Inhoudsopgave studenthandleiding Beweging

Inhoudsopgave studenthandleiding Beweging 3

Inleiding Algemene informatie 1. 2. 3. 4.

Belangrijke adressen en telefoonnummers Verplichtingen en studievoorbereiding Boekenlijst Oefenen met medestudenten tijdens de PV- en Cg-sessies

Onderwijssessies Toelichting op de onderwijssessies

5 7 9 11 13

Aanvullende informatie 6-Step, behandelen in M1 Leervragen, worden op Nestor geplaatst

15

Week 2 “aansturing en terugkoppeling” Introductie Beweging& Thema uur anatomie

19

PV-sessie Neurologisch onderzoek: motoriek, sensibiliteit en reflexen

23

Cg-AB-sessie Klachten van(uit) de rug

31

PV-sessie Onderzoek van de rug

43

Cg-AB-sessie Neurologie

47

CC sessie Neurologie

57

Z-sessie opdrachten worden op Nestor gepubliceerd Week 3 “stemming en gedrag” Introductie Psychiatrische diagnostiek

61

PV-sessie Psychiatrisch onderzoek

77

Cg-AB sessie Bewegingsstoornis

79

PV- sessie onderzoek van de hogere hersenfuncties en comateuze patiënt

81

PV-sessie Onderzoek coördinatie en balans

91

PV-sessie Onderzoek van de hersenzenuwen

95

Cg-AB sessie: Psychiatrie 1

99

Cc-sessie Neurologie en Psychiatrie

119

Z-sessie opdrachten worden op Nestor gepubliceerd Opdracht: maken van toetsvragen

122

1

Week4 “houding en beweging” Cg-AB sessie Psychiatrie 2

125

PV-sessie Onderzoek van de knie

127

PV-sessie Onderzoek van de heup

145

Cg-AB sessie Orthopedie, reumatologie en revalidatie

157

PV- sessie Onderzoek van de schouder

167

Cc-sessie Bewegingsapparaat

185

Z-sessie opdrachten worden op Nestor gepubliceerd Week5 “zien en bewustzijn” Cg-AB sessie Oogheelkunde 1 en 2

189

PV-sessie Oogheelkunde

201

Cc-sessie Zien en bewustzijn

207

Z-sessie opdrachten worden op Nestor gepubliceerd Roosters worden op Nestor geplaatst Readers / Extra informatie •

Conversietabel van de 15e naar de 16e druk van Kuks, Klinische Neurologie

•

Powerpoint presentatie psychiatrie introductie

•

MMSE

•

FAB

•

Artikel De “Frontal Assessment Battery” (FAB) voor screening op frontaalkwabpathologie bij neurodegeneratieve ziekten

•

Psychofarmacologie voor de basisarts

Bijlage: • Modelstatus psychiatrie vrouwelijke patiënt •

Modelstatus psychiatrie mannelijke patiënt 2

Inleiding blok: Beweging Voor u ligt een programma met 4 weken trainingsmateriaal, als voorbereiding op de disciplines die behoren tot het blok Beweging. Bij het blok Beweging behoren de disciplines oogheelkunde, neurologie, psychiatrie, orthopedie, reumatologie en revalidatie. Zoals bekend zult u aansluitend in M1 maar in 1 van deze disciplines het co-schap gaan lopen. De overige co-schappen zullen deels aan bod komen in M2. Dit kan dus betekenen dat voor sommige disciplines de hier aangeboden stof alle praktijkstof omvat voor het artsexamen. Dat geeft het belang aan van al deze weken, ook als niet direct aansluitend in een bepaalde discipline het co-schap wordt gelopen. De weken 2-5 in dit blok zijn thematisch gegroepeerd. In week 2 staat vooral de neurologie centraal, in week 3 de psychiatrie, in week 4 de revalidatie, reumatologie en orthopedie en in week 5 de oogheelkunde. Het is echter zeker niet zo dat deze disciplines separaat worden aangeboden, daar in elke week zoveel mogelijk raakvlakken benadrukt worden tussen de diverse disciplines binnen dit blok. De casus zijn dan ook zo gekozen dat deze raakvlakken optimaal aan bod komen. Centraal in elke week staat de casuïstiek en de vignetten. Dit zijn klinische problemen, die zijn gekozen, omdat ze het meest frequent voorkomen binnen een bepaalde discipline. Deze casuïstiek wordt geoefend d.m.v. anamnese training, waarbij vooral het differentiaal diagnostisch denken centraal staat. Daarna worden de casus verder uitgewerkt met betrekking tot het te voeren beleid en de eventuele therapie. Hiermee is er een solide basis voor het co-schap aanwezig , omdat u de meest voorkomende problemen reeds kunt analyseren en behandelen, voordat het co-schap begonnen is. Dit is een belangrijk voordeel van het huidige G2010 programma. De KTC weken zijn intensief omdat ze een grote mate van zelfwerkzaamheid veronderstellen, naast een vol programma overdag. Alle onderdelen vereisen gedegen voorbereiding, waarbij steeds de leervragen uit de bachelorfase centraal staan. Deze zijn ook per sessie aangegeven. Alle andere benodigde voorbereiding en leerstof is ook steeds per sessie aangegeven. Zonder goede voorbereiding is het niet mogelijk deze weken succesvol af te sluiten. Voor u ligt een verbeterde versie van de studenthandleiding. Uiteraard blijven wij openstaan voor verdere suggesties ter verbetering. Rest ons iedereen heel veel succes te wensen bij de KTC weken Beweging. Groningen, mei 2010 Dr.D.J.Heersema Coördinator M1 juco Beweging Drs. M.M. van der Dong-van Batenburg, arts, ktc-coördinator juco Beweging

3

4

1. Belangrijke adressen en telefoonnummers Vragen, afmeldingen e.d. kunt u mailen naar: [email protected] Centraal telefoonnummer Klinisch trainingscentrum: 050-3636355

Coördinator M1 Beweging

Dr. D.J. Heersema E-mail: [email protected]

Deelcoördinator KTC

Drs. M.M. van der Dong - van Batenburg E-mail: [email protected]

Producent masteropleiding Jaar 1 KTC week 2 t/m 5

Mw. M. Zuidema Klinisch trainingscentrum / Onderwijsinstituut Faculteit medische wetenschappen / UMCG Huispostcode FC40 A. Deusinglaan 1, gebouw 3219, 3e etage 9713 AV Groningen E-mail: [email protected]

Assistent producent

Mw. G.A.M. Brouwer - Marcus Klinisch trainingscentrum / Onderwijsinstituut Faculteit medische wetenschappen / UMCG Huispostcode FC40 A. Deusinglaan 1, gebouw 3219, 3e etage 9713 AV Groningen E-mail: [email protected]

Assistent producent

Mw. J.G.S. Reijn Klinisch trainingscentrum / Onderwijsinstituut Faculteit medische wetenschappen / UMCG Huispostcode FC40 A. Deusinglaan 1, gebouw 3219, 3e etage 9713 AV Groningen E-mail: [email protected]

Voor studieadvies: Drs. H. Gierveld Drs. G.R. Terwisscha van Scheltinga Mw. drs. G. Weesjes Open spreekuur studieadviseurs: maandag t/m donderdag van 12:30 tot 13:30 uur. vrijdag van 13:00 tot 14.00 uur. E-mail studieadviseurs: [email protected] (vooral bedoeld voor korte vragen). Afspraken maken kan via de balie van het SSC of telefonisch 050 363 3466 5

6

2. Verplichtingen, studievoorbereiding en toetsing juniorcoschap Beweging Verplichtingen U hebt in M1 een aantal verplichtingen als student: Voor het juniorcoschap Beweging gelden: - practicumverplichtingen: alle kleine groepsactiviteiten (de PV, Z, Cg en Cc-sessies) - deelname aan interactieve werkcolleges en klinische werkconferenties - deelname aan grote groepsactiviteiten: alle plenaire sessies en introductiebijeenkomsten - deelname aan de Instructie poliplus en OK-instructie kliniek (bij 1e juco-schap) - deelname aan toetsing Daarnaast gelden voor het gehele jaar nog de verplichtingen in de andere drie juniorcoschappen en verplichtingen voor de lijnen consultvoering, professionele ontwikkeling en kennisprogressie. Studievoorbereiding Het onderwijs in dit jaar vergt een actieve inzet van de student. De sessies zijn alleen leerzaam als u zich terdege hebt voorbereid. Voorbereiding op de onderwijsbijeenkomsten is verplicht. Dit geldt voor het gehele studiejaar. Zie in de studenthandleiding bij de verschillende sessies onder studenttaken. Raadpleeg dagelijks Nestor voor aanvullende informatie. Toetsing Het tentamen van de onderwijseenheid juniorcoassistentschap Beweging bestaat uit een beoordeling van het klinisch trainingscentrum (KTC deel) en een beoordeling van de klinische stage (stagedeel). De beoordeling van het KTC deel bestaat uit drie onderdelen: - de schriftelijke toets - beoordeling vaardigheden - practicumverplichtingen De schriftelijke toets en de beoordeling vaardigheden vindt plaats na de KTC weken 2-5. De schriftelijke toets wordt elektronisch afgenomen en bestaat uit 80 vragen (20 vragen per KTC week). De toets bestaat uit meerkeuzevragen; 2, 3 of 4 keuzemogelijkheid. Voor de beoordeling van de vaardigheden dienen de onderstaande vaardigheden allemaal te worden voorbereid ( actuele vaardighedenlijst staat op Nestor). Van deze vaardigheden zullen 3 onderzoeken worden beoordeeld, die alle 3 voldoende moeten zijn. Bij de practicumverplichtingen geldt zowel aanwezigheid – als voorbereidingsplicht. De Regels & Richtlijnen van de Examencommissie zijn te vinden in de nestorcursus ‘Masteropleiding M1 Geneeskunde, algemene informatie’ onder de knop: toetsing. De gehele OER en de R&R staan in de studiegids Geneeskunde onder de volgende link: http://www.rug.nl/umcg/onderwijs/opleidingen/geneeskunde/geneeskundegids2010-2011

7

8

3. Boekenlijst Masteropleiding jaar 1 Cursusjaar 2010-2011 (cohort 2007) Fysische Diagnostiek (B, GNK, HK, L) Het lichamelijk onderzoek en zijn betekenis Bohn Stafleu Van Loghum ISBN 9789031352265/1e druk Prijs € 75,00 Bonjer, H.J. Chirurgie (HK) Bohn Stafleu Van Loghum. ISBN 9789031336036 /1e druk Prijs € 102.50 G.T. Ensing, B.A.S. Knobben, S.T.Houweling. Probleem georiënteerd denken in de orthopedie, een praktijkboek voor de opleiding en de kliniek. Paperback (B) de Tijdstroom. ISBN 9789058980601/1e druk Prijs € 47,00 M.J. Heineman. Probleemgeoriënteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde. (L) de Tijdstroom. ISBN 9789058980403 /1e druk Prijs € 47,00 A.J. Kooter, H.M.A. Hofstee, A. Thijs. Leidraad interne geneeskunde. (GNK) Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031345762/1e druk Prijs € 33.50 J.B.M. Kuks, J.W. Snoek, J.M. Fock. Praktische neurologie. Van symptoom naar diagnose. Paperback (B) Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031342655 /1e druk . Prijs € 37,50 T .K. Kushner, D. C. Thomasma. Ward Ethics: dilemmas for medical students and doctors in training. (B, GNK, HK, L) Cambridge University Press. ISBN 9780521664523. Prijs € 37,50 Lemmens, M Ariës. Praktische Radiologie. Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031344710/ 1e druk Prijs € 40,50 J.J. Roord, J.A.A.M. Diemen van-Steenvoorde. Probleemgeoriënteerd denken in de kindergeneeskunde. (L) de Tijdstroom. ISBN 9789058980243 /1e druk. Prijs € 47,00 C. Seeleman; J. Suurmond, K. Stronks. Arts van de wereld. Etnische diversiteit in de medische praktijk. (bekwaamheden) Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031346592/ 1e druk Prijs € 41,75 9

E.P. Veening, R.O.B. Gans, J.B.M. Kuks. Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden.. Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031363247 Prijs ca € 32,50 Studenthandleidingen € 75,00

Vaardighedenboekjes Reeks: Vaardigheden in de geneeskunde G.G. Essed, Ch. Pfaff, Y.C.M. Roselaers, M. Kruithof. Verloskunde. Mediview ISBN 9789077201084 Prijs € 19,50 Middelen/overig Stethoscoop (GNK, L) Geadviseerd: dubbelslangsstethoscoop ivm betere geleiding. Littman Cardiology III SE Prijs € 173 Spirit Triple Cardiology Prijs € 77 Ooglampje: witte penlight Prijs € 3,50 Reflexhamer Berlin Prijs € 8,50 Farmacotherapeutisch Kompas 2010; gratis verkrijgbaar bij Panacea. Deze middelen zijn verkrijgbaar via Panacea (www.panacea.nl)

10

4. Oefenen met medestudenten tijdens de PV- en de C-sessies Verantwoording Tijdens de PV- en de C-sessies oefenen studenten onder andere lichamelijk onderzoek en anamnese op elkaar. Hiervoor zijn een aantal goede redenen: • Door op studenten te oefenen, in plaats van alleen op schaarse simulatiepatiënten, kan elke student vaker oefenen. • Oefenen op studenten is vaak realistischer dan op fantomen en daardoor een betere voorbereiding op de praktijk. • Studenten leren professioneel omgaan met de intimiteit die het doen van lichamelijk onderzoek met zich meebrengt. • Studenten kunnen de communicatieve vaardigheden oefenen die nodig zijn bij het geven van instructies en uitleg voorafgaand, tijdens en na het onderzoek • Doordat studenten de rol van patiënt op zich nemen, leren ze ook beter hoe het is om medische onderzoeken te ondergaan. Dit kan de empathische omgang met patiënten bevorderen. • Door elkaar te observeren en feedback te geven tijdens het oefenen, leren studenten op een hoger niveau te denken over de vaardigheden en dit helpt bij het onthouden van het geleerde. • Doordat de studenten over het algemeen gezond zijn, bouwen zij tijdens het oefenen op elkaar ook een referentiekader op van de variatie in normale bevindingen. Onverwachte pathologische bevindingen Een van de mogelijke gevolgen van het oefenen ‘op elkaar’ is dat er onverwachte pathologie gevonden wordt. Dit heeft objectief gezien zowel voor- als nadelen, maar zal in alle gevallen voor de betrokkene zelf en voor de andere studenten een ingrijpende ervaring zijn. Het is daarom van belang om hier aandacht aan te schenken. Het ontdekken van onverwachte pathologie kan zowel positieve als negatieve gevolgen hebben voor de betreffende student: Positief: • Vroege ontdekking is bij behandelbare afwijkingen vaak gunstig voor de prognose. • Ook bij onbehandelbare afwijkingen kan een vroege diagnose de student de gelegenheid geven om zijn levensstijl of beroepsperspectief aan te passen, bijvoorbeeld bij een specialisatiekeuze. Negatief: • Pathologische bevindingen kunnen onrust veroorzaken en belastend zijn voor de student en zijn omgeving • Wanneer een afwijking onbehandelbaar is of een onbekende prognose heeft kan dit voor de student en zijn omgeving emotioneel belastend zijn. • Een gevonden afwijking kan financiële gevolgen hebben in de vorm van hogere verzekeringspremies (ziektekostenverzekering, arbeidsongeschiktheidsverzekering, afsluiten van hypotheek of andere vorm van financiering). Of uitsluiting van een verzekering. Wat de gevolgen zijn voor de betreffende student is mede afhankelijk van de manier waarop er in de onderwijssituatie mee wordt omgegaan. Er zijn daarom regels die in dergelijke gevallen in deze onderwijssessies gevolgd dienen te worden:

11

Hoe te handelen bij mogelijke medische afwijkingen; de regels: a. voor de studenten 1. Een student moet, zelfs bij geringe twijfel over zijn bevindingen, de docent waarschuwen en dit aan de betreffende student meedelen. 2. Een student heeft het recht om patiëntrollen te weigeren; zeker bij lichamelijk onderzoek. Dit dient tevoren aan de docent te worden gemeld. 3. Een student, bij wie een (lichte) afwijking wordt gevonden, heeft het recht om zich niet verder voor de groep te laten onderzoeken. 4. Studenten hebben ten aanzien van geconstateerde afwijkingen in de sessies een absolute zwijgplicht over hun medestudenten. Bij constatering van overtreding hiervan hebben studenten de professionele plicht dit te melden bij een docent; deze zal daarvan dan melding doen aan de Examencommissie. b. als docent 1. De docent zal de regels voor aanvang van een lijn of blok met de studenten bespreken. 2. De docent zal, in geval van een melding, zelf het lichamelijk onderzoek voort zetten (mits de student daarmee in stemt) en de bevindingen met de betreffende student bespreken. 3. De docent zal, indien haar/hem blijkt dat een student de zwijgplicht ten aanzien van een medestudent heeft doorbroken, hiervan melding doen aan de Examencommissie. Toelichting Ad studenten 1, docenten 2 Het is belangrijk om de docent in alle twijfelgevallen te waarschuwen. Studenten weten uiteraard nog niet altijd normaal van abnormaal te onderscheiden, maar als ze vlak na elkaar twee medestudenten onderzoeken zal een verschil tussen deze twee bevindingen al aanleiding moeten zijn om alarm te slaan. Het negeren van een bevinding is riskant voor 'het slachtoffer', maar ook voor de onderzoekende student, die vroeg of laat toch zal terugdenken aan dit voorval. De docent zal het onderzoek dan kunnen voortzetten, maar doet dat natuurlijk niet “voor de groep” (tenzij de student daar geen probleem mee heeft). Ad student 2 Het kan zijn dat een student weet of vermoedt dat hij een bepaalde afwijking heeft en daar niet op onderzocht wil worden. De student moet dan de ruimte hebben om (dat deel van) de training niet mee te doen. Het is uiteraard wel zo dat in principe iedereen beseft dat er een beroep op de solidariteit in de groep gedaan wordt om mee te doen met het onderling oefenen. De gêne, die daarbij een rol kan spelen, geldt tenslotte voor iedereen. Ad student 3 Als bij een student een afwijking wordt geconstateerd is de verleiding erg groot om iedereen die afwijking te laten onderzoeken. Dit is niet vanzelfsprekend. De betreffende student moet de vrijheid hebben om dat niet toe te staan zonder dat de groep daar laatdunkend over doet. Ad student 4, docent 3 De plichten ten aanzien van medestudenten zijn in deze situaties gelijk aan die van artsen ten aanzien van patiënten. Schending hiervan is een ernstige vorm van professioneel wangedrag en wordt dus gemeld aan de Examencommissie.

12

Toelichting op de onderwijssessies PV-sessie:

Praktische Vaardigheidssessie voor het leren van afgebakende vormen van lichamelijk onderzoek of behandeling. Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk

Cg-sessie:

Consultgesprekken; contactuele vaardigheidssessies, zonder PV-sessie momenten en dus zonder lichamelijk onderzoek (LO). De consultgesprekken verlopen volgens het modelconsult, met vraagverheldering/anamnese, opstellen DD en diagnostisch en behandelbeleid, beleid uitvoeren en afronding (DOBA). Tevens vindt verslaglegging plaats in de vorm van de Modelstatus en/of een verwijsbrief. Onderscheiden worden: Cg-A (Anamnese & DD t/m bespreken diagnostisch beleid) Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk Cg-B (BehandelBeleid, bespreken, uitvoeren & consult afronden) Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk Cg-C (Controle, reeds lopende behandeling evalueren en bijstellen) Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk

Cc-sessie:

Consult compleet; contactuele vaardigheidssessie met PV-sessie momenten. Een compleet consult als bij een Cg sessie; de anamnese wordt afgenomen, er wordt lichamelijk onderzoek gedaan en er wordt behandelbeleid besproken en overeengekomen.. Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 docenten, docentafhankelijk

Z-sessie:

Zelfwerkzaamheid van studenten. Studenten bereiden gezamenlijk de andere sessies voor of werken opdrachten uit behorende bij de klinische vignetten ter voorbereiding op interactieve werkcolleges of een bekwaamheidsspecifieke uitwerking van een casus. Duur 1-2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentonafhankelijk.

Introductie

In groter groepsverband kunnen algemene introducties plaatsvinden vanuit verschillende disciplines.

OK-instructie: Tijdens deze instructie wordt uitleg gegeven en geoefend (o.a. wasinstructie) ter voorbereiding op de operatiekamer. Interactief werkcollege: Grootschalige onderwijsvorm waarbij omgaan met kennis centraal staat en waarbij de nadruk ligt op de interactie tussen docent en studenten. Studenten bereiden zich voor door het uitwerken van de opdrachten behorende bij de klinische vignetten die tevoren zijn uitgereikt. In de opdrachten dient systematisch aandacht te zijn voor basisconcepten, beeldvormende technieken, pathologie en medische microbiologie. Bij de uitvoering kunnen verschillende disciplines betrokken zijn. Duur 2 uur, groepsgrootte max 50 studenten, docentafhankelijk.

13

Coachgroepbijeenkomst: Kleinschalige onderwijsvorm waarbij een groep van 10-12 studenten onder leiding van een coach werkt aan de uitvoering van het onderwijsprogramma in de lijn professionele ontwikkeling. De coachgroepen vinden plaats in week 2 en 4 in het klinisch trainingscentrum en wekelijks gedurende de klinische stage. Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk. Klinische werkconferentie: Grootschalige onderwijsvorm waarbij het oefenen van klinisch redeneren van in de algemene praktijk frequent voorkomende medische problemen centraal staat. Studenten uit de klinische stage presenteren patiënten vanuit de kliniek aan studenten in het klinisch trainingscentrum. In een klinische werkconferentie worden alle bekwaamheden opgenomen, de nadruk bij iedere werkconferentie ligt op bekwaamheid II probleem oplossen en bekwaamheid III omgaan met wetenschap. Bij de uitvoering kunnen verschillende disciplines betrokken zijn. De klinische werkconferentie vindt plaats in week 2,3,4 en 5 in het klinisch trainingscentrum. Duur 2 uur, groepsgrootte max. 50 studenten, docentafhankelijk. Poliplus instructie: Tijdens deze instructie leert u te werken met het poliplus systeem binnen het UMCG.

14

1. 1

Toelichting 6Step medisch-inhoudelijk problemen van de patiënt: onderscheid maken in actueel/niet actueel: overige problemen. • werkdiagnose(s) actueel probleem nadere specificatie van problemen werkdiagnose(s) als startpunt van de behandeling is noodzakelijk, gericht op de volgende aspecten, die hierbij relevant (kunnen) zijn: ernst, oorzaak/ pathofysiologie, mogelijke gevolgen en de hulpvraag van de patiënt • evaluatie bestaande behandeling actueel probleem, zonodig van overige problemen. niet- medicamenteus en medicamenteus op effectiviteit, veiligheid en therapietrouw

2

doel behandeling actueel probleem de gewenste therapiedoelen aangeven, bij voorkeur meetbaar door concreet aangeven van streefwaarden/uitkomsten. Hierbij rekening houden met de specificatie zoals aangegeven onder stap 1: symptomatisch, oorzakelijk/ bijdragende factoren en/of preventief en met de hulpvraag.

3

relevante behandelmogelijkheden (indicatiegericht) met gebruik maken van richtlijnen etc. inventariseer de in aanmerking komende niet-medicamenteuze en medicamenteuze (standaard) behandelingmogelijkheden op basis van de geformuleerde doelstellingen; zo mogelijk meerdere opties invullen in volgorde van prioriteit op basis van effectiviteit, veiligheid, toepasbaarheid en kosten - niet-medicamenteus: niets doen/afwachten, adviezen/leefregels geven, therapeutisch gesprek (o.a. geruststellen), therapeutische verrichting (bijv. chirurgisch). - medicamenteus: geneesmiddelgroepen/geneesmiddelen.

4

patiëntspecifieke keuze Bepaal de patiëntspecifieke gegevens die keuze positief of negatief beïnvloeden dan wel contra-indiceren: - co-morbiditeit - farmacokinetische verandering: problemen met absorptie, verdeling, metabolisme, uitscheiding - fysiologische situaties: leeftijd, zwangerschap/lactatie etc. - interacties: bestaande therapie, zelfmedicatie, alternatieve therapie - intoxicaties (alcohol, drugs, roken, voedingsmiddelen) - overgevoeligheid - therapietrouw: wensen/hulpvraag van de patiënt, voorgaande therapie(on)trouw, bijwerkingen, gebruikersgemak (toedieningsvorm, frequentie van innemen) Kies uit de behandelingsmogelijkheden (uit punt 3) de meest geschikte behandeling voor de betreffende patiënt, rekening houdend met alle relevante patiëntspecifieke gegevens. Beargumenteer keuze en motiveer bij de gekozen behandeling de dosering, frequentie, toedieningsvorm en duur, rekening houdend met alle patiëntspecifieke gegevens.

15

5

uitvoering in/bij te stellen behandeling • nieuwe behandeling actueel probleem concretiseer keuze in: - niet-medicamenteus: behandeling, frequentie en duur - medicamenteus (recept): sterkte, toedieningsvorm, frequentie, dosisintervallen en therapieduur (indien van toepassing: opbouw en afbouwschema) • beleid t.a.v. bestaande behandeling actueel probleem + overige problemen bepaal voor elk probleem: continueren, bijstellen of (afbouwen en) stoppen • patiëntinformatie/therapietrouw bevorderen - werking welk effect, wanneer, hoe lang houdt de werking aan, evt. hoe het werkt - bijwerkingen welke, wat te doen, voorbijgaand/blijvend - medicatie instructies inname/gebruik, dosering, tijdstip inname, hoe lang gebruiken, indien van toepassing: opbouw of afbouwschema, evt. hoe bewaren - waarschuwingen evt. maximale dosis, interacties, reactievermogen/activiteiten, kuur afmaken

6

follow up parameters om effectiviteit, veiligheid en therapietrouw te controleren en afspraken wanneer die gecontroleerd worden naam arts adres tel. datum R/ generieke naam (specificatie*), sterkte

*specificatie: merknaam alleen geven indien nodig

f. toedieningsvorm da totale hoeveelheid S dosering instructies waarschuwingen paraaf/handtekening

Hr./mevr./kind: naam + geb. datum Adres R/ Recipe: neem

f. fac: maak

da: geef

S. Signa: teken = schrijf op etiket

16

2) Leervragen Worden op Nestor gepubliceerd

17

18

Introductie Beweging & thema uur anatomie Soort Plenaire introductie op het blok, met daaraan toegevoegd een thema uur met uitleg belangrijkste anatomische principes en studie-leidraad voor het komende onderwijs Groepsgrootte: 20-30 studenten Duur: Sessie: 2 uren Doelstelling: Introductie op de opbouw van het te volgen blok, met toelichting op het te volgen onderwijs. Daarnaast een thema uur met uitleg van de anatomische principes waarop het onderwijs in het blok Beweging is gebaseerd. De student heeft na afloop inzicht in de opbouw van het Blok Beweging en welke verwachtingen er zijn wat betreft voorbereiding en aanwezigheid. Daarnaast zijn de anatomische principes en pathofysiologische kernbegrippen benodigd voor het volgen en begrijpen van de lessen in het blok beweging duidelijk. Studenttaken: Bestuderen studiestof en studenthandleiding. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Opfrissen kennis van de anatomie van bovenste en onderste extremiteiten aan de hand van bijgevoegde lijst. Ter sessie: Interactief thema uur, met plenaire bespreking van de anatomie Studiestof: Met behulp van de anatomische atlas de in deze handleiding opgenomen lijst van anatomische structuren identificeren. Gebruik maken van internet sites: OIVDSP , primal pictures, via de CMB site Chirurgenwerk.eu Blessurevrij.nl //msjensen.cehd.umn.edu/ webanatomy/ //getbodysmart.com //www.imaios.com/ Bijlagen: 1. anantomie

19

Bijlage 1

Anatomie Bovenste extremiteit sternum sternoclaviculair gewricht clavicula acromioclaviculair gewricht acromion processus coracoïdeus tuberculum minus sulcus intertubercularis tuberculum majus glenohumerale gewricht humerus scapula spina scapulae ulna olecranon radius m. sternocleidomastoideus m. serratus anterior m. pectoralis minor m. pectoralis major m. latissimus dorsi m. deltoïdeus m. trapezius m. supraspinatus m. infraspinatus m. teres minor m. teres major m. subscapularis rotator cuff m. biceps brachii m. triceps brachii n. suprascapularis n. axillaris n. subscapularis n. musculocutaneus n. ulnaris n. medianus n. radialis v. cephalica v. basilica a. subclavia a. axillaris a. brachialis bursa subacromialis 20

Onderste extremiteit bekken ossa coxae (os ilium, os ischii, os pubis) acetabulum os sacrum os coccygis tuber ischiadicum sacro-iliacale gewrichten symfyse crista iliaca spina iliaca anterior superior (SIAS) spina iliaca posterior superior (SIPS) heupgewricht (art. coxae) femur caput femoris corpus femoris collum femoris trochanter major trochanter minor condylus medialis (met epicondylus) condylus lateralis (met epicondylus) labrum acetabulare kniegewricht patellofemoraal gewricht tibiofemoraal gewricht proximale tibiofibulaire gewricht condyli femoris (met epicondylus) patella tibia laterale en mediale tibiacondyl tuberositas tibiae fibula caput fibulae meniscus (medialis en lateralis) lig. transversum genu lig. cruciatum anterius lig. cruciatum posterius lig. collaterale mediale lig. collaterale laterale lig. patella m. iliacus en m. psoas major (m. iliopsoas) m. sartorius m. gracilis m. gluteus maximus m. piriformis m. quadratus femoris adductoren m. erector spinae m. multifidus hamstrings (m. biceps femoris, m. semimembranosus, m. semitendinosus) m. triceps surae m. tensor fasciae latae 21

m. quadriceps femoris (m. rectus femoris, m vastus lateralis, m. vastus medialis, m. vastus intermedius) m. gastrocnemius bursa trochanterica bursa prepatellaris bursa infrapatellaris bursa/recessus suprapatellaris corpus adiposum infrapatellare (vetlichaam van Hoffa) fossa poplitea n. femoralis n. ischiadicus n. peroneus n. tibialis a. iliaca a. femoralis a. poplitea v. femoralis v. saphenus magnus v. poplitea

22

PV-sessie Neurologisch onderzoek : Motoriek, sensibiliteit en reflexen Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 2 uren Opbouw: 20 min onderwijsleergesprek 20 min demonstratie onderzoek door docent 70 min oefenen onderzoek 10 min nabespreking Doelstelling: Student is na afloop in staat om een screenend neurologisch onderzoek van reflexen, motoriek en sensibiliteit uit te voeren en te beoordelen van de bovenste en onderste extremiteiten. Hiervoor is gedegen voorbereiding van anatomie en vaardigheden vereist. Tevens dient het filmmateriaal bekeken te zijn. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen studiestof en studenthandleiding. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Opfrissen kennis van de anatomie van bovenste en onderste extremiteiten en neuro- anatomie. Filmmateriaal horende bij het boek Fysische Diagnostiek bekijken. Ter sessie: Onderwijsleergesprek, oefenen onderzoek op medestudenten in drietallen, waarbij per ronde van rol gewisseld wordt tussen onderzoeker, patiënt en observator. Studiestof : Anatomie Fysische Diagnostiek 11.5 motoriek 11.6 sensibliliteit 11.8 reflexen Filmmateriaal: H 11.12 t/m 11.16, Motoriek H 11.18 t/m 11.19 Sensibiliteit H 11.21 t/m 11.22 proprioceptieve reflexen zittend en liggend Kuks et al. Klinische Neurologie (16e druk): H 3: Zenuwstelsel en spieren; anatomie, fysiologie en pathologie H 4: Kracht en gevoel Voor 15e druk: zie conversietabel achterin deze handleiding Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen: Reflexhamer Bijlagen: 1. Checklist neurologisch onderzoek, reflexen en motoriek van de bovenste extremiteit 2. Checklist neurologisch onderzoek, reflexen en motoriek van de onderste extremiteit 3: Checklist neurologisch onderzoek, Vitale en gnostische sensibiliteit 23

24

Bijlage 1 Checklist neurologisch onderzoek reflexen en motoriek van de bovenste extremiteit Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Inspectie Stand, spieratrofie, onwillekeurige bewegingen Reflexen bicepspeesreflex (liggend) tricepspeesreflex (liggend) Motoriek Passieve beweeglijkheid pijn, gewrichtsafwijkingen, hypertonie Centrale parese (proef van Barré) proef van uitgestrekte arm en hand Spierkracht Afzonderlijke spiergroepen testen in optimale contractie (isometrisch) m. serratus anterior m. deltoÏdeus m. biceps brachii m. triceps brachii endo-/exoratoren schouder polsflexoren polsextensoren vingerflexoren vingerextensoren m. opponens pollicis mm. interosseï Tijdens het onderzoek uitleg tijden het onderzoek geeft duidelijke instructies houdt (oog)contact met de patiënt gaat soepel om met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

25

26

Bijlage 2: Checklist neurologisch onderzoek reflexen en motoriek van de onderste extremiteit Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Inspectie Stand, spieratrofie, onwillekeurige bewegingen Lopend; gangspoor, bewegingspatroon, spierkracht Actief bewegingsonderzoek: Hakken- tenenlopen , hurkzit omhoog komen,spierkracht onderste extremiteit Trendelenburg: op een been staan, kracht abductoren Reflexen kniepeesreflex (liggend/zittend) achillespeesreflex (liggend/zittend) voetzoolreflex (liggend) Motoriek Passieve beweeglijkheid pijn, gewrichtsafwijkingen, hypertonie Spierkracht Afzonderlijke spiergroepen testen in optimale contractie (isometrisch) m. iliopsoas m.adductores femoris m. quadriceps femoris m. tibialis anterior m. extensor hallucis longus m.flexor hallucis longus m. flexor digitorum m. triceps surae mm. hamstrings Tijdens het onderzoek uitleg tijden het onderzoek geeft duidelijke instructies houdt (oog)contact met de patiënt gaat soepel om met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

27

28

Bijlage 3: Checklist neurologisch onderzoek Vitale en gnostische sensibiliteit Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Inspectie Huid, intactheid, littekens Gangspoor, gestoorde propriocepsis Romberg/Barre; stand met open en gesloten ogen, armen gestrekt, valneiging? Sensibiliteit Gnostisch: Fijne tast (zachte aanraking met watje) Bewegingszin (grote teen, en evt duim) Positiezin (grote teen, en evt duim) Vibratiezin (stemvork 128 Hz, MTP 1, malleolus, tibia plateau,processus styloideus radii, oleranon, MCP 1) Stereognose (op tast klein voorwerp in de hand herkennen) Vitaal: Kop-punt discriminatie Localisatie (dermatoom, perifere zenuw) Tijdens het onderzoek uitleg tijden het onderzoek geeft duidelijke instructies houdt (oog)contact met de patiënt gaat soepel om met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

29

30

Cg-AB-sessie Klachten van(uit) de rug Groepsgrootte 9-12 studenten Duur Sessie: 2 uren Opbouw: 20 min onderwijsleergesprek 20 min casus A 10 min nabespreken 20 min casus B 10 min nabespreken 20 min casus C 20 min nabespreken Doelstelling Student is in staat een consult uit te voeren bij een patiënt met een rugklacht. Daarbij is de student in staat een differentiaal diagnose op te stellen, lichamelijk- en aanvullend onderzoek te benoemen en een beleidsplan op te stellen. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen van de studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Algemeen: Uitwerken van de artsenrol voor casus A t/m C De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Ook diagnoses in de differentiaal diagnose behoren tot de studiestof. De studenten die de patiëntenrol uitgedeeld hebben gekregen bereiden zich voor door het uitwerken van de patiëntcasus: anamnese, uitkomsten van lichamelijk onderzoek, differentiaal diagnose en beleid.Indien het beleidsplan farmacotherapie betreft: werk het beleid uit volgens het 6step model. Ter sessie: Deelnemen aan rollenspellen en daarop reflecteren en feedback geven en ontvangen. Studiestof Kuks et al. Klinische Neurologie (16e druk): H 2: Het neurologisch consult H 14: Neurologische pijnsyndromen H15: Ziekten van het ruggenmerg Voor 15e druk: zie conversietabel achterin deze handleiding Verhaar et al. Orthopedie (2e druk): H 5: Fysiotherapie, hulpmiddelen en Revalidatiegeneeskunde H 31: Wervelkolom aandoeningen 1e druk: H5, H30 Ensing et al. Probleemgeoriënteerd denken in de orthopedie: H9: lage rugklachten Gooszen et al. Leerboek chirurgie: H 39, blz. 367-370: Perifere arteriën 31

NHG standaarden (via internet): M54 Aspecifieke lagerugpijn M55 Lumbosacraal radiculair syndroom Farmacotherapeutisch Kompas 2009: H15 Analgetica, antirheumatica en jichtmiddelen. Inleidende tekst blz. 986-994. Richtlijnen farmacie Groningen: pijn Link: http://proeftuinfarmaciegroningen.tmade.nl/ Bijlagen 1. Casus A t/m C 2. Informatie sociale wetgeving (zie verder)

32

Bijlage 1

Opdracht Werk de artsenrol uit voor casus A t/m C. Iedere student is een keer arts, een keer patiënt en een keer observator Bereid voor welke vragen u gaat stellen bij het uitvragen van de hoofdklacht en bij de speciële anamnese. Welke hypothesetoetsende vragen gaat u stellen. Formuleer een DD en benoem mogelijke afwijkingen die u zou kunnen verwachten bij het lichamelijk onderzoek. De student die de patiëntenrol voorbereidt, voert het beleidsgesprek: Denk aan een goede communicatie als u het gesprek voert. Bedenk als arts dat dit de laatste fase van het consult is. Een uitgebreide anamnese is in deze fase van het consult al achter de rug. Begin het beleidsgesprek met een korte samenvatting van de ziektegeschiedenis (zie casus) en ga uit van de gegeven diagnose. Volg het 6Step model in uw behandelgesprek. Bereid voor welk behandeladvies u zou geven met de gegevens die u nu ter beschikking hebt. Indien van toepassing schrijft u eveneens een recept uit. Raadpleeg ook het Farmacotherapeutisch Kompas. Werk de casus uit op het 6Step formulier en neem deze mee naar de sessie. De uitwerking is in de loop van het cursusjaar ook mogelijk via www.pscribe.nl.

33

34

Casus A Setting Patiëntgegevens Hoofdklacht Hulpvraag Voorgeschiedenis

Spreekkamer huisarts Dhr. H. Vos, 59 jaar Uitstralende pijn in het rechterbeen Help me van de pijn af, heb ik weer een Hernia? 1965 liesbreuk 1975 appendectomie 1998: HNP L4-L5 rechts (acute radiculaire pijn in het L5 traject. Beeldvorming toonde een HNP L4-L5 rechts aan met tevens een beginnende facet artrose. Conservatief behandeld, waarna de klacht is verdwenen.) Anamnese Sinds een half jaar klachten van uitstralende pijn in het rechter been. Het lijkt langzamerhand steeds erger te worden. Pt heeft ook rugpijn Contextfactoren Weduwnaar sinds 18 jaar, adminstratief medewerker op een Hoge School

35

36

Casus B Setting Patiëntgegevens Hoofdklacht

Spreekkamer huisarts mw. C. de Jong, 30 jaar Lage rugpijn.

Hulpvraag Angst voor Hernia, verwijzing ziekenhuis? Voorgeschiedenis G2P2 1985 bronchitis 1998 candida vaginitis 2003 spit 2005 recidiverende lage rugklachten, fysiotherapie Anamnese Sinds een half jaar heeft u weer rugklachten. De klachten zijn geleidelijk aan weer ontstaan Contextfactoren Gehuwd. Moeder van 2 kinderen in de leeftijd van 2 en 6 jaar. Werkt in de avonduren als schoonmaakster bij een schoonmaakbedrijf

37

38

Casus C Setting Spreekkamer huisarts Patiëntgegevens Mw. M. Molenaar, 50 jaar Hoofdklacht Uitstralende pijn in de arm Hulpvraag Voorgeschiedenis Sinds 1960 ernstig astma 1970 KNO: adenotonsillectomie 1980 sinusitis maxillaris Anamnese Sinds 3-4 weken pijn in de nek, die een week geleden is gaan uitstralen naar de rechterarm. Contextfactoren Pt is bent momenteel alleenstaand, werkt sinds 2 maanden als receptioniste/telefoniste bij een groothandel in bouwmaterialen Medicatie: Salbutamol 200 microgram z.n. 1 puff, via diskus Seretide 25/250 microgram 2dd2 puffs, via diskus

39

40

Bijlage 2: Informatie sociale wetgeving Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen De WIA is op 1 januari 2006 (formeel op 29-12-2005) van kracht geworden en omvat twee onderdelen: • •

de regeling Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten, de WGA; de regeling Inkomensvoorziening Volledig Arbeidsongeschikten, de IVA.

Beoordeling WIA Na de periode van 2 jaar ziekte beoordeelt UWV de mate van arbeids(on)geschiktheid van de werknemer. Dat gebeurt door het 'loonverlies' te bepalen, dat is het percentage dat men minder kan verdienen dan voorheen. De WIA maakt vervolgens verschil tussen vier groepen: 1. werknemers met een loonverlies van minder dan 35%; 2. werknemers met een loonverlies van tenminste 35% maar minder dan 80%; 3. werknemers met een loonverlies van tenminste 80% met meer dan geringe kans op herstel. 4. Tenminste 80% loonverlies met geen uitzicht (of geringe kans) op herstel.

41

Is het loonverlies minder dan 35%? Dan is de werknemer niet arbeidsongeschikt en blijft hij of zij in dienst bij de huidige werkgever. Werkgever en werknemer bekijken samen wat de beste oplossing is. Is terugkeer naar de eigen functie mogelijk? Misschien moet daarvoor de werkplek of het takenpakket worden aangepast. Anders gaan werkgever en werknemer samen op zoek naar andere mogelijkheden binnen het bedrijf. Lukt dit allemaal toch niet, hoe goed werkgever en werknemer het ook proberen? Dan kan de werkgever eventueel een ontslagvergunning aanvragen. Als de werknemer binnen 5 jaar bij een andere werkgever aan de slag kan, komt die nieuwe werkgever in aanmerking voor de premiekorting en de no risk polis. Is het loonverlies ten minste 35% maar minder dan 80%? Dan gaat de regeling WGA gelden. Is het loonverlies 80% of meer maar is er veel kans op herstel? Dan is wel sprake van 'volledige' maar niet van 'duurzame' arbeidsongeschiktheid en gaat ook de regeling WGA gelden. Is het loonverlies 80% of meer en is er geen of slechts een geringe kans op herstel? Dan gaat de regeling IVA gelden. (bron: http://www.werkennaarvermogen.nl/re_wia.htm) Relatie bedrijfsarts specialist: kijk op de volgende link: ( bron: http://www.jebedrijfsarts.nl/veelgestelde_vragen.htm#2)

42

PV-sessie Onderzoek van de rug Groepsgrootte 9-12 studenten Duur Sessie: 2 uur Opbouw: 30 minuten anatomie van de wervelkolom 20 minuten demonstratie door docent 70 minuten oefenen vaardigheid Doelstelling Student is na afloop in staat om het onderzoek van de rug (gehele wervelkolom) volgens het standaard onderzoek uit te voeren en te beoordelen Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen studiestof en studenthandleiding. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Opfrissen kennis van de anatomie van de wervelkolom, ruggenmerg en rug. Filmmateriaal behorende bij het boek Fysische diagnostiek bekijken. Ter sessie: Onderwijsleergesprek, oefenen onderzoek op medestudenten in drietallen, waarbij per ronde van rol gewisseld wordt tussen onderzoeker, patiënt en observator. Studiestof (voor de PV sessies goed bestudeerd!) Studiestof van PV-sessie Neurologisch onderzoek en Cg-sessie De rug. Fysische Diagnostiek H10 Bewegingsapparaat H10.3 de wervelkolom Filmmateriaal: H 10.1 t/m 10.5 onderzoek van de wervelkolom H 11.25 wortelprikkelingsproeven Verhaar et al. Orthopedie (2e druk) H1 Het lichamelijk onderzoek H2 Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem 1e druk: H1, H2 Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen Reflexhamer Bijlagen: 1. Checklist onderzoek van de rug

43

44

Bijlage 1: Checklist onderzoek van de rug Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Inspectie Staand :( ventraal, dorsaal, lateraal) Huid, spieratrofie, onwillekeurige bewegingen bekkenstand (scheefstand bekken) beenlengte (SIPS, SIAS, cristae) wervelkolom (vorm: lordose, kyfose, scoliose: redresseerbaar?) antalgische houding (welke richting) Lopend: looppatroon (beperkingen, coördinatie, pijn) Actief bewegingsonderzoek (begin bij CWK!) Staand of zittend ( bekken) flexie extensie lateroflexie rotatie Palpatie ( begin bij CWK!) CWK zittend, thoracaal/lumbaal staand evt liggend Processi spinosi Spieraanhechtingen occipitaal processi spinosi (niveauverschillen, subtiele kloppijn, asdrukpijn) liggend: rugspieren (tonus,pijn) sacroiliacale gewrichten (drukpijn) ischiadicustraject (uitstralende pijn) Reflexen Bicepsreflex Tricepsreflex Kniepeesreflex Achillespeesreflex Wortelprikkelingsproeven Bovenste extremiteit: Proef van Lasègue Proef van Spurling Onderste extremiteit: Proef van Lasègue (beiderzijds, gekruist, omgekeerd) Proef van Bragard Proef van Kemp 45

Tijdens het onderzoek uitleg tijden het onderzoek geeft duidelijke instructies houdt (oog)contact met de patiënt gaat soepel om met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

46

Cg-AB sessie Neurologie Groepsgrootte 9-12 studenten Duur Sessie: 2 uren Opbouw: 20 min onderwijsleergesprek 20 min casus A 10 min nabespreken 20 min casus B 10 min nabespreken 20 min casus C 20 min nabespreken Doelstelling Student is in staat een consult uit te voeren bij een patiënt met een neurologische klacht. Daarbij is de student in staat een differentiaal diagnose op te stellen, lichamelijk- en aanvullend onderzoek te benoemen en een beleidsplan op te stellen. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen van de studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Algemeen: Uitwerken van de artsenrol voor casus A t/m C De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Ook diagnoses in de differentiaal diagnose behoren tot de studiestof. De studenten die de patiëntenrol uitgedeeld hebben gekregen bereiden zich voor door het uitwerken van de patiëntcasus: anamnese, uitkomsten van lichamelijk onderzoek, differentiaal diagnose en beleid. Indien het beleidsplan farmacotherapie betreft: werk het beleid uit volgens het 6step model. Ter sessie: Deelnemen aan rollenspellen en daarop reflecteren en feedback geven en ontvangen.

47

Studiestof: Studiestof van eerdere Cg- en PV-sessies Kuks et al. Klinische Neurologie (16e druk): H 12: Ziekten van de spier en de neuromusculaire overgang H 13: Aandoeningen van het perifere neuron H 21: Hoofd- en aangezichtspijn H 24: Multiple sclerose en aanverwante aandoeningen Voor 15e druk: zie conversietabel achterin deze handleiding Kuks et al. Praktische neurologie: Diverse hoofdstukken: zie casuïstiek NHG standaarden (via internet): M19 Hoofdpijn M45 TIA M75 Duizeligheid M81 CVA Farmacotherapeutisch Kompas 2009: H2/A Centraal Zenuwstelsel (Neurologische aandoeningen) Inleidende teksten: blz. 133-202. Richtlijnen farmacie Groningen: pijn, migraine Link: http://proeftuinfarmaciegroningen.tmade.nl/ Bijlage: 1 Casus A t/m C

48

Bijlage 1 Werk de artsenrol uit voor casus A t/m C. Iedere student is een keer arts, een keer patiënt en een keer observator Bereid voor welke vragen u gaat stellen bij het uitvragen van de hoofdklacht en bij de speciële anamnese. Welke hypothesetoetsende vragen gaat u stellen. Formuleer een DD en benoem mogelijke afwijkingen die u zou kunnen verwachten bij het lichamelijk onderzoek. De student die de patiëntenrol voorbereidt, voert het beleidsgesprek: Denk aan een goede communicatie als u het gesprek voert. Bedenk als arts dat dit de laatste fase van het consult is. Een uitgebreide anamnese is in deze fase van het consult al achter de rug. Begin het beleidsgesprek met een korte samenvatting van de ziektegeschiedenis (zie casus) en ga uit van de gegeven diagnose. Volg het 6Step model in uw behandelgesprek. Bereid voor welk behandeladvies u zou geven met de gegevens die u nu ter beschikking hebt. Indien van toepassing schrijft u eveneens een recept uit. Raadpleeg ook het Farmacotherapeutisch Kompas. Werk de casus uit op het 6Step formulier en neem deze mee naar de sessie. De uitwerking is in de loop van het cursusjaar ook mogelijk via www.pscribe.nl.

49

50

Casus A Setting Spreekkamer huisarts Patiëntgegevens Dhr. S van Wijk, 65 jaar Hoofdklacht Dove voeten en struikelen Hulpvraag Wat is er aan de hand, kan er wat aan gedaan worden? Voorgeschiedenis 1985 Humerusfractuur 1998 Echtgenoot overleden (mammacarcinoom) 2001 Diabetes mellitus type II Anamnese Contextfactoren Medicatie:

Pt. heeft klachten over het lopen en struikelt het laatste half jaar nogal eens. Pt heeft het idee dat hij de voeten niet meer goed voelt. Sinds 3 jaar gepensioneerd, voorheen leraar Frans. Pt woont zelfstandig en heeft sinds 2 jaar een relatie met uw gescheiden buurvrouw van 60 jaar Metformine 850 mg 2dd1

51

52

Casus B Setting Spreekkamer huisarts Patiëntgegevens Mw. L. Manders, 34 jaar Hoofdklacht Wisselend krachtsverlies met prikkelingen Hulpvraag Wat is er aan de hand? Voorgeschiedenis G2P2 Anamnese Vijftien maanden geleden op het spreekuur geweest i.v.m. een doof en prikkelend gevoel in de linkervoet en wat krachtsverlies. Er kon toen geen diagnose gesteld worden en in de loop van weken zijn de klachten verdwenen. Sinds een paar dagen nu een onzeker gevoel in de rechterarm. U merkt dat u minder goed kan schrijven en dat de arm gaat trillen op het moment dat u een voorwerp wilt pakken Contextfactoren Gehuwd, twee kinderen van 8 en 6 jaar. Geen betaald werk. Medicatie: Microgynon 30

53

54

Casus C Setting Patiëntgegevens Hoofdklacht Hulpvraag Voorgeschiedenis Anamnese Contextfactoren Medicatie:

Spreekkamer huisarts dhr R. Manders Hoofdpijn Wat is er aan de hand? blanco Drie weken geleden hoofdpijn aanval met vooraf zien van lichtflitsen en doof linkerbeen, gisteren weer zo’n aanval Gehuwd, twee kinderen van 8 en 6 jaar geen

55

56

CC Sessie Neurologie Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 3 uren Doelstelling: Student is in staat een volledig consult uit te voeren bij een simulatie patiënt in een beperkte tijd. Alle fasen van het consult dienen aan bod te komen. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen van de studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Herhalen van checklists die aan bod zijn gekomen in voorgaande PV sessies. Ter sessie: Actieve deelname aan de Cc-sessie: in de rol van co-assistent die de anamnese uitvoert en als toehoorder, die feed-back geeft. Studiestof Studiestof van eerdere Cg- en PV-sessies. Kuks et al. Klinische Neurologie (16e druk): H 21: Hoofd-en aangezichtspijn H 22: Neuro-oncologie H 25: Spinocerebellaire aandoeningen Voor 15e druk: zie conversietabel achterin deze handleiding NHG-standaarden (via internet): M19 Hoofdpijn M 21 Dementie M 75 Duizeligheid Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen: reflexhamer stethoscoop penlight

57

58

Z-sessie

opdrachten worden op nestor geplaatst

59

60

Introductie Psychiatrische diagnostiek Soort: Introductie, college Groepsgrootte: Ca. 50 studenten Duur: Sessie: 2 uren Doelstelling: Kennisoverdracht over het psychiatrisch-consult, het psychiatrisch onderzoek en diagnose en classificatie Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen van de studiestof en studenthandleiding. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Studiestof: Hengeveld et al. Leerboek Psychiatrie (1e druk 2006): H 3: Het psychiatrisch onderzoek H 4: Diagnose en classificatie

61

Introductie Psychiatrische diagnostiek Inleiding Deze tekst bevat een deel van de benodigde achtergrondkennis voor de psychiatrische anamnese en het psychiatrisch onderzoek. Met deze kennis kunnen de relevante gegevens over psychiatrische klachten en symptomen verkregen worden en op grond van deze gegevens kan tot een de psychiatrische (differentiaal) diagnose gekomen worden. Psychopathologie: symptomen en syndromen De psychopathologie, dat wil zeggen de wetenschap van het psychisch of geestelijk lijden, vormt de basis van de psychiatrische diagnostiek. De psychopathologie tracht in de eerste plaats ordening aan te brengen in alle verschijnselen die wijzen op een psychische stoornis. Sommige van deze verschijnselen of symptomen treden dikwijls tezamen op en vormen een herkenbaar ziektebeeld of syndroom. Zo kan het symptoom angst zich in bepaalde situaties voordoen en daarbij gepaard gaan met vermijdingsgedrag. Dit gecombineerd voorkomen van angst en vermijding is kenmerkend voor het (angst)syndroom agorafobie. De beschrijving van de symptomen en de classificatie van deze symptomen in herkenbare syndromen biedt de mogelijkheid om kennis te verwerven over het ontstaan (etiologie), de ontwikkeling (pathogenese), het beloop (prognose), het voorkomen (epidemiologie) en de mogelijkheden tot beïnvloeding (preventie, therapie) van deze psychische stoornissen. Deze beschrijving en verklaring van psychische stoornissen is echter gebaseerd op de gedachte dat bepaalde verschijnselen wijzen op een psychische 'ziekte', terwijl andere verschijnselen weliswaar vreemd of ongewoon kunnen zijn in de ogen van de toeschouwer, maar daarmee nog niet als uiting van een ziekte hoeven te worden bestempeld. Zeker binnen de psychopathologie is de grens tussen normaal en stoornis, of tussen gezond en ziek niet altijd eenduidig aan te geven. Zo is het in de psychopathologie zelden mogelijk te spreken van een ziekte in strikt biomedische zin, omdat het bestaan van een onderliggend pathofysiologisch mechanisme niet kan worden aangetoond. Een uitzondering hierop zijn de stoornissen waarvan een organische etiologie bekend is, namelijk de stoornissen op grond van hersendysfuncties of door misbruik van psychoactieve stoffen. Wel wordt in de zogenaamde biologische psychiatrie gestreefd de pathofysiologische bepaaldheid van verscheidene psychische stoornissen (bijv. schizofrenie, depressie) te achterhalen. In het algemeen kan men echter stellen dat de huidige psychopathologie zich grotendeels beperkt tot het syndroomniveau en zijn de grenzen tussen wat men normaal vindt en wat men afwijkend of ziek vindt geen vaste gegevens, maar in sterke mate gebonden aan eigen individuele normen en socioculturele normen. In de praktijk van de psychiatrische diagnostiek wordt gesproken van een psychische stoornis indien voldaan is aan de volgende drie voorwaarden: 1. Het betreft een “abnormaal” verschijnsel in de zin dat het afwijkt van een sociale norm of van hetgeen in de betreffende cultuur als “normaal” gedrag geldt; 2. Dit abnormaal verschijnsel wordt een teken van een stoornis als het bovendien ongemak, lijden of bezorgdheid teweegbrengt bij de betrokkene en/of de omgeving. Een abnormaal gedrag kan dus pas als “stoornis” worden beschouwd als het een duidelijke subjectieve of objectieve hinder betekent (“storend” is) voor de betrokkene en/of de omgeving; 3. Het gestoorde gedrag vertoont een aantal kenmerken die ook bij andere personen als “storend” zijn ervaren. Het gedrag is op grond van dit overeenkomstig patroon te beschrijven en te ordenen binnen het begrippenkader van de psychopathologie.

62

De psychiatrische anamnese Net als een anamnese in het kader van een somatische klacht heeft de psychiatrische anamnese tot doel gegevens te verzamelen over de hulpvraag of klacht waarmee de patiënt bij u komt. De bron van deze informatie is in het algemeen de patiënt zelf (autoanamnese). Bij ernstige psychiatrische problematiek kan het nodig zijn mensen uit de directe omgeving van de patiënt te raadplegen (heteroanamnese) om de gewenste anamnestische gegevens te verkrijgen. In de psychiatrische anamnese komen de relevante aspecten van de hulpvraag, klacht of stoornis aan bod. Dit zijn in de eerste plaats gegevens over de precieze aard en ernst van de problematiek, aangevuld met informatie over het ontstaan, het tijdsbeloop en de mogelijke veroorzakende en beïnvloedende factoren. Ook onderzoekt u de aanwezigheid van klachten of verschijnselen die samenhangen met de hoofdklacht van de patiënt. Bij somberheidklachten vraagt u bijvoorbeeld ook naar andere kenmerken van een depressief syndroom, zoals suïcidale gedachten en slaapproblemen. Aangezien psychische problematiek nauw samenhangt met de persoonlijke ontwikkeling en met het sociaal functioneren, wordt in de psychiatrische anamnese meestal ook aandacht besteed aan belangrijke gebeurtenissen in het leven van de patiënt (biografie) en aan de gevolgen van de klacht voor het functioneren van de patiënt. U informeert bijvoorbeeld naar schokkende gebeurtenissen, zoals een ernstig verlies, waardoor somberheidklachten kunnen zijn veroorzaakt en gaat na hoe de sombere stemming het dagelijks leven verstoort. In de anamnese vraagt u tevens naar eventuele lichamelijke stoornissen en naar psychische stoornissen bij verwanten (familieanamnese) die het ontstaan van de klacht kunnen verklaren. De aanvullende anamnese In de aanvullende anamnese worden de onderwerpen die in de klachtanamnese nog onvoldoende aan bod zijn gekomen systematischer onderzocht. Het doel van de aanvullende anamnese is om gegevens te verkrijgen over de biologische, psychische en sociale factoren die een rol (kunnen) spelen in het ontstaan en in stand houden van de klachten. De onderwerpen die aanbod kunnen komen zijn: • Psychiatrische voorgeschiedenis De aard van de psychiatrische problematiek destijds, soort behandeling en behandelresultaat. • Somatische voorgeschiedenis Bijvoorbeeld bij een patiënt met een depressieve stemming is het zeer relevant te weten of iemand in het verleden bekend is geweest met schildklierpathologie in verband met de mogelijkheid van een hypothyreoïdie, of bijvoorbeeld maligniteit in de voorgeschiedenis met het oog op mogelijke metastasen, of het gebruik van een β-blokker in verband met een hypertensie, enzovoorts. • Intoxicaties en medicaties • Levensgeschiedenis (biografie) Waarin onder andere aan de orde komen: de eerste ontwikkeling, de gezinssituatie, de gezinsrelaties, school- en beroepsontwikkeling, jeugd, adolescentie, seksuele ontwikkeling, sociale relaties, huidige levensomstandigheden met uiteraard ook aandacht voor traumatische gebeurtenissen in de voorgeschiedenis. • Ontwikkeling van de persoonlijkheid Aandacht (nu, of in een later vervolgcontact) voor de diagnostiek van de persoonlijkheid is bijvoorbeeld belangrijk om zicht te krijgen op hoe de patiënt gewoonlijk in het leven staat en of zijn klachten wellicht mede gezien moeten worden, niet zozeer als ziekte, maar als behorend tot de chronische gevoels- en gedragswijzen van de patiënt zoals dat in de persoonlijkheid (meer vast) verankerd ligt. Bijvoorbeeld bijna altijd wat angstig, zwaartillend, hoogstrevend en perfectionistisch, wantrouwend en dergelijke. In dit deel van de aanvullende anamnese wordt duidelijk wat voor deze persoon “normaal” is, en waar de persoonlijke grens ligt naar pathologie. Wat normaal is voor deze patiënt, hoeft overigens nog niet door de samenleving ingeschat te worden als normaal.

63

Het psychiatrisch onderzoek Op grond van de klachtanamnese en de aanvullende anamnese heeft u een indruk gekregen van de psychische toestand van de patiënt. U weet nu bijvoorbeeld of de patiënt last heeft van merkwaardige gewaarwordingen en gedachten of lijdt aan een verstoring van zijn gevoelsleven. Een systematische beoordeling van de psychische toestand vindt plaats door middel van het psychiatrisch onderzoek. De bedoeling van het psychiatrisch onderzoek is om een volledig en geordend beeld te krijgen van het psychisch functioneren van de patiënt. In het psychiatrisch onderzoek wordt een beschrijving gegeven van de volgende aspecten: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

algemene indruk, uiterlijk, spraak en intelligentie psychomotoriek contact (verbaal en non-verbaal) bewustzijn oriëntatie aandacht en concentratie geheugen waarnemen (inclusief depersonalisatie derealisatie) vorm van het denken inhoud van het denken stemming affect intelligentie ziektebesef en -inzicht fysiologische kenmerken suïcidaliteit

Veel informatie over de bovenstaande aandachtspunten heeft u verkregen tijdens de (aanvullende) anamnese. Deze informatie is echter nog niet geordend en vertoont meestal nog hiaten. Door middel van gerichte observatie van en aanvullende vragen aan de patiënt kunt u het beeld van het psychisch functioneren van de patiënt echter completeren. Als u bijvoorbeeld in de loop van het gesprek met de patiënt nog geen enkele indruk hebt kunnen krijgen over het geheugen of de oriëntatie in de tijd, dan zult u daarover enkele gerichte vragen dienen te stellen. In de volgende hoofdstukken wordt toegelicht waarop u precies dient te letten bij ieder van deze aandachtspunten en hoe u daarover de juiste vragen kunt stellen.

64

Het DSM-IV classificatiesysteem Op grond van de gegevens uit de (aanvullende) anamnese en het psychiatrisch onderzoek vindt de (differentiaal) diagnostische classificatie plaats volgens het DSM-IV systeem. De DSM (Diagnostic and Statistical Manual) is een diagnostisch classificatiesysteem van psychiatrische symptomen en andere relevante gegevens met duidelijk geformuleerde in- en uitsluitingscriteria. De DSMclassificatie omvat vijf dimensies: As I

Op As I wordt het klinisch syndroom benoemd zoals deze op grond van anamnese en psychiatrisch onderzoek geclassificeerd kan worden As II Hierop vindt de indeling plaats van de bijzondere persoonlijkheidskenmerken en persoonlijkheidsstoornissen. De persoonlijkheid en de stoornissen daaraan worden n het DSM-classificatiesysteem apart benoemd. De persoonlijkheid vertoont een duurzaam patroon van kenmerken, gedragingen, emoties, cognities wijze van contact met anderen, strevingen, omgang met impulsen, en dergelijke Het bepaalt de habituele omgang met onszelf en de ander. Bij de persoonlijkheidsstoornissen is dit duurzame patroon van “blauwdrukken” om het leven te lijf te kunnen gaan “star” en “storend”, waardoor de persoon zelf, maar vaak ook in aanzienlijke mate de omgeving onder deze persoonlijkheidsstructuur te leiden heeft. As III Lichamelijke ziekten en stoornissen, al dan niet verband houdend met de psychische stoornis. As IV De psychosociale problemen van het afgelopen jaar, verband houdend met het huidige psychiatrische ziektebeeld worden hier vermeld. As V De beoordeling van het niveau van functioneren van het afgelopen jaar.

De diagnostiek van de klinische syndromen (As I) steunt op twee fundamentele principes die aan elkaar gekoppeld zijn: spaarzaamheid en rangorde. De regel van spaarzaamheid duidt er op dat men moet zoeken naar een diagnose waarin alle verschijnselen een betekenis krijgen. Slechts als men er niet in slaagt de belangrijkste symptomen onder één noemer (syndroom) te plaatsen mag men er één of meer andere aan toevoegen. Dit zoeken naar een overkoepelende diagnose wordt ook bepaald door het tweede principe, dan van de rangorde. Psychische stoornissen zijn te ordenen volgens een hiërarchie van belangrijkheid: wanneer bepaalde verschijnselen bij meer syndromen thuishoren, dient voorrang te worden gegeven aan de diagnose van hogere rangorde. In dalende orde van belangrijkheid of ernst ziet de hiërarchie er als volgt uit: • (psycho-)organische syndromen, • psychotische syndromen, • affectieve syndromen (stemmingsstoornissen), • angstsyndromen en • andere problemen.

65

Differentiële diagnostiek volgens hiërarchische ordening Kenmerk Organische etiologie

Syndroomgroep

Voorbeelden

Ja

Organische syndromen

Delier Dementie Intoxicatie

Ja

Psychotische syndromen

Schizofrenie Paranoïde stoornis Inductiepsychose Waanstoornis

Ja

Affectieve syndromen

Depressie Bipolaire stoornis Dysthymie

Ja

Angstsyndromen

Paniekstoornis Sociale fobie Dwangstoornis

Nee

Psychose

Nee

Stemmingsstoornis

Nee

Angst

Nee

Andere problemen: Dissociatieve stoornissen: psychogene amnesie, depersonalisatie Somatoforme stoornissen: hypochondrie, somatiesatiestoornis Eetstoornissen: anorexia nervosa, boulimia nervosa Seksuele stoornissen: parafilieën, seksuele disfuncties Slaapstoornissen: dyssomnieën, parasomnieën Impulscontrolestoornissen: kleptomanie, pathologisch gokken Kortdurende aanpassingsproblemen: aanpassingsstoornissen

66

Toelichting op het psychiatrisch onderzoek In het Klinisch Trainingscentrum wordt ten behoeve van de psychiatrische diagnostiek geoefend met het observeren, beschrijven en ordenen van de psychische stoornissen en andere opvallende verschijnselen volgens de systematiek van het psychiatrisch onderzoek. Deze paragraaf bevat een toelichting op ieder van de aandachtspunten van het psychiatrisch onderzoek. Bij ieder aandachtspunt worden enkele voorbeelden gegeven van mogelijke symptomen en worden ook enkele voorbeelden gegeven van de vragen die men daarover aan de patiënt kan stellen. Algemene indruk, uiterlijk, spraak en intelligentie • • • • •

Is er sprake van een bizar of onverzorgd uiterlijk, een opvallende lichaamsbouw, ziet de patiënt er conform de kalenderleeftijd uit, oogt de patiënt ziek of gezond? Wat betreft de spraak en intelligentie van de patiënt let u zowel op het algemene taalgebruik als op als op stoornissen in de spraak, bijv. afasie, woordvindproblemen, stotteren, mutisme en afonie. Mutisme: er is sprake van niet meer kunnen of willen spreken. Afonie: de wens tot spreken is wel aanwezig maar er kan geen geluid geproduceerd worden. Op basis van het taalgebruik krijgt u een globale indruk van de intelligentie. Is deze normaal of zwakbegaafd? Oriënterende vragen over met name de premorbide intelligentie, zoals vragen naar het opleidingsniveau en de schoolcarrière (doublures) geven meer duidelijkheid. Achteruitgang in intelligentie door somatische oorzaken kan in een oriënterend onderzoek blijken door bijvoorbeeld het uitvoeren van een eenvoudige som 100 - 7 en nog eens min 7 enz.. Bij vermoeden op intellectueel verval zullen ook andere functies als het geheugen, en de aandacht getest moeten worden.

Psychomotoriek U let op de waarneembare motorische activiteit die veroorzaakt wordt door emoties. Deze kan zijn geagiteerd, geremd of verminderd of vertraagd en kan stereotype bewegingen, tics, tremor en dystonie bevatten. • Bij agitatie is er sprake van overmatige motorische activiteit die gepaard gaat met toegenomen innerlijke gespannenheid. De spraak is veelal opvallend luid en de patiënt maakt een rusteloze indruk wat tot uiting komt in bijvoorbeeld handenwringen, ijsberen of gefriemel. • Bij een remming van de psychomotoriek is er juist sprake van een verminderd bewegen en verminderde spraak. • Stereotypie: een zich herhalende bewegingsreeks, woorden of zinnen. • Katatonie: opvallend lang volgehouden afwijking in de motoriek. Bijvoorbeeld het langdurig aannemen van de dezelfde veelal bizarre houding of volgehouden verzet tegen het bewegen van een lichaamsdeel zonder duidelijk waarneembaar doel van de patiënt. • Katatone opwinding is er een overmatige motorische activiteit zonder duidelijk doel en niet beïnvloedt door uitwendige prikkels. • Katatone stupor is een opvallend afgenomen reageren op de omgeving en verminderde motorische activiteit bij een verminderde aandacht voor de omgeving.

67

Contact U let op de manier waarop de patiënt met u omgaat. U let daarbij op het non-verbale en het verbale contact. Is de patiënt coöperatief, ontwijkend, dreigend, achterdochtig, vrijpostig, onvriendelijk, onderdanig, hulpeloos of dominant en is er sprake van een verminderd decorum (dat wil zeggen ongegeneerd gedrag en/of ongepaste uitlatingen). Is er contactgroei tijdens het gesprek? Wees u er zich van bewust dat het contact mede wordt bepaald door uw eigen reacties op de patiënt. Bovendien wordt wat we opmerken en beschrijven, of wat we menen te zien, gekleurd door onze eigen ervaringen en gemoedstoestand. Bewustzijn U beoordeelt: • het niveau van bewustzijn: helder, suf, somnolent, soporeus, comateus • de uitgebreidheid van het bewustzijn: verruimd of vernauwd Vragen: • Zijn er periodes of momenten van sufheid, bewustzijnsvermindering of verlies of zijn er gaten in uw geheugen? • Kreeg u over zulke periodes wel eens aanwijzingen dat uw activiteiten ondernam waaraan u geen normale herinnering hebt gehad? • Ging u in zo'n situatie op reis of kocht u iets zonder dat u duidelijk was waarom en hoe? Oriëntatie Is de patiënt zich bewust van zijn/haar situatie in tijd, plaats en persoon? Vragen: • Weet u waar u bent? • Kunt u uw huis, uw kamer goed vinden? • Welke dag, maand, jaar is het? • Weet u nog wat mijn functie was? • Herkent u de mensen om u heen? Aandacht en concentratie De aandacht is het vermogen zich langer durend op iets te richten; de concentratie geeft aan dat deze aandacht langere tijd op hetzelfde gericht kan zijn. U beoordeelt of de aandacht is te trekken en te houden, verhoogde afleidbaarheid, verminderde concentratie Vragen: • Kunt u zich concentreren? • Kunt u de krant, een boek, een t.v.-programma langere tijd zien? • Kunt u zich concentreren en de aandacht bij iets houden?

68

Geheugen U onderzoekt de kwaliteit van de inprenting, en van het korte en lange termijn geheugen. Is er sprake van confabulaties (zie bij denken). Vragen • Kunt u goed onthouden? • Vergeet u de laatste tijd afspraken, boodschappen? • Heeft u het gevoel dat uw geheugen achteruitgegaan is? Waarnemen Dit betreft het kennisnemen van onze innerlijke en uiterlijke wereld, gewoonlijk door middel van de zintuigen. Bij stoornissen van het waarnemen worden zonder prikkeling van het zintuiglijk orgaan toch waarnemingen door de patiënt ervaren alsof het betreffende zintuig geprikkeld was. • Illusie: er is sprake van een foutieve interpretatie van een reële waarneming, bijvoorbeeld een schaduw aanzien voor een enge man. • Hallucinatie: er is sprake van zintuiglijke waarneming zonder dat het betrokken zintuig geprikkeld was. De patiënt ervaart deze waarneming als werkelijk. Zo kan een auditieve hallucinatie van buiten het hoofd komend gehoord worden, maar het geluid of de stem lijkt soms ook te komen vanuit het lichaam, veelal in het hoofd (pseudo-hallucinatie). Hallucinaties wijzen alleen op het bestaan van een psychose als er tevens sprake is van ernstige tekortkomingen in de reality testing. Zo worden hallucinatoire ervaringen op de grens van waken en slapen niet als psychotisch aangeduid. Er kan sprake zijn van gehoors-, gevoels-, reuk-, smaak- en visuele hallucinaties. Vragen: • Heeft u het gevoel soms dat u in de war bent? • Heeft u het gevoel dat er soms iets vreemds aan de hand is, hoort u stemmen zonder dat u begrijpt waar de stem vandaan komt? • Waarvandaan hoort u die stem? • Praat de stem tegen u of over u? • Is de inhoud vriendelijk of onprettig voor u? • Herkent u de stemmen? • Schelden de stemmen u wel eens uit? • Ruikt of ziet u wel eens iets vreemds wat u niet kunt thuisbrengen? • Denkt u dat deze vreemde verschijnselen uit uzelf voortkomen, bijvoorbeeld: zijn het eigenlijk uw gedachten die u hoort? • Heeft u wel eens gedacht dat het mogelijk ziekteverschijnselen zouden kunnen zijn? • Heeft u wel eens visioenen? • Heeft u wel eens het gevoel dat uw gedachten beïnvloed worden door anderen of een of andere macht? • Heeft u het gevoel dat er iets vreemds in uw lichaam gebeurt?

69

Depersonalisatie en derealisatie Zoals eerder opgemerkt worden deze twee begrippen worden vaak onder “waarneming” gerangschikt. Depersonalisatie is het gevoel niet zichzelf te zijn, alsof het een vreemde betreft die de ervaringen heeft. Derealisatie is een meer algemeen gevoel van onwerkelijkheid, alsof men niet behoort tot of geen deel uitmaakt van de wereld om zich heen Vragen: • Heeft u het gevoel dat dingen om u heen onwerkelijk zijn, alsof u naar een toneelstuk kijkt of alsof u door glas heenkijkt zoals je je soms kunt voelen na een flinke griep? • Voelt uw lichaam soms vreemd of onwerkelijk aan alsof het niet van u is? • Beleeft u uzelf als vreemd als u in de spiegel kijkt? Denken, vorm Bij het denken bestudeert u de vorm of voortgang, en de inhoud. De stoornissen in de voortgang zijn voor een deel objectief waarneembaar, maar de belangrijkste worden slechts subjectief ervaren en vervolgens aan de onderzoeker meegedeeld. De objectieve vormstoornissen betreffen het tempo (gedachtevlucht of vertraging), het associatieve karakter op klanken, de wijdlopigheid en breedsprakigheid, de spraakverarming, het persevereren (blijven hangen), de gedaagdenblokkade, de logische organisatie. Tot de logische stoornissen behoren de incoherentie, de verbroken samenhang, overmatig inclusief denken, weglaten en samenvoegen van gedachten, enzovoorts. • Associatiezwakte: er is sprake van een van de hak op de tak springen, wat de patiënt lijkt te ontgaan. • Echolalie: woorden van iemand worden op een vreemde wijze meerdere malen herhaald. • Neologismen: de persoon gebruikt zelf bedachte, nieuwe woorden, waarvan de betekenis niet zonder meer duidelijk is. • Gedachtevlucht: er is sprake van een voortdurende en toegenomen stroom van gedachten en versnelde spraak en toegenomen associëren. • Incoherentie: het verband tussen woorden en zinnen is verloren gegaan. • Als dit grover aanwezig is, spreken we van verwardheid. Er mag geen sprake zijn van een somatisch bepaalde spraakstoornis zoals afasie, stotteren en dergelijke. • Gedachteblokkade of Sperrung: hier is sprake van als het denken plotseling onderbroken wordt zonder dat er sprake was van een aanwijsbare afleiding. De patiënt weet vervolgens niet meer de draad op te pakken van zijn of haar gedachtestroom. De subjectieve vormstoornissen hebben alle iets te maken met het gevoel van vervreemding van de eigen gedachten en het idee de controle te zijn verloren. Hiertoe behoren het gedachtenblok, de gedachteninbrenging of onttrekking, het gedachtelezen, het gedachten uitzenden of overbrengen en het opklinken van de gedachten.

70

Denken, inhoud Van de inhoudelijke denkstoornissen is het belangrijk om te weten in hoeverre ze ego-syntoon dan wel egodystoon zijn, dat wil zeggen of de inhoud als eigen aan de persoon dan wel als wezensvreemd wordt ervaren. Er is sprake van wanen: onjuiste persoonlijke overtuigingen betreffende de wereld om iemand heen (of betreffende het eigen lichaam). Deze overtuigingen worden volgehouden, ook als ondubbelzinnig bewezen kan worden dat deze gedachten niet juist zijn, en door niemand anders onderschreven worden. Maar bovenal is er sprake van een zich niet kunnen inleven in de mogelijkheid dat de veronderstelling onjuist zou zijn. Het gaat bij een waan vooral om de halsstarrigheid waarmee iemand iets beweert, méér dan of er sprake is van het al dan niet waar zijn van de inhoud van de waan. Uiteraard moet het in dit soort inhoudelijke denkstoornissen niet slechts gaan om een mening. Een waan moet onderscheiden worden van een overtuiging, van religie en van ideologie, wat dikwijls niet eenvoudig is. Wanen kunnen passen bij de aard van een stoornis qua thema, bijvoorbeeld grootheidswanen bij manische stoornissen, en nihilistische wanen bij depressies. In dergelijke gevallen wordt gesproken van stemmingscongruente wanen. Niet bijpassende wanen worden stemmingsincongruent genoemd. Enkele voorbeelden van wanen zijn: • Beïnvloedingswaan: de patiënt voelt zich bestuurd of gecontroleerd door een kracht of macht of de patiënt denkt met zijn gedachten andere mensen of gebeurtenissen te kunnen beïnvloeden • Betrekkingswaan: de gebeurtenissen hebben een speciale betekenis voor de patiënt of anderen letten in het bijzonder op de patiënt • Gedachteninbrenging, gedachteonttrekking en gedachte-uitzending. • Paranoïde waan (achterdocht) en achtervolgingswaan • Armoedewaan: de overtuiging niets meer te bezitten • Nihilistische waan: de gedachte dat men al dood is, of dat delen van het lichaam al verdwenen zijn (bij depressies) • Hypochondere en somatische wanen • Waansysteem: er is sprake van een reeks wanen die op een veelal ingewikkelde wijze met elkaar samenhangen. Bijvoorbeeld een ingewikkeld complot waarbij de patiënt zich bedreigd of achtervolgd voelt. Geen (volledige) wanen, maar wel aan wanen verwante verschijnselen dan wel symptomen zijn: • Waanachtig denken: er is sprake van momenten van corrigeerbaarheid van een waan. • Overwaardig idee: er is minder sprake van een sterke overtuiging als bij een waan. Bij een overwaardig idee gaat het veel meer om een zeer op de voorgrond tredende mening. • Betrekkingsidee: er is sprake van een idee waaraan overmatig wordt vastgehouden, en waarbij geloofd wordt dat de inhoud van het idee een zeer speciale betekenis heeft voor betrokkene. • Paranoïde idee: dit betreft de gedachte achtervolgd of tekortgedaan te worden, zonder dat dit stoelt op feiten. • Confabuleren: er worden gebeurtenissen in antwoord op vragen verzonnen om geheugendefecten te compenseren. Dit gebeurt veelal niet bewust, want dan is er sprake van misleiden. • Obsessie: een dwanggedachte. Dit is een egodystone gedachte die voor de betrokkene steeds weer hinderlijk aanwezig is en niet onder controle te krijgen is.

71

Vragen over wanen: • Voelt u zich onder controle staan van een of andere macht buiten uzelf? Wie of wat is het? • Bepaalt deze kracht de manier waarop u zich beweegt of bedient deze zich van uw wil of stem? • Hoe verklaart u het? Hoe gaat het in zijn werk en met welk doel? Gaat het door middel van straling of zoiets als telepathie? • Maken mensen dubbelzinnige opmerkingen of toespelingen? Of gaan mensen uw gangen na? Waarom doen ze dat? • Zijn er mensen die iemand anders zijn dan zij ogenschijnlijk zijn? • Lijken de dingen op een speciale manier in elkaar gezet? Stelt men u op de proef? Is er iets in de kranten of op de televisie dat betrekking heeft op u? • Tracht iemand u met opzet kwaad te doen? Is er sprake van een soort complot? Wordt u vervolgd? Hoe verklaart u het? Waarom hebben ze het op u voorzien? • Is er iets bijzonders met u aan de hand? Hebt u bijzondere vermogens of een bijzondere macht? • Hebt u een speciale opdracht? Bent u in feite een voornaam persoon of een profeet? • Hebt u een bijzondere band met God? Staat u in regelrecht contact met hem? Bent u een uitverkorene? Waarom u juist? • Hebt u verder nog ongebruikelijke dingen meegemaakt? • Is er iets met uw lichaam aan de hand? Is uw uiterlijk veranderd? Is er iets met uw hoofd? • Hebt u het idee dat er iets verschrikkelijks staat te gebeuren? Zo ja, wat? • Denkt u dat u een misdaad heeft begaan, erg hebt gezondigd of straf verdient? Is het allemaal onherstelbaar? • Worden er van buitenaf gedachten in uw hoofd gebracht die niet van uzelf zijn? Hoe gaat dat in zijn werk? • Hoort u uw gedachten wel eens hardop in uw hoofd? Zodat iemand in de buurt in staat is ze te horen? Worden uw gedachten uitgezonden, zodat andere mensen weten wat u denkt? Hoe verklaart u het? • Hoort u uw gedachten wel eens terug als een soort echo? • Gebeurt het wel eens dat uw gedachten onverwacht stoppen zodat uw hoofd helemaal leeg is? Kunt u dat beschrijven? • Lijkt het wel eens of uw gedachten uit uw hoofd geduwd worden, alsof iemand anders of een bepaalde macht ze weghaalt? Vragen over dwanggedachten en -handelingen: • Heeft u de neiging iets steeds weer te moeten controleren en is dat veranderd ten opzichte van zoals u normaal in het leven staat? • Vindt u dat u abnormaal veel aan het schoonmaken bent? Moet u de handen veel wassen? Hebt u smetvrees? • Bent u perfectionistisch? Heeft u daar last van? Is dat toegenomen? • Bent u twijfelzuchtig? • Bent u op een afspraak meestal op tijd, of juist te laat? • Is er iets waar u steeds op een voor u vervelende wijze over na moet denken, zonder dat u dat weer los kunt laten? N.B. Uiteraard behoren (dwang-)handelingen in strikte zin niet tot de gedachtewereld, maar in de praktijk komen dwanghandelingen vrijwel niet voor zonder bijpassende dwanggedachten.

72

Stemming U beoordeelt of de stemming somber, dysfoor, eufoor of angstig is. Deze beoordeling betreft de inschatting van de emotionele kleuring van de gevoelens. Op deze “basisemotie” zijn andere gevoelens als boosheid, verdriet, of opgewektheid als het ware gesuperponeerd als golfjes op de zee (“de stemming”). De stemming kan verlaagd zijn, dus mat of uitgesproken somber (“eb”). Maar de stemming kan ook duidelijk verhoogd zijn: de patiënt is dan te opgewekt naar de omstandigheid (“vloed”). De stemming kan op een zodanige wijze van de norm afwijken dat het voor de patiënt onprettig is (dysfoor). Als de stemming zeer verhoogd is en de patiënt zich op inadequate wijze zeer prettig voelt, spreken we van een eufore stemming. Een normale stemming wordt ook wel euthyme stemming genoemd. Bij manische patiënten zien we soms een expansieve stemming waarbij de gevoelens en emoties dermate heftig zijn, dat ze door de patiënt niet goed in bedwang gehouden kunnen worden. Dit kan zich zowel in chagrijnige zin als in uitgesproken eufore zin voordoen. Van een geprikkelde stemming spreken we als een patiënt zeer snel lichtgeraakt is of buitengewoon snel boos wordt. In het psychiatrisch onderzoek proberen we onze indrukken weer te geven van de stemming van de patiënt op het moment van het onderzoek. Daarbij betrekken we ook de anamnestische gegevens, omdat we bij de (grond)stemming met name niet zozeer geïnteresseerd zijn in de momentopname maar in de globale kleur van de stemming over een langere tijd. Als de inschatting van de stemming ten tijde van het onderzoek overeenkomt met de indrukken die verkregen werden vanuit de anamnese, wordt bijvoorbeeld een sombere stemming omschreven als een depressieve stemming. In het geval de somberheid samenhangt met een meer vluchtige somberheid, waaraan de patiënt zich af en toe weet te onttrekken (bijvoorbeeld bij een rouwreactie), dan is het niet juist de stemming in het psychiatrisch onderzoek te betitelen als depressief. De omschrijving “somber in het kader van rouw” past dan beter. Vragen gericht op stemmingsstoornissen: • (Hypo-)mane klachten: Zijn er periodes van buitengewone dadendrang, buitengewone opgewektheid, overmatig geld uitgeven, onbegrepen roekeloze activiteiten? Vonden anderen u gedurende periodes wel eens opvallend druk? Had u in zulke periodes een afgenomen behoefte aan slaap? Was u in zulke periodes op seksueel gebied buitengewoon geïnteresseerd en actief? • Depressieve klachten: Bent u de laatste tijd somber, of heeft u zulke periodes gehad? Waar hing dat mee samen? Is er toekomst, hoop? Is het leven de moeite waard? Denkt u wel eens: “was ik maar dood”? Heeft u wel eens overwogen uw leven te beëindigen? Wanneer en hoe? Heeft u wel eens op het punt gestaan uzelf wat aan te doen? Heeft u nog plezier in dingen? Heeft u het gevoel dat uw somberheid samenhangt met een bepaald seizoen? Wisselen de klachten in de loop van de dag? Wanneer voelt u zich het beste? Maakt u zichzelf verwijten over de situatie waarin u zich nu bevindt? Heeft u de neiging u minderwaardig te voelen? Was dat vroeger ook zo? Tobt u over problemen? Voelt u zich traag? Kunt u de tijd overdag om krijgen?

73

Zowel in het kader van manische als depressieve symptomatologie moet u ook vragen stellen gericht op symptomen die aangeven dat psychotische grenzen worden overschreden. Het betreft wanen en waarnemingsstoornissen al dan niet stemmingscongruent. Vragen over angstgevoelens: • Waaraan merkt u dat u angstig bent? • Aanvullend kunt u vragen naar motorisch, psychische en vegetatieve angstklachten. Voelt u zich gejaagd, gespannen? • Wanneer doen die angstklachten zich voor en hoe verdwijnen de klachten weer? • Ontstaat het plotseling of geleidelijk, in bepaalde situaties? • Was u bang dat het heel ernstig met u gesteld was bij zo'n angsttoestand en raadpleegde u dan een dokter? • Durft u alleen te zijn? • Durft u zich in mensenmassa’s te begeven, winkels in te gaan, in de rij te staan, in de buste stappen, of in de lift? • Bent u in het bijzonder bang voor bepaalde situaties of objecten? • Vindt u dat er sprake is van paniek bij u? Affect Het affect betreft de waarneembare uiting van een emotie. Voorbeelden zijn boosheid en verdriet. Als dit soort gevoelens elkaar (erg) snel afwisselen, is er sprake van affectlabiliteit. Als de getoonde affecten heftig zijn, dan noemen dit ook zo. Normale affecten (vrolijkheid bij iets vrolijks, verdrietigheid bij verdriet, heftigheid bij boosheid) omschrijven we als normaal modulerend, adequaat affect. We noemen iets inadequaat, als de getoonde emotie niet past bij de gebeurtenis, zoals bijvoorbeeld het lachend vertellen over het overlijden van een geliefde. Als er weinig gevoel getoond wordt, noemen we het affect vlak. Als het gevoelsleven kil en afgezwakt ten opzicht van de voorgeschiedenis en kaal overkomt, spreken we ook van een afgestompt affect. Bij een vlak affect zoals dat vaak bij depressie voorkomt, klinkt de stem monotoon, en is er vaak weinig psychomotoriek en weinig gelaatsuitdrukking. Ziektebesef en ziekte-inzicht Patiënten kunnen heel verschillend besef of inzicht in hun stoornis of problemen hebben, en dit is van belang voor zowel de diagnostiek als de behandelmogelijkheden. Vragen: • Vindt u dat er met u iets aan de hand is, wat dan? • Waarmee houdt dat verband volgens u?

74

Fysiologische verschijnselen Veel psychiatrische stoornissen gaan gepaard met lichamelijke klachten en soms staan deze klachten zelfs op de voorgrond. Dit geldt vooral (maar niet uitsluitend) voor organische syndromen, stemmingsstoornissen, angststoornissen, somatisering en de somatoforme stoornissen. Vragen in het kader van een stemmingsstoornis (depressie) • Is uw eetlust verminderd of toegenomen? • Bent u afgevallen? • Zijn er slaapstoornissen (in- of doorslaap)? • Is de seksuele belangstelling verminderd? • Bent u erg moe? • Hebt u last van obstipatie of diarree? • Hebt u klachten over de menstruatie? Vragen in het kader van angstklachten: • Heeft u last van bevende handen of van spierpijn? • Heeft u wel eens druk op de borst omdat u zich benauwd voelt? • Heeft u tintelingen in de vingers of rond de mond? • Transpireert u meer in zulke omstandigheden? • Hebt u last van hartkloppingen? Vragen in het kader van somatisering en somatoforme stoornissen • Hoe is het verder met het functioneren van uw lichaam? Als er lichamelijke klachten zijn, kan er geïnformeerd worden naar verschijnselen, die dikwijls voorkomen bij mensen bij wie deze klachten in sterke mate gebaseerd zijn op emotionele problemen. Klachten als: • hoofdpijn, • spierpijn, • functie-uitval van de zintuigen, • verlammingsverschijnselen, • insultachtige verschijnselen, • flauwvallen, • geheugenverlies, • seksuele problemen. Additionele vragen: • Wat denkt u dat er met u aan de hand is? Bent u daarvoor naar de dokter geweest? Wat vond deze ervan? • Heeft u eerder dergelijke niet goed te verklaren lichamelijke klachten gehad? • Heeft u wel eens een verband bij uzelf gelegd tussen de lichamelijke klachten en emotionele spanningen? • Denkt u dat het weer goed komt? • Wat moet er volgens u gedaan worden om u te helpen? • Bent u emotioneel onder deze klachten? Samenstelling: J. Pronk, psychiater. Psychiatrische Universiteitskliniek UMCG Print out van de powerpoint presentatie van deze introductie is opgenomen bij de readers, achterin deze handleiding.

75

76

PV-sessie Psychiatrisch onderzoek Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 2 uren Opbouw: 10 min onderwijsleergesprek 10 min film ter introductie 30 min opname bekijken 20 min nabespreken 30 min opname bekijken 10 min fragment bekijken 10 min nabespreking Doelstelling: Student is na afloop in staat om het psychiatrisch onderzoek uit te voeren. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen studiestof en studenthandleiding. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Ter sessie: Onderwijsleergesprek, oefenen onderzoek m.b.v. opnames Studiestof: Studiestof Introductie Psychiatrische diagnostiek. Hengeveld et al. Leerboek Psychiatrie (1e druk, 2006): H 10: Psychotische stoornissen H 11: Stemmingsstoornissen H 15.3: Suïcidaal gedrag

77

Aandachtspunten bij het psychiatrisch onderzoek N.B.: Bij alle items zijn is het onderscheid tussen objectief en subjectief, en tussen en anamnestisch dan wel actueel relevant. Algemene indruk: Psychomotoriek: Contact: Bewustzijn: Aandacht: Oriëntatie: Geheugen: Waarnemen: Denken, vorm: Denken, inhoud:

Stemming: Affect: Intelligentie: Ziektebesef/inzicht Fysiologie: Suïcidaliteit:

bizar, verwaarloosd, lichaamsbouw, leeftijdscongruent, spraak. uiterlijk geagiteerd, geretardeerd, stereotypieën, maniërismen, tics, bijwerkingen van neuroleptica, rituelen, levendig coöperatief, ontwijkend, dreigend, achterdochtig, vrijpostig, decorumverlies, onderdanig, hulpeloos, oogcontact, kwaliteit van de contactgroei helder, verlaagd, vernauwd, verruimd. te trekken, te houden, afleidbaarheid, concentratie. in plaats, tijd en persoon. inprenting, shortterm, longterm, confabulaties veranderingen in intensiteit, hallucinaties (akoestisch, visueel, haptisch, tactiel), illusionaire vervalsing, depersonalisatie, derealisatie. tempo versneld of vertraagd, gedachtenstop, persevereren, spraakverarming, associatief, incoherent, neologismen. egosyntoon of egodystoon, preoccupatie, overwaardige ideeën, dwanggedachten, waanachtige ideeën, wanen (nihilistisch, insufficiëntie, hypochonder, achterdocht, paranoïde, betrekking, beïnvloeding, controle, grootheidswaan). dysfoor, depressief, eufoor, angstig, neutraal, expansief. vlak, labiel, echt of onecht, theatraal, (in)adequaat, invoelbaar, modulatie gemiddeld, hoog, laag onderkennen van ziekte beperkt, volledig afwezig of juist aanwezig, inzicht in context en ontstaansgeschiedenis aan- of afwezig. slaap, eetlust, libido, menses, dagschommelingen, algemeen energieniveau. gedachten, plannen, gedragingen, in anamnese, dreigend, actueel.

78

Cg-AB sessie Klinisch Redeneren: Bewegingsstoornis Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 1 uur Doelstelling: Student is in staat de klacht uit te vragen en hypothese-toetsende vragen te bedenken. Na de verschillende fasen van het consult zal steeds door plenair klinisch redeneren de differentiële diagnose bijgesteld worden. Daarbij is de student in staat een uiteindelijke differentiële diagnose op te stellen, lichamelijk- en aanvullend onderzoek te benoemen en een beleidsplan op te stellen. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen van de studenthandleiding en de studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Ter sessie: Deelnemen plenaire anamnese sessie. Studiestof: Studiestof van eerdere Cg- en PV-sessies. Kuks, Snoek. Klinische Neurologie (16e druk): H 5: Sturing en beweging H 26: Extrapiramidale ziekten Voor 15e druk: zie conversietabel achterin deze handleiding Kuks, Snoek, Fock. Praktische neurologie: H 62: Een trage man met een tremor Farmacotherapeutisch Kompas 2010: H2/A Centraal Zenuwstelsel (Neurologische aandoeningen) Inleidende teksten: blz. 136-143 Richtlijnen farmacie Groningen: parkinson Link: http://proeftuinfarmaciegroningen.tmade.nl/ Onderwerp van de casus “Loopstoornis”

79

80

PV-sessie Onderzoek van de hogere hersenfuncties & PV-sessie Onderzoek van de Comateuze patiënt Groepsgrootte 9-12 studenten Duur Sessie: 2uur Opbouw: 20 min onderwijsleergesprek hogere hersenfuncties adhv tabel, coma bespreken 20 min afnemen MMSE 20 min bekijken filmmateriaal hogere hersenfuncties en coma 20 min demonstratie docent onderzoek comateuze patiënt 40 min oefenen onderzoek comateuze patiënt Doelstelling: Student is na afloop in staat om de hogere hersenfuncties te onderzoeken en een Mini Mental Status Examination (MMSE) op de juiste manier uit te voeren en te beoordelen. Daarnaast is student in staat om een comateuze patiënt te onderzoeken en de EMV score vast te stellen en te interpreteren. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen studiestof en studenthandleiding. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Ter sessie: Onderwijsleergesprek. Bekijken van filmmateriaal. In tweetallen uitvoeren van de MMSE . Daarnaast het lichamelijk onderzoek bij de comateuze patiënt , vaststellen en interpreteren van de EMV score. Studiestof (voor de PV sessies goed bestudeerd!) Studiestof van eerdere Cg- en PV-sessies. Studenthandleiding Fysische Diagnostiek H 11.1,11.2 en 11.3 : hogere cerebrale functies 11.9 neurologisch onderzoek op indicatie Kuks et al. Klinische Neurologie (16e druk): H 8: De hogere cerebrale functies H 6.4-6.7: Onderzoek van de patiënt in coma, en verdere tekst van hoofdstuk 6. H 27: Dementie H 19: Veranderd Bewustzijn Voor 15e druk: zie conversietabel achterin deze handleiding Hengeveld et al. Leerboek Psychiatrie (1e druk 2006): H 9: Cognitieve stoornissen NHG standaard (via internet): M21 Dementie

81

Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen: Reflexhamer

Bijlagen: 1. tabel hogere hersenfuncties 2. EMV score 3. checklist onderzoek comateuze patiënt

82

Bijlage 1 Tabel Hogere hersenfuncties:

Voor zowel de huisarts, neuroloog als de psychiater is het onderzoek van de hogere hersenfuncties van essentieel belang. De indruk die iemand maakt tijdens het gesprek geeft al veel informatie. Daarbij is van belang om te weten dat je altijd let op bewustzijn, aandacht en oriëntatie en dat de rest op indicatie getest worden.

Een overzicht:

Hersenfunctie Pathologie Hoe testen Bewustzijn Laag/veranderd/vernauwd?

•

Observatie patiënt, is hij angstig? Verward? Somnolent? Geïntoxiceerd?

Bepalend voor de kwaliteit van het verdere onderzoek! Oriëntatie ( Plaats, Tijd, Persoon)

Oriëntatiestoornis obv bewustzijnsstoornis danwel geheugenstoornis

• • • • • •

Aandacht en concentratie

Observatie: Geeft de patiënt de indruk dat hij weet waar hij nu is? Hoe bent u hier gekomen? Hoe laat is het? Welk seizoen, maand, jaar? Wie ben ik? Waar zijn we nu?

Verminderd

•

Observatie, kan de patiënt het gesprek volgen? Antwoord geven op de vraag? Snel afgeleid?

Delirant?

•

Observatie van de patiënt, plukken aan de deken, angstig en verward met een wisselend bewustzijn, met name in de schemering en ’s nachts verward.

83

• Geheugen en inprenting

Stoornis in het Lange termijn geheugen • •

Korte termijn geheugen (overlapt deels met oriëntatie)

• • •

Taalfuncties Stem

Dysfonie ( hese stem)

Spraak

Afonie ( geen stem) Dysartrie ( gestoorde motoriek van het spreken)

Denken

Wanen?

Taal

Dysfasie ( gestoord taalgebruik, meestal op basis van laesie in dominante hemisfeer)

Vertel eens over uw medische voorgeschiedenis, medicatie? ( let op lacunes) Heeft u de indruk dat uw geheugen veranderd is? Vraag naar bekende personen, (koningshuis etc.) Wie ben ik? Hoe bent u hier gekomen? Werkgeheugen; cijferreeksen nazeggen, omdraaien, 3 cijfers onthouden, later terug vragen)

Bv. Laryngitis Uitval n. recurrens Functionele klacht Observatie van de spraak tijdens anamnese Patiënt heeft bijzondere overtuigingen die niet op waarheid lijken te berusten • Observeer en luister goed naar de inhoud van het verhaal

Expressieve afasie ( laesie in Broca) Patiënt praat aarzelend, zoekt naar woorden, maar begrijpt wel wat gezegd wordt Receptieve afasie ( laesie in Wernicke) Patiënt praat vloeiend, maar maakt grammaticale fouten en gebruikt onjuiste woorden, begrip gestoord

84

Stel open vragen en observeer • Wat kan ik voor u doen? Gesloten (ja/nee-) vragen maken duidelijk of patiënt u begrijpt •

Geef een verbale opdracht terwijl u de patiënt strak aankijkt (dus geen visuele hints!) als: Kijk eens naar de deur Wijs uw bed eens aan

•

Gnosis

Agnosie ( niet kunnen herkennen van zintuigelijke indrukken) Asterognosie

•

• •

Tactiele extinctie

•

Waarnemingsstoornis, bijvoorbeeld hallucinaties

•

Laat patiënt de ogen sluiten, geef voorwerp in beide handen, laten benoemen.( lukt dit niet dan is er sprake van asterognosie) Schrijf een nummer in de hand van patiënt Patiënt met ogen dicht lichaamsdelen laten benoemen die u aanraakt. Wanneer bij twee gelijk aangeraakte lichaamsdelen slecht een wordt benoemd) Ziet of hoort u dingen die nadere mensen niet kunnen waarnemen?

Observeer de patiënt, en luister naar het verhaal Praxis

Apraxie ( het niet kunnen uitvoeren of imiteren van eenvoudige handelingen, zonder dat er sprake is van een stoornis van motoriek of begripsvermogen)

•

• •

Apraxie

Oordeelsvermogen en affect

Verstoord ziekte inzicht ( patiënt kan geen inschatting maken de ernst van zijn eigen toestand)

•

Labiel affect ( lachen of huilen op ongepaste momenten; bulbaire aandoening. Extreme onaangedaanheid, frontaal syndroom)

•

85

•

Laat patiënt een vuist maken, salueren, doen of hij tanden poetst, haren kamt etc. Laat handelingen links en rechts uitvoeren Geef een gecombineerde opdracht: dit vel papier twee keer dubbel vouwen, in de envelop doen en aan mij geven. Vragen aan patiënt waarom hij in het ziekenhuis is Hoe ernstig is het wat hij heeft Observatie van patiënt tijdens het gesprek, klopt de emotie die getoond wordt met de inhoud van het gesprek op dat moment.

Bijlage 2 EMV score Dit is een schaal, oorspronkelijk ontwikkeld ter beoordeling van trauma patiënten, waarbij het bewustzijnsniveau beoordeelt en gescoord kan worden. Er wordt gekeken naar drie reacties: - het openen van de ogen: E - de motorische reactie: M - de verbale reactie: V Door de reacties op toegediende prikkels na te gaan, wordt de reactiviteit van het cerebrum getest. Deze reacties worden getalsmatig gescoord en uitgedrukt in een EMV-score. Doel van de EMV score: Op eenduidige manier het bewustzijnsniveau beoordelen en scoren, waardoor er een duidelijk klinisch beeld van de patiënt wordt verkregen. Een goede observatie en verwerking ervan, is van belang omdat een gedaald bewustzijn kan wijzen op (ernstig) hersenletsel, tenzij er andere oorzaken in het spel zijn; drank, drugs, hypoglyceamie. Oorspronkelijk ontwikkeld ter beoordeling van trauma patiënten, wordt de EMV score nu gebruikt om mate van bewustzijnsdaling vast te stellen. Voordelen van de EMV score - eenduidige manier van scoren van het bewustzijnsniveau - betrouwbaar - geen onduidelijke/verwarrende formuleringen (suf, helder, beter dan gisteren, goed wekbaar e.d.) - verkrijgen van een duidelijk klinisch beeld van het bewustzijn - snelle manier om vooruitgang of achteruitgang van de toestand van de patiënt te signaleren Indicaties voor het uitvoeren van de EMV score - patiënten met een nog 'intact' bewustzijn, maar met een verhoogde kans op een bewustzijnsdaling - traumapatiënten: commotio cerebri of contusio cerebri - circulatiestoornissen: herseninfarct/hersenbloeding (SAB of SDH) - patiënten met een reeds gedaald bewustzijn, waarbij het verloop en de mate van bewustzijn vervolgd moet worden - verhoogde intracraniële druk (ICD): hersentumor, abces, gestoorde liquorafvloed, sinus trombose - patiënten waarbij de oorzaak van de bewustzijnsdaling niet bekend is

86

Uitvoering van de EMV-score openen van de ogen (E) Beoordeel of de patiënt: 4 – de ogen spontaan opent 3 – de ogen opent op aanspreken: bij stellen van een vraag 2 – de ogen opent na een pijnprikkel* 1 – de ogen niet opent beste motorische reactie aan de armen (M) Beoordeel of de patiënt: 6 -een opdracht uitvoert 5 – een toegediende pijnprikkel kan lokaliseren** 4 –na pijnprikkels ,de arm terugtrekt 3 –na pijnprikkels ,de arm abnormaal buigt 2 –na pijnprikkels ,de arm strekt 1 – geen motorische reactie op een pijnprikkel * pijnprikkel: druk voldoende stevig en lang ,op de orbitarand. Geef de patiënt tijd om te reageren.Een tweede pijnprikkel is met een refelxhamer druk uitoefenen op het nagelbed van de duim. Vergelijk steeds links en rechts, de beste score telt. * *Een patiënt lokaliseert wanneer hij gericht zijn hand uitsteekt in de richting van de pijnprikkel en minimaal over de mediaanlijn van het lichaam heen komt. verbale reactie (V) Beoordeel of de patiënt: 5 – adequate antwoorden geeft en georiënteerd is 4 – verward is, dwz gedesoriënteerd in plaats en tijd 3 – slechts losse woorden gebruikt zonder verband 2 – slechts met geluiden reageert op vragen en opdrachten 1 – helemaal niet reageert

87

88

Bijlage 3 Checklist onderzoek comateuze patiënt Setting: opgenomen (klinische) patiënt Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Onderzoek vitale functies controleer ademhaling, type ademhaling, circulatie en bloeddruk Algemene inspectie Onderzoek bewustzijn (EMV score) spreek aan met heldere, indringend luide stem beoordeel de oogrespons op aanspreken (E) vraag patiënt opdrachten uit te voeren (M) beoordeel de verbale respons (V) indien geen respons bij luid aanspreken: geef gedurende 5 s. een voldoende stevige pijnprikkel beoordeel de oogrespons op deze pijnprikkel (E) beoordeel de motorische respons van de arm op pijnprikkel (M) beoordeel de verbale respons (V) Bepaal de EMV-score en noteer deze (drie getallen: E-M-V) Student kan de verschillende onderdelen van de EMV score benoemen Inspectie Ademgeur, hoofd, aangezicht, mond, tong en oren Onderzoek hersenstamfuncties beoordeel de directe en indirecte pupilreacties en de oogstand beoordeel de corneareflex Onderzoek reflexen beoordeel spierrekkingsreflexen beoordeel de voetzoolreflex Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

89

90

PV-sessie Onderzoek coördinatie en balans Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 2 uur Opbouw: 20 min onderwijsleergesprek 30 min demonstratie door docent 50 min oefenen 10 min nabespreken Doelstelling: Student is na afloop in staat om het neurologisch onderzoek van coördinatie en balans uit te voeren en te beoordelen. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen studiestof en studenthandleiding. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Bekijken van bijbehorend filmmateriaal op de DVD van het boek Fysische Diagnostiek. Ter sessie: Onderwijsleergesprek. demonstratie onderzoek door docent, oefenen op elkaar van het onderzoek. Studiestof: Studiestof van eerdere Cg- en PV-sessies. Fysische Diagnostiek H 11.7 coördinatie en diadochokinese Filmmateriaal; horende bij dit hoofdstuk Kuks, Snoek. Klinische Neurologie (16e druk): H 5: Sturing van beweging Voor 15e druk: zie conversietabel achterin deze handleiding Kuks, Snoek, Fock. Praktische Neurologie H 10 Onzeker lopen H 59 vreemd lopen, nog niet vallen Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen: reflexhamer Bijlagen: 1. Checklist onderzoek coördinatie en balans

91

92

Bijlage1 Checklist Onderzoek coördinatie en balans Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Looppatroon Inspectie: paslengte, gangspoor, voetafwikkeling en armbewegingen Omdraaien, starten en stoppen Koorddansersgang, met gesloten ogen staan (proef van Romberg) en lopen Gelaat Inspectie: mimiek, oogknipperfrequentie, dyskinesieën, asymmetrie Ogen Oogvolgbewegingen, nystagmus Spraak Articulatie, volume, melodie Arm en hand Top-neusproef, top-topproef, diadochokinese, vaardigheid Been en voet Hiel-knieproef Tijdens het onderzoek uitleg tijdens het onderzoek geeft duidelijke instructies houdt contact met de patiënt soepele omgang met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

93

94

PV-sessie Onderzoek van de hersenzenuwen Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 1,5 uur Opbouw: 10 min onderwijsleergesprek 20 min demonstratie door docent 50 min oefenen 10 min nabespreken Doelstelling: Student is na afloop in staat om een screenend neurologisch onderzoek van de hersenzenuwen uit te voeren en te beoordelen. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen studiestof en studenthandleiding. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Opfrissen kennis van de (neuro)anatomie. Filmmateriaal behorende bij het boek Fysische diagnostiek bekijken. Powerpoint presentatie Hersenzenuwen bekijken (staat op Nestor, onder knop “weekindeling”). Ter sessie: Onderwijsleergesprek, oefenen onderzoek op medestudenten in drietallen, waarbij per ronde van rol gewisseld wordt tussen onderzoeker, patiënt en observator. Studiestof: Studiestof van eerdere Cg- en PV-sessies. Fysische Diagnostiek H 11.4 Filmmateriaal : horende bij dit hoofdstuk Kuks, Snoek. Klinische Neurologie (16e druk): H 6.1 tot 6.4: Hersenstam en –zenuwen H 9: Het visuele systeem H16: Aandoeningen van de hersenzenuwen Voor 15e druk: zie conversietabel achterin deze handleiding Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen: reflexhamer penlight Bijlagen: 1. checklist onderzoek hersenzenuwen

95

96

Bijlage 1 Checklist onderzoek hersenzenuwen Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Onderzoek n. olfactorius (n. I):

- eerst neus doorgankelijkheid testen - reuk

n. opticus (n. II):

- visuskaart (theoretisch) - gezichtsvelden; Perifeer volgens Donders, centraal met Amsler grid kaart - pupilreacties (afferente tak)

n. oculomotorius (n. III), n. trochlearis (n. IV) en n. abducens (n. VI): - inspectie: pupillen, lidspleet (n. III) - pupilreacties (n. III, efferente tak) - stand ogen - oogvolgbewegingen; dubbelbeelden? - convergentiereactie n. trigeminus (n. V):

- sensibiliteit gelaat en cornea(reflex) - kracht kauwspieren

n. facialis (n. VII):

- symmetrie gelaat - aangezichtsmotoriek

n. vestibulocochlearis (n. VIII) (n. acusticus en n. vestibularis): - gehoor - stemvorkproeven (Weber, Rinne) - nystagmus? n. glossopharyngeus en n. vagus (n. IX en n. X): - nasale spraak, heesheid - symmetrie farynxbogen, farynxreflex, slikken n. accessorius (n. XI) : - kracht m. trapezius (schouders optrekken) en mm. sternocleidomastoïdeus (hoofd draaien, kin op de borst tegen weerstand) n. hypoglossus (n. XII): - tongatrofie, fasciculaties - tongmotoriek

97

Tijdens het onderzoek uitleg tijdens het onderzoek geeft duidelijke instructies houdt contact met de patiënt soepele omgang met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

98

Cg-AB sessie: Psychiatrie 1 Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 2 uren Opbouw:20 min onderwijsleergesprek 40 min casus A 10 min nabespreken 40 min casus B 10 min nabespreken Doelstelling: Student is in staat een anamnese uit te voeren bij een patiënt met een psychiatrische klacht. Hierbij wordt aandacht geschonken aan de items die geleerd zijn bij de PV-sessie het Psychiatrische Onderzoek. Daarnaast is student in staat de anamnese te verwerken in een modelstatus. Studenttaken: Voorbereiding: Uitwerken van de patiëntcasus. Bekijk in de modelstatus, en in de stof horende bij de PV-sessie het Psychiatrisch Onderzoek, uit welke onderdelen de psychiatrische anamnese bestaat en werk deze onderdelen verder uit voor uw patiëntcasus. Bestuderen van de studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Ter sessie: Deelnemen aan rollenspellen (in tweetallen) en daarop reflecteren en feedback geven en ontvangen. Nadien: De casus waarbij u de rol van arts/co-assistent vertolkte uitwerken in de modelstatus. Tevens voorstel voor behandeling uitwerken in de modelstatus. Tijdens de volgende Cg-sessie Psychiatrie 2) zullen de modelstatus en de mogelijke behandelingsmogelijkheden besproken worden. Studiestof Studiestof van eerdere Cg- en PV-sessies en Introductie. Hengeveld et al. Leerboek Psychiatrie (1e druk, 2006): H 12: Angst- en dwangstoornissen H 13: Stress- en aanpassingsstoornissen H 14: Stoornissen met vooral lichamelijke symptomen H 16: Persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornissen NHG standaarden (via internet): M 44 Depressieve stoornis M 62 Angststoornissen DSM-IV is in te zien via de site van de CMB. Inloggen met het student- of UMCGpersoneelsnummer. Link: http://www.rug.nl/bibliotheek/catalogibestanden/elekbestanden/alphabetical/index Bijlagen: Casus a en b 99

Opdracht Werk de artsenrol uit voor casus A t/m C. Iedere student is een keer arts, een keer patiënt en een keer observator Bereid voor welke vragen u gaat stellen bij het uitvragen van de hoofdklacht en bij de speciële anamnese. Welke hypothesetoetsende vragen gaat u stellen. Formuleer een DD en benoem mogelijke afwijkingen die u zou kunnen verwachten bij het lichamelijk onderzoek. De student die de patiëntenrol voorbereidt, voert het beleidsgesprek: Denk aan een goede communicatie als u het gesprek voert. Bedenk als arts dat dit de laatste fase van het consult is. Een uitgebreide anamnese is in deze fase van het consult al achter de rug. Begin het beleidsgesprek met een korte samenvatting van de ziektegeschiedenis (zie casus) en ga uit van de gegeven diagnose. Volg het 6Step model in uw behandelgesprek. Bereid voor welk behandeladvies u zou geven met de gegevens die u nu ter beschikking hebt. Indien van toepassing schrijft u eveneens een recept uit. Raadpleeg ook het Farmacotherapeutisch Kompas. Werk de casus uit op het 6Step formulier en neem deze mee naar de sessie. De uitwerking is in de loop van het cursusjaar ook mogelijk via www.pscribe.nl.

100

Casus A Setting Spreekkamer huisarts Patiëntgegevens Dhr R van Rooijen, 43jaar Hoofdklacht Pijn op de borst Hulpvraag Heb ik het aan het hart? Voorgeschiedenis 1973 liesbreuk waarvoor operatie 1985 sportblessure knie li Twee jaar geleden gastro-intestinale klachten, waarvoor geen somatische oorzaak werd gevonden. Gedacht werd toen aan spanningen, mogelijk in verband met problemen rond de oudste dochter. Patiënt kreeg oxazepam 10 mg, zo nodig tot 3 maal daags te nemen (1 week). Anamnese

Stekende pijn in de borststreek, vooral links. Benauwd, kan niet goed ademhalen. Voelt zijn hart bonzen in de hals. Transpireert. Angstig, is bang dat hij ter plekke dood gaat.

Contextfactoren Gehuwd, twee dochters van 11 en 14 jaar. Werkt als beveiligingsbeambte. Medicatie:

Oxazepam 10 mg, z.n.

101

102

Casus B Setting Spreekkamer huisarts Patiëntgegevens Dhr Remkes, 46 jaar Hoofdklacht Slaapstoornissen Hulpvraag Help me van mijn problemen af Voorgeschiedenis 1964: cheilognathopalatoschisis, lipsluiting 1965: palatumcorrectie 1668-1975: meerdere malen otitis media acuta, logopedie 1974: sluiten kaakdefect en neuscorrectie 1979: Osgood Schlatter Psychiatrische klachten :na VWO-examen eenzame periode 2000 depressieve periode Vier weken geleden bezoek spreekuur ivm slaapstoornissen. Anamnese

De in verband met de slaapstoornissen vier weken geleden voorgeschreven dosering temazepam 10 mg z.n. werkte in eerste instantie goed. Maar toen de tabletten op waren kwamen de slaapstoornissen weer terug.

Contextfactoren Alleenstaand, werkt als ambtenaar bij de belastingdienst. Medicatie:

geen

103

104

Modelstatus bewegen: psychiatrie

versie okt. 06

Student:

Studentnr.:

Beoordelaar:

Datum:

Staflid / arts-assistent:

Stageweek: 1 2 3 4 5

Patiënt: M / V

Leeftijd:

Anamnese Hulpvraag patiënt / naasten (in eigen bewoordingen)

Hetero-anamnese: ja / nee

en/of reden van verwijzing

naam evt. informant

relatie

Hoofdklacht

1e Probleemlijst / Voorlopige differentiële diagnose

105

Medische voorgeschiedenis

Somatisch

Psychiatrisch (eerdere ziekteperioden, opname(s) of poliklinische behandel-contacten, diagnoses, medicatie en andere behandeling en de effecten daarvan)

Psychiatrische familieanamnese

Intoxicaties, verslavingen

(effecten, bijwerkingen)

Hypothese toetsende vragen (speciële anamnese)

106

Levensgeschiedenis, biografische gegevens

Ouderlijk gezin (moeder, vader, broers en zusters, gezinsklimaat, stressvolle gebeurtenissen, (psychiatrische) ziekten)

Eerste ontwikkeling (perinataal, functie-ontwikkeling, taal- en gedragsstoornissen op kleuter- en kinderleeftijd, sociale aanpassing)

Schoolopleiding (scholen, doublures, leerproblemen, schoolaanpassing, vriendschappen, latere opleidingen)

Adolescentie (relatie met ouders, leeftijdgenoten en autoriteiten; psychoseksuele ontwikkeling, sociale contacten, gedragsstoornissen, emotionele klachten, alcohol- en druggebruik)

Partner en gezin (relaties, stabiliteit, vaste partner(s), huwelijken, kinderen)

Beroep / carrière (leeftijd begin werk, beroepen in chronologische volgorde, ambities, werkbevrediging, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid)

Huidige leefomstandigheden (huisvesting, financiën, sociaal netwerk, belastende factoren)

107

Globale Screening belangrijke psychiatrische stoornissen Angststoornis Depressie Manie Dwang Psychose

Verslaving

Angstig of paniekerig (geweest)? Vooral in speciale situaties? Neerslachtig, somber, depressief? Te opgewekt, uitgelaten of geprikkeld zonder reden? Steeds dingen controleren die al gedaan zijn? Tegen de zin in terugkeren van bepaalde gedachten? Ervaringen (gehad) die moeilijk te verklaren zijn, zoals stemmen horen of dingen zien? Beïnvloeding door bepaalde krachten of machten van buitenaf? Achterdocht? Andere vreemde denkbeelden? Problemen (gehad) die verband houden met alcohol of andere middelen?

Gezondheidszorgsysteem

Medicatie / zelfmedicatie

Allergieën

Voeding/dieet

2e Probleemlijst / Voorlopige differentiële diagnose

108

niet

matig

Ernstig

Actuele context Somatisch Psychisch Sociaal

(zie tabel a-h)

Zorg

ADL / IADL a. Wassen Kleden Eten Toiletbezoek Mobiel in huis Boodschappen doen Huishoudelijk werk verrichten Medicijnen beheren Geld beheren Telefoneren Openbaar vervoer / auto

zelfstandig

Sociale rollen b. Gezinsrol

niet

c.

Familierol

d. e. f. g.

Partnerrol Ouderrol Burgerrol Sociale rol

h.

Beroepsro l

(bijdrage aan de sfeer, instandhouden, aandeel in economische zelfstandigheid) (emotionele band met ouders, broers en zusters) (emotionele band, seksuele relatie) (emotionele band met eigen kinderen) (interesse/deelname maatschappelijk leven) (kwaliteit frequentie, en omvang contacten met vrienden en (goede) kennissen) bezigheden (dagelijkse (werk/opleiding), werkprestatie, omgang met collega’s)

3e Probleemlijst / Voorlopige differentiële diagnose

109

niet zelfst.

matig

Ernstig

Tractus anamnese Algemeen

Tr. Circulatorius Tr. Respiratorius Tr. Digestivus Tr. Urogenitalis Tr. Locomotorius Tr. Cerebrospinalis Endocriene organen Huid en slijmvliezen Hematologisch

4e Probleemlijst / Voorlopige differentiele diagnose

110

Psychiatrisch onderzoek Algemene indruk

Uiterlijk (lichamelijke gezondheid, leeftijdsschatting, verzorging)

Contact en houding (contactlegging, oogcontact, aard contact,

Ziektebesef, -inzicht en –gedrag

Motoriek en gedrag (spraak, mimiek, beweeglijkheid, (in)adequaatheid)

Cognitieve functies

Bewustzijn

Oriëntatie (tijd plaats, persoon)

Aandacht (vasthouden, verdelen)

Geheugen (inprenting, lange termijn)

Intellectuele functies (oordeels- en abstractievermogen, planning, intelligentie-niveau, taal)

Waarneming (intensiteit, illusies, hallucinaties)

Zelf- en realiteitsbeleving (depersonalisatie, derealisatie, dissociatieve

Denken-vorm (tempo en samenhang)

Denken-inhoud (pre-occupatie, betrekkingsideeën, achterdocht, waan)

111

Emotionele functies

Spanning (piekeren, gejaagdheid, vermoeibaarheid, prikkelbaarheid)

Stemming (depressie, anhedonie, affectvervlakking, maniform)

Affect (adequaatheid, labiliteit, vervlakking, theatraliteit)

Angst (algemeen, paniek, vermijdingsgedrag)

Dwangverschijnselen (gedachten, handelingen)

Drangverschijnselen (impulsiviteit, tics, vreetbuien, automutilatie,

Premorbide persoonlijkheid

Zelfbeschrijving van patiënt, wanneer in normale doen (autoanamnestisch) of beschrijving van patiënts habituele persoonlijkheid door anderen (hetero-anamnestisch)

Suïcidaliteit

(doodsgedachten, plannen, pogingen, inschatting van risico op (herhaald) suïcidaal gedrag)

112

Opvallende deviante persoonlijkheidstrekken

Cluster A

Cluster B

Cluster C

Samenvattende persoonlijkheids beschrijving

(inclusief gezonde en sterke kanten)

Probleemlijst psychiatrisch onderzoek

113

Samenvatting

Actuele probleemlijst 1.

Differentiële diagnose -

2.

-

3.

-

Vastgestelde co-morbiditeit

actief

114

inactief

Psychiatrische werkdiagnose

Classificatie volgens DSM IV As I As II As III As IV

Relevante context (prognose op korte en lange termijn) Somatisch

Psychisch

Sociaal

Zorgsysteem

115

Beleidsplan Diagnostisch beleid

doel:

Diagnost. overwegingen Keuze lab., beeldvormend onderzoek, overig (+ motivering):

Consult nodig? Therapeutisch beleid

1. Doel:

Sixstepp (1-6)

2.

Evaluatie evt. bestaande behandeling voor deze werkdiagnose (op effectiviteit, veiligheid en therapietrouw):

Therapeut. overwegingen 3.

Behandelingsmogelijkheden (indicatiegericht)* - niet medicamenteus: - medicamenteus:

*prioriteren op effectiviteit, veiligheid, toepasbaarheid en kosten 4.

Kiezen voor geschikte behandeling (patiëntgericht)

5.

Definitieve behandeling (+ motivering) - niet medicamenteus: - medicamenteus (keuze, sterkte, toedieningsvorm, dosering):

Beleid t.a.v. evt. bestaande behandeling voor deze werkdiagnose: 6.

Controlemaatregelen / follow-up: 116

Beleid bij crises

Evaluatie bestaande behandeling co-morbiditeit, (medicamenteus / niet medicamenteus) Nevendiagnose

Bijbehorende behandeling

1.

2.

3.

117

Beleid t.a.v. bestaande behandeling

118

Cc-sessie Neurologie en Psychiatrie Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 3 uren Doelstelling: Student is in staat een volledig consult uit te voeren bij een simulatie patiënt. Alle fasen van het consult dienen aan bod te komen. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen van de studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Bestuderen van de cheklists tot nu toe. Ter sessie: Actieve deelname aan de Cc-sessie: in de rol van co-assistent die de anamnese uitvoert en als toehoorder, die feed-back geeft. Studiestof: Studiestof van eerdere Cg- en PV-sessies. Hengeveld et al. Leerboek Psychiatrie Hoofdstuk 14 stoornissen met vooral lichamelijke symptomen Hoofdstuk 15.3 suicidaal gedrag Hoofdstuk 17 Psychiatrie in de eerste lijn Hoofdstuk 18 spoedeisende psychiatrie NHG standaarden (via internet): M19 Hoofdpijn M 21 Dementie M 44 Depressie M 62 Angstoornissen M 75 Duizeligheid Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen: reflexhamer stethoscoop penlight

119

120

Z-sessie

opdrachten worden op nestor geplaatst

121

Opdracht: maken van toetsvragen. Soort: zelfwerkzaamheid, plenaire bespreking als onderdeel van de Z-sessie in week 3 Groepsgrootte: 12 studenten Duur: voorbereiding gedurende de eerste 3 weken bespreking in de Z-sessie; 1 uur Doelstelling: Naar aanleiding van eerdere evaluaties van het blok, is gebleken dat de kwaliteit van de toetsvragen door vele studenten als onvoldoende wordt beoordeeld. Doel van de toets is zowel het examineren van de bestudeerde KTC stof als de voor de te lopen klinische stage als relevant beschouwde leervragen. Doelstelling van deze opdracht is de student alert laten zijn op mogelijke onderwerpen tijdens de KTC weken, die zich lenen voor het maken van een toetsvraag. Hierbij zijn alle onderwerpen waar veel vragen over zijn geschikt. Door een toetsvraag te ontwikkelen, verdiept de student zich in de stof. Tijdens de Z-sessie wordt de vraag aan medestudenten voor gelegd en getoetst op inhoud en kwaliteit. Gemaakte vragen worden volgens een format digitaal aangeleverd aan de coördinator/ examinator van het blok Beweging ([email protected]). Kwalitatief goede vragen worden in het examen opgenomen. Gebruik voor het ontwerpen van de toetsvragen onderstaand format.

Lever de toetsvragen per Blok groep in na de Z-sessie in Week 3 ten laatste op de maandag van week 4. Vragen die niet op tijd zijn ingeleverd, worden niet beoordeeld of meegenomen in de komende toets.

122

Standaardformaat vragen in Word-document

Algemeen: • •

Als een vraag eindigt op een punt, dan beginnen de mogelijke antwoorden met een HOOFDLETTER. Eindigt de vraag op een dubbele punt, dan beginnen de mogelijke antwoorden met een kleine letter.

Multiple choice vragen. •

Elke vraag begint met een nummer (géén automatische nummering hanteren), gevolgd door een punt. Voorbeeld: 3.

•

Een eventuele inleiding (stam) op een vraag wordt cursief geschreven en volgt direct na het nummer, gescheiden door tenminste één spatie. Voorbeeld: 3. Over de lichtsnelheid zijn verschillende theorieën ontwikkeld. Algemeen wordt echter aangenomen dat deze snelheid constant is.

•

De vraag zelf volgt direct na de stam, gescheiden door één regel wit. Voorbeeld: 3. Over de lichtsnelheid zijn verschillende theorieën ontwikkeld. Algemeen wordt echter aangenomen dat deze snelheid constant is. Wie berekende de exacte snelheid van het licht?

•

Elk antwoord begint met een letter (géén automatische nummering hanteren), gevolgd door een punt. Voorbeeld: 3. Over de lichtsnelheid zijn verschillende theorieën ontwikkeld. Algemeen wordt echter aangenomen dat deze snelheid constant is. Wie berekende de exacte snelheid van het licht? a. Albert Einstein b. Albert Michelson c. Thomas Edison d. Guglielmo Marconi

123

•

Het juiste antwoord wordt voorafgegaan door een asterix (géén spatie tussen asterix en antwoord!). Voorbeeld: 3. Over de lichtsnelheid zijn verschillende theorieen ontwikkeld. Algemeen wordt echter aangenomen dat deze snelheid constant is. Wie berekende de exacte snelheid van het licht? a. Albert Einstein *b. Albert Michelson c. Thomas Edison d. Guglielmo Marconi

Juist/Onjuist vragen •

De syntax is hetzelfde als bij multiple choice vragen. Voorbeeld:

3. Albert Michelson berekende de exacte snelheid van het licht. *a. Juist b. Onjuist

124

Cg-AB sessie Psychiatrie 2 Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 1,5 uur Opbouw: 30 min onderwijsleergesprek 30 min nabespreken casus A 30 min nabespreken casus B Doelstelling: Student is in staat een consult uit te voeren bij een patiënt met een psychiatrische klacht, een modelstatus uit te werken en een behandelvoorstel te doen. Student is hierbij op de hoogte van nietmedicamenteuze en medicamenteuze behandelmogelijkheden. Studenttaken: Voorbereiding: De casus waarbij de student tijdens de vorige Cg-sessie de rol van co-assistent/arts was, dient uitgewerkt te worden in de modelstatus. Hierbij richt de student zich op de niet-medicamenteuze en medicamenteuze mogelijkheden in de betreffende casuïstiek. Hierbij dienen enkele vragen aan bod te komen; Wat is precies cognitieve gedragstherapie? Wat is interpersoonlijke therapie? Hoe worden deze therapieen toegepast? Welke antidepressiva zijn er?Welke werking en bijwerking is van belang bij de behandeling. Welke anxiolytica zijn er? Welke werking en bijwerking is van belang bij de behandeling. Hoe voer je het best een gesprek met een suïcidale patiënt? Wat zijn de mogelijkheden voor de huisarts wanneer hij geconfronteerd wordt met een psychiatrische patiënt die crisisinterventie nodig heeft? ( www.umcg/psychiatrie/de balie, of op Lentis) • • • • • • •

Ter sessie: Nabespreken en toelichten van modelstatus. Verschillende behandelopties bespreken.

125

Studiestof: Studiestof van eerdere Cg- en PV-sessies en Introductie. Hengeveld et al. Leerboek Psychiatrie (1e druk, 2006): Hoofdstuk 15.3 suïcidaal gedrag Hoofdstuk 17 Psychiatrie in de eerste lijn Hoofdstuk 18 Spoedeisende psychiatrie Hoofdstuk 8 Behandeling NHG standaarden (via internet): M 44 Depressieve stoornis M 62 Angststoornissen Farmacotherapeutisch Kompas 2010: 1 Centraal zenuwstelsel (psychische aandoeningen): inleidende teksten. Benzodiazepinen: werking en bijwerkingen Antidepressiva: werking en bijwerkingen Reader: Psychofarmacologie voor de basisarts (achterin deze handleiding) Richtlijnen farmacie Groningen: depressie, angst Link: http://proeftuinfarmaciegroningen.tmade.nl/ via internet is informatie te bekijken van het centrum voor cognitieve gedragstherapie. www.ccgt.nl

126

PV-sessie Onderzoek van de knie Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 2 uur Opbouw: 30 min onderwijsleergesprek/ herhaling anatomie 20 min demonstratie door de docent 60 min zelf oefenen van het onderzoeken 10 min nabespreking/vragen Doelstelling: Student is na afloop in staat om het onderzoek van de knie volgens het standaard onderzoek uit te voeren en te beoordelen. Daarnaast is de kennis van de anatomie herhaald en toegepast in de praktijk. Ook het onderzoek op indicatie is gedemonstreerd en geoefend Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen studiestof en studenthandleiding. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Opfrissen kennis van de anatomie van de onderste extremiteit. Filmmateriaal behorende bij het onderzoek van de knie bekijken op de DVD behorende bij het boek Fysische Diagnostiek. Ter sessie: Onderwijsleergesprek/herhalen anatomie, oefenen onderzoek op medestudenten in drietallen, waarbij per ronde van rol gewisseld wordt tussen onderzoeker, patiënt en observator. Studiestof: Studiestof van eerder Cg- en PV- sessies. Fysische Diagnostiek H 10 Bewegingsapparaat tot 10.3 H 10.5.4 en verder anatomie en onderzoek van de knie filmmateriaal bij dit hoofdstuk Verhaar et al. Orthopedie (2e druk) H 8.5: Sportletsels; specifieke knie- en enkelletsels H 12.6: letsels van knie H 29: Aandoeningen van de knie 1e druk: H11.6, H28 NHG standaarden (via internet): M65,66,67: Knieproblemen

127

Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen: reflexhamer Bijlagen: 1. theorie van het onderzoek van de knie 2. checklist onderzoek van de knie 1 3. checklist onderzoek van de knie 2

128

Bijlage 1 Theorie van het onderzoek van de knie Beschrijving van vaardigheden Algemeen Voor het onderzoek van de knie gelden dezelfde algemene voorwaarden als voor elk lichamelijk onderzoek. Vraag de patiënt zich uit te kleden, waarbij de onderbroek en bovenkleding aangehouden kunnen blijven tenzij je de heup en de rug wilt onderzoeken. Vergelijk steeds beide knieën en zorg er voor dat je steeds eerst de niet-aangedane zijde onderzoekt. Tenzij anders vermeld (bijvoorbeeld bij inspectie) doe je bewegingsonderzoek van de knie terwijl de patiënt op zijn rug op de onderzoeksbank ligt met zijn benen (voor zover mogelijk) gestrekt. Inspectie staand Benen Laat de patiënt staan met het gezicht naar je toe. Vraag hem met de voeten evenwijdig aan elkaar te gaan staan met de voeten iets uit elkaar. Bekijk nu de benen waarbij je let op de vorm van de benen. Bestaat er reeds zwelling van het kniegewricht, als een bovenbeen smaller lijkt dan het andere kan er sprake zijn van atrofie van de m. quadriceps femoris. Om te beoordelen of de patiënt X- of O-benen heeft trek je een denkbeeldige lijn vanaf de SIAS naar het midden van de voorvoet. Deze lijn hoort midden over de patella heen te gaan. Als de patellae mediaal van deze lijn liggen heeft de patiënt Xbenen (genua valga), als de patellae lateraal van deze lijn liggen heeft de patiënt O-benen (genua vara). Kijk vervolgens of de patellae van beide benen op gelijke hoogte en plaats zitten en of beide benen gelijk belast worden. Controleer aan de achterzijde tevens de hoogte van de knieplooi. Huid Inspecteer de huid rondom en boven het kniegewricht op littekens, kleurveranderingen en andere huidlaesies. Looppatroon Laat de patiënt (als hij dit kan) enige malen door de spreekkamer heen en weer lopen. Let op beperkingen (loopt de patiënt ‘mank’?) en op gelijke belasting van de benen. Let ook op de strekfase van de knie: wordt de knie tijdens het lopen gewoon gestrekt, overstrekt of is er sprake van antecurvatie? Inspectie liggend Hier kijk je naar een afwijkende stand (fractuur), trofische aspecten, maar tevens de inspectie van de Hydrops testen. Hydrops/haemarthros testen Ook hier ligt de patiënt met de benen voor zover mogelijk gestrekt. Als er sprake is van een fors gezwollen knie is het extra pijnlijk voor de patiënt om de knie helemaal te moeten strekken; leg dan een opgerolde handdoek onder de knie zodat hij licht gebogen blijft. Inspectie Fossae parapatellares Bekijk de contouren van de knie naast de patella. Normaal zijn hier ‘kuiltjes’ te zien. Als deze ‘kuiltjes’ gevuld zijn (verstreken of zelfs bol) is er een forse hoeveelheid hydrops aanwezig.

129

Testen Leegstrijken fossae parapatellares Strijk met een hand eerst de mediale fossa parapatellaris leeg. Dit doe je door met je handrug van distaal naar proximaal ruim over het gebied van de fossa te strijken. Strijk nu met je andere hand de laterale fossa leeg van distaal naar proximaal. Tegelijkertijd kijk je of de mediale fossa weer gevuld wordt door het leegstrijken van de laterale fossa. Danse patellaire Vraag de patiënt zijn benen (die gestrekt op de onderzoeksbank liggen) goed te ontspannen. Vooral de m. quadriceps moet ontspannen zijn, je kunt dit controleren door met je hand een paar keer het bovenbeen ‘los te schudden’. Leg nu een vinger midden op de patella en probeer de patella naar beneden te drukken. Als je voelt dat de patella tegen het femur ‘aantikt’ voel je dus dat je de patella door het vocht heen naar beneden drukt. Als je niet spontaan een ‘danse patellaire’ kunt opwekken, strijk je eerst de recessus suprapatellaris leeg. Leg hiervoor een hand dwars op het bovenbeen, ongeveer 10 cm boven de patella. Strijk nu stevig met je hand van craniaal naar caudaal tot op de bovenrand van de patella en hou je hand goed aangesloten. Probeer nu met een vinger van je andere hand de patella op het femur te drukken. Stand van Bonnet Pral gespannen knie die niet te strekken is maar spontaan in 30 o flexie op de bank wordt gelegd. Bewegingsonderzoek Voor de knie zijn in onderstaande grafiek de normaalwaarden aangegeven, let wel er bestaat veel variatie binnen normaal. Om goed inzicht te verkrijgen in de “normale “bewegingsuitslag van een gewricht bij een patient is links-rechts vergelijken essentieel!

Meting van de normale bewegingsuitslagen van de knie uit Clinical Tests for the Musculoskeletal System1

130

Actief bewegingsonderzoek Vraag de patiënt zijn knie zo ver mogelijk te buigen door zijn hiel over de onderzoeksbank naar de bil te schuiven. Je kunt nog de kracht van de kniebuigers testen door in deze uiterste bewegingsstand de hiel met beide handen te omvatten en de knie proberen te strekken door aan de hiel te trekken. De patiënt probeert de maximale flexiestand vast te houden. Laat de patiënt dan zijn benen weer strekken en vraag hem de enkels op te tillen van de onderzoeksbank door de knieën te overstrekken. Je kunt deze hyperextensie het best beoordelen als je beide benen tegelijk test. De kracht van de extensoren kun je testen door een arm of vuist in de knieholte te leggen, de knie is dan een beetje gebogen. De patiënt moet nu zo krachtig mogelijk proberen de knie ‘recht te maken’. Passief bewegingsonderzoek Om de passieve flexie te testen omvat je met een hand de enkel van de patiënt en je andere hand leg je op het distale deel van het bovenbeen net boven het kniegewricht. Probeer nu de hiel van de patiënt over de onderzoeksbank naar de bil te schuiven. Hierbij wordt dus eigenlijk ook getest of de heup goed kan buigen. Als de patiënt het moeilijk vindt zijn been ontspannen te houden, kun je met een hand ook de knie ondersteunen door je hand in de knieholte te leggen. De extensie test je door het been na passieve flexie weer ‘terug te begeleiden’ naar strekstand; ook dit gaat soms beter als je een hand onder de knie houdt. Hyperextensie test je door met een hand het gestrekte been bij de enkel een paar cm op te tillen van de onderzoeksbank en de knie als het ware te laten ‘doorzakken’. Je kunt ook je andere hand op het bovenbeen leggen, ongeveer 10 cm boven de patella en met deze hand de knie overstrekken. Let bij de passieve bewegingen op bewegingstraject, bewegingsverloop, pijn en op het eindgevoel. Weerstandtesten M. Quadriceps Hierbij leg je de onderarm onder te testen knie door op het ernaast gelegen bovenbeen (net boven de knie). De te testen knie laat je nu strekken en met de andere arm druk je op het distale onderbeen (net boven de enkel) de knie in flexie. Je vraagt naar pijn en let op de extensie kracht. M. Hamstrings De patiënt ligt in buikligging. Je laat het te testen been in de knie flexeren tot ± 90o. Druk nu het onderbeen in extensie en vraag de patiënt dit tegen te houden. Vraag naar pijn en let op krachtsverlies. Palpatie Palpeer steeds de niet-aangedane zijde eerst. Vraag de patiënt aan te geven wanneer het pijn doet en let ook steeds op de gelaatsuitdrukking van de patiënt. Temperatuur Vergelijk tegelijkertijd de temperatuur van de knieën. Voel met de rugzijde van je hand eerst de temperatuur van het bovenbeen (boven spieren) en vergelijk deze met de temperatuur boven en naast de patellae.

131

Mediale en laterale collaterale banden De mediale collaterale band is te voelen als een ongeveer 1,5 cm brede platte bandstructuur halverwege de mediale gewrichtsspleet. Dit ligament is het snelst te lokaliseren als je eerst de gewrichtsspleet van voor naar achteren palpeert. Als je band ter hoogte van de gewrichtsspleet gevonden hebt kun je de band naar caudaal en craniaal vervolgen. Let op pijn en of links en rechts ‘gelijk’ aanvoelen. De laterale collaterale band is een veel rondere structuur die op dezelfde wijze is te palperen maar nog beter te voelen is wanneer de patiënt de te onderzoeken knie buigt en over de andere knie legt. Je voelt nu een strak gespannen ronde peesachtige structuur loodrecht op de laterale gewrichtsspleet. Synoviale omslagplooi Je kunt de synoviale omslagplooi het beste voelen 2 tot 3 cm boven de patella. Je voelt als je van distaal naar proximaal palpeert een strengetje onder je vingers heen en weer rollen. Let bij palpatie op de dikte van de plooi (vergelijk tegelijkertijd links en rechts) en op eventuele pijn. Tuberositas tibiae Palpeer ter hoogte van de aanhechting van de patellapees op het onderbeen. Vraag naar pijn en voel naar zwelling Knieholte Palpeer de knieholte af naar evt. zwelling. Dit zou kunnen wijzen op een synovia uitstulping (Bakerse cyste). Patellofemoraal gewricht Sporen van de patella in de femorale groeve Leg een hand in de lengte over de patella. Vraag nu de patiënt om zijn knie te buigen door de hiel over de onderzoeksbank naar de bil te trekken. Tijdens deze beweging hou je je hand op de patella en voel je dat de patella bij flexie naar lateraal afbuigt. Je kunt met je andere hand de enkel omvatten om het been enigszins te sturen tijdens het buigen. Vergelijk links en rechts en probeer te beoordelen of de patella te veel afbuigt (bijvoorbeeld je ziet een links-rechts verschil). Tijdens de beweging voel je ook naar crepitaties. Dit voel je als een soort ‘knarsen’ onder je hand. Palperen patella facet Als het been gestrekt en ontspannen op de onderzoeksbank ligt, kun je de patella naar mediaal en lateraal bewegen. Dit doe je door de patella met duim en wijsvinger van beide handen te omvatten. Duw de patella eerst iets naar mediaal en palpeer met je andere vingers de mediale onderrand, waarbij je let op pijn en oneffenheden (normaal voelt het glad aan). Vervolgens duw je de patella iets naar lateraal en palpeer je de laterale onderrand. Apprehensiontest Laat de patiënt zijn knie actief in ongeveer 30 o flexie brengen. Duw nu met duim en wijsvinger van beide handen de patella naar lateraal en mediaal. De patella hoort bij deze hoek niet beweeglijk te zijn. Specifieke testen Menisci Het onderzoek naar menisci kan voor de patiënt pijnlijk zijn! Geef dit steeds duidelijk van te voren aan.

132

Meniscus provocatie testen Mediale meniscus: Flecteer de te testen knie ± 90o en fixeer deze met de hand. Omvat met de andere hand de voet van de patiënt en draai het onderbeen in exorotatie. Flecteer en extendeer vervolgens de knie volledig en vraag naar pijn. Laterale meniscus: Voor het testen van laterale meniscus flecteer je de knie weer tot 90o. Je endoroteert het onderbeen en herhaalt het flecteren en extenderen van de knie. Pijnklachten zouden kunnen wijzen op meniscus problematiek en kan een indicatie zijn voor nadere diagnostiek (MRI/arthroscopie). Wanneer er geen pijn optreedt is de test negatief en bestaat er geen verdenking op een meniscusletsel. Kniebanden Let bij alle testen van het bandapparaat steeds op een (eenzijdig) toegenomen beweeglijkheid en op pijn. Vergelijk ook hier weer direct links en rechts! Varus- en valgusstress Ondersteun met een hand in de knieholte de knie. Flecteer de knie ca. 15 o. Met je andere hand omvat je het onderbeen net boven de enkel. Fixeer de plaats van de knie en probeer met je andere hand het onderbeen ten opzichte van de knie naar buiten (valgusstress) en naar binnen (varusstress) te bewegen. Proef van Lachmann Buig de knie tot een stand van ongeveer 30 o flexie. Vraag de patiënt het been volledig te ontspannen, dit kan alleen maar als je de knie goed steunt. Ondersteun het bovenbeen van de patiënt door je hand net boven de knie te leggen. De andere hand ondersteunt het onderbeen net distaal van de knieholte. Je hebt nu het been goed gefixeerd. Probeer vervolgens het tibiaplateau ten opzichte van het bovenbeen naar voren te bewegen, door de hand die het onderbeen ondersteunt naar voren te bewegen terwijl de andere hand het bovenbeen fixeert. Wanneer hier bewegingsmogelijkheid aanwezig is pleit dit voor een aandoening van de voorste kruisband. Schuifladetest De schuifladetest lijkt op de proef van Lachmann, alleen voer je hem nu uit bij een 90 o gebogen knie. Nu kun je makkelijker met beide handen het onderbeen omvatten terwijl je de duimen in de fossae parapatellares legt ter palpatie. Je voorkomt het verschuiven van het onderbeen over de bank door op de voet van de patiënt te gaan zitten. Beweeg het tibiaplateau naar voren en naar achteren bij het naar je toe trekken van het onderbeen (voren) test je de voorste kruisband en bij het van je af duwen (achteren) test je de achterste kruisband. Gravity sign Vraag de patiënt zijn knieën en heupen 90 o te buigen. Leg een arm onder de hielen van de patiënt en laat de onderbenen volledig op je arm rusten. Met je andere arm ‘hou je de knieën bij elkaar’ door de bovenbenen net boven het kniegewricht te ondersteunen. De patiënt kan nu zijn benen beter ontspannen. Bekijk nu op ooghoogte het tibiaplateau en kijk of één plateau ten opzichte van de ander naar beneden ‘zakt’. In geval van ongelijke hoogte is de achterste kruisband van de ‘laagste knie’ aangedaan.

133

Inleiding Afhankelijk van de klachten van de patiënt en je differentiaal diagnose maak je een selectie uit de mogelijke onderzoeken. Toch zijn er een aantal onderdelen van het knieonderzoek die je steeds uitvoert; dus ongeacht de differentiaal diagnose. Dit zijn de inspectie, bewegingsonderzoek, onderzoek naar hydrops en palpatie. Afhankelijk van je D.D. kun je dit onderzoek nog uitbreiden met onderzoek van het patellofemoraal gewricht, van de menisci of van de banden. Inspectie Benen Bij inspectie van de benen let je op een aantal aspecten. Allereerst let je op vormafwijkingen van de benen zoals zwelling van het gewricht, atrofie van de spieren of valgus (X) of varus (O) stand van het gewricht Bij een zwelling van het gewricht kan de knie licht gebogen zijn (bonnetse stand) en dit pleit voor een intra-articulaire aandoening. Bij aandoeningen van het kniegewricht zal snel (meestal binnen twee weken) atrofie van de m.quadriceps femoris (met name van de m.vastus medialis) optreden doordat het aangedane been bij staan en lopen ontzien wordt. Als je eenzijdige atrofie van het bovenbeen ziet kan dit wijzen op een aandoening van de knie. Bij genua valga (X-benen) staat de knie ‘teveel’ naar binnen, bij genua vara (O-benen) staat de knie ‘teveel’ naar buiten. Als je bij iemand valgus of varus constateert, kan dit fysiologisch zijn of het gevolg van standsafwijkingen van de voet. Het kan ook een gevolg zijn van vergevorderde artrose van de knie. Omgekeerd is het zo dat het hebben van valgus of varus benen een afwijkende belasting van de knie betekend: dit kan leiden tot vroegtijdige slijtage. Let bij inspectie ook op de hoogte en plaats van de patella. De knieplooi is tevens en goed referentiekader. Als ze niet op gelijke hoogte staan kan er een beenlengteverschil bestaan, bijvoorbeeld na een fractuur of aangeboren groeistoornis. Als de patellae op gelijke hoogte staan, maar een patella staat meer naar buiten dan de andere, kan er sprake zijn van een subluxatie van de patella. Let tenslotte op gelijke belasting van beide benen. Als een been ontzien wordt kan dit wijzen op pijn. Dit betreft dan een antalgische houding. Huid Op de huid kunnen littekens zichtbaar zijn, b.v. van een vroegere knieoperatie. Verder let je op kleurveranderingen (blauw bij een hematoom, rood bij b.v. ontsteking) en op andere huidlaesies. Looppatroon Bij inspectie van het looppatroon zullen ernstige beperkingen je opvallen. Soms kan een patiënt niet eens op een been staan; dit kan b.v. wijzen op een fractuur of een ernstige zwelling en pijn in het gewricht. Als de patiënt wel kan lopen let je op gelijke belasting van de benen en op de standfase van het been. Als de patiënt niet ‘symmetrisch’ loopt kan dit allerlei oorzaken hebben: knieafwijkingen, maar ook problemen in heup, voet, rug, neurologische aandoeningen, etc. Tijdens het lopen let je ook op de ‘strekfase’ van de knie. Als iemand tijdens het lopen zijn knie niet volledig strekt, houdt hij zijn knie in antecurvatie. Overstrekken van de knie tijdens het lopen heet recurvatie. Het vaststellen van ante- of recurvatie heeft geen specifieke klinische betekenis: het kan wijzen op allerlei afwijkingen bijvoorbeeld op pathologie van menisci, banden of op pijn. Het kan ook een verkeerde gewoonte zijn zonder onderliggende pathologie. Dit kan door de afwijkende belasting leiden tot vroegtijdige slijtage.

134

Hydrops/haemarthros testen Hydrops is een vochtophoping in een bestaande holte, in dit geval in het kniegewricht. Het vocht kan bestaan uit bloed (haemarthros), pus of synoviaal vocht. Dit onderscheid kun je dus alleen na een punctie maken. Hydrops van de knie komt bij veel aandoeningen voor: trauma van banden, menisci en kapsel, ontstekingen, irritatie, aandoeningen van het kraakbeen (chondropathie, artrose), etc. Je kunt hydrops middels inspectie en palpatie bepalen op een aantal verschillende manieren. Sommige testen tonen grote hoeveelheden vocht aan. Als deze positief zijn, hoef je de meer gevoelige testen uiteraard niet meer uit te voeren. Andersom is het niet zinnig een grove test uit te voeren als blijkt dat bij de gevoelige test geen vocht aantoonbaar is. Het gaat om het aantonen van vocht en om een schatting van de hoeveelheid. Inspectie Stand van Bonnet Bij de stand van Bonnet houdt de patiënt zijn knie in ongeveer 30 o flexie. Bij deze stand is de inhoud van het gewricht maximaal. Dus als de knie van een patiënt in de stand van Bonnet ligt, betekent dit dat er veel vocht in de gewrichtsholte zit. Fossae parapatellares Als de patiënt de knie min of meer gestrekt houdt kun je een behoorlijke hoeveelheid vocht ook nog zien door naar de fossae parapatellares te kijken. Als er geen hydrops is zijn deze fossae enigszins hol door de negatieve druk in het gewricht. Als de fossae parapatellares verstreken zijn of zelfs bol staan is er een forse hoeveelheid hydrops. Testen Leegstrijken fossae parapatellares Een ‘spoortje’ hydrops is aan te tonen door de fossae parapatellares leeg te strijken. Het vocht dat zich in de fossae parapatellaris bevindt, wordt nu verplaatst naar de fossa suprapatellares danwel naar de gewrichtsholte. Als de fossae parapatellares zich na het leegstrijken weer met vocht vullen is een lichte hydrops aangetoond. Danse patellaire Normaal ligt de patella tegen de femurcondylen en kan niet omlaag gedrukt worden. Bij een matige hoeveelheid vocht kan er zich alleen vocht tussen de patella en het femur bevinden. Je ziet dan niets aan de knie, maar je kunt het wel voelen. Als je de patella dan omlaag probeert te drukken ‘tikt’ hij als het ware tegen het femur. Dit wordt de ‘danse patellaire’ genoemd. Soms bevindt er zich te weinig vocht in de knie om een spontane danse patellaire op te wekken. Als dit het geval is kun je proberen om de danse patellaire op te wekken nadat je de recessus suprapatellaris hebt leeg gestreken. Je strijkt dan vocht van de recessus suprapatellaris de knieholte in en probeert opnieuw (met dit extra vocht tussen patella en femur) de danse patellaire op te wekken.

135

Bewegingsonderzoek Actief bewegingsonderzoek De actieve bewegingstesten van de knie zijn flexie en extensie. Ook hier let je op bewegingsuitslag, verloop en pijn. Passief bewegingsonderzoek Passief worden flexie, extensie en hyperextensie getest. Normaal kun je iemands been zo ver buigen dat de hak de bil aanraakt. Dit is een uitslag van ongeveer 150 o . Passief kun je het been een paar graden overstrekken; dit is fysiologisch. Let bij het passieve onderzoek niet alleen op bewegingsuitslag en -verloop, maar ook op het eindgevoel. Normaal voelt dit bij de knie in de eindfase van de extensie vrij ‘stug’ aan; als het wat ‘rubberachtig’ aanvoelt kan er sprake zijn van meniscusletsel of een corpus liberum. Soms voel je dan ook crepitaties tijdens het bewegen. Het normale eindgevoel in flexie is zacht. Weerstandtesten Bij het testen van de knie-extensoren (M Quadriceps) en de knieflexoren (M Hamstrings) kan pijn en/of krachtverlies optreden. Meestal betreft het een Tendomyogene aandoening maar bij alleen krachtverlies kan er ook neurologische problematiek aanwezig zijn. Interpretatie van het bewegingsonderzoek Een beperking van de bewegelijkheid in flexierichting kan berusten op een intra-articulaire aandoening zoals een arthritis of een forse artrose maar ook een meniscusprobleem. Een extra-articulaire reden voor een flexiebeperking is bijvoorbeeld een tendinopathie van de quadricepspees (wordt bij flexie gerekt!). Als de extensie meer beperkt is dan de flexie kan er sprake zijn van een meniscusletsel of een corpus liberum. Het eindgevoel van de beweging zal dan wat verender zijn dan bij de normale extensie. Pijn bij actief testen wijst vooral op tendomyogene aandoeningen. Als vooral de passieve bewegingen pijnlijk zijn en de actieve minder zou er sprake kunnen zijn van intra-articulaire aandoeningen. Wanneer je een toegenomen hyperextensie vindt kan dit een gevolg zijn van een laesie van de stabiliserende structuren, b.v. een scheur in het achterste deel van het kapsel of een ruptuur van een van de kruisbanden. Palpatie Temperatuur De temperatuur boven een gewricht is normaliter lager dan die boven spieren. Verschil in temperatuur tussen linker en rechter knie kan wijzen op een ontstekingsreactie, infectie of trauma in de warmere knie. Mediale en laterale collaterale banden Bij gezonde personen zijn de laterale kniebanden meestal goed te voelen. De mediale banden zijn minder goed te voelen omdat ze zo plat zijn; dit in tegenstelling tot de potlooddikke laterale knieband. Als je de banden niet goed kunt voelen of als de palpatie pijnlijk is wijst dit op een letsel van deze banden (b.v. overrekking, volledige of partiële ruptuur).

136

Synoviale omslagplooi (op indicatie) De synoviale omslagplooi is op sommige plaatsen palpabel bij o.a. synovitis of artritis. Dit kan voorkomen bij chronische irritatie of ontsteking in het gewricht. Als palpatie van de plooi pijnlijk is, is er waarschijnlijk sprake van ontsteking. Tuberositas tibiae Dit is de aanhechtingsplaats van de M Quadriceps en kan bij verschillende aandoeningen pijnlijk zijn (M. Osgood Schlatter, avulsie fractuur). Knieholte Palperen of er een zwelling is. Bv. een Bakerse cyste. Patellafemoraal gewricht De patella ligt als een los sesambeen in de quadricepspees, die vanaf de patella als ligamentum patellae naar de tuberositas tibiae loopt. De patella ‘spoort’ in de femorale groeve: dit is de groeve tussen de beide femurcondylen. De patella is relatief plat vanonder en heeft snel de neiging uit deze groeve te geraken. Doordat de patella ingebed is in de quadricepspees en met verschillende ligamenten met het kniegewricht verbonden is blijft hij meestal goed op zijn plaats. Vanwege de grotere trekkrachten naar lateraal en het feit dat de femorale groeve lateraal minder diep is heeft de patella steeds de neiging (vooral bij flexie) zich naar lateraal te verplaatsen. Vooral bij een ondiepe femorale groeve is er dus een kans op (sub)luxatie van de patella naar lateraal: de patella schiet gemakkelijk van zijn plaats. Een andere veel voorkomende afwijking van het patellofemorale gewricht is retropatellaire chondropathie: het kraakbeen aan de achterzijde van de patella is dan onregelmatig. Dit kan pijnklachten geven bij belasting van de knie, vooral bij belasting waarbij de quadriceps wordt aangespannen (trap op lopen en tegen de wind in fietsen). De pijn wordt dan door de patiënt omschreven alsof hij de pijn ‘op de knieschijf’ voelt of net iets er achter. Meestal geven beide knieën klachten. Bij verdenking op patellaire (sub) luxatie of retropatellaire chondropathie test je het patellofemorale gewricht. Sporen van de patella in de femorale groeve Bij deze test kijk je of de patella bij buigen en strekken van de knie goed blijft ‘sporen’ in de femorale groeve. Als je ziet of voelt dat de patella te ver naar lateraal afwijkt, is er sprake van (sub)luxatie. Dit kan veroorzaakt worden door een te ondiepe patellofemorale groeve of door dysplasie van de laterale femurcondyl. Ook voel je tijdens het sporen naar het optreden van crepitaties. Als crepitaties aanwezig zijn, kan dit wijzen op onregelmatig kraakbeen (retropatellaire chondropathie). Palperen patellafacet Je kunt de laterale en mediale onderrand van de patella palperen. Als je oneffenheden voelt wijst dit op het bestaan van retropatellaire chondropathie. Meestal is dit palperen ook pijnlijk! Apprehensiontest Met de apprehensiontest kijk je of de patellofemorale groeve diep genoeg is om de patella goed op zijn plaats te houden. Bij een bepaalde houding van het been (30 o flexie in de knie) wordt de patella door de aangespannen m. quadriceps zo stevig in de groeve gedrukt dat je bij palpatie de patella niet meer naar mediaal en lateraal kunt bewegen. Als de groeve ondiep is of als de laterale femurcondyl dysplastisch is, kun je bij deze hoek de patella nog wel bewegen.

137

Specifieke testen Menisci Onderzoek naar een meniscusletsel gebeurt op indicatie. Het klassieke meniscusletsel ontstaat ten gevolge van een trauma (sport!) waarbij het belaste (stand)been tegelijkertijd buigt in de knie en draait. Meestal treedt direct na het trauma hydrops op en pijn en bewegingsbeperking. Na enkele weken staan vooral de klachten van ‘slotverschijnselen’ en ‘knapjes in de knie’ op de voorgrond. De mediale meniscus is veel hechter met de tibia en de mediale collaterale ligament verbonden dan de laterale; hierdoor staat de mediale meniscus meer onder druk en zal bij een trauma dus eerder scheuren dan de laterale meniscus. Menisci kunnen ook aan slijtage onderhevig zijn, bijvoorbeeld bij mensen met Xof O-benen. Ook bij langdurige ongelijke belasting (heupklachten, standsafwijkingen van de voet) kunnen menisci degenereren. Bij een trauma zal een iets versleten meniscus relatief eerder scheuren! Er zijn verschillende testen om meniscusletsel mee aan te tonen. Meniscus-provocatie test Deze testen gaan van het principe uit dat bij exorotatie van het onderbeen de mediale meniscus meer onder stress komt te staan en bij een endorotatie de laterale menicus. Dit gecombineerd met een flexie/extensiebeweging geeft een provocatie van de meniscus over het gehele traject. Ligamenten (banden) De kruisbanden en de collaterale banden verzorgen een groot gedeelte van de stabiliteit van de knie. Het aantonen van bandletsel is dus vooral het aantonen van instabiliteit. Stabiliteitsonderzoek is geïndiceerd na elk trauma van de knie. Ook als de patiënt zich geen trauma herinnert, maar wel klaagt over een ‘zwak’ gevoel in de knie of over het gevoel ‘door de knie te zakken’ test je de banden. Soms kun je dan alsnog achterhalen dat er in het verleden een trauma is geweest, maar soms heeft de patiënt bandletsel door continu verkeerde belasting van de knie. Er zijn een aantal verschillende testen die je kunt uitvoeren om de stabiliteit van de knie te bekijken. Elke test is gericht op een bepaald onderdeel van het bandapparaat. Varus- en valgusstress Door varus- en valgusstress op de knie uit te oefenen test je de collaterale banden van de knie. De knie wordt hierbij in 20 º flexie gehouden. Varusstress wil zeggen dat je het onderbeen als het ware ten opzichte van het bovenbeen naar binnen beweegt, zodat je de laterale collaterale band rekt. Valgusstress is het tegenovergestelde: hiermee rek je de mediale collaterale band. Bij een te sterke beweeglijkheid (vergelijk links en rechts!) is de geteste band waarschijnlijk geheel of gedeeltelijk gescheurd. Proef van Lachmann Met de proef van Lachmann test je de voorste kruisbanden. Je probeert het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen naar voren te bewegen bij een stand van 30 o flexie. Als je een te grote beweeglijkheid constateert, is de proef van Lachmann positief. Dit wijst op een laesie van de voorste kruisband. Schuifladetest Met de schuifladetest test je zowel de voorste als de achterste kruisbanden. Je probeert ook hier het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen te bewegen: extra beweeglijkheid betekent een (gedeeltelijke) ruptuur van de geteste band. Als je het onderbeen naar voren beweegt test je de voorste kruisband. Door het onderbeen naar achteren te bewegen test je de achterste kruisband. Gravity sign Door het aantonen van een positief ‘gravity sign’ toon je een letsel van de achterste kruisband aan. Je kijkt bij deze test naar het tibiaplateau als de patiënt op zijn rug ligt met de knieën en heupen in 900 flexie. Als een achterste kruisband kapot is, zal aan de aangedane zijde het tibiaplateau ‘uitzakken’ doordat de kapotte kruisband de zwaartekracht niet meer kan overwinnen. 138

Voor de NHG standaard knieklachten verwijzen wij naar : Deze zijn te vinden via de website van de CMB onder: E books alfabetisch: NHG standaarden NHG (M67) chronische knie klachten http://nhg.artsennet.nl/content/resources/AMGATE_6059_104_TICH_L228897645/AMGATE_6059 _104_TICH_R1195991373945248// NHG(M66) acute knieklachten http://nhg.artsennet.nl/content/resources/AMGATE_6059_104_TICH_L228897645/AMGATE_6059 _104_TICH_R1195991373945248// Bekijk deze zelf in de voorbereiding. Reference List 1. K.Buckup (2004) Clinical Tests for the Musculoskeletal System Georg Thieme Verlag.

139

140

Bijlage 2 checklist onderzoek van de knie 1: algemeen onderzoek Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Inspectie Statiek (gehele onderste extremiteit en rug) Staand ventraal: stand, spiercontouren dorsaal: knieplooien, zwellingen, spiercontouren lateraal: stand Lopend: looppatroon (beperkingen, paslengte, symmetrie, ante-/recurvatie, belasting) Liggend: afwijkende stand, zwelling, botten, huid, spiercontouren Actief bewegingsonderzoek Observeer steeds: bewegingsverloop, sporen van de patella, maximale traject, pijn, crepitaties. Beweging steeds beginnen uit de nulstand. Bewegingsuitslagen uitdrukken in graden. flexie extensie Passief bewegingsonderzoek Beweging steeds beginnen uit de nulstand. Bewegingsuitslagen uitdrukken in graden. Observeer steeds: bewegingsverloop, bewegingstraject, pijn, ‘eindgevoel’ flexie extensie endorotatie exorotatie Weerstandstesten Observeer steeds: kracht, pijn Liggend extensoren (m. quadriceps) flexoren (hamstrings) Palpatie temperatuur (warm, verschil) lig.patellae lig.collaterale mediale en laterale Bursae; supra-infra en prepatellaris tuberositas tibiae fibulakopje 141

Tijdens het onderzoek uitleg tijden het onderzoek geeft duidelijke instructies houdt (oog)contact met de patiënt gaat soepel om met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

142

Bijlage 2 checklist onderzoek van de knie 2: specifieke testen Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Hydrops/haemartros testen Inspectie: stand van Bonnet (aanwezig?) fossae parapatellares (verstreken, bol) Testen: danse patellaire (spontaan/na leegstrijken recessus suprapatellaris) leegstrijken fossae parapatellares (vochtverplaatsing?) stabiliteitstests van de knie collaterale banden; mediale band, valgus test laterale band, varus test kruisbanden; voorste kruisband, voorste schuiflade test, Lachmantest ( 20° flexie in de knie), achterste kruisband, achterste schuiflade test, uitzaktest Meniscus-provocatietest test van Mc Murray: laterale meniscus-provocatie( endorotatie) mediale meniscus-provocatie( exorotatie) Patellofemoraal gewricht sporen van de patella in femorale groeve (subluxatie, crepitaties) palperen patellafacet (med/lat onderrand, onregelmatig, pijn) apprehensiontest (patella onbeweeglijk bij 30° flexie)

143

Tijdens het onderzoek uitleg tijden het onderzoek geeft duidelijke instructies houdt (oog)contact met de patiënt gaat soepel om met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

144

PV-sessie Onderzoek van de heup Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 2 uur 30 min onderwijsleergesprek/ herhaling anatomie 20 min demonstratie door de docent 60 min zelf oefenen van het onderzoeken 10 min nabespreking/vragen Doelstelling: Student is na afloop in staat om het onderzoek van de heup volgens het standaard onderzoek uit te voeren en te beoordelen. Daarnaast is de kennis van de anatomie herhaald en toegepast in de praktijk. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen studiestof en studenthandleiding. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Opfrissen kennis van de anatomie van de onderste extremiteit. Filmmateriaal behorend bij het onderzoek van de heup uit het boek Fysische Diagnostiek bekijken. Ter sessie: Onderwijsleergesprek/herhalen anatomie, oefenen onderzoek op medestudenten in drietallen, waarbij per ronde van rol gewisseld wordt tussen onderzoeker, patiënt en observator. Studiestof: Studiestof van eerder Cg- en PV- sessies. Fysische Diagnostiek H 10.5 tot 5.3 Filmmateriaal bij dit hoofdstuk Verhaar et al. Orthopedie (2e druk) H 12.2-12.5: Letsels van bekken en femur H 28: Aandoeningen van het heupgewricht 1e druk: H11.2-11.5, H27 Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen: reflexhamer Bijlagen: 1. theorie gewrichtsonderzoek van de heup 2. checklist van de heup

145

Bijlage 1 Gewrichtsonderzoek van de heup Beschrijving van vaardigheden Algemeen Voor het onderzoek van de heup gelden dezelfde algemene voorwaarden als voor ander lichamelijk onderzoek. Vraag de patiënt zich uit te kleden, onderbroek en bh kunnen aangehouden worden. Inspectie Staand: Benen Bekijk vorm en belasting van beide benen terwijl de patiënt staat. Let hierbij ook op de aanwezigheid van atrofie. Atrofie van de m. quadriceps femoris kun je meestal het beste zien op een afstand van ongeveer 20 cm boven de knie. Let op de hoogte van de knieën; soms is het gemakkelijker om een eventueel hoogteverschil aan de achterkant te beoordelen door de hoogte van de plooien in de knieholte met elkaar te vergelijken. Bekkenstand De bekkenstand kun je het best beoordelen bij een staande patiënt. Bekijk van voren en van achteren of het bekken recht staat door de SIAS (spinae iliacae anterior superior) en de SIPS (spinae iliacae posterior superior) te palperen en te kijken of de SIPS op gelijke hoogte staan. Dit doe je door je duimen op de SIAS / SIPS te leggen en op ooghoogte te beoordelen of je duimen zich op een horizontale lijn bevinden. Doordat het bekken iets gekanteld is staan de SIPS niet op dezelfde hoogte als de SIAS! Bekijk de lendenlordose van de zijkant en kijk of de lordose normaal of verstreken is. Wervelkolom Bekijk de stand van de wervelkolom bij een staande patiënt van de achterkant. Een scoliose kun je herkennen als een kromming van de wervelkolom (meestal op thoracaal niveau) naar de zijkant. Huid Inspecteer de huid boven de heup terwijl de patiënt staat. Let hierbij op kleurverschillen en verschillen in structuur zoals toegenomen glans. Vergelijk steeds links en rechts. Lopend: Laat de patiënt een paar keer door de onderzoekskamer heen en weer lopen en bekijk hoe de patiënt loopt. Let hierbij vooral op gelijke belasting van de benen en gelijke standfase. Liggend: Ook als de patiënt ligt (dit kun je best vlak voor het bewegingsonderzoek doen) bekijk je de vorm van de benen. Let vooral op verschillen in vorm, ligt het ene been anders dan het andere? Let tevens op atrofie van de bovenbeen musculatuur. Dit kan eventueel gemeten worden door met een centimeter de omtrek van de bovenbenen te meten op 20 cm proximaal van de mediale gewrichtsspleet van de knie.

146

Bewegingsonderzoek Let steeds op bewegingsuitslag (beperkt?), bewegingsverloop (soepel?), het optreden van pijn en het eindgevoel. Voer elke beweging eerst uit aan de gezonde zijde en vergelijk daarna de bevindingen met de beweging aan de aangedane zijde. Voer de actieve beweging uit en test deze passief na. Op indicatie wordt de gehele passieve beweging getest. Het hele bewegingsonderzoek voer je uit terwijl de patiënt op zijn rug op de onderzoeksbank ligt, tenzij anders vermeld. Zorg er steeds voor dat bij elke beweging het bekken niet meebeweegt; hiervoor kun je steeds de bekkenkam met een hand fixeren. Bewegingsuitslagen Voor de heup zijn in onderstaande grafiek de normaalwaarden aangegeven, let wel er bestaat veel variatie binnen normaal. Om goed inzicht te verkrijgen in de “normale “bewegingsuitslag van een gewricht bij een patient is links-rechts vergelijken essentieel!

147

Meting van de normale bewegingsuitslagen van de knie uit Clinical Tests for the Musculoskeletal System1

148

Actief bewegingsonderzoek Bij het testen van de flexie, abductie en adductie ligt de patiënt op zijn rug op de onderzoekplan. Daarna vraag je de patiënt op de buik te draaien om de extensie te testen. De flexie wordt actief getest door de patiënt in rugligging te vragen zijn gebogen knie zo ver mogelijk naar de buik te brengen. De flexie van de heup vereist dus een goede bewegingsmogelijkheid in de kniegewrichten. Bij het testen van de abductie ligt de patiënt nog op de rug. Je vraagt hem zijn gestrekte been zo ver mogelijk naar buiten te bewegen. Hierbij ondersteun je het te testen been door een hand onder de enkel te houden. Let er hierbij weer op dat het bekken niet meebeweegt. Dit kun je bewerkstelligen door met je andere hand de contralaterale SIAS te fixeren/palperen. Je moet de patiënt goed instrueren: het been mag niet naar buiten gedraaid worden, omdat je dan ook een gedeelte rotatie test. Je kunt dit controleren door op de tenen van de patiënt te letten: als die naar het plafond blijven wijzen is het been niet geroteerd. Als je de adductie actief wil testen, moet je de patiënt helpen. Hij kan namelijk niet een been adduceren als zijn andere been er naast ligt. Je tilt dus het been dat je niet test op door met je hand stevig de hiel te omvatten. De patiënt kan nu zijn been onder het andere been door adduceren, dat wil zeggen naar binnen bewegen. Ook hierbij moet je er voor opletten dat het bekken niet meebeweegt en dat de tenen naar boven blijven wijzen. Voor het testen van de extensie draait de patiënt zich op de buik. Vraag nu de patiënt zijn gestrekte been zo ver mogelijk van de onderzoeksbank te heffen. Dit is een beweging waarbij de patiënt snel geneigd is het bekken van de onderlaag op te tillen. Je moet dus bij deze test een hand op de ipsilaterale bekkenkam (ter hoogte van de SIPS) drukken, om te voorkomen dat het bekken meebeweegt.

Passief bewegingsonderzoek Bij de passieve bewegingstesten is het van belang dat de patiënt zijn benen goed ontspannen heeft. Hiervoor zijn goede en duidelijk instructies noodzakelijk, maar het is vooral van belang dat je het been stevig vast hebt. Een been is heel zwaar en als de patiënt het gevoel heeft dat jij het been niet stevig vast houdt, zal hij zijn been niet ‘aan je kunnen overgeven’. De passieve testen voor flexie, abductie en adductie en de extensie worden op indicatie uitgevoerd. Ondersteun het been bij de enkel en let op het eventueel meebewegen van het bekken. Voor het testen van de endorotatie ligt de patiënt op zijn rug met de heup en de knie gebogen tot ongeveer 900. Je ondersteunt nu met één hand de enkel van de patiënt en met je andere hand omvat je de voorzijde van het bovenbeen vlak boven de knie. Je vraagt de patiënt het been volledig te ontspannen en je draait nu het onderbeen naar buiten; dat wil zeggen je beweegt de enkel van de patiënt naar buiten. Let er op dat de tenen van de patiënt naar boven blijven wijzen (het onderbeen roteert dan niet) en dat de knie gefixeerd blijft. De test voor de exorotatie verloopt hetzelfde, alleen beweeg je nu de enkel van de patiënt naar binnen.

149

Interpretatie van bewegingsonderzoek Bewegingsbeperking volgens capsulair/niet-capsulair patroon Ga in geval van bewegingsbeperking (zowel actief als passief als beide) na welke beweging het meest beperkt is. Dit doe je door te kijken hoeveel graden minder de bewegingsuitslag is ten opzichte van normaal. Aangezien alle bewegingsuitslagen een ander maximum hebben is een beperking dus alleen relatief vast te stellen. Bijvoorbeeld een beperking van 100 van een beweging die maximaal 300 bedraagt is veel ingrijpender dan een beperking van 100 van een beweging die maximaal 800 bedraagt. Je spreekt van een beperking volgens capsulair patroon als vooral de endorotatie beperkt is, bij andere beperkingen spreek je van een niet-capsulair patroon. Actieve en passieve beperkingen Bepaal in geval van beperkingen welke bewegingen het meest beperkt zijn: vooral de actieve of vooral de passieve beweging of allebei evenveel? Ook hier gaat het weer om de relatieve beperking! Veranderd eindgevoel Probeer bij de passieve testen een indruk te krijgen van de weerstand die je voelt aan het eind van het bewegingstraject. Een manier om dit te doen is door aan het eind van het traject het gewricht een beetje te laten ‘veren’ door in de uiterste stand het been iets heen en weer te bewegen. Let er wel op dat je niets forceert! Probeer te voelen of het ‘eindgevoel’ soepel en verend is of juist heel stug en hard. Palpatie Ontstekingsverschijnselen Palpeer het huidgebied boven en rondom het heupgewricht. Let op pijn bij palpatie, warmte en zwellingen. Temperatuurverschillen kun je het beste voelen met de rug van je hand of met de ulnaire zijde. Vergelijk steeds links en rechts. Adductorenpeesaanhechting Palpeer de aanhechtingsplaats van de pezen van de heupadductoren. Deze bevindt zich net onder het (palpabele) tuberculum pubicum. Let op pijn bij palpatie. Trochanter major Laat de patiënt op zijn zij gaan liggen. Het trochanter major steekt nu duidelijk uit en is goed palpabel. Ischiadicustraject De patiënt ligt op zijn buik. De n. ischiadicus is soms palpabel op de denkbeeldige lijn tussen het tuberculum ischiadicum en de trochanter major, op een derde van het tuberculum ischiadicum. Vanaf dit punt verloopt de n. ischiadicus in een rechte lijn naar het midden van de knieholte (fossa poplitea). Probeer de dikke zenuw te palperen op de denkbeeldige lijn tussen tuber ischiadicum en trochanter major. Als je de zenuw ‘te pakken’ hebt kan de patiënt een vreemde prikkelende sensatie in het verloop van de zenuw voelen. Druk nu op enkele punten op het ischiadicustraject tot aan de knieholte en vraag naar het optreden van pijn. Specifieke test: Proef van Trendelenburg: De patiënt dient rechtop te staan met de rug naar de onderzoeker toe. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd een bovenbeen horizontaal te heffen en dit 30 seconden vol te houden. Bij abductorenzwakte aan de zijde van het standbeen zal het bekken aan de andere kant naar beneden zakken. De proef van Trendelenburg is dan aan de zijde van het standbeen positief.

150

Theorie Inspectie benen Bij inspectie van de benen let je op een aantal aspecten. Normaal hebben de benen een gelijke vorm en worden ze door een staande patiënt gelijk belast. Als de benen niet dezelfde vorm hebben kan er sprake zijn van eenzijdige atrofie. Bij veel heupaandoeningen kan de m. quadriceps femoris snel in omvang afnemen. Bij topsporters kun je soms ook een asymmetrie vaststellen: bij hen betreft het een relatieve hypertrofie van hun dominante been in plaats van een atrofie van het andere been. Bij een liggende patiënt kun je soms ook een verschil zien in de manier waarop de benen liggen. Dit kan komen door een botbreuk of door intra-articulaire afwijkingen. Bekkenstand Normaal staat het bekken ‘recht’, dat wil zeggen in een lijn met het horizontale vlak. Het bekken staat in voorachterwaartse richting iets voorover gekanteld, zodat de lumbale wervelkolom een lichte lordose vertoont (een kromming naar voren). Als je ziet dat het bekken ‘scheef’ staat kan dat betekenen dat de patiënt een been ontlast door pijn (een antalgische houding) of bij een beenlengteverschil. Een andere afwijkende bekkenstand is een afwezige lendenlordose. De lordose kan verstreken zijn bij neurologische afwijkingen zoals een wortelcompressie, maar een verstreken lordose kan ook ‘fysiologisch’ zijn, bijvoorbeeld bij een verkeerd aangeleerde houding. Wervelkolom Als je bij inspectie van de wervelkolom een scoliose ziet, kan dit een gevolg zijn van een bekkenscheefstand door bijvoorbeeld een beenlengteverschil. Dit kan de klachten in de heupregio verklaren. Een nadere beschrijving van een scoliose wordt besproken in de training: onderzoek bij rugklachten (zie hiervoor onderzoek wervelkolom in een andere Pv sessie) Huid Bij inspectie van de huid let je vooral op de kleur. Als de kleur van de huid boven het gewricht rood of rood-paars is kan dit een teken zijn van ontsteking. Een lichte zwelling van het gewricht (ook een teken van ontsteking) kun je zien door een veranderde huidstructuur: de huid boven een zwelling is wat gladder getrokken dan de omringende huid en glanst meer. (Dit zal je overigens bij het heupgewricht zelden zien, gezien de diepe ligging van het gewricht). Looppatroon Bij het beoordelen van het looppatroon let je vooral op de belasting van de benen in de standfase. Inspectie van het looppatroon geeft je een algemene indruk van het bestaan van beperkingen. Normaal zijn belasting en duur van de standfase van beide benen gelijk. Bij een heupaandoening kan dit looppatroon afwijkend zijn door pijn (antalgische gang: verkorte standfase) en spierzwakte. Een gang van Trendelenburg treedt op bij verzwakking van de m gluteus medius (heupabductor) waardoor de patiënt de aangedane heup niet kan stabiliseren en het bekken aan de andere kant naar beneden zakt. De Duchenne gang heeft in principe dezelfde oorzaak, echter de patiënt compenseert dit spierkrachtsverlies van de heupabductor door met zijn romp over te hellen naar de aangedane zijde waardoor het zwaartepunt van zijn lichaam recht boven de heupkop komt te liggen en dus minder spierkracht van de abductor is vereist om de heup te stabiliseren. (zie boek Orthopedie en Schwartz).

151

Bewegingsonderzoek Bij het bewegingsonderzoek let je vooral op de bewegingsuitslag, het bewegingsverloop en het optreden van pijn. De bewegingen van de heup worden actief getest en het ‘eindgevoel’ wordt passief nagetest. Bij een gestoord verloop van de actieve test dien je de beweging in het geheel passief te testen. Bij het passieve onderzoek let je ook nog op het ‘eindgevoel’: de weerstand die je voelt aan het eind van het bewegingstraject. Actief bewegingsonderzoek Actief worden flexie en extensie en abductie en adductie getest. Er bestaan standaardgetallen die aangeven hoe groot de bewegingsuitslagen zouden moeten zijn, maar er bestaat een grote individuele variatie in maximale bewegingsuitslagen. Het is veel relevanter om te bekijken of er linksrechtsverschillen zijn en of er tijdens het testen pijn optreedt. Passief bewegingsonderzoek Standaard worden twee bewegingsmogelijkheden in het heupgewricht getest, nl. de exo- en endorotatie. De andere bewegingsmogelijkheden (flexie, extensie, abductie en adductie) worden alleen op indicatie (zie boven) geheel passief getest. De passieve bewegingsuitslagen zijn van alle bewegingsmogelijkheden groter dan de actieve uitslagen. Dit scheelt meestal 5 tot 10 graden en dit is fysiologisch. Interpretatie van bewegingsonderzoek Bewegingsbeperking volgens capsulair patroon Aandoeningen die binnen in het gewrichtskapsel (‘intra-articulair’) gelegen zijn hebben een kenmerkend patroon van bewegingsbeperking. Dit zogenaamde capsulair patroon is voor elk gewricht goed gedefinieerd en het vaststellen van een capsulair bewegingspatroon is klinisch relevant. Het bestaat namelijk uit voor elk gewricht duidelijk omschreven beperkingen en het wijst op een intraarticulaire aandoening, dat wil zeggen op artrose of op arthritis. Bij het heupgewricht wil een capsulair patroon zeggen dat vooral de endorotatie beperkt is. Daarnaast kun je een lichte beperking van flexie, extensie en abductie vinden, terwijl exorotatie en adductie per definitie niet of nauwelijks beperkt zijn. Afhankelijk van de leeftijd denk je bij een capsulair bewegingspatroon van de heup aan de ziekte van Perthes (aseptische kopnecrose) of epifysiolysis bij kinderen en aan coxartrose bij ouderen. Bewegingsbeperking volgens niet-capsulair patroon Elke bewegingsbeperking in de heup waarbij de beperkte endorotatie niet voorop staat is een beperking volgens een niet-capsulair patroon. Voor de heup is een niet-capsulair patroon een veel minder vaak voorkomende bevinding dan het constateren van een capsulair patroon. Men kan dan denken aan tendomyogene afwijkingen bijv. adductoren peesruptuur of een corpus librium (een los stukje kraakbeen in het heupgewricht). Actieve en passieve beperkingen De actieve bewegingsmogelijkheid is altijd minder dan de passieve bewegings-mogelijkheid. Echter wanneer bij de actieve beweging pijn optreedt en bij de passieve beweging minder of niet, dan pleit dit voor een aandoening van de spier of pees (contractiel). Wanneer zowel bij de actieve test, als bij de passieve test pijn en bewegingsbeperking aanwezig is, dan pleit dit voor een intra-articulaire aandoening. Als alle passieve bewegingen geheel ongestoord uitgevoerd kunnen worden kun je zelfs met zekerheid stellen dat er geen sprake is van een intra-articulaire aandoening.

152

Veranderd eindgevoel De weerstand die je voelt aan het eind van het bewegingstraject bij het passieve onderzoek noem je het eindgevoel van een gewricht. Als dit aan de aangedane kant anders aanvoelt als aan de nietaangedane kant, kan dit een aanwijzing zijn voor de onderliggende pathologie. Je kunt zo voornamelijk onderscheid maken tussen artrose en andere aandoeningen. Palpatie Ontstekingsverschijnselen Bij palpatie let je in eerste instantie op pijn, warmte en zwelling. Dit zijn tekenen die zouden kunnen wijzen op ontsteking van het gewricht. Bij forse pijn bij palpatie is er waarschijnlijk sprake van een fractuur! Adductorenpeesaanhechting De peesaanhechtingsplaats van de heupadductoren is goed te palperen. Dit is normaal niet pijnlijk. Als het wel pijnlijk is, kan er sprake zijn van een ontsteking van de pezen (tendinitis) of van een reactieve adductorenspasme. Dit is een reactie van de heupmusculatuur op veel verschillende heupaandoeningen: in een poging de heup te ontzien gaan de heupadductoren aan de aangedane zijde zich samentrekken zodat de heup als het ware ‘stabieler’ wordt en minder gemakkelijk allerlei bewegingen uitvoert. Deze reactieve spasme geeft een continue druk op de aanhechtingsplaatsen, die hierdoor geïrriteerd en pijnlijk raken. Trochanter major Het trochanter major is een goed te palperen structuur. Palpatie van het trochanter major kan je een indruk geven over een mogelijke ontsteking van de bursa rochanterica: bij een bursitis op deze plaats treedt pijn op bij palpatie van het trochanter major. Ischiadicustraject Bij het onderzoek van de heup moet je steeds het ischiadicustraject palperen om eventuele neurologische aandoeningen op het spoor te komen (zie training 4). Als een patiënt bijvoorbeeld klaagt over uitstralende pijn in het been en het ischiadicustraject is niet pijnlijk bij palpatie, is de uitstralende pijn pseudoradiculair en kan passen bij een coxarthrose. Specifieke testen: Proef van Trendelenburg Wanneer je bij het looppatroon een abductorenzwakte vermoedt (gang van Trendelenburg/Duchenne) is de proef van Trendelenburg geïndiceerd. Bij abductorenzwakte aan de zijde van het standbeen zal het bekken aan de andere zijde naar beneden zakken. De Trendelenburg is dan aan de zijde van het standbeen positief. Reference List 1. K.Buckup (2004) Clinical Tests for the Musculoskeletal System Georg Thieme Verlag.

153

154

Bijlage 2 checklist onderzoek van de heup Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Inspectie Statiek (rug en gehele onderste extremiteit, bekkenstand) Staand ; ventraal: bekkenstand SIAS, spiercontouren dorsaal: bekkenstand SIPS,spiercontouren lateraal: stand heup, knie enkel ( loodlijn trekken doortrochanter major, fibulakop en laterale maleolus) Lopend: looppatroon (belasting van de benen, stand-zwaaifase, symmetrie, paslengte) Liggend: Spontane rusthouding Bij verdenking atrofie omvang meten 20 cm proximaal van med gewrichtsspleet knie Actief bewegingsonderzoek Observeer steeds: bewegingsverloop, maximale traject, pijn, crepitaties Beweging steeds beginnen uit de nulstand. Bewegingsuitslagen uitdrukken in graden. flexie abductie adductie extensie Passief bewegingsonderzoek In de klinische situatie alleen op indicatie (bij afwijkingen in het actieve bewegingsonderzoek). In onderwijssetting allen uitvoeren. Beweging steeds beginnen uit de nulstand. Bewegingsuitslagen uitdrukken in graden. Observeer steeds: bewegingsverloop, maximale traject, pijn, crepitaties, “eindgevoel”. flexie abductie adductie extensie exorotatie endorotatie Weerstandstesten Observeer steeds: kracht, pijn flexoren abductoren adductoren extensoren (buikligging) 155

Palpatie ontstekingsverschijnselen (pijn, warmte) tuber ischiadicus( aanhechting hamstrings) adductorenpeesaanhechting (pijn) trochanter major regio (pijn) ischiadicustraject (pijn) Op indicatie testen proef van Trendelenburg ( abductorentest) asdrukpijn Tijdens het onderzoek uitleg tijden het onderzoek geeft duidelijke instructies houdt (oog)contact met de patiënt gaat soepel om met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

156

Cg-AB sessie Orthopedie, reumatologie en revalidatie Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 2 uren Opbouw: 20 min onderwijsleergesprek 20 min casus A 10 min nabespreken 20 min casus B 10 min nabespreken 20 min casus C 20 min nabespreken Doelstelling: Student is in staat een consult uit te voeren bij een patiënt met een klacht van het bewegingsapparaat. De student is in staat de anamnese af te nemen, hypothese toetsende vragen te stellen en een differentiaal diagnose op te stellen. De student is in staat tot het formuleren van eventuele afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen van de studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Algemeen: Uitwerken van de artsenrol voor casus A t/m C De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Ook diagnoses in de differentiaal diagnose behoren tot de studiestof. De studenten die de patiëntenrol uitgedeeld hebben gekregen bereiden zich voor door het uitwerken van de patiëntcasus: anamnese, uitkomsten van lichamelijk onderzoek, differentiaal diagnose en beleid. Indien het beleidsplan farmacotherapie betreft: werk het beleid uit volgens het 6step model. Ter sessie: Deelnemen aan rollenspellen en daarop reflecteren en feedback geven en ontvangen.

157

Studiestof Verhaar et al. Orthopedie (2e druk): H 21: Artrose H 22: Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis H 24: Bot- en gewrichtsinfecties H 27.4-27.5: Aandoeningen van pols en hand H 30: Aandoeningen van voet en enkel 1e druk: H20, H21, H23, H26.4-26.5, H29 Ensing et al. Probleemgeoriënteerd denken in de orthopedie: H1, H2, H3, H5, H6, H20 Kumar&Clark, Clinical Medicine (5th edition): H 10: Rheumatology and bone disease NHG standaarden (via internet): M41 Reumatoïde artritis M65-67 Knie problemen M72 Jicht Farmacotherapeutisch Kompas 2009: H15 Analgetica, antirheumatica en jichtmiddelen. Inleidende tekst blz. 986-994. Richtlijnen farmacie Groningen: pijn, reumatoïde artritis, jicht, artrose, osteoporose Link: http://proeftuinfarmaciegroningen.tmade.nl/ Bijlagen: 1 casus A t/m C

158

Bijlage 1 Werk de artsenrol uit voor casus A t/m C. Iedere student is een keer arts, een keer patiënt en een keer observator Bereid voor welke vragen u gaat stellen bij het uitvragen van de hoofdklacht en bij de speciële anamnese. Welke hypothesetoetsende vragen gaat u stellen. Formuleer een DD en benoem mogelijke afwijkingen die u zou kunnen verwachten bij het lichamelijk onderzoek. De student die de patiëntenrol voorbereidt, voert het beleidsgesprek: Denk aan een goede communicatie als u het gesprek voert. Bedenk als arts dat dit de laatste fase van het consult is. Een uitgebreide anamnese is in deze fase van het consult al achter de rug. Begin het beleidsgesprek met een korte samenvatting van de ziektegeschiedenis (zie casus) en ga uit van de gegeven diagnose. Volg het 6Step model in uw behandelgesprek. Bereid voor welk behandeladvies u zou geven met de gegevens die u nu ter beschikking hebt. Indien van toepassing schrijft u eveneens een recept uit. Raadpleeg ook het Farmacotherapeutisch Kompas. Werk de casus uit op het 6Step formulier en neem deze mee naar de sessie. De uitwerking is in de loop van het cursusjaar ook mogelijk via www.pscribe.nl.

159

160

Casus A Setting Patiëntgegevens Hoofdklacht Hulpvraag Voorgeschiedenis 1973 Psoriasis 1980 astma G3P0 Anamnese Contextfactoren (HAVO/VWO). Medicatie:

Spreekkamer huisarts Mw. L.Hoekstra, 46 jaar Dikke rode knie Wat is er aan de hand, hebt u iets tegen de pijn 1963 CHD links, behandeld met spreidbroek. Goed resultaat.

Sinds ongeveer 3 dagen een pijnlijke rechter knie. De knie is ook dik en rood. Pt. loopt daardoor moeilijker. De zeurende pijn is er de hele tijd, maar mn na bewegen Gehuwd, geen kinderen. Docent geschiedenis middelbaar onderwijs Ventolin 200 diskus z.n. Seretide 50/250 2dd1 pf. Ung. TCA 0.1% z.n op plekken

161

162

Casus B Setting Patiëntgegevens Hoofdklacht Hulpvraag Voorgeschiedenis

Spreekkamer huisarts Mw. L. Rood, 32 jaar voetklachten Wat kan er gedaan worden aan mijn voetklachten? G1P1

Anamnese klachten over problemen met lopen, verzwikken van de enkels, struikelen en pijnklachten aan de voeten. Contextfactoren Gehuwd, 1 dochter van 3 jaar. Full time baan als filiaalhouder kledingzaak Medicatie:

geen

163

164

Casus C Setting Patiëntgegevens Hoofdklacht Hulpvraag Voorgeschiedenis

Spreekkamer huisarts Mw G. van der Veen, 50 jaar pijnlijke vingers Wat is er aan de hand? G3P3

Anamnese vallen.

Je hebt klachten over pijnlijke, dikke handen, je laat vaak dingen uit de handen

Contextfactoren

Gehuwd, 3 kinderen > 16 jr; werkt als schoonmaakster part-time, daarnaast huishouden geen

Medicatie:

165

166

PV- sessie Onderzoek van de schouder Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 2 uur 30 min onderwijsleergesprek/ herhaling anatomie 20 min demonstratie door de docent 60 min zelf oefenen van het onderzoeken 10 min nabespreking/vragen Doelstelling: Student is na afloop in staat om het onderzoek van de schouder volgens het standaard onderzoek uit te voeren en te beoordelen. Hierbij is benodigde anatomische kennis aan bod gekomen. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen studiestof en studenthandleiding. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Opfrissen kennis van de anatomie van de bovenste extremiteit. Filmmateriaal behorend bij het onderzoek van de schouder uit het boek Fysische Diagnostiek bekijken. Ter sessie: Onderwijsleergesprek/herhalen anatomie, oefenen onderzoek op medestudenten in drietallen, waarbij per ronde van rol gewisseld wordt tussen onderzoeker, patiënt en observator. Studiestof: Studiestof van eerder Cg- en PV- sessies. Fysische Diagnostiek H 10.4 bovenste extremiteiten filmmateriaal behorende bij dit hoofdstuk Verhaar et al. Orthopedie (2e druk) H 11.1-11.3: Letsels van de bovenste extremiteit H 26: Aandoeningen van de schouder 1e druk: H10.1-10.8, H25 NHG standaarden (via internet): M8 Schouderklachten Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen: reflexhamer

Bijlagen: 1. theorie schoudergewricht 2. checklist onderzoek van de schouder

167

Bijlage 1 Het schoudergewricht Kern schouderonderzoek: structuur aanbrengen • begrijpen wat je doet • weten wat je moet voelen • weten wat klinisch relevant is Inleiding Anatomie De bovenste extremiteit wordt gekenmerkt door grote beweeglijkheid, dit is te danken aan de bijzondere constructie van de schoudergordel. Deze bestaat uit een ringvormige open keten van beenstukken, die onderling een dynamische verbinding hebben. De onderdelen van deze keten zijn achtereenvolgens: rechter scapula, rechter clavicula, sternum, linker clavicula en linker scapula. Daar de beide schouderbladen enkel via de beweeglijke claviculae met de romp zijn verbonden, liggen zij als het ware los op de achterzijde van de thorax en kunnen zij over de thoraxwand in allerlei richtingen draaiend heen en weer schuiven.

Fig. 1: Anteroposterior view of superior shoulder suspensory complex.

168

De scapula wordt aan de dorsale zijde, door de spina scapulae verdeeld in een bovenste en een onderste compartiment, de fossa supraspinatus en de fossa infraspinatus. De spina scapulae gaat lateraal over in het acromion. Aan de cranio-laterale zijde heeft de scapula een benig uitsteeksel naar ventraal: de processus coracoideus. Tussen het acromion en de processus coracoideus bevindt zich een stevig ligament, het ligamentum coracoacromiale. Acromion, ligamentum coraco-acromiale en de processus coracoideus vormen samen het schouderdak. Op het craniale deel van de humeruskop (caput humeri) bevindt zich ventraal het tuberculum minus en lateraal het tuberculum majus, gescheiden door de sulcus intertubercularis, waarin het caput longum van de m. biceps brachii loopt. Bewegingen in de schoudergordel komen dus tot stand door bewegingen in een viertal gewrichten. Drie synoviale gewrichten: het sternoclaviculaire (SC) gewricht het acromioclaviculaire (AC) gewricht het glenohumerale gewricht En een functioneel gewricht: het scapulothoracale glijvlak Het glenohumerale gewricht bestaat uit de kop van de humerus, een ondiepe gewrichtskom (het cavitas glenoidalis), een kraakbenige rand (labrum glenoidale) en een erg ruim gewrichtskapsel. Deze disproportie maakt een grote bewegelijkheid mogelijk, maar dit gaat ten koste van de stabiliteit. De passieve stabiliteit van het glenohumerale gewricht komt met name tot stand door een aantal glenohumerale ligamenten en de actieve stabiliteit door een manchet van spieren en pezen, verlopend van de scapula naar de aanhechting op de humerus, de zogenaamde rotator-cuff. In het schoudergewricht treden heel vaak luxaties op. Voor de eerste luxatie is doorgaans een aanzienlijk trauma odig, maar daarna zijn uitschuivende bewegingen vaak al genoeg om de schouder weer te ontwrichten. Het acromioclaviculaire gewricht is gelegen tussen het acromion en het distale uiteinde van de clavicula. Het kapsel wordt gevorme door het lig. Coracoclaviculare en het lig coracoacromiale Het sternoclaviculaire gewricht wordt gevormd door het mediale einde van de clavicla met het manubrium streni. Het gewricht heeft een sterk kapsel en een intra-articulaire discus die r een goede stabiliteit waarborgt Scapulothoracaal glijvlak. Bij alle bewegingen van de schoudergordel glijdt het schouderblad in los bindweefsel tussen m.serratus anterior en m.subscapularis. Dit glijvlak van bindweefsel wordt het scapulothoracaal gewricht aangeduid., in dit gewricht kunnen translatoire en rotatoire bewegingen van de scapula worden uitgevoerd. (Zie p 229 van de prometheus atlas; in te zien bij het KTC) Scapulohumeraal ritme Bij abductie bewegen arm en scapula in een verhouding van 2:1,d.w.z. bij een abductie van 90° vindt er 60° beweging plaats in het glenohumorale gewricht gewricht en 30 door een gelijktijdige schoudergordelbeweging. Dit scapulohumerale ritme begint echter pas wanneer de scapula bij de abductie beweging mee gaat. Bij schouderaandoeningen is dit ritme verstoord en wordt de draaibewegingvan de scapula eerder ingezet.

169

Rotatorcuff De volgende spieren worden gerekend tot de rotatorcuff: Naam M.supraspinat us M.infraspinatu s M.teres minor M.subscapular is

Origo Fossa supraspinata scapulae Fossa supraspinata scapulae Margo lateralis scapulae Fossa subscapularis scapulae

Insertie Tuberculum majus

Functie Abductie

Innervatie n.suprascapularis (C4-6)

Tuberculum majus

Exorotatie

n.suprascapularis (C4-6)

Tuberculum majus Tuberculum minus

Exorotatie,zwa kke adductie Endorotatie

n.axillaris (C5,6 N.Subscapularis (C5,6)

De rotatorcuff spieren werken zeer nauw met elkaar samen.Een andere spier die de humerus stabiliseert, met name tijdens de abductie beweging, is het caput longum van de m. biceps brachii. Biceps brachii

tuberculum supraglenoidale van de scapula (caput longum), processus coracoideus van de scapula (caput brevis)

tuberositas radii

flexie van de elleboog, supinatie van de onderarm, anteflexie van de schouder

nervus musculocutaneus (C5-C7)

Het schouderdak (fornix humeri)wordt gevormd door • Acromion • Processus coracoideus en • Lig coracoacromiale Tussen het schouderdak en de humeruskop bevindt zich de subacromiale ruimte met daarin de bursa subacromialis. De pees van de m. supraspinatus loopt samen met de pees van de m. infraspinatus onder het schouderdak door. Bij abductie verkleind de subacromiale ruimte en zullen daarin gelegen structuren worden gecomprimeerd tussen het tuberculum majus humeri en het schouderdak. Bij pathologische veranderingen van deze structuren zal dit pijnklachten veroorzaken.

170

Bewegingsuitslagen schouder De metingen van gewrichtsuitslagen of standafwijkingen wordt uitgevoerd in verschillende vlakken. Voor de schouder zijn in onderstaande tabel de normaalwaarden aangegeven, let wel er bestaat veel variatie binnen normaal. Om goed inzicht te verkrijgen in de “normale “bewegingsuitslag van een gewricht bij een patient is links-rechts vergelijken essentieel! vlak Sagittaal Frontaal Transversaal Rotatie met arm naast lichaam Rotatie met arm in 90

beweging retroflexie Abductie Horizontale extensie Exorotatie

uitslag 45° 180° 45°

beweging anteflexie Adductie Horizontale flexie

uitslag 180° 45° 135°

notatie S.45°-0°-180° F.180°-0°-45° T.45°-0°-135°

60°

Endorotatie

90°

R(0).60°-0°-90°

Exorotatie

90°

Endorotatie

90°

R(90).90°-0°-90°

Tabel naar textboek orthopedie2

171

Meting van de normale bewegingsuitslagen van de schouder uit Clinical Tests for the Musculoskeletal System1

172

Schouderklachten/pathologie Het overgrote deel van de klachten in het schoudergebied wordt veroorzaakt door aandoeningen van de schouder, de zogenaamde “intrinsieke” schouderklachten In een minderheid van de gevallen ligt de oorzaak van de schouderklachten buiten het schoudergebied de zg extrinsieke schouderklachten. Hierbij kan pijn in de schouder optreden als gevolg van 'referred pain', waarmee het verschijnsel wordt aangeduid dat de patiënt ergens anders dan op de plaats van de aandoening pijn voelt.

Bij gewrichtsaandoeningen zijn de bewegingen volgens een vast patroon beperkt. Men spreekt dan van een “capsulair patroon” van gewrichten, waarbij voor elk gewricht een vast patroon geldt Capsulair patroon schouder: Exorotatie > Abductie > Endorotatie

173

Toelichting bij het onderzoek van de schouder

Inspectie Voor het onderzoek van de schouder wordt het bovenlichaam ontbloot (beha kan aanblijven). De inspectie begint feitelijk al bij binnenkomst van de patiënt. Ook tijdens het uitkleden wordt een bewegingsstoornis vaak al zichtbaar. De inspectie moet (indien relevant) plaats vinden van voren, van achteren en van opzij. De houding Let op de stand van het hoofd, de wervelkolom en een eventuele abnormale stand of dwangstand van de armen. Bij een schouder luxatie is er een abnormale adductiestand van de bovenarm en de patiënt zal de gebogen elleboog ondersteunen met de andere hand. De schoudergordel symmetrie van de lichaamscontouren, scapula hoogte en abnormale luchtfiguren tussen armen en romp en de schouderhoogte de ronding van de m. deltoideus abnormale zwellingen Claviculae en acromioclaviculair (AC) gewrichten Een val op de schouder of op de uitgestrekte arm kan leiden tot (sub)luxatie van het AC gewricht en tot letsels van de coracoclaviculaire banden. Er kan dan een hoogstand zijn van het laterale uiteinde van de clavicula. De clavicula kan dan naar caudaal worden geduwd en veert bij loslaten spontaan terug, het “pianotoets fenomeen” Op basis van het bandletsel vindt een klinische indeling volgens Tossy plaats. Fossa infraclavicularis Bij een anterieure schouderluxatie zal de ronding van de m.deltoideus verdwijnen en ontstaat een hoekig aspect: het epaulet fenomeen. De fossa infraclavicularis is daarbij verstreken en opgevulde door de humeruskop. Spieratrofie Indien een gewricht gedurende enige tijd niet of minder wordt gebruikt, zal er atrofie optreden van spieren die de bewegingen in dat gewricht verzorgen. Deze spieratrofie kan mogelijk bij de inspectie worden waargenomen. Bij de schouder geldt dat voor de volgende spieren: m. deltoideus m. trapezius m. supraspinatus m. infraspinatus Atrofie van de laatst genoemde twee spieren wordt nogal eens gemist als er niet speciaal op wordt gelet. Zowel de m. supraspinatus als de m. infraspinatus zijn niet heel duidelijk zichtbaar, in de zin dat zij een duidelijk waarneembare contour vormen. Toch kan atrofie worden waargenomen door de welvingen ter weerszijden van de spina scapulae rechts en links te vergelijken. Ook bij bepaalde neurologische beelden (mononeuritiden) kan atrofie van schoudergordel musculatuur aanwezig zijn

174

Bewegingsonderzoek schouder (Deze vindt vrijwel geheel passief plaats met uitzondering van de anteflexie en abductie). Het actieve bewegingsonderzoek van de schouder De actieve anteflexie en retroflexie worden beiderzijds tegelijktijdig uitgevoerd. De patiënt wordt gevraagd de armen gestrekt voorwaarts te heffen. Men let hierbij op het zgn scapulohumeraal ritme maar ook op het optreden van een scapula alatae (tgv parese m. serratus anterior). Bij retroflexie wordt patiënt gevraagd de armen gestrekt naar achteren te bewegen. De actieve abductie vindt zowel rechts als links gelijktijdig plaats. De patiënt wordt gevraagd beide armen gestrekt zijwaarts zover mogelijk omhoog te bewegen, zodanig dat links en rechts een gelijk tempo wordt aangehouden. Vervolgens laat de patiënt, langs dezelfde weg beide armen weer langzaam zakken. Door beide armen gelijktijdig te bewegen wordt voorkomen dat de patiënt de romp kan mee bewegen waardoor een beperkte abductie kan worden gemaskeerd. Tevens biedt het de mogelijkheid om beide abductie bewegingsuitslagen goed te vergelijken. Vooral een verschil in scapulo-humeraal ritme kan goed worden waargenomen. Met scapulo-humeraal ritme wordt bedoeld: het samenspel van abductie van de humerus en (vanaf ongeveer 90 graden abductie) het naar craniolateraal bewegen van de scapula. Om het scapulo-humerale ritme goed te kunnen vergelijken moet de abductie langzaam worden uitgevoerd. Tevens moet de patiënt van dorsaal worden geobserveerd. Bij een ontstekingsproces in de subacromiale ruimte wordt vaak een pijnlijke abductie, eventueel over een bepaald traject aangegeven, de zogenaamde painful arc. Deze pijnlijke abductie zal gepaard gaan met een gestoord scapulo-humeraal, ritme. De scapula zal eerder gaan mee bewegen aan de aangedane zijde dan de niet aangedane zijde. Passief bewegingsonderzoek Bij de passieve abductie wordt de abductie van de humerus door de onderzoeker uitgevoerd. Zoals bij elk passief onderzoek ontspant de patiënt zich zoveel mogelijk. De te abduceren arm wordt door de onderzoeker bij de elleboog omvat. Met de andere arm wordt de romp ondersteund opdat deze niet kan mee bewegen. Bij een lenige patiënt is de abductie bij 180 graden nog niet ten einde. Het is dan beter de patiënt te vragen de nek te flecteren, opdat deze de verdere abductie niet blokkeert en de abductie tot het eind uit te voeren. *wanneer de patiënt zelf zijn arm niet volledig kan heffen (actief), maar de arm passief wel in de uiterste stand te brengen is dan is dat een aanwijzing voor een rotatorcuffruptuur. Abductie met scapula fixatie Bij de passieve abductie met scapula fixatie wordt, evenals bij de gewone passieve abductie de arm van de patiënt door de onderzoeker bij de elleboog omvat. Met de andere hand fixeert de onderzoeker de scapula door de duim tegen de laterale rand te plaatsen. Wanneer nu de humerus wordt geabduceerd, zal de scapula in de normale situatie bij ongeveer 90 graden abductie gaan mee bewegen. Dit is goed te voelen door de duim die zich tegen de laterale scapularand bevindt. De scapula is dan overigens tegen te houden, en de abductie kan worden gestopt. Bij deze test is het van belang vast te stellen bij hoeveel graden abductie de scapula gaat meebewegen. Bij de passieve exorotatie probeert de onderzoeker de humerus van de patiënt zover mogelijk in de exorotatie te brengen. Hiervoor moet de patiënt, bij afhangende bovenarm de elleboog 90 graden flecteren opdat de onderzoeker deze als hefboom kan gebruiken. Door de elleboog van de patiënt in de flank te fixeren en met de andere hand de pols en onderarm van de patiënt in exorotatie te draaien verkrijgt men een zuiver exorotatie in het glenohumeraal gewricht. De bewegingsuitslag en het eindgevoel zijn bij deze test nog belangrijker dan bij de andere passieve testen.

175

Passieve horizontale adductie: Hierbij wordt de aan de te testen arm van de patiënt in 90 graden elevatie gebracht, waarna een horizontale adductie wordt uitgevoerd naar de contralaterale schouder. Met de andere arm fixeert de onderzoeker de romp door zijn hand achter tegen de contralaterale schouder te plaatsen. Weerstandstesten Het gaat hierbij om isometrische spiercontracties zonder beweging in het gewricht, om pathologie in spieren, pezen of peesaanhechtingen aan te tonen. Belangrijk is dan ook dat de uitvoering zo geschiedt dat er geen beweging in het gewricht plaatsvindt. Bovendien moet er voldoende kracht uitgeoefend kunnen worden door de onderzoeker, ook hiervoor is fixeren met de andere hand nodig. De kracht is het beste te vergelijken met de andere zijde. Elke test wordt dus links en rechts uitgevoerd. Bij de weerstandstesten wordt gelet op pijn en krachtverschil. Abductie weerstandtest (M. supraspinatus) De patiënt wordt gevraagd de arm 90 graden te flecteren in de elleboog. De onderzoeker omvat de elleboog aan de buitenkant. Met de andere hand wordt de romp gefixeerd door de contralaterale flank te ondersteunen. Het is van belang de te abduceren arm goed bij de elleboog, eigenlijk ter hoogte van de distale humerus te ondersteunen. Indien de fixatie meer aan de onderarm plaats vindt zal de patiënt trachten te exoroteren. Exorotatie weerstandstest:(M. Infraspinatus) De patiënt wordt gevraagd de elleboog 90 graden te flecteren. Het is van belang dat de elleboog in de flank blijft, daarom moet de onderzoeker deze ter plaatse fixeren. Met de hand omvat de onderzoeker de onderarm net voor de pols. Met de andere hand wordt de elleboog gefixeerd. De patiënt wordt gevraagd de hand c.q. onderarm krachtig naar buiten te bewegen. De endorotatie weerstandstest (M.Subscapularis) Deze vindt plaats in de zelfde positie als de exorotatatie weerstandstest, alleen wordt hier de patiënt gevraagd de hand c.q. onderarm naar binnen te bewegen.

176

Palpatie Bij schouderaandoeningen bestaat vaak drukpijn. Ook bij druk op structuren die niet pathologisch veranderd zijn. De andere onderdelen van het onderzoek zijn voor het stellen van de diagnose dan ook van groot belang. De palpatie kan een eventueel vermoeden van de diagnose dan bevestigen. Palpatie is tevens zinvol voor het lokaliseren van structuren bijvoorbeeld voor het geven van een pijnstillende injectie. Palpeer de onderrand van de spina scapulae en vervolg deze naar lateraal. Hier vindt u een bijna rechte hoek waar de spina overgaat in het acromion. Deze hoek is zelfs palpabel bij adipeuze mensen. Vervolg het acromion naar ventraal, waar het acromion een ronde bocht naar mediaal maakt en overgaat in het AC-gewricht. Deze overgang is te voelen als een V-vormige inkeping. Palpeer vervolgens de clavicula naar lateraal en daarna de bovenrand van de spina scapulae (acromion). Waar deze twee elkaar raken bevindt zich de dorsale zijde van het AC-gewricht. Vervolgens palpeert u aan de voorzijde onder de clavicula in laterale richting tot u een benige zwelling tegenkomt, de processus coracoideus. Bij verder naar lateraal palperen komt u eerst een kuiltje tegen en vervolgens een tweede benige zwelling, het tuberculum minus (met de aanhechting van de m. subscapularis). U kunt dit controleren door de patiënt de arm te laten endo- en exoroteren, het tuberculum minus rolt dan onder uw vinger heen en weer. Nog iets verder naar lateraal bevindt zich de sulcus intertubercularis met hierin de pees van het caput longum van de biceps (de pees is vaak niet palpabel), geheel lateraal bevindt zich het tuberculum majus (met de aanhechting van de m. supraspinatus). Onderzoek van de cervicale wervelkolom: Oriënterend onderzoek van de cervicale wervelkolom, scapulae en claviculae Wanneer bij het onderzoek van de schouder geen duidelijke diagnose gesteld kan worden, is een oriënterend onderzoek van de cervicale wervelkolom geïndiceerd. Indien de patiënt tijdens een van deze testen pijn of tintelingen aangeeft of indien beperkingen worden gevonden, zijn de schouderklachten mogelijk extrinsiek en dient uitgebreider onderzoek van de cervicale wervelkolom te worden uitgevoerd. Hierna kan nog de functie van de scapulae en claviculae onderzocht worden. Wij vragen de patiënt om de schouders op te trekken. Vervolgens om de schouders naar voren en tenslotte naar achteren te bewegen. elevatie/depressie retractie/protractie

177

Interpretatie van het schouderonderzoek

Anamnese bij schouderklachten Het eerste wat men zich moet afvragen bij een patiënt met klachten in de buurt van de schouder of bovenarm is, of de klachten daadwerkelijk berusten op een aandoening van de schoudergordel. Klachten in de schouderregio kunnen worden veroorzaakt door laesies buiten de schouder (extrinsieke schouderpijn) en door laesies in de schouder (intrinsieke schouderpijn). De extrinsieke schouderpijn kan veroorzaakt worden door: pathologie van de cervicale wervelkolom (b.v. arthrose); compressie van de vaat-zenuwstreng (costoclaviculair compressie syndroom) of andere pathologie: b.v. tumor in de longtop, myocardinfarct, diafragmaprikkeling, bijvoorbeeld door galblaaslijden. De anamnese kan belangrijke aanwijzingen geven over de vraag: extrinsiek of intrinsiek? Bij extrinsieke schouderpijn zullen er vaak andere symptomen in de richting van een onderliggend lijden wijzen. Vaak zal de pijn dan niet geprovoceerd worden door armbewegingen. Wanneer pijn of tintelingen optreden bij bewegingen van de nek, moet de aandacht specifiek op de cervicale wervelkolom worden gericht. Tintelingen, geprovoceerd door bepaalde armbewegingen, kunnen wijzen op een costoclaviculair compressiesyndroom. In het onderstaande zullen wij ons verder beperken tot de intrinsieke schouderpijn. De patiënt zal meestal aangeven dat de klachten ontstaan bij bewegingen van de arm. Soms zegt de patiënt niet op de getroffen zijde te kunnen liggen, waardoor de nachtrust wordt verstoord. Bij intrinsieke schouderklachten valt het op dat de pijn vrijwel altijd wordt aangegeven in de regio deltoidea. Dit gebied maakt deel uit van het vijfde cervicale segment. Vrijwel alle schouderstructuren zijn embryologisch ontstaan uit dat C5-segment. Het gevolg is dat ‘pain’ wordt gevoeld in het C5dermatoom. De clavicula, samen met het acro-mioclaviculair en sternoclaviculair gewricht, zijn ontstaan uit het C4-segment. Pijn in het C4-dermatoom kan dan ook, naast een aandoening van de cervicale wervelkolom, passen bij een aandoening van het acromioclaviculaire gewricht. Pijn in het C5-dermatoom kan wijzen op een aandoening van het glenohumerale gewricht, doch kan ook passen bij een aandoening van de cervicale wervelkolom. Pijn rond de schouder met uitstraling buiten C4 en C5, bijvoorbeeld naar de vingers, duidt op een aandoening van de cervicale wervelkolom of op zenuwcompressie. Zijn er oorzakelijke factoren aan te wijzen die tot de klachten kunnen hebben geleid? Zoals bijvoorbeeld een trauma, overbelasting of immobilisatie. Soms ontstaan de klachten zonder duidelijke aanleiding. Ook het feit of de klachten constant dan wel intermitterend aanwezig zijn kan belangrijk zijn, evenals het gegeven of de klachten plotseling of geleidelijk zijn begonnen. Verder is het nuttig een indruk te krijgen omtrent de ernst van de klachten. Een aanwijzing voor de ernst van de klachten is de uitstraling. Hoe ernstiger de aandoening , des te verder straalt de pijn uit. Een ‘lichte’ blessure geeft pijn in de bovenarm, een ‘ernstige’ blessure veroorzaakt pijn tot in de onderarm en vaak pijn in rust. Bij een ‘ernstig’ letsel geeft de patiënt soms aan ‘s nachts wakker te worden wanneer hij op de aangedane zijde draait. Tenslotte is het van belang vast te stellen of er algemene ziekteverschijnselen zijn. Is patiënt bekend met andere (chronische) aandoeningen. Ook de verdere gezondheidstoestand, het medicijngebruik en de voorgeschiedenis zijn van belang.

178

Bij de interpretatie van het lichamelijk onderzoek spelen een aantal aspecten een rol. Bewegingsuitslagen Bewegingsbeperkingen komen veelvuldig voor. Let op (en noteer!) op de grootte van de bewegingsbeperking. Bewegingsbeperkingen kunnen zich in twee vormen voordoen. • Capsulair patroon Hierbij is de exorotatie het meest beperkt, de abductie in mindere mate en de endorotatie het minst. Een capsulair patroon wijst op een aandoening van het glenohumerale gewrich t(bv artrose) en/of het gewrichtskapsel (frozen shoulder). • Niet-capsulaire patroon Een voorbeeld van een niet capsulaire bewegingsbeperking is het beeld waarbij vooral de horizontale adductie beperkt en pijnlijk is, terwijl de overige bewegingsuitslagen niet of nauwelijks beperkt zijn, dit wijst op een letsel van het AC-gewricht. Vaak bestaat daarbij pijn ter plaatse van het AC-gewricht of in het C4-dermatoom. Vaak treedt er ook een painful arc op vanaf 160° abductie. Er zijn ook patiënten die een opvallend ruime bewegingsmogelijkheid in het schoudergewricht hebben. Tevens is er dan veelal een zacht eindgevoel en meestal geen klachten. Voorbeelden zijn patiënten met een congenitale ‘joint laxity” en patiënten met een post-traumatische instabiliteit van de schouder, waardoor de humerus regelmatig (sub)luxeert. Bestaat er een painful arc? Wanneer bij abductie een pijnlijk traject bestaat, terwijl de pijn voor en na dit traject geheel of gedeeltelijk verdwijnt, spreken we van een painful arc. Een painful arc ontstaat door tijdelijke compressie van een pijnlijke structuur onder het schouderdak. Of deze pijn optreedt bij abductie of anteflexie, bij de omhooggaande of bij de omlaaggaande beweging, bij de actieve of bij de passieve beweging, maakt niet uit: een arc is een arc. Een painful arc van 60 -120 graden abductie wijst erop dat compressie plaatsvindt van een structuur tussen de humerus en het schouderdak. Dit kan de bursa subacromialis zijn, maar ook (de oppervlakkige delen van) een van de drie pezen van de rotatorcuff. Overigens hoeft een rotatorcuff tendopathie niet altijd gepaard te gaan met een painful arc. Een painful arc vanaf 160 graden abductie wijst meestal op een aandoening van het acromioclaviculaire gewricht. Zijn de weerstandstesten pijnlijk? Door middel van de weerstandstesten kan verder gedifferentieerd worden tussen bursa- en peespathologie. Pijnlijke weerstandsabductie wijst op tendopathie van de m. supraspinatus. Pijn bij exorotatie tegen weerstand duidt op een tendopathie van de m. infraspinatus, terwijl een pijnlijke weerstandsendorotatie op pathologie van de subscapularis pees wijst. Zoals reeds eerder is genoemd, is deze samenhang tussen pijnlijke weerstandstesten en bepaalde spieren vaak weinig specifiek. Men zou verwachten dat het al of niet pijnlijk zijn van een weerstandstest, differentieert tussen een peesletsel en een bursitis. In werkelijkheid is dat niet zo duidelijk. Vaak zijn ook bij een bursitis één of meer van de weerstandstesten pijnlijk. Dit komt doordat de bursa zeer dicht tegen de oppervlakkige delen van deze pezen aanligt. Door aanspannen van de musculatuur treedt toch compressie op van de bursa. Zijn de weerstandstesten zwak? Bij een pijnlijke weerstandstest zal de patiënt weinig aanspannen door de pijn. Alleen wanneer de test niet of nauwelijks pijnlijk is, terwijl een duidelijke zwakte bestaat, pleit dit voor een ruptuur van de pees. 179

Bij de inspectie zoeken we dan naar atrofie (in. supra- en infraspinatus). Zwakke weerstandstesten kunnen ook door neurologische aandoeningen ontstaan. Met behulp van bovenstaande leidraad kan vaak een diagnose gesteld worden. Toch blijven er moeilijk te interpreteren bevindingen bestaan. Soms kan een herhaald onderzoek na enige tijd uitkomst brengen. Ook kan diagnostische verdoving van een van de structuren plaatsvinden. Verdwijnt de pijn dan volledig, dan pleit dit voor een letsel van die structuur. Wanneer geen goede verklaring voor de klachten te vinden is, moet u opnieuw nadenken over de vraag of er misschien toch een extrinsieke oorzaak aan de klachten ten grondslag ligt of wellicht een zelden voorkomende schouderaandoening (maligniteit). Enkele veel voorkomende aandoeningen Acute bursitis subacromialis De acute bursitis subacromialis is een dusdanig acuut en heftig ziektebeeld dat de diagnose nauwelijks kan worden gemist. Vaak ontstaat binnen een tot enkele dagen heftige pijn in het C5 dermatoom. De pijn is doorgaans zo heftig dat de patiënt er niet door kan slapen. Liggen op de aangedane schouder kan zeker niet. Analgetica hebben vaak onvoldoende effect. Soms is er uitwendig zwelling of roodheid zichtbaar. Ook algemene ziekteverschijnselen zoals bijvoorbeeld koorts kunnen voorkomen. Meestal is er geen oorzaak aan te geven voor het ontstaan van de ontsteking. Op zich zou men bij een bursitis subacromialis bewegingsafwijkingen volgens het niet-capsulaire patroon verwachten. Doch de pijn is doorgaans dusdanig heftig dat beweging in het geheel niet mogelijk is. De meeste compressie van de gezwollen pijnlijke bursa treedt op bij abductie. De patiënt zal bij zowel actieve als passieve abductie de humerus tegen de scapula fixeren, om de abductie in het glenohumerale gewricht zoveel mogelijk te beperken. Er is dus een duidelijke verstoring van het scapulo-humerale ritme. Aanspannen van de spieren is doorgaans ook pijnlijk. De weerstandstesten zijn meestal dan ook pijnlijk en zwak, ten gevolge van verschuivingen en drukverhogingen in het ontstoken gebied. Afhankelijk van de ernst van de aandoening kan de behandeling bestaan uit rust in combinatie met een NSAID of ander analgeticum, of injectie met een lokaal anaestheticum in combinatie met een corticosteroid in de bursa. Chronische bursitis subacromialis Chronische bursitis subacromialis is een van de meest voorkomende oorzaken van pijnklachten in de schouder. Zelden is er een duidelijke oorzaak voor de bursitis aan te geven. Soms gaat een trauma aan de klachten vooraf. Verkalking is soms zichtbaar op een röntgenfoto (bursitis calcarea). Chronische bursitis subacromialis geeft aanleiding tot een subacromiaal syndroom. Er wordt, doorgaans lichte pijn aangegeven in het dermatoom C5. Er bestaat een painful arc. Er bestaan bewegingsafwijkingen volgens het niet-capsulaire patroon. Ook chronische bursitis subacromialis kan worden behandeld met rust en een NSAID, of injectie met een lokaal anaestheticum in combinatie met een corticosteroid in de bursa. Arthritis Er kunnen verschillende vormen van arthritis van de schouder voorkomen. Er kan sprake zijn van infectieuze arthritis. Dit kan ontstaan door hematogene of lymfogene verspreiding als gevolg van een ontstekingsproces elders, of door een wond of punctiekanaal als gevolg van een accident, operatie of injectie. Bij een beginnende infectieuze arthritis kan soms worden volstaan met het toedienen van antibiotica, terwijl het gewricht moet worden ontlast, bijvoorbeeld door tractie. Meestal is het nodig het gewricht te openen, te draineren en een spoeldrainagesysteem aan te brengen. Systemische antibiotica toediening dient lang te worden voortgezet (4-6 weken) om recidief te voorkomen. 180

Neonatale arthritis van de schouder, veroorzaakt door Staphylococcus aureus, kenmerkt zich klinisch door een pseudoparalyse met pijnreactie bij iedere poging tot mobilisatie of palpatie van het gewricht. Het schoudergewricht wordt ook dikwijls aangetast bij algemeen inflammatoire ziekten zoals rheumatoide arthritis of spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew). De diagnose berust op het algemene ziektebeeld en ook de behandeling is in de eerste plaats hierop gericht. Bij arthritis bestaat naast pijn, bewegingsbeperking volgens het capsulaire patroon. De exorotatie is het meest, de abductie minder en de endorotatie het minst beperkt. Frozen shoulder Een ‘frozen shoulder’ wordt gekenmerkt door pijn en bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht. Zowel de actieve als passieve bewegingsmogelijkheden zijn beperkt. Er zijn twee belangrijke oorzaken: de uitbreiding van een naburig inflammatoir proces naar glenohumerale gewrichtskapsel en het gebrek aan glenohumerale beweging. Bijvoorbeeld door immobilisatie door een mitella of als gevolg van een pijnsyndroom rond de schouder. Meestal echter is de oorzaak onbekend. Bij een ‘frozen shoulder’ bestaan bewegingsafwijkingen volgens het capsulaire patroon. De exorotatie is het meest, de abductie minder en de endorotatie het minst beperkt. Het is van belang aandacht te schenken aan de preventie van een ‘frozen shoulder’. Door adequaat peri-articulaire letsels te behandelen, niet onnodig te immobiliseren en tijdig fysiotherapie in te schakelen kunnen veel gevallen van ‘frozen shoulder’ worden voorkomen. Wanneer het syndroom zich eenmaal heeft ontwikkeld behoren actieve en geïnstrueerde oefentherapie tot de voornaamste behandeling. Tendopathie van de rotatorencuff Meestal betreft het hier een degeneratieve aandoening die als normaal verouderingsverschijnsel kan worden beschouwd en doorgaans wordt aangetroffen bij patiënten ouder dan veertig jaar. Het is een soort slijtageproces waarbij de pezen dunner worden en de homogene collage en structuur wordt aangetast. De peesveranderingen bevorderen het ontstaan van een lokale ontstekingsreactie. Dit kan spontaan optreden of worden uitgelokt door een trauma, overbelasting of het verrichten van ongewone arbeid. Aanvankelijk staat vooral het symptoom pijn op de voorgrond. Het is niet gemakkelijk door palpatie de echt pijnlijke plek te vinden. Meestal bevindt deze zich ter hoogte van het tuberculum majus. Ten gevolge van de degeneratie van de pezen kan zelfs een ruptuur ontstaan. Afhankelijk van de grootte van de ruptuur treden meer klachten over verminderde kracht bij abductie en exorotatie op de voorgrond. Tendopathie van de rotatorencuff gaat gepaard met bewegingsafwijkingen volgens het niet-capsulaire patroon. Als bij ongeveer 70 tot 80 graden abductie het tuberculum majus, met de daarop insererende pezen onder het coraco-acromiale dijk glijdt, ontstaat pijn. Er bestaat derhalve een painful arc. Door de pijn ontstaat een verstoord scapulo-humeraal ritme. Pijn kan ook worden uitgelokt door de getroffen pezen onder spanning te brengen bij de weerstandstesten. De behandeling moet gericht zijn op een zo vlug mogelijke afkoeling van het ontstekingsproces. Dit lukt doorgaans het best met lokale injectie van een corticosteroid eventueel gecombineerd met een lokaal anaestheticum. Wanneer de pijn minder wordt, dient meer nadruk te worden gelegd op mobilisatie en oefentherapie teneinde een ‘frozen shoulder’ te voorkomen. In ernstige gevallen waarbij conservatieve behandeling faalt (na tweemaal corticosteroid injectie), valt verwijzing naar een orthopedisch chirurg te overwegen voor operatieve behandeling, waarbij een voorste decompressie van de schouder wordt verricht. Hierbij wordt o.a. het ligament coracoacromiale gereseceerd. Aanvullend onderzoek Bij het merendeel van de schouderklachten is aanvullend onderzoek (röntgenfoto, MRI, CT of echografie) niet zinvol, omdat de uitslag doorgaans geen invloed heeft op het beleid van de huisarts.

181

Evaluatie Tracht een onderscheid te maken tussen: schouderklachten zonder passieve bewegingsbeperking: painful arc of pijn aan het eind van de abductie; schouderklachten met passieve bewegingsbeperking: pijnlijke beperking van de abductie, exorotatie of van beide. Zo mogelijk kunnen nader worden onderscheiden: voornamelijk beperking van de abductie; voornamelijk beperking van de exorotatie. Indien een combinatie van bovenstaande bevindingen wordt gevonden (mengbeelden): beoordeel welke bevinding het meest op de voorgrond staat. Bij pijn in het schoudergebied zonder afwijkingen bij het bewegingsonderzoek houdt men rekening met het bestaan van een functiestoornis van de cervico-thoracale wervelkolom: nekpijn in rust, pijn bij het bewegen van de nek, afwijkingen bij oriënterend onderzoek van de nek.. NHG standaard (M08) schouderklachten: zoek deze op via de site van de medische bibliotheek via E-books overzicht: NHG standaard http://nhg.artsennet.nl/content/resources/AMGATE_6059_104_TICH_L228897645/AMGATE_6059 _104_TICH_R1195991373945248// Reference List 1. K.Buckup (2004) Clinical Tests for the Musculoskeletal System Georg Thieme Verlag. 2. Verhaar,J.A.N. & Van Mourik,J.B.A. (2008) Orthopedie Bojn Stafleu van Loghum.

182

Bijlage 2 checklist onderzoek van de schouder Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Inspectie Ventraal, dorsaal en lateraal: Botten en gewrichten symmetrie van de luchtfiguren Weke delen (huid, spieren) Statiek Actief bewegingsonderzoek ( staande patiënt, onderzoeker achter patiënt) Observeer steeds: bewegingsverloop, maximale traject, pijn, crepitaties. Beweging steeds beginnen uit de nulstand. Bewegingsuitslagen uitdrukken in graden. anteflexie retroflexie abductie ( painfull arc?) horizontale adductie exorotatie endorotatie Passief bewegingsonderzoek ( zittende patiënt, onderzoeker achter/naast patiënt) In de klinische situatie alleen op indicatie (bij afwijkingen in het actieve bewegingsonderzoek). In onderwijssetting allen uitvoeren. Beweging steeds beginnen uit de nulstand. Bewegingsuitslagen uitdrukken in graden. Observeer steeds: bewegingsverloop, maximale traject, pijn, crepitaties, “eindgevoel”. anteflexie abductie horizontale adductie exorotatie Weerstandstesten ( zittende patiënt,onderzoeker voor de patiënt) Observeer steeds: kracht, pijn, isometrisch laten aanspannen abductie (supraspinatus) endorotatie (subscapularis) exorotatie (infraspinatus) Op indicatie meer bewegingen/spiergroepen testen Palpatie weke delen: huid, spieren botten en gewrichten: sternum, chondrocostale overgang, art. sternoclavicularis clavicula, AC-gewricht scapula: processus coracoïdeus, acromion, spina scapulae humerus: tuberculum minus, sulcus intertubercularis, tuberculum majus 183

Tijdens het onderzoek uitleg tijden het onderzoek geeft duidelijke instructies houdt (oog)contact met de patiënt gaat soepel om met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

184

Cc-sessie Bewegingsapparaat Duur: Sessie: 3 uren Doelstelling: Student is in staat een volledig consult uit te voeren bij een simulatie patiënt. Alle fasen van het consult dienen aan bod te komen. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen van de studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Aan bod gekomen checklists herhalen. Ter sessie: Actieve deelname aan de Cc-sessie: in de rol van co-assistent die de anamnese uitvoert en als toehoorder, die feed-back geeft. Studiestof: Studiestof van eerdere Cg-, PV- en Cc sessies (!). Hieraan toegevoegde stof: Kuks et al. Praktische neurologie: H8, H9 Ensing et al. Probleemgeoriënteerd denken in de orthopedie: H 11 Verhaar et al. Orthopedie (2e druk): H 10: Letsels van de wervelkolom H 23.3: Osteoporose 1e druk: H 9, H 22.3 NHG standaarden (via internet): M69 Osteoporose Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen: reflexhamer stethoscoop penlight

185

186

Z-sessie

opdrachten worden op nestor geplaatst

187

188

Cg-AB sessie Oogheelkunde 1 en 2 Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 1,5 uur per Cg-sessie Opbouw: 5 min onderwijsleergesprek 20 min casus A 10 min nabespreken 20 min casus B 10 min nabespreken 5 min vooruitblik volgende sessie Doelstelling: Student is in staat een consult uit te voeren bij een patiënt met een oogheelkundige klachtDe student is in staat de anamnese af te nemen, hypothese toetsende vragen te stellen en een differentiaal diagnose op te stellen. De student is in staat tot het formuleren van eventuele afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen van de studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Algemeen: Uitwerken van de artsenrol voor casus A t/m C De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Ook diagnoses in de differentiaal diagnose behoren tot de studiestof. De studenten die de patiëntenrol uitgedeeld hebben gekregen bereiden zich voor door het uitwerken van de patiëntcasus: anamnese, uitkomsten van lichamelijk onderzoek, differentiaal diagnose en beleid. Indien het beleidsplan farmacotherapie betreft: werk het beleid uit volgens het 6step model Ter sessie: Deelnemen aan rollenspellen en daarop reflecteren en feedback geven en ontvangen.

189

Studiestof: Studiestof van eerdere Cg- , PV- en Cc-sessies. oogartsen.nl up to date, via CMB website James et al. Zakboek Oogheelkunde (3e druk): Bekend veronderstelde basisstof: H1 Anatomie, H2 Anamnese en onderzoek, H3 Optica, H13 De pupil, H14 De visuele banen. Toegevoegde studiestof voor deze Cg-sessie: H7: Conjunctiva, cornea en sclera H8: Lens en cataract H9: Uveïtis H10: Glaucoom H11: Retina en choroidea H12: Vasculaire retina-aandoeningen NHG standaarden (via internet): M12 Refractieafwijkingen M45 TIA M57 Het rode oog Farmacotherapeutisch Kompas 2009: 12 Ophtalmologica: blz. 672-712; inleidende teksten van de diverse paragrafen. Richtlijnen farmacie Groningen: rode oog Link: http://proeftuinfarmaciegroningen.tmade.nl/ Bijlagen. 1. Casus A1 en B1 Cg sessie 1 2.Casus A2 en B2 Cg sessie 2

190

Bijlage 1 Werk de artsenrol uit voor casus A t/m C. Iedere student is een keer arts, een keer patiënt en een keer observator Bereid voor welke vragen u gaat stellen bij het uitvragen van de hoofdklacht en bij de speciële anamnese. Welke hypothesetoetsende vragen gaat u stellen. Formuleer een DD en benoem mogelijke afwijkingen die u zou kunnen verwachten bij het lichamelijk onderzoek. De student die de patiëntenrol voorbereidt, voert het beleidsgesprek: Denk aan een goede communicatie als u het gesprek voert. Bedenk als arts dat dit de laatste fase van het consult is. Een uitgebreide anamnese is in deze fase van het consult al achter de rug. Begin het beleidsgesprek met een korte samenvatting van de ziektegeschiedenis (zie casus) en ga uit van de gegeven diagnose. Volg het 6Step model in uw behandelgesprek. Bereid voor welk behandeladvies u zou geven met de gegevens die u nu ter beschikking hebt. Indien van toepassing schrijft u eveneens een recept uit. Raadpleeg ook het Farmacotherapeutisch Kompas. Werk de casus uit op het 6Step formulier en neem deze mee naar de sessie. De uitwerking is in de loop van het cursusjaar ook mogelijk via www.pscribe.nl.

191

192

Casus A1 Setting Patiëntgegevens Hoofdklacht Hulpvraag Voorgeschiedenis Overgewicht

Spreekkamer huisarts Dhr. H. Tillema, 70 jaar Kortdurend blind aan één oog Wat is er aan de hand? Heb ik vaatproblemen? 1990 hypertensie

Anamnese

In de afgelopen week 3 maal last gehad van plotse blindheid aan het linker oog. Het was of er heel plotseling een waas voor het oog kwam.

Contextfactoren Gehuwd, geen kinderen. Sinds 65 jaar gepensioneerd (zaak verkocht). Medicatie: Hydrochloorthiazide 25 mg 1dd1 Metoprolol 100 mg 1dd1

193

194

Casus B1 Setting Patiëntgegevens Hoofdklacht Hulpvraag Voorgeschiedenis Verwijsbrief: Anamnese Contextfactoren Medicatie:

Polikliniek oogheelkunde Dhr. K. van der Wal, 70 jaar Gezichtsvelduitval zorgen om minder zien, wat is er aan de hand? 2001 hypertensie Brildragend sinds de lagere school, brilsterkte voor veraf ongeveer -1 beiderzijds. Heeft sinds zijn 40e jaar ook een leesbril (+2). Visusdaling OD. Opticien kon patiënt ook niet helpen. VOD 0,3 VOS 0,6. Gaarne uw hulp. Sinds een week een vlek voor het rechteroog. Je ziet ook niet goed met dit oog. Gehuwd. 3 volwassen kinderen. Gepensioneerd als magazijnchef bij een drukkerij Atenolol 1dd 50 mg

195

196

Casus A2 Setting Spreekkamer huisarts Patiëntgegevens Dhr. A. de Vries, 23 jaar Hoofdklacht Rood oog Hulpvraag Voorgeschiedenis Had het afgelopen jaar wel eens vaker kortdurend een rood oog, dat snel weer restloos overging. Verder goed gezond op nu en dan wat vage rugklachten na, die hij in verband brengt met het voetballen en waarvoor de massage door zijn vriendin effectief is. Anamnese Vier dagen geleden geïrriteerd rechter oog bij het opstaan. Dit is wel eens vaker het geval, ook links, en pt was ervan uitgegaan, dat het ook deze keer weer snel over zou gaan. Het was echter steeds slechter gegaan. Contextfactoren Medicatie:

Sinds bijna een jaar samenwonend met zijn vriendin, student Biologie Geen

197

198

Casus B2 Setting Patiëntgegevens Hoofdklacht Verwijsbrief: Hulpvraag Voorgeschiedenis Anamnese Contextfactoren Medicatie:

Spreekkamer huisarts Marchien van der Sluis; 3 jaar Scheelzien Patiënt heeft het volgende verwijsbriefje van de consultatiebureau arts bij zich:“Linkeroog trekt steeds vaker naar binnen. Amblyopie?” Heeft Marchien ook kans op het krijgen van een lui oog? Moet er iets aan gebeuren? Ongecompliceerde geboorte. Geen neurologische bijzonderheden. Het is moeder opgevallen dat het linkeroogje van Marchien naar binnen trekt. Bij moeheid wordt dit erger. Soms lijkt het oog echter wel recht te staan Dochter van Henk en Margreet van der Sluis Gaat over enkele maanden naar de basisschool, zit nu 2 dagen per week op de peuterspeelzaal. geen

199

200

PV-sessie Oogheelkunde Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 1,5 uur Opbouw: 20 min onderwijsleergesprek 10 min demonstratie door docent 60 min op elkaar oefenen Doelstelling: Student is in staat de visus, gezichtsvelden, pupilreacties en het uitwendige oog te onderzoeken en te beoordelen. De anatomie van het oog is hierbij aan bod gekomen. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen van de studiestof. Anatomie van het oog grondig bestuderen. Opnieuw bekijken van de instructiefilm over het onderzoek van de hersenzenuwen. Filmmateriaal behorende bij het boek Fysische Diagnostiek dient bekeken te worden. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Ter sessie: Onderwijsleergesprek, oefenen onderzoek op medestudenten in drietallen, waarbij per ronde van rol gewisseld wordt tussen onderzoeker, patiënt en observator. Neem hiervoor lenzendoosje of brillenkoker mee!

201

Studiestof: Studiestof van eerdere Cg- , PV- en Cc-sessies. James et al. Zakboek Oogheelkunde (3e druk): H 4: De orbita H 5: De oogleden H 6: Het traanwegsysteem H 15: Oogbewegingen H 16: Trauma Fysische Diagnostiek H 4.2 het onderzoek van de ogen H 11.4 gezichtsveldonderzoek volgens Donders en Amsler,oogbewegingen en de corneareflex Bijbehorend filmmateriaal bekijken! Kuks, Snoek. Klinische Neurologie (16e druk): Herhalen H 9: visuele systeem Voor 15e druk: zie conversietabel achterin deze handleiding Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen eigen bril of lenzendoosje penlight Bijlagen: 1. het onderzoek van het zien en het oog 2. checklist van het onderzoek van het zien en het oog

202

Bijlage 1. Het onderzoek van het zien en het oog Onderzoek altijd eerst de visus, voor je het oog zelf gaat onderzoeken. Belichting door een krachtige lichtbron maakt het visus onderzoek nadien lastiger. •

Meet in tweetallen de visus bij elkaar, eerst rechts (OD), dan links (OS) en dan binoculair (ODS). Doe dit met de optische correctie die de proefpersoon normaal gesproken draagt (contactlenzen in of bril op). Indien de proefpersoon brildragend is meet dan de visus nog eens zonder bril (OD, OS en ODS).

•

Meet nu, bij studenten met een visus kleiner dan 1 de visus met de stenopeïsche opening (OD en OS).

•

Bepaal het gezichtsveld volgens de confrontatiemethode van Donders, rechts en links.

•

Bepaal het centrale gezichtsveld met het kaartje van Amsler (rechts en links).

•

Inspecteer oogstand en onderzoek de oogbewegingen (zie pv-sessie onderzoek van de hersenzenuwen). Vraag naar dubbelbeelden.

•

Inspecteer de oogleden rechts en links met een penlight. Inspecteer ook de oogbol zelf. In de instructie wordt hiervoor een directe ofthalmoscoop met loupe gebruikt. Deze zijn echter niet aanwezig, gebruik de penlight.

•

Bepaal de pupilreacties: direct, indirect en alternerend om een RAPD (relatief afferent pupil defect) op te sporen.

•

Dien elkaar een oogdruppel toe (contactlens dragers liefst contactlens uitdoen) .

•

Klap als laatste het bovenooglid om om de binnenzijde van het bovenooglid te inspecteren. Contactlensdragers kunnen hun contactlens hierbij ook beter uitdoen.

203

204

Bijlage 2. Checklist van het onderzoek van het zien en het oog Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Optische correctie patiënt bril (monofocaal/bifocaal/multifocaal) contactlens (vormstabiel/zacht) geen Visus met visuskaart VOD (met correctie/ zonder eigen correctie) VOS (met correctie/ zonder eigen correctie) VODS (met correctie/ zonder eigen correctie) Visus met stenopeïsche opening (bij verminderde visus) VOD (met correctie/ zonder eigen correctie) VOS (met correctie/ zonder eigen correctie) Gezichtsveld volgens Donders (perifeer) OD, OS. AMSLER grid onderzoek (centraal) vragen naar: metamorfopsie en scotomen OD, OS. Oogstand en volgbewegingen stand in rust. oogvolgbewegingen. Let op symmetrie, of volgbewegingen vloeiend verlopen. Let op nystagmus en vraag naar dubbelzien. NB: de aanwezigheid van nystagmus wordt nagegaan met behulp van een stilstaand voorwerp (pen, penlight) of vinger; de gezichtshoek moet daarbij niet groter zijn dan 45 graden. Inspectie oogleden / oogbol huid, oogleden breedte lidspleet rechts en links (ptosis?). positie wimpers: entropion, ectropion traanpunt cornea, sclerae, voorste oogkamer conjunctiva onderste fornix Pupilreacties vorm pupillen: rond? isocoor? reacties: direct, indirect, alternerend (RAPD)

205

Inspectie bovenste fornix (na omklappen bovenooglid) conjunctiva tarsale plaat Tijdens het onderzoek uitleg tijdens het onderzoek houdt contact met patiënt instructies gaat soepel om met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

206

Cc-sessie Zien en bewustzijn Groepsgrootte: 9-12 studenten Duur: Sessie: 3 uur Doelstelling: Student is in staat een volledig consult uit te voeren bij een simulatiepatiënt. Alle fasen van het consult dienen aan bod te komen. Studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen van de studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Ter sessie: Actieve deelname aan de Cc-sessie: in de rol van co-assistent die de anamnese uitvoert en als toehoorder, die feedback geeft. Studiestof: Studiestof van eerdere Cg-, PV- en Cc sessies. James et al. Zakboek Oogheelkunde (3e druk): 15.5: Ziekten van de extra-oculaire spieren H 12: Vasculaire retina-aandoeningen H 15: Oogbewegingen Kuks, Snoek, Fock. Praktische neurologie: H1, H 5, H 6, H 12, H 13, H 20, H 23, H 24, H 28, H 29, H 31, H 34, H 42,H 52 Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen: reflexhamer stethoscoop penlight

207