Toepassing van de mededingingswet in de zorgsector

Toepassing van de mededingingswet in de zorgsector KPMG Plexus in samenwerking met Van Doorne advocaten In opdracht van de KNMG

Juni 2013

Inhoudsopgave Inhoudsopgave

1

Managementsamenvatting

3 11

1

Inleiding

1.1

Mededinging en de zorg

11

1.2

Leeswijzer

11

1.3

Onderzoeksvragen

12

1.4

Onderzoeksaanpak

12

1.5

Afbakening

13

2

Maatschappelijk kader

2.1

Mededinging in de zorg

15

2.2

Mededinging en publieke doelen in de zorg

18

2.3

Maatschappelijke business case

23

2.4

Conclusie

25

3

Juridisch kader

3.1

De theorie van de mededingingswetgeving

26

3.2

De mededingingswetgeving in de praktijk in de zorgsector

41

3.3

Conclusie

48

4

Casus

4.1

Casusselectie

4.2

Uitblijven van samenwerking door mededingingstoezicht - GGZ Noord-Holland Noord en 50 GGZ Dijk en Duin

4.3

Weging publieke belangen bij concentraties- Fusie Zeeuwse ziekenhuizen

63

4.4

Adviezen van branche- en ondernemersverenigingen –Tariefindicaties NIP, LVE, NVP & NVVP

85

4.5

(Beperking van) informatie-uitwisseling zorgaanbieders - ACM-besluit SIGRA

94

4.6

Thema verticale samenwerking: casuïstiek ketenzorg

15

26

50 50

© 2013 KPMG Advisory N.V.

103

4.7

Thema horizontale samenwerking: casuïstiek spreiding en concentratie zorgfuncties

111

5

Stroomopwaarts gelegen markten in de zorgsector: toeleverende bedrijven

119

5.1

Voordelen van gezamenlijke inkoop

119

5.2

Juridisch kader bij gezamenlijke inkoop

121

5.3

Aandacht voor inkoopmarkten bij de ACM en de Europese Commissie

122

5.4

Conclusie

125

6

Conclusies en aanbevelingen

126

7

Literatuur

133

8

Bijlagen

141

8.1

Verantwoording

141

8.2

Onderzoeksvragen

143

8.3

Onderbouwing maatschappelijke business case, per casus

144

8.4

Sensitiviteitsanalyse casus fusie Zeeuwse ziekenhuizen

146

8.5

Tabellen met kartelzaken, misbruik machtspositie/AMM klachten en concentratiezaken 148

Tabellen met kartelzaken

148

Tabellen met misbruik machtspositie/AMM klachten

152

Tabellen met concentratiezaken

156


Managementsamenvatting Inleiding In dit rapport wordt het effect van de toepassing van de Mededingingswet in de zorg op de publieke belangen (kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid) geanalyseerd. Voor een aantal casus is systematisch geanalyseerd wat de effecten van de samenwerkingsvorm zijn op de publieke belangen kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. De gezamenlijke score op deze publieke belangen vormt de maatschappelijke business case voor deze vorm van samenwerking. Op basis van de optelsom van de scores van deze thematisch geordende casus formuleren we onze conclusies en aanbevelingen. We starten deze managementsamenvatting met een korte introductie van het maatschappelijk en juridisch kader. Hierna bespreken we eerst de behandelde thema’s, waarna we ingegaan op de conclusies en aanbevelingen.

Maatschappelijk en juridisch kader Als gevolg van (de introductie van) keuze-elementen in het Nederlandse zorgstelsel, is er sprake van concurrentie tussen zorgaanbieders. Concurrentie kan leiden tot maatschappelijk gewenste effecten – druk op de prijzen en een impuls voor aanbieders om kwaliteit te leveren – maar hiervoor is het wel noodzakelijk dat aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. De voornaamste hiervan is dat er sprake is van een aantal vormen van informatie-asymmetrie: vragers en aanbieders hebben niet dezelfde informatie en daarom is het problematisch om tot een goede ‘koopbeslissing’ te komen. Om deze vormen van marktfalen te voorkomen is het Nederlandse stelsel sterk gereguleerd door de overheid, met in de cure onder andere een aannameplicht voor verzekeraars en een sterke ‘inkooprol’ van de verzekeraar namens diens verzekerden. Ten tweede moet er sprake zijn van effectieve mededinging. Hiertoe is mededingingstoezicht relevant. Tot slot is transparantie tussen alle partijen van belang, zowel van prijs- als kwaliteitsinformatie. In het Nederlandse zorgstelsel staan drie publieke doelen centraal: kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. Samenwerking tussen zorgaanbieders kan een effect hebben op elk van de publieke doelen. Wat betreft het effect van samenwerking op betaalbaarheid is het dominante mechanisme dat samenwerking kan leiden tot vermindering van concurrentie wat een hoger prijsniveau van de betrokken zorgaanbieders tot gevolg kan hebben. Tegelijkertijd kan samenwerking een positief effect hebben op kwaliteit, bijvoorbeeld wanneer er sprake van is dat een aanbieder daardoor voor specifieke aandoeningen hogere volumes gaat behandelen waarvan een positieve volume-kwaliteit relatie bekend is. Tegelijkertijd kan samenwerking tussen zorgaanbieders ook leiden tot een afname van de concurrentie van zorgaanbieders leidend tot een daling van de kwaliteit. Tot slot kan samenwerking een effect hebben op de toegankelijkheid, bijvoorbeeld wanneer het aantal locaties ten gevolge van een minder (of meer) aantal locaties.. De Autoriteit Consument & Markt (ACM, voor 1 april 2013 de NMa) 1 handhaaft op grond van de Mededingingswet het kartelverbod, het verbod op misbruik van economische machtsposities en houdt toezicht op concentraties. In de zorg speelt naast de algemene toezichthouder, de ACM, ook de NZa op bepaalde onderdelen een rol. De NZa speelt een adviserende rol bij concentraties en is bevoegd op te treden om misbruik van machtsposities in de zorg te voorkomen. Bij het mededingingstoezicht in de zorg geldt dat een aantal specifieke aanscherpingen van kracht zijn. Zo gelden voor het melden van concentraties lagere omzetdrempels dan in andere sectoren, waardoor

1

De NMa, Consumentenautoriteit en de OPTA hebben met ingang van 1 april 2013 hun krachten gebundeld in een nieuwe toezichthouder: de ACM. Voor de leesbaarheid wordt in de tekst steeds gerefereerd aan de ACM waarmee voor die gevallen waar dit betrekking heeft op de periode voor 1 april 2013 ook de NMa wordt bedoeld.


de ACM eerder toekomt aan het toetsen van fusies, overnames en de oprichting van gezamenlijke ondernemingen door zorgaanbieders.

Analyse casus Vanuit het geschetste maatschappelijke en juridische kader is een aantal casus nader onder de loep genomen. De casus zijn thematisch geselecteerd omdat ze ieder illustratief zijn voor een verschillend aspect van het bredere thema mededinging en daarmee voor een bepaalde vorm van samenwerking tussen zorginstellingen. In de hierna volgende hoofdstukken vindt u een uitwerking van de volgende thema’s:

• • • • • • •

uitblijven van samenwerking door mededingingstoezicht; weging publieke belangen bij concentraties; adviezen van branche- en ondernemersverenigingen; (beperking van) informatie-uitwisseling tussen zorgaanbieders; verticale samenwerking (ketenzorg); horizontale samenwerking (spreiding en concentratie van zorgfuncties); gezamenlijke inkoop bij toeleverende bedrijven.

Om de baten en de kosten van de vorm van samenwerking – of het verbieden ervan via de Mededingingswet – tegen elkaar af te wegen, is voor elke casus hetzelfde kader gebruikt: middels een maatschappelijke business case zijn de uitkomsten op de publieke belangen kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid inzichtelijk gemaakt en tegen elkaar afgezet. Indien voldoende informatie beschikbaar is, kan via de gekozen methodiek van de maatschappelijke business case ook het effect op drie publieke belangen in eenzelfde eenheid (euro’s) worden samengebracht. Op deze manier kan worden beoordeeld of de maatschappelijke business case – van een bepaalde vorm van samenwerking en daarmee spiegelbeeldig van mededingingstoezicht – positief of negatief uitpakt. Zo kan bijvoorbeeld worden beoordeeld of eventuele kwaliteitsstijgingen opwegen tegen eventuele prijsstijgingen. In de meeste casus is de analyse – vanwege beperkte beschikbaarheid van kwantitatieve gegevens – kwalitatief ingevuld. Dit biedt het nodige inzicht, maar betekent wel dat niet altijd een harde conclusie te trekken is. Op basis van de analyse van bovenstaande casus, die in het rapport staan uitgewerkt, komen we tot de volgende conclusies en aanbevelingen.

Conclusies en aanbevelingen De beoordeling van de vormen van samenwerking tussen zorgaanbieders heeft belang bij een gedetailleerde analyse van elke specifieke casus, omdat elke samenwerking anders is en details er toe doen. Elke casus is in een breder thema geplaatst en voorzien is van een reflectie op de mededingingsrechtelijke aspecten, tevens kijkend naar soortgelijke casus. Desalniettemin is de analyse van de casus beperkt tot een aantal specifieke delen van samenwerking en mededinging; immers niet alle individuele casus zijn onderzocht. Daarmee kunnen de resultaten van dit onderzoek niet zonder meer worden gegeneraliseerd. Met deze beperking moeten onderstaande conclusies worden gelezen. Mededingingstoezicht heeft in de onderzochte gevallen geen (evident) negatief effect op de maatschappelijke business case Samenwerking in de zorg kan voordelen opleveren voor de kwaliteit of doelmatigheid van zorg. Tegelijkertijd liggen er risico’s op de loer, waarbij de belangrijkste is dat het prijsniveau als gevolg van een samenwerking stijgt. Dit is het gevolg van een beperking van mededinging die voortkomt uit de samenwerking. Ook de achterliggende NZa-analyses bij de recente ACM-besluiten om drie


ziekenhuisfusies goed te keuren, laten zien dat aanzienlijke prijseffecten niet ondenkbeeldig zijn. Zou de analyse van de NZa bewaarheid worden en deze effecten niet voorkomen of effectief geaddresseerd worden, zijn de maatschappelijke kosten aanzienlijk. Het risico op dit negatieve prijseffect lijkt in de maatschappelijke discussie wel eens uit het oog te worden verloren. 2 Maatschappelijk gezien moeten de effecten van kwaliteit en doelmatigheid en prijsstijgingen tegen elkaar gewogen worden. Indien een samenwerking per saldo positieve effecten heeft, maar mededingingstoezicht deze onmogelijk maakt, is de vraag of het toezicht optimaal is. In de onderzochte casus is in geen van de gevallen gebleken dat het mededingingstoezicht een samenwerking heeft geblokkeerd, die maatschappelijk gezien tot stand had moeten komen (zie Tabel 1). In het geval van de ziekenhuisfusie in Zeeland pakt de business case positief uit, gegeven het prijsplafond dat is afgesproken (en aannemende dat dit in de praktijk zijn werk zal doen); de fusie is onder andere onder die voorwaarde toegestaan. In het geval van de adviezen vanuit brancheverenigingen voor psychologische hulp en de informatie-uitwisseling binnen SIGRA-verband is het lastig hard te maken wat de positieve maatschappelijke bijdrage is van de samenwerkingen; het mededingingstoezicht is daarmee maatschappelijk gezien niet (te) streng geweest. In de casus van de fusie van GGZ-instellingen in Noord-Holland is de maatschappelijke business case niet eenduidig te maken; afhankelijk van het effect op de kwaliteit van zorg kan de fusie maatschappelijk kosten of baten met zich mee brengen. Aanbeveling, gericht op zorgaanbieders: Besteed niet alleen aandacht aan de mogelijke positieve effecten van fusies, maar heb ook oog voor de mogelijke negatieve prijseffecten. Het punt van aandacht daarbij is of en zo ja in welke mate de eventuele negatieve effecten op de betaalbaarheid worden gecompenseerd door positieve kwaliteitseffecten en op welke manier de doelmigheidswinsten worden teruggegeven aan de premiebetaler. Aanbeveling, gericht op zorgverzekeraars: Maak heldere (inkoop)afspraken met fuserende zorgaanbieders over de wijze waarop de fusie de publieke belangen dient, en monitor of de afgesproken doelstellingen gerealiseeerd worden. Tabel 1 Resultaten samenwerking aanbieders: maatschappelijke business cases Publiek belang

Casus 1 GGZ NHN en GGZ DD

Casus 2 Zeeuwse ziekenhuizen

Casus 3 SIGRA

Casus 4 Brancheverenigingen

Kwaliteit Betaalbaarheid Toegankelijkheid Totaal Legenda Positief effect op de maatschappelijke business case Neutraal effect op de maatschappelijke business case Negatief effect op de maatschappelijke business case Onvoldoende bewijs om een conclusie te trekken

2

In delen van de zorg waar prijzen gereguleerd zijn, verandert weliswaar de geobserveerde prijs niet maar kan een fusie of samenwerking wel leiden tot een vergelijkbare verschuiving van onderhandelingskracht tussen aanbieders en zorginkopers (verzekeraar of zorgkantoor) met vergelijkbare effecten.


In samenwerkingsplannen is vaak niet of zeer impliciet het effect op publieke belangen – met name kwaliteitswinst – beschreven Het aantal geanalyseerde casus is beperkt tot vier concrete zaken. Niettemin springt in het oog in ieder van deze zaken dat partijen die betrokken zijn bij een samenwerking niet of slechts in zeer geringe mate de maatschappelijke voordelen – of risico’s – van hun samenwerking beschrijven in de stukken die in voorbereiding daartoe worden opgesteld. Daarnaast zijn ook de voordelen voor de betrokken partijen zelf vaak slechts beperkt inzichtelijk gemaakt. Als gevolg van deze beperkte aandacht aan maatschappelijke impact van de beoogde samenwerking, is het ook moeilijk beoordelen of de samenwerking vanuit maatschappelijk oogpunt – wat betreft effecten op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid – wenselijk is. De (schriftelijke) onderbouwing voor deze beoordeling ontbreekt immers. Indien een onderbouwing van de maatschappelijke business case ontbreekt, is voor de toezichthouder ook lastig te beoordelen of er sprake is van maatschappelijke meerwaarde in een fusie- of kartelzaak. Aanbeveling, gericht op zorgaanbieders: Indien een samenwerkingsverband wordt aangegaan, beschrijf en onderbouw dan (waar mogelijk kwantitatief) de maatschappelijke voordelen of risico’s van de samenwerking. Aanbeveling, gericht op de wetgever: Indien de zorgspecifieke fusietoets wordt ingevoerd, moeten zorgaanbieders een beschrijving van de maatschappelijke voordelen en risico’s van een fusie maken en aanleveren bij de NZa. Stimuleer dat ook de ACM optimaal rekening houdt met deze beschrijving bij haar beoordeling van de fusie. Zo hebben zorgaanbieders er ook profijt van als ze voor de zorgspecifieke fusietoets al een goede beschrijving maken, bijvoorbeeld omdat in voorkomende gevallen bij de ACM ook sneller tot een weging van publieke belangen kan worden gekomen. De meerwaarde van fusies en samenwerking in de zorg zit bij typen zorg waarbij sprake is van een positieve relatie tussen volume en kwaliteit. Dit is voornamelijk het geval bij (hoog) complexe zorg, inclusief vormen van acute zorg en in veel mindere mate rondom laag complex/hoog volumezorg zoals electieve zorg Een belangrijke driver achter het positieve effect van samenwerking is het feit dat het behandelen van grotere volumes (per locatie of per team of specialist) gepaard kan gaan met een hoger kwaliteitsniveau. Indien dit het geval is wegen kwaliteitswinsten mogelijk op tegen eventuele negatieve effecten op het prijsniveau (of de toegankelijkheid, al zijn deze effecten van een andere orde van grootte als deze gekwantificeerd worden). Echter, de positieve relatie tussen volume en kwaliteit geldt met name voor (hoog) complexe zorg (bijvoorbeeld voor onderdelen van de oncologische en acute zorg, zoals blijkt uit de uitgewerkte voorbeelden borstkanker en CVA in de casus Zeeland). In dit onderzoek is gekeken naar deze relatie in de curatieve zorg. Voor veel andere aandoeningen, bijvoorbeeld binnen de chronische en de electieve zorg, is deze relatie niet of in veel mindere mate aangetoond. Bij deze aandoeningen kan er wel een relatie bestaan tussen hogere volumes en meer doelmatigheid, bijvoorbeeld voor vormen van electieve zorg. Het is afhankelijk van marktomstandigheden of deze relatie zich ook vertaalt in lagere prijzen. Een positieve volume-kwaliteitrelatie leidt ertoe dat samenwerking of fusie op het niveau van een aandoening of afdeling een positieve business case kan hebben, terwijl dit niet geldt voor samenwerking of fusie van een gehele instelling. Met andere woorden, integrale fusies van zorgaanbieders leiden niet per se tot het optimale maatschappelijke resultaat. Aanbeveling, gericht op zorgaanbieders: Het feit dat het kwaliteitseffect van samenwerking gedifferentieerd is per zorgtype, impliceert een noodzaak voor toepassing van een gedifferentieerde benadering in de vormgeving van de samenwerking. Dit betekent het ontwikkelen van alternatieven voor een integrale fusie. De vorming van horizontale samenwerkingsverbanden, joint ventures of coöperaties waarin delen van de zorg worden ondergebracht, kan hier een mogelijkheid voor bieden.


In de zorg gelden verlaagde omzetdrempels bij concentraties van zorgaanbieders. Die zijn uitsluitend gebaseerd op omzetdrempels en niet op geografische nabijheid en/of hoge gezamenlijke marktaandelen van de betrok ken zorgaanbieders De ratio achter het verlagen van de omzetdrempels bij concentratie in de zorgsector is het voorkomen van significante beperking van de mededinging op lokale en regionale markten en het tegen kunnen houden van de vorming van lokale of regionale monopolies. In de praktijk betekent de keuze om dit doel te bereiken door de verlaging van omzetdrempels ook dat niet problematische concentraties in de zorg verplicht moeten worden gemeld bij de ACM. Denk daarbij aan samenwerking van zorgaanbieders die de verlaagde omzetdrempels halen maar ieder in verschillende geografische gebieden actief zijn – en er (dus) geen beperking van de mededinging aan de orde kan zijn. Tegelijkertijd geldt dat fusies en andere concentraties die leiden tot grote regionale spelers niet vooraf door de ACM worden getoetst, omdat deze samenwerkingsverbanden ondanks de inzet van de verlaagde omzetdrempels niet voor een meldingstraject bij de ACM in aanmerking komen. Dit betreft bijvoorbeeld de vorming van grote regionale maatschappen of zorggroepen, waarbij mogelijk nadelige effecten op de mededinging aan de orde kunnen zijn. Aanbeveling, gericht op de wetgever: Wanneer de wetgever kiest voor strengere toetsing van concentraties in de zorg dan in andere sectoren, kies het meest proportionele middel. Concreet, heroverweeg of een andere benadering dan verlaagde omzetdrempels het meest proportionele middel is om concentraties op lokale of regionale markten in de zorg te adresseren (sluit bijvoorbeeld aan bij eisen als geografisch overlappende markten en/of het bereiken van hoge gezamenlijke marktaandelen van de betrokken zorgaanbieders). Door de toetsing van concentraties zo veel mogelijk toe te spitsen op de problematische gevallen worden vier doelen gediend. Ten eerste, dat niet-problematische concentraties bevrijd zijn van de administratieve lasten en kosten van een ACM-meldingstraject als gevolg van de strengere toetsing. Ten tweede, dat problematische horizontale samenwerking die nu door zorgaanbieders door middel van het self assessment moeten worden getoetst, verplicht bij de ACM gemeld moeten worden. 3 Ten derde, dat het aantal ACM-besluiten waarmee guidance wordt gegeven toe zal kunnen nemen, omdat met een focus op problematische gevallen ook eerder een weging van publieke belangen (efficiëntieverweer) plaats zal hebben. Ten vierde, zou de ACM op basis van deze besluiten met een duidelijker richtsnoer met toetsingskader voor horizontale samenwerking en fusies op lokale en regionale markten kunnen komen. Het 'publiek belang' is niet steeds dusdanig gedefinieerd dat de ACM er rekening mee kan houden In een deel van de gevallen waarin samenwerking in de zorg getoetst wordt aan de Mededingingswet (door de ACM of door partijen zelf in de vorm van een self assessment) komt het uiteindelijk aan op een toetsing en weging van publieke belangen. Dit is het geval bij concentraties (indien er een efficiencyverweer wordt gevoerd) en in andere gevallen bij een toetsing aan artikel 6, lid 3 Mededingingswet (mededingingsbeperkende afspraken kunnen zijn toegestaan mits deze o.a. efficiëntieverhogend en voldoende proportioneel zijn). De ACM miskent niet dat het in de zorg zoeken is naar de juiste manier om andere dan zuiver economische belangen (prijs) mee te nemen, met name in geval er bij samenwerking tussen concurrerende zorgaanbieders (1) geen of nauwelijks restconcurrentie overblijft, en/of 2) er onvoldoende duidelijk is dat de samenwerking ook onmisbaar is voor het beoogde doel, en/of 3) er voor het betreffende publieke doel dat gediend wordt geen adequate wettelijke of politieke grondslag is.

3

Dit kan ook een voordeel zijn voor de betrokken zorgaanbieders, want op dit moment kunnen zij niet melden en dus ook geen juridische zekerheid verkrijgen middels een besluit van de ACM over hun concentratie.


Een scherpere definitie van het publieke belang kan er toe bijdragen dat partijen meer aandacht besteden aan het effect van hun samenwerkingsplannen op publieke belangen. Dit is nu nog beperkt het geval (zie de tweede conclusie). Aanbeveling, gericht op de wetgever: De wetgever moet een kader bieden dat de ACM aanknopingspunten geeft voor de weging van publieke belangen in de zorg. De ACM signaleert dat zij tot op heden steeds die basis zoekt alvorens tot weging over te kunnen gaan (m.a.w. ontbreekt die basis, dan zal de ACM dat niet (snel) doen mede in licht van o.a. de rechtszekerheid). Daarom: 1) 2)

definieer helder wat publieke belangen in de zorg zijn; en definieer een wegingskader hoe deze publieke belangen ten opzichte van elkaar te wegen door de toezichthouder(s).

Er zijn diverse kaders denkbaar; een voorbeeld is het kader dat in dit rapport is gebruikt, waarbij kwaliteit via QALY’s wordt benaderd, betaalbaarheid als het effect op de prijs van zorg en toegankelijkheid gemeten wordt aan reisafstanden en kosten per kilometer. Het veld en de toezichthouder zouden geholpen zijn met een definitie- en wegingskader van publieke belangen in de zorg. Het is aan de wetgever om in (een aanzet tot) dat geheel te voorzien. Bij de concrete invulling daarvan kan uiteraard gebruik worden gemaakt van de inzichten uit het veld over hoe – met name – kwaliteit(sverbeteringen) zinvol kunnen worden gedefinieerd. Onduidelijkheid rondom het afwegingskader van de ACM lijkt een belangrijke hindernis in de zorgsector. In sommige gevallen wordt afgezien van samenwerking terwijl dit niet nodig is; in andere gevallen wordt juist gekozen voor integrale fusie terwijl een ‘lichtere’ vorm van samenwerking mogelijk optimaler is. Voordat besloten wordt tot een fusie of samenwerking wegen zorginstellingen hun kansen en alternatieven. Er zijn immers vele vormen van samenwerking. Ten aanzien van die alternatieven moeten partijen inschatten wat wel en niet kan en mag binnen de kaders van de Mededingingswet. Hierover bestaat ondanks deze vele besluiten van de ACM onduidelijkheid bij partijen in het veld. De Mededingingswet voorziet bij de beoordeling van de toelaatbaarheid van een samenwerking (zowel cure als care) in een regime met twee opties: (i) het verplicht indienen van een melding van de beoogde samenwerking bij de ACM of (ii) het zelf beoordelen of de beoogde samenwerking is toegelaten onder de Mededingingswet (het self assessment). Waar zorgaanbieders de mate van en vormgeving voor hun samenwerking verkennen, kan dit (mede) een prikkel zijn te kiezen voor een (integrale) fusie in plaats van een samenwerking op bepaalde (onder)delen. Bij de eerste optie neemt de ACM een formeel besluit waarin staat of de samenwerking is toegelaten onder de Mededingingswet. Bij de tweede optie is er geen formeel besluit en dienen de zorgaanbieders hun eigen oordeel te vormen, omdat niet bij de ACM gemeld kan worden. Eén van de gevolgen van de tweede optie is dat partijen over-anticiperen: ze veronderstellen dat er veel minder ‘mag van de ACM’ dan in feite het geval is. Deze onduidelijkheid leidt er in een aantal gevallen toe dat samenwerking niet of slechts in sterk beperkte vorm tot stand komt, terwijl dit mogelijk wel maatschappelijk gewenst is EN past binnen de kaders van de Mededingingswet. De ACM geeft aan voor de zorgsector te willen kijken of: "royaler om [te] kunnen gaan met het geven van informele zienswijzen, met name waar die een grote voorbeeldwerking kunnen hebben". Daarmee lijken in de zorg ook zaken die niet kwalificeren als een nieuwe rechtsvraag voor informele zienswijze in aanmerking te komen. Daarbij is het overigens aan partijen om aan te leveren wat precies de feiten en het kader et cetera zijn. De ACM gaat zelf niet of nauwelijks feitenonderzoek doen, in lijn met de vuistregels over informele zienswijzen. Opvallend is dat ook na bovenstaand aanbod de ACM niet meer dan voorheen verzoeken ontvangt tot informele zienswijze in de zorg. Aanbeveling, gericht op zorgaanbieders: Concludeer niet te snel dat iets niet mag van de ACM. Toets zorgvuldig. Maak gebruik van de mogelijkheden die de ACM biedt om duidelijkheid te krijgen, zoals het aanvragen van een informele zienswijze. De ACM heeft aangegeven “royaler om [te] kunnen gaan met het geven van informele zienswijzen, met name waar die een grote voorbeeldwerking kunnen hebben”. Neem daarbij in ogenschouw


dat de basis van een wenselijke samenwerking is dat de positieve maatschappelijke effecten zijn onderbouwd. Aanbeveling, gericht op de wetgever: Om zorgaanbieders de ruimte te bieden op efficiënte wijze een gedifferentieerde benadering te kiezen in de vormgeving van hun samenwerking, zou het juridische kader aanbieders moeten prikkelen om een betere balans te vinden tussen enerzijds een integrale fusie – met bijbehorende juridische zekerheid van ACM-toetsing – en anderzijds self assessment – met het gemis aan juridische zekerheid van ACM-toetsing – onder het kartelverbod. Verken daartoe aanpassingen van (de toepassing van) de Mededingingswet, zodanig dat het voor zorgaanbieders aantrekkelijk wordt om bij samenwerking ook te kiezen voor andere opties dan een integrale fusie. Daarbij kan worden gedacht aan het creëren van een regime waarbij ook voor een niet bij de ACM meldingsplichtige samenwerking of fusie de mogelijkheid bestaat voor zorgaanbieders om laagdrempelig een oordeel van de ACM te krijgen over de toelaatbaarheid van de samenwerking. Aanbeveling, gericht op de ACM: Schep (nog meer) helderheid over de grenzen van het mededingingstoezicht, bijvoorbeeld door heldere richtlijnen rondom marktafbakening te formuleren en creëer waar mogelijk maximale transparantie als het gaat om weging van publieke belangen in de zorg. Dit met gebruikmaking van bestaande besluitvorming, zoals een bestuurlijk hoofdlijnenakkoord in de zorg, zodat de voorspelbaarheid van het mededingingstoezicht waar mogelijk meegroeit met de ontwikkelingen die gaande zijn in de zorg. Kies zo lang de markten in de zorg in transitie verkeren waar mogelijk voor de optimale benutting van de ruimte die de Mededingingswet laat om die helderheid (in samenwerking met het veld) te verschaffen (bijvoorbeeld met behulp van het opstellen van (nieuwe) richtsnoeren en/of een groepsvrijstelling waarbij ook het veld nauw wordt betrokken). Aanbeveling, gericht aan de wetgever en ACM: Onderzoek de mogelijkheden om meer guidance in concrete zaken te (laten) geven, ook als geen sprake is van een concentratie van zorgaanbieders die bij de ACM gemeld moet worden. Indien de wens bestaat dit door middel van informele zienswijzen te doen, zou de ACM in de zorg soepeler om kunnen gaan met eisen die gelden voor het verkrijgen van een zienswijze en intensiever kunnen samenwerken met NZa en IGZ. De ACM heeft inmiddels kennis en ervaring opgebouwd in de zorgsector. De ACM beschikt daarmee – samen met de kennis, ervaring en de data die bij de sectorspecifieke toezichthouders NZa en de IGZ beschikbaar zijn – over veel informatie die lang niet altijd ook voor aanbieders in het veld beschikbaar zijn. Die data en kennis zou optimaal benut kunnen worden. Tegen deze achtergrond zou de ACM mogelijk soepeler om kunnen gaan met de eis dat partijen alle informatie zelf moeten aanleveren bij een verzoek voor een zienswijze en (tijdelijk) ook zelf nader (feitelijk) onderzoek doen en derden raadplegen (bijv. NZa/IGZ). Een voorbeeld kan ontleend worden aan de advisory opinion van de Federal Trade Commissie (FTC) in de Verenigde Staten en de benadering van het Office of Fair Trading (OFT) in het Verenigd Koninkrijk. Hierbij geldt dat deze mededingingsautoriteiten in het kader van een verzoek tot informele zienswijze in beginsel bereid zijn ook zelf nader (feitelijk) onderzoek te doen en derden te raadplegen. Deze aanpak neemt de terughoudendheid van zorgaanbieders mogelijk weg om een informele zienswijze te vragen en kan daarmee helpen om door middel van informele zienswijzen in korte tijd in concrete gevallen meer guidance aan de sector te geven. Omdat delen van de zorg gezien worden als markten in transitie, is niet altijd helder in welke mate met ontwikkelingen rekening gehouden moet worden Een aanvullende complicatie bij de vorige conclusie is dat grote delen van de zorg kunnen worden gezien als markten in transitie. Het is daarom – voor aanbieders, zorgverzekeraars EN toezichthouders – niet altijd vooraf in te schatten hoe met bepaalde ontwikkelingen rekening moet worden gehouden bij het beoordelen van een samenwerking. Concreet gaat dit o.a. over de (daadwerkelijke) toename van reisbereidheid door consumenten, onder invloed van transparantie over kwaliteit; over de sturingsmogelijkheden van de zorgverzekeraars en om de kracht van de compenserende inkoopmacht van zorgverzekeraars op basis van heldere specificaties van aanbod; en over het tot stand komen van volumenormen vanuit wetenschappelijke verenigingen.


Aanbeveling, gericht op zorgaanbieders: Wees transparant over uitkomstindicatoren uit o.a. klinische registraties. Niet alleen is dit zelfstandig van belang voor een hogere kwaliteit van zorg, maar ook draagt het bij aan een grotere reisbereidheid en daarmee een ruimere afbakening van geografische markten. Dit beperkt het aantal gevallen waarin mededinging en samenwerking met elkaar op gespannen voet staan. Aanbeveling, gericht op de wetgever, NZa en zorgverzekeraars: Dring aan op transparantie over uitkomstindicatoren en dwing dit zo nodig af. Dit vanuit dezelfde motivering die ten grondslag licht aan de aanbeveling gericht op zorgaanbieders. Aanbeveling, gericht op de ACM: Wees waar mogelijk flexibel in toezichtsinstrumenten om te kunnen anticiperen op verschillende toekomstige ontwikkelingen. De inzet van een tijdelijk prijsplafond in de drie recent goedgekeurde ziekenhuisfusies kan daarbij als voorbeeld dienen. Aanbeveling, gericht op de ACM: Kies in die delen van de zorg waar concurrentie nog niet tot volle wasdom heeft kunnen komen, waar mogelijk voor het informeel afdoen van onderzoeken naar overtreding van het kartelverbod, zoals met persbericht of een toezeggingsbesluit, in plaats van een boete. Daarmee worden zaken sneller afgerond, wordt ook eerder duidelijkheid geboden aan de rest van de zorgsector en kan rekening worden gehouden met het gegeven dat sprake is van transitiefase. Dit alles met een resultaat waarbij de kosten voor zorgaanbieders én toezichthouders zo laag mogelijk blijven. De ACM geeft aan in de zorg een oplossingsgerichte aanpak voor te staan: "Want juist in een sector zoals de zorg kunnen we constateren dat marktwerking nog niet tot volle wasdom heeft kunnen komen, omdat niet alle actoren hun rol al volledig hebben gepakt. [...] Wat onze eigen rol betreft, kan ik zeggen dat wij ons op dit moment herbezinnen over onze strategie in de zorgsector. Daarbij is de vraag [...] niet of de ACM [de ACM] wel toezicht moet houden op de zorgsector. Want dat toezicht is een gegeven, en het is goed en nodig dat het er is. De vraag die wij onszelf stellen is hoe wij dat toezicht naar de toekomst willen invullen, mede gelet op de oplossingsgerichte aanpak die de ACM voorstaat." (Fonteijn, 2012)


1

Inleiding

1.1

Mededinging en de zorg

Sinds een aantal jaren is in de zorg geleidelijk gereguleerde marktwerking ingevoerd en de centrale sturing door de overheid afgebouwd. Het systeem van (gereguleerde) marktwerking is gebaseerd op aanbieders die dingen naar de gunst van de patiënt. Met het inwerkingtreden van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) en de nieuwe Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 en de hervorming van de Algemene Wet Bijzonder Ziektekosten (AWBZ) in 2008 heeft de omvorming van een aanbodgestuurd naar een vraaggestuurd stelsel vorm gekregen. Tegelijkertijd doet ook het mededingingstoezicht zijn intrede in de zorg, als gevolg van de toegenomen keuzevrijheid voor cliënten, patiënten 4 en verzekerden en de daarmee samenhangende toename van concurrentie tussen aanbieders en tussen verzekeraars. Dit betekent dat de zorgsector in toenemende mate te maken heeft met de Mededingingswet. De Nederlandse Mededingingsautoriteit (ACM) houdt toezicht op naleving van de Mededingingswet, met daarin als drie belangrijke pijlers het kartelverbod, toezicht op concentraties (fusies, overnames en joint ventures) en het verbod op misbruik van een machtspositie. De drie pijlers van de Mededingingswet en de opdracht aan de ACM om de Mededingingswet toe te passen, zijn niet specifiek voor de zorg maar van toepassing op alle sectoren waar sprake is van concurrentie. De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) stelt zich de vraag hoe de (interpretatie van de) Mededingingswet zich verhoudt tot de publieke doelen die ook na invoering van (gereguleerde) marktwerking centraal (zijn blijven) staan in de zorg: kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. Specifieker vraagt zij zich af of de (interpretatie van de) Mededingingswet bijdraagt aan het veiligstellen van deze publieke doelen. Aanleiding voor de KNMG om deze vraag te stellen is terugkerende discussie binnen de KNMGachterban over dit onderwerp. Bijvoorbeeld, waar in het tijdperk van vaste budgetten per aanbieder afspraken tussen aanbieders over wie welke patiëntengroep of regio bediende mogelijk waren, staan dergelijke afspraken in sommige gevallen inmiddels op gespannen voet met het mededingingstoezicht.

1.2

Leeswijzer

In hoofdstuk 2 wordt een maatschappelijk kader geschetst over de relatie tussen concurrentie, mededingingstoezicht en de publieke doelen in de zorg. Hierbij wordt geput uit de economische en medische literatuur. Op basis van dit hoofdstuk wordt het analytisch kader voor de casus geformuleerd. Hoofdstuk 3 gaat in op het juridische kader zoals geschetst in de Europese wetgeving en de Nederlandse Mededingingswet. Daarbij wordt nadrukkelijk stilgestaan bij de praktijk van het mededingingsrecht in de zorg en de relatie tussen concurrentie, mededingingstoezicht en de publieke doelen in de zorg. Hoofdstuk 4 bevat de uitwerking van zes casus, aan de hand van even zoveel thema’s rondom samenwerking en concurrentie. In hoofdstuk 5 wordt stilgestaan bij de mededingingsrechtelijke aspecten van samenwerking tussen zorgaanbieders en de industrieën en bedrijven die voor hen als toeleverancier werken (daarbij zit de zorgaanbieder dus niet op de stoel van aanbieder, maar op de stoel van de vrager in de markt). In hoofdstuk 6 worden de resultaten samengevat om daar vervolgens op voort te bouwen met een aantal aanbevelingen.

4

In het vervolg wordt bij gebruik we het woord patiënt zowel gedoeld op patiënten (in de cure) als cliënten (in de care).


1.3

Onderzoeksvragen

Vanuit de achtergrond zoals geschetst in de vorige paragraaf, heeft de KNMG gevraagd aan KPMG Plexus en Van Doorne Advocaten om een onafhankelijk onderzoek te verrichten. Het onderzoek moet - waar mogelijk - inzicht geven in het effect dat de toepassing van de Mededingingswet in de zorgsector heeft op de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. De KNMG heeft een aantal specifiekere onderzoeksvragen geformuleerd, welke zich als volgt laten samenvatten 5: I.

Geschiktheid van het mededingingsrechtelijk kader in de zorg: De Mededingingswet is gebaseerd op het Europese mededingingsrecht. Op welke manier passen andere Europese landen het mededingingsrecht toe in hun zorgsectoren? Hoe verhoudt zich de Mededingingswet tot de specifieke Nederlandse omgeving en (de verschillende actoren in) de zorgsector?

II.

Casuïstiek: Voor een aantal typerende casus waarin de ACM heeft ingegrepen: wat is de afweging van voor- en nadelen in termen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg bij het wel of niet tot stand komen van de beoogde samenwerking? Maken de partijen in de zorgsector (zowel aanbieders als de ACM) in voldoende mate gebruik van de ruimte die de regels van de Mededingingswet bieden?

III.

Oplossingsrichtingen: Welke oplossingsrichtingen zijn er voor eventueel gesignaleerde knelpunten?

1.4

Onderzoeksaanpak

Voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen wordt gebruik gemaakt van een mix van onderzoekstechnieken. Hieronder wordt per onderzoeksvraag ingegaan op de onderzoekstechnieken die zijn ingezet. Bij het beantwoorden van de onderzoeksvragen wordt het huidige stelsel zoals reeds kort geschetst als een gegeven beschouwd, in de zin dat wordt uitgegaan van het huidige systeem van gereguleerde marktwerking. Ook wat betreft het juridisch kader wordt in beginsel uitgegaan van de bestaande wetgeving, startend bij de directe werking van het Europees verdrag.

1.4.1

Deelvraag I: geschiktheid van het mededingingsrechtelijk kader in de zorg

De vraag naar de geschiktheid van het mededingingsrechtelijk kader in de zorg wordt beantwoord middels een juridische analyse. Deze analyse is gebaseerd op literatuurstudie en studie van de jurisprudentie. Tevens wordt gebruik worden gemaakt van interviews met inhoudelijk experts bij de ACM en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Daarnaast worden bij de beantwoording diverse onderzoeken en eerdere evaluaties van de Mededingingswet betrokken. Om de vraag te beantwoorden hoe andere (Europese) landen invulling geven aan mededingingstoezicht in de zorg, wordt onderzocht welke lessen uit diverse andere Lidstaten zijn te trekken. De vraag wordt niet alleen zuiver juridisch behandeld, maar er wordt ook gekeken hoe andere lidstaten zoals Duitsland met mededingingsrecht in de zorg omgaan. Voorts wordt met (gezondheids)economische literatuur en studies een koppeling gelegd naar andere mededingingsrechtelijk relevante aspecten in andere EU-Lidstaten. Tevens wordt gebruik gemaakt van een overzicht van alle relevante ACM-casus, dat de onderzoekers hebben samengesteld op basis van de jurisprudentie. Dit overzicht is opgenomen in bijlage 8.5.

1.4.2

Deelvraag II: casuïstiek

Bij deze deelvraag wordt een zestal casus geanalyseerd en zo goed mogelijk de effecten van het mededingingstoezicht op de publieke belangen in kaart gebracht. Hiervoor is een aantal

5

Zie bijlage 8.2 voor een uitgebreidere weergave van de onderzoeksvragen.


representatieve casus geselecteerd, om zo niet alleen een beeld van individuele casus te schetsen, maar ook een breder beeld. Tegelijkertijd wordt geen uitputtende analyse uitgevoerd van alle mogelijke casus en is het rapport dus terughoudend in het generaliseren van de bevindingen. In hoofdstuk 4 wordt nader ingegaan op de methodiek van de selectie van de casus. Samengevat wordt een selectie van casus gemaakt uit zaken waar de ACM op enigerlei wijze betrokkenheid heeft gehad en die al zijn afgesloten. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een overzicht van alle zaken die de ACM sinds de inwerkingtreding van de Mededingingswet heeft behandeld (zie bijlage 8.5). Vervolgens is een aantal samenwerkingsvormen (thema’s) geselecteerd die in het licht van de vraagstelling van de KNMG interessant zijn om nader te onderzoeken. Voor elk van deze thema’s wordt een casus geselecteerd. Daarbij zijn casus gekozen in zowel de ‘care’ als de ‘cure’. Elke casus zal afgesloten worden met een reflectie op het thema, waarbij een parallel wordt getrokken met vergelijkbare casus teneinde uitspraken te kunnen doen over het bredere thema. De methodiek waarlangs de kosten en baten van het mededingingstoezicht in kaart worden gebracht, volgt uit het maatschappelijk kader dat in hoofdstuk 2 wordt geschetst. Er wordt daarbij gekozen om voor elke casus een maatschappelijke business case op te stellen, waarin de samenwerkingsvorm in kwestie wordt gescoord op de drie publieke doelen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. In een aantal casus worden betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit ook kwantitatief gemaakt. Met deze invulling kan (tot op zekere hoogte gelet op de reikwijdte van het onderzoek) een beeld worden verkregen van de effecten van mededingingstoezicht op de publieke doelen in zorg. We kijken hierbij vanuit het perspectief van de patiënt vanuit de drie verschillende publieke doelen vóór en ná de beoogde vorm van samenwerking. Op basis van deze analyse wordt - waar mogelijk - vervolgens een uitspraak gedaan of het mededingingstoezicht uiteindelijk heeft bijgedragen aan een optimale waarde van zorg vanuit het perspectief van de patiënt.

1.4.3

Deelvraag III: oplossingsrichtingen

Na bespreking van de feitelijke uitkomsten vanuit de casus, zal vervolgens gekeken worden naar oplossingsrichtingen voor eventueel gesignaleerde knelpunten.

1.5

Afbakening

De geschetste aanpak en het tijdsbestek waarin het onderzoek moet plaatsvinden, brengen naar hun aard beperkingen met zich. 6 Daar waar resultaten kwantitatief worden gemaakt, vergt dit een aantal denkstappen om de effecten in euro’s en uniform uit te kunnen drukken. Hierbij wordt gebruik gemaakt van beschikbaar cijfermateriaal, van literatuur en van informatie van partijen zelf zoals deze uit interviews naar voren komt. De kwantificering van effecten is geen exacte wetenschap en gevoelig voor aannames. Juist omdat een deel van de casusanalyse bestaat uit inschattingen (denk bijvoorbeeld aan de ingeschatte kwaliteitswinsten van samenwerkingen die nooit hebben plaatsgevonden ten gevolge van optreden van de ACM), wordt tevens een sensitiviteitsanalyse gemaakt op relevante aannames. Op deze manier ontstaat inzicht in hoeverre de gehanteerde aannames invloed hebben gehad op de uiteindelijke conclusies. In andere gevallen beperkt het onderzoek zich tot een kwalitatieve beschrijving van de effecten. Op basis van een meta-analyse van de verschillende casus wordt – waar mogelijk – vervolgens een inschatting gemaakt van de maatschappelijke business case van de toepassing van de Mededingingswet in de zorg. Ook zal scherp worden aangegeven welke effecten niet zijn meegewogen, en welke wel. Tevens zal nauwkeurig worden afgebakend welke situaties met elkaar vergeleken worden. Er zijn immers

6

Zo heeft het onderzoek en de interviews die ten grondslag liggen aan de beantwoording van de onderzoeksvragen plaatsgehad in de periode tot en met november 2012.


doorgaans meerdere (gedrags)alternatieven voorhanden voor de samenwerkende partners. Object van studie is in dit geval die alternatieven die concreet door partners zijn ingezet. Daarmee vallen andere opties – bijvoorbeeld in geval van fusie de mogelijkheid om met een andere partner in zee te gaan – buiten de reikwijdte van het onderzoek. De keuze is gemaakt om zo dicht mogelijk bij de feitelijke gebeurtenissen te blijven. Dit sluit ook aan bij de praktijk waarvoor de ACM zich geplaatst ziet bij beoordeling van een feitelijke gedraging en niet van de eventuele voorhanden alternatieven. Dit rapport beoogt niet het werk van de ACM in de individuele casus over te doen. Er is geen sprake van een juridische toetsing, van individuele casus noch van de algemene toepassing van de Mededingingswet. Het rapport tracht wel de relevante relaties tussen concurrentie, mededingingstoezicht en de benoemde publieke doelen te beschrijven. Op basis van deze analyse wordt gepoogd vanuit een maatschappelijk perspectief een inschatting te maken van de kosten en baten van bepaalde gedragingen. Aangezien de empirische analyse in dit onderzoek is gebaseerd op een beperkt aantal casus moeten de uitkomsten van dit onderzoek met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Dit alles in antwoord op de vraag van de KNMG om inzichtelijk te maken wat de (gewenste en ongewenste) praktische gevolgen zijn van de toepassing van de Mededingingswet in de zorgsector.


2

Maatschappelijk kader

2.1

Mededinging in de zorg

2.1.1

Wat is mededinging (niet)?

‘Marktwerking’ en ‘zorg’ is een combinatie die veel emotie oproept. Dit heeft deels te maken met de veelheid aan fenomenen die onder de noemer van ‘marktwerking’ worden geschaard. Marktwerking wordt geassocieerd met winstuitkering in de zorg en de rol van privaat kapitaal in de zorg, met prestatiebekostiging, met keuzevrijheid van consumenten, met onderhandelingen tussen zorgaanbieders en verzekeraars, et cetera. Dit rapport richt zich op één element dat onder marktwerking kan worden geschaard: mededinging in de zorg. Mededinging is een synoniem voor concurrentie. Beide termen refereren aan een situatie waarin meerdere aanbieders (zorginstellingen) met elkaar strijden om de gunst van meerdere vragers (de patiënt). Concurrentie ontstaat indien er sprake is van meerdere aanbieders en meerdere vragers. Een essentiële voorwaarde is dat er sprake is van een keuzemogelijkheid: als de match tussen vraag en aanbod reeds vaststaat (omdat er sprake is van slechts één aanbieder, of bijvoorbeeld vanwege regulering), is er geen sprake van concurrentie. Of er sprake is van concurrentie in de zorg is dus niet zozeer afhankelijk van welke aanduiding een zorgstelsel meekrijgt, maar veeleer van de vraag of er sprake is van keuze en strijd om de ‘gunst’ van de patiënt. Indien dat het geval is, is er sprake van concurrentie. Dit kan dus ook – al dan niet op onderdelen - het geval zijn binnen de context van gebudgetteerd stelsel of een geheel stelsel. Bijvoorbeeld, ook binnen de Britse National Health Service zitten elementen van concurrentie. Deze definitie van concurrentie geeft aan dat concurrentie niet hoeft te gaan om een strijd om de laagste prijs. Het gaat erom dat de gunst van de ‘vragers’ positief wordt beïnvloed en is dus afhankelijk van wat zij belangrijk vinden. Dit kan zijn prijs, maar ook service, reputatie of nabijheid. En – in de zorg zeer relevant – op kwaliteit. Het is aan de vrager om te beoordelen op basis waarvan deze zijn keuze wil maken; en het is aan de aanbieder om er voor te kiezen of deze zich op een bepaald aspect wil profileren. Ook als er geen sprake is van prijsverschillen (bijvoorbeeld omdat de overheid de prijzen vaststelt), kan er dus wel degelijk sprake zijn van concurrentie.

2.1.2

Mededinging in de zorg in theorie

Bij concurrentie in zijn pure, theoretische vorm leidt de strijd om de gunst van de klant tot prijzen die in de buurt liggen van kostprijzen en tot een kwaliteitsniveau dat aansluit bij de wensen van klanten. Aanbieders doen immers hun best om de klant naar zich toe te halen. Omdat verschillende klanten verschillende eisen stellen, zullen er ook verschillende combinaties van prijs en kwaliteit beschikbaar komen. Een belangrijke karakteristiek van concurrentie is dat het ertoe leidt dat aanbieders de middelen die ze beschikbaar hebben, efficiënt inzetten, dat wil zeggen: daar waar deze de meeste toegevoegde waarde hebben. Als ze dit niet doen, is er altijd het risico dat een andere aanbieder dit wel doet en dat deze de klanten naar zich toe trekt. Concurrentie houdt aanbieders dus onderling scherp en leidt tot een efficiënte inzet van middelen. Ook leidt de strijd om de klant tot ontwikkeling van nieuwe producten en diensten: aanbieders worden in een concurrerende markt aangezet tot innovatie. Ze worden geprikkeld om de manier ‘zoals het altijd ging’ te heroverwegen en nieuwe mogelijkheden te benutten. Echter, een markt zoals in theoretische modellen bestaat niet. De resultaten van concurrentie zijn sterk afhankelijk van een aantal voorwaarden aan de markt waarop geconcurreerd wordt. Indien niet aan deze voorwaarden voldaan wordt, spreken economen van ‘marktfalen’. Ook in de concurrentie tussen zorginstellingen en de interactie tussen zorginstellingen en hun vragers (patiënten, en namens hen verzekeraars) is er geen sprake van een perfecte markt. We zullen hier kort bespreken aan welke voorwaarden voor een perfect werkende markt in de zorg niet wordt voldaan (zie bijvoorbeeld Canoy, 2009; Keuzenkamp, 2005).


Ten eerste is er in de zorgverleningsmarkt een informatie-asymmetrie: de vrager en de aanbieder hebben niet dezelfde informatie en soms is dit zo problematisch dat een goede ‘koopbeslissing’ niet tot stand kan komen. Eén oorzaak daarvan is dat de ‘vrager’ over het algemeen slecht in staat is zijn eigen vraag – de diagnose van zijn of haar gezondheidstoestand en de daarbij benodigde zorg – te formuleren. Hiervoor is de aanbieder – de dokter en diens zorginstelling – nodig. Dezelfde aanbieder die de diagnose maakt, zal wellicht ook de 'dienst' – de behandeling van de aandoening –aanbieden. Een tweede informatieprobleem is dat de prijzen in de zorg deels afwijken van de kosten. Dit is geen fundamenteel probleem, maar vooral een gevolg van de wijze waarop de zorg (via gereguleerde prijzen) bekostigd is geweest. Dit is lastig, omdat dit een efficiënte inzet van middelen in de weg staat. In een goed werkende markt is de prijs immers een directe reflectie van de kosten en wordt een product dus alleen gekocht als de baten van het product (voor de patiënt ) de prijs waard zijn. De prijs zorgt dus voor evenwicht tussen kosten en baten. In de zorg is dit maar beperkt het geval. De patiënt ervaart zelf niet de (volle) prijs van een individuele behandeling. De patiënt ervaart wel een prijs – namelijk een verzekeringspremie, eigen risico of eigen betaling – maar die prijs is maar beperkt afhankelijk van diens individuele keuzes of situatie (dit leidt tot wat genoemd wordt ‘moral hazard’). De patiënt zal dus maar beperkt rekening houden met de prijs en diens zorgvraag sturen op andere aspecten dan prijs. 7 (Dit staat nog los van de medische noodzaak die er kan zijn voor het ‘uitoefenen van zorgvraag’, waarbij de prijs sowieso ondergeschikt zal zijn. Maar ook als behandeling op zich geen keuze is, kan er een keuze zijn waar of door wie deze behandeling plaatsvindt.) En tot slot speelt er ook informatie-asymmetrie ten aanzien van de kwaliteit van zorg. Voor een patiënt is de kwaliteit van de zorg vaak moeilijk te beoordelen (alhoewel hier nu belangrijke stappen gemaakt worden via uitkomstmetingen in de Nederlandse zorg), terwijl de zorgverlener hier meer en beter inzicht in heeft. Een andere vorm van marktfalen treedt op als er sprake is van marktmacht. In een ideaal model van concurrentie is sprake van een groot aantal aanbieders, zodat een individuele aanbieder altijd rekening moet houden met de rest. In werkelijkheid is dat aantal soms beperkt. Dit kan leiden tot een aanbieder met marktmacht die - ongestraft door de markt – minder kwaliteit kan leveren of hogere prijzen kan vragen.

2.1.3

Voorwaarden voor effectieve mededinging

Concurrentie kan leiden tot een efficiënte inzet van middelen en tot goede prijs-kwaliteitverhouding. Maar vanwege een aantal problemen – vormen van marktfalen – is dit niet gegarandeerd. Dit heeft een aantal implicaties. Hierover gaat deze paragraaf. 8

2.1.3.1 Concurrentie binnen publieke randvoorwaarden Vrijwel in alle markten zijn publieke randvoorwaarden opgelegd aan het type concurrentie dat is toegestaan. In de zorg staan deze publieke randvoorwaarden in het teken van de publieke doelen betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit. 9 Deze randvoorwaarden zijn opgenomen in de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg). Met de Wmg, de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de hervorming van de AWBZ heeft in het Nederlandse stelsel de omvorming van een aanbodgestuurd

7

De zorgvraag valt uiteen in de vraag of de patiënt überhaupt zorg nodig heeft, en de vraag waar de patiënt welke zorg zal afnemen. De eerste vraag zal vooral gestuurd worden door de gezondheidstoestand van de patiënt en laat dus relatief weinig ruimte voor keuze. De tweede vraag daarentegen laat wel ruimte voor keuze, tenzij er sprake is van een acute situatie.

8

Het bestaan van marktfalen heeft consequenties voor de mate waarin het mechanisme van concurrentie werkt, maar betekent niet meteen dat er geen sprake kan zijn van concurrentie in de desbetreffende markt. Ook betekent het niet dat het daarom beter is om te kiezen voor overheidsvoorziening. Daaraan kleven immers ook bezwaren (door economen betiteld als ‘overheidsfalen’).

9

Vanuit economisch welvaartsperspectief zijn deze publieke doelen afgeleiden, en zou gekeken moeten worden naar de marktfalens in de zorgmarkt. Via een volledige welvaartsanalyse kunnen vervolgens publieke belangen worden afgeleid. Deze aanpak wordt in dit rapport niet gekozen; er wordt aangesloten bij de publieke belangen zoals gedefinieerd in de wet.


naar een vraaggestuurd stelsel vorm gekregen. De vraagsturing in de zorg heeft vorm gekregen via introductie van keuzevrijheid, de afschaffing van verplichte contractering door verzekeraars en (in de cure) vrijgeven van tarieven voor een (groeiend) aandeel van de zorg. In de care is het persoonsgebonden budget (PGB) een zeer zichtbaar vraaggestuurd instrument, maar ook elders in de care kunnen cliënten in beginsel hun eigen zorgverlener kiezen (al speelt ook daar de verwijzer vaak een grote rol). In de curatieve zorg heeft de zorgverzekeraar middels de Wmg en de Zvw een bijzondere rol in het stelsel als inkoper van zorg namens de patiënt. Elke inwoner van Nederland is verplicht een basisverzekering af te sluiten; de zorgverzekeraar mag een aanvraag tot verzekering niet weigeren. Op de zorgverzekeraars rust de zorgplicht om het in de Zvw te verzekeren risico (de zorg) te leveren dan wel te vergoeden. Het inkopen van zorg is een belangrijk instrument voor zorgverzekeraars om te waarborgen dat er voldoende zorg beschikbaar is voor hun verzekerden. Daarnaast biedt zorginkoop de mogelijkheid om invloed uit te oefenen op de prijs en kwaliteit van de geboden zorg. In het ontwerp van het Nederlandse stelsel kan de zorgverzekeraar daarmee een belangrijke (regie)rol spelen gericht op kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg. Er is dan ook sprake van een 'zorgdriehoek', zoals hier schematisch weergegeven. 10 Figuur 1 Schematisch overzicht van het Nederlandse zorgstelsel

Het publieke belang kwaliteit wordt mede geborgd door de introductie van vraagsturing en concurrentie en de introductie van kwaliteitsinformatie. Naast de Nederlandse Mededingingsautoriteit (ACM) – die toeziet op concurrentie – is met de Wmg ook de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) opgericht – die het belang van de zorgconsument behartigt en een rol kan spelen in het creëren (in tegenstelling tot bewaking) van concurrentie. Vanuit de Wmg ziet de Inspectie voor de Gezondheidszorg toe op de minimale kwaliteit. Daarnaast draagt de gehele inrichting van het verzekeringsstelsel (met een verplicht basispakket, een aanname- en zorgplicht voor verzekeraars en risicoverevening) bij aan het voorkomen van hoge individuele kosten. Ook is er een tegemoetkoming voor lagere inkomens in de verzekeringskosten. De toegankelijkheid in het Nederlandse stelsel is vooral vastgelegd middels een zorgplicht voor verzekeraars. Ook gelden wettelijke bereikbaarheidsnormen voor acute zorg en de ambulancediensten.

10

In dit rapport richten we ons op de patiënt als ‘vrager’. Dit kan de patiënt zelf zijn, maar ook de zorgverzekeraar of het zorgkantoor die als inkoper namens de patiënt vraag uitoefent. We richten ons niet op de zorgverzekeringsmarkt. De Wet Maatschappelijke Ondersteuning valt ook buiten de reikwijdte.


2.1.3.2 Het belang van keuze Voor effectieve concurrentie is zoals reeds aangegeven de mogelijkheid tot keuze een essentiële voorwaarde (zie ook Canoy, 2009; Sauter, 2010). 11 In de huidige Nederlandse Zvw-context kan de patiënt nog in flinke mate ruimte geven aan zijn voorkeuren. De mate van keuzevrijheid hangt daarbij af van het verzekeringscontract dat hij/zij heeft afgesloten. In een deel van de verzekeringscontracten – restitutiepolissen – heeft de consument de vrijheid zijn eigen behandelaar te kiezen. De verzekeraar heeft daarbij de plicht te vergoeden. Bij naturapolissen werkt dit andersom: daar kiest de verzekeraar namens de patiënt en heeft de patiënt (of eigenlijk: de verzekerde) vooral de keuze bij welke verzekeraar hij of zij zich aansluit. Deels gaat keuze binnen het Nederlandse stelsel dus getrapt, waarbij de consument een verzekeraar kiest en de verzekeraar zorg inkoopt. Ongeacht de verzekeringspolis, wordt de keuze van de patiënt in veel gevallen ook gestuurd – zij het niet bepaald - door een andere zorgaanbieder middels doorverwijzing. Keuze betekent dus niet altijd dat de patiënt ook zelf deze keuze maakt. Dit geldt ook binnen de AWBZ. Overigens, gegeven het belang van informatie voor het maken van keuzes, kan het niet verbazen dat veel auteurs het belang van transparantie benadrukken (bijvoorbeeld Canoy 2009; Keuzenkamp 2005; Adang & Van der Wilt 2009). Geconstateerd is reeds dat patiënten zelf beperkt beschikbaarheid hebben over de relevante informatie. Echter, verzekeraars beschikken over aanzienlijk meer inzicht in kosten en kwaliteit van zorgaanbieders dan individuele patiënten. Hetzelfde geldt voor patiëntenverenigingen en doorverwijzers, die patiënten kunnen helpen bij het maken van keuzes.

2.1.3.3 De rationale voor mededingingstoezicht De mogelijkheid tot keuze vergt dat er wordt voldaan aan de fundamentele eis dat er meerdere aanbieders beschikbaar zijn. Om dit te borgen kunnen aanbieders niet ongelimiteerd samengaan; bij het samengaan van twee aanbieders verdwijnt er één keuze-alternatief. De vraag is dan of er voldoende alternatieven overblijven; hierop richt zich het concentratietoezicht. Ook indien aanbieders onderling opereren alsof ze één partij waren, is er de facto geen keuze meer. Om dit te voorkomen is er karteltoezicht. Indien er – omwille van historische redenen bijvoorbeeld –sprake is van slechts één of enkele aanbieders, is er ook weinig keuze; in dat geval wordt gesproken van een positie van marktmacht voor de aanbieders die er wel zijn. Middels het toezicht op een dergelijke positie van marktmacht, wordt getracht misbruik ervan te voorkomen. Dit is de rationale achter de mededingingsregels. Mededingingstoezicht is dus een voorwaarde voor effectieve concurrentie.

2.2

Mededinging en publieke doelen in de zorg

Mededinging – en daarmee mededingingstoezicht – kan leiden tot een efficiënte inzet van middelen en tot goede prijs-kwaliteitverhouding. Maar draagt mededinging hiermee ook bij aan de publieke doelen in de zorg? Dit is geen eenvoudig te beantwoorden vraag, aangezien concurrentie verschillende effecten heeft op de publieke belangen. De volgende paragrafen beschrijven deze effecten per publiek belang, op basis van empirische literatuur. Het kader dat in deze paragraaf geschetst wordt, vormt tevens het uitgangspunt voor de analyse van de casus in hoofdstuk 4.

2.2.1

Publiek belang: kwaliteit

Verschillende studies hebben de relatie tussen concurrentie en kwaliteit van zorg onderzocht. Gaynor & Town (2012a) biedt een uitgebreid overzicht van de recente empirische literatuur waarin wordt gekeken naar de relatie tussen concentratie en kwaliteit van zorg. In de literatuurstudie wordt onderscheid gemaakt tussen markten met vaste en vrije prijzen. In de empirische studies ligt de focus op de medische kwaliteit, in de zin van de medische effectiviteit van zorg. Dit wordt in het overgrote deel van de studies gemeten via mortaliteit, waarbij

11

Dit is ook de reden dat er voor acute patiënten geen model van concurrentie is; voor de acute patiënt is snelheid en daarom nabijheid allesoverheersend.


lagere mortaliteit een indicatie is van hogere kwaliteit zorg. Mortaliteit zegt niet zozeer rechtstreeks iets over de kwaliteit van de behandeling als dat het een uitkomstmaat is van het behandelingsproces.

2.2.1.1 Concurrentie en kwaliteit bij vaste prijzen Concurrentie bij vaste prijzen betekent dat er voornamelijk op kwaliteit geconcurreerd kan worden tussen aanbieders. In dit licht is het begrijpelijk dat de kwaliteit toeneemt, naarmate ook de concurrentie toeneemt. Immers, het risico op verlies van marktaandeel wordt steeds groter. 12 Aanbieders kunnen proberen patiënten aan te trekken via reputatiemechanismen zoals keurmerken, garanties, diploma’s, et cetera. (Halbersma, 2008). Hiervoor is het nodig dat de kwaliteit van zorg transparant en vergelijkbaar is, wat vaak niet het geval is. Van de tien onderzoeken in markten met vaste prijzen tonen acht studies 13 een positieve relatie aan tussen concurrentie en kwaliteit. Zo concluderen Gaynor et al. (2011) dat toegenomen concurrentie als gevolg van NHS-hervormingen in het Verenigd Koninkrijk heeft geleid tot een significante reductie van sterftecijfers en opnameduur. Slechts twee van de tien studies zijn niet congruent met bovenstaande conclusie; één studie vindt een negatief effect tussen concurrentie en kwaliteit (Gowrisankaran & Town, 2003) en een studie rapporteert geen effect van concurrentie op de kwaliteit van zorg (Mukamel et al., 2002).

2.2.1.2 Concurrentie en kwaliteit bij vrije prijzen Echter, in markten met vrije prijzen laten de verschillende studies minder eenduidige resultaten zien. Gaynor & Town (2012a) beschrijft achttien studies, waarvan tien studies ook een positieve relatie tussen concurrentie en kwaliteit vinden; zes studies vinden een tegenovergestelde relatie, namelijk een negatieve correlatie tussen concurrentie en kwaliteit van zorg; in twee studies worden beide effecten gevonden. 14 Bovenstaande studies richten zich zoals gezegd op de medische kwaliteit. Indien gekeken wordt naar de kwaliteit van dienstverlening (denk aan patiëntervaringen, goede voorlichting aan de patiënt, goede communicatie door artsen en verpleegkundigen, et cetera.) lijkt de mate van concurrentie ook positief gecorreleerd met de kwaliteit. Meer concurrentie leidt tot betere patiëntervaringen (Chen & Cheng, 2010; Ikkersheim & Koolman, 2012).

2.2.1.3 Volume-kwaliteit relatie Voor een groot aantal behandelingen in de curatieve zorg is bekend dat de kwaliteit verhoogd wordt als een locatie een hoger volume behandelingen doet. Figuur 2 laat een overzicht van alle volumekwaliteit studies zien (CCP, 2010). Twee derde van de onderzoeken naar de relatie tussen volume en kwaliteit liet een significant positief verband zien tussen volume en kwaliteit. Bij een derde van de studies was de relatie minder duidelijk of afwezig, maar geen enkele studie concludeerde dat er een negatief verband was tussen volume en kwaliteit.

12

Dit geldt ook op langere termijn; concurreren om de gunst van de patiënt (of zorgverzekeraar) is een doorlopend proces. Concurrentie leidt tot druk om als zorgaanbieder de zorg te blijven verbeteren en vernieuwen. Via dit mechanisme kan concurrentie aanzetten tot innovatie. 13

Het betreft de volgende studies: Kessler and McClellan (2000); Kessler and Geppert (2005); Shen (2003); Tay (2003); Gaynor et al. (2010); Cooper et al. (2011);Propper et al. (2010).

14

De studies die een positieve relatie vinden, zijn de volgende: Gowrisankaran and Town (2003); Sohn and Rathouz (2003); Sari (2002); Ho and Hamilton (2000); Howard (2005); Abraham et al. (2007); Cutler et al. (2010); Escarce et al. (2006); Rogowski (2007); Romano & Balan (2011). De studies die een negatieve relatie vinden, zijn de volgende: Mukamel et al. (2002); Encinosa and Bernard (2005); Propper et al. (2004); Capps (2005); Volpp et al. (2003); Propper et al. (2010). De studies waarin zowel een positieve als negatieve relatie wordt gevonden, zijn de volgende: Mutter et al. (2008); Mutter et al. (2011).


Figuur 2 Studies naar relatie volume en kwaliteit per orgaan/aandoening (CCP, 2010)

De positieve relatie tussen volume en kwaliteit kan op twee manier worden uitgelegd. Enerzijds kan een hoger volume leiden tot hogere kwaliteit als gevolg van schaal- en leereffecten (Luft et al., 1979). Anderzijds kan kwaliteit ook leiden tot hogere volumes, door middel van selectieve verwijzing (er is meer vraag naar kwaliteit) (Luft et al., 1987). Echter, verschillende (ook Nederlandse studies: Nienhuijs et al., 2010., Wouters et al., 2009) laten zien dat juist na concentratie van zorg de kwaliteit snel toeneemt en laten daarmee zien dat het leereffect leidt tot betere kwaliteit. Ook Gowrisankaran et al. (2004) en Gaynor (2004) concluderen dat bij complexe ingrepen en aandoeningen schaal- en leereffecten sterker zijn dan selectieve verwijzing. Tevens merken Gaynor et al. (2007) op dat het volume in een gegeven jaar een belangrijker determinant is dan het volume in eerdere jaren. Daarnaast is het (gegeven de beperkte transparantie in de markt) ook onwaarschijnlijk dat patiënten op grote schaal kiezen voor de beste aanbieder, immers zij weten dit vaak niet.

2.2.1.4 Volume-kwaliteit relatie in Nederland Ook in Nederland is aangetoond dat wanneer complexe zorg wordt geconcentreerd de kwaliteit van zorg verbetert (Nienhuijs et al., 2010; Wouters et al., 2009). Zo is na concentratie van pancreascarcinoomchirurgie in hoog-volume ziekenhuizen in Nederland de kwaliteit fors verbeterd. De postoperatieve complicaties zijn gedaald van 71,9% naar 34,2% en het aantal heroperaties is gedaald van 37,8% naar 18,4%. Ook is de ziekenhuissterfte verminderd van 24,4% naar 2,6% (Nienhuijs et al., 2010).

2.2.1.5 Analyse concurrentie en kwaliteit in de casus Zoals in de voorgaande paragrafen is beschreven laat de literatuur twee verschillende effecten zien voor de relatie tussen concentratie – de afname van concurrentie - en kwaliteit. Enerzijds betekent concentratie van zorg dat er een verminderde prikkel is om de kwaliteit te (blijven) verbeteren. In de literatuur blijkt dat bij vaste prijzen concurrentie leidt tot betere kwaliteit; bij vrije prijzen kan dit beide kanten op gaan. Anderzijds betekent concentratie dat er sprake kan zijn van hogere patiëntenvolumes per aanbieder en daarmee dat er sprake is van hogere kwaliteit. Idealiter worden deze twee effecten uit elkaar getrokken, echter in de empirische literatuur is dit niet het geval. Daarmee beschrijft de literatuur dus het netto-effect van beide mechanismen. Dat wil zeggen dat in de volume-kwaliteitliteratuur het mogelijk kwaliteitsverlies ten gevolge van minder concurrentie al verdisconteerd is in de volume-kwaliteitrelatie.


2.2.2

Publiek belang: betaalbaarheid

Om de relatie tussen het publieke belang betaalbaarheid en concurrentie/samenwerking te analyseren wordt gekeken naar de relatie tussen concurrentie en het prijsniveau. De prijs bepaalt immers de mate van betaalbaarheid van een behandeling. 15 Er is veel onderzoek naar het effect van concentratie van zorginstellingen op het prijsniveau. Dit onderzoek focust voornamelijk op concentratie van ziekenhuizen. Over andere zorgsectoren is relatief weinig bekend. Gaynor & Town (2012a) biedt een uitgebreid overzicht van de recente empirische literatuur waarin wordt gekeken naar de relatie tussen concentratie van ziekenhuizen en prijsniveau. De literatuur laat, op een enkele uitzondering na, zien dat concentratie consistent samengaat met hogere prijzen, onafhankelijk van de gebruikte schattingsmethodologie. In deze studies wordt gekeken naar het geïsoleerde prijseffect van een fusie, dus bovenop eventuele prijsontwikkelingen die in de markt gaande zijn. In dertien van de vijftien studies 16 wordt een negatieve relatie tussen concurrentie en prijs gevonden. De gevonden effecten lopen uiteen en kunnen zeer aanzienlijk zijn. Bij een fusie van ziekenhuizen in een reeds geconcentreerde markt, lopen de prijzen op, vaak met meer dan 20% en in sommige gevallen zelfs tot 44% 17 (Gaynor & Town, 2012b). Daarnaast kan een fusie tussen ziekenhuizen die leidt tot sterkere onderhandelingspositie richting de zorgverzekeraar ook de prijzen van concurrerende ziekenhuizen beïnvloeden (Gaynor & Town, 2012b). Slechts één van de vijftien studies liet een prijsdaling zien na een fusie (Spang et al., 2001), en een andere studie laat geen significante relatie tussen concurrentie van zorgaanbieders en prijs zien (Moriya et al., 2010).

2.2.2.1 Concurrentie en prijs – nationale literatuur Veel van het beschikbare materiaal voor de relatie tussen concurrentie en het prijsniveau is gebaseerd op buitenlands onderzoek. Ondanks dat prijzen binnen het Nederlandse zorgstelsel prijzen lange tijd niet vrij onderhandelbaar waren, zijn er voor Nederland ook enkele studies geweest. Zo vindt ook Halbersma et al. (2011) een positieve correlatie tussen prijsniveau en concentratie van ziekenhuizen. Namelijk een prijsstijging van 1,5% van de gecontracteerde prijzen met de zorgverzekeraar bij een fusie tussen twee ziekenhuizen in een markt met in totaal vijf ziekenhuizen (met gelijke marktaandelen). Wanneer een fusie plaatsvindt in een markt met slechts drie ziekenhuizen (met gelijke marktaandelen) loopt de prijsstijging op tot 1,8%. Kemp en Severijnen (2010) onderzochten het effect van ziekenhuisfusies op de prijs van heupoperaties. Bij de fusie tussen ziekenhuis Hilversum en ziekenhuis Gooi Noord werd een significante prijsstijging gevonden van respectievelijk 7,1% en 3,6% ten opzicht van een landelijke prijsstijging van 2,5%. Echter, bij de fusie tussen het Erasmus MC en het Havenziekenhuis is geen significante stijging gevonden (respectievelijk 2,4% en 3% ten opzichte van een landelijke prijsstijging van 2,5%). In een recentere versie van hetzelfde paper (Kemp et al., 2012a) wordt naar een groter aantal ziekenhuisfusies gekeken, waarbij het object van studie tevens de prijs van heupoperaties is. Bij zes van de twaalf ziekenhuizen in de studie is een significante prijsstijging te zien na de fusie. De prijsstijgingen varieerden van 2,3% tot 16,4%. Bij drie van de twaalf ziekenhuizen werden een significante prijsdaling gevonden.

15 Betaalbaarheid wordt ook wel gebruikt om aan te duiden of de totale macro zorgkosten niet te hoog worden (‘de betaalbaarheid van het stelsel’). Daarin speelt prijs wel een rol, maar net zo goed de geproduceerde volumes. Omdat in dit rapport op microniveau wordt gekeken en niet op macroniveau, ligt de focus op de betaalbaarheid van een behandeling – dus de prijs. Dit neemt niet weg dat het achterliggende doel uiteraard de betaalbaarheid van het stelsel is. 16 Het betreft de volgende studies: Akosa Antwi et al. (2009); Burgess et al. (2005); Dranowe et al. (2008); Melnick & Keeler (2007); Wu (2008); Zwanziger et al. (2000); Zwanziger et al. (2005); Capps & Dranowe (2004); Dafny (2009); Haas-Wilson & Garmon (2011); Krishnan (2001); Tenn (2011); Thompson (2010); Sacher & Vita (2001). 17

Het effect van 44% werd gevonden bij een fusie van Summit en Alta Bates non-profit ziekenhuizen in de Bay Area, California. De studie naar deze fusie geeft aan dat er weliswaar voldoende andere ziekenhuizen in de omgeving van beide ziekenhuizen zijn, maar dat deze bij nadere beschouwing geen werkelijke alternatieven waren voor de patiënten. Met de fusie viel dus het alternatief weg voor patiënten en nam de onderhandelingsmacht vis a vis de verzekeraars sterk toe (Tenn, 2008).


De ACM onderzoekt ook de effecten van het eigen optreden. In deze jaarlijkse zogenoemde 'Outcome-studies' wordt gekeken wat de opbrengst van ACM-optreden is voor de consument. 18 Om deze opbrengst te kunnen berekenen, moet de ACM onder andere uitgaan van het effect dat een fusie zou hebben op de prijs in de markt. (De ACM kijkt daarbij niet naar het effect op bereikbaarheid of kwaliteit; alleen naar prijseffecten en efficiëntie). Voor zaken die de ACM verbiedt, gaat men ervan uit dat het doorgang vinden van een fusie in een prijsstijging van 1% zou hebben geresulteerd (voor het eerste jaar). Voor kartelvormingen wordt uitgegaan van een prijsstijging (binnen het kartel) van 10%. Bij deze getallen wordt aangegeven dat het gaat om een conservatieve schatting en dat ook toezichthouders in het buitenland met dit percentage rekenen (Kemp et al, 2012b). In de care zijn er minder studies aanwezig. Een studie van de NZa (Mosca et al., 2007) laat zien dat in de extramurale AWBZ-thuiszorg vergelijkbare mechanismen spelen als in de cure. Het onderzoek toont aan dat er een opwaartse invloed is van marktaandeel van zorgaanbieders op de gecontracteerde prijzen met zorgkantoren, ook indien gecorrigeerd wordt voor kwaliteit. Een 1% hoger marktaandeel leidt tot een toename in de prijs van 0,134% (oftewel, als 2 partijen in een markt met vijf even grote partijen samen gaan – dus 20%-toename van het marktaandeel – kan deze fusiepartij 2,7% hogere prijzen rekenen).

2.2.2.2 Concurrentie en doelmatigheid Naast het prijsniveau van de zorg kan bij de betaalbaarheid ook gekeken worden naar de relatie tussen concentratie van zorg en de doelmatigheid van een instelling. Doelmatigheidswinst kan behaald worden door schaalvoordelen, verhoogde inkoopmacht (richting bijvoorbeeld de farmacie of de hulpmiddelen leveranciers) of het overgaan van goed management naar de overgenomen instelling. Voorbeelden van efficiëntie door goede samenwerking zijn bijvoorbeeld een betere bezetting van dure infrastructuur of afspraken tussen zorgaanbieders om verkeerde ligdagen te voorkomen. Lindrooth et al. (2003) laten zien dat ziekenhuizen die volledig fuseren gemiddeld na de fusie een daling van 14% van de kosten ondervinden. Dit effect was niet zichtbaar bij ziekenhuizen die niet volledig fuseerden. Harrison (2011) concludeert eenzelfde richting van effect vlak na de fusie, echter na verloop van tijd stegen de kosten weer naar het niveau van voor de fusie. Uit de literatuur blijkt ook dat er een negatieve relatie kan bestaan tussen de mate van concurrentie en de efficiëntie van zorg (Chang et al. 2011; Robinson & Luft 1987). Deze bevinding wordt geduid als de ‘medical arms race’. Ziekenhuizen zijn onder druk van concurrentie geneigd om meer patiënten aan te trekken, deels door meer diagnostiek en behandeling aan te vragen. Ook op het niveau dat instellingen overstijgt, kan er sprake zijn van inefficiëntie, bijvoorbeeld indien concurrentie resulteert in overcapaciteit. Overcapaciteit kan het resultaat zijn van bijvoorbeeld een wapenwedloop van technologie of gelijktijdige investeringen in vastgoed in krimpende markten. Efficiëntie is belangrijk vanuit het oogpunt van publieke belangen, echter alleen wanneer efficiëntie leidt tot lagere kosten die vervolgens worden doorberekend in de prijzen van de zorgaanbieder en niet aan hogere marges voor de instelling zelf. In welke mate dit ook daadwerkelijk gebeurd is onbekend; gegeven de oplopende prijzen bij mindere concurrentie is het vermoeden dat dit niet of slechts in beperkte mate optreedt. Om die reden is in dit rapport het prijsniveau de primaire focus van het publieke belang betaalbaarheid. In die casus waarin niets over de prijzen gezegd kan worden, wordt gekeken naar de efficiëntie en manier waarop die wordt beïnvloed.

2.2.3

Publieke belang: toegankelijkheid

Van toegankelijke zorg is sprake als “personen, die zorg nodig hebben, op tijd en zonder grote drempels toegang hebben tot zorgverlening” (RIVM, 2002). Binnen toegankelijkheid kan onderscheid

18

De ACM brengt in kaart voor concurrentietoezicht, fusietoezicht en regulering wat het effect is van het eigen optreden (in een bepaald jaar) op prijzen, afzet en efficiëntie. Ruwweg wordt het gevonden effect op bijvoorbeeld prijs vermenigvuldigd met de relevante omzet in de desbetreffende casus of markt. De resulterende uitkomst is het voordeel dat consumenten gezamenlijk hebben genoten, bijvoorbeeld in de vorm van een lagere prijs.


worden gemaakt tussen de financiële toegankelijkheid, de geografische toegankelijkheid, wachttijden en de keuzevrijheid van de patiënt. De financiële toegankelijkheid staat gelijk aan de betaalbaarheid van de zorg en is reeds behandeld in de vorige paragraaf. De geografische toegankelijkheid van de zorg omvat de bereikbaarheid van de zorg in de zin van reisafstand en reistijd. Keuzevrijheid omvat het aantal verschillende aanbieders waartussen de patiënt kan kiezen. Tot slot kan er sprake zijn van wachtlijsten, die de toegankelijkheid beperken. De bereikbaarheid wordt soms direct beïnvloed door de mate van concurrentie. Door samenwerking van zorginstellingen kunnen bepaalde (onderdelen van) zorg op minder locaties aangeboden worden, waardoor patiënten gemiddeld verder en langer moeten reizen, en dus een afname van de bereikbaarheid tot gevolg heeft. Echter, in sommige gevallen kan ook het omgekeerde fenomeen zich voordoen, waarbij door samenwerking van zorginstellingen de organisatie een extra locatie kan openen waar (een onderdeel) van bepaalde zorg wordt aangeboden. Dit betekent een toename van de bereikbaarheid. Een vorm van samenwerking kan ook beogen bepaalde voorzieningen voor een regio te behouden; hier zal ook rekening mee worden gehouden. Samenwerking heeft ook effect op de keuzevrijheid. Het kan zijn dat de keuzemogelijkheden voor de patiënten afnemen omdat er minder zorgaanbieders in de omgeving werkzaam zijn. Of verminderde bereikbaarheid ook leidt tot verminderde concurrentie, is afhankelijk van de reisbereidheid van patiënten. Onderzoek laat zien dat patiënten bereid zijn aanmerkelijke afstanden te reizen, mits de zorg daar van betere kwaliteit is (Ipsos Mori, 2007; NMa, 2005; Plexus, 2011). Om een oordeel te kunnen vellen over de kwaliteit van zorg is transparantie cruciaal. Als namelijk niet duidelijk is of zorgfunctie X of Y elders van betere kwaliteit is, dan is de reisbereidheid onder patiënten ook beperkt. Plexus (2011) concludeert dat zorgvragers wel meer en vaker op zoek gegaan naar informatie, maar dat de invloed van deze informatie op hun daadwerkelijke keuzegedrag nog beperkt is, ten gevolge van de gebrekkige zeggingskracht van de keuze-informatie die zich veelal richt op structuur- en procesmaten. Per casus wordt primair gekeken naar het effect op de bereikbaarheid in enge zin: welke zorg wordt op welke locaties aangeboden. Indien relevant wordt ook het effect op keuzevrijheid meegenomen.

2.3


De relatie publieke belangen en concurrentie is geen eenduidige, is in de vorige paragrafen gebleken. De benadering in dit rapport is dat de wenselijkheid van een gedraging daarom uiteindelijk een empirische vraag is: is deze gedraging per saldo positief, als het effect op alle drie de publieke belangen wordt meegewogen? In de analyse van de casus wordt daarom een maatschappelijke business case gemaakt. 19 Een maatschappelijke business case vergt het wegen van de effecten op verschillende, onvergelijkbare grootheden, teneinde de publieke belangen (waaronder de baten van mededingingstoezicht) ‘bij elkaar op te tellen’. In de meeste casus zal dit kwalitatief gebeuren. Daarbij is niet altijd een harde conclusie te trekken. Idealiter echter, wordt het effect op de publieke belangen kwantitatief gemaakt, zodat de effecten tegen elkaar te wegen zijn. Hiervoor is het nodig de effecten om te rekenen naar euro’s. In de hiernavolgende paragrafen wordt toegelicht hoe de omrekening naar euro’s plaats kan vinden.

19 De benadering van de maatschappelijke business case brengt op een transparante wijze het effect op de publieke belangen in kaart. Hiermee worden in feite een effectmeting van een gedraging gedaan. Dit is echter geen volledige analyse van het effect op de economische welvaart. Een welvaartsanalyse, vaak gegoten in de vorm van een maatschappelijke kosten-baten analyse, vergt een meer modelmatige aanpak waarin het functioneren van de markt centraal staat. Binnen een welvaartsanalyse bijvoorbeeld moet voor het effect van een prijsverhoging op de welvaart bekeken worden of er 'efficiëntieverlies' optreedt (onbenut potentieel waarbij zowel vragers als aanbieders beter af kunnen zijn). In onze benadering heeft een hogere prijs automatisch een negatief effect op de betaalbaarheid. In een welvaartsanalyse maakt het ook niet uit waar baten terecht komen. In onze benadering staat de patiënt voorop. Tevens worden in een welvaartsanalyse ook meer indirecte effecten op aanpalende markten betrokken, bijvoorbeeld via de arbeidsmarkt voor specialisten. Deze effecten vallen buiten de reikwijdte van dit onderzoek.


Daarmee wordt een kader geschetst om op kwantitatieve wijze de effecten van samenwerking in kaart te brengen. In de casus zal dit – als gevolg van gebrekkige beschikbaarheid van openbare data slechts in één geval zo worden toegepast.

2.3.1

Kwaliteit

Als uitgangspunt voor de analyse van de casus wordt daarom uitgegaan van de volume-kwaliteitliteratuur. Aangezien niet voor alle aandoeningen een exacte volume-kwaliteitrelatie in de literatuur beschikbaar is, wordt een ‘pars pro toto’ benadering in de casus gehanteerd. Dit wil zeggen dat op basis van een aantal kenmerkende aandoeningen per zorgsegment (acuut, chronisch, electief, complex) van de aanbieder op basis van de medische literatuur wordt ingeschat in hoeverre er een volume-kwaliteitrelatie optreedt. De kwaliteitswinst of het kwaliteitsverlies wordt vervolgens vertaald naar euro’s via de tussenstap van de QALY: Quality Adjusted Life Year. De QALY is een maat voor het aantal jaren dat iemand nog te leven heeft waarbij is gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven. Eén QALY staat voor één jaar in leven in goede gezondheid QALY’s zijn een veelgebruikte maat bij voornamelijk kosteneffectiviteitsanalyses, omdat via de methodiek gewonnen levensjaren en verbeterde gezondheid in dezelfde eenheid worden uitgedrukt (Pomp et al. 2007). Er zijn beperkingen verbonden aan het gebruik van QALY’s. Zo wordt in de berekening van een QALY de gezondheidstoestand van een patiënt meegenomen, maar andere uitkomsten - zoals het effect op het sociale netwerk of de arbeidsparticipatie - blijven buiten beschouwing. Tevens vergt de omrekening naar euro’s het omzetten van kwaliteit naar QALY, en het vervolgens hanteren van een prijs per QALY. De prijs van een QALY is geen vast gegeven. De NHS in het Verenigd Koninkrijk hanteert in haar onderzoeken naar de kosteneffectiviteit van nieuwe interventies een expliciete bovengrens van 25 duizend á 44 duizend euro per QALY (20 duizend a 30 duizend pond, zie de website van het National Institute for Health and Clinical Excellence van de NHS). In Nederland is geen formele grens vastgesteld. Lang werd er gewerkt met een QALY-prijs van 20 duizend euro (Pomp et al. 2007). Tegenwoordig wordt in de Nederlandse beleidsdiscussie veelvuldig gerefereerd aan de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), die adviseert uit te gaan van een waarde van een QALY van maximaal 80 duizend euro (RVZ, 2006). Het College van Zorgverzekeringen (CVZ) volgt de RVZ en neemt dit bedrag als uitgangspunt in haar beoordelingen (zie onder andere het meest recente rapport over pakketbeheer, CVZ 2012). Echter, het CVZ werkt daarbij – tevens conform het advies van de RVZ - met een bandbreedte, waarin de QALY wordt gewogen naar ziektelast. De resulterende bandbreedte strekt van 10 duizend euro voor een beperkte ziektelast tot 80 duizend euro voor een zeer ernstige ziektelast (CVZ 2010). In navolging van Pomp (2010) wordt in dit rapport een conservatieve schatting gebruikt voor de waarde van een QALY, namelijk 50 duizend euro. Echter, gegeven de arbitraire aard van dit bedrag zal in de gevoeligheidsanalyse ook een bredere bandbreedte worden gehanteerd van 20 duizend tot 80 duizend euro. In de sensitiviteitsanalyse zal worden ingegaan op een grotere bandbreedte rondom deze prijs. Veelal zal het niet mogelijk zijn om de QALY-winst in te schatten, in die gevallen zal op basis van de samenwerkingsplannen zo veel mogelijk kwantitatief, maar ook kwalitatief de kwaliteitswinst van de beoogde samenwerking worden ingeschat.

2.3.2

Betaalbaarheid

Zoals in de vorige paragraaf vermeld, laat de (internationale) literatuur zien dat minder concurrentie leidt tot hogere prijzen. De mate waarin prijsstijgingen plaatsvinden, verschilt aanzienlijk tussen studies. Nederlandse studies laten een bandbreedte zien van ongeveer een tot vijf procent prijsstijgingen bij fusies van ziekenhuizen. Ondanks de verschillen in de grootte van het effect, wordt in praktisch alle studies enige stijging in prijzen gevonden. Daarmee is de richting van het effect in de Nederlandse literatuur gelijk aan de internationale literatuur. Bij het analyseren van het structurele prijseffect binnen de maatschappelijke business case wordt de bandbreedte van 1 tot 5% aangehouden als gevolg van een fusie. Indien er een prijseffect zichtbaar is, wordt dit vermenigvuldigd met de relevante volumes om een totaal effect in euro’s te berekenen.


2.3.3

Toegankelijkheid

Het effect op bereikbaarheid wordt gekwantificeerd door te berekenen welke gemiddelde reistijd en reisafstand patiënten ondervinden (op organisatie- en/of aandoeningsniveau) als gevolg van een gedraging. Bij een fusie zal gekeken worden naar de mate waarin zorg over locaties wordt herverdeeld. Reiskosten worden berekend door gebruik te maken van vervoerskosten (met eigen vervoer of ambulance) en gederfde inkomsten gedurende de reistijd. Voor de reistijd wordt gebruik gemaakt van de Drive Time Matrix; deze database bevat de reistijd in minuten van elke 3-cijferige postcode naar elk andere 3-cijferige postcode gebied in Nederland. De berekening van de reiskosten wordt daarnaast gebaseerd op het totaal aantal reizen gedurende de volledige behandeling. Als uitgangspunt geldt daarbij dat altijd 1 extra persoon met de patiënt meereist of op bezoek komt.

2.3.4

Omgaan met onzekerheden

Om te onderzoeken in welke mate een verandering in de opzet van de onderzoeksmethoden het resultaat van het onderzoek beïnvloedt, wordt een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd. In de sensitiviteitsanalyse wordt geanalyseerd wat het effect is van andere aannames op de uitkomsten van de analyses (zoals de prijs per QALY en de reiskosten). In de verschillende casus wordt dit nader uitgewerkt.

2.4

Conclusie

Als gevolg van (de introductie van) keuze-elementen in het Nederlandse zorgstelsel, is er sprake van concurrentie tussen aanbieders. Concurrentie kan leiden tot maatschappelijk gewenste effecten – druk op de prijzen en een impuls voor aanbieders om kwaliteit te leveren – maar hiervoor is het wel noodzakelijk dat aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Ten eerste moeten vormen van marktfalen - voornamelijk informatieproblemen – worden geadresseerd. Hiertoe is het Nederlandse stelsel sterk gereguleerd door de overheid, met in de cure onder andere een aannameplicht voor verzekeraars en een sterke ‘inkooprol’ van de verzekeraar namens diens verzekerden. Ten tweede moet er sprake zijn van effectieve mededinging. Hiertoe is mededingingstoezicht relevant. Tot slot is transparantie van belang, zowel van prijs als kwaliteitsinformatie. In het Nederlandse zorgstelsel staan drie publieke doelen centraal: kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. Deze worden gediend middels publieke regulering. Maar ook concurrentie heeft een effect op elk van deze doelen. In dit hoofdstuk is in kaart gebracht welke effecten hierbij dominant zijn, ten behoeve van een analytisch kader voor de analyse van een aantal casus op het gebied van concurrentie en samenwerking in hoofdstuk 4. Wat betreft het effect van concurrentie op betaalbaarheid is het dominante mechanisme dat vermindering van concurrentie leidt tot een hoger prijsniveau van de betrokken zorgaanbieders. Tegelijkertijd kan afname van concurrentie een positief effect hebben op kwaliteit, als er sprake van is dat een aanbieder daardoor voor specifieke aandoeningen hogere volumes gaat ‘produceren’. Voor veel aandoeningen is aangetoond dat hogere volumes leiden tot een hoger kwaliteitsniveau. Tot slot kan concurrentie een effect hebben op de toegankelijkheid. In de casus wordt daartoe primair naar de bereikbaarheid gekeken. In de analyse van de casus zal voor elke casus een maatschappelijke business case worden opgesteld waarin de ‘score’ op deze drie publieke doelen in kaart wordt gebracht. Het object van studie daarbij is een specifieke vorm van samenwerking, bijvoorbeeld een fusie of de uitwisseling van informatie. Indien de data dit toelaten, worden scores kwantitatief gemaakt en kunnen deze worden opgeteld. Hiervoor wordt de score omgerekend naar euro’s, om uiteindelijk te kunnen beoordelen of de maatschappelijke business case – van een bepaalde vorm van samenwerking, en daarmee spiegelbeeldig van mededingingstoezicht – positief of negatief uitpakt.


3

Juridisch kader

3.1

De theorie van de mededingingswetgeving

In dit hoofdstuk staat het juridisch kader van de mededingingswetgeving centraal. Daarbij wordt eerst ingegaan op de relatie tussen de Europese en nationale mededingingswetgeving. Vervolgens wordt de vraag beantwoord of de zorg in de zin van de mededingingswetgeving kwalificeert als een markt. Dat wordt zowel vanuit een nationaal als internationaal perspectief belicht. Daarna worden de kaders van het mededingingstoezicht op de zorgsector in Nederland uiteengezet. Daarbij wordt toegelicht welke actoren bij dit toezicht zijn betrokken en wat hun rol is. Ook wordt ingegaan op de vraag of en in hoeverre uitzonderingen op de Mededingingswet in de zorg van toepassing zijn.

3.1.1

Relatie Europees en nationaal mededingingsrecht

De Europese Unie (EU) wordt gevormd door 27 lidstaten. De bevoegdheden van de EU en de terreinen waarop de EU deze bevoegdheden uitoefent, zijn vastgelegd in het Verdrag betreffende de Werking van de EU (VWEU). Hierin zijn ook de Europese mededingingsregels opgenomen. Omdat deze Europese regels rechtstreeks doorwerken in de lidstaten, bepalen zij de grenzen van het nationale mededingingsrecht in de 27 lidstaten. Een concreet gevolg van deze directe werking van het Europese recht is dat het niet door het nationaal recht opzij kan worden gezet. Wel laat het Europees mededingingsrecht ruimte voor de lidstaten om op onderdelen strengere nationale weten regelgeving in te voeren. Dit is in Nederland ten aanzien van de zorgsector gebeurd door in de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) regels over aanmerkelijke marktmacht in de zorg op te nemen. Dat wordt in paragraaf 3.1.3 van dit rapport nader toegelicht. De Nederlandse Mededingingswet, van kracht sinds 1998, is sterk geschoeid op de leest van het Europese mededingingsrecht. Uit de wetsgeschiedenis, belangrijk voor de uitleg van de wet, volgt dat de Mededingingswet bedoeld is niet strenger of soepeler te zijn dan de Europese mededingingsregels. Dit maakt dat voor de uitleg van de Mededingingswet steeds aansluiting kan worden gezocht bij de Europese regels en de uitleg en toepassing daarvan door de Europese Commissie en het Europese Gerecht en Hof van Justitie. Een voorbeeld van de hiervoor beschreven doorwerking van het Europese mededingingsrecht betreft de uitleg van het begrip 'onderneming'. Dat begrip vormt het vertrekpunt voor toepassing van zowel het Europese als het nationale mededingingsrecht, omdat het alleen van toepassing is op ondernemingen. Door het Europese Hof van Justitie is met rechtspraak invulling gegeven aan het begrip 'onderneming' en van deze invulling mag in de lidstaten niet worden afgeweken. Dat geldt zowel voor marktpartijen, voor de ACM als voor (bestuurs)rechters.

3.1.1.1 Waarop ziet de Mededingingswet? De Mededingingswet heeft (dus) alleen betrekking op ondernemingen. Een onderneming is elke eenheid die een economische activiteit uitoefent, ongeacht haar rechtsvorm en de wijze waarop zij wordt gefinancierd. Onder een economische activiteit wordt verstaan: het aanbieden van goederen of diensten op een markt. Of de eenheid wel of niet een winstoogmerk heeft, is hiervoor niet van belang. Tegen deze achtergrond vallen ook samenwerkingsvormen als de stichting, de maatschap en de coöperatie binnen het bereik van de Mededingingswet. Of en onder welke omstandigheden de zorg ook steeds kwalificeert als een markt in de zin van de Mededingingswet wordt in paragraaf 3.1.2 toegelicht. Het uitgangspunt van de Mededingingswet is dat een optimale werking van de markt leidt tot hogere welvaart voor de consument (Slot, 2007). Ondernemingen worden door concurrentie geprikkeld om optimaal te presteren in termen van prijs, kwaliteit en keuzemogelijkheden en dat is voor de


consument van groot belang (NMa jaarverslag, 1998). 20 De ACM staat voor "markten laten werken om de belangen van consumenten te waarborgen" 21 en om dat te bereiken biedt de Mededingingswet de ACM – in navolging van het Europese mededingingsrecht – de volgende drie instrumenten. Het gaat om het kartelverbod, het verbod op misbruik van een economische machtspositie en het concentratietoezicht. Het toezicht dat de ACM met behulp van deze instrumenten verricht, vindt zowel vooraf als achteraf plaats. Zo toetst de ACM (wanneer bepaalde omzetdrempels worden overschreden) vooraf of een voorgenomen fusie, overname of de oprichting van een gezamenlijke onderneming (concentraties) een significante beperking van de mededinging oplevert. Is dat het geval, dan zal de ACM de concentratie tegenhouden, of slechts onder voorwaarden goedkeuring verlenen. Het karteltoezicht en de handhaving van het verbod op misbruik van een economische machtspositie heeft achteraf plaats. De toepassing van elk van deze instrumenten wordt nader toelicht in paragraaf 3.2. Mededinging kan, als toegelicht in hoofdstuk 2, leiden tot lagere prijzen, betere kwaliteit en een efficiënte inzet van middelen. Op sommige markten spelen vanwege de aard van de markt naast zuiver economische belangen ook andere – publieke – belangen een rol. De ACM noemt als voorbeeld sectoren als energie en zorg en geeft aan dat op bepaalde markten ook milieuoverwegingen of dierenwelzijn een rol kunnen spelen (ACM jaarverslag, 2009). De nadruk die bij de toetsing van overeenkomsten of gedragingen op de gevolgen voor de prijs wordt gelegd, roept de vraag op in hoeverre binnen het toetsingskader voor de ACM ruimte bestaat die andere publieke belangen mee te wegen. Op dit punt wordt in paragraaf 3.1.5 van dit rapport ingegaan.

3.1.2

Is de zorg een markt volgens de Mededingingswetgeving?

In hoofdstuk 2 is uiteen gezet dat concurrentie kan ontstaan wanneer er sprake is van keuze(vrijheid). Door deregulering in de zorg ontstaat steeds meer keuze(vrijheid) voor afnemers van zorg en kunnen zorgaanbieders concurreren om de gunst van deze afnemers. De noodzaak voor zorgaanbieders om te concurreren neemt als gevolg van deregulering ook toe. Dit wordt versterkt doordat aanbieders in toenemende mate zelf (financieel) risicodragend worden (Van de Gronden & Sluijs, 2009). De 27 lidstaten hebben geen uniform zorgstelsel, maar verschillende zorgstelsels. Of en in welke mate in een lidstaat de mededingingsregels toepassing vinden in de zorgsector, is sterk afhankelijk van de inrichting van het zorgstelsel in de desbetreffende lidstaat. De doorwerking van het Europese mededingingsrecht maakt dat het antwoord op de vraag in hoeverre in een lidstaat het mededingingsrecht toepassing vindt in de zorgsector steeds afhankelijk is van de mate waarin sprake is van (de)regulering van de zorgsector. Dit is te illustreren aan de hand van de manier waarop ziekenhuiszorg wordt geleverd in de verschillende lidstaten. In sommige lidstaten maken ziekenhuizen deel uit van een compleet publiek zorgstelsel (zoals de National Health Service in het Verenigd Koninkrijk). De ziekenhuizen worden in dergelijke stelsels volledig bekostigd uit sociale premies en (of) andere overheidsmiddelen en bieden hun diensten kosteloos aan patiënten aan die verzekerd zijn op basis van universele dekking. 22 De Europese gerechten hebben bevestigd dat waar een dergelijke structuur bestaat de betrokken organisaties niet handelen als ondernemingen in de mededingingsrechtelijke zin van het woord. In andere lidstaten bieden ziekenhuizen en andere zorgaanbieders diensten aan tegen betaling, al dan niet gedekt door een verzekering. In die systemen is meestal sprake van minder regulering ten aanzien van de ziekenhuiszorg. In die gevallen is eerder sprake van mededinging om de gunst van de afnemers. Binnen die structuur kwalificeren ziekenhuizen mededingingsrechtelijk gezien veelal wel als ondernemingen. Dit is evenzeer van toepassing op andere zorgaanbieders en op zorgverzekeraars.

20

Zie ook 2.1.2.

21

Nieuwsbericht minister van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie,'Autoriteit Consument en Markt nieuwe toezichthouder', 3 oktober 2011, zie persbericht.

22

Mededeling van Europese Commissie, PB C 8, 2012.


Het voorgaande verklaart waarom de mate waarin de mededingingsregels van toepassing zijn op de zorg van lidstaat tot lidstaat verschilt. Daarbij geldt voor iedere lidstaat dat zodra sprake is van een toename van de ruimte voor keuze en concurrentie in de zorg, de kans toeneemt dat het leveren van zorg als ondernemingsactiviteit in de zin van het mededingingsrecht kwalificeert. Is dat eenmaal het geval dan is, behoudens uitzonderingen op de mededingingsregels, sprake van toepassing van het mededingingsrecht op de zorg. In de EU is de afgelopen jaren sprake van een toename van deregulering van de zorg (OECD, 2012). Deregulering in de zorg leidt niet alleen in Nederland tot toepassing van het mededingingsrecht in de zorg. Dat geldt ook voor lidstaten als Zweden, Noorwegen, Duitsland en Slowakije (OECD, 2012). Hierna worden naast de ontwikkelingen in Nederland ook de ontwikkelingen in twee andere lidstaten, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk op hoofdlijnen uitgelicht. Dit om nader inzichtelijk te maken wanneer de zorg wel en niet kwalificeert als een markt in de zin van de mededingingswetgeving.

3.1.2.1 Nederland Met het inwerkingtreden van de Mededingingswet in 1998 is de ACM als handhaver van die wet actief geworden. Als toegelicht in paragraaf 3.1.1 is de Mededingingswet van toepassing op ondernemingen, ongeacht de juridische organisatievorm en ongeacht of sprake is van een winstoogmerk. Ziekenhuizen zouden daarmee in beginsel sinds 1998 onder het regime van de Mededingingswet vallen. Het duurt tot 2004 voordat de ACM vaststelt dat ziekenhuizen als gevolg van deregulering ruimte hebben gekregen om met elkaar te concurreren en dat daarmee de ACM haar toezicht op de ziekenhuizen moet toepassen. 23 Bij fusies van ziekenhuizen vóór 2004 concludeert de ACM steeds dat dit nog niet het geval is. 24 Deze wijze van redeneren wordt door de ACM nadien ook op andere terreinen in de zorg gevolgd. Zo geeft de ACM in 2006 aan dat het leveren van zorg in het kader van de bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) niet kwalificeert als ondernemingsactiviteit in de zin van de Mededingingswet. 25 Om tot die conclusie te komen analyseert de ACM of aanbieders van BOPZ-zorg geen mogelijkheid hebben om met enige vorm van marktgedrag, zoals beslissingen over aanbod, prijs, kwaliteit en capaciteit, de vraag naar dwangverpleging te beïnvloeden of op deze vraag in te spelen. 26 Kortom, de ACM laat zien dat zolang er geen (wettelijke) ruimte is voor concurrentie in de zorg, de ACM haar toezicht niet kan uitoefenen. Is dat wel het geval, dan is de Mededingingswet van toepassing.

3.1.2.2 Duitsland In Duitsland heeft de wetgever gekozen voor een zorgstelsel waarin sinds een aantal jaar iedereen verplicht is verzekerd. Het merendeel van de bevolking is verzekerd bij de zogeheten Krankenkassen. Deze Krankenkassen zijn – op hoofdlijnen – vergelijkbaar met de voormalige Nederlandse ziekenfondsen. Het overige deel van de bevolking is verzekerd bij private verzekeraars. Boven een bepaalde inkomensgrens hebben consumenten in Duitsland namelijk de keuze zich te verzekeren bij een private zorgverzekeraar of bij een ziekenfonds. Verzekerden hebben in Duitsland de vrije keuze voor een arts of ziekenhuis (The Commonwealth Fund, 2011). In Duitsland is ambulante zorg grotendeels in private handen. De ziekenhuizen zijn daarentegen nog voor de meerderheid (gemeten naar aantal bedden) in publieke handen (dat wil zeggen eigendom van gemeenten, regionale districten of de Duitse deelstaten) (OECD, 2012). Er is de laatste jaren, onder andere als gevolg van

23

Visiedocument ACM 'Concurrentie in de ziekenhuiszorg', januari 2004 en ACM, besluit 28 januari 2004, zaak 3524, Juliana Kinderziekenhuis-Rode Kruis Ziekenhuis/Leyenburg Ziekenhuis. 24

De ACM geeft daarbij aan dat gelet op de invloed van de stringente weten regelgeving van overheidswege daadwerkelijke mededinging tussen ziekenhuizen was uitgesloten, of in ieder geval ziekenhuizen van overheidswege de mogelijkheid werd ontnomen om op noemenswaardige wijze met elkaar te concurreren 25

ACM, besluit 11 juli 2006, zaak 5660, GGZ Groep Europoort/Bavo RNO Groep, randnummer 21.

26

Aangezien dat niet het geval is, kwalificeert het aanbieden van BOPZ-zorg volgens de ACM (anders dan andere zorg verleend door GGZ-instellingen) niet als een ondernemingsactiviteit in de zin van de Mededingingswet.


een wijziging in de financiering van ziekenhuizen, een privatiseringstrend zichtbaar, waardoor de rol van private investeerders in de ziekenhuissector is toegenomen (Pique, 2006). 27 Teneinde meer concurrentie op gang te brengen in een van oudsher zeer gereguleerde sector, heeft de Duitse wetgever de afgelopen jaren verschillende stappen naar gedeeltelijke deregulering genomen. Een aantal van deze maatregelen worden hierna kort toegelicht. Eén van de maatregelen is dat verzekerden bij de Duitse ziekenfondsen per jaar kunnen wisselen van ziekenfonds. Er zijn verschillende ziekenfondsen (stand 2011: 154 ziekenfondsen, bron: The Commonwealth Fund 2011) en de wisselmogelijkheid versterkt de onderlinge concurrentie. Deze concurrentie wordt nog versterkt door het feit dat ziekenfondsen keuzepakketten mogen aanbieden aan verzekerden. Een andere maatregel is dat de Duitse ziekenfondsen sinds 2006 meer onderhandelingsruimte hebben gekregen ten aanzien van de in te kopen zorg of geneesmiddelen (The Commonwealth Fund 2010; Civitas 2012). Ziekenfondsen hebben, binnen bepaalde wettelijke grenzen, de vrijheid direct te onderhandelen over contracten met zorgaanbieders en met farmaceutische bedrijven te onderhandelen over kortingen voor geneesmiddelen (Gerlinger, 2010). Aan de kant van zorgaanbieders heeft de Duitse overheid de laatste jaren stappen genomen om de van oudsher strikte scheiding tussen intramurale en extramurale patiëntenzorg weg te nemen. Zorgaanbieders, waaronder ook ziekenhuizen, mogen voor extramurale zorg zogeheten medizinische versorgungszentren opzetten, waardoor op dit punt de concurrentie onder zorgaanbieders toeneemt. Door de toename van concurrentie in de zorgsector is het interessant kort stil te staan bij de toepassing van het mededingingsrecht in Duitsland en de vraag of en in welke mate rekening wordt gehouden met publieke belangen. In 2008 bevestigde de Duitse mededingingsautoriteit (BKa) expliciet dat zorgaanbieders, ondanks uitgebreide sectorale regulering, onder de mededingingsregels vallen (Sauter, 2012). De BKa is bevoegd fusies tussen en overnames van zorgaanbieders 28 te beoordelen. 29 Hierbij lijkt de BKa een benadering te hanteren waarbij geen ruimte bestaat voor het meewegen van niet zuiver mededingingsrechtelijke belangen (Lavrijssen, 2010). In 2008 en in september 2012, 30 bijvoorbeeld, verbood het BKa een fusie van ziekenhuizen wegens een significante vermindering van de mededinging. De minister van Economische zaken verleende voor de fusie in 2008 vervolgens alsnog goedkeuring. De minister keek ook naar de publieke belangen en oordeelde dat de positieve effecten voor de regio de beperking van de mededinging overstegen. 31 In mei 2013 heeft het BKa een fusie tussen twee ziekenhuizen goedgekeurd ondanks dat daarbij sprake is van hoge gezamenlijke marktaandelen, omdat er genoeg alternatieven overblijven voor patiënten. 32 De toepassing van het mededingingsrecht op alle delen van de zorgsector is in Duitsland niet een vast gegeven. In 2010, bijvoorbeeld, kondigde het BKa een onderzoek aan naar afspraken tussen een aantal Duitse ziekenfondsen. 33 De ziekenfondsen stapten naar aanleiding van dit onderzoek naar de rechter. De Duitse rechter oordeelde in september 2011 dat de Duitse mededingingswet niet van toepassing is op de Duitse ziekenfondsen, omdat zij in hun onderlinge relaties niet handelen als ondernemingen. 34 Het BKa had de mogelijkheid in beroep tegen de uitspraak van de Duitse rechter te gaan, maar heeft dat niet gedaan. Eerder dit jaar is een wetsvoorstel aangenomen, waarmee in de

27

'Deregulation of the German healthcare service sector opens investment opportunities', 26 februari 2007, zie persbericht.

28

Op 18 oktober 2012 heeft de Duitse Tweede Kamer een wetswijziging aangenomen als gevolg waarvan fusies tussen Duitse ziekenfondsen onder het toezicht van het BKa zullen vallen. De wetswijziging moet nog worden aangenomen door de Duitse senaat. De verwachting is dat de wijziging per 1 januari 2013 van kracht wordt.

29

Uit cijfers van het BKa volgt dat sinds 2004 het BKa 170 ziekenhuisfusies heeft beoordeeld. Daarvan zijn de meeste in de eerste fase goedgekeurd. In 17 gevallen moest een uitgebreidere analyse plaatsvinden (dat wil zeggen dat partijen een vergunning moesten aanvragen) en in 6 gevallen heeft het BKa geen goedkeuring voor de fusie van ziekenhuizen gegeven. 30

BKa, 'Bundeskartellamt untersagt Krankenhausfusion in Worms', 6 september 2012, zie persbericht.

31

'Ministererlaubnis im Fall Universitätsklinikum Greifswald/Kreiskrankenhaus Wolgast', 17 april 2008, zie persbericht.

32

BKa, 'Bundeskartellamt genehmigt Krankenhauszusammenschluss im Main-Taunus-Kreis trotz hoher Marktanteile', zie link.

33

BKa,'Bundeskartellamt initiates cartel proceedings against health insurance funds', 22 februari 2010, zie persbericht.

34

'Court denies the applicability of German competition law to German statutory health insurance funds', zie persbericht.


Duitse mededingingswet zal worden opgenomen dat ook fusies van Duitse ziekenfondsen door het BKa voorafgetoetst kunnen worden.

3.1.2.3 Verenigd Koninkrijk Het uitgangspunt van het Britse zorgstelsel wijkt af van het Duitse en Nederlandse zorgstelsel. Het Britse zogeheten National Health Service (NHS) is vrij toegankelijk voor iedereen die permanent in het Verenigd Koninkrijk woont en biedt kosteloos zorg aan de deelnemers. Het NHS wordt geëxploiteerd door de overheid en wordt hoofdzakelijk gefinancierd uit belastingen. Regionale zogeheten Clinical Commissioning Groups (CCGs) kopen zorg in bij verschillende zorgaanbieders. Deze regionale CCGs bepalen niet de prijs die voor verschillende zorgbehandelingen wordt betaald, die wordt vastgesteld op nationaal niveau. Ziekenhuiszorg wordt hoofdzakelijk aangeboden door publieke ziekenhuizen die geëxploiteerd worden door NHS hospital trusts of door foundation trusts. De ziekenhuizen die door foundation trusts worden geëxploiteerd zijn onafhankelijke publieke ondernemingen die lokaal worden aangestuurd. Geleidelijk aan moeten alle ziekenhuizen door foundation trusts geëxploiteerd gaan worden, als gevolg waarvan de ziekenhuizen meer onafhankelijkheid verkrijgen van NHS. Deze ontwikkeling dient in 2014 zijn voltooid. Naast NHS heeft een deel van de Britse bevolking een private zorgverzekering (12% in 2010, bron: The Commonwealth Fund, 2011). Private zorg kan worden afgenomen bij private zorgaanbieders, maar ook bij sommige publieke ziekenhuizen. Deze publieke ziekenhuizen (voorheen aangeduid als NHS ziekenhuizen) hebben vaak een zogeheten private patient unit, waar private zorg wordt aangeboden (OECD 2012). De Britse wetgever is al een aantal jaren bezig met het hervormen van het NHS. Eén van de doelstellingen van de hervormingen is om meer concurrentie te introduceren. Zo hebben patiënten onder het NHS sinds 2006 meer keuzevrijheid gekregen waardoor zorgaanbieders gedwongen worden met elkaar te concurreren om de gunst van de patiënt. Vanwege de vaste prijzen die zorgaanbieders binnen het NHS voor zorg ontvangen, vindt met name concurrentie op kwaliteit plaats (OECD 2012, zie ook hoofdstuk 2). Patiënten zijn bijvoorbeeld vrij te kiezen van welke zorgaanbieder zij gebruik willen maken via het zogeheten Any Qualified Provider systeem. 35 Via dit systeem kunnen patiënten online zien bij welke zorgaanbieders zij terecht kunnen voor de benodigde zorg. Patiënten kunnen vervolgens een keuze maken op grond van de voor hen belangrijkste uitgangspunten, bijvoorbeeld reistijd of wachttijd. De huisarts heeft bij de keuze een adviserende rol. Om patiënten hierin te ondersteunen publiceert NHS informatie over de resultaten van zorgaanbieders (OECD 2012). Sinds 2008 hebben patiënten onder NHS niet alleen keuze uit NHS ziekenhuizen, maar mogen zij ook naar private ziekenhuizen die bereid zijn de zorg te leveren voor de prijs die binnen het NHS systeem wordt gehanteerd (OECD 2012). 36 Als gevolg van de inwerkingtreding van de Health and Social Care Act 2012, in april 2013, hebben patiënten nog meer keuzemogelijkheden gekregen: Dit omdat in het Any Qualified Provider systeem ook diverse private zorgaanbieders zijn opgenomen, waarvoor de patiënt kan kiezen. Deze private aanbieders concurreren op kwaliteit met de ziekenhuizen die deze zorg ook aanbieden. Toezichtskader in het Verenigd Koninkrijk Ook in de toepassing van het mededingingsrecht en het toezicht daarop zijn hervormingen gaande in het Verenigd Koninkrijk. De hervormingen vinden met name plaats in de toepassing van en het toezicht op het mededingingsrecht in de zorg die voorheen onder NHS viel. Een aantal van deze hervormingen zullen verderop in deze paragraaf worden toegelicht. Eerst wordt kort ingegaan op een aantal ontwikkelingen in het mededingingstoezicht op de zorg die wordt gekwalificeerd als private healthcare.

35

Zie voor meer informatie de website van choose and book.

37

OFT, 'OFT reviews proposed merger of two NHS foundation trust hospitals', 22 oktober 2012, zie persbericht.


Private healthcare De zorg die door private zorgaanbieders wordt aangeboden aan patiënten met een private zorgverzekering of aan zelf betalende patiënten wordt gezien als private healthcare. Ook zorg die wordt aangeboden door publieke ziekenhuizen aan deze twee groepen patiënten valt hieronder. Deze private zorg kwalificeert als een economische activiteit en daarmee is het mededingingsrecht op deze zorg van toepassing. Deze zorg valt zowel wat betreft het fusie- als het karteltoezicht binnen het bereik van de mededingingsautoriteit in het Verenigd Koninkrijk, het Office of Fair Trading (het OFT). 37 Een interessante ontwikkeling is dat deze sector één van de prioriteiten van het OFT voor 2012/2013 vormt. De OFT lijkt de daad bij het woord te voegen. Het OFT heeft, bijvoorbeeld, in 2011 een verkennend onderzoek gedaan naar de markt voor private zorgverlening. Het OFT ziet daar verschillende mededingingsrechtelijke problemen ten nadele van de patiënt, met name met betrekking tot informatievoorziening, en heeft in april van 2012 deze markt voor diepgaand marktonderzoek verwezen naar de Competition Commission (Sauter, 2012). 38 De Competition Commission heeft haar Annotated issues statement bekendgemaakt in februari 2013. 39 Zij onderscheidt daarin zeven mogelijke 'theories of harm' op het gebied van de mededinging in de zorg. 40 De Competition Commission heeft marktpartijen uitgenodigd om te reageren op haar Annotated issues statement en zal haar definitieve bevindingen en eventuele aanbevelingen naar verwachting publiceren in juni 2013. Daarnaast heeft het OFT in augustus 2012 positief gereageerd op toezeggingen van een aantal NHS ziekenhuizen die patiëntinformatie van private patiënten (dat wil zeggen: patiënten die buiten NHS vallen) uitwisselden, dat zij zich in de toekomst aan de Engelse mededingingswetgeving zullen houden. 41 Deze ziekenhuizen wisselden commercieel gevoelige informatie over de prijzen uit. Als gevolg van de Health and Social Care Act 2012 heeft de sectorspecifieke toezichthouder Monitor in april 2013 naast het OFT de bevoegdheid gekregen de Competition Act toe te passen voor wat betreft het karteltoezicht en misbruik van economische machtspositie. 42 De verdeling van taken tussen het OFT en Monitor zal de komende tijd meer vorm krijgen. Public healthcare Het aanbieden van zorg binnen het NHS systeem werd tot voor kort niet gezien als een economische activiteit en valt daardoor buiten het karteltoezicht. Als gevolg van de hervorming van het zorgstelsel middels de Health and Social Care Act 2012 is dit niet langer zonder meer het geval. Zoals gezegd concurreren private aanbieders sinds de inwerkingtreding van de Health and Social Care Act 2012 met publieke zorgaanbieders. Het lijkt aannemelijk dat als gevolg van deze hervormingen het aanbieden van publieke zorg in het Verenigd Koninkrijk valt onder de Europeesrechtelijke definitie van een 'economische activiteit', als gevolg waarvan de mededingingsregels ook van toepassing zijn op het aanbieden van publieke zorg. Ook is de zorgtoezichthouder Monitor uitgerust met nieuwe bevoegdheden, waaronder het handhaven van de Competition Act en Europees mededingingsrecht. In april 2013 is bovendien door het Hogerhuis een voorstel aangenomen om CCGs te verplichten alle diensten te laten aanbesteden, tenzij een CCG kan bewijzen dat een dienst alleen door een bepaalde aanbieder kan worden uitgevoerd.

37

OFT, 'OFT reviews proposed merger of two NHS foundation trust hospitals', 22 oktober 2012, zie persbericht.

38

OFT, 'OFT refers private healthcare market to the Competition Commission', 4 april 2012, zie persbericht.

39

Competition Commission, 'Private healthcare market investigation', zie voor alle gerelateerde publicaties van de Competition Commission deze link.

40

Het betreft onder andere: marktmacht van lokale ziekenhuizen, marktmacht van private ziekenhuisexploitanten in de onderhandelingen met zorgverzekeraars, marktmacht van zorgverzekeraars in de onderhandelingen met zorgaanbieder, toetredingsbarrières op verschillende niveaus van het zorgverleningsproces en beperkte beschikbaarheid van informatie met betrekking tot onder andere kwaliteit

41

OFT, 'OFT welcomes action by NHS trusts to ensure compliance with competition law', 16 augustus 2012, zie persbericht.

42

Zie voor meer informatie over Monitor deze link.


Dat betekent niet dat voorheen in het geheel geen mededingingsregels op deze zorg van toepassing waren. In het kader van de hervormingen die meer mededinging introduceren is in 2007 door de Britse overheid een lijst met 10 beginselen voor samenwerking en mededinging in de zorg opgesteld (Principles and rules for cooperation and competition, herzien in 2010). Een belangrijk streven van de beginselen is dat de keuze voor patiënten niet wordt beperkt. In 2009 is het Cooperation and Competition Panel (CCP), in het leven geroepen dat toeziet op de naleving van deze beginselen. De beginselen zijn juridisch niet afdwingbaar, maar het CCP adviseert het Britse ministerie van Volksgezondheid over de naleving van de beginselen. Het ministerie kan naar aanleiding van dit advies besluiten sancties te verbinden aan een eventuele schending. De taken van het CCP zijn inmiddels overgenomen door de sectorspecifieke toezichthouder Monitor. Een andere hervorming betreft het fusietoezicht. Voorheen was het CCP bevoegd de minister te adviseren over fusies tussen NHS zorgaanbieders. 43 In 2012 is deze bevoegdheid overgegaan op het OFT. Op 22 oktober 2012 kondigde het OFT aan voor het eerst een fusie van twee NHS ziekenhuizen te gaan beoordelen. Het OFT heeft geconcludeerd dat er een kans bestaat dat de mededinging wordt belemmerd en heeft de fusie doorverwezen naar de Competition Commission voor een diepgaand onderzoek. De Competition Commission heeft nog geen beslissing genomen. 44

3.1.2.4 Conclusie Uit het korte overzicht van toepassing van het mededingingsrecht in de zorg blijkt dat in de drie landen, Nederland, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk, het mededingingsrecht zijn intrede maakt op het moment dat in de zorg meer ruimte ontstaat voor concurrentie en ondernemerschap (zie paragraaf 3.1.2). Deze intrede hangt dus af van politieke keuzes over deregulering van de zorgsector. 45 Tussen de besproken landen is bijvoorbeeld verschil zichtbaar in de mate waarin het mededingingsrecht van toepassing is op de zorg. In het Verenigd Koninkrijk vielen tot voor kort gedragingen van zorgverleners ter uitvoering van het NHS niet volledig onder het algemene mededingingsrechtelijke regime. Inmiddels zijn in het Verenigd Koninkrijk maatregelen ingevoerd die de mededinging ook in dit deel van de zorg stimuleren. Op het moment dat het mededingingsrecht van toepassing is op (delen van) de zorg, kan hier verschillend mee worden omgegaan. Dat kan worden geïllustreerd op de manier waarop het toezicht bij fusie in de zorg werkt in deze landen. In Duitsland toetst het BKa in beginsel uitsluitend op mededingingsrechtelijke aspecten. Bij het OFT en de ACM bestaat ruimte naar de gevolgen voor andere publieke belangen te kijken. Zowel het OFT als de ACM worden daarin bijgestaan door zorgspecifieke toezichthouders. Het OFT door Monitor en de ACM met name door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Op de verhouding tussen de ACM en de NZa zal in de volgende paragraaf worden ingegaan.

3.1.3

Mededingingstoezicht op de zorg in Nederland

Hierna wordt ingegaan op de manier waarop het mededingingstoezicht in Nederland is georganiseerd en wordt aangeven welke wijziging op korte termijn zijn te verwachten. Ook wordt ingegaan op de uitzonderingen die van toepassing zijn.

3.1.3.1 De ACM en samenwerking met andere toezichthouders in de zorg Waar in veel sectoren alleen de ACM (of in grensoverschrijdende gevallen de Europese Commissie) als toezichthouder de mededinging bewaakt, is dat in de zorg anders. Op dit punt is in de zorgsector de ACM niet als enige toezichthouder. Als toegelicht in hoofdstuk 2 is in 2006 de Wmg ingevoerd. In de Wmg wordt aan de NZa als sectorspecifieke toezichthouder een aantal bevoegdheden gegeven om de (op)komst van concurrentie in de zorg te bewaken. Zo is de NZa bevoegd op te treden

43

Sinds de oprichting, heeft het CCP zich gebogen over 50 fusies en een aantal nalevingszaken (p. 352 OECD Rapport, 2012).

44

De meest recente documenten in deze zaak zijn te vinden op de website van de Competition Commission, zie link.

45

Lear e.a. wijzen er op dat Nederland van alle lidstaten het verst is gegaan in het incorporeren van het mededingingsrecht bij de hervorming van de zorgsector (Lear e.a., 2010).


wanneer sprake is van een aanmerkelijke marktmacht (AMM) van een zorgaanbieder, of een zorgverzekeraar. Het bestaan van een AMM-positie wordt verondersteld aanwezig te zijn bij een marktaandeel van 55% of meer. Is dat het geval dan kan de NZa aan de partij met AMM verplichtingen opleggen om de (opkomst van) de concurrentie te bewaken. Hoewel er een aanleiding dient te zijn voordat de NZa het AMM-instrument inzet, is de NZa bevoegd op te treden voordat daadwerkelijk sprake is van misbruik van de machtspositie. Daarmee geldt voor de zorgsector een ander regime ten aanzien van het toezicht op machtsposities dan in veel andere sectoren van de economie. In die sectoren kan de ACM pas ingrijpen wanneer het misbruik van de machtpositie heeft plaatsgevonden. Met de Wmg wordt dan ook gebruik gemaakt van de mogelijkheid die het Europees rechtelijk kader biedt om op het gebied van het toezicht op machtsposities een strenger regime toe te passen dan op grond van de Europese mededingingsregels van kracht is. Dat neemt niet weg dat bij het toezicht op machtposities in de zorg sprake kan zijn van een samenloop van bevoegdheden van de ACM en de NZa. Daarom is in de Wmg verankerd dat in zo'n geval de NZa, waar mogelijk, als eerste aan zet is. Dit wordt in paragraaf 3.2 nader toegelicht. Ook bij het toezicht op concentraties spelen naast de ACM de sectorspecifieke toezichthouders NZa en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een rol. De ACM is op grond van de Mededingingswet als enige toezichthouder bevoegd tot het toetsen van concentraties. De ACM werkt sinds de komst van de Wmg in 2006 op dit punt samen met de NZa. Op grond van het samenwerkingsprotocol tussen de ACM en de NZa vraagt de ACM aan de NZa of de NZa bij een concentratie in de zorg een zienswijze wenst te geven. 46 De NZa gaat in de zienswijze in op de gevolgen van de concentratie voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. De betaalbaarheid is een element dat in de mededingingsrechtelijke analyse van de ACM centraal staat. De toets van de NZa en de ACM overlapt dus in ieder geval op dat punt. Ten aanzien van de toets op kwaliteit kan de NZa de IGZ, als toezichthouder op de kwaliteit van zorg, om advies vragen. 47 De NZa is wettelijk aan dit oordeel van de IGZ gebonden. De ACM is dat overigens niet aan de zienswijze (inclusief oordeel van de IGZ) van de NZa gebonden. Deze constellatie maakt dat bij zorgfusies ieder van deze drie actoren een rol kan spelen (Schrijvershof, 2009).

3.1.3.2 Toetsingskader voor mededinging in de zorg De Mededingingswet heeft een generiek karakter. De mogelijkheid bestaat om de mededingingsrechtelijke toetsing op bepaalde sectoren aan te scherpen. In de zorgsector is op meerdere manieren gebruik gemaakt van de mogelijkheid de mededingingsrechtelijke toetsing aan te scherpen. De aanscherping bij het toezicht op machtsposities is in de voorgaande paragraaf toegelicht. Ook bij de beoordeling van concentraties in de zorg is sprake van een aanscherping van het toezicht. Dit wordt hierna kort toegelicht. Een eerste aanscherping betreft de tijdelijke verruiming van het concentratietoezicht op de zorgsector. Deze aanscherping, van kracht sinds 1 januari 2008 en in oktober 2012 ongewijzigd verlengd tot 1 januari 2018, houdt in dat er lagere omzetdrempels gelden voor concentraties in de zorgsector. 48 Als gevolg van de verlaagde omzetdrempels is in de zorgsector eerder sprake van een bij de ACM meldingsplichtige concentratie. De minister van Economische Zaken geeft op 19 oktober 2012 aan dat de ACM als gevolg van de verruiming twee keer zoveel concentraties heeft getoetst. In onderstaande tabel is gemeten in hoeverre de verruiming van de omzetdrempels in de periode 1

46

De NZa kan zowel in de meldings- als in de vergunningsfase een zienswijze afgeven.

47

Samenwerkingsprotocol tussen IGZ en NZa, 14 november 2006. IGZ geeft aan toezicht te houden op kwaliteit én veiligheid in de zorg. Art. 19 Wmg bepaalt: “De zorgautoriteit volgt het oordeel van het Staatstoezicht op de volksgezondheid over de kwaliteit van het handelen van zorgaanbieders.” Dit maakt dat in voorkomende gevallen het oordeel van IGZ via de zienswijze die de NZa over een fusie aan de ACM geeft een (voorname) rol kan spelen bij het oordeel dat de ACM over een fusie velt. Dit wordt in dit rapport aan de hand van de casus van de Zeeuwse ziekenhuizen nader toegelicht (zie paragraaf 4.3). 48 De verruiming is bij besluit van 19 oktober 2012 verlengd tot 1 januari 2018 (de verruiming gold aanvankelijk tot 1 januari 2013), zie link.


januari 2008 tot en met 1 januari 2012 heeft geleid tot extra meldingen van fusies tussen zorgaanbieders. In de linkerkolom is het aantal meldingen aangegeven zonder verruiming van de drempel en in de rechterkolom het aantal extra meldingen als gevolg van de verruiming. De meldingsplicht voor concentraties in de zorg bestaat als de gezamenlijke omzet van de betrokken ondernemingen in het voorafgaande kalenderjaar meer bedraagt dan 55 miljoen euro; waarvan door tenminste twee van de betrokken ondernemingen ieder tenminste 10 miljoen euro omzet in Nederland is behaald, terwijl tenminste twee van de betrokken ondernemingen afzonderlijk een omzet hebben behaald van meer dan 5,5 miljoen euro met het verlenen van zorg. In andere sectoren zijn de eerste twee omzetdrempels hoger, te weten 113,4 miljoen, respectievelijk 30 miljoen euro en ontbreekt de derde omzetdrempel. De wetgever geeft als reden voor de drempelverlaging dat zorgaanbieders vaak actief zijn op lokale of regionale markten. Daardoor kan een concentratie van aanbieders die de reguliere omzetdrempels uit de Mededingingswet niet haalt wel een significante beperking van de mededinging op die lokale of regionale markten teweeg brengen. De verlaging van de omzetdrempel zorgt dat de ACM ook in die gevallen haar concentratietoezicht uit kan oefenen. Tabel 2 Extra meldingen van fusies tussen zorgaanbieders in de periode 1 januari 2008 tot en met 1 januari 2012

Meldingsfase Aantal meldingen Aantal ingetrokken meldingen Concentratie goedgekeurd Concentratie onder voorwaarden goedgekeurd Vergunning vereist Vergunningsfase Vergunning Vergunningsaanvraag ingetrokken Vergunningsaanvraag verleend Vergunningsaanvraag onder voorwaarden verleend Vergunningsaanvraag liep nog Vergunningsaanvraag niet verleend

Zonder initieel besluit

Extra als gevolg van initieel besluit

Totaal

38 5 22 4

38 5 30 0

77 10 52 4

7

4

11

1 2 2 1

1 2 0 0

2 4 2 1

2 0

0 1

2 1

Bron: Staatsblad 2012, nr. 515. Een tweede aanscherping betreft de beleidsregel toetsing concentraties in de zorg. Deze beleidsregel is sinds september 2009 van kracht. Deze beleidsregel verplicht de ACM wanneer als gevolg van de concentratie het gezamenlijk marktaandeel van de betrokken partijen bij de concentratie 35% of meer op enige markt zal bedragen, bij haar beoordeling extra aandacht te besteden aan een aantal zorgspecifieke aspecten. 49 Onder zorgspecifieke aspecten wordt verstaan: de transparantie van kwaliteit van zorg, het reisgedrag of de reisbereidheid van cliënten, de mogelijkheden voor toetreding van nieuwe zorgaanbieders en de mate waarin zorginkopers invloed hebben op het keuzegedrag van cliënten. De ACM is op grond van deze beleidsregel verplicht de meest betrokken cliëntenraden en de betrokken gemeenten in hun rol van zorginkoper uit te nodigen tot het geven van een zienswijze over de voorgenomen concentratie.

49

Beleidsregel van de Minister van Economische Zaken van 1 september 2009, nr. WJZ/91454416, houdende bijzondere regels betreffende concentraties van zorgaanbieders, Staatscourant 2009, nr. 13389, 9 september 2009.


De zorgsector is de enige sector waarvoor de beleidsregel en de verlaagde omzetdrempels gelden. 50 Naast deze aanscherpingen is bij de Tweede Kamer een wetsvoorstel aanhangig om een zorgspecifieke fusietoets te introduceren. Kader: Aanpassing toetsingskader concentraties in de zorg - Zorgspecifieke fusietoets Het wetsvoorstel voor de zorgspecifieke fusietoets, zoals dat op dit moment in de Eerste Kamer ligt, behelst dat bij concentraties waarbij tenminste één zorgaanbieder betrokken is, die met minstens 50 personen zorg doet verlenen, een melding bij de NZa wordt ingediend. Dit voorafgaand aan toetsing door de ACM. Voor deze drempel van 50 personen wordt aangesloten bij invulling van het begrip 'werkzame personen' uit de Wet op de Ondernemingsraden. 51 Met deze drempel is al snel sprake van een concentratie die bij de NZa zal moeten worden gemeld. Volgens de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel kunnen door deze fusietoets de publieke belangen in de zorg beter worden gewaarborgd. De NZa zal aan de hand van een concentratieeffectrapportage die de meldende partijen opstellen met name beoordelen of de partijen voldoende hebben gekeken naar de noodzaak, de effecten en de risico's van de fusie. De NZa verricht daarbij volgens de memorie van toelichting een toets die zuiver procedureel van aard zal zijn. In 2013 is tijdens de behandeling in de Tweede Kamer het wetsvoorstel voor de zorgspecifieke fusie toets, toegevoegd dat de NZa aan de ACM ook zal rapporteren over de gevolgen van de concentratie voor de publieke belangen (Schrijvershof, 2013 a). De NZa kan de fusie goedkeuren, eventueel onder voorwaarden of de fusie in bepaalde gevallen tegenhouden. 52 Er is bij de totstandkoming van het wetsvoorstel kritiek geuit op het wetsvoorstel, bijvoorbeeld omdat niet wordt voorzien in een inhoudelijke toetsing van de gevolgen van de concentratie voor de kwaliteit van de zorg vanwege het gemis aan eenduidige criteria die op dat punt kunnen worden ingezet (Varkevisser & Schut, 2010; zie nader paragraaf 4.3.6). Wanneer de zorgspecifieke fusietoets, als voorzien in het wetsvoorstel, wordt ingevoerd is niet langer sprake van zuiver parallelle toetsing door de ACM en NZa. Er zal sprake zijn van een volgtijdelijke toetsing door de NZa en de ACM. In de toelichting bij het wetsvoorstel voor de zorgspecifieke fusietoets wordt beschreven dat daarmee de totale doorlooptijd van het toetsingsproces wordt verlengd. Daarmee geldt dat nadat de ACM aan zet is de NZa, anders dan nu het geval is, ACMACM

3.1.4

Uitzonderingen in de Mededingingswet toepasbaar in de zorg?

Op het kartelverbod zijn een aantal uitzonderingen. Die uitzonderingen zijn generiek van aard, dat wil zeggen dat zij niet specifiek zijn toegesneden op de zorgsector. De voornaamste uitzonderingen worden hieronder op hoofdlijnen uiteengezet. Daarbij wordt kort toegelicht welke waarde de uitzonderingen in de zorg (kunnen) hebben.

3.1.4.1 Bagatelbepaling Niet alle afspraken tussen ondernemingen zijn verboden volgens de Mededingingswet. In bepaalde gevallen is het marktaandeel van de ondernemingen en daarmee het effect op de concurrentie zo gering dat het kartelverbod niet van toepassing is. Dit is vastgelegd in de zogeheten bagatelbepaling. De reikwijdte van de bagatelbepaling is per december 2011 verruimd om de positie van het middenen kleinbedrijf te versterken (Figuur 3).

50 Tot 1 januari 2011 gold voor mediaconcentraties op grond van de Tijdelijke wet mediaconcentraties een bijzonder regime. Ook is op concentraties in het onderwijs een apart regime van toepassing. 51

Dit betekent dat zowel personen op een nul-uren contract als personen die 1 FTE vervullen meetellen voor de drempel.

52

De NZa kan haar goedkeuring onthouden als i) cliënten en personeel niet op zorgvuldige wijze zijn betrokken bij de voorbereiding van de concentratie, of ii) de continuïteit van cruciale zorg in gevaar is.


Figuur 3 Grafische weergave bagatelbepaling * Zorg (met name eerstelijns): vaak regionale/lokale markt waardoor het marktaandeel snel > 10%

De wetgever hanteert als huidige grens, onder andere, een gezamenlijk marktaandeel van de betrokken onderneming van 10%. 53 Zolang het gezamenlijke marktaandeel van de betrokken ondernemingen onder deze grens blijft zijn overeenkomsten of gedragingen tussen deze ondernemingen niet strijdig met het kartelverbod. De verruiming van de bagatelbepaling levert in de praktijk een beperkte versoepeling op voor de toepassing van het kartelverbod in de zorg. 54 Dit hangt samen met het feit dat samenwerking in de zorg in de regel wordt gezocht met één of meerdere (meest) nabij gelegen zorgaanbieders op een markt die in geografisch opzicht lokaal of regionaal is. In die situatie hebben de betrokken zorgaanbieders vaak al snel een positie waarbij het gezamenlijke marktaandeel van 10% wordt overschreden. In dat geval kunnen de betrokken zorgaanbieders niet profiteren van de bagatelbepaling.

3.1.4.2 Groepsvrijstellingen Voor bepaalde categorieën van afspraken en samenwerking tussen concurrenten wordt erkend dat zij gunstige gevolgen hebben voor de afnemers. Om ruimte te bieden aan deze vormen van samenwerking, zijn zogenaamde groepsvrijstellingen van kracht. Dat zijn vrijstellingen voor bepaalde categorieën overeenkomsten. Als aan bepaalde voorwaarden is voldaan vallen overeenkomsten binnen deze categorie niet onder het kartelverbod. Er zijn drie Europese groepsvrijstellingen die rechtstreeks doorwerken in Nederland. Het zijn vrijstellingen van het kartelverbod voor specialisatieovereenkomsten, onderzoeks- en ontwikkelingsovereenkomsten en verticale overeenkomsten. Verticale overeenkomsten zijn overeenkomsten tussen ondernemingen die actief zijn in verschillende lagen van een (zorg)keten. In beginsel kunnen de groepsvrijstellingen ook relevant zijn voor de zorgsector. 55 In de praktijk is het in de zorg niet altijd mogelijk om aan de criteria van de groepsvrijstellingen te voldoen. De

53

Er mag daarnaast geen sprake zijn van een ongunstige invloed op de handel tussen lidstaten. Ook op Europees niveau geldt een bagateldrempel van 10% (zogeheten de-minimisdrempel).

54

Dat in de zorg sprake is van lokale markten volgt bijvoorbeeld uit een recente uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) waarin wordt bevestigd dat de geografische markt van een apotheek in Breskens beperkt is tot een straal van 8 kilometer rond deze apotheek. CBb, 7 juni 2012, LJN: BW7731, zie uitspraak.

55

De groepsvrijstelling voor verticale overeenkomsten kan bijvoorbeeld relevant zijn bij zorggroepen, zie de Richtsnoeren zorggroepen van de ACM bij punt 67.


groepsvrijstelling voor specialisatieovereenkomsten ziet bijvoorbeeld op ondernemingen die specialisatieafspraken maken over de productie van bepaalde producten of diensten. Als gevolg van specialisatie van de productie (bijvoorbeeld wanneer twee fabrikanten van bussen onderling afspreken wie welke individuele onderdelen ontwikkelt en produceert) kan efficiënter worden gewerkt en de (eind)producten en diensten kunnen vervolgens door ieder van de betrokken partijen goedkoper worden aangeboden. In de zorg zou specialisatie eruit kunnen bestaan dat zorgaanbieders onderling afspreken dat zij zich toe zullen leggen op bepaalde behandelingen. De ACM-richtsnoeren voor de zorg geven als voorbeeld dat twee thuiszorgorganisaties onderling afspreken dat één organisatie zich zal specialiseren in wondverzorging en de andere organisatie zich zal specialiseren in palliatieve zorg. De vraag of dit is toegestaan zal afhangen van de precieze vorm van deze specialisatieafspraken. Een eerste vereiste om te profiteren van deze groepsvrijstelling is namelijk dat ieder bij de specialisatie betrokken partijen ook na de specialisatie van de productie alle goederen en diensten zelf blijft aanbieden. Dit vereiste vormt vaak een knelpunt in de zorgsector, aangezien de activiteiten vaak geconcentreerd worden op één locatie. Zo geeft de ACM in haar richtsnoeren voor de zorg aan dat het in de praktijk vaak gebeurt dat vanwege de aard van de specialisatie een zorgaanbieder zich in het geheel terugtrekt van de markt waarop de specialisatie betrekking heeft. In dat geval kan niet worden geprofiteerd van de groepsvrijstelling. Er wordt niet voldaan aan de eis dat bij specialisatie van de productie ieder van de betrokken partijen het eind(product) ook blijft aanbieden. In het voorbeeld van de twee thuiszorginstellingen, dat door de ACM wordt besproken in haar richtsnoeren, moeten beide thuiszorginstellingen beide typen zorg blijven aanbieden om in aanmerking te komen voor de groepsvrijstelling. Het praktische gevolg van de specialisatieafspraken is dus dat zij de zorg bij elkaar moeten inkopen. Een tweede vereiste om in aanmerking te komen voor de groepsvrijstelling voor specialisatieafspraken is dat de zorgaanbieders die de afspraken maken een gezamenlijk marktaandeel hebben dat niet boven de 20% uitkomt. Zoals toegelicht bij de bespreking van de bagatelbepaling zal ook dit aspect door het lokale/regionale karakter van de zorgmarkt vaak een obstakel vormen om in aanmerking te komen voor deze Europese groepsvrijstelling. Ook de Mededingingswet biedt, onder voorwaarden, de mogelijkheid om voor een bepaalde categorie mededingingsafspraken een groepsvrijstelling aan te nemen. 56 Daar is ten aanzien van de zorg nog geen gebruik van gemaakt. In de literatuur is wel voorgesteld een groepsvrijstelling aan te nemen voor ketenzorg (zie paragraaf 4.6.6 (Van den Berg, 2010)).

3.1.4.3 Diensten van algemeen economisch belang Het Europees recht biedt lidstaten de mogelijkheid om zogeheten diensten van algemeen economisch belang aan te wijzen (DAEB). DAEB's worden wel aangeduid als diensten waarmee aan ondernemingen "bepaalde taken van algemeen belang [worden] opgelegd die zij niet of niet voldoende zouden vervullen als zij louter naar signalen van de markt zouden kijken" (Aalbers e.a., 2012). Deze invulling maakt duidelijk dat niet elke dienst in aanmerking komt voor een kwalificatie als DAEB; er moet sprake zijn van marktfalen (Sauter 2008; Maasdam, 2011). Op het moment dat een dienst is aangewezen als een DAEB, en aan de hieronder beschreven voorwaarden is voldaan, is deze dienst uitgezonderd van de toepassing van het mededingingsrecht. Dit is geen ongelimiteerde vrijstelling: het geldt alleen voor zover dat noodzakelijk is voor het uitoefenen van de dienst. In de praktijk hebben lidstaten de nodige beoordelingsvrijheid bij het aanwijzen van een DAEB. Zo bestaat er geen vaste (Europeesrechtelijke) definitie van een DAEB. Dat is ook niet mogelijk aangezien het antwoord op de vraag of de markt in een bepaalde algemene dienst kan voorzien per lidstaat kan verschillen (Aalders e.a., 2012; Maasdam, 2011). Ook is het concept onderhevig aan

56

Op dit moment is voor twee typen overeenkomsten een vrijstelling verleend: de Vrijstelling Branchebeschermingsovereenkomsten en Vrijstelling Samenwerkingsovereenkomsten detailhandel . Die hebben geen waarde voor de zorgsector.


veranderingen door verloop van tijd. Kortom, het is een dynamisch concept waar geen eenduidige definitie voor bestaat (Sauter, 2008; Maasdam, 2011). Naast marktfalen moet om te kunnen spreken van een DAEB door de overheid een bepaalde dienst als zodanig worden aangewezen. De overheid moet dus de inhoud en de reikwijdte van de dienst bepalen. Bij het aanwijzen van een DAEB kan de overheid rekening houden met (nationale) publieke belangen, bijvoorbeeld door eisen te stellen aan continuïteit, betaalbaarheid, toegankelijkheid of kwaliteit. Vaak worden daarbij bijvoorbeeld minimum kwaliteitseisen gesteld. De DAEB moet door de overheid nauwkeurig worden omschreven, aangezien de mededinging slechts mag worden beperkt voor zover noodzakelijk voor het uitvoeren van de DAEB (Sauter, 2012). Daarnaast is het van belang dat ondernemingen door de overheid worden belast met het uitvoeren van een DAEB. 57 Dat kan expliciet gebeuren in een daadwerkelijk toewijzingsbesluit, maar kan ook volgen uit weten regelgeving. In wet- of regelgeving kan bijvoorbeeld een duidelijke verplichting worden opgelegd aan ondernemingen waaruit een DAEB is af te leiden. Het is niet zo dat één of een zeer beperkt aantal ondernemingen dient te worden belast met het uitvoeren van een DAEB. Het kan ook om een categorie ondernemingen gaan die een bepaalde dienst moeten uitvoeren. Het doel van het concept DAEB is volgens Sauter "het treffen van een balans tussen publieke doeleinden op nationaal niveau en marktgerichte Verdragsregels op Europees niveau" (Sauter, 2008). Deze balans tussen publieke belangen en het mededingingsregime maakt het bij uitstek een geschikt instrument voor een markt die in transitie is naar volledige marktwerking (Sauter, 2008). In literatuur wordt de zorg vaak genoemd als een sector waarin het concept van DAEB een uitkomst kan bieden in het vinden van een balans tussen marktwerking en het nastreven van publieke belangen (Van den Gronden 2010; Van den Gronden & Sluijs 2009; Sauter, 2008). Zo worden acute zorg en topreferente zorg (SEO, 2009), maar ook academische zorg, dure en weesgeneesmiddelen genoemd als kandidaten voor aanwijzing van een DAEB (Sauter, 2008). In Nederland wordt tot op heden niet actief gebruik gemaakt van het aanwijzen van een DAEB in de zorg. In 2005 is de Nederlandse basiszorgverzekering aangewezen als DAEB (Sauter, 2009). De Europese Commissie leidde het bestaan van een DAEB af uit het stelsel van weten regelgeving, waarin onder andere aan de zorgverzekeraars een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie op grond van gezondheidsrisico’s is opgelegd. Het aan de basisverzekering gekoppelde risicovereveningssysteem, op grond waarvan verzekeraars een tegemoetkoming krijgen op grond van de risicoprofielen van patiënten, werd door de Europese Commissie als een proportionele beperking van de mededinging gezien. Verder is geen erkende DAEB in de Nederlandse zorg bekend. Voor het aanwijzen van een DAEB sprake zijn van een economische activiteit die zich onderscheid van een normale economische activiteit. De ACM ziet, als toegelicht in paragraaf 3.1.2 (link), zorgaanbieders als ondernemers. Dat betekent dat in de zorg zonder uitgebreide motivering zorgaanbieders niet aan zijn te wijzen als een DAEB (Van den Gronden & Sluijs, 2009; Maasdam, 2011). 58 Ook dient, als toegelicht, duidelijk invulling te worden gegeven aan de inhoud en reikwijdte van de DAEB. Er dienen daartoe specifieke universele voorwaarden te worden gesteld. Een voorbeeld van een dergelijke voorwaarde voor Spoedeisende Eerste Hulp is de norm van 45 minuten 'aanrijdtijd' tot een eerste hulp van een basisziekenhuis (Sauter, 2009). In het stellen van deze voorwaarden zal de overheid het voortouw moeten nemen. Gevraagd naar de ruimte die de ACM ziet voor het aanwijzen van een DAEB in de zorg, geeft de ACM bij monde van de heer Don (interview oktober 2012) aan dat het aanwijzen van een DAEB geen vrijbrief is. Zoals hierboven aangegeven, benadrukt de heer Don dat de vrijstelling alleen geldt voor zover de mededingingsregels de uitoefening van de DAEB functie kan belemmeren. De ACM ziet

57

Op het moment dat een onderneming gecompenseerd wordt voor het uitvoeren van een DAEB gelden aanvullende eisen, zie link. 58 Van den Gronden (2010) signaleert dat in de richtsnoeren voor de zorg 2010 van de ACM het DAEB concept schittert door afwezigheid.


ruimte voor het aanwijzen van een DAEB in de zorg in Nederland, maar benadrukt dat de ACM hier niet toe bevoegd is. De heer Don geeft aan dat het bijvoorbeeld bij de SEH of hoog-complexe zorg denkbaar zou kunnen zijn dat voor DAEB wordt gekozen.

3.1.5

Hoeveel ruimte heeft de ACM om af te wijken van de Mededingingswet?

De Mededingingswet biedt de ACM ruimte om afspraken of gedragingen die onder het kartelverbod vallen uit te zonderen van dit verbod. Op grond van de Mededingingswet dient daarbij een efficiëntietoets te worden verricht (artikel 6, lid 3 Mededingingswet). Daarbij moet worden voldaan aan vier cumulatieve eisen. Zo geldt het kartelverbod (uit artikel 6, lid 1 Mededingingswet) niet voor overeenkomsten of gedragingen die (i) bijdragen tot verbetering van de productie of van de distributie of tot bevordering van de technische of economische vooruitgang (efficiëntieverbeteringen), (ii) een billijk aandeel in de daaruit voortvloeiende voordelen ten goede laat komen aan de gebruikers (doorgifte aan consumenten), (iii) geen beperkingen opleggen die voor het bereiken van deze doelstellingen niet onmisbaar zijn (onmisbaarheid), en (iv) niet de mededinging voor een wezenlijk deel van de betrokken goederen en diensten uitschakelen (restconcurrentie). Wanneer aan één van deze vier eisen uit artikel 6, lid 3 Mededingingswet niet wordt voldaan, is de uitzondering op het kartelverbod niet van toepassing. Bij ieder van de vier eisen geldt dat sprake is van een open norm. Zo bestaat er geen limitatieve lijst met efficiëntieverbeteringen die kunnen worden meegewogen. Ottervanger (2010) merkt in dit kader op: "De efficiëntietoets is trouwens niet eenvoudig toepasbaar. Uit de economische literatuur blijkt dat lang niet altijd duidelijk is over wélke welvaartseffecten (welke efficiënties) we het hebben. Deze effecten, hoe ook gedefinieerd, zijn bovendien moeilijk kwantificeerbaar." Bij de invulling van de open normen speelt de beschikkingspraktijk van de Europese Commissie en de rechtspraak van de Europese gerechten een voorname rol. 59 De toepassing van het kartelverbod en de uitzonderingen daarop worden, zo volgt ook uit de memorie van toelichting bij de Mededingingswet, in belangrijke mate beïnvloed door de praktijk van de Europese Commissie en de jurisprudentie van de Europese Gerechten. Dit wordt nader uitgelicht in het kader. Kader: Het kartelverbod en de weging van publieke belangen Over de manier hoe bij het kartelverbod publieke belangen een rol spelen bestaat discussie. Ottervanger geeft aan dat de Europese Commissie in "[. . .] de richtsnoeren 60 over de toepassing van Artikel 101 (3) 61 van het Verdrag [VWEU], die ook ingaan op de interpretatie van lid 1, in beide leden geen ruimte zien voor publieke belangen die niet ingepast kunnen worden in een beperkt 'efficiëntie' dogma. In die richtsnoeren haalt de Commissie de teugels strak aan waar het gaat om de uitleg van lid 3 [. . .]. Weliswaar worden de teugels van het eerste lid gevierd, maar – zoals gezegd – zonder dat ruimte wordt geschapen voor mee-weging van het algemeen belang." (Ottervanger, 2010). De Europese Commissie kiest hiermee voor een zeer beperkte benadering en ziet efficiëntievoordelen slechts als lagere kosten, verbeterde kwaliteit en innovaties. Daarmee kiest de Europese Commissie voor consumentenwelvaart in enge zin (Don, 2011).

Het is niet gezegd dat efficiëntieverbeteringen steeds ook op dezelfde markt dienen te worden gerealiseerd waar als gevolg van een afspraak sprake is van een mededingingsbeperking. Uit die praktijk volgt bijvoorbeeld dat efficiëntieverbeteringen ook mee kunnen wegen als die niet op de betrokken markt, maar op een aanpalende markt worden gerealiseerd. Zo stelde de Europese Commissie overeenkomsten tussen wasmachineproducenten en handelaren om niet langer bepaalde milieuonvriendelijke machines op de Europese markt te brengen vrij van het kartelverbod, terwijl de

59

Er moet worden aangetekend dat er slechts een beperkt aantal arresten is waar deze weging in de zorg aan de orde is. Die arresten zijn ook niet direct in volle omvang toepasbaar op de Nederlandse zorgsector, mede omdat deze vaak zien op andere lidstaten in de Europese Unie. 60

Europese Commissie, Richtsnoeren betreffende de toepassing van art. 81 lid 3 van het Verdrag, 27 april 2004, zie link.

61

Art. 101 VWEU kan worden gezien als het Europese equivalent van het kartelverbod in art. 6 van de Mededingingswet. In het VWEU is art. 101 (1) het kartelverbod. Art. 101 (3) VWEU biedt, net als art. 6 lid 3 ten aanzien van art.l 6 lid 1 van de Mededingingswet, een uitzondering op het kartelverbod.


voordelen daarvan niet op de markt voor wasmachines werden gerealiseerd. Het aanbod op de markt voor wasmachines werd als gevolg van deze overeenkomsten namelijk kleiner. Volgens de Europese Commissie profiteerden consumenten wel indirect van de overeenkomst tussen wasmachinefabrikanten en handelaren om milieuonvriendelijke wasmachines met een hoog energieverbruik niet langer te leveren, omdat de consumenten op termijn door lager energieverbruik op de aangrenzende energiemarkt kosten gaan besparen. Dit voorbeeld laat zien dat steeds van geval tot geval moet worden beoordeeld of de voordelen van een mededingingsbeperkende afspraak of gedraging opwegen tegen de nadelen voor de mededinging. De manier waarop dit in de zorg werkt en hoe de ACM daarmee omgaat, wordt in hoofdstuk 4 aan de hand van concrete voorbeelden toegelicht. Daarbij komt ook aan bod de manier waarop het kader van de toetsing van concentraties in de zorg een efficiëntietoets plaats heeft.

3.1.5.1 Hoe gaat de ACM om met de bestaande ruimte? De ACM krijgt zowel binnen als buiten de zorg te maken met de weging van publieke belangen. Zo is de ACM gevraagd of een sectorbrede vangstbeperking van garnalenvissers omwille van ecologische voordelen en duurzaamheidsargumenten is toegestaan. De ACM wijst de vangstbeperkingen van de hand, zolang niet aannemelijk is gemaakt dat het voortbestaan van de garnalenpopulatie wordt bedreigd. Dit is slechts een van de voorbeelden waar de ACM mee te maken heeft. Het wegen van publieke belangen speelt in tal van sectoren. De ACM is zich bewust van het spanningsveld dat ontstaat wanneer zij publieke belangen gaat wegen. In het ACM jaarverslag 2009 dat als thema heeft 'belangen wegen', omschrijft de ACM het als volgt: "In feite komt een mededingingsautoriteit in een tamelijk delicate positie als het gaat om de vraag hoe publieke belangen kunnen worden meegenomen in de beoordeling van mededingingsbeperkende afspraken of transacties. Aan de ene kant dreigt Scylla, die ons een marktfundamentalist doet lijken, die heilig gelooft dat de markt alle problemen kan oplossen. Aan de andere kant moeten we Charibdis vermijden, die ons allerlei soorten belangen laat wegen op een manier die de mogelijkheden van een bestuursorgaan ver overstijgt." De vraag is dan ook hoe de ACM aanspraken ten aanzien van publieke belangen moet beoordelen en afwegen tegen eventuele mededingingsbezwaren. Uit onderzoek naar de praktijk van de ACM volgt dat een helder juridisch kader om deze belangen te wegen ontbreekt (Lavrijssen, 2010). Dat betekent niet dat de ACM niet toekomt aan de weging. De ACM lost dit op door te wijzen op het feit dat de ACM niet eigenstandig overgaat tot een weging van publieke belangen (Don, 2011). Wanneer een beroep wordt gedaan op publieke belangen in het kader van de analyse of de (efficiëntie)voordelen de nadelen voor de mededinging overtreffen, dient volgens de ACM het betreffende publieke belang een adequate wettelijke of politieke grondslag te kennen (Don, 2011). De ACM benadrukt dat de ACM dit criterium consequent hanteert voor het accepteren van efficiëntievoordelen in het domein van publieke belangen, zowel binnen als buiten de zorg. 62 Dat wordt in oktober 2012 door de ACM bij monde van de heer Don tijdens een interview aan de onderzoekers bevestigd.

3.1.5.2 Welke instrumenten heeft de ACM om onduidelijkheid weg te nemen? De toepassing van de Mededingingswet in de zorg en de manier waarop daarbij de publieke belangen worden gewogen, wordt niet steeds als voldoende duidelijkheid ervaren. Zo geeft de ACM, bij monde van de heer Don, in 2012 aan: "Door de publieke belangen die in het spel zijn wordt de toepassing van de mededingingsregels vaak nog als frustrerend of onterecht ervaren. Daar is de ACM zich van bewust, en dit stelt bijvoorbeeld hoge eisen aan de communicatie met en over deze sector." (Don, 2012). De ACM beschikt over verschillende middelen om onduidelijkheid over de

62

Onder verwijzing naar het beperkte aantal gevallen waarin een dergelijk beroep is geaccepteerd, geeft de ACM aan dat steeds sprake was van wettelijke eisen of politiek draagvlak. Zo gelden er wettelijke eisen voor het op een juiste manier van het verwijderen van lege batterijen, is er ministeriële steun voor biggencastratie onder verdoving en speelt bij de fusie van de Zeeuwse ziekenhuizen de minimumkwaliteit van gezondheidszorg een rol (Don, 2011).


toepassing van de mededingingsregels weg te nemen, naast de wettelijke bevoegdheid (boete)besluiten te nemen waaruit de motivering helderheid (zou) moet(en) scheppen. De ACM geeft in vergelijking met de meeste andere sectoren van de economie in de zorg meer dan gemiddeld voorlichting over de toepassing van de Mededingingswet. 63 Naast het geven van voorlichting in algemene zin, met behulp van hypothetische voorbeelden (in richtsnoeren en in presentaties), heeft de ACM ook een instrument om in concrete gevallen duidelijkheid te scheppen. Op verzoek van partijen kan de ACM een informele zienswijze geven over de interpretatie van de Mededingingswet in specifieke niet hypothetische gevallen. Dat kan op anonieme wijze geschieden. 64 De ACM geeft alleen een informele zienswijze wanneer wordt voldaan aan een aantal voorwaarden. 65 Zo moet bijvoorbeeld sprake zijn van een nieuwe rechtsvraag en dat is niet snel aan de orde. Daarnaast geldt dat het geven van een informele zienswijze moet passen binnen de beschikbare capaciteit en prioriteitenstelling van de ACM. Daarmee liggen de drempels voor het geven van een informele zienswijze hoog. Dat neemt niet weg dat de ACM in mei 2012 meldt voor de zorgsector te willen kijken om: "royaler om [te] kunnen gaan met het geven van informele zienswijzen, met name waar die een grote voorbeeldwerking kunnen hebben". Dit standpunt is in mei 2013 door de ACM herhaald (Don, 2013). Dat heeft de ACM tot op heden voor geen enkele andere sector zo nadrukkelijk aangegeven. In hoofdstuk 4 van dit rapport wordt op het gevolg en belang van deze ontwikkeling ingegaan.

3.2

De mededingingswetgeving in de praktijk in de zorgsector

De Mededingingswet vindt als gevolg van de deregulering van de zorg in toenemende mate toepassing in de zorg. Sinds 2004 publiceert de ACM iedere twee jaar een agenda met een beperkt aantal aandachtsgebieden. De zorgsector neemt daarop tot op heden steevast een prominente plaats in. De afgelopen tien jaar is de ACM besluitvormingspraktijk in de zorg gestaag gegroeid. Dat wordt ook zichtbaar in het zakenoverzicht opgenomen in de bijlage in 8.5 bij dit rapport. Hierna wordt op hoofdlijnen ingegaan op het toetsingskader dat in de praktijk bij de toepassing van de mededingingswetgeving wordt gehanteerd. Daarbij wordt een verdeling gemaakt langs de eerder beschreven drie pijlers van het toezicht: op concentraties, op kartel en op machtsposities.

3.2.1

Het concentratietoezicht

De beoordeling van concentraties kent op grond van de Mededingingswet een vast stramien. Na ontvangst van een melding toetst de ACM in de zogenaamde meldingsfase of een concentratie geen significante beperking van de mededinging oplevert. Is bij deze eerste beoordeling door de ACM voldoende duidelijk dat dit niet het geval is, dan verleent de ACM goedkeuring. Is dat niet het geval, dan stelt de ACM in een besluit vast dat voor de concentratie een vergunningsaanvraag bij de ACM moet worden ingediend. 66 Wanneer de ACM de vergunningsaanvraag ontvangt, verricht de ACM in de vergunningsfase een diepgaand onderzoek naar de gevolgen die de concentratie heeft voor de

63 ACM heeft drie edities Richtsnoeren voor de zorg gepubliceerd (2002, 2007 en 2010). De versies uit 2002 en 2007 beslaan respectievelijk 72 en 87 pagina’s, de huidige richtsnoeren (2010) omvatten 133 pagina’s. Daarnaast organiseert ACM voorlichtingsbijeenkomsten zoals bijv. NMa/NZa/NVZ 2011. 64

Dat wil zeggen dat de ACM de namen van de partijen weglaat uit de informele zienswijze die zij publiceert naar aanleiding van een succesvol verzoek tot het geven van een informele zienswijze. 65

Voor het geven van een zienswijze gelden de volgende voorwaarden: 1) er moet sprake zijn van een nieuwe rechtsvraag waarop nog geen antwoord is gegeven in het bestaande nationale of Europese mededingingskader; 2) er moet sprake zijn van een groot economisch en/of maatschappelijk belang; 3) het verzoek moet betrekking hebben op een gedraging of situatie die nog niet is uitgevoerd of heeft plaatsgevonden; 4) het moet voor de ACM mogelijk zijn om een informele zienswijze te geven op basis van de door verzoeker verstrekte informatie, dus zonder dat er nader feitelijk onderzoek door de ACM nodig is; 5) de gestelde vraag is niet hypothetisch. Deze regels zijn neergelegd in de Vuistregels Informele Zienswijzen, Staatscourant 2010, nr. 2667, 24 februari 2010, zie link. 66

Het is mogelijk in de meldingsfase remedies aan te bieden om in deze fase groen licht van de ACM te krijgen voor de concentratie, maar dat komt niet vaak voor en levert ook niet steeds als resultaat dat groen licht in de meldingsfase wordt verkregen.


mededinging. Naar aanleiding van dit zogenaamde tweede fase onderzoek besluit de ACM of een vergunning voor de concentratie wordt verleend. Daarbij zijn de volgende drie opties te onderscheiden. De ACM weigert de vergunning te verlenen, wat betekent dat de concentratie niet (althans in deze vorm) tot stand mag worden gebracht. Net als in Duitsland bestaat in Nederland de mogelijkheid om nadat de mededingingsautoriteit een fusie verbiedt, de minister van Economische Zaken te verzoeken de concentratie in het algemeen belang goed te keuren. In de praktijk wordt deze route hoogst zelden gevolgd en is tot op heden nog geen concentratie op die manier goedgekeurd. 67 De tweede optie is dat de ACM aan de vergunningverlening bepaalde voorwaarden verbindt (zoals het afstoten van bepaalde productiecapaciteit aan een concurrent). De derde optie is dat de ACM de vergunning verleent zonder daaraan voorwaarden te verbinden. In het onderstaande schema wordt de procedure van het concentratietoezicht nogmaals uiteengezet.

67 Er is slechts eenmaal verzocht om ontheffing en dit verzoek is afgewezen, zie besluit van de minister van Economische Zaken van 22 juni 1999, RAI-Jaarbeurs, Kenmerk: ES/MW-M 99039903-b17.


Figuur 4 Grafische weergave te doorlopen stappen bij concentratieprocedure Voorgenomen concentratie melden bij de ACM.

Eerste fase: de ACM toetst of een concentratie een significante beperking voor de mededinging oplevert (behandeltermijn* 4 weken).

ACM verleent goedkeuring.

De ACM vereist een vergunningsaanvraag.

* De behandeltermijn wordt opgeschort tot het moment waarop de meldende partijen formele vragen van de ACM gesteld tijdens de melding/ vergunningsaanvraag hebben beantwoord.

De ACM verleent goedkeuring, maar verbindt daaraan bepaalde voorwaarden (remedies)

Tweede fase: de ACM toetst in een diepgaand onderzoek of een concentratie een significante beperking voor de mededinging oplevert (behandeltermijn* 13 weken).

De ACM verleent de vergunning.

De ACM weigert de vergunning.

Binnen 4 weken na onherroepelijk worden van het ACM besluit tot weigering van de vergunning kunnen partijen de minister van EL&I verzoeken om goedkeuring van de concentratie o.g.v. gewichtige redenen van algemeen belang.

De ACM verleent de vergunning, maar verbindt daaraan bepaalde voorwaarden (remedies).

Tegen het besluit van de ACM kan bij de ACM bezwaar worden ingediend.

Tegen het besluit op bezwaar kan beroep worden aangetekend bij rechtbank Rotterdam

Eventueel is hoger beroep mogelijk bij College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb);


De ACM wordt geacht bij concentraties steeds een prospectieve analyse te verrichten, gericht op de gevolgen van de concentratie voor de mededinging. 68 Alleen wanneer aannemelijk is dat als gevolg van de concentratie sprake zal zijn van een significante beperking van de mededinging kan de ACM de concentratie verbieden. De vraag die de ACM in dat kader bij de toetsing van zorgfusies centraal stelt is, of als gevolg van de fusie een prijsverhoging en/of kwaliteitsdaling is te verwachten. Die toets wordt uitgevoerd binnen de door de ACM af te bakenen relevante producten relevante geografische markt. De praktijk laat zien dat de ACM daarbij sterk leunt op het tastbare beeld dat in het hier en nu bestaat. Zo geldt als vertrekpunt van de analyse de bestaande patiëntenstromen van de fuserende aanbieders en hun concurrenten. Daarbij wordt gebruik gemaakt van beschikbare datasets en die bevatten naar hun aard historische gegevens. 69 Andere vormen van toetsing, bijvoorbeeld met de inzet van modellen die de gevolgen van de fusie simuleren, kennen als risico dat het oordeel van de ACM (teveel) op aannames wordt gebaseerd. Om tot een gewogen oordeel te komen, verricht de ACM zowel kwantitatief als kwalitatief onderzoek. Zo combineert de ACM de analyse van de (historische) patiëntenstromen met de visie die de zorgverzekeraars, verwijzers en concurrenten ten aanzien van de concentratie hebben. Zoals ook zichtbaar wordt in de cijfers van de minister van Economische Zaken (zie paragraaf 3.1.3) zijn met de invoering van de drempelverlaging twee keer zoveel concentraties bij de ACM gemeld. Daarnaast bevatten de besluiten van de ACM als gevolg van de beleidsregel die is beschreven in paragraaf 3.1.3 een uitgebreidere motivering. Dat neemt niet weg dat in veruit de meeste gevallen de ACM de (exacte) afbakening van de relevante productmarkt en de geografische markt in het midden laat. Dat doet de ACM niet alleen in de zorgsector, maar ook bij concentraties in andere sectoren. Dat is een belangrijk gegeven, omdat zoals ook volgt uit paragraaf 3.2.2 zorgaanbieders bij de analyse van de vraag of hun (toekomstige) samenwerkingsplannen toelaatbaar zijn, gebaat zijn bij duidelijkheid hoe de (geografische) markt volgens de ACM wordt afgebakend. Hoe beter ondernemingen vooraf weten hoe een markt (geografisch) dient te worden afgebakend, hoe beter is te bepalen of sprake is van (te) hoge gezamenlijke marktaandelen en een samenwerking mogelijk onverenigbaar is met de Mededingingswet. Dit punt wordt in hoofdstuk 4 van dit rapport nader toegelicht. Waar het gaat om de weging van publieke belangen bij concentratietoezicht ontstaat het volgende beeld. Als toegelicht in paragraaf 3.1.3 werkt de ACM bij de toetsing van concentraties samen met de NZa. De NZa is wanneer de IGZ een oordeel geeft over de kwaliteit van de zorg op grond van de Wmg gehouden dat oordeel te volgen. In de praktijk is in veruit de minderheid van de zienswijzen die de NZa aan de ACM geeft een inhoudelijk oordeel van de IGZ terug te vinden (zie link). De ACM is niet gebonden aan de inhoud van de zienswijze van de NZa. De ACM kan (gemotiveerd) afwijken van de zienswijze van de NZa en doet dat in de praktijk af en toe. 70 De verhouding en samenwerking tussen de ACM en de NZa bij toetsing van concentraties lijkt wanneer sprake is van de invoering van de zorgspecifieke fusietoets sterk te gaan veranderen. De ACM geeft in het ACM-jaarverslag over 2008 aan dat de ACM "in 2008 [...] ruim dertig fusiemeldingen [ontving] uit de zorgsector, meer dan uit welke andere sector dan ook.” Ook de jaren daarna toetst de ACM jaarlijks vele concentraties in de zorg. De zorgsector is daarmee dus al jaren uitermate sterk vertegenwoordigd in de dagelijkse praktijk van concentratiecontrole door de ACM. De cijfers over het toezicht op concentraties zijn samengevat in Tabel 3 en uitgebreid weergegeven in bijlage 8.5. De ACM heeft sinds 1998 in totaal 166 concentraties in de zorg beoordeeld. Hiervan zijn er 134 goedgekeurd. 71 In 26 gevallen hebben partijen in verband met het oordeel van de ACM de

68

ACM, Leidraad voor zorginstellingen met fusie- of overnameplannen, zie link.

69

Deze data vertegenwoordigt de patiëntenstromen die in het verleden hebben plaats gevonden.

70

De ACM is in twee zaken afgeweken van de zienswijze van de NZa. De ACM wijkt gemotiveerd af in: 1) ACM, besluit 24 juli 2009, zaak. 6704, AMC, VZA Groep, zie besluit; 2) ACM, besluit 25 maart 2009, zaak. 6424, Ziekenhuis Walcheren, Oosterscheldeziekenhuizen, zie besluit 2e fase.

71

Als toegelicht in paragraaf 3.1.2 heeft de ACM niet direct vanaf 1998 alle concentraties in de zorg inhoudelijk getoetst. Fusies van ziekenhuizen worden bijvoorbeeld eerst sinds 2004 door de ACM inhoudelijk getoetst. Fusies tussen zorgverzekeraars zijn vanaf 2004 voor het eerst inhoudelijk getoetst (zie ACM, besluit 30 maart 2004, zaak. 3892, Amicon, DKV, zie besluit).


fusieplannen afgeblazen (zie link) (dat wil zeggen dat het niet ingediende vergunningaanvragen betreft of ingetrokken meldingen of vergunningaanvragen). Tabel 3 Overzicht van uitkomsten van bij de ACM gemelde concentraties in de zorg Meldingsfase (1e fase)

Vergunningsfase (2e fase)

Totaal

120

4

124

Goedkeuring met remedies

5

5

10

Vergunning vereist en niet verleend

-

1

1

10

-

10

7

-

7

Vergunning vereist en aangevraagd, maar daarna door partijen ingetrokken

-

9

9

Buiten toepassingsbereik van de Mededingingswet

5

-

5

Concentratie

Goedkeuring zonder remedies

Melding door partijen ingetrokken voordat ACM heeft uitgesproken of vergunning vereist is Vergunning vereist, maar geen vergunningsaanvraag ingediend door partijen

Totaal gemelde concentraties in de zorg

166

In Tabel 3 wordt melding gemaakt van remedies. Remedies zijn maatregelen of verplichtingen die zijn bedoeld om de bezwaren die de ACM heeft weg te nemen. Het kan daarbij gaan om structurele remedies (bijvoorbeeld de verkoop van beddencapaciteit), of om gedragsremedies (bijvoorbeeld een prijsplafond). Wat in vergelijking met andere sectoren weinig aan de orde komt, is dat zorgaanbieders besluiten om capaciteit af te stoten om groen licht van de ACM te krijgen. Dat lijkt ook niet steeds goed mogelijk, onder andere omdat de capaciteit in de zorg zich veelal concentreert op één of een zeer beperkt aantal locaties. Er zijn zaken waar de ACM een fusie goedkeurt door het nadrukkelijk meewegen van (zorg)specifieke elementen waaronder reputatieschade en het behalen van kwaliteitsvoordelen. Ook dit wordt in hoofdstuk 4 van dit rapport nader toegelicht. Gesignaleerd wordt dat zorgconcentraties in vergelijking met andere sectoren lange doorlooptijden kennen (Snoep et al., 2009). Daarbij wordt aangetekend dat dit deels ook aan de meldende partijen ligt, omdat zij vragen van de ACM gemiddeld genomen minder snel dan andere sectoren beantwoorden. De doorlooptijd zal als eerder gesignaleerd verder toenemen als de zorgspecifieke fusietoets wordt ingevoerd (zie kader in paragraaf 3.1.3), aangezien een extra fase in het fusieproces wordt geïntroduceerd.

3.2.2

Het kartelverbod

In de periode tussen 1998 en 1 mei 2004 was het mogelijk om bij de ACM te vragen of bepaalde samenwerking of een gedraging verenigbaar was met het kartelverbod, waarop de ACM in een besluit aangaf of dat het geval was. Sinds 1 mei 2004 is dit regime niet langer van kracht. Het is


vervangen door een regime van self assessment. 72 Binnen dit regime is het niet langer mogelijk met een ontheffingsverzoek een vrijstelling voor het kartelverbod van de ACM te krijgen. De ondernemingen dienen zelfstandig na te gaan of hun overeenkomsten en gedragingen verenigbaar zijn met het mededingingsrecht. De afschaffing van het oude regime van ontheffingen wordt met name verdedigd met de stelling dat de jurisprudentie gevormd naar aanleiding van alle ontheffingsverzoeken voldoende aanknopingspunten biedt om zelfstandig te beoordelen of sprake is van verenigbaarheid met het mededingingsrecht. 73 Uitgezonderd van het kartelverbod zijn overeenkomsten of gedragingen die onder de bagatelbepaling vallen of die geen merkbare beperking van de mededinging teweeg brengen. Wel kan het kartelverbod door de ACM worden toegepast op merkbare beperkingen van de mededinging. Hoe merkbaarheid, bijvoorbeeld bij een prijsadvies aan de leden door een branchevereniging, wordt beoordeeld door de ACM en de bestuursrechter wordt toegelicht in paragraaf 4.4.6. Bij het kartelverbod wordt van oudsher een onderscheid gemaakt tussen doel en gevolgbeperkingen. De zogenaamde harde kern of hard core beperkingen, hebben tot doel de mededinging te beperken. De bekendste voorbeelden daarvan zijn: prijsafspraken, productiebeperking en marktverdeling. In die gevallen is het voor de ACM juridisch gezien niet nodig steeds het effect van de beperking op de relevante markt uitvoerig te onderzoeken. Dat is anders voor gevolgbeperkingen. Dat zijn alle afspraken en gedragingen die niet tot doel hebben de mededinging te beperken, maar wel dat gevolg kunnen hebben. Om te beoordelen of sprake is van een afspraak of gedraging die een merkbare mededingingsbeperking tot gevolg heeft, is een economische analyse vereist. Deze valt uiteen in een kwalitatieve toetsing (analyse van de invloed op de markt(werking)) en een kwantitatieve toetsing (meting van marktaandelen). Wanneer wordt gekeken naar de cijfers over het karteltoezicht in de zorg ontstaat het volgende beeld (zie ook bijlage 8.5). Tabel 4 ACM-onderzoeken kartelverbod in de zorg Aantal onderzoeken naar overtreding kartelverbod in de zorg 15

Aantal opgelegde boetes 74 8

Aantal toezeggingsbesluiten 3 (waarvan 1 ontwerpbesluit)

Onderzoeken op andere wijze afgerond 4

De boetes variëren van 50.000 euro tot 7,7 miljoen euro. De ACM heeft sinds 2007 ook de mogelijkheid om feitelijk leidinggevenden voor de overtreding van het kartelverbod een persoonlijk boete tot 450.000 euro op te leggen. In januari 2012 heeft de ACM aan twee medewerkers van de LHV persoonlijke boetes opgelegd ter waarde van 50.000 euro en 25.000 euro. Dat is de eerste maal dat de ACM deze bevoegdheid in de zorg heeft toegepast. De ACM heeft dat eerder ook in andere sectoren gedaan. De ACM richt haar pijlen tot nu toe vooral op (prijs)adviezen van brancheverenigingen in de zorg, op informatie-uitwisseling en verdeling van werk-of verzorgingsgebieden tussen zorgaanbieders. De zaken zijn niet gelijk verdeeld over de verschillende deelsectoren in de zorg. In de thuiszorg zijn 5 boetes opgelegd, terwijl in de ziekenhuiszorg nog geen boetes zijn opgelegd. De ACM hanteert bij handhaving van het kartelverbod niet alleen het boete-instrument. De ACM heeft de beleidsvrijheid

72

Dat is het gevolg van Verordening 1/2003 waarmee ook bij de Europese Commissie een einde is gekomen aan dit systeem van ontheffingen. 73

In veel sectoren kan in dat kader naast de beschikkingspraktijk van de ACM worden geput uit de beschikkingspraktijk van de Europese Commissie en de rechtspraak van de Europese gerechten. In de zorg in Nederland is dat niet of nauwelijks het geval.

74

Hieronder wordt niet verstaan het opleggen van een last onder dwangsom.


om een ander instrument toe te passen. In bepaalde gevallen volstaat de ACM met het geven van een waarschuwing. Ook staakt de ACM een onderzoek omdat de betrokken partijen bepaalde toezegging doen die zijn gericht op naleving van de Mededingingswet. Op die manier is het onderzoek van de ACM naar informatie-uitwisseling tussen Amsterdamse ziekenhuizen in december 2010 zonder oplegging van boetes beëindigd. Dat geldt ook voor een onderzoek van de ACM ten aanzien van LHV en 24 LHV-huisartsenkringen over het namens de leden onderhandelen met zorgverzekeraars in oktober 2012. 75 De ACM doet de afgelopen jaren geregeld een oproep aan partijen in de zorg om de Mededingingswet na te leven. Zo richt de ACM zich in 2010 tot (toezichthouders bij) thuiszorginstellingen en biedt de ACM een 'schoon schip regeling' aan deze sector aan. De regeling had een tweeledig doel: dat de betrokken zorginstellingen op een snelle en efficiënte manier weer naar de toekomst kunnen kijken en tegelijkertijd konden afrekenen met het verleden. Die regeling is afgewezen door de sector. 76 Niet in alle gevallen waar de ACM een boete heeft opgelegd in het kader van een overtreding van het kartelverbod is dat ook het uiteindelijke resultaat (zie bijlage 8.5). In 2 zaken waarin de ACM een overtreding van het kartelverbod in de zorg heeft vastgesteld, zijn de boetes nadien verlaagd. In een 1 andere zaak heeft de ACM na bezwaar afgezien van het opleggen van een boete.] Daarnaast is in 3 zaken het boetebesluit van de ACM gesneuveld bij de bestuursrechter. In die zaken geeft de rechter, kort samengevat, aan dat onvoldoende onderzoek is verricht naar de impact van de gewraakte gedragingen (zoals bij de adviestarieven van brancheorganisaties LVE/NVP), of naar de werking van de lokale markten (zoals in enkele besluiten ten aanzien van de thuiszorg). De ACM reageert in mei 2012 als volgt op deze ontwikkeling: "Anderzijds hebben de recente uitspraken van de rechtbank in twee thuiszorgzaken duidelijk gemaakt dat de rechter handhavend optreden in een sector in transitie kritisch beoordeelt, en dat er hoge eisen worden gesteld aan het onderzoek naar de feitelijke specifieke context. Wij bekijken op dit moment welke gevolgen wij verbinden aan deze uitspraken." (NMa, mei 2012). In juli 2012 meldt de ACM een punt te zetten achter drie thuiszorgzaken. 77 In een andere thuiszorgzaak zet de ACM wel door. 78

3.2.3

Misbruik van machtspositie en aanmerkelijke marktmacht

Volgens de Mededingingswet geldt als toegelicht in paragraaf 3.1 dat een machtspositie niet is verboden, maar dat dit wel geldt voor het misbruik dat van de machtspositie kan worden gemaakt. Misbruik van een economische machtspositie door een zorgaanbieder of zorgverzekeraar vereist het vaststellen van (i) een economische machtspositie op de relevante markt en (ii) van misbruik. Dat laatste element (het maken van misbruik) hoeft bij de inzet van het AMM-instrument door de NZa niet te worden vastgesteld. De normen die de ACM en NZa gebruiken of te bepalen of sprake is van een economische machtpositie in de zin van de Mededingingswet respectievelijk AMM in de zin van de Wmg lopen niet uiteen. 79 Waar het gaat om klachten over (misbruik van een) machtposities in de zorg geldt dat vooral de inkoopmacht van de zorgverzekeraars of zorgkantoren een grote rol speelt. De NZa heeft in 2009 een extern onderzoek laten verrichten naar inkoopmacht van zorgverzekeraars. Aanleiding hiervoor waren signalen van zorgaanbieders dat er geen marktevenwicht is en dat de zorgverzekeraar een te sterke positie bij deze onderhandelingen zou hebben. De NZa geeft naar aanleiding daarvan aan dat gebleken is dat verzekeraars inderdaad over een zekere inkoopmacht

75

ACM, ‘NMa zet samen met LHV nieuwe stappen in de huisartsenzorg’, 15 oktober 2012,zie persbericht.

76

ACM, ‘NMa: afwijzen collectieve regeling gemiste kans voor thuiszorgsector’, 20 mei 2012, zie persbericht. Tijdens de ledenvergadering van Actiz over deze regeling bleek dat de leden van Actiz wel voelden voor het invoeren van compliance programma's, maar zij het deel van de regeling afwezen waarmee een streep kon worden gezet onder het verleden. 77

ACM, 'NMa zet punt achter drietal thuiszorgzaken', 2 juli 2012, zie persbericht.

78

Naar het zich laat aanzien zal in deze zaak Thuiszorg Midden IJssel (ACM, besluit 21 oktober 2010, zaak 6274, Thuiszorg Midden IJssel, zie besluit) op 17 december 2012 in het kader van de beroepsprocedure voor de rechter een zitting plaatsvinden. 79 Uit de memorie van toelichting bij de Wmg is op te maken dat wanneer een zorgaanbieder of zorgverzekeraar een marktaandeel van 55% of meer heeft, behoudens tegenbewijs sprake is van een AMM-positie.


beschikken. De NZa vindt dit geen bezwaar want inkoopmacht dwingt zorgaanbieders om te concurreren op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Dit is, aldus de NZa, gunstig voor de consument, mits de verzekeraar de voordelen van deze inkoopmacht bijvoorbeeld via een lagere premie en/of meer kwaliteit doorgeeft aan zijn verzekerden. Dat zal het geval zijn als er concurrentie tussen de zorgverzekeraars bestaat. De monitor Zorgverzekeringsmarkt 2009 en extern onderzoek tonen dit aan, aldus de NZa. Ook tekent de NZa aan dat de zorgplicht van de verzekeraar voorkomt dat zijn inkoopmacht te groot wordt. 80 Wanneer wordt gekeken naar de cijfers over het toezicht op machtsposities in de zorg, ontstaat het volgende beeld (zie ook bijlage 8.5): de ACM heeft 61 klachten ontvangen die zien op een aanvraag tot het nemen van een besluit. Deze zijn allemaal afgewezen door de ACM. 81 De NZa publiceert niet hoeveel klachten er zijn ontvangen, 82 wel volgt op basis van de informatie op de website dat de NZa 10 klachten heeft behandeld waarvan 9 klachten zijn afgewezen. 83 Daarbij is de ontwikkeling dat de ACM bij klachten ten aanzien van machtsposities in de zorg, in lijn met de wettelijke bepaling ten aanzien van samenloop van bevoegdheden uit de Wmg, doorverwijst naar de NZa. Ook geldt dat de ACM enkele klachten over diensten die arbo-artsen verlenen (arbo-dienstverlening) heeft afgewezen. 84 Beide klachten zagen op tariefverhogingen van een aantal arbodiensten. De klachten zijn door de ACM, onder verwijzing naar haar prioriteringsbeleid, afgewezen. De enkele verhoging van de tarieven was onvoldoende aanwijzing voor de ACM om een onderzoek te starten. Bij de ACM en NZa heeft tot nu toe geen enkele klacht over misbruik van een machtpositie/AMM door een zorgverzekeraar doel getroffen. Dat laat onverlet dat enige successen door zorgaanbieders bij civiele rechter zijn geboekt waar het gaat om misbruik van een machtpositie door zorgverzekeraar bij het zorginkoopproces. 85 Een klacht die in 2009 bij de NZa is ingediend door een zorgverzekeraar over een apotheek die weigerde het preferentiebeleid te volgen, heeft wel tot ingrijpen van de NZa geleid. 86 In maart 2012 is de NZa in deze zaak door de hoogste bestuursrechter (CBb) in het gelijk gesteld. Daarmee wordt bevestigd dat de NZa, anders dan de ACM, niet hoeft aan tonen dat sprake is van misbruik van een machtpositie alvorens zij met het AMM-instrument in kan grijpen bij machtsposities in de zorg.

3.3

Conclusie

In dit hoofdstuk is toegelicht dat de Europese mededingingsregels rechtstreeks doorwerken in de verschillende lidstaten, waaronder Nederland. De Nederlandse Mededingingswet sluit nauw aan bij de Europese mededingingsregels. Het Europese en Nederlandse mededingingsrecht is alleen van toepassing op ondernemingen. Een onderneming is een entiteit die goederen of diensten aanbiedt op een markt. De vraag of de zorg als een markt kwalificeert in de zin van het mededingingsrecht is sterk gekoppeld aan de ruimte voor concurrentie die wordt geboden in de zorgsector. Dit verschilt als

80

'NZa: Collectief onderhandelen zorgverzekeraars afschaffen', 28 januari 2010, zie persbericht.

81

Dit is gebaseerd op het aantal klachten dat is gepubliceerd op de website van de ACM of vermeld in het jaarverslag van de ACM. Niet alle signalen, tips of klachten die niet als een formele besluitaanvraag kwalificeren worden gepubliceerd op de website of in de jaarverslagen van de ACM. 82 In het Visiedocument Inkoopmacht en collectief onderhandelen van de NZa wordt, bijvoorbeeld, verwezen naar een zogeheten zwartboek met klachten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (zie link) . Dit zwartboek is niet beschikbaar op de website van de NZa. 83 Dit is het aantal klachten dat is gepubliceerd op de website van de NZa of vermeld in het jaarverslag van de NZa. Niet alle signalen, tips of klachten die niet als een formele besluitaanvraag kwalificeren worden gepubliceerd op de website of in de jaarverslagen van de ACM. De klacht van Menzis tegen apotheek Van Dalen is door de NZa in 2011 gegrond verklaard, zie besluit. 84 ACM, besluit op bezwaar 11 juli 2003, zaak 2853, Dutch Graphic Trade B.V.- Relan Arbo B.V., zie besluit op bezwaar; ACM, besluit op bezwaar 16 maart 2004, zaak 3785, tariefstructuur arbodiensten, zie besluit op bezwaar. 85

Bijvoorbeeld, Rechtbank 's Gravenhage, zaak 387998/KG ZA 11-218, 6 april 2011, zie link.

86

NZa, 'Apotheek Breskens krijgt contracteerverplichting', 28 februari 2011, zie persbericht.


gevolg van nationale weten regelgeving die van toepassing is op de zorgsector van lidstaat tot lidstaat. De inrichting van het Nederlandse zorgstelsel is zodanig dat zorgaanbieders in Nederland veelal kwalificeren als ondernemingen en daarmee binnen het bereik van de Mededingingswet komen. Zoals de voorbeelden van Duitsland en het Verenigd Koninkrijk aangeven is ook in andere lidstaten van de EU in verschillende mate sprake van toepassing van mededingingsrecht in de zorgsector. De ACM handhaaft op grond van de Mededingingswet het kartelverbod, het verbod op misbruik van economische machtsposities en houdt toezicht op concentraties. In de zorg speelt naast de algemene toezichthouder, de ACM, ook de NZa op bepaalde onderdelen een rol. De NZa speelt een adviserende rol bij concentraties en is bevoegd op te treden om misbruik van machtsposities in de zorg te voorkomen. Bij het mededingingstoezicht in de zorg geldt dat een aantal specifieke aanscherpingen van kracht zijn. Zo komt de ACM als gevolg van de lagere omzetdrempels die gelden voor het verplicht melden van concentraties eerder dan in andere sectoren van de economie toe aan het toetsen van fusies en overnames. In dit hoofdstuk is toegelicht dat een aantal uitzonderingen op de Mededingingswet bestaat. Deze uitzonderingen, die generiek van aard zijn, zijn in de praktijk niet steeds van toepassing op de zorgsector. Een belangrijke uitzondering vormt het DAEB instrument dat de overheid de mogelijkheid biedt een proportionele uitzondering op de Mededingingswet toe te staan. Ook is in dit hoofdstuk aandacht besteed aan de toepassing van de Mededingingswet in de zorgsector en de ruimte om daarbij de publieke belangen af te wegen. Die ruimte is aanwezig, maar een duidelijk juridisch kader voor de weging van de publieke belangen in de context van de Mededingingswet lijkt te ontbreken. De ACM lost dit op door te wijzen op het feit dat de ACM niet eigenstandig overgaat tot een weging van publieke belangen. Wanneer een beroep wordt gedaan op publieke belangen in het kader van de analyse of de (efficiëntie)voordelen de nadelen voor de mededinging overtreffen, dient volgens de ACM het betreffende publieke belang een adequate wettelijke of politieke grondslag te kennen De ACM heeft vooral veel concentraties in de zorg beoordeeld. Ook heeft de ACM 15 maal opgetreden in het kader van de handhaving van het kartelverbod in de zorg. Ten aanzien van het toezicht op machtspositie geldt dat de ACM en NZa, zoals volgt uit bijlage 8.5, veel klachten hebben ontvangen over (misbruik van) inkoopmacht door de zorgverzekeraars (57%). Die klachten hebben tot op heden niet geleid tot ingrijpen van de ACM en/of NZa.


4

Casus

4.1

Casusselectie

Conform de onderzoeksopdracht, wordt in dit hoofdstuk een aantal casus nader onder de loep genomen. Voor de selectie van de casus is ten eerste de blik gericht op casus waarmee de Nederlandse Mededingingsautoriteit (ACM) op enigerlei wijze betrokkenheid heeft gehad. Hierbij is gebruik gemaakt van de overzichtstabellen die in bijlage 8.5 zijn opgenomen. Daarbij zijn vervolgens nog lopende zaken uitgesloten. Ook zijn zaken uitgesloten waarbij KPMG Plexus of Van Doorne Advocaten direct betrokken zijn geweest. Ten tweede zijn de casus geselecteerd die illustratief zijn voor een breder thema, te weten voor een bepaalde vorm van samenwerking tussen zorginstellingen. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen samenwerkingsvormen die de structuur van de markt beïnvloeden (denk aan het aantal spelers, dat bijvoorbeeld via fusie verminderd) en samenwerkingsvormen die enkel het gedrag van instellingen aangaat (bijvoorbeeld het uitwisselen van informatie). Uiteindelijk zijn de volgende thema’s geïdentificeerd als belangwekkende samenwerkingsvormen om nader te onderzoeken:

•

weging publieke belangen (een fusie met efficiëntieverweer),

•

uitblijven van samenwerking als gevolg van mededingingstoezicht (een fusie die door de ACM verboden is),

•

(sanctionering van) adviezen van branche- en ondernemersverenigingen,

•

(beperking van) informatie-uitwisseling tussen zorgaanbieders,

•

verticale samenwerking (ketenzorg) en

•

horizontale samenwerking (het ‘kwartetten’ met specialismen).

Tot slot is in de casusselectie ervoor gekozen om zowel de ‘care’ als de ‘cure’ terug te laten komen. Samenwerking en concurrentie in de zorg spelen immers in die beide domeinen. Daarnaast is getracht ook de eerstelijnszorg terug te laten komen in de casus. Als onderdeel van de casusbenadering zal waar het de ziekenhuiszorg betreft een gesegmenteerde benadering worden gehanteerd waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen chronische, complexe, acute en electieve zorg. Elke casus zal afgesloten worden met een reflectie op het thema, waarbij – waar mogelijk – een parallel wordt getrokken met vergelijkbare casus teneinde uitspraken te kunnen doen over het bredere thema. Bijlage 8.5 bevat daartoe een overzicht van alle zaken waarin de ACM een uitspraak heeft gedaan sinds de introductie van de Mededingingswet. 87

4.2

Uitblijven van samenwerking door mededingingstoezicht GGZ Noord-Holland Noord en GGZ Dijk en Duin

4.2.1

Inleiding op het thema

SEO stelt in 2011 vast dat in de zorgsector in vergelijking met andere sectoren de meeste fusieplannen voorkomen (SEO, 2011). Jaarlijks toetst de ACM, zoals in hoofdstuk 3 en bijlage 8.5 toegelicht, meer dan 15 concentraties in de zorg. In veruit de meeste zaken keurt de ACM de

87

Waarbij dit overzicht het beeld van de stand van zaken geeft tot en met 15 november 2012.


concentratie goed. 88 In bepaalde gevallen verbiedt de ACM een concentratie. Zo weigert de ACM in 2011 een vergunning te verlenen voor de fusie van Stichting Zorgverlening Het Baken en Stichting Zorggroep Noordwest-Veluwe. De ACM geeft in 2011 aan sinds 2004 ruim 150 concentraties in de zorgsector te hebben beoordeeld. In acht zaken hebben de beoogde fusiepartners zelfstandig de fusieplannen, mede gelet op de bezwaren van de ACM, niet voortgezet. 89 Eveneens in acht zaken hebben de fusiepartijen, volgens de ACM, de fusie in gewijzigde vorm voortgezet door voorstellen te doen die de bezwaren van de ACM weg zouden nemen. 90 Wanneer een fusie geen doorgang vindt, kan dat zijn omdat de ACM (i) terecht goedkeuring onthoudt of (ii) dat ten onrechte doet. Ook is het mogelijk dat partijen hun fusieplannen staken, omdat zij een oordeel onder (i) of (ii) vrezen. Het kan wenselijk zijn dat de ACM zorgfusies tegen weet te houden. Zoals toegelicht in paragraaf 2.1 zijn er aanwijzingen dat het ontstaan van machtsposities in de zorg ongewenste effecten heeft (Gaynor et al., 2010). Tegelijk geldt dat het onwenselijk is als fusies die voordelen voor patiënten teweeg kunnen brengen, worden afgeblazen zonder dat door de fusie sprake is van een significante beperking van de mededinging. Dat kan het geval zijn wanneer (mede) door over-anticipatie op een negatief oordeel van de ACM over de fusie wordt afgezien van (doorzetten van) de fusieplannen. 91 In onderstaande tabel wordt weergegeven hoeveel zorgfusies bij de ACM zijn gemeld, maar na rood licht van de ACM in de eerste of meldingsfase niet zijn uitgevoerd (gegevens gebaseerd op tabel in bijlage 8.5, zie link voor specifieke zaken). 92 Tabel 5 Overzicht van zaken waarbij partijen hebben gemeld bij de ACM, maar waarbij na rood licht in de eerste fase de procedure niet is doorgezet of de vergunningsaanvraag uiteindelijk is ingetrokken. Eerste fase of meldingsfase

Tweede fase of vergunningsfase

Zaken waarbij na besluit ACM dat vergunning vereist is, geen vergunningaanvraag is ingediend bij de ACM

Zaken waarbij partijen de vergunningaanvraag hebben ingetrokken

7 (van de 26 zaken waarin ACM-vergunning werd geëist)

9 (van de 19 zaken waarin door partijen een vergunningsaanvraag is ingediend)

Het anticiperen op het oordeel van de ACM bij concentraties in de zorg kan lastig zijn. 93 Een punt dat

88

De ACM heeft in totaal 134 fusies in de zorg goedgekeurd. Zie bijlage 8.5

89

Zie voor een aantal voorbeelden van het intrekken van een aanvraag tot vergunning de volgende intrekkingen: ACM, zaak 4212, Stichting De Basis, Stichting Thuiszorg Gooi en Vechtstreek en Stichting Vivium zorggroep, intrekking op 10 november 2006, zie link; ACM, zaak 5740, Stichting Zorggroep Laak & Eemhoven, Stichting Eemhoven Beheer en Stichting Beheer Sint Joseph Achterveld en Stichting Amant wonen, zorg en dienstverlening, Stichting Dienstverlening Amant, Stichting Wonen Amant en Stichting Thuiszorgwinkels Amant, intrekking op 14 februari 2007, zie link; ACM, zaak 6831, Stichting Geestelijke Gezondheidszorg Delfland en Stichting PerspeKtief, intrekking op 6 januari 2011, zie link .

90

ACM, 'NMa houdt fusie Veluwse zorginstellingen tegen', 20 december 2011, zie persbericht.

91

Onder anticipatie wordt verstaan dat ondernemingen zonder een daadwerkelijk ingrijpen van de toezichthouder (in dit geval ACM), hun gedrag en fusieplannen aanpassen zodat zij in lijn met de Mededingingswet blijven. Zie over dit effect onder andere twee rapporten, opgesteld in opdracht van de ACM: Twynstra Gudde (2005) en SEO (2011). 92

Of mededingingsrechtelijke bezwaren de oorzaak zijn van het intrekken van de aanvraag of het niet doorzetten van een melding naar de tweede fase kan wegens gebrek aan (openbare) motivering van deze besluiten niet steeds met zekerheid worden gezegd. Gelet op het feit dat de partijen al wel een procedure (ofwel alleen 1e fase ofwel ook 2e fase) in gang hadden gezet, is een indicatie dat mededingingsrechtelijke bezwaren van de ACM (deels) ten grondslag liggen aan het niet indienen van een vergunningaanvraag of het intrekken van een vergunningsaanvraag. 93

In het SEO-rapport blijkt uit een overzicht van anticipatie op concentratiecontrole naar sector (tabel 4.12. in het SEO rapport) dat in de zorg gemiddeld veel fusies worden aangepast vanwege de Mededingingswet (14%). Slechts één andere sector scoort hoger op dit punt (de sector Informatie, communicatie) (SEO, 2011).


hierbij een rol speelt is de manier waarop de ACM in haar beoordeling rekening houdt met factoren die met de tijd kunnen veranderen. Voorbeelden van deze factoren zijn de reisbereidheid van patiënten en de mate waarin zorgverzekeraars hun klanten kunnen sturen naar bepaalde zorgaanbieders. Die twee zaken zijn ook met elkaar verbonden. Zorgverzekeraars die op de zorginkoopmarkt een hoog marktaandeel hebben, maar hun cliënten onvoldoende weten te sturen naar bepaalde zorgaanbieders, kunnen minder inkoopmacht uitoefenen dan zorgverzekeraars die cliënten wel naar bepaalde zorgaanbieders weten te sturen. In markten die in transitie verkeren (zoals in de zorg), dient met deze wijzigende factoren rekening te worden gehouden. Wat daarbij voor de partijen in het veld een grote rol speelt, is de voorspelbaarheid van het oordeel van de ACM (en NZa) bij de beoordeling van concentraties. In de casus die in dit hoofdstuk centraal staat, speelt de mogelijke ontwikkeling van een toename aan reisbereidheid van cliënten een essentiële rol. De casus is daarmee representatief voor andere concentraties in de zorg, omdat zichtbaar wordt wat het effect kan zijn als bij fusievoornemens rekening wordt gehouden met een dreigend negatief (eind)oordeel van de ACM wegens mogelijke ontwikkelingen.

4.2.2

Inleiding op de casus

De casus betreft een voorgenomen bestuurlijke fusie binnen de AWBZ, te weten tussen GGZ NoordHolland-Noord (GGZ NHN) en GGZ Dijk en Duin (GGZ DD). Beide GGZ-instellingen zijn actief op de markten voor klinische en niet-klinische 94 geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen en ouderen in de provincie Noord-Holland. De instellingen hebben in 2006 hun fusie bij de ACM gemeld. Vervolgens besluit de ACM zes maanden later dat een vergunning vereist is voor deze fusie. Dit heeft ertoe geleid dat de GGZ NHN en GGZ DD hebben besloten de fusieplannen af te blazen. Voor de casus is geput uit de openbare stukken van de ACM-procedure en uit interviews met de heer Marco Meerdink, oud-bestuursvoorzitter GGZ DD en de heer Ruud van Dongen, secretaris raad van bestuur GGZ NHN (zowel huidig als ten tijde van de ACM-zaak). Indien gebruik wordt gemaakt van overige bronnen, worden deze vermeld.

4.2.2.1 Totstandkoming van de (beoogde) samenwerking De aanleiding voor de fusie verschilde voor de beide aanbieders. GGZ DD was een relatief kwetsbare organisatie. Zo was het financieel niet mogelijk om de noodzakelijke investeringen op eigen kracht vol te houden. Er was bijvoorbeeld sprake van klinische overcapaciteit, verouderde ICT-systemen en een groot eigen terrein met leegstaand vastgoed. De organisatie maakte zich zorgen over de kwaliteit van de behandeling, ondanks dat de kwaliteit van verzorging (nog) goed was, aldus de oud-bestuurder van GGZ DD. Beide organisaties geven aan dat GGZ DD een relatief onaantrekkelijke werkgever was. De bestuurssecretaris illustreerde dit met het voorbeeld dat alleen personeel vanuit GGZ DD naar GGZ NHN overstapte, maar zelden andersom. Dit betekent dat het voor GGZ DD moeilijk was om kwalitatief goed personeel aan te trekken en te behouden. Wat betreft GGZ NHN was de noodzaak minder duidelijk. Naar eigen zeggen had de organisatie nog niet de gewenste schaalgrootte en bestond er ruimte voor doelmatigheidswinst. Tevens werkten GGZ NHN en GGZ DD al veel samen en waren zij geografisch gezien een logische fusiepartner vanwege de aansluitende verzorgingsgebieden. Figuur 5 laat de vier zorgkantoorregio’s zien waarin de partijen actief waren, GGZ NHN was voornamelijk actief in regio 1 en GGZ DD vooral in de regio’s 2, 3 en 4.

94

In de ACM-besluiten wordt gesproken over niet-klinische GGZ zorg. Om die reden is gekozen in dit rapport de term nietklinische zorg te hanteren in plaats van ambulante zorg.


Figuur 5 Verzorgingsgebied GGZ Noord-Holland-Noord en GGZ Dijk en Duin (Bron: ACM-besluit meldingsfase) 1. 2. 3. 4.

Noord-Holland-Noord excl. West-Friesland West-Friesland Kennemer-Midden Zaanstreek - Waterland

4.2.2.2 Wat levert de gedraging op volgens de partijen? De organisaties waren van mening dat door de fusie een grote winst in doelmatigheid gerealiseerd zou kunnen worden. Als gevolg van schaalvoordelen zouden de ondersteunende diensten drastisch teruggebracht kunnen worden. Deze doelmatigheidswinst zou een besparingspotentieel van 5 à 10 miljoen euro met zich mee brengen dat vervolgens in andere onderdelen van de organisaties geïnvesteerd zou kunnen worden. Juist deze besparingen zouden de toekomstbestendigheid van de organisaties vergroten. GGZ DD zou zich kunnen optrekken aan de kwaliteit van zorg van GGZ NHN. Ook zou de grotere organisatie beter tegenwicht kunnen bieden tegenover de zorgverzekeraars en een sterkere wervingskracht voor personeel op de arbeidsmarkt krijgen.

4.2.2.3 Situatie ‘voor’ en ‘na’ In de onderstaande maatschappelijke business case wordt de situatie met en de situatie zonder de gedraging van de partijen vergeleken, om vervolgens te kunnen vergelijken wat het effect is op de drie publieke belangen. In het geval van de voorgenomen fusie tussen de GGZ-aanbieders gaat het om een voorgenomen gedraging en daarom ook een hypothetische situatie. We zullen in het algemeen spreken over een fusie, hiermee doelend op de situatie waarin de voorgenomen bestuurlijke fusie tussen GGZ NHN en GGZ DD zou zijn gerealiseerd. De situatie ‘voor’ wordt gedefinieerd als de situatie waarin GGZ NHN en GGZ DD ieder een zelfstandige zorgaanbieder zijn. De situatie ‘na’ wordt gedefinieerd als de (hypothetische) situatie waarin GGZ NHN en GGZ DD zijn gefuseerd tot één organisatie, onder de integrale verantwoordelijkheid van één bestuur.

4.2.3

Schets van het verloop van de juridische casus

De fusie van GGZ NHN en GGZ DD komt naar aanleiding van een besluit van de ACM niet tot stand. De zorgen van de ACM concentreren zich op de beperking van de keuzemogelijkheden voor patiënten in vier aan elkaar grenzende regio's in Noord-Holland. De ACM geeft aan: "Omdat het een concentratie betreft in een sector die in transitie is, zal ook op de markt voor klinische en nietklinische geestelijke gezondheidszorg meer marktwerking en transparantie ontstaan. Hierdoor worden patiënten in de toekomst meer geprikkeld om te kiezen voor een GGZ-instelling buiten hun eigen omgeving. Door de fusie valt echter de meest voor de hand liggende alternatieve instelling weg. In de vier regio's zijn daarnaast geen of een zeer beperkt aantal concurrenten actief. Hierdoor kan in ieder van de vier regio's een economische machtspositie ontstaan of worden versterkt." Nadat


was besloten de fusieplannen van GGZ NHN en GGZ DD niet door te zetten, zijn partijen los van elkaar verder gegaan. Enige tijd later besluit ieder van de partners een andere fusie aan te gaan. Die fusies worden wel door de ACM wordt goedgekeurd. In onderstaand kader wordt puntsgewijs toegelicht welke stappen zijn gezet. Kader: Wanneer zijn welke juridische stappen gezet en wat is de uitkomst? 02-05-2006:

02-11-2006:

31-03-2008: 29-04-2008: 31-10-2008: 05-12-2008:

Melding van voorgenomen fusie tussen GGZ NHN (beddencapaciteit: 266) en GGZ DD (beddencapaciteit: 398). GGZ NHN en GGZ DD zijn actief in de provincie Noord-Holland, ten noorden van het Noordzeekanaal. GGZ NHN biedt geestelijke gezondheidszorg aan in de regio Noord-Holland-Noord (omgeving Alkmaar/Den Helder). GGZ DD is actief in de regio's WestFriesland (omgeving Hoorn), Zaanstreek-Waterland (omgeving Zaanstad) en KennemerlandMidden (omgeving Castricum). Besluit van de ACM dat voor de fusie een vergunning vereist is. De ACM beoordeelt de fusie op de gevolgen voor de concurrentie op de markten voor het aanbieden van klinische en (niet-) klinische GGZ voor volwassenen en ouderen. Beide partijen zijn op deze markten actief. De ACM is van mening dat de activiteiten van partijen in geografisch opzicht niet overlappen (zie punt 52 van het besluit). De ACM baseert zich op cijfers uit 2002 (die in 2005 worden bevestigd) volgens welke 88% van de patiënten van GGZ DD en dat 98,7% van de patiënten van GGZ NHN uit het eigen verzorgingsgebied kwam. De ACM geeft daarbij wel aan dat het een sector in transitie is en dat de reisbereidheid van patiënten kan toenemen in de toekomst. De ACM beoordeelt daarom of er voldoende keuze voor patiënten over zou blijven na de voorgenomen fusie. Daarbij kijkt de ACM allereerst of het (toekomstig) meest aannemelijke alternatief wegvalt door de voorgenomen fusie. De ACM meent dat beide partijen een zeer sterke positie en soms zelfs een monopoliepositie hebben in hun eigen regio. De ACM stelt dat het meest aannemelijke alternatief voor patiënten zal verdwijnen als gevolg van de fusie. Daardoor kan een economische machtspositie ontstaan of worden versterkt. Ten tweede kijkt de ACM of er voldoende concurrentiedruk overblijft. Partijen menen van wel. De ACM meent dat partijen elkaars meest aannemelijke potentiële concurrent zijn. De door partijen genoemde overige concurrenten oefenen, volgens de ACM, slechts beperkte concurrentiedruk uit. De vraag of het zorgkantoor als afnemer van zorg voldoende tegenwicht kan bieden na de fusie (door de zogeheten compenserende afnemersmacht) moet volgens de ACM in een vergunningsfase worden beantwoord. Partijen hebben twee voorstellen gedaan om de mededingingsrechtelijke bezwaren van de ACM weg te nemen. Partijen stellen voor klinische faciliteiten tegen marktconforme voorwaarden beschikbaar te stellen aan potentiele aanbieders, waardoor potentiele aanbieders gemakkelijker tot de markt zouden kunnen toetreden. Verder stellen partijen voor dat GGZ DD de zeggenschap in GGZ-centrum West Friesland beëindigt door haar zetel in het bestuur van op te geven. De ACM vindt onvoldoende aannemelijk dat de voorstellen dat mededingingsrechtelijke bezwaren wegnemen en stelt dat een vergunning vereist is voor de fusie (link besluit en persbericht). Melding van voorgenomen fusie tussen GGZ DD en Parnassia Bavo Groep. Verkort besluit van de ACM dat voor de fusie geen vergunning vereist is (link naar besluit). Melding van voorgenomen fusie tussen GGZ NHN (beddencapaciteit: 314) en GGZ-Centrum Westfriesland (beddencapaciteit: 69). Besluit van de ACM dat voor de fusie geen vergunning vereist is. De ACM past dezelfde toets toe als in het eerdere besluit over de fusie tussen GGZ NHN en GGZ DD (zie hierboven). De ACM is van mening dat de activiteiten van partijen in geografisch opzicht niet overlappen. De ACM verwijst naar een tabel in het besluit waaruit blijkt dat in 2007 tussen de 90 en 100% van de patiënten van GGZ NHN uit het eigen werkgebied kwam en dat 90 tot 100% van de niet klinische patiënten en 80 tot 90% van de klinische patiënten van GGZ GGZ-centrum Westfriesland uit het eigen werkgebied. De ACM geeft daarbij wel aan dat het een sector in transitie is en dat de reisbereidheid van patiënten kan toenemen in de toekomst. De ACM beoordeelt daarom of er voldoende keuze voor patiënten over zou blijven na de voorgenomen fusie. De beoordeelt in het besluit of het meest aannemelijke alternatief verdwijnt en/of er voldoende concurrentiedruk overblijft. De ACM meent dat voor de meerderheid van de patiënten GGZ DD (beddencapaciteit: 373) het meest aannemelijke alternatief vormt. De ACM verwijst voor deze conclusie terug naar haar eerdere besluit over de fusie tussen GGZ NHN en GGZ DD. Ook meent de ACM dat er na de voorgenomen fusie voldoende concurrentiedruk over blijft. Met name GGZ DD oefent volgens de ACM voldoende concurrentiedruk uit op de fuserende partijen (link naar besluit).


4.2.4


De GGZ-instellingen DD en NHN hebben in de juridische procedure niet expliciet naar voren gebracht wat het maatschappelijk voordeel zou zijn van de bestuurlijke fusie. In de interviews met (oud-) bestuurders van GGZ NHN en GGZ DD is hier wel over gesproken. Informatie uit de interviews en openbare bronnen wordt gebruikt om het effect van de voorgenomen fusie op de drie gekozen indicatoren in beeld te brengen.

4.2.4.1 Verandering in kwaliteit Het objectief meten van de kwaliteit in de GGZ is (nog) niet goed mogelijk. Ook ten tijde van de ACMzaak was dit het geval. De beide GGZ-instellingen hebben derhalve geen objectieve kwaliteitsgegevens die kunnen worden gebruikt voor vergelijking van de situatie voor of de verwachte situatie na. Wel hebben de organisaties hun verwachtingen uitgesproken over de kwaliteit van zorg in de situatie voor en na. In het geval van GGZ DD bleef de kwaliteit van zorg voor de fusie achter, voornamelijk met betrekking tot de behandeling van patiënten. De kwaliteit van verpleging en verzorging was goed. “De zorg in onze oasefunctie is weliswaar goed, over ons behandelaanbod hebben wij zorgen.” (GGZ DD, 2005). Voor GGZ NHN gold dat zij een kwalitatief betere organisatie was, waaraan GGZ DD zich op zou kunnen trekken, aldus de oud-bestuurder van GGZ DD. GGZ NHN had vooral op het gebied van langdurige zorg, forensische psychiatrie en ouderenpsychiatrie veel te bieden. Zo was GGZ NHN al verder met bijvoorbeeld programma’s zoals ACT en FACT 95, die doorgaans worden gezien als instrumenten om de kwaliteit van zorg te verbeteren. De fusie zou ACT en FACT ook voor het zorgaanbod van GGZ DD beschikbaar maken. Of dat ook zou zijn gebeurd, is nu niet met zekerheid vast te stellen, maar de bestuurder van GGZ DD geeft aan: “Kwaliteitsverbeteringen begonnen al in de voorfase met NHN, omdat de organisaties bij elkaar over de vloer kwamen wat een impuls gaf aan de organisatie.” GGZ NHN zag innovatie als het belangrijkste mechanisme om de kwaliteit van zorg te verhogen. De bestuurssecretaris van GGZ NHN verwoordt dit als volgt: “Een krachtige organisatie heeft meer innovatief vermogen en meer mogelijkheden om te investeren in zowel de breedte (van het pakket) als de diepte (specialisatie) van het aanbod.” Als gevolg van de fusie zouden de organisaties aanzienlijke doelmatigheidswinst kunnen realiseren, bijvoorbeeld door het samenvoegen van ondersteunende diensten (zie paragraaf 5.5.3.2.). Met de zorgverzekeraar is destijds besproken dat de besparingen niet zouden worden afgeroomd en dus niet zouden resulteren in lagere tarieven 96. Het merendeel van de besparingen die volgen uit de fusie zou dus ingezet kunnen worden voor kwaliteitsverbeteringen. GGZ DD geeft aan “Wij zetten besparingen in voor innovatie, voor kwaliteitsverhogende programma’s.” Ook hier is de vraag of deze investeringen na een fusie daadwerkelijk zouden leiden tot aantoonbaar hogere kwaliteit van zorg. Tevens geven GGZ NHN en GGZ DD aan dat ze de verwachting koesterden dat de fusieorganisatie een betere wervingskracht voor personeel zou betekenen. De wervingskracht was vooral van belang voor de organisaties omdat zij beide niet beschikten over de opleiding Psychiatrie en dus psychiaters uitsluitend van buiten moesten aantrekken op basis van de aantrekkelijkheid van de organisatie als werkgever. Voor GGZ DD gold ook dat uitstroom van personeel richting GGZ NHN bestond, maar zelden andersom. De fusie zou het aantrekken en behouden van kwalitatief hoogwaardig personeel faciliteren, waarvan ook een effect op de kwaliteit van zorg kan uitgaan. Samenvattend, hoewel het effect van de fusie op de kwaliteit van zorg niet aantoonbaar is, is het tot op zekere hoogte aannemelijk dat de kwaliteit van zorg zou stijgen na de fusie van de twee

95 ACT is een model om zorg te bieden aan mensen met langdurende of blijvende ernstige psychiatrische aandoeningen. ACT staat voor 'Assertive Community Treatment'. De 'Functie ACT', FACT, is een in Nederland ontwikkelde variant op ACT. FACT richt zich op de hele groep van mensen met langdurende of blijvende ernstige psychiatrische aandoeningen buiten het ziekenhuis. 96 De zorgverzekeraar was in eerste instantie voorstander van de fusie, maar later in het traject veranderde de houding van de zorgverzekeraar en stonden zij neutraal tegenover de fusie, aldus de oud-bestuurder.


organisaties. Enerzijds door het verhogen van het kwaliteitsniveau van GGZ DD. Anderzijds door investeringen in kwaliteitsprogramma’s waardoor het hoogwaardiger zorg (verdieping van het zorgaanbod) geboden zou kunnen worden en de mogelijkheid om meer aandoeningen te behandelen (verbreding van het zorgaanbod)

4.2.4.2 Verandering in betaalbaarheid De vraag is wat het effect zou zijn van de voorgenomen fusie op de betaalbaarheid van de gezondheidszorg. Ten tijde van het ACM-besluit (vanaf 2006) werd GGZ-zorg geregistreerd in diagnosebehandelcombinaties (DBC’s). Deze DBC’s werden omgezet in de oudere FB-parameters op basis waarvan vaste tarieven werden uitgekeerd aan de zorgaanbieders. Dit betekent dat er geen sprake was van vrije prijzen op de markt van GGZ-zorg en prijzen dus ook geen onderwerp van gesprek waren met de zorgverzekeraars. Wél werd onderhandeld over de toegestane volumes per instelling. Uit de literatuur blijkt dat er veelal een opwaartse invloed is van marktaandeel van zorgaanbieders op de gecontracteerde prijzen (zie de in hoofdstuk 2 genoemde literatuur). Specifiek onderzoek voor de Nederlandse GGZ-sector is niet beschikbaar, maar onderzoek wijst uit dat de gecontracteerde prijzen van bijvoorbeeld heupoperaties in Nederland na een fusie stegen met 2,3 á 16,4% (Kemp et al., 2012a). Ook onderzoek in de thuiszorg wijst op een prijsstijging van 0,134% bij iedere 1% stijging in marktaandeel, ook indien wordt gecorrigeerd voor kwaliteit. Uitgaande van deze effecten bestaat er een reële kans dat de prijzen zullen stijgen wanneer de concurrentie afneemt als gevolg van de fusie. Echter, dit is onder de premisse dat er sprake is van (enige) concurrentie op de markten voor zorgverlening en zorginkoop, zodat er ook sprake kan zijn van het afnemen van concurrentie. Het is de vraag of er sprake was van concurrentie tussen beide instellingen. Tabel 6 geeft een inzicht in de marktaandelen in de verschillende zorgkantorenregio’s waar de beide partijen actief waren. Tabel 6 Marktaandelen per aanbieder per zorgkantoorregio voor klinische en niet-klinische zorg, 2002 (bron: Prismant (2006), ACM-besluit. De cijfers voor 2006 zijn vergelijkbaar.) Type zorg Klinische zorg

Nietklinische zorg

Regio

GGZ DD

GGZ NHN

CWF

Overige aanbieders 7,0%

Kennemerland-Midden

92,2%

0,8%

0,0%

Noord-Holland-Noord

5,4%

94,6%

0,0%

0,0%

West-Friesland

98,9%

1,1%

0,0%

0,0%

Zaanstreek-Waterland

60,7%

0,3%

0,0%

39,0%

Kennemerland-Midden

76,2%

4,8%

0,0%

19%

Noord-Holland-Noord

0,6%

99,4%

0,0%

0%

West-Friesland

21,7%

13,3%

65,0%

0%

Zaanstreek-Waterland

79,8%

1,1%

0,1%

19%

De eerste vaststelling op basis van deze tabel is dat er sprake was van reeds zeer geconcentreerde markten. Ten tweede was er sprake van duidelijk gescheiden markten: op markten waar GGZ DD actief was, was GGZ NHN nauwelijks actief, en andersom (met uitzondering van de markt voor nietklinische zorg in West-Friesland, waarvoor GGZ-Centrum Westfriesland (CWF) de grootste aanbieder was en beide fusiepartijen daarnaast actief waren). Destijds is onderzocht in hoeverre de verzorgingsgebieden van GGZ NHN en GGZ DD elkaar daadwerkelijk overlappen. Dit onderzoek wijst uit dat de grens tussen de verzorgingsgebieden van de twee organisaties scherp te trekken is (zie Figuur 5). Zelfs in de grensgebieden bleek er nauwelijks grensoverschrijdend verkeer van patiënten te zijn (Prismant, 2006). GGZ NHN en GGZ DD gaven zelf aan dat er de facto geen concurrentie bestond voor de GGZ in Noord-Holland. “De GGZ is voornamelijk wijkgericht georganiseerd, het is een lokale business waar nauwelijks reisbereidheid bestaat.” In dit licht kan men concluderen dat de beide organisaties op het moment van hun beoogde fusie niet actief met elkaar concurreerden. De ACM was van mening dat de organisatie na de fusie een zeer sterke marktpositie zou hebben en in sommige regio’s monopolist zou zijn op de markt voor (niet)klinische GGZ voor volwassenen en ouderen. Dit roept de vraag op wat het gevolg zou zijn van een © 2013 KPMG Advisory N.V.

fusie. Er zijn hier twee effecten te onderscheiden. Enerzijds kan worden beargumenteerd dat de feitelijke concurrentie niet of nauwelijks afneemt, want er werd immers niet geconcurreerd. Vanuit dit perspectief zal er ook geen effect op de prijs uitgaan; er verandert de facto niets voor partijen. Anderzijds waren de partijen wel elkaars potentiële concurrent. Indien bijvoorbeeld een te groot prijsverschil tussen beide partijen zou ontstaan, is de kans wel aanwezig dat verzekeraars daarop reageren. Dit besef hield beide partijen scherp. De fusie zou leiden tot het wegvallen van deze potentiële concurrent met als gevolg een potentieel prijsopdrijvend effect. Dit mechanisme is op zichzelf relevant, maar wordt des te relevanter gegeven de inzet richting meer marktwerking in de GGZ. De vraag waar de ACM zich dan ook voor gesteld zag, was of de feitelijke omstandigheden in de (nabije) toekomst sterk zouden gaan veranderen? De ACM was de mening toegedaan dat omdat de sector in transitie is, patiënten in de toekomst meer zouden worden geprikkeld om te gaan reizen. Om deze reden stelde de ACM zich op het eerdergenoemde standpunt dat met de voorgenomen fusie voor elk van de fusiepartners de meest nabije concurrent zou wegvallen. De ACM maakt ook het punt dat het prijseffect afhankelijk is van de reactie van de zorgverzekeraars en andere ontwikkelingen op de markt. Denk bij dat laatste bijvoorbeeld aan de opkomst van het aanbod van online hulp in de ambulante GGZ. Deze online GGZ kan worden aangeboden aan cliënten van GGZ NHN en/of van GGZ DD zonder dat de aanbieder een vestiging in het werkgebied van GGZ NHN of dat van GGZ DD opent. Dat heeft inmiddels een vlucht genomen, 97 maar was naar inzicht van de geïnterviewden destijds nog geen factor van betekenis. Naast de zorgverlenersmarkt, kan op de zorginkoopmarkt een organisatie die groter wordt na de fusie een prijsopdrijvend effect tot stand brengen als een grotere tegenkracht (countervailing buyer power) richting de zorgverzekeraar ontstaat. Wanneer GGZ NHN en GGZ DD gezamenlijk een (bijna) monopolistische positie verwerven, is het voor de verzekeraar praktisch onmogelijk een goed alternatief te bieden voor haar verzekerden. Tegelijkertijd heeft de zorgverzekeraar de zorgplicht om voldoende zorg in te kopen, wat resulteert in een sterkere onderhandelingspositie voor de instelling na de fusie. Beide geïnterviewden geven aan dat (destijds) niet geconcurreerd werd op prijs maar ook niet gestuurd op tarieven door verzekeraars: “Prijs was dus eigenlijk geen issue of onderwerp van gesprek”. Volgens de beide partijen is het effect op de prijzen tijdens de fusieplannen ook geen onderwerp van gesprek geweest, ook niet met de verzekeraars. Tegelijkertijd hadden de fusiepartners wel overeenstemming met de betrokken verzekeraars dat de efficiencywinst kon worden ingezet voor innovatie en niet zou worden ‘afgeroomd’ via lagere tarieven. Hierover heeft wel degelijk contact plaatsgevonden tussen de fusiepartners en de zorgverzekeraar, zelfs voorafgaand aan de fusie. Belangrijke drijfveer voor de wens tot fuseren was hier de mogelijke doelmatigheidswinst die behaald kan worden door de twee organisaties samen te voegen. De organisaties gaven aan dat het mogelijk zou zijn om de ondersteunde diensten te halveren en schatten in dat de grootte van de besparingen ongeveer 5 á 10 miljoen euro zou zijn. Deze besparingen betreffen vooral het samenvoegen van de ondersteunende diensten zoals de ICT, personeelszaken en de administratieafdeling. “Een deel van de back office was al geïntegreerd, wat er voor zorgde dat dus ook al een deel van de besparingen was gerealiseerd.” De partijen geven aan dat de integratie van de back-office samenhing met het voornemen te fuseren, desalniettemin zijn die besparingen al gerealiseerd voorafgaand aan de fusie. Na het afblazen van de fusie zijn de gezamenlijke onderdelen weer ‘ontvlochten’, aldus de (oud-) bestuurders. Naast de hogere doelmatigheid van de ondersteunende diensten bood het vastgoed van beide organisaties ook mogelijkheden. GGZ DD en GGZ NHN hadden grote terreinen binnen 8 kilometer afstand van elkaar (Heiloo en Castricum). Door de locaties samen te voegen na de fusie zou de bezettingsgraad van de infrastructuur verbeteren (zie ook volgende paragraaf). Tevens zou de capaciteit van één van de twee terreinen voldoende zijn om de volledige organisatie in onder te brengen, waardoor het andere terrein afgestoten of verder ontwikkeld zou kunnen worden.

97

Zie bijvoorbeeld Nationaal Kompas Volksgezondheid (link).


De besparingen die gerealiseerd worden door hogere doelmatigheid na de fusie kunnen een prijsdaling met zich meebrengen. Dit effect treedt hier niet op in de situatie ‘na’, aangezien de organisaties van plan waren de besparingen niet door te berekenen in te tarieven (en daarmee terug te laten vloeien naar de premiebetaler), maar te investeren in innovatie. Prijsdata of tarieven om de prijsontwikkeling te volgen zijn niet beschikbaar (los van het feit dat de fusie niet is doorgegaan). Concluderend kan gesteld worden dat er zeker geen aanwijzingen zijn dat de prijzen na de fusie zullen dalen. Volgens de literatuur mag een prijsstijging verwacht worden. Dit zou gevolg zijn van wegvallende concurrentiedruk door het wegvallen van een potentiële concurrent. Hoewel de partijen feitelijk niet concurreerden gegeven de beperkte reisbereidheid en de beperkte overlap in adherentie, zijn dit wel factoren die mede afhankelijk zijn van het gedrag van partijen (bijvoorbeeld: grote prijsverschillen kunnen leiden tot verschuivende adherentiepatronen als gevolg van druk vanuit verzekeraars, zoals ook grotere reisbereidheid kan ontstaan als cliënten kwaliteitsverschillen ervaren). In de visie van de ACM is dit opgevat als dat de mogelijke toekomstige concurrentiedruk door de fusie weg zou vallen. Dit zou in de toekomst hebben kunnen leiden tot een gebrek aan concurrentie en daarmee het risico op oplopende prijzen. Dit effect kan niet worden vastgesteld in de praktijk, mede omdat de fusie niet is doorgegaan. Ook brengt de fusie besparingsmogelijkheden met zich mee door de doelmatigheid van de organisatie te vergroten. Deze besparingen zouden worden geïnvesteerd in de organisatie en niet doorberekend in lagere tarieven richting zorgverzekeraar.

4.2.4.3 Verandering in toegankelijkheid Het merendeel van het aanbod van zorg zou gelijk blijven bij een fusie tussen GGZ NHN en GGZ DD. Beide partijen geven aan dat de fusieplannen het sluiten van één van de twee terreinen (Heiloo en Castricum) zou betekenen, waardoor de zorg op één locatie zou worden aangeboden. De terreinen liggen ongeveer 8 kilometer uit elkaar. Dit betekent dat een deel van de patiënten maximaal 8 kilometer verder zouden moeten reizen om hun zorg te ontvangen. Ook voor bepaalde specifieke specialisaties waar de regionale functie minder sterk is en schaalvoordelen zouden kunnen optreden door concentratie zou mogelijk gelden dat deze geconcentreerd zouden worden. Beide partijen geven aan dat dit bijvoorbeeld zou kunnen gelden voor specialisaties als forensische psychiatrie en autisme, maar dat nog geen concrete plannen bestonden voor dergelijke concentratie. Mogelijk zou een fusie het aanbod van zorg kunnen vergroten, doordat een organisatie na de fusie investeert in een (sub)specialisatie of aanbod van een type zorgverlening aantrekkelijk maakt door de toegenomen schaalgrootte. Er waren echter geen concrete plannen voor uitbreiding van het zorgaanbod bij de fusiepartners. Samenvattend, het effect op de bereikbaarheid van de zorg zou beperkt zijn geweest omdat het grootste deel van het zorgaanbod onveranderd zou zijn gebleven. Voor dat deel van de zorg dat geconcentreerd zou worden op 1 locatie, gold een maximale extra reisafstand van 8 kilometer. Als gevolg van de fusie zou wel het meest nabije alternatief wegvallen voor de patiënten in de regio. Het fysieke alternatief blijft bestaan (de locaties van zorgvoorzieningen blijven gehandhaafd), maar dit alternatief behoort tot dezelfde organisatie. Gezien het gegeven dat er nauwelijks sprake was van overlappende verzorgingsgebieden en nauwelijks sprake van een noemenswaardige reisbereidheid (zie de uiteenzetting bij de paragraaf betaalbaarheid) zou een fusie niet hebben geleid tot een de facto beperking van de keuzevrijheid: cliënten maakten immers geen gebruik van de keuzemogelijkheden die er wel waren. Mogelijk zou dit in de toekomst veranderen, zoals de ACM verwachtte.

4.2.5

Conclusie

Er zijn geen harde data om de analyse op de publieke belangen kwantitatief in te vullen. Wel kan deels een verwachting worden gegeven over de richting en grootte van het effect van het uitblijven van de fusie.


Voor het effect op de kwaliteit bestond de verwachting dat de kwaliteit van zorg toeneemt, enerzijds door het effect van de kwaliteit van zorg van GGZ NHN op dat van GGZ DD, anderzijds door de toename in middelen voor investeringen in innovatie. De pendant hiervan is dat de tarieven niet zouden dalen. De fusie zou leiden tot een risico op prijsstijging, omdat de partijen elkaar scherp hielden vanuit het gegeven dat ze potentieel elkaars concurrent waren, hoewel er niet actief met elkaar geconcurreerd werd op dat moment. In die zin zou de fusie op korte termijn niets veranderen. De ACM zag een risico van prijsstijging in de toekomst, omdat mogelijke toekomstige concurrentiedruk door de fusie niet meer mogelijk was. Het effect op de bereikbaarheid van de zorg is beperkt. Een beperkt deel van de zorg zou mogelijk geconcentreerd worden op 1 locatie, wat een maximale extra reisafstand van 8 kilometer zou betekenen voor een deel van de cliënten die op de opgeheven locatie zorg ontvingen. Op basis hiervan is de maatschappelijke business case niet eenduidig. Afhankelijk van de daadwerkelijke omvang van het kwaliteitseffect zou de fusie zowel maatschappelijke kosten of maatschappelijke baten hebben meegebracht. Tabel 7 Conclusies maatschappelijke business case fusie GGZ Noord-Holland Publiek belang

Kwaliteit Betaalbaarheid Toegankelijkheid Totaal

Maatschappelijke impact van de samenwerking – Kwantitatief n.b. n.b. n.b. n.b.

Maatschappelijke impact van de samenwerking – Kwalitatieve beoordeling

Legenda Positief effect op de maatschappelijke business case Neutraal effect op de maatschappelijke business case Negatief effect op de maatschappelijke business case Onvoldoende bewijs om een conclusie te trekken Ervan uitgaand dat maatschappelijk gezien de doelstelling van de fusie zou zijn gericht op verhoging van de kwaliteit, is de vraag of een fusie het beste middel daartoe zou zijn geweest. Met andere woorden, was de fusie tussen GGZ NHN en GGZ DD dé vorm van samenwerking om de kwaliteit te verhogen tegen de laagste maatschappelijke kosten? Voor zowel GGZ DD als GGZ NHN geldt dat het mogelijke effect op de kwaliteit van zorg en de wervingskracht van de organisatie ook gerealiseerd kon worden door een fusie of andere vorm van samenwerking met een organisatie met een verzorgingsgebied dat niet grensde aan het eigen verzorgingsgebied. Zo heeft de latere fusie tussen GGZ DD en de Parnassia Bavo Groep geleid tot kwaliteitsverbeteringen. Waarschijnlijk zelfs meer dan met GGZ NHN mogelijk zou zijn geweest, aldus de oud-bestuurder van GGZ DD. Parnassia Bavo gaat uit van een volledig ander organisatiemodel dan GGZ DD en GGZ NHN hadden. Hierdoor is niet alleen meer specialisatie mogelijk, maar ook is de structuurverandering aangegrepen om direct een gedragsverandering in gang te zetten. Door te fuseren met een aanbieder die niet grenst aan het eigen verzorgingsgebied, worden de voordelen van schaalgrootte behouden, zonder dat – voor het geval de cliënten in de GGZ meer zouden gaan reizen in de toekomst – een nabije potentiële concurrent wegvalt. Voor de efficiencyvoordelen kan een vergelijkbaar argument gemaakt worden. Parnassia Bavo en GGZ DD zijn momenteel doende met het rationaliseren van het vastgoed van GGZ NHN en de beschikbare ruimte en capaciteit.

4.2.6

Reflectie op de casus

De vraag die de ACM bij de beoordeling van zorgfusies moet beantwoorden, is of sprake is van een prijsverhoging en/of kwaliteitsdaling als gevolg van de fusie. Twee voorname knelpunten bij deze


beoordeling worden in de volgende paragraaf uitgelicht: de marktafbakening en de rol van de zorgverzekeraars.

4.2.6.1 De (voorspelbaarheid van) marktafbakening bij ACM-beoordeling In een zich ontwikkelende markt is de relevante (geografische) markt van vandaag waarschijnlijk niet de relevante (geografische) markt van morgen (RVZ, 2008). 98 De ACM lijkt op verschillende manieren rekening te houden met de mogelijke gevolgen van de ontwikkelingen naar meer ruimte voor concurrentie in de zorg. Een voorbeeld daarvan is de voorgenomen fusie tussen GGZ NHN en GGZ DD. Terwijl de twee fuserende GGZ-aanbieders niet of nauwelijks overlappende verzorgingsgebieden hebben (zie kader in paragraaf 5.5.3.), geeft de ACM in de meldingsfase geen groen licht. Door de fusie valt de meest nabije (potentiële) concurrent weg. Daarbij weegt voor de ACM mee dat de cliënten van deze instellingen een toenemende reisbereidheid zouden kunnen gaan ontwikkelen. "Zo kunnen twee spelers op dit moment geen concurrenten van elkaar zijn, maar in de nabije toekomst, doorgaans betreft dat een periode van drie tot vijf jaar, wel. De NMa houdt bij haar beoordeling rekening met dergelijke ontwikkelingen." 99 Als de reisbereidheid onder patiënten toeneemt, gaan de werkgebieden van GGZ DD en GGZ NHN anders dan het geval was ten tijde van de melding bij de ACM overlappen. Zou de fusie van GGZ DD en GGZ NHN zijn goedgekeurd en de reisbereidheid onder de patiënten toenemen, dan zou een keuzemogelijkheid zijn op voorhand zijn weggevallen voor de patiënten in de betrokken gebieden. Bij de benadering van de ACM passen een aantal observaties. De eerste observatie is hoe de ACM omgaat met aanwezigheid van het Noordzeekanaal. Terwijl dit kanaal in 2006 in de beoordeling van deze fusie van GGZ NHN en GGZ DD een 'natuurlijke barrière' vormt, is dat niet geval in een andere zaak in de zorg. 100 Zo stelt de ACM in dezelfde periode bij het opleggen van een kartelboete voor twee thuiszorgorganisaties in de regio Kennemerland vast dat het Noordzeekanaal geen dusdanige barrière vormt dat aan weerszijden van dit kanaal sprake is van aparte geografische markten. Deze afwijkende benadering motiveert de ACM in haar besluit door een onderscheid naar het type zorg (GGZ enerzijds en thuiszorg anderzijds) te maken. 101 Nadien, in april 2012, stelt de bestuursrechter vast dat de werkgebieden van de betrokken thuiszorgorganisaties daadwerkelijk werden gescheiden door het Noordzeekanaal. 102 De bestuursrechter betrekt daarbij, onder andere, het argument van partijen dat sociaal-culturele verschillen het aantrekken van cliënten boven het Noordzeekanaal bemoeilijken. In november 2012 geeft de ACM bij het verlenen van groen licht voor de fusie van het Spaarne Ziekenhuis en Kennemer Gasthuis aan: “… de uitstroom uit KG-gebied naar het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk komt vooral op het conto van de gemeente Velsen. Deze gemeente wordt doorsneden door het Noordzeekanaal (patiënten woonachtig in de postcodes onder het Noordzeekanaal gaan vooral naar KG, patiënten woonachtig boven het Noordzeekanaal gaan vooral naar het Rode Kruis Ziekenhuis).” 103 Een tweede observatie is dat de ACM bij de beoordeling van andere zorgfusies, waarbij wel sprake is van (enige mate van) overlappende verzorgingsgebieden van de fusiepartners, juist vanwege twijfels aan de (toename aan) daadwerkelijke reisbereidheid van de patiënten groen licht aan fusies onthoudt. Daarbij tekent de ACM geregeld aan dat beperkte waarde moet worden gehecht aan het feit dat patiënten desgevraagd aangeven bij informatie over kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders

98

‘Zorgverzekeraars dwingen kleine ziekenhuizen operaties te schrappen', NRC Handelsblad 15 oktober 2012, zie link.

99

ACM, Leidraad voor zorginstellingen met fusie- of overnameplannen, zie link.

100

ACM, besluit 19 september 2008, zaak 6108, Thuiszorg Kennemerland, zie besluit.

101

ACM, besluit 19 september 2008, zaak 6108, Thuiszorg Kennemerland, punt 157 van het besluit.

102

Rechtbank Rotterdam, 12 april 2012, zie link.

103

ACM, besluit 2 november 2012, zaak 7332, Spaarne Ziekenhuis – Kennemer gasthuis, zie besluit.


verder te reizen. 104 Resumerend, in de ene zaak hecht de ACM sterk aan de komst van er een mogelijke toename in reisbereidheid van patiënten om haar standpunt mee te onderbouwen, in andere zaken is de ACM kritisch ten aanzien van (het daadwerkelijk tot wasdom komen van) een mogelijke toename aan reisbereidheid. Tegen deze achtergrond rijst de vraag of het beoordelingskader van de ACM voldoende is toegerust om op een consistente manier concentraties te toetsen in de zorgmarkten die in transitie verkeren. De ACM wordt geacht bij concentraties een prospectieve analyse te verrichten. Ofwel, een beoordeling gericht op de gevolgen van de concentratie voor de mededinging. De praktijk laat zien dat de ACM daarbij sterk leunt op het tastbare beeld dat in het hier en nu bestaat. Zo geldt als vertrekpunt steeds de bestaande patiëntenstromen van de fuserende aanbieders en hun concurrenten. Daarbij kan slechts gebruik worden gemaakt van beschikbare datasets. Die bevatten naar hun aard historische gegevens. 105 Bij andere vormen van toetsing, bijvoorbeeld met de inzet van modellen die de gevolgen van de fusie simuleren, kan de ACM worden tegengeworpen haar oordeel teveel op aannames te baseren. 106 Om tot een gewogen oordeel te komen, combineert de ACM de analyse van de (historische) patiëntenstromen met kwalitatief onderzoek. Daarbij speelt voor de ACM ook de rol van de zorgverzekeraars een voorname rol.

4.2.6.2 De rol van de zorgverzekeraar. Een tweede punt bij (de voorspelbaarheid van) de beoordeling van concentraties dat een grote rol speelt, betreft de manier waarop de ACM de regierol van de zorgverzekeraar meeweegt. Enerzijds stelt de ACM bij de beoordeling van zorgfusies geregeld vast dat zorgverzekeraars (nog) onvoldoende sturend kunnen optreden. Daarom zouden zij niet over voldoende compenserende inkoopmacht beschikken om een fusie van zorgaanbieders toe te laten. Anderzijds dicht de ACM de zorgverzekeraars een regierol toe. Zorgverzekeraars verkeren volgens de ACM in de positie om door middel van selectieve zorginkoop de belangen van de consument optimaal te dienen door vooral zorg in te kopen waar de prijs/kwaliteitverhouding het beste is (speech ACM, januari 2011). 107 De ACM sluit in die redenering aan bij de opzet en werking van de in hoofdstuk 2 beschreven zorgdriehoek. De zorgverzekeraar kan de regierol die de ACM beschrijft oppakken als hij een zekere mate van inkoopmacht heeft en zijn verzekerden in voldoende mate kan sturen naar de zorgaanbieders die hij vanwege de prijs/kwaliteitverhouding heeft gecontracteerd. Dat is precies het mechanisme waar de ACM bij de beoordeling van fusies van zorgaanbieders in veel gevallen de nodige kanttekeningen bij plaatst en waarin zij reden ziet aan die fusies groen licht te onthouden (er is een gemis aan voldoende compenserende inkoopmacht). Het is interessant dat in de casus van GGZ NHN en GGZ DD deze partijen aan zorgverzekeraars hebben toegezegd dat zij klinische voorzieningen tegen marktconforme voorwaarden beschikbaar zouden stellen aan potentiële andere aanbieders. Daarmee zou worden gewaarborgd dat (potentiële) aanbieders kunnen blijven toetreden tot de markt. De ACM plaatst haar vraagtekens bij deze remedie en stelt de daadwerkelijke beoordeling daarvan uit tot de (eventuele)

104

In ACM, besluit 20 december 2011, zaak 7295, Stichting Tweesteden Ziekenhuis - Stichting St. Elisabeth Ziekenhuis, randnummer 48, geeft de ACM aan dat de resultaten van een onderzoek over wat patiënten op het gebied van reisbereidheid stellen bereid zijn te doen ('stated preferences') een overschatting is van wat zij daadwerkelijk doen ('revealed preferences'). Zie besluit. De ACM geeft bij monde van de heer Don in 'Wie doet het met Wie in de zorg?', KPMG 2012, p. 35 aan: “Je moet onderscheid maken tussen zeg-gedrag en doe-gedrag. Als mensen in een enquête/onderzoek wordt gevraagd naar een langere reistijd versus betere kwaliteit, dan geeft een gedeelte van de mensen aan langer te willen reizen, maar in werkelijkheid zie je dat niet gebeuren. De nabijheid van een ziekenhuis is nog steeds het belangrijkste criterium voor de keuze voor een ziekenhuis. De NMa moet zich aan de feiten houden: eerst zien dan geloven. Tegelijkertijd zijn kwaliteitsverschillen ook nauwelijks transparant. Dus het is ook moeilijk voor een patiënt om te bepalen voor welke kwaliteit bij verder moet reizen.”

105

Deze data vertegenwoordigt de patiëntenstromen die in het verleden hebben plaats gevonden.

106

De inzet van simulatiemodellen door de ACM is in 2006, bij de beoordeling van een fusie in de energiesector, door de bestuursrechter gesanctioneerd, zie zaak CBb, 28 november 2006, LJN: AZ3274, AWB 05/440, zie uitspraak.

107

'NMa en NZa: samenwerking mag als patiënt er beter van wordt', 31 januari 2011, zie persbericht.


vergunningsfase. 108 De vergunningsfase is er in het geval van GGZ DD en GGZ NHN niet gekomen. Wel laat de ACM nadien in 2009, in het kader van de goedkeuring van de fusie van de Zeeuwse ziekenhuizen, de toezegging van de fuserende ziekenhuizen om klinische voorzieningen tegen marktconforme voorwaarden beschikbaar te stellen aan potentiële andere aanbieders meewegen. 109 Deze casus GGZ laat zien dat de voorspelbaarheid van het (eind)oordeel van de ACM over fusieplannen een grote rol kan spelen. Dat markten die in transitie verkeren een lastig onderwerp is, lijkt de ACM te onderkennen. Zo geeft de ACM op 4 oktober 2012 aan te zien dat hier een knelpunt zit: "Want juist in een sector zoals de zorg kunnen we constateren dat marktwerking nog niet tot volle wasdom heeft kunnen komen, omdat niet alle actoren hun rol al volledig hebben gepakt. [...] Wat onze eigen rol betreft, kan ik zeggen dat wij ons op dit moment herbezinnen over onze strategie in de zorgsector. Daarbij is de vraag [...] niet of de ACM wel toezicht moet houden op de zorgsector. Want dat toezicht is een gegeven, en het is goed en nodig dat het er is. De vraag die wij onszelf stellen is hoe wij dat toezicht naar de toekomst willen invullen, mede gelet op de oplossingsgerichte aanpak die de ACM voorstaat. Dit denkproces is nog gaande, maar waarschijnlijk zullen we uitkomen op een meer gedifferentieerde aanpak van de verschillende deelsectoren in de zorg." (Fonteijn, 2012). De heer Don zegt tijdens een interview in oktober 2012 dat hij inderdaad eerder heeft aangegeven dat de ACM de insteek hanteert van 'eerst zien dan geloven' waar het de reisbereidheid en de mogelijkheden voor sturing door zorgverzekeraars betreft. Nu geeft de heer Don aan, onder verwijzing naar de goedkeuring onder voorwaarden van de fusies van ziekenhuizen in Noord-Holland Brabant en Limburg aanknopingspunten te zien om de toename aan reisbereidheid en mogelijkheden tot sturing door zorgverzekeraar ook meer mee te laten wegen. Dit nu de zorgverzekeraars uitdrukkelijk aangeven die mogelijkheden te hebben en ook te kunnen gaan benutten. Deze kanteling hangt samen met de veranderingen bij de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars ontvangen prikkels en hebben mogelijkheden om scherp in te kopen en zij zetten – anders dan vóór 2012 – nu de eerste zichtbare stappen op het gebied van bijvoorbeeld selectieve inkoop, aldus de ACM. In het onderstaande kader wordt kort toegelicht hoe de ACM daarmee in de drie meest recente ziekenhuiszaken omgaat. Kader: Besluiten ACM in drie ziekenhuisfusies: 2 november 2012 Op 2 november 2012 heeft de ACM in de vergunningsfase voor drie fusies van ziekenhuizen groen licht gegeven. Het gaat om de fusies in Noord-Holland, Noord-Brabant en Limburg. 110 De besluiten zijn wat opzet en structuur betreft zeer sterk vergelijkbaar. In alle drie de zaken heeft de NZa een zienswijze aan de ACM gegeven (zie link). Daarin is ook de zienswijze van de IGZ ten aanzien van kwaliteit verwerkt. De NZa geeft in ieder van de zienswijzen aan dat op grond van econometrische modellen prijsstijgingen als gevolg van de betrokken fusie worden voorspeld. Opvallend in deze drie besluiten is hoe de ACM omgaat met de afbakening van de geografische markt. Eerst komt de ACM op basis van de huidige patiëntenstromen tot een afbakening van de geografische markt. Vervolgens geeft de ACM aan te zien dat de betrokken markten in transitie verkeren en dat daardoor de geografische markt mogelijk ruimer kan zijn. Dit is volgens de ACM vooral sterk afhankelijk van de daadwerkelijke mogelijkheden van de zorgverzekeraars om de ziekenhuizen te disciplineren en patiënten te kunnen sturen naar concurrerende zorgaanbieders. De besluiten stellen in dat kader dat nu nog onvoldoende is in te schatten hoe de markt zich precies zal ontwikkelen. De ACM trekt op dit punt geen nadere conclusies. In ieder van de drie besluiten beschrijft de ACM dat de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars verwachten dat de fusie zal kunnen leiden tot kwaliteitsverbeteringen. De ACM merkt op dat de verhouding tussen de gestelde

108

Zie voor remedies nader paragraaf 3.2.1.

109

In de casus van de Zeeuwse ziekenhuizen (zie paragraaf 5.6.) wordt door de ACM een voorstel van partijen om een prijsplafond in te stellen geaccepteerd (zie punt 160 e.v. van het besluit).

110

Noord-Holland: zaak 7332, stichting Interconfessioneel Spaarne Ziekenhuis en stichting Kennemer Gasthuis, zie besluit; Noord-Brabant: zaak 7295, stichting Tweesteden ziekenhuis en stichting St. Elisabeth ziekenhuis, zie besluit; Limburg: zaak 7236, Orbis Medisch Centrum, stichting Orbis Zorgconcern, Stichting participatie Orbis en Stichting Atrium Medisch Centrum Parkstad, zie besluit. Zie ook ACM het persbericht: ‘NMa keurt drie ziekenhuisfusies met prijstoezegging goed’, 2 november 2012.


kwaliteitsverbeteringen en de, als gevolg van de voorgenomen fusies, verminderde prikkel om kwaliteit ook daadwerkelijk te (blijven) leveren niet door de ACM kan worden beoordeeld. Daarom concentreert de ACM zich in de drie besluiten op de gevolgen van de fusies voor de prijs. In dit kader signaleert de ACM dat zorgverzekeraars in toenemende mate over disciplinerende mogelijkheden beschikken. Ook geeft de ACM aan dat de zorgverzekeraars zelf positief zijn over de inzet daarvan, mochten de betrokken ziekenhuizen de prijzen na hun fusie willen verhogen. Dat zou er voor kunnen zorgen dat prijsverhogingen als gevolg van de fusies niet aan orde zijn. De ACM plaatst hierbij kanttekeningen, waaronder dat nog maar in beperkte mate voorbeelden bekend zijn en de effectiviteit van deze mogelijkheden nog onvoldoende duidelijk zijn. Omdat de ziekenhuizen hebben toegezegd een tijdelijk prijsplafond te respecteren keurt de ACM de fusies goed. Voorzien wordt dat de transitiefase van het prijsplafond per 2015 eindigt, en in elk geval maximaal tot en met 2016 duurt. De ACM geeft nadrukkelijk aan dat het prijsplafond niet als zogeheten remedie kwalificeert. Niettemin speelt het feit dat de ziekenhuizen een prijsplafond zullen respecteren een cruciale rol bij de goedkeuring van deze drie fusies door de ACM.

De ACM erkent dus - zoals volgt uit ieder van deze recente zaken - nadrukkelijk dat sprake is van een transitie(fase). Dat neemt niet weg dat wel met een stok achter deur wordt gewerkt. De goedkeuring van de ACM is immers in ieder van deze drie zaken aan een prijsplafond gekoppeld. Dit behelst dat de prijzen van de fusieziekenhuizen niet met meer mogen groeien dan een jaarlijkse indexering. De ACM wil, aldus de heer Don (interview oktober 2012), rekening houden met de lessen die uit het verleden getrokken moeten worden ten aanzien van de beoordeling van fusies in markten die in transitie verkeren. In dat kader licht hij toe dat de ACM de fusie van twee Gooise ziekenhuizen in 2005 heeft goedgekeurd in de verwachting dat onder andere meer transparantie van kwaliteit op korte termijn gerealiseerd zou worden en er door patiënten meer gereisd zou gaan worden in die regio. Dit is niet het geval gebleken en de ACM opereert hierdoor bij de beoordeling van huidige fusies met de nodige voorzichtigheid, aldus de heer Don. In dat kader wijst hij ook naar een ex-post studie waarin de fusie van de Gooise ziekenhuizen is betrokken en waaruit volgt dat sprake is geweest van prijsstijgingen bij dit fusieziekenhuis. Met deze les uit het verleden dient de ACM nu bij de beoordeling van de fusies rekening houden.

4.3

Weging publieke belangen bij concentraties- Fusie Zeeuwse ziekenhuizen

4.3.1


De ACM heeft zoals in bijlage 8.5 beschreven de afgelopen jaren ongeveer 166 zorgfusies getoetst. Er zijn weinig zorgfusies die zoveel aandacht kregen als de fusie tussen de twee Zeeuwse ziekenhuizen. 111 De goedkeuring van de fusie door de ACM bleek een mijlpaal binnen de zorgsector, maar ook voor de fusietoetsing in andere sectoren. De reden daarvoor is dat de ACM nog niet eerder een fusie resulterend in een monopolie had toegestaan op grond van een efficiencyverweer (Snoep e.a., 2009). 112 De essentie van het efficiencyverweer dat is gevoerd in de casus van de Zeeuwse ziekenhuizen is dat de opbrengst voor de kwaliteit en toegankelijkheid van de ziekenhuiszorg van deze fusie zwaarder weegt dan de mededingingsrechtelijke bezwaren (de verslechtering van de betaalbaarheid) die deze fusie teweeg brengt. De ACM heeft dit verweer gehonoreerd. In deze,

111

In een onderzoek van SEO naar anticipatie-effecten kartel en concentratietoezicht uit 2011 volgt uit ‘Tabel 5.4 Invloedrijke besluiten en uitspraken concentratietoezicht’ dat het ACM-besluit op de tweede plaats staat. Hieruit volgt dat het besluit waarmee de ACM de fusie van de Zeeuwse ziekenhuizen heeft goedgekeurd als invloedrijk wordt beschouwd. 112

In een artikel over de fusie in NRC Handelsblad wordt aangegeven dat dit de eerste keer is in Europa dat een fusie resulterend in een monopolie wordt goedgekeurd. ('NMa onder vuur door fusie in zorg; deskundigen bekritiseren toestaan fusie van Zeeuwse ziekenhuizen', NRC-Handelsblad, 8 april 2009). Wel heeft de ACM in 2008 de overname van De Telefoongids door de Gouden Gids, zonder een efficiencyverweer te accepteren, goedgekeurd door bij de beoordeling bepaalde efficiencies mee te wegen die het gevolg van de overname zouden zijn. (ACM-persbericht van 29 augustus 2008; zie ook het ACM-besluit 28 augustus 2008, zaak 6246 European Directories (Telefoongids/Truvo Nederland (Gouden Gids)), randnummer 164-166)).


volgens oud bestuursvoorzitter Kalbfleisch, baanbrekende zaak laat de ACM voor het eerst "de kwaliteit van de zorg zwaarder wegen dan de vrije mededinging". 113 De casus van de Zeeuwse ziekenhuizen wordt vanwege de ligging van deze ziekenhuizen in Zeeland in een regio met een krimpende bevolking vaak gekwalificeerd als een zaak met een uniek feitencomplex (zie Figuur 6). Dat neemt niet weg dat de zaak aan belang kan winnen, omdat elementen uit deze casus zich de komende jaren ook elders in het land kunnen manifesteren. Zo wordt in verschillende delen van het land de komende jaren (duidelijke) krimp van de bevolking verwacht (Van Otterdijk, 2011). 114 Ook bij de uitvoering van de doelstelling om te komen tot spreiding en concentratie van ziekenhuiszorg (Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord) speelt deze casus een rol. Figuur 6 Kaart provincie Zeeland met zorglocaties (Bron: Vierhout, 2006)

Kortom, de weging van publieke belangen zoals in de casus van de Zeeuwse ziekenhuizen zal naar verwachting een rol kunnen spelen bij toetsing van fusies van zorgaanbieders in verschillende regio's in Nederland. De weging van publieke belangen speelt ook een mogelijke rol bij de beoordeling van fusies van of samenwerking tussen zorgaanbieders die niet (steeds) gemeld hoeven te worden bij de ACM, zoals de vorming van een regiomaatschap De fusies en samenwerkingsafspraken die niet bij de ACM als concentratie hoeven worden gemeld, behoren voor aanvang te worden getoetst aan het kartelverbod door de betrokken zorgaanbieders zelf (self assessment). Wanneer daarbij mogelijk sprake is van een significante beperking van de mededinging, bijvoorbeeld omdat een hoog gezamenlijk marktaandeel wordt bereikt (als vuistregel >50%), speelt de weging van publieke belangen een belangrijke rol. Voorbeelden van de manier waarop in concrete zaken in de zorg de ACM die weging van de verschillende publieke belangen maakt, zijn schaars. De casus van de Zeeuwse ziekenhuizen uit 2009 vormt daarmee nog steeds een belangrijk voorbeeld.

4.3.2


Deze casus gaat over het samenwerkingsverband tussen de Oosterscheldeziekenhuizen en Ziekenhuis Walcheren. Beide organisaties waren actief op de klinische en niet-klinische algemene ziekenhuismarkt in de provincie Zeeland. Het type samenwerkingsverband waar het hier om gaat is een fusie van de twee ziekenhuizen tot het gezamenlijke Admiraal De Ruyter Ziekenhuis (ADRZ),

113

NRC Handelsblad, 'Toch fiat voor fusie tot één Zeeuws hospitaal', 26 maart 2009.

114

Dat kan gevolgen hebben voor de zorg. Zo wordt in het rapport Demografische Krimp en Ziekenhuiszorg (Van Otterdijk, 2011) bijvoorbeeld voor noordoost Groningen gesignaleerd dat: "nu al tekorten [worden] aangevuld met Duitse specialisten, maar ook dat gaat moeizaam. Dit tekort aan specialisten kan de continuïteit van de zorg, de kwaliteit van de zorg en de vernieuwing van het zorglandschap ernstig gaan hinderen".


waarvoor de ziekenhuizen in 2009 toestemming kregen van de ACM. Voor de casus is geput uit openbare stukken van de ACM-procedure, uit achtergrondinformatie zoals verstrekt door het ADRZ en uit het interview met de bestuurssecretaris en de senior stafmedewerker Raad van Bestuur ADRZ. Indien gebruik wordt gemaakt van overige bronnen, worden deze vermeld.

4.3.2.1 Totstandkoming van de samenwerking Eind 2003 is de Commissie van Wijzen Curatieve Zorg Zeeland onder leiding van professor Pieter Vierhout aangesteld door de provincie Zeeland om een toekomstperspectief te schetsen voor de curatieve zorg in Zeeland. In 2004 verscheen hun eindproduct, het Rapport Vierhout. De commissie signaleerde een tekort aan medisch specialisten en ondersteunend personeel, moeite met operationele continuïteit, wachtlijstproblematiek en uitstroom naar België. Zij concludeerde dat het voortbestaan van de ziekenhuizen in het gedrang zou komen als de regio Zeeland de aantrekkelijkheid voor medisch specialismen niet kon verbeteren, (Vierhout et al., 2004). De Zeeuwse ziekenhuizen zijn vervolgens de discussie aangegaan om te komen tot een oplossing. De ziekenhuizen geven in het ‘Toekomstperspectief Samenwerkende Ziekenhuizen Zeeland’ het volgende aan: “Aspecten als schaalgrootte, het bijhouden en introduceren van medisch/technische ontwikkelingen, subspecialisatie, verruimen van beschikbaarheid en efficiënt gebruik van diagnostische faciliteiten, het terugdringen en voorkomen van wachtlijsten en lange doorlooptijden bracht de ziekenhuizen tot de conclusie dat een verregaande samenvoeging van ziekenhuisfuncties noodzakelijk was. Een fusie was hierop naar inzicht van de ziekenhuizen het beste antwoord.” In 2005 hebben de beide ziekenhuizen een eerste melding gedaan bij de ACM over het voornemen tot fuseren. Na een langdurig traject hebben zij in 2009 toestemming gekregen voor de fusie (zie juridisch kader voor gedetailleerd verloop). Voor de fusie was al sprake van samenwerking tussen de ziekenhuizen, maar de bestuurders constateerden dat deze te vrijblijvend was en slechts van korte duur, aldus de bestuurssecretaris. Voor zowel Ziekenhuis Walcheren als de Oosterscheldeziekenhuizen was de kwalitatieve continuïteit van zorg de voornaamste aanleiding voor de fusie, zo hadden zij bijvoorbeeld moeite met het aantrekken van personeel. Tevens speelde de financiële positie een belangrijke rol in het voornemen te fuseren. De Oosterscheldeziekenhuizen hadden acute financiële continuïteitsproblemen; in 2008 was sprake van een negatief eigen vermogen van 2,2 miljoen. Ziekenhuis Walcheren had geen negatief eigen vermogen, maar zou dit op termijn wel krijgen (ADRZ, 2010).

4.3.2.2 Wat levert de gedraging op volgens de partijen? Voor de regio als geheel gold dat door de fusie de continuïteit van zorg gewaarborgd zou worden en de leefbaarheid van de regio niet in het gedrang zou komen. De ziekenhuizen zelf hadden het volgende doel van de samenwerking voor ogen: “waar mogelijk (schaal)voordelen realiseren die direct leiden tot een verbetering van kwaliteit, verhoging van efficiëntie en besparing van kosten.” (ADRZ, 2010). De verbetering van de zorg waar de ziekenhuizen op doelen, verwachtten ze te bereiken door enerzijds een uitbreiding van de behandelmogelijkheden in Zeeland en anderzijds een verbetering van het kwaliteitsniveau van behandelingen. Daarbij zou het ADRZ betere voorzieningen bieden door bepaalde zorg op één locatie te concentreren. Het specialisme cardiologie zou bijvoorbeeld dotterbehandelingen aanbieden. Doordat de ziekenhuizen samengingen, bereikten zij een hoger totaal volume. Hogere volumes maken meer specialisatie onder het personeel mogelijk en leiden daarmee in veel gevallen tot een hogere kwaliteit. Dit wordt versterkt door de betere personeelsbezetting, die nodig is om de kwaliteit te waarborgen. Ook zouden patiënten minder vaak naar ziekenhuizen buiten de provincie hoeven te reizen. Tevens zou de planning van diagnostiek en behandeling efficiënter worden en waardoor wachtlijsten kunnen verminderen. De financiële situatie van de Oosterscheldeziekenhuizen zou verbeteren, en voor beide ziekenhuizen zouden aantrekkelijker werkgevers worden waardoor meer en beter personeel aangetrokken en behouden zou kunnen worden (Van den Haak, 2008). De partijen hebben voorafgaand aan de fusie de beoogde effecten op kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg niet expliciet onderbouwd. De ACM constateert in haar besluit ook het gebrek aan bewijsvoering: “Op basis van het voorgaande concludeert de Raad dat, louter op basis van de visie en standpunten van partijen zoals neergelegd in de genoemde documenten, onvoldoende sprake is van verifieerbare efficiëntieverbeteringen die opwegen tegen het


geconstateerde mededingingsprobleem. Het ontbreekt daarvoor in deze stukken aan voldoende objectieve onderbouwing dat de gestelde verbeteringen substantieel zijn en dat zij zich tijdig en met een voldoende mate van zekerheid zullen voldoen” (NMa, 2009). De ACM oordeelt dat de adviezen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) van groot belang zijn voor de objectivering en concretisering van de door de partijen geclaimde kwaliteitsverbeteringen (NMa, 2009). Naar het oordeel van de ACM waren de partijen afhankelijk van derden (IGZ, NZa) voor de onderbouwing van de casus voor de fusie.

4.3.2.3 Situatie ‘voor’ en ‘na’ In de onderstaande maatschappelijke business case wordt de situatie met en de situatie zonder de gedraging van de partijen vergeleken, om vervolgens te kunnen vergelijken wat het effect is op de drie publieke belangen. In het algemeen wordt gesproken over de fusie, hiermee doelend op de situatie na 2009 waarin de fusie tussen de Oosterscheldeziekenhuizen en Ziekenhuis Walcheren is gerealiseerd. De situatie ‘voor’ wordt gedefinieerd als de situatie waarin de Oosterscheldeziekenhuizen en Ziekenhuis Walcheren ieder een zelfstandige zorgaanbieder zijn. De situatie ‘na’ wordt gedefinieerd als de situatie waarin Oosterscheldeziekenhuizen en Ziekenhuis Walcheren zijn gefuseerd tot één organisatie, onder de integrale verantwoordelijkheid van één bestuur. Kader: alternatieve vergelijking van de situatie ‘voor’ en ‘na’ Voor de situatie ‘voor’ geldt dat de continuïteit van zorg in het gedrang kwam, zoals is geconstateerd door de Commissie van Wijzen. Enerzijds door de financiële situatie, en anderzijds door het tekort aan personeel waardoor het voldoen aan de minimumbezetting die volgt uit kwaliteitsnormen bij verschillende onderdelen uit het ziekenhuis (bijvoorbeeld de verloskunde) steeds moeilijker werd. De IGZ zegt in haar advies over de nabije toekomst van de beide ziekenhuizen het volgende: “De (nabije) toekomst van beide ziekenhuizen is uiterst onzeker, indien noodzakelijke fusie (c.q. intensieve vormen van brede samenwerking) geblokkeerd zou worden. Dit wordt veroorzaakt door de kwetsbare personele formaties, het hiermee samenhangende kwaliteitsniveau van zorg in beide ziekenhuizen, het afnemend zorgaanbod, de hierdoor ontstane uitstroom van patiënten naar buiten de regio, en de concurrentiepositie van beide ziekenhuizen t.o.v. ziekenhuizen buiten de regio.” en “Het is de stellige verwachting van de IGZ dat binnen afzienbare tijd – naar verwachting na een fase van steeds grotere problematiek (personele formatie, kwaliteit van zorg, afnemend zorgaanbod, bedrijfsmatige resultaten) – een van beide ziekenhuizen zijn basisfuncties niet langer (verantwoord) overeind zal kunnen houden.” Ook de NZa onderschrijft de zienswijze van de IGZ voor een belangrijk deel (NZa, 2009). Op basis van bovenstaande informatie zou een alternatieve vergelijking tussen de situatie ‘voor’ en ‘na’ gemaakt kunnen worden. De situatie ‘voor’ is gedefinieerd als de situatie waarin één of beide ziekenhuizen om zou vallen en de zorg (deels) uit de regio zou verdwijnen. De situatie ‘na’ is gedefinieerd als de situatie waarin Oosterscheldeziekenhuizen en Ziekenhuis Walcheren zijn gefuseerd tot één organisatie, onder de integrale verantwoordelijkheid van één bestuur. In onderstaande business case is uitgegaan van de situatie zoals in de reguliere alinea is beschreven. In aparte kaders zal – waar mogelijk – ook de effecten in de alternatieve vergelijking beschreven worden.

4.3.3


In deze casus gaat het om twee pogingen van twee ziekenhuizen om groen licht te krijgen van de ACM voor hun fusieplannen. Na een eerste beoordeling in 2005 meent de ACM dat een vergunning vereist is voor het doorzetten van de fusieplannen. De Zeeuwse ziekenhuizen dienen daarop een aanvraag voor een vergunning in bij de ACM. Een kleine acht maanden later trekken ze deze aanvraag weer in, anticiperend op een onsuccesvol verloop van het vergunningstraject, aldus de geïnterviewden over deze casus. De ACM was op dat moment nog niet tot een einduitspraak in de vergunningsfase gekomen. Een tweede melding van het fusievoornemen volgt in 2008. De ziekenhuizen voeren hierbij efficiëntievoordelen aan ter onderbouwing van de fusie. Zoals de ACM het formuleert betogen partijen “dat de voordelen van de voorgenomen concentratie opwegen tegen de eventuele nadelige gevolgen voor de mededinging, met name gelet op de aanzienlijke verbeteringen voor de zorg die volgens partijen door de fusie zullen worden gerealiseerd, de positie van de ziekenhuizen op de lange termijn en de positie en ontwikkeling van de zorgverzekeraars, die er toe zullen leiden dat de voordelen van de voorgenomen fusie ten goede zullen komen aan de


patiënten in Midden-Zeeland.” 115 De ACM acht de efficiencyvoordelen onvoldoende onderbouwd en oordeelt wederom dat een nader onderzoek in een vergunningsfase noodzakelijk is. De ziekenhuizen dienen een tweede vergunningsaanvraag in. In de beoordeling door de ACM van het efficiëntieverweer speelt het dan beschikbare advies van de IGZ een grote rol. De IGZ stelt dat een fusie noodzakelijk is om basisziekenhuiszorg voor de regio op peil te houden, omdat in een unieke regio als Midden-Zeeland slechts plek is voor één ziekenhuis. De ACM neemt dit advies over en staat de fusie toe. Wel wordt een aantal voorwaarden (remedies) verbonden aan de fusie. In het kader hieronder staat het juridische traject chronologisch beschreven. Kader: Wanneer zijn welke juridische stappen gezet en wat is de uitkomst? 21-09-2005: 18-11- 2005:

22-12-2005: 16-08-2006: 25-06-2008: 23-07-2008:

22-07-2008: 25-03-2009:

115

Melding ingediend bij de ACM door Stichting Ziekenhuis Walcheren en Stichting Oosterscheldeziekenhuizen van het voornemen tot fuseren (link naar melding) Besluit van de ACM dat voor de fusie een vergunning vereist is. De ACM geeft aan dat de twee ziekenhuizen de enige aanbieders zijn van ziekenhuiszorg in Midden-Zeeland. De ACM meent dat na de voorgenomen fusie een economische machtspositie kan ontstaan waardoor de mededinging kan worden belemmerd. De ziekenhuizen wijzen de ACM op de zogeheten compenserende afnemersmacht van de zorgverzekeraar en de efficiëntievoordelen van de fusie. De ACM oordeelt dat onvoldoende aannemelijk is dat sprake is van een compenserende afnemersmacht en van efficiëntievoordelen als gevolg van de fusie (link naar besluit). CTG (voorganger van de NZa) geeft in een zienswijze aan dat hij twijfelt of de fusie voordelen oplevert en dat deze vraag nader onderzoek behoeft. Om groen licht te krijgen dient een vergunningaanvraag bij de ACM te worden ingediend. Aanvraag voor een vergunning ingediend bij de ACM door de ziekenhuizen (link naar aanvraag). Intrekken vergunningaanvraag door de ziekenhuizen (link naar intrekking). Nieuwe melding ingediend bij de ACM door Stichting Ziekenhuis Walcheren en Stichting Oosterscheldeziekenhuizen van het voornemen tot fuseren. Besluit van de ACM dat voor de fusie een vergunning vereist is. De ACM bekijkt in hoeverre de situatie is veranderd ten opzichte van de eerdere melding. Er zijn meerdere partijen actief geworden in het gebied van de twee fuserende ziekenhuizen, maar de ACM is van mening dat de activiteiten niet of nauwelijks overlappen en dat dit slechts kleine instellingen zijn. Volgens de ACM bestaat daardoor nog steeds de vrees dat een economische machtspositie kan ontstaan waardoor de mededinging kan worden belemmerd. De door de ziekenhuizen aangevoerde efficiëntievoordelen acht de ACM onvoldoende onderbouwd. Dit zal aldus de ACM in een eventuele vergunningsfase nader moeten worden onderzocht (link naar besluit). Aanvraag voor een vergunning ingediend bij de ACM door de twee ziekenhuizen. De ACM gaat in de vergunningsfase dieper in op het argument van de ziekenhuizen dat de fusie efficiëntievoordelen oplevert die de eventuele nadelen voor de mededinging overstijgen Vergunning voor de fusie wordt onder voorwaarden verleend door ACM. In het besluit wordt aandacht besteed aan de zienswijzen van verschillende partijen, onder andere van de NZa, de IGZ, cliëntenraden en patiëntenplatforms. Vrijwel alle partijen zijn voorstander van de fusie vanwege het verwachte positieve effect van de fusie voor de zorgconsument. De NZa stelt wel een aantal extra voorwaarden voor ten einde de negatieve gevolgen voor de consument zoveel mogelijk te bepreken. De ACM neemt deze voorwaarden niet over, onder andere omdat deze specifieke voorwaarden volgens de ACM contraproductief zouden werken (link naar zienswijze NZa). Voor de beoordeling van het efficiëntieverweer van de ziekenhuizen leunt de ACM sterk op het advies van de IGZ. De ACM meent dat de ziekenhuizen niet op alle relevante punten voldoende overtuigend hebben aangetoond dat waarschijnlijk is dat de efficiëntievoordelen zich met voldoende mate van zekerheid voor zullen doen. Mede hierdoor speelt het advies van de IGZ een grote rol in de beoordeling van de ACM. De IGZ stelt dat in een unieke regio als Midden-Zeeland slechts plek is voor één ziekenhuis en dat een fusie derhalve noodzakelijk is om basisziekenhuiszorg voor de regio te behouden. De ACM neemt dit advies over en staat de fusie toe (link naar zienswijze IGZ) De ACM verbindt, door de ziekenhuizen voorgestelde, voorwaarden aan de fusie om te voorkomen dat na de fusie het ziekenhuis misbruik kan maken van haar machtspositie. De ziekenhuizen zijn verplicht (i) zich aan een bepaald prijsplafond te houden. (ii) binnen bepaalde

ACM, besluit 23 juli 2008, zaak 6242, Ziekenhuis Walcheren, Oosterschelde Ziekenhuizen, zie besluit.


23 -05-2012:

4.3.4

termijnen kwaliteitsverbeteringen realiseren en (iii) toetreding tot de markt door huidige of toekomstige aanbieders van medisch-specialistische zorg faciliteren. De ACM zal toezien op het naleven van de voorschriften (link naar besluit). Verzoek tot wijziging vergunningsvoorschrift. De ziekenhuizen verzoeken de ACM het vergunningsvoorschrift met betrekking tot het prijsplafond in te trekken (link naar verzoek).


De zorg die een ziekenhuis levert is veelzijdig. Algemene ziekenhuiszorg beslaat bijvoorbeeld meerdere specialismen, variërend van enkelvoudige consulten tot complexe meervoudige operaties. Er bestaan sterke verschillen in de mate waarin het type zorg wordt beïnvloed door de fusie. Sommige typen zorg worden op minder locaties aangeboden, maar ander zorgaanbod wordt juist geïntroduceerd als gevolg van de fusie. De maatschappelijke business case verschilt dan ook aanzienlijk per type zorg dat bekeken wordt. Om die reden wordt er in de analyse van de business case voor gekozen om de ziekenhuiszorg niet als één geheel te analyseren, maar deze te benaderen vanuit vier stromen: 1) acute zorg, 2) planbare complexe zorg, 3) planbare enkelvoudige zorg en 4) chronische zorg. 116 Voor ieder van de zorgstromen is een representatieve aandoening uitgekozen (zie Tabel 8) waarvoor de maatschappelijke business case wordt gekwantificeerd. De keuze voor de aandoening bij de zorgstromen is grotendeels gebaseerd op het rapport Waardecreatie van KPMG Plexus (2012). De uitkomsten per aandoening kunnen niet één op één worden geëxtrapoleerd, maar illustreren de zorgstroomspecifieke mechanismen van het effect van de fusie op de publieke belangen. Tabel 8 Overzicht zorgstromen met bijbehorende aandoeningen en aantallen patiënten per ziekenhuis in 2009 (Bron: ADRZ) Zorgstroom Acute zorg Complexe zorg Electieve zorg Chronische zorg

Aandoening CVA Borstkanker Knievervanging Diabetes 117

SOZ

ZW

Totaal

304 109 110 560

241 88 123 1150

545 197 233 1684

4.3.4.1 Verandering in kwaliteit De belangrijkste mechanismen waarlangs de fusie van de Oosterscheldeziekenhuizen en Ziekenhuis Walcheren de kwaliteit van zorg beïnvloedt, is door veranderde patiëntvolumes per aandoening, de continuïteit van kwalitatief hoogwaardige zorgverlening en de kwaliteit van het personeel als gevolg van de veranderde wervingskracht op de arbeidsmarkt. Ten eerste wordt door de fusie bepaalde zorg geconcentreerd op één locatie. Ervan uitgaande dat de volumes van de twee afzonderlijke locaties op deze ene locatie terecht komen, nemen de patiëntenvolumes voor een bepaalde aandoening of ingreep toe per locatie. Indien onder de chirurgen specialisatie plaatsvindt, nemen ook de volumes per specialist toe. Voor het zorgaanbod dat geconcentreerd wordt op één locatie binnen het ADRZ geldt dat die concentratie mogelijkheid tot verdergaande specialisatie van artsen en hun teams biedt. Ook is het mogelijk om betere voorzieningen te bieden door bepaalde zorg op één locatie aan te bieden. Een voorbeeld hiervan zijn

116

Acute zorg omvat alle niet-planbare zorg, dit zijn hoofdzakelijk patiënten die via de ambulance naar de spoedeisende hulp worden gebracht (bijvoorbeeld CVA, multitrauma et cetera). Planbare complexe zorg omvat alle hoog-complexe zorg die niet acuut is, bijvoorbeeld alle oncologische ingrepen en hartoperaties. Planbare enkelvoudige zorg is alle zorg die laag-complex is en planbaar is, bijvoorbeeld heup- en knieoperaties, amandelen verwijderen et cetera. Chronische zorg omvat alle zorg die wordt verleend aan chronische patiënten die gerelateerd is aan de chronische aandoening (bijvoorbeeld COPD- of diabeteszorg). Deze indeling gaat terug op Blijham (2005); zie ook Plexus (2012) en RVZ (2011). 117

Het totaal aantal diabetespatiënten is op basis van transmurale gegevens van het klinisch chemisch lab. Dit betekent dat zowel type 1 als type 2 patiënten in dit totaal zitten, waarvan een deel ook door de huisarts wordt gezien. Dit gegeven is niet van invloed op de uitkomsten van de maatschappelijke business case.


de faciliteiten op de IC, waar als gevolg van de concentratie op één locatie een level 2 IC gerealiseerd kan worden. Zoals in hoofdstuk 2 is beschreven, is voor een groot aantal behandelingen in de curatieve zorg aangetoond dat de kwaliteit van zorg verbetert naarmate een locatie een hoger volume behandelingen uitvoert. 118 Dit effect kan ook gelden voor een aantal (complexe) ingrepen die het ADRZ uitvoert. Om de minimale kwaliteit van behandelingen te waarborgen zijn voor een aantal behandelingen minimum kwaliteitsnormen gesteld, waaronder volumenormen. Voor longchirurgie geldt bijvoorbeeld dat een ziekenhuis minimaal 20 operaties per jaar moet uitvoeren, waar het ADRZ pas aan kon voldoen na de fusie. Voor de geselecteerde aandoeningen is bekeken of er een volumekwaliteit relatie bestaat, en wat de hogere volumes in de situatie ‘na’ opleveren in termen van QALY’s. Zie paragraaf 2.3.1 voor uitleg van het QALY begrip en bijlage 8.3 voor een schets van de gehanteerde systematiek. Tabel 9 Situatie patiëntenvolumes voor en na de fusie per zorgstroom

Aandoening CVA

Borstkanker

Knievervanging

Diabetes

Situatie ‘voor’ Behandeling in zowel Goes als Vlissingen. Poliklinische bezoeken op alle locaties Operaties in zowel Goes als Vlissingen. Poliklinische bezoeken op alle locaties Operaties in zowel Goes als Vlissingen. Poliklinische bezoeken op alle locaties Behandeling op alle locaties

Situatie ‘na’ Concentratie van behandeling in Goes Poliklinische bezoeken op alle locaties Concentratie van operaties in Vlissingen Poliklinische bezoeken op alle locaties Concentratie van operaties in Vlissingen Poliklinische bezoeken op alle locaties Behandeling op alle locaties

Volume ↑

↑

↑

=

CVA Voor CVA bestaan geen minimum volumenormen in Nederland. Sinds 2000 zijn 7 studies gedaan die de relatie tussen het aantal CVA-patiënten en de kwaliteit van CVA-zorg hebben onderzocht. Vier van deze studies hebben het volledige spectrum van CVA-patiënten onderzocht (bloedig-, niet-bloedig CVA en subarachnoïdale bloedingen), te weten Ogby et al. (2010), Saposnik et al. (2007), Heuschmann et al. (2004) en Reed et al. (2001). De resultaten van de vier studies verschillen, daarom is geen algemene volume-kwaliteitrelatie af te leiden uit deze onderzoeken, maar wordt het effect van de fusie per studie apart bekeken. Zo ontstaat een bandbreedte van resultaten. In Tabel 10 is te zien dat afhankelijk van de literatuur het verschil in QALY’s tussen de situatie ‘voor’ en ‘na’ varieert van 0 tot 31 QALY. Op basis van Ogbu et al. leiden de gezamenlijke volumes tot een winst van 9,2 QALY’s, op basis van Saposnik et al. is er geen effect, op basis van Heuschmann et al. is dit 19.9 QALY’s en op basis van Reed komt het neer op een winst van 30,8 QALY’s. Uitgedrukt in euro’s is de kwaliteitstoename als gevolg van de fusie 0 tot 1,5 miljoen euro waard. Borstkanker Er is de laatste jaren veel aandacht voor de relatie tussen het aantal borstkankeroperaties en de overleving van (borst)kankerzorg. Voor borstkanker gelden in Nederland kwaliteitsnormen, waaronder een volumenorm. Deze luidt dat er minimaal 50 operaties voor borstkanker per centrum (ziekenhuis) per jaar moeten gebeuren (NVvH, 2011). Meerdere studies tonen aan dat uitkomsten vaak beter zijn naarmate een ziekenhuis of chirurg meer patiënten met borstkanker behandelt. In de meta-analyse

118 De meeste studies kijken naar zowel het volume per centrum als het volume per chirurg. Het volume per centrum omvat ook het effect op het volledige team in plaats van alleen de chirurg. In deze casus wordt uitgegaan van het effect per centrum.


van Gooiker et al. (2010) worden twaalf studies bekeken, waaruit een positieve correlatie tussen het aantal borstkankeroperaties per jaar en de overleving van patiënten wordt gevonden. Op basis van deze studies is een volume-kwaliteitcurve gemaakt, met behulp waarvan het effect van de fusie op de kwaliteit van borstkankerzorg kan worden berekend. In Tabel 10 is te zien dat de hogere volumes als gevolg van de fusie een toename van kwaliteit betekent, wat in QALY’s neerkomt op 50 extra QALY’s per jaar. Deze winst in QALY’s betekent omgerekend naar euro’s een toename van €2.490.000 voor de kwaliteit van borstkankerzorg. Totale knievervangingen Voor totale knievervangingen bestaan in Nederland geen minimum volumenormen. Ook voor knievervangingen is veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen patiëntvolume en kwaliteit. De uitkomstmaten en resultaten van de studies verschillen sterk, maar er is geen enkele studie die een negatief verband vond tussen patiëntvolume en mortaliteit. De analyse van de kwaliteit richt zich op het verband tussen ziekenhuisvolumes en diepe post-operatieve wondinfecties (POWI). POWI zijn een belangrijke kwaliteitsmaat aangezien zij een veelvoorkomende oorzaak zijn van revisieoperaties (Sharkey et al., 2002). Tevens is het een veelgebruikte uitkomstmaat in gebruikte studies (Sohoo et al 2006; Wei et al. 2010; Katz et al. 2004; Losina et al. 2006). Gezien de diversiteit van de studies kan geen volume-kwaliteitcurve worden bepaald, maar is voor iedere studie het effect op de kwaliteit bekeken, zo ontstaat een bandbreedte van resultaten. In Tabel 10 is te zien dat afhankelijk van de studie het verschil in QALY’s tussen de situatie ‘voor’ en ‘na’ varieert van 0 tot -0,3 QALY. Omgerekend naar euro’s komt dit neer afname van kwaliteit tot €15.000. Deze effecten zijn dermate klein dat geconcludeerd kan worden dat de hogere volumes als gevolg van de fusie nauwelijks effect hebben gehad op de (meetbare) kwaliteit van knieoperaties. Diabetes Voor diabetes, net als veel andere chronische aandoeningen, is nauwelijks literatuur gepubliceerd over de relatie tussen patiëntenvolumes en de kwaliteit van zorg. De enige studie, is de studie van Holmboe et al. (2006). In deze studie wordt geconcludeerd dat patiënten die worden behandeld door artsen die in totaal hogere patiëntenvolumes behandelen, een significant grotere kans hebben om belangrijke diagnostische metingen te ondergaan 119. Aangezien geen studies een direct verband tussen volume en uitkomstmaten aantonen, is de aanname van de maatschappelijke business case dat er geen aantoonbaar effect op de kwaliteit door toename in volume. Dit betekent dat in onderstaande analyse de kwaliteit van diabeteszorg gelijk is in de situatie voor en na de fusie. Tabel 10 Vergelijking situatie ‘voor’ en ‘na’ in QALY’s per aandoening Aandoening CVA Borstkanker Knievervanging Diabetes Totaal

∆ QALY 0 tot 30,8 49,8 0,3 tot 0 0 49,5 tot 80,6

Totale maatschappelijke opbrengsten (€) €0 tot €1.540.665 €2.490.000 €15.000 tot 0 €0 €2.475.000 tot €4.030.665

Ten tweede draagt de fusie mogelijk bij aan de continuïteit van kwalitatief hoogwaardige zorgverlening op wat langere termijn. Niet alleen de volumenormen, maar het totaal aan kwaliteitseisen dat aan ziekenhuizen wordt gesteld, wordt stringenter. Het ADRZ geeft aan dat het waarschijnlijk is dat zelfstandig de beide ziekenhuizen op termijn niet langer zouden kunnen voldoen aan deze kwaliteitseisen. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan strengere behandelprotocollen, eisen aan de apparatuur en faciliteiten of normen voor de omvang multidisciplinair overleg.

119

De metingen in het onderzoek zijn HbA1C metingen, bloedvetten (bv. cholesterol) en oogonderzoek.


Een derde factor die van invloed is op de kwaliteit, is de beschikbaarheid van voldoende en kwalitatief hoogwaardig personeel om kwaliteit van zorg te garanderen. De beschikbaarheid van personeel beïnvloedt deels de toegankelijkheid van zorg. Immers, daar waar een tekort aan personeel ertoe leidt dat zorg die niet langer geleverd kan worden binnen een bepaald ziekenhuis of regio, moeten patiënten verder reizen. Beschikbaarheid van personeel kan ook de kwaliteit van zorg beïnvloeden, in die zin dat de kwaliteit en de (over)belasting van het beschikbare (of resterende) personeel een rechtstreekse relatie heeft met de kwaliteit van zorg. Indien de wervingskracht van het ziekenhuis toeneemt als gevolg van de fusie, kan dat via dit kanaal bijdragen aan betere kwaliteit. Er zijn aanwijzingen dat de wervingskracht inderdaad is toegenomen. Beide ziekenhuizen ervoeren voor de fusie problemen bij het voldoen aan de minimumformatie van specialismen. Ook de IGZ beaamt dit door aan te geven dat in het verleden problemen waren bij zowel de formatie van medisch specialisten, als de verpleegkundige formatie. In de situatie voorafgaand aan de fusie concludeerde de IGZ dat de bezetting van interne geneeskunde niet naar behoren was en dat door lage bezetting bepaalde chirurgische/orthopedische ingrepen niet uitgevoerd werden (bv. rugchirurgie). Ook voldeden de ziekenhuizen niet aan de minimale formatienormen voor kindergeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, wat een negatief effect kan hebben op de kwaliteit van moeder- en kindzorg (IGZ, 2008). Ook de maatschappen verloskunde/gynaecologie, KNO, oogheelkunde, neurologie en cardiologie waren te klein en dus kwetsbaar (IGZ, 2008). Verklaring voor de kwetsbare situatie was gebrek aan aantrekkelijk werk bij beide ziekenhuizen (IGZ, 2008). Door de beperkte formatie was bijvoorbeeld de dienstenfrequentie hoog en er waren weinig mogelijkheden tot verdeling van aandachtsgebieden. Door de fusie is een aantrekkelijker werkgever ontstaan, waardoor er niet alleen meer aanbod van medisch specialisten is (effect op toegankelijkheid), maar ook een kwalitatief beter aanbod van medisch specialisten is (effect op kwaliteit). Dit effect werd niet gevonden op de arbeidsmarkt van verpleegkundige personeel. De bestuurssecretaris van het ADRZ verklaart dit als volgt: “Voor verpleegkundigen is de wervingskracht gelijk gebleven, aangezien die arbeidsmarkt veel meer regionaal is en dus veel minder wordt beïnvloed door de fusie.” Dit effect op de kwaliteit via het personeel wordtniet separaat meegenomen in de analyses. Voor de genoemde aandoeningen is het één van de kanalen voor kwaliteitsverbetering. Samenvattend kan gezegd worden dat de fusie via verschillende mechanismen effect op de kwaliteit van zorg heeft of zou kunnen hebben gehad. Op basis van de vier geselecteerde aandoeningen is de de winst in kwaliteit binnen de bandbreedte van 49,5 - 80,6 QALY’s, wat neerkomt op ongeveer 2,5 tot 4 miljoen euro. De grootte van het effect verschilt sterk per aandoening. De grootste kwaliteitswinst is te zien bij borstkanker en CVA, terwijl voor knieoperaties en diabetes niet of nauwelijks aantoonbaar sprake van kwaliteitswinst is. Kader: Effect op de kwaliteit in de alternatieve vergelijking tussen de situatie ‘voor’ en ‘na’ Bij de analyse van de kwaliteit moet worden aangetekend dat deze rekensom sterk afhankelijk is van welke vergelijking tussen ‘voor’ en ‘na’ wordt gemaakt. Immers, wat zou het effect op de kwaliteit zijn in het geval dat de fusie niet door was gegaan? Dit had kunnen betekenen dat de zorg naar buiten de provincie verplaats zou worden – in het voorbeeld van longchirurgie bijvoorbeeld longresecties. De ziekenhuizen waar deze operaties dan plaats zouden vinden, zouden mogelijk hogere volumes realiseren dan het ADRZ in de situatie ‘na’. Dit betekent dat de kwaliteit van deze operatie mogelijk hoger zou zijn in omliggende ziekenhuizen, als gevolg van hogere volumes. In dit geval is de situatie ‘voor’ niet de situatie van twee zelfstandige ziekenhuizen, maar een (denkbeeldige) situatie waarin de basisziekenhuiszorg is weggetrokken uit de regio. In deze redenatie is de kwaliteit in de (hypothetische) situatie ‘na’ lager. Eenzelfde effect gaat op voor een uitbreiding van het zorgaanbod dat gepaard gaat met de fusie. Na de fusie wordt bijvoorbeeld traumazorg op level 2, IC-zorg op level 2, aortachirurgie en laparoscopische colonchirurgie aangeboden. Voor deze zorg gingen patiënten in de situatie voor de fusie veelal naar Rotterdam, Gent of Antwerpen. Het is daarom mogelijk dat voor deze specifieke aandoeningen de behandeling binnen in plaats van buiten de provincie kan worden gedaan, maar de kwaliteit van de (chirurgische) behandeling lager is in die situatie. Dit effect treedt op bij aandoeningen waar een volumekwaliteit relatie bestaat en het ADRZ in totaal minder operaties doet dan in de ziekenhuizen waar de patiënt voorheen werd behandeld. Dit effect is in de casus niet gekwantificeerd, omdat naar de kwaliteit van zorg in de betrokken ziekenhuizen is gekeken.

4.3.4.2 Verandering in betaalbaarheid Op het moment dat de partijen het voornemen tot fuseren meldden bij de ACM, werd de ziekenhuiszorg bekostigd door middel van een lumpsumregeling. Op ziekenhuisniveau werd een honorarium vastgesteld, waarbij er geen sprake van vrije prijsvorming. Sinds 1 januari 2005 is de lump © 2013 KPMG Advisory N.V.

sum losgelaten en kan zorg alleen nog maar gedeclareerd worden via diagnose-behandel-combinaties (DBC’s). Binnen de DBC-systematiek bestaat het A-segment en het B-segment. Voor dbc’s in het Asegment heeft de NZa vaste tarieven toegekend. Voor het B-segment geldt echter dat de DBC’s slechts ten dele een vast tarief hebben, voor het overige deel zijn de prijzen vrij onderhandelbaar. Zorgverzekeraars en –aanbieders kunnen over deze prijzen onderhandelen en afspraken maken. In 2005 viel ongeveer 10% van de ziekenhuiszorg in het B-segment, voornamelijk electieve zorg. Vanaf 2009 viel ongeveer 34% van de DBC’s in het B-segment 120. Kortom, op het moment van goedkeuring van de fusie was voor een deel van zorg die het ADRZ aanbod sprake van vrije prijsvorming. De ACM beschrijft in haar besluit dat de partijen de enige aanbieders van (niet-)klinische algemene ziekenhuiszorg in de regio Midden-Zeeland waren. De fusie zou daarmee tot gevolg hebben dat slechts één ziekenhuis overblijft zonder dat sprake zou zijn van substantieel alternatief aanbod. Het marktaandeel van ADRZ is ongeveer 84% op de markt van klinische algemene ziekenhuiszorg en 88% op de markt voor (niet-) klinische algemene ziekenhuiszorg, op basis van de vooraf berekende LIFO-score uit de Elzinga-Hogarty test. 121 Zoals in hoofdstuk 2 is beschreven, wordt in de literatuur veelal een positieve correlatie gevonden tussen marktaandeel van zorgaanbieders en de gecontracteerde prijzen (Halbersma et al., 2011; Kemp en Severijnen, 2010; Kemp et al., 2012a). De ACM achtte het in de literatuur beschreven effect ook hier waarschijnlijk, wat ertoe heeft geleid dat zij het ADRZ een financiële remedie heeft opgelegd. In hoofdstuk 2 is het gemiddelde effect op de prijzen geschat op een bandbreedte van 1% tot 5%. Bij een gemiddelde omzet van ongeveer 140 miljoen euro, is de orde grootte van het prijseffect tussen de 1,4 en 7 miljoen euro. Voor het ADRZ geldt een prijsplafond voor DBC’s in het B-segment 122, dat is gebaseerd op de landelijke gemiddelde prijs van deze DBC’s. Door het opleggen van de remedie is gewaarborgd dat de prijzen niet hoger zijn dan het landelijk gemiddelde. De gedachtegang van de ACM daarbij is dat het ADRZ ondanks het gebrek aan concurrentiedruk niet te hoge prijzen kan rekenen, omdat het gebonden is aan het prijsplafond. Ten gevolge van de stelselwijzigingen geldt vanaf 2012 het prijsplafond voor 95% van de totale productie van het ADRZ, aangezien slechts 5% van de productie in het A-segment valt, aldus de bestuurssecretaris. Kemp et al. onderzochten de prijzen van heupoperaties na fusies tussen Nederlandse ziekenhuizen, waaruit bleek dat bij zes van de twaalf ziekenhuizen een prijsstijging te zien is. De Zeeuwse ziekenhuizen was één van de twaalf casus die in het onderzoek zijn onderzocht. Uit de resultaten bleek dat in het eerste jaar na de fusie een nietsignificante prijsdaling van 1% wordt gezien bij de Oosterscheldeziekenhuizen en een significante prijsdaling van 2,0% bij Ziekenhuis Walcheren (Kemp et al., 2012). Anno 2012 zit het ADRZ bij vrijwel alle tarieven tegen het prijsplafond uit de remedie aan, aldus de bestuurssecretaris. Tevens is een remedie opgelegd die regelt dat het ADRZ toetreding tot de markt door huidige of toekomstige aanbieders van medisch-specialistische zorg moet faciliteren. Het ADRZ geeft aan dat aanbieders reeds van deze mogelijkheid gebruik hebben gemaakt.

120

Zie de website www.dbconderhoud.nl en www.nza.nl voor verdere toelichting op de dbc-systematiek.

121

Elzinga en Hogarty (1973) ontwikkelden een methode voor geografische marktafbakening gebaseerd op twee toetscriteria (EH-test). Het ene criterium –LIFO (little in from outside) – bekijkt de vraagkant van de markt in een bepaald geografisch gebied. LIFO is gelijk aan de productie minus de exporten, gedeeld door de consumptie. Een hoge LIFO geeft aan dat de vraag in een bepaald gebied voornamelijk wordt bediend met lokale productie. Het andere criterium is LOFI (little out from inside). De marktoezichthouder bakent de relevante geografische markt af als het kleinst mogelijke geografische gebied dat aan beide criteria voldoet. Er is in binnen- en buitenland de nodige kritiek geuit op de EH-test (zie ook de casus van de beoordeling door de ACM bij de fusie van Gooise ziekenhuizen (2005, zie besluit)) en deze test wordt in de praktijk dan ook nog alleen gebruikt om een eerste indruk te krijgen bij de beoordeling van een concentratie in de zorg. 122

In segment B zitten (niet spoedeisende) ziekenhuisbehandelingen die veel voorkomen. Voor dit deel van de ziekenhuiszorg is sprake van marktwerking en vrije prijsvorming. Dit betekent dat de overheid voor die behandelingen niet langer de tarieven bepaalt, maar dat de tarieven tot stand komen via afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieder.


Resumerend, het effect van de fusie met remedies op de betaalbaarheid is beperkt; de tarieven stijgen immers maximaal tot het landelijk gemiddelde. Het is nog wel de vraag of zonder de fusie de prijzen in de zelfde mate zouden zijn gestegen. Op basis van de literatuur zou wel een prijsstijging verwacht mogen worden. Tabel 11 Situatie betaalbaarheid voor en na de fusie per zorgstroom

Aandoening

Situatie ‘voor’

Situatie ‘na’

Betaalbaarhe id

CVA, borstkanker, knievervanging en diabetes

Geen prijsplafond, prijs volgt uit onderhandeling met zorgverzekeraar

Prijsplafond, prijs volgt uit onderhandeling met zorgverzekeraar maar jaarlijkse stijging gemaximeerd op landelijk gemiddelde

≈

Naast een effect op de gecontracteerde prijzen van zorg, heeft de fusie ook een effect op de doelmatigheid binnen de ziekenhuizen. De ziekenhuizen wilden door middel van schaalvergroting efficiencyvoordelen behalen. De totale doelstelling van besparingen door het consequent invoeren van de herinrichting van de locaties, de herinrichting van zorgprocessen en indien nodig een beperking van het aanbod van specialismen en behandelingen was 15 miljoen euro (ADRZ, 2010). Daartoe is voorafgaand aan de fusie al het nodige in gang gezet. Zo is in 2006, toen de ziekenhuizen gesprekken voerden over de fusie, een gezamenlijk servicecentrum voor de ondersteunende diensten opgericht, de Stichting Servicecentrum Zeeuwse Ziekenhuizen (ServiZZ). In de stichting zijn de diensten personeel & organisatie, ICT, financiën en controle, de inkoop en de bestuursondersteuning van beide ziekenhuizen ondergebracht. Hiermee is al een aanzienlijk deel van de doelmatigheidswinst bereikt, aldus de geïnterviewden; deze opbrengsten zijn door het ADRZ niet gekwantificeerd. Daarnaast zijn begin 2011 – dus na de fusie – efficiencyvoordelen in het primaire proces gerealiseerd, aldus de bestuurssecretaris. Deze voordelen waren het gevolg van de lateralisatie 123 van het zorgaanbod. Het ADRZ geeft aan dat zij sinds 2011 structureel ongeveer 50 FTE aan verpleegkundig personeel heeft bespaard. Uitgaande van €50.000 per FTE 124, komt dit neer op een besparing van 2,5 miljoen euro als gevolg van de fusie. Deze besparingen komen ten goede aan het ziekenhuis en worden niet doorberekend in de tarieven van de zorgverzekeraar. Een indicatie van de ontwikkeling van de kosten kan worden verkregen door te kijken naar de totale bedrijfslasten. Figuur 7 geeft een overzicht van de totale bedrijfslasten in de jaren 2007-2011. Hieruit blijkt dat de kosten in 2010 3,3 % zijn gestegen ten opzichte van het jaar daarvoor (ADRZ jaarverslagen, 20072012). Landelijk gezien stegen de totale bedrijfslasten van de algemene ziekenhuizen in 2010 met 10,1 % (BDO, 2012). In 2011 zag het ADRZ een daling van 1,6 %, ten opzichte van een landelijk daling van 1,2 %. Dit betekent dat het ADRZ in de eerste twee jaar na de fusie een beter resultaat op het gebied van totale bedrijfslasten heeft weten te realiseren dan het landelijk gemiddelde.

123

Lateralisatie is het concentreren van verrichtingen in één of twee ziekenhuizen waar subspecialisten werkzaam zijn of daar komen om die ingrepen te verrichten. 124

Naar schatting van het ADRZ.


151,1

154,9

160,1

157,6

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

153,5

x MILJOEN N EURO

Figuur 7 Bedrijfslasten (personeelskosten, afschrijvingen en waardeverminderingen vaste activa, en overige bedrijfskosten) ADRZ 2007- 2011 (Bron: jaarverslagen)

2007

2008

2009

2010

2011

Figuur 8 laat de bedrijfsresultaten zien voor dezelfde jaren, waaruit blijkt dat de kostenbesparingen die zijn gerealiseerd na de fusie ook daadwerkelijk resulteren in hogere marges voor het ADRZ.

2,01

0,87

1,87

9,91

12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8

2008

2009

2010

2011

-7,05

x MILJOEN N EURO

Figuur 8 Bedrijfsresultaten ADRZ 2007- 2011 (Bron: jaarverslagen)

2007

4.3.4.3 Verandering in toegankelijkheid De fusie heeft via verschillende mechanismen een impact gehad op de toegankelijkheid van de zorg. Het eerste mechanisme betreft de continuïteit van zorg, die voorafgaande aan de fusie onder druk stond bij de Zeeuwse ziekenhuizen. Dit effect is beschreven in het kader onder aan deze paragraaf. In deze casus is niet uitgegaan van de situatie waarin de ziekenhuizen mogelijk om zouden vallen, maar de situatie zoals deze was voorafgaand aan de fusie.


Tabel 12 Overzicht van de locaties en bijbehorende faciliteiten van het ADRZ na de fusie (bron: www.adrz.nl) Locatie Omschrijving

Faciliteiten

Goes Centrum voor acute/complexe zorg Zorgplein (HAP, ambulance en SEH)

Vlissingen Centrum voor planbare zorg

Zierikzee Centrum voor polikliniek/ dagbehandeling HAP, ambulancepost

Poliklinieken voor alle specialismen

Poliklinieken voor alle specialismen

Poliklinieken voor een aantal specialismen

Functieonderzoeken

Functieonderzoeken

Functieonderzoeken

Diagnostische faciliteiten



Dagbehandelingen in PKOK-verband

Dagbehandelingen in PKOK-verband

Poliklinische verrichtingen in PKOK-verband

OK-complex voor alle ingrepen

OK-complex voor planbare zorg

Beddenhuis voor acute en complexe zorg (24x7)

Beddenhuis voor planbare zorg (24x7)

IC level 2

IC-faciliteit

Zorgplein (HAP, ambulance en SEH)

Middelburg Centrum voor polikliniek Poliklinieken voor een aantal specialismen

Traumazorg level 2 Het tweede mechanisme is de lateralisatie van zorgfuncties die na de fusie heeft plaatsgevonden. De verschillende locaties hebben ieder een aparte profiel binnen het ziekenhuis gekregen. De profielen van de locaties van het ADRZ zijn na de fusie veranderd. Tabel 12 geeft een overzicht van alle locaties en de bijbehorende faciliteiten. Alle acute en complexe zorg is geconcentreerd in Goes. Locatie Vlissingen is een centrum voor planbare zorg en de locaties Zierikzee en Middelburg zijn centra voor polikliniek en dagbehandeling. Door de verandering van de locatieprofielen moeten patiënten voor bepaalde zorgfuncties verder reizen, wat een afname van de toegankelijkheid betekent. Tabel 13 geeft een overzicht van het effect van de fusie op de toegankelijkheid per zorgstroom. Tabel 13 Situatie bereikbaarheid voor en na de fusie per zorgstroom

Aandoening CVA

Borstkanker

Knievervanging

Diabetes

Situatie ‘voor’

Situatie ‘na’

Behandeling in zowel Goes als Vlissingen. Poliklinische bezoeken op alle locaties Operaties in zowel Goes als Vlissingen. Poliklinische bezoeken op alle locaties Operaties in zowel Goes als Vlissingen. Poliklinische bezoeken op alle locaties Behandeling op alle locaties

Concentratie van behandeling in Goes Poliklinische bezoeken op alle locaties Concentratie van operaties in Vlissingen Poliklinische bezoeken op alle locaties Concentratie van operaties in Vlissingen Poliklinische bezoeken op alle locaties Behandeling op alle locaties


Bereikbaarheid ↓

↓

↓ =

Dit effect is vervolgens per zorgstroom gekwantificeerd (zie Tabel 14 en Tabel 15). In de analyses is door middel van een reistijdenmodel de verandering in zowel reistijd als reisafstand bepaald. Per aandoening is vervolgens bekeken hoeveel bezoeken gemiddeld aan het ziekenhuis worden gebracht (inclusief bezoek en begeleiding) en hoeveel extra tijd en kilometers dit betekent. De extra reistijd en reisafstand zijn omgerekend naar euro’s. Zie de bijlage 8.3 voor een schets van de gehanteerde systematiek. Hieruit blijkt dat als gevolg van de fusie de reiskosten voor de patiënt en familie in totaal toenemen met €567.625. In de tabel is ook te zien dat het effect sterk verschilt per zorgfunctie (aandoening). Zo heeft de fusie geen invloed op de bereikbaarheid van chronische zorg (diabetes), maar wel op de acute (CVA), complexe (borstkanker) en enkelvoudige electieve zorg (knie-operatie). In bijlage 8.3 is een toelichting op de gehanteerdewerkwijze opgenomen. Tabel 14 Gemiddeld verschil in reisafstand en reistijd per patiënt per aandoening Onderdeel

∆ reisafstand

∆ reistijd

# patiënten

CVA

261 km

241 min

545

Borstkanker

163 km

133 min

197

Knievervanging

186 km

150 min

233

Diabetes

0 km

0 min

1.684

Tabel 15 Gemiddeld verschil in totale reiskosten per aandoening Type zorg

Reiskosten ‘voor’

Reiskosten ‘na’

Verschil reiskosten

CVA

€551.553

€647.421

€95.868

Borstkanker

€306.867

€321.708

€14.842

Knievervanging

€48.579

€68.455

€19.876

Diabetes

nvt

Nvt

nvt €130.586

Totaal

Het derde mechanisme dat een effect heeft op de toegankelijkheid is de uitbreiding van de beschikbaarheid van een aantal zorgfuncties. Als gevolg van de fusie wordt het aanbod van zorg ruimer, bijvoorbeeld door de opschaling van de IC naar een level 2 faciliteit. Ook wordt na de fusie traumazorg op level 2, aortachirurgie en laparoscopische colonchirurgie aangeboden. Al deze typen zorg waren voorheen niet beschikbaar bij de Oosterscheldeziekenhuizen en Ziekenhuis Walcheren, waardoor patiënten voor deze zorg naar ziekenhuizen buiten de provincie Zeeland moesten reizen. Voor deze typen zorg reisden patiënten vaak naar een ziekenhuis in Rotterdam, Gent of Antwerpen. Dit effect treedt niet op bij de vier geselecteerde aandoeningen en komt om die reden niet terug in de analyses. Een vierde effect dat de toegankelijkheid van zorg beïnvloedt, is de beschikbaarheid van voldoende personeel. Dit effect is beschreven in paragraaf 1.1.4.1. Ten slotte was een doel van de fusie om de wachtlijsten voor planbare zorg te verminderen door de andere opzet en indeling van de ziekenhuizen. Ook worden verschillende onderzoeken voor een patiënt achter elkaar aangeboden om zo wachttijden te vermijden. Een voorbeeld hiervan is de heupof knieoperatie. Dit effect is niet gekwantificeerd door gebrek aan inzicht in de wachtlijsten. Het is de vraag of een fusie nodig is om de processen anders in te richten; de ziekenhuizen hadden dit ook ieder zelfstandig kunnen doen. Samenvattend is de toegankelijkheid van zorg in de situatie ‘voor’ vergeleken met de situatie ‘na’ afgenomen door de lateralisatie van zorgfuncties. Dit effect is het sterkste zichtbaar bij de acute zorg, maar ook aanwezig bij electieve en complexe zorg. Voor de chronische zorg geldt – voor zover deze poliklinisch wordt geleverd – dat deze niet wordt beïnvloed door de fusie. Tegelijkertijd heeft de fusie geleid tot continuïteit van zorg in de regio, met als gevolg dat mogelijk is voorkomen dat patiënten naar andere provincies moeten reizen om zorg te ontvangen. In dat opzicht is de toegankelijkheid van zorg dus ook verbeterd als gevolg van de fusie. Ook de beschikbaarheid van personeel en nieuw zorgaanbod heeft positief bijgedragen aan de toegankelijkheid van de zorg.


Kader: Effect op bereikbaarheid in de alternatieve vergelijking tussen de situatie ‘voor’ en ‘na’ Voor de situatie ‘voor’ geldt dat de continuïteit van zorg in het gedrang kwam, zoals eerder is beschreven. Dit betekende dat de mogelijkheid bestond dat één of beide ziekenhuizen om zou vallen en de basis ziekenhuiszorg (deels) uit de regio zou verdwijnen. De fusie heeft ervoor gezorgd dat het ADRZ als geheel financieel gestabiliseerd is en zoals eerder besproken ook meer personeel aantrekt waardoor de personele minimumbezetting voorhanden is. De continuïteit van zorg in de provincie Zeeland is daarmee gewaarborgd. Met andere woorden, in de alternatieve vergelijking betekent dit dat de fusie waarschijnlijk heeft voorkomen dat de toegankelijkheid van zorg zou verslechteren. Bij het wegvallen van bepaalde zorg, betekent dit dat patiënten deze zorg buiten de regio moeten zoeken. Het betreft dan niet alleen specifieke hoog-complexe zorg zoals eerder het geval was, maar een breed spectrum aan zorg, zo niet het volledige aanbod. Dit effect is in deze maatschappelijke business case niet verder gekwantificeerd, omdat wordt gekeken naar de fusie van twee naar één ziekenhuis (het analoge kwaliteitseffect is ook niet meegenomen).

4.3.5

Conclusie

De ziekenhuizen waren voorafgaand aan de fusie doordrongen van de noodzaak tot fuseren. Echter, de partijen hebben geen kwantitatieve analyse gemaakt van de situatie na de fusie. Zij hebben dan ook zelf richting de ACM onvoldoende concreet de voordelen van de fusie kunnen beschrijven. Gebrek aan dergelijke effect-inschattingen vermindert de toetsbaarheid van het eventuele succes van de fusie sterk. Deze conclusie is niet uniek voor deze casus, ook bij de andere drie casus geldt dat de partijen niet of weinig specifiek hebben aangegeven wat de opbrengsten waren van de samenwerkingsverbanden voor de samenleving. Indien de opbrengsten nader in kaart zijn gebracht, betreft dit vaak de opbrengsten voor partijen zelf en niet de inschatting van de maatschappelijke baten – en mogelijk kosten. In het geval van deze casus is wel een beoordeling gemaakt van de publieke belangen, te weten het rapport van de IGZ dat als voornaamste onderbouwing heeft gediend voor het efficiencyverweer. De ACM heeft haar besluit voor een belangrijk deel gebaseerd op deze conclusies van de IGZ. Daarbij is door zowel de ACM als de IGZ geen expliciete vergelijking gemaakt tussen de situatie met twee zelfstandige ziekenhuizen ten opzichte van de situatie met één gezamenlijk ziekenhuis zoals in de maatschappelijke business case in dit rapport. Wat de IGZ wel heeft gedaan is constateren dat de continuïteit van zorg in gevaar komt als beide instellingen apart door zouden gaan. Binnen afzienbare tijd zou één van beide ziekenhuizen niet langer de basisfuncties kunnen aanbieden of niet op een wenselijk minimum kwaliteitsniveau. Naar het inzicht van de IGZ is het verzorgingsgebied te klein voor twee zelfstandige ziekenhuizen. Zonder fusie was de toekomst van de ziekenhuizen uiterst onzeker, wat grond voor de fusie bood. Tabel 16 laat een samenvatting van de uitkomsten van de maatschappelijke business zien. Hieruit blijkt dat onderaan de streep de fusie voor deze selectie positief bijdraagt aan de publieke belangen binnen een range van 2,3 tot 3,9 miljoen euro, uitgaande van deze vier aandoeningen. Dit positieve resultaat wordt vrijwel volledig veroorzaakt door de toename in kwaliteit. De toegankelijkheid wordt negatief beïnvloed door de fusie, maar dit effect is een stuk kleiner dan de winst in kwaliteit. Uit de sensitiviteitsanalyse blijkt dat de gehanteerde aannames geen invloed hebben op de totaal conclusie, maar wel op de orde grootte. De uitkomst van business case op basis van de sensitiviteitsanalyse is minimaal 0,6 miljoen euro en maximaal 8 miljoen euro (zie bijlage 8.4). Bijzonder aan deze casus is dat de betaalbaarheid onveranderd is als gevolg van het prijsplafond uit de remedie. Indien geen prijsplafond was afgesproken is het waarschijnlijk dat de prijzen gestegen zouden zijn wat de betaalbaarheid van de zorg zou verminderen. Uitgaand van een zeer ruwe schatting van de omvang van het effect van de eenmalige prijsstijgingen van 1,5 à 7 miljoen euro (op basis van 1 á 5% prijsstijging). Dit betekent dat de winst in kwaliteit van slechts vier aandoeningen al opweegt tegen een prijsstijging op ziekenhuisniveau van 1,6 - 2,8%. Het lijkt hiermee waarschijnlijk dat zelfs zonder het prijsplafond de maatschappelijke business case positief uit zou pakken.


Tabel 16 Conclusies maatschappelijke business case fusie Admiraal de Ruijter Ziekenhuis Publiek belang

Maatschappelijke impact van de samenwerking Kwantitatief €2.475.000 tot €4.030.665 €0 €130.586 €2.344.414 tot €3.900.079



Legenda Positief effect op de maatschappelijke business case Neutraal effect op de maatschappelijke business case Negatief effect op de maatschappelijke business case Onvoldoende bewijs om een conclusie te trekken Dit zijn de uitkomsten voor de vier geselecteerde aandoeningen samen. Deze resultaten mogen niet zonder meer worden geëxtrapoleerd naar het gehele ziekenhuis. Ten eerste blijkt uit de maatschappelijke business case dat de netto maatschappelijke opbrengst sterk verschilt per zorgstroom (Tabel 17). Ten tweede is de vraag hoe representatief deze vier aandoeningen zijn voor hun respectievelijke zorgstroom. Wat betreft het eerste punt is te zien dat waar de business case voor borstkanker sterk positief uitvalt, voor knievervangingen de business case negatief uitvalt. Dit wordt gedreven door het feit dat er bij knievervangingen vrijwel geen positief effect op de kwaliteit te verwachten is van concentratie van zorg, terwijl dit voor borstkanker en CVA wel het geval is. Bij verrichtingen zoals knievervangingen is er dus in feite geen afweging te maken tussen publieke belangen; de kwaliteit verbetert niet, maar de toegankelijkheid neemt wel af en – indien er geen sprake was van remedies – zo ook de betaalbaarheid. Tabel 17 Conclusies maatschappelijke business case Admiraal de Ruijter Ziekenhuis per aandoening


CVA

Borstkanker

Knievervanging

Diabetes

Totaal

€0 tot €1.540.665

€2.490.000

− €15.000 tot €0

€0

€2.475.000 tot €4.030.665

€0

€0

€0

€0

€0

− €95.868

− €14.842

− €19.876

nvt.

− €130.586

− €95.868 tot €1.444.797

€2.475.158

− €34.876 tot − €19.876

€0

€2.344.414 tot €3.900.079

Wat betreft het tweede punt – representativiteit – kan wel worden gesteld dat de vier gekozen aandoeningen qua volume behoren tot de ‘grotere’ aandoeningen binnen hun respectievelijke zorgstroom (acuut, complex, electief, chronisch). Daarmee is de representativiteit voor de zorgstroom natuurlijk niet voldoende geborgd, ook niet voor het gehele ziekenhuis. De vraag is of de aandoeningen qua relatie tussen concentratie en de publieke belangen vergelijkbaar zijn met andere aandoeningen binnen hun zorgstroom. Voor een aantal andere complexe en acute aandoeningen is bekend dat er een positieve relatie is tussen volume en kwaliteit zoals bij CVA en borstkanker (Plexus, 2012; zie ook Figuur 2 in hoofdstuk 2). Dit geldt bijvoorbeeld voor oncologische aandoeningen in de slokdarm, prostaat en darmen en acute aandoeningen zoals aneurysma van de grote lichaamsslagader in de buik (aneurysma aortae abdominalis). Zelfs als deze aandoeningen een klein deel van het totale aantal patiënten van het ADRZ uitmaken, is het aannemelijk dat de totale kwaliteitswinst – inclusief het op zich al aanzienlijke effect van CVA en borstkanker – op ziekenhuisniveau aanzienlijk is. Althans in die zin dat er voor deze aandoeningen sprake is van kwaliteitswinst, maar dat er weinig negatieve effecten tegenover staan. Het prijsplafond voorkomt


een afname van de betaalbaarheid en ook blijkt uit de casus dat het effect op de toegankelijkheid van een andere ordegrootte is dan de kwaliteitswinst. Aansluitend op dit punt, kan worden geconstateerd dat een beoordeling van de effecten van het samengaan van ziekenhuizen op ziekenhuisniveau, een lastige opgave is, juist omdat de effecten per zorgstroom verschillen. Fusies zouden daarom gesegmenteerd bekeken moeten worden langs de verschillende zorgstromen en niet per ziekenhuis als geheel. Uitgaande van dit principe zou de fusie doorgang moeten vinden voor de acute en complexe zorg, maar zou voor de electieve en chronische zorg andere oplossingen gevonden moeten worden, omdat de maatschappelijke baten daar niet opwegen tegen de maatschappelijke kosten. In theorie is een dergelijke uitkomst goed te verdedigen, echter in de praktijk zal het lastig zijn een samenwerking op die manier te realiseren. Dit vergt dat op een andere manier naar de ordening en het verdienmodel van ziekenhuizen gekeken moet worden. Tot slot, is de continuïteit een belangrijke factor geweest in deze casus. Verschillende partijen waren van mening dat de continuïteit van zorg ernstig in gevaar was in de situatie voor de fusie. Wanneer de situatie waarin de ziekenhuizen zijn gefuseerd zou worden vergeleken met de situatie waarin de zorg deels of wellicht helemaal zou zijn verdwenen, zou de maatschappelijke business case mogelijk anders uitpakken.

4.3.6


De casus van de fusie van de Zeeuwse ziekenhuizen heeft vele discussies over toetsing van fusies in de zorg op gang gebracht of (verder) versterkt. 125 Hierna worden twee punten uitgelicht. Allereerst de vraag of de weging van publieke belangen in de zorg thuishoort bij de ACM en zo ja, of de ACM daartoe voldoende is geëquipeerd. Daarnaast speelt de vraag of de publieke belangen met de rol van de verschillende toezichthouders (ACM, NZa en IGZ) bij zorgfusies afdoende is geborgd.

4.3.6.1 Wijze van toetsen door de ACM: met of zonder weging van publieke belangen Op het moment dat de ACM de afweging tussen verschillende publieke belangen bij fusies in de zorg probeert te maken, wijst de praktijk uit dat de ACM kan rekenen op kritiek. Zo is het goedkeuringsbesluit van de fusie van de Zeeuwse ziekenhuizen volgens Canoy het "ultieme bewijs dat fusietoezicht in de zorg niet werkt." (Canoy, 2009). Ook zou de ACM vaker de tanden moeten laten zien en minder gemakkelijk fusies in de zorg moeten goedkeuren (Janssen e.a., 2009; Varkevisser & Schut, 2011). Als drijfveer voor de stelling wordt genoemd dat juist nu op de zorgmarkten concurrentie aan het ontluiken is bij twijfel een fusie in de zorg geen groen licht zou moeten krijgen van de toezichthouders. Wanneer als gevolg van een fusie een machtspositie ontstaat, wordt juist de (ontluikende) concurrentie beperkt. Dat druist in tegen de wens te komen tot meer concurrentie in de zorg (Canoy & Sauter, 2009). Deze redenering is ook in de meest recente zienswijzen die de NZa aan de ACM geeft terug te vinden. Zo geeft de NZa in haar zienswijzen in het kader van de fusies van de ziekenhuizen in NoordBrabant, Limburg, Noord-Holland aan: “In de huidige contracteerronde zetten partijen voorzichtig stappen op het pad van selectieve contractering. De NZa acht het van belang dat partijen de ruimte krijgen om de ambities van het Hoofdlijnenakkoord waar te maken, maar wijst er ten overvloede op dat dit hoe dan ook zal moeten gebeuren binnen de wettelijke kaders. De ziekenhuisbekostiging bevindt zich momenteel in een overgangsfase richting prestatiebekostiging. Het voorkomen van het ontstaan van machtspositie(s) ten nadele van de consument is dan des te meer van belang.” 126

125

NRC Handelsblad, 'NMa onder vuur door fusie in zorg; deskundigen bekritiseren toestaan fusie van Zeeuwse ziekenhuizen', 8 april 2009; Financieele Dagblad, ‘Fusiebesluit van NMa legt lastig dilemma bloot’, 14 april 2009 ; Financieele Dagblad, ‘Door het publieke belang is in de zorg mededinging niet heilig’, 27 april 2009.

126

Zie NZa, zienswijze juli 2012, zaak 7236, Orbis Medisch Centrum, stichting Orbis Zorgconcern, Stichting participatie Orbis en Stichting Atrium Medisch Centrum Parkstad, zie zienswijze; NZa, zienswijze juli 2012, zaak 7332, stichting


De casus van de Zeeuwse ziekenhuizen bewijst dat een toetsing van zorgfusies niet steeds mogelijk is zonder ook een weging te maken van de verschillende publieke belangen. 127 Als toegelicht staat deze zaak niet op zich. De vraag daarbij is wat de rol van de ACM moet en kan zijn. Er worden voor haar meerdere mogelijke routes gesignaleerd. Twee routes worden hierna kort uitgelicht: (a) de ACM toetst uitsluitend op mededingingsrechtelijke aspecten en laat geen ruimte voor een weging van de publieke belangen, zoals kwaliteit, (b) de ACM ziet wel een rol voor toetsing met weging van publieke belangen, waaronder kwaliteit. Voorstanders van optie (a) menen dat de ACM zich net als de Duitse mededingingsautoriteit (BKa) moet beperken tot een zuiver mededingingsrechtelijke toetsing van zorgfusies (Varkevisser & Schut, 2011). De Duitse benadering laat geen ruimte voor het meewegen van niet zuiver mededingingsrechtelijke belangen (Lavrijssen, 2010, p. 13). Wanneer het BKa een fusie op mededingingsrechtelijk gronden verbiedt, kan de minister van Economische Zaken de fusie omwille van publieke belangen alsnog toestaan. De weging van belangen wordt daarmee in Duitsland uitdrukkelijk bij de uitvoerende macht gelegd. Deze route wordt tot op heden nauwelijks gevolgd in Nederland, maar zou binnen het geldende mededingingsrechtelijk kader wel kunnen worden gekozen. Op grond van de Mededingingswet is het voor een concentratie mogelijk om, na een weigering van de ACM om in de vergunningsfase groen licht te geven, een ontheffing te vragen aan de minister van Economische Zaken (zie paragraaf 3.2.1). 128 De ACM lijkt niet voor deze route (a) te willen kiezen. Zo geeft de ACM als toegelicht in hoofdstuk 3 aan ruimte te zien voor een (zij het beperkte) weging van publieke belangen, waaronder kwaliteit. Dat lijkt duidelijk gericht te zijn op een keuze voor optie (b). Gevraagd naar de mogelijkheid om de ACM naar Duits voorbeeld strikt te laten toetsen op mededinging, en de minister de ruimte te laten om eventueel een fusie toch goed te keuren omwille van publieke belangen signaleert de ACM, bij monde van de heer Don, het volgende: “Dat heeft tenminste twee nadelen: (1) het is op zijn minst onduidelijk of de minister aan zijn goedkeuring ook voorwaarden (remedies) kan verbinden en (2) als dit al kan werken voor fusies, dan helpt het nog niet voor uitzonderingen op het kartelverbod.” (interview oktober 2012).

4.3.6.2 Weging van belangen voor de ACM een (on)mogelijke opgave? De vraag is of de ACM zich bij een keuze voor optie (b) waarbij de ACM wel de ruimte heeft voor een weging van publieke belangen voor een onmogelijke opgave stelt. Zoals in hoofdstuk 2 is toegelicht, kan op verschillende manieren naar kwaliteit worden gekeken. Zo zou gekeken moeten worden naar de uitkomstindicatoren van zorg, maar die zijn nog slechts beperkt voorhanden. Dat betekent niet dat

Interconfessioneel Spaarne Ziekenhuis en stichting Kennemer Gasthuis, zie zienswijze ; NZa, zienswijze juli 2012, zaak 7295, stichting Tweesteden ziekenhuis en stichting St. Elisabeth ziekenhuis, zie zienswijze. Ook de ACM signaleert dat dit kan spelen, zie bijv. randnummer 38 van haar besluit van 2 november 2012 in zaak 7332, stichting Interconfessioneel Spaarne Ziekenhuis en stichting Kennemer Gasthuis. 127

De ACM geeft bij monde van oud-bestuursvoorzitter de heer Kalbfleisch aan dat de ACM in de Zeeuwse casus "voor het eerst [. . .] de kwaliteit van de zorg zwaarder [laten] wegen dan de vrije mededinging". NRC Handelsblad, 'Toch fiat voor fusie tot één Zeeuws hospitaal', 26 maart 2009. Ook in het jaarverslag van de ACM (NMa, 2009a) geeft de ACM aan dat: "De zaak van de Zeeuwse ziekenhuizen was in veel opzichten uniek. Zij laat zien dat de NMa het consumentenbelang voorop stelt en vanuit dat oogpunt zorgvuldige afwegingen maakt zonder blind te varen op marktaandelen. Het doel is altijd geweest om te waarborgen dat de inwoners van Midden-Zeeland betaalbare zorg van een goede kwaliteit krijgen." 128

Een direct beroep op de minister is niet mogelijk; eerst dient het gehele ACM-traject (melding en vergunningsfase) te worden doorlopen.


bij afwezigheid daarvan niet naar andere elementen kan worden gekeken. Zeker in het kader van fusies en samenwerkingsverbanden kan bij kwaliteit en toegankelijkheid ook worden gekeken naar de mogelijkheden om te komen tot een verbetering en verbreding van het zorgaanbod. De casus van de Zeeuwse ziekenhuizen laat zien dat juist door een fusie eerder (beter) gekwalificeerd personeel kan worden aangetrokken. Dit punt is als beschreven in paragraaf 4.3.2 ook als drijfveer genoemd door de partijen bij de fusie van GGZ DD en GGZ NHN. Daardoor ontstaat meer ruimte voor specialisatie en een breder zorgaanbod. Dit kan ook worden gekwalificeerd als een verbetering van de kwaliteit van zorg. Vooral in regio's waar sprake is van een (dreigende) krimp van de bevolking is het behouden en aantrekken van gespecialiseerd personeel van groot belang (voor het behoud) van de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. Zorgaanbieders concurreren immers niet alleen met elkaar om de gunst van de patiënt, maar ook om gekwalificeerd personeel. 129 Er zijn daarmee gevallen denkbaar waarbij te kwantificeren voordelen voor de kwaliteit en toegankelijk aan de orde kunnen zijn en het voor de ACM in beginsel mogelijk is die mee te wegen. Daarbij moeten twee kanttekeningen worden gemaakt. Ten eerste is de ACM, zoals hierna wordt toegelicht, niet als enige aan zet. Ten tweede geldt dat een duidelijk kader om de publieke belangen te wegen op dit moment ontbreekt.

4.3.6.3 Weging publieke belangen door gezamenlijke aanpak door toezichthouders De Zeeuwse casus illustreert hoe de verschillende toezichthouders bij de beoordeling van concentraties in de zorg samenwerken. De drie toezichthouders werken echter niet in elke zaak op een gelijke wijze samen. De NZa geeft sinds 2006 een zienswijze aan de ACM. Dat doet de NZa niet bij iedere concentratie: maar in ca. 43% van de zaken (zie link), de aantallen zijn gebaseerd op bijlage 8.5. Het gaat daarbij veelal om concentraties waarbij op voorhand sprake is van een gerede kans op mededingingsbezwaren, bijvoorbeeld vanwege het door de concentratie bereiken van hoge gezamenlijke marktaandelen van de fuserende partijen. De ACM is niet verplicht de zienswijze van de NZa te volgen en kan gemotiveerd van deze zienswijze afwijken. Dat is tot op heden in een aantal gevallen ook gebeurd. 130 De manier waarop de ACM met de zienswijzen van de NZa omgaat, is niet verschoond gebleven van kritiek (Canoy & Sauter, 2009). Er wordt in dit kader gepleit voor een wettelijke verankering van de rol van de NZa en motiveringsplicht voor de ACM in het geval de ACM afwijkt van het advies van de NZa. Er is sinds eind 2011 een trend waar te nemen dat de NZa in haar zienswijze aan de ACM niet langer expliciet een analyse van ieder van de drie publieke belangen (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid) maakt en een conclusie trekt. 131 De NZa geeft tijdens het interview in november 2012 aan dat de trend die wordt gesignaleerd een bewuste keuze betreft. De NZa meent dat de ACM de bestuurlijke verantwoordelijkheid heeft om alle informatie ten aanzien van een concentratie samen te voegen en een afweging te maken. De NZa lijkt zich binnen deze kaders vooral te richten op twee punten. Ten eerste de gevolgen van een fusie voor de (verticale) verwijsrelaties. 132 Ten tweede wordt, aan de hand van de inzet van simulatiemodellen, aangegeven wat de effecten van de fusie voor de betaalbaarheid kunnen zijn. 133

129

De ACM tekent in haar besluit van 2 november 2012 in zaak 7332, stichting Interconfessioneel Spaarne Ziekenhuis en stichting Kennemer Gasthuis, aan (zie randnummer 38): “Ziekenhuizen en ZBC’s die in dezelfde regio actief zijn, houden elkaar scherp door bijvoorbeeld te investeren in medische technologie, het aantrekken van de beste specialisten […]”.

130

De ACM is in twee zaken afgeweken van de zienswijze van de NZa. De ACM wijkt gemotiveerd af in: (1) ACM, besluit 24 juli 2009, zaak. 6704, AMC, VZA Groep, zie besluit; (2) ACM, besluit 25 maart 2009, zaak. 6424, Ziekenhuis Walcheren, Oosterscheldeziekenhuizen, zie besluit 2e fase. 131 Vergelijk de zienswijze van de NZa in Concentratie Atrium en Orbis (NZa, zienwijze 2 september 2011, zaak 7236, Concentratie Atrium en Orbis, zie zienswijze) met de zienswijze van de NZa in Concentratie Stichting Pleyade en Stichting Catharina (NZa, zienswijze 7 april 2009, zaak 6579, Concentratie Stichting Pleyade en Stichting Catharina , zie zienswijze). 132

Zie bijvoorbeeld, NZa, zienswijze 23 januari 2012, zaak 7332, Concentratie Spaarne Ziekenhuis en Kennemer Gasthuis, zie zienswijze.


Zo geeft de NZa in een persbericht naar aanleiding van een gegeven zienswijzen aan: “Uit de simulatiemodellen die de NZa gebruikt om de mogelijke prijsstijgingen na een fusie te voorspellen kwam naar boven dat alle fusieziekenhuizen een hogere prijs kunnen vragen. De fusies kunnen daarom negatieve gevolgen hebben voor de betaalbaarheid van de geleverde zorg, zegt de NZa in haar zienswijze. Bij de fusie tussen Orbis Medisch Zorgconcern en het Atrium Medisch Centrum Parkstad in Zuid-Limburg zouden de prijzen voor klinische en niet-klinische zorg tussen de 4% - 9% kunnen stijgen. Bij het Spaarne Ziekenhuis en Kennemer Gasthuis in Hoofddorp-Haarlem is dat tussen de 9% - 18%. In het TweeSteden ziekenhuis en het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg gaat het om 22% - 33%.” 134 De ACM geeft daarover aan: “De NZa ziet als belangrijkste nadeel van de fusies dat de prijs mogelijk omhoog gaat. Deze zorg wordt weggenomen door het prijsplafond.” 135 Daarnaast wordt kritiek geleverd op het feit dat de NZa gebonden is aan het oordeel van de IGZ ten aanzien van kwaliteit van zorg. Daarbij wordt als risico genoemd dat het effect van een fusie op de kwaliteit van zorg zwaarder weegt dan het effect op andere publieke belangen als betaalbaarheid en bereikbaarheid. Dat wringt, volgens commentatoren, aangezien de IGZ geen specifieke kennis heeft op het gebied van mededinging en ook niet zal beoordelen of een minder vergaande vorm van samenwerking hetzelfde effect op de kwaliteit van zorg kan hebben (Canoy & Sauter, 2009; Varkevisser & Schut, 2011; Maasdam & Sluijs, 2009). 136 Er zijn stappen gezet om het toetsingskader te herzien door de introductie van de zogenaamde zorgspecifieke fusietoets (zie ook paragraaf 3.1.3). Dat wordt hierna kort uitgelicht.

4.3.6.4 Weging publieke belangen met zorgspecifieke fusietoets In 2008 is een eerste voorstel voor de introductie van een zorgspecifieke fusietoets door de regering voorgesteld. De Raad van State oordeelde in 2009 over dit eerste voorstel dat het geen geschikte maatregel was om de kwaliteit en bereikbaarheid van zorg te verbeteren. Het eerste voorstel is naar aanleiding van de kritiek gestrand. In mei 2012 een nieuw wetsvoorstel voor een zorgspecifieke fusietoets bij de Tweede Kamer ingediend. In dit wetsvoorstel wordt een nieuwe taakverdeling gemaakt tussen de ACM en NZa. De NZa zal, als toegelicht in paragraaf 3.1.3, voordat een fusie bij de ACM kan worden gemeld eerst een zorgspecifieke toets verrichten. Deze toetsing ziet op de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg. De vraag is of voldoende criteria bestaan om daadwerkelijk vooraf te kunnen toetsen op de gevolgen van een fusie voor deze twee publieke belangen. Een belangrijk punt van kritiek op het wetsvoorstel van, onder andere, de Raad van State is dat het kader ontbreekt voor de NZa om een fusie te toetsen op de gevolgen voor de kwaliteit van zorg. 137 De Raad van State meent dat zonder zinvolle criteria geen inhoudelijke toetsing plaats kan vinden. De regering heeft daarop de toetsing op kwaliteit beperkt tot een procedurele toets. Minister Schippers merkt in 2012 in dat kader op: "Het effect van een concentratie op de kwaliteit van zorg wordt pas na de

133

Voor een nadere toelichting op deze methoden verwijst de NZa naar het document ‘Fusiesimulatiemodellen’. Dit document is te vinden op de website van de NZa, zie link.

134

NZa, ‘NZa geeft zienswijzen bij drie fusies van ziekenhuizen’, 2 november 2012, zie persbericht.

135

ACM, ‘ACM keurt drie ziekenhuisfusies met prijstoezegging goed’, 2 november 2012, zie persbericht.

136

In november 2012 merkt de ACM in haar besluiten bij de drie fusies van de ziekenhuizen in respectievelijk Noord-Brabant, Limburg en Noord-Holland over de manier waarop de IGZ (via de zienswijze van de NZa aan de ACM) rapporteert op: “De IGZ geeft aan dat haar bevindingen een retrospectief karakter hebben en gebaseerd zijn op kwaliteitsinformatie of toezichtsbezoeken uit het verleden. De IGZ geeft daarbij aan dat een prospectieve uitspraak over de kwaliteit van de zorg voor de IGZ niet mogelijk is. Op basis van de door de IGZ verzamelde informatie is er geen reden om te veronderstellen dat de veiligheid van de patiëntenzorg in het geding is.” 137

Advies Raad van State en Nader rapport gepubliceerd op 10 mei 2012, zie link.


concentratie zichtbaar. Effectmeting voorafgaand aan de concentratie is niet mogelijk. De aanscherpingen uit dit wetsvoorstel zijn dan ook gericht op een zorgvuldig concentratieproces, vanuit de overtuiging dat het zorgvuldig doordenken van een concentratie en het daarbij betrekken van stakeholders de kwaliteit van de zorgverlening voor, tijdens en na de concentratie ten goede komt. Koppeling van de concentratietoets aan de gegevens over kwaliteit is niet wenselijk. Op dit moment is het niet mogelijk om kwaliteit in relatie tot een concentratie ex ante te toetsen." 138 Zowel de ACM als de NZa geven tijdens het interview met de onderzoeker (oktober 2012 respectievelijk november 2012) aan geen oordeel te kunnen vellen over dit citaat van minister Schippers. Wel geeft de NZa bij monde van de heer Homan (interview november 2012) aan dat indien door de NZa niet op kwaliteit kan worden getoetst onder de vigeur van het wetsvoorstel zorgspecifieke fusietoets, dit niet aan de NZa maar aan de politiek en de wetgever is. Het is aan de politiek om de keuze te maken hoe het framework van deze toets in z’n totaliteit vorm wordt gegeven. De NZa doet er geen uitspraken over anders dan dat het een goede zaak kan zijn dat processen om te komen tot fusies doordacht worden en stakeholders worden geraadpleegd; op die wijze wordt vooraf nagedacht over de motivering voor een fusievoornemen. De ACM geeft bij monde van de heer Don (interview oktober 2012) aan dat ook al is sprake van een zuiver procedurele toetsing er twee voordelen bij deze toetsing zijn. Ten eerste, tekent hij aan dat het een goede zaak is dat fusies goed doordacht worden. Hij merkt daarbij op dat er genoeg onderzoek is verricht dat laat zien dat veel fusies helemaal geen succes worden. 139 Dat deze toets niet zou moeten worden ingevoerd, bijvoorbeeld omdat sprake is van ondernemersrisico wijst de heer Don af. Hij tekent aan dat juist in de zorgsector aan deze toets waarde mag worden toegekend. Het is goed dat inspraak wordt gestimuleerd bij het proces om te komen tot een fusie. Ten tweede zal met de komst van de zorgspecifieke toets meer dan nu een duidelijke afbakening van de verantwoordelijkheden van de ACM en NZa ontstaan. 140 Op die manier is de scheiding tussen taken van de ACM en NZa beter vorm te geven. Daarbij geldt, aldus de heer Don, dat de zorgspecifieke toets de ACM niet in de weg zit, mogelijk valt er in de toekomst al eerder een zaak af. Ontbreken van een kader voor volledige toetsing op publieke belangen Zowel de minister van Volksgezondheid, Welzijn e Sport (VWS) als de Raad van State geven dus aan dat een toets vooraf op de gevolgen van een fusie voor de kwaliteit van de zorg op dit moment niet mogelijk is. Ook de ACM lijkt met dit punt te worstelen. De ACM heeft, als toegelicht (par. 2.2.1), in 2012 onderzoek gepubliceerd waaruit blijkt dat eerder goedgekeurde fusies tot hogere prijzen hebben geleid. 141 Daarbij geeft de ACM in mei 2012 aan dat niet duidelijk is of de kwaliteit van een ingreep wordt beïnvloed door een fusie en of het kwaliteitsaspect een rol speelt bij de keuze van patiënten voor een ziekenhuis. Daar wil de ACM nader onderzoek naar doen, omdat dergelijke inzichten goed bruikbaar zijn bij de beoordeling van toekomstige fusies. 142 Daar is in de praktijk ook behoefte aan, zo volgt ook uit de meest recente besluiten van de ACM ten aanzien van de drie fusies van ziekenhuizen in Noord-Brabant, Limburg en Noord-Holland. In deze besluiten wordt beschreven dat bij de fusie voordelen voor de kwaliteit zijn te verwachten. De ACM komt daarbij evenwel in november 2012 tot de slotsom: “In welke verhouding de gestelde kwaliteitsverbeteringen staan ten opzichte van de als gevolg van de onderhavige concentratie verminderde prikkel om een zo goed mogelijke kwaliteit te leveren is voor de NMa moeilijk te

138

Nota naar aanleiding van verslag gepubliceerd op 10 oktober 2012, zie link.

139

Zie bijvoorbeeld het werk van Hans Schenk, zoals 'Fusies: omvang, reikwijdte en trends—een internationale inventarisatie' (Van Frederikslust et al., 2007). 140

In 2013 is tijdens de behandeling in de Tweede Kamer aan het wetsvoorstel voor de zorgspecifieke fusietoets, zoals dat nu in Eerste Kamer ligt, toegevoegd dat de NZa aan de ACM ook zal rapporteren over de gevolgen van de concentratie voor de publieke belangen (Schrijvershof, 2013 a).

141

ACM, 'NMa constateert prijsstijging heupoperaties na ziekenhuisfusies', 10 mei 2012, zie persbericht. In het persbericht wordt verwezen naar een rapport van Kemp, 2012. 142

ACM, 'NMa constateert prijsstijging heupoperaties na ziekenhuisfusies', 10 mei 2012, zie persbericht.


beoordelen. Dit heeft enerzijds te maken met het medische karakter van de gestelde kwaliteitsverbeteringen en anderzijds met de mogelijkheid dat kwaliteitsvoordelen die uit onderhavige concentratie kunnen voortvloeien ook tot substantiële besparingen kunnen leiden. Gelet op het bovenstaande, zal de NMa in het vervolg van dit besluit de mogelijkheid dat de concentratie zou leiden tot kwaliteitsdalingen niet verder onderzoeken. De focus van dit besluit zal liggen op de mogelijke gevolgen van de onderhavige concentratie voor de prijs.” 143 Dit legt de kern van het probleem bij de huidige manier van toetsen van samenwerking en concentraties in de zorg bloot. Dat de ACM in staat is mogelijke prijsverhogingen als gevolg van een samenwerking of fusie inzichtelijk te maken, is slechts een deel van de analyse. Het is, zeker om te komen tot een weging van de publieke belangen, zaak ook de gevolgen van de fusie voor de kwaliteit en bereikbaarheid inzichtelijk te maken (Canoy & Sauter, 2009). Daarmee is niet gezegd dat dit op dit moment in het geheel niet mogelijk is. KPMG Plexus (2012) heeft in haar rapport Waardecreatie een toetsingskader voor het maatschappelijke waardepotentieel ontwikkeld en beschreven. Figuur 9 laat het resultaat van deze analyse zien voor borstkanker. In de figuur is te zien wat de relatie is tussen het totaal aantal locaties in Nederland waar borstkankerzorg wordt geleverd en de kwaliteit van die zorg (omgerekend middels QALY’s) – de groene lijn - en reistijd voor patiënten – de gele lijn. Door beide effecten om te rekenen naar dezelfde eenheid (Euro’s) kan tevens het maatschappelijke optimum met betrekking tot aantal locaties bepaald worden – de rode lijn.

€500 €400 €300

Miljoenen euro's

Figuur 9 Berekening van het maatschappelijk waarde potentieel bij borstkanker (Bron: KPMG Plexus, 2012)

€200 Reistijd €100 €0 100

80

60

40

20

Aantal locaties

0

Euro's door QALY extrapolatie

-€100

Euro's door QALY conservatief scenario

-€200

Maatschappelijke waarde

-€300

Ook als de gevolgen van de fusie voor de kwaliteit en bereikbaarheid vooraf inzichtelijk worden, blijft er een voornaam knelpunt voor de toezichthouders bestaan. Dat knelpunt is dat de ACM (en de NZa en IGZ) niet beschikken over een duidelijk (wettelijk) kader waarbinnen de publieke belangen in de zorg moeten worden gewogen. Eerder is gesignaleerd dat dit ertoe leidt dat bij een weging van publieke belangen door een toezichthouder kan leiden tot rechtsonzekerheid (De Bijl en Van Dijk, 2012).

143

Zie ACM, besluit 2 november 2012, zaak 7332, stichting Interconfessioneel Spaarne Ziekenhuis en stichting Kennemer Gasthuis, randnummer 44, zie besluit; Zie ACM, besluit 2 november 2012, zaak 7236, Orbis Medisch Centrum, stichting Orbis Zorgconcern, Stichting participatie Orbis en Stichting Atrium Medisch Centrum Parkstad, randnummer 45 en 46, zie besluit; Zie ACM, besluit 2 november 2012, zaak 7295, stichting Tweesteden ziekenhuis en stichting St. Elisabeth ziekenhuis, randnummer 45, zie besluit.


Het gemis aan een kader levert ook een praktisch nadeel op. Het is niet bevorderlijk voor de voorspelbaarheid van de toetsing door de toezichthouders. De voorspelbaarheid van het oordeel van de toezichthouders is, als toegelicht in paragraaf 4.2 (GGZ casus), van belang. Dit omdat daarmee gevallen van over-anticipatie (waarbij plannen voor fusies of samenwerking die voordelen voor patiënten brengen niet worden doorgezet vanwege onzekerheid over een negatief oordeel van de toezichthouders) kunnen worden voorkomen. De weging van publieke belangen bij concentraties is dus gebaat bij een helder (wettelijk) kader dat houvast kan bieden bij toetsing door de ACM.

4.4

Adviezen van branche- en ondernemersverenigingen – Tariefindicaties NIP, LVE, NVP & NVVP

4.4.1


Sinds haar oprichting in 1998 richt de ACM met regelmaat haar pijlen op activiteiten en adviezen van branche- of beroepsverenigingen. Met name adviezen waarmee deze verenigingen de prijsvorming van de leden (direct) kunnen beïnvloeden, trekken de aandacht van de ACM. Zo oordeelt de ACM in 2001 dat de branchevereniging van de Nederlandse kappers (ANKO), haar leden niet mocht adviseren een belastingverhoging door te berekenen aan de klanten. 144 In 2002 heeft de ACM de prijsadviezen die ANKO aan haar leden gaf een halt toegeroepen. 145 Ook in de zorgsector schenkt de ACM geregeld aandacht aan de adviezen van branche- of beroepsverenigingen. Zo onderzocht de ACM in 2003 de prijsadviezen die het Nederlands Tandtechnisch Genootschap (NTG) aan haar leden gaf. 146 In datzelfde jaar start de ACM een onderzoek naar de adviezen van de ondernemersverenigingen van psychologen en psychotherapeuten. Dit onderzoek en het vervolg daarop wordt in dit hoofdstuk uitgelicht. Ook de afgelopen jaren intervenieert de ACM geregeld bij activiteiten van brancheverenigingen in de zorg. Eind 2011 waarschuwt de ACM het Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) dat zij de leden van het KNGF niet mag oproepen tijdelijk geen contracten met een zorgverzekeraar te sluiten. Dat zou volgens de ACM kunnen kwalificeren als het aanzetten tot een collectieve boycot van een zorgverzekeraar wat strijdig is met het kartelverbod. 147 Kort nadien, in januari 2012 legt de ACM een boete op aan de LHV in het kader van het geven van adviezen over een vestigingsbeleid voor huisartsen. 148 In oktober 2012 doen de LHV en de regionale kringen van de LHV aan de ACM de toezegging om niet meer namens de leden te onderhandelen met zorgverzekeraars over onder andere de tarieven voor behandelingen. Daarnaast zeggen zij toe zich te onthouden van advies aan de huisartsen over het wel of niet tekenen van contracten die zorgverzekeraars aan de huisartsen aanbieden. 149 Anders dan op veel markten is in de zorg niet sprake van slechts twee actoren (een aanbieder en een afnemer), maar van minstens drie actoren: de zorgaanbieder, de cliënt en de zorgverzekeraar die namens een grote groep cliënten zorg inkoopt. 150 Bovendien heeft in veel gevallen ook nog een vierde actor, de verwijzer (veelal een huisarts) een grote rol. Mede tegen deze achtergrond dringt de vraag zich op onder welke omstandigheden in de zorgsector adviezen van een branchevereniging (bijvoorbeeld over de prijs of een tarief) gezien kunnen worden als een overtreding van het kartelverbod uit de Mededingingswet. De casus van de tariefindicaties van het Nederlands Instituut van Psychologen, de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen, de Nederlandse Vereniging van Psychotherapie en de

144

ACM, 'NMa maakt rapport op tegen kappersorganisatie vanwege prijsafspraken', 7 juni 2001, zie persbericht.

145

ACM, 'NMa: einde aan prijsadviezen kappersorganisatie', 4 januari 2002, zie persbericht.

146

ACM, 'NMa vermoedt prijsafspraken bij tandtechnische laboratoria', 11 december 2003, zie persbericht.

147

ACM, 'NMa wijst KNGF op gevaar van collectief optreden richting zorgverzekeraars', 30 december 2011, zie persbericht.

148

ACM, 'NMa beboet LHV wegens ongeoorloofde vestigingsadviezen', 9 januari 2012, zie persbericht.

149

ACM, ‘NMa zet samen met LHV nieuwe stappen in de huisartsenzorg’, 15 oktober 2012, zie persbericht.

150

Zie bijvoorbeeld ook ACM, besluit 30 december 2011, zaak 6888, Landelijke Huisartsen Vereniging, randnummer 38, zie besluit.


Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten die hierna wordt behandeld, is in dit kader representatief. Dit omdat naast de ACM ook de bestuursrechter een oordeel over deze casus heeft geveld en daarmee een beoordelingskader geeft voor het sanctioneren van (prijs)adviezen van brancheverenigingen. Zie link voor een overzicht van alle kartelzaken in de zorg met betrekking tot adviezen van branche- en ondernemingsverenigingen.

4.4.2


Deze casus gaat over de samenwerkingsverbanden van de ondernemersverenigingen van psychologen en psychotherapeuten in Nederland: het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE), de Nederlandse Vereniging van Psychotherapie (NVP) en de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten (NVVP). In deze casus wordt concreet ingegaan op de gedragingen van NIP en LVE. 151 Voor de casus is geput uit de openbare stukken van de ACM-procedure (inclusief procedure bij het CBb) en uit interviews met de heer Rein Baneke, oud-directeur van het NIP en de heer Dick Nieuwpoort, directeur van de LVE. Indien gebruik wordt gemaakt van overige bronnen, worden deze vermeld. Het type samenwerkingsverband waar het hier om gaat is het verband van de ondernemers- of branchevereniging, waarbinnen een service wordt verleend aan de leden. In dit geval betreft de service een vorm van hulpverlening bij het bepalen of berekenen van het te hanteren tarief in de markt. De betrokken ondernemersverenigingen gaven (per vereniging verschillende periodes) tussen 1998 en 2002 aan hun leden prijsaanbevelingen, in de vorm van adviestarieven of een rekensom waaruit concrete (eind)bedragen en een normtarief volgden. In algemene zin wordt in deze casus gesproken van een tariefindicatie, hiermee doelend op de variëteit van informatie die de ondernemersverenigingen aan hun leden gaven. De LVE benadrukt dat hetgeen zij aan hun leden verstrekten een rekenvoorbeeld betrof en geen advies. Met een tariefindicatie wordt onderstaand zowel gedoeld op tariefadviezen als rekenvoorbeelden. NIP en LVE kwamen op vergelijkbare wijze tot een tariefindicatie. Een tariefindicatie betrof een paar A4-tjes waarin voor de verschillende disciplines de tariefindicatie werd opgebouwd vanuit drie bouwblokken:

•

Als basis voor het inkomensonderdeel werd uitgegaan van het inkomen conform het CAO-loon. Hiervoor werd gekeken de CAO van GZ-psychologen (LVE) of een psycholoog in een GGZinstelling of de overheid, in een salarisschaal met een bovengemiddeld aantal jaren ervaring (LVE: schaal FWG 60-63).

•

Ten tweede werd een aantal kosten opgeteld bij het inkomensdeel. De kostenposten zijn op te delen in: 1) kosten rondom de praktijk, 2) sociale kosten (bijvoorbeeld pensioen) en 3) kosten van verzekering (bijvoorbeeld arbeidsongeschiktheid).

•

Vervolgens werd teruggeredeneerd naar een tariefindicatie per uur. Hiervoor was een aanname nodig van het aantal declarabele uren per jaar. Zowel NIP als LVE gingen uit van een totaal aantal uren waarbij ook ruimte is voor bijscholing en intervisie (NIP rond de 1400, LVE rond de 1600 uur).

De tariefindicaties werden jaarlijks bijgehouden en bijgewerkt op basis van de nieuwe CAO en overige wijzigingen in de kosten. De tariefindicaties waren beschikbaar voor leden van de desbetreffende verenigingen, al dan niet op aanvraag. Ze waren niet openbaar beschikbaar en dus ook voor cliënten niet transparant.

151 Voor deze maatschappelijke business case zijn de twee grootste brancheverenigingen geselecteerd. Bovendien heeft NVP geen beroep ingesteld tegen het besluit van de ACM en is NVP om die reden niet meegenomen in deze casus.


4.4.2.1 Wat levert de gedraging op volgens partijen? NIP en LVE geven aan dat de voornaamste reden voor het aanbieden van tariefindicaties was het bieden van service aan de leden. Leden vroegen om tariefindicaties. De LVE beschrijft dit als volgt: “Dit rekenvoorbeeld is een ondersteuning voor onze leden, om uiteindelijk zelf hun prijs van een consult in hun praktijk te bepalen, omwille van helderheid naar de (potentiële) cliënt en de eigen bedrijfsvoering als zelfstandig ondernemer.” 152 In het geval van het NIP was er ook sprake van een historische traditie. In het verleden (jaren ’60) was het NIP ook partij in CAO-onderhandelingen. Vanuit die tijd behoorde de tariefindicatie tot het standaardpakket aan dienstverlening. Zowel LVE als NIP geven aan dat met name startende leden geholpen waren met een adviesindicatie. Veelal is sprake van zelfstandig gevestigde psychologen, die als zodanig een eigen praktijk moeten opzetten. Sommige van deze leden waren minder geëquipeerd met bedrijfseconomische vaardigheden en konden via hun ondernemersvereniging inzicht krijgen in het opbouwen van een tarief. Volgens het ACM-besluit uit 2004 telde het NIP telde in 2002 bijna 11.000 leden, zo’n 60% van de in Nederland werkzame psychologen. De LVE had in 2003 bijna 1.200 leden; de ACM neemt aan dat dit 60% van de in Nederland werkzame eerstelijnspsychologen is. De directeur van de LVE geeft aan dat in 2012 van de 1.100 geregistreerde eerstelijnspsychologen in Nederland er 900 lid zijn van de LVE.

4.4.2.2 Situatie ‘voor’ en ‘na’ In de onderstaande maatschappelijke business case wordt de situatie met en de situatie zonder de gedraging van partijen met elkaar vergeleken, om vervolgens te kunnen vergelijken wat het effect is op de drie publieke belangen. De situatie ‘voor’ wordt gedefinieerd als de situatie waarin de partijen tariefindicaties gaven, indachtig de eerder gegeven definitie van tariefindicatie. De situatie ‘na’ wordt gedefinieerd als de situatie waarin er geen sprake meer was van tariefindicaties.

4.4.3

Schets van het verloop van de casus

Het proces start in 2003 wanneer de ACM bedrijfsbezoeken bij de verenigingen aflegt. Het navolgende (juridische) traject van opleggen van een boete door de ACM tot uiteindelijk het intrekken daarvan door de ACM duurt tot in 2009. Het onderstaand kader geeft een overzicht van de meest voorname stappen die in deze zes jaar zijn gezet. In kort bestek is het juridisch verloop dat de ACM oorspronkelijk een boete opgelegd heeft vanuit de stelling dat het geven van prijsaanbevelingen de prikkel tot het concurreren op prijs beperkt en een overtreding van het kartelverbod inhoudt. Het kernargument van de ACM is dat partijen gezaghebbende brancheverenigingen zijn. Deze benadering is in lijn met de zaken buiten de zorg ten aanzien branche- of beroepsverenigingen waar de ACM steeds aangeeft dat, omdat de leden van de betrokken vereniging een groot deel van de omzet in de branche vertegenwoordigen, prijsadviezen een merkbaar effect hebben, waardoor de afnemers worden benadeeld. De ACM meent dat partijen door het geven van prijsaanbevelingen de prikkel tot het concurreren op prijs hebben beperkt. Dit bouwt op het argument of de aanname dat (in woorden van het CBb, 2008) “ervan kan worden uitgegaan dat de leden van de ondernemersverenigingen NIP, NVVP en LVE met een redelijke mate van zekerheid kunnen voorzien welk prijsbeleid hun concurrenten zullen volgen en aldus hun

152

Bezwaarschrift LVE tegen het besluit van de ACM van 26 april 2004. ACM, besluit 26 april 2004, zaak 3309, NIP, LVE, NVP, NVVP.


marktgedrag daarop afstemmen in de vorm van het opvolgen van prijsadviezen dan wel het hanteren van het advies als belangrijk ijkpunt bij hun individuele prijsstelling. Dat betekent dat de prijsconcurrentie vermindert ten nadele van de eindgebruikers.” Het kernargument van de betrokken ondernemersverenigingen is dat zij geen dwingende adviezen hebben geven en bovendien prijs geen belangrijke concurrentievariabele op deze markten is. Er spelen veeleer andere factoren een rol bij het maken van een keuze voor een aanbieder op deze markten, zoals de nabijheid of de verwijzing door een huisarts. De ondernemersverenigingen stellen ook dat de ACM niet mag aannemen dat het gebruik van tariefindicaties betekent dat automatisch sprake is van coördinatie van de prijzen, daarom mag ook niet worden aangenomen dat de indicaties de strekking hebben de mededinging te beperken. Uit de uitspraken van de rechtbank en het CBb volgt dat de ACM onvoldoende heeft onderbouwd dat prijs een relevante concurrentieparameter is op de betrokken markten. Als gevolg hiervan heeft de ACM ook niet onderbouwd dat er sprake is van merkbare beperking van de mededinging als gevolg van gebruik van tariefindicaties het advies op de betrokken markten. Kortom, het betoog van de ondernemersverenigingen slaagt en zoals is toegelicht in het kader heeft de ACM vervolgens de boetes ingetrokken. 153 Kader: Wanneer zijn welke juridische stappen gezet en wat is de uitkomst? 08-03-2003:

20-04-2005:

17-07-2006:

21-12-2006:

06-10-2008:

17-03-2009:

08-07-2009:

153

Bedrijfsbezoeken bij partijen door de ACM. De ACM is onderzoek gestart naar aanleiding van tarieven gepubliceerd op websites en een tip van een cliënt. 26-04-2004: Besluit van de ACM tot het opleggen van een boete aan de vier brancheverenigingen. De ACM meent dat de brancheverenigingen de Mededingingswet hebben overtreden door het geven van prijsaanbevelingen aan hun leden. (Link besluit) Besluit op bezwaar van de ACM. De ACM verklaart, na advies van de bezwaaradviescommissie, het bezwaar van partijen ten aanzien van de motivering van de boete gegrond. De ACM vult in het besluit op bezwaar de motivering aan ten aanzien van de hoogte van de boete. De overige bezwaren verklaart de ACM ongegrond. (Link besluit en persbericht) Uitspraak van de rechtbank Rotterdam in het beroep van NIP, LVE en NVVP tegen de besluiten van de ACM. De rechtbank oordeelt dat de ACM voor de jaren 1998 en 1999 niet aannemelijk heeft gemaakt dat de prijsadviezen van de LVE en het NIP voor de leden kenbaar waren. De duur van de overtreding dient voor deze verenigingen te worden beperkt. De rechtbank oordeelt verder dat de ACM niet voldoende heeft gemotiveerd dat sprake is van een mededingingsbeperkende strekking en vernietigt het besluit van de ACM. (Link uitspraak) Tweede besluit op bezwaar van de ACM ten aanzien van NIP, LVE en NVVP naar aanleiding van de uitspraak van de rechtbank Rotterdam. De ACM bespreekt verschillende factoren die mogelijk de rol van prijsconcurrentie in de markt verkleinen, zoals de rol van de huisarts en aanvullende verzekeringen. De ACM meent dat ook al zou de prijsconcurrentie minder intens zijn door deze factoren, dit geen vrijbrief is om de ruimte die er is voor prijsconcurrentie te beperken. De ACM stelt dat de prijsadviezen een mededingingbeperkende strekking hadden. De ACM handhaaft de boetes, maar verlaagt wel de boetes voor LVE en NIP als gevolg van de beperking van de duur van de overtreding. (Link besluit en persbericht) Uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) naar aanleiding van hoger beroep ingesteld door de ACM. Het CBb wijst het hoger beroep van de ACM af. Het CBb oordeelt dat de ACM niet voldoende onderzoek heeft gedaan naar aanleiding van het gemotiveerde verweer van LVE, NIP en NVVP dat prijs geen relevante concurrentieparameter is. De conclusie van de ACM dat sprake is van een mededingingsbeperkende strekking is derhalve onvoldoende gemotiveerd. Het CBb vernietigt het tweede besluit op bezwaar en draagt de ACM op opnieuw op de bezwaren van NIP, LVE en NVVP te beslissen. (Link uitspraak) Derde besluit op bezwaar van de ACM ten aanzien van LVE, NIP en NVVP naar aanleiding van de uitspraak van het CBb. De ACM ziet af van verder onderzoek en verklaart de bezwaren van LVE, NIP en NVVP alsnog gegrond. De opgelegde boetes komen alsnog te vervallen. (Link besluit) Verzoek herziening boete: Naar aanleiding van het afzien van het opleggen van een boete aan LVE, NIP en NVVP verzoekt NVP de ACM de aan haar opgelegde boete te herzien. (Link

Dit gaat drie van de vier partijen aan; de NVP heeft in 2006 geen beroep aangetekend.


11-11-2009:

4.4.4

besluit) De ACM verklaart het bezwaar van de NVP ongegrond, aangezien NVP niet in beroep is gegaan tegen het besluit van de ACM. Ten aanzien van NVP moet dus worden uitgegaan van de rechtmatigheid van het besluit. Er is geen sprake van uitzonderlijke omstandigheden die afwijking van dit standpunt rechtvaardigen. (Link besluit)


De ondernemersverenigingen hebben in de juridische procedure niet expliciet naar voren gebracht wat het maatschappelijk voordeel kan zijn van het geven van prijsindicatoren aan hun leden. In de interviews met NIP en LVE is hier wel over gesproken. Hieronder wordt informatie uit de interviews en openbare bronnen benut om het effect op de drie gekozen indicatoren in beeld te brengen.

4.4.4.1 Verandering in kwaliteit Het publieke belang kwaliteit van zorg wordt niet direct beïnvloedt door het al dan niet afgeven van tariefindicaties door een ondernemersvereniging. Echter, een argument dat door de NIP gemaakt wordt is dat het aantal gewerkte uren niet te hoog mag oplopen, omdat de psycholoog in een jaar tijd beschikbaar moet hebben voor studie, intervisie en consultatie van collega’s. Deze zaken zijn nodig om het kwaliteitsniveau van de psycholoog op peil te houden, is daarbij de redenatie. Volgens deze redenatie kan de kwaliteit lijden onder te lage tarieven: te lage tarieven leiden ertoe dat psychologen meer uren gaan werken per jaar om het inkomen op een bepaald gewenst peil te houden, de meer gewerkte uren gaan ten koste van studie, intervisie en consultatie en dit leidt vervolgens tot minder goede zorg. Op de relatie tussen tarief en tariefindicaties wordt ingegaan bij betaalbaarheid. Maar stel dat deze voorwaarde opgeld deed en tariefindicaties bijdragen aan voldoende hoge tarieven zodat dit bijdraagt aan de kwaliteit van zorg, dan kunnen twee dingen worden vastgesteld. Ten eerste dat het op peil houden/verhogen van kwaliteit gepaard gaat met hoge(re) tarieven. Ten tweede dat er sprake is van een vrij indirect instrument. Indien er zorgen zijn over de mate van bijscholing en vakonderhoud van psychologen, zijn er directere instrumenten die dit probleem adresseren. In veel beroepsgroepen is er sprake van verplichte jaarlijkse bijscholing om het beroep te mogen uitoefenen. Dit geldt bijvoorbeeld voor advocaten, accountants en artsen. Bekende systemen zijn gebaseerd op opleidingseisen, puntensystemen, minimaal aantal genoten bijscholingsuren, et cetera. Voor psychologen bestaat een na- en bijscholings vereiste bij registratie in het BIG-register. Echter, voor de doelgroep van de brancheverenigingen is dit voor het grootste deel van haar leden niet verplicht. Ook minder dwingende varianten zijn bekend, waarin ondernemersverenigingen certificaten of kwalificaties afgeven die een signaal van kwaliteit geven richting klanten (denk aan een concept als 'de erkende verhuizer' of Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie (zie link)). Om hetzelfde doel te bereiken – voldoende bijscholing – zijn dus instrumenten beschikbaar die directer zijn en bovendien doeltreffender: het valt niet te controleren of een psycholoog die 1.400 uur per jaar werkt de overige tijd inderdaad besteed aan kwaliteitsverbetering en niet aan andere zaken die niets met de kwaliteit van zorg van doen hebben. Er was namelijk geen mechanisme dat zeker stelde dat de uren aan kwaliteit van zorg besteed zouden worden. Maatschappelijk gezien kan het instrument dus als niet efficiënt en niet effectief benoemd worden. Voor de kwaliteit kan dus worden geconstateerd dat er mogelijk een effect is op kwaliteit, maar dat dit effect niet aantoonbaar is, het mechanisme ervoor niet optimaal is en als het al werkt, het gepaard gaat met een hogere prijs. Tot slot meent de LVE ook dat de kwaliteit van een tarief (de wijze waarop dit is opgebouwd) mede van belang is voor de kwaliteit van de bedrijfsvoering van de desbetreffende zelfstandige beroepsuitoefenaar. Dit effect wordt hier niet meegenomen, omdat kwaliteit wordt geïnterpreteerd als de kwaliteit van zorg. De kwaliteit van de bedrijfsvoering heeft geen directe gevolgen voor de cliënt.

4.4.4.2 Verandering in betaalbaarheid Mogelijke effecten op de betaalbaarheid lopen via effect op de tarieven/prijzen. De vraag is dus: was er een relatie tussen het uitbrengen van tariefindicaties en de prijs die aanbieders rekenden? De


volledige GGZ werd gefinancierd vanuit de AWBZ. Zowel ten tijde van het ACM-besluit (2004) als in de huidige situatie kennen eerstelijns GGZ-aanbieders vrije prijzen, wat betekent dat ze kunnen onderhandelen met de zorgkantoor/-verzekeraar over het tarief dat zij rekenen voor hun producten. Eerstelijns aanbieders die geen contract hebben kunnen zelf de tarieven vaststellen. Afhankelijk van het zorgkantoor/-verzekeraar en de hoogte van de tarieven betalen cliënten mogelijk een eigen bijdrage. Tweedelijns GGZ werd ten tijde van het ACM-besluit gefinancierd op basis van FBparameters, waarvoor vaste tarieven werden uitgekeerd aan de zorgaanbieders. Dit betekent dat er geen sprake was van vrije prijzen op de markt van tweedelijns GGZ-zorg en prijzen dus ook geen onderwerp van gesprek waren met de zorgkantoren/-verzekeraars. De stelling van de ACM was dat het breed en regelmatig verspreiden van de adviezen door partijen al met zich meebrengt dat zij in staat zijn het gedrag van de leden te coördineren en derhalve invloed hebben op de prijsstelling op de markt. Bovendien kan er van worden uitgegaan dat de leden de adviezen opvolgen althans dat de tarieven bij de individuele prijsstelling van een lid een belangrijk ijkpunt zal vormen. In deze gedachtegang zou er een coördinerend effect uitgaan van de tariefindicaties en vermoedelijk een opwaarts effect. Dit is echter zwaar bestreden in de juridische procedure. De rechter heeft uiteindelijk bepaald dat de ACM niet hard heeft gemaakt dat er een effect op de prijs uitging van de tariefindicaties. De rechter oordeelt dat de ACM onvoldoende heeft onderbouwd dat de omstandigheden waaronder de markt opereert irrelevant zijn. Met deze omstandigheden wordt gedoeld op de rol van andere partijen in het zorgveld, zoals de huisarts (in diens rol als doorverwijzer) en de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft als inkoper van zorg mogelijk een belangrijke invloed op het prijsniveau, omdat deze immers namens patiënten een belangrijk deel van de vraag bundelt. De rechter oordeelt dat de ACM dat de ACM had moeten aantonen wat – gegeven de marktomstandigheden – het daadwerkelijke effect is van een dergelijk advies. Tevens heeft de rechter het argument geaccepteerd van partijen dat prijs geen relevante concurrentieparameter was ten tijde dat de zaak liep. Indien de prijs geen relevante concurrentieparameter is, zou dit betekenen dat de zorgvraag van patiënten volledig losgekoppeld is van het prijsniveau van het zorgaanbod. Dit zou een prijsopdrijvende prikkel voor aanbieders met zich mee brengen. Dit lijkt geen garantie voor een gematigd prijsniveau dat dicht bij de kosten ligt. Dit gaat echter de reikwijdte van deze casus te buiten omdat dit geen relatie heeft met de tariefindicaties. De oud-directeur van het NIP geeft aan dat het aantal verzoeken voor opvraag van de adviestarieven (voorafgaand aan de ACM-zaak) een aantal honderden per jaar was (van de bijna 11.000 leden). Een kleine rondvraag van het NIP met een respons van 78 leden laat zien dat ten tijde van de ACM-zaak ongeveer 11 van hen aan heeft gegeven de adviestarieven te hanteren. Het ging met name om leden in de klinische sector. Over de adviestarieven merkt de oud-directeur van het NIP op: “Een aantal leden ging wel onder de adviestarieven zitten, maar het merendeel zat boven de adviestarieven. Dus in zeker zin is door de adviestarieven wel een bodem in de markt gelegd qua prijs en daarmee ook qua inkomen. Het is alleen de vraag of je de marktbewegingen hier ook mee beïnvloed. De bodem is in de huidige situatie niet lager dan ten tijde van de adviezen.” Ook de LVE heeft een vergelijkbaar onderzoek onder haar leden uitgezet. Aangezien het bij de LVE ging om een voorbeeld berekening is minder exact te zeggen hoeveel leden de adviezen opvolgden. Uit de resultaten blijkt dat 56 van de 139 respondenten (40 %) op de mediaan (75 euro) zit en 102 van de 139 respondenten (73 %) binnen één standaarddeviatie van de mediaan. Uiteindelijk is het effect op de daadwerkelijke tarieven een empirische vraag. De ACM heeft niet voldoende data kunnen verzamelen om hier inzicht in te krijgen; ook de onderzoekers van dit rapport beschikken ook niet over deze data. Een definitief oordeel over het effect op het niveau van de tarieven kan daarom niet gegeven worden.

4.4.4.3 Verandering in toegankelijkheid Het al dan niet geven of opvolgen van tariefindicaties heeft geen invloed op de beschikbaarheid van (in dit geval: psychologische) zorg. Daarmee is er ook geen effect op de bereikbaarheid in enge zin. Er zou sprake van kunnen zijn van een effect op de toegankelijkheid als er een effect was van tariefindicaties op het aantal aanbieders. De redenatie hiervoor zou zijn dat bij afwezigheid van een


tariefindicatie de prijzen dusdanig prohibitief laag zou zijn dat aanbieders failliet zouden gaan of starters niet zouden toetreden. Indien er sprake was van dusdanig lage tarieven zou een tariefindicatie bijdragen aan de continuïteit van aanbieders en daarmee aan toegankelijkheid. Er is geen evidentie bekend dat starters of andere aanbieders op grote schaal failliet zijn gegaan. Dit is ook niet naar voren gebracht door de geïnterviewde partijen. Ook kan er sprake zijn van een effect op de transparantie. Indien tariefindicaties openbaar zijn, zouden cliënten gemakkelijker een beeld kunnen krijgen van een ‘redelijke’ prijs voor een behandelaar. Dit zou de keuze voor cliënten gemakkelijker kunnen maken. Echter, de tariefindicaties waren niet openbaar. Hiervan is dan ook geen sprake.

4.4.5

Conclusie

Het is niet mogelijk gebleken de maatschappelijke business case kwantitatief in te vullen. Tabel 18 laat zien dat voor de drie publieke belangen geen eenduidige en aantoonbare conclusie kan worden getrokken. Om die reden zijn de alle belangen ‘grijs’ gekleurd. Er is geen kwaliteitseffect aangetoond. Mogelijk is er wel een positief effect op kwaliteit, maar het mechanisme – de tariefindicatie – is niet op zichzelf effectief en niet efficiënt. Als een tariefindicatie werkt als instrument ten behoeve van kwaliteit, gaat het gepaard met een hogere prijs. Hiermee is ook het belangrijkste gezegd over de score op betaalbaarheid. Er zijn geen data beschikbaar om empirisch iets over tarieven te zeggen. Er is geen sprake van een effect op de toegankelijkheid. Niettemin kan (meer kwalitatief) wel wat gezegd worden over de effecten op de publieke belangen. Het is allereerst opvallend dat partijen gedurende de ACM-procedure niet ingaan op de maatschappelijke bijdrage van tariefindicaties. De motivatie van de partijen is ingegeven door de wens om tegemoet te komen aan de behoeften van hun leden, aldus de directeuren van destijds; de ondernemersverenigingen zijn er immers om het belang van hun leden te dienen. Onder de leden waren (zeker in die tijd) veel ‘eenpitters’ en dit maakt deel uit van de ondersteuning voor het opzetten van een eigen praktijk. Tabel 18 Conclusies maatschappelijke business case adviezen brancheverenigingen Publiek belang




Legenda Positief effect op de maatschappelijke business case Neutraal effect op de maatschappelijke business case Negatief effect op de maatschappelijke business case Onvoldoende bewijs om een conclusie te trekken Per saldo is vanuit de maatschappelijke business case geen motivering te halen waarom de gedraging van partijen maatschappelijk gewenst zou zijn. Het mogelijke kwaliteitseffect kan via effectievere wegen behaald worden. Indien het kwaliteitsmechanisme werkt, gaat het gepaard met hogere prijzen. Op basis van bovenstaande maatschappelijke business case is er dan ook geen reden om de Mededingingswet aan te passen. Wel lijkt, mede door de manier waarop de bestuursrechter in deze casus het optreden van de ACM toetst, reden te zijn de toepassing van de Mededingingswet door de ACM aan te passen. Dat wordt hierna toegelicht.

4.4.6

Reflectie op de casus binnen het thema

Bij het opleggen van een boete aan de LHV in januari 2012 meldt de ACM: "Brancheverenigingen © 2013 KPMG Advisory N.V.

spelen doorgaans een belangrijke en positieve rol in sectoren die in ontwikkeling zijn. Zij kunnen de sector verder helpen in een veranderende omgeving. Adviezen over vestiging, prijzen, aanbodbeperking of marktverdeling behoren niet tot het takenpakket van een toekomstgerichte branchevereniging en kunnen een overtreding van de Mededingingswet inhouden." 154. Dat lijkt klare taal. Er is onder de Mededingingswet bestaansrecht voor brancheverenigingen in de zorg, maar er zijn zaken uitgezonderd van het takenpakket van deze verenigingen. Maar zijn alle publieke belangen in de zorg met deze beperking van hun takenpakket ook steeds gediend? Met de komst van de stelselwijziging naar meer selectieve inkoop is het inkoopproces sterk aan verandering onderhevig. Een 'éénpitter' in de eerstelijnszorg mag bij het contracteerproces van zorg worden ondersteund door een branchevereniging. Maar waar ligt daarbij de grens die de Mededingingswet volgens de ACM aan de mate van ondersteuning stelt? Dat is niet steeds eenvoudig te bepalen. Zowel de boetebesluiten uit de casus in dit hoofdstuk als het bovenstaande persbericht demonstreren dat ACM adviezen (of rekenvoorbeelden) voor de bepaling van een prijs of tarief al snel aan zal willen merken als overtreding van het kartelverbod. In deze casus over de adviezen van NIP, NNVP en LVE dacht de rechter er anders over. De organisaties hadden betoogd dat tarieven geen rol speelden in de concurrentie tussen psychotherapeuten. Het CBb stelt dat, kort samenvat, onder die omstandigheid het geven van tariefadviezen door de betrokken organisaties niet zonder meer als mededingingsbeperkend kunnen worden beschouwd. Om tot de conclusie te kunnen komen dat sprake was van overtreding van het kartelverbod bij het geven van de adviezen, had de ACM eerst meer onderzoek moeten verrichten naar de rol van de tarieven op deze markten. De benadering die het CBb in 2008 in deze casus volgt, dat een gedegen onderzoek naar de juridische en economische context niet achterwege mag blijven, staat niet op zich. Dit volgt ook uit de benadering die de rechtbank Rotterdam volgt bij de thuiszorgzaken, waarin de ACM boetes voor overtreding van het kartelverbod heeft opgelegd. In zijn uitspraken van april 2012 over de thuiszorgzaken bevestigt de rechtbank Rotterdam de lijn dat de ACM eerst gedegen onderzoek dient te verrichten naar de specifieke omstandigheden van het geval, voordat is vast te stellen dat het kartelverbod is overtreden. 155 Daarbij mag, zo volgt uit de uitspraak van de rechtbank in de thuiszorgzaken, niet uit het oog worden verloren dat sprake is van een sector die in transitie verkeert. 156 Neemt de ACM de specifieke marktomstandigheden niet of niet of onvoldoende mee, dan lijkt een boete na toetsing door de bestuursrechter geen stand te kunnen houden. Dit proces duurt in de regel meerdere jaren, want de betrokken ondernemingen dienen in bezwaar en/of beroep te gaan. In deze casus worden de boetes bijna vijf jaar na het boetebesluit ingetrokken. In de thuiszorgzaken duurde dat vier jaar. Dat als eindresultaat de ACM de boetes heeft ingetrokken, neemt niet weg dat ondertussen de interventies van de ACM wel effecten in de zorgsector lijken te sorteren. Zo volgt uit onderzoek dat vooral in de zorg de afgelopen jaren naar verhouding veel ondernemingen afspraken of samenwerking met andere ondernemingen hebben stopgezet teneinde ACM-interventie te voorkomen (SEO, 2011). Het creëren van een anticipatie-effect is iets dat de ACM met haar interventies ook tracht te bereiken. 157 De ACM heeft beperkte capaciteit en middelen en wanneer

154

ACM, 'NMa beboet LHV wegens ongeoorloofde vestigingsadviezen', 9 januari 2012, zie persbericht.

155

Rechtbank Rotterdam,12 april 2012. LJN: BW1327, zie uitspraak en LJN: BW1335 en zie uitspraak.

156

Branchevereniging Actiz heeft naar aanleiding van het opleggen van de thuiszorgboetes door de ACM opdracht verleent aan instituut Tilec (van de Universiteit van Tilburg) om onderzoek te doen naar de thuiszorgmarkt (zie link). Tilec concludeert daarbij dat “in de mededingingsrechtelijke beoordeling van samenwerkingsvormen in de zorg rekening moet worden gehouden met de specifieke eigenschappen van de zorgsector”.

157

Zie ook het ACM prioriteringsbeleid, 14 februari 2012 waarin de ACM aangeeft bij de vraag of zij naar aanleiding van klacht een onderzoek instelt: "Bij deze beoordeling betrekt de NMa ook het waarschuwend effect van haar optreden richting andere ondernemingen (de zogenaamde precedentwerking) die mogelijk vergelijkbare overtredingen begaan.", zie persbericht. Zie ook de overwegingen van de ACM om het toezeggingsbesluit in de SIGRA-zaak te accepteren, als toegelicht in paragraaf 5.8.


haar interventies in een zaak ertoe leiden andere partijen naar aanleiding daarvan hun gedrag waar nodig in overeenstemming brengen met de Mededingingswet is de ACM als toezichthouder effectiever dan zonder dat sprake is van dit anticipatie-effect. Naast het anticipatie-effect bestaat ook het over-anticipatie-effect. Dat effect treedt op wanneer uit vrees voor interventie van de ACM ook initiatieven die de publieke belangen dienen en die op grond van de Mededingingswet toelaatbaar zijn, niet worden ontplooid of (zeer) sterk vertraagd of gewijzigd van de grond komen. Dat dient voorkomen te worden. Zoals toegelicht aangegeven in de inleiding op deze casus, is het niet wenselijk als optreden van de ACM tot gevolg zou hebben dat gewenste en toegestane samenwerking in de zorg niet tot stand komt en brancheverenigingen een rol niet denken te kunnen vervullen die zij wel mogen vervullen. Het merendeel van de potentiële oorzaken van overanticipatie wijzen op onzekerheid over de inhoudelijke beoordeling door de ACM en op negatieve publiciteit (SEO, 2011). 158 In de zorg komt, volgens SEO, interne toetsing van gedrag/overeenkomsten aan de Mededingingswet verhoudingsgewijs veel voor. Zo geeft SEO (2011) aan: "vier op de vijf zorginstellingen heeft [...] in de afgelopen vijf jaar minimaal één keer een interne beoordeling gemaakt". 159 Deze ontwikkeling lijkt ook de ACM niet te zijn ontgaan. Zo laat de ACM op 29 april 2012 weten de thuiszorg niet langer als 'prioriteit' te beschouwen, omdat er voldoende positieve ontwikkelingen zijn die laten zien dat thuiszorginstellingen zich aan de mededingingsregels houden. Tegelijk waarschuwt de ACM de sector: als er in de toekomst nieuwe overtredingen worden geconstateerd, zullen er hoge boetes worden opgelegd. 160 Temeer nu de ACM bij het bepalen van de hoogte van een boete een ruime discretionaire bevoegdheid heeft, mag deze waarschuwing niet te lichtzinnig worden opgevat. Om de kans op over-anticipatie-effecten en onbewuste overtredingen te minimaliseren, zou de ACM (meer) voorlichting kunnen geven over de toepassing van de Mededingingswet in de zorgsector. De ACM heeft in mei 2012 aangegeven voor de zorg te willen kijken om: "royaler om [te] kunnen gaan met het geven van informele zienswijzen, met name waar die een grote voorbeeldwerking kunnen hebben". 161 De vraag is of dit nu de gewenste ontwikkeling oplevert. De ACM geeft, bij monde van de heer Don (interview oktober 2012), aan dat het effect van dit aanbod uitblijft. De ACM ontvangt niet meer informele zienswijzen dan voorheen. Wat is de oorzaak volgens de ACM? Desgevraagd geeft de heer Don aan dat koudwatervrees een rol lijkt te spelen. Dat het relatief veel tijd zou kosten een informele zienswijze van de ACM te krijgen, weerspreekt de heer Don. Wel tekent hij aan, met verwijzing naar het voorbeeld van een informele zienswijze buiten de zorg (garnalen 162), dat de ACM eerst aan de slag gaat als de aanvraag tot het geven van informele zienswijze voldoet aan bepaalde eisen. Zo is het steeds aan de partijen die om een informele zienswijze vragen aan de ACM aan te leveren wat precies de feiten zijn, omdat de ACM zelf niet of nauwelijks nader feitenonderzoek zal doen. Dit is in lijn met de Vuistregels informele zienswijzen waarin staat: "het moet voor de ACM mogelijk zijn om een informele zienswijze te geven op basis van de door verzoeker verstrekte informatie, dus zonder dat er nader feitelijk onderzoek door de ACM nodig is". 163 Dat er voor de ACM bij het geven van informele zienswijzen geen harde termijnen gelden, zou dus geen reden moeten zijn om niet een informele zienswijze aan de ACM te vragen. 164 Het gemis aan een goede voorbereiding, waarbij de onderbouwing al vooraf doordacht is, wel.

158

Dit is gebaseerd op onderzoek in diverse sectoren van de economie waaronder de zorg.

159

Uit het SEO rapport volgt dat in de zorg 81% van de bedrijven minimaal één interne beoordeling heeft gemaakt. Het gemiddelde ligt op 61%. De zorgsector wijkt het meeste af van dit gemiddelde ,zie SEO rapport 2011, tabel 4.24., 160

ACM, 'Toename concurrentiebewustzijn in de thuiszorg', ACM, 29 april 2011, zie persbericht.

161

ACM, Lezing Henk Don voor de 11e Markt & Mededingingsconferentie, Den Haag, 24 mei 2012

162

ACM, informele zienswijze18 april 2011, zaak 7011, Managementplan MSC Garnalenvisserij, zie informele zienswijze.

163

Staatscourant nr. 2667, 24 februari 2010.

164

In de informele zienswijze Managementplan MSC Garnalenvisserij is op 29 juli 2010 een verzoek ingediend door de partijen om een informele zienswijze. De ACM heeft uiteindelijk op 18 april 2011 een informele zienswijze gegeven.


4.5

(Beperking van) informatie-uitwisseling zorgaanbieders ACM-besluit SIGRA

4.5.1


De uitwisseling van informatie is een gemeenschappelijk kenmerk van markten. In de economische literatuur worden verschillende voordelen van informatie-uitwisseling gesignaleerd. Zo kunnen als gevolg van informatie-uitwisseling diverse efficiëntieverbeteringen worden gerealiseerd. Deelnemers op een markt waar sprake is van informatieasymmetrie 165 kunnen door informatie-uitwisseling op die markt efficiënter gaan opereren. De informatie-uitwisseling kan ondernemingen ook helpen in te spelen op onder- en overproductie waardoor kosten kunnen worden bespaard. Bovendien kan toegenomen kennis van de markt ondernemingen prikkelen efficiëntere en effectievere strategieën te ontwikkelen. Ondernemingen kunnen ook hun interne efficiëntie verbeteren door best practices met elkaar te vergelijken. Kortom, informatie-uitwisseling kan bijdragen aan een efficiënte allocatie van middelen. Of het uitwisselen van informatie inderdaad tot voordelen zal leiden, hangt sterk af van de precieze marktomstandigheden. Marktkenmerken als transparantie, stabiliteit, symmetrie, complexiteit van de markt spelen daarbij een rol (Europese Commissie, 2010). 166 De uitwisseling van informatie kan in de praktijk in verschillende vormen plaatsvinden. Het kan rechtstreeks tussen concurrenten geschieden. Ook kan de informatie indirect worden uitgewisseld bijvoorbeeld via een gemeenschappelijke instantie (zoals een brancheorganisatie) of een derde partij (zoals een organisatie voor marktonderzoek). Het uitwisselen van informatie kan ook negatieve effecten hebben voor de mededinging. Over het algemeen wordt aangenomen dat op markten met weinig marktpartijen (zeer geconcentreerde markten) informatie-uitwisseling eerder tot negatieve gevolgen voor de mededinging zal kunnen leiden (Europese Commissie, 2010; OECD 2010; Report Swedish Competition Authority, 2006; CRA, 2004). Mededingingsrechtelijk kan uitwisseling van concurrentiegevoelige informatie als overtreding van het kartelverbod kwalificeren. Er is sprake van concurrentiegevoelige informatie wanneer het uitwisselen van informatie onzekerheden over het marktgedrag van de ondernemingen die de informatie uitwisselen weg kan nemen. Daarbij geldt dat ook het eenmalige uitwisselen van (een beperkte hoeveelheid) concurrentiegevoelige informatie tot ingrijpen van de ACM kan leiden. 167 Zo heeft de ACM in 2002 aan vijf mobiele operators voor het eenmalig onderling uitwisselen van concurrentiegevoelige informatie over zogenaamde dealervergoedingen een boete opgelegd van in totaal 88 miljoen euro. 168 In de daarop volgende procedure is door het Europese Hof van Justitie bevestigd dat het eenmalig uitwisselen van concurrentiegevoelige informatie een mededingingsbeperkende strekking kan hebben. Op het moment dat concurrentiegevoelige informatie is uitgewisseld, is het aan de betrokken ondernemingen om te bewijzen dat zij bij hun marktgedrag niet met de concurrentiegevoelige

165

Bij informatieasymmetrie beschikt de ene partij over meer informatie dan de andere partij.

166

Richtsnoeren inzake de toepasselijkheid van art. 101 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie op horizontale samenwerkingsovereenkomsten, zie link. Zie zaak C-8/08, T-Mobile Netherlands, punt 59: "Het is echter niet uitgesloten dat, afhankelijk van de structuur van de markt, een eenmalig contact zoals dat in het hoofdgeding, in beginsel kan volstaan opdat de betrokken ondernemingen hun marktgedrag afstemmen en zo komen tot een feitelijke samenwerking die in de plaats komt van de mededinging en van de risico’s die deze meebrengt."

167

De ACM heeft deze mobiele operators beboet wegens het uitwisselen van informatie over het verlagen van dealervergoedingen. Uit het persbericht van de ACM volgt dat "dealers ontvangen zogenaamde aansluitvergoedingen van de operators, wanneer een consument een mobiel telefoonabonnement afsluit. Deze vergoedingen gebruikt de dealer om de mobiele telefoon, die in combinatie met het abonnement wordt verkocht, goedkoper aan de consument aan te bieden." Doordat deze vergoedingen collectief werden verlaagd was de consument duurder uit bij de aanschaf van een abonnement voor een mobiele telefoon'. ACM, 'NMa maakt rapport op tegen mobiele operators', 16 juli 2002, zie persbericht en ACM, 'NMa beboet operators mobiele telefonie voor 88 miljoen euro', 30 december 2002, zie persbericht. 168


informatie rekening hebben gehouden. De bewijslast wordt hier als het ware omgekeerd. Dit voorbeeld demonstreert dat de repercussies van het (eenmalig) uitwisselen van concurrentiegevoelige informatie groot kunnen zijn. De zorg is een sector waar verschillende aanleidingen kunnen bestaan voor het uitwisselen van informatie tussen – concurrerende – zorgaanbieders (Houdijk en Osse, 2011; richtsnoeren NMa 2010). Om te komen tot optimale zorg wordt bijvoorbeeld zorginhoudelijke informatie over patiënten, ziektebeelden en protocollen tussen zorgaanbieders uitgewisseld. Een ander voorbeeld is het pleidooi van de Orde van Medisch Specialisten voor meer informatie-uitwisseling zodat artsen meer vergelijkingsmateriaal hebben om praktijkvariatie terug te dringen. 169 De Mededingingswet stelt grenzen aan de uitwisseling van informatie voor zover dit de mededinging kan beperken. De vraag is dus wanneer uitwisseling van concurrentiegevoelige informatie op grond van de Mededingingswet verboden is. Is dat steeds het geval of moet dat van geval tot geval worden bekeken? De casus van de SIGRA-ziekenhuizen is op dit punt illustratief omdat deze laat zien waar de grens ligt bij de uitwisseling van informatie tussen zorgaanbieders. Zie link voor een overzicht van alle kartelzaken in de zorg met betrekking tot informatie-uitwisseling.

4.5.2


Deze casus gaat over informatie-uitwisseling Deelnemende ziekenhuizen binnen het samenwerkingsverband van de tien 1. Academisch Medisch Centrum - Amsterdam Amsterdamse ziekenhuizen, in de vereniging 2. BovenIJ ziekenhuis - Amsterdam Samenwerkende Instellingen Gezondheidszorg 3. Flevoziekenhuis - Almere Regio Amsterdam (SIGRA) (zie kader voor 4. NKI – AVL Amsterdam overzicht van alle deelnemende ziekenhuizen). 5. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) Alle tien zijn actief op de klinische en nietAmsterdam klinische algemene ziekenhuismarkt in de regio 6. Reade - Amsterdam Amsterdam. Binnen SIGRA hebben de 7. Sint Lucas Andreas Ziekenhuis - Amsterdam ziekenhuizen in de periode 2004 - 2010 8. Slotervaartziekenhuis - Amsterdam gegevens van de eigen ziekenhuizen onderling uitgewisseld. In 2010 is de ACM een onderzoek 9. VU medisch centrum - Amsterdam gestart. De mededingingsrechtelijke ingreep in deze casus is een zogenaamd toezeggingsbesluit waarin de ACM en ondernemingen overeenkomen dat de ondernemingen in de toekomst bepaalde specifieke gedragingen niet (meer) zullen vertonen. Het juridisch kader hieronder geeft een overzicht van de ACM-procedure. Voor de casus is geput uit de openbare stukken van de ACM-procedure en nieuwsberichten, alsmede uit het interview met de heer Ben Vogels, voorzitter van de informatiecommissie van SIGRA. Indien gebruik wordt gemaakt van overige bronnen, worden deze vermeld.

4.5.2.1 Totstandkoming van de samenwerking De vereniging SIGRA bestaat al sinds 1962. De SIGRA-informatiecommissie is in 1982 opgericht. Rond die tijd heerste het idee dat in de regio Amsterdam sprake was van een capaciteitsoverschot in de ziekenhuizen. Om te onderzoeken of er inderdaad sprake was van overcapaciteit en overconsumptie in de regio, werd de SIGRA-informatiecommissie opgericht. De informatiecommissie werkte in eerste instantie alleen met Prismant-cijfers op basis van de Landelijke Medische Registratie (LMR) die jaarlijks verspreid werden. De informatie over het voorgaande jaar was vaak pas een jaar na dato beschikbaar, nadat Prismant de cijfers had verrijkt met herkomst van patiënten per Amsterdamse deelgemeente. Via SIGRA was het mogelijk om aanbodgeoriënteerde informatie per ziekenhuis te laten zien. Zo kon bijvoorbeeld op specialismeniveau bekeken worden waar de patiënten van verschillende ziekenhuizen vandaan kwamen. Toen in 2006 DBC’s werden geïntroduceerd, werd het mogelijk om ook de

169

'Specialisten willen praktijkvariatie aanpakken', 2 oktober 2012, zie persbericht.


vraagzijde veel beter in kaart te brengen. Hierdoor kon potentieel veel rijkere informatie worden verkregen. Als gevolg hiervan is de informatieverzameling geïntensiveerd: het was vanuit SIGRA gezien een logische volgende stap, aldus de voorzitter van de informatiecommissie. Met de DBC-data werd het onder andere mogelijk op patiëntengroepniveau informatie te koppelen. Zo zou het mogelijk kunnen worden om patiënten door het Amsterdamse zorgsysteem te volgen. De potentie die de beschikbaarheid van DBC-data in zich had, werd door SIGRA nog niet benut. Zo kwam bijvoorbeeld een gestructureerde discussie over de verdeling van patiënten niet op gang. De voorzitter van de informatiecommissie geeft aan dat op het moment dat de ACM haar onderzoek begon, er sprake was van een pilot om goed gebruik te maken van de DBC-informatie. Deze pilot is door de interventie door de ACM niet verder ontwikkeld.

4.5.2.2 Wat levert de gedraging op volgens de partijen? In de SIGRA database was te zien in welk jaar, welk type zorg, door de tien ziekenhuizen werd geleverd aan patiënten uit bepaalde woonplaats, van welk geslacht en van welke leeftijd. Dit kon worden uitgesplitst naar specialisme en diagnoses. Het doel van de informatie-uitwisseling was het realiseren van de beste zorg voor de patiënt op de juiste plek, aldus de voorzitter van de informatiecommissie. Zo behandelen bijvoorbeeld de academische centra en de topklinische ziekenhuizen idealiter de zwaardere patiënten. Dit was echter niet altijd het geval. Er was een informatiegebrek over de match tussen zorgzwaarte en locatie van zorg. Met de SIGRA-data kon dit informatiegebrek worden opgeheven en werden betrokken partijen in staat gesteld om de match te verbeteren. Of de match ook daadwerkelijk verbeterde, is door SIGRA nooit onderzocht. Naar de waarneming van de voorzitter van de informatiecommissie werd er niet actief gestuurd met de cijfers van SIGRA en is een gestructureerde discussie over de verdeling van patiënten nooit gevoerd. De data waren uitsluitend toegankelijk voor elk van de betrokken ziekenhuizen: de informatie werd verzameld en gebundeld in een digitale database, waar geautoriseerde personen van alle tien de ziekenhuizen toegang toe hadden. De voorzitter van de informatiecommissie presenteerde de cijfers op hoofdlijnen aan het eind van elk jaar aan de bestuurders van SIGRA. Ook werd de informatie op ad hoc basis ‘decentraal’ benut door deze en gene, bijvoorbeeld individuele medisch specialisten of onderzoekers.

4.5.2.3 Situatie ‘voor’ en ‘na’ In de onderstaande maatschappelijke business case wordt de situatie met en de situatie zonder de gedraging van de partijen vergeleken, om vervolgens te kunnen vergelijken wat het effect is op de drie publieke belangen. De situatie ‘voor’ wordt gedefinieerd als de situatie waarin de Amsterdamse ziekenhuizen (DBC)informatie uitwisselden in SIGRA-verband zoals dat het geval was voordat de ACM haar onderzoek startte. Als wordt gesproken van informatie-uitwisseling, wordt op deze situatie gedoeld. De situatie ‘na’ wordt gedefinieerd als de situatie waarin de Amsterdamse ziekenhuizen (DBC)informatie uitwisselen in SIGRA-verband zoals vastgelegd in het toezeggingsbesluit nadat de ACM heeft ingegrepen. Het toezeggingsbesluit houdt in dat alle informatie die wordt uitgewisseld niet concurrentiegevoelig is, tenzij deze informatie ouder dan 12 maanden is. Uitwisseling van actuele concurrentiegevoelige informatie gebeurt alleen via anonieme benchmarkgegevens.

4.5.3


In februari 2010 doet de ACM onaangekondigde bedrijfsbezoeken bij twee Amsterdamse ziekenhuizen. De ACM heeft het vermoeden dat deze ziekenhuizen de Mededingingswet overtreden. Het onderzoek wordt snel uitgebreid naar de tien ziekenhuizen die in SIGRA zijn verenigd. De kern van het vermoeden van de ACM is dat de betrokken partijen stelselmatig concurrentiegevoelige informatie uitwisselen. De ACM is van mening dat de informatie betrekking heeft op concurrentieparameters en naar de aard van de gegevens strategisch bruikbaar is. Dit zou partijen de mogelijkheid geven hun concurrentiegedrag te coördineren met mogelijke mededingingsbeperkende effecten als gevolg. Eén van de problemen die de ACM signaleert, is dat zeer actuele


concurrentiegevoelige informatie wordt uitgewisseld. Deze informatie kan leiden tot het uitsluiten van onzekerheden tussen de ziekenhuizen. Dat is vanuit mededingingsrechtelijk perspectief volgens de ACM problematisch en kan kwalificeren als een overtreding van het kartelverbod. In het onderstaande kader worden de verschillende stappen in het juridische traject uiteengezet. Het verloop van de casus is dat de ACM naar aanleiding van haar onderzoek een rapport aan de betrokken ziekenhuizen heeft gestuurd. Een dergelijk rapport wordt altijd opgemaakt in een kartelonderzoek en gaat vooraf aan een eventueel boetebesluit. Naar aanleiding van het rapport hebben de betrokken ziekenhuizen om een toezeggingsbesluit verzocht en gekregen. Door middel van het toezeggingsbesluit zeggen de ziekenhuizen toe zich aan de Mededingingswet te zullen houden en slechts onder strikte voorwaarden informatie te zullen uitwisselen (de voorwaarden worden in het kader hieronder besproken). Een toezeggingsbesluit houdt in dat de ACM geen uitspraak doet over overtreding van de Mededingingswet. Ook geven betrokken partijen niet toe dat zij voorafgaand aan het besluit de Mededingingswet overtraden; ze zeggen wel toe in de toekomst in lijn met de Mededingingswet te handelen. De ACM onderbouwt in deze casus een toezeggingsbesluit doelmatiger te vinden dan een boete, omdat het bijdraagt aan het bereiken van meer vraagsturing en snelle duidelijkheid verschaft aan de markt.

Kader: Wanneer zijn welke juridische stappen gezet en wat is de uitkomst? 12-02- 2010:

07-2010: 8-11-2010:

17-11-2010:

31-12-2010:

ACM bevestigt onaangekondigde bedrijfsbezoeken bij twee Amsterdamse ziekenhuizen, naar aanleiding van een vermoeden van overtreding van het kartelverbod. De ACM is dit onderzoek naar de twee Amsterdamse ziekenhuizen gestart naar aanleiding van tips van patiënten en een uitzending van een radioprogramma. In dat programma werd gesteld dat Amsterdamse ziekenhuizen patiënten weigeren op grond van hun postcode. Het onderzoek van de ACM richt zich op de vraag of de twee ziekenhuizen, mogelijk in SIGRA-verband, hier onderling afspraken over hebben gemaakt (link naar persbericht). ACM bericht tien betrokken Amsterdamse ziekenhuizen dat zij een onderzoek is gestart naar informatie-uitwisseling tussen deze ziekenhuizen (zie paragraaf 1 van het besluit). Het onderzoek is dus uitgebreid van twee naar tien Amsterdamse ziekenhuizen. Verzoek van betrokken ziekenhuizen om te komen tot een toezeggingsbesluit aan de ACM. De Amsterdamse ziekenhuizen zeggen in het verzoek aan de ACM toe informatie slechts onder bepaalde voorwaarden te zullen uitwisselen. Partijen zullen geen actuele concurrentiegevoelige informatie uitwisselen. Commercieel gevoelige informatie zal alleen worden uitgewisseld als deze ouder dan 12 maanden is. Actuelere commercieel gevoelige informatie zal worden gedeeld in de vorm van anoniem marktonderzoek met geaggregeerde informatie. Ook zeggen partijen toe andere ziekenhuizen onder dezelfde voorwaarden als de SIGRA-ziekenhuizen toegang te geven tot de informatie. De ACM zal toezicht houden op de informatie-uitwisseling en partijen zeggen medewerking toe (zie hoofdstuk 4 van het besluit). Ontwerp 'toezeggingsbesluit ziekenhuiszorg Amsterdam' gepubliceerd door ACM. De ACM is voornemens de toezeggingen van de Amsterdamse ziekenhuizen te aanvaarden en publiceert het ontwerpbesluit. Derden mogen binnen 6 weken een zienswijze indienen. De ACM heeft geen zienswijzen ontvangen (link naar kennisgeving en persbericht). 'Toezeggingsbesluit ziekenhuiszorg Amsterdam' wordt door de ACM verbindend verklaard. (link naar persbericht). Uit het ACM toezeggingsbesluit volgt dat tussen 2004 en 2010 door de betrokken ziekenhuizen in SIGRA-verband stelselmatig concurrentiegevoelige informatie is uitgewisseld. Partijen wisselden op regelmatige basis gegevens uit waaronder, Landelijke Medische Registratie-cijfers, DBC-informatie en cijfers over productierealisatie. De ACM is van mening dat de uitgewisselde informatie betrekking had op concurrentieparameters. De frequente uitwisseling van informatie en de hoge actualiteitswaarde en gedetailleerdheid dragen volgens de ACM bij aan strategische bruikbaarheid van de informatie. Dit heeft partijen de mogelijkheid gegeven hun concurrentiegedrag te coördineren met mogelijke mededingingsbeperkende effecten als gevolg. Het ACM toezeggingsbesluit bevat, als aangegeven, geen oordeel over de verenigbaarheid met de Mededingingswet van de uitwisseling van deze informatie, maar schetst slechts de potentiële effecten van het uitwisselen van informatie. Naar het oordeel van de ACM zijn de voorgestelde toezeggingen afdoende om de gesignaleerde bezwaren weg te nemen. Bovendien hebben de ziekenhuizen voldoende aannemelijk gemaakt dat zij het besluit op controleerbare wijze na zullen leven.


De ACM ziet dus af van het opleggen van een boete en gaat akkoord met de toezeggingen. De ACM is van mening dat een toezeggingsbesluit in dit geval doelmatiger is, omdat hierdoor “sneller en effectiever het toekomstige marktgedrag van de betrokken ondernemingen duurzaam wordt beïnvloed”. Ook zijn andere ondernemingen door een toezeggingsbesluit eerder op de hoogte van de inhoudelijke overwegingen van de ACM. De ACM geeft verder aan dat in de medisch-specialistische zorg veel systeemwijzigingen zijn doorgevoerd. Deze hebben ten doel meer vraagsturing te bewerkstelligen om zodoende te zorgen dat de consument voor een redelijke prijs kwalitatief goede zorg ontvangt. De ACM meent dat het toezeggingsbesluit bijdraagt aan het bereiken deze doelstelling (link naar besluit).

4.5.4


De SIGRA-ziekenhuizen hebben in de juridische procedure niet expliciet naar voren gebracht wat het maatschappelijk voordeel kan zijn van het uitwisselen van informatie zoals destijds het geval was. In het interview met de heer Ben Vogels, voorzitter van de informatiecommissie, is hier wel over gesproken. In onderstaande business case wordt informatie uit het interview en openbare bronnen benut om het effect op de drie gekozen indicatoren in beeld te brengen.

4.5.4.1 Verandering in kwaliteit Het publieke belang kwaliteit van zorg wordt niet direct beïnvloedt door het al dan niet uitwisselen van ziekenhuisinformatie zoals in de situatie ‘voor’ het geval was. Echter, SIGRA geeft als argument dat de informatie de betrokken ziekenhuizen inzicht gaf in de match tussen de zorgzwaarte van de patiënt en de locatie waar deze zijn of haar zorg consumeert. Deze informatie zou de betrokken partijen in staat stellen om de match tussen zorgzwaarte en locatie te verbeteren. Wanneer deze match verbetert, zou dit bij kunnen dragen aan een betere kwaliteit van zorg, ervan uitgaande dat academische en topklinische centra beter toegerust zijn om meer complexe zorg te leveren en dat andersom hetzelfde geldt voor het verlenen van minder complexe zorg door algemene ziekenhuizen. De voorzitter van informatiecommissie gaf aan dat geen sprake was van een centraal initiatief om de match te verbeteren, waar dit wel gebeurde ging dit 'automatisch' als gevolg van eigen initiatief van individuele verwijzers. Het is onduidelijk in welke mate die match ook tot stand zou kunnen komen zonder de informatie-uitwisseling. In de situatie ‘na’ (waar de informatie-uitwisseling beperkt is) is de mismatch niet merkbaar toegenomen, aldus de voorzitter van de informatiecommissie. Op basis hiervan kan worden geconcludeerd dat de informatie-uitwisseling binnen SIGRA geen (aantoonbare) kwaliteitsverbetering heeft opgeleverd.

4.5.4.2 Verandering in betaalbaarheid Het hierboven beschreven mechanisme dat mogelijk leidt tot beter kwaliteit van zorg, kan ook bijdragen aan lagere kosten voor het ziekenhuis, aldus de voorzitter van de informatiecommissie. SIGRA verschafte informatie die inzicht bood in de mate waarin de zorgvraag van de patiënt aansloot bij het zorgprofiel van het ziekenhuis. Een regulier consult of behandeling is voor een academisch of topklinisch ziekenhuis duurder dan voor een perifeer ziekenhuis. Vanuit financieel oogpunt is het daarom beter om minder complexe patiënten te behandelen in perifere ziekenhuizen en alleen patiënten met een zorgvraag specifiek voor academische en/of topklinische ziekenhuizen daar te behandelen. Als de informatie gebruikt zou worden om deze betere allocatie van patiënten te bereiken, zou dit de doelmatigheid van het ziekenhuis ten goede komen. Zoals bij het onderdeel kwaliteit is besproken, is onduidelijk welke bijdrage de SIGRA-informatie heeft geleverd aan het eventueel verbeteren van de match tussen vraag en aanbod. Er zijn geen aanwijzingen dat de betere match tussen complexe zorgvraag en hoogwaardiger zorgaanbod ook daadwerkelijk is gerealiseerd, aldus de voorzitter van de informatiecommissie. Een andere gedachte achter de informatie-uitwisseling was dat door een betere taakverdeling schaalvoordelen door de gezamenlijke ziekenhuizen beter benut zouden kunnen worden. Ook hiervoor geldt hetzelfde onderliggende argument: er zijn geen aanwijzingen dat de ziekenhuizen met behulp van de SIGRA-informatie-uitwisseling tot een betere taakverdeling zijn gekomen. Andersom, kan de informatie-uitwisseling mogelijk ook leiden tot hogere kosten. Door uitwisseling van concurrentiegevoelige informatie, bijvoorbeeld het inzicht in de marktaandelen van vrijwel alle concurrerende ziekenhuizen, waren ziekenhuizen beter in staat te onderhandelen met de zorgverzekeraar. De heer Vogels geeft zelf ook aan dat de informatie-uitwisseling ervoor kon zorgen


dat de ziekenhuizen en verzekeraars een meer gelijkwaardige positie bekleden. De informatie kon helpen voorkomen dat je als ziekenhuizen in de regio tegen elkaar uit wordt gespeeld door de zorgverzekeraar, aldus de voorzitter van de informatiecommissie. Wanneer op deze wijze hogere tarieven onderhandeld zouden worden, zou dit een negatief effect op de betaalbaarheid hebben.

4.5.4.3 Verandering in bereikbaarheid Hetzelfde effect van de informatie-uitwisseling dat is beschreven bij zowel de kwaliteit als de betaalbaarheid kan ook de bereikbaarheid van de zorg beïnvloeden. Wanneer zorgaanbieders door de informatie-uitwisseling gaan sturen op de locatie waar een patiënt terecht kan met een bepaalde zorgvraag, kan dit de bereikbaarheid beïnvloeden. Het zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat een patiënt dichterbij een academisch ziekenhuis woont, maar als gevolg van zijn of haar zorgvraag toch verder moet reizen naar een perifeer ziekenhuis. Echter, er zijn geen aanwijzingen dat dit effect ook daadwerkelijk is gerealiseerd, aldus de voorzitter van de informatiecommissie. Het is onduidelijk of het ook een effect zou hebben op de mogelijke wachtlijsten.

4.5.5

Conclusie

Het doel van de informatie-uitwisseling zoals SIGRA die had georganiseerd is niet geheel helder. Het oorspronkelijke doel – onderzoeken van de veronderstelde overcapaciteit – was snel bereikt. Daarna is SIGRA een meer structureel platform geworden, waarvan de bijdrage aan de publieke doelen niet op voorhand helder is. Het centrale mechanisme waarlangs informatie-uitwisseling kan bijdragen aan de publieke belangen kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid is een betere match die de betrokken zorgaanbieders in de regio Amsterdam maken tussen de (zorgzwaarte van de) vraag van de patiënt en het aanbod van de betrokken ziekenhuizen. Indien deze match verbetert, komt dit de doelmatigheid van inzet van middelen ten goede, maar kan dit ook bijdragen aan betere kwaliteit van zorg (de patiënt komt daar terecht waar deze het beste kan worden geholpen) en aan toegankelijkheid (minder wachtlijsten). Mogelijk zou de informatie-uitwisseling wel geleid kunnen hebben tot extra kosten door de sterkere onderhandelingspositie van de ziekenhuizen ten opzichte van de zorgverzekeraars. In de SIGRA-casus kan niet worden vastgesteld dat de match tussen vraag en aanbod verbeterd is. De gegevens werden niet benut voor een gestructureerd proces om deze betere match tot stand te brengen. Daar waar sprake was van een betere afstemming, was dit gevolg van de individuele inspanning van verwijzers. Het is daarbij echter de vraag in welke mate de SIGRA-informatieuitwisseling daar aan heeft bijgedragen; de gegevens waren immers niet openbaar. Tevens is ‘na’ (waar de informatie-uitwisseling beperkt is) de mismatch niet merkbaar toegenomen, aldus de voorzitter van de informatiecommissie. Op basis hiervan kan worden geconcludeerd dat de informatie-uitwisseling binnen SIGRA geen overtuigend aantoonbare bijdrage heeft geleverd aan de publieke doelen (zie Tabel 19). Resumerend kan worden geconcludeerd dat vormen van informatie-uitwisseling goed mogelijk zijn, zolang aan bepaalde voorwaarden is voldaan. Mogelijk is voor partijen niet altijd helder welke voorwaarden dit zijn. Dit kan problematisch zijn, indien de informatie-uitwisseling kan bijdragen aan een efficiënter inzet van (maatschappelijke) middelen. Echter, in de specifieke onderzochte casus is door betrokken partijen niet onderbouwd wat de bijdrage van de informatie-uitwisseling aan de publieke doelen zou kunnen zijn. Ook in de analyse van de casus is een dergelijke bijdrage niet scherp gekregen. Dit maakt het ingewikkeld om te onderbouwen dat eventuele mededingingsrechtelijke bezwaren of risico’s van ondergeschikt belang zijn; het is immers niet helder wat er tegenover staat in de afweging van belangen. In andere sectoren dan de zorg heeft dit de ACM ertoe gebracht om aanzienlijke boetes uit te delen. In onderstaande reflectie wordt ingegaan op waar de mededingingsrechtelijke grenzen liggen.


Tabel 19 Conclusies maatschappelijke business case SIGRA Publiek belang




Legenda Positief effect op de maatschappelijke business case Neutraal effect op de maatschappelijke business case Negatief effect op de maatschappelijke business case Onvoldoende bewijs om een conclusie te trekken

4.5.6


Uitwisselen van informatie is een veelvoorkomend fenomeen in de zorgsector. Informatieuitwisseling tussen concurrenten kan grofweg in twee categorieën worden verdeeld: a) in beginsel niet concurrentiegevoelige informatie (bijvoorbeeld zuiver medisch-inhoudelijke informatie) 170 en b) concurrentiegevoelige informatie. Er is sprake van concurrentiegevoelige informatie wanneer het uitwisselen van informatie onzekerheden over het marktgedrag van de ondernemingen die de informatie uitwisselen weg kan nemen. Voor de zorg heeft de ACM aangegeven dat als concurrentieparameters kunnen gelden: "prijzen, hoeveelheden, het wel of niet aanbieden van bepaalde diensten, het wel of niet bedienen van bepaalde groepen cliënten en service levels" (ACM richtsnoeren zorg, 2010). 171 Zoals de uitkomst van de SIGRA-casus demonstreert, is het niet onmogelijk concurrentiegevoelige informatie binnen de kaders van de Mededingingswet te delen. Dat bij de ontwikkeling naar meer ruimte voor concurrentie in de zorg op grond van het mededingingsrecht bepaalde informatie niet ongelimiteerd tussen zorgaanbieders mag worden gedeeld, lijkt een gegeven te zijn waar zorgaanbieders aan moeten wennen. Illustratief hiervoor is dat in het Verenigd Koninkrijk, als toegelicht in paragraaf 3.1.2, in 2012 een vergelijkbare zaak heeft gespeeld. In die zaak hebben volgens het Office of Fair Trading (OFT) acht ziekenhuizen concurrentiegevoelige informatie (pricing data) uitgewisseld. Net als in de SIGRA-casus, waar de ACM haar onderzoek staakt in verband met de toezeggingen van de betrokken partijen, ziet het OFT af van nader onderzoek naar de informatieuitwisseling tussen de ziekenhuizen. Dit nadat de acht betrokken ziekenhuizen hebben toegezegd de uitwisseling van concurrentiegevoelige (prijs)informatie te staken en hun stafmedewerkers te gaan trainen ten aanzien van de naleving van de Engelse mededingingswetgeving. 172 Omdat beide zaken zijn afgedaan met toezeggingen door de betrokken ziekenhuizen, komen zowel de ACM als het OFT niet toe aan de vaststelling of sprake is geweest van een inbreuk op het

170

De ACM geeft op 5 oktober 2012 aan, zonder op voorhand ongeclausuleerde goedkeuring te geven, dat zij minder risico's ziet in "collectieve besprekingen over de (regionale) vertaling van landelijk vigerende medische standaarden, kwaliteitsindicatoren, best practices, regionale sociaal-medische ontwikkelingen, afstemming van administratieve procedure, gezamenlijke inkoop van materialen/apparatuur/automatiseringssystemen en gezamenlijke inspanningen ter verbetering van het vestigingsklimaat voor nieuwe toetreding". ACM, ontwerpbesluit 5 oktober 2012, zaak 7191, Toezeggingsbesluit Landelijke Huisartsen Vereniging, zie ontwerpbesluit. 171

ACM, ontwerpbesluit 5 oktober 2012, zaak 7191, Toezeggingsbesluit Landelijke Huisartsen Vereniging, zie ontwerpbesluit.

172

"The OFT has made no finding of an infringement of competition law by members of the SPHA. It has closed its preliminary investigation in response to the SPHA members' voluntary assurances without opening a formal investigation."


mededingingsrecht. De betrokken zorgaanbieders krijgen geen boete van de mededingingsautoriteit en dat is opvallend. In andere sectoren wordt in het geval van de uitwisseling van concurrentiegevoelige informatie niet steeds volstaan met een toezeggingsbesluit. Zoals ook volgt uit de onderstaande tabel worden in binnen- en buitenland met regelmaat (hoge) boetes opgelegd voor het (eeACMlig) uitwisselen van concurrentiegevoelige informatie. Tabel 20 Boetes voor het uitwisselen van concurrentiegevoelige informatie Land Nederland Nederland Frankrijk Duitsland Duitsland Duitsland

Jaar 2002 2004 2005 2008 2011 2012

Sector Telecom 173 Fietsen 174 Hotels 175 Cosmetica 176 Voedingsmiddelen 177 Voedingsmiddelen 178

Totale boete in euro 16 miljoen 19 miljoen 0,8 miljoen 10 miljoen 38 miljoen 2,4 miljoen

Kortom, dat de ACM tot op heden geen boetes voor de uitwisseling van concurrentiegevoelige informatie tussen zorgaanbieders heeft opgelegd, betekent niet dat de ACM niet de mogelijkheid heeft om dat net als in andere sectoren te doen. Het feit dat ook een eenmalige uitwisseling van concurrentiegevoelige informatie met hoge boetes kan worden gesanctioneerd en sprake is van een omgekeerde bewijslast (waarbij de ondernemingen moeten bewijzen dat zij hun gedrag niet hebben laten leiden door de uitgewisselde informatie) betekent dat het zaak is steeds de juiste grens te trekken tussen de verschillende categorieën van informatie-uitwisseling. De in paragraaf 4.5.1 beschreven voordelen van het uitwisselen van informatie kunnen zich ook in de zorg voordoen. 179 Een drijfveer voor de informatie-uitwisseling kan zijn het verbeteren van de efficiency. Er is, zo toont ook het ACM-besluit in de SIGRA-zaak aan, geen absoluut verbod op informatie-uitwisseling. Het toezeggingsbesluit bevat enkele vingerwijzigingen voor zorgaanbieders om geoorloofd concurrentiegevoelige informatie uit kunnen wisselen (zie kader). Zo kan actuele concurrentiegevoelige informatie worden uitgewisseld in de vorm van een benchmark, mits de uitgewisselde informatie daarbij niet tot individuele concurrenten is te herleiden. Ook is commercieel gevoelige informatie te delen zodra die voldoende verouderd is. In de SIGRA-casus is daarbij uitgegaan van een grens van 12 maanden. Dit betreft geen harde termijn. Er dient van geval tot geval te worden beoordeeld of de betrokken gegevens (ook als die ouder zijn dan 12 maanden) niet als concurrentiegevoelig kwalificeren. Het is dus niet gezegd dat vooraf steeds precies duidelijk is waar de grenzen bij informatieuitwisseling liggen. Dat geldt in het bijzonder in gevallen waar informatie over toekomstig gedrag wordt gedeeld. Ook kan een knelpunt zijn dat bij uitwisseling van informatie die nodig is om te komen tot efficiëntieverbeteringen, zoals een efficiëntere allocatie van middelen in de zorg, het aantal relevante zorgaanbieders te beperkt is om de concurrentiegevoelige informatie op voldoende anonieme wijze uit te wisselen. Dat kan het geval zijn wanneer in een regio een beperkt aantal aanbieders actief is en zij om efficiëntieverbeteringen te realiseren bepaalde concurrentiegevoelige data onderling zouden willen delen.

173

ACM, besluit 30 december 2002, zaak 2685, mobiele operators, zie besluit. Zie besluit op bezwaar voor de verlaagde boete in 2011. De vermelde boete is de verlaagde boete vastgesteld na uitspraak van de hoogste bestuursrechter.

174

ACM, besluit 22 april 2004, zaak 1615, fietsenfabrikanten, zie besluit. De vermelde boete is de boete zoals uiteindelijk vastgesteld door de hoogste bestuursrechter.

175

Conseil de la Concurrence, besluit van 28 november 2005 met boetes voor 6 hotels, zie persbericht.

176

Bundeskartellamt, besluit van 10 juli 2008 met boete voor 9 cosmeticaproducenten, zie persbericht.

177

Bundeskartellamt, besluit van 17 maart 2011 met boete voor drie voedingsmiddelenproducenten, zie persbericht

178

Bundeskartellamt, besluit van 1 augustus 2012 met boete voor o.a.Haribo, zie persbericht

179

Zo geeft ook de ACM in het SIGRA-besluit (par. 13) aan dat uitwisselen van informatie concurrentiebevorderend kan werken.


Het is interessant te zien dat in de Verenigde Staten de mededingingsautoriteit, als ook de rechter de voordelen van het uitwisselen van informatie voor de mededinging onderkennen. In de woorden van een Amerikaanse rechtbank: “the public interest is served by certain information exchanges that may [...] avoid the waste which inevitably attends the unintelligent conduct of economic enterprise” and that “[c]ompetition does not become less free merely because the conduct of commercial operations becomes more intelligent through the free distribution of knowledge of all the essential factors entering into the commercial transaction.” Specifiek voor de zorg zijn in de Verenigde Staten een aantal zogeheten Health Care Statements aangenomen (te vergelijken met de Richtsnoeren voor de Zorg van de ACM). Daarin is opgenomen onder welke voorwaarden zorgaanbieders informatie over prijzen en kosten onderling mogen delen. Informatie dient bijvoorbeeld minimaal drie maanden oud zijn, in geaggregeerde vorm gedeeld worden en beheerd worden door een derde partij. In geval van twijfel over het delen van informatie kunnen ondernemingen in de Verenigde Staten zich voor een 'advisory opinion' tot de mededingingsautoriteit wenden. Dit soort 'opinions' zijn met name in de zorg afgegeven (OECD, 2010). 180 In Nederland kan zoals ook beschreven in de reflectie bij de casus van de branchevereniging (paragraaf 4.4.6) de ACM worden aangezocht voor het geven van een informele zienswijze. Als toegelicht is ook in de zorg een conditie voor het vragen van een informele zienswijze aan de ACM: "het moet voor de NMa mogelijk zijn om een informele zienswijze te geven op basis van de door verzoeker verstrekte informatie, dus zonder dat er nader feitelijk onderzoek door de NMa nodig is". 181 In de Verenigde Staten lijken de autoriteiten andere eisen aan de dag te leggen om te komen tot de 'advisory opinion' in de zorg. 182 Hoewel in beginsel in de Verenigde Staten een benadering vergelijkbaar met die van de ACM wordt gehanteerd, lijkt de aanpak op twee punten af te wijken. De Federal Trade Commission (FTC) lijkt allereerst ruimte te laten voor het verrichten van enig eigen nader onderzoek. De grens ligt aldus de FTC bij gevallen waarbij een verzoek tot een advisory opinion sprake is van: “extensive investigation, clinical study, testing or collateral inquiry”. 183 Ten tweede, geeft de FTC aan dat “the staff may occasionally ask outside parties to provide relevant information on a voluntary basis”. 184 Sinds 1982 zijn door de FTC meer dan 100 advisory opinions afgegeven, waarvan het merendeel ziet op de zorgsector (OECD, 2010). In het Verenigd Koninkrijk is een vergelijkbare benadering zichtbaar. Het OFT geeft aan dat voor een informele zienswijze het aan de partijen is om aan het OFT de relevante informatie aan te leveren, maar "[the OFT] may use additional information available from public sources, former proceedings or any other source. The OFT can also undertake whatever informal fact finding measures it thinks necessary, but is under no obligation to do so." 185 Kortom, er zijn buiten en binnen Europa voorbeelden waarbij de mededingingsautoriteiten een andere, meer soepele benadering, lijken te hanteren in het kader van het proces om te komen tot een informele zienswijze.

180

Zie bijvoorbeeld de 'advisory opinion' van 13 april 2009 in TriState Health Partners. In die zaak wilde een ‘physician-hospital’ organisatie (een organisatie in eigendom van ongeveer 200 lokale artsen en een lokaal ziekenhuis) een programma voor onderlinge samenwerking ontwikkelen. Deze organisatie probeerde bepaalde vormen van samenwerking tussen de artsen en het ziekenhuis te bevorderen. Zo hadden zij specifiek een online programma ontwikkeld waarbinnen behandelinformatie over patiënten en medische managementinformatie zou worden uitgewisseld. Deze uitwisseling werd noodzakelijk geacht voor het succes van het programma. In de 'advisory opinion' van Greater Rochester Independent Practice Association (wederom een organisatie in eigendom van lokale artsen en een aantal ziekenhuizen) van 17 sept 2007 was ook sprake van een programma voor onderlinge samenwerking. In het kader van dit programma werd, bijvoorbeeld, gezamenlijk onderhandeld over contracten met zorgverzekeraars. Ook werd informatie gedeeld over bijvoorbeeld het gebruik van kostenbesparingsmethoden. Zie voor een overzicht van alle verzoeken (bijgewerkt tot en met 2010) om een 'advisory opinion' deze link.

181

Staatscourant, nr. 2667, 24 februari 2010.

182

Guidance From Staff of the Bureau of Competition’s Health Care Division on Requesting and Obtaining an Advisory Opinion (May 2010), zie link.

183

FTC Rules of Practice, 16 C.F.R. §1.1

184

Guidance From Staff of the Bureau of Competition’s Health Care Division on Requesting and Obtaining an Advisory Opinion (May 2010), zie link.

185

OFT, Modernisation, Understanding OFT Competition law, OFT guideline 442, december 2004, zie link.


4.6

Thema verticale samenwerking: casuïstiek ketenzorg

In deze paragraaf staat verticale samenwerking centraal. Verticale samenwerking betekent dat twee of meer aanbieders die verschillende producten of diensten in dezelfde productieketen aanbieden, afspraken met elkaar maken. Verticale samenwerking komt in vele sectoren voor. Een klassiek voorbeeld is de groothandel die met de detaillist afspraken maakt over bijvoorbeeld de wijze van aanbieden van een product (de brouwerij en het café). In de zorg is er veel samenwerking tussen zorgaanbieders van verschillende disciplines in de keten; vele zorgaanbieders hebben immers te maken met dezelfde patiënt. In deze paragraaf wordt specifiek ingegaan op één vorm van geformaliseerde verticale samenwerking, te weten ketenzorg. Deze casus is anders van karakter dan de voorgaande. Gestart wordt met de beschrijving van een voorbeeld van ketenzorg. Vervolgens wordt kort ingegaan op de voor- en nadelen waarbij ook de mededingingsrechtelijk aspecten aan de orde komen.

4.6.1

Schets van het thema: ketenzorg

Door onder andere demografische veranderingen en veranderingen in levensstijl komen er steeds meer patiënten met chronische aandoeningen en comorbiditeit. 186 Dit betekent dat zowel de samenstelling als de complexiteit van de zorgvraag verandert. Samenwerking tussen zorgaanbieders wordt daardoor steeds belangrijker. Deze samenwerking beperkt zich niet tot samenwerking binnen eenzelfde laag van de zorg, bijvoorbeeld tussen ziekenhuizen of huisartsen onderling. De behoefte bestaat aan verticale samenwerking tussen zorgaanbieders in verschillende lagen van de keten gericht op het aanbieden/verbeteren van ‘ketenzorg’. De NZa omschrijft ketenzorg als volgt: “Ketenzorg is een verzamelterm voor het leveren van zorg aan een patiënt met een chronische aandoening, waarbij deze zorg een samenhangend geheel van zorginspanningen door verschillende typen zorgaanbieders (zoals een huisarts, fysiotherapeut, diëtist) is. De patiënt vormt het middelpunt en is ook een belangrijke medebehandelaar.” (NZa, 2012b). Het aantal zorggroepen, die over het algemeen één of meerdere vormen van ketenzorg leveren, is gegroeid in de periode 2007 tot en met 2010. Volgens informatie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu waren er in 2010 “100 zorggroepen waarbij minimaal één zorgprogramma integraal bekostigd wordt. Naar schatting participeerde in 2010 78% van alle huisartsen in een zorggroep, gemiddeld 76 per zorggroep.” 187 Zorggroepen omvatten voornamelijk huisartsen en richten zich op het uitvoeren van ketenzorgprogramma’s. Zorggroepen die diabetesketenzorg leveren, liggen verspreid over Nederland (NZa, 2012b). Uit de analyse van gebruikte declaratiegegevens van COPD-patiënten kan worden afgeleid dat in 2010 22 zorggroepen de keten-DBC hebben gedeclareerd (KPMG Plexus/Vektis, 2012). Voor een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (VRM) geldt dat er maar enkele zorggroepen zijn in 2010 die ketenzorg leveren en dat deze voornamelijk in het zuiden van het land liggen. In de periode 2007-2010 is er voor alle vormen van ketenzorg sprake van toetreding en heeft er nauwelijks uittreding plaats gevonden (NZa, 2012b). Op 1 april 2009 heeft de NZa een visie uitgebracht over functionele bekostiging van vier nietcomplexe chronische zorgvormen: diabeteszorg, COPD-zorg, cardiovasculair risicomanagement en zorg voor hartfalen. Hierin adviseert de NZa de minister van VWS functionele bekostiging in te voeren voor diabeteszorg en cardiovasculair risicomanagement per 1 januari 2010. 188 Sinds 1 januari 2010 is het mogelijk om ketenzorg voor patiënten met diabetes (DM2), VRM te bekostigen door middel van een integraal tarief.

186

Comorbiditeit is het tegelijkertijd hebben van twee of meer stoornissen of aandoeningen bij één patiënt.

187

Deze informatie is beschikbaar via Zorgatlas.nl, zie link. Zie de NZa-uitvoeringstoets Uitbreiding integrale bekostiging ketenzorg, via deze link.

188


4.6.2

Succesvol voorbeeld van ketenzorg: ParkinsonNet

Er zijn ook voorbeelden van ketenzorg die zijn vormgegeven binnen de bestaande bekostiging. Een voorbeeld van een dergelijke, succesvolle samenwerking in de zorgketen is ParkinsonNet. Er is voor gekozen om het voorbeeld van ParkinsonNet hier wat uitgebreider te bespreken, omdat het tot op heden een van de meest succesvolle samenwerkingen is die goed gedocumenteerd is. Tevens illustreert het de afweging die gemaakt moet worden bij beoordeling van dergelijke samenwerkingsverbanden. Parkinson De ziekte van Parkinson is een hersenaandoening, waarbij zenuwcellen in de hersenen langzaam afsterven. Die zenuwcellen maken Dopamine aan, wat essentieel is voor het uitvoeren van lichaamsbewegingen. Symptomen van de ziekte zijn daardoor stijfheid van de ledematen, trillen, verstoorde houding en langzaam en weinig bewegen. De ziekte is progressief en irreversibel waardoor in de loop van de tijd de symptomen in ernst en aantal toenemen. De grote klachten en gevolgen van de ziekte zijn zeer divers, waardoor een multidisciplinaire aanpak van groot belang is. Parkinsonpatiënten worden vaak behandeld door veel verschillende zorgverleners. Ontstaan ParkinsonNet In de behandeling van Parkinson bestonden drie problemen. Het ontbrak zorgverleners vaak aan specifieke deskundigheid, door een gebrek aan nascholing op het gebied van Parkinson, lang uitblijven van duidelijke behandelingsrichtlijnen en onvoldoende praktijkervaring door lage patiëntenvolumes per zorgverlener. Een ander probleem was gebrek aan inzicht bij de huisartsen in de deskundigheid van andere zorgverleners, wat gerichte doorverwijzing bemoeilijkte. Ook was de onderlinge communicatie en afstemming binnen de zorgketen vaak onvoldoende (ParkinsonNet, 2012). Om de samenwerking tussen de zorgverleners – en daardoor ook de kwaliteit van zorg – te verbeteren is in 2005 ParkinsonNet opgericht (ParkinsonNet, 2012). ParkinsonNet ParkinsonNet is een regionaal netwerk van in Parkinson gespecialiseerde zorgverleners. ParkinsonNet is ontstaan als samenwerkingsverband tussen 1e en 2e lijns zorgverleners in de regio ArnhemNijmegen. Inmiddels heeft het netwerk landelijke dekking en zijn er 65 regionale samenwerkingsverbanden (zie Figuur 10). In de samenwerkingsverbanden zijn met name neurologen, parkinsonverpleegkundigen, fysiotherapeuten en oefentherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten, diëtisten en psychosociale zorgverleners betrokken. De zorgverleners die aangesloten zijn bij ParkinsonNet, zijn speciaal geschoold in het behandelen van patiënten met Parkinson en aanverwante aandoeningen. Alle zorgverleners werken nauw samen om parkinsonpatiënten zo goed mogelijk te behandelen, bij voorkeur zo dicht mogelijk bij hun eigen woonomgeving. ParkinsonNet helpt zorgverleners om de parkinsonspecifieke kennis en competenties op peil te houden of te verbeteren. De ParkinsonNet zorgverleners kunnen onderling gemakkelijk met elkaar communiceren via een afgeschermde webapplicatie. Patiënten en zorgverleners kunnen via de online zoekfunctie Parkinson Zorgzoeker de experts die deel uitmaken van het ParkinsonNet gemakkelijk vinden (www.parkinsonnet.nl).


Figuur 10 Overzicht ParkinsonNet regio's

Resultaten Onderzoek naar de toegevoegde waarde van ParkinsonNet toont aan dat door ParkinsonNet de kwaliteit van zorg is verbeterd en dat de kosten per patiënt zijn gedaald. Door KPMG Plexus en Vektis is in 2011 een vergelijking gemaakt tussen regio’s waar ParkinsonNet actief is en regio’s waar dat niet het geval is. Daaruit blijkt dat de kwaliteit van zorg beter is in die regio’s waar ParkinsonNet actief is. De bron van kwaliteitsverbetering is dat binnen ParkinsonNet patiënten gericht worden doorverwezen naar deskundige zorgverleners. Deze zorgverleners ontvangen jaarlijks bijscholing en zijn op de hoogte van evidence-based richtlijnen. Tevens werken zorgverleners beter samen waardoor de zorg voor patiënten minder gefragmenteerd is. Dit alles leidt ertoe dat complicaties, zoals botbreuken, minder voorkomen bij patiënten die wonen in een regio waar ParkinsonNet actief is. Tevens ontvangt de patiënt significant meer fysiotherapie. Gemiddeld is ongeveer 50% van de parkinsonpatiënten onder behandeling van een fysiotherapeut in ParkinsonNet regio’s, ten opzichte van 40% in de overige regio’s. Ook het aantal fysiotherapiebehandelingen verschilt met respectievelijk 26,5 en 20,5 behandeling. Ook hebben patiënten in regio’s waar PerkinsonNet actief is significant minder revalidatie (dag)behandeling nodig en hoeven significant minder vaak in een verpleeghuis opgenomen te worden (KPMG Plexus/Vektis, 2011). De effecten op de betaalbaarheid van zorg hangen direct samen met de effecten op de kwaliteit van zorg. De vermindering in opnames en fracturen betekent significant lagere kosten voor de zorgverzekeraar. De mogelijke kostenbesparing als gevolg van ParkinsonNet kan op basis van de verschillen in zorgkosten (Zorgverzekeringswet) tussen ParkinsonNet-regio’s en regio’s zonder ParkinsonNet worden geschat op 15 tot 20 miljoen euro per jaar (KPMG Plexus/Vektis, 2011).


4.6.3

(Mogelijke) voordelen bij organisatie van ketenzorg

Het voorbeeld van ParkinsonNet laat zien dat ketenzorg zowel de kwaliteit van zorg voor de patiënt als de betaalbaarheid van die zorg kan verbeteren. Dit werkt via een aantal mechanismen die in zijn algemeenheid gelden voor ketenzorg. Ten eerste heeft ketenzorg als doel dat verschillende schakels van zorg optimaal op elkaar aansluiten. Op die manier krijgt de patiënt de juiste zorg op het juiste moment. Dit leidt tot betere kwaliteit van zorg. Zo leidt verticale samenwerking bijvoorbeeld tot minder informatieproblemen en daardoor een kwaliteitsverbetering, doordat zorgaanbieders beter op elkaar zijn aangesloten (SEO, 2009). Ten tweede leidt ketenzorg tot schaalvergroting waardoor de doelmatigheid van de zorgverlening in ketenverband hoger wordt. Dit brengt een kostenbesparing met zich mee. Schaalvergroting maakt het ook vaak makkelijker om te investeren in innovatie. De ACM geeft aan voorstander te zijn van ketenzorg (Richtsnoeren zorggroepen, 2010). Tegelijk geeft de ACM aan dat bij 'verdikking' van de keten, namelijk wanneer de samenwerking ook plaatsvindt tussen zorgaanbieders binnen dezelfde discipline (monodisciplinaire samenwerking) mededingingsrechtelijke problemen kunnen ontstaan. Dit wordt hierna nader toegelicht.

4.6.4

(Mogelijke) nadelen bij organisatie van ketenzorg

Zoals het succes van initiatieven als ParkinsonNet laat zien, kan een initiatief tot ketenvorming opvolging krijgen. Dit kan op verschillende manieren gebeuren. De groei van een zorgketen kan plaatsvinden doordat zorgaanbieders uit andere disciplines zich aansluiten bij de keten. Bijvoorbeeld, dat in een keten waarin een huisarts en een fysiotherapeut actief zijn, een psycholoog participeert. Dit is hieronder schematisch weergegeven in voorbeeld 1. Voorbeeld 1: verticale uitbreiding bij ketenzorg

Huisarts

Huisarts Uitbreiding naar:

Fysiotherapeut

Fysiotherapeut

Psycholoog

Zoals uit voorbeeld 1 volgt, wordt bij deze ontwikkeling de keten langer. Deze ‘verticale uitbreiding’ van een zorgketen is vanuit mededingingsperspectief niet problematisch. Verticale samenwerking heeft voor de patiënt voordelen, omdat deze samenwerking bijdraagt aan een betere afstemming van het zorgaanbod. De ACM geeft eind 2010 aan: "Zorgaanbieders die vanuit verschillende disciplines samenwerken hebben niets te vrezen van de NMa, zij kunnen de kwaliteit en efficiëntie van de zorg verbeteren door het zorgaanbod goed op elkaar af te stemmen: dan leveren zij ketenzorg in zuivere zin." 189 Groei kan ook plaatsvinden door het oprichten van alternatieve ketens. Dat betekent dat er meerdere ketens, zoals in voorbeeld 1, naast elkaar actief worden. Dit leidt evenmin tot mededingingsrechtelijke problemen. Het succes van een keten kan ook tot gevolg hebben dat meer zorgaanbieders van eenzelfde discipline zich aansluiten bij de keten. Deze ontwikkeling is hieronder schematisch met voorbeeld 2 weergegeven. Bij deze ‘horizontale uitbreiding’ sluiten zich bij de keten uit voorbeeld 1 huisartsen en een fysiotherapeuten aan.

189

ACM, 'Reactie Henk Don op onderzoek Frieslab naar knelpunten in de zorg', 15 november 2010, zie persbericht.


Voorbeeld 2: horizontale uitbreiding bij ketenzorg

Huisarts

Huisarts

Huisarts

Fysiotherapeut

Fysiotherapeut

Huisarts

Uitbreiding naar:

Fysiotherapeut

De ontwikkeling dat zorgketens (ook) in de breedte groeien, lijkt in toenemende aan de orde (Houdijk & Osse, 2011). Deze horizontale groei, het ‘dikker’ worden van de keten, kan mededingingsrechtelijk gezien wel op bezwaren stuiten. De ACM meldt op dit punt: "Wij worden alert als zorgaanbieders binnen eenzelfde discipline met elkaar gaan samenwerken, en de keten dus niet langer maar dikker wordt. Mogelijk wordt de patiënt dan beperkt in zijn keuzevrijheid, wat er weer toe kan leiden dat zorgaanbieders minder hun best doen om zich bijvoorbeeld klantvriendelijk en servicegericht op te stellen. Een beperking van de keuzevrijheid kan gerechtvaardigd zijn als daar voldoende tegenover staat in termen van een hogere kwaliteit of een lagere prijs van de zorg." 190 Ketenzorg en zorggroepen Mede om ketenzorg te organiseren worden zorggroepen opgericht. Een zorggroep kan multidisciplinair zijn, zoals in voorbeeld 1 en 2, hierboven. Een zorggroep kan ook (vooral) monodisciplinair zijn, waarbij de zorggroep bestaat uit zorgaanbieders uit dezelfde discipline. De NZa constateert dat in de periode 2007-2010 een toename te zien is in het aantal huisartsen dat onderdeel uitmaakt van een zorggroep (NZa, 2012). 191 In de Richtsnoeren zorggroepen wordt geconstateerd ten aanzien van de omvang van zorggroepen: "Het beeld dat de NMa en NZa hebben van de huidige zorggroepen is dat er in veel regio’s maar één zorggroep actief is. De zorggroep sluit in die regio’s dan met het grootste gedeelte van de daar actieve beroepsbeoefenaren contracten af om de benodigde zorg in te kopen en te kunnen leveren." Daarmee is niet gezegd dat iedere horizontale uitbreiding van een zorgketen of zorggroep strijdig is met de Mededingingswet. De bagatelbepaling van artikel 7 Mededingingswet laat ruimte voor uitbreiding (zie 3.1.4) door het maken van (samenwerkings)afspraken. Die ruimte is, zoals hierna kort wordt toegelicht, vaak beperkt. Dit hangt nauw samen met het feit dat in de eerste lijn de zorg vooral op regionaal of vaak zelfs lokaal niveau wordt aangeboden en afgenomen (Richtsnoeren zorggroepen; Van den Berg 2010). Dat brengt met zich dat sprake is van een beperkte omvang van de relevante geografische markt(en). Het gaat daarbij meestal om lokale of hooguit regionale marken. 192 Een voorbeeld is huisartsenzorg, waarbij volgens de ACM sprake is van een lokale markt. 193 Als binnen eenzelfde discipline in de eerste lijn meerdere aanbieders (bijvoorbeeld huisartsen) op dezelfde lokale markt samenwerkingsafspraken maken worden de grenzen van de bagatelvrijstelling snel bereikt. Ten eerste mag het aantal betrokken ondernemingen bij de afspraken niet meer dan acht bedragen

190


191

35% van de zorggroepen heeft een marktaandeel van 55% of lager (NZa, 2012).

192

Dat in de zorg sprake is van lokale markten volgt bijvoorbeeld uit de uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb, 7 juni 2012, LJN: BW7731, zie uitspraak) waarin wordt bevestigd dat de geografische markt van een apotheek in Breskens beperkt is tot een straal van 8 kilometer rond deze apotheek. 193

Zie ook de ACM Richtsnoeren zorg 2010 en het boetebesluit van de ACM inzake LHV. De ACM geeft daarin aan: "Voor de cliënt is de fysieke afstand tot de huisarts een belangrijk punt bij de keuze voor een bepaalde huisarts. De markt voor aanbieders van huisartsenzorg is daarom in het algemeen lokaal of hooguit regionaal van aard. Zie ACM, besluit 30 december 2011, zaak 6888, Landelijke Huisartsen Vereniging, randnummer 38, zie besluit.


om te kunnen profiteren van de bagatelbepaling. 194 Ten tweede zal ook bij een kleiner aantal zorgaanbieders uit dezelfde discipline op eenzelfde lokale markt het gezamenlijk marktaandeel dat zij hebben snel groter zijn dan 10%. Daardoor zal ook in dit geval niet steeds kunnen worden geprofiteerd van de vrijstelling van het kartelverbod die de bagatelbepaling van artikel 7 Mededingingswet biedt. Wanneer de bagatelbepaling niet van toepassing is op de samenwerking dienen de zorgaanbieders zelf te beoordelen of hun samenwerking verenigbaar is met het kartelverbod (het 'self assessment', zie 3.2.2). Daarbij rijst de vraag waar de grens ligt. De ACM geeft aan: “Wij zien risico's daar waar de samenwerking binnen eenzelfde discipline verder gaat dan noodzakelijk is voor de verbetering van de prijs of kwaliteit, of per saldo de cliënt meer kwaad dan goed doet. Zorgaanbieders kunnen zichzelf dan twee vragen stellen. De eerste is: zijn alle elementen in de samenwerking nodig. Over prijzen praten en markten verdelen zijn dat niet. De tweede vraag is of de keten echt zo dik moet worden of dat het ook met minder zorgaanbieders uit eenzelfde discipline kan." 195 Eerder is gesignaleerd dat onder zorgaanbieders het beeld leeft dat weinig is toegestaan op het gebied van (verticale) samenwerking. 196 Onduidelijkheid en onwetendheid gekoppeld aan angst voor sancties van de toezichthouder(s) worden als belangrijke oorzaken van dit beeld genoemd. 197 Volgens Bouman is de Mededingingswet niet altijd eenduidig en kan deze vrijer worden geïnterpreteerd door zorgaanbieders. 198 Tegelijk geldt, als toegelicht in paragraaf 3.2.2, dat bij het self assessment onder artikel 6 lid 3 Mededingingswet gegeven de structuur van artikel 6 Mededingingswet eerst wordt erkend dat het kartelverbod wordt overtreden, om vervolgens te bepleiten dat de voordelen de nadelen overtreffen (zie nader paragraaf 4.7.3). Het wegnemen van onduidelijkheid onder zorgaanbieders was voor de ACM en NZa reden om in 2010 de Richtsnoeren zorggroepen op te stellen. Dit wordt hierna kort toegelicht.

4.6.5

Richtsnoeren zorggroepen

De Richtsnoeren zorggroepen van de ACM en NZa zijn een handreiking voor zorggroepen voor de toepassing van de mededingingsregels uit de Mededingingswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. 199 De Richtsnoeren geven het kader aan waarbinnen zorgaanbieders in zorggroepen samenwerkingsafspraken mogen maken. Uit de toelichting bij deze richtsnoeren volgt: “Bij samenwerking rond zorggroepen zijn de algemeen geldende regelingen van toepassing vanuit de Mededingingswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. In de Richtsnoeren zorggroepen zijn deze regels toegespitst op ketenzorg die georganiseerd wordt door zorggroepen. De NMa ziet toe op de naleving van het kartelverbod, de NZa treedt op als er sprake is van aanmerkelijke marktmacht." In onderstaand kader wordt kort uiteengezet wat de rolverdeling tussen de ACM en de NZa bij het toezicht op zorggroepen. In het tweede kader wordt op hoofdpunten aangegeven wat daarbij de bevoegdheden van de NZa zijn.

194

De bagatelbepaling van art. 7 Mededingingswet geldt ook voor overeenkomsten waarbij maximaal 8 ondernemingen betrokken zijn en de gezamenlijke omzet van de betrokken ondernemingen niet hoger is dan 1.100.000 EUR. Zie 3.1.4. 195


196

Financieele Dagblad, 'Sector is onnodig bang voor NMa', 07 november 2011.

197

Zie ook het onderzoek 'Keten of Kartel' Frieslab, 2010, zie link.

198

Financieele Dagblad , 'Sector is onnodig bang voor NMa', 07 november 2011.

199

Deze richtsnoeren zijn tot stand gekomen na een uitgebreide consultatieronde en bijeenkomsten met zorgaanbieders in de eerste en tweede lijn, brancheverenigingen en patiënten- en consumentenorganisaties. In totaal hebben 31 partijen een zienswijze ingediend bij de ACM/NZa. Deze richtsnoeren uit 2010 zijn hier te vinden zie link en het persbericht over de publicatie van de richtsnoeren is te vinden hier, zie link.


Kader: Rolverdeling ACM/NZa bij toezicht op zorggroepen (bron: Richtsnoeren zorggroepen) De ACM en de NZa hebben beide taken in het markttoezicht op zorggroepen: - De ACM ziet toe op de naleving van het kartelverbod. Kartelafspraken zijn afspraken tussen aanbieders die de mededinging beperken, zoals bijvoorbeeld marktverdelings- of prijsafspraken; - De ACM ziet de ACM ex ante toe op de vorming van (grotere) concentraties (indien deze een zodanige omvang hebben dat de meldingsdrempels worden overschreden zie 3.2.1); - De NZa treedt als eerste op bij AMM, ofwel wanneer een machtspositie van een zorggroep in potentie de publieke belangen kan schaden door uitbuiting of uitsluiting. We spreken dan van ex ante toezicht. De NZa treedt regulerend op (zie volgende kader); - De ACM kan daarnaast optreden als een zorggroep met een economische machtspositie daarvan misbruik maakt. Hierbij is sprake van ex post toezicht. De ACM treedt sanctionerend op.

Wanneer onafhankelijke zorgaanbieders in de eerste lijn binnen eenzelfde discipline in het kader van ketenzorg kiezen om hun samenwerking op te zetten in de vorm van één onderneming is het kartelverbod op hun onderlinge samenwerking niet langer van toepassing. Immers het kartelverbod geldt alleen bij afspraken, gedragingen of samenwerking tussen twee of meerdere ondernemingen. Als bij de organisatie van ketenzorg in de eerste lijn wordt gekozen voor de vorming van één onderneming (bijvoorbeeld, de organisatiestructuur van een zorggroep) is zelden sprake van een concentratie die vooraf bij de ACM moet worden gemeld. Dit omdat de betrokken zorgaanbieders in de eerste lijn de omzetdrempels uit de Mededingingswet niet snel zullen halen. Kortom, op lokale markten kunnen zorgaanbieders in de eerst lijn zonder voorafgaande toetsing van de ACM hun krachten bundelen, bijvoorbeeld in één zorggroep. Daarmee is niet gezegd dat vervolgens geen mededingingstoezicht aan de orde is. Wanneer een zorggroep een marktaandeel heeft van meer dan 55%, waarbij sprake kan zijn van aanmerkelijke marktmacht, komt de NZa in beeld. 200 In onderstaand kader staat beschreven welke maatregelen de NZa kan treffen wanneer sprake is van AMM. Kader: Bevoegdheden NZa bij AMM (bron: Richtsnoeren zorggroepen) In algemene termen kan de NZa in het geval van AMM zorggroepen de volgende maatregelen nemen om potentiële mededingingsproblemen tegen te gaan: - Transparantie: zorggroepen kunnen worden verplicht om de volgende informatie aan de NZa te rapporteren: hoogte integrale prijzen; tariefopbouw integrale prijzen; aantal en locaties van aangesloten huisartsen; bij die huisartsen aangesloten patiënten (met locaties); totaal aantal patiënten in werkgebied; winst en verliesrekening; prestatie indicatoren. Bepaalde gegevens kunnen mogelijk worden doorgegeven aan zorgverzekeraars om hun onderhandelingspositie te verbeteren en lagere integrale prijzen te bedingen. - Non discriminatie: zorggroepen kunnen worden verplicht om kleinere zorgverzekeraars in een regio dezelfde prijzen aan te bieden als de grotere zorgverzekeraars. Hierdoor kunnen kleinere zorgverzekeraars ‘meeliften’ op de minder zwakke onderhandelingspositie van grotere zorgverzekeraars. - Berekeningsmethode/kostentoerekening: zorggroepen kunnen verplicht worden om prijzen vast te stellen op basis van een bepaalde berekeningsmethode dan wel een kostentoerekeningssysteem te hanteren op basis van kostentoerekeningsprincipes. - Ontbundeling: zorggroepen kunnen verplicht worden de ketenzorg in losse consulten te blijven aanbieden, zodat de zorgverzekeraar een alternatief heeft bij de inkoop. - Openbaar aanbod: zorggroepen zouden verplicht kunnen worden een openbaar aanbod aan zorgverzekeraars te doen. Mits aan bepaalde, redelijke eisen wordt voldaan kan elke zorgverzekeraar dan in principe een contract afsluiten.

200 “De Memorie van Toelichting bij de Wmg specificeert dat een partij met meer dan 55% marktaandeel geacht wordt AMM te hebben. Bij een marktaandeel tussen 40% en 55% is het aannemelijk dat zij AMM heeft. De hieronder genoemde structurele factoren moeten dan worden meegewogen. Dat is ook het geval bij een marktaandeel tussen 25% en 40%, waar het bestaan van AMM nog mogelijk wordt geacht. Bij een marktaandeel lager dan 25% is het onwaarschijnlijk dat een partij AMM zou kunnen hebben." NZa, Toelichting op de beleidsregel Aanmerkelijke Marktmacht in de Zorg, 2010, zie link.


4.6.6

Reflectie op het mededingingstoezicht bij de organisatie van ketenzorg

Uit het voorgaande blijkt dat er is sprake van toezicht door zowel de ACM als de NZa 201, waarbij de algemeen geldende regelingen uit de Mededingingswet en de Wet Marktordening Gezondheidszorg van toepassing zijn. Voor een speciale benadering van het mededingingsrecht op initiatieven in de eerste lijn bij ketenzorg en/of de vorming van zorggroepen is niet gekozen. In de literatuur is de nodige aandacht besteed aan de ogenschijnlijke paradox tussen de wens om te komen tot meer verticale samenwerking in de zorg en toepassing van het (klassieke) mededingingstoezicht (Reuder e.a., 2009; Van de Gronden, 2010; Houdijk & Osse, 2011; Van de Berg, 2010). Een voorbeeld hiervan is de kritiek van Van de Berg (2010): "Het probleem is dat het mededingingsrechtelijke beleid in die situatie – zoals door de toezichthouders uiteengezet in de Richtsnoeren – zeer restrictief is, waardoor mogelijk waarborging van samenwerking, innovatie en kwaliteit van de zorg wordt belet. Het is in het belang van de patiënt wanneer de toezichthouders erkennen dat de lokale zorgmarkt een enigszins flexibele inhoudelijke mededingingsrechtelijke beoordeling vereist, terwijl te hoge gecombineerde marktaandelen dienen te worden voorkomen. De voor de hand liggende oplossing is het creëren van een groepsvrijstelling voor ketenzorg onder het kartelverbod. Er lijkt geen noodzaak om samenwerkingsverbanden tussen onafhankelijke zorgaanbieders kritischer te beoordelen dan samenwerkingsverbanden binnen één onderneming, mits de zorgaanbieders voldoende afhankelijk van elkaar zijn waardoor het bereiken van efficiëntie is gewaarborgd." Bij de beschrijving van het voorstel in Nederland te komen tot een groepsvrijstelling voor verticale samenwerking in de vorm van ketenzorg wordt een koppeling gemaakt met de aanpak in de Verenigde Staten waar is gekozen voor een groepsvrijstelling voor ketenzorg. 202 Een groepsvrijstelling biedt, zoals in hoofdstuk 3 is aangegeven (zie paragraaf 3.1.4) als voordeel dat wanneer samenwerking voldoet aan de eisen die daarin zijn opgenomen, in beginsel, niet strijdig is met het kartelverbod. Een pluspunt daarvan voor de zorgaanbieders is dat zij bij het self assessment in het kader van toetsing van hun samenwerkingsafspraken aan het kartelverbod vooraf zo veel mogelijk duidelijkheid krijgen. Ook kan door de wetgever rekening worden gehouden met de specifieke kenmerken en voordelen van (keten)samenwerking op de zorgmarkten in de eerste lijn. De oproep om te komen tot een groepsvrijstelling heeft tot op heden nog geen gehoor gevonden. De ACM geeft desgevraagd aan niet te voelen voor het creëren van een groepsvrijstelling (interview oktober 2012). De ACM geeft als drijfveer voor deze visie aan dat een groepsvrijstelling niets toevoegt aan wat al bekend is aan toelaatbare samenwerking. Ketens die te dik zijn of dreigen te worden, hebben in de praktijk niets aan een dergelijke toelichting. De ACM merkt bij monde van de heer Don daarbij op dat waar het gaat om de vorming van te ‘dikke ketens’ de oplossing zou moeten zijn dat er een andere keten naast de bestaande keten wordt gevormd.

4.6.7

Conclusie

Het voorbeeld van ParkinsonNet demonstreert dat ketenzorg een positieve bijdrage kan leveren aan de kwaliteit en de betaalbaarheid van zorg. De ACM en NZa zien veel ruimte voor multidsiciplinaire samenwerkingsvormen om kwaliteit te verbeteren, waarbij niet of nauwelijks sprake hoeft te zijn van beperking van de mededinging. Echter, bij ‘verdikking’ van de keten, namelijk wanneer de samenwerking ook plaatsvindt tussen zorgaanbieders binnen dezelfde discipline (monodisciplinaire samenwerking), ontstaan mogelijk mededingingsbeperkende problemen. In de praktijk komt verdikking van ketens in toenemende mate voor. Bij verdikking van ketens of zorggroepen kunnen machtposities ontstaan. De NZa (2012a) geeft in haar publicatie Van fabels naar feiten aan: "Het toezicht op machtsposities in de zorg is essentieel: als partijen zich onafhankelijk van anderen kunnen gedragen, belemmert dit de concurrentie en het

201 Hoewel de NZa eerst sinds 2006 actief is en met het AMM-instrument uit 2e kader over een relatief nieuwe set bevoegdheden beschikt, geldt dat bij de komst van ketenzorg en zorggroepen door de NZa met de Richtsnoeren zorggroepen uit 2010 het ‘klassieke toetsingskader’ wordt toegepast. 202 Van de Berg (2010), beschrijft de benadering in de Verenigde Staten waarbij is gekozen te komen tot een groepsvrijstelling voor het aanbieden van ketenzorg.


toetreden van nieuwe aanbieders. Het effect daarvan is dat prijzen stijgen en de innovatie, efficiëntie en de kwaliteit afnemen. De NZa volgt daarom nauwlettend in welke sectoren machtsposities ontstaan en kan maatregelen treffen of anderen, de minister of de NMa adviseren om in te grijpen." Ook meldt de NZa: "Bij verschillende samenwerkingsverbanden in de eerstelijnszorg onderzocht de NZa in 2012 of er sprake was van misbruik van marktmacht. Zo legde de NZa in 2012 twee samenwerkingsverbanden van apotheken de verplichting op om zich te houden aan de regels voor toetreding van andere apotheken tot dat netwerk. Ook verplichtte de NZa twee zorggroepen van huisartsen met marktmacht in de regio om patiënten door te verwijzen naar zorgaanbieders van hun keuze, zoals apotheken. De huisartsen weigerden expliciet hun patiënten door te verwijzen naar een bepaalde internetapotheek." Tegelijk moet worden vastgesteld dat in de Richtsnoeren zorggroepen 2010 van de ACM en NZa, gepubliceerd om duidelijkheid te bieden over toepassing van het mededingingsrecht bij de vorming van ketenzorg en zorgroepen, wordt uitgegaan van een klassieke benadering van het mededingingsrecht voor een relatief nieuw fenomeen in de zorg. Dat brengt met zich dat tenzij wordt gekozen voor (keten)samenwerking in één onderneming, de betrokken zorgaanbieders in de eerste lijn steeds een self assessment dienen te verrichten om na te gaan of de samenwerking onder het kartelverbod geoorloofd is. Dat is anders als wordt gekozen om de ketensamenwerking als één onderneming te organiseren. Die concentratie tot één onderneming zal in de praktijk zelden of nooit bij de ACM moeten worden gemeld. Dit omdat bij de concentratie van verschillende kleine zorgaanbieders in de eerste lijn de relevante omzetdrempels niet worden gehaald. In de literatuur wordt gesignaleerd dat als gevolg hiervan ketens gevormd door één onderneming mededingingsrechtelijk gezien een andere behandeling krijgen dan ketens waarbij sprake is van samenwerking door onafhankelijke ondernemingen. Mede in dat kader wordt in de literatuur voorgesteld te komen tot een groepsvrijstelling voor ketenzorg. Daarmee zou vooraf de maximale duidelijkheid voor het verrichten van het self assessment bij het kartelverbod kunnen worden geboden. In Nederland is anders dan in het buitenland (zoals de Verenigde Staten) niet gekozen voor een groepsvrijstelling voor ketenzorg. De ACM geeft aan (interview oktober 2012) geen toegevoegde waarde te zien in een groepsvrijstelling voor ketenzorg. Volgens de ACM zou in het geval een keten te dik is of dreigt te worden, gekozen moeten worden voor het opzetten van een nieuwe keten.

4.7

Thema horizontale samenwerking: casuïstiek spreiding en concentratie zorgfuncties

In deze paragraaf wordt ingegaan op horizontale samenwerking. Horizontale samenwerking betreft samenwerking tussen aanbieders van hetzelfde product of dezelfde dienst. In de zorg gaat het bijvoorbeeld om samenwerking tussen gehandicaptenzorginstellingen onderling of tussen huisartsen onderling. Gestart wordt met de beschrijving aan de hand van een aantal voorbeelden van horizontale samenwerking. Vervolgens wordt kort ingegaan op de voor- en nadelen en de mededingingstechnische aspecten.

4.7.1

Schets van het thema: voorbeelden en voordelen van horizontale samenwerking

In de zorgsector wordt op vele manieren samengewerkt in horizontaal verband. Een eerste voorbeeld is de ontwikkeling die de organisatie van de huisartsenzorg heeft doorgemaakt. Waar in de jaren ’70 een huisarts veelal alleen opereerde, en in de jaren ’80 gezamenlijk met een andere huisarts, is tegenwoordig de groepspraktijk de gangbare vorm (zie Figuur 11). De gemiddelde praktijkgrootte van huisartsen neemt dan ook al jaren toe. Een belangrijk voordeel van een grotere praktijk is de mogelijkheid om ruime openingstijden te combineren met flexibeler arbeidstijden voor de betrokken huisartsen, en met deeltijdwerk. Een groepspraktijk biedt ook andere schaalvoordelen. De kosten van vastgoed, maar vooral ook ondersteunend personeel (de inzet van praktijkondersteuners) kunnen worden gedeeld. Dit maakt bovendien een zekere mate van specialisatie of differentiatie van taken mogelijk (Huisarts & Wetenschap, 2007; NZa, 2009).


De groei van de omvang van de huisartspraktijk is een langjarige trend, die weinig lijkt beïnvloedt door het type bekostiging. Dit is anders voor een andere vorm van huisartsensamenwerking die in paragraaf 4.6 aan de orde kwam, de vorming van zorggroepen. Net als huisartsenpraktijken, zijn zorggroepen lokaal of regionaal georganiseerd. Zoals de NZa (2009) constateert: “De ontwikkeling van zorggroepen heeft naar verwachting belangrijke voordelen voor de organisatie van de chronische zorg in de eerste lijn.” Maar, de NZa waarschuwt ook: “Onderhandelingen die via de zorggroep lopen mogen geen sluiproute worden voor een collectivisering van onderhandelingen over de individuele prijs en prestaties van huisartsen.” Figuur 11 Praktijkvormen waarin huisartsen werkzaam zijn (Bron: Huisarts en Wetenschap, 2007)

Een tweede voorbeeld van horizontale samenwerking is de samenwerking tussen ziekenhuizen voor het maken van specialisatie-afspraken. In sommige gevallen krijgt dit de vorm van een fusie, zoals in de casus van de Zeeuwse ziekenhuizen. Echter, in veel andere gevallen werken instellingen samen zonder over te (willen) gaan tot een nauwere bestuurlijke samenwerking. In het kader van specialisatie-afspraken spreekt de minister van VWS van ‘kwartetten’ tussen zorgaanbieders (VWS, 2012). Kwartetten is in strijd met het kartelverbod wanneer het de vorm krijgt waarbij zorgaanbieders onderling de markt verdelen. Specialisatie is echter niet verboden. De ACM heeft een beslisboom gemaakt om aan te geven welke specialisatie-afspraken passen binnen de Mededingingswet en welke niet. 203 Daarin wordt aangegeven dat er geen sprake is van mededingingsrechtelijke bezwaren indien een instelling geheel zelfstandig besluit bepaalde zorg niet meer aan te bieden. Daarnaast is, aldus de ACM, ook niet snel sprake van mededingingsbezwaren als de zorgverzekeraar het initiatief neemt tot herverdeling door middel van specialisatie van de zorg. Tevens is er ruimte voor samenwerking als dit gedreven wordt vanuit kwaliteitsoogmerk. Zoals ACM-bestuurslid de heer Don in het Financieele Dagblad (11 juli 2011) aangeeft: als uitgangspunt geldt dat zorgaanbieders zelfstandig moeten besluiten welke specialismen worden aangeboden. Ziekenhuizen die echter afspraken maken die de mededinging beperken, moeten rekening houden met de ACM. Afspraken die “aantoonbare kwaliteits- of efficiëntievoordelen opleveren, de samenwerking noodzakelijk is om de beoogde doelen te realiseren en er voldoende alternatieve bereisbare andere ziekenhuizen overblijven” zijn volgens de heer Don niet in strijd met het kartelverbod, ook al beperken deze afspraken de mededinging. Een derde vorm van horizontale samenwerking is de vorming van regiomaatschappen. Maatschappen zijn een organisatievorm waarin medisch specialisten met dezelfde of vergelijkbare specialismen zich verenigen. In een regiomaatschap is dit ook het geval, maar strekt de samenwerking zich uit over meerdere onafhankelijke ziekenhuizen, waardoor de reikwijdte van ziekenhuis en maatschap niet langer overeenkomen. Opvallend is dat deze vorm van samenwerking veelal binnen eenzelfde regio

203

Deze beslisboom is te vinden op de website van de ACM, of via deze link.


plaatsvindt en niet verspreid over meerdere regio’s. Het voordeel van regiomaatschappen is dat specialisatie mogelijk is tussen maten onderling en in voorkomende gevallen dat voldaan kan worden aan (volume)normen zoals die van de Inspectie van de Gezondheidszorg of vanuit beroepsverenigingen. 204

4.7.2

(Mogelijke) nadelen van horizontale samenwerking

De voordelen van horizontale samenwerking komen vooral voort uit schaalvoordelen. Mogelijkheden tot het delen van faciliteiten (zowel personeel als materiaal) maar ook de mogelijkheid om te specialiseren. In deze paragraaf wordt gekeken naar potentiële mededingingsrechtelijke nadelen van horizontale samenwerking. De nadruk ligt daarbij op het specifieke voorbeeld van de regiomaatschap. Een eerste nadeel – dat specifiek geldt voor regiomaatschappen – wordt in het advies van de commissie inkomens medisch specialisten (hierna: de commissie Meurs, 2012) aangesneden en betreft de bestuurbaarheid. De commissie Meurs constateert dat een risico van de regiomaatschap is dat “belangen van instelling en specialisten juist gaan divergeren. Dat acht de commissie zeer onwenselijk, gezien ook langere termijn trends rondom concentratie van de ziekenhuiszorg en verplaatsing van zorg naar de eerste lijn. Het komt de commissie voor dat, hoewel regionale samenwerking tussen specialisten op zichzelf valt toe te juichen, de figuur van de regiomaatschap vooral wordt gedreven door financiële overwegingen. Met een regiomaatschap neemt het risico op een tegenstelling tussen de belangen van instelling en specialist toe, terwijl voor het bevorderen van regionale samenwerking het oprichten van een regiomaatschap niet nodig is; die samenwerking kan ook op allerlei andere manieren vormgegeven worden.” Een tweede nadeel ligt in het verlengde van het eerste en betreft de mededinging. Binnen maatschappen wordt zorg gecoördineerd; een deel van de schaalvoordelen vindt hier zijn oorsprong. Indien deze coördinatie ertoe leidt dat ook de ziekenhuizen waar de leden van de maatschap werken, hun activiteiten de facto coördineren, kan dit er toe leiden dat patiënten of hun verzekeraars geen werkelijke keuze meer hebben tussen verschillende zorgaanbieders. De minister van VWS verwoordt dit als volgt (VWS, 2012): “Daarom is in deze situatie extra aandacht voor de mededingingsregels noodzakelijk. Via de medische staf kunnen de vrijgevestigde medische specialisten namelijk invloed uitoefenen op de keuzes die een raad van bestuur van een ziekenhuis maakt.” Ook de NZa (2012a) schrijft in haar publicatie Van fabels naar feiten dat ze “risico’s ziet voor de betaalbaarheid en de toegankelijkheid van zorg door een sterkere concentratie van medisch specialisten, bijvoorbeeld in regionale maatschappen.” De NZa meldt in dezelfde publicatie in 2013 onderzoek te doen naar de marktmacht van concentraties van specialisten, bijvoorbeeld in regionale maatschappen. In het interview met de NZa (interview november 2012) geeft de NZa aan nog niet vooruit te kunnen lopen op de aanpak die wordt gekozen. Dit nu de NZa momenteel informatie aan het verzamelen is en een analyse daarvan wil maken. Nadat die fase is afgerond, zal de NZa een visie en strategie ontwikkelen over dit onderwerp. Er kunnen, aldus de NZa, nu dan ook nog geen uitspraken over worden gedaan. Het regeerakkoord van het kabinet Rutte II lijkt een voorschot te nemen op de bevindingen van een dergelijk onderzoek. In het regeerakkoord staat: “De vorming van mega- of regiomaatschappen wordt ontmoedigd.” De NZa heeft in juni 2013 een onderzoek dat zij heeft laten uitvoeren naar regiomaatschappen gepubliceerd. Op basis daarvan adviseert de NZa de minister van VWS om het zorgaanbiedersbegrip in de Wmg aan te passen, zodat de maatschap daar (steeds) expliciet onder valt. Daarbij tekent de NZa aan: "Waar regiomaatschappen tot onwenselijke marktmacht leiden, zonder dat er sprake is van

204

Zie voor enkele – willekeurig gekozen - voorbeelden van regiomaatschappen van chirurgen de website van de Haagse Chirurgen (fusie per 2011 van chirurgen van Bronovo en Medisch Centrum Haaglanden); de sinds 2003 bestaande gezamenlijke chirurgische maatschap van drie Friese ziekenhuizen; en de in het voorjaar 2012 aangekondigde vorming van de ‘grootste chirurgenmaatschap in de regio Amsterdam’ door het verenigen van de chirurgen van het BovenIJ ziekenhuis, het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en de vorming van één maatschap van de radiologen van de ziekenhuizen in Almelo, Enschede en Winterswijk. Met 37 deelnemende radiologen is de Maatschap Radiologie OostNederland (MRON) de grootste in zijn soort in Nederland, aldus Skipr.


voldoende kwaliteitsvoordelen, is ingrijpen op zijn plaats. Wij stellen een “rule of reason” aanpak voor: geen algemeen verbod op regiomaatschappen maar een aanpak gebaseerd op de twee belangrijkste mededingingsbevoegdheden van de NZa: (i)

het vergroten van de transparantie ten aanzien van alle regiomaatschappen op basis van artikel 45 Wmg, zoals een meldingsplicht en informatieplicht;

(ii)

het benaderen van de meest ernstige individuele gevallen op basis van AMM. Dan kan bijvoorbeeld een contracteerplicht en/of prijsregulering worden opgelegd (een individueel prijsplafond op basis van maatstafconcurrentie)."

Daarnaast adviseert de NZa de minister van VWS het AMM-instrumentarium van de NZa te versterken door de NZa de bevoegdheid te geven om in het uiterste geval een partij met AMM te ontbundelen (de regiomaatischap). De NZa geeft daarbij aan: "Door ontbundeling kan de NZa ervoor zorgen dat er voldoende concurrentie tussen maatschap-ziekenhuiscombinaties blijven bestaan, waardoor de zorgverzekeraars selectief kunnen blijven contracteren in die gevallen waar het niet nodig is dat de zorg geconcentreerd wordt."

4.7.3

Reflectie op mededingingstoezicht bij horizontale samenwerking

Bij de beoordeling van horizontale samenwerking onder de Mededingingswet is steeds sprake van een van de volgende twee situaties. Ten eerste, een toetsing van de samenwerking na het indienen van een melding door de ACM. Ten tweede, het verrichten van een analyse door de betrokken zorgaanbieders ten aanzien van de verenigbaarheid van hun samenwerking met het kartelverbod (het self assessment). Dit betreft niet steeds een keuze voor de betrokken zorgaanbieders. Fusies van maatschappen worden in de praktijk niet door de ACM getoetst, omdat bij dergelijke fusies geen sprake is van een concentratie. 205 Zoals toegelicht in paragraaf 3.1.3 zijn de huidige verlaagde omzetdrempels voor de zorgsector tot 1 januari 2018 ongewijzigd verlengd. Daarbij is er niet voor gekozen te komen tot een aanpassing van het toepassingsbereik van deze verlaagde drempels, waardoor ook fusies van maatschappen door de ACM verplicht zouden moeten worden getoetst. Kortom, er zijn in de zorg ondanks de verlaagde omzetdrempels (zoals ook is toegelicht in paragraaf 4.6 ten aanzien van de vorming van zorggroepen) gevallen waarin niet kan worden gemeld bij de ACM. Dat betekent niet dat fusies gevrijwaard van iedere vorm van mededingingstoezicht. De ACM geeft bij monde van de heer Don (interview oktober 2012) aan dat als een groot deel van de maatschappen van dezelfde ziekenhuizen fuseren sprake kan zijn van een ongemelde concentratie van de ziekenhuizen waar de betrokken maatschappen actief zijn. 206 Begin juni 2013 heeft de ACM het document 'ACM-lijn maatschappen en ziekenhuizen' gepubliceerd. Daarbij licht de ACM toe waarom, volgens de ACM, directies van ziekenhuizen verantwoordelijk zijn voor de afspraken van

205

Zoals uit bijlage 8.5 volgt, is tot november 2012 bij de ACM nog geen enkele concentratie van maatschappen in de zorg gemeld bij de ACM. 206

Dit is in lijn met de benadering die de ACM volgt in haar besluit van 2 november 2012, zaak 7332, Spaarne Ziekenhuis – Kennemer gasthuis, zie besluit. Daarin geeft de ACM aan: "De NMa beoordeelt op basis van de Mededingingswet de fusie tussen de ziekenhuizen als geheel, ongeacht of delen van de zorg worden aangeboden door brugmaatschappen. De maatschappen die werkzaam zijn in een ziekenhuis hebben geen zelfstandig toegang tot de markt, maar zijn afhankelijk van de contracten die het ziekenhuis met de zorgverzekeraars maakt. Medisch specialisten binnen een gefuseerde maatschap kunnen enkel schuiven met volume tussen beide ziekenhuizen indien deze ziekenhuizen hiervoor toestemming hebben gegeven. De medisch specialist werkt bovendien alleen voor dat ene ziekenhuis en biedt zijn diensten niet aan een ander ziekenhuis aan, tenzij hij daarvoor toestemming verkrijgt van beide ziekenhuizen. Het ziekenhuis vormt derhalve samen met de medisch specialist/de maatschap een economische eenheid. Bij een concentratie tussen twee ziekenhuizen beoordeelt de NMa de fusie van de beide economische eenheden derhalve als geheel." Deze lijn wordt voortgezet in het document 'ACM-lijn maatschappen en ziekenhuizen', 5 juni 2013, zie persbericht.


maatschappen van verschillende ziekenhuizen. 207 Ziekenhuizen worden daarbij geacht zelf na te gaan of deze afspraken steeds verenigbaar zijn met het kartelverbod. De NZa geeft in juni 2013 aan: "Naast de NZa beschikt ook ACM over bevoegdheden ten aanzien van maatschappen en ziekenhuizen. Het doel is om de bevoegdheden van de NZa en ACM complementair te laten zijn om waar nodig effectief en gericht op te kunnen treden.". Daarbij geldt dat de NZa in juni 2013 aan de minister van VWS adviseert: "om aanvullend de AMM-aanpak voor de meest urgente individule gevallen effectief te maken, is het wenselijk dat de Wmg de maatschap eenduidig aangeeft als type zorgaanbeider waarop deze wet mede betrekking heeft." 208 De bevoegdheden van de NZa op dit punt worden toegelicht in paragraaf 4.6.6. Optreden door de ACM en/of NZa tegen (de vorming van) regiomaatschappen heeft zich tot op heden (juni 2013) niet voorgedaan, althans er zijn geen besluiten van de ACM respectievelijk NZa bekend waarin deze situatie aan de orde is. De toetsing van een horizontale samenwerking als concentratie die bij de ACM wordt gemeld, is aan de hand van de casus van de Zeeuwse ziekenhuizen toegelicht in paragraaf 4.3 van dit rapport. Hierna wordt ingegaan op de toetsing van een horizontale samenwerking aan het kartelverbod. Zie link voor een overzicht van alle kartelzaken in de zorg met betrekking tot horizontale samenwerking.

4.7.3.1 Kartelverbod Wanneer bij samenwerking door zorgaanbieders niet wordt gekozen voor (i) een fusie tot één onderneming of (ii) de oprichting van een joint venture die bij de ACM moet worden gemeld dient de horizontale samenwerking te worden getoetst aan het kartelverbod. De betrokken zorgaanbieders dienen daarbij hun eigen beoordeling te maken (het self assessment). Stel, samenwerking die niet als fusie tot één onderneming kwalificeert tussen zorgaanbieders in één regio is in het belang van de patiënt, maar leidt tot een significante beperking van de concurrentie tussen deze zorgaanbieders. Is dit toegestaan? Bij de toetsing aan het kartelverbod dient in dit geval een weging plaats te hebben in kader van artikel 6, lid 3 Mededingingswet: de efficiëntietoetsing als beschreven in paragraaf 3.1. In economische zin is dit sterk vergelijkbaar met het efficiencyverweer, dat is toegelicht in het kader van de casus van de Zeeuwse ziekenhuizen. In dat geval heeft de ACM het laatste woord bij het verrichten van de efficiëntietoetsing, er is immers sprake is van de melding van een concentratie bij de ACM. Bij het self assessment in het kader van het kartelverbod is dit anders en moeten partijen zelf de knoop doorhakken en bepalen of kan worden geprofiteerd van de vrijstelling van het kartelverbod dat artikel 6, lid 3 Mededingingswet biedt. Daarbij lopen partijen tegen een aantal knelpunten aan. De meest voorname punten wordt hierna kort aangestipt. Een eerste knelpunt dat in de literatuur wordt gesignaleerd is gelegen in de structuur van het kartelverbod. Ondernemingen dienen eerst schuldig te pleiten aan het kartelverbod (artikel 6, lid 1, Mededingingswet), voordat zij een efficiencyverweer kunnen voeren (artikel 6, lid 3, Mededingingswet) om voor een uitzondering op het kartelverbod in aanmerking te komen (Baarsma & Poort, 2009). Om het efficiencyverweer te laten slagen, moet steeds ieder van de vier hordes worden genomen (de vier cumulatieve eisen uit artikel 6 lid 3 Mededingingswet). Dat geldt niet alleen voor de zorg, maar ook voor andere sectoren van de economie. Tegelijk geldt dat veel zorgmarkten in transitie verkeren of onderwerp zijn van een proces waarbij de overheid een transitie sterk stimuleert. Dat brengt in de zorg in ieder geval twee factoren met zich die het self assessment compliceren: de afbakening van de geografische markt en de rol van de zorgverzekeraar.

207

ACM, 'ACM-lijn maatschappen en ziekenhuizen', 5 juni 2013, zie persbericht. Daarin tekent de ACM ook aan: “Wanneer ziekenhuizen signalen hebben dat de binnen hun ziekenhuis werkzame maatschappen afspraken hebben gemaakt die mogelijk de concurrentie beperken of schadelijke effecten hebben voor verzekeraars/patiënten, nodigt ACM deze ziekenhuizen uit om bij haar langs te komen om te kijken of zich hier inderdaad een probleem voordoet en om te overleggen over een oplossing hiervoor. Aangezien in het verleden NMa/ACM zich hierover minder eenduidig heeft uitgesproken zal de inzet van ACM bij bestaande gevallen erop gericht zijn om reeds ontstane schadelijke situaties te beëindigen.” 208

Aanbiedingsbrief iBMG-rapport over regiomaatschappen, 5 juni 2013 te raadplegen bij ditpersbericht


Afbakening van de geografische markt(en) De voortdurende transitie van de zorgmarkten maakt dat de relevante (geografische) markt van vandaag niet steeds de relevante markt van de toekomst is (zie ook de reflectie bij de casus voor GGZ NHN en GGZ DD, zie 4.2.6). Daarmee op de juiste manier in de praktijk rekening houden, is niet eenvoudig. 209 Wanneer wordt uitgegaan van de huidige (nauwe) geografische markten, is ook bij een samenwerking die voordelen oplevert voor de patiënt al snel sprake van een gebrek aan restconcurrentie. In dat geval wordt niet (snel) voldaan aan één van de vier voorwaarden die gelden voor het efficiencyverweer (uit art. 6, lid 3 Mededingingswet) en is de samenwerking strijdig met het kartelverbod. Wanneer anticiperend op de transitie wordt uitgegaan van een ruimere geografische markt, bestaat het risico dat de ACM die marktafbakening niet (volledig) onderschrijft en de samenwerking strijdig acht met het kartelverbod. Dit punt komt in de drie besluiten van de ACM van 2 november 2012 over de fusies van ziekenhuizen ook naar voren. Daarin geeft de ACM weliswaar aan dat sprake van een transitiefase in de zorg en als gevolg daarvan ruimere geografische markten kunnen bestaan, maar de ACM is daar nog niet van overtuigd (zie kader bij 4.2.6). Disciplinerende rol van de zorgverzekeraars Een tweede punt is de rol van de zorgverzekeraar. Het is niet steeds vooraf duidelijk hoe bij de mededingingsrechtelijke toetsing van een samenwerking die de mededinging significant beperkt, maar tegelijk voordelen heeft voor de patiënt mag worden omgegaan met de rol van een (dominante) zorgverzekeraar. De vraag is in dat geval hoeveel waarde mag worden gehecht aan de compenserende inkoopmacht van de zorgverzekeraar(s)? Kunnen de zorgverzekeraars de aanbieders in voldoende mate disciplineren, zodat aannemelijk is dat de voordelen zullen worden doorgegeven aan de patiënten. In de zaken waarin de ACM uit hoofde van artikel 6 Mededingingswet het kartelverbod handhaaft, gaat de ACM daar niet uitvoerig op in. Dus die precedenten bieden weinig tot geen houvast voor de zorgaanbieders bij het verrichten van het self assessment in het kader van art. 6, lid 3 Mededingingswet. Wel gaat de ACM, zoals in het onderstaande kader toegelicht, bij de goedkeuring van drie fusies van ziekenhuizen in november 2012 in op de rol van de zorgverzekeraar(s). 210 Kader: De ACM over de rol van de zorgverzekeraars De ACM geeft in het kader van goedkeuring van de fusies van drie ziekenhuizen (Brabant, Noord-Holland en Limburg) aan: "De zorgverzekeraar is aan zet om voor zijn verzekerden een zo goed mogelijke prijs/kwaliteitverhouding te bedingen bij de ziekenhuizen. De zorgverzekeraars zelf zijn hier optimistisch over.” Wel heeft de ACM aan de goedkeuring een prijsplafond gekoppeld, dat behelst dat de prijzen van de fusieziekenhuizen niet met meer mogen groeien dan een jaarlijkse indexering. De noodzaak van het prijsplafond wordt in 2015 opnieuw bezien. De ziekenhuizen hebben toegezegd zich aan dit prijsplafond te houden. De heer Don, bestuurslid ACM: “Zij hebben al laten zien dat zij kunnen sturen op de kwaliteit van de zorg. Daar hebben de verzekerden direct voordeel van. Het prijsplafond werkt als een vangnet voor het geval de onderhandelingen op prijs/kwaliteit toch niet zo positief uitpakken als nu verondersteld wordt.” 211

De opmerkingen van de ACM in het bovenstaande kader schetsen als ook kort toegelicht in paragraaf 4.3.6 een interessante ontwikkeling. De ACM lijkt in deze fusiezaken bereid te zijn rekening te houden met een toename aan compenserende inkoopmacht bij de betrokken zorgverzekeraars. Tegelijk laat het zien dat de ACM stok achter de deur wenst te houden met een prijsplafond. Voor

209

Ondanks het grote aantal fusies dat de ACM in de zorg heeft beoordeeld, kan niet worden gezegd dat die beoordelingen ook voldoende bruikbare precedenten vormen. Er wordt steeds van geval tot geval beoordeeld, daarbij speelt ook een rol dat de ACM bij de beoordeling van fusies de afbakening van de geografische en productmarkt in de praktijk in veel zaken steeds in het midden laat. 210

Het betreft de fusies tussen twee Tilburgse ziekenhuizen: het TweeSteden ziekenhuis en het St. Elisabeth Ziekenhuis, twee Limburgse ziekenhuizen: Orbis Medisch en Zorgconcern en het Atrium Medisch Centrum Parkstad en twee ziekenhuizen in Noord Holland: Spaarne Ziekenhuis en Kennemer Gasthuis. 211

ACM, ‘NMa keurt drie ziekenhuisfusies met prijstoezegging goed’, 2 november 2012, zie persbericht.


fusies waar de ACM mededingsbezwaren ziet, lijkt de ACM met deze aanpak duidelijkheid te bieden: met een tijdelijk prijsplafond kan groen licht van ACM worden verkregen. Dat is bij een samenwerking die niet bij de ACM gemeld kan worden anders. In die gevallen zijn (ook na de drie besluiten van de ACM uit november 2012) zorgaanbieders zelf verantwoordelijk voor de mededigingsrechtelijke analyse of hun samenwerking is toegestaan. Of bij een gemis aan voldoende restconcurrentie een samenwerking tussen concurrenten in de zorg verenigbaar is met het kartelverbod, omdat rekening wordt gehouden met de wijzigende positie van de zorgverzekeraar(s) blijft daarmee niet eenvoudig te beantwoorden. Gebrek aan precedenten Een derde knelpunt is het gebrek aan duidelijke precedenten voor een weging van publieke belangen in de zorg in Nederland. Als wordt gekeken naar de weging van de publieke belangen in de kartelzaken in de zorg geldt het volgende. Al is een licht stijgende lijn op dit punt in de besluiten van de ACM waar te nemen, de weging van belangen heeft niet uitvoerig plaats. Een integrale afweging van de voor- en nadelen, waarbij naar de effecten voor ieder van de belangen wordt gekeken, ontbreekt in deze zaken. Deze zaken kunnen dan ook niet als handzaam precedent voor het self assessment worden gebruikt. Naast het gegeven dat, zoals ook volgt uit bijlage 8.5, is sprake van een beperkt aan de kartelzaken in de zorg, geldt dat ook het beperkte aantal toezeggingsbesluiten in de zorg op dit punt weinig tot geen houvast biedt. Ook geldt dat, als gesignaleerd in paragraaf 3.1.5, de ACM in de praktijk niet toekomt aan het geven van meer informele zienswijzen waarmee de helderheid kan worden gecreëerd voor vergelijkbare gevallen. Waar het fusies betreft, biedt tot november 2012 eigenlijk alleen de fusie van de Zeeuwse ziekenhuizen een duidelijk voorbeeld. De recente besluiten ten aanzien van de drie fusies van ziekenhuizen in Noord-Brabant, Noord-Holland en Limburg bevatten als toegelicht in paragraaf 4.2.6 geen weging van de publieke belangen door de ACM. Weliswaar wordt door de ACM in de besluiten ingegaan op de te behalen kwaliteitsvoordelen, de focus ligt in ieder van deze besluiten op de gevolgen voor de prijs van deze fusies. 212

4.7.4

Conclusie

In de zorg komen diverse vormen van horizontale samenwerking voor en dat is ook wenselijk. Zo is het is een manier om schaalvoordelen te benutten en te komen tot betere afstemming van zorg voor de patiënt. Als geen sprake is van een concentratie dienen zorgaanbieders voorafgaand aan het aangaan van hun samenwerking(sovereenkomst) steeds vooraf zelf te toetsen of hun samenwerking verenigbaar is met het kartelverbod. Dat vergt van zorgaanbieders dat zij zelf vragen beantwoorden als: hoe wordt de (geografische) markt afgebakend en wordt bij de samenwerking hoge gezamenlijke marktaandelen worden bereikt? Is dat laatste het geval dan moet worden beoordeeld of de samenwerking ook voldoet aan ieder van de vier eisen uit artikel 6 lid 3 Mededingingswet om zeker te zijn dat de samenwerking verenigbaar is met het kartelverbod uit artikel 6 lid 1 Mededingingswet. De risico's bij een onjuiste beoordeling liggen daarbij niet bij de toezichthouder, maar bij de zorgaanbieders. Een risico van een onjuiste afweging is dat de samenwerking(sovereenkomst) strijdig

212

In Medisch Contact, 9 november 2012, geeft de voorzitter RvB van het St. Elisabeth Ziekenhuis over de fusie van de fusies van het TweeSteden ziekenhuis en het St. Elisabeth Ziekenhuis aan: “De NMa was bang dat wij als dominante marktmacht in een groot gebied de prijzen in de hand zouden kunnen houden. Maar dat gaan we nu met de prijsafspraak tegen. Daarnaast heeft het ziekenhuis kunnen aantonen dat een fusie winst zou opleveren voor de patiënten: ‘aan de hand van tien veelvoorkomende ziektebeelden, zoals hartfalen en myocardinfarct, hebben we aannemelijk kunnen maken dat een groter volume leidt tot een beter resultaat.”


is met het kartelverbod. Dat heeft gevolgen voor de juridische basis van de samenwerking. 213 Daarnaast geldt dat de ACM een boete op kan leggen voor overtreding van het kartelverbod. 214 Uit onderzoek volgt dat vooral in de zorg de afgelopen jaren naar verhouding veel ondernemingen afspraken of samenwerking met andere ondernemingen hebben stopgezet teneinde ACM-interventie te voorkomen (SEO, 2011). Dat betekent niet dat in de zorg geen samenwerking meer tot stand komt. Wel wordt gesignaleerd dat de onzekerheid over de verenigbaarheid van samenwerking met het kartelverbod een rol speelt bij de keuze voor de vorm van de samenwerking (SEO, 2011). Dat kan een reden zijn om waar mogelijk eerder te kiezen voor een fusie, of een joint venture die bij de ACM moet worden gemeld. In dat geval wordt, op grond van de Mededingingswet, voorzien in een toetsing door de ACM van de samenwerking. Iedere samenwerking die als concentratie kwalificeert, moet immers ter goedkeuring worden voorgelegd aan de ACM. De ACM is gehouden een formeel besluit te nemen naar aanleiding van een melding. Wanneer in dat kader groen licht van de ACM volgt, is niet langer het risico aanwezig dat de samenwerking door de ACM als strijdig met het kartelverbod wordt bevonden. Zou men willen bereiken dat minder (snel) gekozen wordt voor (integrale) fusies van zorgaanbieders, dient ook rekening te worden gehouden met het verschil dat op grond van de Mededingingswet geldt bij de keuze tussen een bij de ACM meldingsplichtige en niet meldingplichtige (horizontale) samenwerking.

213

Op grond van art. 6, lid 2 Mededingingswet zijn overeenkomsten of besluiten die strijdig zijn met het kartelverbod van art. 6, lid 1 Mededingingswet van rechtswege nietig. Kortom, dergelijke overeenkomsten of besluiten zijn dan ook niet steeds in rechte afdwingbaar.

214 Dat geldt niet alleen voor de betrokken ondernemingen, maar ook voor de feitelijk leidinggevenden binnen die organisaties. In 2012 heeft de ACM ook in de zorg feitelijke leidinggevenden beboet voor overtreding van het kartelverbod.


5

Stroomopwaarts gelegen markten in de zorgsector: toeleverende bedrijven

De KNMG heeft de vraag gesteld of bij de beoordeling van potentieel mededingingsbeperkende gedragingen voldoende rekening wordt gehouden met de grote variëteit aan actoren in de zorgsector. Naast de mededingingsaspecten van de relaties tussen zorginstellingen onderling (die aan bod komen in de casus in hoofdstuk 4), is ook aandacht gevraagd voor toeleverende bedrijven. Dit zijn sectorspecifieke toeleverende bedrijven – zoals de farmaceutische industrie, fabrikanten en handelaren van instrumentarium of hulpmiddelen – en sector-aspecifieke toeleverende bedrijven – zoals op het terrein van (tijdelijk) personeel, ICT, vastgoed, advies en horeca. De focus in dit hoofdstuk ligt op de inkoop van producten en diensten door zorginstellingen bij deze toeleverende bedrijven. 215 Gezien vanuit zorginstellingen: de stroomopwaarts gelegen markten.

5.1

Voordelen van gezamenlijke inkoop

Eventuele mededingingsaspecten in de relatie tussen zorginstellingen en hun leveranciers ontstaan als zorginstellingen samen gaan werken in hun inkoop. In deze paragraaf wordt stilgestaan bij de voordelen van gezamenlijke inkoop. In de volgende paragraaf komen de mededingingsrechtelijke aspecten aan bod. Er zijn vele voorbeelden van gezamenlijke inkoop door zorginstellingen. In Figuur 12 wordt een overzicht gegeven van inkoopcombinaties in de ziekenhuiszorg die in de afgelopen jaren zijn opgezet. De figuur laat zien dat er veel initiatieven gaande zijn. Tevens laat de figuur zien dat gezamenlijke inkoop niet altijd beperkt is tot ‘buren’; er wordt ook over regio’s heen met elkaar samengewerkt. Bij de inkoop door zorginstellingen gaat om aanzienlijke bedragen. Volgens een enquête gepubliceerd in het rapport 'Inkoop in de publieke sector' van KPMG (2009) geldt in de zorg dat inkoop voor 95% van de instellingen meer dan 10% van de omzet betreft en voor 35% van de instellingen dat dit zelfs meer dan 30% betreft. De reden dat veel zorginstellingen bezig zijn met gezamenlijke inkoop, is dat dit aanzienlijke voordelen kan opleveren. Het meest voor de hand liggende voordeel is kostenbesparing. In het zojuist geciteerde onderzoek worden schaalvoordelen door meer dan 50% van de respondenten genoemd als voornaamste reden voor inkoopsamenwerking in de zorg. Echter, naast het kosteneffect kan gezamenlijke inkoop ook voordelen hebben voor de kwaliteit. Namelijk, indien de inkoopfunctie niet alleen gericht is op facilitaire zaken maar juist ook op ondersteuning van het primaire proces, kunnen ook in termen van kwaliteit grote voordelen behaald worden. (Koevoets, 2010). Ook een recent rapport van Ecorys (2011) toont aan dat het bundelen van krachten van zorginstellingen op de markt van de medische hulpmiddelen grote voordelen heeft in termen van kostenbesparingen en dat een belangrijk effect van gezamenlijke inkoop ook een optimalisatie van het aanbod is. Het rapport – dat in opdracht van de ACM is opgesteld – is voor de ACM aanleiding om te concluderen dat "zorginstellingen [hun] inkoopprocessen [kunnen] professionaliseren door krachten te bundelen via inkoopcombinaties en gebruik te maken van openbare aanbestedingen. Dit dwingt fabrikanten en leveranciers van medische hulpmiddelen tot een optimaal aanbod en kan leiden tot

215

De focus in dit hoofdstuk ligt op inkoop door zorginstellingen. Er wordt niet ingegaan op de (samenwerking bij) inkoop van zorg bij zorginstellingen door zorgverzekeraars. Dit neemt niet weg dat het vanuit mededingingsrechtelijk perspectief ook interessant is om te kijken naar de samenwerking tussen zorgverzekeraars bij de ontwikkeling naar selectieve zorginkoop, zoals bijvoorbeeld in het kader van voornemen uit het Bestuurlijk Hoofdlijnenakoord om het aanbod aan spoedzorg te bundelen in minder ziekenhuizen dan nu het geval is. Dit onderwerp valt buiten de reikwijdte van de vraagstelling die aan dit rapport ten grondslag ligt. Voor de volledigheid wordt aangetekend dat de ACM een informatiekaart heeft opgesteld over samenwerking bij en gezamenlijke inkoop door zorgverzekeraars, zie (link).


kosten besparingen". 216 De ACM geeft aan dat er opvallende verschillen zitten in de prijzen die in Nederland voor medische hulpmiddelen worden betaald en die in de ons omringende landen worden betaald. De ACM is van mening dat bijvoorbeeld veel kan worden geleerd van ervaringen in Duitsland waar inkoopcombinaties van tientallen ziekenhuizen een stevige onderhandelingspositie bewerkstellingen. 217

Figuur 12 Inkoopcombinaties in de ziekenhuiszorg, 2009-2012 (bron: KPMG, 2012)

Een Nederlands voorbeeld is de vereniging Zorgservice XL waarin drie ziekenhuizen samenwerken op het gebied van inkoop en goederenlogistiek. Volgens het jaarverslag van een van de ziekenhuizen heeft de gezamenlijke inkoop in 2011 een besparingspotentieel van meer dan 2 miljoen euro behaald. 218 Anders nadenken over de afgenomen dienstverlening kan ook de vorm krijgen van uitbesteding van activiteiten die zorginstellingen oorspronkelijk zelf uitvoerden. In de IT is bijvoorbeeld – ten opzichte van andere sectoren – nog een groot potentieel voor zorginstellingen om elementaire IT-voorzieningen (beheer van werkplekken, het netwerk en de serverruimtes) uit te besteden en zodoende te kunnen focussen op specifiek IT die noodzakelijk is voor innovatieve zorg. 219 De voordelen van inkoop kunnen zich voordoen op sector-aspecifieke diensten en producten zoals het zojuist genoemde voorbeeld van IT. Maar Intrakoop – een inkoopcoöperatie van meer dan 500 zorginstellingen (ziekenhuizen maar ook verpleeg- en verzorgingshuizen en instellingen voor

216

ACM, 'NMa: efficiënt inkopen leidt tot kostenbeheersing medische hulpmiddelen’, 15 februari 2012, zie persbericht. Zie ook NRC Handelsblad, Hulpmiddelen voor ziekenhuizen in Nederland duurder dan voor buitenlandse, 5 november 2011 (link).

217

Idem.

218

Algemeen Jaarverslag 2011 Reinier de Graaf Groep. De andere twee ziekenhuizen zijn het Sint Franciscus Gasthuis en het HagaZiekenhuis. 219

KPMG, ‘Zorg moet elementaire IT-voorzieningen veel meer uitbesteden’, zie link.


geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg) – laat zien dat ook bij zorgspecifieke producten dezelfde mechanismen spelen. Intrakoop claimt op de inkoop van pacemakers 2 miljoen euro te hebben bespaard door gezamenlijk op te trekken. 220

5.2

Juridisch kader bij gezamenlijke inkoop

Gezamenlijke inkoop kan dus tot voordelen leiden. De vraag is in hoeverre het mededingingsrecht ruimte biedt voor gezamenlijk inkopen. Daarbij spelen twee punten een rol. Ten eerste, omdat de voordelen voor een belangrijk deel volgen uit het bundelen van krachten, de vraag of het verbod op misbruik van economische machtspositie in beeld komt, indien er sprake is van te grote inkoopmacht. Ten tweede speelt de vraag in hoeverre concurrerende zorgaanbieders onderling afspraken mogen maken over gezamenlijk inkopen.

5.2.1

Misbruik van een machtspositie bij gezamenlijke inkoop

Het uitgangspunt is dat gezamenlijke inkoop is toegestaan wanneer het gezamenlijke marktaandeel van de inkopende partijen niet hoger ligt dan 15%, op zowel de inkoopmarkt als de verkoopmarkt. 221 De inkoopmarkt is de markt waarop de producten en/of diensten worden ingekocht (de stroomopwaarts gelegen markt). De verkoopmarkt is de markt waarop de inkopende partijen als verkoper optreden (de stroomafwaarts gelegen markten). Kortom, als ziekenhuizen gezamenlijk (medische) hulpmiddelen inkopen, moet worden gekeken naar het gezamenlijke marktaandeel op de inkoopmarkt voor deze (medische) hulpmiddelen en naar het gezamenlijke marktaandeel van de deelnemende ziekenhuizen op de markten voor ziekenhuiszorg. Bij de beoordeling van de vraag of sprake is van een marktaandeel van minder dan 15% dient niet alleen de productmarkt, maar ook de geografische markt te worden afgebakend. In de praktijk is dat de inkoopmarkt (waar de producent van hulpmiddelen actief is) in geografische zin vaak ruimer dan de verkoopmarkt waar de zorgaanbieders op actief zijn. Zo is in de zorg geregeld sprake van lokale of regionale geografische (verkoop)markten, terwijl waar het gaat om de inkoop van (medische) hulpmiddelen en diensten de geografisch markt vaak een nationale, Europese of nog ruimere geografische dimensie heeft. Het marktaandeel van gezamenlijk inkopende zorgaanbieders op hun verkoopmarkt is dan ook niet steeds het spiegelbeeld van hun marktaandeel op de inkoopmarkten. Ook zijn zorgaanbieders geregeld slechts één van de (doel)groepen van afnemers die de inkoopmarkt worden bediend door de leverancier. Voorbeeld 1: Afgewezen klacht FTN over gezamenlijke inkoop In 2009 dient de Federatie Textielbeheer Nederland (FTN) een klacht in bij de ACM wegens inkoopmacht van de eerder genoemde inkoopcombinatie Intrakoop. 222 FTN beklaagt zich bij de ACM over een gebundelde aanbesteding door Intrakoop voor 14 van de 475 bij Intrakoop aangesloten leden. FTN stelt dat dit in strijd is met het mededingingsrecht omdat sprake is van misbruik van een machtspositie door Intrakoop. De ACM licht, kort samengevat, toe dat de bij Intrakoop betrokken partijen een gezamenlijk marktaandeel hebben dat kleiner is dan 15%. Volgens de ACM is er dan ook geen sprake van marktmacht bij deze actie van Intrakoop om te komen tot gezamenlijke inkoop voor haar leden. Ook zijn er voor de ACM geen aanwijzingen dat sprake is van een overtreding van het kartelverbod door de leden van Intrakoop in het kader van de gezamenlijke aanbesteding. De ACM wijst de klacht van FTN dan ook af.

Ook wanneer het gezamenlijke marktaandeel van de inkopers boven de 15% uitkomt op één van de markten is niet direct sprake van strijd met het mededingingsrecht. Om na te gaan of dat het geval is moet worden beoordeeld of de gezamenlijke inkoop mededingingsbeperkende gevolgen heeft. Bij

220

Intrakoop, 'Gezamenlijke inkoop pacemakers bespaart 2 miljoen', 25 april 2012, zie persbericht.

221

Zie Mededeling van de Europese Commissie Richtsnoeren inzake de toepasselijkheid van art. 101 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie op horizontale samenwerkingsovereenkomsten (link) en ACM visiedocument Inkoopmacht, november 2004, zie link. 222

ACM, ‘Klacht Federatie Textielbeheer Nederland over Intrakoop, coöperatieve inkoopvereniging voor de gezondheidszorg, 15 oktober 2009, zie persbericht.


deze beoordeling moet eventuele ‘tegenmacht’ van sterke afnemers op de inkoopmarkt worden betrokken. Ook moet worden beoordeeld of op de verkoopmarkt voldoende concurrentie aanwezig is. Indien er op die markten voldoende concurrentie is, dan is het aannemelijk dat de voordelen die de inkopers verkrijgen door gezamenlijk in te kopen worden gebruikt voor scherpere concurrentie. Dit levert uiteindelijk voordelen op voor de patiënt.

5.2.2

Onderlinge afstemming bij gezamenlijke inkoop

Samenwerking tussen concurrenten op de inkoopmarkten kan leiden tot onderlinge afstemming van hun gedrag op de verkoopmarkten. De ACM geeft aan dat naarmate het gezamenlijk marktaandeel van partijen betrokken bij gezamenlijke inkoop stijgt, het gevaar toeneemt dat de inkopende partijen hun gedrag niet alleen op de inkoopmarkt, maar ook op de verkoopmarkt onderling afstemmen – dus de markt waar verzekeraars zorg inkopen en zorginstellingen zorg ‘verkopen’. 223 Dat kan het geval zijn wanneer de inkopende partijen door de gezamenlijke inkoop een hoge mate van gemeenschappelijke kosten bereiken. 224 Daardoor kan het afstemmen van prijzen op de verkoopmarkt(en) door deze afnemers worden vereenvoudigd. Voor zorgaanbieders is dat risico te adresseren. Bijvoorbeeld door vooraf te bepalen dat wanneer samen met concurrerende zorgaanbieders wordt ingekocht, slechts een bepaald deel van de totale behoefte op de inkoopmarkt door middel van gezamenlijke inkoop wordt gerealiseerd. Een andere oplossing is de gezamenlijke inkoop te organiseren met zorgaanbieders die niet als concurrenten kwalificeren. Dit door te kiezen voor zorgaanbieders die op een andere geografische markt actief zijn (bijvoorbeeld in een andere provincie) of op andere productmarkt werkzaam zijn (bijvoorbeeld ziekenhuizen en thuiszorginstellingen). Gezamenlijke inkoop brengt ook het risico met zich dat in het kader van de gezamenlijke inkoop onderling concurrentiegevoelige informatie uit wordt gewisseld. Ook dit kan leiden tot onderlinge afstemming. Dit kan worden voorkomen door de uitwisseling door de partijen betrokken bij de gezamenlijke inkoop tot een minimum te beperken en de kring van personen die toegang heeft tot de informatie zo klein mogelijk te houden. Kortom, binnen het mededingingsrecht is ruimte voor gezamenlijk inkopen door zorgaanbieders. Deze ruimte is in juni 2012 door de minister van Economische Zaken bevestigd met als doel angst bij zorgaanbieders voor samenwerking bij inkoop weg te nemen. 225 Als vuistregel geldt dat bij een gezamenlijk marktaandeel onder de 15% (op de in- en verkoopmarkt) geen mededingingsrechtelijke bezwaren bestaan tegen gezamenlijke inkoop door zorgaanbieders. Ook als deze marktaandeeldrempels worden overschreden, zijn er volop mogelijkheden om gezamenlijk in te kopen. Wel zal in dat geval per situatie moeten worden beoordeeld dat de gezamenlijke inkoop niet op mededingingsrechtelijke bezwaren stuit.

5.3

Aandacht voor inkoopmarkten bij de ACM en de Europese Commissie

Het mededingingsrecht geldt niet alleen voor zorginstellingen, maar ook voor de toeleverende bedrijven. Naar aanleiding van het eerder aangehaalde onderzoek naar medische hulpmiddelen (Ecorys, 2011) merken zorgverzekeraars op dat in Nederland sprake is van hoge prijzen van medische hulpmiddelen, waarbij als oorzaak wordt gewezen op het gebrek aan transparantie op de markt. Inkopers zouden daardoor niet goed een prijs/kwaliteit vergelijking kunnen maken en daardoor sterk afhankelijk zijn van de fabrikanten. Zorgaanbieders signaleren dat zij niet eenvoudig medische hulpmiddelen in het buitenland kunnen aanschaffen. Zij geven in dat kader aan dat fabrikanten van die

223

ACM visiedocument Inkoopmacht, november 2004, zie link.

224

In de zorg zal dit overigens niet snel aan de orde zijn. Zo geeft de ACM in randnummer 14 in haar besluit naar aanleiding van de klacht van FTN (zie voorbeeld 1) aan: "Textielverzorging maakt een relatief beperkt deel uit van de kosten van de betrokken zorginstellingen. Hierdoor zou de gemeenschappelijke inkoop niet leiden tot een aanzienlijke mate van gemeenschappelijke kosten." ACM, besluit 7 oktober 2009, zaak 6756, Klacht FTN, zie besluit.

225

Brief van minister van Economische Zaken van 27 juni 2012, zie


middelen de nationale markten afschermen, zo is benodigde service vaak niet beschikbaar wanneer hulpmiddelen in het buitenland zijn aangeschaft. De ACM vindt de prijsverschillen tussen de landen opvallend. Bij monde van de heer Don merkt de ACM op dat "het [...] frappant [is] dat Nederlandse ziekenhuizen moeite lijken te hebben met het kopen van hulpmiddelen in Duitsland. Het beperken van parallelle import en het afschermen van markten kan een overtreding zijn van de mededingingsregels." 226 De ACM lijkt de nodige aandacht aan deze ontwikkeling te geven. Zo geeft de ACM in februari 2012 aan: “Mochten ziekenhuizen en zorginstellingen in inkoopprocessen stuiten op signalen die duiden op een overtreding van de Mededingingswet dan kunnen ze dat melden bij de NMa. Deze signalen zijn zeer welkom want ze helpen de NMa bij haar opdracht om markten beter laten werken. Een voorbeeld van mogelijk ongeoorloofd gedrag is het samenspannen van aanbieders bij het uitbrengen van offertes, ook wel bid-rigging genoemd.” 227 Ook de Europese Commissie richt in de zorgsector haar pijlen op de stroomopwaarts gelegen markten. De Europese Commissie schenkt bijvoorbeeld veel aandacht aan de geneesmiddelensector. Waar de aandacht daarbij eerder vooral uitging naar beperkingen op import van geneesmiddelen, lijkt de focus te zijn verschoven naar de manier waarop octrooien in deze sector werken (Schrijvershof, 2011). In 2008 is de Europese Commissie een zogenaamd sectoronderzoek gestart naar de geneesmiddelensector. Dit nu de sector – in de woorden van toenmalig Eurocommissaris Kroes – niet goed functioneert. 228 De Europese Commissie wijst daarbij op verschillende manieren op een gebrekkige ontwikkeling van de markt. 229 De Europese Commissie wenst de oorzaak daarvan te onderzoeken en na te gaan waarom het op de markt komen van nieuwe en generieke geneesmiddelen in een aantal gevallen lijkt te worden vertraagd. Een jaar later in 2009 stelt de Europese Commissie naar aanleiding van haar sectoronderzoek vast dat er inderdaad weinig nieuwe geneesmiddelen op de markt komen. De Europese Commissie trekt op dat punt verschillende conclusies. Zo geeft de Europese Commissie aan dat de verschillende lidstaten een rol hebben in het stroomlijnen en transparanter maken van de procedures van het registreren van (nieuwe) geneesmiddelen (Europese Commissie, 2009, Canoy, 2010). Ook geeft de Europese Commissie aan dat uit haar onderzoek volgt dat geneesmiddelenproducenten op verschillende manieren proberen de levensduur van een door een octrooi verworden monopoliepositie te verlengen. 230 Het gaat daarbij ook om gedragingen die volgens de Europese Commissie als misbruik van economische machtspositie of overtreding van het kartelverbod kwalificeren. 231 Inmiddels heeft het Europese Hof van Justitie, eind 2012, bevestigd dat de Commissie bepaalde gedragingen waarmee geneesmiddelenproducenten de levensduur van een door een octrooi verworven monopoliepositie verlengenals misbruik van een economische machtspositie kan beboeten (Schrijvershof, 2013b). De Europese Commissie kondigt aan dat zij toezicht zal houden op het gebruik van deze tactieken. Dit om te zorgen dat de concurrentie op de geneesmiddelenmarkten toe kan nemen door ongehinderde opkomst van generieke geneesmiddelen. 232 De ACM heeft op 11 april 2013 de hoge inkoopkosten van geneesmiddelen als een van haar speerpunt voor 2013 benoemd. 233

226

NRC Handelsblad: 'Nederland betaalt de hoofdprijs', 5 november 2011; NRC Handelsblad, 'Stel eisen aan hulpmiddelen', 9 maart 2012. 227

ACM, ’ACM: efficiënt inkopen leidt tot kostenbeheersing medische hulpmiddelen’, 15 februari 2012, zie persbericht.

228

Speech Eurocommissaris Kroes van 16 januari 2008, zie link. Informatie over het sectoronderzoek is te raadplegen via deze link. 229

Europese Commissie, beschikking van 15 januari 2008, COMP/D2/39.514.

230

Europese Commissie, Pharmaceutical Sector Inquiry Final Report, 8 juli 2009 zie link.

231

De Europese Commissie geeft aan bedenkingen te hebben bij het strategisch gebruik van octrooiprocedures waarbij zogenaamde vexatoire rechtszaken een rol spelen en collusieve schikkingsovereenkomsten worden gesloten tussen producten van het geoctrooieerde geneesmiddel (originators) en de producten van een generieke variant daarvan (generics). 232

Europese Commissie, 'Antitrust: shortcomings in pharmaceutical sector require further action', 8 juli 2009, zie persbericht.

233

ACM,' Speerpunten 2013 Autoriteit Consument & Markt', 11 april 2013, zie persbericht.


In dit kader heeft de Europese Commissie de afgelopen jaren met regelmaat schikkingsovereenkomsten tussen producten van het geoctrooieerde geneesmiddel (originators) en de producten van een generieke variant daarvan (generics) opgevraagd. Deze schikkingsovereenkomsten kunnen volgens de Europese Commissie strijdig zijn met het kartelverbod. Dat is bijvoorbeeld het geval als originators en generics onderling afspreken dat de toegang tot de markt van concurrerende generieke geneesmiddelen wordt vertraagd. 234 De Europese Commissie signaleert dat, vergeleken met de periode voor aanvang van haar sectoronderzoek, het aantal overeenkomsten tussen originators en generics waarbij mogelijk sprake is van overtreding van het kartelverbod inmiddels is afgenomen. Dat neemt niet weg dat de Europese Commissie, mede naar aanleiding van het opvragen van schikkingsovereenkomsten, ook verschillende onderzoeken naar overtreding van het Europese mededingingsrecht door geneesmiddelenproducenten is gestart (Schrijvershof, 2011). Ook verschillende nationale mededingingsautoriteiten zijn actief op dit gebied (Schrijvershof, 2012). Zodoende zijn op dit moment in verschillende lidstaten van de Europese Unie onderzoeken gaande naar overtreding van het Europese mededingingsrecht door geneesmiddelenproducenten. In Nederland is de ACM in 2010 een onderzoek gestart naar de vraag of AstraZeneca misbruik van een economische machtspositie maakt. De ACM vermoedt dat AstraZeneca op de markt voor maagzuurremmers de verkoop van goedkopere generieke varianten van bepaalde maagzuurremmers belemmert. 235 De ACM heeft in dit kader tot op heden (juni 2013) nog geen besluit gepubliceerd. In 2008 is de ACM een kartelonderzoek gestart naar wasserijen. Die wasserijen zijn vooral actief voor verschillende zorginstellingen, zoals ziekenhuizen en AWBZ-instellingen. Dat heeft ertoe geleid dat de ACM eind 2011 aan vier wasserijen een boete van 18 miljoen euro heeft opgelegd. 236 Ook is de ACM een onderzoek gestart naar overtreding van de Mededingingswet door FTN, de branchevereniging uit voorbeeld 1 van dit hoofdstuk. Dit onderzoek heeft de ACM afgerond nadat FTN, zoals toegelicht in onderstaand kader, een aantal toezeggingen aan de ACM heeft gedaan. Voorbeeld 2: ACM en toezeggingsbesluit FTN Vrijwel alle Nederlandse wasserijen en linnenverhuurders zijn bij de FTN aangesloten. De ACM is een onderzoek naar overtreding van het kartelverbod door FTN gestart. In dat verband heeft de ACM op 28 september 2011 een document aan FTN gestuurd met daarin de door de ACM gesignaleerde mededingingsrechtelijke risico’s van bepaalde gedragingen van FTN. Uit het onderzoek van de ACM volgt dat de FTN haar leden jarenlang geregeld adviezen heeft gegeven om specifieke kosten voor te wassen textiel door te berekenen aan zorginstellingen. Aangezien de leden van de FTN zo goed als de hele markt vertegenwoordigen, kan volgens de ACM van dit advies een merkbaar prijseffect uitgaan dat afnemers, in dit specifieke geval zorginstellingen, direct zou benadelen. Daarnaast stelt de ACM vast dat FTN zich herhaaldelijk negatief heeft uitgelaten over een lopende aanbesteding voor textielverzorging georganiseerd door 14 zorginstellingen. Mogelijk gevolg hiervan, aldus de ACM, is dat leden van de FTN besloten hebben niet in te schrijven op een aanbesteding, waardoor de zoektocht van de zorginstelling naar de onderneming met de beste prijs-kwaliteitverhouding is bemoeilijkt. De ACM heeft haar onderzoek afgerond met een zogenaamd toezeggingsbesluit. In dit besluit van december 2011 accepteert de ACM een aantal toezeggingen van FTN. 237 De FTN schrapt de woorden “coördineren en afstemmen van de

234 235

Dit wordt ook aangeduid als ‘pay for delay’ praktijken.

ACM, ‘Belemmering van generieke middelen’, www.astrazeneca-annualreports.com.

en AstraZeneca jaarverslag 2010, 27 januari 2011, p. 203, zie:

236

ACM, ‘NMa beboet wasserijkartel voor 18 miljoen’, 15 december 2011, zie persbericht.

237

ACM, ‘NMa legt toezegging textielverzorgingsbranche ter inzage’, 10 november zie persbericht.


activiteiten van haar leden” uit haar statutaire doelstelling. De FTN herroept haar adviezen aan de wasserijen om specifieke kosten voor textielverzorging door te berekenen aan de zorgaanbieders. Daarnaast doet FTN voortaan geen uitspraken meer richting haar de wasserijen die van invloed kunnen zijn op het zelfstandig bepalen van hun commerciële beleid.

5.4

Conclusie

Door gezamenlijk in te kopen bij toeleverende bedrijven kunnen zorgaanbieders veel winst behalen: zowel in termen van kostenbesparing als in kwaliteitswinst. Dit geldt zowel voor sectorspecifieke als niet-sectorspecifieke diensten en producten. Ook bij gezamenlijke inkoop gelden mededingingsregels. Een eerste conclusie op dit punt is dat deze regels de nodige ruimte bieden en niet snel knellend kunnen zijn voor zorginstellingen. Dit houdt verband met het feit dat de meeste ‘stroomopwaarts’ gelegen markten waar zorginstellingen inkopen een aanzienlijke geografische omvang hebben. Bij sectorspecifieke producten of diensten gaat het vaak om markten die internationaal georganiseerd zijn, denk aan medische hulpmiddelen. Bij sector-aspecifieke producten of diensten gaat het veelal om diensten die ook geleverd worden aan andere afnemers dan alleen zorginstellingen, denk aan IT of adviesdiensten en aan facilitaire ondersteuning als schoonmaak. Dat maakt dat de positie van zorginstellingen aan de inkoopzijde op die markten vaak beperkt is en dus vanuit mededingingsrechtelijk perspectief niet snel bezwaren kunnen rijzen bij gezamenlijke inkoop door zorgaanbieders bij sector-aspecifieke toeleverende bedrijven. Een tweede constatering is dat de ACM positief staat tegenover gezamenlijke inkoop door zorgaanbieders en deze aanbieders zelfs oproept gebruik te maken van de mogelijkheden die de Mededingingswet laat voor gezamenlijke inkoop. Een derde conclusie is dat op de stroomopwaarts gelegen markten mededingingsproblemen kunnen gelden waardoor de zorgaanbieders en/of de eindgebruikers benadeeld kunnen worden. De ACM, maar ook de Europese Commissie laten zien aandacht voor die problemen te hebben en in voorkomende gevallen bereid te zijn in te grijpen.


6

Conclusies en aanbevelingen

In hoofdstuk 2 en 3 is vanuit theoretisch perspectief gekeken naar de maatschappelijke en vervolgens juridische kaders van mededinging in de zorg. De achterliggende vraag daarbij is hoe samenwerking en concurrentie – mededinging – samen gaan. In deze hoofdstukken is een kader geïntroduceerd om langs de lijn van publieke belangen te kijken naar vormen van samenwerking in de zorg. Dit kader wordt toegepast in hoofdstuk 4 en deels in hoofdstuk 5. In deze hoofdstukken wordt gekeken naar een aantal specifieke vormen van samenwerking in de zorg. Daarbij wordt systematisch gekeken wat de effecten van de samenwerkingsvorm zijn op de publieke belangen kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. De gezamenlijke score op deze publieke belangen vormt de maatschappelijke business case voor deze vorm van samenwerking. Is de business case positief, maar is de samenwerking niet mogelijk onder invloed van de Mededingingswet, dan is er reden om kritisch te kijken naar de (toepassing van de) Mededingingswet. De beoordeling van de vormen van samenwerking heeft belang bij een gedetailleerde analyse van elke specifieke casus, omdat elke samenwerking anders is en details er toe doen. Er is daarom voor gekozen om de algemene beschouwing uit de eerste hoofdstukken te combineren met een beperkt aantal specifieke casus, die in detail zijn uitgewerkt. Ondanks het feit dat elke casus in een breder thema wordt geplaatst en voorzien is van een reflectie op de mededingingsrechtelijke aspecten, is de analyse van de casus toch beperkt tot een aantal specifieke delen van samenwerking en mededinging. Niet het hele veld is bestreken. Daarmee kunnen de resultaten van dit onderzoek niet zonder meer worden gegeneraliseerd. Met deze beperking moeten onderstaande conclusies worden gelezen. Mededingingstoezicht heeft in de onderzochte gevallen geen (evident) negatief effect op de maatschappelijke business case; in sommige gevallen een evident positief effect Samenwerking in de zorg kan voordelen opleveren voor de kwaliteit of doelmatigheid van zorg. Tegelijkertijd liggen er risico’s op de loer, waarbij de belangrijkste is dat het prijsniveau als gevolg van een samenwerking stijgt. Dit is het gevolg van een beperking van mededinging die voortkomt uit de samenwerking. Ook de achterliggende NZa-analyses bij de recente ACM-besluiten om drie ziekenhuisfusies goed te keuren, laten zien dat aanzienlijke prijseffecten niet ondenkbeeldig zijn. Zou de analyse van de NZa bewaarheid worden en deze effecten niet voorkomen of effectief geaddresseerd worden, zijn de maatschappelijke kosten aanzienlijk. Het risico op dit negatieve prijseffect lijkt in de maatschappelijke discussie wel eens uit het oog te worden verloren. 238 Maatschappelijk gezien moeten de effecten van kwaliteit en doelmatigheid en prijsstijgingen tegen elkaar gewogen worden. Indien een samenwerking per saldo positieve effecten heeft, maar mededingingstoezicht deze onmogelijk maakt, is de vraag of het toezicht optimaal is. In de onderzochte casus is in geen van de gevallen gebleken dat het mededingingstoezicht een samenwerking heeft geblokkeerd, die maatschappelijk gezien tot stand had moeten komen (zie Tabel 1). In het geval van de ziekenhuisfusie in Zeeland pakt de business case positief uit, gegeven het prijsplafond dat is afgesproken (en aannemende dat dit in de praktijk zijn werk zal doen); de fusie is onder andere onder die voorwaarde toegestaan. In het geval van de adviezen vanuit brancheverenigingen voor psychologische hulp en de informatie-uitwisseling binnen SIGRA-verband is het lastig hard te maken wat de positieve maatschappelijke bijdrage is van de samenwerkingen; het mededingingstoezicht is daarmee maatschappelijk gezien niet (te) streng geweest. In de casus van de fusie van GGZ-instellingen in Noord-Holland is de maatschappelijke business case niet

238

In delen van de zorg waar prijzen gereguleerd zijn, verandert weliswaar de geobserveerde prijs niet maar kan een fusie of samenwerking wel leiden tot een vergelijkbare verschuiving van onderhandelingskracht tussen aanbieders en zorginkopers (verzekeraar of zorgkantoor) met vergelijkbare effecten.


eenduidig te maken; afhankelijk van het effect op de kwaliteit van zorg kan de fusie maatschappelijk kosten of baten met zich mee brengen. Aanbeveling, gericht op zorgaanbieders: Besteed niet alleen aandacht aan de mogelijke positieve effecten van fusies, maar heb ook oog voor de mogelijke negatieve prijseffecten. Het punt van aandacht daarbij is of en zo ja in welke mate de eventuele negatieve effecten op de betaalbaarheid worden gecompenseerd door positieve kwaliteitseffecten en op welke manier de doelmigheidswinsten worden teruggegeven aan de premiebetaler. Aanbeveling, gericht op zorgverzekeraars: Maak heldere (inkoop)afspraken met fuserende zorgaanbieders over hoe de fusie de publieke belangen dient, en monitor of de afgesproken doelstellingen gerealiseeerd worden. Tabel 21 Resultaten samenwerking aanbieders: maatschappelijke business cases Publiek belang

Casus 1 GGZ NHN en GGZ DD

Casus 2 Zeeuwse ziekenhuizen

Casus 3 SIGRA

Casus 4 Brancheverenigingen

Kwaliteit Betaalbaarheid Toegankelijkheid Totaal Legenda Positief effect op de maatschappelijke business case Neutraal effect op de maatschappelijke business case Negatief effect op de maatschappelijke business case Onvoldoende bewijs om een conclusie te trekken In samenwerkingsplannen is vaak niet of zeer impliciet het effect op publieke belangen – met name kwaliteitswinst – beschreven Het aantal geanalyseerde casus is beperkt tot vier concrete zaken. Niettemin springt in het oog in ieder van deze zaken dat partijen die betrokken zijn bij een samenwerking niet of slechts in zeer geringe mate de maatschappelijke voordelen – of risico’s – van hun samenwerking beschrijven in de stukken die in voorbereiding daartoe worden opgesteld. Daarnaast zijn ook de voordelen voor de betrokken partijen zelf vaak slechts beperkt inzichtelijk gemaakt. Als gevolg van deze beperkte aandacht aan maatschappelijke impact van de beoogde samenwerking, is het ook moeilijk beoordelen of de samenwerking vanuit maatschappelijk oogpunt – wat betreft effecten op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid – wenselijk is. De (schriftelijke) onderbouwing voor deze beoordeling ontbreekt immers. Indien een onderbouwing van de maatschappelijke business case ontbreekt, is voor de toezichthouder ook lastig te beoordelen of er sprake is van maatschappelijke meerwaarde in een fusie- of kartelzaak. Aanbeveling, gericht op zorgaanbieders: Indien een samenwerkingsverband wordt aangegaan, beschrijf en onderbouw dan (waar mogelijk kwantitatief) de maatschappelijke voordelen of risico’s van de samenwerking. Aanbeveling, gericht op de wetgever: Indien de zorgspecifieke fusietoets wordt ingevoerd, moeten zorgaanbieders een beschrijving van de maatschappelijke voordelen en risico’s van een fusie maken en aanleveren bij de NZa. Stimuleer dat ook de ACM optimaal rekening houdt met deze beschrijving bij haar beoordeling van de fusie. Zo hebben zorgaanbieders er © 2013 KPMG Advisory N.V.

ook profijt van als ze voor de zorgspecifieke fusietoets al een goede beschrijving maken, bijvoorbeeld omdat in voorkomende gevallen bij de ACM ook sneller tot een weging van publieke belangen kan worden gekomen. De meerwaarde van fusies en samenwerking in de zorg zit bij typen zorg waarbij sprake is van een positieve relatie tussen volume en kwaliteit. Dit is voornamelijk het geval bij (hoog) complexe zorg, inclusief vormen van acute zorg en in veel mindere mate rondom laag complex/hoog volumezorg zoals electieve zorg Een belangrijke driver achter het positieve effect van samenwerking is het feit dat het behandelen van grotere volumes (per locatie of per team of specialist) gepaard kan gaan met een hoger kwaliteitsniveau. Indien dit het geval is wegen kwaliteitswinsten mogelijk op tegen eventuele negatieve effecten op het prijsniveau (of de toegankelijkheid, al zijn deze effecten van een andere orde van grootte als deze gekwantificeerd worden). Echter, de positieve relatie tussen volume en kwaliteit geldt met name voor (hoog) complexe zorg (bijvoorbeeld voor onderdelen van de oncologische en acute zorg, zoals blijkt uit de uitgewerkte voorbeelden borstkanker en CVA in de casus Zeeland). In dit onderzoek is gekeken naar deze relatie in de curatieve zorg. Voor veel andere aandoeningen, bijvoorbeeld binnen de chronische en de electieve zorg, is deze relatie niet of in veel mindere mate aangetoond. Bij deze aandoeningen kan er wel een relatie bestaan tussen hogere volumes en meer doelmatigheid, bijvoorbeeld voor vormen van electieve zorg. Het is afhankelijk van marktomstandigheden of deze relatie zich ook vertaalt in lagere prijzen. Een positieve volume-kwaliteitrelatie leidt ertoe dat samenwerking of fusie op het niveau van een aandoening of afdeling een positieve business case kan hebben, terwijl dit niet geldt voor samenwerking of fusie van een gehele instelling. Met andere woorden, integrale fusies van zorgaanbieders leiden niet per se tot het optimale maatschappelijke resultaat. Aanbeveling, gericht op zorgaanbieders: Het feit dat het kwaliteitseffect van samenwerking gedifferentieerd is per zorgtype, impliceert een noodzaak voor toepassing van een gedifferentieerde benadering in de vormgeving van de samenwerking. Dit betekent het ontwikkelen van alternatieven voor een integrale fusie. De vorming van horizontale samenwerkingsverbanden, joint ventures of coöperaties waarin delen van de zorg worden ondergebracht, kan hier een mogelijkheid voor bieden. In de zorg gelden verlaagde omzetdrempels bij concentraties van zorgaanbieders. Die zijn uitsluitend gebaseerd op omzetdrempels en niet op geografische nabijheid en/of hoge gezamenlijke marktaandelen van de betrokken zorgaanbieders De ratio achter het verlagen van de omzetdrempels bij concentratie in de zorgsector is het voorkomen van significante beperking van de mededinging op lokale en regionale markten en het tegen kunnen houden van de vorming van lokale of regionale monopolies. In de praktijk betekent de keuze om dit doel te bereiken door de verlaging van omzetdrempels ook dat niet problematische concentraties in de zorg verplicht moeten worden gemeld bij de ACM. Denk daarbij aan samenwerking van zorgaanbieders die de verlaagde omzetdrempels halen maar ieder in verschillende geografische gebieden actief zijn – en er (dus) geen beperking van de mededinging aan de orde kan zijn. Tegelijkertijd geldt dat fusies en andere concentraties die leiden tot grote regionale spelers niet vooraf door de ACM worden getoetst, omdat deze samenwerkingsverbanden ondanks de inzet van de verlaagde omzetdrempels niet voor een meldingstraject bij de ACM in aanmerking komen. Dit betreft bijvoorbeeld de vorming van grote regionale maatschappen of zorggroepen, waarbij mogelijk nadelige effecten op de mededinging aan de orde kunnen zijn. Aanbeveling, gericht op de wetgever: Wanneer de wetgever kiest voor strengere toetsing van concentraties in de zorg dan in andere sectoren, kies het meest proportionele middel. Concreet, heroverweeg of een andere benadering dan verlaagde omzetdrempels het meest proportionele middel is om concentraties op lokale of regionale markten in de zorg te adresseren (sluit bijvoorbeeld aan bij eisen als geografisch overlappende markten en/of het bereiken van hoge gezamenlijke marktaandelen van de betrokken zorgaanbieders). Door de toetsing van concentraties zo veel mogelijk toe te spitsen op de problematische gevallen worden vier doelen gediend. Ten eerste, dat niet-problematische concentraties bevrijd zijn van de administratieve lasten en kosten van een ACM-meldingstraject als gevolg van de


strengere toetsing. Ten tweede, dat problematische horizontale samenwerking die nu door zorgaanbieders door middel van het self assessment moeten worden getoetst, verplicht bij de ACM gemeld moeten worden. 239 Ten derde, dat het aantal ACM-besluiten waarmee guidance wordt gegeven toe zal kunnen nemen, omdat met een focus op problematische gevallen ook eerder een weging van publieke belangen (efficiëntieverweer) plaats zal hebben. Ten vierde, zou de ACM op basis van deze besluiten met een duidelijker richtsnoer met toetsingskader voor horizontale samenwerking en fusies op lokale en regionale markten kunnen komen. Het 'publiek belang' is niet steeds dusdanig gedefinieerd dat de ACM er rekening mee kan houden In een deel van de gevallen waarin samenwerking in de zorg getoetst wordt aan de Mededingingswet (door de ACM of door partijen zelf in de vorm van een self assessment) komt het uiteindelijk aan op een toetsing en weging van publieke belangen. Dit is het geval bij concentraties (indien er een efficiencyverweer wordt gevoerd) en in andere gevallen bij een toetsing aan artikel 6, lid 3 Mededingingswet (mededingingsbeperkende afspraken kunnen zijn toegestaan mits deze o.a. efficiëntieverhogend en voldoende proportioneel zijn). De ACM miskent niet dat het in de zorg zoeken is naar de juiste manier om andere dan zuiver economische belangen (prijs) mee te nemen, met name in geval er bij samenwerking tussen concurrerende zorgaanbieders (1) geen of nauwelijks restconcurrentie overblijft, en/of 2) er onvoldoende duidelijk is dat de samenwerking ook onmisbaar is voor het beoogde doel, en/of 3) er voor het betreffende publieke doel dat gediend wordt geen adequate wettelijke of politieke grondslag is. Een scherpere definitie van het publieke belang kan er toe bijdragen dat partijen meer aandacht besteden aan het effect van hun samenwerkingsplannen op publieke belangen. Dit is nu nog beperkt het geval (zie de tweede conclusie). Aanbeveling, gericht op de wetgever: De wetgever moet een kader bieden dat de ACM aanknopingspunten geeft voor de weging van publieke belangen in de zorg. De ACM signaleert dat zij tot op heden steeds die basis zoekt alvorens tot weging over te kunnen gaan (m.a.w. ontbreekt die basis, dan zal de ACM dat niet (snel) doen mede in licht van o.a. de rechtszekerheid). Daarom: 1) 2)

definieer helder wat publieke belangen in de zorg zijn; en definieer een wegingskader hoe deze publieke belangen ten opzichte van elkaar te wegen door de toezichthouder(s).

Er zijn diverse kaders denkbaar; een voorbeeld is het kader dat in dit rapport is gebruikt, waarbij kwaliteit via QALY’s wordt benaderd, betaalbaarheid als het effect op de prijs van zorg en toegankelijkheid gemeten wordt aan reisafstanden en kosten per kilometer. Het veld en de toezichthouder zouden geholpen zijn met een definitie- en wegingskader van publieke belangen in de zorg. Het is aan de wetgever om in (een aanzet tot) dat geheel te voorzien. Bij de concrete invulling daarvan kan uiteraard gebruik worden gemaakt van de inzichten uit het veld over hoe – met name – kwaliteit(sverbeteringen) zinvol kunnen worden gedefinieerd.

239

Dit kan ook een voordeel zijn voor de betrokken zorgaanbieders, want op dit moment kunnen zij niet melden en dus ook geen juridische zekerheid verkrijgen middels een besluit van de ACM over hun concentratie.


Onduidelijkheid rondom het afwegingskader van de ACM lijkt een belangrijke hindernis in de zorgsector. In sommige gevallen wordt afgezien van samenwerking terwijl dit niet nodig is; in andere gevallen wordt juist gekozen voor integrale fusie terwijl een ‘lichtere’ vorm van samenwerking mogelijk optimaler is. Voordat besloten wordt tot een fusie of samenwerking wegen zorginstellingen hun kansen en alternatieven. Er zijn immers vele vormen van samenwerking. Ten aanzien van die alternatieven moeten partijen inschatten wat wel en niet kan en mag binnen de kaders van de Mededingingswet. Hierover bestaat ondanks deze vele besluiten van de ACM onduidelijkheid bij partijen in het veld. De Mededingingswet voorziet bij de beoordeling van de toelaatbaarheid van een samenwerking (zowel cure als care) in een regime met twee opties: (i) het verplicht indienen van een melding van de beoogde samenwerking bij de ACM of (ii) het zelf beoordelen of de beoogde samenwerking is toegelaten onder de Mededingingswet (het self assessment). Waar zorgaanbieders de mate van en vormgeving voor hun samenwerking verkennen, kan dit (mede) een prikkel zijn te kiezen voor een (integrale) fusie in plaats van een samenwerking op bepaalde (onder)delen. Bij de eerste optie neemt de ACM een formeel besluit waarin staat of de samenwerking is toegelaten onder de Mededingingswet. Bij de tweede optie is er geen formeel besluit en dienen de zorgaanbieders hun eigen oordeel te vormen, omdat niet bij de ACM gemeld kan worden. Eén van de gevolgen van de tweede optie is dat partijen over-anticiperen: ze veronderstellen dat er veel minder ‘mag van de ACM’ dan in feite het geval is. Deze onduidelijkheid leidt er in een aantal gevallen toe dat samenwerking niet of slechts in sterk beperkte vorm tot stand komt, terwijl dit mogelijk wel maatschappelijk gewenst is EN past binnen de kaders van de Mededingingswet. De ACM geeft aan voor de zorgsector te willen kijken of: "royaler om [te] kunnen gaan met het geven van informele zienswijzen, met name waar die een grote voorbeeldwerking kunnen hebben". Daarmee lijken in de zorg ook zaken die niet kwalificeren als een nieuwe rechtsvraag voor informele zienswijze in aanmerking te komen. Daarbij is het overigens aan partijen om aan te leveren wat precies de feiten en het kader et cetera zijn. De ACM gaat zelf niet of nauwelijks feitenonderzoek doen, in lijn met de vuistregels over informele zienswijzen. Opvallend is dat ook na bovenstaand aanbod de ACM niet meer dan voorheen verzoeken ontvangt tot informele zienswijze in de zorg. Aanbeveling, gericht op zorgaanbieders: Concludeer niet te snel dat iets niet mag van de ACM. Toets zorgvuldig. Maak gebruik van de mogelijkheden die de ACM biedt om duidelijkheid te krijgen, zoals het aanvragen van een informele zienswijze. De ACM heeft aangegeven “royaler om [te] kunnen gaan met het geven van informele zienswijzen, met name waar die een grote voorbeeldwerking kunnen hebben”. Neem daarbij in ogenschouw dat de basis van een wenselijke samenwerking is dat de positieve maatschappelijke effecten zijn onderbouwd. Aanbeveling, gericht op de wetgever: Om zorgaanbieders de ruimte te bieden op efficiënte wijze een gedifferentieerde benadering te kiezen in de vormgeving van hun samenwerking, zou het juridische kader aanbieders moeten prikkelen om een betere balans te vinden tussen enerzijds een integrale fusie – met bijbehorende juridische zekerheid van ACM-toetsing – en anderzijds self assessment – met het gemis aan juridische zekerheid van ACM-toetsing – onder het kartelverbod. Verken daartoe aanpassingen van (de toepassing van) de Mededingingswet, zodanig dat het voor zorgaanbieders aantrekkelijk wordt om bij samenwerking ook te kiezen voor andere opties dan een integrale fusie. Daarbij kan worden gedacht aan het creëren van een regime waarbij ook voor een niet bij de ACM meldingsplichtige samenwerking of fusie de mogelijkheid bestaat voor zorgaanbieders om laagdrempelig een oordeel van de ACM te krijgen over de toelaatbaarheid van de samenwerking. Aanbeveling, gericht op de ACM: Schep helderheid over de grenzen van het mededingingstoezicht, bijvoorbeeld door heldere richtlijnen rondom marktafbakening te formuleren en creëer waar mogelijk maximale transparantie als het gaat om weging van publieke belangen in de zorg. Dit met gebruikmaking van bestaande besluitvorming, zoals een bestuurlijk hoofdlijnenakkoord in de zorg, zodat de voorspelbaarheid van het mededingingstoezicht waar mogelijk meegroeit met de ontwikkelingen die gaande zijn in de zorg. Kies zo lang de markten in de zorg in transitie verkeren waar mogelijk voor de optimale


benutting van de ruimte die de Mededingingswet laat om die helderheid (in samenwerking met het veld) te verschaffen (bijvoorbeeld met behulp van het opstellen van (nieuwe) richtsnoeren en/of een groepsvrijstelling waarbij ook het veld nauw wordt betrokken). Aanbeveling, gericht aan de wetgever en ACM: Onderzoek de mogelijkheden om meer guidance in concrete zaken te (laten) geven, ook als geen sprake is van een concentratie van zorgaanbieders die bij de ACM gemeld moet worden. Indien de wens bestaat dit door middel van informele zienswijzen te doen, zou de ACM in de zorg soepeler om kunnen gaan met eisen die gelden voor het verkrijgen van een zienswijze en intensiever kunnen samenwerken met NZa en IGZ. De ACM heeft inmiddels kennis en ervaring opgebouwd in de zorgsector. De ACM beschikt daarmee – samen met de kennis, ervaring en de data die bij de sectorspecifieke toezichthouders NZa en de IGZ beschikbaar zijn – over veel informatie die lang niet altijd ook voor aanbieders in het veld beschikbaar zijn. Die data en kennis zou optimaal benut kunnen worden. Tegen deze achtergrond zou de ACM mogelijk soepeler om kunnen gaan met de eis dat partijen alle informatie zelf moeten aanleveren bij een verzoek voor een zienswijze en (tijdelijk) ook zelf nader (feitelijk) onderzoek doen en derden raadplegen (bijv. NZa/IGZ). Een voorbeeld kan ontleend worden aan de advisory opinion van de Federal Trade Commissie (FTC) in de Verenigde Staten en de benadering van het Office of Fair Trading (OFT) in het Verenigd Koninkrijk. Hierbij geldt dat deze mededingingsautoriteiten in het kader van een verzoek tot informele zienswijze in beginsel bereid zijn ook zelf nader (feitelijk) onderzoek te doen en derden te raadplegen. Deze aanpak neemt de terughoudendheid van zorgaanbieders mogelijk weg om een informele zienswijze te vragen en kan daarmee helpen om door middel van informele zienswijzen in korte tijd in concrete gevallen meer guidance aan de sector te geven. Omdat delen van de zorg gezien worden als markten in transitie, is niet altijd helder in welke mate met ontwikkelingen rekening gehouden moet worden Een aanvullende complicatie bij de vorige conclusie is dat grote delen van de zorg kunnen worden gezien als markten in transitie. Het is daarom – voor aanbieders, zorgverzekeraars EN toezichthouders – niet altijd vooraf in te schatten hoe met bepaalde ontwikkelingen rekening moet worden gehouden bij het beoordelen van een samenwerking. Concreet gaat dit o.a. over de (daadwerkelijke) toename van reisbereidheid door consumenten, onder invloed van transparantie over kwaliteit; over de sturingsmogelijkheden van de zorgverzekeraars en om de kracht van de compenserende inkoopmacht van zorgverzekeraars op basis van heldere specificaties van aanbod; en over het tot stand komen van volumenormen vanuit wetenschappelijke verenigingen. Aanbeveling, gericht op zorgaanbieders: Wees transparant over uitkomstindicatoren. Niet alleen is dit zelfstandig van belang voor een hogere kwaliteit van zorg, maar ook draagt het bij aan een grotere reisbereidheid en daarmee een ruimere afbakening van geografische markten. Dit beperkt het aantal gevallen waarin mededinging en samenwerking met elkaar op gespannen voet staan. Aanbeveling, gericht op de wetgever, NZa en zorgverzekeraars: Dring aan op transparantie over uitkomstindicatoren en dwing dit zo nodig af. Dit vanuit dezelfde motivering die ten grondslag licht aan de aanbeveling gericht op zorgaanbieders. Aanbeveling, gericht op de ACM: Wees waar mogelijk flexibel in toezichtsinstrumenten om te kunnen anticiperen op verschillende toekomstige ontwikkelingen. De inzet van een tijdelijk prijsplafond in de drie recent goedgekeurde ziekenhuisfusies kan daarbij als voorbeeld dienen. Aanbeveling, gericht op de ACM: Kies in die delen van de zorg waar concurrentie nog niet tot volle wasdom heeft kunnen komen, waar mogelijk voor het informeel afdoen van onderzoeken naar overtreding van het kartelverbod, zoals met persbericht of een toezeggingsbesluit, in plaats van een boete. Daarmee worden zaken sneller afgerond, wordt ook eerder duidelijkheid geboden aan de rest van de zorgsector en kan rekening worden gehouden met het gegeven dat sprake is van transitiefase. Dit alles met een resultaat waarbij de kosten voor zorgaanbieders én toezichthouders zo laag mogelijk blijven.


De ACM geeft aan in de zorg een oplossingsgerichte aanpak voor te staan: "Want juist in een sector zoals de zorg kunnen we constateren dat marktwerking nog niet tot volle wasdom heeft kunnen komen, omdat niet alle actoren hun rol al volledig hebben gepakt. [...] Wat onze eigen rol betreft, kan ik zeggen dat wij ons op dit moment herbezinnen over onze strategie in de zorgsector. Daarbij is de vraag [...] niet of de ACM [de NMa] wel toezicht moet houden op de zorgsector. Want dat toezicht is een gegeven, en het is goed en nodig dat het er is. De vraag die wij onszelf stellen is hoe wij dat toezicht naar de toekomst willen invullen, mede gelet op de oplossingsgerichte aanpak die de ACM voorstaat." (Fonteijn, 2012)


7

Literatuur

Aalbers, M., & Hesse, B. (2012). De nieuwe regels voor DAEB en staatssteun en hun betekenis voor decentrale overheden, deel I. De Gemeentestem (82):398-406. Abdi MH, Portrait F, Berg B van den, Schipperen M, Galiën O. (2009). Cost-utility study of total hip and knee replacement for Dutch hospitals using medical outcomes, patient’s experienced quality of care and treatment costs. Submitted. Abraham, J. M., Gaynor, M., & Vogt, W. B. (2007). Entry and competition in local hospital markets. Journal of Industrial Economics, LV(2):265-288. Adang. E., & Wilt, G.J. van der(2009). Onvoldoende marktwerking in de zorg.Economisch Statistische Berichten, 94(4557):216-217. Admiraal de Ruyter Ziekenhuis (2010), Bezoek VWS-delegatie aan Admiraal de Ruyter Ziekenhuis [document niet openbaar]. Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, Jaarverslagen 2007-2011 (www.adrz.nl). Akosa Antwi, Y. O. D., Gaynor, M., & Vogt, W. B. (2009). A bargain at twice the price? California hospital prices in the new millennium. Forum for Health Economics and Policy, 12(1): Article 3. Baarsma, B., & Poort, J. (2009). Mededingingseconomisch perspectief op het leerstuk van de doelbeperking: toepassing op het BIDS-arrest. Nederlands Tijdschrift voor Europees Recht, 15(2): 5058. BDO (2012). ‘Zonder daadkracht geen toekomst’ Ontwikkeling van de financiële performance van de algemene ziekenhuizen in Nederland. BDO-Benchmark ziekenhuizen 2012. Berg, P. van den (2009). Ziekenhuis Walcheren/Oosterschelde ziekenhuizen. Markt & Mededinging, (4):155- 159. Berg, P. van den (2010). Verzorging van een functionerende lokale zorgmarkt: mogelijk tekortkomingen beleid NMa en NZa. Markt & Mededinging, (6):210-223. Bijl, de & Van Dijk (2012). Mededingingsbeleid en publieke belangen: een economisch perspectief, Markt & Mededinging (4):149-156. Blijham, G. (2005). Bekostiging volgt functie. Medisch Contact, 60(36):1439-1442. Burgess, J., Carey, K., & Young, G. (2005). The effect of network arrangements on hospital pricing behavior. Journal of Health Economics, 24(2):391-405. Canoy, M. (2009). Marktwerking in de zorg: ondernemende zorg of zorgende ondernemers. TPEdigitaal, 3(2): 163-178. Canoy, M. & W. Sauter. (2009). Hospital mergers and the public interest: recent developments in The Netherlands. NZa research paper, 2009/09. Canoy, M. (2010). De lidstaten zijn aan zet in de farmaceutische sector. Markt & Mededinging, (1):2122. Capps, C. (2005). The quality effects of hospital mergers. Unpublished manuscript, Bates White LLC. Capps, C. & Dranove, D. (2004). Hospital consolidation and negotiated PPO prices. Health Affairs, 23(2):175-181. CCP (Cooperation and Competition Panel) (2010).The impact of hospital treatment volumes on patient outcomes, Cooperation and Competition Panel Working Paper Series: 1(1). Civitas (2012). Healthcare Systems: Germany- update. Commonwealth Fund, The (2010). International Profiles of Health Care Systems, June 2010. © 2013 KPMG Advisory N.V.

Commonwealth Fund, The (2011). International Profiles of Health Care Systems, November 2011. Cooper, Z., Gibbons, S., Jones, S., & McGuire, A. (2010). Does hospital competition save lives? Evidence from the English NHS patient choice reforms. Unpublished manuscript, London School of Economics. CRA (2004). Competitive Impacts of Information Exchange, June 2004. Cutler, D. M., Huckman, R. S., & Kolstad, J. T. (2010). Input constraints and the efficiency of entry: Lessons from cardiac surgery. American Economic Journal: Economic Policy, 2(1):51-76. CVZ (2010). Het pakketprincipe kosteneffectiviteit, Achtergrondstudie ten behoeve van de ‘appraisal’ fase in pakketbeheer, CVZ rapport 291. CVZ (2012). Stringent Pakketbeheer, CVZ rapport op 29 mei 2012 uitgebracht aan Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Dafny, L. (2009). Estimation and identification of merger effects: An application to hospital mergers. Journal of Law and Economics, 52(3):pp. 523-550. Don, F.J.H. (2011). Publieke belangen! Maar welke? En hoe ga je ermee om? In: Liber Amicorum Pieter Kalbfleisch, 30 juni 2011, te raadplegen via www.nma.nl. Don, F.J.H. (2012). Lezing voor 11e Markt en Mededingingsconferentie, 24 mei 2012. Don, F.J.H. (2013). Lezing voor 12e Markt en Mededingingsconferentie, 14 mei 2013. Dranove, D., Lindrooth, R., White, W., & Zwanziger, J. (2008). Is the impact of managed care on hospital prices decreasing? Journal of Health Economics, 27:362-376. Elzinga, K. & Hogarty, T. (1973). The Problem of Geographic Market Definition in Antimerger Suits. Antitrust Bulletin, 18(1): 45-81. Encinosa, W. E. & Bernard, D. M. (2005). Hospital finances and patient safety outcomes. Inquiry, 42(1):60-72. Escarce, J. J., Jain, A. K., & Rogowski, J. (2006). Hospital competition, managed care, and mortality after hospitalization for medical conditions: Evidence from three states. Medical Care Research and Review, 63(6 suppl):112S-140S. Europese Commissie (2010). Richtsnoeren inzake verticale beperkingen (PbEU 2010, C 130/1). Europese Commissie (2012). Mededeling (PbEU 2012, C 8). Ecorys (2011). Sectorstudie medische hulpmiddelen; Onderzoek naar de structuur en werking van de markt voor medische hulpmiddelen. Opdrachtgever: NMa & VWS. Fonteijn (2012). Lezing op 10e Jaarcongres ‘Ontwikkelingen Mededingingsrecht’, 4 oktober 2012. Frederikslust R.A.I., Bartel J.C.K.W, Schenk H., Vijverberg M.W.C., eds. (2007), Fusies en Acquisities. Fundamentele aspecten van fusies en acquisities, Amsterdam: Elsevier/LexisNexis: 38-66. Gaynor, M., Moreno-Serra, R., & Propper, C. (2010). Death by market power: Reform, competition and patient outcomes in the British National Health Service. Unpublished manuscript, Carnegie Mellon University, Imperial College. Gaynor, M., Propper, C., & Seiler, S. (2011). Free to choose: Reform and demand response in the British National Health Service. unpublished manuscript, Carnegie Mellon University, Imperial College London, London School of Economics. Gaynor, M., Moreno-Serra, R., & Propper, C. (2011). Death by market power; Reform, competition and patient outcomes in the National Health Service, CMPO working paper 10/242. Gaynor, M. & R.J. Town. (2012a). Competition in Health Care Markets, CMPO Working Paper No. 12/282.


Gaynor, M. & Town, R.J. (2012b). The impact of hospital consolidation – update. The synthesis project, June 2012. Gerlinger, T. (2010). Health Care Reform in Germany. German Policy Studies, 6(1): 107-142. GGZ Dijk & Duin (2005). Notitie samenwerking met GGZ Noord-Holland-Noord, 12 december 2005 (niet openbaar). Gooiker, G.A., van Gijn W., Post P.N., et al. (2010). Systematic review and metaanalysis of the volume-outcome relationship in the surgical treatment of breast cancer. Are breast cancer patients better off with a high volume provider? EJSO 36, S27eS35.Sharkey et al., 2002. Gowrisankaran, G. & Town, R.J. (2003). Competition, payers, and hospital quality. Health Services Research, (38):1403-1422. Gronden, J.W. van de & Sluijs, J.J.M. (2009). Gezondheidszorg en Europees recht, deel 2, Hoofdstuk 3. Gronden, J.W. (2010). Een upgrade van het zorgbeleid van de NMa: de derde versie van de Richtsnoeren voor de zorgsector. Markt & Mededinging (6):195-209. Haas-Wilson, D. & Garmon, C. (2011). Hospital mergers and competitive effects: Two retrospective analyses. International Journal of the Economics of Business, 18(1):17-32. Halbersma, R., Mikkers, M., Motchenkova, E., & Seinen, I. (2011). Market structure and hospitalinsurer bargaining in the Netherlands. European Journal of Health Economics, 12(6): 589-603. Online Paper. Harrison, T.D. (2011). Do Mergers Really Reduce Costs? Evidence from Hospitals. Economic Inquiry, 49(4):1054-1069. Heuschmann P.U., Kolominsky-Rabas P.L., Misselwitz B., et al. (2004). Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group. Arch Intern Med,164:1761–1768. Ho, V. & Hamilton, B. H. (2000). Hospital mergers and acquisitions: Does market consolidation harm patients? Journal of Health Economics, 19(5):767-91. Ho, V., & Petersen, L.A. (2007). Estimating cost savings from regionalizing cardiac procedures using hospital discharge data. Cost Effectiveness and Resource Allocation, 5(7):1-23. Holmboe, E.S., Wang, Y., Tate, J.P. & Meehan, T.P. (2006). The effects of patient volume on the quality of diabetic care for Medicare beneficiaries. Med Care, 44(12):1073-7. Houdijk, J.C.A., & Osse, M.K. (2011). Tussen samenwerking en mededinging: de bewegingsruimte van zorgaanbieders en de bescherming van publieke belangen in de zorgsector. Actualiteiten Mededingingsrecht, (9-10): 201-208. Howard, D. H. (2005). Quality and consumer choice in healthcare: Evidence from kidney transplantation. Topics in Economic Analysis and Policy, 5(1): 1-20. http://www.bepress.com/ bejeap/topics/vol5/iss1/art24. Huisarts en Wetenschap (2007). Alleen is maar alleen: huisartsen steeds vaker samen; Huisartsenzorg in cijfers, nr 5. Ipsos Mori (2007). Willingness to travel for Hospital treatment. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2008). Advies Inspectie voor de Gezondheidszorg inzake fusieverzoek Stichting Oosterscheldeziekenhuizen en Ziekenhuis Walcheren. Janssen, M.C.W., Schep, K., Sinderen, J. van (2009). Fusies van ziekenhuizen; Het beoordelingskader van de NMa. Markt & Mededinging (2): 44-53.Katz, J.N., Barret, J., Mahomed, N.N., Baron, J.A., Wright, R.J. & Losina, E. (2004). Association Between Hospital and Surgeon Procedure Volume and the Outcomes of Total Knee Replacement. J. Bone Joint Surg, 86-A (9):1909-1916.


Katz, J.N., Bierbaum, B.E. & Losina, E. (2008). Case Mix and Outcomes of Total Knee Replacement in Orthopaedic Specialty Hospitals. Med Care, 46(5):476-480. Kemp, R. & Severijnen, A. (2010). Price effects of Dutch hospital mergers: An ex post assesment of hip surgery. NMa Working Paper No. 2. Kemp, R., Kersten, N. & Severijnen, A. (2012a). Price effects of Dutch hospital mergers: An ex post assesment of hip surgery. De Economist,160:237–255. Kemp, R., Sinderen, J. van, Mulder, M., Borkent, K., Cordeweners, J., & Leliefeld, D.(2012b), Outcome van NMa-optreden; Resultaten voor 2011. NMa Working Papers No 7. Kessler, D. & McClellan, M. (2000). Is hospital competition socially wasteful? Quarterly Journal of Economics, 115(2):577-615. Kessler, D. P. & Geppert, J. J. (2005). The effects of competition on variation in the quality and cost of medical care. Journal of Economics and Management Strategy,14(3):575-589. Keuzenkamp, H.A. (2005). Marktwerking in de zorg. Economisch Statistische Berichten, 90(4464): 2123. Koevoets, H.P.J. (2010). Public controller gebaat bij professionele inkoop. Controllers Magazine, 1416. KPMG (2009). Inkoop in de publieke sector: Winst pakken en waarde creëren. KPMG (2012). Wie doet het met wie? Bestuurlijke samenwerkingen tussen Nederlandse ziekenhuizen. KPMG Plexus/Vektis (2011). Onderzoek naar de meerwaarde van ParkinsonNet. KPMG Plexus/Vektis (2012). Kwaliteit en kosten van de geleverde zorg rond COPD en astma in 2010. Analyse van de waarde van COPD- en astmazorg op basis van declaratiegegevens (niet openbaar). Krishnan, R. (2001). Market restructuring and pricing in the hospital industry. Journal of Health Economics, 20:213-237. Lavrijssen, S. (2010). What role for national competition authorities in protecting non-competition interests after Lisbon? European Law Review (5): 634- 659. Lear, J., Mossialos, E., Karl, B., Health Systems Governance in Europe, the Role of European Union Law and Policy, Cambridge: Cambridge University Press (2010). Lint, M.W. de (2011). 'Samenwerking en mededinging in de zorg' Achtergrondstudie uitgebracht door de Raad voor Volksgezondheid en Zorg, Den Haag. Loor H.I (1998). Leven na een beroerte: een drie jaar durend observatie-onderzoek vanuit de huisartspraktijk, naar de gevolgen van een cerebrovasculair accident, proefschrift Rijksuniversiteit Groningen Losina, E., Walensky R.P., Kessler, C.L., Emrani, P.S., Reichmann, W.M., Wright, E.A. et al. (2009) Cost-effectiveness of Total Knee Arthroplasty in the United States: patient risk and hospital volume. Arch Intern Med,169(12):1113-1122. Maadam, Y. (2011). Publieke belangen in de zorg geborgd door toepassing van de mededingingsregels door de Nederlandse Mededingingsauthoriteit? Ars Aequi (juli/augustus): 540548. Melnick, G., & Keeler, E. (2007). The effects of multi-hospital systems on hospital prices. Journal of Health Economics, 26(2):400-413. Meurs, Commissie (2012). Gezond belonen, Beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten, Commissie inkomens medisch specialisten. Ministerie van VWS, Stuurgroep Chronische Zorg (2010). Visiedocument Integrale zorg in de eigen omgeving: de toekomst van chronische zorg en de huidige eerste lijn, juni 2010.


Ministerie van VWS (2012). Mededinging in de curatieve zorg, Kamerbrief, 27 juni 2012. Moriya, A. S., Vogt, W. B., & Gaynor, M. (2010). Hospital prices and market structure in the hospital and insurance industries. Health Economics, Policy and Law, 5:459-479. Mosca, I., Pomp, M. & Shestalova, V. (2007). Market share and price in Dutch home care: market power or quality? NZa working paper 2007/07. Mukamel, D., Zwanziger, J., & Tomaszewski, K. J. (2001). HMO penetration, competition and riskadjusted hospital mortality. Health Services Research, 36(6):1019-1035. Mukamel, D., Zwanziger, J., & Bamezai, A. (2002). Hospital competition, resource allocation and quality of care. BMC Health Services Research, 2(1):10-18.116. Mutter, R. L., Romano, P. S., & Wong, H. S. (2011). The effects of U.S. hospital consolidations on hospital quality. International Journal of the Economics of Business, 18(1):109. Mutter, R. L., Wong, H. S., & Goldfarb, M. G. (2008). The effects of hospital competition on inpatient quality of care. Inquiry, 45(3):263-279. NHS (2012). Measuring effectiveness and cost effectiveness: the QALY. (Zie site, bezocht op 7-82012 om 10.30u). NMa (2000). Jaarverslag 1998, april 2000. NMa (2004). Visiedocument Concurrentie in de ziekenhuiszorg. NMa (2008a). Leidraad voor zorginstellingen met fusie- of overnameplannen; Thuiszorg en Intramurale ouderenzorg. NMa (2008b). Jaarverslag 2008, april 2009. NMa (2009a), Jaarverslag 2009, april 2010. NMa (2009b). Visiedocument Individueel zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

en

collectief

tussen

vrijgevestigde

extramurale

NMa (2010). Jaarverslag 2009, april 2010. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (2011). Document Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0 januari 2011. Nederlandse Zorgautoriteit (2009). Monitor, Huisartsenzorg 2008; Analyse van het nieuwe bekostigingssysteem en de marktwerking in de huisartsenzorg. Nederlandse Zorgautoriteit (2012a). Van fabels naar feiten; Stand van de zorgmarkten 2012. Nederlandse Zorgautoriteit (2012b). Marktscan Ketenzorg weergave van de markt 2007-2010. OECD (2010). Information Exchanges Between Competitors under Competition Law, Policy Roundtables document, JT03305151. OECD (2012). Competition in Hospital Services, Policy Roundtables document, JT03323005. Ogbu U.Z., Slobbe L.C.Z., Arah O.A., et al. (2010). Hospital Stroke Volume and Case-Fatality Revisited. Med Care, 48: 149–156. Otterdijk, Y. van (2011). Demografische Krimp en Ziekenhuiszorg, Achtergrondstudie uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Medisch-specialistische zorg in 20/20. Ottervanger, T. (2010). Maatschappelijk verantwoord concurreren: mededingingsrecht in een veranderende wereld. Oratie uitgesproken in Leiden op 19 maart 2010. ParkinsonNet (2012). Informatiebrochure www.parkinsonnet.nl op 25-10-2012.

ParkinsonNet

voor

Zorgverleners. Opgehaald

van

Pique (2006). Liberalisation, privatization and regulation in the German healthcare sector/ hospitals, CIT5-2006-028478. © 2013 KPMG Advisory N.V.

Plexus (2008). Zorg voor Zeeuwse Zorg: Een toekomstperspectief voor de curatieve sector. Plexus (2011). De patiënt centraal. Onderdeel van Werken aan de Zorg. Plexus (2012). Waardecreatie. Onderdeel van Werken aan de Zorg. Pomp, M. Brouwer, W., & Rutten, F. (2007). QALY-tijd; Nieuwe medische technologie, kosteneffectiviteit en richtlijnen, CPB Document No 152. Pomp, M. Een beter Nederland; De gouden eieren van de gezondheidszorg, Amsterdam: Uitgeverij Balans (2010). Prismant (2006). Voorbereiding meldingsprocedure NMa stichting GGZ Noord-Holland-Noord – stichting GGZ Dijk en Duin, april 2006 (niet openbaar). Propper, C., Bloom, N., Seiler, S., & Van Reenen, J. (2010). The impact of competition on management quality: Evidence from public hospitals. Working Paper No. 10/237, Centre for Market and Public Organisation, University of Bristol. Propper, C., Burgess, S., & Gossage, D. (2003). Competition and quality: Evidence from the NHS internal market 1991-1999. Unpublished paper, University of Bristol. Propper, C., Burgess, S., & Green, K. (2004). Does competition between hospitals improve the quality of care? Hospital death rates and the NHS internal market. Journal of Public Economics, 88(7-8):12471272. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) (2006). Zinnige en duurzame zorg, Advies uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) (2008). Schaal en zorg, Advies uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) (2011). Medisch-specialistische zorg in 20/20, Advies uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Reed S.D., Cramer S.C., Blough D.K., et al. (2001). Treatment with tissue plasminogen activator and inpatiënt mortality rates for patients with ischemic stroke treated in community hospitals. Stroke, 32: 1832–1840. Reuder e.a. (2009). De beoordeling van samenwerkingsvormen in de zorg onder artikel 6 Mw; ketenzorg is geen kartel, Markt & Mededinging (2):89-96. RIVM (2002). Sociaal-economische status en de toegankelijkheid van zorg in Nederland, RIVM-rapport 279601002. Rogowski, J., Jain, A. K., & Escarce, J. J. (2007). Hospital competition, managed care, and mortality after hospitalization for medical conditions in California. Health Services Research, 42(2):682-705. Romano, P. & Balan, D. (2011). A retrospective analysis of the clinical quality effects of the acquisition of Highland Park hospital by Evanston Northwestern healthcare. International Journal of the Economics of Business, 18(1):45-64. Sacher, S. & Vita, M. (2001). The competitive effects of a not-for-profit hospital merger: a case study. Journal of Industrial Economics, 49(1):63-84. Saposnik G., Baibergenova A., O’Donnell M., et al. (2007). Hospital volume and stroke outcome: does it matter? Neurology, 69:1142–1151. Sari, N. (2002). Do competition and managed care improve quality? Health Economics, 11:571-584. Sauter, W. (2007). Services of general economic interest (SGEI) and universal service obligations (USO) as an EU law framework for curative health care, TILEC Discussion Paper No. 029. Sauter, W. (2008), Diensten van algemeen economisch belang en universele dienstverplichtingen in de gezondheidszorg. Markt & Mededinging, (1): 4-12. Sauter, W. (2009). Voordracht: Co-Referaat Vereniging voor Gezondheidsrecht, vrijdag 27 april 2009. © 2013 KPMG Advisory N.V.

Sauter, W. (2010). The role of competition rules in the context of healthcare reform in the Netherlands, NZa research paper 2010: 01. Sauter, W. (2012). The Impact of EU Competition Law on National Healthcare systems, TILEC Discussion Paper No. 032. SEO (2009). Eindrapport commissie verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, mei 2009. SEO (2011). Anticipatie op kartel- en concentratietoezicht, januari 2011. ServiZZ (2007). Beleidsafwegingen ten behoeve van melding en vergunningsprocedure, juni 2008 Schrijvershof, D.W.L.A. (2011). De geneesmiddelensector: de ‘tool-box’ en (‘evergreening’ van) het mededingingsrecht. Een tussenstand. Actualiteiten Mededingingsrecht, (4/5):93-103. Schrijvershof, D.W.L.A. (2012). Mededingingsrecht en lifecycle management in de geneesmiddelensector: Reckitt Benckiser’s ‘White Tiger’ versus ‘the G-button’. Tijdschrift Mededingingsrecht in de Praktijk, (3):101-114. Schrijvershof, D.W.L.A. (2013 a). Boekbespreking: Marc Ph.M. Wiggers, De NMa en de NZa in de curatieve zorgsector. Een toetsing aan het Europees mededingingsrecht (diss. Nijmegen), Deventer: Kluwer 2013 (3): 89 -102. Schrijvershof, D.W.L.A. (2013 b). Mededingingsrecht in de geneesmiddelensector: zaak C-457/10 P, AstraZeneca/Commissie & de FTC als amicus curiae in Mylan Pharmaceuticals/Warner Chilcott, Tijdschrift Mededingingsrecht in de Praktijk (1):, 13 - 26. Schrijvershof, D.W.L.A., Chamalaun, S. (2009). (Strengere) toetsing bij zorgfusies? Vergeet de meldende partijen niet! Actualiteiten Mededingingsrecht, (4):73-81. Shen, Y.-S. (2003). The effect of financial pressure on the quality of care in hospitals. Journal of Health Economics, 22(2):243-269. Sinderen, J. van & R. Kemp, ‘De welvaartseffecten van mededinging: wie profiteert?’, in: P. Kalbfleisch e.a. (red), Trust en antitrust; Beschouwingen over 10 jaar Mededingingswet en 10 jaar NMa, Rotterdam: Redactiebureau Editor 2008, 285-304. Slot, P.J., Swaak, Ch.R.A., Mulder, M.S. Inleiding mededingingsrecht, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers (2007). Snoep, M., Schrijvershof, D.W.L.A., Chamalaun, S. (2009). Zorgfusies getoetst. Een juridisch perspectief, Markt & Mededinging (2):62-71. Sohn, M.-W. & Rathouz, P. J. (2003). Competition among hospitals and quality of care: Hospital-level analysis. unpublished paper, University of Chicago. Soohoo, N.F., Zingmond, D.S., Lieberman, J.R., Ko, C.Y. (2006). Primary Total Knee Arthroplasty in California 1991 to 2001. Does Hospital Volume Affect Outcomes? The Journal of Arthroplasty, 21(2):199-205. Spang, H., Bazzoli, G., & Arnould, R. (2001). Hospital mergers and savings for consumers: Exploring new evidence. Health Affairs, 20(4):150-158. Swedish Competition Authority (2006). The Pros and Cons of Information Sharing, Konkurrensverket 2006. Tay, A. (2003). Assessing competition in hospital care markets: The importance of accounting for quality differentiation. Rand Journal of Economics, 34(4):786-814. Tenn, S. (2011). The price effects of hospital mergers: A case study of the sutter-summit transaction. International Journal of the Economics of Business, 18(1):65-82. Thompson, E. (2011). The effect of hospital mergers on inpatient prices: A case study of the New Hanover-Cape Fear transaction. International Journal of the Economics of Business, 18(1):91-101.


Town, R., Wholey, D., Feldman, R., & Burns, L. (2006). The welfare consequences of hospital mergers. Working Paper No. 12244, National Bureau of Economic Research. Twynstra Gudde (2005). Nederlandse Mededingingsautoriteit. Onderzoek naar anticipatie op concentratiecontrole, oktober 2005. Van den Haak, R. (2008). Beelden van de toekomst. Admiraal De Ruyter Ziekenhuis. Varkevisser, M. & Schut, E. (2010). Fusietoetsing in de zorg. Economisch Statistische Berichten, (4576): 22-25. Varkevisser, M. & Schut, E. (2011). Zorgspecifieke fusietoets is overbodig en ongewenst. Tijdschrift voor Toezicht, (2):33-41. Vierhout, P.A.M., Simons, H.J., Klinkhamer, A.C. (2004). De ziekenhuis- en medisch specialistische zorg Zeeland: Luctor et emergo. Op weg naar kwaliteitsverbetering en garantie van zorg binnen de provincie Zeeland door samenwerking en verandering van de locatietaken. Vierhout, P.A.M., (2006). Zeeuwse Voortgangsrapportage curatieve zorg.

zorg

op

locatie:

een

noodzakelijke

vernieuwing.

Visser, J. (2012). Drie ziekenhuisfusies goedgekeurd door de NMa. Medisch Contract, 67(45):2508. Volpp, K. G., Williams, S. V., Waldfogel, J., Silber, J. H., Schwartz, J. S., & Pauly, M. V. (2003). Market reform in New Jersey and the effect on mortality from acute myocardial infarction. Health Services Research, 38(2):515-533. Wei M.H., Lin Y.L., Shir H.Y., & Chiu H.C. (2010). Effects of Provider Patient Volume and Comorbidity on Clinical and Economic Outcomes for Total Knee Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty, 25(6):906-912. Wu, V. (2008). The price effect of hospital closures. Inquiry, 45:280-292. Ziekenhuis Zeeland i.o. (2007). Beslisdocument Toekomstperspectief Samenwerkende Ziekenhuizen Zeeland 12 juni 2007. Ziekenhuis Zeeland i.o. (2008). Hoofdkoers Ziekenhuis Zeeland i.o. 9 april 2008. Zwanziger, J., Melnick, G., & Bamezai, A. (2000). The effect of selective contracting on hospital costs and revenues. Health Services Research, 35(4):849-867. Zwanziger, J. & Mooney, C. (2005). Has price competition changed hospital revenues and expenses in New York? Inquiry, 42:183-192.


8

Bijlagen

8.1

Verantwoording

De KNMG heeft KPMG Plexus en Van Doorne gevraagd een onafhankelijk onderzoek te verrichten naar de vraag hoe de (interpretatie van de) Mededingingswet zich verhoudt tot de publieke doelen die centraal staan in de zorg. KPMG Plexus en Van Doorne, en niet de KNMG, zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het rapport. Van Doorne is voornamelijk verantwoordelijk voor de juridische invalshoek en KPMG Plexus voornamelijk voor de maatschappelijke invalshoek. Het rapport is geschreven door David Ikkersheim, Daniël Waagmeester en Linde Jacobs, en Diederik Schrijvershof en Hanneke Senden van Van Doorne. Anna van Poucke (KPMG Plexus) en Marg Janssen (Van Doorne) zijn eindverantwoordelijk voor het rapport. Voor het conceptueel kader is literatuuronderzoek gedaan door middel van Pubmed en Google. Hierbij zijn de volgende belangrijkste zoektermen gehanteerd: competition, price, costs, quality, volume, concentration, consolidation, price-effect, merger, market share, outcome. Alle gebruikte referenties zijn opgenomen in de literatuurlijst. Voor het juridisch kader is eveneens literatuuronderzoek gedaan, zijn de websites van de relevante autoriteiten geraadpleegd en is jurisprudentie-onderzoek verricht. Daar waar mogelijk is een verwijzing naar een elektronische bron opgenomen in (de voetnoot bij) de tekst. Alle gebruikte referenties zijn opgenomen in de literatuurlijst. Het onderzoek betreft conform de opdrachtverlening een studie naar enkele casus. Casusonderzoek heeft als voordeel dat gekeken kan worden naar de specifieke omstandigheden waardoor mechanismen scherp kunnen worden beschreven. Echter, het veralgemeniseren van uitkomsten van casusonderzoek is naar zijn aard beperkt mogelijk. De conclusies moeten daarom voorzichtig worden geïnterpreteerd en bij andere casus in de nieuwe context worden bekeken. Om deze reden is voorzichtig omgegaan met het trekken van verstrekkende algemene conclusies. Desalniettemin worden ontwikkelingen beschreven die interessant en van toepassing zijn bij een bredere scope dan in het rapport is geanalyseerd. In paragraaf 4.1 is beschreven hoe de selectie van de casus tot stand is gekomen. Voor iedere casus zijn interview(s) gehouden met de betrokken partijen, zie Tabel 22. Na afloop van de interviews is het gespreksverslag teruggelegd aan de geïnterviewden en geaccordeerd. Deze verslagen zijn gebruikt in het rapport. De conceptcasus zijn tevens teruggelegd aan de desbetreffende geïnterviewden om hen de kans te bieden te reageren op feitelijke onjuistheden. Ten overvloede, dit betekent niet dat de inhoud van de casusbeschrijving voor rekening komt van de geïnterviewden; deze verantwoordelijk ligt bij de onderzoekers. De werkwijze van de kwantificering van de casus is beschreven in bijlage 8.3. Tabel 22 Overzicht geïnterviewden personen per casus Casus Fusie GGZ NHN en GGZ DD Fusie Zeeuwse ziekenhuizen Tariefindicaties brancheverenigingen SIGRA informatieuitwisseling

Geïnterviewde Ruud van Dongen Marco Meerdink Christiaan Soethout

Rein Baneke Dick Nieuwpoort

Functie Secretaris raad van bestuur GGZ NHN Oud-bestuursvoorzitter GGZ DD Secretaris raad van bestuur ADRZ Senior Stafmedewerker Raad van bestuur ADRZ Oud-directeur van het NIP Directeur LVE

Ben Vogels

Voorzitter informatiecommissie SIGRA

Adrie Hommel

Tevens hebben de onderzoekers in 2012 een gesprek gehad met Henk Don en Tineke Serlie van de ACM en met Eitel Homan, Daan Molenaar en Michiel Rodrigo van de NZa. © 2013 KPMG Advisory N.V.

De KNMG heeft ten behoeve van het verkrijgen van reflectie op het onderzoek een klankbordgroep in het leven geroepen. Tabel 23 geeft een overzicht van alle personen die hebben plaatsgenomen in de klankbordgroep. Deelname aan de klankbordgroep betekent niet noodzakelijkerwijs dat de deelnemer of zijn/haar werkgever de bevindingen, conclusies of kwaliteit van de studie deelt of anderszins ondersteunt. De klankbordgroep heeft kunnen reageren op de onderzoeksopzet (in een schriftelijke ronde) en is tweemaal bijeen geweest om concepten te bespreken. De opmerkingen van de klankbordgroep door de KNMG doorgeleid aan onderzoekers. Het al dan niet opvolgen van suggesties en commentaar van de klankbordgroep is de eigen verantwoordelijkheid van de onderzoekers. De onderzoekers danken de klankbordgroep voor hun bijdragen. Dit neemt niet weg dat ook hier geldt dat de verantwoordelijkheid voor de inhoud van het rapport berust bij de onderzoekers. Tabel 23 Overzicht deelnemers klankbordgroep Deelnemer Aad Koster Michiel Kooijman Leo Kliphuis Wilna Wind Margot van der Starre Gabrielle ten Broeke Pieter Hasekamp Nicolette Cremers Theo Hoppenbrouwers Johan Reesink* Hans Kamps* Paul de Bijl * Marina de Lint *

Organisatie Actiz Actiz LVG NPCF NVZ NVZ ZN ZN ZN

* Deze leden namen zitting op persoonlijke titel.

Tevens hebben een aantal partijen de kans gekregen een concept-eindversie van het rapport te lezen en te becommentariëren op feitelijke onjuistheden. Dit betreft de ACM, de NZa, het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, het ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie en de IGZ.


8.2

Onderzoeksvragen

1. De Mededingingswet is gebaseerd op het Europese mededingingsrecht. Is de Mededingingswet

voldoende toegesneden op de specifieke Nederlandse omgeving?

2. Is het algemene mededingingsrecht van de Mededingingswet voldoende toegesneden op de

zorgsector met zijn specifieke eigenschappen? Hoe houdt de ACM in de toepassing van de Mededingingswet rekening met de zorgsectorspecifieke eigenschappen?

3. Wordt bij de beoordeling van potentieel mededingingsbeperkende gedragingen voldoende

rekening gehouden met de grote variëteit aan actoren in de zorgsector, waarbij gedragingen van de ene soort actoren schadelijker kunnen zijn voor de markt, dan die van een andere soort actoren? a. Niet in instellingen werkzame (solistische) beroepsbeoefenaren zoals huisartsen en vrijgevestigde psychiaters b. 'Instellingen' voor eerstelijns zorg (gezondheidscentra) c. Instellingen voor curatieve zorg d. Instellingen voor langdurige zorg e. Zorgverzekeraars (Zvw) en ziektekostenverzekeraars (aanvullende polissen) f. Zorginstellingen waar (ook) medisch-wetenschappelijk onderzoek wordt verricht en/of medisch (vervolg-) onderwijs wordt gegeven g. Sectorspecifieke toeleverende bedrijven zoals farmaceutische industrie; fabrikanten en handelaren van instrumentarium, hulpmiddelen en verbruiksmaterialen; diagnostische centra h. Sector-aspecifieke toeleverende bedrijven zoals op het terrein van (tijdelijk)personeel, ICT, vastgoed, advies, horeca 4. Op welke manier passen andere Europese landen het mededingingsrecht toe in hun

zorgsectoren? Gebeurt dit overwegend op eenzelfde manier of zijn er kenmerkende verschillen tussen (groepen van) landen? In welke mate zijn landen vrij (geweest) om hierin te kiezen? Welke voor- en nadelen zijn aan deze keuzes verbonden? Heeft Nederland nog mogelijkheden om te kiezen voor een andere wijze van toepassen van het Europese mededingingsrecht in de zorgsector? Casuïstiek 5. Wat zijn typerende casus waarin de ACM heeft ingegrepen? Per casus:

a. Hoe groot was de schade als gevolg van mededingingsbelemmering, indien ACM niet zou hebben ingegrepen? b. Hoe groot is het nadeel van niet tot stand gekomen bevordering van kwaliteit, toegankelijkheid en/of betaalbaarheid van zorg, doordat de ACM heeft ingegrepen? c. Achteraf terugkijkend: is de ingreep van de ACM een goede beslissing geweest? d. Als beslissing achteraf bezien niet goed was: zijn de mededingingsregels als zodanig niet goed, of zijn ze niet goed toegepast door de ACM? 6. Maken de partijen in de zorgsector in voldoende mate gebruik van de ruimte die (de ACM in de

toepassing van) de regels van de Mededingingswet (biedt) bieden? Oplossingsrichtingen 7. Zijn er situaties aan te wijzen waarin de ACM het tussendoel van goed werkende markten heeft

laten prevaleren boven het einddoel van toegankelijkheid, kwaliteit en / of betaalbaarheid? 8. Welke oplossingsrichtingen zijn er voor deze situaties?

a. Die geen aanpassing van wetgeving vragen maar bijvoorbeeld wel aanpassing van de wijze waarop de wet wordt toegepast; b. Die een aanpassing van wetgeving vragen.


8.3

Onderbouwing maatschappelijke business case, per casus

Voor het opstellen van de kwantitatieve maatschappelijke business case – in het geval van de fusie van de Zeeuwse ziekenhuizen - is gebruik gemaakt van het analyseraamwerk zoals dat is gehanteerd in het rapport Waardecreatie van Werken aan de Zorg (KPMG Plexus, 2012). In Waardecreatie staat een gedetailleerde toelichting op de opbouw van de analyse evenals referenties die het raamwerk ondersteunen. Het rapport is te vinden op www.werkenaandezorg.nl. In dit rapport is het raamwerk uit Waardecreatie toegepast op de vier geselecteerde aandoeningen. Onderstaand gaan we in op de aannames die gebruikt zijn ten behoeve van de kwantificering van de effecten op kwaliteit en toegankelijkheid. In de sensitiviteitsanalyse (bijlage 8.4) wordt inzichtelijk gemaakt wat een andere invulling van de aannames voor de uitkomsten van de analyse betekent.

8.3.1

Algemeen

Kwaliteit

•

De prijs van een QALY is €50.000, zie paragraaf 2.3 voor onderbouwing.

Toegankelijkheid

•

Bij ieder bezoek aan het ziekenhuis wordt de patiënt begeleid door één ander persoon.

•

De kosten van eigen vervoer zijn €0,19 per kilometer (gebaseerd op de landelijk gehanteerde kilometervergoeding).

• • • •

Het starttarief van de ambulance is €721, en de kosten per kilometer zijn €3,50. Het gemiddelde jaarinkomen bedraagt €32.000. Het gemiddeld aantal werkbare uren per jaar is 1600. Alle bezoek komt met eigen vervoer komt.

Deze aannames zijn gebaseerd op en onderbouwd in het rapport Waardecreatie.

8.3.2

CVA

Kwaliteit

•

Bij de berekening van het totaal aantal QALY’s winst zijn alleen die patiënten meegeteld die een jaar na de CVA nog in leven zijn, dit is 89% van de patiënten die de eerste 7 dagen overleven (Ogbu et al., 2010).

•

Het aantal QALY’s winst per patiënt die een CVA heeft overleeft is: 5,4 QALY. Dit is gebaseerd op de volgende berekening:

•

Een patiënt leeft na een CVA gemiddeld nog 7 jaar. Dit is gebaseerd op de volgende aannames: de gemiddelde leeftijd waarop patiënten een CVA krijgen is 73 jaar.

• •

De gemiddelde levensverwachting in Nederland is 80 jaar.

•

De gemiddelde kwaliteit van leven van patiënten na een CVA is 77% (Loor et al.,1998).

Op 73-jarige leeftijd is de gemiddelde levensverwachting fors hoger, maar omdat deze patiënten een ernstige ziekte hebben, wordt toch uitgegaan van de gemiddelde leeftijd van overlijden van 80 jaar.

Toegankelijkheid

•

Alle CVA-patiënten gaan met een ambulance naar het ziekenhuis.

•

De patiënten blijven gemiddeld 12,6 dagen Volksgezondheid) en er komt 1 x per dag bezoek.

opgenomen (website Nationaal Kompas


8.3.3

Borstkanker

Kwaliteit

•

De 5-jaarsoverleving Volksgezondheid).

• •

De 10-jaarsoverleving is 70% (website Nationaal Kompas Volksgezondheid).

•

van

borstkanker

is

ongeveer

85%

(website

Nationaal

Kompas

De maximaal haalbare 5-jaarsoverleving is 90%. Er zijn landen, waaronder bijvoorbeeld IJsland, die al 90% 5-jaarsoverleving hebben (zie link). Borstkankerpatiënten leven als zij de 10 jaar overleefd hebben nog maximaal 10 jaar langer. Dit is gebaseerd op de volgende aannames:

•

de gemiddelde leeftijd waarop patiënten een borstkanker krijgen is 60 jaar (website Nationaal Kompas Volksgezondheid).

•

De gemiddelde levensverwachting in Nederland is ongeveer 80 jaar.

•

Als je al 60 jaar bent is de gemiddelde levensverwachting meer dan 20 jaar, maar omdat deze patiënten een ernstige ziekte hebben, wordt toch uitgegaan van de gemiddelde leeftijd van overlijden van 80 jaar.

Toegankelijkheid

• • • • •

Alle patiënten gaan met eigen vervoer naar het ziekenhuis.

•

Er volgen 21 postoperatieve poliklinische controles.

Een patiënt komt 1 x op een pre-operatieve poli. De opname voor de operatie duurt 3 dagen, in deze 3 dagen krijgt de patiënte 6 x bezoek. 75% van de patiënten krijgt chemotherapie en moet hiervoor 30 keer naar het ziekenhuis 50% van de patiënten krijgt radiotherapie en moet hiervoor 30 keer naar het ziekenhuis

8.3.4

Knievervanging

Kwaliteit

• •

De levensduur van een knieprothese is gemiddeld 10 jaar, tenzij de patiënt eerder sterft.

•

De overige patiënten hebben een levensverwachting van gemiddeld 8,2 jaar.

Op basis van data uit de Agis-studie (Abdi et al., 2009) m.b.t. de leeftijd waarop patiënten een nieuwe knie krijgen en data van het CBS m.b.t. de levensverwachting heeft 68% van de patiënten die een nieuwe knie krijgen een levensverwachting van tenminste 10 jaar.

Toegankelijkheid

•

Alle patiënten gaan met eigen vervoer naar het ziekenhuis.

• •

Een patiënt komt 1 keer op consult.

• •

De opname voor de operatie duurt 7 dagen, in deze 7 dagen krijgt de patiënt 7 x bezoek.

Een patiënt komt 1 keer op een pre-operatieve poli. Er volgen 2 postoperatieve poliklinische controles.


8.4

Sensitiviteitsanalyse casus fusie Zeeuwse ziekenhuizen

Om te kijken hoe robuust de uitkomsten van de analyses zijn, is het zinvol om de uitkomsten te bekijken als de waardes van een aantal parameters zijn gevarieerd. Dit wordt gedaan in onderstaande tabellen. Ten eerste is de waarde van een QALY gevarieerd van €20.000 tot €100.000 euro in de analyse van de effecten op kwaliteit. Ten tweede is de hoogte van een gemiddelde jaarinkomen gevarieerd van €20.000 tot €45.000 in de analyse van de bereikbaarheid. Tot slot is, ook in de bereikbaarheidsanalyse, bij het type vervoer gekeken naar vervoer van en naar het ziekenhuis per taxi met een bijbehorende kilometerprijs van €2,20 – in plaats van met eigen vervoer tegen €0,19 per kilometer. Tabel 24 en Tabel 25 laten de resultaten van de sensitiviteitsanalyse van de waarde van een QALY zien. In sommige studies wordt een aandoeningsspecifieke factor voor de waarde van een QALY gebruikt. Deze factor heeft tot gevolg dat het bedrag per QALY hoger of lager wordt. In dit onderzoek is geen gebruik gemaakt van aandoeningsspecifieke QALY’s, maar door de waarde van een QALY te variëren in de sensitiviteitsanalyse wordt eenzelfde effect bekeken. Uit de resultaten blijkt dat ongeacht de gehanteerde aanname voor de waarde van een QALY, de kwaliteit altijd positief wordt beïnvloed door de fusie. Ook heeft de hoogte van de waarde van een QALY geen invloed op de totale uitkomst van de maatschappelijke business case: bij een waarde van €20.000 per QALY valt de business case nog altijd positief uit. Tabel 24 Sensitiviteitsanalyse euro's per QALY Aandoening CVA Borstkanker Knievervanging Totaal

€/QALY Ogbu et al. Heuschmann et al. Reed et al.

240

€20.000

€50.000

€80.000

€100.000

€184.687

€461.717

€738.747

€923.433

€398.893

€997.233

€1.595.573

€1.994.467

€616.266

€1.540.665

€2.465.063

€3.081.329

€996.000

€2.490.000

€3.984.000

€4.980.000

− €600 tot €0 €1.180.087 tot €1.611.666

− €1.500 tot €0 €2.950.217 tot €4.029.165

− €2.400 tot €0 €4.720.346 tot €6.446.664

− €3.000 tot €0 €5.900.433 tot €8.058.329

Tabel 25 Conclusies maatschappelijke business case fusie Admiraal de Ruijter Ziekenhuis inclusief sensiviteitsanalyse waarde per QALY Publiek belang Kwaliteit Betaalbaarheid Toegankelijkheid Totaal

Maatschappelijke impact van de fusie €1.180.087 tot €8.058.329 €0 €130.586 €1.049.501 tot €7.927.743

Kwalitatieve beoordeling

Tabel 26 en Tabel 27 laten de resultaten van de sensitiviteitsanalyse van de hoogte van een gemiddeld jaarinkomen gezien. Het gemiddelde jaarinkomen is gebruikt in de berekening van de reiskosten binnen de toegankelijkheid. Het blijkt dat de aanname voor de hoogte van het gemiddelde jaarinkomen geen invloed heeft op de totale uitkomst van de maatschappelijke business case. Ook bij een gemiddeld inkomen van €45.000 per jaar valt de business case positief uit.

240

Omdat bij CVA gekeken is naar de effecten van meerdere studies, worden de resultaten per studie getoond. De studie waarbij het effect 0 was (dus onafhankelijk van de QALY-waarde) is weggelaten. Om dezelfde reden is diabetes niet opgenomen in de tabel.


Tabel 26 Sensitiviteitsanalyse verschil in reiskosten o.b.v. gemiddeld jaarinkomen Gemiddeld jaarinkomen CVA

€20.000

€32.000

€45.000

€78.104

€95.868

€115.111

Borstkanker

€11.556

€14.842

€18.401

Knievervanging

€15.505

€19.876

€24.612

Totaal

€105.166

€130.586

€158.124

Tabel 27 Conclusies maatschappelijke business case fusie Admiraal de Ruijter Ziekenhuis inclusief sensiviteitsanalyse gemiddeld jaarinkomen Publiek belang Kwaliteit Betaalbaarheid Toegankelijkheid Totaal

Maatschappelijke impact van de fusie €1.180.087 tot €8.058.329 €0 €158.124 tot €105.166 €1.907.375 tot €3.925.499


Tabel 28 en Tabel 29 laten de resultaten zien van de sensitiviteitsanalyse van het type vervoer dat de patiënt gebruikt van en naar het ziekenhuis en de bijbehorende prijs per kilometer. De gemiddelde kosten per gereden kilometer is gebruikt in de berekening van toegankelijkheid (de reiskosten). De analyse laat zien dat het type vervoer geen invloed heeft op de uitkomst: ook bij gebruik van een taxi voor het reizen van en naar het ziekenhuis valt de business case positief uit. Tabel 28 Sensitiviteitsanalyse verschil in reiskosten o.b.v. type vervoer Aandoening

Reiskosten eigen vervoer (0,19/km)

Reiskosten taxi vervoer (2,20/km)

CVA

€95.868

€381.619

Borstkanker

€14.842

€79.173

Knievervanging

€19.876

€106.833

Totaal

€130.586

€567.625

Tabel 29 Conclusies maatschappelijke business case fusie Admiraal de Ruijter Ziekenhuis inclusief sensiviteitsanalyse prijs per kilometer Publiek belang Kwaliteit Betaalbaarheid Toegankelijkheid Totaal

Maatschappelijke impact van de fusie €1.180.087 tot €8.058.329 €0 €567.625 tot €130.586 €1.907.375 tot €3.900.079


Tabel 30 laat zien dat de gehanteerde aannames geen invloed hebben op de eindconclusie van de totale maatschappelijke business case, maar wel op de orde grootte van het bedrag. De uitkomst van business case op basis van de sensitiviteitsanalyse is minimaal €584.923 en maximaal €7.953163. Tabel 30 Conclusies maatschappelijke business case fusie Admiraal de Ruijter Ziekenhuis inclusief volledige sensiviteitsanalyse Publiek belang Kwaliteit Betaalbaarheid Toegankelijkheid Totaal

Maatschappelijke impact van de fusie €1.180.087 tot €8.058.329 €0 €595.164 tot €105.166 €584.923 tot €7.953.163



8.5

Tabellen met kartelzaken, misbruik machtspositie/AMM klachten en concentratiezaken

Tabellen met kartelzaken


Partijen

Datum start onderzoek ACM

Besluit

NIP, LVE, NVP en NVvP (zaaknummer: 3309)

08-04-03

NVP (zaaknummer: 6684)

Rechtbank

Besluit op bezwaar

CBb

Besluit op bezwaar

26-04-2004: NIP: 240.000; 20-04-2005: Motivering LVE: 80.000; NVP: 55.0000; aangepast, sancties zelfde NVVP: 70.000 gebleven.

17-07-2006: Rechtbank Rotterdam vernietigt het eerste besluit op bezwaar.

21-12-2006: Aanvullen motivering en verlagen boetes: NIP: 160.000 (was 240.000); LVE: 50.000 (was 80.000); NVVP blijft gelijk.

06-10-2008: Het CBb wijst het hoger beroep van de ACM af. Het CBb vernietigt het tweede besluit op bezwaar en draagt de ACM op opnieuw op de bezwaren van NIP, LVE en NVVP te beslissen.

17-03-2009: Boetes worden herroepen en komen te vervallen

24-04-09

11-07-2009: Wijzen verzoek 11-11-2009: Bezwaren tot heroverweging van tegen afwijzen boete af. heroverweging van boete ongegrond.

10-06-2010: Rechtbank Rotterdam acht het beroep ongegrond. Besluit op bezwaar kan in rechte stand houden.

_

_

_

3

Nederlands Tandtechnisch Genootschap (NTG) (zaaknummer: 3310)

07-05-03

26-04-2004: NTG: 400.000

_

_

_

_

3

Dienstapotheek regio Assen (zaaknummer: 2501)

16-05-01

21-06-2004: Last onder dwangsom

_

_

3+4

Stadsapotheken Tilburg (zaaknummer: 2688)

14-09-01

21-06-2004: Last onder dwangsom

_

_

_

_

_

6

Stichting Automatisering Gezondheidszorg Breda (zaaknummer: 3022)

31-05-02

15-10-2004: Overtreding beëindigd, dus afgezien van boete/ last onder dwangsom

_

_

_

_

_

4

Thuiszorg ’t Gooi (zaaknummer 5851)

20-02-07

19-9-2008: Stichting Hilverzorg: 611.000; Stichting Thuiszorg Gooi en Vechtstreek, Centrum voor Regionale Dienstverlening (incl dochter) Stichting Vivium-TGV: 1.621.000

21-10-2010: Bezwaar van Hilverzorg en Vivium ongegrond. Verlaagt boete aan Stichting Hilverzorg van 611.000 naar 601.000 en aan Vivium van 816.000 naar 806.000 wegens overschrijding redelijke termijn. Verklaart het bezwaar van TGV t.a.v. hoogte van de boete gegrond. Verlaagt boete aan Stichting Thuiszorg Gooi en Vechtstreek, Centrum voor Regionale Dienstverlening van 1.621.000 naar 1.355.000.

_

_

6

Thuiszorg GVF (zaaknummer 6412)

25-04-07

21-4-2011: Onvoldoende grond voor vaststellen overtreding, dus geen boete.

_

_

Sector:

Cure Care

Thema’s: Overig

1. Uitblijven van samenwerking door mededingingstoezicht 2. Weging publieke belangen bij concentraties 3. Adviezen van branche- en ondernemersvereniging

Besluit op bezwaar

_ 16-10-2004: Last onder dwangsom

_

12-04-2012: De rechtbank verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit.

_

4. (Beperking van) informatie-uitwisseling 5. Verticale samenwerking 6. Horizontale samenwerking

_

16-11-2004: Wijziging last onder dwangsom

02-07-2012: ACM ziet af van opleggen boete aan thuiszorginstellingen na uitspraak rechtbank.

_

Thema

3

Partijen


Besluit

Besluit op bezwaar

Rechtbank

Besluit op bezwaar

Thuiszorg Kennemerland (zaaknummer 6108)

26-04-07

19-9-2008: Stichting Viva! Zorggroep, Stichting Partners in de Zorg en Stichting Thuiszorg IJmond: 4.003.000; Stichting Zorgbalans: 800.000

21-20-2010: Bezwaren ongegrond. Verlaagt boete aan Stichting Zorgbalans van 800.000 naar 790.000 en Stichting Viva! Zorggroep (voorheen: Stichting Viva! Zorggroep, Stichting Partners in de Zorg en Stichting Thuiszorg IJmond) van 4.003.000 naar 3.993.000 wegens overschrijding redelijke termijn.

12-04-2012: De rechtbank verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit.

02-07-2012: ACM ziet af van opleggen boete aan thuiszorginstellingen na uitspraak rechtbank.

Caraat (zaaknummer 6109)

17-12-07

21-4-2011: Stichting Vierstroom: 3.000.000; Stichting Careyn Zuwe Aveant: 1.343.000

02-07-2012: Na aantekenen bezwaar ziet ACM af van opleggen boete.

_

De Landelijke Huisartsen Vereniging (zegelverbreking) (zaaknummer: 6944)

17-06-10

09-09-2010: LHV: 51.000

18-08-2011: Bezwaren zijn ongegrond.

21-06-2012: De rechtbank verklaart het beroep gegrond, vernietigt het bestreden besluit en bepaalt dat de boete wordt vastgesteld op 23.000.

De Landelijke Huisartsen Vereniging (zaaknummer: 6888)

26-03-10

30-12-2011: LHV: 7.719.000

Bezwaar bij ACM aangetekend.

Thuiszorg Midden IJssel (zaaknummer: 6274)

06-03-08

21-10-2010: Carinova: 4.348.000; Stichting CarintReggeland Groep: 1.304.000.

12-12-2011: Bezwaren t.a.v. einddata gegrond, rest ongegrond. Verlaagt boete aan Stichting Carinova van 4.348.000 verlaagd naar 3.738.000 en Stichting Carint-Reggeland Groep van 1.304.000 verlaagd naar 1.121.000.

Stichting Thuiszorg Zuidwest Friesland en Stichting Zorgverlening Friese Wouden (WMO Friesland) (zaaknummer: 6442)

30-07-10

21-10-2010: Stichting Thuiszorg Zuidwest Friesland: 314.000; Stichting Zorgverlening De Friese Wouden en Stichting Kwadrantgroep: 2.020.000.

23-07-2012: Bezwaren ta.v. matiging boete gegrond m.b.t. Stichting Zorgverlening Friese Wouden, rest ongegrond. Verlaagt boete aan Stichting Zorgverlening Friese Wouden en Stichting Kwadrantgroep: van 2.020.000 naar 1.772.000

Sector:

Cure Care

Thema’s: Overig


_

_

CBb

Besluit op bezwaar

_

_

6

_

_

6

3

_

_

_

Beroep bij rechter aangetekend.


_

Thema

3

6

_

_

_

6

Partijen


Besluit

Besluit op bezwaar

Rechtbank

Ziekenhuiszorg Amsterdam (zaaknummer: 6895)

08-11-10

31-12-2010: Toezeggingsbesluit: Toezegging dat vanaf nu niet meer gegevens uit zullen wisselen in strijd met Mw.

_

_

_

_

_

4

Stichting Zorggroep West- en Midden-Brabant (zaaknummer: 7138)

28-03-11

4-7-2011: Toezeggingsbesluit: Geen boete, maar toezeggingen dat Mw zal worden nageleefd.

_

_

_

_

_

6

De Landelijke Huisartsen Vereniging (zaaknummer: 7191)

24-04-11

15-10-2012: Ontwerp toezeggingsbesluit: Geen boete, maar toezeggingen dat Mw zal worden nageleefd.

Tabel bijgewerkt tot en met 15 november 2012. Boetes weergegeven in euro's.

Cure Care

Thema’s: Overig


CBb

Besluit op bezwaar

Thema

3

Tabel gebaseerd op informatie beschikbaar op de website van de ACM en www.rechtspraak.nl.

Sector:

Besluit op bezwaar


Tabellen met misbruik machtspositie/AMM klachten


Toezichthouder

Partijen

Besluit

Uitkomst

Besluit op bezwaar

Uitkomst

ACM

Samsom - Ohra (zaaknr. 26)

10-12-98

Afgewezen

ACM

Tandprothesespecialist - Zorgverzekeraars (zaaknr. 104)

18-06-98

Afgewezen

ACM

Texincare en Tevic - Amicon (zaaknr. 407)

18-06-99 Niet gepubliceerd.

Afgewezen

15-01-01

Afgewezen

ACM

Organisatie van Nederlandse Tandprothetici - Zorgverzekeraars (zaaknr. 995/1947)

20-04-00

Afgewezen

07-05-01

Afgewezen

ACM

Monuta Uitvaartverzorging - Stichting Schiedamse en Vlaardingse Ziekenhuizen - Matrice (zaaknr. 1437)

30-03-01

Afgewezen

ACM

Sanders - Amicon Zorgverzekeraar (zaaknr. 1570)

15-12-00 Jaarverslag 2000

Afgewezen

ACM

Stichting Regionale Instelling voor Jeugdtandverzorging Rotterdam Zilveren Kruis Achmea (zaaknr. 2455)

20-02-02

Afgewezen

ACM

Molenpad Health Services - ZAO Zorgverzekeringen (zaaknr. 2554)


Afgewezen

03-09-02

Afgewezen

ACM

De Groot - Amicon (zaaknr. 2670)


Afgewezen

19-04-02

Afgewezen

ACM

Apotheek Stephenson - Ziekenhuis en Politheek Hilversum (zaaknr. 2775)


Onbekend

ACM

's Gravenlandse Apotheek - Ziekenhuis en Politheek Hilversum (zaaknr. 2799)


Onbekend

ACM

Solleveld - Zorgverzekeringen (zaaknr. 2811)


ACM

Vink-Janse - Vereniging van Vrijgevestigde Psychiaters Amsterdam en Omstreken en Zorgkantoor Amsterdam (zaaknr. 2831)


Afgewezen

05-07-02

Afgewezen

ACM

Politheek Explorer - Amphia Ziekenhuis, OPG, Mediveen en apothekers Oosterhout (zaaknr. 2855)

26-02-02

Afgewezen

16-08-02

Afgewezen

ACM

Zorgverzekeraars Nederland - Landelijke Huisartsen Vereniging (zaaknr. 2836)

07-10-02

Afgewezen

18-12-02

Afgewezen

ACM

Apotheek Groep Apeldoorn - Huisartsenvereniging Stedendriehoek (zaaknr. 2863)


Onbekend

ACM

Van Leeuwen - Apothekers en Stichting Automatisering Gezondheidszorg (zaaknr. 2859)


Onbekend

ACM

Barendse - Nederlands Institutuut van Psychologen (zaaknr. 2897)


Onbekend

ACM

X - RESA Apotheek Utrecht en Anova (zaaknr. 2912)


Afgewezen

09-09-02

Afgewezen

ACM

Baumgarten - KNMP (zaaknr. 2959)


Afgewezen

03-10-02

Afgewezen

ACM

Abegg - CZ (zaaknr. 2960)


Afgewezen

18-12-02

Afgewezen

ACM

Kingma - CZ Tilburg (zaaknr. 3119)

14-11-02 Niet gepubliceerd

Afgewezen

19-06-03

Afgewezen

ACM

Chiropractoren - Menzis Groep (zaaknr. 3356)


Afgewezen

ACM

Postma - CVZ (zaaknr. 3442)


Afgewezen

ACM

Stichting BES - Zilveren Kruis, Delta Lloyd (zaaknr. 3474)


Afgewezen

ACM

Van den Berghe - IZZ (VGZ) (zaaknr. 3426)


Afgewezen

ACM

SEZ - Amicon/CAK (zaaknr. 3584)


Afgewezen

ACM

Apotheek Nijpels - CZ, VGZ (zaaknr. 3570)


Afgewezen

Klacht gericht tegen partij uit sector:

Zorgverzekeraar

Care

Ziekenhuiszorg

Cure (uitgezonderd ziekenhuiszorg

GGZ

Overig

Toezichthouder

Partijen

Besluit

Uitkomst

ACM

Sengers Financial Educations - ANBOS en CZ (zaaknr. 3572)


Afgewezen

ACM

Huisartsenpraktijk Buysrogge - Ziekenfondsen (zaaknr. 3460)


Afgewezen

ACM

Aerdenhout Apotheek - Agis (zaaknr. 3554)


Afgewezen

ACM

Platform Psychotherapeuten - Ministerie VWS (zaaknr. 3631)


Afgewezen

ACM

Pompestichting - Zorgverzekeraars (zaaknr. 3605)


Afgewezen

ACM

Thuiszorg Noord-Limburg - Zorggroep Noord-Limburg (zaaknr. 3546)


Afgewezen

ACM

Apotheek Mijnhardt - Amicon (zaaknr. 3567)


Afgewezen

ACM

Van Winkel - KNGF (zaaknr. 3779)


Afgewezen

ACM

Karstel - Zilveren Kruis Achmea (zaaknr. 3791)


Afgewezen

ACM

Goedegebuure - VGZ (zaaknr. 3816)


Afgewezen

ACM

MediMatch - Nooddiensten tandheelkunde (zaaknr. 3847)


Afgewezen

ACM

OPG - Ziektekostenverzekeraars (zaaknr. 3535)


Afgewezen

ACM

Waleweingaarde - Stichting Dienstverlening Huisartsenzorg Stedendriehoek (zaaknr. 3878)


Afgewezen

21-10-04

ACM

Werkgroep Behoud van een volwaardig Ziekenhuis Velp - Stichting Ziekenhuis Rijnstate, Stichting Ziekenhuis Velp en Stichting De Katholieke Ziekeninrichtingen voor de Liemers (zaaknr. 1675)


Afgewezen

26-05-04

Afgewezen

ACM

Legropharma - AstraZeneca (zaaknr. 3944)


Afgewezen

ACM

Van den Berg- Arbodiensten (zaaknr. 3758)


Afgewezen

Onbekend

Afgewezen

ACM

Praktijk voor Chinese Acupunctuur - Bio Physics (zaaknr. 3986)


Afgewezen

ACM

Visser - Waalborg (zaaknr. 4101)


Afgewezen

ACM

Neptunus - Acantus (zaaknr. 4125)


Afgewezen

ACM

1 op 1, marktwerking gezondheidszorg (zaaknr. 3985)


Afgewezen

ACM

Apotheek Kerk en Zanen - Pharmapartners (zaaknr. 4195)


Afgewezen

ACM

SHO - Alysis (zaaknr. 2961)


Afgewezen

17-05-06

Herroept besluit, maar wijst klacht af

ACM

Van der Werff -Oor - AGIS (zaaknr. 4607 / 5166)


Afgewezen

07-02-06

Afgewezen

ACM

Hoekstra - AGIS, Amicon en Menzis (zaaknr. 4708 / 5166)


Afgewezen

07-02-06

Afgewezen

ACM

Van den Berg - Agis (zaaknr. 4709)


Afgewezen

07-02-06

Afgewezen

ACM

De Koning - Achmea (zaaknr. 5119 / 5166)


Afgewezen

07-02-06

Afgewezen

ACM

Bouten e.a.- Achmea (zaaknr. 4662 / 5136-5137)

26-5-2005 en 20-92005

Afgewezen

08-02-06

Afgewezen


Zorgverzekeraar

Care

Ziekenhuiszorg


GGZ

Overig

Besluit op bezwaar

Uitkomst

26-10-04

Afgewezen

Toezichthouder

Partijen

Besluit

Uitkomst

Besluit op bezwaar

Uitkomst

ACM

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie - Zorgverzekeraars (zaaknr. 5142)

Bezwaar tegen verschillende besluiten Individuele besluiten niet gepubliceerd.

Afgewezen

31-05-06

Afgewezen

ACM

Nederlandse Vereniging Mondhygienisten (NVM) - Menzis (zaaknr. 5166)

30-06-05

Afgewezen

12-07-06

Afgewezen

ACM

Stichting Hofpoort Ziekenhuis - Zorgverzekeraars (zaaknr. 5561)

03-04-07

Afgewezen

NZa

Actiz - Achmea

25-07-07

Afgewezen

NZa

Samenwerkende Artsenlaboratorium en Diagnostische Centra in Nederland, Stichting Synergos en Stichting Huisartsenlaboratium Oost Viecuri

18-06-07

Afgewezen

NZa

Zorgkracht v.o.f. - Zorg en Zekerheid

02-11-07

Afgewezen

NZa

Apotheken - Menzis

12-12-07

Afgewezen

NZa

Carinova - Agis

08-09-08

Afgewezen

ACM

Menzis - Apotheek van Dalen (zaaknr. 6747)

04-09-09

Afgewezen

NZa

Residentiële Stichting en Ambulante zorg - CZ en Achmea

23-11-09

Afgewezen

NZa

Het Kompas- Multizorg

07-12-09

Afgewezen

NZa

Dermatologisch Centrum Wetering - Menzis

15-11-10

Afgewezen

NZa

Menzis - Apotheek van Dalen

22-02-11

Gegrond: Verplichting onder redelijke voorwaarden contracten te sluiten met zorgverzekeraars

ACM

Slockers - Achmea (zaaknr. 7171)

30-03-2011

Afgewezen

06-04-2012

Afgewezen

NZa

Stichting Synergos en Verloskundige Groepspraktijk Helmond - Stichting Elkerliek Ziekenhuis

05-04-11

Afgewezen

ACM

Stichting Dermatologisch Centrum Wetering - Menzis Zorgverzekeraar (zaaknr. 7411)

05-06-12

Afgewezen

ACM

Praktijk voor psychologische en pastorale hulpverlening Zorgverzekeraars Nederland (zaaknr. 7489)

26-09-12

Afgewezen

ACM

Maatschap voor de Verandering - de Zorgverzekeraars (zaaknr. 7471)

26-09-12

Afgewezen

Tabel bijgewerkt tot en met 15 november 2012. Tabel gebaseerd op het aantal klachten dat is gepubliceerd op de website van de ACM respectievelijk NZa of vermeld in het jaarverslag van de ACM respectievelijk NZa. Niet alle signalen, tips of klachten die niet als een formele besluitaanvraag kwalificeren worden gepubliceerd op de website of in de jaarverslagen van de ACM respectievelijk NZa.


Zorgverzekeraar

Care

Ziekenhuiszorg


GGZ

Overig

Tabellen met concentratiezaken


1e fase

2e fase

Partijen

Datum melding

Datum besluit/ intrekken melding door partijen

Stichting Sophia Ziekenhuis en Stichting Rooms Katholiek Ziekenhuis/ Verpleeghuis De Weezenlanden (zaaknr. 165)

01-04-1998

05-06-98

_

_

_

Geen vergunning vereist

Drechtsteden Ziekenhuis en Merwedeziekenhuis 27-07-98 (zaaknr. 1000)

20-08-98

_

_

_


Stichting Twenteborg Ziekenhuis en Stichting Streekziekenhuis Midden-Twente (zaaknr. 1013)

05-08-98

10-09-98

_

_

_


Humanitische Stichting voor Ouderen, Stichting Woon- en Zorgcentra NoordNederland, Stichting Zorgcentrum 'De HoVen', Stichting Woon- en Zorgcentrum 'De Paasbergen' en Thuiszorg Drenthe B.V. (zaaknr. 1172)

25-11-98

07-12-98

_

_

_

Buiten toepassingsbereik van Mededingings wet

Stichting Sint Clara Ziekenhuis en Stichting Zuiderziekenhuis Rotterdam (zaaknr. 1419)

22-07-99

16-08-99

_

_

_


Stichting Ziekenhuis Rijnstate, Stichting Ziekenhuis Velp en Stichting De Katholieke Ziekeninrichtingen voor de Liemers (zaaknr. 1675)

03-12-99

31-01-00 .

_

_

_


19-04-00

_

_

_


19-01-00

24-08-00

_

_

_


Stichting Pasteurziekenhuis en Stichting Ignatius- 08-09-00 Ziekenhuis en Stichting Interconfessioneel Ziekenhuis De Baronie (zaaknr. 2090)

04-10-00

Stichting Holding Rijnstate/Velp en Stichting de Katholieke Ziekeninrichting (zaaknr. 2197)

08-11-00

10-01-01

_

_

_


Stichting Diaconessenhuis Eindhoven en Stichting Sint Joseph Ziekenhuis (zaaknr. 2589)

13-07-01

24-07-01

_

_

_


Stichting Algemeen Christelijk Bosch Medicentrum Willem-Alexander Groot Ziekengasthuis en de Stichting Carolus-LiduinaLindenhorst (zaaknr. 2444)

12-04-01

22-10-01

_

_

_


UBS Capital B.V., ZVN Zorgvoorzieningen Nederland B.V. (zaaknr. 1844)

Academisch Ziekenhuis Groningen, Stichting Beatrixoord (zaaknr. 1756)

Sector:

Zienswijze Advies IGZ? NZa (of zorgautoriteit in oprichting)?

Ziekenhuiszorg

GGZ

Cure (uitgezonderd ziekenhuiszorg)

Care

Apotheek

Overig

Remedies aangeboden door partijen?

Uitkomst

Datum vergunningsaanvraag

Datum besluit/ intrekken vergunningsaanvraag door partijen


Remedies:

A: Instellen prijsplafond B: Afstoten capaciteit C: Ter beschikking stellen faciliteiten tegen marktconforme voorwaarden D: Kwaliteitsverbetering



Uitkomst

1e fase

2e fase

Partijen

Datum melding


Icare, De Trans (zaaknr. 3827)

01-12-03

31-12-03

_

_

_


Stichting Sint Antonius Ziekenhuis en Stichting Mesos Medisch Centrum (zaaknr. 2877)

25-01-02

14-03-02

_

_

_


Juliana Kinderziekenhuis/Rode Kruis Ziekenhuis, Leyenburg Ziekenhuis (zaaknr. 3524)

28-08-03

28-01-04

_

_

_


Ziekenhuis Hilversum, Ziekenhuis Gooi-Noord (zaaknr. 3897)

13-04-04

15-07-04

_

_

_

Vergunning vereist

Rijngeest Groep, Robert Fleury Stichting (zaaknr. 3865)

22-07-04

01-09-04

_

_

_


Stichting Evean Zorg, De Weeren (zaaknr. 4177)

02-09-04

15-11-04

_

_

_


Stichting Verenigde Amstelhuizen, Stichting Ijlanden (zaaknr. 4120)

11-10-04

16-12-04

_

_

_


Stichting Icare, Stichting Sensire, Stichting Thuiszorg Groningen (zaaknr. 4295)

03-11-04

31-12-04

_

_

_

Geen vergunning vereist (na wijzigen melding)

De Runne, Kruiswerk Mark en Maas, Thebe (zaaknr. 4161)

15-11-04

17-01-05

_

_

_


Vizier, de Wendel (zaaknr. 4245)

12-11-04

07-03-05

_

_

_

Vergunning vereist

Thuiszorg Den Haag, Stichting GDVV groep (zaaknr. 3244)

23-11-04

09-03-05

_

_

_


Zorg en Welzijngroep/Thuiszorg Nieuwe Waterweg Noord, Maatzorg de Werven, Kraamzorg Delfland (zaaknr. 4267)

07-04-05

13-05-05

_

_

_


Erasmus MC, Havenziekenhuis (zaaknr. 5047)

12-05-05

08-06-05

_

_

_


Vierstroom, De ZorgRing (zaaknr. 4220)

12-05-05

27-06-05

_

_

_


Sector:


Ziekenhuiszorg

GGZ


Care

Apotheek

Overig

Remedies:


Uitkomst



15-12-04

08-06-05

X

_

_

Vergunning verleend

23-03-05

17-06-05

_

_

X

Vergunning verleend.




Uitkomst

1e fase

2e fase

Partijen

Datum melding




Icare, Evean (zaaknr. 5040)

10-06-05

07-07-05

_

_

_


Proteion, Thuiszorg Midden-Limburg, Stichting Land van Gelre en Gulick (zaaknr. 4198)

14-07-05

11-08-05

_

_

_

Vergunning vereist

Icare/Evean, Integra (zaaknr. 5133)

11-07-05

15-08-05

_

_

_


Thuiszorg Groningen, Sensire, Oosterlengte (zaaknr. 4988)

04-05-05

18-08-05

_

_

_

Vergunning vereist

26-09-05

03-02-06

_

_

_

Intrekking vergunningsaa nvraag

De Basis, Thuiszorg Gooi en Vechtstreek, Vivium (zaaknr. 4212)

29-07-05

04-11-05

_

_

_

Vergunning vereist

05-05-06

10-11-06

_

_

_


Stichting Katholieke Verplegings- en Verzorgingsinstellingen, Stichting Netwerk Zorgaanbieders Rijnmond (zaaknr. 5178)

30-08-05

21-10-05

_

_

_


Antaris, Amstelrade, Fontis (zaaknr. 5171)

25-08-05

21-10-05

_

_

_


's Heeren Loo, Waalborg (zaaknr. 5146)

16-08-05

28-09-05

_

_

_


Stichting Sensire&TZG, Stichting Vitras (zaaknr. 5440)

25-11-05

15-12-05

_

_

_


Stichting Ziekenhuis Walcheren, Stichting Oosterscheldeziekenhuizen (zaaknr. 5196)

21-12-05

18-11-05

X

_

_

Vergunning vereist

22-12-05

16-08-06

_

_

_


Stichting Carint, Stichting Reggeland Zorgvoorzieners (zaaknr. 5186)

09-09-05

16-11-05

_

_

_


De Stromen, Opmaat (zaaknr. 5129)

07-10-05

15-11-05

_

_

_


Sector:


Ziekenhuiszorg

GGZ


Care

Apotheek

Overig

Remedies:


Uitkomst




Uitkomst

1e fase

2e fase

Partijen

Datum melding


GGZ Groep Europoort, Bavo RNO Groep (zaaknr. 5660)

01-06-06

11-07-06

_

_

_

Valt niet binnen de werkingssfeer van hfst. 5 Mw

Zorggroep West- en Midden Brabant, Amarant (zaaknr. 5082)

01-02-06

11-07-06

X

_

_

Vergunning vereist

Stichting Zorggroep Noord Limburg, Stichting Thuiszorg Midden Limburg, Stichting Land van Gelre en Gulick (zaaknr. 5603)

31-03-06

24-05-06

X

_

_

Vergunning vereist

Stichting Sensire & TZG, Stichting Meavitagroep (zaaknr. 5616)

18-04-06

03-05-06

X

_

_


Waterland, Optima Zorg (zaaknr. 5602)

30-03-06

26-04-06

_

_

_


Zorgrgoep Meander Oostelijk Zuid-Limburg, Zorggroep Thuis (zaaknr. 5518)

03-03-06

13-04-06

X

_

_


GGZ Buitenamstel, Stichting de Geestgronden (zaaknr. 5723)

14-07-06

11-08-06

_

_

_

Valt niet binnen de werkingssfeer van hfst. 5 Mw

Amstelring, Zonnehuisgroep Amstelland (zaaknr. 5574)

21-04-06

10-08-06

X

_

_

Vergunning vereist

Zorggroep Amsterdam, Tabitha, De Kleine Johannes (zaaknr. 5705)

05-07-06

07-08-06

_

_

_


Pantein, Stichting Thuiszorg Noord Brabant Oost (zaaknr. 5206)

06-10-05

28-07-06

X

_

_

Geen vergunning vereist (na wijzigen melding)

Aveant, Zuwe (zaaknr. 5777)

06-09-06

13-10-06

X

_

_


Evean Groep, GGZ Drenthe en Evean Groep, GGZ Drenthe, Zorggroep Meander (zaaknr. 5716/5735)

21-07-06

06-10-06

X

_

_


Stichting voor Regionale Zorgverlening, Stichting Allévo (zaaknr. 5882)

22-12-06

29-01-07

X

_

_


Sector:


Ziekenhuiszorg

GGZ


Care

Apotheek

Overig

Remedies:


Uitkomst



24-05-06

25-09-06



_

_


_

Uitkomst

Vergunning verleend

1e fase

2e fase

Partijen

Datum melding


Stichting Vivre, Stichting GroeneKruisDomicura (zaaknr. 5924)

08-12-06

08-01-07

X

_

_


Laak & Eemhoven, Amant (zaaknr. 5740)

09-08-06

07-11-06

X

_

_

Vergunning vereist

GGZ Noord-Holland-Noord, GGZ Dijk en Duin (zaaknr. 5632)

02-05-06

02-11-06

X

_

XBC

Vergunning vereist

Stichting Schiedamse en Vlaardingse Ziekenhuizen, Medisch Centrum Rijnmond Zuid (zaaknr. 6115)

08-06-07

19-07-07

X

X

_


Careyn, Thuiszorg West Brabant (zaaknr. 5974)

24-01-07

04-04-07

X

_

_


Parnassia, Bavo Europoort (zaaknr. 5979)

30-01-07

07-03-07

_

_

_


De Omring, Corbis Plus (zaaknr. 5990)

07-02-07

07-03-07

X

_

_


Laurentius Ziekenhuis Roermond, St. Jans Gasthuis (zaaknr. 5935)

04-01-07

19-02-07

X

X

_


Stichting Kwadrantgroep, Stichting Palet (zaaknr. 5903)

29-11-06

07-02-07

X

_

_


Lentis, Professor Heymansstichting (zaaknr. 6155)

02-08-07

01-10-07

X

_

_


Vereniging voor Christelijk Hoger Onderwijs, wetenschappelijk onderzoek en patientenzorg, Stichting Buitenamstel Geestgronden (zaaknr. 6188)

24-09-07

17-10-07

_

_

_


Medisch Centrum Alkmaar - Stichting Gemini Ziekenhuis (zaaknr. 5886)

11-07-07

13-09-07

X

_

_


Evean Groep, Thuiszorg Midden-Gelderland (zaaknr. 6140)

13-07-07

20-08-07

X

_

_


Sector:


Ziekenhuiszorg

GGZ


Care

Apotheek

Overig

Remedies:


Uitkomst



28-12-06

14-02-07



_

_


_

Uitkomst


1e fase

2e fase

Partijen

Datum melding Datum besluit/ intrekken melding door partijen

Uitkomst



AMC de Meren, JellinekMentrum (zaaknr. 6068)

17-03-07

03-08-07

X

X

_

Vergunning vereist

10-10-07

16-04-08

X

_

_

Vergunning verleend

Adhesie, Mediant, RIAGGZ over de IJssel, Zwolse Poort (zaaknr. 5775)

19-12-06

25-07-07

X

X

_

Vergunning vereist

24-08-07

03-12-07

_

_

_


Stiching Forum GGZ Nijmegen, Stichting De Gelderse Roos (zaaknr. 6234)

14-12-07

18-03-08

X

_

_


HAL, Livit (zaaknr. 6239)

26-11-07

14-12-07

_

_

_


Ipse, De Bruggen (zaaknr. 6186)

20-09-07

07-11-07

_

_

_


Laurens, Zorg Compas (zaaknr. 6271)

21-12-07

08-02-08

_

_

_


Vivium-TGV - Zorggroep Almere (zaaknr. 6247)

04-12-07

01-02-08

X

_

_


Amerpoort, Reinaerde, Karaat (zaaknr. 6303)

15-02-08

25-02-08

_

_

_

Intrekking melding

Stichting Bestuur en Toezicht Triade, Stichting Coloriet (zaaknr. 6331)

12-03-08

29-04-08

X

_

_


Erasmus MC, Kraamzorg Rotterdam (zaaknr. 6251)

24-01-08

06-03-08

X

_

_


Stichting Verpleging en Verzorging Eindhoven e.o. De Archipel, Stichting ZuidZorg (zaaknr. 6249)

01-02-08

08-04-08

_

_

_

Intrekking melding

Groene Hart Ziekenhuis, Zorgpartners MiddenHolland (zaaknr. 6260)

14-12-07

29-02-08

X

_

_


Stichting Samenwerkende Schiedamse en Vlaardingse Ziekenhuizen, Stichting Medisch Centrum Rijnmond Zuid (zaaknr. 6115)

08-06-07

19-07-07

X

X

_


Amerpoort, Sherpa (zaaknr. 6237)

17-12-07

19-03-08

X

X

_


Sector:

Zienswijze NZa Advies IGZ? (of zorgautoriteit in oprichting)?

Ziekenhuiszorg

GGZ


Care

Apotheek

Overig

Remedies:



Zienswijze NZa Advies IGZ? (of zorgautoriteit in oprichting)?


Uitkomst

1e fase

2e fase

Partijen

Datum melding


Reinier de Graaf Groep, Laboratoriumpraktijk Berg en Bosch (zaaknr. 6313)

21-02-08

20-03-08

X

_

_


Evean, Philadelphia, Woonzorg Nederland (zaaknr. 6141)

03-08-07

01-04-08

X

X

X

Geen vergunning vereist (wel voorwaarden gesteld)

De Bilthuysen, De Biltse Hof (zaaknr. 6255)

22-02-08

08-04-08

X

_

_


Woonzorgcentrum IJsselheem, Isala Ouderenzorg (zaaknr. 6334)

14-03-08

24-04-08

X

_

_


Parnassia Bavo Groep, GGZ Dijk en Duin (zaaknr. 6343)

31-03-08

29-04-08

_

_

_


St. Lucas Ziekenhuis, Delftzicht Ziekenhuis (zaaknr. 6284)

18-03-08

29-04-08

X

_

_


Steinmetz De Compaan, De Singels (zaaknr. 6370)

23-04-08

23-05-08

X

_

_


Evean groep, Amsterdam Thuiszorg (zaaknr. 6382)

09-05-08

10-06-08

X

_

_


Amsterdam Thuiszorg, Cordaan Groep (zaaknr. 6169)

21-08-07

10-06-08

X

_

XB

Amstelring, OsiraGroep, SHDH (zaaknr. 6390)

26-05-08

17-07-08

X

_

_


Zonnehuizen, Bellisgroep (zaaknr. 6411)

13-06-08

18-07-08

X

_

_


Humanitas, Humanitas Thuiszorg en MDV Rotterdam (zaaknr. 6418)

18-06-08

04-08-08

X

_

_


Meerkanten GGZ Flevo-Veluwe, Symfora Groep (zaaknr. 6365)

17-04-08

08-08-08

X

_

_


Sector:


Ziekenhuiszorg

GGZ


Care

Apotheek

Overig

Remedies:


Uitkomst



Geen vergunning vereist (voorwaarden gesteld)




Uitkomst

1e fase Partijen

Datum melding


Ziekenhuis St. Jansdal, Stichting Zorggroep Noordwest-Veluwe (zaaknr. 6497)

01-09-08

19-09-08

_

ThuishulpNederland, Thuiszorgservice Nederland 19-06-08 (zaaknr. 6417)

09-09-08

Altrecht, Maliebaan (zaaknr. 6457)

24-07-08

Thebe, ODIJA (zaaknr. 6484)

2e fase Remedies aangeboden door partijen?

Uitkomst

_

_

Intrekking melding

_

_

XB

12-09-08

X

_

_


19-08-08

26-09-08

X

_

_


Careyn, Zuwe Aveant (zaaknr. 6460)

02-10-08

14-11-08

X

_

_


Woonzorgcentra Westerkwartier, Zorggroep Fivelland (zaaknr. 6477)

22-10-08

27-11-08

X

_

_


Bouman GGZ, De Kijvelanden (zaaknr. 6529)

01-10-08

03-12-08

_

_

_

Buiten toepassingsber eik van Mededingings wet

GGZ Noord-Holland-Noord, GGZ-centrum Westfriesland (zaaknr. 6555)

31-10-08

05-12-08

_

_

_


Saffier, Zorggroep De Residentie en Zorginstelling De Residentie (zaaknr. 6589)

12-12-08

08-01-09

_

_

_


Meander Medisch Centrum, Symfora Groep, Symfora Meander Centrum voor Psychiatrie (zaaknr. 6557)

04-11-08

15-01-09

_

_

_


Stichting RMPI, Stichting De Grote Rivieren (zaaknr. 6514)

18-09-08

22-01-09

X

_

_


Bestuursstichting Lentis, GGZ Friesland (zaaknr. 6379)

13-05-08

29-01-09

_

_

_

Intrekking melding

Sector:


Ziekenhuiszorg

GGZ


Care

Apotheek

Overig

Remedies:







Uitkomst

1e fase

2e fase

Partijen

Datum melding


De Borg, 't Gooregt (zaaknr. 6774)

18-09-09

22-12-09

X

_

_


Leliezorg, Zorggroep Rijnmond (zaaknr. 6803)

23-11-09

17-12-09

_

_

_


Asito, Amant (zaaknr. 6821)

16-10-09

08-12-09

_

_

_

Intrekking melding

Steinmetz I De Compaan, Paul Johannes XXIII (zaaknr. 6786)

07-10-09

07-12-09

_

_

_


Interkerkelijke Stichting Zorgvoorzieningen De Brug, Stichting De Opbouw (zaaknr. 6743)

24-08-09

17-09-09

X

_

_


Zorggroep Middenveld Drenthe/ Zorggroep Leveste (zaaknr. 6673)

10-04-09

21-08-09

X

_

_


AMC, VZA Groep (zaaknr. 6704)

26-06-09

24-07-09

X

_

_


GGZ Oost Brabant/ Reinier van Arkel (zaaknr. 6556)

12-12-08

15-06-09

X

_

_

Vergunning vereist

Groot Klimmendaal, Siza Dorp Groep (zaaknr. 6443)

10-12-08

09-04-09

_

_

_


Stichting Pleyade, Stichting Catharina (zaaknr. 6579)

03-12-08

09-04-09

X

_

_

Ziekenhuis Walcheren, Oosterscheldeziekenhuizen (zaaknr. 6424)

25-06-08

23-07-08

X

X

Asito, Meavita Hulp Den Haag (zaaknr. 6632)

20-02-09

23-04-09

_

_

Sector:


Ziekenhuiszorg

GGZ


Care

Apotheek

Overig

Remedies:


Uitkomst



17-12-09

23-02-11

_

_

_

Intrekking vergunningsaanvraag

Vergunning vereist

19-06-09

01-07-10

_

_

_

Intrekking vergunningsaanvraag

_

Vergunning vereist

22-08-08

25-03-09

X

X

XAD

Vergunning verleend (verzoek wijziging 2305-2012)

_





Uitkomst

1e fase

2e fase

Partijen

Datum melding


Stichting Zorggroep Middenveld Drenthe, Zorggroep Leveste (zaaknr. 6673)

10-04-09

21-08-09

X

_

_


ZorgAccent & Thuiszorg Noord West Twente /Sutfene/ Carinova Leiboom, Vérian (zaaknr. 6320)

26-02-08

14-jul-08

X

_

_

Vergunning vereist

GGZ Noord- en Midden-Limburg, Mondriaan (zaaknr. 6676)

29-04-09

29-06-09

_

_

_

Intrekking melding

Thuiszorg Friesland, Assist Zorg in Huis (zaaknr. 6629)

02-04-09

17-04-09

_

_

_

Intrekking melding

Stichting BrabantZorg, Stichting Nieuwebrug (zaaknr. 6850)

09-12-09

06-01-10

_

_

_


Coöperatie Vlietland, Vlietland Ziekenhuis (zaaknr. 6669)

05-05-09

18-02-10

X

_

_

Vergunning vereist

GGZ Delfland, PerspeKtief (zaaknr. 6831)

18-11-09

16-03-10

X

_

_

Vergunning vereist

Thuiszorg Service Nederland, Thuiszorg Nederland (zaaknr. 6861)

23-12-09

23-03-10

_

_

_


Espria, Vitras, CMD (zaaknr. 6958)

21-07-10

15-09-10

X

_

_


Stichting Thuiszorg Pantein/ Stichting Vivent (zaaknr. 6931)

26-03-10

11-06-10

_

_

_


Proteion, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Ciro+ (zaaknr. 6975)

02-06-10

30-06-10

_

_

_


Menzis Eerstelijns Zorg, Reggeborgh, ZorgPunt (zaaknr. 6973)

01-06-10

20-07-10

X

_

_


Sector:


Ziekenhuiszorg

GGZ


Care

Apotheek

Overig

Remedies:


Uitkomst



28-11-2008 (aangepast 1704-2009)

14-08-09

_

_

_

Intrekking vergunningsaa nvraag (na wijziging aanvraag).

14-06-10

06-01-11

_

_

_





Uitkomst

1e fase

2e fase

Partijen

Datum melding


Uitkomst



Zorggroep Noorderbreedte, Ziekenhuis de Tjongerschans (zaaknr. 6951)

28-04-10

06-09-10

X

_

_

Vergunning vereist

17-03-11

28-09-11

X

X

_

Vergunning verleend

Parnassia Bavo, i-Psy (zaaknr. 7018)

06-08-10

07-10-10

_

_

_


Stichting Pluryn, Stichting De Hoenderloo Groep (zaaknr. 6968)

10-09-10

22-10-10

_

_

_

Buiten werkingssfeer van hoofdstuk 5 MW

Stichting Amarant, Stichting Orthopedagigisch Centrum Brabant (zaaknr. 7068)

11-11-10

25-01-11

_

_

_


NPM Capital, Oogziekenhuis Zonnestraal (zaaknr. 20-12-10 7098)

03-01-11

_

_

_


Brocacef, Lloyds Nederland (zaaknr. 6989)

02-07-10

23-11-10

_

_

XB

Stichting Revalidatiecentrum de Hoogstraat, Stichting Sophia (zaaknr. 7114)

04-03-11

30-06-11

_

_

_

Vergunning vereist

Stichting Haga Ziekenhuis, Stichting Medisch Centrum Haaglanden, Stichting Regionale Trombosedienst (zaaknr. 7198)

18-05-11

16-06-11

_

_

_


Stichting Zorgverlening Het Baken, Stichting Zorggroep Noordwest- Veluwe (zaaknr. 6976)

01-10-10

25-02-11

X

_

_

Vergunning vereist

28-06-11

20-12-11

_

_

_

Vergunning geweigerd

Academisch Medisch Centrum, Oogziekenhuis Zonnestraal Holding B.V. (zaaknr. 7210)

28-06-11

25-07-11

_

_

_

Intrekking melding

Gezond.nl, SAL Apotheken (zaaknr. 7166)

24-03-11

26-04-11

_

_

_


Stichting Vérian, Beeuwkes Thuiszorg B.V., Stichting Beeuwkes Thuiszorg B.V. (zaaknr. 7216)

30-06-11

28-07-11

_

_

_


Sector:


Ziekenhuiszorg

GGZ


Care

Apotheek

Overig

Remedies:




Uitkomst

Geen vergunning vereist na wijziging van de melding


1e fase

2e fase

Partijen

Datum melding


Thuiszorg Service Nederland Holding, Thuiszorg Groningen, Stichting Continuering Uitvoering AWBZ en Wmo Groningen (zaaknr. 7147)

16-03-11

01-07-11

X

_

XB

VZA Ambulancedienst Amsterdam B.V., GGD Ambulancediensten (zaaknr. 7232)

02-08-11

21-10-11

_

_

_


Stichting Orbis Medisch Centrum, Stichting Orbis Zorgconcern en Stichting Participatie Orbis, Stichting Atrium Medisch Centrum Parkstad (zaaknr. 7236)

29-07-11

05-09-11

X

_

_

Vergunning vereist

Stichting Bouman GGZ, Stichting Delta Psychiatrisch Centrum (zaaknr. 7241)

03-08-11

05-12-11

_

_

_


NPM Healthcare Holding B.V., Samenwerkende Tandartsen Nederland B.V. (zaaknr. 7257)

30-08-11

08-09-11

_

_

_


Stichting Aafje thuiszorg huizen zorghotels, Stichting Thuiszorg Rotterdam (zaaknr. 7243)

16-09-11

13-03-12

_

_

_

Intrekking melding

Stichting TweeSteden Ziekenhuis, Stichting St. Elisabeth Ziekenhuis (zaaknr. 7295)

10-11-11

20-12-11

X

_

_

Vergunning vereist

Waterland Private Equity Fund C.V., U-center Netherlands B.V. (zaaknr. 7296)

11-11-11

05-12-11

_

_

_


Stichting Carinova Groep, Stichting Dimence Groep (zaaknr. 7304)

23-11-11

16-02-12

_

_

_


Stichting Pluryn Hoenderloo Groep, Stichting Koraal Groep (zaaknr. 7317)

08-12-11

20-12-11

_

_

_


Axxicom Thuishulp B.V., ZZG Thuisservice B.V. (zaaknr. 7314)

07-12-11

22-12-11

_

_

_


De Omring Holding B.V., Omring Thuisservice B.V. (zaaknr. 7328)

19-12-11

04-01-12

_

_

_


Sector:


Ziekenhuiszorg

GGZ


Care

Apotheek

Overig

Remedies:


Uitkomst





Uitkomst

22-12-11

02-11-12

X

X

XA

Vergunning verleend

31-05-12

02-11-12

X

X

XA

Vergunning verleend



1e fase

2e fase

Partijen

Datum melding



Stichting Interconfessioneel Spaarne Ziekenhuis, Stichting Kennemer Gasthuis (zaaknr. 7332)

20-12-11

14-02-12

X

_

Parnassia Bavo Groep B.V., Stichting Emergis (zaaknr. 7327)

16-12-11

27-02-12

_

Stichting Tactus Verslavingszorg en Stichting GGZ Centraal (zaaknr. 7334)

22-12-11

27-04-12

Zonnehuizen Centra B.V. en Zonnehuizen Centra OG B.V., Stichting Zonnehuizen (zaaknr. 7335)

30-12-11

Stichting Vivre, Stichting Groenekruis Domicura (zaaknr. 7349)


Uitkomst



_

Vergunning vereist

15-05-12

02-11-12

_

_

Vergunning vereist

_

_

_


15-08-12

_

_

_

Verzoek tot ontheffing, art. 40 Mw, toegewezen op 30-12-2012. Besluit geen vergunning vereist op 1508-2012

17-01-12

21-02-12

_

_

_


Huishoudelijke Hulp Pantein B.V., Vivent Hulp bij het Huishouden (zaaknr. 7375)

17-02-12

05-04-12

_

_

_


Stichting Medische Diagnostiek, Stichting Amsterdamse Trombosedienst en Artsenlaboratorium (zaaknr. 7393)

16-03-12

11-04-12

_

_

_

Intrekking melding

Stichting Samenwerkende Schiedamse en Vlaardingse Ziekenhuizen, Stichting Sint Franciscus Gasthuis (zaaknr. 7398)

16-04-12

29-06-12

X

_

_


Stichting Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Stichting Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (zaaknr. 7315)

14-05-12

11-09-12

X

_

_


Stichting Ziekenhuis Nij Smellinghe, Stichting Zorggroep Pasana (zaaknr. 7435)

16-05-12

05-07-12

_

_

_


Wielco B.V., Top-Care Health Services B.V (zaaknr. 7470)

06-07-12

30-07-12

_

_

_


Stichting Zorgcentra De Betuwe, Stichting Zorggroep Maas & Waal (zaaknr. 7486)

26-07-12

05-09-12

_

_

_


1e fase

Sector:

Ziekenhuiszorg

GGZ


Care

Apotheek

Overig

Remedies:


X

X

2e fase



XA

Uitkomst

Vergunning verleend

Partijen

Datum melding




Uitkomst

Gezond.nl B.V., ZorgPunt Praktijken B.V., ZorgPunt Apotheken B.V., GC Delft B.V. en ZorgPunt Goverwelle Holding B.V (zaaknr. 7485)

26-07-12

10-08-12

_

_

_


Zorgrgoep Leveste Middenveld, Ziekenhuis Refaja (zaaknr. 7453)

03-09-12

NPM Healthcare, Medinova (zaaknr. 7524)

05-10-12

24-10-12

_

_

_


Promens Care, NOVO (zaaknr. 7515)

12-10-2012

15-11-12

_

_

_


Zorgcirkel, Eckmunde (zaaknr. 7534)

02-11-12





Uitkomst

Tabel bijgewerkt tot en met 15 november 2012 Tabel gebaseerd op informatie beschikbaar op de website van de ACM en de jaarverslagen van de ACM. N.B. De door partijen toegezegde remedie in de besluiten van 2 november 2012 in zaak 7332, Stichting Interconfessioneel Spaarne Ziekenhuis, Stichting Kennemer Gasthuis, zaak 7295, Stichting TweeSteden Ziekenhuis, Stichting St. Elisabeth Ziekenhuis en zaak 7236, Stichting Orbis Medisch Centrum, Stichting Orbis Zorgconcern en Stichting Participatie Orbis, Stichting Atrium Medisch Centrum Parkstad zijn volgens de ACM "nadrukkelijk geen voorschrift of beperking in de zin van art. 41 lid 4 Mw of remedie in de zin van de Richtsnoeren Remedies 2007 van 21 september 2007". Desalniettemin weegt de ACM dit mee bij het geven van groen licht in de vergunningsfase van ieder van deze zaken.

Sector:

Ziekenhuiszorg

GGZ


Care

Apotheek

Overig

Remedies:


Contact

Anna van Poucke KPMG Plexus T 020 656 4028 E [email protected] David Ikkersheim KPMG Plexus T 020 656 4354 E [email protected] Marg Janssen Van Doorne Advocaten T 020 678 9253 E [email protected] Diederik Schrijvershof Van Doorne Advocaten T 020 678 9291 E [email protected] www.kpmg.nl www.kpmgplexus.nl

© 2013 KPMG Advisory N.V., registered with the trade register in the Netherlands under number 33263682, is a subsidiary of KPMG Europe LLP and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), a Swiss entity. All rights reserved. . The information contained herein is of a general nature and is not intended to address the circumstances of any particular individual or entity. Although we endeavour to provide accurate and timely information, there can be no guarantee that such information is accurate as of the date it is received or that it will continue to be accurate in the future. No one should act on such information without appropriate professional advice after a thorough examination of the particular situation. The KPMG name, logo and “cutting through complexity” are registered trademarks or trademarks of KPMG International Cooperative (“KPMG International”).

Toepassing van de mededingingswet in de zorgsector

Recommend Documents