Invoering van interorganisatorische ICT in de gezondheidszorg

&

Invoering van interorganisatorische ICT in de gezondheidszorg ANALYSE

VAN EEN CASE VANUIT EEN BELANGENGROEPENPERSPECTIEF Albert Boonstra

Invoering van interorganisatorische vormen van ICT in de gezondheidszorg verloopt verhoudingsgewijs traag en problematisch. Dit komt doorgaans niet door de technologie, maar door de complexe context waarin door ICT ondersteunde zorgprocessen plaatsvinden. Deze complexiteit bestaat er onder meer uit dat van diverse autonome partijen met gedeeltelijk uiteenlopende belangen verwacht wordt dat ze samenwerken in de zorgketen. Om deze samenwerking te ondersteunen wordt vaak van geautomatiseerde informatiesystemen gebruikgemaakt. In dit artikel wordt op dit onderwerp dieper ingegaan door een specifiek ICT-project vanuit verschillende belangengroepen te analyseren. Dit ICTproject betreft het initiatief om in een bepaalde regio te komen tot een gemeenschappelijk elektronisch patiëntendossier. Geanalyseerd wordt welke partijen voor de realisatie hiervan nodig zijn en welke belangen hierbij in het geding zijn. Aan de hand van deze casus volgt een discussie die betrekking heeft op het identificeren en analyseren van belangengroepen rondom interorganisatorische ICT in de zorg. De hoofdconclusie is dat het expliciteren en gericht beïnvloeden van belangen een essentiële rol moeten spelen bij het effectief invoeren van dergelijke systemen in de zorg.

Dr. A. Boonstra is universitair hoofddocent bij de Faculteit Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen.

Inleiding Het gebruik van informatietechnologie is gedurende de afgelopen jaren bij veel organisaties en bedrijfstakken sterk veranderd. Tot ongeveer 1995 werd ICT vooral gebruikt binnen organisaties en was deze vaak gericht op de ondersteuning van specifieke bedrijfsfuncties, zoals productie, financiën, marketing of HRM. Mede door de opkomst van het internet is hier echter verandering in gekomen. ICT faciliteert steeds meer de informatie-uitwisseling tussen organisa63

&

N U M M E R 2 - M A A RT / A P R I L - 2 0 0 7

I N V O E R I N G VA N I N T E R O R G A N I S AT O R I S C H E I C T I N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Albert Boonstra

ties en vormt hiermee een essentiële schakel bij de integrale uitvoering van bedrijfsprocessen. De potentiële voordelen van deze ontwikkeling zijn evident: lagere transactiekosten, reductie van fouten, snelheid en flexibiliteit. Ook in de zorg komen steeds meer informatiesystemen beschikbaar die het zorgproces integraal kunnen ondersteunen en die informatie-uitwisseling tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en patiënten ondersteunen. Voorbeelden hiervan zijn ziekenhuisinformatiesystemen, elektronische agendasystemen, elektronische voorschrijfsystemen en elektronische patiëntendossiers. Gebruik van dergelijke systemen betekent een verschuiving in de inzet van ICT die parallel loopt met die in veel andere bedrijfstakken. De potentiële voordelen zijn dan ook vergelijkbaar: een betere kwaliteit van zorg tegen lagere zorgkosten. In dit verband wordt vaak gesproken over de ketenbenadering, waarbij diverse autonome zorgverleners op een samenhangende wijze optimale zorg kunnen verlenen. ICTsystemen kunnen ervoor zorgen dat zorgverleners vanuit één beeld van de patiënt zorg verlenen. Deze overgang verloopt in de zorg echter niet zonder problemen. Geregeld verschijnen berichten (Bender, 2006; The Economist, 2005) die rapporteren over de problematische invoering van interorganisatorische ICT in de zorg. Hieronder volgen hiervan enkele meer specifieke voorbeelden: • de invoering van een zorgidentificatienummer, waarmee patiënten uniek geïdentificeerd kunnen worden in de informatiesystemen van verschillende zorgverleners, heeft minstens een decennium geduurd en is momenteel nog steeds niet operationeel; • de invoering van een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) voor huisartsen heeft, ondanks een nationale campagne en gratis software, niet geleid tot grootschalig feitelijk gebruik (Boonstra et al., 2004; Lagendijk et al., 2001). Veel huisartsen weigeren het systeem eenvoudigweg te gebruiken; • zorgverleners, zoals huisartsen, ziekenhuizen, tandartsen, psychologen en fysiotherapeuten zijn in het algemeen niet of op een primitieve wijze op het internet te vinden. De sector als geheel is daarmee onoverzichtelijk en onzichtbaar voor de onlinepatiënt; • in het verlengde hiervan is het, ondanks de wens van veel patiënten, in zeer beperkte mate mogelijk om met huisartsen of andere zorgverleners te e-mailen over herhalingsrecepten of adviezen op maat; • de invoering van een elektronisch patiëntendossier is een problematisch proces, dat voorlopig alleen op enkele regionale successen kan bogen (www.nictiz.nl). Zo stelde de voormalige inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg, Herre Kingma, dat de gezondheidszorg achterloopt door de trage invoering van het elektronische patiëntendossier: ‘In de hele samenleving brengen we alles onder in computers, waardoor we makkelijk wereldwijd kunnen betalen en vrij kunnen reizen. In de gezondheidszorg blijven we een beetje in het stenen tijdperk hangen. Het is daar moeilijk afspraken maken’ (Medisch Meldpunt, Radio 1, 8 augustus 2005).

64

&



Albert Boonstra

Dit laatste is overigens geen exclusief Nederlands probleem. In 2005 publiceerde The Economist een artikel getiteld ‘Health care’s outrageous IT gap’. Hierin wordt beschreven hoe sterk de gezondheidszorg wereldwijd achterblijft bij het effectief toepassen van organisatiegrensoverschrijdende vormen van informatietechnologie (The Economist, 2005). Omdat we dus aan de ene kant een ontwikkeling zien naar organisatiebrede en interorganisatorische informatiesystemen en we aan de andere kant kunnen waarnemen dat deze ontwikkeling zich in de zorg slechts traag en moeizaam doorzet, is de vraag gerechtvaardigd wat hiervan oorzaken kunnen zijn. Als we meer inzicht hebben in achterliggende oorzaken, kan worden nagedacht over strategieën die bijdragen aan een meer succesvol verloop van dergelijke systeemimplementaties in de zorg. Om deze reden probeer ik in dit artikel het inzicht te vergroten in het moeizame verloop van interorganisatorische systeemimplementaties in de zorg. Ik doe dit aan de hand van een case over een voorstel van een streekziekenhuis om samen met huisartsen en apothekers in de regio een gezamenlijk elektronisch patiëntendossier in te voeren. Dit betreft een interorganisatorisch systeem, waarvoor de medewerking van diverse autonome gebruikersgroepen noodzakelijk is om succesvol te zijn. Bij het identificeren van oorzaken wordt met name gekeken naar de betekenis die verschillende belangengroepen toekennen aan het voorgestelde systeem. Hiervoor is gekozen vanuit de visie dat (interorganisatorische) informatiesystemen alleen succesvol kunnen worden ingevoerd als invloedrijke belangengroepen dit steunen (Pouloudi, 1997). Dit is zeer relevant in de gezondheidszorg, omdat deze sector zich kenmerkt door een groot aantal partijen die zich regelmatig beroepen op (professionele) autonomie (Bosch et al., 2004; Dupuis, 2000). Het is een exploratief onderzoek door middel van een enkelvoudige casestudie, die gericht is op het identificeren van achterliggende oorzaken en percepties. Yin (2003) noemt dat een revelatory case, in de zin dat het typerend is voor veel vergelijkbare gevallen. In deze context is de case typerend voor andere pogingen om organisatiebrede en interorganisatorische vormen van ICT in de gezondheidszorg in te voeren. In paragraaf 1 wordt het theoretisch kader beschreven dat gebruikt is bij het benaderen van de case. Hier wordt met name ingegaan op theorie die kan helpen bij het identificeren en het categoriseren van belangengroepen. Hieruit worden specifieke onderzoeksvragen afgeleid. Vervolgens wordt in paragraaf 2 de onderzoeksmethode beschreven. Hierna volgt een beschrijving van de case in paragraaf 3. De casus wordt vervolgens aan de hand van de beschreven theorie in paragraaf 4 geanalyseerd. Hierna volgen in paragraaf vijf de conclusies en een aantal implicaties voor de praktijk.

1. Theoretisch kader Belangengroepen zijn partijen die invloed hebben op of beïnvloed worden door organisaties (Freeman, 1984). Belangengroepen kunnen zich binnen organisaties bevinden (bijvoorbeeld werknemers, managers, afdelingen en aandeelhouders) 65

&



maar ook buiten en tussen organisaties (bijvoorbeeld klanten, toeleveranciers, concurrenten of overheidsorganen). Kenmerkend van belangengroepen is dat ze in het algemeen niet dezelfde visie hebben op problemen en oplossingen. Om deze reden kunnen rationele benaderingen van probleemoplossing niet altijd toegepast worden (Van Zanten, 1996). Deze veronderstellen namelijk overeenstemming over problemen, doelen en middelen. Denken vanuit belangengroepen leidt ertoe dat conflict en gebrek aan overeenstemming normaal zijn (Mitroff, 1983). Als we de belangengroepenbenadering toepassen op invoering van ICT, kunnen we stellen dat verschillende groepen verschillende visies hebben op het probleem dat de technologie beoogt op te lossen (Boonstra, 2000; 2006). De meest invloedrijke groepen zorgen ervoor dat het systeem ‘hun’ probleem oplost. McLoughlin (1999) merkt op:

Albert Boonstra

‘Elke groep is herkenbaar door de verschillende visies die ze hebben op de technologie, bijvoorbeeld op de vraag of het wenselijk is of niet. Groepen hebben verschillende problemen en hebben verschillende oplossingen voor ogen.’ Markus (1983), Pouloudi en Whitley (1997), Pouloudi (1999) en Pan (2005) zijn voorbeelden van onderzoekers die het belangengroepenperspectief hebben uitgewerkt in relatie met de implementatie van ICT. Zij trachten te begrijpen waarom belangengroepen een positieve of negatieve houding aannemen naar een bepaald voorstel om ICT in te voeren. Ook bij invoering van ICT binnen de gezondheidszorg kunnen we aannemen dat een belangengroepenperspectief relevant is. Heeks (2006) geeft bijvoorbeeld aan dat veel systeemimplementaties in de zorg door verschillende spelers vanuit drie rationaliteiten worden beoordeeld. Deze zijn: technische rationaliteit, managementrationaliteit en medische rationaliteit. Technische rationaliteit wordt gevolgd door IT-professionals, IT-verkopers en IT-consultants. Zij volgen een technisch wereldbeeld en gaan uit van (nieuwe) technische mogelijkheden die de kwaliteit van de zorg kunnen verbeteren. Managementrationaliteit wordt gevolgd door bijvoorbeeld ziekenhuismanagers, die verantwoordelijk zijn voor doelmatigheid en de strategische positie van de zorginstelling als geheel. Medische rationaliteit hoort bij professionals, zoals artsen en verpleegkundigen. Zij vinden dat IT-systemen primair het medisch handelen en de zorg van patiënten moet ondersteunen. Deze drie deels conflicterende, deels complementaire rationaliteiten verklaren hoe partijen in de zorg nieuwe ICT-systemen op basis van verschillende criteria zullen beoordelen. Haux (2006) stelt dat informatiesystemen in de gezondheidszorg in toenemende mate uit zullen gaan van managementrationaliteit, om een ketenbenadering, integratie en standaardisatie mogelijk te maken. Als dat het geval is, zal dit ten koste kunnen gaan van medische rationaliteit, wat weerstand bij medici kan doen toenemen. De houding die belangengroepen aannemen ten aanzien van een voorstel om ICT in te voeren, wordt niet alleen bepaald door de technische kenmerken van het systeem, maar ook door de bredere context waarbinnen het systeem gaat functio66

&



neren (Boonstra, 2003). Dit alles is geen objectief gegeven, maar een interpretatie die per groep kan verschillen. Of, zoals Cszarniaswka (1994) het formuleert: ‘... het is niet mogelijk om menselijke opvattingen te begrijpen als de context waarbinnen deze zijn ontstaan wordt genegeerd....’

Albert Boonstra

Deze context, ook wel initiële condities genoemd (Lapointe en Rivard, 2005), kan verschillende dimensies hebben, bijvoorbeeld de technische aspecten van het systeem, waarvoor Davis (1993) het Technology Acceptance Model (TAM) ontwikkelde. Dit model ziet met name het nut en het gebruiksgemak als bepalende factoren. Andere dimensies zijn bijvoorbeeld de invloed van een systeem op bedrijfsprocessen (Currie en Brown, 1997; Mellin, 2002). Markus (1983) en Knights en Murray (1994) richten zich op de herverdeling van macht die optreedt na invoering van een systeem. Anderen benadrukken de potentiële invloed van ICT op de organisatiecultuur (Cooper, 1994) en de financiële gevolgen (Boonstra, 2004). Een interpretatief perspectief moedigt onderzoekers aan om belangen vanuit diverse gezichtspunten te analyseren. In dit artikel gebruik ik hiervoor de volgende perspectieven: • doel en gemak; • processen; • macht; • cultuur; en • financiën. Een dergelijke analyse kan laten zien hoe een voorgesteld systeem in de perceptie van bepaalde spelers een verandering teweegbrengt in gevestigde verhoudingen. Degenen die belang hebben bij de verandering zullen het project steunen, bijvoorbeeld door coalities te creëren die hierbij behulpzaam zijn. Degenen die de verandering als een bedreiging zien, zullen hun invloed gebruiken om het project af te remmen of te beëindigen. Hiervoor staan hen, afhankelijk van hun machtspositie, diverse middelen ter beschikking (Lapointe en Rivard, 2005). Denken vanuit stakeholders kan zich ook richten op het creëren van inzicht in de mogelijkheid van spelers om de gang van zaken ook daadwerkelijk te beïnvloeden. Hiervoor hebben Mitchell et al. (1997) een bruikbaar model ontwikkeld, het zogenaamde stakeholder salience model. Hierbij wordt gekeken in hoeverre geïdentificeerde belangengroepen beschikken over macht, legitimiteit en urgentie. Macht wordt hierbij gedefinieerd als het vermogen om anderen de eigen wil op te leggen. Legitimiteit is het formele recht om invloed uit te oefenen en urgentie is de perceptie dat er tijdsdruk aanwezig is. Op basis hiervan onderscheiden Mitchell et al. acht soorten stakeholders (zie figuur 1). 1. Slapende stakeholders beschikken alleen over macht, maar gebruiken deze niet actief. 2. Beoordelende stakeholders beschikken alleen over legitimiteit, maar niet over daadwerkelijke macht. Ook ervaren ze geen urgentie. 67

&



Figuur 1. Belangengroepentypolo-

MACHT

gie van Mitchell et al. (1997)

1 Slapende Stakeholder

5 Gevaarlijke Stakeholder

4 Dominante Stakeholder 7 Bepalende Stakeholder

LEGITIMITEIT 2 Beoordelende Stakeholder

6 Afhankelijke Stakeholder 3 Vragende Stakeholder

8 Nonstakeholder

Albert Boonstra

URGENTIE

3. Vragende stakeholders ervaren alleen urgentie, maar missen de macht en de legitimiteit om hun wensen kracht bij te zetten. 4. Dominante stakeholders hebben wel macht en legitimiteit, maar ervaren geen urgentie. 5. Gevaarlijke stakeholders hebben zowel macht als urgentie, maar missen daarentegen legitimiteit. 6. Afhankelijke stakeholders zijn vragers, omdat ze de macht missen om veel invloed uit te oefenen. 7. Bepalende stakeholders beschikken zowel over macht, legitimiteit en urgentie. 8. Non-stakeholders beschikken niet over macht, noch over legitimiteit en urgentie. Vanuit de hierboven beschreven perspectieven hangt succesvolle invoering van ICT niet primair af van rationele argumenten of participatieve methodes, maar van het vermogen om belangengroepen met gedeeltelijk gemeenschappelijke en deels strijdige belangen effectief tegemoet te treden. Hiermee kan ICT-implementatie beschouwd worden als een politiek proces waarbij actief stakeholdermanagement nodig is om daadwerkelijke implementatie te realiseren. Op basis van bovenstaande discussie heb ik drie vragen afgeleid waarmee ik de case zal analyseren: • Wat zijn de meest relevante belangengroepen? • Waardoor werd de houding van de meest relevante belangengroepen naar het ICT-voorstel bepaald? • Op welke wijze konden deze belangengroepen invloed uitoefenen op het project?

68

&



2. Onderzoeksmethode

Tabel 1.

Medewerking essentieel in voortraject

Medewerking essentieel bij feitelijk gebruik

X

X

IT-afdeling ziekenhuis

X

X

Medisch specialisten

X

X

Apotheek ziekenhuis

X

X

X

X

Huisartsenpost

X

X

Vrijgevestigde apothekers

X

X

Belangengroepen in relatie met een gemeenschappelijk EPD

Ziekenhuis Ziekenhuismanagement

Huisartsen

Medewerking gewenst, maar niet noodzakelijk bij feitelijk gebruik

Patiënten Verzekeraars

X

Verpleeghuizen

X

Thuiszorg

X

Ministerie/overheid

X

Systeemleverancier

X

Consultancy

X

X

69

Albert Boonstra

Bij de uitvoering van het onderzoeksontwerp werd gebruikgemaakt van drie fasen van dataverzameling. De eerste fase had als doel te identificeren welke belangengroepen een rol spelen bij het in te voeren systeem. Hiervoor is gewerkt via de ‘sneeuwbalmethode’. Een contactpersoon die verantwoordelijk was voor de IT-functie binnen het ziekenhuis, kon relevante belangengroepen benoemen. Door het interviewen van respondenten uit de door hem genoemde groepen konden nieuwe belangengroepen worden geïdentificeerd (zie interviewvragen in de bijlage). De belangengroepen zoals weergegeven in tabel 1 bleken in relatie met het voorgestelde systeem in ieder geval een rol spelen. Ook bleek uit de interviews in deze fase dat het ziekenhuismanagement, de IT-afdeling, medisch specialisten, de ziekenhuisapotheek, huisartsen en vrijgevestigde apothekers een sleutelrol spelen bij de totstandkoming en het gebruik van een dergelijk systeem. Van andere genoemde groepen

&



Albert Boonstra

werd medewerking wel als wenselijk, maar niet als noodzakelijk beschouwd. Het is hierbij opmerkelijk dat de categorie die vermoedelijk het meeste belang heeft bij het systeem, de patiënten, niet essentieel is voor de totstandkoming of het gebruik van het systeem. Het onderzoek richtte zich in fase 2 en 3 vooral op de belangengroepen wiens medewerking als essentieel werd beschouwd. Gedurende fase 2 is de vraag onderzocht welke percepties deze belangengroepen hadden van het systeem. Hiervoor werden tussen augustus en november 2004 diverse personen geïnterviewd, zoals projectmanagers, ziekenhuismanagers, huisartsen en apothekers (zie tabel 2). Deze interviews richtten zich op belangen en houdingen ten aanzien van het voorgestelde systeem (zie bijlage). Van elk interview werd een verslag gemaakt en vervolgens teruggekoppeld. Dit alles kon plaatsvinden onder de nadrukkelijke voorwaarde dat de anonimiteit van de betrokken individuen en instituties gegarandeerd werd. Tabel 2. Overzicht van de interviews

Belangengroep

Codering

2 apothekers

APO1 en APO2

3 ziekenhuismanagers

M1 – M3

3 medisch specialisten

MS1 – MS3

2 IT-managers

ITM1 – ITM2

5 huisartsen

HA1 – HA5

2 vertegenwoordigers van IT-bedrijven die EPD’s aanbieden

ITV1 – ITV2

2 experts

EXP1 – EXP2

In fase 3 werd vervolgens een beoordeling gemaakt van de mogelijkheden van iedere partij om het systeem daadwerkelijk ingevoerd te krijgen, dan wel om de systeemimplementatie tegen te houden (zie hiervoor de interviewvragen in de bijlage). Om deze vragen te beantwoorden werden interviews gehouden met vertegenwoordigers van IT-bedrijven, met twee experts op dit terrein, met een vertegenwoordiger van de huisartsen en met een ziekenhuismanager. Binnen de terminologie van Yin (2003) werd validiteit in de constructie van de studie gerealiseerd door verschillende informatiebronnen te gebruiken en interviewverslagen terug te koppelen naar respondenten. Interne validiteit werd versterkt door naar patronen en verklaringen te zoeken in de antwoorden van de verschillende respondenten. Naar externe validiteit werd gestreefd door verschillende personen binnen een groep te interviewen, en ook experts die niet een spe70

&



cifiek belang hebben bij het systeem. Door het gebruiken van een casestudieprotocol werd de betrouwbaarheid van het materiaal gewaarborgd. B E P E R K I N G E N VA N H E T O N D E R Z O E K

Dit artikel heeft als doel om inzicht te geven in enkele achtergronden die ten grondslag liggen aan het moeizame verloop van interorganisatorische ICT in de zorg. Een specifieke case is hierbij gebruikt als illustratie en als middel om te komen tot generalisatie. Met betrekking tot deze case heeft onderzoek plaatsgevonden onder een beperkte groep stakeholders. Deze zijn nadrukkelijk niet representatief voor de groep als geheel. Ook zijn andere mogelijk relevante stakeholders, zoals beroepsorganisaties, verzekeraars en politici niet geïnterviewd waardoor de beschrijving niet meer kan zijn dan een eerste indicatie van het speelveld en van achterliggende percepties van enkele spelers. Albert Boonstra

3. Casebeschrijving ACHTERGROND

Het komt veel voor dat medisch specialisten en huisartsen medicijnen verkeerd voorschrijven, doordat ze niet op de hoogte zijn van het medicijngebruik van patiënten. Verkeerd voorschrijven kan bijvoorbeeld bestaan uit het verkeerde medicijn, een verkeerde dosis of conflicterende combinaties. Dit leidt tot complicaties bij patiënten, zoals hartritmestoornissen, epileptische aanvallen, benauwdheid of bloedingen. Deze complicaties leiden tot onnodige ziekenhuisopnames en soms zelfs tot sterfgevallen. Dit verkeerd voorschrijven wordt vaak veroorzaakt door het feit dat behandelaars, zoals medisch specialisten, geen toegang hebben tot de gegevensbestanden van huisartsen en apothekers en omgekeerd. Hierdoor krijgen behandelend artsen geen volledig beeld van de medische geschiedenis van patiënten waardoor fouten worden gemaakt. Door deze problemen is de wens tot gegevensuitwisseling tussen huisartsen, apotheken en ziekenhuizen groot geworden. Bijna alle partijen zijn het erover eens dat het in het belang van patiënten is dat ze behandeld worden vanuit één consistent medisch dossier, waarin naast laboratorium- en radiologie-uitslagen ook alle medicatiegegevens zijn opgenomen. Nu komt het nog voor dat medisch specialisten aan patiënten vragen: ‘stop alle medicijnen die u slikt maar in een zak en neem die mee’ om inzicht te krijgen in het medicijngebruik van een patiënt. Om deze reden zijn er in de afgelopen jaren in diverse regio’s initiatieven genomen om te komen tot een eenduidig medisch dossier en tot elektronische uitwisseling van gegevens. Hiermee anticipeert men op landelijke ontwikkelingen die tot doel hebben om in heel Nederland te komen tot een elektronisch patiëntendossier. Het ministerie van VWS werkt hierin samen met het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ), het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG) en betrokken brancheen koepelorganisaties. Vooralsnog richt dit initiatief zich op het delen van medische 71

&



gegevens onder huisartsen en het uitwisselen van medicatiegegevens. Op de website www.invoering-epd.nl is hierover veel informatie te vinden. V O O R S T E L O M T E K O M E N T O T E E N E L E K T R O N I S C H PAT I Ë N T E N D O S S I E R

Albert Boonstra

Het management van een regionaal ziekenhuis stelde enige tijd geleden voor dat alle verstrekkers van zorg in de regio medische gegevens zouden moeten kunnen invoeren in het systeem dat al door het ziekenhuis gebruikt werd. Alle zorgverleners zouden autorisaties krijgen om informatie toe te voegen en te raadplegen. Kosten hiervan zouden moeten worden verdeeld onder de gebruikers. Het ziekenhuismanagement heeft het voorstel tijdens enkele bijeenkomsten uiteengezet. Ook is er een aantal bilaterale contacten rondom dit initiatief geweest. Hoewel alle betrokkenen aangaven achter het doel van een gemeenschappelijk bestand te staan, bleek de feitelijke voortgang van het project toch zeer moeizaam te verlopen. Tot op heden is er nog geen systeem beschikbaar en stellen verschillende gesprekspartners dat dit nog lang kan duren. Om een indruk te geven van de interpretaties en de percepties van enkele belangengroepen op dit voorstel wordt een indeling gemaakt naar: 1. het doel van een elektronisch patiëntendossier (EPD) en het mogelijke nut; 2. het effect op processen; 3. het effect op machtsverhoudingen; 4. het effect op cultuur; en 5. het effect op financiële verhoudingen. Per belangengroep worden per onderwerp enkele typerende uitspraken weergegeven, die aangeven dat de betekenis die partijen geven aan een elektronisch patiëntendossier sterk varieert. De citaten zijn nadrukkelijk geen generaliseerbare indicatie van de perceptie van de groep als geheel. P E R C E P T I E S O V E R D O E L E N N U T VA N H E T E L E K T R O N I S C H PAT I Ë N T E N D O S S I E R

Tabel 3 geeft aan dat alle hier genoemde partijen in beginsel achter de doelen van een elektronisch patiëntendossier staan. Wel worden er belangrijke voorbehouden gemaakt en worden twijfels geuit. Deze liggen op het terrein van de dominantie van het ziekenhuis in de regio, de kenmerken van het systeem zelf (het wordt een compromis) en mogelijke problemen op het gebied van privacy, beveiliging en aansprakelijkheid. P E R C E P T I E S O V E R D E I N V L O E D VA N H E T E L E K T R O N I S C H E PAT I Ë N T E N D O S S I E R O P WERKPROCESSEN

Tabel 4 laat zien dat de partijen het er in het algemeen over eens zijn dat een elektronisch patiëntendossier leidt tot betere zorg en tot meer efficiënte administratieve processen. Tegelijkertijd zijn het met name de huisartsen die denken dat een overgang naar een gezamenlijk dossier gecompliceerd is. Ook zijn huisartsen en apothekers beducht voor het feit dat dominante specialismen van het ziekenhuis leidend zullen 72

&


Tabel 3. Enkele interpretaties van en houdingen naar het doel en het nut van een


Ziekenhuismanagement Positief

Negatief

M1

‘Voor een professionele verstrekking van zorg is het essentieel om één beeld van de patiënt te hebben.’

M3

‘Als ziekenhuis zijn wij de grootste partij. Op ons rust de verantwoordelijkheid om dit initiatief te nemen.’

EPD

Medisch specialisten Positief MS1

Negatief ‘Wij willen dit wel, zolang het niet meer tijd kost en aansluit bij onze werkwijze.’

MS 3

‘Wij zijn wel beducht voor het feit dat dit medisch dossier een soort vaag compromis wordt. Daar zitten we niet op te wachten.’

ITM1

Negatief ‘Wij staan hier achter, we hebben het zelf voorgesteld. Hiermee worden we een belangrijke ondersteuner voor IT binnen de regio.’ Huisartsen

Positief

Negatief

HA 3

‘Een medisch dossier spaart tijd. Nu vindt nog veel informatieuitwisseling plaats per post of telefoon.’

HA2

‘Alles wat ik doe wordt zichtbaar. Wat betekent dat voor mijn aansprakelijkheid?’

EXP1

‘Op de lange termijn is dit gunstig voor huisartsen. Ze hoeven niet langer hun eigen dossier te onderhouden.’

HA 4

‘Wat gebeurt er als ik een verkeerde beslissing neem op grond van de verkeerde invoer van iemand anders?’

HA1

‘Mijn huidige systeem werkt op zich prima. Daar heb ik net in geïnvesteerd. Ik zit niet te wachten op weer een nieuw systeem.’

HA3

‘Hoe zit het met privacy? Wie kunnen dit systeem allemaal inzien? Wat doen we met hackers?’

Apothekers Positief APO 1 en 2 ‘Wij zijn beslist voor zo’n dossier. Het is essentieel om een volledig beeld te hebben van de medicatiegeschiedenis van mensen.’

Negatief APO 1 en 2 ‘Waar we niet voor zijn is de dominante rol van het ziekenhuis hierbij.’

zijn bij de inrichting van het dossier. Apothekers zijn tevreden met hun huidige systeem en willen dit niet graag opgeven, maar juist uitbreiden naar andere partijen.

73

Albert Boonstra

IT-experts van ziekenhuis Positief

&


Tabel 4. Interpretaties van en houdingen naar het effect van een gemeenschappe-



Negatief

M1

‘Ons inzicht in operationele processen zal toenemen.’

M2

‘Dit systeem is essentieel voor het optimaliseren van onze processen. Het spaart tijd en versterkt de kwaliteit.’

lijk EPD op processen en werk


Albert Boonstra

Positief

Negatief

MS2

‘Het zou ideaal zijn om een volledig overzicht te hebben over het medische verleden van mijn patiënten.’

MS3

‘Er zijn zoveel specialismen. Ik betwijfel of het EPD bruikbaar is voor iedereen.’

MS2

‘Soms ben ik een halve dag bezig met het uitzoeken van de medische achtergrond van een patiënt.’

MS1

‘Mijn huidige semiautomatische systeem is flexibel en afgestemd op mijn behoeftes. Ik vrees dat het nieuwe systeem een bureaucratisch gedrocht en een compromis zal worden.’

IT-experts van ziekenhuis Positief

Negatief

ITM1

‘We krijgen meer taken.’

ITM2

‘Nu moeten we allerlei elektronische patiënten dossiers ondersteunen. Een overgang naar één dossier lijkt me ideaal.’ Huisartsen

Positief HA2

Negatief ‘Het zou mooi zijn als het administratieve werk door zo’n systeem zou afnemen.’

HA1

‘De manier van werken van huisartsen verschilt van die van medisch specialisten. Ik verwacht dat het systeem uitgaat van medisch specialisten.’

HA3

‘Ik verwacht een soort ziekenhuissysteem. Daar zit ik niet op te wachten.’

Apothekers Positief APO1 en 2

74

Negatief Gebruik ons systeem. Dat werkt perfect onder apothekers in de regio en daar is zwaar in geïnvesteerd.

APO1 en 2

Het grote probleem van dit voorstel is dat de ziekenhuisprocessen als uitgangspunt gelden. Bij het ziekenhuis hebben ze al problemen genoeg om ook nog met onze wensen rekening te houden.

&





Negatief

M1

‘Er zijn zoveel partijen die iets roepen. Als we iets willen bereiken, moet iemand de leiding nemen.’

M2

‘Door een EPD in de regio door te voeren neemt ons marktaandeel toe. Het wordt voor patiënten belangrijk om zorg af te nemen van partijen die deelnemen aan het EPD. Hierdoor kunnen we ons sterker profileren tegenover ziekenhuizen net buiten de regio die dit EPD niet gebruiken.’

EXP1

‘Het gaat in essentie om een paradigmaverandering: willen aanbieders van zorg samenwerken en gegevens uitwisselen of blijft men uitgaan van professionele autonomie als hoogste principe.’

lijk EPD op onderlinge machtsverhoudingen

Negatief MS 1

‘Wij kunnen het EPD niet zelf inrichten. Daarmee wordt ons invloed ontnomen.’

IT-experts van ziekenhuis Positief ITM1

Negatief ‘Wij zijn de enigen die de kennis en expertise hebben om dit proces goed uit te voeren.’ Huisartsen

Positief

Negatief HA 3

‘Het ziekenhuis domineert deze ontwikkeling. Het systeem kan ook door verzekeraars gebruikt worden om onze werkwijze te beoordelen.’

HA2

‘Ik zit relatief aan de rand van de regio. Sommige patiënten gaan dus naar andere ziekenhuizen. Wat moet ik doen als die straks met een ander EPD komen?’

HA2

‘Huisartsen worden niet goed vertegenwoordigd waardoor wij weinig te zeggen hebben.’

Apothekers Positief

Negatief APO1

‘Wij denken dat we een filiaal van het ziekenhuis worden als deze ontwikkeling zich doorzet.’

75

Albert Boonstra

Medisch specialisten Positief

&



P E R C E P T I E S O V E R D E I N V L O E D VA N H E T E L E K T R O N I S C H E PAT I Ë N T E N D O S S I E R O P MACHTSVERHOUDINGEN

Albert Boonstra

Als gezondheidszorg meer beschouwd gaat worden als een geïntegreerde keten leidt dit zonder meer tot coördinatie en leiderschap. In tabel 5 is te zien dat met name ziekenhuismanagers en de IT-afdeling van het ziekenhuis achter het voorstel staan dat hen in de positie van coördinatie en leiderschap plaatst. Huisartsen en apothekers zijn eerder kritisch en negatief op dit punt. Het ziekenhuis beschouwt zichzelf als de grootste speler en de natuurlijke leider met de meeste knowhow en financiële middelen. Anderen verdenken het ziekenhuis ervan de hele zorgketen te willen domineren. Ook zijn er partijen die verwachten dat de zorgverzekeraars gebruik van de gegevens zullen maken om meer grip op de zorgketen te krijgen, waardoor de professionele autonomie nog verder afneemt. P E R C E P T I E S O V E R D E I N V L O E D VA N H E T E L E K T R O N I S C H E PAT I Ë N T E N D O S S I E R O P D E C U LT U U R

Hierover hebben weinig respondenten zich expliciet uitgelaten, maar de visies van de enkelen die dat wel deden, contrasteren sterk. De desbetreffende huisarts (HA2) voorziet, mede door de invoering van een elektronisch patiëntendossier, een beweging van een gefragmenteerde naar een geïntegreerde cultuur (Martin, 2002). Zo’n ontwikkeling beschouwt hij als onwenselijk, omdat hij dit associeert met bureaucratie, formalisering en controle. Een ziekenhuismanager (M3) voorziet een vergelijkbare beweging, maar geeft hier een andere betekenis aan. Hij beschouwt een gefragmenteerde zorg als onprofessioneel en inadequaat, terwijl hij geïntegreerde zorg als hoogwaardig en efficiënt betitelt. Expert 1 bevestigt dit beeld (zie tabel 6) en geeft aan dat de gezondheidszorg voor een keuze staat van vergaande samenwerking en ketenzorg óf de professionele autonomie van het verleden. Omdat het EPD samenwerking vereist, gaat het hierbij niet zozeer om een systeem, maar om een fundamenteel andere werkwijze die een ander zelfbeeld bij zorgverleners noodzakelijk maakt. P E R C E P T I E S O V E R D E I N V L O E D VA N H E T E L E K T R O N I S C H E PAT I Ë N T E N D O S S I E R O P FINANCIËN

Tabel 6 ten slotte laat zien hoe opvattingen over de financiële gevolgen van een elektronisch patiëntendossier contrasteren tussen de belangengroepen. Verdedigers van het systeem stellen dat de voordelen de kosten ver zullen overstijgen. Critici verdenken het ziekenhuis ervan de kosten van hun eigen systeem te willen laten opbrengen door externe partijen. Sommigen vermoeden dat hierdoor de ICT-kosten zullen stijgen zonder dat dit zich dat vertaalt in (voor hen) financiële voordelen.

76

&





Negatief

M2

‘De kosten zijn hoog, maar zullen uiteindelijk worden gecompenseerd door baten, maar vooral door kwaliteitsverhoging.’

M1

‘Voordelen worden verdeeld over alle partijen.’

lijk EPD op financiën

Huisartsen Positief HA2

Negatief ‘Tot nu toe heb ik allerlei IT-problemen. Wat mij betreft komt er een IT-oplossing die door iedereen wordt gebruikt. Zolang het mij maar helpt om me met patiënten in plaats van met IT bezig te houden.’

‘We hebben geïnvesteerd in onze huidige systemen. Een deel daarvan is verspild geld.’

HA4

‘De kosten die het ziekenhuis ons in rekening wil brengen vind ik vrij hoog.’

HA1

‘Wij worden afhankelijk van het systeem van het ziekenhuis. Zodra we dat gebruiken kunnen ze de tarieven gaan verhogen.’

Albert Boonstra

HA5

Apothekers Positief APO1

Negatief ‘In principe is het goed om door één systeem kosten te delen. Maar: we hebben al zo’n systeem. Waarom gebruiken we dat niet?’

APO2

‘Het ziekenhuis wil hun eigen dure systeem terugverdienen door ons er ook voor te laten betalen.’

APO1

‘We hebben al veel geïnvesteerd in ons systeem. Door dat weg te gooien verliezen we veel geld.’

4. Analyse Kenmerkend in bovenstaande beschrijving is dat een schijnbaar rationeel en gedeeld doel om een gemeenschappelijk systeem te ontwikkelen om patiëntgegevens op te slaan kan conflicteren met organisatorische en individuele deelbelangen. Ondanks het feit dat alle partijen het doel van gegevensuitwisseling in principe onderschrijven, verloopt het project hierdoor toch moeizaam en traag. Niet iedereen lijkt evenveel belang te hebben bij transparantie en vlekkeloze gegevensuitwisseling. Diverse factoren spelen hierbij een rol. Zo is er in de zorgketen niet alleen sprake van samenwerking, maar ook van concurrentie om de gunst van de patiënt. Ziekenhuizen onderling, apothekers en ziekenhuizen, huisartsen onderling zijn voorbeelden van kruisverbanden die kunnen worden gezien als ‘concullega’-relaties. Dit leidt soms tot een ambivalente houding naar het uitwisselen van gegevens en het bevorderen van transparantie. Vragen en onzekerheden over aansprakelijkheid bij onjuiste invoer, verdeling van kosten, angst voor freeriders en ongewenste afhankelijkheden spelen hierbij een rol. Het aspect van benchmarking en controle is ook een element dat niet door 77

&



Albert Boonstra

alle partijen als positief wordt beschouwd. Ook de concurrentie tussen verschillende ICT-leveranciers en het gebruik van bestaande systemen hebben een remmende werking. Partijen, met name apothekers hebben al geavanceerde elektronische patiëntendossiers geïmplementeerd en men wil deze investeringen vanzelfsprekend terugverdienen. Binnen de zorgketen blijkt niet één partij zo dominant te zijn dat ze anderen kan dwingen aan een elektronisch patiëntendossier mee te werken. Om dit te expliciteren zijn de diverse belangengroepen gecategoriseerd binnen de typologie van Mitchell (1997) (zie figuur 1). De managers van het ziekenhuis beschikken over de legitimiteit om dit voorstel te doen en ervaren de urgentie om hier nu mee te komen. Ze hebben echter niet de macht om anderen te dwingen aan dit voorstel mee te werken. Dat maakt hen tot een afhankelijke belangengroep. Huisartsen, apothekers en medisch specialisten beschikken, als autonome professionals, wel over de macht om wel of niet mee te werken aan het voorstel. Daarnaast beschikken ze over de legitimiteit daartoe. Omdat ze geen urgentie ervaren jegens het voorstel, kunnen ze beschouwd worden als dominante belangengroepen. De ITafdeling van het ziekenhuis heeft het voorstel gedaan, maar beschikt noch over de macht, noch over de legitimiteit. Hiermee kan ze als een vragende belangengroep worden aangemerkt (zie figuur 2). Figuur 2. Typering van meest direc-

OVERHEID

te belangengroepen rondom het elektronische patiëntendossier

MACHT HUISARTSEN APOTHEKERS MEDISCH SPECIALISTEN

LEGITIMITEIT

ZIEKENHUISMANAGEMENT PATIËNTEN IT-AFDELING URGENTIE

Hierdoor kunnen we stellen dat de partijen die het systeem het meest bepleiten, afhankelijk en vragend zijn, terwijl partijen die reserves hebben, als dominant kunnen worden betiteld. Op dit moment is dit nog een beperkte analyse. Bepaalde andere belangengroepen uit tabel 1 zijn nog niet geplaatst. Hierbij verdienen met name de patiënten en de overheid aandacht. Patiënten hebben volgens velen een groot belang bij een elektronisch patiëntendossier, omdat jaarlijks vele medische fouten worden gemaakt door het ontbreken daarvan. In dit verband zijn 78

&



patiënten echter typisch ‘vragende stakeholders’, die noch over de macht, noch over de legitimiteit beschikken om gebruik van een gemeenschappelijk EPD af te dwingen. De overheid heeft zich de laatste jaren ook niet opgesteld als een bepalende stakeholder en heeft het in hoge mate aan de vrijheid van de zorgsector overgelaten om te komen tot een dergelijk systeem. Potentieel beschikt de overheid over de macht en de legitimiteit om tot verplichting van een elektronisch patiëntendossier over te gaan. Echter, van deze bevoegdheid heeft de overheid nog geen gebruikgemaakt, waardoor ze als een ‘slapende stakeholder’ kan worden betiteld. De huidige landelijke ontwikkelingen geven aan dat de overheid in toenemende mate van dwang en druk gebruik zal gaan maken om tot verplichte invoering van een elektronisch patiëntendossier over te gaan. Integrale invoering met volledige dekking zal echter nog vele jaren in beslag nemen.

Figuur 3. Plaatsing van belangen-

Laag

groepen ten opzichte van een EPD in een macht-

Albert Boonstra

Als we de houdingen en betekenissen die partijen toekennen aan het voorgestelde elektronische patiëntendossier, combineren met hun mogelijkheid om het daadwerkelijk te realiseren of tegen te houden, kunnen we een zogenaamde ‘machtbelangmatrix’ (Eden en Ackermann, 2004; Boonstra en De Vries, 2005) samenstellen. Hierbij gaan we er op grond van bovenstaande analyse vanuit dat huisartsen, apothekers en (in mindere mate) medisch specialisten ambivalent dan wel kritisch lijken te staan tegenover dit voorstel om tot een medisch dossier te komen. Tegelijkertijd kunnen we op grond van de categorisering binnen het model van Mitchell (figuur 2) stellen dat deze groepen over relatief veel macht beschikken. Het gaat namelijk in alle gevallen om autonome professionals. Het ziekenhuismanagement en de IT-afdeling hebben het voorstel voor een elektronisch patiëntendossier gedaan en staan hier dus ook duidelijk achter. Om die reden wordt het belang dat zij hieraan hechten, als ‘hoog’ beschouwd. Tegelijkertijd zijn ze als afhankelijke en vragende belangengroep minder invloedrijk om dit ook daadwerkelijk af te dwingen, zodat hun macht als ‘klein’ wordt getypeerd (zie figuur 3). Belang bij het voorgestelde EPD Hoog

Klein IT-afdeling

belangmatrix (Eden et al., 2004)

Ziekenhuismanagement

Macht om EPD te realiseren of tegen te houden

Apothekers Huisartsen Medisch specialisten

Groot

79

&



Op basis van deze analyse is het niet verwonderlijk dat de voortgang rondom dit systeem moeizaam verloopt. Minder invloedrijke belangengroepen willen iets realiseren dat door invloedrijke groepen als minder wenselijk wordt gezien.

5. Conclusie

Albert Boonstra

In deze paragraaf worden op drie terreinen conclusies getrokken. In de eerste plaats wordt ingegaan op het belang van stakeholdermanagement bij ontwikkeling van interorganisatorische ICT. In dit verband worden ook enkele richtingen voor vervolgonderzoek aangegeven. Daarna wordt aangegeven waarom dit in de zorg speciaal van belang is. Ten slotte wordt met betrekking tot de hier beschreven case aangegeven hoe op basis van de analyse tot oplossingsrichtingen kan worden gekomen. B E L A N G VA N S TA K E H O L D E R M A N A G E M E N T B I J D E O N T W I K K E L I N G VA N I N T E R O R G A N I S AT O R I S C H E I C T

In de inleiding is aangegeven dat de reikwijdte van informatiesystemen steeds groter wordt. Dit houdt in dat actieve medewerking van steeds meer partijen noodzakelijk is. Bij interorganisatorische systemen zijn dit niet alleen partijen binnen één organisatie, maar ook zelfstandige partijen buiten de initiatiefnemende organisatie. Dit houdt in dat rationele systeemontwikkelingsmethoden (Laudon en Laudon, 2002) meestal ontoereikend zijn. Bij deze traditionele methoden komt men op een rationele wijze van specificatie tot realisatie en van daar tot implementatie. Deze methoden gaan er, doorgaans ten onrechte, vanuit dat alle betrokkenen het doel van het systeem onderschrijven. Ook het aanvullen van deze rationele methoden met gebruikersparticipatie (Doll, 2001) is onvoldoende. Gebruikersparticipatie veronderstelt welwillende gebruikers die het doel van het systeem in beginsel onderschrijven en mee willen werken aan de realisatie daarvan. Deze veronderstellingen zullen bij omvangrijke organisatiebrede en interorganisatorische informatiesystemen vaak ongegrond blijken te zijn. Traditionele systeemontwikkelingsmethoden en gebruikersparticipatie moeten worden aangevuld met een belangengroepenperspectief. Hierbij worden eerst belangengroepen (en dus niet alleen gebruikers) geïdentificeerd. Vervolgens wordt een beoordeling gemaakt van hun houding naar het systeem vanuit verschillende perspectieven. In dit artikel is ervoor gekozen om dit vanuit vijf perspectieven te doen namelijk: 1. doel en nut, 2. effecten op processen en werk, 3. effecten om machtsverhoudingen, 4. effecten op cultuur en 5. effecten op financiën. Ten slotte wordt een beoordeling gemaakt van de relatieve macht van iedere belangengroep om de gang van zaken daadwerkelijk te beïnvloeden. Op basis van deze analyse kan stakeholdermanagement worden toegepast, wat inhoudt dat de verschillende belangengroepen gericht worden benaderd en beïnvloed om te komen tot voortgang. Afhankelijk van de analyse kan een interventie bijvoor80

&



beeld gericht zijn op het toekennen van financiële compensaties of op het aanpassen van systeemspecificaties. Hoewel stakeholdermanagement vanuit de organisatiekundeliteratuur een gevestigd leerstuk is, is de toepassing hiervan op systeemontwikkeling relatief onbekend. Het ontwikkelen van integrale methodes waarbij rationele, participatieve én politieke perspectieven gecombineerd worden, is wenselijk. Ook is verder onderzoek met betrekking tot de omstandigheden waaronder interorganisatorische ICT slaagt en faalt, van belang. Dergelijk onderzoek kan namelijk meer licht werpen op versterkende en remmende factoren bij systeemimplementaties. I M P L E M E N TAT I E VA N I N T E R O R G A N I S AT O R I S C H E I C T I N D E Z O R G

Albert Boonstra

In de zorg is de toepassing van actief stakeholdermanagement bij de ontwikkeling en implementatie van interorganisatorische systemen van extra groot belang. Kenmerkend voor de zorg is het bestaan van een groot aantal autonome partijen die voor een deel dezelfde patiënten behandelen. De potentiële voordelen van informatie-uitwisseling (kwaliteitsverbetering en kostenvoordelen) zijn hierdoor groot en worden niet betwist. Tegelijkertijd verloopt de realisatie van dergelijke systemen traag. Experts stellen dat deze trage voortgang niet primair wordt veroorzaakt door technische beperkingen, hoewel de technische complexiteit relatief hoog is. De hoofdoorzaak is gelegen in het feit dat veel zorgverleners autonoom zijn en vanuit deelbelangen verschillend aankijken tegen interorganisatorische systemen. Wat betreft een elektronisch patiëntendossier zijn de financiële voordelen bijvoorbeeld scheef verdeeld. Relatief kleine zorgverleners (bijvoorbeeld huisartsen) moeten investeringen doen, terwijl de grote kostenvoordelen (bijvoorbeeld minder redundante onderzoeken) naar de verzekeraars gaan en via hen wellicht naar patiënten. Vanuit dit perspectief is een gereserveerde houding niet verwonderlijk. Een grondige analyse van houdingen jegens systemen en het anticiperen daarop door voordelen te verdelen onder invloedrijke partijen kunnen bezwaren wegnemen en projectvoortgang versnellen. V O O R T G A N G VA N D I T E L E K T R O N I S C H E PAT I Ë N T E N D O S S I E R

Dit artikel heeft niet als doel om aan te geven hoe bij het hier beschreven geval voortgang kan worden gerealiseerd. Wel kunnen op basis van de analyse enkele oplossingsrichtingen worden gesuggereerd. Een benadering is het verder doorgronden van bezwaren die invloedrijke partijen hebben tegen het systeem en het zoeken naar mogelijkheden om deze bezwaren weg te nemen. In de vorige alinea is al aangegeven hoe de financiële gevolgen bijvoorbeeld gelijkmatiger kunnen worden verdeeld onder de deelnemende partijen. Zo kan bij iedere relevante dimensie gezocht worden naar mogelijkheden. Op deze wijze wordt in feite getracht het belang van invloedrijke en kritische partijen te vergroten en (uitgedrukt in de dimensies van figuur 3 en 4) naar rechts te bewegen. 81

&



Figuur 4. Plaatsing van belangen-

Laag


Belang bij het voorgestelde EPD Hoog

Klein IT-afdeling

belangmatrix (Eden et al., 2004)



Apothekers Huisartsen

Benadering 1 Medisch specialisten

Albert Boonstra

Groot

Een tweede benadering is het veranderen van het krachtenveld door de coalitie van partijen die het systeem wel wensen, maar over te weinig macht beschikken, te versterken. Een voorbeeld daarvan zou zijn dat de overheid en zorgverzekeraars het speelveld betreden en bijvoorbeeld door druk of dwang partijen ertoe bewegen tot een elektronisch patiëntendossier over te gaan. In de politiek zijn er momenteel bewegingen zichtbaar die in deze richting wijzen. Het voorkomen van ‘vergeten groepen’ (Olson, 1971), zijnde de patiënten, wordt van oudsher als een legitimatie van overheidsoptreden beschouwd. Uitgedrukt in de machtbelangmatrix kan dat worden weergegeven zoals getoond in figuur 5. Figuur 5. Plaatsing van belangen-

Laag


Belang bij het voorgestelde EPD Hoog

Klein

belangmatrix (Eden et al.,

IT-afdeling

2004)



Apothekers

Zorgverzekeraars


Overheid

Huisartsen

Groot

Gezondheidszorg in Nederland bestaat uit een complex netwerk van zorgaanbieders, financiers en overheden, die gemeenschappelijk zorg dragen voor zorgverlening, financiering en regelgeving. Voor elk van deze activiteiten is betrouwbare informatievoorziening nodig. Deze informatievoorziening, en hiermee samenhan82

&



Albert Boonstra

gende informatiesystemen, zullen in toenemende mate een interorganisatorisch karakter hebben. Om dergelijke interorganisatorische systemen daadwerkelijk te realiseren zal voor een andere wijze van projectmanagement gekozen moeten worden. Deze alternatieve wijze van projectmanagement zal klassieke en rationele systeemimplementatiemethoden moeten combineren met participatieve en politieke benaderingen. Dit artikel is gericht op de politieke dimensie, dat wil zeggen de identificatie van stakeholders en de bepaling van de relatieve macht en het belang van iedere stakeholder bij het desbetreffende systeem. In het hier beschreven geval mislukte het initiatief om te komen tot een elektronisch patiëntendossier, omdat de initiatiefnemers zich vooral richtten op de techniek en hun initiatief legitimeerden vanuit een algemeen belang. Als men zich diepgaand inleeft in de percepties van invloedrijke stakeholders, bijvoorbeeld vanuit de vijf dimensies die gebruikt zijn in dit artikel, kan een effectieve strategie worden bepaald om hiermee om te gaan door belangenposities gericht te beïnvloeden. Het open interviewen van relevante spelers door een onafhankelijke partij is een methode om percepties en mogelijke reserves en barrières te onderkennen. Ook dient men oog te hebben voor emergente en dynamische perspectieven van projectmanagement. Inschatting van macht en belang dient continu plaats te vinden, omdat deze, onder invloed van diverse factoren, kunnen veranderen.

Literatuur Ambrosini, V., G. Johnson, en K. Scholes – Exploring techniques of analysis and evaluation in strategic management. – Harlow: Prentice Hall, 1998 Bender, M.W., A.H. Mitwalli, en S.J. van Kuiken – What’s holding back online medical data. – In: McKinsey Quarterly (2006) p. 8-15 Boonstra, A. – Electronic Commerce: een management benadering, organisatorische aspecten bij de invoering van een Internetstrategie. In: M&O. Tijdschrift voor Management en Organisatie (2000) p. 7-22 Boonstra, A. – Structure and analysis of IS decision making processes. – In: European Journal of Information Systems 12 (2003) 12, p. 195-209 Boonstra, A., D. Boddy, en M. Fischbacher – The limited acceptance by general practitioners of an electronic prescription system: reasons and practical implications – In: New Technology, Work and Employment (2004) 19, p. 128-144 Boonstra, A., en J. de Vries – Analyzing inter-organizational information systems from a power and interest perspective. – In: International Journal of Information Management 25 (2005) 6, p. 485-501 Boonstra, A. – Interpreting an ERP-implementation from a stakeholder perspective. – In: International Journal of Project Management 24 (2006) 1, p. 38-52 Bosch, W.J.M., W. Sorgdrager, en N.U.N. Kien – Zorgverzekeraars mogen professionele autonomie niet aantasten. – In: Pharmaceutisch weekblad 139 (2004) 22, p. 760-761 Cooper, R. – The inertial impact of culture on IT implementation. – In: Information and Management 27 (1994) 1, p. 17-31 83

&



Albert Boonstra

Cszarniaswka, B. – Narratives in Social Science Research, Londen : Sage, 2004 Currie, G., en A.D. Brown – Implementation of an IT system in a Hospital Trust. – In: Public Money and Management 7 (2004) 4, p. 69-76 Doolin, B. – Power and resistance in the implementation of a medical management information system. – In: Information Systems Journal 14 (2004) 14, p. 343-362 Doll, W.J., en X. Deng – The collaborative use of information technology: end user participation and systems success. – In: Information Resources Management 14 (2001) 2, p. 18-39 Dupuis, H.M. – Professional Autonomy: A Stumbling for Good Medical Practice. – In: Theoretical Medicine and Bioetics 21 (2000) 5, p. 493-502 Eden, C., en F. Ackermann – Making Strategy. The journey of strategic management. – Londen : Sage, 2004 Fowler, A., en M. Gilfillan – A Framework for stakeholder integration in higher education information systems projects. – In: Technology Analysis & Strategic Management 15 (2003) 4, p. 467-489 Freeman, R.E. – Strategic Management, a stakeholder approach. – Boston : Pitman, 1984 Knights, D., en F. Murray – Managers Divided: Organizational Politics and Information Technology Management. – Chichester : Wiley, 1994 Haux, R. – Health information systems – past, present, future. – In: International Journal of Medical Informatics 75 (2006) p. 268-281 Heeks, R. – Health information systems: Failure, success and improvisation. – In: International Journal of Medical Informatics 75 (2006) p. 125-137 Lagendijk, P.J.B., Schuring, R.W., Spil, A.A.M. – Het elektronisch voorschrijfsysteem: van kwaal tot medicijn. – Enschede : PrintPartners Ipskamp, 2001 Lapointe, L., en S. Rivard – A Multilevel Model of Resistance to Information Technology Implementation. – In: MIS Quarterly 29 (2005) 3, p. 461-491 Laudon, K.C., en J.P. Laudon – Bedrijfsinformatiesystemen ; ICT in de organisaties van morgen. – Amsterdam : Prentice Hall, 2002 Markus, M.L. – Power, politics and MIS implementation . – In: Communications of the ACM 26 (1983) 6, p. 430-444 Martin, J. – Organizational Culture, Mapping the Terrain. – Thousand Oaks CA : Sage, 2002 Mellin, A. – E-prescribing: An Opportunity for Process-Re-engineering. – In: Health Management Technology 43 (2002) 1, p. 42-47 Mitchell , R.K., en B. Agle – Toward a theory of stakeholder identification and salience. – In: Academy of Management Review 22 (1997) 4, p. 853-887 Mitroff, I. – Stakeholders of the Organizational Mind. – Londen : Jossey-Bass, 1983 Olson, M. – The logic of collective action: public goods and the theory of groups. – Cambridge MA : Harvard University Press, 1971 Pan, G.S.C. – Information systems project abandonment: a stakeholder analysis. – In: International Journal of Information Management 25 (2005) 2, p. 173-184

84

&



Albert Boonstra

Pan, G.S.C. en Flynn, D. – Information Systems Project Abandonment : A Case of Political Influence by the Stakeholders. – In: Technology Analysis and Strategic Management 15 (2003) 4, p. 457-466 Pouloudi, A. en Whitley ET AL. – Stakeholder identification in Inter Organisational Systems: Gaining Insights for Drug Use Management Systems. – In: European Journal of Information Systems 6 (1997) 1, p. 1-14 Pouloudi, A. – Information technology for collaborative advantage in healthcare revisited. – In: Information and Management 35 (1999) 6, p. 345-356 Spaink, K. – Medische geheimen: risico’s van het elektronisch patiëntendossier. – Amsterdam : Nijgh & Van Ditmar, 2005 The Economist – The no-computer virus. – In: IT in the health care industry – special report, (2005) (April 30th) p. 61-63 Yin, R.K. – Case Study Research: design and methods. – Thousand Oaks CA : Sage, 2003 Zanten, W.P.C. van – Groepsbesluitvorming in management en bestuur. – Baarn : Nelissen, 1996.

85

&



Bijlage 1: Interviewvragen Interviewvragen fase 1 (identificeren van belangengroepen) • Wat houdt het voorgestelde elektronische patiëntendossier volgens u in? • Van welke partijen is actieve medewerking noodzakelijk om het systeem succesvol in te voeren? • Van welke partijen is actieve medewerking noodzakelijk om het systeem daadwerkelijk te gebruiken? • Welke partijen kunnen desgewenst deelnemen, zonder dat medewerking vereist is? • Welke partijen zullen geraakt (kunnen) worden door het systeem (in gunstige dan wel ongunstige zin)?

Albert Boonstra

Interviewvragen fase 2 (identificeren van percepties van belangengroepen) • Hebt u nu al een elektronisch patiëntendossier? • Wat is het doel van het voorgestelde gemeenschappelijk elektronische patiëntendossier? • Wat vindt u van dat doel? • Wat zijn voor u mogelijke voordelen van het voorgestelde gemeenschappelijke elektronische patiëntendossier? • Wat zijn voor u mogelijke nadelen van het voorgestelde gemeenschappelijke elektronische patiëntendossier? • Bent u (eventueel onder voorwaarden) bereid tot dit systeem over te gaan? Zo ja, onder welke voorwaarden, en zo nee, waarom niet? • Denkt u dat het voorgestelde systeem invloed zal hebben op uw werk en uw werkprocessen? • Denkt u dat het voorgestelde systeem invloed zal hebben op uw relaties met andere gebruikers(groepen)? • Wat zullen naar uw inschatting de financiële consequenties van het voorgestelde systeem zijn? Interviewvchatten van de invloed van belangengroepen om invoering te bevorderen of te remmen) • Is uw persoonlijke medewerking vereist om het systeem succesvol in te voeren? • Is de medewerking van de grote meerderheid van uw groep (huisartsen, apothekers) vereist om het systeem succesvol in te voeren? • Is de medewerking van andere partijen of individuen noodzakelijk om het systeem succesvol in te voeren? • Kunnen, naar uw inzicht partijen onder druk gezet worden door anderen om het systeem wel of juist niet te gebruiken?

86

Invoering van interorganisatorische ICT in de gezondheidszorg

Recommend Documents