Instansi :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 Telepon 021- 57946100 (Hunting); Faksimili 021- 5731846 Laman http://dikti.go.id FORM KESEDIAAN Workshop Manajemen Sentra HKI Lombok, Tanggal 27-28 September 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap (gelar)

:

………………………………………………………….

Jenis Kelamin

:

( Laki-laki / Perempuan ) *

Perguruan Tinggi/ Instansi

:

………………………………………………………….

:

………………………………………………………….

Alamat Kantor/ Perguruan Tinggi

…………………………………………………………. (Telp/Fax)

:

….………………………………………………………

E-mail

:

.................................................................................

Alamat Rumah

:

………………………………………………………….. ………………………………………………………….

(Telp/Fax) / HP

:

….………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA * sebagai Peserta pada kegiatan Workshop Manajemen Sentra HKI. …………, ……………………...., 2013 Yang menyatakan,

(…………………………………………….) Catatan: 1. *) Coret yang tidak sesuai. 2. Mohon Formulir kesediaan dikirim kepada Ketua Panitia melalui : Fax. : (021) 5731846 atau e-mail: [email protected] selambat-lambatnya tanggal 25 September 2013 pukul 16.00 WIB;

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 Telepon 021- 57946100 (Hunting); Faksimili 021- 5731846 Laman http://dikti.go.id

Daftar Peserta Workshop Manajemen Sentra HKI Tahun 2013 No 1 2

3 4

5 6

7

Nama Instansi

Alamat

Sentra HKI Al Muslim, Universitas Al Muslim Sentra Hak Kekayaan Intelektual (HKI) Universitas Ahmad Dahlan

Jln. Almuslim No. 1 Matang Glumpangdua Bieren, Aceh Jln. Gondosuli No. 1 Yogyakarta 55166

Sentra HKI Universitas Trunojoyo Madura Sentra HKI Hang Tuah, Universitas Hang Tuah Surabaya Sentra HKI Universitas Muhammadiyah Jember Sentra Pengelola HKI (SP-HKI) Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer (STMIK) AMIK RIAU Pasca Sarjana Institut Teknologi Nasional (ITN) Malang

8

Sentra HKI Lembaga Penelitian Universitas Mulawarman

9

Subdit Pengembangan dan Pengelolaan HKI Direktorat Kemitraan dan Inkubator Bisnis Universitas Indonesia

10

Pusat HKI Universitas Tanjungpura Sentra HKI UNTAR, Universitas Taruma Negara Sentra HKI Kristen Petra, Universitas Kristen Petra Sentra HKI Universitas Bandar Lampung

11 12 13

14

Sentra HKI Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

15

Sentra HKI Universitas Muhammadiyah Jakarta

Telp/Fax

Telp. (0644) 442 116, 411 26 Telp. (0274) 542 886, Fax. (0274) 564 604 Jl. Raya Telang, Kecamatan Kamal, Telp. (031) 301 23 Bangkalan, Madura 16912 91 Jln. Arif Rahman Hakim No. 150 Telp. (031) 594 58 Surabaya 60111 64, 594 58 94, Fax. (031) 594 62 61 Jln. Karimata No. 49 Jember Jawa Tlp. (0331) 336728, Timur 68121 Fax. (0331) 337957, Jln. Purwodadi indah Km. 10 Telp. (0761) 704 Panam, Pekanbaru Riau 7091, 586 675, Fax. (0761) 7047891 Jln. Bendungan Sigura-gura No. 2 Malang 65145

Telp. (0341) 551 431, Fax. (0341) 553 015 Jln. Krayan No. 1, Kampus Gunung Telp. (0541) 741 Kelua, Samarinda 033, 748 482 Fax. (0541) 741 033 Direktorat Kemitraan dan Inkubator Telp. (021) 788 Bisnis UI, Ged. Science Park 49137, DKIB/DRPM Lt. Dasar, Kampus Fax. (021) 78849137 UI Depok Jln. Imam Bonjol Pontianak 78124 Jln. Letjen S Parman No. 1 Jakarta 11440 Jln. Siwantalankerto 121 – 131 Surabaya 60236 Jln. Z.A Pagar Alam No. 26, Labuhan Ratu, Bandar Lampung 35142 Gedung D Lt. 2, Kampus Terpadu UMY, Jln. Ringroad Tamantirto, Kasihan, Bantul, DIY 55183 Jln. KH. Ahmad Dahlan Ciputat Jakarta Selatan

Telp. (0561) 732406, Fax. (0561) 732406 Telp. (021) 5671747, Fax. (021) 5604478 Telp. (031) 2983110, Fax. (031) 2983111 Telp. (0721) 701463, 701979, Fax. (0721) 701467 Telp. (0274) 387656 ext 159/166 Fax. (0274) 387646 Telp. (021) 7401894, 7492862 Fax. (021) 7430756

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 Telepon 021- 57946100 (Hunting); Faksimili 021- 5731846 Laman http://dikti.go.id No 16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27 28

Nama Instansi

Alamat

Telp/Fax

Sentra HKI Samudra Passe, Universitas Malikussaleh Lhokseumawe Subdit HKI dan Publikasi Direktorat Riset dan Kajian Strategis, Institut Pertanian Bogor Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM) UGM Sentra HKI Gugus Universitas Mataram

Kampus Induk Jln. Banda Aceh Medan Reuleut Cot Tengku Ni, Aceh Utara 24785 Gedung AH Nasoetion Lt. 5, Kampus IPB Dramaga, Bogor 16680 LPPM UGM Gedung Pusat UGM Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 55281 Jln. Majapahit No. 62 Mataram, NTB 83125

Telp. (0645) 41373, Fax. (0645) 44450

Pusat Penelitian Hak Kekayaan Intelektual, Universitas Nusa Cendana Sentra HKI Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat, Universitas Negeri Semarang Sentra HKI Universitas Muhammadiyah Surabaya

Jln. Adisucipto Penfeui Kotak Pos 1212 , Kupang NTT 85001

Telp. (0274) 552432, 548159, Fax. (0274) 515391 Telp. (0370) 631166, 633007, Fax. (0380) 636041 Telp. (0380) 881560, 881580

Gedung G Lt. 1 Kampus Sekaran Gunung Pati, Semarang 50229

Telp. (024) 8508087, Fax. (024) 859 80 87

Jln. Sutorejo No. 59 Surabaya

Pusat Hak Kekayaan Intelektual Fakultas Hukum Universitas Islam Indonesia (Pusat HKI FH UII) Sentra HKI Universitas Muhammadiyah Malang (UMM)

Jln. Kaliurang Km 14,5 Besi Yogyakarta Kode Pos 55188

Telp. (031) 3811966 Fax (031) 3813096, 3811967 Telp. (0274) 545658

Unit Layanan dan Pengelolaan HKI LPPM Universitas Sebelas Maret (ULP HKI LPPM UNS) Sentra HKI Penerapan Sains dan Teknologi LPPM Universitas Pendidikan Indonesia Sentra HKI – Universitas Lambung Mangkurat Wimayaristek - UPN Veteran Yogyakarta

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126

29

Sentra HKI UNIKAMA Universitas Kanjuruhan Malang

30

Sentra HKI Universitas Sriwijaya (UNSRI)

Jln. Raya Tlogomas 246 Malang Jawa Timur 65112

Telp. (0251) 8624512

Telp. (0341) 464318, 464319 Fax. (0341) 460782 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271) 632368

Jl. Dr. Setiabudi No. 229 Bandung

Telp.(022) 200 1908/2001908

Jl. Brigjend H. Hasan Basry Banjarmasin Jl. SWK 104 (Lingkar Utara) Condongcatur Sleman, Yogyakarta 55283 Jl. S. Supriadi No. 48 Malang

Telp. 0511 330 2789 / Fax. 0511 330 5240 Telp. 0274 – 486 733 Fax. 486 400

Jl. Palembang Prabumulih Km. 32 Ogan Ilir Sumatera Selatan,

Telp. 0341-801 488 ext 165, Fax. 0341-831532 Telp./Fax. 0711-581 010

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 Telepon 021- 57946100 (Hunting); Faksimili 021- 5731846 Laman http://dikti.go.id No 31

Nama Instansi

Alamat

Telp/Fax

Unit Perlindungan HKI dan Standardisasi, Lembaga Penelitian Universitas Sumatera Utara Pusat Penerapan Hasil Penelitian dan Perlindungan atas HKI, LPPM Universitas Negeri Yogyakarta Komisi HKI Universitas Andalas

Jl. Perpustakaan No. 3A Kampus USU Padang Bulan, Medan 20155

Telp. 061-8212014, 8211515, Fax. 061-8221202

LPPM UNY, Karangmalang, Depok, Sleman Yogyakarta 55281

Telp. 0274 550839, Fax. 0274 518617

Gedung Rektorat Lt. II Kampus Limau Manis, Padang

Telp. 0751-72645. 71085.

34

Sentra HKI Universitas Islam Riau

Kaharudi NST Km 11 PekanbaruRiau 28284

35

Sentra HaKI Pinang Masak Jambi, Universitas Jambi

36

Pusat Manajemen HaKI Universitas Bengkulu

37

HaKI Universitas Jenderal Achmad Yani Divisi HKI Lembaga Pengembangan Inovasi dan Kewirausahaan Sentra HaKI Universitas Muhammadiyah Surakarta

Lemlit UNJA, Kampus Pinang Masak Jl. Raya Jambi-Muara Bulian Km. 15 Mendalo Darat 36361 Jambi Lemlit Universitas Bengkulu, Jl. Raya kandang Limun Bengkulu 38371 Jl. Terusan Jend Sudirman PO BOX 1458 Cimahi. ITB Bandung

Telp. 0761-674834. 72126. Fax 674834 Telp. 0741-25122. Fax. 0741-62774

32

33

38

39

40

41

42 43

44 45

46

LPM UMS, Jl. A. Yani Pabelan PO BOX 1 Surakarta-Jawa Tengah

Sentra HaKI, Universitas Jenderal Lemlit UNSOED, Kampus Soedirman UNSOED Grendeng Purwokerto 53122 Jawa Tengah Sentra HaKI Institut Teknologi Gedung KPA Dr. Angka Kampus Sepuluh Nopember Surabaya ITS Keputih-Sukolilo, Surabaya 60111 Sentra HaKI Universitas Jl. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya Surabaya Sentra Kelola Hak Kekayaan LPM UNESA, Kampus Ketintang, Intelektual (SELOKI) Universitas Surabaya Jawa Timur Negeri Surabaya Sentra HKI Universitas Jl. Veteran No.18 Malang-Jatim Brawijaya Unit Pengelola Hak Kekayaan Lembaga Penelitian UM, Jl. Intelektual (UP-HKI) Universitas Surabaya No.6 No.6 Malang, Jawa Negeri Malang Timur Sentra HaKI Universitas Jember Lemlit Universitas Jember, Jl. Kalimantan 37 Jember, Jawa Timur

Telp. 0736-20236

Telp. 022-6656190. 6652069 Telp. 022-2534273

Telp. 0271717417ext155.158. Fax. 0271-715448 Telp. 0281-6238339

Telp. 031-5944792. 5945473. Fax. 031-5996670 Telp. 031-5029719. 5029720. 5029701 Telp. 031-8296354. 8290296 ext107. Fax. 031-8296401 Telp. 0341-553287 Telp. 0341-580311

Telp. 0331-337818

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 Telepon 021- 57946100 (Hunting); Faksimili 021- 5731846 Laman http://dikti.go.id No 47

48 49

50

Nama Instansi

Alamat

Telp/Fax

Kantor Pengelolaan dan Konsultasi HaKI Universitas Padjadjaran Klinik HKI, Universitas Diponegoro Kantor Manajemen HKI Universitas Airlangga

Lemlit UNPAD, Jl. Raya Bandung Sumedang Km 21 Bandung-Jawa Barat Jl. Imam Bardjo SH No. 1 Pleburan Semarang 50275 Lemlit UNAIR Kampus C, Jl. Mulyorejo Surabaya 60115 Jawa Timur Jl. Prof. Sudarto Tembalang PO. Box 6199/SMS Semarang 50329 Jawa Tengah,

Telp. 022-7794560

Unit Sentra HaKI Politeknik Negeri Semarang

Telp. 024-8417221. Fax. 8419902. Telp. 031-5995246

Telp. 024-7473417, Fax.7472396