Inhoudsopgave studenthandleiding Levenscyclus

Inhoudsopgave studenthandleiding Levenscyclus Inleiding

3

Algemene informatie 1. Belangrijke adressen en telefoonnummers 2. Verplichtingen en studievoorbereiding 3. Boekenlijst 4. Oefenen met medestudenten tijdens de PV- en C-sessies

5 7 9 11

Onderwijssessies Toelichting op de onderwijssessies

13

Aanvullend materiaal 1. 6Step, behandelen in M1 2. NHG Standaard : Incontinentie PID Astma bij kinderen Zijn te vinden op Nestor ( cursus levenscyclus/weekindeling/ 3 NHG standaarden)

15

Week 2 “Gynaecologie” PV-sessie Gynaecologisch onderzoek I en II

17

CgAB-sessie Anamnese en behandelen gynaecologie l

31

CgAB-sessie Anamnese en behandelen gynaecologie ll

33

Z-sessie / IWC Opdrachten worden op Nestor gepubliceerd Week 3 “(In)fertiliteit en zwangerschap” Introductie Grensoverschrijdend gedrag, andrologie en katheteriseren

35

PV-sessie Katheteriseren, andrologisch onderzoek en herhalen rectaal toucher CgA-sessie Seksuologie

37 55

CgAB-sessie Mictieproblemen

61

Cc-sessie Gynaecologie-urologie

63

Z-sessie / IWC Opdrachten worden op Nestor gepubliceerd

1

Week 4 “Pasgeborene en zuigeling” Introductie Ontwikkelingsneurologie

65

PV-sessie Onderzoek zwangere en obstetrisch toucher

77

PV-sessie Partus

89

CgA-sessie Zwangerschap en kraambed

97

PV-sessie Auscultatie, kindercardiologie

99

PV-sessie Onderzoek van de pasgeborene

103

CgA-sessie Zieke zuigeling

113

Z-sessie / IWC Opdrachten worden op Nestor gepubliceerd Week 5 “ Het grotere kind” PV-CgA sessie Onderzoek en heteroanamnese van het grotere kind l

117

CgB-sessie Heteroanamnese en behandelen van het grotere kind ll

123

PV-sessie Kinder- en jeugdpsychiatrie

125

CC-sessie Heteroanamnese van het kind

165

Z-sessie / IWC Opdrachten worden op Nestor gepubliceerd Roosters - Deze worden op Nestor gepubliceerd Readers - Van Wiechenschema 0 – 15 maand - Van Wiechenschema 15 maand – 4 jaar - Groeicurven - ·Zuigelingenvoeding - Consensus Wiegendood - NTVG artikel bijwerkingen vaccinaties - NTVG artikel huilbaby - NTVG artikel klinische les astma - Modelconsult Kindergeneeskunde - Klinisch – genetische diagnostiek van syndromen en verstandelijke handicaps

2

Inleiding junior co-assistentschap: Levenscyclus Voor u ligt het programma van de stage in het klinisch trainingscentrum van het junior coassistentschap “Levenscyclus”. Dit deel dient als voorbereiding op de klinische stage in een van de disciplines die behoren tot het junior co-assistentschap levenscyclus. De stages binnen dit junior co-assistentschap vinden plaats bij de volgende disciplines: urologie, gynaecologie en kindergeneeskunde. De bekwaamheden waar u al in de Bacheloropleiding mee hebt kennisgemaakt blijven ook sturend in de Masteropleiding. Gestreefd wordt naar een integrale toepassing van deze bekwaamheden op niveau 2 met de door u al opgedane kennis, vaardigheden en professioneel gedrag in een klinische omgeving waarbij consultvoering centraal staat. Na een week gericht op consultvoering in het algemeen beslaat dit junior co-assistentschap 4 weken in het klinisch trainings centrum (KTC). De weken in dit juniorcoassistentschap zijn thematisch gegroepeerd. In de eerste KTC staat vooral de gynaecologie centraal; in de tweede week de urologie en seksuologie; in de derde week zwangerschap, partus en zuigeling en in de vierde week het grotere kind en de kinderpsychiatrie. Het is echter zeker niet zo dat deze disciplines separaat worden aangeboden, daar in elke week ook raakvlakken kunnen bestaan tussen de diverse disciplines binnen dit blok. Centraal in elke week staan de vignetten. Dit zijn klinische problemen, die zijn gekozen, omdat ze vaak voorkomen binnen een bepaalde discipline. Deze vignetten worden steeds eerst geoefend d.m.v. anamnese training, waarbij vooral het differentiaal diagnostisch denken centraal staat. Daarna wordt elk vignet verder uitgewerkt met betrekking tot het te voeren beleid en de eventuele therapie. In de stage in het KTC komen verschillende fasen van het consult aan bod en ook verschillende soorten consulten. Hiervoor zijn verschillende sessies gepland: anamnese trainingen, vaardigheidstrainingen met betrekking tot lichamelijk onderzoek, aanleren van handvaardigheden zoals bijvoorbeeld het inbrengen van een katheter en het doen van een partus. Het uiteindelijke doel is dat u in een klinische stage in staat bent een volledig consult uit te voeren. Om consulten adequaat te kunnen uitvoeren is voldoende inhoudelijke kennis over de disciplines zelf nodig, maar daarnaast is inhoudelijke kennis van direct betrokken andere disciplines zoals laboratoriumgeneeskunde, radiologie, medische microbiologie, metamedica, pathologie etc onontbeerlijk. U moet zelf een koppeling tussen de in de bacheloropleiding geleerde pathofysiologische principes en de klinische problemen maken en beschrijven. Daarnaast moet de kennis van basisconcepten zoals anatomie en fysiologie herhaald en beheerst worden. De leervragen uit de bachelorfase worden bekend verondersteld. Voor een efficiënte herhaling van de stof uit de bachelorfase zijn leervragen per week geselecteerd. De KTC weken zijn intensief omdat ze een grote mate van zelfwerkzaamheid veronderstellen, naast een vol programma overdag waarin praktisch gewerkt wordt. Alle onderdelen vereisen gedegen voorbereiding. Zonder goede voorbereiding is het niet mogelijk deze weken succesvol af te sluiten. De KTC weken zijn ook de weken waarin u in de gelegenheid wordt gesteld veel handvaardigheden te oefenen die u in de klinische stage maar ook in de rest van uw carrière nodig hebt. Aarzel dus niet hulp te vragen wanneer u die denkt nodig te hebben. U bent altijd welkom met vragen en opmerkingen over dit junior co-assistentschap. Veel succes! Drs. R.A. Doedens Coördinator levenscyclus M1 Groningen, augustus 2010

3

4

1. Belangrijke adressen en telefoonnummers Vragen, afmeldingen e.d. kunt u mailen naar: [email protected] Centraal telefoonnummer Klinisch trainingscentrum: 050-3636355 Coördinator M1 Levenscyclus

Dhr. drs. R.A. Doedens E-mail: [email protected]

Deelcoördinator KTC

Vacature

Producent masteropleiding Jaar 1 KTC week 2 t/m 5

Mw. M. Zuidema Klinisch trainingscentrum / Onderwijsinstituut Faculteit medische wetenschappen / UMCG Huispostcode FC40 A. Deusinglaan 1, gebouw 3219, 3e etage 9713 AV Groningen E-mail: [email protected]

Assistent producent

Mw. G.A.M. Brouwer-Marcus Klinisch trainingscentrum / Onderwijsinstituut Faculteit medische wetenschappen / UMCG Huispostcode FC40 A. Deusinglaan 1, gebouw 3219, 3e etage 9713 AV Groningen E-mail: [email protected]

Assistent producent

Mw. J.G.S. Reijn Klinisch trainingscentrum / Onderwijsinstituut Faculteit medische wetenschappen / UMCG Huispostcode FC40 A. Deusinglaan 1, gebouw 3219, 3e etage 9713 AV Groningen E-mail: [email protected]

Voor studieadvies: Drs. H. Gierveld Drs. G.R. Terwisscha van Scheltinga Mw. drs. G. Weesjes Open spreekuur studieadviseurs: maandag t/m donderdag van 12:30 tot 13:30 uur. vrijdag van 13:00 tot 14.00 uur. E-mail studieadviseurs: [email protected] (vooral bedoeld voor korte vragen). Afspraken maken kan via de balie van het SSC of telefonisch 050 363 3466

5

6

2. Verplichtingen, studievoorbereiding en toetsing juniorcoschap Levenscyclus Verplichtingen U hebt in M1 een aantal verplichtingen als student: Voor het juniorcoschap Levenscyclus gelden: - practicumverplichtingen: alle kleine groepsactiviteiten (de PV, Z, Cg en Cc-sessies) deelname aan interactieve werkcolleges en klinische werkconferenties - deelname aan grote groepsactiviteiten: alle plenaire sessies en introductiebijeenkomsten - deelname aan de Instructie poliplus en OK-instructie kliniek (bij 1e juco-schap) - deelname aan toetsing Daarnaast gelden voor het gehele jaar nog de verplichtingen in de andere drie juniorco-schappen en verplichtingen voor de lijnen consultvoering, professionele ontwikkeling en kennisprogressie. Studievoorbereiding Het onderwijs in dit jaar vergt een actieve inzet van de student. De sessies zijn alleen leerzaam als u zich terdege hebt voorbereid. Voorbereiding op de onderwijsbijeenkomsten is verplicht. Dit geldt voor het gehele studiejaar. Zie in de studenthandleiding bij de verschillende sessies onder studenttaken. Raadpleeg dagelijks Nestor voor aanvullende informatie. Toetsing Het tentamen van de onderwijseenheid juniorcoassistentschap Levenscyclus bestaat uit een beoordeling van het klinisch trainingscentrum (KTC deel) en een beoordeling van de klinische stage (stagedeel). De beoordeling van het KTC deel bestaat uit drie onderdelen: - de schriftelijke toets - beoordeling vaardigheden - practicumverplichtingen De schriftelijke toets en de beoordeling vaardigheden vindt plaats na de KTC weken 2-5. De schriftelijke toets wordt elektronisch afgenomen en bestaat uit 80 vragen (20 vragen per KTC week). De toets bestaat uit meerkeuzevragen; 2, 3 of 4 keuzemogelijkheid. Voor de beoordeling van de vaardigheden dienen de onderstaande vaardigheden allemaal te worden voorbereid ( actuele vaardighedelijst staat op Nestor). Van deze vaardigheden zullen 3 onderzoeken worden beoordeeld, die alle 3 voldoende moeten zijn. Bij de practicumverplichtingen geldt zowel aanwezigheid – als voorbereidingsplicht. De Regels & Richtlijnen van de Examencommissie zijn te vinden in de nestorcursus ‘Masteropleiding Geneeskunde, algemene informatie’ onder de knop: toetsing. De gehele OER en de R&R staan in de studiegids Geneeskunde onder de volgende link: http://www.rug.nl/umcg/onderwijs/opleidingen/geneeskunde/geneeskundegids2010-2011

7

8

3. Boekenlijst Masteropleiding jaar 1 Cursusjaar 2010-2011 (cohort 2007) Fysische Diagnostiek (B, GNK, HK, L) Het lichamelijk onderzoek en zijn betekenis Bohn Stafleu Van Loghum ISBN 9789031352265/1e druk Prijs € 75,00 Bonjer, H.J. Chirurgie (HK) Bohn Stafleu Van Loghum. ISBN 9789031336036 /1e druk Prijs € 102.50 G.T. Ensing, B.A.S. Knobben, S.T.Houweling. Probleem georiënteerd denken in de orthopedie, een praktijkboek voor de opleiding en de kliniek. Paperback (B) de Tijdstroom. ISBN 9789058980601/1e druk Prijs € 47,00 M.J. Heineman. Probleemgeoriënteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde. (L) de Tijdstroom. ISBN 9789058980403 /1e druk Prijs € 47,00 A.J. Kooter, H.M.A. Hofstee, A. Thijs. Leidraad interne geneeskunde. (GNK) Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031345762/1e druk Prijs € 33.50 J.B.M. Kuks, J.W. Snoek, J.M. Fock. Praktische neurologie. Van symptoom naar diagnose. Paperback (B) Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031342655 /1e druk. Prijs € 37,50 T.K. Kushner, D. C. Thomasma. Ward Ethics: dilemmas for medical students and doctors in training. (B, GNK, HK, L) Cambridge University Press. ISBN 9780521664523. Prijs € 37,50 Lemmens, M Ariës. Praktische Radiologie. Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031344710/ 1e druk Prijs € 40,50 J.J. Roord, J.A.A.M. Diemen van-Steenvoorde. Probleemgeoriënteerd denken in de kindergeneeskunde. (L) de Tijdstroom. ISBN 9789058980243 /1e druk. Prijs € 47,00 C. Seeleman; J. Suurmond, K. Stronks. Arts van de wereld. Etnische diversiteit in de medische praktijk. (bekwaamheden) Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031346592/ 1e druk Prijs € 41,75

9

E.P. Veening, R.O.B. Gans, J.B.M. Kuks. Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden.. Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031363247 Prijs ca € 32,50 Studenthandleidingen € 75,00 Vaardighedenboekjes Reeks: Vaardigheden in de geneeskunde G.G. Essed, Ch. Pfaff, Y.C.M. Roselaers, M. Kruithof. Verloskunde. Mediview ISBN 9789077201084 Prijs € 19,50

Middelen/overig Stethoscoop (GNK, L) Geadviseerd: dubbelslangsstethoscoop ivm betere geleiding. Littman Cardiology III SE Prijs € 173 Spirit Triple Cardiology Prijs € 77 Ooglampje: witte penlight Prijs € 3,50 Reflexhamer Berlin Prijs € 8,50 Farmacotherapeutisch Kompas 2010; gratis verkrijgbaar bij Panacea. Deze middelen zijn verkrijgbaar via Panacea (www.panacea.nl)

10

4. Oefenen met medestudenten tijdens de PV- en de C-sessies Verantwoording Tijdens de PV- en de C-sessies oefenen studenten onder andere lichamelijk onderzoek en anamnese op elkaar. Hiervoor zijn een aantal goede redenen: • Door op studenten te oefenen, in plaats van alleen op schaarse simulatiepatiënten, kan elke student vaker oefenen. • Oefenen op studenten is vaak realistischer dan op fantomen en daardoor een betere voorbereiding op de praktijk. • Studenten leren professioneel omgaan met de intimiteit die het doen van lichamelijk onderzoek met zich meebrengt. • Studenten kunnen de communicatieve vaardigheden oefenen die nodig zijn bij het geven van instructies en uitleg voorafgaand, tijdens en na het onderzoek • Doordat studenten de rol van patiënt op zich nemen, leren ze ook beter hoe het is om medische onderzoeken te ondergaan. Dit kan de empathische omgang met patiënten bevorderen. • Door elkaar te observeren en feedback te geven tijdens het oefenen, leren studenten op een hoger niveau te denken over de vaardigheden en dit helpt bij het onthouden van het geleerde. • Doordat de studenten over het algemeen gezond zijn, bouwen zij tijdens het oefenen op elkaar ook een referentiekader op van de variatie in normale bevindingen. Onverwachte pathologische bevindingen Een van de mogelijke gevolgen van het oefenen ‘op elkaar’ is dat er onverwachte pathologie gevonden wordt. Dit heeft objectief gezien zowel voor- als nadelen, maar zal in alle gevallen voor de betrokkene zelf en voor de andere studenten een ingrijpende ervaring zijn. Het is daarom van belang om hier aandacht aan te schenken. Het ontdekken van onverwachte pathologie kan zowel positieve als negatieve gevolgen hebben voor de betreffende student: Positief: • Vroege ontdekking is bij behandelbare afwijkingen vaak gunstig voor de prognose. • Ook bij onbehandelbare afwijkingen kan een vroege diagnose de student de gelegenheid geven om zijn levensstijl of beroepsperspectief aan te passen, bijvoorbeeld bij een specialisatiekeuze. Negatief: • Pathologische bevindingen kunnen onrust veroorzaken en belastend zijn voor de student en zijn omgeving • Wanneer een afwijking onbehandelbaar is of een onbekende prognose heeft kan dit voor de student en zijn omgeving emotioneel belastend zijn. • Een gevonden afwijking kan financiële gevolgen hebben in de vorm van hogere verzekeringspremies (ziektekostenverzekering, arbeidsongeschiktheidsverzekering, afsluiten van hypotheek of andere vorm van financiering). Of uitsluiting van een verzekering. Wat de gevolgen zijn voor de betreffende student is mede afhankelijk van de manier waarop er in de onderwijssituatie mee wordt omgegaan. Er zijn daarom regels die in dergelijke gevallen in deze onderwijssessies gevolgd dienen te worden:

11

Hoe te handelen bij mogelijke medische afwijkingen; de regels: a. voor de studenten 1. Een student moet, zelfs bij geringe twijfel over zijn bevindingen, de docent waarschuwen en dit aan de betreffende student meedelen. 2. Een student heeft het recht om patiëntrollen te weigeren; zeker bij lichamelijk onderzoek. Dit dient tevoren aan de docent te worden gemeld. 3. Een student, bij wie een (lichte) afwijking wordt gevonden, heeft het recht om zich niet verder voor de groep te laten onderzoeken. 4. Studenten hebben ten aanzien van geconstateerde afwijkingen in de sessies een absolute zwijgplicht over hun medestudenten. Bij constatering van overtreding hiervan hebben studenten de professionele plicht dit te melden bij een docent; deze zal daarvan dan melding doen aan de Examencommissie. b. als docent 1. De docent zal de regels voor aanvang van een lijn of blok met de studenten bespreken. 2. De docent zal, in geval van een melding, zelf het lichamelijk onderzoek voort zetten (mits de student daarmee in stemt) en de bevindingen met de betreffende student bespreken. 3. De docent zal, indien haar/hem blijkt dat een student de zwijgplicht ten aanzien van een medestudent heeft doorbroken, hiervan melding doen aan de Examencommissie. Toelichting Ad studenten 1, docenten 2 Het is belangrijk om de docent in alle twijfelgevallen te waarschuwen. Studenten weten uiteraard nog niet altijd normaal van abnormaal te onderscheiden, maar als ze vlak na elkaar twee medestudenten onderzoeken zal een verschil tussen deze twee bevindingen al aanleiding moeten zijn om alarm te slaan. Het negeren van een bevinding is riskant voor 'het slachtoffer', maar ook voor de onderzoekende student, die vroeg of laat toch zal terugdenken aan dit voorval. De docent zal het onderzoek dan kunnen voortzetten, maar doet dat natuurlijk niet “voor de groep” (tenzij de student daar geen probleem mee heeft). Ad student 2 Het kan zijn dat een student weet of vermoedt dat hij een bepaalde afwijking heeft en daar niet op onderzocht wil worden. De student moet dan de ruimte hebben om (dat deel van) de training niet mee te doen. Het is uiteraard wel zo dat in principe iedereen beseft dat er een beroep op de solidariteit in de groep gedaan wordt om mee te doen met het onderling oefenen. De gêne, die daarbij een rol kan spelen, geldt tenslotte voor iedereen. Ad student 3 Als bij een student een afwijking wordt geconstateerd is de verleiding erg groot om iedereen die afwijking te laten onderzoeken. Dit is niet vanzelfsprekend. De betreffende student moet de vrijheid hebben om dat niet toe te staan zonder dat de groep daar laatdunkend over doet. Ad student 4, docent 3 De plichten ten aanzien van medestudenten zijn in deze situaties gelijk aan die van artsen ten aanzien van patiënten. Schending hiervan is een ernstige vorm van professioneel wangedrag en wordt dus gemeld aan de Examencommissie.

12

Toelichting op de onderwijssessies PV-sessie:

Praktische Vaardigheidssessie voor het leren van afgebakende vormen van lichamelijk onderzoek of behandeling. Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk

Cg-sessie:

Consultgesprekken; contactuele vaardigheidssessies, zonder PV-sessie momenten en dus zonder lichamelijk onderzoek (LO). De consultgesprekken verlopen volgens het modelconsult, met vraagverheldering/anamnese, opstellen DD en diagnostisch en behandelbeleid, beleid uitvoeren en afronding (DOBA). Tevens vindt verslaglegging plaats in de vorm van de Modelstatus en/of een verwijsbrief. Onderscheiden worden: Cg-A (Anamnese & DD t/m bespreken diagnostisch beleid) Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk Cg-B (BehandelBeleid, bespreken, uitvoeren & consult afronden) Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk Cg-C (Controle, reeds lopende behandeling evalueren en bijstellen) Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk

Cc-sessie:

Consult compleet; contactuele vaardigheidssessie met PV-sessie momenten. Een compleet consult als bij een Cg sessie; de anamnese wordt afgenomen, er wordt lichamelijk onderzoek gedaan en er wordt behandelbeleid besproken en overeengekomen.. Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 docenten, docentafhankelijk

Z-sessie:

Zelfwerkzaamheid van studenten. Studenten bereiden gezamenlijk de andere sessies voor of werken opdrachten uit behorende bij de klinische vignetten ter voorbereiding op interactieve werkcolleges of een bekwaamheidsspecifieke uitwerking van een casus. Duur 1-2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentonafhankelijk.

Introductie

In groter groepsverband kunnen algemene introducties plaatsvinden vanuit verschillende disciplines.

OK-instructie: Tijdens deze instructie wordt uitleg gegeven en geoefend (o.a. wasinstructie) ter voorbereiding op de operatiekamer. Interactief werkcollege: Grootschalige onderwijsvorm waarbij omgaan met kennis centraal staat en waarbij de nadruk ligt op de interactie tussen docent en studenten. Studenten bereiden zich voor door het uitwerken van de opdrachten behorende bij de klinische vignetten die tevoren zijn uitgereikt. In de opdrachten dient systematisch aandacht te zijn voor basisconcepten, beeldvormende technieken, pathologie en medische microbiologie. Bij de uitvoering kunnen verschillende disciplines betrokken zijn. Duur 2 uur, groepsgrootte max. 50 studenten, docentafhankelijk.

13

Coachgroepbijeenkomst: Kleinschalige onderwijsvorm waarbij een groep van 10-12 studenten onder leiding van een coach werkt aan de uitvoering van het onderwijsprogramma in de lijn professionele ontwikkeling. De coachgroepen vinden plaats in week 2 en 4 in het klinisch trainingscentrum en wekelijks gedurende de klinische stage. Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk. Klinische werkconferentie: Grootschalige onderwijsvorm waarbij het oefenen van klinisch redeneren van in de algemene praktijk frequent voorkomende medische problemen centraal staat. Studenten uit de klinische stage presenteren patiënten vanuit de kliniek aan studenten in het klinisch trainingscentrum. In een klinische werkconferentie worden alle bekwaamheden opgenomen, de nadruk bij iedere werkconferentie ligt op bekwaamheid II probleem oplossen en bekwaamheid III omgaan met wetenschap. Bij de uitvoering kunnen verschillende disciplines betrokken zijn. De klinische werkconferentie vindt plaats in week 2,3,4 en 5 in het klinisch trainingscentrum. Duur 2 uur, groepsgrootte max. 50 studenten, docentafhankelijk. Poliplus instructie: Tijdens deze instructie leert u te werken met het poliplus systeem binnen het UMCG.

14

1. 1

Toelichting 6Step medisch-inhoudelijk problemen van de patiënt: onderscheid maken in actueel/niet actueel: overige problemen. • werkdiagnose(s) actueel probleem nadere specificatie van problemen werkdiagnose(s) als startpunt van de behandeling is noodzakelijk, gericht op de volgende aspecten, die hierbij relevant (kunnen) zijn: ernst, oorzaak/ pathofysiologie, mogelijke gevolgen en de hulpvraag van de patiënt • evaluatie bestaande behandeling actueel probleem, zonodig van overige problemen. niet- medicamenteus en medicamenteus op effectiviteit, veiligheid en therapietrouw

2

doel behandeling actueel probleem de gewenste therapiedoelen aangeven, bij voorkeur meetbaar door concreet aangeven van streefwaarden/uitkomsten. Hierbij rekening houden met de specificatie zoals aangegeven onder stap 1: symptomatisch, oorzakelijk/ bijdragende factoren en/of preventief en met de hulpvraag.

3

relevante behandelmogelijkheden (indicatiegericht) met gebruik maken van richtlijnen etc. inventariseer de in aanmerking komende niet-medicamenteuze en medicamenteuze (standaard) behandelingmogelijkheden op basis van de geformuleerde doelstellingen; zo mogelijk meerdere opties invullen in volgorde van prioriteit op basis van effectiviteit, veiligheid, toepasbaarheid en kosten - niet-medicamenteus: niets doen/afwachten, adviezen/leefregels geven, therapeutisch gesprek (o.a. geruststellen), therapeutische verrichting (bijv. chirurgisch). - medicamenteus: geneesmiddelgroepen/geneesmiddelen.

4

patiëntspecifieke keuze Bepaal de patiëntspecifieke gegevens die keuze positief of negatief beïnvloeden dan wel contra-indiceren: - co-morbiditeit - farmacokinetische verandering: problemen met absorptie, verdeling, metabolisme, uitscheiding - fysiologische situaties: leeftijd, zwangerschap/lactatie etc. - interacties: bestaande therapie, zelfmedicatie, alternatieve therapie - intoxicaties (alcohol, drugs, roken, voedingsmiddelen) - overgevoeligheid - therapietrouw: wensen/hulpvraag van de patiënt, voorgaande therapie(on)trouw, bijwerkingen, gebruikersgemak (toedieningsvorm, frequentie van innemen) Kies uit de behandelingsmogelijkheden (uit punt 3) de meest geschikte behandeling voor de betreffende patiënt, rekening houdend met alle relevante patiëntspecifieke gegevens. Beargumenteer keuze en motiveer bij de gekozen behandeling de dosering, frequentie, toedieningsvorm en duur, rekening houdend met alle patiëntspecifieke gegevens.

15

5

uitvoering in/bij te stellen behandeling • nieuwe behandeling actueel probleem concretiseer keuze in: - niet-medicamenteus: behandeling, frequentie en duur - medicamenteus (recept): sterkte, toedieningsvorm, frequentie, dosisintervallen en therapieduur (indien van toepassing: opbouw en afbouwschema) • beleid t.a.v. bestaande behandeling actueel probleem + overige problemen bepaal voor elk probleem: continueren, bijstellen of (afbouwen en) stoppen • patiëntinformatie/therapietrouw bevorderen - werking welk effect, wanneer, hoe lang houdt de werking aan, evt. hoe het werkt - bijwerkingen welke, wat te doen, voorbijgaand/blijvend - medicatie instructies inname/gebruik, dosering, tijdstip inname, hoe lang gebruiken, indien van toepassing: opbouw of afbouwschema, evt. hoe bewaren - waarschuwingen evt. maximale dosis, interacties, reactievermogen/activiteiten, kuur afmaken

6

follow up parameters om effectiviteit, veiligheid en therapietrouw te controleren en afspraken wanneer die gecontroleerd worden naam arts adres tel. datum R/ generieke naam (specificatie*), sterkte

*specificatie: merknaam alleen geven indien nodig

f. toedieningsvorm da totale hoeveelheid S dosering instructies waarschuwingen paraaf/handtekening

Hr./mevr./kind: naam + geb. datum Adres R/ Recipe: neem

f. fac: maak

da: geef

S. Signa: teken = schrijf op etiket

16

PV-sessie Gynaecologisch Onderzoek I en II Groepsgrootte 9 tot 12 studenten Duur: sessie: 2 keer 2 uren voorbereiding: 4 uren Doelstelling Student neemt kennis van de anatomie en de normale variaties van het vrouwelijke genitaal. Student is in staat het gynaecologisch onderzoek, volgens het UMCG protocol, uit te voeren op een fantoom en kan daarbij benoemen wat hij/zij ziet en voelt. Taken studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen studiestof en studenthandleiding Ter sessie: bekijken Groninger DVD van de genitalia externa en het gynaecologisch onderzoek, deelnemen aan onderzoek en oefenen. Studiestof Studenthandleiding, UMCG protocol Heineman et al. Zesde druk 2007, Obstetrie en gynaecologie: hoofdstuk 28, Anamnese en onderzoek. Heineman (red): Probleemgeoriënteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde,: hoofdstuk 1, Een gynaecologische klacht Fysische diagnostiek 2010 BSL: hoofdstuk 7, vrouwelijke genitaliën. NB: tekst komt niet helemaal overeen met het Groninger protocol. Het UMCG protocol is de standaard!!! Bijlagen: 1: Anatomisch Rappel 2: Protocol voor het leren van het Gynaecologisch onderzoek 3: Checklist Gynaecologisch onderzoek 1, Gynaecologisch onderzoek met een speculum 4: Checklist Gynaecologisch onderzoek 2, Vaginaal en rectovaginaal toucher

17

Bijlage 1

Anatomisch Rappel Inspectie genitalia externa (inspectie van regio pubica, vulva, perineum, peri-anaal gebied) beharingspatroon De buitenste schaamlippen zijn aan de buitenzijde gewoonlijk met haren bezet. Deze beharing strekt zich uit over de gehele mons pubis en is aan de bovenzijde horizontaal begrensd. mons pubis De mons pubis bestaat uit vetweefsel, gelegen ventraal van de symfyse. Naar dorsaal zet dit vetweefsel zich voort in de buitenste schaamlippen. clitoris en voorhuid De clitoris ligt meestal verscholen onder de voorhuid (ook wel preputium genoemd. Het preputium is de plaats waar de binnenste schaamlippen zich verenigen). buitenste schaamlippen De buitenste schaamlippen zijn huidplooien die van de mons pubis naar dorsaal lopen en samen komen in het perineum. Een ontsteking van de vestibulaire klieren van Bartholin, kan zich als rode zwelling in de buitenste schaamlip presenteren. binnenste schaamlippen Door de buitenste schaamlippen te spreiden wordt het vestibulum met de binnenste schaamlippen goed zichtbaar. De binnenste schaamlippen wisselen individueel sterk in grootte. Asymmetrie van de binnenste schaamlippen komt frequent voor. vestibulum Het vestibulum vaginae is het gebied tussen de binnenste schaamlippen van de clitoris tot aan de commissura posterior. urethra-uitmonding Dorsaal van de clitoris mondt de urethra uit in het vestibulum, boven de ingang van de vagina. De klieren van Skene liggen aan weerszijden van de urethra-uitmonding. Deze klieren zijn alleen zichtbaar wanneer zij ontstoken zijn. introïtus De introïtus is de ingang van de vagina. De introïtus wordt omgeven door slijmvliesplooien en hymen (resten). commissura posterior Huidstrook die achter- onder de vulva de beide buitenste schaamlippen met elkaar verbindt. perineum Gebied tussen commissura posterior en de anus. anus Uitgang van het darmkanaal. symfyse De verbinding van de twee schaambeenderen.

18

blaas De gebieden van de blaas grenzend aan vagina en portio, worden tijdens het speculumonderzoek geïnspecteerd. Dezelfde gebieden zullen ook worden beschreven tijdens het vaginaal toucher op het fantoom. vagina De vagina verloopt schuin naar achteren, in de richting van het sacrum. De lengte is gemiddeld 10 cm. Men onderscheidt voor-, achter- en zijwanden. De wanden zijn dwars geplooid en liggen tegen elkaar. De baarmoedermond (cervix uteri) mondt uit in de vaginatop. De portio wordt door de van boven wijdere vagina omsloten, waarbij het schedegewelf (fornix) ontstaat. Dit schedegewelf wordt onderverdeeld in: fornix anterior (voor) fornix posterior (achter) fornices lateralis (zij) De fornix posterior grenst dorsaal aan een diepe, met peritoneum beklede, zakvormige uitbochting van de buikholte: het cavum Douglasi. Vanuit de fornix posterior zijn de peritoneale bekleding en de inhoud van het cavum Douglasi dan ook goed te palperen, hetgeen van diagnostisch belang kan zijn voor het aantonen van peritoneale prikkeling, de aanwezigheid van vloeistof, metastasen, enz. portio De portio is het gedeelte van de cervix dat zichtbaar is in de vagina (het intra vaginale deel van de cervix). Met behulp van een speculum kan de portio beoordeeld worden. Hierbij wordt gelet op: - vorm (rond, meer ovaal na partus) - grootte (doorsnede 2-4 cm) - kleur (bleekroze) - onregelmatigheden (oppervlak is gewoonlijk glad) ostium Het ostium is de opening van de cervix uteri naar het lumen van de vagina. Het ostium is rond tot ovaal, met een grootte tot ½ cm. Na een partus kan het ostium spleetvormig worden. ectropion Het buitenoppervlak van de cervix (ectocervix) bestaat m.n. uit slijmvormend cylinderepitheel. In de geslachtsrijpe leeftijd ligt de grens tussen het plaveisel- en het cylinderepitheel op de ectocervix. Bij het speculumonderzoek is het slijmvormend endocervixweefsel dan zichtbaar als een scherp begrensde rode vlek (ectropion genaamd) rondom het ostium, duidelijk afgegrensd van het licht roze plaveiselepitheel. Het ectropion kan zeer grillige vormen aannemen. Sommigen spreken van erythroplakie in plaats van ectropion. Bij het maken van een uitstrijkje verzamelt men zo optimaal mogelijk cellen van de overgangszone.

19

uterus De uterus is een peervormig hol orgaan van 7 tot 10 cm lengte. Het lumen is in voor-achterwaartse richting afgeplat tot een bijna virtuele ruimte. De wand is opgebouwd uit glad spierweefsel (myometrium), aan de binnenzijde bedekt met slijmvlies (endometrium). Het bovenste deel is de fundus uteri, het middelste deel het corpus uteri, het onderste smallere deel de cervix. tuba uterina (eileider) De tubae ontspringen aan weerszijden van de fundus uteri. De tubae zijn buisvormige structuren. Zij vormen de verbinding tussen uterus en ovarium. ovarium (eierstok) De ovaria liggen aan weerszijden van de uterus en in vorm en grootte lijken zij sterk op een amandel. rectum (endeldarm) sacrum (heiligbeen)

20

Bijlage 2

PROTOCOL voor het leren van het GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK Voorbereidingen • Gesprek: motiveer het onderzoek; is dit het eerste onderzoek? ervaringen? Zo nodig uitleg. • Sieraden af, handen wassen. • Leg voor het maken van een uitstrijkje, preparaat, kweek e.d. objectglaasjes, fixeermiddel, cervexbrush plus potje met medium, (of spatel, cytobrush), kweekstokjes klaar. • Schrijf naam en geboortedatum op glaasje(s) • Leg een spiegel klaar bij een educatief onderzoek, vraag mevrouw of ze mee wil kijken. • Vraag of de blaas leeg is, eventueel nog laten uitplassen. • Duidelijke uitkleedinstructies. • Zorg dat mevrouw goed op de onderzoeksstoel ligt (beensteunen goed ingesteld, rugleuning wat omhoog, ontspannen) • Richt de lichtbron. • Trek handschoenen aan. In het kader van hygiëne in de onderzoekkamer is het goed te beseffen dat een handschoen die in contact is geweest met de vulva, fluor en dergelijke, gecontamineerd is, en dat daarmee geen objecten in de onderzoekkamer zoals een flacon fixeermiddel of echogelei, laden, echoapparaat, kranen meer mogen worden aangeraakt. Tijdens het onderzoek • Houd tijdens het hele onderzoek contact met mevrouw en kondig handelingen aan. • Vraag naar pijn en let op reacties. • Instrueer mevrouw aan te geven als zij pijn ervaart en houd daar rekening mee. Onderzoek van de genitalia externa (vulva) en het peri-anaalgebied Inspectie • Beharingspatroon (geschoren?) • Labia majora, labia minora, overgangsgebied labia majora/minora. • Spreid de labia minora waardoor het vestibulum zichtbaar wordt met de uitmondingen van: de urethra, de para-urethrale klieren van Skene, en de vestibulaire klieren van Bartholin (goed spreiden, eventueel laten persen); het hymen of de resten ervan (de carunculae hymenalis) en de introïtus vaginae (rugae en eventueel fluor te zien), prolaps. • Voorhuid (preputium clitoridis) en clitoris (vergroting) • Perineum, anus. • Let op aspect en kleur van de huid, symmetrie, zwellingen, laesies, littekens, fistels, fluor. Het speculumonderzoek (onderzoek van vagina, fornices en portio) Inbrengen speculum • Bevochtig en verwarm het speculum onder de kraan. Gebruik eventueel glijmiddel, maar niet als een uitstrijkje gemaakt wordt. • Controleer de temperatuur van het speculum: op de eigen pols, dan bij mevrouw aan binnenzijde dij. • Spreid de labia minora iets onder het midden (van bovenaf, met duim en wijsvinger van de niet-dominante hand) en houd ze gespreid tot het speculum vrijwel geheel is ingebracht. • Speculum op de commissura posterior in schuine stand (schuin = speculumbladen iets om de lengte-as geroteerd) • Vraag mevrouw te persen om de introïtus wat verder te openen Taal: niet ‘nu mag u persen’ maar ‘wilt u even persen’ • Breng het eerste deel van het speculum vervolgens in deze stand in; vermijd contact met de urethra. • Vraag mevrouw te stoppen met persen.

21

• •

Het speculum moet, als dit de hymenaalring passeert, naar sacraal (iets naar beneden) worden gericht waardoor het de richting van de vagina volgt, en tegelijk om de lengte-as terug worden geroteerd. Breng het speculum tot in de fornix posterior.

Openen speculum • Open het speculum iets en kijk waar je zit, manipuleer voorzichtig zo dat de portio à vue komt, open het speculum verder zodat de portio centraal in het speculum zichtbaar wordt. • Zet het speculum zo nodig vast. • Een Seyffert speculum altijd met één hand bij het handvat vast blijven houden, anders kan het door het relatief zware handvat naar buiten glijden. Inspectie • Fluor: hoeveelheid, kleur, consistentie, geur, • Vaginazijwanden: kleur, rugae, laesies, zwelling, cyste, ontstekingsverschijnselen. • Portio: vorm, grootte, kleur, oppervlak, laesies, onregelmatigheden, ovula Nabothi. • Erythroplakie: positie, vorm, grootte. • Ostium externum: positie, vorm (pinpoint, rond, streepvormig), grootte, uitvloed, aspect slijm. • Fornices: de fornices posterior en laterales (de achter- en zijgewelven): inspectie op indicatie. • Vagina voor en achterwand: deze kunnen worden geïnspecteerd tijdens het langzaam verwijderen van het speculum (zie daar). Beoordeel: kleur, laesies, zwelling, cyste, ontstekingsverschijnselen. • Beoordeel alle gesignaleerde zwellingen en onregelmatigheden op: positie, vorm, grootte, oppervlak, kleur, begrenzing, drukpijnlijkheid Uitstrijkje maken • Gebruik een cervexbrush. • Zet de brush in het ostium externum en draai onder enige druk 360 graden Draai de cervexbrush tenminste 5 x rond, met de klok mee. • De cervexbrush wordt in de bijbehorende vloeistof geschud. Stamp de brush 10 x op de bodem van het potje met medium. Sluit het potje tot het zwarte streepje boven het zwarte streepje staat. • Vraag eventueel mevrouw het speculum vast te houden. • Een uitstrijkje maken kan ook met een spatel of een cytobrush: kies in dat geval voor de spatel of de cytobrush, afhankelijk van de grootte van de erythroplakie. Gebruik de spitse kant van de spatel bij kleine of ontbrekende erythroplakie; gebruik de stompe kant van de spatel bij grote erythroplakie. • Zet de spatel of cytobrush in het ostium externum en draai onder enige druk 360 graden rond. • Strijk of rol gelijkmatig af op het dekglaasje; denk er bij gebruik van de spatel aan de kant waar de cellen zitten af te strijken. De cytobrush helemaal rond draaien op het glaasje. Fixeer direct op 10-15 cm afstand (niet in de richting van mevrouw sprayen) • Vraag eventueel mevrouw het speculum vast te houden.

22

Verwijderen speculum • Maak het slot los. • Open het speculum iets verder, en trek het wat terug, totdat de portio van de lepel afglijdt. • Laat het speculum passief gedeeltelijk sluiten en trek langzaam verder terug waarbij de vagina voor- en achterwand kunnen worden beoordeeld. • Zorg ervoor dat naar distaal (richting anus) gaande de spanning op het speculum wordt verminderd zodat het speculum niet uitgeperst wordt en pijn doet. Beweeg het speculum bij het uithalen dus niet. naar onderen, maar ook niet naar boven langs de urethra: haal het eruit zoals het ingebracht is. • Vaak sluit het speculum niet passief en moet het actief gesloten worden. (Dit geldt vooral voor een Seyffert speculum) Zorg dat vaginawanden, labia en beharing hierbij niet beklemd raken. Uitvoering van het vaginaal toucher • Trek handschoenen aan. • Doe glijmiddel op de toucherende vingers. • Taal: toucheren is: inwendig onderzoek doen. Niet zeggen ‘even voelen’, dit is te informeel taalgebruik. • Spreid de labia minora iets onder het midden zoals bij het speculumonderzoek. • Leg wijs- en middelvinger van de toucherende hand aan op de commissura posterior. • Vraag mevrouw te persen. Taal: niet ‘nu mag u persen’ maar ‘wilt u even persen’. • Breng vervolgens twee vingers in tot aan de portio en fornices. • Laat mevrouw stoppen met persen na passeren introïtus (hymenaal ring) • Vermijd altijd contact met de clitoris! • Trek de handschoen van de uitwendige hand uit. Zonder de uitwendige hand te gebruiken: • Palpeer en beoordeel de vagina-achterwand bij het naar binnen gaan op zwellingen, laesies, drukpijnlijkheid, cèles. • (Vagina voor- en zijwanden beoordelen tijdens terugtrekken vingers) • De fornices palperen en beoordelen op inhoud en drukpijnlijkheid. • Palpeer en beoordeel de portio: vorm, grootte, consistentie, oppervlak, consistentie, drukpijnlijkheid. • Palpeer en beoordeel het ostium externum: positie, vorm, grootte. • Beoordeel eventuele zwellingen en onregelmatigheden op positie, vorm, grootte, oppervlak, consistentie, begrenzing, drukpijnlijkheid. • Beoordeel de ‘fourchette’ op ontstekingen. Fourchette = fossa navicularis: kleine holte vlak voor de introïtus. • Op indicatie: beoordeel de bekkenbodemspieren: introduceer de wijsvinger bovenlangs maar niet op de fourchette, laat de vinger vervolgens rusten op de bekkenbodemspieren en laat mevrouw deze spieren aanspannen en ontspannen. De bekkenbodemspieren lopen boogvormig onderlangs de vinger richting os pubis. • Slingerpijn: neem de portio tussen wijs- en middelvinger; duw de portio over een afstand van één tot twee centimeter van links naar rechts en terug. • Andere manier om slingerpijn te testen, soms gemakkelijker als de onderzoeker kleine handen heeft: Zet één of twee vingers naast de portio en beweeg deze één keer opzij en laat terug veren, zonodig herhalen. Idem aan de andere zijde.

23

Opstootpijn: zet de vingers tegen het ostium externum en beweeg de portio craniaal (richting hoofd mevrouw) en laat de portio op de vingers terug zakken; zonodig herhalen. • Beoordeel de fornices: glad of hobbelig? weerstand? pijn? bomberend cavum Douglasi? • Als portio en/of fornices niet goed gevoeld kunnen worden, dan de uitwendige hand inschakelen en iets op de buik drukken. • Als portio en fornices zijn beoordeeld: de vingers iets terugtrekken, contact houden met de portio door de inwendige vingers onder de portio te houden of er tegenaan, en vervolgens de uitwendige hand inschakelen. De uitwendige hand inschakelen: • De uitwendige hand is de steunhand waarmee op de buik wordt gedrukt. • Palperen van de inwendige organen moet gezien worden als een dynamisch proces, waarbij uitwendige en inwendige hand samenwerken. • De uitwendige hand is meerdere centimeters van de genitalia interna verwijderd en dient daardoor vooral als steunhand en om grove afwijkingen te voelen. • Bij slanke vrouwen die goed ontspannen kan de fundus uteri, mits de uterus in AVF (voorover) ligt, met de uitwendige hand worden gevoeld, als de inwendige vingers ervoor zorgen dat de uterus naar ventraal (boven) wordt opgeduwd. • Gezien de dikte van de buikwand (adipositas), en het eventueel aanspannen ervan (ten gevolge van pijn), kan informatie over de genitalia interna meestal alleen maar worden verkregen met de inwendige hand, met daarbij de uitwendige hand als steunhand.. • Vraag mevrouw zoveel mogelijk te ontspannen en rustig te ademen. • Leg de uitwendige hand vlak, overdwars, in de mediaanlijn onder de navel op de buik, en druk met de ulnaire zijde van de hand naar dorsaal en caudaal (naar achteren en beneden) op de buik met een herhalende beweging. • Verricht deze handeling op het moment dat mevrouw, na te hebben ingeademd, op verzoek langzaam gaat uitademen, daarbij de buikspieren zo slap mogelijk houdend. • Prik niet in de buik! (Geeft spierspanning in de buik) • Bij adipositas is het raadzaam met de uitwendige hand de panniculus eerst naar craniaal te wrijven en dan pas de schoepende beweging te maken. De inhoud van de onderbuik wordt door de druk naar de inwendige vingers verplaatst. Dan de uitwendige hand al drukkend gefixeerd houden en met de inwendige vingers het naar beneden gebrachte weefsel beoordelen. Is er niets veranderd, dan dezelfde procedure met de in- en uitwendige hand, maar begin dan met de uitwendige hand enkele centimeters lager. Neem zo enkele stappen totdat weefsel tussen uit- en inwendige hand kan worden gefixeerd en met de vingers goed kan worden beoordeeld. Beoordeling uterus • Palpeer en beoordeel de uterus op stand, vorm, grootte, consistentie, oppervlak, beweeglijkheid, drukpijnlijkheid. • Beoordeel eventuele zwellingen en onregelmatigheden steeds systematisch. • Ook de fornices kunnen zo worden beoordeeld: let op weerstand, knobbeltjes (fornix posterior), pijn, strengen. Beoordeling adnexa (ovaria) • Ovaria zijn gevoelig! • Plaats de uitwendige hand vlak, in de lengte, mediaal van het rechter SIAS (spina iliaca anterior superior) voor onderzoek van het rechter ovarium. • en mediaal van het linker SIAS voor het linker ovarium. • Breng met de uitwendige hand het weefsel met een zelfde beweging als hierboven beschreven is richting inwendige hand. • Plaats de inwendige vingers achter in de laterale fornix aan de kant van het te onderzoeken ovarium. • Als het ovarium voldoende naar beneden is gebracht het ovarium met de inwendige vingers van dorsaal naar ventraal gaand (van achter naar voor) palperen. • Bij slanke vrouwen die goed ontspannen kan soms het ovarium direct tussen uitwendige- en inwendige hand gevoeld worden. Een ovarium kan niet met de uitwendige hand alleen •

24

• • • • • • •

gevoeld worden. Bij minder slanke vrouwen is de uitwendige hand vooral de steunhand, en wordt het ovarium gevoeld met de inwendige hand. Verricht deze handeling op het moment dat mevrouw, na te hebben ingeademd, op verzoek langzaam gaat uitademen, daarbij de buikspieren zo slap mogelijk houdend. Beoordeel de ovaria naar: vorm, grootte, consistentie, oppervlak, pijn, mobiliteit, ligging. Herhaal de beweging zonodig meer naar mediaal of lateraal, om het ovarium te vinden. Ovaria niet fixeren (Dat kan gevoelig zijn) Andere zijde idem; waarschuw voor het draaien van de vingers. Trek de toucherende vingers terug en beoordeel de vaginawanden nogmaals. Kijk of er bloed op de vingers zit of bijzondere fluor, maak een vuist en trek de handschoen boven een afvalbak uit, zonder te spatten. Tenzij het rectovaginaal toucher volgt:

Rectovaginaal toucher • Aansluitend aan het vaginaal toucher volgt zo nodig het RVT • Inspecteer de handschoen op bloed en slijm, zonodig schone handschoen aantrekken; dan glijmiddel op wijs- en middelvinger. • Extra glijmiddel gebruiken op de rectale vinger (als geen schone handschoen is aangetrokken) • De wijsvinger wordt gedeeltelijk in de vagina ingebracht (of daar gelaten) en de top van de middelvinger wordt tegen de voorzijde van de sphincter ani gelegd (kijk of de vinger op de juiste plaats wordt gezet en laat mevrouw even proefpersen) • Vraag mevrouw te persen, breng de middelvinger een stukje naar binnen, laat mevrouw stoppen met persen; herhaal dit tot de vinger ver genoeg is ingebracht, schuin naar achteren gericht (richting van het rectum) • Beoordeel de sfinctertonus. • Laat de kringspier even tot rust komen na inbrengen vinger. • Tast het septum rectovaginale af (strengen? verdikking? tumortjes? cèles? pijn?) • Palpeer en beoordeel de achterzijde van portio en uterus, voor zover mogelijk. • Palpeer met de rectale vinger het gebied achter en hoog achter de cervix (cavum Douglasi) op onregelmatigheden, knobbeltjes, pijn en vulling van cavum Douglasi. • Beoordeel eventuele zwellingen en onregelmatigheden systematisch. • Trek de vingers langzaam en in een vloeiende beweging rustig terug en bekijk aan het einde de handschoen (discreet) op eventueel bloed. Maak een vuist en trek de handschoen boven een afvalbak uit, zonder te spatten. Na het onderzoek • Help mevrouw overeind en bied een maandverbandje aan. • Geef aan dat mevrouw zich kan aankleden. • Nodig mevrouw uit het onderzoek en de bevindingen te bespreken in de spreekkamer.

25

26

Bijlage 3 Checklist

Gynaecologisch onderzoek I Gynaecologisch onderzoek met een speculum

Voor het onderzoek Stelt zich voor uitleg onderzoek vragen naar eerdere ervaringen, menstruatie, lege blaas ruimte voor vragen ontkleedinstructie en zorgen dat mw comfortabel ligt sieraden en horloge af mouwen omhoog, handen wassen Voorbereiding uitstrijkje legt klaar: objectglaasje, fixeer, spatel, cytobrush of cervexbrush speculum, handschoenen schrijft naam en geboortedatum op het glaasje Voorbereiding speculumonderzoek trekt handschoenen aan richt de lichtbron bevochtigt en verwarmt het speculum controleert de temperatuur van het speculum bij zichzelf idem bij mw aan binnenzijde dij Inspectie inspecteert en beschrijft vulva en peri-anaal gebied Inbrengen speculum spreidt de labia minora en houdt deze gespreid zet het speculum op de commissura posterior in de juiste stand met enige druk vraagt mw even mee te persen en kondigt inbrengen aan brengt eerste deel van het speculum schuin in vraagt mw te stoppen met persen brengt het speculum langzaam in, naar sacraal en roteert tegelijkertijd om de lengte-as brengt het speculum in tot in de fornix posterior Openen speculum opent het speculum en heeft de portio à vue zet het speculum vast en houdt het vast Inspectie Inspecteert en beschrijft: portio: vorm; grootte; aspect epitheel erythroplakie: positie; vorm; grootte ostium: positie; vorm; grootte; uitvloed fornices: zwellingen vaginazijwanden: aspect; kleur; laesies; ontstekingsverschijnselen fluor: hoeveelheid; kleur; consistentie beoordeelt eventuele zwelling/onregelmatigheid op: positie; vorm; grootte; oppervlak; kleur; begrenzing

27

Uitstrijkje maken gebruikt spatel of cytobrush (afhankelijk van de grootte van de erythroplakie) of cervexbrush zet spatel (of cytobrush) op zes uur en draait onder enige druk 360 graden vraagt eventueel mw het speculum vast te houden strijkt (of rolt) gelijkmatig af op het dekglaasje (in de juiste richting) fixeert direct en op de juiste wijze of draait cervexbrush onder enige druk minimaal 5 keer rond en stampt de cervexbrush 10 keer op de bodem van het potje met medium Verwijderen speculum opent het speculum iets verder en trekt wat terug tot voorbij de portio controleert het slot laat het speculum (passief) sluiten en trekt verder terug het speculum wordt er in de juiste stand over de commissura posterior uitgehaald Tijdens het onderzoek houdt regelmatig, oogcontact vraagt naar pijn let op reacties geeft uitleg over het onderzoek Na het onderzoek helpt patiënte overeind en biedt een maandverbandje/washandje aan geeft aan dat patiënte zich kan aankleden nodigt uit om het onderzoek en bevindingen te bespreken in de spreekkamer handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

28

Bijlage 4 Checklist

Gynaecologisch onderzoek 2 Vaginaal en rectovaginaal toucher

Voor het onderzoek Stelt zich voor uitleg onderzoek vragen naar eerdere ervaringen, menstruatie, lege blaas ruimte voor vragen ontkleedinstructie en zorgen dat mw comfortabel ligt sieraden en horloge af mouwen omhoog, handen wassen Voorbereiding trekt handschoenen aan doet glijmiddel op de toucherende vingers Inspectie inspecteert en beschrijft vulva en peri-anaal gebied Start van toucher spreidt de labia minora legt wijs- en middelvinger aan op de achterste commissura vraagt mevrouw even mee te persen en kondigt inbrengen aan brengt twee vingers in laat mevrouw stoppen met persen na passeren introïtus vermijdt contact met de clitoris Vaginaal toucher Palpeert en beschrijft: bij het naar binnen gaan wordt de vagina-achterwand gepalpeerd en beoordeeld fornices ( li, re, v, a ) worden gepalpeerd en beoordeeld op: inhoud, drukpijnlijkheid de portio wordt gepalpeerd en beoordeeld op: vorm, grootte, oppervlak, consistentie, drukpijnlijkheid het ostium wordt gepalpeerd en beoordeeld op: positie, vorm, grootte eventuele zwellingen/onregelmatigheden worden beoordeeld op: positie, vorm, grootte, oppervlak, consistentie, begrenzing/relatie met de omgeving, drukpijnlijkheid onderzoekt of er sprake is van opstootpijn onderzoekt of er sprake is van slingerpijn plaatst de uitwendige hand boven de symfyse (bij voorkeur zonder handschoen) prikt niet in de buik palpeer en beoordeelt de uterus op stand, vorm, grootte, consistentie, beweeglijkheid, drukpijnlijkheid beschrijft eventuele zwellingen/onregelmatigheden

29

waarschuwt mevrouw dat het palperen van de adnexen een vervelend gevoel kan geven legt de uitwendige hand vlak op de buik juist mediaal van de SIAS maakt een scheppende strijkbeweging met de vingers van beide handen waarschuwt voor het draaien van de vingers palpeert de contralaterale zijde trekt de toucherende vingers terug en beoordeelt daarbij de vaginavoorwand en de zijwanden Rectovaginaal toucher haalt de middelvinger uit de vagina inspecteert handschoen op slijm en/of bloed zet de middelvinger op de anus vraagt mevrouw om te persen brengt de middelvinger een stukje naar binnen laat mevrouw stoppen met persen beoordeelt de sfinctertonus brengt de vingers verder in palpeert en beoordeelt het septum rectovaginale op: zwellingen, kèles palpeert en beoordeelt het cavum Douglasi op: inhoud, drukpijnlijkheid palpeert en beoordeelt de achterzijde van de portio en de uterus beoordeelt eventuele zwellingen en onregelmatigheden systematisch trekt de vingers in een vloeiende beweging terug en inspecteert de handschoen Tijdens het onderzoek houdt regelmatig oogcontact vraagt naar pijn, let op reacties geeft uitleg over het onderzoek Na het onderzoek geeft aan dat de patiënte zich kan aankleden en biedt een maandverbandje/washandje aan nodigt uit om het onderzoek en de bevindingen te bespreken in de spreekkamer handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

30

CgAB-sessie Anamnese en behandelen gynaecologie l Groepsgrootte 9-12 studenten Duur 2 uren Voorbereiding: 3 uur Doelstelling Student is in staat een consult uit te voeren bij een patiënt met een gynaecologische vraagstelling. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof en handleiding. De uitgereikte patiëntenrol uitwerken. Ter sessie: Deelnemen aan het onderwijsleergesprek. Vervullen van de rol als respectievelijk arts, patiënt en observator bij drie casus Studiestof Heineman et al. Zesde druk 2007: Obstetrie en gynaecologie, hoofdstuk 29, 30 en 31 Heineman (red): Probleemgeoriënteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde NHG Standaarden (via www.artsennet.nl): M46 Incontinentie voor urine; M28 vaginaal bloedverlies; M06 Cervixuitstrijken; M38 fluor vaginalis; M50 PID; M82 het SOA-consult NVOG (via www.nvog.nl): menorragie; urine incontinentie

31

Onderwerp en setting van de casus Casus A: onderwerp: menorragie, 46 jaar. setting: spreekuur huisarts Casus B: onderwerp: urine incontinentie, 74 jaar. setting: spreekuur nieuwe huisarts Casus C: onderwerp: tussentijds vaginaal bloedverlies, 36 jaar. setting: spreekuur huisarts

Opdracht Werk de artsenrol uit voor casus A t/m C. Iedere student is een keer arts, een keer patiënt en een keer observator Bereid voor welke vragen u gaat stellen bij het uitvragen van de hoofdklacht en bij de speciële anamnese. Welke hypothesetoetsende vragen gaat u stellen. Formuleer een DD en benoem mogelijke afwijkingen die u zou kunnen verwachten bij het lichamelijk onderzoek. De student die de patiëntenrol voorbereidt, voert het beleidsgesprek: Denk aan een goede communicatie als u het gesprek voert. Bedenk als arts dat dit de laatste fase van het consult is. Een uitgebreide anamnese is in deze fase van het consult al achter de rug. Begin het beleidsgesprek met een korte samenvatting van de ziektegeschiedenis (zie casus) en ga uit van de gegeven diagnose. Volg het 6Step model in uw behandelgesprek. Bereid voor welk behandeladvies u zou geven met de gegevens die u nu ter beschikking hebt. Indien van toepassing schrijft u eveneens een recept uit. Raadpleeg ook het Farmacotherapeutisch Kompas. Werk de casus uit op het 6Step formulier en neem deze mee naar de sessie. De uitwerking is in de loop van het cursusjaar ook mogelijk via www.pscribe.nl.

32

CgAB-sessie Anamnese en behandelen gynaecologie ll Groepsgrootte 9-12 studenten Duur Sessie: 2 uren Voorbereiding 2 uren Doelstelling Student is in staat een consult uit te voeren bij een patiënt met een gynaecologische vraagstelling waarbij met name een farmacotherapeutische behandeling kan worden ingesteld. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof en werkboek. Uitwerken, indien van toepassing volgens het 6stepp model, van de uitgedeelde patiëntenrol. Voorbereiden van anamnesecarroussel, waarin ook de rol van arts gespeeld zal worden. Ter sessie: Deelnemen aan onderwijsleergesprek. Vervullen van de rol als respectievelijk arts, patiënt en observator bij drie casus. Studiestof • Heineman et al zesde druk 2007: Obstetrie en gynaecologie , hoofdstuk 26, 29 en 38 • Heineman (red): Probleemgeoriënteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde • Farmacotherapeutisch Kompas 2010 • NHG-standaarden: M02 hormonale anticonceptie, M73 de overgang, M28 vaginaal bloedverlies. • NVOG-richtlijnen: hormoontherapie van klachten in het climacterium en de postmenopauze; orale anticonceptie • Groninger formularium van internet, climacteriele klachten

33

Onderwerp en setting van de casus Casus A: onderwerp: overgangsklachten, 52 jaar. setting: spreekuur huisarts Casus B: onderwerp: cyclusstoornissen, 40 jaar. setting: spreekuur huisarts Casus C: onderwerp: dysmenorroe, 18 jaar. setting: spreekuur huisarts

Opdracht Werk de artsenrol uit voor casus A t/m C. Iedere student is een keer arts, een keer patiënt en een keer observator Bereid voor welke vragen u gaat stellen bij het uitvragen van de hoofdklacht en bij de speciële anamnese. Welke hypothesetoetsende vragen gaat u stellen. Formuleer een DD en benoem mogelijke afwijkingen die u zou kunnen verwachten bij het lichamelijk onderzoek. De student die de patiëntenrol voorbereidt, voert het beleidsgesprek: Denk aan een goede communicatie als u het gesprek voert. Bedenk als arts dat dit de laatste fase van het consult is. Een uitgebreide anamnese is in deze fase van het consult al achter de rug. Begin het beleidsgesprek met een korte samenvatting van de ziektegeschiedenis (zie casus) en ga uit van de gegeven diagnose. Volg het 6Step model in uw behandelgesprek. Bereid voor welk behandeladvies u zou geven met de gegevens die u nu ter beschikking hebt. Indien van toepassing schrijft u eveneens een recept uit. Raadpleeg ook het Farmacotherapeutisch Kompas. Werk de casus uit op het 6Step formulier en neem deze mee naar de sessie. De uitwerking is in de loop van het cursusjaar ook mogelijk via www.pscribe.nl.

34

Introductie Grensoverschrijdend Gedrag, Andrologie en Katheteriseren Soort: Introductie Professioneel gedrag Groepsgrootte ca 40 studenten Duur sessie voorbereiding

1.5 uur 1 uur

Doelstelling Student is in staat zich te realiseren welke grenzen gelden in het gedrag ten opzichte van de patiënt, collega’s en andere medewerkers. Taken student Voorbereiding: Bestudering studiestof Hoofdstuk 1 (“Een gynaecologische klacht”) in Probleemgeoriënteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde, Heineman et all. Ter sessie: deelnemen aan discussie Studiestof Hoofdstuk 1 (“Een gynaecologische klacht”) in Probleemgeoriënteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde, Heineman et all. Tijdsindeling 05 minuten: Introductie 75 minuten: Onderwijsleergesprek aan de hand van een powerpointpresentatie 05 minuten: Nabespreking

35

36

PV-sessie Katheteriseren, Andrologisch onderzoek en herhalen Rectaal Toucher Groepsgrootte 9-12 studenten Duur 2 uren, voorbereiding 2 uren Doelstelling • De student is na afloop van de training in staat het rectaal toucher technisch op de juiste wijze uit te voeren op een fantoom. • Na deze training is de student in staat om een katheterisatie op een mannelijke en vrouwelijke fantoom uit te voeren, is vertrouwd met de indicatiestelling, heeft kennis van de te gebruiken materialen en is op de hoogte van mogelijke complicaties. • De student moet zijn eigen eventuele schroom overwinnen om het rectaal toucher of een katheterisatie uit te voeren en moet ook leren om er op een open en natuurlijke manier met de patiënt over te praten. • De student heeft kennis genomen van het andrologisch onderzoek. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen van de stof in de studentenhandleiding ( theorie, beschrijving vaardigheden, opdrachten). Zo nodig herhalen van de anatomische kennis. Ter sessie: Deelnemen aan onderwijsleergesprek, oefenen vaardigheden. Studiestof • Studenthandleiding Blok Levenscyclus • Herhalen stof rectaal toucher uit Studenthandleiding van week C1a/b • Anatomie en fysiologie van de betreffende organen/lichaamsdelen. Boek fysische diagnostiek, 2010, hoofdstuk 6.12, 6.12.1 en 8 • Bijbehorende videos rectaal toucher en andrologisch onderzoek. • Video dr. Aschermann (Nestor, consultvoering) • e-learning Intranet UMCG, inbrengen van een katheter (link via Nestor) • Powerpoint katheterisatie man, Nestor, weekindeling, week 3.

Bijlagen: 1. Katheteriseren 2. Checklist ‘ katheteriseren bij de vrouw’ 3. Checklist ‘ katheteriseren bij de man’ 4. Rectaal toucher 5. Checklist rectaal toucher

37

Bijlage 1 Katheteriseren Inhoud a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Inleiding Indicaties, contra-indicaties, mogelijke complicaties Katheter Inbrengen van een katheter Beslisboom toepassing urine katheters Werkwijze inbrengen eenmalige urinekatheter bij de vrouw Werkwijze inbrengen eenmalige urinekatheter bij de man Checklist ‘ katheteriseren bij de vrouw’ Checklist ‘ katheteriseren bij de man’

Inleiding Het katheteriseren van de blaas is een invasieve handeling. Deze dient bij eenmalige katheterisatie schoon (met steriele materialen) en bij een verblijfskatheter steriel uitgevoerd te worden. De handeling kan met of zonder assistentie worden uitgevoerd. Voor de patiënt is het een onaangenaam gebeuren. Het katheteriseren is echter niet pijnlijk als het lege artis wordt uitgevoerd! Een goede communicatie met de patiënt kan de angst en het onaangename gevoel bij de patiënt aanzienlijk verminderen. Indicaties, contra-indicaties, mogelijke complicaties Indicaties • acute urineretentie • preventie (postoperatieve) urineretentie • bepalen/controleren van urine hoeveelheid/productie • neurogene aandoeningen met mictieproblemen (m.n. hypotone blaas) • afnemen van een urinekweek • (eenmalig) spoelen van de blaas Contra-indicaties • urethraobstructie • urethraletsel • recente urethrachirurgie Mogelijke complicaties • urethraletsel (‘fausse route’) • urineweginfectie • blaas/prostaatbloeding • reactieve polyurie (met electrolytverschuivingen) na forse retentie Katheters Katheters bestaan in verschillende maten en soorten. De maat van urologische endoscopische instrumenten en katheters wordt uitgedrukt in Charrière (Ch) of, in de engelstalige literatuur, in French (F). Ch heeft betrekking op de omtrek: een 16 Ch katheter heeft een omtrek van 16mm (diameter is 16/π=5.1 mm). Alle tegenwoordig gebruikte katheters zijn vervaardigd van latex of siliconen. Dit in tegenstelling tot de oudere typen, die volledig uit rubber bestonden en vaak aanleiding tot urethritis en steenvorming gaven.

38

Voor het katheteriseren bij de vrouw en bij de man bestaan niet alleen verschillende maten maar ook verschillende soorten katheters. Voor eenmalige katheterisatie wordt in het UMCG de Nelaton katheter gebruikt. Dit is een rechte katheter, zonder gebogen punt. Voor de vrouw wordt meestal een Nelaton katheter van Ch 12 gebruikt, voor de man Ch 14 of 16. Afhankelijk van de leeftijd worden voor eenmalige katheterisatie van een kind een Nelaton katheter van Ch 06, 08 of 10 gebruikt. De Foley katheter is een verblijfskatheter voor zowel de man als de vrouw. Het uiteinde dat in de blaas zit, is voorzien van een ballon (de uroloog Foley heeft het ballonnetje bedacht) die met water gevuld kan worden; zo voorkomt de gevulde ballon dat de katheter uit de blaas glijdt. Het andere uiteinde bestaat uit twee gedeelten. Het ene deel is voor het aansluiten van het opvangsysteem, het andere voor het vullen van de ballon. Op dit laatste deel staat vermeld welke maat deze katheter heeft en hoeveel vloeistof er nodig is om de ballon te vullen. Het vulgedeelte is voorzien van een ventiel, zodat de vloeistof niet spontaan terug kan lopen. Vóór verwijdering van de katheter wordt de ballon leeg gezogen. Voor de vrouw wordt een Foley katheter van Ch 12 of 14 gebruikt, voor de man Ch 16 of 18 en voor kinderen Ch 06, 08 of 10. De Tiemann katheter heeft een gebogen spitse punt. Daarmee komt de katheter gemakkelijker langs urethrastricturen en obstructies ter hoogte van de prostaat of blaashals. Voor het gebruik van de Tiemann katheter wordt geadviseerd contact op te nemen met de uroloog. De maten Ch 08, Ch 12 en Ch 16 zijn aanwezig op het Functiecentrum van de afdeling Urologie. Een haematurie katheter is een katheter waarmee continue gespoeld kan worden en waarvan de ballon een veel grotere inhoud toelaat. De standaard haematurie katheter voor het UMCG is: katheter, haematuria, softsymplastic Ch 18 t/m 22 Voor de plaatsing van percutane supra-pubischekatheter, wordt geadviseerd contact op te nemen met de dienstdoende uroloog. Op het Functiecentrum van de afdeling Urologie zijn de kinder- en volwassenmaten aanwezig. Inbrengen van een katheter: Materiaal klaarleggen Het juiste materiaal is verzameld. Bij het maken van het steriele veld wordt geen handschoenen gedragen. Met een steriele doek wordt een steriel veld aangelegd. Laat de katheter en andere steriele materialen vanuit de verpakking, midden op het steriele veld vallen. De overige materialen worden, buiten het steriele veld, overzichtelijk klaargelegd. Als er assistentie aanwezig is dan hoeft er geen steriel veld aangelegd te worden. De materialen worden dan steriel aangegeven.. Schoonmaken Nadat u de patiënt heeft uitgelegd wat er gaat gebeuren en waarom dit nodig is, dient u zich van ringen, horloges, armbanden etc. te ontdoen en de handen te wassen! Vervolgens legt u een celstofmatje onder de billen van de patiënt, die op de rug ligt. U trekt steriele handschoenen aan. De dominante hand blijft steriel en wordt gebruikt om met de steriele gaasjes of watten het gebied te reinigen en vervolgens de katheter in te brengen. De niet dominante hand fixeert en presenteert het gebied van de urethra. Het genitaal dient te worden schoongemaakt voordat de katheter geplaatst wordt. U kunt voor het schoonmaken gebruik maken van een cetrimide oplossing of povidon jodium. (Cave jodium allergie) Met steriel verpakte (gaasjes of) watten (minimaal drie), waar u jodium of cetrimide oplossing overheen heeft gegoten, wordt er nu schoongemaakt. Bij de vrouw wordt eerst met een watje het ene labium major met één streek van boven naar beneden schoongemaakt, dit watje wordt daarna weggegooid. Vervolgens wordt met een nieuw watje op dezelfde wijze het andere labium major schoongemaakt. Tenslotte wordt met het laatste watje de vulva gereinigd, waarbij de beide labia minora gespreid moeten worden. Veeg ook nu in

39

één streek van boven naar beneden en veeg tevens over het perineum, niet loslaten! De labia moeten nu gespreid blijven en niet samenvallen over het ostium urethrae. Bij de man wordt na het opschuiven van de voorhuid (laat dit bij voorkeur door de patient zelf doen) met het eerste watje de glans penis gereinigd, waarbij het ostium urethrae goed schoon gemaakt moet worden, vervolgens wordt, steeds beginnend vanuit het ostium, de penis verder gereinigd. Tijdens deze gehele procedure mag de penis niet neergelegd worden, omdat dan het schoongemaakte gebied weer wordt besmet. Eenmalig katheteriseren Voor het katheteriseren van de vrouw is het voldoende kathetergelei op de eerste 5 cm van de tip van de katheter te doen. Voor het katheteriseren van de man is het belangrijk dat u een steriele spuit met kathetergelei met enige snelheid in de urethra leegspuit. Hierbij omvat u de penis lateraal en onder de corona met de duim en wijsvinger van de niet-dominante hand. Zo voorkomt u dat u de urethra, die ventraal loopt, dichtdrukt tijdens het inspuiten van de gelei. Neem daarna de katheter zo in uw dominante hand dat u de tip van de katheter tussen duim en wijsvinger in de pincetgreep houdt en pak het andere uiteinde tussen pink en ringvinger vast; dit is met name van belang bij de katheters die gebruikt worden om de man te katheteriseren, daar deze relatief lang zijn en makkelijk tegen een niet-steriel gebied aan kunnen komen. Bij de vrouw worden de labia gespreid met de niet-dominante hand en de katheter wordt met de dominante hand ingebracht. Er hoeft niet geperst te worden. Bij de man moet met de niet-dominante hand de penis tussen duim en wijsvinger (lateraal)goed gestrekt worden gehouden, waarbij de trekrichting loodrecht is aan de liggende patiënt, om zo de urethraplooien zoveel mogelijk te doen verstrijken. Wanneer de katheter de prostaat bereikt, wordt dit meestal als een lichte weerstand gevoeld. Met enig manipuleren, door de penis richting scrotum te bewegen, is langs de prostaat te komen. Het is van belang om bij weerstanden voorzichtig te manipuleren; hard duwen is pijnlijk, zinloos en veroorzaakt schade aan de urethra. Er moet opgeschoven worden totdat de urine begint af te lopen. Voer de katheter daarna nog 1 cm op. Zorg ervoor dat u tijdig het andere uiteinde van de katheter in het opvangbekkentje laat hangen, zodat de urine daarin zal aflopen. Zodra de urinestroom stopt wordt de katheter voorzichtig ongeveer ½ cm. teruggetrokken om de blaashals te ledigen. Indien ook deze leeg is, wordt de katheter voorzichtig dichtgeknepen uitgetrokken. Bij het verwijderen van de katheter bij de man dient u hierbij wederom de penis goed te strekken en ditmaal van het scrotum af te bewegen. In geval van forse urineretentie, dient men bedacht te zijn op reactieve polyurie. Vaak is opname gewenst ter observatie en om evt per infuus vocht toe te dienen. Verblijfskatheter Voor de verblijfskatheter geldt voor het inbrengen dezelfde procedure als voor het éénmalig katheteriseren. Bij het inbrengen van een verblijfskatheter bij de man is het belangrijk bij aflopende urine de katheter helemaal op te voeren tot aan de y-splitsing van de katheter alvorens de ballon te vullen met ballonwater. Dan wordt de katheter voorzichtig teruggetrokken om te controleren of de ballon tegen de blaashals stuit. Indien de katheter ingebracht is, wordt nadat er urine is afgelopen, de ballon opgeblazen met ballonwater, 5 ml. Hierbij dient de patiënt gevraagd te worden of deze iets voelt. Indien dit het geval is, zit de ballon nog in de urethra. De ballon moet dan geleegd worden en de katheter nog verder opgeschoven. Dan wordt de ballon opnieuw opgeblazen en de katheter voorzichtig teruggetrokken om te controleren of de ballon tegen de blaashals stuit. De katheter wordt op het bovenbeen gefixeerd met leukosilk of leukoplast en de opvangzak wordt bevestigd. Noteer in de status van de patiënt type en maat van de katheter en gebruikt volume ballonwater. De verblijfskatheter dient na zes tot acht weken te worden vervangen. Alle urine is na twee dagen verblijfskatheter gecontamineerd. Dat betekent dat stick en- sedimentsonderzoek in een dergelijke situatie geen zin heeft. Een urinekweek bij een patiënt met een verblijfskatheter is een enkele keer zinnig, bijvoorbeeld als de patiënt een endourologische ingreep tegemoet gaat of overwogen wordt de verblijfskatheter te verwijderen. In het laatste geval kan men dan op geleide van het antibiogram een middel voorschrijven om na de verwijdering van de katheter te gaan gebruiken.

40

Afronding Tenslotte dient u als u klaar bent de patiënt de gelegenheid te geven het gebied schoon te maken. Verschaf de patiënt daarvoor een washandje en lauw water. Indien de patiënt niet in staat is dit zelf te doen, moet u dit doen.

Werkwijze inbrengen urinekatheter bij de vrouw • Verzamelen van de benodigheden • Bakje met steriele wattenbollen (of steriele gaasjes) • Spuitje met verdovend glijmiddel in steriele verpakking • Flesje met desinfecterende zeepoplossing • Spuitje met aqua destillata voor vulling katheterballon • Katheter (gebruik geen katheters dikker dan ch 16) • Opvangbekken voor urine in steriele verpakking • Doek voor steriel veld in steriele verpakking • Bakje voor opvang gebruikte materialen • Handschoenen in steriele verpakking • Beschermdoek Ga met deze materialen naar de patiënt. (Maak kennis met de patiënt en verifieer de identiteit van de patiënt.) Informeer de patiënt over het doel en de werkwijze. • Positioneren van de patiënt Help de patiënt in de juiste houding. Plat op de rug, benen iets gespreid. Leg de beschermdoek onder de stuit. Plaats het (steriele) opvangbekken tussen de benen om de urine op te vangen als het een eenmalige katheterisatie betreft. • Steriel veld Maak m.b.v. de steriele doek een steriel veld op een gereinigde ondergrond tussen de benen van de patiënt (indien mogelijk). Open de verpakkingen en laat de te gebruiken steriele materialen (bakje wattenbollen, spuit met verdovend glijmiddel en de te gebruiken katheter) op het steriele veld vallen. Waarborg de steriliteit! Bevochtig de wattenbollen (of gazen) met steriele reinigingsvloeistof.

41

• Katheterisatie • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Doe sieraden af en was uw handen. Doe steriele handschoenen aan. Leg uit wat je gaat doen, blijf alert op de reactie van patiënte. Orden de materialen op het steriele veld, zodat alles tijdens de katherisatie is te pakken met de steriele hand of steriele pincet. Houd de katheriserende (dominante) hand te allen tijde steriel en kom met deze hand niet in aanraking met lichaamsdelen. Neem een wattenprop en knijp deze iets uit Reinig de regio rondom de vulva en de labia majora links en rechts. Veeg met iedere wattenbol slechts eenmaal van ventraal naar dorsaal. Deponeer deze daarna in het nierbekkentje. Hanteer de wattenproppen zodanig dat de hand ‘steriel’ blijft. Spreid de labia minora door ter hoogte van de introitus vaginae de duim en wijsvinger van de niet dominante hand tussen de labia minora en majora te plaatsen en naar lateraal te houden. Reinig de plooien tussen labia minora en majora op dezelfde wijze. Houd de labia gespreid en ga al vegende vanaf het orificium urethrae externum via de introitus vaginae en perineum naar de anus. Veeg steeds van ventraal naar dorsaal en met iedere wattenprop slechts een streek. Deponeer de gebruikte wattenproppen in een nierbekkentje of afvalemmer. Spuit de gelei met de verdovende werking op de katheter en eventueel in de urethra. Hierbij rekening houden met de hoeveelheid (± 6 ml) en de inwerktijd (± 4 min.). Zorg dat de urethramond schoon blijft. Pak met de steriele hand (eventueel met een steriel pincet) de steriele katheter en zorg voor de juiste houding. Gebruik duim en wijsvinger als pincet om het begin van de katheter vast te houden en fixeer het uiteinde van de katheter over de middelvinger tussen ringvinger en pink. Breng de katheter in de urethra gelijkmatig naar binnen. Voer de katheter maximaal op tot er urine komt. Bij weerstand niet forceren. Schuif de katheter nog 1 cm verder op. Bij een verblijfskatheter: Vul de ballon met 5 tot 7 ml aqua destillata. Het vullen mag absoluut niet pijnlijk zijn. De katheter wordt maximaal in de blaas gebracht om het risico te vermijden dat de ballon in het proximale deel van de urethra wordt opgeblazen. Sluit de opvangzak aan. Laat de urine aflopen in het nierbekken/urinaal. Bij extreme blaasvulling letten op eventuele vagale reactie. Trek de katheter voorzichtig stapsgewijs terug. Indien er nog urine komt, moet je even wachten. Knijp de katheter af en verwijder de katheter. Reinig met het washandje de vulva of geef de patient daar de gelegenheid toe. Trek de handschoenen uit.

• Nazorg • Help de patiënt in gewenste houding. • Meet de urinehoeveelheid. • Inspecteer de urine. Wanneer deze afwijkt van normaal, moet dit genoteerd worden.

42

Werkwijze inbrengen urinekatheter bij de man • Verzamelen van de benodigheden • Bakje met steriele wattenbollen (of steriele gaasjes) • Spuitje met verdovend glijmiddel in steriele verpakking • Flesje met desinfecterende zeepoplossing • Spuitje met aqua destillata voor vulling katheterballon • Katheter (gebruik geen katheters dikker dan ch 16) • Opvangbekken voor urine in steriele verpakking • Doek voor steriel veld in steriele verpakking • Bakje voor opvang gebruikte materialen • Handschoenen in steriele verpakking • Beschermdoek Ga met deze materialen naar de patiënt. (Maak kennis met de patiënt en verifieer de identiteit van de patiënt.) Informeer de patiënt over het doel en de werkwijze. • Positioneren van de patiënt Help de patiënt in de juiste houding. Plat op de rug, benen iets gespreid. Leg de beschermdoek onder de stuit. Plaats het (steriele) opvangbekken tussen de benen om de urine op te vangen als het een eenmalige catheterisatie betreft. • Steriel veld Maak m.b.v. de steriele doek een steriel veld op een gereinigde ondergrond tussen de benen van de patiënt (indien mogelijk). Open de verpakkingen en laat de te gebruiken steriele materialen (bakje wattenbollen, spuit met verdovend glijmiddel en de te gebruiken katheter) op het steriele veld vallen. Waarborg de steriliteit! Bevochtig de wattenbollen (of gazen) met steriele reinigingsvloeistof. • Katherisatie • Doe sieraden af en was uw handen. • Trek de steriele handschoenen aan. • Leg uit wat je gaat doen, blijf alert op de reactie van patiënte. • Orden de materialen op het steriele veld, zodat alles tijdens de katherisatie is te pakken met de steriele hand of steriele pincet. • Houd de katheriserende (dominante) hand te allen tijde steriel en kom met deze hand niet in aanraking met lichaamsdelen. • (Laat de voorhuid, indien mogelijk, door de patiënt zelf terugtrekken.) • Trek de voorhuid terug met de niet dominante hand en fixeer met deze hand de penis onder de corona van de glans. De penis mag vanaf dit moment niet meer worden losgelaten. Een juiste fixatie is van belang, de penis wordt lateraal vastgehouden met ringvinger en middelvinger. Duim en wijsvinger kunnen de meatus urethrae openhouden of de distale urethra dichtdrukken. • Reinig de meatus urethrae en de glans penis met de steriele bevochtigde wattenbollen. Begin steeds op de de urethra-opening en reinig de glans in één haal per watje. Herhaal dit twee maal. Deponeer de gebruikte wattenbollen in het bakje. • Spuit de hele spuit met het verdovend steriel glijmiddel in de urethra. (Minimaal 10 ml.) Hierbij rekening houden met de inwerktijd (± 4 min.). De penis dient hierbij op de correcte wijze gestrekt te worden. • Blijf de penis goed gefixeerd houden en houd de distale urethra met duim en wijsvinger dicht opdat het glijmiddel niet naar buiten loopt • Pak met de steriele hand (eventueel met een steriel pincet) de steriele katheter en zorg voor de juiste houding. Gebruik duim en wijsvinger als pincet om het begin van de katheter vast te houden en fixeer het uiteinde van de katheter over de middelvinger tussen ringvinger en pink.

43

• Strek de penis, die niet is losgelaten, maximaal. • Breng de katheter in de met glijmiddel gevulde urethra gelijkmatig naar binnen. Let daarbij op de stand van de vingers van de fixerende niet dominante hand. • Halverwege het inbrengen van de katheter voelt u een lichte weerstand. U beweegt de gestrekte penis langzaam naar beneden om de peno-scrotale bocht in de urethra wat gemakkelijker te kunnen passeren. • Voer de katheter maximaal op in de blaas en wacht tot er urine komt alvorens de ballon op de blazen. Bij weerstand niet forceren. Komt er geen urine, druk dan op de blaas of laat de patient hoesten. • Bij een verblijfskatheter: Vul de ballon met 5 tot 7 ml aqua destillata. Het vullen mag absoluut niet pijnlijk zijn. De katheter wordt maximaal in de blaas gebracht om het risico te vermijden dat de ballon in het pars prostatica van de urethra wordt opgeblazen. Sluit de opvangzak aan. • Laat de urine aflopen in het nierbekken/urinaal. Bij extreme blaasvulling letten op eventuele vagale reactie. • Bij een eenmalige katheterisatie: Trek de katheter voorzichtig stapsgewijs terug. Indien er nog urine komt even wachten. Knijp de katheter af en verwijder de katheter. • Reinig met het washandje de glans penis/voorhuid. • Repositioneer de voorhuid. • Trek de handschoenen uit. • Geef de patient een washandje om overtollig glijmiddel te verwijderen. • Nazorg • Help de patiënt in gewenste houding. Verwijder de beschermdoek. • Meet de urinehoeveelheid. • Inspecteer de urine. Wanneer deze afwijkt van normaal, dient dit genoteerd te worden.

44

Bijlage 2 Checklist katheteriseren bij de vrouw Voor de handeling ringen en horloge af mouwen omhoog handen wassen Voorbereiding verzamelt het benodigde materiaal controleert het materiaal op: maat en type katheter verloopdata neemt de benodigdheden mee in nierbekken naar de patiënt begroeting en uitleg onderzoek legt een beschermdoek onder de stuit installeert een nierbekken/urinaal tussen de benen Handeling maakt een steriel veld opent de verpakking en laat de katheter en andere materialen op het steriele veld vallen bevochtigt de wattenbollen met steriele reinigingsvloeistof trekt steriele handschoenen aan positioneert de materialen op het steriele veld reinigt de vulva met wattenbollen, richting anus, één haal per watje deponeert de gebruikte wattenbollen in het nierbekken spuit kathetergelei op de katheter-tip (en evt. in de urethra) brengt de katheter op de juiste manier in en voert deze op tot er urine komt trekt de katheter voorzichtig stapsgewijs terug verwijdert de katheter, waarbij deze wordt afgeknepen reinigt de vulva met een washandje doet de handschoenen uit Tijdens de handeling Houdt regelmatig oogcontact Vraagt naar pijn, let op reacties Geeft uitleg over de handeling Na de handeling aangeven einde onderzoek aankleedinstructies Meet de hoeveelheid urine Inspecteert de urine, bevindingen noteren Afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen steriliteit blijft gewaarborgd gedurende de gehele procedure procedure wordt in de juiste volgorde verricht is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

45

46

Bijlage 3 Checklist katheteriseren bij de man Voor de handeling ringen en horloge af mouwen omhoog handen wassen Voorbereiding controleert het materiaal op: maat en type katheter verloopdata neemt de benodigdheden in nierbekken mee naar de patiënt begroeting uitleg onderzoek en reden legt een beschermdoek onder de stuit installeert een nierbekken/urinaal tussen de benen Handeling maakt een steriel veld opent de verpakking en laat de katheter en andere materialen op het steriele veld vallen bevochtigt de wattenbollen met steriele reinigingsvloeistof trekt steriele handschoenen aan reinigt de glans penis met wattenbollen, begint steeds bij de urethra-opening, één haal per watje (drie maal) deponeert de gebruikte wattenbollen in het nierbekken spuit katheter-gelei in de urethra (omvat en strekt penis op juiste wijze) brengt de katheter op de juiste manier in en voert deze op tot er urine komt (omvat en strekt de penis op juiste wijze) trekt de katheter voorzichtig stapsgewijs terug verwijdert de katheter, waarbij deze wordt afgeknepen reinigt de glans penis/voorhuid met een washandje doet de handschoenen uit Tijdens de handeling Houdt regelmatig oogcontact Vraagt naar pijn, let op reacties Geeft uitleg over de handeling Na de handeling Aangeven einde onderzoek Aankleedinstructies Meet de hoeveelheid urine Inspecteert de urine, bevindingen noteren Afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen steriliteit blijft gewaarborgd gedurende de gehele procedure procedure wordt in de juiste volgorde verricht is in staat kennis over vaardigheid te tonen

47

48

Bijlage 4 Rectaal toucher Tijdens deze training wordt aandacht besteed aan de technische uitvoering van het rectaal toucher, de houding van de patiënt en de communicatie met de patiënt. Belangrijk is de patiënt duidelijk te maken waarom dat toucher nodig is en toe te lichten hoe het onderzoek gaat gebeuren. Het is vooral belangrijk dat de patiënt op zijn gemak wordt gesteld en er van overtuigd is dat de onelegante houding voor de onderzoekende arts de “gewoonste zaak” van de wereld is en hij zich heus niet hoeft te schamen. Aan de hand van de anamnese van de patiënt moet de student in staat zijn een differentiaal diagnose op te stellen en hieruit te distilleren of een rectaal toucher op dat moment opportuun is en in welke houding het moet gebeuren. Aandachtspunten bij uitoefenen Rectaal Toucher Let op het handen wassen, korte en schone nagels, sieraden verwijderen, niet steriele handschoenen aan en glijmiddel op de wijsvinger. Geef instructie aan de patiënt t.a.v. uitkleden. Geef instructie aan de patiënt t.a.v. de houding bij het onderzoek. • In rugligging (met de knieën gebogen, geen goede inspectiemogelijkheden) • Op de linker zij (bij zieke bedlegerige patiënten) • Voorovergebogen, staand (goede inspectie mogelijk) Voor een optimale beoordeling van de prostaat en zijn omgeving lijkt een houding in rugligging met opgetrokken knieën het best. De bekkenbodem is dan maximaal gerelaxeerd, zodat de bovenste begrenzing van de prostaat gemakkelijker bereikt kan worden. Heeft de patiënt dit onderzoek ooit al eerder ondergaan? Waar was dat voor en hoe heeft de patiënt dat ervaren? Was het pijnlijk? Het is niet nodig dat de blaas leeg is. Als de ampulla recti helemaal gevuld is met faeces kan het moeilijk zijn kleine wandstandige afwijkingen te detecteren. Vertel de patiënt exact wanneer u het onderzoek begint (bijv. “U voelt nu de vinger” op het moment dat u de vinger aanlegt). Als je achter hem staat kan hij dat niet zien. Geef de patiënt instructies: Bijvoorbeeld vragen om te persen en tijdig vragen om met persen op te houden. Blijf door te praten in contact met de patiënt (bijv. gaat het?). Vertel aan de patiënt wat hij gaat voelen: bij het grondig afpalperen van de consistentie van de prostaat kan de patiënt aandrangs gevoel krijgen om te plassen. Heel diep toucheren kan de vinger in contact brengen met de zaadblazen en het peritoneum van het cavum Douglasi. Dit kan een onprettig gevoel in het bekken geven. Het onderzoek bestaat uit inspectie en palpatie. Vergeet de inspectie niet, op (urologische) indicatie ook van het genitaal. Bij inspectie van de anus, na goed spreiden van de billen, moet gelet worden op: • marisken, • slijmvlies prolaps bij persen, • krabletsels, • ulceraties en andere huidveranderingen, • openstaande anus, • aambeien • fistelopeningen. Dia’s van een aantal van deze afwijkingen staan op www.nestor.rug.nl. Ga naar Heelkunde.

49

Er wordt gebruik gemaakt van niet-steriele handschoenen. Op de wijsvinger van de dominante hand wordt vaseline of een anders glijmiddel gebruikt. Handelingen worden steeds aan de patiënt aangekondigd. De vingertop van de wijsvinger wordt plat tegen de anus gedrukt en de patiënt wordt gevraagd te persen, daarna wordt de vinger gekanteld en in het rectum gebracht. De patiënt mag weer stoppen met persen. Bij het inbrengen en bij aanspannen van de patiënt wordt de sfinctertonus beoordeeld. Inwendig worden rectumslijmvlies en de anatomische structuren gepalpeerd. Bij palpatie van de rectumwand rondom palperen (360 °) door draaien van de wijsvinger. Er moet gelet worden op: • poliepen • onregelmatigheden (van de wand) • intraperitoneale afwijkingen: abces, infiltraten, tumor, metastasen Het perianale gebied en distale rectumslijmvlies is te palparen door de vinger gedeeltelijk terug te trekken en te palperen tussen toucherende vinger en de duim. Onderzoek van de man De prostaat ligt aan de ventrale zijde van het rectum. De grootte, oppervlakte, consistentie, gevoeligheid en de vorm van de prostaat moeten worden beoordeeld. De fysiologische prostaat is bi-lobair en hartvormig en voelt vast-elastisch aan (als de duimmuis). Onregelmatigheden en asymmetrie kunnen wijzen op prostaatkanker. Bij benigne prostaathyperplasie (BPH) is de prostaat symmetrisch vergroot. Normaliter kunnen de vesiculae seminalis niet gepalpeerd worden. Zij zijn alleen voelbaar bij een duidelijke dilatatie of bij een maligne invasie. Speciale aandacht moet worden besteed aan de pijnlijkheid en urethrale uitvloed na het rectaal toucher. De grootte van de prostaat kan uitgedrukt worden in cm of de breedte geschat in vingerdiktes (één vinger komt ongeveer overeen met 10 gr weefsel). Onderzoek van de vrouw. Bij de vrouw kun je de cervix uteri voelen als een stevig rond bolletje. Het rectovaginaal toucher komt aan de orde bij het gynaecologisch onderzoek Het terugtrekken van de toucherende vinger moet , na aankondiging geleidelijk gebeuren. Na afloop de handschoen discreet bekijken. Let op faeces, bloed, slijm en pus. Tevens patiënt gelegenheid geven tot schoonmaken van de anus (aanreiken tissues). Het lijkt erg logisch maar het volgende gaat in de praktijk nog wel eens verkeerd: wacht met het bespreken van de bevindingen tot de patiënt weer aangekleed is. Kondig aan dat de patiënt zich weer kan aankleden en dat hij daarna naar de spreekkamer kan komen voor het bespreken van de bevindingen. Communicatie rond het rectaal toucher Omdat het rectaal onderzoek voor de patiënt een belastend onderzoek kan zijn, is het belangrijk om aandacht te besteden aan de communicatie erover. Welke gevoelens kan een patiënt ervaren? Welke gevoelens kan een arts of co-assistent ervaren? Hoe meer de arts zich bewust is van zijn gevoelens des te beter zal hij in staat zijn om er op professionele wijze mee om te gaan. Vóór het onderzoek Bespreek of de patiënt al eerder een rectaal onderzoek heeft ondergaan. Zo nee, dan is het goed wat uitgebreider stil te staan bij de uitleg over het onderzoek. Leg uit wat het onderzoek in zal houden en wat de patiënt kan verwachten. Let ook op het taalgebruik, welke woorden gebruik je om patiënt duidelijk te maken wat een rectaal toucher inhoudt? Duidelijke instructies geven voor ontkleding. Welke onderzoekshouding voor het rectaal toucher zouden de studenten kiezen voor een oude man die slecht ter been is, die moeilijk op de onderzoektafel te krijgen zal zijn en die met een rollator de spreekkamer binnenkomt?

50

Tijdens het onderzoek Het aankondigen van wat er gaat gebeuren en duidelijke instructies aan de patiënt dragen er toe bij dat de patiënt meer ontspannen is en dragen daarmee bij tot een beter verloop van het onderzoek. Beantwoord vragen van de patiënt zo veel mogelijk na het onderzoek, wanneer de patiënt weer aangekleed is. Houd goed contact met de patiënt door te praten en de handelingen aan te kondigen. Let goed op reacties van de patiënt, bijvoorbeeld op pijn- of schrikreacties. Na het onderzoek Bespreek de uitkomsten van het onderzoek in begrijpelijke taal met de patiënt. Bespreek ook de ervaringen van de patiënt tijdens het onderzoek. Ga in op vragen van de patiënt die gesteld worden, of die tijdens het onderzoek gesteld werden.

51

52

Bijlage 5 Checklist rectaal toucher Voor het onderzoek begroeting geeft uitleg over het onderzoek vraagt naar eerdere ervaringen geeft goede instructie over ontkleding en houding tijdens het onderzoek Voorbereiding ringen en horloge af, mouwen omhoog handen wassen handschoenen aan Inspectie perianaal gebied rectumprolaps (persen) fissuren aambeien genitaal Inbrengen toucherende vinger vaseline op toucherende vinger vingertop van gestrekte wijsvinger tegen anus plaatsen patiënt laten persen bij inbrengen vinger daarna laten ontspannen en verder inbrengen vinger tonus m. sfincter ani, evt. kringspier laten aanspannen Palpatie rectumslijmvlies systematisch beoordelen op onregelmatigheden(360 graden) prostaat beoordeelt: symmetrie, grootte, consistentie, oppervlak, drukpijn excavatio rectovesicalis Terugtrekken toucherende vinger geleidelijk, na aankondiging handschoen discreet bekijken, let op faeces, bloed, slijm en pus Afronding patiënt gelegenheid geven tot schoonmaken (aanwijzen, aanreiken tissue) Tijdens het onderzoek houdt (oog)contact vraagt naar pijn let op reacties geeft uitleg over het onderzoek Na het onderzoek aangeven einde onderzoek geeft aan dat de patiënt zich kan aankleden nodig uit om het onderzoek en de bevindingen te bespreken in de spreekkamer handen wassen Algemeen is in staat kennis over vaardigheid te tonen

53

54

Cg-A sessie Seksuologie Groepsgrootte 9-12 studenten Duur 2 uren, voorbereiding 2 uren Doelstelling: Student is in staat een consult uit te voeren bij een patiënt met een seksuologische vraagstelling Studenttaken, voorbereiding en ter sessie: Voorbereiding: Bestuderen studiestof. Voor de rol van de patiënt dient u de casus verder uit te werken met relevante anamnestische gegevens. Ter sessie: deelnemen aan onderwijsleergesprek, vervullen van de rol als respectievelijk arts, patiënt en observator bij drie casus Studiestof • Heineman et al: Obstetrie en gynaecologie, zesde druk 2007 : De hoofdstukken 27, 37 (“Vruchtbaarheidsstoornissen”, “Seksuele problemen en disfuncties”) • Heineman (red): Probleemgeoriënteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde, hoofdstuk 14 • Bangma (red): Urologie: hoofdstuk 7 en 9 (Mannelijke infertiliteit en Erectiele disfunctie) • NHG standaard: M25 (subfertiliteit), M87 (erectiele disfunctie) • NVOG richtlijn: seksuele anamnese • Farmacotherapeutisch kompas 2010

Casus A: stel met kinderwens Casus B: dyspareunie, vrouw 44 jaar. Casus C: erectiestoornis, man 60 jaar.

55

Opdracht Voorbereiding: Werk de casus verder uit. Maak een differentiaal diagnose op de klachten. Werk een voorstel uitvoor aanvullend onderzoek. Bepaal de waarschijnlijkheidsdiagnose en werk het behandelplan uit (indien farmacotherapie: 6step). Tijdens de sessie: Speel de rol van de (ouder/verzorger van de) patiënt tijdens het anamnese gesprek. Geef de student die de rol van co-assistent/arts speelt feedback op de anamnese (vorm en inhoud), het voorstel voor lichamelijk onderzoek, behandeling en de afronding. Als de medisch inhoudelijke kennis van de student die de rol van co-assistent/arts speelt te kort schiet, dan kunnen de rollen halverwege omgedraaid worden. De student die de patiëntenrol voorbereid heeft, kan dan de rol van arts spelen en de diagnose en het behandelplan met de patiënt bespreken en het gesprek afronden.

56

Seksuele anamnese Polikliniek Seksuologie, Disciplinegroep Obstetrie & Gynaecologie, UMCG Leidraad bij de seksuele anamnese Seksuele anamnese Naam Leeftijd Geslacht Biografische gegevens

Relatie, werk enzovoort

Verwijzer (naam, specialisme, werkadres) Aanmeldingsklacht (zie verwijsbrief) Medische voorgeschiedenis (SGZ en GGZ)

Ernstige ziekten, operaties, ziekenhuisopnames? Gynaecologische/urologische klachten? Bent U ooit in behandeling geweest bij maatschappelijk werkende, psycholoog, psychiater? Wanneer was dat, en wat was toen de aanleiding? Bent u op dit moment elders in behandeling? Waarvoor? Staat u op een wachtlijst voor behandeling?

Diagnose(s) Behandeling(en) Opname(s) Medicatie

Gebruikt u op dit moment medicijnen? Zo ja, welke?

Intoxicaties Alcohol Roken Drugs Hoofdklacht (in woorden vd patiënt)

Hoeveel eenheden per dag? Hoeveel sigaretten per dag? Wat, hoe vaak? Wat is uw (belangrijkste) probleem?

Wanneer is probleem begonnen? Hoe is het ontstaan? Wat, waar precies?

57

Begin van de klacht Oorzaak in visie van patiënt (en partner)

Wat is volgens u de oorzaak van deze klacht? En volgens de partner? Hoe heeft dit probleem zich ontwikkeld in de tijd?

Beloop in de tijd

Levenslang/ verworven

Beïnvloedende factoren

Situatief /gegeneraliseerd

Is er een periode of een moment geweest waarin de klacht niet bestond? Waardoor kenmerkte deze periode of dit moment zich? Waardoor verslechtert het (stress, pillen, relatieproblemen)? Waardoor verbetert het (vakantie, alcohol, erotisch materiaal)? Zijn er bepaalde situaties waarin het probleem niet bestaat? Waardoor kenmerkt deze situatie zich? Treedt het probleem altijd op? Wanneer wel en wanneer niet? Waardoor kenmerken deze situaties zich?

Bijkomende klachten Zijn er nog andere (seksuele) problemen? Wat is de invloed van de klacht(en) op het vrijen?

Seksuele responscyclus: Verlangen

Seksuele fantasieën/dagdromen, masturbatie, zin in seks, initiatief nemen, frequentie seksueel contact? Seksuele motivatie? Zin in vrijen, zin om zin te maken? Verschil in verlangen? Patroon in initiatief nemen?

Opwinding

Subjectief opwindingsgevoel, genitale opwinding (erectie/lubricatie)?

Orgasme

Is er orgasme? Ejaculatie?

Pijn

Is coïtus mogelijk, pijn, irritatie, schraalheid, jeuk (gebruik van crèmes)?

Satisfactie Hoe tevreden bent u met uw huidig seksleven? Hoe gaat u om met de verschillen tussen u en uw partner?

Huidige (seksuele) relatie

Wanneer en hoe partner leren kennen? Wat trok u in partner aan? Wanneer is huidige relatie begonnen? Hoe heeft relatie zich ontwikkeld? Was het steeds bevredigend / waren er eerder problemen? Zo ja, welke? Effect van huwelijk / samenwonen op seksuele relatie? Kunnen beiden met elkaar praten over seks? Is er affectie, frictie, gezamenlijke belangstelling (hobby’s, interesses, vrije tijd), sociale activiteiten, vrienden, communicatie? Heeft huwelijk / samenwonen hier invloed op gehad?

58

Actuele stressoren in Zijn er naast seksuele problemen ook relatieproblemen? Denkt u wel deze relatie eens aan scheiding? Zijn er zaken die van invloed kunnen zijn op de therapie c.q. van invloed zijn (geweest) op huidige seksuele relatie (verhuizing, ernstige ziekte van ouders of andere personen in omgeving, werkproblemen, afwezigheid van een van de partners, een andere relatie)? Belangrijke levensgebeurtenisse n Seksuele Denkt patient dat hij/zij voldoende kennis heeft? voorlichting Negatieve ervaringen in de kindertijd (school, sportclub, kerk, arts, Negatieve seksuele thuis)? ervaringen Op volwassen leeftijd? Homoseksuele verlangens/ ervaringen? Seksuele oriëntatie Hulpvraag patiënt en partner

Waarvoor zoekt u hulp? Wat verwacht u (onderzoek, pillen, praten)? Wat is de reden dat u (nu) komt?

Doel van onderzoek/ behandeling

Wat hoopt u dat zal veranderen? Welke veranderingen wilt u precies?

Motivatie Al eerder pogingen gedaan om probleem op te lossen (al dan niet professioneel)? Wat gebeurt er als seksuele probleem blijft bestaan? (Relatieve) contraindicaties

59

Aandachtspunten voor het seksuologische consult • Attitude: een open en respectvolle houding, met aandacht voor de moeite die het patiënten (en uzelf) kost over dit lastige onderwerp te praten • Kennis: zorg dat u op de hoogte bent van de basiskennis van seksuele disfuncties en de seksuele anamnese. • Opbouw consult: met open vragen beginnen, doorvragen naar seksuele klacht. Anatomie benoemen. Seksuele disfuncties uitleggen; rust in het gesprek inbouwen; medisch-somatische anamnese, daarna seksuele anamnese. Stel de patiënt gerust. • Taalgebruik: let op onduidelijk woordgebruik. Patiënten hebben de neiging lastige worden te vermijden of om de klacht heen te draaien. De arts heeft tot taak de klacht van de patiënt te verduidelijken. Controleer of de patiënt zich begrepen voelt, en of de patiënt begrijpt wat de arts zegt. • Gebruik medische terminologie, vertaal deze terminologie in gangbaar formeel nederlands taalgebruik indien nodig. Gebruik geen ‘spreektaal’. De arts vertaalt als het ware de woorden van de patiënt. (Voorbeeld: gebruik de termen ‘coitus’ en ‘gemeenschap’ en niet het woord ‘neuken’. Patiënten gebruiken zelf dit laatste woord bijna nooit tijdens een consult!) • Gebruik van de juiste termen helpt bij dit onderwerp het behouden van de juiste professionele afstand. • Lichamelijk onderzoek: vaak zijn patiënten al meerdere keren bij een huisarts geweest voor ze hun seksuele klachten (na doorverwezen te zijn naar een seksuoloog, gynaecoloog of uroloog) durven te bespreken. Er is een hoge drempel en vaak angst. Het is belangrijk tijdens het eerste seksuologische consult nog geen gynaecologisch onderzoek te doen, tenzij er een heel duidelijke aanleiding is om het wel te doen. Motiveer dan waarom u het onderzoek wilt doen.

60

CgAB-sessie Mictieproblemen Groepsgrootte 9-12 studenten Duur 2 uren Voorbereiding 3 uren Doelstelling Student is in staat een consult uit te voeren bij een patiënt met een urologisch probleem. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof en werkboek. Uitwerken, indien van toepassing volgens het 6stepp model, van de uitgedeelde patiëntenrol. Voorbereiden van anamnesecarroussel, waarin ook de rol van arts gespeeld zal worden. Ter sessie: Deelnemen aan onderwijsleergesprek. Vervullen van de rol als respectievelijk arts, patiënt en observator bij drie casus Studiestof Bangma, tweede herziene druk, Urologie, hoofdstuk 6 Farmacotherapeutisch Kompas 2010 (Tractus uropoëticus; mictiestoornissen, urineincontinentie, urineretentie) NHG standaarden (via www. artsennet.nl): M42 ( bemoeilijkte mictie bij oudere mannen), M05 (urineweginfecties), M63 (urinesteenlijden), M46 (incontinentie voor urine), M 82 ( het SOA-consult) NVOG richtlijnen (via www.nvog.nl): urineincontinentie Casus A: mictieklachten, man 55 jaar. Casus B: plotseling hevige flankpijn, vrouw 36 jaar. Casus C: branderig gevoel en pijn in de penis, man 47 jaar. Opdracht Werk de artsenrol uit voor casus A t/m C. Iedere student is een keer arts, een keer patiënt en een keer observator Bereid voor welke vragen u gaat stellen bij het uitvragen van de hoofdklacht en bij de speciële anamnese. Welke hypothesetoetsende vragen gaat u stellen. Formuleer een DD en benoem mogelijke afwijkingen die u zou kunnen verwachten bij het lichamelijk onderzoek. De student die de patiëntenrol voorbereidt, voert het beleidsgesprek: Denk aan een goede communicatie als u het gesprek voert. Bedenk als arts dat dit de laatste fase van het consult is. Een uitgebreide anamnese is in deze fase van het consult al achter de rug. Begin het beleidsgesprek met een korte samenvatting van de ziektegeschiedenis (zie casus) en ga uit van de gegeven diagnose. Volg het 6Step model in uw behandelgesprek. Bereid voor welk behandeladvies u zou geven met de gegevens die u nu ter beschikking hebt. Indien van toepassing schrijft u eveneens een recept uit. Raadpleeg ook het Farmacotherapeutisch Kompas. Werk de casus uit op het 6Step formulier en neem deze mee naar de sessie. De uitwerking is in de loop van het jaar ook mogelijk via www.pscribe.nl.

61

62

Cc-sessie Gynaecologie-urologie Groepsgrootte 9-12 studenten Duur 3 uren Voorbereiding: 1 uur Doelstelling Student is in staat een consult uit te voeren bij een simulatiepatiënt met een gynaecologische of urologische vraagstelling. De setting is de polikliniek gynaecologie, urologie of de huisartsenpraktijk Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof. Ter sessie: Vervullen van de rol van arts of observator bij drie casus Studiestof De studiestof van de eerste twee weken van blok levenscyclus wordt bekend verondersteld. Bijzondere aandacht zal ook gegeven moeten worden aan de specialistische behandeling van de diverse aandoeningen. NHG Standaarden (via www.artsennet.nl): M28 vaginaal bloedverlies; M06 Cervixuitstrijken; M38 fluor vaginalis; M82 het SOA-consult, M42 bemoeilijkte mictie bij oudere mannen. NVOG (via www.nvog.nl): menorragie; sterilisatie Meenemen door de student zelf: stethoscoop, reflexhamer

63

64

Introductie ontwikkelingsneurologie Van Wiechenschema De gezondheid van een kind wordt niet alleen bepaald door het feit of het goed groeit, de nacht doorslaapt, goed plast en goed ontlasting produceert. Alhoewel ook in de moderne ‘’bakerpraat’’ deze onderwerpen het meest uitgelicht worden, zeggen de mentale en motore ontwikkeling van een kind meer over het al dan niet goed gaan met hem of haar, dan bovengenoemde feiten. Deze psychomotore ontwikkeling wordt beïnvloed door genetische en omgevingsfactoren naast eventuele aandoeningen die ziekte veroorzaken. De omgeving, naast de ouders zijn dit de grootouders, ooms en tantes, buren en goede vrienden, heeft een oordeel over de ontwikkeling van een kind. Soms wordt de ontwikkeling goed ingeschat, soms echter bestaat er een totale ontkenning van een stoornis in de ontwikkeling en kan bijvoorbeeld doofheid of het bestaan van een hartafwijking of een spieraandoening geheel ontkend worden. In Nederland worden kinderen vanaf de geboorte op gestandaardiseerde wijze onderzocht met behulp van het Van Wiechenschema (zie bijlagen achterin de studentenhandleiding). Alarmsymptomen zijn daarin aangegeven en de gemiddelde leeftijd waarop een kind bepaalde motore mijlpalen moet behalen, d.w.z. bepaalde motore vaardigheden moet beheersen. Zowel grove als fijne motorieke ontwikkeling worden in kaart gebracht. Daarnaast wordt taalontwikkeling en sociale ontwikkeling gestandaardiseerd gescoord in het Van Wiechenschema. Door vroege onderkenning en herkenning van ontwikkelingsstoornissen kan een vroegtijdige behandeling later schade voorkomen of kan vroegtijdig de juiste begeleiding van een kind opgestart worden. Het Van Wiechenschema is een ontwerp van huisarts H. J. Van Wiechen, een huisarts uit Zwolle, die in de zestiger jaren schema’s betreffende de ontwikkeling van het jonge kind opstelde op basis van eigen ervaring en literatuurgegevens. Door met behulp van een schema te werken wordt de ontwikkeling (motoor, mentaal en sociaal) van een kind onderzocht op een weinig tijdrovende manier. De gegevens zijn eenvoudig over te dragen en te volgen bij verandering van woonomgeving. In de loop der jaren is het Van Wiechenschema aangepast en de meest recente versie dateert van 1996. Bij het invullen van het Van Wiechenschema dient de kolom gebruikt te worden waar de kalenderleeftijd van de patiënt het dichtst bij ligt. Vul daar de actuele kalenderleeftijd. Vul ook de gemoedstoestand van het kind in (voor codering zie het Van Wiechenschema links boven aan). Vraag vervolgens de items die het kind juist moet kunnen oftewel de items die boven het grijze gedeelte van de kolom staan (het grijze deel hoeft een kind op die leeftijd namelijk nog niet te beheersen). Vul een plus in als het kind het item laat zien, een M indien de ouders zeggen dat het kind het kan, een – als het kind het nog niet beheerst. Indien een kind de gevraagde items nog niet kan, vraag dan de items die er boven staan. Doe dit voor de 3 subgroepen apart; fijne motoriek/adaptatie/persoonlijkheid en sociaal gedrag, communicatie, grove motoriek.

65

Tekst overgenomen uit Hoofdstuk 1 van het boek “Kinderneurologie” van R. le Coultre (tweede, herziene druk)

1 Onderzoek 1-1 Inleiding Het neurologisch onderzoek van kinderen verschilt in veel opzichten van dat van volwassen patiënten. Het klassieke systematische onderzoek, zoals dat onderwezen wordt in de medische opleiding, is gedoemd te mislukken bij de baby en het jonge kind. Dit is voor een deel te wijten aan een algemeen gebrek aan coöperatie, vooral bij een eerste contact met het kind. Enige algemene basisregels worden hier genoemd, doch veel zal moeten worden overgelaten aan de inventiviteit van de onderzoeker. De omgeving moet zo vriendelijk mogelijk gemaakt worden en zo min mogelijk ziekenhuisachtig zijn. Vermijd bijvoorbeeld ziekenhuiskleding. De kamer moet ruim zijn en er moet voldoende, aan de leeftijd aangepast, speelgoed zijn. Een schoolbord met krijt is altijd nuttig. Houd bij het eerste contact voldoende afstand en geef het kind de tijd en de gelegenheid om aan de onderzoeker te wennen. Een belangrijk deel van het onderzoek bestaat uit observeren, dat reeds beginnen moet op het moment dat het kind de kamer binnen komt. Kleine kinderen zullen over het algemeen uit zichzelf van de schoot van vader of moeder klauteren om het klaarstaande speelgoed te gaan bekijken, terwijl de anamnese wordt afgenomen. Blijf ze daarbij observeren. De helft van het onderzoek is daarmee al verricht. De waargenomen verschijnselen kunnen later in klassieke neurologisch termen ‘vertaald’ worden. Kleed het kind pas aan het eind van het onderzoek uit, maar laat dit nooit achterwege. Raak het kind in het begin zo min mogelijk aan. Vraag de moeder dit te doen. Vaak is de schoot van de moeder of de rand van het bureau te verkiezen boven een onderzoeksbank, bijvoorbeeld bij onderzoek van reflexen of tonus. Spierrekkingsreflexen zijn vaak het best op te wekken terwijl het kind zo zit. Men moet zich er niet voor schamen met het kind op de grond te spelen. Als het kind weigert te lopen, laat hem dan in de gang achter zijn ouders aanrennen. Improviseer en neem veel tijd! 1-2 Lichamelijk onderzoek Het opsporen van uitwendige anomalieën of geringere variaties van de norm, ook wel dysmorfieën genoemd, is van het grootste belang in de neurologische diagnostiek. Combinaties van lichamelijke stigmata kunnen wijzen op specifieke syndromen. Men moet echter goed in gedachten houden dat vele van deze variaties geïsoleerd kunnen voorkomen bij volmaakt gezonde personen. Wel blijkt er een statistische relatie te bestaan, toenemend met het aantal van deze stigmata, met neurologische ontwikkelingsstoornissen. Soms zijn er geen beschrijfbare stigmata maar heeft het kind toch een herkenbaar en karakteristiek uiterlijk of gedrag, waarop een specifieke syndroomdiagnose kan worden gesteld. Aangezien een volledige opsomming van alle mogelijk stigmata in dit kader niet mogelijk is, zal worden volstaan met enkele voorbeelden. Huid. Een volledig en gedegen onderzoek van huid en haar is altijd noodzakelijk waarbij gelet moet worden op pigmentaties of depigmentaties of vasculaire anomalieën zoals deze kunnen voorkomen bij neurocutane syndromen (facomatosen). De meest bekende zijn de ‘café au lait’-vlekken bij neurofibromatosen en de amelanotische (witte) vlekjes bij tubereuze sclerose, die vaak gemist worden maar met ultraviolet licht (Woods-lamp) fraai zichtbaar gemaakt kunnen worden. Een dergelijke simpele diagnostiek, bijvoorbeeld bij een kind met epilepsie, voorkomt een hoop onnodige hulponderzoekingen van metabole en radiologische aard. Overmatige haargroei (hypertrichosis) kan een onderdeel zijn van verschillende syndromen. Plukjes haar op abnormale plaatsen zijn vaak een aannwijzing voor onderliggende pathologie, zoals haar in de lumbosacrale streek kan wijzen op een spina bifida occulta en haar in het

66

thoracale gebied van de wervelkolom op diastematomyelie ( hoofdstuk 7 ). Abnormaal aanvoelend hoofdhaar kan bij een stofwisselingsziekte voorkomen. Hoofd. Zowel de grootte als de vorm van het hoofd zijn belangrijk. Het meten van de schedelomvang hoort een routine onderzoek te zijn dat nooit achterwege gelaten mag worden! Hierbij wordt de maximale fronto-occipitale omvang vastgelegd en op de schedelcurve aangetekend (afb. 8-1). Men realisere zich hierbij dat de mate van groei in de tijd vaak belangrijker is dan de absolute waarde van een moment. Opvragen van vroeger elders vastgestelde waarden kan hierbij helpen. Zo maakt bij microcefalie het uitzetten van de groeicurve het ons mogelijk te differentiëren tussen primaire microcefalie ( de groei blijft parallel onde de normale curve) en secundaire microfalie ( de curve zakt steeds verder weg van het normale ). Bij macrocefalie spelen soortgelijke overwegingen een rol in de differentiëring tussen een in aanleg te groot hoofd en progressieve ziekteprocessen, mogelijk gepaard gaande met een verhoogde intracraniale druk. Voor dit laatste kunnen bij jonge kinderen aanwijzingen gevonden worden, zoals een gespannen of bomberende fontanel, het geluid van een gebarsten pot bij percussie, wijkende schedelnaden bij palpatie en tenslotte het fenomeen van de ondergaande zon (geconjugeerde dwangstand van de ogen naar beneden) dat vooral bij hydrocefalie optreedt. Een abnormale schedelvorm kan het gevolg zijn van premature sluiting van een of meer schedelnaden, zoals bij craniosynostosis (hoofdstuk 8). Forse schedelasymmetrieën kunnen het gevolg zijn van een congenitale torticollis. Bij de fysische diagnostiek van kinderen onder de 1 jaar was de transilluminatie altijd een weinig ingrijpend doch dankbare methode voor het aantonen van subdurale vloeistofophopingen, porencefale cysten en hydranencefalie, die echter grotendeels is verdrongen door echografie. Oren. Zowel een afwijkende vorm als een afwijkende plaats kunnen onderdeel zijn van een syndroom. Soms worden accessoire oorrudimenten gevonden. Ogen. Ten eerste is de stand van de oogkassen belangrijk. In het bijzonder hypertelorisme kan voorkomen bij verschillende syndromen en is soms een aanwijzing voor dysrafische afwijkingen van de hersenen, zoals agenesie van het corpus callosum. Een ander bekend symptoom is de epicanthus (extra oogplooi). Onder de afwijkingen aan de ogen zelf noemen wij hier coloboom van iris of retina, cataract, conjunctivale teleangiëctasieën en retina-afwijkingen zoals choreoiditishaarden en retinitis pigmentosa. Handen en voeten. De meest voorkomende anomalieën zijn syndactylie, polydactylie en abnormaal gevormde vingers. Bovendien kunnen abnormale handlijnpatronen en afwezige nagels bepaalde syndromen suggereren. Hals en wervelkolom. Er moet zorgvuldig gezocht worden naar defecten in de mediaanlijn. Deze kunnen variëren van spina bifida aperta, al of niet gecombineerd met een meningo-myelocèle, tot bijna onzichtbare afwijkingen zoals een huidputje sacraal, een plukje haar of subcutaan lipoom dat alleen palpatoir is vast te stellen. Kyfose en/of scoliose kunnen het gevolg zijn van wervel- of ribanomalieën maar ook onderdeel zijn van neurologische ziekten. Röntgenonderzoek is uiteraard onmisbaar voor het aantonen van de vele mogelijke skeletafwijkingen in het kader van syndromen.

67

Neurologisch onderzoek Het neurologisch repertoire van het kind is direct gerelateerd aan zijn ontwikkelingsstadium, dat grotendeels bepaald wordt door de genetisch geprogrammeerde maturatie van zijn zenuwstelsel. Zo functioneert het kind bij de geboorte nog overwegend op subcorticaal niveau. De opeenvolgende fasen van ontwikkeling in de eerste jaren zijn het logische gevolg van de myelinisatie, de dendritisatie en de synaptisatie van de neurale elementen en hebben een vrij gefixeerd verloop. De invloed van omgevingsfactoren op dit verloop is nog onduidelijk. Pathologische verschijnselen kunnen alleen maar geïnterpreteerd worden tegen de achtergrond van het ontwikkelingsniveau. Een screenend ontwikkelingsonderzoek is dan ook noodzakelijk en houdt de evaluatie in van houdingsmotorische functies, fijnmotorische manipulatie, visus en adaptatieve functies, gehoor en taalontwikkeling en sociale reacties. Deze screening van de ‘mijlpalen’ in de ontwikkeling moet echter onderscheiden worden van de opsporing van specifieke neurologische elementaire dysfuncties, zoals tonus-afwijkingen, asymmetrieën, afwezige of excessieve reflexpatronen en bewegingsontregelingen, verschijnselen, die op zichzelf de basis kunnen zijn van ontwikkelingsvertraging. Terwijl het dus enerzijds noodzakelijk is na te gaan of een functie op het goede ogenblik verworven is, is het anderzijds noodzakelijk te bepalen hoe de functie is verworven en welke kwaliteit deze heeft. Een functie kan zelfs schijnbaar te vroeg verschijnen, bijvoorbeeld het staan bij een kind met infantiele encefalopathie (cerebral palsy), waarbij de verhoogde extensie-tonus van de beentjes en het tekort aan evenwichtsreacties de pathologische conditie aangeven. DE PASGEBORENE De functie van het zenuwstelsel van de pasgeborene wordt in eerste instantie beoordeeld door onderzoek van tonus, houding, bewegingsactiviteit en reflexpatronen. Visuele en auditieve reacties zijn nog moeilijk te evalueren. Vaak is de enige aantoonbare reactie op geluidsprikkels een verandering van activiteitstoestand, zoals opschrikken en huilen of juist rustig worden. Soms draait de baby het hoofd in de richting van een diffuse lichtbron. Onder gunstige omstandigheden lukt het echter ook wel eens de pasgeborene te laten fixeren. Dit fixeren wordt in de eerste drie à vier weken steeds duidelijker en daarna komen de volgreacties met geconjugeerde ogen. Hiervoor moet een groot voorwerp gebruikt worden zoals het eigen gezicht of een grote pluizige bal. De eerste glimlach zal in deze periode te voorschijn kunnen komen. Van het uitgebreide repertoire van reflexmechanismen dat de literatuur van de ontwikkelingsneurologie ons biedt, worden er slechts enkele gebruikt in de dagelijkse routine. De beste tijd voor het onderzoek is 60 tot 30 minuten voor de voeding Wij beginnen met algemene observatie, waarbij wij letten op de spontane activiteit en op de kwantiteit en kwaliteit van de reacties op uitwendige prikkels. Zo kunnen twee syndromen worden onderscheiden, het apathiesyndroom en het overprikkelbaarheidssyndroom. Bij het eerste is er een verminderde motorische activiteit en bij het tweede zijn er excessieve, fladderige, soms clonische motorische reacties. Ook op eventuele paroxysmale, epileptische verschijnselen moet worden gelet. Meestal zijn convulsies bij de pasgeborene clonisch (focaal dan wel multifocaal verspringend) of alleen tonisch. Soms uit een epileptische ontlading zich alleen door een periode van apnoe. Evaluatie van het ademhalingspatroon is verder van groot neurologisch belang bij de neonaat, daar specifieke dysreguleringen kunnen wijzigen op bepaalde syndromen.

Hersenzenuwen Daar aan de baby geen opdrachten gegeven kunnen worden, zal ook voor de beoordeling van de hersenzenuwen afgegaan moeten worden op de spontane activiteit en reacties. Pupilreacties op licht horen normaal aanwezig te zijn bij de à terme pasgeboren baby. Gerichte geconjugeerde oogbewegingen komen in de eerste weken te voorschijn. Nystagmus, bijvoorbeeld in de vorm van pendelnystagmus, kan vanaf de geboorte worden waargenomen. Lichte strabismus van tijdelijke aard kan als een normaal verschijnsel worden beschouwd. Oftalmoscopisch onderzoek kan kort na de geboorte kleine retinale bloedinkjes tonen zonder dat dit pathologische betekenis heeft.

68

Papiloedeem wordt zelden gezien bij verhoogde intracraniale druk, zoals bij progressieve hydrocefalie. Een aanwijzing voor deze diagnose vinden wij in het ‘sunset-fenomeen’, waarbij er een geconjugeerde dwangstand van de ogen naar beneden is. Deze dwangstand kan geprovoceerd worden door opvallend licht, maar nog meer door het licht weer weg te nemen. Voor uitvoerig retinaonderzoek is meestal hulp van de oogarts aan te raden. Asymmetrieën in de aangezichtsmusculatuur zijn gemakkelijk te zien bij het huilende kind. Dubbelzijdige uitval van de gezichtsspieren, zoals bij het syndroom van Möbius, myotonische dystrofie of myasthenie, is minder gemakkelijk vast te stellen. Belangrijk hierbij is het onvermogen de lippen te sluiten, waardoor het zuigen mislukt. Een negatieve glabella-reflex (contractie van de m. orbicularis oculi bij supra-orbitale percussie) wijst in dezelfde richting. Een bijzondere, vaak fout geïnterpreteerde asymmetrie is aplasie van de m. depressor angularis, een spiertje dat de mondhoek bij het huilen naar beneden trekt. Vaak wordt hierbij de diagnose facialis-verlamming aan de gezonde zijde gesteld. De vier onderste hersenzenuwen zijn zeer moeilijk geïsoleerd te onderzoeken. Men lette vooral op het zuigen en drinken. Houding en tonus Door de fysiologische overheersing van de flexoren is er een duidelijke voorkeur voor flexie. Dit uit zich zowel in buik- als in rugligging. In buikligging worden de armen en benen onder het lichaam getrokken. Het hoofd is hierbij opzij gedraaid en kan slechts enkele seconden van de onderlaag worden geheven. In rugligging worden armen en benen door de flexietonus van de onderlaag opgeheven. Bij passief strekken van de ledematen springen deze na loslating actief terug nar de uitgangshouding. Men noemt dit de recoil. De mate van passieve extensiemogelijkheid wordt, behalve door de flexortonus, bepaald door de maturiteit. Bij premature kinderen is er meer laxiteit van de ligamenten, waardoor de geheven beentjes makkelijk in de knieën kunnen worden gestrekt (popliteal sign) en de armpjes als een sjaal om de hals kunnen worden gedraaid (scarf sign). Bij hypotonie komen de benen naar buiten gedraaid plat op de onderlaag te liggen in de zogenaamde kikkerpositie. Houding en spontane activiteit zijn in principe symmetrisch, waarbij men rekening moet houden met de invloed van de asymmetrische tonische nekreflex (ATNR). Wanneer men de baby uit rugligging aan de handen of de armen naar een zittende positie trekt (tractietest), treedt er in het begin vaak een toename van de flexie van de armen op met een naar voren flecteren van het hoofd. Deze reactie gaat gauw verloren en in de eerste levensweken is er over het algemeen een fors achterblijven van het hoofd (head lag) bij de tractietest. Vroeg-kinderlijke reacties Moro-reflex. Deze reflex kan op verschillende manieren opgewekt worden en kan zelfs schijnbaar spontaan optreden als er een zeer lage prikkeldrempel is. De standaard methode is als volgt: de baby wordt ruggelings tot aan de schouder op de onderarm en hand van de onderzoeker gehouden, terwijl het hoofd door de andere hand wordt ondersteund. Wanneer men het hoofd nu plotseling enkele centimeters laat vallen, dan spreidt en strekt de baby de armen en opent de handjes. Meteen erna worden de armen weer bij elkaar gebracht als in een omhelzing. Een afwezige of asymmetrische respons is afwijkend en wordt veroorzaakt door zowel centrale als perifere (b.v. plexus-letsel) verstoringen. Een lage prikkeldrempel en een te sterke reactie kunnen wijzen op een overprikkelbaarheidssyndroom. Als het hoofd bij het opwekken van deze reflex niet goed in de middellijn wordt gehouden, kan er asymmetrie optreden ten gevolge van de ATNR (zie hieronder). Dit is fysiologisch. De Moro-reflex verdwijnt tegen de derde à vierde maand. Zuig- en zoekreflex. Aanraking van een mondhoek brengt het kind ertoe mond en hoofd in die richting te draaien en met de lippen de aanrakende vinger te pakken. Als de vinger of de tepel in de mond is begint het kind te zuigen. Asymmetrische tonische nekreflex (ATNR). Bij opzij draaien van het hoofd, actief of passief, ontstaat de neiging arm en been aan de kant waarheen het gezicht gewend wordt, te strekken terwijl aan de ander zijde juist buiging optreedt. Overdrijving en obligaat worden van deze reflex

69

kan een vroege aanwijzing zijn voor een cerebrale dysfunctie. Het persisteren ervan na de vijfde maand wijst op een zich ontwikkelende cerebrale parese. Neonataal staan en lopen. Wanneer de baby in verticale houding met de voeten op een tafel wordt geplaatst, is er een neiging de benen te strekken en het lichaamsgewicht te dragen, vaak gevolgd door alternerende stapbewegingen, vooral wanneer wij de baby iets voorover laten hellen. Deze sta- en loopneiging verdwijnt na ongeveer drie maanden. Er treedt dan een periode op van astasie, die enkele maanden duurt, waarna in de normale ontwikkeling staan en lopen naar voren komt. Galant-reflex. Stimulering met een botte punt in de lengterichting naast de wervelkolom leidt tot een actieve zijwaartse verkromming van de rug concaaf naar de zijde van de stimulus. Deze reflex is vooral van belang voor het opsporen van hemisyndromen en spinale laesies, zoals bij spina bifida. Grijpreflex. Aanraking van handpalm of voetzool leidt tot een krachtige tonische flexie van respectievelijk de vingers en de tenen. De handgrijpreflex is met drie maanden verdwenen, de voetgrijpreflex tegen het einde van het eerste jaar. Spierrekkingsreflexen. Deze zijn vanaf de geboorte aanwezig. Zij kunnen sterk wisselen van het ene moment op het andere en soms zeer levendig zijn. Definitief afwezige of asymmetrische rekkingsreflexen zijn pathologisch.

70

DE EERSTE ACHTTIEN MAANDEN De bovenbeschreven reflexen, uitgezonderd de spierrekkingsreflexen, verdwijnen geleidelijk terwijl nieuwe verworvenheden verschijnen. Het persisteren van de vroege reflexpatronen is een teken van cerebrale dysfunctie, hetzij als een eenvoudige ontwikkelingsvertraging (retardatie), hetzij in het kader van meer specifieke neurologische syndromen. Er volgt nu een schematische beschrijving van de ontwikkeling in de eerste achttien levensmaanden aan de hand van enkele sleutelleeftijden. Zes weken In de eerste vier tot zes weken is er een geleidelijke vermindering van de overheersing van de flexietonus. In buikligging worden de benen naar achteren gestrekt en het kind kan het hoofd oprichten en naar beide kanten draaien. In rugligging is de ATNR nog duidelijk/ Bij de tractietest is de headlag nog manifest maar gaat geleidelijk verminderen. De handen zijn nog veel gesloten. Er is een karakteristieke fixatie van de blik op een gezicht of voorgehouden groot voorwerp met een toenemende mogelijkheid om het object met de geconjugeerde ogen te volgen wanneer het naar opzij bewogen wordt. Als sociale reactie kan hierbij een glimlach optreden. Drie maanden Bij de tractietest is de headlag verdwenen. In zittende houding geplaatst wordt de rug gestrekt en is er een goede hoofdcontrole. In buikligging komen hoofd en borst los van de onderlaag tot 45°, steunend op de onderarmen. Verticaal zwevend op de voeten geplaatst zijn de neonatale sta- en looppatronen verdwenen. Een in dit stadium zich ontwikkelende neiging om door de overheersende extensie te gaan staan kan een vroeg teken zijn van cerebrale parese. De handen zijn nu ontspannen open, de duim niet meer in oppositie. Asymmetrie in dit opzicht met één voortdurend gesloten vuistje kan een vroeg symptoom zijn van congenitale hemiplegie. Een voorwerp in de hand geplaatst wordt enige tijd vastgehouden, maar daarna onbewust weer losgelaten. Het kind begint naar zijn handen te kijken. Er is een begin van vocalisatie.

Zes maanden In rugligging tilt het kind zelf gemakkelijk het hoofd van de onderlaag, het kijkt naar zijn voeten en is gemakkelijk tot zitten te brengen, waarbij het zichzelf, met de handen voor zich, steunt. Zijwaartse opvangreacties zijn in ontwikkeling en voorover zwevend is er een begin van een symmetrische parachutereactie. In buikligging drukt het kind zich met open handen en gestrekte armen op tot 90° en kan zich eerst van buik naar rug en dan van rug naar buik omrollen. Het kind grijpt gericht naar voorwerpen en doet dit eerst met de volle hand. Deze palmaire greep verschuift in deze periode van ulnair naar radiair. Karakteristiek voor deze periode is het overpakken van een voorwerp van de ene hand naar de andere. Het vermogen om voorwerpen los te laten is hierbij een belangrijk ontwikkelingsfenomeen. Het kind is visueel zeer alert en draait het hoofd in de richting van interessante geluiden.

71

Negen maanden Het kind zit nu zonder steun, dank zij de ontwikkeling van zijn evenwichtsreacties. Het tijgert over de grond of begint te kruipen op handen en knieën De voorwaartse parachutereactie is nu volledig aanwezig, waarbij de armen symmetrisch geëxtendeerd worden met spreiding van de vingers wanneer het kind voorover naar beneden wordt bewogen. Het blijft staan terwijl het zich aan iets vasthoudt en trekt zich zo ook zelf op tot staan. Een karakteristiek verschijnsel van een zich ontwikkelende cerebrale parese is de neiging om bij de tractietest vanuit rugligging direct tot staande houding te komen door een overdreven strekneiging van de benen en spitsvoetstand. Sommige kinderen vertonen in deze periode een actief verzet om te gaan staan. Verticaal gehouden steken zij de benen vooruit door flexie in de heupen. Zij schuifelen op hun billen door de kamer en weigeren te kruipen. Dit kan een volledig normale variant van de ontwikkeling zijn. Deze kinderen gaan omstreeks het tweede levensjaar lopen. Deze variant is dominant erfelijk. De kinderen worden ‘schuifelaars’ genoemd. Enige voorzichtigheid met het stellen van deze diagnose is wel geboden, daar het verschijnsel ook kan optreden bij stoornissen in de motoriek, zowel van centrale als van perifere aard. Bij het manipuleren zien wij het palmaire grijpen geleidelijk verschuiven via intermediair naar digitaal. Bij het intermediaire grijpen wordt het voorwerp tussen de basis van de duim en de vingers gehouden. Bij het digitaal grijpen tussen duim en tweede vinger verplaatst het voorwerp zich van proximaal (schaargreep) naar distaal (pincetgreep). Belangrijk voor de cognitieve ontwikkeling is het tot stand komen van het concept van de permanentie van het object, waarbij het kind voorwerpen gaat opzoeken die uit zijn blikveld zijn gehaald. Tevens gaat het anticiperen zoals bij kiekeboe-spelletjes en kan het geluiden lokaliseren in de ruimte (Ewing-test). In deze periode kan het eenkennig worden. Twaalf maanden Het kind kan vanuit liggende houding gaan zitten. Het kruipt (of schuifelt) vrij rond. Het trekt zichzelf op tot staan en loopt terwijl het zich steunt aan meubilair. De handmotoriek verfijnt zich. Fles of beker wordt zelf vastgehouden; er wordt medewerking bij aan- en uitkleden gegeven. De eerste woorden verschijnen. Twaalf tot achttien maanden Deze overgangsperiode kenmerkt zich door het los gaan lopen en het gaan gebruiken van voorwerpen zoals blokjes die in en uit een beker worden gedaan en waarvan later een torentje wordt gebouwd, of een lepel en vork bij het eten. Geleidelijke uitbreiding van de woordenschat.

72

HET OUDERE KIND Naarmate het kind ouder wordt, is het onderzoek meer te vergelijken met dat van volwassenen, echter steeds rekening houdend met wat in de inleiding van dit hoofdstuk is gezegd. Vooral bij zwakzinnige of gedragsgestoorde kinderen kunnen vaak grote problemen optreden. Echter ook bij gezonde kinderen kan een overmatige angst bestaan, veroorzaakt door voorgaande negatieve medische ervaringen. Hersenzenuwen De gezichtsvelden zijn betrekkelijk gemakkelijk in kaart te brengen, zowel door de confrontatiemethode als door twee onderzoekers, van wie de een tegenover het kind zit en hem observeert, de ander achter hem staat en speelgoedjes in zijn gezichtsveld brengt uit verschillende hoeken. Tegelijkertijd vindt hierbij de observatie plaats van fixatie en volgbewegingen, speciaal lettend op nystagmus, opsoclonus, gesaccadeerde oogbewegingen, blikverlamming of scheelzien. Dit laatste wijst slechts in sommige gevallen op een geïsoleerde oogspierverlamming. Optokinetische nystagmus kan gemakkelijk bestudeerd worden met behulp van een huishoudcentimeter, zelfs bij kinderen van 2 jaar. Pupilreacties op licht moeten altijd symmetrisch zijn, zowel direct als indirect. Een negatieve directe reactie in één oog bij een positieve indirecte reactie in het andere wijst op een letsel van de n.oculomotorius van het eerste, terwijl een negatieve directe reactie in het ene, gecombineerd met een negatieve indirecte reactie in het andere kan wijzen op een n.opticusletsel in het eerste oog, wanneer een dubbelzijdige N.III-uitval is uitgesloten. Het onderzoek van de oogfundus met de oftalmoscoop levert bij kinderen vaak problemen op. Pupilverwijding met een mydriaticum is vaak nodig. Van groot belang is in eerste instantie het vaststellen van papiloedeem of retinale bloedingen. Hiernaast moet bij kinderen gezocht worden naar opticusatrofie en andere anomalieën van de retina, hetzij aanlegstoornissen of de gevolgen van infecties. In veel gevallen is medebeoordeling door de oogarts raadzaam. Aangezichtsverlammingen moeten vooral blijken bij observatie tijdens lachen of huilen, waarbij evenals bij volwassenen gedifferentieerd moet worden tussen een centrale of perifere oorzaak. Speciale aandacht moet gegeven worden aan spontane bewegingen van het gezicht, zoals grimasseren of tics. De onderste hersenzenuwen zijn bij kleine kinderen moeilijk te onderzoeken. Wij gaan vooral af op functiestoornissen als dysartrie en slikmoeilijkheden, die heteroanamnestisch of bij observatie moeten blijken. Bij de differentiatie tussen bulbair of pseudobulbair (dus perifeer of centraal) kunnen eventuele pathologische stamreflexen een bijdrage leveren. Naast een verhoogde masseter-reflex gaat het hier om de Snout-reflex, die wordt opgewekt door een tik op de lippen waarbij deze getuit worden, en de palmomentale reflex, die bestaat uit een contractie van een kinspier als antwoord op een kras met een puntig voorwerp in de palm van de hand. Voorts de corneomandibulairreflex, waarbij een deviatie van de kaak volgt op het bestrijken van de cornea en de top-neus-kop-schudreflex, waarbij een tikje op de neus of de omgeving leidt tot een kortdurende retractie van het hoofd.

73

Motoriek Het bepalen van spierkracht door afzonderlijke spieren of spiergroepen te testen mislukt vaak bij kinderen of geeft onjuiste informatie. De beste methode is het kind oefeningen of spelletjes te laten doen, bijvoorbeeld door het zijn eigen lichaamsgewicht te laten dragen in verschillende houdingen, het te laten opstaan uit liggende houding, het te laten lopen op verschillende manieren en zware voorwerpen (massieve ballen) te laten dragen. Een duidelijk voorbeeld hiervan is de karakteristieke manier van opstaan bij jongens die lijden aan progressieve spierdystrofie (afb. 11-2). De jongen duwt zichzelf omhoog met de handen op de knieën, ten gevolge van de spierzwakte van bekkengordel en rug (Gowers-maneouvre). Parese van schoudergordelspieren kan worden vastgesteld doordat het kind tussen de handen van de onderzoeker doorglijdt bij het optillen onder de oksels. Locomotie. De voortbeweging van het kind moet in verschillende situaties worden beoordeeld, zoals gewoon lopen, hardlopen, trap op en aflopen, tenenloop, hakkenloop en hinkelen. Behalve een eenvoudige vertraging ten opzichte van de leeftijdsnorm kunnen hierbij specifieke defecten te voorschijn komen van o.a. piramidale, extrapiramidale of cerebellaire aard. Evenals bij de motorische ontwikkeling in de eerste anderhalf jaar is er in de volgende jaren een leeftijdsgebonden verwerving van motorische vaardigheden. Er is hierbij echter een vrij grote spreiding van de norm, waarmee terdege rekening gehouden moet worden om niet te gemakkelijk tot onterechte diagnostisering te komen. Gemiddeld houden wij de volgende normen aan: -

los lopen: 12 tot 18 maanden; over een rechte lijn lopen: 3 tot 5 jaar; traplopen naar boven bij 2,5 jaar; traplopen naar beneden bij 4 jaar; hardlopen: vanaf 2 jaar; tenenloop: 3 jaar; hakkenloop: 4 jaar; op één been staan: 5 jaar; hinkelen: 5 jaar

Speciale afwijkingen waarop gelet moet worden maar waarbij klinische ervaring vereist is, zijn een breed gangspoor met struikelende loop bij cerebellaire dysfunctie, een karakteristieke neiging tot circumductie van een been met ‘kleven’ van de voorvoet aan de grond, gecombineerd met een vleugelvormig afstaan van de arm aan dezelfde kant bij infantiele hemiplegie, de neiging de benen voor elkaar te kruisen door hypertonie van de adductoren, gecombineerd met te veel extensieneiging bij infantiele diplegie, de waggelende gang als een eend bij insufficiënte bekkenmusculatuur zoals bij spierdystrofie en tenslotte de dystone gang met veel onwillekeurige meebewegingen en het wisselend aannemen van abnormale houdingen bij ziekten van de basale kernen. De tonus kan worden onderzocht zowel in liggende als in zittende houding door passief bewegen. Zo kan de weerstand tegen dorsale extensie van de voet goed worden getest bij afhangende benen. De spontane motoriek moet geobserveerd worden bij voorkeur zonder dat het kind het merkt. Er moet speciaal gelet worden op onwillekeurige spontane bewegingen. Hierna moet de staande houding worden vergeleken met de liggende, volledig ontspannen houding. In deze laatste situatie zullen overdadige correctiebewegingen als gevolg van cerebellaire ataxie volledig verdwijnen, terwijl spontane extrapiramidale bewegingen zoals chorea en myoclonieën zullen blijven bestaan. Chorea bestaat uit snelle onwillekeurige, irregulaire, onverwachte bewegingen. Emoties kunnen ze verergeren. Ze zijn gemakkelijk te onderscheiden van athetose, waarbij langzame, wormachtige spiercontracties eerder leiden tot abnormale houdingen dan tot excessieve bewegingen. In het gezicht leidt dit tot overdreven grimassen. Aan de romp kunnen torsie-achtige houdingen en bewegingen optreden, waarvoor meestal de term dystonie wordt gebruikt.

74

Tremor, gekarakteriseerd door onwillekeurige, ritmische, alternerende bewegingen, komt wat minder frequent voor op de kinderleeftijd. De grote syndromen van spasticiteit en dyskinesie zijn over het algemeen gemakkelijk te herkennen; de detectie en interpretatie echter van lichte verschijnselen (minor signs of soft signs) is een veel grote probleem en soms zijn hier provocatiemethoden nodig. Deze zijn er bijvoorbeeld op gericht om meebewegingen op te wekken. Bij de test van de uitgestrekte arm met gespreide vingers kunnen goed onwillekeurige bewegingen worden geobserveerd. Tevens kan hierbij een latente hemiparese te voorschijn komen. Het mond-open-vingerspreid-fenomeen is een goede test voor de rijpingsgraad van de motoriek. Hierbij wordt het kind gevraagd zijn mond wijd open te sperren, terwijl zijn armen gestrekt worden ondersteund. De meebeweging die hierbij kan optreden, is het spreiden en het strekken van de vingers. Deze reactie verdwijnt rondom het achtste jaar. Diadochokinese, waarbij een snelle alternering van pronatie en supinatie van de onderarm wordt gevraagd, wordt aanvankelijk vanuit het schoudergewricht uitgevoerd en gaat daarbij gepaard met veel spiegelbewegingen. Geleidelijk lukt het beter vanuit het ellebooggewricht, waarbij nog lang een asymmetrie kan blijven bestaan ten gunste van de dominante arm. De associatiebewegingen verdwijnen geleidelijk rondom het tiende jaar. Bij de vingeroppositietest moet het kind achtereenvolgens de vier vingers tegen de duim plaatsen van wijsvinger naar ping en terug. De meeste kinderen doen dit goed met 6 jaar. Ook deze test gaat, geleidelijk afnemend, gepaard met veel spiegelbewegingen. De dominantie of handvoorkeur manifesteert zich bij de meeste kinderen geleidelijk in het tweede, derde of vierde levensjaar Een voorkeur in het eerste levensjaar moet met groot wantrouwen bekeken worden en is meestal een uiting van stoornis aan de andere arm, zoals bij beginnende hemiplegie. Reflexen Spierrekkingsreflexen (ook wel als peesreflexen aangeduid) zijn vanaf de geboorte opwekbaar. Hierbij moet er echter rekening mee gehouden worden, dat het reflexniveau bij jonge kinderen van het ene moment op het andere sterk kan wisselen. Het reflexonderzoek moet dan ook bij twijfel verschillende malen herhaald worden, voordat conclusies worden getrokken. Men kan het kind het beste laten zitten op een stoel, de rand van de tafel of op schoot bij de vader of moeder. Afwezigheid van reflexen is zeer suggestief voor een perifere aandoening, maar kan een onderdeel zijn van een centrale, bijvoorbeeld cerebellaire dysfunctie. Hyperreflexie wijst op een piramidale stoornis, maar een angstig kind kan zeer hoge reflexen hebben. Persisterende asymmetrieën zijn natuurlijk altijd pathologisch. Huidreflexen. De buikhuidreflexen kunnen bij kinderen zeer levendig zijn en zijn vooral nuttig bij niveaubepaling van spinale laesies. De cremaster-reflex is ook zeer levendig bij jongetjes en kan, behalve aan de binnenkant van de dij, ook vaak vanuit andere gebieden van de benen worden opgewekt. De anale reflex is weer van het allergrootste belang bij het onderzoek van spina-bifidapatiëntjes. De voetzoolreflex, die klassiek wordt opgewekt door langs de laterale zijde van de voetzool van de hiel naar de tenen te strijken, kan bij het jonge kind beter worden omgedraaid van de tenen naar de hiel om grijpreacties te vermijden. De normale respons is een plantaire flexie van alle tenen. Bij de Babinski-respons treedt er een dorsale beweging op van de grote teen gecombineerd met een uitwaaiering van de nadere tenen. Pas na het tweede levensjaar mag hieraan een definitieve betekenis worden gegeven in de zin van piramidale dysfunctie. Positieve reflexen van Mendel-Bechterew en Rossolimo met flexie van de tenen bij percussie van de basis van de tenen respectievelijk plantair en dorsaal zijn ook afwijkend bij kinderen met priamidebaanlaesie.

75

Sensibiliteit Het testen van sensibele functies, zoals lichte aanraking, temperatuur, discriminatie, houdingszin, enz. leidt bij jonge kinderen tot onbetrouwbare uitkomsten. Bij het oudere kind met een normale intelligentie verschilt het onderzoek niet van dat van een volwassene. De pijnzin kan altijd worden beoordeeld afgaande op de negatieve reactie van het kind, maar doe dit wel aan het einde van het neurologisch onderzoek. Het speelt een belangrijke rol bij het onderzoek van het spina-bifida-patiëntje. Een meer gegeneraliseerde afwezigheid van de pijnzin kan optreden bij enkele zeldzame congenitale syndromen.

76

PV-sessie Onderzoek zwangere en obstetrisch toucher Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: 2 uren (voorbereiding 2 uur) Doelstelling: Student is in staat anamnese en lichamelijk onderzoek uit te voeren bij de zwangere, bij klachten of in het kader van een zwangerschapscontrole. Student is in staat om te beoordelen of patiënte in partu is. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen studiestof en studenthandleiding DVD behorende bij Vaardigheden in de Geneeskunde, Verloskunde Ter sessie: bekijken cd-rom/dvd van obstetrisch onderzoek carrousel met anamnese en oefenen Studiestof: • Heineman et al: Obstetrie en gynaecologie zesde druk, 2007, hoofdstuk 11, 12 en 13 • Heineman (red): Probleemgeoriënteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde, hoofdstuk 31 t/m 48 • Essed G.G.,et al: Vaardigheden in de geneeskunde: Verloskunde • NHG-standaard (via www.artsennet.nl): M32 (zwangerschap en kraamperiode)

Bijlagen: 1. Obstetrisch onderzoek, onderzoek zwangere (vervolgcontrole) 2. Checklist obstetrische diagnostiek (onderzoek zwangere, de vervolgcontrole) 3. Checklist beoordelen in partu. De ontsluitingsfase

77

Bijlage 1 Obstetrisch onderzoek, onderzoek zwangere (vervolgcontrole) Anamnese Tijdens de zwangerschap worden er op gezette tijden vervolgcontoles gedaan. Bij deze controles wilt u geïnformeerd worden over het verloop en duur van de zwangerschap, de obstetrische voorgeschiedenis, of er zorgen en angsten zijn. Tevens vraagt u naar klachten, bloedverlies en vruchtwaterverlies. Ook vraagt u naar “leven”voelen. Obstetrisch buik-onderzoek De volgende stappen worden uitgevoerd als patiënte geen harde buik heeft. Vooraf worden ringen en horloge afgedaan en worden de handen gewassen en verwarmd. Er wordt gevraagd of de blaas leeg is. Zo niet, dan de patiënt naar het toilet laten gaan om te plassen. Inspectie Handgrepen van Leopold 1. Leopold 1

• Palpeer met vlakke handen de fundus af. Niet prikken! • Bepaal de hoogte van de fundus in relatie tot de zwangerschapsduur. • Bepaal welk deel in fundo ligt. 2.

Leopold 2

• Palpeer met vlakke handen de weerszijden van de uterus. • Bepaal de ligging van het kind. • Bepaal de positie van de rug. 3.

Leopold 4

• Draai u met de rug naar het hoofd van de zwangere. • Palpeer met vlakke vingertoppen van craniaal naar caudaal zijwaarts van de uterus. • Bepaal de mate van indaling. • Bepaal de beweeglijkheid van het voorliggend deel. 4.

Leopold 3

• Draai u met het gezicht naar de zwangere. • Leg de rechter hand ter hoogte van het voorliggend deel, omvat het voorliggend deel en beweeg het heen en weer.

• Bepaal de aard van het voorliggend deel. • Bepaal de mate van indaling. • Bepaal of het voorliggend deel wel/niet vast in de bekkeningang staat. Controle foetale hartactie Als het king in hoofdligging ligt, wordt de mono-aurale stethoscoop onder de navel aan de rugzijde van het kind geplaatst. Luister zonder uw handen aan de stethoscoop te houden.

78

Schema voor basis prenatale zorg (NVOG-richtlijn. www.nvog.nl) week

nulli- en multiparae

extra voor nulliparae

1e

–

anamnese (zie tabel 2), RR, lengte, gewicht

trim.

–

echoscopisch verifiëren

zwangerschapsduur –

Hb, MCV

–

bloedgroep/rhesus + IEA, HBsAg en

luesserologie, HIV (risicofactoren, voorlichting, serologisch onderzoek aanbieden) –

gezondheidsvoorlichting/-opvoeding

– ouderschapsvoorbereiding/kindzorg/kraam zorg 15-20

–

uterusgrootte/fundushoogte, FHT

–

eventueel serumscreening DS/NBD

en/of (structurele) echoscopie afspreken –

afspreken

zwangerschapsvoorlichting/instructie –

voorlichting/instructie over

klachten/stoornissen (bloedverlies, contracties) 26-27

–

RR,

uterusgrootte/fundushoogte/foetale

groei, FHT –

voorlichting/instructie over

klachten/stoornissen (foetaal leven voelen, bloedverlies, klachten preeclampsie) – ouderschapsvoorbereiding/kindzorg/kraam zorg 29-30

–

RR,

uterusgrootte/fundushoogte/foetale

groei, FHT –

IEA/RhDAl,

Hb, MCV

79

–

rhesus(D)profylaxe

33-34

–

RR

– uterusgrootte/fundushoogte/foe tale groei/FHT –

voorlichting/instructie over

bevalling en kraam-/kindzorg 36-37

–

RR,

uterusgrootte/fundushoogte/foetale

groei, FHT –

aard/indaling voorliggend deel

–

voorlichting/instructie over bevalling en

kraam/kindzorg 39-40

–

RR,

uterusgrootte/fundushoogte/foetale groei, FHT – RR

aard/indaling voorliggend deel

= bloeddruk, Hb = hemoglobine, MCV = mean corpuscular volume van erytrocyten, DS =

Downsyndroom, NBD = neurale-buisdefect, FHT = auscultatie foetale harttonen, IEA = irregulaire erytrocytenantistoffen; RhDAl = rhesus(D)antistoffen. Bovenstaande lijst is een basis screening. Natuurlijk wordt bij elke controle de bloeddruk gemeten. Tegenwoordig wordt tussen 11 en 14 weken vaak al een combinatie van de nekplooimeting en serumscreening gedaan.

80

Werkwijze diagnostiek in de obstetrie om te bepalen of patiënte in partu is: Anamnese

• Vraag naar de weeënactiviteit: sinds hoelang; frequentie; verloop; pijnlijkheid; leven voelen!

• Vraag naar tekenen, bloedverlies: heeft mevrouw het opgemerkt? Wanneer? • Vraag naar aflopen van vruchtwater. Zo,ja: wanneer en welke kleur en geur? • Vraag naar verloop van de zwangerschap en de à terme datum. • Vraag naar de obstetrische voorgeschiedenis. • Vraag naar emotionele toestand van de patiënte en eventuele partner Obstetrisch onderzoek De volgende stappen worden tijdens een weeënpauze uitgevoerd. Vooraf worden ringen en horloge afgedaan, worden de handen gewassen en verwarmd en wordt het uitwendig onderzoek aangekondigd. Handgrepen van Leopold Leopold 1

• Palpeer met vlakke handen de fundus af. Niet prikken! • Bepaal de hoogte van de fundus in relatie tot de zwangerschapsduur. • Bepaal welk deel in fundo ligt. Leopold 2

• Palpeer met vlakke handen de weerszijden van de uterus. • Bepaal de ligging van het kind. • Bepaal de positie van de rug. Leopold 4

• Draai u met de rug naar het hoofd van de zwangere. • Palpeer met vlakke vingertoppen van craniaal naar caudaal zijwaarts van de uterus. • Bepaal de mate van indaling. • Bepaal de beweeglijkheid van het voorliggend deel. Leopold 3

• Draai u met het gezicht naar de zwangere. • Leg de rechter hand ter hoogte van het voorliggend deel, omvat het voorliggend deel en beweeg het heen en weer.

• Bepaal de aard van het voorliggend deel. • Bepaal de mate van indaling. • Bepaal of het voorliggend deel wel/niet vast in de bekkeningang staat.

81

Controle foetale hartactie Plaats bij hoofdligging de stethoscoop onder de navel aan de rugzijde van het kind. Luister zonder uw handen aan de stethoscoop te houden (ten minste 30 seconden). Het obstetrisch toucher; beoordeling POVIAS 1.

Het vulvatoilet

• Leg de volgende materialen klaar • Kom met wattenproppen in desinfectans • Nierbekkentje • Steriele handschoenen • Doe sieraden af en was uw handen. • Doe steriele handschoenen aan. • Vraag de vrouw op de rug te gaan liggen met gespreide, iets gebogen benen. • Leg uit wat je gaat doen, blijf alert op de reactie van patiënte en partner. • Neem een wattenprop en knijp deze iets uit • Reinig de regio rondom de vulva en de labia majora links en rechts. • Veeg met iedere wattenbol slechts eenmaal van ventraal naar dorsaal. Deponeer

deze daarna in het nierbekkentje. Hanteer de wattenproppen zodanig dat de hand ‘steriel’ blijft.

• Spreid de labia minora door ter hoogte van de introitus vaginae de duim en wijsvinger van de niet dominante hand tussen de labia minora en majora te plaatsen en naar lateraal te houden.

• Reinig de plooien tussen labia minora en majora op dezelfde wijze. • Houd de labia gespreid en ga al vegende vanaf het orificium urethrae externum via de introitus vaginae en perineum naar de anus.

• Veeg steeds van ventraal naar dorsaal en met iedere wattenprop slechts een streek. • Deponeer de gebruikte wattenproppen in een nierbekkentje of afvalemmer. 2.

Het toucher

• Houd de labia op deze wijze gespreid totdat de toucherende vingers zo diep zijn ingebracht dat de portio kan worden gevoeld.

• Neem een stabiele houding aan en toucheer met de dominante hand met een ontspannen pols en de onderarm ongeveer horizontaal.

• Breng de middelvinger van de toucherende hand langs de vagina-achterwand voor eenderde in.

• Maak ruimte voor de wijsvinger van de toucherende hand door met de ingebrachte middelvinger wat perineale druk uit te oefenen.

• Schuif de wijsvinger van de toucherende hand langs de middelvinger bij. 82

• Vermijd druk op de urethra en houd de duim van de toucherende hand weg van de clitoris.

• Breng de ontspannen vingers maximaal diep in de vagina en steun met de andere hand de fundus uteri.

• Beoordeel de volgende aspecten: “”POVIAS”” • P.: Beoordeel de portio en voel de mate van verstrijken. (stand, lengte, consistentie. Bij VO is de portio niet meer te voelen)

• •

O.:

Bepaal de mate van ontsluiting door het aantal centimeters te voelen.

V.:

Voel naar de vliezen en bepaal of ze staan of gebroken zijn. Als de vliezen gebroken zijn kunt u doorgaan met het bepalen van de mate van indaling, aard voorliggend deel en stand.

•

I.:

Bepaal de mate van indaling door de positie van het voorliggende deel ten opzichte van de vlakken van Hodge te bepalen.

•

A.:

Bepaal de aard van het voorliggende deel - caput of stuit. (of niks! = dwars)

•

S.:

Bepaal de stand van het hoofd of de stuit.

• Let op: • Pijn • Uitgezakte extremiteiten of navelstreng • Het weke baringskanaal • Bekkenbodem • Rectum • Verwijder de toucherende vingers voorzichtig uit de vagina. • Controleer de handschoen op • Bloed • Meconium • Slijm • Vruchtwatervlokken. • Noteer tijdstip en bevindingen.

83

3.

Vliezen breken (indien nodig)

• Plaats een nierbekken tussen de benen van de zwangere. • Zoek een plek om de vliezenbreker te plaatsen. Voel hiertoe naar de fontanellen, bloedvaten en de navelstreng.

• Breng de vliezenbreker met het haakje tussen uw toucherende vingers naar binnen (niet tijdens een wee).

• Wacht op een wee en voel de vliezen aanspannen. Draai de vliezenbreker een halve slag en haak de vliezen aan.

• Breek de vliezen door even te trekken. • Let op de kleur, geur en hoeveelheid van het vruchtwater. • Draai de vliezenbreker een halve slag terug (zodat het haakje weer tussen de vingers zit) en haal deze met de toucherende vingers terug.

Voortgang Deel de zwangere mee wat de bevindingen zijn en geef aan of zij met de volgende wee wel/niet mag mee persen.

84

Bijlage 2 Checklist obstetrische diagnostiek (onderzoek zwangere, de vervolgcontrole) Anamnese begroeting vraagt naar verloop en duur zwangerschap vraagt naar de obstetrische voorgeschiedenis vraagt naar evt. zorgen, angsten en vragen vraagt naar klachten, bloedverlies, vruchtwaterverlies vraagt naar het voelen van “leven” kondigt het uitwendig onderzoek aan Voor het onderzoek uitleg onderzoek ruimte voor vragen vraagt of de blaas leeg is sieraden af (ringen, armbanden en oorbellen) handen wassen eventueel handen warmen Inspectie Let op striae, navel, krabeffecten, pigmentatie, icterus, hernia, spidernaevi, operatie littekens Leopolden: vraagt naar wee/harde buik voert Leopold 1 op juiste manier uit (niet prikken) constateert dat de hoogte van de fundus overeenkomt met de zwangerschapsduur bepaalt de aard van het deel in fundo voert Leopold 2 correct uit (met vlakke hand) constateert rug links/rechts voert Leopold 4 correct uit bepaalt de aard de mate van beweeglijkheid en de indaling van het voorliggend deel voert Leopold 3 correct uit bepaalt aard en mate van beweeglijkheid voor het voorliggend deel Controle foetale hartactie controleert de foetale hartactie (luistert ten minste 30 sec) doet dat op de juiste plaats juiste uitvoering: handen los Tijdens onderzoek houdt contact vraagt naar pijn let op reacties geeft uitleg over het onderzoek

85

Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies deelt de bevindingen mee aan de patiënte en/of nodigt patiënte uit om de bevindingen nader te bespreken in de spreekkamer handen wassen Algemeen weet aanvullende fysische diagnostiek te noemen (bloeddrukmeting, gewicht) weet evt. aanvullend laboratoriumonderzoek te noemen is in staat kennis over vaardigheid tonen

86

Bijlage 3 Checklist beoordelen in partu De ontsluitingsfase Voorbereiding stelt zich voor geeft uitleg en instructie aan patiënt geeft ruimte voor vragen controleert of de benodigde materialen en instrumenten aanwezig zijn doet sieraden en horloge af mouwen omhoog wast de handen Anamnese vraagt naar weeën sinds? Frequentie? Toename in frequentie en pijnlijkheid? vraagt naar tekenen, bloedverlies vraagt naar verlies vruchtwatertijdstip, -kleur en –geur vraagt naar verloop zwangerschap vraagt naar de obstetrische voorgeschiedenis kondigt het uitwendig onderzoek aan Inspectie: Let op striae, navel, pigmentatie, icterus, krabeffecten, hernia, spider naevi, operatie littekens Leopolden vraagt naar wee voert Leopold 1 op de juiste manier uit (niet prikken) constateert dat de hoogte van de fundus overeenkomt met de zwangerschapsduur bapaalt de aard van het deel in fundo voert Leopold 2 correct uit (met vlakke hand) constateert rug links/rechts voert Leopold 4 correct uit bepaalt de aard, de mate van beweeglijkheid en de indaling van het voorliggend deel voer Leopold 3 correct uit bepaalt aard en mate van beweeglijkheid van het voorliggend deel Controle foetale hartactie controleert de foetale hartactie (luistert ten minste 60 sec. na iedere wee) doet dat op de juiste plaats juiste uitvoering: handen los kondigt het toucher aan

87

Toucher wast de handen trekt steriele handschoenen aan desinfecteert de vulva met watjes op de correcte wijze vraagt of mevrouw een wee heeft houdt de labia gespreid om de toucherend vingers in te brengen over de achterste commissuur ( zonder te persen!) beoordeelt potio en mate van ontsluiting beoordeelt vliezen beoordeelt indaling beoordeelt aard voorliggend deel beoordeelt stand voorliggend deel trekt de vingers terug en deelt mevrouw de bevindingen mee en of zij met de volgende wee mag meepersen (j/n) Vliezen breken (eventueel) plaatst nierbekken tussen de benen van mevrouw zoekt een plek om de vliezenbreker te plaatsen brengt de vliezenbreker op de juiste wijze naar binnen draait de vliezenbreker, haakt de vliezen aan of prikt tijdens een wee, breekt zo de vliezen beoordeelt kleur en aspect vruchtwater verwijdert de vliezenbreker op de juiste wijze Tijdens het onderzoek houdt oogcontact vraagt naar pijn let op reacties geeft uitleg over het onderzoek houdt rekening met weeënactiviteit Na het onderzoek zorgt dat de patiënte droog en comfortabel ligt bespreekt de bevindingen ruimt de materialen weer op Algemeen is in staat kennis over vaardigheid te tonen

88

PV-sessie

Partus

Groepsgrootte: 12 studenten Duur: 2 uren (voorbereiding 3 uur) Doelstelling: Student is in staat • De tijdperken van de baring te herkennen(o.a. door het uitwendig obstetrisch onderzoek en vaginaal toucher) • De barende op adequate wijze te begeleiden tijdens de baring • De baring in A.a.v. te begeleiden (inclusief nageboortetijdperk) Studenttaken: Voorbereiding: • Bestuderen studiestof en studenthandleiding • DVD behorende bij Vaardigheden in de Geneeskunde, Verloskunde Ter sessie: • Bekijken video van de baring • Deelnemen aan onderzoek en begeleiding barende • Oefenen. • Let op: de obstetrische fantomen mogen niet “open gemaakt” gemaakt worden. Studiestof • Heineman et al. Zesde druk 2007: Obstetrie en gynaecologie, hoofdstuk 14 en 15 • Essed G.G.,et al: Vaardigheden in de geneeskunde: Verloskunde Bijlagen: 1.Werkwijze begeleiden fysiologische partus in achterhoofdsligging 2.Checklist partus. De uitdrijvingsfase en het nageboorte tijdperk

89

Bijlage 1 Werkwijze begeleiden fysiologische partus in achterhoofdsligging Uitdrijvingsfase Algemeen: Tijdens de uitdrijvingsfase dient u na iedere wee de foetale hartactie te controleren! U luistert ten minste 60 seconden en als de frequentie afwijkend is (“dip”) tot het weer normaal is. Observeer het perineum en beoordeel het op kleur en spanning. Als het hoofd doorsnijdt, mevrouw instrueren te stoppen met persen en te zuchten. Over het algemeen is alleen de weeënkracht al voldoende om het hoofd rustig geboren te laten worden. Bij meepersen vergroot de kans op perineumletsel. Blijf het perineum observeren en controleer op inscheuren. Partus 1.

Laat het hoofd geboren worden. (Evt. met een steriel gaasje mond en neus uitvegen)

• Controleer op omstrengeling door in de nek van het kind te voelen. Indien er sprake is van omstrengeling dan eerst de volgende stappen, anders doorgaan met stap 2.

• Probeer de navelstreng over het hoofd af te halen. Indien dit niet lukt: • Probeer de navelstreng langs het lichaam af te laten glijden. Indien dit niet lukt: • Plaats twee kochers op de navelstreng en knip hiertussen de navelstreng door. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Vraag mevrouw even mee te persen voor de uitwendige spildraai en ondersteun hierbij het hoofd met een vlakke hand. Omvat na de uitwendige spildraai het hoofdje bipariëtaal en beweeg het recht naar beneden. Laat mevrouw gedoseerd meepersen voor de geboorte van de voorste schouder. Laat mevrouw zuchten na de geboorte van de voorste schouder. Blijf het perineum controleren. Beweeg het hoofdje recht omhoog voor de geboorte van de achterste schouder. Haak het kind aan met beide pinken in de oksels ná de geboorte van de achterste schouder. Extraheer het kind met een “bocht” in het verlengde van de richting van het baringskanaal. Leg het kind op de buik van de moeder; droog het met een warme doek af Veeg het gelaat van het kind af. Zuig zonodig neus en mondholte uit met een slijmzuiger.

90

Afnavelen Dit hoeft niet meteen na de geboorte van het kind te gebeuren. In principe kan gewacht worden tot de navelstreng niet meer pulseert. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Het klemmen en knippen moet in de holte van uw hand gebeuren ! Plaats een navelstrengklem op circa 4 cm van de buik van het kind. Strijk de navelstreng leeg in de richting van de placenta. Plaats een kocher op 3 cm van de navelstrengklem. Knip de navelstreng door of laat de navelstreng doorknippen tussen de klemmen. Inspecteer hoeveel vaten in de navelstreng zitten.

Overhandigen pasgeborene 1. Pak de enkels van het kind in de schaargreep door met uw duim en middelvinger de enkels te omvatten en uw wijsvinger tussen de beentjes te plaatsen. 2. Ondersteun met de andere hand het hoofd. 3. Haak met de pink van de hand die het hoofd ondersteunt de oksel aan. Geboorte placenta Diagnostiek

• Palpeer de buik om vast te stellen of de uterus is gecontraheerd! • Plaats een fluxusbak tussen de benen van de vrouw. • Controleer of de placente in het onderste uterussegment ligt (en dus los is) met behulp van de handgreep van Küstner.

• Als de placenta los ligt kunt u verder gaan met de geboorte van de placenta Handgreep van Küstner 1. Neem de kocher-klem die de navelstreng afklemt in uw dominante hand. 2. Oefen lichte tractie uit op de navelstreng, zodanig dat deze aangespannen is. 3. Leg de ulnaire zijde van de andere hand in dwarse richting op de buik van de moeder, vlak boven de symfyse. 4. Oefen aldus boven de symfyse neerwaartse druk uit op de buikwand en daardoor op de aangespannen navelstreng. 5. Als de placenta nog in de uterusholte ligt (los of vast) zal de navelstreng iets naar binnen worden getrokken (Küstner negatief). 6. Als de handgreep van Küstner negatief is, kan deze na ca. 10 minuten worden herhaald. 7. Als de placenta in het onderste uterussegment of in de vagina ligt, komt de navelstreng wat naar buiten (Küstner positief).

91

Geboorte placenta

OF

• • • • •

Afwachtende begeleiding methode volgens Baer Actieve begeleiding Oxytocine methode volgens Baer

Afwachtende begeleiding - methode volgens Baer 1. Ondersteun de buikwand met de vlakke niet-dominante hand. 2. Houd met de dominante hand de navelstreng op spanning (niet trekken!). 3. Laat mevrouw persen tijdens een contractie van de uterus. Actieve begeleiding 1. Dien de moeder direct na de geboorte van het kind 5 E oxytocine i.m. toe. 2.

Methode volgens Baer

• Ondersteun de buikwand met de vlakke niet-dominante hand. • Houd met de dominante hand de navelstreng op spanning (niet trekken!). • Laat mevrouw persen tijdens een contractie van de uterus. Ontwikkeling placenta 1. Pak de placente met beide handen beet, zodra deze half uit de vulva is. 2. Verwijder de placente zonder te trekken. 3. Roteer de placenta tijdens het verwijderen (zodat de vliezen zich opdraaien en niet verder (af)scheuren). 4. Leg de placenta op de volaire zijde van beide handen.

Onderzoek placenta Beoordeel de maternale zijde op: 5. Compleetheid/hiaten 6. Infarcten 7. Kalkspatten 8. Stolsels 9. Hematomen Beoordeel de foetale zijde en de navelstreng op: 10. Aanhechting van de navelstreng 11. Lengte van de navelstreng (meten!) 12. Knopen in de navelstreng 13. Aantal vaten

92

Beoordeel de vliezen op:

• • • • • • 14. 15.

Kleur Compleetheid Vaten Bijplacenta Plaats van de vliesscheur. Let op “doodlopende” vaten; zij kunnen wijzen op een achtergebleven bijplacenta Knip de vliezen en de navelstreng af. Weeg de placenta.

93

94

Bijlage 2 Checklist partus De uitdrijvingsfase en het nageboorte tijdperk Voorbereiding stelt zich voor geeft uitleg en instructie aan patiënt geeft ruimte voor vragen controleert of de benodigde materialen en instrumenten aanwezig zijn doet sieraden en horloge af mouwen omhoog wast de handen Controle foetale hartactie controleert tijdens de uitdrijvingsfase de foetale hartactie na elke wee (min 60 sec.) Geboorte hoofd observeert het perineum voortdurend laat mevrouw zuchten tijdens het doorsnijden van het hoofd controleert op omstrengeling Verdere begeleiding partus vraagt mevrouw mee te persen voor de uitwendige spildraai ondersteunt het hoofd tijdens de uitwendige spildraai met vlakke hand omvat het hoofd bipariëtaal na spildraai beweegt het hoofd naar beneden laat mevrouw meepersen voor de geboorte van de voorste schouder laat mevrouw zuchten na geboorte voorste schouder beweegt het hoofd recht omhoog laat de achterste schouder onder zuchten geboren worden houdt het perineum in de gaten pinkt aan (na de geboorte van de achterste schouder) extraheert het kind met een “bocht” in het verlengde van de richting van het baringskanaal legt het kind op de buik van de moeder (geeft E oxytocine im) Plaatst de fluxusbak Afnavelen wacht tot de navelstreng niet meer pulseert plaatst navelstrengklem op 4 cm van het kind strijkt navelstreng leeg in richting placenta plaatst kocher op 3 cm van navelstrengklem doorknippen klemt en knipt steeds in de holte van de hand

95

Nageboorte tijdperk Küstner voert op juiste wijze de handgreep van Küstner uit. alleen indien geconstateerd wordt dat de placenta los in het onderste uterus segment ligt (Küstner positief) wordt overgegaan op de placenta geboorte Baer controleert of de uterus gecontraheerd is ondersteunt de buikwand met een vlakke hand houdt de navelstreng op spanning; trekt niet! laat mevrouw meepersen tijdens een contractie van de uterus pakt de placenta met beide handen als deze uit de vulva-opening komt roteert de placenta ínspecteert de placenta op volledigheid let op fluxus en de toestand van de moeder Na de partus feliciteert de ouders handen wassen bevindingen noteren Communicatie tijdens en na de partus houdt voortdurend contact met de barende geeft uitleg weet de gang van zaken te sturen waar nodig Algemeen is in staat kennis over vaardigheid tonen

96

CgA-sessie Zwangerschap en Kraambed Duur: Voorbereiding: 2 uur Trainingssessie: 2 uur Algemene doelstelling: De studenten zijn in staat, in de rol van dokter, een anamnese uit te voeren naar aanleiding van de klacht van de zwangere of kraamvrouw. De studenten dienen de tijdens de anamnese naar voren komende klachten en symptomen te duiden en daar een adequaat beleid (onderzoek, therapie, voorlichting) op uit te voeren. De studenten beschikken over voldoende kennis van het fysiologische en pathologische beloop van de zwangerschap en kraamperiode en de daarbij behorende therapieën en sociale en psychische aspecten. Studenttaken: U dient de studiestof te beheersen en de eigen patiënten rol uit te werken. Tijdens de sessies zullen in drietallen rollenspellen gespeeld worden. Hierbij zult u afwisselend als patiënt, als dokter en als observator optreden. Studiestof: • Heineman, Obstetrie en Gynaecologie zesde druk 2007: Hfst 16 en 19 • Heineman, Probleemgeoriënteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde: i.i.g. Hfst 31, 32, 38, 41 (aanbevolen: Hfst 31 t/m 50) • Essed, Vaardigheden in de Geneeskunde, Verloskunde: hfst 2,3,5 • NHG-standaard M32 (zwangerschap en kraamperiode) (via www.artsennet.nl) • NVOG-Richtlijn nr 6 (hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap), nr 35 (bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap) (via www.nvog.nl) • Farmacotherapeutisch Kompas 2010 Opdracht Voorbereiding: Werk de casus verder uit. Maak een differentiaal diagnose op de klachten. Werk een voorstel uit voor aanvullend onderzoek. Bepaal de waarschijnlijkheidsdiagnose en werk het behandelplan uit (indien farmacotherapie: 6step). Tijdens de sessie: Speel de rol van de (ouder/verzorger van de) patiënt tijdens het anamnese gesprek. Geef de student die de rol van co-assistent/arts speelt feedback op de anamnese (vorm en inhoud), het voorstel voor lichamelijk onderzoek, behandeling en de afronding. Als de medisch inhoudelijke kennis van de student die de rol van co-assistent/arts speelt te kort schiet, dan kunnen de rollen halverwege omgedraaid worden. De student die de patiëntenrol voorbereid heeft, kan dan de rol van arts spelen en de diagnose en het behandelplan met de patiënt bespreken en het gesprek afronden.

97

Kwaliteits- en beoordelingscriteria: De volgende stappen dienen in het consult beoordeeld te worden: • werkdiagnose, inclusief evaluatie van eventueel ingestelde behandeling • doelstelling • vaststellen behandelmogelijkheden/standaardtherapie voor indicatie • kiezen voor patiënt geschikte therapie • definitieve behandeling medicamenteus/niet medicamenteus • patiënt informatie, evaluatie maatregelen Het SEGUE feedbackformulier en het Observatieformulier Algemene Anamnese kan gebruikt worden. Onderwerp en setting van de casus: Casus A: • onderwerp: bloedverlies tijdens zwangerschap in 3e trimester • setting: spoedopvang, gynaecoloog • opdracht: anamnese, dd, uitleg, beleid/advies Casus B: • onderwerp: Zwangerschap en hoge bloeddruk in 3e trimester • setting: polikliniek gynaecologie/obstetrie • opdracht: anamnese, dd, uitleg, beleid/advies Casus C: • onderwerp: kraamvrouw met koorts • setting: visite huisarts • opdracht: anamnese, dd, uitleg, beleid/advies, evt farmacotherapie Casus D: • onderwerp: kraamvrouw met buikpijn • setting: kraambezoek huisarts • opdracht: anamnese, dd, uitleg, beleid/advies, evt farmacotherapie

98

PV-sessie Auscultatie en Kindercardiologie

Grootte: 18-36 studenten (2-3 groepen) Duur: Voorbereiding:2 uur Trainingssessie: 2 uur Docenten: Kindercardiologen Studenttaken: De studenten dienen de studiestof te beheersen en vooraf aan de sessie het onderwijsprogramma Auscultatie Kindercardiologie op Nestor te doorlopen. Tijdens de sessie wordt actieve deelname aan het praktikum verwacht Studiestof: • Nelson, Essentials of pediatrics, 5th edition • Roord, Probleemgeoriënteerd denken in de kindergeneeskunde: Hfst 23 • Cursus Auscultatie Kindercardiologie op Nestor Werkvormen: Auscultatie prakticum van simulatie van hartgeluiden. Bijlage: Checklist Auscultatie van hartgeluiden

99

100

Bijlage 1 Checklist

Auscultatie van hartgeluiden

Anamnese: Vraag naar: kortademigheid bij inspanning (= voeding bij zuigelingen) overmatig transpireren / klam zijn voedingsproblemen (specificeer) groei / gewichtsbeloop cyanose beloop (in de tijd) van de klachten hartkloppingen / onregelmatig ritme syncope Lichamelijk onderzoek: Vóórdat u naar het hart luistert: Vitale symptomen (polsfrequentie, ademhalingsfrequentie, bloeddruk) Indruk van circulatie (bleek, gemarmerd, koude acra etc.) Intrekkingen Thorax: voussure cardiaque, ventrikel impuls, thrill Pulsaties : aa. Femoralis Hartauscultatie: Identificeer, beoordeel en beschrijf eerste harttoon Identificeer, beoordeel en beschrijf tweede harttoon (incl. splijting) Zijn er extra tonen? Hoe is het hartritme? Regulair? Hartfrequentie adequaat voor leeftijd? Is er een hartgeruis? Zo ja, beschrijf de karakteristieken: Luidheid Punctum maximum en uitstraling? Moment in de hartcyclus Vorm van het geruis Toonfrequentie Maak een differentiaal diagnose

101

102

PV-sessie Onderzoek van de pasgeborene Grootte: 8-12 studenten Duur: Voorbereiding:2 uur Trainingssessie: 2 uur Studenttaken: De studenten dienen de studiestof te beheersen. Tijdens de sessie wordt actieve deelname aan het practicum verwacht. Werkvormen: Onderwijsleergesprek over onderzoek van pasgeborene Instructiefilm Onderzoek van de zuigeling Demonstratie Onderzoek van de pasgeborene op fantoom Diaserie pasgeborene Vaardigheden oefenen op fantomen Studiestof • Essed, Vaardigheden in de Geneeskunde; Verloskunde: blz 61-65, 81-91 • Nelson, Essentials of pediatrics, 5th edition • “Van Wiechen Ontwikkelingsonderzoek 0-12 mnd”; zie bijlagen achter in de studentenhandleiding. • NHG standaarden: M74 Onderzoek van de pasgeborene, M32 Zwangerschap en kraamperiode • Fysische diagnostiek, BSL 2010, hoofdstuk 13 Bijlagen: 1.Onderzoek en verzorging van de pasgeborene 2.Checklist onderzoek van de pasgeborene

103

Bijlage 1 Onderzoek en verzorging van de pasgeborene Het onderzoek van de pasgeborene wijkt af van dat van het grotere kind. Van belang is dat het onderzoek zoveel mogelijk in rust wordt verricht. Een huilende pasgeborene is slecht te onderzoeken. Om deze reden moet altijd met een zorgvuldige inspectie worden begonnen voordat het kind wordt uitgekleed of anderszins wordt gestoord. Het lichamelijk onderzoek kan het beste in een rustig waakstadium gebeuren; daarom vindt het bij voorkeur niet te kort voor of na een voeding plaats. De volgorde van het onderzoek dient aangepast te worden aan de gedragstoestand van het kind. De voor het kind onaangenaamste onderzoekingen (zoals Mororeflex, wegen en meten) vinden bij voorkeur het laatst plaats. Het kind moet geheel ontkleed zijn. Het is raadzaam om de luier in eerste instantie aan te houden (ter bescherming van de onderzoeker). Het onderzoek moet plaatsvinden in een warme kamer of onder een warmtelamp. De onderzoeker wast voorafgaand aan het onderzoek de handen en polsen en heeft vanzelfsprekend korte nagels en geen ringen, armband of horloge om. Als het kind na de geboorte nog niet gewassen is kunnen ter bescherming van de onderzoeker handschoenen gedragen worden. Het is gebruikelijk de pasgeborene op een aantal vaste momenten te onderzoeken: zodra het kind geboren is wordt de conditie aan de hand van de Apgar-score (zie verderop) beoordeeld. Als het kind een goede Apgar-score heeft wordt een systematisch lichamelijk onderzoek verricht. Het is gebruikelijk dat dit onderzoek in de eerste uren na de geboorte plaatsvindt. Soms wordt er (vaak alleen op indicatie, bij klachten) een tweede medisch onderzoek verricht door de huisarts tussen de 2e en 10e levensdag (zie NHG-standaard M74). Op de leeftijd van 4 weken vindt het eerste onderzoek op het consultatiebureau plaats. Bij klachten, vragen en dergelijke zal bij bezoek aan de huisarts of kinderarts het kind wederom onderzocht worden. Het is gebruikelijk dan steeds een algeheel onderzoek uit te voeren en niets slechts de status localis te onderzoeken. Ook voor dergelijke algehele onderzoeken kan de systematiek zoals die aangegeven wordt bij het routinematige medisch onderzoek gebruikt worden, met uitzondering voor die onderdelen die alleen van belang zijn voor het onderzoek net na de geboorte (zoals direct zichtbare aangeboren afwijkingen en het onderzoek van de navelstreng). Daar het kind zich, zeker in het eerste levensjaar, snel ontwikkelt dient het onderzoek van de pasgeborene en zuigeling aangepast te worden aan de leeftijd. Voor het ontwikkelingsonderzoek wordt gescoord volgens het van Wiechenschema 0-12 maanden (zie achterin deze handleiding).

104

Onderzoek van de pasgeborene gedurende de eerste minuten (Apgar-score): Zorg voor een vrije ademweg: neus en mondholte voorzichtig schoonvegen Bescherm tegen afkoeling (afdrogen, in droge doeken wikkelen) Globale uitwendige inspectie op afwijkingen Apgarscore na 1, 5 (en eventueel 10) minuten bepalen: 0

1

2

kleur

bleek/blauw

extremiteiten blauw

geheel roze

ademhaling

afwezig

langzaam/onregelmatig

goed, huilen

hartactie

afwezig

< 100

> 100

spiertonus

slap

enige flexie extremiteiten

actief bewegen

prikkelbaarheid

geen

enige beweging, grimas

krachtig huilen

Interpretatie: 9 of 10 is uitstekend, 6 of minder (na 5 min) wijst op asfyxie

Verzorging Na goed doorademen navelstreng op circa 4 cm van de buik van het kind afklemmen met navelklem, plaats een kocher op 3 cm afstand van de navelklem en knip met steriele schaar de navelstreng tussen de klemmen door. Kind in doek, afgedroogd, schoongeveegd waar nodig; vernix caseosa niet verwijderen Kind in moeders armen, deels toegedekt; rustig de tijd gunnen; het kind mag een tepel zoeken en zuigen Eerste medisch onderzoek pasgeborene Algemene inspectie Algemene indruk: ziek of gezond, en opnieuw observeren van vitale functies: kleur (bleek, roze, cyanotisch, icterisch), ademhaling, hartfrequentie, spiertonus, prikkelbaarheid Bij globale inspectie aangeboren afwijkingen/dysmorfieën? Bewustzijnstoestand: diepe slaap, lichte slaap, wakker, huilend Houding: hoe ligt het kind, tonus in rust Bewegingen: spontaan, symmetrie, fladderen, trekkingen Voedingstoestand (dysmatuur = te licht voor zwangerschapsduur, macrosoom = te zwaar voor zwangerschapsduur) Maturiteit (prematuur, à terme, serotien)

105

Huid Normale bevindingen bij pasgeborenen: Vernix caseosa (huidsmeer) Lanugobeharing “Mongolenvlek” Milia Ooievaarsbeet Erythema toxicum neonatorum Acracyanose (cyanose van handen en voeten, hoort in enkele dagen te verdwijnen) Cutis marmorata Lokale petechiën door stuwing tijdens de geboorte Kleine hemangiomen Abnormale bevindingen: Oedeem Cyanose: centrale cyanose is altijd pathologisch! Icterus: icterus in het eerste etmaal, intense icterus en langdurige icterus (d.w.z. langer dan 2-3 weken) zijn reden voor nader onderzoek Petechiën en grotere bloedingen die niet aan lokale stuwingen zijn toe te schrijven Groot hemangioom, wijnvlek Hoofd Schedel Beharing Moulage (over elkaar schuiven van schedelbeenderen ten gevolge van vaginale geboorte) Caput succedaneum (subcutaan oedeem, wordt niet begrensd door schedelnaden) Cephaal hematoom (subperiostale bloeding, wordt begrensd door schedelnaden) Schedelnaden (wijkend bij hydrocephalus, richel bij craniosynostosis) Grote fontanel (= voorste fontanel, 4 naden) Kleine fontanel (= achterste fontanel, 3 naden) Hoofdomtrek (in principe pas meten op dag 2 of 3 i.v.m. moulage en oedeem) Gelaat Vorm, profiel en symmetrie (asymmetrie en vormafwijkingen kunnen in de eerste dagen normaal zijn t.g.v. ligging tijdens zwangerschap en vervorming tijdens partus) Bewegingen (scheefstand mond bij huilen kan duiden op facialisparese) Oren Beiderzijds aangelegd? Symmetrie? Inplanting (lage oorinplant kan passen bij syndromale afwijking) Vorm en grootte van de oorschelp, kraakbeenontwikkeling Preauriculaire fistel; bijoortje

106

Ogen Beiderzijds aanwezig? Stand van de oogspleet: de vier ooghoeken horen op één lijn te liggen Hypertelorisme (vergrote afstand tussen ogen bij syndromale aandoeningen) Epicantusplooien (bij trisomie 21) Pupillen (kleur, eventueel reactie op licht) Grootte van de ogen, stand van de ogen (protrusie?) Oogleden en conjunctiva: afscheiding? (kleine subconjunctivale sclerabloedingen zijn onschuldig) Cornea, iris (colobomen?): de iriskleur is soms pas na drie maanden definitief Oogbewegingen: nystagmus? Neus Profiel van de neus, vorm (cave luxatie neusseptum) Doorgankelijkheid (kan door choanen-atresie tweezijdig of éénzijdig opgeheven zijn; bij dubbelzijdige atresie ontstaan ernstige ademproblemen). Alleen bij twijfel (= ademhalingsproblemen) controleren met slijmzuiger of neussonde. Mond Tong: oppervlakte en grootte (macroglossie bij hypothyreoïdie en trisomie 21; hemangioom, lymfangioom) Zoekreflex (strijken over wang) en zuigreflex (met pink in mond) NB: niet op fantoom! Palatum intact? (met pink palperen) NB: niet op fantoom! Tanden aanwezig? (= abnormaal, komt voor bij bepaalde syndromale afwijkingen) Hals Asymmetrie Lengte nek (korte nek bij trisomie 21) Abnormale zwellingen: mediale of laterale halscysten, zwelling in m. sternocleidomastoïdeus t.g.v. bloeding met secundaire torticollis, vergrote schildklier Thorax Palpatie van de claviculae (m.n. bij schouderdystocie en stuitbevalling kan een fractuur ontstaan) Inspectie: vorm van de thorax: asymmetrie, pectus excavatum en carinatum, voussure cardiaque (asymmetrische welving van thorax t.g.v. hartafwijking), intrekkingen, aantal en plaats van de tepels; zwelling of uitvloed van de borstklier (fysiologisch als gevolg van maternale hormonen) Auscultatie longen: symmetrie van de luidheid van het ademgeruis (indien asymmetrisch, denk aan pneumothorax, hernia diafragmatica, atelectase), eventuele bijgeluiden (stridor?) frequentie Hart: inspectie (ictus cordis), palpatie (thrills), auscultatie. Frequentie normaal 120 – 140, variërend van 70 in rustige slaap tot 180 bij activiteit. Lage frequentie: cardiaal (congenitaal hartblok) of niet-cardiaal (shock); Geruis: op eerste levensdag vaak voorbijgaand zonder betekenis (in dat geval wel vervolgen!). Indien zeer luide souffle en hoorbaarheid op de rug is pathologie waarschijnljk. Souffles kunnen ook pas na enkele dagen of weken ontstaan (na sluiten van de ductus Botalli).

107

Dit onderzoek moet in rust plaatsvinden. Er kan worden besloten om met dit onderzoek te beginnen. Abdomen Huid intact (buikwanddefecten zoals omphalocele, gastroschisis?) Contouren: ingezonken? (hernia diafragmatica, oesophagus-atresie, Prune Belly); opgezet? (intestinale obstructie, oesophago-tracheale fistel, overvulde blaas. cystennieren); zwelling zichtbaar?, aspect van de liezen Navel: aantal vaten? (normaal twee arteriën en één vene, ontbreken van een a. umbilicalis gaat bij een derde van de kinderen samen met één of meer aangeboren afwijkingen) Hernia umbilicalis (= navelbreuk, meestal zonder klinische betekenis) Diastisis recti abdominis (wijde scheiding tussen beide mm. recti, zichtbaar als centrale zwelling boven navel, komt vaak voor) Palpatie: lever (tot twee cm. onder ribbenboog is normaal bij zuigelingen), milt (normaal niet palpabel), overige abnormale weerstanden (de nieren kunnen de eerste dagen palpabel zijn) Palperen van aa. femorales (bij coarctatio aortae: geen of verzwakte pulsaties) Anus in aanleg aanwezig? (doorgankelijkheid eventueel testen met thermometer) Genitaliën Geslacht duidelijk? Bij jongens: afwijkingen aan penis (hypospadie, epispadie), testes ingedaald?(palperen!!) (noteren op “ballenkaart”) Bij meisjes: vergrote clitoris, pseudomenstruatie, synechiae vulvae (verkleving binnenste schaamlippen) Rug Inspectie en palpatie van huid en wervelkolom, tot en met het os sacrum (gesloten? sacrale dimple? abnormale beharing?) Extremiteiten Armen Inspectie van armen, handen, vingers (tellen!), nagels Syndactylie (vergroeiing twee of meer vingers) Viervingerplooi, clinodactylie Houding en bewegingen (contracturen?) Benen Inspectie van benen, voeten, tenen (tellen!), nagels Syndactylie (vergroeiing twee of meer tenen) Houding en bewegingen (symmetrische heupen, beenlengteverschil, contracturen?)

108

Neurologisch onderzoek: Houding (flexie of extensie van extremiteiten; asymmetrie; tonus) Spontane motoriek (welke bewegingen overheersen; symmetrie; overstrekken) Primitieve reflexen ter beoordeling van symmetrie en rijpingsniveau van het CZS (Moro-reflex; grijpreflex handen; grijpreflex voeten; zoekreflex; zuigreflex) Hersenzenuwen (pupilreacties (alleen op indicatie); mimiek; heldere/hese stem; tongbewegingen) Metingen: Lengte Gewicht Schedelomtrek

109

110

Bijlage 2 Checklist onderzoek van de pasgeborene Algemeen Stelt zich voor Ringen, horloge af. Mouwen omhoog. Handen wassen (eventueel handschoenen voor eigen bescherming). Hanteren kind: let op ondersteuning hoofd! Zorg voor warme omgeving (eventueel warmtelamp). Na onderzoek verzorgd en warm achterlaten. Algemene inspectie Vitale functies (kleur, ademhaling, hartfrequentie, spiertonus, prikkelbaarheid) Bewustzijnstoestand en gedrag Houding en beweging (tonus, symmetrie) Maturiteit, voedingstoestand Aangeboren afwijkingen/dysmorfieën Huid Kleur, oedeem, vernix caseosa, beharing, hemangiomen, petechiën Hoofd en hals Schedel: schedelnaden, moulage, fontanellen, caput succedaneum, cephaal hematoom Oren: beiderzijds aangelegd, symmetrie, inplanting, vorm, fistel, bijoortje Ogen: stand, vorm, symmetrie, kleur pupil, cornea, oogleden Neus: vorm, stand (doorgankelijkheid alleen op indicatie) Mond: zoekreflex en zuigreflex, palatum intact, tanden aanwezig? Hals (fistels, cysten, torticollis, zwelling m. sternocleidomastoïdeus) Thorax Claviculae Inspectie: vorm, adembewegingen, tepels Palpatie opgezette borstklier, thrill Ausculatie: Hart (precordiaal, rug, mid-axillairlijn); frequentie, ritme, souffles Longen (subclaviculair, basaal, rug); ademgeruis, evt bijgeluiden. Abdomen Inspectie (buikwanddefecten, zwellingen) Navelstreng (aantal vaten) Palpatie: lever, milt, abnormale weerstanden? Palpatie aa. femoralis Genitalia externa Geslacht duidelijk? Mannelijk: inspectie (hypo-,epispadie?), palpatie testes Vrouwelijk: inspectie (labia vergroeid? vergrote clitoris? pseudomenstruatie?)

111

Rug (eventueel uitvoeren in aansluiting op auscultatie aan de rugzijde) Kind op de buik of op de zij leggen. Inspectie en palpatie van huid en wervelkolom, tot en met het os sacrum (gesloten? sacrale dimple?) Anus in aanleg aanwezig? (eventueel doorgankelijkheid testen met thermometer) Extremiteiten Armen en benen: symmetrie, gelijke lengte? Handen en voeten: aantal vingers/tenen, syndactylie, stand en vorm van voeten Neurologisch onderzoek Tonus Symmetrie van beweging Zoekreflex (strijken over wang, onderzoeken tijdens onderzoek gelaat) Zuigreflex (onderzoeken tijdens palperen palatum) Grijpreflexen (handen en voeten) Moro-reactie (let op asymmetrie) Na het onderzoek aangeven einde onderzoek het kind (laten) aankleden en warm achterlaten handen wassen Algemeen is in staat kennis over vaardigheid tonen

112

Cg-A sessie: Zieke zuigeling Algemene doelstelling: U bent in staat, in de rol van dokter, een heteroanamnese uit te voeren naar aanleiding van de klacht. U kunt de tijdens de heteroanamnese naar voren komende klachten en symptomen duiden en daar een adequaat beleid (onderzoek, therapie, voorlichting) op uit voeren. U beschikt over voldoende kennis over de meest voorkomende pathologie bij zuigelingen, therapie en de sociale en psychische aspecten. De studiestof dient beheerst te worden, de voorbereidende vragen moet u beantwoorden en de eigen patiënten rol, die van te voren uitgereikt wordt, uit te werken. Tijdens de sessie zullen de studenten in drietallen rollen spelen. Hierbij zullen de studenten afwisselend als patiënt, als dokter en als observator optreden. Studiestof: • Nelson, Essentials of pediatrics, 5th edition • Roord, Probleemgeoriënteerd denken in de kindergeneeskunde • NHG standaard M29 (kinderen met koorts), M74 (Onderzoek van de pasgeborene), M47 (voedselovergevoeligheid bij zuigelingen), M32 (zwangerschap en kraamperiode) (via www.artsennet.nl) • Farmacotherapeutisch Kompas 2010 • NTVG artikel Consensus Wiegendood; zie bijlagen achter in de studentenhandleiding. • Reader Zuigelingenvoeding Onderwerp en setting van de casus: Casus A: • onderwerp: gele zuigeling, 4 dagen oud • setting: kraambezoek huisarts • opdracht: anamnese, dd, uitleg, beleid/advies Casus B: • onderwerp: spugende zuigeling, 4 weken oud • setting: polikliniek kinderarts • opdracht: anamnese, dd, uitleg, beleid/advies Casus C: • onderwerp: zuigeling met koorts, 4 maanden oud • setting: spreekuur bezoek huisarts-vakantiewaarnemer • opdracht: anamnese, dd, uitleg, beleid/advies, evt farmacotherapie

113

Opdracht Voorbereiding: Werk de casus verder uit. Maak een differentiaal diagnose op de klachten. Werk een voorstel uit voor aanvullend onderzoek. Bepaal de waarschijnlijkheidsdiagnose en werk het behandelplan uit (indien farmacotherapie: 6step). Tijdens de sessie: Speel de rol van de (ouder/verzorger van de) patiënt tijdens het anamnese gesprek. Geef de student die de rol van co-assistent/arts speelt feedback op de anamnese (vorm en inhoud), het voorstel voor lichamelijk onderzoek, behandeling en de afronding. Als de medisch inhoudelijke kennis van de student die de rol van co-assistent/arts speelt te kort schiet, dan kunnen de rollen halverwege omgedraaid worden. De student die de patiëntenrol voorbereid heeft, kan dan de rol van arts spelen en de diagnose en het behandelplan met de patiënt bespreken en het gesprek afronden.

Kwaliteits- en beoordelingscriteria: De volgende stappen dienen in het consult beoordeeld te worden: • werkdiagnose, inclusief evaluatie van eventueel ingestelde behandeling • doelstelling • vaststellen behandelmogelijkheden/standaardtherapie voor indicatie • kiezen voor patiënt geschikte therapie • definitieve behandeling medicamenteus/niet medicamenteus • patiënt informatie, evaluatie maatregelen Het SEGUE feedbackformulier en het Observatieformulier Algemene Anamnese kunnen hier gebruikt worden .

114

Anamnese Algemene opmerkingen • Bijna altijd hetero anamnese. Aandachtspunten voor het afnemen van een heteroanamnese: Voorstellen aan het kind en de ouders altijd met uw voor-en achternaam en tevens uw functie noemen. Ouders/verzorgers altijd aanspreken met u. • Spreken in de derde persoon (een ouder over zijn of haar kind) kan leiden tot onzekerheid. Ook kan er een vertekend beeld van de klachten ontstaan, het gaat om wat de ouders bij het kind waarnemen. Een ouder kan niet altijd aangeven waar de pijn precies zit, hoe de pijn uitstraalt, waardoor de pijn verergerd wordt, enz. • Een gesprek wordt met meerdere mensen gevoerd, ouder(s) en kind; bepaal steeds tot wie het woord gericht wordt en maak dit duidelijk • Omgaan met verschillende visies van de ouders • Omgaan met een ouder en een krijsend kind • Omgaan met ongerustheid en onzekerheid van ouders • De meeste kinderen kunnen vanaf achtjarige leeftijd goed deelnemen aan een gesprek; op serieuze vragen zullen ze vaak een gedetailleerd antwoord geven. Soms kunnen veel jongere kinderen dat ook. • Vanaf dertien jaar kunnen kinderen beschouwd worden als volwassen patiënten, het gesprek wordt met hen gevoerd. Diagnostische procedures en beleidsopties worden met hen besproken. • Kinderen reageren op non-verbale communicatie voordat ze kunnen praten of woorden begrijpen. Een arts moet zich bewust zijn van het effect van gezichtsuitdrukking, gebaren en stem op het kind. • Praat tegen een kind als met een volwassen patiënt, maar wel in termen die een kind kan begrijpen. Tekeningen en plaatjes kunnen informatief zijn. • • •

Informatie over familie, gezin, zwangerschap, geboorte en psychosomatische ontwikkeling is essentieel in een anamnese op de kinderleeftijd. Stem de anamnese af op de leeftijd en de aard van de klachten Noteer altijd uw eigen naam en functie, naam van de supervisor en noteer ook wie de heteroanamnese verschaft ((één van) beide ouders, oma)

Verloop van de anamnese: Tussen haakjes vindt u enige voorbeelden van de genoemde items. • Actuele klachten (begin, aard, duur, frequentie, relatie met voeding, tijdstip van de dag, soortgelijke symptomen in de omgeving) • Ziektegeschiedenis (andere ziekten en evt. opnames, bijzonderheden op consultatiebureau, ongevallen, operaties ((adeno)tonsillectomie), kinderziekten) • Geboorteanamnese (geboortegewicht, lengte, schedelomtrek, zwangerschapsduur, ziekten tijdens de zwangerschap, alcoholgebruik, medicijngebruik, roken, hypertensie, eiwit in urine, diabetes. Kunstverlossing, blauw/bleek/geel zien, spugen, eerdere bevallingen, evt. abortussen/doodgeboren kinderen) • Voeding (fles/borst, hoeveelheid, frequentie, bijvoeding, vitaminesupplementen, compositie hoofdmaaltijd, tussenmaaltijden (snoep), hoeveelheid en soort drank (frisdrank, Yogi) • Groei (lengte, gewicht, schedelomvang (groeiboekje), uitzetten in groeicurves!) • Eventuele allergieën (huidafwijkingen (dauwworm), astma, hooikoorts, galbulten, gevoeligheid voor bepaalde voedingsmiddelen en medicijnen) • Vaccinaties (volgens schema? Zo nee, waarom niet?) • Medicatie • Genotsmiddelen (roken, alcohol, drugs) • Contact met besmettelijke ziekten

115

•

•

•

•

Tractus anamnese • algemeen (pijn, koorts, malaise) • tractus respiratorius (hoesten, piepen, kortademigheid, blauw zien, stridor) • KNO klachten: (verkoudheid, niezen, middenoorontsteking, neusbloedingen, keelaandoeningen, snurken, slapen met open mond, doofheid) • tractus circulatorius (ooit geruisen gehoord? blauw zien, flauwvallen, abnormale vermoeidheid, transpireren, oedeem) • tractus gastro-intestinalis (buikpijn, eetlust, braken, misselijkheid, ontlasting: kleur, geur, bijmenging, consistentie, frequentie, zindelijkheid, toiletpositie) • tractus urogenitalis (zindelijkheid(enuresis diurna/nocturna, primair/secundair), plasfrequentie en hoeveelheid, kwaliteit straal, urine: kleur, geur, helderheid. Jongetjes: testes ingedaald? Pijn, zwellingen) Meisjes: menarche? Jeuk, vaginale afscheiding) • tractus cerebrospinalis (convulsies, gezichtsvermogen, hoofdpijn, duizelig, bewustzijnsstoornissen, slaap/waakritme) • tractus locomotorius (spierpijn, zwelling, stijfheid, slapheid, gewrichtsklachten) • tractus haemopoieticus (onverwachte bloedingen blauwe plekken, bloedarmoede) Ontwikkeling • motoriek: Grof: omrollen, zitten, staan, lopen, praten. Fijn: grijpen, tekenen, uit- en aankleden. (on-)handigheid, (in-)activiteit, (on-)rust • zintuigen: zien, horen, spreken • intelligentie: besef van plaats, tijd, identiteit; concentratie, kennis-, gespreksniveau • karakter en gedrag: vrolijk/somber, agressief, fantasie, gevoelig, angstig, koppig, driftig, (on-)gehoorzaam • gewoonten: duimzuigen, nagelbijten, tics, hoofdbonken, masturbatie, slaapwandelen • sociaal gedrag: school, gezin, spel, sport, vriendjes, hobby’s, muziek Familie anamnese (gezondheidstoestand ouders, andere kinderen (vermelden met naam, geslacht en geboortedatum), grootouders, broers en zussen van beide ouders. Aangeboren afwijkingen?, allergie(atopie), diabetes mellitus, epilepsie, TBC, maligniteiten, ontwikkelingsachterstand) Sociale omstandigheden (huisvesting (tuin?), beroep en opleiding ouders, kinderopvang, tijden van hoofdmaaltijden, tijden van naar bed gaan en opstaan, huisdieren)

Bronnen: • • •

Kindergeneeskunde, Van den Brande, 3e druk, 2000, hoofdstuk 3 Vaardigheden kindergeneeskunde, handleiding voor co-assistenten. Redactie: dr. G.A. de Jonge en drs. Th.J. Haumann, 1998, hoofdstuk 3 Introductiecursus kindergeneeskunde “anamnese en lichamelijk onderzoek”, RUG 1995

116

PV CgA-sessie: Onderzoek en heteroanamnese van het grotere kind l Grootte: 9-12 studenten Duur: voorbereiding 2 uur sessie 2 uur Algemene doelstelling: U weet wat de onderdelen van het onderzoek van het grotere kind zijn en weet hoe deze uit te voeren. U bent in staat, in de rol van dokter, een heteroanamnese af te nemen naar aanleiding van de klacht. U kunt de tijdens de anamnese naar voren komende klachten en symptomen duiden en daar een adequaat beleid (onderzoek, therapie, voorlichting) op uit voeren. U beschikt over voldoende kennis over de meest voorkomende pathologie bij kinderen, therapie en de sociale en psychische aspecten. De studiestof dient beheerst te worden, de voorbereidende vragen moet u beantwoorden en de eigen patiënten rol, die van te voren uitgereikt wordt, uit te werken. Tijdens de sessie zal de film over het lichamelijk onderzoek van het grotere kind getoond worden. U kunt dit niet thuis bekijken!Tijdens de sessie zullen de studenten in drietallen rollenspellen spelen. Hierbij zullen de studenten afwisselend als patiënt, als dokter en als observator optreden. Studiestof: • Nelson, Essentials of pediatriscs, 5th edition • Roord, Probleemgeoriënteerd denken in de kindergeneeskunde • NHG standaard M05 urineweginfecties en M34 acute diarree(via www.artsennet.nl) • Farmacotherapeutisch Kompas 2010 • “Structuur van een (model)consult Kindergeneeskunde” (zie bijlagen achter in de studentenhandleiding) en daarbij behorende “Bijlage II Lichamelijk Onderzoek Kind”. • Kindergeneeskunde modelconsult; zie bijlagen achter in de studentenhandleiding • “Van Wiechen Ontwikkelingsonderzoek 15-48 mnd”; zie bijlagen achter in de studentenhandleiding. • RIVM-site, vaccinaties. Opdracht Voorbereiding: Werk de casus verder uit. Maak een differentiaal diagnose op de klachten. Werk een voorstel uit voor aanvullend onderzoek. Bepaal de waarschijnlijkheidsdiagnose en werk het behandelplan uit (indien farmacotherapie: 6step). Tijdens de sessie: Speel de rol van de (ouder/verzorger van de) patiënt tijdens het anamnese gesprek. Geef de student die de rol van co-assistent/arts speelt feedback op de anamnese (vorm en inhoud), het voorstel voor lichamelijk onderzoek, behandeling en de afronding. Als de medisch inhoudelijke kennis van de student die de rol van co-assistent/arts speelt te kort schiet, dan kunnen de rollen halverwege omgedraaid worden. De student die de patiëntenrol voorbereid heeft, kan dan de rol van arts spelen en de diagnose en het behandelplan met de patiënt bespreken en het gesprek afronden.

117

Kwaliteits- en beoordelingscriteria: De volgende stappen dienen in het consult beoordeeld te worden: - werkdiagnose, inclusief evaluatie van eventueel ingestelde behandeling - doelstelling - vaststellen behandelmogelijkheden/standaardtherapie voor indicatie - kiezen voor patiënt geschikte therapie - definitieve behandeling medicamenteus/niet medicamenteus - patiënt informatie, evaluatie maatregelen 6Stepp behandelmodel en het bijbehorende behandelplan. Verder kunnen gebruikt worden het SEGUE feedbackformulier en het Observatieformulier Algemene Anamnese (zie bijlagen). Bijlage: Casus A. B.C

118

Onderwerp en setting van de casus: Casus A: - onderwerp: buikpijn en recidiverende urineweginfecties - setting: polikliniekbezoek kinderarts, na verwijzing door huisarts - opdracht: anamnese, dd, behandeling/adviezen INFORMATIE VOOR DE CO-ASSISTENT Verwijsbrief: UMCG, Afdeling Kindergeneeskunde Postbus 30.001 9700 RB Groningen Groningen, datum

Geachte collega, Hierbij verwijs ik Janine Jansen, 6 jaar, Lindelaan 22, Leuren i.v.m. recidiverende urineweginfecties. Patiënte heeft nu 3x UWI doorgemaakt (bevestigd met kweek), tweemaal behandeld met nitrofurantoïne, eenmaal met amoxicilline/clavulaanzuur. Gezien jonge leeftijd reden voor diagnostiek naar aanlegstoornissen? Met collegiale hoogachting, ………, huisarts Setting: U bent co-assistent op de polikliniek kindergeneeskunde. U hebt met de superviserende kinderarts afgesproken dat u bij de vader/moeder de heteroanamnese zult afnemen. De gegevens van het lichamelijk onderzoek krijgt u (na de anamnese) van de simulatieouder. Voor zover mogelijk bespreekt u het beleid met de vader/moeder.

119

Casus B; - onderwerp: dehydratie, kind 2 jaar - setting: visite in de huisartsenpraktijk - opdracht: anamnese, dd, behandeling/adviezen

120

Casus C: - onderwerp: niet groeien en dorst - setting: polikliniek kindergeneeskunde - opdracht: anamnese, dd, behandeling/adviezen INFORMATIE VOOR DE CO-ASSISTENT Verwijsbrief: UMCG, Afdeling Kindergeneeskunde Postbus 30.001 9700 RB Groningen Meerdam, datum Geachte collega, Zojuist hadden we telefonisch overleg. Naar aanleiding van dit overleg verwijs ik u Marjan Bosschra, 11 jaar, Waterseweg 11 Meerdam i.v.m veel drinken. Bij onderzoek zie ik een alert meisje. Met collegiale hoogachting, ...................., huisarts

Setting: U bent co-assistent op de polikliniek Kindergeneeskunde. U hebt met de superviserende kinderarts afgesproken dat u bij de vader/moeder de heteroanamnese zult afnemen. De gegevens van het lichamelijke onderzoek krijgt u (na de anamnese) van uw mede-student. Voor zover mogelijk bespreekt u het beleid met de vader/moeder en patiente.

121

122

CgB-sessie Heteroanamnese en behandelen van het grotere kind ll Duur: Voorbereiding:2 uur Trainingssessie: 2 uur Studenttaken: U dient in staat te zijn, in de dokterrol, de afronding van een consult uit te voeren. U moet de tijdens de anamnese naar voren komende klachten en symptomen kunnen duiden en daar een adequaat beleid (onderzoek, therapie, voorlichting) op uit kunnen voeren. Hiertoe dient u te beschikken over voldoende kennis over de meest voorkomende pathologie bij kinderen, therapie en de sociale en psychische aspecten. De studiestof moet u beheersen, en de eigen patiënten rol uitwerken en het behandelplan volgens het 6Stepp model uitwerken. Tijdens de sessie zullen de studenten in drietallen rollenspellen spelen. Hierbij zult u afwisselend als ouder/verzorger van de patiënt, als dokter en als observator optreden. Studiestof: • Nelson, Essentials of pediatrics, 5th edition • Roord, Probleemgeoriënteerd denken in de kindergeneeskunde, hoofdstuk 15 en 25 • NHG standaard M24 astma bij kinderen, M29 kinderen met koorts, M37 constitioneel eczeem, M47 voedselovergevoeligheid bij zuigelingen • Farmacotherapeutisch Kompas 2010 • Zuigelingenvoeding: bijlage achter in de studentenhandleiding • Kindergeneeskunde Modelconsult (zie bijlagen achter in de studentenhandleiding). • NTVG artikelen mbt astma (zie bijlagen achter in de studentenhandleiding) • Instructiefilm over de babyhaler (beschikbaar op Nestor) Onderwerp en setting van de casus: Casus A: - onderwerp: rode vlekjes, 5 jaar - setting: spreekuur huisarts - opdracht: korte anamnese, dd, beleid/advies-gesprek Casus B: - onderwerp: astma, 3 jaar - setting: polikliniek kinderarts - opdracht: korte anamnese, dd, beleid/advies-gesprek Casus C: - onderwerp: koorts, 6 jaar - setting: telefonisch spreekuur huisarts - opdracht: korte anamnese, dd, beleid/advies-gesprek

123

Opdracht Werk de artsenrol uit voor casus 1 t/m 3. Iedere student is een keer arts, een keer patiënt en een keer observator. Denk aan een goede communicatie als u het gesprek voert. Bedenk als arts dat dit de laatste fase van het consult is. Een uitgebreide anamnese is in deze fase van het consult al achter de rug. Begin met een korte samenvatting van de ziektegeschiedenis (zie casus) en ga uit van de gegeven diagnose. Volg het 6Step model in uw behandelgesprek. Bereid voor welk behandeladvies u zou geven met de gegevens die u nu ter beschikking hebt. Indien van toepassing schrijft u eveneens een recept uit. Raadpleeg ook het Farmacotherapeutisch Kompas. Werk de casus uit op het 6Step formulier en neem deze mee naar de sessie. De uitwerking is in de loop van het cursusjaar ook mogelijk via www.pscribe.nl Kwaliteits- en beoordelingscriteria: De volgende stappen dienen in het consult beoordeeld te worden: - werkdiagnose, inclusief evaluatie van eventueel ingestelde behandeling - doelstelling - vaststellen behandelmogelijkheden/standaardtherapie voor indicatie - kiezen voor patiënt geschikte therapie - definitieve behandeling medicamenteus/niet medicamenteus - patiënt informatie, evaluatie maatregelen 6Stepp behandelmodel en het bijbehorende behandelplan. Verder kunnen gebruikt worden het SEGUE feedbackformulier en het Observatieformulier Algemene Anamnese

124

PV-sessie Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Grootte: 12 personen Duur: 2 uur. Werkvorm: Film bekijken van een voorbeeld anamnese in de K&J psychiatrie Algemene doelstelling: Beeld krijgen over hoe zo’n gesprek verloopt en wat er nodig is om tot een diagnose en behandelplan te komen. Leerdoelen: • Het overzicht actualiseren van relevante domeinen van functioneren van kinderen met ADHD en/of een pervasieve ontwikkelingsstoornis door bestudering van video- opname. • Inzicht krijgen in de strategie van het voeren van een gesprek met ouders. • Oefenen in het voeren van een dergelijk gesprek in een simulatiesituatie. o Hoe start men het gesprek. o Heden (huidige situatie) en verleden (ontwikkeling) o Plaatsen in situatieve context. o Wat is de hulpvraag. o Hoe rond men het gesprek af. • Leren hoe men binnen thema's een gesprek opbouwt (open en gesloten vragen) • Herkennen van parallelle processen die zich tijdens zo'n gesprek afspelen. • Omgaan met relatie tussen psychopathologische concepten en de actuele gespreksgang. • Leren balans te vinden tussen sensitief volgen en vragen stellen om informatie op tafel te krijgen. Studiestof: Bestuderen artikel pervasieve ontwikkelingsstoornissen in de handleiding. Kennis genomen hebben van CARS.

125

PERVASIEVE ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN Prof.dr R.B. Minderaa INLEIDING Doel van dit hoofdstuk is de lezer de belangrijkste ingrediënten in handen te geven die nodig zijn om in de alledaagse kinderpsychiatrische praktijk tot de uitspraak 'autistische stoornis' te komen of andere binnen het spectrum van pervasieve ontwikkelingsstoornissen liggende stoornissen vast te stellen. De uitspraak 'er is sprake van een autistische stoornis' verwijst naar het thema 'classificatie' en daarmee naar de Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV; APA, 1994). Hoewel de DSM-IV criteria voor 'autistische stoornis' zullen worden weergegeven, gaat het in dit hoofdstuk vooral over het diagnostisch proces dat aan het classificeren voorafgaat. Dit proces moet leiden tot een gedetailleerd klinisch overzicht, een 'profiel', van sterke en zwakke kanten in het functioneren binnen relevante ontwikkelingsdomeinen van het kind. Hiertoe wordt het concept 'pervasieve ontwikkelingsstoornissen' wat anders en verder uiteengerafeld dan in de DSM-IV, in drie hoofddomeinen, gebeurd. Een uitspraak over de formele DSM-IV classificatie is echter na afloop van het diagnostisch proces moeiteloos te formuleren. EEN SPECTRUM VAN PERVASIEVE ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN De problemen van kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen zijn te verdelen in een aantal domeinen. Binnen deze gedragsdomeinen of psychologische functiegebieden kunnen zich problemen voordoen in verschillende mate van ernst: van zeer subtiel tot zeer ernstig. De globale typering van deze domeinen zijn stoornissen in het contact (neiging tot interacteren), de taalontwikkeling, de reactie op interne en externe prikkels, de motoriek, het snappen en aanvoelen van sociale informatie, het besturen van het (sociale) gedrag zodat dit adequaat past bij de actuele sociale context en het flexibel kunnen reageren op veranderende informatie. Problemen van kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis zijn te typeren door de aard en de ernst van een aantal mogelijke handicaps en symptomen binnen een aantal domeinen. Zo'n gamma van problemen in verschillende mate van ernst op verschillende domeinen wordt een spectrum genoemd. Vandaar de naam 'spectrumstoornissen'. De problematiek van een groep van de ernstigst gehandicapte kinderen aan de ene zijde van het spectrum wordt autisme genoemd. Bij autisme is dus sprake van een samengaan van meerdere typen van handicaps en is de ernst van de handicaps groot. Men is hierbij vooral geneigd de naam autisme te gebruiken als een contactstoornis (in de zin van een verminderde neiging tot interacteren) zeer duidelijk mede op de voorgrond staat.

126

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tabel I --------------------------------------------------------------------------------------------------------------DSM-IV criteria voor Autistische stoornis (Autistic Disorder) A.

(a) (b) (c) (d) (a) (b) (c) (d)

(a) (b) (c) (d)

Een totaal van zes (of meer) items van (1), (2) en (3) met ten minste twee van (1), en van (2) en (3) elk één: (1) kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties zoals blijkt uit ten minste twee van de volgende: duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende vormen van nonverbaal gedrag, zoals oog-contact, gelaatsuitdrukking, lichaamshoudingen, en gebaren om de sociale interactie te bepalen er niet in slagen met leeftijdgenoten tot relaties te komen, die passen bij het ontwikkelingsniveau tekort in het spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen (bijvoorbeeld het niet laten zien, brengen of aanwijzen van voorwerpen die van betekenis zijn) afwezigheid van sociale of emotionele wederkerigheid (2) kwalitatieve beperkingen in de communicatie zoals blijkt uit ten minste één van de volgende: achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van de gesproken taal (niet samenhangend met een poging dit te compenseren met alternatieve communicatiemiddelen zoals gebaren of mimiek) bij individuen met voldoende spraak duidelijke beperkingen in het vermogen een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden stereotiep en herhaald taalgebruik of eigenaardig woordgebruik afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel ('doen-alsof spelletjes') of sociaal imiterend spel ('nadoen' spelletjes) passend bij het ontwikkelingsniveau (3) beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten zoals blijkt uit ten minste één van de volgende: sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling die abnormaal is ofwel in intensiteit ofwel in richting duidelijk rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen (bijvoorbeeld fladderen of draaien met hand of vingers of complexe bewegingen met het hele lichaam) aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen

B.

Achterstand in of abnormaal functioneren op ten minste één van de volgende gebieden met een begin voor het derde jaar: (1) sociale interacties, (2) taal zoals te gebruiken in sociale communicatie, of (3) symbolisch of fantasiespel

C.

De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan de stoornis van Rett of een desintegratiestoornis van de kinderleeftijd.

127

Aan de andere kant van het spectrum bevinden zich onder andere de problemen van kinderen met enkelvoudige handicaps (problemen binnen een domein) die ook wel specifieke ontwikkelingsstoornissen worden genoemd, of samengestelde handicaps in zeer lichte mate van ernst (Volkmar, Klin, Cohen, 1997). Hieronder vallen kinderen met hyperactiviteit (attention deficit hyperactivity disorder), kinderen met erg onhandige motoriek (clumsiness), kinderen met specifieke leerstoornissen (bijvoorbeeld woordblindheid), met taalontwikkelingsstoornissen (ontwikkelingsdysfasie) en ook kinderen met een omschreven zwakte in begrijpen van de sociale context als geïsoleerde handicap (Towbin, 1997). Deze geïsoleerde handicaps kunnen overigens ook als 'solo-handicap' in ernstige mate voorkomen en daarmee allerminst 'subtiel' zijn. Tussen deze twee in ligt de problematiek die wordt aangeduid met de term Pervasieve Ontwikkelingsstoornis Niet Anderszins Omschreven (Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified, PDD-NOS). In de DSM-IV is de problematiek van kinderen met PDD-NOS overigens zeer summier en in negatieve termen omschreven. ------------------------------------------------------------------------------------Tabel II ------------------------------------------------------------------------------------DSM-IV criteria voor Pervasieve ontwikkelingsstoornis Niet Anderszins Omschreven (met inbegrip van Atypisch autisme) (Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified (Including Atypical Autism)) Deze categorie moet gebruikt worden als er een ernstige en pervasieve beperking is in de ontwikkeling van de wederkerige sociale interactie of van de verbale en nonverbale communicatieve vaardigheden, of als stereotiep gedrag, interesses en activiteiten aanwezig zijn, terwijl niet voldaan wordt aan de criteria voor een specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie, schizotypische persoonlijkheidsstoornis of ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Zo behoren tot deze categorie ook de 'atypische autisme' beelden die niet voldoen aan de criteria van de autistische stoornis vanwege een begin op latere leeftijd, atypische symptomatologie of te weinig symptomen of deze allemaal.Tabel II DSM-IV criteria Pervasieve ontwikkelingsstoornis Niet Anderszins Omschreven --------------------------------------------------------------------------------------Op grond van deze beschrijving is het begrijpelijk dat binnen de grote groep van kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen er onderling grote verschillen bestaan in gedrag en problematiek. Ten eerste kunnen er problemen zijn op enkele, op meerdere of op alle genoemde mogelijke probleemgebieden van functioneren. Ten tweede kunnen de symptomen binnen een domein bij het ene kind veel ernstiger zijn dan bij het andere kind. Ten derde kunnen bij een kind de stoornissen op meerdere gebieden voorkomen, maar op het ene gebied in veel ernstiger mate dan op het andere. Zo kan bijvoorbeeld het accent liggen op de contactstoornis en minder op de taalontwikkeling. Of omgekeerd. Ten slotte evolueren ontwikkelingsstoornissen met de leeftijd en presenteren zich anders wanneer het kind twee jaar oud is, dan wanneer het zeven jaar oud is. Bovendien kan, met name tot de leeftijd van zes à zeven jaar, maar ook nog op latere leeftijd, de ernst van de handicap zichtbaar afnemen. De symptomen kunnen als het ware enigszins verbleken. Het kind kan beter gaan functioneren omdat het geleidelijk - over jaren - vaak toch bijleert, ook op de gebieden waar dit het lastigst voor hem is.

128

HET GEDRAG VAN KINDEREN MET ERNSTIGE PERVASIEVE ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN Er zijn minstens zes gebieden te onderscheiden, waarin zich problemen kunnen voordoen bij kinderen met ernstige pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Contact Een belangrijk probleem is de stoornis in contact, in de geneigdheid met de buitenwereld te interacteren. Sommige kinderen reageren niet of weinig op het sociale appèl dat de ouders op hen doen. Zo kan een baby neutraal reageren op moeders poging zijn blik te vangen, met hem te keuvelen en hem aan het lachen te krijgen. Hij biedt dan ook vaak geen oogcontact. Sommige kinderen reageren wel, maar als het appèl van moeder wegvalt, is er geen of weinig neiging bij het kind enig initiatief te nemen. Het komt niet uit zichzelf 'over de brug'. Er zijn ook kinderen, die wel contact zoeken, voortdurend en vaak claimend, vooral op oudere leeftijd. Er is dan dikwijls in sterke mate sprake van 'eenrichtingsverkeer'. Er bestaat dus een contactstoornis, maar met name ook een communicatiestoornis. Naarmate de contactstoornis minder ernstig is, een kind dus wel communiceert, wordt meer zichtbaar dat de wijze waarop dit gebeurd gestoord is. Het praten Bij sommige kinderen komt de taalontwikkeling niet tot stand. Ze praten nooit. Bij de kinderen die wel gaan praten kan de taalontwikkeling laat op gang komen. Het gebruik van taal als middel om te communiceren kan echter gestoord blijven. Een natuurlijke intonatie bij het spreken ontstaat dan niet. Soms worden woorden of zinnen die ze horen letterlijk herhaald. Soms blijft het taalgebruik een aaneenrijging van brokstukken die letterlijk van anderen zijn opgevangen. Vaak blijft het taalgebruik zwak. Sommige kinderen echter zijn ware woordkunstenaars. Ook dan zijn vaak de communicatieve kanten van het taalgebruik niet sterk: te veel eenrichtingsverkeer. Het reageren op interne en externe informatie Sommige kinderen gaan anders om met indrukken vanuit de omgeving (wat het hoort, ziet, voelt, proeft en ruikt) of vanuit henzelf (bewegings- en draaisensaties, pijngevoelens). Sommige kinderen reageren te weinig op prikkels vanuit de omgeving. Zo reageert het kind bijvoorbeeld niet als het bij de naam wordt genoemd of het reageert nauwelijks op pijnprikkels als het zich bezeert. Sommige kinderen reageren juist te sterk op prikkels vanuit de omgeving. Het kind rent gefascineerd af op het geritsel van een papiertje dat niemand opvalt of het is schrikkerig voor harde geluiden en raakt in paniek als er hard wordt gepraat. Er kunnen steeds terugkerende gedragspatronen ontstaan waarbij bepaalde prikkels voortdurend worden opgeroepen. Zo kan het kind voortdurend experimenteren met effecten van licht en donker door het aan- en uitdoen van de lamp. Of voortdurend een piepgeluid opwekken met de deur of wrijven over ruwe oppervlakken of zachte wollen stoffen. Of ruiken aan ieder voorwerp dat het in de handen neemt. Het kan dikwijls om zijn as cirkelen om de draaisensatie te ervaren of langdurig heen en weer wiegen. Of het schopt de enkels kapot om pijnsensaties op te wekken. De ontwikkeling van het bewegen, de motoriek Veel kinderen bewegen zich vaak wat houterig, niet met natuurlijke souplesse. Soms wiegt een kind. Vaak loopt het op oudere leeftijd nog veel op de tenen en maakt - vooral bij opwinding - fladderige bewegingen met de armen en handen. Het maakt soms vreemde bewegingen met de vingers en houdt de handen in een onnatuurlijke stand.

129

De sociale intelligentie en sociale intuïtie Veel kinderen hebben moeite zich begrip te vormen van wat er zich in een ander afspeelt, van wat papa en mama bedoelen te zeggen, van wat kan en wat niet kan, van de sociale context. Hierover later meer. De sociale interactie Veel autistische kinderen interacteren (in zekere mate) wel, maar de regels waarlangs dit gebeurt zijn afwijkend. Ze zeggen en doen dingen die je op dat moment niet zou verwachten. Ze zeggen en doen dingen op het verkeerde moment, op de verkeerde plaats, op de verkeerde manier, tegen of in aanwezigheid van de verkeerde persoon. Er is te zeer sprake van eenrichtingsverkeer. Ook hierover later meer. HET GEDRAG VAN KINDEREN MET MINDER ERNSTIGE VORMEN VAN PERVASIEVE ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN Kinderen met lichtere varianten van pervasieve ontwikkelingsstoornissen interacteren meer met de omgeving dan bijvoorbeeld autistische kinderen. De problematiek van deze kinderen wordt dan ook sterker beschreven in termen van zwakte in het sociale 'snapvermogen' en de sociale intuïtie, van bijzondere wijzen van communiceren en interacteren en van gedragsproblemen, dan bij veel autistische kinderen het geval is. Echter, de problemen zoals beschreven bij autistische kinderen komen ook bij kinderen met lichtere varianten van pervasieve ontwikkelingsstoornissen voor, zij het in lichtere mate en vooral als ze nog jong zijn. Een jonge normale peuter functioneert op basis van allerlei impulsen. Wat in hem opkomt wordt snel in handelen omgezet: hij ziet de suikerpot en grijpt er in; hij ziet een plant en trekt aan de bladeren. De gehele dag door, dag in dag uit, omgeven de ouders het kind met informatie over hoe het in de wereld, de wereld van hun gezin, toegaat:'Daar mag je niet aankomen', 'Nu moet je even stil zitten', 'Je mag je broertje niet slaan, want dat doet pijn', 'Ga even iets anders doen, want mama heeft nu geen zin'. Het kind heeft kennelijk het vermogen deze informatie te leren snappen, en - steeds meer - te laten meespelen in de besturing van zijn gedrag. De ouder krijgt het gevoel:'Ik kom over' en 'Hij pikt het op'. Omdat het kind deze informatie oppikt ontstaat bij het kind toenemend begrip en gevoel voor de sociale context waarbinnen gebeurtenissen plaatsvinden. Dit begrip biedt het kind een perspectief van waaruit dingen kunnen worden beoordeeld. Meer en meer wordt mede vanuit dit begrip het gedrag gereguleerd. Het kind voelt situaties aan, wat zichtbaar wordt in de wijze waarop het zich gedraagt. Naarmate het kind ouder wordt, doet het dingen meer en meer begeleid door een continue automatisch te registreren en te interpreteren stroom van informatie over aspecten van de sociale context (bijvoorbeeld waar het zich bevindt in de tijd: het moment van de dag; aan het begin, halverwege of aan het eind van een activiteit; in welke sociale situatie het zich bevindt; welke personen daarin aanwezig zijn; de betekenis die deze personen voor hem hebben; wat zich (met die personen) in die context afspeelt, et cetera). Als er iets gebeurt (bijvoorbeeld mama zegt iets, het kind ziet iets, het kind wil opeens iets) wordt dat gegeven automatisch mede geïnterpreteerd tegen de achtergrond van bovengeschetste stroom van informatie. De uitkomst van dit wegingsproces lijkt in hoge mate het gedrag van het kind, als reactie op het gebeuren, mede te bepalen. Het kind is als het ware 'verankerd' in een continue adequaat geïnterpreteerde stroom van informatie betreffende aspecten van de sociale context. Het gedrag wordt door deze informatie zodanig gestuurd dat het past in de situatie. De ouder ziet aan het gedrag van het kind af dat de 'sociale informatie', waarvan de ouder het kind dag in dag uit voorziet, meer en meer in dit gedrag is verdisconteerd.

130

Bij kinderen met een lichte variant van een ontwikkelingsstoornis vindt deze ontwikkeling niet of onvoldoende plaats. In de problematiek van deze kinderen lijken onder meer vier aspecten te onderscheiden: 1. Zwakte in het 'oppakken' van sociale informatie en het ontwikkelen van een vermogen tot interpretatie van de sociale context, sociaal begrip en sociale intuïtie. Het jonge kind is niet gevoelig voor wat mama en papa te zeggen hebben. Moeder 'bereikt het niet', 'Het gaat het ene oor in en het andere oor weer uit', 'Je kan de dingen duizend keer zeggen en dan nog .....', 'Hij pikt het niet op', 'Je komt niet over'. Het iets oudere kind blijft sociaal naïef, mist sociale intuïtie. Het begrijpt niet wat er gevoelsmatig in een ander omgaat, wat moeder nu eigenlijk bedoelt te zeggen. Het merkt:'Als ik dit doe wordt mama boos', maar snapt niet waarom het ook logisch is dat mama boos wordt. Tot de gedachte 'zoiets doe je niet...', 'zoiets zeg je niet...', 'dat kun je niet maken...', is het kind niet goed in staat. Als het kind een jaar of zes is valt op dat het geen dubbele bodems begrijpt, niet snapt wanneer iemand iets niet letterlijk bedoelt. Het heeft moeite met het aanvoelen van grapjes wanneer het in de maling genomen wordt, of voor de gek gehouden wordt. Het voelt sarcasme niet aan. Het kind ziet de wereld om hem heen, maar het ziet deze niet in perspectief. Sociale aspecten van de dingen om hem heen worden niet zodanig beleefd dat het hierdoor zaken in hun juiste onderlinge verhouding kan plaatsen. Zeer vertrouwde personen (mama, papa) worden niet op de juiste wijze anders beleefd dan minder vertrouwde personen of vreemden. De sociale wereld van mensen komt zo niet tot reliëf. Het ziet als het ware slechts met één oog, het kijkt tegen een 'platte' wereld aan. Het inschatten van personen op basis van dit cognitief vermogen speelt in de besturing van hun gedrag dan ook minder een rol. Zo zijn deze kinderen bijvoorbeeld vaak 'te open' naar vreemden toe. Dit geldt ook ten aanzien van het afwegen van gebeurtenissen. Een normaal kind maakt iets mee en voelt:'Dit is belangrijk'. Even later maakt het iets anders mee en denkt:'Dit kan ik wel weer vergeten'. Dit komt in het gedrag van het kind dan ook tot uiting en wordt daardoor voor een buitenstaander zichtbaar. Op basis van dit inschattingsvermogen kan het ook frustraties verwerken. Het kan denken:'Dit is vervelend, maar ja, zo belangrijk is het nou ook weer niet, volgende keer beter....'. Bij kinderen met aan autisme verwante contactstoornissen is dit vermogen tot het tegen elkaar afwegen van gebeurtenissen zeer zwak en soms aanvankelijk geheel afwezig. Het kind heeft weinig zicht op de onderlinge relativiteit van de dingen die het meemaakt. Het kan gebeurtenissen niet in een alledaags, dus ook voor anderen invoelbaar, perspectief plaatsen. Zo kunnen, voor de buitenstaander als triviaal beoordeelde gebeurtenissen kennelijk voor het kind als levensgrote voorvallen blijven voortleven. Het kan moeilijk vergeten, iets als onbelangrijk terzijde schuiven. Ook het vermogen gebeurtenissen in de tijd een plaats te geven is veelal zwak. De gedachte:'Gelukkig, dat is achter de rug, dat hebben we gehad' kan niet worden aangewend. Het kind is niet goed in staat te denken:'Dat is vervelend, maar gelukkig gebeurt het pas over een maand'; 2. Zwakte in adequate besturing van het gedrag. Die aspecten van het gedrag die kennelijk mogelijk gemaakt en gestuurd worden door een juist inschatten van de sociale context, ontbreken. Het gedrag, waaruit blijkt dat de ene persoon of de ene situatie een geheel andere betekenis heeft voor het kind dan een andere is minder aanwezig. Dit is vooral zichtbaar bij die kinderen die geneigd zijn sterk met anderen te interacteren. Als kleuter (en soms nog op latere leeftijd) loopt het kind in een winkel zomaar achter de toonbank, loopt het zomaar het huis van onbekende mensen binnen of klampt het wildvreemde mensen aan, babbelt met iedereen, is 'te open'. Ook op de schoolleeftijd gedraagt het zich 'vreemd' in gezelschap, slaat het de plank vaak mis. Het gaat door in bepaald gedrag als al lang duidelijk moet zijn dat iets te gortig wordt. Het kan geen maat houden.

131

Omdat dubbele bodems niet worden gesnapt is het vaak een gemakkelijk slachtoffer van plagerijen. Leeftijdgenoten laten het kind er in lopen, stoten elkaar aan en zeggen: 'moet je hem/haar zien'. Deze twee aspecten samenvattend lijkt er sprake van een zwakte om personen, situaties en gebeurtenissen in het juiste perspectief te zien, tegen elkaar af te wegen en ten opzichte van elkaar op de juiste plaats te zetten. Het kind mist een dimensie in het denken, die functioneert als een soort van meeoordelende periscoop, waardoor reliëf ontstaat in wat het meemaakt. Hierdoor is het kind onvoldoende adequaat verankerd in tijd, plaats en situatie. Het functioneert te zeer los van de sociale context waarin het zich begeeft. Daardoor bestaat er een ernstige handicap om het eigen handelen te sturen, in juiste verhouding tot en afgestemd op wat het meemaakt; 3 Gedrag wordt in hoge mate bepaald door intern gegenereerde actiepatronen. Uit het kind zelf voortkomende, vaak rigide gedrags- en reactiepatronen blijven in relatieve overmaat bestaan. Het gedrag is vaak star en dwangmatig. Het kind is sterk geneigd op eigen kompas te functioneren. Het ene kind is daarbij erg druk, voortdurend interacterend, lijkt 'door te denderen als een blind paard', neigt tot verchaotiseren. Deze symptomatologie, in combinatie met de zwakte in het snappen van sociale informatie, werd vroeger vooral beschreven onder de term MBD (minimal brain dysfunction). Het andere kind is meer teruggetrokken, eenzelvig, gaat meer z'n eigen gang of gaat op in bijzondere hobby's en belangstellingen. Deze symptomatologie oogt meer 'autistiform'. De problematiek die wordt aangeduid met de term syndroom van Asperger valt ook hieronder (Klin, Volkmar, 1997). Het betreft kinderen met een duidelijke contactstoornis, die 'sociaal houterig' zijn, met een normale taalontwikkeling en een gemiddelde of zelfs bovengemiddelde intelligentie. Voor beide voorbeelden geldt dat er teveel sprake is van eenrichtingsverkeer, 'het gaat allemaal van binnen naar buiten'; informatie van buitenaf stuurt te weinig op adequate wijze mee, wordt als het ware in de gedragsbesturing veronachtzaamd en genegeerd of lijkt er niet toe te doen. Vaak zijn er meer 'formele' autistische gedragskenmerken aanwezig, zij het minder duidelijk dan bij autistische kinderen. Meestal waren deze beter zichtbaar toen het kind jonger was en zijn ze weggeëbd of nog in restvorm herkenbaar. Zo heeft het kind soms een neiging tot wiegen of fladderen. Er is wel oogcontact, maar korter, vluchtiger. De taalontwikkeling begon laat met soms een periode met echoverschijnselen. Veel van deze kinderen zijn schrikachtig voor harde geluiden en kabaal. Er is een neiging tot stereotiepe reacties op sensore prikkels, zoals ruiken aan voorwerpen en voelen aan dingen (Wing, 1997); 4. Regulatie van gedrag faalt met name bij verandering van de informatie-input. Veranderingen in binnenkomende informatie maakt kinderen met deze handicaps vaak onrustig. Het kind gedijt het beste als het vandaag gaat zoals het gisteren ging. Echter als het eigen patroon doorkruist wordt, als er een appèl op het kind wordt gedaan, bij onverwachte gebeurtenissen, veranderingen in de externe structuur van alledag, dan kan de innerlijke onrust toenemen, het vermogen informatie op te nemen verder afnemen en het niveau van gedragsbesturing in elkaar zakken. Bij het ene kind is dit zichtbaar omdat het leidt tot een toename van onrust en beweeglijkheid. Er kunnen heftige kortsluitingsreacties ontstaan met agressief gedrag, waarbij het kind nauwelijks toegankelijk meer is. Bij een ander kind wordt dit zichtbaar omdat het leidt tot verstommen, wegkijken, blokkeren, zich (nog meer) terugtrekken, negeren van informatie, zich afschermen en het isolement opzoeken.

132

KINDEREN MET EEN VERSTANDELIJKE HANDICAP EN PERVASIEVE ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN Ruim driekwart van de autistische kinderen functioneert op zwakzinnig niveau (Kraijer, 1998). We hebben dan te maken met een dubbele handicap: de verstandelijke handicap enerzijds en de autistische stoornis anderzijds. Bij deze kinderen is het autisme, op de gebruikelijke wijze gediagnosticeerd, herkenbaar naast de verstandelijke handicap. De contactstoornis moet zich dan als stoornis manifesteren, in aanmerking genomen dat laag functionerende kinderen niet op dezelfde wijze contact maken als kinderen met een normaal intellectueel niveau. Echter, ook bij kinderen die op laag niveau functioneren kan er sprake zijn van problemen die men eerder aanduidt met de term PDD-NOS. De verwoording van de problematiek is voor een deel gelijk aan die bij kinderen met normale intelligentie: het kind is relatief onbereikbaar, boodschappen komen niet over enerzijds, het kind functioneert sterk op intern gegenereerde actiepatronen anderzijds. Deze actiepatronen kunnen meer chaotisch van aard zijn (meer 'MBD-achtig'), of juist uiterst rigide, angstig/dwangmatig (meer autistiform). De problemen worden vaak niet als atypische ontwikkelingsstoornis of autistiforme stoornis herkend omdat veel van deze kinderen het contact niet afwijzen of negeren, maar juist voortdurend interacteren. Soms zijn deze kinderen erg druk en claimen op dwingende wijze voortdurend de volwassene. DE ANAMNESE De anamnese berust op een grondige kennis van de symptomatologie van kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Een goede anamnese levert meestal zoveel gegevens op dat dikwijls reeds een juiste waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld kan worden. Men maakt daarbij van de ouders (of verzorgers) gebruik als degenen die het kind dag in dag uit meemaken. De ingrediënten voor de diagnostiek worden vooral geleverd door het relaas van de ouders over hun dagelijkse ervaringen met het kind, vooral in termen van gedrag. Wanneer er sprake is van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, is uit dit relaas bijna altijd de rode draad te destilleren die verwijst naar deze problematiek. Dit ongeacht moeders en vaders affectieve en pedagogische kwaliteiten als ouders of hun intellectuele capaciteiten. In het algemeen is het goed om, wanneer een bepaald thema aan de orde komt (bijvoorbeeld de taalontwikkeling) dit in eerste instantie te doen door middel van open vragen (bijvoorbeeld:'Het gaan praten. Kunt u iets vertellen hoe dat is verlopen?'). Vervolgens is het van belang verder door te vragen, voorbeelden te vragen, om verduidelijking te vragen op basis van wat de ouder daarover vertelt. Verder is het vaak zinvol voorbeeldsituaties, waarin problemen vaak duidelijk aan het licht komen, voor te leggen en er naar te informeren hoe het kind daarin optreedt. Ten slotte is het dikwijls noodzakelijk een thema af te sluiten met een aantal open vragen. Ten aanzien van een aantal thema's, bijvoorbeeld thema's die te maken hebben met inzicht in de sociale context, is nog een strategie van belang. Het is dikwijls noodzakelijk om aan de ouders toetsenderwijs een bepaalde situatie- of gedragsbeschrijving voor te leggen (bijvoorbeeld:'Als u in die situatie dat tegen hem zegt, heeft hij dan eigenlijk wel door wat u daarmee bedoelt, waarom dat voor u zo belangrijk is?'). Sommige van dergelijke vragen overstijgen het concrete karakter van de omschrijvingen en brengen de thematiek naar een hoger abstractieniveau (bijvoorbeeld:'Is dat in het algemeen lastig voor hem, om door te hebben hoe dat nou toegaat tussen vriendjes?'). De timing van dergelijke vragen is van groot belang. Het is met name relevant dergelijke vragen te stellen als een ouder in termen van concrete voorbeelden het materiaal heeft voorgelegd. Dus, in dit voorbeeld, nadat er gesproken is over wederwaardigheden van het kind met vriendjes.

133

DIAGNOSTISCH ONDERZOEK VAN HET KIND ZELF Een goede manier om te komen tot het directe onderzoek van het kind is het gebruik van de instructies die gelden voor de Childhood Autism Rating Scale (CARS; Schopler, Reichler, Renner, 1988). Bij deze ratingscale worden 14 gedragsaspecten gescoord op een zevenpuntsschaal, op basis van observatie van het gedrag van het kind. Zonder tot een volledig gestructureerd onderzoek te komen geeft de CARS een scala aan aanwijzingen voor het onderzoekscontact met het kind om ten aanzien van vele relevante gedragsaspecten tot een goede opinie te geraken. In het nu volgende wordt de indeling van de verschillende gedragsaspecten van de CARS gevolgd. Voor de omschrijving van de items wordt verwezen naar het instrument zelf: • hoe gaat het kind om met personen? Geef het kind gevarieerde mogelijkheden tot interactie. Probeer het te laten spelen met speelgoed, een eenvoudige activiteit te laten uitvoeren, interactie te hebben met de onderzoeker. De inbreng van de onderzoeker moet variëren van volhardende, intensieve aandrang (zoveel als nodig is om een reactie uit te lokken) tot volledig niet opdringen (het kind is volledig vrij om te doen wat het wil). Voer ook enkele fysieke activiteiten uit met het kind om zijn reacties op lichaamscontact te bepalen en op lichamelijke uitingen van affectie. Geef zowel positieve als negatieve feedback; • hoe is het imitatievermogen (verbaal en motorisch)? Laat het kind zowel verbale als motorische opdrachten imiteren. Zorg wel dat het begrijpt dat hij moet nadoen wat de onderzoeker zegt of doet. Varieer van eenvoudig tot meer ingewikkelde taken, zodat er onderscheid gemaakt kan worden tussen: onwil om te imiteren, onbegrip voor de taak of voor de aanwijzingen, of onvermogen om de taak te vervullen; • hoe zijn de affectieve reacties? Het onderzoek dient in het algemeen prettig te zijn voor het kind. Toch zullen enkele situaties voorkomen waardoor frustratie of boosheid bij het kind gewekt worden zoals doordat een stuk speelgoed waar hij op gesteld is wordt weggenomen of doordat er op aangedrongen wordt dat hij iets doet dat voor hem te moeilijk lijkt. Zorg dat er genoeg verschillende soorten zijn van speelgoed, materiaal en activiteiten, passend bij zijn functieniveau om plezier en interesse te onderzoeken. Er zijn meerdere items mogelijk om aangename reacties op te roepen, zoals bellenblazen, lichamelijk stoeien en poppenspel; • hoe gebruikt het kind het lichaam? Zorg dat er zowel opdrachten zijn voor de fijne als voor de grove motoriek om de coördinatie te onderzoeken. Probeer bizar gebruik van het lichaam op verschillende wijzen te belemmeren om de hardnekkigheid ervan vast te stellen; • hoe gaat het kind om met niet-menselijke objecten? Zorg dat er een grote variatie aanwezig is van speelgoed dat bij het functieniveau van het kind past en ook van enkele dingen die bizar gebruik in de hand werken, als het kind er toe geneigd is (zoals bijvoorbeeld dingen die kunnen draaien of bungelen, of die heel kleine onderdelen hebben). Laat het kind er zo mee spelen als het wil en toon hem daarna het juiste gebruik om te zien of hij dit overneemt; • hoe past het kind zich aan bij verandering in de omgeving? Het wisselen van materiaal en het veranderen van de onderzoeksprocedures moeten enige informatie verschaffen; • hoe zijn de visuele reacties? Geef taken die visuele aandacht vragen. Wanneer oogcontact vermeden wordt, dwing dat contact dan af door het hoofd van het kind naar u toe te draaien om de hevigheid van het vermijden te onderzoeken;

134

• hoe zijn de auditieve reacties? Spreek tegen het kind, maar verschaf bovendien andere soorten van auditieve prikkels (mechanische) om de reacties van het kind na te gaan; • hoe zijn de reacties van de nabijheidszintuigen? Biedt een hoeveelheid materiaal en objecten aan van verschillende structuur. Om de reactie van het kind op pijn na te gaan, is het nodig te observeren hoe het reageert op toevallig vallen of stoten; • hoe zijn de angstreacties? Observeer mogelijke angstreacties ten gevolge van scheiding van de ouders. Stoei met het kind, til het daarbij op van de grond om de reacties te bepalen op lichamelijke nabijheid en op spel met de zwaartekracht; • hoe is de verbale communicatie? Moedig het kind aan om te praten. Als dat weinig spontaan gebeurt, stel dan vragen, van simpel tot meer ingewikkeld en probeer het kind geluiden en woorden te laten imiteren; • hoe is de non-verbale communicatie? Gebruik gebaren bij het geven van instructies. Observeer op welke manier het kind probeert te krijgen wat het verlangt. Moedig non-verbale communicatie aan door iets te verwijderen dat het kind wil hebben en neem waar op welke manier het kind dit probeert terug te krijgen; • hoe is het activiteitsniveau (bewegingspatronen)? Geef het kind de gelegenheid tot enige vrije beweging. Observeer de mate van beheersing door er op te staan dat het kind rustig is; • hoe is het verstandelijk functioneren? Geef het kind enkele cognitieve taken om zijn functioneren in het algemeen te onderzoeken. Bij kinderen, verdacht van een aan autisme verwante contactstoornis, kan in principe dezelfde onderzoeksstrategie gebruikt worden, met dien verstande dat men bij deze kinderen in de onderzoekssituatie vaak minder stoornissen waarneemt. In alle gevallen moeten ruim periodes ingelast worden waarin weinig structuur door de onderzoeker wordt ingebracht. Autistiforme gedragsaspecten nemen af bij meer structurering van de onderzoekssituatie. Tevens geldt, vooral voor kinderen met de meer subtiele varianten van pervasieve stoornissen, dat de problematiek het meest zichtbaar is daar waar ze zich het meest op hun gemak voelen. Dit betekent dat bij deze kinderen de stoornissen in de onderzoekssituatie vaak minder duidelijk zijn dan op grond van het relaas van de ouders (over de thuissituatie) verwacht mag worden. CLASSIFICATIE Door middel van het onderzoeksproces, waarbij men het gehele scala van mogelijke symptomatologie van ontwikkelingsstoornissen aftast, komt men tot een beschrijving van de ontwikkelingsproblematiek van het kind. Door deze te toetsen aan de DSM-IV criteria voor Autistische Stoornis, Stoornis van Rett, Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd, Stoornis van Asperger en Pervasieve ontwikkelingsstoornis Niet Anderszins Omschreven (met inbegrip van Atypisch autisme), komt men tot de DSM-IV classificatie. De classificatie autisme wordt dus simpelweg bepaald door de afspraken die in de DSM-IV hierover zijn gemaakt. Deze afspraken zijn (voortdurend) aan verandering onderhevig. Zo zijn de stoornis van Rett (Van Acker, 1997), de Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd (Volkmar e.a., 1997) en de stoornis van Asperger (Klin, Volkmar, 1997) nieuw in deze versie van de DSM.

135

------------------------------------------------------------------------------------Tabel III ------------------------------------------------------------------------------------DSM-IV criteria voor Stoornis van Rett (Rett's Disorder) A.

Alle volgende: (1) duidelijk normale prenatale en perinatale ontwikkeling (2) duidelijk normale psychomotore ontwikkeling gedurende de eerste vijf maanden na de geboorte (3) normale schedelomvang bij de geboorte

B.

Begin van alle volgende, na de periode van normale ontwikkeling: (1) afname van de schedelgroei tussen de leeftijd van vijf maanden en 48 maanden (2) verlies van eerder verworven doelgerichte handvaardigheden tussen de leeftijd van vijf maanden en dertig maanden met de hierop volgende ontwikkeling van stereotiepe handbewegingen (bijvoorbeeld handen wringen of 'handenwassen') (3) verlies van sociale betrokkenheid vroeg in het beloop (hoewel sociale interactie zich later wel ontwikkelt) (4) optreden van een slechte coördinatie van het lopen of de bewegingen van de romp (5) ernstige beperkingen in de ontwikkeling van de expressieve en receptieve taal met ernstige psychomotorische achterstand.

136

--------------------------------------------------------------------------------------------Tabel IV --------------------------------------------------------------------------------------------DSM-IV criteria voor Stoornis van Asperger (Asperger's Disorder) A.

Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie, zoals blijkt uit ten minste twee van de volgende: (1) duidelijke stoornissen in het gebruik van veelvoudig nonverbaal gedrag zoals oogcontact, gelaatsuitdrukking, lichaamshoudingen en gebaren om de sociale interactie te bepalen (2) er niet in slagen met leeftijdgenoten tot bij het ontwikkelingsniveau passende relaties te komen (3) tekort in het spontaan proberen met anderen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen (bijvoorbeeld het niet laten zien, brengen of aanwijzen van voorwerpen die van betekenis zijn) (4) afwezigheid van sociale of emotionele wederkerigheid

B.

Beperkte, zich herhalende en stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten zoals blijkt uit ten minste één van de volgende: (1) sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling die abnormaal is in ofwel intensiteit of aandachtspunt (2) duidelijk rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen (3) stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen (bijvoorbeeld fladderen of draaien met hand of vingers of complexe bewegingen met het hele lichaam) (4) aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen

C.

De stoornis veroorzaakt in significante mate beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

D.

Er is geen significante algemene achterstand in taalontwikkeling (bijvoorbeeld het gebruik van enkele woorden op de leeftijd van twee jaar, communicatieve zinnen op de leeftijd van drie jaar).

E.

Er is geen significante achterstand in de cognitieve ontwikkeling of in de ontwikkeling van bij de leeftijd passende vaardigheden om zichzelf te helpen, gedragsmatig aanpassen (anders dan binnen sociale interacties) en nieuwsgierigheid over de omgeving.

F.

Er is niet voldaan aan de criteria van een andere specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis of schizofrenie.

137

------------------------------------------------------------------------------------Tabel V ------------------------------------------------------------------------------------DSM-IV criteria voor Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd (Childhood Disintegrative Disorder) A.

Een duidelijk normale ontwikkeling gedurende ten minste de eerste twee jaar na de geboorte, zoals blijkt uit de aanwezigheid van bij de leeftijd passende verbale en nonverbale communicatie, sociale relaties, spel en aanpassingsgedrag.

B.

Aanzienlijk verlies van voorheen verworven vaardigheden (voor het tiende jaar) op ten minste twee van de volgende terreinen (1) expressieve en receptieve taal (2) sociale vaardigheden en aanpassingsgedrag (3) zindelijkheid voor urine en ontlasting (4) spel (5) motorische vaardigheden

C.

Afwijkingen in het functioneren op ten minste twee van de volgende terreinen: (1) kwalitatieve beperkingen in sociale interacties (bijvoorbeeld beperkingen van het nonverbale gedrag, er niet in slagen relaties met leeftijdgenoten te ontwikkelen, gebrek aan sociale en emotionele wederkerigheid) (2) kwalitatieve beperkingen van de communicatie (bijvoorbeeld achterstand in of afwezigheid van gesproken taal, onvermogen een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden, stereotiep en zich herhalend taalgebruik, afwezigheid van fantasiespel ('doen-alsof' spelletjes)) (3) beperkte, zich herhalende en stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten, waartoe ook behoren motorische stereotypieën en maniërismen

D.

De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een andere specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis of schizofrenie. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Classificeren van kinderen met lichtere varianten van pervasieve ontwikkelingsstoornissen is een probleem door de zeer summiere omschrijving in de DSM-IV. De varianten van problematiek zoals bovenbeschreven en aangeduid als 'MBD-achtig' zullen door sommige clinici onder de categorie ADHD (attention/deficit hyperactivity disorder) worden geclassificeerd. Wij verkiezen deze problematiek als PDD-NOS te classificeren vanwege de aanwezige (en vooral klinisch zwaarwegende) problemen in de sociale interacties en sociale communicatie van deze kinderen, problemen die in de DSM-IV buiten de omschrijving van de classificatie ADHD vallen, maar wel in het hart liggen van de DSM-omschrijving van pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Recent zijn voorstellen geformuleerd voor diagnostische beslissingsregels voor kinderen met PDDNOS (Buitelaar, Van der Gaag, 1998; Buitelaar e.a., 1999). Hierbij zijn echter lichtere varianten van problemen zoals beschreven in de DSM-IV criteria voor autisme op symptoomniveau buiten beschouwing gelaten.

138

AANVULLEND GESPECIALISEERD ONDERZOEK Wanneer een sterk vermoeden op autisme bestaat of de syndroomdiagnose op basis van bovenbeschreven procedure is gesteld, zal verder specialistisch onderzoek moeten plaatsvinden. Dit dient te gebeuren in een hiertoe geoutilleerde kinder- en jeugdpsychiatrische polikliniek of in een autismeteam, een voorziening toegesneden op de diagnostiek en hulpverlening voor kinderen en volwassenen met autisme, zoals die meestal in een hiertoe aangewezen GGZ-jeugd of Riagg voor een wijdere regio functioneert. Voor bevestiging en verdere uitwerking van de diagnostiek kunnen meerdere specifieke onderzoeksinstrumenten worden gebruikt. Specifieke onderzoeksinstrumenten Het oudste scoringsinstrument, gebaseerd op een door ouders of leerkrachten in te vullen vragenlijst, is de Diagnostic Checklist for Behavior Disturbed Children van Rimland (1968). Een latere nog steeds gebruikte versie hiervan heet de Form-E2 (Rimland, 1971). Een soortgelijk instrument dat in Nederland veel wordt gebruikt is de Autism Behavior Checklist van Krug, Arick en Almond (ABC; 1980). Recent is in Nederland een nieuw instrument ontwikkeld, specifiek gericht op de problematiek van kinderen met lichtere varianten van pervasieve ontwikkelingsstoornissen, namelijk de Vragenlijst Inventarisatie van Sociaal gedrag bij Kinderen (VISK; Luteijn e.a., 1998), met als Engelse vertaling de Children's Social Behaviour Questionnaire (CSBQ). Scoringsinstrumenten, gebaseerd op gestructureerde observaties van het kind, die in Nederland veel worden gebruikt zijn de eerder genoemde Childhood Autism Rating Scale (CARS) en de door Van Berckelaer-Onnes en Hoekman in Nederland ontwikkelde schaal ten behoeve van de onderkenning van vroegkinderlijk autisme (AUTI-R; 1991). Belangrijk is ook de door Kraijer ontwikkelde Autisme- en Verwante stoornissenschaal voor Zwakzinnigen-Revisie (AVZ-R; 1999). Van de instrumenten gebaseerd op een gestandaardiseerd interview van de ouders kunnen de Handicap Behavior and Skills Schedule (HBS; Wing, Gould, 1978) en het Autism Diagnostic Interview-Revised genoemd worden (ADI-R; Lord, Rutter, Le Couteur, 1994; Lord e.a., 1997). Een bekend psychologisch onderzoeksinstrument om een groot aantal cognitieve, motorische en sociale aspecten van het functioneren bij autisten te testen is de door Schopler en anderen in 1990 ontwikkelde en later enigszins aangepaste Psycho-Educational Profile (PEP-R). Hiervan bestaat ook een versie voor adolescenten en volwassenen, het Adolescent-Adult Psycho-Educational Profile, (AAPEP; Mesibov e.a., 1988). Als observatieinstrument gebaseerd op een gestructureerd onderzoek verscheen de Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic (ADOS-G; Lord e.a., 1998), gebaseerd op de ADOS (Lord e.a., 1989) en de Pre-Linguistic Autism Diagnosis Observation Schedule (PL-ADOS; DiLavore e.a., 1995). Behalve de AVZ-R en de VISK zijn er bijna geen instrumenten specifiek (mede) ontwikkeld voor de problemen van kinderen met aan autisme verwante contactstoornissen. Vermeld kan nog worden dat in de kliniek van Barkley, door David Guevremont en David Dinklage, de Children's Atypical Development Scale (CADS; Barkley, 1990) is ontworpen om onderzoek naar deze groep te kunnen doen. Barkley en Edwards (1998) adviseren om gebruik te maken van de CADS, mede omdat deze groep vaak als ADHD-kinderen wordt gepresenteerd. Voor een overzicht van specifieke onderzoeksinstrumenten zij verwezen naar bijvoorbeeld Lord (1997) en Kraijer (1997).

139

---------------------------------------------------------------------------------------Tabel VI ---------------------------------------------------------------------------------------Enkele diagnostische onderzoeksinstrumenten ---------------------------------------------------------------------------Instrument

Auteur

Type

--------------------------------------------------------------------------Form-E2

Rimland (1971)

Checklist door ouders of leerkracht in te vullen

ABC

Krug e.a. (1980)

Checklist door ouders of leerkracht in te vullen

VISK

Luteijn (1998)

Checklist door ouders in te vullen

CADS

Barkley (1990)

CARS

Schopler e.a. (1988)

Scoringsinstrument op basis van observaties

AUTI-R

Van Berckelaer-Onnes e.a. (1991)

Scoringsinstrument op basis van observaties

Checklist op basis van anamnese en observatie

AVZ-R Kraijer (1999)

Scoringsinstrument op basis van observaties

HBS

Wing e.a. (1978)

Gestandaardiseerd interview

ADI-R

Lord e.a. (1994, 1997)

Gestandaardiseerd interview

ADOS-G

Lord e.a. (1998)

Gestandaardiseerd observatieinstrument

PEP-R Schopler e.a. (1990)

Gestructureerd onderzoek

AAPEP Mesibov e.a. (1988) Gestructureerd onderzoek (voor adolescenten en volwassenen) -------------------------------------------------------------------------------------

140

Psychologisch onderzoek Bij alle kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis is een psychologisch onderzoek om de intellectuele vermogens in kaart te brengen onontbeerlijk. Hoewel soms lastig, is dit bij de meeste ook ernstiger autistisch gestoorde kinderen toch wel mogelijk. Medisch onderzoek Bij alle kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis is een medisch onderzoek noodzakelijk. In het bijzonder gaat het daarbij om een (kinder)neurologisch en klinisch genetisch onderzoek. Onderdelen hiervan zijn veelal onderzoek naar stofwisselingsstoornissen, EEG en CT-scan en chromosomaal onderzoek. Hoewel genetische factoren bij het ontstaan van autisme een hoofdrol spelen zijn specifieke genen die voor autisme detecteren nog niet bekend. Onderzoek hiernaar voor klinische doeleinden zijn dus nog niet mogelijk. SLOT Diagnosticeren van de problematiek van kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen bestaat dus uit kijken en luisteren naar het kind en vooral ook uit het tot zich door laten dringen van het relaas van ouders over hun dagelijkse wederwaardigheden met hun zoon of dochter. Indien de problematiek van een pervasieve ontwikkelingsstoornis aanwezig is, dan zal deze als een rode draad in het verhaal van de ouders hoorbaar zijn. De kunst van het diagnosticeren is deze rode draad te herkennen.

141

CHILDHOOD AUTISM RATING SCALE (CARS) E.Schopler and R.Reichler De hiervolgende 15-itemschaal werd ontwikkeld en voor de kleuterleeftijd aangepast vanuit de negen punten die voor de werkgroep van Creak als kenmerkend voor kinderpsychose werden aangegeven. Gedrag en reacties van het kind gedurende het diagnostisch onderzoek worden geobserveerd en gescoord op elk van de vijftien gebieden. De schaal kan worden gebruikt bij verschillende onderzoeks-situaties, op voorwaarde dat het kind de gelegenheid heeft om zijn functioneren te tonen op alle terreinen die gescoord worden. Bij de afdeling TEACCH is een gestructureerde diagnostische evaluatieprocedure ontworpen, die een adequate basis verschaft voor de beoordeling van het gedrag van het kind en die resulteert in een Psychologisch-Pedagogisch Profiel (PEP). Wanneer deze procedure niet wordt toegepast zal men bepaalde activiteiten moeten inbouwen, die bedoeld zijn om de reacties van het kind op bepaalde situaties uit te lokken. Voor elk functie-aspect dat gescoord moet worden, zal een geschikte situatie of activiteit beschreven worden. Het scoren kan geschieden door de onderzoeker zelf of door een ander, die het onderzoek observeert. Een score van: (1) betekent dat het gedrag binnen normale grenzen ligt voor de leeftijd. (2) geeft aan dat het gedrag licht abnormaal is. (3) geeft aan dat het gedrag tamelijk abnormaal is en (4) geeft aan dat het gedrag ernstig abnormaal is. De punten er tussenin moeten gebruikt worden als het gedrag tussen de beschreven kenschetsingen in valt. Men moet proberen zoveel mogelijk een continuüm van normaal tot ernstig abnormaal aan te houden. Met de leeftijd van het kind moet bij de beoordeling rekening gehouden worden. De aandacht van een tweejarig kind is bijvoorbeeld aanmerkelijk korter dan die van een vijfjarige. Zo'n verschil, dat met de leeftijd verband houdt, mag dus een jonger kind niet als een tekort worden aangerekend. Interpretatie van scores De diagnostische categorie is gebaseerd op de totale score en op het aantal scores waarbij het kind (3) of meer behaalt. Een totale score van minder dan 30 betekent niet autistisch; kinderen die een totale score van 37 of meer behalen, en die (3) of meer behalen op 5 van de schalen, worden ernstig autistisch genoemd; kinderen die een score behalen van 30 of meer, maar die niet (3) of meer behalen op minstens 5 schalen, worden licht of matig autistisch genoemd. Het is de bedoeling van de schaal om gedrag te scoren zonder causale uitleg. Sommige gedragingen die het gevolg zijn van autisme, zijn namelijk hetzelfde als gedragingen tengevolge van andere storingen. Daarom is het van belang te scoren enkel om de mate aan te geven waarin het gedrag van het kind afwijkt zonder te oordelen of het gedrag het gevolg kan zijn van hersenbeschadiging, zwakzinnigheid etc. De totale score en het patroon van de storingen zullen het onderscheid aangeven tussen een autistisch kind en kinderen met andere ontwikkelingsstoornissen. Een niet-autistisch geretardeerd kind zal bijvoorbeeld ongewone affectiviteit tonen (zwak, geremd of een voortdurend onnozele uitdrukking), die als (2) gescoord zou kunnen worden bij affectie. Deze score zou, zelfs als die gepaard gaat met licht abnormaal op ander gebied, niet voldoende zijn het kind als autistisch te classificeren. Item 15 is een globale score van psychose die gebaseerd moet zijn op de subjectieve indruk van de mate van autisme, zoals die bepaald wordt door de andere 14 punten. Bij elke functie moet de score beschouwd worden in het licht van de eigenaardigheid, frequentie en intensiteit van het abnormale gedrag. Een defect kan op elk gebied veel vormen aannemen,afhankelijk van de eigenaardigheid, frequentie en intensiteit, en daarom is het moeilijk te specificeren hoe gescoord moet worden. Vandaar een aantal voorbeelden die slechts als richtlijnen gebruikt moeten worden.

142

I. RELATIE MET MENSEN Geef het kind gevarieerde mogelijkheden tot interactie; probeer het te laten spelen met speelgoed, eenvoudige activiteiten te laten uitvoeren, interactie te hebben met de onderzoeker. De inbreng van de onderzoeker moet variëren van volhardende, intensieve aandrang (zoveel als nodig is om een reactie uit te lokken) tot volledig niet opdringen (het kind is volledig vrij om te doen wat het wil). Voer ook enkele fysieke activiteiten uit met het kind om zijn reacties op lichaamscontact te bepalen en op lichamelijke uitingen van affectie. Geef zowel positieve als negatieve feedback. Afwijkingen van normale relaties kunnen variëren van lichtere vormen, zoals overmatige verlegenheid, enig negativisme, vermijden van oogcontact, tot de ernstiger vormen zoals ernstige afstandelijkheid, vermijden, vergeten van de ander. Bij het scoren is het nuttig om rekening te houden met de hoeveelheid en de intensiteit van de aandrang, die nodig was bij de onderzoeker, en ook met de hoeveelheid interactie waartoe het kind zelf het initiatief neemt, speciaal in de periode van niet-aandrang. Noteer ook de reacties van het kind op lichamelijke uitingen van affectie. 1. Geen bewijs van gestoorde relatie. Verlegenheid, gereserveerdheid, negativisme of directe ontvankelijkheid kunnen aanwezig zijn, maar in een mate die bij de leeftijd past. 2. Licht abnormale relatie. Er is enig ontbreken van oogcontact, enig negativisme of vermijden, overmatige verlegenheid of enig gebrek aan ontvankelijkheid ten opzichte van de onderzoeker. 3. Matig abnormale reactie. Aanzienlijke afstandelijkheid (kan soms zich onbewust lijken van de aanwezigheid van de onderzoeker), intensieve aandrang kan nodig zijn om een reactie te krijgen. Minimaal initiatief tot contact bij het kind (het contact lijkt dikwijls leeg en onpersoonlijk). 4. Ernstig abnormale relatie. Intensieve afstandelijkheid, vermijden, vergeten van de aanwezigheid. Het kind reageert zelden op de onderzoeker. Het kind neemt zelden of nooit initiatief tot enige interactie. Alleen zeer intensieve aandrang leidt tot een reactie. II.

IMITATIE (verbaal en motorisch)

Laat het kind zowel verbale als motorische opdrachten imiteren; zorg wel dat het begrijpt dat het moet nadoen wat de onderzoeker zegt of doet. Varieer van eenvoudige tot meer ingewikkelde taken, zodat er onderscheid gemaakt kan worden tussen: onwil om te imiteren, onbegrip voor de taak of voor de aanwijzingen, of onvermogen om de taak te vervullen. Verbale imitatie kan variëren van het nabootsen van simpele babbelgeluiden tot het herhalen van lange, ingewikkelde zinnen. Motorische imitatie moet zowel imitatie van grove motoriek betreffen, zoals lichaamsoefeningen en fijne motoriek, zoals het kopiëren van vormen, knippen met een schaar, spelen met kleine voorwerpen. Als de imitatie-taak op dit gebied te moeilijk lijkt, scoor dan de bereidwilligheid om te imiteren en de pogingen om de onderzoeker na te doen - negeer het feitelijke onvermogen om de taak uit te voeren. Deze schaal is speciaal van belang om preverbale functies te onderzoeken. Daarom wordt de bereidwilligheid tot verbale imitatie beschouwd als feitelijke verbale imitatie. Afwijkingen variëren van de lichtere vormen, zoals alleen af en toe imiteren of uitgestelde imitatie, tot de meer ernstige vormen, zoals volledig weigeren om te imiteren. Bij het diagnostisch onderzoek bevinden zich verschillende items om imitatie te scoren. Deze kunnen gebruikt worden naast spontane gelegenheden tot imitatie, die zich voordoen. Bij het scoren moet gelet worden op de hoeveelheid inspanning die nodig was om de imitatie uit te lokken. In het algemeen is motorische imitatie beter dan verbale. 1. Bij de leeftijd passende imitatie, zowel verbaal als motorisch. 2. Licht abnormale imitatie. Imiteert meestal wel, maar moet soms aangespoord worden of er is uitgestelde imitatie. 3. Matig abnormale imitatie. Imiteert slechts af en toe of heeft grote aandrang nodig van de onderzoeker. 4. Ernstig abnormale imitatie. Imiteert zelden of nooit verbaal of motorisch.

143

III. AFFEKTIVITEIT Hopelijk is het onderzoek in het algemeen prettig voor het kind, maar toch zullen er enkele situaties voorkomen waardoor frustratie of woede bij het kind gewekt kan worden, bijvoorbeeld doordat een stuk speelgoed waar het op gesteld is, wordt weggenomen of doordat er op aangedrongen wordt dat het kind iets doet dat voor hem te moeilijk lijkt. Zorg dat er genoeg verschillende soorten zijn van speelgoed, materiaal en activiteiten, passend bij zijn functieniveau om plezier en interesse te onderzoeken. Er zijn meerdere items bedoeld om aangename reacties op te roepen, zoals bellen blazen, lichamelijk stoeien en handpoppenspel. Noteer wanneer het soort reactie aangepast is, maar de mate ervan overdreven (overmatig of geremd) en eveneens wanneer het soort niet aangepast is bij de situatie. Let op onaangepaste en onverklaarbare uitersten van affectieve reacties, starheid van reacties en ook op de beperkte, lege reacties die soms minder opvallend zijn. 1. Affectieve reacties die passen bij de leeftijd en de situatie. (plezier, onlust en interesse), zoals zichtbaar aan gelaatsexpressie, houding en manieren. 2. Licht abnormale affectieve reacties. Enig gebrek aan aangepaste reacties op veranderingen in affectieve prikkels. De affectiviteit kan enigszins geremd zijn of overdreven, het kind kan af en toe glimlachen zonder zichtbare reden of enigszins bang zijn voor materiaal of activiteiten die in het algemeen geen angst oproepen. 3. Matig abnormale affectieve reacties. Duidelijke tekenen van onaangepaste affectiviteit. De reacties zijn duidelijk geremd of overdreven of hebben dikwijls geen betrekking op de prikkels, zoals grimasseren, starheid. 4. Ernstig abnormale affectieve reacties. Reacties passen zelden bij de situatie, overmatig starre perseveratie of affectiviteit, overmatige weerstand tegen beïnvloeding door de onderzoeker. IV. GEBRUIK VAN HET LICHAAM Zorg dat er zowel opdrachten zijn voor de fijne als voor de grove motoriek om de coördinatie te onderzoeken. Probeer bizar gebruik van het lichaam op verschillende wijzen te belemmeren om de hardnekkigheid ervan te bepalen. Afwijkingen variëren van de lichtere vormen zoals onhandigheid, gebrek aan coördinatie of stereotype bewegingen (zoals bijvoorbeeld bij herhaling het gezicht aanraken) tot de meer ernstige vormen zoals eigenaardige houding, onderzoeken van het lichaam, op zichzelf gerichte agressie, heen en weer wiegen, draaien en op de tenen lopen. De taken met potlood en papier en de fysieke activiteit kunnen gebruikt worden om een oordeel te krijgen over de coördinatie. Vormen van meer bizar gebruiken van het lichaam kunnen altijd voorkomen en behoeven niet opzettelijk uitgelokt te worden door de onderzoeker. Bij de leeftijd passend gebruik en bewustzijn van het lichaam. 1. Licht abnormaal gebruik en bewustzijn van het lichaam. Minimale eigenaardigheden bij gebruik en bewustzijn van het lichaam (stereotype bewegingen, onhandigheid, gebrek aan coördinatie of zeer zelden voorkomende afwijkingen, zoals die onder (3) vermeld zijn). 2. Matig abnormaal gebruik en bewustzijn van het lichaam. 3. Matige tekenen van duidelijke disfunctie (eigenaardige houding van vingers of lichaam, onderzoeken van het lichaam, op zichzelf gerichte agressie, wiegen, draaien, met de vingers knippen, op de tenen lopen). 4. Ernstig abnormaal gebruik en bewustzijn van het lichaam. Extreem of onafgebroken voorkomen van de onder (3) vermelde functies.

144

V. RELATIE TOT NIET-MENSELIJKE OBJECTEN Zorg dat er een grote variatie aanwezig is van speelgoed dat bij het functieniveau van het kind past en ook van enkele dingen die bizar gebruik in de hand werken, als het kind er tenminste toe geneigd is (zoals bijvoorbeeld dingen die kunnen draaien of bengelen, of die hele kleine onderdelen hebben). Laat het kind er zo mee spelen als het wil en toon hem daarna het juiste gebruik om te zien of hij dit overneemt. Afwijkingen variëren van de lichtere vormen zoals gebrek aan belangstelling voor speelgoed of infantiel gebruik ervan tot de meer ernstige vormen, waarbij de voorwerpen in het algemeen niet op de juiste manier gebruikt worden: repetitief, mechanische preoccupatie met materiaal zoals het draaien van de wieltjes van een vrachtauto in plaats van deze te laten rijden, een touwtje of stokje laten bengelen, voorwerpen ronddraaien, kijken naar de hoeken van puzzel-onderdelen in plaats van naar de oppervlakte enz. Noteer hoe materiaal gebruikt wordt en ook de belangstelling van het kind in speelgoed in het algemeen. Noteer hoe het kind speelt in de ongestructureerde periode van vrij spel, om dit te helpen scoren. 1. Bij de leeftijd passende belangstelling voor objecten, het gebruiken van en de exploratie. 2. Licht onaangepaste belangstelling voor objecten, het gebruiken van en de exploratie. Licht gebrek aan belangstelling of licht onaangepast gebruik van materiaal, of gebruik wat niet bij de leeftijd past (infantiel naar de mond brengen van objecten, timmeren met materiaal, gefascineerd zijn door materiaal dat piept, licht aan- en uitdoen). 3. Matig onaangepaste belangstelling voor objecten, het gebruiken van en de exploratie. Opvallend gebrek aan belangstelling voor de dingen in het algemeen of voor sommige in het bijzonder, en duidelijke preoccupatie met repetitief gebruik van objecten, dat niet past bij de functie, mogelijk mechanisch of bizar, en vermijden van andere objecten, zoals het laten bengelen van touwtje of stokje, objecten aantikken met de vingernagels, wieltjes draaien, gefascineerd zijn door een klein deeltje, het voorwerp naar het licht houden om dit te reflecteren, gefascineerd zijn door beweging als zodanig, duwen tegen scharnieren e.d. 4. Ernstig onaangepaste belangstelling voor objecten, het gebruiken van en de exploratie. Extremen van het bovenvermelde, en zeer moeilijk daarvan af te leiden. VI. AANPASSING BIJ VERANDERING IN DE OMGEVING Dit aspect is moeilijk betrouwbaar te onderzoeken omdat de onderzoekssituatie niet in strijd mag zijn met vaste routines, afgezien van het feit dat de hele situatie geen routine is. Toch moet het wisselen van materiaal en het veranderen van de onderzoeksprocedure, die minimaal zijn vastgesteld, enige informatie verschaffen. Het aanpassingsvermogen van het kind bij verandering moet onderzocht worden door te letten op zijn bereidwilligheid om van het ene materiaal naar het andere over te gaan en om van bezigheid te wisselen. Afwijkingen kunnen de vorm aannemen van onwil om een bepaald materiaal of een activiteit op te geven tot meer extreme, ernstige weerstand en prikkelbaarheid als reactie op een verandering van materiaal of activiteit. 1. Bij de leeftijd passende reactie op verandering. 2. Lichte weerstand tegen verandering. Enig blijk van weerstand tegen veranderingen in de omgeving, bezig blijven met een object of een activiteit of volharden in een zelfde reactiepatroon; afgeleid kunnen worden. 3. Matige weerstand tegen verandering. Actieve weerstand tegen verandering van activiteit met tekenen van prikkelbaarheid, frustratie; moeilijk af te leiden wanneer men veranderen wil. 4. Ernstige weerstand tegen verandering. Ernstige reacties op verandering, die uiterst moeilijk beïnvloedbaar zijn. In paniek kunnen raken als men aandringt op verandering. 5.

145

VII. VISUELE REACTIES Geef taken die visuele aandacht vragen. Wanneer menselijk oogcontact vermeden wordt, dwing dat oogcontact dan af door het hoofd van het kind naar u toe te draaien om de hevigheid van het vermijden te onderzoeken. Scoor het gebruik van visuele prikkels en de belangstelling er voor van het kind (niet zijn vermogen om specifieke objecten te zien). Afwijkingen kunnen zowel het vermijden van visuele prikkels omvatten als bizar visueel gedrag. Lichtere afwijkingen bestaan in enig vermijden van het kijken naar het materiaal of naar de volwassene, wanneer hierom gevraagd wordt, of overmatig naar zichzelf kijken in de spiegel, tot de meer ernstige vormen van voortdurend vermijden om te kijken, herhaaldelijk in de spiegel te grimasseren, naar de lichten te staren. Wanneer men dit scoort is het nuttig om te noteren hoe dikwijls het hoofd van het kind fysiek moet draaien naar het materiaal of naar zichzelf. 1. Bij de leeftijd passende visuele reacties, die geïntegreerd zijn met de overige zintuiglijke systemen. 2. Licht abnormale visuele reacties. Het kind moet er af en toe aan herinnerd worden om naar het materiaal te kijken; er bestaat enige preoccupatie met zijn spiegelbeeld, enig vermijden van oogcontact, soms staart het in de ruimte of is het enigszins gefascineerd door de lichten. 3. Matig abnormale visuele reacties. Het kind moet er dikwijls aan herinnerd worden om te kijken wat hij doet; het kind kijkt graag naar glimmende voorwerpen; er is weinig oogcontact, ook wanneer het afgedwongen wordt; het kind kijkt "door de mensen heen", staart dikwijls in de ruimte, kijkt naar materiaal vanuit een ongewone hoek, houdt dikwijls materiaal vlakbij zijn ogen. 4. Ernstig abnormale visuele reacties. Volledig visueel vermijden van objecten en mensen, bizar gebruik van visuele gegevens. VIII.

AUDITIEVE REACTIES

Spreek tegen het kind, maar verschaf bovendien andere soorten van auditieve prikkels (mechanische) om de reacties van het kind na te gaan. Scoor de consequentie waarmee het kind gebruik maakt van auditieve prikkels en er belangstelling in heeft, niet zijn vermogen om specifieke geluiden waar te nemen. Let op het vermijden van of gebrek aan belangstelling voor geluiden en voor spraak, maar let ook op overgevoeligheid voor geluiden en spraak. Noteer zijn reacties op de stem van de onderzoeker, op dingen die lawaai maken en op bijkomstige geluiden binnen of buiten de onderzoeksruimte. Geef de auditieve prikkels als het kind niet kijkt, om zeker te zijn dat zijn reactie de auditieve prikkels betreft en niet de visuele. 1. Bij de leeftijd passende auditieve reacties, die geïntegreerd zijn met de overige zintuiglijke systemen. 2. Licht abnormale auditieve reacties. Enig gebrek aan reactie op auditieve prikkels of op bepaalde geluiden (bijvoorbeeld spraak in tegenstelling tot mechanisch geluid). 3. Reacties kunnen uitgesteld zijn. Prikkels zullen soms herhaald moeten worden. Het kind kan overgevoelig zijn of soms afgeleid worden door geluiden van buiten. 4. Matig abnormale auditieve reacties. Reacties kunnen inconsistent zijn, het kan nodig zijn dat prikkels enkele malen herhaald worden voor het kind reageert. Het kind kan overgevoelig zijn voor bepaalde geluiden (bijvoorbeeld erg schrikken, de oren bedekken). 5. Ernstig abnormale auditieve reacties. Voortdurend auditief vermijden, onafhankelijk van de aard van de prikkel, of buitengewoon overgevoelig.

146

IX. REACTIES VAN DE NABIJHEIDSZINTUIGEN Bied een hoeveelheid materiaal en objecten aan van verschillende structuur. Om de reactie van het kind op pijn na te gaan, is het nodig te observeren hoe het reageert op toevallig vallen of stoten; als dat niet toevallig voorkomt kan het noodzakelijk zijn om het kind een kneepje te geven. Dit item omvat aanraking, smaak, reuk en reactie op pijn. De tastblokken (van de PEP) en een kneepje behoren erbij om elke mogelijke abnormaliteit vast te leggen. Ruiken, proeven, wrijven of aanraken, klaarblijkelijk vanwege de zintuiglijke ervaring en niet zozeer de functionele, kan zich elk moment voordoen. Probeer onderscheid te maken tussen het minder ernstige kinderlijke naar-de-mond-brengen van materiaal en de ernstiger afwijking van likken en proeven van materiaal. 1. Normale reactie op pijn - passend bij de hevigheid; normale tactiele en aleatorische exploratie, maar niet ten koste van andere vormen van exploratie. 2. Licht abnormaal gebruik van nabijheidszintuigen. Enig gebrek aan aangepaste reactie op pijn of blijk van lichte preoccupatie met tactiele exploratie (ruiken, proeven etc.) Enig kinderlijk naar de mond brengen kan voorkomen. 3. Matig abnormaal gebruik van nabijheidszintuigen. Matig ontbreken van een aangepaste pijnreactie, of blijk van matige preoccupatie met tactiele exploratie, proeven etc. De exploratie kan objecten betreffen, zichzelf of andere mensen. 4. Ernstig abnormaal gebruik van de nabijheidszintuigen. Overmatige preoccupatie met tactiele exploratie (naar de mond brengen, likken, betasten of wrijven), meer vanwege de zintuiglijke dan de functionele ervaring. Pijn kan ofwel volledig genegeerd worden of er wordt overdreven op gereageerd. Overmatige preoccupatie met explorerend ruiken. X. ANGSTREACTIES Observeer mogelijke angstreacties tengevolge van scheiding van de ouders. Stoei met het kind, til hem daarbij ook op van de grond om zijn reactie te bepalen op lichamelijke nabijheid en op spel met de zwaartekracht (anti-gravity play). Angst kan allerlei vormen aannemen, zoals schreeuwen, huilen, giechelen, zich terugtrekken, bang zijn etc. Let op de frequentie, de ernst en de duur bij het scoren. De scheiding van de ouders in het begin en het spel in strijd met de zwaartekracht, en mogelijk ook de handpoppen kunnen angstreacties oproepen. 1. Geen overdreven angstreacties. De reacties zijn overeenkomstig de leeftijd van het kind en de situatie - ze blijven niet duren. 2. Lichte angstreacties. 3. Matige angstreacties. 4. Ernstige angstreacties. Het kind wil gedurende het gehele onderzoek misschien niet gaan zitten. Het kan duidelijk angstig of teruggetrokken zijn enz.

147

XI. VERBALE KOMMUNIKATIE Moedig het kind aan om te praten. Als dat weinig spontaan gebeurt, stel dan vragen, van simpel tot meer ingewikkeld en probeer het kind geluiden en woorden te laten imiteren. Abnormaliteiten in verbale communicatie kunnen variëren van eenvoudige geretardeerde spraak tot het meer ernstige, haast uitsluitende gebruik van eigenaardige, bizarre spraak, zoals jargon en echolalie. 1. De spraak past bij de leeftijd. 2. De spraak is licht abnormaal. De spraak is in het algemeen geretardeerd. De meeste spraak is zinvol, maar er kunnen resten van echolalie zijn. 3. De spraak is matig abnormaal. Spraak is afwezig of is een mengsel van enige zinvolle spraak gecombineerd met onaangepast spraakgebruik (bijvoorbeeld echolalie, jargon). 4. De spraak is ernstig abnormaal. De geluiden zijn ingewikkeld genoeg om een globaal equivalent te zijn van spraak, maar in feite zijn er geen begrijpelijke woorden of er is eigenaardig of bizar gebruik van meer herkenbare taal. XII.

NIET VERBALE KOMMUNIKATIE

Gebruik gebaren bij het geven van instructies (soms). Observeer op welke manier het kind probeert te krijgen wat het verlangt. Moedig niet verbale communicatie aan door iets te verwijderen dat het kind wil hebben en noteer op welke manier hij het probeert terug te krijgen. Dit heeft betrekking op de communicatie van het kind in verband met behoeften en vragen die nietverbaal worden uitgedrukt (mimiek, gebaren, houding). Observeer ook de reactie van het kind op niet-verbale opdrachten van de onderzoeker. Als het kind redelijke verbale communicatie heeft, zal het dikwijls weinig niet-verbale communicatie hebben. Toch kunnen kinderen met taalstoornissen al of niet een niet-verbale methode van communicatie hebben. Bij de onderzoekssituatie moet men letten op de reacties van het kind op niet-verbale instructies, of hij zich al of niet tot de volwassene richt om meer fysiek spel (stoeien), of hij al dan niet erin slaagt de onderzoeker te laten weten dat hij een snoepje wil, hoe hij aangeeft dat hij naar de wc moet. 1. De niet-verbale communicatie past bij de leeftijd. 2. De niet-verbale communicatie is licht abnormaal. De niet-verbale communicatie is in het algemeen geretardeerd (beperkt, zoals bij een jonger kind). De niet-verbale communicatie kan bestaan uit eenvoudig, vaag, wijzen naar of reiken naar datgene wat hij wil. 3. De niet-verbale communicatie is matig abnormaal. Niet-verbale communicatie is afwezig, het kind maakt er geen gebruik van en reageert er niet op. 4. De niet-verbale communicatie is eigenaardig, bizar en in het algemeen onbegrijpelijk.

148

XIII.

ACTIVITEITSNIVEAU (bewegingspatroon)

Geef het kind de gelegenheid tot enige vrije beweging. Observeer ook de mate van beheersing door erop te staan dat het kind rustig is. De leeftijd van het kind, de duur van het onderzoek en de reis die nodig was om het centrum te bereiken moeten daarbij in rekening worden gebracht. 1. Het activiteitsniveau is normaal - noch hyperactief, noch hypoactief. 2. Het activiteitsniveau is licht abnormaal. Het kind kan vrij onrustig zijn, rondlopen of juist weinig rondlopen. In het algemeen kan men het beïnvloeden en het niveau heeft weinig storende invloed op het onderzoek. 3. Het activiteitsniveau is matig abnormaal. Het kind is erg actief en moeilijk te regelen. Het kan fanatiek actief zijn. Het moet dikwijls door de onderzoeker tot de orde geroepen worden; of het is juist heel weinig actief, beweegt zich langzaam en er is inspanning nodig om een reactie van hem te krijgen. 4. Het activiteitsniveau is ernstig abnormaal. Extremen in het activiteitsniveau (onstuitbaar of apathisch). Erg moeilijk te beïnvloeden en het is erg moeilijk om het kind ergens op te laten reageren. De volwassene moet er haast onafgebroken mee bezig zijn. XIV.

VERSTANDELIJK FUNKTIONEREN

Geef het kind enkele cognitieve taken om zijn functioneren in het algemeen te onderzoeken. Er kunnen aanwijzingen zijn dat het kind in sommige opzichten min of meer aan zijn leeftijdsniveau beantwoordt, in combinatie met retardatie. Opvallende pieken kunnen wijzen op een leeftijdsniveau dat hoger is of op speciale vaardigheden (bijvoorbeeld muzikale). 1. Het verstandelijk functioneren is normaal. Geen blijk van retardatie. 2. Het verstandelijk functioneren is licht abnormaal. De vaardigheden lijken tamelijk regelmatig geretardeerd bij alle onderzochte aspecten. 3. Het verstandelijk functioneren is matig abnormaal. Sommige vaardigheden lijken geretardeerd, terwijl andere nagenoeg op leeftijdsniveau zijn - er schijnen potentiële vaardigheden aanwezig te zijn. 4. Het verstandelijk functioneren is ernstig abnormaal. Sommige vaardigheden lijken geretardeerd, terwijl andere boven het leeftijdsniveau uit steken of heel ongewoon zijn. XV. 1. 2. 3. 4.

ALGEMENE INDRUKKEN Geen autisme Geringe of lichte vorm van autisme Matige tekenen van autisme Maximale of zeer ernstige tekenen van autisme

149

I.

1

Relatie met mensen 1

1½

2

2½

3

3½

1½

2

2½

3

3½

1½

2

2½

3

3½

1½

2

2½

3

3½

1½

2

2½

3

3½

2½

3

3½

4

1½

2

2½

3

3½

4

1½

2

2½

3

3½

4

2½

3

3½

4

Algemene indruk 1

Relatie tot niet-menselijke objecten 1

2

4 XV.

V.

1½

Intellectueel functioneren 1

Lichaamsbewustzijn 1

4

4 XIV.

IV.

3½

Activiteitsniveau 1

Affectiviteit 1

3

4 XIII.

III.

2½

Niet-verbale communicatie 1

Imitatie -verbaal en motorisch 1

2

4 XII.

II.

1½

1½

2

4 TOTALE SCORE:

VI.

1

VII.

3

3½

4

1½

2

2½

3

3½

4

1½

2

2½

3

3½

4

1½

2

2½

3

3½

4

2

2½

3

3½

4

Angstreacties 1

XI.

2½

Reacties van de nabijheidszintuigen 1

X.

2

Auditieve reacties 1

IX.

1½

Visuele reacties 1

VIII.

Aantal items dat 3 of méér gescoord werd

Aanpassing bij verandering

1½

Verbale communicatie

150

HANDLEIDING BIJ DE OBSERVATIE VAN EEN KIND MET EEN ONTWIKKELINGSSTOORNIS Deze handleiding is gebaseerd op de CARS (de Childhood Autism Rating Scale van E. Schopler & R. Reichler) Een score van: 1  2  3  4

betekent dat het gedrag binnen normale grenzen ligt voor de leeftijd. geeft aan dat het gedrag licht abnormaal is. geeft aan dat het gedrag tamelijk abnormaal is en geeft aan dat het gedrag ernstig abnormaal is.

De punten er tussenin moeten gebruikt worden als het gedrag tussen de beschreven kenschetsingen in valt. Men moet proberen zoveel mogelijk een continuüm van normaal tot ernstig abnormaal aan te houden. Bij de beoordeling moet rekening gehouden worden met leeftijd van het kind. De aandacht van een tweejarig kind is bijvoorbeeld aanmerkelijk korter dan die van een vijfjarige. Zo'n verschil, dat met de leeftijd verband houdt, mag dus een jonger kind niet als een tekort worden aangerekend. Het is de bedoeling om gedrag te scoren zonder causale uitleg. Sommige gedragingen die het gevolg zijn van autisme, zijn namelijk hetzelfde als gedragingen tengevolge van andere storingen. Daarom is het van belang te scoren enkel om de mate aan te geven waarin het gedrag van het kind afwijkt zonder te oordelen of het gedrag het gevolg kan zijn van hersenbeschadiging, verstandelijke handicap et cetera. Bij elke functie moet de score beschouwd worden in het licht van de eigenaardigheid, frequentie en intensiteit van het abnormale gedrag. Een defect kan op elk gebied veel vormen aannemen, afhankelijk van de eigenaardigheid, frequentie en intensiteit, en daarom is het moeilijk te specificeren hoe gescoord moet worden. Vandaar een aantal voorbeelden die slechts als richtlijnen gebruikt moeten worden.

151

I

RELATIE MET MENSEN

Geef het kind gevarieerde mogelijkheden tot interactie; probeer het te laten spelen met speelgoed, eenvoudige activiteiten te laten uitvoeren, interactie te hebben met de onderzoeker. De inbreng van de onderzoeker moet variëren van volhardende, intensieve aandrang (zoveel als nodig is om een reactie uit te lokken) tot volledig niet opdringen (het kind is volledig vrij om te doen wat het wil). Voer ook enkele fysieke activiteiten uit met het kind om zijn reacties op lichaamscontact te bepalen en op lichamelijke uitingen van affectie. Geef zowel positieve als negatieve feedback. Afwijkingen van normale relaties kunnen variëren van lichtere vormen, zoals overmatige verlegenheid, enig negativisme, vermijden van oogcontact, tot de ernstiger vormen zoals ernstige afstandelijkheid, vermijden, vergeten van de ander. Bij het scoren is het nuttig om rekening te houden met de hoeveelheid en de intensiteit van de aandrang, die nodig was bij de onderzoeker, en ook met de hoeveelheid interactie waartoe het kind zelf het initiatief neemt, speciaal in de periode van niet-aandrang. Noteer ook de reacties van het kind op lichamelijke uitingen van affectie. 1

Geen bewijs van gestoorde relatie. Verlegenheid, gereserveerdheid, negativisme of directe ontvankelijkheid kunnen aanwezig zijn, maar in een mate die bij de leeftijd past.

 2

Licht abnormale relatie. Er is enig ontbreken van oogcontact, enig negativisme of vermijden, overmatige verlegenheid of enig gebrek aan ontvankelijkheid ten opzichte van de onderzoeker.

 3

Matig abnormale reactie. Aanzienlijke afstandelijkheid (kan soms zich onbewust lijken van de aanwezigheid van de onderzoeker), intensieve aandrang kan nodig zijn om een reactie te krijgen. Minimaal initiatief tot contact bij het kind (het contact lijkt dikwijls leeg en onpersoonlijk).

 4

Ernstig abnormale relatie. Intensieve afstandelijkheid, vermijden, vergeten van de aanwezigheid. Het kind reageert zelden op de onderzoeker. Het kind neemt zelden of nooit initiatief tot enige interactie. Alleen zeer intensieve aandrang leidt tot een reactie.

152

II

GEBRUIK VAN HET LICHAAM

Afwijkingen variëren van de lichtere vormen zoals onhandigheid, gebrek aan coördinatie of stereotiepe bewegingen (zoals bijvoorbeeld bij herhaling het gezicht aanraken) tot de meer ernstige vormen zoals eigenaardige houding, onderzoeken van het lichaam, op zichzelf gerichte agressie, heen en weer wiegen, draaien en op de tenen lopen. De taken met potlood en papier en de fysieke activiteit kunnen gebruikt worden om een oordeel te krijgen over de coördinatie. Vormen van meer bizar gebruiken van het lichaam kunnen altijd voorkomen en behoeven niet opzettelijk uitgelokt te worden door de onderzoeker. 1 

Bij de leeftijd passend gebruik en bewustzijn van het lichaam.

2

Licht abnormaal gebruik en bewustzijn van het lichaam. Minimale eigenaardigheden bij gebruik en bewustzijn van het lichaam (stereotiepe bewegingen, onhandigheid, gebrek aan coördinatie of zeer zelden voorkomende afwijkingen, zoals die onder 3 vermeld zijn).

 3

Matig abnormaal gebruik en bewustzijn van het lichaam. Matige tekenen van duidelijke disfunctie (eigenaardige houding van vingers of lichaam, onderzoeken van het lichaam, op zichzelf gerichte agressie, wiegen, draaien, met de vingers knippen, op de tenen lopen).

 4

Ernstig abnormaal gebruik en bewustzijn van het lichaam. Extreem of onafgebroken voorkomen van de onder 3 vermelde functies.

153

III

RELATIE TOT NIET-MENSELIJKE OBJECTEN

Afwijkingen variëren van de lichtere vormen zoals gebrek aan belangstelling voor speelgoed of infantiel gebruik ervan tot de meer ernstige vormen, waarbij de voorwerpen in het algemeen niet op de juiste manier gebruikt worden: repetitief, mechanische preoccupatie met materiaal zoals het draaien van de wieltjes van een vrachtauto in plaats van deze te laten rijden, een touwtje of stokje laten bengelen, voorwerpen ronddraaien, kijken naar de hoeken van puzzel-onderdelen in plaats van naar de oppervlakte enz. Noteer hoe materiaal gebruikt wordt en ook de belangstelling van het kind in speelgoed in het algemeen. Noteer hoe het kind speelt in de ongestructureerde periode van vrij spel, om dit te helpen scoren. 1

Bij de leeftijd passende belangstelling voor objecten, het gebruiken van en de exploratie.

 2

Licht onaangepaste belangstelling voor objecten, het gebruiken van en de exploratie. Licht gebrek aan belangstelling of licht onaangepast gebruik van materiaal, of gebruik wat niet bij de leeftijd past (infantiel naar de mond brengen van objecten, timmeren met materiaal, gefascineerd zijn door materiaal dat piept, licht aan- en uitdoen).

 3

Matig onaangepaste belangstelling voor objecten, het gebruiken van en de exploratie. Opvallend gebrek aan belangstelling voor de dingen in het algemeen of voor sommige in het bijzonder, en duidelijke preoccupatie met repetitief gebruik van objecten, dat niet past bij de functie, mogelijk mechanisch of bizar, en vermijden van andere objecten, zoals het laten bengelen van touwtje of stokje, objecten aantikken met de vingernagels, wieltjes draaien, gefascineerd zijn door een klein deeltje, het voorwerp naar het licht houden om dit te reflecteren, gefascineerd zijn door beweging als zodanig, duwen tegen scharnieren e.d.

 4

Ernstig onaangepaste belangstelling voor objecten, het gebruiken van en de exploratie. Extremen van het bovenvermelde, en zeer moeilijk daarvan af te leiden.

154

IV

VISUELE REACTIES

Scoor het gebruik van visuele prikkels en de belangstelling er voor van het kind (niet zijn vermogen om specifieke objecten te zien). Afwijkingen kunnen zowel het vermijden van visuele prikkels omvatten als bizar visueel gedrag. Lichtere afwijkingen bestaan in enig vermijden van het kijken naar het materiaal of naar de volwassene, wanneer hierom gevraagd wordt, of overmatig naar zichzelf kijken in de spiegel, tot de meer ernstige vormen van voortdurend vermijden om te kijken, herhaaldelijk in de spiegel te grimasseren, naar de lichten te staren. Wanneer men dit scoort is het nuttig om te noteren hoe dikwijls het hoofd van het kind fysiek moet draaien naar het materiaal of naar zichzelf. 1

Bij de leeftijd passende visuele reacties, die geïntegreerd zijn met de overige zintuiglijke systemen.

 2

Licht abnormale visuele reacties. Het kind moet er af en toe aan herinnerd worden om naar het materiaal te kijken; er bestaat enige preoccupatie met zijn spiegelbeeld, enig vermijden van oogcontact, soms staart het in de ruimte of is het enigszins gefascineerd door de lichten.

 3

Matig abnormale visuele reacties. Het kind moet er dikwijls aan herinnerd worden om te kijken wat hij doet; het kind kijkt graag naar glimmende voorwerpen; er is weinig oogcontact, ook wanneer het afgedwongen wordt; het kind kijkt "door de mensen heen", staart dikwijls in de ruimte, kijkt naar materiaal vanuit een ongewone hoek, houdt dikwijls materiaal vlakbij zijn ogen.

 4

Ernstig abnormale visuele reacties. Volledig visueel vermijden van objecten en mensen, bizar gebruik van visuele gegevens.

155

V

AUDITIEVE REACTIES

Scoor de consequentie waarmee het kind gebruik maakt van auditieve prikkels en er belangstelling in heeft, niet zijn vermogen om specifieke geluiden waar te nemen. Let op het vermijden van of gebrek aan belangstelling voor geluiden en voor spraak, maar let ook op overgevoeligheid voor geluiden en spraak. Noteer zijn reacties op de stem van de onderzoeker, op dingen die lawaai maken en op bijkomstige geluiden binnen of buiten de onderzoeksruimte. Geef de auditieve prikkels als het kind niet kijkt, om zeker te zijn dat zijn reactie de auditieve prikkels betreft en niet de visuele. 1

Bij de leeftijd passende auditieve reacties, die geïntegreerd zijn met de overige zintuiglijke systemen.

 2

Licht abnormale auditieve reacties. Enig gebrek aan reactie op auditieve prikkels of op bepaalde geluiden (bijvoorbeeld spraak in tegenstelling tot mechanisch geluid). Reacties kunnen uitgesteld zijn. Prikkels zullen soms herhaald moeten worden. Het kind kan overgevoelig zijn of soms afgeleid worden door geluiden van buiten.

 3

Matig abnormale auditieve reacties. Reacties kunnen inconsistent zijn, het kan nodig zijn dat prikkels enkele malen herhaald worden vòòr het kind reageert. Het kind kan overgevoelig zijn voor bepaalde geluiden (bijvoorbeeld erg schrikken, de oren bedekken).

 4

Ernstig abnormale auditieve reacties. Voortdurend auditief vermijden, onafhankelijk van de aard van de prikkel, of buitengewoon overgevoelig.

156

VI

REACTIES VAN DE NABIJHEIDSZINTUIGEN

Om de reactie van het kind op pijn na te gaan, is het nodig te observeren hoe het reageert op toevallig vallen of stoten; als dat niet toevallig voorkomt kan het noodzakelijk zijn om het kind een kneepje te geven. Dit item omvat aanraking, smaak, reuk en reactie op pijn. De tastblokken (van de PEP) en een kneepje behoren erbij om elke mogelijke abnormaliteit vast te leggen. Ruiken, proeven, wrijven of aanraken, klaarblijkelijk vanwege de zintuiglijke ervaring en niet zozeer de functionele, kan zich elk moment voordoen. Probeer onderscheid te maken tussen het minder ernstige kinderlijke naar-de-mond-brengen van materiaal en de ernstiger afwijking van likken en proeven van materiaal. 1

Normale reactie op pijn - passend bij de hevigheid; normale tactiele en olfactorische exploratie, maar niet ten koste van andere vormen van exploratie.

 2

Licht abnormaal gebruik van nabijheidszintuigen. Enig gebrek aan aangepaste reactie op pijn of blijk van lichte preoccupatie met tactiele exploratie (ruiken, proeven etc.) Enig kinderlijk naar de mond brengen kan voorkomen.

 3

Matig abnormaal gebruik van nabijheidszintuigen. Matig ontbreken van een aangepaste pijnreactie, of blijk van matige preoccupatie met tactiele exploratie, proeven etc. De exploratie kan objecten betreffen, zichzelf of andere mensen.

 4

Ernstig abnormaal gebruik van de nabijheidszintuigen. Overmatige preoccupatie met tactiele exploratie (naar de mond brengen, likken, betasten of wrijven), meer vanwege de zintuiglijke dan de functionele ervaring. Pijn kan ofwel volledig genegeerd worden of er wordt overdreven op gereageerd. Overmatige preoccupatie met explorerend ruiken.

157

VII

ANGSTREACTIES

Angst kan allerlei vormen aannemen, zoals schreeuwen, huilen, giechelen, zich terugtrekken, bang zijn etc. Let op de frequentie, de ernst en de duur bij het scoren. De scheiding van de ouders in het begin en het spel in strijd met de zwaartekracht, en mogelijk ook handpoppen kunnen angstreacties oproepen. 1

Geen overdreven angstreacties. De reacties zijn overeenkomstig de leeftijd van het kind en de situatie - ze blijven niet duren.

 2 

Lichte angstreacties.

3 

Matige angstreacties.

4

Ernstige angstreacties. Het kind wil gedurende het gehele onderzoek misschien niet gaan zitten. Het kan duidelijk angstig of teruggetrokken zijn enz.

158

VIII VERBALE COMMUNICATIE Abnormaliteiten in verbale communicatie kunnen variëren van eenvoudige geretardeerde spraak tot het meer ernstige, haast uitsluitende gebruik van eigenaardige, bizarre spraak, zoals jargon en echolalie. 1 

De spraak past bij de leeftijd.

2

De spraak is licht abnormaal. De spraak is in het algemeen geretardeerd. De meeste spraak is zinvol, maar er kunnen resten van echolalie zijn.

 3

De spraak is matig abnormaal. Spraak is afwezig of is een mengsel van enige zinvolle spraak gecombineerd met onaangepast spraakgebruik (bijvoorbeeld echolalie, jargon).

 4

De spraak is ernstig abnormaal. De geluiden zijn ingewikkeld genoeg om een globaal equivalent te zijn van spraak, maar in feite zijn er geen begrijpelijke woorden of er is eigenaardig of bizar gebruik van meer herkenbare taal.

159

IX

NIET VERBALE COMMUNICATIE

Dit heeft betrekking op de communicatie van het kind in verband met behoeften en vragen die niet-verbaal worden uitgedrukt (mimiek, gebaren, houding). Observeer ook de reactie van het kind op niet-verbale opdrachten van de onderzoeker. Als het kind redelijke verbale communicatie heeft, zal het dikwijls weinig niet-verbale communicatie hebben. Toch kunnen kinderen met taalstoornissen al of niet een niet-verbale methode van communicatie hebben. Bij de onderzoekssituatie moet men letten op de reacties van het kind op niet-verbale instructies, of hij zich al of niet tot de volwassene richt om meer fysiek spel (stoeien), of hij al dan niet er in slaagt de onderzoeker te laten weten dat hij een snoepje wil, hoe hij aangeeft dat hij naar de wc moet. 1 

De niet-verbale communicatie past bij de leeftijd.

2

De niet-verbale communicatie is licht abnormaal. De niet-verbale communicatie is in het algemeen geretardeerd (beperkt, zoals bij een jonger kind). De niet-verbale communicatie kan bestaan uit eenvoudig, vaag, wijzen naar of reiken naar datgene wat hij wil.

 3

De niet-verbale communicatie is matig abnormaal. Niet-verbale communicatie is afwezig, het kind maakt er geen gebruik van en reageert er niet op.

 4

De niet-verbale communicatie is eigenaardig, bizar en in het algemeen onbegrijpelijk.

160

X ACTIVITEITSNIVEAU (bewegingspatroon) 1 

Het activiteitsniveau is normaal - noch hyperactief, noch hypoactief.

2

Het activiteitsniveau is licht abnormaal. Het kind kan vrij onrustig zijn, rondlopen of juist weinig rondlopen. In het algemeen kan men het beïnvloeden en het niveau heeft weinig storende invloed op het onderzoek.

 3

Het activiteitsniveau is matig abnormaal. Het kind is erg actief en moeilijk te regelen. Het kan fanatiek actief zijn. Het moet dikwijls door de onderzoeker tot de orde geroepen worden; of het is juist heel weinig actief, beweegt zich langzaam en er is inspanning nodig om een reactie van hem te krijgen.

 4

Het activiteitsniveau is ernstig abnormaal. Extremen in het activiteitsniveau (onstuitbaar of apathisch). Erg moeilijk te beïnvloeden en het is erg moeilijk om het kind ergens op te laten reageren. De volwassene moet er haast onafgebroken mee bezig zijn.

161

LITERATUUR Acker, R. Van (1997). Rett's syndrome: A pervasive developmental disorder. In Cohen, D.J., Volkmar, F.R. (Eds.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders; 2nd edn. (pp. 60-94). New York: Wiley. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV; 4th ed.). Washington, DC: Author. Barkley, R.A. (1990). Mixed thougth and affective disorders (Multiplex developmental disorder). In Barkley, R.A. (1990). Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment; (pp. 196-205) New York: Guilford Press. Barkley, R.A., Edwards, G. (1998). Diagnostic interview, behavior rating scales, and the medical examination. In Barkley, R.A. (1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis and treatment; 2nd edn. (pp. 269-270). New York: Guilford Press. Berckelaer-Onnes, I.A. van, Hoekman, J. (1991). AUTI-R, Schaal ten behoeve van de onderkenning van vroegkinderlijk autisme. Lisse: Swets & Zeitlinger. Buitelaar, J.K., Gaag, R.J. van der (1998). Diagnostic rules for children with PDD-NOS and multiple complex developmental disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39, 911-920. Buitelaar, J.K., Gaag, R.J. van der (1999). Exploring the boundaries of PDD-NOS: Analysis of data from the DSM-IV autistic disorder field trial. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29, 33-43. DiLavore, P., Lord, C., Rutter, M. (1995). Pre-Linguistic Autism Diagnostic Observation Schedule (PL/ADOS). Journal of Autism and Developmental Disorders, 25, 355-379. Klin, A., Volkmar, F.R. (1997). Asperger's syndrome. In Cohen, D.J., Volkmar, F.R. (Eds.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders; 2nd edn. (pp. 94-122). New York: Wiley. Kraijer, D.W., Plas, J.J. (1997). Psychodiagnostiek in de zorg voor verstandelijk gehandicapte mensen. Classificatie, test- en schaalgebruik. Lisse: Swets en Zeitlinger. Kraijer, D.W. (1998). Autistische stoornissen en verstandelijke beperking. Ontwikkelingsstoornis en ontwikkelingstekort. Amsterdam: Swets & Zeitlinger. Kraijer, D.W. (1999). Autisme- en Verwante stoornissenschaal Z-Revisie (AVZ-R). Handleiding. Derde herziene en uitgebreide uitgave. Lisse: Swets en Zeitlinger. Krug, D., Arick, J.R., Almond, P.J. (1980). Autism Behavior Checklist (ABC). Autism screening instrument for educational planning. Portland, Oregon: ASIEP Ed. Co. Lord, C., Rutter, M., Goode, S. Heemsbergen, J., Jordan, H., Mawhood, L., Schopler, E. (1989). Autism Diagnostic Observation Schedule: A standardized observation of communicative and social behavior. Journal of Autism and Developmental Disorders, 19, 185-212. Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P.C., Risi, S. (1998). Autism Diagnostic Observation ScheduleGeneric. (Copyright Department of Psychiatry, University of Chicago, 5841 S. Maryland Avenue, MC 3077, Chicago, Illinois 60637). Lord, C., Rutter, M., Le Couteur, A. (1994). Autism Diagnostic Interview-Revised: A revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 24, 659-685.

162

Lord, C., Pickles, A., McLennan, J., Rutter, M., Bregman, J., Folstein, S., Fombonne, E., Leboyer, M., Minshew, N. (1997). Diagnosing autism: Analysis of data from the Autism Diagnostic Interview. Journal of Autism and Developmental Disorders, 27, 501-517. Lord, C. (1997). Diagnostic instruments in autism spectrum disorders. In Cohen, D.J., Volkmar, F.R. (Eds.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders; 2nd edn. (pp. 460-483). New York: Wiley. Luteijn, E.F., Jackson, A.E., Volkmar, F.R., Minderaa, R.B. (1998). The development of the Children's Social Behavior Questionnaire: Preliminary data. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, 559-565. Mesibov, G.B., Schopler, E., Schaffer, B., Landrus, R. (1988). Individualized assessment and treatment for autistic and developmentally disordered children. Vol. 4. Adolescent and Adult Psychoeducational Profile (AAPEP). Austin, Texas: Pro-Ed. Rimland, B. (1968). On the objective diagnosis of infantile autism. Acta Paedopsychiatrica, 35, 146161. Rimland, B. (1971). The differentiation of childhood psychoses: An analysis of checklists for 2,218 psychotic children. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia, 1, 161-174. Schopler, E., Reichler, R.J., Renner, B.R. (1988). The Childhood Autism Rating Scale (CARS). Los Angeles: Western Psychological Services. Schopler, E., Reichler, R.J., Bashford, A. (1990). Individualized assessment for autistic and developmentally disturbed children. Volume I Psychoeducational Profile Revised (PEP-R). Austin, Texas: Pro-Ed. Towbin, K.E. (1997) Pervasive developmental disorder not otherwise specified. In Cohen, D.J., Volkmar, F.R. (Eds.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders; 2nd edn. (pp. 123-148). New York: Wiley. Volkmar, F.R., Klin, A., Cohen, D.J. (1997). Diagnosis and classification of autism and related conditions: consensus and issues. In Cohen, D.J., Volkmar, F.R. (Eds.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders; 2nd edn. (pp. 5-41). New York: Wiley. Volkmar, F.R., Klin, A., Marans, W., Cohen, D.J. (1997). Childhood disintegrative disorder. In Cohen, D.J., Volkmar, F.R. (Eds.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders; 2nd edn. (pp. 47-60). New York: Wiley. Wing, L., Gould, J. (1978). Systematic recording of behaviors and skills of retarded and psychotic children. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia, 8, 79-97. Wing, L. (1997). Syndromes of autism and atypical development. In Cohen, D.J., Volkmar, F.R. (Eds.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders; 2nd edn. (pp. 148-173). New York: Wiley.

163

164

CC-sessie Heteroanamnese van het kind. Grootte: 9-12 studenten Duur: 3 uren Doelstelling: Student is in staat een hetero-anamnese uit te voeren bij een simulatieouder. De setting is bij de huisarts of de poli kindergeneeskunde. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen studiestof over het kind. Artikel NTVG over huilbaby in de reader. NHG standaard M76, anaemie.

165