INVESTIGASI INSIDEN Session - 06
Dosen Pengampu: Ir. Erwin Ananta, Cert.IV, MM
STEP 5 PLAN FURTHER INVESTIGATION RENCANA INVESTIGASI LEBIH LANJUT
IOH IIT S502/2007-03
STEP 5
RENCANAKAN INVESTIGASI LEBIH JAUH
Pada tahap ini Team harus mendiskusikan apakah mereka sudah punya cukup data faktual untuk menentukan penyebab insiden. Jika tidak, diperlukan wawancara dan investigasi lebih lanjut dari sumber informasi lainnya.
IOH IIT S502/2007-03
STEP 5
RENCANAKAN INVESTIGASI LEBIH JAUH “Why” tree, dan “sequence of event” memberi investigator kesempatan untuk mendokumentasikan apa yang telah mereka ketahui dan merencanakan investigasi apa yang belum mereka ketahui. Keputusan pemimpin team yang tepat diperlukan untuk menentukan sejauh mana investigasi akan dilanjutkan.
IOH IIT S502/2007-03
STEP 5
RENCANAKAN INVESTIGASI LEBIH JAUH Alasan untuk menghentikan pengumpulan data lebih jauh, termasuk: Data tidak berarti. Diluar cakupan/terlalu jauh dari insiden. Waktu/biaya tidak sesuai untuk insiden. Tidak mengarah pada tindakan nyata.
Telah cukup jauh untuk membuat rekomendasi yang masuk akal. IOH IIT S502/2007-03
STEP 5
MEMPERBARUI SEQUENCE & ‘WHY’ TREE Akan diperbarui selama informasi tambahan tersedia. Mungkin perlu memperbarui sequence dan ‘Why’ Tree beberapa kali, meninjau kembali rencana dan memperoleh informasi selanjutnya sebelum investigasi dinyatakan selesai.
IOH IIT S502/2007-03
STEP 5
'WHY' Tree KAKI PATAH MENGAPA?
DITABRAK L/V MENGAPA? L/V MELUNCUR SENDIRI KEDEPAN MENGAPA?
TIDAK DIPARKIR DENGAN BENAR
PERMUKAAN TIDAK RATA
MENGAPA?
GETARAN MENGANGKAT DAN MENURUNKAN DOZER BLADE
MENGAPA? GIGI TIDAK DIMASUKKAN
REM TANGAN /HANDBRAKE TIDAK DIPAKAI MENGAPA? GANJAL TIDAK DIGUNAKAN
HANDBRAKE RUSAK
MENGAPA? MESIN DINYALAKAN UNTUK MENERANGI
DOZER TIDAK DIPARKIR DEKAT LIGHTING PLANT
MENGAPA? RESIKO TIDAK DIIDETIFIKASI OLEH MEKANIK MENGAPA?
MENGAPA?
SPARE PART BELUM DATANG
MENGAPA?
IOH IIT S502/2007-03
MENGAPA?
PRE-START INSPECTION TIDAK DILAKUKAN MENGAPA?
KERJA SINGKAT, DIPERKIRAKAN TIDAK UNTUK WAKTU YANG LAMA
STEP 6
DETERMINE DIRECT & CONTRIBUTING FACTOR
MENENTUKAN PENYEBAB LANGSUNG & FAKTOR KONTRIBUSI
IOH IIT S502/2007-03
STEP 6
FAKTOR PENYEBAB
Penyebab langsung dan faktor pendukung/faktor kontribusi harus diambil dari ‘Why’ tree Semua jawaban dalam ‘WHY’ tree adalah faktor penyebab.
IOH IIT S502/2007-03
STEP 6
FAKTOR PENYEBAB Tugas Investigator sekarang adalah: Memilih dan mengelompokkan jawaban yang serupa dari ‘Why ’ tree sebagai faktor penyebab insiden. Memilih yang mana diantaranya akan dimasukkan dalam laporan dan menentukan tindakan perbaikannya.
IOH IIT S502/2007-03
STEP 6
FAKTOR PENYEBAB “Faktor penyebab” yang dimasukkan dalam laporan apabila: Insiden tidak akan terjadi jika faktor ini tidak ada. Dapat direkomendasikan untuk mencegah terulangnya kembali insiden. Jika faktor penyebab yang direkomendasikan tidak bisa kita jalankan, maka faktor penyebab tersebut tidak bisa kita diterima untuk direkomendasikan.
IOH IIT S502/2007-03
STEP 6
'WHY' Tree KAKI PATAH MENGAPA?
DITABRAK L/V MENGAPA? L/V MELUNCUR SENDIRI KEDEPAN MENGAPA?
TIDAK DIPARKIR DENGAN BENAR
GETARAN MENGANGKAT DAN MENURUNKAN DOZER BLADE
PERMUKAAN TIDAK RATA
MENGAPA? MENGAPA? GIGI TIDAK DIMASUKKAN
REM TANGAN /HANDBRAKE TIDAK DIPAKAI MENGAPA? GANJAL TIDAK DIGUNAKAN
MENGAPA?
MESIN DINYALAKAN UNTUK MENERANGI
HANDBRAKE RUSAK
DOZER TIDAK DIPARKIR DEKAT LIGHTING PLANT
MENGAPA? RESIKO TIDAK DIDETIFIKASI OLEH MEKANIK MENGAPA?
MENGAPA?
SPARE PART BELUM DATANG
MENGAPA?
IOH IIT S502/2007-03
MENGAPA?
PRE-START INSPECTION TIDAK DILAKUKAN
KERJA SINGKAT, DIPERKIRAKAN TIDAK UNTUK WAKTU YANG LAMA MENGAPA?
STEP 7
ACTION PLAN
RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN
IOH IIT S502/2007-03
STEP 7
TINDAKAN PERBAIKAN
Harus mempunyai tindakan perbaikan satu atau lebih untuk setiap faktor penyebab yang diangkat
IOH IIT S502/2007-03
STEP 7
TINDAKAN PERBAIKAN Untuk menentukan tindakan : Curah pendapat/Brainstorming Meminta pendapat dari orang yang ahli Tentukan apakah diperlukan tindakan segera untuk mengurangi tingkat resiko selain tindakan jangka panjang untuk menghilangkan bahaya atau mengurangi resiko pada level yang bisa diterima.
IOH IIT S502/2007-03
STEP 7
TINDAKAN PERBAIKAN Uji setiap tindakan dengan 6 faktor berikut: 1. Tingkat Kritisnya (Criticallity) Tindakan apa yang akan mempunyai dampak paling besar untuk mencegah terulang kembali.
2. Waktu (Timing) Berapa lama hasil akan didapatkan? (semakin lama waktu diperlukan semakin lama masalahnya muncul)
3. Biaya (Cost) Tindakan yang menghabiskan terlalu banyak biaya mungkin tidak dapat dilaksanakan. IOH IIT S502/2007-03
STEP 7
TINDAKAN PERBAIKAN 4. Jangkauan (Universality) Seberapa jauh jangkuan tindakan perbaikan dalam mencegah terulang kembali?
5. Tanggung jawab (Responsibility) Siapa yang paling tepat melakukan tindakan?
6. Alternatif (Alternative) Apakah ada alternatif yang lebih baik?
IOH IIT S502/2007-03
STEP 7
TINDAKAN PERBAIKAN URUTAN PENGENDALIAN RESIKO Eliminasi Substitusi Rekayasa teknik Isolasi Administrasi Alat pelindung diri Selalu Pastikan Bahwa Tindakan Perbaikan yang Diambil Tidak Menimbulkan Resiko Baru IOH IIT S502/2007-03
STEP 7
TINDAKAN PERBAIKAN Tentukan tanggal yang realistis untuk melakukan tindakan perbaikan. Berikan setiap tugas kepada satu orang
tertentu yang bertanggung jawab melaksanakan sebuah tindakan perbaikan. Selalu menentukan penanggung jawab
dengan nama dan beritahukan dan dapatkan persetujuan dari orang tersebut. IOH IIT S502/2007-03
STEP 8
SITE REVIEW OF ACTION PLAN
KAJI ULANG TINDAKAN PERBAIKAN
IOH IIT S502/2007-03
STEP 8
KAJI ULANG / SITE REVIEW Lakukan kaji ulang untuk memastikan kebenaran faktafakta dan semua orang setuju dengan temuan dan tindakan perbaikan. Tentukan orang-orang yang terlibat dalam proses kaji ulang. Periksa hasil analisa berdasarkan informasi yang sudah dikumpulkan. Pastikan tindakan perbaikan ditujukan pada faktor penyebab dan sedapat mungkin mencegah insiden terulang lagi. IOH IIT S502/2007-03
STEP 9
PRODUCE REPORT
MEMBUAT LAPORAN
IOH IIT S502/2007-03
STEP 9
PELAPORAN PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : PER.03/MEN/1998 TENTANG TATA CARA PELAPORAN DAN PEMERIKSAAN KECELAKAAN
IOH IIT S502/2007-03
KESIMPULAN
IOH IIT S502/2007-03
BAGAN PROSES INVESTIGASI EVALUASI TINDAKAN
TINDAKAN DILAKSANAKAN ? TDK
BAGIKAN
STEP 9
STEP 8
STEP 7
START INSIDEN
YA
INVESTIGASI DITUTUP
SIAPKAN LAPORAN
INVESTIGASI PENDAHULUAN
STEP 1
PEMBENTUKAN TIM
STEP 2
MENGUMPULKAN INFORMASI
STEP 3
ANALISA Sequence of Even 'WHY' Tree
STEP 4
FINISH
KAJI ULANG
KUMPULKAN INFORMASI TAMBAHAN
RENCANA TINDAKAN
STEP 5 YA TDK
STEP 6
FAKTOR PENYEBAB
PERLU INFORMASI TAMBAHAN ?
KESIMPULAN Investigasi insiden adalah suatu keahlian dan perlu dipraktekkan. Lembar investigasi insiden akan membantu Anda melakukan investigasi dengan baik, mengungkap fakta-fakta insiden yang sebenarnya terjadi. Kaji ulang dari lembaran proses akan mengidentifikasi adanya gap dalam investigasi dan meningkatkan kemampuan anda melakukan investigasi. Mengungkap faktor penyebab dan faktor kontribusinya, serta memberikan rekomendasi agar kejadian serupa tidak terjadi kembali. IOH IIT S502/2007-03
TERIMA KASIH
IOH IIT S502/2007-03
