6 Integratie van complementaire methodes in conventionele zorg

6 Integratie van complementaire methodes in conventionele zorg David L. Katz en Ather Ali In dit hoofdstuk wordt: - een definitie gegeven van complementaire geneeskunde; - gesteld dat toegang tot CAM-behandelingen een belangrijk middel is voor ‘patiënt-empowerment’ en de kwaliteit van leven; - het toenemende gebruik van CAM-methodes en de implicaties daarvan aan de orde gesteld; - de waarde van een integratieve aanpak van zorg besproken; - aan de hand van voorbeelden getoond hoe CAM-methodes in Planetree-instellingen intern en poliklinisch worden geïntegreerd. Historisch gezien is het Planetree-model een voorstander van vrije keuze voor de patiënt en aanbod van aanvullende benaderingen in de zorg, in combinatie met de best practices die de conventionele westerse geneeskunde te bieden heeft. De afgelopen twee decennia hebben veel Planetreeziekenhuizen, als reactie op de interesse van patiënten, een scala aan behandelingswijzen ingevoerd. Deze interesse neemt in de westerse wereld nog steeds toe en voedt zowel binnen als buiten de reguliere zorg een complementaire en aanvullende trend in de geneeskunde ter waarde van miljarden US dollars (Tindle, Davis, Phillips e.a. 2005; Eisenberg e.a. 1998).

DEFINITIES VAN CAM Complementaire en alternatieve geneeskunde (complementary and alternative medicine, CAM) is een van de talloze benamingen voor de diverse geneeskundige behandelingen die gewoonlijk niet aan medische studenten wordt onderwezen en die niet zijn opgenomen in de conventionele geneeskundige praktijk (National Center for Complementary and Alternative Medicine, Publication No. D347). ‘Complementair’ en ‘alternatief’ zijn ieder op zich als begrip beperkt of afkeurenswaardig. Alternatief suggereert dat deze behandelingen worden bepaald door wat ze in feite niet zijn en dat ze geen onderdeel vormen van de conventionele medische zorg. Complementair suggereert dat ze een aanvulling vormen op de reguliere geneeskunde. Opmerkelijk is de inconsequentie in de suggestie dat dit soort behandelingswijzen zowel alternatief als complementair zijn ten opzichte van de conventionele zorg (Druss & Rosenheck 1999, Katz 1999). Ondanks de tekortkomingen is CAM echter de meest gebruikte benaming. Welk begrip ook wordt gebruikt, CAM-behandelingen omvatten een breed scala aan benaderingen ten opzichte van de gezondheidszorg. Daaronder complete medische systemen zoals natuurgeneeskunde, chiropractie, traditionele Chinese geneeskunde, homeopathie, maar ook specifieke technieken zoals acupunctuur, mind-body-medicine, massage en vele andere. Kenmerken die veelal gedeeld worden in de CAM-benadering zijn onder meer: - nadruk leggen op individualisering van de zorg; - tijd en aandacht besteden aan iedere patiënt; - vertrouwen op of geloven in de zelfgenezende kracht van het lichaam; - een voorkeur hebben voor natuurlijke geneesmiddelen. Behalve deze karakteristieken is CAM in feite een uiterst heterogene verzameling behandelwijzen, die kunnen variëren van behandelingen die zijn bekrachtigd door wetenschappelijk bewijs, tot behandelingen die elke wetenschappelijke uitleg trotseren en die bovendien verstrekt worden door behandelaars met zeer uiteenlopende opleidingen en kwalificaties (Katz e.a. 2003a). Sommige zelfbenoemde CAM-beoefenaars hebben geen officiële opleiding gevolgd en worden niet onderworpen aan officiële kwalificering. Aan de andere kant van het spectrum staan de natuurgenezers. Zij moeten net als studenten geneeskunde een postdoctorale opleiding van vier jaar volgen om hun titel te behalen. Wat het toepassingsgebied is van een natuurgenezer wordt in de Verenigde Staten door de verschillende staten zelf ingevuld (Hough, Dower & O’Neil 2001). Sommige verschillen tussen de medische disciplines zijn op te maken uit hun namen. Conventionele geneeskunde staat bekend als allopathische geneeskunde, waarin ‘allo’ ‘anders dan’ betekent en ‘path’ verwijst naar ziekte. Bij allopathische therapie draait het in hoofdzaak om het aanvallen van ziektes met therapieën die geen verband houden met de conditie die behandeld wordt: ‘de ander’

behandelen. Homeopathische geneeskunde vertrouwt daarentegen op therapieën die geacht worden de symptomen te veroorzaken (homeo). Men gelooft dat het lichaam door te reageren op de minimale doses van het medicijn de ziekte zal elimineren. Het is opmerkelijk dat Samuel Hahnemann, de negentiende-eeuwse Duitse arts aan wie de uitvinding van de homeopathie wordt toegeschreven, het begrip allopathie in eerste instantie negatief had bedoeld. Natuurgeneeskunde vertrouwt – vanzelfsprekend – op natuurlijke behandelingen.

EPIDEMIOLOGIE EN POPULATIESIGNIFICANTIE De interesse in en het gebruik van CAM heeft in recente jaren een drastische groei laten zien. Het merendeel van de Amerikanen (75% van de volwassenen) heeft gemeld dat ze ten minste gebruik hebben gemaakt van één alternatieve therapie (Barnes, Powell-Griner, McFann e.a. 2004). In 1997 waren er 243 miljoen meer bezoeken aan alternatieve therapeuten dan aan huisartsen, waarbij de meerderheid van de mensen alternatieve behandeling zocht voor chronische ziektes, syndromen of pijn (Eisenberg 1998; Barnes, Powell-Griner, McFann e.a. 2004). Een stijgend percentage mensen zoekt hulp bij een alternatief therapeut, terwijl ze gelijktijdig worden behandeld door een allopathische arts; een stijging van 8,3% in 1990 tot 13,7% in 1997 (Eisenberg e.a. 1998). Wat vooral veelzeggend is over de populariteit van alternatieve behandelingen, is het feit dat de vraag naar deze therapieën blijft stijgen, ondanks het gebrek aan dekking door verzekeringen voor zo’n behandeling. Amerikanen gaven in 1997 ongeveer 21,2 miljard US dollar uit aan bezoeken aan alternatieve therapeuten, een stijging van 45% sinds 1990. De meerderheid van de ondervraagden (58%), die gebruikmaakten van alternatieve therapieën, deed dat uit het oogpunt van ziektepreventie, terwijl 42% een alternatieve therapeut bezocht voor bestaande medische problemen. Het gebruik van alternatieve therapieën is vooral zichtbaar onder het blanke, vrouwelijke, beter opgeleide, meer verdienende (meer dan 50.000 US dollar per jaar) deel van de bevolking (Eisenberg e.a. 1998). Hoewel CAM het meest gebruikt wordt door mensen in de leeftijd tussen de 30 en 49 jaar, stijgt het gebruik onder patiënten van boven de 65 (de stijging op dit moment bedraagt 39,1%). Door het groeiend aantal chronische ziektes als gevolg van de ouder wordende bevolking, kan worden aangenomen dat dit gebruik alleen nog maar zal toenemen. Het gebruik van CAM is vooral hoog onder patiënten met de ziekte van Alzheimer, multiple sclerose, reumatische aandoeningen, kanker, aids, rugklachten, angst, depressie, hoofdpijn, verkoudheid en chronische pijn (Barnes, Powell-Griner, McFann e.a. 2004; Astin e.a. 1998). De kenmerken van gebruikers van alternatieve zorg zijn onder meer een slechte gezondheid, een holistisch filosofische oriëntatie ten opzichte van de gezondheid en het leven, een chronische aandoening, classificering in een culturele groep die geïdentificeerd kan worden door een betrokkenheid met het milieu of feminisme en een interesse in spiritualiteit en persoonlijke groei (Astin e.a. 1998). Hoewel de bevindingen uit onderzoek nogal variëren, kiezen mensen doorgaans voor CAM vanwege (Barnes, Powell-Griner, McFann e.a. 2004; Eisenberg e.a. 1998; Astin e.a. 1998): - de wens conventionele geneeskunde met CAM te combineren; - ontevredenheid over het onvermogen van de conventionele geneeskunde om chronische ziektes adequaat te behandelen; - de wens om de schadelijke bijwerkingen van conventionele geneesmiddelen en behandelingen te vermijden; - de interesse voor en grotere kennis van de wijze waarop emotionele factoren met betrekking tot voeding en levenswijze de gezondheid beïnvloeden; - een grotere aandacht voor ziektepreventie en algemene gezondheid. Toegang tot CAM-methodes biedt patiënten dus een betere gelegenheid zorg te verkrijgen die overeenkomt met hun geloofsovertuiging en voorkeuren. De beschikbaarheid van CAM-therapieën kan daarom worden beschouwd als een belangrijk middel voor patiënt-empowerment. Het bieden van CAM-mogelijkheden en een patiëntgerichte benadering in de zorg zijn fundamenteel met elkaar verbonden. Gezien de huidige populariteit van CAM in de Verenigde Staten zou men kunnen stellen dat de meeste patiënten pas de volledige regie over hun zorgbeslissingen hebben als ze redelijke toegang hebben tot bepaalde CAM-therapieën. Ondanks de significante toename in het gebruik van alternatieve therapieën gedurende de afgelopen jaren, maakt minder dan 40% van de gebruikers van alternatieve geneesmiddelen dit bekend aan hun eerstelijns zorgverlener. Dit brengt een belangrijke scheiding aan het licht tussen de voorkeuren van de patiënten en hun bereidheid om hun artsen deelgenoot te maken van deze voorkeuren (Eisenberg e.a. 1993, 1998; Astin e.a. 1998; Elder, Gillchrist, Minz 1997; Feldman 1990; McKee 1988; Mitchell 1993; Perelson

1996.). Dit belangrijke probleem in de communicatie tussen de arts en patiënt, (Elder, Gillchrist, Minz 1997; Feldman 1990; McKee 1988; Rao e.a. 1999) weerspiegelt mogelijk de patiëntontevredenheid over de conventionele geneeskunde (Astin e.a. 1998; Perelson 1996), het wantrouwen van de patiënt, of een accurate inschatting van het interesseniveau van hun arts. Er bestaat onder conventionele artsen een grote terughoudendheid over, zo niet volledige oppositie tegen, CAM-behandelingen. Diegenen die het gebruik van CAM het meest afkeuren, stellen dat alternatieve therapeuten niet de diepgaande kennis hebben die vereist is om een ziekte goed te diagnosticeren. Ze voeren vaak het gebrek aan bewijsmateriaal aan over de effectiviteit van CAM (Astin e.a. 1998). Dit laatste is één van de meest besproken onderwerpen tijdens verhitte debatten onder de voorstanders van conventionele geneeskunde. Maar de bewering dat conventionele geneeskunde een wetenschap is die wordt gestaafd door bewijsmateriaal is niet altijd juist. Het Office of Technology Assessment van het Congres van de Verenigde Staten heeft geschat dat minder dan 30% van de werkwijzen die momenteel in de conventionele geneeskunde worden gehanteerd, nauwkeurig zijn getest (Relman & Weil 1999). Een van de redenen waarom de meeste alternatieve therapieën niet evidence-based zijn, is dat de meerderheid vóór de komst van randomised controlled trials (RCT) is ingevoerd. Dit soort beperkingen is eveneens zichtbaar in de conventionele geneeskunde; maar worden daar niettemin vaak over het hoofd gezien vanwege de schijnbare of vastgestelde effectiviteit van een bepaalde behandeling. Het gangbare en algemeen aanvaarde gebruik van een antithromboticum voor cardiovasculaire aandoeningen en de complicaties daarvan (hartinfarcten, beroerte en longembolie) ondersteunt deze opvatting. Drie van de middelen die dagelijks door conventionele artsen aan miljoenen patiënten worden voorgeschreven, warfarin, aspirine en heparine, zijn vóór het tijdperk van de RCT’s ingevoerd, en zijn dus niet onderworpen aan de rigoureuze onderzoeksmaatstaven die vandaag gelden (Dalen 1998). Slechts weinig artsen zouden dit soort geneesmiddelen als onconventionele therapie beschouwen, ondanks het feit dat ze tijdens hun introductie niet zijn onderworpen aan RCT’s. Veel CAM-interventies worden daarentegen wel degelijk ondersteund door methodologisch uitgevoerde rigoureuze trials (Ornish e.a. 1998; Perlman e.a. 2006; Katz e.a, 2003a). Er bestaan inderdaad verschillen in bewijsmateriaal tussen conventionele en CAM-behandelingen. En deze zullen waarschijnlijk blijven bestaan vanwege de grote verschillen in de beschikbaarheid van financiële middelen voor doorslaggevende klinische trials (Tufts Center for the Study of Drug Development 2001). Dankzij de toenemende interesse in CAM en de wijdverspreide terughoudendheid van de conventionele beoefenaars bestaat er een stelsel van ongeïntegreerde, of nog erger, versplinterde gezondheidszorg in de Verenigde Staten. Veel conventionele artsen raden het gebruik van CAM af, zonder de verschillen in behandeling of therapeuten, dan wel de potentiële waarde van CAMbehandelingen in aanmerking te nemen. CAM-therapeuten raden soms net zo snel het gebruik van conventionele geneeskunde af. Als reden hiervoor wordt aangevoerd dat men te veel vertrouwt op gevaarlijke geneesmiddelen en ingrijpende procedures, de geneeskundige kracht van de natuur niet respecteert en te weinig compassie en patiëntgerichtheid aan de dag legt. Zulke omstandigheden plaatst de patiënt in een precaire positie. Wie zowel conventionele zorg als CAM wenst, krijgt waarschijnlijk tegenstrijdig advies en heeft meestal niet de deskundigheid om een zorgvuldige afweging te maken over beide. De patiënt die beide vormen van advies volgt, stelt zichzelf misschien bloot aan gevaarlijke interacties waar geen van beide partijen weet van heeft. De patiënt die een mogelijk conflict uit de weg wil gaan door zijn of haar keuze te beperken tot één medische discipline, loopt misschien belangrijke voordelen van andere disciplines mis, wat leidt tot tekortkomingen in de zorg. Voor de patiënt met een chronisch gezondheidsprobleem, die geen baat heeft gevonden bij conventionele therapieën, blijft er wellicht niets ander over dan doelloos te gaan zoeken in een scala aan therapieën. Een plaats waar over alle mogelijkheden en behandelingen deskundig advies kan worden ingewonnen ontbreekt. De kosten van dergelijke, mogelijk doelloze zorg zijn waarschijnlijk hoog voor wat betreft menselijk leed en geld. Patiënten die therapieën selecteren die mogelijk op niets uitlopen, met als gevolg dat ze de hoop verliezen en vervolgens verzekeraars die zich blijven verzetten tegen het dekken van CAM-methodes. Dus, zelfs al is CAM in toenemende mate populair in de Verenigde Staten, (Tindle, Davis, Phillips e.a. 2005; Harris, Rees 2000; Kessler e.a. 2001), de weerstand tegen de verspreiding van CAM onder conventioneel opgeleide artsen duurt voort (Marcus 2001; Beyerstein 2001; Sampson 2001; Angell, Kassirer 1998). Hoewel de potentiële kosten en baten voor de zorgverzekeraars niet duidelijk zijn, staan zij onder toenemende druk om verschillende CAM-behandelingen te vergoeden (Pelletier, Marie, Krasner e.a. 1997; Pelletier, Astin, Haskell 1999). Deze spanningen en strijdigheden vormen een uitdaging en een bedreiging voor patiëntgerichte, holistische benaderingen van zorg.

INTEGRATIEVE GENEESKUNDE Patiënt-empowerment is één van de heersende principes en trends in de moderne zorg, maar er zijn ook andere. De populariteit van CAM is een belangrijke trend, evenals de interesse in natuurlijke therapieën en holisme. Het belang van bewijs als basis voor therapieën en beslissingen is een steeds prominenter aspect in medische educatie en praktijk. Ten slotte heeft de opkomst van zakelijk gestuurde zorg geresulteerd in een toenemende aandacht voor de rentabiliteit van medische interventies. De samenloop van deze trends geven de context aan waarbinnen CAM en conventionele geneeskunde samen moeten bestaan. Tot op heden heeft CAM het beste kunnen gedijen in de poliklinische omgeving, waar de autonomie van patiënten veel groter is en reglementering van de behandeling minder strikt. Op enkele opvallende uitzonderingen na staat de interne ziekenhuisomgeving tot dusver weinig open voor CAM. Een uitzondering is het cardiologische chirurgieprogramma in het Columbia Presbyterian Medical Center in New York City (Oz 2002; Okvat, Oz, Ting, Namerow, 2002). Vooral in de ziekenhuiszorg domineert de evidence-based praktijk, evenals de bepalingen van de verzekeraars. Desondanks zijn ziekenhuizen toch meer en meer geneigd in te springen op de interesse voor CAM, door een aantal van de meer onschuldige therapieën beschikbaar te maken, zoals massage (Hemphill, Kemp 2000). Het is mogelijk dat dergelijke gebaren de patiënttevredenheid vergroten. Bovendien zijn de gebaren op zichzelf prijzenswaardig. De controle over de fundamentele aspecten van de zorg blijft hier echter volledig in handen van de reguliere geneeskundige medewerkers. Pogingen om de interesse van patiënten in de alternatieve zorg op één lijn te brengen met de behandelingen en procedures van de allopathische geneeskunde, hebben geresulteerd in integratieve geneeskunde. Zoals de naam suggereert omvat deze benadering zowel de conventionele geneeskunde als CAM. Wat integratieve geneeskunde echter precies is of zou moeten zijn, is nog voor velerlei uitleg vatbaar. Het begrip integratieve geneeskunde wordt door velen toegeschreven aan Andrew Weil van de University of Arizona. Hij leidt een programma waarin conventionele artsen aanvullende training krijgen in CAM-disciplines en natuurgeneeskunde. Andere instellingen richten centra op waarin CAM- en conventionele therapeuten aangrenzende kantoren hebben en hun patiënten naar elkaar verwijzen. Integratieve zorg komt misschien het beste tot uitdrukking wanneer beoefenaars van zowel CAM- als conventionele geneeskunde hun aanbevelingen beschikbaar maken aan patiënten. Deze kunnen dan aan de hand van vakkundig advies en ondersteuning kiezen uit een groot aantal mogelijkheden. Hoewel er nog maar weinig van dergelijke modellen zijn, bestaan ze wel. Het lijkt er op dat ze snel in aantal zullen toenemen. De voordelen van integratieve zorg, waaraan verschillende zorgverleners samenwerken, zijn onweerlegbaar. De traditionele muur van stilte tussen CAM en de conventionele behandeling is geslecht, en daardoor wordt het risico van nadelige interacties of hiaten in de zorg vermeden. Interactie tijdens de zorg van een patiënt kan beoefenaars helpen het een en ander over elkaar te weten te komen, op een manier die bevorderlijk is voor langdurige productieve samenwerking. In plaats van zich te verlaten op de beperkte bekwaamheid van één persoon, kunnen artsen een gezamenlijke benadering ten opzichte van de zorg volgen. Dit geeft de patiënt toegang tot beoefenaars met complementaire kennis en vaardigheden. Omdat er grote verschillen bestaan in de training, kwalificaties en legitimiteit van CAM, en omdat de vakkundigheid tussen conventioneel opgeleide artsen verschilt, kan directe communicatie tussen beoefenaars patiënten helpen om de meest competente, prijzenswaardige en passende hulpverleners te identificeren. Het Integrative Medicine Center (IMC) in Griffin Hospital in Derby, Connecticut, hanteert een integratief zorgmodel met deze principes. Het ziekenhuis biedt poliklinische zorg die volledig is gebaseerd op consensus (Katz e.a. 2003b). Het IMC wordt gezamenlijk bestuurd door een conventionele arts en een natuurarts. Patiënten die ofwel door een arts zijn doorverwezen, ofwel dat zelf hebben gedaan, worden opeenvolgend door een conventioneel opgeleide medicus en door een natuurarts geëvalueerd. Elke uitgevoerde evaluatie eindigt met een consensusgesprek, waarin de beoefenaars van beide disciplines opnieuw de verschillende behandelingsopties met de patiënt doornemen. Het IMC wordt ondersteund door een panel CAM-verleners uit de hele staat Connecticut, waarnaar patiënten verwezen kunnen worden voor specialistische therapieën. Eén van de diensten van het IMC is het evalueren van de diploma’s en de praktijkgeschiedenis van deze beoefenaars. Op die manier worden patiënten geholpen therapeuten met de beste reputatie te vinden. Andere modellen van integratieve geneeskunde in de Verenigde Staten hebben integratie op verschillende manieren aan de orde gesteld. In Celilo, het kankercentrum van het Mid-Columbia Medical Center in The Dalles, Oregon, wordt in combinatie met radio- en chemotherapie een reeks CAM-diensten geboden. Op de kuuroordachtige locatie bevinden zich een meditatietuin, sauna’s,

jacuzzi’s en stoomcabines. Massagetherapeuten in vaste dienst verstrekken pre- en postbehandelingsmassages aan zowel patiënten als hun wachtende familieleden. Acupunctuur is een belangrijk instrument dat wordt gebruikt bij misselijkheid en pijnbestrijding. Visualisatieonderricht wordt gegeven om de kracht van de geest van de patiënt op te wekken, om die te laten vechten tegen zijn of haar kanker. Er zijn ook humoristische videobanden te vinden, die tijdens de behandeling kunnen worden bekeken. Dit werkelijk integratieve centrum krijgt veel meer patiënten over de vloer dan oorspronkelijk was geraamd. Er komen zelfs mensen uit het ver weg gelegen Portland, Oregon, ondanks het feit dat die stad over veel grotere medische centra beschikt. Patiënten zijn duidelijk bereid lange afstanden af te leggen voor zorg in een meer holistische omgeving. De argumenten vóór integratieve geneeskunde zijn op dit kritieke punt in de evolutie van de gezondheidszorg onweerstaanbaar. Gezien de duidelijke en groeiende interesse in CAM onder patiënten, kan een zorgstelsel dat daar niet op inspringt niet echt patiëntgericht zijn. Patiëntgerichtheid in de zorg, hét principe waar het Planetree-model aan gewijd is, kan en moet als richtsnoer dienen voor medische behandelingen. Patiënt-empowerment en autonomie mogen echter niet ten koste gaan van wetenschap en bewijs. Algemene onderschrijving van CAM in conventionele medische instellingen is dus net zo misplaatst. Integratieve geneeskunde biedt uitzicht op verzoening tussen autonomie van patiënten en interesse in CAM binnen de heersende conventies rond de zorg. Het uiteindelijke doel van integratieve zorg zou moeten zijn om zo veel mogelijk geschikte keuzemogelijkheden beschikbaar te stellen aan patiënten, zodat zij die zorg kunnen kiezen die het beste bij hen past. Of een mogelijkheid geschikt is, dient zowel bij de conventionele als bij de CAM-behandeling te berusten op twee overwegingen: veiligheid en effectiviteit van de behandeling. Deze overwegingen moeten op hun beurt beoordeeld worden in het licht van het beschikbare bewijsmateriaal. Het uiteindelijke doel van de evolutie van de integratieve zorg zou moeten zijn het vervagen van de grenzen tussen conventionele zorg en CAM. Beide disciplines zouden moeten worden onderworpen aan nauwkeurig wetenschappelijk onderzoek, zodat de ingrepen die doeltreffend zijn systematisch gescheiden worden van degene die dat niet zijn (Vickers 2001). Veiligheid mag in geen van beiden verondersteld worden, maar moet op een vergelijkbare wijze voortkomen uit nauwgezette evaluatie. Hoewel het belang van wetenschappelijk bewijs in de moderne geneeskunde buiten kijf staat, is de toepassing ervan vaak aanvechtbaar. Er bestaat simpelweg geen bewijs om de beste behandeling te indiceren voor veel chronische aandoeningen en syndromen. Onder dergelijke omstandigheden hebben beoefenaars die de keuze maken om bewijs als enige basis voor medische beslissingen te beschouwen, niets te bieden. Bewijs kan echter een instrument zijn voor de clinicus, in plaats van de tralies van een kooi (Katz 2001). Als er overtuigend bewijs is om een bepaalde therapie te ondersteunen, dan verdient deze therapie de voorkeur. Hoe onduidelijker het is welke behandeling eventueel de ‘juiste’ is, hoe belangrijker het is om een hiërarchie van bewijs door te lopen, waarbij veiligheid, effectiviteit, alternatieven en het bewijs dat elk van deze aspecten ondersteunt, in overweging worden genomen. Voor veel aandoeningen, zoals het chronische vermoeidheidssyndroom of fi bromyalgie, bestaat er geen doorslaggevende therapie. De beste behandelingen zijn waarschijnlijk die behandelingen die veilig zijn – en mogelijk effectief. Toegang tot CAM-methodes geeft de patiënt aanzienlijk ruimere keuzemogelijkheden aan deze zijde van de bewijshiërarchie. Hier zijn de keuzes over het algemeen het meest noodzakelijk. Vele CAM-methodes zijn nu voldoende ingeburgerd in het poliklinische zorglandschap van de Verenigde Staten. Hieronder chiropractie, acupunctuur, massagetherapie, voedingssupplementen en mind-body-interventies zoals meditatie (Kessler e.a. 2001). Een aantal van deze methodes is beschikbaar in de ziekenhuisomgeving, hoewel deze trend nog in de kinderschoenen staat. Pogingen om CAM-behandelingen op te nemen in de conventionele zorg, zullen waarschijnlijk voortvloeien uit de meer evidence-based praktijk, of de al lang bestaande CAM-methodes, die zich verder zullen uitbreiden van de poliklinische naar de verpleegomgeving. CAM in Sharp Coronado Hospital Het integreren van complementaire therapieën in het hele ziekenhuis vormde een belangrijk onderdeel van de strategie van Sharp Coronado Hospital in Coronado, Californië. Men wilde zo een cultuur van patiëntgerichte zorg cultiveren. De opening van een nieuwe hospiceafdeling, kort nadat het ziekenhuis het Planetree-model had aangenomen, bood de gelegenheid om een scala aan complementaire therapieën te introduceren. Er werd eerst een opleidingsplan opgesteld. Voor alle bevoegde teamleden was het verplicht opleidingen te volgen in ‘healing touch ’ (helende aanraking), klinische aromatherapie en massage. Het plan werd gepresenteerd aan het medische

leiderschapsteam als aanvullende verpleeginterventie om pijn, stress, angst, misselijkheid, slapeloosheid en andere symptomen die hospicepatiënten regelmatig hebben, te verlichten. Uitdrukkelijk niet met het doel om te concurreren met het medische behandelplan. De medische top ondersteunde het plan unaniem. Het complementaire therapieënprogramma van Sharp Coronado Hospital werd aanvankelijk alleen op deze ene afdeling ingevoerd. Kort na de opening van de hospiceafdeling moest er een patiënt van die afdeling worden opgenomen op de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis. De familie van de patiënt verzocht de teamleden de healing touch, klinische aromatherapie en massagebehandelingen voort te zetten. Ze waren van mening dat deze behandelingswijzen en het medeleven van het zorgverleningteam van vitaal belang waren voor de verlichting van hun moeders pijn. Na afloop schreef de familie een brief om hun dankbaarheid te uiten over de uitmuntende zorg die hun moeder had ontvangen. Deze brief en een verzoek om het programma van complementaire therapieën naar het hele ziekenhuis uit te breiden, werd aan de medische top voorgelegd. Het verzoek werd onmiddellijk en unaniem ingewilligd. Sinds die tijd hebben meer dan zeventig teamleden een diploma behaald in healing touch, klinische aromatherapie en massage. Daarnaast vormen deze unieke vaardigheden onderdeel van de jaarlijkse opleiding voor verpleegkundig personeel. Het ziekenhuis heeft nu twee massagetherapeuten, twee acupuncturisten en een healing-touch-therapeut in dienst. Laatstgenoemde behandelt niet alleen patiënten, maar leidt ook nieuwe stafleden op. In een proefonderzoek in 2006 werden zestig behandelingen voor healing touch geëvalueerd. Er werden angst- en pijnschalen voor pre- en postbehandeling ingevoerd. In beide gevallen ondervonden de patiënten minder angst en pijn. Hoewel een traditionele ziekenhuisomgeving niet onmiddellijk kan worden beschouwd als een ontspannende omgeving voor complementaire therapieën, was het holistische team van Sharp Coronado in staat dit stigma te doorbreken, door een ziekenhuiskamer om te vormen tot een integratieve welzijnsruimte. Ontspannende muziek, een waterfontein, planten en een artistieke inrichting dragen allemaal bij aan een serene omgeving die verre van klinisch aanvoelt. Vandaag is het programma van complementaire therapieën van Sharp Coronado Hospital een groot succes. Het programma is uitgebreid en bestaat niet alleen uit behandelingen voor patiënten, maar ook voor een groeiende groep mensen uit de hele gemeenschap. Er worden lezingen over CAMmethodes gehouden en er is een marketingcampagne uitgevoerd. Onlangs is er een partnerschap aangegaan met het plaatselijke College for Alternative Therapies. De patiënten, artsen, medewerkers en de gemeenschap van Sharp hebben deze unieke programma’s allemaal volledig omarmd. Bijdrage van Susan Stone, Sharp Coronado Hospital <einde raster> De uiteindelijke voordelen van integratieve geneeskunde hebben betrekking op beide omgevingen: complementair en CAM. Hoewel toepassing in de verpleegomgeving meer uitdagingen met zich meebrengt, hebben vele Planetree-ziekenhuizen innovatieve manieren gevonden om deze alternatieven ook elders in te passen. Op de kraamafdeling van Longmont United Hospital in Longmont, Colorado, krijgt iedere nieuwe moeder na de bevalling bijvoorbeeld een therapeutische massage. Om de kosten te dekken, zonder de patiënten daarvoor een bedrag in rekening te hoeven brengen, hebben de medewerkers de uitgaven van de afdeling onder de loep gelegd. Extra’s zoals traditionele gratis pakketten luiers, poeder en andere zaken zijn geschrapt, ten gunste van de massagesessies. Patiënttevredenheid op de afdeling laat een stijging zien. Veel patiënten noemen de massage het meest positieve aspect van hun verblijf. Aromatherapie heeft nu ook zijn weg gevonden in een groeiend aantal verpleegsituaties, met name op de gedragsafdelingen. Verpleegkundigen op de psychiatrische afdeling van Griffin Hospital die zijn opgeleid in aromatherapie, verspreiden via verstuivers een verscheidenheid aan geuren om de stemming van de patiënten te verbeteren. Uit onderzoek door de afdelingsmedewerkers is gebleken dat de geur van lavendel 90% van de patiënten met slapeloosheid beter laat slapen. Salieolie, gebruikt bij patiënten met angst, had als effect een daling van 48% op de Hamiltonschaal. Bergamotolie, gebruikt bij depressieve patiënten, veroorzaakte in scores op de Beck- depressieschaal een daling van 45% (M. Schwartz 2002).

CONCLUSIES Om de Planetree patiënt- empowerment principes volledig en zinvol in te zetten, moeten patiënten toegang kunnen hebben tot CAM-methodes. Als dit onafhankelijk van de conventionele praktijk gebeurt, resulteert het in onsamenhangende zorgstelsels, waarin gevaarlijke tegenstrijdigheden en betreurenswaardige hiaten kunnen ontstaan. Door het onderscheid tussen conventionele en

complementaire zorg achter ons te laten, kunnen we veel positiefs bereiken. Laten we zorg beschouwen als iets waar alle redelijke behandelingsmogelijkheden een behoorlijke plaats in moeten krijgen. De selectie van dergelijke mogelijkheden moet gebaseerd worden op de zorgvuldige toepassing van een bewijshiërarchie, die betrekking heeft op veiligheid, effectiviteit en mogelijke alternatieven. Daarnaast ook op de geloofsovertuigingen en voorkeuren van de patiënt. Ontwikkelingen in integratieve zorg hebben tot nu toe voornamelijk plaatsgevonden in de poliklinische omgeving en deze trend zal waarschijnlijk nog enige tijd voortduren. Maar CAM-behandeling mogelijk maken in de ziekenhuisomgeving is niet minder redelijk. In de verpleegomgeving zullen de kwaliteitseisen voor CAM beoefenaars waarschijnlijk strikter zijn en het praktijkveld beperkter. Desondanks zouden de zinvolle mogelijkheden voor de patiënt kunnen worden uitgebreid. Vooruitgang naar meer integratieve verpleegzorg zou redelijkerwijze kunnen beginnen met de meest erkende en evidence-based CAM-methodes, waaronder acupunctuur, chiropractie, voedingstherapieën, massage en meditatie. De uitdagingen om integratieve geneeskunde in de moderne zorg als de heersende norm te hanteren zijn groot. De terughoudendheid van het conventionele medische establishment moet overwonnen worden. CAM-beoefenaars moeten bereid zijn overeenstemming, raakvlakken en gemeenschappelijke waarden te vinden met hun conventionele collega’s. Alle beoefenaars moeten het belang en de waarde van wetenschappelijk bewijs omarmen en toch bereid zijn de beperkingen daarvan in te zien. Verzekeraars zullen deze door de beoefenaars van integratieve geneeskunde bekrachtigde CAMmethodes moeten vergoeden, al voordat de gemeenschap daar volledig profijt van kan hebben. Ter ondersteuning van dit doel moeten gezonde financiële modellen worden ontwikkeld. Integratieve zorg moet zijn evolutie in de poliklinische omgeving voortzetten. Terwijl CAM- en conventionele methodes voor poliklinische patiënten succesvol op één lijn worden gebracht, moeten deze ervaringen een geleidelijke transformatie in de verpleegzorg versterken. Al zijn de barrières groter en ligt de lat hoger. De nadruk moet daarbij komen te liggen op de CAM-methodes die het beste ondersteund worden door bewijs. Methodes waarvoor de kwalificering en de training het strengst zijn, met inbegrip van natuurgeneeskunde, acupunctuur, chiropractie, voedings- en kruidengeneeskunde, mind-body-interventies en therapeutische massage. We hebben nog lang niet het punt bereikt waarop integratieve zorg de praktijknorm is in de conventionele geneeskunde. Maar de trends die de moderne zorg een nieuwe vorm geven, waaronder patiënt- empowerment, zorgen wel voor vooruitgang. Je kunt je een dag voorstellen waarop de behandelingsmogelijkheden passen bij de geloofsovertuiging en waarden van de patiënt. Ook kun je je een dag voorstellen waarop beoefenaars met verschillende opleidingen en bekwaamheden in wederzijds respect kunnen samenwerken. Je kunt je een dag voorstellen waarop bewijs universeel wordt gewaardeerd en waarop elke beoefenaar erkent dat patiënten niet in de steek moeten worden gelaten als hun behoefte ze voorbij bewijs voert. Er wordt wel gezegd dat de beste manier om de toekomst te voorspellen het de toekomst zelf creëren is. Je een voorstelling maken van de voordelen van integratieve zorg is dan misschien de eerste stap in de richting van realisatie. Net als onder conventionele geneeskunde bevinden zich onder CAMtherapieën behandelingen die veilig en effectief zijn en therapieën die dat geen van beide zijn. Bij de integratie van CAM in de gevestigde stelsels van verpleegkundige en poliklinische zorg moet daarom zorgvuldigheid worden betracht. Maar de noodzaak voor voorzichtigheid en oplettendheid is geen reden om niet verder te gaan. We moeten allemaal streven naar de dag dat er geen ‘alternatieve’ of ‘conventionele’ zorg is. Maar gewoon goede mogelijkheden, berustend op wetenschap, bewijs, veiligheid, effectiviteit, patiëntvoorkeuren en geloofsovertuigingen. Wanneer alle geneeskunde beschikbaar is voor alle patiënten, wanneer verantwoordelijkheid en ontvankelijkheid daadwerkelijk universeel op één lijn liggen, zullen de zorg en de interesses van de patiënt oprecht samenvallen. Patiënt- empowerment en de best haalbare resultaten in de zorg zullen verwezenlijkt worden wanneer deskundig advies voor een continue reeks van behandelingsmogelijkheden structureel beschikbaar is.

LITERATUUR Angell, M. & Kassirer, J., ‘Alternative Medicine: The Risks of Untested and Unregulated Remedies’. In New England Journal of Medicine, 1998, 39, pp. 839-841. Astin, J., e.a., ‘A Review of the Incorporation of Complementary and Alternative Medicine by Main stream Physicians’. In Archives of Internal Medicine, 1998, 58, pp. 2303-2310. Barnes, P., PowellGriner, E., McFann, K. & Nahin, R. ‘Complementary and Alternative Medicine Use Among Adults: United States, 2002’, In CDC Advance Data Report #343. May 27 2004. Beyerstein, B., ‘Alternative Medicine and Common Errors of Reasoning’. In Academic Medicine,

2001, 76, pp. 230-237. Dalen, J., ‘Conventional’ and ‘Unconventional’ Medicine’. In Archives of Internal Medicine, 1998, 158, pp. 2179-2181. Druss, B. & Rosenheck, R., ‘Association Between Use of Unconventional Therapies and Conventional Medical Services’. In Journal of the American Medical Association, 1999, 282, pp. 651-656. Eisenberg, D., e.a., ‘Unconventional Medicine in the United States’. In New England Journal of Medicine, 1993, 328, pp. 246-252. Eisenberg, D. M., e.a., ‘Trends in Alternative Medicine Use in the United States, 1990-1997’. In Journal of the American Medical Association, 1998, 280, pp. 1569-1575. Elder, N., Gillchrist, A. & Minz, R., ‘Use of Alternative Health Care by Family Practice Patients’. In Archives of Family Medicine, 1997, 6, pp. 181-184. Feldman, M., ‘Patients Who Seek Unorthodox Medical Treatment’. In Minnesota Medicine, 1990, 73, pp. 19-25. Harris, P. & Rees, R., ‘The Prevalence of Complementary and Alternative Medicine Use Among the General Population: A Systematic Review of the Literature’. In Complementary Therapies in Medicine, 2000, 8, pp. 88-96. Hemphill, L. & Kemp, J., ‘Implementing a Therapeutic Massage Program in a Tertiary and Ambulatory Care VA Setting: The Healing Power of Touch’. In Nursing Clinics of North America , 2000, 35, pp. 489-497. Hough, H., Dower, C. & O’Neil, E., Profile of a Profession: Naturopathic Practice. Center for the Health Professions, University of California, San Francisco 2001. Katz, D, ‘Conventional Medical Care and Unconventional Therapies’. In Journal of the American Medical Association, 1999, pp. 281, 56. Katz, D., Clinical Epidemiology and Evidence-Based Medicine. Sage, Thousand Oaks, Calif. 2001. Katz, D. L., e.a., ‘Evidence Mapping: Introduction of Methods with Application to Complementary and Alternative Medicine Research’. In Alternative therapies in Health and Medicine , 2003a, 9(4), pp. 2230. Katz, D. L., e.a., ‘Teaching Evidence-Based Integrative Medicine: Description of a Model Programme’. Evidence-Based Integrative Medicine, 2003b, 1(1), pp. 77-82. Kessler, R., e.a., ‘Long-Term Trends in the Use of Complementary and Alternative Medical Therapies in the United States’. In Annals of Internal Medicine, 2001, 135, pp. 262-268. Marcus, D., ‘How Should Alternative Medicine Be Taught to Medical Students and Physicians?’ In Academic Medicine 2001, 76, pp. 224-229. McKee, J., ‘Holistic Health and the Critique of Western Medicine’. In Social Science Medicine, 1988, 26, pp. 775-784. Mitchell, S., ‘Healing Without Doctors’. In American Demographics 1993, 15, pp. 46-49. National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM), National Institutes of Health. NCCAM Publication No. D347. Okvat, H., Oz, M., Ting, W. & Namerow, P., ‘Massage Therapy for Patients Undergoing Cardiac Catheterization’. In Alternative therapies in Health & Medicine 2002, 8, pp. 68-70, 72, 74-75. Ornish, D., e.a., ‘Intensive Lifestyle Changes for Reversal of Coronary Heart Disease’. In Journal of the American Medical Association Dec. 16, 1998, 280(23), 2001-2007. Oz, M., ‘Emerging Role of Complementary Medicine in Valvular Surgery’. In Advances in Cardiology 2002, 39, pp. 184-188. Pelletier, K., Astin, J. & Haskell, W., ‘Current Trends in the Integration and Reimbursement of Complementary and Alternative Medicine by Managed Care Organizations (MCOs) and Insurance Providers: 1998 Update and Cohort Analysis’. In American Journal of Health Promotion 1999, 14, pp. 125-133. Pelletier, K., Marie, A., Krasner, M. & Haskell, W., ‘Current Trends in the Integration and Reimbursement of Complementary and Alternative Medicine by Managed Care, Insurance Carriers and Hospital Providers’. In American Journal of Health Promotion 1997, 12, pp. 112-122. Perelson, G., ‘Alternative Medicine: What Role in Managed Care?’ In Journal of Clinical Residency 1996, 5, pp. 32-38. Perlman, A. I., e.a., ‘Massage Therapy for Osteoarthritis of the Knee: A Randomized Controlled Trial’, In Archives of Internal Medicine Dec. 11-25, 2006, 166(22), pp. 2533-2538. Rao, J., e.a., ‘Use of Complementary Therapies for Arthritis Among Patients of Rheumatologists’. In Annals of Internal Medicine 1999, 131, pp. 409-416. Relman, A. & Weil, A., ‘Is Integrative Medicine the Medicine of the Future?’ In Archives of Internal Medicine 1999, 159, pp. 2122-2126.

Sampson, W., ‘The Need for Educational Reform in Teaching About Alternative therapies’. In Academic Medicine 2001, 76, pp. 248-250. Tindle, H. A., Davis, R. B., Phillips, R. S. & Eisenberg, D. M., ‘Trends in Use of Complementary and Alternative Medicine by U.S. Adults: 1997-2002’. In Alternative therapies in Health and Medicine 2005, 11, pp. 42-49. Tufts Center for the Study of Drug Development, ‘ A Methodology for Counting Costs for Pharmaceutical R&D’ Nov. 1, 2001. http://csdd.tufts.edu/NewsEvents/RecentNews. asp?newsid=5. Vickers, A. J., ‘Message to Complementary and Alternative Medicine: Evidence Is a Better Friend Than Power’. In BM Complementary and Alternative Medicine 2001, 1, 1.