Invloed van luchtkwaliteit op het voorkomen van klachten bij personeel van zwemgelegenheden

Invloed van luchtkwaliteit op het voorkomen van klachten bij personeel van zwemgelegenheden Een onderzoek in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid

Drs. José Jacobs Drs. Suzanne Spaan Drs. Frits van Rooy Ing. Kees Meliefste Ing. Vanessa Zaat Dr. Jos Rooijackers Prof. Dr. Ir. Dick Heederik

2

INHOUDSOPGAVE VOORWOORD SAMENVATTING SUMMARY 1. INLEIDING

5 6 11 15

2.

17

3.

1.1 1.2

Aanleiding onderzoek Probleemstelling en onderzoeksvragen

ACHTERGROND ONDERZOEK

2.1 Aantallen zwembaden in Nederland 2.2 Behandeling en desinfectie zwembadwater 2.2.1 Verontreiniging van het zwembadwater 2.2.2 Waterbehandeling door filtratie 2.2.3 Proces desinfectie door chloor 2.2.4 Opties chloordesinfectie: 2.2.4.1 Natriumhypochloriet 2.2.4.2 Zoutelektrolyse 2.2.5 Alternatieven desinfectie zwembadwater 2.1.5.1 UV 2.2.5.2 Ozon 2.2.5.3 Broom 2.2.5.4 Koper-zilver ionisatie 2.2.5.5 Waterstofperoxide 2.2.6 Samenvattend 2.3 Desinfectie-bijproducten 2.3.1 DBP’s bij gebruik van chloor als desinfectiemiddel 2.3.1.1 Chloramines 2.3.1.2 Gehalogeneerde koolwaterstoffen 2.3.1.3 Carbonyl-verbindingen: 2.3.2 DBP’s door gebruik van broom of aanwezigheid van broom in het badwater 2.4 Gezondheidseffecten op longen en luchtwegen bij personeel en bezoekers van zwembaden 2.4.1 Onderzoek onder zwembadpersoneel 2.4.2 Onderzoek onder bezoekers van zwembaden 2.4.2.1 Atleten 2.4.2.2 Kinderen 2.4.3 Andere gezondheidseffecten 2.4.4 Samenvattend 2.5 Regelgeving voor zwembaden in Nederland 2.5.1 Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (Whvbz) 2.6 Ontwikkelingen in het buitenland en Nederland 2.6.1 België 2.6.2 Zweden 2.6.3 Duitsland 2.6.4 Nederland

MATERIAAL EN METHODE

3.1 Evaluatie meldingen bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) 3.2 Onderzoekspopulatie vragenlijstonderzoek 3.2.1 Selectie zwembaden 3.2.2 Benadering zwembaden 3.3 Vragenlijstonderzoek 3.3.1 Afname vragenlijsten bij werknemers 3.3.2 Vragenlijst 3.3.3 Symptomen

3

15 15

17 17 17 18 19 21 21 21 22 22 22 23 23 24 25 25 25 26 27 28 28

29 29 30 30 31 32 32 33 33 36 36 37 38 38

39 39 39 39 39 40 40 40 41

4.

5.

3.4 3.5 3.6 3.7

Bedrijfsinformatie klinisch onderzoek Blootstellingsonderzoek Statistische analyse

42 42 43 44

RESULTATEN

47

BEANTWOORDING ONDERZOEKSVRAGEN EN DISCUSSIE

66

4.1 Het Nederlands Centrum Voor Beroepsziekten (NCvB) 47 4.2 Kenmerken van de zwembaden 48 4.3 Algemene gegevens zwembadpersoneel 50 4.4 Voorkomen van algemene luchtwegklachten 52 4.4.1 Algemeen 52 4.4.2 Onderverdeling naar functie 52 4.4.3 Associaties met werkduur 54 4.4.4 Associaties met zelfgerapporteerde blootstelling 54 4.5 Algemene luchtwegklachten in vergelijking met een steekproef uit de Nederlandse populatie 55 4.6 Werkgerelateerde Klachten 57 4.7 Hyperreactiviteit en atopie 60 4.8 Blootstellingsonderzoek 61 4.9 Mogelijke beperkingen van het onderzoek 65 5.1 5.2 5.3

Overzicht van de gevonden resultaten Beantwoording onderzoeksvragen Samenvattende eindconclusie

REFERENTIES BIJLAGEN

4

66 67 72

74

VOORWOORD Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Gedurende de opzet en uitvoering van het onderzoek is er een aantal maal een vergadering belegd met onder andere vertegenwoordigers van de branche, om deze bij het onderzoek te betrekken en om inbreng en terugkoppeling uit de branche te krijgen en mee te kunnen nemen tijdens opzetten en uitvoering van het onderzoek. De klankbordgroep bestond uit: dhr. Martin Holtermann (RECRON), dhr. André de Jeu (LC, Nederlands instituut voor lokale sport & recreatie, vervanging van dhr. Edwin van Miltenburg), dhr. Etiënne Haneveld (AbvaKabo FNV), dhr. Johan Bijlsma (FNV Horecabond, vervanging van Philip Penders), dhr. Anne Koning (CNV BedrijvenBond) en dhr. Sybrand Landman (VROM, vervanging van dhr. Kees Meijer). Vanuit het Ministerie van SZW werd het onderzoek begeleid door mevr. Ilse van den Aker (afdeling Productveiligheid en Gezondheid, directie Arbeidsomstandigheden), dhr. Mark Geers (project Arboconvenanten) en dhr. Paul van der Gaag (afdeling Kennis Onderzoek en Nieuwe risico’s, directie Arbeidsomstandigheden, vervanging van dhr. Frits Claus) De LC, Nederlands instituut voor lokale sport & recreatie, heeft hun database van de Nederlandse zwembaden ter beschikking gesteld om zo een representatieve selectie te kunnen maken voor dit onderzoek. Tijdens de opzet van het onderzoek en bij het samenstellen van de bedrijfschecklist is een aantal zwembaden bezocht om zo een beeld te krijgen van de gang van zaken in verschillende soorten zwembaden, wat zeer nuttige informatie heeft opgeleverd. Het gaat hier om zwembaden in Breukelen, Zeist, Arnhem en Bemmel en met name dhr. Lans, die heeft geholpen inzicht te krijgen in de processen van onder andere lucht- en waterzuivering. Het onderzoek kon natuurlijk niet worden uitgevoerd zonder de medewerking van de deelnemende zwembaden en hun werknemers. Vele vragenlijsten en bedrijfschecklisten zijn ingevoerd en ingeleverd, waardoor een goed beeld is ontstaan van de situatie in de Nederlandse zwembaden.

5

SAMENVATTING Aanleiding van dit onderzoek was onder andere een door het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) opgenomen ‘alert’ in het Signaleringsrapport Beroepsziekten 2003, over de noodzaak tot het doen van onderzoek naar de omvang en oorzaak van werkgerelateerde astma bij zwembadpersoneel. Het NCvB heeft een duidelijke toename in meldingen van luchtwegklachten bij zwembadpersoneel geconstateerd. Samen met het in de wetenschappelijke literatuur besproken onderzoek naar drie waarschijnlijke gevallen van beroepsastma bij zwembadwerknemers in Groot-Brittannië was dit aanleiding tot het uitvaardigen van een onderzoek. Voorafgaand aan dit onderzoek kwamen er ook verschillende signalen uit de branche, waarin dit onderwerp werd aangesneden. Het ‘alert’ leidde tot publiciteit in dagbladen en tot Kamervragen. Bovengenoemde factoren waren aanleiding voor het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) om een onderzoek te starten. Op dit moment is er te weinig bekend over de omvang en de aard van de problematiek van werkgerelateerde luchtwegklachten bij in binnenzwembaden werkzaam personeel. Op de volgende onderzoeksvragen is dan ook geprobeerd een antwoord te geven. 1. Wat is de prevalentie van werkgerelateerde luchtwegklachten bij zwembadpersoneel? 2. Wat zijn de oorzaken van werkgerelateerde luchtwegklachten bij zwembadpersoneel? 3. Wat is de invloed van het klimaat (hoge temperaturen, lage ventilatie) op het ontstaan van genoemde klachten? 4. In hoeverre wordt bij het naleven van de normen uit het Besluit Hygiëne en Veiligheid Badinrichtingen en Zwemgelegenheden van 2000 het ontstaan van deze klachten bij zwembadpersoneel vermeden? 5. Wat zijn de (verdere) mogelijkheden om deze klachten te voorkomen? Wat is de stand der wetenschap op het gebied van beheersing van dit risico? 6. In welke omvang wordt de huidige stand der wetenschap al toegepast in de Nederlandse zwembaden? Om deze vragen te beantwoorden is bestaande literatuur bestudeerd, zijn de bij het NCvB gemelde gevallen geëvalueerd, is er een vragenlijstonderzoek opgestart, en zijn blootstellingmetingen uitgevoerd. Onderzoeken die in het buitenland zijn uitgevoerd laten zien dat de prevalentie van astma verhoogd is onder atleten die duursporten beoefenen, en met name onder zwemmers zijn de prevalenties sterk verhoogd. Blootstelling aan chloorverbindingen wordt wel gesuggereerd als causale factor, maar direct bewijs ontbreekt. Verdere aanwijzingen dat zwembadbezoek is geassocieerd met astma en luchtwegklachten zijn afkomstig van een Belgische studie, uitgevoerd onder kinderen. Hoewel de verbanden zeer sterk zijn en de suggestie van een gezondheidsrisico opwekken, kan niet met zekerheid worden geconcludeerd dat de gepresenteerde verbanden niet worden vertekend door onvolledige correctie voor verstorende variabelen. Onder zwembadpersoneel zijn er effecten als gevolg van acute (hoge) blootstelling aan chloor of chloorverbindingen in een aantal gevallen beschreven. De ernst van de effecten wordt sterk bepaald door het niveau en de duur van de blootstelling. Dit betreft klachten die variëren van relatief onschuldige irritatieklachten van de neus en hyperventilatie tot het ‘reactive airways syndrome’ (RADS), een vorm van beroepsastma die gepaard gaat met blijvende bronchiale hyperreactiviteit tot lange tijd na het blootstellingaccident. Recent zijn een aantal studies verschenen die de effecten van lagere blootstelling aan chloorverbindingen onder zwembadpersoneel beschrijven. In een Franse studie onder zwembadopzichters is de chloramine blootstelling vastgesteld en gekoppeld aan respiratoire klachten. De huidige blootstelling was hier significant geassocieerd met bovenste luchtwegklachten, zoals oog-, neus- en keelklachten. Er werden geen associaties met longfunctie, bronchiale hyperreactiviteit, chronische bronchitis en astma gevonden. Een Brits onderzoek beschrijft voor het eerst een drietal werknemers die specifieke 6

longfunctiestoornissen ontwikkelen na blootstelling aan chloramines. Er bestaat echter onduidelijkheid over het mechanisme dat de klachten en longfunctieveranderingen ontwikkelt onder deze werknemers. Evaluatie van de bij het NCvB gemelde gevallen van (beroeps-)astma liet zien dat een goede onderbouwing voor de diagnose arbeidsgerelateerd astma ontbreekt. De gezondheidsklachten die waren gerapporteerd bleken hoofdzakelijk gevallen van keel- en neusproblematiek, zoals stembandklachten en neusbijholteontstekingen. De oorzaken lopen uiteen van chemische blootstelling tot overbelasting van de stem door lawaai. Door middel van vragenlijstonderzoek onder Nederlandse zwembaden en het zwembadpersoneel zijn gezondheidsklachten geïnventariseerd. In totaal zijn gegevens van 38 zwembaden en 624 zwembadmedewerkers verzameld door middel van vragenlijsten. Verder is van alle zwembaden ook bedrijfsinformatie verzameld met behulp van een bedrijfschecklist. Vervolgens zijn de verschillende kenmerken uit de vragenlijst en bedrijfschecklist gekoppeld aan werkgerelateerde klachten, algemene luchtwegklachten, atopie en bronchiale hyperreactiviteit gerapporteerd door de werknemers in de vragenlijst. Het voorkomen van algemene luchtwegklachten onder de medewerkers is vervolgens vergeleken met het voorkomen van luchtwegklachten onder de Nederlandse bevolking. Uit het vragenlijstonderzoek blijkt dat er een sterke associatie bestaat tussen de ervaren omstandigheden op de werkplek en het voorkomen van diverse gezondheidsklachten, maar niet tussen (door middel van de bedrijfschecklist) vastgestelde verschillen in omstandigheden en gezondheidsklachten. Omdat hier sprake is van subjectieve beleving is er een aanvullend blootstellingonderzoek uitgevoerd om de concentratie (tri)chloramines in zwembadlucht in Nederland te kwantificeren. Er zijn 6 zwembaden geselecteerd, waarvan in er in 5 baden gedurende een dag 3 series metingen van twee uur zijn uitgevoerd en in 1 zwembad gedurende 5 dagen gemeten is. In elk zwembad is op 2 verschillende locaties gemeten. De gemiddelde chloramineconcentratie is 0,56 mg/m3. Uit regressieanalyse blijkt dat de chloramineconcentraties in de lucht sterk samenhangen met de vrij chloor concentraties in het water en de bezettingsgraad van het bad. Verder zijn er aanwijzingen dat in zwembaden waar zoutelektrolyse wordt toegepast, na correctie voor de bezettingsgraad, lagere concentraties chloramines in de lucht worden gevonden dan zwembaden die desinfecteren met natriumhypochloriet. Wegens het kleine aantal metingen kan over de oorzaak hiervan nog geen uitspraak worden gedaan. De comfortgrens voor chloramine in de lucht van 0,5 mg/m3 wordt in meer dan de helft van de gevallen overschreden, zowel bij het gebruik van zoutelektrolyse als natriumhypochloriet. Deze comfortgrens is onderbouwd op basis van dierexperimenteel onderzoek, maar de details van de onderbouwing en wijze waarop de comfortwaarde is afgeleid is niet duidelijk. De chloramine concentratie verschilde niet tussen zwembaden waar veel werknemers klachten rapporteerden in vergelijking met zwembaden met weinig klachten. Ook bleken aanzienlijke verschillen in blootstelling tussen enkele zwembaden te bestaan en is sprake van variatie in de concentratie van dag tot dag. Gezien de variatie in blootstelling is deze meetserie te klein geweest om dergelijke verschillen te kunnen detecteren. De vragen van het ministerie van sociale zaken en werkgelegenheid zijn als volgt beantwoord: 1. Wat is de prevalentie van werkgerelateerde luchtwegklachten bij zwembadpersoneel? Vergelijking van een aantal geselecteerde klachten onder zwembadmedewerkers met eerder onderzoek laat zien dat de klachten van de longen en luchtwegen 1,4 tot 7 maal vaker voorkomen in vergelijking met een steekproef onder de Nederlandse bevolking, na correctie voor geslacht en verschillen in rookgewoonte. Uit vergelijkingen binnen de populatie zwembadpersoneel blijkt dat het voorkomen van gezondheidsklachten sterk samenhangt met de ervaren omgevingsomstandigheden op de werkplek. Mensen die last van het 7

werkklimaat hebben, rapporteren tot 3 maal vaker klachten. Klachten hangen in mindere sterke mate samen met kenmerken als de werkduur, functie en de manier van ventileren. Voor werkgerelateerde klachten zijn sterkere verbanden gevonden met werknemers- en zwembadkenmerken dan voor algemene luchtwegklachten, atopie en bronchiale hyperreactiviteit. Dat wijst erop dat werkgereleerde factoren deze klachten meebepalen. Na evaluatie van de literatuur en de meldingen bij het NCvB lijkt het niet zozeer waarschijnlijk te zijn dat zwembadmedewerkers ten gevolge van blootstelling aan chloor astma ontwikkelen. Maar er lijkt wel met grote zekerheid sprake te zijn van verergering van reeds bestaande luchtwegklachten. 2. Wat zijn de oorzaken van werkgerelateerde luchtwegklachten bij zwembadpersoneel? Chloramines, die ontstaan door de binding van chloor aan stikstofhoudend organisch en anorganisch materiaal, worden als belangrijkste verdachte component gezien die verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor effecten op de luchtwegen. In het water en de lucht van zwembaden komen echter nog vele andere stoffen voor. Ook is de temperatuur in zwembaden hoog en is er (vaak) sprake van recirculatie van de lucht in verband met het vasthouden van warmte. Deze factoren zouden ook invloed kunnen hebben op het ontstaan van luchtwegklachten, maar hierover is weinig bekend. Beroepsastma door met name chloramines lijkt mogelijk, maar het mechanisme is nog onduidelijk. Tegelijkertijd moet worden geconstateerd dat er geen aanwijzingen bestaan dat deze vorm van nieuw en specifiek beroepsastma door chloramines frequent voorkomt. Verergering van bestaande astma en allergie lijkt de meest waarschijnlijke verklaring voor de bevindingen in dit onderzoek. Allergie en astma komen veel voor onder de algemene bevolking en er bestaan aanwijzingen dat het voorkomen van allergie en astma de afgelopen decennia is gestegen, ook in Nederland. Werknemers met allergie en astma hebben in de regel ‘gevoeligere’ luchtwegen en kunnen klachten ontwikkelen door blootstelling aan irritantia die zelf niet tot allergie en astma zullen leiden. Blootstelling aan chloramine dampen kan naar alle waarschijnlijkheid leiden tot verergering van reeds bestaande allergische of astmatische klachten. 3. Wat is de invloed van klimaat (hoge temperaturen, lage ventilatie) op het ontstaan van genoemde klachten? De vorming van chloramines uit chloorverbindingen en stikstofhoudende organische en anorganische verbindingen wordt bepaald door de beschikbaarheid van chloorconcentraties en de hoeveelheid van stikstofverbindingen in het water. Chloorconcentraties in het water zijn afhankelijk van de dosering van het chloor dat wordt gebruikt voor desinfectie van het zwembad, en de hoeveelheid stikstofverbindingen in het water is afhankelijk van het aantal zwemmers in het bad en van de hygiënemaatregelen die door het bad zelf zijn getroffen. Daarnaast wordt de hoeveelheid chloramines beïnvloed door de hoogte van de pH van het water, (tri)chloramines worden vooral gevormd bij een lagere pH. Door de beweging en beroering van het water en door hogere temperaturen van het water en de omgeving komen chloramines in de lucht terecht. Doordat de ventilatie in zwembaden vaak niet voldoende is blijven chloramines in de lucht hangen. Er zijn dus waarschijnlijk zeer veel factoren die van invloed zijn op de hoeveelheid chloramines in de lucht. De relaties tussen deze verschillende variabelen zijn niet in detail bekend. De resultaten van het blootstellingonderzoek geven aan dat ook in Nederlandse zwembaden sprake is van een verhoogde belasting aan chloramines en dat de door buitenlandse onderzoeksgroepen genoemde comfortgrens voor de concentratie chloramines in de lucht regelmatig wordt overschreden. Dit geeft aan dat ook in de Nederlandse situatie blootstelling aan chloramines relevant is met betrekking tot gezondheidsklachten, in het bijzonder luchtwegklachten. Het is waarschijnlijk dat de gemeten niveaus chloramines in een steekproef van zwembaden het voorkomen van werkgerelateerde klachten mede bepalen.

8

4. In hoeverre wordt bij het naleven van de normen uit het Besluit Hygiëne en Veiligheid Badinrichtingen en Zwemgelegenheden van 2000 het ontstaan van deze klachten bij zwembadpersoneel vermeden? Om de bezoekers van zwemgelegenheden te beschermen zijn er normen opgesteld voor de zwemwaterkwaliteit in het Besluit Hygiëne en Veiligheid Badinrichtingen en Zwemgelegenheden van 2000. Naleving van deze normen zal in eerste instantie leiden tot een optimale waterhygiëne en dus in eerste instantie het infectierisico onder bezoekers tot een minimum beperken. In de praktijk wordt geconstateerd dat zwembaden in de regel ook goed voldoen aan de normen uit het Besluit. Kwaliteit van de lucht in het zwembad is in dit Besluit niet expliciet als factor meegenomen. Uit een Belgisch onderzoek blijkt dat hoge chloor doseringen samenhangen met meer chloramine in de lucht. Ook in dit onderzoek is gevonden dat de concentratie chloramine samenhangt met de concentratie (vrij) chloor in het zwemwater en het aantal zwemmers in een bad. Bij hoge bezoekers aantallen zal het besluit leiden tot verhoging van de chloor doseringen om de hygiënenormen te kunnen halen, en dus leiden tot vorming van meer chloramines. Dit geeft aan dat om klachten bij werknemers te vermijden aanvullende eisen voor de luchtkwaliteit moeten worden geformuleerd of dat operationele omstandigheden van de desinfectieprocessen in zwembaden nader moeten worden omschreven, waarbij de luchtkwaliteit als randvoorwaarde moet worden meegenomen. 5. Wat zijn de (verdere) mogelijkheden om deze klachten te voorkomen? Wat is de stand der wetenschap op het gebied van beheersing van dit risico? Globaal gezien bestaan een aantal benaderingen om de blootstelling aan chloramine te verminderen: a) het vermijden van desinfectie op basis van processen die gebruik maken van chloorverbindingen, b) het verwijderen van chloramine verbindingen uit zwemwater, c) het verlagen van blootstelling door gebruik te maken van een hoger ventilatievoud van de lucht in zwembaden en d) het laag houden van de chloor dosering van het zwembadwater. Er zitten echter diverse haken en ogen aan ieder van deze maatregelen, die vooral verband houden met kosten die zouden moeten worden gemaakt. Daarnaast is nog weinig bekend over de effectiviteit van ieder van de maatregelen. 6. In welke omvang wordt de huidige stand der wetenschap al toegepast in de Nederlandse zwembaden? Zwembadwater kan verschillende vormen van vervuiling bevatten die kan worden verwijderd door middel van filtratie, desinfectie en oxidatie van het water. In het algemeen is er sprake van verhoogde interesse in maatregelen die hygiëne bevorderen en luchtwegklachten tegengaan. Echter, er is geen sprake van grootschalige introductie. Alle zwembaden in dit onderzoek hebben een zandfilter, een kool- en/of ureumfilter in combinatie met een zandfilter wordt in 18 van de zwembaden gebruikt voor de filtratie van het zwemwater. Aangezien het Besluit Hygiëne en Veiligheid Badinrichtingen en Zwemgelegenheden de aanwezigheid van chloor in het badwater verplicht heeft gesteld (met een onder- en bovengrens voor vrij werkzaam chloor in het water van respectievelijk 0,5 en 1,5 mg/l), wordt in vrijwel alle baden chloor gebruikt voor de desinfectie en oxidatie van het badwater, waarbij chloor wordt toegevoegd als natriumhypochloriet of door middel van zoutelektrolyse. In 11 van de 38 in het onderzoek opgenomen zwembaden wordt gebruik gemaakt van zoutelektrolyse voor het toedienen van chloor aan het zwembadwater voor desinfectie. In twee van deze 11 zwembaden wordt naast de zoutelektrolyse ook (nog) natriumhypochloriet gebruikt voor de desinfectie van een of meerdere baden. Er zijn een aantal alternatieven voor het desinfecteren en oxideren van badwater, welke in het buitenland en/of in privé-baden ook wel worden gebruikt. Voorbeelden hiervan zijn ozon, ultraviolet licht, broom, koperzilverionisatie en waterstofperoxide. Doordat deze alternatieven 9

(nog) niet veel worden toegepast, is er in de meeste gevallen weinig bekend over de effectiviteit maar ook de mogelijke gezondheidseffecten van het gebruik van deze middelen/methodes voor de desinfectie van (bad)water en/of de desinfectiebijproducten die zouden kunnen ontstaan bij het gebruik van deze alternatieven. Onder de onderzochte zwembaden wordt bij 1 van de 38 zwembaden naast natriumhypochloriet ook ozon gebruikt in het waterzuivering- en desinfectieproces. Geen van de zwembaden gebruikt een UVsysteem of een van de andere alternatieve desinfectiemethoden.

10

SUMMARY This study was performed as result of among others an alert from the “Dutch Center for Occupational Diseases” (NCvB) about the urgency to study the prevalence and causes of occupational asthma in swimming pool workers in the Netherlands. The NCvB observed an increase number of cases of respiratory symptoms among people working in swimming pools. An article found in the literature reported three cases of probable occupational asthma in pool workers in the United Kingdom. Further some indications of health problems in the swimming pool sector were reported. The alert from the NCvB resulted in media attention and questions were asked in parliament. Because these factors the Ministry of Social Affairs and Employment decided to carry out a study. At the moment less is known about the prevalences and causes of occupational respiratory symptoms in people working in indoor swimming pools. Following study questions will be addressed. 1. What is the prevalence of work-related respiratory symptoms among swimming pool workers? 2. What are the causes of work-related respiratory symptoms among swimming pool workers? 3. What is the effect of the indoor pool environment (high temperatures, low ventilation) on the development of respiratory symptoms? 4. To what extent does compliance with Dutch regulations concerning hygiene and safety in swimming pools prevent the development of respiratory symptoms in swimming pool workers. 5. Which (other) possibilities are there to prevent respiratory symptoms? What is the state of the art in controlling these risks? 6. To what extend are state of the art methods currently used in Dutch swimming pools? To answer these questions we studied the current literature, the cases of the NCvB are evaluated, a questionnaire study was carried out, and exposure measurements were conducted. Studies in other countries show an increased prevalence of asthma among endurance athletes, in particular in swimmers elevated prevalences are found. Exposure to chlorine products is suggested as the cause of these elevated prevalences, though the weight of evidence is limited. Other indications for an association between pool visiting and asthma and respiratory symptoms are derived from a Belgian study among school children. Although the associations are very strong and suggest the development of health risks, the results may be distorted because of incomplete adjustment for confounders. The effects of acute exposure to chlorine products in swimming pool employees are described in a number of cases. The health consequences depend strongly on the level and duration of the exposure. Effects vary from less serious manifestations like irritation nasal symptoms and hyperventilation to ‘reactive airways dysfunction syndrome’ (RADS), occupational asthma combined with permanent bronchial hyperreactivity (BHR) long after the exposure accident. Recently some studies are performed to the effect of exposure to lower concentrations of chloramine among swimming pool workers. A French study linked the chloramine exposures to respiratory symptoms in 334 lifeguards. The current exposure was significantly associated with upper respiratory symptoms, like irritant eye, nasal and throat symptoms. No associations were found with pulmonary function, BHR, chronically bronchitis and asthma. In the UK a case study was performed among three employees with decreases in pulmonary function after exposure to chloramines. However the mechanism of the changes in pulmonary function and respiratory symptoms in these persons remains unclear. Evaluation of the NCvB cases of potential occupational asthma showed no strong argumentation for the diagnosis of occupational asthma. The reported health symptoms were 11

mainly problems with throat and nose, like problems with the voice and sinusitis. The causes vary from chemical exposure, to forcing the voice too much because of the noises during teaching and supervising. Health problems were assessed by performing a questionnaire study in Dutch swimming pools and swimming pool employees. The data of 624 swimming pool workers and 38 swimming pools were collected by questionnaires. Further company information was collected with a company checklist. Next characteristics of the questionnaire and the company checklist were linked with work-related symptoms, general respiratory problems, atopy and bronchial hyperreactivity reported by the pool employees. Further the prevalence of general respiratory problems was compared with the prevalence of the respiratory problems among the general Dutch population. The questionnaire study presented a strong association between the different experienced environmental circumstances and the prevalence of several health symptoms. Because the subjective nature of this characteristic an additional exposure study was carried out to quantify the concentrations nitrogen trichloride in the atmosphere of Dutch indoor swimming pools. Six pools were selected, from which 5 were measured over three periods of 2 hours during the day. One pool was selected for measuring 5 days to study the complete process of disinfection. At each pool measurements at two different locations were taken. Results of the exposure survey indicate that an elevated exposure to chloramines exists. The average chloramine concentrations were 0.56 mg/m 3. Regression analyses show that chloramine concentrations in the air were strongly associated with the free chlorine concentrations in the water and the number of bathers. There are indications that in the air of swimming pools producing chlorine by salt electrolysis contains significant lower chloramine concentrations than pools using a sodium hypochlorite solution, after adjustment for the number of visitors. Because of the small number of measurements, the reason for this difference is not clear. So the comfort level of air exposure to chloramines of 0.5 mg/m 3 is regularly exceeded. This indicates that chloramines exposure is relevant and can contribute to the occurrence of symptoms, respiratory symptoms specifically. The chloramine comfort level is based on animal experimental studies. However, details of the underpinning and derivation of the comfort level is not clear. The questions of the Ministry of Social Affairs and Employment are answered as follows: 1. What is the prevalence of work-related respiratory symptoms among swimming pool workers? Comparison of a number of symptoms in swimming pool workers with earlier studies shows us that respiratory symptoms were 1.4 till 7 times higher compared with a random sample of the Dutch population, after adjustment for gender, age and smoking habits. Among the pool employees a strong association was found between health symptoms and experienced environmental circumstances at the pool. Employees with problems with the indoor atmosphere reported till 3 times more often symptoms. Health symptoms were less associated with characteristics like number of working hours, job function and the way of ventilation. Work-related symptoms were stronger related with personal and pool characteristics than for general respiratory symptoms, atopy and bronchial hyperreactivity. This implies that it is likely that exposures in the work environment contribute to the occurrence of respiratory symptoms. After evaluation of the literature and the cases of the NCvB it do not seems to be likely swimming pool workers develop asthma because of exposure to chlorine. However, an aggravation of already existing respiratory symptoms almost certainly seems to be the case.

12

2. What are the causes of work-related respiratory symptoms among swimming pool workers? Chloramines, the result of the binding of chlorine to nitrogen containing organic and inorganic material, are considered as the most important cause of the development of respiratory irritating effects in indoor pool environment. The development of occupational asthma because of exposure to chloramines seems possible, but the mechanism is not clear yet. At the same time there are no indications that this kind of new and specific occupational asthma caused by chloramines occur often. Aggravation of current asthma and allergies is the most likely explanation for the results of this study. Allergy and asthma are very common in the general population en there are indications that the prevalence is increased last decades. Employees with allergies and asthma usually have more sensitive airways and can develop symptoms by exposure to irritants that do not cause allergy and asthma by itself. Exposure to chloramine can probably cause aggravation of current allergic or asthmatic symptoms. 3. What is the effect of the indoor pool environment (high temperatures, low ventilation) on the development of respiratory symptoms? The formation of chloramines by reactions between chlorines and nitrogen containing organic and inorganic compounds depends on the availability of chlorine and the quantity of nitrogen compounds in the water. The chlorine concentrations depend of the used dose to disinfect the pool, and the quantity of nitrogen compounds depend of the number of bathers in the pool and the hygiene measures prescribed by the pool. Furthermore, chloramine levels depend on the pH: (tri)chloramines are predominant at a low pH. By circulation of the water and by high water and environment temperatures chloramines vaporize from the pool water in the air. Because ventilation in pools is often not adequate chloramines stay in the pool environment. So there are many factors effecting the chloramine concentrations in the air. The exact association between these factors is not known in detail. 4. To what extent does compliance with Dutch regulations concerning hygiene and safety in swimming pools prevent the development of respiratory symptoms in swimming pool workers? To protect visitors of swimming pools, standards for swimming water quality have been implemented. Fulfilling these standard will initially lead to optimal water hygiene, thus minimize the infection risk for visitors. In general all pools follow these water quality norms. However, air quality of the swimming pools is not taken into account in standards. A Belgium study postulates that high chlorine use is associated with chloramine in the air. In this study was also found that chlorine levels in swimming water and the number of swimmers were associated with chloramines levels. High numbers of visitors will result in adding chlorine to meet the required hygiene standards, and will result in elevation of chloramine in the air. To avoid health symptoms in swimming pool employees, additional standards are required or operational circumstances of disinfection processes in swimming pools have to be described in more detail, in which air quality has to be taken into account. 5. Which (other) possibilities are there to prevent respiratory symptoms? What is the state of the art in controlling these risks? Generally there are a number of methods to decrease the exposure to chloramines: a) avoid disinfection by methods using chlorine, b) the removal of chloramines of the swimming pools, c) exposure reduction by better ventilation of the pool buildings and d) reduction of chlorine levels in the swimming water. However these methods have also a number disadvantages which are especially cost-related. Further less is known about the usefulness of each of these methods.

13

6. To what extend are state of the art methods currently used in Dutch swimming pools? Swimming pool water can contain different kinds of contamination that can be removed by filtration, oxidation and disinfection of the water. Generally there is interest in measures that improve hygiene and prevent respiratory symptoms. However these methods are not used at large scale yet. In this study all swimming pools have a sand filter. An active carbon and/or urea filter in combination with a sand filter is used in 18 of the pools for disinfection of the water. Because the use of chlorine in swimming pool water is required (with minimum and maximum values of free chlorine of respectively 0.5 and 1.5 mg/l) all swimming pools are using chlorine for disinfection and oxidation from the pool water. Chlorine is added as sodiumhypochlorite or is formed by electrolytic generation. In 11 of the 38 studied pools chlorine is produced by electrolytic generation, and 2 of these 11 pools uses except of electrolytic generation sodiumhypochlorite for the water disinfection. There are some other options for disinfection and oxidation of pool water, which are used in other countries and/or private swimming pools. Examples are ozone, ultraviolet light, bromide, silver/copper ionization and hydrogen peroxide. Because these methods are not frequently used, less is known about efficiency and the possible health effects which may arise after use of these methods for water disinfection. Among the pools in our study 1 of the 38 uses except of sodiumhypochlorite also ozone for water purification and disinfection. None of the pools uses UV or another of the possible disinfection methods.

14

1.

INLEIDING

1.1

AANLEIDING ONDERZOEK

Aanleiding van dit onderzoek was onder andere een in het op 20 oktober 2003 door het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) gepubliceerde Signaleringsrapport Beroepsziekten 2003 opgenomen ‘alert’, over de noodzaak tot het doen van onderzoek naar de omvang en oorzaak van werkgerelateerd astma bij zwembadpersoneel. Dit ‘alert’ leidde tot publiciteit in dagbladen en tot Kamervragen (386 2003; SZW 2003). Het NCvB heeft een duidelijke toename in meldingen van luchtwegklachten bij zwembadpersoneel geconstateerd (NCvB 2003). Samen met het in de wetenschappelijke literatuur besproken onderzoek naar drie waarschijnlijke gevallen van beroepsastma bij zwembadwerknemers in Groot-Brittannië (Thickett et al. 2002), was dit aanleiding tot het uitvaardigen van bovenstaand alert. Voorafgaand aan dit onderzoek kwamen er ook verschillende signalen uit de branche, waarin dit onderwerp werd aangesneden. Zo werd in 2002 het boekje ‘Chloort er nog hoop?’ door de ABVAKABO-FNV uitgegeven naar aanleiding van een onderzoek naar de arbeidsomstandigheden in zwembaden en de gevolgen hiervan voor onder andere de gezondheid (ABVAKABO-FNV 2002). Ook werd in dat jaar op de website van NOC*NSF melding gemaakt van het voorkomen van o.a. luchtwegklachten bij bezoekers van zwembaden met de gebruikte desinfectiemiddelen als mogelijke oorzaak en werden mogelijke effecten bij beroepszwemmers besproken (NOC*NSF 2002). Tevens werden er besprekingen gevoerd in het kader van de totstandkoming van een ‘arboplus convenant’ voor de Recreatiesector, waarbij partijen het onderwerp ook op de agenda hadden staan. Bovenstaande factoren waren aanleiding voor het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid om een onderzoek te starten. De relatie tussen chloorverbindingen in de lucht van zwembaden en effecten op de longen en luchtwegen bij niet-beroepsmatig blootgestelde personen (zwemmers) is in een aantal studies onderzocht. Deze studies zijn ook genoemd in het advies van de Gezondheidsraad (Hygiëne in Zwemgelegenheden, 1989/14). Mede op basis van dit advies is het Besluit Hygiëne en Veiligheid Badinrichtingen en Zwemgelegenheden in 2000 gewijzigd en zijn de normen voor chloor in zwemwater aangepast ter bescherming van zwemmers. Voor de luchtkwaliteit in zwembaden bestaan geen specifieke advieswaarden. In de literatuur wordt gesuggereerd dat de ventilatiegraad een van de factoren is die van invloed is op de luchtkwaliteit van binnenbaden. Onderzoeken in het buitenland suggereren dat vermindering van de ventilatiegraad als energiebesparende maatregel leidt tot een verslechtering van de luchtkwaliteit en er wordt gewezen op mogelijk als gevolg daarvan optredende gezondheidsproblemen bij zwemmers.

1.2

PROBLEEMSTELLING EN ONDERZOEKSVRAGEN

Er is weinig bekend over de omvang en de aard van de problematiek van werkgerelateerde luchtwegklachten bij in binnenzwembaden werkzaam personeel. Indien mocht blijken dat er sprake is van een verhoogd risico, is er tevens behoefte aan een overzicht van mogelijkheden voor preventie van deze klachten. SZW wil dan ook graag de volgende vragen beantwoord zien (SZW 2004): 1. Wat is de prevalentie van werkgerelateerde luchtwegklachten bij zwembadpersoneel? 2. Wat zijn de oorzaken van werkgerelateerde luchtwegklachten bij zwembadpersoneel? 3. Wat is de invloed van het klimaat (hoge temperaturen, lage ventilatie) op het ontstaan van genoemde klachten?

15

4. In hoeverre wordt bij het naleven van de normen uit het Besluit Hygiëne en Veiligheid Badinrichtingen en Zwemgelegenheden van 2000 het ontstaan van deze klachten bij zwembadpersoneel vermeden? 5. Wat zijn de (verdere) mogelijkheden om deze klachten te voorkomen? Wat is de stand der wetenschap op het gebied van beheersing van dit risico? 6. In welke omvang wordt de huidige stand der wetenschap al toegepast in de Nederlandse zwembaden? Onder zwembadpersoneel wordt hier bedoeld: het personeel dat werkzaam in Nederlandse binnenzwembaden, waarbij de werkzaamheden worden verricht in dezelfde ruimte waar het zwembadwater zich bevindt of waarop enigerlei wijze een invloed van de chloorgehaltes op de luchtkwaliteit is te verwachten. Deze onderzoeksvragen zijn op een aantal manieren onderzocht: - nader dossieronderzoek onder de bij het NCvB gemelde gevallen van (beroeps-)astma; - literatuuronderzoek; - door middel van een vragenlijstonderzoek binnen de genoemde populatie, waarbij ook bedrijfsinformatie is verzameld van alle zwembaden met behulp van een bedrijfschecklist. Verder is de gevonden klachtenprevalentie voor geselecteerde klachten vergeleken met de prevalentie in een steekproef van de Nederlandse bevolking, en is er uitgebreid literatuuronderzoek gedaan. - door blootstellingonderzoek in een aantal Nederlandse zwembaden, waarbij de concentratie (tri)chloramines, een belangrijke irriterende component in zwembadlucht, is gekwantificeerd. In het onderzoeksvoorstel is in eerste instantie opgenomen dat uitgebreide medische karakterisering zou plaatsvinden gericht op het vaststellen van specifieke vormen van allergie door chemische stoffen in de werkomgeving. Op basis van de uitkomsten van de evaluatie van de bij het NCvB gemelde gevallen en het literatuuronderzoek is hiervan afgezien (hierop zal later worden teruggekomen). In plaats daarvan is het blootstellingonderzoek nader uitgewerkt en geïntensiveerd. In het volgend hoofdstuk staan de belangrijkste bevindingen weergegeven van het literatuuronderzoek. In de daarop volgende hoofdstukken zijn de resultaten van het dossieronderzoek en de survey onder zwembadpersoneel gegeven.

16

2.

ACHTERGROND ONDERZOEK

Door middel van bestudering van algemeen beschikbare literatuur en contacten met andere onderzoeksgroepen is de achtergrond en het kader van dit onderzoek in kaart gebracht. Hieronder wordt het resultaat van dit (literatuur)onderzoek beschreven.

2.1

AANTALLEN ZWEMBADEN IN NEDERLAND

In 2002 heeft het Nederlands Research Instituut voor Recreatie en Toerisme (NRIT) onder coördinatie van LC (Nederlands Instituut voor lokale Sport en Recreatie) in het onderzoek naar de ‘zwembaddichtheid in Nederland’ onder andere een overzicht gemaakt van het aantal op dat moment beschikbare zwemgelegenheden (NRIT 2002). Deze inventarisatie in 2002 resulteerde uiteindelijk in 1971 zwemgelegenheden, waaronder 378 zwemplassen en 1593 daadwerkelijke zwembaden, welke weer onder te verdelen waren in: - 553 openlucht zwembaden (niet/deels/wel verwarmd) - 861 overdekte zwembaden (niet/deels/wel verwarmd) - 179 combizwembaden (niet/deels/wel verwarmd) In totaal waren 808 van de bovenstaande zwembaden publiek toegankelijk; de overige baden kenden restricties voor bezoek (NRIT 2002). De zwembaden zijn nog verder getypeerd op basis van hun aard (de hoofdactiviteit van de voorziening): - solitair zwembad (35,7%) - zwembad is onderdeel van een: - (dag)attractiepark (1,2%) - hotel/motel/appartementencomplex (11,8%) - bungalowpark/camping (26,1%) - sportpark/-complex (13,0%) - gezondheidscentrum/’wellness complex’ (6,1%) - zorginstelling/school (5,5%) - andere voorziening (0,8%) Een Nederlands zwembad noteerde jaarlijks gemiddeld 131.000 bezoeken in 2001, met grootste hoeveelheden bezoekers in ‘combizwembaden’. Ten tijde van dit onderzoek zullen deze aantallen niet veel verschillen met het hierboven gegeven overzicht.

2.2

BEHANDELING EN DESINFECTIE ZWEMBADWATER

2.2.1

Verontreiniging van het zwembadwater

In het water van zwembaden komen micro-organismen en ongewenste stoffen voor. Zo brengen zwemmers bijvoorbeeld vele verontreinigde stoffen in het water, zoals ziektekiemen (bacteriën, virussen en parasitaire protozoën), vuil van huid en badkleding, huidweefsel, talg, neus- en keelslijm, haren en cosmetica en opgeloste verontreinigen, zoals urine en zweet die door zwemmers worden uitgescheiden. Zweet en urine bevatten ammoniak (NH3), ureum, eiwitten en aminozuren. Concentraties verontreinigende stoffen en ziekteverwekkers kunnen toenemen door circulatie van het water. Verder vermenigvuldigen micro-organismen zich en kan het risico dat men een ziekte oploopt toenemen. Het is te duur om het badwater continu te verversen. Om een hygiënische zwemomgeving te waarborgen wordt in de meeste gevallen een desinfectie-middel (bijvoorbeeld chloor) aan het zwemwater toegevoegd. Het desinfectie-middel reageert met de in het water aanwezige bestanddelen, waarbij ook ongewenste reactieproducten ontstaan. Daarnaast kan het water opgeloste

17

verontreinigingen van de schoonmaak- en desinfectiemiddelen bevatten die in het zwembad(water) zijn gebruikt. Verontreinigingen worden zoveel mogelijk verwijderd door oxidatie, met behulp van chemische middelen. Stoffen die niet (volledig) bij de oxidatie worden afgebroken en de oxidatieproducten zelf worden door geleidelijke vervanging van het zwemwater met vers water verwijderd uit het circulatiesysteem. Desinfectie en oxidatie worden vaak door hetzelfde middel uitgevoerd, veelal chloorverbindingen (Lenntech 2005). In de meeste gevallen wordt in (openbare) zwemgelegenheden gebruik gemaakt van drinkwater als badwater. In Nederland moet het drinkwater aan strenge eisen voldoen: ‘er mag niets in zitten en niets aan worden toegevoegd.’ Daardoor bevat drinkwater vrijwel geen ziektekiemen en andere stoffen (door het transport mogelijk wel enige vervuiling). Het is echter ook mogelijk om bijvoorbeeld bronwater of zeewater als badwater te gebruiken. In België zijn bijvoorbeeld conventionele zwembaden bekend die zeewater gebruiken, en in Nederland zijn zwembaden bekend die bijvoorbeeld bronwater gebruiken. Deze soorten water bevatten wisselende hoeveelheden organische en anorganische verbindingen, welke invloed hebben op de waterkwaliteit, het desinfectieproces en het eventueel ontstaan van desinfectiebijproducten (Dam et al. 1997; Lenntech 2005). In sommige landen, bijvoorbeeld in Europa, is het vrij gebruikelijk of zelfs verplicht om voor het zwemmen te douchen. Door te douchen worden sporen van zweet, urine, fecaliën, cosmetica, crèmes en andere potentiële watervervuilingen verwijderd. Wanneer douchen voor het zwemmen verplicht is, is het zwemwater schoner, makkelijker te desinfecteren met kleinere hoeveelheden chemicaliën en dus prettiger om in te zwemmen. De douches zouden zich op de route van de omkleedruimte naar het zwembad moeten bevinden en makkelijk toegankelijk zijn. Ook toiletten zouden zich op deze route moeten bevinden, om te stimuleren dat mensen voordat zij het zwembad betreden van de toiletten gebruik maken. De rol van een voetenbad staat ter discussie, omdat deze ook de verspreiding van het humane papilloma virus en andere voetinfecties in de hand zou werken (WHO 2000).

2.2.2

Waterbehandeling door filtratie

Het zwembadwater wordt via een aantal zuiveringsstappen behandeld (zie figuur 1). Parameters voor de aanwezigheid van niet-opgeloste verontreinigingen zijn het doorzicht van het water en het kaliumpermangaat- (KMnO4) verbruik van water als een maat voor de oxideerbaarheid van de aanwezige organische verbindingen. De niet opgeloste verontreinigingen worden door het zandfilter tegengehouden. Het zandfilter wordt om de zoveel tijd teruggespoeld, waarbij de verontreinigingen via het riool worden afgevoerd (Van den Abeele et al. 2000). Filtratie van zwevende stof moet voor de desinfectiestap plaatsvinden om te voorkomen dat een eventuele microbiologische doorbraak van het filter in het zwembad terechtkomt. Door toevoeging van actief kool aan het zandfilter kunnen de meeste organische bestanddelen uit het water worden verwijderd. Actief kool heeft een zeer groot intern oppervlakte (500-1500 m2/g). Een actief-koolfilter is niet selectief en verwijdert ook andere stoffen, zoals chloor (dat wordt gereduceerd tot chloride), en desinfectie bijproducten zoals trihalomethanen en chloramines. Nadelen zijn de hoge organische belasting van het terugspoelwater en de mogelijkheid van organische groei op het actieve koolfilter (Van den Abeele et al. 2000). Per zwemmer dient aan het zwem- en badwater in principe minimaal 30 liter suppletiewater per dag te worden toegevoegd. Deze toevoeging dient zoveel mogelijk continu te geschieden. Over het algemeen is de hoeveelheid suppletiewater afhankelijk van het aantal zwemmers, de mate van verontreiniging door de zwemmers/baders en van het

18

toegepaste zuivering(filter)systeem. Het suppletiewater dient van drinkwaterkwaliteit te zijn (InfoMil 2004).

waterverlies, verdamping

bassin suppletiewater correctie zuurgraad

buffertank

circulatiepomp

haarvanger

zandfilter

oxidatie en desinfectie

vlokmiddel terugspoelen filter riool Figuur 1: Algemeen waterbehandelingsschema van een circulatiezwembad

2.2.3

Proces desinfectie door chloor

Chloor doodt ziektekiemen als bacteriën en virussen door in te breken in de chemische huishouding van hun moleculen. De desinfectiemiddelen die daarvoor worden gebruikt bestaan veelal uit chloorverbindingen (Van den Abeele et al. 2000). Als chloor (Cl2) aan water wordt toegevoegd ontstaat onderchlorigzuur (HOCl). Afhankelijk van de pH vervalt onderchlorigzuur deels tot een hypochlorietion (OCl-), dat weer uiteenvalt in chloride (Cl-) en atomair zuurstof (O). In bijlage 1 worden deze en volgende reactievergelijkingen verder uitgewerkt. Onderchlorigzuur en hypochlorietionen samen vormen vrij werkzaam chloor. Deze verbindingen zorgen samen voor de desinfectie. Beide stoffen gedragen zich zeer verschillend van elkaar. Onderchlorigzuur is meer reactief en is een sterker desinfectiemiddel dan hypochloriet. Onderchlorigzuur wordt gesplitst in zoutzuur (HCl) en atomair zuurstof (O).

19

Dit zuurstofatoom is een krachtig oxidatiemiddel en samen met de substitutiereacties van chloor zorgt dit voor de desinfecterende eigenschappen van chloor in water. De effectiviteit van de desinfectie wordt bepaald door de pH van het water dat wordt behandeld. Desinfectie met chloor is optimaal bij een pH tussen 5,5 en 7,5. Onderchlorigzuur reageert sneller dan hypochlorietionen en is 80-100% effectiever. Het gehalte onderchlorigzuur neemt af bij een hogere pH. Nadat chloor als desinfectiemiddel aan water is toegevoegd, reageert het vaak eerst met opgeloste organische en anorganische verbindingen in het water. Het chloor is dan niet meer beschikbaar voor desinfectie omdat het weggereageerd is. De hoeveelheid chloor die hierbij wordt gebruikt, is de chloorvraag van het water. Chloor vormt met ammoniak (NH3) chloramines, chemische verbindingen die chloor (Cl), stikstof (N) en waterstof (H) bevatten. Deze verbindingen zorgen ook voor desinfectie van het water en vallen onder het gebonden werkzaam chloor, een verzamelnaam van de reactieproducten van vrij werkzaam chloor met organische en anorganische stikstofverbindingen (Lahl et al. 1981). Gebonden werkzaam chloor is een complex mengsel van onder andere chloorureumverbindingen, chloramines, chloorkreatines en deels onbekende verbindingen. Chloramines reageren echter veel langzamer dan vrij werkzaam chloor (onderchlorigzuur en hypochloriet). Onder- en bovengrenzen: Chloor in het water doodt de aanwezige bacteriën. Een teveel aan chloor kan echter irritaties opwekken en daarom zijn er onder- en bovengrenzen vastgesteld voor de hoeveelheden vrij en gebonden chloor in zwembadwater (InfoMil 2004): - Minimum hoeveelheid vrij werkzaam chloor binnenbaden: 0,5 mg/l - Maximum hoeveelheid vrij werkzaam chloor binnenbaden: 1,5 mg/l - Indien gebruik cyaanzuur als stabilisator: min. hoeveelheid vrij werkzaam chloor 2,0 mg/l en max. hoeveelheid vrij werkzaam chloor 5,0 mg/l - Openluchtbaden en overdekte bassins met wateroppervlak <20 m2: max. hoeveelheid vrij werkzaam chloor 5,0 mg/l - Maximale hoeveelheid gebonden werkzaam chloor: 1,0 mg/l In het buitenland worden de volgende grenswaarden gehanteerd (NSW 1996; WHO 2000; Vankerkom et al. 2004): - Verenigde Staten, vrij chloor (onderchlorigzuur en hypochlorietionen): 1,0-3.0 mg/l - Groot Brittanië, vrij chloor: 1,0-2,0 mg/l - Duitsland, vrij chloor: 0,3-0,6 mg/l - Italië, vrij chloor: 0,6-1,2 mg/ml - Australië, vrij chloor: minimaal 1,5 mg/l bij ≤ 26 °C, minimaal 2,0 mg/l bij ≥ 26 °C - Australië, totaal chloor: maximaal 10 mg/l bij - België, vrij chloor: 0,5-1,5 mg/l, met richtlijnen in het gewest Brussel van 0,3-1,0 mg/l en in het gewest Wallonië van 0,5-1,0 mg/l - België, gebonden chloor: ≤ 1,0 mg/l in Vlaanderen, ≤ 0,8 mg/l in Brussel (richtwaarde ≤ 0,5) en Wallonië (richtwaarde ≤0,3) Opvallend is dat de doseringsrange die wordt gehanteerd in het buitenland in veel gevallen overlapt met de range die wordt aangehouden in Nederland (0,5-1,5 mg/l). De range zoals aangehouden in Duitsland vormt echter een uitzondering, deze ligt beduidend lager dan in andere landen. Dagelijks wordt (ook) de pH getest, die tussen 6,8 en 7,8 hoort te liggen (InfoMil 2004). Bij een pH van 7,0 is er ongeveer 70% vrij werkzaam chloor aanwezig, bij een pH van 8,0 is dit percentage gedaald tot 20%. De temperatuur (van water en lucht) en de luchtvochtigheid in zwembaden is doorgaans hoog. Dit heeft effecten op de werkzaamheid van desinfectiemiddelen en op het gedrag van stoffen die ontstaan bij de desinfectie in het zwembad zelf. Bij desinfectie met natriumhypochloriet ontstaat chloorgas als gevolg van reacties met het zuur dat wordt gebruikt om de pH van het water bij te stellen. Dit gas moet 20

worden verwijderd omdat het schadelijk kan zijn voor de gezondheid en omdat het corrosief werkt op metalen. Ook chloramines zijn corrosief.

2.2.4

Opties chloordesinfectie:

2.2.4.1 Natriumhypochloriet Een van de manieren om chloor als desinfectie- en oxidatiemiddel aan het water toe te voegen is via natriumhypochloriet, natronloog (NaOH) waarin chloor is opgelost. Het is een heldere, lichtgele oplossing met een kenmerkende geur en is effectief tegen bacteriën, virussen en schimmels. Natriumhypochloriet wordt ook wel chloorbleekloog (oplossing met 150g/liter actief chloor), chloorbleekmiddel (100 g/liter) en chloorbleekwater (50 g/liter) genoemd. Voor deze vier stoffen geldt dezelfde chemische structuur: NaClO. Natriumhypochloriet is instabiel en ontleedt bij verhitting, bij contact met zuren en onder invloed van licht en sommige metalen, waarbij giftige en bijtende gassen (o.a. chloorgas) worden gevormd. Het is een sterk oxidatiemiddel en reageert met brandbare en reducerende stoffen. In water is een natriumhypochlorietoplossing een zwakke base. Bij het transport, de opslag en het gebruik van natriumhypochloriet moet rekening worden gehouden met deze eigenschappen. Natriumhypochloriet kan op twee manieren worden gevormd: 1. Door chloorgas (Cl2) in natronloog te leiden. Hierbij ontstaat naast natriumhypochloriet ook water (H2O) en zout (NaCl). 2. Door zout op te lossen in onthard water waardoor een geconcentreerde pekeloplossing ontstaat. De oplossing wordt geëlektrolyseerd en vormt een oplossing van natriumhypochloriet in water. Deze oplossing bevat 150 g actief chloor (Cl2) per liter. Hierbij ontstaat ook het explosieve waterstofgas. Door de aanwezigheid van natronloog in natriumhypochloriet wordt de pH van het water verhoogd. Opgelost in water ontstaan uit natriumhypochloriet dan weer de twee stoffen die voor oxidatie en desinfectie van belang zijn, namelijk onderchlorigzuur en hypochlorietionen. De pH van het water is bepalend voor de hoeveelheid onderchlorigzuur dat wordt gevormd. Daarom wordt bij het gebruik van natriumhypochloriet vaak een zuur aan het water toegevoegd om de pH bij te stellen. Hiervoor kan men zoutzuur (HCl) of zwavelzuur (H2SO4) gebruiken, waarbij bij het gebruik van zwavelzuur minder schadelijke dampen vrijkomen dan bij het gebruik van zoutzuur. 2.2.4.2 Zoutelektrolyse Een alternatief voor het toevoegen van chloor als desinfectant aan het zwembadwater is door middel van zoutelektrolyse. Bij in situ zoutelektrolyse, zoals wel wordt gebruikt in zwembaden, wordt eerst een oplossing gemaakt van zout (NaCl) in water, waarbij natrium(Na+) en chloride- (Cl-) ionen ontstaan. Door de zoutoplossing over een elektrolysecel te leiden ontstaan aan de elektroden onder andere chloor (Cl2, gasvormig). Wanneer gasvormig chloor aan water wordt toegevoegd vindt een hydrolysereactie plaats waarbij onderchlorigzuur wordt gevormd, wat weer zorgt voor de feitelijke desinfectie van het zwembadwater. Voordeel van zoutelektrolyse is dat er geen aanvoer en opslag van natriumhypochloriet nodig zijn. Ook werkt het aangemaakte chloor pH-verlagend, waardoor er geen zuur toegevoegd hoeft te worden om de pH van het water te verlagen. Nadelig is dat het geproduceerde waterstofgas explosies kan veroorzaken als niet de nodige zorg wordt besteed aan de afzuiging van dit gas. Verder werkt het systeem niet zo snel, waardoor er

21

een buffer onderchlorigzuur aangemaakt en bewaard moet worden. Daarnaast is zoutelektrolyse in aanschaf en onderhoud aanzienlijk duurder dan natriumhypochloriet.

2.2.5

Alternatieven desinfectie zwembadwater

Door het voorschrijven van onder- en bovengrenzen voor de hoeveelheid (vrij) chloor in het badwater verplicht het Besluit Hygiëne en Veiligheid Badinrichtingen en Zwemgelegenheden (Bhvbz) het gebruik van chloor in zwembaden. Er zijn echter wel een aantal alternatieven voor het gebruik van chloor voor desinfectie van (zwem)badwater bekend, welke waarschijnlijk (deels) worden toegepast in private zwembaden. Hieronder worden (een aantal van) deze alternatieven besproken. 2.1.5.1 UV Ultraviolet licht is elektromagnetische straling in het spectrum met een golflengte tussen 100 en 400 nanometer (nm). Het ultraviolette spectrum kan opgesplitst worden in drie ringen; - UV-A: 320 tot 400 nm - UV-B: 280 tot 320 nm - UV-C: 100 tot 280 nm De UV-C ring bevat de golflengten (250-270 nm) waarvan men bewezen heeft dat ze zeer effectief zijn in het doden van vele soorten micro-organismen (optimale golflengte is 265 nm). Ultraviolet licht dringt de celwand van een organisme binnen en reageert daar met het erfelijk materiaal van het organisme. Dit leidt tot sterfte van de cellen, waardoor het organisme niet meer kan groeien of zich vermenigvuldigen. Verder worden ook chloorverbindingen onder invloed van UV-straling (bijvoorbeeld in zonlicht) afgebroken. UV kan echter niet als residuaal desinfectiemiddel aan het water worden toegevoegd, waardoor geen continue desinfectie van het water plaatsvindt (WHO 2000). Een UV-systeem kan ook worden geïntegreerd in een (bestaande) chloorwaterbehandeling van een zwembad. Door een UV-behandelingsysteem na de filtratie en voor de chloordosering te plaatsen kan de chloordosering worden verminderd, omdat het UVsysteem het water al (deels) heeft gedesinfecteerd en het gedoseerde chloor daardoor grotendeels beschikbaar is als vrij chloor (WHO 2000). 2.2.5.2 Ozon Ozon (O3) is een gas dat bij atmosferische druk deels oplosbaar is in water. Ozon is in staat de meeste organische en anorganische stoffen te oxideren. Uit het rooster van de 3-atomige vorm van zuurstof (O3) breekt bij reactie één zuurstof atoom weg, wat het sterke oxiderende effect veroorzaakt. Hierbij wordt de ozon weer omgezet in zuurstof (O2), zodat er geen schadelijke restproducten ontstaan. Een ozonproces berust altijd op de werking van directe en indirecte reacties. Dit komt omdat ozon in water voor een deel vervalt in de zeer reactieve OH-radicalen. Deze radicalen zijn zeer kort levende verbindingen die nog sterker kunnen oxideren dan ozon. Het ozon werkt tevens als een vlokmiddel, waardoor de coagulatie, bezinkbaarheid en filtreerbaarheid toenemen en de algehele waterkwaliteit verbetert (WHO 2000; Lenntech 2005). Ozon is toepasbaar in zwembaden om broom- of chloorhoudende desinfectiemiddelen grotendeels te vervangen. Bij desinfectie met ozon ontstaan geen onwenselijke chloorhoudende bijproducten, zoals chloramines of trihalomethanen, en eventueel gevormde bijproducten worden door ozon afgebroken. Ozon is echter niet geschikt om als residuaal desinfectiemiddel aan het badwater toegevoegd worden, aangezien het snel verdampt (kan tot irritatie en negatieve gezondheidseffecten leiden) en het relatief snel vervalt in andere

22

verbindingen. Daarom wordt ozon vaak als een behandelingsstap gebruikt, gevolgd door deozonisatie en toevoegen van een residuaal desinfectiemiddel zoals chloor of broom (WHO 2000). In een actief koolfilter worden zowel bijna alle chloorverbindingen als ozon verwijderd. Na filtratie door een actief koolfilter zal dus opnieuw een desinfectieproduct aan het water moeten worden toegevoegd om infecties in het bad te voorkomen. In combinatie met een actief koolfilter is de ozontechniek dus ook een aanvullende techniek (Van den Abeele et al. 2000). 2.2.5.3 Broom Broom (Br2) behoort, net als chloor, tot de halogenen en reageert makkelijk met andere elementen, en is goed oplosbaar in water. Daarom wordt broom in de natuur alleen gevonden in combinatie met een andere stof. Deze verbindingen worden bromides genoemd en worden gebruikt om puur broom te verkrijgen en broombevattende producten te maken. Broom is zeer corrosief. Broomverbindingen werken desinfecterend en kunnen worden gebruikt als alternatief voor chloor. In zwembaden wordt broom gebruikt om de vorming en groei van algen, bacteriën en geur tegen te gaan (Lenntech 2005). Als broom aan water wordt toegevoegd, vormt broom onderbromigzuur (HOBr). Onderbromigzuur is een zwak zuur dat deels uit elkaar valt in waterstofionen en hypobromietionen (OBr-). Broom kan op verschillende manieren worden geproduceerd (voor details, zie bijlage 1). Bij de desinfectie vervalt onderbromigzuur tot bromide-ionen, die weer opnieuw kunnen worden geactiveerd. Als zich in het water stikstof (in de vorm van ammoniak) bevindt, worden er broomamines (NH2Br, NBr2 en NHBr3) gevormd. Broomamines zijn bij desinfectie even effectief als onderbromigzuur, maar niet zo effectief als vrij broom in het doden van ziektekiemen. De vorming van de verschillende broomamines is pH-afhankelijk. Bij een pH tussen 7 en 8,5 is dibroomamine de meest voorkomende vorm van broom. Dibroomamine doodt micro-organismen bijna net zo goed als vrij werkzaam chloor. Het is zeer reactief en vervalt meestal snel tot een bromide-ion. Hierdoor blijft er geen broom achter in het water (WHO 2000; Lenntech 2005). In Nederland is het gebruik van broomverbindingen voor de zuivering van drinkwater en zwembadwater verboden (aan drinkwater mag geen desinfectiemiddel worden toegevoegd en in zwembaden moet chloor worden gebruikt). Echter, in verschillende andere landen wordt broom wel gebruikt als desinfectiemiddel in zwembaden, zoals in de Verenigde Staten, Australië, Groot-Brittanië en Frankrijk (ACGIH 2000; DFG 2000; SZW 2004). Voor richtlijnen, zie bijlage 1. In zwembaden waar broom wordt gebruikt als desinfectiemiddel in plaats van chloor komt minder oorirritatie en ‘stank’ voor. Elementair broom desinfecteert en oxideert op dezelfde wijze als chloor, maar het transport, het hanteren en het veilig gebruik van de stof is moeilijk en het wordt over het algemeen gezien als een groter gevaar. Zwemmer in met broom gedesinfecteerde baden hebben type huidirritaties gemeld die niet worden gevonden bij met chloor behandelde baden (WHO 2000). 2.2.5.4 Koper-zilver ionisatie Zowel koper als zilver worden al eeuwenlang gebruikt vanwege hun biociderende werking, bijvoorbeeld voor het verwijderen van algen van schepen en het verbeteren van de kwaliteit van drinkwater. In Nederland wordt koperzilverionisatie voornamelijk gebruikt voor de bestrijding van legionellabacteriën in waterleidingen en douches van met name ziekenhuizen, verpleegtehuizen en sportcomplexen. In de VS wordt koperzilverionisatie onder andere gebruikt voor de desinfectie van zwembaden om het gebruik van chloor te verminderen.

23

Voor koperzilverionisatie wordt gebruik gemaakt van elektrolyse: er wordt een elektrische stroom geleid door koperzilver (elektroden), waardoor positief geladen koper- (Cu+) en zilverionen (Ag+) ontstaan (voor meer informatie, zie Bijlage 1). Wanneer koperionen (Cu+) in het water terechtkomen worden ze snel geoxideerd tot Cu2+ ionen. De elektrisch geladen koperionen (Cu2+) in het water zoeken geladen deeltjes met een tegengestelde polariteit, zoals bacteriën, schimmels en virussen. De positief geladen koperionen gaan verbindingen aan met de negatief geladen celwand van micro-organismen. Deze verbindingen verstoren de permeabiliteit van de celwand waardoor weinig voedingsstoffen kunnen worden opgenomen. Daarnaast penetreren de koperionen de celwand en maken hiermee de weg vrij voor de zilverionen. Deze dringen door in de kern van het organisme waardoor alle levensondersteunende systemen in de cel worden stilgelegd en de cellen uiteindelijke sterven (Lenntech 2005). Het gebruik van koperzilverionisatie kan het gebruik van chloor met 80% reduceren. De toepassing van chloor, of een ander desinfectie- en oxidatiemiddel, naast koperzilver blijft nodig omdat koperzilver geen organisch materiaal in het zwembadwater (zoals huidvetten, haren, urine en huidschilfertjes) verwijdert (Lenntech 2005). 2.2.5.5 Waterstofperoxide Waterstofperoxide (H2O2, H-O-O-H) is een verbinding van waterstof en zuurstof. Het heeft één zuurstofatoom meer dan het veel stabielere watermolecuul. De binding tussen de twee zuurstofatomen, de zogenaamde peroxidebinding, laat vrij makkelijk los waarbij twee OHradicalen worden gevormd. Omdat deze radicalen makkelijk reageren met andere stoffen onder vorming van nieuwe radicalen, en zo een soort kettingreactie kunnen ontketenen, is een oplossing van waterstofperoxide uiterst reactief. Door de omstandigheden van de reactie aan te passen (de temperatuur, pH, dosering, reactietijd en de toevoeging van een katalysator) kan men er voor zorgen dat waterstofperoxide de ene verontreiniging aanpakt boven de andere. Waterstofperoxide is een krachtig oxideermiddel. De meeste toepassingen bestaan uit de injectie ervan in een waterstroom voor de controle van biologische groei (slijmvorming), de toevoeging van extra zuurstof, de verwijdering van chloorresiduen en de oxidatie van sulfiden en sulfieten, metalen en andere makkelijk oxideerbare stoffen. Verontreinigingen die moeilijker te oxideren zijn vereisen dat waterstofperoxide wordt geactiveerd met behulp van katalysatoren, welke ook kunnen worden ingezet om waterstofperoxide reacties te versnellen. Verder kan waterstofperoxide worden gebruikt in combinatie met ozon of ultraviolet licht (voor productie en transport zie Bijlage 1). De toepassing van peroxides (O22-) voor desinfectie en waterzuivering is nog beperkt. Recent zijn er stabielere vormen ontwikkeld, die geschikt zijn voor toepassing in zwemwater. Waterstofperoxide vereist een vrij hoge dosis, en het grootste nadeel is de (te) geringe desinfecterende en oxiderende werking van waterstofperoxide bij de behandeling van zwembadwater vereiste werkconcentraties. Een bijkomend probleem is de snelle ontleding van waterstofperoxide in water en de aanwezigheid van zuurstofradicalen. Door toevoeging van stabilisatoren aan het waterstofperoxide wordt de ontleding vertraagd waardoor het mogelijk is gedurende de gehele rondgang door het circulatiesysteem een zeker desinfecterend vermogen te handhaven. Omdat waterstofperoxide zelf, in vergelijking met bijvoorbeeld chloor, broom en ozon, geen krachtig desinfectiemiddel is, is het niet toegestaan om het in zwembaden als enige desinfectiemiddel te gebruiken. Er zijn echter een aantal methoden, waarbij waterstofperoxide wordt gebruikt in combinatie met andere desinfectiemiddelen (zoals ozon en UV), en waterstofperoxide de desinfecterende werking van de gebruikte methode verbetert (Lenntech 2005).

24

2.2.6

Samenvattend

Zwembadwater kan verschillende vormen van vervuiling bevatten die worden verwijderd door middel van filtratie, desinfectie en oxidatie van het water. Er wordt gebruik gemaakt van een zandfiltersysteem om de niet-opgeloste verontreinigingen uit het water te halen, al dan niet met actief koolfilter om ook organische verbindingen te kunnen verwijderen. Aangezien de aanwezigheid van chloor in het badwater verplicht is (met een onder- en bovengrens voor vrij werkzaam chloor in het water van respectievelijk 0,5 en 1,5 mg/l), wordt in vrijwel alle baden chloor gebruikt voor de desinfectie en oxidatie van het badwater, waarbij chloor wordt toegevoegd als natriumhypochloriet of door middel van zoutelektrolyse. Zoutelektrolyse heeft ten opzichte van natriumhypochloriet het voordeel dat er geen vervoer en opslag meer nodig is van natriumhypochloriet en een pH-stabiliserend zuur, en dat de dosering van chloor nauwkeuriger kan worden geregeld, waardoor overdosering minder voorkomt. De grenswaarden voor vrij chloor in badwater verschillen per land, waarbij de grenswaarden in Duitsland (0,3-0,6 mg/l) beduidend lager liggen. Er zijn een aantal alternatieven voor het desinfecteren en oxideren van badwater, welke in het buitenland en/of in privé-baden ook wel worden gebruikt. Voorbeelden hiervan zijn ozon, ultraviolet licht, broom, koperzilverionisatie en waterstofperoxide. Doordat deze alternatieven (nog) niet veel worden toegepast, is er in de meeste gevallen weinig bekend over de mogelijke gezondheidseffecten van het gebruik van deze middelen/methodes voor de desinfectie van (bad)water.

2.3

DESINFECTIE-BIJPRODUCTEN

Desinfectiebijproducten (DBP’s) zijn chemische, organische en anorganische verbindingen die ontstaan bij reacties van desinfectiemiddelen (zoals chloor) met (natuurlijk) organisch en anorganisch materiaal in het water. Deze stoffen kunnen schadelijk zijn voor de gezondheid van de bezoekers en het personeel van een zwembad (WHO 2000). De kwaliteit van de lucht in (binnen)zwembaden hangt af van de hoeveelheid desinfectie bijproducten die worden geproduceerd en uit het water verdampen, maar ook van de kwaliteit van de buitenlucht gebruikt voor de ventilatie en mogelijke vervuiling door de voorbehandeling van deze lucht (filtratie, verwarming, etc). In de lucht aanwezige stoffen kunnen hoofdzakelijk via inhalatoire blootstelling, maar ook via dermale blootstelling (de huid) en via de mond (inslikken), een invloed hebben op de gezondheid van de aanwezige personen (WHO 2000; Vankerkom et al. 2004). De meeste informatie die bekend is over DBP’s gaat over DBP’s die ontstaan bij het gebruik van chloor als desinfectieproduct. Naar de DBP’s die mogelijk ontstaan bij het gebruik van alternatieve desinfectiemiddelen en/of –processen is weinig onderzoek naar gedaan, en over de gezondheidseffecten daarvan is vrijwel niets bekend.

2.3.1

DBP’s bij gebruik van chloor als desinfectiemiddel

Er zijn al meer dan 600 DBP’s geïdentificeerd. Hun concentratie in het water varieert van mg/l tot onmeetbare sporen onder invloed van een aantal factoren. De vluchtige verbindingen komen ook terecht in de zwembadlucht. De DBP’s die betrekking hebben op de luchtkwaliteit in zwembaden ontstaan in de meeste gevallen ten gevolge van het gebruik van chloor als desinfecteermiddel. Chloor of hypochloriet reageren met producten van menselijke oorsprong (haar, speeksel, urine), producten door de mens binnengebracht (cosmetica, crème, etc) en met producten die al aanwezig zijn in het water. Deze laatste kunnen bestaan uit organische (natuurlijk organisch materiaal, bijv humuszuren) en anorganische (bijv.

25

bromide-ionen) precursors. De in het water gevormde reactieproducten kunnen worden ingedeeld in de volgende groepen: - chloramines - gehalogeneerde koolwaterstoffen - carbonyl-verbindingen De mate waarin DBP’s in de zwembadlucht terechtkomen is onder andere afhankelijk van de volgende factoren (WHO 2000): - de dampdruk van de component - de concentratie in het water - de oplosbaarheid in het water - de migratie van water naar luchtfase - het water/lucht contactoppervlakte - de watertemperatuur - de luchttemperatuur - de luchtverversing in het zwembad, oftewel de efficiëntie van het ventilatiesysteem - de turbulentie van het wateroppervlak (meer zwemmers betekent meer turbulentie en dus stijging van de concentraties in de lucht) 2.3.1.1 Chloramines Anorganische chloramines worden gevormd door substitutiereacties van ammoniak (NH3, bijv. in urine) met onderchlorigzuur/hypochloriet, waarbij een waterstofatoom kan worden vervangen door een chlooratoom (Lahl et al. 1981; Hery et al. 1995). Hierbij ontstaan monochloramine (NH2Cl), dichloramine (NHCl2) en trichloramine (NCl3). Deze chloramines worden snel geproduceerd in vergelijking met andere reacties naar aanleiding van chloordesinfectie. De chloramines kunnen weer uiteenvallen of participeren in verdere reacties. Mono- en dichloramine zijn goed in water oplosbaar en zijn gezien hun wateroplosbare karakter hoogst waarschijnlijk in de lucht aanwezig in de vorm van aërosolen (druppeltjes). De slechte oplosbaarheid van trichloramine in water zorgt ervoor dat het voornamelijk als gas in de lucht aanwezig is (Holzwarth et al. 1984; Hery et al. 1995). Stikstofhoudende organische componenten, zoals aminozuren, kunnen door reactie met hypochloriet organische chloramines vormen. De vorming van chloramines en (dus) het voorkomen van chloramines in de lucht hangt onder andere af van de mate van desinfectie met behulp van chloor, vervuiling van het water met stikstofbronnen (wat zowel afhangt van de hoeveelheid zwemmers als het gedrag en (persoonlijke) hygiëne van deze zwemmers), de temperatuur van het water en ventilatie/circulatie van de lucht in het zwembad (Hery et al. 1995, Massin et al. 1998). De relatieve hoeveelheden van de verschillende gevormde chloramines hangt af van de pH van het water en de chloor/stikstof (Cl/N) ratio van het water. De vorming van hogere chloramineverbindingen (NHCl2, NCl3) neemt toe wanneer het gehalte vrij werkzaam chloor toeneemt en de pH daalt. Door de pH van het water komt er in zwembaden meer monochloramine voor (Hery et al. 1995). De irriterende effecten van gebonden werkzaam chloor worden vaak toegeschreven aan chloramines. Monochloramine veroorzaakt vooral irriterende effecten op de ogen. Ook di- en trichloramine hebben een irriterend effect op de ogen. Deze stoffen komen in de ogen terecht via het water en luchtlaag boven het water. Trichloramine is verantwoordelijk voor de irritaties aan de luchtwegen. Men vermoedt dat ook organische gechloreerde verbindingen kunnen bijdragen aan irritaties, met name gechloreerd ammonium, kreatine en urinezuur. Uit Belgisch onderzoek is op basis van een meetserie over meerdere dagen gebleken dat de concentratie chloramine in de lucht sterk correleert met het vrij chloor gehalte van het zwemwater. Hogere vrij chloor concentraties in het zwemwater gingen samen met hogere chloramine niveaus in de lucht boven het bad (Charlier et al. 2003). Hery et al (1995) hebben een comfortwaarde voor trichloramine in de lucht van 0,5 mg/m3 voorgesteld. Op basis van een studie is afgeleid dat bij concentraties lager dan 0,5 mg/m3 26

NCl3 equivalenten geen irritatie meer werd waargenomen, maar zodra de concentratie de waarde 0,7 mg/m3 NCl3 equivalenten bereikte werd door alle ondervraagden irritatie vastgesteld. Deze waarden worden min of meer bevestigd door dierexperimenteel onderzoek (Gagnaire et al. 1994). Het is echter onduidelijk hoe deze comfortwaarde precies is afgeleid, en daardoor is de waarde bij gebruik in de praktijk onzeker. Verder bestaan er in Nederland (en in het buitenland) geen grenswaarden voor de hoeveelheid chloramines in de lucht (ACGIH 2000; SZW 2004). Wel zijn er in Frankrijk twee ‘Threshold Limit Values’ (TLVs), oftewel grenswaarden, voor de concentratie trichloramines in de lucht gesuggereerd op basis van proeven bij muizen: een TLV-TWA (TWA = time weighted average, dus blootstelling gedurende een 8-urige (werk)dag en 40 uren per week) van 0,1 parts per million (ppm) wat ongeveer overeen komt met 0,5 mg/m3, en een TLV-STEL (STEL = short term exposure limit, oftewel kortdurende blootstelling van in de meeste gevallen maximaal 15 minuten) van 0,3 ppm wat ongeveer overeen komt met 1,5 mg/m3 (Gagnaire et al. 1994; Vankerkom et al. 2004). 2.3.1.2 Gehalogeneerde koolwaterstoffen Desinfectie van zwembadwater door middel van chloor zorgt voor een verscheidenheid aan gehalogeneerde organische componenten in het water via een ionische substitutie van een halogeen (bijv fenol), waarbij een waterstofatoom wordt vervangen door een chlooratoom. Additie- en/of eliminatiereacties zijn ook een mogelijke oorzaak van de vorming van gehalogeneerde koolwaterstoffen. Het grootste deel van deze (vluchtige) gehalogeneerde producten bestaat uit trihalomethanen (THM’s), gehalogeneerde afgeleiden van methaan. Chloroform (trichloormethaan) vertegenwoordigt het grootste deel van het totaal aantal THM’s in zwembadwater, maar ook dichloormethaan, tetrachloormethaan en bromoform (tribroommethaan) worden gevormd (Judd et al. 1995). Chloroform is irriterend voor de huid en de ogen. Het heeft een karakteristieke geur die reeds waarneembaar is bij concentraties van 2,4 mg/l in water en 420 mg/m3 in de lucht. Dichloormethaan is vluchtig, vaak in water en lucht gevonden en een bekend DBP. Het heeft effecten op het centraal zenuwstelsel en is mogelijk kankerverwekkend (Vankerkom et al. 2004). Net als de chloramines kunnen de onoplosbare stoffen voorkomen als gas en de beter oplosbare stoffen als druppeltjes ten gevolge van verstoring van het wateroppervlak. Het gehalte trihalomethanen in zwembaden is onder andere afhankelijk van het totaal organisch koolstofgehalte, het aantal mensen in het zwembad en de temperatuur (Lahl et al. 1981). Chloroform en aanverwante stoffen zijn vluchtig, een deel ervan ontwijkt uit het water waardoor zwemmers en zwembadpersoneel via de ademhaling worden blootgesteld aan deze stoffen. De concentratie chloroform in de lucht is in zwembaden het hoogst vlak boven het water. In Nederland is de Maximaal Aanvaarde Concentratie (MAC Tijd Gewogen Gemiddelde (TGG)) voor chloroform 5 mg/m3 (SZW 2004). In de Verenigde Staten bestaat een ‘Threshold Limit Value’ (TLV) voor chloroform van 10 ppm (TGG) (ACGIH 2000). Naast THM’s komen ook gehalogeneerde organische koolwaterstoffen (met een andere afgeleide dan methaan) voor, zoals dichlooracetonitriel (Kim et al. 2002), wat afkomstig is van precursoren van de urinemetaboliet trypophaan (Ueno et al. 1996). Dichlooracetonitriel fungeert ook als tussenproduct tijdens de vorming van meer geoxideerde en gechlorineerde producten zoals trichlooracetonitriel, di- en trichloorazijnzuur. Ook geeft de WHO als mogelijk bijproduct chloorcyanide. Verder kunnen andere gehalogeneerde koolwaterstoffen als desinfectie-bijproducten in het water in kleine hoeveelheden worden gevormd, zoals 1,1dichlooretheen, trichlooretheen en en tetrachlooretheen (WHO 2000).

27

2.3.1.3 Carbonyl-verbindingen: Een carbonylgroep bestaat uit een koolstofatoom dat met een dubbele binding covalent is gebonden aan een zuurstofatoom. Het koolstofatoom zit met twee enkelvoudige bindingen verbonden aan de rest van het molecuul. Deze carbonyl-verbindingen kan onder andere voorkomen in: - aldehydes: de carbonylgroep is geplaatst tussen een waterstofatoom en een koolstofsatoom (H-CO-R) - ketonen: de carbonylgroep is geplaatst tussen twee koolstofatomen (R-CO-R’) - carbonzuren: naast de carbonylgroep bevat de verbinding een hydroxylgroep (R-COOH). In een zwembadmodelstudie zijn in het water sporen van gechloreerde carbonylverbinden gevonden, namelijk chloralhydraat (een gehydrateerde vorm van trichlooracetaldehyde) en van 1,1,1-trichloorpropanol (Kim et al. 2002). In de lucht van zwembaden zijn hiervan geen concentraties bekend. Voor de meeste haloaldehydes, behalve chloralhydraat, zijn vrijwel geen gegevens beschikbaar, zeker niet bij de mens. In het algemeen zijn het vrij toxische en irriterende stoffen met een potentieel kankerrisico. Chloralhydraat is zeer oplosbaar in water en niet vluchtig; orale en dermale opname zijn dus de meest waarschijnlijke blootstellingroutes, t.o.v. inhalatie. De stof is irriterend voor de huid, ogen en slijmvliezen en ook voor het spijsverteringsstelsel na orale opname. Formaldehyde is kwantitatief de belangrijkste vertegenwoordiger van de aldehydes. Het is een vluchtig, irriterend product, kan contactdermatitis veroorzaken en is door IARC als waarschijnlijk carcinogeen geclassificeerd. In een Belgisch onderzoek was formaldehyde ook de meest voorkomende aldehyde in zwembadlucht (gemiddeld 48 g/m 3). De concentraties waren vergelijkbaar met die gemeten in binnenhuislucht, maar hoger dan die gemeten in één ander onderzoek naar formaldehydeblootstelling in zwembadlucht (Vankerkom et al. 2004). Voor de meeste haloketonen zijn de beschikbare gegevens zeer gering, en geen gegevens over effecten op de mens zijn beschikbaar. Het zijn vluchtige stoffen. Er zijn voldoende redenen om rekening te houden met een potentieel kankerrisico van haloketonen (Vankerkom et al. 2004).

2.3.2

DBP’s door gebruik van broom of aanwezigheid van broom in het badwater

Hoewel het meeste bekend is over de DBP’s die ontstaan bij het desinfecteren met behulp van chloor, aangezien deze methode het meest wordt toegepast, is er ook het één en ander bekend over de DBP’s die ontstaan bij het gebruik van broom als desinfectiemiddel en/of door de aanwezigheid van broom(verbindingen) in het zwemwater. Deze DBP’s kunnen schadelijk zijn voor de gezondheid, maar daar is weinig onderzoek naar gedaan en dus niet veel over bekend. Bekende DBP’s door aanwezigheid van broom in zwembadwater zijn trihalomethanen (THM’s) waarvan bromoform de meest voorkomende is, bromal hydrate, bromaat en broomamines (WHO 2000). Over het algemeen wordt de concentratie THM’s in het badwater bepaald door de dosis van chloor of broom, de hoeveelheid organisch materiaal in het badwater, de contacttijd van chloride of bromide en de temperatuur. Bij gebruik van drinkwater als badwater is chloroform de meest voorkomende THM, bij gebruik van zeewater is dat bromoform (WHO 2000). Bromoform wordt ook gevormd wanneer wordt gedesinfecteerd met behulp van broom, waarbij de gevonden concentraties in het water vergelijkbaar zijn met die van gechloreerd zeewater. Bromoform wordt behalve door inslikken ook via inademing van dampen en mogelijk via de huid opgenomen. Er zijn geen normen voor bromoform in zwemwater of badlucht beschikbaar (Dam 1997).

28

In een kuurbad in Groningen dat gebruik maakt van zout bronwater, zijn hoge concentraties bromaat en organische broomverbindingen gevonden. Deze stoffen komen niet van nature voor in het bronwater en zijn waarschijnlijk ontstaan door de desinfectie en oxidatie van het water met chloorbleekloog. Bromaat wordt ook gevormd bij de chlorering of ozonsering van drinkwater en bij desinfectie van (bad)water met broom. Bromaat is een kankerverwekkende stof. Blootstelling aan bromaat in zwemwater vindt alleen via inslikken plaats. Op grond van de verwachte maximale opname door zwemmers heeft het RIVM een richtwaarde afgeleid van 120 g/l bromaat voor zwemwater. Bromaat kan door toepassing van UV-licht van lage golflengte (ca. 195 nm) grotendeels worden afgebroken (Dam 1997). Bij desinfectie door middel van broom ontstaan ook broomamines door de aanwezigheid van stikstof in het water, welke ook een desinfecterende werking hebben. De vorming van de verschillende broomamines (NH2Br, NHBr2 en NBr3) is afhankelijk van de pH van het water (Lenntech 2005).

2.4

GEZONDHEIDSEFFECTEN OP LONGEN EN LUCHTWEGEN BIJ PERSONEEL EN BEZOEKERS VAN ZWEMBADEN

Aanwijzingen dat astma zou kunnen worden veroorzaakt door het bezoeken van zwembaden is afkomstig van zogenaamde ‘case studies’ en epidemiologische surveys. In het hieronder gegeven overzicht wordt een onderscheid gemaakt naar onderzoek onder werknemers, kinderen en atleten.

2.4.1

Onderzoek onder zwembadpersoneel

Effecten als gevolg van acute blootstelling aan chloor of chloorverbindingen, afkomstig van desinfectieinstallaties, zijn in een aantal gevallen beschreven. Het betreft hier meestal accidentele blootstelling aan deze verbindingen door gebrekkig functioneren van installaties of door onderhoud (Ploysongsang et al. 1982; Martinez et al. 1995; Agabiti et al. 2001). De ernst van de effecten worden sterk bepaald door het niveau en de duur van de blootstelling. De symptomen betreffen relatief onschuldige irritatieklachten van de neus en hyperventilatie. Ernstiger gevallen betreffen wat wel omschreven wordt met de term ‘reactive airways dysfunction syndrome’ (RADS), een vorm van beroepsastma die gepaard gaat met blijvende bronchiale hyperreactiviteit tot lange tijd na het blootstellingaccident. Bronchiale hyperreactiviteit kan het best omschreven worden met de term prikkelbaarheid van de luchtwegen voor aspecifieke prikkels als overgang van warme naar koude lucht, stof, etc. Recent zijn een aantal studies verschenen die de effecten van lagere chronische blootstelling aan chloorverbindingen onder zwembadpersoneel beschrijven. Zoals eerder aangegeven wordt de typische zwembadreuk wel aan chloorblootstelling toegeschreven, maar onderzoek heeft aangetoond dat met name chloramine-verbindingen de reuk bepalen en ook als belangrijke irriterende component van de lucht in zwembaden moet worden gezien (Hery et al. 1995). Massin e.a. (1998) beschrijven onderzoeksresultaten van een survey onder 334 Franse zwembadopzichters, waaronder 256 mannen en 78 vrouwen. In het onderzoek is de blootstelling aan chloramines uitgebreid vastgesteld door het uitvoeren van meer dan 1250 metingen in de 63 participerende zwembaden. De chloramineblootstellingmetingen werden gebruikt om de werknemers in te delen in blootstellingcategorieën. De blootstelling aan chloramines in de private ‘ontspanningsbaden’ was hoger dan in de publieke zwembaden. Uit het onderzoek bleek dat respiratoire klachten die betrekking hebben op chronische

29

bronchitis en astma niet verschilden tussen werknemers met hoge en lage blootstelling. Luchtwegklachten die betrekking hadden op keel en neus, droge hoest en oogklachten waren allemaal statistisch significant geassocieerd met de huidige blootstelling aan chloramines, maar minder sterk met de cumulatieve blootstelling. Er werden geen duidelijke associaties met de longfunctie gevonden. Ook werden geen associaties gevonden met de bronchiale hyperreactiviteit, gemeten middels een metacholine provocatietest. De auteurs merkten op dat met name mannen een duidelijk betere longfunctie dan normaal hadden. Bij vrouwen was dit minder geprononceerd. Echter, de populatie was relatief jong, en in de analyses is niet expliciet rekening gehouden met een plateau in longfunctie tussen het 18e en 25e levensjaar. Eventuele beperkte verschillen in longfunctie in een orde grootte van enkele procenten die samenhingen met de blootstelling kunnen hierdoor mogelijk niet zijn waargenomen. Daarnaast is het mogelijk dat de blootstelling gedurende het werkzame leven te kort is geweest om tot meetbare obstructieve effecten te leiden (Massin et al. 1998). Thicket et al., (2002) beschrijven voor het eerst een drietal Britse werknemers die specifieke longfunctiestoornissen ontwikkelden na blootstelling aan chloramines. Het betrof twee ‘opzichters (‘life guards’)’ en een zweminstructeur met klachten over hoesten en piepen op de borst. De klachten bij alle personen verergerden tijdens werkdagen. Provocatie in de kliniek met chloramines bleek bij twee personen sterke dalingen in de longfunctie te leiden, enkele uren na eerste expositie. Ook werden duidelijke werkgerelateerde patronen in de piekstroom gevonden bij piekstroommetingen gedurende enkele weken tijdens normale werkzaamheden: op werkdagen was de piekstroom lager dan op vrije dagen en in het weekend. Er bestaat echter onduidelijkheid over het mechanisme volgens welke deze werknemers de klachten en longfunctie veranderingen ontwikkelden. Deze studie suggereert dat een louter irriterend effect als gevolg van blootstelling aan chloramines niet zonder meer kan worden aangenomen. Sensibilisatie voor chloramines is niet uit te sluiten, maar dit is niet verder onderzocht. Hoewel er geen sprake was van een verandering in bronchiale hyperreactiviteit, waren de geobserveerde longfunctieveranderingen en het specifieke patroon in de piekstroom voor een louter irriterend effect te groot (Thickett et al. 2002). Anderzijds bestaat weinig informatie over mogelijke mechanismen en de kans op het ontwikkelen van een wellicht door irritantia geïnduceerd beroepsastma door een chronisch lage blootstelling (Nemery et al. 2002).

2.4.2

Onderzoek onder bezoekers van zwembaden

Afgelopen jaren zijn een aantal studies uitgevoerd onder bezoekers van zwembaden. Twee specifieke bezoekersgroepen zijn beschreven, namelijk atleten en kinderen. 2.4.2.1 Atleten Atleten hebben tijdens het uitoefenen van hun sport een sterk verhoogde ademhaling. Als gevolg kan de blootstelling aan gassen en pollen in buiten- en binnenlucht tijdens de uitoefening van de sport sterk verhoogd zijn ten opzichte van niet-atleten. Dwarsdoorsnedestudies onder olympische atleten en zwemmers laten zien dat de prevalentie van astma verhoogd is onder atleten die duursporten beoefenen, en met name onder zwemmers is de prevalentie astma het sterkst verhoogd. Het risico onder zwemmers op astma is meer dan een factor zes verhoogd ten opzichte van controles. Blootstelling aan chloorverbindingen wordt wel gesuggereerd als causale factor, maar direct bewijs ontbreekt. In een overzichtsartikel wordt deze problematiek uitgebreid besproken, maar wordt ook aangegeven dat de onderbouwing dat inhalatie van chloorverbindingen of zwemwater aërosol een doorslaggevende rol speelt op dit moment zwak is (Helenius et al. 2000).

30

2.4.2.2 Kinderen Aanwijzingen dat zwembadbezoek is geassocieerd met astma en luchtwegklachten zijn afkomstig van een onderzoek dat is uitgevoerd door Bernard e.a. (2003) in België. Deze studie is uitgevoerd onder 1881 kinderen uit Brussel. Alle kinderen werd gevraagd naar zwembadbezoek, en bij alle kinderen werd aanwezigheid van astma onderzocht middels een vragenlijst en door een inspanningstest (‘exercise induced bronchoconstriction test’ of ‘EIB’). De kinderen werden gevraagd te rennen volgens een vastomlijnd protocol. De verandering in piekstroom na het rennen werd bepaald door de vergelijking met een voormeting. De test was positief als de piekstroom 10-15% veranderde (PEF10 respectievelijk PEF15). Uit het onderzoek bleek een sterke associatie tussen zwembadbezoek en de prevalentie van astma, ook na correctie voor huisdieren thuis en blootstelling aan tabaksrook thuis. Een zelfde associatie werd gevonden met de ‘EIB’. Het verband werd sterker na correctie voor de afstand tussen de vloer en het plafond. Deze afstand geeft enige informatie over het volume aan lucht boven het bad. Een geringe hoogte leidt tot een geringer volume en dit zal in de regel tot een hogere blootstelling aan chloordampen leiden. De toename van astma als gevolg van zwembadbezoek hing af van de parameter die werd bekeken en varieerde tussen een factor 2 en 5. De analysetechniek die in deze studie is gehanteerd betreft een zogenaamde ecologische analyse. Dit betekent dat schoolgemiddelde prevalenties zijn gebruikt in de analyse in plaats van informatie over symptomen op individueel niveau (Carbonnelle et al. 2002; Bernard et al. 2003). Bekend is dat een dergelijke analyse tot artefacten kan leiden tussen het bestudeerde eindpunt en een zekere determinant, en dat schatting van de sterkte van het verband en de statistische toetsen hierdoor kunnen worden beïnvloed. De studie is op dit punt ook expliciet becommentarieerd (Armstrong et al. 2004). Ook is niet gecorrigeerd voor (blootstelling aan) verstorende variabelen, zoals huisdierbezit thuis en passief roken Hoewel de gesuggereerde verbanden zeer sterk zijn en de suggestie van een gezondheidsrisico opwekken, kan niet met zekerheid worden geconcludeerd dat de gepresenteerde verbanden juist zijn. Parallel aan de studie naar de prevalentie van astma is in hetzelfde onderzoek ook gekeken naar de concentratie serum surfactant A (SP-A) en B (SP-B) en 16CC Clara eiwit in serum van 16 kinderen en 13 volwassenen voor en na het zwembadbezoek. Het antioxidant eiwit CC-16 en SP-A en SP-B worden wel gezien als eiwitten die als merker kunnen fungeren voor de permeabiliteit (doorlaatbaarheid) van het longparenchym bij een aantal longaandoeningen. Het CC-16 is een ontstekingsremmend eiwit en wordt ook wel gezien als merker voor chronische schade aan Clara-cellen. Veranderingen in CC-16 niveau worden wel waargenomen bij rokers of bij blootstelling aan luchtweg irritantia. Met name SP-A en SP-B namen toe door zwembadbezoek en dit wijst op een verandering van de longpermeabiliteit door blootstelling aan gassen in de lucht van zwembaden. Ook dit deel van de studie is onderhevig aan de eerder genoemde beperkingen door gebruik van onjuiste statistische analysetechnieken (Armstrong et al. 2004). In een grootschaliger dwarsdoorsnedeonderzoek onder 226 kinderen (116 jongens en 110 meisjes) bleken de niveaus SP-A en SP-B samen te hangen met zwembadbezoek. Frequent bezoek aan het zwembad hing samen met hogere niveaus van deze biomerkers in het serum. Ook bleek de totaal IgE concentratie in serum positief samen te hangen met de SP-A en SP-B niveaus en negatief met CC-16 niveaus (Carbonnelle et al. 2002; Bernard et al. 2003). In een Zweedse studie bleken in een groep van 23 zwembad bezoekende kinderen de CC16 niveaus verlaagd ten opzicht van controles, hetgeen wijst op nadelige effecten op de Clara-cellen. Er werd geen verschil in longfunctie tussen de twee groepen gevonden. In deze studie is niet gekeken naar verschillen in het voorkomen van klachten tussen beide groepen (Lagerkvist et al. 2004). De associaties tussen deze merkers en IgE suggereren dat als de veranderingen inderdaad geassocieerd zijn met blootstelling aan chloorverbindingen, deze de kans op sensibilisatie en allergie en daarmee op astma kunnen verhogen. De auteurs vonden deze resultaten niet opmerkelijk gezien de niveaus van chloorverbindingen in zwembaden. Een definitieve 31

interpretatie van deze bevindingen is echter niet te geven. Onduidelijk is wat de betekenis is van veranderingen in SP-A en SP-B niveaus in serum en CC-16 niveaus, omdat deze parameters in weinig andere onderzoeken zijn toegepast en tot nu toe niet zijn geassocieerd met voor astma relevante eindpunten (longfunctie(variabiliteit), bronchiale hyperreactiviteit). Ook de onderzoekers zelf hebben veranderingen in SP-A en SP-B niet geassocieerd met veranderingen in bijvoorbeeld longfunctie of piekstroom en daarom worden de geobserveerde verbanden in de literatuur met de nodige terughoudendheid en voorzichtigheid geïnterpreteerd (Nemery et al. 2002).

2.4.3

Andere gezondheidseffecten

Het gebruik van chloorverbindingen leidt, zoals eerder aangegeven, onder andere tot vorming van trihalomethanen, waaronder chloroform. Met name dagelijkse frequente orale inname van gechloreerd drinkwater heeft in de VS geleid tot ongerustheid over een mogelijk verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Deze literatuur zal in dit overzicht niet worden besproken, omdat een dergelijke orale opname voor werknemers geen relevante blootstellingroute is. Geïnteresseerden worden naar overzichtsartikelen in de literatuur verwezen (Bove et al. 2002). Relevant is wel dat dermale opname van chloroform is bestudeerd en na het zwemmen meetbaar blijkt te zijn. De duur van verblijf in een zwembad is rechtevenredig geassocieerd met een verhoogd niveau van chloroform in uitademingslucht (Fantuzzi et al. 2001). Chloroform kon worden aangetoond in de uitademingslucht en serum van zwemmers en de concentratie is recht evenredig geassocieerd met de verblijfsduur in het water en de leeftijd van de zwemmer (Aggazzotti et al. 1993; Aggazzotti et al. 1995; Lindstrom et al. 1997; Aggazzotti et al. 1998). In een Britse studie is onderzocht of zwemmen gedurende de zwangerschap geassocieerd was met een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Onder 11462 zwangere vrouwen bleek 31% een uur per week te zwemmen, 10% langer en de rest zwom nooit. De frequentie van zwembadbezoek bleek niet geassocieerd met geboortegewicht na correctie voor een reeks verstorende variabelen (Nieuwenhuijsen et al. 2002).

2.4.4

Samenvattend

De hierboven besproken literatuur suggereert een positieve relatie tussen zwembadbezoek en de prevalentie van astma. Evident is dat kortdurende blootstelling aan chloorverbindingen, door accidenten of foutieve toediening, is geassocieerd met zogenaamde RADS. Er bestaat echter onduidelijkheid over het risico dat optreedt als gevolg van chronische blootstelling aan relatieve lagere niveaus chloorverbindingen in de lucht in zwembaden. Chloramines worden gezien als belangrijkste factor voor het veroorzaken van de gevonden gezondheidseffecten en veroorzaken deels de typische chloorlucht in zwembaden. Al met al is slechts een beperkt aantal onderzoeken naar de relatie tussen blootstelling aan chloramines en allergie of astma in de open literatuur gepubliceerd. Het beschikbare epidemiologische bewijsmateriaal is zeer beperkt. Desondanks bestaat weinig twijfel over relaties tussen blootstelling aan chloramines en het optreden van klachten van de bovenste luchtwegen, zoals neus- en keelklachten. De onderliggende mechanismen zijn echter onduidelijk. Onderzoek onder een beperkt aantal ‘cases’ suggereert dat blootstelling aan chloramines kan leiden tot een specifieke vorm van beroepsastma. Hoe vaak deze vorm voorkomt is niet bekend. Tegelijkertijd worden deze bevindingen in epidemiologisch onderzoek onder volwassenen en kinderen niet bevestigd. In de verschillende

32

epidemiologische studies wordt een verhoogde prevalentie van klachten waargenomen, ook klachten die mogelijk wijzen op het voorkomen van astma, maar de bronchiale hyperreactiviteit (een maat voor het reageren van de longen op blootstelling aan aspecifieke prikkels, welke wordt gebruikt bij het vaststellen van astma) lijkt onder volwassenen niet af te wijken of samen te hangen met de blootstelling, onder kinderen mogelijk wel. Anderzijds wijzen een aantal studies op effecten van irritantia op het surfactant in de longen en luchtwegen. Hoewel op dit moment te weinig informatie voorhanden is om tot definitieve conclusies te komen, lijkt de Britse case studie te suggereren dat arbeidsgerelateerde astma door blootstelling aan chloramines mogelijk is. De beschikbare epidemiologische studies onder volwassenen en kinderen suggereren juist dat een specifieke vorm van (beroeps-) astma niet regelmatig voorkomt, maar dat eerder sprake lijkt te zijn van verergering van reeds bestaande allergie of astma door blootstelling aan irritantia. Echter, ook hier bestaan de nodige onzekerheden over de interpretatie van de onderzoeksbevindingen.

2.5

REGELGEVING VOOR ZWEMBADEN IN NEDERLAND

In Nederland zijn in het kader van de zwemwaterbehandeling een aantal wetten van belang, namelijk: de bestrijdingsmiddelenwet, de Arbowet, de Wet Hygiëne en Veiligheid Badinrichtingen en Zwemgelegenheden (Whvbz) en het Besluit Hygiëne en Veiligheid Badinrichtingen en Zwemgelegenheden (Bhvbz). De bestrijdingsmiddelenwet regelt de handel en het gebruik van bestrijdingsmiddelen, waaronder de chemische desinfectiemiddelen die in zwembaden worden gebruikt. De Arbowet regelt de arbeidsomstandigheden van werknemers (veiligheid, gezondheid en welzijn). Voor de desinfectie van het water is het van belang dat de omstandigheden waaronder desinfectiemiddelen in zwembaden worden geproduceerd en aan het water worden toegevoegd, en dat de werkomstandigheden voor het zwembadpersoneel in het zwembad veilig zijn. De Whvbz en Bhvbz worden hieronder kort besproken.

2.5.1

Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (Whvbz)

Op 1 november 1984 traden de Whvbz en het bijbehorende Besluit hygiëne en veiligheid zwemgelegenheden voor het eerst in werking. Alle ‘rechtstreeks voor het publiek toegankelijke’ zwembaden en de zwemplaatsen in oppervlaktewater moesten op termijn aan de daarin genoemde kwaliteitseisen voldoen. In de loop van de jaren is de wet nog een aantal malen gewijzigd, waardoor bijvoorbeeld in 1990 ook de ‘niet-rechtstreeks voor het publiek toegankelijke’ zweminrichtingen onder de werksfeer van de Whvz kwamen te vallen. Eind 2000 zijn de laatste veranderingen doorgevoerd en is de naam van de wet en het besluit gewijzigd in respectievelijk de Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (Whvbz) en het Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (Bhvbz). De belangrijkste wijzigingen zijn dat nu ook alle badinrichtingen in de medische sfeer onder de werkingssfeer van de wet vallen. Ook is er een paragraaf ter preventie van Legionella in zwem- of badwater opgenomen. Het beoogde doel van de regels is bescherming van publiek of derden, en privé-baden zijn dan ook uitgezonderd. Voor extra informatie, zie bijlage 1. De provincie is verantwoordelijk voor het toezicht op de naleving van de voorschriften uit de Whvbz en de Bhvbz. Medewerkers van de provincie inspecteren de badinrichtingen en zwemgelegenheden en controleren ook of het zwem- en badwater voldoet aan de vereiste kwaliteitsnormen. De provincies kunnen in bijzondere gevallen ontheffing verlenen van voorschriften of kunnen bestaande voorschriften aanscherpen. Als niet aan de eisen wordt

33

voldaan kan de provincie de badinrichting geheel of gedeeltelijk sluiten of een zwemverbod instellen. In het geval dat er onmiddellijk gevaar dreigt voor de gezondheid of veiligheid van de bezoekers kan de commissaris van de koningin zelfs per onmiddellijk de sluiting gelasten of een zwemverbod instellen. De Burgemeester zorgt vervolgens dat deze handhavingmaatregelen ook daadwerkelijk worden uitgevoerd, desnoods met behulp van de politie. De Inspectie van het Ministerie van Volksgezondheid, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM) houdt toezicht op de provincies op het gebied van de uitvoering van de Whvbz. Bovendien is de VROM-Inspectie aangewezen als toezichthouder voor de Legionella preventie in leidingwater (InfoMil 2004). De Whvbz is dus van toepassing op de volgende soorten badinrichtingen en zwemgelegenheden: • Rechtstreeks voor het publiek toegankelijke badinrichtingen, oftewel openbare badinrichtingen. De inrichting is gebouwd om er als hoofdactiviteit te zwemmen en is voor iedereen toegankelijk. • Niet-rechtstreeks voor het publiek toegankelijke badinrichtingen, oftewel semi-openbare zwembaden. De baden maken onderdeel uit van een andersoortige inrichting/bedrijf en zijn alleen toegankelijk voor bepaalde groepen van personen, zoals gasten in een hotel of op een camping of bezoekers van een sauna. • Badinrichtingen in de medische sfeer, oftewel therapiebaden. Deze badinrichtingen zijn speciaal bestemd voor patiënten in instellingen voor gezondheidszorg of in inrichtingen voor fysiotherapie. In de regelgeving wordt verder onderscheid gemaakt in de volgende categorieën badinrichtingen (voor meer gedetailleerde informatie over deze categorieën, zie bijlage 1) : • Categorie A: Badinrichtingen ingericht voor het zwemmen of baden anders dan in oppervlaktewater en waarvan ten minste één bassin een wateroppervlakte van 2 m 2 of meer heeft en dieper is dan 0,50 meter. Dit kunnen zowel overdekte baden zijn als baden in de open lucht, en zowel rechtstreeks toegankelijk als niet-rechtstreeks toegankelijk of medisch. Het betreft hier de meest voorkomende badinrichtingen en een gangbare aanduiding is ook wel circulatiebaden. Het doel van de voorschriften waaraan zwembaden moeten voldoen is het waarborgen van de hygiëne en de veiligheid van de bezoekers. Er zijn voorschriften geformuleerd met betrekking tot de zwemwaterkwaliteit, Legionella preventie, technische installaties, bouwkundige voorzieningen, veiligheid en het (dagelijks) beheer. Regels/voorschriften met betrekking tot zwemwaterkwaliteit: Het zwem- en badwater dient van zodanige kwaliteit te zijn dat het oplopen van ziekten verwaarloosbaar is. Voor een overzicht van de kwaliteitseisen, zie bijlage 1. Om de kwaliteit te bewaken moet een aantal parameters, zoals de zuurgraad en het vrij en gebonden beschikbaar chloor, dagelijks door de houder van het zwembad worden bepaald. Deze en andere parameters (zoals ureum en kweekbare kiemen) worden ook maandelijks door een gecertificeerd laboratorium onderzocht. Naast de houder van het bad toetsen ook de provincies of het water voldoet aan de normen. De waterkwaliteit dient overal in het bassin te voldoen aan de eisen, voldoende doorstroming en menging moet voorkomen dat ‘dode hoeken’ ontstaan. Per type bassin zijn er verschillende eisen. Het onderzoek door de houder (of medewerkers) van de badinrichting dient binnen de openingstijd van het bad ten minste twee maal per dag te gebeuren (in ieder geval bij de opening en tegen sluitingstijd en verder zo vaak als nodig is). Een zekere mate van vaardigheid en kennis met betrekking tot zwemwaterkwaliteit bij minimaal één personeelslid is noodzakelijk. De resultaten van het eigen onderzoek en bijkomende noodzakelijke gegevens moeten worden genoteerd in een logboek, welke ten minste twee jaar moet worden bewaard en op verzoek aan de provincie ter inzage worden gegeven. Tijdens de openingsuren moet een medewerker aanwezig zijn met voldoende deskundigheid om de waterbehandeling naar behoren te beheersen en bij storing op de juiste wijze in te grijpen. De maandelijkse controle door een controlerend laboratorium dient, om een representatief beeld te krijgen, in een 34

•

kalenderjaar minimaal 40% in de 1e helft van de openingsuren en minimaal 40% in de 2e helft van de openingsuren te worden uitgevoerd. Afschriften van de analyserapporten moeten aan de provincie worden verzonden. De kwaliteit van het zwem- en badwater wordt getoetst aan de hand van de maandelijkse analyseresultaten van het controlerend laboratorium. Voor deze maandtoetsing zijn de paramaters ingedeeld in 2 groepen (zie bijlage 1). In groep 1 zijn de paramaters ondergebracht die bij overschrijding een direct gezondheidsrisico voor de zwemmers kunnen betekenen. Niet voldoen aan deze norm betekent onmiddellijk een onvoldoende maandtoetsing. Bij groep 2 leidt meer dan één overschrijding pas tot een onvoldoende maandtoetsing. Een éénmalige onvoldoende maandtoetsing leidt niet onmiddellijk tot een onvoldoende eindtoets, aangezien daarbij de maandelijkse toetsingen over een geheel kalenderjaar in beschouwing worden genomen. Wanneer een zwembad 10-12 maanden per jaar open is mogen in een jaar maximaal drie onvoldoendes worden geconstateerd, waarbij tevens niet tweemaal dezelfde parameter onvoldoende is. Eisen aan voorzieningen: De waterkwaliteit wordt in de hand gehouden door het zwemwater voortdurend via een waterzuiveringsinstallatie te laten circuleren, en de Bhvbz stelt bepaalde eisen aan onderdelen en voorzieningen van het waterbehandelingsysteem. De toe- en afvoer van de hoeveelheid water naar het behandelingssysteem moet kunnen worden geregeld en moet dus worden gemeten. Verder moet het debiet (volumestroom) worden gemeten om te kunnen controleren of de minimale vereiste rondpompcapaciteit wordt gehaald. Per zwemmer dient minimaal 30 liter suppletiewater aan het water te worden toegevoegd, zoveel mogelijk door middel van continue verversing. Circulatiepompen dienen een bepaalde capaciteit te hebben om er voor te kunnen zorgen dat het desinfectiemiddel (chloor) snel genoeg overal in het bassin komt en verontreinigingen snel genoeg uit het bassin naar de waterzuiveringsinstallatie worden afgevoerd. De hoeveelheid verpompt water mag, gemiddeld over de openingsuren, niet minder zijn dan 2 m 3 per zwemmer. Pompen voor de dosering van desinfectiemiddelen en zuurgraadcorrectiemiddelen moeten zijn beveiligd om te voorkomen dat bij onvoldoende doorstroming het giftige chloorgas kan ontstaan. Tijdens de openingsuren dient gemiddeld 30% van het circulerend water via een overloopvoorziening te worden afgevoerd naar de waterzuiveringsinstallatie, aangezien de meeste verontreinigingen zich in de bovenste waterlagen bevinden. Voor een goed functioneren van de filters van het filtratiesysteem mag de doorstroomsnelheid niet te snel zijn (max. 50 m3 water per m 2 filteroppervlak per uur). Dit kan worden gecontroleerd door het meten van de troebelingsgraad van het water direct na het filter. Doorgaans zullen de filters ten minste tweemaal per week moeten worden gereinigd, door circulatiewater in omgekeerde richting door het filter te pompen, eventueel ondersteund door lucht. Toezicht: Gedurende de openstelling moet in voldoende mate toezicht worden uitgeoefend. ‘In voldoende mate’ doelt zowel op het aantal toezichthouders als op de vereiste vaardigheden waarover deze toezichthouders moeten beschikken. Categorie B: Badinrichtingen ingericht voor het zwemmen of baden anders dan in oppervlaktewater en waarvan ten minste één bassin een wateroppervlakte van 2 m 2 of meer heeft en geen van de bassins dieper is dan 0,50 meter. Dit zijn meestal de zogenaamde peuterbaden, en kunnen ook rechtstreeks toegankelijke, niet-rechtstreeks toegankelijke of medische badinrichtingen zijn. Aan de kwaliteit van het badwater worden geen eisen gesteld. Wel is voorgeschreven dat het water waarmee de bassins worden gevuld van drinkwaterkwaliteit moeten zijn. Ondanks het feit dat er geen wettelijke normen zijn gesteld, dient het badwater van dusdanige kwaliteit te zijn dat de kinderen niet ziek worden na het spelen in het peuterbadje. Om een goede waterkwaliteit te waarborgen kunnen de provincies nadere voorschriften geven voor de waterkwaliteit en de controle daarop. In die voorschriften zijn vaak kwaliteitseisen opgenomen die ook gelden voor categorie-A badinrichtingen. Verder is volstaan met het stellen van slechts enkele globale inrichtingseisen.

35

•

•

Categorie C: Badinrichtingen ingericht voor het zwemmen of baden in oppervlaktewater. Bij het water zijn voorzieningen voor de zwemmers aangebracht, zoals toiletten en een afrastering, en het water is ingericht om in te zwemen. Het doel van de voorschriften waaraan moet worden voldaan is wederom het waarborgen van de hygiëne en de veiligheid van de zwemmers. Er zijn voor de ingerichte zwemplassen voorschriften geformuleerd met betrekking tot de zwemwaterkwaliteit, voorzieningen, veiligheid en het (dagelijks) beheer. Categorie D: De zwemgelegenheden in oppervlaktewater die niet specifiek voor zwemmen zijn ingericht. Er wordt door een aanmerkelijk aantal personen gezwommen in dat oppervlaktewater. Bij deze vrije zwemgelegenheden zijn weinig of geen voorzieningen aanwezig en vindt geen exploitatie door een houder plaats. Behalve voor de waterkwaliteit gelden voor deze vrije zwemgelegenheden geen bijzondere voorschriften.

In de wet wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende typen bassins, wat van invloed is op de eisen die op de waterkwaliteit worden gesteld: - Circulatiebassins: het bassinwater circuleert continu over een waterbehandelingsinstallatie. Een deel van het water wordt na behandeling afgevoerd en het water wordt aangevuld met vers water. - Doorstroomde bassins: bassins met continue verversing van water en afvoer naar riool of waterbehandelingsinstallatie van een ander bassin. - Bassins met eenmalig gebruik van water: het water wordt na elke bader geheel ververst en afgevoerd. Het water wordt niet opnieuw gebruikt.

2.6

ONTWIKKELINGEN IN HET BUITENLAND EN NEDERLAND

Met diverse groepen in het buitenland is contact gezocht om recente ontwikkelingen in kaart te brengen. De groepen zijn geïdentificeerd op basis van wetenschappelijke publicaties en presentaties bij congressen. Dit overzicht is echter niet uitputtend. 2.6.1

België

Naar aanleiding van de hiervoor genoemde studie van Prof. dr. Bernard e.a. ontstond bezorgdheid over de luchtkwaliteit in zwembaden. Dit was aanleiding voor de Vlaamse overheid om te laten onderzoeken of bijkomende voorwaarden (maatregelen) nuttig dan wel noodzakelijk zouden zijn om te waarborgen dat de luchtkwaliteit in zwembaden geen gezondheidsschade zou berokkenen. Daartoe heeft de Vlaamse Instelling voor Technologisch Onderzoek (VITO) een blootstellingonderzoek uitgevoerd in 16 zwembaden naar het voorkomen van ‘vervuilde’ stoffen in de lucht in de zwembadlucht van openbare Vlaamse zwembaden door middel van metingen, en de uitvoering van een eerste inschatting aangaande gezondheidsrisico’s op basis van individuele stoffen. Stoffen die zijn gemeten in dit onderzoek, en waarvan een inschatting is gemaakt van de gezondheidsrisico’s op basis van individuele stoffen, zijn: trichloramine, gehalogeneerde koolwaterstoffen (trichloormethaan, dichloormethaan, trichlooretheen, tetrachlooretheen, 1,1-dichlooretheen) en carbonylverbindingen (formaldehyde en de som van de andere carbonylverbindingen) (Vankerkom et al. 2004). Er is geen vragenlijstonderzoek uitgevoerd. Over het algemeen waren de concentraties van de gemeten stoffen vergelijkbaar met die gemeten in buitenlandse studies, waarbij 3 van de 51 trichloraminemetingen de comfortwaarde van 0,5 mg/m 3 overschreden. De concentraties in de recreatieve en conventionele zwembaden waren vergelijkbaar, de concentraties bij whirlpools lagen gemiddeld iets hoger. De trichloramineconcentratie bleek niet gecorreleerd te zijn met het chloorgehalte in het

36

zwembadwater en kan worden beïnvloed door operationele parameters, zoals het aantal zwemmers, de totale oppervlakte van de baden en het volume van de zwembadlucht. Sporadisch kwamen verhoogde meetwaarden voor van de verschillende DBP’s. Wel is gebleken dat in zwembadlucht een verscheidenheid aan DBP’s voorkomen, waarvan verschillende waarschijnlijk kankerverwekkend zijn, irritatie kunnen veroorzaken of embryotoxisch zijn. Er wordt verwacht dat kortdurende blootstelling aan individuele componenten tijdens het zwemmen in de bemonsterde zwembaden geen gezondheidsschade veroorzaakt. De effecten van de gezamenlijk voorkomende stoffen zijn moeilijker in te schatten. De relatie met het voorkomen van astma en schade aan de luchtwegen kan niet worden uitgesloten, daarvoor zijn meer gespecialiseerde onderzoeken nodig. Verder heeft het Laboratorium voor Industriële Toxicologie, onderdeel van het Federaal Ministerie van Terwerkstelling en Arbeid in 11 zwembaden chloorgas en trichloramines gemeten, waarbij bij het personeel van de zwembaden navraag is gedaan naar het optreden van gezondheidsklachten tijdens het werk (irritatie). Van de 28 metingen waren er vijf boven de comfortwaarde (verdeeld over twee zwembaden). Van deze vijf waren er twee metingen boven 0,7 mg/m3, in beide zwembaden één, waarbij in één van de zwembaden door een personeelslid melding werd gemaakt van irritatie (Grosjean et al. 2001/2002). Ook heeft het Institute Scientifique de Service Public (ISSeP), naar aanleiding van het onderzoek van Bernard et al. (2000) in opdracht van le Ministre de l’Aménagement du Territoire, de l’Urbanisme et de l’Environment te Wallonië een onderzoek uitgevoerd naar de kwaliteit van de lucht en het water van zwembaden. Daartoe zijn in 36 zwembaden chloroform en trichloramine in de lucht gemeten, en is simultaan de kwaliteit van het water bepaald door de analyse van chloriden, gehalte totaal organisch carbon, stikstof, ureum, chloroform, verschillende chloorverbindingen, de pH en de mate van oxidatie. Er werd geen concentratiegradiënt voor trichloramine gevonden wat betreft de hoogte van de meting. De verdeling van trichloramine in de ruimte leek homogeen te zijn. De concentratie trichloramine was in 1/3 van de metingen groter of gelijk aan 0,5 mg/m 3, maar het 0,7 mg/m3 niveau werd slechts in 4 zwembaden overschreden. Er kon geen duidelijke correlatie tussen de kwaliteit van de lucht en die van het water worden vastgesteld, maar de concentratie van trichloramine in de lucht was geassocieerd met de hoeveelheid totaal chloor, de hoeveelheid vrij chloor en in mindere mate met de hoeveelheid gebonden chloor in het water (Charlier et al. 2003).

2.6.2

Zweden

In het Europese HELIOS project vond men dat kinderen die regelmatig binnenzwembaden bezochten significant lagere hoeveelheden van het eiwit CC16 in hun bloed hadden dan andere kinderen. In het HELIOS project vonden ze verder een hogere incidentie van astma onder kinderen die regelmatig binnenzwembaden bezoeken (niet gepubliceerd). Dit was aanleiding voor verder onderzoek. Het doel van Zweeds vervolgonderzoek is om meer kennis te verkrijgen over hoe de omstandigheden in een binnenzwembad een negatieve invloed kunnen hebben op gezondheid. De eerste stap van het onderzoek is het bepalen van de blootstelling aan chloramines in zwembaden in Umeå. Daartoe zijn er in drie zwembaden op verschillende tijdstippen monsters genomen, en deze worden geanalyseerd. Daarnaast zullen personen 2 uur worden blootgesteld in een binnenzwembad. Bij deze personen zal bloed worden afgenomen, waarin CC16 en een aantal andere eiwitten worden bepaald. Ook zullen longfunctie tests worden uitgevoerd. Dit deel van de studie zal in de winter van 2005/2006 worden uitgevoerd. Verder zal een vragenlijstonderzoek worden uitgevoerd onder alle werknemers van zwembaden in Zweden, globaal vergelijkbaar met het onderhavige onderzoek. Deze vragenlijst zal worden opgestuurd naar alle werknemers, en zal vragen bevatten over gezondheidsklachten, medicatie en contact met de gezondheidszorg.

37

Rapportage hierover is gepland aan het einde van 2006 (persoonlijke communicatie met Annika Hagenbjörk-Gustafsson, National Institute for Working Life, Umeå, Zweden).

2.6.3

Duitsland

In Duitsland is een onderzoek opgestart om een overzicht te krijgen van de concentraties trichloramines is Duitse zwembaden. Allereerst wordt in de initialisatiefase de meetmethode geëvalueerd. Daarna zullen de eerste metingen worden uitgevoerd. In 2006 zal er worden begonnen met een programma voor het uitvoeren van een groter aantal metingen in verschillende soorten baden (normale zwembaden, therapeutische baden, arbeidsrehabilitatie, etc). Daarbij zal ook een speciale vragenlijst worden meegenomen (persoonlijke communicatie met dhr Dietmar Breuer, Institute for Occupational Safety and Health, Sankt Augustin, Duitsland).

2.6.4

Nederland

Zwemmen is een van de grootste sportieve activiteiten in Nederland en gebeurt voornamelijk in overdekte publieke zwem- en recreatiebaden. Voor een groot deel van de astma- en COPD-patienten met hyperreactiviteit is zwemmen in deze baden echter nauwelijks mogelijk omdat allerlei prikkels, waaronder de ‘chloorlucht’, kortademigheid veroorzaken. De aanwezigheid van te hoge concentraties chloramines in de lucht wordt met grote waarschijnlijkheid gezien als de oorzaak, en hoge concentraties chloramines in de lucht hangen samen met (te) hoge concentraties chloramines in het water. Een nieuwe technologische ontwikkeling op het gebied van waterzuivering (fotokatalytische oxidatie) maakt het mogelijk trichloramine in de lucht van overdekte zwembaden tot zeer lage concentraties te reduceren, en zorgt daardoor voor een mogelijkheid om te onderzoeken of handhaving van zeer lage concentraties chloramines in zwembaden de drempel om te gaan zwemmen voor astmapatiënten zou kunnen wegnemen. Daartoe loopt op dit moment een onderzoek naar het effect van fotokatalytische oxidatie op de luchtkwaliteit van zwembaden vermindering van luchtwegklachten tijdens zwembadbezoek bij patiënten met astma ten opzichte van de huidige situatie. Het Caribabad in Gorinchem werkt al enige tijd met dit systeem, waarbij gebonden chloor tot minder dan de helft wordt gereduceerd (gemiddeld <0,3 ppm). Ervaringen van zwemmers en personeel suggereren dat klachten door dit systeem voor een groot deel verdwijnen, maar dit is niet geobjectiveerd. Verder heeft een gezin met twee kinderen met zeer zware astma op verzoek van het Astma Fonds dit zwembad bezocht en heeft dit als zeer positief ervaren (van de Kar 2003). Dit project sluit aan bij de kabinetsnota ‘Sport, Bewegen en Gezondheid’ en wordt (ook) vanuit het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) via het Astma Fonds Nederland financieel mogelijk gemaakt. Verdere betrokken partijen zijn Dr. A. Rudolpus namens de artsen voor longziekten en tuberculose van het St. Franciscus Gasthuis (SFG) en Prof. Dr. ir. P.W. Appel namens TU Delft en Pool Water Treatment B.V.

38

3.

MATERIAAL EN METHODE

3.1

EVALUATIE MELDINGEN BIJ HET NEDERLANDS CENTRUM VOOR BEROEPSZIEKTEN (NCVB)

Rapportage van het NCvB baseert zich op gegevens uit het nationale registratiesysteem van beroepsziekten, peilstations, literatuurstudie en andere kanalen ter signalering van risico’s (NCvB 2003). In de periode 2002 tot en met 2004 hebben 13 bedrijfsartsen in totaal 15 maal een vermoeden/diagnose van arbeidsgerelateerde luchtwegaandoeningen bij werknemers van een zwembad gemeld aan het NCvB. Op verzoek van het IRAS heeft het NCvB deze bedrijfsartsen schriftelijk benaderd en toestemming gevraagd om hun personalia aan het Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS) te mogen prijsgeven. De bedrijfsartsen die hiermee instemden zijn vervolgens door een bedrijfsarts van IRAS persoonlijk benaderd via e-mail en/of telefoon om aanvullende arbeidsgeneeskundige informatie (geanonimiseerd) te verkrijgen over de beroepsziektemelding(en).

3.2

ONDERZOEKSPOPULATIE VRAGENLIJSTONDERZOEK

3.2.1

Selectie zwembaden

De selectie vond plaats aan de hand van gegevens die zijn verzameld naar aanleiding van een onderzoek van het Nederlands Instituut voor locale Sport & Recreatie (LC), uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor Recreatie en Toerisme (NIRT) in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Als eerste selectiecriterium zijn alleen openbaar toegankelijke zwembaden meegenomen in het onderzoek (≈ 800). Verder zijn alleen overdekte en combizwembaden meegenomen, aangezien deze baden voornamelijk te maken hebben met de invloed van de desinfectie op de zwembadlucht (≈ 500). De provincies Groningen, Friesland, Limburg en Zeeland zijn niet meegenomen in de selectie in verband met de uitvoerbaarheid en coördinatie van het veldwerk, en de tijdsplanning. Het gaat in deze studie dus om Categorie-A zwembaden. Het doel was om minimaal 400 werknemers van circa 40 verschillende zwembaden te betrekken in het onderzoek. In verband met het mogelijk afvallen van geselecteerde zwembaden en onzekerheid over het aantal werknemers per zwembad is er uiteindelijk met behulp van een statistisch programma een willekeurige steekproef van 60 zwembaden genomen. Hierbij is gestratificeerd naar grootte van de zwembaden, om te zorgen dat er ook een aantal grote zwembaden (met meer werknemers en meer verschillende functies) in de vertegenwoordigd zouden zijn.

3.2.2

Benadering zwembaden

Na de selectie zijn de geselecteerde baden benaderd door het sturen van een werkgeversbrief met informatie over het onderzoek en de vraag of ze deel zouden willen nemen aan het onderzoek. Een week later zijn de zwembaden telefonisch benaderd om aanvullende informatie over het onderzoek te verstrekken en een afspraak te maken voor het afgeven van de vragenlijsten voor de werknemers en het doornemen van een bedrijfschecklist. Verder hebben enkele individuele zwembadmedewerkers en zwembaden zich aangemeld om mee te doen met het onderzoek. De individuen die mee wilden doen hebben een

39

vragenlijst thuisgestuurd gekregen, en de zwembaden die zich hebben aangemeld, hebben behalve het pakket met vragenlijsten ook nog een bedrijfschecklist toegestuurd gekregen, met een antwoordenvelop om alles weer terug te sturen. De managers die te druk waren om een afspraak te maken voor persoonlijke afgifte van de vragenlijsten en het doornemen en invullen van de bedrijfschecklist hebben eveneens een pakket met vragenlijsten opgestuurd gekregen om uit te delen aan het personeel.

3.3

VRAGENLIJSTONDERZOEK

3.3.1

Afname vragenlijsten bij werknemers

De vragenlijsten voor het personeel zijn afgegeven bij de geselecteerde zwembaden door een geïnstrueerde veldwerker van het IRAS, en deze is enkele weken later één of twee keer, afhankelijk van de respons, teruggekomen om de vragenlijsten weer op te halen. De vragenlijsten zijn (zonder verdere mondelinge toelichting maar met invulvoorbeeld) afgegeven of achtergelaten in persoonlijk tot de werknemers gerichte pakketjes, voor iedere werknemer één. Een pakketje bestond uit een envelop met daarin de werknemersbrief, aanvullende informatie voor de werknemer over het onderzoek, de vragenlijst, instructies voor het invullen van de vragenlijst en een retourenvelop. Na het invullen van de vragenlijst kon de werknemer deze in de retourenvelop stoppen en inleveren bij de contactpersoon, die ze aan de veldwerker gaf. Bij de afgifte van de vragenlijsten is door de veldwerker een lijst gemaakt van aan wie van het zwembadpersoneel de vragenlijsten zijn uitgedeeld, zodat kon worden gecontroleerd wie de vragenlijst heeft ingeleverd en wie niet. De veldwerker heeft daarna alle ingevulde vragenlijsten doorgenomen om ze te controleren op eventuele onduidelijkheden.

3.3.2

Vragenlijst

De vragenlijst bestaat uit verschillende delen: 1. Algemene gegevens 2. Vragen over het beroep en de werkzaamheden 3. Vragen over de gezondheid 4. Hygiëne op het werk 5. Rookgewoonte 6. Hobby’s 7. Huisdieren 8. Afsluitende vragen De vragen over het beroep, werkzaamheden en hygiëne op het werk zijn gesteld om te bepalen of de werknemers op de werkplek worden blootsgesteld aan bepaalde stoffen of omstandigheden en zo ja, in welke hoeveelheden. Vragen over rookgewoonten, hobby’s en huisdieren geven informatie over eventuele verstorende variabelen of blootstellingen die optreden buiten werktijd. De vragen over de gezondheid zijn onderverdeeld in vragen over: • Algemene luchtwegklachten • Allergische klachten in het algemeen • Allergie en neusklachten • Allergie en oogklachten • Allergie en huidklachten 40

•

Klachten op het werk

De vragen over algemene luchtwegklachten en allergieën bevatten kernelementen uit de vragenlijst die is gebruikt bij het ‘European Community Respiratory Health Survey (ECRHS)‘, zodat een vergelijking kan worden gemaakt met een steekproef uit de algemene Nederlandse bevolking uit de studie Europees Long Onderzoek Nederland (ELON) II (Rijcken et al. 1996). De klachten op het werk kunnen worden vergeleken met klachten uit een vragenlijst die was afgenomen onder mensen van de composteringsbranche (Wouters 2003). De vragen over de huidklachten zijn afkomstig uit een onderzoek naar dermale blootstelling op de werkplek (van Wendel de Joode 2004). Voor de gehele vragenlijst, zie Bijlage 2.

3.3.3

Symptomen

Het is lastig om een definitie van astma te geven. Vaak wordt het gedefinieerd volgens een patroon van één of meerdere karakteristieke kenmerken. De ‘World Health Organisation’ hanteert de volgende definitie: ’Astma is een chronische ontsteking van de luchtwegen waarbij vele cellen een rol spelen, in het bijzonder mestcellen, eosinofielen en Tlymphocyten. Deze ontsteking veroorzaakt bij mensen met astma herhaalde periodes van piepen op de borst, benauwdheid, een beklemming op de borst, hoesten en dan vooral ’s nachts en ’s ochtends bij het opstaan. Deze symptomen gaan meestal gepaard met een verandering in longfunctie die deels reversibel is, hetzij spontaan hetzij door behandeling. Deze ontsteking veroorzaakt ook een verhoging in de gevoeligheid van de luchtwegen voor een gevarieerd aantal stimuli’ (WHO-IAACI 1999). In epidemiologische studies wordt astma vaak gedefinieerd als een positief antwoord op een of meerdere gestandaardiseerde vragen. In dit onderzoek zijn in de vragenlijst voor werknemers een aantal vragen meegenomen die indicatief voor astma zijn, zoals piepen op de borst, hoesten, last hebben van kortademigheid als er in normaal tempo op een vlak terrein met leeftijdsgenoten wordt gewandeld en het gebruik van astmamedicatie. In het algemeen verwijst atopie naar de aanwezigheid van allergeen specifiek immunoglobine E (IgE) antilichamen, die reageren op alledaagse omgevingsallergenen zoals allergenen van huisstofmijt, huisdieren, pollen en schimmels. Verhoogde produktie van IgE is geassocieerd met het verhoogde aantal gevallen van astma en allergieën. Algemene luchtwegklachten, klachten op het werk en klachten die wijzen op bronchiale hyperreactiviteit en atopie zijn meegenomen in de analyses. De vragen over algemene luchtwegklachten en de klachten op het werk zijn in de vragenlijst te vinden (Bijlage 2). Iemand wordt als hyperreactief beschouwd indien bij minimaal 3 items positief wordt geantwoord op de vraag: “Hebt u last met het ademhalen in één van de volgende situaties? - Bij overgang van warmte naar kou - bij overgang van kou naar warmte - bij mist - door regen - door vrieskou, - bak- of braadlucht, - door prikkelende stoffen - door rook - door tabaksrook. Als iemand klachten van de luchtwegen, neus en/of ogen heeft wanneer diegene in contact komt met huisstof, huisdieren, of planten of graspollen dan wordt deze persoon in dit onderzoek als atopisch geclassificeerd.

41

3.4

BEDRIJFSINFORMATIE

Er is in het onderzoek ook naar bedrijfsinformatie gevraagd die in de bedrijfschecklist diende te worden ingevuld door de contactpersoon of iemand anders met voldoende kennis van zaken van het zwemband. Deze bedrijfschecklist is van tevoren opgestuurd en is bij de afgifte van de vragenlijsten met de geïnstrueerde veldwerker doorgenomen. In vrijwel elk zwembad is de bedrijfschecklist doorgenomen met iemand van het management of iemand van de technische dienst. De bedrijfschecklist bevat algemene en technische vragen. Er zijn onder andere vragen in opgenomen over: - het bouwjaar van het zwembad - gemiddeld bezoekersaantal (per jaar/maand/dag) - het aantal werknemers - de eigendoms-, beheers- en exploitatiesituatie - informatie over de baden - de betrokkenheid van de werknemers bij schoonmaak- en onderhoudswerkzaamheden - het voorkomen van calamiteiten - de aanwezigheid van veiligheids- en hygiënevoorschriften - de klimatologische omstandigheden - de ventilatie van de ruimtes - vragen over de waterzuivering - etc Daarnaast zijn een plattegrond van het zwembad en de gegevens van de maandelijkse watermetingen in het kader van de wet ‘Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden’ en het ‘Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden’ van afgelopen drie maanden opgevraagd.

3.5

KLINISCH ONDERZOEK

In de eerste instantie was het de bedoeling om bij 20 personen die gezondheidsklachten rapporteerden nader klinisch onderzoek uit te voeren, met als doel deze klachten te objectiveren en met name vast te stellen of er sprake is van zuiver arbeidsgerelateerd astma. Hiertoe zouden werknemers worden uitgenodigd deel te nemen op basis van de uitkomsten van het vragenlijstonderzoek. Bij deze personen zou bronchiale hyperreactiviteit worden bepaald, een standaard serologisch onderzoek naar allergie worden uitgevoerd, en zou worden gevraagd gedurende een aantal weken piekstroommetingen te verrichten op meerdere tijdstippen per dag. Omdat het op basis van de analyses van de bij het NCvB gemelde gevallen en de wetenschappelijke literatuur niet waarschijnlijk is dat een specifieke vorm van beroepsastma frequent voorkomt, is van het klinisch onderzoek afgezien. Voor onderzoek naar verergering van bestaande allergie of astma zou de voorgestelde methodiek niet tot het gewenste antwoord leiden en zou een groter onderzoek nodig zijn geweest. Daarom is het onderzoek gericht op het uitvoeren van aanvullende blootstellingmetingen voor chloramines.

42

3.6

BLOOTSTELLINGSONDERZOEK

In de literatuur worden chloramines, en met name trichloramines, gezien als de mogelijke veroorzakers van gezondheidseffecten bij zwembadpersoneel. Om dit te onderzoeken is besloten om een aantal blootstellingsmetingen uit te voeren, om zo een idee te krijgen van de (tri)chloramineniveaus in Nederlandse zwembaden. Deze niveaus kunnen inzicht geven in mogelijke veroorzakers van blootstelling en aangrijpingspunten geven voor eventueel arbeidshygiënisch ingrijpen. De zwembaden die zijn benaderd voor aanvullend blootstellingonderzoek zijn geselecteerd aan de hand van de door het personeel gerapporteerde ervaren werkomstandigheden en klachtenprevalenties op de werkvloer. Het betreft klachten over werkomstandigheden als een slechte omgevingstemperatuur, een slechte ventilatie op de werkplek, het last hebben van een teveel aan chloor en chemische stoffen in de lucht, hinder hebben van een vochtige, koude, warme of een te benauwde werkomgeving. Naar aanleiding van bovenstaande criteria zijn 6 zwembaden benaderd voor het doen van blootstellingonderzoek, waarvan 3 zwembaden met een gemiddeld ‘slecht’ ervaren werkomgeving en 3 zwembaden met een gemiddeld ‘goed’ ervaren werkomgeving. In één zwembad is gedurende meerdere dagen achter elkaar gemeten om een beeld te krijgen van verschillen in blootstelling over de tijd en de mogelijke invloed van verschillende parameters op het ontstaan van deze blootstelling (bijvoorbeeld terugspoelen zandfilter, aantal bezoekers, temperatuur, relatieve vochtigheid). In de rest van de baden is gedurende één dag de trichloramineconcentratie gemeten. In elk bemeten zwembad zijn op twee plaatsen in het bad, indien mogelijk bij verschillende bassins, metingen verricht. Een meting bestaat uit: - een monster op 30 cm hoogte - een monster op 150 cm hoogte - registeren temperatuur en relatieve vochtigheid van de lucht - registeren eigenschappen van het bad - registeren van enkele waterparameters - tellen aantal zwemmers in het bad. Op elke meetdag zijn 3 series metingen van twee uur achter elkaar uitgevoerd, wat betekent dat per meetlocatie 12 metingen en per meetdag 24 metingen per zwembad zijn uitgevoerd. Figuur 2 is een voorbeeld van een meetopstelling bij een wedstrijdbad. Monsters worden genomen en geanalyseerd op de manier zoals beschreven door Hery et al. (1995). Anorganische chloramines in de lucht zijn bepaald door lucht aan te zuigen over een filtercassette die de volgende filters bevat: één 37 mm teflonfilter, twee in serie geplaatste 37 mm quartzfilters die zijn geïmpregneerd met arseendioxide (As2O3) en natriumcarbonaat (Na2CO3). Voor de monstername zijn de filters tweemaal gewassen in gedestilleerd water om te zorgen dat alle mogelijk aanwezige chloride van de filters is verwijderd. Na het impregneren zijn de quartzfilters gedroogd in een stoof en in de filtercassettes geplaatst. De aangezogen trichloramines worden bij een hoge pH ontbonden in ammoniak en hypochloriet. Het aanwezig arseen reduceert het hypochloriet vervolgens tot chloride. Het teflonfilter is om te voorkomen dat waterdruppeltjes (met daarin mogelijk mono- en dichloramines) de quartzfilters bereiken. Het eerste quartzfilter is het feitelijke monster, het tweede quartzfilter is een back-up filter om eventuele doorslag van trichloramines door het eerste filter op te vangen. Tijdens de monstername worden mono- en dichloramine (hydrofiel) vervluchtigd uit de op het teflonfilter ontstane waterfilm en eveneens opgevangen op de quartzfilters. Er is gemeten met behulp van Gilian Gilair5 pompjes bij een flow van 1,2 liter/minuut. Na de monstername worden de filters geëxtraheerd en geanalyseerd met behulp van een ionchromatograaf. De gevonden concentratie chloride wordt daarna omgerekend naar de

43

concentratie trichloramine equivalenten met behulp de volgende verhouding: mg/l NCl3 = 1,13170 * mg/l Cl-, wat wordt omgerekend naar mg/m3 NCL3 (Grosjean et al. 2001/2002). De gevonden concentraties worden vergeleken met eerdere (buitenlandse) studies en met de ‘comfortwaarde’ van 0,5 mg/m3. Verder zal de invloed van verschillende factoren op de blootstelling worden onderzocht en zullen de blootstellinggegevens, indien mogelijk, worden gekoppeld aan de resultaten van het vragenlijstonderzoek.

Figuur 2: Een meetopstelling aan een wedstrijdbad

3.7

STATISTISCHE ANALYSE

Alle statistische analyses zijn uitgevoerd met SAS (SAS v 8.2, SAS Institute, Cary, NC). Allereerst zijn voor de studiepopulatie en deelnemende zwembaden het voorkomen van verschillende kenmerken gegeven. Om te onderzoeken hoe bepaalde kenmerken samenhangen met factoren in de werkomgeving zijn de kenmerken rookgewoonten, geslacht, leeftijd en functie onderverdeeld naar variabelen die betrekking hebben op het werk, waaronder de werkduur (minder dan 12 uur werken per week, tussen 12 en 32 uur per week werken en meer dan 32 uur per week werken). Er is voor deze indeling gekozen, omdat er wordt verwacht dat deze kenmerken invloed kunnen hebben op de onderzochte gezondheidsklachten en tevens waarschijnlijk niet gelijk zijn verdeeld over het aantal uren werken per week. Daarna zijn de associaties berekend tussen de verschillende gezondheidsklachten bij het zwembadpersoneel en de verschillende kenmerken die uit de vragenlijst zijn gerapporteerd door de medewerkers. Dit is gedaan met behulp van logistische regressie met correctie voor steekproefeffecten (systematische verschillen tussen zwembaden) in een zogenaamde multilevel analyse. Met logistische regressie wordt het verband berekend tussen een bepaalde blootstelling of situatie en een gezondheidsuitkomst uitgedrukt in een odds ratio (OR). De OR geeft aan wat de kans is op het ontwikkelen van een bepaald symptoom bij een onderzochte variabele of groep ten opzichte van een andere (referentie)groep. Als de OR gelijk aan ‘1’ is, dan is de kans op het ontwikkelen van een symptoom in beide groepen 44

gelijk. Is de odds ratio groter dan 1, dan is de kans op het betreffende symptoom groter bij de onderzochte variabele of groep dan bij de referentiegroep, en is de OR kleiner dan 1, dan treedt er in de onderzochte groep een beschermend effect op voor dat symptoom. In de analyses is een 95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI) gehanteerd. Als het 95% betrouwbaarheidsinterval ‘1’ niet omvat is de waarde significant verschillend van 1. Dus als de OR groter is dan 1, is de OR pas significant als de ondergrens van het 95% BI groter dan 1 is. Er is sprake van een significant negatief verband als de OR kleiner is dan 1, en de bovengrens van het 95%-BI eveneens kleiner is dan 1. Veel onderzochte variabelen kunnen niet worden beantwoord met ‘ja’ of ‘nee’ (een dichotome variabele), maar kunnen verschillende waarden hebben (een continue variabele). Gedacht kan worden aan bijvoorbeeld leeftijd, de leeftijd van het zwembad, bezoekersaantal enz. Voor deze continue variabelen wordt in dit onderzoek meestal de interquartiele range gebruikt om de OR’s uit te rekenen. Bij bezoekersaantal bijvoorbeeld is het 100e percentiel het zwembad met de meeste bezoekers en het 0e percentiel het zwembad met de minste bezoekers. De interquartiele range vergelijkt de waarde van het 75e percentiel met de waarde van het 25e percentiel. Om het verband tussen de bedrijfskenmerken en gezondheidsuitkomsten uit te rekenen is eveneens logistische regressie gebruikt. Om te kijken of de klachten onder het zwembadpersoneel verschillen van de klachten die in de algemene populatie worden gerapporteerd, zijn een deel van prevalenties van de algemene luchtwegklachten uit de vragenlijst vergeleken met dezelfde algemene luchtwegklachten uit de het Europees Luchtwegonderzoek Nederland of de ‘ELON-studie’. De ELON studie is de Nederlandse bijdrage aan de grote ‘European Community Respiratory Health Survey (ECRHS (http://www.ecrhs.org/)) die onder meer dan 10000 Europeanen wordt uitgevoerd. Deze gegevens zijn verstrekt door de afdeling Epidemiologie van de Rijksuniversteit Groningen. In deze studie is eerder gekeken naar relaties tussen beroepsmatige blootstellingen en astma op Europees en Nederlands niveau (de Meer et al. 2004). De zwemonderwijzers en toezichthouders (de hoogblootgestelde categorie) zijn tenslotte ook nog apart vergeleken met de ELON-populatie. Bij het berekenen van alle OR’s is rekening gehouden met mogelijke verstorende variabelen zoals rookgewoonten, leeftijd en geslacht. Deze zijn gebaseerd op bevindingen in eerdere studies. Mensen die roken lopen een groter risico op het ontwikkelen van luchtwegklachten, en luchtwegklachten komen over het algemeen meer voor bij mensen met een hogere leeftijd. Onderzoek suggereert ook dat vrouwen een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van luchtwegklachten dan mannen. Omdat mensen die atopisch zijn vaak extra gevoelig reageren op bepaalde stoffen en hierdoor het gevonden verband kan worden vertekend, zijn alle analyses voor het optreden van luchtwegklachten en werkgerelateerde klachten nog een keer apart uitgevoerd voor mensen die atopisch zijn, en mensen die niet atopisch zijn. Er is was hier geen duidelijk verschil te zien tussen klachten bij atopische en niet-atopische mensen. Behalve de geselecteerde zwembaden hebben 19 werknemers van verschillende zwembaden en 3 zwembaden in zijn geheel zich gemeld omdat ze ook mee wilde werken aan het onderzoek. Om te onderzoeken of deze mensen meer of juist minder vaak gezondheidsklachten rapporteren dan het personeel van de geselecteerde zwembaden zijn de analyses nog eens gedaan voor deze twee groepen apart. Deze uitkomsten bleken niet significant te verschillen. Alle in de resultaten besproken analyses zijn daarom, tenzij anders vermeld, gedaan voor de gehele populatie.

45

Voor de blootstellingmetingen zijn per zwembad, voor de verschillende meethoogten, en voor het wedstrijd- en recreatiebad alle rekenkundige en geometrische gemiddelden berekend. Vervolgens is de t-toets gebruikt om te kijken of de gemiddelde concentraties significant (p<0.05) van elkaar verschillen. Simpele lineaire regressieanalyse is toegepast om te verkennen of bepaalde variabelen (bezoekersaantal, soort bad, hoeveelheid vrij chloor in het water, manier van desinfecteren) samenhangen met de gemeten chloramine concentraties. Alle berekeningen zijn uitgevoerd op log en niet log-getransformeerde concentratiewaarden. Omdat de niet-log getransformeerde waarden een betere ‘fit’ vertoonden zijn de gepresenteerde resultaten op niet-log getransformeerde waarden gebaseerd.

46

4.

RESULTATEN

4.1

HET NEDERLANDS CENTRUM VOOR BEROEPSZIEKTEN (NCVB)

Het NCvB ontving in totaal 15 meldingen van 13 bedrijfsartsen. De meldingen zijn gerubriceerd aan de hand van een CAS codering (Tabel 1). De 15 meldingen betroffen 10 vrouwen en 5 mannen. Verreweg de meeste van hen werken als zweminstructeur in een binnenbad (13). In 4 gevallen werd astma gemeld, waarvan in 3 gevallen beroepsastma. De omschrijving van de aandoeningen in relatie tot zwembaden is zeer divers. Alle aandoeningen deden zich voor bij werknemers in een binnenbad (zie Bijlage 3). Van de 13 bedrijfsartsen hebben twee bedrijfsartsen niet gereageerd op de brief van het NCvB waarin werd verzocht om aanvullende informatie en één gaf geen toestemming zijn personalia bekend te maken aan IRAS. Tabel 1: Meldingen aan NCvB in periode 2002-2004, aan de hand van CAS-codering CAS code

Omschrijving

Aantal

Aanvullende informatie via bedrijfsarts

R603 R604 R609

Allergische rhinitis,hooikoorts,pollinosis [Chronische] sinusitis Overige aandoeningen van bovenste luchtwegen

2 1 7

2 1 5

R679 R612 R619

Astma Beroepsastma Overige longaandoeningen door uitwendige agentia

1 3 1

1 2 1

Na het verkrijgen van aanvullende informatie van 10 bedrijfsartsen konden uiteindelijk 12 van de 15 meldingen nader worden geëvalueerd, waaronder 1 melding van astma en 2 meldingen van beroepsastma (zie Bijlage 3). Volgens de definitie valt arbeidsgerelateerd astma uiteen in nieuw ontstaan astma (beroepsastma) en door het werk verergerend astma (NVAB 2003). Bij meer meldingen van astma onder zwembadpersoneel is het van belang of het astma al bestond en was vastgesteld voordat men in het zwembad ging werken. Geografisch gezien komen de helft (6) van de geëvalueerde meldingen (12) uit Overijssel. In verband met de anonimiteit van werknemer en werkgever van de meldingen kunnen hier geen nadere conclusies aan worden verbonden. In alle van de 12 nader geëvalueerde meldingen was een medisch specialist betrokken. In 9 gevallen werd een diagnose gesteld door een KNO-arts, in 2 gevallen door een longarts. In één geval bestaat onduidelijkheid over het specialisme (allergoloog/dermatoloog) (zie Bijlage 3). Waar overige longaandoeningen door uitwendige agentia was gemeld, stelde de longarts bronchiale hyperreactiviteit vast. Als de 3 meldingen van (beroeps)astma nader worden beschreven, blijkt het te gaan om: • Een melding van beroepsastma: in deze casus bleek sprake van keel, neus en oor problematiek, de diagnose astma is niet gesteld/onderzocht. • Een melding van beroepsastma: in deze casus is de diagnose astma gesteld op basis van longfunctie/hyperreactiviteit/atopie, waarbij de relatie met het werk niet is geobjectiveerd volgens de richtlijn “Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met astma en COPD” (NVAB 2003). Daardoor kan de diagnose beroepsastma niet officieel worden gesteld. • Een melding van astma: in deze casus ontbreken gegevens over longfunctie/hyperreactiviteit voor het stellen van de diagnose astma. In de melding van beroepsastma waar nadere gegevens ontbreken, omdat de bedrijfsarts niet heeft gereageerd op de brief vanuit het NCvB, wordt twijfel geuit over de diagnose. 47

We kunnen aan de hand van de gedane meldingen stellen dat een goede onderbouwing van de diagnose arbeidsgerelateerd astma ontbreekt. In geen van de gevallen kan een uitspraak worden gedaan of sprake is van beroepsastma. In de overige 9 meldingen waarvan aanvullende informatie was verkregen betreft het gevallen van keel- en neusproblematiek, zoals stembandklachten en neusbijholte ontstekingen. De oorzaken lopen uiteen van chemische blootstelling tot overbelasting van de stem door lawaai. Als gekeken wordt naar de aandoeningen in relatie tot het werk is in slechts twee gevallen de relatie met het werk daadwerkelijk geobjectiveerd. In deze gevallen gaat het om stemband klachten en een neusbijholte ontsteking (zie Bijlage 3). In de overige gevallen werd de diagnose gesteld op basis van anamnesegegevens. Men gaat vooral op het verhaal van de patiënt af. In 4 van de 7 gevallen waarin dat opportuun was werd allergologisch/immunologisch onderzoek verricht, maar nooit werd er onderzoek verricht naar een allergie voor chloramine (zie Bijlage 3). Conclusie: gezondheidsklachten in relatie tot het werken in zwembaden doen zich voor in binnenbaden en betreft hoofdzakelijk keel- en neusproblematiek. In geen van de meldingen beroepsastma werd deze aandoening aangetoond of uitgesloten.

4.2

KENMERKEN VAN DE ZWEMBADEN

De door de managers gerapporteerde bedrijfskenmerken van de 38 zwembaden staan samengevat in Tabel 2. Dit is gedaan om een beeld te krijgen welk soort zwembaden er meedoen aan het onderzoek, en welke zuivering- en ventilatiemethoden er worden gebruikt. De zwembaden zijn gemiddeld bijna 29 jaar oud, het oudste zwembad bestaat 87 jaar en het nieuwste is een jaar oud. Verder variëren de bezoekersaantallen van 45.000 tot 480.000 bezoekers per jaar, met een gemiddelde van 202.531 bezoekers jaarlijks. Gemiddeld heeft een zwembad 29 werknemers in dienst. Het zwembad met het grootste aantal werknemers heeft 67 personen in dienst en het zwembad met het kleinste personeelsbestand heeft 7 mensen in dienst. Het zwembadpersoneel werkt er gemiddeld rond de 10 jaar. De meeste zwembaden zijn gemeentelijke baden, een aantal zijn privaat, en enkele vallen onder een stichting. De totale oppervlakte van de baden bedraagt gemiddeld 736 m 2 per zwembad, waarbij het kleinste zwembad een totale oppervlakte van 186 m 2 bad heeft en het grootste zwembad 3575 m2. Gemiddeld heeft een zwembad 3,3 baden, waarvan het grootste bad een gemiddelde oppervlakte van 432 m2 heeft. Het schoonmaken is vooral intern georganiseerd, meestal door eigen werknemers en vaak nog door een aparte schoonmaakploeg. De onderhoudswerkzaamheden worden eveneens vaak intern uitgevoerd door de technische dienst, en het technisch complexer onderhoud wordt vaak uitbesteed. Tabel 2: Bedrijfskenmerken van de deelnemende zwembaden (n=38) Algemene gegevens

gemiddelde 28,6

Leeftijd zwembad (jaren) Bezoekersaantal (per jaar) Aantal werknemers ( Hoe lang zijn werknemers gemiddeld in dienst? % Deeltijd werknemers Aantal baden Totale oppervlakte 2 Oppervlakte grootste bad (m )

202531 29,0 10,4 70,2 3,3 736,4 432,1

sd* 16,8

143011 15,1 4,0 21,1 1,4 703,0 341,1 Totaal (n)

Andere bedrijfskenmerken

48

min-max 1-87 45000-480000 7-67 2-20 15-95 1-6 186-3575 160-1800 %

Klimatologische omstandigheden Hoeveel graden is de luchttemperatuur gemiddeld hoger dan de watertemp.? 2ºC lager 0ºC 1ºC 2ºC Klimaatbeheersingssysteem Aanwezigheid klimaatbeheersingssysteem Gestuurd door: -temperatuur (temp.) -relatieve vochtigheid (RV) -temp. en RV Ventilatie Ruimtes zwembad worden geventileerd nl: -Bovenin inblazen, bovenin afzuigen -Bovenin inblazen, onderin afzuigen -Halverwege inblazen, bovenin afzuigen -Onderin inblazen, bovenin afzuigen -Anders Lucht gaat door luchtbehandelingsysteem Voor inblazen wordt lucht verwarmd Alle ruimtes aangesloten op hetzelfde ventilatiesysteem Ventilatiesysteem valt wel eens uit % van afgezogen lucht gerecycled (min-max)

Waterzuivering

Soort bassin Circulatiebassin (s) Doorstroomde bassin(s) Bassin(s) met éénmalig gebruik van water Hoeveelheid suppletiewater (l) per bezoeker (min-max) Het water gaat via een buffertank naar de zuiveringsinstallatie De buffertank moet worden schoongemaakt Het water wordt gefilterd, d.m.v.: -zandfilter, enkellaags -zandfilter, meerlaags (zand- en koolfilter) -zandfilter, meerlaags (zand- en kool- en/of ureumfilter) -anders Het gebonden chloor wordt ook weg gefilterd Zuivering chloorbleekloog/natriumhypochloriet Zuivering elektrolyse Zuivering UV Zuivering Ozon

* sd = standaarddeviatie

2 7 7 16

6 22 22 50

29 1 1 27

78 3 3 93

38 14 11 2 2 5 38 38 9 18 28,5 (0-100)

100 41 32 6 6 15 100 100 24 49

36 3 4 28,0 (0-74) 29 24 37 8 10 8 11 23 29 11

95 8 11

1

3

78 80 97 22 27 22 30 62 76 29

De meeste zwembaden hebben een luchttemperatuur gelijk of tot 2 graden hoger dan de temperatuur van het badwater. In 78% van de zwembaden is een klimaatbeheerssysteem aanwezig, waarvan in 93% van de gevallen het systeem wordt gestuurd door zowel temperatuur als de relatieve vochtigheid. Alle zwembaden worden mechanisch geventileerd, waarvan de lucht bij het merendeel van de zwembaden bovenin wordt ingeblazen en afgezogen. In alle zwembaden wordt verwarmde lucht ingeblazen, en gaat het door een luchtbehandelingsysteem. Sommige zwembaden recirculeren alle lucht, andere zwembaden verversen de lucht geheel, en gemiddeld word 29% van de lucht hergebruikt. Wat betreft de waterstromen geldt dat het overgrote deel van de zwembaden circulatiebassins heeft (95%). Het gemiddelde volume suppletiewater bedraagt 28 liter per bezoeker, en in 78% van de zwembaden gaat het water via een buffertank naar de zuiveringsinstallatie. Het water wordt in de meeste zwembaden (76%) gedesinfecteerd door middel van chloorzouten (natriumhypochloriet), en in 29% van de zwembaden door chloor dat wordt geproduceerd middels zoutelektrolyse. Eén zwembad gebruikt behalve chloor ook ozon als desinfectiemiddel.

49

4.3

ALGEMENE GEGEVENS ZWEMBADPERSONEEL

Van de contactpersonen van de 60 benaderde zwembaden hebben er 38 ingestemd om mee te werken aan het onderzoek. Wegens onverwachte drukte kon het personeel van 1 zwembad alsnog niet meewerken, en de managers van 2 andere zwembaden hadden geen tijd om de bedrijfschecklist in te vullen en waren er dus alleen vragenlijsten van het personeel beschikbaar. Van 1 zwembad was geen bedrijfschecklist ontvangen en tevens hadden de medewerkers de vragenlijst niet ingevuld. Eén van de benaderde zwembaden is door een overkoepelende stichting vervangen voor een ander zwembad in de regio. Verder hebben het personeel van 3 zwembaden en 19 individuele zwembadmedewerkers van diverse baden, zich vrijwillig aangemeld om met het onderzoek mee te doen, waardoor er dus totaal 38 zwembaden zijn opgenomen in het onderzoek. Van de 1066 uitgedeelde vragenlijsten zijn er 627 retour gekomen, waarvan er 624 bruikbaar bleken voor de statistische analyses. Het percentage deelnemende werknemers varieerde tussen de 0% en 100% per zwembad, met een gemiddelde van 56,2%. In Tabel 3 zijn de algemene gegevens van het zwembadpersoneel weergegeven. Van de 624 zwembadmedewerkers zijn er 384 vrouw (62%) en 240 man (38%). Hun leeftijd varieert tussen de 16 en 67 jaar, het gemiddelde aantal jaren werkervaring bedraagt 10 jaar. Onder de zwembadmedewerkers rookt 23% van de mensen, en 25% heeft vroeger gerookt. De meeste mensen werken parttime, dat wil zeggen minder dan 32 uur per week. De parttimers zijn vooral vrouwen en van de mensen die fulltime werken (>32 uur) is het grootste gedeelte man. In Tabel 2 is de verdeling over de verschillende functies te zien, met daarbij de meest voorkomende taken. De meeste deelnemers aan het onderzoek werken in het bad als toezichthouder en/of zweminstructeur en de meest voorkomende taken zijn schoonmaken (68%), toezicht houden (67%), les geven (58%), kwaliteitscontroles van het zwembadwater (41%), en kantoorwerkzaamheden (36%). Tabel 3: Algemene gegevens werknemers Geslacht Roken (n) Roken gestopt (n) Leeftijd (jaren) (min-max) Jaren werkervaring (min-max) Uren per week <12 uur 12-19 uur 20-32 uur 33-40 uur >40uur Functies Manager/vnl. kantoor Toezichthouder Zweminstructeur Technische dienst Schoonmaker Horeca Combinatie toezichthouder/ zweminstructeur Receptie/kassa Combinatie receptie/ horeca Teamleider Combinatie andere functies Verdeling taken Toezicht houden Onderwijswerkzaamheden Schoonmaakwerkzaamheden Onderhouds-, en controle wzh zuiveringssysteem

Totaal 624 (100%) 143 (23%) 153 (25%) 40,5 (16-67) 9,8 (0,1-36,1)

Man 240 (38%) 60 (25%) 53 (22%) 40,2 (16-64) 11,1 (0,1-36,1)

Vrouw 384 (62%) 83 (22%) 100 (26%) 40,7 (17-67) 9,0 (0,1-32,7)

76 (12%) 117 (19%) 182 (29%) 215 (35%) 29 (5%)

20 (8%) 18 (8%) 28 (12%) 150 (63%) 24 (10%)

56 (15%) 99 (26%) 154 (41%) 65 (17%) 5 (1%)

60 (10%) 33 (5%) 121 (19%) 27 (4%) 18 (3%) 23 (4%) 142 (23%) 41 (7%) 16 (3%) 30 (5%) 112 (18%)

37 (15%) 17 (7%) 24 (10%) 25 (10%) 12 (5%) 5 (2%) 49 (20%) 0 2 (1%) 19 (8%) 50 (21%)

23 (6%) 16 (4%) 97 (25%) 2 (1%) 6 (2%) 20 (5%) 93 (24%) 41 (11%) 12 (3%) 11 (3%) 62 (16%)

421 (67%) 362 (58%) 424 (68%) 96 (15%)

50

Onderhouds-, en controle wzh luchtbehandelingsysteem Kwaliteitscontroles zwem-, en badwater Onderhoudswerkzaamheden van zwemlesmaterialen Onderhoudswerkzaamheden gebouw Kantoorwerkzaamheden Horecawerkzaamheden Stage Kassa/receptie Teamleider/coördinatie Anders Meewerken vervolgonderzoek

53 (8%) 254 (41%) 79 (13%) 8 (1%) 227 (36%) 117 (19%) 23 (4%) 65 (10%) 9 (1%) 45 (7%) 384 (63%)

Tabel 4: Prevalenties van mogelijke verstorende variabelen en functies voor uren werken per week N (%) Geslacht Roken (%) Roken gestopt (%) Gemiddelde leeftijd personeel (jr)(min-max) Functies Manager Toezichthouder Zweminstructeur Technische dienst Schoonmaker Horeca Combi toezichthouder/ zweminstructeur Receptie/kassa Combinatie receptie horeca Teamleider Combinatie ander functies

Totaal 624 62% vrouw 23 25 40,5 (16-67) N 60 33 121 27 18 23 142 41 16 30 112

<12 uur/week 76 (12%) 74% vrouw 15 12 3,5 (17-58) (%) 2 33 16 6 22 12 20 6 9

12-32uur/week 299 (48%) 85% vrouw 26 27 41 (16-67) (%) 17 61 60 19 39 61 49 71 94 17 47

>32uur/week 244 (39%) 29% vrouw 23 26 42 (17-64) (%) 82 6 24 81 56 16 39 7 80 41

Uit tabel 4 blijkt dat er het minst wordt gerookt onder de mensen die minder dan 12 uur per week werken. De gemiddelde leeftijd is in deze categorie het laagst. De meeste mensen voeren 12 tot 32 uur per week hun functie uit. Vooral de managers (82%) en mensen van de technische dienst (81%) blijken een fulltime baan te hebben en van de mensen die minder dan 12 uur per week werken is de grootste groep toezichthouder. In Tabel 5 is te zien hoe de zwembadmedewerkers omgevingsomstandigheden op de werkplek ervaren. De werkomstandigheden worden vaak als niet optimaal ervaren en een te warme omgeving, slechte ventilatie, teveel chemische stoffen in de lucht, een te vochtige en benauwde omgeving worden regelmatig gerapporteerd. Meer dan 70% van alle werknemers heeft wel eens last van deze omstandigheden op de werkplek. Van een te koude omgeving hebben minder mensen last, 42% van de werknemers heeft hier nooit last van. Zwembadmedewerkers komen weinig tot nooit in direct contact met chloor-, chloorverbindingen of zuren. Persoonlijke beschermingsmiddelen zoals handschoenen of adembescherming worden door 43% van de medewerkers gebruikt (Bijlage 4, tabel 3 en 4). Tabel 5: Ervaren omstandigheden op werkplek Omstandigheden De temperatuur op mijn werkplek is goed De ventilatie op mijn werkplek is goed In mijn werk heb ik last van een te veel aan chloor of andere chemische stoffen in de lucht In mijn werk ondervind ik hinder van een vochtige omgeving In mijn werk ondervind ik hinder van een koude omgeving In mijn werk ondervind ik hinder van een te warme omgeving In mijn werk ondervind ik hinder van een te benauwde omgeving

51

Altijd 23 (4%) 40 (7%) 11 (2%)

Vaak 241 (39%) 211 (34%) 79 (13%)

Soms 297 (48%) 294 (48%) 357 (58%)

Nooit 58 (9%) 70 (11%) 166 (27%)

70 (11%) 12 (2%) 85 (14%) 40 (6%)

147 (24%) 88 (14%) 264 (42%) 184 (30%)

272 (44%) 257 (41%) 242 (39%) 281 (45%)

125 (20%) 263 (42%) 32 (5%) 113 (18%)

4.4

VOORKOMEN VAN ALGEMENE LUCHTWEGKLACHTEN

4.4.1

Algemeen

In Tabel 6 is de prevalentie beschreven van algemene luchtwegklachten onder zwembadpersoneel. Hieruit blijkt dat veel medewerkers problemen hebben met de ademhaling (37%). Slechts 5% van het zwembadpersoneel heeft voortdurend last van de ademhaling, en 11 % heeft herhaaldelijk ademhalingsproblemen waarbij het altijd weer verbetert. De meest voorkomende klachten zijn ‘3 maanden achtereen dagelijks hoesten (19%)’ en ‘een aanval van kortademigheid na inspanning (19%)’. Weinig mensen hebben van werk moeten veranderen als gevolg van astma (1%). Het hebben van een astma-aanval op het werk de afgelopen 12 maanden, en het hebben van een astma-aanval de afgelopen 12 maanden worden respectievelijk door 2 en 4% van de werknemers gerapporteerd. Het vrouwelijke zwembadpersoneel lijkt meer last te hebben van algemene luchtwegklachten dan de mannen. Tabel 6: Prevalentie algemene luchtwegklachten, verdeeld naar geslacht (n=624) Variabele Heeft u wel eens problemen met de ademhaling Zo ja, voortdurend, zodat ademhaling nooit helemaal in orde is? Herhaaldelijk waarbij het altijd verbetert? Slechts zelden Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks gehoest Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks slijm opgehoest Bent u de afgelopen 12 maanden wel eens wakker geworden met een gevoel van beklemming op de borst Heeft u wel eens last van kortademigheid als u met leeftijdsgenoten in normaal tempo op vlak terrein wandelt? Heeft u de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst? Zo ja, was u kortademig tijdens het piepen op de borst? Heeft U ooit astma gehad? Zo ja, werd dit door een arts bevestigd? Heeft u de afgelopen 12 maanden een astma aanval gehad? Bent u in de afgelopen 12 maanden wel eens wakker geworden door een aanval van kortademigheid? Heeft u in de afgelopen 12 maanden wel eens na inspanning een aanval van kortademigheid gehad? Heeft u de afgelopen 12 maanden tijdens uw werk wel eens een astma aanval gehad? Heeft u ooit van werk moeten veranderen als gevolg van astma? Heeft u de afgelopen 12 maanden geneesmiddelen voor u astma gebruikt

% Totaal 37 5 (13)* 11 (30)* 21 (58)*

% Man 33 6 (20)* 8 (25)* 18 (54)*

% Vrouw 39 4 (10)* 13 (33)* 23 (60)*

19

20

18

14

14

15

14

13

14

16 17 13 (82)* 11 10 (97)* 4

13 15 12 (88)* 11 9 (100)* 3

17 18 14 (79)* 12 10 (95)* 6

9

9

9

19

18

19

2 1

0 1

2 1

9

7

9

* prevalentie van alleen mensen die ‘ja’ hebben geantwoord bij voorafgaande vraag

4.4.2

Onderverdeling naar functie

Er zijn nauwelijks verschillen gevonden tussen de uitgeoefende functies voor wat betreft het voorkomen van algemene luchtwegklachten (zie Tabel 7). Als referentiegroep zijn het horecapersoneel en de werknemers die receptietaken uitvoeren (inclusief kassa) genomen, omdat deze mensen nauwelijks taken aan het zwembad hebben en dus waarschijnlijk minder aan chloorproducten worden blootgesteld (Bijlage 3, Tabel 7). Het wel of niet voorkomen van algemene luchtwegklachten lijkt niet samen te hangen met het uitoefenen van een bepaalde functie binnen het zwembad. Na correctie voor roken, leeftijd en geslacht 52

blijken de managers, toezichthouders, zwemonderwijzers, de medewerkers van de technische dienst en de schoonmakers niet meer luchtwegklachten te hebben dan de controles (horeca- en receptiepersoneel). Alleen het ‘3 maanden achtereen vrijwel dagelijks hoesten afgelopen jaar’ is significant verhoogd bij de zwemonderwijzers (OR=2,7, 95%BI 1,23-5,59), de mensen die een gecombineerde functie uitoefenen van toezicht houden en zwemonderwijs geven hebben significant vaker last van de ademhaling (OR=2.1, 95%BI 1.14.0) en het herhaaldelijk last hebben van ademhalingsproblemen is verhoogd onder de schoonmakers (OR=3,0, 95%BI 1,1-7,8). Dit wil dus zeggen dat deze klachten onder deze functies respectievelijk 2,7, 2,1 en 3,0 keer zo vaak voorkomen dan onder mensen die in de receptie en de horeca werken. Tabel 7: Verschillen in voorkomen van luchtwegklachten tussen de verschillende functie categorieën ten opzichte van controles uitgedrukt als Odds Ratio (OR) met 95% betrouwbaarheidsinterval (BI), gecorrigeerd voor roken, geslacht en leeftijd. FUNCTIE Manager Heeft u wel eens problemen met de ademhaling Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks gehoest Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks slijm opgehoest Heeft u wel eens last van kortademigheid als u met leeftijdsgenoten in normaal tempo op vlak terrein wandelt? Heeft U ooit astma gehad? Toezicht Heeft u wel eens problemen met de ademhaling Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks gehoest Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks slijm opgehoest Heeft u wel eens last van kortademigheid als u met leeftijdsgenoten in normaal tempo op vlak terrein wandelt? Heeft U ooit astma gehad? Zwemonderwijs Heeft u wel eens problemen met de ademhaling Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks gehoest Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks slijm opgehoest Heeft u wel eens last van kortademigheid als u met leeftijdsgenoten in normaal tempo op vlak terrein wandelt? Heeft U ooit astma gehad? Technische dienst Heeft u wel eens problemen met de ademhaling Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks gehoest Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks slijm opgehoest Heeft u wel eens last van kortademigheid als u met leeftijdsgenoten in normaal tempo op vlak terrein wandelt? Heeft U ooit astma gehad? Schoonmaker Heeft u wel eens problemen met de ademhaling Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks gehoest Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks slijm opgehoest Heeft u wel eens last van kortademigheid als u met leeftijdsgenoten in normaal tempo op vlak terrein wandelt? Heeft U ooit astma gehad? Combi zwemonderwijs en toezicht houden Heeft u wel eens problemen met de ademhaling Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks gehoest Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks slijm opgehoest

53

Gecorrigeerd OR 95%-BI 0,56 (0,22-1,39) 0,50 (0,14-1,79) 0,71

(0,2-2,49)

1,91 0,90

(0,64-5,70) (0,21-3,98)

1,76 1,38

(0,68-4,53) (0,36-5,31)

1,79

(0,47-6,9)

2,16 0,82

(0,58-8,10) (0,14-4,75)

1,66 2,67

(0,93-2,99) (1,23-5,79)

2,29

(0,97-5,43)

2,70 0,96

(0,99-7,33) (0,36-2,59)

1,26 0,95

(0,41-3,83) (0,23-3,93)

0,93

(0,18-4,73)

1,97 2,35

(0,29-13,28) (0,41-13,49)

1,92 3,11

(0,67-5,54) (0,79-12,25)

1,27

(0,15-10,48)

5,35 2,28

(0,67-42,71) (0,33-15,91)

2,10 2,24

(1,10-4,00) (0,96-5,25)

2,72

(0,95-7,75)

Heeft u wel eens last van kortademigheid als u met leeftijdsgenoten in normaal tempo op vlak terrein wandelt? Heeft U ooit astma gehad?

4.4.3

2,40 0,49

(0,84-6,87) (0,13-1,82)

Associaties met werkduur

Mensen die tussen de 12 en 32 uur per week werken, en mensen die fulltime werken zijn vergeleken met mensen die minder dan 12 uur per week werken (tabel 9 en 10, bijlage 5). Het blijkt dat luchtwegklachten vaker voorkomen bij mensen die fulltime werken dan bij mensen die 12 tot 32 uur per week werken, wanneer beide groepen worden vergeleken met de werknemers die minder dan 12 uur per week werken (referentiegroep). De symptomen dagelijks hoesten, het wakker worden met een gevoel van beklemming op de borst, last hebben van kortademigheid als er in een normaal tempo op vlak terrein wordt gewandeld, piepen op de borst, wakker worden door een aanval van kortademigheid en gebruik van astmamedicatie zijn significant verhoogd bij werknemers met een langere werkduur per week. Wanneer wordt gekeken naar het aantal uren per week werken en het optreden van algemene luchtwegklachten bij alleen de zwemonderwijzers en toezichthouders, de mensen waarvan wordt verondersteld dat ze het meeste in contact komen met chloramines, is hetzelfde patroon te zien (Tabel 8). Bij deze groep werknemers is nog beter te zien dat de Odds Ratio’s stijgen als er meer uren per week wordt gewerkt. Er zijn hier echter minder significante verbanden gevonden. Tussen het ontwikkelen van algemene luchtwegklachten en het aantal jaren dat iemand werkzaam is in een zwembad zijn geen verbanden gevonden. Tabel 8: Verschillen in voorkomen van luchtwegklachten tussen het aantal uren werken per week ten opzichte van minder dan 12 uur werken per week, uitgedrukt als Odds Ratio (OR) met 95% betrouwbaarheidsinterval (BI), gecorrigeerd voor roken, geslacht en leeftijd onder de toezichthouders en zwemonderwijzers

Heeft u wel eens problemen met de ademhaling? Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks gehoest Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks slijm opgehoest Bent u de afgelopen 12 maanden wel eens wakker geworden met een gevoel van beklemming op de borst Heeft u wel eens last van kortademigheid als u met leeftijdsgenoten in normaal tempo op vlak terrein wandelt? Heeft u ooit astma gehad? Heeft u in de afgelopen 12 maanden wel eens na inspanning een aanval van kortademigheid gehad?

4.4.4

Uren per week 12-32 >32 12-32 >32 12-32 >32 12-32 >32 12-32 >32 12-32 >32 12-32 >32

Gecorrigeerd OR 95%-BI 0,68 (0,54-1,57) 1,45 (0,67-2,50) 3,02 (1,38-6,58) 2,55 (1,04-6,26) 1,29 (0,57-2,93) 1,52 (0,71-3,27) 5,06 (1,00-25,62) 8,11 (1,51-43,68) 3,41 (0,61-18,95) 3,64 (0,71-18,67) 1,05 (0,32-3,48) 1,37 (0,46-4,09) 1,52 (0,61-3,81) 1,92 (0,73-5,03)

Associaties met zelfgerapporteerde blootstelling

Het direct contact met (hoge concentraties) chloor is positief geassocieerd met algemene luchtwegklachten, zoals herhaaldelijk problemen met de ademhaling, het ophoesten van slijm, wakker worden met een gevoel van beklemming op de borst, kortademigheid met wandelen, inspanning en wakker worden, en piepen op de borst (data niet weergegeven). Contact met zuur blijkt minder sterk samen te hangen met luchtwegklachten. Het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen hangt niet samen met luchtwegklachten.

54

In de tabellen 11 t/m 17, Bijlage 5 zijn de associaties gegeven tussen de ervaren omstandigheden op de werkplek en het voorkomen van algemene luchtwegklachten. De gevonden verbanden zijn over het algemeen zeer sterk: bijna alle luchtwegklachten zijn significant verhoogd als het zwembadpersoneel aangeeft last te hebben van de verschillende werkomstandigheden. Hoge temperatuur en geringe ventilatie, het last hebben van een teveel aan chloor en/of chemicaliën in de lucht, en hinder hebben van een vochtige, warme en benauwde omgeving zijn sterk geassocieerd met problemen met ademhalen, dagelijks hoesten, dagelijks slijm ophoesten, kortademigheid, beklemming en piepen op de borst, en andere specifieke vragen. Met het hebben van klachten zoals astma, het doormaken van astma-aanvallen en het gebruik van medicatie voor astma zijn er nauwelijks verbanden gevonden. Hinder hebben van een koude omgeving hangt minder sterk samen met het hebben van algemene luchtwegklachten. Tussen verschillende zwembadkenmerken en luchtwegklachten zijn maar in enkele gevallen associaties gevonden (tabellen 18 t/m 22 in bijlage 5). Alleen de wijze van ventileren hangt zwak en niet consistent samen met luchtwegklachten. Werknemers in zwembaden waar de verse lucht onder in de zwemzaal wordt ingeblazen en boven wordt afgezogen (tabel 21, bijlage 5) rapporteren significant vaker sommige algemene luchtwegklachten dan mensen die in zwembaden werken waar de lucht boven wordt ingeblazen en boven wordt afgezogen. Andere zwembadkenmerken, zoals de leeftijd van het bad, bezoekersaantal, het voorkomen van calamiteiten met chloor, de grootte van het grootste bad, de beheers-, eigendoms- en exploitatiesituatie, aanwezigheid van een klimaatbeheersysteem, de aanwezigheid van een (actief) koolfilter, de desinfectie methode, en andere factoren die met ventilatie en waterzuivering samenhangen, hangen niet samen met het optreden van luchtwegklachten bij het zwembadpersoneel.

4.5

ALGEMENE LUCHTWEGKLACHTEN IN VERGELIJKING MET EEN STEEKPROEF UIT DE NEDERLANDSE POPULATIE

In Tabel 9 wordt de prevalentie van de verschillende symptomen van luchtwegklachten onder de ELON-populatie (de vergelijkbare steekproef uit de gehele Nederlandse bevolking) beschreven. Het last hebben van piepen op de borst (22,8%) en het hebben van een aanval van kortademigheid na inspanning (18,9%) wordt het meeste gerapporteerd, en het hebben van een astma-aanval de afgelopen 12 maanden (1%) en het gebruiken van geneesmiddelen tegen astma (2,4%) het minste. Over het algemeen geven vrouwen aan vaker last te hebben van luchtwegklachten. Alleen het dagelijks ophoesten van slijm komt duidelijk vaker bij mannen voor. Tabel 9: Prevalentie algemene luchtwegklachten in populatie van de ELON studie onderverdeeld naar leeftijd en geslacht Geslacht Heeft u wel eens problemen met de ademhaling Zo ja, voortdurend, zodat ademhaling nooit helemaal in orde is? Herhaaldelijk waarbij het altijd verbetert? Slechts zelden Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks gehoest Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks slijm opgehoest Bent u de afgelopen 12 maanden wel eens wakker geworden met een gevoel van beklemming op de borst Heeft u wel eens last van kortademigheid als u met leeftijdsgenoten in normaal

55

%Man 17,6 2,3 6,6 8,7

%Vrouw 24,0 1,6 10,6 11,8

%Totaal 20,8 1,9 8,6 10,3

8,1 7,7

8,1 5,3

8,1 6,5

11,4

12,9

12,1

2,7

3,5

3,1

tempo op vlak terrein wandelt? Heeft u de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst? Zo ja, was u kortademig tijdens het piepen op de borst? Heeft U ooit astma gehad? Zo ja, werd dit door een arts bevestigd? Heeft u de afgelopen 12 maanden een astma aanval gehad? Bent u in de afgelopen 12 maanden wel eens wakker geworden door een aanval van kortademigheid? Heeft u in de afgelopen 12 maanden wel eens na inspanning een aanval van kortademigheid gehad? Heeft u de afgelopen 12 maanden geneesmiddelen voor u astma gebruikt Totaal (N)

22,8 14,2 5,1 4,7 1,0 5,7

24,7 17,3 4,7 4,6 2,2 7,1

23,8 15,7 4,9 4,7 1,6 6,4

18,9

23,2

21,1

2,4 1359

2,7 1344

2,5 2703

De prevalentie van algemene luchtwegklachten onder zwembadmedewerkers is significant hoger wanneer deze wordt vergeleken met de ELON-studie (zie tabel 10). Alleen piepen op de borst wordt minder vaak gerapporteerd door de zwembadmedewerkers dan door de mensen van de ELON-populatie. Hetzelfde resultaat wordt gevonden als alleen de zweminstructeurs en toezichthouders met de ELON-populatie worden vergeleken. Bijvoorbeeld op de vraag ‘heeft u wel eens last van kortademigheid als u met leeftijdsgenoten in normaal tempo op vlak terrein wandelt’, een vraag die een goede voorspeller is voor astma, wordt een OR van 7,20 gevonden onder het zwembadpersoneel en onder alleen zwemonderwijzers en toezichthouders is de OR 7,06. De OR’s van het horeca- en receptiepersoneel zijn nauwelijks verhoogd ten opzichte van de ELON studiepopulatie, hetgeen aangeeft dat de gehanteerde controlegroep vergelijkbaar is met de algemene Nederlandse bevolking na correctie voor verschillen in leeftijdsopbouw, geslacht en rookgewoonte. Voor een overzicht van de resultaten in vergelijking met de ELON-studie, zie bijlage 6. Tabel 10: Verschillen in voorkomen van algemene luchtwegklachten bij zwembadpersoneel in vergelijking met de ELON studiepopulatie uitgedrukt als Odds Ratio (OR) met 95% betrouwbaarheidsinterval (BI), zonder correctie en gecorrigeerd voor roken, geslacht en leeftijd

Heeft u wel eens problemen met de ademhaling Zo ja, voortdurend, zodat ademhaling nooit helemaal in orde is? Herhaaldelijk waarbij het altijd verbetert? Slechts zelden Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks gehoest Heeft u de afgelopen 12 maanden wel 3 maanden achtereen vrijwel dagelijks slijm opgehoest Bent u de afgelopen 12 maanden wel eens wakker geworden met een gevoel van beklemming op de borst Heeft u wel eens last van kortademigheid als u met leeftijdsgenoten in normaal tempo op vlak terrein wandelt? Heeft u de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst? Zo ja, was u kortademig tijdens het piepen op de borst? Heeft U ooit astma gehad? Zo ja, werd dit door een arts bevestigd? Heeft u de afgelopen 12 maanden een astma aanval gehad? Bent u in de afgelopen 12 maanden wel eens wakker geworden door een aanval van kortademigheid? Heeft u in de afgelopen 12 maanden wel eens na inspanning een aanval van kortademigheid gehad? Heeft u de afgelopen 12 maanden geneesmiddelen voor u astma gebruikt

56

Ongecorrigeerd OR 95%-BI 2,18 (1,75-2,72) 2,47 (1,48-4,14) 1,28 (0,98-1,67) 2,25 (1,81-2,80)

Gecorrigeerd OR 95%-BI 2,22 (1,77-2,77) 3,38 (1,93-5,93) 1,27 (0,96-1,67) 2,18 (1,74-2,74)

1,23

(0,93-1,62)

1,30

(0,98-1,71)

1,48

(1,10-1,99)

1,78

(1,33-2,38)

1,19

(0,89-1,57)

1,36

(1,02-1,80)

5,76

(4,25-7,82)

7,20

(5,22-9,91)

0,67 0,81 2,49 2,24 3,00

(0,52-0,85) (0,62-1,06) (1,83-3,40) (1,59-3,15) (1,72-5,24)

0,76 0,87 2,42 2,12 2,63

(0,59-0,97) (0,66-1,15) (1,78-3,28) (1,53-2,95) (1,50-4,60)

1,39

(0,99-1,93)

1,51

(1,07-2,14)

0,88

(0,68-1,14)

0,96

(0,73-1,25)

3,59

(2,44-5,28)

3,57

(2,42-5,28)

4.6

WERKGERELATEERDE KLACHTEN

De prevalentie werkgerelateerde klachten is vrij hoog, met name voor de bovenste luchtwegklachten (zie Tabel 11). Een verstopte neus (54%), hoofdpijn (52%) en een droge keel of keelpijn (45%) worden het meest gerapporteerd. Vrouwelijk zwembadpersoneel rapporteert vaker werkgerelateerde klachten dan het mannelijke deel. Hieronder worden de werkgerelateerde luchtwegklachten specifiek besproken. De meer gedetailleerde uitkomsten van werkgerelateerde klachten, inclusief huidklachten en overige klachten, zijn in bijlage 6 te vinden. Er blijkt nauwelijks een positief verband te zijn tussen werkgerelateerde luchtwegklachten en de functies manager, technische dienst en schoonmaker. De zweminstructeurs rapporteren enkele significant verhoogde klachten aan de bovenste luchtwegen en een verhoogd aantal huidklachten. De mensen die zweminstructeur én toezichthouder zijn hebben vooral last van klachten van de bovenste luchtwegen en huidklachten maar ook van andere klachten zoals hoofdpijn en een verminderde weerstand (tabellen 2 t/m 8, Bijlage 7). De teamleiders hebben eveneens vooral last van klachten van de bovenste luchtwegen. Als er wordt gekeken naar klachten op het werk en het aantal uren werken per week (Bijlage 6, Tabel 9 en 10) is hetzelfde patroon te zien als bij de algemene luchtwegklachten: nagenoeg alle klachten komen vaker voor bij mensen die een langere werkweek hebben. Vooral de bovenste luchtwegklachten (inclusief rhinitis) zijn significant verhoogd. Het zwembadpersoneel rapporteert in veel gevallen 2 tot 3 maal zoveel klachten van de bovenste luchtwegen wanneer ze meer uren werken per week (tabel 9, Bijlage 7). Bij de associatie tussen klachten en hoeveelheid uren werken onder alleen zweminstructeurs en toezichthouders worden dezelfde resultaten gevonden, echter relaties zijn minder vaak significant. Ook hier is er weer geen verband gevonden tussen gezondheidsklachten en het aantal jaren dat iemand werkzaam is in een zwemgelegenheid. Direct contact met hoge concentraties chloor (bijvoorbeeld bij een ongeval, of bij systeemstoringen) hangt vooral samen met astma-gerelateerde klachten zoals slijm ophoesten, piepen op de borst, piepen op de borst met kortademigheid en benauwdheid. Verder hangt direct contact met chloor positief samen met een aantal huidgerelateerde klachten, en klachten die op rhinitis kunnen duiden. Direct contact met zuur (dat wordt gebruikt voor het bijstellen van de pH van het water) is sterker geassocieerd met enkele klachten van de bovenste luchtwegen en huidklachten. Het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen is niet geassocieerd met werkgerelateerde klachten.

57

Tabel 11: Prevalentie werkgerelateerde klachten Heeft u afgelopen 12 maanden last gehad van een of meer van de volgende klachten?/ Verergeren deze klachten tijdens/na het werk? Totaal Variabele % % erger (%)* Astma-gerelateerd Droge hoest 33 20 (60) Slijm ophoesten 30 14 (47) Piepen op de borst 11 4 (38) Kortademigheid met piepen 10 4 (41) Kortademigheid 20 11 (55) Benauwd 25 16 (67) Bovenste luchtwegklachten Heesheid 36 27 (77) Verlies van stem 29 23 (82) Voorhoofdsholteontsteking 24 14 (60) Chronische verkoudheid 17 9 (54) Droge keel of keelpijn 45 29 (66) Rhinitis Verstopte neus 54 23 (43) Loopneus 41 18 (45) Prikkelend gevoel in neus of niezen 37 17 (47) Jeukende, prikkende, tranende ogen 33 21 (64) Huidklachten Eczeem 27 18 (66) Jeukende of rode huid meer dan 2 dagen 19 14 (77) Huiduitslag 22 13 (63) Schimmelinfecties 28 20 (75) Overige klachten Hoofdpijn 52 35 (69) Zwaar/drukkend gevoel in hoofd 34 24 (74) Duizeligheid 22 13 (61) Ongewoon gevoel van moeheid 39 26 (68) Concentratiemoeilijkheden 21 13 (62) Verminderende weerstand 27 15 (59) Misselijkheid 7 2 (30) Oorpijn 15 9 (61) *prevalentie van alleen mensen die ‘ja’ hebben geantwoord bij voorafgaande vraag

Man

58

Vrouw % erger (%)*

%

% erger (%)*

%

31 26 11 9 16 22

18 (59) 14 (53) 3 (29) 3 (42) 8 (53) 16 (75)

35 32 11 11 22 26

21 (60) 14 (44) 4 (44) 4 (40) 12 (55) 16 (63)

28 23 20 17 39

20 (73) 19 (83) 10 (55) 9 (55) 22 (58)

40 33 26 16 49

32 (79) 26 (82) 16 (63) 8 (53) 33 (69)

53 38 33 33

22 (43) 16 (43) 17 (53) 23 (71)

54 43 40 34

23 (43) 20 (47) 17 (44) 20 (59)

27 16 19 25

17 (65) 12 (82) 10 (56) 19 (76)

27 20 24 29

18 (67) 15 (75) 16 (66) 21 (75)

41 26 18 38 24 24 7 11

27 (67) 20 (77) 11 (65) 29 (79) 16 (70) 13 (56) 2 (36) 7 (64)

58 38 24 40 19 29 7 17

40 (69) 27 (73) 14 (59) 25 (63) 10 (57) 17 (39) 2 (27) 10 (60)

Het verband tussen klachten op het werk en de ervaren omstandigheden op de werkplek is net als bij de algemene luchtwegklachten zeer sterk (Tabel 12). Slechte temperatuur en ventilatie, het last hebben van een teveel aan chloor en/of chemicaliën in de lucht, hinder hebben van een vochtige, warme en benauwde omgeving zijn allemaal sterk gerelateerd aan bijna alle werkgerelateerde klachten. Werknemers die bijvoorbeeld last hebben van teveel chloor en chemische stoffen in de lucht hebben ook 2 tot 3 maal vaker last van astma-gerelateerde klachten zoals slijm ophoesten (OR=2,99), piepen op de borst (OR=2,70), kortademigheid met piepen (OR=2,37), en van klachten van de bovenste luchtwegen zoals heesheid (OR=2,55) en verlies van de stem (OR=2,28) Alleen het last hebben van een koude werkomgeving is minder sterk gerelateerd met werkgerelateerde klachten: er worden hier vooral minder astmagerelateerde klachten gerapporteerd. Tabel 12: Verschillen in voorkomen van werkgerelateerde luchtklachten onder zwembadpersoneel blootgesteld aan verschillende ervaren omstandigheden op de werkplek ten opzichte van niet blootgestelden uitgedrukt als Odds Ratio (OR) met 95% betrouwbaarheidsinterval (BI), gecorrigeerd voor roken, geslacht en leeftijd Gecorrigeerd Slechte temperatuur Astma-gerelateerd Slijm ophoesten Piepen op de borst Kortademigheid met piepen Benauwd Bovenste luchtwegklachten Heesheid Verlies van stem Voorhoofdsholteontsteking Rhinitis Verstopte neus Loopneus Slechte ventilatie Astma-gerelateerd Slijm ophoesten Piepen op de borst Kortademigheid met piepen Benauwd Bovenste luchtwegklachten Heesheid Verlies van stem Voorhoofdsholteontsteking Rhinitis Verstopte neus Loopneus Teveel chloor/chemische stoffen in lucht Astma-gerelateerd Slijm ophoesten Piepen op de borst Kortademigheid met piepen Benauwd Bovenste luchtwegklachten Heesheid Verlies van stem Voorhoofdsholteontsteking Rhinitis Verstopte neus Loopneus

59

OR

95%-BI

1,71 1,90 1,97 2,47

(1,21-2,41) (1,00-3,58) (1,11-3,48) (1,66-3,70)

1,79 1,93 1,42

(1,25-2,55) (1,32-2,84) (0,98-2,07)

2,01 1,71

(1,46-2,78) (1,22-2,40)

1,86 2,13 2,26 2,82

(1,36-2,56) (1,07-4,26) (1,24-4,12) (1,97-4,04)

1,83 1,42 1,43

(1,37-2,45) (0,96-2,10) (0,95-2,14)

2,13 2,03

(1,56-2,92) (1,45-2,85)

2,99 2,70 2,37 3,18

(1,96-4,55) (1,68-4,33) (1,43-3,93) (1,92-5,27)

2,55 2,28 3,03

(1,48-4,41) (1,34-3,88) (1,79-5,12)

1,87 1,81

(0,98-3,57) (1,08-3,04)

Hinder van vochtige omgeving Astma-gerelateerd Slijm ophoesten Piepen op de borst Kortademigheid met piepen Benauwd Bovenste luchtwegklachten Heesheid Verlies van stem Voorhoofdsholteontsteking Rhinitis Verstopte neus Loopneus

1,78 1,74 1,70 3,16

(1,24-2,56) (1,09-2,76) (0,97-2,98) (2,23-4,46)

2,26 2,18 2,17

(1,62-3,15) (1,53-3,10) (1,42-3,31)

2,04 1,55

(1,46-2,85) (1,07-2,23)

Werkgerelateerde klachten hangen nauwelijks samen met de zwembadkenmerken. De manier van ventileren heeft invloed op het ontwikkelen van werkgerelateerde klachten. Het inblazen van verse lucht onderin en afzuigen bovenin het zwembad hangt samen met minder huidklachten, maar ook sommige bovenste luchtwegklachten (rhinitis) dalen. Er is nauwelijks een verband gevonden tussen klachten op het werk en de overige onderzochte zwembadkenmerken.

4.7

HYPERREACTIVITEIT EN ATOPIE

Gebruik van chloramines als desinfectantia in de agrarische sector blijkt geassocieerd te zijn met het vaker voorkomen van een atopische respons op algemeen voorkomende allergenen (huisstofmijt, grassen, bomen, hond, kat). Daarnaast is gebruik van deze middelen tegelijkertijd geassocieerd met meer hyperreactiviteitsklachten. In deze studie is de bronchiale hyperreactiviteit niet direct gemeten, maar wel zijn vragen in de vragenlijst opgenomen waarvan bekend is dat ze sterk geassocieerd zijn met bronchiale hyperreactiviteit. Daarom is gekeken of associaties konden worden vastgesteld tussen zelfgerapporteerde atopie, hyperreactiviteit en blootstelling. In tabel 13 zijn de prevalenties van de verschillende allergische klachten onder het zwembadpersoneel beschreven. Vrouwen hebben over het algemeen meer allergische klachten dan mannen in deze populatie, alleen voor huisdieren zijn mannen iets gevoeliger. Klachten aan de luchtwegen, neus en/of ogen door contact met planten/graspollen (27%) of huisstof (21%) worden samen met last met ademhalen door tabaksrook (36%), rook (34%) en prikkelende stoffen (26%) het vaakst gerapporteerd. Tabel 13: Prevalentie van algemene allergische klachten bij het zwembadpersoneel Krijgt u wel eens klachten van luchtwegen, neus en/of ogen als u in contact komt met: Huisstof Bepaald voedsel Huisdieren (bijv kat, hond) Planten of graspollen Krijgt u wel eens jeukende huidaandoening als u in contact komt met: Huisstof Bepaald voedsel Huisdieren (bijv kat, hond) Planten of graspollen

60

%Totaal

%Man

%Vrouw

22 6 14 27

22 5 15 25

23 7 13 28

8 6 9 17

6 2 9 13

10 8 8 19

Bent u de afgelopen 12 maanden bij een huisarts of specialist geweest vanwege allergische klachten? Heeft u de afgelopen 12 maanden wel eens uw werk moeten verzuimen vanwege allergische klachten? Hebt u last met het ademhalen in één van de volgende situaties? Bij overgang van warmte naar kou Bij overgang van kou naar warmte Bij mist Door regen Door vrieskou Door bak- of braadlucht Door prikkelende stoffen Door rook Door tabaksrook Bent u overgevoelig of allergisch (geweest) voor één of meer stoffen?

17

13

20

6

6

6

11 15 12 2 9 4 25 33 36 23

10 14 10 2 8 4 23 31 33 20

11 16 14 2 10 5 26 34 38 25

Als er naar het verband wordt gekeken tussen de verschillende kenmerken en atopie en hyperreactiviteit blijkt dat hyperreactiviteit sterk samenhangt met de ervaren omstandigheden op de werkplek (zie Tabel 14). De OR’s zijn voor alle zeven verschillende omgevingsomstandigheden significant verhoogd. Verder zijn atopie en hyperreactiviteit nauwelijks geassocieerd met kenmerken zoals functie, aantal uren werken per week, jaren werkzaam in de branche, blootstelling aan chloor en zuur, en de zwembadkenmerken. Alleen de manier van ventileren lijkt enige invloed te hebben op atopie (OR=0,38) (zie Bijlage 8). Tabel 14: Verschillen in voorkomen van atopy en hyperreactiviteit onder zwembadpersoneel al dan niet blootgesteld aan verschillende ervaren omstandigheden op de werkplek uitgedrukt als Odds Ratio (OR) met 95% betrouwbaarheidsinterval (BI), gecorrigeerd voor roken, geslacht en leeftijd Gecorrigeerd Omstandigheden werkplek Slechte temperatuur Slechte ventilatie Teveel chloor/chemische stoffen in de lucht Hinder van vochtige omgeving Hinder van koude omgeving Hinder van warme omgeving Hinder van benauwde omgeving

Hyperreactiviteit Atopie Hyperreactiviteit Atopie Hyperreactiviteit Atopie Hyperreactiviteit Atopie Hyperreactiviteit Atopie Hyperreactiviteit Atopie Hyperreactiviteit Atopie

OR 3,58 1,59 4,74 2,07 4,8 2,58 3,31 1,96 2,97 1,80 3,49 1,35 3,26 1,52

95%-BI (1,70-3,58) (0,95-1,59) (2,31-4,74) (1,06-2,07) (2,15-4,80) (0,92-2,58) (1,86-3,31) (0,97-1,96) (1,14-2,97) (0,85-1,80) (1,66-3,49) (0,81-1,35) (1,72-3,26) (0,80-1,52)

Alle persoons- en zwembadkenmerken die wel statistisch zijn geanalyseerd maar waarvan de odds ratios niet in de tabellen zijn vermeld, staan samengevat in bijlage 9.

4.8

BLOOTSTELLINGSONDERZOEK

Van de zes geselecteerde zwembaden werken er drie met zoutelektrolyse; twee zwembaden hiervan zijn zwembaden waar een hoog percentage werknemers klachten rapporteert over de

61

werkomgeving en één zwembad met weinig werknemers met klachten over de werkomgeving. De drie zwembaden met het hoge percentage klagers zijn zwembaden in een grotere stad (>500.000 inwoners). De drie zwembaden met een laag percentage klagers zijn zwembaden in plaatsen van 60.000 of minder inwoners. Er zijn in de zes zwembaden 120 blootstellingmetingen uitgevoerd om een inzicht te krijgen in de concentratie chloramines in de lucht en mogelijke parameters die invloed zouden kunnen hebben op deze hoeveelheden. Hierbij is in één van de zwembaden gedurende vijf dagen gemeten om een beeld te krijgen van de variatie over tijd. Tijdens een van de metingen is een meetfout opgetreden, waardoor dit monster niet beschikbaar is voor de verdere berekeningen. In tabel 16 staat een overzicht van deze metingen. 3

Tabel 16: Overzicht van de gemeten concentraties trichloramines (in mg/m NCl3 equivalenten) en aantal zwemmers in het zwembadwater tijdens de metingen. Weergegeven zijn het rekenkundig gemiddelde (AM) en het geometrisch gemiddelde (GM). Het geometrisch gemiddelde is het niveau waar 50% van de waarnemingen boven en onder ligt. Zwembad (hoog / laag % ‘klagers’)

Soort bad / hoogte

Alle metingen (1-6)

Overall Recreatiebad Wedstrijdbad 30 cm 150 cm Overall Recreatiebad Wedstrijdbad 30 cm 150 cm Overall Recreatiebad Wedstrijdbad 30 cm 150 cm Overall Recreatiebad Wedstrijdbad 30 cm 150 cm Overall Recreatiebad Wedstrijdbad 30 cm 150 cm Overall Recreatiebad Wedstrijdbad 30 cm 150 cm Overall

1 (laag) zoutelectrolyse

2 (hoog) zoutelectrolyse

3 (laag) natriumhypochloriet 4 (hoog) natriumhypochloriet 5 (hoog) zoutelectrolyse

6 (laag)

Aantal metingen

AM

GM

min-max

119

Gemiddeld aantal bezoekers (min-max) 19 (0-80)

0,56

0,51

0,13-1,34

59 60 59 60 12 6 6 6 6 12 6 6 6 6 12 6 6 6 6 12 6 6 6 6 59 29 30 29 30 12

23 (0-80) 16 (3-28) 45 (19-80) 67 (56-80) 23 (19-28) 6 (0-12) 3 (0-8) 10 (8-12) 12 (3-24) 5 (3-8) 18 (15-24) 18 (7-26) 13 (7-18) 22 (17-26) 20 (0-44) 26 (0-44) 14 (3-27) 11 (6-19)

0,54 0,59 0,56 0,57 0,89 1,17 0,62 0,93 0,86 0,24 0,21 0,26 0,22 0,26 0,58 0,52 0,64 0,55 0,61 0,60 0,65 0,56 0,50 0,71 0,53 0,44 0,61 0,55 0,50 0,69

0,48 0,54 0,50 0,52 0,85 1,16 0,62 0,88 0,82 0,22 0,20 0,25 0,20 0,24 0,57 0,52 0,63 0,51 0,61 0,58 0,64 0,54 0,48 0,70 0,48 0,42 0,56 0,50 0,47 0,68

0,13-1,34 0,16-1,28 0,13-1,34 0,14-1,27 0,57-1,34 1,01-1,34 0,57-0,69 0,61-1,34 0,57-1,27 0,13-0,41 0,13-0,39 0,16-0,41 0,13-0,36 0,14-0,41 0,40-0,79 0,40-0,64 0,54-0,79 0,40-0,72 0,50-0,79 0,32-0,88 0,48-0,88 0,32-0,70 0,32-0,65 0,56-0,88 0,20-1.28 0,20-0,73 0,25-1.28 0,20-1.28 0,22-0,87 0,49-0.93

62

natriumhypochloriet

Recreatiebad 6 Wedstrijdbad 6 30 cm 6 150 cm 6 max = maximum

min = minimum

10 (8-12) 13 (6-19)

0,64 0,74 0,63 0,76

0,63 0,73 0,62 0,76

0,49-0.84 0,52-0.93 0,49-0.73 0,52-0.93

De gevonden concentratie is gemiddeld 0,56 mg/m3. De hoogste gevonden concentratie is 1,34 mg/m3. De niveaus waren, in tegenstelling tot de verwachting, wat lager in de recreatiebaden ten opzichte van de wedstrijdbaden, en waren op 1,50 m hoogte nauwelijks lager dan op 30 cm hoogte. De verschillen waren echter niet statistisch significant. In het algemeen was de bezettingsgraad beperkt, waarschijnlijk omdat de metingen in de werkweek zijn uitgevoerd. De geometrische standaarddeviatie was 1,62. Het verschil in concentratie tussen momenten met hoge en lage belasting bedroeg maximaal een factor 5 als het 5 met het 95 percentiel wordt vergeleken (respectievelijk 1,07 en 0,19 mg/m3). Dit geeft aan dat er relatief weinig spreiding in chloramineconcentraties is. De variatie in de tijd was in de regel niet groter dan een factor twee. De verschillen tussen de zwembaden waren in de regel groter, meer dan een factor 4. Met name in bad 1, waar ook de hoogste waarde is gemeten, is het gemiddelde niveau hoog in vergelijking met de andere zwembaden. In dit bad zijn ook de bezoekersaantallen hoger geweest en dit kan hebben bijgedragen aan de verhoogde concentratie chloramines.

Chloramineconcentraties (mg/m3)

In figuur 3 zijn de chloramine niveaus te zien van het zwembad dat gedurende meerdere dagen gemeten is. De gemeten chloramineconcentraties waren gemiddeld 0,44 mg/m3 in het recreatiebad, en 0,61 mg/m3 in het wedstrijdbad. Wat opvalt zijn dat de gemeten concentraties vooral op de derde meetdag (21 november) hoger waren dan de concentraties gevonden op de overige dagen. Op deze dag was het eerste deel van de dag het ventilatiesysteem buiten werking was.

1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

recreatiebad wedstrijdbad

1

2

3

8-Nov

1

2

3

14-Nov

1

2

3

21-Nov

1

2

3

22-Nov

1

2

3

23-Nov

Meetdag/nr meting Figuur 3. Chloramine niveaus gedurende 5 dagen gemeten in één zwembad op een hoogte van 1.5m

63

Nadere analyses geven aan dat een significante relatie bestaat tussen de vrij chloor concentratie en de gemeten chloramineconcentraties. Uit regressieanalyse blijkt dat 1 mg/l toename vrij chloor in het water samenhangt met een toename van 0,24 mg/m3 (p<0.0001) chloramine in de lucht na correctie voor de bezettingsgraad van het bad. Verder is er een significante associatie gevonden tussen de bezoekersaantallen en de gemeten chloramineconcentratie. Een toename van de bezetting met 50 personen hangt samen met een toename in chloramineconcentratie van 0,42 mg/m3 (p<0.0001). Er is geen significante associatie gevonden tussen de gemeten concentratie en het klachten over ervaren werkomstandigheden in een zwembad. De variatie in gemeten concentraties van dag tot dag is waarschijnlijk te groot om in deze beperkte meetreeks dergelijke associaties te kunnen vaststellen. Verder blijken de gemiddelde chloramineconcentraties lager te liggen in zwembaden waar zoutelektrolyse wordt toegepast als desinfectieproces (0,54 mg/m3) in vergelijking met zwembaden waarop de reguliere wijze natriumhypochloriet of chloorbleekloog wordt toegevoegd (0,63 mg/m3). Het verschil is echter pas significant na correctie voor het bezoekersaantal (p=0,001). Uit regressieanalyse blijkt dat het gebruik van 3 natriumhypochloriet/chloorbleekloog samenhangt met een 0,17 mg/m hogere blootstelling aan chloramine in de lucht ten opzichte van het gebruik van zoutelektrolyse. Deze bevindingen moeten echter met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd daar de gebruikte desinfectiemethode pas significant is na correctie voor bezoekersaantal. Verder is hier sprake van slechts een kleine steekproef van zwembaden. De in de literatuur genoemde comfortwaarde voor de concentratie chloramine in de lucht wordt in meer dan 50% van de metingen overschreden. Ook als zoutelektrolyse wordt gebruikt als desinfectiemethode wordt de comfortwaarde van 0,50 mg/m3 in veel gevallen overschreden. Een MAC-waarde bestaat niet voor chloramines dus hiermee kan niet worden vergeleken. De gemeten concentraties overlappen met de in het buitenland gerapporteerde niveaus (tabel 17), maar in vergelijking met buitenlandse studies lijkt de gemiddelde concentratie aan de hoge kant. Echter, deze gegevens moeten met enige terughoudendheid worden geïnterpreteerd, aangezien er geringe verschillen in analytische procedures tussen laboratoria kunnen bestaan die deze verschillen mede verklaren. Tabel 17: Overzicht gemeten concentratie (tri)chloramines in een reeks buitenlandse studies Land

Zwembad – aantal metingen

Duitsland Frankrijk

België

? 7 conventionele zwembaden 5 recreatieve zwembaden 46 publieke zwembaden, 860 metingen 17 leisure centre zwembaden, 402 metingen ? 11 zwembaden, 28 metingen

Spreidingsbreedte 3 /gemiddelde (in mg/m ) 0,2 - 0,5 0,06 - 0,9 (gem. 0,27) 0,08 -1,92 (gem. 0,64) 0,24 (SD 0,17) 0,67 (SD 0,37) ≤ 2,0 0,03 - 0,7

UK

4 zwembaden, 196 metingen 32 zwembaden, 64 metingen? Recreatieve zwemmers Atleten, chloor Atleten, koper/zilver 11 conventionele zwembaden 4 recreatieve zwembaden 4 whirlpools ?

0,05 - 1,58 0,1 - 1,2 (gem. 0,4) gem. 0,49 gem. 0,35 nd 0,06 - 0,54 (gem. 0,18) 0,09 - 0,38 (gem. 0,22) 0,14 - 0,59 (gem. 0,42) 0,1 - 2,0

64

referentie (Jessen 1986) (Hery et al. 1995) (Massin et al. 1998) (INRS, 2000) (Grosjean et al. 2001/2002) (Charlier et al. 2003) (Carbonnelle et al. 2002) (Vankerkom et al. 2004) (HSE, 2000)

INRS = Institute National de Recherche et de Securite (www.inrs.fr) HSE = Health and Safety Excecutive (www.hse.gov.uk) gem. = gemiddelde SD = standaard deviatie

4.9

MOGELIJKE BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK

Deze studie had ook een aantal beperkingen die moeten worden meegewogen bij de interpretatie. Een groot deel van de werknemers heeft geen vragenlijst ingestuurd. Dit kan hebben geleid tot zogenaamde selectiebias en een verkeerde inschatting van de omvang van relaties tussen blootstelling en klachten van longen en luchtwegen. Beperking van de analyses tot werknemers die door de onderzoekers zijn benaderd en exclusie van werknemers die zich zelf hebben aangemeld liet echter geen verschillen zien in gevonden associaties. Dit laatste wijst op de afwezigheid van selectiebias. Andere vormen van bias kunnen ook een rol hebben gespeeld, zoals confounder bias of vertekening door variabelen die ook oorzaken van symptomen kunnen zijn, zoals leeftijd en rookgewoonte. Tussen de ongecorrigeerde en de gecorrigeerde OR’s bestonden soms aanzienlijke verschillen. Dit is deels te verklaren door de verschillen in functie, geslacht en leeftijd in de verschillende categorieën van hoeveelheid werken per week. In principe is het mogelijk dat correctie voor deze variabelen niet volledig is geweest en dat de gepresenteerde verbanden tot op zekere hoogte nog zijn vertekend. De belangrijkste vorm van bias is echter responder bias. De analyses leverden de te verwachten verbanden op met rookgewoonte en geslacht en leeftijd. Een grotere rol kan dit hebben gespeeld bij de vragen naar hoe de werknemers verschillende omstandigheden zoals temperatuur, ventilatie etc. op het werk ervaren. De antwoorden zijn gebruikt als een schatter voor de blootstelling. Het blijkt dat een slechte temperatuur en ventilatie, last van chloor en chemische stoffen, vocht en benauwdheid sterk samenhangen met bijna alle gezondheidsklachten waarnaar gevraagd is in de vragenlijst. Een beperking van deze vragen is dat ze gaan over hoe de mensen de omstandigheden ervaren, het is dus subjectief en er zijn geen concrete metingen gedaan naar de verschillende parameters. Er is daarom gezien de uitkomsten van dit onderzoek behoefte aan objectieve onderbouwing van de gevonden relaties. Hiermee wordt bedoeld dat het raadzaam is kwantitatieve informatie over de blootstelling te verzamelen en deze in de analyses te incorporeren. Er kon geen associatie worden vastgesteld tussen de ervaren werkomstandigheden en de gemeten chloramine niveaus. De variatie in de concentratie van dag tot dag was aanzienlijk, en beperkt de mogelijkheden om een dergelijke associatie vast te kunnen stellen in een beperkte meetreeks. Daarbij blijkt dat de werknemers met een hoog percentage klachten over de werkomgeving werken in zwembaden die allen in steden liggen met meer dan 500.000 inwoners. Een mogelijke verklaring zou een verschil in klaaggedrag tussen stedelijk gebied en meer ruraal gebied kunnen zijn. De werkdruk zou in het stedelijk gebied ook hoger kunnen liggen. Verdere beperking van het onderzoek is dat geen objectieve informatie over de effecten op longen en luchtwegen zijn verzameld. Zoals hierboven gesteld is er geen reden te veronderstellen dat associaties hierdoor zijn vertekend. De behoefte aan dergelijke informatie is vooral groot omdat op basis van dit onderzoek en de internationale literatuur onduidelijkheid bestaat over de aard van de gezondheidseffecten bij personeel van zwembaden. Onder andere in verband hiermee vinden in omringende landen projecten plaats om de onderliggende mechanismen van de optreden klachten nader te onderzoeken.

65

5.

BEANTWOORDING ONDERZOEKSVRAGEN EN DISCUSSIE

5.1

OVERZICHT VAN DE GEVONDEN RESULTATEN

Voor de duidelijkheid is hieronder nog eenmaal een overzicht gegeven van de resultaten besproken in hoofdstuk 4. Het aantal uren van de werkweek hangt positief samen met het optreden van algemene luchtwegklachten: hoe meer uren er per week worden gewerkt, hoe meer klachten er optreden, hoewel slechts enkele associaties statistisch significant zijn (dagelijks hoesten gedurende drie maanden, wakker worden met beklemd gevoel op de borst). Voor alleen de mensen die toezicht houden en/of les geven zijn de associaties sterker met het aantal uren van een werkweek. De associatie tussen de ervaren werkomstandigheden (temperatuur, vochtigheid, chloor/chemische stoffen in de lucht, benauwdheid, ventilatie, kou, warmte), en het voorkomen van algemene luchtwegklachten blijkt erg sterk. Deze variabelen, op koude na, hangen allemaal significant samen met bijna alle zelfgerapporteerde algemene luchtwegklachten. Onder de algemene bevolking komen klachten van de longen en luchtwegen regelmatig voor (problemen met de ademhaling 20,8%; dagelijks hoesten 8,1%; productieve hoest 6,5%, wakker worden met een beklemd gevoel op de borst 12,1%; kortademigheid bij inspanning 3,1%; astma door een arts bevestigd 4,7%; astma-aanval gedurende de laatste maand 1,6%, wakker geworden door kortademigheid 6,4%, gebruikt u geneesmiddelen voor astma 2,5%). Alle algemene luchtwegklachten worden door de zwembadmedewerkers significant vaker gerapporteerd dan door de algemene bevolking. De verschillende klachten en verschijnselen treden vaker op bij zwembadpersoneel ten opzichte van de algemene bevolking, na correctie voor verschillen in leeftijd, rookgewoonten en geslacht, respectievelijk voor problemen met de ademhaling 2,2x, productieve hoest 1,8x, wakker worden met beklemming op de borst 1,4x, kortademigheid bij inspanning 7,2x, astma door een arts bevestigd 2,1x, astma aanval gedurende de laatste maand 2,6x, wakker geworden door kortademigheid 1,5x en gebruik van geneesmiddelen voor astma. Dit patroon is eveneens te zien als alleen de zwemonderwijzers en de toezichthouders worden vergeleken met de algemene bevolking. Het voorkomen van algemene luchtwegklachten onder receptie- en horecamedewerkers verschilt niet significant van de ELON-populatie, deze controlegroep lijkt daarmee goed vergelijkbaar is met de algemene Nederlandse bevolking. Zweminstructeurs, de mensen die een combineerde functie hebben van toezicht houden en zwemles geven, en de teamleiders rapporteren significant vaker klachten aan de bovenste luchtwegen. Ook werkgerelateerde klachten worden vaker gerapporteerd wanneer er meer uren worden gewerkt. Vooral de associaties met de bovenste luchtwegklachten zijn significant. Als de analyses worden gedaan onder alleen de zweminstructeurs en toezichthouders is hetzelfde beeld te zien, de resultaten zijn echter minder sterk significant. De ervaren omstandigheden op de werkplek hangen ook sterk samen met het voorkomen van werkgerelateerde klachten, voor zowel de bovenste luchtwegklachten (inclusief rhinitis) als de astmagerelateerde klachten. Zwembadkenmerken hangen niet of niet consistent met algemene of werkgerelateerde gezondheidsklachten samen.

66

Verder is er gekeken naar atopie (hooikoorts, allergie) en klachten die indicatief zijn voor een verhoogde bronchiale hyperreactiviteit. Hier blijken de ervaren omgevingsomstandigheden op de werkplek sterk geassocieerd te zijn met hyperreactiviteit. Verder zijn atopie en hyperreactiviteit nauwelijks geassocieerd met kenmerken zoals functie, de duur van de werkweek, direct contact met chloor en zuur en de zwembadkenmerken. De wijze van ventileren hangt zwak met deze variabelen samen. Uit de blootstellingmetingen blijkt dat de gemiddelde chloramineconcentratie in de lucht 0,56 mg/m3 is. Dit is boven de comfortwaarde van 0,50 mg/m3. Deze comfortgrens is onderbouwd op basis van dierexperimenteel onderzoek, maar de details van de onderbouwing en wijze waarop de comfortwaarde is afgeleid zijn niet duidelijk. Uit regressieanalyse blijkt dat de bezettingsgraad van het bad en de hoeveelheid vrij chloor in het water sterk samenhangen met de gemeten chloramineconcentraties in de lucht. Er is geen verschil gevonden in chloramineconcentraties tussen wedstrijd- en recreatiebaden, tussen baden waar het personeel vaak en waar het personeel weinig last heeft van het werkklimaat, en tussen de verschillende hoogten van monstername. In baden waar zoutelektrolyse als desinfectiemiddel wordt gebruikt zijn lagere concentraties chloramine in de lucht gevonden. Enige voorzichtigheid moet echter geboden worden om hier directe conclusies aan te kunnen verbinden aangezien de associatie tussen de desinfectiemethode en chloramine pas significant wordt na correctie voor bezoekersaantal. Verder is hier sprake van slechts een kleine steekproef van zwembaden. Bij het verzamelen en de analyse van de gegevens zou sprake kunnen zijn geweest van vertekening van de resultaten (bias). Hiervan is mogelijk sprake bij het schatten van blootstelling via ervaren werkomstandigheden, wat een subjectieve maat is. Objectieve onderbouwing van de gevonden relaties door middel van blootstellingonderzoek is belangrijk. In dit geval werd echter geen associatie tussen ervaren werkbelasting en de gemeten blootstelling gevonden, mogelijk gelegen in de beperkte omvang van deze blootstellingstudie. Er lijkt dus geen indicatie te zijn voor een verband tussen werken in een zwembad en het ontwikkelen van astma. Klachten aan de met name hogere luchtwegen worden echter vaker gerapporteerd onder het zwembadpersoneel.

5.2

BEANTWOORDING ONDERZOEKSVRAGEN

Door het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid zijn in de notitie “onderzoek zwembadastma: programma van eisen een zestal onderzoeksvragen geformuleerd. Deze zullen hier worden beantwoord: 1. Wat is de prevalentie van werkgerelateerde luchtwegklachten bij zwembadpersoneel? Vergelijking van een aantal geselecteerde klachten met eerder onderzoek (de Nederlandse bijdrage aan de European Community Respiratory Health Survey, in Nederland bescheven als de ELON studie) laat zien dat de klachten van longen en luchtwegen significant vaker voorkomen bij zwembadpersoneel in vergelijking met een steekproef onder de Nederlandse bevolking, na correctie voor geslacht en verschillen in rookgewoonte. Het betreft klachten zoals slijm ophoesten, wakker worden met beklemming op de borst, kortademigheid, voorkomen van (door een arts bevestigd) zelf gerapporteerd astma, aanvallen van kortademigheid en gebruik van geneesmiddelen in verband met astma. Opvallend is dat bij het zwembadpersoneel vaker astma is vastgesteld door een arts, en dat ook aanvallen van astma in het afgelopen jaar en astmamedicatie vaker worden gemeld. Ook kortademigheid bij inspanning wordt vaker gemeld, maar piepen op de borst, een klacht die in de regel met astma wordt geassocieerd, blijkt niet 67

vaker te worden gemeld. De bevindingen lijken daarmee niet geheel consistent met wat normaal gesproken wordt verwacht, maar het gebruik van astmamedicatie kan bijdragen aan verstoring van de verwachtte patronen. Afhankelijk van de precieze vraag die als indicatief voor het voorkomen van astma wordt gehanteerd (piepen op de borst, piepen met benauwdheid, aanvallen van benauwdheid), komen met astma geassocieerd klachten 1,4 tot 7 maal vaker voor onder personeel van zwembaden. Uit vergelijkingen binnen de populatie zwembadpersoneel blijkt dat het voorkomen van algemene respiratoire klachten voor een aantal klachten gerelateerd is aan het aantal uren dat per week wordt gewerkt en is geassocieerd met de ervaren luchtkwaliteit. De associatie tussen de gezondheidsklachten en functie is vooral sterk voor de zwemonderwijzers en de mensen die gecombineerd zwemonderwijs geven en toezicht houden. Dit zijn ook de mensen die vooral hun taken in de nabijheid van het bad uitoefenen, dus waarschijnlijk meer aan chloordampen worden blootgesteld. Het verband tussen toezicht houden en gezondheidsklachten is echter minder sterk. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat zwembadonderwijzers en mensen die zwembadonderwijzer én toezichthouder zijn over het algemeen meer uren werken dan de toezichthouders. Toezichthouders zijn vaak weekendkrachten die nog op school zitten, dus gemiddeld jonger zijn. Ook werkgerelateerde klachten van de longen en luchtwegen komen vaker voor bij zwembadpersoneel, met name bij dat personeel dat is blootgesteld aan lucht die potentieel is blootgesteld aan chloorverbindingen. 2. Wat zijn de oorzaken van werkgerelateerde luchtwegklachten bij zwembadpersoneel? Bij de interpretatie van de bevindingen is het belangrijk om stil te staan bij de aard van de klachten en achterliggende mechanismen van eventueel (beroeps)astma bij zwembadpersoneel. Volgens de definitie valt arbeidsgerelateerd astma uiteen in nieuw ontstaan astma (beroepsastma) en door het werk verergerend astma (NVAB 2003). Bij meer meldingen van astma onder zwembadpersoneel is het van belang of het astma al bestond en was vastgesteld voordat men in het zwembad ging werken. Dit onderscheid kan feitelijk voor alle effecten op de luchtwegen (bijvoorbeeld ook bovenste luchtwegklachten zoals neusklachten) worden gehanteerd en dat wordt bij de beantwoording van deze vraag ook gedaan. De in Nederland gemelde gevallen van werkgerelateerde luchtwegproblematiek geven geen aanleiding aan te nemen dat sprake is van een omvangrijke problematiek van nieuw ontstane astma of luchtwegallergie door een specifieke vorm van beroepsastma of luchtwegallergie bij werknemers in zwembaden. Met specifiek wordt hier bedoeld: gerelateerd aan een specifiek agens, zoals de in de literatuur gesuggereerde chloramines. Chloramines worden als belangrijkste verdachte component gezien die verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor effecten op de luchtwegen. In het water en de lucht van zwembaden komen echter nog vele andere stoffen voor, zoals bijvoorbeeld chloroform. Ook is de temperatuur in zwembaden hoog en is er (vaak) sprake van recirculatie van de lucht in verband met het vasthouden van warmte. Deze factoren zouden ook invloed kunnen hebben op het ontstaan van luchtwegklachten, maar hierover is weinig bekend. In de literatuur zijn aanwijzingen gevonden dat chloramines tot specifiek beroepsastma kunnen leiden. Echter, het betreft slechts een studie met drie gevallen waarvan de onderliggende mechanismen niet duidelijk zijn. Hoewel het aantal epidemiologische studies onder volwassenen en kinderen beperkt is, en de onderzochte populaties niet erg groot, geven deze studies geen aanwijzingen voor het regelmatig optreden van de in de case-studies gerapporteerde vormen van nieuw en specifiek beroepsastma door blootstelling aan chloramines. Een voor de hand liggende eindconclusie is daarom dat beroepsastma door met 68

name chloramines mogelijk lijkt, het mechanisme onduidelijk is. Tegelijkertijd moet worden geconstateerd dat er geen aanwijzingen bestaan dat deze vorm van nieuw en specifiek beroepsastma door chloramines frequent voorkomt. De vraag is dan hoe het frequente voorkomen van klachten van longen en luchtwegen dan kan worden verklaard. Verergering van bestaande astma en allergie lijkt de meest waarschijnlijke verklaring voor de bevindingen in dit onderzoek. Allergie en astma komen veel voor onder de algemene bevolking en er bestaan aanwijzingen dat het voorkomen van allergie en astma de afgelopen decennia is gestegen, ook in Nederland. Werknemers met allergie en astma hebben in de regel ‘gevoeligere’ luchtwegen en kunnen klachten ontwikkelen door blootstelling aan irritantia die zelf niet tot allergie en astma zullen leiden. Blootstelling aan chloramine dampen kan naar alle waarschijnlijkheid leiden tot verergering van reeds bestaande allergische of astmatische klachten. De nu bekende studies onder werknemerpopulaties suggereren deze bevindingen ook: klachten van longen en luchtwegen lijken met de blootstelling aan chloramines geassocieerd en de bronchiale hyperreactiviteit (als maat voor astma) lijkt niet sterk samen te hangen met de blootstelling aan deze stoffen. Het aantal onderzoeken is echter beperkt en ook zijn methodologische beperkingen en onvolkomenheden gesignaleerd. Een definitief antwoord op deze vraag kan alleen worden gegeven middels een omvangrijke epidemiologische studie. 3. Wat is de invloed van klimaat (hoge temperaturen, lage ventilatie) op het ontstaan van genoemde klachten? De huidige inzichten suggereren dat chloramine-verbindingen verantwoordelijk zijn voor de klachten van longen en luchtwegen bij werknemers, vermoedelijk vooral door verergering van bestaande allergie en astma. De vorming van chloramines uit chloorverbindingen en stikstofhoudende organische en anorganische verbindingen wordt bepaald door de beschikbaarheid van chloorconcentraties en de hoeveelheid van stikstofverbindingen in het water. Chloorconcentraties in het water zijn afhankelijk van de dosering van het chloor dat wordt gebruikt voor desinfectie van het zwembad. De hoeveelheid stikstofverbindingen in het water is afhankelijk van het aantal zwemmers in het bad en van de hygiënemaatregelen die door het bad zelf zijn getroffen. Daarnaast wordt de hoeveelheid chloramines beïnvloed door de hoogte van de pH van het water, (tri)chloramines worden vooral gevormd bij een lagere pH. Door de beweging en beroering van het water en door hogere temperaturen van het water en de omgeving komen chloramines in de lucht terecht. Doordat de ventilatie in zwembaden vaak niet voldoende is blijven chloramines in de lucht hangen. Er zijn dus waarschijnlijk zeer veel factoren die van invloed zijn op de hoeveelheid chloramines in de lucht. De relaties tussen deze verschillende variabelen zijn niet in detail bekend. Hoewel tot nu toe weinig studies zijn uitgevoerd naar de relatie tussen blootstelling aan chloramines en klachten van longen en luchtwegen, suggereren de nu beschikbare gegevens een directe relatie tussen de gemeten blootstelling en het voorkomen van klachten. Het is niet bekend bij welke niveaus geen klachten meer optreden of sterk zijn verlaagd. De beschikbare informatie is te beperkt om definitieve conclusies te trekken. Voor wat betreft de relatie tussen klachten en luchtkwaliteit is niet zozeer de subjectief ervaren werkomgeving van belang (eigen verklaring van werknemers), maar moet gekeken worden naar zo veel mogelijk onafhankelijke indicatoren, cq zwembadkenmerken. In dat geval blijft alleen nog enige relatie met de ventilatie over. Op basis van de literatuur wordt impliciet verondersteld dat chloramine de belangrijkste factor cq verantwoordelijk is voor het hoger aantal klachten, of dat andere van de vele aspecifieke factoren een rol spelen; daarnaast zou chloramine nog een specifieke factor kunnen zijn, maar hierover wordt geen duidelijkheid verkregen. 69

4. In hoeverre wordt bij het naleven van de normen uit het Besluit Hygiëne en Veiligheid Badinrichtingen en Zwemgelegenheden van 2000 het ontstaan van deze klachten bij zwembadpersoneel vermeden? Naleving van normen uit het Besluit Hygiëne en Veiligheid Badinrichtingen en Zwemgelegenheden van 2000 zal in eerste instantie leiden tot een optimale waterhygiëne en dus in eerste instantie het infectierisico onder bezoekers tot een minimum beperken. In de praktijk wordt geconstateerd dat zwembaden in de regel ook goed voldoen aan de normen uit het Besluit. Kwaliteit van de lucht in het zwembad is in dit Besluit niet expliciet als randvoorwaarde meegenomen. Bij hoge bezoekersaantallen zal dit besluit leiden tot verhoging van de chloordoseringen om de hygiënenormen te kunnen halen. Verhoging van de toediening van chloorverbindingen (direct via toediening van chloorverbindingen of via elektrolyse) zal leiden tot vorming van meer chloramines. Afhankelijk van bezoekersaantallen, watertemperatuur, beroering van het water en dergelijke mag worden verwacht dat dit tot hogere blootstelling leidt. Overigens worden deze verbanden in meerdere artikelen en rapporten waarschijnlijk geacht, hoewel een kwantitatief beeld van het verband tussen deze variabelen en de chloramineblootstelling nergens expliciet wordt gegeven. Analyse van Belgische onderzoeksgegevens laat zien dat een sterke correlatie bestaat tussen de vrij chloor concentratie in het water en de chloramine niveaus in de lucht (Charlier et al. 2003). In zwembaden waar een hoge vrij chloor concentratie in het water heerste werd ook een hoog chloramineniveau in de lucht geconstateerd. De correlatie is niet perfect omdat, zoals gezegd, andere factoren zoals het stikstofgehalte van het water medebepalend zijn voor de chloramineniveaus. In die baden waar de vrij chloor concentratie zich bewoog tussen de onder en bovengrenzen voor de vrij chloor concentratie zoals die in Nederland volgens het Besluit (0,5 – 1,5 mg/L) zijn vastgesteld, varieerde de chloramine concentratie tussen de 0,2 en 0,8 mg/m3. Ook in dit onderzoek is een verband gevonden tussen het (vrij) chloor gehalte van het zwemwater en de concentratie chloramine in de lucht. Ook het bezoekersaantal hing samen met het chloramine niveau in de lucht. Dit geeft aan dat indien wordt voldaan aan de regelgeving die betrekking heeft op de hygiëne van zwemwater, comfortnormen voor de concentratie chloramine in de lucht kunnen worden overschreden. Hierbij moet worden aangetekend dat onduidelijk is hoe deze comfortnormen zijn afgeleid en dat geen valide grenswaarden voor chloramine in de lucht bestaan, zoals die in Nederland in de regel door de Gezondheidsraad worden afgeleid. Daarom in niet met zekerheid te zeggen wat de gezondheidskundige betekenis is van de in de Belgische studies beschreven chloramineniveaus in de lucht. In ieder geval is het niet waarschijnlijk dat naleving van het Besluit op zich zal leiden tot een vermindering of het verdwijnen van klachten bij zwembadpersoneel. Gezien bovenstaande moet eerder worden uitgegaan van een verergering van de problematiek onder bepaalde omstandigheden. Hoge chloordoseringen blijken dus met meer chloramine in de lucht samen te hangen. Dit geeft aan dat om klachten bij werknemers te vermijden aanvullende eisen voor de luchtkwaliteit moeten worden geformuleerd of dat operationele omstandigheden van de desinfectie processen in zwembaden nader moeten worden omschreven, waarbij de luchtkwaliteit als randvoorwaarde moet worden meegenomen. 5. Wat zijn de (verdere) mogelijkheden om deze klachten te voorkomen? Wat is de stand der wetenschap op het gebied van beheersing van dit risico?

70

De klachten onder werknemers hangen zoals eerder gesteld naar alle waarschijnlijkheid samen met de blootstelling aan chloramine-verbindingen. Blootstelling aan chloramine is te verwachten bij alle desinfectieprocessen die uitgaan van toediening van chloorverbindingen of productie van chloor door elektrolyse van chloorzouten. Globaal gezien bestaan een aantal benaderingen om de blootstelling aan chloramine te verminderen: a) het vermijden van desinfectie op basis van processen die gebruik maken van chloorverbindingen, b) het verwijderen van chloramine verbindingen uit zwemwater, c) het verlagen van blootstelling door gebruik te maken van een hoger ventilatievoud van de lucht in zwembaden en d) het laag houden van de chloor dosering van het zwembadwater. Het vermijden van desinfectie op basis van chloor is op dit moment niet aan de orde. Als alternatieven voor desinfectie van chloor wordt wel het gebruik van UV of ozon genoemd, maar deze technieken worden over het algemeen niet gebruikt voor op zichzelf staande desinfectie van openbare zwembaden, omdat deze installaties (nog) niet zijn berekend op de hoeveelheden water van openbare binnenzwembaden. Wel worden UV en ozon gebruikt voor de desinfectie van privé-zwembaden. In de literatuur wordt gemeld dat het toedienden van chloor door middel van zoutelektrolyse beter kan worden gereguleerd, zodat minder chloor hoeft worden toegevoegd en minder overdosering plaatsvindt. Het is echter niet bekend of gebruik van zoutelektrolyse ook de vorming van chloramines tegengaat of zorgt voor de vorming van minder chloramines. Naar aanleiding van het blootstellingonderzoek zijn er aanwijzingen gevonden dat in baden waar zoutelektrolyse wordt toegepast, na correctie voor de bezettingsgraad, lagere chloramineconcentraties in de lucht aanwezig zijn dan in zwembaden waarbij op de reguliere manier natriumhypochloriet/chloorbleekloog wordt toegevoegd. Door middel van het toevoegen van aan laag actief kool aan het zandfilter kunnen waarschijnlijk onder andere de opgeloste chloramines uit het zwembadwater worden gefilterd en dus niet mee circuleren in het badwater. Dit koolfilter heeft geen effect op de chloramines in de lucht. Nadeel is verder dat ook vrij chloor door actief kool wordt weggevangen en er dus meer chloor aan het water zal moeten worden toegevoegd. Ook werkt het opvangen van organisch materiaal in zo’n filter de groei van organisch materiaal in de hand, wat weer in het zwembadwater terecht kan komen. Het toevoegen van een UV- of ozonsysteem aan de (al bestaande) waterbehandelingsinstallatie schijnt het afbreken van de opgeloste chloramines ook mogelijk te maken, maar over de praktische toepassing hiervan in (openbare) zwembaden is nog niet veel bekend. Voor de derde oplossing geldt dat deze op gespannen voet staat met het energiebesparingsbeleid. Bij een groot aantal zwembaden wordt gebruik gemaakt van luchtbehandelinginstallaties. De instelling is een compromis tussen luchtkwaliteit en energiekosten. Verversing van de lucht door verhoogde inname van buitenlucht leidt tot hogere kosten omdat de buitenlucht moet worden behandeld en zeker in de wintermaanden moet worden verwarmd. Het blootstellingonderzoek geeft aan dat de chloramine niveaus in de lucht in zwembaden laag gehouden kan worden door de chloordosering zo dicht mogelijk bij de ondergrens van het noodzakelijke (vrij) chloorgehalte te houden. Minder chloor in het zwembadwater leidt tot minder chloramine in de lucht. 6. In welke omvang wordt de huidige stand der wetenschap al toegepast in de Nederlandse zwembaden?

71

Zwembadwater kan verschillende vormen van vervuiling bevatten die worden verwijderd door middel van filtratie, desinfectie en oxidatie van het water. Er wordt gebruik gemaakt van een zandfiltersysteem om de niet-opgeloste verontreinigingen uit het water te halen, al dan niet met actief koolfilter om ook organische verbindingen te kunnen verwijderen. Alle zwembaden in dit onderzoek hebben een zandfilter, een kool- en/of ureumfilter in combinatie met een zandfilter wordt in 18 van de zwembaden gebruikt voor de filtratie van het zwemwater. Aangezien het Besluit Hygiëne en Veiligheid Badinrichtingen en Zwemgelegenheden de aanwezigheid van chloor in het badwater verplicht heeft gesteld (met een onder- en bovengrens voor vrij werkzaam chloor in het water van respectievelijk 0,5 en 1,5 mg/l), wordt in vrijwel alle baden chloor gebruikt voor de desinfectie en oxidatie van het badwater, waarbij chloor wordt toegevoegd als natriumhypochloriet of door middel van zoutelektrolyse. Zoutelektrolyse heeft ten opzichte van natriumhypochloriet het voordeel dat er geen vervoer en opslag meer nodig is van natriumhypochloriet en een pH-stabiliserend zuur, en dat de dosering van chloor nauwkeuriger kan worden geregeld, waardoor overdosering minder voorkomt. In 11 van de 38 in het onderzoek opgenomen zwembaden wordt gebruik gemaakt van zoutelektrolyse voor het toedienen van chloor aan het zwembadwater voor desinfectie. In twee van deze 11 zwembaden wordt naast de zoutelektrolyse ook (nog) natriumhypochloriet gebruikt voor de desinfectie van een of meerdere baden. De grenswaarden voor vrij chloor in badwater verschillen per land, waarbij de grenswaarden in bijvoorbeeld Duitsland (0,3-0,6 mg/l) beduidend lager liggen. Dit zou er op kunnen wijzen dat goede desinfectie van zwembadwater wellicht ook kan worden gegarandeerd bij kleinere hoeveelheden chloor in het water. Aangezien de hoeveelheid chloramines in de lucht is gerelateerd aan de hoeveelheid vrij chloor in het water, behoeft de mogelijkheid van reduceren van het chloorgebruik meer onderzoek. Er zijn een aantal alternatieven voor het desinfecteren en oxideren van badwater, welke in het buitenland en/of in privé-baden ook wel worden gebruikt. Voorbeelden hiervan zijn ozon, ultraviolet licht, broom, koperzilverionisatie en waterstofperoxide. Doordat deze alternatieven (nog) niet veel worden toegepast, is er in de meeste gevallen weinig bekend over de mogelijke gezondheidseffecten van het gebruik van deze middelen/methodes voor de desinfectie van (bad)water en/of de desinfectiebijproducten die zouden kunnen ontstaan bij het gebruik van deze alternatieven. In 1 van de 38 zwembaden wordt naast natriumhypochloriet ook ozon gebruikt in het waterzuivering- en desinfectieproces. Geen van de zwembaden gebruikt een UVsysteem of een van de andere alternatieve desinfectiemethoden.

5.3

SAMENVATTENDE EINDCONCLUSIE

Uit de resultaten van dit onderzoek lijkt het niet waarschijnlijk dat er zwembadmedewerkers ten gevolge van blootstelling aan chloramines specifiek beroepsastma ontwikkelen. Klachten aan de met name hogere luchtwegen, zoals keel-, neus- en oog klachten worden echter vaker gerapporteerd onder het zwembadpersoneel. Verergering van reeds bestaande luchtwegklachten lijkt de meest waarschijnlijke verklaring van de bevindingen in dit onderzoek. Uit de meting van chloramine niveaus in een beperkte steekproef van zwembaden bleek dat de bezettingsgraad van het bad en de hoeveelheid vrij chloor in het water sterk samenhangen met chloramineconcentraties in de lucht. Verder zijn er aanwijzingen dat zwembaden die desinfecteren met behulp van zoutelektrolyse lagere concentraties chloramine in de lucht worden gevonden in vergelijking met zwembaden die desinfecteren met natriumhypochloriet. Dit verschil treedt alleen op na correctie voor bezoekersaantal. Gezien het kleine aantal metingen waarop deze constatering berust, kan over de reden hiervoor nog geen uitspraak worden gedaan. De in het buitenland genoemde comfortwaarde voor chloramine in de lucht wordt 72

regelmatig overschreden. Het is echter onduidelijk waar deze comfortwaarde precies op gebaseerd is. Boven de comfortwaarde wordt ook in buitenlandse studies een verhoogd voorkomen van respiratoire klachten geconstateerd, al is het aantal studies dat hierop betrekking heeft beperkt.

73

REFERENTIES 386, Aanhangsel van de Handelingen (2003). Kamervragen over een mogelijk onderzoek naar de aard en omvang van zwembadastma (ingezonden 28 oktober 2003). Den Haag, Tweede Kamer der Staten Generaal: 831-832. ABVAKABO-FNV (2002). Chloort er nog hoop? Gezondheidsklachten van zwembadpersoneel. Woerden, Drukkerij Zuidam & Zonen. ACGIH (2000). Threshold Limit Values (TLV) for chemical substances and physical agents and Biological Exposure Indices (BEI). Cincinnati OH, American Conference of Govermental Industrial Hygienists. Agabiti, N., C. Ancona, F. Forastiere, A. Di Napoli, E. Lo Presti, G. M. Corbo, F. D' Orsi and C. A. Perucci (2001). "Short term respiratory effects of acute exposure to chlorine due to a swimming pool accident." Occup Environ Med 58(6): 399-404. Aggazzotti, G., G. Fantuzzi, E. Righi and G. Predieri (1995). "Environmental and biological monitoring of chloroform in indoor swimming pools." J Chromatogr A 710(1): 181-90. Aggazzotti, G., G. Fantuzzi, E. Righi and G. Predieri (1998). "Blood and breath analyses as biological indicators of exposure to trihalomethanes in indoor swimming pools." Sci Total Environ 217(1-2): 155-63. Aggazzotti, G., G. Fantuzzi, E. Righi, P. Tartoni, T. Cassinadri and G. Predieri (1993). "Chloroform in alveolar air of individuals attending indoor swimming pools." Arch Environ Health 48(4): 250-4. Armstrong, B. and D. Strachan (2004). "Asthma and swimming pools: statistical issues." Occup Environ Med 61(5): 475; author reply 476. Bernard, A., S. Carbonnelle, O. Michel, S. Higuet, C. De Burbure, J. P. Buchet, C. Hermans, X. Dumont and I. Doyle (2003). "Lung hyperpermeability and asthma prevalence in schoolchildren: unexpected associations with the attendance at indoor chlorinated swimming pools." Occup Environ Med 60(6): 385-94. Bove, F., Y. Shim and P. Zeitz (2002). "Drinking water contaminants and adverse pregnancy outcomes: a review." Environ Health Perspect 110 Suppl 1: 61-74. Carbonnelle, S., M. Francaux, I. Doyle, X. Dumont, C. de Burbure, G. Morel, O. Michel and A. Bernard (2002). "Changes in serum pneumoproteins caused by short-term exposures to nitrogen trichloride in indoor chlorinated swimming pools." Biomarkers 7(6): 464-78. Charlier, G., N. Burlion and D. Schrooten (2003). Etude de la qualite de l' air des piscines visant a definir des normes pour te contrôle regulier de ces establissements. Liège, ISSeP. Dam, S. and A. van Gulik (1997). "Broom in het bad: Bromaat en organische broomverbindingen bij de desinfectie van zwem- en drinkwater." http://www.rug.nl/wewi/_shared/publicaties/chemie/c80sam. de Meer, G., M. Kerkhof, H. Kromhout, J. P. Schouten and D. Heederik (2004). "Interaction of atopy and smoking on respiratory effects of occupational dust exposure: a general population-based study." Environ Health 3(1): 6. DFG (2000). MAK- und BAT-Werte-Liste 2000; Senatskommission zur Prüfung gesundheidsschädlicher Arbeitsstoffe, Mitteilung 36. Bonn, Deutsche Forschungsgemeinschaft. Fantuzzi, G., E. Righi, G. Predieri, G. Ceppelli, F. Gobba and G. Aggazzotti (2001). "Occupational exposure to trihalomethanes in indoor swimming pools." Sci Total Environ 264(3): 257-65. Gagnaire, F., S. Azim, P. Bonnet, G. Hecht and M. Hery (1994). "Comparison of the sensory irritation response in mice to chlorine and nitrogen trichloride." J Appl Toxicol 14(6): 4059.

74

Grosjean, R. and S. Vandevelde (2001/2002). Verslag van een onderzoek: metingen van anorganische chloramines. Brussel, Laboratorium voor Industriele Toxicologie, Federaal ministerie van terwerkstelling en arbeid. Helenius, I. and T. Haahtela (2000). "Allergy and asthma in elite summer sport athletes." J Allergy Clin Immunol 106(3): 444-52. Hery, M., G. Hecht, J. M. Gerber, J. C. Gendre, G. Hubert and J. Rebuffaud (1995). "Exposure to chloramines in the atmosphere of indoor swimming pools." Ann occup Hyg 39(4): 427439. Holzwarth, G., R. G. Balmer and L. Soni (1984). "The fate of chlorine and chloramines in cooling towers - Henry' s law constants for flashoff." Water Res 18(11): 1421-1427. InfoMil (2004). "Handleiding Zwemgelegenheden: duik er eens in." InfoMil W08 Water, Den Haag 2004: 1-33. Jessen, H. J. (1986). "[Chloramine concentration in the room air of indoor pools]." Z Gesamte Hyg 32(3): 180-1. Judd, S. D. and J. A. Jeffrey (1995). "Trihalomethane formation during swimming pool water disinfection using hypobromous and hypochlorous acids." Water Res 29(4): 1203-1206. Kim, H., J. Shim and S. Lee (2002). "Formation of disinfection by-products in chlorinated swimming pool water." Chemosphere 46(1): 123-30. Lagerkvist, B. J., A. Bernard, A. Blomberg, E. Bergstrom, B. Forsberg, K. Holmstrom, K. Karp, N. G. Lundstrom, B. Segerstedt, M. Svensson and G. Nordberg (2004). "Pulmonary epithelial integrity in children: relationship to ambient ozone exposure and swimming pool attendance." Environ Health Perspect 112(17): 1768-71. Lahl, U., K. Bätjer, J. v. Düszeln, B. Gabel, B. Stachel and W. Thiemann (1981). "Distribution and balance of volatile halogenated hydrocarbons in the water and air of covered swimming pools using chlorine for water desinfection." Water Res 15: 803-814. Lenntech (2005). "www.lenntech.com." Lindstrom, A., J. Pleil and D. Berkoff (1997). "Alveolar breath sampling and analysis to assess trihalomethane exposures during competitive swimming training." Environ Health Perspect 105(6): 636-642. Martinez, T. T. and C. Long (1995). "Explosion risk from swimming pool chlorinators and review of chlorine toxicity." J Toxicol Clin Toxicol 33(4): 349-54. Massin, N., A. B. Bohadana, P. Wild, M. Hery, J. P. Toamain and G. Hubert (1998). "Respiratory symptoms and bronchial responsiveness in lifeguards exposed to nitrogen trichloride in indoor swimming pools." Occup Environ Med 55(4): 258-63. NCvB (2003). Signaleringsrapport Beroepsziekten 2003. Amsterdam, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Nemery, B., P. H. Hoet and D. Nowak (2002). "Indoor swimming pools, water chlorination and respiratory health." Eur Respir J 19(5): 790-3. Nieuwenhuijsen, M. J., K. Northstone and J. Golding (2002). "Swimming and birth weight." Epidemiology 13(6): 725-8. NOC*NSF (2002). "Vragenarchief Frank Backx - Oorproblemen door het zwemmen?" http://www.sport.nl/fbarchief/show.php3?id=97. NRIT (2002). Zwembaden in Nederland 2002 en verder... Een inventarisatie en analyse van de zwembad- en kinddichtheid in Nederland. Breda, Nederlands Research Instituut voor Recreatie en Toerisme. NSW, H. (1996). Public swimming pool and spa pool guidelines. Sydney, Department of Health New South Wales. NVAB (2003). Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met Astma en COPD. Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Ploysongsang, Y., B. C. Beach and R. E. DiLisio (1982). "Pulmonary function changes after acute inhalation of chlorine gas." South Med J 75(1): 23-6. 75

Rijcken, B., M. Kerkhof, A. de Graaf, H. M. Boezen, J. H. J. Droste and A. M. Kremer (1996). Europees Luchtweg Onderzoek Nederland. Groningen, Rijksuniversiteit Groningen, Epidemiologie. SZW (2003). Aanbieden Signaleringsrapport Beroepsziekten 2003 van NCvB aan de Voorzitter van de Tweede Kamer. Den Haag, Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. SZW (2004). Nationale MAC-lijst 2004. Den Haag, Sdu uitgevers. SZW (2004). Onderzoek Zwembadastma: programma van eisen. Den Haag, Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Thickett, K. M., J. S. McCoach, J. M. Gerber, S. Sadhra and P. S. Burge (2002). "Occupational asthma caused by chloramines in indoor swimming-pool air." Eur Respir J 19(5): 827-32. Ueno, H., T. Moto, Y. Sayato and K. Nakamuro (1996). "Disinfection by-products in the chlorination of organic nitrogen compounds: by-products from kynurenine." Chemosphere 33(8): 1425-1433. van de Kar, B. (2003). "Er chloort hoop." Contrastma (tijdschrift voor leden Astmafonds, is nu Luchtwijzer) 3. Van den Abeele, L., P. Vercaemst and R. Dijkmans (2000). "Beste Beschikbare Technieken (BBT) voor de Zwembaden." VITO 2000/IMS/R/003. van Wendel de Joode, B. (2004). An occupational DREAM: development, evaluation, and application of a DeRmal Exposure Assessment Method. Institute for Risk Assessment Sciences. Utrecht, Universiteit van Utrecht. Vankerkom, J., C. Cornelis, F. Geyskens, E. Goelen, R. Dijkmans and G. Schoeters (2004). Onderzoek naar de luchtkwaliteit in de Vlaamse zwembaden. Mol, VITO: 1-120. WHO (2000). Swimming pools, spas and similar recreational water environments. Guideline for Safe Recreational Water Environments, vol. 2. Geneva, World Health Organisation. WHO-IAACI (1999). Prevention of allergy and asthma interim report. WHO/NMH/MNC/CRA/00.2. Geneva, World Health Organisation. Wouters, I. M. (2003). Man and his waste: bio-aerosol exposure and respiratory health effects in waste management. Institute for Risk Assessment Sciences. Utrecht, Universiteit van Utrecht.

76