Jenny Zwiggelaar
AK-docent: Piet Biermans SLB’er: Wienand Remkes Opdrachtgever: Praktijk voor training en fysiotherapie Berg en Dal Jaargang: september 2006- juni 2007
0
Inhoudsopgave Inhoudsopgave…………………………………………………………………………
1
Hoofdstuk 1: Inleiding………………………………………………………………… 1.1 Aanleiding onderzoek……………………………………………………………... 1.2 Situatieschets…………………………………………………………….…………. 1.3 Inhoudelijke oriëntatie……………………………………………………………… 1.3.1 Feiten en cijfers…………………………………………………………… 1.3.2 Preventie van vallen……………………………………………………… 1.3.3 Onderzoeken naar factoren die deelname aan een programma beïnvloeden……………………………………………………………………… 1.3.4 Het opzetten van een preventieprogramma…………………………… 1.3.5 Gedragsveranderingmodel voor de analyse van de determinanten... 1.4 Kernbegrippen……………………………………………………………………… 1.5 Probleem- en doelstelling ………………………………………………………….
2 2 3 4 4 5
Hoofdstuk 2: Methode………………………………………………………………… 2.1 Onderzoeksbenadering……………………………………………………………. 2.2 Databronnen ………………………………………………………………………... 2.3 Dataverzameling technieken ……………………………………………………... 2.4 Kwaliteitsactiviteiten………………………………………………………………... 2.5 Verloop van de dataverzameling…………………………………………………. 2.6 Analysemethode…………………………………………………………………….
14 14 14 15 16 17 19
7 8 10 12 13
Hoofdstuk 3: Resultaten……………………………………………………………… 20 Hoofdstuk 4: Conclusie………………………………………………………………. 4.1 Beantwoording van de onderzoeksvragen………………………………………. 4.2 Discussie…………………………………………………………………………….. 4.3 Aanbevelingen……………………………………………………………………….
25 25 28 30
Samenvatting…………………………………………………………………………… 34 Summery………………………………………………………………………………… 35 Literatuurbronnen …………………………………………………………………….. 36 Bijlage 1: Brief aan de huisartsen Bijlage 2: Brief aan de respondenten Bijlage 3: Topiclijst
1
Hoofdstuk 1: Inleiding 1.1 Aanleiding onderzoek
Mijn interesse voor groepsbehandelingen is gewekt tijdens mijn stages in een revalidatiecentrum en in een particuliere praktijk. In het revalidatiecentrum heb ik groepsbehandelingen gegeven aan de zogenaamde CVA-groepen, amputatieloopgroepen en ruggroepen. In de particuliere praktijk heb ik aan groepen fitnesslessen gegeven, deze groepen waren van verschillende belastbaarheidniveaus. Het leukste vind ik het om mensen te begeleiden met langdurige of chronische lichamelijke klachten, meestal zijn dat mensen met chronische klachten en ouderen. Als groep doen we allemaal dezelfde oefening, maar sommigen hebben daarin hun eigen aanpassingen nodig zodat zij die oefening toch uit kunnen voeren. Bijvoorbeeld: we doen de squat (kniebuiging) en springen dan omhoog tot stand. Ieder kan zo hoog springen als hij of zij zelf wil of kan, sommigen komen alleen met de hakken van de grond, sommigen met de hele voet en weer anderen proberen het plafond aan te tikken. De meerwaarde van een groep vind ik de gezelligheid, maar ook dat mensen elkaar helpen met praktische tips en emotionele ondersteuning. Veelal gebeurt dat na de les tijdens het drinken van een kop koffie. Verder heb ik ervaren dat mensen in een groep elkaar vaak motiveren. Dat is te merken aan de opkomst, aan het toch proberen van moeilijke oefeningen, aan een competitie element (iedereen wil toch de ballen vangen en niet steeds moeten oprapen) en aan de positieve ervaringen van bewegen (saaie oefeningen worden toch leuker door het samen te doen). Naast de gezelligheid is het voor de patiënten met chronische klachten, maar ook voor ouderen, veelal belangrijk zo niet noodzakelijk om hun (bewegings)gedrag te veranderen. Deze mensen hebben veelal te maken met lichamelijke klachten. Bewegen is voor iedereen gezond, want inactiviteit vermindert de gezondheid en draagt bij aan het optreden van gezondheidsproblemen zoals hartklachten, overgewicht, osteoporose, verminderde mobiliteit en de gevolgen van een val. Het omgekeerde geldt ook. Mensen met gezondheidsproblemen zijn lichamelijk minder actief dan gezonde mensen, omdat ze eerder moe zijn, eerder pijn hebben of bang zijn de klachten te verergeren. Om een gezondheidsprobleem op te lossen of te voorkomen is het vaak noodzakelijk dat mensen hun gedrag aanpassen (Damoiseaux, Van der Molen en Kok, 1993). Het veranderen van gedrag gebeurt niet van de een op de andere dag en zal dus begeleid moeten worden door een specialist, in dit geval een specialist in bewegen: de fysiotherapeut. Het stimuleren van het veranderen van gedrag vind ik een mooi onderdeel van het vak fysiotherapie. Door positieve ervaringen, feedback en resultaten zichtbaar te maken, kan iemand een ander inzicht krijgen in zijn persoonlijke situatie en daar dan veranderingen in aanbrengen. Het is meestal een langdurig proces, maar voor zowel mijzelf als de persoon bevredigend als het gelukt is om het gedrag te veranderen en om een actiever leven te beginnen. Het stimuleren van ander (beweeg)gedrag en het persoonlijke begeleiden van patiënten in een groepsproces, zijn voor mij twee belangrijke drijfveren voor mijn verdere loopbaan. Toch heb ik veel mensen gezien waarbij het niet lukt hun gedrag te veranderen en meer te gaan bewegen. Ik heb dat in verschillende situaties meegemaakt, namelijk in de individuele therapie waarin de patiënt gestimuleerd wordt om een (sport)activiteit 2
te zoeken. Maar ook in therapie wanneer mensen terug blijven komen met dezelfde klachten, maar verder niets veranderen om de klachten te voorkomen. Daarnaast zag ik dat ook in een groep wanneer iemand meedoet om te ervaren hoe het in een groepsbehandeling of groepsles gaat, maar na enkele keren niet meer komt. Bij het nadenken over mijn onderzoeksonderwerp, kwam vooral de vraag naar voren: ‘Waarom willen en/of kunnen mensen hun bewegingsgedrag niet veranderen?’. Mensen weten veelal wel dat bewegen goed is voor de gezondheid. Ze worden er in ieder geval veel aan herinnerd door de reclames van onder andere de zorgverzekeraars, fitnesscentra, fysiotherapiepraktijken en andere zorgverleners. Toch moet er nog iets gebeuren tussen het weten en het doen.
1.2 Situatieschets
Tijdens de brainstormfase kwam ik in contact met de fysiotherapiepraktijk in Berg en Dal, bij hen lag een soortgelijke vraag die door een onderzoek beantwoord moest worden. Zij hadden een valpreventieprogramma opgezet, nadat ze onderzoek hadden gedaan naar de behoefte van de mensen in omgeving aan een dergelijk programma. Uit dat onderzoek bleek dat 47% van de mensen van 55 jaar en ouder geïnteresseerd is om meer te weten te komen over valrisico bij ouderen. 44% van de mensen van 55 jaar en ouder is geïnteresseerd om erachter te komen of er bij hen zelf sprake is van een valrisico (Poelen, 2005). Het programma bestond al enige tijd, maar er bleek na het uitdelen van de uitnodiging voor een open dag nog steeds weinig animo te zijn voor deelname aan dat programma. De praktijk wil dingen veranderen of ondernemen om meer deelnemers te krijgen, maar wil eerst weten wat de bezwaren zijn van de doelgroep om te komen. Wanneer dat duidelijk wordt, is het gemakkelijker gerichte acties te ondernemen om die bezwaren, belemmeringen, drempels enzovoorts weg te nemen. Hun vraag is dus: ‘Waarom willen de mensen van 55 jaar en ouder niet deelnemen aan ons valpreventieprogramma?’. Door de belemmeringen die mensen hebben om deel te nemen aan het valpreventieprogramma te onderzoeken, hoopt de praktijk aangrijpingspunten te krijgen voor acties die ze kunnen ondernemen om mensen te helpen in hun gedragsverandering. Bijvoorbeeld door het organiseren van een kijkuur bij het programma of door het uitbrengen van folders met extra informatie over valrisico’s en valpreventie. Beide partijen (ikzelf en de praktijk) hebben het vermoeden dat buiten de praktische bezwaren, zoals tijd, geld en vervoer, ook het onvermogen tot veranderen van gedrag hierin een rol speelt. Om een idee te krijgen van het valpreventieprogramma in Berg en Dal volgt hier een situatieschets. Het valpreventieprogramma dat in Berg en Dal is opgezet, concentreert zich vooral op de lichamelijk aspecten die bij ouderen achteruit gaan. Door die aspecten te trainen beogen zij de risico’s op vallen te reduceren. Na persoonlijke testen wordt een analyse gemaakt van de aspecten die de kans op vallen vergroten. Vervolgens wordt gedurende acht weken getraind op balans, kracht en uithoudingsvermogen. Dat gebeurt aan de hand van een persoonlijk trainingsschema. Daarna komen in vier weken tijd de ADL-gerichte oefeningen aan bod en worden gevaarlijke situaties uit het dagelijks leven nagebootst waarop geleerd wordt te anticiperen. Tussendoor wordt regelmatig geëvalueerd op voortgang en kunnen ook praktische zaken besproken worden, zoals valpreventieve adviezen voor in huis. Het programma wordt in groepsverband gegeven, maar aangepast aan de individuele situatie. 3
1.3 Inhoudelijke oriëntatie
1.3.1 Feiten en cijfers Epidemiologie van het aantal valincidenten Een op de drie thuiswonende mensen van 55 jaar en ouder en de helft van de verpleeghuisbewoners valt minstens eenmaal per jaar. Het jaarlijkse aantal valincidenten bij 65-plussers bedraagt hiermee meer dan 1 miljoen per jaar in Nederland (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, et al, 2004). Het risico op vallen neemt toe met de leeftijd: 32% tot 42% bij 75-plussers.15% tot 50% van de mensen die gevallen zijn, valt twee of meerdere keren per jaar (Geeraerts, 2005). Ondanks deze hoge cijfers is er toch nog een onderschatting van de problematiek. Een valincident zonder letsel wordt vaak niet gemeld, omdat het een confrontatie betekent met toegenomen kwetsbaarheid en omdat ouderen vrezen voor een opname in een verpleeghuis (Geeraerts, 2005). De oorzaken van vallen Uit onderzoek blijkt dat de plaats van de val te maken kan hebben met de leeftijd. Mensen jonger dan 75 jaar vallen vaker buitenhuis, terwijl mensen van 75 jaar en ouder juist vaker binnenshuis vallen (Bath en Morgan, 1999). De meest voorkomende oorzaken van vallen zijn: struikelen (29-45%); verliezen van het evenwicht (18-33%) en uitglijden (11-16%) (Lord et al, 1993). Voorbeelden van veel voorkomende valincidenten zijn: vallen in een gelijkvloerse ruimte, vallen in bad of douche, vallen op de trap en vallen bij het opstaan uit bed. In de groep mensen jonger dan 75 jaar zijn het vaker externe oorzaken (zoals struikelen en glijden), terwijl bij de mensen van 75 jaar en ouder de val meestal een intrinsieke oorzaak had (zoals duizeligheid) (Ryynanan, Kivela en Honkanen 1991). Er is veel onderzoek gedaan naar factoren die het risico op vallen beïnvloeden. Hieronder staan de belangrijkste risicofactoren van vallen voor thuiswonenden op volgorde van de hoeveelheid bewijslast uit verschillende onderzoeken (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, et al, 2004): 1. mobiliteitstoornissen, 9. ziekte van Parkinson, 2. eerder gevallen, 10. duizeligheid, 3. psychofarmaca, 11. polyfarmacie, 4. afhankelijkheid in ADL-activiteiten, 12. leeftijd, 5. verminderde lichamelijke activiteit, 13. vrouwelijk geslacht, 6. gewrichtsaandoeningen, 14. depressieve symptomen, 7. visusstoornissen, 15. cognitieve stoornissen. 8. urine-incontinentie, De gevolgen van vallen In Nederland moeten jaarlijks 89.000 mensen van 55 jaar en ouder worden behandeld op de afdeling spoedeisende hulp als gevolg van een val in en om het huis. Bijna 70% van de zelfstandig wonende mensen van 55 jaar en ouder ondervinden lichamelijke gevolgen van de laatste val, daarvan heeft 6% ernstig letsel (zoals een fractuur), 23,5% maakt gebruik van de gezondheidszorg (huisarts, fysiotherapeut of opname in ziekenhuis of verpleeghuis) en 17,2% wordt medisch behandeld. Bijna een derde van de ouderen rapporteert een afname in het lichamelijk functioneren als gevolg van de laatste val, 17% is sociaal minder actief en 15% is lichamelijk minder actief. Uiteindelijk kan een val zelfs leiden tot verlies van zelfstandigheid. Vallen is de belangrijkste oorzaak van overlijden door een ongeval 4
bij mensen boven de 65 jaar (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, et al, 2004). De gevolgen van een valongeval kosten gemiddeld 3.400 euro aan directe medische kosten per ongeval (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, et al, 2004). Vergrijzing in de toekomst In de komende decennia zal het aandeel 65-plussers verder stijgen. Tot 2010 gaat deze stijging geleidelijk. Na 2010 neemt de stijging sterk toe wanneer de eerste leden van de babyboomgeneratie 65 jaar worden. Op het hoogtepunt, omstreeks 2040, zijn vier miljoen Nederlanders 65 jaar of ouder, dat is 24% van de bevolking. Daarna neemt het aantal af. Ter vergelijking: in 2005 waren er 2,3 miljoen 65plussers: 14% van de bevolking. Ook het aantal 80-plussers zal stijgen. Was in 2005 3% van de bevolking tachtig jaar en ouder, in 2050 zal dat 8% van de bevolking zijn, ongeveer 1,3 miljoen mensen (De Beer en Verweij, 2005). 1.3.2 Preventie van vallen In Nederland wordt er mede door de vergrijzing en de hoge ziektekosten steeds meer aandacht besteed aan valpreventieve maatregelen. Ziekenhuizen zetten valpoliklinieken op waar multidisciplinair gescreend wordt op valrisico’s. Om daarna een gerichte behandeling te geven om de valrisico’s weg te nemen of te verkleinen. Fysiotherapeuten in de Sint Maartenskliniek in Nijmegen hebben een valpreventieprogramma ontwikkeld voor gezonde ouderen: ‘Vallen Verleden Tijd’. Uit wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van dit programma blijkt dat deelnemers veel baat hebben bij het programma: het aantal valincidenten vermindert met ongeveer de helft, waardoor veel leed voorkomen wordt. Naast het uitvoeren van het programma, leidt de kliniek in samenwerking met het NPI (Nederlands Paramedisch Instituut) fysiotherapeuten op die het programma in hun eigen praktijk uitvoeren. Op enkele plaatsen in Nederland worden de valpreventieprogramma’s intensief ondersteund door de Sint Maartenskliniek. Andere fysiotherapiepraktijken hebben, na het volgen van de cursus, op eigen kracht het programma opgezet1. Mede hierdoor zetten steeds meer fysiotherapiepraktijken valpreventieprogramma’s op waar vooral aandacht wordt besteed aan beweging en het verminderen van risico’s die door lichamelijke beperkingen en problemen worden veroorzaakt. Verder werkt Consument en Veiligheid aan het verbeteren van de veiligheid van de leefomgeving van de Nederlandse bevolking en daarmee aan het terugdringen van de omvang en ernst van letsels. Zij doen dat door (in samenwerking met partners en andere kennisinstituten op het gebied van veiligheid) het bewustzijn van mensen over de risico’s te vergroten. Daarnaast ontwikkelt deze organisatie materialen waarmee voorlichting wordt gegeven over onder andere het voorkomen van valongevallen bij 55-plussers. Het onderwerp ‘valpreventie bij senioren’ wordt op dit moment ondersteund door een campagne op tv en radio. Zo is op 29 maart 2007 de landelijke ‘Laat je ouders niet vallen’-dag georganiseerd. Daarmee werd aandacht gevraagd van de, ondertussen volwassen, kinderen om hun ouders in de gaten te houden en te wijzen op valgevaarlijke situaties. Er werden suggesties gedaan om
1
Sint Maartenskliniek. (2007). Valpreventieprogramma “vallen verleden tijd”. Geraadpleegd 3 april 2007 via http://www.maartenskliniek.nl/sc/rehab/vallen
5
cadeaus te geven die het valrisico kunnen verminderen, zoals een antislipmat of een keukentrap.2 Fysiotherapeutische interventies Verschillende beroepsgroepen waaronder de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) en het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) hebben onderzoek gedaan naar factoren die het risico op vallen beïnvloeden. Op basis van dat onderzoek is de richtlijn ‘preventie van valincidenten’ (2004) gemaakt. Daaruit zijn aanbevelingen gemaakt over geschikte interventies om het vallen te voorkomen. Met het maken van de aanbevelingen is rekening gehouden met verschillende groepen mensen namelijk: de thuiswonenden van 55 jaar en ouder, de bewoners van verpleeg- en verzorghuizen en de patiënten in ziekenhuizen. Aangezien het valpreventieprogramma in Berg en Dal zich richt op de doelgroep ‘thuiswonenden van 55 jaar en ouder’ ga ik alleen in op de aanbevelingen voor die groep. Van de twaalf aanbevelingen zijn er twee specifiek van toepassing op fysiotherapeutische interventies op het bewegingsgedrag: 1. “De werkgroep is van mening dat oefenprogramma’s met op het individu afgestemde training van evenwicht gericht op valpreventie en functionele spierkrachtverbetering uiterst zinvol zijn bij ouderen die reeds een valgeschiedenis hebben”(NVKG, 2004, pagina 14). 2. “Hoewel niet is aangetoond dat afname van valangst leidt tot valreductie, is de werkgroep van mening dat interventies gericht op reductie van valangst zinvol kunnen zijn met het oog op verbetering van activiteit, functioneren en kwaliteit van leven”(NVKG, 2004, pagina 14). Wanneer gekeken wordt naar de risicofactoren van vallen (op bladzijde 5) kan opgemerkt worden dat veel risicofactoren met fysiotherapeutische interventies beïnvloed kunnen worden, zoals mobiliteitsstoornissen, afhankelijkheid in ADL, verminderde lichamelijke activiteit en stoornissen aan de gewrichten. Belangrijke factoren in de preventie van vallen zijn het doen van lichamelijke oefeningen en training en het krijgen van voorlichting. Dit zijn onder andere de taken van de fysiotherapeut volgens het beroepsprofiel (KNGF, 2005). Zowel voor het doen van oefeningen als voor het krijgen van voorlichting, geldt dat het niet bij eenmalige actie moet blijven om de risico’s van vallen te beïnvloeden. Om de risico’s van vallen te beïnvloeden, moeten er aanpassingen in het dagelijks leven worden gemaakt. Er moet bijvoorbeeld met een stok gelopen worden, de vloerkleden moeten er uit, om de spierkracht te behouden moeten de oefeningen regelmatig uitgevoerd worden en om soepel en fit te blijven moet er elke dag een stukje gewandeld worden. Voor sommige mensen zijn deze aanpassingen geen probleem, maar anderen kunnen er grote problemen mee hebben om zaken in hun leven te veranderen. Om diegenen toch te stimuleren de verandering aan te brengen en vol te houden op de lange termijn, moet de fysiotherapeut rekening houden met gedragsveranderingprincipes tijdens de behandeling. Het moet niet alleen bij fysiotherapeutische interventies blijven. Samenwerking met andere disciplines wordt veelal aanbevolen, omdat multidisciplinaire 2
Consument en Veiligheid. (2007). Kenniscentrum valpreventie senioren. Geraadpleegd 3 april 2007 via http://www.veiligheid.nl/csi/websiteveiligheid.nsf/index.html?readform
6
interventieprogramma hebben aangetoond meer effect te hebben dan interventies door één discipline (NVKG, 2004; Wetenschappelijke werkgroep Van de KU Leuven, 2006). Zorgverleners die ook betrokken moeten of kunnen worden zijn de huisarts, opticien of oogarts, ergotherapeut en verpleegkundigen. 1.3.3 Onderzoeken naar factoren die deelname aan een programma beïnvloeden Er is, ook internationaal, nog vrij weinig onderzoek gedaan naar de problemen en belemmeringen van mensen om deel te nemen aan beweegprogramma’s, gezondheidsvoorlichting en/of preventieprogramma’s. Het is dus moeilijk om uitspraken te doen waarom mensen niet willen of kunnen deelnemen. De oorzaken dat er weinig onderzoeksgegevens beschikbaar zijn, hebben volgens Jansen, Schuit en Lucht (2002) te maken met drie problemen. - Door kleinschalige opzet zijn er weinig middelen (geld, tijd en/of deskundigheid) om een gericht onderzoek te doen naar de behoefte en wensen van de doelgroep. - Om dezelfde reden wordt er weinig aandacht besteed aan effect- en procesevaluaties. - Wanneer er dan toch een gericht onderzoek wordt gedaan naar de wensen en behoefte van de doelgroep en/of evaluaties gedaan worden, worden de resultaten meestal alleen intern gepubliceerd. Daardoor wordt die kennis niet gedeeld in het werkveld. Wel zijn er onderzoeken verricht naar de succes- en faalfactoren, waaraan het slagen of mislukken van een preventieprogramma toegeschreven kan worden. Een wijkgebonden benadering blijkt voor veel ouderen stimulerend te werken om deel te nemen, omdat ook buurtgenoten meedoen en de afstand tot de accommodatie gering is (Greef et al, 1999). De mogelijkheid om iemand mee te nemen uit de directe sociale omgeving (partner, buren, familieleden) werkt drempelverlagend en draagt bij aan de sociale steun (Greef et al, 1999). Uit een onderzoek van Van Veldhuizen (1999) blijkt dat hoogbejaarde thuiswonenden vaak moeilijk te bereiken zijn voor activiteiten. Er is namelijk een lage organisatiegraad van ouderen. Mogelijk kan de belangstelling voor valpreventieprogramma’s nog verder worden verhoogd wanneer de preventie deel uitmaakt van een project met een breder thema, zoals bewegen, veiligheid in de wijk of gezond ouder worden. Uit enkele procesevaluaties van preventieprogramma’s werd opgemerkt dat het programma achteraf niet volledig aansloot op hulpvraag van de doelgroep. Daardoor voelden vele mensen zich niet aangesproken en kwamen ze niet opdagen. Degenen die op kwamen dagen hadden eigenlijk een andere hulpvraag (Burg et al, 2001). Greef (et al, 2001) heeft onderzoek gedaan naar de deelname aan een beweegprogramma voor ouderen, daarin zegt hij dat de eigen effectiviteit de belangrijkste rol speelt om sportief actief te worden en voor het plannen van sportieve activiteiten. Plezier, ervaren fitheid en de eigen effectiviteit in lichamelijke vaardigheden spelen de belangrijkste rol om sportief actief te blijven. Uit verschillende onderzoeken (Burg et al, 2001) blijkt dat het betrekken van de doelgroep in het opzetten van een programma de betrokkenheid en de bewustwording van het probleem vergroot. Hierdoor worden ze bewust van de mogelijkheden van de verandering en gestimuleerd tot verbetering van het gedrag.
7
Er wordt dan gebruik gemaakt van empowerment. Empowerment is een proces waarmee groepen mensen controle krijgen over hun eigen leven en hun omgeving. In de beleving van ouderen is valpreventie geen prioriteit. Ouderen staan vaak pas open voor preventie, als zij zelf of iemand in de naaste omgeving het slachtoffer is geworden van een val (Centrum voor Marketinganalyses, 1999). Todd (2004) heeft onderzoek gedaan naar de beeldvorming die ouderen hebben over de voorlichting in valpreventie. Hij heeft daarin de volgende bevindingen gedaan: - valpreventie werd door de ouderen vooral opgevat als een risico- en bewegingsbeperkende maatregel. Ze waren zich er niet bewust van dat vallen voorkomen kan worden door beweging en balansverbetering. - Ze zagen de voordelen van beweging voor mobiliteit en balans in. - De ouderen vonden het advies over het algemeen zinvol, maar dan vooral voor mensen die ouder en kwetsbaarder zijn dan zijzelf. - De ouderen stonden niet open voor adviezen als ze die niet in hun eigen situatie en leven toe kunnen passen, of wanneer het probleem niet herkenbaar is hun eigen situatie en leven. - Advies over risicovolle situaties werd meestal gezien als ‘logisch’ en kwam daardoor over als ‘belerend’. Tot slot blijkt uit onderzoeken dat het planmatig opzetten van een programma meer handvaten geeft om aan te sluiten op de hulpvraag en behoeften van de doelgroep (Peters et al, 2003). Daarnaast blijkt ook dat planmatig werken geen garantie voor succes is, maar de kans erop wel vergroot wordt (Peters et al, 2003). Een veelgebruikte methode komt uit het GVO. GVO staat oorspronkelijk voor Gezondheid, Voorlichting en Opvoeding, maar tegenwoordig wordt steeds meer over gezondheidsbevordering gesproken. Samenvatting: De moeilijkheden bij het opzetten van een (valpreventie)programma zijn volgens de literatuur: de ouderen zijn moeilijk te benaderen door hun lage organisatiegraad, de programma’s sluiten niet aan op de hulpvraag of behoefte van de mensen en valpreventie is voor ouderen geen prioriteit. Ze voelen zich dus niet aangesproken. Factoren die een bijdrage kunnen leveren aan de deelname aan een programma zijn: sociale steun krijgen van buurtgenoten en familie, een positieve eigen effectiviteit, empowerment en het planmatig opzetten van het programma. 1.3.4 Het opzetten van een preventieprogramma Voor het methodisch en planmatig opzetten en uitvoeren van een preventieprogramma moet er eerst voorbereidend onderzoek gedaan worden. Daarvoor zijn modellen ontwikkeld. Eén van die modellen is het Preffi: Preventie effectiviteits instrument (Kok, et al, 2005). De stappen van het Preffi zijn: 1. randvoorwaarden en haalbaarheid, - Analysefase: 2. analyseren van het (gezondheids)probleem, 3. analyseren van het gedrag en omgeving en de gedragsdeterminanten, - Interventiekeuze en ontwikkelingsfase: 4. doelgroep bepalen en definiëren, 5. doelen stellen, 6. interventieontwikkeling, 7. implementatie, 8. evaluatie.
8
De eerste stap ‘randvoorwaarden en haalbaarheid’ is anders dan de andere stappen omdat de randvoorwaarden en haalbaarheid voor elke stap gelden. Het is een overkoepelde stap, die constant invloed heeft op het proces in de andere stappen. Onder de randvoorwaarden vallen onder andere de financiële middelen, tijd, menskracht, de aanwezige expertise, samenwerkingspartners en maatschappelijke trends. De randvoorwaarden bepalen de haalbaarheid van het project en keuzes die gemaakt moeten worden. Er moet dus begonnen worden met een analysefase. 2. Analyseren van het (gezondheids)probleem Deze stap is nodig om de noodzaak en essentie voor het oplossen van het probleem duidelijk te krijgen. Het zal niet de eerste keer zijn dat er oplossingen worden geboden voor problemen die niet vaak voorkomen of niet ernstig zijn. Er zal onderzocht moeten worden wat de oorzaken zijn van het probleem, welke invloed die oorzaken hebben, welke oorzaken te beïnvloeden zijn, wat de gevolgen van het probleem zijn en hoe die gevolgen verminderd kunnen worden. Daarvoor kan op vier gebieden gekeken worden naar de oorzaak van het probleem: - biologische factoren: lichamelijke en geestelijke factoren, - fysieke factoren: factoren die niet tot het lichaam behoren en die de gezondheidstoestand (direct of indirect) beïnvloeden, - factoren op het gebied van de maatschappelijke en culturele omgeving, - factoren op het gebied van leefwijze, gedrag en psychisch welbevinden. Vervolgens zal gekozen moeten worden op welke oorzaken van het probleem het project zich gaat richten. 3. Analyseren van het gedrag en omgeving en de gedragsdeterminanten De vraag is of gedrag te maken heeft met het (gezondheids)probleem. Gedrag hoeft niet de oorzaak of een oorzakelijke factor te zijn, maar het kan ook gaan om de manier waarop mensen omgaan met de gevolgen van een klacht of ziekte. Daarom is het belangrijk na te gaan of gedrag een rol speelt en om welk gedrag het gaat. Het gedrag moet namelijk wel door mensen zelf te beïnvloeden zijn, anders is een interventie niet zinvol. Om gedrag uit te kunnen voeren, moeten de voorwaarden in de omgeving aanwezig zijn. Wanneer er geen positief werkende omgevingsfactoren zijn maar wel belemmerende factoren, is een interventie niet zinvol. Met de omgevingsfactoren zal rekening gehouden moeten worden. Er moet bijvoorbeeld wel een valpreventieprogramma in de buurt aangeboden worden, waaraan mensen deel kunnen nemen. Om als een professional mensen te stimuleren tot gezond(er) gedrag moet hij3 weten waarom mensen doen zoals ze doen. Hij moet informatie hebben over de determinanten van gedrag. Determinanten van gedrag zijn “de redenen die mensen hebben om het gedrag al dan niet te vertonen en de barrières die het uitvoeren van het gedrag belemmeren” (Van Burken, Swank, 2002, pag. 66). Wanneer duidelijk is welke determinanten belemmerend of bevorderend werken, zijn gerichte interventies op de determinanten nodig om het gedrag te beïnvloeden. Om de determinanten te analyseren kan gebruik gemaakt worden van een theoretisch model zoals een gedragsveranderingmodel. Door die modellen wordt 3
Voor de leesbaarheid spreek ik alleen in de mannelijke vorm.
9
inzichtelijk welke determinanten het gedrag beïnvloeden, hoe de determinanten invloed uitoefenen en welke determinanten een belangrijke invloed hebben op het gedrag. Er kan beter gezocht worden naar determinanten die invloed hebben op de gedragsverandering en niet zozeer naar de determinanten die het gedrag in stand houden. Dus de vraag waarom mensen hun gedrag niet veranderen is functioneler dan de vraag waarom mensen bepaald gedrag tonen. Het is bijvoorbeeld zinvoller te onderzoeken wat redenen zijn om niet deel te nemen aan een programma, dan te onderzoeken waarom mensen besluiten om wel deel te nemen aan een programma. Vervolgens moet gekeken worden welke determinanten belangrijk zijn en of ze veranderbaar zijn. Wanneer een determinant zowel belangrijk als veranderbaar is, zal een interventie of een project meer effect hebben. Daarnaast moet de interventieuitvoering wel binnen de mogelijkheden van het project liggen, zo is voor een fysiotherapiepraktijk kennistoename beter te beïnvloeden dan een cultuurverandering te realiseren. Tot slot, wanneer stap 2 en 3 zijn afgerond moeten prioriteiten gesteld worden en keuzes gemaakt worden. Het probleem moet afgebakend worden, de doelgroep moet duidelijk gedefinieerd worden en de doelen moeten concreet geformuleerd worden. Wanneer dat wordt gedaan kunnen de middelen gericht worden ingezet, waardoor de kans groter is dat het de effectiviteit van het project bevordert. 1.3.5 Gedragsveranderingmodel voor de analyse van de determinanten Zoals eerder gezegd is het handig de determinanten te analyseren aan de hand van een theoretisch model. Een van die modellen is de Stappenreeks van Van der Burgt en Verhulst (1996), dit model is een voorlichtingsmodel gericht op gedragsverandering en speciaal ontwikkeld voor paramedici. Deze beschrijft de achtereenvolgende stappen: openstaan – begrijpen – willen – kunnen – doen – blijven doen. Vergelijkbare modellen die zijn ontwikkeld voor gedragsverandering zijn: - gedragsveranderingmodel van Kok (1993), (aandacht – bewustwording – attitude - sociale invloed - eigen effectiviteit - intentie - gedragsverandering gedragsbehoud) - health counseling model (Gerards, 1997), (voorbereiding van advies – uitvoering van advies – nazorgfase) - transtheoretisch of het stage of change model (Prochaska en DiClemente, 1985). (precontemplatie – contemplatie – preparatie – actie – behoudfase) Elk model heeft specifieke aandachtspunten in de fases, maar de fases zijn gemakkelijk naast de stappen van de Stappenreeks te leggen. Ik ga vanaf nu verder met de stappenreeks van Van der Burgt en Verhulst, omdat die in de KNGF richtlijnen worden benoemd, en omdat het speciaal is afgestemd op de paramedici. In hun boek ‘Doen en blijven doen’ (2003) leggen Van der Burgt en Verhulst per stap uit wat de belangrijke onderdelen zijn, waar problemen kunnen ontstaan, hoe die problemen te herkennen en welke interventies gebruikt kunnen worden om de problemen op te lossen. Aangezien de topiclijst en de analyse van dit onderzoek op de Stappenreeks is gebaseerd, volgt hieronder een uitleg over de betekenis van de stappen, op basis van het boek ‘Doen en blijven doen’ (2003). De termen die in deze theorie worden gebruikt zal ik gedurende het hele verslag gebruiken. Ze zullen cursief gedrukt worden.
10
Openstaan Openstaan betekent dat iemand aandacht kan opbrengen voor informatie, voor het bespreken van zijn situatie en voor het zoeken naar oplossingen. Openstaan is niet iets vanzelfsprekends, er zijn verschillende factoren die dit kunnen beïnvloeden, namelijk: - er is geen behoefte aan de informatie of het aanbod, bijvoorbeeld doordat het niet aansluit op de (hulp)vraag, het als bedreigend wordt ervaren of het ver van de belevingswereld af ligt. - door zorgen, emoties en/of een verlaagde concentratie kan de voorlichting niet doordringen, bijvoorbeeld wanneer de persoon erg vermoeid is, (ernstig) ziek is, zich zorgen maakt of onzeker is over wat er gaat gebeuren. - de omgeving of de therapeut kunnen ook invloed hebben of de persoon de informatie aanneemt. Van invloed zijn de geloofwaardigheid van, de professionaliteit van en het vertrouwen in de therapeut Begrijpen De stap begrijpen omvat het opnemen en onthouden van informatie. De problemen die veelal ontstaan hebben te maken met een (verkeerd) inzicht in het eigen (gezondheids)probleem en daarnaast ook met de eigen verklaring van de problemen. Het is in deze stap belangrijk om de juiste informatie te geven. Om het goed door de mensen op te laten nemen en te onthouden, moeten de geschikte middelen en bronnen gebruikt worden om die informatie te verspreiden. Bijvoorbeeld informatie op internetsites over valpreventie zal door het overgrote deel van de doelgroep niet gevonden worden. Veel ouderen zijn niet bekend met het medium internet en kunnen er meestal ook niet zo goed mee overweg als de jongere generaties. Deze informatie mist zijn doelgroep en daarmee zijn doel. Willen (ASE-model) Deze stap verwijst naar de bereidheid van de patiënt om een oplossing te zoeken, een oplossing te kiezen, die uit te proberen of die (korte of langere tijd) toe te passen. In andere modellen van gedragsverandering zijn de termen intentie, gedragsintentie of motivatie gangbaar. De bereidheid is niet zomaar aanwezig, maar is op haar beurt weer afhankelijk van drie factoren, namelijk attitude (A), sociale invloed (S) en eigen effectiviteit (E). De factoren A, S en E komen uit het ASE-model van De Vries en Kok (1992, 1991) en zullen nader toegelicht worden. - Attitude wordt tegenwoordig opgevat als een afweging van alle voor- en nadelen die de persoon aan het gedrag verbindt (De Vries, 1992). Het gaat hierbij om wat mensen vinden, niet om de vraag of hun ideeën juist zijn of op feiten zijn gebaseerd. De vorming van de attitude wordt bepaald door meerdere afwegingen. Die afwegingen worden gemaakt met: o het resultaat dat de persoon verwacht door het tonen van het gewenste gedrag (=uitkomstverwachting), o de risico-inschatting van het probleem, o de voor- en nadelen beoordelen die het gevolg tonen van het gewenste gedrag. - Sociale invloed is de invloed die de mensen in de omgeving van de persoon uitoefenen door wat ze denken en door de steun die ze geven. De sociale invloed kan zowel steunend als belemmerend werken op het tonen van het gewenste gedrag. Onder de sociale invloed valt onder andere familie, buurtgenoten, zorgverleners en media.
11
Eigen effectiviteit is de inschatting die een persoon maakt van zijn mogelijkheden om een bepaald gedrag te vertonen (Bandura, 1986). Doordat de inschatting wordt gemaakt of de persoon het gedrag kan veranderen, valt de eigen effectiviteit tussen willen en kunnen in. De inschattingen die worden gemaakt zijn gebaseerd op: o haalbaarheids- of uitvoerbaarheidsverwachting van het tonen van het gewenste gedrag, o eigen ervaringen uit het verleden zoals succeservaringen of mislukkingen, o ervaringen en informatie van anderen, zoals van lotgenoten. Kunnen Deze stap verwijst naar het vermogen het gedrag uit te voeren. Daarbij kunnen er allerlei problemen voordoen. Het gedrag moet namelijk uitgevoerd kunnen worden, dus de vaardigheid moet uitgevoerd kunnen worden. Daarnaast zijn er factoren die het uitvoeren van het gewenste gedrag bemoeilijken, zoals praktische factoren (ruimte, kosten, tijd, moe of ziek) en menselijke factoren (vergeten, tijdgebrek, hardnekkige gewoonten, keuzes maken, planning van activiteiten in week of dag). Doen In deze stap wordt het gewenste gedrag daadwerkelijk uitgevoerd. Er zijn nog wel praktische aandachtspunten die de uitvoering van het gedrag kunnen bevorderen. Die aandachtspunten zijn: - haalbaar en duidelijk doel hebben (goalsetting), - concrete afspraken maken (contracting), - maatwerk (specifiek maken voor het individu), - feedback (met name positief), - generaliseren (in alle situaties toe kunnen passen). Blijven doen Eenmalig en kortdurend uitvoeren van ‘nieuw gedrag’ hoeft nog niet te betekenen dat de persoon dat ook kan volhouden. Daarom is het van belang het nieuwe gedrag in te passen in het dagelijks leven en ervoor te zorgen dat het een gewoonte of automatisme wordt. Doen en blijven doen gedurende de behandeling (compliance) vraagt al aandacht en inzet, blijven doen na afloop (adherence) nog meer. Daarop zijn verschillende factoren van invloed: - merkbare verandering of resultaat, - omgang met risicosituaties die terugval uitlokken, - positieve feedback van persoon zelf, van omgeving en van de therapeut met behulp van een follow-up, - zelfmanagementtechnieken. -
1.4 Kernbegrippen
Gedrag staat voor alle handelingen en activiteiten die mensen uitvoeren. In dit verslag betekend het tonen van het gewenste gedrag: naar het valpreventieprogramma gaan. Determinanten van gedrag zijn de redenen die mensen hebben om het gedrag al dan niet te vertonen en de barrières die het uitvoeren van het gedrag belemmeren (Van Burken, Swank, 2002). Gezondheidsbevordering is een combinatie van gezondheidsvoorlichting en omgevingsveranderingen die samen gezond gedrag en gezonde leefcondities stimuleren, meestal uitgevoerd door een landelijke of regionale organisatie in samenwerking met de paramedici. Gezondheidsbevordering houdt in dat verbetering 12
van de algemene gezondheid wordt beoogd, niet zozeer het voorkomen van een bepaalde ziekte (Van der Burgt en van Mechelen-Gevers, 2002). Ziektepreventie is het voorkomen van een ziekte of risicofactor voor een ziekte (Van der Burgt en van Mechelen-Gevers, 2002). Een val is het uit een verticale positie plotseling en onvrijwillig op de grond terechtkomen (Van Dale) Een valincident wordt omschreven als een onverwachte gebeurtenis waarbij niet bedoeld de persoon op de grond, vloer of een lager gelegen niveau terechtkomt.
1.5 Probleem- en doelstelling
Probleemstelling Wat zijn de redenen voor 55-plussers die zelfstandig wonen, om niet deel te nemen aan het valpreventieprogramma, aangeboden door de fysiotherapie praktijk in Berg en Dal? En wat moet fysiotherapiepraktijk Berg en Dal ondernemen om beter aan te sluiten op de verwachtingen van de doelgroep: 55-plus en zelfstandig wonend? Doelstelling Het in kaart brengen van de belemmeringen die er zijn bij ouderen, met het oog op deelname aan een valpreventieprogramma, om zo gerichte acties te ondernemen om het programma in Berg en Dal te profileren, zodat er meer deelnemers komen en er een betere doorstroming is. Onderzoeksvragen 1. Welke kennis hebben de respondenten over (het probleem) vallen? a. Valrisico’s? b. Gevolgen van vallen? c. Preventie voor vallen? d. Valpreventieprogramma’s? 2. Welke opvattingen en verwachtingen hebben de respondenten over een valpreventieprogramma? a. Over de inhoud? b. Over het effect? 3. Is die kennis correct/compleet vergeleken met de beschikbare informatie voor de respondenten uit folders, brochures en op internetsites over vallen? 4. Welke belemmeringen hebben of ervaren de respondenten om hun gedrag te veranderen? a. In welke stap van de Stappenreeks zijn de belemmeringen te zetten? b. Welke belemmeringen worden (vaak) benoemd? c. Welke stap bevat veel verschillende en/of dezelfde genoemde belemmeringen? 5. Wat kan de praktijk doen om die belemmeringen weg te nemen? a. Welke belemmeringen zijn door de praktijk te beïnvloeden? b. Op welke stap moet de praktijk zich gaan richten om de meeste mensen aan te spreken? c. Wat moet er volgens de respondenten veranderd worden, zodat ze wel willen komen?
13
Hoofdstuk 2: Methode 2.1 Onderzoeksbenadering
In dit onderzoek wordt de belevingswereld van een bepaalde groep mensen onderzocht. De onderzoeksbenadering die daarbij past is een kwalitatief onderzoek. Een inventariserend onderzoek het aangewezen onderzoektype (Migchelbrink, 2005). Er ligt een vraag voor het in kaart brengen van meningen en opvattingen over een valpreventieprogramma en ervaren problemen of belemmeringen voor het tonen van het gewenste gedrag.
2.2 Databronnen
De centrale onderzoekseenheid is: personen die belemmeringen ervaren voor deelname aan het valpreventieprogramma. Criteria voor alle respondenten zijn: - 55 jaar en ouder, - zelfstandig wonend, - gevallen afgelopen jaar, - verhoogd valrisico, - wil niet meedoen aan een valpreventieprogramma. Er wordt vanaf nu gesproken over respondenten, omdat de gezochte informatie de eigen mening van de geïnterviewden is. Het selecteren van de respondenten gebeurt op basis van een beredeneerde steekproef, zodat de reikwijdte van de onderzoeksresultaten vergroot wordt en de resultaten ook toepasbaar zijn op andere vergelijkbare situaties. De steekproeftechniek die gebruikt wordt, is de stratificatie, dus het onderzoeken van vergelijkbare gevallen met een belangrijk verschil. Daarbij is het verschil dat een aantal respondenten wel bekend zijn in de fysiotherapiepraktijk in Berg en Dal en een aantal die niet bekend zijn in die praktijk. Voor de leesbaarheid wordt vanaf nu de fysiotherapiepraktijk in Berg en Dal benoemd met ‘de praktijk’. Respondenten die bekend zijn in de praktijk De personen die bekend zijn in de praktijk zijn ooit behandeld door een fysiotherapeut in de praktijk. Zij kennen het bestaan van het valpreventieprogramma, omdat ze zijn benaderd voor deelname. Deze personen hebben aangegeven niet geïnteresseerd te zijn in het programma en hebben dus ook nooit deelgenomen. De telefoonnummers kunnen in het registratiesysteem achterhaald worden. Respondenten die niet bekend zijn in de praktijk Om aan respondenten te komen die niet bekend zijn in de praktijk moeten tussenpersonen (intermediairen) gezocht worden die mij in contact brengen met deze mensen. Om de geschikte respondenten te vinden moeten ze gescreend worden door de intermediairen op de criteria. Om het screeningsproces voor de intermediairen zo eenvoudig mogelijk te maken wordt er gebruik gemaakt van het schema (schema 1, bladzijde 15). De intermediairen die benaderd worden zijn de huisartsen uit de omgeving van de praktijk: Berg en Dal, Groesbeek en Beek. Om de huisartsen te informeren wordt een brief verstuurd met uitleg van het onderzoek en hoe zij een bijdrage aan het onderzoek kunnen leveren. Om de werklast op de huisartsen zo klein mogelijk te houden, wordt ook een brief opgesteld die door de huisarts aan de geselecteerde respondenten overhandigd kan worden. 14
Daarin staat de informatie die de respondenten nodig hebben over het onderzoek en hoe zij aan het onderzoek deel kunnen nemen. Deze twee brieven staan respectievelijk in bijlagen 1 en 2. Contact naar aanleiding van een valincident of valletsel
Contact NIET naar aanleiding van een valincident of valletsel Gevallen in afgelopen jaar?
Herhaald vallen
Ja
Eenmalige val
Geen val
Mobiliteitsstoornis Fractuurrisico Syncope Aanwijsbare oorzaak
Nee
Evaluatie valrisico: brief overhandigen
Geen verdere actie
Schema 1: stroomschema waarmee mensen zijn geselecteerd voor het onderzoek. (afgeleid van het algoritme uit de CBO richtlijn preventie van valincidenten, 2004) Gebruik van literatuur Naast de mening van de respondenten wordt er ook in literatuur gezocht naar vergelijkbare onderzoeken. Die zoektocht zal zich richten op onderzoeken naar belemmeringen die mensen van alle leeftijdsgroepen ondervinden om deel te nemen aan sport- en/of beweegactiviteiten en naar belemmeringen die ouderen ondervinden om deel te nemen aan een sport- en/of beweegactiviteit. Daarnaast ga ik me met behulp van literatuur verdiepen in de inhoud en het effect van valpreventieve interventies, zodat ik op de hoogte ben van de meest recente onderzoeksgegevens op het gebied van valpreventie.
2.3 Dataverzameling technieken
Bij een kwalitatief inventariserend onderzoek is een open dataverzameling techniek het meest aangewezen, omdat op die manier vooral naar de mening en werkelijkheid wordt gekeken (Migchelbrink, 2005). Door tijdens het interview te letten op een aantal die vooraf bepaald zijn, ontstaat een halfgestructureerd interview. Aangezien de meningen en opvattingen van verschillende respondenten die voldoen aan de criteria (paragraaf 2.2) onderzocht worden is het efficiënter in tijd om te onderzoeken met 15
een groepsinterview, in plaats van individuele interviews. Bovendien levert het groepsinterview vaak meer, bredere en diepere informatie op dan een aantal individuele interviews. Op die manier is de verzadiging van informatie gemakkelijker te bereiken. Daarnaast heeft een groepsgesprek enkele bijzonderheden vergeleken met een individueel interview. Er wordt namelijk ook op elkaar gereageerd en niet alleen op de interviewer, hierdoor ontstaat een wisselwerking en groepsdynamiek. Hierdoor wordt niet alleen duidelijk wat er gezegd wordt, maar ook hoe het gezegd wordt. Er worden groepen gevormd van zes tot tien respondenten. Zij zullen gedurende anderhalf tot twee uur worden geïnterviewd. De limiet van 2 uur wordt aanbevolen, want wanneer het langer duurt, verslapt de aandacht van de geïnterviewden en de interviewer. Er zullen twee of drie groepen samengesteld worden, dit is afhankelijk van het aantal respondenten. De respondenten die ‘bekend zijn’ zullen een groep vormen en de respondenten die ‘niet bekend zijn’ vormen een aparte groep. Dit vergroot de homogeniteit. Dat levert niet alleen meer informatie op, maar is ook een controle op de specifieke kenmerken van de groep. Omdat de respondenten zo homogeen mogelijk worden geselecteerd (door middel van de criteria) en omdat zij zullen praten over één onderwerp, worden de groepen focusgroepen genoemd. Om het groepsgesprek te sturen wordt vooraf een topiclijst opgesteld. De topiclijst is als een checklist voor de interviewer, zodat alle gespreksonderwerpen aan bod komen. De vragen die gesteld worden blijven echter wel open en door het tonen van interesse, het doorvragen en de vragen om verduidelijking speelt de interviewer in op de situatie en stimuleert hij de voortgang van het gesprek. Hierbij is het ook belangrijk dat de interviewer zelf geen meningen geeft, de taak is om het gesprek te leiden en te sturen. De topiclijst wordt opgesteld op basis van literatuur die relatie hebben tot de onderzoeksvraag. Hierdoor kan de topiclijst ook gaan dienen als analyse instrument.
2.4 Kwaliteitsactiviteiten
Bruikbaarheid Om de onderzoeksgegevens bruikbaar te houden voor de praktijk, zal ik met name in de beginfase veel contact hebben met de praktijk. Daardoor moet voor beide partijen duidelijk worden wat er gedaan moet en kan worden. Om mijn domeinkennis te vergroten ga ik me oriënteren op het valpreventieprogramma, de praktijk en de werkzame fysiotherapeuten. Daardoor zal ik inzicht krijgen hoe men in de praktijk werkt, wat hun visies zijn en wat het programma inhoudt. Daarnaast ga ik me verdiepen in literatuur over valpreventieve interventies en de effecten ervan. Vervolgens zal ik op zoek gaan naar vergelijkbare onderzoeken, namelijk naar de problemen om deel te nemen aan een preventie- of beweegprogramma. Door de resultaten overzichtelijk te presenteren en de aanbevelingen concreet te maken voor de praktijk wordt de bruikbaarheid vergroot, doordat de praktijk direct aan de slag kan met de bevindingen. Validiteit en betrouwbaarheid Om geen gegevens uit de interviews te verliezen, wordt tijdens de interviews gebruik gemaakt van een videocamera. Daardoor kan achteraf alles letterlijk overgenomen worden zonder dat er informatie verloren gaat. Ook kan door de camera gezien worden wie wat zegt, hoe de anderen erop reageren en non-verbale reacties. Door zo snel mogelijk na het interview de gegevens te verwerken en te analyseren, zullen er minder gegevens verloren gaan. Met name niet uitgesproken zaken zoals 16
observaties en de sfeer, die door mij tijdens het interview zijn opgevallen kunnen dan toch meegenomen worden in de resultaten. Om het onderzoeksproces transparant te houden zal een logboek bijgehouden worden om veranderingen en beslissingen te documenteren. Daarnaast zal ik in elke stap van de analysefase de documenten onder een andere naam opslaan. Hierdoor is het mogelijk om een ander de analysefase te laten controleren of (gedeeltelijk) herhalen, waardoor de intersubjectiviteit getoetst kan worden. Door andere onderzoekers uit de afstudeerkring mee te laten denken in de analysefase, vind er een controle op de inhoud plaats, waardoor de betrouwbaarheid vergroot zal worden (peer-check). Door de samenvatting van de resultaten aan enkele respondenten voor te leggen, kan geconcludeerd worden dat de resultaten weergeven wat er beleefd wordt in de doelgroep. Dat vergroot de validiteit. Triangulatie van databronnen wordt gebruikt, doordat er twee soorten respondenten worden gebruikt, namelijk wel of niet ‘bekend’. Daarmee worden twee verschillende perspectieven uit de doelgroep onderzocht. Daarnaast worden deze gegevens ook vergeleken met gegevens uit de literatuur.
2.5 Verloop van de dataverzameling
De topiclijst De topiclijst is voor de interviews samengesteld op basis van de in de literatuur gevonden elementen die relatie hebben met de onderzoeksvraag. In dit geval de topiclijst gebaseerd op de subvragen en literatuur, daar kwamen drie hoofdthema’s uit. Namelijk: kennis, belemmeringen en veranderingen. Hieronder een uitleg en definiëring van de hoofdthema’s, omdat de analyse op deze topiclijst is gebaseerd. De volledige topiclijst is bijgevoegd in bijlage 3. Kennis Dit omvat de kennis die de doelgroep heeft over oorzaken en gevolgen van vallen en preventieve maatregelen om het risico op vallen te verkleinen. Door naar deze kennis te vragen, wordt een indicatie verkregen van wat er al bekend is, wat er ontbreekt en wat er eventueel verkeerd is. Wanneer de kennis incompleet en/of verkeerd is, zal dat invloed hebben op onder andere de behoefte, het begrip en de attitude. Belemmeringen Uit literatuur onderzoek bleek dat belemmeringen veelal te maken hebben met de determinanten van gedrag. De mensen staan niet open voor het probleem4, ze begrijpen niet dat ze een probleem hebben, ze willen het probleem niet aanpakken of veranderen of ze kunnen het probleem niet aanpakken omdat ze de middelen ervoor missen. Er kunnen dus meerdere bezwaren, problemen, barrières, belemmeringen en drempels zijn om niet naar het programma te gaan. Door met de doelgroep te praten, zijn de ervaren belemmeringen onderzocht. Veranderingen Er zullen veranderingen moeten komen op verschillende gebieden, zodat het programma aan kan sluiten op de vraag van de doelgroep. Om dicht bij de doelgroep te blijven ga ik aan hen vragen wat zij vinden dat er gedaan moet worden. Daar komt een ander positief werkend effect bij, namelijk het effect van empowerment (zie paragraaf 1.3.3). De veranderingen kunnen op drie gebieden zijn:
4
Het probleem is hier: het hebben van valrisico’s.
17
-
persoonlijk: veranderingen die door de respondent beïnvloed kunnen worden of wanneer er lichamelijke veranderingen zijn (zoals door regelmatig evenwichtsverlies), sociaal: veranderingen die te maken hebben met andere personen (zoals gestimuleerd worden door kinderen), extern: veranderingen die het programma kan doen (zoals de tijden aan passen).
Respondenten ‘bekend in de praktijk’ Vanuit de praktijk kreeg ik een lijst met tien namen en telefoonnummers van mensen die voldeden aan de criteria voor de ‘bekend met de praktijk’ groep. Via een telefonisch gesprek heb ik de mensen uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Het was niet mogelijk om minimaal zes respondenten bij elkaar te krijgen voor een groepsinterview. Daarom heb ik in overleg met de praktijk besloten om deze mensen individueel te interviewen. Met de individuele interviews wilden zes respondenten meewerken, waarvan er twee echtparen waren. Respondenten ‘niet bekend in de praktijk’ Met veertien huisartsen in de omgeving (Berg en Dal, Beek en Groesbeek) heb ik telefonisch contact gehad om te informeren of ze bereid waren mee te werken aan dit onderzoek. Vier huisartsen (3 uit Groesbeek en 1 uit Beek, allen vanuit verschillende praktijken) hebben uiteindelijk meegewerkt aan het onderzoek. Toen ze instemden met medewerking heb ik ze per brief (zie bijlage 1) geïnformeerd over het onderzoek en het screeningsproces. Daarnaast is met twee van hen per e-mail contact geweest, met één van hen is telefonisch contact geweest en bij één van hen ben ik persoonlijk langsgegaan voor een mondelinge uitleg. Gedurende zeven weken hebben zij mensen gescreend op de criteria (zie paragraaf 2.2). Ik heb in de vijfde week gebeld naar de huisartsen om te informeren naar het verloop van het screenen en naar het ervaren van problemen. Toen bleek dat één huisarts actief bezig is geweest om mensen te screenen. De mensen die hij de uitnodiging had gegeven wilden niet meedoen aan het onderzoek, redenen daarvan zijn niet onderzocht en niet te achterhalen. De andere drie huisartsen hebben geen mensen kunnen screenen of ze hebben er “gewoonweg niet aan gedacht”, zoals ze zelf zeiden. Ze suggereerden zelf dat het twee oorzaken kan hebben: “de mensen komen niet met vragen over of een vermoeden van een verhoogd valrisico naar de huisarts”, of “de huisarts is niet attent (genoeg) op de risicofactoren van vallen”. Het screeningsproces was hen echter wel duidelijk, daar lag het tegenvallende resultaat niet aan. Opvallend of toevallig is dat de huisarts waar ik persoonlijk langs ben gegaan, degene was die actief met het screenen bezig is geweest. Helaas hebben dus geen respondenten zich gemeld voor deelname aan het onderzoek. Door deze tegenvaller is in tweede instantie gezocht naar groepen mensen van 55 jaar en ouder, in de omgeving van Berg en Dal. Op die manier probeerde ik in contact te komen met mensen die voldoen aan de criteria en niet bekend zijn in de praktijk. Ik heb twee gymgroepen gevonden die wekelijks samen bewegen in Berg en Dal. Door naar die groepen te gaan kwam ik in contact met mensen die allemaal voldeden aan het criterium ’55 jaar en ouder’. De andere criteria moesten nog gescreend worden tijdens een kort gesprekje. Voor dit screeningsproces heb ik gebruik gemaakt van hetzelfde stroomschema als de huisartsen gebruikten (schema 1 op bladzijde 15).
18
Ik heb met ongeveer 50 mensen gesproken, daarvan waren 38 mensen gescreend als geschikte respondent, zeven daarvan wilden meedoen aan het onderzoek. Aangezien het ook voor deze mensen moeilijk was om samen te komen voor een groepsinterview, zijn ook deze mensen individueel geïnterviewd. De interviews Uiteindelijk zijn er in totaal dertien mensen geïnterviewd, waarvan drie mannen en tien vrouwen. De echtparen heb ik samen geïnterviewd. De interviews zijn bij de respondenten thuis afgenomen, zodat ze in een vertrouwde en veilige omgeving hun mening konden geven. De interviews duurden gemiddeld 1 uur. Tijdens de interviews zijn open vragen de basis geweest. Ik heb er op gelet dat ik geen suggestieve vragen stelde en dat ik geen mening liet horen. Daarnaast heb ik vaak doorgevraagd om zaken uit te diepen en om de achterliggende oorzaken te achterhalen. Door actief te luisteren en aan te moedigen om meer te vertellen is er vaak diepgaande informatie verkregen. Om te controleren of ik het correct begrepen had, heb ik in eigen woorden herhaald wat de respondent had gezegd. Soms gebeurde het dat het antwoord dat gegeven was, niet aansloot op de vraag. De vraag is daarna nogmaals, maar in andere woorden herhaalt. Tijdens alle interviews was dezelfde topiclijst aanwezig, er waren tussentijds geen aanpassingen nodig.
2.6 Analysemethode
Bij een kwalitatief onderzoek hoort een kwalitatieve analysemethode, waarbij ik me baseer op de methode uit het ‘Basisboek kwalitatief onderzoek’ van Baarda, De Goede en Teunissen (2005). De interviews zijn opgenomen op een geluidsband waardoor ik me tijdens het interview kon focussen op het gesprek en de topics die besproken moesten worden. Ik heb niet meer dan twee interviews op een dag afgenomen, zodat mijn concentratie tijdens de interviews gelijkwaardig bleef. Alle interviews heb ik dezelfde dag uitgetypt, zodat observaties en opvallende dingen (zoals non-verbaal gedrag) die niet op de geluidsband te horen zijn wel meegenomen konden worden in de analyse. Zodat er zo min mogelijk data verloren zou raken. Tijdens het uittypen van die interviews heb ik ook gelet op het stellen van suggestieve vragen en het tonen van mijn mening. Ik heb mezelf er echter niet op kunnen betrappen dat ik suggestieve vragen heb gesteld of mijn mening over een onderzoeksonderwerp (topic) heb getoond. Vervolgens heb ik de geschreven teksten doorgenomen en heb ik niet relevante tekstdelen doorgestreept. Niet relevante tekstdelen zijn opmerkingen en verhalen die de (sub)vragen niet beantwoorden. Daarna moesten de tekstdelen verdeeld worden in analyse-eenheden. Daarvoor zijn fragmenten het meest geschikt, omdat hiermee verschillende aspecten van het onderwerp en de onderlinge relaties het best gescheiden kunnen worden. Daarna zijn de fragmenten voorzien van een label, het zogenaamde ‘open coderen’. Een label sluit aan op de inhoud of een deel van de inhoud van het fragment, waardoor het fragment een indicatie (naam, omschrijving, term) krijgt, die relevant is voor het beantwoorden van de (sub)vragen. Zodra alle (relevante) fragmenten een label hadden, zijn alle labels per respondent bij elkaar gezet en zijn dubbele labels eruit gehaald. De respondenten vielen nogal eens in herhaling of gaven later een verklaring over een eerder genoemd fragment.
19
Vervolgens is geprobeerd die labels die wat zeggen over gelijkwaardige onderwerpen bij elkaar te zetten en zijn gelijkwaardige labels die synoniemen van elkaar waren per thema bij elkaar opgeteld. Op die manier werd duidelijk welke labels (uitspraken) door meerdere personen zijn gebruikt. Al die labels, met daarachter een getal hoe vaak een label voorkwam bij verschillende respondenten, zijn in een tabel gezet. Voor de opzet van de tabel is gebruik gemaakt van de opbouw van de topiclijst. Dezelfde hoofdthema’s zijn gebruikt, namelijk kennis, belemmeringen en veranderingen. Voor definiëring van deze thema’s verwijs ik naar paragraaf 2.5. Daarnaast is nog een thema ‘overig’ ontstaan, daarin kwamen de labels die niet in de drie andere thema’s pasten, maar wel belangrijke informatie bevatten over het onderwerp. Om de geldigheid van de labels te testen, heb ik gebruik gemaakt van nog niet eerder geanalyseerde interviews. Eerst heb ik de gegevens van de ‘bekend’ groep geanalyseerd, toen ik daarmee een analysemodel in de vorm van een tabel had ontwikkeld, heb ik de gegevens van de ‘niet bekend’ groep geanalyseerd. Uiteindelijk bleek dat de uitkomsten van de analyses op een vergelijkbare tabel kwamen, waardoor geconcludeerd kon worden dat de labels dekkend waren. Daarmee kan de geldigheid bevestigd worden.
20
Hoofdstuk 3: Resultaten De resultaten zijn geanalyseerd aan de hand van de thema’s van de topiclijst (paragraaf 2.5). Er is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van dezelfde termen uit de Stappenreeks (paragraaf 1.3.5) waarop de topiclijst mede op gebaseerd is. De termen uit de Stappenreeks staat cursief gedrukt. De labels die ter illustratie worden genoemd zijn tussen ‘aanhalingstekens’ gezet. Niet alle labels en uitspraken uit de interviews worden hier getoond, omdat er daar teveel van zijn, waardoor het niet meer overzichtelijk gepresenteerd kan worden. Kennis Om open te staan voor deelname aan het valpreventieprogramma is kennis nodig over de oorzaken en gevolgen van vallen en wat preventieve maatregelen zijn om vallen te voorkomen. De verschillende thema’s waarover kennis nodig is, hebben invloed op de inschattingen en verwachtingen die door de respondenten zijn geuit. Op een rijtje: - kennis over de oorzaken van vallen beïnvloedt de risico-inschatting van een val, - kennis over de gevolgen van vallen beïnvloedt de uitkomstverwachting over het programma of een val en het inschatten van de voor- en nadelen voor deelname aan het programma, - kennis over preventieve maatregelen beïnvloedt de haalbaarheidsverwachting voor preventie of de deelname aan het programma, Over de oorzaak van vallen gaven alle respondenten ‘struikelen over een voorwerp’ aan, waarbij ‘losse tegels’ en ‘drempels’ het meest genoemd werden. Vijf respondenten gaven ‘duizeligheid’ aan als oorzaak en vijf respondenten gaven aan dat ‘lichamelijke problemen’ de oorzaak kon zijn, zoals ‘stijfheid’ en ‘slecht lopen’. Over de gevolgen van vallen werden de ‘lichamelijke gevolgen’ door twaalf respondenten genoemd, waarvan ‘breken van botten’ het meest. Verdere gevolgen die door meerdere respondenten genoemd zijn, waren ‘verlies van zelfstandigheid’ (door vier personen) en ‘sterven’ (door drie personen). Alle respondenten hadden voorbeelden van ‘praktische zaken’ om vallen te voorkomen. Zoals het ‘weghalen van voorwerpen waarover gestruikeld kan worden’ of het ‘gebruik van hulpmiddelen’. Negen respondenten gaven aan dat ‘bewegen’ of ‘aanpassingen in het bewegingspatroon’ een preventieve maatregel voor vallen kan zijn. Verder gaven negen respondenten ‘algemene zaken’ als preventieve maatregelen, zoals ‘voorzichtig zijn’ en ‘goed opletten’. Tot slot zijn er geen opvallende verschillen tussen de beide groepen (‘bekend’ versus ‘niet bekend’) te ontdekken over de kennis van valrisico’s, de gevolgen van vallen en preventieve maatregelen om vallen te voorkomen. Belemmeringen De moeilijkheid bij het analyseren volgens de Stappenreeks is dat de stappen elkaar onderling beïnvloeden. Het idee achter dit model is dat door stapsgewijs voorlichting te geven, het gedrag stap voor stap veranderd kan worden. De redenen om gedrag niet te veranderen zijn echter niet zo chronologisch opgebouwd. Er zijn vele factoren die elkaar beïnvloeden, waardoor het moeilijk is om oorzaak en gevolg te onderscheiden.
21
Openstaan In de stap openstaan hadden alle respondenten minstens één reden om geen behoefte te hebben om het gewenste gedrag5 te tonen. Daarvoor waren vijf verschillende redenen genoemd, waarvan de meest genoemde: ‘wanneer je niet de ernst van de gevolgen hebt meegemaakt denk je er ook niet aan’. Andere redenen waren dat ze ‘niet over de toekomst na willen denken’ of dat ze ‘zich niet aangesproken voelen’, want ze ‘voelen zich te jong om deel te nemen aan een programma voor oude mensen’. Ook in de stap openstaan hadden vier verschillende respondenten moeite met hun emoties en belastbaarheid om deel te nemen aan het programma. ‘Geen energie hebben om er heen te gaan’ was het meest genoemd. Tot slot in de stap openstaan hadden vier respondenten ‘slechte ervaring’, acht respondenten ‘goede ervaring’ en drie respondenten ‘geen ervaring’ met fysiotherapie. Begrijpen In de stap begrijpen is het inzicht in het eigen gezondheidsprobleem belangrijk. Acht respondenten vonden dat ze nog ‘goed ter been’ waren. Vier respondenten vonden ook dat ze ‘nog goed ter been waren, maar dat het wel slechter werd’. Eén respondent gaf toe dat ze ‘aan haar conditie moest gaan werken’. Alle dertien respondenten hadden als verklaring van het probleem dat ‘vallen niet te voorkomen is’. Elf respondenten hadden daarnaast als verklaring dat ‘het valrisico niet te beïnvloeden is’. Willen In de stap willen is het ASE-model verwerkt, daarin wordt duidelijk wat de opvattingen en verwachtingen van de respondenten zijn. Voor het vormen van de attitude is de uitkomstverwachting over het effect van het programma belangrijk. De meest genoemde verwachtingen zijn dat vijf respondenten verwachten ‘niets nieuws te leren’ en acht respondenten ‘zien geen meerwaarde in het programma’. De verwachtingen van de inhoud van het programma zijn verschillend. Twee respondenten wisten helemaal niet wat ze moesten verwachten. De verwachtingen waren onder andere: ‘het krijgen van tips en adviezen’, ‘het leren opstaan’ en ‘het trainen op de fitnessapparaten’. Over de uitkomstverwachting van een val had niet iedereen wat te zeggen. Het meest gehoord is dat ‘het gevolg van een val afhankelijk is van hoe de persoon neerkomt’. Niet iedereen wil erover nadenken of kan zich er iets bij voorstellen. Onder attitude valt ook de inschatting van het valrisico. Alle dertien respondenten zeiden dat ze ‘geen verhoogd valrisico hebben’. De redenen die ze ervoor aandroegen waren dat ze ‘nog veel zelf in het huishouden doen’ (zeven respondenten) of omdat ze ‘zelf al oefeningen doen’ (vier respondenten). Ze redeneerden dat wanneer ze nog zelf het huishouden of oefeningen doen, ze geen risico lopen. Toch gaven zes respondenten wel toe dat ze ‘voorzichtiger zijn’. De voordelen van deelname aan het programma zijn: ‘meer sociaal contact buitenshuis’ (drie respondenten) en dat ‘bewegen goed is om soepel te blijven’ (twee respondenten). De nadelen van deelname waren vooral: ‘geen tijd hebben om deel te nemen’ (acht respondenten) of ‘geen energie hebben om er naar toe te gaan’ (zes respondenten). 5
Het gewenste gedrag is naar het valpreventieprogramma in Berg en Dal gaan.
22
De S van het ASE-model staat voor de sociale invloed. De belangrijkste steunende factor die genoemd werd, is ‘het advies van de huisarts om deel te nemen’ (dertien respondenten). Voor belemmerende factoren werden persoonlijke problemen aangegeven, zoals ‘liever naar zieke echtgenote gaan’ of ‘niet zonder man erheen willen, maar haar man wil niet’. Opvallend is dat niemand van de respondenten die ‘niet bekend’ zijn een belemmering vanuit de sociale omgeving aangaf. Ieder van hen was van mening, zich niets van de mening van een ander aan te trekken. Negen respondenten vertelden dat ze ‘niet met anderen (leeftijdgenoten, echtgenoten en kinderen) praten over het ouder worden, over ziektes en over valrisico’s’. Tot slot is de eigen effectiviteit belangrijk in de stap willen. Hierin wordt namelijk de inschatting gemaakt of het gedrag veranderd kan worden. Vier respondenten hadden een reden aangegeven waarom ze het gewenste gedrag als niet-haalbaar inschatten. Die redenen waren: ‘niet preventief willen handelen’ en ‘vroeger ook nooit willen sporten’. Daarnaast stelde één respondent dat “Wanneer een resultaat zichtbaar is, de motivatie ook gemakkelijker vol te houden is.” Alle dertien respondenten hebben een eigen valervaring: iedereen was in het afgelopen jaar een of meerdere keren gevallen. Geen van hen heeft last gehad van de gevolgen. Verder zijn er nog eigen ervaringen genoemd zoals ‘meedoen aan een middagcursus valpreventie’, de ‘ervaring dat rustig afwachten ook genezend en oplossend kan werken’ en de ‘ervaring dat ‘bejaardengym’ achteraf ook meeviel’. Op één respondent na had niemand gehoord over de ervaring van anderen die naar het valpreventieprogramma zijn geweest. Die ene respondent had van de deelnemer zowel positieve als negatieve ervaringen gehoord. Kunnen Praktische factoren die genoemd zijn: een ‘te hoge prijs’ (drie respondenten) en de ‘afstand naar de praktijk is te groot’ (drie respondenten). Onder de menselijke factoren vielen: ‘het moet wel in de agenda passen’ (drie respondenten). En één respondent vertelde dat ze een chronische indicatie voor fysiotherapie heeft en dus niet gaat betalen voor het valpreventieprogramma. Ook na doorvragen, “stel dat u wel besluit te gaan, zullen er dan problemen zijn?” gaven acht respondenten aan dat ze dan geen belemmeringen verwachten, zoals de kosten, tijd ervoor moeten maken en er naar toe moeten gaan. Doen en blijven doen In deze stappen zijn geen belemmeringen voor deelname aan het programma, omdat de respondenten nog niet aan deze stappen toe zijn. Veranderingen Aan de respondenten is gevraagd wat er moet veranderen, waardoor ze wel naar het programma willen gaan. De veranderingen op het ‘persoonlijke gebied’ hadden te maken met het ‘hebben van een hulpvraag’. Pas als ze gevallen, gaven acht respondenten aan dan wel te gaan of er minstens over na te denken. Verandering op het ‘sociale gebied’ was voor de meeste niet nodig. Drie respondenten gaven aan het fijn te vinden als ze worden gestimuleerd door een ander of met iemand anders mee kunnen gaan.
23
Verder waren er nog suggesties om de ‘prijs te verlagen’, ‘de naam te veranderen’ of ‘een locatie dichter bij hun huis te gebruiken’. Overig Er kwamen ook nog andere belangrijke aspecten aan bod, die niet onder te verdelen waren onder de andere thema’s. Op de vraag of ze de huisarts zouden vragen naar valpreventieve maatregelen, gaven acht respondenten toe daar nooit over nagedacht te hebben. Vier respondenten twijfelden of ze de huisarts in zouden schakelen en één respondent vond dat de huisarts niets aan preventie kan doen. Voor vijf respondenten was het bestaan van het valpreventieprogramma in Berg en Dal niet bekend, zij waren allen ‘niet bekend’. Vier respondenten kenden het bestaan via een folder, één daarvan was ‘niet bekend’. Drie respondenten kenden het bestaan, omdat ze tijdens de fysiotherapeutisch behandeling advies voor deelname kregen. Één respondent had wel eens van het programma gehoord, maar wist niet meer hoe, zij was ook ‘niet bekend’. Verder was opvallend dat niemand een hulpvraag betreffende vallen en valpreventie had op het moment van het interview. Wel gaven negen respondenten aan dat ze verwachten dat ze wel een hulpvraag zullen hebben wanneer ze ‘gevallen zijn’ of wanneer ze ‘zich minder stabiel op hun benen voelen’.
24
Hoofdstuk 4: Conclusie Probleemstelling Wat zijn de redenen voor 55-plussers die zelfstandig wonen, om niet deel te nemen aan het valpreventieprogramma, aangeboden door de fysiotherapie praktijk in Berg en Dal? En wat moet fysiotherapiepraktijk Berg en Dal ondernemen om beter aan te sluiten op de verwachtingen van de doelgroep: 55-plus en zelfstandig wonend? Onderzoeksvragen 1. Welke kennis hebben de respondenten over (het probleem) vallen? 2. Welke opvattingen en verwachtingen hebben de respondenten over een valpreventieprogramma? 3. Is die kennis correct/compleet vergeleken met de beschikbare informatie voor de respondenten uit folders, brochures en op internetsites over vallen? 4. Welke belemmeringen hebben of ervaren de respondenten om hun gedrag te veranderen? 5. Wat kan de praktijk doen om die belemmeringen weg te nemen?
4.1 Beantwoording van de onderzoeksvragen
1. Welke kennis hebben de respondenten over (het probleem) vallen? Aan de respondenten is gevraagd naar hun kennis over de thema’s gevolgen, oorzaken en preventie van vallen en wat ze weten over de inhoud en effect van een valpreventieprogramma. Alle respondenten konden enkele voorbeelden van de oorzaken, gevolgen en preventieve maatregelen van een val opnoemen. Het probleem was dat de kennis niet gebruikt werd in de eigen situatie. Zo noemden alle respondenten dat een oorzaak van vallen ‘struikelen over een voorwerp’ is. Preventieve maatregelen die geopperd werden waren drempels weghalen, spullen wegzetten en looppatroon verbeteren. Maar uiteindelijk hebben maar enkele respondenten deze maatregelen uitgevoerd. De redenen die ze gaven om het niet te doen waren ‘valrisico’s zijn niet te beïnvloeden’ en ‘vallen is niet te voorkomen’. 2. Welke opvattingen en verwachtingen hebben de respondenten over een valpreventieprogramma? Doordat er geen tot weinig kennis over het effect en de inhoud van valpreventieprogramma’s was, hadden de respondenten weinig verwachtingen en konden ze moeilijk inschattingen maken. Over de verwachting van de inhoud6 konden de respondenten zich geen voorstelling maken. Er werden door de respondenten verschillende interventies genoemd die ze verwachtten te doen in het programma. Niemand wist het echter zeker en iedereen gaf twijfelend antwoord. Over de verwachting van het effect kon geen van de respondenten inschatten wat het effect van het programma kan zijn. Niemand verwachtte dat het programma meerwaarde of nut heeft. Ze verwachten dat ze adviezen krijgen waar ze niets aan hebben of die ze al kennen.
6
De cursief gedrukte woorden zijn de termen uit de Stappenreeks (paragraaf 1.3.5)
25
3. Is die kennis correct/compleet vergeleken met de beschikbare informatie voor de respondenten uit folders, brochures en op internetsites over vallen? Voor alle respondenten gold dat ze individueel over een deel van de kennis over de risico’s, de gevolgen en preventieve maatregelen van vallen beschikken. Deze kennis was niet compleet als het vergeleken werd met de aanwezige informatie die bekend is bij onder andere fysiotherapeuten, valpoliklinieken en de informatie die verspreid wordt via folders, brochures en op het internet. Kennis over de inhoud en het effect van het programma was niet compleet en zelfs nauwelijks aanwezig. Daarnaast was het bestaan van het valpreventieprogramma in Berg en Dal niet bekend, dat gold ook voor soortgelijke programma’s in andere instellingen zoals in de Sint Maartenskliniek. Wanneer het bestaan niet bekend is, kan er ook geen kennis zijn over de inhoud en het effect ervan. De respondenten die van het bestaan van het valpreventieprogramma in Berg en Dal wisten, kenden het via een folder of mondelinge aanbeveling door een fysiotherapeut. Bij hen was echter ook niet bekend wat de inhoud en het effect is. Wanneer na de analyse de kennis van alle respondenten bij elkaar werd gevoegd ontstond wel een complete kennis. Samen konden ze dus wel een totale inschatting genereren. Maar aangezien de respondenten aangaven niet of nauwelijks met elkaar over dit onderwerp te praten, gebeurde dat in werkelijkheid niet. 4. Welke belemmeringen hebben of ervaren de respondenten om hun gedrag te veranderen? Uit literatuur en andere onderzoeken bleek dat kennis over het probleem voldoende moet zijn om een volledige inschatting te maken. De informatie moet ook herkenbaar zijn in de eigen situatie. Uit de voorgaande subvragen bleek al dat de kennis niet compleet is. Daarnaast bleek uit de resultaten dat de informatie niet herkend wordt in de eigen situatie. Daardoor: - konden de respondenten geen uitkomstverwachting maken over het programma maar ook niet over vallen, - herkenden de respondenten bij zichzelf geen valrisico’s (risico-inschatting), - zagen de respondenten weinig voor- en nadelen voor deelname, - konden de respondenten geen haalbaarheidsverwachting maken. De respondenten zagen namelijk wel enkele gevaren, maar niet voor zichzelf: “Een ander kan zijn heup breken, ik wil er liever niet aan denken, vallen is niet te voorkomen, dus doe ik ook maar niets”. Ze legden daarmee het probleem buiten zichzelf neer. Ze zeiden ook dat ze er niet over na willen denken. Dat gold voor zowel de oorzaken als de gevolgen en de preventieve maatregelen. Redenen die de respondenten noemden om zich niet aangesproken te voelen zijn: “Ik voel me nog te jong”, “Ik voel me nog stevig genoeg op de benen” en “Ik wil mezelf niet bang maken”. Er speelden dus twee processen door elkaar heen: namelijk ‘informatie willen krijgen, onthouden en toepassen in de eigen situatie’ en ‘deel willen nemen aan het valpreventieprogramma’. Een andere factor die invloed heeft om te besluiten deel te namen aan het programma is de eigen effectiviteit en daarmee samenhangend de eigen ervaring. De respondenten waren allemaal in het afgelopen jaar gevallen, niemand had echter last van (ernstige) gevolgen. Hun ervaring was dat vallen niet vervelend hoeft af te
26
lopen het is daarom geen noodzaak wat aan preventie te doen: “je moet namelijk geluk hebben”. Verder had de helft een goede ervaring met een fysiotherapeut en ze zouden weer gaan als ze klachten hebben. Enkele respondenten hadden echter een slechte ervaring met fysiotherapie, waardoor ze niet direct naar een fysiotherapeut zouden gaan, maar wel als de huisarts hen daartoe adviseert. Een derde factor die invloed heeft op de gedragsverandering is de sociale invloed. Opvallend was dat er weinig belemmeringen of stimulansen uit de sociale invloed komen. Waarschijnlijk kan verondersteld worden dat ook de sociale omgeving weinig tot niets weet over de oorzaken, gevolgen en preventieve maatregelen van vallen en over de inhoud en effect van het progamma. Daarnaast werd door de respondenten aangegeven dat er weinig met anderen wordt gepraat over ziektes, het ouder worden en valrisico’s. De respondenten konden daardoor ook niet van anderen leren over positieve en negatieve ervaringen betreffende vallen en/of het programma . Daarentegen viel wel op dat alle respondenten aangaven naar het programma te willen gaan op advies van de huisarts. Echter op de vraag of ze (andere) hulp- of zorgverleners zouden inschakelen bij vragen over valrisico’s, gaf de helft toe er nooit aan te hebben gedacht het er met de huisarts over te hebben. In de stap kunnen waren vrijwel geen belemmeringen genoemd. Ook niet na doorvragen. Waarschijnlijk wanneer de respondenten willen, hebben ze geen tot weinig belemmeringen en gaan ze het ook doen. Er werden echter wel suggesties gegeven over verandering van de locatie, de kosten, het tijdstip en de tijdsduur. Bovenstaande kan samengevat worden in schema 2 (zie bladzijde 28). 5. Wat kan de praktijk doen om die belemmeringen weg te nemen? Uit schema 2 blijkt dat er meerdere factoren invloed hebben op het besluit om deel te nemen aan het programma namelijk: het hebben van kennis, de eigen ervaring en de invloed van de sociale omgeving. Informatievoorziening is één van de weinige middelen die de praktijk heeft om groepen mensen te stimuleren om hun gedrag te veranderen. De praktijk kan invloed uitoefenen op de informatieverspreiding. Daarbij moeten twee doelen nagestreefd worden: - de kennis bij de doelgroep moet vergroot worden, waardoor de mensen voldoende informatie hebben om afwegingen en keuzes te maken, - de informatie moet herkenbaar zijn, zodat de informatie correct geïnterpreteerd en toegepast kan worden in de eigen situatie. Als neveneffect van deze informatieverspreiding krijgt ook de sociale omgeving meer kennis en kan daardoor ook invloed uitoefenen op de kennis en het begrip van mensen waarvoor het programma is bedoeld. De respondenten gaven aan dat ze misschien over deelname na gaan denken als ze zelf een (bijna) valervaring hebben gehad. Daarentegen hebben allen een valervaring gehad, maar ze staan toch geen van allen open om deel te nemen. Er moet dus blijkbaar meer gebeuren dan alleen een (bijna) valervaring om bewust te worden van de gevaren, zodat ze open staan er iets tegen te doen.
27
Kennis over de oorzaken, gevolgen en preventie van vallen en over de inhoud en het effect van het programma
Eigen ervaring over vallen, fysiotherapie en bewegen/sporten. (eigen effectiviteit)
Sociale omgeving: (sociale invloed) -ervaring van anderen -stimuleren tot deelname
Afweging maken om de informatie te onthouden (openstaan attitude)
De informatie correct interpreteren en gebruiken (begrijpen eigen effectiviteit)
Iets aan het probleem willen doen (willen en kunnen)
Deelnemen aan het programma (doen)
Schema 2: verbanden tussen de resultaten van de theorie uit de Stappenreeks van de gedragsverandering. Aangezien het programma wel bekend is geworden door een folder van de praktijk kan geconcludeerd worden dat het een effectief middel is wat betreft het krijgen van bekendheid. Hierin moet echter nog wel de geschikte informatie komen. Zoals de folder nu is opgezet is dat blijkbaar nog niet volledig het geval. De moeilijkheid is dat de praktijk beperkt is om op afstand de informatieverwerking te beïnvloeden, namelijk het onthouden en toepassen ervan. Dat kan namelijk alleen wanneer er persoonlijk contact is tussen de potentiële deelnemer en de fysiotherapeuten in de praktijk. Ondanks dat de respondenten aangaven niet veel onderling over het onderwerp te spreken, moet het probleem wel bespreekbaar worden. Wanneer het probleem bepreekbaar wordt, kan kennis gedeeld worden en ervaringen uitgewisseld worden. De respondenten gaven aan dat ze op advies van de huisarts wel willen deelnemen. Om die positieve stimulerende invloed van de huisarts te gebruiken, moeten de huisartsen ingelicht worden over het programma, de inhoud en de effecten. Daarbij is een folder bij de huisartsen neerleggen blijkbaar niet voldoende. Gebleken is bij het 28
betrekken van de huisartsen in het screenen van respondenten, dat wanneer een huisarts in een gesprek persoonlijk toelichting krijgt, hij meer informatie in zich opneemt en er ook daadwerkelijk mee aan de slag gaat. De huisartsen gaven namelijk zelf toe dat ze al aan zoveel zaken moeten denken, ze moeten geholpen worden om het te onthouden.
4.2 Discussie
De doelgroep waarvoor het valpreventieprogramma in Berg en Dal is opgezet is 55plus en zelfstandig wonend. In dit onderzoek is nog een extra criterium toegevoegd namelijk het hebben van een verhoogd valrisico. Dit werd geadviseerd te doen vanuit de afstudeerkring, omdat verwacht werd dat mensen met een verhoogd valrisico al iets meer open staan voor deelname aan het onderzoek. Door dat criterium toe te voegen zou het gemakkelijker moeten worden om respondenten te selecteren voor een interview. Anders zou vrijwel iedereen van 55-plus deel kunnen nemen aan de interviews. Daarnaast was er angst dat er geen concrete informatie gevonden zou worden, omdat er dan te weinig homogeniteit zou zijn. Met de criteria voor dit onderzoek was de doelgroep ook nog heel groot en breed. Het is noodzakelijk om de acties te richten op subgroepen. Als ik dat in het onderzoek ook meer had gedaan, waren er waarschijnlijk concretere en duidelijkere resultaten gekomen, waarop de aanbevelingen meer gericht konden zijn. Er zijn alleen mensen ouder dan 70 jaar geïnterviewd, terwijl de doelgroep 55-plus is. De meest praktische reden dat er alleen mensen van 70-plus geïnterviewd zijn, is dat er niemand gevonden is met een verhoogd valrisico en jonger dan 70 jaar. Het zou goed mogelijk zijn dat mensen van 55 tot 70 jaar andere opvattingen en belemmeringen hebben. Daarop zullen dus ook andere acties ondernomen moeten worden om hen aan te spreken. Er is vanwege tijdgebrek geen intersubjectieve analyse uitgevoerd door een andere onderzoeker tijdens de analysefase. Het risico is dat er zaken niet volledig objectief zijn benaderd en dat een eigen interpretatie invloed heeft uitgeoefend. Ik heb echter wel geprobeerd zo min mogelijk mijn eigen mening en kennis in de analyse te betrekken. Door de stappen transparant te maken, is het mogelijk dat iemand anders ze alsnog na kan lopen. Wel heb ik in de afstudeerkring mezelf steeds willen en moeten verantwoorden, zij moesten mijn gedachtes kunnen volgen en pas toen dat transparant was kreeg ik de goedkeuring, hierdoor heb ik wel een peer-check ingebouwd. In de eerste drie interviews heb ik niet altijd volledig doorgevraagd. Daar ben ik achtergekomen tijdens het verdelen van de interviews in fragmenten, doordat ik na die indeling nog onduidelijkheden en vragen had. Hierdoor ging informatie (gedeeltelijk) verloren, omdat ik alleen een losse uitspraak had zonder een achterliggende reden. Die kon ik niet zelf invullen anders zou ik de objectiviteit verliezen. De interviews daarna heb ik wel meer doorgevraagd en daardoor had ik tijdens het verdelen van interviews in fragmenten veel minder tot geen onduidelijkheden. De validiteit is hierdoor minimaal beïnvloed, de hoofdvraag naar belemmeringen is wel aan bod gekomen, maar de diepere en achterliggende belemmeringen die de respondenten persoonlijk hadden zijn niet altijd naar voren gekomen.
29
Ik heb in de interviews en dus ook in de analyse niet heel veel aandacht besteed aan de eigen effectiviteit. Ik was me op het moment van de interviews nog niet volledig bewust van het belang van de ervaring en de daarmee samenhangende eigen effectiviteit. Pas na de analyse toen ik nogmaals de literatuur opzocht voor het onderzoeksverslag werd ik me bewust van het belang. Daarnaast was het ook wel moeilijk om diepgang in de interviews te krijgen, omdat het moeilijk is om in één interview een vertrouwensband op te bouwen, waarin mensen hun ervaringen en levensbeschouwingen willen prijsgeven. Bij een paar mensen is dat wel gelukt en daar kwamen ook duidelijke redenen uit. Ik heb niet kunnen controleren of ik verzadiging van informatie heb bereikt. Met de geplande groepsinterviews had ik dat gemakkelijker kunnen krijgen. Bij de individuele interviews ben ik namelijk gekomen tot het aantal van dertien omdat er zoveel mensen zich als respondent beschikbaar stelden.
4.3 Aanbevelingen
Voor alle acties die ondernomen worden is het belangrijk goed duidelijk te krijgen wat het doel is en de doelgroep die aangesproken wordt (Kok et. al 2005). De doelgroep 55-plus en zelfstandig wonend heeft verschillende subgroepen. Op die subgroepen moeten de acties afgestemd worden. Een informatiebijeenkomst voor mensen die kennis hebben over het onderwerp, maar toch niet willen komen moet andere informatie bevatten dan een informatiebijeenkomst voor mensen die nog weinig weten over de gevaren van vallen en preventieve maatregelen van vallen. Er moet dus in de organisatie duidelijk en concreet gecommuniceerd worden, maar ook naar de doelgroep toe. De doelgroep moet over meer kennis beschikken, zodat ze een betere afweging kunnen maken, waardoor ze een positieve attitude hebben over vallen en het valpreventieprogramma. Om doelgericht te werk te gaan moeten de promotionele activiteiten de volgende twee doelen nastreven. - de kennis bij de doelgroep moet vergroot worden, waardoor de mensen voldoende informatie hebben om afwegingen en keuzes te maken, - de informatie moet herkenbaar zijn, zodat de informatie correct geïnterpreteerd en toegepast kan worden in de eigen situatie. Om de kennis compleet te krijgen moet de informatie gaan over: - de oorzaken van vallen; - de gevolgen van vallen; - de preventieve maatregelen van vallen; - de inhoud van het programma; - het effect van het programma. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van folders, posters en advertenties waarin het programma bekend gemaakt wordt en waarin meer informatie staat over het probleem vallen. De folders en posters hoeven echter niet opnieuw ontwikkeld te worden, bij Consument en Veiligheid zijn folders, posters en ander voorlichtingsmateriaal te downloaden of te bestellen. Dit zijn met name folders en posters met algemene informatie over vallen en valpreventie. Wanneer de voorkeur uitgaat naar een (extra) folder met specifieke informatie over het programma in de praktijk, wordt aanbevolen om voor het definitief drukken en verspreiden van de folder deze te laten pretesten door enkele personen uit de 30
doelgroep. Het pretesten hoeft niet veel tijd en geld te kosten (Kanters en Wieberdink 1990). Het wordt echter ook aanbevolen reclamefolders te laten maken door een deskundige op het gebied van reclame maken. Een paramedische voorlichter is over het algemeen niet vaardig in het schrijven van professionele voorlichtingsteksten, hierdoor sluit de tekst niet altijd aan op de doelgroep. Ook de vormgeving is bepalend voor het effect dat de tekst bereikt. Voor het vormgeven van een folder zijn paramedici niet opgeleid. Geadviseerd wordt de hulp in te schakelen van bijvoorbeeld: een patiëntenservicebureau, een PR-medewerker of een reclamebureau (Van der Burgt en van Mechelen-Gevers, 2002; Van der Linden, 1998). Om de tijd tussen de (bijna) valervaring en de informatievoorziening zo kort mogelijk te houden, moet de informatie regelmatig aangeboden worden. Daarvoor moeten er altijd genoeg folders liggen op plekken waar gekeken wordt door de doelgroep, zoals bij de huisartsen, de apotheek en in de hal van een (service)flat. Ook door posters op verschillende plekken te hangen, wordt de aandacht gevestigd op het programma. Door de posters van tijd tot tijd te verhangen vallen ze (opnieuw) op, wanneer de poster namelijk altijd op dezelfde plek hangt, valt deze meestal niet meer op (Van der Linden, 1998). Daarnaast kan de doelgroep ook bereikt worden via een advertentie in het tweewekelijkse huis-aan-huisblad in Berg en Dal ‘De Rozet’. Vrijwel alle respondenten noemden dit blad, ze hadden daarin nog nooit een advertentie over het programma gezien. Blijkbaar is dat een plek waar ze deze informatie verwachten en zoeken. De doelgroep moet de informatie begrijpen en correct interpreteren, zodat de juiste inschattingen en keuzes gemaakt kunnen worden om valpreventieve maatregelen te nemen. Daar zal aandacht aan besteed moeten worden, naast het verspreiden van de informatie en het beïnvloeden van de attitude. Het is dus belangrijk dat de informatie begrepen wordt. Een methode om invloed uit te oefenen op het begrijpen en correct interpreteren van informatie, is een individuele benadering. Door de informatie af te stemmen op de individuele persoon wordt het beter begrepen en wanneer dat niet direct het geval is, kan de informatie met andere woorden worden omschreven. Dat zou kunnen tijdens een (eenmalig) fysiotherapeutisch consult, waarbij in een bepaalde tijd voor een bepaalde (gereduceerde) prijs individuele begeleiding gegeven wordt. Hierin kan gescreend worden op verhoogd valrisico en voorlichting gegeven worden. Dit vervangt uiteraard niet het volledige programma maar kan een opstapje zijn voor mensen die twijfelen. Deze benadering is echter tijdsintensiever. Een andere manier om de doelgroep de kans te geven om persoonlijke vragen te stellen aan de fysiotherapeut is tijdens een open dag. Dan kan de persoon ook gelijk een kijkje nemen in de praktijk en een indruk krijgen van het programma en van de fysiotherapeuten. Door bijvoorbeeld een fitheidstest of een test op valgevaren te doen worden de mensen gelokt en geprikkeld om te komen. Het moet dan wel duidelijk uitgedragen worden dat die mogelijkheden er zijn. Dat moet op tijd aangekondigd worden, maar ook niet te vroeg. Een perfecte tijd van adverteren is echter niet duidelijk uit de literatuur te halen.
31
Een tussenweg tussen een fysiotherapeutisch consult en een open dag is het aanbieden van proeflessen. Deze kunnen gratis of met korting gegeven worden. Dit kan structureel zijn zodat iedereen gedurende het hele jaar kan komen kijken, maar het kan ook tijdens periodes om extra aandacht te trekken. Bijvoorbeeld tijdens de herfst als de eerste bladeren vallen en stoepranden niet altijd gezien worden. De sociale omgeving moet ingeschakeld worden voor het verspreiden van informatie, maar vooral voor het stimuleren van het begrijpen en het juist interpreteren van de informatie en het maken van de juiste inschattingen en keuzes. Middelen om een onderwerp bespreekbaar te maken zijn bijvoorbeeld informatiebijeenkomsten. Dit kan in de vorm van een presentatie of een demonstratie zijn, waarbij informatie over vallen en valpreventie gegeven wordt. Daarnaast kan er bijvoorbeeld gesproken worden door een enthousiaste (oud)deelnemer van het programma, omdat hierdoor een rolmodel en herkenning wordt verkregen. Of er kan tijdens groepsgesprekken en rollenspellen gebrainstormd en gediscussieerd worden over de onderwerpen vallen en valpreventie (Van der Burgt en Van MechelenGevers, 2002). Samenwerking met andere disciplines en organisaties zorgt voor een breder draagvlak van informatieverspreiding, mede hierdoor wordt het meer bespreekbaar gemaakt. Daarnaast kunnen zij ook invloed uitoefenen op het correct interpreteren en toepassen van die informatie bij de doelgroep. Samenwerking met bijvoorbeeld de thuiszorg, apotheek, plaatselijke (sport)activiteiten voor senioren, maar ook met de GGD en de gemeente kan hierin meerwaarde hebben. Door samen hetzelfde doel na te streven wordt er van meer kanten informatie gegeven en het onderwerp bespreekbaar gemaakt. Belangrijk is wel om dezelfde doelen na te streven. Deze doelen staan in eerste plaats in dienst van de doelgroep en in de tweede plaats van de organisaties en ondernemers (van der Burgt en van Mechelen-Geevers, 2002). Een gunstige bijkomstigheid is dat door deze samenwerking tijd en kosten gedeeld kunnen worden (Jansen, Schuit, van der Lucht, 2002). Om de huisartsen meer te betrekken in de preventie van vallen, moeten zij daarin geholpen worden in het onthouden en toepassen van de kennis. Zoals de huisartsen zelf aangaven moeten ze aan veel zaken denken en hebben ze een beperkte tijd. Zij moeten op een korte maar duidelijke manier kunnen screenen op de valrisico’s maar ook moeten ze vertrouwd raken met deze screening zodat die eerder gedaan wordt. Er moet dus tijd en moeite geïnvesteerd worden om de huisartsen te betrekken en het moet niet blijven bij een eenmalige actie. Een methode om ze te benaderen en bewust er over na te laten denken is tijdens een informatiebijeenkomst en workshop (van der Burgt en van Mechelen-Geevers, 2002). Dit kan bijvoorbeeld door het jaarlijks te organiseren in de praktijk voor de huisartsen in de omgeving, eventueel kan dit in combinatie met andere onderwerpen waarin de samenwerking verbeterd kan worden.
32
Aanbevelingen voor verder onderzoek Uiteraard zijn nog niet alle vragen beantwoord, daarom zijn er ook nog aanbevelingen voor verder onderzoek. - Onderzoeken naar de belevingen van de mensen tussen de 55 en 70 jaar. Wellicht hebben die andere opvattingen en belemmeringen, waardoor een andere benadering nodig is om deze mensen aan te spreken om deel te nemen. - Evalueren van promotionele activiteiten, onafhankelijk welke activiteiten er zijn uitgevoerd. Door deze activiteiten te evalueren kan geleerd worden wat effectievere of minder effectieve methodes zijn (Van der Linden, 1998). Hierdoor kan een steeds betere afstemming op de doelgroep of de subgroepen daarvan komen. - Verder onderzoek naar de eigen effectiviteit lijkt niet zinvol. Ten eerste omdat het een tijdrovend onderzoek zal worden, want er moet een vertrouwensband opgebouwd worden. Ten tweede is de eigen effectiviteit erg individueel bepaald, waardoor het heel moeilijk valt te generaliseren voor een groep. Bij persoonlijke begeleiding in de fysiotherapeutische behandeling kan dit echter wel veel beter. Via deze weg zou wel een kleinschalig onderzoek gedaan kunnen worden bij mensen met een verhoogd valrisico die al in behandeling zijn bij een fysiotherapeut en waarbij de eigen effectiviteit een belemmerende factor lijkt te zijn.
33
Samenvatting De belemmeringen om deel te nemen aan een valpreventieprogramma. Doel Het doel van dit onderzoek is het in kaart brengen van de redenen die mensen van 55-plus die zelfstandig wonen, hebben om niet deel te nemen aan het valpreventieprogramma van de fysiotherapiepraktijk in Berg en Dal. Na het opstarten van het programma bleek dat er weinig mensen deelnamen aan het programma. Door de belemmeringen te onderzoeken moest duidelijk worden wat de fysiotherapiepraktijk Berg en Dal moet ondernemen om beter aan te sluiten op de verwachtingen van de doelgroep. Methode Er zijn dertien mensen geïnterviewd die voldeden aan de criteria: 55-plus, zelfstandig wonend, gevallen in het afgelopen jaar, verhoogd valrisico en niet mee willen doen aan het valpreventieprogramma. Deze respondenten waren verdeeld in twee groepen waarbij het verschil is., of ze wel of niet eerder behandeld zijn in de praktijk. De gegevens zijn geanalyseerd volgens het principe van het open coderen. Resultaten De kennis over oorzaken, gevolgen en preventie van vallen was niet compleet bij deze respondenten. Kennis over inhoud en effect van het programma was nauwelijks aanwezig. De respondenten stonden niet open om informatie over preventie van vallen te onthouden en te begrijpen. Ze waren van mening dat valrisico’s niet te beïnvloeden zijn en vallen niet te voorkomen is, een valpreventieprogramma verandert daar niets aan. Daarnaast voelden ze zich niet aangesproken voor deelname aan het programma. Ze besloten niet deel te nemen doordat ze een afweging maakten tussen de verwachtingen, de kennis, de eigen ervaring en de ervaring van anderen, zowel over vallen als over het valpreventieprogramma. Conclusie De respondenten hebben te weinig kennis over vallen en over het programma, mede hierdoor kunnen ze geen gedegen afweging maken of deelname aan het programma zinvol is. Daarnaast heeft ieder zijn eigen ervaring over en verklaring voor het probleem vallen. Ze staan daarom niet open voor het onthouden van de informatie en/of interpreteren de informatie niet correct naar hun eigen dagelijks leven.
34
Summary The obstructions to participating in a fall-prevention program Objective The objective is to spell out the reasons why people, who are 55 years and older and are still living independently, do not want to participate in the fall-prevention program in the physical therapy practice in Berg en Dal. After the start of that program it became clear that not many people participated in it. By investigating the obstructions to participating, it should be made clear what the practice in Berg en Dal has to do in order to live up to the expectations of the target group. Method Interviews have been held with 13 persons who all met the criteria: 55 years and older, living independently, having fallen in the last year, having a high risk for falling and not wanting to participate in a fall-prevention program. The respondents were divided into two groups: the difference between them is whether or not they have received treatment in the Berg en Dal practice before. The data processing has been done according to the open code principle. Results The knowledge of the respondents of the causes, the consequences and prevention of falling was not adequate. Their knowledge about the content and the outcome of the program was nonexistent. The respondents refused to consider remembering or understanding information about how to prevent falling. In their view the risks of falling cannot be influenced and falling cannot be prevented, a fall-prevention program would not change the situation. Besides that, the program did not appeal to them. They decided not to participate, by weighing the expectations, the knowledge, their own experiences and the experiences of others with falling, falling risks and the fall-prevention program. Conclusion The respondents have too little knowledge of falling and the program that is being offered. Because of this they could not thoroughly consider whether participating in the program would be useful or not. Besides that, everyone has his own experiences with and explanations about falling. They refused to consider remembering the information and/ or they did not interpret the information correctly into their own daily life.
35
Literatuurbronnen - Baarda, D.B., P.M.P de Goede en J. Teunissen. (2005). Basisboek kwalitatief onderzoek. Groningen: Stenfert Kroese. - Bandura, A. (1986). Social Foundations of thought and action: a social cognitief theory. In: Damoiseaux, V., H.T. van der Molen en G.J. Kok. (1993). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Assen: Van Gorcum. - Bath, P.A. en K. Morgan. (1999). Differential risk factor profiles for indoor and outdoor falls in older people living at home in Nottingham. European Journal of Epidemiology, 1999 (15), 65-73. In: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), et. al. (2004). Richtlijn: preventie van valincidenten bij ouderen. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications B.V. - Beer, J. de en A. Verweij (2005). Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Geraadpleegd 10 april via http://www.rivm.nl/vtv/object_class/kom_vergrijzing.html - Boer, A. de et al. (2006). Rapportage ouderen 2006: verandering in leefstijl en levensloop. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. - Burg, J. et al. (2001). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Assen: Koninklijke van Gorcum. - Burgt, M. van der en E.J. van Mechelen-Gevers. (2002). Preventie samen werkt het! Gezondheidsvoorlichting door paramedici. Houten: Bohn Stafleu Van Lochum. - Burgt, M. van der en F. Verhulst. (2003). Doen en blijven doen. Houten: Bohn Stafleu Van Lochum. - Burken, P. van en J. Swank (2002). Gezondheidspsycholgie voor de fysiotherapeut. Houten: Bohn Stafleu Van Lochum. - Centrum voor marketinganalyses. (1999). Senioren en veiligheid: bevindingen van een kwalitatief onderzoek. Amsterdam: Consument en Veiligheid. - Consument en Veiligheid. (2007). Kenniscentrum valpreventie senioren. Geraadpleegd 3 april 2007 via http://www.veiligheid.nl/csi/websiteveiligheid.nsf/index.html?readform - Damoiseaux, V., H.T. van der Molen en G.J. Kok. (1993). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Assen: Van Gorcum. - Eunen E.A. van. (1996). Interviewen voor markt- en opinieonderzoek. Groningen: Stenfert Kroese. - Geeraerts, A. (2006). Valpreventie: informatie en cijfergegevens. Geraadpleegd 10 april 2007 via: http://www.kuleuven. be/valpreventie/cijfergegevens.php
36
- Gerards, F. (1997). Health Counseling: het adviesgesprek in de (para)medische en verpleegkundige zorg. In: Burgt, M. van der en F. Verhulst. (2003). Doen en blijven doen. Houten: Bohn Stafleu Van Lochum. - Greef. M. de, et al. (1999). GALM: Groninger Actief Leven Model: een sportstimuleringsstrategie voor sedentaire senioren. Haarlem: De Vrieseborch - Jansen, J., A.J. Schuit en F. van der Lucht. (2002). Tijd voor gezond gedrag: bevordering van gezond gedrag bij specifieke groepen. Houten: Bohn Stafleu Van Lochum - Kanters, H.W. en L.A.M Wieberdink. (1990). Pretesten van schriftelijk voorlichtingsmateriaal. Assen: Van Gorcum. - Klerk, M.M.Y de, et al. (2004). Rapportage ouderen 2004: zorg en wonen voor kwetsbare ouderen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. - Kok, G.J., H. de Vries, A.N. Mudde en V.J. Stretcher (1991). Planned health education and the role of self-efficacy. In: Damoiseaux, V., H.T. van der Molen en G.J. Kok. (1993). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Assen: Van Gorcum. - Kok, G.J. (1993). Theorieën van veranderingen. In: Damoiseaux, V., H.T. van der Molen en G.J. Kok. (1993). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Assen: Van Gorcum. - Kok, H., G. Molleman, H. Saan en M. Ploeg. (2005). Handboek Preffi 2.0: richtlijn voor effectieve gezondheidsbevordering en preventie. Woerden: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ). - Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). (2005). Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut. Amersfoort: Drukkerij De Gans. - Linden, H.H.M van der. (1998). Algemene ondernemersvaardigheden, deel 2. Voorschoten: Educatief B.V. - Lord, S.R. et al. (1993). An epidemiological study of falls in older communitydwelling women: the Randwick falls and fractures study. Australian Journal of Public Health 1993 (17), 240-245. In: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), et. al. (2004). Richtlijn: preventie van valincidenten bij ouderen. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications B.V. - Migchelbrink F. (2005). Praktijkgericht onderzoek in zorg en welzijn. Amsterdam: Uitgeverij SWP. - Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), et. al. (2004). Richtlijn: preventie van valincidenten bij ouderen. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications B.V.
37
- Penninx, P. (2004). Empowerment van kwetsbare mensen. Utrecht: NIZW Sociaal Beleid. - Peters, L., G. Molleman, L. Hommels en M. Ploeg (2003). Toelichting Preffi 2.0. Woerden: NIGZ - Poelen, J. (2005). Onderzoek naar de wensen en behoeften van zelfstandig wonende ouderen in Berg en Dal en omgeving ten aanzien van het voorkomen van vallen. Nijmegen: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. - Prochaska J.O. en C.C. DiClemente (1985). Stages and processes of self-change of smoking . In: Damoiseaux, V., H.T. van der Molen en G.J. Kok. (1993). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Assen: Van Gorcum. - Ryynanen, O.P., S.L. Kivela en R. Honkanen (1991). Times, places, and mechanisms of falls among the elderly. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1991 (24), 154-161. In: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), et. al. (2004). Richtlijn: preventie van valincidenten bij ouderen. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications B.V. - Sint Maartenskliniek. (2007). Valpreventieprogramma “vallen verleden tijd”. Geraadpleegd 3 april 2007 via http://www.maartenskliniek.nl/sc/rehab/vallen - Todd, C. (2004) Encouraging positive attitudes to falls prevention in later life, University of Manchester. Geraadpleegd 14 november 2006 via http://kennisnetwerkvalpreventie.nl/csi/pvo.nsf/0/1184FFFC74423870C12570FC004 D2833 - Veldhuizen K. van. (1999). Voorkomen van valongevallen van ouderen in en om de woning. Proces- en effectevaluatie pilotproject Tarwewijk Rotterdam 1997/1998. Rotterdam: GGD Rotterdam e.o. - Vries, H. de, ( 1992). Theorieën over voorlichting en gedragsverandering. In: Damoiseaux, V., H.T. van der Molen en G.J. Kok. (1993). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Assen: Van Gorcum. - Westendorp G. (1990). Gezondheidsbevordering. Assen: Van Gorcum. - Wetenschappelijke werkgroep van de KU Leuven. (2006). Uniforme Aanpak Valpreventie Vlaanderen. Geraadpleegd 14 november 2006 via http://www.kuleuven.be/valpreventie/professionelen/thuiszorg.php
38
Bijlage 1: Brief aan de huisartsen Praktijk voor Fysiotherapie en Training Zevenheuvelenweg 72 6571 CK Berg en Dal telefoonnummer: 024-3480551 E-mail adres:
[email protected] Huisartsenpraktijk Adres Postcode en plaats Berg en Dal, 27 november 2006 Betreft: het selecteren van deelnemers voor een onderzoek Geachte meneer/ mevrouw, Naar aanleiding van onze correspondentie heeft u hier aanvullende informatie. De Praktijk voor Fysiotherapie en Training in Berg en Dal onderzoekt de belemmeringen die mensen ervaren voor het deelnemen aan een valpreventieprogramma. Het is namelijk gebleken uit eerder onderzoek naar de behoefte van de ouderen in Berg en Dal en omgeving, dat er wel animo voor een valpreventieprogramma is. In de praktijk blijkt echter dat de stap om daadwerkelijk deel te nemen te groot is. Om daarop juiste en gerichte acties te ondernemen is het belangrijk een beeld te krijgen van die belemmeringen. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat valpreventie in de eerstelijnsgezondheidszorg meer aandacht behoeft. Deze programma’s hebben namelijk een preventief effect op o.a. heup- en polsfracturen en op comorbiditeit en daarmee ook op de kwaliteit van leven. Door mensen vroegtijdig te inventariseren en attenderen op een verhoogd valrisico, kan er in de praktijk een vraaggericht programma doorlopen worden om de risico’s te verkleinen. De praktijk wil hiermee de kwaliteit van leven van mensen in de regio verhogen. Om de belemmeringen in kaart te brengen heb ik respondenten nodig met enkele kenmerken. - Leeftijd boven de 55 jaar - Zelfstandig wonend (thuishulp en/of mantelzorg toegestaan) - Niet eerder behandelt in de Praktijk voor Fysiotherapie en Training in Berg en Dal - Evaluatie valrisico noodzakelijk Voor nadere toelichting van de kenmerken verwijs ik naar de bijlage. Ik wil u vragen patiënten die op uw spreekuur komen te selecteren aan de hand van het stappenplan. Wanneer de uitkomst is dat de patiënt een evaluatie op valrisico nodig heeft, hoeft u alleen maar de bijgeleverde brief te overhandigen. In die brief staat de benodigde informatie voor de deelnemers en wat van ze verwacht wordt. De uiterste datum van aanmelding voor de deelnemers is 26 januari 2007. Wij hebben minimaal 20 respondenten nodig en hebben daarvoor meerdere huisartsen in de regio benaderd. U kunt uw bijdrage leveren door ongeveer 10 respondenten te selecteren.
39
Voor vragen over het onderzoek of het selecteren aan de hand van het stappenplan kunt u mij mailen:
[email protected] of bellen: 06 53 75 29 71 Alvast bedankt voor uw medewerking aan het onderzoek. Met vriendelijke groet, Namens de Praktijk voor Fysiotherapie en Training, Jenny Zwiggelaar, Studente fysiotherapie
40
Selecteren van respondenten: Is de persoon 55 jaar of ouder?............................................................................................ja/nee Woont de persoon zelfstandig (thuishulp en/of mantelzorg toegestaan)?...........................ja/nee De persoon is niet eerder behandeld in de Praktijk voor Fysiotherapie en Training in Berg en Dal?........................................................................................................................ja/nee Indien 1 van bovenstaande vragen met nee beantwoord is stopt de selectie en is geen verdere actie nodig. Indien alle vragen met ja beantwoord zijn wordt met behulp van onderstaand schema beoordeeld of evaluatie van valrisico nodig is.
Contact naar aanleiding van een valincident of valletsel
Contact NIET naar aanleiding van een valincident of valletsel Gevallen in afgelopen jaar?
Herhaald vallen
Ja
Eenmalige val
Geen val
Mobiliteitsstoornis Fractuurrisico Syncope Aanwijsbare oorzaak
Nee
Evaluatie valrisico: brief overhandigen
Geen verdere actie
41
Bijlage 2: Brief aan de respondenten
Praktijk voor Fysiotherapie en Training Zevenheuvelenweg 72 6571 CK Berg en Dal telefoonnummer: 024-3480551 E-mail adres:
[email protected] Berg en Dal, 20 november 2006
Betreft: het deelnemen aan een onderzoek Geachte heer/mevrouw, U bent door uw huisarts geselecteerd voor een onderzoek. Ik ben een student fysiotherapie en ik doe voor mijn afstudeerproject een onderzoek voor de Praktijk voor Fysiotherapie en Training in Berg en Dal. Ik doe onderzoek naar de belemmeringen die ervaren kunnen worden om aan een valpreventieprogramma mee te doen. Voor deelname aan het onderzoek hoeft u niet mee te doen met het valpreventieprogramma zelf. Het gaat mij namelijk om de ideeën die leven in de doelgroep: zelfstandig wonende, 55-plussers met een mogelijk valrisico. Er is vorig jaar door dezelfde praktijk onderzoek gedaan naar de behoefte aan valpreventie voor 55-plussers, zelfstandig wonend in Berg en Dal en omgeving. Uit dat onderzoek kwam dat 47% meer wilde weten over valrisico’s. Toch blijken er redenen te zijn voor mensen om niet deel te nemen aan het valpreventieprogramma en die redenen willen wij graag te weten komen. Daarvoor hebben wij uw mening nodig, zodat de praktijk daar in de toekomst rekening mee kan houden. Daardoor zal het programma voor meer mensen aantrekkelijk kunnen worden. Een valpreventieprogramma heeft als doel valrisico’s te verkleinen. Dat kan onder andere door voorlichting, oefeningen en adviezen. Vallen komt jaarlijks voor bij 30-60% van de ouderen en 10-20% resulteert in letsel en/of ziekenhuisopname. Mocht u mee willen doen aan het onderzoek dan vraag ik u vóór 26 januari 2007 aan te melden door uw naam en telefoonnummer op te geven bij de praktijk. De adresgegevens staan bovenaan de brief. U mag zich ook anoniem opgeven, want deze gegevens zijn alleen nodig zodat ik u kan benaderen. De gegevens uit het onderzoek blijven uiteraard anoniem. Het onderzoek ziet er als volgt uit: er zullen u een paar vragen gesteld worden. We gaan dat in groepen van 8 personen bespreken in de praktijk in Berg en Dal. De exacte datum en tijd moeten nog gepland worden, u wordt daarover gebeld. Het interview zal maximaal 2 uur duren, onder het genot van een kopje koffie of thee. Als dank voor uw bijdrage krijgt u een bijpassend presentje. Voor vragen over het onderzoek kunt u mij mailen op:
[email protected] of bellen naar 06 53 75 29 71 Met vriendelijke groet, Namens de Praktijk voor Fysiotherapie en Training, Jenny Zwiggelaar, Student fysiotherapie 42
Bijlage 3: Topiclijst Topiclijst Aanwijzingen vooraf: - Ik leid het gesprek, maar geef daarbij geen mening en beantwoord ook geen inhoudelijke vragen. - De volgorde van de items mag veranderen, maar ze staan in de meest logische volgorde opgesteld als leidraad van het gesprek. - De gegevens worden anoniem verwerkt en de geluidsopnames worden aan niemand gegeven. - Doorvragen totdat informatie compleet is/lijkt Inleiding: Welkom, fijn dat u ik bij u mag komen voor mijn onderzoek. Dit gesprek wordt opgenomen op een camera, zodat ik later de meningen kan verwerken en analyseren, de teksten en beelden worden alleen door mij gezien en verwerkt, het blijft dus verder anoniem. Heeft u problemen tegen het opnemen? Ik doe een inventariserend onderzoek naar meningen en opvattingen. Er bestaan geen foute meningen! Korte uitleg onderzoek. De onderzoeksvraag: Wat zijn de belemmeringen voor ouderen om deel te nemen aan het valpreventieprogramma aangeboden door fysiotherapiepraktijk in Berg en Dal? We beginnen met het inventariseren van kennis over vallen en valrisico en daarna gaan we praten over valpreventie(programma’s.) “bent u bekend met valrisico’s? Noemt u ze maar op” Topics: 1) wat weten ze over vallen en valrisico’s? • Wat zijn de valrisico’s Thuis Buiten Medicijnen Persoonlijke belastbaarheid/ lichamelijke gesteldheid • Gevolgen van vallen Persoonlijk Maatschappelijk Voor familie • Schat u in dat uzelf een verhoogd valrisico heeft? 2) wat denken ze dat er moet/ kan gebeuren ter preventie? • door henzelf • door een ander: huisarts/ gemeente/ fysio/ thuishulp • wat is de hulpvraag/ zijn de hulpvragen 3) wat weten ze over het bestaan van valpreventieprogramma’s • uit eigen ervaring • van een ander (2e hand of verder) 4) wat weten ze al over een valpreventieprogramma? • Soort oefeningen/ handelingen/ inhoud • Aanbod (in de omgeving)
43
• Effect van het programma algemeen/ persoonlijk • Noodzaak/ meerwaarde? • Bestaan in Praktijk Berg en Dal 5) zou u naar een valpreventie gaan? • Waarom wel/ niet? (= topic 6) • Is de mening veranderd tijdens dit gesprek? Waardoor? • In berg en dal? • Korte of lange termijn? (binnen 4 weken resp. 6 maanden) • Voor- en nadelen van deelname • Wat zou de omgeving ervan vinden als u gaat? 6) wat zijn belemmeringen? Wat zijn de redenen om niet naar valpreventie te gaan? • Extern • Sociaal • Persoonlijk 7) Waaraan moet een valpreventie voldoen/ rekening mee houden/ veranderen • Rekening houdend met externe belemmeringen • Rekening houdend met sociale belemmeringen • Rekening houdend met persoonlijke belemmeringen Afsluiting Bedankt voor het delen van uw kennis en mening, hier hebben ik en de praktijk veel aan. Als dank voor deelname een klein presentje: een gratis proefles voor het valpreventieprogramma. U kunt dan een keer meedoen om te kijken en beoordelen wat u ervan vind. Heeft u verder vragen over het programma kunt u altijd bellen naar de praktijk en vragen naar Jos Poelen of u kunt kijken op hun internetsite. Nogmaals hartelijk bedankt!
44
