Pøehledný èlánek
INTERVENÈNÍ METODY V LÉÈBÌ BOLESTÍ ZAD – ANEB CO BY MÌL ZAÈÍNAJÍCÍ ALGEZIOLOG ZNÁT PØED VSTUPEM NA INTERVENÈNÍ SÁLEK – 2. ÈÁST THE INTERVENTIONAL METHODS IN BACKACHE TREATMENT – WHAT SHOULD A NEWLY-QUALIFIED ALGESIOLOGIST KNOW BEFORE ENTERING THE INTERVENTIONAL ROOM – PART 2 MIROSLAVA DOUBKOVÁ OARIM, Karlovarská krajská nemocnice, a. s., Karlovy Vary SOUHRN V druhé èásti se èlánek podrobnì zabývá konkrétními postupy provedení jednotlivých typù intervenèních metod, se zamìøením zejména na metody s rtg navigací – terapeutické fasetové blokády, periradikulární bloky, radiofrekvenèní pulsní terapie, radiofrekvenèní ablace, sympatektomie. Je hodnocena radiaèní zátìž intervenèních výkonù. Na závìr èlánku je kazuistika. Klíèová slova: bolesti zad, inervace fasetových kloubù, inervace intervertebrálních diskù, dorsal root ganglion, rentgenová anatomie zad, klinické vyšetøení zad, terapeutická fasetová blokáda, periradikulární blok, radiofrekvence, sympatektomie, radiaèní zátìž
SUMMARY In the second part, the article investigates in detail the execution of the individual interventional methods, focusing especially on the methods with the X-ray navigation – faceted therapeutic blockade, periradicular blocks, radiofrequency pulse therapy, radiofrequency ablation, sympathectomy. The radiation exposure load of the interventional procedures is assessed. In the end of the article, there is a case report. Key words: Back pain, facet joint innervation, innervation of the intervertebral discs, dorsal root ganglion, radiographic anatomy of the back, a clinical examination of the back, therapeutic facet block, periradicular block, radiofrequency, sympathectomy, radiation exposure load
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK: DRG – dorsal root ganglion; PRB – periradikulární blok; PRF – pulzní radiofrekvence; RFA – radiofrekvenèní ablace; TFB – terapeutická fasetová blokáda; SI – sakroiliakální; DK – dolní konèetiny; i. t. – intratékální; i. v. – intravenózní; i. m. – intramuskulární; p. o. – perorální; epid. – epidurální; proc. – processus
INDEX TO ABBREVIATIONS: DRG – dorsal root ganglion, PRB – periradicular block, PRF – pulsed radiofrequency, RFA – radiofrequency ablation, TFB – faset block, SI – sacroiliacal, DK – lower limbs, i. t. – intrathecal, i. v. – intravenous, i. m. – intramuscular, p. o. – peroral, epid. – epidural, proc. – procesus
Zpracováno jako atestaèní práce, v rámci kurzu algeziologie IPVZ.
8. FARMAKA POUŽÍVANÁ PØI INTERVENÈNÍCH VÝKONECH 8.1 Lokální anestetika Používají se v nižších koncentracích než v anesteziologii. Cílem totiž není kompletní regionální anestezie (ta je pøímo nežádoucí), ale diferencovaná blokáda s intaktní funkcí motorických vláken. Pøednost mají lokální anestetika s dlouhodobým úèinkem – bupivacain, levobupivacain. 124
K infiltraèní anestezii kùže se používá Mesocain, pøi infiltraèní anestezii kùže zejména v oblasti krku je možný pøi nechtìném arteriálním podání velmi malého množství lokálního anestetika rozvoj èasné toxické reakce – poruchy vìdomí a svalových konvulzí, které ale velmi rychle po vyplavení lokálního anestetika z mozkové cirkulace odeznívají („døíve, nežli nejrychlejší sestøièka natáhne do støíkaèky diazepam, køeèe jsou pryè“).
BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
8.3 Kortikoidy Využívá se jejich protizánìtlivý úèinek. U bolestí zad se významnì uplatòuje jako zdroj nocicepce sterilní neurogenní zánìt vyvolaný a udržovaný uvolòováním zánìtlivých mediátorù z nitra poškozeného disku. NÚ kortikoidù – zhoršení kompenzace stávajícího diabetu, pocení. Používané kortikoidy: Solumedrol, Dexona, Diprophos. Výhodou Diprophosu je dlouhodobý úèinek, který je umožnìn postupným vstøebáváním suspenze Diprophosu z místa podání. V poslední dobì byly publikovány pøípady embolizace suspenze Diprophosu pøi periradikulárním podání Diprophosu do arterií míchy s následnou ischemií míchy a paraplegií. Proto se nedoporuèuje podávat Diprophos periradikulárnì zejména v krèní oblasti, kde se nahrazuje Dexonou. 8.4 2-agonisté Klonidin má vlastní analgetický úèinek, mùže ovlivnit i neuropatickou komponentu bolesti, kombinace s lokálními anestetiky a opioidy má synergický analgetický úèinek. 9. INTERVENÈNÍ TECHNIKY 9.1 Kaudální bloky Vhodné pro bolesti dolní bederní páteøe nebo pro bolest dolní bederní páteøe šíøící se do dolních konèetin, zejména bez dermatomové distribuce, tj. pro bolesti pravdìpodobnì neradikulárního charakteru, dále se používá pro chronické radikulární iritace S1, S2. Patofyziologie: Vstup do páteøního kanálu a do epidurálního prostoru skrz hiatus sacralis. Pacient leží v pronaèní poloze, bedra má podložená polštáøem. Špièky prstù nohou mají smìøovat k sobì, paty od sebe. Toto postavení DK zabraòuje kontrakci m. gluteus maximus (zatínání svalu tøeba v rámci stresu pøed výkonem), a tím zajistíme pøehlednìjší podmínky pro palpaci a vstup do hiatus sacralis. Hiatus sacralis lze palpovat jako trojúhelníkovou prohlubeò mezi cornua sacralia laterálnì a kaudálním okrajem S4 kraniálnì. Hiatus sacralis je kryt membránou ligamentum sacrococcygeale, kterou lze vyhmatat jako pružnou rezistenci na kraniálním hrotu hiatus sacralis. Pokud se kvùli anatomickým pomìrùm, napø. silné vrstvì podkožního tuku, nedaøí vyhmatat ani membránu sacrococcygeale, ani cornua sacralia, orientujeme se dle intergluteální rýhy – hiatus sacralis a vhodné BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
místo zavedení jehly se zpravidla nachází na kraniálním konci intergluteální rýhy. Zavedení jehly do canalis sacralis obvykle pociśujeme jako zvýšený odpor pøi prùchodu membránou sacrococcygeale. Aplikujeme vìtší množství analgetické smìsi (40–60 ml) do canalis sacralis, s ambicí dosáhnout šíøení analgetické smìsi až do segmentù dolní bederní páteøe. Pøi podání vìtšího objemu LA dochází pøi aplikaci smìsi k pøechodnému pøetlaku v hiatus sacralis a v epidurálním prostoru dolní bederní páteøe. Vytváøení arteficiálního pøetlaku je vedeno snahou o lýzu adhezí epidurálního prostoru, které se vytváøí napø. pøi FBSS. Tento postup se nazývá „tlaková kaudální blokáda“. • Výhody metody: obvykle snadné technické provedení, nevyžaduje zobrazovací metodu, dostupné tedy na lùžku v ambulanci, po aplikaci pouze krátkodobá (90 minut) nutnost observace vitálních funkcí, pøi dobré odezvì lze výkon zopakovat v sérii obvykle 5 KB v odstupu 1–2 týdnù. • Nevýhody metody: nespecifiènost metody, necílíme na jeden konkrétní zdroj bolesti. Pøi jednorázové aplikaci èasto pouze pøechodná 2–3denní úleva od bolestí, nutnost provedení série KB. 9.2 Infiltrace mìkkých tkání Pøi bolesti zad se složkou myofasciálního syndromu, kdy èasto nacházíme v hypertonickém svalu spouštìcí body tender points – TP (intenzivní bolest v místì tlaku) a trigger points – TrP (intenzivní bolest v místì tlaku a vyvolání pøenesené bolesti). • Výhody metody: snadnost provedení, oblíbenost mezi pacienty, po výkonu není tøeba observace. • Nevýhody metody: nejistý a krátkodobý úèinek, u pacientù CLB s chronickou bolestí málokdy zodpovídají za bolest pouze TP a TrP. Vhodnìjší u akutní exacerbace chronických bolestí zad. 9.3 „Singleshot“ epidurální injekce Aplikace se provádí na základì klinického nálezu a specifické diagnostiky (CT, MR). Vhodné u akutního lumboischiadického syndromu, u degenerativnì podmínìné spinální stenózy, u nìkterých forem FBSS. Na nìkterých pracovištích se singleshot epidurální injekce kombinuje se souèasným KB, jako tzv. „double-decker“, s cílem zasáhnout zdroj bolesti, napø. herniovaný disk, z kaudální i z kraniální strany, Analgetický efekt se dostavuje s latencí nìkolika dnù až týdnù. Dùležitá je následná rehabilitaèní léèba. Ideální pacient pro singleshot epidurální injekci trpí akutním nebo subakutním radikulárním syndromem pøi herniaci disku. 9.4 Metody s navigací C ramene 9.4.1 Bederní páteø 9.4.1.1 Rentgenová anatomie bederní páteøe Pedikl: Rentgenový pojem, ohranièený kulovitý stín v tìlech bederních a prvního hrudního obratle, vznikající sumací stínù istmu obratlového oblouku a laterální èásti obratlového oblouku. Pedikl tvoøí pøi pomyslném obrázku pudla jeho oko (obr. 29). Metoda „tunnel vision“: Po nalezení cílového bodu se snažíme zasáhnout cílový bod hrotem jehly. Postupujeme jehlou tak, aby sklon jehly byl ve všech osách shodný jako osy 125
Pøehledný èlánek
8.2 Opioidy Do KB nebo k aplikaci k nervovým koøenùm se používá Sufenta – je lipofilní, naváže se v místì podání, není tøeba obávat se neèekaného rostrálního šíøení. Intratékálnì u spinálních pump se používá morfin. Ekvianalgetické dávky morfinu se mìní dle kompartmentu, kam má být aplikován. Morfin podaný i. t. je pøibližnì 100× dávkovì úèinnìjší nežli morfin p. o. Stonásobná redukce dávky morfinu pøi pøechodu z p. o. podávanému morfinu na i. t. podávaný morfin cestou spinální pumpy vede k významnému poklesu systémových nežádoucích úèinkù p. o. podávaného morfinu nebo jiného p. o. opioidu a pacienti obvykle referují zlepšení kvality života. Morfin i. t. je 10–20× úèinnìjší než morfin epidurálnì. morfin 30 mg p. o. = morfin 10 mg i. m. = morfin 3 mg epid. = morfin 0,15–0,3 mg i. t.
Obrázek 29: Cílové body pøi intervenèních výkonech
Obrázek 30: Cílové body pøi PRB L1–L5
Pøehledný èlánek C ramene. Pokud to dokážeme, zobrazuje se jehla na snímku nikoli jako èárka s konusem, ale jako bod obkroužený konusem. Pøi metodì tunnel vision se snažíme na snímcích „z úseèky udìlat teèku“, tzn. upravovat sklon jehly, která se zobrazuje jako krátká èárka, tak dlouho, až se jehla na rtg snímku zobrazuje jako teèka. „Poèítání“ etáže koøenù: V segmentech Th1–L5 vybíhá koøen vždy POD svým segmentálním obratlem. Napøíklad koøen L5 vybíhá v intervertebrálním foraminu L5/S1. Projekce: Pøi výkonech na bederní páteøi používáme pøedozadní (AP) projekci, šikmou projekci a boèní projekci. Pøi AP projekci se orientujeme o etáži, kde se nacházíme – odpoèítáváme od L5 nebo od Th 12 (stín posledního
žebra) nebo jako pomocné vodítko – stín úponu m. psoas major – L2). AP projekci dále používáme ke kontrole hloubky zavedení hrotu jehly, k zobrazení kontur nervového koøene po podání kontrastní látky pøi PRB. Šikmá projekce (spinózní výbìžky se projikují do protilehlého fasetového sloupce) se používá k vizualizaci štìrbin fasetových kloubù, výchozí poloha pro hledání cílového bodu u PRB. Boèní projekce se používá ke kontrole hloubky zavedení hrotu jehly do foramina. DRG v bederní páteøi jsou situována v kraniální èásti intevertebrálního foramina, hned kaudálnì pod pediklem. DRG jsou obvykle dobøe pøístupná. Výjimkou je segment L5, kde èasti v pøístupu pøekáží pánevní crista iliaca, která mùže být zejména u mužù velmi vysoká a zabraòuje tak v boèní projekci 20–25 st. Nìkdy brání v pøístupu k DRG L5 mohutný proc. art. sup. S1. Smìr prùbìhù L koøenù po opuštìní foramina: L1 koøen bìží více kaudálním a mediálním smìrem, L5 koøen míøí více laterálnì (jako opasek). Tomu se pøizpùsobuje i cílový bod pøi PRB, kdy koøen nechceme zastihnout pøímo ve foraminu u DRG, ale až v jeho prùbìhu po opuštìní foramina (obr. 29, 30). Pøítomnost kovového materiálù v bederní páteøi po neurochirurgických výkonech mùže výraznì ztížit pøístupnost hledaných cílových bodù. Pokud ale vidíme na snímku šrouby, mùžeme si být alespoò jisti polohou pediklù, protože šrouby se do obratlù zavádìjí v místì pediklù. Anatomie struktur v intervertebrálních foraminech bederní páteøe: V kraniální èásti foramin se nachází DRG a tepny zásobující pøilehlý míšní segment. Pokud provádíme výkon typu PRB, kdy chceme k nervovému koøeni bezprostøednì po výstupu z foramina aplikovat smìs lokálního anestetika a partikulárního kortikoidu, míøíme pøi boèní projekci ideálnì do kaudální èásti foramina. Snížíme tak nebezpeèí intravaskulární aplikace lékù. Pøi výkonech typu PRF nepodáváme žádná farmaka, a navíc se chceme dostat do bezprostøední blízkosti DRG, pøi boèní projekci míøíme hrot ideálnì do kraniální èásti foramina.
Obrázek 28: Anatomická orientace, bederní páteø, šikmý pohled, obrázek pudla, pejska
126
BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
9.4.1.2 TFB, terapeutická fasetová blokáda Postup: 1. AP projekce: nalezení správného požadovaného segmentu (obr. 31, 32). 2. Rotace C ramene v sagitální rovinì (sklonit zesilovaè asi 15 stupòù k hlavì). Cílem je srovnat osu C ramene s osou obratlového tìla v daném segmentu. Pokud je osa C ramene shodná s osou tìla obratle, pak se nám dolní nebo horní kontury obratlového tìla zobrazí jako ostrá linie. Pokud je osa C ramene odlišná od osy obratlového tìla, pak se nám dolní nebo horní kontura obratlového tìla zobrazí jako neostré široké projasnìní vzniklé projekcí pøední a zadní hrany obratlového tìla, tzv. double line. 3. Šikmá rotace, obvykle 15–20 stupòù ke stranì výkonu. Processus spinosus se projikují kontralaterálnì do asi 1/3
Obrázek 32: Rtg snímek bederní páteøe, AP projekce
BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
9.4.1.3 RFA r. medialis dorzální vìtve spinálního nervu – denervace fasetového kloubu pomocí radiofrekvenèní ablace Na rozdíl od TBF nechceme infiltrovat pøímo dutinu fasetového kloubu. Pøi RFA chceme provést radiofrekvenèní ablaci r. medialis. Vzhledem k plurisegmentálnímu zásobení fasetových kloubù je nutné provést pøi plánované denervaci FK výkon na r. medialis v pøíslušném segmentu a v pøilehlém kraniálním segmentu. Výkon je èasovì nároèný. Postup: 1. AP projekce, nalezení segmentu. RFA r. med. je obvykle provádìna ve tøech segmentech, vzhledem k intersegmentálním anastomózám. 2. Vyrovnání double line, zarovnání krycích ploch obratlù.
Obrázek 33: V segmentech L3–4, L4–5, L5–S1 vlevo jsou za uchem pudla viditelné jako krátké úseèky zavedené jehly. Ne zcela provedená metoda tunnel vision
127
Pøehledný èlánek
Obrázek 31: Model bederní páteøe, pohled zezadu
šíøky obratlového tìla, splývají s projekcemi kontralaterálních fasetových kloubù. Na snímku vzniká obraz „Scottie dog“ neboli obraz pudla, obraz pejska. 4. Hledání cílového bodu – štìrbiny fasetového kloubu: • v ideálním pøípadì se nám podaøí zobrazit štìrbinu fasetového kloubu jako projasnìní, • v pøípadì spondylartrózy, kdy je štìrbina fasetového kloubu zaniklá a nedaøí se ji najít jako projasnìní, se mùžeme orientovat dle pediklù – místo vpichu se nachází kraniálnì a mediálnì nad pediklem, • v pøípadì, že se pro pokroèilé degenerativní zmìny nedaøí zobrazit ani pedikl (èasto v segmentu L5/ S1) a pøedpokládané cílové místo se zobrazuje jako nediferencovaná èernota, lze se orientovat dle umístìní štìrbin FK v kraniálnìjších segmentech (štìrbiny FK kloubù vytváøejí kraniokaudálním smìrem obraz pyramidy) nebo dle processus transversus, v jehož koøeni se snažíme nalézt processus articularis superior, • v pøípadì nouze zvolíme jako cílový bod „prostøedek èernoty“. 5. Nalezení cíle pomocí tunnel vision, kontakt s periostem (obr. 33).
Pøehledný èlánek Obrázek 34: Cílový bod pro RFA r. medialis
Obrázek 35: Probíhající PRA r. med.
3. Šikmá projekce. Asi 15 st., aby se processus spinosus projikoval do protilehlého fasetového sloupce. 4. Nalezení cílového bodu – r. med. chceme postihnout v místì, kde se obtáèí na spojnici processus tranversus a proc. articularis sup., tj. na „koøeni nosu pudla“. Cílový bod je 1 mm kaudálnì od spojnice proc. transversus a proc. articularis sup., tj. 1 mm pod koøenem nosu pudla (obr. 34). 5. Tunnel vision – jehla smìøuje ke koøeni nosu pudla, hledáme kontakt s periostem. Po kontaktu s periostem lehce couvneme a skloníme hrot jehly laterokraniálním smìrem a popojedeme jehlou smìrem k foraminu. 6. Laterální projekce. Hrot jehly by se mìl nacházet v dolní èásti intervertebrálního foramina. 7. Zkontrolujeme velikost impedance. Pokud je impedance nízká, hrot jehly je v tekutinì (intravaskulárnì). Pokud je impedance vysoká, hrot jehly mùže být v jizvì nebo blízko periostu. Je tøeba upravit polohu hrotu jehly nebo impedanci snížit injekcí FR. Ideální hodnota impedance je do 400 ohmù. 8. Zahájení senzorické stimulace – frekvence 50 Hz, napìtí postupnì zvyšováno po desetinách voltu z 0 V až na 1 V. Pokud je hrot jehly v dostateèné blízkosti hledaného r. medialis, pak pacient pocítí tlak nebo parestezie v místì vpichu, v zádech nebo v hýždích. Parestezie by nemìly jít do nohou. Voltáž senzorické stimulace se postupnì po desetinách voltu zvyšují maximálnì do hodnoty 1 mV. Zalogujeme hodnotu, pøi které pacient zaèal cítit stimulaèní fenomény. Optimální senzorický práh je do 0,6 V. 9. Zahájení motorické stimulace. Motorická stimulace se provádí pouze v pøípadì radioablativních destrukèních výkonù. Cílem motorické stimulace je vylouèit pøítomnost hrotu jehly v blízkosti spinálního koøene, který nechceme poškodit, aby nedošlo k motorickému výpadku. Pokud je hrot jehly pøíliš blízko spinálního koøene, pak pøi motorické stimulaci, jejíž voltáž by mìla dosáhnout dvojnásobku hodnoty senzorické stimulace (ale minimálnì hodnoty 1 V), vzniká motorická odpovìï v dolní konèetinì. Pokud
je hrot jehly dostateènì vzdálen od spinálního koøene, pak pøi motorické stimulaci dojde pouze k motorické odpovìdi v oblasti mm. multifidy na zádech, pacient pociśuje záškuby v zádech. 10. Podání lokálního anestetika. 11. Provedení radiofrekvenèního ablativního výkonu, tj. hrot jehly je zahøátý na 80 st. C po dobu 1 minuty. Pacient pociśuje pulzující teplo (obr. 35).
128
9.4.1.4 PRB, prognostický periradikulární blok bederních koøenù a Th12 koøene Indikace PRB: 1. Akutní radikulární bolest – analgetickou a protizánìtlivou smìs aplikujeme buï k postiženému koøeni, nebo pøímo intraforaminálnì do postiženého segmentu, kde lze pøedpokládat zánìtlivý proces. Napøíklad pøi posterolaterální herniaci disku v segmentu L5/S1 dochází k útlaku koøene S1 a radikulopatii S1. Výkon mùžeme provést buï PRB S1 jako u chronické radikulopatie, nebo pøímo v místì herniace disku, tj. provedeme obdobný výkon jako pøi PRB L5, ale hrot jehly se snažíme umístit co nejvíce intraforaminálnì, tìsnì pod pedikl, s ambicí dosáhnout šíøení protizánìtlivých kortikoidù epidurálnì, co nejblíže k místu prùniku zánìtlivých mediátorù z nitra disku skrz trhlinu v anulus fibrosus. 2. Chronická radikulopatie u chronického lumboischiadického syndromu pøi degenerativních zmìnách nebo pøi FBSS, kdy bývá koøen zahrnut do epidurální jizvy. V praxi nejèastìji PRB L5, S1, ménì èasto PRB L4. 3. Koøenová bolest u cervikobrachiálního syndromu. Pokud se bolest šíøí v typických dermatomech (hodnotí se dle postižení nejdistálnìjší èásti, radikulární bolest pøi postižení koøene C6 se šíøí k palci, C7 k prostøedníèku, C8 k malíèku), provádíme PRB dle pøíslušného segmentu. Pokud se radikulární bolest nešíøí pøísnì dle dermatomù, pak se provádí PRB v oblasti C5. V úrovni C5 vstupují po prùchodu DRG C5 sympatická vlákna vedoucí bolest z krèních diskù. BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
9.4.1.5 PRF DRG L koøenù DRG sakrálních koøenù neleží ve foraminu, ale hloubìji a rostrálnìji v hiatus sacralis, nelze je tedy zastihnout hrotem RF jehly. Indikace: pozitivní odpovìï na pøechozí PRB. Postup: analogický jako pøi PRB, ale odlišnost je v cílovém bodu. Pøi PRB se nesnažíme dostat tìsnì k DRG. Pøi PRF je snahou dostat hrot jehly co nejblíže k DRG, proto se trochu liší cílový bod v šikmé projekci. Cílový bod: v šikmé projekci 1 mm kaudálnì pod pediklem. Pøi boèní projekci se snažíme vstoupit hrotem jehly do kraniální poloviny foramina. Pøi PRF DRG L1, L2 je obvykle nutné RF výkon provést až po lokální aplikaci Mesocainu. V segmentech L1, L2 se BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
motorická vlákna koøene nacházejí v kraniální èásti koøene, proto by pøi PRF DRG L1, L2 bez pøedchozí aplikace Mesocainu docházelo k lokálním fascikulacím, které by pacient vnímal nepøíjemnì. Pøi PRF DRG L4, L5 není nutné pøed zapoèetím RF procedury podávat lokální anestetikum, protože motorická vlákna koøenù L4, L5, S1 se nacházejí v kaudální èásti koøenù, tudíž RF výkon kraniálnì zavedenou jehlou nevyvolá nepøíjemné fascikulace. 9.4.1.6 Sympatektomie bederního sympatiku Indikace: 1. Ovlivnìní eferentních vláken sympatiku, která zásobují cévní systém DK. Jejich neuromodulace nebo neurodestrukce se proto využívá k terapii ICHDK nebo k terapii KRBS. 2. Ovlivnìní aferentních vláken, která vedou bolest z pøední èásti diskù a pøi KRBS. Aferentní sympatická vlákna dolních bederních segmentù nevstupují do míchy v každém segmentu, nýbrž cestují se sympatickým øetìzcem kraniálním smìrem a do míchy vstupují pøes DRG a zadní míšní koøen v úrovni L2, Th12 (v krèní páteøi v úrovni C5). Pøi diskogenní bolesti bederní páteøe se proto provádí obvykle PRB L2 nebo PRB Th 12 (syndrom 12. žebra). Na nìkterých pracovištích se ale k terapii diskogenní bolesti používá i radiofrekvenèní bederní sympatektomie, která je provádìna o etáž výše, nežli je pøedpokládaný zdroj diskogenní bolesti. (Další možností léèby diskogenní bolesti je RF anuloplastika, kdy teplota 40 st. zkoaguluje nervová zakonèení prorùstající dovnitø disku.) Volba etáže sympatektomie: maximálnì ve výšce L3. U KRBS volíme etáž L3 nebo L4. U chemické neurolýzy není tøeba striktnì lpìt na etáži, neurolytický roztok se po aplikaci rozšíøí do více segmentù. U RF neurolýzy je dùležitá pøesná volba etáže. Píchá se buï NAD processus transversus L3 (tento pøístup preferujeme, umožòuje se vyhnout nervovému koøeni), nebo POD processus transversus L2 (pokud jsou anatomické pomìry nad processus transversus L3 nepøíznivé). Postup: 1. Orientace v AP projekci.
Obrázek 36: Cílový bod u sympatektomie, šikmá projekce, 1 mm laterálnì od konkavity boèní kontury tìla obratle
129
Pøehledný èlánek
4. Nociceptivní diskogenní bolest bederní páteøe. Provádí se PRB L2, protože v etáži L2 vstupují do zadních rohù míšních sympatická aferentní vlákna inervující pøední èásti diskù. Postup: 1. AP projekce k nalezení požadovaného segmentu. 2. Rotace sagitálním smìrem, obvykle k hlavì, tak aby osa C ramena byla shodná s osou tìla obratle. Vyrovnání kontur double line. U PRB S1 se snažíme projasnit štìrbinu L5/S1. 3. Boèní rotace ke stranì výkonu, obvykle 20–25 st. Orientujeme se dle sloupce proc. spinosus, který by se mìl na rtg snímku pøekrývat s protilehlým fasetovým sloupcem. 4. Cílový bod je 1–2 cm perifernì od DRG. Pokud bychom míøili jehlou pøímo na DRG, riskovali bychom punkci epidurálního prostoru a šíøení analgetické smìsi epidurálnì. Cílový bod je kaudálnì pod pediklem. Vzdálenost od pediklu se øídí etáží, kde výkon provádíme. Smìr prùbìhu spinálních nervù po opuštìní intervertebrálního foramina se v bederní páteøi liší dle etáže. Koøeny L1, L2 míøí po opuštìní foramen kaudálním smìrem. Koøeny L4, L5 míøí více smìrem laterálním („jako opasek“). Proto pøi PRB L1, L2 volíme jako cílový bod dolní èást obratlového tìla pod pediklem, zhruba na úrovni dolní krycí lišty obratlového tìla. Nìkdy mùžeme volit cílový bod i v úrovni meziobratlové štìrbiny, pokud tam již nepøekáží proc. artikularis superior kaudálního obratle. V segmentu L5 volíme cílový bod více kraniálnì a laterálnì. 5. Metodou tunnel vision zavádíme jehlu k cílovému bodu. Pøi zavedení do pøedpokládané hloubky provádíme laterální projekci k ovìøení vzdálenosti od foramina. Není požadován kontakt s periostem. Nechceme vyvolat parestezie. Pokud na boèní projekci vidíme, že jehla vstoupila do kontury foramina, dále posouváme jehlu pomalu a s velkou opatrností. Cíle je dosaženo, když hrot jehly dosáhne na boèní projekci ventrální hrany foramina. Pøi dalším postupu intraforaminálnì by již hrozilo poranìní nervového koøene nebo kontakt se zadní èástí disku. 6. Aplikujeme malé množství kontrastní látky a provedeme AP projekci. V ideálním pøípadì se zobrazí nervový koøen opouštìjící epidurální prostor. Pokud se kontury koøene nezobrazí, mùžeme zkusit ještì opatrnì posunout jehlu o 1 mm hloubìji.
Pøehledný èlánek
2. Rotace ke stranì výkonu na asi 25 st. 3. Rotace v axiální projekci. Pøi sympatektomii se striknì neøídíme snahou vyrovnat double line. Pro axiální rotaci je rozhodující pozice transverzálního výbìžku. Cílový bod je boèní konkavita tìla obratle a zde èasto pøekáží v pøístupu proc. transversus. Proto mìníme sklon C ramene smìrem k hlavì ve snaze umístit projekci transverzálního výbìžku co nejkraniálnìji, aby se uvolnil pøístup k cílovému bodu. V literatuøe je tento postup nazýván „looking under the skirts“, tj. „nahlédnout pod sukni“ obratlového tìla, získat pøístup pod spodní stranou processus transversus. 4. Cílový bod: cílový bod je 1 mm laterálnì od boèní konkavity obratlového tìla (obr. 36). 5. Tunnel vision: nesnažíme se o kontakt s periostem tìla obratle. Když zavedeme hrot jehly do dostateèné hloubky, provádíme laterální projekci a pomalu postupujeme hrotem jehly až k pøední hranì foramina. Pøes foramen postupujeme opatrnì, pokud pacient hlásí parestezie (kontakt s nervovým koøenem), pokusíme se sklonit jehlou o 1 mm kaudálnìji. 6. Provedení vlastní sympatektomie – chemická neurolýza podáním 8% fenolu v glycerolu nebo 96% alkoholu, nebo radiofrekvenèní neuroablace. Aplikace fenolu nebolí, nezpùsobuje chemické neuritidy, ale viskózní fenol nelze protlaèit skrz tenkou spinální jehlu, výkon je tøeba provádìt silnìjší jehlou. Aplikace 96% etanolu bolí, mùže zpùsobit chemickou neuritidu, projde tenkou spinální jehlou. Po aplikace etanolu je tøeba pøed vytažením jehly zapláchnout zbytek etanolu v tìle jehly napøíklad fyziologickým roztokem, abychom zabránili pøi vytahování jehly úniku zbytku etanolu z jehly do tkání (svalové nekrózy). Chemická neuritida postihuje zejména tenká nemyelinizovaná vlákna. Postižení sousedního plexus lumbalis se projeví pálivými bolestmi v dolních konèetinách, které mohou trvat mìsíce po výkonu. Prevence vzniku chemické neuritidy vláken plexus lumbalis pøi chemické neurolýze bederního sympatiku 96% etanolem: Abychom snížili pravdìpodobnost zatékání etanolu až k laterálnì ležícímu lumbálnímu plexu, je tøeba aplikovat etanol na pøední stranì tìla obratle co nejblíže ke støední èáøe. K tomu potøebujeme mít jehlu zavedenou pod dostateèným sklonem, boèní úhel C ramene by mìl být ideálnì 25 stupòù. Pøi laterálním sklonu C ramene vìtším než 25 stupòù hrozí, že jehla bude procházet ledvinou. Po správnì indikované a úspìšné provedené sympatektomii pociśuje pacient bezprostøednì po výkonu teplo v dolní konèetinì, zejména v distálních èástech, høejou ho pøedevším prsty nohou. Mùže klesnout bolest DK, mùže pozorovat zlepšení hybnosti prstù nohou.
Obrázek 37: Dermatomy sakrálních segmentù
a mají ostrou konturu pouze v kraniální èásti. Sakrální prostor je bohatì vaskularizovaný. 9.4.2.2 PRB a PRF sakrálních koøenù Indikace: 1. PRB S1: nejèastìjší výkon, neuropatické bolesti v dermatomu S1, lumboischiadický syndrom, 2. PRB S2 – bolesti v dermatomu S2 – zadní strana stehna, fossa poplitea, bolesti SI skloubení, 3. PRB S3–S5 – bolesti pánevních orgánù, perinea (obr. 37). Postup: 1. AP projekce, nalezení segmentu. 2. Axiální rotace – sklon k hlavì – u S1, S2 segmentù asi 10 stupòù, vyrovnání double line v oblasti L5/S1. U S3/S4 segmentù je sklon více vertikální. 3. Sklon laterálnì asi 10 stupòù:
9.4.2 Os sacrum 9.4.2.1 Rentgenová anatomie køížové kosti Os sacrum je v laterální projekci zahnuté, v kraniální èásti ventrálnì, v v S3/S4 bìží více horizontálnì. Osa posteriorních foramin bìží z laterodorzálního smìru medioventrálnì. Rotace smìrem k hlavì bývá asi 10 st. V této projekci bývají hledaná posteriorní foramina kulatá a mají jasnou konturu podél celého obvodu. Anteriorní foramina mají eliptoidní tvar 130
Obrázek 38: Jehla (teèka s konusem) v pozici tunnel vision ve foraminu S1 vlevo
BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
Pøehledný èlánek
V této pozici jsou obvykle dobøe viditelná foramina. U nìkterých pacientù jsou foramina špatnì patrná kvùli osteoporóze nebo plynatosti støev. 4. Metodou tunnel vision vstoupíme do foramina (obr. 38). 5. Boèní projekce – kontrola správnosti etáže (na boèním snímku se lépe urèuje výše etáže, na AP snímku lze snadnìji zamìnit foramen S2 za foramen S1). Vstup do sakrálního kanálu. Je bohatì vaskularizován. 6. Podání kontrastní látky. V ideálním pøípadì se nám zobrazuje sakrální koøen. Pøi pøíliš hlubokém zavedení jehly se nìkdy kontrastní látka šíøí epidurálnì. Pokud se po podání kontrastní látky žádný kontrast na snímku neobjeví, pak je hrot jehly nejspíše umístìn intravaskulárnì, což mùžeme ozøejmit podáváním kontrastní látky za skiaskopické kontroly. 9.4.3 Krèní páteø 9.4.3.1 Rentgenová anatomie krèní páteøe Sklon fasetových štìrbin u C páteøe je transverzální. Intervertebrální foramina míøí ventrálním a kaudálním smìrem – tím je dán sklon C ramene pøi PRB. C1 koøen vybíhá NAD C1 obratlem. C2 koøen vybíhá NAD C2 obratlem, tj. mezi C1a C2. C7 koøen vybíhá nad C7 obratlem. C8 koøen vybíhá POD C7 obratlem, tj. mezi C7–Th1. Th1 koøen vybíhá pod T1 obratlem, tj. mezi Th1–Th2. Pøi boèním snímku C páteøe se o výšce segmentu orientujeme dle nejvìtšího spinózního výbìžku – patøí obratli C2. V orientaci na snímku „kde je kraniálnì (stín lebky) vs. kde je kaudálnì (stín ramene), nám pomáhá i os hyoideum, která je v kraniální èásti pod dolní èelistí“. Zesilovaè C ramene by mìl být na stranì výkonu k dosažení co nejlepšího zobrazení (obr. 39, 40).
Obrázek 39: Model – krèní páteø pohled zezadu BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
Obrázek 40: Model C páteøe, boèní pohled na fasety
9.4.3.2 TFB C páteøe 1. Pacient leží na zádech. Ramena se snaží mít co nejkaudálnìji, zvláštì plánujeme-li výkon v segmentech C5, C6. Pokud má pacient ramena pøíliš elevovaná, mùže asistent v prùbìhu výkonu uchopit ruku pacienta a jemnì táhnout horní konèetinu smìrem k nohám. Pacient je vyzván, aby pootevøel ústa a dýchal ústy. Cílem je zabránit polykání pacienta v prùbìhu výkonu, které vyvolává nežádoucí pohyby zavedené jehly. S pootevøenými ústy se nedá polknout. 2. Nejdøíve provedeme boèní projekci projekce, zesilovaè je na stranì výkonu. Pøi TFB krèních faset zùstává C rameno v boèní projekci. Je nutné nalézt takový sklon laterolaterální projekce, aby se v dané etáži navzájem pøekrývaly pravé i levé štìrbiny fasetových kloubù. Pokud se štìrbiny fasetových kloubù nepøekrývají, pak se nám na boèní projekci zobrazují pravostranné i levostranné štìrbiny FK vedle sebe a nelze urèit, z které strany daná štìrbina pochází. 3. Cílovým bodem je støed fasetové štìrbiny, kterého dosáhneme metodou tunnel vision. 9.4.4 PRB C koøenù, PRF DRG C koøenù Cílový bod je pro PRB a PRF na pøechodu støední a dolní tøetiny dolní hrany foramina. Do kraniální èásti foramina se snažíme nevstupovat, protože se zde nachází a. vertebralis. V kaudálních 2/3 foramina se ale mohou nacházet atypické spinální arterie, které anastomozují s a. spinalis, nebo atypicky probíhající Adamkiewiczova tepna. Pøi výkonech v krèní páteøi proto nepoužíváme korpuskulární kortikoid Diprophos, hrozí embolizace partikulí Diprophosu do spinálních arterií, ischemie míchy s následnou motorickou plegií. 1. Laterální projekce, orientace snímku dle skuteèné pozice pacienta, tj. horizontální smìr páteøe, lebka na snímku na stejné stranì, jako má hlavu pacient, processus spinosus na snímku míøí kaudálnì. Orientujeme se dle horních krycích lišt obratlových tìl a dle pozice pediklù, které by mìly být v kraniální èásti obratlového tìla. 2. Sklon zesilovaèe „ke stropu“ asi 30–45 stupòù a následnì pootoèení zesilovaèe „smìrem k nohám“ – dle smìru prùbìhu foramin, snažíme se „o pohled do foramin“. 131
Pøehledný èlánek
pøímým kontaktem hrotu jehly s koøenem, ale již pøi pøibližování hrotu jehly ke koøeni, protože jehla pøed sebou tlaèí ke koøeni okolní tkánì. Pøi udávání parestezií je tedy možno s nejvyšší opatrností v pøípadì potøeby hrot jehly zasunout ještì hloubìji. V AP projekci kontrolujeme hloubku zavedení hrotu. Hrot by nemìl být zaveden v AP projekci dále, nežli je pomyslná èára spojující støed fasetových kloubù. 6. Podání kontrastní látky – zobrazí se koøen (obr. 41).
Obrázek 41: AP projekce, po podání kontrastu se zobrazil koøen C6
3. Nalezení cílového bodu: dolní hrana foramina, pøechod støední a kaudální tøetiny. 4. Metodou tunnel vision zavedeme hrot jehly do kostìného kontaktu s dolní hranou foramina. V oblasti krku je obtížnìjší udržet jehlu v pozici tunnel vision než v bederní páteøi. K odchýlení hrotu jehly od požadovaného smìru mùže dojít již pøi prùchodu kùží, protože ta je na krku na rozdíl od bederní páteøe velmi posunlivá. Pod kùží je vrstva øídkého vaziva, kde jehla špatnì drží smìr, a pokud konus jehly pustíme z prstù, napø. kvùli provedení C snímkù, pak konus jehly ihned klesá ve smìru pùsobení gravitace. Jehla drží smìr až do zanoøení do hlubších svalových vrstev, ale zde je již krátká vzdálenost od vstupu do intervertebrálních foramin. 5. Po kontaktu s hranou foramina couvneme s hrotem o 1 mm zpìt, skloníme hrot kraniálnì smìrem do foramina a vstoupíme opatrnì do foramina. Pacient mùže udávat parestezie v dermatomu koøene. Parestezie mohou vznikat nejen
Obrázek 42: Model bederní páteøe – osa pediklu je znázornìná èernou šipkou. Je shodná s osou tìla bederního obratle a bìhem výkonu s osou C ramene
132
9.4.5 RFA ramus medialis krèních fasetových kloubù Nepoužívá se metoda tunnel vision. Ramus medialis krèních fasetù je z boèního pøístupu na krèním obratli dobøe pøístupný a k dosažení lepšího efektu se jej snažíme ošetøit ve vìtší délce prùbìhu. Nepoužíváme metodu tunnel vision, pøi které bychom se k ramus medialis pøiblížili pouze špièkou jehly. Místo tunnel vision máme ambici pøiblížit se k ramus medialis bokem jehly, kde je je nejvíce vyjádøený úèinek radiofrekvenèního pole. Díky tomu pøi pøiblížení se boèní èásti distálního konce RF jehly mùžeme ošetøit ramus medialis v delším prùbìhu. Enter point (místo vstupu, místo vpichu na kùži) je tedy odlišný od target pointu (cílového bodu). Nejvìtší tepelné pole není pøed hrotem jehly, ale podél hrotu jehly. Enter point: distální tøetina processus spinosus nad fasetovou štìrbinou. Target point – masa pediklu. 9.4.6 Hrudní páteø 9.4.6.1 Rentgenová anatomie hrudní páteøe Je odlišná ve srovnání s bederní páteøí. 1. V bederní páteøi se orientujeme dle pediklù, které vznikají sumací stínù istmu oblouku a laterální èásti oblouku. Jsou viditelné jako typické elipsoidní stíny ohranièené jasnou konturou. Pedikly jsou vidìt u všech pacientù v AP projekci a v šikmé projekci a vytváøejí na pomyslném obrázku pejska pudla „oko“. V AP i v šikmé projekci jsou u bederní páteøe viditelné, protože smìr osa pediklu je témìø totožná s osou C ramene, istmus a boèní èást oblouku bìží dorzolaterálním smìrem (obr. 42, 43).
Obrázek 43: Model hrudní páteøe – osa pediklu znázornìná èernou šipkou. Je odlišná od osy tìla hrudního obratle. Na rtg snímku se hrudní pedikl proto nezobrazuje jako okrouhlé zastínìní BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
Pøehledný èlánek
Obrázek 44: Infiltrace kraniální èásti SI kloubu
Obrázek 45: Infiltrace kaudální èásti SI kloubu
V hrudní páteøi bìží istmy obloukù pøímo dorzálnì a mírnì kraniálnì. Osa hrudního pediklu je odlišná od osy C ramene, takže hrudní pedikl na snímku èasto není vidìt. Okrouhlé stíny, které na rtg snímku hrudní páteøe nacházíme pod horní krycí lištou hrudního obratle, jsou projekcemi kostovertebrálního kloubu. 2. Druhou odlišností je anatomie hrudních fasetových kloubù. Pøi boèní projekci nelze zobrazit prùsvit fasetové štìrbiny, protože štìrbina je v hrudní páteøi v segmentu Th1–Th11 orientována ve frontální rovinì. Pøi boèní projekci nám prùsvit hrudních fasetových kloubù zakrývají žebra. 3. U hrudní páteøe nelze pro orientaci v šikmé projekci využívat pozici spinózních výbìžkù. V hrudní páteøi mohou mít spinózní výbìžky i v sousedních segmentech rùzný kraniokaudální sklon a jsou èasto deviované laterálnì od støední èáry.
9.4.6.3 PRB, PRF DRG hrudních koøenù (kromì PRB Th12) 1. Pøi PRB i PRF hrudních koøenù používáme metodu tunnel vision a pro PRB i PRF stejný cílový bod. Hrudní koøeny bìží po opuštìní intervertebrálního foramina kaudálním smìrem. Proto cílový bod leží níže pod „pediklem“. 2. Boèní projekce – v ideálním pøípadì je osa jehly shodná s osou obratlového tìla. Vstupujeme opatrnì do foramina. 3. Podání kontrastní látky, AP projekce, zobrazení koøene.
9.4.6.2 TFB hrudní páteøe Štìrbiny hrudních fasetových kloubù Th1–Th11 jsou orientované frontálním smìrem (anatomie Th12 a fasetového kloubu Th12–L1 je stejná jako u bederní páteøe). Prùsvit štìrbin tedy nelze u hrudní páteøe zobrazit ani na šikmé projekci, ani na boèní projekci (zde fasetové štìrbiny pøekrývají stíny žeber). K nalezení hrudního fasetového kloubu se používají dvì metody. Ani u jedné z nich neprovádíme tunnel vision, u obou metod je C rameno stále kolmo k podložce v AP projekci. 1. Orientace dle hlavièky žebra: U TFB Th1–Th11 míøíme nad hlavièku žebra, nad „pedikl“. Po kontaktu hrotu jehly s periostem kousek couvneme zpìt, skloníme jehlu kraniálnì, posuneme jehlu hloubìji a kraniálním smìrem, až do dalšího kontaktu s periostem. Zde se nachází pøedpokládaný fasetový kloub, zde aplikujeme analgetickou smìs. 2. Vyhmatáme processus spinosus v daném segmentu. Jehlu zavedeme 1 cm laterálnì od processus spinosus smìrem kolmo k podložce. Po kontaktu s periostem kousek s jehlou couvneme, skloníme jehlu kraniálním smìrem a posunujeme do hloubky, kraniálním smìrem, paralelnì s páteøí. AP projekcemi C ramena sledujeme postup jehly, zejména nemíøí-li hrot jehly laterálním smìrem (nebezpeèí pneumothoraxu). Po kostìném kontaktu aplikujeme smìs. BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
9.4.7 Infiltrace SI kloubu (obr. 44, 45) Je vhodná navigace s C ramenem. Snažíme se infiltrovat zejména dolní èást kloubní štìrbiny, protože zde jsou tìsné anatomické a funkèní vztahy k m. piriformis a k výstupu n. ischiadicus. Je možné infiltrovat horní a dolní èást kloubu zvlášś ze dvou vpichù. Aplikace „naslepo“ vyžaduje zkušenost, ale pøesto èasto zpùsobí nepøesné umístìní hrotu jehly. 1. AP projekce – k orientaci. 2. Šikmá projekce na opaènou stranu, než kde je infiltrovaný SI kloub. Pøi infiltraci pravého SI kloubu skláníme C rameno o asi 20 stupòù nebo i více doleva, tak aby se odhalila štìrbina kloubu a v pøístupu nám nepøekážela lopata kyèelní kosti. 3. Metodou tunnel vision dosáhneme kontaktu s periostem. Podáme malé množství kontrastní látky a ovìøíme, zda se kontrastní látka šíøí ve štìrbinì nebo podél štìrbiny. Infiltrujeme kraniální èást SI štìrbiny a pak postup zopakujeme pro infiltraci kaudální èásti SI štìrbiny (obr. 46, 47). 9.4.8 Neuromodulaèní výkony 9.4.8.1 Obecná kritéria pro intratékální aplikaci opioidu • vysoká intenzita bolesti s dopadem na funkèní stav a celkovou kvalitu života, • vyèerpané možnosti konzervativní terapie (opioidy, rehabilitaèní léèba, psychoterapie) a chirurgické léèby, • léèebná odezva na opioidy s limitovanou možností titrace pro vedlejší úèinky, • vhodný psychologický profil, • vysoké náklady na farmakoterapii. 133
Pøehledný èlánek Obrázek 46: Jehla v pozici tunnel vision nad štìrbinou
Obrázek 47: Šíøení kontrastní látky ve štìrbinì SI kloubu
IDEÁLNÍ PACIENT PRO INTRATÉKÁLNÍ APLIKACI OPIOIDÙ: Vìk na 50 let, pøevaha nociceptivního typu (dorzalgie u FBSS).
• • • • • •
9.4.8.2 Obecná kritéria pøi míšní stimulaci (u FBSS) • vyèerpání standardních léèebných postupù, • není možná kauzální léèba, • bez psychologických a psychiatrických komorbidit, • pøimìøená životní expektace, • korelace mezi klinickým a strukturálním nálezem. Ideální pacient pøi míšní stimulaci (u FBSS): • 30–50 let, • maximálnì dvì operace, • nikdy bez bolestí po operaci, • bez alodynie,
bez významného senzorického deficitu, bez významné poruchy motoriky, spontánní bolesti, bolest v odpovídající lokalitì, nejlépe bez bolestí dolních zad, problémy ne déle než dva roky.
10. RADIAÈNÍ ZÁTÌŽ INTERVENÈNÍCH VÝKONÙ NAVIGOVANÝCH C RAMENEM Pro vysvìtlení radiaèního rizika intervenèního výkonu mùžeme pacientovi porovnat dávku spojenou s vyšetøením s ekvivalentním poètem snímkù plic (tab. 2). Efektivní dávka pøi jednom snímku plic je 0,02 milisievertù, tj. 20 mikrosievertù. Prùmìrná efektivní dávka bìhem intervenèních výkonù pøi výkonech typu TFB, PRB namìøená pøi intervenèních výkonech na intervenèních sálku CLB FN Plzeò se pohybovala v rozmezí 20–40 mikrosieverty na celý výkon.
Tabulka 2: Efektivní dávky záøení pøi rùzných výkonech Vyšetøení Nukleární magnetická rezonance, ultrazvuk
Ekvivalentní poèet snímkù plic
Typická hodnota efektivní dávky (mSv)
0
0
< 0,5
< 0,01
Plíce
1
0,02
Lebka
3
0,06
Konèetiny
Kyèel
20
0,4
Hrudní páteø, pánev, bøicho
35
0,7
Bederní páteø
50
1
CT hlavy
100
2
IVU*
120
2,4
75–360
1,5–7,2
400
8
Kontrastní vyšetøení zažívacího traktu CT hrudníku CT bøicha, CT pánve
500
10
Intervenèní radiologie: PTCA**, CA***
500–5000
10–100
Vícefázová CT vyšetøení
500–5000
10–100
* intravenózní urografie, ** perkutánní transluminární koronární angioplastika, *** koronarografie
134
BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
Algeziologický závìr Lumboischiadický syndrom, smíšená nociceptivní a neuropatická bolest, nejvíce limitují neuropatické bolesti v dermatomech S1 bilat.
Obrázek 48: PRB S1 vlevo
Radiaèní zátìž jednoho intervenèního výkonu tedy odpovídala 1–2 snímkùm plic. 11. KAZUISTIKA Muž R. S., 36 let, sanitáø. Anamnéza Dosud zdravý muž s rok trvajícími bolestmi dolních konèetin, šíøícími se od plosek nohou proximálnì. Bolest významnì limitovala denní aktivity. Hùøe usínal a pøerušovanì spal. Léèen neurologem a ortopedem, podávány NSAID a tramadol s malým efektem. Vyzkoušel na bolest Paralen 1 tbl., ale jen se zpotil a úlevu nepociśoval. Po dlouhodobìjším užívání Paralenu krvácel z nosní sliznice. Po Rivotrilu snad analgetický efekt, ale vadil mu sedativní úèinek již po malých dávkách. V období pøed první návštìvou v CLB dennì užíval Ibalgin 400–600 mg, kontrola bolesti nedostateèná. Delší èas ho bolel žaludek, zhubl. Neurologem popsána hyperestezie DK bez dermatomové predilekce. Na MR bederní páteøe retrospondylolistéza L4 I. stupnì s 3mm protruzí disku L4/5. EMG bez prùkazu polyneuropatie. Bolest Bolest bederní páteøe pouze obèasná, po námaze (dlouhodobá chùze, zvedání bøemen), VAS 6–8, nenachází úlevovou polohu. Bolesti dolních konèetin každodenní, zaèínají hned ráno brnìním, pícháním až køeèemi plosek nohou, šíøí se proximálnì, zhoršení pøi došlapu na plosky nohou. Nelze urèit dermatom, snad „nejvíce po zadní stranì lýtka“. Po probuzení VAS 9, po požití analgetika, nejlépe Ibalginu, VAS 5–6. Obj. Normostenický habitus, antalgická chùze, Thomayer 15 cm, RF volná, inklinace možné, ale omezené pro bolest, napínací manévry neg., bolestivý tlak nad SI vlevo, mírnì bolestivé projekce bederních FK, spíše vlevo, processus spinosus nebol., 12. žebra nebol., DK – rr. L2–S2 sym., bez zánikových a iritaèních jevù, hyperestezie na ploskách bilat., na lýtku vlevo, bez poruchy tepelného èití, bez poruch vnímání vibrací, bez alodynie. BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
Terapie Provedena opakovaná série intervenèních výkonù na koøenech S1 bilat. Pro PRB S1 udává asi týdenní pokles bolesti DK a zejména plosek nohou o 50 %, po PRF S1 udává pokles bolesti trvající 2–3 mìsíce. Snížil spotøebu NSAID, užívá Aulin 100 mg spolu s Helicidem 20 mg pøíležitostnì pøi potížích nebo pøed pracovním zatížením. Pøeléèen 1 mìsíc Helicidem 20 mg/den, od té doby ho již nebolí žaludek, chutná mu jíst a zvýšil hmotnost k pùvodní úrovni. V úvodu terapie mìl nìkolik týdnù Lyricu 75 mg/den, dobøe po ní spal. Po prvních intervenèních výkonech, kdy došlo k ústupu bolesti, Lyricu vysadil (obr. 48). Závìr Intervenèní terapie u LIS syndromu mladého, fyzicky pracujícího muže umožnila kontrolu bolesti, které se nepodaøilo dosáhnout farmakologicky. Pacient mùže dál vykonávat svoji práci. V intervalech po 3–4 mìsících dojíždí na radiofrekvenèní výkony na S1 koøenech. Léky typu NSAID užívá pouze pøíležitostnì pøed vìtší fyzickou námahou nebo po ní.
Literatura 1. Baranowski A, et al. IASP, Classification of Chronic Pain, Second Edition (Revised), 2012; dostupné na http://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/ Content.aspx?ItemNumber=1673 2. Sluijther ME. Radiofrequency. 2001. ISBN 3-909 441-00-9. 3. Gauci A. Manual of RF Techniques, 2004. ISBN 3-909 441-03-.3 4. Waldman DS. Atlas of interventional pain managament, 2009. ISBN9871-4160-994-9. 5. Ambler Z. Základy neurologie, 2011:310–316. ISBN 978-80-7262-707-3. 6. Rokyta R, Kršiak M, Kozák J, et al. Bolest. Pøepracované, doplnìné vydání, 2012. ISBN 978-80-87323-02-1. 7. Lejèko J. Bolesti zad – využití intervenèních technik v algeziologické praxi. In: Rokyta R, et. al., 2009; Bolest. Pøepracované, doplnìné vydání, 2012:115–128. ISBN 978-80-87323-02-1. 8. Hakl M. Invazivní metody v léèbì bolestí zad, 2009. In: Rokyta R, et. al. Bolest. Pøepracované, doplnìné vydání, 2012:109–114. ISBN 978-8087323-02-1. 9. Pavelka K. Èasná diagnostika ankylozující spondylitidy. Postgrad Med 2007;7. ISSN 1212-4184. Dostupné na internetu http://zdravi.e15.cz/clanek/ postgradualni-medicina/casna-diagnostika-ankylozujici-spondylitidy-289481. 10. Martuliak I. Patofyziológia bolesti pre klinickú prax, 2014. ISBN 97880-971753-0-6. 11. Edgar MA. MCHIR. J Bone Joint Surg Br 2007. 10.1302/0301-620X. 89B9.18939, r. 2007, è. 9, The nerve supply of the lumbar intervertebral disc, dostupné na internetu http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/89-B/9/1135.full
135
Pøehledný èlánek
Dotazník Pain detect skóre 22.
Pøehledný èlánek
12. Machart S, Lejèko J, Kozák J. Neuromodulace z farmakoekonomického hlediska. Bolest 2013;3:65–69. ISSN 1212-0634. 13. Krbec M. Spondylolistéza – chirurgické léèení. Neurologie Praxi 2002;1. ISSN 1803-5280. Dostupné na internetu na http://www.solen.cz/artkey/neu200201-0003.php?back=%2Fsearch.php%3Fquery%3DPatologick%E9%20 hr%E1%E8stv%ED%26sfrom%3D60%26spage%3D30 14. Bednaøík Z, Kadaòka J. Akutní bolesti v lumbosakrální oblasti. Reg. è. o/027/267 (on-line). Doporuèený postup pro praktické lékaøe, dostupné na http://www.czech-neuro.cz/clanek/16-Akutni-bolesti-v-lumbosakralni-oblasti/ index.htm. Projekt MZ ÈR zpracovaný ÈLS JEP za podpory grantu IGA MZ ÈR 5390-3. 15. Lewit K. Manipulaèní léèba v myoskeletální medicínì, 2009. ISBN 978-80-7262-657-1.
Zdroj použitých obrázkù Obr. 1 – archiv autorky a CLB FN Plzeò Obr. 2 – http://www.youtube.com/watch?v=DlJM2kLGwUI Obr. 3 – http://www.youtube.com/watch?v=DlJM2kLGwUI Obr. 4–5 – http://www.youtube.com/watch?v=ZHKjgqjsGKQ Obr. 6–11 – http://www.youtube.com/watch?v=AWR1M90NG5s Obr. 12, 13 – http://www.youtube.com/watch?v=jW7H76sO_Lo Obr. 14, 15 – Sluijther M. E. Radiofrequency, 2001; ISBN 3-909 441-00-9, vol. I str. 51, 52 Obr. 16 – archiv autorky a CLB FN Plzeò Obr. 17–19 – wikipedie, dostupné na
136
https://www.google.cz/search?q=n.+sinuvertebralis&client=firefox&hs =rW&rls=org.mozilla:cs:official&channel=sb&source=lnms&tbm=isch& sa=X&ei=bvsuVKSdNIKhyAO6loHICg&ved=0CAkQ_AUoAg&biw=1138& bih=528#rls=org.mozilla:cs:official&channel=sb&tbm=isch&q=n.+sinuvertebralis+disc+innervation&spell=1 Obr. 20–36 – archiv autorky a CLB FN Plzeò Obr. 37 – wikipedie, dostupné na https://www.google.cz/search?q=n.+sinuvertebralis&client=firefox&hs =rW&rls=org.mozilla:cs:official&channel=sb&source=lnms&tbm= isch&sa=X&ei=bvsuVKSdNIKhyAO6loHICg&ved=0CAkQ_AUoAg&biw =1138&bih=528#rls=org.mozilla:cs:official&channel=sb&tbm=isch&q=dermatomy&facrc=_&imgdii=_&imgrc=YIAvI_bDEgWqZM%253A%3B_8RD PX4DK6ToXM%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.katieaddis.com%252Fwp-content%252Fuploads%252F2012%252F11%252Fdermatome1-683x1024. jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.katieaddis.com%252Fthorn-in-your-side%252Fdermatome-2%252F%3B683%3B1024 Obr. 38–47 – archiv autorky a CLB FN Plzeò Tab. 2 – http://www.suro.cz/cz/lekarske Obr. 48 – archiv autorky a CLB FN Plzeò
MUDr. Miroslava Doubková OARIM – oddìlení anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny Karlovarská krajská nemocnice, a. s., Karlovy Vary Bezruèova 1190/19 360 01 Karlovy Vary E-mail:
[email protected] Do redakce pøišlo: 20. 12 2014 K publikaci pøijato: 15. 4. 2015
BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
