Integratie van zorg in Vlaanderen Discussienota over een vergelijking van zes Vlaamse cases Deze discussienota is onderdeel van het CORTEXS onderzoeksproject dat wordt mogelijk gemaakt door het Agentschap voor Innovatie door Wetenschap en Technologie (IWT‐ projectnummer 130020). Februari 2016 Denise van der Klauw, TNO Anke Mutsaerts, LUCAS KU Leuven Hanneke Molema, TNO Koen Hermans, LUCAS KU Leuven Steven Dhondt, TNO/KU Leuven Bert Vrijhoef, TNO/VUB
Het multidisciplinaire onderzoeksproject CORTEXS richt zich op de duurzaamheid van de Vlaamse zorgsector in het licht van de groeiende chronische, langdurende zorgnoden en de er aan gekoppelde financiële gevolgen. ONDERZOEKSPARTNERS •
KU Leuven ‐ CeSO ‐ Centrum voor Sociologisch Onderzoek (projectcoördinator)
•
KU Leuven ‐ CBMER ‐ Interfacultair Centrum voor Biomedische Ethiek en Recht
•
KU Leuven ‐ LUCAS ‐ Centrum voor Zorgonderzoek en Consultancy
•
TNO ‐ Innovatiedomein Werk en Tewerkstelling
•
UHasselt ‐ Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid en Gezondheidseconomie
•
AMS ‐ Antwerp Management School
•
UGent ‐ Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidskunde
WEBSITE www.cortexs.be LOOPTIJD 01/11/2013 ‐ 30/10/2017
Inhoudsopgave Samenvatting ................................................................................................................................. 1 1
Inleiding .................................................................................................................................. 3 1.1
Aanleiding ...................................................................................................................... 3
1.2
Doelstelling .................................................................................................................... 4
1.3
Aanpak ........................................................................................................................... 5
2
Identificatie van een set van integratiekenmerken ............................................................... 6
3
Praktijkvoorbeelden uit Vlaanderen ...................................................................................... 8
4
3.1
Selectie van de praktijkvoorbeelden.............................................................................. 8
3.2
Dataverzameling en –analyse in praktijkvoorbeelden ................................................. 10
3.3
Algemene beschrijving praktijkvoorbeelden ............................................................... 10
Vergelijking van praktijkvoorbeelden .................................................................................. 13 4.1
Overzicht kenmerken van integratie van zorg in de praktijkvoorbeelden .................. 13
4.2
Integratie van organisaties........................................................................................... 15
4.3
Integratie van professionals ......................................................................................... 16
4.4
Integratie in de dienstverlening ................................................................................... 18
4.5
Integratie van ondersteunende systemen ................................................................... 20
5
Conclusie en discussie .......................................................................................................... 23
6
Referentielijst ....................................................................................................................... 26
Samenvatting Deze discussienota beschrijft een onderdeel van het CORTEXS onderzoeksproject. Dit multidisciplinaire project onderzoekt de mogelijkheden, randvoorwaarden en uitkomsten van integratie van zorg voor chronisch zieken in Vlaanderen. Integratie van zorg is een strategie als reactie op de stijgende zorgkosten en veranderende zorgnoden. Wereldwijd, en dus ook in Vlaanderen, bestaan talrijke voorbeelden van integratie van zorg waar we veel van kunnen leren. Het doel van deze discussienota is het faciliteren van discussie over verschijningsvormen van integratie van zorg in Vlaanderen. Daartoe gaan we ten eerste na welke kenmerken van integratie van zorg voor chronisch zieken in Vlaanderen voorkomen. Ten tweede bepalen we de overeenkomsten en verschillen tussen deze kenmerken om een beter beeld van de Vlaamse context te krijgen. In deze discussienota staan zes Vlaamse praktijkvoorbeelden centraal: een samenwerkingsinitiatief eerstelijnsgezondheidszorg (SEL), een zorgnetwerk binnen de geestelijke gezondheidszorg (artikel 107), twee Zorgvernieuwingsprojecten (Protocol 3), een wijkgezondheidscentrum en een Zorgtraject voor diabetes. Om de Vlaamse cases op een uniforme wijze te beschrijven, selecteerden we een set van integratiekenmerken gebaseerd op de internationale literatuur over integratie van zorg. Onze analyse toont aan dat bepaalde kenmerken van integratie zeer vaak voorkomen en andere veel minder of helemaal niet. Op basis van zowel de overeenkomsten als verschillen tussen de aanwezige kenmerken zijn algemene bevindingen ten aanzien van integratie van zorg voor chronisch zieken in Vlaanderen opgedaan. Ten eerste zien we dat samenwerkingsverbanden vaak formeel zijn en dat professionals vastgelegde rollen en een vastgelegde taakverdeling hanteren, bewogen door geformaliseerde financiële prikkels. Ten tweede zien we dat de kenmerken die we vaak terugzien in de cases, zeer diverse verschijningsvormen hebben. Dit roept de vraag op in hoeverre vanuit het perspectief van integratie nagedacht is over de invulling ervan. Ten derde zien we kenmerken waarvan wordt verwacht dat ze een nieuwe rol van patiënten faciliteren en samenwerking ondersteunen, zoals ICT en zelfmanagement, en kenmerken gericht op ‘zachte kanten’ van integratie, nauwelijks terug. Op basis van onze bevindingen formuleren we aanbevelingen voor onderzoek, beleid en praktijk, gericht op de hoge mate van formalisering, het beperkte gebruik van ICT en de ambivalente rol van patiënten in de integratie van zorg in Vlaanderen.
1
2
1
Inleiding Deze discussienota beschrijft een onderdeel van het CORTEXS onderzoeksproject. Dit multidisciplinaire project onderzoekt de mogelijkheden, randvoorwaarden en uitkomsten van integratie van zorg in Vlaanderen. In deze inleiding beschrijven we de aanleiding, doelstelling en aanpak van deze discussienota.
1.1
Aanleiding We zien steeds meer voorbeelden van integratie van zorg. Niet alleen in België, maar vele landen in Europa, Amerika en ook Azië, zoeken naar nieuwe manieren om chronische zorg anders in richten dan volgens het model van acute zorg. Deze voorbeelden verschillen in omvang en structuur van elkaar (Kodner, 2009; Elissen et al., 2014; Goodwin, Dixon, Anderson, & Wodchis, 2014). Omdat er zoveel uiteenlopende voorbeelden van integratie van zorg zijn, is het moeilijk om van elk voorbeeld apart te leren. Daarom is het nodig om voorbeelden samen te brengen. Hierdoor kunnen we de verworven ervaringen beter benutten voor het verbeteren van bestaande initiatieven en het opstarten van nieuwe. In de afgelopen jaren hebben diverse onderzoekers geprobeerd om lessen over integratie van zorg te trekken. Veelal identificeerden ze algemene ‘kenmerken’ die het concept van integratie beschrijven (Nolte & McKee, 2008; Kodner, 2009; Shaw, Rosen, & Rumbold, 2011; Singer et al., 2011; de Bruin et al., 2012; Valentijn, Schepman, Opheij, & Bruijnzeels, 2013; Goodwin et al., 2014; van der Klauw, Molema, Grooten, & Vrijhoef, 2014). Helaas zijn deze pogingen vaak beperkt gebleven tot theoretische ‘sleutelwoorden’ en conceptuele begrippen (zie kader 1). Deze theoretische concepten sluiten onvoldoende aan op de dagelijkse praktijk van zorgverlening en voor onderzoekers ontbreekt een uniforme operationalisering (Evans, Baker, Berta, & Barnsley, 2013). Ook zijn ze beperkt ingebed in bestaande theoretische kaders (Nolte & McKee, 2008). Slechts recentelijk hebben onderzoekers ook praktijkvoorbeelden van integratie van zorg geanalyseerd (Alderwick, Ham, & Buck, 2015; Goodwin, Sonola, Thiel, & Kodner, 2013; Goodwin et al., 2014; Hong, Siegel, & Ferris, 2014), maar hierbij ontbreekt een duidelijke link met de bestaande theoretische sleutelwoorden en conceptuele modellen. Kader 1: Begrippenkader integratie van zorg Om integratie van zorg te duiden, werd er door verschillende auteurs een begrippenkader voorgesteld waarbij men een onderscheid maakt naar mate van integratie (Leutz, 1999), breedte van integratie (Fulop, Mowlem, & Edwards, 2005; Kodner, 2009; Shaw, Rosen, & Rumbold, 2011) en het niveau van integratie (macro, meso, micro; Valentijn et al., 2013). In deze discussienota bespreken we vier types van integratie die in de literatuur over integratie van zorg algemeen aanvaard zijn. Deze types van integratie hebben elk een andere focus van integratie van zorg (van der Klauw, Molema, Grooten, & Vrijhoef, 2014). Het eerste type is integratie tussen organisaties, of de mate waarin organisaties samenwerken. Het tweede type is integratie van verschillende professionals binnen en tussen organisaties. Het derde type gaat om integratie van de dienstverlening en de afstemming in het zorgproces ten aanzien van individuele patiënten. Het laatste type dat we onderscheiden, is integratie van ondersteunende systemen, zoals financiële stromen, informatie- en communicatietechnologie en monitoring.
3
Omdat een eenduidige operationalisering ontbreekt, bestaat veel verwarring over wat integratie van zorg is. De huidige terminologie voor algemene kenmerken en conceptuele modellen is vaag. Voorbeelden zijn de termen ‘horizontale’ en ‘verticale’ integratie. Onderzoekers, beleidsmakers of zorgverleners gebruiken deze termen als ze over integratie van zorg spreken, maar interpreteren ze verschillend (zie kader 2). Hoewel Howarth en Haigh reeds in 2007 opmerkten dat we in een ‘terminologisch moeras’ waren gezonken (Howarth & Haigh, 2007), zijn we hier anno 2015 nog altijd niet uit ontsnapt. Door de blijvende verwarring lukt het onderzoekers en beleidsmakers moeilijk om de relatie te leggen tussen integratie van zorg, betere uitkomsten en lagere zorgkosten. Kader 2: Spraakverwarring De afgelopen decennia zijn vele concepten gebruikt om integratie van zorg theoretisch te duiden. In de literatuur wordt bijvoorbeeld het onderscheid tussen ‘horizontale’ en ‘verticale’ integratie soms beschreven als het onderscheid naargelang de echelons in de zorg (eerste lijn, tweede lijn en derde lijn) (Gröne & GarciaBarbero, 2001; Darzi & Howitt, 2012; Gillam, 2012). Echter, anderen refereren bij dit onderscheid juist aan de aard van de benadering, bijvoorbeeld het onderscheid tussen een specifieke of een holistische aanpak (Christian & Curtis, 2012; Valentijn, Schepman, Opheij, & Bruijnzeels, 2013). Strandberg-Larsen (2011) gebruikt dezelfde termen dan weer om aan te geven dat verticale integratie gaat om samenwerking binnen een organisatie en horizontale integratie om samenwerking met meerdere organisaties.
België is één van de landen waar de vraag naar een bruikbare operationalisering urgent is. België is sinds enige jaren bezig met het hervormen van zorg en welzijn om beter te kunnen aansluiten bij de noden van chronisch zieken en ouderen, geïnspireerd door voorbeelden uit het buitenland (Paulus, Van den Heede, & Mertens, 2012). In België ontbreekt echter een vergelijking van initiatieven van integratie van zorg. Dit is niet eenvoudig door de complexe bevoegdheidsverdeling op het gebied van zorg en welzijn tussen de federale overheid en de regionale overheden. Voor deze studie kijken we naar Vlaanderen, een afgebakend gebied waarin dezelfde wetgeving en financiering geldt (Dessers et al., 2014). In Vlaanderen is bovendien nog geen alomvattend programma van integratie van zorg voor chronisch zieken ontwikkeld, wat deze studie wetenschappelijk en beleidsmatig relevant maakt.
1.2
Doelstelling Het doel van deze studie is het verkrijgen van systematisch inzicht in integratie van zorg in Vlaanderen op basis van praktijkvoorbeelden. Onderzoekers, beleidsmakers en zorgprofessionals kunnen dit inzicht gebruiken voor het ontwikkelen van nieuwe initiatieven en het evalueren en verbeteren van bestaande praktijkvoorbeelden. We brengen eerst in kaart hoe integratie van zorg voor chronische zieken in Vlaanderen er in de praktijk uit ziet en gaan vervolgens na welke lessen we hieruit kunnen trekken. De eerste doelstelling luidt: ‘Overzicht krijgen welke kenmerken van integratie van zorg bij Vlaamse praktijkvoorbeelden voorkomen’. De tweede doelstelling is: ‘Bepalen welke overeenkomsten en verschillen er zijn in verschijningsvormen van kenmerken’.
4
1.3
Aanpak Voor deze discussienota identificeerden we eerst op basis van de literatuur een set van integratiekenmerken. Vervolgens maakten we een selectie van praktijkvoorbeelden van integratie van zorg in Vlaanderen, die kort zijn beschreven. Aan de hand van de set van integratiekenmerken analyseerden we vervolgens welke kenmerken van integratie voorkomen in de Vlaamse praktijkvoorbeelden. Van elk kenmerk bepaalden we: 1) of het in een praktijkvoorbeeld voorkwam, en 2) wat (eventuele) verschillen en overeenkomsten waren in verschijningsvormen.
5
2
Identificatie van een set van integratiekenmerken Om de Vlaamse voorbeelden op een uniforme wijze te beschrijven, bouwden we voort op de studie van Van der Klauw et al. (2014). Deze studie komt op basis van een literatuurstudie tot vier types van integratie (zie ook kader 1, Van der Klauw et al. 2014): Integratie van organisaties: de relaties tussen organisaties in een netwerk, zoals samenwerkingsakkoorden en contractuele afspraken; Integratie van professionals: de relaties tussen hulpverleners binnen en tussen organisaties; Integratie van de dienstverlening: de coördinatie van diensten en de integratie van het zorgproces om de dienstverlening voor de patiënt te optimaliseren; Integratie van ondersteunende systemen: de mate waarin initiatieven ondersteunende diensten gezamenlijk coördineren of aanbieden en financiële prikkels hebben tot integratie of samenwerking, bijvoorbeeld een forfaitaire vergoeding. De studie van Van der Klauw et al. (2014) bevat tevens 21 kenmerken van integratie van zorg. In de voorliggende discussienota hebben we, ter ondersteuning van de operationalisatie, één van de 21 geïdentificeerde kenmerken opgesplitst in twee sub-kenmerken, namelijk: (1) het monitoren van prestaties om (geïntegreerde) zorgverlening te ondersteunen, garanderen en behouden en (2) financiële prikkels die gericht zijn om (geïntegreerde) zorgverlening te ondersteunen, garanderen en behouden. Aldus is een set van 22 kenmerken van integratie van zorg ontstaan. De finale set van 22 kenmerken van integratie van zorg staat in tabel 1.
6
Tabel 1. Overzicht kenmerken van integratie van zorg Integratie van organisaties Geformaliseerde verbindingen tussen organisaties Zorgpaden of beschreven patiënttrajecten Organisatiebeleid, cultuur en manier van leidinggeven gericht op chronische zorg Integratie van professionals Multi‐, inter‐, transdisciplinaire teams Verdeling van rollen en taken tussen zorgverleners Opleidingen voor hulpverleners/professionals gericht samenwerking en integratie Informatie delen in georganiseerde samenkomsten Professionele houding gericht op integratie van zorg/brede blik op problemen van patiënten Integratie in de dienstverlening Gedeelde/Gezamenlijke gebouwde infrastructuur Evidence‐based richtlijnen Betrekken van mantelzorgers (familie en vrienden) van patiënten en vrijwilligers Zorgplannen waarbij patiënten en zorgverleners samen doelen vaststellen De rol of functie van een casemanager Ondersteuning van zelfmanagement en educatie van patiënten Paradigmashift van acute naar chronische zorg en van reactieve naar proactieve hulpverlening Integratie van ondersteunende systemen ICT systeem dat het mogelijk maakt om digitaal te communiceren met andere professionals ICT systeem om geregistreerde gegevens, zoals dossiers en zorgplannen, uit te wisselen ICT systeem waar patiënt toegang toe heeft gedurende het gehele zorgtraject Databank met kenmerken van patiënten om te gebruiken voor risicostratificatie Monitoren van prestaties om (geïntegreerde) zorgverlening te ondersteunen, garanderen en behouden Financiële prikkels die gericht zijn om geïntegreerde zorgverlening te ondersteunen, garanderen en behouden Digitale hulpmiddelen voor patiënten om betrokken en actief te zijn bij zelfmanagement
We beschreven integratie van zorg in Vlaanderen aan de hand van deze 22 kenmerken. We doen dit voor zes praktijkvoorbeelden.
7
3
Praktijkvoorbeelden uit Vlaanderen
3.1
Selectie van de praktijkvoorbeelden Van den Heuvel (2014) geeft in het boek “Netwerkzorg. Een nieuw organisatieconcept voor personen met een complexe, langdurige zorg- en ondersteuningsaanvraag” aan hoe Vlaanderen het diverse en uitgebreide veld van zorg, welzijn en ondersteuning op een nieuwe manier kan organiseren. Het boek beschrijft bestaande vormen van samenwerking en netwerken die de Vlaamse Gemeenschap of de federale overheid erkent en (eventueel) financiert. Deze noemt Van den Heuvel samenwerkingsmodellen. In totaal bevat het boek 12 Vlaamse samenwerkingsmodellen (Van den Heuvel, 2014): 1. Geformaliseerde samenwerkingsverbanden van multidisciplinaire teams die erkend en gesubsidieerd worden door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH); 2. Huis van het Kind; 3. Integrale jeugdhulp; 4. Locoregionaal gezondheidsoverleg en organisatie (LOGO); 5. Lokale Multidisciplinaire Netwerken (LMN’s); 6. Palliatieve netwerken; 7. Regionaal Overleg(netwerk) Gehandicaptenzorg (ROG); 8. Samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg (SEL’s); 9. Samenwerkingsverbanden op het niveau van de praktijkvoering in het kader van de eerstelijnsgezondheidzorg; 10. Wijkgezondheidscentra; 11. Zorgcircuits en –netwerken geestelijke gezondheidszorg – therapeutische projecten; 12. Zorgvernieuwings(ZP3)-projecten. Voor deze discussienota selecteerden we vijf van deze samenwerkingsmodellen. We bespraken deze modellen aan de hand van zes praktijkvoorbeelden. De selectie van de samenwerkingsmodellen baseerden wij op de selectiecriteria die het CORTEXS-project definieerde (Tabel 2). Ten eerste moet de case gericht zijn op de zorg voor (volwassen) personen met een chronische ziekte. Op basis van dit criterium kunnen we vier van de twaalf samenwerkingsmodellen uitsluiten, omdat deze modellen zich richten op personen met een handicap, kinderen of jongeren. Bovendien selecteerden we geen samenwerkingsmodellen die zich richten op slechts één onderdeel van het ziekteproces, zoals preventie of palliatieve zorg. Tot slot moeten de samenwerkingsmodellen in werking zijn getreden vόόr 1 september 2014 (start van de dataverzameling CORTEXS). Het samenwerkingsmodel “Samenwerkingsverbanden op het niveau van de praktijkvoering in het kader van de eerstelijnsgezondheidzorg” was op het moment van onze caseselectie nog niet in werking getreden en daarom namen we deze niet op in onze analyse.
8
Tabel 2. Selectie van de samenwerkingsmodellen Verschillende stadia van het ziekteproces
In werking getreden vόόr 1 september 2014
0
0
0
Huis van het Kind
0
0
0
Integrale jeugdhulpverlening Vlaamse gemeenschap
0
0
0
Samenwerkingsmodellen
Volwassenen met een chronische ziekte
Geformaliseerde samenwerkingsverbanden van multidisciplinaire teams die erkend en gesubsidieerd worden door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH)
Regionaal Overleg(netwerk) Gehandicaptenzorg (ROG)
0
0
0
Locoregionaal gezondheidsoverleg en organisatie (LOGO)
X
0
0
Palliatieve netwerken
X
0
0
Samenwerkingsverbanden op het niveau van de
X
X
0
Lokale Multidisciplinaire Netwerken (LMN’s)
X
X
X
Samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg
X
X
X
Wijkgezondheidscentra
X
X
X
Zorgcircuits en –netwerken geestelijke gezondheidszorg –
X
X
X
X
X
X
praktijkvoering in het kader van de eerstelijnsgezondheidzorg
(SEL’s)
therapeutische projecten Zorgvernieuwings(ZP3)‐projecten
Legenda: X = voldoet aan het criterium bovenaan de kolom, 0 = voldoet niet aan het criterium bovenaan de kolom
Per samenwerkingsmodel selecteerden we vervolgens Vlaamse praktijkvoorbeelden. In overeenstemming met het CORTEXS-onderzoeksdesign selecteerden we deze praktijkvoorbeelden in de provincies Vlaams-Brabant en Limburg (met uitzondering van SOM+ dat in Oost-Vlaanderen werkzaam is). Bij de Zorgvernieuwingsprojecten voegden we twee cases toe. Tabel 3. Geselecteerde praktijkvoorbeelden per samenwerkingsmodel Samenwerkingsmodellen
Geselecteerd praktijkvoorbeeld
Lokale Multidisciplinaire Netwerken (LMN’s) ‐
Zorgtraject (diabetes) Groot‐Leuven
Zorgtrajecten Samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg
Samenwerkingsinitiatief EersteLijnsgezondheidszorg,
(SEL’s)
GezondheidsOverleg Arrondissement Leuven, multidisciplinair overleg (SEL GOAL – MDO)
Wijkgezondheidscentra
WGC De Ridderbuurt, Leuven
Zorgcircuits en –netwerken geestelijke gezondheidszorg –
Het project rond artikel 107 arrondissement Leuven en zorgregio
therapeutische projecten
Tervuren (art 107 Leuven‐Tervuren)
Zorgvernieuwings(ZP3)‐projecten
SOM+
Menos
9
3.2
Dataverzameling en –analyse in praktijkvoorbeelden De dataverzameling en –analyse bij de praktijkvoorbeelden verliep in twee stappen. De eerste stap was een verzameling en analyse van secundaire bronnen, namelijk online beschikbare documentatie, websites en wetenschappelijke evaluatierapporten. Twee onderzoekers (DvdK en AM) codeerden individueel de data van de secundaire bronnen. De kenmerken van integratie vormden de codes. Vervolgens gingen we per kenmerk van integratie van zorg na of dit aanwezig was (ja/neen) en vatten we de verschijningsvorm van dit kenmerk kort samen. De beschrijving van deze kenmerken door de onderzoekers kwam in grote mate overeen. Indien er geen overeenstemming was tussen de onderzoekers dan kwam dit voornamelijk omwille van het gebrek aan voldoende of onduidelijke informatie en dit noteerden we dan voor de tweede stap. In de tweede stap namen we namelijk interviews af bij de cases om de informatie uit de secundaire bronnen te toetsen en ontbrekende informatie aan te vullen. Deze interviews waren semigestructureerd; de topiclijst was de set van kenmerken van 22 kenmerken van integratie van zorg. We vroegen aan de zes coördinatoren van de praktijkvoorbeelden om aan te geven hoe zij ieder kenmerk realiseren in de case. De interviewer hield de samenvatting van de analyse van de secundaire bronnen bij het interview en stelde aanvullende vragen indien er een discrepantie was tussen de samenvatting van de secundaire bronnen en de beschrijving door de respondent of indien er eerder discussie was tussen de onderzoekers. Van elk interview maakten we een samenvatting en een casusbeschrijving. Vervolgens bepaalden twee onderzoekers (DvdK en AM) onafhankelijk van elkaar nogmaals of een kenmerk in de casus aanwezig was (ja/neen). Indien de analyse van de onderzoekers niet overeenkwam dan bespraken we dit met de andere onderzoekers (SD, KH, BV, HM). Alle resultaten zijn uiteindelijk in het voltallige projectteam besproken. Voor zover nodig vulden we de casebeschrijvingen aan met informatie over het samenwerkingsmodel waar toe ze behoren. Deze discussienota werd tot slot ter verificatie en confirmatie aan de geïnterviewde coördinatoren voorgelegd. Alle coördinatoren herkenden de conclusies en enkele tekstuele aanvullingen werden in de tekst verwerkt.
3.3
Algemene beschrijving praktijkvoorbeelden Geestelijke gezondheidszorg: Zorgcircuits en –netwerken geestelijke gezondheidszorg Het Zorgnetwerk van het arrondissement Leuven en de zorgregio Tervuren is opgestart in 2011 en omvat onder meer vijf multidisciplinaire mobiele teams en één crisisteam die elk een regio voor hun rekening nemen. Het netwerk opereert vooral tussen organisaties (mesoniveau). Het netwerk in Leuven-Tervuren heeft twee halftijdse coördinatoren om alles in goede banen te leiden. Het netwerk is opgericht na een herziening van het artikel 107 van de wet op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen. Door deze herziening kunnen ziekenhuizen hun budget voor bedden inzetten om zorgfuncties, zoals multidisciplinaire teams, te organiseren (Van den Heuvel, 2014). Zo vindt er een omschakeling plaats van residentiële zorg naar ambulante zorg binnen zorgnetwerken en zorgcircuits (Nicaise, Dubois, & Lorant, 2014). Om deze omschakeling te kunnen realiseren, werden in de ‘Gids naar een betere geestelijke gezondheidszorg‘ vijf sleutelfuncties gedefinieerd (Interministeriële Conferentie, 2010). Deze sleutelfuncties richten zich op basisopdrachten in de hulp- en zorgverlening zoals preventie, vroegdetectie, screening en diagnosestelling (functie 1); behandelingsteams in de thuisomgeving (functie 2); psychosociale rehabilitatie (functie 3); intensifiëren van de residentiële gespecialiseerde zorg (functie 4) en specifieke woonvormen (functie 5). De mobiele teams nemen een centrale rol op en richten zich op de begeleiding van volwassenen (18 jaar tot 65 jaar) met psychische problemen in de thuissituatie (functie 2).
10
Ouderenzorg: Zorgvernieuwingsprojecten - ‘Samenwerken Op Maat levert een Plus op’: SOM + Gezien de groeiende groep ouderen is België op zoek naar alternatieven om vroegtijdige residentiële opname te voorkomen. De Zorgvernieuwings- of protocol 3-projecten zijn hiervan een voorbeeld. In 2009 werd een eerste projectoproep gelanceerd door het Rijksinstituut voor Ziekteen Invaliditeitsverzekering voor innovatieve projecten die de autonomie van de oudere maximaal ondersteunen en een vroegtijdige opname in een woonzorgcentrum vermijden (INAMI-RIZIV, 2009). De onderzochte case is één van de projecten die binnen de Zorgvernieuwingsprogramma’s werd opgericht. SOM+ is er voor elke persoon vanaf 60 jaar die binnen een geografisch afgebakend gebied woont. Het doel van SOM+ is om deze mensen te ondersteunen om langer thuis te blijven wonen, door ondersteuning die aansluit bij de behoefte van de oudere en de eventuele mantelzorgers (SOM+, 2012). Om dit te realiseren, heeft SOM+ negen samenwerkingspartners: verschillende woonzorgcentra, thuiszorgorganisaties zoals diensten voor gezinszorg en thuisverpleegkundigen en een mutualiteit (WZC Sint Jozef , 2010). Het netwerk opereert vooral tussen organisaties (mesoniveau). Ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorg: Zorgvernieuwingsprojecten – Menos Menos startte in 2008 als een lokaal initiatief om de expertise rond dementie en geestelijke gezondheidszorgprogramma’s te vergroten. Menos focust op oudere personen met psychische problemen of dementie en hun mantelzorgers. Sinds 2010 wordt Menos gefinancierd in het kader van een Zorgvernieuwingsproject. Menos is een samenwerkingsinitiatief tussen een OCMW, een organisatie voor thuisverpleging, twee geestelijke gezondheidszorg organisaties, een ziekenhuis en een huisartsenvereniging (Menos, 2015). Menos biedt een multidisciplinair traject aan dat start met een gespecialiseerde diagnose gevolgd door een multidisciplinaire meeting waarop de vervolgstappen, zoals groepseducatie voor de persoon met dementie en de mantelzorger, individuele begeleiding van de oudere met psychische problemen en /of de mantelzorger en thuiszorg op maat worden besproken. Menos richt zich vooral op de directe zorg voor mensen met dementie (microniveau), hoewel het ook op mesoniveau (tussen organisaties) initiatief neemt, bijvoorbeeld voor opleidingen. Samenwerkingsinitiatief eerstelijnsgezondheidszorg: SEL - MDO Een Samenwerkingsinitiatief Eerstelijnsgezondheidszorg (SEL) heeft als voornaamste doel om de samenwerking tussen de verschillende professionele zorgaanbieders in een regio te verbeteren (Van den Heuvel, 2014). Door samen te werken, tracht men de dienst- en zorgverlening rond patiënten te optimaliseren. De Vlaamse overheid heeft 15 SEL’s erkend in Vlaanderen en Brussel. De SEL GOAL (GezondheidsOverleg Arrondissement Leuven) is één van deze SEL’s en bestaat uit negen sub-regio’s. De Vlaamse Overheid heeft de taken van een SEL bepaald in een decreet (Vlaamse Gemeenschap, 2004). De SELs opereren vooral tussen organisaties (mesoniveau), hoewel het MDO een activiteit op het niveau van patiënten of cliënten is (microniveau). Eén van de taken van SEL GOAL is het toezicht houden op het Multidisciplinaire Overleg (MDO). Men maakt hierbij een onderscheid tussen een MDO voor patiënten of cliënten met een verminderde fysieke zelfredzaamheid en een MDO PSY voor patiënten of cliënten met een complexe en langdurige psychiatrische problematiek. Het doel van een MDO is om in de vorm van een rondetafelgesprek de hulpverleners beter te laten samenwerken en de zorg meer op de noden en verwachtingen van de patiënt of cliënt af te stemmen (SEL GOAL, 2015). Een erkende en onafhankelijke overlegorganisator organiseert het MDO, zorgt voor moderatie en
11
voorzitterschap. Door het aanstellen van een zorgbemiddelaar en de communicatie via het elektronisch zorgplan tracht men de situatie van de patiënt of cliënt verder op te volgen (SEL GOAL, 2015). Eerstelijnszorg: Zorgtrajecten en Lokale Multidisciplinaire Netwerken Zorgtrajecten regelen de aanpak, de behandeling en de opvolging van patiënten met chronische aandoeningen. Deze Zorgtrajecten worden regionaal georganiseerd en focussen op patiënten met specifieke vormen van diabetes type 2 en nierinsufficiëntie (INAMI-RIZIV, 2009). Lokale Multidisciplinaire Netwerken (LMN’s) ondersteunen de Zorgtrajecten. De LMN’s zijn een initiatief van de huisartsenkringen en de Geïntegreerde Diensten voor Thuiszorg (GDT’s). Een Zorgtraject start met een samenwerkingsovereenkomst tussen een patiënt, een huisarts en een specialist (Van den Heuvel, 2014). De doelstellingen van een Zorgtraject zijn het coördineren en plannen op maat van een specifieke situatie, de dialoog stimuleren met patiënten door een persoonlijk zorgplan, een optimale samenwerking nastreven tussen huisarts, specialist en andere zorgverleners en de kwaliteit van de zorg optimaliseren. Het Zorgtraject opereert op microniveau en houdt zich direct bezig met de zorgverlening naar de patiënt. Het LMN gaat over het mesoniveau, op ondersteuning tussen organisaties. Eerstelijnszorg: Wijkgezondheidscentrum De wijkgezondheidscentra zijn in Vlaanderen opgestart in de jaren zeventig om multidisciplinaire eerstelijnsgezondheidszorg aan te bieden op wijkniveau (De Maeseneer, De Roo, & Willems, 2012). De wijkgezondheidscentra hanteren het systeem van forfaitaire betaling waarbij patiënten kiezen voor een vaste inschrijving bij een team van zorgverstrekkers. Sinds 1 mei 2013 wordt er maandelijks per patiënt aan het centrum een bepaald bedrag uitgekeerd. Dit bedrag wordt berekend aan de hand van een aantal kenmerken (leeftijd, geslacht, sociale status, aanwezigheid van handicap, chronische ziekten of medische condities die veel zorg vragen) van de patiënten die in een bepaald wijkgezondheidscentrum zijn ingeschreven. In Vlaanderen zijn er momenteel 25 wijkgezondheidscentra, waarvan 23 zijn aangesloten bij de Vereniging voor Wijkgezondheidscentra (VWGC, 2015). De wijkgezondheidscentra zijn te herkennen aan de volgende eigenschappen: multidisciplinaire samenwerking onder één dak; gemeenschapsgerichte werking; territoriale werking; structurele samenwerkingsverbanden; ziektepreventie en gezondheidsbevordering; integrale zorgverlening; toegankelijkheid; continuïteit; kwaliteit; organisatievorm; onafhankelijkheid en pluralisme (VWGC, 2015). Concreet werken professionals in een wijkgezondheidscentrum multidisciplinair samen om een integraal antwoord te bieden op de lichamelijke, sociale en psychische noden van wijkbewoners van alle leeftijden (VWGC, 2015), dit is op het niveau van de patiënt (microniveau). De professionals zijn afkomstig uit de gezondheidszorg (huisarts, (thuis) verpleging, kinesitherapie, diëtist) en welzijn (maatschappelijk werk). De professionals geven veel aandacht aan preventie, gezondheidspromotie en participatie van patiënten.
12
4
Vergelijking van praktijkvoorbeelden De resultaten beschrijven een overzicht van kenmerken die voorkomen bij de cases (4.1) en een analyse van overeenkomsten en verschillen in verschijningsvormen van een kenmerk (4.2- 4.5).
Overzicht kenmerken van integratie van zorg in de praktijkvoorbeelden Tabel 4 beschrijft voor elk van de zes voorbeelden of de 22 kenmerken voorkomen. Onze analyse in paragrafen 4.2 tot en met 4.5 geeft vervolgens aan welke overeenkomsten en verschillen er zijn tussen verschijningsvormen van kenmerken in de cases.
in alle cases
Aanwezige kenmerken
project Menos
Zorgvernieuwings‐
Zorg‐trajecten
WGC
SOM+
Zorg
Artikel 107
vernieuwings‐project
Tabel 4. Aan- of afwezigheid van kenmerken van integratie van zorg bij Vlaamse praktijkvoorbeelden
SEL MDO
4.1
Integratie van organisaties
9/18 (50%)
Geformaliseerde verbindingen tussen
x
x
x
o
x
x
5/6
o
o
o
o
x
x
2/6
x
o
o
x
o
o
2/6
organisaties Zorgpaden of beschreven patiënttrajecten Organisatiebeleid, cultuur en manier van leidinggeven gericht op chronische zorg Integratie van professionals
27/30 (90%)
Multi‐, inter‐ en transdisciplinaire
x
x
x
x
o
x
5/6
x
x
x
x
x
x
6/6
x
x
x
x
x
x
6/6
x
x
x
x
x
x
6/6
x
o
x
x
o
x
4/6
teams Verdeling van rollen en taken tussen zorgverleners Opleidingen voor hulpverleners/professionals gericht samenwerking en integratie Informatie delen in georganiseerde samenkomsten Professionele houding gericht op integratie van zorg/brede blik op problemen van patiënten Integratie in de dienstverlening
18/42 (45%)
Gedeelde/Gezamenlijke gebouwde
o
o
o
x
o
o
1/6
o
o
o
o
o
o
0/6
infrastructuur Evidence‐based richtlijnen
13
Betrekken van mantelzorgers (familie
in alle cases
Aanwezige kenmerken
project Menos
Zorgvernieuwings‐
Zorg‐trajecten
WGC
SOM+
vernieuwings‐project
Zorg
Artikel 107
SEL MDO
x
x
x
o
o
x
4/6
x
x
x
x
x
x
6/6
x
x
x
x
x
x
6/6
o
o
o
o
o
o
0/6
o
o
o
x
o
o
1/6
en vrienden) van patiënten en vrijwilligers Zorgplannen waarbij patiënten en zorgverleners samen doelen vaststellen De rol of functie van een casemanager Ondersteuning van zelfmanagement en educatie van patiënten Paradigmashift van acute naar chronische zorg en van reactieve naar proactieve hulpverlening Integratie van ondersteunende diensten
16/42 (38%)
ICT systeem dat het mogelijk maakt
x
o
x
x
o
o
3/6
x
o
x
x
o
o
3/6
x
o
o
o
o
o
1/6
o
o
o
x
o
o
1/6
o
o
x
x
o
o
2/6
x
x
x
x
x
x
6/6
o
o
o
o
o
o
0/6
14/22
9/22
13/22
15/22
8/22
11/22
om digitaal te communiceren met andere professionals ICT systeem om geregistreerde gegevens, zoals dossiers en zorgplannen, uit te wisselen ICT systeem waar patiënt toegang toe heeft gedurende het gehele zorgtraject Databank met kenmerken van patiënten om te gebruiken voor risicostratificatie Monitoren van prestaties om (geïntegreerde) zorgverlening te ondersteunen, garanderen en behouden Financiële prikkels die gericht zijn om op (geïntegreerde) zorgverlening te ondersteunen, garanderen en behouden Digitale hulpmiddelen voor patiënten om betrokken en actief te zijn bij zelfmanagement TOTAAL
Legenda: x= kenmerk is aanwezig in de case, o=kenmerk is afwezig in de case (Een kenmerk is aanwezig als het in enige vorm is benoemd in documenten of is aangegeven in het interview.)
14
De tabel laat zien dat de kenmerken van professionele integratie heel vaak voorkomen (90%). De integratie van de ondersteunende diensten (38%) en dienstverlening (45%) zijn daarentegen minder vaak gerealiseerd. Zes kenmerken kwamen in alle cases voor. Dit zijn: verdeling van rollen en taken tussen zorgverleners, opleidingen voor professionals gericht op samenwerking en integratie, informatie delen in georganiseerde samenkomsten, zorgplannen waarbij patiënten en zorgverleners doelen vaststellen, de rol of functie van een casemanager en financiële prikkels gericht op (geïntegreerde) zorgverlening. Vier andere kenmerken kwamen in de meerderheid van de cases voor: geformaliseerde verbindingen tussen organisaties, multi-, inter- en transdisciplinaire teams, een professionele houding gericht op integratie van zorg en het betrekken van mantelzorgers en vrijwilligers. Drie kenmerken zagen we in geen enkele case terug, namelijk ondersteuning van zelfmanagement en educatie, digitale hulpmiddelen en het werken volgens evidence-based richtlijnen. Als we naar de afzonderlijke cases kijken, dan zagen we dat het WGC de meeste kenmerken van integratie heeft (15 van de 22 kenmerken) en de Zorgtrajecten de minste kenmerken (8 van de 22 kenmerken).
4.2
Integratie van organisaties De kenmerken die vallen onder integratie van organisaties kwamen beperkt voor. Deze lijken vooral te rusten op geformaliseerde verbindingen. Geformaliseerde verbindingen tussen organisaties Vijf cases bestonden uit een samenwerking tussen verschillende organisaties waarbij samenwerkingsafspraken of verbindingen worden geformaliseerd. Deze verbindingen waren een contract op basis van wettelijke voorschriften dat de partijen in een samenwerkingsverband verenigt. Tussen wie het contract gesloten werd, verschilde tussen de cases. Voorbeelden zijn: bij de SEL een contract tussen organisaties in de eerste lijn; bij het SOM+ een contract tussen 5 woonzorgcentra en 4 thuiszorgdiensten en het RIZIV; bij de Zorgtrajecten contracten tussen de patiënt, huisarts en specialist; bij het Menos een contract tussen enerzijds het OCMW, de thuisverpleging, het ziekenhuis, de geestelijke gezondheidszorg en de huisartsenorganisatie en anderzijds het RIZIV in het kader van een Protocol 3-project; bij het artikel 107 netwerk een contract ter oprichting van het netwerk. Hierbij hebben de deelnemende organisaties zich in een verklaring van toetreding verbonden aan het netwerk; In het WGC werden alle partijen al binnen één organisatie verenigd. Het WGC deed als organisatie wel mee met samenwerkingsverbanden en heeft hier ook contracten voor met andere organisaties. Zorgpaden of beschreven patiënttrajecten In twee cases, de Zorgtrajecten Groot Leuven en Menos, stond een zorgpad centraal. Dit was in beide cases een herkenbaar traject voor patiënten tussen organisaties dat loopt van diagnostiek tot behandeling en dat is opgericht door het samenwerkingsverband. Het verschil was dat het Zorgtraject een formeel en beschreven, individueel zorgpad met gestandaardiseerde doelstellingen had. Bij Menos was het traject nog niet beschreven, waardoor het niet toegepast kon worden in andere settings. Bij het Menos liep het zorgpad van gespecialiseerde diagnostiek naar multidisciplinair overleg en vervolgens naar aparte groepsbegeleiding voor patiënten en mantelzorgers. In de andere cases hadden de samenwerkingsverbanden niet zelf een zorgpad ontwikkeld, maar kon het samenwerkingsverband wel onderdeel zijn van zorgpaden die andere
15
organisaties of samenwerkingsverbanden ontwikkelden. In WGC De Ridderbuurt waren bijvoorbeeld enkele zorgpaden van kracht, zoals palliatieve zorg of geestelijke gezondheidszorg. Hetzelfde gold voor het SEL GOAL-MDO. Het MDO was vaak onderdeel van een patiënttraject of zorgpad, bijvoorbeeld bij psychische aandoeningen of kanker. Bij SOM+ waren er wel zorgpaden binnen organisaties beschreven, maar werd er binnen het samenwerkingsverband geen zorgpad ontwikkeld. Het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren ontwikkelde een zorgpad en gebruikte het MDO-PSY intensief. Organisatiebeleid, cultuur en manier van leidinggeven gericht op chronische zorg Twee cases hadden een organisatiebeleid, cultuur en manier van leidinggeven gericht op het verbeteren van chronische zorg. Beide cases gaven dit vorm in beleid. In het interview met SEL GOAL-MDO gaf de coördinator aan dat ‘samenwerken’ het bestaansrecht van de organisatie is. WGC De Ridderbuurt maakte samenwerkingsafspraken en –protocollen. In alle cases gaven de geïnterviewde personen echter aan dat het niet eenvoudig is om ‘de vinger te leggen’ op dit kenmerk en dat een volledige omslag in beleid, cultuur en manier van leidinggeven niet eenvoudig te realiseren is. Zij stelden dat dit bijvoorbeeld komt doordat mensen in organisaties elkaar niet zo goed bleken te kennen als voorafgaand aan een project werd gedacht (SOM+), een cultuuromslag sterk afhankelijk is van personen (Menos) of dat logistieke processen meer aandacht krijgen dan een omslag in beleid, cultuur en leiderschap (Zorgtrajecten). Bij het artikel 107 netwerk LeuvenTervuren kreeg de verandering in beleid en cultuur volgens de coördinator wel veel aandacht en in SOM+ richtte gezamenlijke doelstellingen en overlegstructuren op integratie van zorg.
4.3
Integratie van professionals De kenmerken die te maken hebben met integratie van professionals komen veel voor. Toch zijn hier ook verschillen in de concrete uitwerking van deze integratie. Het overzicht laat zien dat dit aspect voor de cases belangrijk is, maar de ondersteuning van professionals is sterk verschillend. Multi-, inter- en transdisciplinaire teams In vijf van de zes cases waren er multi-, inter- of transdisciplinaire teams. De overeenkomst tussen de vijf samenwerkingsverbanden was dat zij teams formeel instellen en verschillende rollen in het team vastleggen, bijvoorbeeld de rol van zorgbemiddelaar (i.e. aanspreekpunt voor alle partijen, die de taakafspraken toetst aan de noden van de patiënt en mantelzorgers). We zagen verschillen in de vorm van de teams. Bij artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren en in WGC De Ridderbuurt ging het om een vastgesteld team. In de andere cases hadden individuele hulpverleners contacten met de patiënt of mantelzorger en kwamen zij samen om de zorg voor een patiënt te bespreken (SEL GOAL-MDO, SOM+ en Menos). Op deze samenkomsten bespraken de hulpverleners welke taken ze verdelen en hoe ze deze gaan uitvoeren. Verdeling van rollen en taken tussen zorgverleners Een verdeling van rollen en taken tussen zorgverleners zagen we in elk initiatief terugkomen. De cases hadden gemeenschappelijk dat de verdeling van rollen en taken geformaliseerd is. De vorm van formalisatie verschilde echter. De multidisciplinaire samenwerking in het kader van een MDO was bijvoorbeeld in een wettelijk kader beschreven (Koninklijk besluit tot vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning van geïntegreerde diensten voor thuisverzorging, 2004; Decreet betreffende de eerstelijnsgezondheidszorg en de samenwerking tussen de zorgaanbieders, 2004). Dit wettelijk kader maakte een onderscheid tussen een overlegorganisator, een zorgbemiddelaar en andere leden die deelnemen aan het overleg. Aan deze rollen waren specifieke taken en vergoedingen gekoppeld. Ook binnen de artikel 107-
16
netwerken waren op basis van het wettelijke kader vijf functies gedefinieerd, die een taakverdeling aangeven. De Zorgtrajecten beschreven de rollen in de contracten tussen de patiënt, de huisarts en de medisch specialist. De Zorgtrajecten werkten deze taakomschrijvingen niet uit voor overige hulpverleners. WGC De Ridderbuurt werkte met interdisciplinaire protocollen. De protocollen beschreven afspraken rond zorgsubstitutie, waardoor bepaalde taken die de huisarts normaal uitvoert door een andere zorgverlener werden overgenomen. Het SOM+ project omschreef de rol van de trajectbegeleider. Bij het Menos was de verdeling van taken en rollen beschreven in het contract met het RIZIV. Opleidingen voor hulpverleners/professionals gericht op samenwerking en integratie Alle cases hadden opleidingen voor hulpverleners gericht op samenwerking en integratie. De opleidingen hadden gemeenschappelijk dat de samenwerkingsverbanden de opleiding initieerden. De inhoud van de opleidingen verschilde. Hulpverleners leerden in de opleiding bijvoorbeeld werken met een gedeelde website (SEL GOAL-MDO – e-zorgenplan), met screeningsinstrumenten zoals de BELRAI (SOM+ en SEL GOAL-MDO) of een gedeeld patiëntdossier (WGC De Ridderbuurt). Andere opleidingen gingen over omgaan met dementerende ouderen (Menos), projectmanagement voor de zorgtrajectpromotor (Zorgtrajecten Groot-Leuven), of teamverantwoordelijkheid voor patiënten (artikel 107 netwerk LeuvenTervuren). Informatie delen in georganiseerde samenkomsten Alle cases zetten georganiseerde samenkomsten waarbij hulpverleners informatie delen in. Bij drie cases (SEL GOAL-MDO, SOM+ en Menos ) namen de georganiseerde samenkomsten een centrale plaats in en hier waren patiënten of familie bij aanwezig. Bij deze bijeenkomsten werden doelen vastgelegd, taken tussen hulpverleners verdeeld en een casemanager (trajectbegeleider, zorgbemiddelaar, …) aangeduid. Ook binnen het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren was er geregeld overleg met patiënten en zorgverleners, bijvoorbeeld in de vorm van een multidisciplinair overleg dat zich specifiek richt op personen met een complexe en langdurige psychiatrische problematiek (MDO PSY). Bij twee cases (Zorgtrajecten Groot-Leuven en het WGC De Ridderbuurt) deelden zorgverleners informatie in georganiseerde samenkomsten, maar dit gebeurde voornamelijk zonder de patiënt. Bij de Zorgtrajecten vond het multidisciplinair overleg plaats via de LMNs, maar hier namen geen patiënten aan deel. Ook in het WGC De Ridderbuurt waren er tweewekelijkse multidisciplinaire patiëntbesprekingen waar de patiënt niet aan deelneemt. Indien er een samenkomst met de patiënt noodzakelijk was, sloten zorgverleners aan bij samenkomsten zoals het MDO en het MDO-PSY. Professionele houding gericht op integratie van zorg/holistische blik op problemen van patiënten In vier cases was sprake van een professionele houding gericht op integratie van zorg en een brede blik op problemen van patiënten (SEL GOAL-MDO, WGC De Ridderbuurt, SOM+ en Menos). De geïnterviewde personen gaven echter aan dat dit niet eenvoudig te bepalen is en dat de ontwikkeling van deze professionele houding een proces is waarin men groeit naarmate men langer samenwerkt en elkaar beter leert kennen (artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren, SOM+ en Menos). Wel zeiden geïnterviewde personen dat het voor integratie belangrijk is dat professionals een brede blik hebben op de zorgvraag van patiënten (SEL GOAL-MDO, WGC De Ridderbuurt). Over screeningsinstrumenten, zoals de BELRAI, wordt gesteld dat deze een dergelijke brede blik ondersteunen (SEL GOAL-MDO). Een ander voorbeeld van hoe organisaties werken aan de professionele houding kwam uit WGC De Ridderbuurt. Het WGC nam aspecten van integratie van zorg, zoals een multidisciplinaire benadering en gezondheidspromotie, op in de identiteit en de waarden van de organisatie.
17
4.4
Integratie in de dienstverlening Dit aspect van integratie was beperkt uitgewerkt in de cases. De dienstverlening was nog niet gestoeld op evidence based werken, een sterkere inzet van patiënten en hun informele netwerken of preventie. Gedeelde/Gezamenlijke gebouwde infrastructuur Alleen in WGC De Ridderbuurt was er gedeelde infrastructuur, dit wil zeggen een gezamenlijk gebouw van waaruit de hulpverleners alle dienstverlening bieden. In de andere cases waren er afspraken over het delen van gebouwen voor specifieke functies. Bij het SEL GOAL-MDO vonden de samenkomsten plaats bij de patiënt thuis of in een ruimte van één van de betrokken hulpverleners of organisaties. Ook de Zorgtrajecten in Groot-Leuven organiseerden samenkomsten binnen de bestaande infrastructuur. SOM+ deelde voor bepaalde dienstverlening infrastructuur, bijvoorbeeld nachtopvang, kortverblijf of dagactiviteiten in een woonzorgcentrum. Bij het Menos stelden de organisaties een ruimte beschikbaar voor opleiding en overleg. In het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren waren er slechts tussen enkele organisaties binnen het netwerk afspraken over het delen van gebouwen. Evidence-based richtlijnen De cases werkten niet met richtlijnen die evidence-based zijn. Onderdelen van de dienstverlening waren wel gebaseerd op evidentie, maar dit resulteerde niet in een richtlijn, namelijk een document met aanbevelingen op basis van systematisch wetenschappelijk onderzoek met de afwegingen van voor-en nadelen van verschillende zorgopties. WGC De Ridderbuurt had bijvoorbeeld folders en protocollen rond zorgsubstitutie en gezondheidspromotie opgesteld op basis van wetenschappelijk onderzoek. De Zorgtrajecten Groot-Leuven baseerden elementen van de dienstverlening op wetenschappelijk onderzoek en het SEL GOAL-MDO en SOM+ werkten met een evidence-based screenings-instrument (BELRAI). Het artikel 107-netwerk LeuvenTervuren deelde de verschillende functies binnen de netwerken op volgens wetenschappelijke inzichten. Ook werkten cases volgens wetten of richtlijnen van de Vlaamse overheid of het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. Deze richtlijnen waren maar gedeeltelijk evidence-based. Menos, tot slot, ontwikkelde het zorgpad zelf, zonder direct duidelijke link met evidence-based richtlijnen. Het betrekken van familie of vrienden Vier cases betrokken familieleden of vrienden van patiënten bij de zorg en ondersteuning. Zij hadden gemeenschappelijk dat zij dit allen deden door familie of vrienden van geïncludeerde patiënten uit te nodigen op een overleg waar de patiënt, hulpverleners en mantelzorgers samen de zorg bespreken (SEL GOAL-MDO, artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren, SOM+ en Menos). Het verschilde in hoeverre dit tot de kern van de aanpak behoorde. Bij SOM+, Menos en het SEL GOAL-MDO stond het betrekken van familie of vrienden centraal. Zo stelde SOM+ in de Protocol 3 aanvraag dat “de cliënt en het cliëntsysteem maximaal betrokken zijn […]”. In het interview met het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren gaf de coördinator echter aan dat men dit wel nastreefde, maar dat het niet altijd lukte. Twee cases betrokken de familie en vrienden niet actief. De Zorgtrajecten leerden de partner bij diabeteseducatie om maaltijden te bereiden, maar hielden verder niet expliciet rekening met de sociale omgeving van de patiënt. Het WGC betrok projectmatig en voor bepaalde doelgroepen (psychiatrische patiënten) mantelzorgers of begeleiders bij de begeleiding van een patiënt door hen uit te nodigen op een overleg. In drie
18
cases waren er samenkomsten met patiënten of hun vertegenwoordigers op projectniveau (organisatieniveau). Zo was er binnen het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren een netwerkgroep waaraan patiëntvertegenwoordigers deelnamen. Binnen het WGC organiseerde de zorgverleners participatiegroepen met patiënten. Bij de SEL namen verenigingen van vrijwilligers en mantelzorgers deel aan de algemene vergadering. Zorgplannen waarbij patiënten en zorgverleners samen doelen vaststellen Alle cases maakten zorgplannen waarin patiënten en zorgverleners doelen vaststellen. De cases hadden gemeenschappelijk dat zij de zorgplannen benutten om de patiëntenadministratie te vereenvoudigen. De zorgplannen omvatten bijvoorbeeld kenmerken van patiënten, diagnostischeen testresultaten en de opmerkingen die bij consultaties werden geformuleerd (Zorgtrajecten Groot-Leuven). De zorgplannen zagen er echter verschillend uit. Het SEL GOAL-MDO stelde een zorgplan op dat afspraken tussen hulpverleners en het doel van het overleg beschreef. Het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren, SOM+ en Menos maakten een individueel zorgtraject afgestemd op de specifieke noden van de hulpvrager. Het WGC De Ridderbuurt en de Zorgtrajecten GrootLeuven richtten zorgplannen vooral op de medische raadplegingen en follow-up. De rol of functie van een casemanager Elke case werkte met casemanagers. De inhoudelijke invulling van de rol of functie van casemanager verschilde per case. In sommige cases was dit een aparte functie of was het altijd dezelfde professional, andere cases wezen per patiënt of cliënt een casemanager aan. Bij het SEL GOAL-MDO was de casemanager een ‘zorgbemiddelaar’. Het verschilde per patiënt wie deze rol op zich neemt, maar het was bij het SEL GOAL-MDO steeds de professional die het dichtst bij de patiënt of cliënt stond. De zorgbemiddelaar was een aanspreekpersoon voor alle betrokken partijen en toetste de taakafspraken aan de noden en verwachtingen van de patiënt/cliënt en zijn of haar mantelzorgers. Bij SOM+ heette de casemanager een de ‘trajectbegeleider’. Deze waarborgde dat de afspraken binnen het zorgtraject werden nagekomen en zorgde voor een opvolging. In de Zorgtrajecten was de casemanager de coördinator van de zorg. Vanuit de wetgeving was dit altijd de huisarts. Het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren en WGC De Ridderbuurt benoemden een ‘referentiepersoon’ of een ‘vertrouwenspersoon’ die verantwoordelijk is voor het multidisciplinaire netwerk rond de patiënt. In Menos was de casemanager een coördinator die het zorgplan beheert en opmaakt. Ondersteuning van zelfmanagement en educatie van patiënten Geen van de cases bood op structurele basis ondersteuning bij zelfmanagement van patiënten. Wel gaven vijf cases informatie of boden ze op vrijwillige basis educatie aan. Educatie gebeurde individueel of in een groep. Het Zorgtraject diabetes had een diabeteseducator aangesteld die de kennis van individuele patiënten over diabetes vergroot. Het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren verzorgde psycho-educatie (individueel of in groep). Bij Menos werden er groepssessies en individuele counseling voor patiënten en mantelzorgers voorzien. SOM+ voorzag in een vormingstraject voor mantelzorgers en leidde specifieke hulpen (aankleedhulp, maaltijdhulp) voor patiënten op. Zorgverleners trachtten daar met behulp van de BEL-RAI en COPM mogelijkheden en verwachtingen van patiënten in te schatten. Het traject werd ondersteund door een tandem van de ergotherapeut en zorgkundige, die inzetten op zelfredzaamheid. Binnen WGC De Ridderbuurt zetten zorgverleners in op het informeren van patiënten door brochures, de website en gezondheidspromotie rond specifieke thema’s. Binnen het SEL GOAL-MDO was momenteel weinig aandacht voor zelfmanagement en educatie van patiënten, omdat dit niet tot de gestelde doelstellingen van het MDO behoorde, zoals in het interview werd aangegeven.
19
Paradigmashift van acute naar chronische zorg en van reactieve naar proactieve dienstverlening Alleen WGC De Ridderbuurt maakte een paradigmashift van acute naar chronische zorg. Hier stond de wisselwerking tussen acute en chronische zorg centraal en kreeg proactief werken veel aandacht. De geïnterviewde personen van de andere onderzochte cases merkten wel een verandering in het denken over de zorg voor personen met een chronische aandoening. Zo kreeg binnen SOM+ proactief werken steeds meer aandacht. Binnen het SEL GOAL-MDO was steeds meer aandacht voor langdurige begeleiding van mensen met een complexe problematiek. Het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren richtte zich op de wisselwerking tussen acute en chronische zorg en gerichte acties rond suïcidepreventie. Dit eerste deed Menos ook, gezien het chronische karakter van de dementie. Het Zorgtraject besteedde weinig aandacht aan preventie van diabetes, omdat een patiënt al diabetes moet hebben om deel te kunnen nemen aan het traject. Er was wel aandacht voor zorg-gerelateerde preventie, want patiënten kregen behandelingen bij de podoloog en de diëtist terugbetaald.
4.5
Integratie van ondersteunende systemen De integratie van de ondersteunde systemen bij het aanbieden van zorg was het aspect dat de cases het minst uitwerkten. De meeste cases ontwikkelden hun ICT-systemen op een ad hocmanier. De communicatie tussen professionals, met patiënten, maar ook de mogelijkheid om patiënten meer te laten doen door ICT, kregen weinig uitwerking in de cases. ICT systeem dat het mogelijk maakt om digitaal te communiceren met andere professionals Een ICT systeem voor digitale communicatie tussen professionals wordt in drie cases ingezet. Zij hadden gemeenschappelijk dat het systeem uitsluitend voor de case werkt en niet in andere cases wordt ingezet. De mate van maturiteit van de systemen verschilde. SEL GOAL-MDO werkte met het e-zorgplan. SOM+ werkte met een SharePoint pagina, waarop professionals de taakverdeling en contactgegevens zien. WGC De Ridderbuurt gebruikte ICT om met zorgverleners binnen en buiten het centrum contact te hebben. Intern konden professionals ook berichten sturen. De drie andere cases gebruikten geen technologie voor communicatie tussen zorgverleners. Bij de start van het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren, de Zorgtrajecten in Groot-Leuven en Menos was hier aandacht voor, maar later raakte dit op de achtergrond. Dit kwam omdat cases eerst zelf een ICT systeem wilden ontwikkelen om te communiceren met andere zorgverleners, maar dit bleek te ingewikkeld. Eén van de barrières was aansluiten op bestaande systemen (zoals Vitalink of de e-health box). Door het ontbreken van een ICT systeem communiceerden zorgverleners in deze cases via de telefoon, (soms onbeveiligde) e-mail of zien ze elkaar in overleg. ICT systeem om geregistreerde gegevens, zoals dossiers en zorgplannen, uit te wisselen Drie cases zetten een ICT-systeem in om geregistreerde gegevens uit te wisselen. Dit waren dezelfde systemen die gebruikt werden voor de communicatie tussen professionals. Bij het SEL GOAL-MDO was dit het e-zorgplan, bij SOM+ de SharePoint en WGC De Ridderbuurt werkte met intern met een elektronisch gedeeld dossier. Bij Menos liep de poging om berichten en dossiers te kunnen uitwisselen vast op de dubbele registratielast voor zorgverleners. Het artikel 107 netwerk en de Zorgtrajecten werkten niet met een ICT systeem om gegevens uit te wisselen, zij wachtten op initiatief van de overheid. ICT systeem waar patiënt toegang toe heeft gedurende het gehele zorgtraject Het e-zorgplan dat het SEL GOAL-MDO gebruikte, was het enige voorbeeld van een ICT systeem dat de patiënt kan consulteren of aanvullen. In de andere cases bestond dit niet. Bij SOM+ had
20
de cliënt inzicht in een papieren versie van het zorgplan. In WGC De Ridderbuurt hadden patiënten geen permanente toegang tot hun dossier, maar was een protocol gemaakt voor inzage door de patiënt. Het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren deelde in wisselende mate (op papier) een crisisplan en andere gegevens met de patiënt, maar heeft de patiënt geen algemeen systeem dat hem of haar toegang biedt tot andere informatie. Databank met kenmerken van patiënten om te gebruiken voor risicostratificatie Alleen WGC De Ridderbuurt maakte actief gebruik van determinanten van gezondheid om proactief te handelen, zoals medische en sociaal-demografische gegevens, zorgbehoevendheid en leefstijl. Binnen het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren was er enkel in samenwerking met de spoedafdelingen van de ziekenhuizen een databank voor de preventie van suïcide. Drie andere cases gebruikten geen databank met kenmerken van patiënten voor risicostratificatie. Zij registreerden wel voor het evaluatieonderzoek waar zij aan deelnemen (Zorgtrajecten GrootLeuven en Menos) en het wettelijk verplichte jaarverslag (SEL GOAL-MDO). Menos gebruikte de KATZ-schaal voor risicostratificatie, maar legde geen databank aan van de uitkomsten. SOM+ gebruikte het BEL-RAI instrument, maar alleen voor het bepalen van individuele hulpvragen en wetenschappelijk onderzoek en niet voor risicostratificatie. Monitoren van prestaties om (geïntegreerde) zorgverlening te ondersteunen, garanderen en behouden Het WGC en Menos waren actief bezig met het monitoren van de geleverde prestaties om de kwaliteit van de zorgverlening te ondersteunen. Zo keek het WGC naar statistieken op gemiddelde consultatie, bevraagde het patiënten over hun tevredenheid en hield het centrum audits op basis van bestaande instrumenten (European Practice Assessment (EPA) en Fouten, Ongevallen en Bijna Ongevallen (FOBO)-instrument). SOM+ ondersteunde een rapportentool om informatie uit geregistreerde gegevens op te maken, zoals de gemiddelde kostprijs per dag per cliënt. Menos en de Zorgtrajecten Groot-Leuven monitorden prestaties ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek, maar dit konden zij niet direct gebruiken voor de verbetering van de zorgverlening aangezien de cases enkel beschikten over geclusterde gegevens. SEL GOAL-MDO, Menos en het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren monitorden het proces, maar geen prestaties. Financiële prikkels die gericht zijn om geïntegreerde zorgverlening te ondersteunen, garanderen en behouden Alle cases hadden financiële prikkels om integratie van zorgverlening te stimuleren. Het ging hierbij om een vergoeding om bepaalde taken uit te voeren of een bepaalde rol in te vullen. Het verschilde op wie of wat de prikkel was gericht. SEL GOAL-MDO had twee type prikkels. De eerste was een vergoeding voor zorgverleners om deel te nemen aan een MDO. De tweede prikkel was een vergoeding voor de rol van zorgbemiddelaar en overlegorganisator. Het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren, SOM+ en Menos kenden een projectvergoeding, al dan niet aangevuld met andere subsidies. Bij de Zorgtrajecten kregen de huisarts en de specialist een forfaitaire vergoeding voor elke patiënt die deelneemt. De patiënt kon rekenen op een (verhoogde) terugbetaling voor bepaalde consultaties in het programma (podoloog, diëtist en diabeteseducator. WGC De Ridderbuurt werkte tot slot met een capitation fee, dit wil zeggen dat forfaitair bedrag per maand werd aangerekend voor elke ingeschreven patiënt en dat patiënten niet per behandeling betaalden. Digitale hulpmiddelen voor patiënten om betrokken en actief te zijn bij zelfmanagement In de cases waren geen digitale hulpmiddelen beschikbaar voor de patiënt om betrokken en actief te zijn bij zelfmanagement en educatie. Het artikel 107 netwerk Leuven-Tervuren experimenteerde met digitale hulpmiddelen, maar deze maakten geen onderdeel uit van de zorgverlening. Bij SOM+
21
en Menos hadden (digitale) hulpmiddelen voor zelfmanagement ook op dit moment geen plaats. WGC De Ridderbuurt leende bloeddrukmeters uit om zelf een formulier in te vullen, maar maakte verder geen gebruik van digitale middelen, evenals de Zorgtrajecten in Groot-Leuven.
22
5
Conclusie en discussie Overal ter wereld proberen praktijkvoorbeelden integratie van zorg te realiseren. Door de afwezigheid van een eenduidig begrippenkader is het niet eenvoudig om van deze voorbeelden te leren. Deze discussienota biedt een aanzet daartoe. Op basis van een literatuurstudie onderscheiden we vier types van integratie van zorg (integratie van organisaties, professionals, dienstverlening en ondersteunende diensten) die samen een set van 22 kenmerken vormen. In deze discussienota selecteerden wij vijf vormen van samenwerkingsmodellen, die gericht zijn op chronische zorg en door de Vlaamse of federale overheid in België worden erkend en eventueel gefinancierd. We werkten deze modellen uit via zes Vlaamse praktijkvoorbeelden. Hiervan richtten twee zich vooral op samenwerking op het mesoniveau (tussen organisaties), één op het microniveau (op samenwerking direct gericht op de zorgverlening aan de patiënt of cliënt) en drie op een combinatie van micro- en mesoniveau. Aan de hand van de set van 22 kenmerken van integratie van zorg en de zes praktijkvoorbeelden maakten we een inventaris van integratie van zorg in Vlaanderen. Onze analyse toont aan dat zes van de 22 kenmerken in alle praktijkvoorbeelden voorkomen en nog eens vier in de meerderheid van de praktijkvoorbeelden. De helft van de geïdentificeerde kenmerken heeft te maken met de integratie van professionals. Dit zijn vooral kenmerken die formaliteit aan de samenwerkingsverbanden geven, zoals geformaliseerde verbindingen tussen organisaties (integratie van organisaties), duidelijk beschreven verdeling in rollen en taken (integratie van professionals), zorgplannen (integratie van dienstverlening) en financiële prikkels om samenwerking te stimuleren (integratie van ondersteunende diensten). Mogelijk is deze grote mate van formaliteit te verklaren vanuit de basis van de meeste praktijkvoorbeelden in beleid en programma’s van de overheid. Deze discussienota maakt ook inzichtelijk dat de verschijningsvormen van vaak voorkomende kenmerken zeer divers zijn. Dit geldt bijvoorbeeld voor opleidingen voor professionals, geformaliseerde verbindingen, zorgplannen en de rol van de casemanager. Een mogelijke verklaring daarvoor kan zijn dat er geen gedeeld perspectief was om de cases vorm te geven. Ook zien we drie kenmerken in geen enkel praktijkvoorbeeld terug en vijf kenmerken komen maar in één praktijkvoorbeeld voor. Dit zijn allen kenmerken die te maken hebben met integratie in de dienstverlening en integratie van ondersteunende diensten. Het gaat daarbij om kenmerken die iets zeggen over de ‘zachte kanten’ van integratie, zoals een ‘paradigmashift naar proactieve hulpverlening’, en over kenmerken gerelateerd aan ICT. Het ontbreken van kenmerken gerelateerd aan ICT volgt mogelijk omdat ICT geen zwaarwegend speerpunt was bij de initiatie van de samenwerkingsmodellen, ondanks dat er in België vele innovaties op het gebied van ICT en zorg of gezondheid worden ontwikkeld (zie bijvoorbeeld http://multimedia.tijd.be/gezondheidsrevolutie1/ (bezocht op 12 Februari 2016)). Wat betreft de positie van patiënten laat deze discussienota een gedifferentieerd beeld zien. Patiënten hebben enerzijds in alle cases een rol in samenkomsten en in zorgplannen. Anderzijds zien we alleen educatie, als randvoorwaarde voor zelfmanagement, terugkomen in de geselecteerde cases, terwijl zelfmanagement ook bestaat uit het ontwikkelen van competenties van de zorgverlener en patiënt en creëren van randvoorwaarden, zoals ICT hulpbronnen en financiering (Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement, 2011). Beleid en praktijk lijken de nieuwe rol van patiënt dus nog niet zo ver uit te hebben gewerkt, omdat we kenmerken waarvan bij uitstek wordt verwacht dat ze de nieuwe rol van patiënten faciliteren en samenwerking stimuleren, weinig terugzien in de cases. Als deze kenmerken voorkomen, zien we in de analyse dat ze vaak een ad hoc invulling hebben. Het gebrek aan deze kenmerken is mogelijk in disbalans met de grote aanwezigheid van kenmerken van integratie van professionals.
23
Deze discussienota is één van de eerste vergelijkingen van Vlaamse initiatieven van geïntegreerde zorg over samenwerkingsmodellen heen. Dit is opmerkelijk aangezien integratie van zorg in Vlaanderen en België recent nogmaals hoog op de politieke agenda werd geplaatst (cf. de Gemeenschappelijke verklaring over de geïntegreerde zorg van chronisch zieken en de Vlaamse nota over reorganisatie van de eerste lijn). Deze discussienota toont aan dat er verschillende mogelijkheden zijn om integratie van zorg in Vlaanderen te versterken. Ten eerste door verder te investeren in een gemeenschappelijk begrippenkader en het leren van praktijkvoorbeelden. Want hoewel de overheid enkele praktijkvoorbeelden monitort en evalueert, is er op dit moment nog weinig uitwisseling van inzichten tussen de samenwerkingsmodellen. Het is dan ook een positieve ontwikkeling dat hierin vanuit de federale en Vlaamse overheid wordt geïnvesteerd. De oproep van pilootprojecten over geïntegreerde zorg voor chronisch zieken en de coaches die instaan voor de begeleiding van de voorbereide fase kunnen hier een belangrijke rol in spelen. Ten tweede kunnen de inzichten uit deze discussienota verder worden verdiept. In het bijzonder de kenmerken die nog weinig of vooral in ad hoc vorm worden teruggezien verdienen extra aandacht. Hoewel we in deze discussienota met grote zorgvuldigheid een analyse hebben gemaakt van uiteenlopende praktijkvoorbeelden, kent deze nota ook een aantal beperkingen. Ten eerste hebben we ons beperkt tot de genoemde samenwerkingsmodellen en werd er per samenwerkingsmodel slechts één voorbeeld beschreven, met uitzondering van de Zorgvernieuwings(ZP3)-projecten. Er zijn echter verschillende voorbeelden voor elk samenwerkingsmodel waarbinnen een grote diversiteit bestaat. Door inclusie van meerdere voorbeelden kan de analyse van deze discussienota worden verruimd en verbreed. Ten tweede is onze analyse gebaseerd op een momentopname. De cases die in deze discussienota beschreven zijn, hebben reeds een traject doorlopen en zullen in de toekomst nog verder evolueren. Door meerdere bronnen te combineren en de analyse voor te leggen aan een coördinator van een case hebben we al een divers beeld gekregen, maar een longitudinale analyse van deze Vlaamse praktijkvoorbeelden zou ook toelaten om evoluties op het vlak van integratie van zorg in de tijd te duiden. Verder hebben we ons voor de beschrijving gebaseerd op beschikbare documenten en een interview met een coördinator. Ook andere bronnen of stakeholders, zoals patiënten, kunnen worden bevraagd om een nog vollediger beeld te krijgen van de aan- of afwezigheid van kenmerken en eventuele redenen hiervoor bijvoorbeeld over de verdeling van rollen en taken. Ten derde kan vervolgonderzoek het gebruikte raamwerk aanscherpen en verbeteren. Hoewel we een rijke variëteit aan literatuur als basis hebben genomen voor het gehanteerde raamwerk, is een verdere uitdieping en validering van specifieke kenmerken denkbaar. Zo zijn bijvoorbeeld ICT toepassingen in het huidige raamwerk aparte kenmerken van integratie van zorg. ICT kan echter ook gezien worden als een middel voor informatie-uitwisseling, communicatie of zelfmanagement dan een apart kenmerk. Bovendien kan het gebruikte begrippenkader in het raamwerk verder worden uitgewerkt aangezien de betekenis van de begrippen die gebruikt worden niet altijd helder was, zoals het onderscheid tussen multi-, inter- en transdisciplinaire teams of zorgpaden en patiëntentrajecten. Er bestaat een zeer uitgebreide literatuur over deze thema’s die aangewend kan worden om de kenmerken beter te omschrijven en zo de waarde van het raamwerk te vergroten. Deze verdieping vanuit verschillende wetenschappelijke invalshoeken is bovendien relevant voor een bepaling van de mate van integratie. Auteurs in de managementliteratuur maken bijvoorbeeld onderscheid tussen fusies, ‘joint ventures’ of consortia voor formele verbindingen tussen organisaties (zie bijv. Gomes, Weber, Brown, & Tarba, 2011). Tot slot was het gezien de gelimiteerde tijd voor de vervaardiging van deze discussienota niet mogelijk om een analyse te maken van het effect van kenmerken op de kwaliteit van zorg (uitkomsten) en de financiële houdbaarheid (kosteneffectiviteit). Vervolgonderzoek, of het combineren van inzichten uit evaluaties van verschillende programma’s,
24
kan dit inzichtelijk maken en bovendien kennis bieden over welke kenmerken daadwerkelijk invloed hebben op uitkomsten en kosten. De analyse in deze discussienota laat ons met andere woorden niet toe om te beoordelen of de aan- of afwezigheid van een kenmerk effectief leidt tot betere uitkomsten en minder kosten. Van dergelijke verbanden blijkt in het buitenland sprake te zijn (o.a. Elissen et al. 2013; Lemmen et al. 2013). Dit toont de noodzaak van vervolgonderzoek aan om te bepalen welke kenmerken in de Vlaamse context leiden tot betere gezondheidsuitkomsten en minder kosten. Concluderend maakt de analyse van de praktijkvoorbeelden, die we in deze discussienota beschrijven, inzichtelijk dat Vlaanderen verschillende stappen zet richting integratie van zorg voor chronisch zieken. De vele aanknopingspunten die deze discussienota oplevert voor praktijk, beleid en onderzoek geven bovendien aan dat een systematische inventarisatie van praktijkvoorbeelden in Vlaanderen een meerwaarde kan hebben voor het verder realiseren van de Vlaamse, Belgische en Europese ambities op dit gebied.
25
6
Referentielijst ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
‐
‐ ‐
‐
‐ ‐
‐ ‐ ‐ ‐
‐ ‐ ‐
‐ ‐
Ahgren, B. & Axelsson, R. (2011). A decade of integration and collaboration: the development of integrated health care in Sweden 2000-2010. International journal of integrated care, 11. Alderwick, H., Ham, C., & Buck, D. (2015). Population health systems: going beyond integrated care. The King's Fund. Christian, E. & Curtis, R. (2012). Introduction to integrated care. Integrated care applying theory to practice, 3-19. Darzi, A. & Howitt, P. (2012). Integrated care cannot be designed in Whitehall. International journal of integrated care, 12. de Bruin, S. R., Versnel, N., Lemmens, L. C., Molema, C., Schellevis, F. G., Nijpels, G. et al. (2012). Comprehensive care programs for patients with multiple chronic conditions: a systematic literature review. Health Policy, 107, 108-145. De Maeseneer, J., De Roo, L., & Willems, S. (2012). Wijkgezondheidscentra in Vlaanderen. In D.Dierckx, S. Oosterlynck, J. Coene, & A. Van Haarlem (Eds.), Armoede en sociale uitsluiting Jaarboek 2012 (pp. 233-245). Leuven - Den Haag: Acco. Dessers, E., Vrijhoef, H. J. M., Annemans, L., Cambré, B., Dhondt, S., Hellinx, J. et al. (2014). Towards an comprehensive research design for studying integrated care. DRAFT. Elissen, AM, Steuten LM, Lemmens LC, Drewes HW, Lemmens KM, Meeuwissen JA, Baan CA, Vrijhoef HJ. (2013). Meta-analysis of the effectiveness of chronic care management for diabetes: investigating heterogeneity in outcomes. J Eval Clin Pract 19(5), 753-762. Elissen, A., Nolte, E., Hinrichs, S., Conklin, A., Adams, J., Cadier, B. et al. (2014). Evaluating chronic disease management in real-world settings in six European countries: Lessons from the collaborative DISMEVAL project. International Journal of Care Coordination, 17, 25-37. Evans, J. M., Baker, G. R., Berta, W. B., & Barnsley, J. (2013). The evolution of integrated healthcare strategies. In (pp. 13931). Academy of Management Annual Meeting Proceedings Federale overheidsdienst volkgsgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu (30.03.2015) Gemeenschappelijke verklaring over de geintegreerde zorg voor chronisch zieken. Belgisch Staatsbold, pp. 32501-.32508 Fulop, N., Mowlem, A., & Edwards, N. (2005). Building integrated care: lessons from the UK and elsewhere. London: The NHS Confederation. Gillam, S. (2012). Integrated care: final objective or fortuitous by-product? British Journal of General Practice, 62, 456-457. Gomes, E., Weber, Y., Brown, C., & Tarba, S. Y. (2011). Mergers, acquisitions and strategic alliances: Understanding the process. Palgrave Macmillan. Goodwin, N., Dixon, A., Anderson, G., & Wodchis, W. (2014). Providing integrated care for older people with complex needs. Lessons from seven international case studies. London: The King's Fund. Goodwin, N., Sonola, L., Thiel, V., & Kodner, D. L. (2013). Co-ordinated care for people with complex chronic conditions London: The King's Fund. Gröne, O. & Garcia-Barbero, M. (2001). Integrated care: a position paper of the WHO European office for integrated health care services. International journal of integrated care, 1. Hong, C. S., Siegel, A. L., & Ferris, T. G. (2014). Caring for high-need, high-cost patients: what makes for a successful care management program? (Rep. No. 19). The Commonwealth Fund. Howarth, M. L. & Haigh, C. (2007). The myth of patient centrality in integrated care: the case of back pain services. International journal of integrated care, 7. INAMI-RIZIV (2009). Zorgtrajecten. http://www.zorgtraject.be/NL/Professioneel/default.asp
26
‐ ‐ ‐ ‐
‐ ‐ ‐
‐
‐
‐
‐ ‐
‐ ‐
‐ ‐ ‐
‐ ‐
‐ ‐ ‐ ‐
Interministeriële Conferentie, V. (2010). Gids naar een betere geestelijke gezondheidszorg door de realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken. Kodner, D. L. (2009). All together now: a conceptual exploration of integrated care. Healthcare quarterly (Toronto, Ont.), 13, 6-15. Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement. (2011). Generiek model zelfmanagement. Bezocht op 26-10-2015 via http://www.zelfmanagement.com/tools/modellen/. Lemmens KM, Lemmens LC, Boom JH, Drewes HW, Meeuwissen JA, Steuten LM, Vrijhoef HJ, Baan CA. (2013). Chronic care management for patients with COPD: a critical review of available evidence. J Eval Clin Pract 19(5), 734-752. Leutz, W. N. (1999). Five laws for integrating medical and social services: lessons from the United States and the United Kingdom. Milbank Quarterly, 77, 77-110. Menos, Genk (2015a). Partners. http://www.menosgenk.be/nl/partners Ministerie van sociale zaken, volksgezondheid en leefmilieu (2004). Koninklijk besluit tot vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning van geïntegreerde diensten voor thuisverzorging. Nicaise, P., Dubois, V., & Lorant, V. (2014). Mental health care delivery system reform in Belgium: The challenge of achieving deinstitutionalisation whilst addressing fragmentation of care at the same time. Health Policy, 115, 120-127. Nolte, E. & McKee, M. (2008). Integration and chronic care: a review. In E.Nolte & M. McKee (Eds.), Caring for people with chronic conditions: a health system perspective (pp. 64-91). Oxford: University Press Oxford. Paulus, D., Van den Heede, K., & Mertens, R. (2012). Organisatie van zorg voor chronisch zieken in België: ontwikkeling van een position paper. Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre. SEL GOAL (2015). Multidisciplinair overleg. http://www.selgoal.be/mdo/ Sermeus, W., Vleugels, A., Vanhaecht, K., Alewaters, H., GLorieux, A., Van Gerven, E. et al. (2009). Onderzoek naar de toekomst van transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen Katholieke Universiteit Leuven. Shaw, S., Rosen, R., & Rumbold, B. (2011). What is integrated care. London: The Nuffield Trust. Singer, S. J., Burgers, J., Friedberg, M., Rosenthal, M. B., Leape, L., & Schneider, E. (2011). Defining and measuring integrated patient care: promoting the next frontier in health care delivery. Medical Care Research and Review, 68, 112-127. SOM + (2012). Regio Waas & Dender. SOM+. http://sintjozefmoerzeke.be/wpcontent/themes/wzc/doc/folder_SOMplus.pdf Strandberg-Larsen, M. (2011). Measuring Integrated Care : An International Comparative Study. University of Copenhagen, Copenhagen. Valentijn, P. P., Schepman, S. M., Opheij, W., & Bruijnzeels, M. A. (2013). Understanding integrated care: a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care. International journal of integrated care, 13. Van den Heuvel, B. (2014). Netwerkzorg: Een nieuw organisatieconcept voor personen met een complexe, langdurige zorg- en ondersteuningsvraag. Leuven: Uitgeverij Acco. van der Klauw, D., Molema, H., Grooten, L., & Vrijhoef, H. (2014). Identification of mechanisms enabling integrated care for patients with chronic diseases: a literature review. International journal of integrated care, 14. Vlaamse Gemeenschap. (2004). Decreet betreffende de eerstelijnsgezondheidszorg en de samenwerking tussen de zorgaanbieders. VWGC (2015). Concept wijkgezondheidcentrum. http://www.vwgc.be/index.php?page=4 WZC Sint-Jozef (2010). Samenwerkingsakkoord: Samenwerken op maat levert een plus op! (SOM+).
27
