INTERVENÈNÍ METODY V LÉÈBÌ BOLESTÍ ZAD ANEB CO BY MÌL ZAÈÍNAJÍCÍ ALGEZIOLOG ZNÁT PØED VSTUPEM NA INTERVENÈNÍ SÁLEK 1. ÈÁST

Pøehledný èlánek

INTERVENÈNÍ METODY V LÉÈBÌ BOLESTÍ ZAD – ANEB CO BY MÌL ZAÈÍNAJÍCÍ ALGEZIOLOG ZNÁT PØED VSTUPEM NA INTERVENÈNÍ SÁLEK – 1. ÈÁST THE INTERVENTIONAL METHODS IN BACKACHE TREATMENT – WHAT SHOULD A NEWLY-QUALIFIED ALGESIOLOGIST KNOW BEFORE ENTERING THE INTERVENTIONAL ROOM – PART 1 MIROSLAVA DOUBKOVÁ OARIM, Karlovarská krajská nemocnice, a. s., Karlovy Vary SOUHRN Èlánek se v první èásti struènì zabývá dìlením bolestí zad, vysvìtluje termíny z pomezí neurochirurgie, ortopedie, neurologie a revmatologie používané pøi popisu a diagnostice bolestí zad, popisuje terapeutické možnosti pøi léèbì bolestí zad vèetnì radiofrekvenèních metod. Pro potøeby intervenèní terapie pøipomíná dùležitá fakta z anatomie páteøních struktur, vèetnì rentgenové anatomie páteøe. Jsou popsány metody klinického vyšetøení zad používané v Centru pro léèbu bolesti FN Plzeò. V druhé èásti se èlánek podrobnì zabývá konkrétními postupy provedení jednotlivých typù intervenèních metod, se zamìøením zejména na metody s rtg navigací – terapeutické fasetové blokády, periradikulární bloky, radiofrekvenèní pulsní terapie, radiofrekvenèní ablace, sympatektomie. Je hodnocena radiaèní zátìž intervenèních výkonù. Na závìr èlánku je kazuistika. Klíèová slova: bolesti zad, inervace fasetových kloubù, inervace intervertebrálních diskù, dorsal root ganglion, rentgenová anatomie zad, klinické vyšetøení zad, terapeutická fasetová blokáda, periradikulární blok, radiofrekvence, sympatektomie, radiaèní zátìž

SUMMARY In the first part, the article briefly discusses the classification of the back pains, explains the terms of the border neurosurgery, orthopaedics, neurology and rheumatology used to describe and diagnose the back pains. It describes the therapeutic possibilities in the back pain treatment including the radio-frequency methods. For the needs of interventional therapies, it revises the important facts of backbone structure anatomy, including X-ray anatomy of the spine. The methods of the clinical back examination used in the Pain Treatment Centre in the University College Hospital, Plzeò (Centrum pro léèbu bolesti, FN Plzeò). In the second part, the article investigates in detail the execution of the individual interventional methods, focusing especially on the methods with the X-ray navigation – faceted therapeutic blockade, periradicular blocks, radiofrequency pulse therapy, radiofrequency ablation, sympathectomy. The radiation exposure load of the interventional procedures is assessed. In the end of the article, there is a case report. Key words: Back pain, facet joint innervation, innervation of the intervertebral discs, dorsal root ganglion, radiographic anatomy of the back, a clinical examination of the back, therapeutic facet block, periradicular block, radiofrequency, sympathectomy, radiation exposure load

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK: DRG – dorsal root ganglion; PRB – periradikulární blok; PRF – pulzní radiofrekvence; RFA – radiofrekvenèní ablace; TFB – terapeutická fasetová blokáda; SI – sakroiliakální; DK – dolní konèetiny; i. t. – intratékální; i. v. – intravenózní; i. m. – intramuskulární; p. o. – perorální; epid. – epidurální; proc. – procesus

INDEX TO ABBREVIATIONS: DRG – dorsal root ganglion, PRB – periradicular block, PRF – pulsed radiofrequency, RFA – radiofrequency ablation, TFB – faset block, SI – sacroiliacal, DK – lower limbs, i. t. – intrathecal, i. v. – intravenous, i. m. – intramuscular, p. o. – peroral, epid. – epidural, proc. – procesus

Zpracováno jako atestaèní práce, v rámci kurzu algeziologie IPVZ. 1. EPIDEMIOLOGIE BOLESTÍ ZAD Vertebrogenní syndromy se definují jako choroby mající pùvod v páteøi a pøilehlých strukturách. Zahrnují onemocnìní od jednoduchých a banálních stavù až po stavy závažné a život ohrožující. Jsou èastou pøíèinou návštìvy primárního praktického lékaøe, neurologa, ortopeda nebo pracovišś zabývajících se léèbou chronické bolesti a vedoucí pøíèinou omezení aktivity u lidí do 45 rokù vìku. Jde o nejèastìjší choroby po nemocech z nachlazení. Pøedstavují 1/3 všech PN, 60 % BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 2

pacientù s bolestmi zad se vrací do práce po 1 mìsíci, 90 % pro 3 mìsících. Ve studii zabývající se dùvody návštìvy novì pøíchozích pacientù ambulance bolesti fakultní nemocnice bìhem 15letého období mìlo z 6365 novì pøíchozích pacientù 17 % nádorovou bolest. Z ostatních pacientù trpících chronickou nenádorovou bolestí se léèilo pro chronické bolesti zad 29 %, koøenové syndromy dolních konèetin 24 %, artrózy 6 %, ischemickou bolest konèetin 3,6 %, viscerální bolest 3,5 %, postpunkèní cefaleu 2,6 %, poúrazové stavy 2,6 %, postherpetickou 61


neuralgii 2,3 %, bolesti hlavy a migrénu 2,1 %, diabetickou neuropatii 1,4 %, neuralgii trojklaného nervu 1,37 %, bolesti svalù a šlach 1,37 %, KRBS 1,05 %, jiné bolesti 1,69 % (Martuliak, 2008). 2. DÌLENÍ BOLESTÍ ZAD 2.1 Dle délky trvání 2.1.1 Akutní a subakutní bolesti zad (do 3 mìsícù) 2.1.2 Chronické bolesti zad (déle než 3–6 mìsícù) 2.2 Dle klinického obrazu 2.2.1 Bolest bez neurologické symptomatologie • bolesti dolních zad (alternativní názvy: low back pain, lumbalgie, degenerativní bolesti zad, nespecifické bolesti zad, bolesti v køíži). Za bolesti dolních zad se považují bolesti v oblasti mezi dolními žebry a dolními gluteálními záhyby. Pøíèiny: funkèní – svalové dysbalance, instabilita páteøe traumatická i netraumatická, následované rozvojem strukturálních zmìn – spondylóza, spondylartróza, diskopatie, • lumbago – akutnì vzniklá imobilizující bolest dolních zad, obvykle se známkami funkèní blokády v pøíslušném segmentu, vìtšinou bez iradiace, • kokcygodynie, • bolesti horních zad. 2.2.2 Bolesti zad s neurologickou symptomatologií • Radikulární bolest – šíøí se dle dermatomù až do distálních partií konèetiny – lumboischiadický syndrom, cervikobrachiální syndrom. Bolest konèetiny mùže dominovat nad bolestí zad. Od radikulární bolesti je nutno klinicky odlišit pseudoradikulární bolest, která také stejnì jako radikulární bolest mùže vyzaøovat do konèetiny. U pseudoradikulární bolesti není pøíèina v lézi míšních koøenù. Napø. pøenesená bolest pøi fasetovém syndromu – zdroj nocicepce je ve fasetových kloubech, vyzaøování bolesti do dolních konèetin je zpùsobeno konvergencí aferentních signálù ve stejném míšním segmentu. Projevy: bolest dosahuje maximálnì ke kolenùm, úleva v pøedklonu, zhoršení pøi narovnání se, pacienti lépe tolerují chùzi do schodù a jízdu na kole, èasto uvádìjí, že napø. pøedklon s oporou o nákupní vozík vede k úlevì. Bolest nemá jasnì vymezenou hranici, nešíøí se dle dermatomù. • FBSS – smíšený typ bolesti, pøi akutním rozvoji je nejèastìjší pøíèinou recidiva výhøezu disku, pøi pozvolném rozvoji je èastá pøíèina epidurální pooperaèní fibróza, zahrnutí míšního koøene nebo nervu do pooperaèní jizvy. • Nemoci pøi kompresivním postižení míchy nebo koøenù kaudy – neurogenní klaudikace pøi stenóze páteøního kanálu v bederní páteøi, myelopatie krèní míchy pøi stenóze páteøního kanálu v krèní páteøi. 2.2.3 Bolesti zad se závažnou symptomatologií – pøítomnost „red flags“ vyžadující urgentní léèbu • tumory páteøe – pøíznaèná je intenzivní, palèivá, snadno vyprovokovatelná bolest i vleže, anamnéza malignity, redukce hmotnosti, vìk pod 20 nebo nad 50 let, 62

• infekèní procesy páteøe – intenzivní, palèivá bolest zad v klidu i vleže, febrilie, anamnéza pyogenní infekce, imunosuprese, opakovaných i. v. aplikací, DM, vyšší FW, vyšší CRP, • trauma páteøe – náhlý vznik, intenzivní ostrá bolest, pøítomnost úrazu nebo osteoporóza, dlouhodobá kortikoterapie, • syndrom caudae equinae – komprese více míšních koøenù, silná radikulární bolest do obou DK s rychlým rozvojem senzomotorického deficitu, retence moèi, perianogenitální hypestezie. 2.3 Dìlení dle pøíèiny • specifické bolesti zad – pouze 15 % bolestí zad, následek dlouhodobé progresivní nocicepce. Za specifické bolesti zad se považují pouze ty, které se vyznaèují identifikovatelnou progresivní patologií s možným postižením nervových struktur– výhøez ploténky, spondylolistéza, spinální stenóza, segmentální instabilita, trauma, zánìt, nádor, spondylartritidy, • nespecifické – NSLBP – non-specific low back pain – následek degenerativních zmìn, poruch dynamiky a statiky páteøe, funkèní vertebrogenní poruchy. • • • •

2.4 Rozdìlení bolestí zad dle postižené struktury radikulární bolest, pseudoradikulární bolest (nejèastìji fasetový syndrom), diskogenní bolest, zánìtlivá bolest pøi postižení synovie, vazivových kloubních pouzder, ligament, svalových úponù.

Radikulární bolest je bolest neuropatická. Pseudoradikulární bolest, diskogenní bolest a zánìtlivá bolest jsou bolesti nociceptivní. Radikulární bolest: bolest zpùsobená tvorbou ektopických impulzù v prùbìhu axonu nebo v gangliu zadního míšního koøene (DRG = dorsal root ganlion). Axony nejsou stimulovány na svých terminálních zakonèeních, ale v úseku mezi DRG a svým terminálním zakonèením. Ektopická aktivace má za následek bolest, která je vnímána jako pocházející z teritoria zásobeného postiženým nervem. Ektopická aktivace mùže vznikat tìmito mechanismy: • mechanická deformace DRG – pøi kompresi DRG pøi diskopatiích, pøi hypertrofiích fasetových kloubù, stenózách intervertebrálních foramin, • pøi zánìtu DRG. Zánìt mùže být infekèní etiologie (herpes zoster, lymská borelióza), ale èastìjší pøíèinou je sterilní neurogenní zánìt DRG zpùsobený pøítomností zánìtlivých mediátorù („inflammatory soup“) uvolnìných z nitra pøiléhajícího disku pøi poškození anulus fibrosus pøi diskopatiích, • zøejmì i ischemickým poškozením DRG, • mechanickou stimulací nervového koøene, • sterilním neurogenním nebo infekèním zánìtem poškozeného nervového koøene. Pøenesená bolest, pseudoradikulární bolest: bolest vnímaná v jiném regionu, než kde je zdroj bolesti. Neurologická definice: bolest, která je vnímána v èásti tìla, která je inervována nervy nebo vìtvemi nervù odlišnými od tìch, které inervují BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 2

Radikulární bolest

Pøenesená, pseudoradikulární bolest

– Lancinující. – Šíøí se v úzkých hranicích dle dermatomù. – Je sice také pociśována v hloubce, ale projikuje se i do kùže, má kožní proporci v závislosti na tom, kolik kožních aferentních vláken je ektopicky aktivováno.

– Tupá. – Pociśovaná v hloubce. – Centrum bolesti lze sice dobøe urèit a je konstantní, ale okraje zasaženého teritoria lze urèit hùøe. Pøenesená bolest postrádá kožní komponentu.

místo se zdrojem bolesti. Anatomickou podstatou je konvergence aferentních vláken v oblasti druhého neuronu v zadním rohu míšním. Mozek není schopen rozlišit, zdali informace z druhého neuronu byla iniciována aferentními vlákny z míšního koøene, nebo z jiných konvergentních vláken. Nejznámìjšími pøíklady pøenesené bolesti jsou pøenesené bolesti pøi viscerální bolesti (Headovy zóny). Anginózní bolest pøi ischemii myokardu mùže být pociśována jako ulnární brachyalgie a bolesti pøi onemocnìní žluèníku mohou být pociśovány nad pravou lopatkou. Ale pøenesená bolest není limitována pouze na viscerální bolest, u vertebrogenních syndromù se významnì uplatòuje pøenesená bolest, která svými klinickými projevy a vlastnostmi napodobuje bolest radikulární pøi radikulopatiích. Nazýváme ji pseudoradikulární pøenesenou bolestí. Radikulární a pseudoradikulární bolesti je tøeba od sebe klinicky odlišit, protože se u obou bolestí liší terapie (tab. 1). Pseudoradikulární bolest pøi postižení bederním fasetovém syndromu se vìtšinou neprojikuje pod kolena, nedodržuje hranice dermatomù, úleva v pøedklonu. Pøi krèním fasetovém syndromu pøenesená bolest obvykle nesestupuje pod ramena. Pøenesená bolest z horního krèního regionu mùže být pociśována v oblièeji, diskogenní bolest bederní páteøe mùže být pociśována na pøední èásti stehen. Diskogenní bolest: typický pacient s diskogenní bolestí má axiální nebo unilaterální bolest bederní páteøe zhoršující

Obrázek 1: Degenerativní zmìny páteøe BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 2

se pøi pøedklonu. Vadí mu dlouhé stání a sezení, mívá noèní bolesti zejména pøi otáèení se na lùžku. Ráno mívá problémy sklonit se nad umyvadlem pøi ranní hygienì. Pøi narovnávání se z pøedklonu pacient provádí charakteristický dvoufázový manévr „ruèkování“ dlaní po stehnech, kdy pohyb narovnávání dokonèuje „ruèkováním“, tj. opíráním se dlanìmi o stehna. Bývá pozitivní bøišní lis. I v tomto pøípadì mùže mít bolest pseudoradikulární charakteristiku. Zánìtlivý charakter bolestí zad: termín používaný revmatology pro vyhledávání spondylartritid, maximum bolestí axiálního skeletu v klidu a po ránu, bolest je provázena výraznou ranní ztuhlostí a úleva od bolesti nastává až po rozcvièení, dobrá odpovìï na terapii NSAID, plíživý zaèátek, zaèátek pøed 40. rokem vìku. 3. TERMINOLOGIE VE VZTAHU K BOLESTI ZAD Spondylóza – reaktivní zmìny, osteofyty na okrajích obratlových tìl. Význam mají hlavnì osteofyty dorzální, které mohou prominovat do páteøního kanálu nebo zužovat foramen intervertebrale a bývají zdrojem nocicepce, protože dráždí nervové koøeny nebo míšní obaly (obr. 1). Osteochondróza – degenerativní zmìny disku s reaktivními osteofyty na obratlových tìlech. Místo termínu osteochondróza se èasto používá termín diskopatie, který v doslovném pøekladu postihuje „jen“ onemocnìní ploténky, nikoliv pøilehlých struktur obratle. Spondylartróza – degenerativní zmìny na fasetových kloubech. Mùže mít znaèný klinický význam, protože vede k zúžení foramen intervertebrale. Spondylolistéza je vyjádøena ventrálním posunem obratlového tìla vzhledem k obratlovému tìlu kaudálnìji uloženého obratle (obr. 2). 1. dysplastická – kongenitální, 2× èastìji u žen, témìø výhradnì v segmentu L5–S1. 2. istmická (tzv. pravá olistéza) – defekt istmu obratlového tìla, obvykle nevede ke stenóze kanálu. 3. degenerativní (pseudolistéza) – degenerativní zmìny ploténky a spondylartróza fasetových kloubù, což vede ke „sklouznutí“ obratle“, vede ke stenóze bederního kanálu. 4. traumatická – doména akutní traumatologie. 5. patologická – doprovází nìkdy systémové kostní choroby, napø. osteogenesis imperfecta, achondroplazii, Pagetovu chorobu, revmatoidní artritidu, tumorové metastázy.

Obrázek 2: Spondylolistéza

63


Tabulka 1: Dif. dg.

Pøehledný èlánek Obrázek 3: Spondylolýza pøi istmické spondylolistéze

Velikost skluzu spondylolistézy se uvádí v procentech a jeho tíže se dìlí podle Meyerdinga do 4, resp. 5 stupòù: do 25 % (stupeò I.), 25–50 % (stupeò II.), 50–75 % (stupeò III.), nad 75 % (stupeò IV). Skluz nad 100 % oznaèujeme jako spondyloptózu. Spondylolýza – kostìný defekt v istmu obratlového oblouku. Spondylolýza je podkladem pro istmickou spondylolistézu (obr. 3). Olistéza: slovo pochází z øeckého „olisthanein“, což znamená sklouznout. Spondylartritida – skupina zánìtlivých revmatických chorob bez pøítomnosti RF v séru (nazývají se také séronegativní spondylartritidy, na rozdíl od séropozitivní revmatoidní artritidy). Významným spoleèným znakem tìchto onemocnìní je náchylnost postižení axiálního skeletu a velkých periferních kloubù spolu s kožními, sliznièními, gastrointestinálními a urogenitálními znaky. Patøí sem ankylozující spondylitida (M. Bechtìrev), reaktivní artritida, psoriatická artritida, enteropatická artritida (pøi ulcerózní kolitidì, pøi M. Crohn, Whippleovì chorobì a pøi jejunoileálním bypassu). Na rozdíl od revmatoidní artritidy je pro spondylartritidy typické oligoartikulární asymetrické postižení kloubù pøedevším dolních konèetin a postižení koøenových kloubù. Diskopatie: degenerativní postižení disku, nejednotná terminologie:

Obrázek 4: Model – trhlina v anulus fibrosus

64

Degenerativní dìje v disku: V nepoškozených ploténkách se nervová zakonèení nacházejí pouze na okrajích anulus fibrosus. U degenerované ploténky sahají až do vnitøní tøetiny anulus fibrosus nebo až do nucleus pulposus, vznikne neovaskularizace, neoinervace, zmìna složení proteoglykanù, intradiskální dislokace nucleus pulposus. Disk se stává zdrojem nocicepce. Protruze, bulging disku = intradiskální dislokace nucleus pulposus zpùsobuje vyklenování kontur disku do páteøního kanálu bez ruptury anulus fibrosus. Pøi migraci nucleus pulposus kraniokaudálním smìrem pøi prolomení krycích lišt dojde k tvorbì Schmorlových uzlù. Póry krycích lišt, fraktury krycích lišt (obr. 4). Pøi protruzi disku nacházíme na CT nebo MR obvykle vyklenutí obrysu disku do kanálu ménì než 4 mm. Klinické projevy: recidivující lumbaga. Pokud je vyklenování mimo obvod ploténky, projevuje se protruze nejen lokalizovanou bolestí v zádech, ale mùže zpùsobit i koøenovou iritaci. Pøi intraforaminální lokalizaci protruze staèí i malá protruze vyvolat kompresi koøene. Další osud protruze: 1. Vnìjší lameny anulus fibrosus jsou ještì dostateènì silné, dislokovaná èást disku se mùže spontánnì vrátit zpìt do centra disku. 2. Dislokovaná èást nucleus fibrosus je již inkarcerovaná v radiální trhlinì anulus fibrosus, pùsob jako klín, trhá další vnìjší lamely, až dojde k ruptuøe celého anulus fibrosus a k herniaci disku. Hernie disku: V místì ruptury anulus fibrosus se vykleòuje nucleus pulposus. V èasných stadiích pouze pøi zvýšeném intradiskálním tlaku, napø. pøi pøedklonu (na modelu na obrázku pøi stlaèování sousedních obratlù proti sobì), pozdìji je nucleus pulposus vyklenut trvale. V místì hernie se rozvíjí sterilní neurogenní zánìt, z nitra poškozeného disku se uvolòují do pøilehlého okolí zánìtlivé mediátory (obr. 5). Extruze disku: pøi ruptuøe ligamentum longitudinale posterius, disk je v epidurálním prostoru, šance na èásteènou resorpci vyhøezlé tkánì. Sekvestrace disku: uvolnìná èást ztratila souvislost s mateøskou tkání, volnì bloudí v epidurálním prostoru. Kolem sekvestru se èasto vytváøí neurogenní sterilní zánìt, adhezivní arachnoitida, epidurální fibróza, ev. mùže dojít ke kalcifikaci sekvestru.

Obrázek 5: Model – hernie disku, vyklenování nucleus pulposus skrz trhlinu anulus fibrosus BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 2


Obrázek 6: Trhliny v anulus fibrosus

Obrázek 7: Pøetržení vnitøních vláken anulus fibrosus

Nejèastìji vyhøezává ploténka smìrem laterálním a komprimuje koøen POD pøíslušnou štìrbinou, napø. laterální výhøez v segmentu L5/S1 vede ke koøenovému syndromu S1. Jde-li však o výraznì laterální – intraforaminální hernii, mùže být komprimován i koøen NAD pøíslušnou ploténkou. Intraforaminální hernie v segmentu L5/S1 mùže tak vést ke koøenovému syndromu nejen S1, ale i L5. Pøi mediálním nebo paramediálním výhøezu ploténky mùže dojít ke kompresi více koøenù v oblasti kaudy – vzniká syndrom kaudy (obr. 6, 7, 8). Lumbago – obvykle velmi bolestivá akutní blokáda lumbosakrální páteøe nebo SI kloubu se svalovou kontrakturou, èasto po provokaèním momentu (pøedklon + rotace), lidovì „houser“. Spoleèným pøíznakem tìchto akutních

reverzibilních vertebrogenních syndromù je porucha funkce v jednom èi nìkolika pohybových segmentech páteøe (tzv. blokáda, ménì èasto hypermobilita). Existuje øada hypotéz vysvìtlujících vznik blokád, jasný anatomický korelát však není známý. Kromì kloubních blokád mùže jít i o uskøinutí nebo poranìní kloubních pouzder fasetových kloubù nebo SI kloubu, poškození ligament, odtržení šlachových úponù, rupturu svalových vláken a natržení svalových pochev. Lumbalgie – chronické bolesti v køíži. Lumboischiadický syndrom – lidovì „ischias“, bolesti v køíži a bederní krajinì, které se propagují na DK, bolesti mohou mít radikulární i pseudoradikulární charakter. Bolest konèetiny mùže dominovat nad bolestí páteøe. Koøenové syndromy: L4: zpùsoben obvykle laterální hernií L3/4, nìkdy i L4/5. Bolesti se propagují na pøední stranu stehna do kolena a na vnitøní stranu bérce. V pøíslušném dermatomu lze zjistit poruchu èití. Patelární reflex je snížený, èastá je zøetelná hypotonie quadricepsu, pozitivní obrácený Lasegue. Dif. dg. paréza n. femoralis. L5: zpùsoben obvykle laterální hernií L4/5, ale nìkdy i L5/S1. Bolesti se propagují po zevní stranì konèetiny na zevní a pøední stranu bérce, dorsum nohy až do palce, event. i do 2.–4. prstu. V pøíslušném dermatomu nacházíme poruchu èití. Reflexologický nález je vìtšinou normální, ale nacházíme fenomén palce (izolované oslabení dlouhého extenzoru palce, který má témìø monoradikulární zásobení L5). V tìžších pøípadech vzniká koøenová paréza L5 s oslabením dorzální flexe nohy a nemocný nemùže chodit po patì. Pozitivní Lasegue. Dif. dg. paréza n. peroneus. Mnemotechnická pomùcka „L PÌT – PATA– PALEC – PERONEUS“ (obr. 9). S1: zpùsoben nejèastìji laterální hernií ploténky L5/S1. Bolesti se propagují po zadní stranì stehna a lýtka, na zevní hranu nohy až do malíku. V dermatomu S1 je porucha èití. Reflex Achillovy šlachy a medioplantární reflex je snížený nebo vyhaslý. V tìžších pøípadech dochází ke koøenové paréze S1 s oslabením plantární flexe, atrofií lýtka a nemocný nemùže chodit po špièce. Pozitivní Lasegue. Dif. dg. paréza n. tibialis. Mnemotechnická pomùcka „ S1 – Špièka“.

Obrázek 8: Sekvestrace disku BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 2

65

Pøehledný èlánek Obrázek 9: Model – hernie disku, vyklenování nucleus pulposus skrz trhlinu anulus fibrosus

C5: bolesti v oblasti m. deltoideus. C6: bolesti nebo parestezie se propagují po radiální stranì konèetiny až do palce, snížený nebo vyhaslý bicipitový a brachioradiální reflex, mùže dojít k oslabení bicepsu. C7: bolesti nebo parastezie na dorzální stranì konèetiny s projekcí do 3. prstu, bývá snížen tricipitový reflex a mùže být oslabení tricepsu. C8: bolesti nebo parestezie na ulnární stranì konèetiny s projekcí do 4. a 5. prstu, je snížen reflex flexorù prstù a mùže dojít k atrofii drobných ruèních svalù.

Syndrom kaudy: pøi mediálních nebo paramediálních výhøezech, kombinace výše uvedených koøenových syndromù s poruchou èití v perianogenitální krajinì a se sfinkterovými poruchami, zpoèátku pøedevším retencí moèe, pozdìji inkontinencí. Stenóza páteøního kanálu – v bederní oblasti, kongenitální nebo získaná, zpùsobuje charakteristickou symptomatiku spinálních neurogenních klaudikací (obr. 10, 11). Cervikální myelopatie: (obr. 12) Chronické postižení krèní míchy zpùsobené degenerativními zmìnami, osteochondrózou a osteofyty, které prominují do míšního kanálu a zpùsobují míšní kompresi. K míšní kompresi dochází intermitentnì, hlavnì v urèitých polohách – záklon hlavy. Roli hraje i chronická ischemizace míchy pøi kompresi cév. Klinický obraz se rozvíjí postupnì, spastická paraparéza na DK s poruchou hlubokého èití, pozdìji postižení HK. Myslíme na ni pøi bolestech dolních konèetin spolu s ataktickou chùzí, s chùzí o široké bázi. Bolest obvykle není dominující, rozvíjí se postupnì motorický a senzitivní deficit, chùze o široké nejisté bázi, nerovnováha, èasný rozvoj poruchy jemných motorických funkcí HK – zmìny písma, neschopnost uchopit šálek kávy, zapnout knoflík odìvu, rozvoj myelopatické ruky – atrofie tenaru, pozitivní znamení pìsti – není schopen bìhem 10 sekund 20× sevøít a uvolnit pìst, pozitivní „finger escape sign“ – pøi extenzi prstù HK dochází ke spontánnímu odchylování, abdukci malíèku od ostatních prstù. Pøi vyšetøení neurologických reflexù pozitivní iritaèní jevy – pøi zániku centrálního motoneuronu – pozitivní Babinski, Hoffmannovo znamení – pøi pozitivním Hoffmannovì znamení dojde pøi pøebrnknutí dorza prostøedníèku nebo prsteníèku ke spontánní flexi palce a ukazováèku pacienta. Klonus kotníku – pøi dorzální flexi kotníku dojde ke spontánnímu klonu v kotníku, Lhermitteovo znamení (nìkdy nazýván „barber chair phenomen“, fenomén holièského køesla) – pøi ventrální flexi krèní páteøe nebo pøi sklonìní èela je pociśována bolest charakteru šlehnutí elektrickým proudem, která se propaguje podél páteøe nebo do horních i dolních konèetin. Vzniká pøi lézi zadních rohù míšních. Døíve bylo Lhermitteovo znamení považováno za klasický pøíznak roztroušené mozkomíšní sklerozy. Je však souèástí i jiných stavù spojeným s kompresí míchy – cervikální myelopatie, syringomyelie, léze zadní rohù míšních pøi deficitu vitaminu B12… (obr. 13).

Obrázek 10: Lumbální spinální stenóza – centrální typ

66

BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 2


Obrázek 11: Foraminální stenóza

Obrázek 12: Cervikální myelopatie

Obrázek 13: Testy pro vyšetøení krèní míchy a krèní páteøe BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 2

67


Syndrom m. piriformis: Pseudoradikulární bolesti zejména v hýždích zpùsobené kompresí n. ischiadicus v oblasti m. piriformis. Nepøíliš èastý syndrom, ale je dùležité na nìj myslet a diferenciálnìdiagnosticky jej odlišit od jiných pøíèin pseudoradikulárních bolestí v oblasti hýždí. Nervus ischiadicus u vìtšiny lidí prochází úžinou v místì foramen infrapiriforme kaudálnì pod m. piriformis. Pøi anomálním prùbìhu pøímo skrze m. piriformis mùže docházet k jeho kompresi. M. piriformis zaèíná mj. na vazivovém pouzdøe SI skloubení, na pøední stranì SI skloubení a z laterální èásti sakrální kosti. Protože zaèíná na SI skloubení, je tìsný vztah mezi afekcemi SI skloubení a m. piriformis. Pøíznaky: bolest v hýždích zhoršující se pøi sezení nebo pøi øízení, pøi bìhu nebo pøi jízdì na kole. Citlivost nad prùbìhem n. ischiadicus. Ale radikulární bolest není obvyklá, ani parestezie. Pozitivní Lasegue, provokace bolesti. Dg: MR – zvìtšení m. piriformis, útlak n. ischiadicus. Radikulopatie: objektivní neurologické pøíznaky zpùsobené ztrátou senzorické a/nebo motorické funkce jako dùsledek poruchy vedení axonù míšního nervu. Následek jakékoliv léze vedoucí k poruše vedení na axonu zpùsobené pøímo mechanicky nebo nepøímo pøi ovlivnìní krevního zásobení nebo nutrice axonu. Vhodné specifikovat, jaké modality jsou postiženy – bolestivá radikulopatie, senzorická radikulopatie, motorická radikulopatie. Neuralgie: záchvatovitá, šlehavá bolest, není konstantní. Neuropatie: porucha funkce nervu. Podle postižených modalit popisujeme bolestivou neuropatii, senzorickou neuropatii, motorickou neuropatii. Kauzalgie: stálá nebo záchvatovitá bolest, pálivá, vysoké intenzity, obvykle po traumatickém postižení nervu. Dermatom: synonymum area radicularis, senzitivní segment kùže inervovaný vlákny z jednoho zadního koøene, termín používaný pøi lézi zadních koøenù. Area nervina: oblast zásobená jedním nervem, termín používaný u poškození periferního nervu, v inervované oblasti vzniká globální porucha èití. Polyneuropatie: difuzní postižení více periferních nervù, typická cirkulární punèochovitá nebo rukavicová porucha èití. Provazcové míšní poruchy – disociované, nemají segmentální, ale cirkulární charakter. Syringomyelická disociace je porucha èití pro teplo, chlad a bolest. Tabická disociace pøi poruše zadních provazcù má za následek poruchu hlubokého èití. DRG: dorsal root ganglion, spinální ganglion – na zadním koøeni míšního nervu. Obsahuje tìla senzitivních neuronù. Senzitivní neurony v DRG jsou pseudounipolární neurony.

•

• • •

4. TERAPEUTICKÉ MOŽNOSTI V LÉÈBÌ CHRONICKÝCH BOLESTÍ ZAD farmakoterapie – analgetika dle intenzity bolesti (Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti, 2006, EFNS guidelines, (Gauci, 2004)), Klinický standard farmakoterapie neuropatické bolesti (Bednaøík et al., 2011), nefarmakologické postupy – rhb, psychoterapeutické postupy, intervenèní techniky jednorázové, kontinuální, neuromodulaèní, sociální podpora, postupy alternativní medicíny.

5. PRINCIP RADIOFREKVENÈNÍCH METOD Radiofrekvenèní terapie je minimálnì invazivní metoda, která je využívána k léèbì vertebrogenní, neuropatické 68

a sympatikem zprostøedkované bolesti. Spoèívá v aplikaci radiofrekvenèního proudu. Radiofrekvenèní støídavý proud je charakterizovaný nízkou energií a vysokou frekvencí 300–500 Hz. Pøi aplikaci RF proudu jehlovou elektrodou do lidské tkánì vzniká elektromagnetické pole v okolí aktivního hrotu a dochází k zahøívání tkánì v okolí hrotu jehly. Existují dvì možnosti využití RF proudù: • radioablativní výkony – RFA (radiofrekvenèní ablace, napø. RFA r. med. dorzální vìtve spinálního nervu). Cílem je tepelnì destruovat tkánì v okolí hrotu jehly – neurodestrukce r. medialis s cílem dosáhnout denervace fasetového kloubu. Pøi RFA dosáhne teplota hrotu jehly a jejího bezprostøedního okolí 80 stupòù Celsia po dobu 1 minuty. Aferentní ramus medialis, který je zodpovìdný za transmisi nociceptivních vzruchù z fasetového kloubu, vyhledáváme senzorickou stimulací. Pokud r. medialis díky senzorické stimulaci nalezneme, je tøeba pøed zapoèetím radiofrekvenèní tepelné destrukce tkání v okolí hrotu jehly ovìøit, že hrot jehly není souèasnì v blízkosti spinálního koøene. K vylouèení pøítomnosti spinálního koøene v blízkosti hrotu jehly provádíme motorickou stimulaci o výši dvojnásobku voltáže nutné k vyvolání parestezií pøi senzitivní stimulaci. Pokud nevznikne motorická odpovìï, pak mùžeme bezpeènì pøedpokládat, že v okolí 3 mm okolo hrotu jehly není žádná motorická vìtev, která by nechtìnì mohla být teplem pøi radioablativním výkonu poškozena. • neuromodulativní výkony – PRF – pulzní radiofrekvenèní léèba – cílem není neurodestrukce, ale neuromodulace. Teplo na hrotu jehly dosáhne pouze 40 stupòù C. Je toho dosaženo støídáním periody impulzù a pediody „klidu“. V první fázi jsou aplikovány pulzy o délce trvání 20 milisekund, po aktivní fázi nastává období bez aplikace impulzù, které trvá 480 milisekund. Pacient pociśuje pulzující teplo. Nevzniká tepelná destrukce tkání, na tkáò pùsobí pouze elektromagnetické pole, vytváøené v blízkosti aktivního hrotu elektrody. Expozice nervové tkánì støídavému elektromagnetickému poli nemá úèinek na morfologii nebo metabolismus bunìk. Zpùsobí však transsynaptickou indukci zmìn v dorzálním rohu míšním a tím dojde k modulaci excitaèní synaptické transmise. Úèinek se projeví preferenènì na nemyelizovaných C vláknech. Vìtší neurony jsou pøed elektrickým polem chránìny myelinovou pochvou. Analgetický úèinek pøetrvává týdny až mìsíce, poté je vedení bolesti opìt obnoveno (obr. 14). Pøi radiofrekvenèní lézi se v okolí hrotu jehly vytváøí tepelné pole tvaru hrušky, která má bázi smìrem k proximálnímu konci jehly. Pøed hrotem RF jehly je tepelné pole velmi malé (obr. 15).

Obrázek 14: Tvar tepelného pole



Obrázek 15: Tvar elektrického pole

Elektrické pole se vytváøí pouze v okolí neizolovaného hrotu jehly a tvar elektrického pole závisí na tvaru hrotu jehly. 6. ANATOMICKÉ POZNÁMKY – INERVACE FASETOVÝCH KLOUBÙ A INTERVERTEBRÁLNÍCH DISKÙ Každý fasetový kloub je inervován ze dvou segmentù. Dostává vlákna z ramus medialis dorzální vìtve spinálního nervu ze své vlastní etáže vìtve a zároveò vìtvièky z ramus med. ze sousedního kraniálního segmentu. Spinální nerv se ihned po opuštìní intervertebrálního foramina dìlí na ventrální vìtev a dorzální vìtev, která se záhy dále dìlí na ramus medialis a ramus lateralis. Ramus lateralis inervuje paravertebrální svaly a paramediánní úsek kùže. Ramus medialis bìží pøes spojení procesus transversus a procesus articularis superior („pøes koøen nosu pudla“, viz kapitola rentgenová anatomie bederní páteøe) a stáèí se na zadní stranu procesus articularis superior („za ucho pudla“). Dìlí se na vìtvièky, které inervují fasetový kloub v pøíslušném segmentu, a anastomozuje i s vìtvièkami r. dorsalis kaudálního segmentu. Napø. ramus med. dorzální vìtve spinálního nervu L4 bìží pøes skloubení

Obrázek 16: Šikmá projekce, prùbìh r. med.


Obrázek 17: Inervace disku, n. sinuvertebralis

mezi procesus transversus a procesus artikularis superior L5 a inervuje fasetový kloub L4/5 a horní èást fasetového kloubu L5/S1. Pøi ev. plánované TFB (terapeutické fasetové blokádì) je tedy tøeba mít na pamìti, že každý fasetový kloub je inervován prostøednictvím r. medialis ze dvou segmentù (svého a kraniálního). V praxi to znamená, že chceme-li ovlivnit fasetovou bolest denervací, infiltrací r. medialis dorzální vìtve, je tøeba výkon provést nejménì ve dvou segmentech za sebou. Pokud chceme ovlivnit fasetovou bolest podáním analgetické smìsi pøímo do štìrbiny fasetového kloub, pak staèí zasáhnout jen jeden segment (obr. 16). Inervace intervertebrálního disku: za normálních okolností je inervována pouze vnìjší tøetina anulus fibrosus (obr. 17, 18, 19). Døívìjší pøedpoklad byl, že disk je inervovaný segmentálnì. Imunohistochemické metody prokázaly, že inervace

Obrázek 18: Inervace disku, n. sinuvertebralis

69


7. METODY KLINICKÉHO VYŠETØENÍ ZAD PRO POTØEBY PLÁNOVANÉ INTERVENÈNÍ TERAPIE

Obrázek 19: Schéma vstupu vláken sympatického øetìzce z dolních bederních segmentù do páteøního kanálu v úrovni foramen L2–3

disku není segmentální. Je zprostøedkována pøevážnì sympatickými vlákny pøímo ze sympatického øetìzce nebo cestou r. communicans griseus. Na inervaci se ale èásteènì se podílejí i vlákna ze segmentálního míšního nervu, protože n. sinuvertebralis vzniká spojením vláken z míšního nervu a z vláken ramus communicans griseus. Vlákna z diskù dolní bederní páteøe bìží cestou paravertebrálního sympatického øetìzce a vstupují prostøednictvím DRG L2, L1 a Th12 do zadních rohù míšních. Dorzální èást disku je inervována sinuvertebrálním nervem. Tento nerv vzniká na vnìjší stranì intervertebrálního foramina spojením dvou vìtévek. První vìtévka se oddìluje od pøední vìtve spinálního nervu a druhá vìtévka se formuje ze sympatického øetìzce prostøednictvím r. communicans griseus. Tyto dvì vìtévky se spojí ve sinuvertebrální nerv, který se vrací zpìt do foramina a páteøního kanálu. Ihned po vstupu do páteøního kanálu se dìlí na jemnou síś nervových vláken zásobujících dorzální èást anulus fibrosus. Tato vlákna cestují nahoru do sympatického øetìzce do svých bunìèných tìl na úrovni L1 a L2. Laterální èást anulus fibrosus je inervována vìtvemi ramus communicans griseus. Pøední èást anulus fibrosus je zásobená vlákny pøímo z paravertebrálního sympatického øetìzce. Ze znalosti inervace disku vychází strategie intervenèní terapie diskogenní bolesti. Vzhledem ke vstupu sympatických vláken vedoucích diskogenní bolest (cestou pøímých vìtvièek sympatického øetìzce nebo r. griseus nebo n. sinuvertebralis) do DRG L2 a následnì do zadních rohù míšních v etáží L2 se pøi diskogenní bolesti dolní bederní páteøe provádí PRB nebo PRF DRG v úrovni L2. Další etáží, kde sympatická vlákna vstupují do páteøního kanálu do zadních rohù míšních, je segment L1 a Th12 – viz syndrom 12. žebra. Protože aferentní sympatická vlákna vedoucí diskogenní bolest z dolních bederních segmentù ve svém návratu do DRG a do míchy „pøeskakují“ segmenty L3, L4, L5, schopnost pøesnì lokalizovat diskogenní bolest v dolních bederních segmentech je chudá, bolest je neostøe ohranièená. 70

7.1 Vyšetøení bederní a hrudní páteøe – Lokalizace postižených segmentù: Paravertebrální bederní svaly jsou inervované polysegmentálnì (na rozdíl od paravertebrálních svalù krèní páteøe). Proto nález zvýšeného tonu paravertebrálního svalstva v bederní páteøi lze využít k odhadu výšky postiženého segmentu pouze orientaènì. U krèní páteøe je situace jiná – zde lze využít existenci typických míst, kde nález lokální bolestivosti nebo hypertonu svalù lze využít pro pøesnou lokalizaci konkrétního segmentu. Pro segmentální diagnostiku bolestí v bederní páteøi využíváme orientaènì kožní øasu dle Kieblerové. Pøi pohybu kožní øasy hodnotíme tonus podkožních tkání, lokální bolestivost a pøítomnost dermatografismu. – Vyšetøení fasetových kloubù mùže být obtížné, pokud parabertebrální svaly jsou dobøe vyvinuté nebo pokud jsou hypertonické. Oboustrannì vyšetøíme místa projekcí fasetových kloubù (3–5 cm paravertebrálnì na úrovni procesus spinosus). Pøi postižení fasetového kloubu v pøíslušném segmentu pacient pocítí intenzivní bolest, ev. doprovázenou úhybným manévrem. Nejèastìji jsou postižené segmenty L3/4, L4/5, L5/S1. Lze najít i citlivost nad fasetovými klouby horní bederní páteøe, ev. citlivost nad fasetovými klouby v hrudní páteøi. – Vyšetøení projekcí diskogenní bolesti: – a) tlak nad procesus spinosus – pøi bolesti pøi tlaku na procesus spinosus lze pøedpokládat diskogenní bolest v pøíslušném segmentu. – b) tlak na 12. žebro – vyšetøení 12. žebra je èasto zapomínáno a je tak opominuta pøíležitost k jednoduché terapii s efektním výsledkem. Takzvaný „syndrom 12. žebra“ je trochu mysteriózní, ale jasnì definovaná klinická jednotka. Je charakterizována pøítomností ohranièené a èasto velmi intenzivní citlivostí nad 12. žebrem. Pacient nemusí dopøedu spontánnì žádnou bolest 12. žebra udávat a sám je pøi stisku 12. žebra vzniklou bolestí pøekvapen. Místo bolesti 12. žebra mùže udávat bolest bederní páteøe nebo jedinou stížností mùže být bolest nad boky nebo kyèlemi. Diagnóza je velmi jednoduchá, jedinou podmínkou je na syndrom 12. žebra myslet. – Vyšetøení SI kloubu: citlivost nad SI kloubem nemusí znamenat postižení SI kloubu. SI klouby pøenáší váhu tìla z páteøe na pánev a na dolní konèetiny. Pøi nálezu palpaèní citlivosti nad SI kloubem je nutno diferenciálnìdiagnosticky odlišit: • syndrom m. piriformis – útisk n. ischiadicus, bolesti v hýždích, zhoršení bolestí pøi sezení nebo pøi chùzi do schodù, • nemoci kyèle – artróza, bursitida velkého trochanteru, • nemoci dolní bederní páteøe – myofasciální bolest, bederní fasetový syndrom, protruze nebo herniace bederních diskù. Dg.: diagnostický blok – infiltrace SI kloubu 7.2 Vyšetøení krèní páteøe pro potøeby intervenèní terapie Vyšetøení krèní páteøe je velmi odlišné od vyšetøení bederní páteøe. V bederní páteøi je nalezení svalového hypertonu nespecifické pro urèení topiky bolestivého místa. Je to dáno plurisegmentální inervací paravertebrálních bederních svalù. Na krèní páteøi se nachází více typických míst, která nás mohou informovat nejen o postižené struktuøe, ale i o výši léze (obr. 20–25). BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 2


Obrázek 20: Vyšetøení krèních fasetových kloubù

Obrázek 21: Pøenesená bolest pøi krèním fasetovém syndromu C2-3

Obrázek 22: Pøenesená bolest pøi fasetovém syndromu C3-4





71

Pøehledný èlánek Obrázek 26: Specifické bolestivé body pro koøeny C3, C4

Obrázek 27: Specifické bolestivé body pro koøeny C5, 6, 7, 8

Fasetové klouby vyšetøujeme druhým a tøetím prstem ruky, tlaèíme medioventrálním smìrem podél hrany m. trapezius. Druhou dlaní fixujeme hlavu pacienta. N. occipitalis maior vyšetøujeme tlakem bøíška palce proti lebce pacienta zhruba v úrovni spojnice mezi zvukovody. Dlaò druhé ruky fixuje hlavu pacienta. Pøenesené bolesti pøi krèním fasetovém syndromu. Vyšetøení specifických tlakových bodù pro krèní koøeny (obr. 26, 27): Vyskytují se v ramenní èásti m. trapezius. Nezamìòovat s trigger pointy, pøi palpaci specifických tlakových bodù pro krèní koøeny nedochází k vyzaøování bolesti do dalších míst. Specifický bolestivý bod pøi koøen C4 se palpuje dorzálním tlakem druhého a tøetího prstu na ventrální èásti ramenní øasy m. trapezius. Snažíme se nalézt lokální hypertonus m. trapezius. Palpace je nìkdy doprovázena úhybným manévrem pacienta a verbální bolestivou odpovìdí. Specifický bolestivý bod C5 se nachází na hranì m. trapezius. Body C6–C8 se nacházejí na dorzální stranì m. trapezius, palpují se palcem. Projekce pøenesené bolesti pøi postižení jednotlivých krèních koøenù:

Pøi postižení koøenù C1–C3 se bolest èasto projevuje prostøednictvím konvergentních spojek s trigeminocervikálním jádrem n. trigeminus jako bolest hlavy – cervikokraniální syndrom. Pøi postižení koøenu C4 se bolest projikuje do ramen, C5 do paže, C6 do pøedloktí a palce ruky, C7 do prostøedníèku, C8 do malíèku ruky.

72

Pokraèování v dalším èísle èasopisu – Bolest 3/2015. Literatura bude uvedena na konci druhé èásti èlánku.

MUDr. Miroslava Doubková Anesteziologické a resuscitaèní oddìlení OARIM, Karlovarská krajská nemocnice, a.s., Karlovy Vary Bezruèova 1190/19 360 01 Karlovy Vary E-mail: [email protected] Do redakce pøišlo: 20. 12 2014 K publikaci pøijato: 15. 4. 2015


INTERVENÈNÍ METODY V LÉÈBÌ BOLESTÍ ZAD ANEB CO BY MÌL ZAÈÍNAJÍCÍ ALGEZIOLOG ZNÁT PØED VSTUPEM NA INTERVENÈNÍ SÁLEK 1. ÈÁST

Recommend Documents