MENEDZSMENT
MINÔSÉGÜGY
Integrált irányítási rendszerek és modellek alkalmazási lehetôségei és buktatói az egészségügyben Dr. Hajnal Miklós Pál, Veszprémi Egyetem, AdWareQ1 Fejlesztô és Tanácsadó Kft.
Az egészségügyben is sokat emlegetett minôség értelmezése és megvalósításának metodikája az elmúlt néhány év alatt jelentôs változáson ment keresztül. Magát a fogalmat Donabedientôl napjainkig sokan próbálták definiálni, de az egyre körmönfontabb meghatározások mögött gyakorlati útmutatás híján többnyire üresség tátong. Az mindenesetre érzékelhetô, hogy az egészségügyi szolgáltatás biztonságának és objektívszubjektív „minôségének” puszta garantálásán túl a minôségfogalomba beintegrálódtak olyan új elemek, mint a környezet megóvása, a munkatársak munkahelyi kockázatának csökkentése, az adatok, információk védelme, az élelmiszerbiztonság, a laboratóriumi követelmények újraszabályozása. Mindezek a standardokkal, protokollokkal és más szakmai elôírásokkal együtt integrált kezelést és irányítást, egyszóval menedzsmentet igényelnek. Az integrált menedzsment rendszerek ideális esetben azonosulnak magával az intézményi menedzsmenttel, de az ehhez vezetô út számos buktatót rejt magába. A cikk intézményi tapasztalatok alapján néhány fogalom újraértelmezése után a megvalósítással kapcsolatos gyakorlati problémákat tekinti át.
BEVEZETÉS A magyar egészségügy – és ezen belül döntôen a kórházak – egyik legnagyobb problémája, hogy a drámaian romló egészségügyi állapotok, a finanszírozási anomáliák, a szakemberek növekvô kiszipolyozása közepette miként lehet a betegellátás minôségét, sôt hovatovább a betegellátás alapvetô biztonságát fenntartani. Legjobb lenne persze az egész rendszert egészségközpontúvá (és költségalapúvá) tenni, de az ehhez szükséges bátor lépések megtételére egyelôre nincs sok remény. Marad viszont a beteg reménye: ha már kórházba került, mielôbb testben-lélekben gyógyultan távozhasson. Erre a reményre sajnos egyelôre az orvosok, ápolók, szakasszisztensek tisztességén kívül semmi más nem jogosítja fel. Pedig a beteg minôségi ellátást vár, aminek kritériumait persze nem tudja megfogalmazni, csupán annak hiányát „kommunikálja” fennhangon, meghagyván kétségek között vergôdve az ennek prezentálására hivatott szakszemélyzetet [3]. Jóllehet az egészségügy minden aktív és passzív szereplôjének elemi érdeke lenne a minôségi ellátás kritériumainak megfogalmazása és konzekvens alkalmazása minden szolgáltatási területen, a dolog mindig elakad valahol. Pedig a nehézségek leküzdhetônek tûnnek – legalábbis menedzsment szinten, de ehhez az igénybevevôk oldaláról kell a kérdést megközelíteni.
30
IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER
MINÔSÉG – A „FOGYASZTÓK”, A „VEVÔK” FELÔL SZEMLÉLVE Az egészségügyi szolgáltatás az általánosan értelmezett szolgáltatási tevékenység igen komplex és speciális típusát képviseli, mivel gyakorlatilag minden állampolgárt, végsô soron az egész társadalmat érinti. Az egészségügyben mindenki valóságos, vagy potenciális „fogyasztó", vagy leginkább „vevô", és a szereplôk egy része egyben szolgáltató is, természetesen más-más területen. Az egészség a nemzetgazdaság fejlôdésének alapvetô feltétele, ezért nem tekinthetô kizárólag az emberek magánügyének, hanem nemzeti kincsként, erôforrásként kell értelmezni. Lévén az állampolgárok egészsége nemzeti erôforrás, az államnak jelentôs mértékben felelôsséget kellene vállalni az egészség feltételrendszerének kialakításáért és folyamatos biztosításáért. Ennek érdekében nemzeti ügyként kellene kezelni az egészséget támogató környezet, azaz az egészségügyi ellátó rendszerek, az erôforrások, jogi környezet, kisegítô szolgáltatások fenntartását, mûködtetését. Az egészségügyi ellátás minôsége a társadalom tagjai részérôl megnyilvánuló igény-kielégítési színvonal manifesztálódása, az egész társadalom életminôségének ügye, így a társadalom minôségkultúrájának egyik fokmérôje. Az egészségügyi szolgáltatások komplexitásával, a fogyasztói szemlélet és a piacérzékenység hangsúlyának integrálódásával, valamint a szolgáltatásokhoz kapcsolódó bonyolult emberi tényezôkkel magyarázható, hogy az egészségügyi szolgáltatás minôsége sokféleképpen értelmezhetô attól függôen, hogy milyen megközelítésbôl, milyen igény-kielégítési színvonal teljesítése felôl vizsgáljuk ezt az értékítéletet [7].
ÉRDEKELT FELEK ÉS „VEVÔK” ÉRTELMEZÉSE AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN Az egészségügy bármely problematikájához közeledôknek minden kétséget kizáróan tudomásul kell venni, hogy az egészségügyi szolgáltatás igen sok sajátos vonással rendelkezik. Az egészségügyi szolgáltatás kizárólag egy adott helyen, kimondott, vagy ki nem mondott igények alapján, elôírt „technológia” szerint, meghatározott személyen valósul meg, és általában nem ismételhetô. Ezért fokozott jelentôséget nyer a szolgáltatást elôállító folyamatok szabályozása. Az egészségügyben érdekelt személyek, szervezetek és azok érdekcsoportjai más és más módon fogalmazzák meg igényeiket, elvárásaikat, és meglehetôsen változatos az igé-
MENEDZSMENT
MINÔSÉGÜGY
nyek teljesülését jelzô indikátorok köre is (lásd az 1. táblázatot).
ugyan, de a „klientúra” nálunk elterjedt pejoratív kicsengése miatt kevéssé kedvelt. Bonyolítja a helyzetet, hogy egy egészségügyi intézménynek – más szolgáltatókhoz hasonlóan – vannak belsô és külsô vevôi. Kétségtelen, hogy az egészségügyi szolgáltatók vevôinek köre és struktúrája a sajátos társadalmi beágyazottság révén igen összetett. A 2. táblázatban összefoglaljuk a legfontosabb vevôket, megjelölve elvárásaikat/igényeiket, és az igénybevett szolgáltatást.
MINÔSÉGIRÁNYÍTÁSI TÖREKVÉSEK 1. táblázat Igények és elvárások az egészségügyben, az azok teljesülését mérô indikátorok
A sokszor idézett 1997. évi CLIV. törvény szerint az egészségügyi ellátás fô „fogyasztó”-ja, legfontosabb „érdekelt fele”: „...az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevô, vagy abban részesülô személy...”, népiesen a „beteg” (a nemzetközi szakirodalomban: client). Ô az egészségügyi szolgáltatás közvetlen kedvezményezettje, az elsôrangú „vevô”. Bár az egészségügyben dolgozók a mai napig idegenkednek a „vevô” kifejezéstôl, nehéz egyetlen szóval helyettesíteni. Az általánosan elterjedt „beteg” ugyanis nem az egyedüli vevô, hiszen számos intézményben, vagy szolgáltatásnál az ügyfél kifejezetten „egészséges” (iskolaorvosi rendelés, foglalkozás-egészségügyi szakrendelés). A „páciens” az ügyfél türelmére utal, de kicsit modoros, a „kliens” jó
2. táblázat Vevôk és igényeik az egészségügyben
A szolgáltatás minôségének stabilizálása, az érdekelt felek, és ezen belül a vevôk (döntôen a páciensek) igényeinek kielégítése céljából az elmúlt idôszakban a nagyobb és igényesebb szolgáltatók – jellegzetesen kórházak – központi iránymutatás nélkül, a nemzetközi tendenciákat figyelve, saját elképzeléseik szerint fogtak hozzá az egyik vagy másik irányzat szerinti saját rendszer implementációjának. Mivel hazánkban az ISO 9001 szabvány követelményei szerint felépített és tanúsított minôségirányítási (korábban minôségbiztosítási, minôségügyi) rendszerek széles körben ismertek, az intézmények túlnyomó többsége ezen az úton indult el. Idôközben megjelent a szabvány 2000-es, folyamatközpontú változata, valamint ennek egészségügyi interpretációja is, miáltal az egész rendszer a korábbinál jobban alkalmazkodik az egészségügy speciális problémáihoz. A nagyobb szolgáltatók mintegy 70%-a ezen az alapon építette fel minôségügyi rendszerét. Az alkalmazott követelményszabványok köre jelentôsen bôvült. Ugyanakkor a kb. 8 éve a USAID-JCI segítséggel lefolytatott, 10 nagy kórházat érintô, JCAHO standard alapú „akkreditációk” emléke nem halványult, ezért az Egészségügyi Minisztérium a szakma-specifikus követelmények rögzítése céljából 2001-ben kiadta az elvben magyar viszonyokra alkalmazott Kórházi Ellátási Standardok (KES) 1., majd 2. verzióját, mint általánosan kielégítendô szakmai követelményrendszert (KES Kézikönyv). A tájékozatlanabbak körében a KES Kézikönyv megjelenése átmenetileg az „ISO kontra KES” dilemmát generálta, de viszonylag hamar világossá vált – nem utolsósorban az USA-beli tapasztatok nyomán is – hogy a standard alapú szakmai felülvizsgálatok nemcsak hogy nem helyettesítik a minôségirányítási rendszert és tanúsítást, de nem is mûködôképesek anélkül. Ezt a szemléletet megerôsítendô, az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumban 2004. április 15-én megtartott konszenzus-konferencia megállapította, hogy a KES, a Kézikönyv eredeti definíciójával szemben nem minôségügyi rendszer, hanem irányelv-gyûjtemény – ezért a hivatkozott törvény követelményeit az ISO 9001 szabvány alapú, a KES követelményekkel kiegészített minôségirányítási rendszer elégíti ki. A jelenlegi, központilag szabályozatlan egészségügyi minôségügyben az egészségügyi szolgáltatók számára ezért a mûködés és a menedzsment minôségének javítása céljából integrált ISO 9001 – KES rendszer
IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER
31
MENEDZSMENT
MINÔSÉGÜGY
kiépítése és tanúsíttatása javasolható, mert ez tûnik az egyetlen biztos pontnak. A szabványok nemzetközi ismertsége és elismertsége biztosítja az egységes hivatkozási alapot, a követelmények egységét. Az ISO 9000:2000 szabványcsalád egyik legfontosabb erénye, hogy befogadta, sôt alapelvvé választotta a TQM filozófiát, és a PDCA ciklust a termelô és szolgáltató tevékenység mozgatórúgójává tette (a Deming-kör elemei: Plan – tervezz, Do – cselekedj, Check – ellenôrizd, Act – avatkozz be).
INTEGRÁLT IRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK Az integrált irányítás lényegében különféle irányítási rendszerek együttes alkalmazását jelenti. A gyakorlati alkalmazás szempontjából az integrált irányítás azt jelenti, hogy a minôségirányítási, környezetirányítási stb. rendszer belesimul, beleintegrálódik a szervezet általános irányítási (management) rendszerébe, annak szerves részévé válik. Ezáltal az irányítási rendszer hatásmechanizmusa egybeforr az alaptevékenységgel [4]. Az egészségügyben alkalmazott integrált irányítási rendszerek struktúráját az egészségügyi intézmények (döntôen fekvôbeteg-ellátó intézmények, azaz kórházak) speciális felépítése és mûködése, valamint a velük szemben támasztott különleges követelmények determinálják. Egy elméleti, ma még teljességében nem létezô, de már a Baranya Megyei Kórházban [5] részleteiben megvalósított struktúrát mutat a 1. ábra:
1. ábra Integrált minôségirányítási rendszer az egészségügyben
Az ábrában feltüntettük az integrált rendszerek legfontosabb alkotóit. A valóság ennél sokrétûbb: egy mûködô komplex egészségügyi intézményben egyéb rendszerelemek is elôfordulhatnak, természetesen nem feltétlenül együtt, ugyanazon a helyen. A korábbi tapasztalatok ugyanakkor azt mutatják, hogy mind a nagy, mind a kicsi egészségügyi ellátó rendszerekben integrált irányítási rendszert a hagyományos módszerekkel csak szuboptimálisan, gyenge hatékonysággal lehet kifejleszteni. A vezetôi elkötelezettség, a munkatársak bevo-
32
IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER
nása nagyon jól hangzó szabványkövetelmény, de gyakorlati alkalmazása, és kiterjesztése a vezetôi hierarchia alsóbb szintjeire gyakran megoldhatatlannak látszó feladat, fôként az érdekeltségi rendszer sajátos viszonyai miatt.
INTEGRÁLT AUDITOK A Magyarországon tevékenykedô tanúsító szervezetek általában felkészültek az ISO 9001:2000 szabvány alkalmazására, de az integrált tanúsítás többnyire párhuzamosan lefolytatott, különféle követelményszabványok szerinti felülvizsgálatot jelent. Ennek egyik oka, hogy az integrált irányítási rendszerek felülvizsgálata (auditja) régebben a rendszerépítéshez hasonlóan nem volt egyértelmûen szabályozva. A korábban alkalmazott 6 szabványt helyettesíti az ISO 19011 követelményszabvány, amely az együttes minôségés környezetirányítási auditról rendelkezik. Az ISO 19011 szabvány az integrált auditok tekintetben jelentôs elôrelépést jelent. Terminológiája alkalmazkodik az ISO 9001:2000 szabványéhoz, filozófiája, szemléletmódja is hasonló. Az alapvetônek tekintett PDCA ciklust az audit-folyamat megvalósításában is alkalmazza. Elvben és gyakorlatban is lehetôvé teszi az egészségügyben általánosan elfogadott szakmai standardok (KES, JES, HES, VES) követelményeinek beépítését az integrált auditálás folyamatába.
AZ INTEGRÁLT RENDSZEREKKEL KAPCSOLATOS TAPASZTALATOK Az integrált irányítási rendszerek megjelenése és elterjedése kétségkívül új fejezetet nyitott mind a minôségfejlesztésben, mind a szervezetek irányításában. A körvonalazott struktúrák lehetôvé teszik, hogy a minôség kilépjen a „minôségbiztosítás” kalodájából, és a szervezet egészét átfogó menedzsment technikává nôje ki magát. Az egészségügyben „új” integráló – vagy integrálandó – elemként jelent meg a standardokon alapuló szakmai alkalmasság megvalósítása és felülvizsgálata (KES, JES, HES, VES). A folyamatmodellek mindazonáltal egyre strukturáltabbak és finomabbak. A dokumentációban megindult az igazgatási/szakmai és minôség irányítási dokumentumok integrálódása, és az informatikai infrastruktúra fejlôdésével párhuzamosan küszöbön áll a részleges elektronikus dokumentumkezelés. Az integrált irányítási rendszerek periodikus felülvizsgálatában az új nemzetközi audit-szabvány megjelenése paradigma-váltást tesz lehetôvé. A szolgáltatóknak az érdekelt felek által generált szakmai és strukturális kihívásoknak eleget téve folyamatosan fejleszteniük kell a kompetenciájukba tartozó ellátó rendszert, amihez nagyon jó keretet szolgáltat a jól felépített integrált minôségirányítási rendszer. Komoly segítséget nyújt az a tény, hogy az ISO 9001:2000, és az erre alapozott valamennyi követelményszabvány alapvetô szemléletmódja a folyamatközpontúság. Az egészségügyi szolgáltatóknál ál-
MENEDZSMENT
MINÔSÉGÜGY
talában nem okoz különösebb nehézséget a kulcsfolyamatok meghatározása, mivel maga a tevékenység folyamatszerû. A folyamatjellemzôk esete már nem ilyen egyszerû, nemcsak a szolgáltatásra általánosan jellemzô eufemizmus miatt, hanem mert a folyamatok többségükben nem determinisztikusak. Mindazonáltal a folyamatok kérdésköre tekinthetô a legjobban definiált területnek az egészségügyi minôségirányításban a szakmai standardokhoz és protokollokhoz kapcsolódó indikátorok révén.
KRITIKUS PONTOK AZ INTEGRÁLT MINÔSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK KIFEJLESZTÉSE SORÁN Az egészségügy speciális helyzete és ismert problémái miatt az integrált rendszerek kifejlesztése komoly kihívást jelent mind az intézményeknek, mind a tevékenységet segítô tanácsadónak, és az eredmény nem mindig áll arányban az erôfeszítésekkel. A továbbiakban – a teljesség igénye nélkül – röviden áttekintjük azokat a kritikus tételeket, amelyeknek különös figyelmet kell szentelni. Misszió, küldetés, politika, stratégia A mai egészségügy egyik legdrámaibb dilemmája, hogy össze kellene egyeztetni a humánumot, a szolidaritási elvet az üzleti, piaci szemlélettel. Persze az egyre szélesebbé váló egészségügyi „piac” egyáltalán nem annyira szabad és nem is annyira egyszerû, mint azt a kívülálló gondolná. A szolgáltatási stratégia irányában történô befektetés igénye nem nehezedik nagyon erôsen az egészségügyi szolgáltatókra, mégis egyre inkább nyilvánvaló, hogy a misszió, küldetés, és az ezekbôl levezethetô stratégia nélküli intézmények, szolgáltatók alól kicsúszik a talaj. Stratégia hiányában nehéz dönteni a strukturális fejlesztésekrôl, a prioritásokról, vagy a munkaerô-szükséglet meghatározásáról és arról is, hogy mindezeket hogyan tárják az intézmények a nyilvánosság, a tulajdonosok és a finanszírozók elé. Nem kis feladat összeállítani egy, a munkatársak és a szolgáltatás kedvezményezettjei számára egyaránt elônyös koncepciót, vagy szolgáltatási csomagot. A misszió, küldetés megfogalmazása rendszerint emelkedett hangvételû. Ha komolyan veszik, segít csatasorba állítani a munkatársakat. Az egészségügyi szolgáltatások sikere kétségkívül jórészt azon múlik, hogy minden munkatárs egy közös célért fáradozik-e. Ez azonban önmagában kevés az üdvösséghez: a közös célokat megalapozott stratégia és üzleti terv alapján lehet eredményesen megközelíteni. Az üzleti stratégia az a szervezô erô, amely ha összhangban van a küldetéssel, értelmet ad a dolgozók munkájának, segít a vezetôknek, és a munkatársaknak meghozni a szükséges döntéseket. Egy élô stratégiát nemcsak a technikai kidolgozottság jellemzi (projektek ütemezése, pénzforgalom szabályozása), hanem a munkatársak bevonása, a párbeszéd kétirányú ismétlôdô ciklusai is. Gyakori, különösen kisebb, elkényelmesedett szolgáltatóknál, hogy üzleti stratégia hiányában a minôségirányítási
rendszerfejlesztés az egyetlen projekt, ami irányokat jelöl ki és célt ad a szolgáltatásnak. Mindazonáltal ma már minden szolgáltatónak szembe kell nézni a versenyhelyzettel. Vizsgálni kell, milyen költségeik jelentkeznek betegeik és egyéb ügyfeleik igényeinek kielégítése során, és adott esetben dönteniük kell a mûködtetni kívánt szolgáltatásokról, beleértve a finanszírozás szempontjából veszteségesnek számító, de a betegek szempontjából szükséges, vagy a szakmai tevékenység eredményességét biztosító szolgáltatásokat is [6]. Természetesen kiemelt figyelmet kell fordítani a szolgáltatások mûködtetéséhez szükséges erôforrásokra, melyek közül legfontosabb az emberi erôforrás. Az emberi erôforrás Az egészségügyben az emberi tényezônek, illetve ahogy ma kicsit tudálékosan mondjuk a humán erôforrásnak kiemelt jelentôsége van a szolgáltatás személyes jellege, illetve a betegek jórészének kiszolgáltatott helyzete folytán. A kívülállók gyakran nem is realizálják, hogy az ellátás során a betegek olyan intim kapcsolatba kerülhetnek a munkatársakkal, amelyet normális körülmények között álmukban sem képzelnek el. Ezt a körülményt árnyalja ugyanakkor a személyzet állandó, vagy idôszakos túlterheltsége, gyakran hajszoltsága, ami fásultsághoz, a tevékenység elgépiesedéséhez vezet. Így gyakorta a betegek futószalagon kerülnek megalázó élethelyzetekbe, ami minden bizonnyal hátráltatja gyógyulásukat. Ez a helyzet az egészségügyi dolgozókat is megviseli. A látens bûntudat és az egzisztenciális bizonytalanság nem kívánt formában manifesztálódik: a munkatársak a messianizmus és teljes közöny között vergôdnek, az ápolószemélyzet körében fokozódó a pályaelhagyás, míg az orvosok között tarol a depresszió, az alkoholizmus, és csábít a külföldi munkavállalás lehetôsége. A probléma önmagában természetesen nem kezelhetô, csupán a teljes ellátó rendszer átalakításától remélhetô javulás e téren is. Új színfoltként árnyalják az ápolási körképet az önkéntesek. Az önkéntesek jobbára a jóléti társadalmakban bukkannak fel, ahol kialakul egy olyan réteg, melynek tagjai nem csupán a túlélésért, vagy a pénzért hajtják magukat, hanem mentálisan és anyagilag is képesek odafigyelni mások problémáira. Ma már hazánkban is föllelhetô ez az önzetlen, áldozatkész csoport, melynek tagjai mind a fekvô-, mind a járóbeteg ellátásban, sôt az alapellátásban is tevékenykednek. Az önkéntesekkel kapcsolatos alapprobléma az, hogy az ellátáshoz általában nem elegendô a jó szándék, a segítôkészség, hanem szaktudás is igényeltetik. Márpedig az önkéntes nem fizetségért dolgozik, költségeit jórészt maga fedezi, vagyis köznapi értelemben „szívességet tesz”, szolgáltatási ajándékot ad át, aminek a minôségét a közfelfogás szerint nem illik firtatni (Ajándék lónak ne nézd a fogát). Ugyanakkor a szolgáltatás kedvezményezettje (a „vevô”) nem is mindig tudja, hogy nem a TB által fizetett alkalmazottal, hanem önkéntessel van dolga. Le kell szögezni: mivel az önkéntes kifelé a szolgáltatót képviseli, tudomásul kell vennie: ha bármilyen szolgáltatást
IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER
33
MENEDZSMENT
MINÔSÉGÜGY
nyújt, tôle ugyanazt a szaktudást követeleik meg – saját kompetencia szintjén belül – mint a szolgáltató hasonló felelôsséggel bíró alkalmazottjától. Az ô erkölcsi fölénye abban rejlik, hogy mindezt belsô indíttatásból, fizetség nélkül csinálja. A munkatársak, fôként az orvosok bevonásának, a személyes felelôsség fokozásának, a szakmai követelmények valódi integrálásának egyik hatékony módszere nagyobb intézményekben az interdiszciplináris munkacsoportok (teamek) szervezése. A csoportos munkavégzésben rejlô lehetôségeket régen felismerték a kutatók és a munkaszervezéssel foglalkozók. A team-munka azért nagyon hatékony, mert minden csoporttag tudja, mi a szerepe a folyamatban, pontosan értik a team feladatát, munkájának célját, jó kommunikáció alakul ki az együttmûködô munkatársak között, akik ismerik a team-mûködés pszichológiáját, ennek birtokában a konfliktusokat pozitív irányba fordítják, így kölcsönös támogatottság igénye és ténye alakul ki, és más csoportokkal jó együttmûködô készség valósul meg. Az interdiszciplináris teamek mind a minôségirányítási rendszerek építése idôszakában, mind a folyamatos mûködés során hasznosnak bizonyultak. A privatizáció járulékos hatásai Az egészségügy privatizálásával kapcsolatos valódi és álviharok közepette gôzerôvel, és csaknem zavartalanul folyik a szolgáltatások magánosítása. Az alapellátásban, a fogászatban, a foglalkozás-egészségügyi ellátásban a magánszféra szinte kizárólagos, a képalkotó diagnosztikában, a laboratóriumi vizsgálatokban, egyes költséges konzerváló terápiai területeken (pl. dialízis) rohamosan terjed, és kezdi meghódítani a fekvô- és járóbeteg ellátást. Álságos tehát létjogosultságát vitatni, inkább a járulékosan megjelenô problémák megoldására kell az erôket fordítani. Az egyik legsúlyosabb probléma az alvállalkozásban nyújtott szolgáltatás minôsége és a hozzá kapcsolódó felelôsség kérdése. Éppen a közelmúlt szomorú eseményei és kipattanó botrányai – amelyek minden bizonnyal csupán a jéghegy csúcsát jelentik – sürgetik, hogy újra kell gondolni az alvállalkozói felelôsség és a transzparencia komplex kérdéskörét.
ÉLET A TANÚSÍTÁS UTÁN: FOLYAMATOS MINÔSÉGFEJLESZTÉS – MINÔSÉG-MENEDZSMENT A hazai és a nemzetközi tapasztalat is azt mutatja, hogy az egészségügyi intézményekben megvalósított minôségirányítási rendszerek gyakran megállnak a tanúsítási követelmények teljesítésénél, és valójában nem feltétlenül vezetnek az egészségügyi szolgáltatás minôségének elvárt tényleges javulásához. Ugyanakkor a már említett újabb igények és követelményrendszerek is megjelentek, amelyeknek elôbb-utóbb szintén meg kell felelni. Az egészségügyi intézményektôl a társadalom elvárja, hogy felkészülten fogadják az új kihívásokat. A fejlôdés, elôrelépés leghatékonyabb
34
IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER
eszköze a belsô igényességre alapozott minôségfejlesztési kultúra meghonosítása. Mindezek tükrében nyilvánvaló, hogy sem a nagy-, sem a kis egészségügyi szolgáltatóknál a minôségirányítási rendszer tanúsításával nincs egyszer s mindenkorra „letudva” a minôség kérdése. Ma már egyre inkább elfogadott, hogy ez csupán egy magasabb szintû minôségkultúra alapjainak lerakását jelenti, és mind a vezetôségnek, mind a munkatársaknak keményen meg kell dolgozni az elért színvonal emeléséért, sôt mi több: megtartásáért. Számos történeti áttekintés látott már napvilágot, amely részletesen tárgyalja az egészségügyi szolgáltatás minôségének folyamatos fenntartására és fejlesztésére javasolható módszereket, metodikákat [2]. A kívülálló persze joggal gondolhatja: minek ennyi megközelítés, mikor a tanúsítható ISO – KES (JES, HES, VES) követelményalapú integrált irányítási rendszerek elvben minden problémát megoldanak. Tudomásul kell azonban venni, hogy az egészségügyben dolgozók, kiváltképpen az orvosok másként gondolkodnak, mint a mûszaki és gazdasági szakemberek, és – érzékelve a téma komplexitását, szubjektív elemeit, az emberi tényezô extrém jelentôségét – különféle „saját” utakon próbálják megközelíteni a minôségfejlesztés problematikáját. A folyamatos minôségfejlesztésnek négy fázisa van: (i) tervezés, (ii) mérés és szabályozás, (iii) a tulajdonképpeni minôségfejlesztés, (iv) beavatkozás és korrekciók (lásd: PDCA). A konkrét technikákat tekintve az EFQM modell és a különféle TQM technikák egészségügyi alkalmazására számos hazai és nemzetközi kísérlet történt. Ugyanakkor nem áll messze az igazságtól, ha megállapítjuk: egyrészt ezek az alkalmazások többnyire nagy és szakmailag kiváló, ISO/KES követelmények szerint tanúsított intézményekben történtek. Másrészt a jelentôs erôfeszítések ellenére is ezek az alkalmazások elszigetelt jelenségeknek, szakmai kuriózumoknak bizonyultak. Az elterjedést nyilván gátolják az ismert nehézségek, melyek hatására a munkatársak, sôt gyakran a vezetôk is minden, az alaptevékenységet meghaladó cselekvést hárítani igyekeznek. Az sem sarkallja az intézményeket átlagot meghaladó fejlesztésekre, hogy csak hosszas halogatás után látott napvilágot a Nemzeti Minôségi Díj egészségügyi változata, amely pedig az EFQM modell alkalmazását ösztönzi. Mindenesetre a legjobb úton haladunk afelé, hogy a különféle minôségfejlesztô technikák egybeforrjanak a minôség-menedzsment gyakorlati kialakulásában. Bár a hivatalos magyar fordításokban a Quality Management (QM) minôségirányításnak (MI) hangzik, a minôség-menedzsment is él önálló fogalomként. Ennek nyilvánvaló oka az, hogy a minôség körüli foglalatosság nemcsak irányítást jelent, hanem még mindazt, amivel a management többet jelent. Létezik olyan felfogás is, mely szerint egy intézményben folyó valamennyi tevékenység hatással van a szolgáltatás minôségére, ily módon a teljes irányítási rendszer bevonható a QM fogalomkörébe. Kétségtelen, hogy azokban az országokban, ahol túljutottak
MENEDZSMENT
MINÔSÉGÜGY
az egészségügy gyermekbetegségein, a minôség sokkal nagyobb szerepet játszik, és ennek megfelelôen nem néhány lelkes, de kissé ütôdött ember túlbuzgalmának tekintik, hanem úgy kezelik, mint a mûködés alfáját és omegáját. Hasznos, ha ebben a szellemben tekintjük magunkénak a minôségmenedzsment, mint a minôség folyamatos fenntartása és fejlesztése legfontosabb eszközének alapelveit. A minôség-menedzsment rendszer alrendszerekre bontható, ezek a következôk: ellátás koordináció, eset menedzsment, kór menedzsment, kihasználtság menedzsment, kockázatkezelés. Utóbbi mellett külön említést érdemelnek a tevékenység mérésére és összehasonlítására szolgáló mutatók és eszközök (indikátorok, benchmarking). Kockázatkezelés, biztonság A kockázat-menedzsment, vagy kockázatkezelés egyre nagyobb jelentôséghez jut az egészségügyi szolgáltatások minôségirányítási rendszerében. Ennek egyik oka, hogy folyamatosan nô a klinikai értelemben kockázatos beavatkozások aránya, miközben nô a nozokomiális fertôzések és iatrogen ártalmak valószínûsége; másik oka a betegek, illetve gyakran az ôket képviselô hozzátartozók és jogászok felbátorodása, gyakran kapzsisága. Látszólagos ellentmondás, hogy míg az egyre bonyolultabb és intelligensebb diagnosztikai és terápiás eszközök, és a velük lefolytatott „objektív” eljárások elvben növelik a diagnózisok és terápiás beavatkozások megbízhatóságát és biztonságát, növekszik az egészségügyi munkatársak, elsôsorban az orvosok morális felelôssége. Az ellentmondás abban rejlik, hogy az egyre fejlettebbé váló, az embergép kapcsolatra koncentráló gyógyítási technológia akár halálesetet is elôidézhet egy elcserélt lelet, vagy betegkód folytán, döntôen a személyes kommunikáció kizárása, az ember-ember kapcsolat mellôzése miatt. Nem szabad elfeledkezni arról, hogy a kockázat-menedzsment kétirányú, hiszen – bár a fentiekben csak a páciensekrôl volt szó – az egészségügyben való munkálkodás is jelentôs kockázattal jár (a kórház különösen „veszélyes üzem”). Ez utóbbi kockázat csökkentését segíti az OHSAS/ MEBIR rendszer. A biztonság szempontjából speciális szerepe van a látogatóknak: ôk is alanyai, de gyakorta elôidézôi bizonyos intézményi kockázatoknak.
Indikátorok Az indikátorok a mérhetôséget, az összehasonlíthatóságot szolgálják az egészségügyi ellátó szervezetek minôségirányításában. Jelentôségüket az adja, hogy mérhetôvé teszik az amúgy igen nehezen mérhetô egészség-megôrzési és -helyreállítási folyamatokat és szolgáltatásokat. Helyes választásuk esetén betölthetik a minôségügyben megkívánt mértékek szerepét. Az indikátorok a mérhetôség révén lehetôvé teszik az összehasonlítást is (benchmarking). Benchmarking A benchmarking hasonló tevékenységet folytató intézmények azonos kritériumok alapján történô szint-összehasonlítása. Míg az iparban általánosnak tekinthetô alkalmazása (gyakran némi cinizmussal azonosítják az ipari kémkedéssel), az egészségügyben most van elterjedôben, sôt követelményként összekapcsolódott az EFQM Kiválóság Modell alkalmazásával. A benchmarking elvben jól alkalmazható a tömegesen elôforduló, hasonló tevékenységet végzô orvosi praxisok összehasonlítására, bár erre hazánkban a vélt kompetitív szituáció miatt nemigen láthatunk példát. Ugyanakkor örvendetes, hogy oldódik a kölcsönös bizalmatlanság, és egyes nagy kórházak esetében (Zala Megyei Kórház, Jósa András Kórház) úgyszólván napi gyakorlattá vált a folyamatos szint-összehasonlítás a szolgáltatás különféle területein és összefüggéseiben [1].
ÖSSZEFOGLALÁS Az egészségügyben a minôség szerepével kapcsolatban paradigma-váltás tanúi lehetünk. Ennek jeleként egyrészt maga a minôség fogalma – amely korábban a szolgáltatás minôségének nem pontosan definiált értelmezését jelentette – kibôvült a környezet-tudatosság, a higiénia, a munkahelyi biztonság, az információvédelem elemeivel. Másrészt a minôségi szolgáltatás realizálását segítô, a bürokratikus „minôségbiztosítási rendszer”-bôl kifejlôdött integrált irányítási rendszer az intézmény teljes tevékenységét és irányítását átfogó minôségmenedzsmentté kezd alakulni. A minôség így lényegében folyamatos megújulásként, új munka- és vezetési kultúraként jelentkezik.
IRODALOMJEGYZÉK [1] Bognárné Laposa Ilona, Salamonné Baranyai Éva, Oláhné Minya Tünde: A humánerôforrás minôsége – az egészségügy minôsége, azaz az ápolók szerepe a minôségirányítási rendszerben a „Végeken” – a ZMK és a JAK 2. benchmarking kutatása. A V. Debreceni Egészségügyi Minôségügyi Napok (DEMIN V.) (2005. május 19-20) kiadványa „Együtt az egészségügyi ellátás minôségének fejlesztéséért”, 107-110, 2005
[2] Gulácsi László (szerkesztô): Minôségfejlesztés az egészségügyben. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2000 [3] Hajnal Miklós Pál: Út a betegellátás biztonságához. Integrált minôségirányítási rendszer. Kórház XI. október, 44-45, 2004 [4] Hajnal Miklós Pál: Integrált minôségirányítási rendszerek kialakításának tapasztalatai egészségügyi szervezetekben. Magyar Minôség XIII. 2., 15-23, 2004.
IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER
35
MENEDZSMENT
MINÔSÉGÜGY
[5] Moizs Mariann, Hajnal Miklós, Kovács Katalin, Csomor Miklósné: Integrált (ISO, KES, KIR, MEBIR) minôségirányítási rendszer kialakítása a Baranya Megyei Kórházban. A V. Debreceni Egészségügyi Minôségügyi Napok (DEMIN V.) (2005. május 19-20) kiadványa „Együtt az egészségügyi ellátás minôségének fejlesztéséért”. 6974, 2005
[6] Róth András (szerkesztô, lektor: Varga Lajos): ISO 9000:2000 minôségügyi rendszer. Aktuális tanácsadó minôségirányítási szakembereknek. 12.7. fejezet Minôségirányítás az egészségügyben. VERLAG DASHÖFER Szakkiadó Kft. és T. Bt. Budapest, 2004 [7] Veress Gábor, Kovács Károly: Igény, erkölcs, minôség. Magyar Minôség 9 11., 15-20, 2000
Az V. Debreceni Egészségügyi Minôségügyi Napok (DEMIN V.) (Debrecen, 2005. május 19-20.) keretében elhangzott elôadás szerkesztett változata.
A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Hajnal Miklós Pál Okleveles villamosmérnök, korábban a Budapesti Mûszaki Egyetemen, majd a Veszprémi Egyetemen végzett oktatási és kutató-fejlesztô munkát. Az OMFB megbízásából számos mûszaki/tudományos és orvos/ biológiai kutatási/fejlesztési projekt vezetôje volt. Mintegy húsz e témakörbe vágó tanulmány és szakkönyv szerkesztôje és szerzôje, társszerzôje több mint száz szakcikknek és konferencia-elôadásnak, Dr. Naszlady Attilával közösen MTA akadémiai pályadíjat nyert „Képfeldolgozás alkalmazása a klinikumban” témakörben. Kutatási témái közül megemlítendôk a következôk: Alakfelismerés és képfeldolgozás alkalmazása a minôségellenôrzésben és az orvostudományban, minôségszabályozás, mûszaki diagnosztika. Számos nemzetközi projekt résztvevôje, többek között a Technology Development and Quality Management c. PHARE projekt résztémavezetôje és az egyik tanulmánykötet szerzôje. Az SGS Hun-
gária, a GüteZert Hungary és a DIGART tanfolyamain Lead Assessor képesítést szerzett. A Veszprémi Akadémiai Bizottság és a Magyar Szabványügyi Testület munkabizottsági tagja, a Magyar Vállalkozásfejlesztési Alapítvány beszállítói auditora, az ISO Secretariat for Developing Countries Quality Management szakértôje, EU ATA szakértô. A Kamer van Koophandel Oost-Brabant EFQM-TQM tréning résztvevôje, az Egészségügyi Minisztérium tanácsadója, a VKIK Minôség Körök alapító tagja és management tagja, az EFQM Health & Public Sector „Quality Improvement in Health Care – Clinical and Organisational Excellence” tréning résztvevôje, az Agriconsulting Europe S. A. szakértôje. Bizonyítványt szerzett a Japanese International Cooperation Agency (JICA) és a Hungarian Productivity Center (HPC) által szervezett „Management Consulting Training Course”-on. A Minôség a Magyar Minôségért Kht. Felügyelôbizottsági tagja, tagja a Magyar Egészségügyi Menedzser Klubnak. Az AdWareQ1 Fejlesztô és Tanácsadó Kft. többségi tulajdonosa és ügyvezetô igazgatója.
Folytatás a 29. oldalról. A nagy kockázatú betegek Általános az állásfoglalás, hogy a legnagyobb kockázati csoportba azokat kell sorolni, akiknek már szív- és érrendszeri betegségük, vagy cukorbetegségük vagy ún. metabolikus szindrómájuk (legalább 3 fô rizikófaktor jelenlétével terheltek) van, ill. ha kiszámítható, hogy szív- és érbetegség kockázatuk nagyobb, mint 20% 10 éven belül. Ide sorolják még egyes önmagukban is igen súlyos kockázati tényezôket, mint a 8,0 mmol/l feletti koleszterin, a 180/110 Hgmm-es vérnyomás, vagy a 40 feletti testtömeg index a BMI is. A közepes kockázatba sorolhatók a kettô, vagy több rizikófaktorral terheltek 10-20%-os 10 éves kockázattal és akinek nincsen, vagy csak egy rizikófaktora van, az csak kis kockázatú. A legfontosabb a nagy kockázatú egyének preventív kezelése, mert itt érhetô el legnagyobb eredmény és fenyeget leghamarabb valamilyen új szív- és érrendszeri esemény. Az ideális, úgynevezett célértékek, melyet el kellene érni Nagy kockázatú betegeknél a koleszterin célérték 4,5 mmol/l, a vérnyomás 140/90 Hgmm, a cukorbetegeknél a vércukor 6,1 mmol/l alatt és az elhízottaknál a haskörfogat a férfiaknál 94, nôknél 80 cm (BMI 25). Ez erôteljesen agresszív kezelést jelent, ha pl. valakinek 4,5 felett van a koleszterin szintje és azt diétával nem lehet az alá szorítani, akkor ilyen – relatíve alacsony érték mellett is – gyógyszeres lipid csökkentô kezelést kell kezdeni. Annak ellenére, hogy a magyar lakosság átlagértéke sokkal rosszabb a célértéknél, 5,7 mmol/l és a lakosság 2/3-nak emelkedett a koleszterin szintje. Mintegy 350 000 embert kezelnek lipidcsökkentô, ún. statinokkal, miközben 1 milliót kellene. Sajnos a felmérések szerint a kezelteknek is csak jelenleg mintegy 25%-a éri el a célértéket. A Terápiás Konszenzus egyik fô célja, hogy növeljék az eddig csak alacsony arányban kezeltek számát, ezen belül pedig szorosabb orvos-beteg kapcsolat révén minél többen érjék el a célértéket. Folytatás az 58. oldalon.
36
IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER
