Introductie en toepassing van DBC’s in de ziekenhuisfinanciering Ervaringen in Nederland 2005-2016 Brussel, 12 mei 2016 Johan van Manen NZa, Directie Strategie
Inhoud • • • •
Inleiding DBC systeem Enkele gegevens ziekenhuissector Achtergrond ziekenhuisfinanciering Gebruik DBC’s in de ziekenhuisbekostiging – Ontwerp DBC systeem – Invoering DBC voor ziekenhuizen – Invoering DBC voor specialisten
• • • • •
Beheersing landelijke zorg uitgaven Toepassing DBC systeem in de praktijk Waar staat Nederland nu? Toekomst Enkele conclusies 2
Inleiding DBC systeem • Diagnose-behandel combinaties (DBC) zijn afgeleid van de internationaal meer bekende DRG. • Er was eind jaren ‘90 in NL geen draagvlak om DRG in te voeren, keuze voor ontwikkeling van een eigen systeem; zowel voor klinische als ambulante ziekenhuiszorg • Basisidee van het DBC systeem is één gebundelde vergoeding voor een totaal traject van medisch specialistische zorg voor een patiënt: van diagnose tot nazorg. • DBC’s zijn ‘zorgproducten’ op basis van een typering van diagnose, zorgtype en zorgactiviteiten. • Het DBC systeem was vanaf het begin bedoeld voor vergoeding van: – honoraria specialisten(loondienst en vrijgevestigd) – exploitatiekosten van het ziekenhuis – kosten van infrastructuur
• Doelstelling: prestatiebekostiging met zogenaamde integrale vergoedingen. 3
Enkele gegevens ziekenhuissector •
Zorguitgaven als % BBP: – –
•
Uitgaven aan ziekenhuizen (% BBP): – –
•
België 10,2%, Nederland: 11,1%
Gegevens (indicatief) ziekenhuiszorg Nederland: –
Inwoners: 17 miljoen •
– –
2%
8%
Waarvan onverzekerd: < 0,2%
84 algemene ziekenhuizen 8 universitaire ziekenhuizen (umc) 65 categorale instellingen 258 zbc (zelfstandige behandelcentra)
personeel materieel onderhoud+energie
31%
57%
afschrijvingen/ huur+lease
rente
91 locaties spoedeisende hulp (24hr) •
– – – – –
2%
Meer dan 91% van de omzet van ziekenhuizen uit Zvw betaald. 415 instellingen medisch specialistische zorg • • • •
–
samenstelling kosten ziekenhuizen 2013
België : 3,3% Nederland: 4,0%
1 op 187.000 inwoners
43.300 bedden (2,5 /1000 inwoners) Aantal patiënten per jaar: 6 -7 miljoen Aantal DBC’s per jaar: ca. 16 miljoen (2,5 per patiënt) Overige zorgproducten: 131,8 miljoen Uitgaven ziekenhuiszorg NL (2016): € 23,1 miljard • •
€ 3500 per patiënt € 1230 gemiddeld per verzekerde (2013)
Bron : Dutch hospital data, kengetallen 2013
4
Achtergrond ziekenhuisfinanciering • Vanaf 1983 kende NL een stelsel van budgettering van ziekenhuizen en andere zorginstellingen. Dit was de basis van de bekostiging tot 2012. – Het COTG stelde per instelling een budget vast op basis van productie, capaciteit etc. Dit budget bepaalde de omzet per instelling. – Ziekenfondsen en particuliere verzekeraars betaalden per ziekenhuis vastgestelde tarieven per verpleegdag plus landelijke tarieven voor verrichtingen – Kosten van infrastructuur (rente en afschrijvingen) waren deel van het budget – Honoraria van vrijgevestigd specialisten werden apart door ziekenfondsen en particuliere verzekeraars betaald op basis van centraal vastgestelde tarieven
• NL kende geen duaal financieringsmodel in de zin van rechtstreekse overheidsfinanciering van ziekenhuiszorg of investeringen. – Overheid draagt alleen bij aan de academische ziekenhuizen.
• Alle financiering liep voor 2006 via ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars, na 2006 via de Zorgverzekeringswet/zorgverzekeraars. • Overheid was en is verantwoordelijk voor totaal landelijke uitgaven.
5
Achtergrond ziekenhuisfinanciering(2) • Er waren verschillende vormen van regulering: – Ziekenhuizen: • Planning en bouw via Wet toelating zorginstellingen (WTZi) (tot 2008) – Apart financieel bouwkader voor afgifte bouwvergunningen door overheid – Exploitatiekosten bouw werden in instellingsbudget opgenomen – Financiering via instellingen met voornamelijk vreemd vermogen
• Afzonderlijk budgettair kader voor operationele kosten en infrastructuur (tot 2015)
– Specialisten: • • • •
Door overheid bepaalde tarieven (1982-2015) Loondienst: ziekenhuisbudget Vrijgevestigd: afzonderlijke vergoedingen (buiten ziekenhuisbudget) Afzonderlijk budgettair kader (alleen vrijgevestigden) (tot 2015)
• Macro uitgavenbeheersing langs verschillende wegen: – Ziekenhuizen: Budgetkortingen – Specialisten: • Tariefkortingen • Verschillende vormen van budgettering (1995-2007 en 2012-2014)
6
Gebruik DBC’s in de ziekenhuisbekostiging • • • •
Vanaf 1987 discussie over herziening stelsel van ziektekostenverzekeringen Eind jaren ‘90 toenemende problemen met wachtlijsten In 2006 is de huidige Zorgverzekeringswet ingevoerd Nadruk op verbeteren doelmatigheid door marktwerking: overgang van centrale regulering van aanbod en prijzen naar een gedecentraliseerd stelsel: – Vrije prijzen – Geen contracteerplicht, selectieve inkoop – Instellingen dragen volledig risico van investeringen; geen vergunning voor bouw meer – Belangrijke rol voor zorgverzekeraars – Invoeren prestatiebekostiging: vergoeding volgt productie
• Invoering van de DBC’s moet gezien worden in het licht van de stelselwijziging in NL. Het model moest de nieuwe rol van zorgverzekeraars in de inkoop ondersteunen en gereguleerde marktwerking mogelijk maken. • Daarbij volumeprikkels en stimuleren doelmatigheid en kwaliteit van zorg
7
Ontwerp DBC systeem •
Basisprincipe DBC : – Integrale (gebundelde) vergoeding voor de gehele behandeling (klinisch en ambulant): • • • • •
Operationele kosten (kostprijzen toegerekend aan zorgactiviteiten binnen DBC) Kosten van medische apparatuur en andere inventaris Honorariumcomponent voor specialisten (uurtarief*normtijd) Aanvankelijk geen kosten van gebouwen en installaties (gebouwen; afschrijving en rente), later zijn die via algemene toeslag toegevoegd aan DBC Aparte toeslagen voor IC en dure geneesmiddelen
– Meerdere DBC’s (gelijktijdig)per patiënt mogelijk •
In geval van meerdere diagnoses (multimorbiditeit)
– DBC dekt geen zorg in eerstelijn (huisarts, paramedische zorg)
•
Eisen aan zorgproducten: – Medisch herkenbaar – Kostenhomogeen •
•
•
Beide ter ondersteuning van selectieve inkoop
Bij het ontwerp hadden specialisten veel invloed op de inrichting van het systeem, met name op de medische herkenbaarheid DBC systeem kent specialisme specifieke verschillen. Uiteindelijk had ieder van de 26 specialismen in feite een eigen DBC systeem (zorgvraag, zorgtype) 8
Schema integrale gebundelde vergoeding
DBC prijs Loonkosten
Voeding Bewassing Schoonmaak Onderhoud
Rente
Inventaris
Afschrijvingen gebouwen
Geneesmiddelen
Honoraria Specialisten
Hulpmiddelen Energie Belastingen Verzekeringen
Niet in DBC prijs, maar via aparte toeslagen: •Verblijf en verpleging op Intensive care •Bepaalde dure geneesmiddelen •Enkelvoudige verrichtingen op verzoek eerstelijn (diagnostiek) 9
Zorgtraject bij dezelfde diagnose
eerstelijn
ziekenhuiszorg
DBC maximaal 120 dagen
Verwijzing huisarts
1e
contact met specialist
Declaratie huisarts
diagnostiek
Behandelingen Verpleegdagen Geneesmiddelen
Toeslag IC geneesmiddelen
zorgverzekeraar
Controle afsluiten DBC +
Eventueel vervolg traject openen
declaratie
Declaratie ziekenhuis
Aanvang zorgtraject
10
Voorbeelden DBC’s omschrijving productcode Gemiddelde prijs (2015)
Heupprothese bij artrose
galblaasoperatie
131999052
110901011
020107029
€8.380
€2.455
€6.970
Profiel/activiteiten
Tumorverwijdering mammacarcinoom
Gemiddeld geregistreerd aantal
Polikliniek bezoeken
2
2,24
5,32
Dagbehandeling
nee
0,02
0,15
Kliniek/verpleegdagen
5,88
3,3
2,95
Diagnostische activiteiten
0,39
0,22
1,37
Operatieve ingrepen
0,99
1,0
1,78
Therapie
1,08
1,36
1,37
Beeldvormende diagnostiek
2,63
0,62
3,65
ja
>10
>6
microbiologie
1,39
nee
0,61
Paramedische act.
3,95
nee
0,26
Kunst/hulpmiddelen
1,01
nee
-
bloedproducten
0,11
nee
-
Klinische chemie hematologie
pathologie
nee nee http://www.opendisdata.nl/ https://zorgproductenviewer.nza.nl/zpvi/default.aspx?dId=5636#home
0,26
11
Wijzigingen in DBC systeem • DBC’s waren vanaf het begin omstreden. O.a. vanwege gevolgen voor individuele patiënten, hoge tarieven voor kleine ingrepen, volumeprikkel etc. – DBC vergoedingen zowel voor vergoeding door zorgverzekeraar als voor de afrekening van het eigen risico van de verzekerde
• Veel ad hoc aanpassingen met tariefverschuivingen tot gevolg. • Eind 2005 en in 2006 signalen over sterke volumestijgingen en upcoding. Systeem was in de praktijk te complex en te gedetailleerd. • In 2007 is het besluit genomen om een nieuw systeem te ontwikkelen: het DOT project (DBC’s op weg naar transparantie) • Deze ontwikkeling heeft uiteindelijk tot 2012 geduurd, toen werd het nieuwe systeem ingevoerd, tegelijk met uitbreiding vrije prijsonderhandelingen en afschaffen van de ziekenhuis budgetten. • In 2015 weer een grote wijziging, toen de maximum doorlooptijd van een DBC van 365 dagen naar 120 dagen werd teruggebracht.
12
2007
2008
2009
2011
2012
2015
•Invoering Zorgverzekeringswet •Oprichten NZa, invoeren Wet marktordening gezondheidszorg
•Besluit tot herziening DBC systeem
•Uitbreiding vrij onderhandelbaar segment (20%) •Einde centrale planning bouw ziekenhuizen •Volledige DBC financiering specialisten, ziekenhuizen nog grotendeels (70%) onder budget
•1e Overgangsregeling vergoeding kapitaallasten •Uitbreiding vrij onderhandelbaar segment (35%)
•Tariefkorting specialisten n.a.v. budgetoverschrijdingen 2009-2010 •Herziene overgangsregeling kapitaallasten
•Invoeren nieuw DBC systeem (DOT) •Transitieregeling ziekenhuizen voor 2012 en 2013; vrije prijzen segment naar >80% •Opnieuw invoeren budgettering specialisten •Bestuurlijk akkoord en invoering macro beheersinstrument
Transitie kapitaallasten
Tijdpad invoering
2006
•Wetswijziging (vrije tarieven) •Invoering DBC systematiek
Transitie ziekenhuizen
2005
•Start projectgroep ontwikkeling dbc systeem
Transitie specialisten
2000
•Invoering integraal tarief en einde aparte regulering specialistentarief
13
Ziekenhuizen
– DBC’s zijn voor declaraties volledig ingevoerd in 2005 – Vrij onderhandelbare prijzen (buiten het ziekenhuisbudget) in fases • 2005 10% • 2008:20% • 2009: 35%
– Door NZa vastgestelde tarieven voor het overige deel – Overheid wilde budgetsysteem niet loslaten. Alleen het vrije segment bleef buiten de budgettering. Voor het overige deel werden de DBC’s met het vastgestelde budget verrekend. – Gevolg: een dubbel vergoedingsmodel van 2005-2012 – Kapitaallasten: per 2008 zouden de kapitaallastenvergoedingen onderdeel worden van de DBC financiering. Hiermee verloren de ziekenhuizen de gegarandeerde vergoeding van hun kapitaallasten via het budget. – Er kwam in 2009 een overgangsregeling voor de kapitaallasten die in 2011 onder druk van de ziekenhuislobby is herzien. Deze regeling loopt nog tot 2017 en geldt voor een deel van de investeringen.
14
Specialisten • • • • • • •
De honorariumcomponent voor de specialisten was vanaf 2005 onderdeel van de DBC, maar werd apart op de nota gezet. Ook bij de vrije prijzen (ziekenhuisdeel) was de honorariumcomponent gereguleerd (maximumtarief). Van 1995-2005 kenden de specialisten een apart honorariumbudget naast het ziekenhuisbudget. Bij de invoering van de vrije prijzen in 2005 werd net als bij de ziekenhuizen een deel buiten de budgetregeling geplaatst In 2008 werd de budgettering voor specialisten afgeschaft. De honorariumcomponent werd herzien op basis van een onderhandeld uurtarief. Er bleef een afzonderlijk (landelijk) budget. Het open eind model leidde in de periode 2009-2011 tot overschrijdingen bij de honorariumvergoedingen en forse ingrepen in de tarieven (kortingen tot 25-30%) In 2011 besloot de overheid om budgettering opnieuw in te voeren voor een periode van 3 jaar. Daarna zouden in 2015 integrale tarieven worden ingevoerd. – De weerstand tegen integrale tarieven bij de specialisten zat vooral in de gevreesde fiscale gevolgen.
•
Vanaf 2015 zijn er geen aparte tarieven voor specialisten meer: ziekenhuis en specialisten onderhandelen onderling over vergoeding. Integraal tarief voor de zorgverlening wordt afgesproken tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar.
15
Schematische weergave DBC financiering 2005-heden A Segment (door NZa bepaalde prijzen voor ziekenhuis)
Vergoeding specialisten
vergoeding ziekenhuizen
2005-2012
2012-2015
2015-..
Tariefsoort
Vast tarief
Overige maatregelen
Budgettering
Tariefsoort
Apart maximum honorarium vergoeding per DBC (door NZa bepaald)
Geen eigen declaratie
Overige maatregelen
Budget tot 2008
Declareren aan ziekenhuis
B segment (Vrij onderhandelbare prijzen voor ziekenhuis) 2005-2012
Maximum tarief
Macro beheersinstrument (MBI)
Budget
MBI (inclusief specialisten)
2012-2015
2015-..
Vrij onderhandelbaar tarief
MBI
MBI
Apart maximum honorariumvergoeding per DBC (door NZa bepaald) Budget tot 2008
Budget
MBI (inclusief specialisten)
Geen eigen declaratie
Declareren aan ziekenhuis
16
Beheersing landelijke zorg uitgaven •
Verschillende sturingsmechanismen voor uitgavenbeheersing: – Stelselwijziging moest leiden tot uitgavenbeheersing. Verzekeraars lopen risico over uitgaven, moeten concurreren op premie en zouden prijzen/volumina beperken. •
Verzekerde heeft echter individueel verzekerd recht op zorg, zonder beperking
– Omvang van het verzekerd pakket – Hoogte eigen risico (€385 per verzekerde >18 / per jaar in 2016) – Direct ingrijpen in uitgaven via tarieven
• • • • • •
Overheid stelt het landelijk budgettair kader vast. Dit kader is ook de basis voor de rijksuitkering (verevening) aan de zorgverzekeraars. Tot 2012 overheidsingrijpen vooral via budgetkortingen bij instellingen. Afschaffen instellingsbudgetten en invoeren vrije prijzen maken rechtstreeks ingrijpen door overheid lastig. In 2012 bestuurlijk akkoord gesloten tussen overheid, ziekenhuizen, specialisten en zorgverzekeraars over uitgavenbeheersing en andere zaken. Ter ondersteuning nieuw instrument in de wet: het macro beheersinstrument (MBI). Dit instrument maakt een einde aan het open eind karakter van de vergoedingen. Het biedt de minister de mogelijkheid om ziekenhuizen een korting op de gedeclareerde omzet op te leggen indien het macrobudget wordt overschreden. Die korting wordt na afloop van een boekjaar bepaald. Het instrument is in de praktijk nog niet toegepast, maar is omstreden. Levert nl. veel onzekerheid op en heeft perverse prikkels. Inmiddels is het ook in andere sectoren dan ziekenhuizen ingevoerd. 17
Toepassing DBC systeem in de praktijk • Theorie: Zorgverzekeraars maken afspraken met ziekenhuizen over volume en prijzen van DBC’s. • Vanaf 2012 worden verzekeraars in de verevening niet meer gecompenseerd voor algemene uitgavenstijgingen. • Verzekeraars hadden geen inzicht in de verwachte uitgaven o.a. door de overgang van DBC op DOT en andere systeemwijzigingen. Tegelijk hadden verzekeraars zich gecommitteerd aan de uitgavenbeperking uit het bestuurlijk akkoord.(1% groei). • Zij gingen daarom in 2012 over tot vaste budget afspraken en omzetplafonds waarbij een verzekeraar per ziekenhuis een vast bedrag of maximumbedrag afspreekt. • DBC volumina en prijzen zijn daaraan ondergeschikt. De DBC’s dienen alleen nog als wettelijke declaratietitel. • Afspraken over kwaliteit worden mondjesmaat gemaakt. 18
Knelpunten DBC systeem • De systematiek van de DBC’s (declareren achteraf) heeft van meet af aan voor liquiditeitsproblemen bij ziekenhuizen gezorgd en voor vertraging in inzicht in de uitgaven. Om die reden is in 2015 de maximumdoorlooptijd (onder druk van het ministerie)aangepast. • In 2013 en 2014 veel nadruk op fraudebestrijding, grote problemen om jaarrekeningen ziekenhuizen door de accountant goedgekeurd te krijgen. Declaratieregels DBC’s zijn discussiepunt. • Veel wijzigingen in systeem. • De wijzigingen hebben gevolgen voor de prijsafspraken, wat tot vertraging in de contractonderhandelingen tussen verzekeraars en ziekenhuizen leidt. • Negatieve gevolgen voor consumenten: – Prijzen zijn voor de consument niet transparant – Langdurige onderhandelingen maken inzicht in gecontracteerd aanbod onduidelijk. Dit heeft nadelen voor de keuze van een verzekeraar
19
Effecten DBC invoering voordelen
nadelen
• Inhaalslag automatisering • Meer inzicht in proces van zorgverlening • Meer inzicht in kosten • Aanbieders sturen meer op doelmatigheid • Zorgaanbod wordt selectiever • Korter verblijf, meer in dagbehandeling en polikliniek • Geen wachtlijsten
• • • • • • • • •
Beheerskosten Administratieve lasten Tijdrovende controles Uitvoeringslasten Bureaucratie Tijdrovende onderhandelingen Niet inzichtelijk voor patiënten Vooral volumeprikkel Druk op 1e lijn
20
Waar staat Nederland nu? • • •
DBC’s zijn onderdeel van het stelsel: gevolgen zijn niet te isoleren van effecten stelselwijziging en bestuurlijke akkoorden. In feite nog maar kort integrale DBC financiering (sinds 2015). Wijzigingen in stelsel hebben geleid tot concentratie bij aanbieders en zorgverzekeraars – Dit speelt al sinds 2005, heeft effect op marktverhoudingen
• • • • • • •
Er zijn signalen van doorsturen van patiënten met complexe zorgvraag naar topklinische ziekenhuizen of universiteitsziekenhuizen. Deels gewenst vanwege betere zorg, deels op economische gronden. Concentratie van zorg (zowel vanwege schaalvoordeel als kwaliteit) beperkt aantal aanbieders. Kwaliteit van zorg speelt nog een beperkte rol in inkoop. Vooral uitgavenbeheersing heeft centraal gestaan. Voorzieningen in periferie staan onder druk (SEH, acute verloskunde) Ziekenhuizen hebben soms moeite om nieuwbouw/investeringen te financieren. Leidt nog niet tot echte knelpunten. Schotten in systeem werken integrale zorg tegen Draagvlak voor rol van de zorgverzekeraars? 21
Toekomst • Er ontstaat discussie over andere vergoedingsmodellen: populatiebekostiging, uitkomstbekostiging etc. • Overheid zet in op deregulering, experimenten, integrale zorg en versterking eerstelijn. • Pogingen om kwaliteit een grotere rol te laten spelen in de contractering door zorgverzekeraars. • Samenwerking in plaats van mededinging. • Het is nog onduidelijk welke richting het uitgaat. • Ziekenhuizen en verzekeraars willen rust in DBC systeem, in ieder geval tot 2020. Geen duidelijke voorkeuren voor ander vergoedingsmodel. • In 2017 loopt bestuurlijk akkoord met ziekenhuizen, specialisten en zorgverzekeraars af. 22
Enkele conclusies • • • •
•
Als we naar de conclusies uit 2008 (inleiding) kijken, dan zien we paar zaken: Marktwerking is er, maar is niet onomstreden. De eerste indicaties zijn er dat meer samenwerking gewenst is en dat die ook wordt gestimuleerd Dat staat haaks op de mededinging waar het NL stelsel op gebaseerd is. Er zijn ook bestuurlijke kunstgrepen nodig geweest om systeem draaiend te houden: overheid bemoeit zich als vanouds met uitvoering, inclusief met de details van het DBC systeem DBC systeem heeft niet geleid tot meer doelmatigheid/ betere uitgavenbeheersing. Daarvoor hebben vooral het bestuurlijk akkoord, het MBI en de budgetafspraken van zorgverzekeraars gezorgd. – Overschrijdingen 2012 en 2013 zijn niet gecorrigeerd.
•
• • • •
Kwaliteit is verbeterd, maar de relatie met DBC systeem is twijfelachtig. Volumenormen hebben hier grote invloed gehad. Winstuitkering door ziekenhuizen is nog steeds verboden Verzekeringsmarkt werkt, maar er zijn aandachtspunten Geen voorspelling over houdbaarheid van stelsel: Wel de (persoonlijke) mening dat het DBC systeem zijn langste tijd heeft gehad.
23
Dank voor uw aandacht!
Contact gegevens: Johan van Manen Nederlandse Zorgautoriteit, directie Strategie Postadres: Postbus 3017 3502 GA Utrecht Bezoekadres: Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht T: +31 30 296 8171 E:
[email protected]
24
Financiering en geldstromen Zvw NZa
Risicovereveningsfonds
7 Zorgaanbieders
4
Rijkskas Algemene middelen
8 1
9 6
5
2
10 Werkgevers/ burgers
Ziektekostenverzekeraars
3
1 inkomens afhankelijke premies 2 zorgtoeslag 3 nominale premie en eigen risico 4 betalingen aan vereveningsfonds (Zorginstituut) 5 risico verevening zorgverzekeraars
6 declaraties voor (gecontracteerde)geleverde zorg 7 aanwijzingen da(e)b 8 subsidie voor da(e)b via Zorginstituut 9 kortingen mbi 10 aan patiënten geleverde zorg 25
