INKONTINENCIA Diagnosztika, terápia, rehabilitáció
1
Inkontinencia Diagnosztika, terápia, rehabilitáció
Szerkesztette Prof.dr. Katona Ferenc dr. Hamvas Antal dr. Klauber András
2
Szerzők: Balogh Ildikó Banyó Tamás Berényi Marianne Bursics Attila Demeter János Friedrichné Nagy Andrea Hamvas Antal Juhász Zsolt Juhos Gábor Katona Ferenc Kelemen Zsolt Klauber András Madersbacher, Helmuth Majoros Attila Pintér András Romics Imre Szabó László Simon Zsolt Szüle Endre Veszely Judit
3
Tartalom ELŐSZÓ Helmut Madersbacher Inkontinencia - nemcsak orvosi, hanem szocioökonómiai, higiéniai, és pszichológiai probléma BEVEZETÉS Katona Ferenc Hogyan keletkezik inkontinencia? 1. FEJEZET Az alsó húgyútak funkcionális anatómiája Dr. Banyó Tamás 2. FEJEZET Az inkontinencia osztályozása Simon Zsolt, Demeter János 3. FEJEZET Urodinámiás vizsgálatok Majoros Attila 4. FEJEZET Neuro-urológia I. Klinikai idegélettan, kórtan és non-invasiv therapia Berényi Marianne, Katona Ferenc Neuro-urológia II. Neurourológiai kórképek non invasiv és invasiv kezelése Helmuth Madersbacher 5. FEJEZET Gyermekkori inkontinenciák Szabó László A vizeletinkontinencia sebészi kezelése gyermekkorban Pintér András, Juhász Zsolt 6. FEJEZET A női vizelet inkontinencia Hamvas Antal 7. FEJEZET A férfi vizeletinkontinencia Majoros Attila, Kelemen Zsolt, Romics Imre
4
8. FEJEZET Időskori inkontinencia Helmuth Madersbacher 9. FEJEZET Inkontinencia – rehabilitáció Klauber András 10. FEJEZET Bursics Attila A széklet kontinencia és zavarai 11. FEJEZET A kisedence fizikoterápiája Balogh Ildikó és Friedrichné, Nagy Andrea 12. FEJEZET Mindennapi tennivalók Hólyagkatéterezés Hamvas Antal Condom urinál használata Klauber András, Veszely Judit A katéterek mellett előforduló húgyúti fertőzések kezelése Majoros Attila Stomák Juhos Gábor, Bursics Attila Nedvszívó eszközök Klauber András – Veszely Judit A bőr ápolása, kezelése inkontinencia okozta bőrirritáció veszélye esetén Juhos Gábor – Veszely Judit
5
ELŐSZÓ Helmut Madersbacher Inkontinencia - nemcsak orvosi, hanem szocioökonómiai, higiéniai, és pszichológiai probléma A lakosság fokozódó életvárásától a mi területeinken a vizeletinkontinencia új karakterisztikát és új dimenziót kapott. Mindinkább fokozódó, sokoldalú probléma, amely nem utolsó sorban a korszerű orvostudomány eredményeiből is következik, amelyek az „idősbödést” egyáltalán lehetővé teszi. Bécs közösségének egészségügyi vizsgálati adataiból tudjuk, hogy a 40 év felettiek között minden 5-ik nő, és minden 10-ik férfi érintett az inkontinenciától. A prevalencia az idősbödéssel élesen növekszik: a 65 – 69 évesek csoportjából mintegy 20%, az idősek 70-79 éves csoportjából kereken 40% szenved akaratlan vizeleteresztésben. Az idős és beteg gondozóotthonokban 60% érintett, miközben magas életkorban a nők és a férfiak kb. egyformán szerepelnek. A helyzet tovább fog élesedni, mert az idősbödők része a lakosságunkban emelkedni fog. Jelenleg a lakosság 22%-a 60 éven felüli, 2030-ban ez már 30%-ra fog emelkedni. Miközben az inkontinencia a 30-50 évesek között elsősorban a nőket érinti, 60 év fölött mindkét nemet egyformán befolyásolja. Az életkor függőség kapcsán a vizeletinkontinencia fontos probléma lesz. Az idősbödő nők és férfiak növekvő száma, tehát az inkontinensek növekvő számát is jelenti, akik az orvosi gyakorlatban ellátási és tanácsadási problémát jelent. Az idősbödő inkontinens emberek számának növekedése egyúttal a vizeletinkontinencia újfajta jellegzetességét is magával hozta. Ha 20 évvel ezelőtt az inkontinenciáról beszéltünk elsősorban középkorú menohausaban lévő nőkről volt szó, akik valamelyik záróizomzat gyengesége folytán terheléses inkontinenciában szenvedtek. Ilyen volt pl. a gátizomzat gyengesége folytán létrejött inkontinencia. Későbbi életkorban azonban újabb tényezők jelentkeznek, amelyek vizeletinkontinenciához vezetnek: elsősorban a hólyag ellenőrzésének gyengülése az, amely most inkontinenciához vezet. A vizeletinkontinenciának kockázata emelkedik a multimorbiditás kiterjedésével: a problémák több tényezőségűvé válásával, mint pl. a keringési elégtelenség, a mozgékonyság csökkenése és az anyagcsere elváltozások együttese növeli az inkontinenssé válás kockázatát.
6
Urológusok és nőgyógyászok ma elsősorban olyan műtéti beavatkozásra gondolnak, elsősorban női terheléses inkontinenciával kapcsolatban, amely minimális műtéti beavatkozási technikával érhető el. Mindenesetre csupán az inkontinenciában érintettek mintegy 5%-át lehet műtéti beavatkozással meggyógyítani. Emellett 95%, mindenekelőtt idősebb emberek, konzervatív magatartástherapiai módszerekkel és gyógyszeres beavatkozásokkal kezelhető. Ezeknek a betegeknek megfelelő kezelése azonban csak akkor lehetséges, hogyha ebben a családi, orvosi szolgálat, és a geriatria képzett ápolószemélyzettel dolgozik együtt. Az inkontinencia tehát ebben az esetben már nemcsak urológiai és nőgyógyászati probléma. A vizeletinkontinencia egyúttal szocio-ökonómiai problémát is jelent. Az inkontinenciával kapcsolatos egyenes ráfordítás viszonylag kedvező, az indirekt költségek azonban elsősorban a családot érintik, és összefüggenek a csökkent életminőséggel, amely anyagilag éppoly nehezen számítható ki, mint az érintetté. Nemrégen jelent meg Moris és munkatársai 2005ben közleménye, amely szerint egy idős otthonban naponta kb. 30 EU-t tesznek ki az inkontinenciával kapcsolatos költségek, ami az összráfordítás 12%-át jelenti. Az ápoló személyzet kb. napi 2 órát tölt el az inkontinencia ellátásában, ami 24 órára számított ápolás mellett az összráfordítási idő 13,3%-át teszi ki. Az Egyesült Államokban Wilson és munkatársai 2001-ben számoltak be arról, hogy az inkontinenciára fordított kiadások évente 61,3 milliárd dollárt tesznek ki. Ezt 12,4%-ban nők, és 3,8 %-ban férfiak inkontinenciájának ellátására adják ki. Az orvosi és ápolási tevékenység egyenes célja tehát – elsősorban idősebbekre ezek közül betegekre és akadályozott emberekre vonatkozóan az életnívójuk visszaállítása, amelyet az inkontinencia jelentős mértékben rontott. Ezeket külső segítségtől mentesíteni kell, hogy megint saját céltudatos életet tudjanak élni. Meg kell gondolnunk milyen sok idősebb, és akadályozott ember szorul gondozóotthoni kezelésre, vagy életkorából, vagy általános állapotából származó inkontinencia miatt. Világossá válik mekkora szociálpolitikai dimenziót ölt az inkontinencia, amelynek jelentőségét korántsem lehet lebecsülni. Az inkontinencia nemcsak orvosi és szocio-ökonómiai, hanem higiéniai és nem utolsó sorban pszichológiai problémát is jelent. Az életkorral a bőr is fokozatos átalakuláson megy át, a kötőszövet kémiai összetétele a folyadék fokozatos csökkenésével, és az előidézett feszesség veszteséggel kapcsolatban. A bőr kiszárad, elveszti a rugalmasságát, és fokozatosan veszti ellenállókészségét, melegre, nyomásra és nedvességre. A hosszas fekvés és ülés nedves 7
melegben inkontinenciánál, és az idősebb embereknél többnyire koncentrált vizelet rövidesen bőrkárosodásra, fekélyesedésre, végül pedig akár felfekvéses problémákhoz vezet. A ma kapható igen jó, bár jó minőségű inkontinencia segédeszközök nem vezethetnek ahhoz, hogy a gondozásra összpontosítsunk, illetve az ilyenfajta gondozásban lássuk a megoldást. Épp ellenkezőleg, először minden aktív hólyagrehabilitációs lehetőséget ki kell használnunk: gátizom-tréninget, toalett és mikciós tréninget, valamint olyan gyógyszereket, amelyek ma hatékonyak. Időseknél is, akik némileg mozgásukban is érintettek legalább egyharmad részükben megint kontinensekké tehetők, és egy további harmadrészük számára megvan a lehetőség az inkontinens állapotok jelentékeny csökkentésére, sőt az inkontinencia megszüntetésének perspektívájára is.
Az orvosi és ápolói tevékenység célja, - elsősorban idősekkel és fogyatékossággal élő inkontinensekkel kapcsolatban - hogy visszanyerjék életminőségüket, lehetőleg ne szoruljanak külső segítségre. Mindezt annak érdekében kell tudatosítani, hogy ismét önálló, értelmes életet élhessenek. Gondoljuk meg, hány idős és fogyatékossággal élő ember kerül otthonba, csak ezért, mert általános állapotának egyik kísérő tünete az inkontinencia. Odahaza e miatt nem vállalják az ellátását, hanem otthonba helyezik. Ezzel kapcsolatban az inkontinencia szociálpolitikai jelentőse is nyilvánvaló. Az inkontinencia pszichológiai problémát is jelent. Az időskori inkontinenciát gyakran „természetes és a kortól függő „ jelenségnek tartják.: bizonyos mértékű visszafejlődést látnak benne a magatehetetlen kisgyermekkorig. A és a felfedezéstől való félelem miatt az érintettek gyakran elhallgatják a problémájukat. Még akkor is némák maradnak, amikor a ruhájukon és ágyruhájukon lévő foltok, sőt jellegzetes szaguk már régen vezető tünetté váltak. Hovatovább környezetük terhévé válnak, ismerősök és rokonok távol tartják magukat, mihelyt felfedezték rajtuk az inkontinencia tüneteit. Mindennek egyedül maradás, kirekesztődés, reménytelenség lehet a következménye. Az inkontinens személy, illetve hozzátartozói lopakodva keresik fel a gyógyszertárt, drogériát, vagy akár egy bevásárlóközpont, hogy valamilyen védőanyagot vásároljanak. E helyett orvoshoz kellene fordulniuk tanácsért, hogy fény derüljön az inkontinencia okára és ennek megfelelő kezelésben részesülhessenek. . Sajnos ma még kevés orvos érdeklődik a vizelet és székletürítés problémái iránt. Kevéssé ismerik az okokat, a kórképek rendszerezését, a diagnosztikát, a terápiákat, mindenekelőtt az idősek vizelet és széklet inkontinenciáját. Általános érdeklődést többnyire csak a női stressz inkontinencia jelent, amely operálható és feltételesen a késztetéses inkontinencia, amelynek kezelésére hatékony gyógyszerek állnak rendelkezésre. Az inkontinencia nem túl vonzó betegség, amelyről úgy lehet beszélgetni mint a szívinfarktusról, vagy egy bypass műtétről. Az inkontinencia még a mai felvilágosult időkben is egyike az utolsó tabuknak Az inkontinenseket inkább tisztátlanoknak, 8
hanyagoknak vélik, semmint gyógyításra szoruló betegeknek. A megoldás a inkontinencia probléma kiszabadítása a „tabu zónából”, az orvosok és kutatók figyelmének felkeltésével, a paciensek motiválásával, hogy orvoshoz forduljanak és tapasztalt szakemberek megnyerésével tudásuk továbbadására. A Magyar Kontinencia Társaság mindehhez jelentékeny mértékben hozzájárulhat.
9
BEVEZETÉS Katona Ferenc Hogyan keletkezik inkontinencia? A vizelet és széklettartás tudatos szabályozása olyan egészségóvó, detoxikációs folyamat, amelynek fontos szociális, adaptív magatartásbeli része is van. Ennek megfelelően e fontos funkciók zavarainak is mind egészségügyi, mind szociális következményei lehetnek. Az egészségügyi következményekhez tartozhat az inkontinencia melletti részleges vizeletpangás, a hólyag, illetve a végbél működésének fokozatos károsodása, szociális téren pedig szégyenérzet kialakulása, amelynek sajnálatos következménye a panaszok elhallgatása. A tünetek leplezésének súlyos következményei is lehetnek, amennyiben ezek a hólyag, illetve a végbél egyes megbetegedéseinek, pl. daganatos elváltozásoknak korai felismerését, és korai kezelését gátolják. Az egészségügyi és a szociális problémák tehát összekapcsolódnak. Mindkettő megoldása számára pedig elengedhetetlen, hogy a háziorvos megismerkedhessen a tünetekkel, mert az inkontinencia nem olyan működési zavar, amelyet el kellene viselni, amelyhez hozzá kellene szokni, amellyel együtt kellene élni. Épp ellenkezőleg! Az inkontinencia olyan működési zavar, amelyet meg lehet, és meg is kell gyógyítani. Ma már számos megoldás kínálkozik, gyógyszerek, fizikotherápia, fiziotherápia, és adott esetben akár műtét formájában. A gyógyulás előfeltétele a kommunikáció, azaz a panaszok elmondása a megfelelő szakembernek, először is a háziorvosnak. A háziorvos feladata a tünetek kapcsán azoknak a tennivalóknak megbeszélése, amelyek alapján közelebb lehet jutni az inkontinencia szóban lévő fajtájának megállapításához. A vizelet és széklettartás, illetve ürítés zavarainak többféle formája van. Ezeknek a megállapítása először a háziorvos feladata, majd olyan urológusé, vagy nőgyógyászé, aki megfelelő felszereltséggel és tapasztalattal rendelkeznek az inkontinencia diagnosztizálásához. Megfelelő kezelés csak megbízható, kompetens diagnosis alapján indítható el. A szervezetben keletkező bomlástermékek eltávolítása az élővilág fejlődése során különféle változatokban valósult meg. A vizelet és a széklet formálása és kiürítése egyike a szervezet detoxikációs funkciójának. A salakanyag ideiglenes tárolása, gyűjtése, majd eltávolítása általában olyan testrészekben történik, amelyek különleges szerkezete és
10
beidegzése lehetővé a tárolás és ürítés látszólag két ellentétes funkciójának, összehangolt lebonyolítását. Ehhez olyan idegrendszeri szabályozásra van szükség, amely biztosítja a sima és harántcsíkolt izomzat koordinációját. A vizelettartás és ürítés, már régóta a központi idegrendszer felső részének szabályozása alatt működik, és nem csupán gerincvelői, illetve agytörzsi reflexfunkció. A tudatos kontinencia szabályozása gyermekkorban, fokozatosan alakul ki, a legautomatikusabb csecsemőkori
működéstől,
a
legváltozatosabb,
legplasztikusabb
felnőttkori
szabályozásig. Ennek a működésnek számos olyan károsodása jöhet létre, amely a tudatos szabályozás zavarához vezet. A legfelsőbb, és legplasztikusabb nagyagyi szabályozás az életkorral is meggyengülhet. A fejlett társadalmak lakosságának fokozatos – jó értelembe vett öregedése – a tapasztalat szerint emeli a vizelettartás és ürítés zavarában szenvedők számát. Az egészségügyi szolgáltatás és szakellátás feladatköréhez egyaránt hozzátartozik azoknak a kórfolyamatoknak korai felismerése, és kezelése, amelyek inkontinenciát okozhatnak. Ez olyan állapotokra is vonatkozik, mint a figyelmetlenség, felületesség, koncentrációs zavar. A normális életvitel során számos esemény okozhat inkontinenciát. Ilyen például nőknél a szülés, férfiaknál a prostata megnagyobbodás, mindkét nemnél a porckorong sérv. Ezek és más eredetű inkontinenciák, mind kezelésre szorulnak és gyógyíthatók. Az inkontinencia megfelelő korai kezelésének azonban világszerte egyik legfőbb akadálya az érdekelt személyek szemérmessége. Természetesen ez úgynevezett rossz értelemben vett szemérmesség, hiszen mi okuk lenne elhallgatni háziorvosuk, vagy szakértő ismerősük előtt a vizeletelfolyással kapcsolatos panaszaikat? Miközben a fejlett országokban, nálunk is szervezetek foglalkoznak az inkontinens betegek felkutatásával, meggyőzésével a rendelkezésre álló médián keresztül, hogy ne hallgassák el panaszaikat, mert állapotukon segíteni lehet, nem tárják fel az alapkérdés lényegét. Mitől válnak az érdekeltek szemérmessé? Mitől válnak? A társadalom kifejezetten erre neveli őket. Kis gyerekkoruktól kezdve mást se hallanak, mint azt, hogy a vizeletürítés olyasvalami, amely magánügy, az emberektől távol, lehetőleg egyedül, erre megfelelő, kijelölt helyen lehet csak végezni. Ne beszéljünk róla, mert ez illetlenség, és lehetőleg hallgassuk el, ha olyan helyen van társaságban szükségünk a
11
megoldására, ahol erre nincs lehetőség. Mi a teendő ilyenkor? Egy kicsit vissza kell tartani, ettől még senki nem lett beteg. Mi szakemberek pedig felnőtt korunkban kárhoztatjuk őket, hogy miért olyan szemérmesek, miért nem kommunikálnak? Az élővilág fejlődéstörténete arra tanít bennünket, hogy a vizeléssel kapcsolatos antikommunikatív magatartás pont az ellenkezője annak, ami a fejlett emlős világban mindennapos. Sok állatfaj egyedei, ragadozók és növényevők, különösen a hímek a vizeletet használják fel kommunikációra. Vizeletükkel jelzik, hol van a határa annak a területnek, amelyet egyedül birtokolnak. Vizeletükkel kommunikálva fenyegetnek minden betolakodót. A nőstények sokszor vizeletükkel jelzik, hogy itt az ideje a párválasztás lehetőségének, aki nem figyel, az lekéshet. Az emlősvilágban tehát a vizelet kémiai kommunikációt jelent, és a fejlett szaglás nem utolsósorban ebből állapítja meg, milyen magatartást kell adott esetben tanúsítani, amikor az illatot az agy szenzoros integrációja feldolgozza. A vizelet és a kommunikáció között tehát ott találjuk az agy szelektív adaptációs készségét. Ilyen magasrendű idegrendszeri szabályozás határozza meg a vizeléssel kapcsolatos aktív magatartást, és a szaglással kapcsolatos kommunikáció azok számára, akiknek szól. A vizelettartás és ürítés, fejlődéstanilag tekintve, már régóta a központi idegrendszer legfelsőbb részének szabályozása alatt működik, hiszen időzítése, helyének kiválasztása, az emlősök világában, valósággal szociális magatartás, gondos mérlegelést igényel, tehát távolról sem automatikus reflexfunkció. Biológiai ismeret nélkül is tudja mindenki, aki kutyát tart. A tudatos kontinencia rendkívül összetett idegrendszeri szerkezete alapozta meg, az emberré válás során a tárolás és ürítés humán viszonyainak kialakulását, tudatos alkalmazását. Az idegrendszeri szabályozás összetett folyamatának egyik legfontosabb tényezője, a gátlás. Ez teszi lehetővé a vizelet, vagy a széklet „visszatartását”, amely a tárolási és ürítési funkciók szocializációjának egyik legfontosabb része. A tárolás határának elérését a hólyag, illetve a végbél érzékelő berendezéseinek jelzései továbbítják a központi idegrendszer felsőbb szabályozó részeihez, ahol a tudatossá válás lezajlik. A tudatos szabályozás lehetővé teszi a gátló jelzések visszajuttatását, a tárolás és ürítés alsóbb, agytörzsi szabályozó rendszereihez. Az emberré válás során tehát rendelkezésre állt a lehetőség a tárolási idő megnyújtására, az ürítés megakadályozására. A közösségben élés feltételeinek, szokásainak kialakulása, magával hozta a vizelet és a széklet ürítés gátlási mechanizmusának felhasználását időnyerésre, a megfelelő körülmények kivárásához. A megfelelő körülményeket az adott közösség elvárásai, szokásai szabták meg. Idők folyamán a magánosság igénye, a 12
nyilvánosság elkerülése mindenki számára természetes szociális magatartássá vált. Ellentétben az emlősök jelentős részével, emberben nem vált helyi birtokviszonyt meghatározó jelzéssé. Sőt! Kifejezetten „antikommunikációs” folyamat lett belőle, amelyhez másoknak semmi köze sem lehetett. Lassanként olyan magatartási forma alakult ki, amely tabuvá tette a nyilvános vizeletürítést. Szükséget végző magatartásunkat az adott társadalmi környezet szabta meg, és szabja meg ma is. Ez a magatartás generációkon keresztül tovább viszi a hagyományt. Hol is kezdődik manapság ez a hagyomány? A tudatos kontinencia szabályozása emberben fokozatosan alakul ki, a legautomatikusabb csecsemőkori működéstől, a legváltozatosabb, legplasztikusabb felnőttkori szabályozásig. A gyerekek nagy része az iskolában szembesül egyedül szülők, gondozók nélkül a közös WCvel. A lányok és fiúk ma már többnyire együtt ülnek az osztályban, WC-re azonban külön mennek. A kicsiknek felhívják ugyan a figyelmét arra, hogy ha „szükségét” érzik, akkor jelentkezzenek, mert nem jó, ha visszatartják magukat, azonban a fiúk a lányok előtt, a lányok a fiúk előtt kezdik a szégyenkezést az osztályon belül. Itt indul meg az a visszahúzódás, amely majd később a munkahelyen, adott esetben gyűléseken, konferenciákon gátolja meg a résztvevőket, hogy a többiektől elhúzódva felkeressék a toalettet. Későbben megindul a szexualitás utáni érdeklődés, kíváncsiság. Az első felfedezés már nyilvánvalóvá teszi, milyen közel vannak a nemi szervek a vizeletürítési szervektől, hiszen jórészt azonosak. A sexualitással kapcsolatos szeméremérzés összekapcsolódhat a kontinenciával kapcsolatos magatartáshoz. Nem véletlen, hogy a pszichoanalitikus irodalom behatóan foglalkozott ezzel a kérdéssel, és több tanulmány kitért arra, hogy az igény és a beteljesedés, a vizeléssel kapcsolatban néha súrolhatja a szexualitással kapcsolatos határokat. Ugyanakkor a kontinenciával kapcsolatos szemérem el is válik a szexuálisétól, hiszen ez sokkal inkább magánügy, csak az illető személyre korlátozódik, szabály szerint teljesen egyedül, kivéve, ha idősebb korban vagy betegség miatt támogatásra szorul, ám teljesen ép tudattal még ezt sem veszik az érdekeltek szívesen. A társadalmi feltételek határt is szabhatnak a WC-zés nyilvánosságának, hiszen ha valaki egy megbeszélésen szükségét érzi a toalett felkeresésének, nem mindig követi szervezete fiziológiai utasításait. Sok nő arra gondol, hogy a jelenlévők némelyikének fantáziája követi
13
őt a toalettre, ahol le kell vetkőznie, hogy szükségét végezhesse. Vannak idősebb férfiak, akik azért nem hagyják el rövid időre a megbeszélést, mert úgy vélik, hogy a többiek időskori prosztata problémákra fognak gondolni vele kapcsolatban. Mint láthattuk, a gátlás lehetővé tette, az ürítés időzítésének megfelelő tárolás elnyújtását. A szabályozási feltételek képlékenysége, adaptivitása, azonban visszásságokhoz is vezethet, amelyek széles körben tapasztalhatók. A mai rohanó és elfoglaltságot igénylő világban az ürítés visszafogása és a tárolási idő megnyújtása, például munka közben „csak még egy kis időre,” megszokott jelenség, minden fejlett társadalomban. Az angol urológiai szaknyelvben erre utal a „lazy voider” a lusta ürítő kifejezés. Ennél, azonban a sokkal régebbi az a mondás, amely szerint „castus raro mingit”, „a szemérmes ritkán vizel”, tehát ez a magatartás nem éppen új keletű. Ennyi szemérmesség láttán mi a teendő? Miközben a háziorvosok, urológusok, nőgyógyászok, ideggyógyászok, pszichiáterek, gyógytornászok, védőnők arról szeretnének gondoskodni, hogy minél kevesebb inkontinens legyen, a társadalom mindent megtesz, hogy az inkontinensek ne forduljanak szakemberhez. Úgy nevelik őket. Az inkontinenciával foglalkozó társadalmi szervezetek maguk is társadalmi ellenszéllel állnak szemben. Az inkontinencia nem tartozik az egészségügyi szűrések programjába. A rákszűrések, a figyelemfelhívás a cukorbetegség minél korábbi megállapítására, és számos más betegség korai felfedezésének és megelőzési lehetőségének összefüggése mellett eltörpül az inkontinenciával foglalkozó egészségügyi propaganda. Ugyanakkor maga az inkontinencia is fontos előjele lehet olyan megbetegedéseknek, amelyeket kezdeti állapotukban meg lehet gyógyítani, vagy legalábbis eredményesebben lehet kezelni. Figyelembe véve azt a tényt, hogy a részvételt a rosszindulatú daganatos betegségekkel kapcsolatos szűrésben a félelem, a nemtörődömség befolyásolja, az inkontinenciával kapcsolatban a szemérmesség a legnagyobb probléma. A vizelet és széklet tárolás és ürítéssel kapcsolatos szervrendszerek és működésük idegrendszeri szabályozásáról szóló ismereteink, különösen sokat bővültek az utóbbi 40 évben. Ez a sok természetesen csak kicsiny része annak az ismeretanyagnak, amelyre szükségünk lenne a kórfolyamatok valódi, összetett okainak tisztázására. Így a kezelés nem ritkán csak a tünetek csillapítására, kiküszöbölésére szorítkozhat. A könyv fejezetei sokféle olyan ismeretanyagról adnak áttekintést, amelyet az eltelt 40 év során bevezetett vizsgáló 14
módszerek alkalmazása nyújtott. Mind a diagnosztikai eljárásokkal, mind a különféle gyógyszerek
alkalmazásával,
illetve
a
műtéti
megoldások
indikációjával,
egyéni
kiválasztásával kapcsolatban megoszlanak a vélemények. A bevezetőben két fontos szempontra szeretném felhívni a figyelmet a könyv mondanivalójával kapcsolatban. A szerzők igyekeztek, a lehetőségek objektív mérlegelése alapján kifejteni, egyéni tapasztalataik alapján formálódott véleményüket. Az olvasó így nem általános, máshonnan átvett lexikális felvilágosítást kap, hanem kritikus szemmel formált mondanivalót. Így némileg mentesülünk attól, hogy a túl sommásan, tételszerűen megfogalmazottak, hamar érvényüket veszíthessék és a mondanivalóból a jövőre vonatkozó perspektivikus áttekintés sem hiányzik. Például az inkontinencia számos, ma korszerűnek tartott kezelési módszerei közül, csak kevés rendelkezik jól dokumentált, megfelelően bizonyított statisztikai háttérrel. Magyarországon ezek közül sokat nem alkalmaztak, hazai tapasztalatok nem állnak rendelkezésre. Igyekszünk rámutatni arra, mely módszerek hazai megvalósítását tartanánk reálisnak. A ma oly divatos algoritmusok felállításakor, a természettudományokban, így a medicina egyes területein is, igen összetett oksági viszonyokkal találkozunk. Az egyszerűsítő, tételes megállapítások egy része inkább egyszerűsítés, mint helyzetfeltárás és így néha az előrehaladást, új feltárási lehetőséget kereső akadálya lehet. Igyekeztünk minél flexibilisebben átadni ismereteinket, hogy ne csak azonnali felhasználásra, hanem gondolkozásra is alkalmasak legyenek. Így új ötletek, új megoldások csirái alakulhatnak ki. Ez különösen fontos olyan területen, amelyben az egészségi, pszichikai és szociális, életminőségi vonatkozások ennyire összefonódnak. A megelőzés és a korai felismerés, mint oly sok kóros állapotban itt is a háziorvos kezében van. A háziorvos elfoglaltsága és időbeli szorítottsága ellenére, mégis csak a hozzátartozó egyén, család ismerője. Legalábbis annak kell lennie. Nem elég arra gondolnunk, hogy a hozzá tartozók, vagy szólnak kontinencia panaszukról, vagy nem szólnak, mert vele szemben is szemérmesek, arra kell gondolnunk, hogy a háziorvos lehet a leghatékonyabb kezdeményező. Minden olyan esetben, amikor a hozzáforduló olyan tünetekről panaszkodik, amelyek kapcsolatban lehetnek inkontinenciával, vagy olyan betegségre gyanakszik, amely inkontinenciával is járhat, az ő szakszerű kérdései feltárhatják betege előtt az őszinteség kapuját.
A
háziorvos
oldhatja
legjobban
a
beteg
inkontinenciával
kapcsolatos
szemérmességét, és teheti lehetővé aktivitásával a beteg bizalmának megerősödését, az intimitás megőrzésének lehetőségét. 15
Magyarországon jelenleg különböző felmérések alapján több mint 100000 inkontinens személy él, aki nem veszi igénybe azokat a szolgáltatásokat, amelyek a gyógyuláshoz rendelkezésre állnak. Az utóbbihoz tartozik az Inko Fórum szervezete, amely telefonkonzultációt is biztosít az érdekeltek részére. Az Inko Fórum rendszeresen megjelenő hírközlöny kiadványa, mind szakközlemények, mind népszerű hírek formájában kommunikációt igyekszik folytatni az inkontinenciával kapcsolatosan. 2005-ben
megalakult
a
Magyar
Kontinencia
Társaság,
amely
a
Magyar
Orvostársaságok és Testületek Szövetségéhez, és a Nemzetközi Kontinencia Társasághoz csatlakozva feladatául tűzte ki a hazai inkontinencia elleni küzdelmet. A távoli cél természetesen az inkontinencia teljes felszámolása, a rövidebb feladat az inkontinensek számának jelentékeny csökkentése. Az inkontinencia elleni küzdelem alapja világszerte, a
megfelelő
kommunikáció
biztosítása.
Emellett
a
szakemberek
rendszeres
együttműködése, konferenciái lehetővé teszik a tapasztalatok összesítését, és ezek ismételt megjelentetését. A Magyar Társaság is felhasználja ezeket a nyilvánosságra hozott szempontokat, és ennek megfelelően igyekszik majd a korszerű szemlélet bevezetésére. Az inkontinencia elleni tevékenység alapja a megfelelő kommunikáció. A kommunikáció egyik nélkülözhetetlen formája a szakemberek közötti ismeretek cseréje. A Kontinencia Társaság
valódi
interdiszciplináris
szervezet,
amely
orvosokat,
urológusokat,
nőgyógyászokat, gyermekgyógyászokat, ideggyógyászokat, pszichiátereket, sebészeket, gyógytornászokat, védőnőket, gyógypedagógusokat foglal soraiba, akik mind fontos szerepet játszanak ennek a feladatnak az ellátásában. Társaságunk külön köszönetét fejezi
ki
a
Medicina
Könyvkiadónak,
hogy
biztosította
ennek
a
szakmai
kommunikációnak hazai előfeltételét. Könyvünk mondanivalója felhívja a figyelmet arra, hogy az inkontinencia gyógyítható és bemutatja azokat a módszereket, amelyek a korai felismeréshez és a különböző megoldásokhoz vezetnek. A könyv bizonyos mértékig tükrözi az inkontinencia diagnosztikájának és kezelésének interdiszciplinaritását. A szerzők olyan szakágazatokat képviselnek, amelyek közvetlenül foglalkoznak inkontinenciával, és felvázolják azokat a tennivalókat, módszereket, amelyek ma Magyarországon rendelkezésre állnak, és azokat is, amelyek hazai fejlesztésére szükség 16
van. A könyv egységes mondanivalóját az egyes fejezetek egymásra hivatkozva is képviselik, tehát nem cikkgyűjtemény, hanem egységes munka áll az olvasó rendelkezésére. A mondanivaló egységes tartalma mellett a szerzők olyan stílusra is törekedtek, amely minden olvasó számára lehetővé teszi a különböző fejezetek mondanivalójának integrálását. Remélhetőleg a háziorvosok, védőnők is megtalálják mindazt, ami az inkontinencia felismeréséhez, a panaszok megértéséhez, és a kivizsgálással kapcsolatos tennivalók programozásához szükséges. Az utolsó fejezet, amely a mindennapi tennivalókkal foglalkozik felöleli az ismétlődő gondokat a katéterezéstől, a betétekig, a
17
stóma gondozásáig.
2. FEJEZET Az alsó húgyútak funkcionális anatómiája Dr. Banyó Tamás
Az alsó húgyutak alatt a húgyhólyagból és a proximális húgycsőből felépülő szervrendszert értjük. Működése ciklikus, a telődési fázisban a vesevezetékek felől érkező vizeletet összegyűjti, míg a vizelési fázisban maradéktalanul kiüríti azt. A hólyagizomzat speciális felépítése lehetővé teszi, hogy aktív ellazulása révén képes, nyomásemelkedés nélkül térfogatának jelentős növelésére, míg az izomrostok kontrakciójakor generált kihajtó erő révén tartalmának maradéktalan kiürítésére. A hólyag telődése alatt a detrusor relaxált, a húgycső záróizomzata és a medencefenék izomzat kontrahált állapotban van. Vizelés közben a detrusor összehúzódik, a húgycső sphincter és a medencefenéki izomzat ellazulása biztosítja az ellenállás nélküli vizeletáramlást. A vizelet tárolását és ürítését a központi idegrendszer reflexeken keresztül kontrollálja. A reflexek koordinálják a hólyag (sima izomzat), húgycső (sima és harántcsíkolt izomzat) és a medencefenéki harántcsíkolt izomzat működését. Az anatómiai ismertetésnél nem kívánunk a teljes részletességre törekedni. A szükséges alapismereteket feltételezve, a funkcionálisan jelentősebb képletek leírására szorítkozunk. Az alsó húgyutak működéséért felelős főbb tényezők: 1.) Az alsó húgyutak anatómiai épsége - detrusor - trigonum - húgycső záróizomzat sima izom sphincter harántcsíkolt sphincter - húgycső mucosa záró hatása 2.) A vizelés akaratlagos és koordinált kontrollját biztosító, intakt idegrendszer 3.) A hólyagnyak és a proximális húgycső alátámasztása és felfüggesztése A klasszikus anatómiai leírásokat a hólyag, húgycső vonatkozásában jelentősen módosítja Dorschner, Stolzenburg és mtsai. által közölt újszerű észlelés az alsó húgyutak 18
morfológiájáról. (1., 2., 3.) Húgyhólyag izomzat: (musculus detrusor vesicae) A hólyagizomzat háromrétegű simaizom rostok hálózatából épül fel (musculus detrusor vesicae). Az izomrostok rétegszerű orientációja a hólyag bázis közelében jól megfigyelhető (1. ábra). A régebbi és az új keletű anatómiai leírások jelentősen különböznek a detrusor rostok lefutása és végződése tekintetében. E vonatkozásban legfontosabb megállapítás, hogy míg a klasszikus anatómia szerint a hólyag belső hosszanti izom rostjai a hólyagnyak belső felszínén átlépve a húgycső belső hosszanti izomrétegeként folytatódnak (4.), az újabb megfigyelések értelmében a hólyagizomzat térbeni határa az orificium internum. 1.ábra Dorschner és mtsai szerint a belső hosszanti izomréteg a legvékonyabb a három közül. Az izom-kötegek lefutási iránya cranio-caudális, és a trigonum mögött mintegy kötőszövetes inakban ta-padnak, az orificium internum körül nem képeznek izomhurkot. A körkörös réteg a trigonumot teljes terjedelmében nyitva hagyja, a legcaudálisabban elhelyez-kedő rostok erős ovális szalagként veszik körül a trigonumot, és ventrálisan gyűrűszerű alak-zatot képez az orificium internum körül. Ez a húgyhólyag legerősebb izomstrukturája. A külső hosszanti rétegnek, rostjai lefutása szerint ventrális, lateralis és dorsalis részét lehet meg-különböztetni. A kötegekbe rendeződő izomrostok caudálisan „gallér”-szerűen elrendeződve megerősítik a hólyagot (collare vesicae). Ventrálisan az elülső és hátsó izomrostok egymással interpenetrálva egy erős izomstrukturát az un. nodus vesicae-t formáznak. A nodus vesicae-től a symphysis ramus inferiorjához fordított V alakban a hólyagnyakat felfüggesztő izomrostok, a m. pubovesicale, futnak. A dorsalis izomkötegek az ureterek között tovább haladva fedik a trigo-numot, majd az izomsejtek kesztyűujj-szerűen beterjednek a prosztata középső lebenyébe és isthmusába, a mediális rostok a colliculus seminalis szintjén a ductus ejaculatorius nyílása köze-lében tapadnak (m. vesicoprostaticus). Nőknél az izomsejtek hasonló úton és módon folytatódnak a septum vesicovaginale-ba mint m. vesicovaginalis. Funkcionálisan a húgyhólyag fő feladatai a vizelet tárolása és kiürítése, és úgy tűnik, hogy a m. detrusor vesicae nem vesz részt a sphincter izomzat kialakításában. (1.) Trigonum: A régebbi anatómiai leírások a hólyag trigonumát a kétoldali ureterszájadék és a belső húgycső-nyílás közötti, háromszög alakú, elsimult urotheliummal fedett, több izomrétegből felépülő struk-túraként ismertetik. 19
1.) Felületes trigonum: az ureterek hosszanti izomrostjainak a folytatásából alakul ki és a húgycsőbe átlépve a verumontanum magasságában tapad. 2.) Mély trigonum: az un. Waldeyer-gyűrű folytatása, amely az uretereket hólyagközelben körülvevő fibromuscularis hüvely. 3.) Detrusor réteg: a hólyag külső hosszanti és középső körkörös izomrétegéből képződik.(2. ábra) (4., 5.) 2. ábra Dorschnerék szerint a trigonum (musculus sphincter vesicae) két izomstrukturából épül fel: 1.) Interureteralis izomzat: az egyik oldali ureter izomrostjai megszakítás nélkül folytatódnak az ellenoldali vesevezetékbe. A kétoldalról lefutó rostok találkozásánál a hólyag nyálkahártyán redő képződik (crista interureterica). Maga az izomrendszer az un. m. interuretericus, mely a trigo-num dorsalis határát képezi. 2.) Musculus sphincter trigonalis: egyrétegű, gyűrűszerűen elhelyezkedő izomrostok alkotják, melyek nem teljesen cirkulárisan, inkább ellipszis alakban veszik körül a húgycsövet, főleg férfiaknál a hátsó kerülete szélesebb. Az elülső keskenyebb része a detrusor középső körkörös izomrétege alatt, a nodus vesicae mögött és a húgycső előtt helyezkedik el. Kaudálisan férfiaknál a prostatában a colliculus seminalis szintjén, míg nőknél a húgycső proximalis egyharmad/disz-tális kétharmad határán végződik. Kívülről a trigonumot a detrusor külső hosszanti izomrétegé-nek rostjai fedik. Funkcionálisan a m. interuretericus segíti az ureterekből a hólyagba irányuló vizelet flow-t, spe-ciális lefutása révén akadályozza a refluxot és kontrakciója kiváltja a m. sphincter trigonalis ösz-szehúzódását, ami megakadáloyzza a vizeletnek a húgycsőbe jutását. A m. sphincter trigonalis a húgyhólyagot és a húgycsövet, mint vizelési és szexuális traktust szétválasztja, kontrahálódva megakadályozza a retrográd ejakulációt, és elősegíti a prosztata secretum kiürülését. (3. ábra) (2.)
20
3. ábra Húgycső: A női és férfi húgycső között jelentős anatómiai különbségek figyelhetők meg, melyeknek messzemenő funkcionális következményei vannak. A férfiak húgycsöve kb. 18-20 cm hosszúságú fibromuscularis cső, a hólyag orificium internumá-tól indulva, a penis csúcsán elhelyezkedő meatus externussal nyílik a külvilágra. Lefutása során 3 rész különíthető el: 1.) pars prostatica urethrae – a hólyag bázistól a prosztata apexig kb. 3 cm hosszan, függőlegesen halad át a dülmirigyen. Ez a húgycső legszélesebb és legtágulékonyabb szakasza. A prosztatikus húgycső közelebb fekszik a prosztata elülső felszínéhez, mint a hátsóéhoz. Dorsalis falán kis be-domborodás formájában, a colliculus seminalis található, melybe az ondó csatornácskák (ductuli ejaculatorius) nyílnak. 2.) pars membranacea urethrae – kb. 1,5-2,5 cm hosszú szakasz, mely függőlegesen halad át a gátizomzaton 3.) pars spongiosa urethrae – a férfi húgycső leghosszabb, kb. 14 cm-es szakasza, mely előrefelé halad a corpus spongiosum tengelyében, majd átjut a glans penisen, ahol orsószerűen kitágul (fossa navicularis) (4. ábra) (4.) 4. ábra A női húgycső kb. 4 cm hosszú, izmos falú cső, mely a hólyagnyaktól kiindulva a hüvely mellső falába ágyazva, előrefelé és lefelé futva átfúrja a medencefenéki izomzatot, és a külső húgycső-nyílásban végződik a clitoris és a hüvelynyílás között (5. ábra). 5. ábra A kontinencia fenntartásában a húgycső proximális szakaszának döntő jelentősége van, a zárói-zomzat topográfiailag is erre a területre koncentrálódik. Az anatómiai leírások egy része fontos szerepet tulajdonít az un. belső sphincternek. Ez alatt a hólyagnak és a trigonumnak a záró-funkcióval rendelkező elemeit, úgymint a detrusor belső hosszanti rétegének a húgycső előtt hurkot képező rostjait, ugyancsak ennek a rétegnek a húgycső hosszanti izomrostjaiban folytatódó izomsejtjeit, valamint a trigonum caudalis részét értik. Mások véleménye szerint a húgycső önálló anatómiai identitás, a két rendszer között nem mutatható ki morfológiai 21
folytonosság és a detrusornak valamint a trigonális izomzatnak nem igazolható valódi sphincter funkciója (3.). Egységesebb az álláspont abban a tekintetben, hogy a záró működést biztosító, legfőbb anatómiai elemek a sima és a harántcsíkolt sphincter. Férfiaknál a harántcsíkolt sphincter izomzat rostjai a húgycső körül párhuzamosan futva körbe ölelik a húgycsövet. Dorsalisan nincs elegendő hely arra, hogy az izomrendszer teljesen záród-jék, itt mindig található kötőszövetes rés, haránt metszetben az izomzat patkó alakúnak látszik. Ventrálisan a hólyagnyak alól a bulbus penisig terjed, dorsalisan az izomrostok a prosztata alsó szintje és a bulbus penis között koncentrálódnak és részben fedik a dülmirigy oldalsó lebenyeit. A prosztata növekedése következtében a harántcsíkolt sphincter dorsalis része caudális irányba összenyomódik (6. ábra). 6. ábra Nőknél a prosztata hiánya miatt a harántcsíkolt izomrendszer cranio-caudalis kiterjedése dorsa-lisan nagyobb mint ventralisan, oldalnézetben inkább trapéz alakú. A húgycsőnek kb. cranialis kétharmadát fedi. Egyes anatómiai leírások szerint a húgycső distalis részén található, a m. ischiocavernosusból és m. bulbospongiosusból álló izomrendszer. A két izom a diaphragma uro-genitale része és azokat a harántcsíkolt sphinctertől kötőszövetes sövény választja el. Mások a harántcsíkolt sphincter részének tekintik a compressor urethraet, mely az os ischii alsó ramusa irányába és az urethrovaginalis sphinctert, mely a hüvely felé futó izomrostokat tartalmazza. A húgycső záró funkciójában szerepet játszó belső sphincter az orificium internum és a húgycsőhossz proxi-mális 20%-a közötti területre esik. A luminális hossz 20-80%-a között a distalis sphincter mechanizmus biztosítja a megfelelő zárási nyomást. A kontinencia fenntartása szempontjából legfontosabb terület a húgycső kiterjedésének 20-60%-a között található. (6.) A harántcsíkolt izomrendszer alatt, ahhoz hasonló térbeni kiterjedéssel a simaizom sphincter he-lyezkedik el.Az egyedi izomrostok relatíve vastagok. Felnőtt korban a harántcsíkolt/sima izom arány 2-3 az egyhez, míg idősebb korban ez az arány megfordul. A húgycső luminalis felszínén hosszanti lefutású izomstruktura is megfigyelhető. A régebbi meg-figyelések alapján a longitudinalis izomrostok a belső hosszanti detrusor rostok folytatásai. Má-sok szerint a trigonális izomzat folytatódik a húgycsőbe. Kalischer bizonyította először, hogy a húgyhólyag izomrendszere teljes mértékben elkülönül a húgycső 22
hosszanti izomrendszerétől. A ventralis hosszanti izomrostok között felső és alsó rész különböztethető meg. A felső rész izom-sejtjei a symphysis alsó széle magasságában a pubovesicalis izmok között erednek és kötegekbe rendeződve futnak az orificium internum irányába. Itt átlósan keresztezik a trigonum teljes vent-ralis kerületét, majd a húgycső belső felszinére jutva caudalis irányba fordulva haladnak tovább
és a prosztatikus húgycső
magasságában végződnek. Az alsó rész rostjai a bulbus penisnél erednek és a simaizom sphincter belső felszinén cranialis irányba futnak a trigonum mellső széle irányába. A rostok a húgycső belső felszinét ventralisan és lateralisan fedik. Nőknél az izom-rostok lefutása hasonló mint a férfiaknál, de a prosztata hiánya miatt az alsó és felső rész nem különül el élesen egymástól (7.). A hátsó longitudinalis izomsejtek férfiaknál a ductus ejaculatorius izomrendszerének direkt folytatásaként lelhetők fel és a colliculus seminalisnál a húgycső belső felszine alá jutva caudális irányba haladnak a bulbus penisig, ahol végződnek. Nőknél a húgycső belső felszínén a dorsalis longitudinalis izomstruktúra nem figyelhető meg. Az elülső hosszanti izomzatnak a vizelet elindításakor, a vizelési tölcsér kialakításában és mikció alatt a húgycső lumenének nyitva tartásában van szerepe (m.dilatator urethrae). A hátsó hosszanti izomrendszer a férfiak ejaculációjáért felelős strukturának tekinthető. Funkcionálisan a sphincter izomzat feladata a hólyag telődési fázisában nyugalomban, valamint hasűri nyomásemelkedés vagy akaratlan detrusor kontrakció miatt fokozódó intravezikális nyo-más mellett a megfelelő kifolyási ellenállás biztosításával a kontinencia fenntartása. Az újabb ke-letű vizsgálatok adatai szerint a húgycső sphincter izomzat mindkét részében akaratlan és akaratlagos beidegzésben is érvényesül. A simaizomzat az akaratlan beidegzés és a rostok erős felépítése következtében, folyamatos tónusos kontrakciójával képes az un. „long-term” kontinencia fenntartására.(8.) A harántcsíkolt sphincter alkalmas arra, hogy akaratlagosan
kiváltott kontrakciójával vizelés közben az áramlás megszakítható
legyen, és emellett jelentős mértékben felelős a stressz inkontinencia megelőzéséért. A vizelés akaratlagos megindításában és folyamatában jelentős szerepe van a ventralis longitudinalis húgycsőizomzatnak. A felső rész rostjainak a lefutása miatt az izom kontrakciója a trigonum elülső kerületének ventrális irányú nyúlását okozza, aminek következtében a hólyagnyak tölcsér szerűen kinyílik. Ezzel párhuzamosan a húgycső sphincter izomzat aktív relaxációja nyitja az urethrát. A vizelési tölcsér kialakulása lehetővé teszi a vizelet hátsó húgycsőbe jutását, aminek feszítő hatása reflexesen kiváltja és fenntartja a detrusor kontrakcióját. Az elülső hosszanti izomzat összehúzódása a vizelés alatt nyitva tartja a húgycső lumenét, így a vizelet ellenállás nélkül távozhat.
23
A húgycső mucosa szerepe a kontinencia fenntartásában: Férfiaknál a húgycső hossza, valamint anatómiai pozíciója miatt a nyálkahártya felépítésének kisebb szerepe van a vizelet visszatartó képességben mint a nőknél. A férfi húgycsövet a prosztatikus szakaszon urothelium, a pars membranaceától többrétegű hengerhám borítja, mely a húgycsőnyílás környékén többrétegű el nem szarusodó laphámba megy át. Nőknél a kontinencia megőrzésében a húgycső nyálkahártya záró hatásának nagyon fontos szere-pe van. Egyes vélemények szerint 1/3 részben felelős a húgycső zárási funkciójának épségéért. A húgycső belfelületét a hólyag közeli szakaszon urothelium, míg a distalis részen, többrétegű el nem szarusodó laphám fedi, mely a hormonális változásokra ugyanúgy érzékeny, mint a hüvely-falat borító hámréteg. A női urethra submucosus rétegében meglepően jól fejlett vascularis plexus helyezkedik el. Az erek között arteriovenosus anasztomózisok különböző típusai fordulnak elő, melyek elősegítik a nyálkahártya felszín vízmentes záró képességének biztosítását. Hasűri nyomásemelkedés alkalmával a vénás elfolyás akadályozottsága miatt a húgycső lumenét körülvevő érgomolyag vérrel megtelve, kompressziós hatása révén emeli húgycső zárási nyomást. (8.) Megfelelő érzékenységű urodinámiás vizsgálatnál, a nyomási profil görbén jól megfigyelhető az artériás beáramlás kompressziós nyomást növelő hatása. Az ösztrogén hiány következményeként a hámsejtek atrófiája mellett a submucosus vascularis elemek megkeves-bedése is megfigyelhető. Ezzel magyarázható, hogy a hormonhiányos állapotok a vizelet inkonti-nencia szempontjából rizikó tényezőkként tekinthetők. A hólyag és a proximális húgycső alátámasztása és felfüggesztése: A kontinencia megőrzése szempontjából az húgyutak medencei helyzetének fontos jelentősége van. Az ember két lábra állásának hátrányos hatása lett a vizelet visszatartási funkcióra. A hó-lyag és a húgycső a hasüreg legalsó pontjára került. A hasűri szervek súlya, főképp az intra-abdominális nyomás fokozódásakor a hólyagra nehezedik, ami jelentős intravezikális nyomás-emelkedést okoz. Ezen nyomásnövekedés ellen kell azoknak a mechanizmusoknak működniük, amelyek a húgycsőben megfelelő zárási nyomást képesek fenntartani, az akaratlan vizeletvesztés elkerülésére. A húgycső belső felületének lument záró felépítése és a sphincter izomzat kontrakciós aktivitása mellett, főleg nőknél döntő jelentősége van annak az anatómiai helyzetnek, amely biztosítja a hólyagnyak és proximális húgycső hasi nyomástéren belüli pozícióját.. A kismedence alját a csontos medence és az ezt rugalmasan lezáró, izmokból és kötőszövetes elemekből felépülő gát alkotja. A gátizomzat támasztja alá a többi medencei szerv mellett a 24
hólyagnyakat és a proximális húgycsövet, amelyeket fibrosus és fibromuscularis elemek rögzítenek a medencecsont különböző részeihez. Férfiaknál ennek az alátámasztófelfüggesztő mechanizmusnak kisebb jelentősége van, mivel a prosztata jelentős mértékben szerepet játszik hólyag-húgycső megfelelő medencei helyzetének biztosításában (4., 5. ábra). A hólyagnyak és a proximális húgycső alátámasztásáért és felfüggesztéséért felelős 3 anatómiai struktúra: 1.) az arcus tendineus fasciae pelvis, 2.) a levator izomzat, 3.) az endopelvicus fascia húgycső és hüvely körüli része. (8.) Az arcus tendineus fasciae pelvis a medence kétoldalán, az os pubis és a spina ischii között kife-szülő fibrosus köteg. Elöl a szeméremcsonton a középvonaltól lateralisan és a symphysis alsó éle fölött 1-1 cm-re ered. Közvetlen az eredése mögött egy jól látható, vékony kötőszövetes húrszerű képlet, mely hátrafelé futva szétágazik és itt kevésbé felismerhető. Az arcus elülső része a levator izomzat belső felszinén fut, amely ezen kereszteződés fölött kb, 24 cm-re, az os pubison ered . A húgycső és a mellső hüvelyfal, a közöttük lévő szoros kötőszövetes összekapcsolódás miatt ne-hezen szétválasztható anatómiai egységként haladnak át a diaphragma urogenitale-n. A húgycső alátámasztásában a mellső hüvelyfalnak kiemelt szerepe van. Az endopelvicus fasciából eredő, a proximális húgycső és a hólyagnyak, valamint mellső hüvelyfal között futó, endopelvicus kötő-szövet kétoldalt az arcus tendineus fasciae pelvishez kapcsolódik. A hüvely körül futó kötőszö-veti rostok a levátor izomzat medialis izomsejtjeihez kötődnek. Ez a kétféle összeköttetés , mely részben az arcushoz kötőszövetesen, részben a m. levatorhoz muscularisan történik, biztosítja a proximális urethra és a hólyagnyak megfelelő helyzetét és mobilitását (7. ábra).
7. ábra Az endopelvicus fascia elsősorban a húgycső és a hólyagnyak kismedencei anatómiai pozícióját biztosítja a kötőszövetes felfüggesztés révén. A húgycső distalis harmadán a paraurethralis szöve-teket a pubourethralis ligamentumok statikusan rögzítik az os pubishoz. A proximalis húgycső és hólyagnyak felfüggesztése mobilis és akaratlagos kontroll alatt áll. A mobilitás egyik eleme, hogy az uretroplevicus ligamentum, mely az endopelvicus fasciának a húgycsövet körülvevő két lemezéből alakul ki (8. ábra), a húgycső proximalis harmadát és a hólyagnyakat lateralisan az arcus tendineus fasciae pelvishez rögzíti (9. ábra). A csontos medencét alulról egy izomlemez, a diaphragma pelvis zárja le, amelyet két izom alkot, a musculus levator ani és a musculus coccygeus. A levator izom funkcionálisan két legfontosabb része, a medialisan elhelyezkedő m. pubococcygeus és a lateralisabb helyzetű m. 25
iliococcygeus. A m. pubococcygeus centralis izomrostjait külön, mint pubovaginalis izomzatként is nevesítik. A levator rostjai a medence belső felszínén ívelt vonalban erednek, a symphysis és a farokcsont kö-zött. A kétoldalról eredő izomzat ventralisan egy U alakú rést, a hiatus urogenitalist hagy szaba-don a symphysis mögött, melyen a húgycső és a hüvely halad át. Dorsalisan a regio analisban rostjai összefonódnak a rajta áthaladó anorectalis bélszakasz izomrostjaival. A kétoldalról futó leghátsó izomrostok U alakban egyesülnek a rectum mögött. Az izomlemez egyik feladata, hogy a medencefeneket zárja és hasprés alkalmával felfogja a széles hasizmok és a rekeszizom kont-rakciói által kiváltott hasűri nyomásemelkedést. A levator ani un. lassan összehúzódó harántcsí-kolt izomrostokból épül fel, így képes állandó tónus fenntartására. Az emelő izomzat a proximális húgycsövet és hólyagnyakat bölcsőszerűen tartja a kismedencében, míg vizelés alkalmával aktí-van relaxálódva képes ezt az anatómiai pozíciót megváltoztatni. A musculus coccygeus a spina ischiitől a farokcsontig és a sacrum alsó részéig terjed.(4., 8.) 8. kép ábra A diaphragma pelvis alatt, a medence kimenet elülső részén egy másik musculofasciális struktu-ra, a diaphragma urogenitale található. Ez a gát egyik legvitatottabb területe. Egyesek szerint az arcus pubist áthidaló transversalis izomlemezről van szó, melyet két fascia réteg határol. Mások a három összefüggő harántcsíkolt izmot (m. compressor urethrae, sphincter urethrae és sphincter urethrovaginalis) és az azokat alulról fedő fascia réteget nevezik perineális membránnak. Megint mások az ischiocavernosus és bulbocavernosus izomzatból és a m. transversus perinei superficiá-lisból álló strukturát tartják a hiatus urogenitalis legfelületesebb lezáró elemének. (4.) Az intraluminaris húgycsőnyomás fenntartásában résztvevő anatómiai struktúrák topográphiai elhelyezkedését DeLancey állapította meg. A legproximálisabb rész 0-20% tartalmazza az intra-muralis urethrát, amely a hólyagfalon halad át. A középső urethra a húgycsőhossz következő 20-60% át foglalja magába. Ez a kontinencia szempontjából legfontosabb része a húgycsőnek. A megfelelő húgycsőfunkciót biztosító struktúrák, a harántcsíkolt sphincter, a pubourethralis liga-mentum és a mellső hüvelyfali felfüggesztés. Az urethra 60-80% közötti szakaszával lépi át a diaphragma urogenitalét, ahol az intraluminaris nyomást a m. compressor urethrae és az urethro-vaginalis sphincter izomzat biztosítja. A legdistalisabb 80100 %-os szakaszon a funkcionálisan jelentőséggel bíró paraurethralis struktúra a bulbocavernosus izomzat . (6.) 26
9. ábra Nőknél normál körülmények között a hólyagnyak 2-3 cm-el a pubourethralis ligamentum tapa-dásának szintje fölött helyezkedik el. A húgycső proximális mobilis szakaszának, melyet a levator izomzat támaszt alá, és a distalis, pubourethralis ligamentumok által fixált részének ha-tára a húgycsőhossz kb. 56%-ánál található. A hólyagnyak és a proximális húgycső a vizelés elin-dítása és a vizelet visszatartása szempontjából is a legfontosabb területe az alsó húgyutaknak. Az akaratlagos vizelés első momentuma a vizelési tölcsér kialakulása. A ventrális longitudinális húgycső izomzat és/vagy a pubovesicalis izomrostok kontrakciói az orificium internumot előre-felé húzzák. Dorsalisan a levator izomzat aktív relaxációja miatt a hólyagnyak-proximális húgy-cső dorsalis-caudális irányba mozdul el szembe az elülső felszín ventrális irányú mozgásával, ami a hólyagnyakat V alakban nyitja, lehetővé téve a vizelet húgycsőbe jutását és, ami kiváltja a det-rusor reflexet. (7., 8.) Ha a hólyagnyak normális kismedencei pozícióban van, a hasűri nyomás fokozódásakor a proxi-mális húgycsőben is jelentős nyomásemelkedés regisztrálható. Ez a nyomási transzmisszió képes a pl. köhögéskor megemelkedett intravezikális nyomással szemben olyan húgycső zárási nyomást biztosítani, amivel az akaratlan vizeletvesztés megelőzhető. Ugyanakkor ellentmond ennek a jelenségnek az a megfigyelés, hogy vizelés alatt a hasprés alkalmazása a flow emelkedését váltja ki. Ez az ellentmondás azonban csak látszólagos, mivel a mikciót megelőzően a levátor izomzat aktív relaxációjával, a proximális húgycső lesüllyed és a hasi nyomástéren kívülre kerül, így a nyomási transzmisszió nem érvényesül . A húgycső és vele kötőszövetes összeköttetésen futó hüvely a gát képleteivel szoros funkcionális egységet képez. Nyugalmi helyzetben is a húgycső, vertikális síkban, kismértékben elhajlik a medencecsonttól. A hasűri nyomás emelkedésekor ez a mozgás dorsális és caudális irányú hely-zetváltozást eredményez. Ezt a mozgást képes megakadályozni a mellső hüvelyfalnak és az endo-pelvicus fasciának a levator ani izomzathoz és arcus tendineushoz történő felfüggesztése. Továb-bá, az abdominális nyomás emelkedése a proximális húgycsövet az arcus tendineushoz és m. le-vatorhoz laterálisan kötődő mellső hüvelyfalhoz nyomja. Ez a külső kompresszió azonban csak akkor eredményez a húgycsőben intraluminális nyomásemelkedést, ha az az urethrát egy szilárd ellenállású háttérrel szemben képes összenyomni. Amennyiben a mellső hüvelyfal felfüggesztése laza, a kompressziós nyomás elől kitérve nem lesz képes a nyomási transzmisszió érvénye-sítéséhez szükséges, stabil ellenállást biztosítani. Stressz inkontinencia azonban nem feltétlenül jön létre a nyomási 27
transzmisszió hiányában. Ha ugyanis a mellső hüvelyfal lazasága mellett jelentős cystocele is kialakult, akkor az intraabdominális nyomásemelkedés, a hólyagalap alátámasztásának híján intravezikálisan sem érvényesül. A stressz inkontinencia megelőzésében valószínűleg egyéb mechanizmusok is segítenek. Hirtelen hasűri nyomásfokozódáskor az akaratlan vizeletvesztést a húgycső harántcsíkolt izomzata önma-gában nem mindig képes megakadályozni. Feltételezhető hogy a levator izomzat pubovaginális részének is szerepe van a kontinencia fenntartásában. A köhögéskor fellépő intraabdominális nyomásemelkedést a thoracoabdominopelvicus harántcsíkolt izomzat kontrakciója generálja. Vél-hetően ilyenkor a levator izomzat (pelvicus diaphragma) koordinált összehúzódása jön létre a re-keszizommal, az intercostalis és hasfali izomzattal együtt. A proximális húgycső és a hólyagalap alátámasztásában további kötőszöveti elemek is részt vesz-nek. Az uterust a lateralis medencefalhoz rögzítő cardinális ligamentumoknak jelentős szerepük van az alsó húgyutak helyzetének biztosításában. A periurethralis fasciát a cardinális ligamen-tummal a pubocervicalis fascia köti össze. Ennek a kötőszöveti struktúrának a meglazulása a hólyagalap herniálódásához vezethet. A pubocervicalis fascia normál körülmények között derékszögben kapcsolódik a cardinális ligamentumhoz. Uterus prolapsusnál a derékszög kiszélesedése miatt a pubocervicalis ligamentumok lateralisan eltolódnak, ami szintén elősegíti a cystocele kialakulását . A hüvelyt, a proximális húgycső és a hólyagnyak alátámasztásában részt vevő anatómiai ténye-zők alapján 3 részre lehet osztani . Az első zónában, a pubourethralis ligamentumoknak és a levator izomzat „bölcső”-funkciójának a proximális húgycső pozícióját biztosító szerepe van. A középső zóna legfontosabb funkcionális eleme az arcus tendineus fasciae pelvis, melynek meg-lazulása a cystocele kialakulásához vezethet. A hátsó zónában, a cardinalis és uterosacralis liga-mentumok a méh helyzetét biztosítják, a kötőszöveti felfüggesztés megereszkedése uterus és hü-vely előesést és enterocele létrejöttét eredményezheti .
Az alsó húgyutak beidegzése Az alsó húgyutak innervációja részben vegetatív (hólyag, trigonum, proximális húgycső), részben szomatikus (külső harántcsíkolt sphincter) úton valósul meg (1.táblázat). A vizelés gerincvelői reflex eredménye. A reflexkör a nervus pelvicus afferens és efferens rostjait foglalja magába. A híd vizelési központja és a gerincvelői vizelési központ között ascendáló
28
és descendáló idegpá-lyák szállítják a vizelési reflexet módosító ingerületeket. Az akaratlagos vizelési folyamat legfőbb irányító központja az agyban helyezkedik el . (9., 10., 11.) A hólyag feletti elsődleges idegi kontrollt 3 ideg biztosítja 1. táblázat.
1.) Nervus hypogastricus: A vegetatív, sympathicus idegrendszer része. Az elsőrendű neuron az L 1-2 gerincvelői szegmentből ered. A másodrendű neuron a caudalis mesentericus ganglionban helyezkedik el. Ez az ideg elsősorban a detrusor izomzatban elhelyezkedő béta és a belső sphincter-ben található alfa receptorokat innerválja. 2.) Nervus pelvicus: A vegetatív, parasympathicus idegrendszer eleme. Az elsőrendű neuron az S 2-4 gerincvelői szegmentumból lép ki. A másodrendű neuron a hólyag fali pelvicus ganglionok-ban található. Az ideg elsősorban a hólyagfal detrusor izomzatának beidegzését végzi. 3.) Nervus pudendus: Akaratlagos, szomatikus ideg. Az idegsejtek az S 2-4 gerincvelői szegmen-tumban helyezkednek el, axonjaikkal gondoskodnak a külső harántcsíkolt sphincter beidegzésé-ről. (10. ábra) A hólyag és a proximális húgycső eltérő működését innervációs sajátosságaik magyarázzák. A hólyagtest beta adrenerg receptorokban gazdag. Ezeket a receptorokat az autonom idegrendszer sympathicus része stimulálja. A beta izgalom a nervus hypogastricus révén jut el a hólyagfalhoz, képes elnyomni a detrusor kontrakciókat. A parasympathicus stimuláció detrusor kontrakciót o-koz, az efferens ingerület a nervus pelvicus utján terjed és a hólyagfali cél receptorokon keresztül vált ki izomösszehúzódást. A sympathicus stimuláció a hólyag telődése alatt domináns, míg a parasympathicus izgalom a hólyag kiürítését eredményezi. (12.) A sphincterek szabályozzák a hólyag kifolyási ellenállását. A belső sphincter a hólyagizomzathoz hasonlóan sima izom rostokból épül fel. A detrusor izomzathoz hasonlóan az autonóm idegrend-szer kontrollja alatt áll, a hólyag telődési fázisában, normál körülmények között zárt. A hólyag-nyakban éa a hátsó húgycsőben az alfa receptorok a dominánsak. Az alfa receptorok sympathicus stimulációja, mely a nervus hypogastricuson terjed, felelős a vizelet visszatartásáért. (13.)
29
A külső sphincter harántcsíkolt izomzatból épül fel és akaratlagos kontroll alatt áll. Innervációját a nervus pudenduson keresztül kapja, amely a gerincvelő ventralis szarvából ered. Mikció köz-ben a supraspinalis centrumok blokkolják a hypogastricus és pudendalis idegkisüléseket. Ez a fo-lyamat ellazítja a belső és külső sphinctereket és felszabadítja parasympathicus receptorok sym-pathicus gátlását, melynek eredményeként létrejön a detrusor kontrakció (2. táblázat). Afferens pályák A hypogastricus, pelvicus és pudendalis idegek primer axonjai információkat szállítanak az alsó húgyutaktól a spinalis gerincvelőhöz. A medence visceralis afferens rostjai és a nervus pudendus belépnek a gerincvelőbe és a Lissauer kötegben ascendálnak a felsőbb centrumokhoz (11. ábra). A nervus pelvicus afferens része, amely kontrollálja a hólyag volument és a detrusor kontrakciók nagyságát myelinizált (A-delta) és nem-myelinizált (C) axonokat tartalmaz. A C-rostok jelentős része néma, vagyis normál körülmények között érzéketlen a hólyag fiziológiás tágulására. Azon-ban kémiai mediátorok hatására ezek a rostok mechanosensitívvé válnak. Így gyulladáskor vagy egyéb patológiai állapot alkalmával a mechanosensitív C rostok aktíválódnak és új funkcionális afferens pályákat alakítanak ki (3. táblázat). (14., 15.) 2. táblázat 10. ábra 3. táblázat
11. ábra Gerincvelő A gerincvelő funkcionálisan a híd és a gerinvelői vizelési centrumok közötti hosszú kommuniká-ciós pályaként tekinthető. A hólyag felől érkező afferens pályák a másodrendű interneuronokon végződnek, amelyek a szenzoros információkat a hídig, az agyba, vagy a gerincvelő más területe-ire a preganglionaris és motoros magok felé szállítják. Az agy feldolgozza az információkat és választ küld a hídba, majd innen az efferens jelek a leszálló pályákon keresztül jutnak a sacralis gerincvelőig, illetve az alsó húgyutakhoz.
30
Mivel a hólyag, húgycső és sphincter reflexeket bonyolító pályák polysynaptikusak az interneu-ronalis mechanizmusok lényeges szerepet játszanak az alsó húgyutak müködésének szabályozá-sában. Azok a reflex pályák, amelyek a külső sphincter izomzatot kontrollálják, szintén haszno-sítják az izgató és gátló interneuronalis mechanizmusokat. (16.) Híd vizelési központ A híd az agyi vizelési központok és a gerincvelő közé iktatott kapcsoló funkciót tölt be. A vize-lési reflex folyamata a spinobulbospinalis reflexpályán zajlik, melyet az agyból érkező impulzu-sok a híd szintjén szabályoznak. A híd a felelős a sphincter és a hólyag izomzat aktivitásának koordinálásáért, valamint ezek szinergikus működéséért. (17.) Barrington, 1921-ben írta le először, hogy a híd dorsalis tegmentumában a vizelési reflexet szabá-lyozó terület található, amelyet azóta „Barrington-magnak”, vagy a „hídbeli vizelési központnak” (PMC) is neveznek. Ezen a területen 2 funkcionális rész különíthető el, medialisan az un. M-ré-gió, mely a vizelésért felelős és az un. L-régió, amelyik a vizelet visszatartást szabályozza. (12.ábra) Agy A vizelet rendszer legfőbb irányítója az agy. A mikciós kontroll centrumok a frontalis lebeny an-teromedialis részén a vermisben és basalis ganglionokban találhatók, amelyek direkt összekötte-tésben vannak a híd vizelési központjával. A frontális lebeny elsődleges működése a detrusor ref-lex gátlásával a vizeletürítés megakadályozása mindaddig, míg a vizeléshez a szocializáltan elfo-gadható körülmények (idő, hely, stb.) rendelkezésre nem állnak.
12.ábra A vizelet tárolását és ürítését a központi idegrendszer (CNS) reflexeken keresztül kontrollálja. A reflexek koordinálják a hólyag (sima izomzat), a húgycső (sima és harántcsíkolt izomzat) és a medencefenék (harántcsíkolt izomzat) működését. Az alsó húgyutak működését irányító reflexe-ket először Mahony 1977-ben írta le. A.) A vizelettartás reflexei 1.) A detrusor gátlása saját izomrostjainak nyúlásával (Thorakolumbális sympathikus reflexív)
31
2.) A detrusor nyúlása zárja a húgycsövet és a sphinctert (Thorakolumbális sympathikus reflexív) 3.) A perineális izomfeszülés fokozódása gátolja a detrusort (Sacralis parasympathikus reflexív) 4.) A trigonum feszülése vagy vizelet bekerülése a hátsó húgycsőbe, a harántcsíkolt záróizom kontrakcióját okozza (Sacralis és n.pudendus reflexív) B.) Vizelést elindító reflexek 5.) A hasizomzat kontrakciói és a perineum relaxációja detrusor kontrakciót hoz létre (Sacralis és felső agytörzsi mag reflexív) 6.) A detrusor fokozódó nyúlása saját kontrakcióit stimulálja (A híd és agytörzsi magok feletti reflexív) C.) Vizelet ürítési reflexek 7.) A fokozódó detrusor nyúlás ellazítja a hólyagnyakat és a hátsó húgycsövet (Sacralis parasympathikus reflexív) 8.) A detrusor fokozódó nyúlása gátolja a külső záró izomzat kontrakcióit (Sacralis reflexív) 9.) A hátsó húgycsőbe jutó vizelet és annak feszítő hatása stimulálja a detrusor kontrakcióit (Sacralis parasympathikus reflexív) 10.) A hátsó húgycsőbe lévő vizelet a külső sphincter gyors ellazulását okozza és biztosítja a hólyag-húgycső működés szinergiáját (Sacralis reflexív) D.) Vizelet ürítést gátló reflexek 11.) A gátizomzat akaratlagos kontrakciója gátolja a detrusort (Agytörzsi és sacralis reflexív)
32
A hólyag és a húgycső működését irányító reflexek működését a centrális pályák egy egyszerű on-off kapcsoló áramkör szerű mechanizmussal kontrollálják, amellyel lehetővé válik a hólyag i-zomzat és a húgycső zárizomzatának fordított irányú működése. (13. ábra)
13. ábra Az ujabb neurofiziológiai vizsgálatok tisztázták a Mahony által már leírt, az alsó húgyutak mű-ködését irányító reflexek pontos anatómiai és funkcionális alapjait. A vizelet tárolását és a mik-ciót kontrolláló reflexrendszerek, egyszerű reflexekre épülve jönnek létre. A gerincvelősérülések során a felső centrumokkal való összeköttetés megszakadása révén ezek a primitív reflexek fel-szabadulnak és meghatározzák a transsectiót követő diszfunkciót. Tárolási reflexek: 1.) Hólyag-húgycső reflexpályák 14. ábra Ez a reflex azzal járul hozzá a hólyag tárolási mechanizmusaihoz, hogy a hólyag telődése során támogatja a húgycső kifolyás zárását és gátolja a detrusor kontrakciókat. A detrusor rostokból induló afferens pálya aktíválja a spinalis reflex mechanizmusokat, amelyek ingerületet keltenek a külső húgycső sphincter szomatikus cholinerg idegeiben, a húgycső sima izom sympathicus adre-nerg idegeiben és a húgycső sima izom cholinerg és nitriterg idegeiben. Az agyból érkező bulbo-spinalis pályák modulálják ezeket a spinális reflex működéseket. (14. ábra) 2.) Sphincter-hólyag reflex A szomatikus nervus pudendus afferens stimulációja a lumbosacralis gerincvelőben gátolni képes a detrusor kontrakciót. Az afferens input aktivációja, amely kiválthatja a vizelési folyamat gátlá-sát nemcsak a húgycső külső sphinctertől, hanem a penis, rectum, hüvely, gát és az analis sphinc-ter felől is érkezhet. Állatokon végzett elektrofiziológiai vizsgálatok szerint a gátlás vagy a sacra-lis gerincvelő interneuronalis pályáinak vagy a parasympathicus preganglionaris neuronok direkt blokkolásával jön létre. (15. ábra) 15. ábra
33
3.) „Őr” reflex 16. ábra Hirtelen hasűri nyomásemelkedésnél pl. köhögésnél a húgycső sphincter reflexes kontrakciója jön létre és ezzel az un. őr-reflexel az akaratlan vizeletvesztés megelőzhető. A spinalis őrreflexet a központi idegrendszer a vizelt megindításához képes kikapcsolni. (16. ábra) Összefoglalva: a hólyag ciklus tárolási fázisában a reflexeknek az a feladatuk, hogy a biztosítsák a hólyag nyomásemelkedés nélküli tágulását, miközben a hólyag kifolyás zárva tartásával megőr-zik a kontinenciát. A tárolási reflex jellemzői: (17. ábra) A.) Afferens pálya: alacsony szintű hólyag afferens aktivitás (n. pelvicus) B.) Efferens pálya: 1.) Külső sphincter kontrakció (szomatikus idegek) 2.) Belső sphincter kontrakció (sympathicus idegek) 3.) Detrusor gátlás (sympathicus idegek) 4.) Ganglion gátlás (sympathicus idegek) 5.) Inaktivált sacralis parasympathicus kiáramlás C.) Centrális pálya: spinális reflexek 17. ábra Vizelési reflexek 1.) Hólyag-hólyag (detrusor) reflex A vizelési reflex afferens neuronja a hólyagból szállít információkat, amelyek a gerincvelői neu-ronokon továbbítódnak a központi idegrendszer felé. A descendáló pályák a parasympathicus ef-ferens idegeket aktíválják, amely detrusor kontrakciót vált ki. A hólyaghúgycső reflex szintén a hólyag afferens innerváció révén aktíválódik. (18. ábra) 18. ábra 2.) Húgycső-hólyag reflex A húgycső-hólyag reflex képes támogatni a vizelet teljes kiürülését. Barrington ennek a reflexnek két komponensét azonosította. Az egyik összetevőt a nervus pudendusban futó 34
szomatikus affe-rens pálya aktíválja, amely facilitálja a supraspinális mechanizmusokat beleértve a híd vizelési központját is. A másik részt a nervus pelvicus visceralis afferens pályája aktíválja, amely a spina-lis reflex beindításával eredményez detrusor kontrakciót. Ezen reflex működésével magyarázzák azt a jelenséget, hogy a nők egy részénél a stressz és urge inkontinencia egyidejűleg van jelen. Kevert inkontinenciánál a hasűri nyomásfokozódáskor a húgycsőbe jutó vizelet stimulálhatja az afferens pályákat, ami detrusor instabilitást idézhet elő, vagy a meglévőt fokozhatja. (19. ábra)
19. ábra
Összefoglalva: a vizelési fázisban reflexek koordinációja mellett a detrusor kontrakció akaratla-gos kontrakciója révén indítható el a vizelés. Egyúttal a sphincterek ellazításával a kifolyási el-lenállás nullára csökkenthető lehetővé téve a zavartalan vizelet kiáramlást. A reflexek további feladata, hogy a detrusor és sphincter izomzat szinergikusan működjék (detrusor kontrakció-sphincter relaxáció), valamint a hólyag maradéktalanul ki tudon ürülni. A mikciós reflex jellemzői: (20. ábra) A.) Afferens pálya: magas szintű hólyag afferens aktivitás (n. pelvicus) B.) Efferens pálya: 1.) A külső sphincter aktivitásának gátlása 2.) A sympathicus outflow gátlása 3.) A hólyag felé irányuló parasympathicus kiáramlás aktíválása 4.) A húgycső irányú parasympathicus outflow aktíválása C.) Centrális pálya: spinobulbospinális és spinális reflexek (18., 19.) 20. ábra A tárolási és vizelési reflexek működésében szerepet játszó receptorok és neurotransmitterek A hólyagműködési zavarok gyógyszeres terápiás lehetőségeit kereső farmakológiai kutatások a neurotransmitterek újabb és újabb csoportjait fedezték fel. Ezek az ismeretek nemcsak a hólyag diszfunkciók pontosabb patofizológiai megértését, hanem nem egy típusú hólyag funkciós rend-ellenesség célzott gyógyszeres gyógyítását is lehetővé tették. 35
Perifériás neurotransmitter mechanizmusok (4. táblázat): 1.) Cholinerg rendszerek A hólyagot innerváló idegek elektromos stimulációjával, vagy cholinerg agonista szerek adásá-val a detrusor kontrakciója és az intravesicalis nyomás emelkedése váltható ki. Ezt a hatást a muscarin receptorok (M) közvetítik, míg a muscarin antagonista atropin adása azt felfüggeszti. A központi idegrendszerben a cholineg transz-missziót az M1, M2 subtípusok, míg a húgyhólyag-ban az M3 subtípus közvetítik. (20., 21., 22., 23.) 2.) Adrenerg mechanizmusok a.) Béta adrenerg Az emberi detrusorban lévő béta2 és béta3 adrenerg receptorok stimulációja a hólyag sima izom-zat direkt relaxációját eredményezi. b.) Alfa adrenerg Az alfa adrenerg receptorok sűrűsége normál körülmények között a hólyagban nem jelentős, van-nak azonban olyan megfigyelések, miszerint kóros körülmények között a alfa receptorok aránya olyan mértékben megnő, hogy a norepinephrine stimulációra a hólyag relaxáció helyett kontrak-cióval válaszol. A hólyagnál sokkal jelentősebb szerepet töltenek be a húgycső működésében az alfa adrenerg mechanizmusok. Az alfa receptorok befolyásolják a húgycső tónus és az intraurethralis nyomás mértékét. A vizsgálatok kimutatták, hogy az emberi húgycső sima izomzatában az alfa1 adreno-receptorok a hatékony ingerület átvivő tényezők. Ezek a megfigyelések alátámasztják azt a ta-pasztalatot, hogy alfa adrenerg szerek adásával a vizelet tárolása, a kifolyási rezisztencia emelése révén hatékonyan támogatható. 3.) Purinerg mechanizmusok A hólyag működést befolyásoló preganglionaris és postganglionaris neuronok tartalmaznak puri-nokat, elsősorban ATP-t és adenosint. Az ATP a purinerg receptorok két csoportján keresztül ha-tékony. Eddig hét P2X és nyolc P2Y subtípust izoláltak.(24) Egyes régebbi vizsgálatoknál, állatkísér-letek során, elektromos stimuláció hatására, a húgyhólyag bifázisos kontrakcióját figyelték meg. A farmakológiai elemzések, azt a magyarázatot szolgáltatták, hogy a hólyagizomzat összehúzó-dása purinerg stimulációra indul, de az ürítést eredményező, kitartott detrusor kontrakció a choli-neg mechaniuzmusok eredménye. A megfigyelések arra
36
engednek következtetni, hogy purinerg antagonistákkal, így theophyllinnel és coffeinnel a hólyag kontraktilitás befolyásolható. Jelenleg még kevés a bizonyíték arra, hogy purinerg neurotranszmitterek az emberi hólyagban szerepet játszanának a stimulációra adott válaszreakciókban. Szerepük lehet azonban patológiás körülmények között, mint például az instabil hólyag működésében. Az afferens ingerület kelet-kezésében a P2X3 receptorok mint mechanoszenzitív jelkeltők működhetnek. 4.) Nitrogen monoxid (NO) A nitrogén monoxidot úgy azonosították, mintegy jelentős gátló transzmittert, amely vizelés alatt a húgycső simaizomzatának relaxációjáért felelős. Egyes feltételezések szerint a nercus pelvicus stimulációja, amellett, hogy hólyag kontrakciót vált ki, húgycső relaxációt is eredményez. Urodi-námiás vizsgálatok megerősítették, hogy a hólyagnyomás emelkedését a húgycsőnyomás csökke-nése előzi meg. A nitrogen monoxid a hólyagban afferens idegi aktivitással is rendelkezik. Állatkísérletekben a mesterségesen kiváltott hólyag instabilitás NO intravezikális adásával elnyomható volt, ami alap-ján feltételezhető, hogy ez a hatás a hólyag afferens aktivitás kiiktatása révén jött létre. (25., 26., 27.) 5.) Serotonin A serotonin (5-HT) a hólyag és a húgycső perifériás neurális kontrollját befolyásoló hatással bír. Az 5-HT a hólyagfali idegvégződésekből az acethylcholin felszabadításának növelésével serken-ti a neuralisan kiváltott hólyag kontrakciókat, de relaxálja a hólyagnyakat. Ha gyulladásos állapo-tokban megnő a serotonin kiáramlás a paraurethralis sejtekből irritatív tünetek alakulhatnak ki a serotoninerg mechanizmusok révén. (28.) 6.) Gammaaminovajsav (GABA) A neuropeptidekhez hasonlóan más anyagok is, mint például a GABA képesek arra, hogy a plexus pelvicusban a synapticus transzmissziót befolyásolják. A GABA a pelvikus ganglionok-ban gátolja az izgalmi neuralis ingerület terjedését, amellyel befolyásolja a hólyag és a húgycső működését. 7.) Peptidek Más zsigeri szervek működéséhez hasonlóan a hólyag és húgycső idegi kontrolljában is szerepük van az un. nonadrenerg, noncholinerg transzmittereknek. A neuropeptidek a hólyag
37
működését meglehetősen komplex módon befolyásolják. Ezen anyagok egyes csoportjai csak az efferens ne-uronokban találhatók, míg mások az efferens mechanizmusokat módosítják (5. táblázat). (29., 30., 31., 32.)
4. táblázat
5. táblázat Afferens neuropeptidek A hólyag telődése közben a normál érzeteket a myelinizált A-delta rostok közvetítik a hídban lé-vő vizelési központig, és ezek képezik a spinobulbospinalis vizelési reflex afferens szárát. Ezek-nek az idegrostoknak a nyomás ingerküszöbnél keltett afferens érzet az embereknél mint első vi-zelési inger jelentkezik. Állatkísérletekben kimutatták, hogy az A-delta rostok mellett található, hosszabb latencia idejű nem myelinizált C-rostok mechanikai ingerküszöbe nagyon magas és csak igen nagy hólyagnyomásnál adnak válaszreakciót. A C-rostok kémiai irritációval aktíválha-tók és ilyen állapotban, alacsony hólyagnyomás mellett is reagálnak. Ezek, a nomál körülmények között „néma” idegek különleges funkcióval jelennek meg, mégpedig azzal, hogy jelzik a hólyag-ban kialakult gyulladást vagy egyéb kóros állapotot. A C-rostok aktíválásában a különböző ne-uropeptideknek jelentős szerepük van. A C-rostok aktíválta spinális reflexkör vanilloidokkal (capsaicin, resiniferatoxin), az afferens idegrostok gátlása révén megszakítható, amely jelenség a hólyag hyperreflexia gyógyszeres kezelésében alkalmazható. (21. ábra) (33., 34.) 21. ábra 1.) Tachykininek A tachykininek mind a központi, mind a perifériás idegrendszerekben előfordulnak. A perifériás idegekben elsősorban a nem-myelinizált, szenzoros C-rostok idegvégződéseiben mutathatók ki. Biológiai hatásukat az NK1, NK2 és NK3 receptorokon keresztül fejtik ki. A tachykininek a cap-saicin C-rostokból, irritatív hatásokra adott válaszként, szabadulnak fel, amely elsősorban az NK2 és részben az NK1 receptorokon keresztül közvetítődik. A felszabadult tachykininek a hólyagban a következőképpen hatnak:
38
a.) az erek falában található NK1 receptorok plazma extravazációt és vazodilatációt váltanak ki b.) az NK2 receptorok stimulálják a hólyag kontrakciókat c.) az afferens idegvégződéseken lévő NK2 receptorok növelik a hólyag ingerlékenységét telő-dés alatt, vagy a hólyag gyulladásos állapotaiban. 2.) Egyéb afferens neuropeptidek A hólyag afferens neuronjai számos, különböző neuropeptidet tartalmaznak. Ezek közül a jelen-tősebbek: P anyagok (SP), calcitonin génhez kapcsolt fehérje (CGRP), interleukin (IL), vazoaktiv intestinalis polypeptidek (VIP), neurokinin A, enkephalinok. Ezek az anyagok részben a perifé-riás szervekben hatnak, részben a központi reflexpályákon hatva kontrollálják az alsó húgyutak működését. Hatásmechanizmusukat az jellemzi, hogy az erekben felszabadulva, a hízósejtekben
és a lymphocitákban válaszreakciót indítanak el, amely
neurogén gyulladások és allergiás, hyper-szenzitív reakciók formájában jelenik meg. Egyéb, az alsó húgyutak perifériás neuralis kontrollját befolyásoló anyagok 1.) Prostaglandinok A prostaglandinok teljes mértékben az alsó húgyutakban képződnek és befolyásolják a hólyag kontaktilitását, a gyulladásos válaszreakciókat és a neurotranszmissziót. Ezek az anyagok az alsó húgyuti működést módisítják. Néhány prostaglandin hatékony a transzmitterek neurális kiáram-lásában, míg mások gátolják az acethylcholinesterase aktivitását. 2.) Endothelinek Az alsó húgyutak nyálkahártyájában és az erek falának endotheliumában termelődnek. A prosta-glandinokhoz hasonló módon vesznek részt az alsó húgyutak működésének irányításában. 3.) Parathyreoid hormonhoz kapcsolt peptidek A hólyagban felszabadulva izom relaxációt okoznak. A hólyag sima izomzatában termelődnek. Hatásukra a hólyag tágulása lassú és fokozatos, amivel képesek fenntartani az alacsony telődési nyomást. 4.) Szex steroidok A szex steroidoknak nincs direkt hatásuk a hólyag kontraktilitásra, de módosítják a receptorok működését. Az ösztrogének növelik a női húgycsőben lévő adrenerg receptorok számát, gazdagítják a submu-cosus erezettséget és biztosítják az urethrát bélelő hámréteg sejtjeinek megfelelő kondícióját. 39
A progesteron erősíti az elektromosan vagy cholinerg ingerléssel kiváltott detrusor kontrakciókat. A vizelést kontrolláló centrális pályák 1.) Spináls pályák A glutamát a fő izgalmi transzmitter a vizelési reflex pálya ascendáló és descendáló ágaiban, va-lamint a sphincter funkciót felügyelő reflex pályákban. A glutamat az NMDA éa AMPA recepto-rokon hatva képes befolyásolni az alsó húgyutak működését. A spinalis noradrenerg rendszer, az alfa1 receptorokon közvetített hatással befolyásolja a hólyagfunkciót oly módon, hogy a hólyag felől érkező afferens ingerületet gátolja, míg a gerincvelői vizelési reflex efferens szárát izgatva fokozza a hólyagizomzat kontraktilitását. Egyéb transzmitterek, mint a serotonin (5HT), purinok, GABA szelektívebb módon fejtik ki a hatásukat. A sacralis gerincvelőben hatva a hólyag volu-men ingerküszöbét módosítják. 2.) Supraspinális pályák A GABA a supraspinalis oldalon gátló transzmitter. Állatkísérletes adatok szerint elnyomja a hólyag reflex aktivitását és megnöveli a hólyag volumen ingerküszöbét. Az enkephalinok szin-tén gátló hatással birnak a híd vizelési központjára. Az acethylcholin és a dopamin részben serkentő, részben gátló effektussal módosítják a híd vizelési központ működését. (22. ábra) (35., 36.) 22. ábra Az alsó húgyutak működése A Nemzetközi Kontinencia Társaság (ICS) definiálta a hólyag és a húgycső normális és eltérő működésinek jellemzőt mind a telődési, mid a vizelési fázisban. (37.) Hólyagműködés a tárolási fázisban: Normális detruzorműködés: hólyagtelődés kismérvű nyomásemelkedéssel vagy anélkül. Akaratlan, fázikus kontrakciók provokációval sem válthatók ki. Fokozott detruzorműködés (detruzor túlműködés): urodinámiás vizsgálat során, a hólyag telődési fázisában, spontán vagy provokáció hatására, akaratlan detruzorkontrakciók regisztrálhatók. 1.) fázikus detruzor túlműködés: jellegzetes hullámformák, melyek inkontinenciával vagy anélkül figyelhetők meg.
40
2.) terminális detruzor túlműködés: a cystometriás kapacitás közelében fellépő, egyszeres, akaratlan detruzorkontrakció, mely nem elnyomható, inkontinenciát és általában a hólyag kiürülését eredményezi. 3.)
detruzor
túlműködés
inkontinencia:
egy
akaratlan
detruzorkontrakció
okozta
vizeletvesztés. 4.) neurogén detruzor túlműködés: kimutatható neurologiai eltérés mellett jelenik meg. Detruzor hyperreflexia. 5.) idiopathiás detruzor túlműködés: az ok nem mutatható ki. Detruzor instabilitás. Húgycsőműködés a tárolási fázisban Normális húgycső zárási mechanizmus: a hólyagtelődés alatt pozitív zárási nyomást tart fenn, még fokozott hasűri nyomás mellett is, bár detruzor túlműködés azt legyőzheti. Inkompetens húgycső zárási mechanizmus: a hólyagtelődés alatt, detruzor kontrakció nélkül, vizeletvesztés jön létre 1.) húgycső relaxáció okozta inkontinencia (húgycső instabilitás):
megemelkedett
intraabdominális nyomás vagy detruzor túlműködés nélkül, a húgycső relaxáció következtében kialakult vizeletvesztés. 2.) urodinámiás stressz inkontinencia: abdominális nyomásemelkedésnél, detruzor kontrakció nélkül megfigyelhető akaratlan vizeletvesztés (genuine stressz inkontinencia). Detruzorfunkció az ürítési fázisban Normál detruzor funkció: akaratlagosan kiváltott, kitartott, megfelelő idejű, teljes hólyagürülést eredményező kontrakció, amely általában akaratlagosan elnyomható. A detruzor kontrakció során a regisztrált nyomásemelkedés nagysága a kifolyási rezisztenciától függ. Megváltozott detruzor aktivitás: 1.) csökkent detruzor aktivitás: csökkent erejű és/vagy időtartamú kontrakció, mely prolongált hólyagürülést eredményez és/vagy normál időn belül nem eredményez teljes hólyag kiürülést. 2.) akontraktilis detruzor: urodinámiás vizsgálat alatt nem demonstrálható kontrakció. 3.) areflexiás detruzor: az idegi kontroll zavara miatti akontraktilitás. Húgycsőfunkció a vizeletürítés fázisában Normális húgycsőműködés: a húgycső nyitott, és folyamatosan relaxálódva, normális nyomás mellett lehetővé teszi a hólyag kiürülését. Megváltozott húgycsőműkődés: vagy obstrukció vagy húgycső hiperaktivitás miatt a húgycső nem tud kinyílni
41
1.) hólyag kifolyási obstrukció: vizelés alatt regisztrált magas detruzor nyomással és alacsony áramlással jellemezhető. 2.) diszfunkcionális vizeletürítés: neurologiailag normál egyéneknél, a periurethralis izomzat intermittáló, akaratlan kontrakciói következtében kialakult, intermittáló és/vagy fluktuáló vizeletáramlás. 3.) detruzor szfinkter disszinergia: az urethralis és/vagy a periurethralis harántcsikolt izomzatnak, a detruzor kontrakcióval egyidőben jelentkező akaratlan összehúzódása. 4.) nem-relaxálódó húgycső szfinkter obstrukció: általában neurologiai lézió mellett fordul elő, és az jellemzi, hogy a nem-relaxálódó húgycső csökkent vizeletáramlást eredményez.
IRODALOM 1.)
Dorschner W., Stolzenburg J-U., Leutert G: A New Theory of Micturition and Urinary Continence Based on Histomorphological Studies:Urol Int; 52:61-64; 1994.
2.)
Dorschner W., Stolzenburg J-U., Dietrich F.: A New Theory of Micturition and Urinary Continence Based on Histomorphological Studies:Urol Int 52:154-158;1994.
3.)
Dorschner W., Stolzenburg J-U.: A New Theory of Micturition and Urinary Continence Based on Histomorphological Studies:Urol Int 52:185-188;1994.
4.)
Tanagho E.A.: Anatomy of the lower urinary tract: In Campbell's Urology ed: W.B. Saunders Company. Philadelphia, London, Toronto. 573-643;1992.pp
5.)
Gosling J.A: Gross Anatomy of the Lower Urinary Tract. In Abrams P, Khoury S, Wein A (eds): Incontinence. Plymouth, United Kingdom, Health Publication, pp 23-56;1999.
6.)
John O.L. Delandey: Correlative Study of Paraurethral Anatomy: Vol.68, No.1, July 1986.
7.)
Dorschner W., Stolzenburg J.-U., Rassler J: A new theory of micturition an urinary continence based on histomorphological studies: Urol Int 52:189-193;1994.
8.)
John O.L. Delancey: Anatomy and Physiology of Urinary Continence: Clinical Obstetrics and Gynecology: Vol. 33, No.2, June 1990.
9.)
Alan J., Wein M.: Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract. In Campbell's Urology ed: W.B. Saunders Company. Philadelphia, London, Toronto. 573-643;1992.pp
10.) Blavias J.G.: The neurophysiology of micturition: A clinical study of 550 patients. J Urol 127:958;1982. 42
11.) de Groat W.C., Booth A.M., Krier J, et al: Neural control of the urinary bladder and large intestine. In Brooks CM, Koizumi K, Sato A (eds): Integrative Functions of the Autonomic Nervous System. Tokyo, University of Tokyo Press, pp 50-67;1979. 12.) Zderic S.A, Levin M.R, Wein A.J.: Voiding function and dysfunction: Relevant anatomy, physiology, and pharmacology, and molecular bilogy. In Gillenwater J.Y., Grayhack J.T., Howards S.S., Duckett J.D., (eds): Adult and Pediatric Urology, 3 rd ed. Chicago, Mosby-Year Book, 1159-1219;1996. 13.) Awad S.A., Downie J.W., Kiruluta I: Alpha adrenergic agents in urinary disorders of the proximal urethral: I. Stress incontinence. Br J Urol 50:332;1978. 14.) de Groat W.C.: Neuropeptides in pelvic afferent pathways. Experientia 56:334;1989 15.) Wen J, Morrison J.F.B.: Sensitization of pelvic afferent neurones from the rat bladder. J Autonom Nerv Sys 58:187;1996. 16.) Kaplan S.A, Chancellor M.B, Blavias J.G: Bladder and sphincter behavior in patients with spinal cord lesions. J Urol 146:113-117;1991. 17.) Blok B.F, Holstege G: Ultrastructural evidence for a direct pathway from the pontine micturition center to the parasympathetic preganglionic motoneurons of the bladder of the cat. Neurosci Lett 222:195;1997. 18.) Chancellor M.B,Chatier-Kastler E: Principles of sacral nerve stimulation (SNS) for the treatment of bladder and urethral sphincter dysfunctions. J Neuromod 3:15;2000. 19.) McGuire E.J: Experimental observations on the integration of bladder and urethral function. Trans Am Assoc Genitourin Surg 68:38;1977. 20.) Batra S, Andersson K.E: Oestrogen-induced changes in muscarinic receptor density and contractile responses in the female rabbit urinary bladder. Acta Physiol Scand 137:135;1989. 21.) Borda E, Conteras-Oritz R, Gutinski R, Gimeno M.F: In vitro effects of acetylcholine and bethanecol in the contractions of the human detrusor muscle: Influence of prostaglandins. Arch Inv Pharmacodyn Ther 259:31;1982. 22.) Braverman A.S, Kohn I.J, Luthin G.R, Ruggieri M.R: Prejunctional M-1 facilitory an M-2 inhibitory muscarinic receptors mediate rat bladder contractility. Am J Physiol Reg Int Comp Physiol 43:R517;1998. 23.) Lepor H, Gup D, Shapiro E, Baumann M: Muscarinic cholinergic receptors in the normal and neurogenic human bladder. J Urol 142:869;1989. 24.) Lee Hy, Bardini M, Burnstock G: Distribution of P2X receptors in the urinary bladder and ureter of the rat. J Urol 163;2002. 43
25.) Andersson K.E, Persson K: Nitric oxide synthase and the lower urinary tract: Possible implications for physiology and pathophysiology. Scand J Urol Nephrol 175:45;1995 26.) Bennett B.C, Kruse M.N, Roppolo J.R, et al: Neural control of urethral outlet activity in vivo: Role of nitric oxide. J Urol 153;2004. 27.) Fraser Mo, Flood H.D, de Groat W.C: Urehtral smooth muscle relaxation is mediated by nitric oxide (NO) released from parasympathetic postganglionic neurons. J Urol 153:461A;1995. 28.) Lecci A, Giuliani S, Santicioli P, Maggi CA: Involvement of 5-hydroxytryptamine A1 receptors in the modulation of micturition reflexes in the anesthetized rat. J Pharmacol Exp Ther 262:181;1992. 29.) Lecci A, Giuliani S, Garrett C, Maggi C.A: Evidence for a role of tachykinins as sensory transmitters in the activation of micturition reflex. Neuroscience 54:827;1993. 30.) Lecci A, Giuliani S, Santicioli P, Maggi C.A: Involvement os spinal tachykinin NK1 and NK2 receptors in detrusor hyperreflexia during chemical cystitis in anaesthetized rats. Eur J Pharmacol 259:129;1994. 31.) Lecci A, Giuliani S, Tramontana M, et al: MEN 11,420, a peptide tachykinin NK2 receptor antagonist, reduces motor responses induced by the intravesical administration of capsaicin in vivo. Nauyn-Schmiedeberg's Arch Pharmacol 356:182;1997. 32.) Maggi C.A, Patacchini R, Giuliani S, et al: Motor response of the isolated small intestine and urinary bladder to porcine neuromedin-U. Br J Pharmacol 99:186;1990. 33.) Aguayo L.G, White G: Effects of nerve growth factor on TTX-and capsaicin-sensitivity in adult rat sensory neurons. Brain Res 570:61;1992. 34.) Bíró T, Brodie C, Modarres S, et al: Specific vanilloid responses in C6 rat glioma cells. Brain Res Mol Brain Res 56:89;1998. 35.) Kuno S, de Groat W.C, Yoshimura N: 1999. Dopaminergic mechanisms underliyng bladder hyperactivity in rats with unilateral 6-hydroxydopamine (6-OHDA) lesion of the nigrostriatal pathway. Soc Neurosci Abstr 25:1686;1999. 36.) Mallory B.S, Roppolo J.R, de Groat W.C: Pharmacological modulation of the pontine micturition center. Brain Res 546:310;1991. 37.) Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology in lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 21:167-178;2002.
44
2. FEJEZET Az inkontinencia osztályozása Simon Zsolt, Demeter János
A húgyhólyagból és a húgycsőből álló alsó vizeletraktusnak kettős feladata van: a vizelet tárolása és ürítése. Az inkontinencia a vizelet tárolás zavara. A Nemzetközi Kontinencia Társaság Standardizációs Bizottsága az egyes fogalmak meghatározását az alábbiak szerint javasolja (1): Definíciója: „ A vizelet inkontinencia az akaratlan vizeletelfolyás panasza”. Minden egyéb körülményt illetően, a vizelet inkontinenciát további lényeges, hozzátartozó tényezőkkel kell körülírni, mint a típusa, gyakorisága, hevessége, elősegítő tényezői, szociális hatása, higiénés és életminőségre vonatkozó hatása, a szivárgás megszüntetésére használt intézkedések és hogy a beteg keresi, vagy óhajtja segítség igénybevételét vizelet inkontinenciája miatt. A valódi vizelet inkontinencia fogalomkörébe csak a húgycsövön keresztül történő vizeletvesztés tartozik, a más okból és úton történő vizeletcsorgást (pl. sipolyok) extraurethrális vizeletvesztésnek nevezzük. Az inkontinencia formái: Stressz inkontinencia: akaratlan vizeletszivárgás, elfolyás panasza erőlködés, erőfeszítés, vagy köhögés, tüsszentés alatt. Oka:
a
húgycső
zárómechanizmusának
elégtelen
működése
strukturális
(urethra
hypermobilitás), vagy funkcionális (Intrinsic Sphicter Defficiency-ISD) következtében. Tünetei: Általában fizikai aktivitás (köhögés, nevetés, lépcsõnjárás, torna, stb.) alatt jelentkezõ, akaratlan vizeletvesztés, mely úgy jön létre, hogy a detrusor kontrakciója nélkül megemelkedõ intravezikális nyomás meghaladja a maximális húgycsõ zárónyomást. Urge (késztetéses) inkontinencia: akaratlan vizeletelfolyás panasza kísérő, vagy azonnal megelőző késztetéssel. Oka: akaratlan detrusor kontrakció a.) Hólyag hypersensitivitás (pl.infectio, hólyagkő, tumor, stb. miatt), 45
b.) Detrusor hiperaktivitás/instabilitás ( neurogen, vagy idiopátiás) következtében. Tünetei: a késztetés, a hólyag kontrakció és a vizeletelfolyás egyidejűleg jelentkezik. Jellemzője az urgencia, pollakisuria, nikturia, inkontinencia Kevert (vegyes) vizelet inkontinencia: akaratlan vizeletelfolyás panasza késztetés és erőlködés/erőfeszitéssel kapcsolatban. Túlfolyásos inkontinencia: a hólyag túlfeszüléséhez társuló akaratlan vizeletvesztés panasza. („ gyenge hólyagürítéssel társult inkontinencia”) Oka: a detrusor kontraktilitásának zavara, vagy a kifolyási ellenállás fokozódása (alsó húgyúti obstructio pl. cystokele következtében). Tünetei: vizelet ürítési zavarral társuló inkontinencia.
Az akaratlan vizelet elfolyás egyéb típusai: Reflex inkontinencia: neurogén detrusor hiperaktivitás és/vagy akaratlan urethra relaxáció következtében fellépő vizeletfolyás panasza, mely általában a vizelési ingerhez társuló érzés nélkül jön létre. (csak neuropátiás hólyag/húgycső diszfunkció esetén használatos !) Oka: centrális, vagy perifériás neuronlézió Enuresis nocturna: alvás alatt előforduló vizeletvesztés panasza. Folyamatos vizelet inkontinencia: folyamatos vizelet elfolyás panasza.
Tárolási tünetek: Nappali frekvencia (gyakoriság) - a beteg arra panaszkodik, úgy érzi hogy túl gyakran kell nappal vizelnie Nocturia – a beteg panaszai szerint éjszaka egyszer, vagy többször fel kell kelnie vizelni.
46
Urgencia (késztetés) - nehezen kontrollálható, sürgető vizelési késztetés Hyperaktív hólyag szindróma, urge szindróma, urgency-frequency szindróma – urgencia (késztetés), urge inkontinenciával, vagy anélkül, gyakori vizeléssel és nocturiával.
Az inkontinencia osztályozása az alábbi jellemzők alapján történhet: Alsó húgyúti tünetek (LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms) A beteg, ápolója, vagy hozzátartozója által elmondott tünet, mely miatt segítségért egészségügyi szakemberhez fordul. Általában az alsó húgyúti tünetek nem használhatók definitiv diagnózisként. Az alsó húgyúti tünetek az alsó húgyúti diszfunkció mellett más kórképet, például vizelet infekciót is jelezhetnek. Alsó húgyúti diszfunkció leíró jelei (LUTD = Lower Urinary Tract Dysfunction) Az orvos által egyszerű eszközök használatával megfigyelt jelek, melyek igazolják és meghatározzák a tüneteket. Például klasszikus jel a köhögés alatti vizeletfolyás megfigyelése, a vizelési napló, betét teszt, és validált tüneti és életminőségi kérdőív használatával szerzett igazolás és bizonyítás. Urodinamikai észlelések Urodinamikai észlelések az urodinamikai vizsgálatok során történt megfigyeléseket foglalják magukban. Például, akaratlan derusor contractio (detrusor hyperaktivitás) egy urodinamikai észlelés. Általában, az urodinamikai észlelésnek számos kiváltó oka lehet és nem reprezentálja, képviseli a betegség, vagy állapot végleges diagnózisát. Állapotok: Az állapotot a jellegzetes tünetekkel, vagy jelekkel és a hozzátartozó patológiai folyamatok nem-urodinamikai bizonyítékával társított urodinamikai észlelések határozzák meg. Prevalencia, incidencia, morbiditás. Bár a női inkontinencia prevalenciájára vonatkozóan számos felmérés történt, a minták, definíciók és mérések, valamint a kutatási módszerek közti különbségek nagyon megnehezítik az egységes értékelést és az adatok összehasonlító elemzését. Mindenesetre az adatok átlagát 47
figyelembe véve egyértelműen az időskorúak között a leggyakoribb, ugyanakkor a középkorú nők körében az előző korcsoporthoz képest már jelentős emelkedést mutat. A fokozatos prevalencia növekedés általában 50 éves korig tart, amikor eléri a 30%-ot. Ezt követően rövid stabilizálódás után 70 éves kor felett tovább emelkedik. Férfiaknál az inkontinencia hozzávetőleg csak fele olyan gyakorisággal jelentkezik, mint nőknél. A prevalencia az idősotthonokban a legmagasabb (50%), mivel az ott élők általában korosabbak és gyengébbek, mint a közösségben élő társaik. Az inkontinencia mértékét figyelembe véve jelentős mértékű vizeletvesztés a betegek kb. 20%-ánál alakul ki. Bár az erős, vagy „szignifikáns” vizelet inkontinencia definiciója nem egységesen értelmezett, kitűnik, hogy prevalenciája a különböző tanulmányok szerint is csaknem azonos, ellentétben a vizelettartási zavar különböző formáinak előfordulási gyakoriságával. A felmérések szerint általában az inkontinens nők kb. felénél tiszta stress inkontinecia, harmadánál vegyes (stressz és urge), a további hányadnál urge inkontinencia mutatható ki. Az inkontinencia súlyossága a különböző típusonként változik. Az erős inkontinencia hányada a stressz csoportban az urge és vegyes csoportokhoz viszonyítva sokkal alacsonyabb. Mértékadó tanulmányok szerint a stressz inkontinens nők 53%-ánál, az urge csoport 39%-ánál és a vegyes csoport 31%-ánál találtak csupán enyhe fokú inkontinenciát. Az életkor előrehaladtával az inkontinencia valamennyi formájában fokozatos rosszabbodás volt kimutatható (2,5). Egy budapesti lakosok közül véletlenszerűen kiválasztott, 300 nő kérdőíves felmérésének eredményét feldolgozó tanulmány szerint a megkérdezettek 56%-ánál voltak megelőzően, vagy a válaszadás időpontjában is fennálló vizelet tartási zavarok. Az elemzés szerint stressz inkontinenciától szenvedett a nőbetegek 70%-a, míg urge inkontinenciát 17%-ban, vegyes tipust 13%-ban találtak (5). Egy 2001-ben végzett kérdőíves felmérés szerint 35 448 felnőtt nő 36%-a számolt be inkontineciáról, 37%-uk enyhe, 19%-uk súlyos tünetekről panaszkodott. Összefoglalásként megállapítható, hogy a vizelet inkontinencia bizonyos fokú előfordulási arányának becslése igen eltérő eredményeket mutathat attól függően, hogy a vizelet inkontinenciát miként definiálják, milyen létszámú a felmért populáció, illetve milyen a felmérés módszere. Az inkontinencia különböző formáinak aránya ennélfogva nehezen felbecsülhető. Még napjainkban is sok információt csak korlátozottan lehet általánosítani és leszűrni belőle az okozati következtetések mértékét.
48
Kockázati tényezők. Életkor Mivel a vizelet inkontinencia az idős korúak körében gyakori jelenség, sokszor a korosodás normális és elkerülhetetlen részének tekintik. A prevalencia ráta valóban, általában a korral összefüggésben progresszíven növekszik a közép- és időskorú (46-86 éves) nők között. A férfiak körében is megfigyelhető az életkor előrehaladtával párhuzamosan növekvő – túlnyomórészt urge inkontinencia formájában jelentkező – előfordulási arány. Az inkontinencia nem tekinthető az öregedés normális velejárójának, viszont az öregedéssel együtt járó változások vannak a hólyag-húgycső- és medencei struktúrákban, ami hozzájárulhat az inkontinencia kialakulásához. Továbbá, a vizelet inkontinecia gyakran tulajdonítható más egészségügyi problémáknak vagy megbetegedéseknek - ezek közül néhány gyakori az időskorúak között - amelyek megszakíthatják a kontinencia mechanizmusát (pl. diabetes mellitus, Parkinson-kór, stb.).
A hólyagkapacitás általában csökken, a
cerebrovasculáris elváltozások, betegségek következtében detrusor instabilitás, hólyag hiperaktivitás alakulhat ki. Nőknél a hormonhiány és a kismedencei szervek strukturális változásai miatt a húgycső ellenállás csökkenése is szerepet játszhat a stressz inkontinencia kialakulásában. Terhesség A női inkontinencia kialakulását feltételezhetően gyakran a terhesség és a szülés hatásának tulajdonítják. Kétségtelen, hogy a vizelet inkontinencia általánosabb a terhes nők között. A prevalencia ráta 31-60%. Oka alsó húgyúti infekció, vagy a hólyagfundus megemelése és/vagy
a
hólyag
kompressziója
következtében
kialakuló
kapacitáscsökkenés,
következményes urge inkontinencia lehet, de a hólyagnyak, vagy húgycső terhes méh általi összenyomása túlfolyásos inkontinenciát is okozhat. Nem bizonyított, hogy azok a nők, akik inkontinensek a terhességük alatt, hajlamosak lesznek az inkontinenciára további életük folyamán, a következő terhesség, vagy időskoruk idején. Általában az idős nők gyakran kapcsolják össze inkontinenciájuk kialakulásának kezdetét terhességükkel. A terhesség alatti inkontinenciák
azonban
nagyrészt
csupán
átmeneti
szövődménymentes szülést követően, spontán megszűnnek.
49
problémaként
jelentkeznek
és
Szülés A gyermekszülés predisponáló szerepét a vizelet inkontinencia kialakulásában számos tanulmányban vizsgálták. Többféle magyarázat lehetséges: egyrészt az izmok és a környező szövetek gyengülésének és túlfeszülésének következményeként
a szülés a gát ellazulását
eredményezheti, másrészt sérülések fordulhatnak elő spontan laceráció (szakadás) és episiotomia következtében. Ezek az események meggyengithetik a medencei szervek támasztékát és megváltoztathatják helyzetüket. A harmadik lehetőség, hogy a vaginális szülés alatt a medencei szövetek túlfeszülése az izmok és a környező szövetek mellett a pudendális és kismedencei idegek sérülését is okozhatja, és igy megzavarhatja harántcsíkolt húgycsősphincter azon képességét, hogy az intraabdominális nyomásnövekedésre, vagy detrusor kontrakcióra azonnali és hatásos kontrakcióval reagáljon. Bár számos közlemény, tanulmány és klinikai tapasztalat az ellenkezőjére utal, statisztikailag bizonyitható, elfogadható kapcsolatot, egyértelmű összefüggést a terhesség és szülés, valamint a vizelet inkontinencia között nem sikerült kimutatni. Menopauza A menopauzát követő változások a nők vizelési, vizelettartási képességét is befolyásolhatják. Az atrófiás változások fogékonyabbá teszik a nőket a húgyrendszeri fertőzésekre, vizelettárolási tüneteket (gyakori vizelés, sürgető késztetés), dysuriát, hüvelyi szárazságot és dyspareuniát okozhatnak. Természetes, hogy a hormonhiány csökkentése, ösztrogén terápia alkalmazása csökkenheti a tüneteket és az inkontinenciát is. Kismedencei műtétek Nőknél a hysterectomiát követően kialakuló vizelet inkontinencia számos ok következménye lehet. Szerepet játszhat az együtt végzett kétoldali oophorectomiát követően fellépő menopausa, a műtét kapcsán elszenvedett ideg sérülések miatt a gáti izmok beidegzési zavara, megbomolhat a hólyag és a környező medencefal izom-fascia kapcsolata is. Férfiaknál radikális prostatectomiát, adenomectomiát, vagy transurethralis prostata resectiot követően a zárómechanizmus sérülése, illetve elégtelen müködése következtében stressz inkontinencia jelentkezhet. A sebészi tecnikának és tapasztalatnak kiemelt jelentőség tulajdonítható az inkontinencia kialakulásának megelőzésében.
50
•
Kövérség (elhízás)
Az elhízás elég egyértelmű tényezőként szerepelhet a vizelet inkontinencia kialakulásában. Hasonlóan a terhesség során bekövetkező változásokhoz a kismedencei struktúrákra ható többletnyomás, feszítés, az izmok gyengüléséhez, beidegzési zavarokhoz vezethet. Sok beteg számolt be testsúlyának jelentős növekedésével, vagy csökkenésével párhuzamosan az inkontinencia mértékének változásáról. Az összefüggéseket vizsgáló irodalmi adatok szerint is kifejezett összefüggés mutatható ki a testsúly jelentős növekedése és a vizelet inkontinencia kialakulása között. •
Alsó húgyúti tünetek
A gyakori, fájdalmas vizeletürítést, erőltetett, nehéz vizelést, krónikus vizelet infekciót is a később kialakuló vizelet inkontinencia egyik potenciális előidézőjeként tartják számon. . •
Mozgáskorlátozottság
A hosszabb ideje fennálló, egyéb betegségek következtében (pl. arthritis) kialakult immobilitás, mozgás nehezítettség, részleges magatehetetlenség, csökkent fizikai tevékenység mellett gyakran inkontinencia is jelentkezik. Oki szerepe még nem bizonyított. •
Neurogén elváltozások
Meningomyelokelével született, sclerosis multiplexben, illetve Parkinson-kórban szenvedő betegeknél gyakran észlelhető detrusor hyperreflexia. A cauda equina sérülése, illetve diabetes mellitus következtében detrusor areflexia, túlfolyásos és/vagy stressz inkontinencia alakulhat ki. •
Cognitiv gyengülés
A vizelet inkontinecia demenciában szenvedő betegeken gyakrabban alakul ki, mint hasonló korú társaikon. •
Egyéb tényezők
Irodalmi adatok szerint az ikontinencia kialakulását elősegítő egyik lehetséges tényezőként a cystitis, vagy húgyúti infekció, előzetes nőgyógyászati műtétek, székrekedés, diuretikumok,
51
egyéb gyógyszerek, cystokele, uterus prolapsus, irradiáció, gyermekkori ágybavizelés és a dohányzás is szerepet játszhat.
52
Az inkontinencia osztályozásához szükséges felmérések és vizsgálatok. A diagnosztika céljai:
• •
a beteg tüneteinek, az életminõséget befolyásoló hatásának felmérése,
• •
az anatómiai elváltozások megállapítása,
•
az inkontinencia klinikai okának lehetõ megállapítása
az inkontinencia mértékének meghatározása,
az urodinamikai abnormalitások jellemzése,
Az inkontinencia hatása az életminőségre. Az inkontinencia eredeti definíciójában nem véletetlenül szerepelt, hogy szociális és higienés problémát okoz. A vizelet inkontinencia még ma is a „szégyellnivaló”, betegségek körébe tartozik, ennek is tulajdonítható, hogy felmérések szerint csupán az ilyen problémával küszködő nők 30-40%-a fordul orvoshoz. Különösen az idősebb, kevésbé iskolázott asszonyok tekintik az idős kor természetes velejárójának a vizelet tartási zavarokat. Az inkontinencia okozta kellemetlen szag, a vizelet elfolyástól való félelem önkéntes izolációhoz, a társadalmi élettől történő visszavonuláshoz vezet. Ezek a betegek félnek közösségbe, sportolni,szinházba, moziba menni, utazni,
társasági életet élni. Parnerkapcsolataikat
leszűkítik, szexuális aktivitásuk csökken, vagy tejesen abbamarad. Az inkontinenciától való állandó félelem, szorongás gyakran depresszióhoz, a munkakedv csökkenéséhez családiegyüttélési problémákhoz vezet. Főleg a hólyag hiperaktivitástól, urge inkontinenciától szenvedő betegek küzdenek emócionális és alvászavarokkal. Az inkontinencia kezelésének számos módszere ismeretes, melyeknek célja az inkontinens epizódok számának csökkentése, vagy a rendellenesség hatásának korlátozása a beteg mindennapi életében. A klinikai gyakorlat számára is fontos, hogy az inkontinencia tünetei és hatásai a terápiát megelőzően és követően is megfelelően felbecsülhetőek és rögzíthetőek legyenek. Az inkontinencia tüneteinek és az életminőségre gyakorolt hatásának felmérésére számos módszer ismeretes. Hagyományosan a kórtörténet adatait használták, de ma már egyre inkább előtérbe kerül az adatgyüjtésnek az a módszere, amelyik közvetlenebbül 53
támaszkodik a beteg szemszögéből értékelt változások feltárására és értékelésére. A felméréshez és értékeléshez a vizelési naplókat és a beteg által kitöltött kérdőíveket gyakrabban kezdik használni nemcsak a kutatói, hanem a kilinikai gyakorlatban is (2). Az életminőség állapotának, változásainak felmérése meglehetősen bonyolult, mivel számos fontos területet kell érintenie: •
Fizikális funkciók – az egyén képessége a mindennapi tevékenysége elvégzésére, beleértve olyanokat, mint önellátás, főzés, bevásárlás, ház körüli munka, séta.
•
Psychológiai funkciók – az érzelmi és mentális állapot, mely tartalmazza a depresszió mértékét, szorongást, aggódást , életerőt, reményvesztettséget.
•
Szociális funkciók – másokkal való kapcsolattartás, kölcsönhatás (család, barátok, stb.), részvétel a tevékenységükben, valamint a szociális kapcsolatok erőssége.
•
Általános elégedettség – az élet jó, vagy rossz voltának észrevétele.
•
Az egészségi állapot tudatos értékelése
– az egyén hogyan képes arányítani a
közérzetét, az életkorához, vagy egy évvel korábbi állapotához •
Fájdalom – tartalmazza az egyén megítélése szerinti hevességét, valamint a tipusát és hatását a napi aktivitásra.
A
tünetek
mértékének
és
az
életminőséget
érintő
hatásának felmérése
1./ Tüneti felmérés Ajánlott a beteg által néhány napon keresztül rendszeresen vezetett „Vizelési napló” használata, melynek adatai pontosan dokumentálják a vizelés gyakoriságát, a kiürített vizeletmennyiséget, inkontinencia epizódokat és a betétek használatát. Háromféle formája használatos: egyszerű, standard és részletes. Az egyszerű naplóban a beteg a vizelések és az inkontinens epizódok időpontját jelöli meg. A standard forma szerint a vizelések ideje mellett az ürített, lemért vizeletmennyiségeket, az inkontinencia epizódok és
54
az inkontinencia betétek, vagy ruházat cserék számát is feljegyzi. A részletes napló mindezeken túl , a vizelési késztetések idejét, erősségének meghatározását, az elfolyás mértékét (gyenge, közepes, vagy nagymértékű) és az olyan tényezők leírását ( pl. futás, emelés, tüsszentés) is tartalmazza, melyek olyan tünetekhez vezettek, mint a stressz hatására történő vizeletfolyás. Fontos felmérni az egyén folyadékfelvételét, figyelembe véve, hogy a folyadékbevitelbe nemcsak a megivott folyadékmennyiséget, hanem a megevett ételek folyadéktartalmát is bele kell számítani. Az „egyszerű” és a „standard” naplók egy sima papírlapon is vezethetők. Minden naplóban meg kell jelölni a reggeli felkelés és az esti lefekvés időpontját. A napló kitöltésének módjáról a betegeket érthető módon, részletes instrukciókkal kell ellátni. A napló kívánatos vezetésének ideje egy naptól egy hétig terjedhet (1. ábra). Az
akaratlan
vizeletvesztés
mértékének,
az
elfolyt
vizeletmennyiség
pontosabb
meghatározására szolgálnak a különféle pad (betét) tesztek. Ennek egyik formája a klinikai gyakorlatban is alkalmazható, a Nemzetközi Kontinencia Társaság által is ajánlott „standardizált, egyszerűsített pad teszt”, amely egy óra alatt elvégezhető (2. ábra). A teljes vizelési tüneti felmérésnek tartalmaznia kell: •
az inkontinencia gyakoriságát,
•
az elfolyt vizelet észlelt mennyiségét,
•
a vizeletelfolyás észlelt hatását a mindennapi életben.
2./ Az életminőség felmérése A vizelet inkontinencia életminőségre gyakorolt hatásának felmérése általában a beteg által kitöltött kérdőív segítségével történik. Többféle, az inkontinens betegek életminőségi paramétereit más- más módon és aspektusból felmérni igyekvő országonként, nyelvenként validált kérdöiv létezik, mint például a női inkontinencia hatásának felmérésére az Incontinence Impact Questionnaire, vagy tüneti felmérésre az Urogenital Distress Inventory és a King’s Health Questionnaire. Használatához fontos hogy nyelvileg pontosan fordított és validált legyen.
A Nemzetközi Kontinencia Társaság és az Európai Urológus Társaság által ajánlott, valamint a Magyar Urológusok Társasága által elfogadott protokoll szerint a vizelet tartási panasszal 55
jelentkező betegek kivizsgálását, az inkontinencia osztályozását az alábbi ( kötelező-, ajánlott, és választható- ) eljárások alkalmazásával szükséges elvégezni:
Kötelezően elvégzendő diagnosztikus eljárások Anamnézis és általános felmérés: a) Az urogenitális tünetek természete és tartama. b) Előzetes sebészi beavatkozások (műtétek), traumák, szülések. c) Környezeti tényezők. d) Mentális állapot. e) Kísérő betegségek. f) A beteg által rendszeresen szedett gyógyszerek. g) Szexuális funkció. h) Bélműködés. i) Általános állapot, erőnlét.
a) Az urogenitális tünetek természete és tartama. Fel kell tárni a beteg vizelettárolással és ürítéssel összefüggő tüneteit és azok hatását az életminőségére. A tünetek fellépésének ideje, tartama, előfordulásának gyakorisága, jellege ( vizelési ingerérzet, fájdalom), erőssége, bekövetkezésének körülményei (testhelyzet, mozgás, időszaka (nappal, éjszaka), a vizeletürítés során megnyúlt várakozási idő, gyengült vizeletsugár, terminális csöpögés, elégtelen hólyagürítés érzete. Az értékelés során figyelembe kell venni, hogy egyes tényezők a tüneteket, míg mások a kezelés hatékonyságát befolyásolhatják. Ezek az adatok a beteg által kitöltendő kérdőíven is rögzíthetők (pl. Gaudenz-féle teszt). Értékelése adatokat szolgáltathat a stressz és urge inkontinencia tünetek alapján történő elkülönítéséhez ( 3. ábra).
56
b) Előzetes sebészi beavatkozások (műtétek), traumák, szülések. Az előzetes hasi-, kismedencei-, ér- és idegsebészeti műtétek hatásai, mellékhatásai és szövődményei befolyásolhatják a vizelet tartási zavarok kialakulását. Traumák közül a medencét, gerincet, koponyát, valamint aaz alsó húgyúti struktúrákat, a gátat, rectumot ért sérülések ismerete és azok ellátási módjának, funkcionális rehabilitálódásának mértéke fontos adat lehet. A szülések száma, módja (vaginális úton, vagy császármetszéssel), a vajúdás és szülés tartama, episiotomia, a gyermekek születési súlya, szülések utáni átmeneti inkontinencia ismerete további adatokat szolgáltathat. Vizelet inkontinencia miatt előzőleg végzett műtétek és azok sikerességének tartama lényeges információként értékelendő.
c) Környezeti tényezők. A beteg szociális és kulturális környezetének feltárása élet- és munkakörülményeinek ismerete fontos lehet a terápia módjának kiválasztása és eredményességének megőrzése szempontjából. d) Mentális állapot. Minden betegnél fel kell mérni, hogy képes-e megérteni a javasolt kezelési tervet és bevonható-e (képese-e részt venni) a kezelési lehetőségek megbeszélésébe. A betegek néhány csoportjánál ( pl. demencia gyanúja esetén) a cognitív ( megismerő, felismerő) funkció hivatalos tesztelése szükséges e) Kísérő betegségek. A megelőző-, és/vagy kísérő betegségek némelyike komoly hatással lehet az inkontinenciában szenvedőkre. Például az asthmás, inkontinens betegek panaszai, tünetei lényegesen erősödnek a rohamok alatt. Akut, vagy krónikus urogenitális infekciók, húgyhólyagkövek, vagy tumorok kiválthatják és fokozhatják a vizelet tartási zavarokat. Az előzetes kismedencei irradiáció is fontos tényező lehet. A diabetes mellitusnak, valamint
57
egyes neurológiai kórformáknak (pl. sclerosis multiplex) gyakran első jele lehet a vizelet inkontinencia. f) A beteg által rendszeresen szedett gyógyszerek. Mindig fontos áttekinteni a beteg gyógyszerelését mert számos gyógyszer okozhatja, vagy ronthatja a beteg állapotát, kiválthatja és fokozhatja inkontinenciáját. Ilyenek némely szedatívumok,
alfa-receptor
blokkólók,
anticholinergikumok,
diuretikumok,
antihisztaminikumok, sympathomimeticumok, izomrelxánsok, stb. A gyógyszerkölcsönhatásokat is figyelembe kell venni! g) Szexuális funkció. Bár jelenleg csak aránylag kevés információval rendelkezünk az inkontinenciát érintő összefüggéseit illetően, de amennyiben lehetséges a beteg életének ezt az aspektusát is fel kell tárni. A szexuális élettel összefüggő tünetek melyeket a nők általában panaszolnak lehetnek: dyspareunia, vaginális szárazság és inkontinencia a közösülés alatt, vagy utána. Fontos ismerni, hogy a vizeletvesztés a behatolás alatt, a közösülés idején, vagy az orgazmussal együtt lép fel. h) Bélműködés. A vizelet inkontinenciában szenvedő betegek egy részének széklet tartási és/vagy széklet üritési (székrekedéses) panasza is van, mely gyakran nagyobb gondot jelent számára, mint a vizelet inkontinencia. i) Általános állapot, erőnlét. A rendelkezésre álló adatok alapján fel kell mérni a beteg alkalmasságát az esetlegesen szükséges sebészi eljárások szempontjából.
58
Fizikális vizsgálatok: a) Abdominális vizsgálat b) Perineális/genitális vizsgálat c) Rektális vizsgálat d) Neurológiai vizsgálat e) Provokációs tesztek
a) Abdominális vizsgálat A bőr állapotát, mütéti hegeket megfigyelve tapintjuk a hasi szerveket. Az esetleges vizelet retenció miatt telt hólyag jól tapinható, határa kikopogtatható. b) Perineális/genitális vizsgálat A külső genitáliákat megtekintve dermatológiai elváltozásokat, bakteriális, vagy mycotikus infectio és egyébb irritativ folyamatok, esetleges sérülések jeleit keressük. A hüvelyi feltárás során ösztrogen hiány jeleit, abnormális hüvelyi váladékot, vizeletet, a kismedencei szervek prolapsusát és kóros medencei terime meglétét is kell vizsgálni. A hüvely mellső, hátsó és apikális részét vizsgálva a medencei szervek prolapsusa kimutatható. Medencei szerv prolapsusa figyelhető meg amennyiben a mellső , vagy hátsó hüvelyfal, vagy a vagina apexe (cervix, uterus), vagy hysterectomiát követően a boltozat (áthajlás) descendál/protrudál. Mellső vaginális descensus/prolapsus: a mellső hüvelyfal sűlyedése olyan mértékű, hogy az urethrovesicalis junctió távolsága a külső húgycsőnyílástól kevesebb mint 3 centiméter (4. ábra). Apex vaginae, vagy uterus prolapsus a cervix legalsó pontjának, vagy hysterectomia után a hüvelycsonknak olymértékű sülyedése, hogy a hymentől mért távolsága kevesebb mint 3 centiméter.
59
Hátsó vaginális prolapsus: a hátsó hüvelyfal oly mértékű descensusa amikor az eredetileg a külső húgycsőnyílástól proximálisan 3 centiméterre lévő pontja közelebb kerül a hymenhez (3). A prolapsus együtt járhat inkontinenciával és más alsó húgyúti tünetekkel. Vizelet jelenléte a hüvelyben sipolyra, hypospadiasisra, vagy ureter ektópiára utalhat. A külső húgycsőnyílás és nyálkahártyájának épsége, a húgycső tapintási érzékenysége, húgycsődivertikulum jelenléte vizsgálandó. c) Rektális vizsgálat A rektális digitális vizsgálat során a sphinctertónust, férfiaknál a prostata nagyságát, tapintatát, érzékenységét kell megítélni. Gáti izomfunkció minőségileg definiálható az akaratlagos kontrakció ereje alapján úgymint erős, gyenge, vagy hiányzó. A kontrakció megfigyelhető, tapintással érezhető, vagy perineometriával mérhető és beosztható az erő, időtartam és ismételhetőség alapján. d) Neurológiai vizsgálat Minden betegnél egyszerű neurológiai vizsgálat végzendő, melynek során fel kell mérni az anális sphincter tónusát, az akaratlagos kontrakcióképességét és az intakt perineális szenzóriumot (anális reflex, bulbocavernosus reflex). Amennyiben eltérést találunk, vagy neurológiai betegség, diszfunkció gyanúja merül fel, kiterjesztett neurológiai szakvizsgálat szükséges. e) Funkciós tesztek Stressz teszt. Stressz inkontinencia gyanúja esetén provokált stressz teszt végezhető melynek során a beteget köhögtetve megfigyelhető az esetleges vizeletelfolyás a húgycsöből. Optimális esetben a tesztet spontán telt hólyag mellett kell végezni, olyan mértékű teltség mellett amikor a betegnek még nincs erős, sürgető vizelési ingere. A beteg álló, vagy kőmetsző helyzetében végezhető. A köhögéssel együtt észlelt azonnali vizeletfolyás stressz inkontinenciára utal, ha a vizeletfolyás később következik be, vagy a köhögés után is folytatódik detrusor hiperaktivitás
60
gyanúja merül fel. Ha a tesztet kőmetsző helyzetben végezve nem látunk vizeletvesztést, meg kell ismételni álló helyzetben is. Bonney teszt. A kőmetsző helyzetben fekvő nőbetegnél, telt hólyag mellett a hólyagnyakat ujjal alátámasztva,
az
előzetesen
végzett
stressz
teszt
idején
észlelt
vizeletfolyás
megakadályozható. A teszt eredménye ugyanakkor nem feltétlenül ad megbízható támpontot a sebészi eljárás, vagy szükséges egyéb kezelés kiválasztásához.
A hólyagnyak mobilitásának vizsgálata (vattapálca, vagy Q-tip teszt). Egyszerű diagnosztikus eljárás a nők hólyagnyak mobilitásánek kimutatására. Egy steril, csúsztató gél-lel átitatott vattapálcát vezetnek a húgycsőbe a hólyagnyakig (5. ábra). A nyugalmi állapotban általában vizszintesen elhelyezkedő pálca disztális vége a maximális Valsalva kisérlet során felfelé mozdul. A vizsgálat során a kimozdulás szögét u.n. goniométerrel mérik. Hólyagnyaki hypermobilitás esetén a horizontálistól mért maximális elmozdulás szöge meghaladja a 30°-ot. A Q-tip teszttel nem lehet az inkontinenciaformákat diagnosztizálni. Általában a húgycső hypermobilitás és a belső sphincter elégtelenség okozta stressz inkontinencia elkülönítésére használják. A hólyagnyaki mobilitás képalkotó módszerekkel (ultrahanggal, vagy video-urethrocystographiával) is kimutatható.
Egyéb diagnosztikus vizsgálatok: a) A vizelet laboratóriumi vizsgálata. b) A maradék vizelet mérése.
a) A vizelet laboratóriumi vizsgálata A vizelet általános és az üledék mikroszkópos vizsgálata kötelező. Pyuria, bacteriuria esetén a vizelet bakteriológiai vizsgálatát is el kell végezni a kórokozó megállapítása céljából. Microscopos haematúria okának tisztázása az inkontinencia terápiájának megkezdése előtt 61
feltétlen szükséges. Katéterrel vett vizeletminta vizsgálatának eredménye tisztázhatja a kór húgycső, vagy hólyag, illetve felső húgyúti eredetét. b) A maradék vizelet mérése Minden inkontinens betegnél szükséges vizsgálat a spontán vizeletürítést követően a hólyagban maradó vizelet mennyiségének meghatározása. A vizelést követően pár percen belül elvégzett rezidummérés töténhet húgycsőkatéterezéssel, vagy – kevésbé invazív módonultrahang vizsgálat segitségével. Nagyfokú vaginális prolapsus, cystokele, húgycső-, vagy meatus strictura, neurogén eredetű vizelési-vizeletürítési zavarok esetén, idős, legyengült betegeknél alsó húgyúti obstrukció és/vagy detrusor kontraktilitási zavar következtében jelentős vizeletretenció is mérhető. Általában megfelelőnek tekinthető a
hólyagürités
amennyiben a visszamaradó vizelet mennyisége az 30 ml-t vagy a hólyagkapacitás 10%-át nem haladja meg. Mivel a visszamaradó vizelet mennyisége egyénenként a körülményektől, a beteg psychés és fizikális állapotától, a hólyag teltségének mértékétől és a napszaktól függően is változhat, a residum mérést több alkalommal ajánlatos megismételni.
Ajánlott diagnosztikus eljárások 1) További tüneti és életminőségi felmérések 2) Részletes fizikális vizsgálat 3) Vesefunkció vizsgálata 4) Uroflowmetria és maradék vizelet mérés 5) Urodinamikai vizsgálatok
1) További tüneti és életminőségi felmérések Részletes, a tünetek és az életminőség változását felmérő kérdőívekkel.
62
2) Részletes fizikális vizsgálat a) Neurológiai vizsgálat, elsősorban a hólyag, hugycső és az anális bélcsatornaát ellátó sacralis 2-4 szegmentumokból eredő idegekre vonatkozóan. b) Nőbetegeknél az ösztrogén hiány, húgycső divertikulum, alsó húgyúti sipoly, vagy medencei szerv prolapsusának kizárása. 3) Vesefunkció vizsgálata A vesefunkció felmérése standard biokémiai tesztek révén. 4) Uroflowmetria és maradék vizelet mérés Vizeletüritési zavarok együttes fennállása esetén. 5) Urodinamikai vizsgálatok a) Urodinamikai vizsgálat végzése ajánlott:
• Inkontinencia miatt végzendő minden invazív kezelést, vagy sebészi műtétet megelőzően
• Amennyiben a beteg anamnézisében inkontinencia miatt végzett sikertelen műtét(ek) szerepelnek.
• Inkontinenciával együttes vizelési zavarok esetén. • Komplikált (kevert) inkontinencia esetén. • Neurogén inkontinencia gyanúja esetén. b) A rutin urodinamikai vizsgálat céljai:
• A detrusor hiperaktivitás észlelése, • A húgycső kompetencia felmérése a telődés alatt, • A detrusor funkció meghatározása a vizelés során, • A hólyagnyaki funkció felmérése a vizelés közben, • A maradék vizelet mérése. Részletek a 3. Urodinamikai vizsgálatok című fejezetben. 63
A vizelet traktus képalkotó vizsgálata ajánlott (UH, natív vese felv., IVP): a) Alsó húgyúti vizsgálat • Más, együttesen jelenlévő alsó húgyúti kóros folyamat, elváltozás gyanúja esetén. b) Felső húgyúti vizsgálat • neurogén vizelet inkontinencia esetén (pl. myelodysplasia, gerincvelő trauma, stb.) • szignifikáns mértékű maradékvizelettel együtt észlelt inkontinencia, • a medencei szervek nagyfokú prolapsusa, • extra urethrális vizelet inkontinencia gyanúja esetén.
Endoszkópia ajánlott: •
vesico-vaginalis fistula, vagy extraurethrális vizelet inkontinencia gyanúja esetén,
•
amikor az előzetes vizsgálatok más betegségre (is) utalnak,
•
amikor fájdalom, vagy diszkomfort érzés jellemzi a beteg alsó húgyúti tüneteit.
Választható diagnosztikus eljárások További urodinamikai vizsgálatok a húgycsőfunkció felmérésére: •
Statikus és stressz húgycső nyomási profilometria
•
Vizelet vesztési nyomás mérés (Leak Point Pressure)
• Video-urodinámia és/vagy elektromyographia •
Ambuláns urodinámia
64
Betét teszt Választható teszt az inkontinencia rutin kivizsgálásában. Az akaratlan vizeletvesztés mértékének, az elfolyt vizeletmennyiség pontosabb meghatározására szolgáló a különféle pad (betét) tesztek egyik formája a klinikai gyakorlatban is alkalmazható, a Nemzetközi Kontinencia Társaság által is ajánlott„standardizált pad teszt”, amely egy óra alatt elvégezhető.
Neurofiziológiai vizsgálatok A klinikai és urodinamikai vizsgálatok eredményeit figyelembe véve a harántcsíkolt izmok és az idegpályák neurofiziológiai tesztje végezhető: •
elektromyographia
•
a penis/clitoris elektromos stimulációja által kiváltott reflex válasz
További képalkotó vizsgálatok a) Cysto-urethrographia Komplikált, vagy rekurrens inkontinencia esetén b) Ultrahang, CT vagy MRI Specifikus indikáció esetén. c) Video urodinámia Válsztható komplikált, vagy rekurrens inkontinencia, neurogén dysfunctio esetén
65
Komplex anamnézis • •
Rekurrens inkontinencia Inkontinencia
- fájdalommal, - haematuriával, - visszatérő infekcióval, - vizelési tünetekkel, - medencei, vagy prosztata irradiációt követően, - radikális medencei műtétet követően, - szignifikáns mértékű maradék vizelet, - kismedencei szerv szignifikáns mértékű prolapsusa, - fisztula gyanúja további célirányos vizsgálatok elvégzését teszi szükségessé!
A felsorolt vizsgálatok közül a családorvosi gyakorlatban, a családorvos által elvégzendő vizsgálatok: 1. A tünetek és életminőség vizsgálata kérdőívekkel 2. Vizelési napló 3. Anamnézis 4. Általános fizikális vizsgálat 5. Vizelet vizsgálata tesztcsíkkal 6. Stressz teszt 7. Maradék vizelet vizsgálata A leletek alapján, ha szükséges, speciális szakorvosi vizsgálatra kell a beteget irányítani.
66
67
IRODALOM 1. Abrams P., Cardozo L.,Fall M. és mtsai.: The Standardisation of Terminology in Lower Urinary Tract Function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurology and Urodynamics 21, 167-178, 2002. 2. Abrams P., Khoury S. and Wein A. (szerk.): Incontinence. Health Publication Ltd, Plymouth, 1999. 3. Bump R. C. et al.: The Standardisation of Terminology of Female Pelvic Organ Prolapse and Pelvic Floor Dysfunction - Am J Obstet Gynecol 175:10-11. 1996. 4. Hampel Ch., Hohenfellner M., Abrams P. és mtsai.: Guidelines on Incontinence. In: Frohneberg D., Hedlund P. O., Lobel B. és mtsai (szerk.): European Association of Urology Guidelines, EAU Central Office, Arnheim, 2001. 5. Peyrat L. et al.: Prevalence and risk factors of urinary incontinence in young and middle-aged women. BJU International 89: 61-66, 2002. 6. Simon Zs, Demeter J. A női vizelet inkontinencia diagnosztikája és terápiája (diagnosztikus és terápiás ajánlások) Dictum Kiadó, Budapest, 2002.
68
3. FEJEZET Urodinámiás vizsgálatok Majoros Attila
Az alsó húgyúti urodinámiás vizsgálatok a hólyag és a húgycsőzáróizmok működésének műszeres vizsgálatát jelentik, segítik a tünetek mögött rejlő funkciózavarok felismerését urodinámiás
és
a
kiváltó
vizsgálatokat
okok
tisztázását.
Az
funkcionalitásuk
és
invazívitásuk alapján csoportosíthatjuk (1.táblázat). Más beosztás szerint megkülönböztethetünk konvencionális (hagyományosan laboratóriumi körülmények között végezett) és ambuláns, 24 órás (természetes fiziológiás töltés a vizelet kiválasztásnak megfelelően) urodinámiás vizsgálatokat.
Uroflowmetria (vizeletáramlás mérése) Definíció:
A legáltalánosabb és legegyszerűbb urodinámiás vizsgálat a vizeletáramlás mérése, az uroflowmetria, mely tájékoztat a húgycsövet időegység alatt elhagyó vizeletmennyiségről, értékét ml/sec egységben adjuk meg. 69
Történeti áttekintés:
Az első tudományos alapokon történő mérés Rehfisch nevéhez kapcsolódik (1897). 1922-ben Schwartz számolt be elsőként a vizeletsugár mérésével kapcsolatos vizsgálatokról. Ballanger és munkatársai a távolbavizelés mérésével következtettek a vizeletáramlás értékére. Az első súlymérésen alapuló és kimográf segítségével uroflowmetriás görbét felrajzoló készüléket Drake szerkesztette 1948-ban. Ennek a készüléknek a kereskedelemben is kapható változatát Kaufmann állította elő l957-ben. A súlymérésen alapuló módszerek mellett elterjedtek a frakciószedős (a vizeletet egységnyi időnként továbbított kalibrált gyűjtőhengerekben fogjuk fel), rotaméteres (zárt edényben a beáramló vizelet hatására kiszoruló levegő sebességét mérjük) és kapacitív (kondenzátorlemezek között átáramló vizelet hatására a kondenzátor kapacitása megváltozik a két lap között pillanatnyilag átáramló vizeletmennyiségének arányában) elven működő módszerek (1,2). Rotaméteres áramlásmérésről Scultety számolt be hazánkban 1971-ben. Tankó lemezrúgóhoz rögzített nyúlásmérő bélyeg alkalmazásával alakítottak ki saját fejlesztésű uroflowmetert (1975) (3). Széles körben elterjedt az un. forgó korongos módszer. Ebben az esetben a tölcsérbe jutott vizelet egy elektromotor által egyenletes sebességgel forgatott műanyag korongra jut, annak sebességét fékezi, így az eredeti fordulatszám fenntartásához annyi elektromos energia szükséges, amennyi a vizeletáramlás sebességével arányos. Az izotópos és a dropspektrométereres módszerek nem váltak általánossá. A vizsgálati módszer: A vizsgálatot mindig nyugodt körülmények között (a beteget magára hagyjuk) végezzük, nőknél ülő, férfiaknál álló testhelyzetben. Miközben a beteg a gyűjtőedénybe vizel, a berendezés méri a vizeletáramlás sebességét,
70
illetve a legfontosabb áramlási paramétereket és felrajzolja a flow-görbét. A nők fiziológiásan nagyobb sebességgel vizelnek. A régebbi készülékek beállításakor szükséges a vizsgálatot megelőzően a nem kiválasztása. A mérés akkor pontos, ha a mérés helye és a külső húgycsőnyílás közötti távolság minimális, ezért férfiaknál érdemes a gyűjtőedény magasságát a penis alá beállítani. Lehetőség szerint az artefaktumok kiküszöbölésére legalább két vizsgálatot végezzünk, két különböző időpontban és ezek alapján mondjunk véleményt. Az uroflowmetriás vizsgálathoz hozzátartozik a residuális vizeletmennyiség meghatározása. Ezt ultrahanggal végezzük, kivéve, ha az áramlásmérést cystometria követi, mert ekkor egyébként is katéter behelyezése következik. Gyakran tapasztaljuk, hogy a betegek a telt hólyaggal történő vizsgálatot túlságosan is „komolyan veszik”. Ez azt jelenti, hogy extrém mennyiségű folyadékot fogyasztanak rövid időn belül, ezt követően sokszor 700-800 ml vizeletet ürítenek nemegyszer 40 ml/sec feletti flow-val, ugyanakkor a mérés után végzett residum vizsgálat gyakran 100 ml körüli visszamaradó vizeletet igazol. Amennyiben a beteg felszólításra ezt a mennyiséget is ki tudja üríteni, ennek a ”residumnak” nincs jelentősége, többnyire a felgyorsult vizeletkiválasztás következménye.
Mérési paraméretek és értékelésük: A vizeletáramlást a hólyag kontrakciós képessége (kontraktilitás) és a kifolyási ellenállás (obstructios komponens) befolyásolja. A legfontosabb uroflowmetriás paramétereket a 1. ábrán foglaltuk össze. A gyakorlatban a maximális vizeletáramlás paraméter (Q max.) jobban alkalmazható, megbízhatóbb, mint az átlagos vizeletáramlás (Q átl.). A maximális vizeletáramlás normál értéke férfiaknál 15-25 ml/sec, nőknél 20-30 ml/sec között mozog. Természetesen a vizeletáramlás értéke az ürített vizeletmennyiségtől is függ. Általánosan elfogadott, hogy a korrekt megítéléshez legalább 150 ml vizeletmennyiség szükséges. A nomogrammok segítségével azonban ennél kisebb térfogatokhoz tartozó áramlási
71
paramétereket is értékelni tudunk, mivel a nomogramm alapján a kisebb vizeletporciókhoz tartozó áramlási értékek átszámolhatók a 150 ml-es térfogatnál várható értékekre. A vizeletáramlás mértékét befolyásolja, hogy milyen napszakban végezzük a vizsgálatot. Különösen idősebb betegek számolnak be arról, hogy reggelente jobban tudnak vizelni. Fiatal beteg esetében ez kevésbé befolyásoló tényező. A vizsgálat körülményei, a betegek neme (2.táblázat), valamint a vizsgálatot megelőző transurethralis beavatkozás is zavaró tényező lehet. Alapszabály, hogy semmilyen urodinámiás vizsgálatot, így uroflowmetriát sem végzünk cystsocopia, vagy bármilyen transurethralis manipuláció után Sokszor egészséges emberek is panaszkodnak arra, hogy vizsgálati körülmények között nem tudnak értékelhető mennyiségű vizeletet üríteni. Ezeknek a pszichés gátlásoknak a kiküszöbölésére alkalmazzák egyes nyugati országokban az ambuláns berendezéssel elvégezhető otthoni, 24 órás, un. „home” uroflowmetriát (2). Az áramlási görbe alakja is sok információt hordoz. A normális görbére a „harang forma” jellemző, húgycsőszűkület esetén lapos, „doboz formájú, platószerű” képet látunk, BPH-ra általában az elnyújtottabb, alacsonyabb maximális értékre felfutó görbe jellemző. A csipkeszerű kiugrások, a vizelés alatti hasprés használatára jellemzőek. Detrusor sphincter disszinergia esetén is hasonló képet kaphatunk. A típusos urodinámiás görbéket a 2. ábrán foglaltuk össze. A nehézvizeléses panaszokban megfogalmazódó legfontosabb kérdésre, hogy a dysuriát obstructio okozza-e, a vizeletáramlás mérése nem tud biztos választ adni. Csökkent vizeletáramlás (pl. gyengült hólyagműködés) sem jelez feltétlenül obstructiot, és normális vizeletáramlás esetén is lehetséges kompenzált obstructio. Korábban egyes vizsgálók javasolták a következő empírikus beosztást: Q max<10 ml/sec=obstructio, Q max>15 ml/sec=biztosan nincs obstructio, Q max: 10-15 ml/sec között= az obstructio nem egyértelműen megítélhető (3).
Az esetek 80 %-ban az uroflowmetria, mint nem invazív, egyszerű vizsgálat önmagában elvégezve is alkalmas az obstructio megítélésére. Minden egyéb kérdéses esetben a nyomás áramlás vizsgálatok adnak egyértelmű információt a vizeletürítési zavar természetére vonatkozóan. Az uroflowmetria elvégzése mindennemű vizelettartási és ürítési zavarban javasolt. Cystometria (hólyagnyomás mérése) 72
Definíció: A hólyagnyomás mérése invazív vizsgálat, mely a hólyag folyadékkal történő töltése során szimultán hasi és intravesicalis nyomásmérést jelent. Így tájékozódhatunk az
detrusor
nyomásról, a hólyag stabilitásáról, szenzibilitásáról, aktívitásáról. Történeti áttekintés:
Az első hólyagnyomásmérést emberen 1872-ben Schatz végezte el, DuBois 1878-ban már kutató igénnyel végzett méréseket. Alkalmazta a rectalis nyomásmérést és megfigyelte, hogy bizonyos betegeknél akaratlan detrusor kontrakció kapcsán vizeletvesztés jelentkezik. Mosso és Pellacani 1881-ben megalkották az első cystomanometert. Lewis (1939) szerkesztette az első, klinikai gyakorlat számára is alkalmazható cystometert. A múlt évszázad közepén gáznemű anyagokkal is végeztek cystometriát, azonban a mérések pontatlanabbak voltak, mint a folyadékkal végzett esetekben, ezen kívül nyomás-áramlás vizsgálatok elvégzésére sem nyílt mód. Így a későbbiekben csak a folyadékkal végzett mérések terjedtek el. Az 1960-as években elterjedtek a különböző vékony, többlumenű folyadékhídas mérőkatéterek, majd az 1980-as években megjelentek a cardiovascularis sebészetben már ismert microtransducerek és microtip katéterek (2,3).
A vizsgálati módszer: A 3. táblázatban ismertetjük, mely esetekben indokolt a cystometria elvégzése. A vizsgálat előfeltétele a beteg beleegyező nyilatkozata, a húgyúti fertőzés kizárása, a nyugodt vizsgálati körülmények biztosítása, az üres rectum (a vizsgálat napjának reggelén a beteg gondoskodjon székletürítésről). Előzetesen ne végezzünk eszközös beavatkozást, és a vizelést befolyásoló gyógyszereket néhány nappal a vizsgálatot megelőzően hagyassuk el. A cystometriát lehetőleg a vizelés fiziológiás pozíciójában, 73
nőknél ülő, férfiaknál álló testhelyzetben, szobahőmérsékletű töltőfolyadékot használva végezzük. A hideg töltőfolyadékkal végezett un „jeges víz” tesztet mint provokációs tesztet alkalmazhatjuk, másként nem igazolható neurogén hyperaktívitás kimutatására (1). A töltési sebességet ajánlott a fiziológiás töltési tartományban tartani (testtömeg értéke kg-ban megadva, osztva néggyel és ml/perc értékben kifejezve. Például egy 80 kg-os embernél a fiziológiás töltési tartomány 20 ml/perc vagy ez alatti érték (4). A gyorsabb töltési sebességeket (különösen 50 ml/perc érték felett) a „jeges víz” teszthez hasonlóan, mint provokációs teszteket alkalmazhatjuk (1). A mérőkatéterek általában ballon nélküliek (nem okoznak irritabilitást), ezért ezeket ragasztóval rögzítjük a comb bőréhez. Bizonyos esetekben, pl. súlyos záróizom-gyengeség mellett olyan fokú inkontinencia is előfordulhat, hogy a hólyag nem tölthető fel. Ebben az esetben hólyagnyakat elzáró ballonos mérőkatétert alkalmazunk a hólyag feltöltésére (2). A vizsgálatot végezhetjük kétlumenű katéteren keresztül un. folyadékhídas mérőtechnikával, vagy egylumenű microtip katéter segítségével. Előbbi esetben a 8-10 Ch vastagságú mérőkatéter egyik járatán keresztül töltjük a hólyagot, a másik ugyancsak folyadékkal feltöltött járaton keresztül mérjük az intavesicalis nyomást. Ez esetben a hólyagon belüli nyomást egy folyamatos folyadékhíd ( katéter, majd azzal összekötött csővezeték) továbbítja az urodinámiás készüléken található transducerig, ahol a nyomásmérés történik. A technika előnye, hogy viszonylag olcsó, hátránya, hogy a mérési előkészületek hosszabb ideig tartanak, és a vizsgálat alatt is több technikai nehézség jelentkezhet. A microtip katéterek jellegzetessége, hogy a nyomásmérés közvetlenül a katéter végén (tehát a hólyagban) elhelyezkedő mini transducer segítségével történik, így a sok technikai nehézséget okozó folyadékhíd kiküszöbölhető. A módszer hátránya, hogy a katéter nagyon drága, bár megfelelő fertőtlenítést követően sokszor alkalmazhatjuk. Általános nemzetközi tapasztalat, hogy a gyakorlat 74
számára a két módszer használhatósága között nincs sok különbség, ezért a cystometriát a legtöbb helyen általában a folyadékhídas technikát alkalmazva végzik. Mivel az intravesicalis nyomás a detrusor nyomás és az intraabdominális nyomás összegződéséből keletkezik, ezért a húgyhólyag működésére jellemző saját (detrusor) nyomás regisztrálásához, a hasi nyomást is mérnünk kell. Ez utóbbit a végbélbe vezetett rectalis katéteren keresztül mérjük. A speciális rectalis mérőkatéterek mellett alkalmazhatunk „házilag” elkészített, olcsóbb rectalis katétereket, pl. ballonos Foley katétert, vagy egyszeri műanyag vizeletlecsapoló katéterre kötözött gumikesztyű ujjának segítségével is szerkeszthetünk jól működő mérőszondát. A vizsgálat kezdetén, a töltés előtt a hólyagban nyugalomban is mérhető 10 vízcm alatti intravesicalis nyomás, ezért a hólyagnyomást az atmoszférikus nyomás értékére kell kalibrálni („nullázni”). Ezt követően elkezdjük a húgyhólyag töltését és minden beavatkozásunkat (töltési sebesség változtatása, provokációs teszt, köhögtetés stb.) és a beteg minden észlelését (első vizelési inger, sürgető vizelési inger, vizeletvesztés stb.) rögzítjük (3.ábra). Mérési paraméterek és értékelésük (4.táblázat): Az első vizelési inger az, amikor a beteg először észlel gyenge, de határozott vizelési késztetést. Normális esetben ez általában 150-200 ml töltési térfogat elérése után jelentkezik. Sürgető vizelési ingeren azt az állapotot értjük, amikor a beteg normális, otthoni körülmények között már elmenne a mellékhelységre. A maximális hólyagkapacitás az, amikor vizelési inger tovább már nem elnyomható, normális értéke: 350-550 ml. Amikor a töltés folyamán az első vagy az erős vizelési inger a normális töltési térfogat alatt jelentkezik, de akaratlan detrusor kontrakció nem észlelhető, akkor beszélünk fokozott hólyag ingerlékenységről. A régi terminológia szerint ez volt az. un. senzoros hyperaktívitás. Detrusor hyperaktívitásról viszont 75
akkor beszélünk, amikor a töltés alatt spontán vagy provokációra akaratlan detrusor kontrakció jelentkezik az amplitúdó nagyságtól függetlenül. A hyperaktívitás lehet terminális, vagy fázisos jellegű. Normális esetben a töltési fázisban akaratlan detrusor kontrakció nem látható. Amennyiben a töltés alatt vizelési ingert csak a normális töltési térfogat felett vagy egyáltalán nem észlelünk, akkor csökkent vagy hiányzó hólyagérzékenységről beszélünk (régi terminológiai szerint hypo vagy asensibilis hólyag). Az egységnyi térfogatváltozásra jutó intravesicalis nyomásemelkedés jellemzi a hólyag „nyújthatóságát”, értékét ml/vízcm egységben adjuk meg és compliance-nak nevezzük. Az ICS 2002-es ajánlása nem javasol a compliace-n alapuló beosztást, de általánosságban elfogadható, hogy 20 ml/vízcm feletti értékeket normálisnak tartjuk. A kifejezetten alacsony compliance érték a zsugorhólyagra, a normálisnál jelentősen magasabb értékek pedig a kitágult, funkcióját vesztette hólyagra jellemzőek (4,5). A típusos cystometriás görbéket a 4. ábrán mutatjuk be.
Nyomás-áramlás vizsgálat Definíció: A vizelési fázis során a vizeletáramlás és a hozzá tartózó intravesicalis nyomás mérését jelenti és tájékoztat a detrusor izomzat kontrakciós képességéről, vagyis kontraktilitásáról. Történeti áttekintés: A vizelés közbeni nyomást első ízben Rehfisch vizsgálata 1897-ben. Adler (1929) suprapubicus úton mérte a vizelés alatti intravesicalis nyomást. Murphy és Schonberg (1961) vizsgálataik alapján úgy találták, hogy az 50 vízcm feletti vizeletürítési nyomás alsó húgyúti obstructiora utal. Az 1960-as évek elején Einhorning végezte el az első teljes értékű nyomásáramlás vizsgálatot. Az 1970-es években Derek Griffiths írta le a Hill egyenlet alapján (összefüggés az izom kontrakció által kifejtett erő és a kontrakció sebessége között) a detrusor nyomás és a vizeletáramlás közötti összefüggést és hólyag kiürülési értéknek (BOR=Bladder Output Relation) nevezte el (5. ábra). Griffiths megalkotta a passzív húgycső ellenállás értékét
76
(PURR= passive urethral resistance relation) is. Ez az összefüggés megmutatja a vizelési ciklus minden pillanatában az adott detrusor nyomáshoz tartozó vizeletáramlást (6).
A vizsgálati módszer: A cystometria után a mérő-katétert a húgycsőben hagyva felszóltjuk a beteget arra, hogy spontán vizeljen, miközben regisztráljuk a vizelés alatti detrusor nyomást. A vékony mérő-katéterek nem befolyásolják a mérés helyes megítélését. Elsősorban nem is a vizeletáramlás pontos mértékének meghatározása a célunk, hanem a vizelés alatti intravesicalis nyomás mérése. Ebben az esetben a vizsgálatot nőknél ülő, férfiaknál álló testhelyzetben végezzük. Természetesen olyan szituációkban (pl. neurogén hólyag), amikor a férfi beteg csak ülő vagy fekvő helyzetben képes vizelni, az előbb említett szabály nem érvényes. A leggyakoribb probléma, hogy a betegek vizsgálati körülmények között egyáltalán nem képesek vizelni. Ez a szituáció még egyszerű flow vizsgálat során is előfordul, nem beszélve arról a helyzetről, amikor a húgycsőben lévő katéter mellett kellene a spontán vizelést megkísérelni. Ilyen esetekben csak a türelem vezet eredményre. A beteget hosszabb időre magára kell hagynunk, esetleg különböző trükkökkel (pl. a vízcsap megnyitása) meg kell próbálnunk a vizelési ingert provokálni. A vizelés végén a mérő-katéteren keresztül lemérhetjük a residuális vizelet mennyiségét. Mérési paraméretek és értékelésük: A vizelés indításakor csak a detrusor nyomás emelkedik a nyitónyomás értékéig, a vizeletáramlás még nulla, ezért a nyomás-áramlás értékek az Y tengelyen helyezkednek el. Alsó húgyúti obstructio esetén a nyitónyomás relatív magas és ezután a görbe meredeken emelkedik felfelé. Obstructio hiányában a nyitónyomás alacsony, a vizelés megindulása után az áramlás jelentősebb ellenállás fokozódás nélkül növekszik, ezért a görbe laposabb lesz. A nyomás-áramlás összefüggése tulajdonképpen olyan hurkot rajzol fel, melynek két végpontja (a nyitási és a zárási nyomás) az Y tengelyen helyezkednek el, legtávolabbi pontja pedig a maximális vizeletáramláshoz tartozó detrusor nyomás (6.ábra). Ennek a görbének az alsó íve jelenti a passzív urethralis rezisztencia relatiot (PURR) (1,2,7). A fentiekből következik, hogy bizonyos esetekben nyomás áramlás vizsgálat elvégzése nélkül nem adhatunk választ arra a kérdésre, hogy a betegnek van e alsó húgyúti obstructioja. Amennyiben az intravesicalis nyomás magas és a hozzátartozó vizeletáramlás alacsony, akkor a beteg nagy valószínűséggel obstructios. Ez fordítva is igaz, ha alacsony nyomáshoz magas áramlás társul, akkor betegünk valószínűleg nem szenved alsó húgyúti obstructioban. Nőknél
77
a 20-40 vízcm közötti, férfiaknál a 40-60 vízcm közötti vizelés alatt mért detrusor nyomásértékeket tekintjük normálisnak. Ezen értékek alatt csökkent detrusor funkcióról beszélünk. Nők az alacsony kiáramlási ellenállás miatt sokszor igen alacsony detrusor nyomással is kitűnően vizelnek, így ilyen esetekben a 20 vízcm alatti érték nem feltétlenül jelez károsodott detrusor működést. Amennyiben a vizelés alatt nincs kimutatható detrusor kontrakció, akkor akontraktilis detrusor funkcióról van szó. Annak eldöntésére, hogy az akontraktilitás neurogén vagy myogén eredetű, alkalmazhatjuk a Carbachol tesztet (1). A carbachol direkt paraszimpatomimetikum, amelynek subcután adását követően a megismételt urodinámia során, az előzőhöz képest fokozott detrusor aktívitást láthatunk, ha a sérülés nem myogén jellegű. Sok esetben szükséges a nyomás-áramlás vizsgálat elvégzése a húgyúti obstructio helyes megítélése céljából. A számítógépes technika segítségével végzett urodinámiás vizsgálat automatikusan értékeli a vizelési ciklust és obstruktív illetve nem obstruktív csoportba sorolja a betegeket. A műhibák jobban kiküszöbölhetők, ha a méréseket saját magunk értékeljük és végezzük el a számításokat.
A gyakorlatban különböző
nomogramokat alkalmaznak a nyomás-áramlás vizsgálatok eredményének értékelésére. A legegyszerűbb módszer az Abrams-Griffiths nomogram (7.ábra) mely a nyomás-áramlási pontokat (max detr. nyomás-max. flow) három csoportba osztja. Biztosan obstruktív, biztosan nem obstruktív és un. átmeneti, „szürke zóna”. Ez utóbbi csoportban további osztályozásra nyílik mód a következők szerint: ha a maximális detrrusor nyomás>40 vízcm illetve ha a nyomásemelkedés / flow aránya> 2 vízcm/ml/sec akkor a vizeletáramlást obstruktívnak, amennyiben a nyomásemelkedés / flow aránya kisebb mint 2 vízcm/ml/sec, akkor a vizeletáramlást nem obstruktívnak jellemezzük. Az ICS az Abrams-Griffiths nomogramot alapul véve saját nomogramot ajánl, mellyel az Abrams Griffiths szám /AG szám/ (a maximális áramlásnál mért detrusor nyomás pontjából indított, a szürke zónával párhuzamos egyenessel metsszük az Y tengelyt) is meghatározható. Az 40 vízcm feletti AG szám obstructiot jelez, 20 vízcm-es érték alatt az obstructio kizárható (2,6). A Schäfer-Nomogram (8.ábra) 6 obstructios fokozatot különít el (0-I.:nem obstruktív, II.: átmeneti, szürke zóna, III.VI.:obstruktív). A maximális áramláshoz tartozó detrusor nyomást jelző pontot összekötjük a nyitónyomás pontjával és az így kapott egyenest beillesztjük a megfelelő mezőbe (8). A vizsgálat javasolt neurogén hólyagműködési zavarokban tovább olyan esetekben amikor a kiáramlási obstructio és a csökkent detrusor működés közötti differenciálás egyéb módszerekkel nem lehetséges.
78
Urethra nyomásprofil (UPP) Definíció: Az intraurethralis nyomás grafikus ábrázolását jelenti a húgycső teljes hosszában. Történeti áttekintés: Dennis-Brown és Robertson 1933-ban egy coaxalis katéter segítségével a húgycső több pontján mérte meg az intraurethralis nyomást. Simons 1936-ban húgycső sphincterometriát végzett retrograd módon. A manapság is alkalmazott szimultán hólyag és húgycsőnyomás mérést végzett az 50-es években Karlson microtip katéterrel. A Nemzetközi Kontinencia Társaság ajánlására 1977-ben vezették be az urodinamikai gyakorlatba a húgycső zárási nyomás fogalmát (2,3). A vizsgálat menete: A vizsgálatot speciális urodinámiás mérőberendezéssel és mérő-katéterrel végezzük. A mérőkatéter lehet microtip-katéter, végén egymástól 5 cm távolságban két transducerrel a hólyag illetve a húgycső nyomásának regisztrálására. Más folyadékhídas mérőkatéteren egy járat szolgál a hólyag, egy a húgycsőnyomás mérésére, egy járaton keresztül pedig a katéter és a húgycső fala közé a zavartalan mérés érdekében folyamatosan folyadékot perfundálunk. Az intravesicalis és az intraurethralis nyomás mérésre szolgáló nyílások a
folyadékhídas
katétereknél is egymástól 5 cm-re a katéter végén helyezkednek el. Kezdetben a katéter mindkét nyomásmérő nyílása illetve érzékelője a hólyagban van, így mindkettő a hólyagnyomást méri. Ezt követően a distális nyomásmérő az urethrába kerül és a készülék a maximális intraurethralis és a maximális intravesicalis nyomásokból kiszámolja a maximális húgycső zárási nyomást és a funkcionális húgycsőhosszt. A mérés során egy katéterkihúzó szerkezet egyenletes sebességgel kihúzza a katétert a hólyagból a húgycsővön keresztül, miközben folyamatosan regisztrálja a húgycső zárási nyomását, annak grafikus ábrázolásával a húgycső teljes hosszában. Ez az un. nyugalmi húgycső-nyomásprofil. A beteget a vizsgálat alatt köhögtetve, vagy felszólítva a záróizom összehúzására, nyerjük eredményül a stressz profilt illetve az un. munkaprofilt. A vizsgálatot nőknél ülő, férfiaknál álló testhelyzetben végezzük 150 ml-es hólyagteltség mellett. A katéter kihúzási sebessége 2 mm/sec, perfuziós módszernél a perfundálási sebesség: 2-10 ml/perc. (1,7).
79
Mérési paraméretek és értékelésük (6.táblázat): A maximális húgycsőzárási nyomás értéke nőknél 50 év alatt> 50 vízcm, 50 év felett 100– életkor vízcm-ben megadva, de legalább 20 vízcm. Férfiaknál nincs pontos adat a nyugalmi maximális húgycsőzárási nyomás normális értékéről, de úgy tűnik legalább 50 vízcm-es zárási nyomás szükséges a kontinencia megőrzéséhez. A maximális nyugalmi húgycsőzárási nyomáson kívül két mechanizmus játszik szerepet a kontinencia megtartásásban: a passzív és az aktív nyomástranszmisszió. Előbbi esetben arról van szó, hogy köhögéskor, tüsszentéskor a hasi nyomás nemcsak a hólyagra, hanem az urethra proximális harmadára is rátevődik és így gátolja a vizeletcsepegést. Amennyiben a transmisszió kisebb, mint 70 % (pl.mellső hüvelyfali
descensus
esetén),
akkor
hypermobil
nyomástranszmisszió a medencefenék izomzatának
urethráról
beszélünk.
Az
aktív
köhögéssel, tüsszentéssel szinkron
reflexes kontrakcióját jelenti. Amikor a nyomásáttevődés az urethra középső harmadában <80 %, akkor hyporeaktív urethráról beszélünk (1,3). Húgycső-nyomásprofil vizsgálat elvégzése ajánlott női illetve férfi stressz inkontinencia esetén a megfelelő műtéti típus kiválasztására.
Vizeletvesztési nyomás mérése /Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) vizsgálat Definíció:
Vizeletvesztési nyomásnak nevezzük azt az abdominális vagy intravesicalis nyomásértéket, mely mellett a vizeletvesztés bekövetkezik. Amikor a nyomásemelkedést Valsalva manőverrell hozzuk létre, akkor Valsalva Leak Point Pressure-ről (VLPP), amikor köhögéssel, akkor Cough Leak Point Pressure-ről (CLPP) beszélünk. Ha a hasi nyomásértéket mérjük akkor abdominális Valsalva Leak Point Pressure-ról (AVLPP) van szó (6,7). Történeti áttekintés: A módszert meningomyloceles gyermekek vizsgálatára 1981-ben McGuire vezette be (9). Ő tulajdoképpen azt a detrusor nyomást mérte, melynél a vizeletvesztés bekövetkezik és ennek értékéből próbált a felső húgyútak károsodásának esélyére következtetni. Negyven vízcm feletti detrusor
80
nyomásnál vesicoureteralis reflux és veseüregrendszeri tágulat szignifikánsan gyakoribb előfordulását észlelte. A stressz inkontinencia diagnosztikájában az 1990-es évek eleje óta alkalmazzuk a fenti technikákat. A vizsgálat menete: A vizsgálat egyszerű, gyorsan elvégezhető, de sok hátránya is van. Nem standardizált, nincsen pontosan meghatározva, hogy milyen töltési térfogatnál mérjük, katéterrel vagy anélkül végezzük, hogyan észleljük az első elcseppenő vizeletet. A mérés nehezen reprodukálható, idősebb betegek sokszor képtelenek a megfelelő hasi nyomás kifejtésére. A vizsgálatot végezhetjük a cystometriát követően. Ekkor 300 ml-re, vagy más ajánlások szerint a hólyagkapacitás 2/3-ra töltött hólyag mellett, a beteg álló helyzetében a húgycsőnyílást kézzel feltárva, szemkontrollal figyeljük a vizelet elcseppenését, miközben a rectalis szondával mérjük a hasi nyomást. Így az abdominális VLPP értékét kapjuk.
Mérési paraméterek és értékelésük: A gyakorlatban jobb alkalmazhatósága miatt inkább a VLPP vizsgálat terjedt el. CLPP esetén a gyors, hirtelen nyomásemelkedés miatt kevésbé pontosan mondható meg, mely nyomásértéknél következik be a vizeletvesztés. A VLPP-nek akárcsak az urethra nyomás profilnak (UPP) klinikai gyakorlati jelentősége van. Nemzetközi ajánlások alapján urethra hypermobilitásról beszélünk ha a VLPP nagyobb, mint 100 vízcm. Amennyiben a VLPP kevesebb, mint 60 vízcm, akkor belső sphincter elégtelenség (intrinsic sphincter deficiency - ISD) valószínűsíthető. A két érték között kevert típusú stressz inkontinenciáról van szó (6,7). Ezen beosztásnak terápiás értéke van, hiszen hypermobil urethra esetén a colposuspensios vagy a hüvelyfali rekonstrukcióval kiegészített szalag
81
műtéteket választjuk, ISD esetén pedig csupán szalagplasztika elvégzése is elegendő. Saját méréseink alapján a fenti értékhatárokat alkalmazva a záróizomgyengeség nem pontos megítélését észleltük. Bár mi abdominális VLPP-t alkalmaztuk, a következő beosztást javasoljuk (10): - Urethra hypermobilitás: AVLPP>75 vízcm - Belső sphincter elégtelenség (ISD): AVLPP<40 vízcm
Sphincter electromyographia (EMG) Definíció: A gáti szummácios EMG a záróizmok, és a medencefenéki izmok depolarizációjakor keletkező bioelektromos áram mérését jelenti. Mivel az urethralis és az analis harántcsíkolt sphincter azonosan működik (mindkettőt a n. pudendus idegzi be), ugyanakkor utóbbinak a vizsgálata egyszerűbb, sokan az analis sphincter EMG-t alkalmazzák (Scott és mtsai 1967) (1). A vizsgálat menete: A méréshez alkalmazhatunk felületi (un. tapadó), dugó (pl. hüvelyben) és tűelektródákat. A záróizmok izolált működését csak tűelektróda segítségével tudjuk vizsgálni. A felületi és dugó elektródákkal az egész medencefenéki izomcsoport működése vizsgálható. A tapadó eletródákat az anusnyílás előtt, a gáton kétoldalt, egymástól kb. 4 cm-re helyezzük el. Földelésként a comb belső felszínére ragasztunk egy elektródakorongot. A tapadó elektródák a vizelet hatására nedvesedhetnek és így esetleg az EMG-n aktivitásfokozódást mutató artefaktumok jelenhetnek meg. A vizsgálati paraméterek és értékelésük: Szummációs gáti EMG-t detrusor sphincter dyssynergia gyanúja (9. ábra) vagy spasticus urethra záróizom működés esetén végezünk (6). Ilyenkor a vizeletürítés alatt a záróizom működést jelző EMG aktívitás nem csökken, sőt dyssynergia esetén még fokozódik is. Az urethralis záróizom tűelektródás izolált vizsgálatának fontos indikációs köre a Fowler-
82
szindroma (fiatal nők krónikus vizeletretencióját okozó állapot, melyért a
relaxációra
képtelen urethralis sphincter a felelős). Ezekben az esetekben az EMG-n a betegségre speciálisan jellemző, ismétlődő kisüléseket látunk, amelyek a záróizomzat fokozott tónusát mutatják. (2). A gát EMG vizsgálattal összekötött uroflow vizsgálatának (Flow-EMG) leggyakoribb javallata a gyermekkori vizeletürítési zavarok, tekintettel arra, hogy nem invazív típusú vizsgálatról van szó. Videourodinámia A videourodinámia az 1960-as években indult fejlődésnek. A konvencionális urodinámiás paraméterek mellett az alsó húgyútak egyidejű képi megjelenítését is lehetővé teszi. A vizsgálat során a hólyagot kontrasztanyaggal töltjük fel. Ez az eljárás egyesíti a különböző nyomásmérési technikákat és az egyidejű képalkotást. A méréskor ugyanis bármely fázisban képi információ jeleníthető meg az urodinámiás görbék mellett. Így a dinamikus radiológiai vizsgálat digitális módon rögzítésre is kerülhet.
A vizsgálat előnye, hogy sok többlet
információt nyerünk a hólyagfal konfigurációjáról, a hólyagnyak állapotáról a töltés, illetve az ürítés alatt. Elkülöníthető a DSD hólyagnyaki és sphinctericus formája, láthatóvá válik a vesicoureteralis, illetve az urethro-prosztaikus reflux . Az eljárás költséges és sugárterheléssel jár. (11). A vizsgálat indikációit a 7. táblázatban ismertettük.
Speciális urodinamikai technikák „Otthoni” uroflowmetria
Sok beteg állítja, hogy otthon sokkal jobban tud vizelni, mint kórházi körülmények között. Ennek a stressz szituációnak a kiküszöbölésére született meg a „home” uroflowmetria ötlete (Blaivas 1988). A beteg az ambuláns készüléket otthonába magával viszi és a kontroll vizsgálatra már a kész flowmetriás leletet hozza (12). Ambuláns urodinamikai monitorizálás
83
A vizsgálat a beteg mindennapi körülményei között, saját fiziológiás „töltéssel” (a vizeletkiválasztás ütemében) történik. Egy kisméretű mobil computer minden urodinámiás paramétert folyamatosan regisztrál. A betegnek minden eseményt (vizelési inger, inger elnyomása, vizelés, vizelés megszakítása, vizeletvesztés stb.) jelölnie kell (ez elengedhetetlen a korrekt kiértékeléshez). A vizsgálat akkor indikált, ha a hagyományos urodinámiás módszerrel nem jutunk diagnózishoz, illetve ha a beteg a vizsgálati körülmények között nem szimulálható események kapcsán észleli panaszait. Tekintettel a mérés igen bonyolult voltára, csak jó szellemi állapotú, maximálisan kooperáló beteg esetén érdemes próbálkozni vele (12). A vizsgálat költséges volta és nagy hibalehetőségeire való tekintettel nem terjedt el. Irodalom: 1. Höfner, K.-Jonas, U.:Praxisratgeber Harninkontinenz. Bremen, 2000, Uni-Med. 2. Palmtag, H.-Goepel, M.-Heidlet H.:Urodynamik..Berlin, 2004, Springer. 3. Tankó A.:Az alsó húgyútak funkcionális vizsgálata.Budapest, 1990, Akadémiai Kiadó 4. Abrams, P.- Cardozo, L. Fall, M.- Griffiths, D.- Rosier, P.-Ulmsten, U.-van Kerrebroeck, P.-Victor, A.-Wein, A.: Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2002. 21:167-178. 5. Banyó T.-Majoros A.-Romics I.-Simon Zs.: A vizeletinkontinencia (módszertani levél).Magyar Urológia, 2004. 16 (4):243-260. 6. Rodney A.A.:Voiding Dysfunction.Totowa, New Yersey, 2000,Humana Press
7. Chapple,
R.C.-MacDiarmid,S.C.:Urodynamics.London,2000,
W.B.Saunders.
84
8. Schäfer W.:Analysis of bladder-outlet function with the linearized passive urethral resistance relation, linPURR, and a disease-specific approach for grading obstruction: from complex to simple. World J Urol, 1995. 13:4758. 9. McGuire, E.J.-Woodside, J.R.-Borden, T.A.-Weiss, R.M.:Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients.J Urol, 1981. 126:205-209.
10. Majoros A.-Hamvas A.-Keszthelyi A.-Romics I.: Az abdominális vizeletvesztési nyomás vizsgálat értéke a stressz inkontinencia differenciáldiagnosztikájában. Orvosi Hetilap, 2003. 144 (47): 23212325. 11. McGuire,E.J.-Cespedes, R.D.-Cross, C.A.-O’Conell H.E.:Videourodynamic studies. Urol Clin North Am,1996.23:309-321 12. Schäfer,W.-Abrams,P.-Liao, L.-Mattiasson A.-Pesce, F.-Spanberg A.-Sterling,A.M.van Kerrebroeck, P.:Report on good urodynamic practice.Neurourol Urodyn, 2002.17 (2):129-133.
Az urodinámia fizikai alapjai Szüle Endre
A fejezet első részének jobb megértése érdekében csatoljuk az alsó húgyútak nyomásmérésének fizikai hátterét. 1. A nyomás egyenletes terjedése folyadékokban Adott térben kialakuló, azonos folyadéknyomást bizonyíthatjuk egy egyszerű kísérlettel. Dugattyúval ellátott, lyuggatott üveggömböt vízzel töltünk fel. A dugattyú használata esetén a lyukakon át azonos mennyiségű víz távozik. Ez a Pascal-törvény kísérleti bizonyítéka.
85
Törvény: Zárt térben lévő nyugvó folyadékban a külső erő által létrehozott nyomás minden irányban gyengítetlenül terjed.
Az Al keresztmetszetre ható Fl erő által létrehozott p nyomás az A2 keresztmetszetre az F2=pA2 erőt fejti ki. A p=Fl/Al helyettesítést végezve:
86
Megjegyzés: A húgyutakban a külső erőt az izmok kontrakciója, a hasűri-nyomás hozza létre. Pascal törvényének egyik gyakorlati alkalmazása a hidraulikus sajtó, mely a gépkocsik fékrendszerében érhető tetten. A hólyagnyak; a húgyhólyag és húgycső vonatkozásában ez fordítva igaz, de a húgycső "nyitási nyomása" másképpen nem értelmezhető. A húgyhólyag ürítése a húgycsövön keresztüli vizelet-áramlással valósul meg. A húgyhólyag ürülésének feltétele: A trigonális- és húgycső símaizom-zárókészü1ékekkek elnyerése, a harántcsíkolt izomszfinkter lazulása. Az elvezető rendszer bármely elfolyási akadálya és áramlásának változását jelenti. 2. Folyadékok áramlása Feltételezve a folyadék stacionárius áramlását (ami a húgyutakban elképzelhetetlen) az áramlási keresztmetszet és az áramlás sebessége között az alábbi képlet érvényesül:
A folyadékok összenyomhatatlansága miatt M idő alatt mindkét keresztmetszeten azonos térfogatú folyadék áramlik át:
87
Ez a folytonossági törvény. Vagyis állandó áramlás mellett az áramlási cső keresztmetszetének és az kialakult sebességnek a szorzata a cső bármely helyén állandó. A folytonossági törvény értelmében a különböző átmérőjű csövek között a folyadéknak gyorsulnia kell. Meg kell határozni a különböző átmérőknél az áramló folyadék nyomását. Mérések alapján a nagyobb átmérőnél a nyomás nagyobb, mint a szűkült szakaszon. A nyomáskülönbségből eredő erő a folyadékot gyorsítja.
Az A1 és A2 keresztmetszeten átfolyó folyadék:
Mivel
És a V térfogattal egyszerűsítünk:
88
Rendezve:
Vagyis az áramlási cső bármely helyén a nagyobb sebességgel áramló folyadékban a nyomás kisebb. Ez Bernoulli törvénye.
3. Biológiai rendszerek és a mechanika fizikai törvényeinek közelítése Reménytelen feladat a pontos átfedés biztosítása. A biológiai rendszerek elaszticitása, összetett volta, az egyéni variációk egyénre szabott, biztos elemzést nem tesznek lehetővé. Az ideális mintavételből kialakított statisztikai vélemény az egyetlen lehetőség, mely iránytűként használható. 3.1 A húgyhólyag telődése A húgyhólyag a beömlő vizeletre, vagy a lassú külső töltésre (20 ml/min) ,,rátágul". Érdemi nyomásemelkedés nem jön létre. Ez csak normális neuro-muscularis működés esetén valósul meg. Egészséges esetben is a lelki tényezők egyértelműen befolyásolják a folyadék volumen és a tároló "edény" viszonyát. 3.2 Ürülés A kontraktilis húgyhólyag tényezők (CE) idegi ellenőrzés alatt állnak. Megfelelő idegi impu1zusra izometrikus nyomás alakul ki. A nyomás (F) és annak kialakulásának sebessége (u) és az izometrikus nyomás (Piso) egyenletbe foglalható:
,ahol a b és a/Fiso pozitív állandók és az extenziótól függenek.
89
3.3
A vizeletürítés hidrodinamikája
Két egyenlet használható: - a húgyhólyag kimeneti relációja (BOR) - passzív uretbralis rezisztencia reláció (PURR) A klinikai döntést nomogramok (Abrams-Griffiths, Schafer stb.) segítik.
Irodalom: 1. J.Gulyás, M. Rácz, P. Tomcsányi, A. Varga: Fizika Akkord Kiadó Kft és Panem Kft., 1999
90
4. FEJEZET Neuro-urológia
A neuro urologia az alsó húgyutak beidegzésének károsodásaival foglalkozik. Felölei és alkalmazza az urológiában ismert módszereket. A fejezet első része a neuro urológia általános felépitését, módszereinek idegélettani hátterét és speciális non invasiv beavatkozásait ismerteti. Második része a neurológiai kórképekkel non invasiv és invasiv kezelésükkel foglalkozik.
Neuro-urológia I. Klinikai idegélettan, kórtan és non-invasiv therapia
Berényi Marianne, Katona Ferenc
A törzsfejlődés során, az idegrendszeri szabályozás különleges szervet „alkotott”, a húgyhólyagot, illetve az alsó húgyúti szervrendszert. Ez a rendszer tulajdonképpen két ellentétes funkciót hajt végre, (tárolás és ürítés), kétféle izomfajta, (ősi, sima és újabb, harántcsíkolt) felhasználásával, kétféle típusú idegrendszer, (ősi, ganglionaris vegetativ és újabb, somaticus) szabályozása útján. A bonyolult szabályozást kivitelező idegrendszeri kommunikáció károsodása, meglazíthatja a koordinációt, ami akár az egységes funkció szétesésére
vezethet.
A
neuro-urologia
feladatköre
a
hólyag
idegrendszeri
szabályozásában létrejötta károsodás felismerése, értelmezése (diagnosztikája) és a következmények ellátása. Jelenlegi ismereteink szerint a szabályozás pótlására nincsen lehetőség, így az alkalmazott módszerek zöme lényegében tüneti kezelés. A therapiás beavatkozások egy része anatómiai rekonstrukció, különféle műtétekkel, amelyek a tárolás és az elvezetés zavartalanságát biztosítják. A kezelés másik része a funkció lehetséges
91
helyreállítása a megmaradt idegrendszeri struktúrák aktiválásáva, illetv gátlásával ez erre alkalmas gyógyszerekkel, és/vagy elektromos stimulációval. Az alsó húgyútak központi idegrendszeri szabályozása, a legautomatikusabb gerincvelői és a legplasztikusabb nagyagyi koordinációt, egyetlen rendszerben, összehangoltan működteti. A humán hólyagműködés szabályozásának ontogenezisében, viszontlátjuk ezt a filogenetikusan kialakult koordinációs tervet, a csecsemő reflektorikus szabályozásától, a későbbi tudatossá váló, majd megtanulható és végül akaratlagosan ellenőrzött szabályozásig tartó időszakban. A neuro-urologia fogalomkörének eredete A neuro-urologia, neurológiai és neurofiziológiai ismeretei a gerincvelőben lévő, a hólyagműködést szabályozó magvainak felfedezésével kezdődtek. Az idegélettani ismeretek megegyeztek a gerincsérültek hólyagműködésével szerzett tapasztalatokkal. A második világháború számos gerincsérültjének kezelése közben, az USA Veterans Administration Service-ben szerzett tapasztalatokat, Bors és Comar foglalták össze 1971ben.(1.) Ez a korszakalkotó munka alapozta meg valójában a neuro urologiát. Az akkori koncepció az alsó húgyúti szervek idegi szabályozásáról, az idegélettani ismereteknek is megfelelt. Későbben a m. detrusor és a m. sphincter externus, kettős somaticus és vegetativ beidegzésének, néhai alaptétele helyébe, a beidegzés funkcionális egységének szemlélete került. (Bradley, Tanagho, El Badavi, Lapidez). A klinikumban, képalkotó eljárások, urodinámiás módszerek, az élettanban állatkisérletek, folyamatosan új megvilágitásba helyezik ismereteinket a hólyag beidegzéséről. A hólyagműködés idegrendszeri szabályozásának neuro-urologiai koncepciója A hólyag beidegzéséről, az 1. Fejezetben leirt, mai ismereteink, valójában, a gerincvelő sérüléseikor keletkezett kórképek tüneteiből készült, fenomenológiai modellekből származnak. A klinikusok a gerincvelői károsodások során keletkezett jelenségekből, 92
következtettek vissza, az egyes gerincvelő szakaszok, lehetséges szerepére a hólyag beidegzésében. A neurofiziológusok, az idegrendszer területeinek kiirtása, vagy stimulálása alapján tételezték fel a hólyagműködésre gyakorolt közvetlen hatásukat. Az 1. Fejezetben ismertetett adatok ennek alapján keletkeztek. Ma is rendkivül hasznosak, mert felhasználhatók a vegetativ és somaticus motoros idegek, együttes elektromos ingerlésére, vagy olyan gyógyszerek alkalmazására, amelyek gátolják a hólyagfal speciális idegelemeinek fokozott izgalmi állapotát. Az ép, egységes hólyagműködés, azonban nem reflexekből adódik össze. A szabályozás egésze ugyanis jóval több, mint a szétesésekor keletkező reflexek összeadásából keletkező kép. A központi idegrendszerben az izgalmi és gátló működés sokasága zajlik, amelyek során az adaptiv sensomotoros integráció lehetővé teszi azt, amit mi szabályozásnak nevezünk. E nélkül a hólyagműködés akaratlagos, szociális szabályozása nem is működhetne. (2.) Mi sem jellemzi jobban ezt az egységet, mint a hólyagműködés kapcsolata az érzelmi élettel, az igény és a kielégülés fontos érzeteivel, a tanulással, döntéssel, alkalmazkodással, a memóriával. A hólyagműködést szabályozó neuroncsoportok, kapcsolatban állnak, a hypothalamussal, a ncl. amygdalával, a praefrontális lebennyel, a striopallidaris rendszerrel, a fenti funkciók reprezentációs helyeivel. A hólyag telődésekor keletkező recepetiv idegműködés információit, a felsőbb idegműködés dolgozza fel és mindig az adott helyzethez alkalmazkodva, szabályozza a választ. Ez jóval bonyolultabb, mint az inger-ingerválasz reflex működése. Felső, agyi szabályozási rendszerek: Fiziológiás tárolás.: PET–el a hólyag telődéses distensiójakor a ponsban, a mesencephalonban, a periaquaeductalis szürke állományban, a putamenben, a thalamusban és a gyrus cinguli anteriorban, kifejezetten fokozódik az aktivitás.. Közben a medencefenék izomzatában EMG vizsgálat fokozott izomműködést jelez. (3.) Fiziológiás ürités.: A hólyag kiüritésekor, a pons és a periaquaeductalis szürke állomány vizelési központjai biztosítják a sphincter externus és a gát izomzat gátolt állapotát, a belső sphincter ellazulását. Funkcionális MR vizsgálatokkal a vizelés gátolt fázisában fokozott aktivitást mértek a jobb oldali temporális lebenyben, a putamenekben, a jobb oldali limbikus rendszerben és a jobb oldali kisagyféltekében. (4.) Kóros felső szabályozás: Neuro-urologiai kórképekben PET és fMR vizsgálatok, nagyagykérgi atrophiát, illetve a hátsó – alsó temporalis terület regionális vérátáramlási 93
mutatóinak csökkenését jelezték. A nagyagy fehér állományának sérülése is együtt járhat a hólyagszabályozás károsodásával. MR vizsgálatok fontos kapcsolatot találtak a hemiparesis és a detrusor hyperactivitas között, illetve a detrusor-sphincter dyssynergiával kapcsolatban, amit stroke-on átesettekre vonatkozó klinikai tapasztalatok is megerősítettek. Alzheimeres betegek kvantitatív EEG vizsgálata, illetve kognitív tesztek megoldásában mutatkozó több-kevesebb zavara kapcsán is leírtak hólyagműködési kórképeket. A felső idegtevékenységre vonatkozó, mérési adatok még szórványosak, azonban első objektív jelei annak az összetett agyi funkciónak, melynek nyomai, a hólyag működése közben számos területen, egyszerre láthatóakká válnak. Köztiagy: A hátsó hypothalamusban mikciót gátló rendszert tételeznek fel. A hypothalamus már régebben a mikció szabályozásának idegrendszeri jelöltjei közé tartozott. A ncl. arcuatus és a ncl. mediolateralis tájákának neuroncsoportjai részt vesznek a mictio végrehajtása során keletkező szaturáció kialakulásában. (5.) Agytörzsi szabályozás Az agytörzs, a tárolás és ürités nagyagyi, akaratlagos szabályozásának, következő, automatikus integráló helye. A nagyagyból, hosszú corticobulbaris pályákon érkező információt, itt, olyan speciális neuroncsoportok (magvak) fogadják, amelyeket rövid axonú neuronok kapcsolnak össze egymással. Barrington 1945-ben, állatkisérletekben, a pons hátsó részében vizelést aktiváló területet talált. 11. (Barrington mag). Újabban ennek humán megfelelőjét is megtalálták PET vizsgálattal. Ez a körülírt, kicsiny terület, megfelelhet a mikció végső közős szabályozó rendszerének. Itt volna a spino-bulbospinalis pálya agytörzsi koordinálója, ahol a detrusor és a sphincter externus összműködésének agytörzsi szabályozása történne. A Barrington mag neuronjainak axonjai, a sacralis gerincvelő szürke állományának interneuronjain végződnek. A pons mictiós központja szerepet játszik az urethra nyomásának csökkentésében és a detrusor contractiojának kiváltásában. A pons mellső részében, a Barrington magon kívűli, mikciót facilitáló rendszert véltek felfedezni. Az agytörzs excitatorikus, glutamáterg nauronjai, GABA és serotoninerg neuronokkal együtt alkotják, a hólyagműködést szabályozó centrális rendszer struktúrelemeit. (6.)
94
Az alsó húgyútak sima és harántcsikolt izomzatának tónusát a supraspinalis pályákon, elsősorban a reticulospinalis pályán descendáló ingerületek tartják fenn. Ezek szabályozzák a detrusor simaizom synciciumában az ACh molekulák beépülési fokát. A készenléti alaptónus éjszaka és nappal, a cirkádritmussal és az életkorral változik. Mind az aktiváló mind a gátló ingerületek, az alaptónustól függően válnak hatékonnyá. Az izomtónus centrális szabályozásának megszűnése, fontos szerepet játszik a kóros jelenségek kialakulásában. Alsó motoros szabályozási szint A nagyagyból származó corticobulbaris pályák információs kódjai, az agytörzsben átkapcsolódva, tovább haladnak lefelé. Ezek a supraspinalis, efferens, motoros pályák három alsóbb, gerincvelői terület működését szabályozzák: 1./ Egy részük a gerincvelő Th10-L2,(sympathicus) és 2./ C2-C4 (parasympaticus) szürke állományának oldalsó részében lévő, vegetativ neuronrendszerben végződik. (Intermediolateralis magrendszer). Ez a két vegetativ, gerincvelői fogadó rendszer. 3./ A harmadik elágazás, a gerincvelő C2-C4 szürke állomány mellső részének, motoros alfa neuronjaihoz kapcsolódik. Ez már nem vegetativ, hanem somotomotoros átkapcsolódás a mellső szarv alfa motoros neuronjaira, az internuncialis, premotoros neuronok közvetitésével. A gerincvelő Th. 10. től S4. ig terjedő részében a vegetativ és a somatomotors rendszereket, interneuronok kapcsolják össze. A vegetativ és somaticus beidegzésben tehát információcsere történhet. A motoros alfa neuronok közvetlen, helyi szabályozásában a gamma neuronok, és a Renshaw gátló neuronok is részt vesznek. Gerincvelői szabályozás A C2-C4 intermediolateralis és frontalis részének neuronjaiból származik az alsó húgyúti szerveket beidegző végső közös, kombinált pálya. Ez az egyetlen ilyen jellegű összetett motoros végrehajtó rendszer az egész szervezetben. (Csupán a rectum sima izomzata és harántcsikolt sphinctere hasonló.) A C2-C4 parasympaticus intermediolateralis régiójából indulnak el a hólyag simaizomzatot beidegző efferens preganglionaris motoros axonok, amelyek a gerincvelő mellső efferens 95
somatomotoros neuronjainak axonjaival együtt, a mellső ideggyököket alkotják. (A mellső ideggyökök a klinikumban fontos szerepet játszanak, az implantált motoros, elektomos ritmusgerjesztők elektródjai végződnek rajtuk. A ritmusgerjesztő hatás, a detrusor összehúzódása ezeknek az axonoknak stimulációjával váltható ki.). A vegetativ efferens preganglionáris parasympaticus neuronok axonjai, a mellső ideggyököket elhagyva, önálló vegetativ motoros ideget alkotnak, a nervus pelvicusokat. Ugyanazok az axonok, tehát most új név alatt futnak tovább és ismét parasymphaticus neuronokon végződnek. Ezek a neuronok, telepekben, magvakban tömörülnek, mint postganglionaris neuronok és vagy a hólyag közelében lévő ncl. vesicourethralisban találhatók, vagy magában a hólyagfalban. A vegetativ motoros beidegzés a gerincvelőtől a célizomzatig, tehát polisynapticus. Az utolsó parasymphaticus motoros idegsejt axonjának ideg-izom végkészüléke, vagy a medencei plexus pelvicus parasymphaticus ncl. vesicourethralisában, vagy a hólyagfalban lévő neuronból indul ki. Az efferens parasymphaticus pálya mediátor anyaga az acethylcolin, azonban a plexus pelvicus cholinerg neuronjaira, sympaticus noradrenerg neuronok is hatást gyakorolnak. (A n. pelvicus efferens motoros működését a hólyagfalban lévő A gamma mechanoreceptorok aktiválásával is ki lehet váltani, intravesicalis elektromos stimulációval. Az itt keltett ingerületek a központi idegrendszerben olyan működést hoznak létre, amely végül a n. pelvicust aktiválják és detrusor contractiot hoznak létre.) A S2-S4 szürke állományának mellső részében lévő motoros mag neuronjainak axonjai, a motoros praeganglionaris neuronok axonjaival ugyancsak a mellső ideggyökökön át, hagyják el a gerincvelőt. (Ezeknek a neuronoknak az ingerületvezetési sebessége más, mint a velük egy ideggyökben futó parasympathicus neuronoké.) A mellső ideggyökből kilépve, a somatomotoros axonok elválnak a vegetativ axonoktól és önálló ideget alkotnak, a n. pudendusokat, amelyek a hólyag külső, akaratlagos sphincterét alkotó harántcsikolt izomzatot idegzik be. (A mellső ideggyükök elektromos stimulációja egyszerre éri a két különböző axontipust. Az elektromos ingereket rövid sorozatokban kell adni, hogy a detrusor összehúzódása és a sphincter externus ellazulása, szinkronizáltan történhessen.) A gerincvelőben, a cholinerg somaticus és vegetativ motoros neuronok, előre és visszacsatolt inteneuronokkal összekakapcsol rendszere, hozza létre a sacralis 96
gerincvelőben, az úgynevezett mikciós centrumot. (Goltz centrum.) A sacralis mikciós centrum képviseli, a hólyagműködés legalsóbb, összetett idegi koordinátorát. Az átkapcsoló neuronok alkotják annak a szinkronizációnak alsó strukturáját, amely a detrusor és a sphyncter izmaiból egységes szervet hoz létre. A Th. 10-L2 vegetativ sympaticus intermediolateralis magvának neuronjaiból, a mellső ideggyökökön áthaladó neuronok hozzák létre a n. pelvicusokat, az ideggyök elhagyása után. A n. pelvicust alkotó sympathicus efferens preganglionaris axonok átkapcsolódási helyeikhez tartanak. Az átkapcsolódást, vagy a hólyagfalban, vagy a ggl. hypogastricusban és a ncl. vesiourethralisban lévő postganglionaris neuronokkal létesitik. A postganglionaris neuronok axonjai a detrusor izomzatban végződnek. A vegetativ neuronok a gerincvelői szinttől a hólyagfalig, számos kapcsolatot létesitenek egymással, és a somatomotoros, illetve somatosensoros neuronokkal. Ennek a gazdag kapcsolatnak még nincsen megfelelő funkcionális értelmezése. Alsó sensoros afferens szabályozási szint: A tárolást és üritést szabályozó központi rendszer, a nagyagykéregtől, a detrusorig és a sphincter externusig, a periferiáról beérkező afferens információk alapján működik. Az információk alapja a hólyagban keletkező nyomás inger, amelyet a hólyagfal receptorai ingerből, ingerületté alakitanak át. A hólyagfalat beidegző neuronok maguk, a gerincvelő szomszédságában lévő ganglion spinalekban vannak. Pseudobipolaris axonjaik egyik szára a hólyagfallal van összeköttetésben, ahonnan az afferens ingerületek érkeznek. Eezek a sensoros, afferens axonok visszafelé ugyanabban a n. pudendusban haladnak a gerincvelő sacralis szakaszához, amelyben az efferens motoros vegetativ és somaticus axonok érkeztek. (A n. pudendus tehát nemcsak olyan értelemben kevert ideg, hogy kétféle tipusú motoros axon fut benne a célszervekhez, hanem úgy is, hogy afferens, érző axonokbat is tartalmaz, amelyek a célszervekből érkeznek. Ennek a n. pudendus elektromos stimulációjánál van jelentősége, amely modulációs therápia néven ismert. Az eljárást, a hyperaktiv detrusor tónusának csökketésére, illetve a hypoaktiv sphincter tonusának fokozására is alkalmazzák, a penisre, vagy a clitorsra tett, illetve a végbélbe helyezett elektródokkal. 97
Az S2-S4 ideggyökök átvágásával, rhizotomiával megkisérelték a detrusor kóros hyperactivitasának csökkentését. A műtétek, azonban hosszú távon nem váltak be. Újabban a Brindley féle pace maker alkalmazásával kapcsolatban merült újra fel a módszer, a motoros gyökök elektromos stimulációjával kapcsolatban). Az érző neuronok másik szára a sensoros ganglionból, a hátsó gerincvelői gyökökön át befut a gerincveló szürke állományának hátsó szarvába. Itt vagy átkapcsolódnak internuncialis neuronokra, vagy a gerincvelőn át felfelé tartanak. A centralis afferens axonok, a gerincvelőben felfelé az agytörzshöz futnak, vagy a praemotoros internuncialis neuronokon átkapcsolódva, információikat az adott gerincvelői szintben adják tovább, a mellső szarv motoros neuronjainak és az intermediolateralis mag motoros vegetativ neuronjainak. A felfelé haladó axonok egy része kereszteződik, majd a tractus spinothalamicusban ascendálva, az agytörzs rendszerébe ér. Feltételezhető, hogy a gerincvelő és az agytörzs között olyan poliszinaptikus pályarendszer működik, amelynek egyik fő funkciója a mictio reflektorikus szabályozása. Mind a leszálló, mind a gerincvelőben szegmentálisan működő rendszereket excitatorikus (glutamát) és gátló (GABA) interneuronok kapcsolják össze, amelyek a parasympaticus, preganglionaris és a sphincter externust beidegző somatomotoros neuronok tájékán működnek. Ingerküszöbüket, ingerületi állapotukat supraspinalis rendszerek modulálják. A sacralis szegmentumokban ezek az interneuronok fontos szerepet játszanak a detrusor-sphincter synergia fenntartásában, azaz a tárolási folyamatban. A hólyag telődése alatt ugyanis,a hólyagfal afferensei, aktiválják a sphincterhez haladó efferens cholinerg pályákat, az urethra izmait beidegző sympaticusokkal együtt. Az intramuralis neuronrendszer és transmitterei A hólyagfalban találhatók a parasympathicus cholinerg postganglionaris neuronok, rövid axonaikkal és motoros idegizom végkészülékeikkel. A sympathicus adrenerg postganglionaris neuronok, rövid axonaikkal és ideg izom végkészülékeikkel is itt helyezkednek el. Ez a motoros intramuralis rendszer. A hólyagfal receptoraihoz 98
tartoznak a hólyag testben és a hólyag nyakban lévő beta adrenerg receptorok, amelyek a hólyag tágulásakor kerülnek izgalomba. A hólyag testében találhatók az alfa adrenerg receptorok, a hólyag nyakban és a hátsó urethraban pedig, olyan alfa adrenerg receptorok vannak, amelyek a hólyag contractiojakor aktiválódnak. A hólyag lassú tágulásakor a sympathicus alfa receptorok depolarizálódnak. Az itt keletkező ingerületek afferentációja, a központi idegrendszerben szabályozó működést indit, amely emeli az izomtónust a hólyagnyak és a hátsó urethra izomzatában. Ugyanekkor a beta receptorok depolarizációs izgalma csökkenti a detrusor tónusát a hólyag testében. Igy a telődés viszonylag alacsony nyomás mellett mehet végbe. Üritéskor a cholinerg receptorokban fokozódik az izgalom, a sympathicusokében pedig csökken. (7.) A helyi, intramuralis idegrendszer aktivitása, centrális szabályozás híján megszűnik, hiszen mind az effektorok, mid a receptorok ingerküszöbét supraspinalis irányitás tartja megfelelő szinten. E nélkül gyakran fokozott izgalmi állapot következhet be a cholinerg muscarin érzékeny neuronokban. Az intramuralis receptorok és idegizom átmenet effektorait ma különböző csoportokra osztják a szerint, hogy milyen peptidek, illetve enzimek mutathatók ki bennük és, hogy milyen feltételezett lokális integrativ és modulációs szerepet játszanak. Az A gamma nyomásérzékelő mechanoreceptorok axonjai a hátsó gyökökön át közvetitik a nyomásingerületeket a központi idegrendszer felé. (Az intravesicalis elektromos stimuláció ezeket a receptorokat hozza ingerületbe és aktiválja az ingerületvezetést afferens irányban a C1-C3 hátsó ideggyökökön át a központi idegrendszerbe. Ehhez aktiválni kell a receptorokat, ami a celluláris anyagcserében létrehozott változást jelenti. Ezzel kezdődik az intravesicalis elektromos therápia (IVET) útján létrehozható afferens ingerületvezetés) Az afferens ingerületek innen egészen a nagyagykéregig terjednek, és létrehozhatják a vizelési inger tudatos érzetét.) Az alsó húgyúti szervek transmitterei közül eddig főleg az acethylcholin, a noradrenalin, serotonin, adenosin 5 triphosphat, a gamma aminobutil sav, az encephalin és a nitrogén oxid különbözó tipusú receptorait tanulmányozták. A peptidek közül elsősorban a somatostatin, a P anyag, a gamma neuropeptid, a vasoactiv intestinális polypeptideknek tulajdonítottak jelentőséget. Az utóbbit cholinerg idegekben is megtalálták. A serotonin és 99
norepinephrin agonista és antagonista receptorok mind a lumbális (ncl. pudendalis) mind a sacralis gerincvelőben (ncl. Onuf) működve részt vesznek a hólyagműködés modulálásában. A hólyagban 5HT1, 5HT2és 5 HT3, 5HT4 serotonin receptorok is működnek, amelyek közül egyesek az ACh hatását potenciálják. A hólyag telődésekor az urotheliumbal felszabaduló ATP aktiválja az afferens receptorokat. Az ATP ből felszabaduló extracellularis adenosin csökkenti a detrusor contractio készségét. Az afferens aktivitás feletti ellenőrzés elvesztése, vagy a transmitter felszabadulás gátlása inkontinenciához vezet. (8.) Fenti ismeretek alapján fejlesztették ki az antimuscarin hatású gyógyszereket, és az alfa adrenerg receptorokat bokkolók is használatba kerültek. A hólyag muscarin típusú receptorainak nagy része m2 tipusú. A celluláris-molekuláris irányban fejlődő kutatás eredményei, a gyógyszerkémia révén, új therápiai lehetőségek felé tárnak utat. A hólyagműködés károsodásainak oka gyakran, az hogy a fontos kémiai anyagok nem keletkeznek a neuronban megfelelő mennyiségben, vagy az érző receptorban (túl sok, vagy túl kevés), illetve nem jutnak el axonálisan, rendeltetési helyükre. A fenti farmakobiokémiai kisérleteket állati hólyag, urethra preparátumokon végezték, néha egész, denervált, vagy beidegzését megtartott szerveken. Az ellenőrzés szigorúan ellenőrzött, statisztikailag igazolt klinikai vizsgálatokkal történt, a hatás kimutatására. Izomzat Az ureterek, a detrusor és az urethra sima izomzata, más fajta kémiai folyamatok alapján működik, mint a harántcsikolt izom A pH változások a sima izom Ca ion forgalmát, másképpen szabályozzák, mint a harántcsikolt izomét. A hólyag detrusor sima izomzatának aktivitása elsősorban a Ca2a áramlás nagyságától függ és ennek hiányában kontraktilitása csökken. Mint más sima izomban, a detrusorban is lehet felszabaditható Ca tartalék. A sima izomzatot ACh aktiválja. Az ACh-t termelő sejtek (receptorok) muscarin, vagy nikotin agonisták. A detrusor sima izom syncicium működését, muscarin tipusú ACh receptorokból származó, ACh beáramlás hozza létre. Mindez fontos szerepet játszik a detrusor kontraktilitási folyamataiban. (A detrusor aktivitását csökkentő, vagy fokozó gyógyszerek elsősorban ezekre a muscarin tipusú ACh receptorokra hatnak. (9. 10. 11.)
100
A sima izomzat speciális synciciumát és a hólyagnyak sima izom keresztezett lefutású trabekulációjából kialakult, úgynevezett belső sphinctert az 1. Fejezet irja le. Fontos hangsúlyozni, hogy a külső záróizomzat tónusát a supraspinális pályákon érkező és átkapcsolódó központi ingerülethatás szabályozza és tartja fenn. Az ACh idegizom végződések ingerküszöbe a glutamáterg excitatorikus synapsisok szabályozása alatt áll. A periferián tehát épp olyan sokrétű szabályozás folyik molekuláris szinten, mint a felsőbb idegrendszeri régiókban. A neurogén hólyag típusai A 2. Fejezet és ez a fejezet, részletesen ismerteti az incontinentia különboző tipusait. Az idegrendszeri károsodások, elsősorban gerincvelősérülések okozta hólyag beidegzési zavarok alapján, néhány fenomenológiai modell készült. Ezek legyszerűsitett algoritmus alapján képviselik, a detrusor és a sphincter működési zavarait. Az észlelők, magukból a modellekből következtettek vissza a funkciózavarok tüneteinek közvetlen okára. A kórképek mélyebb idegrendszeri okai, és igy a valódi pathologiai összefüggések ennél jóval bonyolultabbak. Ismereteink bővülésével, erre majd újabb modellek fognak rámutatni. A kórképek keletkezésének modelljei és az ezek nyomán kialakult, jórészt tüneti kezelési módszerek algoritmusai, abból indulnak ki, hogy a detrusor sima és a külső sphincter harántcsikolt izomzatának összetettt működése idegrendszeri koordináció híján, „feltételezett” alkotórészeire bomlik szét. Az előző, egyetlen, normális kombináció helyett igy több, új, kóros kombináció (idegrendszeri modell) jöhet létre. Koordinációra, azonban egyik sem alakalmas. A kóros modellek értelmezése szerint a detrusor és a sphincter normális aktivitása, (kontraktilitása, reflexkészsége) különböző kombinációkban fokozottá, vagy csökkenté válik. Matematikailag ugyan, mindössze 8 ilyen kóros kombinációs modell létezhet, azonban a különböző fokozatok (enyhe, közepes, súlyos (FNO kód 19.),
szaporítják a
számukat. A kóros funkciozavar mai pathológiai modelljeinek eredetét – a károsodást oksági vonatkozásban - összekapcsolják a központi idegrendszer károsodásának helyével és mértékével. A hyperaktiv detrusor kombinációja hyperaktiv sphincterrel, spinális reflex hólyagra jellemző.
Hyperaktiv detrusor kombinációja hypoaktiv, vagy inaktiv
sphincterrel, főleg lumbosacralis károsodásra pl. MMC-re jellemző. Hyperaktiv detrusor és mérsékelten hyperaktiv sphincter kombinációja, főleg agytörzs feletti károsodáskor 101
jöhet létre. Hypo, vagy inaktiv detrusor és sphincter együttes, a gerincvelő sacralis szakasza alatti cauda károsodáskor keletkezhet. Hypo, illetve inaktiv detrusor hyperaktiv sphincter kiséretében, lumbosacralisan kialakult gerincvelői károsodás eredménye lehet, például MMC-nél. Sphincter hyper, vagy hypo aktivitás normális, detrusor működés mellett, detrusor hypoaktivitás és normális sphincter funkció, kismedencei idegi károsodás következtében jöhet létre. (12.) Ezek a változatok tapasztalati alapon azonosítják a károsodás helyét a tünetekkel. A felső, agyi szabályozás károsodása: A supraspinalis eredetű neurogén hólyagműködési zavar elsősorban a nagyagy megbetegedéseinek, sérüléseinek követeztében jöhet létre. A felső, plasztikus, akaratlagos szabályozó rendszer károsodásának gyakori következménye a csökkent sphincter aktivitás, illetve tónus. Ebben a corticobulbaris szabályozás zavara is szerepet játszik. Az idősbödő populációban az Alzheimer kór, a Parkinson kór és a cerebrovascularis kórfolyamatok incidenciája fokozatosan növekszik. Mind ezekben a kórfolyamatokban, mind egyéb dementia tipusokban az incontinentia nem tartozik a ritka és az életminőséget súlyos mértékben befolyásoló jelenségek közé. Arról még nincsenek biztos adatok, hogy a fenti kórképeknek van e speciális hatása az alsó húgyúti funkciókra, az viszont bizonyitott, hogy az ACh előállítása és transmissiója, a központi
idegrendszerben
fokozatosan
csökken.
Ez
a
folyamat
a
gerincvelő
intermediolateralis paraszimpatiklus rendszerének működésére is hatással lehet és befolyásolhatja a külső záróizomzat túnusát. A cardiovascularis agyi károsodások, elsősorban a frontalis nagyagykéregben, figyelmetlenség, akaratlagos mozgástervezési zavar folytán is inkontinenciához vezethetnek. Az alsó szabályzási szint károsodása.
102
A gerinc sérülése spinális sokkot idézhet elő, amely néhány naptól, akár hosszabb ideig is eltarthat, oedema, vascularis zavar folytán. A sokk hatása felfüggeszti az alsó húgyutak idegrendszeri szabályozását. A S2-S4 szinten, vagy e fölött keletkezett teljes gerincvelői harántlesio az alsó szabályozó rendszert dekonnektálja a felső szabályozó rendszerektől. Az alsó rendszer önállósága, azonban nem elég a vizelet tartás és ürités normális szabályozására. A supraspinalis beidegzés kiesése, a detrusorban hypo, a sphincter externusban hyper aktivitás okozhat. Következmény: vizelet retenció, amely ascendáló fertőzéssel fenyegeti a vesefunkciókat. Egy-két hónap után detrusor hyperactivitas alakulhat ki, amely a spasztikus külső záróizomzat ellenállásaval együtt, idővel detrusor hipertofiát okozhat, majd ureter tágulat, (megaureter)
jöhet
létre.
Ez
a
folyamat,
neuro-urologiai
beavatkozásokkal
megakadályozható. A nem teljes supranuclearis károsodás, stress incontinetiát hozhat létre. S2-4 magasságában, teljes nuclearis károsodás nyomán más kórfolyamat alakul ki, mert ekkor maguk az alsó szabályozó rendszerek sérültek meg. A detrusor, a sphincter és a gát izomzattal együtt hypoaktívvá válik. Ennek az állapotnak is vizeletpangás, ascendáló fertőzés, vese károsodás lehet a következménye. Leggyakoribb esetben, mind a központi szabályozását vesztett detrusorban, mind a sphincterben hyperactivitas jön létre. Ez az eddigi synergiát, dyssynergiává változtatja át. Egy idő multával a detrusor hypoaktivvá is válhat, ami módositja a dyssynergia tipusát. Az alsó hugyutakban kialakuló fokozott nyomás, még súlyosbítja az állapotot. A dekonnekció teljes, vagy részleges lehet és a következmények, a kezelési lehetőségek, a javulási, gyógyulási kilátások is ezzel függenek össze. A synergia megszűnése, a hólyag nyomásának fokozódása, az alacsony compliance, a vesék és az ureterek épségét fenyegető, ascendáló fertőzést hozhat létre. Gyakori veszély a hólyagkő képződés és a detrusor fibrotikus átalakulása, a kapacitás további csökkenése. Az elváltozások, különösen a gerincvelő végleges izolációja, dekonnekciója után, viszonylag hamar bekövetkezhetnek. Minden kezelési tervnek tehát nemcsak a tárolás és vizelés pillanatnyi, átmeneti megoldását, hanem - a várható következmények ismeretében - későbbi következmények megelőzését is szem előtt kell tartania. Adott esetben egymás után akár többfajta módszert kell tervszerűen alkalmazni, nem invaziv és invaziv eljárások kombinálásával. A gerincvelői izoláció átmeneti is lehet például commotio következtében, amely ödémát, ideiglenes keringési zavart idézhet elő. A vizelet tartás és ürités zavarának 103
ellátása ilyenkor, a sérülés után 1 napig állandó katéter alkalmazása, majd intermittáló katéterezés és a tünetektől függő invasiv beavatkozások választása és kipróbálása majd szükség esetén, későbben az invazivak bevezetése. Természetesen kivételek mindig adódhatnak. Az alsó húgyúti szervek sima izmaiban lévő receptorok és effektorok működése, az idegi szabályozás károsodásakor. Dekonnekcis állapotban a központi idegrendszer szabályozásában alapvető szerepet játszó gátló hatás is csökken. Hyperreflexia, hyperactivitas alakul ki, amely ACh antagonista gyógyszerekkel csökkenthető, illetve szüneteltethető. Az elektromos ingertherápia szerepe A húgyhólyag működésének kezelésében az utóbbi 50 évben szerepet kapott az elektromos áram alkalmazása, non invasiv vagy invasiv módon, műtét segítségével. A nem invasiv módszerekhez tartozik a stimuláció végbélbe helyezett elektróddal, a n. pudendus tájék, illetve a penis, vagy clitoris elektromos stimulációja. Az invasiv csoportot a hólyag szomszédságába ültetett ritmusgerjesztő, illetve a gerinccsatornába helyezett elektróddal üzemelhető elektrostimulátor alkotja. A különböző módszerek alkalmazásának egységes fő célja, a felszálló fertőzéssel fenyegető vizelet pangás megszüntetése és mesterséges continentia elérése. Valamennyi ingerlési tipus végső célja a kiüritó működés aktiválása az efferens, vagy az afferens beidegzés stimulálásával. Invasiv elektrostimuláció: Sacralis neuromodulácio: Sacralis mellső gyök stimulácio a gerinccsatornán belül. A mellső sacralis gerincvelői ideggyökök elektromos ingerlésével (SARS-anterior sacral root stimulation) intraduralisan (Brindley), vagy extraduralisan (Tanagho). A n. pelvicus és a n. pudendus ideggyöki szintjének elektromos aktiválásával vizelés váltható ki. A mellső ideggyökökben, mint olvashattuk motoros vegetativ és somatikus idegrostok, együtt futnak, azonban ingerületvezetési sebességük különböző. A detrusor és a sphincter
104
externus működésének koordinálásához tehát, össxzehangolt, rövid és gyors, elektromos áramsorozatokra van szükség. A teljes continentia eléréséhez, az elektródok műtáti felszerelését a motoros gyökökhöz, össze kell kötni a S2-S5 hátsó gyökök átvágásával. (Mára csupán ez a technika maradt meg a régebben gyakran alkalmazott denerválási módszerekból, ebben az esetben a stimuláció hatékonyságának támogatására.) Az elektródokat, szilikon kábeleken át, a hasfalon lévő elektromos kapcsoló vezérli. Az eljárással néha nemcsak a reziduum küszöbölhető ki, hanem esetleg még continentia is elérhető. A szerkezet beültetéséhez, a hátsó és mellső gyökök helyzetének tisztázására van szükség, az ideggyökök elektromos ingerlésével társított urodynamikai vizsgálattal. Paraplég betegeknél eddig ez az egyedüli megfelelően ellenőrzött sikeres módszer, viszonylag kevés szövődménnyel. A medencébe, a hólyag mellé, vagy távolabb ültetett pace makerek, nem voltak elég hatékonyak, alkalmazásukat ezért el is hagyták. (3.) Ábra a. A nem invazív neuromoduláció különböző módszerei, b. Az invazív sacralis neuromoduláció. c. Az invasiv Fintech-Brindley módszer. Sacralis idegstimuláció: Az eljárás perkután ingerléssel kezdődik, amit sacralis ideg stimulátor beültetése követ, a sphincter hypoaktivitás, hypotonus megszüntetésére, csak akkor amennyiben a detrusor normoaktiv. Nem invasiv therápiás elektrostimuláció: Az
1958
ban,
Magyarországon
kezdeményezett,
unipoláris,
intravesicalis
elektrostimulatiot (IVES), szaggatott egyenáramtipusokkal azóta számos országban alkalmzták. Mára az evidence based módszerek között is szerepel. (14.) A hólyag steril, áramot vezető folyadékkal való feltöltése után, diferenciális hólyagvégbél
nyomásmérés
biztositása
mellett,
elektro-ketéterrel
és
megfelelő
áram
paraméterekkel történik. Az eljárás mind diagnosztikai, mind therápiás eljárásra alkalmazható.
105
Diagnosztikai alkalmazás: Az elektromos áram bizonyos paraméterei a hólyag A-delta típusú mechano receptorait ingerküszöbük megváltoztatásával gyakran akkor is működésbe hozzák, amikor még a hideg folyadékkal való feltöltés is hatástalan. A zárt rendszerben történő elektromos stimuláció, amely a flowmetria szerepét is betölti, kiegészitheti a cystometriát, vagy más urodynamiás eljárást. Adott esetben megóvhat attól a téves tájékoztatástól, hogy detrusor aktivitás nem mérhető. A diagnózis tisztázza a detrusor mechanoreceptorai ingerküszöbének épségét és ha van kiváltható aktivitás, annak tipusát. Meghatározható a kontrakciók gyorsasága, magassága, időtartama, alakja, szinkronizáltsága a sphincterrel, a kiürülés foka, vizelési inger léte és élénksége, illetve hatóereje. A kezelési program csak ezeknek a méréseknek alapján állitható össze. Therápiás alkalmazás: A intravesicalis elektrotherápia (IVET) évtizedes, nemzetközi klinikai tapasztalatok és állatkísérletek alapján semmiféle szövődménnyel nem jár. A hólyag szerkezete, a beteg vérnyomása, légzése nem változik. Az IVET fő célja, a többi elektroterápiás módszerrel szemben, spontán, idegrendszerileg szabályozott, fiziológiás, nem mesterséges hólyagműködés elérése. A kezelés kizárólag nem teljes harántlesios betegeken kecsegtet eredménnyel. Kisérletileg igazolt tény, hogy az intramurális ingerületkeltés tövábbitása a sacralis érző gyökökön mérhető. Napi 1, 5 órás kezelésre vanszükség, amely hetekig is eltarthat. Mindegyik kezelés, egyúttal vizsgálat is, amely a regisztrált adatok alapján indikálhatja, az elektromos kezelési paraméterek változtatását. A kezelést azokkal a paraméterekkel kell folytatni, amelyekkel a legjobb detrusor kontractiok érhetők el. Ábra: 1. A beteg, a hólyagba vezetett unipoláris elektródot tartalmazó katéterrel. Karon rögzitett indiferens elektród. 2. A feltöltő edény egyszerű manométerrel összekötve. 3. Egyen áramú elektromos stimulátor. 4. A hólyag nyomásának mérése megfelelő berendezéssel. 5. A hólyag a benne lévő katéterrel, amely steril folyadékon keresztül hat. 6. A fontosabb idegpályák és plexusok vázlata: a. Nervus pudendus b. Nervus pelvicus. c. A hólyagfal A gamma típusú mechanoreceptorai, amelyek az áram hatására ingerületbe
106
jönnek és a hátsó gyökökön afferentálják az ingerületet. D. ACh parakrin ideg izom végződések a detrusoron, amelyek végül az áram hatására aktiválják a detrusort. (16.) Ábra: Telediagnosztika és teleterápia. A Svábhegyi Gyermekgyógyintézet Fejlődéstani Osztályán működő, ott tervezett és a Fraytech cég által kivítelezett berendezés, amely az urodinamikai adatokat bármely távolságra közvetítheti, sőt az IVET-et e távolságból le is tudja bonyolítani.) Az IVET egyik célja a detrusor hypoaktivitásának megszüntetése, kiüritő erejű és vizelési ingert aktiváló contractiok kiváltása, amelyek későbben a kezeléstől függetlenül is kialakulnak. Másik célja a dyssynergia kezelésére, a sima izom stimulációtól különböző áram paraméterekkel a hólyagnyak belső stimulációjával. A kétféle stimulációs hatás, a gerincvelő
premotoros
szabályozó
neuronrendszereiben
koordinálódhat,
és
a
nagyagykéregig terjed tovább. Igy sikerülhet a megszünt vizelési inger reaktiválása. A kezelés vége felé a detrusor contractiok egyre normálisabb alakot öltenek, rendszeresen ismétlődnek, és nemcsak elektromosan, hanem mesterséges folyadékfeltöltéssel, majd az összegyűlő vizelet hatására mint mechanikus ingerre is megjelenhetnek. Ebben az állapotban a vizelési inger napközben, kezelésen kívül is előfordulhat. Amennyiben a beteg még nem tudja megfelelő ideig tartani a vizeletet, akkor a folyadékon keresztüli detrusor stimuláció idejét kb. 60 percre kell csökkenteni, és a hólyagnyak stimulációjának idejét legalább fél órára kell emelni. Ezt a típusú kezelést addig kell folytatni, ameddig a spontán napközben jelentkező vizelési inger szabályos visszatartása nem lehetséges. A betegek rendszerint jelzik a vizelési inger visszatérését, és tudatos szabályozásuk visszanyerésének fokát. A kezeléssel elérhető optimális eredményen kívül majdnem minden esetben csökkenhető a subvesicalis nyomás, és csaknam teljesen kiküszöbolhatő a retencio.
Több
közlemény
a
hólyag kapacitásának jelentős növekedéséről
is
beszámol.(17.) A hólyagbeidegzés ontogenetikai tényezői és az MMC-s hólyag kezelésének lehetőségei A humán paraganglion sejtek különböző fenotípusainak kialakulása, a hólyagfalban kialakuló elhelyezkedésüktől is függ. A magzati paraganlionokban finom ideghálózat keletkezik, amelynek sűrűsége a gestácios időszak alatt megnő. A későbbi magzati és a korai újszülött korban néhány paraganglionban olyan érző testecskéket mutattak ki, 107
amelyek központi axonjában nitrogénoxid szintazet találtak. Ennek alapján feltételezik az NO szerepét a hólyagból induló afferens ingerületátvitelben. A fejlődő medencei paraganglion sejtekben mind magzati, mind újszülött és gyermekkorban, számos catecholamint szintetizáló enzimet találtak, többek között neuropepdideket P anyagot és somatostatint. Születés után a muscarin tipusu ACh receptorok aktiválása megváltozatja a hólyag myogén működését. Az alfa 1 és 2 receptorok eloszlása is változik újszülött kortól felnőtt korig. (18.) A mind sima, mind a harántcsíkolt izom ontogenezise, beidegzésük alakulásától függ. MMC-nél már a 20 hetes emberi magzat hólyagjában is, széles körű elváltozást mutattak ki és az idegek sűrűsége a normálishoz képest ritkább. A hólyag és a belső sphincter izomzata csenevész. Az intravesicalis electrostimuláció speciális szerepe az újszülött MMC diferenciáldiagnosztikájában Tapasztalataink szerint közvetlenül születést követő „neuro-urodynamikai” vizsgálat alapján megállapítható, hogy az MMC kapcsán kialakuló csípő-alsó végtag és hólyagbeidegzés nincsen párhuzamban. Szemben a régi feltételezéssel kimutatható,, hogy még súlyos paraparesissel
világrahozott csecsemőben, 5-8 órával a születés után,
kifogástalan a hólyag működése. A video neuro-urolodinámiás vizsgálat, az urodinámia és az EEG egyesített vizsgálatából áll, poligráf berendezéssel. Ezzel a módszerrel általában kimutatható érez-e a csecsemő, vizelési ingert, mert a hólyag feltöltése közben, vagy elektromos ingerre orientációs reflex jön létre, amely az EEG-n jól regisztrálható. ÁBRA: Video neuro urodinamika) A képen látható csecsemőn egyszerre történik EEG, hólyag és végbélnyomás diferenciált mérése, (zárt terű flowmetria), mozgásmérés, adott esetben a szopó tevékenység, polygraphon. Az intravesicalis nyomás emelékedése alatti elektromos agyi-tevékenység, adott esetben vegetativ orientációs jelekkel, majd nyugtalansággal jelzi a vizelési ingert. Az IVET szerepe az MMC-s neurogén hólyag therápiájában
108
Normál újszülöttben a detrusor contractiok akár 50 víz cm-t is elérhetnek, és lezajlásuk urodinámiás alakzatai hasonlitanak a felnőtére. A legtöbb MMC-s csecsemő még sosem érzett vizelési ingert, nem volt normális hólyagszabályozása. A kezelés célja tehát nem baleset, vagy betegség előtti állapot helyreállítása, hanem a normálisnak megfelelő, vagy ahhoz közeli új funkció kialakítása. Ez a kezelés rendszerint jóval hosszabb időt vesz igénybe, mint a vizelési funkció helyreállítása gyermekben, vagy felnőttben. A therápia közvetlen feladata a retenció megszűntetése, és váltakozó nedves, és száraz időszakok elérése, illetve sugárban vizelés kialakítása, ami rendszerint hónapokat vesz igénybe. Amennyiben az IVET-et csak későbben, kisgyermekkorban lehet megkezdeni, úgy a vizelési inger érzetének tudatosításához, visszacsatolási módszert kell alkalmazni. Amikor a gyermek a lkezelés hatására új, hastáji bizsergést érez, akkor tudatositani kell őt, hogy ezzel egy időben, a manométer színes folyadékszintje is gyorsan emelkedik. ÁBRA Az IVET-el végezhető visualis visszajelző gyakorlat (feed back) módszer vázlata. A színes folyadékra figyelés, és az új érzet összekapcsolódása, a vizelési inger tudatosításának első szakasza. A második szakasz akkor következik, amikor a gyermek feladata, hogy izommunkával megállítsa a színes folyadékoszlop emelkedését, az új hasi érzéssel egy időben. A harmadik szakasz már elektromos ingerlés nélkül zajlik le, és célja a spontán vizelési inger alatti folyadékemelkedés visszatartása. Ebben az időszakban már pusztán a vizelet felhalmozódása is kiváltja a vizelési ingert, és így a kezeléstől függetlenül is szükséges, visszatartással a continentia megerősítése. (19.) (20.) (21.) Az MMC-s gyermek és serdülő neuro-urologiai ellátása, nem minden téren egyezik a felnőttével. Így a művi sphincter beültetés A neuro-urologia és más szakágazatok Milyen szakágazatok képviselői kerülhetnek kapcsolatba neuro-urologiai problémákkal és mit célszerű elvégezniük saját hatáskörükben, mielőtt szakszerű neuro-urologiai szak ellátásra kerülne sor?
109
Háziorvosi szolgálat: Vizeléssel kapcsolatos panaszoknál részletes anamnesis szükséges, (a beteg korát, aktivitását, magatartását is tekintetbe véve). Meg kell nézni nincs e vizeletpangás (fizikális vizsgálattal, majd ha van gyanú ultrahanggal) A vizelet és vesefunkció vizsgálata indokolt. Adott esetben, ideggyógyászati jellegű vizsgálatra is szükség van. Pozitiv lelet, sürgős szakorvosi vizsgálatot igényel. A betegek életkora, illetve egyéb betegségei kapcsán a háziorvos kérdései feltárhatják a hozzá tartozó betegek olyan, vizeléssel kapcsolatos panaszait, amelyeket szeméremből, vagy a tünetek alábecsülésből nem mondanak el. Sürgősségi betegellátás. Trauma, stroke, még nem kivizsgált paraparesis, paraplegia eseteiben, különösen, ha az ellátás infusio bekötéséből is áll, indokolt lehet steril körülmények közt állandó katéter bevezetése. Az állandó katétert a cél intézetben legfeljebb egy napra ajánlatos megtartani, a vizeletpangás következményeinek elkerülésére. Vigyázni kell a katéter sterilitásának megőrzésére. A kivizsgálás során ki kell derülnie, hogy a sérült spinalis shock állapotában van e és milyen speciális urológiai ellátást igényel esetleges vizelet pangás megoldására. Idegsebészeti beavatkozások: Porckorongsérv, gerincvelő tu., gerincvelő trauma műtétek után, előnyös a fentiek mintájára, egynapos állandó katéter fenntartása. Közben hamar meg kell állapítani, kialakult e speciális hólyag beidegzési zavar és ekkor megfelelő neuro-urologiai kezelési program inditása szükséges. Gerincsérült, illetve rehabilitácios osztály: A paraparesisben, paraplegiában szenvedő betegek ellátáshoz szorosan hozzátartozik a folyamatos neuro-urologiai kontrol, a hólyagbénulás individuális kezelési programjának kidolgoztatása és támogatása, intermittáló katéterezés oktatása, speciális gyógyszer beállitás. Neurológus, Pszichiáter: Számitani kell rá, hogy Parkinson kór, Alzheimer kór kialakulási folyamata közben kialakulhat neurogén hólyag és arra is számitani kell, hogy az erre vonatkozó jelekre, esetleg csupán a család szolgálhat felvilágositással. Neonatológus. Minden MMC vel világra hozott újszülöttet az első órákban ki kell vizsgáltatni beleértve a hólygbeidegzés állapotát is felmérő neurourodinamiás mérést. Ez ad objektiv felvilágositást a 24 órán belül elvégzendő hátat fedő műtét kivánalmaira vonatkozóan. A Svábhegyi Gyermekgyógyintézet Fejlődésneurologiai osztálya 15 éve 24 órás ügyeletet tart MMC vel születettek első 24 óra alatti komplet kivizsgálására neuro-urodinamikát beleértve. Nem ritkaság, hogy ilyenkor súlyos parapareticus újszülöttekben is normális
110
hólyagműködés mérhető, ami irányt mutat hátat fedő műtéti eljárás kiválasztásához, a funkció megőrzésére. Gyógytornász. Fő tennivaló a medence izomzat tornáztatása, különösen hypoaktvitást okozó gerincvelői sacralis, nucleáris károsodások után. A lehetőség szerint a parapareticus beteg mielőbbi lábra állitása, vertikális helyzetbe hozás is támogathatja a hólyagműködést. Védőnő: A háziorvoson kívűl, a védőnő családlátogatáskor, gondozottjainak életmódja, szokásai után érdeklődve, felhívhatja a figyelmet - különösen idősebbeknél - a vizelési szokások fontosságára, a változások figyelemmel kisérésre és arra, hogy ilyen jellegű észrevételeikkel forduljanak szakemberhez, mert javulhat életminőségük egyik fontos feltétele. Irodalmi jegyzék. 1. Bors , Comar: Neurourology Carger Basel, NY 1971 2. Arbib M. A., Érdi P., Szentágothai J.: Neural Organisation Structure, Function and Dynamics. A Bradford Book The MIT press 1995 3. Matsuura S., Kakizaki H., Mitsui T., Tamaki N., Koyanagi T.: Human brain region to distension or cold stimulation of the bladder. A positron emission tomography study. JU. Urol. 168 20035-9. 2002 4. Zhang H., Reitz A., Kollias S., Summers P., Curt A., Schurch B.: An MRI study of the role of suprapontine brain structures in the voluntary voiding control induced by pelvic floor contraction. Neuroimage Jan 1: 24 (1): 174-80. 5. The Hypothalamus: An overview of Regulatory Systems Card J. P., Swanson L. W. Moore R.Y. in Fundamental Neuroscience ed. Zigmond M. J., Bloom F. E., Landis S. C., Roberts J. L. Squire L. E. Academic Press NY. 1999 6. Griffith D.,J.: The pontine micturition centers. Scand J. Urol. Nephrol. Suppl. 210. 2126, 2002 7. Gilpin C J., Dixon J. S., Gilpin S. A., Gosling bJ. A.: The fine structure of autonomic neurons in the wall of the human urinary bladder. J. Anat. Dec: 137 (Pt4): 705-13 8. Morita T.: 15. Biochemical and functional characteristics of autonomic receptors in neonatal urinary tract smooth muscle. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 82 (1): 61-6 1998 9. Bülbring E.: Physiologyof Smooth Muscle Raven Press NY. 1975.
111
10. Uvelius B., Gabella G The distribution of intramural nerves in urinary bladder after pasrtial denervation. Urol Res 26, 5 291-7. 1998 11. Katona F.: Induced rhytms and dysrhitmias of smooth muscle motility. In Neurobiology of Invertebrates ed: Gy. Ádám, 319-326. MTA kiadó. 1973. 12.
Madersbacher
H.:
Blaseneehabilitation
Harnerleitungsstörung mittels Biofeedback
bai
Kindern
mit
neurogener
unter Verwendung der transurethralhlen
Elektrostimulation Akt. Urol 15 248-53, 1984 13. Rijkhoff NJ, Wijkstra H, van Kerrebroeck PE, Debruyne FM.: Urinary bladder control by electrical stimulation review of electrical stimulation techniques in spinal cord injury. Neurourol. Urodyn. 16 (1): 39-53, 1997 14. Katona F.: Stages of Vegetative afferentation in reorganisation of bladder control during intravesical electrotherapy. Urologia Internationalis 30: 192-203: 1975 15. Ebner A., Lindström S., Jiang C.H. Intravesical electrostimulation. How it works? An experimental study. Neurourol. Urodin. 10: 281-445, 1991 16.Katona .F. Basic principles and results in intravesical electric stimulationUrodinamica Vol.2. No.1. 153-57. 1992 17. Kaplan WE, Richards TW, Richards I: Intravesical transurethral bladder stimulation to increase bladder capacity. J Urol. 142 (2 Pt 2): 600-2, discussion 603-5 PMID: 2787413 1989 18. Shapiro E, Seller MJ, Lepor H, Kalousek DK, Hutchins GM, Perlman EJ, Meuli M: Altered smooth muscle development and innervation in the lower genitourinary and gastrointestinal tract of the male human fetus with myelomeningocele. J Urol. 160 (3 Pt 2): 1047-53, discussion 1079, 1998 19. Berényi M. Complex preoperative developmental neurologic examination (including neuro-urodynamica) and the transurethral intravesical electrotherapy of the bladder in MMC neonates aqnd young infants. In. Spina Bifida. Ed: Mc Laurin, R.L. Praeger NY. London pp: 341-385 1986 20. Berényi M The developmental treatment of the neurogenic bladder in MMC infants Urodnamica 1: 65-70. 1992 21. Berényi M. Katona F. A myelomeningokelés beteg korai komplex neuroterápiája és későbbi kezelése. Ideggyógyászati szemle 54. 9. 20. 2001.
112
Neuro-urológia II.
Neurourológiai kórképek non invasiv és invasiv kezelése Helmuth Madersbacher
Az alsó húgy utak működési zavarában szenvedő betegek kezelésének egyik fő célja az életfontosságú felső húgy utak ép működésének megóvása, a másik cél pedig, az inkontinencia ellátása, megszüntetése az életminőség javítására. Legfontosabb, a normálishoz közelítő állapot elérése, amely elegendő hólyag kapacitást, alacsony telődési nyomást, túlnyomás nélküli, a hólyagkimenetnél akadálymentes ürítést jelent. A therápiás lehetőségek a patophysiologiás háttéren és a számításba vehető kockázati
tényezőkön
alapulnak.
Ezen
kívül,
bizonyos
kórkép-specifikus
meggondolásokat, valamint az adott beteg egyéni képességeit és szükségleteit is számításba kell venni. Az idegrendszeri károsodás helyétől és kiterjedésétől függően, a detrusor és a sphincter túlműködéssel, vagy akár akontraktilitásig menő alulműködéssel reagál. Többnyire mind a detrusor, mind a sphincer érintett. Az alsó húgyutak idegrendszeri eredetű működési zavaraira az is jellemző, hogy a legtöbb betegben, az inkontinenciához vezető tárolási problémához, valamilyen ürítési probléma is társul. Ezért a therápia megválasztásakor, egyszerre mindkét szempontot számításba kell venni. A ma rendelkezésre álló konzervatív therápiás lehetőségek a következők: - Viselkedés terápia (pszichológiai) - Katéter alkalmazása - Non invazív elektromos neuromodulácio és elektromos neurostimulácio.
113
A fejezetnek e része, ezekre a kezelési lehetőségekre összpontosít, majd a neurogén hólyag inkontinenciával kapcsolatos dysfunctiós típus kezelési lehetőségeinek indikációit tárgyalja.
Kezelési lehetőségek A viselkedés terápiával és a katéterek alkalmazásával más fejezetekben foglalkozunk részletesen (lásd a 6., 7., 9., 11., és 12. fejezeteket).
Gyógyszeres kezelés A gyógyszeres kezelés legfőbb indikációja az urge inkontinencia és a kiegyensúlyozatlan ürítés. A szóban lévő beteg alcsoportban, az urge inkontinencia fő oka a detrusor hyperaktivitás és/vagy az urethrális záró rendszer elégtelen működése. A kontinencia javításának célja a detrusor túlműködés és az esetleges hólyag kimeneti akadály csökkentése, valamint a hólyagkapacitás növelése. A neurogén detrusor túlműködés és/vagy alacsony detrusor complience kezelésére alkalmazható gyógyszerek. A detrusor túlműködését, jelenleg 4 módon lehet kivédeni: (1) Az efferens beidegzésen át, a detrusorban lévő muscarin receptorok gátlásával, (2) Az afferens beidegzésen át a megfelelő detrusor receptorok gátlásával. (3) A detrusor reflex modulációjával a központi idegrendszerben (ez a módszer még nincsen klinikai alkalmazásban). (4) Magának a detrusor izomzatnak megcélzásával, éspedig a presynapticus cholinerg végkészülékek bénításával, Botulinum Atoxin felhasználásával. A detrusor túlműködés csökkentésére az anticholingerg hatóanyagok a legalkalmasabbak. Alkalmazásuk indikációja az urge inkontinencia csökkentése, illetve megszüntetése, a magas intravesicalis nyomás csökkentése, vagy kiiktatása. Mindezzel növelhető az intermittáló katéterezés, a mesterségesen indított ürítés (pace maker), illetve az állandó katéter hatékonysága. A neurogén detrusor-túlműködés, leginkább a detrusor-sphincter dyssinergia okozta, kiürítési funkció akadályozottságával szövődik. A gyógyszeres kezelés a legtöbb beteg számára a fokozott detrusor aktivitás teljes kiküszöbölését és a
114
hólyag intermittáló, vagy állandó-katéteres kiürítését igyekszik elérni. Randomizált, ellenőrzött vizsgálatok körülbelül egyenlő hatékonyságot mutattak ki a detrusor túlműködés gátlására oxybutynin, propriverin, trospiumchlorid, vagy tolterodin készítményekben. Suprasacralis gerincvelő károsodáshoz társult detrusor túlműködésben szenvedő betegek ellenőrzött placebo vizsgálatai szerint, a feni hatóanyagok 30 %-al emelik a cystometriás hólyag kapacitást és ugyancsak 30 %-al csökkentik a maximális detrusor nyomást. Mindemellett, ezeknek az anyagoknak meglehetősen nagy számban előforduló mellékhatásuk is van. A nyomban, teljes adagban ható Oxybutinin pl. kellemetlen szájszárazságot okoz. Előfordulhat még székrekedés, vagy zavaros látás. A dózis alapos mérlegelése tehát rendkívül fontos. Az Oxybutinin, Propriverin, Tolterodin retard készítményei jóval elviselhetőbbnek bizonyultak, azonos hatékonyság mellett. Az Oxybutinin bőrön át való alkalmazása is lehetséges, de neurourologiai tapasztalat még hiányzik. A Darifenacin és a Solfenacin idiopaticus detrusor túlműködésben hatékony, azonban neurourologiai tapasztalat egyelőre nem áll rendelkezésre. Oxybutinin intravesicalis alkalmazásával ugyan megkerülhető lenne a szisztémás mellékhatás, azonban megfelelő preparátum elkészítése és adagolása bonyolult feladat. Elméletileg cholingerg készítmények is hatékonyak lehetnének. Idős betegeknél, azonban mérlegelni kell a központi idegrendszeri mellékhatásokat. Az Oxybutinin könnyen diffundál az agyba és cognitiv változásokat okozhat. Más, a haemoencephalicus barrieren át nem diffundáló gyógyszereknél is mutatkoztak mellékhatások, önkéntes vállalkozókkal végzett kísérletekben. Nagyon kis mennyiségű Trospium chlorid központi idegrendszeri melléktüneteket okozhat, hogyha a vér-agy gát az életkor előrehaladtával meggyengül. Központi idegrendszeri melléktüneteket elsősorban olyan betegekkel kapcsolatban említettek, akik, előzetes cholinesterase bénítókkal folytatott kezelés után kaptak Tolterodint. Trospiummal és Darifenacinnal kapcsolatban nem közöltek központi idegrendszeri mellékhatást. A detrusor túlműködés csökkentésének másik lehetősége a hólyag megfelelő afferens receptorainak gátlása. Állatkísérletekben a gerincvelő károsodás folytán túlműködő hólyagban velőshüvelyű C rostok hatnak a D típusú velőshüvely nélküliek helyett. Ilyen esetekben vanilloidokat, capsaicint és resinferatoxint alkalmaztak imtravesicalisan, ezek az anyagok ugyanis először aktiválják, majd gátolják a C rostok receptorait. Capsaicintól intravesicalisan csak korlátozott eredményt láttak. Sclerosis multiplexes, neurogén detrusor túlműködésben szenvedő betegek 44 % -a continens lett, 36%-ban 3-4 hónapig tartó javulás következett be, 115
20 %-ban pedig nem mutatkozott hatás. (1.) Cruz és munkatársai 2002-ben hatékonynak találták a capsaicint spinális detrusor túlműködés ellen, azzal az előnnyel, hogy intravesicalis adagolása kevésbé fájdalmas, így a betegek jobban tolerálják. Ismertté válik ugyan, milyen központi idegrendszeri folyamatok modulálják a detrusor aktivitását, ezekre a folyamatokra ható gyógyszerek, azonban még nem kerültek bevezetésre. Ugyanakkor tudjuk, hogy a serotonin és noradrenalin újra felvételét gátló duloxetin nemcsak a sphincter externusra, hanem a detrusorra is hat. Detrusor túlműködésben szenvedő betegeknél, akiknél az aticholinerg therápia nem használ, botulinum toxin az igazi alternatíva. Az ellenőrzött botulinum toxin kezelés 200 olyan beteg kezelésében vezettek jó eredményre, akiknek detrusor túlműködés okozta a panaszokat. A nyomás paraméterek jelentékenyen csökkentek és a hólyag compliance emelkedett. Az eredményeket megerősítette egy 59 betegről szóló placebóval ellenőrzött, dupla vak, randomizált, több központban végzett tanulmány, amely az inkontinenciák gyakoriságának jelentős csökkenését jelezte, öszehasonlitva egy olyan placebó csoporttal, amelynek tagjai nem kaptak botulinum toxint. A detrusor túlműködés botulinum toxin kezelésére, egyelőre 5 éves tapasztalat áll rendelkezésre, ennél azonban jóval hosszabb idejű alkalmazás után lehet majd véleményt nyilvánítani. A botulinum toxin detrusor-sphincter dyssynergiás beteg kezelésére is alkalmazható, mint egyfajta gyógyszeres sphincterotomia. Közvetlenül a harántcsíkolt izomba juttatva felvilágosítást nyújt arról, hogy a sebészi sphincterotomiára előjegyzett beteg inkontinens marad-e a műtét után. Gyenge sphincter aktivitás okozta stress inkontinenciák gyógyszeres kezelése. A hólyagkimenet ellenállásának növelésére többféle hatóanyagot alkalmaznak, beleértve az alfa adrenerg agonistákat és a triciklikus antidepresszánsokat. Van ugyan adat néhány enyhe, vagy közepes stress inkontinencia kezelésére is, azonban erre vonatkozóan nincsen megfelelően ellenőrzött klinikai gyógyszerhatás vizsgálat. A duloxetin, amely a serotonin és noradrenalin akut újrafelvételét gátló anyag és megtalálható a sacralis gerincvelő szürke állományának mellső szarvában lévő Onuf magban, esetleg a részleges harántléziós betegek kezelését segítheti. Anticholinergikumoknak dokumentált gátló hatása van a neurogén detrusor túlműködésre, ez pedig javítja a tárolást és csökkenti a detrusor túlműködés okozta inkontinenciát. A gyógyszer mellékhatások magas aránya kivédhető a csak lassan, fokozatosan ható készítményekkel, vagy bőrön át bejuttatva. Intravesicalis alkalmazásuk is lehetséges megoldást nyújthat. A detrusor túlműködés elleni hagyományos kezelés eredménytelenségekor, botulinum toxin 116
fecskendezése a detrusorba, jelenthet még egy alternatívát.
A capsaicin/resinferotoxin
intravesicalisan még nem alkalmazható, mert ez a módszer egyelőre kísérleti állapotban van. A detrusor akontraktilitására pedig ma még egyáltalán nincsen hatásos gyógyszer. Konzervatív terápia Elektromos neuromoduláció A sacralis neuromoduláció sikere fokozta az érdeklődést a többi nem invaziv neuromodulációs technika iránt Jelenleg, a következő neuromodulációs módszerek állnak rendelkezésre a detrusor túlműködés kezeléséhez: - ano-genitalis elektromos stimuláció - transzkután elektromos ideg stimuláció - sacralis ideg neuromodulácio - n. tibialis transcután stimulációja - magas energiájú, mágneses stimuláció. Az afferens idegrostok aktivációja gátolja a detrusort. Nyomós bizonyíték van arra, hogy a neuromodulácio, gerincvelői és magasabb idegrendszeri szinten hat és csak nem teljes gerincvelői harántléziós esetekben hatékony. A detrusor túlműködésének csökkentésére, a n. dorsalis penis/clitoridis elektromos ingerlése a legalkalmasabb. A kezelés a penis, illetve clitoris dorsalis részére helyezett bőr klipp elektródokkal történik: az idegek a bőr alatt futnak, zömében afferens rostokat tartalmaznak, így alkalmasak az elektromos áram vezetésére. Maguk a betegek is elsajátíthatják a módszert. Otthon, naponta kétszer kell az önkezelést elvégezni, 20-30 perc időtartalommal. Az eljárás már csak azért is összehasonlítható a gyógyszeres kezeléssel, mert nem jár semmiféle mellékhatással, ugyanakkor emeli a cystometriás hólyag kapacitást és csökkenti a maximális detrusor nyomást. A detrusor hyperaktivitás ellen elért kezelési eredmény fenntartásához a betegek mintegy 70%-nak folytatnia kell az otthoni kezelést, először naponta, későbben heti egy alkalommal, majd ismét naponta, felváltva, szükség szerint. Az elektromos neuromoduláció nem tartozik a neurogén detrusor túlműködés therápiájának első vonalához, azonban nem teljes haránt laesio eseteiben javasolható és hatékony lehet, ha a gyógyszeres kezelést a beteg nem, vagy rosszul tűri. Mielőtt invaziv 117
elektromodulációt javasolnánk, mindig ki kell próbálni a nem invaziv elektromoduláció hatását. A gátizomzat elektromos stimulációja
Nem teljes gerincvelő harántlesiós esetekben, ha a beteg legalább gyengén, össze tudja húzni a gát izomzatot, érdemes megkísérelni a gátizom és a külső záróizom elektromos stimulációját, végbél, illetve hüvely elektródokkal. Az elektródokat hónapokon át kell alkalmazni. A módszer eredményességéről nincsen értékelhető közlemény, azonban adott esetben az eljárás hatékony lehet és a kontinencia javulhat. Intravesicalis elektromos stimuláció (IVES)
Az IVES-el indított vegetatív afferentáció először is javíthatja, kiválthatja a vizelési ingert. Fokozódó afferentáció a hólyagból megindíthatja a detrusor kontrakciók kialakulását, javítását. A vizelési reflex aktiválása végül is a hólyag kontroljához vezethet. (2.) Állatkísérletek kimutatták, hogy az IVES a hólyag mechanoreceptorokon át, az A delta afferens rostok közvetítésével, mesterségesen kiváltja a fiziológiás vizelési reflexet. Idegélettanilag jól ismert, hogy ismételt ingerek felerősíthetik egy reflex működőképességét. Az IVES-t elsősorban a hólyag és a nagyagy közti, afferentáció megerősítésére érdemes megpróbálni, szem előtt tartva a megerősítő és a kizáró tényezőket,. Az IVES-el kapcsolatos ellentmondások fő oka, épp a kizáró tényezők figyelmen kívül hagyása. Az ellentmondást tükrözi Kaplan bevezető közleménye (3.), amelyben 288 gyermekről számolt be, akik legalább egy kezelési szériában részesültek (20 ambuláns kezelés, alkalmanként 90 perc). Ezen betegek 18%-nál teljes hólyag kontrollt sikerült elérni, a detrusor és a sphincter koordinált működésével ürítenek, kontinensek, holott előzőleg rosszul ürítettek és inkontinensek voltak, vagy csak intermittáló katéterezéssel maradtak többé-kevésbé szárazak. E mellett 44%-uk, akiknél kialakult a vizelési inger és ürítés-gátlás, azok jelenleg biofeedback kezelést kapnak, hogy megtanulják a tudatos ellenőrzést. Végül 13%-nál a kezelés eredménytelen volt, de a betegek eredeti állapota nem romlott. Összességében 87%-ban kialakult a hólyagkontroll, a beteg ürít, vagy 118
intermittálóan katéterezik vizelési inger mellett, vagy javult a hólyag compliance. Sőt, egy „korai” eredményesen kezelt csoportot ellenőriztek 10 éven át, és ameddig nem történt idegsebészeti beavatkozás, addig kevesebb, mint 3%-nak kellett visszajönnie a „normális hólyagját” megerősítő kezelésre. Átlagban 47 kezeléssel értik el a fentieredményeket. Ezzel szemben Decter, mindössze 25 beteg eset kapcsán, kevésbé eredményes kezelésről számolt be (4.) A betegek 5 év alatt összesen 938 kezelést kaptak. Életkorra és hólyagtelődési végnyomásra számított hólyag kapacitásuk, 20%-nál jobban nőtt, és 28%-ban klinikailag szignifikáns csökkenést mutatott. Kérdőív alapján megállapította, hogy a betegek 56%-nál szubjektív javulás következett be a gyermekek hólyagműködésében. Az urodynamiás vizsgálatok, azonban nem mutattak szignifikáns változást ezeknek a gyermekeknek a napi vizelési rutinjában. Az egyedüli közölt, randomizált prospektiv klinikai próba, nem talált különbséget az aktív és szimulált kezelések eredménye közt, azonban összesen csak 15 szimulált kezelést végeztek, majd 3 hónap kihagyása után ugyanennyi IVES-t. Sőt, még a besorolás feltételeit sem határozták meg. Az egyedi és csoportos vizsgálatok, azért nem hasonlíthatók össze, mert különböző, illetve nem meghatározott módon állapították meg, kik tartoznak a vizsgált csoporthoz. Az alkalmazott technika adatai sem azonosak, pl. az IVES-ek időtartama, a nyomon követések ideje. Néhány közlemény csak kevés betegre vonatkozik. Nemrégen, azonban Gladh 44 – átlag 10 éves gyermekről szóló megfigyelést közölt (5.), akik közül 20-nak neurogén hólyag dysfunctioja volt. Átlagban 2.5 éves nyomon követés szerint 64%-ban normalizálódott a hólyagürítésük, 15 olyan betegből, akik tiszta intermittáló katéterezésen voltak 11-nél még a katéterezést
is
abba
tudták
hagyni,
7
gyermeknél
pedig
nem
volt
eredmény.
Myelomeningocele-s (MMC) betegben igen hosszú, akár több éves IVES kezelésre van szükség maradandó eredmény eléréséhez. Alapkutatások tisztázták az IVES hatásmechanizmusának koncepcióját: A hólyag A delta mechanochanoreceptor afferensek stimulációjával kialakítja/javítja a vizelési ingert, nem teljes centrális, vagy periferiás idegrendszeri károsodásban. Az egyedüli lehetséges kezelési választék vizelési inger kialakítása/ javítása, a betegek kiválasztása pedig sarkalatos kérdés. A legideálisabb indikációja a hyposensitiv és hypocontractilis hólyag. Neurogén, hólyag inkontinenciát okozó alsó húgyúti működési zavarok, therápiás lehetőségei. 119
Idegrendszeri károsodáskor az alsó húgyutakban keletkező működési zavar a károsodás helyétől, kiterjedésétől és a károsodás fejlődésétől függ: A hagyományos neuropathologia a károsodás helyét (1) suprapontin, (2) suprasacralis gerincvelői, (3) sacralis-subsacralis -cauda equina és periferiás ideg, részre osztja. Ezektől a feltételektől függően a detrusor és a sphincter externus, túlműködéssel, vagy alulműködéssel reagálhat. Többnyire azonos a reakció, bár néha különböző, sőt az egyik közülük akár normálisan is működhet. Az X ábra mutatja a sphincter-detrusor motoros működés, kóros neurologiai mintázatait. Therápiás szempontból, a sensoros elváltozásokat és a sérülés teljes vagy részleges voltát is tekintetbe kell venni. X ábra Javaslatok a legismertebb neurogén sphincter-detrusor dysfunctio mintázatok kezelési algoritmusára. Suprapontin detrusor túlműködés a „cerebrálisan gátolatlan hólyag.” Fő jellegzetessége a túl aktív hólyag, ami detrusor túlműködést jelent. Urodynamikailag ilyenkor, a terminális detrusor túlműködés dominál. Az inkontinencia elkerülésének legfontosabb módszerei a hólyag időpontokra beosztott ürítése, a toilett gyakorlás, viselkedés therápia, amennyiben pedig a hólyag kapacitása csökkent, járulékos anticholineg therápia megnyújthatja az ürítés közti időszakokat. Az ilyen fajta kezelés, azonban ritkán befolyásolja közvetlenül a terminális detrusor túlműködést. Idősebbekben ugyanakkor még infravesicalis obstrukció is keletkezhet, amely ürítés utáni vizelet reziduumot okozhat. Az akadályt gyógyszeresen, vagy műtétileg el kell hárítani. Néhány idősebb betegben gyenge, de túl aktív detrusorral és vizelet visszamaradással, intermittáló önkatéterezés lehet a megoldás, és erre kell gondolni, mielőtt permanens transurethralis, vagy suprapubicus drainaget terveznénk. Sphincter túlműködéssel párosult, spinális eredetű detrusor túlműködés Ma a legjobban bevált kezelési módszer, a beteg intermittáló önkatéterezése. Indított reflex ürítés is megkísérelhető, ha az urodynamiás helyzet biztonságos és az ürítés 120
kiegyensúlyozott, azaz a hólyag kapacitásának 30%-a alatti, azonban ez a kezelés néha inkontinenciát is okozhat. A katéterezések közti időszakok közti kontinencia elérésére a legtöbb betegnek kiegészítő anticholinerg kezelésre is szüksége van. Amennyiben a beteg nem tolerálja az anticholinerg gyógyszereket, akkor a legjobb megoldás a botulinum toxin közvetlen befecskendezése a detrusorba. Sphincter-detrusor dyssynergia eseteiben, a toxin közvetlen beadása a külső záróizomzatba, időlegesen csökkentheti az elfolyási akadályt. A beavatkozást, azonban csak sphincterotomia előtti próbaként szokás alkalmazni, hacsak valaki nem vállalkozik az infiltráció három havonkénti ismétlésére. Detrusor sphincter dyssinergiával párosult, spinális eredetű detrusor túlműködésben szenvedő betegek 70%-a, intermittáló önkatéterezéssel és anticholingerg therápiával jól kezelhető. Nem teljes, suprasacralis spinális laesio okozta, gyakori vizelési inger és ürítési kényszer tünetei, nem invaziv elektromodulációval is csillapíthatók, éspedig a n. dorsalis penis/clitoridis elektromos ingerlésével. Olyan esetekben, amelyekben a reziduum határértékű (100 ml), és az intermittáló katéterezést el óhajtjuk kerülni, előnyös lehet a hólyag ürítés fokozása alfa receptor blokkolókkal. Amennyiben az ürítés utáni magas reziduumot főleg izom gyengeség okozza, cholinergikumok fokozhatják ugyan a detrusor izomzat tónusát, azonban a kontrakciókat nem aktiválják és nem is erősítik. Csökkent detrusor aktivitás (akontraktilitás) és csökkent sphincter aktivitás (akontraktilitás) Ez a kórkép teljes conus-cauda laesio következménye. Hólyagürülést ugyan el lehet érni Valsalva, Credé manőverrel, azonban ez csak akkor engedhető meg, ha az urodynamikai viszonyok biztonságosak és az intravesicalis nyomás nem emelkedik az élettani viszonyok fölé, a manőverek alatt. Ilyen estetekben az ürítést intermittáló katéterezéssel kell megoldani. Sphincter alulműködésnél kontinencia ritkán érhető el konzervatív kezeléssel. Duloxetin hatékonynak bizonyult stress inkontinenciában szenvedő nőknél és postprostatecomiás inkontinenciánál férfiakban. Lehetséges, hogy a duloxetin ezekben a betegekben, a sphincter harántcsíkolt izomzat ingerlékenységének emelésével egyúttal kifolyási ellenállást is befolyásolja. Nem teljes spinális laesioknál, amennyiben a hólyagfal afferens idegei működésbe hozhatók, az IVES aktiválhatja a detrusor kontrakciókat, azonban a legtöbb kórképben,
121
ezeknél a funkcionális károsodásoknál nem alakul ki kontinencia, ezért a sphincter inkontinencia maradandó. Csökkent detrusor aktivitás (acontractilitás) és normálisan működő sphincter. Ezt a kórképet a hólyagbeidegzés periferiás károsodásainál láthatjuk, különösen kismedencei sebészetben (nőgyógyászati és sebészeti radikális tumor műtétek). Többnyire lehetőség van intermittáló katéterezésre, ám a hólyag reedukációja többnyire elégtelen. Itt újra az IVES a megfelelő eljárás a hólyagműködés kialakítására. Cholinergicumok és alfa receptor blokkolók kombinációja rendszeres ürítési gyakorlattal is eredményes lehet kiegyensúlyozott ürítés elérésére. Detrusor túlműködés és elégtelen sphincter aktivitás Maga az ürítés ilyen esetben ugyan kiegyensúlyozott lehet, a hólyag complience azonban alacsonnyá válhat, ezért anticholinergiumokat kell rendelni. Ennél a kórképnél többnyire önkatéterezés is szükséges. Konzervatív módszerekkel ritkán érhető el kontinencia, ezért sebészeti megoldásokra van szükség . Ilyen károsodást MMC gyermekeknél fordulhat elő conus és epiconus szintű sérülésekben. (Lásd 5. fejezet) Elégtelen detrusor működés (akontraktilitás) és sphincter túlműködés. A kórkép ugyancsak előfordulhat conus és epiconus magasságú gerincvelő sérülésekkel született MMC-s gyermekeknél. Ilyen esetben önkatéterezés a megfelelő módszer, mert az ürítés kiegyenlítetlen, gyógyszeres kezelésre, pedig ritkán van szükség kontinencia elérésére. Nem teljes spinális laesionál, a hyposensitiv és alacsony aktivitású, akontraktilis detrusornál az IVET-nek jó az indikációja, legalábbis vizelési inger aktiválására, ám tekintettel a sphincter spaszticitására, teljesen kiegyensúlyozott ürítésre ritkábban kerül sor. Ismétlődő alsó húgyúti fertőzések
122
Főleg intermittáló katéterezésen lévő betegeknél, ellenőrizni kell a kiürítés teljességét és gyakoriságát. Olyan betegeknél, akikben a strukturális elváltozások, - mint pl. diverikulum, reflux a felső húgyutakba, influx a prostatába - akadályozzák a baktériumok alapos kiürítését a hólyag kiürítésével együtt, hosszú ideig tartó, alacsony dózisú, infekció profilaxis szükséges. Két-három hatóanyag alkalmazása ajánlható: nitrofurantoin, trimethoprim-sulphametoxasol és első generációjú Cephalosporin. Mindegyikük 2-3 hétig adható. Rendszerint valamelyiket elsőnek, majd 2-3 hét múlva a következő. A váltással megakadályozható rezistens baktériumok kialakulása, az alacsony dózis pedig megóvja a bélflórát. Sőt, amennyiben ez a kezelés bevált, akkor az adagolás csökkenthető, másnaponkénti, majd kétszer egy heti alkalomra. Sebészeti kezelés A sebészeti beavatkozás megválasztásánál ugyanazok a vezető elvek a mértékadóak, mint amelyeket eddig hangsúlyoztunk: a veseműködés megőrzése, és a kontinencia ellenőrzése. A szociális alkalmazkodóképességet, a ráfordítás hatékonyságát és a lehetséges szövődményeket is számításba kell venni. Amennyiben az inkontinenciát detrusor túlműködésből eredő, tárolási elégtelenség okozza, úgy a műtéti megoldások: hólyag augmentáció és denervációs beavatkozások. Neurogen sphincter elégtelenség okozta inkontinencia műtéti kezeléséhez, tömítő anyagok, hurkok és a művi sphincterek állnak rendelkezésre. Olyan esetekben, amelyekben a túlfolyásos inkontinenciát az ürítés elégtelensége hozta létre, a detrusor kontraktilitását erősítő sebészeti eljárások: a sacralis gyökök elektromos ingerlése, a kimeneti ellenállás csökkentésére (gyógyszeres és sebészi sphincterotomia), valamint stentek. E mellett mindegyik felsorolt állapotban lehetséges, a vizelet elterelése vagy continens stomával (kontinens diverzió) vagy nedves stomával (ileum conduit). Tárolási elégtelenség esetén A detrusor kontraktilitás csökkentésére szolgáló műtétek Hólyag augmentácio
123
A cél olyan, alacsony nyomású reservoire készítése, amely felemészti a detrusor kontrakciók keltette nyomás energiáját, miközben megvédi a felső húgyutakat és kontinenciát is biztosít. Hólyag augmentációnál, a rekonstrukció tervezésénél, számításba kell venni a vesico-uretero – renalis reflux lehetőségét és a sphincter mechanizmus állapotát. Amennyiben a detrusor túlműködés sphincter elégtelenséggel társul, kiegészítő eljárás is szükséges a sphincter ellenállásának fokozására. A hólyag augmentációja vagy enterocystoplasztikával érhető el – a legnépszerűbb a clam ileocystoplasztika -, vagy részleges detrusor myotómiával (auto augmentáció) (6., 7., 8.). (Lásd még 5. fejezet.) Az enterocystoplasztika elfogadott eljárás befolyásolhatatlan detrusor túlműködésben szenvedő, alacsony compliancehoz társuló inkontinens, felső, vagy alsó húgyúti károsodásban szenvedő betegek kezelésére. Sok közlemény tanúsítja az urodynamiás tárolási adatok javulását. Közlemények szerint megfelelő javulást, 69-79%-ban értek el Gilbert 2005-ben megállapította, hogy „a bél nem a legmegfelelőbb szövet pótlásra, illetve augmentációra és alkalmazása a funkcionálisan és strukturálisan elégtelen hólyag kezelésére, néhány anyagcsere következménnyel és hosszú távú szövődménnyel jár együtt.” (9.) A korai szövődmények: posztoperativ vérzés(1.5%), ileus (1.9%), sebfertőzés (1.9%) és bélelzáródás (3.7%). Késői szövődmények: nyálkatermelés (100%), kő kialakulás (10%), húgyúti fertőzés(34%), anyagcsere problémák (16%). Mind a malignitásra, mind a spontán hólyag perforációra 1% az esély. Valamennyi neurogén eredetű esetben intermittáló katéterezésre van szükség. A partialis detrusor myotomia, a detrusor izom nagy részének felhasításából áll, az izomzat megőrzésével. Valójában egyfajta „művi diverticulum” készítéséről van szó, Stöhrer 1999-es hosszú távú nyomon követési adatai szerint a betegek kétharmad részében az enterocystoplastica összes szövődményének elkerülhető. (10.) A beavatkozás hátránya, hogy a hólyag megnagyobbodása a kívánt mértékig 1-2 évet is igénybe vehet. Stöhrer ezért a részleges detrusor myotomiát ajánl botulinum toxin adásával együtt a detrusor izomzatba azért, hogy az eltelt idő alatt is panaszmentes legyen, amíg a sebészi beavatkozás eredményeképpen a hólyag nagysága eléri a kívánt fokot. Jó eredményeket kaptak detrusor myotómiával neurogén hólyagműködési elégtelenségben szenvedő 124
gyermekekben. Perawasdhdi 2004-ben azt a végkövetkeztetést vonta le: „detrusor myotómia biztonságos és hatékony alternatívát jelent a gyógyszeresen kezelt megoldhatatlan neurogén hólyag működési zavar esetén gyermekekben.” Saját tapasztalat szerint, a partialis myotómia csak olyan betegekben indokolt, akiknél a detrusor túlműködés az egyetlen probléma, amennyiben a hólyagkapacitása és complianc normális. A hólyag denerváció is egy lehetőség az anticholinergicumokra nem reagáló detrusor túlműködés megoldására. A sok hólyagdenervációs technikából, amelyet régebben alkalmaztak, csak a hátsó ideggyökök (S2-S5) rhizotomyája állta ki az idő próbáját igen jó eredményekkel. A hátsó ideggyökök átvágását különböző módszerekkel lehet elérni. Legegyszerűb a conus medullaris magasságában, végzett átmetszés, vagy még korszerűbb módszer az intraoperativ elektromos stimuláció (intradurálisan a sacralis cauda magasságában, vagy csekélyebb eredménnyel extradurálisan), amelyet műtét közben a detrusor aktivitás urodynamikai nyomon követésével kombinálunk. A cél a detrusor akontraktilitás elérése a sacralis reflexkör megszakításával. Ezeknek a betegeknek 85%-ban teljes kontinencia érhető el, éjjel és nappal, hosszú távon. Mindemellett a módszernek bizonyos kedvezőtlen mellékhatásai is vannak: a betegek minden érzékelő-képességüket elvesztik, a hólyagra és a belekre vonatkozó dysaesthesia keletkezik. Emellett az obstipatio fokozódhat, és a reflex-erekciók megszűnhetnek. Műtét után a hólyagürítést végül is el lehet érni intermittáló katéterezéssel, vagy a Brindley-féle mellső sacralis gyökök stimulálásával, készülék inplantációja útján. A hólyagaugmentációra vagy a hátsó gyökök rhizotomiájára vonatkozó specifikus javallatokat az X. táblázat foglalja össze. Azokban az esetekben, amikor a tárolás hiánya sphincter működési elégtelenség (inkontinencia) következménye, a sphincter funkció eléréséhez műtét útján sikerülhet biztosítani a kontinenciát. Tömítőanyagok, hurkok és művi sphincter használatos manapság. Ritkábban dinamikus grailoplastika, vagy implantálható szelep/katéter (Inflow-system) alkalmazható. Sphincter augmentációra különböző tömítőanyagokat használnak: zsírt, kollagént, macroplasztokat, mikroballonokat, duraspheret. Hosszú távú eredmények azonban még ismételt injekciók után is bizonytalanok, mi több jelenleg 125
hiányoznak a megfelelő tanulmányok ezeknek az anyagoknak használatára felnőtt neurogén populáción. A ProAct-szisztéma, amely két db 2-5 ml-es ballon implantációjából áll a hólyagnyak közvetlen közelébe. Postprostatectomiás inkontinenciában jó eredményeket találtak alkalmazásával, de széleskörű alkalmazásra még nem került neurogén sphyncter elégtelenség esetében. Sok közlemény foglalkozik a bulbo-vaginalis hurkokkal végzett műtétek eredményeivel neurogén inkontinens nőbetegekben, akiknél nagy százalékban sikerült kontinenciát elérni. Műtét után azonban a hólyagkiürítése sokszor csak intermittáló katéterezéssel lehetséges. A beültetés helyének károsodásáról (ventralis hernia), hólyagkövesedésről és detrusor túlműködésről csak néhány esetben számoltak be. A húgycső erosio gyakoribb, ha a műtéthez heterolog anyagot használnak. Neurogén inkontinenciával kapcsolatban, férfi betegekre vonatkozóan csupán kevés információ áll rendelkezésre, különös tekintettel a hosszú távú eredményekre vonatkozóan. (11.) Castellan és munkatársai (2005) jó eredményekről számoltak be hólyagnyak-hurok és az augmentációs cystoplastika kombinált alkalmazásával neurogén inkontinenciában szenvedő betegekben. A hosszú távú vizsgálatok 43 leány, és 15 fiú betegen is jó eredményt mutattak. Az első számú választás ma - különösen férfiakban - a mesterséges hólyagsphincter (AMS-800). A beültetéshez szükséges a beteg megfelelő kézügyessége a pumpa működtetéséhez, a beteg motivációja, steril vizelet és a detrusor hyperactivitas hiánya. Kontinencia kb. 70-93%-ban érhető el. A művi sphincter szerkezete ugyan az elmúlt években jelentékenyen javult, hosszú távon mégis 30%-os komplikációs arány mutatkozik. A műtét komplikációi: a húgycső erosioja, localis infectiok, a szerkezet hibás működése, vagy ismételten kialakuló urge-inkontinencia. A felső húgyútak károsodása (reflux, tágulat, chronicus pyelonephritis) a hólyag alacsony complianceből származik. Az utóbbi jelenség gyakran látható myelodysplasias gyermekekben. Az erosio kockázata különösen nőbetegekben magas. A hosszú távú eredmények jók, de kb. 10-15 év múltán cserére van szükség. (12)
126
Amennyiben az inkontinencia túlfolyásos és ürítési elégtelenség mutatkozik, úgy a sebészeti kezelésnek, a detrusor kontraktilitás elektromos stimuláció útján való elérésére kell törekedni. E mellett olyan módszerekre van szükség, amelyek csökkentik a kimeneti ellenállást férfiakban, gyógyszeres, vagy sebészeti sphincterotomyával és stentekkel. A detrusor kontraktilitását elősegítő kombinált beavatkozások Az elmúlt időben sokfajta stimulátort telepítettek, elektródjaikkal a hólyagfalnál, vagy a splanchnicus pelvicus idegeknél, illetve a conus medullarisnál a kevert sacralis, vagy a mellső sacralis ideggyökön. Csak az utóbbi, a mellső sacralis gyökök elektromos stimulációja - Brindley - állta ki az idő próbáját. (13.) Ennél a módszernél a cél kiegyensúlyozott vizelés elérése, teljes, sacrum fölötti harántlaesioból származó reflexhólyag eseteiben. A módszer előfeltétele, a detrusor kontrakcióképessége és az afferens neuronok pedig épsége. Annak érdekében, hogy az eljárás második célját, magát a kontinenciát is el lehessen érni, a módszert csaknem mindig sacralis deafferentációval kötötték össze. (lásd fent). A mellső gyök stimulációja, összekötve a hátsó sacralis gyökök átvágásával, kiváló eredményeket hozott, még hosszú távon is. A betegek 80%-ánál kiegyensúlyozott ürítést sikerült elérni, fiziológiás nyomásviszonyok mellett. Kontinencia elérésével kapcsolatban is ugyanez volt a statisztika. Nagymértékben csökkent a vizelések száma, növekedett a hólyagkapacitás az akaratlan detrusor kontrakciók megszűntek, és a legtöbb beteg betétre sem szorult. A legnagyobb sorozatot 2005-ben D. Sauerwein hozta nyilvánosságra 464 paraplegias betegről. Ezek közül 22 nő, és 244 férfi beteg volt, akik közül 440-et 6.6 évig követtek nyomon. A nyomonkövetettekből 420 beteg használja a stimulátort ürítéshez általában naponta 4.7szer, 401 székeléshez is alkalmazta, hetente 4.9-szer. A sacralis deafferentációval 364 betegben (83%) ért el kontinenciát, és a húgyúti infectiok száma évi 6.3-ról műtét után 1.2-re csökkent. Mindegyik betegben ép maradt a veseműködés. Korai szövődményként liquor folyás jelentkezett, amely sebészeti ellátást igényel. Az implantátum fertőződése ritka (1%). Hosszú távon 70 implantátum müködött hibásan (16%). Paraplég betegekben ezzel az eljárással, tehát meg lehetünk elégedve. A kifolyás ellenállásának csökkentése sebészeti eljárással
127
Az alábbi eljárások olyan betegeknél jönnek számításba, akiknél a detrusor túlműködés detrusor-sphincter dyssynergiaval párosul. A cél a kimeneti ellenállás csökkentése, alacsony intravesicalis nyomáshelyzet előállítására. Iyenkor, azonban az inkontinencia rosszabbodhat, és condom urinalis használata válhat szükségessé. Magas gerincvelői szinten harántlaesiot szenvedett tetraplegias férfiaknak, akiknek hyperactiv hólyagjuk miatt, amelyet detrusor-sphincter-dyssynergia okoz és önkatéterezésre képtelenek, valamint nem áll rendelkezésükre más személy, aki ezt elvégezze, a transurethralis sphincterotomia még mindig megoldást kínál. Ez a beavatkozás az intermittáló katéterezés elterjedése előtti időszakban gyakori volt. A mellső-középső harántcsíkolt záróizom átmetszése a hólyagnyakon 12 óra irányában, elektromos késsel, vagy lézerrel nagyon hatékony módszer az ellenállás csökkentésére, és a kiegyensúlyozott vizelés elérésére. Gyakori azonban az így keletkező inkontinencia, valamint az elégtelen bemetszés miatt 20-40%-ban újabb műtétre van szükség. Farmakológiai sphincterotomia is végezhető botulinum toxin befecskendezésével a külső záróizomzatba. Ez ellenőrző módszerként alkalmazható annak bizonyítására, hogy a tervezett transurethralis sphincterotomia létrehoz-e inkontinenciát. A botulinum toxin hatása kb. 3 hónapig tart. A készítményt transurethralisan, perinealisan vagy vaginalisan adható a külső záróizomba, ahogyan ez Schurch és munkatársai 1996-ban javasolták. (19) A külső sphincter stentek alkalmazásakor elkerülhető dyssynergikus külső sphincteraktivitás.A stentek egy része cserélhető is. Behelyezésük egyszerűsége és a szövődmények csekély volta miatt a módszer vonzó a detrusor-sphyncter dyssynergia megoldására. A műtéti sphincterotomia és a húgycső stentek hatékonyságának prospektiv randomizált vizsgálatából kiderült, hogy mindkét eljárásnál jelentősen csökken a vizelési nyomás. A hólyagkapacitásban a két módszer különbséget nem mutatott. Hosszú távú vizsgálatok ugyan történtek, és ezek megerősítették az első eredményeket, azonban meg kell jegyezni, hogy 160 beteg közül csupán 42 volt értékelhető 5 év múlva, ami a tanulmány pozitív véleményére némi kételyt vet. Egy kisebb számú hosszú távú vizsgálat 7 betegen 12 év távlatból ugyan pozitív eredményt mutatott, azonban meg kell jegyezni, hogy valamennyi esetben még további sebészi beavatkozásra volt szükség a nyomonkövetés során. Vannak még nem randomizált tanulmányok is különböző 128
stentekről, ezek meglehetősen reménytelenül végződtek. A legtöbb szövődmény, amelyről beszámolnak a stent elmozdulása, az alsó húgyútak és a prostata tartós infetioja, mely autonom dyssreflexiához vezethet. A kőképződés pedig fájdalmat és különböző irritativ tüneteket okozhat. Hólyag pótlás – vizelet elterelés A hólyagpótló műtétek, az orthotopicus hólyag és a különböző vizelet elterlésre szolgáló műtétek a neuro-urologiaban is bevett therapias módszerek. Ezeket olyan urológusnak kell végeznie, aki járatos a neuro-urologiában. A szóban forgó műtéti eljárások elfogadható gyógyítási lehetőségeket jelentenek, azonban kizárólag csak neurogén vizelési dyssfunkcióban szenvedő betegek válogatott eseteiben. Orthotopicus hólyag Orthotopicus hólyagképzésnél előbb el kell távolítani a súlyosan károsodott hólyagfalat, amely már nem alkalmas semmilyen beavatkozás mellett sem funkciójának ellátására, meghagyva a trigonumot, az ureter-szájadékokat és a hólyagnyakat. A műtét célja olyan alacsony nyomású reservoir kialakítása, amely mellett megszünnek a beteg kínzó vizelési panaszai, illetve csökken a felső húgyútak veszélyeztetettsége. A reservoirt többnyire vékonybél szakaszból alakítják ki. Ezt egyesítik a megmaradt trigonalis területtel. (lsd. 5. fejezet)
Continens vizelet stoma kialakítása A vizelet elterelés e formájánál a hólyagot kiiktatjuk a vizelet útjából. A reservoirt többnyire az appendix, ill. a terminalis ileum rész képezi. A rezervoirnak alacsony nyomásúnak kell lennie, és megfelelő kapacitást biztosítania. A kontinenciát az appendix invaginatiojával hozzák létre. Ezen keresztül lehet kiűríteni – katéterrel – a reservoirt. A katéterezhető stoma elkészítése, akkor indokolt, ha a beteg nem képes önkatéterezésre urethráján keresztül, vagy inkontinenciája megoldhatatlan. ( A stoma ápolását lsd. a 12. fejezetben.) 129
Nem-kontinens supravesicalis vizelet elvezetés Az intermittáló katéterezés bevezetése óta ezeknek az eljárásoknak jelentősége kifejezetten csökkent. Az eljárás indikációja, azonban meggondolható, ágyhoz kötött betegek megoldhatatlan inkontinenciájánál, vagy amennyiben az alsó húgyutakat a korábbi sikertelen műtétek miatt már nem lehet felhasználni. Olyan esetben is alkalmazható, amikor hosszabb bélszakaszt nem lehet a rekonstrukcióhoz felhasználni. Vizeletelvezetési módszerek átalakítása Néhány esetben szükségessé válhat az egyik alkalmazott diversios eljárás átalakítása a másikká, különösen MMC-s gyermekekben, akikben conduit diversiot végeztek, és szükség van kontinens diversiora. Irodalomjegyzék 1.) De Ridder D, Chandiramani V, Dasgupta P, Van Poppel H, Baert L, Fowler CJ: Intravesical capsaicin as a treatment for refractory detrusor overactivity: a dual center study with longterm followup. J Urol, 158: 2087, 1997. 2.) Katona F. Stages of vegetative afferentation in reorganization of bladder control during electrotherapy. Urol Int ; 30:192-203.1975 3.) Kaplan WE. Intravesical electrical stimulation of the bladder: Pro. Editorial. Urology 56 (1):2-4. 2000 4.) Decter RM. Intravesical electrical stimulation of the bladder: Contra. Editorial. Urology 56 (1):2-4. 2000 5.) Boone TB, Roehrborn CG, Hurt G. Transurethral intravesical electrotherapy for neurogenic bladder dysfunction in children with myelodysplasia: a prospective, randomized clinical trial. J Urol. 148:550-554. 1992
130
6.) Mundy AR, Stephenson TP. “Clam” ileocystoplasty for the treatment of refractory urge incontinence. Br J Urol, 57 (6): 641-646. 7.) Cartwright PC, Snow BW: Bladder auto-augmentation: early clinical experience. J. Urol, 142: 505-508, 1989 8.) Stöhrer, M., Kramer, G., Goepel, M., Löchner-Ernst, Dr., Kruse, D., Rübben, H. Bladder autoaugmentation in adult patients with neurologic voiding dysfunction. Spinal Cord, 35:456, 1997. 9.) Gilbert S.M. and T.W. Hensle: Metabolic consequences and long term complications of enterocystoplasty in children: A review. J. Urol. 173,1080-1086 2005
10.) Stöhrer M, Kramer G, Goepel M, Löchner-Ernst D, Rübben H. Die Detrusormyektomie (Autoaugmentation) in der Behandlung der hyperreflexiven Lowcompliance Blase. Urologe A, 38:30-37, 1999. 11.) Castellan M.A., Gosalbez R., Labbie A. et al: Laparoscopic Heminephrectomy in children: transperitoneal or retroperitoneal approach? J. Urol. 173, No. 4, Supplement, pg. 192. 12.) Venn, S.N., Greenwell, T.J., Mundy A.R.: The long-term coutcome of artificial urinary sphincters. J. Urol, 164:702, 2000. 13.) Brindley, G.S., Craggs, M.D.: A technique for anodally blocking large nerve fibres through chronically implanted electrodes. J. Neurol Neusurg Psychiatry, 43:1083, 1980.
Ajánlott irodalom
131
1.) Chancellor, M.B., Gajewski, J.B., Ackman, C.F., Appell, R.A., Bennett, J. Binard, J. et al.: Long-term followup ot the North American muticenter UroLume trial for the treatment of external detrusor-sphincter dyssynergia. J. Urol 161:1545,1999. 2.) Chartier-Kastler, E.J., Thomas, L., Bussel, B., Chancellor, M.B., Richard, F., Denys, P: A urethral stent for the treatment of detrusor-striated sphincter dyssynergia. BJU Int, 86:152,2000. 3.) Cruz F. and Silva C. (2002): Intravesical RTX in Neurogenic and Non-neurogenic overactivity. Proceedings ICS 2002 (Heidelberg), p. 37. 4.) Dmochovsky R.R., Davia W.D., Zinner N.R. et al. Efficacy and Safety of Transdermal Oxybutynin in Patients with urge and mixed urinary incontinence. J. Urol. 168: 580-586, 2002
5.) Giannantoni A, Di Stasi SM, Stephen RL, Navarra P, Scivoletto G, Mearini E, et al.: Intravesical with
capsaicin
detrusor
versus
hyper-reflexia:
resiniferatoxin a
prospective
in randomized
patient study.
J.Urol., 167: 1710, 2002 6.) Grosse J., Löchner-Ernst D., Kramer G., Stöhrer M. Botulinum Toxin A bei Detrusorhyperreflexie infolge Myelomeningocele. Der Urologe 42 Supplement 1 Juli 2003, p. 49 7.) Hamid, R. Arya M., Patel, H.R.H., Shah, P.J.R.: The mesh wallstent in the treatment of detrusor external sphincter dyssynergia in men with spinal cord injury: a 12-year follow-up. BJU Intl, 911:51,2003. 8.)Juan García, F.J., Salvador, S., Montoto, A, Lion, S., Balvis, Bl, Rodríguez, A., et al: Intraurethral stent prostheses in spinal cord injured patients with sphincter dyssynergia. Spinal Cord, 371: 54, 1999.
132
9.) Katona & Berenyi, 2005: Personal communication. 10.) Kutzenberger J. Domurath B. and Sauerwein D. Spastic Bladder and Spinal Cord Injury: seventeen years of experience with sacral deafferentation and implantation of an anterior root stimulator. Artificial Organs 29 (3):239-241, 2005 11.) Lee YH, Creasey GH: Self-controlled dorsal penile nerve stimulation to inhibit bladder hyperreflexia in incomplete spinal cord injury: a case report. Arch.Phys.Med.Rehabil., 83: 273-2002 12.) Linsenmeyer TA, Horton J, Benevento J: Impact of alpha1-blockers in men with spinal cord injury and upper tract stasis. J.Spinal Cord Med., 25: 124, 2002 13.)
Low, A.I., McRae, PJ: Use of the Memokath for detrusor-sphincter dyssynergia after
spinal cord injury – cautionary tale. Spinal Cord, 361:39,1998. 14.) Madersbacher, H., Scott, F.B.: Twelve o’clock sphincterotomy. Urol Int 30:75, 1975. 15.) Madersbacher H, Stöhrer M, Richter R, et al.: Trospium chloride versus oxybutynine: a randomized, double blind, multicenter trial in the treatment of detrusor hyperreflexia. Brit.J.Urol., 1995, 75:452 16.) O’Leary M, Erickson JR, Smith CP, McDermott C, Horton J, Chancellor MB: Effect of controlled-release oxybutynin on neurologic bladder function in spinal cord injury. J.Spinal Cord Med., 26: 159, 2003 17.) Rawashdeh Y.F., Jørgensen M., Olsen L.H. et al.:The outcome of detrusor myotomy in children with neurogenic bladder dysfunction. J. Urol. 171, 2654-2656, 2004
133
18.) Reitz A, Stöhrer M, Kramer G, Del Popolo G, Chartier- Kastler E, Pannek J, et al.: European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurologic detrusor overactivity Eur.Urol., 45: 510, 2004 19.) Schurch, B.; Hauri, D.; Rodic, B; Curt, A.; Meyer, M; Rosier, AB.: Botulinum A Toxin as a Treatment of Detrusor-Spincter Dyssynergia: A prosprective study in 24 spinal cord injury patients. J. Urol. 155: 1023-1029, 1996. 20.)
Schurch et al..: Posterior sacral rhizotomy and intradural sacral root stimulation for
treatment of the spastic bladder in spinal cord injury patients. J. Urol, 157, 2:610,1997. 21.) Schurch B., Sèze de M., Denys P., et al. Botulinum Toxin Type A is a safe and effective treatment for neurogenic urinary incontinence: Results of a single treatment, randomized, placebo controlled 6-month study J. Urol. Vol. 174, 196-200, 2005 22.) Staehler M, Sauter T., Miller K. Botulinum Toxin A Injection in the M. Detrusor vesicae is an Alternative to Bladder Augmentation in Children with intolerable Detrusor Hyperreflexia Der Urologe 42 Supplement 1 Juli 2003, p. 50 23.)
Stöhrer M, Madersbacher H, Richter R, et al.: Efficacy and safety of propiverine in
SCI patients suffering from detrusorhyperreflexia – a double blind, placebo controlled clinical trial. Spinal Cord, 199´9, 37:196 24.) Stöhrer M., 2002: Personal communication 25.)
Van Kerrebroeck PE, Amarenco G, Thüroff W, et al.: Dose-ranging study of
tolterodine in patients with detrusor hyperreflexiaNeurourol.Urodyn. 1998, 17:499
5. FEJEZET
134
Gyermekkori inkontinenciák Szabó László
Gyermekkorban a felnőttkori inkontinencia minden formája előfordul, csak a kiváltó okok, és megoszlásuk más lehet. A felnőttkorra már megoldott veleszületett fejlődési rendellenességek által okozott inkontinenciák viszont elsősorban a gyermekkorban okoznak problémát. A gyermekkori inkontinenciák felismerését nehezíti, hogy a gyermek sokszor nem mondja el panaszát a szülőnek, így sokáig ismeretlen marad az inkontinencia. A részletes anamnézis felvételekor kiderül, hogy a szülő egyáltalán nem tájékozott a gyermek vizelési szokásairól. Másik probléma, hogy általánosítva minden gyermekkori vizelettartási problémát az ágybavizeléssel, az enuresis nocturnával azonosítanak, s mivel ezt hibásan csak pszichés problémával magyarázzák, így szégyenlik és nem beszélnek róla, nem kérnek segítséget és a gyermek, ezért kivizsgálatlan, és ellátatlan marad. A diagnosztikus eszközök megegyeznek a felnőttkorban használt eszközökkel, de a vizsgálatok kivitelezése, a kis méretek, a gyermek együttműködési nehézségei miatt nehezebbek, sokkal több odafigyelést, időt igényelnek. A vizelettartás, vizeletürítés szabályozásának érése. A magzati életben is bizonyos periodicitással ürít vizeletet a magzat. Az újszülött bár érzi a vizelési ingert, ilyenkor felébred, mozog, nyűgös, de befolyásolni, gátolni, akaratlagosan nem tudja, s egyszerű spinalis reflex hatására kiüríti a húgyhólyagot [20]. Csecsemőkorban napi 10-15 a vizelések száma. Egy és két éves életkor között fejlődik a húgyhólyagtelődés tudatos érzete. Az akaratlagos, tudatos vizelési gátlás a 2. és 3. életév között alakul ki. Ennek három tényezője van. A funkcionális hólyagkapacitás kifejezett növekedése, a külső sphincter funkciójának érése és kontrollja, valamint a legfontosabb a hólyag - sphincter egység akaratlagos szabályozásának az elérése. Ezek által a gyermek akaratlagosan indítani és gátolni tudja a vizelési reflexet. Az utolsólépést általában 3-4 éves kor között éri el a gyermek, amikor a felnőtt vizelési minta kialakul és mind nappal, mind éjszaka száraz. Ekkorra a
135
gyermek meg tanulta gátolni a vizelési reflexet, és el tudja halasztani a vizelést addig, amíg arra szociálisan megfelelő idő és hely áll rendelkezésre. Normál értékek Normál hólyagkapacitás Az újszülött hólyagkapacitása 30 ml és 8 éves korig évente 30 ml-rel növekszik. Példaként egy ötéves gyermek számított hólyagkapacitása 30 + (5 x 30) = 180 ml. 12 éves korig lineáris összefüggést találtak az életkor és a hólyagkapacitás között, minimális különbséggel a leányoknál és fiúknál. Fiú hólyagkapacitás (ml) = 24,8 x életkor (év) + 31.6. Leány hólyagkapacitás (ml) = 22.6 x életkor (év) + 37.4. Mások viszont nem találtak lineáris összefüggés az életkor, sőt a testsúly és a hólyagkapacitás között [7]. Normál vizelési minták. A magzat napi 30-szor vizel. 12 vizelésre csökken az első életévben a naponkénti vizelésszám, majd 4-6-ra a későbbi életkorban [7]. Normál vizelési nyomás Az értékek hasonlóak a felnőttekéhez, fiúknál magasabb 66-118 vízcm, míg leányoknál 57-75 vízcm közöttiek [20]. Normál vizeletáramlási paraméterek. Az áramlási paraméterek függnek a gyermek nemétől és testfelszínétől. A felnőttekkel szemben 30-100 ml ürített vizelet mennyiségek között is jól értékelhetőek. A 100 ml-nél kisebb ürített vizelet mennyiségnél a leányok és a fiúk áramlási paraméterei nem térnek el egymástól. A 100 ml-nél nagyobb ürített mennyiségnél a leányok áramlási paraméterei nagyobbak. A gyermekek három különböző testfelszín csoportban mért áramlási értékei a testfelszín növekedésével arányosan nagyobbak. Felnőttekkel összehasonlítva, a kisebb méretű gyermekek vizeletáramlási értékei magasabbak, a nagyobb méretű gyermekeké kisebbek, az adott ürített vizelet mennyiségre vonatkoztatva. Szemben a felnőttek nagyobb ürített volumennél észlelhető plató jellegű maximális áramlásával, gyermekeknél ez nem figyelhető meg. Minden nagyobb volumennél fokozódik a maximális áramlás. Percentiles táblázat alkalmas a maximális és átlagos áramlás normális értékeinek meghatározására 20-590 ml-ek közötti ürített mennyiségeknél fiúkra és leányokra három különböző testfelszín csoportban 0.92 m2 alatt, 1.42 m2 fölött és a kettő közötti csoportban.[17]. 136
Gyakoriság – epidemiológia Korrekt felmérések nem ismertek. Néhány vizsgálat 6-8 éves korosztályban 1.6 és 9 % között adja meg az előfordulás gyakoriságát. Azokban a családokban gyakoribb, ahol az édesanyának volt hasonló panasza, és a leányoknál gyakrabban fordul elő, mint a fiúknál. Swithinbank vizsgálatai szerint 10-11 éves korban 12.5 %-nak, 15-16 éves korban 3%-nak találta a nappali bevizelést [18]. Ezen vizsgálatok azt mutatják, hogy 10 és 16 éves kor között évi 1-2%-al csökken a nappali bevizelés gyakorisága. 1. ábra Kivizsgálás menete (1. ábra) Nem-invazív vizsgálatok Anamnézis Az alábbi kérdéseket különösen fontos feltenni, tisztázni. A családban fordult-e elő húgyúti, nőgyógyászati, urológiai betegség? Volt-e ismeretlen eredetű lázas állapot csecsemőkorban? A szobatisztaság kialakulásának életkora. Tudnak-e vizelet, széklet inkontinenciáról? Milyen a jelenlegi vizelése a gyermeknek, illetve milyen a vizelési panasza? Van-e sürgető vizelési késztetés, nehéz vizelés, fájdalmas vizelés, szakaszos vizelés, vizelési képtelenség? A vizelet sugár szabályos-e, szór-e, irányítható, vagy irányíthatatlan a vizelet sugár? Mennyi a nappali és éjszakai vizelések, és bevizelések száma? Milyen mértékű az inkontinencia? Mennyi inkontinencia betétet kell használni? Szükségességes-e az alsóneműt napközben cserélni? 2. ábra Vizelési napló Bár az anamnézisben ezekre rákérdezünk, de pontosabb információt kapunk, ha elvégeztetjük, megméretjük az elfogyasztott folyadékot és az ürített vizelet mennyiségét. Legalább egymást követő három napon keresztül javasolt megmérni. Fel kell hívni a figyelmet, hogy az éjszaki vizeléseket is fel kell jegyezni. Fontos jelölni, hogy akaratlagos vagy akaratlan vizelésről volt szó. Fontos az inkontinencia, éjszaki bevizelés jelölése, hogy parancsoló vizelési késztetés megelőzte-e? (2. ábra) Fizikális vizsgálat Általános egészségi állapot megítélése, melybe a vérnyomásmérés is beletartozik. Megtekintés során vizsgáljuk az alsónemű szárazságát, nedvességét, foltosságát, korábbi inkontinencia jeleként. A hímvesszőn meatus stenosist, phimosist, hypo-, vagy epispadiasist 137
kell keresni. A hüvelybement vizsgálatakor normál méretét, érettségét, vagy az esetleges abusus jeleit kell figyelni. Húgycsőnyílás hiánya urogenitalis sinusra utal. Az ajkak fúziójának zavara epispadiasisra hívja fel a figyelmet. Fontos a végbélnyílás helyzete és megjelenése. A háti gerinc és a fölötte levő bőr megtekintése során scoliosist, szőrnövekedést, aszimmetrikus farredőket, járatokat, hemangiomát, lipomát keresünk, mely a gerincoszlop anatómia rendellenességére utal. Hasonlóan az asszimetriás lábakhoz, boltozati eltérésekhez, járászavarhoz. A has tapintásakor vese, hólyag megnagyobbodást, vagy egyéb terimét keresünk. A megnagyobbodott húgyhólyagot kopogtatással is kimutathatjuk. Neurológiai vizsgálat során az alsóvégtag érzőkörét, felületes és mély érzéseket, cremaster és bulbocavernosus reflexet ítéljük meg. Laboratóriumi vizsgálat Vizelet általános és üledék vizsgálat, vizelet fajsúlymérés, és infekció gyanú esetén vizelettenyésztés vizsgálatot kell végezni. Szükséges vérkép, We, CRP, vesefunkció, ionok vizsgálat is. Ultrahang A teljes has vizsgálata szükséges. Anatómia eltérések jól kimutathatók. Fontos a hólyagfal megítélése telt húgyhólyag mellett. Fiatal gyermekeknél a gerincvelő is megítélhető sacralis ultrahang vizsgálattal. Funkcionális vizsgálattal a residuum mérhető. Vizelés előtt és után a húgyhólyag méreteivel becsülhető a vizelet mennyisége. Uroflow – vizeletáramlás mérés. A vizsgálat alapvetően megfelel a felnőtt vizsgálatnak, de kisebb ürített mennyiségeknél, 30 és 100 ml közötti ürített vizelet mennyiségnél is értékelhető. Elvégezhető első vizelési inger jelentkezésekor és vizelet visszatartás után, nagyobb hólyagkapacitásnál. Sokszor a szülő jelenlétét is igényli a gyermek, ezért a vizelő helységnek nagyobbnak kell lenni. Invazív vizsgálatok Statikus, dinamikus vese izotóp vizsgálatok Működő vesék számának, helyzetének, esetleges hegesedésének, valamint az üregrendszerben történő vizelet áramlások mértékének megítélésére szolgál.
138
Cystomanometria – Hólyagnyomás mérés. Megfelel a felnőtteknél végzett vizsgálatnak. A kisebb méretek miatt, vékonyabb katéter használandó Ch 6-8-10-es, de fiatal csecsemőnél lehet, hogy csak egyfuratú katéterrel végezhető, ilyenkor egyszer töltjük a húgyhólyagot, máskor mérjük a nyomást. De a kétlumenű katéterrel történő mérés korrektebb eredményt ad. A gyermek kooperációs nehézségei miatt sok műtermékkel végezhető a vizsgálat. A csecsemők és a nagyobb gyermekek jól megnyugtathatók. A legnehezebb a vizsgálat kivitelezése 1-3 éves gyermekeknél. Nyugtatásra Dormicum csőre adható. 1 év alatt a teáztatás is nyugtat. Natív gerinc röntgenfelvétel. Lehet része a mictios cystourethrographiának. A sacrum, a lumbalis csigolyák eltéréseit, a symphisis távolságát, a belek nagy széklet tartalmát mutatja ki. Mictios cystourethrographia Katéterezéskor mérjük a residuumot. Szobahőmérsékletű higított kontrasztanyaggal töltjük a húgyhólyagot 1 méter magas infúziós állványról, vagy pumpával 5-15 ml/perc töltési sebességgel. Vizsgáljuk a hólyag anatómia viszonyait, vesicoureteralis refluxot a töltés és a vizelés alatt, a hólyagnyak helyzetét, az urethra anatómiáját, residuumot, vaginalis refluxot. Videocystometria Párhuzamosan végzett cystomanometria és mictios cystourethrographia képerősítő alatt, számítógépen rögzítve. Az anatómia és a funkció jobb megítélésére szolgál és egy katéterezéssel a két vizsgálat elvégezhető. Egyéb radiológiai vizsgálatok Intravénás pyelographia (IVP) a vesék és az üregrendszer anatómiáját és működését jól mutatja. A CT, MRI vizsgálat különösen a gerincvelő eltéréseit, és a húgyúti rendszer fejlődési rendellenességeit mutatja ki. Cystoscopia Részben diagnosztikus részben terápiás eszköz. A húgycső, húgycsőbillentyű, uréter szájadék rendellenségeinek, hólyagfal eltéréseinek kimutatására és kezelésére szolgál. Az inkontinencia formái 139
A vizelettartás és ürítés zavarinak lényege a húgyhólyag kiürítő izomzat, a detrusor és a záróizomcsoport, a sphincter összehangolt működésének a zavara következtében jön létre. A sphincter és a detrusor anatómia, veleszületett fejlődési rendellenessége, hiánya. Extrophia vesicae. Incidencia: 30 000 élveszülésre esik 1 eset. Leányokban gyakoribb. A megszületés pillanatában látható, hogy a húgycső felülről nyitott, vagy egyáltalán nincs húgycső és a hólyag is felülről nyitott. A fizikális vizsgálat egyértelmű diagnózist ad. A két uréter szájadékon folyamatosan csöpög a vizelet a külvilágba. A hólyagzárást általában az első életnapon elvégzik. A húgyhólyag műtéti zárása után problémát jelent a folyamatos inkontinencia és a kis hólyagkapacitás. Az esetek 43-87%-ban lehet kontinenciát elérni. Antikolinerg gyógyszerek növelhetik a hólyagkapacitást, de a végső megoldás a mesterséges hólyagképzés, illetve hólyagnagyobbító műtét. A medence osteotomiája segíti a hasfal rekonstrukcióját. Többször egyéb fejlődési rendellenesség is kíséri. Az esteleges társuló húgyúti fejlődési rendellenességek kimutatására ultrahang és intravénás urographia végzése indokolt.
Speciális
gyermeksebészeti,
gyermekurológiai
ellátást
igényel,
speciális
cetrumokban javasolt a kezelés [11]. Extrophia cloacae Incidencia: 200 000 élveszülésre esik egy eset. Legtöbbször összetettebb fejlődési rendellenesség. Részt vehet benne az idegrendszer, a felső húgyúti és a gyomor-bél rendszer. Speciális ellátást igényel. Húgyhólyag agenesia, vagy duplikáció. Rendkívül ritka elváltozások. Sokszor egyéb fejlődési rendellenességekhez társulnak, és ezért komplex ellátást igényelnek és csak speciális centrumokban kezelhetők. Epispadiasis. Incidencia: 100 000 élveszülésre esik 1 eset. Sokkal gyakoribb fiúknál. A húgycső felső része nem záródott. Legtöbbször a sphincter elégtelen és folyamatos inkontinenciát okoz. A húgyhólyag kapacitása normális lehet és antikolinerg gyógyszerekkel növelhető a hólyagkapacitás és csökkenthető a húgyhólyag nyomása, s ezzel csökkenthető az inkontinencia mértéke, de a végső megoldás a mesterséges sphincter képzés. Gyakran társul extrophia vesicae-vel. 140
Az ép sphinctert elkerülő fejlődési rendellenességek. Ectopia ureteris. Gyakoribb lányokban. A detrusor és a sphincter szabályosan működik. Normális a hólyagteltség érzés, a vizelettartás és a kiürítés, de e mellett, vizelési ingertől függetlenül folyamatos inkontinencia van. Általában kevés vizelettel szennyezi az alsóneműt. Az anamnézis rendkívül fontos, mert sokszor kisméretű, alig működő számfeletti, felső veséhez tartozik az ectopiás ureter és az ultrahang, sőt az intravénás urographia sem mutatja ki ezt a kis, számfeletti vesét. Statikus vese izotóp vizsgálat sem mindig egyértelmű, mert az izotópdúsulás közel esik, vagy egybeesik a normál méretű, normál működésű vesével. Fontos lehetőség az MR urographia, mely nagy találati aránnyal mutatja ki az ectopias uretert és a kettős vesét. Ha nem számfeletti a vese, akkor a trigonum asszimetrikus, a normális helyen nem látható, cystoscoppal. Nagyon ritkán kétoldali lehet az ectopia. Ilyenkor a húgyhólyag és a sphincter is károsodott. Az anamnézis alapján, ha felmerül az ectopiás ureter, akkor nagyon részletes fizikális, urológiai vizsgálat szükséges a szájadék keresésére, mely nyílhat a perineumon, a húgycsőbe, vagy a hüvelybe. Minden gyanús nyílás szondázandó és kontrasztanyaggal feltöltve igazolható a fejlődési rendellenesség, melynek megoldása műtéti [10]. Fistula vesicovaginalis A húgyhólyagból vezet a fistula a hüvelybe. Hólyagnyaki műtétek után alakulhat ki és folyamatos inkontinenciát okoz. A detrusor-sphincter neurogén működési zavara. Lehet veleszületett és szerzett. A klinikai megjelenési formái, tünetei, diagnosztikája és kezelése nem térnek el a felnőttkoritól, ezért itt nem részletezzük, csak egy-egy speciális szempontot emelünk ki. A veleszületettforma a leggyakoribb, a traumás sérülés viszont gyermekkorban ritka. A detrusor működése lehet normális, fokozott, vagy csökkent. A sphincter működése is lehet normális, fokozott, vagy csökkent és ezek kombinálódnak az egyes esetekben. A legrosszabb kombináció a detrusor hyperreflexia és a sphincter fokozott aktivitása, mert ekkor a legnagyobb a nyomás a húgyhólyagban és ez áttevődik a felső húgyutakra, legtöbbször szekunder refluxal is jár. Sürgős beavatkozást igényel, a vesék védelmében.
141
Spina bifida - Myelo-meningo-cele (MMC). Mértéke, súlyossági foka különböző Az egyszerű csigolyacsont záródási zavartól, az ideg elemeket is tartalmazó teljesen nyitott, bőrrel sem fedett nyitott hátgerincig terjed. Családi halmozódás megfigyelhető és idősebb szülő nőknél, 35 év fölött gyakrabban fordul elő. Az AFP (alfa foetoprotein) szűrés fölhívja a figyelmet rá és a terhesség alatt végzett ultrahangszűréssel kimutatható, ezért az ilyen eltéréssel megszülető gyermekek száma ma már csökken. A húgyhólyag működési zavarán kívül a széklettartás és ürítés, valamint az alsó végtagok beidegzése is, mozgása különböző mértékben, de károsodik. Az alapvető kérdés a felső húgyutak károsodásának a megakadályozása. Az alacsony nyomású, rendszeresen kiürített húgyhólyag biztosítja a felső húgyutak szabad ürülését. Egy éves életkor alatt ez az alapvető feladatunk. Gyermekkorban kerül előtérbe a kontinencia kérdése. Az urodinámiás vizsgálat már 2-3 hetes korban elvégezhető. A klinikai tünetek változásától függően rendszeresen ismételni kell az urodinámiát [19]. Az 5/2003. (II. 19.) ESZCSM rendelet értelmében a neurogén hólyagműködésben szenvedő gyermekeket, illetve családjukat, emeltösszegű családi pótlék illeti, meg, mely egy alkalommal 1-5 évre adható ki, de 18 éves korig meghosszabbítható. Ugyancsak megilleti őket a közgyógyellátási igazolvány, s így az intermittáló katéter és a pelenka ingyenesre írható fel számukra. Ugyancsak megilleti őket a GYES meghosszabbítása a gyermek 10 éves koráig. Utána méltányossági alapon kérhető ennek meghosszabbítása. Sacralis agenesia. Valójában az előző csoportba tartozik, de finomabb eltérés és sokszor a praenatalis diagnosztika nem deríti ki. Általában az alsó végtagok beidegzése nem károsodik, csak a húgyhólyag és a végbél működése. Az inkontinencia diagnosztikája és kezelése megfelel a neurogén hólyagműködésnél leírtaknak. Kipányvázott gerincvelő (Tethered Cord Syndrome) Legtöbbször jelentéktelen kis lipoma vagy MMC műtét következtében, a serdülőkor gyors növekedése során, a gerincvelő filum terminaléja a kis lipomában letapad, és egyre feszül a gerincvelő és először a neurogén hólyagműködésre jellemző vizelet-majd a széklettartási és ürítési zavarok lépnek fel. Később az alsó végtagok beidegzése, mozgása is károsodik. Diagnosztikában a részletes neurológiai kivizsgálás, gerinc MR vizsgálat indokolt. Megoldása idegsebészeti műtét.
142
Imperforalt anus. A megszületéskor kötelezően elvégzendő végbélnyílás szondázás egyértelműen igazolja az elváltozást. A fejlődési rendellenesség ellátása során sérülhetnek a húgyhólyag szabályozó idegei és inkontinenciát okoznak. A műtéti technika fejlődésével ez egyre ritkábban fordul elő. De ez a fejlődési rendellenesség gyakran kombinálódik több fejlődési rendellenességgel, mely végül neurogén hólyagműködést eredményez. Részletes urodinámia, neurológiai, radiológiai kivizsgálás indokolt.
A detrusor-sphincter non-neurogen működési zavara (A húgyhólyag és záróizom nem idegi működészavarai) Parancsoló vizelési késztetéshez társuló inkontinencia. Urgens inkontinencia. Túl aktív hólyagműködés. Overactive bladder (túlműködő hólyag) 3.ábra Gyermekkorban a leggyakrabban előforduló inkontinencia forma. 6-9 éves kor között a leggyakoribb. Hasonlóan a felnőttkorihoz a vizelési inger jelentkezése után azonnal indul a vizelés [13]. Különböző manőverekkel próbálja a gyermek megakadályozni a bevizelést. A húgycső leszorításával, a lábak keresztbe rakásával, kezek a combközé szorításával, vagy leguggolással fokozza a medencefenék izom összehúzódását. Ilyenkor nyomást gyakorol a húgycsőre, például guggolva a sarkával, s ezzel akadályozza meg a vizelést. De pár csepp vizelet mindig a húgycsőbe, és az alsónadrágba kerül. A szülő sokszor már csak ezeket a manővereket látja, és úgy értékeli, hogy a gyermek eljátszza az időt, nem akar elmenni a WCre, visszatartja a vizelést. Ezért a gyermek rendetlenségének tartja és neveléssel, fegyelmezéssel akarja megoldani. A másik félreértés, hogy amikor arra kérdezünk rá, hogy a bevizelés hogyan függ össze a vizelési ingerrel, akkor a szülő azt mondja a gyermek, nem érzi a vizelést. Mivel a gyermektől azt kérdezi a szülő, a bevizelés kapcsán, hogy miért nem ment el előtte vizelni, s a válasz az, mert nem éreztem, ebből azt a következtetést vonja le, hogy a gyermek nem érzi a vizelést. A vizsgáló, pedig arra következtethetne, hogy stressz inkontinenciáról van szó. De ha pontosabban kikérdezzük, akkor kiderül, hogy a gyermek valóban nem érezte, hogy vizelni kell, ezért nem ment el vizelni, de amikor az első érzet megjelenik, akkor már a bevizelés is jelentkezik. Tehát egyértelműen urgens inkontinenciáról van szó. Az inkontinencia reggel kevésbé fordul elő, mert koncentrál a gyermek. A nap előre 143
haladtával egyre fáradtabb, kevésbé tud odafigyelni a bevizelés megakadályozására, és estére szaporodik az inkontinencia. A kivizsgálás megfelel a 2. és a 3. fejezetben leírtaknak. Általában a nem invazív vizsgálatok elegendőek a pontos diagnózis felállításához. Az urgens inkontinenciához társuló tünet a gyakori, napi 15-20 vizelés, melynek során kis vizelet mennyiségeket ürít a gyermek, 10-50 ml-t. Kicsi a funkcionális hólyagkapacitás. Az állandó detrusor kontrakciók tovább csökkentik a húgyhólyag kapacitását. A bevitt-ürített folyadékforgalom lap jól igazolja ezeket a megfigyeléseket. Az uroflow vizsgálat hegyes csúcsos áramlásgörbét mutat fokozott maximális áramlással, az erőteljes késztetés következtében. Úgynevezett torony alakú áramlásgörbe látható. Egyébként a vizelet kiürítés szabályos. Az ultrahangon megvastagodott hólyagfal látható, a gyakori detrusor kontrakciók következtében. (3. ábra). A panaszok hátterében gátolatlan detrusor kontrakciók állnak. Korábban instabil hólyagműködésnek neveztük. Ennek magyarázata, hogy a vizelettartás tanulási folyamatában, meg kell tanulnia a gyermeknek a veleszületett vizelési reflex gátlását. A csecsemő egyértelműen reflexesen vizel, anélkül, hogy befolyásolni tudná a vizelet visszatartását. Később, amikor már jól működik ez a gátló mechanizmus, akkor a vizelési inger jelentkezésekor a gyermek azonnal gátolja a reflexet, és minimális detrusor kontrakció, minimális vizelés sem jelentkezik, ekkor már stabil a hólyagműködés. Van egy átmeneti, tanulási időszak, amikor még nem stabil ez a reflexgátlás. Az urgens inkontinencia okait kutatva 50% idiopátiás, mert nem találunk kiváltó okot a háttérben. Ez az érési folyamat egy bizonyos szakasza. Fiatal csecsemőkorban vesicoureteralis reflux gyanúja miatt végzett mictios cystourethrographiák során gyakran észlelték a gátolatlan detrusor kontrakciókat és az irodalom egy időben fiziológiásnak is mondta, csecsemőkorban. Az inkontinencia ezen esetben úgymond születés óta fennálló panasz. Természetesen vannak szerzett formái is, mint húgyúti infekcióhoz, húgyúti kövességhez, hypercalciuriához társuló urgens inkontinencia, hasonlóan a felnőttekhez. Húgycső
kifolyási
akadályozottság
szintén
instabil
hólyagműködéshez
és
urgens
inkontinenciához vezet. Gyermekkorban ennek oka lehet veleszületett vagy szerzett húgycsőszűkület. Kisfiúknál gyakori a hypospadiasis következtében létrejövő meatus szűkület. Detrusor-Sphincter-Dyssinergia szintén kifolyási akadályt jelent és következményes
144
instabil hólyagműködést és urgens inkontinenciát. A kórképet később részletezzük. Sajnos az okok között gyermekkorban is szerepel a sexuális zaklatás, mint felnőtt nőknél. A gátolatlan detrusor kontrakcióknak még további következményei vannak. A nappali vizelési panaszokhoz éjszakai, alvás alatti ágybavizelés is társul. Alvás alatt azok a manőverek, gátló hatások, amiket ébrenlét alatt alkalmaz a gyermek, hiányoznak és így létrejön a gátolatlan detrusor kontrakció, és a teljes hólyagtartalmat az ágyba üríti. Típusosan akár többször is egy éjszaka folyamán. Ez a nem monoszimptómás enuresis nocturna csoportjába tartozik. Később részletezve az enuresis nocturnánál. 4. ábra A gátolatlan kontrakciók a húgyhólyag telődése során számtalanszor jelentkeznek, ezáltal csökkentik a húgyhólyag funkcionális kapacitását és szinte mindig magasabb a húgyhólyag nyomása is. Ennek következtében tágítja a hólyagnyakat és úgynevezett tág hólyagnyak szindróma, jön létre, mely elősegíti a stressz inkontinencia, illetve a vegyes inkontinencia létrejöttét, valamint húgyúti infekciókra hajlamosít, mert a sterilnek nem nevezhető hátsó húgycsőből rendszeresen visszamossa a váladékot a húgyhólyagba. A húgyhólyag nyomásemelkedésének következtében a gyengébb uréter szájadékon, legtöbbször baloldalon vesicoureteralis reflux (VUR) is létrejön, mely legtöbbször csak a gátolatlan detrusor kontrakció következtében emelkedő hólyagnyomás időszakában fordul elő. Szoros kapcsolat van a VUR és a vesicourethralis dysfunkció között. A VUR és az instabil detrusor működés a leggyakrabban előforduló eltérés és az egyik legfontosabb típusa a vesicourethralis dysfunkciónak gyermekkorban [16]. A 4. ábra egy 9 éves fiú videourodinámiás vizsgálati eredményét mutatja baloldali VUR-al és gátolatlan detrusor működéssel. A vizsgálat, recidiváló húgyúti infekció miatt készült. A VUR közismerten az egyik leggyakoribb húgyúti fertőzésre hajlamosító tényező gyermekkorban. A recidiváló húgyúti infekcióhoz még az is hozzájárul, hogy az emelkedett hólyagnyomás ischaemizálja a hólyag nyálkahártyát, s ezzel csökkenti az ellenálló képességét. Egyébként már kontinens gyermeknél húgyúti infekció, főleg alsó húgyúti infekció kapcsán is típusosan megjelenő tünet az urgens inkontinencia. A medencefenék izomzat gyakori akaratlagos kontrakciója a székletürítést is akadályozza. Későbbre halasztódik a székletürítés, így székrekedéshez, székletszennyezéshez vezet. A 145
gyermek kevesebb folyadékot fogyaszt, hogy a bevizelést csökkentse, mely tovább fokozza az obstipációt, s lehet, hogy a székrekedés lesz a vezető tünet. A gátolatlan detrusor kontrakciók, alhasi fájdalommal járhatnak, ezért a gyermekkorban oly gyakori, indokolatlan hasfájások kapcsán gondolni kell erre is. Kezelése alapvetően konzervatív, gyógyszeres. Amennyiben ki lehet mutatni kiváltó okot, elsősorban azt kell kezelni. Tüneti kezelésként antikolinerg oxybutinin hydrochloridot alkalmazunk, naponta kettőször vagy háromszor 0.05-0.1 mg-t testsúly kilogrammonként. Az induló egyszeri dózisra, a gyakorlatban javasolt 0.025 mg/kg és kéthetente emelhető az adag, ha nincs kielégítő javulás, maximum 3x5 mg-ig, mely 3x1 tbl. Mellékhatásként szájszárazság, kipirulás gyakran jelentkezik. Ezek miatt nem hagyjuk abba a kezelést. Székrekedés ritkábban fordul elő, de több gyümölccsel, rostos diétával egyensúlyban tartható. Amennyiben nagyobb adagnál kifejezett pupilla tágulat és látás zavar jelentkezik, akkor csökkenteni kell az adagot. Az esetleges mellékhatások miatt érdemes az alacsonyabb adaggal kezdeni, illetve a kezelést is azzal a legkevesebb adaggal folytatni, amelynek már van hatása. A kúrát 6-12 hónapra tervezzük, és fokozatos dóziscsökkentéssel választjuk le, mert a nagyon jó hatás esetén is gyakori a visszaesés, főleg ha egyik pillanatról a másikra hagyjuk abba. Visszaesés esetén a kúra ismételhető, de sokszor nem effektív és nehéz elérni a korábbi jó eredményt. Tolterodinium 2x ¼-1mg adagban szintén hatásos. Jelenleg törzskönyvezett, de nem támogatott gyógyszer. Vannak irodalmi közlések a tofisopam 0.5-1.5 mg/kg, napi 2-3-szori eredményes adásával is. Amennyiben húgyúti infekció, húgyúti kövesség, húgycsőszűkület áll a háttérben ezek célzott gyógyszeres, illetve műtéti kezelése indokolt. Stressz inkontinencia Klinikai tünetei megfelelnek a felnőttekének [13]. Az okok viszont alapvetően eltérnek. Leggyakrabban kövér kislányoknál fordul elő. Az obezitás miatt gyengébb a gátizomzat és a hasi nyomás fokozódására, ugrálás, játszás kapcsán, vizelési inger nélkül pár csepp vizeletvesztés fordul elő. Hólyag-, húgycsőfejlődési rendellenességgel született gyermekeknél rossz lehet a záróizom. Tág hólyagnyak szindróma esetén is előfordul a stressz inkontinencia. A kórkép igazolásához, az anamnézis, a fizikális vizsgálat, ultrahang és mikciós cystourethrographia, és urodinámia szükséges. 146
Kezelése a testsúly csökkentéséből, a gátizom erősítéséből, esetleg szimpatomimetikum (Epherit 0.5-1.0 mg/kg/nap) adásából áll. Nevetési inkontinencia, Giggle incontinence. Típusosan serdülőkorú lányok és fiúk betegsége. Ritkán húzódik át a felnőttkorba. A valódi nevetési inkontinencia úgy zajlik, hogy nevetés kapcsán az egész húgyhólyag tartalmát kivizeli a gyermek. Komplett detrusor kontrakciót provokál a nevetés. Ezért mechanizmusa inkább a gátolatlan detrusor kontrakciónak felel meg, bár urodinámia kóros eltérést nem mutat. A gyakorlatban összekeverik azzal, hogy a nevetés kapcsán pár csepp vizelet kerül az alsónadrágba. Ebben az esetben stressz inkontinenciáról van szó. Kezelése annak megfelelő. Egyébként az irodalom szerint a kezelése nehéz, és a gyógyszeres kezelésnek nincs jobb hatása, mint a nem kezelésnek. Spontán gyógyulás figyelhető meg. Kezelésként kondicionáló tréninget, methylphenidate-t, imipramint használnak. Antikolinerg gyógyszeres kezelés is eredményes lehet. Vizelési utáni inkontinencia. Szabályos vizelési érzet, és szabályos vizelés után jelentkezik a vizeletcsepegés. Leányoknál a vizeléskor a hüvelybe kerülő vizelet, vagy fiuknál a fitymazsákból történő utócsepegés okozza az inkontinenciát. Helytelen vizelési mód vezet ehhez a tünethez. A leányok sokszor zárt lábbal, előre dűlve, a fiúk a fityma hátrahúzása nélkül vizelnek. Az anamnézis egyértelművé teszik a kórképet. Leányoknál a kisajkak részben összetapadtak (synechia vulvae), vagy fiúknál fityma szűkület lehet az ok. Ezeket meg kell oldani illetve, meg kell tanítani rendesen vizelni a gyermekeket. A lányok terpesztett lábbal, egyenesen ülve, a fiúk hátrahúzott fitymával vizeljenek. Detrusor-sphincter-dyssinergia - dysfunkcionális vizelés A húgyhólyag kiürítő izom és a záróizom nem összehangoltan működik. A vizelés indítása után, a záróizom hamarabb aktiválódik és bezáródik, mielőtt a húgyhólyag teljesen kiürülne. Ennek következtében a detrusor izomzat a húgycső bezáródása miatt erőlködik és a gátolatlan detrusor kontrakcióknál leírt tünetegyüttes jelentkezik. Residuummal vizel a gyermek, ezért többször vizel, szinte azonnal az előző vizelés befejezése után tud újra vizelni. A pangó vizelet károsíthatja a felső húgyutakat, recidiváló húgyúti fertőzéshez, vesicoureteralis refluxhoz vezet, és éjszaka enuresis formájában kiüríti a húgyhólyagját. Ez egy dysfunkcionális vizelés [6,13,16]. Sokkal többször fordul elő, mint gondolunk rá. Sajnos 147
sokszor a szülők mesterségesen hozzák létre, mert ha reggel kicsit sietősebb az indulás, akkor felszólítják a gyermeket, hogy mielőtt elindulnak, menjen el vizelni, de szinte azonnal sürgetik, hogy befejezte-e már, mert indulni kellene. A gyerekek be tudják fejezni a vizelést akaratlagosan anélkül, hogy teljesen kiürülne a húgyhólyag. Az iskolai WC-k pedig szintén nem alkalmasak a nyugodt körülmények közötti vizeléshez. Így a helytelen gyakorlattal, kialakul és rögzül az ilyen vizelés. Beidegzési zavar is okozhat detrusor sphincter dyssinergiát. A kivizsgálás során azt kell megkérdezni, hogy a vizelés befejezése után tud-e azonnal újra vizelni a gyermek. Meg fogunk lepődni, mert nagyon sokan válaszolják, hogy igen. Ha neurológiai eltérés igazolódik, annak célzott kezelése indokolt. Ha nem igazolódik a kezelése a helyes vizelési gyakorlat kialakítása. Sokszor nagyon nehéz a már megszokott rossz gyakorlatot megváltoztatni. Nagy türelem és sok idő kell hozzá. Gyógyszeresen a szimpatikus alfa receptor blokkoló szerek csökkentik a záróizom tónusát, így könnyebben tudja kiüríteni a vizeletet [1]. Dysfunkcionális vizelés Vezető tünet az inkontinencia. Társulhat hozzá recidiváló húgyúti fertőzés, székrekedés, alhasi fájdalom. Ezen utóbbi tünetek önállóan is felhívhatják a figyelmet a vizelési zavarra. A kiváltó okok nem mindig deríthetők ki. Oka lehet fokozott aktivitású húgyhólyag (overactive bladder) mely fokozott medencefenék izomaktivitáshoz vezet. Ilyenkor a medence fenék izomzata nyugalmi időszakban sem ernyed. Sőt a vizelés alatt sem és így vizelési akadályt képez. Ez lehet egy rossz tanulás eredménye. Lányoknál a külső húgycső eltérései zavarják a szabad vizeletáramlást, és a vizelet ingerelheti a clitorist, mely a bulbocavernosus reflex aktiválásán keresztül intermittáló vizeléshez vezet. A kórképre jellemző a szakaszos vizelés. Legtöbbször maradvány, residuum is van a hólyagban. Sokszor a detrusor instabilitás is kimutatható, sőt vezető tünet lehet. A nem-invazív vizsgálatok között fontos a medencefenék izomzatának elektromyographiás vizsgálata, és bizonyos esetekben az invazív urodinámiára is szükség van a pontos kórkép kimutatására. A kezelés alapvető célja a medencefenék izomzat relaxációjának az elérése, kondicionálással, tornáztatással. A szimpatikus alfa receptor blokkoló szerek csökkentik a záróizom tónusát, így könnyebben tudja kiüríteni a vizeletet [1]. Kiegészítő kezelés a fokozott aktivitású detrusor antikolinerg kezelése, a húgyúti fertőzések, és a székrekedés megfelelő ellátása.
148
Speciális formája az eliminációs szindróma - kombinálódik a bél és a hólyagürülés dysfunkciója. Jellemző tünetei: a VUR, a recidíváló húygúti infekciók, inkontinencia, obstipáció, soiling, nem monoszimptómás éjjeli enuresis, parancsoló, urgens, gyakori vizelés. Diagnosztikája negfelel a dysfunktionalis vizelésnél leírtaknak. Terápiája először az obstipatio kezelés, majd a hólyag training. Lusta hólyag szindróma Underactive bladder (gyengén működő hólyag) Tünete a ritka vizelés. Egy, két vizelés naponta. Vizelési inger csökken, akár el is tűnhet. Gyakran recidiváló húgyúti fertőzéssel és túlfolyásos inkontinenciával jár. Urodinámia nagyobb kapacitású, normál tágulékonyságú húgyhólyagot mutat. A vizelés alapvetően has préssel történik és detrusor kontrakciót, nem lehet kimutatni. A kórkép eredete sokszor nem tisztázható. Dysfunkcionális vizelés végső állapota is lehet. A detrusor kimerül az állandó medencefenék izom fokozott tónusa miatt. Kivizsgálás: részletes neuro-urológiai kivizsgálást igényel. Kezelése: amennyiben kiváltó ok igazolható, annak célzott kezelése. Egyébként rendszeres, legalább 3 óránkénti vizelés. Erről naplót is vezessen a gyermek. Inger nélkül is indítania kell a vizelést. A rendszeres vizelés hatására csökken a residuum, és a túlfeszült detrusor regenerálódhat. Átmenetileg, főleg ha recidiváló húgyúti fertőzései vannak a pangó vizelet miatt, és/vagy a felső húgyutak is panganak, akkor (tisztító) intermittáló (ön) katéterezés is indokolt. Elektromos hólyagstimulálás is fokozza a detrusor aktivitását, kiürítő képességét. Non-neurogén neurogén hólyagműködés vagy Hinman sy Occult neurogén hólyagnak is nevezik. A dysfunkcionális vizelés legsúlyosabb formájának tekintik. Tünetei nagyon változatosak. Gyakori vizelés, urgens inkontinenciával, de residuummal. Jellemző a VUR és a reflux nephropathia Ritka vizelés, nagy residuummal, túlfolyásos inkontinenciával. Recidiváló húgyúti infekciók, felső húgyúti tágulatokkal, vesekárosodással. Urodinámia gátolatlan detrusor működést mutat, fokozott medencefenék izomzat aktivitással, főleg a vizelés alatt. A húgyhólyag trabekulált. A klinikai kép mindenben megfelel a neurogén hólyagműködésnek, de egyértelmű beidegzési zavart sem a részletes neurológiai, sem radiológiai (gerinc MRI) vizsgálatokkal nem lehet igazolni. A kezelés a húgyutak állapotától függ, de sokszor minden olyan kezelés, amit a neurogén hólyagműködésnél alkalmazunk, itt is szükséges lehet. A szimpatikus alfa receptor blokkoló szerek csökkentik a záróizom tónusát, így könnyebben tudja kiüríteni a vizeletet [1]. A
149
székletrendezése fontos, de gyakran van szükség intermittáló katéterezésre, vagy urostoma készítésére a vizelet elvezetésére, esetleg hólyagnagyobbító műtétre-augmentatiora. Általában a kezelésről Nem gyógyszeres kezelési módok Az alapvető cél normalizálni a vizelést, normalizálni a hólyag és a medencefenék fokozott aktivitását, megszüntetni az inkontinenciát, infekciót és a székrekedést. A nappali inkontinens gyermekek hagyományos terápiája, hogy meg kell ismertetni a húgyhólyag működésével, tanulja meg felismerni a sürgető vizelési érzést, és el kell fogadtatni, hogy a visszatartásos manőverek helyett, menjen el azonnal vizelni. Ezt persze a pedagógusokkal is el kell fogadtatni, akik az iskola első osztályában a nevelés módszerének tartják, hogy nem engedik ki vizelni a kisgyermeket. A vizelési napló vezetése fontos a szabályos vizelési minták kialakításához. Esetleg csörgő óra figyelmeztet a 3 óránkénti vizelésre. A teljes, maradék nélküli hólyagürítés gyakorlásához hozzásegít az időszakosan ultrahanggal történő residuum ellenőrzés. A gátizom elernyesztésének gyakorlásához EMGvel kiegészített rendszeres tréninget kell folytatni. Biofeedback tovább segíti ezt a kezelést. Ez lehet cystometriával, ami invazív, de uroflow-al is kombinálni. Szuggesztív és hipnoterápia, valamin akupunktúra is eredményes lehet. Fontos a családterápia. A konzervatív kezelés fontos része, hogy a kezelés elején gyakran hívjuk vissza a gyermeket és a szülőt, hogy megerősítsük a helyes kezelésben. Amikor már eredmény mutatkozik, akkor a kontroll megjelenéseket ritkíthatjuk. Ezt a szakaszát a kezelésnek húgyhólyag rehabilitációnak is nevezik. Intermittáló katéterezés. Máshol részletezve. Elektrostimuláció Katona írta le először a módszert [8]. Friss irodalmi közlések felületi elektródokat használnak [4]. Alarm módszer. Egy érzékelő, a vizelet első cseppjére zárja az áramkört és egy berregő figyelmeztet a becsepegésre. A nappali panaszoknál kevésbé használják, inkább az éjszakai ágybavizelésnél. Ott részletezzük. Összefoglalva a nem gyógyszeres kezeléseket, értékelésüket nehezíti, hogy mindig különböző kombinációkban alkalmazták őket. A másik probléma, hogy legtöbbször a klinikai panaszok alapján ítélték meg az eredményességet. A kezelés előtt és után urodinámia ritkán volt.
150
Gyógyszeres kezelés A fokozott detrusor aktivitás csökkentésére, a hólyagkapacitás növelésére a leggyakrabban használt szer az antikolinerg hatású oxybutinin hydrochlorid. Antimuscarin hatása, helyi érzéstelenítő hatása és izomrelaxans hatása együttesen befolyásolja a húgyhólyagot. Adagolása naponta kettőször vagy háromszor. Egyszeri adag 0.05-0.1 mg/kg. A gyakorlatban, javasolt 0.025 mg/kg adaggal indulni és kéthetente emelhető az adag maximálisan 3x5 mg-ig, ha nincs kielégítő javulás. Adagolása szájon keresztül, de közvetlenül a húgyhólyagba is lehetséges. A mellékhatások az atropin mellékhatásának felelnek meg, s alapvetően dózisfüggő. Mellékhatásként szájszárazság, kipirulás gyakran jelentkezik. Ezek miatt nem hagyjuk abba a kezelést. Székrekedés ritkábban fordul elő, de több gyümölccsel, rostos diétával egyensúlyban tartható. Amennyiben nagyobb adagnál kifejezett pupilla tágulat és látás zavar jelentkezik, akkor csökkenteni kell az adagot. Az esetleges mellékhatások miatt érdemes az alacsonyabb adaggal kezdeni, illetve a kezelést is azzal a legkevesebb adaggal folytatni, amelynek már van hatása. A kúrát 6-12 hónapra tervezzük, és fokozatos dóziscsökkentéssel választjuk le, mert a nagyon jó hatás esetén is gyakori a visszaesés, főleg ha egyik pillanatról a másikra hagyjuk abba. Visszaesés esetén a kúra ismételhető, de gyakran kevésbé hatásos. Újabban a tolterodint alkalmazzák, aminek szintén antimuscarin hatása van, 2x ¼-1mg adagban hatásos. Jelenleg törzskönyvezett, de nem támogatott gyógyszer. Vannak irodalmi közlések a tofisopam 0.5-1.5 mg/kg, napi 2-3-szori eredményes adásával is. Még nincs elég tapasztalat a trospium és a propiverine gyermekkori használatával. Alfa adrenerg bénító hatású gyógyszerekkel szintén nincs kellő tapasztalat, de egyre több közlés jelenik meg olyan esetekről, ahol a residuummal történő vizelést javította. Cain és munkatársai doxasint alkalmaztak átlag 8 éves gyermekeknél 0.5-2.0 mg adagban sikeresen [1]. Műtéti kezelés Indikációja Tárolási elégtelenség A hólyagnagyobbító műtétek fő indikációja a csökkent hólyagkapacitás, mely lehet, veleszületett, mint hólyag extrophia, neurogén hólyagműködés, vagy korábbi hólyagműtétek következménye. Elégtelen sphincter működés
151
Fokozni lehet a kifolyási ellenállást, vagy mesterségesen lehet beültetni sphinctert, epispadiasis, hólyag extrophia illetve neurogén hólyagműködés eseteiben. A sphinctert elkerülő beavatkozások során a bőrre kontinens stoma formájában vezetik a vizeletet. Ugyanazon kórképek miatt legtöbbször a tárolási és zárási zavarok műtéti megoldása együttesen történik. Műtét típusait, technikai kivitelezését speciális urológiai, műtéttani könyvek [10], és e fejezet is tartalmazza. A probléma viszonylag ritka előfordulása miatt csak speciális centrumokban felkészült gyermeksebészek végzik.
152
Enuresis nocturna Meghatározása: akaratlan vizelés, alvás közben 5 éves életkor után több mint heti 3 alkalommal, veleszületett vagy szerzett központi idegrendszeri károsodás nélkül. Külön nem beszélünk az enuresis diurnáról, mert valójában ez az inkontinencia különböző formája, mely önmagában vagy enuresis nocturnával együtt fordul elő. Súlyossága: a havonta egy ágybavizelés is problémát jelent a családoknak. Nagyon nagy a szórás az ágybavizelés gyakoriságában. Ritkának tartjuk az ágybavizelést, ha heti 1-2, közepesen súlyos, ha heti 3-5, és súlyos, ha heti 6-7. Az iskola első osztályában még ágyba vizelők felének minden éjszaka van enuresise, 25%-nak több mint heti 1 és a további 25%nak több mint havi 1. Az irodalom szerint, akinek heti 2-nél több nedves éjszakája van, az a gyermek vizsgálatot és kezelést igényel. Sajnos kiterjedt, részletes felmérések nem állnak rendelkezésre. Gyakorisága. A gyermekkori betegségek között a leggyakoribb probléma. Az egy éves életkorban úgymond még 100% az enuresis nocturna. A gyermekek az életkor előrehaladásával megtanulják az alvás alatti kontrollt. A legtöbb gyermek 2-3 éves kora között szárazzá válik. De olyan sok gyermeknek van még bevizelése a 3-6 éves életkor között, hogy valójában nem tekintjük betegségnek. Ha továbbra is fennáll, akkor az iskolába menetel előtti nyáron foglalkozni kell vele, vizsgálni kell. Az iskola első osztályában az enuresis nocturna gyakorisága a különböző felmérések szerint 5-20% között van, átlagosan 15%, ez azt jelenti, hogy minden hatodik gyermeket érinti a probléma. 8-10 éves korosztályban is még 10% fölött van. Korábban 1%-nak tartották a felnőttkorba áthúzódó esetek számát, de új felmérések szerint felnőttkorban 2-3 % között mozog, ás az életkor előrehaladásával, már nem csökken, hanem stagnál [2]. Gyakoribb fiúknál, az elsőszülötteknél, a nagycsaládosoknál, és az alacsonyabb iskolázottságú szülők gyermekeinél. A szekunder enuresis viszont gyakoribb leányoknál. A családi halmozódást már régóta megfigyelték. Ahol egyik szülő sem volt ágyba vizelő ott 15%, ahol az egyik szülő ágyba vizelő volt 45%, ahol mindkét szülő ott 77%-ban a gyermekek is ágyba vizelők lettek. Eiberg 1995-ös első közlése óta több kromoszómán mutattak ki az enuresisért felelős gént [3]. A 13-as, majd 4, 8, 12, 22-es kromoszómán. Ez a kórkép nagy genetikai heterogenitása mellett is szól. Autosomalis dominans öröklésmenetű. Alapvetően a szabályozás érésének késése öröklődik. Az enuresis nocturna alapfogalmai [12].
153
Primer az enuresis, ha soha sem volt száraz, és szekunder, ha több mint fél évig már száraz volt megelőzőleg. Monoszimptómás, ha csak alvás alatti ágybavizelése van. A délutáni alvás alatti bevizelés is ideszámít. Nem monoszimptómás, ha nappali vizelési zavarok, mint gyakori vizelés, inkontinencia, nehézvizelés, vagy székrekedés, esetleg húgyúti fertőzések is társulnak az éjszakai ágybavizeléshez. Ezen csoportosítás szerinti megkülönböztetés nagyon fontos, mert a legmegfelelőbb kezelést ezek alapján lehet meghatározni. Az enuresis nocturna kivizsgálása még azelőtt kell, hogy kezdődjön, mielőtt belépne a rendelőbe. Otthonában fontos a bevitt ürített folyadék forgalom mérése (1 ábra), legalább három napon át. Három reggeli első vizelet fajsúlyát meg kell mérni. Jelölni kell, hogy sürgető vizelési késztetése volt-e az egyes vizelések előtt, s bevizelése volt-e. Valamint enuresis naptár vezetése szükséges. Ezekkel az eredményekkel jelentkezik a szülő a gyermekével a rendelésre. Az anamnézis alapján az alapvető csoportokba sorolás megtörténhet. Tisztázható az örökletesség. A
fizikális
vizsgálat
során
a
húgycső
és
környékének
vizsgálatakor,
fejlődési
rendellenességet, gyulladást kell keresni. A tapintható hólyag, vese szintén fejlődési rendellenességre irányítja a figyelmet. A sacralis területen, a farpofák asszimetriája, vagy kis sulcus, járat, esetleg szőrpamacs, a lumbosacralis gerinc, fejlődési rendellenességére hívja fel a figyelmet. Az alsó végtagok tónusának, mozgásának, érzőkörének eltérése beidegzési zavarra utal. A szuszogó, nyitott szájjal történő légzés, adenoid vegetációra és ennek következtében alvási apnoéra hívja fel a figyelmet. A vizelés megtekintése is a fizikális vizsgálatba tartozik. Jó sugarú, folyamatos vizelés, esetleg beszéltetés ellenére folyamatos vizeletsugár, a húgyhólyag beidegzési zavarát kizárja. Uroflow vizsgálat egészségügyi személyzet nélkül, objektivizálja a vizelést. Egy negatív vizelet labor vizsgálat kizárja a diabetes mellitust, krónikus, vagy akut vesebetegséget. A primer monoszimptómás enuresis nocturna kivizsgálásához ennyi vizsgálat elegendő. Háziorvosi rendelőben, járó beteg szakrendelésen mindez elvégezhető. A felállított diagnózis alapján
kezelése
elkezdhető.
Amennyiben
a
kezelés
eredménytelen,
vagy
nem
monoszimptómás az enuresis, vagy szekunder az enuresis akkor részletes speciális kivizsgálás szükséges, melybe beletartoznak a neuro-urológiai vizsgálatok, ultrahang, urodinámia és speciális esetekben tovább radiológiai vizsgálatok Mictios cystourethrographia, izotóp vizsgálatok, IVP, CT, MRI. Enuresis nocturna okai és kezelése 154
5. ábra és 6. ábra Leegyszerűsítve a húgyhólyag éjszaka megtelik, vagy azért mert sok az éjszakai vizelet kiválasztás, vagy azért, mert kicsi a hólyag kapacitása. A következő lépés, hogy a telt hólyagra felébred a gyermek, és éjszakai vizelővé válik, vagy olyan mélyen alszik, hogy nem reagál az alvás alatti vizelési ingerre és bevizel. Ezen tényezők sokszor együttesen fordulnak elő, vagy némelyikük dominál.
Fokozott vizelet kiválasztás. Normál egyénekben a vizelet kiválasztásnak egy napszaki ingadozása van. Nappal több, éjszaka kevesebb vizeletet választ ki a vese. A nappali vizelet hígabb, míg az éjszakai töményebb, s ezt az Anti Diuretikus Hormon napszaki ingadozása, éjszakai megemelkedése szabályozza gyermekkorban [15]. Az ágyba vizelő gyermekek kétharmadának fokozott éjszakai vizelet kiválasztása van. Ennek több oka lehet. A bevitt ürített folyadékforgalom lap alapján látható, hogy egész nap sok folyadékot iszik a gyermek, polydipsia, vagy csak a délutáni, esti időszakban issza meg a napi folyadékának döntő többségét, tehát érthetően polyuriás lesz éjszaka. A normális folyadékfelvétel ellenére éjszakai polyuriát okoz az Antidiuretikus Hormon napszaki ingadozásának zavara. A primer monoszimptómás enuresis nocturna esetek két harmadában a normális éjszakai plasma vasopressin emelkedés elmarad, s ezért éjszakai, alacsony vizelet fajsúlyú, polyuria jelentkezik. Esti antidiuretikus hormonpótlás hatására az éjszakai monoszimptómás enuresis gyorsan tünetmentessé válik. Az orron keresztül felszívódó desmopressin acetátot orrspray formájában este kell adagolni. Induló adag 2 puff. Négy-hét naponta emelhető az adag egy befújással, maximum 4 befújásig. A megfelelő adagot 3 hónapig kapja a beteg, majd fokozatosan csökkentve az adagot választandó le. Visszaesés esetén újabb 3 hónapos kúra javasolt. Placebo kontrollált vizsgálatok igazolják ezen kezelés eredményességét. Gyors a hatása, hamar szárazzá válik a gyermek, de gyakori a visszaesés [5]. Ennek megfelelően évekig lehet, kell adni, de minden 3 hónapban megkísérlendő a leválasztása. Az összes gyógyszeres kezelés közül a legkisebb a mellékhatása, de olyan betegeknél, akik kontrolálatlanul ihatnak folyadékot, a vízmérgezés veszélye miatt nem javasolt adni. Titrációs vizsgálatok kimutatták, hogy a desmopressin megfelelő adagja 1 mikrogramm testsúly-kilogrammonként, azaz 10 kilogrammonként 1 puff, 155
mert 1 puff 10 ug. A desmopressin nem csak a vesében hat, hanem centrálisan is. Például javította a gyermekek rövid idejű emlékezetét. Placebo kontrollált vizsgálatok egyértelmű jó hatását igazolták a polyuriás esetekben [5]. Az alvás alatti apnoe fokozza az éjszakai vizelet kiválasztást, és így vezet éjszakai ágybavizeléshez. A serdülőkorban az éjszakai vizelet mennyiséget a vizelet nátrium kiválasztása szabályozza. Ezzel magyarázható az a megfigyelés, hogy a serdülőkor egy jelentős határvonal az enuresisben szenvedőknél. De csak azoknál eredményes, akik polyuriások voltak. Összefüggést mutattak ki az enuresises polyuria és a hypercalciuria között. A fokozott kalciumürítés is polyuriához vezet és így okozhat enuresist. Más gyógyszerek, például a cyclooxygenase inhibitor diclofenac is csökkenti a vizelet Nátrium kiválasztását és így csökkenti a polyuriát és az enuresist. Fokozott vizelet kiválasztást okoz a Diabetes insipidus is, mely kapcsán az ADH egész nap alacsony. A folyadékforgalom vizsgálata, az akár több 10 literes fogyasztás és ürítés felhívja rá a figyelmet. A szintén fokozott vizelet kiválasztással járó Diabetes mellitust a vizelet labor vizsgálat, de az egyéb tünetek jelentkezése is kimutatja, vagy a krónikus vesebetegséget is. A húgyhólyag eltérései. Típusosan
nem
monoszimptómás
enuresis
nocturnát
okoz.
Általában
az
urgens
inkontinenciánál leírt tünetek észlelhetők. Az enuresis nocturna eseteinek egyharmadában fordul elő [9]. Ennek megfelelően a gátolatlan detrusor működés, lehet idiopátiás, okozhatja húgyúti infekció, húgyúti kövesség, vagy hypercalciuria. Kicsi lehet a húgyhólyag kapacitása, és ez vezet gyakori vizeléshez és éjszakai bevizeléshez. Ezen esetek egy részében szintén idiopátiás a kórkép, tehát még nem ismerjük a valódi okát, de a gátolatlan detrusor kontrakciók is csökkentik a húgyhólyag kapacitását. Az obstipáció, a kemény székletrögök mechanikusan komprimálják, kisebbítik a húgyhólyagot. Allergiás mechanizmust is leírtak a hólyagkapacitás csökkentésére. Gyógyszeres kezelése az oknak – infekció, kő – megfelelő, vagy az urgens inkontinenciánál leírt mindegyik gyógyszer alkalmazható, mert csökkenti a húgyhólyag fokozott aktivitását. Alvás alatti cystomanometria kimutatta, hogy Desmopresinnel, vagy Alarm kondicionáló tréninggel eredménytelenül kezelt betegeiknél 44 %-ban normál nappali hólyagműködés mellett éjszakai instabil hólyagműködés igazolódott, csökkent éjszakai hólyagkapacitással. 156
Ébredési zavar. Önmagában az, hogy polyuria miatt megtelik a húgyhólyag, vagy a kisebb hólyagkapacitás miatt telik meg a hólyag, még nem magyarázza, hogy erre a vizelési ingerre miért nem ébred fel a gyermek. Az enuresis nocturnában nem szenvedő gyermekek gyakrabban ébrednek fel éjszaka vizelni, mint az enuresisben szenvedők. Biztos, hogy szerepet játszik a mély alvás alapvetően a fiatalabb gyermekeknél. A szülők sokszor mondják, hogy olyan mélyen alszik, hogy nem lehet felkölteni. Az idősebbeknél viszont a felületes alvás, álom időszakában fordul elő a bevizelés. Sokszor elmondják, azt álmodtam, hogy a WC-n ülök, s ekkor történik a bevizelés. Ugyanakkor az alvásvizsgálatok az alvásmintákban nem találtak eltérést az ágyba vizelők és az egészségesek között. Alvás alatt végzett EEG és cystometriás vizsgálatokkal kimutatták, hogy a betegek 57%-ának agya érzékelte a vizelési ingert alvás alatt, de nem ébredt fel. 9 % minden agyi érzet nélkül vizelt be, míg 34%-nak gátolatlan detrusor működése volt. Pszichés zavarok. Az emberek nagy része úgy tudja, hogy az ágybavizelés alapvetően pszichés probléma következménye. Ezért szégyenlik és titkolják. Ez így nem igaz. A valódi pszichés eredetű enuresis nocturna szekunder. Több éves szárazság után jelentkezik és legtöbbször a szülő el is mondja, hogy milyen esemény után kezdett el bepisilni a gyermek. A skála széles. Vezető helyen van a családi konfliktus, kis testvér születése, óvodai, iskolai gondok, de kórházba kerülés, vagy kutyaharapás is szerepel a kiváltó okok között. Az anamnézis egyértelműen ráirányítja a figyelmet. Gyermekpszichológusnak kell kezelnie. Természetesen az igaz, hogy ha a bepisilés túl hosszú ideig áll fönn, akkor másodlagosan önértékelési problémát okoz a gyermeknek, tehát ilyen esetben is szükség lehet pszichológus segítségére, de csak kiegészítő kezelésként. Beidegzési zavarok. Az esetek közel 30%-ban semmilyen ok nem igazolható a primer monoszimptómás enuresis nocturna hátterében. Ilyenkor tételezzük fel, hogy a tanulási folyamat késik. Ez nem valódi beidegzési zavar. Később tanulja meg a gyermek álomban a megtelt húgyhólyag által kiváltott reflex gátlását. Több irodalmi közlés van az enuresis nocturna és a kis születési súly, a bal kezesség, az egyéb fejlődési elmaradás, csontkor elmaradás között. Figyelemhiány 157
hiperaktivitás szindrómában (ADHD) 2.7-szer gyakoribb az enuresis nocturna. Ugyanakkor más közlések azt mutatják, hogy a mentális retardációban szenvedők között ugyanolyan arányban fordul elő enuresis nocturna, illetve szabályos hólyagműködés, mint a nem retardáltak között. Az ilyen úgynevezett érési késés eseteiben mondható, hogy kinőheti a gyermek. Ezért az Egyesült Államokban, ebben a csoportban 10 éves életkorig nem alkalmaznak kezelést, csak várakoznak. Akinek megmarad az ágybavizelése 10 éves életkor után is azoknál Alarm tréninget folytatnak. Ez egy kondicionáló kezelés. A kis készülék érzékelője az alsó nadrágra van téve és a vizelet első cseppje zárja az áramkört, s a gyermek füléhez, közel, például a vállon elhelyezett berregő felkölti a gyermeket. Mivel a csengő akkor szólal meg, amikor a vizelési inger jelzése az agyba ér, egy idő után, mint egy pavlovi reflex, megtanulja összekötni az érzékelést a megszólaló berregővel. A kezelés eredményes. Az esetek 60-70%ban elnyomják a vizelési ingert, és bepisilés nélkül alszanak reggelig. 30-35%-ban felébrednek a hólyagteltség érzésre, és éjszakai vizelővé válnak. Körülbelül 10%-ban nem hatásos a kezelés. Az irodalmi adatok szerint lassabban érünk el eredményt, mint a desmopressin kezelésnél, de a hatása tartósabb, kevesebb a visszaesés. Az eredménytelenséget csak 6 hónapos kezelés után lehet kimondani. Hazánkban az elterjedését gátolta, hogy a legtöbb szülő nem tud várni a gyermek 10 éves koráig, s másrészt pár évvel ezelőtt még nagyon drága volt a készülék. Gyógyászati segédeszköznek számít, de támogatást nem kapott (még). Ha túl korán kezdjük el a kezelést, akkor a gyermek nehezen ébred fel a berregőre, sokszor az egész család már felébred. Nem érdemes nagyon korán elkezdeni. Az ebbe a csoportba tartozó gyermekeknél szokták használni az antidepresszánsokat, imipramin, clomipramin, 1 mg/kg adagban este egyszer. Ezek felületesebbé teszik az éjszakai alvást, így könnyebben felismeri a megtelő hólyag jelzését. Mérsékelt antikolinerg és szimpatomimetikus hatásuk is van, mely segíti a vizelet hólyagban tartását. A kúra ideje 3 hónap. Jó hatás, de visszaesés esetén ismételhető. Sok mellékhatásuk miatt kevésbé javasolt gyógyszerek. Természetesen a korábban az inkontinenciánál tárgyalt minden beidegzési zavar, sőt a detrusor sphincter dyssynergia, diszfunkcionális vizelés is állhat a bepisilés hátterében, de ezekben az esetekben nem az éjszakai ágybavizelés a döntő, bár sokszor ez hívja fel rá a figyelmet. Kombinált kezelések.
158
Amennyiben az úgynevezett célzott monoterápiák eredménytelenek, kombinált kezelésre is van mód. A desmopressin minden esetben csökkenti az éjszakai vizelet kiválasztást. Az antikolinerg szerek csökkentik a húgyhólyag aktivitását és növelik a hólyag kapacitást. Az idegrendszerre ható szerek, pedig fokozzák az éjszakai éberséget. Kezelésre nem reagálók – non-responderek Sem célzott kezelésre, sem tüneti kezelésre az esetek kevesebb, mint 10% nem reagál. Ilyen esetekben részletes neuro-urológiai kivizsgálás indokolt, az esetleges lusta hólyag szindróma, ritka vizelő, túlfeszített húgyhólyag, vagy egyéb organikus, vagy funkcionális kórképek tisztázására. Nem gyógyszeres kezelések. Az Alarm kondicionáló tréning. Korábban részleteztük. A hólyag-gát tréning két részből áll. Az első, hogy 3 óránként menjen el a gyermek vizelni, még akkor is, ha nincs vizelési ingere. Normális esetben az 5 évesnél fiatalabb gyermek csak a telt húgyhólyagot tudja indítani. 5 éves életkor előtt alkalmazva ezt a tréninget erősítjük a húgyhólyag és az agy közötti kommunikációt. A másik gyakorlat a vizelési inger elnyomása. Megkérjük a gyermeket, hogy jelezze vizelési ingerét, majd arra kérjük, hogy tartsa vissza a vizelést. Pár perc után vizelhet. Majd fokozatosan nyújtjuk a visszatartás idejét. Ezzel ébrenlét alatt erősítjük a vizelési reflex gátlását. A harmadik tréninget el kell felejtenünk, de sokakban még él ezért megemlítjük. A vizelés során a vizelés megszakítása. Ez erősítette a záróizmot. Ma már tudjuk, hogy mesterségesen hozzuk létre a detrusor sphincter dyssynergiát, ezért ezt a tréninget ma már nem javasoljuk. Felelősség megerősítés. Néhány irányzat javasolja a pozitív emocionális megerősítést. Ilyenkor a száraz reggeleken napocskát rajzolhat a gyermek a naptárba, vagy valamilyen jutalmat kap. A negatív emocionális megerősítést, vagy a büntetést nem javasolják, mert rossz hatású. Persze az is igaz, hogy a pozitív megerősítés elmaradása, a nedves éjszaka után frusztrációt eredményezhet. A pszichoterápiáról már beszéltünk. A szekunder, pszichés eredetű enuresis nocturnában a célzott kezelési mód, de másodlagosan is segít az önértékelésben. Természetgyógyászati kezelések. Amik biztosan nem károsak, megpróbálhatók, de csak a már orvosilag ajánlott kezelések eredménytelensége után. 159
A kezelés eredményességének megítélése. A kezelés elején el kell mondani a szülőknek, hogy ez a betegség nem olyan, mint egy tüdőgyulladás. A tüdőgyulladást az orvos általában 1-2 hét alatt meggyógyítja. Az ágybavizelésnél lehet, hogy évekig tartó közös munkára, kezelésre van szükség és sokszor a részleges eredmény is eredmény. Általában már teljes eredménynek tartják, ha a nedves éjszakák száma több mint 90%-al csökkent. Részleges az eredmény, ha 50-90%-os a javulás és nem reagálónak tekintik, ha kevesebb, mint 50% a javulás. Tartós eredményről csak akkor beszélünk, ha a kezelés abbahagyása után még 6 hónappal is tünetmentes. Nem javasolt kezelések. Büntetni semmilyen körülmények között nem szabad a gyermeket. Nem tehet a bepisilésről. Tudatán, akaratán kívül van. Valójában olyanért büntetik, amit nem is „Ő” követett el. Éjszakai ébresztés. Sokszor megfigyelik a szülők, hogy mikor pisil be a gyermek, s előtte egy órával felébresztik, s megpisiltetik. Sajnos ez nem sietteti, hanem lassítja a szárazzá válást. Legtöbbször félálomban vagy álomban pisil a gyermek. Azt gyakoroltatom vele, hogy álomban pisiljen. Ennek csak egy értelme van, hogy az ágy száraz marad, de a gyógyulást nem sietteti, hanem lassítja. Pelenkázás. Szintén nem sietteti a szárazzá válás megtanulását. A bepelenkázott gyermek tudat alatt azt gondolja, azért vagyok bepelenkázva, hogy pisiljek be. Lassítja a szárazzá válást. Egy értelme van, védi az ágyat. Egyébként azt javasoljuk, hogy az ágyra terítsenek egy gumilepedőt, arra egy frottír lepedőt, majd egy normál lepedőt. A frottír azért kell, hogy feligya a vizeletet. Nyugodtan hagyhatjuk a vizeletben a gyermeket. Gyorsan megszárad a pizsamája és a lepedő, ezért nem fog „felfázni”, s elegendő reggel lecserélni. Hideg vízbe áztassuk az ágyneműt és a pizsamát, így nem terjed a vizelet illata az egész lakásban. Hosszú távú kimenetel. Az ágyba vizelő gyermekek döntő többsége meggyógyul gyermekkorban. A spontán javulás 5-9 éves kor között 14%, 10-19 év között 16%. Később viszont már nem csökken és 2-3% között marad az enuresis nocturna felnőttkorban. Bár valószínűleg ezen esetek döntő többsége nem volt vizsgálva és kezelve gyermekkorban. Tehát vizsgálandó és kezelendő.
160
Kivizsgálásról: nem invazív urodinámiát minden enuresis nocturnában javasolt elvégezni. Invazív urodinámiát, az organikus gyanú, vagy vesekárosodás, vagy terápia rezisztens esetekben kell végezni. „Száraz éjszakák, derűs nappalok alapítvány” a bevizelős gyermekekért. Alapvető célja felvilágosítás a szülők, betegek, egészségügyi személyzet, óvónők, pedagógusok számára. Több kiadvány van. Internetes honlap. www.enuresis.hu, vagy www.szarazejszaka.hu melyen ismereteket, információkat, a kivizsgáló centrumok helyeit találhatja az olvasó. Kérdéseket tehet fel, melyre választ, javaslatot is kaphat. Széklet inkontinencia [14] Gyermekkorban gyakran előfordul, de legtöbbször a tanulási folyamat elégtelensége, pszichés problémák miatt fordul elő. Ritkábban súlyos anatómiai és funkcionális okai vannak. A legtöbb gyermek 1 és 4 éves kora között megtanulja szabályozni a széklet tartását és ürítését. Az életkor előre haladtával a napi átlagos székletürítések száma változik. Újszülöttkorban napi 3, egyéves korban 1,7. Iskolás kor előtt nagyon szór a széklet ürítések száma. A döntő többségnek napi 3 és másnaponta 1 között változik. A széklet inkontinencia előfordulása is nagyon változó. Az általános orvos 1,5-3% között a gyermek gastroenterologus 25%-nak találta. Római konszenzus eredményeként két fő típusát különböztetik meg, aszerint, hogy társul-e székrekedéshez, vagy nem. Számos szervi eltérés vezet székrekedéshez és széklet inkontinenciához. Idegrendszeri károsodás a myelomeningocele, spinalis dysraphismus, sacralis agenesia, melyeket a vizelet inkontinenciánál részleteztünk. Spinalis tumor, cerebralis bénulás. Anorectalis fejlődési rendellenességek, anus atresia, stenosis, ectopiás anus. Anorectalis szerzett betegségek, analis fissura, Sterptococcus A fertőzés, lichen sclerosis, és analis sexualis erőszak. A veleszületett bél betegségek, mint Hirschsprung betegség, krónikus intestinalis pseudo-obstrukció, és számos más, az egész szervezetet érintő betegség és a szedett gyógyszerek, hypothyreosis, vagy konvulzió ellenes szerek vezetnek az obstipációhoz és az inkontinenciához. Az ilyen panaszokkal jelentkező gyermek kivizsgálása során, a legfontosabb ezen organikus eltérések kizárása, illetve kimutatása. A széklet inkontinenciával jelentkező gyermekek 95%-nak nincs veleszületett bél, vagy neurológiai károsodása. Funkcionális obstipáció okozza panaszait. A funkcionális obstipáció eredete sokszor multifaktoriális. Legtöbbször a széklet visszatartás indítja el a hibás 161
folyamatot. Játék vagy az óvodában, iskolában a nyugodt székletürítés körülményeinek hiánya miatti halasztás vezet a kemény széklethez, mely fájdalmas székletürítést, esetleg berepedést eredményez, ami fokozza székletürítés további halasztását. Egy idő után a székletürítés érzete is csökken. Sajnos sokszor a szülők egyáltalán nem ismerik gyermekük székletürítési szokásait. Ezért a gyermektől is részletesen érdeklődjünk. A funkcionális, obstipációval nem jár széklet inkontinencia gyakran nappali és éjszakai bevizeléssel is társul. Sokszor fejlődési, érési késés áll a háttérben, vagy autizmus, beszéd problémák, figyelem csökkenés hyperaktivitás (ADHD) szindróma. Pszichés problémák, erőszak, bántalmazás következménye is lehet. A szokványos, a vizelet inkontinenciánál részletezett vizsgálatokon kívül analis manometriát és rectalis biopsziát Hirschsprung betegség gyanújakor végeznek. A bél tranzit idejének mérésére radiológiai markereket használhatunk. Kezelése Az organikus okok műtéti kezeléssel oldhatók meg, vagy javíthatók. A műtéti kezelést nem igénylő esetek kezelése összetett. Nagyon fontos, hogy a szülők, és a gyermek pontosan értse meg, hogy miért jött létre a széklet inkontinencia. Székletürítési tréning. Minden esetben fontos, hogy a gyermeknél kialakítsuk, visszaállítsuk a rendszeres székletürítést. Az enuresis nocturnánál említett pozitív felelősség megerősítő gyakorlatok, például eredményes, rendszeres székletürítések esetén csillag, napocska rajzolása, alkalmazható. Kiegészíthető, a tréning elején széklet lazítók adásával, hogy gyorsabban érjen el eredményt. Diéta Rost dús étkezés gyorsítja a bélen való áthaladást, tömegében is nagyobb, és kevesebb folyadékot veszít, s így jut el a salakanyag a végbélhez. Könnyebb a kiürítése. Több folyadékot kell fogyasztani, mert a kevesebb folyadékfogyasztás következtében a szervezet igyekszik több vizet kivonni a salakanyagból, így lassabban halad a bélrendszerben, kevesebb és keményebb lesz a széklet. Nagyobb cukor tartalmú gyümölcsök, esetleg szárított formában, például este 1-2 aszalt szilva, vagy szilva befőtt, szintén rendezheti a székletet. 162
Székletlazító gyógyszerek. Elfogadott, hogy a krónikusan obstipáló gyermek, akinek széklet inkontinenciája van széklet lazító gyógyszerrel is kezelni kell, a gyorsabb eredmény elérése érdekében. Javasolják az ozmotikus hashajtókat, mint lactulose , kombinálni stimulálókkal, mint senna, nátrium pikoszulfát. Pezsgőkúp használata is hasznos. Olaj adása síkosabbá teszi a székletet, s könnyebben üríthető (Paraffin). Beöntésre ritkán van szükség, de a kezelés elején szükség lehet rá. Izotóniás bélmosás, polyethylén glycollal hatásos. Fontos, hogy a kezelést minimum fél évig kell alkalmazni, majd fokozatos csökkentés mellett kell elhagyni! Biofeedback. A biofeedback kezelés is eredményes lehet. Elsősorban a nem obstipáló széklet inkontinens gyermekeknél. Kiegészítő kezelések Természetgyógyászati
kezelések,
aromaterápia,
homeopathia,
akupunktúra
szintén
eredményes lehet, önmagában, vagy kiegészítő kezelésként. Ezek hatására egyértelmű bizonyíték kevés van. Pszichoterápia. Mind a gyermekek, mind családjuk még akkor is igényel pszichoterápiát, ha nem ez az elsődleges oka a széklet inkontinenciának. Másodlagosan is pszichés panaszokat okoz. Mindkét esetben alapvetően családterápiára van szükség. Általános segítség. Az ilyen problémával küszködő családok sokszor bezárkóznak. Fontos, hogy a probléma megismerése során, azt is megértsék, hogy sok hasonló problémájú család van. Ezeknek összejövetelt, konzultációt is lehet szervezni. A probléma sokszor nehezen szüntethető még, és tartós kezelést igényel.
163
Irodalom 1. Cain MP, Wu SD, Austin PF, et al.: Alpha blockers therapy for children with dysfunctional voising and urinary retention. J Urol, 2003, 170:1514-5. 2. Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, et al.: Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust, 2005, 182:190-195. 3. Eiberg H, Berends I, Mohr J: Assignment of dominant inherited nocturnal enuresis (ENUR) to chromosome 13q. Nat Genet, 1995, 10:354-6. 4. Gladh G, Mattson S, Lindström S: Anogenital electrical stimulation as treatment of urge incontinence in children. BJU Int, 2001, 87:366-371. 5. Hjalmas K, Hanson E, Hellström A-L, et al.: Long-term treatment with desmopressin in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis: an open multicentre study. Br J Urol, 1998, 82:704-9. 6. Hoebeke P, Laecke van E, Camp van C, et al.: One thousand video-urodynamic studies in children with non-neurogenic sphyncter dysfunction. BJU Int, 2001, 87:575580. 7. Kaefer M, Zurakowsky D, Bauer SB, et al.: Estimating normal bladder capacity in children. J Urol. 1997, 158:2261-4. 8. Katona F: Elektromos hólyagstimulálás a bénult hólyag diagnosztikájában és kezelésében. Orv Hetil. 1958 Feb 2-Mar 23;99(8-9):277-8. 9. Kruse S, Hellstrom A-L, Hjalmas K: Daytime bladder dysfunction in therapy resistant nocturnal enuresis. Scan J Urol Nephrol, 1999, 33:49-52. 10. Mitchell M, Woodhouse C, Bloom D, et al.: Surgical treatment of urinary incontinence in children. In. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (eds) Incontinence pp: 755-783, Plymouth, 2002, Health Publication Ltd. 11. Mollard P, Mouriquand PDE, Buttin X: Urinary incontinence after reconstruction of classical bladder extrophy (73 cases). Br J Urol, 1994, 73:298-302. 12. Nijman RJM, Butler R, Van Gool J, et al.: Conservative management of urinary incontinence in childhood. In. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (eds) Incontinence pp:515-552, Plymouth, 2002, Health Publication Ltd. 13. Norgaard JP, van Gool JD, Hjalmas K, et al.: Standardisation and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. Br J Urol, 1998, 81:1-16. 14. Norton C, Christiansen J, Butler U, et al.: Anal incontinence, In. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (eds) Incontinence pp: 985-1043, Plymouth, 2002, Health Publication Ltd. 164
15. Rittig S, Matthiesen TB, Hunsballe JM et al: Age related changes int he circadian control of urine output. In Djurhuus JC, Hjalmas K, Jörgensen TM et al (eds): proceeedings, Second International Workshop, International Research Centre, Aarhus, Scand J Urol Nephrol Suppl, 1995, 173:71-4. 16. Soygür T, Arikan N, Yesilli C, et al.: Relationship among pediatric voiding dysfunction and vesicoureteral reflux and renal scars. Urology, 1999, 54:905-908. 17. Szabó L, Fegyverneki S: Maximum and average urine flow rates in normal children. The Miskolc nomograms. Br J Urol, 1995, 76:16-20. 18. Swithinbank LV, Brookes ST, Shepherd AM, et al.: The natural history of urinary symptoms during adolescence. Br J Urol, 1998, 71:90-93. 19. Tanaka H, Kakizaki H, Kobayashi S, et al.: The relvance of urethra resistance in children with myelodysplasia: the impact on upper urinary tract deterioration and the outcome of conservative management. J Urol, 1999, 161:929-932. 20. Yeung CK, Godley ML, Ho CKW, et al.: Some new insights into bladder function in infancy. Br J Urol, 1995, 6:235-240.
A vizeletinkontinencia sebészi kezelése gyermekkorban Pintér András, Juhász Zsolt
A felnőtt- és a gyermekkori vizeletinkontinenciák (incontinencia urinae - i.u.) kóreredetében jelentős különbség van. Míg az i.u. hátterében felnőttkorban döntőleg szerzett okok (tumor, trauma, stb.) állnak, addig a gyermekekben a veleszületett okok dominálnak (1. táblázat). A congenitális kóreredetben két egymástól jól elkülöníthető csoportot különböztethetünk meg. Az egyikben a húgyhólyag és a húgycső kialakult, csak nem működik megfelelően (neurogén ok: neuropathias hólyag, meningocele, sacralis dys-, agenesia, stb.). A másikban a hólyag és a húgycső morfológiai rendellenessége az i.u. oka (nem neurogén ok: exstrophia vesicae urinariae, epispadiasis totalis, cloaca exstrophia, stb.). Az i.u. szerzett okai gyermekkorban ritkábbak, változatosak (gerincsérülés, tumor, gyulladás). A kórismézés, a kezelés és a kórjóslat szempontjából az i.u. patológiai lényegét három egymástól viszonylag jól elkülöníthető, de gyakran kombinálódó, kóros állapot alkotja. 165
Vizelettárolási elégtelenség: a kis kapacitású húgyhólyag nem képes normális körülmények között a 3-4 óra alatt termelődő vizelet tárolására. Vizeletürítési elégtelenség: a húgyhólyag kapacitása megfelelő (lehet), azonban a beteg nem tudja a hólyagját (kielégítően) kiüríteni. Vizelettartási elégtelenség: a húgyhólyag vizelettároló képessége elegendő (lehet), a beteg ki is tudná üríteni a hólyagját, azonban a hólyag vizelettartó képessége a hólyagnyak rossz zárómechanizmusa miatt elégtelen. Az i.u. kezelése kezdetben minden esetben konzervatív, ez a betegek kb. 85%-ban eredményes (l. előző fejezet). A konzervatív kezelés eredménytelensége esetén (alacsony marad a hólyagkapacitás, magas az intravesicalis nyomás, gyengült a compliance) a betegek mintegy 15%-ában műtéti terápiára van szükség, mely gyakran az előbb említett okok kombinálódása miatt több beavatkozást is igényelhet. A húgyhólyag vizelettároló képességének javítása (augmentatio) A
konzervatív
kezelés
eredménytelensége
esetén
sebészeti
úton
történő
hólyagmegnagyobbítással (augmentatio) növelhető a hólyag vizelettároló képessége. Az augmentatio eredményeként megnő a hólyag kapacitása, csökken az intravesicalis nyomás, növekszik a compliance (tágulékonyság). Ezek hatására csökken a felső húgyutak veszélyeztetettsége (reflux, infectio, pangás, stb.), valamint megszüntethető a kis hólyagkapacitás miatti i.u.. A hólyagmegnagyobbításhoz használhatunk uretert, tápcsatorna szegmentumot (vastag-, vékonybél, gyomor), illetve végezhetünk autoaugmentatiot. Autoaugmentatio esetén a megvastagodott, rigid detrusor izomzatot eltávolítjuk a hólyagkupola területéről, megőrizve a hólyagnyálkahártya integritását. Ezzel művi hólyagdiverticulumot hozunk létre, mely hatására nő a kapacitás és a compliance. A megfelelő forma kialakulásáig, a nyálkahártya sérülések gyógyulásáig, felfújható szilikon zsákot helyezünk a hólyagba, mely „sámfázza” a hólyag űrterét. A vékony és sérülékeny hólyagnyálkahártya védelmében a detrusor izomzat nélküli hólyagfalat kívülről lehet fedni cseplesszel, seromuscularis béldarabbal, vagy –gyomorral. Az eljárást kevés helyen használják,
gyakori
a
hólyagnyálkahártya 166
sérülés,
a
vizeletcsorgás,
illetve
a
hólyagnyálkahártya hegesedése és zsugorodása. Az autoaugmentatio gyakran nem biztosít kielégítő mértékű hólyagkapacitás növekedést. Ureterocystoplastica alkalmával legtöbbször az egyik oldali tönkrement vese kitágult kanyargós ureterét lehet felhasználni a húgyhólyag megnagyobbítására. A hosszanti irányban behasított
ureter
széleit
egymás
mellé
hajtva
sapkaszerűen
összevarrjuk,
és
a
megnagyobbítandó hólyaghoz varrjuk. A módszer csak válogatott esetekben használható (nephrectomia), mivel a károsodott, kanyargós, kitágult és vastag falú ureter tágulékonysága gyakran nem megfelelő, ezért gyakran az augmentatio nem hozza meg a várt eredményt és reaugmentatio válhat szükségessé. Leggyakrabban
a
tápcsatorna
szegmentumokat
használjuk
fel
a
húgyhólyag
megnagyobbítására. Ilyenkor lényeges a felhasznált tápcsatorna szakasz konfigurációjának a megszüntetése, a detubularizáció, mely során a tápcsatorna szakaszt antimesenterialis oldalon teljes hosszában felvágjuk, és axialis irányban összevarrjuk. Detubularizáció nélkül megmarad a tápcsatorna szakasz perisztaltikája, mely következtében periodikusan magas, akár 60-100 vízcm-es nyomás is kialakulhat az augmentált hólyagban. Ez nemcsak a betegnek okozhat kellemetlen szubjektív panaszokat, hanem súlyosan károsíthatja a felső húgyútakat. Amennyiben az uréterek reimplantációja is szükséges (vesicoureteralis reflux, - stenosis) és a húgyhólyag fala erre nem alkalmas, akkor az uretereket antireflux mechanizmus kialakításával az augmentatióra használt tápcsatorna szakasz falába ültetjük (1. ábra). Gastrocystoplastica során a nagygörbületi oldalról a gyomor corpusából egy háromszög alakú szegmentum kerül kivételre az érellátásával együtt (a. gastroepiploica dextra). Vigyázva arra, hogy az érnyél ne tekeredjen meg, a szegmentumot retroperitoneálisan a kupoláján megnyitott húgyhólyaghoz levisszük, és azzal összevarrjuk (2. ábra). A megmaradó savtermelés miatt H2 blokkoló adása szükséges. Megfigyeléseink szerint az évek során kialakuló egyensúlyi állapot következtében a gyógyszerszedés sok betegben elhagyható. Az így kialakított reservoir előnye, hogy a termelődő gyomorsav a vizeletet savanyítja, így antibakteriális hatású. A gyomorszegmentum a béllel ellentétben kevés nyákot termel, így a kőképződés lehetősége elhanyagolható, a nem jelentős mértékű felszívódás miatt enyhébbek a metabolikus változások. Hátránya, hogy a savtermelődés következtében ulceráció, perforáció következhet be, a beteget – főleg fiúkat – igen zavaró haematuria-dysuria szindróma alakulhat ki, hypergastrinaemia jöhet létre.
167
Colocystoplastica céljából a vastagbél több szegmentuma is felhasználható. Legelső próbálkozások coecum-colon ascendens felhasználásával történtek, tekintettel ezen bélszakasz kedvező vérellátására, illetve a könnyű mobilizálhatóságára. A Bauchin-billentyű eltávolítása azonban a vékonybél kolonizációját, az epesavak enterohepaticus cirkulációjának zavarát (diarrhoea) eredményezheti, így ezt ma már nem végezzük. Választandó vastagbél szegmentum a sigmabél, melynek kb. 20 cm-es szakaszát vérellátása megtartásával kiiktatjuk a tápcsatornából, és detubularizáció után a megnyitott húgyhólyaggal anastomizáljuk (3. ábra). Előnye, hogy az obstipációra hajlamos gyermekekben a megnyúlt és kitágult bél megrövidítése mérsékli a székrekedést, a sigmabél a hólyaghoz közel fekszik, így könnyen mobilizálható és viszonylag kis szegmentum kivétele is jelentős kapacitásnövekedést eredményez. Hátránya, hogy a bél felszívó képessége miatt a metabolikus változások markánsak lehetnek (hyperchloraemiás, hypokalaemias acidosis). A kifejezett nyáktermelődés miatt a kőképződés és az infekció veszélye számottevő. A fokozott nyáktermelés miatt igen fontos a gyakori és alapos hólyagmosás, -öblítés. Ileocystoplastica esetén az ileum kb. 30-40 cm-es szegmentumát használjuk fel vérellátásának megőrzésével, vigyázva arra, hogy a terminális ileumot megőrizzük a felszívódási zavarok elkerülése céljából (vas- és vitaminhiány). A detubularizált ileumot többszörösen egymáshoz varrjuk, és az így kialakított sapkát levisszük a kismedencébe, majd anastomizáljuk a megnyitott hólyaggal (4. ábra). A műtét előnye, hogy a vastagbélhez képest kevesebb a nyákképződés, illetve a felszívódás (metabolikus változások), a béleltávolítás nem jár következményekkel (felszívódási zavar, diarrhoea). Hátránya, hogy a nyákfelszaporodás itt is vezethet kőképződéshez, infekcióhoz, valamint metebolikus zavarok alakulhatnak ki. Mai napig nyitott és megválaszolatlan az a kérdés, hogy mit használjunk a húgyhólyag megnagyobbítására, hólyagképzésre. Erre az irodalom sem ad egységes választ. Ma az első választandó szegmentum a vékonybél, majd a vastagbél következik. Gyomor felhasználását az augmentatióhoz elsősorban a súlyos vesebetegeknél javasolják a felszívódással járó metabolikus változások mérséklése céljából. Bármely okból (hólyagexstrophia, tumor, cloaca exstrophia) eltávolított húgyhólyag esetén a kontinencia kialakítása céljából neo-hólyag képzés válik szükségessé. Korábban különböző „pouch”-ok (Kock-, Mainz-, Indiana-) kialakítása történt, elsősorban a colon ascendens coecum - terminális ileum felhasználásával. Manapság vastag-, vagy vékonybélből készítünk 168
kontinens reservoir-t, amit a kismedencében fixálunk. A felhasználandó tápcsatorna szegmentum hosszabb, mint az augmentatiók esetében, a detubularizálást azonban itt is el kell végezni. Ilyenkor mindig ki kell alakítani kontinens hasfali stomát, illetve az uretereket antireflux mechanizmussal a bélhólyagba kell beültetni. Az augmentation átesett gyermekek - ellentétben a felnőttekkel - nem képesek a hólyagjuk kiürítésére, ezért per urethram, vagy kontinens hasfali stomán keresztüli tiszta intermittáló önkatéterezésre (clean intermittant catheterization - CIC) szorulnak. Fontos a felszaporodó nyák miatt a rendszeres hólyagöblítés, amit 2-3 naponta kell végezni. Az augmentatio szövődményeiről (metabolikus zavarok, kőképződés, perforáció, metaplasia, malignitás, stb.) számos közlemény jelent meg. A húgyhólyag vizeletürítési elégtelenségének kezelése (kontinens stoma) A vizelet ürítésének elősegítésére abban az esetben van szükség, ha a beteg spontán nem tudja vizeletét üríteni (meningomyelocele, augmentatio utáni állapot, lezárt hólyagnyak stb.). A konzervatív lehetőségek közül legnagyobb jelentősége a tiszta intermittáló önkatéterezésnek van. Abban az esetben, ha ez per urethram nem lehetséges, akkor művi összeköttetést kell kialakítani a spontán ki nem üríthető, vagy augmentalt hólyag és a külvilág között a vizelet lebocsátására. Ajánlatos az augmentatioval egyidőben kontinens, katéterezhető hasfali stoma kialakítása. Korábban a különböző kontinens reservoirok kialakítása során (Kock-pouch, Mainz-pouch, Indiana-pouch) a terminális ileumból csecsszerű billentyű mechanizmussal katéterezhető stoma került kialakításra. Ez, mint már korábban említettük, súlyos vas- és vitaminhiányos állapothoz vezethet a gyermekekben. Manapság appendix, ureter, vagy vékonybél felhasználásával Mitrofanoff elv szerint készítik a kontinens, katéterezhető hasfali stomát. A stoma elhelyezése leggyakrabban a köldökben történik, mivel ez biztosítja a legkedvezőbb kozmetikai effektust, illetve a mozgássérült, kerekesszékes betegek is segítség nélkül tudják hólyagjukat lecsapolni. A kontinens stomát elhelyezhetjük az alhason is, melyet a fehérnemű elfed. Appendix felhasználása kontinens hasfali stomaként Mitrofanoff nevéhez fűződik. A coecumról vérellátása megtartása mellett leválasztjuk az appendixet, majd egyik végét antireflux mechanizmussal a hólyagba, vagy az augmentatióra használt szegmentumba ültetjük, másik végét pedig a hasfalra, köldökbe varrjuk ki (5. ábra). A féregnyúlvány könnyen katéterezhető, megbízható kontinenciát biztosító stomát biztosít.
169
Ureter felhasználására kontinens hasfali stomaként csak válogatott esetekben kerül sor. Amennyiben az egyik vese eltávolításra kerül, akkor a hozzá tartozó tágult és kanyargós uretert stoma készítésére felhasználhatjuk. Fontos, hogy ne legyen se reflux, se stenosis a vesicoureteralis átmenetben, mert ez a kontinenciát veszélyezteti, illetve a katéterezést lehetetlenné teszi. Ebben az esetben az uretert reimplantálni kell. Vékonybélből készült kontinens hasfali stoma kialakítása Monti nevéhez fűződik, aki a már korábban eltávolított appendix hiányában vékonybélből készített jó vérellátású, könnyen katéterezhető kontinens stomát. Ilyenkor egy kb. 3 cm-es vékonybél szegmentumot vágunk ki, vérellátásának megtartásával, melyet hosszában, a mesentériumától számítva kb. 1/4-3/4 arányban, felvágunk (6. ábra). Az így keletkezett téglalapot katéter felett haránt irányban összevarrjuk és így egy kb. 6 cm-es csatornát tudunk kialakítani, melynek az egyik végét antireflux technikával a hólyagba (augmentatumba) ültetjük, a másikat pedig a hasfalra (köldök) varrjuk ki. Ezzel a módszerrel is jól katéterezhető, kontinens stomát lehet kialakítani.
170
A húgyhólyag vizelettartó képességének javítása A húgyhólyag vizelettartó képtelensége a hólyagnyak inszufficienciája következtében alakul ki. Hiába alakítunk ki jó kapacitású és compliance-ű, alacsony nyomású reservoirt, ha a hólyagnyak elégtelensége miatt a beteg továbbra is inkontinens marad. A vizelettartási elégtelenségek konzervatív kezelését az előző fejezet tárgyalta (gyógyszeres kezelés stb.). Amennyiben e módszer nem elégséges, akkor műtéti beavatkozásra van szükség, amivel a kifolyási ellenállást növelhetjük. A beavatkozás történhet endoscopos módszerrel vagy nyílt műtéttel. Endoscopos beavatkozás a periurethralis injektálás, amit urethro-cystoscopia során az endoscop munkacsatornájába vezetett injekciós tű segítségével végzünk. A tűt a hólyagnak területén a nyálkahártya alá szúrjuk be több helyre. A befecskendezett anyag (Teflon, Macroplastique, Deflux) tömegével, illetve az abba fokozatosan belenövő fibroblastokkal együtt növeli a kifolyási ellenállást, és ezzel javítja a kontinenciát. Az injektátumban lévő vivőanyag felszívódása, az anyag migrációja gyakran nem biztosít hosszú távú jó eredményt, ezért, valamint a magas költségek miatt az utóbbi időben háttérbe szorul. Kontinencia javító műtét a vesicourethralis átmenet (hólyagnyak) felfüggesztése. A műtét lényege, hogy a hólyagnyak megemelésével, szűkítésével és megtöretésével nő a húgyhólyag kifolyási ellenállása, ezzel javítható a vizelettartó képesség. A műtét során a hólyagnyakat az os pubis fasciájához öltjük (Marshall-Marchetti-Krantz). Történhet az urethra felfüggesztése fonallal a vaginán keresztül is (Stamey, Gittes). A hólyagnyak felfüggesztését végezhetjük az urethra köré helyezett izomlebennyel, fascia- vagy GORETEX csíkkal. E műtéti beavatkozások gyermekkorban nem operált hólyagnyak esetén és elsősorban pubertás kort elérő lányokban végezhető. Eredmények nem túl jók, a betegek többségében megmarad az i.u., vagy a hólyagürítés csak CIC segítségével végezhető. Gyermekkorban eljárás a kifolyási ellenállás növelésére gyakrabban használt műtéti a hólyagnyak plasztika. Ebben a csoportban több műtéti technika ismert. A műtét indikációs területe a hólyag exstrophia, epispadiasis totalis, illetve a meningo-myeloceles betegek. A műtét során a ki nem fejődött- vagy a nyitott hólyagnyakat próbáljuk beszűkíteni és megnyújtani.
171
A Young-Dees-Leadbetter -eljárásban a hólyagnyak rekonstrukciója Young, a hólyagnyak beszűkítése Dees, az ureterek reimplantációja pedig Leadbetter nevéhez fűződik. A műtét során a hólyagnyak-urethra kialakítása a húgyhólyag nyálkahártyájából történik, majd a detrusor-izomzat tubularizációja következik, melyhez az uretereket el kell vinni a trigonumról, ahhoz, hogy a trigonum-táj felhasználható legyen a hólyagnyak képzéshez (7. ábra). Kroop –technikájával a kifolyási ellenállást úgy növelhetjük, hogy a hólyagnyakat az elülső hólyagfalból képzett csővel hosszabbítjuk meg, amit submucosusan ültetünk be a húgyhólyagba (8. ábra). Pippi-Sale módszerénél szintén az elülső hólyagfalból képzünk egy lebenyt, amit a trigonumtáji nyálkahártyából képzett hasonló méretű csíkhoz varrunk, így meghosszabbítva az urethrat (9. ábra). A fenti műtéti eljárások után a vizelet lebocsátás általában CIC segítségével történik, de van néhány beteg, aki spontán is tud vizeletet üríteni (elsősorban Young-Dees-Laedbetter hólyagnyak plasztika után). A hólyagnyak plasztikákkal együlésben gyakran a húgyhólyag augmentatioja is szükséges. A fenti műtéti eljárások hátránya és nehézsége az, hogy az újonnan képzett hólyagnyak zárómechanizmusát csak mechanikusan tudjuk kialakítani, azonban a vizelet kontinenciához szükséges beidegzés továbbra is hiányzik. A műtéti eredmények nem túl jók, gyakran megmarad az i.u., illetve a hegesedő, kanyargóssá váló neourethra, illetve a nem nyitott gerinc esetén az intakt szenzórium miatti fájdalom, lehetetlenné teszi a CIC-t. Választható eljárás a kifolyási ellenállás növelésérre a művi (arteficialis) sphincter beültetése. A „művi záróizom” - szilikonból készült gyűrű - a hólyagnyak köré kerül beültetésre. A vizelet lebocsátása előtt a mandzsetta leengedhető, majd a hólyag kiürülése után ismét felpumpálható. Hazai alkalmazása a magas ár miatt még nem valósult meg. Sikere mérsékelt, az urethra dekubitálódhat, fertőződhet, a szilikon gyűrű kilökődhet, sexuális funkciós zavar alakulhat ki és infertilitásról is beszámoltak. Leggyakrabban használt, végleges és biztonságos eljárás, a hólyagnyak transsectio-ja Ez csak egyidejű (kontinens) hasfali stoma kialakításával történhet. Ez az eljárás választandó minden olyan esetben, amikor a fent említett kontinencia javító műtétek, beavatkozások nem hozták meg a várt eredményt, vagy nem kivitelezhetőek és az i.u. is megmarad. 172
173
IRODALOM: Ashcraft, K.W. et al.: Pediatric Surgery. Philadelphia, 2000, Saunders; Belman, A.B., King, L.R., Kramer, S.A.: Clinical Pediatric Urology. London, 2002, Martin Dunitz; Hinman, F. Jr.: Atlas Of Pediatric Urologic Surgery. Philadelphia, 1994, Saunders Kelalis, P.P., King, L.R., Belman, A.B.: Clinical Pediatric Urology. Philadelphia, 1985, Saunders; Spitz, L., Coran, A.G.: Operative Surgery – Pediatric Surgery. London, 1995, Chapman & Hall;
174
6. FEJEZET A női vizelet inkontinencia Hamvas Antal A korábbi fejezetekből már ismertté vált, hogy a vizeletinkontinencia számos okra vezethető vissza és több típusa van. A nemek közti anatómia különbségekből nyilvánvaló hogy a vizeletvesztés szempontjából a női nem veszélyeztetettebb, hiszen a gyengébb gáti izomzat, a kismedence nyitottsága, a húgycső rövidsége mind jelentős tényező a vizelettartás mechanizmusának károsodásában. Az a tény, hogy az akaratlan vizeletvesztés nőknél sokkal gyakoribb, mint férfiaknál régi megfigyelés, hiszen már az egyiptomi Ebers papyrus is szülészeti nőgyógyászati problémákkal hozta összefüggésbe a vizelési panaszokat Az első nyomtatásban megjelent orvosi szakkönyvek is a nőt említik, mint inkontinens egyedet. A XIX. században a diagnosztikus módszerek fejlődésével már be tudtak tekinteni a hólyagba és kialakult az a ma is tartó határterületi diagnosztikai, és főként műtéti területen megnyilvánuló szakmai együttműködés a nőgyógyász és az urológus között, ami voltaképpen az urogynecologia kialakulásához vezetett. E határterületi szakmának ma is fő működési területe az akaratlan vizeletvesztés egyik leggyakoribb formájának a női stressz inkontinenciának a kivizsgálása és műtéti gyógyítása. A XX. században számos műtéti megoldás született előbb főként nőgyógyászok részéről, akik a női genitaliák anatómiai rendellenességében látták a vizeletvesztés fő okát és ezért a korrekciós műtétek sokasága született, de az eredményesség gyakran elmaradt. A múlt század utolsó
évtizedeiben
főként
urológusok
tevékenysége
révén
megszülettek
azok
a
vizsgálómódszerek, amelyek a funkció megértésére helyezték a hangsúlyt, s az így kialakított konzervatív és műtéti módszerek jobb eredményekhez vezettek. Az urodinámiás vizsgálatok kiderítették, hogy a záróizom rendellenességei mellett, magának a hólyagizomzatnak a funkciózavara is okozhat inkontinenciát anélkül, hogy a betegnek kifejezett neurológiai rendellenségei lennének. A vizelet tartás és ürítés közelebbi fiziológiájának megismerése, mint a korábbi fejezetekben már láthattuk, egyre jobb terápiás eredményekhez vezetett. Különösen áll ez a nőknél mindennaposnak mondható stressz inkontinencia esetén. A késztetéses vizelési panaszok, valamint az ezzel időnként előforduló inkontinencia azonban
175
még ma is sok problémát okoz a gyógyításban, különösen, ha figyelembe vesszük, hogy az esetek jelentős részében mindkét forma együtt is előfordulhat. A XXI. században bizonyossá vált, hogy a nőknél előforduló vizeletinkontinencia komplex kezelést igényel. A nőgyógyász, az urológus, a neurológus, valamint a fizioterapeuta együttműködése vezet csak eredményre, ha a beteg hólyagműködésének korrekt vizsgálata (urodinámiás vizsgálat) kiegészül az anatómia helyzet (uterus prolapsus, kismedencei prolapsus), ill. neurológiai és psychiatria vizsgálattal. A gyógyításban nemcsak sebészi módszerek, hanem az orvos által előírt gyógyszerek, és különféle fizioterápiás lehetőségek (gáti torna, a gáti izmok elektrostimulációja, önkontrollja) is szerepet játszik. Annak ellenére, hogy az utóbbi években már hazánkban is számos kezdeményezés született, hogy felhívja az akaratlan vizeletvesztésben szenvedő nők figyelmét arra, hogy ezt az igen kellemetlen, az életminőséget és szociális állapotot is rontó tünetet meg lehet gyógyítani, még mindig viszonylag kevesen veszik a fáradtságot, hogy orvoshoz forduljanak problémájukkal.
Az inkontinencia előfordulása nőknél Az utóbbi évtizedben számos felmérés készült, amely az inkontinencia előfordulását vizsgálta a népességben. Ezek különféle adatokat (nem, kor, vizeletvesztés típusa, körülményei) különböző módon (kérdőívek, személyes kapcsolat révén, személytelenül, postai úton stb.) vizsgáltak és nagy szórás találtak. A népesség 11-72%-ánál számoltak be vizeletvesztéssel járó panaszokról. 1995-1997 között Norvégiában az u.n. EPINCONT tanulmány során 27 936 nőt kérdeztek arról, hogy volt-e valaha akaratlan vizeletvesztése és 25% válaszolt igennel. A jelenlegi legtöbb irodalmi adatot ismertető tanulmány szerint a nők 26,7%-a számolt be vizeletvesztésről
(1).
Az
adatok
rendkívül
nagy
szórásának
több
oka
van.
A
vizeletinkontinencia meghatározása több tényezőtől függ, amelyek nem fedik minden esetben a tényleges tüneteket. Krónikus, de folyamatosan változó állapot is lehet, gyakran lassan kezdődik, és hosszabb idő esetenként több év is kell a végleges állapot kialakulásához. A kérdőívek nem minden esetben tudják feltárni a valóságot. A válaszadók száma is rendkívül változó az egyes tanulmányokban, így nem lehet tudni a valós különbséget a válaszadók és a 176
nem válaszolók között. A panaszos nők a kérdések láttán zavarban vannak, azokra nem válaszolnak adekvátan, míg a kevés panasszal rendelkezők vagy a panaszmentesek túldimenzionálják panaszaikat, így rontják a statisztikákat. A kérdezettek korát figyelembe véve azonban egyértelmű, hogy az életkor előrehaladtéval a vizeletinkontinencia előfordulása gyakoribb. Két csúcsot figyelhetünk meg. 45-54 éves korban illetve 75-84 éves kor között a leggyakoribb a vizeletvesztés. Az inkontinencia típusa szerint is vizsgálták a kérdezetteket. Eszerint a stressz inkontinencia fordul elő leggyakrabban a nők körében. A már említett EPINCONT tanulmány szerint a kérdezettek 50%-ának stressz, 32%-ának kevert típusú, míg 14%-ának urge típusú inkontinenciája volt (1. ábra). A kevert típusú vizeletvesztéses panaszok előfordulása főleg az idős korra jellemző. Hazánkban egy kisebb (1000 megkérdezett) ill. két nagyobb populációt (2500 ill. 35000 esetszámmal) vizsgáló felmérés történt. Mindkét vizsgálat alapján megállapítható volt, hogy a nők között az alkalmi panaszokat is beleértve a vizeletinkontinencia előfordulása 55-60 % volt. Az alkalmi tüneteket nem számítva ez 15-20%. Amennyiben ezeket az adatokat a nemzetközi vizsgálatok adataival összevetjük, illetve a hazai népességre vonatkoztatjuk, akkor hazánkban 4-500.000 panaszossal kell számoljunk. A különböző felmérések alapján megállapítható, hogy a vizeletinkontinencia előfordulása rendkívül széles skálán mozog, ami függ a népesség összetételétől, a válaszok értékelésétől, és az adatgyűjtés módjától. Általánosságban elmondható hogy minden 4. nő életében előfordult, hogy akaratlan vizeletvesztést észlelt. Nőknél a stressz inkontinencia a leggyakoribb formája a vizeletvesztésnek. Jelentős többségüknek ezzel együtt gyakori, imperatív ingerekkel járó vizeletvesztése is van. A panaszok előfordulása az életkorral együtt növekszik. Míg a terhelésre jelentkező stressz inkontinencia a fiatal és középkorú, addig a kevert típusú vizeletvesztés az idős nőkre jellemző. A stressz inkontinencia A stressz típusú vizeletinkontinenciáról beszélünk akkor, ha az akaratlan vizeletvesztés fokozott mozgáskor, váratlan erőkifejtéskor, köhögéskor vagy tüsszentéskor jelentkezik. Ennek hatására a megemelkedett intraabdominális nyomás által kiváltott intravezikális nyomásemelkedés meghaladja a maximális urethranyomást anélkül, hogy akaratlan detruzor 177
kontrakció jönne létre. Oka a záróizom elégtelensége, amely egyrészt létrejöhet a húgycső és hólyagnyak hypermobilitása (a medencefenéki izomzat és kötőszövet gyengesége-cystocele) vagy a belső sphincter gyengesége miatt. Ennek oka többnyire nem állapítható meg.
A nők stressz inkontinenciájának létrejöttében szerepet játszó tényezők-rizikófaktorok: Familiáris tényezők: azon nőknél, akiknek édesanyja vagy nővére vizeletvesztésben szenvedett az inkontinencia előfordulása gyakoribb volt és tünetei is súlyosabbak voltak Ezt több megfigyelés erősítette meg. A kaukázusi (fehér) populációban az előfordulás 1,5-2-szeres lehet, mint másoknál. Ennek oka valószínűleg genetikai predispositióban, eltérő anatómiai viszonyokban, kulturális különbségekben, szexuális magatartásban kereshető. Anatómiai, neurológiai, muscularis rendellenességek: Fejlődési rendellenességek (spina bifida, myogen eltérések) az élet során szerzett kismedencei sérülések, gerincbetegségek, sérülések, központi idegrendszeri zavarok különféle formái különösen az időskori tünetek kialakulásban játszanak nagy szerepet. Terhesség, szülés: Több tanulmány szerint a terhesség alatt a vizeletcsepegés előfordulása 885% is lehet. Ennek oka valószínűleg a kismedencében növekvő magzat, de a vizeletevesztés a szülés után megszünik. Megfigyelték azonban, hogy azoknál, akiknél a terhesség alatt már jelentkezett vizeletvesztés és a szülés után 3 hónapon belül megszűnt 42 %-ban 4-5 évvel ismét megjelenik. Azoknál pedig, akiknél a szülés után több mint 3 hónapig fennállt az inkontinencia 92% volt a valószínűsége hogy 5 év múlva panaszosak lesznek. Ezek az adatok arra utalnak, hogy szülés közben a medencefenék izom struktúrája, illetve a sphincter beidegzése is sérülhet. Episiotomia ill. eszközös szülésvezetés fokozott rizikót jelenthet az inkontinencia kialakulását illetően. Vizsgálták a sectio cesarea-án átesett és a nullipara inkontinenseket is, de az idősebb betegcsoportban nem találtak különbségeket a két csoport között. Úgy tűnik ezidáig statisztikailag nem volt bizonyítható a terhesség és szülés szerepe a stressz inkontinencia gyakoriságának előfordulásában (1). A kismedencei radikális műtétek és a radioterápia, mint rizikófaktor: Mindkét beavatkozás potenciálisan vezethet inkontinenciához egyrészt, mert sérülhet a medencefenék izomzata és 178
fasciarendszere valamint a hólyag beidegzése. Ezen beavatkozások után nemcsak stressz, hanem túlfolyásos vizeletvesztés is gyakori lehet. Elhízás: Az egyik leggyakoribb tényező, amely a stressz inkontinencia jelentkezését elősegíti azáltal, hogy a túlsúlyos beteg mozgás közben a fokozott abdominális nyomás miatt vizeltet veszít, amely annak a következménye, hogy a túlsúly tartósan csökkenti a kismedencei izom, in és idegelemek normális működését. A túlsúlyos nőbetegnek 4.2-szer nagyobb a valószínűsége a stressz inkontinencia és 2.2-szer az urge inkontinencia megjelenésére, mint a normál testsúlyúnak (3). Székrekedés: A krónikus nehéz székletürítés megnyújtja medencefenék izomzatát károsíthatja a nervus pudendust, de obstrukciót, túlfolyásos inkontinenciát is okozhat. Dohányzás:
krónikus
tüdőbetegségekéhez,
köhögéshez
és
ez
által
váratlan
hasi
nyomásfokozódáshoz vezet, amely egyenes út a stressz inkontinenciához. A dohányzó nők 23-szor nagyobb valószínűséggel gyakrabban válnak panaszossá. Húgyúti fertőzés: az akut alsó hugyuti fertőzés mellett kb. 25%-ban fordul elő stressz, illetve urge inkontinencia. A fertőzés megszüntetésével a panaszok elmúlnak közvetlen befolyása a később kialakuló inkontinens panaszokra általában nincs. Neurológiai eltérések sok formája vezethet inkontinenciához. Fokozott sport vagy szabadidő tevékenység: egészséges nőknél az inkontinencia kialakulásában általában nem játszik szerepet. Fiatal nullipara atlétáknál előfordulását nem észlelték, de gyaloglóknál pl. gyakori. Tartós erős terhelésre gyakorisága nőhet. Menopausa: az östrogén szerepe a vizelet tartás mechanizmusában ugyan nem tisztázott, de kétségtelen tény, hogy ezen időszakban lépnek fel leggyakrabban az első tünetek. Gyógyszerek: Az alfa receptor blokkolók szerepe egyértelmű a vizelettárolásban. Miután a hólyagnyak területén számuk jelentős, bénításukkal csökken a sphincter ellenállása és ez által a stressz inkontinencia előfordulása gyakoribb. A diuretikumok relatív inkontinenciát okoznak azáltal, hogy a gyors hólyagtelődés urge tünetet okoz. Az ACE inhibitorok a köhögés 179
provokálásával vezethetnek stressz inkontinenciához. A szedatívumok hólyagürítési nehézséget, túlfolyásos inkontinenciát okozhatnak. A kismedence anatómiai eltérései: A vaginalis prolapsus közvetlen összefüggést mutat a stressz inkontinencia megjelenésével. A hüvely mellső falának süllyedése (cystocele) arra utal, hogy a lig. pubouretralis nem tudja ellátni feladatát, a hüvely hátsó falának süllyedése (rectocele, enterocele) pedig arra, hogy a lig. sacrouterina, és a záróizom meggyengül. Ez az u.n. hypermobilis urethra, amely a stressz inkontinencia egyik leggyakoribb oka. Az uterus prolapsusa is hasonló eltérést okoz. Megoldása nőgyógyászati probléma. A nők stressz inkontinenciájának patofiziológiája: Normál fiziológiai körülmények között a húgycső zárónyomása képes ellenállni az időnként magasabb intravesikalis nyomásnak. A hasprést igénybe vevő, váratlan és erős fizikai mozgás, munkavégzés, köhögés, tüsszentés vagy nevetés során a hasi nyomás megemelkedik, és ez áttevődik a hólyagra intravesikalis nyomásemelkedést okozva. A váratlan nyomásemelkedésnek a záróizom nem tud ellenállni, és a vizelet elcsepeg, vagy elfolyik. Annak, hogy a húgycső zárónyomása alkalmanként már nem elegendő a váratlanul megemelkedő intravesikális nyomásemelkedés kivédésére jelenleg két fő oka ismert. A zárónyomás ép izom és idegi működés mellett ugyan megfelelő, de terhelésre a hólyagnyak lesüllyed, megváltozik a normális anatómia és ez a zárónyomást esetenként csökkenti. Ezt nevezzük
hólyagnyak-húgycső
hypermobilitásnak.
Ennek
oka,
hogy
a
proximális
urethraszakasz a kismedencei izomzat, az endopelvicus fascia és a tartószalagok (lig. pubourethrale, lig. sacrouterina) gyengesége miatt lesüllyed és így megváltozik a hólyag húgycső szöglet, a húgycsőbe kerülő vizeletcsepp pedig beindíthatja a vizelést. Ezen anatómiai képletek „fáradásának” okait korábban a rizikófaktorok között már említettük. Az ilyen betegek sokszor állva is sokáig tudják tartani vizeletüket, de ha például egy nagyot tüsszentenek, vagy megemelik a bevásárlókosarat vizeletük majdnem teljesen elfolyik, visszatartani nem tudják. A zárónyomás valamely neuromuscularis eltérés miatt eleve csökkent. Ennek okát többnyire nem tudjuk kimutatni. Ezt az állapotot nevezzük valódi záróizom-gyengeségnek. A nemzetközi irodalom ISD vagyis intrinsic sphincter deficiency néven nevezi ezt az állapotot. 180
Ennek létrejöttében korábban lezajlott neurológiai betegségek, vagy korábbi műtétek játszanak szerepet. Az ilyen betegekre jellemző, hogy már fekve viszonylag alacsony hólyagtelődés mellett is vizeletet veszítenek a hasprés használatakor. Természetesen e két forma nem minden esetben különül el teljesen. Mindkét tényezőből szerepelhet ugyanazon betegben különböző fokban a záróizom-gyengesége vagy az anatómiai eltérés is.
181
2. ábra. A vizeletvesztés mértéke szerint 3 fokozatot különböztethetünk meg: 1. akaratlan vizeletvesztés köhögéskor, tüsszentéskor, emeléskor 2. akaratlan vizeletvesztés járáskor és felkeléskor 3. akaratlan vizeletvesztés fekvéskor A hüvelyfal descenzusának mértékét jól szemlélteti egy hasonló hármas fokozatú beosztás: 1. fok: cystocele, ill. rectocele a hymen szintje felett 2. fok: cystocele ill. rectocele a hymen szintjében 3. fok: cystocele ill. rectocele a hymen szintje alatt
A stressz inkontinenciában szenvedő nőbeteg kivizsgálása-a diagnosztika módszerei: A kivizsgálás célja a beteg panaszainak igazolása, az akaratlan vizeletvesztés reprodukálása, annak kizárása, hogy a beteg által észlelt tünet vizeletvesztés. Határozzuk meg az inkontinencia típusát, fokát, az okként szobajövő urethra hypermobilitás vagy a sphincter elégtelenség tényét, valamint ezek alapján adjunk javaslatot a kezelésre. Kötelező vizsgálatok: -
Az anamnézis és az általános betegvizsgálat. Erről részletesen szóltunk az első fejezetben de itt is felhívjuk a figyelmet a stressz inkontinenciára jellemző tünetek előfordulására. A szülések száma és körülményei, a korábban végzett nőgyógyászati műtétek, a panaszok kezdete, súlyossága, a beteg életkörülményei, mobilitása, mentális statusa, egyéb betegségei, gyógyszerelése (különös tekintettel az alfa receptorblokkolókra, antidep-resszansokra), bélműködésére, szexuális szokásai, az esetleges korábbi kezeléshez való viszonya mind hasznos információ a helyes diagnózis megállapításához
-
a vizeletinkontinenciára vonatkozó speciális kérdések, amelyek kizárólag a tünetekre, illetve a beteg életminőségére vonatkoznak validált kérdőívek formájában többnyire hozzáférhetőek. Korábban a Gaudenz féle kérdőív volt használatos, amely alkalmas a stressz és urge tünetek elkülönítésére. Stressz inkontinencia esetén 80%-ban, míg urge 182
jellegű panaszok esetén csupán 20%-ban alkalmas a korrekt kórismézéshez. A Nemzetközi Kontinencia Társaság jelenleg a King,s Health Questionnaire használatát javasolja,
de
egy
egyszerű
4
kérdéses
tesztet
is
elegendőnek
tart
differenciáldiagnosztikában. -
A betegek vizelési szokásairól sokszor a legtöbb információt a vizelési napló szolgáltatja. Ennek lényege, hogy a beteggel feljegyeztetjük az elfogyasztott folyadék mennyiségét és a vizelések idejét, az ürített vizelet mennyiségét az inkontinens epizódokat vagy az imperatív ingereket.
-
A fizikális vizsgálat az általános hasi vizsgálaton kívül terjedjen ki a hüvely megtekintésére. Hüvelylapoc segítségével tekintsük meg a külső húgycsőnyílást és környékét. Megítéljük a mellső és hátsó hüvelyfal süllyedésének mértékét (l. fent), valamint manuális vizsgálattal a gáti izomtónust. Hüvelyi infekció esetén kérjünk nőgyógyászati vizsgálatot.
-
A gát tájék bőrének érzészavara esetén neurológussal konzultáljunk.
-
A beteget lehetőleg vizelési ingert okozó hólyagtelődés mellett vizsgáljuk. Fekve és állva is elvégzendő stressz teszt (köhögtetés spontán hólyagtelődés mellett) már bizonyító erejű lehet stressz inkontinenciára. A teszt szenzitivitása a stressz inkontinencia tekintetében 88%, míg specificitása 77%. Alacsony hólyagtöltés mellett (50 ml) a pozitív teszt 98%-os pozitív prediktív értékű a záróizom elégtelenség felismerésében.
-
Az ezután elvégzett vizeletáramlásmérés (spontán flow) kizárhatja obstrukció fennállását. Amennyiben ultrahangvizsgálattal reziduummérést is végzünk és a hólyagban nem találunk visszamaradó vizeletmennyiséget, ezt bizonyosnak is vehetjük. A hólyagkapacitás 105-át kitevő reziduum további kivizsgálást tesz szükségessé.
- A vizeletvizsgálat természetesen az infekció kizárását szolgálja. Javasolt vizsgálatok: Ezek a vizsgálatok megerősítik a stressz inkontinencia tényét, illetve lehetővé teszi annak elkülönítését más vizeletvesztési formáktól. -
Hólyagnyaki elevációs teszt (Marshall-Boney teszt). A köhögéssel egyidejűleg megjelenő vizeletvesztés megfigyelése a descendált mellső hüvelyfal ujjal való megemelését követően. Az emelés ugyanis megakadályozza a vizeletvesztést. Ez lehet 183
a tervezett műtét eredményességének előrejelzése, részben segíthet, abban hogy a jelentős mellső fali süllyedés mellett más ok is szerepet játszik-e az inkontinencia kialakulásában. -
Az uroflowmetria mint már említettük az obstrukció kizárására, lényegében túlfolyásos inkontinenciától való elkülönítésre szolgál. Általánosan elfogadott hogy a maximális vizeletáramlás értéke nőknél 20-30 ml/sec. A korrekt megítéléshez legalább 150 ml ürített vizeletmennyiség szükséges. Ennek hiánya esetén nomogrammok segítségével (pl. Siroky féle nomogramm) dönthetjük el, hogy az adott vizeletáramlási érték megfelel-e a normális tartománynak.
- A cystometria a stressz és urge inkontinencia egyértelmű elkülönítését teszi lehetővé. Amennyiben neurogén ok nem merül fel, az átlagos töltési sebesség 50 ml/min. A töltés során jelentkező akaratlan kontrakciók, amelyek elérik a 15 vízcm-s nyomásemelkedést
egyértelműen
hyperaktív
hólyagműködésre
utalnak.
Nagy
cystocele mellett érdemes a vizsgálatot hüvelyi tampon mellett is elvégezni. Amennyiben ekkor nem észlelhető kontrakció ez felhívja a figyelmet a cystocele oki szerepére, vagyis arra hogy vegyes típusú tünetek esetén a sebészi korrekció is javíthat az állapoton. -
Az ultrahangvizsgálat szükséges a reziduális vizeletmennyiség meghatározására, de kizárja a húgyutak egyéb rendellenességeit (kő, daganat, stb.) is.
A fenti vizsgálatokon kívül még sok vizsgálómódszetr áll rendelkezésünkre, amelyekkel további értékes adatokat nyerhetünk a terápia tervezéséhez, a konzervatív vagy műtéti módszerek kiválasztásához.
Választható vizsgálatok: -
Q-tip-teszt: a húgycső mobilitásának megítélésére szolgál. Amennyiben az urethrovesikalis szöglet 30 foknál nagyobb mértékben változik meg hasprésre, akkor az urethra hypermobilitása valószinűsíthető, mint az inkontinencia oka.
-
Betét teszt (pad teszt): az inkontinencia quantitativ mérésére szolgál azáltal, hogy a száraz betét súlyváltozása jelzi az időegység alatt vesztett vizeletmennyiséget.
-
Kiterjesztett urodinamiás vizsgálatot kell végezni olyan betegeknél - akiknél az eddig leirt vizsgálatokkal nem bizonyítottuk az inkontinenciát 184
-
akiknél műtétet tervezünk
-
akiknél korábban sikertelen műtét történt
-
akiknél a panaszok alapján urge inkontinencia valószinűsíthető
- akiknél neurogén hólyagműködés valószinüsíthető az anamnézis alapján -
A nyomás-áramlás vizsgálat az alsó húgyúti obstrukció kizárására szolgál. Amennyiben vizeletürítéskor az intravesikalis nyomás 40 vízcm fölé emelkedik, akkor ez felveti a kiáramlás akadályozottságának lehetőségét, ezért a műtéti kezelés további ürítési nehézséget okozhat.
-
Az urethra nyomásprofil mérésével pontosan elkülöníthető a záróizom elégtelenség és az urethra hypermobilitása miatt létrejött inkontinencia, de a módszer hátránya, hogy technikai kivitelezése nehézkes, a katéterek drágák.
-
Ma a diffenrentiáldiagnosztikában leginkább az abdominális vizeletvesztési nyomás (AVLPP - abdominal Valsalva leak point pressure) mérése terjedt el. Amennyiben 300 ml-s hólyagtelődés mellett a rectumba helyezett nyomásmérő katéter (ballon) Valsalva manőver során a beteg álló helyzetében 40 vízcm-s vagy kisebb nyomást jelez, és vizeletcsepegést észlelünk, akkor ez belső sphincter elégtelenségre utal. A 40-75 vízcm-s hasi nyomásértékek mellett látható vizeletcsepegés esetén már urethra hypermobilitás is valószínű, hogy részt vesz az inkontinencia kialakulásában, míg a 75 vízcm-s hasi nyomásértékek egyértelműen jelzik, hogy a jó záróizomfunkció mellett az urethra hypermobilitása a fő oka a vizeletvesztése (4).
-
Az urethra hypermobilitásának, a mellső hüvelyfal süllyedésének ábrázolására korábban használt lánccystografia ma már nem alkalmazott eljárás. Ezt helyettesítheti a hüvelyi ultrahangvizsgálat (5).
-
A hólyag és a záróizom-funkció, valamint a morfológiai állapot együttes megjelenítése is lehetséges a videourodinamia révén. Ez a módszer az egyszerű könnyen kimutatható stressz inkontinencia esetén ritkán kerül alkalmazásra. Azokban az esetekben azonban ahol korábban már többször történt műtét, illetve időközben neurológiai betegség, sérülés befolyásolta az állapotot, eldöntheti a beteg további kezelésnek irányát.
-
Urethrocystoscopia nem rutin eljárás a kivizsgálásban, de az anamnézisben szereplő krónikus húgyúti fertőzés vagy hematuria esetén javasolt az elvégzése.
Nőknél a stressz inkontinencia valószínűsíthető: -
ha a beteg fizikai megterhelésre, köhögésre, tüsszentésre vizeletet veszít, és nem említ gyakori imperatív ingerekkel járó vizeletvesztést 185
-
spontán legalább 150 ml-s hólyagtelődés mellett fekve vagy állva köhögtetésre inkontinens
-
a vizeletürítés után a hólyagban reziduumot nem találunk
-
vizelete negatív
Nőknél a stressz inkontinencia igazolható: -
ha cystometria során akaratlan kontrakció nem jelentkezik
-
ha a folyás-nyomáspróbánál obstrukció kizárható
-
ha a VLPP vizsgálat pozitív 150 vízcm-s hasi nyomásérték alatt
-
ha az urethra zárónyomása kevesebb, mint 20 vízcm
A stressz inkontinencia kezelése A kezelés azon tények ismeretén alapszik, amelyeket a fent említett vizsgálatokkal megszereztünk. Miután felmértük betegünk állapotát, ismerjük vizeletvesztésének típusát és mértékét, vaginális anatómia státuszát választhatunk a lehetséges terápiás módszerek közül. Ezek három csoportba oszthatók: -
Konzervatív kezelés-a medencefenék funkciójának helyreállítása fizioterápiás módszerekkel
-
Gyógyszeres kezelés
-
Sebészi kezelés
E módszerek alkalmazásakor mindig vegyük figyelembe a már említett a kezelést szükségessé tévő tényezőkön kívül a beteg életkorát (pl. még szülést tervezőknél a sebészi megoldást kerüljük), a kezeléshez való viszonyát (pl. a gyógyszeres kezelés költsége), általános testi kondícióit (pl. erős dohányos műtéte sikertelen lehet), a fizioterápia végzéséhez szükséges kitartását. Tájékoztassuk betegeinket az egyes módszerek hatékonyságáról, esetleges mellékhatásairól (gyógyszerek, műtétek), valamint az eredmények tartósságáról (pl. gyógyszeres kezelés esetén csak folyamatos szedéssel érhető el a hatás). Különösen a konzervatív kezelés esetén szükséges a beteg együttműködése, kitartása.
186
Konzervatív kezelés Konzervatív kezelést kezdjünk azon betegeknél, akiknél a korábban már említett vizeletvesztés mértéke a 3 fokozatú beosztása szerint az l-2. fokozatba tartoznak, illetve azoknál, akiknél a gyógyszeres kezelés hatástalan vagy műtétet igényelnének ugyan, de nem operálhatók, illetve korábbi műtéti kezelésük hatástalan volt. Csak alkalmanként jelentkező vizeletvesztés esetén hasznos lehet a folyadékbevitel l-l.5 l. között tartása, ez lehetővé teszi, hogy viszonylag kis spontán hólyagtelődés (kb.150 ml) mellett a napi vizelések száma 5-7 között legyen, és ha a beteg nem végez excessiv mozgást az inkontinens epizódok száma csökkenthető. A túlsúly ugyan nem vezet vizeletvesztéshez, de a testsúlycsökkenés esetén a hólyagra nehezedő hasi nyomás csökkenthető. A dohányzásról való leszokás a krónikus köhögés (fokozott hasprés) megszüntetése miatt előnyös. A székrekedés megoldása szintén jótékony hatású a stressz inkontinens beteg általános konzervatív kezelésében. Ezen életmódváltozást jelentő módszerek hasznosak lehetnek és ajánlhatjuk is betegeinknek, de többnyire csak kiegészítik az egyéb fizioterápiás módszereket. Miután könyvünk külön fejezetben foglalkozik részletesen a fizioterápia módszereivel, itt csak felsoroljuk azokat, és néhány adatot említünk eredményességükről. A kismedencei fizioterápia általánosan ajánlott, és napjainkban teljes mértékben elfogadott kezelési módja a stressz inkontinenciának, annak ellenére, hogy több közlemény említi, hogy a nők több mint 30%-a nem képes akaratlagosan kontrahálni a gáti izomzatát az első vizsgálat alkalmával. Míg Kegel több mint 80 %-os eredményességről számolt be nem kontrollált vizsgálatok során módszere eredményességéről, addig 43 randomizált kontrollált tanulmány közül mindössze egy nem találta hatékonynak a módszert. 6 hónap után a közlemények 44-69 %-os eredményességről számoltak be (6). A gyakorlatokra fordított idő elteltével az eredményesség valószínűleg már nem fokozható, ezért a heti kétszer végzendő 8-12 kontrakció végzése elegendő. Úgy tűnik, hogy a kontrakciók intenzitása fontosabb mint a száma. A leghosszabb megfigyelési idő 10 év volt, amelyben 52 nő vett részt. Ezek kétharmadánál nem volt szükséges műtétet végezni (7).
187
A módszer hatékonyságát segíti a biofeedback módszer, amelynek lényege, hogy a gyakorlatokat végzők a hüvelyben elhelyezett manométer (perineometer) segítségével maguk kontrollálhatják a torna hatékonyságát. Ez növeli a betegek motivációját, mivel mérhetővé válik a kontrakció, látható az eredmény ill. eredménytelenség esetén személyre szabottan beállítható a kezelés, ami növelheti a gyengébben teljesítő beteg önbizalmát. A fizioterápiás gyakorlatok előnye hogy gyakorlatilag mellékhatása nincs dyscomfortérzés, kisebb fájdalom a kezdeti esetleg intenzívebb mozgás miatt előfordulhat. A hüvelyi súlysorozat emelheti a kismedencei fizioterápia hatékonyságát. Lényege, hogy a hüvelybe helyezhető 20-90 gr súlyú sima felszínű, könnyen tisztán tartható conusos eszköz fokozatosan emelkedő sorrendben l nap kétszer kb. 30 percig a hüvelyben tartható legyen, álló helyzetben. Nem ajánlható nagy rectocele esetén, mert a hüvelyboltozatba szorulva elveszti a kívánt hatékonyságát. Természetesen sem hüvelyi infekciók vagy terhesség esetén, sem uterus prolapsusnál nem ajánlott. Hüvelyi elektrostimuláció a hüvelybe helyezett mono vagy bipoláris elektród segítségével alacsony frenkvenciával (kevesebb mint 10 Hz), az. u.n lassú izomrostokat, míg magasabb (30-50 Hz) ferkvenciával a gyors rostokat ingerelhetjük. A kettő kombinációjának használata előnyös, hiszen a medencefenék izmainak kb. 70 %-a lassú, míg 30 %-a gyors rostokból épül fel. E módszerrel elméletileg megváltoztatható a lassú és gyors rostok aránya az izmokban (8). A maximális elektrostimulációval a hüvelybe vagy a végbélbe helyezett elektróddal a n. pudendus ingerlése révén az urethra körüli harántcsíkolt izomzat ingerelhető, sőt az afferens szálak ingerlése a detrusor mozgató rostjait bénítja, így a spontán detrusorkontrakciókat csökkenti, ami kevert típusú inkontinenciában lehet hatékony. Az irodalomban rendkívül eltérő eredményességről számolnak be 34-68% között a kontrollált vizsgálatok (9). A kezeléshez nemcsak intézetben, rendelőben használható, hanem egyéni, elemmel működő készülékek is rendelkezésre állnak, amelyek a beteg állapotától függően különféle programokat tartalmaznak. Mellékhatásként lokális irritációról, fájdalomról, esetleg vaginitisről számolnak be. Főként azon betegeknél lehet előnyös használatuk, akik a kismedencei tornagyakorlatok során nem tudják elsajátítani, vagy nem érzik az izommozgást. Az elektrostimuláció során az izommozgások érezhetővé válnak a beteg, visszatérhet a tréningprogramba, vagy e módszerrel hatékonyabban kezelhető.
188
Az utóbbi években kezdték az elektromagnetikus tekercset alkalmazni a stressz inkontinencia kezelésében is. A kezdeti eredmények, ami a szubjektív javulást illeti biztatóak, de egyelőre kontrollált tanulmányok nem láttak napvilágot e témában. A konzervatív módszerek közé sorolhatjuk azokat az eszközöket, amelyek passzív módon többnyire a húgycső kompressziója révén akadályozzák meg a vizeletvesztést. Ezeket enyhe tünetek esetén előszeretettel alkalmazzák, különösen sportoláskor vagy közösségben tartózkodáskor, illetve azon betegeknél, akik nem alkalmasak műtétre és egyéb konzervatív kezelés sem volt eredményes. Ez lehet egy nagyméretű a menstruációkor használatos tampon, vagy a hüvelyben nagyobb kényelmetlenséget nem okozó a tamponhoz hasonló formájú műanyag betét is. Alkalmaztak a külső húgycsőnyílásba helyezhető silicon „dugót” is, valamint a pessariumok néhány fajtája a húgycső külső kompressziójával ér el jó hatást. Ezen eszközök használata egy-egy országban elterjedt lehet, de nem mindenütt férnek hozzá a betegek. Ezek használata megszokást igényel és az ascendáló húgyúti fertőzések alapja lehet.
Gyógyszeres kezelés Mint már a korábbi fejezetekben szó volt róla az urethra zárónyomásának, vagyis a kontinencia fenntartásában 3 tényező játszik szerepet. A hólyagnyak simaizomzata, az urethra nyálkahártyája és részben a submucosa vascularis rétege. A simaizomzat tónusát az alfa 1 adrenoreceptorok teszik lehetővé. Megfigyelték, hogy idős korban az östrogén hiány a húgycsőnyálka-hártya sorvadását okozhatja, ami normál östrogén szint jelentősége mellett szól. A stressz inkontinencia gyógyszeres kezelésének alapja, ezek szerint egyrészt az alfa 1 adrenoreceptorok stimulálása, másrészt a norepinephrin hatásának indirekt fokozása, valamint a hormonpótlás. Alfa 1 típusú adrenoreceptor stimulálása végezhető ephedrinnel ill. norephedrinnel. 25-50 mg napi 3-4 alkalommal fokozza a simaizomtónust, ezáltal megnő a húgycső zárónyomása, csökken az inkontinens epizódok száma.
Kontrollált tanulmányokban azonban kimutatták,
hogy e szerek hatékonysága a jelentős placebo effektus (20-60 %) mellett nagyon csekély és a lehetséges
mellékhatások
(vérnyomás-emelkedés,
nyugtalanság,
fejfájás,
arrythmia,
verejtékezés, légzési nehézség) miatt különösen idős korban veszélyes is lehet. Egyes
189
országokban használatuk mellőzését rendelték el, mert szerepük lehet a stroke előfordulásának szaporodásában (10,11). A tricyclikus antidepresszánsok közül az imipramint régóta alkalmazzák a stressz inkontinencia kezelésében. Összetett farmakológiai hatása van. Gátolja a noradrenalin és a serotonin újrafelhasználását (reuptake) az adrenerg idegvégződéseken. Ezáltal fokozza a húgycső simaizom tónusát és csökkenti a hólyagizomzat kontrakciós képességét, növeli a hólyag kapacitását, csökkenti a vizelések gyakoriságát. Urge tünetek esetén is hasznos lehet alkalmazása. Ez a központi és perifériás anticholinerg hatásnak is köszönhető. Ezeken túlmenően még szedatív hatása is van a központi idegrendszeren ill. antihisztamin hatáson keresztül. Alkalmazásáról nem készült randomizált tanulmány, így valódi értéke nem volt felmérve a stressz inkontinencia kezelésében. Számos mellékhatása lehet, így aluszékonyság, gyengeség, fáradékonyság, orthostatikus hypotonia. Napi 25-50 mg több hetes szedése után várható eredményesség. Tartós alkalmazása esetén a májfunkciók kontrollja javasolt (12). A duloxetin kombinált norepinephrin és serotonin reuptake inhibitor. Központi idegrendszeri hatása révén csökkenti a parasympathicus aktivitást, és fokozza a symptahicus és szomatikus aktivitást az alsó húgyutakban. Így a hólyag ellazulása következik be, nő a hólyagkapacitás, illetve a külső harántcsíkolt záróizomra hatva, fokozza a húgycső kifolyási ellenállását, így csökkenti az inkontinens epizódokat. 2x40 mg-s adagban hatékony. Mellékhatásként hányingert okozhat. Az östrogén kezelés szerepe a stressz inkontinencia kezelésében vitatott. Az urethra hámja, izomzata, vascularis rétege és a periurethralis szövetek östrogénhiányban ugyan károsodhatnak, de nem egyértelmű, hogy a hormonpótlás javít ezen az állapoton. Hosszantartó kezelés során mellékhatásai súlyos kardiovascularis tünetekben nyilvánulhatnak meg. Metaanalízissel 166, illetve 22 tanulmányt vizsgáltak. Ezek közöl
mindössze 20 volt
prospektív randomizált vizsgálat, amelyek nem bizonyították egyértelműen, hogy a kezelés hatékony lenne, de leírták, hogy gyakran csökkenti mind a stressz mind az urge inkontinencia tüneteit (13). Ennek ellenére több munkacsoport kombinált terápia részeként a fizioterápia illetve alfa receptor agonista mellett kombinációban adva jó eredményekről számolt be napi 1 mg östriol adagolásával (14). A kezelés megkezdése előtt nőgyógyászati vizsgálat javasolt, s hosszantartó kezelés közben kontrollvizsgálatok szükségesek.
190
Az ismertetett konzervatív kezelési módokat költséghatékonyság szempontjából kifejezetten erre a célra tervezett vizsgálatokkal nem tanulmányozták. Az értékelés nem könnyű, hiszen sok tényezőt kell figyelembe venni, s az egyes országok költségei, a biztosítottak körülményei is nagyon változatosak. A konzervatív gyógymódokat nem szabad közvetlenül a műtéti eljárásokkal összevetni, hiszen utóbbiak nagyon sok esetben nem tekinthetők reális alternatívának. Láttuk, hogy az inkontinens betegek számának életkori heterogenitása változó, ezért például a 65 évesnél idősebb betegek korcsoportjában a műtéti kezelés költsége sem csökkenne számottevően, hiszen ebben az életkorban az urge tünetek gyakoribban, amelyek megoldása nem műtét kérdése. Ezzel szemben a konzervatív kezeléssel e betegcsoportban is elérhető javulás. A részleges javulás is kevesebb betéthasználatot, bőrvédő szereket, húgyúti fertőzést, házi vagy kórházi ápolási időt jelent. Stressz inkontinenciában, ahol a konzervatív kezelés eredményei jók, az elégedett betegnél az anatómiai korrekció feltételei is kedvezőbbé válhatnak.
Enyhe
és
középsúlyos
inkontinenciában
a
konzervatív
kezelés
nagy
valószínűséggel hatékony, mellékhatással nem kell számolni. Amennyiben később műtétre kényszerülünk, annak eredményei jobbak lehetnek. Amennyiben az inkontinencia oka jelentős anatómiai rendellenesség, akkor a konzervatív kezelés aligha lesz eredményes, ebben az esetben a műtét költséghatékonyabb. A gyógyszeres kezelés költséghatékonysága stressz inkontinencia esetén rossz, hiszen az inkontinencia így csak átmenetileg javítható. Ezért többnyire csak a konzervatív kezelés megkezdésekor érdemes alkalmazni, vagy eredménytelen műtét után a következő lehetséges sebészi ellátásig. A stressz inkontinencia sebészi kezelése A műtéti kezelés a stressz inkontinencia III. fokozata esetén, amikor a beteg szenved a nagymértékű vizeletvesztéstől nagy valószínűséggel már elkerülhetetlen, de minden olyan esetben is műtétet ajánlunk a betegnek amennyiben a már tárgyalt konzervatív és gyógyszeres módszerek nem voltak eredményesek. A sebészi megoldásoknak több tucatnyi változata, módosítása ismert .Ez azt jelzi, hogy valójában nem találtak egyetlen olyan megoldást sem amellyel mindenki közel 100 %-os eredményt érhetne el. Ezen műtétek használata a mindennapi gyakorlatban esetenként egy-egy szerzőhöz és néhány követőjéhez kötődik de a műtétek lényegét illetően a cél a húgycső zárónyomásának helyreállítása, amelyet 3 módon érhetünk el: 191
- a húgycső alatt összehúzzuk a húgycső harántcsíkolt és a gát izmait,a húgycsövet alápárnázzuk - a húgycső és a hólyagalap megemelésével a húgycsövet meghoszabbítva helyreállítjuk a normális uretrovesikális szögletet - a húgycsövet újra a symphysishez közelítjük A női húgycső, valamint a záróizom musculáris és neurogén funkciójának alaposabb megismerése vezetett el ahhoz a többnyire ma már mindenki által elfogadott tényhez, hogy a stressz inkontinencia két fő okra vezethető vissza. Egyrészt a húgycső záróizomzata valamely oknál fogva eleve gyengébben működik, másrészt ehhez a gyengébb működéshez az urethra hypermobilitása, a húgycső – hólyag szöglet megváltozása vezet. E felismerésből adódóan a ma leggyakrabban használt műtétek célja a záróizomfunkció helyreállítása valamely obstrukciót nem okozó alátámasztással vagy az anatómiai helyzet visszaállítása. Az alkalmazott műtét típusának kiválasztása tehát a stressz inkontinencia okától függ. A húgycső alápárnázását szolgáló műtétek-mellső fali plasztikák Az alábbi műtéti megoldások, amelyeket először alkalmaztak a stressz inkontinencia sebészi kezelésében az irodalmi adatok szerint ma már egyre kevésbé használatosak, miután kontrollált vizsgálatok bizonyították hogy a késői (3-5 éves) eredményesség mindössze 3763% (15). Abban az esetben tartjuk indokoltnak e műtét végzését, ha a betegnél jelentős mellső fali süllyedés mellett az urodinámiás vizsgálat obstrukcióra, illetve gyengült detruzor funkcióra utal. E műtéteknél a postoperatív obstrukció valószínűsége kicsi. A múlt század elején előbb Kelly az angol majd Stoeckel a német nyelvterületen ismertette először a mütétet. Azóta számos változata is ismert (16). Műtéti technika: Helyi vagy spinál/epidurál érzéstelenítést végzünk. Kőmetsző helyzetben a csípőt előrehúzva a lábakat jól szétterpesztjük. A hüvelyt dezinficiáljuk. A hólyagba 16-18 Ch-s ballonkatétert helyezünk. Amennyiben nem helyi érzéstelenítést alkalmaztunk fiziológiás NaCl oldattal infiltrálhatjuk a hüvelyfalat a jobb preparálhatóság érdekében. Azután 3-4 cm-s hosszanti metszést ejtve kipreparáljuk a hólyagalapot és a cystocelét dohányzacskó varrattal elbuktatjuk. A következőkben kipreparáljuk a m. bulbocavernosust mindkét oldalon és két192
három öltéssel a húgycső előtt egyesítjük. A hüvelyfalból, amennyiben az jelentősen tágult, még rezekálhatunk is (2.ábra). Intraoperatív vérzés a húgycső körüli vénás plexusból gyakori ezért az esetleges hematoma kialakulásának elkerülésére a hüvelyfal egyesítése után tampont teszünk a hüvelybe amelyet másnap már eltávolitunk. A hólyag katétert is másnap távolítjuk el. A műtétet a betegek jól torelálják. A műtét ideje 20-40 perc, a post.op. fájdalom ritkán okoz gondot. A kórházban tartózkodási idő néhány nap. A húgyúti infekciót a műtét előtt adott egydózisú antibiotikummal vagy a post op. néhány napos antibiotikumos kezeléssel előzhetjük meg. A jelenlegi irodalmi adatok alapján e közel 100 évre visszatekintő hagyományos műtét ma már a stressz inkontinencia megoldására nem ajánlott, hiszen számos jobb eredményt adó és kevésbé invazív megoldás áll rendelkezésünkre. Ma is vannak azonban esetek, amikor ezt a megoldást választhatjuk. Csekély fokú inkontinencia esetén kerüljük a megelőző műtéteket, hiszen a post. operatív obstrukció és az instabil hólyagműködés ezen műtéteknek is velejárója lehet.
A húgycső és a hólyagalap megemelését szolgáló műtétetek Ezen beavatkozásoknak is számos formája vált ismertté az irodalomban, az elmúlt évtizedekben miután először 1949-ben Marshall-Marchetti és Krantz közölték a retropubikus urethrovesikalis suspensió műtétét. Az ezen típusú műtétek közül még ma is a leggyakrabban alkalmazott eljárás a Burch által leirt colposuspensió. A műtét lényege, hogy a paravaginális fasciát használja a húgycső megemelésére, s ezáltal azt a symphysishez közelítve újra a kismedencébe emeli, megszünteti a cystocelét, helyreállítja az eredeti húgycső–hólyag szögletet, a hólyagnyak ismét a hasüregbe kerül és a gáti izomzat vizelettartásban szerepet játszó funkciója helyreáll. A húgycső is enyhe nyomás alá kerül. Végzése akkor ajánlott, ha jelentős mellső fali süllyedés mellett az urodinámiás vizsgálat során az AVLPP 40-60 vízcmnél magasabb hasi nyomás mellett pozitív, vagyis a záróizomműködés kielégítő. Műtéti technika:
193
A betegnél spinál, vagy epidurál érzéstelenítést végzünk. Hanyatt fekvő helyzetben lábait széttárva kissé (kb. 10 fokban) megemeljük a lábtartóval. A has bőrét és a hüvelyt is dezinficiáljuk. A hólyagba 16 Ch-s ballonkatétert helyezünk, amelynek ballonját töltsük fel 20 ml-re, hogy jól tapintható legyen. A symphysis felett 1-2 harántujjal Pfannenstiel metszést ejtünk a bőrön, majd hosszában szétválasztjuk az egyenes hasizmot és a m. pyramidalist. Ezután a hüvelybe vezetett ujjunkkal megemeljük a mellső hüvelyfalat és a katéter ballonját tapintva azt a hólyag mellett egy kampóval elhúzzuk, így a kampó védelme alá került a hólyagnyak és a hólyagfal. A has felől feltűnik a fehér, feszes fascia paravaginális, amelyen számos véna is fut. A hólyagnyak magasságában két-két öltést helyezünk a fascia paravaginalisba mindkét oldalon úgy, hogy ujjunkkal ellenőrizzük, hogy nem öltöttük át a hüvelyfalat. Az öltésekhez nem felszívódó varróanyagot használjunk. Miután ezeket a tartó öltéseket behelyeztük, rögzítsük azokat egy öltéssel a lig. Cooperihez a symphysis felső élénél (3. ábra). Lehetőleg ne érintse az öltés a csonthártyát. Az öltések behelyezése után ellenőrizzük, hogy nem véres-e a hüvelyből kivett kezünkön lévő kesztyű, illetve a katéteren ürülő vizelet. Amennyiben vérzést észlelünk, úgy végezzünk cystoscopos vizsgálatot, hogy nem öltöttük-e át a hólyagfalat. Ez esetben a varratot távolítsuk el, és kezdjük újra a folyamatot. Többen azért is végeznek cystoscopiát, hogy ellenőrizzék az ureterszájadékokat is, illetve azokból a vizeletürülését. Ezután a behelyezett öltéseket lazán csomózzuk meg. A hólyagban lévő ballont tapintva jól érezhető, hogy az majdnem a symphysis magasságába emelkedik. Ezután a katéter ballonját engedjük le 10 ml-re. A sebben hagyjunk 1-2 napra paravulnaris draint. A katétert a műtét utáni 1-2 napon már eltávolíthatjuk. Antibiotikumos profilaxis nem szükséges. A vizelet elvezetésére alkalmazhatunk epicystostomiát is, így a műtét utáni esetleges obstrukció során könnyebben kontrollálható a reziduum. Komplikációk A műtét közben ritkán ( 1-2%), de előfordulhat a hólyagnyaki vénás plexusból jelentős vérzés és a már említett hólyag, vagy hüvelyfal sérülés. A közvetlen műtét utáni időszakban a katéter eltávolítása után előfordulhat, hogy a beteg nem tud vizelni vagy vizelés után jelentős retenciót találunk a hólyagban. Ennek előfordulása 2-27 %. Ez lehet a hólyagnyak túlzott megemelésének vagy a detruzor elégtelen működésének a következménye, amelyre a műtét előtt nem derült fény. Ekkor alfa receptor blokkoló, parasympathomimeticum adása 194
megszüntetheti az állapotot. Tartós retenció esetén epicystostomia mellett akár 2-3 hónapig is várhatunk. Amennyiben ezen idő alatt nem csökken a reziduum 50 ml alá ismételt feltárás és a tartófonalak oldása javasolt. A közvetlen post. op. szakban jelentkező vesetáji görcsös fájdalom, lázas állapot ureterelzáródás gyanúját veti fel. A vese ultrahangos vizsgálata, intravénás urográfia tisztázhatja az állapotot. Amennyiben az elzáródás ténye kiderült ismételt feltárás, az öltések eltávolítása szükséges. Akut lázas állapot esetén pedig percután nephrostomia teszi lehetővé a pangás megoldását. A késői postoperatív szakban az új, de novo urge tünet és a detrusor instabilitás 3-25 %-ban fordul elő. Ez az egyik műtéti típus, amelyről a legtöbb, kontrollált vizsgálat készült. A korai eredményességet (1 év) tekintve a vizsgálatok 73-92 % jó eredményről számolnak be, míg 510 év után a gyógyult és javult betegek aránya 81-96 % volt. A Cochrane adatbázis metaanalizíse szerint a betegelégedettségi mutató 82 %-os volt. Egészen az utóbbi évekig a Burch féle colposuspensiós műtét volt a többnyire első választandó módszer a stressz inkontinencia sebészi kezelésekor. Ugynevezett „gold standard” műtétként említi az irodalom. Az utóbbi években azonban a különféle feszülés-mentes szalagműtétek (Tension-free Vaginal Tape) kiszorították a műtéti palettáról. Hazánkban jelenleg a műtét költséghatékonysága jónak mondható és a jelentős mellső fali süllyedés mellett ma is elsőként ajánlható eljárás. A műtét laparoscopos úton is végezhető. Ekkor mindössze három kis metszés szükséges a behatoláshoz. Igaz, hogy az ideje így jelentősen hosszabb, a beteg azonban már akár másnap távozhat az intézetből. Az intraoperatív vérveszteség minimális, a post operatív fájdalom kevesebb, a beteg korábban visszatérhet mindennapi tevékenységéhez. Az utánvizsgálatok azonban szegényesebb eredményekről számolnak be, mint a nyílt műtéteknél. Az egyéb komplikációk, mint a vizelési nehézség, de novo urge panaszok hasonló arányban fordulnak elő (17). A colposuspensiós műtétek kevésbé invazív formái, mint a Raz, a Stamey, a Pereyra, valamint Gittes féle pubo vagy vaginourethrális suspensiók, ma már csak orvostörténeti érdekességűek, mivel számos felmérés bizonyította, hogy hosszú távú eredményeik alig jobbak a mellső fali vaginális plasztikákánál. 10 éves utánvizsgálat során a betegek 20 %-a volt a panaszmentes (18).
195
A szalagműtétek A stressz inkontiencia sebészi kezelésében a szalagműtéteket is közel 100 éve alkalmazzák. Korábban abból az elvből végezték a beavatkozást, hogy a húgycső alatt átvezetett szalag megemeli a húgycsövet és a hüvelyfalat, ezáltal fokozza a kimeneti ellenállást. Ez persze azzal a veszéllyel járt, hogy könnyen alakult ki vizelési nehézség, retenció, illetve nem ritkán a húgycső eróziója. Az utóbbi évek vizsgálatai alapján kiderült, hogy az urethrát nem szükséges megemelni, hanem egyszerűen csak alá kell támasztani (19). Az idők folyamán számos anyagot alkalmaztak e célra. Izom és fasciaszövetet valamint sokféle szintetikus anyagot, az egyenes hasizom nyeles fasciáját, a fascia lata kimetszett darabját, a liofilizált dura materből készült szalagot, Gore-tex-et, teflont használtak. A szalagokat a hüvely, vagy a hasfal felől helyezték be és rendszerint a hasi izomzathoz, fasciához rögzítették, többnyire az urethra középső és hátsó szakasza alá. Ezeknek a klasszikus szalagműtéteknek az autológ szalag elkészítése volt a hátránya, mert meghosszabbította műtéti időt, szintetikus anyag esetén pedig annak kilökődésével kellett számolni. Ennek ellenére többen nagyon jó eredményről számoltak be. A teljes gyógyulás (kontinencia) aránya 73-95%, míg a javult betegeket is beleszámítva ez az arány elérte a 64-100%-ot is (20). A szalagműtétek új generációja jelent meg miután Petros és Ulmsten kísérletes és klinikai munkái után 1995-ben beszámoltak a tension-free vaginal tape (TVT) szalag alkalmazásáról (21). Szerintük a stressz inkontinencia kialakulása szempontjából a symphysis alsó szára és a középső húgycsőszakasz között feszülő ligamentum pubourethrale, a pubo-coccygeális és a levátor izomzat valamint a húgycsövet alátámasztó hüvelyfal állapota a meghatározó tényező. E három struktúra bármelyikének sérülése vagy összehangolt működésük hiánya vezet stressz inkontinenciához. A ligamentum pubourethrale pótlása egy a húgycső alatt átvezetett szalaggal, amely lazán helyezkedik el a húgycső alatt helyreállítja kontinenciát. Ezt a módszert azóta több formában alkalmazzák. Más-más anyagból készülnek a szalagok, illetve a bevezetésükhöz szükséges eszközök. A módszerek a kevéssé invazív beavatkozások csoportjába sorolhatóak hiszen mindössze a hüvelyen történik egy 1-2 cm-s metszés illetve a hasfal, vagy a combok belső felszínén a bőrön. A módszer alkalmas mind az elégtelen záróizom működés mint a húgycső hypermobiltás okozta stressz inkonti- nencia kezelésére.
196
Tension -free vaginal tape (TVT) –feszülés mentes hüvelyi szalag műtét E műtét végzése akkor ajánlott, ha az urodinámiás vizsgálat mellső fali süllyedés nélkül az abdominális Valsalva leak point pressure vizsgálat során kevesebb, mint 40-60 vizcm-s hasi nyomás mellett láttunk vizeletvesztést. A műtét természetes akkor is választható, ha jelentős mellső fali süllyedés látható, de nem okoz panaszt a betegnek. A cystocelét egyébként más plasztikai műtéttel is megoldhatjuk. Műtéti technika A műtéthez szükséges szalag, bevezető tűk valamint a katéter eltartásánál alkalmazható fémpálca szettben csomagolva áll rendelkezésre. Ez különböző gyártók esetén más és más lehet. A beteget kőmetsző helyzetben fektetjük, csípőjét előrehúzzuk. Végezhetünk helyi érzéstelenítést is, de általában a spinális érzéstelenítés a legkíméletesebb a beteg számára. A hasfal alsó harmadát, a combok belső felszínét, a szeméremtájékot és a vaginát dezinficiáljuk. A kisajkakat kiölthetjük a jobb feltárás végett a nagyajkakhoz. A hólyagba 18 ch-s ballon katétert vezetünk. Hüvelylapoccal feltárjuk a mellső hüvelyfalat majd a hólyagalapon a katéter ballonját tapintva megmérjük a húgycső hosszát és a középső harmadban kb. 2 cm-s hosszanti metszést ejtünk. Submusculárisan réteget keresünk, majd Cooper ollóval, ill. ujjal a symphisis alsó száráig preparálunk. Ezután a katéterbe helyezzük a fém pálcát, amellyel a húgycsövet mindig a szúrással ellenkező irányban tudjuk eltartani. Így akadályozható meg a húgycső és a hólyag sérülése. A kb. 5 mm-s bevezető tűt a kiegészítő markolatos eszközzel a már mko-t kialakított csatornában vezetjük mindig a symphisis mögött. Így a mons pubison kb. a középvonaltól 2-2 cm-re ejtett bőrmetszésen keresztül jelenik meg a tű. Ekkor a hólyagot 150-200 ml-re töltjük fel a katétert eltávolitjuk és cystoscoppal ellenőrizzük, hogy nem történt e hólyagsérülés. Ezt az ellenoldalon is megismételjük. Végül a szalagot középen csipesszel rögzítve lazán a húgycső alá helyezzük. A hólyagot most 250-300 ml folyadékkal töltjük fel. A beteget köhögtetjük vagy a hólyagtájékra nyomást gyakorolva ellenőrizhetjük, hogy kontinens lett-e a beteg. A szalag utánhúzására mód már nincs csak néhány multifil szalag esetén. A hüvelysebet két öltéssel, míg a bőrsebeket egy-egy öltéssel zárjük. A katéter visszahelyezése után a hüvelybe tampont helyezünk (4.ábra). 197
A katétert és a tampont 12-16 óra múlva eltávolíthatjuk,s ha betegünk reziduumentesen vizel akár a műtét másnapján hazamehet. Antibiotikum adására nincs szükség. Vizelési képtelenség vagy 100 ml feletti reziduumok esetén katéterezés, alfa receptor blokkoló vagy sympathomimetikum adása javasolt. Több napos fennállás után epicystostostomia kialakítása szükséges. Amennyiben a vizelés nem áll helyre kb. 3 hónap alatt akkor a szalag átvágása vagy eltávolítása javasolt hüvely vagy a suprapubikus tér felől. Ezek a komplikációk 3-5%-ban fordulnak elő, míg a de novo urge tünet más műtéthez hasonlóan akár a 20 %-ot is elérheti (21). A húgycső eróziójáról, a szalag kilökődéséről nem számoltak be. Azonos elven alkalmazható az intravesikális sling (IVS) készlet, amely abban különbözik egyrészt az eredeti TVT szettől, hogy a benne alkalmazott szalag multifil szövésű másrészt hogy a bevezető tű kék műanyag, amely a hólyag perforációja esetén jobban látható. Felszíne sima, nem tapad karmocskákkal a szövetekhez, valamint húzásra szélessége nem változik. Előnye, hogy ha közvetlenül a post operatív szakban észlelünk vizeletretenciót a húgycsőbe vezetett szonda lenyomásával a szalag feszessége csökkenthető, és a retenció megszűnhet. A szalagműtétek alatt is előfordulhat jelentős vérzés a hüvelyfalból, amelyet a záróöltés többnyire megszűntet, valamint a hólyagnyak és a húgycső melletti vénás plexusból, amely tamponálással is csillapítható. A műtét befejeztével ajánlott a hüvely tamponálása haematoma megelőzésére. Miután az eszköz bevezetése lényegében vakon történik, nagyon ritkán előfordulhat bélsérülés is. A korai eredmények is igen biztatóak voltak. Ulmsten első 131 betegének 91%-a lett kontinens, míg 9 %-ánál jelentősen csökkentek a panaszok (21). Hazánkban, kisebb betegcsoportban ugyan, de hasonló eredményességről számoltak be (22). 5 év elteltével végzett vizsgálatok 84% -ban találták kontinensnek a betegeket és 11%-uk számolt be szubjektív és objektív javulásról olyan betegcsoportban, ahol a betegek egy részét korábban már operálták, illetve egyeseknek jelentős cystoceléje is volt. Kevert típusú inkontinens betegcsoportban és belső sphincter elégtelenségben szenvedőknél is hasonló késői eredményeket láttak a műtéttől - 74% gyógyult, 12% javult (23). Ezek az eredmények arra utalnak, hogy ez a kevéssé invazív módszer hosszú távon is eredményes lehet. 198
Az utóbbi években a hólyagsérüléseket és az obstrukciót elkerülendő vezették be azt a módszert, hogy a szalagot az obturátor nyíláson át juttatják ki a lágyékhajlatba (Transobturator szalagműtét - TOT). Ezt kívülről befelé és belülről kifelé is végre lehet hajtani (24,25). A kívülről befelé módszerhez lényegében hasonló anyagú szalagokat használnak. A korábbi műtétekhez hasonlóan a mellső hüvelyfalon a húgycső középső harmada alatt végzünk egy metszést, amelyből az os pubis felső és alsó szára, valamint az os ischii által alkotott foramen obturatorius felé preparálunk. A bőr felől tapintva az os pubis alsó szárát, a bőrön kis metszést ejtünk, és bevezetjük a majdnem kör alakra kiképzett tűt, amelyet ujjunk ellenőrzésével vezetünk ki a hüvely felé. Ezzel a tűvel húzzuk be a szalagot előbb az egyik majd a másik oldalon (24). A belülről kifelé módszer során a hüvelyi metszésből előbb hosszú egyenes ollóval a foramen obturatorius felső sarkában átdöfjük az obturátor membránt, majd vezetősínt behelyezve vezetjük be a szintén majdnem kör alakú tűt, amellyel behúzzuk a szalagot mindkét oldalt a comb belső felszínén kb. a clitoris magasságában (25). Utóbbi módszernél ügyelnünk kell arra, hogy egyrészt ne menjünk túl mélyre az obturátor nyílásba, másrészt ne perforáljuk a vagina boltozatát. Mindkét módszer biztonságos voltát anatómiai vizsgálatokkal igazolták (26). A hólyagsérülés veszélye kisebb, a műtétek ideje rövidebb lett, mert nem kell cystoscopos vizsgálatot végezni. Elméletileg az obstrukció lehetősége is kisebb, mert a szalag nem U alakban veszi körül a húgycsövet. Mindkét módszer gyorsan követőkre talált. A rövid távú eredmények bíztatóak. Periurethrális injekciók A módszer lényege hogy a hólyagnyak magasságában vagy a húgycső lumene felől, illetve periurethralisan olyan anyagot juttatunk be, amely nem szívódik fel és komprimálja a hátsó húgycsövet. Ezáltal fokozza a zárónyomást. Ideális módszer belső sphincter elégtelenség kezelésére, de használhatjuk recidív stressz inkontinencia kezelésére is vagy idős betegeknél, akiknél a kevésbé invazív módszerek is megterheléssel járnak vagy azoknál, akik nem óhajtják a nyílt műtéti beavatkozást. 199
Műtéti technika A befecskendezendő anyag többnyire glutáraldehiddel kezelt bovin collagén, dextranomer vagy hialuronsavpolimerrel alkotott származéka. Korábban silicon paszta az utóbbin időben silicon mikro-inplantátum is használatos. A legtöbb esetben helyi érzéstelenítés elegendő a beavatkozáshoz. Egy kb. 1-2 mm-s lumenű tűvel cystoscopon keresztül vagy cystoscoppal kontrollálva a húgycső mellett a hólyagnyakig hatolunk és a periurethrális szövetbe juttatunk 2-6 ml-t oldalanként az anyagtól függően. Az így kialakított „párna” rugalmasan szűkíti a húgycsövet (5. ábra). A módszer korai eredményei 30-78% között vannak az idő előrehaladtával ez jelentősen csökkenhet. A befecskendezés esetenként megismételhető. Vizeletretenció és urge tünetek szintén előfordulhatnak. A beavatkozás a felhasznált anyag miatt költséges ezért hazánkban alig alkalmazzák. Férfiak inkontinenciájának kezelésében gyakoribb a használata (27). Az arteficiális sphincter-műsphincter. A nők stressz inkontinenciájának kezelésére elvétve kerül alkalmazásra. Primer esetben használata nem ésszerű hiszen a már ismertetett módszerek lényegesen egyszerűbbek, olcsóbbak és hatékonyak. Azon betegnél, akinél több sikertelen műtét és eredménytelen konzervatív vagy gyógyszeres kezelés történt alkalmas lehet a kontinencia helyreállítására. Alig találunk tanulmányt, amely női stressz inkontinenciában való alkalmazásról számol be (28). Alternatív megoldás lehet akkor, ha a stressz inkontinencia nehézvizeléssel társul. Ez esetben nem alakul ki vizeléskor elfolyási akadály. Az eszköz leírását és a beültetés technikáját a férfiak vizeletinkontinenciája fejezetben ismertetjük. A női stressz inkontinencia sebészi kezelésekor a beteg számára a legjobb eredményt hozó módszer kiválasztása nem tartozik az egyszerű feladatok közé. Tekintettel arra, hogy az utóbbi években alkalmazott számos új módszer kevéssé invazív, alig van a beavatkozásnak veszélye, és mind a korai mind a késői eredmények jók. Már említettük hogy a stressz inkontinencia két fő oka a húgycső hypermobilitása, illetve a belső záróizom elégtelensége. Ezen két fő okon kívül, ha a műtét mellett döntöttünk, mert a korábbi konzervatív és gyógyszeres kezelés nem hozott eredményt, valamint a beteg szubjektív panaszai kifejezettek (III. fokú inkontinencia), és az urodinámiás paraméterek is a műtét mellett szólnak (AVLPP 200
alacsonyabb, mint 40-60 vízcm), más tényezőket is figyelembe kell vennünk. Meg kell tudni, hogy a betegnél történt-e korábban műtét (egyszer vagy netán többször), milyen beavatkozás volt (hasi? hüvelyi?). A tünetek utalnak-e detrusor hyperaktivitásra, és ez urodinámiás vizsgálattal megerősítést nyert-e. Mindezen tényezők ismeretében figyelembe kell vennünk a beteg alkatát hasi vagy hüvelyi műtét mérlegelésére, a kiválasztott műtéthez való viszonyát („nem szeretném, ha a hüvelyen keresztül történne a műtét”), illetve a közvetett költségeket (kórházban tartózkodás ideje, a biztosító által nem fizetett anyagokat). A stressz inkontinencia nem veszélyezteti az életet, de jelentős életminőségromlást okoz. Az a beteg aki az alkalmazható kezelési módszerek ismeretének hiányában nem dönt megfelelő esetben a műtéti megoldás mellett saját szakmai felvilágosító munkánk kudarcának tekinthető.
A női késztetéses (urge) inkontinencia Nők körében, mint e fejezet bevezető részében már említettük, a gyakori vizeléssel járó panaszok főként idősebb korban a népesség közel két harmadát érintik. Ezek jellemzője, hogy a kínzó vizelési ingerek olyan mértékűek lehetnek, hogy akaratlan vizeletvesztéssel is járnak. A Nemzetközi Kontinencia Társaság meghatározása szerint a késztetéses vagy a mindennapi gyakorlatban elfogadott angol „urge” szóval jellemzett inkontinencia a hólyag fokozott működése következtében fellépő akaratlan vizeletvesztés. E mellett azonban a hólyag tárolási zavarát egy másik terminológiával is jellemzi. Ez az u.n. overactiv bladder, vagyis instabil hólyag, amelyre jellemző, hogy a beteg nappal több mint tízszer, éjszaka több mint kétszer ürít vizeletet. A vizeletürítés kínzó ingerekkel és inkontinenciával is járhat. Amennyiben az urodinamiás vizsgálat (cystometria) során akaratlan detruzor kontrakció is jelentkezik úgy hyperaktív hólyag működésről beszélünk. Ennek két formáját különböztetjük meg. Idiopathiás detruzor hyperaktivitás,
amikor is a hólyag túlműködés oka ismeretlen, vagy neurogén
detruzor hyperaktivitás amikor a hólyag túlműködés (overactive bladder) oka valamilyen neurológiai eltérés. Az
„overactiv bladder” tehát a tüneteken alapuló diagnózis, amely
magában foglalja a gyakori, imperatív ingerekkel járó vizeletürítést, és az ezzel járó inkontinenciát (urge tünetek és inkontinencia). Amikor e tünetek urodinamiás vizsgálata során kimutatható az akaratlan detruzor
kontrakció akár spontán vagy provokációra
(köhögtetés,hideg töltőfolyadék), akkor beszélünk instabil hólyagról vagy hyperaktív hólyagműködésről. A különböző hólyagműködési zavarok természetesen nemcsak külön –
201
külön tiszta formában fordulnak elő, hanem a tünetek és az urodinamiás vizsgálat alapján megállapítható, hogy a kevert formák is gyakoriak (1). A neurológiai ok miatt jelentkező hólyagtúlműködés általában a gerincvelői vizelési központ feletti idegpályák károsodásának a következtében alakul ki. Ennek egyik formája a detruzor sphincter dyssynergia, amikor a húgycső záróizomzata a hólyagizomzattal együtt húzodik össze. E kórképekkel és kezelésükkel más fejezetekben részletesen foglalkozunk. A nem neurogén eredetű hólyag túlműködés oka a hólyag és a húgycső túlérzékenysége is lehet. Ez létrejöhet akut vagy krónikus hólyaghurut, interstitiális cystitis, hólyagkő vagy hólyagdaganat miatt. A daganat miatti röntgenbesugárzás , a tartós katéter viselés és az ezzel járó infekció következtében csökken a hólyagfal rugalmassága, és a beteg már kis hólyagtelődés mellett is erős vizelési késztetést érez. A fájdalom is gyakori kísérő tünete ezen állapotoknak. A régebbi nomenklatura szerint ekkor szenzoros urge tünetekről, illetve inkontinenciáról beszéltünk. Az urodinamiás vizsgálat során ekkor nem mindig volt akaratlan kontrakció látható, de a hólyag compliance-e (alkalmazkodó képessége) csökkent. Amikor az urodinámiás vizsgálat során a töltési fázisban akaratlan detruzor kontrakciót észlelünk, és a betegnek nincsenek neurológiai tünetei, detruzor instabilitásról beszélünk. A régebbi elnevezése ennek a tünetnek a motoros urge inkontinencia. Stressz inkontinencia húgycső hypermobilitással járó eseteiben is gyakori ez a tünet és az urodinamiás vizsgálat során is gyakran kimutatható. Jóindulatú prosztata hyperplásia obstrukcióval (reziduummal) járó eseteiben vagy stressz inkontinencia műtéte után, ha vizelet marad vissza a hólyagban, hasonló klinikai képet és urodinamiás leletet látunk.
Diagnosztika Minden inkontinenciával kapcsolatos vizsgálat gondos anamnézis felvétellel, a beteg megtekintésével, fizikális vizsgálatával, vizelési napló értékelésével kezdődik. A késztetéses inkontinenciával kapcsolatos panaszok mindezen kérdésekben speciális kérdésfeltevést igényelnek. A betegek többnyire családorvosuknak említik először panaszaikat vagy többnyire idős családtagjuk vizeletürítéssel kapcsolatos viselkedéséről kérnek tanácsot. A diagnózis felállításában, mint más esetben is a részletes anamnézis elengedhetetlen. Mint már korábban 202
is említettük a kérdőíves felmérés a beteg tüneteiről és életminőségéről feloldja azt az esetleges bizalmatlanságot, amelyet a beteg által titkoltnak vélt állapot kialakíthat. Az anamnézisnek fontos része a betegek gyógyszereinek ismerete. Említettük már, hogy a vérnyomáscsökkentők egy része (alfa receptor blokkolók, diuretikumok) gyakoribb vizelést, vizeletvesztést okozhat váratlan helyzetekben. A korábbi nőgyógyászati állapotok, neurológiai betegségek mind befolyásolhatják a vizelettartást. A vizelési napló vezetése az egyik leghasznosabb lehetőség a tünetek igazolására, illetve a vizeletvesztés formáinak elkülönítésére. Nem egyszer tisztázza a beteg számára, hogy a gyakoribb vizelés csupán a nagymértékű folyadékfogyasztás következménye. Az urológus gyakori tanácsa például a veseköves betegnek, hogy bőven igyon folyadékot. Ezt sokszor napi 3-4 liter folyadék fogyasztása követi, amely napi 1-2 kávé vagy vizelethajtó mellett nem csoda, hogy imperatív ingerekkel, 10-nél több vizeletürítéssel jár, hiszen a normális hólyagkapacitás csak 3-400 ml. Az inkontinenciával kapcsolatos fizikális vizsgálatokat a háziorvosi ellátásban is szükséges elvégezni. A has tapintása során például a vizelés után is tapintható vagy kopogtatható tompulat
a szeméremcsont felett vizelet retencióra utal. Az éjszakai gyakoribb vizelés
magyarázatául szolgálhat a szívelégtelenség, amely este jelentkező alsó végtagi ödéma kiürítésének a következménye. Ez a nykturia nem tévesztendő össze a hólyagműködési zavarral. A rectális digitális vizsgálat is az általános kivizsgálás része ! A rectum környékén lévő elváltozások is vezethetnek irritatív vizelési ingerekhez. A laboratóriumi vizsgálatok közül
a
veseműködés
vizsgálata
elengedhetetlen
a
poliuriával
járó
kompenzált
veseelégtelenség felismerése miatt, a vércukor vizsgálat pedig a diabetes mellitus melletti polidypsiára, poliuriára utalhat. A vizeletvizsgálat szerencsére már mindenütt a diagnosztika természetes velejárója. Így kiderül a pyuria, a mikroszkópos hematuria, amelyek a szenzoros hólyagtünetek kiváltó okai lehetnek. Negatív laborvizsgálatok esetén, még az urodinámiás vizsgálat előtt is érdemes nőgyógyászati, illetve általános neurológia vizsgálatot, valamint vese és hólyag ultrahangos vizsgálatot végezni. Az ezutáni urológiai kivizsgálás része az urodinamiás vizsgálat. Ennek elvégzéséről és a kapott adatok értékeléséről a korábbi fejezetben szóltunk. A vizsgálat eredményének megbeszélése természetesen a vizsgálatot végző vagy értékelő urológus szakorvos feladata. A kezelés módja ugyanis függ attól hogy a vizsgálat során az instabil hólyag szenzoros vagy motoros formáját találtuk-e. Előbbi esetben ugyanis keresnünk kell azokat az okokat, amelyek ehhez vezettek, és azokat kell megszüntetni.
203
A késztetéses (urge) inkontinencia kezelése Konzervativ módszerek Szenzoros hólyag túlműködés esetén első lépés az infekció megszüntetése, a daganat, a kő eltávolítása, a szenilis vulvovaginítis kezelése lokalisan adott östrogénnel. A legkevésbbé invaziv és mellékhatással nem járó első választandó módszer motoros típusú instabil hólyag vagy késztetéses inkontinencia
esetén a viselkedésterápia. Lényege hogy a rendszeres
periódusos vizeletürítés automatizmust alakít ki a hólyagban. Ezáltal megelőzhetővé válik a kínzó vizelési inger, sőt esetleg az inkontinencia is. A beteg próbáljon mindig meghatározott időben toilettre menni, kezdetben attól függően meddig tudja tartani vizeletét, s ezt az időszakot később próbálja növelni. Például napi 1-1,5 l folyadék fogyasztása mellett minden órában menjen vizelni akkor is, ha nincs ingere. Inger esetén foglalja el magát bármivel, és próbáljon még néhány percet várni a vizelésig. A módszer sok figyelmet, erős akaratot igényel a betegtől, ezért csak kevesen tudják hatékonyan alkalmazni. A
stressz
inkontinenciánál
alkalmazott
vaginális
elektrostimuláció
u.n
maximális
frekvenciával (20 MHz) napi 20 percben 10-12 hétig alkalmazott formája javíthatja az állapotot. Ez esetben a gáti izomzat kontrakciója a központi idegrendszeren keresztül gátolja a vizelés reflexet. A kezelés hatékonysága elérheti a 60-70%-ot is. A betegek közül sokan kellemetlennek tartják a kezelés e formáját. Egyes szerzők a nervus peroneus ingerlésével, mások akupunktúra alkalmazásával próbálkoztak. A hypnoterápia is alkalmazható a tünetek csökkentésére.
Gyógyszeres kezelés Célja, hogy gátolja az akaratlan hólyag összehúzódásokat, növelje a hólyagkapacitást, csökkentse a hólyag érzékenységét, és ezáltal a tüneteket. Női urge inkontinencia esetén lényegében ugyanazokat a gyógyszereket alkalmazhatjuk, amelyeket a neurogén hólyag kezelésekor is alkalmazunk. Ezen készítmények az anticholinerg szerek a hólyagfalban lévő muscarin típusú receptorok révén gátolják a detruzor izomzat kontrakcióit. Ezen készítményeknek sok mellékhatása van - szájszárazság, székrekedés, szemnyomás fokozódás,zavaros látás, akkomodációs zavar. 204
A tolterodine specifikus kompetitív muscarin receptor antagonista. Felszívódása gyors, erősebben gátolja a hólyag kontrakciót, mint a nyálelválasztást. Napi 2x2 mg néhány napon belül szignifikánsan csökkenti a vizelések számát és az inkontinens epizódokat. A darifenacin M3 szelektív muscarin receptor antagonista.A vizelési panaszokat 7,5-15 mg/nap adagban csökkenti. Mellékhatása kevesebb mint más hasonló szereké. A solifenacin gátolja a charbacol okozta intracelluláris calcium mobilizációt a detruzor simaizomsejtjeiben. Napi 510 mg elegendő a hatás kialkulásához. A trospium chlorid szelektíven kötődik több muscarin altipusú receptorhoz 2x20 mg-s adagban hatékonyan növeli a hólyagkapacitást és a hólyag compliance-át. A készítmények másik csoportja nemcsak anticholinerg, hanem Ca antagonista és direkt simaizomrelaxáns hatással is rendelkezik. Ezek közül a legismertebb az oxybutinin. Szokásos napi adagja 3x5 mg, de gyakran okoz erős szájszárazságot, látási zavarokat. Főleg időseknél ajánlott alacsony dózissal (2x2,5 mg) kezdeni és hatástalanság esetén növelni az adagot.A hólyagban lokálisan is alkalmazható. Bőrön át felszívódó tapasz formájában is forgalmazzák. A propiverin szájszárazságot okozó mellékhatása kisebb mint más szereké. Az imipramin antidepresszáns hatása mellett a detruzorkontrakciókat is csökkenti,hatásmechanizmusa nem ismert. Antidepresszansok egyébként az ismeretlen eredetű hólyagtúlműködés enyhe formáiban jó hatásuak lehetnek.Ma már ritkán alkalmazzuk de az urológiai eredetü imperativ ingerek esetén (pl.katéterek) jó hatásu lehet a belladonna vagy opium kúp. A non steroid gyulladásgátlók a prostaglandinszintézis gátlása révén csökkenthetik a detruzorkontrakciókat. Az utóbbi években a capsaicin (pirospaprika alkotórésze) alkalmazásával is próbálkoztak lokalisan a hólyagban abból a meggondolásból, hogy az afferens neuronok kezdeti izgalma után blokád alakul ki, amely csökkenti a szenzoros ingerek hatását. Másik hasonló hatásu készitmény a resinferatoxin vizsgálata is folyamatban van. A botulinum neurotoxin lokalisan a hólyagizomzatba adva néhány hónapra is gátolja az acetilcholin szekréciót és denerváció alakul ki a detruzor izomzatban. Poliuriával járó hólyagtúlmüködés esetén a desmopressin alkalmas lehet főleg gyermekkorban a tünetek (enurezis) csökkentésére (29.). Sebészi kezelés A neuromoduláció különféle formáit a neurogén hólyaggal foglalkozó fejezetekben ismertettük. Azokban a ritka esetekben amikor nem neurogén eredetű instabil hólyagműködés konzervatív vagy gyógyszeres kezelésre sem javul, vagy zsugorhólyag alakul ki, a hólyag 205
megnagyobbítása vagy a vizelet elterelése a választandó megoldás. A hólyagkapacitást úgy növelhetjük, hogy a detruzor izomzatot behasítjuk (myotomia-autoaugmentáció) és a hólyagnyálkahártya, submucosa által alkotott hólyagfal kitágul. Másik már korábban más fejezetekben is leírt módszer a hólyag augmentáció, amikor is a hólyagot vékony vagy vastagbél darabbal bővítjük. Irodalom: 1. Hannestad, Y. S., Rortveit, G., Sandvik, H., és mtsai.: A community based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norvegian EPINCONT study. J.Clin. Epidemiol. 2000, 53, 1150. 2. Banyó T.-Majoros A.-Romics I.-és mtsai: A vizeletinkontinencia. Módszertani levél. Magyar Urológia. 2004, 4, 243-260. 3. Moller,L.A.,Lose, G., Jorgensen T.:The prevalence and bothersomness of lower urinary tract symptoms 40-60 years of age. Acta Obstet.Gynecol. Scand. 2000,79,298-305. 4.Majoros A., Hamvas A., Keszthelyi A., és mtsai.:Az abdominalis valsalva leak point pressure vizsgálat értéke a stressz inkontinencia differentiáldiagnosztikájában. Orv.Hetil. 2003,47,2321-2325. 5.Nagy F., Győri G., Hamvas A.: A hüvelyi ultrahangvizsgálat szerepe a hólyagnyak heylzetének megitélésére a geniun stressz inkontinencia diagnosztikájában. Magy.Urol. 2002,1,15-20. 6. Bo, K.:Is there still a place for physiotherapy int he treatment of female incontinence? EAU Update series, 2003,3,145-153 7. Cammu, H.,Van Nylen, M., Amy, J.: A ten- year follow-up after Kege pelvic floor muscle excercises for genuine stress incontinence BJU Int.,2000, 85, 655-658. 8. Bo, K.,Maanum, M.: Does vaginal electrical stimulation cause pelvic floor muscle contraction? Scand.J.Urol.Nephrol. 1996,30,39-45. 206
9.Payne,C.K.:Electrosimulation in:O,Donell,P.D.edit..Urinary incontinence. Mosby ,St Louis, 1997,287-294. 10.Andersson, K.-E.: Pharmacologic approach to urinary incontinence and voiding disorders. In: Drutz,H.P., Herschorn, S., Diamant, N.E. (edits): Female pelvic medicine and reconstructive pelvic surgery. Springer,2003,245-267. 11.Fleming, G.A.:The FDA, regulation and the risk of stroke. N.Engl. J.Med. 2000,43,1886. 12.Hunsballe,J.M.,Djurhuus,J.C.:Clinical options for imipramine int he management of urinary incontinence. Urol.Res. 2001.29,118-125. 13.Fantl,J.A., Cardozo,L.,McClish,D.K.:Estrogen therapy int he management of urinary incontinence in postmenopausal women.First report of the hormones and urogenital therapy commitee.Obstet.Gynecol. 1994,83,12-18. 14. Ishiko, O.,Hirai,K.,Sumi,T., és mtsai.:Hormone replacement therapy plus pelvic floor muscle exercise for postmenopausal stress incontinence. A randomized, controlled trial. J.Reprod.Med.2001,46,213-220. 15. Simon Zs., Demeter J.:A női vizeletinkontinencia diagnosztikája és terápiája.Dictum kiadó, Budapest, 2002. 16.Johnston, S.L., Low, J.A.:Anterior colporrhaphy. In:Drutz,H.P.,Herschorn,S.,Diamant, N. E.: (edits):Female pelvic medicine and reconstructive pelvic surgery. Springer,2003,329-337. 17. Moehrer, B., Ellis, G., Carey, M. és mtsai.:Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women (Cochrane rewiew), In:Cochrane library. Oxford: Update Software 2003. 18.Cardozo,L., Staskin, D., Kirby ,M.:Urinary incontinence in primary care. Isis Medical Media. Oxford, 2000.
207
19. Erikson, D.R.: Female stressz incontinence. J. Urol. 2001, 165, 1612-3. 20. Weber, A.M., Walters, M.D.: Burch procedure compared with sling for stress urinary incontinence: a decision analysis. Obstet. Gynecol. 2000, 96, 867-73. 21. Ulmsten, U., Falconer, C., Johnson, P., és mtsai.:A multicenter study of tension-free vaginal tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int. Urogynecol J. 1998, 9,210-213. 22. Simon Zs., Demeter J., Kovács G., és mtsai.: Tension-free vaginal tape (TVT): egy új típusú hurokműtét a női stressz inkontinencia gyógyítására. Magyar Nőorvosok Lapja, 2000, 63, 91-95. 23.Rezapur,M., Falconer, C., Ulmsten, U.:Tension-free vaginal tape (TVT) in stress incontinence women with intrinsic spincter deficiency – a long term follow up. Int. Urogynecol J. Pelvic Floor Dysfunction 2001, 12 (Suppl.2.), 4. 24. Delorme ,E., Droupy, S., de Tayrac, R., Delmas, V.: Transobturator tape (Urotape): A new minimally-invasive procedure to treat female urinary incontinence. Eur.Urol.2004, 45,203-207. 25. de Laval, J.: Novel surgical technique for the treatment of female stress incontinence: transobturator vaginal tape inside- out. Eur. Urol. 2003, 44, 724-730. 26. Delmas, V.:Anatomical risk of transobturator suburethral tape int he treatment of female stress urinary incontinence. Eur. Urol. 2005, 46, 793-798. 27. Gorton, E., Stanton, S., Monga, A., és mtsai.: Periurethral collagen injection: a long term follow-up study. Br.J.Urol.Int. 1999, 84, 966-71. 28. Appel, R.A.: Techniques and results in the implantation of the arteficial urinary sphincter in women with type III stress urinary incontinence by a vaginal approach. Neurol. Urodyn. 1988, 7, 613-9.
208
29.Awad,S.A.,Gajewski, J.B.:Urge incontinence In: O,Donnell,P.D.(edits):Urinary incontinence Mosby 2001.
7. FEJEZET A férfi vizeletinkontinencia Majoros Attila, Kelemen Zsolt, Romics Imre
Etiológia, pathogenesis, osztályozás Férfiaknál a vizeletinkontinencia előfordulását különböző statisztikák 1,5-6,9 % között adják meg (1,2). Az összes inkontinens beteg 15 %-a férfi. A vizelettartásért a stabil detrusor
209
működés mellett három mechanismus (a simaizomból felépülő belső sphincter, a prosztata és a külső, akaratlagosan működtethető harántcsíkolt húgycső záróizom) felelős. Egy struktúra elvesztése nem feltétlenül jelent inkontinenciát (pl. fiatal férfiak medencetörése kapcsán létrejövő sphinctersérülés). A prosztata műtétek során keletkezett sphinctersérülés ugyanakkor gyakran stressz inkontinenciát hoz létre. Előfordulási gyakoriság TURP után 0,5-1%, transvesicalis adenomectomiát követően: 1-3 %, radicalis prostatectomia után 2,5-20% (2,3,4,5,6). Idősebb korban gyakran találkozunk urge jellegű panaszokkal illetve urge inkontinenciával. Ennek kiváltó oka a hólyagban lévő betegség (gyulladás, kő, daganat stb.) mellett neurogén eltérés, vagy húgyúti obstructio talaján kialakult detrusor hyperaktívitás is lehet. A transurethralis prostata resectio utáni vizeletcsepegés oka elsődlegesen hyperaktív hólyagműködés következménye. Fitzpatrick 1979-ben az inkontinens esetek 65%-ban, Goluboff 1995-ben 77%-ban talált tisztán hyperaktívitásra utaló eltérést(7,8). A hyperaktív hólyagműködés transurethralis prostata resectio (TURP) utáni kiemelkedően magas aránya a betegek idősebb korával, a nem megfelelő resectioval magyarázható. Az eltávolított prosztata helye nem „hagymaszerű”, hanem „kúp” formátumú és így könnyebben bekövetkezik a vizelési ciklus indításához szükséges receptorok izgalmi állapota. A korábbi obstructio miatt kialakult és műtét után is megmaradt hyperkontraktilis hólyagműködéssel is magyarázhatjuk a hyperaktivitást. Stressz inkontinencia a sphincter mechanikus, vagy termikus károsodásának következménye. Radicalis prostatectomia utáni vizeletcsepegés elsődleges okának többen a hólyagdiszfunkciót tekintették (9,10). Újabban sphincterelégtelenséggel magyarázzák a kialakult állapotot (11,12,13). Méréseinkben mi is a záróizomfunkció egyértelmű gyengülését észleltük a műtét után (14). Giannantoni (2004) a záróizom gyengeség és a hyperaktív hólyagműködés szoros összefüggéséről számolt be (15). Groutz az anastomosis szűkület és a sphincter incompetentia gyakori kapcsolódását említi (a szűkület során képződő heg belenőhet a sphincterbe és gátolja annak működését) (16). Saját anyagunkban 20%-ban észleltünk hasonló társulást. Az idegkímélő technika kontinenciára gyakorolt pozitív hatásáról megoszlanak a vélemények. O’Donell az idegmegtartás fontosságát hangsúlyozza, Steiner és Hammerer nem említik az idegpreservatio ez irányú pozitív hatását (12,17,18). 1.táblázat Kivizsgálás
210
A kötelezően elvégzendő vizsgálatok: anamnézis, fizikális vizsgálat, vizeletvizsgálat a húgyúti fertőzés kizárására, uroflow, residualis vizeletmennyiség mérése. Ezek alapján a túlfolyásos inkontinencia már kizárható, de húgyúti obstructio gyanúja felmerülhet. A cystometria alkalmas a stressz és urge inkontinencia elkülönítésére. A töltés során észlelt akaratlan detrusor kontrakció a hyperaktív hólyagműködésre jellemző. A nyomás-áramlás vizsgálat húgyúti obstructiot és ennek következtében kialakult rejtett hyperaktívitást igazolhat. Ha a vizelés alatti detrusor nyomás meghaladja a 80 vízcm-es értéket, kompenzált húgyúti obstructioval állunk szemben. Urethra nyomásprofilt (UPP) iatrogén eredetű záróizom sérüléskor a sphincter állapotának (nyugalmi tónus, illetve akaratlagos kontrakciós képesség) megítélésére végezzük. Bár pontos határértékek nem ismertek, általában elfogadott nézet, hogy a férfi kontinencia megtartásához kb. 50 vízcm-es nyugalmi húgycső zárási nyomás szükséges. A záróizom funkciójának kevésbé invazív, ugyanakkor kevésbé pontos megítélését teszi lehetővé az abdominalis Valsalva Leak Point Pressure (AVLPP) vizsgálat. Ebben az esetben azt a hasi nyomást mérjük, amelynél a vizelet éppen elcseppen. Férfi inkontinencia esetén a nőknél alkalmazott VLPP beosztáshoz hasonló nem létezik. Saját tapasztalatunk alapján 50 vízcm alatti VLPP érték esetén műtéti, míg 100 vízcm feletti VLPP érték esetén konzervatív kezelést javaslunk. Retrograd urethrographia szükséges ha az uroflow vizsgálat alapján felmerül a húgycsőszűkület lehetősége. Amennyiben az előbb említett vizsgálatot infúziós technikával végezzük, akkor a különböző magasságokra állított infúziós szerelék segítségével meghatározhatjuk a retrograd sphincter nyítási nyomást (retrograd LPP), amely jól korrelál az UPP során mért nyugalmi húgycső zárási nyomással (4). Haematuria jelenlétekor és nem egyértelmű UH lelet birtokában urethro-cystoscopia indokolt az intravesicalis betegségek kizárására. Záróizom elégtelenség esetén műtéti beavatkozás előtt a záróizom állapotának megítélésére is végezhetünk hólyagtükrözést. Ha a cystoscopiát kontrolált nyomásviszonyok mellett végezzük, összekötő csap és egy állványra rögzített infúziós szerelék segítségével pontosan megmérhetjük az előbbiekben már részletezett retrograd sphincter nyitási nyomást. Azon esetek, ahol a záróizom akaratlagos működtetésének jelei nem láthatók, csak arteficiális sphincter implantációra alkalmasak (19,20). Ha az inkontinencia oka egyéb vizsgálatokkal nem tisztázható, vagy recidív stressz inkontinencia esetén videourodinámia végzendő. (2. táblázat) (Az urodinámiás vizsgálatok részletes leírását lásd a 3. fejezetben.) A férfi stressz inkontinencia kezelése
211
Konzervatív kezelés Az általános megfontolások között megemlítjük a testsúlycsökkentést, a nehéz fizikai munka kerülését, a tartós köhögéssel járó állapotok szanálását, a záróizomnyomást csökkentő gyógyszerek, pl. alpha blokkolók mellőzését. A székrekedés megszüntetése is javíthatja a beteg állapotát. A gáti izomtorna a medencefenéki izomzat és a külső záróizom izolált tornáztatásából áll. Stressz inkontinencia esetén férfiaknál szemben a női tornával a húgycsőzáróizom szelektív mozgatására is szükség van (12,21). A medencefenéki torna a medencefenék ismételt szelektív kontrakcióját és relaxációját jelenti (ICS). A gyakorlatok első lépcsője a helyes medencefenéki innerváció tudatosítása, majd ezt követi az izomtréning. A
medencefenéki izomcsoport megfelelő innervációja kontrolált medencefenéki
kontrakciókat és relaxációkat hoz létre anélkül, hogy más izomcsoportokat (pl. hasfali izmok) mozgatnánk. A gyakorlatok helyes elsajátításában segíthet a szimultán végzett medencefenéki és hasfali EMG vizsgálat, amellyel a különböző izomcsoportok aktivitása elkülöníthető. Az izomtorna jellemző paraméterei: a kontrakciók száma és időtartama, a kontrakciók közötti intervallumok időtartama, a tornagyakorlatok napi száma és időtartama. A típusos gyakorlatot hason fekvő helyzetben a medencefenéki izomcsoportok megfeszítésével és ellazításával végezzük, úgy hogy a farpofák lazán maradjanak. Naponta 3 alkalommal, egymást követően 10 kontrakciót végzünk. A kontrakciók során a maximális intenzitást 6 másodpercig tartjuk, majd 6 másodperc szünet következik. Ezeket a gyakorlatokat minimum hat hónapig szükséges végezni. Hetente egyszer a tornagyakorlatokat szakképzett fizikoterápeuta irányítása mellett kell végezni, és e foglalkozás keretében 45 percig kell maximális intenzitással a medencefenéki izmokat mozgatni. Radicalis prostatectomiák előtt végzett gáti torna kezelés jótékony hatású lehet a kontinencia megtartása szempontjából. Az innerváció tudatosításában segít a biofeedback és az elektrostimuláció. Radicalis prostatectomiát követően az első héten csak rövid, „pumpaszerű” gyakorlatokat szabad végezni, a jobb izomvérkeringés biztosítására. Ezek a maximális feszítési erő kb. 10%-val végzett feszítési és lazítási gyakorlatokból állnak, melyeket felváltva egy-egy másodpercig végzünk, összességében 10 perc időtartamig, minden perc után 20-30 másodperces pihenőt tartva. Fontos, hogy a gyógyulás korai szakaszában ne terheljük túl az izmokat (a betegek a gyorsabb siker érdekében hajlamosak erre). Műtét után három héttel el lehet kezdeni az intenzívebb, célzott záróizom erősítő gyakorlatokat, 212
amelyeket a beteg úgy tud legkönnyebben elsajátítani, ha megpróbálja vizeletsugarát akaratlagosan megszakítani, majd újraindítani. Ezek a gyakorlatok természetesen csak a „tanulás” szakaszában javasoltak, később a vizeléstől függetlenül kell őket végezni, mert különben hólyagműködési zavarokhoz vezethetnek. Kezdetben a kontrakciókat a maximális feszítési erő 10-20 %-val végeztessük és egy-egy kontrakció 2-3 másodpercig tartson. A kezdeti ötről két hónap múlva napi 15-re emelhetjük a kontrakciók számát és a maximális erő 40-50%-val végzett feszítést 15-20 másodpercig tartassuk fenn (3, 5,10,22). Amennyiben műtét során a záróizom súlyos inervációs vagy perfúziós károsodása nem következett be, úgy a műtét előtt mért jó nyugalmi záró-nyomás az azonnali kontinencia, a műtét előtt mért jó maximális akaratlagos sphincter kontrakciós képesség pedig az eredményes rehabilitáció záloga. A gáti tornakezelés eredményességének alapvető feltétele a beteg megfelelő alkalmazkodóképessége. Az eredményesség megítélésére leghamarabb hat hét után van lehetőség. Különböző források 32-92%-os sikerarányról számolnak be (23). A jelentős szórás oka valószínűleg a nem megfelelő betegszelekció. Az eredményesség objektív mérésére szolgál a betét teszt, illetve az urethra nyomásprofil (UPP). Fontos kiemelnünk, hogy a gáti torna csupán a reflektorikus medencefenéki, illetve külső záró-izom kontrakciót javíthatja, a nyugalmi húgycső záró-nyomást nem emeli, így hypotoniás urethra esetén alkalmazásától siker nem várható. Ebben az esetben inkább alpha szimpatomimetikumokkal érdemes próbálkozni. A biofeedback gyakorlatok lényege, hogy a mért fiziológiás paramétereket (gáti EMG, intrarectalis nyomás) a beteg számára auditív, vagy vizuális úton visszajelzünk, a gáti tornagyakorlatok eredményességének fokozása céljából. A biofeedback-technika egyben a tornagyakorlatok helyes végrehajtásának kontrolljára is szolgál. A rectalis elektrostimuláció a n.pudendus ingerlésével sphincter kontrakcióhoz, a n.pelvicus gátlásával detrusor relaxációhoz vezet. A stimulációs rendszer a következő egységekből áll: külső stimulációs készülék, összekötő kábel és a végbélbe helyezendő unipoláris, vagy bipoláris dugó-elektróda. Unipoláris stimuláció esetén földelésként egy tapadó elektródára is szükség van, melyet többnyire a beteg hasára ragasztunk. Az elektrostimuláció hosszútávú formáját alacsony áramerősséggel, a rövidtávú formáját maximálisan tolerálható áramerősséggel végezzük. Egy kezelés időtartama 20 perc, melyet érdemes a reggeli órákban végezni. Egy sorozat 10 kezelésből áll. Egyedüli terápiaként alkalmazva eredményessége 50 %. Mint minden fizioterápiás kezelés esetén a placebo-
213
effektussal is számolni kell. Súlyos szívritmuszavarban, húgyúti fertőzés esetén, vizeletretenció alkalmával kontraindikált (10,23). Az alpha szimpatomimetikumok növelik az urethralis záróizom tónusát. Ezek közül az ephedrin és a mydodrin alkalmazható. Adrenerg jellegű mellékhatásaik (hypertonia, tachycardia, szívelégtelenség) korlátozzák alkalmazhatóságukat. Az előbbiek mellett a gyógyszer által okozott alvászavar, tremor, fejfájás is sok kellemetlenséget okoz. Csak mérsékelt stressz inkontineciás panaszok esetén, emelkedő dozírozással javasolt adni. Inkontinencia segédeszközöket (vizeletgyűjtő betét, condom urinal, „penis csipesz”, epicystostomiás katéter, állandó húgycsőkatéter) csak rossz általános állapotú, egyéb kezelésre nem alkalmas betegeknél használjunk. Speciálisan férfiak számára kifejlesztett a vizelet cseppgyűjtő betét, amely elsősorban mérsékelt vizeletvesztés esetén illetve prostataműtétek utáni átmeneti vizeletcsepegés esetében ajánlott. Igen egyszerűen használható és jó hatékonysággal alkalmazható „penis csipesz” (megfelelő érző funkció esetén)amelye a penis pendularis szakaszára helyezve egy külső tépőzár segítségével oly mértékben meghúzható, hogy a barlangos testeken keresztül a húgycsőre így áttevődő nyomás megakadályozza a vizeletelfolyását. Jelentősebb vizeletvesztés esetén a húgyúti idegentest használatát kiküszöbölhetjük condom urinalok alkalmazásával. . Rögzítésűk a penis bőréhez ragasztócsíkkal vagy öntapadó módon lehetséges. Sajnos kisebb méretű peniseken sikeresen nem rögzíthetők. Latex allergia esetén viselésük kontraindikált (ma már latex mentes condom urinalok is kaphatók). Epicystostomiás katétert csak súlyos inkontinenciában alkalmazzunk, ha mindenképpen vizeletelterelésre van szükség és az előbbiek nem vezetnek eredményre. Átmeneti megoldásként is javasolhatjuk, amennyiben az állandó húgycsőkatétert kívánjuk helyettesíteni. Átmeneti esetben vékonyabb (10 Ch-es), tartós használatra vastagabb (14-16 Ch) és mindenképpen kevéssé incrustrálódó szilikon alapanyagú epicystostomiás katétert válasszunk. Korábban végzett alhasi műtét után epicystostomia létesítésekor ultrahangos vezérléssel történjen a punkció. Állandó húgycső katéter a lehető legrosszabb megoldás, ezért csak akkor folyamodjunk hozzá, ha más lehetőségünk nem maradt. Lehetőleg ebben az esetben is szilikon katétert válasszunk (méret:14 Ch). Antibiotikum adásának csak katéter csere után, a katéteren keletkezett biofilmek eltávolítását követően van értelme az idegentest miatt kialakult húgyúti fertőzés kezelése céljából (minden katéter csere után néhány napig) (1,3,5,23).
214
Sebészi kezelés A férfi stressz inkontinencia kezelése nehéz feladat. A lehetséges műtéti típusokat a 4. táblázatban foglaltuk össze. A kezelés jelenlegi leghatékonyabb módja az arteficiális sphincter implantáció. Tekintettel arra, hogy kifejezetten drága, invazív operatív technikát igénylő és 5-10 évente cserére szoruló implantátumról van szó, indikációs köre szigorúan behatárolt. Csak súlyos (II.-III.) stádiumú, tiszta stressz inkontinenciában, hypotoniás, vagy atoniás záróizom esetén javasolt alkalmazása. Műsphincter beültetésre világszerte az AMS 800-as típust (Americal Medical System,) alkalmazzák (1..ábra). Az eszköz három fő részből áll: intrascrotalisan beültetett pumpa a sphincter nyitására illetve zárására, többnyire intraperitonealisan elhelyezkedő
nyomáskiegyenlítő
reservoire
ballon
valamint
záró-funkciót
ellátó
mandzsetta.Ezt elhelyezhetjük a húgycső bulbaris, mebranosus és hólyagnyaki szakaszán is. A pumpa működtetésekor a folyadék a mandzsettából a reservoire ballonba kerül és
a
sphincter nyílik, majd vizelés után záródik. A műtét előtt kötelező az urodinámiás vizsgálat elvégzése a detrusor hyperaktívitásának kizárására és a normális hólyag compliance igazolására. Műtét során perinealis feltárásból a kiválasztott húgycsőszakasz köré helyezzük az előzőleg intraoperatív lemért hosszúságú mandzsettát (általában 4,5 cm-es mandzsettát alkalmazunk). A rendszert kontrasztanyagot tartalmazó izotoniás oldattal töltjük fel. Műtét után a húgycső erosió megelőzése céljából hat hétig ne használjuk a frissen beültetett készüléket. Radicalis prostatectomián átesett betegek körében végzett felmérés szerint a megkérdezettek 95 %-a elégedett volt a műtéttel és másodszorra is ezt a kezelési formát választotta volna a posztoperatív stressz inkontinencia kezelésére (23,24). A műtét eredményességét 90 %-nak , szövődmény arányát 40 %-nak, reoperáció arányát 12,5-25 %nak adják meg (5,10). Eliot and Barrett a műsphincter módosítását követően a reviziók szükségességének szignifikáns csökkenését észlelte (24%-ról 20%-ra) (23). A leggyakoribb szövődmény a rendszer folyadékvesztése és a húgycsőnyálkahártya atrophia.Mindkét esetben csökken az elérhető zárási nyomás és többnyire az eszköz cseréje szükséges. Atrophia esetében kissebbre cserélés vagy esetleg egy második mandzsetta proximális implantációja javasolt. A rendszer folyadékvesztésére a „pumpálások számának csökkenése (a korábbiakhoz képest), míg húgycsőnyálkahártya atrophiára a „pumpálások” számának növekedése hívhatja fel a figyelmet. Húgycsőerosió ritkábban jelentkezik.Erre irritatív vizelési panaszok, perinealis fájdalom, húgyúti infekció hívják fel
a figyelmet. A biztos diagnózishoz
urethrocystoscopia elvégzése során juthatunk. A szövődmény kezelése a beültetett prothesis 215
eltávolítása. Ismételt implantációra 4-6 hónap után kerülhet sor. Különösen nehéz a helyzet ha az inkontinencia stricturával társul. Mark és mtsai. 26 betegnél szinkron módon elvégzett strictura-incisio és arteficialis sphincter implantáció kiváló eredményeiről számoltak be. Haab és munkatársai javasolják először a szűkület endoscopos megoldását, majd hat héttel későbbi időpontban a sphincter implantáció elvégzését, továbbá az incisio illetve az implantáció után is a periodikusan végzett intermittáló önkatéterezés végzését a recidíva megelőzésére (3,22,23,24). A férfiaknál kialkult inkontinencia megoldására Kaufmann dolgozta ki az első sebészi megoldást.A kompressziós típusú műtétek alapját képező beavatkozás a barlangos testek húgycső feletti összevarrását jelenti, melyet gáti feltárásból végzünk. Eredményessége 50-70 % között van. A műtéti technikából következik, hogy húgycső errosio ezen műtéteket követően lényegesen ritkábban jelentkezik, mint szalagplasztikák után. A bulbosus húgycsőszakasz összenyomását Jilling érprotheis (Gore-Tex) alkalmazásával érte el (25), Rákász pedig az érprothesis kompressziós hatását suspensios technikával kombinálta (26). A szalagok felhasználásával végzett műtétek a kompresszión révén fejtik ki hatásukat. Az alkalmazott anyagok azonosak a női stressz inkontinenciában használtakkal (autológ szalagok valamint alloplasztikus- a mersilen, nylon, goretex, prolen alapanyagú szalagok ismertek) (22). A férfi suburethralis szalagműtéteket perinealis feltárásból végzik. Az esetek egy részében a szalagok szabad végeit a symphisis felett a rectus fasciához rögzítik, más esetben a szeméremcsont alsó ívéhez horgonyozzák. A műtét fontos része a megfelelő feszülés beállítása. Gyenge felfüggesztés a sikertelenség veszélyét hordozza, túlzott kompresszió pedig vizeletürítési zavarhoz, esetleg vizeletrekedéshez vezethet, vagy fokozza a húgycső errosio lehetőségét . Tekintettel arra, hogy szalagműtét után a beteg mindig valamilyen mértékű obstructio mellett vizel, a detrusor izomzat erejének preoperatív felmérése céljából a műtét előtti urodinamikai vizsgálat (cystometria+nyomás-áramlás vizsgálat) elengedhetetlen. Dikrainan és mtsai. 2004-ben publikált munkájukban disznóbél kollagén és szintetikus szilikon alapanyagú pubourethralis szalagok hatékonyságát hasonlították össze és azt találták, hogy a szilikon szalag beültetése után az inkontinencia gyógyulási aránya 87% szemben a disznóbél kollagén alapanyagú szalagokkal, ahol ez az arány csak 56 % volt. Mindkét esetben a szalagot a symphisis alsó szárához rögzítették három csontcsavar segítségével. A szalagok feszességét kb 60 vízcm-es retrograd leak point pressure értéknek megfelelően állították be (7). 1988-ban Schaeffer és mtsai. számoltak be prostatectomia utáni vizeletcsepegésben a bulbourethralis szalag műtéttel elért jó erdményeikről (75%-os siker arány) (23). Comiter 2002-ben ismertette az American Medical System férfi stressz inkontinenciára kidolgozott új, InVance nevű, minimalisan invasív 216
pubourethralis szalagplasztikai műtétjével szerzett tapasztalatait. A műtét lényege, hogy egy 4x7cm nagyságú szilikon bevonatú polipropilen hálót helyeznek el perinealis behatolásból a bulbáris húgycsőszakasz alá. A symphisis alsó száraiba mindkét oldalon titanium csavarokat rögzítenek majd a háló sarkait ezekhez a csavarokhoz rögzítik úgy, hogy a retrograd leak pont pressure kb 60 vízcm legyen. Comiter saját betegeiben intraoperatív perfuziós sphincterometriával mérte a retrograd LPP-t és ennek megfelelően állította be a szalag feszességét. Egy éves utánkövetés során a betegek 76%-ánál észlelte az inkontinencia megszűnését (19). Rajpurkar 46 betegnél alkalmazott InVance rendszert, azonban vizsgálatában felhasznált szalag anyaga és az implantált méret különböző volt. Két éves átlagos utánkövetési idő során a betegek 74 %-ban észlelt gyógyulást illetve javulást. A betegelégedettségi mutató 70%-os volt (27). Hazánkban Kelemen és munkatársai számoltak be liofilizált dura szalaggal illetve a rectusfasciából kivágott fasciacsíkkal elért eredményeikről. Nyolc inkontinens betegük közül posztoperatív öt kontinens lett, három panaszai pedig javultak. Kiemelik a fél éves várakozás szükségességét és a műtét alatti „túlkorrekció” fontosságát. Megemlítik, hogy ezen technikával jó eredmény csak részleges sphincter
laesio
esetén
lehetséges
(cystoscopiás
vizsgálatkor
az
akaratlagos
sphincterkontrakciós képességet látnunk kell) (20). A submucosus injectios technikák a sphincter területére suburethralisan adott nem, vagy csak nehezen resorbeálódó anyagok transurethralis befecskendezését jelentik. Így növelik a kiáramlási ellenállást és javítják a kontinenciát. Ezen műtéteket alacsony eredményesség (két év után 10-36 %) és gyors recidíva arány jellemzi. Előnyűk, hogy minimalisan invazív, kevéssé megterhelő, ismételhető beavatkozások. Csak idős korban, nagykockázatú betegeknél, illetve stressz inkontinencia I.-II.stádiumában javasoltak. Az alkalmazott anyag lehet kollagén, szilikon, teflon vagy autológ zsír (3). Húgycső mellé helyezett mikroballonnal is megkísérelhető a kontinencia elérése. Imamoglu (2005) egy prospektív, randomizált klinikai vizsgálatban az endourethralisan adott Macroplsatique (polydimethylsiloxane elastomer) hatékonyságát hasonlította össze az AMS 800 műsphincter implantációval. Enyhe inkontinenciában a Macroplastique az arteficialis sphincterrel azonos eredményességet mutatott, súlyosabb inkontinencia során azonban a sphincterpótlás eredményesebbnek bizonyult (24).
217
Konzervatív kezelés A konzervatív kezelési lehetőségeket az 5. táblázatban foglaltuk össze. Első lépésként a lehetséges kiváltó okokat (cystitis, kő, tumor) kell
szanálnunk.
Viselkedésterápia során vizelési napló vezetésének segítségével próbáljuk a gyakori vizelések számát és az inkontinens epizódokat tudatosan csökkenteni. A helyes folyadékfogyasztási szokások tudatosítása és begyakorlása (lefekvés előtti fokozott folyadékfogyasztás kerülendő) is fontos. A viselkedésterápiának két formája ismeretes: a vizelési tréning és a toilett trénining A vizelési tréning jól együttműködő betegnél alkalmazható. Célja, hogy a vizelési inger jelentkezésekor a beteg próbálja az ingert minél hosszabban elnyomni és így a vizelések
közötti
időtartamot
megnövelni.
A
hetente
elért
10
perces
intervallumnövekedés jó eredménynek tekinthető. A toilette tréning az előbbivel szemben rosszul kooperáló betegeknél hozhat jó eredményt. Célja, hogy az inkontinens beteg ápolója a vizelési naplóból megismert vizelési időintervallumoknál rövidebb időközönként a beteget a mellékhelyiségre küldje, így az inkontinencia bekövetkezését megelőzhetjük (3,23). Gyógyszeres kezelésre alkalmazhatunk tiszta antichlolinergicumokat (M2,M3 muszkarin receptorokat blokkolják és így gátolják az acethylcholin hatását), kevert hatású készítményeket (antcholinerg hatás mellett direkt simaizomrelaxáns és local anesztetikus tulajdonságuk is van) és antidepresszáns (az előbbiek mellett központiidegrendszeri gátló és alpha adrenerg hatásuk is van) gyógyszereket. A kezelés hatására nő a hólyag kapacitása, csökken kontraktilitása. A vizelések számát 33-38 %-ban, az inkontinenciát 15-52 %-ban csökkentik. Mellékhatásként (64-90%) szájszárazságot, obstipatiot, accomodatios látási zavarokat, szívritmuszavarokat okozhatnak. Kevert hatású készítmények az esetek 50 %-ban szignifikáns vizeletresidumot okoznak Cardialis decompenzációban, gastroinestinalis és húgyúti obstructioban, myastheniában, glaucomában, colitis ulcerosában alkalmazásuk kontraindikált. Tiszta anticholinergicumok közül hazánkban a tolterodin van forgalomban. Azonos hatékonyság mellett kevesebb mellékhatássa van mint az oxybutininnek. A kevert hatású készítmény az oxybuthinin hydrochlorid . A kezelést mindegyik gyógyszernél emelkedő adagolásban érdemes végezni. Neurogén vagy pszichés eredet esetén antidepresszáns (imipramin) adásával is megkísérelhetjük.. Húgyúti obstructio
218
kiváltotta detrusor instabilitas esetén alpha receptor blokkolók (alfuzosim, tamsulosin, doxazosin,, terazosin) javasolhatók. Gyógyszeres kezelésre nem reagáló esetekben, elsősorban a szenzoros hyperaktívitás kezelésére elektrostimulációval próbálkozhatunk (rectalis elektródával vagy a penisre helyezett gyűrű elektródával). A n. pudendus ingerlése a detrusor izomzat reflexes gálásához vezet. A stimulációs paramétereket(áramerősség, intenzítás, frekvencia, impulzusidő), a gyakorlatban alkalmazott elektrostimulációs készülékek a megfelelő program (pl,urge inkontinencia) kiválasztásával automatikusan beállítják (1,10,21,22). Sebészi kezelés A sebészi kezelési lehetőségeket a 6. táblázatban foglaltuk össze. Húgyúti obstructio okozta nem neurogén detrusor instabilitás esetén a kiváltó okokat kell megszűntetni (TURP, urethrotomia interna, meatotomia). Neurogén ok esetén a denervációs, deafferentációs technikák közül
a hólyag
hydrodilatációja és a transsectiója-myotomia (a detrusor átvágása körkörösen a trigonum felett) alkalmazható. A dilatációs kezelést elsősorban kis hólyagkapacitás esetén alkalmazták. A komplikációk nagy száma és a nem megfelelő eredményesség miatt ezek a kezelések napjainkban már háttérbe szorultak (23). Gyógyszeres kezelésre nem reagáló, hyperaktív hólyagműködés okozta vizelési panaszok befolyásolhatók a detrusor izomzatba adott botulinum toxin
adásával. Az
hatóanyag neurotoxin, mely az SNAP 25 fehérjét bontja és így gátolja az acetilcholin felszabadulását ennek következtében pedig a preszinaptikus ingerületátvitelt. A módszer lényege, hogy transurethralis úton 20 helyre, mélyen a detrusor izomzatba fecskendezünk hígitott botulinum toxin oldatot. Inkontinencia veszélye miatt a trigonum területétét illetve reflux veszélye miatt a szájadékok környékét ne injekciózzuk. A kezelés hatása 2-3 napon belül jelentkezik és 3-6 hónapig tart, ezért ismétlésre szorul. Szisztémás mellékhatások csak elvétve fordulnak elő, de a posztoperatív vizeletretenció reális veszély, ezért erről a beteget műtét előtt informálni kell (1,12). Eredménytelenség esetén az invazív, megoldások előtt megkísérelhetjük a sacralis neuromodulációt. Bár a kezelés pontos fiziológiás elve még nem ismeretes, a kezdeti eredmények biztatóak. A módszer lényege, hogy a sacralis foraminákon keresztül ingereljük az S2-3 szegmentumok idegeit és így érjük el a detrusor izomzat aktívitásának gátlását. 219
Kezdetben tesztstimulációval vizsgáljuk, vajon a kezelés hatékony-e. Amennyiben igen, akkor véglegesen implantáljuk a has bőre a telemetrikusan vezérelhető impulzusgenerátort és ezt összekötőkábelek segítségével a beültetett elektródokhoz csatlakoztatjuk (21,25). Kis kapacitású és pathológiásan magas nyomású, konzervatív kezelésre nem reagáló hólyag esetében augmentatio javasolt. A legfontosabb ilyen esetekben a kontinencia biztosítása mellett a vesefunkció megőrzése. McGuire meningomyloceles gyermekeknél igazolta, hogy 40 vízcm feletti LPP érték a vesefunkció romlásának fokozott kockázatával jár, ezért műtét során alacsonynyomású hólyagot kell kialakítanunk. A műtét során a hólyag, trigonum feletti részét eltávolítjuk (szájadékok maradnak) és vékonybélkacsokból képzett „kupolával” pótoljuk a hiányzó részt. Posztoperatív metabolikus anyagcserezavar (acidosis) előfordulásával számolnunk kell, mely azonban megfelelő pótlással (szódabikarbóna) jól kezelhető. Az augmentált bélszakaszban a carcinoma kialakulásának veszélye az átlagosnál nagyobb, ezért öt évvel a műtét után rendszeres endoscopos kontrollra van szükség. A sikerarány 52-80 %-os, de a betegek 20 %-a jelentősebb vizeletretentio miatt inetrmittáló katéterezésre szorul. Az augmentatio egy speciális formája az úgynevezett „autoaugmentatio”, amikor a hólyagkupola területén a hólyagot megfosztják a detrusor izomzatától, így ezen a területen csak a nyálkahártya képezi a hólyagfalat. Carcinoma kialakulásának veszélyével illetve metabolikus zavarokkal ezen műtéti eljárás kapcsán nem kell tartanunk, azonban a módszer kevésbé hatékony, mint a hagyományos bélplasztikai hólyagnagyobbítás (10,22). Amennyiben az augmentatio nem sikeres, vagy a hólyag technikailag nem használható akkor orthotopicus hólyagpótlás vagy supravesicalis vizeletelterelés jön szóba. Előbbi esetben a hólyag eltávolítása és bélből új hólyag képzése szükséges. Különböző technikák (Hautmann, Studer,) ismertek. Supravesicalis vizeletelterelést akkor alkalmazunk, ha az alsó húgyútak nem használhatók, vagy augmentatio nem alkalmazható, illetve sikertelen. Két alapvető formája a kontinens (Kock Pouch, Mainz I Pouch) illetve az inkontinens (ileum-, colon-conduit) stomák (5).
Irodalom: 1. Banyó T.-Majoros A.-Romics I.-Simon Zs.: A vizeletinkontinencia (módszertani levél).Magyar Urológia, 2004. 16 (4):243-260.
2.Desautel, M.G- Kapoor, R.- Badlani G.H.: Sphincteric incontinence: 220
The primary cause of post-prostatectomy incontinence in patients with prostate cancer. Neurourol Urodynam ,1997.16:153-160. 3.Bass, R.B.- Barrett, D.M.: Radical retropubic prostatectomy after transurethral prostatic resection. J Urol,1980. 124:495-497. 4.Comiter, C.V.- Sullivan, M.P.- Yalla, S.V. : Correlation among maximal urethral closure pressure, retrograde leak point presure, and abdominal leak point pressure in men with postprostatectomy stress incontinence. Urology,2003. 62: 75-78. 5. Elder, J.S.- Gibbons, R.P.- Correa, R.J.- Jr, Branne, G.E.: Morbidity of radical perineal
prostatectomy following transurethral resection of the prostate.
J Urol ,1984. 132:55-57 6.Selli C.- De Antoni P.- Moro, U.- Macchiarella, A.- Giannarini, G.- Crisci, A. : Role of bladder neck preservation in urinary continence following radical retropubic prostatectomy. Scand J Urol Nephrol , 2004. 38: 32-37. 7. Dikranian, A.H.-Chang J.H.-Rhee E.Y.-Aboseif S.R.:The male perineal sling: comparison of sling materials. J.Urol,2004.172(2):608-610. 8.Goluboff, E.T.-Chang, D.T.- Olsson, C.A.-Kaplan, S.A.: Urodynamics and the etiology of post-prostatectomy urinary incontinence: the initial Columbia experience. J Urol ,1995.153: 1034-1037. 9.Leach, G.E.- Yun, S.K.: Postprostatectomy incntinence: Part I.The urodynamic findings in men. Neurourol Urodynam, 1992. 11:91-97. 10.Leach, G.E.- Yun, S.K.: Postprostatetomy incontinence: Part II. The results of 221
treatment based on urodynamic evaluation. Neurourol Urodynam, 1992 11:99-105. 11.Ficazzola, M.A.- Nitti, V.W.: The etiology of post-radical prostatectomy incontinence and correlation of symptoms with urodynamic findings. J Urol ,1988. 160: 1317-1320. 12.Hammerer, P.- Huland, H.: Urodynamic evaluation of changes in urinary control after radical retropubic prostatectomy. J Urol,1997. 157:233-236. 13.Winters, J.C.- Rodney A.A.- Rackley, R.R.: Urodynamic findings In postprostatectomy incontinence. Neurourol Urodyn, 1998. 17:493-498. 14. Majoros A.-Bach D.-Keszthelyi A.-Hamvas A.-Romics I.: Urinary incontinence and voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy. Neurourol Urodynam,2006.25(1):2-7. 15.Giannantoni A.- Mearini, E. -Di Stasi, S.M.- Mearini, L.- Bini, V.Pizzirusso, G.- Porena, M. Assessment of bladder and urethral sphincter function before and after
radical retropubic prostatectomy. J Urol ,2004. 171:1563-
1566. 16.Groutz, A.- Blaivas, J.G.- Chaikin, D.C.- Weiss, J.P.- Verhaaren M.: The pathophysiology of post- radical prostatectomy incontinence: a clinical and video urodynamic study. J Urol, 2000. 163: 1767-1770. 17.O’Donell, P.D.- Finan, B.F.: Continence following nerve-sparing radical prostatectomy: A prospective study. J Urol ,1989.142:1227-1229. 18.Steiner, M.S.- Morton R.A.- Walsh, P.C.: Impact of anatomical radical prostatectomy on urinary incontinence. J Urol ,1991. 145:512-515. 19.Comiter C.V.:The male sling for stress urinary incontinence: a prospective study.J.Urol.,2002.167(2):597-601. 20.Kelemen Zs.- Pajor L.- Nagy F.- Romics I.:Stresszinkontinencia gyógyítása 222
férfiakon szalagműtéttel. Magyar Urológia, 2002. 16 (3):215-221 21.Abrams, P.- Cardozo, L. Fall, M.- Griffiths, D.- Rosier, P.-Ulmsten, U.-van Kerrebroeck, P.-Victor, A.-Wein, A.: Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2002. 21:167-178.
22
Höfner
K.,
Jonas
U.:Praxisratgeber
Harninkontinenz.
Uni-
Med,2000,Bremen. 23.Rodney A.A.:Voiding Dysfunction.Totowa, New Yersey, 2000,Humana Press. 24.Imamoglu M.A.-Tuygun C.-Bakirtas H.-Yigitbasi O.-Kiper A.:The comparison of artificial urinary sphincter implantation and endourethral macroplastique injection for the treatment of postprostatectomy incontinence. Eur Urol, 2005.47(2):209-213. 25.Jilling Á.-Villányi K.-Farkas J.:A férfi vizeletinkontinencia műtéti kezelése. Magyar Urológia, 1996. 8 (4):399-403. 26.Rákász I.-Szporny Gy.:Férfi-vizeletinkontinencia kezelése retropubikus hurok alkalmazásával. Magyar Urológia,1997. 9(2): 149-153. 27. Rajpurkar,A.D.-Onur R.-Singla A.:Patient satisfaction and clinical efficacy of the new perineal bone-anchored male sling. Eur Urol,2005.47:237-242.
8. FEJEZET Időskori inkontinencia Helmuth Madersbacher
223
A fejlett társadalmakban egyre több az idős ember. A betegek életkoruktól függetlenül jobb életminőséget igényelnek és ennek a korcsoportnak jobb egészségügyi ellátását is magával hozta. E mellett az időseknek még sok évük van hátra, és nem elfogadható olyan elesettséghez vezető betegségek hatása, amelyek kezeletlenül maradnak. A vizeletinkontinencia prevalenciája növekszik, legalábbis a fejlett országokban, amint ezt néhány európai ország példája mutatja. Az
idősek
más
felnőttekhez
hasonló
hólyagproblémákat
érzékelnek,
azonban
válaszkészségükben és kompenzációs készségükben különböznek tőlük. Kísérő betegségek és gyógyszerek részben elősegíthetik az idős beteg inkontinenssé válását. Az időskori inkontinencia etiológiája tehát komplex, számos olyan faktor ismert, amelyek ezzel a betegcsoporttal összefüggésben lehetnek: kor, szellemi állapot, csökkenő mobilitás, radikális kismedencei műtétek, krónikus obstruktív tüdőbetegségek,
BPH, prosztata carcinoma és operatív kezelésük, valamint környezeti
tényezők (hozzáférés a WC-hez), nem utolsó sorban székrekedés, depresszió és stroke. Az utcai interjúkon alapuló „Veneto Study” (1) kimutatta otthonukban élő embereken, hogy a vizeletinkontinencia nőkben gyakoribb 80 év alatti, 80 év felett azonban nem mutatkozott nembeli különbség. A 80-84 közötti csoportban a férfiak 22%-ban és a nők 23,9%-ban számoltak be inkontinenciáról.
Az időskori vizeletinkontinencia rizikófaktorai A „funkcionális” rosszabbodás az idősebb felnőttek körében rizikó faktornak tekinthető (2). Az inkontinencia összefügg a dementiaval - a szellemileg épp idősek otthonának lakói 36,2 %-ban számolnak be inkontinenciáról és ez az arány 76,7 % volt azok között akiknek demenciájuk volt. Az inkontinencia az immobilitással is összefügg - a mobilis otthonlakók 23,5%-a volt inkontinens, szemben az ágyhoz kötött otthonlakókkal, ahol ez az arány 82,1 % (3). A vizelet inkontinencia nem csupán a növekvő életkor következményének tulajdonítható, bár sok idősödő ember, sokszor az orvosaik is, ezt az állapotot kizárólag a korral összefüggőnek gondolja és a problémát nem tarják figyelemre méltónak.
224
Az időskori inkontinencia leggyakoribb oka a hyperaktív hólyag Az időskori inkontinencia leggyakoribb oka a hyperaktív hólyag szindróma, amelyet a gyakori vizeletürítéssel, a nocturiával, a parancsoló vizelési ingerekkel és az urge inkontinencia jellemez. A 70-74 éves korosztályban ez 22%, a 75 év felettiek között 41% (4). Az idősödő emberek számának növekedése, életkilátásuk javulása az érintettek számának gyarapodásához vezet. A magas prevalencia ellenére a betegek csak 30 %-a igényel segítséget.
Miért válik az idősek hólyagja hyperaktívvá ? Normális körülmények között a periferiáról – hólyag, urethra, medencefenéki izomzat, és környező struktúrák - beérkező szenzoros impulzusok mennyisége és a cortex moduláló és kontroláló képessége között egyensúly van. Ez az egyensúly három ok következtében bomolhat meg: 1. az afferens impulzusok gyarapodása, mely krónikus húgyúti fertőzés, férfiakban észlelt hólyagnyaki obstructio vagy női hólyagnyaki elégtelenség, atrophiás vaginitis és urethritis, ösztrogén hiány, poliuria vagy széklet obstipatio miatt alakul ki. 2. Az egyensúly megbomlásának oka a központi idegrendszer gátló funkciójának csökkenése, mely degeneratio vagy egyéb betegségek (stroke, M.Parkinson, dementia)következtében lép fel. 3. A hólyag megnövekedett ingerlékenysége, mely a korral összefüggő morphológiai eltérések és a részleges denervatio következménye lehet. Ezeknek az eltéréseknek némelyike reverzibilis, mások azonban nem.
Terminális detrusor hyperaktivitás Urodinamikai szempontból a detrusor hyperaktivitás idősekben „terminális detrusor hyperaktivitás” formájában jelentkezik, amely jellegzetesen összefügg a csökkent hólyag
225
érzékenységgel telődés alatt. A késztetés előzetes figyelmeztetés nélkül akkor jelentkezik, amikor a detrusor összehúzódik. A funkcionális hólyagkapacitás ebben az állapotban lehet kicsi, normális illetve nagy. Terminális detrusor hyperaktivitás esetén anticholinergicumok adásának
csak
csökkent
funkcionális
hólyagkapacitás
esetén
van
értelmük.
Az
anticholinergikumok a késztetéses állapotot is csökkenthetik, azonban a terminális detrusor hyperaktivitásra gyakorolt hatásuk korlátozott.
Milyen diagnosztikus módszerek szükségesek időskori inkontinencia esetén? Az alap diagnosztika tartalmazza a célzott anamnézis felvételt, a tünetek értékelését, különösen a stressz, urge és túlfolyásos inkontinentia közötti differenciálást, vizelési napló alkalmazását, célzott fizikális vizsgálatot, amely magába foglalja a harántcsíkolt záróizom akaratlagos kontrakciós készségének megítélését, vizeletvizsgálatot és a residualis vizeletmennyiség meghatározását (tapintás, kopogtatatás, ultrahang vagy nőknél katéterezés). Idős
betegek
gyakran
sokféle
gyógyszert
szednek,
amelyek
farmakológiai
mellékhatásaként, a legjobb akarat mellett is iatrogén inkontinentia alakulhat ki a gyógyszerek mellékhatásától. Szedatív hypnotikumok és alkohol deprimálhatják a betegek magatartását, érzékelőképességét, a hólyag kontraktilitást, és a hólyagmüködésre fordított figyelmet. A diuretikumok poliuriát és következményesen késztetést, nocturiát és gyakori vizelési ingereket okoznak. Az anticholinerg hatású gyógyszerek csökkentik a hólyag kontraktilitást
és
növelik
a
residuális
vizeletmennyiséget.
Ide
tartoznak
az
antihisztaminok, antidepresszánsok, antipszichotikumok, opiatok, gastrointestinalis antispasmoliticumok és a Parkinson kór ellen alkalmazott gyógyszerek. Alfa adrenerg hatású szerek, növelik a hólyagnyak tónusát és vizeletretentiohoz vezethetnek. Másfelől az alpha adrenerg antagonisták vizelet inkontinenciára hajlamosítanak. A hypertonia és a coronaria insufficiencia kezelésére adott calcium blokkolók simaizom relaxatiot okoznak, mely vizeletretentiohoz esetleg túlfolyásos inkontinenciához vezethet. Az idős betegek 80 %-ban maga az alap
diagnosztika elegendő a késztetéses és a
túlfolyásos inkontinencia elkülönítéséhez, a konzervatív terápia - különösen a hyperaktív hólyagműködés miatt kialakult késztetéses inkontinencia kezelésének megkezdésére. A vizelési napló is kiváló módszer a hólyag functio/dysfunctio megítéléséhez, másrészt az 226
urodinámiás vizsgálatok költségesek és az
ilyen betegek nagy részében nem is
szükségesek. Az urodinámiás vizsgálat, azonban indikált visszatérő húgyúti fertőzések, a hólyagkapacitás 50%-t meghaladó residuális vizeletmennyiség, antiinkontinens műtét után is meglévő inkontinencia illetve, műtéti kezelésre szoruló stressz inkontinencia esetén. Az időskori vizeletinkontinencia kezelése Az időskori vizeletinkontinencia kezelésének tervezésekor az elérhető célokat reálisan kell megítélni, tekintetbe véve az egyes betegek különböző szellemi és általános állapotát. Szellemileg ép betegek önállóan kontinenssé válhatnak, vagyis teljesen szárazzá, gyógyszerekkel és /vagy viselkedésterápiával, mások elérhetik a függő kontinenciát, vagyis szárazak lesznek külső segítséggel. A szellemileg erősen leépült, ágyhoz kötött betegeknél a szociális kontinencia megteremtése a cél, mely betétek alkalmazásával biztosít elfogadható száraz állapotot”. (5.) Az időskori inkontinencia multifaktoriális eredetű, sok elősegítő faktor ismeretes, ugyanakkor sok faktor hatása reverzibilis. A kombinált kezelések sokkal effektívebbek, mintha csak egy módszert alkalmazunk (6.). A betegség ellátásában az életmódvezetés, viselkedés terápia és gyógyszeres kezelés együttesen alkalmazandó. Az életmódra vonatkozó tanácsok a fizikális problémák mellett, a mellékhelység adottságokra összpontosítanak. Átalakított bútorok, vagy más vizeletgyűjtő eszközök, megemelt WC ülőke, bizonyos emberek kontinenciájának biztosítása érdekében feltétlenül szükséges lehet. Az idős emberek mozgékonyságának fenntartása a kontinencia szempontjából pozitív hatású. Az idős emberek kézügyességét szintén figyelembe kell venni az inkontinentia terápiájának tervezésekor. Gyakran a ruhák gombjain vagy zipzár használatán múlik a kontinencia. A folyadékbevitel csökkentése vagy növelése is fontos, sőt arra is van adat hogy a „tea ivóknak”, szemben a „kávé ivókkal” nagyobb az esélyük a vizeletinkontinencia valamennyi típusára.(7.) A hólyag tréning programok vizelési és toilett tréninget tartalmaznak. A mentalisan ép, mozgékony betegeknél többnyire a gyógyszeres terápiával kombinált vizelési tréning a megfelelő választás, a szellemileg nem teljesen beszámítható betegeknél a toilett tréninget, ha szükséges gyógyszeres kezeléssel kiegészítve kell választanunk.
227
A vizelési tréning célja a hólyagkontroll javítása és a vizelések közti rövid időátmenetek meghosszabbítása. Fontos a betegek oktatása: ha a parancsoló vizelési inger jön, akkor a legtöbb beteg a mellékhelységre rohan, azonban a hólyag legtöbbször gyorsabb, mint a beteg. El kell magyaráznunk, hogy az inger hirtelen jön, erősebb lesz, majd a maximum erősségét elérve csökken és végül megszűnik. A betegnek ezért meg kell tanulnia, hogy a késztetéses inger jelentkezésekor ülve maradjon, a medencefenék izomzat kontrakciójával visszatartsa a vizeletét várjon amíg a késztetéses inger megszűnik. és csak azután menjen a toilettre. A vizelések közti időszakokat így lépésről lépésre meghosszabbíthatja hetente kb. 20 perccel. (és így az intervallumokat lépcsőről lépcsőre meghosszabbítani (kb. 20 perc/hét). Vizelési tréning javaslása előtt meg kell győződni hogy képes e a beteg medencefenék izomzat tudatosan összehúzni a medencefenék izomzatát. Az idősek kb 30 %-a már nem képes erre és fizioterápiára van szükségük, hogy ismét megtanulják. Ez a mikciós tréning sikerének alapfeltétele. A vizelési tréning hatékonyan alkalmazható a késztetéses inkontinencia kezelésére szellemileg épp idős nőkben, különösen, ha medencefenéki izomtornával kombináljuk. A betegek felénél az inkontinens epizódok 50%-os csökkentek a kezelés után hat héttel és 30% panaszmentes lett. (8.,9.) A hólyag tréning program fontos eszköze a vizelési napló, amely nemcsak egyfajta diagnosztikus módszer, hanem magát a vizelési tréning programját is megalapozhatja.: kezdetben a beteg még az inger jelentkezése előtt megy a mellékhelységre, azonban adekvát gyógyszeres és viselkedésterápiával elérhető, hogy a vizelések közötti időközök hetente kb. 20 perccel kitolódjanak. Ezen kívül a vizelési napló visszajelzés a beteg számára, aki érzékeli a javulást, a vizelési időszakok hosszabbodását és az inkontinens epizódusok számának csökkenését. A mentálisan rosszabb állapotú, de még mozgékony betegek toilett tréning kezelése ugyancsak a vizelési naplón alapul. A betegnek még a nem kontrollálható késztetéses inger előtt el kell mennie a mellékhelységre és ki kell ürítenie a hólyagját. Ez a technika tornagyakorlatokkal kiegészítve hatékony sok idősotthon lakó számára. Ez a módszer az inkontinens epizódok számát 40%-al csökkenti (10.) 228
Medencefenék izomtorna gyakorlatok hatékonyak a stressz és az urge inkontinencia kezelésében. Nyolc héttel a kezelés kezdete után az inkontinens epizódusok száma 6070%-al csökken: a beteg elégedettsége magasabb biofeedback-kel és hüvelyi palpatios módszerrel, a könyvből öntanító módszer ritkán eredményes. A kezelés második fő irányvonala a gyógyszeres terápia, különösen a csökkent funkcionális hólyagkapacitással rendelkező betegekben. Idősekben ismertek olyan eltérések, melyek a gyógyszerek hatását befolyásolhatják. Ilyen a felszívódás , gyógyszereloszlás, anyagcsere, kiküszöbölés és farmakodinámia korral összefüggő változása, (11.) És vannak más korral járó változások, mint izomsorvadás, a központi idegrendszer károsodása, cardiovascularis és respiratoricus változások, a gyomorbélhuzam csökkent mozgékonysága, vesekárosodás, csökkent volumen reguláció és csökkent homeostasis (12.) Ezenkívül a gyógyszer illetve a gyógyszer betegség kölcsönhatását is figyelembe kell venni, különösen a kognitív jellegű mellékhatásokat. A gyógyszeres kezelés választásánál fontos szempont a dozírozás – egyszeri bevétel szemben más dozírozással, esetleg étkezéssel összefüggő bevétellel- és nem kevésbé a készítmény ára. Hyperaktív hólyagműködés gyógyszeres kezelését az anticholinergicumok jelentik. Az International Consultation on Incontinence 2004-ben az 1A (Oxford System) minősítést adta a Darifenacinnak, Oxybutyninnak, Propiverinnek, Tolterodinnak,Trospiumnak és Solifenacinnak a hyperaktív hólyag kezelésében. A hatásosság tekintetében a különbségek csekélyek, azonban a tolerabilitas és a mellékhatások tekintetében már jelentősebb különbségek vannak. Tekintettel arra, hogy egyik ilyen gyógyszer sem hólyag specifikus, az anticholinerg hatások más szervrendszerekben is jelentkeznek: szájszárazság, székrekedés, látási zavarok és a központi idegrendszeri mellékhatásokként. Utóbbi mellékhatások a minimális neuropszichológiai károsodásoktól, melyek rendszerint a memóriát és a figyelmet érintik, a delíriumig terjednek. (13.) Döntőfontosságú az alap kognitív status, a vér-agy gáton áthaladás lehetősége, receptor hatások és az egyéni farmakokinetikai és dinamikai variabilitás. Az oxibutynin könnyen diffundál az agyba, eddig már számos központi idegrendszeri mellékhatást közöltek. A Darifenacin szintén 229
bejut
az
agyba,
azonban
a
releváns
M1
receptorhoz
való
kötődése
más
anticholinergicumokkal összehasonlítva gyengébb, viszont a Trospium chlorid mint kvaterner ammonium bázis, nem jut át az ép vér agy gáton, így nem okoz központi idegrendszeri mellékhatást és eddig nem is számoltak be központi idegrendszeri mellékhatásáról. A Trospium kivételével az antimuscarin gyógyszerek metabolizmusának fő iránya a máj cytochrome p450 enzim segítségével történik. A kognitív gyógyszer mellékhatások fontosságát már korábban említettük. Anxiolyticus/ hypnotikus gyógyszerek és diuretikumok haszálata 45%-al emeli az időskori inkontinencia esélyét. A diuretikumokat illetőleg a Furosemidet, Thiazidra kell cserélni. Az anticholinergicumokra vonatkozóan szintén értékelnünk kell használatukat: gyógyszer dózis illetve adagolás módja, egyszeri bevétel szemben a más adagolással, esetleg egyéb gyógyszerrel történő bevétel vagy étkezéshez kötött bevétel, nem utolsó sorban a hatásosság, tolerancia és mellékhatás kérdése. Az anticholinergicumok napi egyszeri alkalmazásának két előnye van: Először is a gyógyszer lassan szívódik fel, így nem okoz „tüske” szerű plazmakoncentratio emelkedést, így a tolerancia szignifikánsan jobb. Továbbá a már egyébként is polimedikációban részesülő betegeknél a napi egyszeri bevételnek kifejezett előnye van. Ha az anticholinergicumokat tapasz formájában alkalmazzuk (oxybutynin tapasz) akkor nincs a májon keresztül közvetlen, elsődleges „first pass” hatás, mivel a gyógyszer az általános keringésbe jut. Az állandó plazma szint és az elsődleges hatás hiánya csökkenti a mellékhatásokat é a heti kétszeri alkalmazása növeli a kezelés elfogadhatóságát. Más fejezet az idős nők sebészi kezelése (stressz inkontinencia) melyet a nihilizmus és a tanulmányok kis száma jellemez. Hetvenhat nőbetegből álló (70-91 éves) csoportban, ahol suburethralis szalagműtétet végeztek, a stressz inkontinencia 13,7 %-ban perzisztált, 18,4 %-ban perzisztált a késztetéses inkontinencia és 21 %-ban „de novo”, új késztetés jelentkezett. Összességében e betegeknek 48%-a műtét után is inkontinens volt. Ezen eredmények mutatják, hogy kevert inkontinenciában szenvbedő idős hölgyek nem alkalmasak szalag műtétre, viszont akiknél tiszta késztetéses inkontinencia a diagnózis, alkalmazható a műtéti megoldás. (15.)
Kezelhetetlen inkontinencia 230
Vannak olyan betegek, akiknél nem alkalmazható semmilyen inkontinencia kezelési forma, ilyenek például a végstádiumú dementias betegek olyanok, akik legalább két kísérőt igényelnek a mozgatásukhoz. Ilyen betegekben meg kell őriznünk a funkciót, az életminőséget és megelőzni a komplikációkat. Általánosságban az idősek (70 év felett) 15-30 %-a, az egészségügyi intézmények idős betegeinek 50 %-a szenved vizeletinkontinenciában, mely nőknél a 80 év alatti korosztályban a leggyakoribb, nemtől függetlenül vizsgálva pedig 80 év felett fordul elő leginkább. Az inkontinencia gyakran összefügg depresszióval, TIA-val, stroke-kal, congestív szívbetegséggel, obstipatioval, elhízással, krónikus légúti betegséggel, csökkent mobilitással, a mindennapi aktivitás csökkenésével.
Az „intézeti” inkontinencia a
csökkent mobilitással, mérsékelt-súlyos dementiával, stroke-al, diabetes mellitussal, Parkinson betegséggel társul. A gyógykezelésnek egyéninek kell lennie beleértve a gyógyszeres kezelést és a viselkedésterápiát. Saját tapasztalatunk alapján (Innsbruck Orvostudományi Egyetem Neuro Urologia Részleg) a 70 év feletti betegek inkontinenciája viselkedésterápiát és gyógyszeres kezelést alkalmazva az esetek 25 %-ban gyógyítható, 50%-ban szignifikánsan javulnak a panaszok, míg 25%-ban az állapot nem befolyásolható. Összességében a mi anyagunkban az inkontinens betegek 95%-a konzervatívan kezelhető és ez különösen igaz az idősekre és csak az inkontinens betegek 5%-nál szükséges sebészeti beavatkozás.
IRODALOM ¹
Maggi et al.; 2001 J. of Geront. 56 A, M14-M18
²
Jenkins KR, Fultz NH; Neurourol Urodyn 2005; 24:51-55
³
Durrant J. & Snape J. 2003; Age and Ageing 32: 12-18
4
Milsom et al; BJU Int 2001, 87.760-6.
231
5
Fonda D, DuBeau C, Harari D, et al. Incontinence in the frail elderly. In Incontinence; Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (eds). Health Publications Ltd (Distributed by Editions 21), 2005: pp 1163-1240.
6
Burgio Kl. Et al.; JAGS 2000; 48:370-374
7
Hannestad YS et al.; BJOG 2003; 110:247-254
8
Subak LL et al; Obstete Gynecol 2002; 100:72-8
9
Holroyd-Leduc JM, Straus SE; JAMA 2002; 291:986-95
10
Schnelle JF et al; J. Am Geriatr Soc 2002; 50: 1476-1483
11
Reuben D, Herr, K, Pacola J et al. Geriatrics at your fingertips: 7th Edition American Geriatric Society 2005.
12
Katz P, Grossberg G, Potter J, et al. Geriatric Syllabus for Specialists. American Geriatric Society, New York, 2002
13
Lechavallier-Michel N, et al. Brit J Clin Pharmacol 2004; 59:143
14
Resnick NM. 1995. Lancet 346:94-99
15
Sevestre et al. 2003. Eur.Urol 44:128-131
232
9. FEJEZET Inkontinencia – rehabilitáció Klauber András Inkontinenssé válás és a társadalom. A mai társadalom egyik célja azoknak a személyeknek a felkarolása, akik különböző okok miatt nem felelnek meg, vagy nem tudnak alkalmazkodni a közösség életének követelményeihez. Ők olyan fiatal, vagy idős személyek, akik a társadalom támogatására szorulnak. Elesetteknek tartjuk azokat, akik különböző okok miatt nem gondoskodnak önmagukról, akár betegség, akár helyzetük fel nem ismerése folytán, akik lakóhelyüket nem képesek elhagyni, vagy olyan demenciában szenvednek, hogy hosszabb időre szorulnak ellátásra. A betegség pszichikai formájú is lehet, ami ma egyre elterjedtebb a modern társadalomban. Valójában azokat is elesetteknek tarthatjuk, akik drog függőek, alkoholisták, és a társadalom perifériájára sodródnak. Az elesettek életmódja, szokásaik jellege gyakran
233
olyan helyzetbe sodorja őket, amely egészségügyi, higiénés szempontból messzemenően ártalmas lehet. A hajléktalanság mind tisztálkodási, mind rendszeres önápolási téren sok kívánnivalót hagy maga után. Az elesett fiatalabbak és idősek életkörülményei között az inkontinencia mint kellemetlen velejáró jelentkezik, és a gyakori vizeletürítés igényét nem ritkán olyan körülmények között kénytelenek kielégíteni, ami további tisztaság elleni vétséget okoz.
A mai társadalomban az előző fejezetben tárgyalt idős emberek nem csekély százaléka hosszú ideig munkaképes. A nyugdíjazás változó körülményei akár a 70 év felettieknek is lehetővé, adott esetben szükségszerűvé teszi a munkát. A feladatok jelentékeny részének végzése szűk, vagy tágabb társadalmi környezetben zajlik le a munkahelyeken. Számítógépes, könyvelési vagy akár kézi munkáról is legyen szó mindegyik elvégzését, a folyamatos tevékenységet rendkívüli módon megzavarja az inkontinencia. Ezt az állapotot „természetesen” titokban tartják, hiszen az inkontinencia feltárása a munkavállaló állását veszélyeztetné. Az inkontinencia különben egészséges, megfelelő gyógyszereléssel jól karban tartott emberek elesettségét okozza, illetve társadalmi tevékenységük visszaszorításával fenyeget. Az aktív társadalmi feladatkörből kirekesztést, az érdekeltek elsősorban betétviseléssel igyekeznek megakadályozni, és fokozzák saját tisztántartásukat, nehogy a szag feltűnést keltsen közvetlen környezetükben. Az inkontinencia kezelése ilyen esetben az ember elesetté válásának megelőzéseként szerepel. Az elesett, idős személyek egy részét a család gondozási hajlama, az idős családtag szeretete látja el. A családnak azonban legjobb akarata mellett is súlyos gondot okoz az idős családtag inkontinenssé válása, részben önmaguk, részben fiatal családtagjaik miatt. Az együtt élés kellemetlenné válik, és a családtagok feltételezik, hogy az inkontinencia az életkorral járó változás, nem betegség, tehát nem orvosra, hanem környezetváltozásra van szükség a család életmódjának megóvásra. Sok idős ember így kerül saját otthonából, az idősek otthonába, ha inkontinens állapotban egyáltalán befogadják. Az inkontinencia tehát az elesettség okaként is szerepelhet a társadalomban. Képes felbontani a család egységét és a megbecsült családtagot először a család, majd a társadalom perifériájára sodorhatja. Az idősek otthonába kerülő, inkontinenssé vált személy, amennyiben inkontonensen egyáltalán felvételt nyert, az otthonban is hasonló problémákkal kerül szembe, mint munkaviszonya közben, vagy a családjával kapcsolatban. Az otthon légköre akkor elfogadható, ha bizonyos társadalmi környezetet jelenthet. Ennek a társadalmi környezetnek lényege a kultúrált közösség fenntartása, mind az otthonon belül, mind kirándulások, közös
234
programok formájában. Az inkontinencia itt az otthonon belüli élet keretén belül is olyan akadályokat jelet, amelyek csökkentik az inkontinens személy kapcsolattartási lehetőségét a többiekkel. Mindinkább arra hajlamosítják, hogy saját helységében töltse a napot, szégyenérzése akadályozza a társas kapcsolat keresését, lehetőségét. Az inkontinens személy tehát adott esetben fokról fokra visszaszorul az egyedüllétbe. A fenyegetettség ellenére, vizelet inkontinenciában szenvedő elesett és gondozásra szoruló emberek kevesebb mint a fele próbálkozik meg e probléma kiküszöbölésével. inkontinenciát. Az inkontinencia bármely korban a megszokott társadalmi életmód komoly akadályává válhat, például társkeresés és szexuális kialakítása terén. Az udvarlás folyamatát a tisztaság, az illat még akkor is zavarja, ha ezt sikerül különböző illatszerekkel csökkenteni, hiszen az inkontinens személy állandóan abban a félelemben van, hogy ezt mások is érzik. Ez a bizonytalanság akkor is gondot okoz, ha valójában sikerült kiküszöbölni a vizelet illatának veszélyét. Az inkontinens személy igyekezete a következmények kiküszöbölése, miközben az okok megtalálása és megszüntetése a háttérben marad. Az udvarlással kapcsolatos problémák eltörpülnek a szexuális aktus lebonyolításának nehézségeitől, amikor a vizeletvesztés veszélye szinte leplezhetetlen és a veszély érzete az aktus előtt. Még magát az aktust is megakadályozhatja. Az inkontinencia, a párválasztással, szexuális élettel kapcsolatos nehézségei pszichikai elesettséget okozhatnak. Az inkontinenciához csatlakozó nehézségek korántsem csak az idős korosztályt érintik, hanem a hátrányos helyzetű (régebbi elnevezéssel fogyatékos) egyébként az orvosi rehabilitáción átesett, „rehabilitált” embereket is. Az ő esetükben az egyéb okból (pl. mozgásszervi okok miatt) kialakult hátrányos helyzetet, az inkontinencia tovább rontja. Például neurológiai ok miatt kialakult mozgásszervi fogyatékosság rendezése nem elégséges rehabilitációs szolgáltatás, ha nem orvosoljuk az inkontinencia okozta problémákat. Ezekből következik az, hogy az inkontinencia ellátása része a komplex rehabilitációnak, csak így érhető el az életminőség javítása, az orvosi rehabilitáció mellett a rehabilitáció egyéb területeinek (pedagógiai, foglalkozási) hatékony szolgáltatása. Az ENSZ definíciója alapján a „Rehabilitáción azt a szervezett tevékenységet értjük, amelyet a társadalom biztosít a huzamosan vagy véglegesen fogyatékos vagy rokkant embernek, hogy 235
megmaradt képességeikkel ismét elfoglalhassák helyüket a közösségben. A rehabilitáció orvosi, nevelési, foglalkozási és szociális intézkedések tervszerű, együttes s összehangolt, egyénre szabott alkalmazása, amelyben a rehabilitálandó ember tevőleges részvétele nélkülözhetetlen (1.) Az inkontinenciának az emberre, mint társadalmi lényre, az ember életminőségére gyakorolt hatásának mérésére a Funkciók Nemzetközi Osztályozása (FNO) ad lehetőséget. Az inkontinencia, mint minden egyéb tünet, betegség egyénre gyakorolt komplex hatását a testi struktúrák, funkciók, károsodások, illetve a tevékenység és a részvétel, valamint az ezeket befolyásoló környezeti és egyéni tényezők egészségi állapotra gyakorolt hatásával jellemezhetjük (2). A testi funkciók a szervezet rendszereinek élettani funkciói (beleértve a pszichés funkciókat is) A testi struktúrák a test anatómiai részei és azok alkotórészei A károsodások a problémák a testi funkcióban vagy struktúráiban A tevékenység egy feladat vagy cselekvés végrehajtása az egyén által A részvétel közreműködés egy élethelyzetben A tevékenység akadályozottsága a nehézség, amit az egyén cselekvések végrehajtása során tapasztalhat A részvételi korlátozottság probléma, amit az egyén tapasztalhat az élethelyzetekben történő közreműködése során Környezeti tényezők azt a fizikai, társadalmi és attitűd jellegű környezetet jelentik, amelyben az emberek léteznek, és életüket élik Egyéni tényezők egy egyén létezésének és életének azt a különleges hátterét adják, és az egyén olyan jellemzőit foglalják össze, amelynek részei egy kórós egészségi állapotnak vagy egészségi állapotoknak. X. Táblázat
Hogyan, milyen formában rontja a „rehabilitált emberek állapotát, életminőségét az inkontinencia?
236
A rehabilitációs osztályok tevékenysége olyan egyéni programok tervezése, amely lehetővé teszi az érdekelt személyek visszajuttatását a számukra megfelelő családi, illetve társadalmi környezetbe.
Inkontinencia
természetesen
súlyos
akadály
az
ilyen
programok
megvalósításában. Az inkontinencia elsősorban a mozgásszervi és a stroke rehabilitációs osztályokat érinti. Az esetek egy részében maga az elváltozás okoz inkontinenciát (pl. központi idegrendszeri sérülés, tumor, keringési zavar, stb. miatt kialakult mozgáskárosodás mellett maga a neurológiai elváltozás okozza inkontinenciát). Más esetekben az alap ok önmagában nem okoz vizeletürítési zavart, de az általános állapot miatt alakul ki inkontinencia (pl. idősebb korban akár egy banális elesés, törés, csípőtáji törés után kerül a beteg olyan helyzetbe, hogy inkontinenssé válik). A vizelet inkontinencia ellátásának célja a kontinencia elérése, valamint az, hogy beavatkozásainkkal a kialakult inkontinencia visszafordítható (átmeneti) legyen. Amennyiben ez nem lehetséges, akkor cél legalább a függő, vagy szociális kontinencia elérése,az egyén életminőségének szem előtt tartása mellett. X. ábra. Az inkontinencia terápiájának megkezdése előtt fontos tisztáznunk, hogy „valódi” vagy átmeneti inkontinenciáról van-e szó. Az átmeneti inkontinencia okai az alsó vizeletelvezető rendszeren kívül keresendők. Az átmeneti inkontinencia kockázata megnövekszik, amennyiben az alsó vizeletelvezető rendszer fiziológiai változása mellett az egyénnek egyéb, más szervekkel kapcsolatos patológiai problémái is vannak. Meg kell ismerni az inkontinencia urológiai és/vagy neurológiai okait, a beteg általános állapotát, mobilitását, kognitív funkcióit azért, hogy elkülöníthessük az inkontinencia közvetlen urológiai, nőgyógyászati és/vagy neurológiai okait az egyéb okoktól. Ezek vizsgálata különösen fontos, mint például a beteg mozgásával, aktivitásával, motivációjával, együttműködési készségével, az esetleges gyógyszerek szedésével kapcsolatos problémák feltárása is az életminőség javítása és az ellátás várható valós eredményesség érdekében. Ennek alapján mérlegeljük azokat a lépéseket, amelyeket annak érdekében kell tennünk, hogy egyéni rehabilitációs programmal visszajuttathassuk a megfelelő családi, társadalmi szintre. Urológiai, nőgyógyászati, neurológiai ok esetén természetesen ezek ellátása az első lépés.
237
Abban az esetben, amikor az inkontinenciát okozó neurológiai ok maga már nem kezelhető (pl. kezelt SM, idegsebészetileg korrektül ellátott discus hernia, myelodysplasia, stb.), akkor a neurogen hólyag rehabilitáció áll az előtérben. Első lépés az alacsony nyomású hólyag kialakítása. Ennek érdekében gyógyszerek (hólyaglazítók) szedése, műtétek (sphincterotómia, hólyag nagyobbítás, stb.) végzése jön szóba. Második lépés a kontinencia elérése segédeszközök használatával (intermittáló katéterezés, urinál), esetlegesen műtét (kontinens stoma készítés, arteficiális sphincter beültetés). Igen gyakran szorulunk nedvszívók használatára, de mindig szem előtt kell tartanunk azt, hogy a nedvszívók alkalmazása csak az egyéb lehetőségek kimerülése esetén jön szóba, illetve a kivizsgálás, és a terápiák bevezetésének, betanításának idejére. Egyes neurológiai megbetegedéseknél, amikor az ok önmagában nem okoz inkontinenciát, de mozgáskárosodáshoz, a helyváltoztatás nehézségeihez vezet, akkor az addig megszokott vizeletürítési szokások felborulnak. Ilyenkor olyan segédeszközzel kell ellátni a beteget, amellyel biztonságosan képes a mellékhelység megközelítésére (pl, járókeret, térdrögzítő, peroneusemelő, stb.), illetve környezetét kell úgy kialakítani (pl. kapaszkodó, szobák funkciójának megcserélése, akadályok megszüntetése, stb.), hogy a mellékhelységbe való eljutás ne okozzon gondot. Megoldást jelenthet pl. a szoba WC is. Végtagtörés, nagyizületi műtétek után, esetenként csak időlegesen, mozgáskorlátozottság gátolja a toilette megszokott használatát (pl. csípőizületi merevség, alsó végtag izomgyengeség, stb.). Ilyen esetekben igen hasznos lehet pl. a megfelelően kialakított kapaszkodó WC magasítóval, vagy lépcsővel. Sokszor a neurológiai ok a beteg aktivitásának, kognitív funkcióinak beszűkülését okozza. Ilyenkor maga az inkontinencia, s főleg következménye (állandó nedves állapot, szag) is tovább ronthatja az állapotot, a beteg helyzetét. Lényeges a beteg szárazon tartása, amelyet legvégső esetben korszerű nedvszívókkal érhetünk el. Igen lényeges ezek rendszeres cseréje. Az állandó katéter ápolási, vagy szociális indokból való használata kerülendő. A fentiek vonatkoznak a bármilyen ok miatt kialakult legyengült állapotú betegekre is. Elsősorban intenzív osztályos ellátás során, de műtéti beavatkozások alkalmával is szükségessé válhat az ürített vizelet mennyiségének és összetételének monitorozása, ami miatt állandó katéter behelyezése válhat szükségessé. Amennyiben az állandó katéter alkalmazása várhatóan több, mint három napig lesz szükséges, úgy az urethralis katéter helyett suprapubicus katéter bevezetése javasolt. Az állandó urethra katétert a legrövidebb idő belül 238
el kell távolítani. Az állandó katéter bennhagyásának könnyen az lehet a következménye, hogy sikeres gyógykezelés, vagy műtét ugyan a beteg gyógyulásához vezet, azonban az alsó húgyúti fertőzés megakadályozza az orvosi beavatkozás teljes sikerét. Az ilyen fajta fertőzés kiküszöbölése nem mindig egyszerű rövid távú feladat. A rehabilitációs folyamat és az inkontinencia
A súlyos betegek egy része tartósan mozgásképtelen, vagy nehezen mozog. Ebben az esetben a mozgástér teljes, vagy részleges beszűkülése, maga az új életmód elviselése okozza az elesetté válást. Az ilyen elesett beteg rehabilitációja különösen fontos feladat, mert akár fiatal, akár idős, maga a mozgásképtelenség érzékelése és tudata, a szűkké vált, egyhangú környezet, reménytelenség érzetét kelti. A betegek ellátáshoz gyakran pszichológiai támogatás, kezelés is szükségessé válhat. A rehabilitációs szakembernek fel kell mérnie a beteg pszichikai állapotát, környezetét és az állapottal járó perspekívákat. Lehetséges, hogy a beteggel való érintkezés, beszélgetés, tanácsadás önmagában, szakpszichológus beavatkozása nélkül is hatásos. A rehabilitáció
egyik
fontos
feladata
annak
tudatosítása,
milyen
aktív,
feladatteljesítést tervezhet a beteg, hogyan válhat számára a helyhez kötöttség okozta reménytelenség, lemondás reményteljes, aktív életté, amelybe akár a munkavégzés is beletartozhat (egyénre szabott, célorientált feladat). Az inkontinencia az ilyen programtervezés és megvalósítás kerékkötője lehet. Mozgásszervi rehabilitáció A beteg szociális beilleszkedéséhez elengedhetetlen olyan aktivizáló rehabilitációs program összeállítása, amely kiterjeszti mozgáskörét, érintkezési lehetőségét a külvilággal, adott esetben munkavállalását. Mindennek egyik lényeges eszköze lehet adott esetben a kerekesszék. A rehabilitáció feladata annak előkészítése, hogy a helyhez kötöttség, mint állapot feloldódjon és a beteg ismét érezhesse a mozgást és tartózkodási korlátainak feloldódását. Az inkontinencia súlyos akadályt jelenthet ezen a téren és csökkentheti a beteg
239
felszabadulási érzetét, hiszen az urge zavart kelt a kerekesszék használatában, tisztálkodási kényszert okoz, ami a kerekesszékben nehezen oldható meg. A betét használata ideig-óráig megoldást kínál, azonban a megoldás a kivizsgálás és az inkontinencia gyógyszeres, vagy műtéti ellátása. Stroke Stroke okozta hemiplegia, hemiparesis súlyos korlátozottságot okozhat. Ennek ellenére az egyéni akaraterő, kitartás, szorgalom lehetővé teszi a nívós életvitelt. Az agy működőképessége még előrehaladott korban is lehetőséget nyújt olyan kompenzációra, amely tevékeny életet biztosíthat. Az inkontinencia, azonban ennek a folyamatnak fő akadálya lehet, mert az urge inkontinencián az akaraterő, a kitartás nem segíthet. Csípőtáji törés A csípőtáji törés, amelyik a leggyakoribb törés típus az elesett, időskori populációban, nem oka az inkontinenciának, nincs direkt kóroki összefüggés. Mégis igen sok esetben tapasztaljuk azt, hogy a sérülése előtt teljesen önellátó beteg ágyhoz kötötté válik, vizelet széklet inkontinencia alakul ki. Ennek hátterében a baleset előtt esetlegesen már meglévő, de inkontinenciát akkor még nem okozó elváltozások (pl. descenzus, cystocele, prostat megnagyobbodás, stb.) állhatnak. Az előző fejezetekben írtak alapján ezen esetekben is valós lehetősége van a kontinenssé válásnak, ezért szükséges ilyen esetben is az inkontinencia irányában történő kivizsgálás. Gerincvelő-károsodás A gerincvelőt ért bármilyen trauma, károsodás az esetek többségében inkontinenciához vezet, sőt sok esetben a gerincvelőkárosodás egyedüli megmaradt tünete az inkontinencia. Ezekben az esetekben a rendszeres kontroll (panaszmentesség esetén is félévente vizelet labor vizsgálat, évente urodinamikai, kétévente video-urodinamikai vizsgálattal is egybe kötött neurourológiai kontroll) mellett a rehabilitációs ellátás alatt kialakított vizeletürítési mechanizmus rendszeres végzése szükséges, a vizeletürítési zavar miatt szükségessé vált gyógyszerek és segédeszközök folyamatos biztosításával. Az esetlegesen kialakuló zavaros, bűzös vizelet estén bő folyadékfogyasztás (naponta legalább 2-3 liter), vizeletfertőtlenítők adása, szignifikáns vagy szimptómás gyulladás esetén célzott antibiotikum. A megszokott vizeletürítési mechanizmus megváltozását mindenképpen komolyan kell vennünk.
240
Az inkontinencia ellátása elsősorban az alapellátás feladata. A szakirányú, operatív, konzervatív, rehabilitációs ellátás, után a gyógykezelési folyamatok befejeztével, vagy még a hosszabban tartó kezelés alatt a családorvos felügyelete alá kerül. A családorvos az, aki biztosítja a beteg szükséges gyógyszerelését, segédeszköz ellátását, gondozását, és aki adott esetben egyéb betegségeit is kezeli. A családorvos és a védőnő az, aki közvetve vagy közvetlenül részt vesz a beteg mindennapi életének támogatásában, tehát ismernie kell mindazokat a zavaró körülményeket, amelyek betegének, gondozottjának életkörülményeit megnehezítik. A beteg, mint azt több fejezet ismertette, intim, szégyellni való dolognak tartja inkontinenciáját és nem biztos, hogy számos egyéb betegségei, panaszai mellett az inkontinenciát is meg fogja említeni. A családorvosnak azonban tudnia kell, hogy az operált, rehabilitált, krónikus betegségben szenvedő személy esetében az inkontinencia kockázati tényező lehet, amelyet fel kell tárnia, mint ahogyan rendszeresen rákérdezünk pl. az esetlegesen meglévő cukorbetegségre. Lehetséges, hogy a zárójelentések, ambuláns vizsgálati leletek nem utalnak inkontinenciára. A családorvos feladata az iránt érdeklődni, nincs-e a betegnek ilyen irányú panasza, amelyet vélt illendőségből a beteg elhallgat, vagy amelynek nem tulajdonít különösebb jelentőséget, mert nem véli betegségnek. A családorvosnál kell megtörténnie az első vizsgálatoknak, ennek ismeretében esetenként a definitív ellátásnak, probléma esetén a célirányos továbbküldésnek, illetve az ellátott inkontinens ember folyamatos ellenőrzésének. A családorvos áll legközelebb a beteghez, elsősorban hozzá fordul egészségügyi problémáival, vele találkozik legelőször, így kell kialakulnia annak a személyes kapcsolatnak, amely az intim jellegű problémák a felszínre kerülésére, megbeszélésére is alkalmas. Inkontinencia problémakörében is felkészült családorvos a problémát érdemében el is tudja látni. Sok egyéni problémától mentheti meg a hozzá fordulót, és sokszor megelőzheti, hogy az inkontinencia elesettséggé változtassa az állapotot.
A családorvos az inkontinenciával kapcsolatban egészségügyi feladat mellett
szociális feladatot is ellát. Ezért különösen fontos az, hogy a családorvos ismerkedjen meg legelőször ezzel a panasszal.
Irodalomjegyzék 241
Kullmann Lajos: Fogyatékos emberek és rehabilitációjuk in:Orvosi Rehabilitáció, szerk: Katona F., Siegler J.: 17. old. Incontinence . International consultation in incontinence Lancet, 355:2153-2158, 2000, InkoInform, 2-3:15-23, 2001 (magyarul)
242
10. FEJEZET Bursics Attila A széklet kontinencia és zavarai
A végbél funkciója a széklet tartása és szabályozott kiürítése. Ez a funkció a széklet kontinencia. A fiziológiás kontinencia mindenki számára természetes állapot, pedig meglehetősen bonyolult szenzoros és motoros működés összhangját igényli. A kontinenciát tudatos és tudatunktól független folyamatok, és reflexek tartják fenn. A normál kontinencia kétféle irányban károsodhatikl. Zavar támadhat a széklet tartásában ekkor inkontinenciáról beszélünk-, illetve kiürítésében, ami ürítési nehezítettséget jelent. A kétféle probléma kevert formában, együtt is előfordulhat. A széklet inkontinencia tehát a széklet, vagy bél gázok, a szelek megtartásának zavarát jelenti. Miután számos ok miatt jöhet létre, az inkontinencia inkább egyfajta tünetegyüttes összefoglaló neve, semmint önálló betegség. Nem adható pontos meghatározás arról, mikor kell akaratlan széklet vagy szélvesztéssel, esetleg fehérnemű szennyezéssel járó eseményt inkontinenciának tekinteni és mikor nem. Számos betegség okozhat szivárgást a végbélből. Ide számíthatjuk az aranyerességet, a végbél polipokat, gyulladásos bélbetegségeket, mint gyakori példákat. Az ilyen betegek valójában mégsem inkontinensek, hiszen az alapbetegség kezelését követően tüneteik is megszűnnek. Az inkontinens kifejezést a széklet tartási mechanizmus
anatómiai
vagy
élettani
alapjait
elsődlegesen
érintő
betegségek
meghatározására helyes alkalmazni. Sajnálatos módon semmilyen megbízható adatunk nincs a széklet inkontinencia valódi incidenciájáról vagy prevalenciájáról. Még manapság is, amikor a vizelet inkontineciáról szóló felvilágosító kampányok eredményeképpen egyre többen mernek orvosi segítséget kérni 243
vizelettartási panaszaik miatt, a legtöbb ember számára elfogadhatatlan hogy széklet tartási zavaráról beszéljen. Ugyanakkor orvosi körökben sem elfogadott, hogy a betegeknél ilyen irányú panaszokra kérdezzünk rá. A köztudatban a széklet inkontinencia szégyenletes és gyógyíthatatlan állapotnak számít. Az inkontinencia fokának és típusának becsléséhez egységes rendszerre van szükség. Elfogadott, hogy kétféle inkontinenciát különítsünk el: 1. ú.n. passzív és késztetéses inkontinenciát. A passzív inkontinencia jellemzője, hogy a széklet anélkül távozik, hogy a beteg észlelné. Ilyen állapot leggyakrabban idős korban, illetve rectum prolapsus, vagy neuropathia kórképeiben alakul ki. A jellemző physiológiai paraméterek ebben a csoportban az alacsony alapnyomás, azaz belső sphincter elégtelenség, illetve csökkent szenzoros működés. A késztetéses típusú inkontinenciában a beteg ugyan észleli a székelési ingert, ez azonban gátolhatatlan és parancsoló. Amennyiben a beteg nem jut időben illemhelyre, a széklet távozása a beteg igyekezete ellenére bekövetkezik. A betegségnek erre a formájára a normális neuromusculáris innerváció jellemző, esetlegesen sérült izomzat (m. levator ani, m. sphincter ani externus) mellett. Hasonló a panaszuk a gyulladt, kevésbé tágulékony rectum következtében inkontinens betegeknek (IBD, irradiációs proctitis) is. Az inkontinencia fokát nem egyszerű megállapítani. Többféle pontrendszer használatos a betegség súlyosságának felmérésére, ezek közül az egyik leggyakrabban használt beosztás látható az 1. táblázatban. E szerint a 0 pont a tökéletes kontinenciát, a 20 pont a teljes inkontinenciát jelenti. Inkontinencia gyakorisága Inkontinecia fajtája
Maximum Soha
egyszer
egy
hónapban
Többször
egyTöbbször
egyTöbbször
hónapban
héten
nap
Szilárd széklet
0
1
2
3
4
Híg széklet
0
1
2
3
4
Gázok
0
1
2
3
4
Betét viselés
0
1
2
3
4
244
egy
Inkontinencia gyakorisága Életmód átalakítási igény
0
1
2
3
1.2 Anatómia és élettan A végbél környékének főbb anatómiai képleteit az 1. ábra mutatja.
Ábra 1
1.ábra
1 - anocutan átmenet 2 - canalis analis 3 - linea dentata 4 - ampulla recti 5 - m. sphincter ani internus 6 - m. sphincter ani externus 7 - m. levator ani 8 - plexus haemorrhoidalis internus 9 - plexus haemorrhoidalis externus
1. ábra: Az analis csatorna anatómiája
245
4
Az analis csatorna funkcionális anatómiája Az anocutan átmenet jelenti a bélhuzam határát normál izomtónus esetén. E felett a jól zárt analis csatorna alsó felében-kétharmadában (a linea dentata alatt) a laphámban számos idegvégződés van. Itt már nincsenek bőrfüggelékek, így például szőrtüszők sem. A linea dentata az a vonal, amelyben a magzati élet során a cloacamembrán helyezkedik el. Ez az a membrán, mely elválasztja egymástól az ecto- és endodermalis telepből fejlődő szakaszokat. A linea dentata feletti terület tehát már nem bőrrel, hanem nyálkahártyával fedett. Ezen belül is kitüntetett helyet foglal el a linea dentata feletti kb. 1 cm-es szakasz. Ez az ú.n. analis átmeneti zóna. A hám itt köbhám, amely a bélben felfelé haladva hengerhámmá válik, és még találhatók benne érző idegvégződések. A nyálkahártya itt redőket vet, ezeket a bemélyedéseket analis cryptáknak nevezzük. A crypták mélyében nyílnak az analis mirigyek. A crypták között hosszanti lefutású redők (analis columnák) találhatók. Ezek a redők rejtik a belső aranyeres plexust, a plexus haemorrhoidalis internust A plexus 3 nagyobb párnácskát alakít ki, melyek kőmetsző helyzetben 3, 7, 11 óra irányában találhatóak. Az analis párnácskáknak fontos szerepe van a normális kontinencia biztosításában. [2] Könnyen belátható ugyanis, hogy egy körkörös záróizom -akár maximálisan összehúzódott állapotában is- képtelen tökéletes zárást biztosítani. A maximálisan kontrahált gyűrű közepén ugyanis mindig marad egy kicsiny nyílás, ezt a nyílást valahogy tömíteni kell. A teljes zárást ezek az analis párnácskák tudják biztosítani. Ezt a tényt mind direkt kísérletes, mind indirekt klinikai
megfigyelések
is
alátámasztják.
Ilyen
például
az
a
tapasztalat,
hogy
haemorrhoidectomiát követően még abban az esetben is előfordulhat széklet szivárgás ha a záróizomzat épsége vizsgálati leletekkel dokumentálható. [3] A belső záróizom (musculus sphincter ani internus) a végbél körkörös simaizom rétegének legdisztálisabb, megerősödött, kb. 3 cm-es szakasza. Vastagsága mintegy 2 - 3 mm. Funkciója a végbél állandó, akaratunktól független zárva tartása, így az analis csatornában mérhető nyugalmi nyomás fenntartásának legfontosabb komponense. A belső sphincter kettős autonom beidegzés alatt áll. A sympaticus, serkentő beidegzést a L1-L2 szegmentumokból eredő rostok biztosítják, melyek a plexus hypogastricuson keresztül érik el a végbelet. A parasympaticus beidegzés, mely gátló hatást fejt ki a belső sphincterre, a S2-S4 szegmentumokból ered. A belső izomzat tónusát és működését vegetativ beidegzés a bélfal 246
plexusaival együtt befolyásaolja. A normál székürítéshez szükséges a belső záróizom ellazulása, ezt az ú.n. rectoanalis gátló reflex biztosítja. [2] A rectum disztenziója, a plexus myentericusban záródó reflexkör segítségével, többek között a neuronokban működő, nitrogén oxid transmitter mediációja mellett, biztosítja a belső záróizomzat ellazulását. Ez bekövetkezhet a székeléskor akaratlagosan kifejtett hasűri nyomásnövekedés és ezzel párhuzamos rectalis nyomás növekedés- hatására. Folyamatos, 24 órás nyomásmérésből származó adatok szerint, a belső záróizomzat 10-30 másodpercre spontán is relaxálhat. Ilyenkor az analis csatorna felső harmadában a nyomás leesik, amit az alsó harmadban főleg a külső záróizomzat kontrakciója következtében- létrejövő nyomásemelkedés kompenzál. A folyamat lehetővé teszi, hogy az ampulla recti tartalma rövid időre kapcsolatba kerüljön a felső analis nyálkahártyával. Ez az ú.n. mintavevő „sampling” reflex, mely lehetővé teszi a végbélbe érkező különböző halmazállapotú anyagok közötti tudatos differenciálást. [4] A kontinencia tudatunktól függő kontrollját heelsősorban a m. sphincter ani externus, és a vele synergista m. puborectalis beidegzése és működése biztosítja. A két izom nyugalmi tónusa hozzájárul az analis csatornában, nyugalomban mérhető alapnyomáshoz. Mindkét izom akaratlagosan innerválható, és összehúzódásukkor az analis csatornában mérhető a nyomás emelkedése, illetve a funkcionális analis csatorna hosszabbodása. A m. puborectalis a m. levator ani egy része, 'U' alakban körülöleli a rectumot, oly módon, hogy az 'U' két szára az os pubis két oldaláról ered, míg a hasa hátulról megkerüli a rectumot az analis csatorna tetejének magasságában. Itt a rectum és az analis csatorna között nyugalomban hegyesszögű szöglettörés figyelhető meg, mintegy a m. puborectalis előre irányuló húzása következtében. Ez a szöglettörés a medencefenék megfeszítése során fokozódik (i.e.: a szög kisebb lesz), míg a medencefenék ellazításával (pl. székürítés közben) a szög kiegyenesedik. A külső záróizom és a medencefenék izomzata szorosan együttműködik, az egyik kontrakcióját általában a másik izom összehúzódása is kíséri. Ennek magyarázata részben közös eredetű beidegzésükben kereshető. Mindkét izomzatot a sacralis 2-4 szelvényekből eredő gerincvelői ideg elülső ága látja el. A két izom beidegzése mégsem teljesen azonos, minthogy fejlődéstanilag is külön telepből alakulnak ki. A m. puborectalist a S3-4 szelvények direkt ágai látják el[5], míg a külső sphinctert a S2-4 szelvényekből összeszedődő n. pudendus innerválja. [6] Ez utóbbi ideg lefutása különleges, mert a foramen infrapiriformison előbb elhagyja a csontos medencét, majd a foramen ischiadicus minoron át ismét belép oda. Tekintettel arra azonban, hogy a m. levator ani e felett ered a csontos-szalagos medencefalon, az ideg mégsem kerül be a kismedencébe, hanem a medencefenék izomzatának alsó felszínén 247
futva a fossa ischiorectalisba érkezik. Így a medencefenék izomzatának megereszkedése az ideg vongálását, hosszútávon működési zavarát és ezzel inkontinenciát eredményez. [7] A széklet tartásának feltétele, hogy a rectum a széklet tartós tárolására alkalmas legyen. Ezt a rectumfal kiváló tágulékonysága biztosítja. Ugyanakkor, ha ez elvész a beteg számára a széklettartás még akkor is problémát okozhat, ha a záróizom-rendszer és a medencefenék teljesen ép. Így például gyulladásos bélbetegségek, irradiációs proctitis, végbél daganatok esetén inkontinencia alakulhat ki.
Az inkontinencia alapvető okait a 2. táblázatban soroljuk fel.
Veleszületett
Hirschprung betegség Anorectalis agenezia
Szerzett
Gáti trauma Trauma
Sphincter sérülés
Postoperativ Postpartum
Trauma Rectovaginalis sipoly
Gyulladás Tumor Crohn
IBD
Colitis ulcerosa IBS Funkcionális betegség
Rectum prolapsus Idiopathias megarectum Villosus adenoma
Malignus betegség
Rectum carcinoma Analis carcinoma
Postirradiációs syndroma Postoperativ állapot Neurológiai eltérés
Diabeteses neuropathia Sclerosis multiplex Cauda equina syndroma Spina bifida Discus hernia 248
Gerinc trauma Postoperativ N.
pudendusszülési sérülés
neuropathia
perinealis descensus
Neurofibromatosis Degeneratív
Cerebrovascularis történés Demencia
2. táblázat A széklet inkontinencia etiológiája
A széklet inkontinencia etiológiája Inkontinencia létrejöhet normál sphincter apparátus mellett, ha a rectum reservoire kapacitása csökken, vagy működése más módon károsodik. Ilyen állapot alakul ki gyulladásos bélbetegségben, irradiációs proctitisben, rectum tumor esetén. Ezen állapotok egy része sebészi kezelést igényel. A sphincter apparátus sérülése, azonban ennél egyértelműbb műtéti javallatot képez. Ilyen például a perianalis műtétek (fistulectomia, haemorrhoidectomia, fissura miatt végzett partialis sphincterotomia interna, Recamier-tágítás), vagy szülés ill. gátmetszés közben kialakuló záróizom szakadás. Sok betegnél az inkontinencia valódi oka nem tisztázható. Ilyen betegek lehetnek a többször szült nők, különböző mértékű perinealis descensussal. A sphincter apparátus morphológiája ilyenkor többé-kevésbé ép. Az inkontinencia oka esetükben a medencefenék izomzatának neuropathiája. A kivizsgálás menete. Az eszközös vizsgálatokat gondos anamnézis felvétel és fizikális vizsgálat előzi meg. Fel kell mérni az inkontinencia fokát, súlyosságát, az inkontinens epizódusok gyakoriságát. Meg kell kérdezni, hogy a beteg panaszai a gázok, a híg széklet vagy a szilárd széklet tartására vonatkoznak-e. Fel kell mérni a beteg jellemző székelési szokásait -erőlködés, obstipatio, jellemző széklet konzisztencia- és el kell különíteni a valódi inkontinenciát a fehérnemű széklettel való szennyezésétől. Ez utóbbiról akkor beszélünk, ha a beteg arról panaszkodik, hogy fehérneműjén gyakran nyomokban székletet tartalmazó váladékot észlel. Szennyezés gyakran fordul elő viszonylag fiatal, magas sphincter nyomással és hosszú funkcionális analis
249
csatornával rendelkező betegek esetén. Ennek hátterében sokszor banális, gyógyítható betegség (pl.: aranyeresség), máskor nagyobb mennyiségű nyákot termelő daganat (pl. villosus adenoma) állhat. A szennyezést mindenképpen el kell különíteni a valódi inkontinenciától! Az anamnézis felvétele közben érdeklődni kell esetleges prolapsusrról, de a gondosan felvett anamnézis során inkomplett prolapsusra, végbél ürítési nehézségre, medencefenék descensusra is fény derülhet. Szintén figyelmet kell fordítani a vizelet inkontinenciára illetve a nőgyógyászati szervek prolapsusára utaló jelekre is. Adott esetben a szexuális szokások felderítése fontos információkat nyujthat. Mivel számos neurológiai betegség okozhat inkontinenciát, az ideggyógyászati anamnézis felvétele is fontos. Rá kell kérdezni minden korábbi anorectalis traumára, illetve minden olyan helyzetre, ahol a trauma lehetősége felmerülhet (hüvelyi szülések száma, a szülés időtartama, gátmetszés, spontán gátruptura, balesetek, nőgyógyászati műtétek stb.). Gondosan fel kell jegyezni minden perianalis beavatkozást (aranyér, végbél sipoly, végbél repedés, tályog miatti műtétek és feltárások stb.). Mivel a széklet konzisztenciájában és a bélműködésben bélrezekciót követően változás állhat be, minden rezekcióval járó bélműtét figyelmet érdemel. Fizikális vizsgálatot a gát megtekintésével kell kezdeni. Észre kell venni a prolabáló aranyeret, a carulculákat, gáton látható hegeket, a perianalis dermatitist, az excoriatiokat. Meg kell állapítani, hogy az analis csatorna zárt-e, illetve szimmetrikus-e. A beteget fel kell szólítani, hogy szorítsa össze a végbél záróizomzatát, e közben látható hogy a külső sphincter körkörösen kontrahálódik-e. Ezt követő préseléskor meg lehet ítélni a perinealis descensus mértékét, láthatóvá válhat az esetleges végbél vagy genitális prolapsus. Már e közben feltűnhet, hogy néhány beteg nem pontosan érti, hogyan kell a gátizmait és a végbél záróizmát összehúzni illetve ellazítani. A megtekintést követően a beteg digitális vizsgálata következik. Ennek során meg kell ítélni a sphincter alaptónusát, illetve a sphincterben észlehető deformitást, hegesedést. A beteget felszólítjuk, hogy szorítsa össze végbele záróizomzatát. Ebben az állapotban vizsgálható a külső sphincter ereje, és a puborectalis gyűrű mozgása. Megkísérelhetjük az anocutan reflex kiváltását is. A rectalis digitális vizsgálat során észlelhető lehet a meggyengült rectovaginális septum, illetve rectocele. A manuális vizsgálatot követően minden esetben rectoscojhépiát és
250
anoscopiát végzünk a rectum és az analis csatorna betegségeinek felismerésére (daganat, aranyér, fistula, abscessus stb.). A fenti proctológiai vizsgálatsort szinte minden esetben neurológiai konzíliumnak kell kiegészítenie. Ennek során mind a centrális, mind speciálisan a lumbosacralis terület neurológiai eltéréseit kell kizárni. Rutin labor vizsgálat során mutatkozó diabetes vagy toxikus májkárosodás neuropathia irányába mutathat. Nőgyógyászati konzílium is hasznos lehet. A gondosan elvégzett vizsgálatok sok esetben tisztázhatják esetleges sebészi beavatkozás indikációját, illetve elvégezhetőségének feltételeit. A legtöbb inkontinenciával foglakozó centrumban, több speciális vizsgálat elvégzésére is igény és lehetőség van. Ezek a vizsgálatok segítenek a diagnózis pontosításában, és elengedhetetlenül szükségesek a kezelés eredményének felméréséhez. A pontos preoperativ physiológiai tesztek értéke a kezelés eredményének prognozisában jut érvényre. Az analis manometria pontos képet ad az anusban és a rectumban uralkodó nyomásviszonyokról nyugalomban és kontrakció alatt egyaránt. (2. ábra) Mérhető az analis csatorna hossza, demonstrálható a rectoanalis gátló reflex. Rectalis ballonnal kiegészítve mérhető a rectumfal complience értéke. Természetesen az inkontinens betegeknél szignifikánsan alacsonyabb nyomásértékek mérhetőek, illetve rövidebb az analis csatorna. Ilyenkor bizonyos esetben a rectoanalis gátló reflex is hiányozhat. [8] Tudnunk kell azt is, hogy az analis nyomás az életkor előrehaladtával (főleg 60 év felett) normálisan is csökken, valamint azt, hogy nemi különbségek is megfigyelhetőek. Azonos életkorú nőket és férfiakat tekintve az előbbiek között alacsonyabb nyomásértékek mérhetőek. Ábra 2
251
2. ábra Analis manometria – „pull through” vizsgálat Manometria végzésére több, különböző rendszer alkalmazható. Használhatunk vízzel vagy levegővel töltött ballonokat, folyamatosan perfundált nyílt végű katétert, illetve szolid-fázisú mikrotranszducereket. Mindhárom módszernek megvannak az előnyei, és a hátrányai. A három módszer egymással össze nem vethető eredményeket ad, ezért minden laboratóriumnak meg kell adnia az általa használt technikát, és az elfogadott normálértékeket. Egy laboratóriumon belül, az eredmények hosszú távú összehasonlíthatóságának érdekében, nem érdemes a módszerek között váltani. Amennyiben a manometria elvégzése során alacsony compliance-ű rectalis ballont is használunk, további adatokat is nyerhetünk. Mérhetjük azt a volument, amikor a beteg először észleli a feltelődő ballon által kiváltott székelési ingert. Regisztrálhatjuk az állandó székelési inger jelentkezését, illetve a maximálisan a beteg által tolerált volument. Természetesen, ha ezek mellett a volumen értékek mellett feljegyezzük az aktuális intrarectális nyomásértéket, akkor ezekből az adatokból kiszámolhatjukl a rectumfal complience-ét. Ez az érték csökken bizonyos
inkontinencia
típusokban,
mint
pl.
irradiációs
proctitisben,
gyulladásos
bélbetegségek esetén stb. Képet kaphatunk a folyadékra, illetve szilárd testekre vonatkozó kontinenciáról, ha a rectumba különböző mennyiségű vizet juttatunk, és mérjük azt a mennyiséget, aminél szivárgás indul. Alternatívaként mérhetjük azt az erőt, mely egy bizonyos méretű és tömegű ,szilárd test rectumból való kihúzásához szükséges. [8] A perinealis descensus foka mérhető klinikailag, vagy evakuációs proctographiávala mérhető. [9] (Ez utóbbiról később lesz szó.) Klinikailag a gát helyzetét a két ülőgumót összekötő vonalhoz viszonyítjuk. Normálisan a végbélnyílás 2,5 cm-rel e vonal felett helyezkedik el, és préseléskor kevesebb mint 1,5 cm-t száll le. Inkontinens betegeknél általában a nyugalmi perinealis descensus csak minimális eltérést mutat, ugyanakkor préseléskor a gát leszállása manifeszt. Általában a végbélnyílás szintje legalább 3 cm-rel, azaz
jóval a tuber
ischiadikumok szintje alá kerül. Az elektromyographia (EMG) igen hasznos információt szolgáltathat a működőképes izomzatról, illetve annak beidegzéséről. Mérhető a kiváltott izomválasz, illetve annak késése 252
az izmot beidegző ideg ingerlése esetén az idegvégződés és a motoros válasz (nerve terminal motor latency). A vizsgálat alapján egyértelműen fel lehet állítani a neuropathia diagnózisát. Evakuációs proctographia során a rectumba sűrű, pépes báriumot tartalmazó kontrasztanyagot juttatunk. A beteget árnyékszékre ültetve, oldalirányból, képerősítő alatt vizsgáljuk. Készíthetünk statikus felvételeket, illetve videofelvételt is. Láthatóvá válik a rectum és az analis csatorna morphológiája, vizsgálható a medencefenék mozgása szorításkor illetve székelés közben. Lemérhető a perinealis descensus, melyet a symphysis felső szélét és az os coccygeum között húzott képzeletbeli vonalhoz viszonyíthatunk. Mérhető az analis csatorna hossza, illetve az anorectalis szög. Láthatóvá válnak az esetleges szűkületek, a rectocele, értékelhető az evakuáció teljessége ill. a székelést követő reziduum mennyisége. [10] A vizsgálatot összekapcsolhatjuk manometria és/vagy EMG végzésével. (3.
ábra)
253
Ábra 3 Evacuatiós 3. ábra:
proctographia
3. ábra: Evacuatiós proctographia A hagyományos képalkotó vizsgálatok közül a transrectális UH [11] és az MR [12] nagy pontossággal ábrázolja a medencefenék és a sphincterek morphológiáját. A két sphincter jól elkülöníthető egymástól. Megállapíthatóak a záróizomban lévő hegek, sipolyok, tályogok. A transrectális UH-t végezhetjük lineáris vagy forgófejes transducerrel. (4. ábra) A technika fejlődése ma már lehetővé teszi 3 dimenziós kép alkotását is. (5. ábra) Az MR vizsgálatot végezhetjük külső elektomágnes illetve rectalis tekercs alkalmazásával. (6. ábra) Ábra 4 Forgófejes transducerrel 4. ábra:
készült transrectalis UH kép
5. ábra: 3D UH kép az analis csatornáról 4. ábra: Transrectalis UH forgófejes transducerrel Ábra 5
254
5. ábra: Transrectalis UH 3D képe
Ábra 6. 6ábra: Kismedencei MR
6. ábra: Kismedencei MR a végbél környékének izmairól 1.5 A széklet inkontinencia kezelése Konzervatív kezelés Az inkontinens betegek egy részének hasmenése van, tehát a kezelés egyik fontos kezdeti része, ennek megszüntetésére irányul. A diétás tanácsadás mellett székfogók alkalmazása, epesav kötő gyanta adása. Amennyiben a hasmenést, irritábilis bél syndroma okozza, úgy ennek a kórképnek kezelése van szükség. Ugyancsak tüneti javulást érhetünk el, ha a rectumot üresen tartjuk. Erre a célra rendszeresen kúpokat, vagy akár beöntéseket is rendelhetünk. Természetes, hogy ha a végbelet sikerül üresen, vagy majdnem üresen tartani a betegség tünetei és a szennyezés mértéke csökken. Mindezek mellett rendkívüli fontosságú a korrekt gátizom-torna megtanítása és rendszeres végeztetése. A betegek egy részének izomtudata rendkívül rossz, és önmagában a helyes izomtudat kialakítása is jelentős javulást eredményezhet. Ezen túlmenőleg a meglévő és innerválható izomzat erejének növelése is nagyon fontos. Medencefenék descensus esetén a medencefenék emelése csökkenti a n. pudendus vongálódását, javítja a külső sphincter funkcióját. Amennyiben egyértelmű traumás (vagy iatrogen) izomsérüléssel állunk szemben fontos a sérülés óta eltelt idő. Természetesen friss sérülés esetén elsődleges a mihamarabbi 255
rekonstrukció. Ha azonban a sérülés óta hosszabb idő (hónapok, esetleg évek) telt el, számolhatunk azzal, hogy az ép izomzat is sorvadt az inaktivitás következtében. Ennek az izomzatnak a műtét előtti erősítése természetes módon emeli a sebészi rekonstrukció sikerének
valószínűségét.
A
physiotherápiát
végbélbe,
vagy
hüvelybe
vezethető
elektrostimuláló készülék alkalmazásával egészíthetjük ki. Ha a medencefenék tornát ki tudjuk egészíteni biofeedback módszerrel az eredmények mégjobbak lehetnek. [13] A biofeedback lényege, hogy a beteg valamilyen egyszerű mérési módszer (manometria, felületi EMG) segítségével folyamatos visszajelzést kap az izmok működéséről. Így önmaga ellenőrizni tudja a torna hatásosságát, és könnyebben tudatosíthatja a szükséges mozgásokat. (A gáti tornával a 6. és a 11. fejezet foglalkozik) Sebészi kezelés A sebészi kezelés lehetőségei az elmúlt évtizedekben sokat javultaK. Az elvégezhető beavatkozásokat a következő fő csoportokra oszthatjuk: 38.) direkt sphincter rekonstrukció 39.) medencefenék rekonstrukció 40.) izom transzpozíció elektrostimulációval vagy anélkül 41.) művi sphincter beültetés Amikor a fenti lehetőségek kimerültek, végleges stoma felhelyezése jelenthet “megoldást”. A műtéteket általános anaesthesiában, kivételesen spinális anaesthesiában) célszerű végezni. Teljes vastagbél előkészítés szükséges. A műtétekhez antibiotikus prophilaxis adása és állandó katéter behelyezése indokolt. A korábban elterjedten alkalmazott deviáló stoma felhelyezés szerepe csökkenő. Azokban az esetekben, amikor a gáti szepszis veszélye fokozott (korábbi szeptikus komplikáció, súlyos diabetes, hiányos bélelőkészítés, feszülő szövetek, obezitás stb.) azonban jelenleg is indokolt lehet. A műtéteket követően a beteg szájon át csak folyadékot fogyaszthat az első 4-5 napon, szükség esetén gyógyszeresen is lassíthatjuk a bélműködés megindulását. Direkt sphincter rekonstrukció
256
Amennyiben a sphincter apparátus direkt sérülése igazolható, az izom mielőbbi helyreállítása indokolt. [14] Az eredmények annál jobbak, minél előbb kerül sor a rekonstrukcióra. Ha a sérülés feltárása során a medencefenék is feltárható, általában elülső medencefenék plasztikát is végzünk. A feltárás végbél körüli metszésből történik. Az analis csatorna nyálkahártyáját fel kell emelni a sphincter izomzatról. Ezt követően a bőrt is felpreparáljuk a záróizomról, és a sérült izom mindkét végét teljesen felszabadítjuk. Ideális esetben elegendő hely áll rendelkezésünkre ahhoz, hogy az izom szabad végeit mintegy 1 - 1,5 cm hosszan átlapoljuk és vertikális matrac öltésekkel rögzítsük. (7. ábra) Az átlapolás a vég-a-véghez varrathoz képest nagyobb biztonságot ad, és kevesebb a postoperatív disruptio. Ezért csak akkor végzünk véga-véghez varratot, ha az izom megrövidült volta nem engedi meg a két vég egymásra fektetését. Ha a defektus a vagina felé helyezkedett el, és a gát defektusa nagy, a rekonstruált izomzatot a környezetből nyert bőrlebennyel fedjük. Ennek kivitelezése történhet kettős Z plasztikával, vagy a szigetlebeny segítségével. Medencefenék rekonstrukció Az esetek nagyobb részében manapság elülső medencefenék rekonstrukciót végzünk. [15] A feltárás történhet a gát felől, vagy transvaginálisan. A rectovaginális septumot teljes egészében szétválasztjuk, addig amíg a m. levator ani centrum tendineuma fölé jutva megnyílik a levator feletti kismedencei tér. Ekkor oldal felé preparálva mindkét oldali izomzatot felszabadítjuk annyira, hogy jól varrható izomszéleket kapjunk. Ezt követően átlagban 3 öltés behelyezésére van módunk. Ezekkel a kétoldali levator izomzatot a hüvely és a végbél között összevarrjuk.(7. ábra) Ezáltal a m. puborectalis belső rostjai mintegy 8-as alakban veszik körül a végbelet és a hüvelyt. A medencefenék megfeszül és megemelkedik, az analis csatorna meghosszabbodik. A sebet Redon drain felett zárjuk. Ábra7.7 ábra: Elülső levator plasztika és direkt sphincter rekonstrukció
257
Ábra: Direkt sphincter rekonstrukció elülső medencefenék plasztikával Hátulsó medencefenék rekonstrukcióra az előző műtéthez képest mérsékeltebb eredményei miatt egyre ritkábban vállalkozunk. A végbél mögött vezetett metszésből feltárjuk a záróizomzat alsó szélét. Definiáljuk a belső és külső sphincter közötti rést, majd ebben a rétegben haladunk felfelé. Az analis csatorna felső széle magasságában eljutunk a m. puborectalis belső ívéhez. Itt tovább felfelé preparálva megnyílik a kismedence. Ekkor elegendő helyünk lesz ahhoz, hogy a puborectalis két szárát a rectum mögött néhány öltéssel összevarrjuk. A műtét eredeti koncepciója szerint ezzel megrövidítjük a puborectalis gyűrűt és csökkentjük az anorectalis szöget. A műtétet értékelő physiológiai tesztekkel azonban ezt a hatást kimutatni nem lehetett. Kétségtelen azonban, hogy a funkcionális analis csatorna hossza a műtét hatására megnő. [16] A két fenti módszer egyidejű alkalmazását a medencefenék teljes rekonstrukciójának nevezzük. Izom transzpozíció Amennyiben a beteg panaszai az előzőekben említett módszerekkel nem javíthatóak izom transzpozícióval próbálkozhatunk. Közös jellemzőjük, hogy harántcsíkolt izmot használunk a záróizomzat pótlására. Az elvi probléma ezzel a módszerrel az, hogy a harántcsíkolt izomzat fáradékony, ezért a nyugalmi analis nyomás emelésére önmagában csak limitáltan alkalmazható. Ennek a problémának az áthidalására fejlesztették ki az elektromosan stimulált izom transzpozícióját. Ennek elve az, hogy ha egy erre alkalmas izmot állandó, alacsony frekvenciával stimuláljuk. Az izomban szerkezetbeli átalakulás megy végbe, fáradékonysága jelentősen csökken. M. gluteus maximus transzpozíció A nagy farizom használata sphincter pótlásra kézenfekvő megoldásnak tűnik, hiszen anatómiailag közel helyezkedik el. [17] E mellett működése is némileg synergistának tekinthető, hiszen a medencefenék és a külső sphincter akaratlagos innerválást sokan el sem tudják különíteni a m. gluteus maximus innerválásától. A műtét során mindkét oldali 258
izomzatot fel kell tárni. Az egyik oldalon az izom alsó 5 cm széles csíkját -a neurovasculáris ellátást megőrizve- izoláljuk, és leválasztjuk a femorális tapadásról. Ezt követően a kapott izomköteget hosszában 2/3 részben szétválasztjuk, és a két részt az analis csatorna alatt és felett képzett alagúton keresztül áthúzzuk az ellenoldalra. Itt a két izomvéget az ellenoldali gluteus izomzathoz rögzítjük. (8. ábra) A módszer más izom traszpozíciókhoz képest technikailag viszonylag egyszerű, bár a szeptikus komplikációk aránya akár a 40%-ot is elérheti. Az elektromosan stimulált m. gracilis plasztika kidolgozása óta a műtét némileg háttérbe szorult. Ábra 8
8. ábra: M. gluteus maximus transzpozíció
8. ábra: M. gluteus maximus transzpozíció M. gracilis transzpozíció A m. gracilis viszonylag könnyen izolálható, hosszúsága és méretei alapján megfelelően helyettesítheti a sérült, vagy hiányzó sphincter apparátust. Problémát jelent a physiológiás körülmények között a gátizmoktól igen eltérő innervációja. Önmagában -elektromos stimuláció nélkül- ma már nem alkalmazzák. Elektromosan stimulált m. gracilis transzpozíció A m. gracilist a lefutása felett ejtett 2-3 hosszanti metszésből izoláljuk. Figyelmet kell arra fordítani, hogy az ellátó fő ér és idegtörzsek épen maradjanak. Az izom térd feletti tapadását leválasztva az izom mobilizálható, és egy arra alkalmas subcután alagútban a gátra húzható. 259
Az izom α vagy γ alakban a rectum köré fektethető, és végét csontos alaphoz -általában a tuber ischiadikumhoz- rögzítjük. Az elektrostimulátor elektródáját az ellátó idegtörzs közelében rögzítjük, és az elektrostimulátort a hasfal bőre alá inplantáljuk. (9. ábra) A műtétet tehermentesítő colostoma képzésével fejezzük be. A műtéti sebzések gyógyulását követően fokozatos kezdjük el az izom stimulálását és mintegy 2-3 hónap alatt érhetjük el az izomzat kellő állapotát. Az elektrostimulátor ki- és bekapcsolását egy mágneses “kulcs” segítségével a beteg végzi. [18] Megfelelő eredmény elérése esetén a deviáló stoma zárható. A módszer számos technikai buktatót rejt magában, nem ritka az izom necrosisából vagy a rectumfal decubitálódásából származó szeptikus szövődmény. E mellett további nehézséget jelent a stimuláló szerkezet drágasága. Ábra 9
9. ábra: M. gracilis transzpozíció
9. ábra: M. gracilis transzpozícó
260
Arteficiális sphincter inplantáció Egy originálisan vizelet inkontinencia sebészi kezelésére kifejlesztett művi sphincterrendszert adaptáltak végbél körüli alkalmazásra. [19] A rendszer alapvetően egy végbél körül inplantált, felfújható gyűrűből, egy ezzel összeköttetésben lévő tartályból, a kettő között pedig a folyadékot áramoltató pumpából áll. Alapállapotban, a sphincterként funkcionáló gyűrű felfújt állapotban van, ezzel zárja az analis csatornát. A pumpa működtetésével a gyűrűből a töltőfolyadék a tartályba juttatható, aminek hatására az analis csatorna megnyílik és a székürítés kivitelezhető. (10. ábra) A módszer segítségével az elmúlt években sikeres beavatkozások történtek. Alapvető gondot jelent a rendszer 5-10%-ban kialakuló technikai hibája illetve diszlokációja, valamint a szeptikus környezetbe történő idegen anyag beültetéséből fakadó fertőzéses szövődmény lehetősége. További technikai finomítások, illetve az inplantátum árának csökkenése után a módszer további terjedése várható.
A záróizomzat és a bélműködés direkt elektromos kezelése A végbélbe vezetett, gumi, illetve műanyag szondára illesztett gyűrűalakú sima elektróddal mind a harántcsíkolt záróizomzat, mind a sima bélizomzat működésbe hozható. A záróizom elektroterápiájához 2-5 mA intenzitású, a parabiotikus hatás elkerülésére 50 Hz alatti, 20-40 Hz. frekvenciájú, négyszög, vagy exponenciális, szaggatott egyenáram a megfelelő. Ennek hatására beidegzésében károsodott izomban először lassú, féregszerű mozgás kezdődhet, amelyből napi fél órás kezelés során 2-3 hét alatt kontrakciók alakulnak ki. További 1-2 hét után a kontrakciók réstleges, vagy teljes végbélzárődáshoz vezethetnek, amely ennyi idő alatt maradandóvá válnak és elektromos kezelés nélkül is szűkítik, zárják a végbélnyílást. Az elektromos áram –kísérletileg kimutathatóan – elsősorban az ACh ideg-izom végkészülékekre hat és a legcsekélyebb mozgás kiváltásával is afferens ingerületeket továbbít a központi idegrendszerhez.
261
A végbélbe felvezetett elektóddal mind a végbél, mind –antidrom úton - a felsőbb bélszakaszok mozgása is működésbe hozható. Ennél a kezelés típusnál 2-4 mA. , 60-80Hz., négyszög, vagy exponenciális, szaggatott egyenáram a megfelelő. A hatás – állatkísérletek szerint -elsősorban a Meissner, és Auerbach plexusok neuronjait éri és néhány hetes rendszeres alkalmazás nyomán akár messzemenően
is
javíthatja
a
makacs
székrekedést.
Ez
elsősorban
meningomíeloceles csecsemőkön tapasztalható, akiknél eredményes kezelés után a gyógyszerese hashajtás, beöntés, speciális diéta el is hagyható. (30.,31,)
Ábra 10
10. ábra: Arteficiális sphincter
10.
ábra:
Inplantálható
262
neosphincter
Irodalomjegyzék: 1 Oliveira L, Pfeifer J, Wexner SD. Physiologiacal and clincal outcome of anterior sphincteroplasty. Br J Surg 1996;83:502-505. 2 Lestár B, Penninckx F, Kerremans RP. The composition of anal basal pressure. An in vivo and in vitro study in man. Int J Colorectal Dis 1989;4:118-122. 3 Bruck CE, Lubowski DZ, King DW. Do patients with haemorrhoids have pelvic floor denervation? Int J Colorectal Dis 1988;3:210-214. 4 Miller R, Bartolo DCC, Roe AM, Mortensen NJMcC. Assessment of microtransducers in anorectal manometry Br J Surg 1988;75:40-43 5 Swash M. Childbirth is responsible for most cases. BMJ 1993;307:636-637 6 Williams PL, Warwick R. Functional neuroanatomy of Man. 1973 Edinburgh: Churchill Livingstone 7 MacArthur C, Lewis M, Knox EG. Health and childbirth. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:1193-1204 8 Read NW, Harford WV, Schmulen AC et al. A clinical study of patients with faecal incontinence and diarrhoea. Gastroenterology 1979;76:747-756 9 Henry MM, Parks AG, Swash M. The pelvic floor musculature in the descending perineum syndrome. Br J Surg 1982;69:470-472 10 Preston DM, Lennard-Jones PE, Thomas BM. The balloon proctogram. Br J Surg 1984;71:29-32 11 Law PJ, Bartram CI. Anal endosonography: technique and normal anatomy. Gastrointest Radiol 1989;14:349-353
263
12 deSouza NM, Kmiot WA, Puni R et al. High resolution magnetic resonance imaging of the anal sphincter using an internal coil. Gut 1995;37:284-287 13 Patankar SK, Ferrara A, Larach SW et al. Elektromyographic assessment of biofeedback training for fecal incontinence and chronic constipation. Dis Colon Rectum 1997;40:907-911 14 Browning GGP, Motson RW. Anal sphincter injury. Management and results of Parks sphincter repair. Ann Surg 1984;199:351-356 15 Osterberg A, Graf W, Holmberg A et al. Long-term results of anterior levatoroplasty for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1996;39:671-675 16 Habr-Gamma A, Alves PA, da Silva C et al. Treatment of faecal incontinence by postanal repair. Coloproctology 1986;8:244-246 17 Pearl RK, Prasad ML, Nelson RL et al. Bilateral gluteus maximus transposition for anal incontinence. Dis Colon Rectum 1991;34:478-481 18 Williams NS, Hallam RI, Koeze TH et al. Construction of a neoanal sphincter by transposition of the gracilis muscle and prolonged neuromuscular stimulation for the treatment of faecal incontinence. Ann R Coll Surg Eng 1990;72:108-113 19 Christiansen J, Lorentzen M. Implantation of arteficial sphincter for anal incontinence. Lancet 1987;I:244-245
30 Berényi M., Katona F. Az inkontinentia alvi és az obstipatio korai terápiája MMC-s csecsemőkben. Gyeremekgyógyászat 52.5.458-464 2001 31 Katona E., Eckstein H., B. Treatment of the neuropathic bowel by electric stimulation of the rectum. Develop. Med. Child. Neurol. 16., 336-339, 1967.
264
11. FEJEZET A KISEDENCE FIZIKOTERÁPIÁJA Balogh Ildikó és Friedrichné, Nagy Andrea
A kismedencei fizioterápia elsődleges célja az inkontinencia megelőzése, a már kialakult inkontinencia súlyossági fokának csökkentése, illetve gyógyítása, a műtéti eredmények stabilizálása, összességében a beteg állapotának és életminőségének javítása. A kismedencei fizioterápia olyan gyógytornászi tevékenység, amely magába foglalja a medencefenék izomzatának aktív analitikus és komplex mozgásterápiáját. Ide tartoznak a testtudatosító gyakorlatok, a speciális megéreztetési technikák, a segédeszközzel történő erősítő módszerek, a kiegészítő mozgásterápiás eljárások. azaz maga a gyógytorna. A kismedencei fizioterápia tágabb értelmű, mint a medencefenék izomzatának specifikus erősítése, mert egyéb fizioterápiás eljárásokat is alkalmaz, mint a biofeedback és a különböző elektroterápiák. A beteg oktatása és életvezetési tanácsok adása is a fizikopterápia szerves része. A kismedencei fizioterápia tágabb, mint a medencefenék izomzatának befolyásolása a fizioterápia eszközeivel. A hólyag és a végbél kezelése mellett ugyanis, az intraabdominális nyomás befolyásolásával, az izomtónus gátlásával, esetleges facilitálásával, a légzés, a keringés befolyásolásával, ellazításával az egész test funkciója is javítható. A kismedencei fizioterápia preventíven is jól alkalmazható, elsősorban a stressz inkontinencia megelőző eljárásaként. Az inkontinencia kialakulása mindenkinél csökkenthető, illetve megelőzhető ha már fiatal korban elsajátítja a medencefenék tornát, és életében, akár a fogmosást, naponta néhány percig végzi. Minden nőnek érdemes lenne ezzel a kérdéssel foglalkoznia, akkor is, ha egészséges, de ha a veszélyeztetett csoportba tartozik, akkor különösen fontos volna a medencealapi izmok erősítése. Veszélyeztetett csoportba tartozik az, aki: nehéz fizikai munkát végez, rossz a kötőszöveti állománya (puha, pasztózus, tésztaszerű bőrének tapintása), allergiás, vagy más okból krónikusan köhög, rendszeresen sportol (fut, emel, ugrál), gyermekvállalás előtt áll, életében közeledik a változás kora.
265
A gyermekszülésre testben és lélekben egyaránt fel kell készülni. A terhesség alatt növekvő méh növeli a hasűri nyomást, ezért a medencealapi izmok tartó és alátámasztó feladata erősen fokozódik. Az izmokat még terhesség előtt kell megerősíteni, felkészíteni, mert terhesség alatt edző jellegű programokat végezni már kontraindikált. Ha idejében kezdik a tornát, - kb. 3 hónap rendszeres gyakorlás után már érezhető az izmok erejének növekedése -, a terhességet már jól előkészített medencefenék izmokkal várhatják. A kismedencei izomzat állapota és tudatos működtetésének képessége befolyásolja a nemi életet is. A prevenciós torna egyéni vagy csoportos lehet. A mozgásprogram intenzív oktatás során is elsajátítható (pl.2 hétvége), de sokkal hatékonyabb a több héten át, heti 1-2 alkalommal történő tanítás. Megfelelő eredmény attól várható, ha az érdekeltek rendszeresen járnak (legalább hetente) gátizom tornára, úgy, mint más karbantartó, egészséget és kondíciót megőrző tornára, illetve otthon rendszeresen végzik az elsajátított feladatokat. A rendszeres mozgásprogram hatására növekszik az izomrostok térfogata és ebből adódóan az izom ereje. Az izom erejének és állóképességének javításával, fokozható az izom teljesítőképessége. A mozgásprogram eredményeként javul a: vizelet-, széklet-, széltartási képesség, kismedencei szervek alátámasztása, a kismedencei szervek vérellátása (normális mennyiségű hüvelyváladék termelődik, csökken a nyálkahártya sorvadása), még a szexuális élet is javulhat. Az inkontinens betegek kezelésbe vételénél a következő alapvető szempontokat kell figyelembe venni: Felelősségi szintek A fizioterápiás kezelést szakorvos rendeli el írásban, pontos diagnózissal (stressz-, urge-, reflex-, stb.). Orvosi beutalóval küldheti a beteget urológus, szülésznőgyógyász neurológus, rehabilitációs szakorvos és családorvos. A gyógytornász, orvosi diagnózis és javaslat alapján kezelési tervet dolgoz ki és elvégzi a kezelést. A biztonságos fizioterápiás kezelés érdekében a gyógytornász további vizsgálatokat kérhet a beutaló orvostól. Fizioterápás vizsgálatot indítványozhat más szakterületen dolgozó orvos, egészségügyi dolgozó (családgondozó védőnő, szociális munkás), de maga a beteg is. Prevenciós mozgásterápiát nemak orvos, egészségügyi dolgozó (családgondozó védőnő, szociális munkás), kezdeményezhet, hanem maga a beteg is. Kismedencei fizioterápia indikációi Prevenció céljából:
266
elsődleges prevenció másodlagos prevenció: terhesség, szülés, menopausa és egyéb hajlamosító tényezők harmadlagos prevenció: inkontinencia műtétet követő állapot stressz inkontinencia késztetéses inkontinencia (motoros, szenzoros) kevert inkontinencia neurogén inkontinenciák széklet inkontinencia Kismedencei fizioterápia kontraindikációi vizelet, hólyag fertőzés vulvo-vaginális infekció, imminens terhesség, daganatos állapot, lázas állapot, vérzés (hüvely, húgycső, végbél). A fizioterápiás vizsgálat menete Anamnézis Az anamnézis pontos felvétele a személyi adatokon kívül, elengedhetetlen információkat nyújt a kórelőzményről, az inkontinencia fajtájáról és súlyosságáról valamint a beteg életvezetéséről, szokásairól és betegségéhez való viszonyulásáról egyaránt. Az anamnézis felvétele történhet személyes beszélgetés (interjú) és kérdőív formájában. Fizikális vizsgálat Megtekintés / inspekció / A külső nemi szervek megtekintésekor látható azok épsége, gyulladt volta, nyálkahártya atrófiája és az esetleges méh prolapsus. Ilyenkor szakorvoshoz kell irányítani a beteget. Megfigyelhető az izommozgás, (pl. izommozgás szimmetriája és helye) az izom ellazítási képessége, valamint az izolált izomműködés elkülöníthető a szinergista izmok bekapcsolásával történő izomműködéstől. Tapintás / m. levator ani palpációja, centrum tendineum palpációja/ Vaginális palpáció és izomerő vizsgálat során a gyógytornász két ujjal a centrum tendineumot, illetve a hüvely alsó harmadánál a m. levator anit tapintja. Felkéri a beteget, hogy feszítse meg a medencefenék izomzatát, majd lazítsa el. A
267
beteg 3 – 4 kontrakciót végez. (1. ábra) A palpáció során információt kapunk az izomtónusról, az izommozgás szimmetriájáról és helyéről, az izom ellazítási képességéről, a szorítás megtartásának képességéről, valamint az izomerő fokáról, melyet 0-tól 5-ig osztályozunk: nincs kontrakció remegés / rezdülés / gyenge összehúzódás ellenállás nélküli összehúzódás enyhe manuális ellenállással szemben maximális manuális ellenállással szemben történő izom összehúzódás
0 1 2 3 4 5
Széklet inkontinencia esetén a gyógytornász az anális tónus vizsgálatot is elvégzi. Műszeres izomerővizsgálat Az izomerő objektív vizsgálata mérőműszer (perineométer) segítségével is történhet. A perineométer egy egycsatornás nyomásmérő, amely bizonyos esetekben számítógéphez is csatlakoztatható. Az érzékelő levegővel töltött ballon, amely egyaránt alkalmas a hüvelyben és a rektumban is az izomerő mérésére. Klinikai értékelés A vizsgálatok eredményét a gyógytornász értékeli, ennek alapján fizioterápiás diagnózist állít fel, és fizioterápiás kezelési tervet készít. Kezelési terv A kezelési tervet mindig a betegre vonatkoztatva (kívánságaival, szükségleteivel és reálisan elvárható saját közreműködésének figyelembe vételével) kell összeállítani. A tervnek tartalmaznia kell: a beteg kívánt célkitűzését a kezelés hatását illetően, a reális rövid távú és hosszú távú kezelési cél meghatározását, a technika, a módszer, és a segédeszközök kiválasztását. A gyógytornász folyamatosan értékeli a páciens állapotát, és változtathat a kezelésen, ha ez indokolt. Az értékelés történhet szubjektív / a beteg panaszainak változásáról számol be / és objektív módon / műszeres mérés, pl.perineométerrel vagy urodinámiás vizsgálattal / is. Kezelés / alkalmazható fizioterápiás módszerek és technikák A kismedencei fizioterápia módszerei Életvezetési tanácsadás Az életvezetés maga nem tartozik szorosan a gyógytornász feladatai közé, csak annyira, mint minden egészségügyi dolgozónak. Lényege, az egészségnevelés illetve az egészségügyi felvilágosítás. 268
Felhívjuk a beteg figyelmét a helyes életmódra, amely a vizelettartás szempontjából jelentős tényező. Orvosi feladat annak mérlegelése milyen legyen a folyadék-bevitel, mert ennek csökkentése nem megfelelő megoldás a vizelettartási panaszok ellen. Az elhízás (hirtelen súlynövekedés) is kiválthat inkontinenciát, mert a nagyobb súly jobban igénybe veszi az izmokat, így a medencefenékre is nagyobb teher hárul. A dohányzás mérséklése is ajánlatos, mert az állandó köhögés rontja a medencefenék izmainak állapotát. Hasonló megterhelést jelent a krónikus székrekedéssel, együtt járó hasi préselés, erőlködés is. A túl szoros öltözködés (pl. farmer) nem csupán a külső nemi szervek, hanem a gátizmoknak keringését is ronthatja. A nehéz fizikai munka, a divatos erőgépek, az ugrálós aerobic, az aktív sporttevékenység a medencefenék-izomzatot károsan megterhelheti. A testtartás is fontos tényező. A medence helyes beállításával,(amelyet a megfelelő erősségű farizmok, hasizmok, hátizmok stabilizálnak) megelőzhető a hasfal előre boltosulása, a hasi szervek előreesése, és a szalagok megnyúlása. A betegek oktatása A medencefenék izmok tornájának elsajátításához szükséges információk átadása, anatómiai és élettani ismeretek nyújtásával és demonstrációs ábrák segítségével történik. Célzott mozgásterápia különböző testhelyzetekben Megéreztetési technikák: amennyiben a beteg medencefenék izomzatának kontrolált izomműködését nem tudja kivitelezni (testséma - izomtudat zavar), a gyógytornásznak erre rá kell vezetnie. Ebből a célból speciális megéreztetési technikák állnak rendelkezésére, ilyenek az: Önkontroll gyakorlatok: vizeletsugár megszakítása vizelés közben, (Ez nem terápiás célzatú, hanem megéreztetést szolgáló gyakorlat, ezért csak egyszer-kétszer végeztetjük, és semmi esetre sem gyakran. Ide tartozik még a kézkontrol, illetve a tükör előtt végzett vizuális kontrol). A medencefenék izmok működésének megéreztetése a szinergista izmok bekapcsolásával (combadduktorok, gluteusok, abdominális izomzat). Facilitációs technikák: a centrum tendineumra, vagy a hüvely alsó harmadában a m. levator ani-ra gyakorolt húzás és lökés (2. ábra), valamint facilitálható az izom hüvelysúllyal kiváltott reflexes úton is. A medencefenék izomzat aktív, analitikus, erősítő gyakorlatai: A gykorlatokat kezdetben a medencefenék izomműködése szempontjából tehermentesített helyzetben végeztetjük a gyakorlatokat. Ilyen helyzet a hanyattfekvés, oldalfekvés, térdelőtámasz, és a térd-könyök
269
helyzet. A későbbiek során, különböző típusú ülésekben, térdelésben, állásban, sőt járás közben is végeztetjük a mozgásterápiát. A gyakorlatok ismétlésszámát a medencefenék izomzatának ereje és terhelhetősége határozza meg. Izotóniás koncentrikus gyakorlatok során az izomhossz rövidül. Példa gyakorlat: Hanyattfekvő helyzetben, talpra húzott lábbal, kisterpeszben, a gátizmok összehúzása. Az izom kontrolált elengedésének gyakorlatai az erő folyamatos kivonásával valósulnak meg. Ezek az izotóniás excentrikus gyakorlatok. Példa gyakorlat: Az összehúzódást követően a gátizom nem egyszerre süllyed vissza nyugalmi helyzetébe, hanem lassan, fokozatosan, az izom állandó feszülése mellett. Az excentrikus és koncentrikus izomműködés összekapcsolására az un. „liftes” gyakorlatok alkalmazhatóak, amelyek az eredeti Kegel-i feladatok, illetve ezek továbbfejlesztett változatai. (Ilyenkor az izom feszítése és lazítása révén a hüvelyben egy képzeletbeli lift mozoghat felfelé és lefelé. A „lift” négy, esetleg öt emelet magasra emelkedik fel, és minden emeleten képes megállni, az izom fokozatosan növekvő, vagy csökkenő feszülésével. ) Példa gyakorlatok: A gátizom megfeszítésével „húzzuk a liftet a II. emeletre, ahol megtartjuk, onnan az V. emeletre, ahol szintén megtartjuk”, majd ellazítjuk az izmokat. „Fölfelé haladva emeletenként megállunk”, majd egyszerre ellazítunk. „Fölfelé emeletenként megállunk és eljutunk az V. emeletre, majd lefelé is emeletenként próbáljunk megállítani a liftet”. Az izom összeszorításának megtartása izometriás izommunkával történik. Az izomösszehúzást kezdetben 2-5 másodpercig, majd fokozatosan növekedve 10-15 másodpercig kell megtartani. Példa gyakorlatok: Maximális szorítás megtartása 5 mp-ig és 5 mp pihenés. Maximális szorítás megtartása 7 mp-ig és 7 mp pihenés. Maximális szorítás megtartása 1o mp-ig és 1o mp pihenés. Változatosabbá, és nehezebbé tehetjük a mozgásterápiát, ha variáljuk ritmikailag, dinamikailag, kombináljuk az izometriás és izotóniás gyakorlatokat, illetve különböző tréningeket állítunk össze pl: intervallum tréning, hold-relax tréning stb. 270
Példa gyakorlatok: Húzzuk a liftet a II. emeletre és megtartjuk, majd tovább emeljük az IV. emeletre, ott megint megtartjuk, majd vissza a II. emeletre, megtartjuk, és tovább engedjük a földszintre, ahol teljesen ellazítjuk a gátizmainkat Maximális gátizom szorítás (V. emelet) - teljes lazítás - kis erővel történő összehúzás (II. emelet) – teljes lazítás (földszint) – maximális szorítás – teljes lazítás – kis erővel történő összehúzás – teljes lazítás – maximális szorítás – lazítás, pihenés. Maximális szorítás és lazítás - 5x, majd 1o mp pihenés, Maximális szorítás megtartása 5 mp-ig és 5 mp pihenés, Maximális szorítás és lazítás - 5x, majd 1o mp pihenés, Maximális szorítás megtartása 5 mp-ig és 5 mp pihenés, Maximális szorítás és lazítás - 5x, majd 1o mp pihenés. A medencefenék izomzat aktív, analitikus erősítése az intraabdominális nyomás kontrolált változtatásával. Különböző izometriás és izotóniás medencefenék izom gyakorlatok összekapcsolása a légzéssel, beszéddel, köhintéssel. Alapvető fontosságú, hogy a levegőt, a medencefenék gyakorlatok közben nem szabad visszatartani! Példa gyakorlatok: Folyamatos, egyre erősödő gátizom összehúzást végzünk, folyamatos belégzés közben, majd ezt követően folyamatos, de nem egyszerre történő lazítás, folyamatos kilégzés alatt. Maximális medencefenék izom szorítás megtartása 5 mp-ig, miközben hangosan számolunk. Maximális gátizom szorítás és annak megtartása, miközben köhintünk egyet-kettőt, majd lazítás. A medencefenék izomzat aktív erősítése kombinált mozgásformákkal. A medencefenék izomzat izometriás kontrollja mellett koncentrikus, excentrikus, izometriás törzs és végtag gyakorlatok végeztetése, illetve a medencefenék izomzat komplex mozgásait kombináljuk a törzs és a végtagok komplex mozgásaival. Példa gyakorlatok: Kiinduló helyzet: hanyatt fekvés, kis terpeszben talpra húzott lábak. Maximális gátizom szorítás és annak megtartása, miközben a fejet a talajról felemeljük és leengedjük, majd ezt követi a gátizom ellazítása. (Nehezítés, ha fejemeléssel egy időben szorítjuk a gátizmot, a fej visszaengedésekor, pedig lazítjuk.) Maximális gátizom szorítás és annak megtartása, miközben hátra billentjük a medencét, visszabillentjük a medencét, majd ellazítjuk a gátizmot.
271
Maximális gátizom szorítás és annak megtartása, miközben az egyik lábat előre nyújtjuk, leengedjük, gátizmainkat csak ez után lazítjuk el. Aktív, komplex, funkcionális gyakorlatok betanítása. A mindennapi élet során végzett tevékenységekre adaptált tornagyakorlatok betanítása, gátizom gyakorlatokkal kombinálva Példa gyakorlatok: Kiinduló helyzet: hanyatt fekvés. Maximális gátizom szorítás és annak megtartása, miközben oldalunkra fordulunk, és ott lazítunk. Oldalt fekvésben ismét megfeszítjük gátizmainkat, visszafordulunk a hátunkra, majd lazítás. Kiinduló helyzet: hanyatt fekvés. Maximális gátizom szorítás és annak megtartása, miközben felülünk, ülésben lazítás. Ülve ismét megfeszítjük a gátizmokat, lefekszünk, és csak utána lazítunk Kiinduló helyzet: ülés széken. Maximális gátizom szorítás és annak megtartása, miközben felállunk, majd lazítunk. Állásban megfeszítjük a gátizmokat, leülünk és utána lazítás. Kiegészítő mozgásterápiás eljárások alkalmazása a tornaprogram során: A gerinc természetes görbületeinek, a medence fiziológiás dőlésszögének megőrzése a medencefenék izmok működésének szempontjából is nagyon fontos. Ezért, tartásjavító gyakorlatokkal egészíthetjük ki a mozgásterápiát. A keringés javítás célja a vénás visszaáramlás támogatása és a kismedencei vérellátás serkentése. A medencefenék tréning megkezdése előtt hasznos lehet relaxációt, vagy más lazítási technikát végezni és ezzel ráhangolódni a feladatra. Otthoni feladatok összeállítása a mozgásterápia minden fázisában szükséges, amely történhet írásban vagy hangkazettán rögzített formában. Hüvelysúlyokkal végzett mozgásterápia A medencefenék izomzatának erősítésénél különböző súlyú, kúpalakú segédeszköz is alkalmazható. A megfelelő súlyú és nagyságú kúpot a tamponhoz hasonlóan kell a hüvelybe vezetni. Az eszköz lefelé csúszását érezve, a medencefenék izmok összeszorításával igyekezni kell a súlyt a hüvelyben tartani. A medencefenék izomzat erejétől függ a hüvelysúly nagyságának kiválasztása. (3. ábra)
272
Kezdetben válasszuk a legkönnyebbet, vagy azt, mely még nem csúszik ki, és próbáljuk meg egy percen át benntartani a súlyt. Ha ez sikerült, akkor növeljük az időt fokozatosan 15 percre. Ezt követően választhatunk nehezebb súlyt. A hüvelysúly használata közben nyugodtan végezhető más mozgás, könnyebb fajta torna, vagy otthoni tevékenység. A behelyezett hüvelysúly reflexesen aktiválja a medencefenék izmokat így ez a segédeszköz azoknál is alkalmazható, akik nem képesek a megfelelő izommozgás kivitelezésére. Ez csak segédeszköz, tehát nem helyettesíti a tréninget, kiegészítésként alkalmazható a mozgásterápia során. A hüvelysúly alkalmas a javulás mértékének lemérésére is. A hüvelysúly alkalmazása a következő esetekben kontraindikált: Terhesség, Szülést, vetélést követő 6 hétig, Középsúlyos – súlyos méh süllyedés esetén, A szeméremtest és a hüvely gyulladásos folyamatainál és fertőzéseinél, A menstruáció ideje alatt, ill. a nemi közösülést követő 2 órás időszakban, Kismedencei műtétet követő 3 hónapban, Pszichoszexuális zavaroknál. Biofeedback kezelés A biofeedback módszer lényege, hogy a terápiával befolyásolni kívánt élettani működést hanggá vagy vizuális információvá alakítja át. Ezzel nyújt visszajelzést a beteg számára a máskülönben érzékelhetetlen funkcióról és annak uralását célzó erőfeszítések hatékonyságáról. A végbélbe vagy a hüvelybe helyezett szondák érzékelik az izmok összehúzódását, és ezt a készülék látható vagy hallható jelekké alakítja át. (4. ábra) A jel erősségének mértéke attól függően változik, hogy milyen pontosan és milyen hatásfokkal jön létre a működés. Ilyen módon informál az izom tevékenységéről és az összehúzódás mértékéről. A módszer segítségével visszanyerhető az irányítás ezen izmok felett. A módszer előnye, hogy lerövidíti az izom működtetésének újra tanulásához szükséges időt. Fontos kihangsúlyozni, hogy ez a módszer nem helyettesíti a rendszeresen végzett tornát, csak az izomtudat kialakítását segíti. A módszer a hüvelysúlyhoz hasonlóan nem alkalmazható minden esetben. Elektroterápia Az elektroterápiás kezelések célkitűzése és végzésének módja eltérő lehet. Elektromos kezelés alkalmazható a medencefenék izomzat kezelésére, a húgyhólyag működésének befolyásolására és a végbél kezelésére is. Medencefenék izomzat kezelése
273
A medencefenék izomzat harántcsíkolt izmai szelektív ingerárammal erősíthetőek. Az elektromos ingerléssel végzett kezeléssel sorozatos összehúzódásra késztetjük a medencefenék izmait és a húgycső külső záróizmát. Az elektromos kezelés alkalmas a medencefenék izomzat összehúzódásának kiváltására, az izomzat működésének megéreztetésére, a hatásos izom összehúzódás erejének megéreztetésére, ebből adódóan megtanítására, és tudatos fokozására. Alkalmas a gyengült, vagy a valamilyen okból bénult medencefenék izomzat passzív mozgatására, erősítésére is. Elektroterápia alkalmazható urge inkontinencia esetében is, amikor a panaszokért a hólyagfal izomzat (detrusor izomzat) túlzott működése a felelős. A külső harántcsíkolt sphincter izomrostjainak elektromos ingerlésének hatására gátlódik a detruzor izomzat aktivitása. Az optimális eredmény elérése érdekében az elektroterápiás kezelést legalább minden második nap, azonban ha lehetséges, akkor inkább naponta végezzük. Az egyes kezelések időtartama általában feltüntetett a készülék használati utasításában, azonban egyénileg összeállított program esetén ajánlott a min. 15 perc. Általában bipoláris hüvelyi vagy végbél elektródát alkalmazunk, de ha az elektróda unipoláris, akkor egy indifferens elektródára is szükség van, melyet a beteg alá kell helyezni.(5. ábra) Az inkontinencia kezelésére kifejlesztett elektroterápiás készülékek előre beállított, kész programokkal rendelkeznek a különböző inkontinencia formák kezelésére, természetesen lehetőség van egyéni programok készítésére is. (6. ábra) Ebben az esetben a kezelés paramétereit a gyógytornász állítja be. A kezelésnek többféle formája létezik, újabban azonban két fajtát részesítenek előnyben. Az egyik az úgynevezett akut maximális ingerlés, amikor hetente 3 – 4 alkalommal végeznek, rövid ideig (kb. 15-2o percig) tartó intenzív kezelést. A másik használatos forma az úgynevezett krónikus ingerlés, amikor hónapokon keresztül, nap, mint nap végeznek több órás kezelést alacsony intenzitással. Külföldön már jobban elterjedt az otthoni körülmények között használható, telepről üzemelő készülékkel végzett kezelés, ezekben az esetekben a kezelés paramétereit szakember állítja be. A 10-20 Hz közötti frekvencia az urge inkontinencia kezelésénél alkalmazandó, a 20-50 Hz közötti frekvencia a stressz inkontinencia kezelésénél az izommozgás megéreztetésére alkalmas, míg az 50-100 Hz közötti frekvencia a fájdalomküszöb alatti, még éppen elviselhető, nagy erősségű, intermittáló ingerlés az izom erősítésére alkalmas. Természetesen az elektroterápiás kezelés is ellenjavallt bizonyos esetekben, többek között nem végezhető nőgyógyászati vagy urológiai jellegű fertőzés, láz esetén, terhesség ideje alatt, és a nemi szervek daganatos megbetegedésénél. Húgyhólyag működésének befolyásolása Húgyhólyag atónia kezelése történhet transabdominalisan és intravesicalisan.
274
A transabdominalis kezelés a húgyhólyag külső ingerlése hasfalon keresztül, amely háromszögű vagy exponenciális impulzussal történik. Az intenzitás érző küszöb feletti és motoros küszöb alatti. (Kb.: Az impulzus tartama 100msec, szünetidő 0,5-1,0 sec.) Az aktív katódot a hasfalra, suprapubikusan, az inaktív anódot, pedig az ágyéki gerincre helyezzük. A kezelést naponta min. 15 percig végezzük. Kezelés során fontos a helyes intenzitás beállítása, hogy se a hasfal-, se az ágyéki izomzatban ne jöjjön létre az izom összehúzódása. Külső hólyagingerlésre alkalmas még, a didynamikus áramkezelés MM-hullámzó neofarád áramforma, amely szintén a sorvadt vagy bénult izmok kezelésére használatos. Az intravesicalis elektroterápia a húgyhólyag belső ingerlése speciális elektródával ellátott katéterrel végezhető. A katéterben van az aktív elektróda, az indirekt elektródát pedig a combra, vagy deréktájra helyezzük. Az exponenciális hullámcsomag beállítása individuális. Kontraindikált a kezelés hólyagtumor, gyengeelméjűség, valamint kooperáció hiánya miatt. Végbél kezelése A végbél belső ingerlése speciális intraluminaris (rektális) elektródával történik, inkontinencia alvi esetén.
Kismedencei fizioterápia alkalmazása STRESSZINKONTINENCIA A hasűri nyomás akaratlagos, vagy akarattól független fokozódásakor fellépő vizelet csöpögés jelzi a stresszinkontinencia meglétét. Az inkontinencia mértéke összefügg a medencefenék izmok erejével. Ebből adódóan a stresszinkontinencia leghatékonyabb, és az esetek jelentős részénél elégséges terápiás lehetősége a kismedencei fizioterápia, amely elsődlegesen a záró funkció fejlesztését célozza. A záró mechanizmus hibáinak leggyakoribb okai: a medencefenék izmok és kötőszöveti rétegek gyengülése, süllyedése, a belső nemi szerveket tartó szalagok nyúlása, és a kismedencei szervek süllyedése, a záróizom elégtelen működése, gyengesége, a húgycső nyálkahártyájának sorvadása. A stresszinkontinencia kezeléseként alkalmazott kismedencei fizioterápia célja: a medencefenék izmok erejének és állóképességének növelése, a medencefenék izom teljesítőképességének fokozása, a rendszeresen végzett torna eredményeként, a mozgásfolyamatok automatizálódása. 275
A kismedencei fizioterápia leggyakrabban alkalmazott célterülete a stressz inkontinenciás betegek kezelése. A kezelés történhet egyénileg és csoportosan, amely elsődlegesen a medencefenék izomzat erejének függvénye. A stressz inkontinencia kezelésénél az intravesicalis elektroterápia kivételével az összes felsorolt fizioterápiás módszer és technika alkalmazható. Az alkalmazás függvénye itt is elsősorban a manuális, vagy műszeres vizsgálaton alapuló objektív izomerőmérés. A rendszeres erősítő tréning hatására nő az aktivált motoros egységek száma, nő az izomerő és bekövetkezik az izom hipertrófiája. A megerősített izomzat képes a kismedencei szervek alátámasztására, a húgycső, a hüvely és a végbél nyílásának megfelelő mértékű és ideig tartó zárására. Rendszeresen végzett tréning hatására 3-6 hét elteltével nő a bekapcsolódó motoros egységek száma, azonban az izom hipertrófiája csak 10-12 hét rendszeres tréning után várható. Fontos, hogy az elért izomerő karbantartásához szükséges pár perces torna beépüljön az egyén mindennapjaiba, mert mozgatás hiányában már két hét után csökkenni kezd az izom ereje és pár hónap alatt teljesen visszaáll a kezdeti állapotra. Az izomerősítő torna rendkívül hatásos a tünetek megelőzésében, enyhítésében, gyógyításában, de a tréning végzéséhez a beteg motivációja mellett a kitartó gyakorlás is szükséges. Ha mozgásterápia közben az izommozgás mértéke csökken, vagy az összehúzódások sebessége lassul, akkor az izom a kifáradás jeleit mutatja, ilyenkor pihentetni kell. Minél intenzívebb az igénybevétel, annál hosszabb időre van szükség a regenerálódáshoz. Pihenéssel helyreáll az izom anyagcsere egyensúlya és a mozgatás folytatható. Fizioterápiás vizsgálatot követő kezelési lehetőségek Kontrolált izomműködés hiánya (testséma – izomtudat zavar) anatómiai és élettani ismeretek átadása demonstrációs ábrák segítségével, speciális megéreztetési technikák: önkontroll gyakorlatok, izomműködés megéreztetése szinergista izmokkal, facilitációs technikák, elektroterápia, biofeedback. Alkalmazott testhelyzet: tehermentesített. Kontrolált izomműködés ereje: 0, vagy 1 anatómiai és élettani ismeretek átadása demonstrációs ábrák segítségével, önkontroll gyakorlatok, elektroterápia, 276
biofeedback, facilitációs technikák, izomműködés megéreztetése szinergista izmokkal, kiegészítő mozgásterápiák: tartásjavító gyakorlatok, keringésjavító gyakorlatok, lazítási technikák. Alkalmazott testhelyzet: tehermentesített. Kontrolált izomműködés ereje: 2 medencefenék izomzat aktív, analitikus, erősítő torna gyakorlatai: koncentrikus és excentrikus gyakorlatok, a medencefenék izomzat aktív, analitikus erősítése az intraabdominális nyomás kontrolált változtatásával, elektroterápia, kiegészítő mozgásterápiák. Alkalmazott testhelyzet: tehermentesített. Kontrolált izomműködés ereje : 3 medencefenék izomzat aktív, analitikus, erősítő tornagyakorlatai: izotóniás és izometriás gyakorlatok, medencefenék izomzat aktív, analitikus erősítése az intraabdominális nyomás kontrolált változtatásával, kiegészítő mozgásterápiák. Alkalmazott testhelyzet: tehermentesített, és ülő. Kontrolált izomműködés ereje: 4 medencefenék izomzat aktív erősítése kombinált mozgásformákkal, aktív, komplex funkcionális gyakorlatok betanítása, aktív, komplex tréning betanítása, kiegészítő mozgásterápiák, segédeszköz alkalmazása az izomerő növelésére (hüvelysúly). Alkalmazott testhelyzet: tehermentesített és gravitációval szembeni. Kontrolált izomműködés ereje: 5 medencefenék izomzat aktív erősítése kombinált mozgásformákkal, aktív, komplex funkcionális gyakorlatok, aktív, komplex tréning, 277
individuális mozgásprogram, kiegészítő mozgásterápiák: hüvelysúly alkalmazása. Alkalmazott testhelyzet: nehezített, ülés, állás, járás, futás, szökdelés KÉSZTETÉSES INKONTINENCIA A kismedencei fizioterápiát kiegészítő kezelésként alkalmazhatjuk, a gyógyszeres kezelés mellett. A medencefenék izom tréning és a záróizmok neuromuszkuláris elektrostimulációja reflexesen csökkenti a gátolatlan detrusor kontrakciót. KEVERT INKONTINENCIA Kevert inkontinencia esetén a gyógyszeres, vagy egyéb orvosi beavatkozások mellet kiegészítő tevékenységként javasolható a medencefenék izom tréning és a záróizmok elektroterápiája, mely az inkontinencia mindkét fajtájának terápiájára alkalmas. NEUROGÉN INKONTINENCIÁK Detrusor hyperreflexia esetén is alkalmazható a medencefenék izom tréning és a záróizmok neuromuszkularis elektrostimulációja. Reflexinkontinencia A reflexinkontinencia két fajtáját különítjük el. Komplett gerincvelői lézió esetén reflexhólyagról, vagy automata hólyagról, míg inkomplett lézió esetén nem gátolt neurogén hólyagról beszélünk. Ez utóbbi esetben a beteg érez vizelési ingert, de az akaratlagos szabályozás itt sem működik. Inkomplett lézió esetén a fizioterápiás lehetőségek közé a viselkedés terápia és a szelektív ingeráram kezelés sorolható. (Jelen esetben a viselkedés terápiát korlátozottan értelmezzük és csak a gyógytornász által is végezhető toalett tréninget és mictios tréninget értjük alatta). A toalett tréning lényege, hogy mindig az inger jelentkezése előtt kell a toalettre menni, míg mictios tréning alkalmával az inger jelentkezésekor kell minden nap egy kicsit tovább tolni a vizelés idejét. Szelektív ingeráram kezeléssel a n. pudendus stimulációja történik, amelyet végezhetünk vaginalis, vagy analis elektródával. Ezekben az esetekben is alkalmazható az intravesicalis elektroterápia. Neurogén stresszinkontinencia esetén alkalmazható medencefenék-tréning, biofeedback gyakorlatok, és a medencefenék izomzat erősítése elektroterápiával. Neurogén túlfolyásos inkontinencia fizioterápiás lehetősége az inravesicalis elektrostimuláció. Férfiaknál prosztatektómia után leggyakrabban előforduló szövődmény, a medencefenék izomzat erejének elégtelensége, vagy a húgyhólyag működési zavara. A záróizmok, vagy az azokat beidegző idegek károsodása esetén kialakuló stressz inkontinencia kezelésében a gátizomtornát és az anális 278
neuromuszkuláris elektrostimulációt alkalmazunk. A férfi medencefenék izomzat tornájának gyakorlatai hasonlóak, mint a női kezelés, csak a hüvely helyett, a végbél felől kezdjük el az izomzat működésének megéreztetését és erősítését. A húgyhólyag működési zavara miatt kialakuló sürgősségi inkontinencia kezelési lehetőségei, pedig megegyeznek az urge inkontinencia kezelésénél leírtakkal. HÓLYAGATÓNIA A legkülönfélébb oki alapon létrejött hólyag atónia kezelési lehetősége az intravesicalis-, vagy a transabdominalis elektroterápia. SZÉKLET INKONTINENCIA A széklet inkontinencia kezelésének mozgásterápiás lehetősége a medencefenék izomtorna. Az elektroterápia anális ingerléssel valósítható meg. REHABILITÁCIÓ, TERCIER PREVENCIÓ A szülést, vagy az inkontinencia megoldását célzó műtéti beavatkozást követően az egészség teljes helyreállításának egyik eszköze a kismedencei fizioterápia. Közvetlenül a szülést követő órákban már megkezdhető a gátizom aktív mozgatása, mert ezzel javítjuk a gáttájék vérellátását, anyagcseréjét, és serkentjük a seb gyógyulását. Sectio caesareat követően is alkalmazható a gátizomtorna, a terhesség alatt esetlegesen megnyúlt, erejét vesztett medencefenék izmok erősítésére. A műtéti megoldást igénylő súlyosabb stresszinkontinenciás eseteknél a kismedencei fizioterápia elsődleges célja a műtéti eredmény stabilizálása, illetve a betegség kiújulásának megelőzése. Közvetlenül a műtétet követően a mozgásterápia segíti a sebgyógyulást. Bármely okból végzett nőgyógyászati, urológiai vagy sebészeti műtétet követően kialakuló inkontinencia esetén alkalmazható a kismedencei fizioterápia.
279
12. FEJEZET Mindennapi tennivalók Hamvas Antal, Juhos Gábor, Klauber András, Majoros Attila, Veszely Judit
Hólyagkatéterezés Hamvas Antal A hólyag katéterezése a hólyagban meggyült vizelet eltávolítására szolgál. A nozokomiális fertőzések, amelyek nagy részét a nem megfelelő hólyagkatéterezés okozza, világszerte elszaporodtak, s nagymértékben veszélyeztetik a betegeket, jelentősen növelik az ápolás költségét. A húgyúti fertőzések létrejöttében az alkalmanként vagy tartósan használt hólyag katéter nagy szerepet játszik. Éppen ezért fontosnak tartjuk, hogy e köznapi ámde nem veszélytelen beavatkozást részletesen ismertessük. A katéterezést diagnosztikus vagy terápiás célból végezhetjük.
280
- Diagnosztikus célból ma már alig végzünk katéterezést az ultrahang készülékek elterjedése miatt. Ultrahang készülék hiányában a visszamaradó vizelet mérésére, a húgycső tágasságának megállapítására (húgycsőkalibrálás) vagy a húgycső képi ábrázolására, a hólyag feltöltésére (mictiós uretrografia)vagy diagnosztikus vizeletnyerésre (vizelettenyésztés nőknél) katétert kell használjunk. A diagnosztikus célú katéterezés ma leggyakoribb formája az urodinamiás vizsgálatnál végzett katéterezés. - Terápiás célból katétert használunk -
az akut vizeletrekedés megoldására
-
a hólyag átöblítésére
-
a hólyag gyógyszerrel való feltöltésére
-
vérző hólyagfolyamat esetén az alvadékok eltávolítására, ill. az alvadék kialakulásának megakadályozására
-
vizelési képtelenség esetén a vizelet elvezetésére (ennek speciális formája az epicystostomia)
A katétert alkalmazhatjuk: - egyszeri alkalommal - intermittálóan, bizonyos rendszerességgel - rövid néhány napos időszakra - hosszabb időszakra tartósan A katéterezés technikája Nők katéterezése: -
a beavatkozás orvosi ténykedés,de eseti megbízás esetén erre kiképzett, gyakorlattal rendelkező ápoló is végezheti.
-
lehetőleg asszisztenciával végezzük (az önkatérezés is megtanítható)
-
a körülmények legyenek lehetőleg sterilek, de pl. nem kórházi környezetben is lehet u.n. tiszta körülmények között végezni
-
a katéter tipusa a Nelaton katéter-amely vége egyenes, a perforáció az oldalán található
- anyaga rendszerint polivinilchlorid, egyszerhasználatos .Tartós katéterezésre a végén ballonnal ellátotott Foley tipusu katétert használunk amely latex vagy silicon 281
anyagu. A katéter kalibere 16-18 Ch-s legyen -
a bevezetéshez sikositót, katéter csúsztatót használjunk, amellyel előzetesen töltsük fel az urethrát. A csúsztató anyag lidocaint és antisepticumot is tartalmaz. Az u.n. hidrofil felületű katéterek síkosító anyagot nem igényelnek.
-
a nagy és kisajkakat ujjal széttárjuk, a külső húgycsőnyilást dezinficiens törlővel egyszer felülről lefelé lemossuk és a katétert a hugycsőbe vezetjük. Akadály esetén ne erőltessük a katéter bevezetését, kérjük urológus szakorvos segítségét.
-
egyszeri katéterezésnél nincs szükség antibiotikum adására
Férfiak katéterezése: -
lehetőleg orvos végezze,ha nincs benne gyakorlata akkor urológus konziliumot kérjen különösen ha az anamnézisben vizelési panaszok vagy korábbi beavatkozások szerepelnek.
-
a katéter Thiemann tipusú legyen, amelynek vége elkeskenyedik és vége 45 fokban felfelé görbül, amit a kivezető végen egy kis kiemelkedés jelöl. Bevezetés közben ezen jel mindig a beteg hasa felé legyen. Nelaton típusú katéter is alkalmas a férfiak katéterezésére.
- A külső húgycsőnyílás lemosása után kb 8-10 ml csúsztató anyaggal töltsük fel a húgycsövet, majd várjunk néhány percet. -
a bevezetéskor a péniszt emeljük meg hogy a húgycső elülső része kiegyenesedjen, majd toljuk előre a katétert. A hátsó húgycsőben ellenállást érezhetünk amelyet akaratlagos záróizom tónusa okozhat. A beteget sóhajtassuk és ekkor könnyen továbbvezethetjük a katétert a hólyagba.
-
a vizelet megjelenése jelzi hogy a hólyagba jutottunk
-
Amennyiben ballonos, un. állandó katétert használtunk, akkor ballont töltsük fel 10 ml konyhasóoldattal
Katéterezéskor a vizeletet ne engedjük le gyorsan, mert az erek megrepedése miatt u.n ex vacuo vérzés keletkezhet.
Teendők intermittáló (ön)katéterezésnél -
a katéterezés e formáját többnyire neurogén hólyag esetén alkalmazzuk
-
önkatéterezésre maga a beteg is megtanítható alkalmas felső végtagok esetén. 282
-
mind nők, mind férfiak számára gyárilag készített szettek állnak rendelkezésre
-
katéterezéshez egyszer használatos hydrofil, vagy olajos felületű eszközt használjunk
-
a katéterezés kivitelezése un tiszta körülmények között történjen (CIC - clean intermittant cateterisation)
-
a katéter bevezetését a már korábbiakban ismertetett módon végezzük
Teeendők tartós-állandó katéter esetén -
a latexkatétereket 2 hetente cseréljük az incrustatum esetleges kialakulása miatt
-
az incrustatum kialakulásának lehetősége csökkenthető bő folyadékfelvétellel , napi 3500 mg C-vitamin adásával, vagy alacsony pH-ju lokálisan alkalmazható savanyító oldattal, vizelet savanyítóval.
-
a tiszta silicon katéter 3 hónapig is viselhető csere nélkül, az incrustatió veszélye kicsi
-
különös figyelemmel kell lenni a külső húgycsőnyílás és környékének és a katéter felületének tisztántartására.
A katéterezés szövődményei -
húgycsősérülés ,vérzés a bevezetés erőltetése miatt fordulhat elő. Problémát akkor okoz, ha a betegnek véralvadási zavara van, egyébként néhány perc alatt megáll
-
infekció egyszeri katéterezés után is előfordulhat
-
állandó katéter mellett (intermittáló katéterezés esetén ritkán) urethritis, prostatitis, epididymitis alakulhat ki
Epicystostomia -
epicystostomiát végezzünk, ha a húgycső nem átjárható vagy szövődmény miatt a húgycső katéter nem alkalmazható, illetve neurogén hólyag esetén az intermittáló katéterezés nem megoldható.
-
Elvégzéséhez telt hólyag szükséges (kopogtatás, UH)
-
Az alhas bőrét dezinficiáljuk
-
A symphysis felett 2 harántujjal a bőrt és az izomzatot lidocainnal infiltráljuk 283
-
trokar tüvel kb 30 fokban a beteg arca fel irányítva szúrunk a hólyagba
-
a tű belső részét eltávolítjuk és behelyezzük a katétert amelyet a bőrhöz rögzítünk
-
a szövődmény kialakulásának lehetősége (infekció, penoscrotalis sipoly) kisebb mint húgycső katéter alkalmazása esetén
A katéterezés szabályainak betartása, a húgyúti fertőzések elkerülése az életminőség és az életkilátások javítását szolgálja, ami különösen érvényes az idős, elesett emberek, valamint neurogén hólyag miatti vizeletürítési zavarban szenvedők esetében.
Condom urinál használata Klauber András – Veszely Judit Urinálnak nevezzük azt a vizelet elvezetésére alkalmas eszközt, amelyet a férfi nemi szervére erősítve alkalmazunk akaratlan vizeletvesztés esetén („külső katéter”). Az eszköz három részből áll: a nemi szervre erősítendő részből, az ehhez kapcsolódó vizeletet elvezető vezetékből, valamint az alsó végtagra rögzíthető tároló zsákból. Az eszköz nemi szervre felerősítendő rész formája a hagyományos condomhoz hasonlít azzal a különbséggel, hogy az urinál nem egy vak végződésű zsák, hanem a vége csőszerűen lett kialakítva, az elvezető részhez csatolandó. Anyaga sokféle lehet. Az utóbbi évtizedekben a hagyományos condom anyagából készül. Az un. non-latex anyagból készült urinálra akkor van szükség, ha az eredeti anyaga allergiát okoz. A condom rész rögzítésére régebben speciális folyékony ragasztó anyag szolgált. A korszerűbb urinálokat mindkét oldalán ragasztóval ellátott csíkkal (kétrészes condom) rögzítjük a nemi szervre. A ragasztó csík egyik oldalán lévő védő fóliát eltávolítjuk, és a csíkot felragasztjuk a nemi szerv bőrére (nem az előbőrre!), majd a másik oldalon lévő védőfólia eltávolítása után a condomot felgörgetjük a péniszre. Az egyrészes condomok esetén, amelyeknél a ragasztót a gyártáskor felvitték a condom belső felszínére, a condom péniszre való felgörgetésekor azonnal rögzül a péniszen. A condomok elvezető részét úgy alakították ki, hogy teljes megtöretés ne legyen lehetséges a zavartalan vizelet elvezetés érdekében. Figyelemmel kell lenni arra, hogy a condom vége egy
284
1 cm-rel érjen túl a nemi szerv végétől, mert egyébként maga a condom akadályozhatja meg a vizelet elvezetést. Lényeges a megfelelő kör-méretű condom kiválasztása. Általában 20-35 mm-ig, 5 milliméterenként emelkedő körméretekkel készülnek. A nem megfelelő méret a condom rögzítését teszi bizonytalanná, ami vizelet szivárgást, illetve a péniszt leszorítva súlyosabb esetben decubitust is okozhat. Az elvezető cső, amelyet a condom elvezető csőszerű végéhez rögzítünk, gégecső formára lett kiképezve, hogy elkerüljük a megtöretést. Hossza ollóval mindig az egyéni méretnek megfelelően vágható. A gyűjtőzsák (mérete nappalra 500 ml, éjszakára 1500 ml) bevezető csövét az elvezető csővezetékhez rögzítjük. A gyűjtőzsákot a fülei segítségével vagy a combra, vagy a lábszárra rögzítjük a rögzítő pánttal a nadrág alatt. A gyüjtőzsák végét úgy alakították ki, hogy azon keresztül a vizelet ne tudjon visszafelé folyni. A zsák ellenkező végén található kis vezetéken lévő csapon keresztül a vizelet könnyen leengedhető az eszköz testről való eltávolítása nélkül. Mikor javasolható a condom urinál? Minden olyan akaratlan vizeletvesztés esetén, amikor nincs vesico-uréterális refluxot okozó un. nagynyomású hólyag, és/vagy nincs vizeletfertőzést fenntartó hólyag retenció. Ilyen esetekben a vizelet felfogó nedvszívó és az urinálok alternatív eszközként használhatók, megjegyezve azt, hogy az urinálok nem alkalmasak a széklet inkontinencia „megoldására”.
A katéterek mellett előforduló húgyúti fertőzések kezelése Majoros Attila A hólyag katéterek mellett előforduló húgyúti fertőzések megelőzésének legjobb módszere a katéterek alkalmazásának lehetőség szerinti kerülése. „Kényelmi okokból” soha ne katéterezzünk Amikor szükséges, akkor legjobb módszer az intermittáló katéterezés. Ezt végezheti maga a beteg (intermittáló önkatéterezés), vagy az ápoló személyzet. Amennyiben az intermittáló katéterezés nem kivitelezhető, és tartós vizeletelvezetésre van szükségünk, akkor állandó katétereket alkalmazunk. Ennek egyik formája a suprabubicus vizeletelvezetés
285
(epicystostomia), másik formája az állandó húgycső katéter. Neurogén hólyag miatti vizeletürítési zavar esetén az epicystostomia a választandó módszer. Az állandó húgycsőkatéter alkalmazása több komplikációval (urethritis, húgycsőfekély, epididymitis, prostatitis stb.), valamint tartós húgyúti infekcióval járhat. Az egyszeri katéterezések után férfiakban 5%, nőkben 5-10%-ban alakul ki húgyúti fertőzés. Rutinszerűen antibiotikum adása nem indokolt. Az esetleges szignifikáns bacteriuriát (a csíraszám 100.000 felett köbmiliméterenként) célzottan adott antibiotikummal kell kezelni. Az intermittáló katéterezést végezhetjük steril asepticus módszerrel (kórházi körülmények között), vagy un. tiszta körülmények között (otthoni környezetben). Antibiotikum profilaxis nem szükséges. A betegek harmadának vizelete mindenfajta antibiotikum profilaxis nélkül konzekvensen steril, harmadában átmeneti húgyúti fertőzések (láz, pyuria, bacteruria), mely így antibiotikum kezelést tesz szükségessé. A betegek további harmadának vizelete pedig folyamatosan inficiált. Ennek oka lehet pl. az, hogy nőknél az önkatéterezés végzése technikailag nehezebb, nagy a contamináció lehetősége. A tartós infekció kialakulásának elkerülésére javasolt a bő diuresis (naponta 2-3 l) biztosítása, a vizelet savanyítása, és a külső húgycsőnyílás és környékének rendszeres tisztántartása, desinficiálása, a rendszeres vizelet üledék és bacterológiai vizsgálat (otthoni körülmények között havonta, kéthavonta).
Amennyiben a fertőzés szignifikans vagy klinikai tünetei
jelentkeznek, akkor célzottan adott antibiotikumos kezelés szükséges. Tartós katéter viselés esetén a bacteriuria mindig kialakul. A kórokozó ágensek elsősorban a katéter és a húgycső fala közötti ascendáló extraluminarisan, illetve a katéter lumenén keresztüli intraluminarisan jutnak a hólyagba. Többnyire 3-4 napig tartó állandó katéter viselése után rendszerint E.coli, míg hosszabb időtartalmú katéteres vizeletelvezetés esetén P.mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas illetve esetleg gramm pozitív coccusok jelennek meg, mint kórokozók. A vizeletben lévő baktériumok egy része szabadon áramlik és szaporodik (un. „planktonikus” forma), más részük azonban a katéter felszínéhez kötődik és biofilmet képez. Ebben a biofilmben a baktériumok fenotípusa megváltozik, így antibiotikumokkal szemben különösen ellenállóvá válnak. A biofilmhez tapadó további baktériumok a biofilmek vastagodását eredményezik, 286
amely végül a katéteren történő incrustrálódáshoz vezet. A fentiekből következik, hogy állandó katéter mellett a vizelet nem tehető sterillé, ezért az ekkor alkalmazott antibiotikum terápia nemhogy nem hatékony, hanem kifejezetten káros is, mert növeli az antibiotikumokkal szembeni rezisztenciát. A biofilmek és így a húgyúti fertőzés szanálásának legjobb módszere a katéter eltávolítása. Katéter eltávolítása után sterilen vett vizelet vizeletminta (pl. a katéter falát átszúrva, vagy steril ollóval az eltávolított katéter egy darabjából) tenyésztési eredményének megfelelő célzott antibiotikum kezelés szükséges. A katéterviselés ideje alatt csak a tüneteket okozó húgyúti fertőzést kell kezelni, ha lehet célzottan. Amennyiben erre nincs mód, akkor empírikusan fluorokinolon származékokkal. Két-háromhavonta vizelettenyésztés elvégzése javasolt. Idős, elesett, magas kockázatú betegeknél a katéter cserék alkalmával, az új katéter behelyezését követően alkalmazott rövidtávú (3 nap) célzott antibiotikum profilaxis ajánlott. Állandó katéter mellett a bacteriuria nem
elkerülhető,
a
szimptomás
infekciók
megjelenésének
gyakoriságát
azonban
csökkenthetjük. Fontos a zárt vizeletelvezető rendszer és a gravitáció (vizeletgyűjtő zsák ne legyen feltűzve a derék fölé) biztosítása. A bőséges diurézis alapvető fontosságú. Tartós használatra férfiaknál 14, nőknél 16 Ch-es katétereket alkalmazzunk. Ugyancsak fontos a rendszeres katéter toalett (férfiaknál naponta egyszer, nőknél naponta kétszer kell a meatus környékét dezinficiens oldattal lekezelni).
A hagyományos, latex anyagú katétereket
kéthetente cseréljük. A szilikon alapanyagú katétereket hosszabb ideig, 6-8 hétig is alkalmazhatunk. A bacteriurián ezen katéterek alkalmazásával sem tudunk segíteni. Az ezüsttel impregnált katéterek
csökkenthetik a kórokozók elszaporodását. Lokális
dezinficiálás, a hólyag instillálása csak átmenetileg csökkentik a bacteriuria mértékét.
IRODALOM: Mohácsi L, Pintér J, Petrás Gy, Jákó Z: Húgycső-katéterezés (Módszertani ajánlás) Magyar Urológia,1999 1:71-79. Tenke P, Szalka A, Mészner Zs, Romics I, Kisbenedek L: Húgyúti Bakteriális Infekciók 287
Magyar Urológia,2002 3:240-294 Tenke P,Kisbenedek L: Az urológiai beavatkozások perioperatív antibiotikus profilaxisa Magyar Urológia,1999, 3:231-243
Stomák Juhos Gábor, Bursics Attila A stoma (görög eredetű szó) nyílást, szájadékot jelent. Az orvosi nyelv mesterségesen a testfelszínre
vezetett
üreges
szervet
értünk
alatta.
A
teljesség
igénye
nélkül
megkülönböztethetünk tápcsatornai stomákat illetve húgyúti stomákat. A tápcsatornai stomák közül gyakoriságuk és fontosságuk szerint ki kell emeljük a colostomákat, az ileostomát, illetve a gastrostomát. Ezen túlmenőleg természetesen a tápcsatorna szinte minden szakasza kiszájaztatható, így képezhetünk oesophagostomát, jejunostomát stb is. A colostomákat elhelyezkedésük szerint sigmoideostomiára,
transversostomiára és coecostomiárára
oszthatjuk. A tápcsatorna stomáit funkciójuk szerint megint két nagy csoportba soroljuk. Az első a béltartalom kivezetésére szolgáló vendégnyílás ( pl. sigmoideostomia), a másik az enterális táplálás céljára készített stoma (pl. gastrostoma, jejunostoma). Az úgynevezett végállású (egynyílásos) stomák esetén egy darab ú.n. odavezető bél kerül kivezetésre. Kacsstoma esetén azonban mind az oda-, mind az elvezető bélszakasz kiszájaztatásra kerül, így a bőrön két bélnyílás található (leggyakrabban közvetlenül egymás mellett). A húgyúti stomákat szintén elhelyezkedésük szerint csoportosítjuk, például: nephrostoma, ureterostoma, uretero-ileo-cutaneostoma stb. A betegek számára általában komoly testképváltozást jelent a stomaviselés, különösen ha az végleges. A betegek gyakran úgy fogják fel a stomát, mint a megcsonkítás egy formáját. Bár a stoma ruházattal elfedhető, a beteg mégis másnak érzi magát, gyakran szorongás vagy egyéb komplexusok virtuális féket jelentenek számára a régi életvitele visszanyeréséért folytatott 288
küzdelmében. Számos betegnek nehézségei lehetnek pl. a normális szexuális élet fenntartásában vagy kezdeményezésében. A beteg reakcióit illetően fontos tényező a stomából ürülő váladék jellege és az ellenőrzés alatt tartás képessége. A bélműködés szabályozási képtelensége, a béltartalom, epe, vagy vizelet kifolyása, a stoma körüli bőr macerációja, a bélgázok váratlan hangja, a kellemetlen szagok a beteg önbecsülésének elvesztésével járhat. A fentiek jegyében kijelenthető, hogy a stoma kezelése nem kevésbé jelentős és felelősségteljes feladattal jár mint a képzése. E tekintetben első számú feladat a beteg anatómiai és értelmi állapotának megfelelő stomaterápiás eszközegyüttes elfogulatlan kiválasztása, ajánlása. E fontos lépés megtételéhez a beteg-stomaterápiás nővér-orvos „triumvirátusa” elengedhetetlen. A stoma típusától függően a stomakezelés kettős célt szolgál.: a bőr védelmét a stomán keresztül ürülő tartalom agresszivitásával szemben, illetve a stomatartalom speciális eszközökkel történő felfogását. Ebből az aspektusból nézve például a tápláló stomák esetében a kezelés fókuszában alapvetően a stoma körüli bőr védelme áll. Nagy nedvszívó hatású kötszerek alkalmazása esetén a bőr fokozottabb védelme érdekében javallott zsíros kenőccsel bekenni a veszélyeztetett bőrfelületet. Léteznek és egészségügyi kereskedelmi forgalomban kaphatók kifejezetten inkontinencia okozta bőrfelmaródás megelőzésére szolgáló kenőcsök. A szóban forgó bőrfelület tisztítására szintén kaphatók speciális mosóoldatok illetve habok. A bőr és stoma-váladék kezelése szempontjából sokkal nagyobb figyelmet, óvatosságot és nem utolsó sorban kezelést-ápolást igényelnek a tápcsatorna vagy a húgyutak tartalmát kivezető stomák. Bizonyos betegségek olyan állapotot okoznak, ami megakadályozza a végbélen (illetve a húgycsövön) keresztüli normális szék-, vagy vizelet ürítést. Emiatt időleges vagy tartós művi vendégnyílást (stomát) kell a hasfalon készíteni. A béltartalom vagy vizelet összegyűjtésére a stomát speciális tartállyal szükséges lefedni. A stoma elhelyezkedése meghatározza tartalmának állagát. Stomák a vékonybélen - ileostomák Híg állaguk és agresszív enzimtartalmuk miatt ileostomák kezelése komoly kihívást jelenthet. Az ileostoma akkor van jól kialakítva, ha a bélvég önmagára visszahajtva kissé a hasfal elé ér. (1. kép) Ez a bőr-bél határra szorosan felragasztott stomazsákkal közösen megakadályozza a 289
maró béltartalom bőrre jutását. Ez utóbbi nemcsak komoly bőrgyulladást okozhat, hanem a stomazsák idő előtti leválását is eredményezheti. Tekintettel arra, hogy a béltartalom ürülése folyamatos, az ileostomiát mindig fedni kell. A béltartalom halmazállapota, mennyisége és szüntelen ürülése indokolttá teszi a beteg által viselt ileostomás zsák napi többszöri ürítését. A híg tartalom könnyebb kezelhetőségére rendelkezésre állnak különböző porok ill. tabletták, amelyek valamelyest megkötik, pépessé teszik a bélsártartóban tárolt székletet. Szintén az ürítés könnyítésére szolgál a már Magyarországon is kapható teafilter elvén működő szuperabszorbens tasak, amely miután a stomazsák tartalmát magába szívta egy darabban kipottyantható a zacskóból. Különösen nagy segítséget jelenthet ez az éjszakai alvás idején. Amint fentebb már említésre került a stoma körüli bőrnek gondos ápolásra van szüksége a béltartalom irritatív hatásának kivédésére. A folyékony széklet enzimeket tartalmaz, amelyek irritálhatják és felmarhatják a bőrt. A stoma környékének tisztításakor kerülendő a benzin, ill. az alkohol használata. Ezek ugyanis kitágítják a hajszálereket, eltávolítják a bőrt védő természetes zsírréteget ezzel hozzájárulnak a bőrgyullkadás kialakulásához illetve a stomaszél indokolatlan
vérzéséhez.
A
bőr
tisztítását
lehetőleg
a
stomaterápiás
eszközöket
forgalmazóknál kapható speciális stoma ápolószerekkel végezzük, ennek hiányában a legszelídebb illatszer mentes szappannal és langyos vízzel. Ne használjunk bőrápoló krémet, olajat mert ezek megakadályozzák a stomazsák bőrhöz tapadását. Lemosás után egy puha törlőkendővel, gézzel vagy papírvattával itassuk szárazra a bőrt. Indokolt esetben kellő óvatossággal borotváljuk le a szőrzetet a célfelületről. Ezt követően hordjunk fel a stoma körüli bőrfelületre egy vékony rétegű bőrvédő filmet, majd hagyjuk megszáradni. A tartály felhelyezése előtt célszerű alaposan szemügyre venni a stoma állapotát illetve a körülötte lévő bőr küllemét. A stoma szerencsés esetben nedves, fénylő, sötét-rózsaszín, vörösbe hajló képet mutat.A gondosan előkészített stoma körüli bőrfelületre helyezzük rá a már kiválasztott, esetleg megszokott széklettartályt, melyet a tökéletes tapadás érdekében alaposan melengessünk és nyomkodjuk a hasfalra. Egyenetlen bőrfelület esetén a jobb tapadás érdekében a bőr ráncait hidrokolloid stomapasztával tölthetjük ki. Ez megakadályozza, hogy a béltartalom alámossa a stomazsák tapadófelületét. Hámhiányos bőrre a stomazsák tapadófelülete alá helyezzünk a stomazsák tapadófelületével azonos anyagú hidrokolloid steril lapot. Ezzel elősegíthetjük a gyorsabb hámosodást. 290
Stomák a vastagbélen - colostomák
A vastagbél egyik funkciója a széklet besűrítése. Ennek megfelelően érthető, hogy amíg a vastagbél jobb oldalán készített stomák (coecostoma, ascendentostoma) tartalma közelebb áll a vékonybél stomákéhoz, addig a bal oldali vastagbél stomákból (sigmoideostoma) szinte normálisan formált széklet ürül. A haránt vastagbél ebből a zsempontból is a két véglet között helyezkedik el. A baloldali vastagbél stomákra jellemzőmég a széklet ürülésének szakaszos volta. A vastagbél ugyanis egy nap 2-4 alkalommal végez mindössze nagyobb széklet továbbító mozgást (tömegperisztaltika). Ez lehetővé teszi, hogy a bal oldali vastagbél stoma ideig-óráig “fedetlen” maradjon, esetleg speciális sapkával, vagy dugóval lehessen lezárni. Különösen jól alkalmazható módszer ez, ha a belet előtte irrigálással kitisztítjuk. Egy a széklettartály viselésénél komfortosabb életvitel érhető el a stomán keresztüli beöntés alkalmazásával. A beöntést követő 24-48 órán át a beteg gyakorlatilag a „kontincia” érzésével élhet, mivel a bélből várhatóan széklet nem ürül. A stomanyílást ilyenkor elegendő egy diszkrét stomasapkával, vagy stomazáró dugóval lezárni. Ez utóbbinak egy változata hang- és szagszűrésre egyaránt alkalmas, ami a beteg önbizalmát jelentősen javítja. A szexuális élet, a társasághoz tartozás, sportolás stb. öröme más értelmet nyer az irrigálás alkalmazása nyomán. Beöntést azonban nem minden stomával élő beteg alkalmazhat. A vastagbél stoma helyes kialakítása különbözik a vékonybél stomától. Az ürülő széklet kevésbé agresszív, viszont szilárdabb, kenőcsösebb. E miatt a bőrről való letisztitása nehezebb lehet, ugyanakkor lassabban kezdi ki a bőr és nehezebben okoz bőrgyulladást. Mindezek alapján a jól kialakított colostománál a bél nem esik elő, a nyálkahártya-bőr átmenet a testfelszínnel esik egy síkba. A vastagbél stoma szintén lehet egy-, vagy kétnyílásos. A vastagbél átmérője nagyobb a vékonybélénél, ezért a kialakított stoma átmérője is szükségszerűen nagyobb lesz. Ez nagyobb tapadófelülettel ellátott stomazsák használatát indokolja. Különösen igaz ez a kétnyílásos stomákra.
291
A vastagbélben folyó bakteriális fermentáció egyik eredménye a vastagbélben felhalmozódó bélgáz. Ezek ürülésével járó hangok és a szag a beteg számára kellemetlenséget okozhat. A zsákban felgyülemlő gáz a zsák feszüléséhez, illetve leválásához vezethet. Ennek elkerülésére fejlesztették ki a gázokat speciális szénszűrőn keresztül kiengedő sztomazsákokat. Alapvetően a vastagbél stoma körüli bél tisztán tartása és ápolása, illetve az ehhez használt szerek és eszközök hasonlóak a vékonybél stománál használtakhoz. Köszönhetően annak, hogy a colostomák a leggyakrabban előforduló stomák, a stomaterápiás eszközöket előállító cégek ezekhez a stomákhoz kínálják legszélesebb választékot. A választék hasznát mind a betegek, mind pedig a gyógyító-ápoló személyzet élvezi. Ma már hazánkban is rendelkezésre állnak a legkorszerűbb stomaterápiás eszközök, így minden helyzetre –beleértve a szélsőségeket is- adva van a megoldás lehetősége.
Stomaterápiás eszköztípusok
42.) - egy részes- (a tapadófelület a zacskó elválaszthatatlan része) és két részes rendszerek (alaplap + zacskó), 43.) zárt és üríthető, átlátszó és testszínű, szénszűrős és szénszűrő nélküli zacskók, 44.) különböző méretű tartály és tapadó felületű eszközök (prolapsus, sérv, fistula etc. esetére) 45.) gyenge , optimális és erős ragasztó anyagot tartalmazó tapadó felülettel ellátott zacskók (zsírszegény, átlagos és zsíros bőrre), 46.) sík és konvex tapadó felületek (mélyen fekvő stomákra) 47.) visszafolyásgátlóval ellátott ileo- és urostomiás zacskók 48.) záró klipsszel, hajtogatható lemezzel, ill. tépőzárral zárható ileostomiás-, valamint toló, fordító csappal, ill. dugóval zárható urostomiás zacskók, 49.) diszkrét stomasapkák és stomazáró dugók, 50.) stomairrigáló készülékek, irrigáló leeresztő zacskók 51.) hidrokolloid tömítőpaszták alkohol tartalmúak és alkoholmentesek (felmaródott bőr és különösen gyerekek esetén nagyon fontos) 52.) bőrápolók és filmek flakonos kiszerelésben és törlőkendő formában. Említést érdemel a stomaterápiás eszközforgalmazók által biztosított „szervízháttér”.
292
A stomaápolási eszközök kiválasztásának néhány fontos szempontja: - a stoma típusa, anatómiai elhelyezkedése, tartalmának természete és halmazállapota - a stoma körüli bőrfelület állapota, a stomaterápiás eszköz fogadó felületének „domborzati viszonyai” -.az alany életkora, fizikai, értelmi állapota, együttműködési készsége, járulékos betegségei ( látászavar, Parkinson-syndroma, súlyos gerincferdülés , degeneratív izületi betegségek, hasi sérv, etc.), - a beteg szociális körülményei, életmódja, szubjektív kívánságai, stb.
Urostomák A nephrostomák (percutan), esetében különösen a veséből kiáramló vizeletet összegyüjtő zsák rögzítése érdemel odafigyelést. A zsák jellemzően beleakadhat a beteg ruhájába, az ágyneműbe, stb. és ez kihúzhatja a nephrostomás katétert. Ha a rögzítőöltés a bőrből idővel kivág, ekkor pótlóöltést kell tenni; a malacfarok önmgában ugyanis nem képes megakadályozni a kicsúszást, mint ahogy a pyelonból felfújható, ballonos nephrostomás katéter is kieshet. A nephrostomás drént mindig rögzítjük ragtapasszal is a bőrhöz, úgy hogy lefutása során ne törjön meg és a vége előre vezessen, hogy a beteg önmaga kezelni tudja. A drén kicsúszása esetén a legrövidebb időn belül vissza kell tolni, mert a vékony járatot a hasizmok elzárják. Minél hosszabb időn át volt nephrostomán a beteg, a kicsúszott drént annál könnyebb visszatolni kialakult csatornán. A drén mellett kis váladékozás keletkezik, ezt letisztítjuk és a környező bőrt kenőccsel védjük. Később ezt a beteg maga is el tudja végezni. A drénen keresztül kifolyó vizelet
mennyiségét folyamatosan mérjük. A vizelet
mennyiségének csökkenése és deréktáji feszítő fájdalom azt jelenti, hogy a drén elakadt, ezt kőmorzsa , véralvadék, vagy gyulladásos szövettörmelék okozhatja. A drént ekkor illeszkedő fecskendővel fecskendővel megszívjuk, majd lassan 5-7 ml steril konyhasós oldattal átmossuk. Az átmosásra a betegeket is megtanítjuk és a szükséges eszközökkel ellátjuk. Ha a drén kicsúszik, vagy nem vezet, de könnyen átmosható, akkor ez sürgős kórházi beutalást tesz szükségessé. Az urostomák ellátása rokon művelet az ileostomák ellátásánál bőven tárgyaltakéval. Az alapvető különbség, hogy az urostoma
még az ileostománál is szemtelenebb
folyamatossággal ontja magából a vizeletet, ezért a felfogó eszköz felhelyezése nagyobb 293
gyakorlatot és kézügyességet igényel. A vizelet savas hatása ez esetben is nagy ellensége a bőrnek, ezért az eszköz helyes felhelyezése rendkívül fontos. Az egy- vagy kétrészes urostomás rendszerek mindegyike el van látva visszafolyásgátlóval, ezért a bőr tönkretételét kizárólag a tapadófelület helytelen felhelyezésével lehet előidézni. Mint minden stoma esetében így az urostomáknál is a sebészi kezek eredménye lehet áldás vagy átok a stoma életvitelszerű ellátása tekintetében, de ezen a helyzeten utólagosan változtatni már csak szélsőséges esetben érdemes. A sebész által elkészített urosztomát tehát el kell fogadni és meg kell tanulni kezelni. Ezt az iskolát abban az esetben lehet a leghatékonyabban elsajátítani, ha beteg illetve ápolója vízvezeték szerelőként lát hozzá a munkához. Mottó: tömíteni kell és a folyadékot a tartályba vezetni szivárgásmentesen.
Nedvszívó eszközök Klauber András – Veszely Judit Ma már hazánkban is számtalan nedvszívó eszköz közül választhatunk, amelyek között vannak olcsóbb és drágább termékek, vannak korszerűek és kevésbé korszerűek. Korszerűnek tekinthető az a termék, amelyik az Inco-Select (1) által javasolt kiválasztási szempontok alapján alkalmas az egyén számára. A nedvszívó termékek kiválasztásakor ajánlott szempontok. Az inkontinencia súlyossága és természete Függetlenség / életstílus A felhelyezés / eltávolítás könnyedsége Megfelelő rögzítés Normális életvitel és diszkréció Szivárgásmentesség 294
Kényelem A bőr egészsége, védelme Költségek Környezetvédelem
Korszerűtlen terméket még olcsósága miatt se válasszunk, elkerülendő a nedvszívóból való folyadék szivárgást, az ezzel járó szociális beilleszkedési problémákat.
A gyártók és forgalmazók által feltüntetett felszívóképességet óvatosan kell értelmezni. Először is különböző gyártók különböző tesztekre alapozzák pontértékeiket, és így az összehasonlítás félrevezető lehet. Másodszor is egy egyszerű nedvszívó kapacitással rendelkező betét koncepciója ma már nem elégséges. Nem találtak olyan vizelettömeg értéket, amely felett szivárgásmentesség garantálható; minél több a vizelet, annál nagyobb a szivárgás lehetősége.
A nedvszívó termékeket négy kategóriába lehet sorolni. 1. Eldobható, testen viselt nedvszívó eszközök - Behelyezhető betétek műanyag aljjal, amit a szoros fehérnemű vagy hálós necc rögzítő nadrág tart a helyén. Kiegészítőként ragasztószalag lehet az aljukon, hogy segítse a rögzítést. Sok esetben színváltó indikátort használnak, ami a csere szükségességére figyelmeztet. Több esetben hosszúkás gumiperemmel látják el az eszközt, hogy meggátolják a vizelet és ürülék oldalsó szivárgását. - Nadrágok (slip), felnőtt méretű pelenkák, melyek elsősorban súlyos inkontinencia esetén mindkét nem részére készülnek. Általában gumírozott derék- és lábrésszel, öntapadó ragasztócsíkkal (általában újrazárható), gyakran nedvességindikátorral és kifolyás-gátlóval rendelkeznek. - Férfi betétek (cseppfelfogók, tasakok), műanyag aljú termékek, amelyek a hímvesszőt, és néha a herezacskót is magukba foglalják. Szoros fehérneművel vagy hálós necc rögzítő nadrággal viselhetők, gyakorta a rögzítést segítő ragasztószalaggal. Használatuk csak enyhe inkontinencia esetén ajánlott.
295
2. Eldobható nedvszívó betegalátétek Az eldobható betegalátétek használata csökkent az elmúlt 25 évben a növekvő hatékonyságú, testen viselt termékek megjelenésével, de még mindig széleskörűen használják alkalmi, enyhe inkontinencia esetén, vagy a testen viselt termékek kiegészítőjeként. Vannak négyzet vagy téglalap alakúak, különböző méretekben kaphatók, és hasonló anyagokat tartalmaznak, mint a testen viselt termékek. 3. Többször használható, testen viselt nedvszívó termékek. A többször használható nadrágok - általában csattal vagy tépőzárral rögzítve - a behelyezhető (rögzíthető) betétek és a férfi betétek (tasakok) mind hasonló alakúak, mint az eldobható megfelelőjük. Vannak nadrágok hozzájuk tartozó belső betéttel – gyakran normál külső megjelenésűek –, amelyek ágyéki részén bevarrt nedvszívó rész található. Léteznek súlyos és enyhe inkontinencia esetére szolgáló változatok. Egyes országokban a nadrágok belső betéttel különösen népszerűek átlagos megjelenésük miatt. A súlyos inkontinencia esetén használandó termékek közül a nadrágok voltak a legkevésbé sikeresek: a használóik szivárgásra hajlamosnak és esztétikailag sem tartották vonzónak őket. 4. Újrahasználható nedvszívó betegalátétek. A legtöbb újrahasználható, nedvszívó betegalátét három réteget tartalmaz a széleken összevarrva: vízálló alsó rész; nedvszívó mag; és fedőrész. A rétegek anyagainak választéka hasonló a testen viselt termékekéhez. Néhány terméknek erősen súrlódó műanyag alja van, hogy megakadályozza a csúszást. Néhány betegalátét szárnnyal készül, amit a matrac alá lehet hajtani, hogy a helyén tartsa az alátétet.
Újrahasználható vagy eldobható nedvszívó terméket válasszunk?
Az újrahasználható és eldobható termékek közötti választás vita tárgya már több mint 30 éve. A fejlett piacgazdaságú világban, az 1990-es években a növekvő inkontinens populációval nőttek a kiadások, így költségtakarékos megoldások kutatása vált szükségessé. Az az állítás, hogy az újrahasználható termékek olcsóbbak,
értő
fülekre
talált.
Az
elemzések
azt
jelzik,
hogy
a
költségtakarékosság és a termékek teljesítményének jelentős fejlődése elérhető 296
mind az újrahasználható, mind az eldobható termékekkel. Nem nyilvánítják egyik fajtát sem jobbnak a másiknál. Vannak hatékonyabb és kevésbé hatékony újrahasználható termékek és vannak hatékonyabb és kevésbé hatékony eldobható termékek is. Az optimális megoldás keresésekor egy adott helyzetben a helyi szükségletek, a prioritások, a motiváció, a mosási lehetősségek, és a költségek ugyanolyan fontosak, mint a termék teljesítménye.
A bőr ápolása, kezelése inkontinencia okozta bőrirritáció veszélye esetén Juhos Gábor – Veszely Judit A vizelet illetve széklettartási zavarok a veszélyeztetett bőrterületek szakszerűtlen és nem időben történő ápolása bőrirritációt okozhat. Odafigyeléssel és időben történő szakszerű kezeléssel ez a nem kívánt állapot megelőzhető. Értelemszerűen az ápolásnak azokra a területekre, (hajlatokra) kell fókuszálnia, amelyek a leginkább érintettek (gát tájék, comb belső felszíne, végbél, nemiszervek és nyílások környéke, hajlatai, stoma nyílások környéke). Az inkontinencia okozta bőrirritáció első számú veszélyzónája a bőr három rétege közül a legfelső réteg (epidermis). A tartósan nyirkos bőr elősegíti a baktériumok szaporodását, állandó helyi irritációt, sejtduzzadást és a bőr kipálását okozza.
A vizelet és/vagy széklettel érintkező bőrfelületet célszerű mindig tisztán és szárazon tartani. Javasolt gyakran ellenőrizni az érintett területet, ugyanis a „dunsztos” állapot fájdalomtompító hatása megtévesztő lehet. A kellően száraz bőrfelület megakadályozza a baktériumok szaporodását, a faggyú pedig eltávolítja a kórokozókat a szőrtüszőkből. A bőr savas pH-ja szintén lassítja a baktériumok számának a növekedését.
297
A felhám könnyen sérülhet, elvékonyodhat a dörzsölődéstől, vakarástól, húzódástól, amit helytelen vizeletkondom, ill. katéter használat, kötszerváltás, pelenkaváltás, vagy nem megfelelő forgatási, ill. ágyba helyezési technika alkalmazása is okozhat. A nagyfokú kiszáradás cserepesedést, berepedéseket okozhat a bőrön és a nyálkahártyákon, lehetővé a téve a baktériumok invázióját. A puhító kenőcsök előnyösen hatnak a bőr nedvességtartalmára, az áztatások, borogatások pedig javítják a bőr nedvesség-visszatartó képességét. A nyálkahártyák úgyszintén öblögetéssel tarthatók nedvesen. A hosszantartó áztatás előnytelen felázást okozhat, amitől a bőr sérülékennyé válik, a kórokozók könnyen elszaporodnak, fekélyek keletkezhetnek. A szappan, a detergensek, a kozmetikumok, a dezodorok és a szőrtelenítőszerek helytelen használata kémiai irritációt válthatnak ki. A lúgos kémhatású szappanok semlegesíthetik a bőrön a védő feladatot ellátó savas vegyhatást. A lemosásokkal eltávolítható a fölös mennyiségű olaj vagy kenőcs, az izzadság, a hámló bőrréteg és egyéb olyan szennyeződés, amely kedvez a baktériumok szaporodásának. A bőrben lévő érzékelő idegvégződések érzékennyé válhatnak a tapintásra, a fájdalomra, a melegre, a hidegre, a nyomásra. Az erőteljes ledörzsöléstől tartózkodjunk, mivel a szaruréteg elvesztése fokozott nyomásérzékenységgel jár együtt. A puha, lágy ágynemű és hálóruha a bőrt védi az erősebb mechanikus irritációtól. Az ágyneműt és a hálóruhát szintén kötelező szárazon tartani. Ápolás közben ne használjunk gyűrűt, mert ez bőrsérülést okozhat.
Testünk hőmérsékletét sugárzással, párolgással, hővezetéssel és áramlással szabályozzuk. Mindazok a tényezők, amelyek a hővesztés ellen hatnak, egyben befolyásolják a test hőmérsékletet. A nedves ágynemű és hálóruha az áramlásos és vezetéses hőszabályozást zavarja. Túl sok takaróval vagy paplannal viszont a sugárzással és vezetéssel történő szükséges hőleadás romlik, hőpangás idézhetünk elő. Az izzadás párolgás útján hűti a testet. Az izzadság és az olajos bőr mikroorganizmusok megtelepedésének lehetőségét teremti meg. A faggyú a bőr és a szőrzet kenőanyaga. Fürdetéskor eltávolítjuk a nemkívánatos mennyiségű testváladékot, de túlzásba vitele kiszáríthatja a bőrt.
298
Bőrelváltozások keletkezhetnek akkor is, ha a beteg nem képes érzékelni a bőrét ért külső fizikai és/vagy kémiai hatásokat. A bénult állapot, perifériás keringési zavar, centrális vagy perifériás idegsérülés következtében a betegek többnyire az erős behatást, a hideget, a nyomást, a nedvességet nem érzik.
A vizelet, széklet bőrirritáló hatása valamelyest csökkenthető a táplálkozási szokások megváltoztatásával. A savanyú kémhatású vizelet gátolja a mikroorganizmusok növekedését, ezért javasolt hús, tojás teljes kiőrlésű kenyér, áfonya, szilva, aszalt szilva, áfonyalé fogyasztása. Nagy adag aszkorbinsav csökkenti a vizelet pH-ját. A szénsavas italok és a gyümölcslevek, mint például a narancs- és a grépfrutlé viszont alkalizálják a vizeletet, ezért ezek kerülendők.
A normális vizelet savas hatása irritálja a bőrt. A lúgossá váló vizelet a bőrön kicsapódik vagy pörköt képez, s ez károsítja a bőrt. A bőr állandó vizelet-expozíciója a bőr fokozatos fellazulásához és hámfosztásához vezet. Enyhén szappanos melegvizes lemosással lehet a bőrről a vizeletet a leghatásosabban eltávolítani. A jó testápoló nedvesen tartja a bőrt, és távol tartja a bőrtől a vizeletet. Valahányszor a beteg ruhája vizelettől átnedvesedik, tisztára kell cserélni. A
felmaródott vagy gyulladt bőrt, gyulladáscsökkentő krémmel
vagy sprével
kezeljük. Gombás fertőzés esetén értelem szerűen gombaellenes, nagy zsírtartalmú krém javasolt. Egyszerű hintőpor használata kerülendő.
Különös figyelmet igényel a colo-, ileo-, illetve az ureterosztómiás beteg speciális higiénés ellátása. A nyíláson keresztül folyamatosan ürülő változó halmazállapotú széklet vagy vizelet felfogására speciális zacskó szolgál, amelynek kiválasztása szakértelmet igényel. A megfelelő segédeszköz alkalmazásával elkerülhető a bőrirritáció. Adódnak azonban rendkívüli helyzetek, amikor a sztóma körüli bőregyenetlenség, heg, hámhiány problémát okoz az általános segédeszközök alkalmazását. A sztóma körüli folyamatos szivárgás károsíthatja a bőrt, amely nehezíti a sztóma ellátását, vizelet, vagy széklettartály alkalmazását. Normál esetben a különböző bőrt kímélő, korszerű sztóma zsákok megakadályozzák a bőr alsóbb rétegei és a sztómanyílás érintkezését. Amannyiben a vizelet, vagy a béltartalom szivárog, a külső bőrgát károsodhat, így bőrápoló-regeneráló szerek a tapadást nem gátló bőrvédő filmek, stb. alkalmazása válik szükségesé. Ebben az esetben az egyéb területeken jó hatással 299
alkalmazható kenőcsök, krémek használatát kerüljük. Tekintettel arra, hogy a sztóma tartalmának a felfogását továbbra is meg kell oldani, az öntapadó segédeszközök pedig zsíros felületen nem tapadnak. A hámhiányos állapot megszüntetését különböző bőrvédő filmek alkalmazásával segíthetjük. A bőrre felvitt filmrétegre jól tapadnak a sztómaterápiás eszközök, ám a biztonságos, szivárgásmentes állapot eléréséhez célszerű hidrocolloid tömítőpasztát is használni, mintegy kifugázva a segédeszköz tapadófelülete és a bőr közötti rést. Az irritált sztóma körüli bőrre először a sztómaméretnek megfelelő kivágással ellátott steril hidrocolloid lapot, majd erre helyezzük a sztómazacskót. Elősegíthetjük a bőrregenerálódást a sztóma hosszú időn át tartó szabadon hagyásával, megfelelő nedvtaszító zsíros krémek alkalmazása mellett. Ebben az esetben a sztómanyílást le kell fedni nagy nedvszívó képességű kötszerrel.
Javaslatok az inkontinencia által veszélyeztetett bőrterületek ellátására 1. Minden beavatkozás előtt magyarázzuk el a betegnek a beavatkozás lényegét, célját. 2. Készítsük elő a szükséges eszközöket és kellékeket. mosdótál, szappan, mosdókesztyű, törülköző, az ágynemű megóvása érdekében fürdőlepedő, vízhatlan betegalátét, WC papír, papírvatta, egyszer használatos kesztyű, esetlegesen katéter, tampon, az elhasznált eszközök számára szemeteszsák, stb. 4. Helyezzük el a kellékeket az ágy mellett úgy, hogy könnyedén elérhetők legyenek. 5. Mossunk kezet a mikroorganizmusok átvitele kockázatának csökkentése érdekében. 6. A testváladékkal való kontaktus csökkentése érdekében, használjunk egyszer használatos kesztyűket. 7. Teremtsünk zavartalan körülményt, húzzuk össze a függönyt az ágy körül, csukjuk be az ajtót. 8. Segítsük a beteget a megfelelő testhelyzetbe ( nők: hanyatt fekvő terpesz pozíció, férfiak: egyszerű fekvő pozíció). 9. A beteg csípője alá helyezzünk vízhatlan alátétet. 10. A női gát tájék ápolása. -
segítsük a beteget abban, hogy felhúzza lábát térdben és terpesszen. Ez a pozíció biztosítja a legjobban a női genitáliák hozzáférését.
300
-
a szorongás elkerülése érdekében csak a lehető legrövidebb ideig takarjuk ki a beteget.
-
a perineális váladék szétkenődésének megelőzése érdekében mossuk le és szárítsuk meg a combok felső részét
-
mossuk meg a nagyajkakat és tapintatosan a hajlatokat. A gáttájékot a végbél felé töröljük végig. Minden törléskor a mosdatóruha más-más részét használjuk. A végbél irányában történő törléssel elkerülhető, hogy székletbaktériumok kerüljenek a húgycsőnyílás közelébe.
-
Húzzuk szét a nagyajkakat, és tárjuk fel a húgycsőnyílást és a hüvelybemenetet. Egyetlen, határozott mozdulattal a szeméremdombtól a végbél felé haladva, mossuk le a képleteket. Tisztítsuk meg alaposan a kisajkak és a clitoris környékét is. Minden egyes mosási mozzanatot a mosdatóruha más-más részeivel végezzünk.
-
Lehetőség szerint csorgassunk meleg vizet a gáttájékra. Ez a művelet hatásosabban távolítja el a mikroorganizmusokat és a szappanhabot, mint a törlés.
-
Végül alaposan szárítsuk meg a gát tájékát.
-
A végbél körüli terület ellátását a beteg oldalfekvő helyzetében végezzük.
12. A férfi gát tájék ápolása. -
tapintatosan emeljük fel a péniszt és tegyünk alá törülközőt annak érdekében, hogy az felfogja az ágyékhajlatból csorgó nedvességet.
-
a páciens esetleges erekciója előidézésének elkerülése végett óvatosan fogjuk meg a hímvesszőt. Húzzuk vissza a fitymát.
-
a pénisz lemosását a külső húgycső nyílásnál kezdjük. Körkörösen tisztítsuk le annak környezetét, kifelé és lefelé haladva a hímvesszőn. Fontos, hogy elkerüljük a mikroorganizmusok az urethra nyíláshoz jutását. Váltsunk mosdatóruhát és ismételjük meg a műveletet mindaddig, amíg a hímvessző tiszta nem lesz, majd öblítsük és szárítsuk meg a területet
-
húzzuk vissza a fitymát, normális helyzetbe. A tartósan felhúzott fityma paraphimosist okozhat.
-
a combokat kissé széttéve óvatosan mossuk meg scrotumot (megemelve az alsó területeket is), majd öblítsük le és szárítsuk meg ezen területet is
-
a beteget oldalt fordítva tisztítsuk meg az analis területeket is
13. A végbéltájék tisztítása:
301
-
töröljük le a székletmaradványokat az analis tájról. A lemosást nők esetében a vagina felől, férfiak esetében a pénisz töve felől kezdjük, mindig az anus irányába tartó mozdulatokkal. Ne felejtsünk el mosdatóruhákat cserélni. Mindaddig ismételjük a lemosást amíg az analis rész teljesen tiszta nem lesz.
-
Öblítsük le az említett területet, és töröljük tisztára.
14. Vizsgáljuk át a külső nemi szervek és környékük bőrét mosdatás után is, mert a besűrüsödött váladék elfedheti az alatta lévő, kezelést igénylő bőrelváltozásokat. A gát tájék tisztántartásának fenti elve az önmagukat ellátni képes inkontinensek számára is érvényes.
IRODALOM Az ápolás elméleti és gyakorlati alapja; Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry, MEDICINA Kiadó 1999.
302
