INTEGROVANÁ STRATEGICKÁ KONCEPCE PRO ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICTVÍ A ROZVOJ ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB VE ZLÍNSKÉM KRAJI

Příloha č. 0574-13-P02

INTEGROVANÁ STRATEGICKÁ KONCEPCE PRO ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICTVÍ A ROZVOJ ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB VE ZLÍNSKÉM KRAJI

NÁVRHOVÁ ČÁST Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, Fakulta managementu a ekonomiky Ústav regionálního rozvoje, veřejné správy a práva

Aktualizovaná verze 3.0

Březen 2013

TENTO PROJEKT JE SPOLUFINANCOVÁN EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM PROSTŘEDNICTVÍM OPERAČNÍHO PROGRAMU LIDSKÉ ZDROJE A ZAMĚSTNANOST A STÁTNÍM ROZPOČTEM ČESKÉ REPUBLIKY.

Složení zpracovatelského týmu: RNDr. Oldřich Hájek, Ph.D. - vedoucí zpracovatelského týmu

RNDr. Pavel Bednář, Ph.D. Ing. Pavel Grebeníček Ing. Adriana Knápková, Ph.D. MUDr. Miroslav Kunzfeld Mgr. Jiří Novosák, Ph.D. Bc. Dušan Odehnal MUDr. Jiří Paděra, MBA Bc. Václav Pavlíček Ing. Lenka Smékalová JUDr. Libor Šnédar, Ph.D. Prof. JUDr. et PhDr. Miloš Večeřa, CSc. Ing. Tomáš Výmola Ing. Petr Zahradník JUDr. Jiří Zicha, Ph.D.


OBSAH 1. ÚVOD .................................................................................................................................... 5 2. VIZE ROZVOJE ZDRAVOTNICTVÍ ZLÍNSKÉHO KRAJE....................................... 7 3. NAVRŽENÝ MODEL ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ ZALOŽENÝCH ZLÍNSKÝM KRAJEM............................................................................................................ 9 4. MODEL MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE – KLÍČOVÁ TÉMATA ...................... 15 4.1 KLÍČOVÉ KONCEPČNÍ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE .................................... 15 4.2 KLÍČOVÉ PERSONÁLNÍ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE ................................... 17 4.3 KLÍČOVÉ EKONOMICKÉ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE ................................. 18 4.4 KLÍČOVÉ ASPEKTY PŘÍSTROJOVÉHO VYBAVENÍ .......................................................................... 23 4.5 ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PROCESNÍHO ŘÍZENÍ A POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE............................. 24

5. NÁVRH PODOBY ZDRAVOTNICKÉHO PORTÁLU ZLÍNSKÉHO KRAJE......... 26 5.1 ARCHITEKTURA A ERGONOMIE WEBU ......................................................................................... 26 5.2 STRUKTURA WEBU ....................................................................................................................... 27 5.3 OBSAH, NÁSTROJE A GRAFICKÁ PODOBA WEBU.......................................................................... 32

6. AKČNÍ PLÁN..................................................................................................................... 37 PŘÍLOHA 1: MODEL MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE PODLE OBORŮ ............. 44 P1.1 MODEL MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE PODLE OBORŮ ............................................................... 44 P1.1.1 PRAKTICKÉ LÉKAŘSTVÍ PRO DOSPĚLÉ ............................................................................... 44 P1.1.2 PRAKTICKÉ LÉKAŘSTVÍ PRO DĚTI A DOROST ..................................................................... 45 P1.1.3 STOMATOLOGIE (ZUBNÍ LÉKAŘSTVÍ)................................................................................. 47 P1.1.4 PEDIATRIE (DĚTSKÉ LÉKAŘSTVÍ)....................................................................................... 47 P1.1.5 CHIRURGIE ......................................................................................................................... 49 P1.1.6 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ (INTERNA) ........................................................................................ 53 P1.1.7 GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ, NEONATOLOGIE (PÉČE O NOVOROZENCE) ..................... 57 P1.1.8 NEUROCHIRURGIE (CHIRURGIE NERVOVÉHO SYSTÉMU) ................................................... 62 P1.1.9 ARO A INTENZIVNÍ MEDICÍNA ........................................................................................... 64 P1.1.10 TRAUMATOLOGIE ............................................................................................................... 65 P1.1.11 ORTOPEDIE ......................................................................................................................... 67 P1.1.12 UROLOGIE (LÉČENÍ MOČOVÉHO A POHLAVNÍHO ÚSTROJÍ)................................................. 69 P1.1.13 PLASTICKÁ CHIRURGIE ....................................................................................................... 72 P1.1.14 MAXILOFACIÁLNÍ CHIRURGIE (ÚSTNÍ, ČELISTNÍ A OBLIČEJOVÁ CHIRURGIE) .................... 73 P1.1.15 ORL (UŠNÍ, NOSNÍ, KRČNÍ)................................................................................................. 73 P1.1.16 OFTALMOLOGIE (OČNÍ) ...................................................................................................... 76 P1.1.17 ONKOLOGIE (LÉČENÍ NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ) .......................................................... 80 P1.1.18 PNEUMOLOGIE A FTIZEOLOGIE, ALERGOLOGIE A KLINICKÁ IMUNOLOGIE (ONEMOCNĚNÍ PLIC A IMUNITNÍHO SYSTÉMU)........................................................................................................... 83 P1.1.19 NEUROLOGIE (NERVOVÁ ONEMOCNĚNÍ) ............................................................................ 86 P1.1.20 INFEKČNÍ ............................................................................................................................ 89 3


P1.1.21 P1.1.22 P1.1.23 P1.1.24 P1.1.25

DERMATOVENEROLOGIE (KOŽNÍ) ...................................................................................... 91 REHABILITACE A FYZIOTERAPIE ........................................................................................ 94 PSYCHIATRIE A KLINICKÁ PSYCHOLOGIE (LÉČENÍ DUŠEVNÍCH ONEMOCNĚNÍ) ................. 96 GERIATRIE (LÉČBA SENIORŮ), NÁSLEDNÁ PÉČE, OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ........................ 98 RADIOLOGIE A ZOBRAZOVACÍ METODY (LÉČBA A DIAGNOSTIKA RENTGENOVÝMI PAPRSKY, ULTRAZVUKEM A SPECIÁLNÍ TECHNIKOU)...................................................................... 101 P1.1.26 NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA (ZOBRAZOVÁNÍ POMOCÍ RADIOAKTIVNÍCH LÁTEK).................... 104 P1.1.27 LABORATORNÍ OBORY A SOUVISEJÍCÍ KLINICKÁ PRACOVIŠTĚ ......................................... 106  HEMATOLOGIE A TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ (LÉČENÍ NEMOCÍ KRVE) ....................................... 106  KLINICKÁ BIOCHEMIE A DALŠÍ KLINICKO-LABORATORNÍ OBORY........................................... 108  MIKROBIOLOGIE ...................................................................................................................... 109  PATOLOGIE .............................................................................................................................. 111 P1.1.28 TĚLOVÝCHOVNÉ LÉKAŘSTVÍ ............................................................................................ 112 P1.1.29 LÁZEŇSKÁ PÉČE ............................................................................................................... 112 P1.2 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA ZLÍNSKÉHO KRAJE ..................................................... 113

PŘÍLOHA 2: ALTERNATIVNÍ MODELY ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ ZALOŽENÝCH ZLÍNSKÝM KRAJEM .......................................................................... 122 P2.1 NULOVÁ VARIANTA ................................................................................................................ 122 P2.2 VARIANTA PRONÁJMU A PRODEJE NEMOCNIC......................................................................... 122 P2.3 VARIANTA MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE - HOLDING ............................................................. 128

4


1. ÚVOD Verze 3.0 návrhové části Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji poukázala na skutečnost, že tento dokument nelze považovat za neměnný. Naopak byl formulován požadavek na jeho pravidelnou aktualizaci v reakci na měnící se podmínky zdravotnictví Zlínského kraje. Aktualizovaná verze 3.0 návrhové části Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji reaguje na tuto skutečnost. Zdravotnictví představuje jednu z významných oblastí, které ovlivňují kvalitu života obyvatel území. Návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji formuluje pohled na budoucí rozvoj zdravotnických služeb na území Zlínského kraje. Přijetím se tato koncepce stává klíčovým strategickým dokumentem nastiňujícím další směry vývoje zdravotnictví ve Zlínském kraji. Návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji navazuje na poznatky formulované v její analytické části. Vedle toho návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji vychází z hierarchicky nadřazených koncepčních dokumentů Zlínského kraje – Strategie rozvoje Zlínského kraje 2009-2020 respektive z Programu rozvoje územního obvodu Zlínského kraje 2010-2012. Ve Strategii rozvoje Zlínského kraje 2009-2020 jsou v cíli 2.4 formulována zejména následující opatření týkající se oblasti zdravotnictví: 1. stanovit priority rozvoje nemocniční a ambulantní péče (rozvoj respektive útlum oborů), 2. integrovat nemocnice ve vlastnictví kraje (návaznost na zdravotnické řízení ve vazbě na lidské zdroje, zdravotnickou techniku a postupy, finanční zdroje), 3. modernizovat zdravotnickou infrastrukturu (přístrojové vybavení, vybavení informačními systémy), 4. řešit otázky relativně vysokého podílu praktických lékařů vyšších věkových skupin v populaci lékařů, 5. rozvíjet programy zaměřené na prevenci onemocnění.

5


Návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji je plně v souladu s výše uvedenými opatřeními Strategie rozvoje Zlínského kraje 2009-2020. Model medicínské hierarchizace je základním stavebním kamenem našeho návrhu, přičemž procesy integrace zdravotnických zařízení jsou jeho klíčovou ingrediencí (viz rovněž kapitoly 3 a 4.1). Model medicínské hierarchizace současně formuluje priority rozvoje jednotlivých zdravotnických oborů (viz zejména příloha 1), klade důraz na otázku modernizace zdravotnické infrastruktury (viz zejména kapitoly 4.1 a 4.4), usiluje o řešení nevyhovující věkové struktury praktických lékařů (viz součásti P1.1.1 a P1.1.2 přílohy 1) a uvádí výčet preventivních programů vhodných k podpoře (viz zejména příloha 1). Vzhledem ke skutečnosti, že Program rozvoje územního obvodu Zlínského kraje 2010-2012 úzce navazuje na Strategii rozvoje Zlínského kraje 2009-2020, je návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji plně v souladu i s tímto koncepčním dokumentem. Celkově tak zpracovaná koncepce zapadá do architektury strategických dokumentů Zlínského kraje.

6


2. VIZE ROZVOJE ZDRAVOTNICTVÍ ZLÍNSKÉHO KRAJE V souladu s požadavky Zlínského kraje byla zpracovatelským týmem formulovaná následující vize

rozvoje

zdravotnictví,

respektive

zdravotnických

služeb,

Zlínského

kraje

ve střednědobém časovém horizontu do roku 2015 a dlouhodobém časovém horizontu do roku 2020. Znění vize vychází z formulace cílového stavu zdravotnictví Zlínského kraje, jehož má být dosaženo v roce 2020.

Vize rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje v dlouhodobém časovém horizontu do roku 2020 byla formulována takto:

„Zdravotnictví Zlínského kraje bude v roce 2020 tvořeno hierarchicky uspořádaným systémem zdravotnických zařízení. Tento systém bude efektivním způsobem poskytovat komplexní, kvalitní a dostupnou zdravotní péči, jejímž hlavním výsledkem bude vždy spokojený pacient. Nejširší spektrum specializované zdravotní péče bude poskytovat Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Základem systému zdravotnických zařízení pak budou čtyři, krajem založené, nemocnice v okresních městech Zlínského kraje. Objekty nemocnic budou modernizovány formou monobloků v souladu s generelem nemocnic. Výhody plynoucí z této modernizace budou využity managementem nemocnic k ekonomicky efektivnímu řízení na bázi společného lůžkového fondu interních a chirurgických oborů tam, kde je takový přístup ekonomicky a medicínsky výhodný. Základ systému zdravotnických zařízení bude doplněn plně funkční Zdravotnickou záchrannou službou Zlínského kraje a privátními zařízeními poskytující služby v dílčích segmentech zdravotnictví.“

Vize rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje ve střednědobém časovém horizontu do roku 2015 je formulována ve smyslu jednak realizace kroků nezbytných pro naplnění dlouhodobé vize do roku 2020 a jednak realizace dílčích opatření rozvoje jednotlivých zdravotnických oborů tak, jak je uvádí tato strategie: 7


„V roce 2015 budou v systému zdravotnictví Zlínského kraje realizovány kroky nezbytné pro naplnění dlouhodobé vize rozvoje do roku 2020. Primárně se jedná o dokončení či zahájení výstavby monobloků v souladu s generely nemocnic (Centrální budova interních oborů Krajské nemocnice T. Bati, a. s., Centrální objekt Uherskohradišťské nemocnice a. s., Interní pavilon Vsetínské nemocnice a.s., rekonstrukce západního křídla budovy A Kroměřížské nemocnice a.s.). Při zahájení provozu těchto monobloků bude management nemocnic sledovat ekonomicky efektivní a medicínsky opodstatněné řízení na bázi společného lůžkového fondu interních a chirurgických oborů. V roce 2015 budou dále naplněny dílčí, časově méně náročná, opatření rozvoje jednotlivých oborů zdravotnictví.“

V návaznosti na vizi rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje byly formulovány tři vzájemně provázané strategické cíle: 1. Zajistit optimální dostupnost zdravotní péče občanům Zlínského kraje s východisky založenými na současném stavu 2. Zvyšovat kvalitu zdravotní péče poskytované občanům Zlínského kraje 3. Zlepšovat ekonomické ukazatele poskytované zdravotní péče

V dalších kapitolách navržený model zdravotnictví Zlínského kraje vychází z formulované vize a třech strategických cílů.

8


3. NAVRŽENÝ MODEL ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ ZALOŽENÝCH ZLÍNSKÝM KRAJEM V návaznosti na, v kapitole 2, formulovanou vizi rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje byl zpracovatelským týmem koncepce vybrán doporučený model řízení zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem. Tento model současně představuje hlavní východisko pro zohlednění dvojího pohledu koncepce na Zlínský kraj, tj. chápání Zlínského kraje jako správce území na jedné straně a zakladatele klíčových zdravotnických zařízení kraje na straně druhé. Takto příloha 1 řešící komplexní rozvoj jednotlivých zdravotních oborů a zdravotnické záchranné služby zasazuje zdravotnická zařízení založená či zřizovaná Zlínským krajem do širších souvislostí systému zdravotnictví kraje. Kapitola 4 pak blíže rozvádí některé ekonomické, majetkové a personální souvislosti navrženého modelu řízení zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem. Zlínský kraj je v současné době zakladatelem čtyř zdravotnických zařízení nemocničního typu, a to: 

Kroměřížské nemocnice a.s.



Uherskohradišťské nemocnice a. s.



Vsetínské nemocnice a.s.



Krajské nemocnice T. Bati, a. s.

Jedná se o autonomní akciové společnosti se svými statutárními a dozorčími orgány. Při zvažování výběru vhodného modelu řízení těchto zdravotnických zařízení bylo zpracovatelským týmem diskutováno a rozpracováno několik modelových variant, které byly posuzovány z legislativních, ekonomických, majetkových a personálních hledisek. Tyto modely zahrnují nulovou variantu, variantu pronájmu či prodeje nemocnic a variantu medicínské hierarchizace. Hodnocení prvních dvou variant je součástí přílohy 2. Na základě tohoto hodnocení zpracovatelský tým nedoporučuje sledovat žádnou z těchto variant a dále rozpracovává doporučený model medicínské hierarchizace. Podstatou této varianty je vytvoření hierarchického systému, který je podobný systému zdravotnických zařízení v krajích s existencí fakultních nemocnic. V rámci tohoto modelu plní Krajská nemocnice T. Bati, a. s. funkci zdravotnického zařízení, které poskytuje vyšší 9


stupeň specializované péče pro obyvatele spádového území celého Zlínského kraje a to v plné šíři všech medicínských oborů (analogie krajů s fakultní nemocnicí). Toto postavení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. předurčuje její tradice, velikost, vybavení, spektrum poskytované péče, geografické a administrativní uspořádání kraje. V rámci modelu medicínské hierarchizace poskytují další nemocnice založené Zlínským krajem základní péči v hlavních oborech. Zásadní znaky navrženého modelu z hlediska legislativních, majetkových, ekonomických a personálních podmínek lze charakterizovat takto: 

Model medicínské hierarchizace zachovává stávající podobu čtyř samostatných nemocnic. Z legislativního hlediska a z hlediska majetkových vztahů tak nevyžaduje navrhovaný model zásadních změn.



V rámci poskytovaných služeb zdravotní péče je klíčovým znakem modelu poskytování péče v základních oborech ve všech nemocnicích založených krajem. V souladu s navrženým hierarchickým systémem je specializovaná a superspecializovaná zdravotní péče poskytována v rámci tzv. krajských pracovišť a to zejména v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Výběr krajských pracovišť je determinován rozsahem a kvalitou v současnosti poskytované zdravotní péče včetně zhodnocení klinicko-ekonomického profilu nemocnic v jednotlivých oborech a současně snahou respektovat principy modelu medicínské hierarchie (viz příloha 1).



V návaznosti na výše uvedený bod je řešena i otázka lůžkového fondu a to v následující podobě: -

Pro základní obory (tj. interna, chirurgie, gynekologie, pediatrie) je lůžkový fond zachován ve všech čtyřech nemocnicích založených Zlínským krajem. V případě specializovaných

a

úzce

zaměřených

oborů

(např.

ORL,

oftalmologie,

dermatovenerologie) jsou ponechána specializovaná lůžka vždy na krajských pracovištích a plánovaných centrech zdravotní péče, a to zejména v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. V případě dalších oborů je v medicínsky a ekonomicky odůvodněných případech a při splnění požadavků personálního zabezpečení, technického a věcného vybavení dle platných legislativních podmínek, respektive zajištění i prostorových podmínek na bázi monobloků sledováno uspořádání ve formě společného lůžkového fondu interních 10


a chirurgických oborů. Tyto vazby doporučujeme zohlednit již ve fázi projektové přípravy (blíže pro charakteristiku společného lůžkového fondu kapitola 4.3). -

V Krajské nemocnici T. Bati, a. s. je dále zvýrazněn počet vysoce specializovaných lůžek navázaných na jednotlivá medicínská centra (zejména invazivní kardiologie, iktové, neonatologické, perinatologické, traumatologické, onkologické) a rovněž jsou zejména do Krajské nemocnice T. Bati, a. s. respektive plánovaných center koncentrována JIP lůžka vyšší kategorie.

-

V rámci modelu je současně sledován trend rozšiřování poskytování ambulantních služeb, včetně jednodenní chirurgie, na úkor lůžkové péče v těch oborech, které toto řešení umožňují a zdůrazněna role omezené přepravy pacientů.



V souladu s navrženým modelem je nutné nastavit i systém financování ze strany zdravotních pojišťoven, který musí odpovídat poskytované péči a dále je vyžadována plná a komplexní podpora Zlínského kraje jako zakladatele (finanční, investiční a morální). S ohledem na význam budování monobloků v souladu s generely nemocnic musí být důraz kladen na zajištění externích zdrojů financování, a to ať již na bázi dotačních titulů nebo jiných forem jako je PPP partnerství. V případě finanční a investiční podpory Zlínského kraje jím založeným zdravotnickým zařízením se nabízí otázka nedovolené veřejné podpory. V tomto ohledu však považujeme za relevantní vnímání veřejné podpory jako služby veřejného zájmu. Rovněž tak je úhrada za zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění v kompetenci členského státu (čl. 152 SES) a jedná se o službu mající pro život občanů kraje zásadní význam. Jde tedy o službu obecného hospodářského zájmu, viz případ tzv. Altmark (rozsudek Evropského soudního dvora v případu C280/00). Současně doporučujeme otázku finanční a investiční podpory v případě sporných otázek konzultovat s odpovědnými pracovníky Úřadu na ochranu hospodářské soutěže.



Z personálního hlediska je typickým znakem navrženého modelu koncentrace špičkových pracovníků v centrech specializované a superspecializované zdravotní péče Krajské nemocnice T. Bati, a. s.1 Výrazně posílena je dále koordinační role (práva a povinnosti)

1

Oficiálně schválená centra specializované péče v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. zahrnují Diabetologické centrum; Iktové centrum; Kardiovaskulární centrum; Komplexní onkologické centrum; Perinatologické centrum; Onkogynekologické centrum; Urogynekologické centrum; Centrum pro biologickou léčbu těžké psoriázy; Centrum pro biologickou léčbu nespecifikovaných střevních zánětů; Centrum digestivní endoskopie; Centrum pro screeningovou koloskopii; Centrum pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění

11


Zlínského kraje, resp. Krajského úřadu Zlínského kraje respektive sboru krajských konzultantů. Navrhovaný model podle názoru zpracovatele vytváří předpoklady ekonomické optimalizace fungování zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem a to prostřednictvím optimalizace objemu a struktury poskytovaných služeb s návazností na restrukturalizaci lůžkového fondu, optimalizaci počtu a struktury zdravotnických pracovníků a optimalizaci přístrojového vybavení a jeho dislokace. Současně model zajišťuje dostatečnou dostupnost péče pro všechny občany Zlínského kraje a současně dovoluje koncepční rozvoj potřebných specializovaných center. Kvalitní a dostupná zdravotní péče tak bude zajištěna s důrazem na vysokou míru ekonomické efektivity a to plně v souladu s formulovanými strategickými cíli vize koncepce. Zdůrazněme však, že ekonomické vyčíslení modelu je v současnosti ovlivněno neznalostí dlouhodobých podmínek financování zdravotnictví v České republice. Navrhovaný model současně představuje podle názoru zpracovatele variantu vhodnou pro dosažení širokého konsensu na bázi postupných změn. Takto je například řešeno i jedno z potenciálně konfliktních témat společného lůžkového fondu, a to jednak zúžením jeho aplikace mimo základní obory s dělením na chirurgické a interní obory pro prevenci případných hrozeb spojených s odbornými požadavky na pracovníky a jednak podmíněním realizace medicínským a ekonomickým opodstatněním. Zvolený model nevyvolává změny nevratného charakteru, jako je tomu v případě modelu pronájmu či prodeje nemocnic. Současná podoba řízení nemocnic založených Zlínským krajem pak nevyžaduje legislativní a majetkové prohloubení integrace na bázi holdingového uspořádání, neboť veškeré potenciální výhody takto vznikající lze řešit prostřednictvím rozhodnutí valných hromad jednotlivých nemocnic (viz rovněž příloha 2). Prosazení vůle vlastníka je možné i formou jednotného personálního propojení představenstev všech nemocnic. Výhodou je zachování právní subjektivity jednotlivých nemocnic.

Výše uvedené modely je rovněž potřeba vnímat v kontextu nového balíku zdravotnických zákonů s účinností od 1. dubna 2012, které zahrnují následující legislativní normy: 

Zákon o zdravotních službách sjednocuje mj. podmínky pro udělování oprávnění k poskytování zdravotních služeb pro státní i nestátní poskytovatele, definuje pojem 12


zdravotnické zařízení a stanoví druhy a formy zdravotní péče. Dále stanovuje práva a povinnosti pacientů, poskytovatelů služeb a zdravotníků, včetně vymahatelnosti případných sankcí. 

Zákon o specifických zdravotních službách řeší otázky služeb typu asistované reprodukce, interrupce, sterilizace, kastrace, změny pohlaví, psychochirurgických výkonů a další.



Zákon o zdravotnické záchranné službě definuje pravidla součinnosti mezi poskytovateli zdravotnické záchranné služby a poskytovateli lůžkových služeb, vymezuje práva a povinností výjezdových skupin, dojezdový čas do 20 minut, stanovuje kompetence Ministerstva zdravotnictví a krajů ve financování a zajištění připravenosti poskytovatelů zdravotnické záchranné služby na řešení krizových situací včetně vybudování nových stanic záchranné služby.



Velká novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění definuje nárok pojištěnce na rozsah zdravotní péče, a to v kontextu časové a místní dostupnosti. Výběrové řízení na zdravotnické zařízení ambulantní péče na úrovni kraje je základní podmínkou pro vstup tohoto zdravotnického zařízení do systému veřejného zdravotního pojištění, pro zdravotnická zařízení lůžkové péče platí podmínka výběrového řízení na Ministerstvu zdravotnictví. Při kladném výsledku výběrového řízení zdravotní pojišťovny mohou se zařízením uzavřít smlouvu, při záporném výsledku nesmějí. Součástí smlouvy registrujících praktických lékařů a lůžkových zdravotnických zařízení s akutními lůžky je povinnost účasti na lékařské službě první pomoci organizované krajem. Návrh zákona stanovuje i možnost výpovědi smlouvy ze strany pojišťovny s definovanou výpovědní lhůtou. Norma mění regulační poplatky. Zákon definuje regulaci vstupu nových technologií a jejich úhrady z veřejného zdravotního pojištění, nahrazuje tak přístrojovou komisi Ministerstva zdravotnictví. Dále je legalizována pravomoc Ministerstva zdravotnictví pro tvorbu sítě center vysoce specializované péče a jejich vybavení přístrojovou technikou.

V tomto kontextu vidíme hlavní výhodu modelu medicínské hierarchizace v posílení pozice Krajské nemocnice T. Bati, a. s. vzhledem k otázkám nových technologií a center vysoce specializované

péče.

Fragmentace

zdravotnických

služeb

může

podle

názoru

zpracovatelského týmu představovat hrozbu poskytování tohoto druhu služeb na území Zlínského kraje a to mimo jiné ve vztahu jeho některých částí k fakultním nemocnicím 13


v Olomouci (okres Kroměříž), Brně (okres Uherské Hradiště) a Ostravě (okres Vsetín). Tuto hrozbu je nutné zohlednit tak, aby služby, které je opodstatněné zajistit a poskytovat ve Zlínském kraji, byly realizovány v nemocnicích založených Zlínským krajem. V tomto kontextu jde i o otázku ekonomických výsledků samotného Zlínského kraje. Toto ovšem neznamená, že na území Zlínského kraje bude poskytováno kompletní spektrum zdravotnické péče. V případě některých superspecializovaných odborností (např. kardiochirurgie, transplantace orgánů, léčba popálenin, hyperbaroxie, JIP pro HIV+ a další) bude zachována návaznost na fakultní nemocnice v Jihomoravském, Olomouckém či Moravskoslezském kraji. Zlínský kraj nebude usilovat o zajištění této superspecializované péče s ohledem na enormně vysoké požadavky personální a technické, a tím i finanční, pro její zajištění.

14


4. MODEL MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE – KLÍČOVÁ TÉMATA Tato kapitola představuje klíčová témata modelu medicínské hierarchizace, která jsou relevantní pro ekonomické a personální aspekty zdravotnických zařízení Zlínského kraje. V tomto ohledu zdůrazněme, že detailní ekonomické vyhodnocení naráží na ne zcela vyjasněné podmínky financování zdravotnictví v České republice. V dalším textu uvedené klíčové prvky modelu medicínské hierarchizace jsou rovněž diskutovány v legislativních a majetkových souvislostech tam, kde jsou tyto aspekty relevantní.

4.1 KLÍČOVÉ KONCEPČNÍ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE Klíčovým koncepčním aspektem modelu medicínské hierarchizace je prvek utváření provázeného systému poskytování zdravotní péče ve Zlínském kraji se zohledněním myšlenky hierarchizace zdravotnických zařízení. V rámci navrženého modelu medicínské hierarchizace jsou proto klíčové následující principy: -

Zdravotnický systém Zlínského kraje nebude poskytovat kompletní spektrum zdravotnické

péče.

V případě

některých

superspecializovaných

odborností

(např. kardiochirurgie, transplantace orgánů, léčba popálenin, hyperbaroxie, JIP pro HIV+, vyšší resuscitační péče pro děti a další) bude zachována návaznost na fakultní nemocnice v Jihomoravském, Olomouckém či Moravskoslezském kraji. Zlínský kraj nebude usilovat o zajištění této superspecializované péče s ohledem na enormně vysoké personální, technické i finanční požadavky pro její zajištění. -

V rámci jednotlivých odborností je v příloze 1 určeno krajské pracoviště stojící nejvýše v hierarchii a zajišťující tedy nejširší spektrum zdravotnických výkonů. Cílem modelu medicínské hierarchizace je zajištění zdravotní péče obyvatelům Zlínského kraje na území kraje, s výjimkou superspecializované péče poskytované v návaznosti na předchozí bod. Nezbytnou podmínkou pro dosažení tohoto stavu je spolupráce v rámci sítě zdravotnických zařízení s uznáním vedoucí role krajského pracoviště a to alespoň v rovině nemocnic založených Zlínským krajem. Příloha 1 ukazuje, že míra spolupráce v některých odbornostech je již v současnosti na vysoké úrovni, zatímco v případech jiných není tato podmínka naplněna. Zlínský kraj bude proto usilovat o dosažení spolupráce mezi jím založenými nemocnicemi a to na bázi jasné specifikace zákroků, 15


které budou prováděny výhradně na krajském pracovišti. Důrazně doporučujeme zachovat co nejširší spektrum realizovaných výkonů v síti nemocnic založených Zlínským krajem. Toto doporučení se týká rovněž výkonů zdravotnického komplementu. -

Dostupnost zdravotní péče je jeden z hlavních stavebních kamenů vize této koncepce. Základní zdravotní péče proto musí zůstat zachována ve všech nemocnicích založených Zlínským krajem. K diferenciaci nemocnic na bázi hierarchie pak dochází teprve u vybraných zákroků, kde s ohledem na jejich počet je koncentrace žádoucí jak z ekonomického hlediska, tak z hlediska zabezpečení kvality poskytované péče vzhledem ke kvalifikovanosti a zkušenostem zdravotnického personálu.

-

Do základní sítě zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem doporučujeme integrovat rovněž soukromá zdravotnická zařízení a to na bázi spolupráce v těch oblastech, kde tato zařízení dosahují špičkových výsledků nebo které nejsou poskytovány v rámci nemocnic založených Zlínským krajem.

Poznamenejme, že takto nastavený systém zdravotnické péče ve Zlínském kraji umožňuje zefektivnit jeho fungování s pozitivními dopady na ekonomické výsledky i personální zabezpečení. Doporučujeme, aby v souladu s modelem medicínské hierarchizace byly nastaveny otázky týkající se velkých investičních projektů. Investiční projekty přitom musí být v souladu s vypracovanými generely plánované podoby areálů jednotlivých nemocnic, které zdůrazňují koncentrovanou podobu dislokace pracovišť nemocnic založených Zlínským krajem. Za prioritní v tomto ohledu považujeme realizaci následujících velkých investičních projektů: -

Výstavba Centrální budovy interních oborů v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

-

Dokončení výstavby centrálního objektu Uherskohradišťské nemocnice a. s.

-

Realizace projektu výstavby interního pavilonu Vsetínské nemocnice a.s.

-

Realizace projektu rekonstrukce západního křídla budovy A Kroměřížské nemocnice a.s.

-

Výstavba monobloku urgentního příjmu v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

-

Výstavba objektu gynekologických oborů v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

16


4.2 KLÍČOVÉ PERSONÁLNÍ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE Dostatečné personální zajištění poskytování zdravotní péče představuje klíčový prvek pro dosažení vize a strategických cílů této koncepce. Koncepce dílčích zdravotnických oborů v tomto směru identifikovala některé problémy pociťované na území Zlínského kraje. Tyto problémy lze rozdělit do dvou oblastí: -

Nedostatečné personální zajištění některých odborností ať již z hlediska počtu nebo kvalifikace (např. odborné ambulance zaměřené na dětské pacienty, odborné ambulance alergologie; lékaři lůžkové péče erudovaní v intenzivní medicíně vnitřního lékařství, plastické chirurgii či geriatrii; personální zajištění odborností rehabilitace a fyzioterapie či pozice radiologický asistent)

-

Nepříznivá věková struktura lékařů některých odborností (např. praktické lékařství pro dospělé, praktické lékařství pro děti a dorost)

V rámci první problémové oblasti doporučujeme řešit nedostatečné personální zajištění z hlediska

počtu

ambulantních

zdravotnických

pracovníků

prostřednictvím

jednání

se zdravotními pojišťovnami a to na základě detailního rozboru stávajícího stavu. Nedostatky týkající se naplnění požadavků na personální zajištění zdravotní péče doporučujeme vedle nabídky a poptávky na trhu práce řešit rovněž vytvořením dostatečně finančně motivujícího systému dalšího vzdělávání. Tento přístup je rovněž jednou z možných cest pro zmírnění dopadů problémové oblasti. V případě chybějící akreditace postgraduálního vzdělávání doporučujeme podporovat aktivity vedoucí k jejímu dosažení (např. radiační onkologie v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s.).2 Konečně v případě některých chybějících odborností (např. radiologický asistent, zdravotní sestry) doporučujeme iniciovat jednání s institucemi terciárního vzdělávání přímo ve Zlínském kraji o vytvoření nového či rozvíjení existujícího studijního oboru. V reakci na druhou problémovou oblast doporučujeme zaměření na podporu postgraduálního vzdělávání lékařů v oborech všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost a to v rámci nemocnic založených Zlínským krajem a v návaznosti na Zákon č. 95/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta a Vyhlášku č. 187/2009 Sb. 2

Viz Vyhláška č. 185/2009 Sb. o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, ve znění vyhlášky č. 361/2010 Sb.

17


o minimálních požadavcích na studijní programy všeobecné lékařství, zubní lékařství, farmacie a na vzdělávací program všeobecné praktické lékařství. Doporučujeme vytvořit nástroj finanční podpory na pokrytí části nákladů praktické přípravy lékařů. Z dlouhodobého hlediska pak považujeme za klíčové postupovat v souladu s podmínkami personálního vybavení zdravotnického zařízení podle přílohy č. 2 Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče (viz vyhláška č. 618/2006 Sb.) tak, aby zdravotním pojišťovnám nevznikl důvod zasahovat do struktury a objemu úhrad zdravotnického zařízení. Doporučujeme vytvořit na krajské úrovni koncepční postup pro naplnění těchto podmínek. Personální aspekty Modelu medicínské hierarchizace jsou dále spojeny s potřebou zajištění koordinace realizace klíčových opatření. Za hlavní potřeby v tomto ohledu považujeme: 

Sbor krajských konzultantů pro jednotlivé obory zdravotnictví Zlínského kraje není v současné době funkční, neboť není vyjasněno jeho postavení a finanční ohodnocení. Proto doporučujeme přesně vymezit postavení a finanční ohodnocení krajských konzultantů pro jednotlivé obory zdravotnictví Zlínského kraje.



Klíčovým aktérem koordinace naplnění Modelu medicínské hierarchizace bude Odbor zdravotnictví Zlínského kraje. V tomto ohledu doporučujeme doplnit personální stav odboru o pracovníky, kteří se tímto úkolem budou zabývat.

4.3 KLÍČOVÉ EKONOMICKÉ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE Jeden z formulovaných strategických cílů této koncepce zdůrazňuje potřebu zlepšovat ekonomické ukazatele poskytované zdravotní péče na území Zlínského kraje. Tento požadavek reflektuje zadluženost jako jeden z klíčových problémů nemocnic založených Zlínským krajem, a především Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Model medicínské hierarchizace reaguje na tuto skutečnost snahou o racionální využití personálních, přístrojových a jiných kapacit zdravotnických zařízení na bázi spolupráce a dělby práce. Za hlavní opatření v tomto směru považujeme:

18




Model medicínské hierarchizace jako politika pro jednání se zdravotními pojišťovnami

Otázka adekvátních úhrad za poskytovanou zdravotní péči byla zmiňována jako jeden z problémů jak v analytické části, tak v příloze 1 části návrhové. Zpracovatelský tým se domnívá, že model medicínské hierarchizace může vytvořit platformu pro nalezení konsensu v jednání Zlínského kraje a jím založených nemocnic na jedné straně a zdravotních pojišťoven na straně druhé. Takto doporučujeme, aby se model medicínské hierarchizace stal základní politikou pro jednání Zlínského kraje a jím založených nemocnic se zdravotními pojišťovnami jako hlavním plátcem zdravotní péče o detailní podobě poskytované zdravotní péče v jednotlivých odbornostech.



Stálý důraz na kvalitu a efektivitu vykazování pro DRG

Podle současného stavu informací lze předpokládat zvyšování růstu významu DRG ve financování zdravotnictví. V kontextu tohoto předpokladu doporučujeme klást důraz jednak na kvalitu vykazování pro DRG, tj. dodržování pravidel MKN-10 a metodik VZP a Národního referenčního centra, a jednak na efektivitu vykazování pro DRG ve směru opodstatněného příjmu. V tomto směru doporučujeme, aby se Odbor zdravotnictví Zlínského kraje zaměřil na hodnocení kvality vykazování pro DRG a současně aby využil dostupná data pro výkonnostní analýzy použitelné pro řízení nemocnic založených Zlínským krajem.



Přechod k elektronickým a centralizovaným nákupům jako nadstavba modelu medicínské hierarchizace

Jedním z moderních trendů řízení zdravotnických zařízení je přechod k novým metodám nákupů, které v sobě skrývají potenciál generovat úspory na bázi konkurence. Primárně se v tomto směru jedná o využití elektronických nástrojů včetně elektronických aukcí (viz např. situace nemocnic Moravskoslezského kraje či Plzeňského kraje). Doporučujeme reflektovat tento trend i v rámci řízení zdravotnických zařízení Zlínského kraje a to v rámci projektu podpory elektronických forem nákupů v nemocnicích založených Zlínským krajem s koordinací Zlínského kraje. Legislativně je v tomto případě potřeba postupovat v souladu se Zákonem č. 137/2006 Sb. o veřejných zakázkách. 19


Současně doporučujeme zhodnotit možnosti zavedení konceptu centrálně koordinovaných elektronických nákupů a to v rámci následujícího postupu. Primárně bude zaveden prvek plánování nákupů pro definované časové období, kdy nemocnice založené Zlínským krajem předloží Odboru zdravotnictví Zlínského kraje plán nákupů pro dané období. Odbor zdravotnictví Zlínského kraje následně vytipuje ve spolupráci s nemocnicemi vhodné komodity pro centrální nákup. Centrálním zadavatelem podle Zákona č. 137/2006 Sb. o veřejných zakázkách bude některá z nemocnic založených Zlínským krajem a to v kontextu hodnocení jejich zkušeností s danou komoditou (cena, rozsah využití apod.). Součástí tohoto postupu se může stát rovněž prvek centralizovaných pozitivních listů a dlouhodobých kontraktů.



Úspory spojené s redukcí počtu lůžek/oddělení a to výhledově na bázi vytváření společného lůžkového fondu nemocnic založených Zlínským krajem

Společný (spojený) lůžkový fond představuje nástroj, který sleduje cíl optimalizovat počty lůžek a podporovat jejich efektivní využití a to za předpokladu zachování dostupnosti zdravotní péče. V současnosti je péče poskytovaná na oddělení ve více oborech (společný lůžkový fond) definována vyhláškami MZ ČR o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb a o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení.3 Utváření společného lůžkového fondu v nemocnicích sleduje i podmínky a postup Všeobecné zdravotní pojišťovny pro promítnutí tohoto způsobu lůžkové péče do konkrétního smluvního vztahu. V tomto směru je společný lůžkový fond chápán jako spojení různých odborností (oborů) pod jeden primariát, přičemž se rozlišují dva typy primariátu – primariát chirurgických oborů (cévní chirurgie, gynekologie a porodnictví, hrudní chirurgie, chirurgie, kardiochirurgie, neurochirurgie, oftalmologie, orální a maxilofaciální chirurgie, ortopedie, otorinolaryngologie, plastická chirurgie, popáleninová medicína, traumatologie, urologie a příslušné obory, ve kterých je poskytována péče dětem) a primariát interních oborů (angiologie, diabetologie a endokrinologie, gastroenterologie, geriatrie, hematologie a transfuzní lékařství, kardiologie, klinická onkologie, nefrologie, neurologie, pneumologie a ftizeologie, pracovní lékařství, radiační onkologie, revmatologie,

3

Vyhláška č. 99/2012 Sb. a Vyhláška č. 92/2012 Sb.

20


vnitřní lékařství a příslušné obory, ve kterých je poskytována péče dětem). Hlavní znaky společného lůžkového fondu pak lze charakterizovat následujícím způsobem: -

Nasmlouvaný počet lůžek pro jednotlivé odbornosti v rámci primariátu je orientační, přičemž celkový nasmlouvaný počet lůžek primariátu je nepřekročitelný. Lůžka intenzivní péče jsou v rámci primariátu nasmlouvána jako multioborová jednotka intenzivní péče.

-

Vedoucí lékař pro každou nasmlouvanou odbornost musí mít specializovanou způsobilost v dané odbornosti. Personální zajištění lékařským a nelékařským personálem je následně společné pro celý primariát společného lůžkového fondu a odpovídá požadavkům pro personální zajištění dle příslušné vyhlášky. Ústní pohotovostní služba se zajišťuje společně pro všechny odbornosti v rámci primariátu společného lůžkového fondu.

Zpracovatelský tým považuje koncept společného lůžkového fondu nemocnic založených Zlínským krajem za jeden z potenciálně přínosných ekonomických aspektů této koncepce.4 Potenciál úspor však vzniká teprve na základě jednání o podobě smluvních vztahů s plátci péče v návaznosti na požadavky formulované v rámci tzv. přílohy 2. V tomto směru důrazně doporučujeme, aby restrukturalizace lůžkového fondu byla doprovázena zachováním odbornosti v portfoliu služeb dané nemocnice a to ať již ambulantní či jinou formou. Zároveň je potřeba vzít do úvahy řadu překážek, které jsou spojeny s procesem utváření společného lůžkového fondu a které zejména zahrnují následující skutečnosti: -

Koncept společného lůžkového fondu je dosud krátce právně ukotven a z nedostatku zkušeností může vznikat nejistota jednak s úhradou výkonů, které jsou vázány na existenci samostatného oddělení a jednak s možností vzdělávání lékařů v dané odbornosti (podmínky akreditace pracovišť). Společný lůžkový fond zřízený v nemocnicích založených Zlínským krajem tak bez jasně garantovaných pravidel může představovat hrozbu omezení poskytování a proplácení zdravotní péče ze strany zdravotních pojišťoven s dopady vedoucími jednak ke zhoršení rozsahu a kvality poskytované zdravotní péče v území a jednak k nezájmu erudovaných lékařů o vstup do takového

4

Poznamenejme současně, že společný lůžkový fond se stal typickým konceptem koncepcí rozvoje zdravotnictví krajů České republiky. Takto například Memorandum k závěrům 1. etapy Koncepce sítě lůžkových zdravotnických zařízení Jihomoravského kraje explicitně uvádí, že je a dále bude podporován trend společného lůžkového fondu interních a chirurgických odborností. Podobně je společný lůžkový fond jedním z klíčových prvků v současnosti realizovaných změn ve zdravotnických zařízeních Plzeňského kraje či v neschváleném návrhu restrukturalizace zdravotnických zařízení Moravskoslezského kraje.

21


zdravotnického zařízení. Uvedené připomínky je navíc potřeba vnímat v kontextu relativně nižších hodnot nabídky i financování zdravotnických služeb Zlínského kraje ve srovnání s jinými kraji České republiky (viz rovněž analytická část koncepce). -

Možnost realizace konceptu společného lůžkového fondu je podmíněna i prostorovým uspořádáním existujících objektů nemocnic. Předpokladem pro realizaci společného lůžkového fondu tak je výstavba moderních pavilonů na bázi monobloku. Obecně tak utváření společného lůžkového fondu spojujeme s řešením prostorových problémů prostřednictvím naplnění generelu nemocnic na bázi monobloků chirurgických a interních oborů. Za klíčový aspekt v tomto směru považujeme orientaci na externí zdroje financování, a to zejména prostředky strukturálních fondů Evropské unie včetně programového období 2014-2020 případně jiné formy jako např. PPP partnerství.

Tabulka 4-1: Široká struktura oborů spojených do podoby společného lůžkového fondu

Kroměřížská nemocnice a.s. Vnitřní lékařství Neurologie Plicní

Chirurgie Společný lůžkový fond interních oborů

Dermatovenerologie

Ortopedie Urologie

Společný lůžkový fond chirurgických oborů

Uherskohradišťská nemocnice a. s. Chirurgie Vnitřní lékařství Plicní

Společný lůžkový fond interních oborů

ORL Ortopedie


Urologie Vsetínská nemocnice a.s. Vnitřní lékařství Neurologie

Společný lůžkový fond interních oborů

Chirurgie Ortopedie


Na základě uvedených připomínek jsou rovněž v textu přílohy 1 uvedeny předpoklady pro utváření společného lůžkového fondu v nemocnicích založených Zlínským krajem. Tyto předpoklady jsou spojeny jednak se smluvním vyjasněním konceptu společného lůžkového fondu a včetně úhrady a jednak s řešením prostorových problémů na bázi výstavby 22


monobloků. Zohlednit je rovněž potřeba kompatibilitu jednotlivých odborností (zejména plicní oddělení). Konečně rozhodnutí o přechodu a podobě společného lůžkového fondu pak musí být odpovědností managementu nemocnic. Tabulka 4-1 představuje širokou podobu společného lůžkového fondu v jednotlivých nemocnicích založených Zlínským krajem, pokud by tento koncept získal podporu managementu i zakladatele nemocnic.



Vytváření Krajského zdravotnického informačního systému

Komplexnost relací v rámci navrženého modelu medicínské hierarchizace (tj. hierarchie sítě zdravotnických zařízení, otázka centrálních nákupů) klade vysoké nároky na komunikaci mezi jednotlivými aktéry celého konceptu v čele se Zlínským krajem. S ohledem na tuto skutečnost považujeme za jeden z klíčových předpokladů fungování modelu medicínské hierarchizace funkční informační systém propojující klíčové aktéry. Za základní stavební kámen v tomto ohledu považujeme Zdravotnický portál Zlínského kraje (viz kapitola 5 pro návrh podoby zdravotnického portálu). Přirozeným nositelem tohoto projektu musí být Zlínský kraj, který posoudí technické a ekonomické možnosti jeho realizace.

4.4 KLÍČOVÉ ASPEKTY PŘÍSTROJOVÉHO VYBAVENÍ V případě otázek vztahujících se k přístrojovému vybavení opětovně doporučujeme jejich řešení na bázi základních principů modelu medicínské hierarchizace. V tomto směru se uplatňují dvě základní pravidla rozhodování: 

Pořízení nákladné zdravotní techniky krajského významu je nutné řešit v návaznosti na zdravotní péči v centrech a vymezení krajských pracovišť. Takto doporučujeme pořizovat nákladnou zdravotní techniku splňující podmínku krajského významu na ta pracoviště, která jsou v příloze 1 označena jako pracoviště krajská a to mimo jiné v návaznosti na stávající centra zdravotní péče. Modelovým příkladem tohoto druhu je pořízení přístroje PET/CT, který považujeme za klíčový přístroj nákladné zdravotnické techniky, jenž na území Zlínského kraje chybí. PET/CT je přístrojem, který na všech relevantních pracovištích v České republice slouží pro účely onkologických center. Výhoda tohoto přístroje spočívá v potenciálu úspor vznikajících na bázi rozhodnutí o zastavení léčby v případě šíření onkologických nemocí. V případě Zlínského kraje 23


doporučujeme plně v souladu s principy modelu medicínské hierarchizace umístit PET/CT v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a to v návaznosti na činnost onkologického centra a realizaci všech potřebných kroků k připravenosti zdravotnického týmu v oborech radiologie a nukleární medicíny. 

Pořízení nové respektive obměna stávající zdravotnické techniky pro péči poskytovanou ve všech čtyřech nemocnicích založených Zlínským krajem je plně v kompetencích managementu nemocnic. Doporučujeme pokračovat v tomto procesu řešení otázek přístrojového vybavení.

Celkově tak výše definovaná pravidla poskytují základní rámec pro otázky řešení pořízení nákladné zdravotnické techniky a to v intencích jednak potřeb definovaných odborníky v oblasti medicíny a jednak ekonomických možností. Takto například pořízení magnetické rezonance pro potřeby Vsetínského mikroregionu ve Vsetínské nemocnici a.s. musí být posouzena v kontextu prvního rozhodovacího pravidla a v návaznosti na schopnost nemocnice zajistit potřebné personální zajištění.

4.5 ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PROCESNÍHO ŘÍZENÍ A POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE Otázky kvality procesního řízení a kvality poskytování zdravotní péče patří k významným aspektům koncepčního řízení zdravotnických zařízení. Hlavní nástroje v tomto směru zahrnují certifikaci zdravotnických zařízení podle normy ISO 9001:2008 na jedné straně a akreditaci Spojené akreditační komise (dále jen SAK) na straně druhé. Zatímco certifikace podle ISO 9001:2008 klade důraz na procesní řízení, akreditace SAK se soustřeďuje na oblast poskytování zdravotní péče. V rámci skupiny krajem založených nemocnic je držitelem certifikace ISO i akreditace SAK Vsetínská nemocnice a.s. Držitelem certifikace ISO je rovněž Krajská nemocnice T. Bati, a. s., kde auditem NASKL I prošly rovněž laboratoře a HACCAP kuchyně. Tato skutečnost ukazuje na absenci krajského strategického postupu v otázkách kvality procesního řízení a poskytování zdravotní péče. V kontextu této skutečnosti doporučujeme následující kroky: -

Zlínský kraj deklaruje krajský koncepční přístup v oblasti zajištění kvality procesního řízení a poskytování zdravotní péče a bude sledovat postup naplnění tohoto přístupu.

24


-

V rámci koncepčního přístupu bude primárně preferována certifikace ISO 9001:2008, která je oproti akreditaci SAK jednak uznávána i mimo území České republiky a jednak méně náročná na finanční zabezpečení. V případě laboratorních pracovišť doporučujeme akreditaci ISO 15189 u všech nemocnic založených Zlínským krajem.

-

Nemocnice založené Zlínským krajem budou současně usilovat o dosažení požadavků akreditace SAK, aby v případě zohlednění této akreditace při financování zdravotní péče ze strany zdravotních pojišťoven byly připraveny k rychlé formalizaci celého procesu do podoby akreditace.

25


5. NÁVRH PODOBY ZDRAVOTNICKÉHO PORTÁLU ZLÍNSKÉHO KRAJE Tato kapitola představuje návrh podoby zdravotnického portálu Zlínského kraje. Vlastní návrh popisuje obecný způsob navrženého řešení, včetně informací o přesné struktuře, jednotlivých funkčních prvcích a práci s obsahem nebo ovládáním. Většina položek je navržena tak, jak by bylo vhodné je zpracovat, nicméně mohou se objevit i různé varianty řešení, východiska a obecné koncepty – poté je na zadavateli, jaký ze způsobů zvolí a bude realizovat.

5.1 ARCHITEKTURA A ERGONOMIE WEBU Architektura (tedy celková navržená kostra, struktura a provázání obsahu a nástrojů) a ergonomie (způsob ovládání, styl navigačních prvků a strukturování informací na stránkách) se v návrhu webu spojují v jedno řešení, které se dá souhrnně označit jako moderní, působivé a funkční, ale ne zbytečně okázalé. Nechceme, aby na základě poměrně velmi rozsáhlého balíku informací a velmi obsáhlé struktury vznikl komplikovaný web. Jednoduchost je klíčovým prvkem, nikoli však jednoduchost na úkor omezení informační nabídky. Naším cílem je jednoduše postavená, ale obsáhlá prezentace, ve které se uživatel neztratí, kde vždy najde informace, které hledá a vždy bude maximálně na jedno kliknutí od vstupní stránky. Základní charakteristiky návrhu jsou následující:  Jednoduchost Design stránek i systém jejich procházení a používání musí být jednoduchý. Nesmí se objevit žádné komplikované postupy a současně žádné z obsahových částí nesmí být obtížně dosažitelné nebo dokonce skrývané.  Zcela jasná navigace Logicky navržené navigační prvky jsou dalším z klíčů k úspěšnému projektu. Navigace proto bude ve své obsáhlosti opět jednoduchá. Samotné vytvoření funkční hierarchie a zapracování navigačních prvků je jedním z nejdůležitějších úkolů.  Informační hierarchie Navrhujeme takovou strukturu uspořádání informačních a ovládacích prvků na stránkách, aby respektovala logickou i zadáním danou informační hierarchii. Méně důležité informace 26


nebudou přebíjet důležitější, informační hierarchie bude náležitě podpořena i navrženým designem.  Nezpochybnitelnost kroků Žádný z navigačních prvků nebo obecně postupů a kroků, kterými bude uživatel procházet, nebude jakkoli zpochybnitelný. Tím je myšlena naprostá jednoznačnost ovládání, spojené nejen s navigačními prvky, ale také sledem objektů na stránkách nebo nastavenými principy používání služby. Nebudou nabízeny žádné alternativní varianty, žádné volby mezi jednodušším nebo složitějším postupem, rychlejší nebo komplikovanější cestou. Vždy bude aplikováno stejné a dobře rozpoznatelné schéma.  Provázání jednotlivých částí webu Naším cílem není budovat informační kolos, a proto je důležité veškeré informace, zjednodušeně řečeno, využít pouze jednou. Takto například rozpis oborů bude modulem, který bude existovat pouze jednou, ale variabilně se dá využít v kontextu s dalšími informacemi. Jeho informace se budou moci filtrovat a uspořádávat podle zvoleného klíče. Celková charakteristika řešení rozhraní a designu je spojena se třemi slovy – jednoduchost, logika, podpora informací Web je koncipován na šířku 1200 pixelů, což je šířka jen o málo menší než maximální rozměr vhodný pro nejběžnější rozlišení monitorů 1280 x 1024 pixelů. Tělo stránek je pak velmi variabilní a již v základních návrzích se pracuje s několika možnými variantami uspořádání. Tato variabilita není problémem, právě naopak – rozhodli jsme se pro řešení, které se ve své podstatě blíží internetovým portálům, které podobný volnější přístup ke struktuře potřebují. Délka stránek webu je variabilní a závisí na množství obsahu. Objekty jsou na stránce řazeny podle důležitosti a zásad ergonomie vytváření webových projektů.

5.2 STRUKTURA WEBU Struktura webu je charakterizována navigací, která určuje celou obsahovou a potažmo i funkční kostru webu. Navigace je řešena několika navzájem souvisejícími a provázanými prvky. Nejdůležitějším z nich je hlavní navigace, která určuje celou kostru webu a která zahrnuje veškeré části webu. Nemělo by se rozhodně v budoucnu stát, aby některá z případně 27


nově přidaných částí nebyla v této navigaci kompletně nebo z části zahrnuta. Podstata funkčnosti navigace je následující: -

Hlavní úroveň je vidět na všech stránkách.

-

Kliknutím na libovolnou položku hlavní navigace se ihned načítá odpovídající stránka sekce a rozbalují se podřízené odpovídající podpoložky.

-

Položky druhé úrovně se zobrazují v levém sloupci na stránce a zůstávají vždy zobrazeny, pokud se uživatel pohybuje po této větvi navigace.

-

Položky třetí úrovně navigace se zobrazují v okamžiku, kdy uživatel rozklikne položku druhé úrovně navigace. Tato položka je vizuálně zvýrazněna, pokud obsahuje vnořené položky třetí úrovně.

-

Položky třetí úrovně navigace zůstávají rozbaleny, pokud je uživatel na stránce spadající do této úrovně.

-

V případě nutnosti čtvrté a případně dalších úrovní navigace, by se funkčnost navigace řešila jako vnořená pod třetí úroveň navigace v menu v levém sloupci. Celý web je však primárně navrhován jako tří-úrovňový.

Hlavní (první) úroveň navigace obsahuje několik základních položek. Tyto položky pod sebou sdružují samotný obsah webu, který se tak dělí do odpovídajících větví. Platí, že pouze položky první úrovně jsou vidět a jsou uživateli k dispozici na všech stránkách webu, bez rozdílů a výjimky. Vzhledem k dominanci a důležitosti hlavní úrovně navigace je klíčové, aby obsah jednotlivých větví byl jasně definovaný, pro návštěvníky oddělený a bez problémů pochopitelný. Proto je nutné zachovat při případném přidávání dalších dokumentů i při strukturování stávajících položek pokud možno jasné obsahové třídění. Položky první úrovně navigace zahrnují: 

Úvod – položka odkazující vždy jen na homepage (vstupní stránku) celého webu, nikam jinam



Základní informace – položka představující portál, základní informace o portálu, kontakty



Zdravotnická zařízení – položka věnovaná informacím o jednotlivých zdravotnických zařízeních 28




Zdravotnická záchranná služba – položka věnovaná informacím o zdravotnické záchranné službě



Lékařská služba první pomoci – položka věnovaná informacím o tom, kde nalézt lékařskou službu první pomoci



Lékárny s pohotovostní službou – položka věnovaná informacím o tom, kde nalézt lékárnu s pohotovostní službou



Prevence – položka věnovaná informacím o preventivních programech



Krizová připravenost zdravotnictví – položka věnovaná informacím o krizových situacích a jejich řešeních



Kvalita ve zdravotnictví – položka věnovaná informacím o možnostech zvyšování kvality zdravotní péče



Informace pro veřejnost – položka věnovaná informacím pro širokou veřejnost



Informace pro odbornou veřejnost – položka věnovaná informacím pro odbornou veřejnost



Odkazy – položka věnovaná tematicky setříděným odkazům týkajícím se problematiky zdravotnictví

Aktivní položka je vždy vizuálně zvýrazněna. Platí, že každá jednotlivá stránka je nějakým způsobem zařazena do struktury a tedy vždy musí být některá z položek zvýrazněna. Jedinou výjimkou je stránka „Mapa webu“, která je součástí servisní navigace a není jako jediná zařazena do struktury hlavní navigace. Tabulka 5-1 zachycuje celkovou strukturu 1. a 2. úrovně navigace.

Drobečková navigace – tzv. breadcrumbs navigation – je způsob jakým uživateli jasně a nezpochybnitelně ukázat na jakém místě webu, v souvislosti se strukturou navigace, se nachází. Tato navigace je použita ve standardní textové podobě a používá se na všech stránkách s výjimkou titulní stránky. Je vždy umístěna pod hlavní navigací nad titulkem stránky. Zahrnuje veškeré položky v postupném řazení za sebou, od nejvyšší úrovně až

29


po aktuální stránku, která není na rozdíl od ostatních částí této navigace proklikávací. Položku úvod je vhodné použít, poskytuje důležitý záchytný bod návratu na titulní stránku. Servisní navigace je specifický typ navigace, která se standardně umisťuje do patičky stránek nebo těsně nad ní. Jejím úkolem je nabídnou na každé stránce rychlé textové odkazy na „pomocné“ stránky, obvyklým obsahem takové navigace jsou například kontakty a podobně. Podoba servisní navigace pro web je následující: -

mapa webu (vede na textový rozpis kompletní hierarchie obsahu webu),

-

prohlášení přístupnosti,

-

kontakty (vede na stránku s kontakty).

Motivační navigace je další ze speciálních způsobů navigace, v tomto případě alternativa k hlavní navigaci. Jejím úkolem je uživatele rozdělit podle jejich zaměření, motivace a předpokládaných cílů, které by pro ně měl web splňovat. Varianta motivační navigace bude použita v průvodci „Hledám zdravotnické zařízení“ na titulní stránce. Doporučená základní podoba motivační navigace zahrnuje položky: -

Hledám zdravotnické zařízení

-

Hledám lékárnu nebo pohotovost

Tyto odkazy nemají další úrovně a vedou vždy na konkrétní stránku zastřešující danou sekci nebo věnující se tématu. Takto odkazy nejsou vytržené z hlavní navigace, dají se chápat jako zkratky nebo výběr přesně cílených stránek. Po kliknutí na navigaci se zobrazí mapa s určenou mapovou vrstvou. Pod ní budou adekvátní informace k tomuto tématu.

Tabulka 5-1: Celková struktura 1. a 2. úrovně navigace zdravotnického portálu Zlínského kraje

První úroveň

Druhá úroveň

Úvod - aktuality Základní informace Základní informace Kontakty Zdravotnická zařízení Nemocnice Kojenecké a dětské centrum Zařízení následné péče

30


Jiná lůžková zařízení Odborné ambulance Lůžková oddělení Rehabilitace Kapacitní údaje z nemocnic Rejstřík příspěvkových organizací Registrace nestátních zdravotnických zařízení Zdravotnická záchranná služba Aktuálně Potřebujete rychlou zdravotnickou pomoc? Zdravotnická záchranná služba ZK Lékařská služba první pomoci Hledáme první pomoc Lékárny s pohotovostní službou Aktuálně Prevence Programy preventivní péče Odkazy na www Krizová připravenost zdravotnictví Co to je krizová připravenost zdravotnictví Příprava obyvatelstva Příprava zdravotnictví kraje Metodické nácviky a prověřovací cvičení Další informace Pandemický plán ZK Informace pro veřejnost FAQ - nejčastější dotazy v odpovědích Charta práv pacienta Informovaný souhlas Různé Jak podat stížnost Právní a poradenství Lékařská poradna Hodnocení lékařů Jak na kvalitu ve zdravotnictví Kvalita a zdravotní péče Programy kvality ZK Konference Odkazy Všeobecné odkazy Seznam zdravotních pojišťoven Legislativa

31


Informace pro odbornou veřejnost Registrace nestátních zdravotnických zařízení Výběrová řízení Sdílení dokumentů

5.3 OBSAH, NÁSTROJE A GRAFICKÁ PODOBA WEBU Zdravotnický portál Zlínského kraje bude osahovat následující typy stránek a nástroje. 

Charakteristika typů stránek

Hlavní stránka (homepage) je jediná, titulní vstupní stránka do celého webu. Vzhledem k portálovému řešení nemusí být zcela nezbytné, aby byli všichni uživatelé bez rozdílu směřováni právě sem. Hlavní stránka má jinou strukturu než zbytek webu, pracuje s velkými vizuály, počítá se s flashem. Je na adrese www.zdravotnickyportal.cz. Hlavní stránka sekce (subhomepage) je hlavní stránkou konkrétní části webu. Jde vždy o stránku, která se otevře jako první po kliknutí na položky v první úrovni navigace. Také tento typ stránky je spíše vstupní branou než nosičem všech dostupných informací. Tento typ stránky se dá použít i na jiných místech a úrovních, vždy by ale mělo jít o stránku, která zastřešuje nějakou samostatnou část či sekci. Příkladem může být vytvoření specifické stránky pro zdravotní zařízení. Adresy takových stránek by měly být v podobě nazev.zdravotnickyportal.cz. Obecná stránka (page) je klasická obsahová stránka, kterou jsou v podstatě všechny, které nejsou zmíněny výše. I zde je možná úprava struktury, ale jen v tom případě, že takovou strukturu zavádí již nadřazená subhomepage. Jinak se předpokládá základní struktura v těle stránky. Adresa takových stránek se specificky neřeší.



Neměnné prvky stránek

Na každé stránce bez výjimky existují prvky, které jsou pevné a neměnné. Těmito prvky jsou záhlaví umisťované v horní části každé stránky. Záhlaví obsahuje graficky ztvárněné logo portálu, případně další vizuální prvky, volbu jazyka a vyhledávání. Součástí záhlaví je také hlavní navigace. Šířka záhlaví je 1200 pixelů. Zápatí naopak ukončuje každou stránku. Zápatí 32


obsahuje informace o copyrightu webu, prvky servisní navigace, případně další podobné prvky.



Aktuality

Sekce zahrnující aktuality je v podstatě naplněna různě koncipovanými textovými informacemi, s připojením fotografií nebo videa. Ať už jde o samotné aktuality nebo rozpis akcí, vždy se pracuje se schématem stránky souhrnně nabízející informace z dané sekce a stránky s detailem (plno verzí) dané informace. Příkladem může být novinka, která je v sekci „Aktuality“ uvedena titulkem, datem vydání a perexem, po kliknutí na titulek nebo odkaz „více“ se na samostatné stránce zobrazí celý text. Celý článek, bez ohledu na délku, bude vždy na jediné stránce, nebude tedy použito stránkování nebo jiné rozdělení textu.



Mapy

V různých částech webových stránek, například v kontaktních informacích, v informacích o nemocnicích a zdravotnických zařízeních, bude pracováno s plnohodnotným funkčním mapovým modulem. Modul přímo na stránkách umožní uživateli najít mapové informace a lokalizovat objekt, který ho zajímá. Moderní mapové produkty mají navíc k dispozici pokročilé nástroje typu satelitních snímků, uživatelských informačních vrstev, vyhledávání tras a dalších zajímavých modulů – to vše bez nutnosti odejít ze stránek pryč. Mapové produkty nabízí řada společností, z vlastních zkušeností preferujeme řešení dodávané firmou Google. Umístění modulu mapy do stránek je zdarma, v češtině a přes pokročilé možnosti jednoduché. Technologické zpracování vychází ze standardů a žádným podstatným způsobem nekomplikuje vytvoření nebo používání stránek. Pro vytvoření libovolného náhledu vhodného k umístění do stránek doporučujeme postupovat následujícím způsobem: 1. Na webové adrese mapy.google.cz vyhledejte oblast zájmu, například zadáním „Zlín“ do vyhledávání, nebo i konkrétní adresy. 2. Zvětšete vyhledanou oblast na ideální měřítko. 3. Klikněte na „Odkaz“ umístěný v pravém horním rohu mapy.

33


4. Klikněte na „Přizpůsobit vloženou mapu a zobrazit náhled“. V samostatném okně se zobrazí náhled mapy připravené pro vložení do stránek (pomocí kódu ve spodní části stránky). Mapu je možné přizpůsobit požadavkům. 5. Vytvořte vlastní mapové vrstvy, na které se zobrazí zdravotnická zařízení. Uživateli se po zobrazení mapy a při určitém měřítku zobrazí nejbližší zdravotnické zařízení. Po kliknutí na místo na mapě, se pomocí odkazu zobrazí podrobnější informace.



Kalendáře

Podobným způsobem jako u map je možné pracovat i s kalendářovými službami, které lze využít například v sekci novinek, případně všude tam, kde je vhodné upozorňovat na konkrétní akce nebo události. Opět doporučujeme řešení vytvořené firmou Google. Umístění modulu je ve své podstatě shodné s výše zmíněnou mapou, ovšem postup se v některých bodech liší. Například je nutné zaregistrování jednoho uživatelského účtu na emailové službě Gmail, protože kalendář je její součástí. Konfigurace vlastností kalendáře se provádí v nastavení zmíněného e-mailového konta. Služba je v češtině a také zdarma.



Řešení životních situací

Řešení životních situací je z pohledu návštěvníka stránek „navigátorem“, který jednoduše a v několika krocích představí životní situace. Jde o jednoduchý interaktivní prvek umístěný na samostatné stránce. Cílem průvodce je nabídnout základní minimum informací stručnou a jednoduchou formou s odkazy směřujícími do konkrétních sekcí webu. Průvodce bude vizuální a interaktivní.



Vyhledávání

Vyhledávání na zdravotnickém portále Zlínského kraje je důležité, zejména kvůli rozsáhlé struktuře a velkému množství informací, které bude web přinášet. Vyhledávání bude dostupné na každé stránce, je obsaženo v pravé části záhlaví. Uživatel může začít vyhledávat z libovolné stránky, funkcionalita je vždy stejná. Vyhledávání je fulltextové. Výstup 34


vyhledávání je vždy na téže stránce, ze které se začalo vyhledávat. Vyhledané stránky jsou identifikovány následujícím způsobem: -

titulek stránky (odkaz na danou stránku),

-

drobečková navigace dané stránky (ukazuje umístění stránky v hierarchii navigace),

-

část textu ze stránky, v rozsahu cca 2 řádků (pro lepší identifikaci obsahu).

Po odchodu na vyhledanou stránku nejsou výsledky vyhledávání nijak ukládány nebo dále zpřístupňovány.



Mapa webu

Mapa webu je další z alternativních způsobů jak vyhledat na webu informace. Odkaz na mapu webu je součástí servisní navigace umístěné v patičce stránek. Mapa webu ve své podstatě představuje textovou podobu kompletní struktury navigace, kam je vhodné zahrnout i veškeré koncové dokumenty. Tento poměrně rozsáhlý výpis je uživateli zpřístupněn na jediné stránce.

Konečně obrázek 5-1 zachycuje grafický návrh standardní textové stránky zdravotnického portálu Zlínského kraje s navigací a nadpisy. Poznamenejme, že důraz v tomto směru byl kladen na typický vizuální styl Zlínského kraje.

35


Obrázek 5-1: Grafický návrh standardní stránky zdravotnického portálu Zlínského kraje

36


6. AKČNÍ PLÁN NÁZEV AKTIVITY

STRUČNÝ POPIS

ODPOVĚDNOST

ČASOVÝ HORIZONT

ÚZEMNÍ ROZSAH

FINANCOVÁNÍ

CÍLOVÉ SKUPINY

Příloha 1 definuje základní rámec uspořádání sítě zdravotnických zařízení jednotlivých oborů. Tato aktivita se

Rozpracování modelu medicínské hierarchizace do funkčního modelu pohybu pacientů jednotlivých oborů ve Zlínském kraji

zaměřuje na další rozpracování modelu

- Zlínský kraj jako iniciátor aktivity

medicínské hierarchizace a to v oblasti

- Sbor krajských konzultantů jako

definice funkčního modelu pohybu

odborný garant aktivity

Iniciace projektu

pacientů jednotlivých oborů vzhledem

- Zdravotní pojišťovny jako plátce

v roce 2013

k prováděným zákrokům základní,

zdravotní péče

a nastavení systému

specializované a superspecializované

- Nemocnice založené Zlínským

fungujícího pro období

péče (otázky centrové péče). Klíčovými

krajem a další dotčené zdravotní

platnosti koncepce

aktéry realizace jsou vedle Zlínského

zařízení Zlínského kraje (viz

kraje rovněž zdravotní pojišťovny jako

příloha 1 pro jednotlivé obory)

Finanční náklady na činnost sboru krajských konzultantů Zlínský kraj

Obyvatelé Zlínského kraje

hrazené z prostředků Zlínského kraje; návrh 5-10 000 Kč měsíčně v závislosti na náročnosti oboru

plátce zdravotní péče a krajští koordinátoři jednotlivých oborů v odborné rovině. Realizace plánu restrukturalizace

- Krajská nemocnice T. Bati, a. s.

Restrukturalizace

lůžkového fondu nemocnic založených

- Kroměřížská nemocnice a.s.

lůžkového fondu nemocnic

Zlínským krajem v souladu s návrhem

- Uherskohradišťská nemocnice a. s.

založených Zlínským

výsledné podoby podle přílohy 1 (viz

- Vsetínská nemocnice a.s.

krajem

rovněž tabulka 6-1 pro podobu

v součinnosti se Zlínským krajem

možných změn)

a zdravotními pojišťovnami

Aktivita zaměřená

Postupně v souladu s naplňováním

Zlínský kraj

předpokladů realizace

Obyvatelé

na optimalizaci finančních

Zlínského kraje

toků v systému nemocnic Zlínského kraje

Traumatologické oddělení Krajské Iniciace kroků k získání

nemocnice T. Bati, a. s. splňuje

statutu traumacentra

předpoklady pro získání statutu

2. stupně pro Krajskou

traumacentra. V rámci aktivity budou

nemocnici T. Bati, a. s.

spolupracovat relevantní aktéři

- Zlínský kraj v politické rovině - Krajská nemocnice T. Bati, a. s. v odborné rovině

Náklady spojené Získání statutu v roce 2013-2014

Zlínský kraj

Obyvatelé

s naplněním podmínek pro

Zlínského kraje

získání statutu; v současné době podmínky splněny

pro naplnění cíle.

37


Iniciace kroků k získání statutu komplexního cerebrovaskulárního centra pro Krajskou nemocnici T. Bati, a. s

Krajská nemocnice T. Bati, a. s. splňuje většinu předpokladů pro získání statutu Komplexního cerebrovaskulárního centra

- Zlínský kraj v politické rovině - Krajská nemocnice T. Bati, a. s. v odborné rovině

Náklady spojené

Iniciace kroků v roce 2013 s naplněním cíle v nejkratším možném

Zlínský kraj


termínu

s naplněním podmínek pro získání statutu; v současné době většina z nich naplněna

Realizace řady opatření je podmíněna dohodou s VZP a to zejména v oblastech: - Neadekvátní personální zajištění dotčených oborů a vytváření nových odborných ambulancí (viz příloha 1) Iniciace jednání se zdravotními pojišťovnami o možnostech naplnění relevantních dílčích opatření koncepce

- Restrukturalizace lůžkového fondu nemocnic založených Zlínským krajem

- Zlínský kraj

(viz příloha 1)

- VZP

Průběžně po dobu

Financování aktivit

- Navýšení počtu financovaných

- Nemocnice založené Zlínským

platnosti koncepce

výkonů a identifikace vhodných výkonů

krajem

Zlínský kraj

Obyvatelé

ze strany zdravotních

Zlínského kraje

pojišťoven a v návaznosti na podobu projektu

jednodenní chirurgie k financování - Příprava projektů získání statutu center relevantních pracovišť (viz příloha 1) - Řešení nedostatečné sítě pracovišť např. pro endoskopii (viz příloha 1) - Zřízení letecké záchranné služby

38


Potenciální lékaři Program podpory

Vytvoření finančního nástroje

postgraduálního vzdělávání

pro řešení problému nepříznivé věkové

v oborech všeobecné

struktury praktických lékařů

praktické lékařství

pro dospělé a praktických lékařů

a praktické lékařství

pro děti a dorost respektive

pro děti a dorost a dalších

nedostatečného zajištění personálních

potřebných oborech

kapacit dalších oborů

Zlínský kraj ve spolupráci

Pilotní projekt v roce

s akreditovanými pracovišti

2013 či 2014

vzdělávání v oborech všeobecné

s následným

praktické lékařství a praktické

vyhodnocením

lékařství pro děti a dorost respektive

účinnosti pro další

dalších relevantních oborech

období

v oborech Zlínský kraj;

všeobecné

Dotační titul ve výši

doporučujeme

praktické lékařství

4 mil. Kč v prvním

v nastavení programu

a praktické

roce financovaný

zvýhodnit periferní

lékařství pro děti

z prostředků

oblasti Zlínského kraje

a dorost a dalších

Zlínského kraje

dotčených oborech

V návrhové části byly zmíněny některé profesní odbornosti ve zdravotnictví, Iniciace jednání

které jsou nedostatečně saturovány

s institucemi terciárního

na trhu práce. Na tento problém reaguje

vzdělávání ve Zlínském

tato aktivita iniciací jednání mezi

- Zlínský kraj ve spolupráci

kraji o utváření studijních

institucemi terciárního vzdělávání

s institucemi terciárního vzdělávání

programů zaměřených

a Zlínským krajem o možnostech

ve Zlínském kraji

na chybějící profese

utváření vhodných studijních programů.

na trhu práce

Pilotní projekt se může zaměřit

Pracovníci

V roce 2013 iniciace

odborností

jednání, v případě kladného stanoviska zúčastněných stran

chybějících na Zlínský kraj

trhu práce (radiologický

příprava programu

asistent případně

pro jeho zahájení

Financování aktivity a výše nákladů závislá na výsledné podobě projektu

další)

na bakalářský studijní program radiologický asistent. Stávající objekt interní kliniky Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je na hranici


Projekt výstavby Centrální

své životnosti. Další rozvoj interních

platnosti koncepce

budovy interních oborů

oborů je tak zásadně ovlivněn řešením


s časovým horizontem

Zlínský kraj, zejména

Zlínského kraje,

Krajské nemocnice T. Bati,

této nevyhovující situace. Současně

- Zlínský kraj

daným finančními

okres Zlín

zejména okresu

a. s.

projekt umožňuje řešit problémy

možnostmi Zlínského

s prostorovou roztříštěnosti stávající

kraje

Obyvatelé

Zlín

Odhadované náklady ve výši 0,9 mld. Kč; zvážit financování projektu formou PPP partnerství

dislokace objektů interních oborů.

39


Projekt zlepšuje možnosti poskytování zdravotní péče Uherskohradišťské nemocnice a. s. na bázi její prostorové Projekt výstavby centrálního objektu Uherskohradišťské nemocnice a. s.


koncentrace do jednoho objektu. Tento přístup je zcela v souladu s modelem medicínské hierarchizace, neboť umožňuje redukovat lůžkové kapacity

platnosti koncepce - Uherskohradišťská nemocnice a. s.



- Zlínský kraj

daným finančními

okres Uherské Hradiště


nemocnice a současně flexibilně

kraje

reagovat na potřeby jednotlivých

Obyvatelé

Odhadované náklady

Zlínského kraje,

ve výši 764 mil. Kč;

zejména okresu

zvážit financování

Uherské

projektu formou PPP

Hradiště

partnerství

oddělení. Vedle toho dochází k redukci provozních nákladů. Stávající budova interního oddělení Vsetínské nemocnice a.s. je ve velmi


špatném technickém stavu a snižuje Projekt výstavby interního

kvalitu pobytu pacientů

pavilonu Vsetínské

ve zdravotnickém zařízení. Dokončení

nemocnice a.s.

v současné době připraveného projektu

platnosti koncepce

Obyvatelé




Zlínského kraje,

- Zlínský kraj

daným finančními

okres Vsetín

zejména okresu


umožňuje řešit tyto problémy a přispívá

Vsetín

kraje

k rozvoji oboru v rámci Vsetínské

Odhadované náklady ve výši 316 mil. Kč; zvážit financování projektu formou PPP partnerství

nemocnice a.s. Stávající objekt chirurgického Projekt rekonstrukce západního křídla budovy A Kroměřížské nemocnice a.s.


monobloku Kroměřížské nemocnice a.s. vyžaduje rekonstrukci některých svých částí pro úplné naplnění předpokladů pro poskytování zdravotní

platnosti koncepce

Obyvatelé




Zlínského kraje,

- Zlínský kraj

daným finančními

okres Kroměříž

zejména okresu


péče v kvalitativně odpovídajících

kraje

prostorových podmínkách.

Kroměříž

Odhadované náklady ve výši 138 mil. Kč; zvážit financování projektu formou PPP partnerství

40


Příprava a realizace dalších investičních projektů v souladu s generely plánované podoby areálu nemocnic a návrhem krajských pracovišť (např. objekt gynekologie v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.)

Finanční náklady

Návrhová část poukázala na prostorové

v rámci jednotlivých

překážky rozvoje řady krajských pracovišť. Aktivita reaguje na tuto skutečnost cílem zlepšovat prostorové předpoklady rozvoje zdravotních oborů ve Zlínském kraji prostřednictví investičních projektů v souladu s generelem plánované podoby areálu

- Krajská nemocnice T. Bati, a. s. - Kroměřížská nemocnice a.s. - Uherskohradišťská nemocnice a. s. - Vsetínská nemocnice a.s.

projektů (např. 50-60

V průběhu celé

mil. pro objekt

platnosti koncepce, zejména však po roce 2015 a v kontextu

Zlínský kraj


disponibilních

- Zlínský kraj

2014-2020, PPP projekty

Pořízení PET/CT patří mezi priority z hlediska přístrojové techniky.

PET/CT v Krajské

S ohledem na základní podstatu modelu

nemocnici T. Bati, a. s.

medicínské hierarchizace je PET/CT umístěno v Krajské nemocnici T. Bati,

a. s.); využití prostředků v programovém období

reflektuje disponibilní finanční zdroje.

Pořízení a instalace

nemocnice T. Bati, strukturálních fondů EU

finančních zdrojů

nemocnice. Aktivita přitom plně

rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje

gynekologie Krajské

Odhadované náklady ve

Iniciace projektu

- Zlínský kraj - Krajská nemocnice T. Bati, a. s. - Zdravotní pojišťovny jako plátce zdravotní péče

výši 20 mil. Kč;

a jednání se zdravotními

Zlínský kraj

pojišťovnami od roku

Obyvatelé

náklady financované

Zlínského kraje

z rozpočtu Zlínského kraje nebo

2013

strukturálních fondů EU

a. s. Tato aktivita se zaměřuje na proces doplňování a obnovy přístrojovou

Náklady v závislosti na

vybavení nemocnic založených

pořizovaném

Zlínským krajem. Determinujícím


Doplňování a obnova

faktorem této aktivity jsou disponibilní


přístrojového vybavení

finanční zdroje, základní předpoklady

- Uherskohradišťská nemocnice a. s.


nemocnic založených

modelu medicínské hierarchizace


platnosti koncepce

Zlínským krajem

vzhledem k hierarchizaci

v součinnosti se Zlínským krajem

zdravotnických zařízení a jednání

a zdravotními pojišťovnami

přístrojovém vybavení Zlínský kraj


(např. SPECT/CT v hodnotě 10-12 mil. Kč, magnetická rezonance 30-40 mil. Kč); možnost využití

se zdravotními pojišťovnami

strukturálních fondů EU

o úhradách výkonů s využitím dané přístrojové techniky.

41


Tato aktivita řeší připravované

Zpracování a realizace

Vytvoření, schválení

legislativní otázky týkající se činnosti

a realizace Plánu plošného

Zdravotnické záchranné služby

- Zdravotnická záchranná služba

pokrytí kraje v oblasti

Zlínského kraje a to zejména požadavek

Zlínského kraje

Zdravotnické záchranné

na 20 minutovou dojezd k případům.

- Zlínský kraj

služby Zlínského kraje

Základní východiska a podoba Plánu

pro rok 2013 v souladu s přijetím nové legislativy

Zlínský kraj


a následně po celou

externí firmou náklady

na němž budou uvedeny informace portál Zlínského kraje

problematiky zdravotnictví (viz

Zlínský kraj

Do roku 2014

Zlínský kraj


kapitola 5). Důraz bude mimo jiné

založených Zlínským

založených Zlínským krajem

krajem

prostřednictvím její formální certifikace

Nemocnice - Kroměřížská nemocnice a.s. - Uherskohradišťská nemocnice a. s.

Do roku 2015

Zlínský kraj

metodologického rámce na Odboru zdravotnictví Zlínského kraje pro sledování naplnění cílů této koncepce a pro řízení zdravotnictví Zlínského kraje obecně

založené Zlínským krajem

na bázi ISO.

Nastavení

ve výši 100 tis. Kč; výrazné navýšení dalších aplikací

Tato aktivita se zaměřuje na otázku zajištění kvality procesů nemocnic

základní verze portálu

v případě doplňování

kladen na téma preventivní péče.

Certifikace ISO nemocnic

plošného pokrytí kraje

V případě realizace

Cílem aktivity je vytvořit portál, týkající se různých tematických oblastí

bude součástí Plánu

dobu realizace

jsou nastíněny v příloze 1.

Projekt Zdravotnický

Financování aktivity

Vlastní cena certifikace ve výši cca 100-200 tis. Kč

Aktivita se zaměřuje na otázku

Financování v rámci

monitorování a hodnocení naplňování

činnosti Odboru

cílů a opatření této strategie. Za kritický

Zdravotnická

prvek v tomto směru považujeme

zařízení

vytvoření adekvátního metodologického přístupu postaveného


- Zlínský kraj

platnosti koncepce

na disponibilní datové základně

Zlínský kraj

založená či zřizovaná Zlínským

(personální a přístrojové požadavky,

krajem

DRG vykazování, analýza výkonů

zdravotnictví Zlínského kraje, případně s využitím externího poradce s náklady ve výši cca 500 tis. Kč; doporučeno přijetí lékaře na Odbor

zdravotnických zařízení, sledování

zdravotnictví Zlínského

ukazatelů kvality apod.).

kraje

42


Neonatologie

Neurochirurgie

Neurologie

Oftalmologie

ORL

Ortopedie

Pediatrie

Plastická chirurgie

Pneumologie (plicní)

Radiační onkologie

Rehabilitační

Traumatologie

Urologie

DIOP

Ošetřovatelská péče

Následná péče

60

65

18

125

26

40

13

40

6

20

35

40

10

31

6

30

34

30

8

26

120

0

0

3

20

0

24

6

14

0

10

0

0

0

5

0

0

0

0

0

0

-

-

-

15

-

41

71

-

93

-

15

-

30

5

20

20

16

-

20

-

-

-

24

-

50

-

0

-

0

4

-

17

-

0

-

0

0

0

0

3

-

0

-

-

-

4

-

-

-

-

-

51

80

30

134

-

16

-

30

-

10

20

20

-

15

-

25

-

10

-

30

83

-

-

0

6

0

10

-

4

-

6

-

0

6

6

-

0

-

0

-

0

-

-

-

-

-

37

68

SLF

80

-

17

-

SLF

-

-

25

20

-

-

-

-

-

-

-

30

85

-

-

0

6

SLF

10

-

0

-

SLF

-

-

0

3

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Interní

30

Infekční

21

Chirurgie

Klinická onkologie

VSN

Gynekologie a porod.

UHN

Geriatrie

KMN

Dermatovenerologie

KNTB

ARO/DIP

ODDĚLENÍ

Tab. 6-1: Výhledový návrh restrukturalizace lůžkového fondu nemocnic založených Zlínským krajem vzhledem ke smlouvám s VZP

9/10

7/0

8/10

6/0

Pozn.: Šedou barvou potenciál redukce počtu lůžek, zelenou nová lůžka, modrou společný lůžkový fond interních oborů, oranžovou společný lůžkový fond chirurgických oborů Pozn.: Tečkovaně mřížkou obory s potenciálem být začleněn do společného lůžkového fondu interních (modře) či chirurgických (oranžově) oborů Pozn.: Číslo nahoře standardní lůžka, číslo dole intenzivní lůžka akutní péče

43


PŘÍLOHA 1: MODEL MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE PODLE OBORŮ Příloha 1 rozvádí navržený model medicínské hierarchizace zdravotnictví Zlínského kraje podle jednotlivých zdravotnických oborů (kapitola P1.1) včetně zdravotnické záchranné služby (kapitola P1.2).

P1.1 MODEL MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE PODLE OBORŮ První část modelu medicínské hierarchizace se zaměřuje na představení cílového stavu uspořádání lůžkové péče jednotlivých oborů a to ve srovnání se současnou situací a dále na identifikaci hlavních problémů oborů z hlediska jejich dalšího rozvoje.

P1.1.1 PRAKTICKÉ LÉKAŘSTVÍ PRO DOSPĚLÉ Podle informací analytické části odpovídá počet praktických lékařů pro dospělé obyvatelstvo průměrné hodnotě České republiky, přičemž síť praktických lékařů pro dospělé pokrývá celé území Zlínského kraje (viz tabulka P1-1) a je tak v zásadě dostatečná. Většina ordinací je privátní s jedním lékařem. Zásadní změny do budoucna nejsou nutné. Při výběrových řízeních vyhlašovaných Zlínským krajem doporučujeme podporovat vznik nových praxí minimálně s úvazkem všeobecného praktického lékaře 0,8, přičemž doporučujeme posoudit doporučení Sdružení praktických lékařů České republiky.

Tabulka P1-1: Počet zdravotnických zařízení praktického lékaře pro dospělé se smlouvou s VZP podle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

56

Uherské Hradiště

74

Vsetín

62

Zlín

97

Zlínský kraj

289

Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010)

44


Analytická část současně poukázala na nepříznivou věkovou strukturu všeobecných praktických lékařů. Do budoucna doporučujeme podporovat postgraduální vzdělávání v oboru všeobecné praktické lékařství vykonáním předepsaných stáží v rámci nemocnic založených Zlínským krajem nebo v akreditovaných privátních zařízeních s finanční podporou ze strany Zlínského kraje. Za další významná opatření ve vztahu k činnosti praktických lékařů pro dospělé považujeme následující aktivity: 

Doporučujeme podporovat preventivní onkologické a kardiovaskulární programy v rámci preventivních prohlídek u všeobecných praktických lékařů. V tomto směru poukažme na relativně vysoký počet zemřelých na novotvary a nemoci oběhové soustavy ve srovnání s dalšími příčinami smrti podle kódů diagnóz MKN-10.



Všeobecní praktičtí lékaři se také podílejí na lékařské službě první pomoci, jejímž zřizovatelem je Zlínský kraj. Doporučujeme nadále finančně podporovat tuto službu tak, aby byla v dostatečném rozsahu pro obyvatele Zlínského kraje zachována i do budoucna.

Tabulka P1-2: Opatření vztahující se k rozvoji oboru praktické lékařství pro dospělé

Opatření

Řešený problém

Při výběrových řízeních vypisovaných Zlínským krajem umožnit vznik nových praxí s úvazkem minimálně 0,8 a s přihlédnutím k doporučení Sdružení praktických lékařů České republiky

Dostatečná síť praktických lékařů pro dospělé, reakce na problémy podle potřeb situace

Podporovat postgraduální vzdělávání v oboru všeobecné praktické lékařství v nemocnicích založených Zlínským krajem, ale i v privátních zařízeních

Hrozby vyplývající z nepříznivé věkové struktury praktických lékařů pro dospělé do budoucna

Podporovat preventivní onkologické a kardiovaskulární programy

Zaměření na prevenci nemocí spojených s relativně vysokým počtem úmrtí

Zachovat finanční podporu pro zajištění nezbytného rozsahu lékařské služby první pomoci

Hrozby spojené s případnou další redukcí lékařské služby první pomoci

P1.1.2 PRAKTICKÉ LÉKAŘSTVÍ PRO DĚTI A DOROST Podle informací analytické části je relativní počet praktických lékařů pro děti a dorost ve Zlínském kraji mírně nižší než průměr České republiky, přesto je síť ordinací praktických lékařů pro děti a dorost ve Zlínském kraji v současnosti dostačující (viz rovněž tabulka P1-3 pro prostorové rozložení sítě zdravotnických zařízení praktického lékaře pro děti a dorost). 45


Nicméně v souvislosti s demografickým vývojem může být existence některých ordinací ohrožena nezajištěním personálních potřeb, čímž se může ztížit dostupnost dané péče. Jedná se například o příhraniční oblasti či vesnické oblasti, v rámci kterých nemusí být provoz ordinací udržitelně financovatelný z úhrad od zdravotních pojišťoven. Případné změny v síti praktických lékařů pro děti a dorost doporučujeme řešit ve spolupráci se zástupci Sdružení praktických lékařů České republiky pro děti a dorost v součinnosti se Zlínským krajem a zdravotními pojišťovnami. Tabulka P1-3: Počet zdravotnických zařízení praktického lékaře pro děti a dorost se smlouvou s VZP podle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

18

Uherské Hradiště

28

Vsetín

30

Zlín

39

Zlínský kraj

115


Problémem oboru praktické lékařství pro děti a dorost ve Zlínském kraji je vysoký průměrný věk lékařů a nedostatečný počet nových zájemců o obor. Jako nutná se jeví podpora nových zájemců o obor ze strany Zlínského kraje. Doporučujeme podporu podobně jako u praktických lékařů pro dospělé ve formě možností absolvovat předepsané stáže v nemocnicích založených Zlínským krajem respektive v akreditovaných privátních zařízeních s finanční podporou ze strany Zlínského kraje.

Tabulka P1-4: Opatření vztahující se k rozvoji oboru praktické lékařství pro děti a dorost

Opatření

Řešený problém

Při výběrových řízeních vypisovaných Zlínským krajem umožnit vznik nových praxí s přihlédnutím k doporučení Sdružení praktických lékařů České republiky pro děti a dorost

Dostatečná síť praktických lékařů pro děti a dorost, reakce na problémy podle potřeb situace

Podporovat postgraduální vzdělávání v oboru všeobecný praktický lékař pro děti a dorost v nemocnicích založených Zlínským krajem

Hrozby vyplývající z nepříznivé věkové struktury praktických lékařů pro dospělé – situaci je nutno řešit podle aktuálního stavu

46


P1.1.3 STOMATOLOGIE (ZUBNÍ LÉKAŘSTVÍ) Podle informací analytické části je relativní počet lékařů stomatologie ve Zlínském kraji vyšší, než je průměr České republiky. Síť ordinací lékařů stomatologie ve Zlínském kraji považujeme za dostatečnou, což je rovněž názor zdravotních pojišťoven (viz rovněž tabulka P1-5 pro prostorové rozložení sítě zdravotnických zařízení praktického lékaře stomatologie). Většina ordinací je privátní s jedním lékařem. Případné změny v síti lékařů stomatologie jsou věcí zdravotních pojišťoven a doporučujeme je řešit vždy ve spolupráci s odbornou společností a v součinnosti se Zlínským krajem a zdravotními pojišťovnami.

Tabulka P1-5: Počet zdravotnických zařízení praktického lékaře oboru stomatologie se smlouvou s VZP podle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

60

Uherské Hradiště

79

Vsetín

86

Zlín

124

Zlínský kraj

349


P1.1.4 PEDIATRIE (DĚTSKÉ LÉKAŘSTVÍ)5 Lůžková péče oboru pediatrie v rámci pediatrických oddělení je v současné době zajišťována v pěti zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-6 uvádí stav lůžkového fondu oboru pediatrie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a vedle toho navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůžek oboru pediatrie zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem.

5

Zdůrazněme potřebu zachovat v oboru pediatrie chartu práv dítěte.

47


Tabulka P1-6: Navržený stav restrukturalizace lůžek oboru pediatrie nemocnic založených Zlínským krajem

Zdravotnické zařízení

Počet lůžek (2011) Intenzivní

Akutní

Intenzivní

Krajská nemocnice T. Bati, a. s.

40

*

5

40

5

Kroměřížská nemocnice a.s.

22

3

16

3

Uherskohradišťská nemocnice a. s.

44

6

20

6

Vsetínská nemocnice a.s.

30

3

20

3

Nemocnice Valašské Meziříčí a.s.

17

3

*

Akutní

Restrukturalizace lůžek

Privátní subjekt

Podle údajů Krajské nemocnice T. Bati, a. s. má dětské oddělení celkem 72 akutních lůžek Zdroj: VZP pro počet lůžek nasmlouvaných s VZP v roce 2011

Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat lůžkové dětské oddělení ve všech čtyřech zdravotnických zařízeních Zlínského kraje. Hlavní změnou v oblasti restrukturalizace lůžkového fondu tak je redukce počtu lůžek v Kroměřížské nemocnici a.s., Uherskohradišťské nemocnici a. s. a Vsetínské nemocnici a.s., a to v kontextu relativně nízkého využití lůžkového fondu (např. 15-30 % u Vsetínské nemocnice a.s.). Současně je v tomto směru zohledněn předpokládaný demografický vývoj spojený s poklesem absolutního i relativního zastoupení dětské složky populace (viz rovněž projekce demografického vývoje v analytické části). Model medicínské hierarchizace dále zdůrazňuje postavení dětského oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. jako jednoho z největších oddělení v České republice, které mimo běžnou péči poskytuje řadu super-speciálních služeb na krajské úrovni. Provádění superspeciálních vyšetření a současně i existence perinatologického centra v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. na sebe váže i příliv dětských pacientů z jiných okresů Zlínského kraje. Z tohoto důvodu současně doporučujeme změnu 5 lůžek intenzivní péče nižšího typu na vyšší intenzivní a resuscitační péči a to hlavně v kategorii dětí do 5 let6. Alternativně navrhujeme zajistit tuto péči na oddělení ARO Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Jako největší problém současného dětského oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. vidíme na dnešní poměry nevyhovující situaci po stránce provozní a po stránce hygienickoepidemiologické. Doporučujeme situaci výhledově řešit koncentrací všech částí do jednoho objektu v souladu s generelem nemocnice, který by splňoval veškeré nároky na poskytování 6

Nutnost zavedení vzduchových rozvodů

48


kvalitní zdravotní péče. Z personálního hlediska doporučujeme posílení oblasti odborných ambulancí zaměřených na dětské pacienty (vesměs na úvazek 1,0) a to zejména v návaznosti na Krajskou nemocnici T. Bati, a. s. Konkrétně se jedná zejména o ambulance dětské alergologie a imunologie, dětské neurologie, dětské gastroenterologie (v případě potřeby i dětská kardiologie), dětské nefrologie a endokrinologie a dětské revmatologie s návazností na osteologii. V rámci lůžkových zařízení Zlínského kraje doporučujeme doplnění erudice u stávajících lékařů o atestaci nástavbovou v oboru intenzivní péče, u sester o specializaci ARIP. Zvážit lze otázku nedostatečného počtu pedagogických pracovníků. V rámci přístrojového vybavení oboru pediatrie doporučujeme průběžnou obměnu dosluhujících přístrojů. Tabulka P1-7: Opatření vztahující se k rozvoji oboru pediatrie

Opatření

Řešený problém

Restrukturalizace lůžkového fondu nemocnic založených Zlínským krajem

Nízký stupeň využití lůžkového fondu

Změna statutu lůžek JIP Krajské nemocnice T. Bati, a. s. na vyšší intenzivní

Posílení postavení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. centra zdravotní péče o dětské pacienty

Realizace investičního projektu dětského oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice

Řešení klíčového problému dětského oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v kontextu postavení tohoto oddělení v síti zařízení

Posílení postavení odborných dětských ambulancí Zlínského kraje vzhledem k výši úvazku a odbornosti

Nedostatečné zajištění odborné dětské ambulantní péče po stránce personální

P1.1.5 CHIRURGIE Lůžková péče oboru chirurgie v rámci chirurgických oddělení je v současné době zajišťována v šesti zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-8 uvádí stav lůžkového fondu oboru chirurgie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a vedle toho navrhovaný stav a vedle toho zpracovatelem navrhovaný směr restrukturalizace počtu lůžek oboru chirurgie zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem.

49


Tabulka P1-8: Navržený stav restrukturalizace lůžek oboru chirurgie nemocnic založených Zlínským krajem


Počet lůžek (2011)


Akutní

Intenzivní

Akutní

Intenzivní


96

20

65

20


71

4

71

4


94

6

80

6


68

6

68

6


45

10

Privátní subjekt

Nemocnice Atlas, a.s.

32

7

Privátní subjekt

Pozn.: V případě Krajské nemocnice T. Bati, a.s. intenzivní péče chirurgických oborů Pozn.: Od roku 2011 dále 7 lůžek DIP v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Zdroj: VZP pro počet lůžek nasmlouvaných s VZP v roce 2011

Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat chirurgické oddělení ve všech čtyřech zdravotnických zařízeních založených Zlínským krajem s mírnou redukcí počtu lůžek v případě Krajské nemocnice T. Bati, a. s. respektive Uherskohradišťské nemocnice a. s. Výhledově lze v rámci restrukturalizace lůžkového fondu zvážit vytvoření společného lůžkového

fondu

chirurgických

oborů

v rámci

Kroměřížské

nemocnice

a.s.,

Uherskohradišťské nemocnice a. s. a Vsetínské nemocnice a.s. Realizace konceptu společného lůžkového fondu chirurgických oborů je podmíněna (viz rovněž kapitola 4.3): 

řešením nevyhovujících prostorových podmínek pavilónového uspořádání nemocnic na bázi výstavby monobloků chirurgických oborů v souladu s generelem nemocnic,



vyjasněním statutu společného lůžkového fondu vzhledem k otázkám financování zdravotní péče či vzdělávání ze strany zdravotních pojišťoven a ministerstva zdravotnictví

Praktická realizace či nerealizace konceptu společného lůžkového fondu chirurgických oborů musí být odpovědností managementu nemocnic. Možný rozsah společného lůžkového fondu chirurgických oborů jednotlivých nemocnic lze definovat takto: 

převedení lůžek oddělení ortopedie a urologie do společného lůžkového fondu v případě Kroměřížské nemocnice a.s.,



převedení lůžek oddělení ortopedie, urologie a ORL do společného lůžkového fondu v případě Uherskohradišťské nemocnice a. s., 50




převedení lůžek oddělení ortopedie do společného lůžkového fondu v případě Vsetínské nemocnice a.s.

S ohledem na současný stav výstavby objektů monobloků jednotlivých nemocnic založených Zlínským krajem lze za potenciální pilotní projekt společného lůžkového fondu chirurgických oborů považovat Uherskohradišťskou nemocnici, a. s. V rámci poskytování zdravotní péče oboru chirurgie doporučujeme zavedení funkčního hierarchického modelu, v rámci kterého Krajská nemocnice T. Bati, a. s. plní funkci krajského pracoviště s kompletním spektrem špičkově poskytované chirurgické péče. Standardní chirurgickou péči v rozsahu chirurgie nemocnice II. typu podle dřívější klasifikace včetně traumatologie poskytují Kroměřížská nemocnice a.s., Uherskohradišťská nemocnice a. s. a Vsetínská nemocnice a.s. Činnost soukromé Nemocnice Atlas, a.s. lze vnímat jako doplňkovou včetně segmentu chirurgie prsu a štítné žlázy, v níž patří ke špičkovým pracovištím v republikovém měřítku. Uvedený hierarchický model by byl doplněn také o ústavy dlouhodobé a následné péče v rámci území celého kraje. Vzhledem k relativní samostatnosti regionu Uherskobrodska a poměrně obtížné dostupnosti některých subregionů navrhujeme zřídit pracoviště jednodenní chirurgie v Městské nemocnici s poliklinikou Uherský Brod. Možnosti utváření pracovišť jednodenní chirurgie doporučujeme zvážit i v dalších nemocnicích na území Zlínského kraje (např. nemocnice Slavičín). S ohledem jednak na současné trendy přechodu k jednodenní chirurgii a ambulantní péči a jednak na deklarovanou podporu ze strany Všeobecné zdravotní pojišťovny lze při splnění prostorových, personálních, přístrojových a dalších nezbytných podmínek očekávat naplnění tohoto záměru. Konečně doporučujeme centralizaci onkochirurgie v rámci Zlínského kraje do Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a ustavení onkochirurgického centra v této nemocnici (zajištěno personálně i přístrojově). Krajská nemocnice T. Bati, a. s. jako jediná nemocnice v kraji plní již v současnosti komplexně úlohu poskytovatele základní, specializované a superspecializované chirurgické lůžkové péče ve Zlínském kraji. Nedaří se však vyjednat navýšení úhrad za nově prováděné operace (např. hrudní, onkochirurgické, vaskulární, traumatologické), které jsou vázány na ustavená centra v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Vzhledem k problematické finanční situaci i okolních fakultních nemocnic je stále obtížnější umisťovat komplikované či 51


polymorbidní nemocné mimo Krajskou nemocnici T. Bati, a. s. Pro další fungování systému je třeba dosáhnout odpovídajících úhrad za poskytovanou péči. Z personálního hlediska je obor chirurgie zabezpečen v celém kraji poměrně dostatečně, nejsou nutné žádné zásadní zásahy. Síť ambulantních chirurgických zdravotnických zařízení ve Zlínském kraji je v současné době dostatečná (viz rovněž tabulka P1-9 pro prostorové rozložení sítě chirurgických ambulantních zdravotnických zařízení).

Tabulka P1-9: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru chirurgie se smlouvou VZP podle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

5

Uherské Hradiště

8

Vsetín

8

Zlín

15

Zlínský kraj

36


Přístrojové vybavení v rámci oboru není zcela optimální vzhledem k případnému kvalitativnímu či kvantitativnímu rozvoji. Jako zásadní strategickou investici je třeba vnímat nákup a instalaci PET/CT, což by umožnilo Krajské nemocnici T. Bati, a. s. etablovat se na poli špičkové onkologické léčby, respektive onkochirurgie i nad rámec regionu (blíže také v kapitole věnované onkologii). Konečně v oblasti preventivních programů doporučujeme podporovat spolupráci na screeningu kolorektálního karcinomu, kdy si podporu zaslouží dovybavení endoskopických pracovišť a spolupráce s onkologickým centrem na screeningu novotvarů prsu.

Tabulka P1-10: Opatření vztahující se k rozvoji oboru chirurgie

Opatření Restrukturalizace lůžkového fondu nemocnic založených Zlínským krajem v návaznosti na formulované předpoklady modelu medicínské hierarchizace

Řešený problém Ekonomická optimalizace podoby lůžkového fondu; flexibilní využití lůžkového fondu

Tabulka P1-10: Opatření vztahující se k rozvoji oboru chirurgie (pokračování)

Opatření

Řešený problém

52


Přijetí a zavedení funkčního modelu pohybu pacientů v závislosti na typu poskytované péče v souladu s navrženou hierarchií zdravotnických zařízení Zlínského kraje

Chybějící koordinace řešených chirurgických případů mezi zdravotnickými zařízeními Zlínského kraje; následné otázky specializace zdravotnického personálu a finančních toků za specializované výkony

Zřízení pracoviště jednodenní chirurgie prováděné v Městské nemocnici s poliklinikou Uherský Brod případně v dalších zdravotnických zařízeních na území Zlínského kraje

Řešení problému prostorové odlehlosti subregionu Uherskobrodsko případně dalších oblastí Zlínského kraje

Pokračování jednání o adekvátních úhradách za výkony specializované a superspecializované péče realizované v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. jako hierarchicky nadřazeného zdravotnického zařízení

Redukce vyplývajících ekonomických ztrát; nutno řešit na úrovni VZP a Zlínského kraje

Pořízení a instalace PET/CT v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

Možnost dalšího rozvoje onkologické léčby pacientů, včetně zohlednění ekonomických souvislostí

Podpora preventivních programů zaměřených na screening kolorektálního karcinomu a novotvarů prsu, karcinomu děložního čípku a karcinomu prostaty

Předcházení v současné době problémových onemocnění populace

P1.1.6 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ (INTERNA) Lůžková péče oboru vnitřní lékařství v rámci interních oddělení je v současné době zajišťována v šesti zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-11 uvádí stav lůžkového fondu oboru vnitřní lékařství nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a dále zpracovatelem navrhovaný směr restrukturalizace počtu lůžek oboru vnitřní lékařství zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem. Tabulka P1-11: Navržený stav restrukturalizace lůžek oboru vnitřní lékařství nemocnic založených Zlínským krajem




Akutní

Intenzivní

Akutní

Intenzivní


151

20*

125

24


99

17

93

17


134

10

134

10


62

6

SLF INT


52

8

Privátní subjekt


16

0

Privátní subjekt

*

S možností až 24 lůžek intenzivní péče Pozn.: SLF INT = Společný lůžkový fond interních oborů Zdroj: VZP pro počet lůžek nasmlouvaných s VZP v roce 2011

Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat interní oddělení ve všech čtyřech zdravotnických zařízeních založených Zlínským krajem s mírnou redukcí počtu lůžek 53


v případě Krajské nemocnice T. Bati, a. s. respektive Kroměřížské nemocnice a.s. Výhledově lze v rámci restrukturalizace lůžkového fondu zvážit vytvoření společného lůžkového fondu interních oborů v Kroměřížské nemocnici a.s. a Uherskohradišťské nemocnici a. s. Pilotně je tento koncept vytvořen ve Vsetínské nemocnice a.s., a to v rámci oborů interna, neurologie a infekční. Realizace konceptu společného lůžkového fondu interních oborů je podmíněna (viz rovněž kapitola 4.3): 




vyjasněním statutu společného lůžkového fondu vzhledem k otázkám financování zdravotní péče či vzdělávání ze strany zdravotních pojišťoven.

Praktická realizace či nerealizace konceptu společného lůžkového fondu interních oborů musí být odpovědností managementu nemocnic. Možný rozsah společného lůžkového fondu interních oborů Kroměřížské nemocnice a.s. a Uherskohradišťské nemocnice a. s. lze definovat takto: 

převedením lůžek oddělení neurologie a TRN do společného lůžkového fondu v případě Kroměřížské nemocnice a.s.,



převedením lůžek oddělení TRN do společného lůžkového fondu v případě Uherskohradišťské nemocnice a. s., lůžka neurologie a infekčního oddělení zůstávají samostatně (viz rovněž kapitoly věnované těmto oborům).

Zvážit je ovšem potřeba specifika zejména oboru TRN ve vztahu k typu léčených onemocnění a následnou kompatibilitu s dalšími potenciálními obory společného lůžkového fondu interních. V případě nekompatibility oborů by společný lůžkový fond nebyl utvářen. Model medicínské hierarchizace doporučuje ustanovit krajským pracovištěm v oboru interní lékařství Interní kliniku Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Tento krok je plně v souladu s již existující koncentrací specializované péče formou center v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., a to v oborech kardiologie, gastroenterologie, hepatologie, diabetologie, endokrinologie a nefrologie. Kardiovaskulární centrum je schopno zajistit specializovanou péči pro spádové území celého Zlínského kraje. Podobně diabetologické centrum je v regionu jediný specializovaný celek poskytující komplexní péči o nemocné diabetiky po stránce 54


diagnostické, terapeutické, edukační i dispenzární a současně úzce spolupracuje s lázeňskými zařízeními ve Zlínském kraji. Další možný rozvoj centrové péče je vázán na realizaci projektu Centrální budovy interních oborů a urgentního příjmu Krajské nemocnice T. Bati, a. s. (viz generel plánované podoby areálu nemocnice). Kardiovaskulární a diabetologický program vyžaduje zvýšený důraz na péči o lidské zdroje. Program rozvoje centra onkologické endoskopie medicínsky souvisí s rozvojem Komplexního onkologického centra Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a onkochirurgie. V rámci kardiovaskulárního centra doporučujeme dokončení rozvoje arytmologické péče (léčení poruch srdečního rytmu), což je podmíněno smlouvou se zdravotní pojišťovnou o úhradě a v oblasti zobrazovacích metod je nutné doplnění magnetické rezonance o magnetickou rezonanci srdce. V rámci diabetologického centra doporučujeme další posilování centralizace péče o toto onemocnění a jeho závažné komplikace s posílením finančních zdrojů. Tato centralizace péče rovněž umožňuje uplatnění počítačových modelů, které vedou k systematizaci plánování a redukci nákladů. V oblasti gastroenterologie doporučujeme stávající pracoviště Krajské nemocnice T. Bati, a. s. doplnit o některé přístroje a připravit vybudování Centra onkologické endoskopie. V oblasti zobrazovacích metod je nezbytné zřízení PET/CT v Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v návaznosti na onkologické centrum. Všechny nemocnice Zlínského kraje jsou vybaveny lůžky intenzivní péče a jsou vzhledem k dostupnému přístrojovému a personálnímu vybavení schopny poskytovat základní péči ve specializovaných oborech. Na interních intenzivních stanicích, s výjimkou Krajské nemocnice T. Bati, a. s., ovšem chybí lékaři erudování v oboru intenzivní medicína. Je třeba zdůraznit, že stávající počet těchto lékařů je nedostatečný z pohledu zdravotních pojišťoven, a proto musí být tato záležitost řešena v co nejkratší době. V opačném případě je území Zlínského kraje vystaveno riziku omezení intenzivní péče ze strany zdravotních pojišťoven. Dále můžeme konstatovat také nedostatek lékařů erudovaných v nutriční péči. Doporučujeme zpracovat koncepci nutriční péče o těžce nemocné pacienty s řešením na bázi ordinariátu. Zajištění ambulantní péče oboru vnitřního lékařství ve Zlínském kraji je v zásadě dostatečné (viz rovněž tabulka P1-12 pro prostorové rozložení sítě interních ambulantních zdravotnických zařízení). Při projednávání ambulantní sítě odborných specialistů se objevují pravidelně požadavky na zrušení či zcela zásadní redukci odborných ambulancí nemocnic. Je 55


ovšem nutné zdůraznit, že nemocniční lůžková oddělení pro svoji odbornou činnost potřebují příjmovou ambulanci, základní odborné ambulance (kardiologie, gastroenterologie, diabetologie) a vysoce specializované ambulance, které se váží na činnost center specializovaných medicínských technologií. Doporučujeme ambulance z výše uvedeného výčtu zachovat v rámci nemocnic založených Zlínským krajem i v budoucnosti. Poznamenejme, že v oblasti péče o diabetickou nohu funguje v rámci Zlínského kraje špičková privátní ambulance celorepublikového významu.

Tabulka P1-12: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče se smlouvou s VZP vnitřního lékařství podle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

22

Uherské Hradiště

28

Vsetín

28

Zlín

49

Zlínský kraj

127


V oblasti preventivní péče doporučujeme podporovat programy v oblasti diabetologie, obezitologie,

kardiovaskulárních

onemocnění,

screening

kolorektálního

karcinomu

a screening celiakie. Konečně v oblasti přístrojového vybavení doporučujeme průběžnou obměnu techniky v souladu s medicínskými požadavky a finančními možnostmi. Dále je nutno řešit problematiku příjmových ambulancí resp. interní části urgentního příjmu. V důsledku stále slábnoucí činnosti lékařské služby první pomoci a zvyšující se aktivitě zdravotnické záchranné služby jsou příjmové ambulance více zatěžovány ambulantní činností mimo pracovní dobu.

Tabulka P1-13: Opatření vztahující se k rozvoji oboru vnitřní lékařství

Opatření Restrukturalizace lůžkového fondu nemocnic založených Zlínským krajem v návaznosti na formulované předpoklady modelu medicínské hierarchizace

Řešený problém Ekonomická optimalizace podoby lůžkového fondu; flexibilní využití lůžkového fondu

56


Realizace projektu Centrální budovy interních oborů a urgentního příjmu Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice

Odstranění jedné z překážek rozvoje center interních oborů v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

Příprava projektu vybudování centra onkologické endoskopie a ustavení onkochirurgického centra v Krajské nemocnici Tomáše Bati, a. s.

Zlepšení péče o nemocné se souvisejícími druhy onemocnění - personální požadavky zajištěny, chybí zdravotnická technika

Řešení personálních problémů nemocnic Zlínského kraje při zajištění erudovaných lékařů v oblasti intenzivní medicíny

Nedostatečné personální zajištění intenzivní péče v interních oborech v nemocnicích Zlínského kraje s hrozbou revize zdravotních pojišťoven

Koncepce nutriční péče o těžce nemocné pacienty s řešením na bázi ordinariátu

Řešení nedostatku erudovaných lékařů v oblasti nutriční péče


Možnost dalšího rozvoje onkologické léčby pacientů v návaznosti na onkologické centrum

Podpora preventivních programů v oblastech diabetologie, obezitologie, kardiovaskulární onemocnění, screening kolorektálního karcinomu a celiakie

Předcházení v současné době problémových onemocnění populace – civilizační nemoci

P1.1.7 GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ, NEONATOLOGIE (PÉČE O NOVOROZENCE) Lůžková péče oboru gynekologie a porodnictví v rámci gynekologických oddělení je v současné době zajišťována v šesti zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P114 uvádí stav lůžkového fondu oboru gynekologie a porodnictví nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a vedle toho zpracovatelem navrhovaný potenciál restrukturalizace počtu lůžek oboru gynekologie a porodnictví zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem. Lůžková péče oboru neonatologie je v současné době zajišťována v pěti zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-15 uvádí stav lůžkového fondu oboru neonatologie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůžek oboru neonatologie zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem.

57


Tabulka P1-14: Navržený stav restrukturalizace lůžek oboru gynekologie nemocnic založených Zlínským krajem




Akutní

Intenzivní

Akutní

Intenzivní


80

3

60

3


53

0

41

0


51

0

51

0


37

3

37

0


39

0

Privátní subjekt


32

0

Privátní subjekt

Zdroj: VZP pro počet lůžek nasmlouvaných s VZP v roce 2011

Tabulka P1-15: Navržený stav restrukturalizace lůžek oboru neonatologie nemocnic založených Zlínským krajem




Akutní

Intenzivní

Akutní

Intenzivní


40

14

40

14


20

0

15

0


16

4*

16

4*


17

0

17

0


16

0

Privátní subjekt

Pozn.: Vedle toho jsou v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. k dispozici 4 lůžka pro kojící matky * Evidenci intenzivních neonatologických lůžek v Uherskohradišťské nemocnici a. s. je potřeba vnímat v kontextu možnosti provozování tohoto typu lůžek perinatologickými centry a centry intenzivní a intermediální péče. Zdroj: VZP pro počet lůžek nasmlouvaných s VZP v roce 2011

Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat oddělení gynekologie a neonatologie ve všech čtyřech zdravotnických zařízeních založených Zlínským krajem. Změny jsou tak spojeny zejména s redukcí počtu lůžek v případě oboru gynekologie v Krajské nemocnici T. Bati a. s. a Kroměřížské nemocnici a.s., kde dochází k redukci počtu lůžek i v případě oboru neonatologie. Redukce počtu lůžek je spojena jednak s možnosti realizovat řadu výkonů ambulantně včetně formy jednodenní chirurgie a jednak s relativně nižším využitím lůžkového fondu, když například přepočtená obložnost gynekologických lůžek v Kroměřížské nemocnici a.s. jen mírně přesahuje 30 %. Přes skutečnost, že v horizontu cca 10 let lze podle demografických dat předpokládat další pokles porodnosti, doporučujeme s ohledem na dostupnost zdravotní péče zachovat gynekologicko-porodnické oddělení ve všech nemocnicích založených Zlínským krajem. 58


Model medicínské hierarchizace doporučuje ustanovit krajským pracovištěm v oborech gynekologie

a

neonatologie

perinatologické

centrum

(gynekologicko-porodnické

a neonatologické oddělení) v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Tento krok je plně v souladu se skutečností, že špičková a komplexní perinatologická a neonatologická intenzivní péče ve Zlínském kraji se koncentruje výhradně do Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Perinatologické centrum v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. získalo tento status jako jedno z 12 perinatologických center již v roce 1997. Jeho součástí je rovněž neonatologické oddělení poskytující plnou intenzívní péči o novorozence, které patří mezi 3 nejlepší pracoviště v rámci České republiky s nejnižší úmrtností. V roce 2010 byl dále udělen gynekologicko-porodnickému

oddělení

Krajské

nemocnice

T.

Bati,

a. s.

statut

onkogynekologického centra a urogynekologického centra, tzn. centra s maximální dostupností

komplexní

onkogynekologické

a urogynekologické

péče.

Celkově

tak

má gynekologicko-porodnické a neonatologické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. nezastupitelnou funkci, když koncentruje hned 4 specializovaná centra7. Centralizace péče těžkých stavů na gynekologicko-porodnické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. funguje dlouhodobě a doporučujeme zachování tohoto stavu s tím, že všechna ostatní pracoviště v rámci kraje jsou na centra Krajské nemocnice T. Bati, a. s. navázána jak odborně (včetně konzultačních služeb), tak i zajištěním péče o kriticky nemocné pacientky, včetně jejich transportu. V rámci Zlínského kraje působí také Klinika reprodukční medicíny a gynekologie, která poskytuje jako jediná v kraji péči v oboru asistované reprodukce. Pro další rozvoj oboru v rámci krajského pracoviště, tj. Krajské nemocnice T. Bati, a. s., doporučujeme realizovat projektový záměr na restrukturalizaci zdejšího gynekologickoporodnického oddělení. Hlavní body tohoto záměru zahrnují vedle již zmiňované redukce počtu lůžek následující kroky: 

Vybudování oborové pooperační intenzivní péče u akutních stavů gynekologických, porodnických a o péči po císařských řezech s podmínkou nasmlouvání této péče s pojišťovnami a následným promítnutím do počtu intenzivních lůžek v tabulce P1-15

7

Vedle již uvedených rovněž Centrum fetální medicíny a lékařské genetiky

59




Rozvoj operativy v rámci jednodenní péče se zařazením výkonů vyčleněných VZP8



Podpora well-being porodnictví, což je mimo jiné spojeno s nabídkou služeb minimalizujících traumatické zážitky a se zkrácením doby hospitalizace po fyziologickém porodu na dva dny s následnou ambulantní péčí



Zapojení klientů do poskytování gynekologicko-porodnických služeb formou sociálních sítí (virtuální vstupy, objednávky, konzultace a další)

Naplnění výše uvedených směrů rozvoje oborů gynekologie a porodnictví i neonatologie je podmíněno předpoklady prostorovými, personálními a přístrojovými. Z hlediska prostorových předpokladů považujeme za klíčové řešit v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice situaci v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Z personálního hlediska je situace oboru v současnosti dostatečná, potenciální hrozby mohou vzniknout v kontextu stárnutí praktických lékařů pro děti a dorost s jejich nahrazením pediatry z nemocnic. Doporučujeme proto orientovat aktivity do oblasti vzdělávání se zaměřením na výše uvedené cíle. Konečně z přístrojového hlediska doporučujeme pravidelnou periodickou obměnu přístrojové techniky ve všech zdravotnických zařízeních Zlínského kraje, dominantně však v rámci krajského pracoviště Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Doplnění technického vybavení pak doporučujeme orientovat ve směru potřeb jednodenní chirurgie a dalších výše uvedených aspektů. V oblasti lékařské genetiky je rovněž domluvena spolupráce s Klinikou lékařské genetiky Fakultní nemocnice Olomouc. Zajištění ambulantní primární péče oboru gynekologie ve Zlínském kraji je dostatečné (viz rovněž tabulka P1-16 pro prostorové rozložení sítě ambulantních zdravotnických zařízení primární péče oboru gynekologie). Ze strany pojišťoven je síť ambulantních ordinací primární péče oboru gynekologie hodnocena spíše jako naddimenzovaná. Zajištěna je rovněž činnost specializovaných ambulancí, kdy zásadní roli plní opětovně perinatologické centrum Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Specializovaná ambulance pro rizikové novorozence a kojence centra, jako jediná v kraji, poskytuje kompletní následnou péči pro definovanou skupinu pacientů.

8

Tyto výkony je možno vyřadit s paušální platby, ale s dohodou, že pokud se bude jednat o pacientky, které vyžadují hospitalizační péči z důvodu jiných vážných onemocnění, je možné tyto individuální výkony provést i za hospitalizace.

60


Tabulka P1-16: Počet zdravotnických zařízení ambulantní primární gynekolog. péče se smlouvou s VZP dle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

15

Uherské Hradiště

15

Vsetín

18

Zlín

29

Zlínský kraj

76


V oblasti preventivní péče oboru doporučujeme podporovat kvalitní prenatální diagnostiku, koncentrovanou na pracoviště, které je personálně a technicky vybaveno k provádění takové činnosti, včetně následné péče o rodičku a plod. Tato péče je nyní kvalitně poskytována na pracovišti prenatální diagnostiky Krajské nemocnice T. Bati, a. s. (OSCAR). Prenatální diagnostika v pravém slova smyslu však na tomto pracovišti není kompletní. Do její úplné komplexnosti schází pracoviště cytogenetiky a molekulární biologie. Doporučujeme řešit tuto situaci dobudováním Centra fetální medicíny9 a lékařské genetiky10 při Krajské nemocnici T. Bati, a. s. V případě potřeby je možná spolupráce s privátním pracovištěm IMALAB s.r.o., které je situováno ve Zlíně. V neonatologii jsou pak preventivní screeningové programy definovány příslušnými právními předpisy a jsou závazné pro všechna pracoviště bez ohledu na stupeň péče, kterou poskytují.

Tabulka P1-17: Opatření vztahující se k rozvoji oboru gynekologie a porodnictví, neonatologie

Opatření

Řešený problém

Restrukturalizace lůžkového fondu nemocnic založených Zlínským krajem

Nízký stupeň využití lůžkového fondu

Akceptace postavení Kliniky reprodukční medicíny a gynekologie jako soukromého subjektu v oblasti asistované reprodukce

Rozšíření využití excelence zdravotnického zařízení v dílčím segmentu oboru, v němž dosahuje špičkových výkonů

9

K poskytované zdravotní péči Centra fetální medicíny by patřily prenatální screeningové programy těhotenské populace, ultrazvuková vyšetření embrya a plodu, komplexní péče o embryo a plod v případě podezření na abnormální vývoj, invazivní výkony, terapeutické výkony in utero. 10 K využívaným metodám Centra lékařské genetiky by patřilo genetické poradenství, cytogenetická analýza post a prenatální, biochemické metody analýzy vrozených poruch metabolismu, metody molekulární genetiky, metody k vyšetření mutagenních účinků prostředí, antropometrická vyšetření, matematicko-statistické metody k výpočtu typu dědičnosti. Centrum lékařské genetiky by zahrnovalo laboratoře postnatální cytogenetiky, prenatální cytogenetiky, molekulární diagnostiky, onko-cytogenetiky, dědičných metabolických poruch.

61


Tabulka P1-17: Opatření vztahující se k rozvoji oboru gynekologie a porodnictví, neonatologie (pokračování)

Opatření

Řešený problém

Řešení nevyhovujících prostorových podmínek v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice

Zajištění předpokladů dalšího rozvoje center oborů gynekologie a porodnictví i neonatologie

Iniciace jednání o vybudování oborové pooperační intenzivní péče u akutních stavů gynekologických, porodnických a o péči po císařských řezech

Zlepšení péče v oboru gynekologie a porodnictví na bázi moderních přístupů k poskytování zdravotní péče

Podpora jednodenní gynekologické operativy – přístrojové vybavení, iniciace jednání s pojišťovnami o vhodných výkonech k financování

Přechod k modernímu trendu gynekologické operativy s potenciálem zlepšování ekonomických výsledků

Zvyšování kvality well being a zavádění využití sociální sítí při managementu vztahů zdravotnického personálu a pacientů

Zvyšování kvality zdravotní péče v oboru gynekologie a porodnictví v souladu s moderními trendy medicíny

Podpora preventivních programů v oblasti prenatální diagnostiky - dobudování Centra fetální medicíny a lékařské genetiky při Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

Předcházení v současné době problémových onemocnění populace; vytvoření centra excelence ve Zlíně

P1.1.8 NEUROCHIRURGIE (CHIRURGIE NERVOVÉHO SYSTÉMU) Lůžková péče oboru neurochirurgie v rámci neurochirurgických oddělení je v současné době ve Zlínském kraji zajišťována v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. K srpnu 2011 činil počet s VZP nasmlouvaných lůžek oboru neurochirurgie celkem 14 standardních lůžek.11 V tomto směru doporučujeme zachování stávající podoby lůžkové péče oboru neurochirurgie, s možnou redukcí počtu o jedno lůžko. Krajská nemocnice T. Bati, a. s. plní v oboru neurochirurgie roli krajského (centrálního) pracoviště již v současnosti a doporučujeme tuto situaci plně respektovat i nadále.12 V tomto kontextu důrazně doporučujeme konzultovat veškeré tumory mozku diagnostikované ve Zlínském kraji na neurochirurgickém oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a v maximální možné míře také zde operovat. V personálním zabezpečení oboru neurochirurgie doporučujeme zachovávat hodnoty v rámci doporučení relevantních odborných organizací s důrazem na dostatek zkušených lékařů s atestací v oboru. Přístrojové vybavení oboru neurochirurgie je v souladu s podmínkami akreditace, doporučujeme se zaměřit na obnovu a doplnění základního přístrojového 11

Dalších 8 až 10 lůžek je vyčleněno pro neurochirurgické pacienty na centrálním ARO a JIP. V Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je zajišťována 24 hodinová neurochirurgická služba atestovaným neurochirurgem pro celý region. Ročně je poskytnuto cca 400-500 konzilií a 150-200 akutních operací v regionu. Při doléčování pacientů po akutních a plánovaných operacích jsou pacienti přeloženi do ostatních nemocnic v rámci Zlínského kraje (oddělení ARO, JIP, neurologie, traumatologie, interna, rehabilitace) s následnou spoluprací s centrální neurochirurgií v Krajské nemocnice T. Bati, a. s. 12

62


vybavení13. V rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je provozována rovněž klíčová neurochirurgická ambulance Zlínského kraje. Potenciál ambulance je možné spatřovat v navýšení rozsahu ambulantní operativy v oblasti radiofrekvencí ve spolupráci s oddělením ARO a za předpokladu vyššího časového prostoru na sálech. V oblasti prevence doporučujeme i nadále podporovat: 

preventivní aktivity v oblasti chronického poškození páteře – např. škola zad (rehabilitace, školení, přednášky) ve spolupráci s rehabilitacemi, neurologiemi a lázněmi ve Zlínském kraji i mimo zlínský region a v kontextu platného indikačního seznamu,



preventivní aktivity v oblasti poranění centrální nervové soustavy včetně lektorské osvětové činnosti.

Dále doporučujeme pokračovat v současné rozsáhlé spolupráci neurochirurgického oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. ve vědecko-výzkumné činnosti. V tomto ohledu poznamenejme, že neurochirurgické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. provozuje rovněž školící centrum pro střední a východní Evropu v miniinvazivní spinální chirurgii a v ultrazvukových peroperačních zobrazovacích metodách v rámci spolupráce s fakultními nemocnicemi v Ostravě a Olomouci. Tabulka P1-18: Opatření vztahující se k rozvoji oboru neurochirurgie

Opatření

Řešený problém

Důsledné dodržování pravidla konzultace a operativy tumorů mozků na neurochirurgickém oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s.

Prevence úniku daného typu zdravotní péče mimo systém zdravotnických zařízení Zlínského kraje včetně ekonomických dopadů

Doplnění přístrojového vybavení oddělení neurochirurgie Krajské nemocnice T. Bati, a. s.

Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru neurochirurgie – personálně zajištěno

Řešení nevyhovujících prostorových podmínek neurochirurgické ambulance Krajské nemocnici T. Bati, a. s. v souladu s generelem plánovaného stavu nemocnice do budoucna

Řešení nevyhovujících prostorových podmínek poskytování zdravotní péče v neurochirurgické ambulanci Krajské nemocnice T. Bati, a. s.

Podpora preventivních programů v oblasti chronického poškození páteře a poranění centrální nervové soustavy

Předcházení v současné době problémových onemocnění populace – civilizační choroby

13

Pooperační ultrazvuk a navigační systém, operační mikroskop

63


P1.1.9 ARO A INTENZIVNÍ MEDICÍNA Lůžková péče oboru ARO a intenzivní medicína v rámci oddělení ARO a intenzivní medicíny je v současné době zajišťována v pěti zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-19 uvádí stav lůžkového fondu oboru ARO a intenzivní medicína nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůžek oboru ARO a intenzivní medicína zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem. Tabulka P1-19: Navržený stav restrukturalizace lůžek oboru ARO nemocnic založených Zlínským krajem

Počet lůžek (2011) Intenzivní

Restrukturalizace lůžek Intenzivní

9 (+3)* + 7 DIP

9 + 10 DIP

7

7

6 + 10 DIP

8 + 10 DIP


6

6


5

Privátní subjekt

Zdravotnické zařízení Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Kroměřížská nemocnice a.s. Uherskohradišťská nemocnice a. s.

*

V roce 2011 Zdroj: VZP pro počet lůžek nasmlouvaných s VZP v roce 2011

Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat lůžkový fond oboru ARO a intenzivní medicína s minimálními změnami a to jak vzhledem ke struktuře oddělení jednotlivých zdravotnických zařízení, tak vzhledem k počtu lůžek. Zvážit lze rozšíření počtu lůžek oddělení ARO v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a Uherskohradišťské nemocnici a. s. v kontextu jejích pozice v Modelu medicínské hierarchizace ve vztahu k medicínským centrům. Krajským pracovištěm pro obor ARO a intenzivní medicína bude oddělení ARO a intenzivní medicíny v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Ostatní zdravotnická zařízení Zlínského kraje budou s krajským pracovištěm úzce spolupracovat a celkově tak nabízet kompletní oborovou péči s možností specializovaného ošetření všech typů akutních onemocnění a poranění. Výjimkou v tomto směru je však například vyšší resuscitační péče pro děti, která bude v návaznosti na současnou praxi zajišťována ve spolupráci s fakultními nemocnicemi v Brně a Olomouci. Popsané dělbě funkcí jednotlivých pracovišť by pak mělo odpovídat i rozdělení finančních prostředků, které směřují za pacientem. Zároveň k uvedenému propojení sítě 64


pracovišť bude zajišťován flexibilní transport pacientů k ošetření na krajském pracovišti a zase zpět k doléčování. Doporučujeme v tomto směru ve spolupráci s odborníky v oboru ARO a intenzivní medicína jasně specifikovat tok pacientů mezi jednotlivými pracovišti. V personální oblasti oboru ARO a intenzivní medicína doporučujeme řešit otázky dostatečného počtu lékařů s plnou erudicí prostřednictvím Vzdělávacího střediska pro intenzivní medicínu podle akreditace v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. V oblasti přístrojové doporučujeme reflektovat proces dynamického opotřebení přístrojů oboru ARO a intenzivní medicína a v tomto kontextu se zaměřit na kontinuální obnovu vybavení respektive doplnění chybějících částí. Zároveň doporučujeme nastavení systému spolupráce oboru ARO a intenzivní medicína s dalšími relevantními obory v oblasti jednodenní chirurgie.

Tabulka P1-20: Opatření vztahující se k rozvoji oboru ARO a intenzivní medicína

Opatření

Řešený problém

Vymezení funkcí mezi pracovišti oboru ARO a intenzivní medicína ve Zlínském kraji s respektováním vedoucího postavení Krajské nemocnice T. Bati, a. s.

Systematizace činnosti oboru ARO a intenzivní medicína včetně nastavení adekvátních finančních toků v součinnosti se zdravotními pojišťovnami

Vytvoření Vzdělávacího střediska pro intenzivní medicínu podle akreditace Krajské nemocnice T. Bati, a. s.

Problém s nedostatečnými personálními kapacitami erudovaných lékařů v oboru ARO a intenzivní medicíny

Průběžná obnova a doplnění přístrojového vybavení

Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru ARO a intenzivní medicína

Nastavení role oboru ARO a intenzivní medicína v konceptu jednodenní chirurgie

Přechod k moderním trendům oboru ARO a intenzivní medicína s potenciálem zlepšování ekonomických výsledků

P1.1.10 TRAUMATOLOGIE Lůžková péče oboru traumatologie v rámci traumatologických oddělení je v současné době ve Zlínském kraji zajišťována v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. K srpnu 2011 činil počet s VZP nasmlouvaných lůžek oboru traumatologie celkem 34 standardních lůžek, přičemž14 doporučujeme zachování stávající podoby lůžkové péče oboru traumatologie. Strategii efektivního zabezpečení traumatologické péče pro území celé České republiky řeší Ministerstvo zdravotnictví, které se rozhodlo v rámci traumatologie jít cestou vysoce 14

V tomto směru existuje relace 4 lůžek traumatologie a plastické chirurgie.

65


specializovaných traumatologických center, ekonomicky efektivních a s dobrou dosažitelností pro všechny občany České republiky. Z těchto důvodů jsou tato centra lokalizovaná do fakultních nemocnic České republiky a v krajích, kde fakultní nemocnice chybí, plní tuto funkci nemocnice krajské. Ve Zlínském kraji splňuje všechny požadavky na traumacentrum jedině Krajská nemocnice T. Bati, a. s.15, jejíž traumatologické oddělení v současnosti provádí operační zákroky srovnatelné s dalšími traumacentry v České republice16. V rámci Zlínského kraje bude traumatologické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. zajišťovat traumatologickou péči pro celý Zlínský kraj, tedy i pro okresní nemocnice v Kroměříži, Uherském Hradišti, Valašském Meziříčí a Vsetíně. Traumatologické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. ztratilo statut traumacentra v roce 2009. V tomto směru je nutné ve spolupráci se Zlínským krajem usilovat o opětovné získání statutu traumatologického centra 2. stupně ze strany Ministerstva zdravotnictví a to s ohledem na skutečnost, že jsou splněny veškeré podmínky pro jeho udělení. Vedle toho převoz pacientů ze Zlínského kraje do Olomouckého a Moravskoslezského kraje je poměrně obtížný, nákladný a pacienty ohrožující na životě, zejména v zimním období. Ve Zlínském kraji navíc chybí letecká záchranná služba, ačkoliv fyzicko-geografické podmínky kraje patří k nejvíce komplikovaným v celé České republice. Z personálního hlediska pracuje na traumatologickém oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. 10 lékařů, z nichž 8 je plně postgraduálně erudovaných v oboru traumatologie. Přístrojové vybavení traumatologického oddělení je dostatečné a další požadavky by měly být řešeny v rámci traumacentra. Konečně pro možnost dalšího rozvoje traumatologie (traumacentra) v rámci Zlínského kraje výhledově doporučujeme v návaznosti na traumacentrum Krajské nemocnice T. Bati, a. s.: 

zřídit permanentní stanoviště letecké záchranné služby, které ve Zlínském kraji chybí,



vybudovat monoblok urgentního příjmu (emergency) a navazujících chirurgických oborů v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice.

15

Traumacentrum je chápáno jako organizační struktura v rámci celé nemocnice, která je schopna urgentně řešit těžké polytraumatizované pacienty a zraněných osob při hromadných neštěstí v rámci traumatologického plánu 24 hodin denně, 365 dnů v roce. V této organizační struktuře jsou zahrnuty veškeré obory urgentní medicíny (ARO, JIP, traumatologie, neurochirurgie, chirurgie, plastická chirurgie, ORL, stomatochirurgie, urologie), tak i obory diagnostického komplementu, transfuzní oddělení a podle potřeby i ostatní oddělení Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně. 16 Traumatologické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. úzce spolupracuje s traumacentry v Olomouci, Ostravě-Porubě a Brně-Bohunicích (zde rovněž popáleninové centrum) respektive dětským traumacentrem v Brně-Černá pole.

66


Urgentní příjem pak bude v budoucnu nezbytný rovněž v dalších nemocnicích založených Zlínským krajem.

Tabulka P1-21: Opatření vztahující se k rozvoji oboru traumatologie

Opatření

Řešený problém

Opětovné získání statutu traumacentra pro traumatologické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. – nutnost spolupráce se Zlínským krajem

Získání statutu traumacentra jako předpoklad dalšího rozvoje oboru

Zajištění odpovídajících personálních a přístrojových potřeb podle požadavků na statut traumacentra

Zajištění bezproblémové činnosti traumacentra

Zřízení permanentního stanoviště letecké záchranné služby

Zlepšování přepravních možností kritických stavů na území Zlínského kraje

Realizace projektu monobloku urgentního příjmu a navazujících oborů Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice

Odstranění jedné z překážek rozvoje traumacentra v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

P1.1.11 ORTOPEDIE Lůžková péče oboru ortopedie v rámci ortopedických oddělení je v současné době zajišťována v pěti zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-22 uvádí stav lůžkového fondu oboru ortopedie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůžek oboru ortopedie zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem. Tabulka P1-22: Navržený stav restrukturalizace lůžek oboru ortopedie nemocnic založených Zlínským krajem


Počet lůžek (2011) Akutní

Intenzivní

Restrukturalizace lůžek Akutní

Intenzivní

*

35

0*


35

0


20

0

20

0


44

6

20

6


25

0

25

0

Orthes Rožnov pod Radhoštěm, spol. s.r.o. 10 3 Privátní subjekt * Ortopedické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. využívá intenzivní lůžka OIPOO. Zdroj: VZP pro počet lůžek nasmlouvaných s VZP v roce 2011

67


Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat oddělení ortopedie ve čtyřech nemocnicích založených Zlínským krajem s výraznější redukcí počtu ortopedických lůžek v Uherskohradišťské nemocnici a. s. Výhledově lze v rámci restrukturalizace lůžkového fondu zvážit začlenění ortopedických oddělení do společného lůžkového fondu chirurgických oborů v případě Kroměřížské nemocnici a.s., Uherskohradišťské nemocnice a. s. a Vsetínské nemocnice a.s. Realizace konceptu společného lůžkového fondu chirurgických oborů je podmíněna (viz rovněž kapitola 4.3): 




vyjasněním statutu společného lůžkového fondu vzhledem k otázkám financování zdravotní péče či vzdělávání ze strany zdravotních pojišťoven (např. otázka hrazení velkých ortopedických operací při začlenění ortopedického oddělení do společného lůžkového fondu).

Praktická realizace či nerealizace konceptu společného lůžkového fondu chirurgických oborů bude odpovědností managementu nemocnic. Ortopedické oddělení v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. plní v Modelu medicínské hierarchizace roli krajského pracoviště. V současné době je ze strany zdravotních pojišťoven regulován a limitován počet velkých ortopedických operací. Operativa velkých kloubů co do dostupnosti není rozdělena zcela rovnoměrně na území kraji. V tomto směru doporučujeme jednat se zdravotními pojišťovnami o možnosti navýšení počtu hrazených operací náhrad velkých kloubů pro Zlínský kraj a v tomto kontextu usilovat o zkracování čekacích dob na operace velkých kloubů (viz legislativní trendy). Z hlediska personálního zabezpečení je situace v oboru ortopedie stabilizovaná. V případě přístrojového zabezpečení doporučujeme obnovu vybavení v souladu s ekonomickými možnostmi. Zajištění ambulantní péče oboru ortopedie ve Zlínském kraji je podle vyjádření pojišťoven dostatečné (viz rovněž tabulka P1-23 pro prostorové rozložení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru ortopedie). Naplnění potřeb ambulantní péče je i nadále nutné řešit společně s dominantní zdravotní pojišťovnou VZP. Je však třeba upozornit na v současné době se vyskytující dlouhé čekací doby na ambulantní ošetření. Konečně programy

68


preventivní péče jsou v oboru ortopedie plněny v rámci platných vyhlášek Ministerstva zdravotnictví ČR a v tomto duchu doporučujeme pokračovat i v budoucnosti.

Tabulka P1-23: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru ortopedie se smlouvou s VZP podle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

4

Uherské Hradiště

4

Vsetín

6

Zlín

8

Zlínský kraj

22


Tabulka P1-24: Opatření vztahující se k rozvoji oboru ortopedie

Opatření

Řešený problém

Restrukturalizace lůžkového fondu nemocnic založených Zlínským krajem v návaznosti na formulované předpoklady modelu medicínské hierarchizace

Ekonomická optimalizace podoby lůžkového fondu; flexibilní využití lůžkového fondu

Jednání s VZP o navýšení počtu hrazených náhrad velkých kloubů pro Zlínský kraj

Zkrácení čekací doby na ortopedické operace

Podpora preventivních programů v oblasti ortopedie v souladu s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví


P1.1.12 UROLOGIE (LÉČENÍ MOČOVÉHO A POHLAVNÍHO ÚSTROJÍ) Lůžková péče oboru urologie v rámci urologických oddělení je v současné době zajišťována ve čtyřech zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-25 uvádí stav lůžkového fondu oboru urologie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůžek oboru urologie zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem.

69


Tabulka P1-25: Navržený stav restrukturalizace lůžek oboru urologie nemocnic založených Zlínským krajem



Intenzivní


Intenzivní

*

30

0*


36

0


20

3

24

4


20

0

10

0

Nemocnice Valašské Meziříčí a.s. 16 0 Privátní subjekt * Urologické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. využívá intenzivní lůžka OIPOO. Zdroj: VZP pro počet lůžek nasmlouvaných s VZP v roce 2011

Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat oddělení urologie ve třech nemocnicích založených Zlínským krajem, s redukcí počtu urologických lůžek v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a Uherskohradišťské nemocnici a. s. a mírným navýšením počtu urologických lůžek v Kroměřížské nemocnici a.s. Výhledově lze v rámci restrukturalizace lůžkového fondu zvážit začlenění urologických oddělení Kroměřížské nemocnici a.s. a Uherskohradišťské nemocnici a. s. do společného lůžkového fondu chirurgických oborů. Realizace konceptu společného lůžkového fondu chirurgických oborů je podmíněna (viz rovněž kapitola 4.3): 





Praktická realizace či nerealizace konceptu společného lůžkového fondu chirurgických oborů bude odpovědností managementu nemocnic. Krajským pracovištěm oboru urologie bude urologické oddělení v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Toto oddělení je technicky i personálně nejlépe vybaveno, a bude proto provádět nejsložitější výkony. Urologické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je rovněž součástí komplexního onkologického centra a traumatologického centra, kdy se podílí na řešení urologicky nejvíce komplikovaných případů spadajících do jeho kompetence. V rámci kraje jde o jediné pracoviště, které je vybaveno stacionární jednotkou pro LERV. Za nedostatek lze považovat tu skutečnost, že pracoviště Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je využíváno zejména pacienty ze Zlínska a nikoliv již dalšími pracovišti založenými Zlínským krajem. Naopak pozitivně lze vnímat, že do zlínské nemocnice posílají pacienty některá mimokrajská zařízení 70


(Kyjov, Veselí nad Moravou, Hodonín, Přerov). Doporučujeme, aby v rámci spolupráce krajských nemocnic byli pacienti posíláni k ošetření na jednotce LERV výhradně do Krajské nemocnice T. Bati, a. s. tak, jak je tomu například v případě Kroměřížské nemocnice a.s. Personální zabezpečení oboru urologie je ve Zlínském kraji dostatečné a rovněž přístrojová technika je na vysoké úrovni. Doporučujeme však průběžnou obměnu endoskopické techniky, bez níž není rozvoj oboru urologie v současné době s ohledem na počet realizovaných výkonů možný. Ambulantní síť je i podle vyjádření zdravotních pojišťoven dobře saturovaná a není potřeba ji měnit (viz rovněž tabulka P1-26 pro prostorové rozložení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru urologie). Dlouhodobou otázkou je vztah privátních a nemocničních ambulancí vzhledem k zajišťované péči. Konečně v oblasti preventivní péče doporučujeme zejména podporovat preventivní program aktivního vyhledávání pacientů se zhoubným onemocněním prostaty, kterých v posledních letech enormně přibývá.

Tabulka P1-26: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru urologie se smlouvou s VZP podle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

3

Uherské Hradiště

4

Vsetín

4

Zlín

4

Zlínský kraj

15

Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) Tabulka P1-27: Opatření vztahující se k rozvoji oboru urologie

Opatření

Řešený problém



Důsledná aplikace principu zasílání pacientů diagnostikovaných ve Zlínském kraji a vyžadujících ošetření na jednotce LERV do Krajské nemocnice T. Bati, a. s.

Zachování myšlenky hierarchizace sítě zdravotnických zařízení ve Zlínském kraji včetně řešení otázky finančních toků

Průběžná obměna endoskopické techniky

Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru urologie

Podpora preventivních programů aktivního hledávání pacientů se zhoubným onemocněním prostaty


71


P1.1.13 PLASTICKÁ CHIRURGIE Lůžková péče oboru plastická chirurgie v rámci oddělení plastické chirurgie je v současné době ve Zlínském kraji zajišťována v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. K srpnu 2011 činil počet s VZP nasmlouvaných lůžek oboru plastická chirurgie celkem 10 standardních lůžek, přičemž doporučujeme zachování tohoto stavu i do budoucna. Současně doporučujeme fungování oddělení plastické chirurgie na bázi společného lůžkového fondu s oddělením oftalmologie. Plastická chirurgie je nástavbový obor, který poskytuje pacientům péči základní, specializovanou i superspecializovanou.17 Potřeba oddělení plastické chirurgie je tudíž vázána na velkou nemocnici poskytující komplexní spektrum péče. Samostatné oddělení plastické chirurgie nemá v malých nemocnicích opodstatnění a to zejména z personálních důvodů a komplexnosti péče. V souladu s výše uvedeným funguje v rámci Zlínského kraje oddělení plastické a rekonstrukční chirurgie v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s., které tak plní a bude plnit roli krajského pracoviště. Při řešení komplikovaných případů Krajská nemocnice T. Bati, a. s. aktivně spolupracuje s Klinikou plastické chirurgie v Olomouci. V rámci rozvoje oboru plastické chirurgie krajského pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. doporučujeme postupovat ve směru obnovy přístrojového vybavení a řešení prostorových otázek v návaznosti na generel plánované podoby areálu nemocnice. V rámci Zlínského kraje není třeba vytvářet síť ambulancí plastické chirurgie. Ambulance v rámci oddělení plastické a rekonstrukční chirurgie v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. zcela postačuje potřebám regionu, nabízí se však možnost konzultačních ambulancí v dalších nemocnicích kraje v určitých dnech v týdnu (optimálně v rámci oddělení chirurgie). V oblasti prevence doporučujeme podporovat programy prevence zhoubných nádorů kůže, kdy výskyt jednoho z nejzhoubnějších nádorů vůbec, maligního melanomu, celosvětově stoupá a posouvá se do mladších věkových kategorií. Kampaň v tomto směru sice probíhá, je však stále podceňována.

17

Kromě výše uvedeného zajišťuje plastická chirurgie péči o placenou klientelu - estetické operace (např. obličej, prsy, břicho, liposukce). Táto péče je mimo rámec zájmu zdravotních pojišťoven a v podstatě ji nelze žádným způsobem regulovat.

72


Tabulka P1-28: Opatření vztahující se k rozvoji oboru plastická chirurgie

Opatření

Řešený problém

Posilování spolupráce Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a Kliniky plastické chirurgie v Olomouci při řešení komplikovaných případů

Další zlepšování zdravotní péče v oboru plastická chirurgie pro obyvatele Zlínského kraje

Doplnění přístrojového vybavení oddělení plastické a rekonstrukční chirurgie Krajské nemocnice T. Bati, a. s.

Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru plastická chirurgie

Vybudování samostatných prostor oddělení plastické a rekonstrukční chirurgie Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v návaznosti na generel plánované podoby areálu nemocnice

Řešení nevyhovujících prostorových podmínek plastické a rekonstrukční chirurgie Krajské nemocnice T. Bati, a. s.

Zhodnocení potřeb konzultačních ambulancí v oboru plastické chirurgie v nemocnicích Zlínského kraje mimo okres Zlín

Zlepšení přístupu k zdravotní péči v oboru plastická chirurgie mimo na území celého kraje

Podpora preventivních programů v oblasti zhoubných nádorů kůže


P1.1.14 MAXILOFACIÁLNÍ CHIRURGIE (ÚSTNÍ, ČELISTNÍ A OBLIČEJOVÁ CHIRURGIE) Odbornost maxilofaciální chirurgie je pro tuto koncepci relevantní zejména v rámci činnosti oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Oddělení je součástí jak onkologického, tak traumatologického centra, přičemž provozuje 5 ambulancí, které jsou vybaveny stomatologickými jednotkami. Výkony, které nezbytně vyžadují hospitalizaci, provádí na bázi společného lůžkového fondu s oddělením ORL. Další rozvoj pracoviště v dílčích aspektech (např. přístrojové vybavení, ceník pro samoplátce) je věcí managementu nemocnice.

P1.1.15 ORL (UŠNÍ, NOSNÍ, KRČNÍ) Lůžková péče oboru ORL v rámci ORL oddělení je v současné době zajišťována ve třech zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-29 uvádí stav lůžkového fondu oboru ORL nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůžek oboru ORL zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem.

73


Tabulka P1-29: Navržený stav restrukturalizace lůžek oboru ORL nemocnic založených Zlínským krajem




Akutní

Intenzivní

Akutní

Intenzivní


26

0

20

0


15

0

20

0


21

0

10

0


Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat oddělení ORL v Krajské nemocnici T. Bati,

a. s.,

Kroměřížské

nemocnici

a.s.

i

Uherskohradišťské

nemocnici

a. s.

Restrukturalizace lůžek ORL oddělení těchto tří nemocnic je tak spojena s mírnou redukcí počtu lůžek v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a Uherskohradišťské nemocnici a. s., respektive s mírným navýšením počtu lůžek ORL oddělení v Kroměřížské nemocnici a.s. Výhledově lze v rámci restrukturalizace lůžkového fondu zvážit začlenění ORL oddělení Uherskohradišťské nemocnice a. s. do společného lůžkového fondu chirurgických oborů. Model medicínské hierarchizace počítá se dvěma krajskými pracovištěm oboru ORL v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a Kroměřížské nemocnici a.s. V současné době obě pracoviště poskytují plnohodnotnou ORL péči prakticky v celé šíři oboru a v některých oblastech se vzájemně doplňují. Ve Zlínském kraji tak nejsou prováděny pouze superspecializované výkony o velmi malé četnosti18, ke kterým jsou pacienti odesíláni do fakultních nemocnic v Brně a v Praze Motole. V rámci navrženého modelu dvou ORL lůžkových oddělení Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a Kroměřížské nemocnice a.s. doporučujeme odesílání k operacím terénními ORL lékaři v okresech na základě spádovosti, specializace a preferencí pacienta. Z hlediska spádovosti doporučujeme zajištění péče pro okresy Zlín a Vsetín v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a pro okresy Kroměříž, Uherské Hradiště a částečně Přerov19 v Kroměřížské nemocnici a.s. Koncentraci pacientů na základě specializací pracovišť pak považujeme za žádoucí mimo jiné s ohledem na pozitiva daná možností zvýšení erudice i dalších lékařů, nežli jen přednostů. V tomto kontextu doporučujeme jasně vymezit specializace obou ORL oddělení, přičemž silnou stránkou v tomto ohledu je dlouhodobě dobrá spolupráce obou pracovišť. 18

Např. řešení malignit baze lební, nazální likvorrhey, rozsáhlých malignit dýchacích a polykacích cest s nutností následných plastických rekonstrukčních výkonů volným lalokem 19 Poznamenejme, že ORL oddělení nemocnice v Přerově zaniklo v důsledku personálního rozkladu.

74


Poznamenejme, že společným problémem zlínského a kroměřížského oddělení ORL jsou velmi dlouhé čekací doby na operace, zvláště dětských pacientů na operace mandlí dané velkým počtem operací a omezeným přístupem na operační sál. Doporučujeme tento problém v brzké budoucnosti vyřešit. V případě nemocnice ve Vsetíně doporučujeme zachovat ordinariáty ORL v počtu 2 lékařů k zajištění konziliární péče a jednodušší operativy včetně jednodenní chirurgie. Z personálního hlediska je navržený model medicínské hierarchizace oboru ORL zajištěn dostatečně a to ve všech čtyřech nemocnicích založených Zlínským krajem. Počty lékařů na lůžkových odděleních ve Zlíně a Kroměříži jsou dostatečné a odpovídají spektru poskytované péče, pohotovostním službám, postgraduální akreditaci i počtu operací. Tento stav je možné považovat za vysoce pozitivní v kontextu obecného nedostatku zkušených a atestovaných lékařů oboru ORL v okresních nemocnicích. V mnoha oblastech oboru nabízí zlínské i kroměřížské pracoviště vysoce nadprůměrnou péči, úrovní srovnatelnou s klinickými pracovišti. Takto je například navázána úzká spolupráce s Onkologickým centrem Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a jednou týdně se schází virtuální Indikační komise pro nádory hlavy a krku. Léčba pacientů je zajištěna podle nejmodernějších světových standardů. Z hlediska přístrojového vybavení doporučujeme průběžnou obnovu a doplnění přístrojů podle finančních možností nemocnic (zejména chirurgický CO2 laser nebo sestava pro časnou diagnostiku nádorů se systémem NBI). Ambulantní síť oboru ORL ve Zlínském kraji je i podle vyjádření zdravotních pojišťoven dobře saturovaná a není potřeba ji měnit (viz rovněž tabulka P1-30 pro prostorové rozložení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru ORL). Jedinou výjimkou v tomto směru může být situace v okrese Zlín a zajištění ambulantní foniatrické péče. V oblasti prevence je ve spolupráci s neonatologickým centrem Krajské nemocnice T. Bati, a. s. prováděn screening sluchových vad u rizikových novorozenců. Bylo by vhodné tento program postupně rozšířit na screening plošný v rámci celého Zlínského kraje a to například v rámci zmiňované foniatrické ambulance.

75


Tabulka P1-30: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru ORL se smlouvou s VZP podle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

6

Uherské Hradiště

7

Vsetín

6

Zlín

9

Zlínský kraj

28


Tabulka P1-31: Opatření vztahující se k rozvoji oboru ORL

Opatření

Řešený problém



Vymezení specializací ORL oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a Kroměřížské nemocnice a.s.

Pozitiva plynoucí ze specializace jednak v oblasti zvyšování erudice zdravotnického personálu a jednak v oblasti ekonomické

Iniciace jednání se zdravotními pojišťovnami týkající se vytvoření foniatrické ambulance v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

Zajištění dosud nedostatečně pokrytého segmentu zdravotní péče oboru ORL ve Zlínském kraji

Doplnění přístrojového vybavení ORL oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a Kroměřížské nemocnice a.s. zejména ve vztahu ke spolupráci s onkologickým centrem

Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru ORL

Podpora preventivních programů v oblasti screeningu sluchových vad u rizikových novorozenců


Řešení otázky dostupnosti operačních sálů pro nejčastější ORL operace

Omezená dostupnost operačních sálů pro ORL operace

P1.1.16 OFTALMOLOGIE (OČNÍ) Lůžková péče oboru oftalmologie v rámci očních oddělení je v současné době zajišťována ve dvou zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-32 uvádí stav lůžkového fondu oboru oftalmologie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůžek oboru oftalmologie zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem.

76


Tabulka P1-32: Navržený stav restrukturalizace lůžek oboru oftalmologie nemocnic založených Zlínským krajem

Zdravotnické zařízení Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Kroměřížská nemocnice a.s. * Oční oddělení zahrnuje 20 ortoptických lůžek.



Akutní

Intenzivní

Akutní

Intenzivní

20

0

6

0

*

0

5

0

35


Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat oddělení oftalmologie v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a Kroměřížské nemocnici a.s. s výraznou redukcí počtu lůžek, včetně nového způsobu provozu ortoptických lůžek v Kroměřížské nemocnici a.s. V případě Krajské nemocnice T. Bati a. s. bude lůžkové oddělení oftalmologie fungovat na bázi společného lůžkového fondu s plastickou chirurgií. Krajským pracovištěm oboru oftalmologie bude oční oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Nezastupitelnost tohoto oddělení v rámci poskytování superspecializované péče ve Zlínském kraji spočívá především v oblastech nitrooční chirurgie20, mezioborové spolupráce například s traumatologickým oddělením v rámci traumacentra, konziliární služby, výkonu pohotovostní služby a péče o dětské pacienty a patologické novorozence. Problémem ovšem je neadekvátní ohodnocení plátci péče. Hierarchizace oftalmologické péče do Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je vhodná vzhledem k rozsahu poskytované péče, spektru výkonů, kvalitě a erudovanosti personálu na úrovni oční kliniky. Doporučujeme dále pokračovat v rozvoji komplexní oftalmologické péče a takto předcházet nutnosti odesílání pacientů do fakultních nemocnic a to zejména v rámci následujících oblastí21: 

Vznik a rozvoj vitreoretinálního centra v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. s možností zavedení současných poznatků efektivní terapie onemocnění sítnice (nutné jednání se zdravotními pojišťovnami)22

20

Zejména se jedná o chirurgii katarakty, transplantační chirurgii, vitreoretinální chirurgii, chirurgii glaukomu a chirurgii strabizmu. 21 Oční oddělení Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně je personálně a z větší části i technicky schopno poskytnout oftalmologickou péči pro téměř 100 % obyvatel Zlínského kraje. Zbylý počet (některá nádorová onemocnění, aplikace speciálních prostředků pro léčbu sítnice) je nutno odesílat do příslušných center fakultních nemocnic. 22 Současná centra ve fakultních nemocnicích již nemají pro narůstající počet pacientů potřebnou kapacitu.

77




Vznik centra pro nemoci rohovky v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. pro provádění konzervativní terapie progresivních chorob rohovky jako prevence finančně nákladných transplantací (nutné jednání se zdravotními pojišťovnami)



Zavedení nových metod na poli transplantace rohovky (lamelární keratoplastiky, nutné jednání se zdravotními pojišťovnami)



Rozvoj refrakčního centra v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. (nutné jednání se zdravotními pojišťovnami)

V případě dalších zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem doporučujeme v oboru oftalmologie poskytovat dispenzarizaci a konzervativní terapii základních očních chorob v případě Uherskohradišťské nemocnice a. s. V případě okresních nemocnic ve Vsetíně a Kroměříži pak doporučujeme poskytovat základní oftalmologickou péči, dispenzarizaci pacientů a operativu šedého zákalu v ambulantním režimu. Podmínkou je dostatečné personální a technické vybavení těchto pracovišť. Konečně doporučujeme prohlubovat spolupráci očního oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a špičkových privátních pracovišť v oboru ve Zlínském kraji, které zahrnují zejména: 

Oční chirurgické pracoviště GEMINI se zaměřením mimo jiné na lamelární transplantace rohovky či implantace umělé rohovky,



Zlínské oční centrum,



špičkové ambulantní zařízení.23

Svým špičkovým specializačním zaměřením výrazně překračují tato pracoviště význam Zlínského kraje v daném segmentu oftalmologie a celkově utváří mimořádně kvalitní komplex zdravotní péče v oboru na území Zlínského kraje. V otázkách personálního managementu a přístrojového vybavení doporučujeme v případě Krajské nemocnice T. Bati, a. s. průběžně reagovat na aktuální potřeby. S ohledem na definovaný rozsah poskytované péče jsou zbývající tři nemocnice založené Zlínským krajem vybaveny adekvátně. Ambulantní síť oboru oftalmologie je ve Zlínském kraji dostatečná, podle vyjádření zdravotních pojišťoven až naddimenzovaná (viz rovněž tabulka P1-33 pro prostorové rozložení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru 23

Například MUDr. Kuběna se zaměřením na léčbu šilhání, MUDr. Červenka se zaměřením na léčbu poruch slzných kanálků

78


oftalmologie). Trendem oboru oftalmologie je posilování významu ambulancí na úkor lůžkové péče. V tomto ohledu mimo jiné doporučujeme udržení trendů v jednodenní chirurgii šedého zákalu. Program preventivní péče v oboru oftalmologie je zajištěn a nevyžaduje zvláštní podporu. Program zahrnuje prevenci v oblasti glaukomového onemocnění, prevenci pacientů léčených pro diabetes mellitus s předcházením závažných očních komplikací, prevenci vzniku onemocnění sítnice předčasně narozených dětí a dispenzarizaci strabologických pacientů, transplantovaných pacientů a pacientů s nitroočními záněty.

Tabulka P1-33: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru oftalmologie se smlouvou VZP podle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

6

Uherské Hradiště

7

Vsetín

6

Zlín

9

Zlínský kraj

28

Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) Tabulka P1-34: Opatření vztahující se k rozvoji oboru oftalmologie

Opatření

Řešený problém



Podpora rozvoje nových oftalmologických metod v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a získání uznání centra pro léčbu očních nemocí

Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru oftalmologie

Prohlubování spolupráce s privátními očními pracovišti a vyjasnění role tří okresních nemocnic založených Zlínským krajem v oboru oftalmologie

Zvyšování kvality a efektivity poskytované zdravotní péče v oboru oftalmologie a to na bázi principu spolupráce

Doplnění přístrojového vybavení očního oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s.

Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru oftalmologie

Podpora jednodenní chirurgie v oboru oftalmologie

Sledování moderních trendů v poskytování zdravotní péče v oboru oftalmologie

Pokračování preventivních programů v oboru oftalmologie


79


P1.1.17 ONKOLOGIE (LÉČENÍ NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ) Lůžková péče oboru onkologie v rámci onkologických oddělení je v současné době ve Zlínském kraji zajišťována v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. K srpnu 2011 činil počet s VZP

nasmlouvaných

lůžek

oboru

klinická

onkologie

celkem

30

standardních

a 6 intenzivních lůžek a počet lůžek radiační onkologie celkem 6 standardních lůžek. V tomto směru doporučujeme zachování stávající podoby lůžkové péče oboru onkologie s mírnou redukcí počtu lůžek klinické onkologie o 4 lůžka. Klíčovým zařízením onkologické zdravotní péče ve Zlínském kraji je a bude Komplexní onkologické centrum (dále jen KOC) Krajské nemocnice T. Bati, a. s., které zajišťuje komplexní diagnostiku a léčbu solidních nádorů dospělých. KOC Krajské nemocnice T. Bati, a. s. úzce spolupracuje s fakultními nemocnicemi v Brně a Olomouci. V kontextu této podoby zajištění onkologické péče doporučujeme podniknout všechny kroky k obhájení statutu KOC v rámci pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a tím zajistit dostupnost především ekonomicky nákladné medikamentosní terapie pro pacienty Zlínského kraje. Významné postavení v rámci poskytování onkologické péče bude zaujímat i Uherskohradišťská nemocnice a. s. a to v oblasti ředění cytostatik a privátní subjekt Radioterapie Holešov s.r.o. v oblasti zevní radioterapie. V rámci dílčích terapeutických aktivit doporučujeme: 

za spolupráce všech přednostů jednotlivých chirurgických oddělení a krajského konzultanta pro obor chirurgie připravit podklady pro možnou centralizaci onkologické operativy v oblasti chirurgie nádorů GIT, jater a biliární oblasti, zúžit spolupráci v oblasti chirurgie hrudníku,



udržet a obhájit statut onkogynekologického centra a dále rozvíjet spolupráci všech gynekologických pracovišť Zlínského kraje s cílem směrovat onkogynekologickou operativu do Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a předcházet tak odchodu části pacientek k operacím mimo Zlínský kraj,



za spolupráce odborníků v ostatních oborech připravit projekt rozvoje chirurgické léčby onkologických pacientů – v neurochirurgii zvážit možnosti rozvoje stereotaktické operativy, v urologii pak navýšení četnosti některých velkých výkonů jako cystektomie, radikální prostatektomie, 80




orientovat chirurgickou léčbu nádorů hlavy a krku na ORL pracoviště v Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a Kroměřížské nemocnice a.s.,



vedle Krajské nemocnice T. Bati, a. s. orientovat chirurgii nádorů prsu a štítné žlázy na chirurgické pracoviště Nemocnice Atlas, a.s.,



zachovat současnou síť ambulantních pracovišť a lůžkových jednotek, počet stacionářů pro ambulantní cytostatickou léčbu i počet centrálních ředění,



připravit logisticky ve spolupráci s lékárnami Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a Uherskohradišťské nemocnice a. s. možnost dovozu naředěných cytostatik na stacionáře ve Vsetíně (ze Zlína) a Kroměříži (z Uherského Hradiště) tak, aby v případě ukončení přípravy cytostatik mimo centrální ředění ze strany regulátora (SÚKL) bylo možno přejít na všech pracovištích k přípravě cytostatik podle současně platné legislativy,



udržet a rozvíjet současnou úroveň radioterapie mimo jiné zpřesněním plánování o fúzi zobrazovacích metod (CT, MRI, PET) a zvýšením propagace léčby zářením především mezi lékaři na bázi důsledné osvětové práce,



zlepšovat diagnostické metody, zejména příprava pracoviště histopatologie v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. pro rozvoj metod podrobné typizace nádorů, zavádění nových nádorových markerů dle vývoje poznání a rozšiřování možností endosonografie a endoskopie.

Z personálního hlediska doporučujeme orientovat aktivity v oboru onkologie na vzdělávání lékařů i nelékařských pracovníků a to v rámci přípravy podmínek pro získání akreditace vzdělávání v oboru radiační onkologie (ve spolupráci s Radioterapií Holešov fungující k obecné spokojenosti) a zajištěním vyšší akreditace pro obor klinická onkologie. Tímto způsobem bude zajištěna generační obměna lékařského personálu. Dále doporučujeme pokračovat ve spolupráci s Univerzitou Tomáše Bati ve Zlíně při přípravě zdravotních sester. V oblasti přístrojové doporučujeme zejména dovybavení KOC Krajské nemocnice T. Bati, a. s. přístrojem PET/CT, jehož absence je již v současnosti pociťována s ohledem na výrazně delší objednací doby ve srovnání s jinými kraji České republiky. Přístroj PET/CT umožňuje jednak rozvoj diagnostiky zhoubných nádorů a jednak zlepšení možností radioterapie. Statut KOC dává v tomto směru dobré předpoklady pro případné financování pořízení přístrojového vybavení z prostředků strukturálních fondů Evropské unie. Do budoucna je rovněž nutné 81


zvážit pořízení dalšího lineárního urychlovače pro potřeby KOC a to i v kontextu obměny přístrojového vybavení. Do budoucna lze očekávat zvyšování incidence i prevalence zhoubných nádorů ve Zlínském kraji. V tomto kontextu rovněž doporučujeme podporu preventivních onkologických programů, zejména pak: 1. mammární screening, kde byl aktuálně vyřešen problém nedostatečné sítě zařízení poskytujících tuto péči, 2. screening kolorektálního karcinomu mimo jiné v kontextu nedostatečné kapacity endoskopických pracovišť. Dále doporučujeme nadále podporovat preventivní programy v oblasti gynekologie (screening karcinomů děložního čípku), urologie (screening karcinomu prostaty) a dermatovenerologie (prevence kožních nádorů). S ohledem na trendy v oblasti onkologie lze do budoucna očekávat i možné rostoucí nároky na ambulantní sektor oboru.

Tabulka P1-35: Opatření vztahující se k rozvoji oboru onkologie

Opatření

Řešený problém

Podpora kroků vedoucích k zachování statutu KOC Krajské nemocnice T. Bati, a. s.

Zachování špičkové onkologické péče na území Zlínského kraje

Ve spolupráci s obory chirurgie a gynekologie nastavení systém hierarchizace zákroků v rámci KOC Krajské nemocnice T. Bati, a. s.

Prevence odchodu pacientů mimo území Zlínského kraje

Nastavení systémů spolupráce s obory ORL, neurochirurgie a urologie

Využití multioborové spolupráce pro rozvoj dotčených oborů

Nastavení systému logistiky cytostatik

Naplnění požadavků legislativy v daném oboru

Zlepšování diagnostických metod (pracoviště histopatologie, rozšiřování možností endosonografie a endoskopie)

Rozvoj špičkové onkologické péče na území Zlínského kraje na bázi zlepšování diagnostických metod

Příprava podmínek pro získání akreditace v oboru radiační onkologie a vyšší akreditace v oboru klinická onkologie

Řešení personálních otázek oboru onkologie ve Zlínském kraji


Možnost dalšího rozvoje onkologické léčby pacientů

Pokračování a podpora preventivních onkologických programů


Řešení nedostatečné sítě pracovišť pro endoskopii


82


P1.1.18 PNEUMOLOGIE

A

FTIZEOLOGIE,

ALERGOLOGIE

A

KLINICKÁ

IMUNOLOGIE

(ONEMOCNĚNÍ PLIC A IMUNITNÍHO SYSTÉMU) Lůžková péče oboru pneumologie v rámci plicních oddělení je v současné době zajišťována ve třech zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-36 uvádí stav lůžkového fondu oboru pneumologie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůžek plicního oboru zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem.

Tabulka P1-36: Navržený stav restrukturalizace lůžek plicního oboru nemocnic založených Zlínským krajem



Intenzivní


Intenzivní

*

31

0


31

0


20

0

20

0


25

0

15

0

*

Intenzivní pneumologická péče je zajištěna na 4 lůžkách interního oddělení. Zdroj: VZP pro počet lůžek nasmlouvaných s VZP v roce 2011

Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat plicní oddělení v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., Kroměřížské nemocnici a.s. i Uherskohradišťské nemocnici a. s., s redukcí počtu lůžek v případě Uherskohradišťské nemocnici a. s. Výhledově lze v rámci restrukturalizace lůžkového fondu zvážit začlenění plicních oddělení do společného lůžkového fondu interních oborů v Kroměřížské nemocnici a.s. a Uherskohradišťské nemocnici a. s. Realizace konceptu společného lůžkového fondu interních oborů je podmíněna (viz rovněž kapitola 4.3): 





Praktická realizace či nerealizace konceptu společného lůžkového fondu interních oborů bude odpovědností managementu nemocnic. V případě plicních oddělení ovšem doporučujeme zvážit specifika oboru (např. otázka léčby tuberkulózy) ve vztahu ke kompatibilitě s dalšími 83


potenciálními obory společného lůžkového fondu interních oborů. V případě nekompatibility těchto oborů doporučujeme nepřistupovat k tvorbě společného lůžkového fondu. Krajským pracovištěm oboru bude plicní oddělení v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Z hlediska počtu lůžek doporučujeme iniciovat jednání o vytvoření jedné lůžkové stanice následné plicní péče (17 lůžek). S ohledem na statut plicního oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. jako krajského pracoviště dále doporučujeme koncentrovat zde vybrané zdravotnické zákroky, konkrétně: 

hrudní operace,



přípravu pacientů před plicními operacemi (využití endosonografie, CT navigované bronchoskopie),



zákroky spojené s problematikou chrápání v rámci Centra spánkové medicíny,



diagnostiku včetně laboratorní u imunodeficitů a alergií v rámci Centra léčby imunodeficitů ve Zlíně.

Dále doporučujeme pokračovat v jednáních s Ministerstvem zdravotnictví a v součinnosti se Zlínským krajem o zřízení pneumoonkologického centra – centra pro biologickou léčbu v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Dosažení nasmlouvání potřebné lékařské péče zdravotními pojišťovnami představuje jeden ze zásadních předpokladů rozvoje oboru ve Zlínském kraji. Dále doporučujeme doplnit pleuroskopii jako novou vyšetřovací metodu v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a rozvíjet spánkovou medicínu v Kroměřížské nemocnici a.s. V tomto kontextu bude rovněž potřebné doplnění přístrojového vybavení nemocnic. Z personálního hlediska doporučujeme posílit krajské pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. minimálně o jednoho erudovaného lékaře. Tento krok by měl rovněž napomoci při jednáních se zdravotními pojišťovnami o zajištění výše uvedených cílů. Z přístrojového hlediska doporučujeme obnovu přístrojové techniky jednotlivých pracovišť a doplnění základního vybavení zejména ve Vsetínské nemocnici a.s. (funkční diagnostika).

84


Tabulka P1-37: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru pneumologie (první údaj před lomítkem) respektive alergologie (druhý údaj za lomítkem) se smlouvou VZP podle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

5/2

Uherské Hradiště

3/3

Vsetín

4/4

Zlín

8/5

Zlínský kraj

20/14


Počet ambulantních pneumologů je dostatečný, v budoucnu lze uvažovat o rozšíření počtu alergologů v ambulancích zejména pro oblast Zlín - Kroměříž a Uherské Hradiště, nejlépe v Uherskohradišťské nemocnici a. s. Alergologie je vnímána jako jeden z oborů s relativním nedostatkem pracovišť ambulantní péče rovněž ze strany zdravotních pojišťoven a to rovněž v kontextu vývojových tendencí počtů alergiků (viz rovněž tabulka P1-37 pro prostorové rozložení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru pneumologie a alergologie). V oblasti prevence doporučujeme ve všech nemocnicích a u všech privátních pneumologů podporovat preventivní programy proti kouření. Dále doporučujeme zlepšovat koordinaci spolupráce alergologů a pneumologů s adekvátní léčbou včetně imunoterapie alergeny. Samostatné pracoviště imunologické laboratoře vedené erudovaným pracovníkem v oboru by mělo být minimálně součástí Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Laboratoř by měla provádět imunologická vyšetření (cytometrie, vyšetření autoimunity a jiné) přesně podle doporučení odborné společnosti. V případě potřeby bude laboratoř spolupracovat s privátními subjekty v terénu.

Tabulka P1-38: Opatření vztahující se k rozvoji oboru pneumologie a alergologie

Opatření

Řešený problém



Iniciace jednání o zřízení lůžkové stanice následné plicní péče v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

Chybějící prvek následné péče ve Zlínském kraji

85


Tabulka P1-38: Opatření vztahující se k rozvoji oboru pneumologie a alergologie (pokračování)

Opatření

Řešený problém

Pokračování či iniciace jednání se zdravotními pojišťovnami v oblasti lůžek intenzivní péče a vytvoření pneumoonkologického centra v součinnosti se Zlínským krajem

Zajištění předpokladů rozvoje oboru pneumologie ve Zlínském kraji, řešení v současnosti problémové oblasti finančních úhrad od zdravotních pojišťoven

Vytvoření systému koncentrace vybraných druhů zdravotnických zákroků v oboru pneumologie v rámci krajského pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

Zvýšení efektivity zdravotnických zákroků v rámci zdravotnických zařízení Zlínského kraje, prevence odchodu pacientů mimo Zlínský kraj

Řešení personální otázky plicního oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s.

Řešení otázek personálního zabezpečení rozvoje oboru pneumologie ve Zlínském kraji

Detailní zhodnocení stávající situace ambulantní sítě oboru alergologie z hlediska dostatečného počtu pracovišť a přijetí případných řešení

Nedostatek počtu ambulantních pracovišť alergologie v kontextu předpokládaného vývoj počtu alergiků

Podpora preventivních programů zaměřeným proti kouření


P1.1.19 NEUROLOGIE (NERVOVÁ ONEMOCNĚNÍ) Lůžková péče oboru neurologie v rámci neurologických oddělení je v současné době zajišťována ve čtyřech zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-39 uvádí stav lůžkového fondu oboru neurologie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůžek neurologického oboru zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem. Tabulka P1-39: Navržený stav restrukturalizace lůžek oboru neurologie nemocnic založených Zlínským krajem




Akutní

Intenzivní

Akutní

Intenzivní


53

10

40

10


30

0

30

0


39

6

30

6


32

0

SLF INT

Pozn.: SLF INT – společný lůžkový fond interních oborů Zdroj: VZP pro počet lůžek nasmlouvaných s VZP v roce 2011

Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat neurologické oddělení v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., Kroměřížské nemocnici a.s. a v Uherskohradišťské nemocnici a. s. 86


s mírnou redukcí počtu lůžek neurologie v Krajské nemocnici T. Bati a. s. respektive v Uherskohradišťské nemocnici a. s. V případě Kroměřížské nemocnice a.s. model výhledově doporučuje zvážit začlenění neurologického oddělení do společného lůžkového fondu interních oborů. Tento model již pilotně funguje v případě Vsetínské nemocnice a.s. Obecně je realizace konceptu společného lůžkového fondu interních oborů podmíněna (viz rovněž kapitola 4.3): 





Praktická realizace konceptu společného lůžkového fondu interních oborů bude odpovědností managementu nemocnic. Koncept nebude aplikován v případě Uherskohradišťské nemocnice a. s., vzhledem k jejímu statutu iktového centra. Tento aspekt může ovlivnit případné rozhodování Kroměřížské nemocnice. Zachování neurologického oddělení i počet lůžek musí být v tomto směru s požadavky kladenými na fungování iktového centra. Krajským pracovištěm oboru bude neurologické oddělení v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., v níž v současné době funguje Iktové centrum. Doporučujeme přitom usilovat o získání statutu Komplexního cerebrovaskulárního centra pro Krajskou nemocnici T. Bati, a. s. V rámci postavení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. jako krajského pracoviště doporučujeme zabezpečovat péči o pacienta ze spádového území celého kraje v plné šíři všech medicínských oborů právě na tomto pracovišti. K tomuto postavení pracoviště předurčuje jeho tradice, velikost, vybavení, dosavadní spektrum poskytované péče, geografické uspořádání kraje či možnost spolupráce oddělení neurologie s dalšími špičkovými pracovišti Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Krajská nemocnice T. Bati, a. s. přitom poskytuje superspecializovanou péči pacientům ze spádové oblasti Zlínského kraje v rámci svých center. K prioritám patří péče o cévní onemocnění mozku, demyelinizační onemocnění, záchvatová onemocnění a bolesti hlavy, degenerativní onemocnění CNS a demence, neuromuskulární onemocnění, nádorová onemocnění nervového systému a další. I v dalších oblastech je cílem neurologického oddělení

Krajské

nemocnice

T.

Bati,

a. s.

poskytovat

superkonziliární

služby

pro neurologicky nemocné občany Zlínského kraje. Z tohoto hlediska je nutné dopracovat 87


smluvní vztahy se zdravotními pojišťovnami, zejména v oblasti videomonitorování pacientů s epilepsií a možnosti spánkových EEG vyšetření. Základním předpokladem v tomto směru je ekonomické zajištění dané smlouvami s pojišťovnami. Výhledově je potřeba zvažovat personální a technické zajištění vzniku neuromuskulárního centra a extrapyramidového centra. V modelu medicínské hierarchizace poskytuje Uherskohradišťská nemocnice a. s. péči definovanou pro činnost Iktového centra, další nemocnice v kraji pak poskytují základní neurologickou péči v rámci iktových jednotek. Naplnění výše uvedeného modelu medicínské hierarchizace je podmíněno plnou podporou zakladatele krajských nemocnic a to v oblasti finanční, investiční i morální. Prioritou v tomto směru je splnění podmínek pro získání statutu Komplexního cerebrovaskulárního centra pro Krajskou nemocnici T. Bati, a. s. Takto je v současné době potřeba řešit mimo jiné nedostatečné personální zajištění oboru neurologie krajského pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a to jak z hlediska počtu, tak z hlediska erudice lékařů. Významným problémem krajského pracoviště oboru neurologie je rovněž nedostatek prostor JIP či ambulancí neurologického oddělení, který doporučujeme řešit v kontextu generelu plánované podoby areálu nemocnice v rámci Centrální budovy interních oborů. Ambulantní síť oboru neurologie je ve Zlínském kraji stabilizovaná (viz rovněž tabulka P1-40 pro prostorové rozložení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru neurologie). Obecným trendem oboru neurologie je přitom posilování významu ambulancí v poskytování zdravotní péče. V tomto směru rostou zejména nároky na nemocniční zařízení, kam jsou posílány akutní stavy k řešení. V tomto ohledu současně doporučujeme posílit ambulantní sektor nemocnic v rámci oboru neurologie. V rámci Zlínského kraje je rovněž nedostatečná dostupnost péče v dětské neurologii. Preventivní programy jsou zaměřené na dispenzarizaci pacientů ve výše uvedených odborných ambulancích a poradnách, zejména v oblasti cévních onemocnění mozku, epileptologii, extrapyramidových onemocnění a demyelinizacích onemocnění.

88


Tabulka P1-40: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru neurologie se smlouvou VZP podle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

6

Uherské Hradiště

7

Vsetín

6

Zlín

12

Zlínský kraj

31

Pozn.: bez dětské neurologie Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010)

Tabulka P1-41: Opatření vztahující se k rozvoji oboru neurologie

Opatření

Řešený problém



Vytvoření a akceptace podoby modelu medicínské hierarchie, splnění podmínek pro získání statutu Komplexního cerebrovaskulárního centra pro Krajskou nemocnici T. Bati, a. s. (personální a přístrojové vybavení)

Zvýšení efektivity zdravotnických zákroků v rámci zdravotnických zařízení Zlínského kraje, prevence odchodu pacientů mimo Zlínský kraj

Iniciace kroků k vytvoření neuromuskulárního a extrapyramidového centra v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

Zajištění dalšího rozvoje poskytované neurologické péče

Realizace projektu Centrální budovy interních oborů Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice

Odstranění jedné z překážek rozvoje neurologických center v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

Podpora preventivních programů v oblasti neurologie


P1.1.20 INFEKČNÍ Lůžková péče infekčního oboru v rámci infekčních oddělení je v současné době zajišťována ve dvou zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-42 uvádí stav lůžkového fondu oboru infekčního nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůžek infekčního oboru zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem.

89


Tabulka P1-42: Navržený stav restrukturalizace lůžek oboru infekčního nemocnic založených Zlínským krajem




Akutní

Intenzivní

Akutní

Intenzivní


18

0

18

0


45

0

30

0


30

0

0

0


Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat infekční oddělení v Uherskohradišťské nemocnici a. s., které bude plnit roli krajského pracoviště pro obor infekční. Právě Uherskohradišťská nemocnice a. s. má všechny předpoklady dalšího rozvoje vzhledem k personálnímu zajištění. Uherskohradišťská nemocnice a.s. má rovněž schválenu akreditaci ke vzdělávacímu programu a je držitelem certifikátu garantovaného pracoviště pro léčbu virových hepatitid. V tomto kontextu dáváme rovněž ke zvážení zhodnocení možností zřízení intenzivních lůžek infekčního oboru v Uherskohradišťské nemocnici a. s. V případě lůžkového oddělení v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. doporučujeme zachování stávající podoby lůžkové péče a to mimo jiné s ohledem na v současnosti dostatečné personální kapacity pro zajištění péče. V případě Vsetínské nemocnice a.s. je uzavření infekčního oddělení spojeno s nedostatečným personálním zabezpečením oddělení, kdy se infekční obor stal součástí společného lůžkového fondu interních oborů V případě Kroměřížské nemocnice a.s. doporučujeme zřízení infekčního stacionáře, kde po primárním vyšetření bude rozhodnuto o nutnosti hospitalizace pacienta v rámci lůžkových pracovišť pro obor infekční. Z preventivních programů doporučujeme podporovat ambulantní očkovací centrum a poradenství před cestami do zahraničí.

90


Tabulka P1-43: Opatření vztahující se k rozvoji oboru infekčního Opatření

Řešený problém



Zřízení infekčních stacionářů v Kroměřížské nemocnici a.s.

Zajištění základní péče v oboru infekčním

Podpora preventivních programů v rámci očkovacího centra a poradenstvím před cestami do zahraničí

Předcházení infekčních onemocnění během cest do zahraničí

P1.1.21 DERMATOVENEROLOGIE (KOŽNÍ) Lůžková péče oboru dermatovenerologie v rámci kožních oddělení je v současné době zajišťována ve dvou zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-44 uvádí stav lůžkového fondu oboru dermatovenerologie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůžek oboru dermatovenerologie zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem.

Tabulka P1-44: Navržený stav restrukturalizace lůžek oboru dermatovenerologie nemocnic založených Zlínským krajem




Akutní

Intenzivní

Akutní

Intenzivní


21

0

21

0


15

0

15

0


Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat kožní oddělení v obou nemocnicích. Kožní oddělení Krajské nemocnici T. Bati, a. s. bude plnit roli krajského pracoviště pro obor dermatovenerologie. Toto postavení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je dáno řadou faktorů:

91




Kožní oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. již v současnosti poskytuje centralizovanou péči v rámci Centra pro biologickou léčbu psoriasy, centralizovanou péči pro pohlavní choroby, komplexní péči o onkodermatologické pacienty, ve spolupráci s oddělením plastické chirurgie řeší excise nádorů i složitější rekonstrukční výkony na kůži, nabízí alergologické epikutánní testování pro diagnostiku kožních chorob z povolání ve spolupráci s ordinariátem chorob z povolání respektive specialisovanou balneofototerapeutickou péči.



Kožní oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je nejlépe personálně zajištěno a poskytuje pro dermatology celého kraje privátní i nemocniční vzdělávání formou kreditovaných seminářů.

Optimální uspořádání nemocnic Zlínského kraje tak již bylo více méně vytvořeno. Zkrácením ošetřovací doby a využitím stacionářů přitom může krajské pracoviště Krajské nemocnice T. Bati, a. s. zajistit lůžkovou péči pro pacienty celého kraje. V tomto kontextu doporučujeme rovněž zvážit ukončení lůžkové péče kožního oddělení Kroměřížské nemocnice a.s. a přechod na ambulantní péči nebo v případě potřeby na péči v rámci společného lůžkového fondu interních oborů na bázi rozhodnutí managementu nemocnice. Personální zajištění péče na krajském pracovišti Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je v současnosti dobré, doporučujeme tak specializovat lékaře pro dětskou dermatologii, pro korektivní dermatologii a pro profesionální dermatózy. V případě Kroměřížské nemocnice a.s. doporučujeme zvyšovat počet lékařů se specialisovanou způsobilostí. Kožní oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. prošlo v letech 2007 a 2008 rozsáhlou rekonstrukcí a v tomto kontextu je prostorově odpovídající. Rovněž přístrojově vybavení je dobré, perspektivně lze počítat s pořízením CO2 a cévního laseru. Ambulantní síť oboru dermatovenerologie je ve Zlínském kraji dostačující (viz rovněž tabulka P1-45 pro prostorové rozložení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru dermatovenerologie).

Rezervy lze

spatřovat

pouze

v některých

částech

Vsetínska

a v současnosti Zlínska, obecně však narůstá tendence řešit v privátních ambulancích jen méně komplikované případy s následně se zvyšujícím tlakem na ambulance nemocnic. Potenciálním problémem je rovněž věková struktura ambulantních dermatologů, když asi třetina z nich se blíží k důchodovému věku. V kontextu zvyšujícího se počtu pacientů dále 92


doporučujeme zřídit v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. specializovanou ambulanci pro léčbu atopického ekzému dětí a rozšířit ambulanci pro hojení ran komplikovaných bércových vředů. Konečně doporučujeme rozšířit financovaný počet léčených pacientů s využitím moderní léčby biologiky.

Tabulka P1-45: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru dermatovenerologie se smlouvou VZP podle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

6

Uherské Hradiště

6

Vsetín

5

Zlín

9

Zlínský kraj

26


Z preventivních programů doporučujeme podporovat a dále rozvíjet programy zaměřené na: 

prevenci melanomu včetně mediální a osvětové aktivity s rozšířením možností preventivního vyšetřování digitálním dermatoskopem v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.,



prevenci a terapii lymfatických otoků se zahájením pravidelné činnosti manuální lymfodrenáže v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.,



prevenci pohlavních chorob na bázi screeningových vyšetření rizikových skupin a vedení cílené depistáže ve spolupráci se Státním dozorem Krajské hygienické stanice Zlín,



prevenci alergodermatóz včetně profesionálních a to rozšířením epikutánního testování včetně specialisovaných testovacích sad.

93


Tabulka P1-46: Opatření vztahující se k rozvoji oboru dermatovenerologie

Opatření

Řešený problém



Podpora specializace lékařů Krajské nemocnice T. Bati, a. s. pro dětskou dermatologii, pro korektivní dermatologii a pro profesionální dermatózy

Zajištění personálních předpokladů rozvoje dermatologie ve Zlínském kraji

Vytvoření specializované ambulance pro léčbu atopického ekzému a rozšíření péče o výše definované druhy léčby

Zajištění širších možností léčby problémových onemocnění v oboru dermatovenerologie

Podpora a další rozvíjení preventivních programů v oboru dermatovenerologie


P1.1.22 REHABILITACE A FYZIOTERAPIE Lůžková péče oboru rehabilitace v rámci rehabilitačních oddělení je v současné době zajišťována ve třech zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-47 uvádí stav lůžkového fondu oboru rehabilitace nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011 a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůžek oboru rehabilitace zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem.

Tabulka P1-47: Navržený stav restrukturalizace lůžek oboru rehabilitace nemocnic založených Zlínským krajem




Akutní

Intenzivní

Akutní

Intenzivní


30

0

30

0


25

0

25

0


15

0

Privátní subjekt


Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat stávající stav počtu lůžek ve zdravotnických zařízeních Zlínského kraje. V ideálním případě by rehabilitační lůžka měla být k dispozici ve všech nemocnicích, nicméně otázky rehabilitací mohou být řešeny rovněž v rámci stávajících lůžkových stanic nemocnic v Kroměříži a ve Vsetíně s tím, že pro léčení náročnějších stavů budou využity kapacity nemocnic ve Zlíně a Uherském Hradišti. Tento 94


přístup lze vnímat i v ekonomickém kontextu. Z hlediska rehabilitací pak je v současnosti problémem rovněž umisťování pacientů na lůžka následné rehabilitační péče. Potenciál v tomto směru je možné spatřovat v rámci lůžek lázeňských zařízení ve Zlínském kraji, kde je však v současnosti problémem mimo jiné personální zabezpečení tohoto typu péče. Současný trend Ministerstva zdravotnictví i zdravotních pojišťoven navíc směřuje k výraznému omezení lázeňské péče, když některé indikační skupiny by měly být vyškrtnuty ze seznamu lázeňské péče hrazené zdravotními pojišťovnami. V tomto směru se nám jeví jako přirozené a smysluplné využití lůžek následné rehabilitační péče v lázeňských zařízeních Zlínského kraje, aniž by bylo nutné budovat nová lůžka tohoto typu. Takto bude zajištěna plnohodnotná následná rehabilitační péče se zachováním všech pozitivních atributů s tím spojených (např. zaměstnanost, finanční efektivita). Krajským pracovištěm v oboru rehabilitace bude rehabilitační oddělení v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Hierarchizace s krajským pracovištěm v krajské nemocnici je optimem jak vzhledem ke koncentrované centrové péči (zvláště iktové centrum v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., traumacentrum, neurochirurgie, onkologie), tak i ke koncentraci vybavení a personálu. Rehabilitační oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. již funkci krajského pracoviště více méně plní i v současnosti. Přístrojové vybavení není v oboru rehabilitace tak klíčové, jako v jiných oborech. Významněji dražší vybavení je nutné spíše u vyšších pracovišť, v našich podmínkách krajského pracoviště, ve vazbě na centrovou péči. V tomto směru doporučujeme rovněž orientovat pořizování finančně nákladnějšího přístrojového vybavení. Pro obor rehabilitace je již z jeho podstaty orientované na hůře mobilní pacienty žádoucí poměrně hustá síť pracovišť. Optimem jsou pracoviště ve městech, nejlépe s rehabilitačním lékařem, menší pracoviště bez lékaře se samostatně pracujícími fyzioterapeuty pak i ve větších obcích. V tomto směru je situace Zlínského kraje nedostatečná (cca polovina českého průměru fyzioterapeutů i rehabilitačních lékařů), celkově je kapacita pracovišť všude přeplněna. V budoucnu proto doporučujeme rozšiřovat síť pracovišť ambulantní rehabilitační péče zvláště v okrese Uherské Hradiště a periferii ostatních okresů (viz rovněž tabulka P1-48 pro prostorové rozložení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru rehabilitace a fyzioterapie). Současně doporučujeme preferovat pracoviště s úvazkem rehabilitačního lékaře a vysokoškolsky vzdělanými fyzioterapeuty. Základním předpokladem pro zlepšení 95


situace je posílení významu rehabilitace v oblasti školství. Velkým deficitem trpí v kraji i minimálně rozvinutá domácí rehabilitační péče, která představuje oblast na hranici zdravotnictví a sociální péče. Doporučujeme, aby se příslušné odbory Krajského úřadu Zlínského kraje a další odborníci z daných oblastí touto problematikou zabývali ve vzájemné intenzivní spolupráci. Dále doporučujeme užší spolupráci se sektorem lázeňských zařízení ve Zlínském kraji. V rámci preventivních programů doporučujeme podporovat programy zaměřené proti hypomobilitě populace ve všech věkových kategoriích (tj. vadné držení těla u dětí, prevence pádů a osteoporosy u seniorů).

Tabulka P1-48: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru rehabilitace a fyzikální medicína (první údaj před lomítkem) respektive fyzioterapie (druhý údaj za lomítkem) se smlouvou VZP podle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

2/19

Uherské Hradiště

4/5

Vsetín

4/9

Zlín

6/30

Zlínský kraj

16/63


Tabulka P1-49: Opatření vztahující se k rozvoji oboru rehabilitace a fyzioterapie

Opatření

Řešený problém

Iniciace jednání o možnosti navýšení počtu lůžek v oblasti rehabilitace a fyzioterapie – akutní i následná péče

Nedostatek počtu lůžek oboru rehabilitace a fyzioterapie

Podpora zlepšování personálního zajištění oboru rehabilitace a fyzioterapie na bázi vzdělávání

Řešení nedostatku v personálním zajištění oboru rehabilitace a fyzioterapie

Podpora preventivních programů zaměřených proti hypomobilitě populace


P1.1.23 PSYCHIATRIE A KLINICKÁ PSYCHOLOGIE (LÉČENÍ DUŠEVNÍCH ONEMOCNĚNÍ) Lůžkovou psychiatrickou péči poskytuje ve Zlínském kraji v současnosti výhradně Psychiatrická léčebna v Kroměříži, která dlouhodobě plní nadregionální funkci v komplexní péči oboru psychiatrie. Psychiatrická léčebna v Kroměříži je státní zdravotnické zařízení se statutem odborného léčebného ústavu, jehož zřizovatelem je Ministerstvo zdravotnictví. 96


S VZP jako největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji má Psychiatrická léčebna v Kroměříži v současné době (srpen 2011) nasmlouváno 925 lůžek odbornosti psychiatrie, 36 lůžek odbornosti interna, 30 lůžek odbornosti dětská psychiatrie a 109 lůžek odbornosti v oblasti návykových látek. Takto je Psychiatrická léčebna v Kroměříži schopna zajistit lůžkovou psychiatrickou péči i v následujícím období. Nemocnice na území Zlínského kraje mají zajištěnu psychiatrickou konziliární službu formou externí spolupráce s privátními ambulantními psychiatry a tento stav doporučujeme zachovat i do budoucna. Na nemocnicích doporučujeme nechat volbu i v případě zdravotní péče klinické psychologie a to ať již na bázi vlastního psychologa nebo externí spolupráce. Stávající síť privátních psychiatrických ordinací pro dospělé (včetně zajištění adiktologické a gerontopsychiatrické péče) je na území Zlínského kraje v současné době na dostatečné úrovni (viz rovněž tabulka P1-50 pro prostorové rozložení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru psychiatrie). Ve Zlínském kraji chybí ordinace sexuologická, její zřízení se však vzhledem k počtu pacientů a lokalizaci těchto pracovišť v Brně a Olomouci nejeví jako zcela nezbytně nutné. V případě privátních psychiatrických ordinaci pro děti a dorost (pedopsychiatrických) je třeba v současné době doplnit síť pro oblast Vsetínska a Valašskomeziříčska, přičemž tato situace je řešena ze strany VZP.

Tabulka P1-50: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru psychiatrie se smlouvou s VZP podle okresů

Okres

Počet ZZ

Kroměříž

5

Uherské Hradiště

6

Vsetín

6

Zlín

7

Zlínský kraj

24

Pozn.: bez dětské psychiatrie Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010)

Kroměřížská nemocnice a.s. provozuje protialkoholní záchytnou stanici pro potřeby Zlínského kraje a to v nevyhovujících prostorech svého areálu. Dlouhodobě se přitom hovoří o potřebě vybudování nové záchytné stanice, přičemž za nejvhodnější místo bývá označován areál Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Zřízení funkčního zařízení tohoto typu je vnímáno jako 97


potřebné ze strany zdravotníků s ohledem na problémy vyplývající ze zákroků týkajících se pacientů pod vlivem toxických látek. Doporučujeme se opětovně zabývat a řešit realizaci tohoto záměru, který je však podmíněn zajištěním finančních prostředků pro nezbytné investice.

Tabulka P1-51: Opatření vztahující se k rozvoji oboru psychiatrie

Opatření

Řešený problém

Řešení situace nedostatečného počtu psychiatrů pro děti a dorost v okrese Vsetín

Zajištění zdravotní péče v oboru dětská psychiatrie na území celého Zlínského kraje

Vytvoření sexuologické ambulance na území Zlínského kraje

Zajištění zdravotní péče v oboru sexuologie

Vybudování protialkoholní záchytné stanice v areálu Krajské nemocnice T. Bati, a. s.

Řešení současných nevyhovujících prostorových podmínek zákroků týkajících se pacientů pro vlivem toxických látek

P1.1.24 GERIATRIE (LÉČBA SENIORŮ), NÁSLEDNÁ PÉČE, OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Lůžková péče oborů geriatrie, následná péče, ošetřovatelská péče je v případě Zlínského kraje zajišťována v 11 zdravotnických zařízeních. Tabulka P1-52 uvádí stav lůžkového fondu oborů geriatrie, následná péče, ošetřovatelská péče nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji k srpnu 2011. V rámci jednotlivých typů lůžkové péče je možné identifikovat logickou návaznost vzhledem k typům zdravotnických zařízení a to v kontextu legislativy zdravotnických reforem: 1. Akutní geriatrická péče je poskytována fakultními, krajskými případně okresními nemocnicemi. 2. Následná péče I. typu, odborně a ekonomicky nejnáročnější, je poskytována fakultními, krajskými případně okresními nemocnicemi24. 3. Následná péče II. typu je poskytována kterýmkoliv zdravotnickým zařízením následné péče. 4. Dlouhodobá péče, určí-li tak legislativa, řešící zdravotní stav pacienta a jeho sociální situaci je poskytována zdravotnickým zařízením následné péče II. typu. 24

Součástí péče tohoto typu může být i DIOP

98


5. Dlouhodobá péče poskytující výhradně zdravotní péči ošetřovatelského typu, může být poskytována i zdravotnickými zařízeními následné péče I. typu.

Tabulka P1-52: Lůžkový fond oboru geriatrie, následná péče, ošetřovatelská péče nemocnic založených Zlínským krajem nasmlouvaný s VZP


Počet lůžek (2011) Akutní - geriatrie

DIOP

Ošetřovatelské

LDN


30

8

26

120

LDN Atlas

0

0

0

40*

Hvězda

0

0

14

0

LDN Slavičín

0

0

0

50

LDN Vizovice

0

0

0

65


0

0

30

83

LDN Uherský Brod

0

0

0

90

Nemocnice Milosrdných sester Kroměříž

0

0

0

105

Vsetínská nemocnice a.s. (LDN)

0

0

0

85

LDN Valašské Meziříčí

0

0

0

78

Citadela 0 0 23 Pozn.: Dále doporučujeme vytvořit lůžkovou stanici následné plicní péče v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

0


V případě Zlínského kraje lze sledovat značnou nesourodost struktury lůžek oboru geriatrie, následná péče, ošetřovatelská péče. Typickým znakem je relativní nedostatek akutních lůžek geriatrie a ošetřovatelských lůžek (dlouhodobá péče) a dostatek lůžek následné péče (LDN). V tomto směru a v kontextu dříve uvedených změn lůžkového fondu dalších oborů rovněž orientujeme naše doporučení týkající se zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem: 

výhledově vytvořit lůžkový fond v počtu 50 lůžek následné péče v Kroměřížské nemocnici a.s. a to s využitím prostorových a personálních kapacit uvolněných v rámci utváření společného lůžkového fondu,



výhledově vytvořit lůžkový fond v počtu 30 lůžek ošetřovatelské péče ve Vsetínské nemocnici a.s. a to s využitím prostorových a personálních kapacit uvolněných v rámci utváření společného lůžkového fondu.

99


Po případném přijetí legislativy doporučujeme zhodnotit možnosti vytvoření odpovídající struktury akutní, následné a dlouhodobé péče a to v souladu s požadavky zdravotních pojišťoven, tj. akutní geriatrie na krajském pracovišti v rámci Gerontologického centra Krajské nemocnici T. Bati, a. s.25, následná péče I typu v nemocnicích založených Zlínským krajem, transformace lůžek následné péče na lůžka následné péče II typu a lůžka dlouhodobé péče. Následně doporučujeme zajistit descendentní průchodnost diferencovaným systémem následné a dlouhodobé péče při respektování náročnosti poskytované péče. Současně doporučujeme nabídnout zdravotnickým zařízením následné péče II typu spolupráci s oddělením akutní geriatrie a další vzdělávání. V souladu s diferencovanou péčí dále doporučujeme zajistit diferencované úhrady od zdravotních pojišťoven a to podle odborné a ekonomické náročnosti zdravotní péče a v součinnosti se Zlínským krajem. Konečně v rámci celého systému doporučujeme zajistit adekvátní sociální finanční dotaci na dlouhodobou péči na bázi financování z více zdrojů (zejména Ministerstvo práce a sociálních věcí, zdravotní pojišťovny, pacient), která by neměla být zneužitelná jako nejlevnější sociální ubytování a vedle toho přenést odpovědnost za sociální problematiku na obce či „sociální mikroregiony“. Ambulantní péče v oboru geriatrie je v současnosti zajišťována v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., zatímco v dalších nemocnicích chybí. V tomto směru doporučujeme zhodnotit možnosti vytvoření geriatrických ambulancí i v dalších zdravotnických zařízeních založených Zlínským krajem. Problémem oboru geriatrie je rovněž nedostatek zejména lékařského personálu, neboť geriatrie a následná péče je málo atraktivní obor. Personální zajištění ošetřovatelské péče v nemocnicích založených Zlínským krajem je možné označit jako dostatečné. Naopak nedostatky je možné pozorovat v oblasti vzdělanostní struktury. Z hlediska přístrojové vybavenosti doporučujeme průběžnou obnovu vybavení podle finančních možností zdravotnických zařízení.

25

Postavení Gerontologického centra Krajské nemocnici Tomáše Bati ve Zlíně jako krajského pracoviště je dáno rozsáhlou vzdělávací i vědeckovýzkumnou činností v oboru geriatrie, jedinečným postavením pracoviště komplexní strukturou péče a velikostí, personálním zabezpečením činnosti.

100


Tabulka P1-53: Opatření vztahující se k rozvoji oboru geriatrie, následná péče, ošetřovatelská péče

Opatření

Řešený problém

Vytvoření ošetřovatelských lůžek v Kroměřížské nemocnici a.s. a Vsetínské nemocnici a.s.

Řešení nedostatku ošetřovatelských lůžek ve Zlínském kraji, využití volných kapacit spojených s vytvořením společného lůžkového fondu

Nastavení systému průchodnosti diferencovaným systémem následné a dlouhodobé péče a vyjasnění vztahů vůči oblasti sociální péče

Vytvoření efektivního systému pohybu pacienta vzhledem k náročnosti poskytované péče

Vytvoření geriatrických ambulancí v nemocnicích založených Zlínským krajem

Poskytování zdravotnické péče na celém území Zlínského kraje

P1.1.25 RADIOLOGIE

A ZOBRAZOVACÍ METODY (LÉČBA A DIAGNOSTIKA RENTGENOVÝMI

PAPRSKY, ULTRAZVUKEM A SPECIÁLNÍ TECHNIKOU)

Obor radiologie a zobrazovací metody zahrnuje výhradně provozy ambulantního typu, kdy v rámci nemocnic Zlínského kraje poskytuje jako součást komplementu každé nemocnice servis jednotlivým oddělením. V tomto směru se jedná o vyšetření využívající ionizující RTG záření (konvenční RTG - skiagrafie, skiaskopie), angiografie (dále jen AG), výpočetní tomografie (dále jen CT) a dále metody využívající jiné než ionizující záření – ultrazvuk (dále jen UZ), magnetická rezonance (dále jen MR). S využitím některé z těchto modalit se v rámci oboru provádějí i intervenční výkony vaskulární i nevaskulární. Uvedená charakteristika oboru determinuje diferenciaci typu poskytované péče a to na základě: 

návaznosti na klinické obory, vyskytující se v daném zdravotnickém zařízení v kontextu koncentrace specializovaných vyšetření,



požadavku na zvládnutí rutinních vyšetření v celé šíři odbornosti pro daný region v kontextu prostorové distribuce a délky objednacích dob.

Na základě výše uvedených bodů doporučujeme následující diferenciaci poskytované péče mezi zdravotnická zařízení založená Zlínským krajem. Všechny nemocnice Zlínského kraje provádí kompletní diagnostiku skiagrafickou, skiaskopickou a ultrazvukovou a rutinní CT včetně CT angiografií, z intervenčních metod punkce kolekcí a jednodušší biopsie. Pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. pak navíc pro celý Zlínský kraj zajišťuje superspecializovaná vyšetření vyplývající z přístrojového vybavení (např. CT koronarografie, angiografické diagnostické a vaskulární metody a složitější metody MR dané přítomností neurochirurgického oddělení jako předoperační DTI traktografie či funkční MR). Takto 101


jednotlivá oddělení v každé ze čtyř nemocnic založených Zlínským krajem poskytují rutinní diagnostický servis pro hospitalizované pacienty své nemocnice a ambulantní pacienty svého regionu (v rozsahu bývalých okresů) bez ohledu na lokalizaci indikujícího lékaře. Superspecializovanou péči vázanou na erudici personálu a přístrojové vybavení zajišťuje Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Zásadní rozvoj přístrojového vybavení oboru radiologie a zobrazovací metody včetně nároků na vyhodnocení získaných informací zásadním způsobem zvyšuje nároky na personální zabezpečení. Potřeba lidských zdrojů na jednotlivých pracovištích vyplývá tedy jednak z rozsahu přístrojového vybavení a také náročnosti prováděných vyšetření a výkonů a je velmi individuální, bez možnosti jednoznačné definice. Naprosto bez výjimek je však nutno zajistit hodnocení vyšetření prováděné samostatně pouze lékaři se specializovanou způsobilostí v oboru, ostatní jen pod odborným dohledem těchto lékařů. U náročných vyšetření, jako jsou CT a MR, v souladu s názorem odborné společností doporučujeme rutinně aplikovat tzv. dvojí čtení, tzn. zhodnocení nálezu nezávisle na sobě dvěma lékaři a jeho expedice pouze při shodě obou nálezů. Personální problémy je možné pozorovat v případě úzkoprofilové profesní skupiny bakalářského tříletého studia radiologických asistentů (dále jen RA). Jejich nedostatek může do značné míry paralyzovat výkonnost a efektivitu práce jednotlivých pracovišť. Tento problém lze akutně řešit pouze finančním zohledněním jejich nedostatku na pracovním trhu, v dlouhodobé perspektivě pak akreditací příslušného bakalářského studijního programu ve Zlínském kraji. Konečně s ohledem na příbuznost oborů doporučujeme do budoucna konvergenci aktivit odborností zobrazovacích metod a nukleární medicíny pro efektivnější využití lidských zdrojů. Obor radiologie a zobrazovací metody je vysoce náročný na zajištění přístrojového vybavení. V tomto směru hodnotíme situaci ve Zlínském kraji takto: 

V rozsahu konvenčních vyšetřovacích technik, tzn. skiagrafie a skiaskopie, je síť pracovišť, včetně ambulantních zařízení mimo nemocnice, ve Zlínském kraji dostatečná a jediné nároky vyplývají z nutnosti obměny přístrojové techniky pro zastaralost.



Počet diagnostických CT přístrojů ve Zlínském kraji je s výjimkou Uherskohradišťské nemocnice a. s. aktuálně dostatečný a není důvod k instalaci nových přístrojů. Tento stav je však podmíněn předpokladem, že stávající CT přístroje budou využívat plnou kapacitu 102


provozu a bude zajištěna rovnoměrná distribuce pacientů na tato pracoviště podle spádu, tzn. jejich trvalého bydliště. Uherskohradišťská nemocnice a. s. provozuje jediný CT skener současně jako hybridní SPECT/CT. Jde o velmi nešťastné řešení, které neumožňuje zabezpečit dostatečnou průchodnost CT diagnostiky a měl by zde být v co nejkratší době instalován samostatný CT skener. 

V případě spektra MR vyšetření je situace ve Zlínském kraji nevyhovující. Při srovnání s okolními regiony je současný počet dvou přístrojů MR ve Zlínském kraji zcela nedostatečný a to v protikladu s doporučením odborné společnosti26. Praktickým důsledkem jsou velmi dlouhé objednací doby ve srovnání s jinými regiony. Na rozdíl od CT nevytváří instalace dalších MR zvyšování radiační zátěže obyvatelstva. Rozvoj MR diagnostiky je tak podmíněn postupnou instalací dalších skenerů ve Zlínském kraji, přičemž v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. by mělo dojít ke zdvojení. Nezbytnou součástí však musí být zabezpečení lékařského i nelékařského personálu.



Pro angiografické diagnostické a intervenční výkony je přístrojově i personálně vybaveno v současnosti jediné pracoviště ve Zlínském kraji, a to Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Toto pracoviště je schopno kapacitně plně zabezpečit rutinní výkony této kategorie pro celý Zlínský kraj.



Ve Zlínském kraji v současnosti chybí přístroj hybridního zobrazení typu PET/CT. Protože více než 90 % indikací pochází z odborností onkologie, neurologie a neurochirurgie, je z koncepčního hlediska zcela nesmyslné uvažovat o instalaci přístroje jinde než v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., kde existují pro tento krok rovněž předpoklady personální.

Preventivní péče v oboru radiologie a zobrazovací metody je reprezentována především programem pro mammární screening pro včasnou detekci karcinomu prsu. V současné době tento program naplňuje pět pracovišť - Uherskohradišťská nemocnice a. s., Mediekos Labor a nemocnice Atlas ve Zlíně, Medicoop Kroměříž a Nemocnice Vsetín a.s. Takto lze síť považovat za optimální. Dalšími možnými preventivními programy v oboru radiologie a zobrazovací metody jsou screening kolorektálního karcinomu pomocí virtuálních CT kolonografií eventuálně jiné screening programy na vyhledávání maligních onemocnění, 26

Jeden MR skener na 80 tisíc obyvatel jako cílový stav do roku 2016

103


ve všech případech však jde o metody, které nejsou oficiálně etablovány a jejich výtěžnost a efektivita je diskutabilní. Konečně zdůrazněme ještě další dva body relevantní pro další směřování rozvoje oboru: 1. Digitalizace pracovišť a jejich vzájemné propojení cestou centrálního úložiště dat pro prevenci duplicity vyšetření a možnosti využít výsledky vyšetření pacienta ve více zdravotnických zařízeních 2. Zajištění dostatečné výše úhrad od zdravotních pojišťoven jako předpoklad rozvoje pracoviště bez generování zadluženosti zdravotnického zařízení a v tomto kontextu se zohledněním personálních kapacit plánování nového přístrojového vybavení

Tabulka P1-54: Opatření vztahující se k rozvoji oboru radiologie a zobrazovací metody

Opatření

Řešený problém

Akceptace systému diferenciace poskytované zdravotní péče mezi zdravotnickými zařízeními založenými Zlínským krajem

Vytvoření efektivního systému poskytování zdravotní péče s potenciálem zajištění ekonomických pozitiv

Zavádění principu dvojího čtení výsledků u náročných vyšetření

Prevence případných problémů ve vztahu ke kvalitě poskytované péče

Iniciace jednání s institucemi terciárního vzdělávání o vytvoření bakalářského studijního programu „radiologický asistent“

Řešení nedostatku pracovníků dané odbornosti na trhu práce

Instalace samostatného CT skeneru v Uherskohradišťské nemocnici a. s.

Zvýšení v současnosti nedostatečné průchodnosti CT diagnostiky v Uherskohradišťské nemocnici a. s.

Zhodnocení možností instalace dalších skenerů magnetické rezonance ve Zlínském kraji

Relativně nižší počet přístrojů magnetické rezonance ve Zlínském kraji


Možnost dalšího rozvoje relevantních zdravotnických oborů (zejména onkologie, neurologie, neurochirurgie)

Pokračování projektu digitalizace pracovišť a tvorby centrálního úložiště dat

Zvýšení efektivity vyšetřovacích procedur v rámci sítě zdravotnických zařízení

Zajištění adekvátních úhrad za výkony realizované s využitím nákladné techniky oboru radiologie a zobrazovací metody

Redukce vyplývajících ekonomických ztrát, prevence zadlužování zdravotnických zařízení

P1.1.26 NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA (ZOBRAZOVÁNÍ POMOCÍ RADIOAKTIVNÍCH LÁTEK) V rámci Zlínského kraje fungují v současnosti dvě oddělení nukleární medicíny, a to v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a v Uherskohradišťské nemocnici a. s. Tato dvě pracoviště splňují základní požadavky pro optimální stav v rámci Zlínského kraje, velmi dobře navzájem 104


spolupracují a s výjimkou PET, respektive PET/CT poskytují celé spektrum vyšetřovacích metod ve svém oboru. Pokrytí péče tohoto druhu je tedy v rámci Zlínského kraje zajištěno optimálně a zcela zapadá do celostátní koncepce tohoto oboru. Nedoporučujeme zřizování dalších oddělení nukleární medicíny ve Zlínském kraji. Oddělení nukleární medicíny Krajské nemocnice T. Bati, a. s. patří mezi přední pracoviště v České republice, které zajišťuje vzdělávání lékařů, zavádí nové vyšetřovací metody do praxe či plní funkci referenčního pracoviště pro některé metody (např. DaTSCAN). Vzhledem ke skutečnosti, že obor nukleární medicína je z velké části závislý na technice, je jedním z klíčových předpokladů jeho rozvoje adekvátní přístrojové vybavení. Prioritou pro Zlínský kraj je v tomto směru zavedení modality PET/CT do klinické praxe a to v souladu s celostátními koncepcemi oboru nukleární medicíny. Z přístrojového hlediska rovněž doporučujeme zavedení SPECT/CT přístroje a obměnu SPECT kamery v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. PET/CT je vyšetření, při kterém jsou obě vyšetřovací metody prováděny současně v jednom sezení. PET umožňuje zobrazení buněčné aktivity a buněčného metabolismu, takže zobrazuje funkční stav organismu. CT pak podává dokonalý anatomický obraz. Těžiště PET/CT představuje diagnostika onkologická, dále pak neurologická a kardiologická. Vyšetření PET/CT má zřejmě největší význam v onkologii, kde umožňuje jednak včasnou diagnostiku nádorových onemocnění a další sledování pacienta, jednak jejich efektivní terapii. Z toho pak plyne, že tato metoda má též nezanedbatelný ekonomický přínos. PET/CT je v rámci republiky v současné době instalováno vždy jako nedílná součást onkologických center. V kontextu těchto skutečností doporučujeme pořízení a instalaci přístroje PET/CT v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., která bude pro tento krok personálně připravena (mj. probíhající příprava primářů relevantních oddělení). Oddělení nukleární medicíny je přitom připraveno úzce spolupracovat s oddělením radiologie a zobrazovacích metod. Z personálního hlediska je oddělení nukleární medicíny v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. mírně poddimenzováno. Počet lékařů i dalšího personálu bude dále nutno adekvátně upravit v případě pořízení hybridního přístroje. Personální situace oddělení nukleární medicíny v Uherskohradišťské nemocnici a. s. je dostatečná. Z dlouhodobého hlediska považujeme za další klíčové aspekty rozvoje oboru nukleární medicína následující body: 105




orientace v nejmodernějších metodách nukleární medicíny a jejich rychlé zavádění do praxe,



rozvoj radionavigované chirurgie,



rozvoj matematického zpracování obrazové informace v návaznosti na PACS,



rozvoj telemedicíny,



pokračování prezentace oboru na nejvyšší úrovni a zaměření se na zlepšení mezioborové spolupráce.

Tabulka P1-55: Opatření vztahující se k rozvoji oboru nukleární medicína

Opatření

Řešený problém


Možnost dalšího rozvoje relevantních zdravotnických oborů (zejména onkologie, neurologie, neurochirurgie)

Zavedení přístroje SPECT/CT a obměna SPECT kamery v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

Zachování kvality poskytované zdravotní péče

Řešení otázky personálního zabezpečení oddělení nukleární medicíny v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.

Zachování personálních předpokladů rozvoje oboru nukleární medicíny

P1.1.27 LABORATORNÍ OBORY A SOUVISEJÍCÍ KLINICKÁ PRACOVIŠTĚ V oblasti laboratorních oborů doporučujeme jako dlouhodobý cíl sledovat myšlenku koncentrace oborů hematologie a transfuzní lékařství, biochemie, mikrobiologie a patologie do jednoho objektu se společným pracovním týmem a technickým vybavením, které zefektivní provoz, sníží potřebný počet pracovníků a zvýší ekonomický efekt. Tento stav vyřeší optimálně generely plánovaného stavu areálu nemocnic.

 HEMATOLOGIE A TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ (LÉČENÍ NEMOCÍ KRVE) Transfuzní lékařství je klinickým, laboratorním, lékařským oborem, který se zabývá stanovováním imunologických znaků krevních buněk, plazmatických bílkovin, laboratorní diagnostikou stavů vedoucích k imunitnímu poškození krevních buněk, léčbou přípravky vyrobenými z krve a jejích složek. Transfuzní lékařství nemá samostatná klinická pracoviště, klinická transfuziologie je zajišťována konziliárně. Cílem oboru je dosažení kvality 106


a soběstačnosti v produkci léčebných přípravků z krve bezplatných dobrovolných dárců a zjištění dostupnosti přípravků z krve i diagnostiky a léčby na úrovni odpovídající medicínskému poznání. Ve Zlínském kraji jsou 4 zařízení transfuzní služby v každé z bývalých okresních nemocnic. Hematologicko-transfuzní oddělení (dále jen HTO) ve Zlíně, Uherském Hradišti i v Kroměříži jsou na sobě nezávislá samostatná oddělení (tzn. zpracovatelská centra). Transfuzní oddělení ve Vsetíně je odběrovým centrem, jehož transfuzní přípravky jsou zpracovávány ve Fakultní nemocnici Olomouc. S ohledem na odliv finančních prostředků ze Zlínského kraje důrazně doporučujeme, aby krev získaná od dobrovolných dárců v odběrovém centru ve Vsetíně byla zpracovávána v HTO Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Hematologie je klinicko-laboratorní obor, který se zabývá vyšetřováním krve a krvetvorných orgánů a jejich chorobami nebo syndromy. Předmětem hematologie je diagnostika, terapie, prevence, depistáž, dispenzarizace a výzkum chorob krve a krvetvorných orgánů včetně lymfatického systému. Laboratorní část hematologie provádí rutinní a specializovaná laboratorní vyšetření krve, krvetvorných orgánů. Klinická část zajišťuje ambulantní péči, prevenci, dispenzarizaci, depistáž a konziliární vyšetření nemocných s krevními chorobami nebo syndromy, jejich sledování a léčbu. Ve všech bývalých okresních nemocnicích Zlínského kraje jsou hematologická oddělení, která provádějí diagnostiku a léčbu hematologických pacientů v různém rozsahu. Pracoviště hematologie a transfuzního lékařství vykonávají svou činnost na sobě nezávisle, přičemž bezproblémově spolupracují a to zejména v oblasti zajištění zásob transfuzními přípravky. Rozsah činnosti je největší na HTO Zlín v návaznosti na činnost Krajské nemocnice T. Bati, a. s. V tomto kontextu doporučujeme zachovat současný stav, přičemž s ohledem na rozvoj centrové péče v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. doporučujeme prioritně věnovat pozornost největšímu HTO ve Zlíně, které je rovněž držitelem auditu NASKL I, a to zejména v následujících oblastech: 

zřízení třetí hematologické ambulance vzhledem ke zvyšování počtu pacientů a prodlužování čekací doby pacientů,



hledání řešení nízkého zájmu lékařů o obor hematologie a transfuzní lékařství,



přístrojové dovybavení zejména HTO ve Zlíně, 107




podpora motivačních programů pro bezplatné dárcovství krve.

Tabulka P1-56: Opatření vztahující se k rozvoji oboru hematologie a transfuzní lékařství

Opatření

Řešený problém

Zajištění dohody o zpracování krve odebrané v odběrovém centru ve Vsetíně Krajskou nemocnicí T. Bati a.s.

Řešení ekonomických ztrát spojených s únikem finančních prostředků mimo Zlínský kraj a to přes existenci dostatečných kapacit pro zpracování krve na jeho území

Zřízení třetí ambulance na HTO Zlín

Řešení prodlužující se čekací doby pacientů

Zajištění dostatku kvalifikovaných lékařů pro hematologii a transfuzní lékařství a zvyšování vzdělanostní struktury ošetřovatelského personálu například na bázi vhodných bonusů

Nedostatek kvalifikovaných lékařů jako překážka dalšího rozvoje oborů

Doplnění přístrojového vybavení HTO Zlín

Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru hematologie a transfuzní lékařství

Podpora motivačních programů zaměřených na bezplatné dárce krve

Zajištění dostatečného množství krve pro další zpracování

 KLINICKÁ BIOCHEMIE A DALŠÍ KLINICKO-LABORATORNÍ OBORY Klíčovým úkolem oboru klinická biochemie je podpora utváření diagnosticko-léčebných algoritmů ve smyslu správný test pro správného pacienta ve správný čas. Hlavním úkolem lékařů klinické biochemie je tedy věnovat se indikaci a interpretaci laboratorních testů. V rámci stávající struktury biochemických laboratoří ve Zlínském kraji doporučujeme z koncepčního hlediska zvažovat u jednotlivých vyšetření výhody následujících dvou alternativ: 1. Primárně směřovat co nejvyšší podíl biochemických testů do špičkově vybavených laboratoří nemocnic založených Zlínským krajem (např. laboratoře Krajské nemocnice T. Bati, a. s. jsou držitelem auditu NASKL I) se snahou maximalizovat ekonomická pozitiva z takového přístupu plynoucích 2. V případě potřeby úzce spolupracovat s privátními laboratořemi (např. IMALAB s.r.o.; PREDIKO s.r.o.; MEDIEKOS LABOR s.r.o.)

108


Při nasmlouvání nových specializovaných laboratorních testů nahrazujících proplácení laboratorních testů zastaralých doporučujeme primární orientaci na centra zdravotní péče a tedy na biochemické laboratoře ve Zlínském kraji splňující personální a technické vybavení pro dané vyšetření. Přístrojové a personální zajištění činnosti na odděleních klinické biochemie nemocnic Zlínského kraje je dostatečné. Při doplnění nových přístrojů doporučujeme zohlednit umístění nových

specializovaných

laboratorních

testů.

Preventivní

programy

doporučujeme

podporovat zejména v oblastech: 

screeningu kolorektálního karcinomu,



prevence aterosklerózy,



prevence rakoviny prostaty.

V každé nemocnici založené Zlínským krajem je pak nezbytná přítomnost metabolické ambulance, která je v současnosti nasmlouvána pouze v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Tabulka P1-57: Opatření vztahující se k rozvoji oboru klinická biochemie

Opatření

Řešený problém

Nastavení systému minimalizace úniku vyšetření z biochemických laboratoří nemocnic založených Zlínským krajem

Prevence finančních ztrát z úniku vyšetření, optimalizace efektivity činnosti špičkově vybavených laboratoří nemocnic založených Zlínským krajem

V případě potřeby zhodnocení výhod spolupráce s privátními laboratořemi v rámci vybraných druhů vyšetření

Rozšíření využití excelence zdravotnického zařízení v dílčím segmentu klinické biochemie, v němž dosahuje špičkových výkonů

Orientace nově nasmlouvaných specializovaných testů na centra zdravotní péče

Zvyšování efektivity biochemických testů koncentrací v krajském zdravotnickém zařízení

Podpora preventivních programů zaměřených v oblasti screeningu kolorektálního karcinomu a prevence aterosklerózy


 MIKROBIOLOGIE Základem koncepce poskytování zdravotní péče v oboru lékařské mikrobiologie budou laboratoře nemocnic založených Zlínským krajem se zohledněním jejich postavení v modelu medicínské hierarchizace. Takto laboratoře v nemocnicích ve Vsetíně, Uherském Hradišti a Kroměříži poskytují základní mikrobiologickou diagnostiku a specializovaná vyšetření. Méně často se vyskytující vyšetření jsou koncentrována na Oddělení lékařské mikrobiologie 109


Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a současně je minimalizováno odesílání vzorků na pracoviště mimo Zlínský kraj. Postavení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je dáno rovněž skutečností, že takový rozsah a komplexnost poskytovaných služeb není schopna zajistit žádná jiná mikrobiologická laboratoř ve Zlínském kraji, přičemž hledání alternativy je nepotřebné. V tomto směru pracoviště Krajské nemocnice T. Bati, a. s. absolvovalo audit č. I dle NASKL (ISO 15189) s předpokladem absolvování auditu č. II do jednoho až dvou let. Současně je pracoviště držitelem akreditace specializačního vzdělávání v oboru lékařské mikrobiologie. Jedním z významných předpokladů pro možnost plnit funkci krajského pracoviště je i odpovídající výše úhrad za výkony od zdravotních pojišťoven. Personální zabezpečení oboru lékařské mikrobiologie je dostatečné, doporučujeme reagovat v této oblasti v případě dalšího rozšiřování diagnostické činnosti. Z přístrojového hlediska doporučujeme klást důraz na průběžnou obměnu a doplnění přístrojové techniky (např. v případě klíčového pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. obnova automatu MIC Dynamic, příslušenství k dovybavení PCR a genetické laboratoře, příslušenství k dovybavení pipetovacího automatu a další). Současně doporučujeme podporovat projekty zaměřené na automatizace laboratoří (např. projekt elektronické žádanky vázaných antibiotik). Z preventivních programů doporučujeme podporovat: 

zpracovávání přehledů bakteriální rezistence k antibiotikům a chemoterapeutikům, kvalitativní i kvantitativní surveillance rezistence významných bakterií na úrovni regionální i celostátní,



provádění analýz vývoje rezistence bakterií k antibiotikům a monitorování výskytu multirezistentních bakterií s nebezpečnými profily rezistence,



ve spolupráci s hygieniky a epidemiology sledování a prevenci infekčních komplikací u pacientů hospitalizovaných v nemocnici a provádět kontrolu sterility z nemocničního prostředí,



zajišťování kontroly sterility přípravků zhotovovaných na transfuzních odděleních.

110


Tabulka P1-58: Opatření vztahující se k rozvoji oboru mikrobiologie

Opatření

Řešený problém

Nastavení systému minimalizace úniku vyšetření z mikrobiologických laboratoří nemocnic založených Zlínským krajem

Prevence finančních ztrát z úniku vyšetření, optimalizace efektivity činnosti špičkově vybavených laboratoří nemocnic založených Zlínským krajem

Akceptace vedoucího postavení mikrobiologické laboratoře Krajské nemocnice T. Bati, a. s. při realizaci méně často se vyskytujících vyšetření

Využití excelence zdravotnického zařízení v méně častých segmentech mikrobiologie, ekonomické úspory plynoucí z koncentrace vyšetření

Zajištění adekvátních úhrad za výkony realizované v oboru mikrobiologie v laboratořích nemocnic založených Zlínským krajem

Redukce vyplývajících ekonomických ztrát, prevence zadlužování zdravotnických zařízení

Doplnění přístrojového vybavení v laboratořích nemocnic založených Zlínským krajem

Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru mikrobiologie

Podpora projektů automatizace mikrobiologických laboratoří nemocnic založených Zlínským krajem

Zvyšování efektivity práce mikrobiologických laboratoří

Podpora preventivních programů oboru mikrobiologie


 PATOLOGIE V rámci Zlínského kraje je síť oboru tvořena pěti odděleními patologie a dvěma bioptickými laboratořemi. Síť lze považovat za optimální, jednotlivá pracoviště spolupracují podle aktuálních potřeb, jsou navázána na pracoviště vyššího typu (ústavy patologie) v dalších krajích. Dostupnost bioptických, cytologických i autoptických služeb v rámci kraje je postačující. V rámci oboru pracuje optimální počet kvalifikovaných vysokoškolských i středoškolských pracovníků. Přístrojové vybavení jednotlivých oddělení je pro prováděnou činnost postačující, nutná je pouze postupná obnova přístrojového parku. Do budoucna doporučujeme zachovat stávající rozsah činnosti při minimálně stejné kvalitě (např. Krajská nemocnice T. Bati, a. s. jako držitelem auditu NASKL I). Doporučujeme rozvoj a aplikace imunohistochemických metod, s možností vytvoření centra pro širokou imunodiagnostiku v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. V souvislosti s diagnostikou a terapií onkologických onemocnění (v návaznosti na onkologické centrum) bude v budoucnu vhodné zaměřit se také na rozvoj molekulárně genetických diagnostických metod.

111


Tabulka P1-59: Opatření vztahující se k rozvoji oboru patologie

Opatření Zavádění nových metod práce v oboru patologie

Řešený problém Zvyšování kvality poskytovaných služeb v oboru patologie

P1.1.28 TĚLOVÝCHOVNÉ LÉKAŘSTVÍ Tělovýchovné lékařství je klinickým oborem, jehož základním předmětem je tělesná a sportovní aktivita člověka v diagnostice, léčbě i prevenci. Tělovýchovné lékařství je samostatným ambulantním interdisciplinárním oborem, který využívá pracovní náplně dalších oborů a současně pro ně provádí některá konziliární vyšetření u nemocných a rizikových osob. Spolupracuje i s hygienickou službou především v kontrole prostředí, kde se tělesná výchova a sport provádějí a při zajišťování hromadných vystoupení a významných sportovních utkání. Nedílnou součástí oboru je preventivní, diagnostická a léčebná péče o osoby provádějící tělesnou výchovu a sport. Tento obor zajišťuje preventivní sportovní lékařské prohlídky podle požadavků jednotlivých sportů, dále podle požadavků uchazečů o studium na vysokých školách s tělovýchovným zaměřením nebo se zvýšenou tělesnou námahou. Obor má v metodické péči sportovní třídy základních škol, podílí se na zdravotnické službě na sportovních akcích a osvětové činnosti. Preventivní sportovní lékařské prohlídky nejsou hrazeny ze základního fondu veřejného zdravotního pojištění. Ve Zlínském kraji funguje v současné době jediné pracoviště funkční diagnostiky tělovýchovného lékařství a to v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. s úvazkem lékaře 0,6. Základem koncepce oboru tělovýchovné lékařství bude podpora jednoho centrálního pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati a.s., které bude sloužit pro spádové území Zlínského kraje. V současné době je vytvořeno dostatečné prostorové zázemí v areálu Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Do budoucna doporučujeme posílit toto pracoviště jak personálně, tak přístrojově.

P1.1.29 LÁZEŇSKÁ PÉČE V Registru zdravotnických zařízení ÚZIS bylo na začátku roku 2011 evidováno na území Zlínského kraje celkem 7 lázeňských léčeben a 1 detašované pracoviště, tedy celkem 8 zařízení. Zařízení lázeňské péče jsou koncentrovány ve správním obvodu ORP Luhačovice, 112


přičemž tato skutečnost je dále posílena zahrnutím 9 lázeňských domů a 9 lázeňských penzionů v rámci společnosti Lázně Luhačovice respektive dalších 3 lázeňských domů v rámci aktivit Léčebných lázní Luhačovice. Společnost Royal Spa je provozovatelem tří lázeňských domů/vil v Luhačovicích - Miramare, Antoaneta a Valaška. Luhačovické lázně současně nabízí nejširší spektrum léčebných indikací a současně generují nejvyšší výnosy ze své činnosti. Další zařízení lázeňské péče jsou ve Zlínském kraji lokalizována v Ostrožské Nové Vsi a ve Zlíně. V současné době jsou koncepční otázky dalšího směřování lázeňské péče zásadním způsobem ovlivněny debatami o tom, které léčebné indikace budou hrazeny z veřejného pojištění i do budoucna. Podle vývoje těchto diskusí lze očekávat tendence omezovat veřejné finanční prostředky věnované do lázeňské péče a to zkrácením délky lázeňských pobytů a snížením frekvence plně hrazených lázeňských pobytů na úkor příspěvkové léčby, kdy si pacient sám hradí pobyt. Lze předpokládat, že realizace uvedených kroků bude mít významný dopad na snížení příjmů z veřejného zdravotního pojištění v lázeňském sektoru ve Zlínském kraji. Adaptační opatření na tento vývoj jsou však plně v rukou jednotlivých privátních subjektů lázeňské péče ve Zlínském kraji. Z pohledu Zlínského kraje doporučujeme zachovat případně prohlubovat existující spolupráci nemocnic založených Zlínským krajem s lázeňským sektorem Zlínského kraje. Takto je řada pacientů těchto nemocnic navázána na další lázeňské doléčování v Luhačovicích (metabolismus, dýchací cesty, alergie, vybrané onemocnění zažívacího traktu) nebo Ostrožské Nové Vsi (pohybový aparát, cévní a kožní nemoci).

Tabulka P1-60: Opatření vztahující se k rozvoji lázeňské péče

Opatření Zachovat případně prohlubovat spolupráci nemocnic založených Zlínským krajem a lázní lokalizovaných ve Zlínském kraji v oblasti doléčování pacientů hospitalizovaných v těchto nemocnicích

Řešený problém Podpora obsazenosti míst v lázních s pozitivními dopady na ekonomické výsledky zejména v kontextu připravovaných legislativních změn financování lázeňské péče

P1.2 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA ZLÍNSKÉHO KRAJE Zdravotnická záchranná služba Zlínského kraje (dále jen ZZS ZK) poskytuje přednemocniční neodkladnou péči na území Zlínského kraje od roku 1996. Toto území je organizačně rozděleno na 5 oblastí - oblast Zlín, oblast Uherské Hradiště, oblast Kroměříž, oblast Valašské 113


Meziříčí a oblast Vsetín, samostatnou jednotkou je Krajské operační středisko ve Zlíně patřící k útvaru Ředitelství ZZS ZK. V čele jednotlivých oblastí a operačního střediska jsou vedoucí lékaři zodpovídající za jejich provoz. Tabulka P1-61 podává přehled výjezdových stanovišť a výjezdových skupin rychlé lékařské a rychlé zdravotnické pomoci ve členění podle oblastí.

Tabulka P1-61: Přehled výjezdových stanovišť a výjezdových skupin ZZS ZK ve členění podle oblastí

Výjezdové stanoviště

Výjezdová skupina

Oblast Zlín Ulice L. Váchy 602, Zlín

1 RZP nepřetržitě; 1 RLP 7.00-15.30, dále v režimu RZP nepřetržitě

Peroutkovo nábřeží 434, Zlín

1 RV nepřetržitě; 1 RZP nepřetržitě; 1 RLP všední den 7.00-15.30 a 15.30-19.00 v režimu RZP

Třída Osvobození 1388, Otrokovice

1 RV nepřetržitě; 1 RZP nepřetržitě

Komenského 1, Slavičín


U náhonu 1006, Valašské Klobouky

1 RZP nepřetržitě

Oblast Kroměříž Havlíčkova 3549/73, Kroměříž

1 RLP nepřetržitě; 1 RZP nepřetržitě; 1 RLP všední den 7.00-15.30 a 15.30-19.00 v režimu RZP

6. května 591, Bystřice pod Hostýnem

1 RLP nepřetržitě; 1 RZP nepřetržitě

Oblast Uherské Hradiště Ulice B. Němcové 834, Uherské Hradiště

1 RLP nepřetržitě; 1 RLP všední den 7.00-15.30, dále v režimu RZP nepřetržitě

Třída Partyzánů 2174, Uherský Brod


Oblast Vsetín Nemocniční 940, Vsetín


Poliklinika Nový Hrozenkov


Oblast Valašské Meziříčí U nemocnice 980, Valašské Meziříčí

1 RLP nepřetržitě; 1 RZP nepřetržitě; 1 RZP všední den 7.00-19.00

Letenská 1183, Rožnov pod Radhoštěm 1 RLP nepřetržitě Pozn.: posádka RLP - rychlá lékařská pomoc, tj. lékař, zdravotnický záchranář a řidič-záchranář; posádka RZP rychlá zdravotnická pomoc, tj. zdravotnický záchranář a řidič-záchranář; posádka RV - rendez-vous, tj. lékař a řidič-záchranář

V souhrnu má ZZS ZK od 1. března 2011 konfiguraci 13 výjezdových stanovišť a 27 výjezdových skupin, přičemž výjezdové skupiny zahrnují: 

posádky Rendez-vous v nepřetržitém provozu, 114




12 posádek rychlé lékařské pomoci, z toho 8 v nepřetržitém režimu a 4 v provozu ve všední dny 7.00 – 15.30,



16 posádek rychlé zdravotnické pomoci, z toho 10 v nepřetržitém režimu, 5 ve všední den navazuje na RLP od 15,30 do 19:00, samostatně 1 ve všední dny 7,00-19,00 hodin.

V současné době se projevuje celorepublikový trend využívání posádek RV, spolupracujících s posádkami RZP. Tento trend má několik důvodů. Primárně se jedná o nedostatek lékařů ochotných a zejména vhodných pro práci v terénu. Zároveň se zvyšují kompetence zdravotnických záchranářů, kteří v současné době mohou provádět samostatně činnosti, které před několika lety byly možné jen pod dohledem lékaře nebo byly lékaři přímo vyhrazeny. Pojetí práce lékaře v současné době směřuje spíše k vysoce odborným úkonům a situacím (resuscitace, řešení těžkých úrazů, management směřování pacientů do specializovaných center a řešení mimořádných událostí a hromadných neštěstí). Posádky RLP mají své nezastupitelné místo zejména v péči o pacienty, kteří jsou převáženi ve vážném stavu na cílová pracoviště v rámci mezinemocničních transportů. V rámci péče o tyto pacienty je snaha rozlišit stavy, které profitují z časného a rychlého transportu (tzv. akutní sekundární transporty) a stavy, kde se jedná o „pouhý“ převoz pacienta na spádové pracoviště (neakutní sekundární transport). V současné době musí ZZS ZK také reagovat na fakt, že Krajské operační středisko přijímá na tísňovou linku nejen hovory týkající se akutních stavů, ale z větší části zejména hovory charakteru neakutních, kdy se jedná o dotazy na ordinační doby, užívání léků, žádosti o poradenství při chronických stavech a samozřejmě i požadavky na mezinemocniční transporty. Proto se jeví nezbytné, aby v rámci Krajského operačního střediska byl trvale přítomen lékař, jehož náplní práce je koordinace činností dispečerů, konzultace pro posádky RZP, konzultace pro lékaře nemocnic požadující sekundární transporty s ohledem na stanovení naléhavosti transportu, řešení mimořádných a nestandardních situací. Na výše uvedené trendy záchranná služba reaguje již nyní a to tím způsobem, že byly do provozu zařazeny posádky RV, které zlepšují dostupnost a využitelnost lékaře. Systém RV nebo také setkávací systém funguje ve dvou střediscích oblasti Zlín od roku 2007 a nově byl zaveden i na stanovišti v Otrokovicích. Výsledky potvrzuji výhody, které byly od něj očekávány. Základním rysem tohoto systému je možnost efektivního využívání lékaře, a to 115


zejména

v případech,

kdy

není

nezbytná

přítomnost

lékaře

během

transportu

do zdravotnického zařízení. Podle statistik představují tyto případy cca 50 % výjezdů. Systém RV je výhodný organizačně i ekonomicky, kdy využívá dostatečného počtu „levných“ RZP posádek při menším počtu „drahých“ lékařů. Na stanovištích jsou RZP posádky tzv. vysunuty do vzdálenějších lokalit, kde zajišťují co nejrychlejší reakci při život ohrožujících stavech a na které navazuje práce lékaře při příjezdu na místo. Platí, že tyto výkony by na místě musel provést i lékař, ale díky vyškoleným RZP posádkám jsou provedeny dříve a často na nich závisí další osud pacienta. Dalším efektem je samozřejmě i to, že je zkrácena dojezdová doba na místo příhody, takže roste naděje na přežití u pacientů v kritickém stavu. Zásadní výhodou je možnost spolupráce lékaře s větším počtem posádek RZP. Pro další směřování a vývoj záchranné služby ve Zlínském kraji bude klíčový nový Zákon o záchranné službě s očekávanou platností k dubnu roku 2012. Tento zákon stanovuje dobu dojezdu vozidel záchranné služby do 20 minut od nahlášení události posádce a to ze stanovišť definovaných tzv. Plánem plošného pokrytí kraje, který má být jednotlivými kraji vytvořen a schválen Ministerstvem zdravotnictví. Je nutné upozornit, že dojezdová doba platí pro všechny typy výjezdů, není možné proto kalkulovat s tím, že u méně naléhavých stavů budou překročení tolerována. Jediným pozitivem nově připravovaného zákona je státní příspěvek na krizové řízení a přípravu na mimořádné situace, který bude vypočítáván podle počtu obyvatel kraje. V následujícím textu se budeme soustředit na návrh Plánu plošného pokrytí, tzn. vytvoření návrhu optimálního rozmístění stanovišť, včetně systému, jak by měla fungovat. Pro rozmístění posádek ZZS ZK je klíčovým požadavkem stanovení maximální doby dojezdu na místo události, které je v návrhu zákona o ZZS stanoveno na 20 minut od nahlášení události posádce. Jako objektivní vodítko byla zvolena statistika výjezdů ZZS Zlínského kraje za období leden-srpen roku 2011, kde byla hodnocena výše uvedená dojezdová doba a vyhledávány události, kde dojezd na místo události byl delší uváděných 20 minut. Navrhované změny počítají s tím, že počty výjezdů respektive ošetřených pacientů budou narůstat jen minimálně, jinými slovy nepředpokládá se, že nová stanoviště budou generovat výrazně větší příjem finančních prostředků od zdravotních pojišťoven za provedené výkony.

116


Tabulka P1-62 a obrázek P1-1 přehledně shrnují návrh modelu výjezdových stanovišť a výjezdových skupin ZZS ZK vzhledem k předpokládanému legislativnímu požadavku 20 minutové dojezdové doby za předpokladu omezeného počtu lékařů a posádek zdravotnické záchranné služby. V tomto ohledu však doporučujeme jako primární opatření zlepšovat personální a technické zabezpečení ZZS ZK. Současně doporučujeme usilovat o zlepšení časové dostupnosti odlehlých míst na bázi letecké záchranné služby a to se zohledněním prostorových a technických možností umístění heliportu. V tomto kontextu se jako vhodné jeví umístění heliportu v Otrokovicích v návaznosti na zdravotní péči poskytovanou v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Současná síť stanovišť Letecké záchranné služby České republiky je tvořena 10 stanovišti, přičemž prostředky pro provoz jsou poskytovány Ministerstvem zdravotnictví, Ministerstvem vnitra a Ministerstvem obrany. Poznamenejme, že vrtulník s pilotem je poskytován provozovatelem a záchranná služba zajišťuje zdravotnický personál. Vzhledem k finanční náročnosti provozu je diskutabilní možnost vzniku dalšího stanoviště, ačkoliv Zlínský kraj patří k místům, která jsou pro Leteckou záchrannou službu časově velmi špatně dostupná. S ohledem na tuto skutečnost existují ve Zlínském kraji ještě dvě alternativní cesty ke zřízení Letecké záchranné služby: 

sponzorování pronájmu vrtulníku od již zavedeného poskytovatele LZS, kdy donátory financí mohou být např. firmy či soukromé osoby s náklady ve výši cca 30-40 milionů korun ročně,



financování zřízení stanoviště Letecké záchranné služby z rozpočtu Zlínského kraje, kdy se ovšem obvyklé náklady provozu takového stanoviště pohybují kolem 60 mil. Kč.

V tabulce P1-62 uvedený model výjezdových stanovišť a výjezdových skupin pak vnímáme jako alternativní řešení v případě nesplnění výše uvedených opatření. V rámci modelu krajského řízení záchranné služby nesmíme opomenout otázku krizového řízení a přípravy na mimořádné události. V návrhu zákonu je na něj pamatováno přidělením financí ze státního rozpočtu. Z této částky doporučujeme financovat odborného pracovníka pro krizové řízení a vzdělávání zaměstnanců, ale hlavně zvážit možnost zavedení nepřetržité služby lékaře pro mimořádné události (trvale k dispozici na telefonu), který ihned při mimořádné události vyráží na místo, kde se stává velitelem zásahu. Pro tuto práci je vhodné vyčlenit nejzkušenější lékaře, nejlépe vedoucí jednotlivých oblastí, kteří mají mít 117


k dispozici služební vůz, kterým se na místo mimořádné události dopraví (viz rovněž tabulka P1-62).

Tabulka P1-62: Návrh nové podoby výjezdových stanovišť a výjezdových skupin ZZS ZK ve členění podle oblastí

Výjezdové stanoviště

Výjezdová skupina

Oblast Zlín Peroutkovo nábřeží 434, Zlín

1 vedoucí lékař; 1 RV nepřetržitě; 1 RLP všední den 7.00-15.30 a 15.30-19.00 v režimu RZP; 1 příslužba 15.30-7.00

Ulice L. Váchy 602, Zlín


Třída Osvobození 1388, Otrokovice


Komenského 1, Slavičín


U náhonu 1006, Valašské Klobouky


Stanoviště Slušovice


Oblast Kroměříž Havlíčkova 3549/73, Kroměříž

1 vedoucí lékař; 1 RV nepřetržitě; 1 RZP nepřetržitě

6. května 591, Bystřice pod Hostýnem


Stanoviště Holešov


Stanoviště Morkovice-Slížany


Oblast Uherské Hradiště Ulice B. Němcové 834, Uherské Hradiště

1 vedoucí lékař; 1 RV nepřetržitě; 1 RZP nepřetržitě; 1 příslužba 15.30-7.00

Třída Partyzánů 2174, Uherský Brod


Stanice Buchlovice


Stanice Suchá Loz


Oblast Vsetín Nemocniční 940, Vsetín

1 vedoucí lékař; 1 RLP nepřetržitě; 2 RZP nepřetržitě; 1 RV nepřetržitě; 1 příslužba nepřetržitě

Poliklinika Nový Hrozenkov


Oblast Valašské Meziříčí U nemocnice 980, Valašské Meziříčí

1 vedoucí lékař; 1 RLP nepřetržitě; 1 RZP nepřetržitě; 1 RZP všední den 7.00-19.00

Letenská 1183, Rožnov pod Radhoštěm


Ředitelství - Ředitel - Náměstek ředitele pro LP - Krajské operační středisko - 1 lékař ve všední dny 7:00-15:30, při mimořádné události se stává velitelem zásahu - Pracovník krizového řízení a plánování – všední dny 7:00-15:3

118


Obrázek P1-1: Mapa pokrytí Zlínského kraje navrhovanou minimální (nahoře) a maximální (dole) sítí posádek ZZS (minimální síť k dispozici trvale; maximální sít ve všední dny v čase 7-19)

Zdroj: Zpracování na základě interních informací ZZS ZK

119


Specifickou službou, kterou ZZS ZK poskytuje je lékařská služba první pomoci (dále jen LSPP), v lokalitách Uherský Brod, Valašské Klobouky a Bystřice pod Hostýnem, V rámci Zlínského kraje jsou pak ordinace LSPP v kombinaci s návštěvní službou provozovány všemi okresními nemocnicemi založenými Zlínským krajem. Vzhledem k tomu, že počty ošetřovaných pacientů stagnují, nebo mají spíše sestupnou tendenci, je ke zvážení, zda je smysluplné tuto drahou a relativně málo využívanou službu nezrušit a za ušetřenými prostředky spíše podporovat rozvoj nízkoprahových urgentních příjmů a výjezdových stanovišť záchranné služby. V kontextu schváleného Zákona o záchranné službě a Zákona o zdravotních službách je další směřování záchranné služby následující: 

Vzhledem k tomu, že současné zdravotnictví se ubírá cestou centralizace péče, lze očekávat, že některá oddělení v kraji zaniknou a bude nutné pacienty z terénu transportovat do vzdálenějších nemocnic, než je tomu nyní. To bude také klást vyšší nároky na síť záchranné služby a organizaci její práce. Zkušenosti s organizací péče o pacienty směřující do traumacenter a iktových center naznačují, že síť záchranné služby musí být ještě více pružná – ve smyslu samostatně fungujících posádek bez lékaře – aby dokázala tyto nároky absorbovat. Z výše uvedených důvodů lze očekávat i nárůst požadavků

na mezinemocniční

transporty

pacientů

do

center

poskytujících

specializovanou péči. 

Co se týká spektra zásahů, tak můžeme očekávat další nárůst zásahů posádek bez lékaře, protože kvalifikace nelékařských pracovníků neustále roste a lékař bude využíván pouze pro zásahy, kde jeho přítomnost zlepšuje prognózu postiženého – např. resuscitace, závažná traumata, mozkové příhody, kardiální selhání, kdy jedním z úkolů lékaře bude i správné zhodnocení stavu s optimálním směřováním pacienta do určeného centra.



Posledním bodem ovlivňujícím budoucnost záchranné služby je možnost předávat pacienty na moderních urgentních příjmech, které dosud v kraji nejsou, tak aby byl pacient předáván na místo, kam budou přivolávání konziliáři na podkladě pracovní diagnózy stanovené za pomoci komplementárních vyšetření na urgentním příjmu, tak aby se eliminovala možnost špatného směřování pacienta záchrannou službou, která

120


nedisponuje možností komplementárních vyšetření a pracovní diagnóza je stanovována jen na podkladě klinického vyšetření.

Tabulka P1-63: Opatření vztahující se k rozvoji ZZS ZK

Opatření

Řešený problém

Zřízení funkce lékaře – koordinátora práce dispečerů Krajského operačního střediska

Podpora činnosti Krajského operačního střediska jako filtru nepotřebných výjezdů ZZS ZK

Vytvoření, schválení a realizace Plánu plošného pokrytí kraje v oblasti ZZS ZK primárně na bázi zlepšování personálního a technického vybavení ZZS ZK a se zhodnocením jednak možnosti zavedení Letecké záchranné služby respektive zřízení nových pozemních stanovišť

Naplnění legislativního požadavku 20 minut dojezdu vozidel ZZS, zefektivnění fungování ZZS ZK

Zavedení konceptu nepřetržité služby lékaře pro mimořádné události a odborného pracovníka pro krizové řízení

Naplnění legislativního požadavku v oblasti krizového řízení a přípravy na mimořádné události

Zhodnocení potřebnosti stávajícího systému lékařské služby první pomoci a možnosti nahrazení jinými formami

Řešení otázky neekonomického provozu lékařské služby první pomoci

121


PŘÍLOHA 2: ALTERNATIVNÍ MODELY ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ ZALOŽENÝCH ZLÍNSKÝM KRAJEM

P2.1 NULOVÁ VARIANTA Nulová varianta je spojena se zachováním současného stavu řízení zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem. Z legislativního a majetkového hlediska tak nedochází v tomto modelu k žádným zásadním změnám, nemocnice zůstávají autonomní akciové společnosti se svými statutárními a dozorčími orgány. Hlavní parametry hodnocení nulové varianty jsou spojeny s oblasti ekonomickou, která představuje jeden z nejzávažnějších problémů zdravotnického systému Zlínského kraje, kdy kumulovaná ztráta Krajské nemocnice T. Bati, a. s. utváří zásadní riziko dalšího rozvoje zdravotnictví kraje. V případě ekonomických problémů lze předpokládat přesun lidských zdrojů i migraci pacientů za vysoce specializovanými zdravotními službami mimo území Zlínského kraje. Na základě takto modelovaného scénáře není nulová varianta dlouhodobě slučitelná s naplněním vize rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje tak, jak byla formulována v kapitole 3.

P2.2 VARIANTA PRONÁJMU A PRODEJE NEMOCNIC Varianta

pronájmu

či

prodeje

nemocnic

představuje

jedno

z možných

řešení

ekonomických problémů zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem.27 Model zaměřený na pronájem či prodej nemocnic je spojen se zásadními změnami v oblasti legislativní a majetkové, kdy se Zlínský kraj zbavuje odpovědnosti za finanční problémy nemocničních zařízení a přenáší ekonomické riziko na soukromý subjekt. Současně se však zásadně snižuje možnost Zlínského kraje ovlivňovat další rozvoj zdravotnictví ve svém kraji (viz dále pro legislativní a majetkový rozbor modelu pronájmu či prodeje nemocnic). Postavení Zlínského kraje je v tomto směru navíc specifické oproti jiným případům (např. nemocnice v Novém Jičíně), neboť ekonomické problémy se týkají nejvýznamnější nemocnice na území kraje. Výrazné zlepšení ekonomické situace Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v roce 2011 a plánovaný nulový hospodářský výsledek v roce 2012 navíc ukazuje, že 27

Posledním intenzivně diskutovaným případem tohoto druhu je případ Nemocnice s poliklinikou v Novém Jičíně, jejíž dluhy před privatizací výrazně převýšily dluhy dalších nemocnic Moravskoslezského kraje.

122


ekonomické problémy může řešit správné nastavení managementu nemocnice v současné právní podobě. Takto navíc nedochází ke vzdání se potenciálu synergických výhod plynoucích ze zachování jednotného vlastnictví zdravotnických zařízení. Na základě výše uvedené argumentace doporučujeme zamítnout variantu pronájmu či prodeje nemocnic založených Zlínským krajem.



Varianta pronájmu nemocnic

S ohledem na skutečnost, že nemocnice mají právní formu akciových společností, jejich případný pronájem by se řídil ustanoveními § 488b a násl. zákona č. 513/1991 Sb., obchodního zákoníku, ve znění pozdějších předpisů, které upravují institut smlouvy o nájmu podniku a některými ustanoveními zákona č. 40/1964, občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů. Smlouvou o nájmu podniku, která vyžaduje písemnou formu, se pronajímatel zavazuje přenechat svůj podnik nájemci, aby jej samostatně provozoval a řídil na vlastní náklady a nebezpečí a aby z něj pobíral užitky, nájemce se zavazuje zaplatit pronajímateli nájemné, jehož výše či způsob jejího určení musí být ve smlouvě dohodnuty. Obchodní zákoník sice klade na nájemce požadavky a stanoví mu určitá omezení, když stanoví, že nájemcem může být jen podnikatel zapsaný v obchodním rejstříku, který má příslušné podnikatelské oprávnění, je povinen provozovat podnik s odbornou péčí a bez souhlasu pronajímatele není oprávněn měnit předmět podnikání provozovaný v pronajatém podniku, ani nemůže podnik přenechat do pronájmu. Z výše uvedené definice smlouvy o nájmu podniku je nicméně zřejmé, že jakmile budou nemocnice „přenechány k samostatnému provozování“, bude omezena možnost Zlínského kraje ovlivňovat způsob nakládání s nimi. Možnosti výše uvedených omezení podle obchodního zákoníku jsou v tomto směru relativně limitována. Nájemce provozuje pronajatý podnik pod svou firmou, tedy názvem, pod kterým je zapsán do obchodního rejstříku a na základě smlouvy o nájmu podniku vzniká nájemci oprávnění užívat označení, know-how a předměty průmyslového vlastnictví náležející pronajímateli a související s pronajatým podnikem v rozsahu, v jakém je toho třeba pro řádné provozování podniku, a to po dobu trvání nájmu. Úhrada za jejich užívání je součástí nájemného, přičemž nejsou dotčena ustanovení zvláštních právních předpisů o licenční smlouvě a zápisu licence 123


do příslušných rejstříků. Toto oprávnění zaniká skončením nájmu, popřípadě zápisem zániku licence do příslušné evidence na základě zániku nájmu. Účinností smlouvy o nájmu podniku nebo jeho části také přechází vlastnické právo ke zboží na skladě, k materiálu určenému ke zpracování, k náhradním dílům a jiným věcem určeným podle druhu, které se spotřebovávají nebo zpracovávají v souvislosti s provozem podniku nebo slouží k odbytu, na nájemce. K přechodu vlastnictví však dojde jenom tehdy, dohodnouli strany přiměřenou úplatu za tyto věci v rámci nájemného nebo mimo ně. Strany jsou povinny sepsat zápis o převzetí těchto věcí, ve kterém bude uveden jejich soupis. Vlastnictví k uvedeným předmětům přechází okamžikem skončení nájmu na pronajímatele. Strany jsou povinny sepsat zápis o předání těchto věcí pronajímateli a pronajímatel je povinen uhradit cenu věcí na základě zvláštní dohody. Práva a závazky, které náležejí k pronajatému podniku, přecházejí účinností smlouvy o nájmu podniku na nájemce. To platí i pro práva a povinnosti z pracovněprávních vztahů. Přechod pohledávek se řídí ustanoveními o postoupení pohledávek podle § 524 a násl. občanského zákoníku. K přechodu závazku se nevyžaduje souhlas věřitele, pronajímatel však ručí za splnění převedených závazků nájemcem. Nájemce je povinen bez zbytečného odkladu oznámit věřitelům převzetí závazků a pronajímatel je povinen oznámit dlužníkům přechod pohledávek na nájemce. Pronajímatel ručí za závazky, které náležejí k pronajatému podniku a vznikly před účinností smlouvy o nájmu podniku. Věřitelé se mohou domáhat, aby soud prohlásil všechny závazky pronajímatele, které náležejí k pronajatému podniku, za splatné k účinnosti smlouvy o nájmu podniku, jestliže je nájmem podniku ohroženo jejich plnění. Není-li toto právo uplatněno do tří měsíců od účinnosti smlouvy o nájmu podniku, zaniká. Smlouvu lze uzavřít na dobu určitou či neurčitou. Jestliže je smlouva o nájmu podniku uzavřena na dobu neurčitou, lze ji vypovědět nejpozději šest měsíců před uplynutím účetního období k poslednímu dni účetního období, nestanoví-li smlouva jinou výpovědní lhůtu. Neníli dohodnuto jinak, prodlužuje se nájem o dobu, na kterou je smlouva uzavřena, a to i opakovaně, jestliže po uplynutí doby, na kterou je smlouva uzavřena, obě strany pokračují v jejím plnění. Pro nájem podniku nebo jeho části dále platí ustanovení § 672a obchodního zákoníku týkající se tzv. konkurenční doložky. Ve smlouvě je možno dohodnout, že na dobu trvání nájmu může být konkurenční doložkou omezena činnost pronajímatele, po skončení nájmu (nejdéle však na dva roky) může být konkurenční doložkou omezena činnost nájemce. 124


Práva a závazky z pracovněprávních vztahů trvajících ke dni skončení nájmu a z trvajících smluv o nájmu nebytových prostor přecházejí na pronajímatele. Ostatní závazky související s pronajatým podnikem se stávají splatnými. Pokud jde o pracovněprávní vztahy, ustanovení § 338 a násl. zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, ve znění pozdějších předpisů, dále podrobněji uvádí, že dochází-li k převodu činnosti zaměstnavatele nebo části činnosti zaměstnavatele nebo k převodu úkolů zaměstnavatele anebo jejich části k jinému zaměstnavateli, přecházejí práva a povinnosti z pracovněprávních vztahů v plném rozsahu na přejímajícího zaměstnavatele. Za úkoly nebo činnost zaměstnavatele se pro tyto účely považují zejména úkoly související se zajištěním výroby nebo poskytováním služeb a obdobná činnost podle zvláštních právních předpisů, které právnická nebo fyzická osoba provádí v zařízeních určených pro tyto činnosti nebo na místech obvyklých pro jejich výkon pod vlastním jménem a na vlastní odpovědnost. Za přejímajícího zaměstnavatele se bez ohledu na právní důvod převodu a na to, zda dochází k převodu vlastnických práv, považuje právnická nebo fyzická osoba, která je způsobilá jako zaměstnavatel pokračovat v plnění úkolů nebo činností dosavadního zaměstnavatele nebo v činnosti obdobného druhu. Práva a povinnosti dosavadního zaměstnavatele vůči zaměstnancům, jejichž pracovněprávní vztahy do dne převodu zanikly, zůstávají nedotčeny, pokud zvláštní právní předpis nestanoví jinak. Před přechodem práv a povinností z pracovněprávních vztahů k jinému zaměstnavateli jsou dosavadní zaměstnavatel a přejímající zaměstnavatel povinni informovat odborovou organizaci a radu zaměstnanců o této skutečnosti a projednat s nimi za účelem dosažení shody stanovené nebo navrhované datum převodu, důvody převodu, právní, ekonomické a sociální důsledky převodu pro zaměstnance a připravovaná opatření ve vztahu k zaměstnancům. Nepůsobí-li u zaměstnavatele odborová organizace ani rada zaměstnanců, je dosavadní a přejímající zaměstnavatel povinen informovat zaměstnance, kteří budou převodem přímo dotčeni, a projednat s nimi uvedené skutečnosti.



Varianta prodeje nemocnic

Podobně jako v případě pronájmu, také v případě prodeje nemocnic tvoří právní rámec ustanovení obchodního a občanského zákoníku. Podle § 476 a násl. obchodního zákoníku se smlouvou o prodeji podniku, která také vyžaduje písemnou formu, prodávající zavazuje 125


odevzdat kupujícímu podnik a převést na něj vlastnické právo k podniku a kupující se zavazuje převzít závazky prodávajícího související s podnikem a zaplatit kupní cenu. Na kupujícího přecházejí všechna práva a závazky, na které se prodej vztahuje. Možnost Zlínského kraje ovlivnit další vývoj se pak omezuje prakticky jen na práva a povinnosti plynoucí z veřejnoprávních norem. Přechod pohledávek se řídí ustanoveními o postoupení pohledávek podle § 524 a násl. občanského zákoníku. K přechodu závazku se nevyžaduje souhlas věřitele, prodávající však ručí za splnění převedených závazků kupujícím. Kupující je povinen bez zbytečného odkladu oznámit věřitelům převzetí závazků a prodávající dlužníkům přechod pohledávek na kupujícího. Z

prodávajícího

na

kupujícího

přecházejí

také

práva

a

povinnosti

vyplývající

z pracovněprávních vztahů k zaměstnancům podniku. Podle ustanovení § 338 a násl. zákoníku práce v případě, kdy dochází k převodu činnosti zaměstnavatele nebo části činnosti zaměstnavatele nebo k převodu úkolů zaměstnavatele anebo jejich části k jinému zaměstnavateli, přecházejí práva a povinnosti z pracovněprávních vztahů v plném rozsahu na přejímajícího zaměstnavatele. Za úkoly nebo činnost zaměstnavatele se pro tyto účely považují zejména úkoly související se zajištěním výroby nebo poskytováním služeb a obdobná činnost podle zvláštních právních předpisů, které právnická nebo fyzická osoba provádí v zařízeních určených pro tyto činnosti nebo na místech obvyklých pro jejich výkon pod vlastním jménem a na vlastní odpovědnost. Za přejímajícího zaměstnavatele se bez ohledu na právní důvod převodu a na to, zda dochází k převodu vlastnických práv, považuje právnická nebo fyzická osoba, která je způsobilá jako zaměstnavatel pokračovat v plnění úkolů nebo činností dosavadního zaměstnavatele nebo v činnosti obdobného druhu. Práva a povinnosti dosavadního zaměstnavatele vůči zaměstnancům, jejichž pracovněprávní vztahy do dne převodu zanikly, zůstávají nedotčeny, pokud zvláštní právní předpis nestanoví jinak. Před přechodem práv a povinností z pracovněprávních vztahů k jinému zaměstnavateli jsou dosavadní zaměstnavatel a přejímající zaměstnavatel povinni informovat odborovou organizaci a radu zaměstnanců o této skutečnosti a projednat s nimi za účelem dosažení shody stanovené nebo navrhované datum převodu, důvody převodu, právní, ekonomické a sociální důsledky převodu pro zaměstnance a připravovaná opatření ve vztahu k zaměstnancům. Nepůsobí-li u zaměstnavatele odborová organizace ani rada zaměstnanců, je dosavadní

126


a přejímající zaměstnavatel povinen informovat zaměstnance, kteří budou převodem přímo dotčeni, a projednat s nimi uvedené skutečnosti. Na kupujícího přecházejí všechna práva vyplývající z průmyslového nebo jiného duševního vlastnictví, jež se týkají podnikatelské činnosti prodávaného podniku. Je-li pro nabytí nebo zachování těchto práv rozhodné uskutečňování určité podnikatelské činnosti, započítává se do této činnosti nabyvatele uskutečněné po prodeji podniku i činnost uskutečněná při provozu podniku před jeho prodejem. K přechodu těchto práv však nedochází, jestliže by to odporovalo smlouvě o poskytnutí výkonu práv z průmyslového nebo jiného duševního vlastnictví nebo povaze těchto práv. Zhorší-li se nepochybně prodejem podniku dobytnost pohledávky věřitele, může se věřitel domáhat podáním odporu u soudu do 60 dnů ode dne, kdy se dověděl o prodeji podniku, nejpozději však do šesti měsíců ode dne, kdy byl prodej zapsán podle § 488 odst. 1 obchodnho zákoníku do obchodního rejstříku, aby soud určil, že vůči němu je převod závazku prodávajícího na kupujícího neúčinný. Není-li prodávající zapsán v obchodním rejstříku, může být podán odpor u soudu do 60 dnů ode dne, kdy se věřitel doví o prodeji podniku, nejpozději však do šesti měsíců ode dne uzavření smlouvy. Jestliže věřitel úspěšně uplatní některé z uvedených práv, je prodávající povinen vůči němu splnit závazek v době splatnosti a je oprávněn požadovat od kupujícího poskytnuté plnění s příslušenstvím. Má se za to, že kupní cena je stanovena na základě údajů o souhrnu věcí, práv a závazků uvedených v účetní evidenci prodávaného podniku ke dni uzavření smlouvy a na základě dalších hodnot uvedených ve smlouvě, pokud nejsou zahrnuty do účetní evidence. Má-li nabýt smlouva účinnosti k pozdějšímu datu, mění se výše kupní ceny s přihlédnutím ke zvýšení nebo snížení jmění, k němuž došlo v mezidobí. Kupující může uplatnit nárok na slevu z kupní ceny ohledně závazků, jež na něho přešly a nebyly zachyceny v účetní evidenci v době účinnosti smlouvy, ledaže o nich kupující v době uzavření smlouvy věděl. Ke dni účinnosti smlouvy je povinen prodávající předat a kupující převzít věci zahrnuté do prodeje. O převzetí se sepíše zápis podepsaný oběma stranami. Prodávající je povinen nejpozději v zápise upozornit kupujícího na všechny vady převáděných věcí, práv nebo jiných majetkových hodnot, o kterých ví nebo musí vědět, jinak odpovídá za škody, kterým bylo možno tímto upozorněním zabránit. V zápise o převzetí věcí se uvedou chybějící věci a vadné 127


věci. Za chybějící se považují věci, které prodávající nepředal kupujícímu, ačkoliv tyto věci podle účetní evidence a smlouvy mají být součástí jmění prodávaného podniku. Při posuzování vadnosti věcí se přihlédne k jejich schopnosti sloužit provozu podniku a k době jejich používání podle účetních záznamů. Kupující má právo na přiměřenou slevu z kupní ceny odpovídající chybějícím nebo vadným věcem. Jestliže chybějící věci nebo zjistitelné vady věci nebyly zachyceny v zápisu, nemůže být právo na slevu přiznáno v soudním řízení, ledaže prodávající o nich věděl v době předání věci. U vad zjistitelných až při provozu podniku nastávají tyto účinky, jestliže tyto vady kupující neoznámí prodávajícímu bez zbytečného odkladu poté, kdy je zjistil nebo při odborné péči mohl zjistit, nejpozději však po uplynutí šesti měsíců ode dne účinnosti smlouvy. Kupující je oprávněn odstoupit od smlouvy, jestliže podnik není způsobilý pro provoz stanovený ve smlouvě a vady včas oznámené jsou neodstranitelné nebo je prodávající neodstraní v dodatečné přiměřené lhůtě, kterou mu kupující stanoví. Pro právní vady prodávaného podniku platí obdobně § 433 až 435 obchodního zákoníku týkající se vad zboží (zboží má právní vady, jestliže prodané zboží je zatíženo právem třetí osoby, ledaže kupující s tímto omezením projevil souhlas). Nepřejde-li vlastnické právo k nemovitosti tvořící součást podniku na kupujícího a prodávající neodstraní tuto vadu v přiměřené dodatečné lhůtě, kterou mu kupující určí, může kupující od smlouvy odstoupit. Převzetím věcí přechází nebezpečí škody na těchto věcech z prodávajícího na kupujícího. Vlastnické právo k věcem, jež jsou zahrnuty do prodeje, přechází z prodávajícího na kupujícího účinností smlouvy. Vlastnické právo k nemovitostem přechází vkladem do katastru nemovitostí. Jsou-li tedy součástí základního vkladu jednotlivých nemocnic, jakožto akciových společností, také nemovitosti, při prodeji či pronájmu nemocnic by došlo k jejich prodeji či pronájmu, v případě existence nemovitostí, které nejsou součástí základního vkladu a zůstaly by ve vlastnictví Zlínského kraje, by bylo nezbytné uzavřít nájemní, případně kupní smlouvy ve vztahu k těmto nemovitostem.

P2.3 VARIANTA MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE - HOLDING V rámci modelu medicínské hierarchizace je možné uvažovat i o vyšším stupni integrace vlastnických a majetkových vztahů ve formě koncernu (holdingu). V tomto ohledu je však 128


třeba si uvědomit, že i současné uspořádání čtyř nemocnic vlastněných Zlínským krajem, holdingovou strukturu naplňuje. K faktickému naplňování holdingu lze dospět mimo jiné i personálním provázáním členů představenstva jednotlivých zdravotnických zařízení a vytvořením samostatné a.s., která by vykonávala definované služby pro nemocnice, jakožto samostatné a.s. V obecné rovině problematiku holdingu řeší § 66a obchodního zákoníku. Ustanovení § 66a odst. 7 obchodního zákoníku uvádí, že pokud jsou jedna nebo více osob podrobeny jednotnému řízení (dále jen "řízená osoba") jinou osobou (dále jen "řídící osoba"), tvoří tyto osoby s řídící osobou koncern (holding) a jejich podniky včetně podniku řídící osoby jsou koncernovými podniky. Není-li prokázán opak, má se za to, že ovládající osoba a osoby jí ovládané tvoří koncern. Podle téhož ustanovení lze jednotnému řízení podrobit osoby i smlouvou (dále jen "ovládací smlouva"). Ustanovení § 66a odst. 8, 9 a 11 obchodního zákoníku dále uvádí, že pokud ovládací smlouva uzavřena nebyla, nesmí ovládající osoba využít svého vlivu k tomu, aby prosadila přijetí opatření nebo uzavření takové smlouvy, z nichž může ovládané osobě vzniknout majetková újma, ledaže vzniklou újmu uhradí nejpozději do konce účetního období, v němž újma vznikla, anebo bude v téže době uzavřena smlouva o tom, v jaké přiměřené lhůtě a jak bude ovládající osobou tato újma uhrazena. Není-li uzavřena ovládací smlouva, je statutární orgán ovládané osoby povinen ve lhůtě 3 měsíců od skončení účetního období zpracovat písemnou zprávu o vztazích mezi ovládající a ovládanou osobou a o vztazích mezi ovládanou osobou a ostatními osobami ovládanými stejnou ovládající osobou (dále jen "propojené osoby"), je-li ovládané osobě jednající s péčí řádného hospodáře známa ovládající osoba, popřípadě touto ovládající osobou ovládané osoby. Ve zprávě se uvede, jaké smlouvy byly uzavřeny v posledním účetním období mezi propojenými osobami, jiné právní úkony, které byly učiněny v zájmu těchto osob, a všechna ostatní opatření, která byla v zájmu nebo na popud těchto osob přijata nebo uskutečněna ovládanou osobou. Pokud bylo ovládanou osobou poskytnuto plnění, je ve zprávě nutno uvést, jaké bylo poskytnuto protiplnění, u opatření jejich výhody a nevýhody, a zda z těchto smluv nebo opatření vznikla ovládané osobě újma, zda byla tato újma v účetním období uhrazena, anebo zda byla uzavřena smlouva o této úhradě podle odstavce 8. Jestliže ovládaná osoba zpracovává výroční zprávu podle zvláštního právního předpisu, musí být zpráva o vztazích mezi propojenými osobami připojena k výroční zprávě. Společníci nebo členové ovládané osoby musí mít možnost seznámit se se zprávou 129


o vztazích mezi propojenými osobami ve stejné lhůtě a za stejných podmínek jako s účetní závěrkou. Ovládací smlouvu lze uzavřít ve vztazích mezi ovládající osobou a jí ovládanými osobami. Ovládající osobou je osoba, která fakticky nebo právně vykonává přímo nebo nepřímo rozhodující vliv na řízení nebo provozování podniku jiné (ovládané) osoby. Osoba, jež je řídící osobou na základě ovládací smlouvy, je vždy ovládající osobou. Ovládací smlouva je dále detailně upravena v ustanovení § 190b a násl. obchodního zákoníku. Ovládací smlouvou se zavazuje řízená osoba podrobit se jednotnému řízení řídící osobou (součástí ovládací smlouvy může být i závazek řízené osoby převádět svůj zisk částečně či plně řídící osobě). V případě uzavření ovládací smlouvy může řídící osoba udílet statutárnímu orgánu řízené osoby i takové pokyny, které jsou pro řízenou osobu nevýhodné, jestliže jsou v zájmu řízené osoby nebo jiné osoby, se kterou tvoří holding. Kompetence, které osoby jednající jménem řídící osoby (statutární orgán mateřské společnosti) získají, však nezbavují tyto osoby povinnosti postupovat s péčí řádného hospodáře. Pokud by tuto povinnost porušily, jsou povinny společně a nerozdílně nahradit škodu, která z titulu jejich řízení řízené osobě vznikla. Problematika ovládací smlouvy je relativně složitou záležitostí. Na jedné straně usnadňuje statutárnímu orgánu realizovat opatření, směřující k prospěchu celku za cenu určité nevýhodnosti pro některou z řízených osob, na druhé straně klade vyšší nároky na odpovědnost členů statutárního orgánu řídící společnosti. Před jejím případným uzavřením bude nutné zajistit pro členy statutárních orgánů řídící i řízených společností podrobný seminář o dané problematice včetně možnosti pojištění členů statutárního orgánu řídící společnosti. Podle § 187 obchodního zákoníku náleží schválení ovládací smlouvy do působnosti valné hromady (podle § 186 odst. 4 v takovém případě rozhoduje alespoň třemi čtvrtinami přítomných hlasů), přičemž se však v případě, že má společnost jen jediného akcionáře, nekoná valná hromada, ale její působnost vykonává tento akcionář, v daném případě tedy Zlínský kraj prostřednictvím rady. Také členové rady by tedy měli být účastníky zmíněného semináře. V případě rozhodnutí o přechodu na holdingovou strukturu organizace nemocnic založených Zlínským krajem je možné vytvoření organizační struktury, kterou zachycují obrázky P2-1 a P2-2. Výhody uspořádání podle obrázku P2-1 zahrnují: 

minimální vícenáklady na organizační strukturu, 130




zachování jednotlivých samostatných subjektů a.s. s výhodami při jednání se zdravotními pojišťovnami,



definování činností delegovaných na a.s. Nemocnice Zlínského kraje (centrální nákupy, investiční činnost, jednotné metodiky, sledování produkce,……).

Potenciální výhody holdingové organizační struktury podle obrázku P2-2 jsou pak spojeny s možností koordinovaného jednání s pojišťovnami jako plátci péče a posílením vyjednávací pozice nemocnic založených Zlínským krajem, s možností řídit všechny klíčové oblasti (léčebná péče, ekonomika, lidské zdroje, investice, nákupní činnosti a další) na úrovni kraje a s využitím ředitelů jednotlivých sekcí a možností efektivní kontroly fungování nemocnic na bázi vnitřního benchmarkingu. Uvedené výhody je ovšem možné efektivně zajistit i při stávajícím systému řízení zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem, a to prostřednictvím rozhodnutí valných hromad jednotlivých nemocnic, v nichž je Zlínský kraj jediným akcionářem.

Obr. P2-1: Návrh holdingové organizační struktury nemocnic založených Zlínským krajem Valná hromada a.s. Nemocnic Zlínského kraje

Nemocnice Zlínského kraje a.s. Představenstvo: 3 členné (A+B +C)

KNTB a.s. Představenstvo: 5 členné (A+B+C+Z1+Z2)

UHN a.s. Představenstvo: 5 členné (A+B+C+U1+U2)

KMN a.s. Představenstvo: 5 členné (A+B+C+K1+K2)

VSN a.s. Představenstvo: 5 členné (A+B+C+V1+V2)

131


Obr. P2-2: Návrh holdingové organizační struktury nemocnic založených Zlínským krajem

132


INTEGROVANÁ STRATEGICKÁ KONCEPCE PRO ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICTVÍ A ROZVOJ ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB VE ZLÍNSKÉM KRAJI

Recommend Documents