Investeren in de waardeketen II

[Geef tekst op]

Investeren in de waardeketen II Een onderzoek naar rendement van ICT-investeringen

11-02-2011 te Utrecht NVZ Vereniging van Ziekenhuizen Maarten Fischer Q- Consult Bedrijfskundige adviseurs Joost Zuurbier Ellen van den Berg

Investeren in de waardeketen II

Inhoud Inhoud .................................................................................................................................................................................... 1 Samenvatting ...................................................................................................................................................................... 2 1.

2.

3.

4.

5.

Inleiding ....................................................................................................................................................................... 3 1.1

Achtergrond ...................................................................................................................................................... 3

1.2

Aanpak ................................................................................................................................................................ 3

1.3

Leeswijzer .......................................................................................................................................................... 4

Het vormgeven van een ICT Businesscase ..................................................................................................... 5 2.1

Een veranderende institutionele context ............................................................................................. 5

2.2

De kosten in een business case ................................................................................................................. 6

2.3

De opbrengsten in een business case ..................................................................................................... 7

De opbouw van de business case .................................................................................................................... 10 3.1

Onderdelen van een business case ....................................................................................................... 10

3.2

Business case EPD(praktijkvoorbeeld) .............................................................................................. 13

3.3

Business case vervanging en uitbreiding server capaciteit (praktijkvoorbeeld) ............. 17

3.4

Cross case analyse ....................................................................................................................................... 19

Onderzoeksresultaten ......................................................................................................................................... 21 4.1

Terugblikken Case EVD - Medisch Centrum Alkmaar .................................................................. 21

4.2

Enquête ............................................................................................................................................................ 23

4.3

Data analyse.................................................................................................................................................... 27

Conclusies en aanbevelingen............................................................................................................................ 32 5.1

Conclusies ....................................................................................................................................................... 32

5.2

Aanbevelingen .............................................................................................................................................. 32

Literatuur ........................................................................................................................................................................... 34 Bijlagen................................................................................................................................................................................ 35

Hoofdstuk: Inhoud

1

1


Samenvatting Voor u ligt het vervolgonderzoek op het in maart 2008 uitgebrachte rapport ‘Investeren in de waardeketen’. In dit vervolg wordt verder ingegaan op de opzet van een goede business case voor ICTinvesteringen. Aan de hand van een enquête onder ICT-leidinggevenden en een terugblik naar eerder beschreven cases, brengen we in beeld hoe business cases worden gebruikt in de praktijk. De ontwikkeling van de ICT-uitgaven zijn op macroniveau geanalyseerd. De belangrijkste conclusies uit het onderzoek zijn als volgt: 

Een steeds hoger percentage van de omzet wordt gebruikt voor investeringen in ICT. In 2009 wordt 3,9% van de omzet besteed aan automatiseringskosten, een groei van 300% ten opzichte van de situatie in 1996. Het percentage blijft nog wel achter bij andere sectoren maar het belang is groeiende.



Het opstellen van business cases voorafgaand aan investeringen wordt steeds vaker in ziekenhuizen toegepast. Het beschrijven van verschillende scenario’s en het kwantificeren van de baten blijkt lastig.



De enquêteresultaten laten zien dat bij lang niet alle ziekenhuizen een procesherontwerp aan de basis van de ICT investering ligt. Daarnaast geven de ICT managers aan dat het toewijzen van kosten aan een ICT business case als lastig wordt ervaren en dat de baten soms overdreven positief worden ingeschat. Uit de eerder uitgevoerde ICT case blijkt dat de prioriteitsstelling vanuit het ziekenhuis een belangrijke voorwaarde is voor het behalen van de beoogde verbetering in termen van kwaliteit of rendement.

Op basis van deze conclusies kunnen de volgende aanbevelingen worden geformuleerd: 

Om te komen tot rendement van ICT investeringen moet voorafgaand aan de investering een business case worden opgesteld, waaruit de relatie blijkt tussen de investering en het rendement in termen van kwaliteitsverbetering, doorlooptijdreductie en/of kostenreductie.



Business cases zouden op het gebied van rendementsverbetering meer waarde hebben, wanneer het toepassen van een procesherontwerp meer aandacht krijgt. Het is noodzakelijk dat dit herontwerp vertaald wordt in een taakstelling per onderdeel. Dit kan dan worden meegenomen bij de exploitatiekosten in de business case. Daardoor kunnen de baten als onderdeel van de business case beter worden gespecificeerd.



De projectleiding en de aansturing van de implementatie verdient verdere aandacht. De beoogde resultaten, het rendement, kan pas worden behaald indien daar vanuit de leiding daadwerkelijk op wordt gestuurd. Prioriteitsstelling en sturing op de beschreven baten is dus van belang. Dit gebeurt nog in onvoldoende mate. Evaluatie van business cases blijft zelfs geheel achterwege.

Hoofdstuk: Samenvatting

2

2


1. Inleiding 1.1 Achtergrond In maart 2008 werd het rapport ‘Investeren in de waardeketen’ door de NVZ gepubliceerd. Het onderzoek gaat in op het ICT-beleid binnen algemene ziekenhuizen en is in 2007 uitgevoerd door Q-Consult Bedrijfskundige Adviseurs. De belangrijkste conclusie uit het rapport was destijds dat het rendement bij ICT-investeringen gebaseerd is op het procesherontwerp. Maar omdat dit vaak niet plaatsvindt en business cases niet altijd gemaakt worden, is het rendement van de investering (in kwaliteit of kosten) vooraf niet altijd duidelijk. Voor kleinere ICT-projecten met een heldere doelstelling worden aanwijsbare baten op het gebied van doelmatigheid en kwaliteit overigens vaak wel in kaart gebracht. De aanbeveling uit het rapport was dan ook om bij grote ICT-investeringen vooraf eerst een business case op te stellen. Dit zal ertoe leiden dat er een relatie tot stand komt tussen de investering en de kwalitatieve en kwantitatieve baten. Na het publiceren van het rapport is er veel aandacht geweest voor het rendement van ICTinvesteringen binnen de zorg. De conclusies en aanbevelingen uit het rapport zijn binnen diverse gremia besproken. Dit heeft bijgedragen aan de bewustwording rondom dit onderwerp. In dit vervolgonderzoek wordt verder ingegaan op de opzet van een goede business case voor ICT-investeringen. Hiermee wordt gepoogd een praktisch handvat te bieden aan ziekenhuizen bij het opzetten van business cases. Dit komt in hoofdstuk 3 aan de orde. Tevens kijken we naar de ontwikkeling van de ICT-uitgaven over de afgelopen jaren aan de hand van de macrocijfers . Tenslotte maakt ook een enquête onder de ICT-leidinggevenden deel uit van dit onderzoek. Hierin is onder andere gevraagd naar de toepassing van business cases in de praktijk.

1.2 Aanpak De aanpak van het onderzoek bestaat uit een aantal onderdelen. Achtereenvolgens zijn dit:  de business case;  terugblik;  enquête;  data analyse. Hieronder worden de verschillende stappen van de aanpak toegelicht. De business case In dit deel wordt de business case beschreven die als voorbeeld voor ziekenhuizen kan dienen en waarin duidelijk het kwantitatieve deel naar voren komt. Dit deel is gebaseerd op praktijkvoorbeelden. We geven daarbij een voorbeeld van een hardware investering en een software investering.

Hoofdstuk: Inleiding

3

3


Terugblik In dit deel blikken we terug op een casestudie die in het vorige rapport aan de orde is gekomen. We hebben twee cases geselecteerd en gaan na wat de stand van zaken is. Daarbij staan twee vragen centraal: zijn de gestelde doelstellingen gehaald en welke ontwikkelingen hebben er sindsdien plaatsgevonden? Enquête Via de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) is een enquête uitgezet over ICTinvesteringen in het licht van de voorgenomen bezuinigingen, het effect van de overheidsbezuinigingen, de krimp op de arbeidsmarkt en het gebruik van business cases binnen ziekenhuizen. Aan de hand van deze enquête worden de actuele thema’s in beeld gebracht. Data analyse In dit deel wordt gekeken naar de ICT-kostenontwikkeling. De macro data analyse wordt op dezelfde manier vormgegeven als in het vorige rapport. We gebruiken hiervoor de kostengegevens van ziekenhuizen die zijn verzameld door Jaarenquête 1993 - 2009. Deze data worden geanalyseerd met als doel te komen tot een beeld over de omvang van de ICT–uitgaven in de afgelopen jaren bij de ziekenhuizen. Daarbij wordt ook het verband met het wettelijk budget en de personele inzet in kaart gebracht. In de analyse leggen we ook een verbinding met de cijfers uit het rapport ‘Onderzoek naar ICT-kosten in de gezondheidszorg’ van M&I partners (november 2009).

1.3 Leeswijzer Dit rapport is geschreven om inzicht te krijgen in de stand van zaken in ziekenhuizen wat betreft ICT-investeringen. We brengen in beeld hoe ICT-investeringen tot stand komen en hoe het schrijven van een business case kan worden vormgegeven. In hoofdstuk 2 gaan we eerst in op de veranderende institutionele context en het beschrijven van kosten en baten van een business case. Hoofdstuk 3 geeft een handvat voor het opstellen van een business case en laat doormiddel van twee voorbeelden de invulling van een business case zien. Hoofdstuk 4 toont de resultaten van het onderzoek. Doormiddel van een enquête, terugblik en data analyse geven we een beeld van de ICT-investeringen in ziekenhuizen. Bent u specifiek geïnteresseerd in de macro cijfers kijk dan naar paragraaf 4.3 Data analyse op pagina 28. In hoofdstuk 5 beschrijven we de conclusies en aanbevelingen van het onderzoek.

Hoofdstuk: Inleiding

4

4


2. Het vormgeven van een ICT Businesscase In dit hoofdstuk wordt de veranderende institutionele context behandeld. Daaruit wordt het toenemende belang van het opstellen van business cases duidelijk. Het vormgeven van een ICT business case is niet anders dan een andere business case. Het gaat om de bedrijfskundige relatie tussen doelstelling, kosten en opbrengsten in termen van kwaliteit en/of doelmatigheid (kostenreductie/opbrengsten). In dit hoofdstuk wordt met name gekeken hoe de kosten en de opbrengsten gekwantificeerd kunnen worden.

2.1 Een veranderende institutionele context De huidige inrichting van de management control structuur in de ziekenhuizen past bij de typering van ziekenhuizen als een “politieke status quo”. Feitelijk bestaat een ziekenhuisorganisatie uit een groot aantal vakgroepen, vaak juridisch georganiseerd als maatschappen, die in meer of mindere mate onderling samenwerken aan zorgtrajecten (DBC’s). Deze vakgroepen maken gezamenlijk gebruik van een medisch ondersteunende structuur bestaande uit OK-faciliteiten, Intensive Care, Spoedeisende Hulp, apotheek, radiologie, fysiotherapie, verpleging, medische microbiologie, klinische chemie, en nucleaire geneeskunde. Daar omheen bevindt zich een schil van facilitaire afdelingen en stafafdelingen. In de onderstaande figuur is dit schematisch weergegeven.

SPECIALIST / MAATSCHAP poli spoedhulp kliniek dagverpl

ZORGPAD PATIËNT

nazorg

röntgen / lab / functie o.k. / apo / fysio hoteldienst

p&o

technische dienst automat.

z o r g p r o d u k t

e.a.d.

DIRECTIE Figuur 2-1Het primaire proces binnen de ziekenhuisorganisatie (bron: Elkerliek Ziekenhuis Helmond).

Hoofdstuk: Het vormgeven van een ICT Businesscase

5

5


Gezien de grote mate van autonomie van de medische vakgroepen in het primaire proces (het medisch beleid) is het moeilijk om als organisatie expliciete keuzes te maken. De huidige inrichting van de planning & control cyclus is hierop toegespitst. Er wordt door de meerderheid van de ziekenhuizen een strategisch plan opgesteld, hetgeen jaarlijks wordt vertaald in een kaderbrief met financieel kader als basis voor het opstellen van afdelingsbudgetten. Het opstellen van een medisch beleidsplan, als dat er is, staat feitelijk los van dit proces. Er zijn natuurlijk wel relaties tussen de twee plannen. De budgetten worden vervolgens incrementeel vastgesteld op basis van het financieel kader. Door de ziekenhuizen wordt slechts in zeer beperkte mate een vertaling gemaakt van het strategisch plan naar de divisies/clusters en de afdelingen. Deze werkwijze houdt de politieke status quo in stand (Zuurbier, 2008, p.188). De introductie van het B-segment (het vrije markt segment) in 2005 heeft deze situatie nog niet veranderd. Op dit moment zijn vele instellingen bezig met het bepalen van kostprijzen van verrichtingen en DBC’s, zonder dat dit een grote rol speelt in de management accounting. Een belangrijke ontwikkeling echter is de introductie van Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE’s). Hiermee wordt de financiële druk vanuit de Raad van Bestuur feitelijk gedecentraliseerd. Het doel hiervan is om de financiële risico’s te beheersen daar waar ze ook daadwerkelijk beïnvloed kunnen worden (Zuurbier & Hartmann, 2010). De resultaat verantwoordelijke manager, die naast zijn eigen directe kosten van de RVE ook verantwoordelijk wordt gehouden voor de doorbelaste kosten, gaat druk uitoefenen op de aan hem doorbelaste kosten, de overhead. Dat betekent dat de roep om verantwoorde investeringen toeneemt. Met andere woorden: de toeleveranciers, waaronder de ICT functie, zal in toenemende mate moeten aantonen dat investeringen een rendement in termen van kwaliteit of kostenreductie opleveren. Overigens geldt dit ook voor investeringen die de RVE manager zelf voorstelt. De roep om rationaliteit bij investeringsbeslissingen neemt dus in aanzienlijke mate toe. Dat houdt ook in dat de economische component steeds meer een afwegingscriterium wordt, naast de traditionele medische component en politieke component. Daardoor heeft het fenomeen van de business case zijn intrede gedaan in de ziekenhuiszorg. Normaliter vindt de besluitvorming rondom investeringen plaats via een Investeringscommissie. Deze wordt soms begeleid door een Investeringswerkgroep. Deze werkgroep bepaalt de agenda van de Investeringscommissie, bewaakt de jaarlijkse investeringsruimte en beoordeelt de kwaliteit van de ingediende voorstellen. De procedurele werking van de Investeringscommissie en de Investeringswerkgroep bepaalt in hoge mate in hoeverre de besluitvorming uiteindelijk politiek van aard is, of rationeel op basis van een business case.

2.2 De kosten in een business case In dit onderzoek staat de vraag centraal hoe de toepassing van ICT in de zorg door middel van business cases kan zorgen voor het creëren van toegevoegde waarde. De ICT business case maakt voorafgaand aan een eventuele investering aantoonbaar waar de waardetoevoeging in het primaire proces zit, in kwalitatieve zin danwel in kostenreducerende of productieverhogende zin. In de business case worden idealiter een aantal alternatieve oplossingsvarianten uitgewerkt en wordt een advies gegeven op basis van kosten en kwaliteit. De business case bevat de redenen waarom een project opgestart dient te worden en vormt samen met de projectopdracht een solide basis voor het project. Het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) geeft in zijn rapport Bouwstenen Businessplan (2010) aan dat het belangrijk is om voor ogen te houden dat het businessplan aan een verstrekker van financiering voldoende basis voor vertrouwen geeft. Dat het gaat om weloverwogen, goed doorgerekende, realistische en haalbare plannen. Daar waar het gaat om de


6

6


“Investerings- en exploitatiekosten” leggen zij er de nadruk op dat een investering moet passen in een Meerjaren Financieel Plan en dat liquiditeitsbewaking van groot belang is. Ondanks een positief resultaat en voldoende solvabiliteit kan een liquiditeitstekort als gevolg van extra investeringsuitgaven in een bepaalde periode leiden tot bedreiging van de continuïteit van de organisatie. Een gedegen kasstroomprognose is onmisbaar om de haalbaarheid van een grote investering te beoordelen. Bovendien is het de basis voor het bepalen van de financieringsbehoefte, en de borgingsomvang. Bij het bepalen van de investeringskosten spelen o.a. de volgende overwegingen een rol. In een business case worden in ieder geval de volgende onderwerpen aan de orde gesteld.  Op welke (zorg)activiteit(en) heeft de investering betrekking?  Wat is de totale omvang van de investering en hoe is dit verdeeld naar categorieën?  Hoe is het investeringsvolume bepaald? Hoe is de relatie met de productieontwikkeling?  Welk prijspeil is gehanteerd?  Zijn fiscale consequenties van de investering meegenomen?  Is er sprake van eventuele boekwaardeproblematiek? Voor exploitatiekosten gaat het om de vraag wat het effect van de investering is op de lopende exploitatie. Waar worden vervolgkosten gemaakt en door wie? Dit is in de volgende onderdelen uit te splitsen.  De effecten van de investering op de zorgexploitatie (patiëntgebonden kosten, onderhoudskosten, advieskosten, huisvestingskosten, personele kosten).  Efficiencyverbeteringen: hoe worden deze praktisch geconcretiseerd? Met name dit laatste is een zwak punt in business cases. Er worden wel besparingen genoemd, maar omdat deze niet gekoppeld zijn aan processen en verantwoordelijken is het de vraag in hoeverre deze besparingen daadwerkelijk zullen worden gerealiseerd.  Bij huur: jaarlijkse huurverplichtingen zichtbaar maken en voorzien van toelichting op contractuele verplichtingen (waaronder looptijd van het contract).  Afschrijvingen: op grond van de jaarverslaggevingregels is een lineaire afschrijving het meest voor de hand liggend. Gebruikelijk is om onderscheid te maken naar de verschillende investeringscategorieën en een daarbij passende afschrijvingstermijn te hanteren. Voor het onderdeel “Baten” in de business case kan aangegeven worden tot welke kwaliteitsverbetering de investering leidt, of tot welke efficiencyverbetering (kostenreductie). Dit wordt in de volgende paragraaf nader uitgewerkt.

2.3 De opbrengsten in een business case Om als basis voor een ICT business case aan te kunnen geven waar de kwaliteitsverbetering danwel de kostenreductie optreedt, moet een analyse worden gemaakt van het bedrijfsproces en de rol van de ICT hierin. Feitelijk is de basisvraag: “hoe creëren we toegevoegde waarde in een bedrijfsproces, met gebruikmaking van ICT?” De ICT is dus niet het doel maar het middel. Centraal staat de vraag hoe we waarde kunnen toevoegen in het zorgproces. De ‘Value Chain’ van Porter (2006) beschrijft hoe en waar bedrijven waarde kunnen toevoegen aan hun bedrijfsprocessen (zie Figuur 2-2).


7

7


The care delivery value chain for an integrated practice unit Knowledge development

(Results measurement and tracking, staff/physician training, technology development, process improvement

Informing

(Patient education, patient counselling, pre-intervention educational programs, patient compliance counseling)

Measuring

(Tests, imaging, patient records management)

Accessing

(Office visits, lab visits, hospital sites of care, patient transport, visiting nurses, remote consultation)

Monitoring/preventing Diagnosing

Preparing

- Medical history

- Medical history

- Ordering and - Choosing the team administering drug therapy

- Screening

- Specifying and organizing tests

- Pre-intervention preparations

- Identifying risk factors

- Interpreting data

Intervening

Recovering/rehabilitating Monitoring/managing - Inpatient recovery

- Inpatient and - Performing procedures outpatient rehab - Performing counseling therapy

- Therapy fine-tuning

- Monitoring and managing the patient's condition - Monitoring compliance with therapy - Monitoring lifestyle modifications

- Developing a discharge plan

- Prevention programs - Consultation with experts - Determining the treatment plan

Feedback loops

Figuur 2-2Value Chain, (bron: Porter M., Olmsted Teisberg E.; Redefining Healthcare: Creating Value-Based Competition on Results; Harvard business school press, 2006)

In Figuur 2-3 wordt deze waardeketen toegepast op het primaire proces in de curatieve zorg. We zien dan dat verschillende verantwoordelijke personen waarde kunnen toevoegen in het zorgproces, de manager, de specialist en de afdeling. Door het maken van keuzes kan men het zorgproces efficiënter en effectiever inrichten, hetgeen tenslotte moet leiden tot waarde in kwalitatieve of financiële zin.

Kostprijsbepaling input: personeel, materiaal, apparatuur

Zorgpad analyse

Marktpositionering

zorgproduct (DBC / DRG)

verrichting

1

afdeling

specialist

manager

2

Casemix

3

Figuur 2-3 De waardeketen binnen de curatief somatische zorg met drie doelmatigheidsniveaus (bron: Zuurbier & Krabbe, Onderhandelen over DBC’s, Elsevier Maarssen, 2006, p. 89).

Het maken van keuzes om toegevoegde waarde te creëren gaat gepaard met het herontwerpen van het zorgproces. De ICT fungeert hierbij, zoals hiervoor aangegeven, als middel om het herontworpen zorgproces te borgen. Hammer beschrijft in zijn artikel, Reengineering Work: Don’tAutomate, Obliterate (1990), zes herontwerp principes op basis waarvan bepaald kan worden of een herontwerp met ICT succesvol kan worden. Deze zes principes zijn als volgt.


8

8


De herinrichting en bijbehorende ICT investering is succesvol indien het ertoe leidt dat:  de opsplitsing van taken in het productieproces wordt verminderd (horizontale integratie);  de ondersteunende taken worden geïntegreerd in het primaire proces (verticale integratie);  de registratietaken worden uitgevoerd door degenen die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van het proces (bronregistratie);  geografisch gescheiden afdelingen gelijktijdig kunnen gaan samenwerken (keten denken);  taken parallel worden uitgevoerd in plaats van sequentieel (doorlooptijd reductie);  mensen hun eigen werk beter kunnen controleren op basis van input- en output controles (reductie van fouten). Samenvattend kan gesteld worden dat ICT de borging moet zijn van een herontworpen zorgproces. Niet de ICT investering leidt tot waardecreatie, maar het herontworpen zorgproces. Een investering in ICT rendeert als de business case is gebaseerd op een herontwerp gericht op kwaliteitsverbetering, doorlooptijdreductie en/of kostenreductie.


9

9


3. De opbouw van de business case Omdat externe financiers zien dat zorginstellingen steeds meer financieel risico lopen, eisen zij business cases als basis om te praten over mogelijke financiering. Een aantal banken heeft evenals het WfZ aangegeven wat zij verstaan onder een goede business case. Het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) geeft in zijn rapport Bouwstenen Businessplan (2010) aan dat het belangrijk is om voor ogen te houden dat het businessplan aan een verstrekker van financiering voldoende basis voor vertrouwen geeft dat het gaat om weloverwogen, goed doorgerekende, realistische en haalbare plannen. Ten aanzien van de aanleiding en doelstelling geven zij in dit verband aan dat een investering gebeurt met het oog op de komende jaren. De organisatie zal zich daar dus een bepaald beeld van moeten vormen. Belangrijk is dat duidelijk naar voren komt welke ontwikkelingen worden voorzien in het adherentiegebied en hoe dit past bij de missie en visie van de organisatie. Volgens het WfZ gaat het dan om de volgende beschouwingen:  Marktontwikkelingen (zorgvraag en demografie)  De opstelling van relevante andere aanbieders in het adherentiegebied  Overheidsbeleid en de gevolgen voor de bekostiging  Sterkten en zwakten van de eigen organisatie De business case wordt opgesteld tijdens de initiatiefase van een project. Dit wordt veelal gedaan door de opdrachtgever met eventueel ondersteuning van anderen. In een business case worden verschillende oplossingsvarianten, zowel kwalitatief als kwantitatief, uitgewerkt en wordt een advies gegeven t.a.v. de oplossingsrichting. Een business case bevat verder argumenten waarom een project opgestart dient te worden en vormt samen met de projectopdracht een basis voor het project. In paragraaf 3.1 worden in het kort de onderdelen van een business case toegelicht. In paragrafen 3.2 en 3.3 worden reële voorbeelden gegeven van twee uitgewerkte business cases. Deze worden in een cross case analyse met elkaar vergeleken om ervan te kunnen leren.

3.1 Onderdelen van een business case In een business case kan een aantal punten aanbod komen. Deze punten worden hieronder kort beschreven. 1. Aanleiding – probleem/ambitie Welke aanleiding is er voor het project? Welk probleem moet worden opgelost of welke ambitie wil men graag vervullen? Bepaal de eigenaren van deze bedrijfsprocessen en relateer het probleem of de ambitie aan de doelstellingen van de genoemde bedrijfsprocessen. Maak daarbij het probleem kwantitatief en meetbaar door de volgende punten uit te werken: - ernst (verschil tussen doelstelling van het bedrijfsproces en de huidige situatie); - groei (de delta van de benodigde verandering); - urgentie (afhankelijk van het tijdstip waarop het karakter van het probleem verandert).

Hoofdstuk: De opbouw van de business case

10

10


2. Doelstelling Wat wil de opdrachtgever met dit project bereiken? Door middel van het gestelde doel beoordeelt de opdrachtgever of de opdracht succesvol is verlopen. Beschrijf het doel daarom zo concreet mogelijk, zowel kwantitatief als kwalitatief en beschrijf de doelstelling SMART: - Specifiek (concreet resultaat); - Meetbaar (kwantiteit, kwaliteit, tijd, geld); - Acceptabel (voor jezelf en anderen); - Realistisch (haalbaar en uitvoerbaar); - Tijdgebonden (in tijdsperiode geformuleerd). 3. Randvoorwaarden – uitgangspunten In de beschrijving van de randvoorwaarden moet duidelijk zijn wat er nodig is om het plan uit te voeren. Te denken valt bijvoorbeeld aan personele inzet, ruimte, materiaal of apparatuur. Beschrijf daarnaast de wettelijke of bedrijfsvoorschriften waaraan moet worden voldaan. Moet het product bijvoorbeeld voldoen aan een bepaalde kwaliteitsstandaard? En is er bijvoorbeeld een uiterste opleverdatum en waarom? 4. Huidige situatie vs gewenste situatie Beschrijf kort de huidige situatie en relateer dit aan de bedrijfsprocessen. Geef aan wat de consequenties zijn als er niets verandert. Beschrijf daarna de gewenste situatie en bepaal de delta tussen de huidige en de gewenste situatie. En geef tenslotte kort aan welk veranderingsproces moet worden doorlopen om deze delta te overbruggen. 5. Scenario’s  advies Het is wenselijk om meerdere scenario’s uit te werken in een business case zodat er inzicht is in de verschillende mogelijkheden en keuzes. Elke business case bestaat minstens uit twee scenario’s, namelijk 1. de huidige situatie handhaven en 2. een oplossing voor het probleem of invulling van de ambitie. Idealiter zijn er meerdere oplossingsvarianten, deze hoeven niet allemaal even uitgebreid beschreven te worden in de business case zolang de gemaakte keuze maar onderbouwd kan worden. De keuze voor een oplossingsvariant wordt beschreven in een advies. 6. Financiële onderbouwing Een business case bevat altijd een financiële onderbouwing. Zowel de kosten als de baten van de investering worden weergegeven. Dit is een lastig stuk van de business case, omdat er aannames gemaakt worden over de financiële impact van de business case en omdat het niet altijd duidelijk is welke posten meegenomen moet worden. Het is daarom belangrijk dat er een goede onderbouwing is van de financiële gegevens. Dit kan bijvoorbeeld door het opvragen van offertes. Daarnaast wordt vaak gebruik gemaakt van historische gegevens om aannames te onderbouwen, bijvoorbeeld bij productie gegevens. Investeringskosten Vaak is een business case grondslag voor een investeringsaanvraag. De kosten die gemaakt worden voor de implementatie van het project worden gezien als investeringskosten. Voor ICT projecten wordt een afschrijvingstermijn van 5 jaar aangehouden. Deze is vanuit de NZa voorgeschreven (beleidsregels CA-337 (AWBZ) en CI-957 / CA-165 (ZVW). Exploitatiekosten Naast de investering worden er kosten gemaakt die jaarlijks terugkomen zoals licentie- en onderhoudskosten. Deze kosten nemen we mee in de


11

11


exploitatie. Hieronder volgt een lijstje met voorbeelden van kosten die in de exploitatie worden meegenomen: - afschrijvingen (dat is het investeringsbedrag gedeeld door 5 jaren) - beheerkosten (functioneel en technisch beheer) - onderhoudskosten (hardware en software) - licentiekosten voor de software - personeelskosten - opleidingskosten - kosten voor technische infrastructuur Baten Wat zijn de opbrengsten van de huidige situatie? Niet alle baten zijn in geld uit te drukken. Probeer de baten zoveel mogelijk meetbaar te specificeren. Belangrijk is niet alleen om potentiële baten helder te benoemen, maar ook om van daaruit de RVB vervolgens op te sturen. Zonder deze sturing zullen de baten niet worden gerealiseerd. Men heeft dan wel de kosten voor de investering gemaakt, maar incasseert niet de baten. Deze baten zijn als volgt: - meetbaar, in geld uit te drukken baten: o meer productiecapaciteit o vervallen onderhoudskosten o reductie van personeel - meetbare, niet in geld uit te drukken baten, zoals: o tijdige levering, punctualiteit o betere diagnostiek o klanttevredenheid o verwijzers tevredenheid o minder fouten, minder klachten - moeilijk meetbare baten, zoals: o imago, branding o hogere kwaliteit, bijvoorbeeld betrouwbare informatie, etc. o veiligheid. 7. Risicoanalyse De risicoanalyse geeft een beeld van: zijn we in staat de waarde te realiseren? Wat zijn de grootste risicofactoren? Hoe gaan we daar mee om? Bijvoorbeeld alle aannames die gemaakt zijn om de business case te beschrijven zijn risico’s waar we beheersmaatregelen voor moeten opstellen. Maar ook invloeden van buitenaf, cultuur (management en motivatie), financiën, logistiek of capaciteit zijn onderwerpen die in de risicoanalyse naar voren kunnen komen. Het in beeld brengen van de risico’s en beheersmaatregelen wordt aan de hand van een risicotabel gedaan. Doormiddel van deze tabel wordt het gewicht van een risico bepaald. De kans dat een risico zich voordoet en het effect dat een risico heeft bepaalt het gewicht van het risico. Daarnaast wordt ook voor elk risico een beheersmaatregel beschreven waarmee het risico beheerd en gemanaged wordt. De eigenaar van het risico is verantwoordelijk voor de uitvoering van de beheersmaatregel.


12

12


Nr

Risico

Kans

Effect

Gewicht

Beheersmaatregel

Eigenaar

1

risico 1

n

Y

n*y

maatregel 1

persoon 1

2

aanname 1

n

Y

n*y

maatregel 2

persoon 2

3

risico 2

n

Y

n*y

maatregel 3

persoon 1

Tabel 3-1 Voorbeeld risicomatrix

3.2 Business case EPD(praktijkvoorbeeld) Een ziekenhuis heeft het voornemen om een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) implementeren. De volledige business case is in de bijlagen geanonimiseerd weergegeven. In deze business case wordt de aanleiding als volgt omschreven. 1. Voldoen aan huidige (en verwachte toekomstige) weten regelgeving. 2. Noodzaak om de informatievoorziening te verbeteren (zowel binnen het ziekenhuis als in de gehele keten). a. Beschikbaarheid (informatie moet instantaan beschikbaar en toegankelijk zijn, ook voor specialisten thuis). b. Tijdigheid (nieuwe informatie moet onmiddellijk beschikbaar zijn voor alle zorgverleners). c. Overzicht (zorgverleners moeten met zo min mogelijk handelingen inzicht hebben in alles wat zich in medisch opzicht rondom de patiënt afspeelt). d. Juistheid (zorgverleners moeten kunnen vertrouwen op correctheid van informatie; leesfouten en fouten in de overname van gegevens moeten te allen tijde worden voorkomen). Het programma EPD behelst een omvangrijke investering. De Raad van Bestuur heeft daarom verzocht een business case voor het programma EPD op te stellen. Deze business case is gebaseerd op informatie die in 2009 en 2010 verzameld is. Het doel van de business case is als volgt omschreven: 1. stuurmiddel vóór en gedurende de uitvoering van het programma; 2. verantwoordingsdocument voor de investering; 3. kaderstelling voor de investering (in relatie tot de vermogenspositie). Naast de hoofddoelstellingen voor het EPD (voldoen aan weten regelgeving en de noodzaak om de informatievoorziening te verbeteren - beschikbaarheid, tijdigheid, overzicht, juistheid -) zijn de volgende nevendoelstellingen gedefinieerd.  Ondersteunen bij het verhogen van de kwaliteit van medisch handelen. Kwaliteit van medisch handelen is gedefinieerd als de mate waarin het bereikte resultaat het optimale resultaat nadert.  Een bijdrage leveren aan efficiënter werken. Efficiënter werken is het verschil tussen de huidige en nieuwe werkwijze om hetzelfde resultaat te bereiken. Dit kan aangewend worden voor een verlaging van de kosten bij hetzelfde resultaat (hiermee kunnen (een deel van) de investeringen ten behoeve van de implementatie van het EPD worden gecompenseerd) of het bereiken van meer resultaat bij gelijkblijvende kosten.


13

13


  

Een bijdrage leveren aan terugdringen faalen herstelkosten. Faal- en herstelkosten zijn alle kosten die ten behoeve van het resultaat zijn gemaakt, ontstaan door vermijdbaar tekortschieten. Ondersteunen bij het verhogen van de patiënttevredenheid. Patiënttevredenheid is de mate waarin de ervaring met de geleverde zorg aan de verwachting tegemoetkomt. Ondersteunen bij het verhogen van de medewerker tevredenheid. Medewerker tevredenheid is de mate waarin het werk overeenkomt met de behoeftes en verwachtingen die medewerkers hebben ten aanzien van hun werk.

De kwantitatieve opbrengsten van het programma EPD zijn onderverdeeld naar de doelstellingen van het EPD. Voor het bepalen van de kwantitatieve opbrengsten zijn de volgende uitgangspunten gehanteerd.  Een afname van 20 FTE binnen archieven en minimaal 20 FTE binnen poliklinieken en klinieken m.b.t. dossier gerelateerde werkzaamheden.  Een afname van minimaal 2 FTE door efficiënter werken op Radiologie en de telefoonbalie door implementatie RIS en Ordercommunicatie Radiologie.  Bij het opstellen en vaststellen van het specialisme gerelateerde deelproject voorstel (PID), wordt expliciet aandacht besteed aan hoeveel FTE wordt bespaard door het gebruik van het EPD. De te besparen hoeveelheid FTE wordt getoetst aan de hand van nog op te stellen criteria. De toetsing wordt uitgevoerd door minimaal twee functionarissen waarvan één de betrokken clustermanager is.  Bij de oplevering van een project wordt in een baten paragraaf aangegeven hoeveel FTE met ingang van welke datum wordt bespaard (in principe wordt er van uitgegaan dat besparingen een half jaar na implementatie van een deelproject geëffectueerd kunnen worden; dit omdat volledige gewenning aan een nieuwe applicatie en bijbehorende nieuwe werkwijze ongeveer zoveel tijd kost).  De oorspronkelijke inschatting van te verwachten FTE besparingen uit 2006 zal worden geactualiseerd en aangepast aan de ervaring tot nu toe opgedaan met de verschillende deelprojecten. Dit hernieuwde document zal qua besparingen de basis zijn van de op te stellen PID’s. Doordat gegevens altijd up-to-date, eenduidig, beschikbaar en raadpleegbaar zijn worden, zo stelt men, de faalen herstelkosten teruggedrongen.  Het medisch beleid is inzichtelijk bij medebehandeling.  Patiënten informatie is beschikbaar (ook ten behoeve van identificatie).  Medicatielijsten zijn up-to-date.  NTBR beleid is raadpleegbaar. Echter: de faalen herstelkosten zitten dermate verweven en verspreid over allerlei processen en organisatieonderdelen, dat het ex ante afboeken van besparingen niet mogelijk is. In de business case is met betrekking tot de baten gerekend met de direct aanwijsbare besparingen van FTE’s (€1700K) en diverse kleinere zaken zoals reductie van drukwerk (€60K). De besparing komt daarmee op € 1.760.000. Bij het opstellen van ieder afzonderlijk deelproject voorstel (PID) zal worden bepaald welke bijdrage wordt geleverd. De totale kosten voor het programma EPD bedragen € 12,0 miljoen conform een opgestelde programmabegroting. De volgende rekenregels zijn toegepast voor het kostenoverzicht:  alle projectkosten worden aangeduid als investering (dus ook tijdelijk extra personeel als gevolg van het programma EPD);  activering op basis van de boekdatum van de facturen. De eerste afschrijving is in het jaar van activering. De afschrijvingstermijn is 5 jaar;


14

14


   

jaarlijkse onderhoudskosten zijn als exploitatiekosten aangemerkt (bijvoorbeeld hardware/software en koppelingen); jaarlijkse licentiekosten zijn als exploitatiekosten aangemerkt; overige jaarlijkse kosten zijn als exploitatiekosten aangemerkt; de toegerekende financieringslasten bedragen 6% over de boekwaarde per einde jaar van de investeringen van het totale project.

Projectkosten * €1.000 Totaal projectkosten

Totaal -12.000

Exploitatiekosten per jaar * €1.000 Totaal Totaal exploitatiekosten -14.193

2010 -2.736

2011 -3.665

2012 -3.952

2013 -3.840

2010 575 575

2011 804 804

2012 1.356 1.356

2013 1.760 1.760

Resultaat * €1.000 Totaal 2010 Totaal exploitatiekosten -14.193 -2.736 Totaal baten 4.495 575 Cumulatief -9.698 -2.161 Figuur 3-1 Financiële onderbouwing EPD business case

2011 -3.665 804 -2.861

2012 -3.952 1.356 -2.596

2013 -3.840 1.760 -2.080

Baten per jaar * €1.000 Opbrengsten Besparingen Totaal baten

Totaal 4.495 4.495


15

15

16


Nr.

Risico

Kans

Effect

Beheersmaatregel

1

Projectbesturing:

Z

M

De programmaleider stelt het PvA op. De stuurgroep accordeert het PvA en bewaakt het bereiken van het resultaat. Het PvA wordt gedragen door de RvB en het MSB.

Z

H

Bemensen van het project met een verantwoordelijke verhouding van interne en externe medewerkers met voldoende ervaring. Actief beleid voeren met betrekking tot kennismanagement en overdracht.

M

H

Opstellen van een te volgen werkwijze en standaarden voor alle projectresultaten.

M

M

Garanties over compatibiliteit contractueel overeenkomen met de leveranciers van de systemen.

M

M

De afdeling FIC bewaakt de verwachte TCO vanaf het begin van het programma en rapporteert aan de stuurgroep over de ontwikkeling.

Onduidelijke aanpak 2

Projectorganisatie: Gebrek ervaring staande organisatie met vergelijkbare projecten

3

Projectuitvoering: Gebrekkige standaarden en richtlijnen

4

Technologie: Onbekende technische incompatibiliteiten tussen systemen en systeemlagen

5

Projectresultaat: De werkelijke TCO (total cost of ownership) van het EPD liggen 15% hoger dan beschreven in de business case

Tabel 3-2Voorbeeld risicomatrix


De risico’s van het implementeren van een EPD zijn uitgebreid beschreven. De risico’s zijn geclusterd in de gebieden projectbesturing, projectorganisatie, projectuitvoering, technologie en projectresultaat. Per risico is een gewicht (zwaar, middel, laag) en een kans (hoog, middel, laag) toegekend en een mitigerende maatregel bepaald. Hieronder geven we voor elk gebied één voorbeeld van een risico.

16


3.3 Business case vervanging en uitbreiding server capaciteit (praktijkvoorbeeld)

Uitvoering van dit project is noodzakelijk om de continuïteit van de huidige Psygis-omgeving op de PAAZ te borgen. Dit betreft een basisregistratiesysteem voor de GGZ. Tevens is dit project randvoorwaardelijk voor de aankomende vervanging van het Psygis systeem. Toegevoegde waarde van het project is derhalve het blijven functioneren van het primaire registratieproces binnen het ziekenhuis. Tevens zal met de vervanging van de infrastructuur failover functionaliteit worden gerealiseerd waarmee in geval van calamiteiten de patiëntenzorg voorzien blijft van de noodzakelijke patiëntinformatie. Het doel is dus het vervangen van de technische infrastructuur voor het GGZ zorgregistratiesysteem Psygis met voldoende rekenen opslagcapaciteit om het registratieproces van het ziekenhuis te kunnen blijven faciliteren voor tenminste de komende 3 jaar tegen de huidige standaarden, evenals het aanpassen van het externe technische beheer op de configuratie. Gezien de grenzen van het huidige systeem dient deze aanpassing snel te worden gemaakt. Er zijn in deze casus voor wat betreft techniek en functionaliteit geen afhankelijkheden met andere projecten. Voor wat betreft resources zal er interferentie met andere projecten zijn die capaciteit vragen van de ICT-afdeling. De huidige programmatuur vraagt zoveel rekenkracht en opslagruimte dat hier de grenzen van de beschikbare systeemcapaciteit in zicht komen. Upgrade van de huidige hardware is niet mogelijk/zinvol. De hardware dateert uit 2005 en is niet (nog) verder uit te breiden met rekenkracht en opslag. Men heeft voor deze casus geconcludeerd dat het vervangen van de huidige hardware door eenzelfde systeem met meer rekenen opslagcapaciteit de voorkeur geniet. In deze business case worden geen verschillende scenario’s uitgewerkt. Deze keuze is gemaakt omdat het een vervangings- uitbreidingsinvestering betreft. De beoogde oplossing is een cluster configuratie ter ondersteuning van de bestaande applicatie Psygis. Het ziekenhuis heeft ervoor gekozen om de voorgenomen uitbreiding af te nemen bij de huidige leverancier. Er is voor de financiële onderbouwing gerekend met een gebruiksduur van vijf jaar. Afschrijvingen worden niet meegenomen in de exploitatiekosten omdat deze centraal worden geboekt.


17

17

18


Projectkosten Totaal intern personeel extern personeel materiaal risico opslag & onvoorzien Totaal projectkosten

-3.803 -51.975 -133.831 -1.106 -190.715

Tijdens project 2010 -3.803 -51.975 -133.831 -1.106 -190.715

Exploitatiekosten per jaar na afloop project Totaal intern personeel extern personeel materiaal -194.011 risico opslag & onvoorzien Totaal exploitatiekosten -194.011

Na project 2010 -13.405 -13.405

2011 -34.975 -34.975

2012 -40.913 -40.913

2013 -49.957 -49.957

2014 -54.761 -54.761

6.378 6.378

Tijdens project Na project 2010 2010 6.378 6.378 -

2011 -

2012 -

2013 -

2014 -

Totaal -190.715 -194.011 6.378 -378.348

Tijdens project Na project 2010 2010 -186.912 -3.803 -13.405 6.378 -184.337 -13.405

2011 -34.975 -34.975

2012 -40.913 -40.913

2013 -49.957 -49.957

2014 -54.761 -54.761

Baten per jaar Totaal Opbrengsten Besparingen Totaal baten

Kasstromen Totaal projectkosten Totaal exploitatiekosten Totaal baten Cumulatief

Figuur 3-2 Financiële onderbouwing business case server vervanging

Nr.

Risico

Kans

Effect

Gewicht

Beheersmaatregel

Eigenaar

1

Geen tijdige oplevering van werkende Psygis infrastructuur.

2

3

6

Extra aandacht Inkoop / Zorg ICT op offerte en implementatie traject

Projectleider

2

Werkend zorgregistratie systeem op nieuwe hardware

1

2

2

Impact analyse uitvoeren voor migratie database en programmatuur.

Functioneel beheer Psygis & ICT

Acceptatie testen uitvoeren.

& Technisch beheer Pink Roccade

3

Beschikbaarheid medewerkers ICT & Functioneel Beheer Psygis tijdens implementatie en testen nieuwe configuratie

1

1

1

Intensive monitoring en eventuele herprioritering werkzaamheden

Afdelingsmanagement

4

Werkende koppelingen met Speurder/EMS/Results/BSN

1

2

2



Tabel 3-3 Voorbeeld risicomatrix


Het risicoprofiel van dit project is laag; de hardware onder de bestaande applicatie wordt vervangen zonder dat er significant functionaliteit wordt gewijzigd of toegevoegd. De belangrijkste risico’s liggen in het niet of later uitvoeren van het project. Dit is in deze casus als volgt uitgewerkt.

18


3.4 Cross case analyse Op basis van de genoemde onderdelen van een business case maken we een analyse van de twee cases. Deze cross case analyse is in het onderstaande schema weergegeven. Onderdeel business case

Business case software

Business case hardware

Aanleiding

++

++

Doelstelling

+

+

Randvoorwaarden

-

-

Gewenste situatie

++

++

Scenario analyse

-

+/-

Kosten

++

++

Baten

-

-

Risico analyse

+/-

+

Tabel 3-4 Cross case analyse

Uit de cases blijkt dat niet alle onderdelen van de business case zijn beschreven. De aanleiding van de business case komt in beide voorbeelden duidelijk naar voren. De urgentie van ICT ondersteuning wordt in de EPD case op hoofdlijnen beschreven. De server case geeft een hele concrete aanleiding, dit komt doordat het een afgebakende oplossing betreft. Beide cases geven een doelstelling, maar deze zijn niet helemaal smart te noemen. In beide cases wordt ook niet gesproken over de tijdsduur om de ICT oplossing te realiseren. Dit is een punt dat moeilijk is om te benoemen, maar wel meerwaarde geeft aan de business case. In beide cases zijn de randvoorwaarden en uitgangspunten niet expliciet toegelicht. Dit maakt het lastig om te beoordelen of de gewenste situatie haalbaar is en wat er nodig is om de plannen uit te voeren. Daarnaast is het niet duidelijk of en welke aannames er zijn gedaan bij het schrijven van de business case. De gewenste situatie wordt wel uitgebreid beschreven. Opvallend is wel dat in beide cases maar één scenario wordt beschreven. Het komt vaker voor dat de keuze voor een bepaalde oplossing voorafgaand aan het schrijven van een business case plaatsvindt. In dat geval is het wel van belang dat kort wordt toegelicht in de business case wat de afwegingen zijn om te kiezen voor een bepaald scenario. In de EPD case komt dit helemaal niet aan bod. De kosten en baten analyse worden in beide cases verschillend aangepakt. Om de voorbeelden vergelijkbaar te maken zijn voor dit rapport de financiële onderbouwingen omgezet naar hetzelfde format. De kosten worden in beide cases nauwkeurig beschreven. Voor de baten blijkt dit moeilijk. In de EPD case zijn de baten voor wat betreft de directe besparingen beschreven. De onderbouwing hiervan is echter niet terug te lezen in deze case, maar er wordt wel verwezen


19

19


naar een aanvullend document. In de server case wordt alleen gesproken over een korting als besparing. Omdat het een vervangingsinvestering betreft worden de kwantitatieve en kwalitatieve baten verder niet uitgewerkt. De risicoanalyse is voor beide cases wel uitgewerkt. De EPD case beschrijft veel risico’s, echter de eigenaren van de risico’s zijn niet specifiek benoemd. Hierdoor is het niet mogelijk een verantwoordelijke voor de mitigerende maatregel aan te wijzen. We concluderen samenvattend dat de aanleiding, doelstelling risico’s en kosten voor beide business cases duidelijk zijn beschreven. De baten en alternatieve scenario’s worden niet beschreven. Ook de randvoorwaarden en uitgangspunten worden niet expliciet toegelicht. Voor een belangrijk deel ligt er een goede basis voor business cases van ICT investeringen. De invulling van een business case is aan iedere instelling op zich, maar wanneer ook de bovenstaande punten worden meegenomen zal de onderbouwing voor een investering completer zijn.


20

20


4. Onderzoeksresultaten In dit hoofdstuk gaan we in op de resultaten van het terugblikken op een business case uit het eerste onderzoek, zodat we een longitudinaal beeld krijgen. Daarnaast worden de enquêteresultaten beschreven, alsmede de data-analyse van de ICT kosten.

4.1 Terugblikken Case EVD - Medisch Centrum Alkmaar 1.

Stand van zaken In 2007 heeft het Medisch centrum Alkmaar (MCA) een intramuraal Elektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD) ontwikkeld als onderdeel van het Elektronisch Medisch Informatiesysteem (EMI). Het EVD is vanuit de verpleegkundige praktijk opgebouwd wat heeft geresulteerd in een gebruiksvriendelijk, functioneel en efficiënt systeem. Dit omdat de zorg en praktijk altijd centraal heeft gestaan bij de vormgeving van het systeem. Op dit moment loopt het project nog steeds. De verwachting is dat aan het einde van het jaar 2010 het EVD op alle verpleegafdelingen aangesloten isop het systeem. Op dit moment werken twaalf afdelingen met het EVD. Een wisseling van de Raad van Bestuur en het hoofd ICT resulteerden in een andere prioriteitsstelling van projecten binnen het MCA, waardoor de implementatie van het EVD enige vertraging op heeft gelopen. Sinds een half jaar is naast de projectleiding zorg ook een projectleider ICT aangetrokken waardoor zowel vanuit de verpleging als de ICT-afdeling een trekker voor het project is.

2. Doelstelling Het doel van het EVD is het efficiënter registreren van patiëntgegevens en het beschikbaar maken van deze gegevens voor alle bevoegde zorgverleners binnen en buiten het ziekenhuis. De doelstelling van het project is voor de afdelingen die aangesloten zijn op het EVD behaald. Het systeem stelt de verpleging in staat om efficiënt patiëntgegevens vast te leggen en op te vragen. De gegevens zijn beschikbaar voor alle bevoegde zorgverleners en kunnen makkelijk gebruikt worden voor externe overdracht. 3. Integratie van taken Alle verpleegkundige taken zijn in het systeem geïntegreerd, van anamnese, zorgplan, tot de overdracht naar een andere zorginstelling. Dit leidt tot een afname van overdrachtstaken. De verbetering van efficiëntie wordt behaald door standaardisatie van classificeren en methodisch werken, waarbij het proces leidend blijft. Of er een afname van administratieve taken is voor het verplegend personeel niet gemeten. Het EVD is beschikbaar binnen de netwerkomgeving van het ziekenhuis. Op deze manier kan men altijd inzage krijgen in de actuele situatie van de patiënt. Het systeem zorgt er daarnaast zelf voor dat de verschillende disciplines automatisch op de hoogte worden gehouden van relevante situaties. De artsen hebben momenteel alleen een leesbevoegdheid in het EVD. 4. Registratie en locatie

Hoofdstuk: Onderzoeksresultaten

21

21


Er is voortdurend de mogelijkheid om de praktijk af te stemmen met het systeem. De informatie kan op één plaats worden ingevoerd en is dan overal beschikbaar. Het invoeren van de informatie op zichzelf verloopt efficiënter doordat het systeem om gegevens vraagt door middel van invoerkeuzes. Dit heeft tot gevolg dat gebruikers altijd de benodigde informatie invoeren en dat achteraf in het proces geen belangrijke informatie wordt gemist. De beschikbaarheid van een draadloos netwerk is een van de pijlers van het project. De uitrol hiervan is niet naar wens verlopen, doordat er te vaak storingen optraden. Een ander praktisch probleem waar het MCA tegenaan loopt is de accutijd van de COW’s. Deze blijkt vaak kort te zijn wat er toe leidt dat de COW (Computer On Wheels) toch aan een stopcontact aangesloten moet worden en daardoor minder flexibel is.Dit is opgelost door het tijdig vervangen van de accu’s. 5. Taakuitvoering en controle Verpleegkundige informatie die in het kader van externe en interne verantwoording moet worden aangeleverd is heel eenvoudig uit het EVD te halen. Voornamelijk kwaliteitsindicatoren voor bijvoorbeeld de inspectie of in het kader van de tien veiligheidsthema’s van het VMS programma zijn direct beschikbaar wanneer een afdeling is aangesloten op het EVD. Dit levert veel tijdswinst op voor de kwaliteitsafdeling. Daarnaast worden specifieke metingen ook gebruikt om verbetertrajecten te monitoren. Zoals het verbetertraject pijn waarbij de pijnscores vastgelegd worden in het EVD. 6. Kwalitatieve baten In het originele businessplan staat beschreven dat de patiënt ook direct toegang heeft tot zijn eigen dossier. Dit is op dit moment ook het geval, alleen is het nog niet digitaal beschikbaar. De patiënt krijgt elke dag een uitdraai van het dossier, deze uitdraai wordt ook gebruikt bij externe overdrachten en/of aanvragen van een indicatiestelling. 7. Kosten De kosten zoals in het originele businessplan zijn beschreven, zijn reëel gebleken. Er is echter geen rekening gehouden met extra kosten voorhet aanbrengen en deels vernieuwen van het draadloos netwerk. 8. Opbrengsten Voor de opbrengsten berekening is na een jaar een nieuwe business case beschreven. In het originele plan is gerekend met een besparing van FTE´s. Dit is in de nieuwe berekening weggelaten. Hiervoor is gekozen omdat moeilijk te meten is in hoeverre er echt een besparing gerealiseerd kan worden op personeelskosten. In de nieuwe berekening is wel rekening gehouden met de besparing van opslagruimte, dit kwam neer op € 100.000. De baten zijn dus vooral kwalitatief. Er wordt niet meer op FTE reductie gestuurd, wat eerst wel het plan was. Conclusie Uit de EVD case blijkt dat een wisseling van RvB en management invloed heeft op de doorloop van een project. Wanneer er andere prioriteiten worden gesteld kan dit leiden tot uitstel van projecten of minder beschikbare capaciteit. Een conclusie uit het voorgaande onderzoek was dat kleine ICT-projecten met een duidelijke afbakening aanwijsbare baten kennen op gebied van doelmatigheid en kwaliteit, dat is zeker in het geval van het EVD van toepassing. Dit leidt er echter niet toe dat deze projecten ook binnen de planning worden afgerond.


22

22


4.2 Enquête In de enquête over de ICT investeringen in de zorg is gekeken naar het gebruik van business cases binnen ziekenhuizen. Daarnaast is er onder andere gekeken naar innovatie, duurzaamheid, de effecten van de bezuinigingen, ICT leveranciers en informatiebeveiliging. Het doel van de enquête is het bijdragen aan beleidsinformatie op basis van de resultaten. De uitnodiging voor de online enquête is per email naar 87 ICT managers in ziekenhuizen verstuurd. Als herinnering zijn deze ICT managers nog telefonisch benaderd om deze enquête in te vullen. Uiteindelijk hebben 57 personen de enquête ingevuld. De response ratio is daarmee 66%. De enquête bestaat uit 20 stellingen die via een Likert schaal gescoord worden. In Tabel 4-2 worden de onderzoeksresultaten weergegeven. Er is een gemiddelde score per stelling berekend, waarbij ‘helemaal mee oneens’ gelijk staat aan ‘1’ en ‘helemaal mee eens’ gelijk staat aan ‘5’. Het percentage mee eens is berekend met de volgende formule:

Tabel 4-1 laat zien in welke thema’s de stellingen zijn onderverdeeld. Onderwerp Business case Personeel en arbeidsmarkt Innovatie en duurzaamheid Bezuinigingen ICT investeringen Proces herontwerp ICT leveranciers Informatie beveiliging Inzicht in ICT kosten

Stelling 8, 10, 12, 13, 14, 16 4, 5 3, 7 1, 2 17, 18 6, 9 11, 15 19 20

Tabel 4-1 Onderwerpen enquête stellingen


23

23

Investeren in de waardeketen II #

Stellingen

8

12

Wij maken altijd een business case ten behoeve van een investeringsaanvraag boven een bepaald bedrag Een goedgekeurde business case wordt bij ons geëvalueerd om te beoordelen of de geschetste aannames reëel zijn Bij het opstellen van een business case werken we altijd meerdere scenario s uit

13

Wij zijn overdreven positief in het toerekenen van opbrengsten in een ICT business case

14

Het is lastig om de kosten rondom een ICTinvestering integraal toe te rekenen in een business case Opbrengsten of kosten waar wij onvoldoende zicht op hebben nemen we altijd mee als risico in een business case Inzet van ICT draagt bij aan een verbetering van de arbeidsproductiviteit in het ziekenhuis

10

16 4 5 3

Het is op dit moment een probleem om aan voldoende gekwalificeerd ICTpersoneel te komen Voor innovatie op het gebied van ICT hebben wij jaarlijks een reservering in de begroting

7

Duurzaamheid is een serieus criterium geworden in ons ICT investeringsbeleid

Gemiddel de (1-5) 3,67

Mee eens % 65%

Helemaal mee oneens N (%) 0 (0,00)

Mee oneens N (%) 12 (0,21)

Noch mee eens noch mee oneens N (%) 8 (0,14)

Mee eens N (%) 24 (0,42)

Helemaal mee eens N (%) 13 (0,23)

51%

1 (0,02)

8 (0,14)

19 (0,33)

24 (0,42)

5 (0,09)

44%

0 (0,00)

11 (0,19)

21 (0,37)

25 (0,44)

0 (0,00)

14%

3 (0,05)

26 (0,46)

20 (0,35)

6 (0,11)

2 (0,04)

65%

2 (0,04)

10 (0,18)

8 (0,14)

29 (0,51)

8 (0,14)

56%

0 (0,00)

8 (0,14)

17 (0,30)

31 (0,54)

1 (0,02)

89%

0 (0,00)

0 (0,00)

6 (0,11)

31 (0,54)

20 (0,35)

44%

1 (0,02)

16 (0,28)

15 (0,26)

15 (0,26)

10 (0,18)

60%

2 (0,04)

13 (0,23)

8 (0,14)

28 (0,49)

6 (0,11)

42%

2 (0,04)

13 (0,23)

18 (0,32)

22 (0,39)

2 (0,04)

26%

16 (0,28)

20 (0,35)

6 (0,11)

11 (0,19)

4 (0,07)

44%

4 (0,07)

18 (0,32)

10 (0,18)

21 (0,37)

4 (0,07)

26%

1 (0,02)

12 (0,21)

29 (0,51)

13 (0,23)

2 (0,04)

44%

1 (0,02)

19 (0,33)

12 (0,21)

22 (0,39)

3 (0,05)

25%

8 (0,14)

22 (0,39)

13 (0,23)

12 (0,21)

2 (0,04)

51%

3 (0,05)

9 (0,16)

16 (0,28)

24 (0,42)

5 (0,09)

30%

4 (0,07)

18 (0,32)

18 (0,32)

14 (0,25)

3 (0,05)

18%

3 (0,05)

21 (0,37)

23 (0,40)

9 (0,16)

1 (0,02)

18%

1 (0,02)

23 (0,40)

23 (0,40)

10 (0,18)

0 (0,00)

60%

4 (0,07)

8 (0,14)

11 (0,19)

26 (0,46)

8 (0,14)

3,42 3,25 2,61 3,54 3,44 4,25 3,30 3,40 3,16

1

De druk van de bezuinigingen heeft geen effect op de ICT begroting 2011

2

De komende bezuinigingen in de begroting hebben een negatieve invloed op de kwaliteit (performance, bereikbaarheid helpdesk, ondersteuning. Etc.) van de bronsystemen Wij hebben last van de terughoudende opstelling van banken en het Wfz als het gaat om grote investeringen Onze investeringsprocedure biedt heldere criteria waardoor de besluitvorming rondom investeringsprojecten transparant is Wij herontwerpen de administratieve organisatie niet voordat wij overgaan op een (ander) EPD Indien wij overgaan tot een ZIS vervanging passen wij eerst proces herontwerp toe in de administratieve organisatie Onze ICTsoftware leveranciers scoren een onvoldoende voor de prijs/kwaliteit die zij leveren Wij zijn zeer tevreden over onze huidige ZIS leverancier

17 18 6 9 11 15

2,42 3,05 3,05 3,12 2,61 3,33 2,89 2,72

19 20

Onze procedures rondom informatiebeveiliging voldoen op dit moment aan de NEN7510 norm De ICT kosten afschrijvingen licenties en advieskosten van onze organisatie worden centraal geboekt waardoor gebruikers geen inzicht hebben in de totale kosten van ICT

Tabel 4-2 Resultaten enquête onderzoek naar ICT investeringen

2,74 3,46


24

24


Business case Van de respondenten geeft 65% aan dat ze altijd een business case schrijven ten behoeve van een investeringsaanvraag. Ook geeft 65% aan dat het lastig is om de kosten rondom een ICT investering integraal toe te rekenen in een business case. Er zijn dus aanvullende richtlijnen nodig over de wijze waarop dit zou kunnen. Iets meer dan de helft (56%) geeft aan dat kosten en opbrengsten waar onvoldoende zicht op is worden meegenomen als een risico. Dat betreft meestal de baten van het project. In het licht daarvan geeft 14% van de respondenten aan dat men overdreven positief is in het toe rekenen van opbrengsten aan een business case. Dat is een herkenbaar gegeven. In sommige gevallen worden business cases dicht geredeneerd door de opbrengsten in termen van FTE reductie of productiestijging hoog in te schatten, zonder dat daar een onderbouwing of een taakstelling voor is. Personeel en arbeid Het merendeel van de respondenten (89%) geeft aan dat naar hun mening de inzet van ICT bijdraagt aan de verbetering van de arbeidsproductiviteit. Dat kan alleen langs de route van procesherontwerp. De vraag is dus in hoeverre procesherontwerp dan in de praktijk leidt tot taakstellingen in termen van FTE’s. In andere onderzoeken kan namelijk geen relatie worden aangetoond tussen productiviteit van instellingen en uitgaven aan ICT. Parallel hieraan ervaart men de arbeidsmarktproblematiek: 44% ervaart het als een probleem om aan gekwalificeerd ICT personeel te komen. In het licht van de vergrijzing is het dus nodig dat instellingen naast strategisch HRM beleid op zorgpersoneel ook HRM beleid gaan voeren op ICT personeel, bijvoorbeeld met stageplekken, opleidingsfaciliteiten, contact met hogescholen, etc. Innovatie en duurzaamheid Voor innovatie op ICT gebied reserveert 60% van de respondenten jaarlijks een plek op de begroting. Dat betekent dat men een onderscheid maakt in de investeringsbegroting tussen vervangingsinvesteringen en innovatieve uitbreidingsinvesteringen. Daarbij wordt het thema duurzaamheid door 42% van de respondenten gezien als serieus criterium in het ICT investeringsbeleid. Bezuinigingen Slechts een klein deel van de respondenten (26%) denkt dat de druk van de bezuinigingen geen effect heeft op de ICT begroting. Daarentegen verwacht 44% dat de bezuinigingen een negatieve invloed zullen hebben op de kwaliteit van de bronsystemen (performance, bereikbaarheid helpdesk, ondersteuning). Waarschijnlijk zullen met name de helpdesk functies en de personele ondersteuning van eindgebruikers gaan leiden onder de bezuinigingsdruk. ICT investeringen Slechts 26% van de respondenten geeft aan last te hebben van de terughoudende opstelling van de banken en het WFZ als het gaat om grote ICT investeringen. Waarschijnlijk is dit te verklaren vanuit het feit dat ICT hoofden niet primair betrokken zijn bij het aantrekken van langlopende financieringen en herfinanciering van bestaande portefeuilles. Het WFZ stelt zich namelijk uiterst terughoudend op bij borgingsverzoeken. Ook banken eisen tegenwoordig onderbouwde business cases en cash flow prognoses bij financieringsaanvragen. Positief is dat 44% aangeeft dat de investeringsprocedure heldere criteria biedt waardoor de besluitvorming rondom investeringsprojecten transparant is. Proces herontwerp 25% van de respondenten stelt dat de administratieve organisatie niet wordt herontworpen wanneer er wordt overgegaan op een (ander) EPD. Dat is vreemd in het licht van vraag 4: 89% is van mening dat de inzet van ICT bijdraagt aan een verbetering van de arbeidsproductiviteit in het ziekenhuis. Maar dat kan alleen als daaraan voorafgaand het proces wordt herontworpen en het herontwerp wordt vertaald in een concrete taakstelling in termen van FTE’s.


25

25


Anderzijds geeft 51% van de respondenten aan dat procesherontwerp wel wordt toegepast op de administratieve organisatie voordat wordt overgegaan op een vervanging van het ZIS. De vraagt blijft ook hier in hoeverre dit leidt tot concrete taakstellingen. ICT leveranciers Van de respondenten is maar 18% zeer tevreden over de huidige ZIS leverancier. Daarentegen geeft slechts 30% van de respondenten aan dat men onvoldoende tevreden is over de prijs/kwaliteit verhouding van de ICT leveranciers. Blijkbaar is men niet zo tevreden, maar gezien de prijs/kwaliteit verhouding kan men ermee leven. Informatiebeveiliging Slechts 18% van de respondenten geeft aan dat de procedures op het gebied van informatiebeveiliging nu voldoen aan de NEN 7510 norm. Dat betekent niet dat daar niet aan gewerkt wordt. Het is bekend dat alle instellingen hiermee bezig zijn. Een audit zal in 2011 uitsluitsel geven over de geboekte voortgang. Hierover zijn afspraken gemaakt met de sector. Daarbij kan worden aangetekend dat het altijd moeilijk is om 100% compliant te zijn. Dat komt door het verloop onder medewerkers en de continue implementatie van nieuwe systeemdelen en de druk die dit legt op de change procedures. Inzicht in ICT kosten De ICT kosten (afschrijvingen licenties en advieskosten) van onze organisatie worden centraal geboekt waardoor gebruikers geen inzicht hebben in de totale kosten van ICT, 60% van de respondenten geeft aan het hier mee eens te zijn. Dat houdt in dat decentralisatie en doorbelasting van ICT kosten slechts beperkt wordt toegepast. Op zichzelf leidt het centraal boeken van kosten tot een betere kostenbeheersing. Anderzijds zou men in het kader van de RVE vorming verwachten dat de ICT kosten worden doorbelast naar de eindgebruikers.


26

26


4.3 Data analyse De macro analyse is gebaseerd op de cijfers uit de Jaarenquête 1993 – 2009. Het enige verschil is dat niet alleen gekeken wordt naar het wettelijk budget maar naar de som der bedrijfsopbrengsten. Deze data worden geanalyseerd om te komen tot een beeld over de omvang van de ICT uitgaven binnen de instellingen, in relatie tot de opbrengsten en de personele inzet. In de analyse leggen we een verbinding met de cijfers uit het rapport, ‘Onderzoek naar ICT kosten in de gezondheidszorg’ van M&I partners (november 2009). 1600 1400

Boxplot geindexeerde automatiseringskosten

1200 1000 800 600

50%-75% 25%-50% - min-max

400 200 0

Figuur 4-1 Geïndexeerde automatiseringskosten 1993-2009 (1993 = 100%)

Figuur 4-1 geeft weer hoe de verhouding in procentuele groei per jaar is tussen de geïndexeerde automatiseringskosten en in Figuur 4-2 de geïndexeerde opbrengst. In de eerste boxplot valt op dat de groei van de automatiseringskosten sterk verschilt per ziekenhuis.


27

27


1600

Boxplot geïndexeerde opbrengsten

1400 1200 1000 50%-75%

800

25%-50% 600

- min-max

400 200 0

Figuur 4-2 Geïndexeerde opbrengsten 1993-2009 (1993 = 100%)

De procentuele stijging van de opbrengsten is veel stabieler dan de stijging van de automatiseringskosten, zoals te zien in Figuur 4-2. Daarnaast valt op dat de automatiseringskosten veel sneller groeien dan de opbrengsten. Deze trend was in ons rapport van 2008 ook zichtbaar, deze groeitrend heeft zich doorgezet. Zo monden de grafieken 4.1 en 4.2 van de vorige pagina samen uit in onderstaande grafiek 4-3.

Gemiddelde index cijfers 700 600 500

Automatisering kosten (geindexeerd)

400

Opbrengsten (geindexeerd)

200 100

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

-

Figuur 4-3 Gemiddelde geïndexeerde automatiseringskosten en de opbrengsten 1993-2009


300

1993

28

28


De personele kosten en inzet van de automatiseringsafdeling maakt een sterke stijging door. In Figuur 4-4 geven we weer hoe deze groei van personeelkosten zich verhoudt ten opzichte van de totale personele kosten. Dit figuur is niet gecorrigeerd voor loonstijging inflatie.

Gemiddelde index cijfers 900 800 700 600 500

400 300 200

Automatisering personeelskosten (geindexeerd) Totale personeelskosten (geindexeerd)

100 0

Figuur 4-4 Percentage personele kosten van automatisering ten opzichte van het totaal

In Figuur 4-5 wordt het verloop van het percentage automatiseringskosten ten opzichte van de opbrengsten geschetst. Bij de berekening van de automatiseringskosten zijn personele kosten, kosten voor administratie en registratie en de ICT afschrijvingskosten meegenomen. Uit het vorige onderzoek bleek al dat er een steeds groter deel van de opbrengsten wordt besteed aan ICT. Deze trend zet zich in de jaren 2007- 2009 door. In 2004 zien we een opvallende stijging. Dit is met name het resultaat van een verandering in boekingswijze. Vanaf 2004 lopen namelijk de afschrijvingskosten inventarissen mee in de cijfers. Om een goed beeld te geven van de stijging tonen we in de grafiek ook gecorrigeerde cijfers.


29

29


Percentage automatiseringskosten van opbrengsten 7,00%

% automatiseringskosten van opbrengsten (ongecorrigeerd)

6,00%

minus afschrijvingen

5,00% 4,00% 3,00%

% personeelskosten van opbrengsten

2,00%

M&I partners

1,00%

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

0,00% 1993

% automatiseringskosten van opbrengsten (gecorrigeerd)

Figuur 4-5 Percentage automatiseringskosten in relatie tot de opbrengsten 1993 - 2009

In 2007 zien we een kleine daling van het percentage automatiseringskosten ten opzichte van de opbrengsten. Ten opzichte van 2006 gaven ziekenhuizen in 2007 gemiddeld 100K meer uit aan automatisering, in 2008 t.o.v. 2007 is dit gemiddeld 500K. De ICT impuls die in 2008 is afgesproken door het ministerie van VWS zien we terugkomen in de cijfers, de automatiseringskosten stijgen 2% meer dan de opbrengsten. In 2009 zien we dat 3,9% van de opbrengsten wordt besteed aan automatiseringskosten. M&I partners doet jaarlijks een onderzoek naar ICT kosten in ziekenhuizen. Vanaf 2006 voeren zij een benchmark uit onder 13 ziekenhuizen. Uit de rapportage ´ICT benchmark ziekenhuizen 2009, een impressie´ hebben we de gemiddelde percentages ICT kosten voor de jaren 2007 – 2009 gehaald. Deze waarden verschillen van de waarden zoals wij deze hebben berekend. Het verschil is te verklaren omdat de benchmark uit een beperkt aantal ziekenhuizen bestaat, en de cijfers die gebruikt zijn voor dit onderzoek betrekking hebben op alle ziekenhuizen. Daarnaast is het mogelijk dat de kostensoorten die aan M&I partners worden opgegeven door ICT hoofden verschillen van de grootboekgegevens zoals aangeleverd aan de Jaarenquête Ziekenhuizen. Uit het onderzoek van M&I partners zien we een percentage van 4,1% in 2009. Hoofdstuk: Onderzoeksresultaten

30

30


De correlatie tussen automatiseringskosten en de opbrengsten blijft bestaan. In het onderzoek uit 2008 is deze correlatie aangetoond voor de cijfers van 2004 – 2006. Figuur 4-6 geeft deze correlatie weer voor de cijfers van 2007 – 2009. Het is duidelijk dat ziekenhuizen met een kleinere omzet in absolute zin minder uitgeven aan automatisering. In het Figuur 4-6 zijn de beide correlaties weergegeven, hoewel er altijd instellingen zijn die duidelijk afwijken van de verwachte uitgaven.

Correlatie automatiseringskosten en opbrengsten 25.000.000

20.000.000

Automatiseringskosten

15.000.000

2007-2009

10.000.000

Lineair (20072009)

5.000.000

-

100.000.000

200.000.000 300.000.000 400.000.000 Opbrengsten Figuur 4-6 Correlatie tussen automatiseringskosten en de opbrengsten 2007-2009

Resumerend kan voor wat betreft de ICT uitgaven worden gesteld dat de procentuele omvang van de ICT uitgaven in de Nederlandse ziekenhuizen stijgen, maar dat in vergelijking met andere bedrijfstakken in de curatieve zorg minder wordt besteed aan ICT. Scheepbouwer (2006) noemt onder andere transport en distributie (4%), overheid en onderwijs (6%) en financiële dienstverlening (15%).


31

31


5. Conclusies en aanbevelingen Het onderzoek resulteert in een aantal conclusies en aanbevelingen. Deze worden in onderstaande paragrafen toegelicht.

5.1 Conclusies Uit de cijfermatige analyse blijkt dat er een steeds hoger percentage van de omzet wordt gebruikt voor investeringen in ICT. In 2009 wordt 3,9% van de opbrengsten besteed aan automatiseringskosten, een groei van 300% t.o.v. de situatie in 1996. Deze trend zet zich door. Dus wordt de vraag pregnanter of en hoe deze stijgende ICT uitgaven kunnen leiden tot rendement. Vanuit de literatuur kan worden aangegeven dat ICT de borging moet zijn van een herontworpen zorgproces indien men door middel van ICT investeringen het rendement wil vergroten. Niet de ICT investering leidt tot waardecreatie, maar het herontworpen zorgproces. Een investering in ICT rendeert als de business case is gebaseerd op een herontwerp gericht op rendement in termen van kwaliteitsverbetering, doorlooptijdreductie en/of kostenreductie. Het opstellen van business cases voorafgaand aan investeringen is blijkens de enquête meer gemeengoed geworden in de ziekenhuizen. Bij het schrijven van een business case is een aantal onderwerpen van belang. Na de analyse van twee business cases concluderen we dat een aantal van deze zaken niet of onvoldoende aan bod komt. Het beschrijven van verschillende scenario’s en het kwantificeren van de baten blijkt lastig. Daarnaast werden in de cases de uitgangspunten en de randvoorwaarden niet expliciet beschreven. De enquêteresultaten laten verder zien dat bij lang niet alle ziekenhuizen een procesherontwerp aan de basis van de ICT investering ligt. Daarnaast geven de ICT managers aan dat het toewijzen van kosten aan een ICT business case als lastig wordt ervaren en dat de baten soms overdreven positief worden ingeschat. Tenslotte blijkt uit het terugblikken op de eerder uitgevoerde ICT case dat de prioriteitsstelling vanuit het ziekenhuis een belangrijke voorwaarde is voor het behalen van de beoogde verbetering in termen van kwaliteit of rendement.

5.2 Aanbevelingen Het opstellen van business cases is meer gemeengoed geworden hoewel het nog steeds niet vanzelfsprekend is. Om te komen tot rendement van ICT investeringen moet voorafgaand aan de investering een business case worden opgesteld, waaruit de relatie blijkt tussen de investering en het rendement in termen van kwaliteitsverbetering, doorlooptijdreductie en/of kostenreductie. Het handvat voor het opzetten van een business case is gegeven in hoofdstuk 3. Om deze business cases meer waarde te laten hebben in het kader van rendementsverbetering kan gewezen worden op het toepassen van een procesherontwerp. Niet alleen is het belangrijk de processen, die men beoogd te ondersteunen, gezamenlijk met de betrokkenen te herontwerpen, maar ook is het noodzakelijk dit herontwerp te vertalen in een taakstelling per onderdeel. Dit kan dan worden meegenomen bij de exploitatiekosten in de business case.

Hoofdstuk: Conclusies en aanbevelingen

32

32


Daardoor kunnen de baten als onderdeel van de business case beter worden gespecificeerd. Daarnaast verdient ook de projectleiding en de aansturing van de implementatie verdere aandacht. De beoogde resultaten, het rendement, kan pas worden behaald indien daar vanuit de leiding daadwerkelijk op wordt gestuurd. Prioriteitsstelling en sturing op de beschreven baten is dus van belang. Dit gebeurt nog in onvoldoende mate. Evaluatie van business cases blijft zelfs geheel achterwege. Waarschijnlijk hangt dit samen met het feit dat er niet wordt gestuurd op baten.

Hoofdstuk: Conclusies en aanbevelingen

33

33


Literatuur Hammer M.; Reengineering Work: Don’t Automate, Obliterate; Harvard Business Review; 1990 Juli-August, pag. 104-112 M&I Partners; Impressie resultaten ICT Benchmark ziekenhuizen 2009, een impressie; Amersfoort, 2009 M&I Partners; Onderzoek naar ICT kosten in de gezondheidszorg, Amersfoort 2009 NVZ vereniging van Ziekenhuizen; Investeren in de waardeketen, een onderzoek naar het rendement van ICT investeringen; Utrecht, 2008 Porter M., Olmsted Teisberg E.; Redefining Healthcare: Creating Value-Based Competition on Results; HarvardBusinessSchool, 2006 Sneller Beter, Innovatie en ICT in de curatieve zorg, eindrapportage KPN, juni 2006 Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ); Bouwstenen Businessplan; Utrecht, 2010 Zuurbier & Hartmann; Integraal besturen in de zorg, Elsevier Maarsen, 2010

Hoofdstuk: Literatuur

34

34


Bijlagen 1. Business case EPD, pag. 37-50 2. Business case vervanging en uitbreiding server capaciteit, pag. 51-57

Hoofdstuk: Bijlagen

35

35


Business Case EPD [geanonimiseerd]

Hoofdstuk: Bijlagen

36

36


Rationale Het ziekenhuis moet om bekende redenen een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) implementeren: 1) Vanwege huidige (en verwachte toekomstige) weten regelgeving 2) Vanwege de noodzaak om de informatievoorziening te verbeteren (zowel binnen het ziekenhuis als in de gehele keten): a. Beschikbaarheid (informatie moet direct beschikbaar en toegankelijk zijn, ook voor specialisten thuis) b. Tijdigheid (nieuwe informatie moet onmiddellijk beschikbaar zijn voor alle zorgverleners) c. Overzicht (zorgverleners moeten met zo min mogelijk handelingen inzicht hebben in alles wat zich in medisch opzicht rondom de patiënt afspeelt) d. Juistheid (zorgverleners moeten kunnen vertrouwen op correctheid van informatie; leesfouten en fouten in de overname van gegevens moeten te allen tijde worden voorkomen) Het EPD programma bestaat uit het elektronisch, gestandaardiseerd en zoveel mogelijk gestructureerd informatie betreffende de patiënt registreren. Met behulp hiervan wordt gestreefd naar een efficiënte inrichting van het zorgproces teneinde de dienstverlening aan de patiënt te verbeteren. Het programma vindt ook zijn basis in het strategisch kader 2009 – 2012 van de Raad van Bestuur. Doelstellingen business case Het programma EPD behelst een omvangrijke investering. De Raad van Bestuur heeft daarom verzocht een business case voor het programma EPD op te stellen. Deze business case is gebaseerd op informatie die in 2009 en 2010 verzameld is. Het doel van de business case is: 1. stuurmiddel vóór en gedurende de uitvoering van het programma 2. verantwoordingsdocument voor de investering 3. kaderstelling voor de investering (in relatie tot de vermogenspositie) Doelstellingen EPD Naast de hoofddoelstellingen voor het EPD (voldoen aan weten regelgeving en de noodzaak om de informatievoorziening te verbeteren - beschikbaarheid, tijdigheid, overzicht, juistheid -) zijn de volgende nevendoelstellingen gedefinieerd:  Ondersteunen bij het verhogen van de kwaliteit van medisch handelen. Kwaliteit van medisch handelen is gedefinieerd als de mate waarin het bereikte resultaat het optimale resultaat nadert.  Een bijdrage leveren aan efficiënter werken. Efficiënter werken is het verschil tussen de huidige en nieuwe werkwijze om hetzelfde resultaat te bereiken. Dit kan aangewend worden voor een verlaging van de kosten bij hetzelfde resultaat (hiermee kan (een deel van) de investeringen ten behoeve van de implementatie van het EPD worden gecompenseerd) of het bereiken van meer resultaat bij gelijkblijvende kosten.  Een bijdrage leveren aan terugdringen faalen herstelkosten. Faal- en herstelkosten zijn alle kosten die ten behoeve van het resultaat zijn gemaakt, ontstaan door vermijdbaar tekortschieten.  Ondersteunen bij het verhogen van de patiënttevredenheid. Patiënttevredenheid is de mate waarin de ervaring met de geleverde zorg aan de verwachting tegemoet komt.  Ondersteunen bij het verhogen van de medewerker tevredenheid. Medewerker tevredenheid is de mate waarin het werk overeenkomt met de behoeftes en verwachtingen die medewerkers hebben ten aanzien van hun werk.

Hoofdstuk: Bijlagen

37

37


Leeswijzer Deze business case start met het beschrijven van de richting voor het elektronisch patiënten dossier. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in een strategische en functionele richting en een functionele en technische afbakening. Vervolgens worden de kwantitatieve en kwalitatieve opbrengsten besproken waarna een kostenoverzicht wordt gegeven. Er wordt afgesloten met een inventarisatie van de risico’s inclusief mitigerende maatregelen en de conclusies die uit deze business case getrokken kunnen worden. Richting van het EPD Als eerste onderdeel van de business case wordt een analyse gemaakt van welke richting het ziekenhuis met het EPD op wil gaan. Er worden twee aspecten voor de richting en afbakening onderscheiden: een strategische en functionele richting en een functionele en technische afbakening. De strategische richting is verwoord in een visie voor het programma EPD en beschrijft het resultaat na afronding van het programma EPD. Visie programma EPD Het ziekenhuis is een patiëntveilige organisatie die een volledig pakket zorg aanbiedt, afgestemd op de vraag van de patiënt, met een hoge kwaliteit van medisch handelen. De patiënt merkt gedurende het hele zorgproces dat hij en alle betrokken zorgverleners beschikken over de juiste informatie. Het ziekenhuis vervult zijn taken eind 2013, in vergelijking met 2008, zoveel mogelijk gedigitaliseerd. Het ziekenhuis opereert als regisseur van zorgaanbod in de keten waarbij nauw wordt samengewerkt met huisartsen, verloskundigen, thuiszorg, verpleging- en verzorgingshuizen en andere zorgorganisaties. We vergroten de patiënttevredenheid, kwaliteit van medisch handelen en dringen de faalen herstelkosten terug. Ter ondersteuning van deze verbetering wordt er in de periode 2009 – 2013 een elektronisch dossier gerealiseerd met een intensieve en gestandaardiseerde vastlegging en uitwisseling van informatie tussen alle partijen in de zorgketen. Functionele richting De basisgedachte bij de structuur van het elektronisch dossier is onderscheid in algemene patiëntinformatie die door alle medewerkers die in de (administratieve)zorgprocessen betrokken zijn ingezien kan worden, informatie die een zorgverlener in het kader van een zorgactiviteit bij een specifieke patiënt vastlegt (werkdossier) en informatie die alle zorgverleners die een behandelrelatie met de patiënt hebben kunnen inzien (professionele samenvatting).

Hoofdstuk: Bijlagen

38

38


•NAW gegevens •Verzekeringsgegevens •NTBR •…

Elektronisch dossier

Algemene patiëntinformatie

Professionele samenvattingen Werkdossiers

Nb. Laboratorium, apotheek, radiologie zijn ook werkdossiers

•Alle handelingen van zorgverleners per patiënt •Alle waarnemingen van zorgverleners per patiënt •Alle conclusies uit handelingen en waarnemingen van zorgverleners per patiënt

Figuur 1 basisstructuur van het elektronisch dossier

De functionele richting beschrijft naast de hierboven genoemde structuur, de processen die ondersteund worden door het EPD. Hierbij wordt uitgegaan van een tweede generatie EPD met vooraf bepaalde derde generatie aspecten. Dit houdt in dat het EPD zich toelegt op het vastleggen van (medische) patiëntgegevens door zorgverleners, het beschikbaar stellen van deze gegevens aan andere zorgverleners en het ondersteunen van een aantal processen zoals ordercommunicatie en het verwerken van digitale verwijzingen. Functionele afbakening Voor de functionele afbakening wordt het onderstaande procesmodel gebruikt. Het EPD richt zich op het primaire zorgproces dat bestaat uit Intake, Diagnose, Interventie en Nazorg.  Intake. Dit deelproces omvat alle processen die voorafgaand aan de diagnosefase worden uitgevoerd zoals het behandelen van een verwijzing en het inplannen van een zorgactiviteit (bijvoorbeeld een polibezoek);  Diagnose. Dit deelproces omvat alle processen om op basis van de vastgestelde symptomen de ziekte vast te stellen inclusief het opstellen van een interventieplan om de ziekte te verhelpen;  Interventie. Dit deelproces omvat alle processen die uitgevoerd worden om de ziekte te verhelpen;  Nazorg. Dit deelproces omvat alle processen die uitgevoerd worden voor het verlenen van nazorg nadat de ziekte is verholpen.

Hoofdstuk: Bijlagen

39

39


De volgende deelprocessen worden door het elektronisch dossier ondersteund: Deelproces

Beschrijving

Afronden zorgvraag

Nadat de patiënt in het ziekenhuis uitbehandeld is wordt deze, indien noodzakelijk, doorverwezen naar een ketenpartner en worden de zorgvraag en de eventuele DBC gesloten. Bepalen naar welk type 2e lijns zorgverlener de patiënt met de specifieke Zorgvraag doorverwezen moet worden. Gedurende dit deelproces wordt een aanvraag voor één of meerdere zorgactiviteiten (b.v. consult, onderzoek) aangemaakt. Daarnaast is het mogelijk dat de patiënt onterecht in het ziekenhuis komt waardoor hij/zij wordt terugverwezen naar de verwijzer of wordt doorverwezen naar een andere zorgverlener. Bepalen of de voorgestelde interventies en de daaraan gerelateerde zorgactiviteiten het gewenste effect hebben. Als dit niet het geval is, moet het interventieplan aangepast worden of moet er een nieuwe diagnose gesteld worden. Het inschrijven van de patiënt in de administratie van het ziekenhuis inclusief het controleren van de verzekeringsgegevens (COV). Het melden van een incident dat tijdens het uitvoeren van een zorgactiviteit heeft plaatsgevonden. Het, op basis van de gestelde diagnose en eventuele protocollen, richtlijnen of zorgpaden, opstellen van een interventieplan bestaande uit één of meerdere interventies. Deze wordt met de patiënt afgestemd waarna een Informed Consent wordt afgesloten. Daarnaast wordt soms de verwijzer op de hoogte gesteld van de diagnose en het interventieplan. Het, op basis van de gestelde diagnose, uitgevoerde interventies en eventuele protocollen, opstellen van een nazorgplan bestaande uit één of meerdere zorgactiviteiten. Deze wordt met de patiënt afgestemd waarna een Informed Consent wordt afgesloten. Daarnaast wordt soms de verwijzer op de hoogte gesteld over het nazorgplan. Het plannen van de zorgactiviteiten voor een patiënt inclusief het bevestigen van het tijdstip van het uitvoeren van de zorgactiviteit en het verstrekken van additionele informatie die relevant is voor de zorgactiviteit (bijvoorbeeld de datum van opname, tijdstip operatie, enz.). Tijdens de anamnese wordt de zorgvraag van de patiënt verduidelijkt, zijn medicatiegeschiedenis verzameld, wordt z.n. een lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Indien nodig worden aanvullende zorgactiviteiten aangevraagd. Het uitvoeren van een zorgactiviteit op de polikliniek, kliniek door een zorgverlener of ondersteunend personeel (b.v. labonderzoek).

Behandelen verwijzing

Evalueren doelmatigheid interventieplan Inschrijven patiënt Melden incident Opstellen interventieplan

Opstellen nazorgplan

Plannen zorgactiviteit

Uitvoeren anamnese

Uitvoeren zorgactiviteit Vaststellen medische diagnose

Het, op basis van de zorgvraag, anamnese en additionele onderzoeken stellen van een diagnose. Op basis van de medische diagnose wordt een DBC geopend.

Hoofdstuk: Bijlagen

40

40


Voorbereiden consult

Het voorbereiden van een consult van een patiënt bij een zorgverlener. Tijdens de voorbereiding worden zo veel mogelijk inen externe gegevens van de patiënt bepaald en wordt het elektronisch dossier op volledigheid gecontroleerd en, indien noodzakelijk, aangevuld. Ook wordt er een nieuwe zorgvraag geopend zodat alle informatie hieraan gerelateerd kan worden. Daarnaast worden ook de patiëntgegevens en verzekeringsgegevens gecontroleerd.

Tabel 1 Deelprocessen EPD in scope

Door het Stuurgroep besluit het ‘Patiënt Volgsysteem’ buiten de scope van programma EPD te plaatsen, wordt het onderstaande deelproces niet door het EPD ondersteund: Deelproces

Beschrijving

Organiseren externe nazorg

Indien een patiënt externe nazorg nodig heeft (b.v. verpleeghuis of thuishulp) wordt dat vanuit het ziekenhuis geregeld. Hiervoor wordt gekeken waar er capaciteit is en wordt een overdrachtsdossier opgesteld.

Tabel 2 Deelproces EPD buiten scope

Technische afbakening De deelprocessen worden ondersteund door de onderstaande logische informatiesystemen. Zie voor meer informatie het architectuurdocument.

Sturing zorgproces

Basisregistratie

Beheren basisgegevens

Beheren aanvraag zorgactiviteit Beheren afspraken Beheren behandelplan Beheren verwijzingen

Basisgegevens

Diagnose

DBC Registratie Beheren uitgevoerde zorgactiviteiten Beheren DBC’s

Basisgegevens Zorgvraag Zorgactiviteit

Basisgegevens Essentiële verrichtingen

Dossiervoering Beheren medische basisgegevens

Beheren complicaties

Beheren waarnemingen

Beheren overdrachten

Beheren externe voorgeschiedenis

Beheren diagnose

Beheren professionele samenvattingen

Beheren zorgvraag

Professionele samenvatting Basisgegevens Zorgactiviteit

Externe voorgeschiedenis

Professionele samenvatting

Medicatie

Externe communicatie

Medicaties

Waarnemingen (ondersteunend) Beheren waarnemingen

Incidenten

Beheren incidenten

Beheren medicaties Informeren extern Beheren overdrachten

Professionele samenvatting Overdrachtsdossier

Figuur 2 Logische informatiesystemen

Externe medicatie

Hoofdstuk: Bijlagen

41

41


Opbrengsten Kwantitatieve opbrengsten De kwantitatieve opbrengsten van het programma EPD zijn onderverdeeld naar de doelstellingen van het EPD. Voor het bepalen van de kwantitatieve opbrengsten zijn de volgende uitgangspunten gehanteerd: Efficiënter werken – Besparingen  Een afname van 20 FTE binnen archieven en minimaal 20 FTE binnen poliklinieken en klinieken m.b.t. dossier gerelateerde werkzaamheden.  Een afname van minimaal 2 FTE door efficiënter werken op Radiologie en de telefoonbalie door implementatie RIS en Ordercommunicatie Radiologie.  Bij het opstellen en vaststellen van het specialisme gerelateerde PID (Project Initiation Documentation), wordt expliciet aandacht besteed aan hoeveel fte wordt bespaard door het gebruik van EPD. De te besparen hoeveelheid fte wordt getoetst aan de hand van nog op te stellen criteria. De toetsing wordt uitgevoerd door minimaal twee functionarissen waarvan één de betrokken clustermanager is. Bij de oplevering van een project wordt in een baten paragraaf aangegeven hoeveel fte met ingang van welke datum wordt bespaard (in principe wordt ervan uitgegaan dat besparingen een half jaar na implementatie van een deelproject geëffectueerd kunnen worden; dit omdat volledige gewenning aan een nieuwe applicatie en bijbehorende nieuwe werkwijze ongeveer zoveel tijd kost).  De oorspronkelijke inschatting van te verwachten fte besparingen uit 2006 zal worden geactualiseerd en aangepast aan de ervaring tot nu toe opgedaan met de verschillende deelprojecten. Dit hernieuwde document zal qua besparingen de basis zijn van de op te stellen PID’s. Terugdringen van herstelkosten Doordat gegevens altijd up-to-date, eenduidig, beschikbaar en raadpleegbaar zijn worden faalen herstelkosten teruggedrongen:  Het medisch beleid is inzichtelijk bij medebehandeling.  Patiënten informatie is beschikbaar (ook ten behoeve van identificatie).  Medicatielijsten zijn up-to-date.  NTBR (Not To Be Reanimated) beleid is raadpleegbaar. Echter: de faalen herstelkosten zitten dermate verweven en verspreid over allerlei processen en organisatieonderdelen, dat het ex ante afboeken van besparingen niet mogelijk is. Conclusie In de BC PD zal met betrekking tot de baten worden gerekend met de direct aanwijsbare besparingen van FTE’s (€ 1700K) en diverse kleinere zaken zoals reductie van drukwerk (€ 60K). De minimale besparing die zal worden ingezet is daarmee € 1.760.000. Bij het opstellen van iedere afzonderlijk PID zal worden bepaald welke bijdrage wordt geleverd.

Hoofdstuk: Bijlagen

42

42


Kosten Projectenportfolio Het programma EPD bestaat uit de volgende projecten: 





      

    



BSN/UZI. Iedere registratie van en communicatie met en over een patiënt dient vergezeld te gaan van een BSN. Zorgverleners die gebruik maken van elektronische systemen dienen zich te authenticeren door middel van de Uniforme Zorgpas Identificatie (UZI) methodiek. Elektronisch Patiënten Dossier en Elektronisch Verpleegkundig Dossier. Voor alle specialismen wordt een EPD ingericht en geïmplementeerd. Hierbij wordt gestreefd naar een gestandaardiseerde inrichting en aanpak. Het EVD komt in de plaats van het papieren verpleegkundig dossier. PDMS. PDMS is een applicatie voor het raadplegen en registreren van patiëntgegevens, speciaal voor afdelingen voor intensieve zorg. Via koppelingen met medische apparatuur aan OK-tafel en bed, zoals de monitor of het infuus, worden alle gegevens automatisch ingelezen. EDMS. Vervanging van ECG en ergometrie apparatuur, zodat meetresultaten elektronisch kunnen worden opgeslagen en worden opgezocht door verschillende partijen in de zorgketen. Radiologie Informatie Systeem. Vervanging van het huidige systeem creëert mogelijkheden tot het verbeteren van planning en geïntegreerde aanvragen. Digitale Verwijzing – Zorgdomein. Elektronisch doorverwijzen door de 1e lijn zorgverlener aan het ziekenhuis waarbij door inzicht in relevante gegevens een betere afstemming tussen vraag en aanbod kan worden gemaakt. Elektronisch Aanvragen. Onderzoeksaanvragen (lab, röntgen, functie) worden niet meer op papier maar elektronisch aangevraagd door specialisten en later door huisartsen. Inkijkfunctie huisartsen en patiënten. Realiseren van inzage in het EPD door huisartsen en patiënten. EVS Poli - Elektronisch Voorschrijf Systeem. Recepten worden elektronisch ingevoerd en doorgestuurd naar de betreffende apotheek. SEH systeem. Het SEH systeem biedt ondersteuning bij de bedrijfsprocessen op de afdeling spoedeisende hulp. De patiëntenroutering op en rondom de spoedeisende hulp wordt inzichtelijk gemaakt, waarbij ook de tijden geregistreerd worden. Daarnaast kunnen diverse soorten registraties digitaal plaatsvinden, zoals anamnese, kindermishandeling, trauma- en letselregistratie. OK systeem. Het OK systeem is het operatiekamer planning-, registratie- en managementsysteem. Complicatieregistratie. Het systeem voor het melden van complicaties. Computer-on-Wheels. Om op de verpleegafdeling goed en efficiënt te kunnen werken met het EPD/EVD door specialisten en verpleegkundigen worden Computers-on-Wheels (COW’s) aangeschaft. Citrix. Het uitrollen van een standaard werkomgeving voor alle PC’s. Contextsynchronisatie. Elektronische patiëntinformatie kan zich in verschillende systemen bevinden (bijvoorbeeld EPD en verschillend beeldmateriaal per patiënt). Voor patiëntveiligheid en voor gebruiksgemak voor de zorgverlener kan door contextsynchronisatie worden zeker gesteld dat alle informatie op het beeldscherm automatisch van één patiënt is. Draadloos Netwerk. Binnen het ziekenhuis wordt een draadloos netwerk aangelegd zodat er flexibele/mobiele werkplekken kunnen worden ingezet.

Hoofdstuk: Bijlagen

43

43


Additionele uitgangspunten Bij het bepalen van de kosten zijn de volgende uitgangspunten gehanteerd:  minimale inhuur van externen  technische koppelingen tussen systemen worden sterk beperkt Financiële overzichten De totale kosten voor het programma EPD bedragen € 12,0 miljoen (een uitgebreide spreadsheet met alle getallen is uiteraard beschikbaar): De volgende rekenregels zijn toegepast voor het kostenoverzicht:  alle projectkosten worden aangeduid als investering (dus ook tijdelijk extra personeel als gevolg van het programma EPD);  activering op basis van de boekdatum van de facturen. De eerste afschrijving is in het jaar van activering. De afschrijvingstermijn is 5 jaar;  jaarlijkse onderhoudskosten zijn als exploitatiekosten aangemerkt (bijvoorbeeld hardware/software en koppelingen);  jaarlijkse licentiekosten zijn als exploitatiekosten aangemerkt;  overige jaarlijkse kosten zijn als exploitatiekosten aangemerkt;  de toegerekende financieringslasten bedragen 6% over de boekwaarde per einde jaar van de investeringen van het totale project. Dit leidt tot het volgende overzicht: Projectkosten * €1.000 Totaal projectkosten

Totaal -12.000

Exploitatiekosten per jaar * €1.000 Totaal Totaal exploitatiekosten -14.193

Baten per jaar * €1.000 Opbrengsten Besparingen Totaal baten

Resultaat * €1.000 Totaal exploitatiekosten Totaal baten Cumulatief

2010 -2.736

2011 -3.665

2012 -3.952

2013 -3.840

4.495 4.495

2010 575 575

2011 804 804

2012 1.356 1.356

2013 1.760 1.760

-14.193 4.495 -9.698

2010 -2.736 575 -2.161

2011 -3.665 804 -2.861

2012 -3.952 1.356 -2.596

2013 -3.840 1.760 -2.080

Totaal

Totaal

Programma risico’s De volgende risico’s voor het programma zijn onderkend. Deze zijn geclusterd in de gebieden projectbesturing, projectorganisatie, projectuitvoering, technologie en projectresultaat. Per risico is een gewicht (zwaar, middel, laag) en een kans (hoog, middel, laag) toegekend en een mitigerende maatregel bepaald.

Hoofdstuk: Bijlagen

44

44

45


Voor de inschatting van het gewicht en de kans is de volgende classificatie toegepast: Risico Gemiddeld schadebedrag Laag € 100.000 Middel € 200.000 Zwaar € 400.000

Kans Laag Middel Hoog

Procentuele kans 5% 10% 20%

De rol van programmaleider wordt ingevuld door Manager I&A.

Projectbesturing Onduidelijke doelstellingen

Gewicht

Kans

Z

M

Onduidelijke aanpak

Z

M

Onrealistische tijdsplanning

M

M

Onjuiste begroting van middelen geldsturing

M

M

Onvoldoende draagvlak bij betrokken managementkader

M

L

Onevenwichtigheid verantwoordelijkheden en bevoegdheden projectleider

M

L

Mitigerende maatregel

Stuurgroep definieert het Visie Statement en bewaakt het bereiken van de doelstellingen. De doelstellingen worden gedragen door de RvB en het MSB (Medisch Staf Bestuur). De programmaleider stelt het Plan van Aanpak op. De stuurgroep accordeert het Plan van Aanpak en bewaakt het bereiken van het resultaat. Het Plan van Aanpak wordt gedragen door de RvB en het MSB. De programmaleider stelt de tijdsplanning op en rekent deze door. De stuurgroep accordeert de tijdsplanning en bewaakt deze. De tijdsplanning wordt gedragen door de RvB en het MSB. De RvB en MSB accorderen en dragen de Business Case. De programmaleider bewaakt de financiële kaders conform de Business Case. Het managementkader eigenaar maken van de gekozen oplossingsrichting. De verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de programmaleider liggen vast in het Plan van Aanpak.

Hoofdstuk: Bijlagen

Gebied Risico

45

46


Continu wijzigende doelstellingen

Z

L

Onvoldoende kennis/ervaring projectleider

Z

M

Stuurgroep functioneert niet

M

M

Gebrek ervaring staande organisatie met vergelijkbare projecten

Z

H

Verborgen verwachtingen van de gebruikers

M

M

Verborgen weerstand tegen verandering bij de (eind-) gebruikers

L

L

Onvoldoende betrokkenheid en participatie van management bij projectuitvoering Onvoldoende betrokkenheid en participatie door gebruikers bij de projectuitvoering

M

L

Z

L

De doelstellingen van het EPD programma liggen vast in het Visie Statement en het Plan van Aanpak. Alleen op basis van een stuurgroepbesluit kunnen deze worden aangepast. De aanpassing wordt vergezeld van een geactualiseerde Business Case, Planning en budget. Het is de verantwoordelijkheid van de programmaleider om mensen met voldoende ervaring en deskundigheid in te zetten. De programmaleider zorgt voor heldere beslismomenten voor de Stuurgroep op basis van Visie Statement, Plan van Aanpak, Business Case, Planning en Voortgangsrapportage.

Bemensen van het project met een verantwoorde verhouding van interne en externe medewerkers met voldoende ervaring. Actief beleid voeren met betrekking tot kennismanagement en overdracht. Concreet specificeren van de functionaliteit en een geformaliseerd afstem- en accorderingsproces. Inrichten van het organisatie veranderingsproces om vanaf het begin geïntegreerd de verandering te (bege-)leiden. Opnemen van projectresultaten in de KPI's van de betrokken managers. Opnemen van projectresultaten in de KPI's van de betrokken managers.

Hoofdstuk: Bijlagen

Projectorganisatie

46

47


Projectuitvoering Z

M

Gebrekkige standaarden en richtlijnen

M

H

Verstoring projectverloop door invloeden van andere projecten

Z

H

Verstoring projectverloop door uitval key-players

M

L

Onduidelijke of verstoorde relaties met leveranciers

Z

M

Onvoldoende kennis/ervaring van projectmedewerkers

Z

M

Z

M

Onbekende fouten in standaarden systeemsoftware

Z

L

Onbekende technische incompatibiliteiten tussen systemen en systeemlagen

M

M

Gebrekkige functionaliteit van standaard software

M

M

Gebrekkig versieen releasebeleid

Z

H

Technologie Onbekendheid met toegepaste of toe te passen technologie

Formalisering van toetsingscriteria. Selectie van middelen en faciliteiten gebaseerd op de toetsingscriteria. Opstellen van de te volgen werkwijze en standaarden voor alle projectresultaten. Beperking van het aantal parallel lopende projecten. Instellen van een formeel Change Management proces. Zorgdragen voor effectief kennismanagement in het project. Opstellen van heldere contracten en bewaken van de contractuitvoering. Het is de verantwoordelijkheid van de programmaleider om mensen met voldoende ervaring en deskundigheid in te zetten.

Aantrekken van mensen met ervaring en zorgdragen voor een passend opleidingstraject voor medewerkers van het project Bij optreden van onverklaarbare fouten snel escaleren. Zorgdragen voor zorgvuldig Change Management. Gebruikmaken van stabiele versies van de standaarden systeemsoftware. Garanties over compatibiliteit contractueel overeenkomen met de leveranciers van de systemen. Bewaken dat ontwikkeling gebeurt binnen de mogelijkheden die de standaard software biedt. Hiervoor standaarden en richtlijnen opzetten. Contractuele afspraken maken met leveranciers over versieen releasebeleid. Hanteren van

Hoofdstuk: Bijlagen

Onvoldoende kwaliteit van middelen en faciliteiten

47


Gebrekkige inrichting van de infrastructuur

Z

M

M

M

De opgeleverde functionaliteit voldoet niet aan de vanuit extern gestelde functionele eisen, bijv. VWS, Nictiz, Europa, Snomed

Z

H

Het opgeleverde systeem voldoet niet aan de beschikbaarheidseisen (GBZ)

Z

M

Het opgeleverde systeem voldoet niet aan de beveiligingseisen (GBZ / NEN7510)

Z

L

De gebruikte standaardfunctionaliteit blijkt niet toekomstvast

M

M

De bedrijfscontinuïteit van de leverancier van de standaardprogrammatuur is onzeker

M

M

Projectresultaat De werkelijke TCO (Total Cost of Ownership) van het EPD is meer dan 15% hoger dan de verwachte TCO uit de Business Case

een strak implementatieproces voor nieuwe versies en releases. Uitwerken van de eisen die het EPD-systeem stelt aan de technische infrastructuur. Het ontwerp en de inrichting van de technische infrastructuur periodiek controleren op het voldoen aan deze eisen.

De afdeling FIC bewaakt de verwachte TCO vanaf het begin het programma en rapporteert aan de stuurgroep over de ontwikkeling. De TCO bestaat uit: kosten ontwikkeling, kosten benodigde infrastructuur, kosten functioneel en Technisch beheer en de kosten binnen de gebruikersorganisatie. De programmaleider toetst de resultaten van het programma tegen de normen (o.a. contractuele afspraken) en rapporteert haar bevindingen aan de stuurgroep. De Programmaleider in het programma toetst de resultaten van het programma tegen de normen (o.a. contractuele afspraken) en rapporteert haar bevindingen aan de stuurgroep. De programmaleider toetst de resultaten van het programma tegen de normen (o.a. contractuele afspraken) en rapporteert haar bevindingen aan de stuurgroep. De programmaleider toetst de resultaten van het programma tegen de normen (o.a. contractuele afspraken) en rapporteert haar bevindingen aan de stuurgroep. De afdeling FIC formuleert continuïteitscriteria waaraan leveranciers dienen te voldoen.

Hoofdstuk: Bijlagen

48

48


De toegepaste versie van de standaardprogrammatuur loopt achter bij de actuele versie(s) van de leverancier

M

L

Het EPD-systeem voldoet niet aan de opgestelde architectuurprincipes

M

M

Het ontwerp van het EPD-systeem waarborgt niet de volledigheid en juistheid van vastleggingen inclusief data vanuit gekoppelde systemen (interfaces)

M

M

De ontwerpdocumentatie van het EPD-systeem is niet actueel

L

H

De technische documentatie van het EPD-systeem is niet actueel

L

H

De programmaleider toetst periodiek de leverancier tegen de criteria en rapporteert haar bevindingen aan de stuurgroep. Tijdens de uitvoering van het programma toetst de programmaleider in het programma de actualiteit van de versies en rapporteert haar bevindingen aan de stuurgroep. Na beëindiging van het programma wordt deze verantwoordelijkheid belegd bij Functioneel beheer. De programmaleider toetst de resultaten van het programma tegen de normen (o.a. contractuele afspraken) en rapporteert haar bevindingen aan de stuurgroep. De programmaleider toetst de resultaten van het programma tegen de normen (o.a. contractuele afspraken) en rapporteert haar bevindingen aan de stuurgroep. De programmaleider toetst de resultaten van het programma tegen de normen (o.a. contractuele afspraken) en rapporteert haar bevindingen aan de stuurgroep. De programmaleider toetst de resultaten van het programma tegen de normen (o.a. contractuele afspraken) en rapporteert haar bevindingen aan de stuurgroep.

Tabel 3 Risico matrix

Conclusie  De projectenkalender voor 2010 sluit niet volledig aan bij de beschikbare budgetruimte van € 1,9 miljoen. Er mist nog een bedrag van € 261K.  Bij een jaarlijkse budgetruimte van € 1,9 miljoen, is onderstaande aanvullende financiering nodig: o 2011: € 961K o 2012: € 696K o 2013: € 180K

Hoofdstuk: Bijlagen

49

49


Business case vervanging en uitbreiding servercapaciteit [geanonimiseerd]

Hoofdstuk: Bijlagen

50

50


Samenvatting / Business Case Matrix Doelstelling

Oplossing

Scope Risico’s

Het vervangen van de technische infrastructuur voor het GGZ zorgregistratiesysteem Psygis met voldoende rekenen opslagcapaciteit om het zorgregistratieproces te kunnen blijven faciliteren voor tenminste de komende 3 jaar tegen de huidige standaarden, evenals het aanpassen van het externe technische beheer op de configuratie. Gezien de grenzen van het huidige systeem dient deze aanpassing snel te worden gemaakt. Garanderen van de continuïteit in het zorgregistratie- en daarmee in het facturatieproces. Een clusterconfiguratie ter ondersteuning van de applicatie PSYGIS. Hierbij wordt een productieserver voorzien die geclusterd is met een Failoverserver die de functie van Opleiding, Test en Acceptatie (OTA) vervult. In geval van verstoringen op de productieserver zal een automatische uitwijk worden uitgevoerd onder supervisie van MC/Serviceguard. Deze clusterconfiguratie bevat voldoende rekenen opslagcapaciteit voor de huidige situatie en is voorbereid op toekomstige ontwikkelingen. Het project betreft uitsluitend GGZ. Overige bedrijfsonderdelen worden door het project niet geraakt. Het risicoprofiel van dit project is laag; de hardware onder de bestaande applicatie wordt vervangen zonder dat er significant functionaliteit wordt gewijzigd of toegevoegd. De belangrijkste risico’s liggen in het niet of later uitvoeren van het project en betreffen: Geen tijdige oplevering van werkende psygis infrastructuur Aangezien de huidige configuratie tegen het maximum van de beschikbare systeemcapaciteit aanzit is het noodzakelijk om de upgrade binnen korte tijd uit te voeren. Een tweede aandachtspunt is de mogelijke upgrade naar Psygis 5.0 welke alleen kan worden uitgevoerd indien de infrastructuur is vervangen. Het niet tijdig upgraden naar Psygis 5.0 kan betekenen dat niet meer kan worden voldaan aan weten regelgeving.

Afhankelijkheden Business Categorieën

Geen werkend zorgregistratiesysteem op nieuwe hardware Het onderliggende systeem van het gebruikte zorgregistratiesysteem wordt vervangen. Hier bestaat het risico dat verschillen in gebruikte hardware en software leiden tot onvoorziene problemen. Er zijn voor wat betreft techniek en functionaliteit geen afhankelijkheden met andere projecten. Voor wat betreft resources zal er interferentie met andere projecten zijn die capaciteit vragen van de ICT-afdeling. Categorie Zorgproces: kwaliteit Zorgproces: efficiency Bedrijfsvoering: kwaliteit Bedrijfsvoering: efficiency

Score Nee

Omschrijving

Nee Ja

Ja

Capaciteit/performance van het systeem wordt op huidige stand van eisen gebracht. Dit komt zowel kwaliteit als ook efficiency van de bedrijfsvoering ten goede.

Hoofdstuk: Bijlagen

51

51


Extern opgelegd

MoSCoW (haves)

Urgentie (H/M/L) ICT Categorieën

ICT categorie ICT motivatie (aanvulling op categorieën)

Project kosten & baten

Nee

De vervanging van de hardware is niet extern opgelegd. Echter Psygis zal worden vervangen en dit project is randvoorwaardelijk om die vervanging uit te kunnen voeren. Must Have In verband met het verplichtende karakter van de vervanging van het huidige Psygis is de vervanging van de infrastructuur een must have. Ook voor het in stand houden van de huidige Psygis beschikbaarheid is deze infrastructurele vervanging een must have. Hoog Verder uitstel van dit project zal leiden tot problemen zoals beschreven onder risico’s. Vervanging en deels uitbreiding. De nieuwe infrastructuur wordt gespiegeld uitgevoerd zoals aangegeven onder ‘oplossing’. Randvoorwaardelijk.

Totaal overzicht bedragen in hele euro's - voor totale gebruiksduur project

Projectkosten Baten

€

Interne Personele Kosten Externe Personele Kosten Subtotaal Personele Kosten

Exploitatiekosten Baten -

€

-

€

6.378

€ € €

3.803- € 51.975- € 55.777- €

-

€ € €

-

Materiele Kosten

€

133.831- €

194.015- €

-

Risico opslag & Onvoorzien Totaal

€ €

1.106- € 190.714- €

- € 194.015- €

6.378

De post ‘Risico opslag & Onvoorzien’ bestaat uit een risico opslag van 20%. Er is gerekend met een gebruiksduur van vijf jaar.

Doelstelling en toegevoegde waarde Uitvoering van dit project is noodzakelijk om de continuïteit van de huidige Psygis-omgeving te borgen. Tevens is dit project randvoorwaardelijk voor de aankomende vervanging van het Psygis systeem. Toegevoegde waarde van het project is derhalve het blijven functioneren van het primaire registratieproces. Tevens zal met de vervanging van de infrastructuur failover functionaliteit worden gerealiseerd waarmee in geval van calamiteiten de patiëntenzorg voorzien blijft van de noodzakelijke patiëntinformatie. Doelstelling Het opleveren van een technische infrastructuur voor Psygis binnen 6 maanden met voldoende rekenen opslagcapaciteit om het zorgregistratieproces te kunnen blijven faciliteren voor tenminste de komende 3 jaar.

Hoofdstuk: Bijlagen

52

52


De huidige programmatuur vraagt zoveel rekenkracht en opslagruimte dat hier de grenzen van de beschikbare systeemcapaciteit in zicht komen. Upgrade van de huidige hardware is niet mogelijk/zinvol. De hardware dateert uit 2005 en is niet (nog) verder uit te breiden met rekenkracht en opslag. ICT heeft geconcludeerd in een apart onderzoek dat het vervangen van de huidige hardware door een zelfde systeem met meer rekenen opslagcapaciteit de voorkeur geniet. Beoogde oplossing Een clusterconfiguratie ter ondersteuning van de applicatie PSYGIS . Hierbij wordt een productieserver voorzien, geclusterd met een Failoverserver die de functie van Opleiding, Test en Acceptatie (OTA) vervult. In geval van verstoringen op de productieserver zal een automatische uitwijk worden uitgevoerd onder supervisie van MC/Serviceguard. Deze clusterconfiguratie bevat genoeg rekenen opslagcapaciteit voor de huidige situatie en is al voorbereid op toekomstige ontwikkelingen. Risico’s Nr. Bedreiging

Kans Effect Risico Tegenmaatregel

Eigenaar

1

Geen tijdige oplevering van werkende psygis infrastructuur.

2

3

6

Extra aandacht Inkoop Projectleider /Zorg ICT op offerte en implementatie traject

2

Werkend zorgregistratie systeem op nieuwe hardware

1

2

2

Impact analyse uitvoeren voor migratie database en programmatuur. Acceptatie testen uitvoeren.

Functioneel beheer Psygis & ICT & Technisch beheer

3

Beschikbaarheid medewerkers ICT & Functioneel Beheer psygis tijdens implementatie en testen nieuwe configuratie

1

1

1

Intensive monitoring en eventuele herprioritering werkzaamheden

Afdelings management

4

Werkende koppelingen met Speurder/ EMS/Results/ BSN

1

2

2



Tabel 1Risico matrix

Financiën Het belangrijkste deel van de investeringen voor dit project bestaat uit hardware infrastructuur, licentiekosten voor Progress en consultancykosten voor installatie van de nieuwe hardware en het overzetten van Psygis van de huidige hardware naar het nieuwe platform. Hoofdstuk: Bijlagen

53

53


Projectkosten

Tijdens project

bedragen in hele euro's

Totaal

2010

Interne Personele Kosten Externe Personele Kosten Subtot Personele Kosten

€ € €

3.80351.97555.777-

€ € €

3.80351.97555.777-

Materiele Kosten

€

133.831-

€

133.831-

Risico opslag & Onvoorzien Totaal Projectkosten

€ €

1.106190.714-

€ €

1.106190.714-

Baten per jaar

Tijdens project


Totaal € € €

Opbrengsten Besparingen Totaal baten

2010 € € €

6.378 6.378

6.378 6.378

Exploitatiekosten per jaar na afloop project Na project 2010


Totaal

€ € €

2011

€

194.015-

€

13.405- €

34.978- €

40.913- €

49.957- €

54.761-

Risico opslag & Onvoorzien Totaal Exploitatiekosten

€ €

194.015-

€ €

- € 13.405- €

- € 34.978- €

- € 40.913- €

- € 49.957- €

54.761-

-

-

€ € €

2014

Materiele Kosten

-

€ € €

2013

€ € €

-

€ € €

2012

Interne Personele Kosten Externe Personele Kosten Subtot Personele Kosten

-

€ € €

-

De exploitatiekosten weergegeven in bovenstaande grafiek betreffen de meerkosten ten opzichte van de huidige exploitatiekosten. In hoofdstuk 9 is dit nader gespecificeerd. Totaal Kasstromen

Tijdens project


2010 € € € € €

Totaal investering Totaal exploitatie Totaal baten Totaal per jaar Cumulatief €

Financiële KPI's

€ € € € €

13.40513.405197.741-

2011 € € € € €

34.97834.978232.719-

2012 € € € € €

40.91340.913273.632-

2013 € € € € €

49.95749.957323.590-

2014 € € € € €

54.76154.761378.351-

50.000

€


NCW (wacc 5%) €

186.9123.8036.378 184.336184.336-

Na project 2010

348.178-

Percentage onvoorzien 0,29% Terugverdientijd nvt Return on investment

€

50.000-

€

100.000-

€

150.000-

€

200.000-

€

250.000-

€

300.000-

€

350.000-

€

400.000-

2010

2010

2011

2012

2013

2014

nvt Investering

Exploitatie

Baten

Cumulatief

Planning Na voorbereiden en opstarten zal de daadwerkelijke migratie van de huidige configuratie na één maand afgerond zijn. De start is afhankelijk van goedkeuring van deze Business Case.

Hoofdstuk: Bijlagen

54

54


De volgende stappen zijn te onderscheiden: Configureren hardware:  Plaatsen hardware  Configuratie software (Psygis/backup/koppelingen/certificaten)  Synchroniseren databases huidige en nieuwe servers  Testen  Synchroniseren databases huidige en nieuwe servers  Testen  Live gaan Na de plaatsing en installatie van de hardware zal er door ICT & Functioneel Beheer Psygis getest worden of de systemen correct functioneren en of verschillende koppelingen/extracties voor derden in de nieuwe configuratie werken. Hierbij kan worden gedacht aan:  Samba koppeling t.b.v. EPD  DBC aanleveringen (DIS /Speurder/Progress reporting)  BSN validatie/Vecozo koppelingen  EMS koppeling Verder dient de nieuwe functionaliteit zoals failover getest te worden. Het project start met een kickoff waar alle relevante spelers bij aanwezig dienen te zijn, zodat de planning en werkwijze kan worden vastgesteld. Inzet eigen personeel Voor het testen van de diverse functionaliteiten en de bijbehorende acceptatie van de nieuwe infrastructuur zal functioneel beheer Psygis worden ingezet. Deze activiteit kan niet worden uitbesteed en is beschikbaar binnen de formatie van Ziekenhuis GGZ-afdeling. Geschatte inzet voor een expert ICT van de afdeling IM is circa 40 uur en functioneel beheer Psygis 80 uur. Investering: inzet externen Voor de opbouw van de kosten, zie het tabblad ‘Kosten tijdens project’ van de bijgevoegde projectbegroting. Detachering Geschatte inzet voor projectcapaciteit ICT is 78 uur. De diverse werkzaamheden zijn verdeeld over verschillende rollen binnen IM waarbij de aanname is gedaan dat er geen interne capaciteit beschikbaar is en dat deze capaciteit extern ingehuurd moet worden. De inschatting van IM is dat 78 uur voldoende is. Een deel van deze werkzaamheden kan eventueel ook door interne medewerkers worden uitgevoerd. Er zijn echter nog teveel onduidelijkheden over de benodigde inzet. Een kick-off aan het begin van het project is nodig om precies vast te stellen hoe deze capaciteit het best kan worden ingezet. Om deze reden zijn er nog geen offertes opgevraagd. Investering: materieel De investering in materieel bestaat voor het grootste deel uit hardware-investeringen. Daarnaast wordt in beperkte mate geïnvesteerd in licenties en datacomkosten (eenmalige kosten epacityverbindingen).

Hoofdstuk: Bijlagen

55

55


Voor de opbouw van de kosten, zie het tabblad ‘Kosten tijdens project’ van de bijgevoegde projectbegroting. Kosten na afloop project De nieuwe infrastructuur zal een negatief exploitatie-effect hebben ten opzichte van de huidige situatie. Het technisch beheer dat momenteel extern wordt uitgevoerd zal worden uitgebreid. Hetzelfde niveau van dienstverlening zal worden afgenomen. De meerkosten ten opzichte van de huidige situatie starten vanaf moment van oplevering en hebben conform offerte een 5-jaars staffel. Overige interne exploitatiekosten voor de infrastructuur (technisch applicatiebeheer en functioneel beheer) zijn gelijkblijvend ten opzichte van de huidige situatie. Tenslotte worden kosten gemaakt voor de exploitatie van de Epacity verbinding en de Progress Phatom licenties.

Hoofdstuk: Bijlagen

56

56

Investeren in de waardeketen II

Recommend Documents