werk slimmer organiseren buiten gebaande Paden gaan Tijd voor Jeugd kennis samen delen ideeën de ruimte geven

werk slimmer organiseren

buiten gebaande Paden gaan

Tijd voor Jeugd kennis samen delen

ideeën de ruimte geven

Praktijkgids 2011 - 2012

Inhoudsopgave

1.

Waarom Tijd voor Jeugd.................................................................................................................. 2

2.

De Doorbraakmethode.................................................................................................................... 5

3.

De principes van slimmer organiseren............................................................................................ 9

4.

Het optimaliseren van behandelduur ........................................................................................... 15

5.

Verankeren en verspreiden........................................................................................................... 25

Deze praktijkgids is ontwikkeld door: Karel Diephuis (Partners in Jeugdbeleid) [email protected] e-mail telefoon 06-51864558 Flip Dronkers (Jeugdzorg Advies) e-mail [email protected] telefoon 06-54212809 Ingrid Janssen (CBO) e-mail [email protected] telefoon 030-2843947 Loes Schouten (CBO) [email protected] e-mail telefoon 030- 284 39 44 Quirien van der Zijden (Partners in Jeugdbeleid) e-mail [email protected] telefoon 06-53968883

-1-

1.

Waarom Tijd voor Jeugd

Regeldruk Aanpak Hulpverleners in de jeugdzorg ervaren veel bureaucratie in het uitvoeren van hun werk. Dat moet en kan anders. De overheid wil de huidige knelpunten en onnodige bureaucratie in de jeugdsector aanpakken, zodat ouders en kinderen beter ondersteund worden en professionals beter en met meer plezier hun werk kunnen uitvoeren. Uit diverse metingen (Capgemini, 2008) blijkt dat de ervaren regeldruk in de jeugdsector slechts voor een deel wordt veroorzaakt door wet- en regelgeving. Veel bronnen van regeldruk zijn terug te voeren op de eigen organisatie- en gedragsregels van de instelling. Cliëntenorganisaties, overheden en brancheorganisaties uit alle onderdelen van de jeugdketen hebben een actieplan opgesteld om regeldruk in de keten te verminderen. Dit actieplan ´Meer plezier door minder papier´ (Jeugd en Gezin, 2009) gaat over aanpassen en afschaffen van regelgeving, maar vooral ook over het beter organiseren van processen en samenwerking. Dit vraagt om een andere cultuur bij overheden, managers, professionals en cliënten. Wantrouwen en controle moeten plaatsmaken voor vertrouwen en ruimte voor de professional. Bij de aanpak ervaren regeldruk in de jeugdsector gaat het om: 1. 2. 3. 4. 5.

slimmer werken en organiseren vereenvoudigen indicatiestelling verminderen van registratieverplichtingen toegankelijker maken van ICT vergroten cliëntgerichtheid

Het project Tijd voor Jeugd richt zich op punt 1 uit het actieplan ´slimmer werken en organiseren´ bij aanbieders in de provinciale jeugdzorg.

Sterke toename gebruik jeugdzorg De MOgroep Jeugdzorg beschrijft in de Brancherapportage Jeugdzorg 2009 een sterke toename van de vraag naar jeugdzorg in de periode 2005 – 2009. Hiervoor worden verschillende oorzaken aangedragen waaronder minder acceptatie van afwijkend gedrag en (te) snel inschakelen van specialistische hulp. In de Toekomstverkenning Jeugdzorg worden daarnaast onder meer multiproblematiek en medicalisering genoemd (Toekomstverkenning Jeugdzorg, 2010). In genoemde periode is 38% meer gebruik gemaakt van provinciaal geïndiceerde jeugdzorg. Dat is een gemiddeld jaarlijkse stijging van 7%. Jeugdhulp is het sterkst gestegen (gemiddeld 11% per jaar). Het verblijf in accommodaties (deeltijd en 24-uurs) is ongeveer gelijk gebleven. Deze stijgende vraag naar jeugdzorg heeft tot een maximale bezetting geleid. De bezettingsgraad van de beschikbare capaciteit was in 2009 voor bijna alle reguliere zorgvormen 100% en voor jeugdhulp zelfs 103%. Alleen de spoedeisende vormen van zorg zijn niet volledig bezet geweest in 2009. Opvallend is dat de stijging van de vraag naar jeugdhulp veelal gefinancierd is met incidentele middelen. (MOgroep Jeugdzorg, 2010).

-2-

Wacht- en doorlooptijden De wachtlijsten tot provinciale jeugdzorg zijn in de periode 1 januari 2008 – 1 januari 2010 afgenomen van 6310 tot 1803. Dit is een daling van 71%. 60% van de jeugdigen die wachten ontvangen overbruggingshulp. (Brief minister voor Jeugd en Gezin, 2010). De doorlooptijden van de meeste zorgvormen zijn in de periode 2008 – 2009 toegenomen. Alleen de doorlooptijden van spoedeisende jeugdhulp en spoedeisend verblijf pleegzorg zijn afgenomen. In onderstaande tabel zijn de doorlooptijden van de verschillende zorgvormen opgenomen (MOgroep Jeugdzorg, 2010):

Jeugdhulp Verblijf accommodatie deeltijd Verblijf deeltijd Verblijf accommodatie 24-uurs Spoedeisende jeugdhulp Spoedeisend verblijf pleegzorg Spoedeisend verblijf 24-uurs

2008

2009

8,2 10,3 21,2 10,9 1,3 1,8 1,4

8,9 10,6 23,4 11,5 1,1 1,3 1,6

Verschil in % 2008 - 2009 + 9,1% + 2,6% + 10,5% + 5,3% - 19,0% - 26,4% +12,5%

Tabel: doorlooptijden zorgvormen gemiddelde duur in maanden

Cliëntcontacttijd De cliëntcontacttijd (face to face, ear to ear of key to key) wordt in de jeugdzorg niet landelijk geregistreerd. In gesprekken gaven medewerkers vanuit de ambulante jeugdzorg aan dat de cliëntcontacttijd rond de 25% ligt. Uit onderzoek in de gezondheidszorg blijkt dat ook verpleegkundigen en verzorgenden in ziekenhuizen minder dan één derde van hun tijd besteden aan directe patiëntenzorg.

Toekomst van de ondersteuning van de zorg voor jeugdigen en hun ouders De tijd die medewerkers in de jeugdzorg direct aan jeugdigen en hun ouders besteden, staat steeds meer onder druk. Veel tijd gaat op aan bijkomende taken als administratie, overdracht, overleg, reizen en informatie verzamelen. Tegelijkertijd wordt de zorg complexer, is de vraag naar zorg in de afgelopen jaar steeds toegenomen en wordt een tekort aan medewerkers in de jeugdzorg voorzien. Zo wordt de werkdruk een steeds groter probleem, neemt de arbeidsvreugde verder af en wordt het garanderen van een goede cliëntgerichte zorg moeilijker. Provincies en VWS willen de groei van de vraag naar zwaar geïndiceerde jeugdzorg terugdringen. Het uiteindelijke lange termijn doel is te komen tot een stabilisatie of zelfs daling hiervan. Zij willen kinderen die begeleiding of zorg nodig hebben die ook bieden. Een ander lange termijndoel is om meer kinderen te helpen voor hetzelfde budget. (Afsprakenkader minister voor Jeugd en Gezin en IPO over de aanpak en financiering van de jeugdzorg in 2010 en 2011, november 2009). De visie van de overheid is erop gericht om ouders en kinderen te ondersteunen om gezond en veilig te kunnen opvoeden en opgroeien. Kernwoorden daarbij zijn: versterken eigen kracht, meer ondersteuning, zorg van hoge kwaliteit die snel en dichtbij beschikbaar is en eenvoudige bestuurlijke verantwoordelijkheid. (Perspectief voor Jeugd en Gezin, 2010)

-3-

Om zorg voor de jeugd goed te kunnen organiseren, wordt de bestuurlijke verantwoordelijkheid op termijn bij gemeenten gelegd. Gemeenten krijgen de opdracht hulp en zorg op buurtniveau te organiseren voor jongeren en hun ouders. Vanaf 1 januari 2010 is het indiceren van de omvang van de zorg niet langer nodig. Ook is de verplichte toets door een gedragswetenschapper in het vrijwillig kader vervallen. In het afsprakenkader 2010 – 2011 is opgenomen dat zorgaanbieders – met tussenkomst van Bureau jeugdzorg – ambulante jeugdzorg zonder indicatiebesluit mogen leveren.

Referenties Capgemini. Nulmeting ervaren regeldruk in de brede jeugdketen. Eindrapportage. Utrecht, september 2008. Jeugd en Gezin. Meer plezier door minder papier. Actieplan om regeldruk in de jeugdketen te verminderen. Den Haag, 2009. Publicatie-nr. DVC-90064. MOgroep Jeugdzorg. Brancherapportage Jeugdzorg 2009. Augustus 2010. Uitkomst werklastmetingen in Nederlandse ziekenhuizen 2000 - 2007. Veenendaal H. van, Wardenaar J. en Trappenburg M. Tijd voor administratie of voor de patiënt? Kwaliteit in Zorg, nr. 2, 2008. Werkgroep Toekomstverkenning Jeugdzorg. Jeugdzorg dichterbij. Den Haag, 18 mei 2010. Minister Rouvoet. Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer. Wachtlijsten in de jeugdzorg (stand januari 2010. Den Haag, 2010. Minister voor Jeugd en Gezin en IPO. Afsprakenkader minister voor Jeugd en Gezin en IPO over de aanpak en financiering van de jeugdzorg in 2010 en 2011. Den Haag, 11 november 2009. Ministerie van Justitie, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Ministerie van Jeugd en Gezin. Kabinetsvisie Perspectief voor Jeugd en Gezin. Den Haag, 9 april 2010.

-4-

2.

De Doorbraakmethode

Jeugdzorg kan altijd beter. Maar het verbeteren van zorg is geen eenvoudige opgave. Vaak is de kennis er wel maar wordt deze - om allerlei redenen - niet toegepast. De Doorbraakmethode is een strategie om beschikbare kennis en goede voorbeelden versneld in te voeren in de praktijk. Het is een gestructureerde manier van werken, bestaande uit een combinatie van verschillende interventies om verbeteringen in de zorg te realiseren. 'Breakthrough' is ontwikkeld door het Amerikaanse Institute for Healthcare Improvement, een onafhankelijke non-profitorganisatie die wereldwijde verbeteringen in de gezondheidszorg beoogt. In Nederland is de doorbraakmethode in de gezondheidszorg toegepast door het CBO. Een goed voorbeeld is het van weken naar dagen terugbrengen van de doorlooptijd van de diagnostiek in de Mamma-poli. Een ander voorbeeld is het project Werken Zonder Wachtlijsten (WZW) waarbij poliklinieken van ziekenhuizen de toegangstijd hebben teruggebracht tot minder dan 1 week. In de jeugd-ggz en de bureaus jeugdzorg zijn met Doorbraak de wacht- en doorlooptijden drastisch teruggebracht, ondermeer door toepassing van het principe van de “eendagsdiagnostiek” en de behandelkaart.

5 Doorbraakprincipes
Slecht de kloof tussen kennis en praktijk Wetenschappelijke kennis en goede voorbeelden verspreiden zich niet vanzelf. Veel van wat we weten passen we niet toe in de praktijk. Op het moment dat we dit wel gaan doen leidt dit tot aanzienlijke kwaliteitsverbetering.
Pak urgente zaken aan De cliënt moet er merkbaar en meetbaar beter van worden. Zaken waar de cliënt veel last van heeft worden met voorrang aangepakt.
Formuleer doorbrekende doelstellingen Doorbrekende doelstellingen genereren doorbrekende oplossingen. Streven naar het terugbrengen van (bijvoorbeeld) de onderzoekstijd van 3 maanden naar 1 dag stimuleert anders denken en anders organiseren.
Geef professionals ruimte én verantwoordelijkheid Het zijn de professionals die innoveren en experimenteren met de herinrichting van het eigen werkproces; het management faciliteert.
Grootse doelen, kleine stapjes Begin op kleine schaal te experimenteren en pas dat wat werkt daarna op grotere aantallen cliënten toe.

-5-

2.1

Uitvoering van een Doorbraakproject

Een doorbraakproject start met het bepalen van een doelstelling, in ons geval: het terugbrengen van de doorlooptijden en het verhogen van de cliëntcontacttijd binnen organisaties voor Jeugd&Opvoedhulp. Vervolgens worden organisaties opgeroepen om deel te nemen. Deelnemende organisatie stellen multidisciplinaire doorbraakteams samen. Deze teams vervullen binnen de instelling een pioniersfunctie. Door hen beproefde verbeteringen worden binnen de instelling verspreid. De uitvoering van een Doorbraakproject bevat de volgende stappen:

Stappen in een Doorbraakproject

Kies onderwerp Formuleer missie

Deelnemende teams Startconferentie P A D S

Expertmeeting &

P A

WB 1

A

S WB 3

WB 2 AP 1

Ontwikkeling verbeterpakket

P D

AP 2

D S AP 3

Verspreiding van de resultaten

Ondersteuning in de vorm van: Website, nieuwsbrief, locatiebezoek teamrapportages

Met behulp van praktijkdeskundigen en wetenschappers worden kennis, goede voorbeelden en verbeterideeën verzamelt en bijeengebracht in een verbeterpakket ten behoeve van de teams. Tijdens het doorbraakproject vormen de deelnemende teams uit de verschillende instellingen een samenwerkingsverband. Onderlinge informatie- en ervaringsuitwisseling vormen daarbij een essentieel onderdeel. De teams ontmoeten elkaar tijdens de startconferentie en de drie daaropvolgende werkbijeenkomsten. Deze bijeenkomsten zijn gericht op de uitwisseling van opgedane ervaringen, het aanleren van vaardigheden om veranderingen in te voeren en het creëren van een lerend netwerk. Daarnaast komen specifieke inhoudelijke onderwerpen aan de orde die op dat moment relevant zijn voor de teams. Experts geven tijdens de werkconferenties presentaties of workshops over deze onderwerpen. Tussen de conferenties door zijn er de zogenaamde actieperiodes (AP). Daarin worden verbeteringen doorgevoerd en de eerste resultaten bereikt. Via de website www.tijdvoorjeugd.info worden kennis en ervaringen, plannen en goede voorbeelden uitgewisseld.

-6-

2.2

Verbetermodel

Als onderdeel van de doorbraakmethode krijgen de teams een eenvoudig en handzaam verbetermodel aangereikt: het Nolanmodel (Langley, 1996). Dit is een hulpmiddel bij het invoeren van veranderingen. Het model geeft houvast om doelen en vorderingen concreet te maken en met elkaar te bewaken. Het Nolanmodel bestaat uit twee delen: 1.

2.

Verbetermodel a. Wat willen we bereiken? b. Hoe weten we dat een verandering een verbetering is? c. Welke veranderingen kunnen we invoeren die resulteren in een verbetering?

Een set van drie vragen: a. Wat willen we bereiken? b. Hoe weten we dat een verandering een verbetering is? c. Welke veranderingen kunnen we invoeren die resulteren in een verbetering?

ACT

PLAN

STUDY

DO

De plan-do-study-act cyclus (PDSA-cyclus)

Beantwoording van de drie Nolan-vragen: a. Wat willen we bereiken? De hoofddoelstelling van Tijd voor Jeugd is het verkorten van de doorlooptijden en het verhogen van de cliëntcontacttijd binnen organisaties voor Jeugd&Opvoedhulp. De deelnemende teams stellen in de startfase vast wat hun eigen SMART-doelstelling is. Waarbij SMART staat voor: Specifiek, Meetbaar, Appellerend, Resultaatgericht en Tijdgebonden. Bijvoorbeeld: • Binnen 7 dagen na aanmelding start de behandeling • De verblijfsduur van 80% van de jongeren is maximaal 6 maanden • De cliëntcontacttijd van medewerkers is toegenomen met 45%

b. Hoe weten we dat een verandering een verbetering is? Door resultaten te meten en deze af te zetten tegen het doel wordt zichtbaar of een verandering daadwerkelijk resulteert in een verbetering. Een belangrijk uitgangspunt bij meten is ‘keep it short & simple’ (KISS). Verzamel alleen die informatie waar je ook daadwerkelijk wat mee gaat doen. De metingen zijn bedoeld om verbeteringen aan te tonen. De ervaring leert dat metingen in de startfase ook een bewustwordingsproces bij de teams op gang brengen: “Hoe is het mogelijk dat wij 18 maanden over een ambulant traject doen terwijl we gemiddeld maar 10 gesprekken met cliënten voeren?! Dat accepteren we niet langer, daar gaan we wat aan doen ….” Daarnaast is het de bedoeling dat de resultaten die de metingen te zien geven de teams “belonen” en stimuleren om zich te blijven inspannen om de beoogde doelstelling te realiseren. Bij de start van het project voeren alle teams een nulmeting uit op de doorlooptijd van het traject van aanmelding tot start van de zorg, en start tot einde van de zorg. T

0

T

1

Toegangstijd Datum indicatiebesluit

T

2

Behandelduur Datum start zorg

-7-

Datum einde zorg

Gedurende het project voeren de teams metingen uit om inzichtelijk te maken in hoeverre zij hun hoofddoelstelling en hun specifieke teamdoelen weten te realiseren. Zo kunnen teams er voor kiezen om het aantal contactmomenten te meten of gedurende enkele weken hun cliëntcontacttijd te registreren.

c. Welke veranderingen kunnen we invoeren die resulteren in een verbetering? Bij deze derde vraag buigen de teams zich over mogelijke veranderingen die kunnen leiden tot het bereiken van het geformuleerde doel. Teams kunnen daarbij putten uit het verbeterpakket. Daarin brengen wij wetenschappelijke inzichten, ervaringen en praktijkvoorbeelden bijeen. Onmisbare succesfactor is dat de teams het verbeterpakket combineren met hun eigen kennis, ervaring en creativiteit.

De PDSA-cyclus Het tweede onderdeel van het model van Nolan is de ‘rapid cycle improvement’. Dit betekent dat de teams veranderingen eerst op kleine schaal uit proberen. Bijvoorbeeld door de nieuwe werkwijze eerst uit te laten voeren door een of twee behandelaars en bij slechts enkele cliënten. De ervaringen die men hierbij opdoet, gebruikt het team om de verandering – zonodig - bij te stellen (=eerste PDSA cyclus). Vervolgens passen de teamleden de bijgestelde verandering toe bij bijvoorbeeld vijf of tien cliënten. Ook nu weer evalueert het doorbraakteam het proces en het geboekte resultaat (= tweede PDSAcyclus). Dit gebeurt net zo lang totdat het team het idee heeft dat de verandering klaar is voor gebruik. Een doorbraakteam zal tegelijkertijd aan meerdere kleine en grote veranderingen werken. Het mooiste is als ieder teamlid één verbeteridee onder de arm neemt om mee te experimenteren. Ook collega’s buiten het doorbraakteam kunnen worden betrokken bij het experimenteren met veranderingen.

Literatuur L. Schouten en M. Minkman (2007), De Doorbraak methode; (in: Doorbreken met resultaten in de gezondheidszorg) van Gorcum, Assen 2007.

-8-

3.

De principes van slimmer organiseren

Inleiding De doelstellingen van het project Tijd voor Jeugd zijn het verhogen van de cliëntcontacttijd en het verkorten van de toegangs- en doorstroomtijd. Deze doelstellingen kunnen worden bereikt door het klantvriendelijk en efficiënt organiseren van zorgprocessen. Met efficiënt wordt bedoeld dat medewerkers hun tijd maximaal kunnen besteden aan contact met cliënten. Het slim organiseren kan niet los gezien worden van de inhoud van zorg: het gaat om het goed organiseren van goede zorg. Elke afdeling binnen een organisatie is uniek in cliëntenpopulatie, werksoort, omvang, werkgebied en medewerkers. Er is dan ook geen standaard stappenplan dat door alle teams of afdelingen doorlopen kan worden om verhoging van de cliëntcontacttijd en / of verkorting van de toegangs- en doorstroomtijd te verkrijgen. Wel is er een aantal principes werkzaam gebleken die vertaald kunnen worden naar de eigen afdeling of team. In dit hoofdstuk beschrijven wij zeven principes met voorbeelden voor toepassing in de praktijk.

Zeven logistieke principes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Stabiele wachttijd duidt op een evenwicht tussen vraag en aanbod Uitstel = meerwerk: doe het werk van vandaag vandáág Minimaliseer het aantal wachtrijen Optimaliseer het aantal consulten per cliënt Optimaliseer het aantal cliënten per hulpverlener Anticipeer op fluctuaties in vraag en aanbod 100% bezetting kan niet zonder onaanvaardbaar lange wachtlijsten

** Tip: Loop met je verbeterteam de zeven principes door en ga na in hoeverre deze voor jullie van toepassing zijn.

-9-

1.

Stabiele wachttijd duidt op evenwicht tussen vraag en aanbod

Indien er sprake is van een stabiele wachttijd (bijv gedurende een jaar altijd een wachttijd van ongeveer drie maanden) dan duidt dit op een evenwicht tussen vraag en aanbod. Evenwicht tussen vraag en aanbod betekent dat er géén sprake is van een tekort aan capaciteit. Indien de toegangstijd gestaag oploopt is de kans groot dat er wel sprake is van een capaciteitsprobleem. In dat geval zijn mogelijk aanvullende maatregelen nodig. De toegangstijd is feitelijk het aantal pagina’s in de agenda die omgeslagen moeten worden voordat een vrije plek gevonden wordt voor de eerste afspraak of de plaatsing op een groep. Indien die periode ongeveer hetzelfde is als enkele maanden geleden, bijvoorbeeld vier weken, zes weken of twee maanden, dan is er geen capaciteitsprobleem. Wel zijn we dan consequent vier weken, zes weken of twee maanden te laat. In principe betekent dit dat het aantal cliënten dat wekelijks of maandelijks wordt aangemeld (de vraag) evenveel is als het aantal cliënten dat per week of maand kan starten met de zorg (het aanbod). De toegangstijd zou immers gestaag moeten oplopen als het aantal cliënten dat wordt aangemeld telkens groter zou zijn. Een stuwmeer van wachtenden …. 25 in

POLI Toegangstijd 25 uit De afdeling is het dorp in de vallei waar de rivier vanuit het stuwmeer doorheen stroomt. De dorpsbewoners zien elke dag de dam waarachter het stuwmeer grote druk uitoefent. Er is vaak veel energie en onderhandeling nodig om te zorgen dat het stuwmeer rustig blijft. Enkele voorbeelden: telefoontjes van ongeruste ouders en verwijzers beantwoorden, overleggen of een kind toch eerder geplaatst kan worden, de wachtlijst beheren, een extra intake inplannen, de lunchpauze opgeven ….. Toch stroomt de rivier een eind stroomopwaarts het stuwmeer even snel in als aan de andere kant het water uit het stuwmeer richting het dorp stroomt. Als de rivier sneller zou instromen zou het waterpeil namelijk telkens verder stijgen tot het overstroomt. In werkelijkheid is het peil vrij stabiel, op wat dagelijkse bewegingen na. Met andere woorden: als je de dam beheerst tijdelijk verder open stelt tot het stuwmeer leeg is, stroomt de rivier vervolgens uit zichzelf op dezelfde snelheid door het dorp als ervoor, maar dan zonder wachttijd.

Toename van de vraag door afname toegangstijd … Op het moment dat de toegangstijden hoog zijn kan een verborgen vraag ontstaan. Ouders willen niet meer zo lang wachten op een afspraak. Hun zorgvraag wordt dan niet of op een andere wijze beantwoord. Deze verborgen vraag kan zichtbaar worden op het moment dat het stuwmeer leeg is. De vraag kan ook toenemen doordat, tengevolge van het verdwijnen van toegangstijden, een aanzuigende werking ontstaat. Ouders en verwijzers in de regio kiezen voor de instelling met de kortste toegangstijden. Op het moment dat de vraag toeneemt, kunnen de toegangstijden meteen weer oplopen. Het is van belang om te anticiperen op deze mogelijke toename van de vraag. Deze toename kan tot op zekere hoogte worden opgevangen door capaciteitswinst als gevolg van efficiëntere werkprocessen. Mogelijk is het noodzakelijk dat de capaciteit structureel wordt uitgebreid.

- 10 -

2.

Uitstel = meerwerk: doe het werk van vandaag vandáág

Het principe “Uitstel = Meerwerk” is van toepassing op velerlei werkzaamheden die we dagelijks uitvoeren. Het hebben van een stabiele wachttijd staat gelijk aan het structureel uitstellen van werkzaamheden. Dit uitstellen levert veel meerwerk op: het hebben van wachtlijsten kost tijd en geld. Twee praktische voorbeelden van “uitstel = meerwerk” in dagelijkse werkzaamheden: - Het schrijven van een verslag direct na afloop van een gesprek kost minder tijd dan enkele dagen (of weken) later. De informatie ligt immers nog vers in het geheugen. - In drukke tijden passen we “triage” toe op onze mailbox. We checken de mails vluchtig op urgentie. Handelen de urgente af en stellen de rest uit tot rustiger tijden. Gevolg: vele e-mails hebben we al diverse keren gelezen voordat we ze afhandelen. Ook het hebben van wachtlijsten levert veel meerwerk op. Het beheren van wachtlijsten en het overleg daarover kost tijd. Zo ook de vele telefoontjes van verwijzers die vragen of er nog wat gebeurt en van bezorgde ouders die druk uitoefenen om eerder terecht te kunnen. Eén van de gevolgen van een lange toegangstijd is dat een inschatting gemaakt wordt van de urgentie van binnenkomende cliënten: Welke vragen zijn (zeer) urgent en welke cliënten kunnen wat langer wachten op hulp? Wat in een dergelijk systeem gebeurt illustreren we hieronder: Wachtlijstbeheer kost zeeën van tijd …. In een ziekenhuis was een aparte afdeling die als enige activiteit het uittypen van brieven kende. Deze afdeling had altijd een grote hoeveelheid gedicteerde brieven klaarliggen om uit te typen. Om er zeker van te zijn dat urgente brieven snel genoeg klaar zouden zijn, waren vijf urgentiecategorieën afgesproken: brieven die vandaag of binnen één of twee of drie of vier weken af moesten zijn. Onderzocht is hoeveel procent van elke categorie wekelijks aangevraagd werd en hoeveel er wekelijks werden getypt. Hieruit ontstond het volgende beeld: Urgentie 1 dag 1 week 2 weken 3 weken 4 weken

Aangevraagd per week (vraag) 5% 15% 20% 50% 10%

Daadwerkelijk per week (aanbod) 5% 15% 20% 50% 10%

Wat valt op in de tabel? Vraag en aanbod zijn perfect afgestemd! Alleen wordt 95% consequent niet op dezelfde dag maar één, twee, drie of vier weken later uitgewerkt….

Vervolgens is onderzocht waar medewerkers, behalve het uittypen, hun tijd aan besteedden. 15% van de tijd bleek te gaan zitten in het bepalen van de urgentie, het plannen, het veranderen van de urgentiecategorie en alle discussie om deze zaken. Besloten werd om voortaan alle brieven binnen één dag uit te typen, ongeacht de (oude) urgentiecategorie. Dit leverde niet alleen veel verraste gezichten van artsen en ander personeel op én 15% efficiencywinst, maar ook een stimulans voor en verbeterde motivatie bij de typistes. In de oude situatie werd vandaag beschermd door zoveel mogelijk werk naar morgen door te schuiven. In de nieuwe situatie wordt morgen beschermd door al het werk van vandaag ook daadwerkelijk vandaag te doen.

Hoeveel tijd een zorgverlener per week kwijt is ten gevolge van het hebben van wachtlijsten is in de jeugdzorg nog niet onderzocht. Specialisten uit ziekenhuizen geven aan dat dit kan oplopen tot tientallen procenten.

- 11 -

Het principe doe het werk van vandaag vandáág kan ook vertaald worden naar doe het werk van deze week deze wéék. Wat de minimale toegangstijd is om nog efficiënt te kunnen werken is afhankelijk van de fluctuaties in de vraag. Hoe stabieler de vraag (het aantal cliënten dat per dag wordt aangemeld) hoe korter de toegangstijd kan zijn.

3.

Minimaliseer het aantal wachtrijen

Met minder wachtrijen wordt de wet van de grote aantallen benut en kan met een kortere toegangstijd worden volstaan zonder efficiency verlies. Bij de jeugdzorgaanbieders bestaan er vaak twee soorten wachten: Wachten op het eerste gesprek Indien deze toegangstijd hoog is wordt vaak een vorm van “triage” toegepast: cliënten krijgen een urgentiebepaling en komen als gevolg daarvan in verschillende wachtrijen (bijvoorbeeld: zeer urgent, urgent, midden, standaard). Wachten op één of meerdere specifieke vorm(en) van zorg of onderzoek Binnen veel organisaties is in de loop der jaren een heel palet aan interventies ontstaan. Met voor iedere interventie een aparte wachtrij. Het minimaliseren van het aantal wachtrijen is belangrijk omdat: - Een groter aantal wachtrijen de complexiteit vergroot: het kost veel tijd en energie om het systeem te beheersen. - Meer wachtrijen betekent dat het aantal cliënten per wachtrij afneemt. De wachtrij wordt daardoor gevoeliger voor fluctuaties en heeft een grotere buffer nodig om efficiency verlies te voorkomen.

4.

Optimaliseer het aantal contacten per cliënt

Door de vraag te verminderen komt er capaciteit vrij om meer cliënten tijdig te kunnen helpen. De vraag wordt omlaag gebracht door het aantal contacten per cliënt terug te brengen. Het procentueel grootste deel van de vraag wordt ‘veroorzaakt’ door de hulpverlener die tegen de cliënt vertelt dat hij een nieuwe afspraak moet maken. Dit komt tot uitdrukking in het aantal contacten per cliënt. Het minimaliseren van het aantal contacten (zonder kwaliteitsverlies!) creëert ruimte om meer nieuwe cliënten te kunnen zien. Het reduceren van de herhaalfactor kan vooral door: - Het kritisch evalueren van de behandelfase: wanneer is het goed genoeg en kan de behandeling worden afgerond? Kan afronding worden versneld door nazorg aan andere organisaties over te laten? (zie ook hoofdstuk 4: optimaliseren van de behandelduur) - Het invoeren van contacten per e-mail of per telefoon. - Het interval te verlengen voor contacten bij langdurige trajecten. Een andere vorm van het beïnvloeden van de vraag is het kritisch kijken naar de instroom en het verbeteren van verwijzingen. De instroom is te beïnvloeden door met Bureau jeugdzorg duidelijke afspraken te maken over het indicatiebeleid.

- 12 -

5.

Optimaliseer het aantal cliënten per zorgverlener

Door het aanbod te vergroten kunnen meer cliënten worden geholpen. Het aanbod kan worden beïnvloed zónder de capaciteit te vergroten. Dit gebeurt door het optimaliseren van het aantal cliënten per zorgverlener. Met een zelfde capaciteit aan hulpverleners meer zorg bieden kan door: - Taakverschuiving: bekijk kritisch wie welke taken nu uitvoert en of taken ook door anderen kunnen worden uitgevoerd. In de praktijk blijkt dat het secretariaat hulpverleners veel werk uit handen kan nemen, hulpverleners krijgen daardoor meer ruimte voor hun inhoudelijke werkzaamheden. - Het volledig benutten van de capaciteit. Zelfs in drukke tijden blijkt vaak toch nog enige onbenutte capaciteit te zijn, als je er maar goed naar kijkt …… - Meer telefonische contacten benutten, ook e-mail of groepsconsulten kunnen worden ingevoerd. - Verstoringen tijdens de contacten verminderen. - Het verminderen van het aantal cliënten dat niet op een afspraak komt opdagen, de zogeheten ‘no shows’. De no shows worden in de dagelijkse praktijk vaak als plezierig ervaren omdat het even lucht geeft in de drukke dag en dat er onverwacht tijd vrijkomt om achterstallige administratie te doen en verslagen te maken. Maar voor elk contact is wel tijd besteed aan het voorbereiden ervan. Voor niets. Bovendien moet in de regel een nieuwe afspraak gepland worden, wat dubbel werk betekent. En uiteindelijk levert het een nieuwe afspraak op, op een andere drukke dag….. Het optimaliseren van het aantal cliënten per hulpverlener betekent echter niet dat de caseload moet worden verhoogd. Vaak kan zelfs het tegendeel worden aangeraden: met een lage caseload is het beter mogelijk om het werk van vandaag ook vandaag te doen. Ook is het mogelijk om afspraken met een cliënt kort achter elkaar in te plannen. De doorlooptijd per cliënt kan met een lagere caseload vaak aanmerkelijk worden bekort terwijl de zorgverlener op jaarbasis toch evenveel cliënten kan behandelen.

6.

Anticipeer op fluctuaties in vraag en aanbod

Hoe korter de toegangstijd, hoe belangrijker het slim afstemmen van vraag en aanbod wordt. Fluctuaties in het aanbod moeten zoveel mogelijk worden beperkt, tegelijkertijd moet worden geanticipeerd op te verwachten fluctuaties in vraag en aanbod. Wachtlijsten zijn functioneel als buffers die fluctuatie opvangen: fluctuatie in vraag (aantal cliënten dat per dag/week/maand wordt aangemeld), maar zeker ook de fluctuatie in aanbod (het aantal open plaatsen per dag/week/maand). De ideale lengte van de buffer wordt bepaald door: -

De mate van fluctuatie in vraag en aanbod; de mate waarin op de fluctuatie in vraag geanticipeerd kan worden; de mate waarin flexibel op fluctuatie gereageerd kan worden.

Fluctuatie in vraag kan in enige mate beïnvloed worden, bijvoorbeeld door het goed inplannen van structureel drukkere periodes (van bepaalde werksoorten is bekend dat de vraag toeneemt in december en/of aan het begin of juist het einde van het schooljaar). Fluctuatie in aanbod is gemakkelijker te beïnvloeden. Eén oorzaak van deze fluctuatie is het om uiteenlopende redenen verzetten van afspraken met cliënten door de ambulante hulpverleners. Een

- 13 -

hulpmiddel om deze fluctuatie te verminderen is om af te spreken dat afspraken met cliënten in principe niet of uiterlijk 6 tot 8 weken te voren mogen worden afgezegd. Een ander voorbeeld is het afstemmen van vakanties op voorspelbare vraagfluctuaties. Zo zouden parttimers in drukke perioden extra uren kunnen werken, in rustige tijden (schoolvakanties bijvoorbeeld) kunnen zij dan extra vrije dagen opnemen.

Wachttijd 

7. 100% bezetting kan niet zonder lange wachtlijsten Eén van de belangrijkste logistieke inzichten voor het afstemmen van vraag en aanbod is dat 100% capaciteitsbezetting onmogelijk is zonder het accepteren van lange toegangstijden.

Relatie tussen bezettingspercentage en gemiddelde wachttijd bij één wachtrij.(oratie van Van Merode 2002).

% Capaciteitsbezetting 

100%

Een mogelijke actie die op basis van deze notie genomen kan worden is het structureel iets hoger plannen van het aanbod dan de gemiddelde vraag. Tegelijkertijd ervoor zorg dragen dat in periodes van lagere vraag de overige tijd goed besteed kan worden, of dat mensen op die momenten minder uren werken. Praktisch is bijvoorbeeld de tijdelijke inzet van een extra bed (of stoel in dagbehandeling) in de periode dat het ene kind aan het afbouwen is, terwijl een nieuw kind juist opbouwt. In die periode kunnen groepswerkers wat extra uren inzetten. Deze extra uren worden rustige tijden gecompenseerd (bijvoorbeeld in weekenden en vakanties).

- 14 -

4.

Het optimaliseren van behandelduur

Inleiding Het optimaliseren van de behandelduur is om twee redenen van belang: - Cliënten in de jeugdzorg hebben baat bij een goede en efficiënte, dus zo kort mogelijke en daardoor weinig ingrijpende behandelduur. - Binnen de (jeugd)zorg is sprake van schaarste. Het is de uitdaging voor de jeugdzorg én een maatschappelijke verantwoordelijkheid (ook van professionals) om met de middelen die we ter beschikking hebben zoveel mogelijk cliënten zo goed mogelijk te helpen.

Er zijn zowel inhoudelijke als organisatorische maatregelen mogelijk om invloed op de behandelduur uit te oefenen, in dit hoofdstuk beschrijven wij er zeven: 1. Combineer standaardisatie en maatwerk 2. Behandel planmatig en doelgericht 3. Bevorder actief de uitstroom 4. Maak een speciaal en duurzaam arrangement bij chroniciteit 5. Verminder administratieve last 6. Plan je werkzaamheden zorgvuldig 7. Integreer het nieuwe werken

Het gecombineerd inzetten van deze maatregelen heeft de grootste invloed op de behandelduur. Om de hier beschreven “technische”maatregelen succesvol toe te kunnen passen is binnen veel organisaties een behoorlijke cultuurverandering (bij zowel professionals als managers) noodzakelijk. Dit is een proces dat zorgvuldig gemanaged dient te worden1.

- 15 -

1.

Combineer standaardisatie en maatwerk

Voor een goede cliëntenzorg is een combinatie van standaardisatie en maatwerk vaak aangewezen. Verschillende modellen zijn denkbaar, die ieder leiden tot een andere organisatie van het zorgproces, zie onderstaande figuuri.

1.1 Standaardisering met behulp van evidenced based methoden2 Veel instellingen kennen een flink aantal sterk op elkaar gelijkende behandelmodules. Vaak omdat dit historisch zo gegroeid is, bijvoorbeeld omdat ze bij bepaalde medewerkers hoorden. Efficiënter is het om allerlei varianten zo veel mogelijk te vervangen door één of enkele bewezen effectieve modules en daar de organisatorische kaders voor te scheppen en de medewerkers voor op te leiden. Behandelmethoden die zich in onderzoek naar werkzaamheid bewezen hebben, zijn niet alleen effectiever gebleken, maar ook goed beschreven en theoretisch onderbouwd. De omvang van de in te zetten behandeling en de daarmee te behalen resultaten staan daarmee van te voren min of meer vast. Dat geeft transparantie naar de cliënt en mogelijkheden om grip te krijgen op de behandelduur.

Meerdere organisaties voor Jeugd&Opvoedhulp hebben zichzelf tot doel gesteld hun aanbod meer evidence based in te richten. Een jeugdzorgaanbieder in Drenthe heeft zichzelf tot doel gesteld het aandeel effectieve interventies van het gehele zorgaanbod ieder jaar met 5% uit te breiden. De databank effectieve interventies van het NJi is daarbij behulpzaam. Daarin staan alle jeugdzorginterventies opgenomen met een gradatie van de geschatte effectiviteit (de zogenaamde effectiviteitladder).

i

figuur overgenomen uit: Bohmer, R.M.J. (2005), Medicine’s Service Challenge: Blending Custom and Standard Care, Health Care Manage Rev 30 (4), 322-330, Lippincott Williams & Wilkins Inc.

- 16 -

1.2 Gestandaardiseerde basisbehandeling volgens principes van getrapte zorg Gestandaardiseerd basisaanbod is efficiënt wanneer een groot deel van de cliëntenpopulatie ermee geholpen is. Met cliënten die niet gebaat zijn bij dit aanbod of meer dan deze hulp nodig (blijken te) hebben wordt een plan op maat gemaakt. Voorbeeld uit de Jeugd-ggz: Een ambulant team in de jeugd-ggz, met als doelgroep kinderen met psychiatrische problematiek en een licht verstandelijke beperking, analyseerde zijn behandelmodules. Uit deze analyse kwam de gedachte naar voren dat, onafhankelijk van hun specifieke problematiek, de bij hen aangemelde kinderen profiteren van een behandeling gericht op basale sociale vaardigheden. Verbetering van deze vaardigheden zou tevens kunnen leiden tot een belangrijke verbetering op het algeheel functioneren. In de praktijkexperimenten die zij vervolgens uitvoerden bleek dat de basisbehandeling bij tweederde van hun doelgroep kon worden ingezet. Een belangrijk deel van deze kinderen had na de basisbehandeling geen aanvullende behandeling meer nodig. Voor andere kinderen werden aanvullend nog specifieke modules ingezet, bijvoorbeeld gericht op agressieregulatie.

2.

Behandel planmatig en doelgericht

2.1 Werk volgens vooraf met cliënt opgestelde realistische behandeldoelen Goed afstemmen met cliënten over wat zij van de in te zetten behandeling mogen verwachten leidt tot een beter behandelresultaat. Het te behalen einddoel (de eindsituatie) van de behandeling neemt daarin een belangrijke plaats in. In de praktijk blijkt het vaak niet eenvoudig om tot goede, liefst nog SMARTii geformuleerde, doelformuleringen te komen. Dat is niet zo erg. De waarde van het stellen van doelen van de behandeling schuilt meer in de dialoog met de cliënt daarover, dan in die prachtige formuleringen. Voorkom dat in de mooie formuleringen veel tijd gaat zitten. Sommige instellingen werken met een aantal standaarddoelen of doelenkaartjes om hier efficiënt mee om te gaan. Het werken met doelstellingen, wordt door cliënten erg gewaardeerd. Het geeft hen houvast en duidelijkheid over waar het allemaal toe moet leiden. Tegelijkertijd schuilt de kracht van het werken met doelen ook op de sturende werking daarvan op de behandeling zelf. Procesmatig helpt het hulpverleners (en cliënten) om zich sterker te bepalen tot die alleen handelingen die bijdragen aan de geformuleerde doelstellingen, en het inslaan van zijwegen daarbij achterwege te laten. Dat heeft effect op de behandelduur. Door doelen rond zelfredzaamheid en empowerment op te nemen (“wat is er nodig om zonder jeugdzorg verder te kunnen?”) kan ook gestuurd worden op de noodzakelijke behandelduur.

ii

Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden

- 17 -

2.2 Breng einddoelen behandeling in strak evaluatieschema met cliënt onder Tussentijds evalueren van de behandeling, op basis van vooraf gestelde einddoelen, is een belangrijk instrument om controle te houden op de behandelduur. Het onderzoek naar mate waarin de einddoelen al of niet in zicht komen kan het aanleiding zijn samen te besluiten de behandeling bij te stellen of deze af te sluiten. Samen met de cliënten evalueren bevordert bovendien de zelfregulering van de cliënt en de transparantie van de zorg. Tussentijdse evaluaties krijgen effect op de behandelduur als deze bij aanvang van de behandeling onwrikbaar in de agenda van behandelaar en cliënt zijn verankerd. Het evalueren op behandeldoelen kan goed worden ondersteund door de methodiek van de doelrealisatie3 hierop toe te passen. Daarbij wordt aan ieder behandeldoel een klein schaaltje gehangen. Einddoelen behandeling

Slechter dan beginsituatie

Gelijk gebleven

Einddoel 1

Vooruitgegaan

X

Einddoel 2 Einddoel 3

Doel gehaald

X X

Etc.

Door de evaluatie op deze manier te visualiseren wordt voor cliënt en behandelaar op eenvoudige manier zichtbaar hoe de behandeling vordert. Extra aandacht kan daarbij uitgaan naar doelen waarop geen of weinig vooruitgang wordt geboekt en het zoeken en zo nodig aanpakken van de oorzaken daarvan. Er wordt afgesloten zodra de doelen van de behandeling zijn gehaald.

2.3 Organiseer collegiaal overleg en verantwoording over doelmatigheid behandeling De evaluatie op de doelstellingen leent zich niet alleen voor bespreking met cliënten maar kan ook voor een collegiale bespreking worden ingebracht. De nadruk van het collegiale overleg ligt daarbij op de doelstellingen waarbij problemen in de voortgang zijn opgemerkt. Er gaat vaak aardig wat tijd van jeugdzorgwerkers zitten in het met collega’s in de wandelgangen praten over hun cliënten. Gezien de zwaarte van de problematiek waarmee zij werken, is het ook nodig daar tijd voor te nemen. Dan moet je af en toe van je af kunnen praten en je zorgen kunnen delen met collega’s. Bij alle maatregelen om hulpverleners doelmatiger met hun tijd om te laten gaan, moet hier rekening mee worden gehouden. In het kader van een doelmatiger inzet van hulpverlenertijd is het verstandig om periodieke methodische intervisie of ander collegiaal overleg in te bouwen in de werkzaamheden van de hulpverlener.

- 18 -

3.

Bevorder actief de uitstroom

Veel behandeltrajecten duren te lang omdat de hulp niet tijdig wordt afgesloten. Soms omdat dit veel administratieve rompslomp met zich meebrengt, soms door drukte, of omdat we het eng vinden om cliënten los te laten of er werkelijk niet op kunnen en mogen vertrouwen dat het daarna goed gaat. Ook zien we vaak dat behandeltrajecten langer duren dan nodig omdat de noodzakelijke aansluiting op onderwijs maar twee maal per jaar mogelijk is of omdat een vervolgvoorziening een lange wachtlijst kent. Maar ook omdat de kennis vaak ontbreekt over de optimale behandelduur. Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat (semi)residentiële behandeling van kinderen en jeugdigen na gemiddeld zo’n 6 tot 9 maanden sleets raakt. De dalende lijn in gedragsproblemen maakt weer een opgaande beweging, terwijl taakvaardigheden (mogelijk onder invloed van hospitalisatie effecten) afnemen. Van ambulante programma’s is het verloop van de effectiviteit in de tijd minder goed bekend. Wel kenen deze over het algemeen een sterkere protocollering waarmee het aantal contacten en de totale duur vaak bepaald worden. Om uitstroom te bevorderen zijn de volgende principes van belang: a. Organiseer de afsluiting van de zorg en wat daarna moet gebeuren al bij de aanvang van de zorg en maak daarover goede afspraken met cliënten en met partnerorganisaties bij een zorgtraject. Houdt daarbij ook rekening met de aansluiting op onderwijs en maak afspraken met onderwijsvoorzieningen. b. Zoek naar een normering voor de behandelduur van de verschillende programma’s op basis van kennis over de werkzaamheid en liefst ook eigen onderzoek. Betrek daarin ook de frequentie van de contacten met hulpverleners. En natuurlijk moet in voorkomende gevallen gemotiveerd kunnen worden afgeweken van de norm. c. Blijf trouw aan de in het behandelplan opgenomen prognose van de einddatum en het aantal contacten en ontmoedig het tussentijds bijstellen van de prognose. d. Concentreer je op kerntaken (wat bij de missie van de instelling/afdeling past, waar je goed in bent) en beperk je daartoe. Maak je eigen zorgaanbod tot een onderdeel in een goed geregisseerd zorgtraject waar ook andere voorzieningen een aandeel in hebben (z.g. ketensamenwerking). e. Werk samen met andere voorzieningen: de juiste zorg op het juiste moment op de juiste plek. Samenwerking vanuit de notie van één gezamenlijk doel en één plan – voor kind en gezin – en vanuit het gemeenschappelijk primaire proces, levert forse winst op voor kinderen en gezinnen, voor behandelaars, voor instellingen en voor de samenleving. Goede samenwerking belooft kortere of geen wachtlijsten, betere doorverwijzing, goede overdracht van informatie, meer preventie en betere samenhang van diensten. Samenwerking volgens de principes van 1Gezin1Plan3: met ouders, jeugdvoorzieningen en voorzieningen voor volwassenen werpt in diverse regio’s al zijn vruchten af.

- 19 -

4.

Maak een speciaal en duurzaam arrangement bij chroniciteit

Chronische problematiek rechtvaardigt nog geen chronische behandeling. Het is voor een goede doorloop van behandelingen van groot belang om cliënten waarbij de problematiek als chronisch moet worden aangemerkt, zo vroeg mogelijk te identificeren en de aanpak daarop af te stemmen. Hoe meer de chronische cliënt of het cliëntsysteem zich selfsupporting ontwikkelt, des te beter dat voor het klachtenverloop is. Dat betekent dat in de eerste plaats goed gekeken moet worden naar de noodzakelijke zorgfrequentie. Kan die bij deze cliënt niet omlaag? Daarnaast zijn er verschillende systemen in gebruik voor reguliere controles van chronische cliënten waardoor behandeling tijdig kan worden afgesloten. In het Handboek Slimmer Organisereni wordt de invoering van de ‘strippenkaart’ genoemd, dat recht geeft op een aantal contacten. Het voordeel daarvan is drieledig: -

De behandeling kan eerder worden afgerond omdat cliënten weten dat ze snel terecht kunnen als dat nodig is Op het moment dat cliënten later weer hulp nodig hebben kunnen ze snel terecht: geen wachtlijsten, geen intakeprocedures. Het systeem wordt ontlast doordat er minder her-aanmeldingen zijn.

In samenwerking met andere voorzieningen en het eigen netwerk van cliënten is het ook mogelijk tot afspraken te komen over een gemeenschappelijke aanpak of trajectbegeleiding. Te denken valt aan maatregelen zoals naschoolse opvang en huiswerkbegeleiding, toezicht door de buurtregisseur, controles bij huisarts of schoolarts, stageplaatsen, vrije tijdsbesteding, maatschappelijk werk, woningcorporaties, etc. Daarbij is het belangrijk dat consultatie of indien nodig een ad hoc interventie door jeugdzorg specialisten eenvoudig mogelijk blijft. Aan de basis van ieder arrangement staat altijd een deugdelijk plan voor terugvalpreventie dat samen met de cliënt wordt opgesteld. Binnen regio’s zal goed nagedacht moeten worden hoe met hulp van disease management, een brede programmatische en systematische aanpak van specifieke problemen of stoornissen, op termijn de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg voor chronische cliënten behouden kan worden.

- 20 -

5.

Verminder administratieve last

Uit onderzoek blijkt dat de tijd die hulpverleners in de jeugdzorg daadwerkelijk contact hebben met hun cliënten laag is en de ervaren regeldruk hoog. Enkele maatregelen om de administratieve lasten van hulpverleners te verminderen:

Beperk de omvang van rapportages Er gaat meestal te veel tijd in rapportages zitten. Ze zijn vaak heel uitvoerig. Er zitten herhalingen in de formats, verschillende disciplines maken eigen rapportages waarin ze veel dezelfde zaken vastleggen. Te lange rapportages kosten twee maal te veel tijd: te veel tijd om te schrijven én te veel tijd om te lezen. Een goede rapportage blijft binnen één A4: kort en concreet. Een goede rapportage is afgestemd op wat cliënten kunnen lezen. Rapportages ondersteunen dat de cliënt zo snel mogelijk van A naar B komt: een korte toelichting op de voortgang aan de hand van de doelen (doelrealisatie). Net als op school een toelichting bij de cijferlijst wordt gegeven en een beknopte algemene indruk. Vaak zien we dat voor tussentijdse of eindevaluaties verschillende disciplines gevraagd wordt een eigen rapportage te maken die dan weer door een gedragswetenschapper geïntegreerd worden. En dan volgt ook nog vaak een vergadering hierover waar alle disciplines weer aanwezig zijn. Dat is niet erg efficiënt.

Gebruik gestandaardiseerde evaluatie-instrumenten Evaluaties kunnen worden teruggebracht tot de uitkomsten van gestandaardiseerde evaluatieinstrumenten. Dat werkt veel sneller en het levert veel op, ze geven zelfs vaak betere en relevantere informatie dan beschrijvende evaluaties. Bovendien maakt de standaardisatie ze vergelijkbaar met eerdere evaluaties en maakt ze aggregeerbaar om zo uitspraken te kunnen doen over de werkzaamheid van een afdeling of voor een bepaalde doelgroep waarop de hulp zich richt. Goede en gestandaardiseerde tussenevaluaties hebben de kracht van een effectieve interventie. De hernieuwde afstemming tussen cliënt en hulpverlener over de al bereikte en nog te bereiken doelstellingen werkt als een katalysator in de behandeling. Dus ook in die zin is het van belang. Interessant en behulpzaam voor jeugdzorgwerkers en cliënten is de (in Nederland nog experimenteel gebruikte) Youth Outcome Questionnaire. Die geeft maandelijks te zien hoe het gaat met de behandeling, afgezet tegen een normaal verloop van een dergelijke behandeling.

- 21 -

6.

Plan je werkzaamheden zorgvuldig

Aandacht voor het inplannen en inrichten van werkdagen draagt bij aan het vergroten van de cliëntcontacttijd. Denk daarbij aan: De planning van je eigen werkdagen - Afspraken bij cliënten thuis slim combineren om reistijd te beperken. - Inplannen van rapportagetijd, direct na een gesprek. - Doe het werk van vandaag vandáág ….. De teamplanning - Ambulante hulpverleners tijdig een nieuwe zaak geven, zodat er geen gaten vallen na afsluiting van een contact. - Efficiënte roosters voor pedagogisch medewerkers op groepen: zo min mogelijk uren inzet op tijden dat kinderen/jongeren op school zijn, minder medewerkers of groepen samenvoegen op rustige momenten (weekenden, vakanties). - Afsprakenbureau: agendabeheer door secretariaat die op daartoe aangeven dagdelen afspraken kunnen inplannen voor ambulante hulpverleners. Optimaliseren van je caseload Een (te) hoge caseload leidt automatisch tot verlenging van de doorlooptijden. Niet de vraag van de cliënt maar de agenda van de behandelaar bepaalt dan de duur van een onderzoek of de behandeling. Met een lage caseload kunnen afspraken sneller achter elkaar worden ingepland en daarmee de hulp sneller worden afgesloten. Zonder dat de productiviteit hieronder lijdt. Waarbij wel goed onderscheid gemaakt moet worden: bij chronische problematiek kan langdurige en laagfrequente zorg juist geïndiceerd zijn (maar voor dergelijke langdurige begeleiding kunnen wellicht daarop gespecialiseerde voorzieningen worden ingeschakeld). Kritisch omgaan met je tijd Wees bijvoorbeeld kritisch op vergadertijd maar ook op de noodzaak van afspraken bij cliënten thuis: Wanneer moet een contact perse op locatie, wanneer kan het op het bureau? Kritisch naar kijken kan veel (reis)tijd besparen.

7.

Integreer het nieuwe werken

Maak gebruik van informatietechnologische middelen die doelmatiger werken kunnen ondersteunen. In een recent onderzoek van Alares5 worden een aantal van deze mogelijkheden verkend. Volgens de auteurs ondersteunen technologische innovaties samenwerking tussen hulpverleners, cliëntenparticipatie en laagdrempelige toegang, zelfredzaamheid van cliënten, minder regeldruk en meer werkplezier. Een LinkedIn forum onder de naam Jeugdzorg 2.0 wisselt ideeën op dat terrein uit. Van belang is dat deze technische hulpmiddelen vanuit een geïntegreerde visie op de hulp door een op waarden gestuurde organisatie worden ingezet en daarvan een doelmatig onderdeel gaan uitmaken, en niet zomaar als leuke speeltjes worden toegevoegd aan het aanbod. Voorbeelden van voor de jeugdzorg mogelijk bruikbare technische innovaties zijn (overgenomen van Pons et al, 2010):

- 22 -

Begeleiding met Twitter Bij deze innovatie vindt begeleiding van de cliënt door de professional plaats door middel van Twitter. Dit wordt toegepast bij een organisatie in de langdurige zorg. De cliënt laat iedere dag vóór 10.00 uur weten dat hij is opgestaan, dat hij heeft gegeten en wat zijn plannen zijn voor die dag. Dit is laagdrempeliger dan e-mailen en/of bloggen. Voor de cliënt is het eenvoudig statusupdates te geven en voor de hulpverlener is het eenvoudig deze te volgen. De frequentie van fysieke bezoeken neemt hierdoor af terwijl de hulpverlener een veel actueler beeld heeft in de voortgang van de cliënt. Internetplatform jeugdsector Cardea ontwikkelde een online platform voor de jeugdsector ter versterking van en aanvulling op het bestaande zorgaanbod. Jongeren kunnen, terwijl ze nog op de wachtlijst staan, zich al aanmelden op het platform. Hierop hebben ze alvast contact met professionals en worden ze eerder en vaker geholpen. Op het moment dat ze de echte afspraak hebben, is er al een contact geweest en een relatie ontstaan. Dit scheelt tijd en verhoogt de kwaliteit. Webcamcontact met biologische ouders Deze zomer is door e-hulp.nl een pilot afgerond waarin kinderen die bij een pleeggezin zijn geplaatst via de webcam weer in contact werden gebracht met hun biologische ouders. Zo hebben ze wel persoonlijk contact, maar is het minder belastend dan wanneer ze fysiek bij elkaar in de buurt zijn. Contact via de webcam is laagdrempelig omdat het plaatsvindt vanuit de vertrouwde thuissituatie van het pleeggezin. Online ondersteuning van de eigen Kracht Conferentie De eigen kracht conferentie wordt online door een platform (projectpagina) ondersteund en zelfs mogelijk gemaakt. De hulpvragers bepalen zelf wie toegang heeft tot het gevolgde actieplan. Voorheen werden statusupdates altijd persoonlijk afgehandeld. Grip op je Dip De Grip op je Dip website is bedoeld voor jongeren van 16 tot 25 jaar met depressieve klachten. De website bevat informatie over symptomen van depressie en hoe men hiermee kan omgaan. De site biedt een chatbox en mailservice voor jongeren. Zij zetten eigen verhalen op de website en delen deze met anderen. Daarnaast is er een zelftest onderdeel. Dit is de zogenaamde depressievragenlijst. Alles is volledig anoniem te gebruiken. Grip op je Dip is niet bedoeld voor de zwaardere gevallen van depressie. OV-applicatie voor autistische jongeren De OV applicatie op de iPod geeft steun aan autistische jongeren in de vorm van een elektronische vraagbaak (OV-app). De OV-app werkt door middel van een vraag en antwoord systeem. Ieder antwoord op een vraag leidt weer tot een vervolgvraag totdat er een goed en passend antwoord voor de situatie gevonden is (denk aan de help functie bij word). De meest voorkomende situaties zijn in de applicatie gedekt. De OV-coach is een altijd beschikbare, niet stigmatiserende digitale coach voor mensen met autisme, waardoor de mogelijkheden tot zelfstandige deelname aan de maatschappij toenemen. Samenwerkingsplatform Joo! Joo! is een online ondersteuningsomgeving voor de Overijsselse jeugdsector (Jeugdsector Overijssel Online, www.Joo.nl.). Doel van dit platform is informatie verschaffen en interactie creëren via de termen zoek, vraag en deel tussen jongeren, ouders en zorgverleners (met behulp van nieuwe media). Een ander onderdeel van de website is dat jongeren en ouders een eigen plan beheren via een gesloten systeem. Hierdoor wordt de participatie van deze doelgroep verhoogd.

- 23 -

Referenties 1. Diephuis, K, F. Dronkers, I. Janssen, H. Tijink en Q. van der Zijden (2009), Handboek Slimmer Organiseren, sneller zorg voor jeugd, Partners in Jeugdbeleid en CBO , www.versnellingjeugdggz.nl 2. Yperen, T. van, van der Steege, M. (2007), Voor het goede doel, werken met hulpverleningsdoelen in de jeugdzorg, Utrecht: NJi Steege, M. van der, Raamwerkafspraken www.prestatieindicatorenjeugdzorg.nl \

doelrealisatie,

Utrecht:

Nji

en

3. Zijden, Q van der, K. Diephuis (2011), Handleiding gezinsplan: samenwerken volgens de principes van 1Gezin1Plan, Partners in Jeugdbeleid, www.partnersinjeugdbeleid.nl Zijden, Q van der, K. Diephuis (2010), Resultaten monitor 1Gezin1Plan, Partners in Jeugdbeleid, www.partnersinjeugdbeleid.nl 4. Diephuis, K, F. Dronkers, I. Janssen, H. Tijink en Q. van der Zijden (2009), Handboek Slimmer Organiseren, sneller zorg voor jeugd, Partners in Jeugdbeleid en CBO, www.versnellingjeugdggz.nl 5. Pons, K, L. Waling en R. Kroon (2010), Technische innovaties, kansen voor de jeugdsector, Alares, Den Haag.

- 24 -

5.

Verankeren en verspreiden

Een succesvol Doorbraakproject levert niet alleen een doorbrekend resultaat op in de vorm van bijvoorbeeld tevreden cliënten en een drastische afname van doorlooptijden. Opvallend is telkens weer het positieve effect op de deelnemende teams. Teams die hebben ervaren hoe ze zelf de zorg kunnen verbeteren en gemotiveerd zijn om volgende stappen te zetten. Het verankeren en verspreiden van beide soorten resultaten is een kunst apart en verdient al vanaf de start van het project de volle aandacht. In dit hoofdstuk bieden we vanuit drie invalshoeken handvaten voor succesvol verankeren en verspreiden van resultaten: 1. 8 praktische tips voor de teams 2. een checklist met elementen voor succesvolle verankering 3. ervaringen van praktijkdeskundigen met de Doorbraakmethodiek

5.1

8 praktische tips voor de teams

4 tips om resultaten te verankeren: 1.

Gooi de oude werkwijze overboord Om te waarborgen dat resultaten van doorbraakteams binnen de organisatie worden verankerd en verspreid moet hieraan vanaf de start van het project expliciet aandacht aan worden besteed. Na de eerste experimenten is het van belang zo snel mogelijk aandacht te besteden aan het borgen van de verbetering. Hoe zorgen we ervoor dat dit resultaat behouden blijft? Een ijzersterke methode voor het borgen van resultaten is de nieuwe werkwijze te omarmen als standaard werkwijze en op te nemen in het reguliere werkproces. Met andere woorden: gooi de oude werkwijze overboord. Neem de nieuwe werkwijze bijvoorbeeld op in bestaande werkprocessen, zoals het cliëntdossier, registratiesystemen, agendasystemen of iets dergelijks.

2.

Blijf waakzaam Een belangrijk instrument dat door veel teams genoemd wordt als succesfactor voor het behoud van resultaten op langere termijn is het blijven meten of monitoren. Door bijvoorbeeld periodiek toegangstijden, behandelduur of cliëntcontacttijden te blijven meten en deze terug te laten komen in het werkoverleg blijven mensen zich bewust van het belang van dit resultaat. Ook kan tijdig actie worden ondernomen als blijkt dat de behandelduur weer oploopt. Welke indicatoren geven aan of de resultaten behouden blijven? Dit is voor elke afdeling verschillend en hangt af van de doelen die gesteld zijn. Doorloop- en toegangstijden zijn vaak een goede indicator om periodiek te blijven meten. Indien deze oplopen kan besloten worden om na te gaan wat de oorzaak is. Het is belangrijk om af te spreken wie verantwoordelijk is indien de resultaten dreigen terug te lopen. Kies niet te veel doelen en indicatoren, anders wordt het meten een te grote belasting en dat zullen medewerkers vaak niet lang volhouden. Ga ook na welke indicatoren al (centraal) gemeten worden.

- 25 -

3.

Maak zichtbaar Maak gebruik van een voor iedereen zichtbaar ‘bord’ waarop grafieken van de belangrijkste metingen en/of doelstellingen wekelijks worden opgehangen. In sommige organisaties kiest men voor een digitaal bord in de vorm van een ‘dashboard’ om de verschillende indicatoren van een afdeling of team continu in de gaten te kunnen houden. Ook kunnen metingen opgenomen worden in managementrapportages en de jaargesprekken tussen medewerker, manager en directie.

4.

Sluit aan Om de resultaten of methodiek te behouden is het goed aan te sluiten bij (kwaliteits)methoden en technieken die toch al in de organisatie worden gebruikt. Hiermee worden de doelen en resultaten als het ware verankerd in de kwaliteitscyclus. Sommige organisaties hebben bijvoorbeeld een expliciet kwaliteitsbeleid en/of andere lopende verbeterprojecten of misschien wel interne indicatoren en doelen vastgesteld. Aansluiting zoeken bij methoden en technieken die toch al gangbaar zijn in de organisatie is een krachtig middel in de zoektocht naar verankering en verspreiding. Misschien kunnen de verbeteringen in het kader van het Doorbraakproject worden vastgelegd in bestaande protocollen of worden benut in HKZ audits. Of sluit bijvoorbeeld aan bij bestaande beleiddsdoelen en indicatoren, organiseer interne audits en neem de resultaten, doelen en metingen op in de planning- en control cyclus.

4 tips voor verspreiding binnen team en organisatie 1.

Informeer en motiveer Minstens zo belangrijk als het borgen van de ‘harde’ resultaten is de opdracht om een bredere groep medewerkers te stimuleren om te (blijven of te gaan) verbeteren. Hoe te zorgen dat het verbeteren van zorg de projectstatus ontstijgt en onderdeel wordt van het gewone werk? Dat vraagt om informatie en communicatie. Het betekent dat (nieuwe) collega’s van het begin af aan worden geïnformeerd en gemotiveerd om ook veranderingen door te gaan voeren. Doelstelling is dat alle geledingen binnen de organisatie weten welke verbeteringen mogelijk zijn en hoe deze kunnen worden gerealiseerd. Naast kennisoverdracht gaat hier ook om mensen nieuwsgierig te maken en te enthousiasmeren: Hier wil ik bij horen! Dat wil ik ook! Dit is waardevol! Maak bij het informeren & motiveren een onderscheid tussen doelgroepen: - directe collega’s uit je eigen team - collega’s in andere teams - management en directie Incidentele informatieverstrekking kan bijvoorbeeld via: - berichtgeving in een nieuwsbrief / op intranet - mondelinge “reclame” - verspreiding van een flyer - organiseren van een informatiebijeenkomst Structurele inbedding is te realiseren door bijvoorbeeld: - vast agendapunt in teamoverleg - vast agendapunt in managementteam - informatiebord op de teamgang met inspirerende voorbeelden

- 26 -

2.

Kies verbeteren als strategie Succesvolle projecten sluiten meestal aan bij ontwikkelingen die reeds gaande zijn in een organisatie. Het langdurig verbinden van zulke projecten aan de strategie van de organisatie heeft de meeste kans van slagen. De organisatie moet verbeterprojecten duidelijk verbinden met wat er al is en deze presenteren als een goed instrument om de prestaties van de organisatie de komende jaren te verbeteren. Als dat niet gebeurt, zijn ze ‘even leuk’ en snel verdwenen. Dus genoemd te mislukken. Een uitgebreide bezuinigingsronde is een minder goed gekozen koppeling met verbeterprojecten omdat medewerkers deze dan vooral zien als een managementinstrument om de hand op de knip te houden. Het meest succesvol zijn verbeterprojecten als deze samengaan met een door het bestuur ingezette cultuurverandering. Bijvoorbeeld: ‘leer allemaal kijken door de bril van de cliënt, in plaats van louter door de eigen bril van medewerker of manager’, of “meer ruimte op de werkvloer’. Hierdoor ontstaat een gezamenlijk perspectief dat centraal kan staan bij het herinrichten van de zorg.

3.

Informeer en motiveer over grenzen heen Als op één afdeling goede resultaten zijn geboekt, kunnen deze ervaringen meegenomen worden in het enthousiasmeren en begeleiden van andere teams of afdelingen in de organisatie. Een enthousiaste collega kan bijvoorbeeld zijn ervaringen delen in een afdelingsvergadering of een managementoverleg. Verhalen van ‘peers’ hebben grote invloed op de bereidheid tot veranderen van professionals.

4.

Faciliteer Diverse ICT toepassingen om het meten, scoren en presenteren te vergemakkelijken blijken onontbeerlijk voor zowel de succesvolle implementatie binnen verbeterprojecten als voor de verspreiding en borging ervan. Naast ICT zijn het faciliteren van mogelijkheden voor training, opleiding door het management onmisbaar voor het verspreiden van opgedane kennis en ervaring.

- 27 -

5.2

Elementen van succesvolle verankering: een checklist

Over verankeren en verspreiden wordt veel gepraat en geschreven. Echter een “one size fits all” benadering is er niet. De National Health Service (NHS) in de UK heeft 10 succesfactoren geïdentificeerd die bijdragen aan een succesvolle verankering (zie kader). De vragen kunnen als checklist worden gebruikt bij het verankeren en verspreiden van een verandering. Garanties bieden de elementen niet, maar aandacht voor de aspecten verhoogt wel de kans op het behoud van resultaat. Elementen van succesvolle borging behorend bij het NHS sustainability model 1. Voordelen van de verandering □ Zijn er nog andere voordelen, naast die voor de cliënt? □ Vermindert de verandering verspilling, dubbel werk en extra moeite? □ Loopt het proces nu vloeiender? □ Zullen mensen een verschil merken in hun dagelijkse werkzaamheden? 2. Inzicht in de voordelen □ Zijn de voordelen voor werkers, cliënten en organisatie zichtbaar? □ Geloven de werkers in de voordelen? □ Kunnen alle werkers de voordelen duidelijk benoemen? □ Is er bewijs dat dit type verandering met succes elders is uitgevoerd? 3. Flexibiliteit proces □ Kan het proces interne druk en continue verbetering aan? □ Blijft het proces gevoelig om behoeften effectief te signaleren? □ Steunt de verandering op individuen of groepen, technologie, financiën zodat het kan doorgaan? □ Kan het doorgaan als deze weg zijn? 4. Monitoren voortgang □ Heeft de verandering bepaalde monitoringssystemen nodig om de verbetering te identificeren? □ Worden deze data al verzameld en zijn deze makkelijk toegankelijk? □ Is er een feedbacksysteem om de voordelen en de vooruitgang te stimuleren en acties te initiëren? □ Worden de resultaten van de verandering gecommuniceerd naar cliënten, medewerkers, de organisatie en verder? 5. Betrokken en getraind □ Hebben de werkers een rol in innovatie, ontwerpen en implementeren van veranderingen? □ Hebben ze hun ideeën gebruikt om het veranderingsproces te ontwikkelen vanaf het begin? □ Is er een trainings- en ontwikkel infrastructuur om het verschil tussen huidige en toekomstige situatie m.b.t. vaardigheden en kennis te identificeren en zijn de werkers getraind om de verandering verder te brengen? 6. Medewerkers gemachtigd en overtuigd □ Worden werkers gestimuleerd om hun ideeën uit te dragen en wordt daarmee iets gedaan? □ Worden werkers in staat gesteld om op kleine schaal hun eigen aanvullende veranderingen door te voeren om aanvullende verbeteringen aan te bevelen? □ Denken de werkers dat deze werkwijze beter is en willen ze dat bewaren voor de toekomst?

- 28 -

7. Inhoudelijk leiderschap □ Zijn de inhoudelijk leiders te vertrouwen, invloedrijk, gerespecteerd en geloofwaardig? □ Zijn ze betrokken bij het initiatief, begrijpen ze het en promoten ze het? □ Worden ze gerespecteerd door hun collega's en kunnen ze anderen beïnvloeden om mee te doen? □ Nemen ze verantwoordelijkheid en geven ze tijd om te verzekeren dat de verandering is geborgd? 8. Bestuurlijk leiderschap □ Zijn de bestuurlijk leiders te vertrouwen, invloedrijk, gerespecteerd en geloofwaardig? □ Zijn ze betrokken bij het initiatief, begrijpen ze het en promoten ze het? □ Worden ze gerespecteerd door hun collega's en kunnen ze anderen beïnvloeden om mee te doen? □ Nemen ze verantwoordelijkheid en geven ze tijd om te verzekeren dat de verandering is geborgd? 9. Aansluiten bij doelen en cultuur □ Heeft de organisatie verbeteringen in het verleden succesvol geborgd? □ Zijn de doelen van de verandering duidelijk en worden ze gedragen door anderen? □ Draagt het bij aan de organisatiedoelstellingen? □ Is verandering belangrijk voor de organisatie en haar leiders? □ Heeft je organisatie een "kunnen we doen"-cultuur? 10. Infrastructuur □ Heb je voldoende goed gekwalificeerd en getraind personeel? □ Worden nieuwe eisen ingebouwd in functiebeschrijvingen? □ Is er beleid en zijn er procedures die de nieuwe werkwijze ondersteunen? □ Is er een communicatiesysteem?

- 29 -

5.3

Succes- en faalfactoren volgens ervaringsdeskundigen met Doorbraak

Op verzoek van het ministerie voor Jeugd en Gezin heeft het CBO in 2010 een expertbijeenkomst georganiseerd met organisaties die succesvol zijn geweest in de toepassing van de Doorbraakmethodiek. Deze organisaties bleken in staat om zowel de resultaten van de Doorbraakprojecten als de Doorbraakmethodiek te borgen en te verspreiden. De deelnemers beschrijven Doorbraak als geschikte verbeteraanpak voor Slimmer werken en organiseren in de jeugdsector. Zij benoemen daarbij een 9 succes- en faalfactoren waar het gaat om het borgen van de resultaten van een Doorbraakproject en het borgen van de Doorbraakmethodiek. Deze factoren zijn: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Aandacht voor de menselijke maat Collectieve ambitie Zichtbaar maken van resultaten Ruimte voor verbetering Kennis en vaardigheden Veranderingsbereidheid van mensen Tijd voor stabilisatie Denken vanuit de keten Aandacht voor interne adviseurs en begeleiders

1. Aandacht voor de menselijke maat Bij het succesvol toepassen van Doorbraak is de menselijke maat, compassie voor cliënten en medewerkers, een belangrijke factor. Deze menselijke maat komt tot uitdrukking in de relatie tussen cliënt en professional, maar ook in de samenwerking tussen professionals onderling, professionals en management en organisaties. Compassie begint met elkaar kennen en begrip hebben voor elkaars situatie en belevingswereld. Uitwisselen van werkwijzen, in elkaars keuken kijken, trainingen, spiegelgesprekken en het realiseren van ‘warme overdrachten’ zijn voorbeelden om de menselijke maat te vergroten. 2. Collectieve ambitie Succesvolle borging van (de resultaten van) Doorbraak begint bij een succesvolle uitvoering van het Doorbraakproject. Een succesvol Doorbraakproject begint met een collectieve ambitie. Professionals en management hebben een gezamenlijke ambitie in het slimmer organiseren van goede zorg. Hierbij wordt expliciet vermeld dat het definiëren van goede zorg een professionele verantwoordelijkheid is. Het management is verantwoordelijk voor de (financiële) kaders. Binnen deze collectieve ambitie kunnen er soms tegengestelde belangen zijn. Management en professionals moeten in een gezamenlijk ‘spel’ op zoek naar focus en de beste oplossing. 3. Zichtbaar maken van resultaten Het stellen van ambitieuze doelstellingen, inzicht in proces en uitkomsten (meten is weten) en het voortdurend zichtbaar maken van resultaten (bijvoorbeeld met grafieken of door het publiceren van resultaten) zijn onderdelen van de Doorbraakaanpak die als succesfactoren worden benoemd. Bij het stellen van doelen en de wens om deze doelstellingen te behalen en behouden is een goede balans tussen kwantitatieve en kwalitatieve doelstellingen en resultaten essentieel. 4. Ruimte voor verbetering Het management stelt en bewaakt heldere kaders. Binnen deze kaders is het management faciliterend en geeft zij ruimte aan professionals om aan kwaliteitsverbetering te werken, eigen doelen te stellen en eigen oplossingen te bedenken. Voor succesvolle toepassing van Doorbraak zijn regie over het eigen handelen en grip op het eigen werkproces een voorwaarde. Te veel nadruk op

- 30 -

regels en te weinig dialoog zijn belemmerende factoren. Tot slot speelt het management een belangrijke rol bij het dragen en uitdragen van de Doorbraakmethodiek en het aanbrengen van focus. 5. Kennis en vaardigheden Leren is essentieel binnen Doorbraak. Het daadwerkelijk invoeren van nieuwe werkwijzen vraagt kennis over de verandering en vaardigheden om deze verandering in te kunnen voeren. Vragen als “Wat betekent het nieuwe handelen voor jou?” en “Wat heb je nodig om de nieuwe werkwijze toe te passen?” zijn essentieel. Bij leren hoort ook dat fouten maken mag. 6. Veranderingsbereidheid van mensen Rogers (1983) onderscheidt vijf groepen waar het gaat over de veranderingsbereidheid van mensen: innovators, early adopters, early majority, late majority en laggards. Innovatoren hebben aan een helder verhaal meestal genoeg en ‘vroege aanvaarders’ laten zich snel overtuigen met theorie en argumenten. De vroege en late meerderheid moeten het zien en ervaren. (Mogen) experimenteren, begeleiding en coaching zijn voor hen belangrijk. Maar ook het laten zien van resultaten en het vieren van successen. Voor de achterblijvers zijn externe druk, dwang en soms sancties nodig. Uiteindelijk dient de veranderstrategie activiteiten te bezitten die het de doelgroep mogelijk maakt de diverse fasen in het veranderingsproces te doorlopen. Ook moet rekening worden gehouden houden met de verschillen in veranderingsbereidheid, en dus met verschillen in behoefte aan ondersteuning, binnen de doelgroep. Vaak geeft een gecombineerde strategie, die op verschillende niveaus ingrijpt, de beste resultaten. 7. Tijd voor stabilisatie Voor het succesvol beklijven van resultaten is het van belang na een periode van veranderen een periode van rust in te bouwen om de resultaten te internaliseren en te laten beklijven. Het verdient aanbeveling om deze periode van rust in het cyclische proces van PDSA in te bouwen. 8. Denken vanuit de keten Slimmer werken en organiseren betekent ook aandacht voor de keten. Goed analyseren van de keten, kritisch kijken naar in- en uitstroom, samenwerken in de keten en eisen stellen aan samenwerking(spartners) zijn mogelijkheden binnen het denken vanuit de keten. 9. Aandacht voor interne adviseurs en begeleiders Om de Doorbraakmethodiek te borgen in de organisatie dienen medewerkers geschoold te worden in de methode. Organisaties die Doorbraak al meerdere jaren succesvol toepassen hebben vaak een vast team van Doorbraakadviseurs. Vaak zijn dit professionals die een deel van hun tijd vrijgesteld zijn voor de begeleiding van Doorbraakprojecten. Dit betekent het opzetten van interne trainingen in de methodiek en medewerkers voor een deel van de tijd vrijstellen voor het begeleiden van Doorbraakprojecten.

- 31 -

Referenties Schouten, LMT, Seesing F, Tijink H, Everdingen J van, Huijsman R, Hulscher M. De achilleshiel van de Doorbraakprojecten. Het breder verspreiden van resultaten stagneert. Medisch Contact, nr. 42 (59), 2004, p 1642-1644. Oud M, Schouten L. Wie streeft naar kwaliteit is op de borging voorbereid. Kwaliteit in Beeld nummer 3, juni 2006, p.18-19. Schouten, L., Minkman, M., Moel, J. de, J. van Everdingen. Doorbreken met resultaten in de gezondheidszorg. Assen: Koninklijke Van Gorcum. 2007. Schouten, Loes. Quality Improvement Collaboratives. Cost-Effectiveness and determinants of success. Proefschrift. ISBN 978-90-6910-249-8 Schouten LMT, LW Niessen, JWAM van de Pas, RPTM Grol, MEJL Hulscher. Cost-Effectiveness of a Quality Improvement Collaborative Focusing on Patients With Diabetes. Medical Care • Volume 48, Number 10, Oktober 2010: 884-91.Epub 2010: doi: 10.1097/MLR.0b013e3181eb318f. Schouten LMT, RPTM Grol, MEJL Hulscher Factors influencing success in quality-improvement collaboratives: development and psychometric testing of an instrument. Implementation Science 2010, 5:84. doi:10.1186/1748-5908-5-84 Schouten, Loes & Marlies Hulscher. De effectiviteit van Doorbraak. Kwaliteit in Zorg, nummer 5, oktober 2009, p.4 -7. Schouten, LMT. MEJL. Hulscher, R Akkermans, JJE. van Everdingen, RPTM. Grol, Robbert Huijsman. Factors that influence the stroke care team’s effectiveness in reducing the length of hospital stay. Stroke. 2008 Jul 10; 39; 2515-2521; Epub 2008: doi: 10.1161/STROKEAHA.107.510537 Schouten LMT, MEJL Hulscher, JJE van Everdingen, R Huijsman, RPTM Grol. Evidence for the impact of quality improvement collaboratives: a systematic review. BMJ. 2008 Jun 28; 336(7659): 1491-4. Epub 2008 Jun 24. BMJ Online. 2008; doi: 10.1136/bmj.39570.749884.BE. Hulscher M., L. Schouten, R.Grol. Quest for Quality and Improved Performance: Collaboratives. 2009. The Health Foundation, London. ISBN 978-1-906461-11-9).

- 32 -