INTUBOVAT ČI NEINTUBOVAT?
Riziko aspirace?
Riziko obtížné intubace?
PROČ INTUBOVAT:
vysoké riziko aspirace u rodiček
obtížné podmínky pro řešení případných respiračních komplikací
PROČ NEINTUBOVAT:
riziko obtížné intubace rychlejší a jednodušší anestezie
cena
vyšší komfort rodičky
10x vyšší riziko obtížné intubace Lyons. Anaesthesia 1985; 40:759-62
1:300
Barnardo. Anaesthesia 2000; 55:685-94
1:249
Rahman. Anaesthesia 2005; 60:168-71
1:238
McDonell. Int J Obst Anest 2009; 17:292-7 1:274
DOPORUČENÍ EXPERTŮ:
INTUBOVAT !
těhotná po 16. týdnu má vždy „plný žaludek“ vysoké riziko aspirace akutní stav (85% výkonů je urgentních) nestandardní podmínky pro řešení komplikací
riziko obtížné intubace
MATEŘSKÁ MORTALITA v souvislosti s anestezií Lyons. Minerva Anesthesiol 2005;71:27-38
aspirace 33% obtížná intubace/úvod do CA 22% nedostatečná ventilace 15% respirační selhání 3% srdeční zástava během anestézie 22% nejasné etio 5% Koonin LM, MMWR CDC Surveill Summ 1997;46:17-36
CO JE U TĚHOTNÉ JINAK primární změny spojené s gestačnímy hormony (progesteron)
prosáknutí tkání při zvýšené permeabilitě kapilár zvýšená fragilita kapilár zúžení HCD a hlasivkových vazů častá obezita/velká prsa 10x vyšší riziko obtížné intubace snížený tonus sfinkterů zvýšený obsah žaludečního obsahu vyšší acidita
sekundární změny spojené se zvětšením dělohy
vyšší tlak na žaludek změněný úhel kurvatury žaludku = zhoršené vyprazdňování a horší kompetence sfinkterů vysoké riziko aspirace
DOPORUČENÍ EXPERTŮ:
INTUBOVAT !
DOPORUČENÍ PORODNICKÝCH ANESTEZIOLOGŮ:
???
DOPORUČENÍ VERSUS PRAXE ANESTEZIE V ČASNÉM POSTPARTÁLNÍM OBDOBÍ: intubace: 8%
intubace : 11% 29%
intubace : 5%
Apolinář (Gyn-por klinika/KARIM 1.LF UK a VFN v Praze)
intubace : 15%
DOPORUČENÍ VERSUS PRAXE
DOPORUČENÍ VERSUS PRAXE velká diskrepance mezi doporučeními a praxí
OTi snižuje riziko aspirace, Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1945;49:554–66.
ale po porodu rychle klesá intragastrický tlak i gradient žaludek/jícen… Hartsilver et al. Br J Anaesth 1999;82:752–4
JE RIZIKO ASPIRACE OPRAVDU OPODSTATNĚNÉ?
DOPORUČENÍ VERSUS PRAXE
Elektivní SC – hladovění 13.4 ± 2.7 hod
Akutní SC – hladovění 15.7 ± 6.2 hod
Riziko (pH <2.5 a žaludeční objem >25 mL) pro obě skupiny shodné (38.3% vs 38.5%)
Hong, Canadian Journal of Anesthesia 2004; 51:742-3
DOPORUČENÍ VERSUS PRAXE
Ezri et al. Anaesthesia 2000; 55:421-426
Regurgitace u 8/1095 pacientek SC v CA (0.7%) - 4x při úvodu, 4x při extubaci, McDonell et al. Int J Obst Anest 2009; 17:292-7
1x aspirace (0.1%)
Cost vs. benefit: riziko je akceptovatelné.
DOPORUČENÍ VERSUS PRAXE riziko aspirace je minimální, mortalita nulová většinou se jedná o krátké až velmi krátké výkony (<15 min)
ALE: čas je významný faktor rizika aspirace, dobu nelze vždy správně odhadnout většina případů je akutních, ve službě a připadá na mladší anesteziology porodní box: špatný přístup k hlavě, nedostatečné vybavení Rahman. Anaesthesia 2005; 60:168-71 Hawthorne et al. Br J Anaesth 1996; 76:680-4
DOPORUČENÍ VERSUS PRAXE
POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE
Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32:429-34
Rozsah pohybu v AO skloubení
Vzdálenost thyreo-mentální
DOPORUČENÁ PRAXE
pokud je již zaveden PDA katetr, má neuroaxiální anestezie přednost prevence aspirace by měla být zvážena pečlivá titrace sedace/anestezie s ohledem na riziko respirační deprese a aspirace pokud se jedná o masivní krvácení, má přednost CA s OTi
DOPORUČENÁ PRAXE
PREVENCE ASPIRACE
Zvýšení pH žaludku H2 blokátory (ranitidin) > inhibitory protonové pumpy (omeprazol) Lin CJ. Acta Anaesthesiol Sin. 1996 Dec;34(4):179-84
CAVE: neovlivní to, co v žaludku již je! antacida - čirá, nekorpuskulární (natrium citrát)
Snížení žaludečního objemu metoclopramid (zrychlená evakuace žaludku, zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače)
DOPORUČENÁ PRAXE
DOPORUČENÍ VERSUS PRAXE
DOPORUČENÁ PRAXE
DOPORUČENÍ
V případě čerstvě najezené rodičky je výkon proveden na operačním sále, niko-li na porodním boxu. Výkon je proveden přímo na porodním lůžku, na kterém je na sál převezena.
Metodou volby je thiopental + suxamethonium + OTI.
Vhodné je podání metoclopramidu 1 amp. iv., p.o. antacida jsou podávána v případě vyššího rizika regurgitace než běžného u těhotných.
DOPORUČENÍ U „lačné“ rodičky je výkon proveden na porodním boxu, musí být ale splněny následující požadavky: Nejedná se o výkon, u nějž je předpokládaná délka >20 min. Rodička je oběhově i dechově zcela stabilní. Není přítomno rozsáhlé krvácení, ani není aktuálně riziko jeho vzniku. Je zprovozněna a vyzkoušena odsávačka. Jsou připraveny k okamžitému použití pomůcky pro emergentní zajištění dýchacích cest, včetně alternativních. Nejedná se o jinak vysoce rizikovou rodičku. Je kontinuálně monitorována SpO2.
DOPORUČENÍ
Cílem není hluboká anestezie, ale tolerování zákroku rodičkou.
Metodou volby je frakcionované podání propofolu (ev. s alfentanilem) se zachováním spontánní ventilace.
Rodička má po celou dobu lehkou O2 masku s příkonem 5-8 l O2/min.
Výkon je proveden v polosedě (elevace trupu 45°).
Před začátkem anestezie je podán metoclopramid 1 amp. iv., p.o. antacida jsou podávána v případě vyššího rizika regurgitace než běžného.
INTUBOVAT INTUBOVAT POUZE VE ČI VYJÍMEČNÝCH NEINTUBOVAT? PŘÍPADECH.
DĚKUJI ZA POZORNOST
