Kardiológiai diagnosztika Prof. Dr. Tóth Kálmán Pécsi Tudományegyetem ÁOK I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Osztály
Non-invazív és invazív vizsgálatok i ál t k
Kardiológiai vizsgálatok története Fizikális vizsgálat 1. Pulzus vizsgálat g – Ókori egyiptomi gy p és kínai leírások,, i.e. 3000-2700. Pulzus számolás – „pulsilogium”, Galilei, 1580. 2. Vérnyomásmérés – Hales, 1733 (ló). Ludwig kimográf, 1847 (ember). Higanyos vérnyomásmérő, Riva-Rocci, 1896., Korotkoff, 1905. 3. Mellkas kopogtatás – Auenbrugger, 1761. 4. Hallgatózás – Laennec, 1816.
Non-invazív kardiológiai vizsgálatok 1 Rutin EKG (nyugalmi EKG) 1. 2 Stressz tesztek 2. a.) Ergometria (fizikai terhelés) b.)) Farmakológiás g stressz tesztek 3. Impedancia kardiográfia g (IKG) ( ) 4. Holter EKG monitorozás (ambuláns EKG monitorozás) i á ) 5 T 5. Transztelefonikus t l f ik EKG ((otthoni tth i EKG ké készítés) íté )
Non-invazív kardiológiai g vizsgálatok g 6 ABPM (ambuláns vérnyomás monitorozás) 6. 7 Echokardiográfia 7. a.) nyugalmi b ) terheléses b.) 8 Radiológiai vizsgálatok 8. a.) Mellkas röntgen b ) Digitális angiográfia (DSA) b.) c.) Computer tomográfia (CT, MSCT) El t Electron beam b CT
Non-invazív kardiológiai g vizsgálatok g 9. Nukleáris vizsgálatok a.) Myocardium perfúziós szcintigráfia Thallium 201 (perfundált területek) Technecium-pirofoszfát (infarctusos területek) b ) Radionuklid angiográfia b.) First-pass technika EKG-kapuzott ekvilibrium technika c.) SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) d.) PET (Positron Emission Tomography) 10. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Invazív kardiológiai g vizsgálatok g 1. Artériás katéterezés - direkt artériás vérnyomás monitorozás - ismételt artériás vérvételek 2. Jobb szívfél katéterezés - nyomás regisztrálás - termodilúció – p perctérfogat g (CO) ( ) mérés - pacemaker elektródák 3. Elektrofiziológiai vizsgálatok 4. Endomyocardialis biopszia
Invazív kardiológiai g vizsgálatok g 5. Bal szívfél katéterezés - retrograd percutan femoralis artéria technika - retrograd artériás katéterezés a brachialis és radialis artérián keresztül - transseptalis katéterezés - bal kamrai punkció 6. Angiocardiographia - bal kamrai angiographia - coronarographia
Invazív kardiológiai g vizsgálatok g 7. Intravascularis ultrahang (IVUS) 8. Katéterezést involváló terápiás eljárások a.) PCI (Percutaneous Coronary Intervention) - PTCA ((Percutaneous Transluminal Coronaryy Angioplasty) - stent implantáció (gyógyszerkibocsátó stent: DES) - rotablator b.) Ballonos valvuloplastica c.) Ablatiok d.) Pacemaker beültetések
EKG-n alapuló vizsgálatok Prof Dr. Prof. Dr Tóth Kálmán Pécsii Tudományegyetem Pé T d á t ÁOK I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Osztály
ST szakasz Az ST szakasz normálisan izoelektromos, s felszálló jelleggel bír bír. ST eleváció a ) A konkáv ST eleváció normális lehet ("korai a.) ( korai repolarizáció") vagy lehet pericarditis következménye.
b.) A konvex ST eleváció acut myocardialis infarctus, coronaria co o a a spas spasmus, us, kamrai a a a aneurysma eu ys a vagy agy sszéles é es Q QRS S következménye.
ST szakasz ST eleváció és depresszió:
ST szakasz ST depresszió: a.) Junctionalis (aszcendáló) - általában normális (különösen tachycardia esetén). b.) Deszcendáló - kamrai hypertrophia vagy digitalis intoxicatio (izoelektromos J pont) pont). c.) J pont depresszió horizontális vagy deszcendáló ST szakasszal - myocardialis ischaemia vagy kamrai strain jele. d.) Sajkaszerű - digitalis hatás, ill. enyhe túladagolás.
EKG változások szívbetegségekben
D. Corrado et al. Eur Heart J, 32, 935, 2011.
I. NON-INVAZÍV KARDIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK I/2. Stressz tesztek Osztályozás: a terhelés formája és a "leképezés" módja ergometria farmakológiás
EKG echokardiográfia i tó ttechnikák izotóp h ikák
a ) Ergometria a.) Biztonsági tényezők (hirtelen halál kockázata: 1:10.000) * Kötelező orvos jelenléte és a laborban teljes reszuszcitációs felszerelés! Ergometriai rendszerek: járószalag vagy kerékpár ergométer Maximális, többlépcsős, p szimptóma-limitált p terhelés: Bruce-protokoll 12 elvezetéses EKG monitorozás
A terheléses vizsgálat kompetens végrehajtásához é h j á áh szükséges ük é iismeretek k II. • A terheléses vizsgálat megfelelő indikációjának ismerete. • A terheléses vizsgálat kontraindikációjának és rizikójának ismerete. • A terheléses vizsgálat komplikációinak azonnali felismerése és elhárításának képessége. • A terheléses t h lé vizsgálat i ál t é érzékenységének, ék é é k ffajlagosságának jl á á ké és di diagnosztikus tik pontosságának ismerete. • A Bayes-törvény Bayes törvény ismerete és alkalmazása a vizsgálat eredményének értékelésekor. alkalmazása. • A különböző terhelési protokollok ismerete és azok megfelelő alkalmazása • A terheléses vizsgálat alapvető élettani folyamatainak ismerete, a y és szívfrekvencia-válasz megfelelő g terhelésre bekövetkező vérnyomásértékelése.
A terheléses vizsgálat kompetens végrehajtásához é h j á áh szükséges ük é iismeretek k II II. • EKG ismeretek, i t k különös külö ö tekintettel t ki t tt l a tterhelés, h lé az iischaemia, h i a hyperventillatio, a hypertrophia, az elektrolitzavarok és a gyógyszerek okozta változásokra változásokra. • A különböző ingerképzési zavarok felismerése és a kezelés szempontjainak ismerete ismerete. • A cardiovascularis rendszerre ható gyógyszerek ismerete, különös tekintettel azok hemodinamikai hatásaira. • Azon körülmények ismerete, amelyek álnegatív ill. álpozitív eredmények kialakulásához vezethetnek. • A terheléses vizsgálat technikai kivitelezésének ismerete. • A terheléses vizsgálat prognosztikai jelentőségének ismerete. • A terheléses vizsgálat végpontjainak és megszakítási szempontjainak ismerete.
I. NON-INVAZÍV KARDIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK Az ST-T A ST T változások ált á k é és arrhythmiák h th iák értékelése é ték lé az ergometria során. * Pozitív: ST depresszió > 2 mm - II, II III, III aVF (inferior elvezetések) ST depresszió > 1 mm - I, aVL, V1-6 (anterior elvezetések)
I. NON-INVAZÍV KARDIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK ST-T változások az ergometria g során.
I. NON-INVAZÍV KARDIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK Az RR válasz értékelése az ergometria során során. A frekvencia válasz értékelése az ergometria során. MET illetve a relatív aerob capacitas (RAC%) számítása és ezek alapján a funkcionális stádium (NYHA) megadása. A végleges vélemény kialakításához elengedhetetlen a Bayes-törvény alkalmazása!
A coronaria betegség valószínűsége (%) az életkor, a nem és a panaszok függvényében
Panaszmentes Életkor
Extracardialis fájdalom
Atípusos angina
Típusos angina
Férfi
Nő
Férfi
Nő
Férfi
Nő
Férfi
Nő
30-39
1,9
0,3
5,2
0,8
21,8
4,2
69,7
25,8
40-49
5,5
1,0
14,1
2,8
46,1
13,3
87,3
55,2
50-59
9,7
3,2
21,5
8,4
58,9
32,4
92,0
79,4
60-69 60 69
12 3 12,3
75 7,5
28 1 28,1
18 6 18,6
67 1 67,1
54 4 54,4
94 3 94,3
90 6 90,6
A coronaria betegség valószínűsége (%) az életkor, a nem nem, a panaszok és a terhelés során jelentkező szignifikáns (>0,1 mV) ST depresszió alapján
Panaszmentes Életkor
Atípusos angina
Típusos angina
Férfi
Nő
Férfi
Nő
Férfi
Nő
30-39
4
<1
38
9
83
42
40-49
11
2
64
25
94
72
50-59
19
7
75
50
96
89
60-69 60 69
23
15
81
72
97
95
A cardiovascularis veszélyeztetettség felmérése a DUKE-féle DUKE féle futószalagos terheléses pontrendszer szerint Bruce-protokoll Bruce protokoll szerint folytatott futószalagos terhelés mellett megállapítjuk a terhelés időtartamát. Meghatározzuk az ST változásokat (azaz a maximális ST depresszió vagy eleváció mértékét mm-ben kifejezve). Megállapítjuk g p j az angina g indexet: 0 = a terhelés során angina nem jelentkezett 1 = a terhelés megszakítását nem indokló angina jelentkezett 2 = a terhelés megszakítását indokló angina jelentkezett Az alábbi képlet alapján kiszámítjuk a DUKE-pontszámot: Terhelés ideje j ((min)) – ((5 x ST-eltérés)) – ((4 x angina g index)) Megállapítjuk a kockázati kategóriát a DUKE-pontszám alapján: kis kockázatú csoport = +5 vagy nagyobb érték közepes kockázatú csoport = -10-től +4-ig nagy kockázatú csoport = -11 vagy kisebb érték
I. NON-INVAZÍV KARDIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK
b.) Farmakológiás stressz tesztek Dobutamin: ß-agonista (növeli a szívfrekvenciát és RR-t + pozitív inotrop effektus = O2 igény nő) – i.v. infúzió Dipyridamol: vasodilatator (2-3-szoros coronaria áramlás növekedés az ép ágakban) – i.v. i v infúzió Adenosin: a dipyridamolhoz py hasonlóan alkalmazható
Non-invazív diagnosztikai g tesztek értéke nőkben
V. Stangl et al. Eur Heart J, 29, 707, 2008.
I. NON-INVAZÍV KARDIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK I/4. Holter EKG monitorozás 24 vagy újabban időnként 48 órás, folyamatos, ambuláns EKG monitorozás monitorozás. Arrhythmiák detektálása. Ischaemia detektálása (angina pectoris és silent myocardialis ischaemia).
I. NON-INVAZÍV KARDIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK ST-T változások és arrhythmiák y Holter EKG során.
I. NON-INVAZÍV KARDIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK I/5 Transztelefonikus I/5. T t l f ik EKG 2-4 2 4 hétre kiadott felvevő egység, egység mellyel készült 12 elvezetéses EKG vezetékes vagy mobil telefonon továbbítható a központba értékelésre. Arrhythmiák detektálása. I h Ischaemia i detektálása d t ktálá – differenciál diff iál di diagnosztika. tik Utánkövetés, gondozás (pacemakerek, AMI, stb.). Sürgősségi kardiológiai kórképek (acut coronaria szindróma szindróma, rhythmuszavarok, stb.).
TTEKG készülék Mellkasi elektródák
Elektródák
TTEKG készülék használata
TTEKG fogadása
TTEKG görbe
Köszönöm a figyelmet!