Versie: 1.0
Formulier
110.1
Pagina 1 van 5
Inschrijfformulier vraagouder
Gegevens van uw kind Achternaam kind: Voornaam kind: Geboortedatum: Leeftijd: Geslacht Gewenste plaatsingsdatum: Sofinummer:
Jongen / Meisje
Gegevens van de ouder/verzorger(s) Naam ouder/verzorger 1: Voorletters: Geboortedatum: Sofinummer: Mobiel telnr ouder/verzorger 1: E-mail adres: Werkgever: Werkadres: Telefoonnummer werk: Naam ouder/verzorger 2: Voorletters: Geboortedatum: Sofinummer: Mobiel telnr ouder/verzorger 2: E-mail adres: Werkgever: Werkadres: Telefoonnummer werk:
dhr/mevr
dhr/mevr
Verzamelinkomen* (*Alleen indien netto berekening noodzakelijk is) Adres: Telefoonnummer thuis: Postcode & plaats: E-mailadres voor facturen: Rekeningnummer: Naam gastouder:
Gastouderopvang Kiekaboe
Pagina 2 van 5
1. Belangrijke kindgegevens Eventueel broertjes/zusjes: Verzekeringsmaatschappij: Geplaatste dagdelen:
Naam reserve persoon: Relatie met het kind: Adres: Telefoonnummer:
Huisarts: Adres: Telefoonnummer:
Tandarts: Adres: Telefoonnummer:
2. Opvangtijden: o Welke dagen en tijden moet het kind opgevangen en verzorgd worden: Dag Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag
Van
Tot
Aantal uren
o Wordt het kind gebracht en gehaald bij de gastouder: o Wordt het schoolgaand kind door ouders/verzorgers naar school gebracht: o Hoe komt het schoolgaand kind bij de gastouder: -zelfstandig -ophalen -taxi o Wat zijn de schooltijden van het kind: o Wat is het adres van school: o Wat is het telefoonnummer van school: o Blijft het kind tussen de middag over op school of komt het bij de gastouder eten: o Is de leerkracht op de hoogte van de gastopvang:
3. Het kind: o Zijn er bepaalde gezondheidsaspecten waarmee rekening gehouden moet worden: o Heeft het kind bepaalde (karakter)eigenschappen (bijv. driftig, angstig etc.)? Hoe moet daarmee omgegaan worden: o Heeft het kind een bepaald woordgebruik met belangrijke betekenissen:
Gastouderopvang Kiekaboe
Pagina 3 van 5
o o o o
Knuffelt het kind graag: Duimt het kind: Is het kind eenkennig (geweest)? Huilt het kind vaak? Hoe wordt daarmee omgegaan?
4. Spelgewoonten: o Wat vind het kind leuk? (spelletjes, zingen, voorlezen, constructiemateriaal, kleien, verven, voetballen, schommelen, fietsen, buiten spelen, tekenen, etc.) o Is het kind gewend alleen buiten te spelen? Kent het kind het verkeer? (toestemmingsformulier) o Is het kind gewend extra warm aangekleed te zijn? o Is het kind gewend vies te worden? o Is het kind gewend met verf, plaksel, zand of water te spelen? o Is het kind gewend te fietsen; op de stoep of op straat? o Kijkt het kind wel eens t.v.? o Naar welke programma’s kijkt het dan? o Hoe lang mag het dan t.v. kijken? o Kan het kind naar vriendjes toe?
5. Eetgewoonten: Voeding o o o o o
Voeding baby: Soort voeding: Tijdstippen: Hoeveelheid: Eetlust baby
Eetgewoonten peuter: o o o o o
Op welke tijdstippen eet het kind normaal gesproken? Hoeveel boterhammen eet het kind? Bruin of wit? Zijn er thuis afspraken over het broodbeleg? Drinkt het kind (karne)melk bij het eten? Wat drinkt het kind tussendoor? Limonade, sap, chocolade of iets anders?
o o o o
Drinkt het kind uit een gewone beker, een flesje of een tuitbeker? Eet het kind fruit? Hoeveel snoep of koekjes is het kind gewend te eten? Mag het kind een bepaalde voeding absoluut niet eten?
o Is het kind gewend zijn handen te wassen voor het eten? o Plaats van het eten (op schoot, in een stoel, aan tafel) o Gebruikt het kind medicijnen? (medicijn-toestemming)
Gastouderopvang Kiekaboe
Pagina 4 van 5
6. Slaapgewoonten: o Wat zijn de tijden en de duur van het slapen? o o o o o
In wat voor een bedje slaapt het kind thuis? Slaapt het kind met knuffels, een speen of iets anders? Naam knuffel: Slaapt het kind onder een dekbed/deken of in een slaapzak? Slaapt het kind met de gordijnen dicht of open? Met of zonder lampje?
o Heeft het een bepaalde slaaphouding? (indien u voorkeur heeft voor buikligging of bij inbakeren van uw kind dient u hiervoor een toestemmingsformulier in te vullen en te ondertekenen. Formulier bij gastouder te verkrijgen). o Andere bijzonderheden:
7. Zindelijkheidsgewoonten/hygiëne: o Hoe vaak wordt het kind verschoond? Welk materiaal? o o o o
Moet het kind aan het toilet of potje herinnerd worden? Kan het kind zichzelf helpen op het toilet? Is het kind gewend de handen te wassen na het toiletgebruik? Moet het kind ook gewassen worden? Wanneer, hoe en met welk soort zeep (allergie)?
8. Omgangsvormen en gedragsgewoonten, belonen en straffen: o Wordt er door het kind gebeden? o Heeft het kind wel eens straf nodig? Wat is het kind dan gewend? Hoe streng? o Heeft het kind met bepaalde dingen extra waardering nodig? Wat is het kind dan gewend? o Is het kind gewend speelgoed op te ruimen?
9. Veiligheid: o Mag het kind mee in de auto (inzittendenverzekering verplicht), mee op de fiets, mee wandelen/winkelen? o Is het kind gewend trappen te lopen? o Maakt het kind ramen, deuren en laden open? o Heeft het kind veiligheidsriemen nodig? (kinderstoel)
Gastouderopvang Kiekaboe
Pagina 5 van 5
o Stopt het kind kleine dingetjes in zijn/haar mond? o Mag het kind met knikkers/kralen spelen? o Eet het kind bepaalde “vreemde” materialen (lijm, aarde etc.)?
10. Bijzonderheden o o o o o o
Allergieën: Dieet: Troosten werkt het beste met: Lichamelijke bijzonderheden: Gezondheidsaspecten: (karakter)eigenschappen(bijv. driftig,angstig, etc.)
11. Overige aandachtspunten
Overig Wanneer er wijzigingen zijn t.a.v. de gegevens in dit formulier, wilt u dit dan doorgeven aan de gastouder. Adreswijzigingen tevens doorgeven in Kiss4kids en bij de gastouder.
Gastouderopvang Kiekaboe
