Innoveren buiten de gebaande paden. Nieuwe termen doen leven In de publieke dienstverlening worden op gezette tijden nieuwe termen geïntroduceerd die verandering en verbetering beloven, zoals ‘maatschappelijk ondernemen’, ‘transmurale zorg’, ‘ketenorganisatie’. Het is niet zo dat het hier gaat om de kleren van de keizer, maar ingrijpende veranderingen hebben deze concepten niet gebracht en zeker niet een oplossing voor de aanzienlijke opgave waar de demografische ontwikkelingen ons voor stelt. Momenteel is ‘transitie’ in zwang en hoewel de term verschillend wordt gebruikt, bijvoorbeeld als synoniem voor verandering, soms ook duurzame verandering, is de herkomst in deze context bekend. Aan de Erasmus Universiteit is jaren gewerkt, vooral door prof. Jan Rotmans, aan een veranderkundige aanpak om vastgelopen sectoren vlot te trekken, zonder ze in een crisis te storten. Deze aanpak heet transitiemanagement en is succesvol toegepast in onder meer de waterhuishouding en de intensieve melkveehouderij. Het ministerie van VWS en vier koepels in de langdurende zorg hebben gemeend deze aanpak te moeten inzetten in het Transitie Programma Langdurige Zorg. Ook in het Nationaal Programma Ouderenzorg wordt de term gehanteerd, zij het dat de bijbehorende werkwijze niet dwingend is opgelegd. Gezien de grote opgaven waar we voor staan kan het geen kwaad te bezien of transitiemanagement een goed instrument zou kunnen zijn om de noodzakelijke innovatie in de zorg vorm te geven.
Over vastgelopen sectoren en de publieke sector Transitiemanagement spreekt over een vastgelopen sector als men niet meer in staat is duurzaam te anticiperen op relevante macro ontwikkelingen. Meestal zijn de oplossingen wel voorhanden, maar beleidsmakers en beslissers zijn niet meer in staat ze te zien of te implementeren omdat ze te zeer buiten het vertrouwde kader vallen. Een aardig voorbeeld daarvan is de reactie van Rijkswaterstaat en de waterschappen op de bijna overstromingen in de Betuwe eind jaren 90. De reactie was hogere dijken die bovendien ‘rechtgetrokken’ moesten worden, wat tot een onaanvaardbare vernietiging van landschap en cultureel erfgoed zou leiden. De uitweg die uiteindelijk is gevonden, is dat we op moeten houden met het water te bestrijden, maar dat we water moeten gaan managen. Voor buitenstaanders een kleine stap, voor de mensen binnen de sector een paradigmashift.
Characteristics of a jammed System Macro
Meso
Micro
Oplossingen voor macro ontwikkelingen worden bijna altijd gevonden op het microniveau, in het primaire proces. Een sector is vastgelopen als deze oplossingen niet meer door het mesoniveau (bestuurders, overheden, financiers, kortom het regiem) gehonoreerd kunnen worden. Een recent voorbeeld van een vastgelopen sector is de financiële sector. De kredietcrisis is onder meer ontstaan doordat de gehanteerde producten zo complex waren, dat op mesoniveau niet meer begrepen werd hoe de handel in elkaar zat. Controle, wil zwijgen ingrijpen, was niet meer mogelijk omdat het inzicht en de argumenten ontbraken. Men volstond met een verwijzing naar de ‘whizzkids’ die het allemaal wel in goede banen zouden leiden. Gecombineerd met een ongebreidelde bonuscultuur werden whizzkids al snel wishkids. Er is wel degelijk gewaarschuwd, maar dat werd niet gehoord.
Om de huidige kwaliteit van alleen al de zorg te handhaven is een productiviteitsgroei nodig van circa 70% in minder dan tien jaar. In de zorgsector was de gemiddelde productiviteitsgroei de afgelopen jaren nooit hoger dan 2%, ondanks dat de overheid hier zwaar op heeft ingezet. Ook nu nog is dit het beleid. De belangrijkste instrumenten in de publieke sector zijn generieke kortingen, herordening van taken, afbouwen van rechten (kwaliteit), een veranderend inkoopregime (‘marktwerking’), afromen van vermogens en invoering van vennootschapsbelasting. Hierbij worden mantra’s niet geschuwd. Zo spreekt men nog steeds over overbodige managementlagen. Berenschot doet geregeld onderzoek naar de overhead in de publieke sector en voor de zorg komt dat neer op een gemiddelde van 14.6%. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (2006) gaat uit van een bandbreedte van 26% (academische ziekenhuizen) tot 8 % (gehandicaptenzorg). Een overhead van 15% wordt door deskundigen in het bedrijfsleven als absolute ondergrens gezien. Dat gaat de publieke sector niet halen, gezien het feit dat meer dan de helft van de overhead in deze sectoren nodig is om aan de controlebehoefte van de overheid te voldoen.
Belemmeringen voor veranderen Om de geest vrij te maken voor werkzame veranderingen is het van belang om te onderzoeken welke belemmeringen er zijn om het regime te veranderen, in transitiejargon lock inns genoemd.
Sinds 1973 wordt er in de zorgsector een ordeningsdiscussie gevoerd. Men constateerde dat de uitgaven voor zorg te snel groeiden en daarmee de collectieve sector (onder meer doordat in dat jaar de bejaardenoorden in het berekeningsmodel werden verplaatst van de sector wonen naar de sector zorg). Aangezien de macro-economische modellen er van uitgaan dat een grote collectieve sector slecht is voor de economie, moest er wat gebeuren. Staatssecretaris Hendriks heeft toen laten uitzoeken of marktwerking een optie is en de conclusie was dat het invoeren van een vrije markt èn inefficiënt is èn onmogelijk tegen aanvaardbare sociaalmaatschappelijke kosten. Er werd gekozen voor een beheersmodel dat gebaseerd is op regionalisering en echelonnering. Later is daar het Budgettair Kader Zorg aan toegevoegd. Een aantal van de belangrijkste belemmeringen voor verandering is hierop terug te voeren. Een markt waarvan het budget vast staat wordt in economenjargon een ‘zero summ market’ genoemd. Dit soort markten hebben een aantal kenmerken: Het beleidsmandaat en het bedrijfsrisico worden gescheiden. De ‘markmeesters’ (overheden en financiers) bepalen immers hoe het budget wordt ingezet en de aanbieders hebben zich daarnaar te voegen. Vaak is er een discrepantie tussen het gewenste beleid (‘een grit van zorgkruispunten met een straal van 300 meter in de wijken’) en de bedrijfsrisico’s (‘daar gaan we failliet aan’). De aanbieders kunnen een dergelijk beleid maar moeilijk tegenspreken, omdat dan een moreel appel volgt (‘u werkt met publieke middelen’). Het gevolg is een ‘pocket veto’; ja zeggen, nee doen. Aanbieders staan per definitie in een onderhandelingspositie ten opzichte van elkaar. Er is immers een beperkte hoeveelheid middelen om in te zetten. Hierdoor is de focus van de aanbieders vooral gericht op het verkrijgen van budget, dus op input in plaats van outcome. Dit geldt temeer in de zorgsector, waar niet alleen een budgettair kader bestaat, maar ook tal van onderverdelingen in regio’s, echelons en verstrekkingen. Dit heeft (onder meer) twee gevolgen: o
Om een zo groot mogelijk deel van het budget te verwerven willen aanbieders een zo breed mogelijk publiek bedienen; zelfs de kleinste speler werkt voor iedereen. Het onderscheidend vermogen in de sector is dan ook gering;
o
Doordat er lang ‘rechten’ op budget hebben bestaan zijn er op sectorniveau geen gezamenlijke instrumenten en systemen ontwikkeld. De ‘markt’ is niet ingericht, immers, er is alleen controle op de kwaliteit van de zorg, niet op de inrichting van de bedrijfsvoering. Markten moeten echter worden ingericht. Het is bijzonder handig dat de spoorbreedte overal gelijk is, zowel in Vlissingen als in Delfzijl de stroomsterkte 230volt is en de reiswereld een gezamenlijk planning en boekingsysteem heeft. Door
het ontbreken van de marktinrichting in de zorg is er een eilandenstructuur ontstaan waardoor de transactiekosten zeer aanzienlijk zijn; Concurrentie vindt alleen plaats op prijs en niet op kwaliteit, hoezeer dat ook anders beleden wordt. Dit uit zich door in toenemende mate de nadruk op productbeprijzing te leggen (DBC’s, ZZP’s etc.). Prijsconcurrentie wordt versterkt als recht op budget wordt vervangen door een inkoopsysteem van aanbestedingen. De logische gevolgen zijn concernvorming (als poging om de kostprijs te verlagen) en nichespelers (het opzoeken van die dienstverlening waarvoor een gunstige tariefstructuur geldt). Hierdoor gaan de ‘brandweerfuncties’ (zorgcentrale, 7*24uurs achterwacht etc.) onderuit; er is geen dekkend tarief en door de toenemende productbeprijzing kunnen deze diensten ook niet meer uit de grote pot worden betaald.
Nu sinds enige jaren duidelijk is dat het huidige systeem zijn houdbaarheidsdatum heeft overschreden, wordt er weer naar meer marktwerking gekeken, vooral in de vorm van het veranderen van het inkoopregime. Zijn de argumenten die Hendriks af deden zien van marktwerking niet meer geldig? De bevindingen in 1974 waren dat marktwerking tot hogere uitgaven zou leiden, waar bezuinigen de doelstelling was en dat daarnaast ook de maatschappelijke kosten onaanvaardbaar hoog zouden zijn. De hogere uitgaven zouden ontstaan omdat in de zorg een zeer aanzienlijke hoeveelheid vrijwilligerswerk wordt gedaan. Bij marktwerking loopt men de kans dat wat eerst om niet werd gedaan nu een tarief krijgt. Exact dit is onlangs gebeurd bij de gastouderregeling. Ook in de PGB’s is dit effect aanwezig. Principiëler is het argument dat in de zorg geen ‘level playing field’ mogelijk is tegen aanvaardbare maatschappelijke kosten. Dit heeft te maken met onoverbrugbare informatieongelijkheid. Als polishouder is de burger geneigd zijn gezondheidstoestand zou gunstig mogelijk voor te stellen. De verzekeraar kan zich daar alleen tegen weren door negatieve risicoselectie (ouderen en zieken niet verzekeren) of door uitgebreide screeningen, bijvoorbeeld door middel van een genetisch profiel. Beide vinden we onaanvaardbaar en er is dan ook besloten de risico’s te verevenen en het pakket vast te stellen, zodat concurrentie alleen kan plaatsvinden in de inkoopfunctie.
Dezelfde burger is ook patiënt en in dat geval heeft hij een grote informatieachterstand ten opzichte van de professional. Als de dokter zegt dat er een MRI gemaakt moet worden zullen weinig polishouders daar vragen bij stellen. Men heeft geprobeerd met regelgeving deze ongelijkheid recht te trekken (BIG, WGBO, informatierecht etc.), zonder veel succes. Sinds twee jaar is er een DBC voor niersteenvergruizen en is het aantal niersteenvergruizers in Nederland toegenomen van tien naar veertig. We mogen aannemen dat door het veranderen van de financiering niet meer mensen last hebben van nierstenen. Het enige wat hier tegen helpt is het loskoppelen van behandeling en honorering, maar dat is politiek niet haalbaar. Overigens heeft een en ander ook geleid tot een steeds fijnmaziger indeling van professies en behandelingsbevoegdheden.
Belangrijke lock inns die de gewenste productiviteitsgroei belemmeren zijn dus:
De loskoppeling van beleidsmandaat en bedrijfsrisico; Bestuurlijke padstellingen; Focus op verkrijgen van budgetten in plaats van op een optimaal resultaat; Prijsdruk zonder dat dit samengaat met verbetering van de productiviteit; Eilandenstructuur en een niet ingerichte markt; Doorgeslagen professionalisering; Relatie tussen behandelen en inkomsten; Het professionaliseren van het informele circuit.
De ontwikkelingen in de sectoren wonen en welzijn hebben weliswaar een ander verloop gekend, maar zijn in de aard niet anders. Steeds is er de spanning van op afstand zetten van de dienstverleners en de wens controle uit te oefenen door de overheid, het in de hand houden van de uitgaven en de spanning tussen beleidsmandaat en bedrijfsvoering.
Transitiepaden De doelstelling van transitiemanagement is niet meer of minder dan het realiseren van duurzaamheid. Dat wil zeggen dat we de publieke sector zó inrichten dat de doelstelling wordt gehaald (minimaal gelijkblijvende kwaliteit van leven) en de nadelen van de verandering niet eenzijdig bij enkele personen of groepen worden neergelegd, niet naar andere sectoren worden verplaatst of in de toekomst betaald worden.
De kern hierbij is niet het bevechten van het bestaande regime. Dat hoeft immers niet omdat een vastgelopen sector vroeg of laat in een crisis geraakt. De bedoeling is net die crisis te voorkomen. Transitiemanagement richt zich op het ontwikkelen in een beschutte omgeving van mogelijk succesvolle experimenten, die door tweede orde leren (het experiment wordt elders herhaald zonder de fouten van de eerste poging) vervolmaakt worden en dan opgeschaald. Omdat transitiemanagement uitgaat van het ontwikkelen van niches om het regime te veranderen is de regionale netwerkbenadering onwerkbaar, aangezien die bij uitstek het regime vertegenwoordigt. Dit is een belangrijke reden dat MAAT met een beperkt aantal partijen wil werken, die bovendien gelijk denken over wat de potentieel succesvolle veranderingsrichtingen zijn: de transitiepaden. Een belangrijk kenmerk van een transitiepad is dat daar een gewerkt kan worden, ondanks de vigerende politieke constellatie of andere externe beïnvloedende ontwikkelingen. Natuurlijk hebben de deelnemende organisaties in de dagelijkse praktijk te maken met regiemoprispingen, maar dat hoeft hen er niet van te weerhouden door te werken aan het vastgestelde transitiepad. In MAAT hebben we drie transitiepaden vastgesteld: Niet het goede beter doen maar het juiste doen; Samenwerken én concurreren; het inrichten van de markt; Ondersteunen van het informele circuit; zelfredzaamheid en saamhorigheid
Transitiearena Om duurzame verandering te bewerkstelligen is het nodig te kijken naar de organisatorische setting. Rotmans spreekt over transitiearena’s. De niches waarin geëxperimenteerd wordt moeten worden afgeschermd van het regime, liefs onder leiding van een buitenstaander. Precies dit is wat MAAT heeft gedaan. Binnen MAAT maken we onderscheid tussen het (legitieme) eigenbelang van de deelnemende organisaties en het gezamenlijke programma. Het gezamenlijke programma is ondergebracht in een Commanditair Vennootschap. Het bijzondere van een CV is dat er een onderscheid is tussen een beherend vennoot en stille vennoten. Deze laatste mogen zich niet met de realisatie en het beheer van het gezamenlijke programma bemoeien, anders dan de interne realisatie. De beherend vennoot is van buiten de regio aangetrokken. Zodoende worden onderhandelingsposities en bestuurlijke padstellingen vermeden. De rol van de beherend vennoot op bestuurlijk niveau wordt op managementniveau en bij de implementatie gespeeld door organisatieadviseurs die in dienst zijn bij MAAT en niet afkomstig zijn uit een van de deelnemende organisaties. Het programma wordt gefinancierd door middel van een vaste jaarlijkse bijdrage van elk van de stille vennoten.
Niet het goede beter doen maar het juiste doen ‘Sneller beter’, ‘NHG standaarden’, ‘CBO richtlijnen’, ‘zorgstraten’; het zijn allemaal aanpakken om de bestaande dienstverlening te verbeteren. Daar is natuurlijk niets mis mee, maar we zullen de transitiedoelstelling er niet mee halen.
In 2008 hebben de Erasmus Universiteit en het RIVM een onderzoek gedaan naar de relatie tussen zorgconsumptie en sociaal economische positie en die bleek aanzienlijk. Mensen met een slechte sociale en of economische positie consumeren beduidend meer zorg (overigens bleek ook het omgekeerde; mensen met een slechte gezondheid ervaren daarvan ook nadelen in hun economische en sociale positie). Een voorzichtige schatting is dat ongeveer 30% van de huidige zorgconsumptie een andere oorsprong heeft dan een gezondheidszorgprobleem. Eenzaamheid vertaald in een depressie, werkloosheid in een gebrek aan zelfverwerkelijking waardoor een verslaving op de loer licht, onveilig voelen in een opnamewens. Een aanzienlijk deel van de goed gerevalideerde patiënten van de St. Maartenskliniek komt binnen een jaar terug, omdat het niet gelukt is de woonsituatie aan te passen. Veel zorgconsumptie komt voort uit zingevingproblematiek etc. Je kunt nog een dergelijk goed antidepressie programma hebben; als je de eenzaamheid niet oplost volgt een voortdurende kostenpost en een lage kwaliteit van leven. Dit inzicht is een belangrijke drijfveer achter onze woon- en wijkprogramma’s. Van woningenbouw voor bijzondere doelgroepen tot wijkportals, community building en zingevingdienstverlening. Hierbij gaan we uit van het principe: wonen gaat voor welzijn, welzijn gaat voor zorg.
We zijn er zò van overtuigd dat hier een aanzienlijke productiviteitsgroei te behalen valt, dat we in de wijk Lindenholt een ‘gebiedsrekening’ opstellen waarin we inzichtelijk maken wat de effecten zijn op zorgconsumptie door te investeren in de sociale conditie van de wijk en het bieden van de juiste infrastructuur.
Samenwerken én concurreren; het inrichten van de markt Een ander beleidsterrein waar veel productiviteitsgroei valt te behalen is het op elkaar afstemmen van de werkprocessen en bedrijfssystemen. Zoals gezegd is er door het Budgettair Kader in het verleden geen noodzak gevoeld om de bedrijfssystemen sectoraal in te richten. Het gevolg is een lappendeken van begrippen, softwareapplicaties, domoticasystemen en een totale afwezigheid van een gezamenlijke planning en boekingssystematiek. Hierdoor worden bij elke vraag die door meerdere dienstverleners beantwoord moet worden aanzienlijk transitiekosten gemaakt, zowel in in te zetten menskracht, als door het herstellen van fouten (de meeste fouten of bijna ongelukken gebeuren in de overdracht). MAAT gaat er van uit dat al de activiteiten die dienstverlening beter mogelijk maken het terrein zijn van samenwerken en dat op de dienstverlening zelf geconcurreerd moet worden. Een aantal voorbeelden is: Het definiëren van woontypen voor bijzondere doelgroepen, het daaraan koppelen van kwaliteitslabels en het formuleren van een regionaal planningskader beperkt aanzienlijk de directiekosten van bouwtrajecten, omdat er niet steeds marktverkenningen hoeven te worden gedaan en de meerkosten meteen duidelijk zijn; Het gebruiken en invullen van een gezamenlijke grafische interface voor domotica en ehealthdienstverlening zodat de burger vertrouwd raakt met technologie en communicatie op afstand; De opzet van een ‘vraagwijzer’ vanuit klantperspectief, zodat vanuit de vraag naar het geschikte aanbod kan worden gezocht en niet andersom. De realisatie van wijkportals; Een gezamenlijke achterwachtcentrale Etc.
Transitiemanagement gaat uit van beschutte experimenten, die een aantal malen op steeds een andere plaats worden herhaald, totdat de meest optimale opzet is gevonden. Vervolgens wordt opgeschaald. De door MAAT voorgestelde woontypering en kwaliteitslabeling is overgenomen door al de woningbouwcorporaties in de regio Arnhem Nijmegen. In Ede en Groesbeek is daarnaast door MAAT ook een planningskader opgezet. De wijkportals worden ontwikkeld op het Pal4-platform (een initiatief van vier thuiszorgorganisaties waaronder ZZG Zorggroep, waarbij inmiddels meer dan twintig andere organisaties bij zijn aangesloten), zodat geslaagde onderdelen meteen elders in het land kunnen worden overgenomen.
Ondersteunen van het informele circuit; zelfredzaamheid en saamhorigheid Het derde transitiepad betreft het aanboren van het aanzienlijke productiepotentieel onder de bevolking dat nu nog niet wordt ingezet. Uiteraard niet door mantelzorgers en vrijwilligers het semiprofessionele circuit in te trekken zoals bij de gastouders en het PGB is gebeurd. Een andere benadering, namelijk legalisering van het informele circuit zoals dat bij de ‘zwarte’ werkster voorgesteld wordt door het eerste deel van het inkomen premie- en belastingvrij te maken, levert weliswaar enige verlichting van arbeidsmarktprobleem op, maar verslechtert tevens de concurrentiepositie voor hen die dit niet uit eigen zak kunnen betalen en wordt door MAAT dan ook niet als de juiste oplossing gezien
MAAT zet in op het ontwikkelen van steunstructuren om zorgvragers, buurtbewoners, vriendenkringen, familie en vrijwilligers beter in staat te stellen hun inzet te plegen. Dat gebeurt in de vorm van servicewijkontwikkeling. MAAT definieert een servicewijk als een wijk waar de mensen die er wonen en die er daadwerkelijk werken (dus niet hun managers op het hoofdkantoor) gezamenlijk prioriteiten kunnen stellen en de middelen ter beschikking gesteld krijgen om ze te realiseren. Een servicewijk is dus iets anders dan een woonservice/zorgzone. Met dit laatste wordt vooral een outreachende wijze van dienstverlening bedoeld, al of niet vanuit een geïntegreerde aanpak van meerdere aanbieders. Bij de servicewijk is de doelstelling community building en empowerment van de burger. Hiervoor wordt een scala van activiteiten ingezet, onder meer: Om in de toekomst in de financiering te kunnen voorzien, wordt momenteel onderzoek gedaan naar de inzet van een gebiedsrekening. In een gebiedsrekening wordt een relatie gelegd tussen de waarde van het vastgoed in de wijk, de sociale conditie, de economische positie, de zorgconsumptie en de inzet van de diverse gemeentelijke middelen. Uitgangspunt is dat door het verbeteren van de sociale en economische positie van de wijk en haar bewoners, uitgaven op het gebied van zorg, inkomensondersteuning en wijkbeheer verminderen en de vastgoedwaarde zal toenemen; Door middel van een ‘wijkportal’ wordt een digitaal dorpsplein ontwikkeld dat voor en door de bewoners van de wijk van content wordt voorzien en dat platform onafhankelijk is (TV, Internet, touchscreen). Met onder meer: wijkagenda, mantelzorgplanning, wijknieuws soms door live video verslag van belangrijke gebeurtenissen in de wijk, doelgroepen en buurthyves, ontspanningsmodules, virtueel ontmoeten etc.; Ter ondersteuning van de prioriteitsstelling wordt een methodiek voor narratieve vraaganalyse ontwikkeld die behoefte-informatie op het niveau van het individu en de wijk inzichtelijk maakt zodat duidelijk wordt welke vragen vooral spelen, zonder dat daar voor steeds wijkbewoners bevraagd hoeven te worden; Maar ook meer prozaïscher zaken als onafhankelijke klantondersteuning, domotica, voorlichting op maat etc.
Maatschappelijk middenveld 2.0 MAAT verwacht niet dat de overheid de huidige ontwikkelingen alleen in goede banen zal kunnen leiden. Het is alle hands aan dek en er ligt een expliciete verantwoordelijkheid voor het maatschappelijk middenveld. Dat zal het perspectief moeten veranderen van organisatie gericht naar burger gericht. Omdat het ook noodzakelijk is aan middenlange termijn oplossingen te werken die kabinets- en collegeperioden overschrijden dient het ontwikkelprogramma ‘overheidsbeleidproof’ te zijn.
