1 Inschrijfformulier vraagouder Gegevens (vraag) ouder/verzorger 1 O mevrouw O de heer Naam Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerlijke sta...
Inschrijfformulier vraagouder Gegevens (vraag) ouder/verzorger 1 Naam Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerlijke staat Nationaliteit Telefoonnummer Telefoonnummer mobiel Telefoonnummer werk E-mailadres Beroep Werkgever Huisarts Maatschappij en polisnr. AVP verzekering (aansprakelijkheidsverzekering particulieren) Hobby’s
O mevrouw
Gegevens (vraag) ouder/verzorger 2 O mevrouw Naam Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerlijke staat Nationaliteit Telefoonnummer Telefoonnummer mobiel Telefoonnummer werk E-mailadres Beroep Werkgever Huisarts Maatschappij en polisnr. AVP verzekering (aansprakelijkheidsverzekering particulieren) Hobby’s
10.001/januari 2012
Pagina 1 van 6
O de heer
O de heer
Gegevens over het kind Achternaam Voornaam (vermoedelijke) geboortedatum Geslacht School/peuterspeelzaal
O meisje
O jongen
Moet uw kind gehaald en/of gebracht worden, b.v. van en naar een school of peuterspeelzaal? O ja toelichting ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. O nee Heeft uw kind bepaalde eetgewoontes, b.v. vegetarisch, waar de gastouder rekening mee dient te houden? O ja ……………………………………………………………………………………………………………………………………… O nee Zijn er bijzondere omstandigheden te vermelden over uw kind? O handicap ………………………………………………………………………………………………………………………… O allergie ………………………………………………………………………………………………………………………… O medicijngebruik …………………………………………………………………………………………………………………….. O dieet …………………………………………………………………………………………………………………………. O hobby’s …………………………………………………………………………………………………………………………. O zwemdiploma’s ………………………………………………………………………………………………………………………. O anders ………………………………………………………………………………………………………………………….. Dient de gastouder specifiek rekening te houden en/of speciale voorzieningen te treffen m.b.t. bovenstaande? O ja ……………………………………………………………………………………………………………………………………… O nee Is/wordt uw kind ingeënt tegen kinderziekten volgens het vaccinatieschema van de GGD? O ja O nee Opmerkingen ………………………………………………………………………………………………………………………….. Heeft uw kind al eerder gebruik gemaakt van een vorm van opvang? O ja waar, en wat waren de ervaringen …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. O nee
10.001/januari 2012
Pagina 2 van 6
Heeft u de intentie om de gastouderopvang van uw kind eventueel te combineren met een andere vorm van opvang? O ja op welke wijze ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. O nee Opmerkingen over uw kind die van belang kunnen zijn …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….. ................................................................................................................................................................
Gewenste opvang Aantal kinderen waarvoor opvang gewenst is : …………………………………………… Als er voor meerdere kinderen opvang gewenst is, dan bij de opgave van de opvangtijden uitgaan van het kind dat de meeste opvanguren behoeft. Gewenste ingangsdatum van de opvang
Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Indien onregelmatig O alleen op wisselende werkdagen O ’s avonds/ ’s nachts O zaterdag,- zon,- en feestdagen Hoelang vooruit is daartoe een rooster bekend : Mogelijke breng,- en haaltijden : O brengen om ………. O halen om ………. Totaal (gemiddeld) aantal uren/dagen per week Totaal (gemiddeld) aantal uren/dagen per maand Opmerking
Motivatie Wat is de reden om opvang te vragen? ……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Hoe lang denkt u opvang nodig te hebben? …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………. Hoe staat u er tegenover dat uw kind(eren) word(en)t opgevangen door een gastouder? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Heeft u voorkeur voor de leeftijd van de gastouder(s)? O ja O nee Zo ja, voor welke leeftijd? …………………………………………………………………………………………………………… Om reden …………………………………………………………………………………………………………………..………………. Heeft u voorkeur voor een gastouder met of zonder (eigen) kinderen? O zonder kinderen O met kinderen; leeftijd voorkeur ………………………………………………………………………………………………… O geen voorkeur Heeft u voorkeur ten opzichte van een gastouder inzake O opleidingsniveau/vooropleiding ……………………………………………………………………………………….. O hobby’s ……………………………………………………………………………………….. O eventueel kerkgenootschap ……………………………………………………………………………………….. O anders, te weten ……………………………………………………………………………............. O geen voorkeur
Omgang en opvoeding Heeft u bepaalde ideeën ten aanzien van omgang en opvoeding? (b.v. grenzen stellen, straffen, consequent zijn, vrijheid geven, wat mag wel/niet, snoepen, televisie kijken) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Verwacht u ongeveer dezelfde aanpak van de gastouder? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... 10.001/januari 2012
Pagina 4 van 6
Waaraan vindt u dat bij de dagelijkse opvoeding veel aandacht moet worden besteed? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... Heeft u bepaalde wensen of ideeën ten aanzien van de mogelijke activiteiten van de gastouder met en/of ten behoeve van uw kind? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... Welke ideeën (normen en waarde) zou u uw kind zelf graag meegeven? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... Verwacht u ongeveer dezelfde inbreng van de gastouder? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Wonen en gewoonten Heeft u voorkeur voor opvang in een bepaalde plaats of wijk? O ja …………………………………………………………………………………………………………………………………… O nee Heeft u specifieke wensen omtrent de behuizing van de gastouder? O ja …………………………………………………………………………………………………………………………………… O nee Heeft u bezwaar tegen een alleenstaande ouder? O ja ……………………………………………………………………………………………………………………………………. O nee Heeft u een voorkeur voor, of een bezwaar tegen, een bepaalde godsdienst of levensovertuiging van de gastouder? O ja ……………………………………………………………………………………………………………………………………… O nee
10.001/januari 2012
Pagina 5 van 6
Heeft u bezwaar tegen huisdieren bij de gastouder? O ja (welke dieren) ……………………………………………………………………………………………………………….. O nee Heeft u bezwaar tegen een rokende gastouder? O ja O nee Zo ja, heeft u bezwaar tegen rook in huis? (’s avonds, andere mensen die roken) O ja O nee Bent u ook elders ingeschreven t.b.v. kinderopvang? O ja b.v. KDV, NSO of ander gastouderbureau ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………. O nee Heeft u verder nog opmerkingen van praktische aard? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ondergetekende geeft hierbij opdracht tot bemiddeling ten behoeve van het voornoemde kind. Ondergetekende verklaart bekend te zijn met en te voldoen aan de tarieven zoals vermeld in het tarievenoverzicht van het gastouderbureau van Solidoe.
Plaats ……………………………………………., dd ………………………………………………………………………………….
