buiten de inrichting?
deelname aan onderwijs en
Worden gedetineerden in de
het kennisnemen van nieuws.
gelegenheid gesteld om
(art. 48 lid 1 Pbw en art. 45, 77
dagelijks kennis te nemen van
t/m 82 EPR)
het nieuws?
35
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Worden zij in dit verband standaard in de gelegenheid gesteld de inrichtingsbibliotheek te bezoeken? Arbeid; gedetineerde heeft
Kunnen gedetineerden
recht op deelname aan de in
gebruik maken van het
de inrichting beschikbare
arbeidsaanbod in de
arbeid. (art. 47 Pbw en
inrichting?
art. 71 t/m 76 EPR) Recreatie/sport; gedetineerde
Houdt het dagprogramma
heeft recht op gebruik maken
rekening met de wettelijk
van sport- en recreatie-
voorgeschreven uren voor
activiteiten. (art. 48 lid 2,
recreatie en sport?
49 Pbw en art. 83 t/m 85 EPR) Luchten; gedetineerde moet
Worden gedetineerden in de
dagelijks een uur in de
gelegenheid gesteld om
buitenlucht zijn. (art. 24, 49 lid
dagelijks een uur in de
3 en 55 lid 1 Pbw, art. 86 EPR)
buitenlucht te zijn?
Hygiëne; gedetineerde heeft
Is er voldoende ruimte voor
recht op persoonlijke hygiëne.
persoonlijke verzorging?
(art. 44 Pbw, art 18 t/m 24 EPR) Voedsel; de inrichting houdt
Wordt bij het aanbod van
rekening met geloof- en
voedsel aan gedetineerden
levensovertuiging bij het
rekening gehouden met
verstrekken van voedsel.
geloof- of levensovertuiging,
(art. 44 lid 1 Pbw) Bij het
en voldoende kwaliteit en
aanbod van voedsel wordt
kwantiteit?
rekening gehouden met, uit medisch oogpunt, goede kwaliteit en hoeveelheid. (art 25 EPR) Overleg en vertegenwoor-
Worden gedetineerden in de
diging: directie draagt zorg
gelegenheid gesteld
voor regelmatig overleg met
georganiseerd te overleggen
gedetineerden over detentie-
met de directie?
zaken. (art. 74 Pbw)
36
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
5. Heeft de inrichting
De penitentiaire inrichting
Hoe komt gelijke behandeling
aandacht voor het
heeft aandacht voor het
en het verbod op discriminatie
voorkomen van
voorkomen van
in de bejegening van
discriminatie?
ongerechtvaardigd verschil in
gedetineerden tot
bejegening en het verbod op
uitdrukking?
discriminatie. (art. 1 Gw en art. 2 EPR) 6. Wordt bij het
Bij de samenplaatsing van
Op grond waarvan wordt
samenplaatsen van
gedetineerden wordt rekening
bepaald of er contra-
gedetineerden in één
gehouden met de contra-
indicaties zijn voor
verblijfsruimte
indicaties voor samen-
samenplaatsing?
rekening gehouden
plaatsing.
Wie besluit of er sprake is van
met de belangen van
(art. 16 lid 2 Pbw, art. 11a
contra-indicaties voor
de gedetineerden?
Regeling selectie, plaatsing en
samenplaatsing?
overplaatsing DJI)
Worden gedetineerden in de gelegenheid gesteld om hun voorkeur uit te spreken voor een celgenoot?
De meerpersoonscellen
Zijn er afsluitbare kastjes voor
voldoen aan specifieke eisen
elke gedetineerde?
m.b.t. sanitair, ventilatie en
Is er een goede afgeschermde
verlichting. (art. 10 lid 2 en art
toilet- en wasgelegenheid?
12a, Regeling eisen verblijfsruimte penitentiaire inrichtingen, DJI) De privacy van de
Wordt er met een
gedetineerde bij samen-
wisselrooster gewerkt?
plaatsing wordt gewaarborgd. Op problemen die zich voor
Wordt adequaat gereageerd
doen bij samenplaatsing van
op problemen die zich
gedetineerden wordt
voordoen bij samenplaatsing
adequaat gereageerd.
van gedetineerden?
37
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Veiligheid Specifiek
Hoofdvraag
Aanzet tot norm en bron
Informatievraag
Voorzieningen in het
7. Zijn de veiligheids-
De veiligheidsvoorzieningen
Hoe vaak worden de
kader van orde en
voorzieningen in de
worden regelmatig
technische voorzieningen als
veiligheid van de
inrichting steeds
onderhouden en
detectiepoorten, sloten e.d.
inrichting zijn te
operationeel en
gecontroleerd.
gecontroleerd?
allen tijde technisch
worden dagelijks alle
Is het beheer van
volledig bruikbaar en
handelingen verricht
geautomatiseerde systemen
worden voortdurend
om de veiligheid van
zodanig geregeld dat deze
volledig ingezet om
personeel en
alleen gemuteerd kunnen
de veiligheid te
gedetineerden te
worden door de bevoegde
waarborgen
waarborgen?
functionarissen?
toezichtcriterium
Is er een door de gemeente verstrekte gebruiksvergunning en worden de eisen daarvan regelmatig door een daartoe bevoegde instantie gecontroleerd? De medewerkers reageren
Zijn er interne regels die
altijd alert op meldingen en
voorschrijven hoe te handelen
onregelmatigheden met
in geval van het constateren
betrekking tot orde en
van afwijken van het vereiste
veiligheid van de inrichting.
veiligheidspatroon van de inrichting? Worden er alarmmeldingsoefeningen gehouden? Worden alarmmeldingen en de reacties daarop geëvalueerd? Hoe wordt gecontroleerd of het personeel alert reageert op de door de technische apparatuur geleverde informatie?
38
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Er is een calamiteitenplan dat
Is er een calamiteitenplan?
de organisatie in staat stelt
Welke onderwerpen worden
adequaat te reageren op
in dit plan geregeld?
ernstige incidenten en/of
Is het plan afgestemd met
rampen.
politie, brandweer, ambulancedienst en andere autoriteiten/voorzieningen? Worden er oefeningen gehouden met het plan?
Regelgeving gericht
8. Zijn medewerkers
De instructies gericht op het
Zijn er dienstinstructies
op handhaving orde
op de hoogte van en
beperken van de rechten van
gericht op handhaving van
en veiligheid wordt
getraind in het
gedetineerden en in het
orde en veiligheid
nageleefd.
hanteren van
bijzonder het toepassen van
beschikbaar?
beperkende regels /
geweld voldoen in ieder geval
Komt de inhoud van de
geweldmaatregelen?
aan de volgende eisen: − de instructies zijn conform de Geweldsinstructies penitentiaire inrichtingen. (art. 40 EPR en art. 35 lid 4 Pbw) − op papier of elektronisch beschikbaar voor de medewerkers − in voor het personeel begrijpelijke taal opgesteld − worden in geval van wijziging beleid (of instructies) geactualiseerd.
dienstinstructies gericht op handhaving van orde en veiligheid overeen met weten regelgeving? Wordt de naleving van alle binnen de inrichting toegepaste regelingen en procedures door het management stelselmatig gecontroleerd, geëvalueerd en worden regelingen en procedures zonodig bijgesteld? Zijn de dienstinstructies gericht op handhaving van orde en veiligheid bekend bij de medewerkers?
39
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Alle (executieve)
Worden alle (executieve)
medewerkers worden
medewerkers voldoende
structureel geschoold en
geschoold in de
getraind zodat er altijd
dienstinstructies gericht op
voldoende vaardigheid is in
handhaving van orde en
het toepassen van de
veiligheid?
instructies. Hierbij is aandacht
Worden alle (executieve)
voor proportionele toepassing.
medewerkers voldoende
(art. 40, 55 lid 2 en 63 lid 1
getraind in de
EPR)
dienstinstructies gericht op handhaving van orde en veiligheid? Wordt voldoende getoetst of executieve medewerkers voldoende vaardigheid hebben in het toepassen van de dienstinstructies gericht op handhaving van orde en veiligheid? Is bij het scholen en trainen van medewerkers, gericht op handhaving van orde en veiligheid, voldoende aandacht voor proportionele toepassing?
Er is een calamiteitenteam dat
Bestaat er een
getraind is om zorgvuldig en
calamiteitenteam?
proportioneel geweld toe te
Is het calamiteitenteam
passen. (art. 35 Pbw en art. 63
voldoende uitgerust om zijn
lid 3 EPR)
werkzaamheden te kunnen uitvoeren? Is het calamiteitenteam extra getraind op proportionele inzet?
40
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Er wordt samen-
9. Wordt er
Samenwerking bestaat
Vindt er regelmatig overleg
gewerkt met keten-
samengewerkt met
plaats met ketenpartners op
partners (om de
partners in de
gevolgen van inci-
strafrechts- en
denten te beheersen
veiligheidsketen?
tenminste uit: − er zijn randvoorwaarden gecreëerd zodat incidenten beheerst worden en calamiteiten zoveel mogelijk voorkomen worden. − er is sprake van periodiek overleg met de meest relevante ketenpartners.
en calamiteiten te voorkomen op het terrein van veiligheid)
het terrein van maatschappelijke veiligheid? Zijn er (schriftelijke) afspraken over samenwerking met ketenpartners op het terrein van maatschappelijke veiligheid?
Geweld, bedreiging
10. Is er open
Communicatie tussen
Biedt het dagprogramma
en intimidatie binnen
communicatie tussen
medewerkers en
mogelijkheden voor commu-
de inrichting wordt
gedetineerden en
gedetineerden wordt
nicatie tussen medewerkers
voorkomen.
medewerkers?
gestimuleerd, zodat
en gedetineerden en wordt dit
spanningen in omgang tussen
voldoende gestimuleerd?
gedetineerden en tussen
Is het klimaat van bejegening
gedetineerden en personeel
respectvol?
geconstateerd kunnen
Worden klachten m.b.t.
worden. (art. 52 en 56 EPR)
bejegening serieus opgepakt? Werkt de inrichting aan (verbetering van) de bejegening?
11. Waarborgt het
Bij de samenstelling van
Wordt er rekening gehouden
inrichtingsbeleid dat
groepen en groepsactiviteiten
met bekend zijnde beheers
onderling geweld,
wordt rekening gehouden met
en/of beveiligingsrisico´s van
bedreiging en
risicoprofielen van
gedetineerden?
intimidatie wordt
gedetineerden. (art. 11 en 12
Zijn procedures omtrent
voorkomen?
EPR)
winkeltegoeden, belmomenten, bestellingen winkel, ruilen goederen etc. beschreven? (Dit kunnen elementen zijn die vatbaar zijn voor intimidatie en bedreiging) Is er regelmatig overleg m.b.t. justitiabelen met functionarissen uit verschillende disciplines?
41
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Worden daarbij beslissingen m.b.t. groepssamenstelling genomen? Er is gerichte controle op de
Welke controles vinden in het
aanwezigheid van
kader van onderzoek op
contrabande ter vermijding
contrabande plaats?
van veiligheidsrisico’s. Personeelsinzet is afgestemd
Is op momenten van directe
op beheersrisico´s.
contacten tussen justitiabelen de personeelsinzet voldoende?
Incidenten worden
Worden voorkomende
geëvalueerd.
incidenten geëvalueerd? Leiden incidenten tot bijstelling van bestaand beleid?
Er wordt opgetreden
12. Heeft de inrichting
Er is een drugsbeleid dat
Is er een vastgesteld
tegen invoer van,
een samenhangend
voldoet aan de volgende
drugsbeleid?
handel in en gebruik
beleid gericht op
Zijn medewerkers bekend met
van drugs.
voorlichting,
eisen: − het is formeel vastgesteld. − medewerkers hebben kennis van de inhoud van het beleid. − er is samenhang tussen voorlichting. − ontmoediging, begeleiding en bestrijding. − het beleid sluit aan op het zorgbeleid voor verslaafden. − er is sprake van evaluatie en bijstelling van beleid.
begeleiding en bestrijding van drugs?
(Nota drugsontmoedigingsbeleid)
het drugsbeleid? Zijn de medewerkers betrokken bij het opstellen van het drugsbeleid? Is er voldoende samenhang in het beleid m.b.t. voorlichting, ontmoediging, bestrijding en zorg ten aanzien van verslaafden? Is actieve voorlichting een onderdeel van het vastgestelde drugsbeleid? Is er sprake van evaluatie van beleid wat kan leiden tot bijstelling van het beleid?
42
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
13. Wordt er conform
Toepassing van het drugs-
Wordt het drugsbeleid
het vastgestelde
beleid behelst in ieder geval: − de gedetineerden worden geïnformeerd over de maatregelen die in het kader van drugsbeleid genomen kunnen worden. − verslaafden worden begeleid. − er vinden regelmatig (urine)controles plaats. − sancties worden consequent toegepast.
kenbaar gemaakt aan de
drugsbeleid gewerkt?
gedetineerden? Vinden in voldoende mate controles plaats? Wordt er consequent gesanctioneerd?
(art. 29 Pbw) Er is aandacht voor
14. Is de organisatie
De organisatie is ingericht en
Kunnen medewerkers bij het
integriteit, op
ingericht om de kans
personeel wordt ingezet op
management terecht met
incidenten wordt
op integriteits-
een wijze waarop de kans op
integriteitskwesties?
adequaat
inbreuken te
het plaatsvinden van
Toont het management een
gereageerd.
minimaliseren?
integriteitsinbreuken is
voorbeeldfunctie op het
geminimaliseerd. Daarbij
gebied van integriteit?
hoort o.a.: − integriteit is structureel een onderdeel van het werkoverleg. − de organisatie kent zorgvuldige regels voor het omgaan met vertrouwelijke informatie waarover men beschikt.
Is integriteit een structureel onderdeel van werkoverleg, functioneringsgesprekken en opleidingen? Zijn VIR en WBP geïmplementeerd? Is er een vertrouwenspersoon met een duidelijke rol in het integriteitsbeleid?
15. Is er sprake van
Er is een integriteitsbeleid dat
Is er een vastgesteld
een integriteitsbeleid
tenminste voldoet aan: − het integriteitsbeleid is onderdeel van een bredere visie. − integriteit is ingebed in de organisatie. − het integriteitsbeleid draagt eraan bij dat medewerkers hun veiligheid, hun onafhankelijkheid en hun professionele rol t.o.v. gedetineerden handhaven.
integriteitsbeleid?
(art. 1, 51, 52, 54 lid 1, 55 lid 4
duidelijke, heldere normen en
en 56 EPR)
waarden?
Is het integriteitsbeleid een herkenbaar onderdeel van de visie van de organisatie? Zijn medezeggenschap en medewerkers voldoende betrokken bij het opstellen van dit integriteitsbeleid? Is er een gedragscode met
43
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
16. Worden
Voldoende op de hoogte zijn
Zijn medewerkers op de
medewerkers
behelst in ieder geval dat
hoogte gebracht van de regels
geïnformeerd over
medewerkers beleid, protocol-
op het gebied van integriteit,
beleid en regelingen?
len, regelingen, gedragscode,
incl. de gedragscode?
ambtseed, regeling aannemen geschenken e.d. kennen. (art. 55 EPR) 17. Zijn doelstellingen
De organisatie heeft het
Is er een analyse van
en prioriteiten
integriteitsbeleid naar de
kwetsbare werkgebieden
vastgesteld en
eigen kenmerken van de
gemaakt?
worden o.g.v.
organisatie en de locatie
Tonen management en
gesignaleerde risico’s
vertaald.
medewerkers zich bewust te
maatregelen ingezet
zijn van de risico’s op het
om de doelstellingen
gebied van integriteit?
te beheersen?
Kent het integriteitsbeleid concrete, zo mogelijk meetbare, doelstellingen? Kent het integriteitsbeleid een duidelijke normstelling? Is er een overzicht van risicovolle functies? De organisatie heeft op de
Speelt integriteit een rol bij
voor de organisatie
het aannamebeleid en de
gesignaleerde
introductie van nieuwe
integriteitsrisico’s specifieke
medewerkers?
beheermaatregelen getroffen
Is er sprake van voldoende
op o.a. de volgende terreinen: − werving en aanstelling van personeel. − inzet medewerkers; − opleidingen voor de medewerkers. − beoordeling van functioneren van medewerkers.
functiescheiding bij risicovolle functies? Is er aandacht voor een evenwichtige samenstelling van de teams? Rouleren medewerkers periodiek tussen de afdelingen / teams? Rouleren de afdelingshoofden / teamleiders periodiek tussen de verschillende afdelingen / teams?
44
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Is integriteit een onderwerp in de opleidingsplannen van de medewerkers? Komt integriteit aan bod in het functioneringsgesprek? Zijn er maatregelen om de belemmeringen voor een open en transparante organisatie als gevolg van de aanwezigheid van verschillende bestemmingen in een locatie weg te kunnen nemen? Zijn er maatregelen om de belemmeringen voor een open en transparante organisatie als gevolg van de gebouwelijke structuur weg te kunnen nemen? Zijn er protocollen m.b.t. vertrouwelijke informatie? Stemt de inhoud van deze protocollen overeen met weten regelgeving (bv. VIR en WBP)? 18. Wordt de goede
Regelingen en procedures
Is er sprake van
uitvoering van beleid
worden nageleefd.
zelfcorrigerend vermogen
en beheersings-
door het uiten van kritiek,
maatregelen bewaakt
open communicatie, elkaar
en worden
aanspreken op (on)gewenst
integriteitsbreuken
gedrag en aanspreken door
adequaat aangepakt?
het management? Is er sprake van transparantie over afhandelingen van integriteitsinbreuken?
45
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Adequaat aanpakken van
Is de reactie op incidenten
incidenten houdt in ieder
conform het integriteitsbeleid?
geval in dat reacties op
Worden integriteitsinbreuken
incidenten conform het
achteraf geanalyseerd?
opgestelde integriteitsbeleid zijn. Bij een vrijheden- en
19. Op welke wijze
De wijze van besluiten nemen
Is er een vastgestelde
overplaatsingsbesluit
worden vrijheden- en
omvat tenminste het
procedure?
worden risico’s en
overplaatsings-
Sluit de gehanteerde
belangen zorgvuldig
besluiten genomen?
volgende: − er is een vastgestelde procedure. − de gehanteerde procedure sluit aan bij de regelgeving. − bepaald is welke functionarissen bij een besluit betrokken dienen te zijn. − risico- en belangenafweging is een onderdeel van de procedure. ( art. 13, 15 25, 26 en 52 Pbw)
Wat is de rol van het
afgewogen.
procedure aan op de regelgeving? Is de procedure duidelijk op het aspect risico- en belangenafweging? Is vastgelegd welke functionarissen bij een besluit betrokken dienen te zijn?
detentieberaad? 20. Vindt er een
Voor een zorgvuldige
Houden medewerkers zich in
zorgvuldige afweging
afweging is het van belang
de praktijk aan de procedure?
plaats van de risico’s
dat: − medewerkers zich houden aan de procedure. − medewerkers een goed zicht hebben op de risico’s en belangen.
Hoe wordt in de praktijk
en belangen bij de totstandkoming van een vrijheden- en overplaatsingsbesluit?
inzake het vrijhedenbeleid rekening gehouden met risico’s gelegen in de persoon van de gedetineerde? Zijn de besluiten voldoende gemotiveerd?
46
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Reïntegratie Specifiek
Hoofdvraag
Aanzet tot norm en bron
Informatievraag
Justitiabelen die op
21. Vindt er bij
De inrichting reageert bij
Is er een valide screening bij
grond van medische
binnenkomst
binnenkomst van de
binnenkomst?
of psychische
structureel screening
gedetineerde adequaat op
Wie heeft een rol in de
redenen, of op grond
van gedetineerden
signalen en vormen van
uitvoering van die screening?
van delictgedrag
plaats?
afwijkend en probleemgevend
Waar/door wie worden de
extra bescherming
gedrag.
uitkomsten van screening bij
behoeven worden
(art. 2 lid 2, 16 en 43 lid 2 en 3
binnenkomst besproken?
(vroegtijdig)
Pbw en art 26, 29 en 100 EPR)
toezichtcriterium
geïdentificeerd.
22. Worden de juiste
De inrichting reageert
Is er alertheid en aandacht bij
middelen door de
adequaat op signalen indien
uitvoerend personeel m.b.t.
inrichting ingezet,
gedetineerden tijdens hun
signalen van problematisch
wanneer individuele
verblijf in de inrichting
gedrag van gedetineerden?
gedetineerden
problematisch of gestoord
Weten uitvoerend
problematisch gedrag
gedrag gaan vertonen.
medewerkers hoe ze signalen
vertonen?
(art. 43 Pbw en art. 30 en 32
van problematisch gedrag aan
EPR)
de orde kunnen stellen? Is er structurele communicatie tussen uitvoerend personeel en staf?
Gedetineerden die
Worden individuele
problematisch of gestoord
begeleidingsplannen
gedrag vertonen krijgen een
opgesteld en gehanteerd?
passende begeleiding.
Is er binnen de inrichting een afdeling waar gedetineerden die bijzondere zorg behoeven worden opgevangen? Zijn de processen om gedetineerden in landelijke of regionale voorzieningen binnen of buiten het gevangeniswezen te plaatsen effectief?
47
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Omgeving en
23. Wordt bij het
Tenuitvoerlegging straf of
Is bij plaatsing rekening
programma sluiten
vaststellen van een
maatregel wordt zoveel
gehouden met
aan op risicofactoren
programma rekening
mogelijk dienstbaar gemaakt
vestigingsregio?
die bijgedragen
gehouden met
aan voorbereiding terugkeer
Wordt er in de opzet van
hebben aan het
aansluiting van
in de samenleving. (art. 2 lid 2
reïntegratieplannen overlegd
ontstaan van
reïntegratieplan en
Pbw)
met instellingen buiten de
crimineel gedrag:
noodzakelijke
De gang van zaken bij de
inrichting om aansluiting van
recidive beperkende
vervolg-
opneming van de
binnen naar buiten te
activiteiten.
voorzieningen?
gedetineerden in de inrichting
realiseren?
dient in overeenstemming te zijn met de grondbeginselen van de wet, en dient erop gericht te zijn de gedetineerden bij te staan bij de oplossing van dringende persoonlijke problemen. (art. 9 EPR) 24. Wordt er gewerkt
Zo spoedig mogelijk na
Vindt er bij binnenkomst
met een
binnenkomst dient, ter
selectie plaats t.b.v.
reïntegratieplan?
voorbereiding op
reïntegratiebegeleiding?
invrijheidsstelling, een volledig
Welke functionarissen zijn
verslag met relevante
betrokken bij de selectie?
informatie omtrent de
Wordt er een reïntegratieplan
persoonlijk omstandigheden,
opgesteld?
alsmede een reïntegratieplan
Wat is de tijdsduur tussen
te worden opgesteld voor
binnenkomst en het opstellen
iedere gedetineerde die is
van het reïntegratieplan?
veroordeeld tot een straf
Welke elementen (bijv.
waarvan de duur zich hiervoor
onderwijs, trainingen, zorg
leent.
e.d.) worden in het plan
(art 10 lid 1 EPR)
opgenomen? Wordt het reïntegratieplan tussentijds geëvalueerd en bijgesteld? Is er een wachttijd voor deelname aan reïntegratieprogramma’s?
48
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Kunnen de reïntegratieprogramma’s op de locatie worden aangeboden? Justitiabelen worden
25. Bieden de
Voor zover de lengte van de
Is er een fysieke ruimte
aangemoedigd om
faciliteiten (omgeving
straf het toelaat wordt het
waarbinnen gedetineerden
zelf
en dagprogramma’s)
verantwoordelijkheidsbesef
vrijelijk kunnen verblijven en
verantwoordelijkheid
ruimte tot
van gedetineerden ontwikkeld
met elkaar kunnen omgaan?
te nemen voor de
zelfontplooiing?
en wordt hun een houding en
Hebben gedetineerden
oplossing van hun
vaardigheden bijgebracht die
invloed op de samenstelling
problemen.
hen bij hun terugkeer in de
van het dagprogramma?
maatschappij na ontslag
Zijn er belemmeringen bij
zoveel mogelijk kansen zullen
keuzes tussen soorten
bieden om gezagsgetrouw te
activiteiten?
leven en in eigen behoeften te voorzien. (art. 3 EPR en art. 47, 48 en 49 Pbw) 26. Stimuleren
Het stimuleren van eigen
Komt het stimuleren van
medewerkers het
verantwoordelijkheid van
eigen verantwoordelijkheid tot
nemen van eigen
gedetineerden is een heldere
uiting in een door medewer-
verantwoordelijk door
doelstelling van de
kers gedragen grondhouding?
de justitiabelen?
organisatie. (art. 3 EPR)
Heeft de inrichting een heldere visie op die grondhouding?
De instelling werkt
27. Sluit de keuze van
De inrichting werkt samen
Beschikt de inrichting over
samen met relevante
samenwerkingspartne
met relevante organisaties op
een actuele analyse van
ketenpartners op het
rs aan bij de
het terrein van de
kenmerken van de
terrein van
doelstellingen van
maatschappelijke
uitstromende gedetineerden,
reïntegratie.
reïntegratie?
dienstverlening, onderwijs,
die van belang zijn in verband
(gezondsheids-)zorg en GGZ.
met hun terugkeer in de
(art. 2 lid 2 Pbw)
samenleving? Zijn er convenanten of contracten met partnerorganisaties? Sluiten de gekozen samenwerkingsverbanden aan op de reïntegratiebehoeften van gedetineerden?
49
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
Bijlage E commentaar PI Arnhem Zuid
50
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
51
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
52
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
53
Juni 2006
Incidentonderzoek - PI Arnhem locatie Arnhem Zuid Inspectie voor de Sanctietoepassing
54
Justitie werkt aan een veiliger samenleving
Justitie voorkomt en bestrijdt criminaliteit. Adequate opsporing, snelle berechting en consequente uitvoering van straffen en maatregelen zorgen dat Nederland veiliger wordt.
Uitgave Juni 2006, Ministerie van Justitie, Inspectie voor de Sanctietoepassing, Postbus 20301, 2500 EH Den Haag