INVESTIGASI INSIDEN Session - 04
Dosen Pengampu: Ir. Erwin Ananta, Cert.IV, MM
PENYEBAB INSIDEN CONTROLLABLE FACTOR
Unsafe Action 88% Unsafe Condition
Uncontrollabe Factor /Nasib
10%
2%
INCIDENT
“ Sasaran utama dari proses investigasi insiden adalah “Controllable Factor”
Model ilmiah pencegahan kecelakaan oleh: H.W. Heinrich Teori Domini :
L A C K
O F C O N T R O L
B A S I C C A U S E
KONTAK PENDAHULUAN
I M M E D I A T E
I N C I D E N T
C A U S E
L O S S
KONTAK
TLV PENYELIDIKAN
SETELAH KONTAK
Insiden
Kontak dengan sumber tenaga atau energi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9.
10. 11.
Menabrak (membentur) benda diam / bergerak Ditabrak (terpukul/ tertubruk oleh benda diam atau bergerak) Jatuh ke level yang lebih rendah. Jatuh pada elevasi yang sama/ datar (tergelincir, terbalik, terputar) Tertusuk (terjepit ujung yang tajam atau terkena benda runcing) Tertangkap, terjerat atau terjebak pada (benda bergerak, berputar, bergantung) Terjebak diantara, didalam atau dibawah reruntuhan, robohan atau patahan atau terjepit diantara atau dibawah (remuk, hancur, terpotong atau teramputasi) Kontak dengan (listrik, panas, dingin, radiasi, kaustik, racun, biologi, kebisingan) Terlalu tegang (over stress) terlalu tinggi, berat, cepat, tekanan yang berlebihan / tegangan yang berlebihan, pekerjaan yang terlalu keras, beban yang berlebihan (beban tugas kerja yang berlebihan) Kegagalan mesin / peralatan Masalah pencemaran (masalah dampak terhadap lingkungan)
Penyebab Langsung
Tindakan dibawah Standar • Bekerja tanpa otorisasi • Gagal memberi peringatan • Membuat alat pengaman tidak berfungsi • Pengangkatan yang tidak benar • Dibawah pengaruh alkohol • Gagal menggunakan PPE • Menjalankan dengan kecepatan yang tidak sesuai • Gagal Mengamankan • Pemuatan yang tidak layak
Tindakan Dibawah Standar Kondisi Dibawah Standar
Kondisi dibawah Standar • PPE tidak cukup/ tidak layak • Alat pelindung/ pembatas tidak layak • Alat peringatan yang kurang • Kebersihan tidak terawat • Kebisingan diatas ambang batas • Bahaya radiasi • Penerangan berlebihan/ tidak layak • Kondisi lingkungan yang tidak aman (debu, asap, uap)
Faktor Manusia
Penyebab Utama
Faktor Manusia
Faktor Pekerjaan
•Keterbatasan phisik/mental •Kurang ilmu pengetahuan •Kurang keterampilan/kecakapan •Motivasi yang tidak benar •Terlambat bereaksi
Faktor Pekerjaan • Kurang pengawasan • Rekayasa engineering yang tidak layak • Proses pembelian/ Pengadaan yang tidak layak • Seleksi terhadap kotraktor yang tidak layak • Pemeliharaan yang tidak layak • Peralatan & perlengkapan kerja yang tidak layak • Standar kerja yang tidak layak
* Program Tidak Memadai
KURANG KONTROL
- Kurangnya Planning (perencanaan), Organisasi (pengaturan), Leading (pengarahan), dan Controlling (pengontrolan)
* Standar Tidak Memadai - Kesalahan dalam tindakan perbaikan
* Pemenuhan Yang Tidak Memadai Terhadap Standar - Kurangnya penetapan sasaran- sasaran pencapaian manajemen K3
PENGENDALIAN PADA TINGKAT KONTAK PENDAHULUAN (CONTROL AT PRE-CONTACT STAGE) •PELATIHAN
•INSPEKSI TERENCANA L A C K O F C O N T R O L
B A S I C C A U S E
KONTAK PENDAHULUAN
I M M E D I A T E
•PROSEDURE DAN ANALISA TUGAS
C A U S E
•PENERIMAAN DAN PENEMPATAN KARYAWAN
•EVALUASI PROGRAM •PERTEMUAN KELOMPOK
* Penggantian – Bahan & Peralatan I N C I D E N T
* Memasang halangan / rintangan * Menguatkan badan/ Badan / Struktur / Kerangka bangunan
* APD
KONTAK
• Kesiagaan Tanggap Darurat L
• Rescue & P3K
O
• Kontrol terhadap Ledakan / Kebakaran
S S
• Pengontrolan Limbah • Perbaikan Fasilitas / Peralatan
SETELAH KONTAK
Swiss cheese model of losses (James Reason, 1990 -2001)
Kebanyakan insiden bisa diakibatkan kegagalan satu atau lebih tingkatan elemen pencegahan, yakni pengaruh organisasi, pengawasan yang tidak aman, kondisi awal yang tidak aman, dan tindakan tidak aman itu sendiri.
Lubang-lubang pada potongan keju menyimbolkan kelemahan-kelemahan sistem atau individu tiap elemen. Kecelakaan merupakan hasil dari lolosnya bahaya melewati kesemua lubang dari tiap elemen pencegahan sehingga menyebabkan kecelakaan.
BIAYA-BIAYA AKIBAT KECELAKAAN ACCIDENT COSTS ICEBERG
$1
$5 - $50
$1 - $3
BIAYA KECELAKAAN DAN PENYAKIT * Pengobatan/ Perawatan * Gaji (Biaya Diasuransikan) BIAYA YANG TIDAK DIASURANSIKAN : •Kerusakan gangguan dan peralatan •Bahan dan hasil yang rusak •Terhentinya Produksi; Waktu u/ Penyelidikan •Biaya legal hukum •Pembelian alat emergency •Sewa peralatan sementara BIAYA YANG TIDAK DIASURANSIKAN (BIAYA LAIN-LAIN) : * Gaji terusdibayar untuk waktu yang hilang * Biaya untuk karyawan baru /pelatihannya * Biaya overtime, waktu extra pengawas * Penurunan hasil produksi dari pekerja setelah bekerja kembali. * Hilangnya bisnis dan nama baik
PIRAMIDA INSIDEN HEINRICH Fatality DAY AWAY FROM WORK CASES
RESTRICTED WORK CASES
FIRST AID CASES
NEAR MISSES
UNSAFE ACTIONS
Fatality Incident Serius Incident Ringan dengan Potensi Konsekuensi Serius
Near Miss Incident Dengan Potensi Serius Tindakan Tidak Aman Dengan Potensi Serius
Ada 2 KONSEKUESI yang terlibat di suatu incident : 1. ACTUAL CONSEQUENCE Konsekuensi aktual yang muncul saat insiden terjadi 2. PROBABLE CONSEQUENCE Konsekuensi lebih tinggi / parah yang mungkin muncul saat insiden terjadi
CONTOH : Seorang pekerja jatuh dari ketinggian 3m yang menyebabkan tulang kakinya retak Actual Consequence : Tulang Retak Probable Consequence : Kematian Pekerja “Probable Consequence menjadi pertimbangan utama saat melakukan proses investigaasi insiden”
Kenapa Investigasi Harus Dilakukan ? • Mengungkap Fakta dan menghindari menyalahkan/menyudutkan (“Blaming”)
• Mencegah Kejadian Berulang • Memahami Tindakan Manusia • Mengidentifikasi “Root Cause”
• Dapat Melihat “Trend” atau “issue” yang sedang terjadi untuk dianalisa
• Menarik pelajaran (Leasson & Learn) dari insiden yang telah terjadi
• Memenuhi regulasi dan standard Safety (OHSA, dll)
APA ITU “ROOT CAUSE” Gejala / Symptoms
“Root Cause” Adalah peneyebab yang sangat dasar atau level terendah dari suatu penyebab yang :
Dapat diidentifikasi secara rasional / masuk akal dan beralasan
Jika diperbaiki dapat mencegah terjadinya insiden Penyebab / Causes
Tipe Penyebab Insident Root Cause dapat diungkap dengan menganalisa kejadian – kejadian dalam suatu incident dengan menggunkan kronologis / sequence incident :
Peralatan Rusak, Tidak Standard, gagal berfungsi
Penyebab Fisik ( Physical Cause )
Tindakan yang salah, Keputusan yang tidak tepat, lalai, kurang pengetahuan
Penyebab Manusia ( Human Cause )
Proses / prosedure gagal mendukung kebutuhan pekerja
Penyebab System ( System Cause )
Contoh Kasus Rem mobil dalam keadaan “blong” saat digunakan
Penyebab Fisik ( Physical Cause )
Pengemudi tidak melakukan pemeriksaaan sebelum mobil dikendarai
Penyebab Manusia ( Human Cause )
Tidak adanya prosedure yang mengharuskan driver melakukan pemeriksaan sebelum mengendarai mobil
Penyebab System ( System Cause )
Idealnya yang menjadi Root Cause adalah “System Cause”, namun dibeberapa kasus “Human Cause” bisa menjadi Root Cause
Penyebab yang berhubungan dengan kondisi fisik dari perlatan (Design, Pabrikasi, Perakitan, Perawatan, Pengoperasian) Dapat ditemukan dengan :
• Analisa Lab • Inspeksi Fisik • Test Percobaan
Penyebab yang berhubungan dengan prilaku atau tindakan yang : • Memicu Kesalahan • Tidak mencegah terjadinya kesalahan
Merupakan penyebab dasar yang menyebabkan terjadinya human cause dan physical cause
Penyebab Fisik ( Physical Cause )
Penyebab Manusia ( Human Cause )
Penyebab System ( System Cause )
