Nummer
1 5 - 12 april - 4 6 e j a a r g a n g
O f s c h o o n o p i n i e o n d e r z o e k uitwijst d a t d e m e e s t e mensen indien nodig een orgaan ge~mplanteerd wens e n te krijgen, d r a a g t s l e c h t s 10% e e n codicil. Deze s c h r i j n e n d e d i s c r e p a n t i e heeft d e r o e p o m t o e p a s s i n g v a n h e t w e d e r k e r i g h e i d s p r i n c i p e versterkt. Mr. W. Kokkedee draagt een aantal principi~le en praktische a r g u m e n t e n a a n t e g e n o r g a a n v e r d e l i n g op b a s i s v a n dit 'voor wat, hoort w a t ' - i d e e . Huisartsen kunnen hun werkbelasting be~nvloeden door kritischer te zijn bij het t e r u g b e s t e l l e n v a n p a t i ~ n t e n voor controles. T e v e n s zou m o e t e n w o r d e n b e k e k e n of m e e r t a k e n a a n d e d o k t e r s a s s i s t e n t e s k u n n e n w o r d e n g e d e l e g e e r d . Een o n d e r z o e k . Moet m e n d o o r g a a n m e t het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k op b a a r m o e d e r h a l s k a n k e r of niet? R e c e n t w e r d e n t w e e o n d e r z o e k e n u i t g e v o e r d : v a n u i t d e K a t h o l i e k e Universiteit N i j m e g e n n a a r het effect v a n v e r s c h i l l e n d e o p r o e p s y s t e m e n bij h e t b e v o l k i n g s o n d e r z o e k e n in d e regio D e l f t / O o s t l a n d n a a r h e t n u t v a n het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k . De c o n c l u s i e s zijn respectievelijk: het werkt g o e d v r o u w e n door h u n h u i s a r t s te l a t e n oproep e n , en: o n d a n k s d e l a g e o p k o m s t c i j f e r s is bevolk i n g s o n d e r z o e k wel d e g e l i j k nuttig. Een f i n a n c i ~ l e crisis b i n n e n d e N a t i o n a l H e a l t h Service is er d e o o r z a a k v a n d a t v e e l z i e k e n h u i z e n bedd e n h e b b e n a f g e s t o t e n . O p d i e m a n i e r k o n d r ze v66r 1 april voor e e n s l u i t e n d e b o e k h o u d i n g zorgen; d i e d a g zijn d e h e r v o r m i n g e n b i n n e n d e NHS in w e r k i n g g e t r e d e n . L o n d e n , woon- e n w e r k p l a a t s v a n Drs. L. W. F. H o o f t m a n , lijkt r e g e l r e c h t op e e n r a m p af te g a a n . O u d e r e n in d e d e r d e w e r e l d w o r d e n niet a l l e e n b e d r e i g d door i r r e v e r s i b e l e o u d e r d o m s v e r s c h i j n s e l e n e n c h r o n i s c h e ziekten, m a a r ook door o n d e r v o e d i n g e n a c u t e ziekten. Dr. L. J. A. O o m e n beschrijft het mechanisme van de bevolkingsveroudering en de g e v o l g e n d a a r v a n voor d e d e r d e w e r e l d .
MC nr. 15 - 12 april 1991 - 46
INHOUD Actueel. LVSG-congres 'Wat mijn coll e g a doet is g o e d ? ' I n t e r c o l l e g i a l e toetsing voor s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e n v a n p r o b l e e m tot vanze]fsprek e n d h e i d - 459 W e d e r k e r i g h e i d bij o r g a a n t r a n s p l a n tatie: w a a r o m niet Mr. W . K o k k e d e e
- 463
De w e r k b e l a s t i n g v a n de h u i s a r t s D r s . C. M. v a n d e r B e e c . s . - 465
B e v o l k i n g s o n d e r z o e k op b a a r m o e d e r halskanker De effectiviteit v a n v e r s c h i l l e n d e oproepsystemen A . C. K a n t c . s . - 469
O n d a n k s e e n l a a g opkomstcijfer e e n hoge beschermingsgraad A . F. I. B a n n e n b e r g z e n - 4 71
e n H. v a n V e l d h u i -
The British Connection. De l a a t s t e crisis D r s . L. W . F. H o o f t m a n
-473
Arts en recht. ' C o n t i n u i n g story' v a n her b e r o e p s g e h e i m : v e r z e k e r i n g s g e neeskundige. Uitspraken Centraal Medisch T u c h t c o l l e g e 18 oktober 1990 -475
De d e r d e leeftijd in de d e r d e w e r e l d Dr. L. J. A . O o m e n
- 479
U i t s p r a a k C o l l e g e v a n Beroep Stichting K w a l i t e i t s b e w a k i n g Psychotherapie. Informatie a a n d e r d e n en de e i g e n g e d r a g s c o d e voor p s y c h o t h e r a peuten -483 Colofon454 - Hoofdredactioneel commentaar 455 - Voorzitterskolom LSV 456 - Brieven 4 5 7 - Agenda 4 5 8 - In de schaduw van de snijzaal 4 6 8 - De visie van Volksgezondheid 482
453
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact
F. N. M. Bierens, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wipstrikkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw, Dr. C. Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H~ppener Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Redactie: Mw. W. G. Juffermans, P. L. Pajzs, Mw. C. R. van der Sluys, R. A. te Velde
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051,3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030-823326. Dagelijks bestuur
Dr. M. van Leeuwen, voorzitter; R. J. M. Vandevelde, ondervoorzitter; H. Knook, Dr. A. W. Mulder, R. H. Levi, E Iwema Bakker.
Secretariaat
Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaa/; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en adrninistratieve zaken.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Adres: Australi~laan 16 a-b, 3526 AB Utrecht. Postbus 20056, 3502 LB Utrecht. Telefoon: 030-813713. Drs. Chr. R. J. Laffree, algemeen directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.
Landelijke verenging van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)
A. L. J. G. Martens, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeg huisgeneeskunde (CHVG)
Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording vero schuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officeel gedeelte verantwoordelijk. Leden van de KNMG ontvangen Medisch Contact als onderdeel van hun lidmaatschap. Niet-leden kunnen een abonnement nemen bij de uitgever. Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement F 144,35 (inclusief BTW); overige landen Jr 254,25. Opgave en administratie: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Advertenties:
De advertentie-exploitatie van Medisch Contact is in handen van: Wegener Tijl Medische Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Sales manager: F. J. Content Personeelsadvertenties: F. Schopman Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Geldend advertentietarief: januari 1991 Druk: Tijl Offset, Zwolle
Bij de voorplaat: 'De zieke en de dokter' (+_ 1660). Uroscopie. Olieverf op doek. Gabriel Metsu (1629-1667). Hermitage, Leningrad.
454
, SociaaI-Geneeskundig,pn Registratie
Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.
Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)
L. G. Oltmans, secretaris HVRC; N. F. de Pijper, secretafis VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, chef de bureau.
Bibliotheek
Prof. Dr. M. J. van Lieburg, bibli0thecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Slngel 425, Amsterdam.
Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen
E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.
De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordeiijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
M C n r . 15 - 12 a p r i l 1991 -
46
Keuzen in Amerika In de Verenigde Staten k a n m e n niet meer om het m a k e n v a n keuzen in de zorg heen. In 1990 werd d a a r 650 miljard dollar, dat is 12% v a n het bruto n a t i o n a a l produkt (BNP) b e s t e e d a a n de gezondheidszorg. W a a r wij er in de j a r e n tachtig in s l a a g d e n de u i t g a v e n a a n gezondheidszorg te s t a b i l i s e r e n , s t e g e n ze in Amerika met 33%. Men verwacht dat deze uitgaven, als maatr e g e l e n uitblijven, d a a r rond de eeuww i s s e l i n g tot 17,6% v a n het BNP zullen zijn opgelopen. Het National Committee for Q u a l i t y Health Care vormt e e n forum waarb i n n e n v e r t e g e n w o o r d i g e r s v a n alle sectoren uit de gezondheidszorg zich b u i g e n over de m a a t r e g e l e n die noodzakelijk zijn om met b e h o u d v a n de voor de A m e r i k a a n s e situatie zo kenm e r k e n d e competitie e e n kwalitatief goede gezondheidszorg te k u n n e n beh o u d e n . Terecht c o n s t a t e e r d e dit org a a n d a t e r wel veel wordt g e s p r o k e n over a l l e r l e i m a a t r e g e l e n om de kosten te b e t e u g e l e n , m a a r d a t e r nog w e i n i g zicht b e s t a a t op de onderligg e n d e m e c h a n i s m e n die de kostenstijging in de h a n d werken. Om in deze leemte te voorzien werd opdracht g e g e v e n voor e e n diepteonderzoek. In het d e s b e t r e f f e n d e rapport l a t e n Meyer, Silow-Carroll e n S u l l i v a n zien hoe onvermijdelijk de kostenstijging is, g e g e v e n de structuur v a n de Amerikaanse samenleving. 1Amerikanen b e s t e d e n niet a l l e e n veel geld a a n de gezondheidszorg, de m e e s t e n v a n h e n w i l l e n e n k u n n e n dat ook. Hoe mens e n in de Verenigde Staten met de gezondheidszorg o m g a a n is verwev e n met de ' A m e r i c a n w a y of life', de g e h e l e m a n i e r v a n l e v e n daar. Factoren a l s de hoogte v a n het b e s t e e d b a a r inkomen, de e i g e n cultuur v a n de gezondheidszorg, de wetgeving, de technologische v e r n i e u w i n g , het med i s c h - w e t e n s c h a p p e l i j k onderzoek, de v e r w a c h t i n g e n e n de leefstijl v a n m e n s e n , e n her v e r z e k e r i n g s s y s t e e m grijpen in e l k a a r e n m a k e n dat mens e n w o r d e n a a n g e z e t om m e d i s c h te consumeren. De jaarlijkse kostenstijging n a de inflatiecorrectie wordt voor 1% veroorzaakt door t o e n a m e v a n de bevolking e n voor 8, 6% door hogere u i t g a v e n voor gezondheidszorg. Deze al m a a r g r o e i e n d e u i t g a v e n veroorzaken fricties, o m d a t ze ten koste g a a n v a n andere t e r r e i n e n waarvoor geld nodig is, zoals onderwijs, justitie e n vooral ook de m i l i e u p r o b l e m a t i e k . MC nr. 15- 12april 199! - 46
Het A m e r i k a a n s e gezondheidszorgs y s t e e m kent veel hiaten. Nu a l zijn er 31 miljoen in het geheel niet e n 20 miljoen o n v o l d o e n d e t e g e n m e d i s c h e kosten verzekerde A m e r i k a n e n . Deze m e n s e n v a l l e n ook b u i t e n allerlei prev e n t i e v e activiteiten; zo worden vrouw e n die niet verzekerd zijn tijdens de z w a n g e r s c h a p ook niet gecontroleerd. Het moet te d e n k e n g e v e n d a t e r in e e n l a n d met z6'n overschot a a n faciliteiten e e n grotere kindersterfte is d a n in J a p a n e n in West-Europa e n dat de l e v e n s v e r w a c h t i n g er e v e n e e n s achterloopt. In e c o n o m i s c h e zin is dit beleid kortzichtig: de betrekkelijk geringe kosten v a n z w a n g e r s c h a p s c o n t r o les w e g e n niet op t e g e n de kosten die de voorkoombare complicaties i n de z w a n g e r s c h a p v e r v o l g e n s weer veroorzaken. V e r h o u d i n g s g e w i j s groeit het volume v a n de e x t r a m u r a l e e n poliklinische v o o r z i e n i n g e n verreweg het meest. De kosten stijgen her hardst bij de ziekenhuishulp. Dit heeft te m a k e n met het i n t e n s i e v e g e b r u i k v a n het ziekenh u i s b e d . De l i g d u u r is in de VS met 7,2 d a g korter d a n bij ons. Dit leidde er de a f g e l o p e n j a r e n toe dat de bezettings-
Dr. C. Spreeuwenberg g r a a d a f n a m bij e e n t o e n a m e v a n het a a n t a l v e r r i c h t i n g e n per b e d met 8%. A a n deze i n t e n s i v e r i n g h e b b e n m a a t r e g e l e n als ' m a n a g e d care' e n 'diagnosis related groups' (DRG's) sterk bijgedragen. De p e r s o n e e l s k o s t e n v a n m e n s e n in de gezondheidszorg stijgen in de Vere n i g d e Staten s n e l l e r d a n die v a n de overige werknemers. Ook de Amerik a a n s e a r t s e n v e r d i e n e n veeh in vergelijking met h u n C a n a d e s e collegae 50% meer, terwijl ze daarvoor a a n zienlijk m i n d e r b e h o e v e n te presteten. Hierbij k o m e n nog de hoge verzek e r i n g s p r e m i e s om het risico t e g e n beroepsfouten te d e k k e n - v o o r g y n a e cologen s t e g e n de p r e m i e s in vijf j a a r tijd met 300% - e n het d a a r m e e s a m e n hangende ontstaan van defensieve geneeskunde. Terwijl technologische i n n o v a t i e in het bedrijfsleven tot b e s p a r i n g leidt, g a a t dit in de gezondheidszorg niet op, doordat n i e u w e t e c h n i e k e n gemakkelijker op grote s c h a a l e n kritieklozer worden toegepast. Bovend i e n is de e n e techniek - n e e m de CT-
s c a n - niet zo m a a r i n w i s s e l b a a r voor de a n d e r e , bijvoorbeeld de MRI. Wat de d e k k i n g betreft valt op dat de diverse overheden, vooral door de sociale v e r z e k e r i n g e n Medicare e n Medicaid, 42,2% v a n de kosten voor h u n r e k e n i n g n e m e n e n d a a r m e e de belangrijkste f i n a n c i e r zijn. De particuliere verzekeraars b e t a l e n 32,4% e n de b e v o l k i n g zelf 25,5%. M e n s e n worden steeds m i n d e r met de g e v o l g e n v a n h u n m e d i s c h e c o n s u m p t i e geconfronteerd, doordat b e d r i j v e n steeds meer ziektekosten v a n w e r k n e m e r s voor h u n r e k e n i n g n e m e n . Veel kosten kunn e n d u s op a n d e r e n worden afgewenteld. A a n de ziekenhuiszorg d r a g e n m e n s e n slechts voor 5, 3% bij, a a n gen e e s m i d d e l e n voor 70,6% e n a a n t a n d h e e l k u n d i g e hulp voor 55,4%. Het grote a a n t a l m e n s e n dat niet verzekerd is e n niet in s t a a t is zelf de kosten te b e t a l e n , drijft de prijs evene e n s op. Immers, a a n b i e d e r s v a n zorg voelen zich in voorkomende g e v a l l e n toch g e r o e p e n hulp te geven, m a a r zullen d a a r v e r v o l g e n s in de overige t a r i e v e n r e k e n i n g mee houden. De conclusie v a n het rapport is, dat b e h e e r s i n g v a n de kosten i n g a a t teg e n het streven e n de structuur v a n de A m e r i k a a n s e s a m e n l e v i n g . Gezondheidszorg kost niet a l l e e n m a a r e e n groot deel v a n het n a t i o n a a l inkomen, m a a r geeft ook e e n a a n z i e n l i j k e imp u l s a a n de economie. Beheersing is a l l e e n mogelijk als er g r e n z e n a a n de zorg w o r d e n g e s t e l d e n als er moeilijke b e s l i s s i n g e n worden g e n o m e n . Deze zullen e e n totale strategie en ment a l i t e i t s v e r a n d e r i n g vergen. Het rapport d e m o n s t r e e r t hoezeer de gezondheidszorg de a m b i t i e s v a n e e n l a n d reflecteert. Ook in ons l a n d is de gezondheidszorg e e n e c o n o m i s c h aantrekkelijke sector; er is geld gen o e g e n onze bevolking heeft e e n groot deel h i e r v a n voor zijn gezondheid over. Het p r o b l e e m is v a n sociale aard: e x p a n s i e v a n de gezondheidszorg b r e n g t met zich mee dat d e g e n e n die niet in de w e l v a a r t d e l e n b u i t e n de boot v a l l e n . W i l l e n wij het sociale karakter v a n onze gezondheidszorg h a n d h a v e n , d a n zullen wij - e v e n a l s de A m e r i k a n e n - de durf m o e t e n opb r e n g e n de reikwijdte v a n onze onderl i n g e solidariteit e n criteria a l s leeftijd e n r i s i c o g e d r a g ter d i s c u s s i e te stellen. h Meyer J, Silow-Carroll S, Sullivan S. Critical choices: Confronting the cost of American health care. Washington: National Committee for Quality Health Care, 1990.
455
LSV-voorzitter Dr. A. W. Mulder:
Automatisering hoeksteen zorgproces Op donderdag 25 april organiseert de LSV in samenwerking met het ministerie van WVC de workshop 'Trends in automatisering van de zorg'. Besturen en/of automatiseringscommissies van medische staven, belangstellende specialisten, ziekenhuisdirecties en andere ge~hteresseerden zullen zich die dag in het Sophia Ziekenhuis in Zwolle met name buigen over de beleidsmatige aspecten van de automatisering. Automatisering van de praktijk van de medisch specialist, zo vindt de LSV, moet volgens de huidige inzichten een hoeksteen zijn in de automatisering van het hele zorgproces. De LSV heeft overigens al sinds jaar en dag positief gestaan tegenover informatica en het belang daarvan uitdrukkelijk onderkend. In dat licht werden al in de jaren zeventig initiatieven ontwikkeld voor het tot stand komen van de Stichting Medische Registratie (SMR). Het aangaan van een samenwerkingsovereenkomst met de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg (SIG), begin jaren tachtig, leidde tot een grote verzameling van medische gegevens. Medische gegevens die vooral van belang waren voor anderen, met name voor de ziekenhuisdirecties en de overheid, die mede aan de hand van deze gegevens hun koers bepaalden. Specialisten kregen weliswaar ook deze uitvoerige overzichten van hun activiteiten, maar konden daar in de regel weinig mee. Het Iogisch gevolg daarvan was, dat weinig medisch specialisten zich geinteresseerd toonden. Dat veranderde in 1987 enigszins, teen - na het opzeggen van de contracten - de speciafisten zelf hun
456
declaraties verzorgden; min of meer noodgedwongen ging een aantal specialisten toen - zij het nog schoorvoetend - tot automatisering over Binnen de LSV werd in 1989 de Commissie Automatisering Specialisten (CAS, later Beleidsgroep Automatisering) #7gesteld, die zich duidelijk m6er ten doel stelt dan het maken van een 'softwarepakket' dat iedere medisch specialist in zijn praktijk kan gebruiken om declaraties in te dienen. Uitgangspunt werd, dat bij de automatisering van de medisch specialist het dagelijks werk, het zorgproces, centraal moet staan, ledere me-
disch specialist moet idealiter op uniforme wijze, autonoom in zijn werkomgeving kunnen communiceren binnen dit zorgproces. Het uitgangspunt is 'uniforme decentralisatie'. Automatisering van de ziekenhuisomgeving zou dan ook niet alleen moeten geschieden via een gecentraliseerd management-informatiesysteem (MIS), zoals dat vandaag de dag bij vrijwel ieder ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) het geval is. De vraag is: wat verzamel je en voor wie? Inmiddels heerst binnen de LSV duidelijk de opvatting dat in de eerste plaats de medisch specialist z~lf profijt moet kunnen hebben van de gegevens die hij
verzamelt. Hij moet er professioneel iets mee kunnen doen. Met een dergelijk #7formatiesysteem kan de specialist zelf de uitoefening van zijn yak sturen en zijn praktijktijd plannen. Het ideale ziekenhuisinformatiesysteem zou hiervan dan een afgeleide kunnen zijn. Van de professional/zorgverlener wordt in de komende jaren een actieve participatie gevraagd in de creatie van een nieuwe informatietechnologie, die aanslur op het zorgproces waarbij de patient centraal staat. Dat alles zal moeten worden gerealiseerd in een dialoog tussen medische staf en ziekenhuismanagement. In het kader van een goed automatiserings- en informatiseringsbeleid kan worden bepaald welke kennis bij wie. aanwezig moet zijn, hoe men aan die kennis komt, hoe deze moet worden overgebracht en gebruikt. Een dergelijk beleid past overigens helemaal in het kwafiteitsbeleid van LSV, zowel op micro-niveau als op macro-niveau. Kortom, de inspanning van het verzamelen kan rendement opleveren omdat je verzameld hebt.
Dr. A. W. Mufder, voorzitter LSV
M C nr. 1 5 - 1 2 a p r i l 1991 - 46
Plaatsing van bijdragen in de rubrlek 'Brleven' houdt nlet in dat de redactle de daarin weergegeven zlenswijze onderschrijft. De redactle behoudt zich het recht voor brleven In te korten. Om dlt te voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa drlehonderd woorden te beperken.
NIET ROKEN? E n i g s z i n s tot m i j n v e r b a z i n g tref ik n o g s t e e d s in i e d e r e a f l e v e r i n g v a n M e d i s c h C o n t a c t o n d e r h e t kopje NIET ROKEN e e n waarschuwing tegen het roken aan en een v e r z o e k a a n c o l l e g a e o m d a t n a t e l a t e n in h e t bijzijn v a n p a t i ~ n t e n , o m d a t h e t g e e n ' g e z o n d h e i d s b e v o r d e r e n d g e d r a g ' zou zijn. A f g e z i e n v a n her p r o b l e e m v a n d e d e f i n i t i e v a n h e t b e g r i p g e z o n d h e i d , die, v e e r zover d i e ook g e e s t e l i j k w e l b e v i n d e n i n h o u d t , v e e r r o k e r s e e n a r g u m e n t p r o - f u m e zou k u n n e n i m p l i c e r e n , lijkt her p u b l i c e r e n , zoa l s d a t n o g s t e e d s in M e d i s c h C o n t a c t g e beurt, v e r d a c h t v e e l op e e n uit d e VS overg e w a a i d e trend, v e r g e l i j k b a a r m e t her p r a t e n o v e r 'kwaliteit' (in d e g e z o n d h e i d s z o r g etc.). Het g e g e v e n d a t d e A l g e m e n e V e r g a d e r i n g v a n d e KNMG h e t n i e t - r o k e n tot G e d r a g s r e gel veer Artsen heeft verheven verplicht M e d i s c h C o n t a c t g e e n s z i n s tot h e r h a a l d e p u b l i k a t i e v a n d e z e r e g e l 41A: zij doet d a t i m m e r s ook niet m e t a n d e r e r e g e l s of w a a r schuwt veer deelname aan het snelverkeer. M e n s e n e n ook a r t s e n r o k e n o m v e r s c h i l l e n d e r e d e n e n : o m d a t zij h e t lekker v i n d e n ('genotmiddel!'), o m e v e n te o n t s p a n n e n , uit g e w o o n t e , o m lets m e t je v i n g e r s te d o e n te h e b b e n ( s h a g j e d r a a i e n ) , o m d a t ze h e t a n d e r e n zien d o e n of uit v e r s l a v i n g , z o a l s a n d e r e n s n o e p e n , t e k e n e n , koff i e d r i n k e n etc. Het is m a a r zeer d e v r a a g of h e t i n w i s s e l e n van de sigaret veer het joggingpak 'gez o n d h e i d s b e v o r d e r e n d ' w e r k t e n niet eerd e r tot e e n infarct leidt e n h e t is e v e n z e e r d e v r a a g of e e n p a t e r n a l i s e r e n d e w a a r s c h u w i n g dit doet. Het lijkt mij d a t d e Medisch Contact-lezers hiervan inmiddels v o l d o e n d e op d e h o o g t e g e b r a c h t zijn o m d e z e v o o r t a a n a c h t e r w e g e te l a t e n . Utrecht, m a a r t 1991 J. Scheffer, z e n u w a r t s (niet-roker)
ANESTHESIOLOGISCHE PRAKTIJKVOERING B e w a k i n g e n b e v e i l i g i n g v a n vitale lic h a a m s t u n e t i e s in g e n e e s k u n d e v a a k onv o l d o e n d e en v o l g e n s e e n d u b b e l e s t a n daard Veer h e t t o e d i e n e n v a n a n e s t h e s i e h e e f t d e Gezondheidsraad een minimumaantal eisen geadviseerd veer de bewakings- en MC nr. 15 - 12 a p r i l 1991 - 46
b e v e i l i g i n g s a p p a r a t u u r . In e e n brief a a n de directies van de Nederlandse ziekenhuizen van september vorig jaar heeft de gen e e s k u n d i g h o o f d i n s p e c t e u r v a n d e Volksg e z o n d h e i d , Chr. v a n G e s t e l , n o g e e n s n a drukkelijk op dit a d v i e s g e w e z e n . 1 Dat e e n v e r d u i d e l i j k i n g v a n d e z e e i s e n d e veiligh e l d v a n p a t i ~ n t e n vergroot, is n a t u u r l i j k a l l e e n m a a r toe te j u i c h e n . Er zijn e c h t e r t w e e z a k e n in v e r b a n d m e t dit a d v i e s d i e e e n g e e d e u i t v o e r i n g e r v a n in d e w e g staan. A l l e r e e r s t is h e t z o r g w e k k e n d , d a t m a a r weinig ziekenhuizen met het minimumpakket anesthesiebewakingsapparatuur g e n o e g e n n e m e n . Ligt d e z e o m i s s i e wellicht bij d e a n e s t h e s i o l o g e n zelf? H o e w e l n a v r a a g l e e r d e d a t niet a l l e a n e s t h e s i o l o g e n op d e h o o g t e zijn g e b r a c h t v a n h e t adviserende schrijven van de hoofdinspecteur, d i e n e n zij a l s b e r o e p s b e o e f e n a r e n v a n z e l f s p r e k e n d op d e h o o g t e te zijn. Tenslotte is er v e l e j a r e n o v e r l e g g e w e e s t over her m i n i m u m p a k k e t b e w a k i n g s a p p a r a tuur, w a a r b i j e v e n e e n s d e N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v e e r A n e s t h e s i o l o g i e (NVA) bet r o k k e n w a s . O o k a n e s t h e s i o l o o g Dr. F. M. W e r n e r w e e s n o g e e n s op d e v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d v e e r d e b e w a k i n g e n beveilig i n g v a n v i t a l e l i c h a a m s f u n c t i e s bij p a ti~nten; v o l g e n s h e m zijn d e i n s t e l l i n g e n verantwoordelijk veer de aanschaf van de a p p a r a t u u r e n zijn d e b e r o e p s b e o e f e n a r e n aansprakelijk veer het gebruik ervan. 2 Maar onvoldoende beveiligingsapparatuur kan verdergaande gevolgen hebben. Het is zeker niet u i t g e s l o t e n d a t verzekeringspremies omhoog zullen gaan, als blijkt d a t s o m m i g e a f d e l i n g e n a n e s t h e s i o loigie niet a d e q u a a t k u n n e n b e v e i l i g e n . In d e V e r e n i g d e S t a t e n e n in Groot-Brittanni~ w a r e n v e r z e k e r a a r s al b e r e i d h u n t a r i e v e n te m a t i g e n door e e n j u i s t e t o e p a s s i n g v a n h e t a a n t a l m i n i m u m - e i s e n v e e r d e beveiliging tijdens anesthesie? M a a r her g a a t niet a l l e e n o m d e a a n s c h a f v a n d e j u i s t e a p p a r a t u u r e n e e n corrrect g e b r u i k e r v a n . E e n t w e e d e e n z e k e r zo vero n t r u s t e n d e s i t u a t i e doet zich veer. S p e c i a l i s t e n d i e er niet v e e r zijn o p g e l e i d v i t a l e l i c h a a m s f u n c t i e s bij p a t i e n t e n te b e w a ken, v o r m e n e e n g r e e t g e v a a r w a n n e e r zij d e a n e s t h e s i e bij e e n p a t i e n t niet in d e g a t e n k u n n e n h o u d e n . E n d o s c o p i s c h e procedures en cardiologische catheterisaties zijn h i e r v a n s l e c h t s t w e e v o o r b e e l d e n . Het is zelfs zo d a t e r door d e r g e l i j k e m a n c o ' s
d o d e l i j k e s l a c h t o f f e r s zijn g e v a l l e n , z o a l s uit d e praktijk is g e b l e k e n - e e n o n t o l e r e e r b a r e s i t u a t i e , w a n t h e t is i m m e r s e e n g o u d e n r e g e l d a t her a l l e e n d e a n e s t h e s i o l o o g is d i e her l e v e n s b e w u s t z i j n m a g v e r s t o r e n . Nu i n t e r n i s t e n e n a n d e r e s p e c i a l i s t e n d e z e f u n c t i e 'erbij doen', l o p e n p a t i ~ n t e n e e n sterk v e r h o o g d risico. Er is n i e m a n d d i e d e a d e m h a l i n g e n d e c i r c u l a t i e in d e g a t e n h o u d t . D a t v a a k a l zeer z w a k k e p a t i ~ n t e n n a zo'n p r o c e d u r e ook n o g e e n s h y p o x i s c h w o r d e n , 4 m a g d a n ook g e e n w o n d e r h e t e n . De NVA h e e f t dit p r o b l e e m i n m i d d e l s ook al g e s i g n a l e e r d , m a a r is n o g niet tot a c t i e o v e r g e g a a n . O p dit m o m e n t wordt n o g steeds met twee maten gemeten, een dubb e l e s t a n d a a r d is a a n h e t o n t s t a a n . Gelden aan de ene kant de minimum-eisen z o a l s d i e zijn g e s t e l d a a n d e b e w a k i n g s - e n beveiligingsapparatuur veer anesthesiologen, a a n d e a n d e r e k a n t k u n n e n h u n andere collegae specialisten deze eisen n e g e r e n . Zelfs w a n n e e r d e e n d o s c o p i s t e n de kennis en de vaardigheid van een anest h e s i o l o o g bezitten, r e d d e n zij h e r n i e t alleen; h e t t o e d i e n e n v a n a n e s t h e s i e is b e slist g e e n e e n m a n s w e r k , s Het a n t w o o r d op d e z e o n t o e l a a t b a r e s i t u a t i e is e v e n s i m p e l a l s a f d o e n d e . De d u b b e l e s t a n d a a r d m e e t w o r d e n v o o r k o m e n , d a t is duidelijk. W a a r w e n a a r toe m o e t e n is e e n s i t u a t i e w a a r i n h e r in a l l e g e v a l l e n e e n a n e s t h e s i o l o o g is d i e d e v i t a l e f u n c t i e s v a n d e p a t i e n t beWaakt en beveiligt. R o t t e r d a m , m a a r t 1991 Dr. J. R u p r e h t
Literatuur 1. Anesthesiologische praktijkvoering; verschaffen van informatie. Rijswijk: Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid, september 1990 (brief GHO/OBA/MB 26792). 2. Werner FM. Minimumpakket anesthesiebewakingsapparatuur verplicht? (redactioneel) Nederlands tijdschrift veer anesthesiologie 1990; 3: 176. 3. Thompson PW. Minimal monitoring during anesthesia (comment). The Royal Society of Medicine. Current Medical Literature, Anaesthesiology 1989; 3: 3-5. 4. Murray AW, Merran CG, Kenny GNC, Anderson IR. Arterial oxygen saturation during gastrointestinal endoscopy: the effects of a midazolam-pethidine combination. Gut 1990; 31: 270-3. 5. Advies inzake anesthesiologie, deel If. Gezondheidsraad 13 mei 1982: 24, 128.
457
18 a p r i l - Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'Patient in de war? Wie a zegt moet ook b zeggen'. Inlichtingen: Mw. I. Elbers, tel. 080-517051. 19 a p r i l - Universiteit Twente, gebouw 'De Vrijhof': PAOG-cursus 'Current problems in fracture treatment; p l a n n i n g a n d tricks'. Inlichtingen e n a a n m e l d i n g e n : 053-892409.
- Vrije Universiteit Amsterdam: onderwijsdag 'Klinische competentie: e e n richtpunt voor het onderwijs'. Inlichtingen: sectie Onderwijsco6rdinatie, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam, tel. 020-5484580. 19 a p r i l
1 9 a p r i l - Ziekenhuis De Grote Beek te Eindhoven: Symposium 'Voorgelicht, doorgelicht', over voorlichting op e e n opnameafdeling v a n e e n a l g e m e e n psychiatrisch ziekenhuis'. Inlichtingen: Mw. M. v a n Doormalen, tel. 040-447995. 19 a p r i l - Leiden, collegezaal II, laboratorium voor fysiologie: Cursus 'Diagnostiek in de psychiatrie'. Inlichtingen: Bureau v a n de Boerhaave Commissie, tel. 071-275292. 20 a p r i l - Aula Maior C o n g r e s g e b o u w v a n de Katholieke Universiteit Nijmegen: Symposium g e o r g a n i s e e r d door de medische afdeling v a n het Thijmgenootschap 'Cons e q u e n t i e s v a n p r e n a t a l e diagnostiek'. In,lichtingen: 085-617869.
Adolescentenzorg, tel. 020-9228?7 of 030511644.
1 m e i - Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'Kleine chirurgie voor de huisarts' (herhaling). Inlichtingen: Mw. B. Hachmang-Rissenbeek, tel. 080-517050, per 1 april 617050. 2 m e i - Congrescentrum De Eenhoorn te Amersfoort: Studiedag "Preventie in ontwikkeling'. Inlichtingen: NcGv, S. Aarts, tel. 030-935141. 11 m e i - Dish Hotel te Enschede: congres 'Fysiotherapie n a fracturen; v e r a n d e r e n d e inzichten'. Inlichtingen: G. Vierhout-Vogelaar, tel. 053-306584.
17 m e i - Academisch Medisch Centrum, Amsterdam: Symposium 'The next generation of longitudinal studies of h e a l t h a n d aging'. Inlichtingen: C. H. Walta, Bureau PAOG, tel. 020-5664801.
20 e n 21 j u n i - Academisch Medisch Centrum Amsterdam: n a s c h o l i n g s c u r s u s 'Toeg e p a s t e Gynaecologische Anatomie'. Inlichtingen: Bureau PAOG-Amsterdam, tel. 020-5664801.
29 m e i - E v e n e m e n t e n h a l in Groningen: Studiedag 'Dyslexie'. Inlichtingen: 050636584.
21 j u n i -
25 a p r i l - Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'Functionele buikklachten'. Inlichtingen: Mw. G. Willems, tel. 080517051.
30 m e i - Musketon Utrecht: congres 'Adolescenten e n psychi(atri)sche problemen; s i g n a l e r i n g e n afstemming'. Inlichtingen: secretariaat Nederlandse Vereniging voor
Drs. W. H. Melles, theoloog, psychotherapeut, Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 02159-18361 Prof. Dr. M. M. IN. Richartz, Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-633444
458
RAI-congrescentrum Amsterdam: Eerste lustrumcongres v a n de N e d e r l a n d s e Vereniging voor Impotentie Onderzoek. Inlichtingen: Prof.Dr. M. W. Hengeveld, tel. 071-263430. - Amsterdam: international s u m m e r school of b r a i n research 'The h u m a n h y p o t h a l a m u s in h e a l t h a n d disease'. Inlichtingen: Nederl a n d s Instituut voor Hersenonderzoek, Tini Eikelboom of Olga Pach, Meibergdreef 33, 1105 AZ A m s t e r d a m Zuid-Oost, tel. 0205665500, fax 020-918466. 26 tot e n m e t 30 a u g u s t u s
Dr. W. Beck, Horstlindelaan 126, 7522 JL Enschede, tel 053-351937
LANDELIJKE CONTACTPERSONEN
Prof. Dr. W. K. van Dijk, Molenweg 5, 9761 VB Eelde, tel. 05907-4039 (na 19.00 uur)
5 j u n i - Academisch Ziekenhuis Utrecht: PAOG-studiemiddag 'Zorgvernieuwing: kern of franje v a n het beleid'. Inlichtingen: Mw. L. Boonekamp, tel. 030-331123.
17 m e i - De Eenhoorn te Amersfoort: Stud i e d a g 'Vrouwen a a n d e voordeur v a n de GGZ'. Inlichtingen: NcGv, tel. 030-935141.
29 m e i - De Lawei in Drachten: landelijk congres 'Zwanger worden en bevallen'. Inlichtingen: H u i s a r t s e n b u r e a u Friesland, S p a n j a a r d s l a a n 147, 8917 AS Leeuwarden, tel. 058-125520, fax 058-150578.
Drs. F. M. Arendsen Hein, psychologe en psychotherapeute, Psychotherapeutische Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 08387-2141
31 m e i - Elisabeth G a s t h u i s te Haarlem; Nederlands-Tsjechisch psychiatrisch symposium. Inlichtingen: 023-339030.
19 tot e n m e t 22 j u n i 1991 - Czew Polen: First World Congress of Medical Polonia 'Environment related d i s e a s e s man a g e m e n t a n d prophylaxis'. Inlichtingen: congress office, Dr. Rydygier's Surgical Hospital, ul. Mirowska 25, 42 200 Cze~tochowa, Poland, tel (09)477-13.
- Aula A c a d e m i e g e b o u w v a n de Rijksuniversiteit Utrecht: Symposium 'Ervaring in de g e n e e s k u n d e ' . Inlichtingen: D. Willems, tel. 02152-50777/ R. de Vos, tel. 050-633331. 20 a p r i l
31 m e i - De Eenhoorn, Amersfoort: NcGvs t u d i e d a g 'De terugtredende overheid, Provinciale/regionale sturing v a n de geestelijke gezondheidszorg'. Inlichtingen: S. Aarts, tel. 030-935141.
Dr. M. J. van Trommel, psychiater, RNO, K.P. van der Mandelelaan 10. Postbus 4450, 3006 AL Rotterdam, 010-4536777 K. Visser, psychiater, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg, tel. 013-391313, prive 04245550 Prof. Dr. W. J. Schudel, AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel. 010-4633227; priv~ 0703550381
J. M. Komen, huisarts, Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov), tel. 074-912131/ 074-439046 W. Chr. F. de Vries, De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tel. 05490-33333 (woensdag- en donderdagavond: tel. 05496-74774) ANONIEMEDOKTERS Werkgroep IJsselstein, tel. 03408-83705 Werkgroep Den Haag, tel. 070-3504601 Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 0703463449
MC nr. 1 5 - 1 2 april 1991 - 46
LVSG-congres 'Wat mijn collega doet is goed?'
Intercollegiale toetsing veer sociaal-geneeskundigen: van probleem tot vanzelfsprekendheid beantwoorden: wat is intercollegiale toetsing en hoe verhoudt deze zich tot a n d e r e vormen van kwaliteitsbewaking? D a a r n a a s t zou a a n d a c h t worden b e s t e e d a a n de juridische aspecten van de intercollegiale toetsing en a a n de rol van het m a n a g e m e n t daarin. De m i d d a g zou worden gereserveerd veer een a a n t a l workshops, w a a r i n praktijkvoorbeelden uit de sociale g e n e e s k u n d e zouden worden beh a n d e l d en een a a n t a l gerichte vragen beantwoord. Ter afsluiting zouden de resultaten van deze workshops worden gepresenteerd.
Utrecht - B e w a k i n g e n b e v o r d e ring v a n d e k w a l i t e i t v a n d e ber o e p s b e o e f e n i n g op d e w e r k p l e k staat de Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen v e e r o g e n . E~n v a n d e i n s t r u m e n t e n d a a r t o e is d e i n t e r c o l l e g i a l e t o e t s i n g . Dit o n d e r w e r p s t o n d d a n o o k c e n t r a a l t i j d e n s h e t o n l a n g s in Utrecht g e h o u d e n LVSG-congres ' W a t m i j n c o l l e g a d o e t is g o e d ? ' A1 e e r d e r h e e f t d e v e r e n i g i n g in h a a r r a p p o r t ' K w a l i t e i t s z o r g in d e sociale geneeskunde' aangegev e n h o e zij h a a r rol ziet in d e b e vordering van de kwaliteit van de beroepsgroep. Voordat echter i d e e ~ n en p l a n n e n uit d a t r a p p o r t w o r d e n g e ~ f f e c t u e e r d , g a a t er v e e l tijd v o o r b i j . Het c o n g r e s wordt gezien als een eerste initiatief o m a n t w o o r d e n te g e v e n op d e vele vragen die ten aanzien van de kwaliteitszorg leven onder de sociaal-geneeskundigen. Het eerste d a g d e e l van het congres, de ochtend, w a s gereserveerd veer zeven inleiders, die allen vanuit de eigen achtergrond de v r a a g zouden MC nr. 15- 12april 1991- 46
s VSG-voorzitter E. Iwema Bakker opent bet congres over intercollegiale toetsing veer sociaal-geneeskundigen.
Na de opening van het congres door LVSG-voorzitter E. I w e m a Bakker, die de ruim tweehonderd belangstellenden, met n a m e KNMG-voorzitterVan Leeuwen, de veorzitter van de LAD en de hoofdinspecteur van de Volksgezondheid, Van Gestel, welkom heette, kreeg de eerste inleider, die tevens als dagvoorzitter fungeerde, Prof.Dr. A. F. Casparie, het woord. Deze hoogleraar sociaal-medische wetenschappen a a n de Erasmus Universiteit Rotterdam had zijn inleiding de titeh 'Methoden van kwaliteit sbewaking' meegegeven. Hij b e h a n d e l d e twee stellingen" 1) Veer kwaliteitsborging is op de eerste p l a a t s een kritische instelling ten opzichte van her eigen h a n d e l e n 459
nodig. 2) I n t e r c o l l e g i a l e t o e t s i n g meet werden gezien als een onderdeel van een integraal kwaliteitsbeleid. ASPECTEN VAN KWALITEIT Veer d e u i t w e r k i n g v a n zijn b e i d e stell i n g e n v e n d Prof. C a s p a r i e het n o d i g het b e g r i p ' k w a l i t e i t ' te omschrijven. Zo s t e l d e hij, d a t d e e i g e n s c h a p v a n e e n object k w a l i t e i t k a n zijn, m a a r d a t d i e z e l f d e k w a l i t e i t k a n b e r u s t e n op e e n s u b j e c t g e b o n d e n oordeel. In d e g e z o n d h e i d s z o r g is k w a l i t e i t d e m a t e van overeenkomst tussen gestelde en b e r e i k t e d o e l e n , met d a a r b i j vermijding van een onnodig gebruik van m i d d e l e n . Als a s p e c t e n v a n k w a l i t e i t s o m d e hij v e r v o l g e n s op: d e kernbeg r i p p e n ' d o e l t r e f f e n d h e i d ' en 'doelm a t i g h e i d ' , v e e r w a t betreft e e n organisatie: b e s c h i k b a a r h e i d , b e r e i k b a a r -
heid, t o e g a n k e l i j k h e i d , t i j d i g h e i d en continuiteit. Veer d e h u l p v e r l e n e r gelden als kwaliteitsaspecten: deskund i g h e i d , g e s c h i k t h e i d en d e b e j e g e ning v a n d e h u l p v r a g e r . Kwaliteit v a n de m i d d e l e n betekent: v e i l i g h e i d , terwijl d e z e l f s t a n d i g h e i d v a n d e p a t i e n t eveneens als een kwaliteitsaspect wordt b e s c h o u w d . Veer d e v e r b e t e r i n g v a n d e k w a l i t e i t s t e l d e Prof. C a s p a r i e e e n soort s t a p p e n p l a n op: b e w u s t w e r d i n g v a n het p r o b l e e m , defini~ring e r v a n , opstell e n v a n criteria, m e t e n v a n d e zorgverlening, v e r g e l i j k e n en e v a l u e r e n ( w a a r n a e v e n t u e e l k a n w o r d e n terugg e k o p p e l d n a a r het o p n i e u w defini~ren v a n het probleem), a n a l y s e r e n v a n het p r o c e s (eventueel g e v o l g d door het o p n i e u w o p s t e l l e n v a n criteria) en tenslotte: a a n b r e n g e n v a n d e veranderingen.
.9 . p o s i t i e f o o r d e e l overintercollegiale t o e t s i n g . . .
460
KNMG-hoofdbestuurslid IV. S. K l a z i n g a w a s d e t w e e d e inleider. B e h a l v e lid v a n het HB is K l a z i n g a voorzitter v a n d e C o m m i s s i e Kwaliteit v a n d e KNMG; s i n d s 1985 is hij b o v e n d i e n wet e n s c h a p p e l i j k s t a f m e d e w e r k e r bij het C e n t r a a l B e g e l e i d i n g s o r g a a n veer d e I n t e r c o l l e g i a l e Toetsing (CBO). De s t e l l i n g e n bij zijn i n l e i d i n g 'Wat is i n t e r c o l l e g i a l e toetsing? Ervar i n g e n in het z i e k e n h u i s ' waren: 1) Int e r c o l l e g i a l e t o e t s i n g is g e e n b e d r e i g i n g m a a r e e n m i d d e l om e i g e n onzek e r h e d e n te r e d u c e r e n . 2) Toetsing is e e n vorm v a n p r o c e s b e h e e r s i n g ; door t o e t s i n g wordt d e a r t s e e n b e t e r e man a g e r v a n d e zorg d i e hij verleent. 3) P r o f e s s i o n e l e en i n s t i t u t i o n e l e k w a l i t e i t s b o r g i n g k u n n e n en m o e t e n h a n d in h a n d g a a n . 4) Toetsing is leuk. In zijn i n l e i d i n g w e e s K l a z i n g a o n d e r m e e r op d e h e r k o m s t e n k a r a k t e r v a n d e i n t e r c o l l e g i a l e toetsing, d e method i e k ervan, d e p r o b l e m e n bij d e invoering en d e t o e p a s s i n g e n in d e s o c i a l e g e n e e s k u n d e . Vervolgens w e e s hij op de organisatorische inbedding, haald e hij e e n a a n t a l p o p u l a i r e t e e t s i n g s o n d e r w e r p e n a a n en liet hij v i a d e p r o b l e e m k e u z e , d e criteria veer d e formulering, d e r e g i s t r a t i e en d e zogeh e t e n f e e d b a c k e e n v i e r t a l methodologie~n zien ter o n d e r s t e u n i n g v a n d e i n t e r c o l l e g i a l e toetsing in d e s o c i a l e geneeskunde. Als co-referent v e e r K l a z i n g a fungeerd e M w . Dr. J. G. S c h o p m a n - G e u r t s v a n K e s s e l , d i r e c t e u r v a n d e Provinciale Raad veer de Volksgezondheid in Utrecht. H a a r t w e e s t e l l i n g e n waren: 1) I n t e r c o l l e g i a l e t o e t s i n g zou e e n z a a k v a n p r o f e s s i o n a l s m o e t e n zijn, m a a r in d e h u i d i g e s i t u a t i e is d a t niet m e e r mogelijk. 2) De ( t o p ) m a n a g e r s van instellingen veer de gezondheidszorg v e r v u l l e n e e n b e l a n g r i j k e , initi~rende, m o t i v e r e n d e e n v o o r w a a r d e n s c h e p p e n d e rol bij het op g a n g b r e n g e n v a n i n t e r c o l l e g i a l e toetsing. Deze s t e l l i n g e n lichtte Mw. GeurtsMC nr. 15-12 april 1991 - 46
v a n Kessel toe v a n u i t d e visie v a n d e d i r e c t e u r v a n e e n z i e k e n h u i s en in d e vorm v a n 'een v e r h a a l d a t d e k a r a k t e ristiek heeft v a n e e n sprookje'. VERANDERING VAN MENTALITEIT Prof.Dr. R. Grol, h o o g l e r a a r a a n d e Katholieke Universiteit N i j m e g e n e n d e Rijksuniversiteit Limburg, t e v e n s co6rdinator v a n d e i n t e r u n i v e r s i t a i r e Werkgroep Onderzoek Kwaliteitsbev o r d e r i n g H u i s a r t s g e n e e s k u n d e KUNRL, n e e m d e zijn inleiding: 'Intercolleg i a l e t o e t s i n g in d e h u i s a r t s p r a k t i j k ' (zelf p r o m o v e e r d e hij op het onderwerp" ' I n t e r c o l l e g i a l e t o e t s i n g in d e huisartsgeneeskunde') en had daarbij drie s t e l l i n g e n : 1) Het i n v o e r e n v a n i n t e r c o l l e g i a l e t o e t s i n g betreft het inv o e r e n v a n e e n c o m p l e x e n i e u w e methode. Een c o m b i n a t i e v a n b e n a d e r i n gen, p r o g r a m m a ' s en s t r a t e g i e ~ n is n o d i g om e e n s u c c e s v o l l e i n v o e r i n g te g a r a n d e r e n . 2) Het s c h e p p e n v a n e e n p o s i t i e v e m o t i v a t i e ten a a n z i e n v a n intercollegiale toetsing hangt onder m e e r af v a n e e n g o e d e b e g e l e i d i n g , e e n d u i d e l i j k p r o g r a m m a , inzichtelijke m e t h o d i e k e n en e e n g o e d e o r g a n i satie. 3) Het o n t w i k k e l e n door professionele organisaties van wetenschappelijk g e f u n d e e r d e richtlijnen d i e in b r e d e kring g e a c c e p t e e r d worden, vormt e e n k r a c h t i g e s t i m u l a n s in het op g a n g b r e n g e n v a n i n t e r c o l l e g i a l e toetsing. Bij deze drie s t e l l i n g e n w e e s Prof. Grol op d e n o o d z a a k en d e ber e i d h e i d om v e r a n d e r i n g e n in te voeren. Hij e r k e n d e d a t m e d i c i d a a r m e e wellicht p r o b l e m e n k o n d e n krijgen. Medici h e b b e n i m m e r s noch tijdens hun o p l e i d i n g , noch g e d u r e n d e d e uito e f e n i n g v a n hun b e r o e p g e l e e r d open en kritisch, s a m e n met a n d e r e n , te kijken zowel n a a r h u n e i g e n werkwijze a l s n a a r d i e v a n hun c o l l e g a e . Invoering v a n e e n c o m p l e x e a a n g e l e g e n h e i d a l s d e i n t e r c o l l e g i a l e toets i n g v e r g t v o l g e n s Prof. G r e l tijd, geMC nr. 15-12 april 1991- 46
d u l d en e e n g o e d e p l a n n i n g . Het g a a t om e e n v e r a n d e r i n g v a n m e n t a l i t e i t bij artsen, d i e het liefst met rust g e l a ten zouden w i l l e n w o r d e n e n ook hun c o l l e g a e het liefst met rust z o u d e n willen laten. Maar, zo h a a l d e hij d e schrijver Le C a r r e a a n : 'Door niets te veranderen houden we vast aan wat w e b e g r i j p e n , ook a l zijn d a t d e t r a l i e s v a n onze e i g e n g e v a n g e n i s . ' MORELE VERPLICHTING De h e e r L. Bienfait, i n s p e c t e u r in a l g e m e n e d i e n s t v e e r d e m e d i s c h e ber o e p s u i t o e f e n i n g bij d e G e n e e s k u n d i g e H o o f d i n s p e c t i e v a n d e Volksgez o n d h e i d g e b r u i k t e v e e r zijn i n l e i d i n g 'Verhouding v e r a n t w o o r d e l i j k h e d e n overheid-beroepsgroep' eveneens s t e l l i n g e n . Het w a r e n er vier: 1) De o v e r h e i d treft m a a t r e g e l e n ter bevord e r i n g v a n d e v o l k s g e z o n d h e i d . Dit houdt o n d e r m e e r in, d a t d e o v e r h e i d voorwaarden meet scheppen veer kwaliteitszorg. 2) De b e r o e p s g r o e p a r t s e n heeft b e h a l v e e e n wettelijke ook e e n m o r e l e v e r p l i c h t i n g om optim a l e g e z o n d h e i d s z o r g te leveren. Hieruit volgt d e (morele) v e r p l i c h t i n g zich n a t e scholen. I n t e r c o l l e g i a l e t o e t s i n g is e e n e s s e n t i e e l o n d e r d e e l v a n d e zorg veer kwaliteit. 3) Overh e i d en b e r o e p s g r o e p d i e n e n hun ins p a n n i n g e n in g o e d o v e r l e g op e l k a a r af te s t e m m e n . H o n o r a r i a o n d e r h a n delingen, subsidies veer nascholing en o n d e r s t e u n i n g , het s t i m u l e r e n v a n a l l e b e r o e p s b e o e f e n a r e n om actief k e n n i s e n v a a r d i g h e d e n te blijven scholen; het m a k e n v a n wettelijke voorschriften zullen d e k w a l i t e i t v a n het a a n b o d v a n n a s c h o l i n g m o e t e n g a r a n d e r e n . 4) Er zal e e n door a l l e b e t r o k k e n e n g e s t e u n d certificeringsinstituut m o e t e n w o r d e n opgericht. Volgens d e h e e r Bienfait ligt d e vera n t w o o r d e l i j k h e i d v e e r d e intercolleg i a l e toetsing v a n z e l f s p r e k e n d bij d e b e r o e p s g r o e p zelf; m a a r ook d e over-
heid draagt verantwoordelijkheden, en d i e zijn in d e G r o n d w e t v e r a n k e r d . D a a r o m ook m o e t e n d e i n s p a n n i n g e n v a n deze p a r t i c i p a n t e n - o v e r h e i d e n beroepsgroep - naast elkaar worden g e l e g d . Dat b e t e k e n t d a n d a t d e huisartsen, d e s p e c i a l i s t e n , d e s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e n zich in t o e n e m e n d e m a t e bezig h o u d e n met n a s c h o l i n g , w a a r i n d e i n t e r c o l l e g i a l e toetsing e e n b e l a n g r i j k e rol speelt. De o v e r h e i d stim u l e e r t dit op d i r e c t e e n i n d i r e c t e wi ize v i a s u b s i d i e s en h o n o r a r i u m o n d e r h a n d e l i n g e n . Met b e t r e k k i n g tot d e h u i s a r t s e n is d e o v e r h e i d v o l g e n s d e h e e r Bienfait positief bezig, terwijl over financi~le s t e u n a a n d e m e d i s c h s p e c i a l i s t e n nog w e i n i g d u i d e l i j k h e i d heerst. Veer w a t betreft d e s o c i a a l g e n e e s k u n d i g e n is d e s i t u a t i e zo, d a t d e l o k a l e o v e r h e d e n zich niet e x p l i c i e t b e m o e i e n met n a s c h o l i n g s f a c i l i teiten. Als z e s d e s p r e k e r h i e l d mr. J. M. Buit i n g e e n i n l e i d i n g , getiteld: ' G r o e i e n in v e r a n t w o o r d i n g . Kwaliteit e n toets i n g v a n u i t e e n juridisch perspectief'. De h e e r Buiting is arts e n jurist; hij is net a l s d e h e e r K l a z i n g a s t a f m e d e w e r ker v a n het CBO; d a a r n a a s t is hij a d viseur van de Nationale Raad veer de Volksgezondheid, lid v a n d e C o m m i s sie G r o n d s l a g e n v a n d e R a a d v e e r d e Certificatie en t o e g e v o e g d a d v i s e u r v a n het Projectteam Kwaliteit v a n Zorg v a n het m i n i s t e r i e v a n WVC. Mr. Buiting v o l g d e bij zijn i n l e i d i n g d e v o l g e n d e g e d a c h t e n l i j n e n : 1) Toenemende verstrengeling van management en p r o f e s s i o n e l e v e r a n t w o o r d e lijkheid. In dit k a d e r is niet a l l e e n het begrip 'professionele autonomie', m a a r ook het b e g r i p ' m a n a g e m e n t a u t o n o m i e ' a a n h e r i j k i n g t o e . 2) Mond i g h e i d en c o n s u m e n t i s m e . Wil onze s a m e n l e v i n g l e e f b a a r blijven, d a n zal het o v e r h e e r s e n d e p r o d u k t i e k a d e r moeten worden genuanceerd vanuit e e n c o n s u m p t i e k a d e r . 3) I n t e g r a l e kwaliteitszorg. Een a m b i t i e v a n u i t 461
produktie- e n d i e n s t v e r l e n e n d e bedrijven om v a n u i t d e c o n c e p t e n v a n d e k w a l i t e i t s k u n d e e e n n i e u w e i m p u l s te geven aan de verbetering, beheersing en b e w a k i n g v a n d e k w a l i t e i t v a n d e b e d r i j f s p r o c e s s e n . 'Doeltreffendheid', ' d o e l m a t i g h e i d ' e n 'reflectie' zijn d a a r bij s t e e k w o o r d e n . 4) De t e r u g t r e d e n d e o v e r h e i d w a a r het d e g e z o n d h e i d s zorg betreft. Ten a a n z i e n v a n het overh e i d s b e l e i d voor het toezicht op d e k w a l i t e i t v a n d e zorg t e k e n d e Buiting aan, dat kwaliteit behalve verantw o o r d i n g d u r v e n a f l e g g e n ook betekent v a n d a a r u i t v e r a n t w o o r d i n g durv e n v r a g e n ; e e n sterke b u d g e t t e r i n g leidt tot o n v e r a n t w o o r d e kwaliteit. MARGINAAL EN MODIEUS De rij i n l e i d e r s w e r d a f g e s l o t e n door d e h e e r C. A. Postema, m e d i s c h a d v i s e u r bij het M e d i s c h A d v i e s c o l l e g e v a n d e Z i e k e n f o n d s r a a d . Hij onderb o u w d e zijn v e r h a a l , getiteld: 'Interc o l l e g i a l e toetsing: g o e d i n s t r u m e n t in d e s o c i a l e g e n e e s k u n d e ' , met d e v o l g e n d e drie s t e l l i n g e n , a l l e d r i e e v e n p r i k k e l e n d : 1) Kwaliteit is in hoge mate afhankelijk van immateri~le factoren. K w a l i t e i t s t o e t s i n g is d a n ook v a n m a r g i n a l e b e t e k e n i s e n bovendien een modieuze gebeurtenis. 2) I n t e r c o l l e g i a l e t o e t s i n g in d e sociale g e n e e s k u n d e is v e r g e l i j k b a a r met het b e g r i p ' p l e o n a s m e ' in d e t a a l k u n de; e e n moeilijk p r o b l e e m of e e n logis c h e v a n z e l f s p r e k e n d h e i d ? 3) W e kom e n er v a n d a a g niet uifl P o s t e m a m e r k t e op, d a t m e n het bij het s p r e k e n over i n t e r c o l l e g i a l e toets i n g in d e s o c i a l e g e n e e s k u n d e
462
e i g e n l i j k heeft over e e n vorm v a n k w a | i t e i t s t o e t s i n g . Daarbij stuit je onvermijdelijk op d e formulering v a n k w a l i t e i t s e i s e n ; d i e vereist e e n zodanig hoog p r o f e s s i o n e e l n i v e a u , d a t werkelijkheid, w e n s e l i j k h e i d e n h a a l b a a r h e i d met e l k a a r in b o t s i n g komen. Dan m o e t e n er prioriteiten worden gesteld, hetgeen weer verregaand e p r o f e s s i o n e l e b e t r o k k e n h e i d vereist. D a a r o m is het v e r s t a n d i g te kom e n tot zo objectief m o g e l i j k e criteria, cijfers d i e iets z e g g e n over d e g e l e v e r d e kwaliteit. Volgens P o s t e m a betekent dit, d a t met n a m e in d e n a b i j e toekomst e e n w i s s e l wordt g e t r o k k e n op d e i n h o u d e l i j k e z o r g d e s k u n d i g e n van de ziektekostenverzekeraars: de a d v i s e r e n d g e n e e s k u n d i g e n . Er k a n d a n ook e e n v e r s c h u i v i n g p l a a t s v i n d e n v a n e e n financi~le wettelijke toets n a a r e e n m e e r inhoudelijke toetsing. D a a r is h a a s t bij, w a n t in het n i e u w e s t e l s e l zal concurrentie a n d e r s u i t s l u i t e n d op prijs p l a a t s v i n d e n e n niet op kwaliteit. Bij i n t e r c o l l e g i a l e toetsing in d e sociale g e n e e s k u n d e wordt d e s u g g e s t i e gewekt dat vast staat wat een goed s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e is. Maar, zo vroeg P o s t e m a zich af, w a t is e e n g o e d s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e ? Als d a t k a n w o r d e n o m s c h r e v e n , d a n is i m m e r s ook b e k e n d w a t e r moet w o r d e n getoetst. CONCLUSIES Het e i n d e v a n P o s t e m a ' s i n l e i d i n g bet e k e n d e het e i n d e v a n het ochtendprog r a m m a . Het m i d d a g p r o g r a m m a w e r d g e v u l d met e e n g e z a m e n l i j k e
lunch, g e v o l g d door d e workshops, d i e a n d e r h a l f uur d u u r d e n . Tijdens een theepauze werden de resultaten h i e r v a n v e r z a m e l d en bij het l a a t s t e programmaonderdeel gepresenteerd. D a a r n a sloot Prof. C a s p a r i e het cong r e s af met e e n s a m e n v a t t i n g , w a a r i n hij e e n a a n t a l c o n c l u s i e s trok: 1) De a a n w e z i g e n h e b b e n in het a l g e m e e n e e n positief o o r d e e l over toetsing. Zij o n d e r s c h r i j v e n d e n o o d z a a k ervan, ook voor d e s o c i a l e g e n e e s k u n de. W e l is er e e n zekere b e g r i p s v e r w a r r i n g te s i g n a l e r e n . 2) De LVSG heeft voor w a t betreft d e i n t e r c o l l e g i a l e t o e t s i n g e e n co6rdiner e n d e en s t i m u l e r e n d e rol te vervullen. Zij moet zorgen voor v o l d o e n d e r a n d v o o r w a a r d e n e n voor p r o c e s b e geleiding. 3) Het v e r d i e n t d e voorkeur met d e intercollegiale toetsing monodisciplin a i r (taksgewijs) te b e g i n n e n . Het is d a a r b i j v a n b e l a n g d e ' p r i m a i r e klant' te identificeren en deze te l a t e n meep r a t e n over b e p a a l d e a s p e c t e n . 4) De t a k s p e c i f i e k e v e r e n i g i n g e n (wet e n s c h a p p e l i j k e v e r e n i g i n g e n ) moeten n o r m e n en criteria o n t w i k k e l e n voor ' g o e d e zorg'. Daarbij zullen zich k i n d e r z i e k t e n voordoen, m a a r d i e zijn te overwinnen. Te o v e r w e g e n is, voor dit d o e l s u b s i d i e a a n te v r a g e n bij WVC. 5) Men d i e n t zich v e r d e r te b e r a d e n op ' i n s t i t u t i o n a l i s e r i n g ' v a n dit proces. Een m o g e l i j k h e i d zou k u n n e n zijn het, e v e n a l s bij d e v e r p l e e g k u n d i g e toets i n g is g e b e u r d , (tijdelijk) op te h a n g e n a a n het C e n t r a a l B e g e l e i d i n g s o r g a a n voor d e I n t e r c o l l e g i a l e Toetsing.
M C n r . 15 - 12 a p r i l 1991 -
46
"Voor wat hoort wat"
Wederker!gheid bij orgaantransplantatie: waarom
nlet
Het tekort a a n postmortale o r g a a n d o n a t i e s is groot e n groeit nog steeds. Vele h o n d e r d e n n i e r p a t i ~ n t e n b l i j v e n d a a r d o o r j a r e n gekluisterd a a n de zeer b e l a s t e n d e d i a l y s e b e h a n d e l i n g , vele t i e n t a l l e n hart- e n l e v e r p a t i ~ n t e n s t e r v e n e e n o n n o d i g e dood. Ofschoon o p i n i e o n d e r z o e k e n uitwijzen dat vrijwel i e d e r e e n (99%) de mogelijkheid v a n o r g a a n t r a n s p l a n t a t i e in hoge mate w a a r d e e r t e n dat o n g e v e e r 80% ind i e n nodig zelf e e n o r g a a n w e n s t te o n t v a n g e n , zegt slechts 38% toestemm i n g te w i l l e n g e v e n voor persoonlijk d o n o r s c h a p e n d r a a g t m a a r 10% e e n codicil op zak.1 Het p r o b l e e m is duidelijk: m e n wil we| t r a n s p l a n t a t i e s , m a a r verklaart zich liever g e e n donor 9 Als her a a n k o m t op b e s l i s s i n g e n in v e r b a n d met het e i g e n overlijden nem e n de m e e s t e m e n s e n e e n h o u d i n g v a n 'niets doen' a a n . Dat is niet a l l e e n in ons l a n d het geval, m a a r ook daarb u i t e n . In de Verenigde Staten bed r a a g t bet p e r c e n t a g e g e t e k e n d e 'donor cards' landelijk 17%. 2 In GrootBrittanni~ kon 14% v a n de onderv r a a g d e n e e n d o n a t i e v e r k l a r i n g ton e n ? In Belgie, w a a r m e n s i n d s 1987 zijn w e n s e n a a n g a a n d e postmortale o r g a a n d o n a t i e door m i d d e l v a n e e n formulier c e n t r a a l k a n l a t e n registreren, h a d medio vorig jaar nog g e e n 2% v a n de bevolking v a n die mogelijkheid g e b r u i k g e m a a k t . 4 H e s s i n g stelde vast, dat het achterblijven v a n de a a n t a l l e n i n g e v u l d e e n g e d r a g e n d o n a t i e v e r k l a r i n g e n , on o d a n k s d e h i e r b o v e n b e s c h r e v e n positieve p u b l i e k e houding, wordt veroorzaakt door e e n complex v a n psychologische factoren, dat moeilijk is te b e i n v l o e d e n . De k a r a k t e r i s e r i n g v a n o r g a a n d o n a t i e als e e n individuele, altruistische b e r e i d h e i d heeft tot gevolg dat deze b e r e i d h e i d slechts voor w e i n i g e n e e n mogelijkheid biedt vold o e n d e zelfbeloning uit het d r a g e n v a n e e n codicil te putten. Op g r o n d h i e r v a n c o n c l u d e e r d e Hessing, dat MC nr. 15-12
april
1991 -
46
Mr. W. Kokkedee Ofschoon opinieonderzoek uitwijst dat de m e e s t e m e n s e n indien nodig een orgaan gei'mplanteerd wensen te krijgen, draagt slechts 10% een codicil Deze 9 schrijnende discrepantie heeft de roep om toep a s s i n g van het wederkerigheidsprincipe versterkt. Mr. W. Kokkedee, werkzaam op de afdeling Gezondheidsrecht van de faculteit der Rechtsgeleerdheid te Leiden, draagt een aantal principi~le en praktische argumenten a a n tegen orgaanverdeling op basis van dit "Voor wat, h oort wat" idee. onder het t o e s t e m m i n g s s y s t e e m het t e k e n e n v a n e e n codicil tot slechts e e n k l e i n e groep beperkt zal blijven. 5 Kruydenberg e n H u i s m a n s k w a m e n , n a onderzoek in opdracht v a n de Nierstichting Nederland, tot e e n zelfde conclusie. 6 De b a l a n s t u s s e n kosten e n b a t e n v a n het o n d e r t e k e n e n v a n e e n codicil s l a a t voor v e l e n door n a a r de kosten. Een b e l a n g r i j k e factor hierbij is dat het zich niet v e r k l a r e n tot donor g e e n invloed heeft op de mogelijkheid zelf voor e e n o r g a a n t r a n s p l a n t a t i e in a a n m e r k i n g te komen. Immers, de toewijziging v a n o r g a n e n vindt in ons l a n d p l a a t s o n a f h a n k e l i j k v a n de v r a a g of m e n zelf o r g a a n d o n o r is. Een r a d i c a l e m a n i e r om die k o s t e n - b a t e n b a l a n s te b e i n v l o e d e n ten g u n s t e v a n donors c h a p zou zijn, b e s c h i k b a r e o r g a n e n bij voorkeur, zo niet bij uitsluiting, toe te wijzen a a n h e n die zelf o r g a a n d o nor zijn. D a a r m e e zou het p r i n c i p e v a n w e d e r k e r i g h e i d bij o r g a a n t r a n s p l a n tatie zijn intrede h e b b e n g e d a a n . Het idee- 'Voor war, hoort wat' wordt steeds vaker in v e r b a n d gebracht met
o r g a a n t r a n s p l a n t a t i e , zowel hier a l s in het b u i t e n l a n d . Zo zei Hessing: 7 9. . het meest zuivere in de h u i d i g e situatie zou zijn dat a l l e e n zij die altijd e e n codicil h e b b e n g e d r a g e n recht op t r a n s p l a n t a t i e h e b b e n ' , e n Dupuis schreef: 8'. .9w i e z i c h - p r i n c i p i e e l o f niet - t e g e n d o n o r s c h a p verzet, k a n moeilijk v e r w a c h t e n zelf o n t v a n g e r te k u n n e n zijn. Of m o g e n we ten a a n z i e n v a n o r g a a n d o n a t i e niet v a n wederkerigheid u i t g a a n ? ' Ook k a n g e w e z e n w o r d e n op de N e d e r l a n d s e Transp l a n t a t i e Vereniging, die o n l a n g s , in e e n reactie op het voorontwerp v a n de Wet op de o r g a a n d o n a t i e schreef dat hij die o r g a a n d o n a t i e afwijst ook minder recht zou m o e t e n h e b b e n op e e n donororgaan.9 Voor Belgi~ zei de Leuvense nefroloog Michielsen te h o p e n dat e e n s y s t e e m v a n w e d e r k e r i g h e i d nooit n o d i g zou zijn, m a a r hij achtte e e n ' n i e u w e formulering" v a n het d o n o r p r o b l e e m w a a r b i j 'het i n d e r d a a d tot twee groep e n b u r g e r s zou k u n n e n komen' niet uitgesloten. 10 In de Verenigde Staten v e r s c h e e n recentelijk e e n vrij g e d e t a i l l e e r d voorstel voor e e n t r a n s p l a n t a t i e b e l e i d op b a s i s v a n wederkerigheid. 11 In 1987 werd in S i n g a p o r e de ' H u m a n O r g a n T r a n s p l a n t Act' a a n g e n o m e n , krachtens welke voor o r g a a n d o n a t i e e e n ' g e e n - b e z w a a r s y s t e e m ' werd ingevoerd met c e n t r a l e registratie v a n bezwaren. 12De wet b e v a t ook e e n bep a l i n g over de toewijzing v a n postm o r t a a l v e r k r e g e n o r g a n e n , section 12 (1) s u b a luidt: ' . . . in the selection of a proposed recipient of a n y o r g a n removed, a p e r s o n who h a s not registered a n y o b j e c t i o n . . , shall h a v e priority over a p e r s o n who h a s registered such objection.' Hij die b e z w a a r heeft a a n g e t e k e n d valt d u s b u i t e n de 'priority group' w a a r d o o r de k a n s op e e n org a a n , mocht hij e e n t r a n s p l a n t a t i e behoeven, zeer g e r i n g is. Het b e z w a a r h e r r o e p e n heeft in dat g e v a l w e i n i g 463
zin, o m d a t d e wet b e p a a l t d a t d e exb e z w a a r d e t w e e j a a r moet w a c h t e n a l v o r e n s hij in d e 'priority g r o u p ' k a n komen. Iyer schreef e e n c o m m e n t a a r op d e wet e n v e r w o o r d d e d e a r g u m e n t e n van de Singaporiaanse wetgever als volgt: 13. . . p e r s o n s who do not w i s h to r e s p o n d to a g e n e r a l n e e d c a n n o t have a call upon a general source l a t e r on. A c c o r d i n g to this thinking, offering such p e r s o n s a s c a r c e comm o d i t y is a n irony or injustice p e r p e t r a t e d b y society. It s e e m s not unjust, at least, to d e l a y m e e t i n g their n e e d s b y two y e a r s a s the l a w p r e s c r i b e s . It m a y b e a r g u e d that the c o m m u n i t y is justified in b r a n d i n g o p t i n g out (bez w a a r m a k e n , WK) a s a selfish or antis o c i a l act.' BEZWAREN O p het e e r s t e gezicht komt d e w e d e r k e r i g h e i d s g e d a c h t e bij o r g a a n t r a n s p l a n t a t i e mij niet o n r e c h t v a a r d i g voor. De p a r a l l e l met het verzeker i n g s p r i n c i p e d r i n g t zich g e m a k k e l i j k op: hij d i e g e e n p r e m i e b e t a a l t (geen donor wil worden) krijgt ook g e e n uitkering (geen t r a n s p l a n t a t i e ) . W a t is d a a r e i g e n l i j k t e g e n ? Her tekort a a n transplantatieorganen resulteert i e d e r j a a r w e e r in d e d o o d v a n tientall e n N e d e r l a n d e r s en g e d e r f d e l e v e n s v r e u g d e voor h o n d e r d e n a n d e r e n . Is het d a n m o r e e l w e l te v e r a n t w o o r d e n o r g a n e n te g e v e n a a n h e n d i e niet b e r e i d zijn a a n d e b e s t r i j d i n g v a n d a t tekort bij te d r a g e n ? R o s c a m A b b i n g heeft h i e r t e g e n ingeb r a c h t d a t het z e l f b e s c h i k k i n g s r e c h t v a n d e b u r g e r op d i e m a n i e r door d e o v e r h e i d op o n t o e l a a t b a r e wijze wordt ingeperkt. 14M a a r is hier wel s p r a k e v a n i n p e r k i n g v a n het zelfbes c h i k k i n g s r e c h t ? De b u r g e r m a g toch b e s c h i k k e n z o a l s hij d a t wil! Er wordt s l e c h t s g e w e z e n op d e c o n s e q u e n t i e s van die beslissing. Toch d e n k ik d a t d e d r o g e l o g i c a v a n d e w e d e r k e r i g h e i d s t h e o r i e e e n gev a a r l i j k e b a s i s is voor d e toewijzing v a n t r a n s p l a n t a t i e o r g a n e n . Het'Voor wat, hoort w a t ' - i d e e is w e z e n s v r e e m d a a n het h u i d i g e s t e l s e l v a n gezondh e i d s z o r g in o n s land, w a a r v o l g e n s v e l e r o p v a t t i n g a l l e e n m e d i s c h e criteria a a n v a a r d b a a r zijn bij d e v e r d e l i n g v a n s c h a a r s e m e d i s c h e m i d d e l e n . Het onthouden van transplantaties aan h e n d i e g e e n donor w i l l e n worden, is g e e n m e d i s c h m a a r e e n s o c i a a l crite464
rium, d a t n e e r k o m t op b e s t r a f f i n g v a n niet-co6peratief g e d r a g . Dat k a n ook zijn u i t s t r a l i n g h e b b e n o p a n d e r e keuzen in d e g e z o n d h e i d s z o r g : m o e t e n levenslange kettingrokers bijvoorbeeld worden uitgesloten van dure hartoper a t i e s ? En v a n s c h a a r s e l o n g t r a n s p l a n t a t i e s ? (Ook a l s zij zelf donor zijn?) Bovendien is niet g e z e g d d a t d e huidige orgaanschaarste alleen wordt v e r o o r z a a k t d o o r d a t zo w e i n i g m e n s e n zich donor v e r k l a r e n . Er zijn zeker ook a n d e r e oorzaken a a n w i j s b a a r , d i e d e e l s l i g g e n op o r g a n i s a t o risch g e b i e d , d e e l s op f i n a n c i e e l geb i e d e n d e e l s op het g e b i e d v a n d e inzet v a n d e m e d i s c h e p r o f e s s i e voor o r g a a n v e r w e r v i n g . Verder is niet op v o o r h a n d zeker d a t het w e d e r k e r i g h e i d s p r i n c i p e tot e e n veel groter org a a n a a n b o d zal leiden. Ook zijn er l a n d e n , zoals Oostenrijk en Belgie, d i e e e n grote stijging v a n hun o r g a a n verwerving hebben kunnen realiseren met m i n d e r rigoureuze m i d d e l e n . En last but not l e a s t stuit toewijzing v a n o r g a n e n op b a s i s v a n het w e d e r k e r i g h e i d s p r i n c i p e g e m a k k e l i j k op p r a k t i s c h e b e z w a r e n , w a n t hoe zal d e m e d i s c h e w e r e l d r e a g e r e n op toewijzing v a n e e n o r g a a n a a n p a t i e n t A (zelf v e r k l a a r d e donor) in p l a a t s v a n a a n p a t i e n t B (zelf g e e n donor) a l s B d a t o r g a a n h a r d e r n o d i g heeft en/of B m e d i s c h g e z i e n d e g e s c h i k t s t e ontv a n g e r is? CONCLUSIE Hoewel d e m e e s t e m e n s e n i n d i e n nod i g e e n o r g a a n g e i m p l a n t e e r d wens e n te krijgen, d r a a g t slechts 10% e e n codicil. Deze s c h r i j n e n d e d i s c r e p a n t i e heeft d e roep om t o e p a s s i n g v a n het w e d e r k e r i g h e i d s p r i n c i p e bij o r g a a n t r a n s p l a n t a t i e versterkt. De e e r s t e t r a n s p l a n t a t i e w e t g e v i n g op b a s i s v a n w e d e r k e r i g h e i d is r e e d s v a n kracht. Toewijzing v a n b e s c h i k b a a r transp l a n t a t i e m a t e r i a a l v o l g e n s het'Voor wat, hoort w a t ' - b e g i n s e l stuit e c h t e r op b e l a n g r i j k e principi~le e n praktische b e z w a r e n . Ik b e n d a a r o m v a n m e n i n g dat, alvorens het w e d e r k e r i g h e i d s p r i n c i p e a l s "ultim um r e m e d i u m ' e v e n t u e e l toe te passen, eerst andere middelen van o r g a a n v e r w e r v i n g hun g e b r e k k i g heid eenduidig moeten hebben bewezen. Het w e i n i g a a n l o k k e l i j k e vooruitzicht v a n e e n o p m a r s v a n d e w e d e r k e r i g h e i d s g e d a c h t e bij o r g a a n t r a n s p l a n t a t i e s k a n z o d o e n d e e e n stimu-
l a n s v o r m e n bij het zoeken en op korte termijn treffen v a n m a a t r e g e l e n d i e op m i n d e r r i g o u r e u z e wijze e e n substanti~le v e r h o g i n g v a n het a a n b o d aan transplantabele organen kunnen bevorderen.
Literatuur 1. Uitkomsten van kwantitatieve metingen ten dienste van de werkgroep Donorwerving. Amsterdam, 1988. 1990. 2. Grenvik A. Ethical dilemmas in organ donation and transplantation. Critical Care Medicine 1988; 16: 1014. 3. Wakeford RE, Stepney R. Obstacles to organ donation. British Iournal of Surgery 1989; 76: 436. 4~ Persoonlijke mededeling Prof. P. Michielsen, Universitaire Ziekenhuizen St. Bafa~l Gasthuisberg. Leuven, juli 1990. 5. Hessing DJ. De onsterfelijkheid benaderd. Dissertatie. Leiden, 1983: 114-5. 6. Kruydenberg AP, Huismans SE. Donorcodicil ja of nee. Een onderzoek in opdracht van de Nierstichting. Vrije Universiteit Amsterdam 1987: 41. 7. Peijl D van def. Her dilemma van de schaarse donor. De Humanist 1988; 43: 10. 8. Dupuis HM. De Gezondheidsraad over transplantatieproblematiek: veel feiten en nog meer waarden. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 938. 9. Bulletin van de Nederlandse Transplantatie Vereniging. 1990; (nummer 3, december): 1. 10. Boer EJ. Het tekort aan donororganen; haken en ogen aan wetgeving en praktijk rond bet afstaan van organen voor transplantatie. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133: 2574. 11. Thukral VK, Cummins G. The vital organ shortage in the year 2000: a new problem and a new proposal. In: Shanteau J, Harris RJ (ed). Organ donation and transplantation: psychological and behavioral factors. American Psychological Association 1990: 189-96. 12. International Digest of Health Legislation 1990; 41(2): 000. 13. Iyer TKK. Kidneys for transplant - 'opting out' law in Singapore. Forensic Science International 1987:35: 136-7. 14. Roscam Abbing HDC. Belangen en wetgever. In: Koetstra G, et al. Orgaandonatie een kwestie van bereidheld. Lelystad: Vermande, 1988: 98.
MC nr. 15-12 april 1991- 46
De w e r k b e l a s t i n g van de huisarts Zijn er mogelijkheden om de werkbelasting te beinvloeden? H u i s a r t s e n h e b b e n v a a k het gevoel het druk, zelfs te druk te h e b b e n . Invoering v a n s t a n d a a r d e n , verschuiving v a n w e r k z a a m h e d e n v a n de tweede n a a r de eerste lijn, i n t e n s i e v e thuiszorg, vergrijzing v a n de bevolking, d e e l n a m e a a n preventieprojecten, zoals s c r e e n i n g op cervixcarcinoom, e n de t o e n e m e n d e v r a a g n a a r m e d i s c h e zorg, zijn factoren die n u e n in de toekomst het gevoel het te druk te h e b b e n bij h u i s a r t s e n k u n n e n versterken. Naast e e n subjectief b e l e v e n is drukte in de h u i s a r t spraktijk te objectiveren door het a a n t a l c o n t a c t e n te meten. De w e r k b e l a s t i n g v a n de h u i s a r t s wordt d a n a a n g e g e v e n door het a a n t a l contacten per d a g of door de contactfrequentie, dat wil z e g g e n het a a n t a l c o n t a c t e n per p a t i e n t per jaar. Voor de hoogte v a n de w e r k b e l a s t i n g is met n a m e het a a n t a l p a t i ~ n t e n dat door de h u i s a r t s wordt t e r u g b e s t e l d v a n b e l a n g , l De t e r u g b e s t e l l i n g e n worden v e r d e e l d in voorwaardelijke (indien niet over, d a n terugkomen) e n o n v o o r w a a r d e l i j k e (in ieder g e v a l terugkomen). 2 In de literatuur w o r d e n hiervoor v e r s c h i l l e n d e p e r c e n t a g e s o p g e g e v e n : 'totaal p e r c e n t a g e bestell i n g e n 61%;1 voorwaardelijke terugbes t e l l i n g e n 25%, 27% e n 14%,2 3 onvoorw a a r d e l i j k e t e r u g b e s t e l l i n g e n 18%, 20% e n 43%. 2 3 Bij de terugbestelcontacten (contacten op initiatief v a n de huisarts) w o r d e n 38%, 30%, 37% e n 33% gemeld.3-6 Uit de literatuur blijkt d a t e r verschill e n d e g e t a l l e n zijn, met n a m e w a a r het g a a t over het p e r c e n t a g e terugbes t e l l i n g e n . T e v e n s blijkt, dat er g e e n o n d e r v e r d e l i n g v a n de terugbestelcontacten en terugbestellingen p l a a t s v i n d t , terwijl de a a r d e n de functie h i e r v a n sterk k u n n e n verschillen e n v e r s c h i l l e n d e facetten v a n het h u i s a r t s g e n e e s k u n d i g h a n d e l e n kunn e n o m v a t t e n (een t e r u g b e s t e l c o n t a c t of t e r u g b e s t e l l i n g voor bijvoorbeeld e e n controle v a n e e n i n g e s t e l d e therapie is n a a r a a r d e n functie iets a n d e r s d a n e e n t e r u g b e s t e l c o n t a c t of terugb e s t e l l i n g voor de u i t s l a g v a n e e n laboratoriumonderzoek). MC nr. 15-12 april 1991- 46
Drs. C. M. v a n d e r R e e c.s. Huisartsen kunnen hun werkbel a s t i n g b e i ' n v l o e d e n door kritis c h e r te zijn bij h e t t e r u g b e s t e l l e n v a n p a t i ~ n t e n voor controles. Tev e n s zou m o e t e n w o r d e n b e k e k e n of m e e r t a k e n a a n d e d o k t e r s a s sistentes kunnen worden gedelegeerd. E e n o n d e r z o e k . MANAGEMENTVAARDIGHEDEN In de LHV-dicussienota 'De positie v a n de h u i s a r t s in de toekomst' wordt gesteld dat m a n a g e m e n t v a a r d i g h e d e n verder d i e n e n te worden ontwikkeld. 7 Sprij verdeeld deze v a a r d i g h e d e n in: 8 - p r o c e s m a n a g e m e n t : het s c h e p p e n v a n v o o r w a a r d e n die de pati~ntenzorg mogelijk m a k e n , e n - ' c a s e m a n a g e m e n t ' : her o r g a n i s e r e n v a n zorg voor de i n d i v i d u e l e patient. A a n het ' c a s e m a n a g e m e n t ' wordt mom e n t e e l ruimschoots a a n d a c h t gegeven, onder meer door p u b l i k a t i e s v a n s t a n d a a r d e n in Huisarts e n Wetenschap. Bij het p r o c e s m a n a g e m e n t is dat veel m i n d e r het geval. Wel k a n w o r d e n g e w e z e n op K e l d e r m a n e n a n deren, die s t e l l e n dat de o r g a n i s a t i e v a n e e n s p r e e k u u r dient te worden a f g e s t e m d op de verwachte i n s t r o o m ? onderzoek n a a r de mogelijkheid v a n b e i n v l o e d i n g e n s t u r i n g v a n deze instroom is niet g e d a a n . Onderzoek bij de instroom n a a r de r e d e n v a n komst e n bij de uitstroom n a a r de a f s p r a k e n e n v e r w i j z i n g e n die h u i s a r t s e n met p a t i ~ n t e n m a k e n respectievelijk doen, zou k u n n e n l e i d e n tot meer inzicht bij h u i s a r t s e n in deze p r o c e s s e n e n mogelijk tot e e n b e i n v l o e d i n g v a n h u n h a n d e l e n e n d a a r d o o r tot e e n verm i n d e r i n g v a n de w e r k b e l a s t i n g e n v a n het gevoel het te druk te h e b b e n . ONDERZOEK Op grond v a n het b o v e n s t a a n d e hebb e n wij onderzoek g e d a a n , gericht op de v o l g e n d e v r a a g s t e l l i n g e n : 1. Hoe is de in- e n uitstroom v a n pa-
ti~nten bij de h u i s a r t s onder te verdelen? 2. Zijn er v e r s c h i l l e n i n de onderverd e l i n g v a n de in- e n uitstroom t u s s e n visites e n c o n s u l t e n ? 3. Zijn er v e r s c h i l l e n in de in- e n uitstroom t u s s e n de w e r k d a g e n te constateren?
Methode en materiaal Het onderzoek v o n d p l a a t s in het w e r k g e b i e d v a n het voormalig Region a a l Ziekenfonds Zwolle. Er w e r d e n 42 h u i s a r t s p r a k t i j k e n v i a e e n a s e l e c t e steekproef i n het onderzoek o p g e n o m e n . Het g a a t om e e n steekproef die is gestratificeerd n a a r praktijkgrootte, regio, verwijs- e n voorschrijfgedrag. De praktijken waren v e r d e e l d over stad e n p l a t t e l a n d . G e d u r e n d e twee w e k e n werd per werkdag een inventarisatie gemaakt v a n alle c o n t a c t e n met b e h u l p v a n e e n scoringsformulier; alle in- e n uits t r o o m k e n m e r k e n w e r d e n geregistreerd. C o n t a c t e n met de a r t s - a s s i s t e n t e n de doktersassistente werden uitsluitend als z o d a n i g geregistreerd i n d i e n dit v e r v a n g e n d e c o n t a c t e n w a r e n . Telefonische contacten, h e r h a l i n g s r e c e p ten, k e u r i n g e n , controles, c o n t a c t e n met p a s s a n t e n e n c o n t a c t e n in de avond- e n w e e k e n d d i e n s t v i e l e n buiten de registratie. De v e r s c h i l l e n zijn getoetst op h u n sign i f i c a n t i e op e e n n i v e a u v a n p < 0,05.
Resultaten De a n a l y s e vond p l a a t s over 11.880 g e r e g i s t r e e r d e contacten. G e m i d d e l d w e r d e n per d e e l n e m e n d e huisartspraktijk 28 p a t i ~ n t e n per d a g gezien. De c o n t a c t f r e q u e n t i e b e d r a a g t 2, 71 voor de totale praktijk; 3,07 voor ziekenfondsverzekerden; e n 2,15 voor particulier verzekerden. Tabel I geeft de o n d e r v e r d e l i n g bij de in- e n de uitstroom v a n pati~nten. Slechts e e n zeer g e r i n g a a n t a l (1%) v a n de c o n t a c t e n wordt door de dokt e r s a s s i s t e n t e s verricht. T e v e n s blijkt dat 87% v a n de c o n t a c t e n c o n s u l t e n betreft e n 13% visites. Verder zien we, 465
dat 64% v a n de p a t i ~ n t e n op e i g e n initiatief komt e n dat slechts 4% v a n de c o n t a c t e n t e r u g v e r w i j z i n g e n zijn, w a a r v a n d e helff uit de t w e e d e lijn. De rest wordt i n g e n o m e n door de vers c h i l l e n d e soorten controles, waarv a n de controle korte termijn met 12% v a n de c o n t a c t e n duidelijk groter is d a n het p e r c e n t a g e v a n 6% bij de controle l a n g e termijn diabetes, hypertensie e n CARA. Van de uitstroom wordt bij 44% v a n de contacten g e e n h e r h a l i n g s a f s p r a a k g e m a a k t . Bij 55% v a n de contacten w o r d e n p a t i ~ n t e n t e r u g b e s t e l d (20% voorwaardelijk e n 35% onvoorwaardelijk). Bij het onvoorwaardelijk ter u g b e s t e l l e n zijn het t e r u g b e s t e l l e n voor controle korte termijn met 17% e n voor l a n g e t e r m i j n ' o v e r i g e n ' met 7% groter d a n de 6% v a n her terugbestellen voor controle l a n g e termijn d i a b e tes, h y p e r t e n s i e e n CARA. D a a r n a a s t wordt bij 5% v a n de c o n t a c t e n e e n a f s p r a a k voor e e n telefonisch contact g e m a a k t . Het a a n t a l v e r w i j z i n g e n bed r a a g t 10%, w a a r v a n 6% n a a r de specialist. Bij vergelijking v a n de in- e n uit-
Tabel I. K e n m e r k e n van arts-pati~ntcontacten in 42 huisartspraktijken n a a r instroom en uitstroom N = 11.88fl). huisarts ................. arts-assistent ......... assistente .............. INSTROOM inifiatief !~ti~nt niet over, dan terugkomen
95% 4% 1%
.....
.....
64%
8%
ECG...................... 2% controle ko~e termijn .................. .........
terugverwijzing eerstelijn .............. terugverwijzing tweede lijn .............
derden ..................
44%
niet over, dan terugkomen
20%
.....
uitslag lab., r~ntgen. ECG: - t e l e f o n i s c h ......... - s p r e e k u u r ..........
5% 2%
12%
17%
3%
c o n t r o l e O A C .........
3%
controle lange termiin - diabetes, hypertensie, CARA ................ 6% - o v e r i g e n ............ 7%
1%
verwijzing eerste lijn ..............
2%
verwijzing t w e e d e l i j n ............
1%
verwijzingderden
eigenverloskundige zorg ...................... 4% 106%
466
geen afspraak voor berhalingscontact ..
contrele korte termijn ..................
contro~e lange termijn - diabetes, hyI~rtensie, CARA ................. 6% - overigen ............. 5%
terugverwij2ing
87% 13% 69% 31%
HTS'I~OOM
uitslag lab., r6ntgen,
controleOAC
:onsult ................. 4site .................... ziekenfonds ........... particulier .............
eigen verloskundige zorg ......................
4% 6% ,.
0% 4% 117%
s t r o o m k e n m e r k e n blijkt, dat de huisarts bij 20% v a n zijn contacten zegt dat m e n moet t e r u g k o m e n als de k l a c h t e n niet over zijn, terwijl we a a n de instroomkant zien dat dit t e r u g k o m e n slechts 8% v a n de i n s t r o o m c o n t a c t e n beslaat. De a f s p r a k e n voor controles v a n de chronische a a n d o e n i n g e n worden redelijk g e h o u d e n : 6% v a n de instroom b e s t a a t uit controles v a n deze a a n d o e n i n g e n , e v e n hoog als het percentage v a n de uitstroom, terwijl bij de controles korte termijn e n l a n g e termijn 'overigen' de p e r c e n t a g e s bij de uitstroom duidelijk hoger l i g g e n d a n bij de instroom. T a b e l 2geeft het verschil in onderverd e l i n g t u s s e n de visites e n de consulten. Er blijken grote e n ook significante v e r s c h i l l e n te b e s t a a n t u s s e n visites e n consulten. Zo worden er meer visites d a n c o n s u l t e n op initiatief v a n de arts verricht. De controles op korte termijn k o m e n meer voor bij de visites d a n bij de consulten. Het terugbestellen bij de c o n s u l t e n is 45%, terwijl dit bij de visites 63% is, inclusief voor de v e r l o s k u n d i g e activiteiten. Als l a a t s t e werd g e k e k e n n a a r het verschil in instroom t u s s e n de werkdag e n ( g r a f i e k ) . De instroom werd hiertoe v e r d e e l d in twee categorie~n, n a melijk de c o n t a c t e n op initiatief v a n de p a t i e n t ('initiatief p a t i e n t ' plus 'ind i e n niet over, d a n terugkomen') e n die op initiatief v a n de arts ('uitslag l a b o r a t o r i u m e n dergelijke' plus 'controle korte termijn' plus 'controle OAC' plus 'controle l a n g e termijn diabetes, hypertensie, CARA e n overigen'). Uit de grafiek blijkt, dat het a a n t a l contacten per d a g met n a m e op m a a n d a g e n d i n s d a g groter is d a n op de a n d e r e w e r k d a g e n . Op m a a n d a g zien we veel c o n t a c t e n die de h u i s a r t s zelf genereert. In de tweede helft v a n de week blijft de v e r d e l i n g t u s s e n de twee g e n o e m d e categorie~n constant. BESCHOUWING Het a a n t a l contacten per d a g is in ons onderzoek lager d a n in het onderzoek v a n B e u k e m a - S i e b e n g a ? terwijl ook de contactfrequentie per p a t i e n t lager is d a n uit a n d e r e onderzoeken is ge o bleken. 4-6Een mogelijke v e r k l a r i n g hiervoor is, dat de registratie in e e n relatief rustige periode v a n het jaar (september) p l a a t s v o n d . E v e n a l s O l i e m a n s e n Van de Ven vind e n wij grote v e r s c h i l l e n in de con-
tactfrequentie t u s s e n ziekenfonds- e n particulier verzekerden. 10 Slechts e e n zeer g e r i n g deel (1%) v a n de contacten wordt verricht door de doktersassistentes, e e n p e r c e n t a g e , dat veel l a g e r is d a n het door De H a a n a a n g e g e v e n getal. 11 Het t e r u g b e s t e l l e n in t e r m e n v a n het p e r c e n t a g e v a n de uitstroom wijkt in ons onderzoek niet veel af v a n wat in de literauur is g e v o n d e n , b e h a l v e de g e g e v e n s uit het onderzoek v a n Bergsma.1 Diens, door hem als lichtelijk o n t h u t s e n d ervaren, conclusie dat h u i s a r t s e n 65% v a n h u n c o n s u l t e n bes t e d e n a a n 20% v a n h u n p a t i ~ n t e n , lijkt niet door onze g e g e v e n s te word e n bevestigd. Wellicht is de conclusie v a n Bergsma te sterk b e i n v l o e d door het kleine a a n t a l g e a n a l y s e e r d e consulten. Er w e r d e n i n zijn onderzoek per arts slechts 50 c o n s u l t e n v a n pati~nten v a n a f 14 jaar bekeken. Uit ons onderzoek blijkt, dat e e n ruime m e e r d e r h e i d v a n de c o n s u l t e n (64%)
Tabel 2. Onclerverdeling van de in- en uitstroom bij visites en cons ulten (in percen tages) (IV = 11.880). ALG~EEN ViS, c o n s . 70 69 30 31
z i e k e n f o n d s ... p a r t i c u l i e r .....
UITSTROOM
INSTROOM vis. initiatief p a t i e n t ..........
40
niet over, dan ~ e r u g k o m e n ...
9
uitslag lab., r~ntgen, ECG .
c o n t r o l e korte t e r m i j n .......... controleOAC
.
vis. cons.
cons.
1
68*
8 2
~een afspraak voor herbahngscontact ....
34
45"
niet over. dan t e r u g k o m e n .....
15
21"
uitslag lab., r~ntgen, ECG: - t e l e f o n i s c h ... 2 - s p r e e k u u r .... 2
6" 6*
23
10"
controle korte termijn ...........
34
15"
0
3"
controle OAC...
0
3'
contro[e lauge termiin - diabetes. hypetensie, C A R A ....... 5 6 - o v e r i g e n ..... 8 5"
controle lange terrniin - diabetes, hypertensie C A R A .......... 6 o v e r i g e n ...... 9
6 6*
terugverwijzing e e r s t e l i j n ......
verwijzing e e r s t e l i j n ........
l
4*
1
0*
terugverwijzing t w e e d e l i j n .....
verwijzing t w e e d e l i j n ......
5
6*
4
1" 0
0
tfl
3*
-
verwijzing
terugverwi~zing d e r d e n ..........
0
1
eigen ver|osk u n d i g e z o r g ..
10
3'
derden
............
eigen verloskundigezorg ...
* S i g n i f i c a n t p < 0,05.
MC nr. 15- 12 april 1991- 46
op initiatief v a n de p a t i e n t tot s t a n d komt, terwij155% v a n de c o n t a c t e n met e e n t e r u g b e s t e l l i n g wordt afgesloten, w a a r v a n 35% onvoorwaardelijk e n 20% voorwaardelijk. Een v e r m i n d e r i n g v a n de instroom e n d a a r d o o r e e n v e r m i n d e r i n g v a n de w e r k b e l a s t i n g zou k u n n e n worden v e r k r e g e n door kritischer n a a r de noodzakelijkheid v a n de terugbestell i n g e n te kijken in de groep v a n controles op korte termijn e n de groep 'overigen' v a n de groep controles lange termijn, e n zo mogelijk door freq u e n t e r p a t i ~ n t e n voorwaardelijk terug te bestellen. De afschaffing v a n de pilcontroles zal, gezien het g e r i n g e percentage, n a u welijks i n v l o e d op de w e r k b e l a s t i n g hebben. Evenals Beukema-Siebenga vinden wij v e r s c h i l l e n t u s s e n het p e r c e n t a g e t e r u g b e s t e l c o n t a c t e n e n terugbestellingen. 3 Wij v o n d e n vooral in de groep v a n de controle op korte termijn e e n verschil: er w o r d e n meer p a t i ~ n t e n ter u g b e s t e l d d a n er op het s p r e e k u u r komen. Blijkbaar v i n d e n p a t i ~ n t e n in e e n a a n t a l g e v a l l e n dat controle niet meer n o d i g is. Bij het voorwaardelijk t e r u g b e s t e l l e n (niet over, d a n terugkomen) lijkt m e n e e n a d e q u a t e r n a n i e r v a n o m g a a n met het t e r u g b e s t e l l e n te h e b b e n : slechts 8% komt terug, terwijl bij 20% wordt gezegd dat ze e v e n t u e e l d i e n e n terug te komen. Wij v i n d e n , net als B e u k e m a - S i e b e n ga, 3 dat bij de visites het initiatief v a n de h u i s a r t s overheerst. Dit in tegenstelling tot de consulten. In c o m b i n a tie met de door H a a y e r - R u s k a m p bes c h r e v e n positieve relatie t u s s e n bet rijden v a n visites e n het voorschrijven v a n g e n e e s m i d d e l e n , 12is dit e e n ond e r s t e u n i n g v a n het idee dat het rijd e n v a n veel visites e e n h u i s a r t s g e b o n d e n e i g e n s c h a p is. Gezien de w e r k b e l a s t i n g in het b e g i n v a n de week, zouden h u i s a r t s e n h u n praktijk op e e n betere wijze k u n n e n m a n a g e n door in de eerste helft v a n de week m i n d e r p a t i ~ n t e n terug te bes t e l l e n e n m i n d e r h e r h a l i n g s v i s i t e s af te spreken. Tevens zouden zij a p a r t e s p r e e k u r e n voor de controle v a n diabetes, h y p e r t e n s i e e n CARA e n eventueel z w a n g e r s c h a p s c o n t r o l e s kunn e n i n s t e l l e n op de w o e n s d a g e n de d o n d e r d a g . Een b e t e r e v e r d e l i n g v a n de w e r k b e l a s t i n g over de werkweek k a n l e i d e n tot e e n betere w e r k s i t u a t i e e n zou ook, g e z i e n het door HaayerR u s k a m p a a n g e t o o n d e positieve verMC hr. 15-12 april 1991- 46
Auteurs Figuur. Verschitten in instroom tussen werkdagen (IV = 11.880).
medewerker bij het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut. Dr. D. Post, adviserend geneeskundige bij het ziekenfonds Het Groene Land. J. W. Gubbels, statisticus-medewerker bij het ORB te Grave.
~antal ~5 COntScten
20
t
0
Drs. C. M. van der Ree, huisarts te Dronten. Dr. H. G. A. Mokkink, wetenschappelijk
I
i
I
I
m88ndsg ctinsdsg ~oens(]eg doncterdeg vrijdsg
I~tiatief
huisatt~
--~
initiatlef
patient
b a n d t u s s e n de w e r k b e l a s t i n g e n het voorschrijven v a n sedativa, hypnotica e n antibiotica, 12k u n n e n l e i d e n tot e e n a n d e r voorschrijfgedrag. CONCLUSIE S a m e n v a t t e n d k a n w o r d e n gesteld, dat h u i s a r t s e n h u n w e r k b e l a s t i n g k u n n e n be~nvloeden door kritischer n a a r de noodzakelijkheid v a n het ter u g b e s t e l l e n voor e e n controle korte termijn e n e e n controle l a n g e termijn voor e e n a n d e r e r e d e n d a n controle diabetes, h y p e r t e n s i e e n CARA te kijken e n frequenter voorwaardelijk terug te bestellen. T e v e n s zou k u n n e n w o r d e n b e k e k e n of meer t a k e n a a n de d o k t e r s a s s i s t e n te k u n n e n w o r d e n g e d e l e g e e r d . Een betere v e r d e l i n g v a n de werkbel a s t i n g over de werkweek zou k u n n e n worden bereikt door meer s t u r i n g bij het t e r u g b e s t e l l e n e n het a f s p r e k e n v a n h e r h a l i n g s v i s i t e s e n het i n s t e l l e n v a n a p a r t e s p r e e k u r e n voor controle diabetes, hypertensie, CARA e n z w a n g e r s c h a p s c o n t r o l e s op d e w o e n s d a g e n de d o n d e r d a g .
Literatuur 1. Bergsma J. Het bezoek aan de huisarts. Medisch Contact 1984; 39: 693-5. 2. Dopheide JP, Nijhout FP. Eenziekenhuisopnieuwland (rapport). Utrecht: Nederlands Huisart~en Instituut, 1993, 1984. 3. Beukema-Siebenga H. Arts-pati~ntcontacten in z e v e n huisartsenpraktijken. Huisarts en Wetenschap 1990; 33: 92-5. 4. Lamberts H. Redenen om naar de huisarts te gaan. Huisarts en Wetenschap 1982; 29: 301-10. 5. Kuyvenhoven MM, Hemert MM Van, Thiecke AH. Contacten, r e c e p t e n e n verwijzingen in een duopraktijk. Huisarts en Wetenschap 1985; 28: 49-52. 6. SwinkelsH. Huisartsenpati~ntincijfers. Enkelegegevens uit de Gezondheidsenqu~te v a n h e t CBS. Huisarts en Wetenschap 1990; 33: 504-10. 7. De positie van de huisarts in de toekomst (Discussienota). Utrecht: Landelijke Huisartsen Vereniging, 1987. 8. Sprij B, Casparie AF. De managementtaak van de huisarts. Huisarts en Wetenschap 1999; 32: 468-71.
Dit onderzoek is mogelijk gemaakt dankzij een subsidie van de Stichting Gezondheidszorgonderzoek IJsselmond te Zwolle. We willen de huisartsen, arts-assistenten en doktersassistenten die aan dit onderzoek hebben meegewerkt bedanken voor de wijze waarop zij dit hebben gedaan.
9. Kelderman SCW, Terra BG, Baeten PM, Hoekstra PR. Hoe hebt u uw spreeknren georganiseerd? Praktijk Management 1987 nr 3: 11, 17. 10. Oliemans AP, Ven W van def. Morbidtteitsana[u in een solohuisartspraktijk. Huisarts en Wetenschap 1975; 18: 437. 11. Haan J de. Verrichtingen van een doktersassistente. Huisarts en Wetenschap 1988; 31: 229-31. 12. Haayer-Ruskamp FM. Het voorschrijfgedrag van de huisarts. Dissertatie Groningen, 1984.
467
I~ 9
@@~TA@%
In de s c h a d u w van de snijzaal (ZELF)PORTRETTEN ROB STOECKART
The unexpected and the incredible belong in this world. Only then is life whole~ c. G. Jung, 'Memories, Dreams. Reflections'
De hoogleraar (2) Hoogleraar word je vanzelf. Op her juiste moment op de juiste plaats zitten en de wind mee hebben. Als je dan niet echt op je achterhoofd bent gevallen. . . Ik heb bet niet b e w u s t a l s carri&re nagestreefd. Functioneel geeft bet het probteern dat je manager rnoet zijn, rneer begeleiden dan zelf onderzoek doen. Ik heb niet de illusie dat die managerskant optimaal verloopt. Ik zou dat beter kunnen doen. Het is een kwestie van tijdsverdeling. Mijn motivatie bier on tleen ik a a n bet zelf onderzoek doen; dat kost veet tijd, dus schiet ik wat te kort in de rnanagementtaken. Anderen gebruiken hun tijd effici~nter of zijn een betere manager. Het soort onderzoek dat ik doe is een individuele z a a k . )re doet het zelf, in je eentje. Het is moeilijk te delegeren en ik hecht eraan achter de rnicroscoop te zitten en dingen uit te werken. Dat is een van dingen die ik redelijk goed kan. Het l o s t me dan ook absoluut geen rnoeite achter de microscoop te zitten, in tegenstelling tot her corrigeren van manuscripten en het mensen achter hun reet aanzitten. A1 dat geregel. . . Er is ook een intensieve begeleiding van AIO's nodig. Ze moeten een goede wetenschappelijke training krijgen, rnaar z e moeten de kwaliteit bezitten om zelfstandig te werken. Zelfstandigheid is belangrijk, eigen plannen maken, anders horen ze eigenlijk niet op de universiteit; anders zeggen anderen tegen hen wat ze moeten uitvoeren en worden ze een s o o r t analist. Ik denk niet d a t e r van mijn hand nog grote dingen te verwachten zijn. Er zal niet veel tijd voor overschieten. Voorlopig heb ik rnijn handen vol a a n de klus te zorgen dat bet bier niet in de soep loopt, d a t e r zinnige dingen gebeuren. Daar heb ik tien jaar de tijd voor, als ik gezond btijf en niet voortijdig de pijp uitga. In die tien jaar kornen dan
468
wet de gedachten over wat ik daarna ga doen. Voorlopig liggen er nog heel wat stukken die moeten worden geschreven. Misschien schrijf ik nog een boekje over bet cerebellum. Alleen gedwongen door de omstandigheden zal ik mij misschien nog in een ander onderwerp d a n bet cerebellum laten tokken. ONDERWIJS
fk h eb een n ogal egocen trisch e benadering van het onderwijs. Ik geef het fiefst (redelijk voorbereid) college. Ik werk daarbij bet liefst met een bord, zodat de studenten bet ook kunnen opschrijven: dan zien ze wat je zegt. Ie leert ze ook visuele, driedimensionale trucs orn greep te krijgen op de stof. Je ontwikkelt zo je eigen stijl. Ik houd niet zo van werkcolleges waar studenten steeds maar dingen vertellen die ik moet corrigeren. Zelf liep ik nauwelijks college; ik leende dictaten en /as boeken. Een college is goed voor de accenten. Het bestuderen van een boek vond ik effici~nter. Een college is a l s e4n van de onderwijsvorrnen op zijn plaats, maar als bet vergaren van kennis beperkt blijft tot college lopen, werkt het niet.
nuwen. Dat w a s in het tweede en derde jaar, want in bet eerste jaar kreeg je reel chemie en natuurkunde. Dat werd toen nog gegeven door hoogleraren uit de Faculteit der Wis- en Natuurkunde: Havenga voor organische chemie, Van Arkel voor algernene chernie, Van den Honert voor plantkunde en Van der Klauw veer de zo61ogie. Preparaten op de snijzaal heb je nodig om gevoel te krijgen hoe bet echt in elkaar zit. Half doen heeft daarbij geen enkele zin. Dan kun je bet beter laten. Je moet de studen ten in tensief begeleiden in een soort persoonlijke interactie. Je zou dat rnoeten kunnen intensiveren met audiovisuele banden, met syllabi, en dan persoonlijk moeten verifi~ren of z e door hebben waar bet werkelijk om g a a t . . . Je moet ze eigenlijk steeds persoonlijk ter verantwoording roepen. Je zou de student ertoe moeten brengen zelf in te zien dat je met de stof iets kunt doen. Maar anatomie heeft geen theoretische ondergrond. Het kan voor de beoefenaren erg leuk zijn, maar voor de studenten heeft bet geen intrinsieke uitdaging. De behoefte rnerk je p a s in de praktijk. Daarbij zou het goed zijn a l s zij zelf keuzes zouden kunnen maken: ik wil dat doen - dat is de goede kant van M a a s tricht.
SNIJZAAL
Wij hadden nog een ouderwets curriculum, met een uitgebreid snijzaalpracticum. Over hoofd en hals kregen wij toen 40 uur college! Ik heb a a n dat practicum geen speciale herinnering, anders dan verwondering en onder de indruk zijn. Ik weet nog wel dat ik bezig ben g e w e e s t met de voorste halsdriehoek. Dood en leven w a s teen geen speciale topic. Er w a s geen voorbereiding op de snijzaal, je ging er gewoon naar toe. De snijzaal w a s reel informeler dan nu; er werd gerookL herinner ik rnij nog wel. Het duurde tientallen middagen. Je prepareerde uitgebreid vaten en huidze-
Dr.R. Stoeckart, anatoom, is net als aUe anderen aan wie hij in de schaduw van de snijzaal vragen stelde werkzaam bij de vakgroep Anatomie van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Dit was zijn laatste portret.
M C n r . 15 - 12 a p r i l 1991 -
46
Bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker
De effectiviteit van verschillende oproepsystemen Uit d e e r v a r i n g e n met b e v o l k i n g s o n derzoek in d e S c a n d i n a v i s c h e landen,1 a l s o o k uit d e r e s u l t a t e n v a n het Nederlandse proefbevolkingsonderzoek in d e p e r i o d e 1976 tot 1985, 2 is e e n positief effect v a n d e s c r e e n i n g op d e d a l i n g v a n zowel i n c i d e n t i e a l s mortaliteit v a n b a a r m o e d e r h a l s k a n k e r duidelijk v a s t k o m e n te s t a a n . In 1985 heeft d e N e d e r l a n d s e o v e r h e i d b e s l o t e n het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k l a n d e l i j k in te voeren. Dit onderzoek is in 1989 in v e r s c h i l l e n d e regio's v a n start g e g a a n . In t e g e n s t e l l i n g tot het p r o e f b e v o l k i n g s o n d e r z o e k , w a a r vanuit e~n r e g i o n a a l c e n t r u m het uitnodig e n e n d e controle op d e d e e l n a m e p l a a t s v o n d , is g e k o z e n voor e e n gedecentraliseerde opzet: d e h u i s a r t s e n zijn a a n g e w e z e n om d e s c r e e n i n g op b a a r m o e d e r h a l s k a n k e r uit te voeren, d e g e m e e n t e n en b a s i s g e z o n d h e i d s d i e n s t e n verzorgen het u i t n o d i g i n g s s y s t e e m . Dit b e t e k e n t in d e m e e s t e r e g i o ' s d a t d e voor d e s c r e e n i n g in aanmerking komende vrouwen een brief krijgen v a n d e GGD of g e m e e n t e w a a r i n hun wordt verzocht e e n afs p r a a k met hun e i g e n h u i s a r t s te maken voor d e s c r e e n i n g . Een b e l a n g r i j k e v r a a g is, of met het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k in deze opzet d e z e l f d e g u n s t i g effecten v a n screen i n g o p b a a r m o e d e r h a l s k a n k e r kunn e n w o r d e n bereikt a l s in het e e r d e r e p r o e f b e v o l k i n g s o n d e r z o e k . De s c r e e n i n g heeft a l l e e n effect a l s e e n zo groot mogelijk d e e l v a n d e doelpop u l a t i e wordt g e s c r e e n d . In d e l a n d e lijke opzet wordt v e e l a a n e i g e n initiatief v a n d e vrouw o v e r g e l a t e n ; zij moet contact o p n e m e n met h a a r h u i s a r t s . De d e e l n a m e v a n d e v r o u w e n k a n hierdoor e e n groot p r o b l e e m worden. Tot nu toe is in d e h u i s a r t s p r a k t i j k e n vooral e r v a r i n g o p g e d a a n met nietsystematische screening, voornamelijk bij pilcontrole of op verzoek v a n d e vrouw. D a a r b i j w o r d e n vooral jonge v r o u w e n het m e e s t intensief geMC nr. 15- 12 april 1991- 46
A. C. Kant c.s. Naar het effect van verscbillende oproepsystemen bij het bevolkingsonderzoek o13 baarmoederhalskanker wordt vanaf "89 vanuit de Katholieke Universiteit Nijmegen een interventieonderzoek uitgevoerd. Een dat najaar verrichte 'pilot-study" wijst uit, dat het goed werkt vrouwen te laten oproepen door hun h uisarts. screend. In e n k e l e p r a k t i j k e n is e r v a ring o p g e d a a n met s y s t e m a t i s c h e s c r e e n i n g in d e vorm v a n case-finding.3-6 Recent zijn in dit tijdschrift r e s u l t a t e n g e p u b l i c e e r d v a n e e n syst e m a t i s c h o p r o e p s y s t e e m in d r i e huisartspraktijken. 7 O p het N i j m e e g s H u i s a r t s e n Instituut is in s e p t e m b e r 1989 e e n interventieonderzoekgestart om d e effectiviteit v a n het l a n d e l i j k o p r o e p s y s t e e m e n e e n o p r o e p s y s t e e m door d e huisartsen te vergelijken. In het onderzoek, w a a r i n tien h u i s a r t s p r a k t i j k e n participeren, n o d i g e n d e h u i s a r t s e n zelf d e v r o u w e n uit voor d e s c r e e n i n g . De h u i s a r t s krijgt inzicht w e l k e v r o u w e n wel en w e l k e v r o u w e n niet zijn gekomen, w a a r d o o r het mogelijk wordt 'non-responders' een herinneringsuitn o d i g i n g te sturen. Bovendien b i e d t dit o p r o e p s y s t e e m h u i s a r t s e n d e mog e l i j k h e i d v r o u w e n om m e d i s c h e red e n e n niet uit te n o d i g e n . O p deze m a n i e r w o r d e n d e z e v r o u w e n niet onn o d i g in v e r w a r r i n g g e b r a c h t , ge~rrit e e r d of gekwetst, en wordt e e n a a n t a l v r o u w e n niet n o o d z a k e l i j k e m e d i s c h e handelingen bespaard. De m e e s t e h u i s a r t s p r a k t i j k e n zijn s i n d s j a n u a r i 1990 in het intervent i e o n d e r z o e k betrokken. In d r i e p r a k tijken s t a r t t e het o n d e r z o e k a l in sep-
t e m b e r 1989. De 514 v r o u w e n v a n deze p r a k t i j k e n d i e in 1989 voor d e screen i n g in a a n m e r k i n g k w a m e n zijn in e e n 'pilot-study g e a n a l y s e e r d . Dit artikel beschrijft d e m e t h o d e e n r e s u l t a ten v a n d e 'pilot-study'. METHODE In d e 'pilot-study' zijn drie h u i s a r t s p r a k t i j k e n betrokken. De v r o u w e n uit deze p r a k t i j k e n zijn door d e h u i s a r t s e n zelf u i t g e n o d i g d . Bij e l k e praktijk is e e n c o n t r o l e g r o e p g e s e l e c t e e r d uit d e g r o e p v r o u w e n uit d e r e g i o d i e v i a het l a n d e l i j k e s y s t e e m w o r d e n uitgenodigd. Praktijk A is e e n g e z o n d h e i d s c e n t r u m (vier huisartsen), g e l e g e n in e e n grote n i e u w b o u w w i j k in Nijmegen. De vrouw e n uit deze praktijk w o n e n merend e e l s ook in deze wijk (99%). In 1989 zijn d e v r o u w e n door d e h u i s a r t s e n u i t g e n o d i g d met b e h u l p v a n e e n stand a a r d b r i e f w a a r i n d a t u m e n tijdstip v e r m e l d s t o n d e n w a a r i n ze voor het onderzoek w e r d e n v e r w a c h t . Bij verhindering bestond de mogelijkheid e e n a n d e r e a f s p r a a k te m a k e n . Er vond g e e n h e r h a l i n g s o p r o e p p l a a t s . De c o n t r o l e g r o e p voor praktijk A bes t a a t uit v r o u w e n w o o n a c h t i g in e e n a n d e r e grote n i e u w b o u w w i j k in Nijm e g e n , q u a s o c i a a l e c o n o m i s c h e status v e r g e l i j k b a a r met d e praktijkpopulatie. Praktijk B is e e n t w e e m a n s p r a k t i j k in e e n p l a t t e l a n d s d o r p . De praktijk bestrijkt b i j n a het g e h e l e dorp (90%). Het d o r p ligt o n d e r d e rook v a n Nijmegen, m a a r vormt e e n afzonderlijke gem e e n s c h a p . De c o n t r o l e g r o e p voor d e praktijk B b e s t a a t uit v r o u w e n woona c h t i g in e e n d o r p met d e z e l f d e u r b a n i s a t i e g r a a d d a t ook in d e d i r e c t e omg e v i n g v a n N i j m e g e n g e l e g e n is. Praktijk C is e e n d r i e m a n s p r a k t i j k in e e n m i d d e l g r o t e f o r e n s e n p l a a t s . De p a t i ~ n t e n uit d e praktijk b e s t r i j k e n 10%-20% v a n d e p l a a t selijke p o p u l a t i e 469
en w o n e n v e r s p r e i d in d e p l a a t s . De c o n t r o l e g r o e p voor praktijk C b e s t a a t uit v r o u w e n w o o n a c h t i g in d e z e l f d e p l a a t s d i e niet in d e o n d e r z o e k s p r a k tijk i n g e s c h r e v e n s t a a n en door d e gem e e n t e voor d e s c r e e n i n g zijn uitgenodigd. In 1989 zijn d e v r o u w e n v a n praktijk B en C door d e p r a k t i j k m e d e w e r k e r s uitg e n o d i g d . Dat g e b e u r d e door m i d d e l van een standaardbrief, waarin de v r o u w e n verzocht w e r d zelf e e n afs p r a a k te m a k e n . W a n n e e r op d e z e brief niet w e r d g e r e a g e e r d , k r e g e n d e v r o u w e n e e n t e l e f o n i s c h e 'reminder'. De uitstrijken zijn door d e a s s i s t e n t e s gemaakt. RESULTATEN In p r a k t i j k e n A, B e n C k w a m e n resp e c t i e v e l i j k 238, 111 en 165 v r o u w e n op g r o n d v a n hun leeftijd in a a n m e r k i n g voor d e s c r e e n i n g . Met b e h u l p v a n d e s t a t u s s e n is o p d e p r a k t i j k e n n a g e g a a n w e l k e v r o u w e n om m e d i s c h e red e n e n niet m o e s t e n w o r d e n uitgenodigd. A a n g e z i e n dit bij d e controleg r o e p e n niet w a s n a t e g a a n , zijn d e z e v r o u w e n a l l e n u i t g e n o d i g d . Voor d e v e r g e l i j k b a a r h e i d zijn zowel voor d e o n d e r z o e k s p r a k t i j k e n a l s voor d e controlegroepen de opkomstpercentages b e r e k e n d over a l l e vrouwen, d u s inclusief om m e d i s c h e r e d e n e n niet uitg e n o d i g d e vrouwen. In a l l e drie p r a k t i j k e n w a r e n d e opkomstpercentages aanzienlijk hoger d a n in d e b i j b e h o r e n d e controlegroep e n (zie tabel 1). De leeftijdsverdeling e n v a n d e o n d e r z o e k s p r a k t i j k e n en d e c o n t r o l e g r o e p e n v e r s c h i l d e n . Uit een gestratificeerde analyse bleek d a t dit g e e n v e r s t o r e n d effect h a d . Voor d e o n d e r z o e k s g r o e p is t e v e n s d e beschermingsgraad berekend, dat wil z e g g e n het p e r c e n t a g e v r o u w e n d a t op e n i g e wijze ' b e s c h e r m d ' is teg e n cervixcarcinoom. (Tabel2.)'Bes c h e r m d ' d u i d t hier op g e s c r e e n d e v r o u w e n e n v r o u w e n d i e om m e d i s c h e r e d e n e n (uterusextirpatie, m i n d e r d a n e e n j a a r g e l e d e n a l e e n uitstrijk g e h a d ) g e e n u i t n o d i g i n g h e b b e n geh a d . In d e d r i e p r a k t i j k e n zijn in t o t a a l 82 v r o u w e n (16%) om m e d i s c h e reden e n niet voor d e s c r e e n i n g uitgenodigd. DISCUSSIE De r e s u l t a t e n v a n d e 'pilot-study' zijn v e e l b e l o v e n d en wijzen op e e n h o g e r e 470
Tabel 1. Opkomstpercentages. controlegroepen opkomst % (95% BI)
979 149 1.361
38% (35;41) 40% (32;48) 49% (46;52)
~raktijk 3 3
onderzoekspraktijken
N
opkomst % (95% BI) 238 111 165
56% (50;63) 59% (50;68) 60% (53;67)
opkomst % (95% BI) na 'reminder' 65% (56;74) 73% (66;80)
*In praktijk A vond geen herhalingsoproep plaats.
opkomst a l s d e h u i s a r t s e n zelf d e vrouwen uitnodigen. Her o p k o m s t p e r c e n t a g e in d e controi e g r o e p e n is l a a g . Het o p k o m s t p e r c e n t a g e in h e e l N i j m e g e n is 35% (34%36%). Ook in a n d e r e r e g i o ' s lijkt d e opkomst l a a g te zijn. Dit zet v r a a g t e kens bij het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k in d e h u i d i g e opzet. Uit e e r d e r bevolk i n g s o n d e r z o e k in d e p r o e f r e g i o ' s e n uit d e r e s u l t a t e n v a n d e 'pilot-study' blijkt d a t d e v r o u w e n wel d e g e l i j k bereid zijn d e e l te n e m e n ; ook a n d e r e e r v a r i n g e n v a n h u i s a r t s e n met systematische screening laten een hoge d e e l n a m e zien.7 Uit d e r e s u l t a t e n v a n d e z e ' p i l o t - s t u d y ' k u n n e n nog g e e n c o n c l u s i e s w o r d e n getrokken. Het interventieonderzoek, w a a r i n tien p r a k t i j k e n p a r t i c i p e r e n , zal m e e r d u i d e l i j k h e i d m o e t e n breng e n over e e n mogelijk positief effect van een systematisch oproepsysteern door d e h u i s a r t s e n . Ook zal m o e t e n blijken of het effect zich c o n s e q u e n t voordoet in v e r s c h i l l e n d e p r a k t i j k e n met v e r s c h i l l e n d e werkwijzen. Onduidelijk is ook hoe het o p k o m s t p e r c e n t a g e in het l a n d e l i j k b e v o l k i n g s o n d e r zoek zich in d e toekomst zal ontwikkelen. Het i n v o e r e n v a n e e n u i t n o d i g i n g s systeem binnen de huisartspraktijk v r a a g t d e n o d i g e a a n p a s s i n g e n tijdsi n v e s t e r i n g v a n d e praktijk. N a a s t het v e r s t u r e n v a n d e u i t n o d i g i n g e n wordt
Tabel 2. Beschermingsgraad. praktijk A B C
beschermingsgraad 71% (65;77)] 66% (60;92)2 86% (63,93)2
1.
Geen reminder
2.
Inclusief reminder
n a g e k e k e n w e l k e v r o u w e n om medische r e d e n e n g e e n u i t n o d i g i n g behoeven. In d e 'pilot-study' lijken herinn e r i n g s u i t n o d i g i n g e n d e opkomst te verhogen. Als dit effect zich voortzet in d e loop v a n het onderzoek, zal het verzorgen v a n zulke ' r e m i n d e r s ' moeten w o r d e n o v e r w o g e n . Voor d e praktijk zal dit e x t r a i n s p a n n i n g e n , z o a l s 'monitoring' v a n d e opkomst, b e t e k e nen. In het i n t e r v e n t i e o n d e r z o e k zal e e n i n v e n t a r i s a t i e v a n d e t o t a l e tijdsi n v e s t e r i n g w o r d e n g e m a a k t . Een positief effect v a n e e n o p r o e p s y s t e e m v i a d e h u i s a r t s zal u i t e i n d e l i j k m o e t e n worden afgewogen tegen de inspann i n g e n d i e dit kost. N a a s t d e d e e l n a m e is ook d e kwaliteit v a n d e uitstrijken v a n b e l a n g . Een hoog p e r c e n t a g e k w a l i t a t i e f slechte uitstrijken b e t e k e n t e e n e x t r a b e l a s ting voor d e h u i s a r t s e n o n n o d i g e ong e r u s t h e i d o n d e r d e vrouwen. Het perc e n t a g e n i e t - r e p r e s e n t a t i e v e uitstrijken (geen e n d o c e r v i c a l e cellen) verschilt n o g a l t u s s e n h u i s a r t s e n ; het w e r d in 1985 g e s c h a t op 10%-50%. De g e b r u i k t e m e t h o d e (spatel of cytobrush) lijkt e e n b e l a n g r i j k e rol te spelen.8-1~ Een onderzoek w a a r b i j e e n a a n t a l uitstrijken door d o k t e r s a s s i s t e n t e s w e r d g e m a a k t l a a t zien d a t door a s s i s t e n t e s g e m a a k t e uitstrijken minstens even goed waren als die van d e h u i s a r t s e n . 11 Ook in e e n a a n t a l p r a k t i j k e n in het i n t e r v e n t i e o n d e r z o e k w o r d e n d e uitstrijken door d e a s s i s t e n t e s g e m a a k t . Her p e r c e n t a g e nietr e p r e s e n t a t i e v e uitstrijken zal w o r d e n b e k e k e n zowel met b e t r e k k i n g tot d e g e b r u i k t e m e t h o d e a l s met b e t r e k k i n g tot d e g e n e d i e d e uitstrijk m a a k t . Ook d e b e w a k i n g v a n d e "follow-up" v a n v r o u w e n met p o s i t i e v e cervixuitstrijken is v a n groot b e l a n g voor het slagen van een bevolkingsonderzoek. De v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d voor d e 'folMC nr. 1 5 - 1 2 a p r i l 1991 - 46
low-up' l a g ook in het proefbevolk i n g s o n d e r z o e k al bij d e h u i s a r t s . Tijd e n s het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k b l e e k v a n e e n groot a a n t a l a f w i j k e n d e uitstrijken niet b e k e n d w a t v e r d e r e diag n o s t i e k h a d o p g e l e v e r d . 1213Vooral in g e v a l v a n m a t i g e d y s p l a s i e b l e e k er niet a l t i j d e e n v e r v o l g o n d e r z o e k te w o r d e n verricht. Een a a n t a l d e e l n e m e n d e p r a k t i j k e n heeft zelf e e n b e w a k i n g s s y s t e e m opgezet voor d e 'followup', w a a r i n in v e r s c h i l l e n d e m a t e actier wordt o p g e t r e d e n ; d e effecten v a n deze a a n p a k zullen w o r d e n ge~valueerd. Auteurs
A. C. Kant, B. 7". H. M. Palm, A. C. F~ Makkus en G. P. Vooijs, Instituut Pathologische Anatomie Katholieke Universiteit Nijmegen; W. v.d. Bosch, H. v.d. Hoogen en C. van Weel, Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut.
Literatuur I. Laara E, Day NE, Hakama N. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries: association with organised screening programmes. Lancet 1987; i: 1247-9. 2. Graaf van der Y. Screening for cervical cancer, the Nijmegen Project. Dissertatie Nijmegen. 1987. 3. Weel van C. Mogelijkheden tot anticiperen in de huisartsgeneeskunde. Huisarts en Wetenschap 1975; 18: 4025.
l 1. Grootenhuis AT, Grootenhuis-Vuijk C, Brouwer APW. Wie striikt in de praktijk? Huisarts en Wetenschap 1989; 32: 168-9. 12. Lammes FB. De dreigende teloorgang van de screening op cervix uteri-carcinoom in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 673-4. 13. Lammes FB. Derde bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom in de proefregio's. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 479-80.
4. Meijman F. Twaalf jaar cervixcytologie in drie Arnsterdamse huisartspraktijken. Huisarts en Wetenschap 1984; 27: 372-8. 5. Wee1 van C. Screenen door huisartsea op cervixcarcinoom. Huisarts en Wetenschap 1984; 27: 382-5. 6. Meijman F. Cervixcytologie via een actieve benadering. Huisarts en Wetenschap 1986; 29: 336-8. 7, Bruyn NJM de, Prins A, Bickel BCJ, Cervixscreening in huisartspraktijken. Medisch Contact 1990; 43: 1277-8. 8. Boon ME. De Cytobrush-methode. Huisarts en Wetenschap 1985; 28: 322-4. 9. Vooys GP. Endocervical brush device. The Lancet 8 april 1989: 784. 10. Weyler J, Engels H Gebruik van cervixbrush voor vroegopsporing van haarmoederhalskanker: kwaliteit van het uitstrijkje. Archives Belges de medecine sociale hygiene, medecine du travail et medecine legale 1989; 47 (1-4): 81-4.
Bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker Ondanks een laag opkomstcijfer een hoge beschermingsgraad Recentelijk is e e n d i s c u s s i e o n t s t a a n over het a l d a n niet voortzetten v a n het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k op b a a r m o e d e r h a l s k a n k e r in v e r b a n d met teleurs t e l l e n d e opkomstcijfers. 1Na e e n p r o e f p e r i o d e met e e n c e n t r a a l gecoOrd i n e e r d b e v o l k i n g s o n d e r z o e k in her b e g i n v a n d e j a r e n t a c h t i g is o n l a n g s g e s t a r t met e e n b e v o l k i n g s o n d e r z o e k u i t g e v o e r d door h u i s a r t s e n in s a m e n w e r k i n g met GGD'en. Dit b e v o l k i n g s o n d e r z o e k is o v e r i g e n s niet landelijk, er is g e e n c e n t r a l e f i n a n c i e r i n g s b r o n en er w o r d e n v e r s c h i l l e n d e o r g a n i s a t i e m o d e l l e n g e h a n t e e r d . Wellicht is deze situatie, d i e d r a s t i s c h verschilt v a n het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k op b o r s t k a n k e r , d e o o r z a a k d a t met e n i g e s c e p s i s wordt g e k e k e n n a a r d e e e r s t e resultaten van bet bevolkingsonderzoek op b a a r m o e d e r h a | s k a n k e r : d e org a n i s a t i e wordt ' r o m m e l i g ' g e n o e r n d en met t e l e u r s t e l l i n g w o r d e n d e opkomstcijfers bezien; hier en d a a r wordt zelfs g e s u g g e r e e r d er m a a r m e e te s t o p p e n . M C n r . 1 5 - 1 2 a p r i l 1991 - 46
A. F. I. Bannenberg en H. van Veldhuizen Moet m e n doorgaan m e t het bevolk i n g s o n d e r z o e k op b a a r m o e d e r h a l s k a n k e r of n i e t ? Uit r e s u l t a t e n van b e t d e s b e t r e f f e n d e b e v o l k i n g s o n d e r z o e k in d e regio Delft/Oostland kan worden geconcludeerd, clat dit o n d e r z o e k w e l d e g e lijk n u t t i g is e n t e v e n s dat n a n o p k o m s t c i j f e r s n i e t te v e e l a a n clacht m o e t w o r d e n b e s t e e d . Een b e r i c h t van d e G G D Delft/Oostland. I n m i d d e l s heeft in o p d r a c h t v a n het rninisterie v a n WVC e e n e v a l u a t i e plaatsgevonden, waarvan de resultaten bij het schrijven v a n dit artikel nog niet b e k e n d w a r e n g e m a a k t . In afw a c h t i n g h i e r v a n p r e s e n t e r e n wij d e
e e r s t e r e s u l t a t e n v a n het b e v o l k i n g s onderzoek in d e regio Delft/Oostland, w a a r u i t ons inziens blijkt d a t e e n bev o l k i n g s o n d e r z o e k wel d e g e l i j k nuttig is en t e v e n s d a t a a n opkomstcijfers niet te v e e l a a n d a c h t moet w o r d e n b e s t e e d . Wij e i n d i g e n met e e n a a n t a l c o n c l u s i e s met b e t r e k k i n g tot d e voorwaarden waaronder een bevolkingso n d e r z o e k s u c c e s v o l k a n w o r d e n georganiseerd. OPZET In d e r e g i o Delft/Oostland wordt het bevolkingsonderzoek georganiseerd door d e G G D in s a m e n w e r k i n g met d e h u i s a r t s e n , het l a b o r a t o r i u m SSDZ te Delft, d e stichting SBO, d i e in het bev o l k i n g s o n d e r z o e k in d e p r o e f p e r i o d e tot 1988 heeft uitgevoerd, en d e zorgv e r z e k e r a a r DSW. De G G D co6rdineert het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k e n verzorgt in s a m e n w e r k i n g met d e SBO d e voorlichting en d e e v a l u a t i e , d e huisa r t s e n v o e r e n her b e v o l k i n g s o n d e r 471
zoek uit e n het l a b o r a t o r i u m v e r w e r k t d e uitstrijkjes e n d e u i t s l a g e n . A a n g e zien d e SSDZ r e e d s in d e p r o e f p e r i o d e a a n het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k heeft meegewerkt en bijna alle huisartsen d e uitstrijkjes ook n a a r dit l a b o r a t o rium sturen, b e s c h i k t d e SSDZ over e e n u n i e k e d a t a b a n k , h e t g e e n d e effectiviteit e n effici~ntie v a n het bevolk i n g s o n d e r z o e k in b e l a n g r i j k e m a t e ten g o e d e komt. RESULTATEN O n l a n g s zijn d e r e s u l t a t e n beschikb a a r g e k o m e n v a n het b e v o l k i n g s o n derzoek in 1989, 2 h e t e e r s t e j a a r d a t het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k in n i e u w e opzet voor d e r e g i o Delft/Oostland is uitgev o e r d (tabel). De d o e l g r o e p in d a t j a a r b e s t o n d uit 5.739 v r o u w e n t u s s e n 35 en 54 j a a r d i e b e h o o r d e n tot v a n tevoren b e p a a l d e g e b o o r t e j a r e n . Deze geboortejaren waren dusdanig gekozen d a t in drie j a a r tijd a l l e v r o u w e n v a n 35 tot 54 j a a r z o u d e n w o r d e n uitgenod i g d . O p d e oorspronkelijke doelg r o e p w e r d v e r v o l g e n s nog v66r d e o p r o e p e e n s e l e c t i e u i t g e v o e r d door d e SSDZ o p g r o n d v a n e e r d e r verkreg e n g e g e v e n s , zodat v r o u w e n d i e korter d a n t w e e ~ n h a l f j a a r g e l e d e n e e n uitstrijkje h a d d e n l a t e n m a k e n of bij w i e d e b a a r m o e d e r g e h e e l w a s verw i j d e r d niet b e h o e f d e n te w o r d e n opg e r o e p e n . D a a r d o o r w e r d e n 1.965 v r o u w e n niet o p g e r o e p e n - e e n grote b e s p a r i n g in o p r o e p k o s t e n , consulte n uitstrijkkosten en o n n o d i g e onger u s t h e i d bij d e v r o u w e n bij w i e d e b a a r m o e d e r w a s v e r w i j d e r d . In t o t a a l w e r d e n v e r s p r e i d over 1989 3.774 opr o e p e n verstuurd, r e s u l t e r e n d in 1.917 c o n s u l t e n voor het m a k e n v a n e e n uitstrijkje bij d e h u i s a r t s . Van 372 vrouw e n w e r d n i e u w e i n f o r m a t i e verkreg e n over e e r d e r g e m a a k t e uitstrijkjes en v a n 586 v r o u w e n over r e e d s verwij-
d e r d e b a a r m o e d e r s ; 919 v r o u w e n reag e e r d e n niet of g a v e n g e e n d u i d e l i j k e r e d e n om niet d e e l te n e m e n (nonrespons). O p g r o n d v a n deze r e s u l t a t e n v i n d e n wij e e n opkomstcijfer v a n 33%, hetg e e n v o l g e n s s o m m i g e n a l s 'teleurs t e l l e n d ' zou m o e t e n w o r d e n b e t i t e l d . Een n a d e r e b e s c h o u w i n g v a n d e cijfers leert echter d a t dit g e e n s z i n s het g e v a l is. Immers, v a n d e t o t a l e doelg r o e p v a n 5.739 v r o u w e n g e v e n 2.059 v r o u w e n a a n korter d a n t w e e ~ n h a l f j a a r g e l e d e n e e n uitstrijkje te h e b b e n l a t e n m a k e n en 844 v r o u w e n in verb a n d met v e r w i j d e r i n g v a n d e b a a r m o e d e r niet m e e r tot d e r i s i c o g r o e p te behoren. In d e h u i d i g e opzet v a n het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k zijn d e r h a l v e 4.820 v a n d e 5.739 v r o u w e n op d e e e n of a n d e r e wijze ' b e s c h e r m d ' t e g e n b a a r m o e d e r h a l s k a n k e r ; dit g e g e v e n wordt ook wel d e b e s c h e r m i n g s g r a a d v a n het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k genoemd, in onze r e g i o ruim 84%. De p a r a d o x a l e s i t u a t i e doet zich d e r h a l ve voor d a t e e n l a a g opkomstcijfer leidt tot e e n h o g e b e s c h e r m i n g s g r a a d , toch het u i t e i n d e l i j k e d o e l v a n het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k . Uit d e b e s c h i k b a r e g e g e v e n s k u n n e n echter nog m e e r c o n c l u s i e s w o r d e n getrokken. Zo blijkt d a t m a a r liefst 36% v a n d e v r o u w e n uit d e d o e l g r o e p b u i t e n het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k om r e g e l m a t i g e e n uitstrijkje l a a t m a k e n door h u i s a r t s en/of s p e c i a l i s t . Blijkb a a r heeft het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k e e n a a n v u l l e n d e functie. O v e r i g e n s is d i e a a n v u l l e n d e functie b e p a a l d niet o n b e l a n g r i j k : 33% v a n d e v r o u w e n uit d e d o e l g r o e p l a a t niet r o u t i n e m a t i g e e n uitstrijkje m a k e n , m a a r wordt d a a r t o e a a n g e z e t door het bevolk i n g s o n d e r z o e k - ons inziens r e e d s e e n v o l d o e n d e b e w i j s voor d e noodzaak van een bevolkingsonderzoek. Tenslotte blijkt d a t w e v a n 16% v a n d e
Tabel. Oproep- en opkomstcijfers bevalkingsonderzoek baarmoederhalskanker in de regio Delft/Oosfland (1989). selectie v ~ r oproep
%
d o e l g r o e p ........................................................
5.739
100%
e e r d e r u i t g e s t r e k e n .......................................... b a a r m o e d e r v e r w i j d e r d ..................................... o n b e k e n d ........................................................
1.667 278
29% 5%
o p g e r o e p e n ..................................................... opkomst ..........................................................
3.774
66%
472
selectie n a oproep
%
tolaal
%
5.739
100%
372 566 919
6% 10% 16%
2.059 844 919
36% 15% 16%
1.917
33%
1.917
33%
d o e l g r o e p , d e non-respons, (nog) niets weten. O p dit m o m e n t vindt n a d e r onderzoek p l a a t s n a a r d e z e g r o e p vrouwen die besluit ondanks de oproep niet d e e l te n e m e n a a n het bevolkingsonderzoek. Mogelijk d a t e e n ged e e l t e v a n d e z e v r o u w e n toch e e n uitstrijkje l a a t m a k e n b u i t e n her bevolk i n g s o n d e r z o e k om, m a a r d a t dit niet a l s z o d a n i g bij ons b e k e n d wordt. Feit is d a t deze g r o e p v r o u w e n e e n b e l a n g rijke d o e l g r o e p is voor d e door d e G G D uit te voeren voorlichting. CONCLUSIES T e r u g k i j k e n d op h e t b e v o l k i n g s o n d e r zoek k a n e e n a a n t a l c o n c l u s i e s word e n g e t r o k k e n ten a a n z i e n v a n d e org a n i s a t i e en d e effecten v a n het bev o l k i n g s o n d e r z o e k op b a a r m o e d e r halskanker. In d e e e r s t e p l a a t s is g e b l e k e n , d a t d e m o g e l i j k h e i d te b e s c h i k k e n over e e n d a t a b a n k met g e g e v e n s over e e r d e r g e m a a k t e uitstrijkjes e n b a a r m o e d e r v e r w i j d e r i n g e n leidt tot e e n a a n zienlijke b e s p a r i n g v a n o p r o e p k o s ten, consult- e n uitstrijkkosten. Immers, ook vrouwen, d i e korter d a n t w e e ~ n h a l f j a a r g e l e d e n e e n uitstrijkje h e b b e n l a t e n m a k e n , w o r d e n niet u i t g e n o d i g d in d e door ons g e k o z e n opzet. D a a r b i j g a a t het om m a a r liefst 1.687 b e s p a a r d e o p r o e p e n , c o n s u l t e n e n uitstrijkjes, 29% v a n d e t o t a l e doelgroep. In d e t w e e d e p l a a t s k o m e n wij tot d e paradoxale bevinding dat een laag opkomstcijfer, 33%, g e p a a r d g a a t met e e n h o g e b e s c h e r m i n g s g r a a d : 84% v a n d e d o e l g r o e p . De b e s c h e r m i n g s g r a a d is d e u i t e i n d e l i j k e effectparam e t e r voor het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k . Het in d e regio Delft/Oostland uitgev o e r d e b e v o l k i n g s o n d e r z o e k k a n derh a l v e zeker a l s s u c c e s v o l w o r d e n a a n gemerkt. Onze a n a l y s e l a a t zien, d a t opkomstcijfers in feite n i e t s z e g g e n d zijn. Ze w o r d e n in g r o t e m a t e b e i n v l o e d door v o o r s e l e c t i e e n door d e mate w a a r i n b u i t e n d e o p r o e p e n om uitstrijkjes w o r d e n g e m a a k t . Het ligt d u s voor d e h a n d opkomstcijfers a l s effectp a r a m e t e r s voor b e v o l k i n g s o n d e r z o e ken uit te b a r m e n e n hiervoor d e effectparameter 'beschermingsgraad' te h a n t e r e n . Ten d e r d e blijkt uit d e a n a l y s e d a t het bevolkingsonderzoek een belangrijke a a n v u l l e n d e functie heeft ten a a n z i e n v a n d e praktijk v a n het m a k e n v a n uitstrijkjes door h u i s a r t s e n en s p e c i a MCnr. 15-12 april 1991-48
listen. O n d a n k s de a a n z i e n l i j k e omv a n g v a n her m a k e n v a n uitstrijkjes b u i t e n het bevolkingsonderzoek om: 36% v a n de doelgroep, blijkt die a a n v u l l e n d e functie v a n het bevolkingsonderzoek toch e s s e n t i e e l te zijn, a a n gezien 33% v a n de doelgroep daardoor a l s n o g b e w o g e n wordt e e n uitstrijkje te l a t e n m a k e n . Zonder het bevolkingsonderzoek zou de bescherm i n g s g r a a d d e r h a l v e g e e n 84% bed r a g e n , m a a r slechts 51%. Onze verw a c h t i n g is overigens dat het bevolkingsonderzoek geleidelijk a a n zal l e i d e n tot e e n v e r m i n d e r i n g v a n de uit strijkjes b u i t e n her b e v o l k i n g s o n derzoek om, a a n g e z i e n de b e k e n d heid met het b e v o l k i n g s o n d e r z o e k v r o u w e n er op termijn mogelijk v a n zal w e e r h o u d e n op e i g e n verzoek e e n uitstrijkje te l a t e n m a k e n . TOT SLOT Op g r o n d v a n de e r v a r i n g e n in onze regio zijn wij v a n m e n i n g , dat het be-
volkingsonderzoek op b a a r m o e d e r h a l s k a n k e r zeker moet d o o r g a a n . In e e n goede s a m e n w e r k i n g t u s s e n GGD, h u i s a r t s e n , l a b o r a t o r i u m e n zorgverzekeraar k a n het bevolkingsonderzoek op e e n effectieve e n effici~nte wijze worden uitgevoerd zonder o n n o d i g e o p r o e p e n te h o e v e n versturen, waarbij e e n b e s c h e r m i n g s g r a a d v a n ruim b o v e n de 80% tot de m o g e l i j k h e d e n behoort. Voorwaarde is wel dat e e n a d e q u a t e f i n a n c i e r i n g wordt g e v o n d e n voor de kosten v a n het oproepsysteem, de c o n s u l t e n e n de uitstrijkjes, a a n g e z i e n veel particulier verzekerden l a a t s t g e n o e m d e kosten v a a k zelf m o e t e n b e t a l e n . Wellicht dat e e n b e l a n g r i j k deel v a n de n o n - r e s p o n s moet worden g e w e t e n a a n deze l a a t s t e o m s t a n d i g h e i d . D a a r n a a s t zullen de m o g e l i i k h e d e n over d a t a b a n k e n bij l a b o r a t o r i a te beschikken, zoals in onze regio 5ij uitzondering mogelijk is, in b e l a n g r i j k e m a t e k u n n e n b i j d r a g e n a a n het voork o m e n v a n o n n o d i g e oproepen.
Literatuur h Boon ME, Beck S. Door huisartsen uitgevoerd bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom. Medisch Contact t99h 46: 23-5. 2. Evaluatie van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, oproepjaren 1988 en 1989. GGD Delft/ Oostland, 1990.
Met dank aan de huisartsen in de regio Delft/Oostland en de medewerkers van de GGD, de SBO en de SSDZ en de zorgverzekeraar DSW die het bevolkingsonderzoek mogelijk hebSen gemaakt.
The British Connection
De laatste crisis Het is w o e n s d a g 28 n o v e m b e r 1990, e e n kille, mistige dag. D e n m a r k Hill, de weg w a a r a a n Kings College Hospital ligt, is voor het d o o r g a a n d e verkeer afgesloten: het z i e k e n h u i s ligt a a n de route die Margaret Thatcher s i n d s h a a r o n t s l a g n e e m t als ze op huis a a n gaat. Alleen a m b u l a n c e s rijd e n er - als altijd - af e n a a n . Kings College Hospital is e e n b e k e n d univ e r s i t e i t s z i e k e n h u i s e n biedt o n d e r a n d e r e o n d e r d a k a a n de v e r m a a r d e 'lever-unit' v a n Dr. Roger Williams. De EHBO hier is de drukste v a n Londen, w a n t het z i e k e n h u i s ligt vlakbij het b e r u c h t e East End. S i n d s 1988 is het dak g e r e p a r e e r d e n h e b b e n de m u r e n e e n a n d e r verfje gekregen. 'Kings' moet tot april 1992 acht e n e e n half miljoen pond v a n zijn jaarlijkse b u d g e t opzij zetten om zijn s c h u l d e n te k u n n e n b e t a l e n ; het heeft hiervoor e e n jaar l a n g e r respijt g e k r e g e n d a n alle a n d e r e ziekenhuizen. MC nr. 15- 12april 1991- 46
Drs. L. W. F. Hooftman Een financi~le crisis b i n n e n de National Health Service (NHS) is er de oorzaak van dat veel ziekenh uizen beclden h e b b e n afgestoten. Op die m a n i e r k o n d e n ze v66r 1 april voor een sluitende boekhoud i n g zorgen; die d a g zijn de hervormingen b i n n e n de NHS in werk i n g getreden. Londen, woon- en werkplaats van Drs. L. W. F. Hooftman, lijkt regelrecht op een r a m p af te gaan.
A n d e r s z i n s is er niets verbeterd. Rond het m i d d a g u u r l i g g e n er al zes pati~nten op trolleys te w a c h t e n totdat er e e n b e d voor h e n is g e v o n d e n op e e n v a n de a f d e l i n g e n ; onder h e n e e n 82-
jarige m a n met v e r s c h i j n s e l e n v a n een cerebrovasculair accident en een 71-jarige d a m e met e e n fractuur v a n de femurnek. Een der Eerste Hulp-arts e n vertelt, dat e n k e l e w e k e n tevoren e e n b e j a a r d e d a m e met e e n g e b r o k e n h e u p in totaa124 uur op de a f d e l i n g h a d g e l e g e n voordat zij op de zaal terecht kon. 'Kings' heeft zojuist 120 b e d d e n moeten i n l e v e r e n w a a r d o o r e e n onaccept a b e l e situatie is o n t s t a a n . A n d e r e z i e k e n h u i z e n zijn n a u w e l i j k s beter af. H a m m e r s m i t h Hospital in West Lond e n is e e n derde- e n vierdelijnscentrum. In die h o e d a n i g h e i d tracht m e n er e e n zeker a a n t a l b e d d e n vrij te houd e n voor a c u t e doorverwijzingen. Dit geeft meer d a n e e n s a a n l e i d i n g tot a a n v a r i n g e n t u s s e n het p e r s o n e e l op de Eerste Hulp e n dat op de a n d e r e a f d e l i n g e n . In Londen zorgt de Emerg e n c y Bed Service (EBS) voor de verdeling v a n p a t i ~ n t e n met a c u t e o p n a m e 473
v e r e i s e n d e a a n d o e n i n g e n over d e s c h a a r s e l e g e b e d d e n . De EBS k a n het z i e k e n h u i s d w i n g e n e e n p a t i e n t op te n e m e n . Als d i e n s t d o e n d e a r t s voor c h i r u r g i e h e b ik m e e r m a l e n met dit instituut in d e clinch g e l e g e n . Huisa r t s e n z e n d e n p a t i ~ n t e n zonder overl e g n a a r d e Eerste Hulp, w a a r d o o r zij e e n m o g e l i j k e d i s c u s s i e met d e d i e n s t d o e n d e a r t s e n omzeilen. Men houdt het hart v a s t voor het g e v a l e e n g r i e p e p i d e m i e Londen zou treffen. Een e p i d e m i e v a n w e l k e a a r d d a n ook zal te v e e l zijn voor d e zeer afges l a n k t e c a p a c i t e i t v a n deze v i t a l e d i e n s t v e r l e n i n g . Met d e in deze s t a d nog v e e l a l a l l e e n w o n e n d e b e j a a r d e m e n s e n (met k o l e n k a c h e l ) en d e grote hoeveelheid daklozen kan een erg s t r e n g e w i n t e r e e n i d e n t i e k effect hebben. DAGBEHANDELING? In het H a m m e r s m i t h heeft m e n het a a n t a l e l e c t i e v e o p e r a t i e s d i e voor d e k o m e n d e vier m a a n d e n w a r e n gep l a n d , g e h a l v e e r d . In e n k e l e a n d e r e ziekenhuizen, ook b u i t e n Londen, w o r d e n g e d u r e n d e ~en of m e e r m a a n d e n in her g e h e e l g e e n r o u t i n e - o p e r a ties m e e r uitgevoerd. Pati~nten d i e op d e wachtlijst s t a a n voor b i j v o o r b e e l d p r o s t a a t o p e r a t i e s (TURP), cholecystectomie~n e n h e u p a r t r o p l a s t i e k e n , g a a n e e n onzekere tijd tegemoet. Zoveel mogelijk tracht m e n g e b r u i k te m a k e n v a n d e d a g b e h a n d e l i n g voor k l e i n e r e i n g r e p e n . Een n a a r Amerik a a n s v o o r b e e l d u i t g e v o e r d experiment met h e m o r r o i d e c t o m i e ~ n in d a g b e h a n d e l i n g l i e p in onze k l i n i e k uit op e e n w a r e m i s l u k k i n g door e e n (te) hoge heropnamefrequentie: de huisartsen, d i e h i e r o p niet w a r e n v o o r b e r e i d k o n d e n of w i l d e n d e n o o d z a k e l i j k e opv a n g niet verzorgen; pijn en o b s t i p a t i e b l e k e n d e grootste b e l e t s e l s . In t e g e n s t e l l i n g h i e r m e e blijkt d e e n d o m e t r i umresectie als (eendags)behandeling voor m e n o r r a g i e ~ n e e n g o e d a l t e m a tief voor d e k l a s s i e k e u t e r u s - e x t i r p a tie. E e n d a g s b e h a n d e l i n g is relatief g o e d k o o p en heeft d a a r o m ook nerg e n s te lijden o n d e r d e n i e u w e bezuinigingen. RADICAAL SANEREN De s c h u l d e n v a n d e N a t i o n a l H e a l t h Service b e d r a g e n in totaa170 miljoen p o n d en zijn het g e v o l g v a n het verrichten v a n te v e e l b e h a n d e l i n g e n . 474
N o r m a a l g e s p r o k e n stelt m e n d e betaling v a n s c h u l d e i s e r s uit tot het e i n d e v a n het financi~le jaar. In a p r i l 1991 m o e t e n a l l e d i s t r i c t e n e c h t e r met e e n s c h o n e lei b e g i n n e n , a a n g e z i e n d a n d e h e r v o r m i n g e n in w e r k i n g treden. Als e n i g e m a n i e r om v a n dit tekort af te k o m e n z a g m e n d e r a d i c a l e . Het verschil met d e crisis in 1987 (toen er 3.500 b e d d e n w e r d e n opgeofferd) is, d a t e r nu g e e n g e l d e l i j k e injectie v a n 100 miljoen p o n d wacht. In 1990 heeft m e n a l d u s 4.500 b e d d e n i n g e l e v e r d en d e g e v o l g e n zijn p a l p a b e l . Wachtlijsten voor c h i r u r g i s c h e i n g r e p e n d i e m e n in b e p a a l d e regio's met veel m o e i t e en overwerk e n i g s z i n s h a d weten w e g te w e r k e n zullen tot e e n rec o r d h o o g t e stijgen. De teller s t a a t op 959.000 en in 1991 zal hij wel over d e 1 miljoen h e e n g a a n - e e n s c h a n d a l i g hoog a a n t a l . A l l e e n a a n r e g e r i n g s z i j d e zijn d e verw a c h t i n g e n met b e t r e k k i n g tot d e real i s e r i n g v a n d e White Paper(regeringsnota) d a t d e b l a u w d r u k v a n d e hervorming van de National Health Service omvat, hoog g e s p a n n e n . Volg e n s d e British M e d i c a l Association, z u s t e r o r g a n i s a t i e v a n onze KNMG, k a n d e m e d i s c h e p r a k t i j k v o e r i n g niet zuiniger: het w a r e p r o b l e e m is e e n g e b r e k a a n financi~le a r m s l a g . De n i e u w e p l a n n e n , d i e op tafel k w a m e n n a d e crisis in 1987 en d u s indirect met d e h u i d i g e m o e i l i j k h e d e n in v e r b a n d s t a a n , zijn b e t e r t h e o r e t i s c h uitgewerkt d a n p r a k t i s c h getoetst. De e s s e n t i e v a n d e v e r a n d e r i n g e n is, d a t d e concurrentie t u s s e n ziekenhuizen e n h u i s a r t s e n zal terugkomen. Ziekenhuizen, d i e ertoe b e s l u i t e n ond e r e i g e n v l a g te varen, zullen p e r doorverwijzing en p e r i n g r e e p w o r d e n beloond. De k l i n i e k e n met d e h o o g s t e effici~ntie zullen a l d u s a a n het l a n g ste e i n d trekken. Dit is het p r i n c i p e v a n d e i n t e r n e markt. Vooralsnog lijkt het erop, d a t d e c o m p e t i t i e a l l e e n zal d r a a i e n om d e t o e k e n n i n g v a n het zeer g e l i m i t e e r d e b u d g e t . De n i e u w e o r g a n i s a t i e s t r u c t u u r is op slechts k l e i n e s c h a a l uitgetest. Dit gaf w e i n i g r e d e n tot juichen. De invester i n g s k o s t e n w o r d e n g e s c h a t op 5 miljard pond. M a a r d e r e g e r i n g heeft h a a s t met h a a r p l a n n e n en heeft a d viezen v a n d e k a n t v a n d e p r o f e s s i e om deze structuurwijzigingen in &~n of m e e r d i s t r i c t e n te l a t e n p r o e f d r a a i en in d e w i n d g e s l a g e n . Niet a l l e e n d e g e z o n d h e i d s z o r g heeft door j a r e n v a n ' T h a t c h e r i s m ' averij op-
g e l o p e n . De kloof t u s s e n a r m en rijk is in E n g e l a n d groter d a n w a a r ook in West-Europa. De l a a g s t e i n k o m e n s g r o e p is t u s s e n 1979 en 1988 met 6% in besteedbaar inkomen achteruitgeg a a n . Ervan u i t g a a n d e d a t e e n slechte g e z o n d h e i d s t o e s t a n d en a r m o e d e h a n d in h a n d g a a n , zal e e n met e e n e c o n o m i s c h e r e c e s s i e k a m p e n d Engeland de komende jaren geen steken m o g e n l a t e n v a l l e n op het g e b i e d v a n de gezondheidszorg. ORDE OP ZAKEN De n i e u w e p r e m i e r heeft ook in kring e n v a n d e N a t i o n a l Health Service e n i g e h o o p g e b r a c h t . Volgens v e l e n zal er echter w e i n i g v e r a n d e r e n : dezelfde p a t h o l o g i e in e e n a n d e r e verp a k k i n g . De E n g e l s e g e z o n d h e i d s z o r g g a a t w e d e r o m e e n 'winter of discontent' t e g e m o e t . De s i t u a t i e zal h o g gec o m p l i c e e r d e r worden, a l s d e a l j a r e n voor b e t e r e w e r k t i j d e n s t r i j d e n d e artsa s s i s t e n t e n m e t t e r d a a d b e s l u i t e n in s t a k i n g te g a a n . A a n g e z i e n er g e e n direct uitzicht is op v e r b e t e r i n g en het a a n t a l jonge a r t s e n d a t deze a c t i e steunt a l l e e n m a a r toeneemt, w o r d e n p r o b l e e m v o l l e tijden v e r w a c h t . Arts e n en p a t i ~ n t e n h e b b e n e l k a a r gev o n d e n in het verzet t e g e n d e overheid. Het is in n i e m a n d s b e l a n g d a t e r e e n kloof o n t s t a a t t u s s e n p a t i ~ n t e n en a r t s e n a a n d e e n e zijde e n d e r e g e r i n g a a n d e a n d e r e . Voordat d e E n g e l s e o v e r h e i d n a a r h a a r b u r e n k a n kijken, moet zij o r d e op z a k e n s t e l l e n in e i g e n huis. Dit is d e l a a t s t e crisis in d e N a t i o n a l H e a l t h Service. Uit d e a s zal e e n o p s e m i - c o m m e r c i ~ l e leest g e s c h o e i d e g e z o n d h e i d s d i e n s t herrijzen.
MC nr. 15- 12 april 1991- 46
Arts en recht
'Continuing story' van het beroepsgeheim: verzekeringsgeneeskundige Uitspraken Centraal Medisch Tuchtcollege 18 oktober 1990 De e n e u i t s p r a a k (I) b e t r e f t e e n k l a c h t tegen het zonder toestemming van klager geven van uitgebreide inhoudelijke medische informatie door een verzekeringsgeneeskundige aan de w e r k g e v e r t e n b e h o e v e v a n e e n onts l a g p r o c e d u r e . Het C e n t r a a l M e d i s c h T u c h t c o l l e g e (CMT) o v e r w e e g t , d a t ook e e n v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e v e r p l i c h t is tot g e h e i m h o u d i n g v a n h e t g e e n h e m b e r o e p s h a l v e b e k e n d is geworden, met dien verstande echter dat de verzekeringsgeneeskundige ter u i t v o e r i n g v a n e e n h e m g e g e v e n o p d r a c h t a a n zijn o p d r a c h t g e v e r d e r e s u l t a t e n v a n zijn o n d e r z o e k m a g m e d e d e l e n . Dit is v a s t e j u r i s p r u d e n t i e v a n h e t CMT; h e t b e r o e p s g e h e i m geldt veer alle artsen, ongeacht hun r e l a t i e tot o p d r a c h t g e v e r s , w e r k g e vers en dergelijken. De a n d e r e u i t s p r a a k (II) g a a t e v e n e e n s o v e r her b e r o e p s g e h e i m v a n e e n v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e , m a a r is complexer van aard. Een client van h e t ABP b e k l a a g t zich e r o v e r d a t d e m e d i s c h e a f d e l i n g v a n h e t ABP z o n d e r zijn t o e s t e m m i n g a a n d e j u r i d i s c h e afd e l i n g v a n h e t ABP m e d i s c h e i n f o r m a tie h e e f t g e g e v e n t e n b e h o e v e v a n e e n p r o c e d u r e d i e hij bij h e t A m b t e n a r e n g e r e c h t h a d a a n g e s p a n n e n . Er b l e e k e e n i n t e r n d i e n s t v o o r s c h r i f t te b e s t a a n w a a r d o o r h e t zenclen v a n h e t m e d i s c h d o s s i e r a a n d e j u r i d i s c h e afd e l i n g zelfs e e n a u t o m a t i s m e w a s . De a a n g e k l a a g d e arts, t i j d e n s d e l o p e n de procedure hoofd medische dienst g e w o r d e n , h e e f t d e z e p r o c e d u r e inmiddels gewijzigd door hieraan een t o e t s i n g op r e l e v a n t i e v e e r d e p r o c e d u r e d o o r d e m e d i s c h e d i e n s t te l a t e n v o o r a f g a a n . Dit a c h t t e h e t t u c h t c o t l e g e v o l d o e n d e . V e e r het a a n d e juridische afdeling van dezelfde organisatie c.q. a a n d e r e c h t e r o v e r l e g g e n v a n medische veer de betreffende proced u r e r e l e v a n t e s t u k k e n is n i e t a p a r t t o e s t e m m i n g v a n k l a g e r n o d i g . Hierveer bestaat immers een wettelijke basis, aangezien de Ambtenarenwet h e t ABP in e e n p r o c e d u r e v e r p l i c h t d e MC nr. 15-12 april 1991 - 46
'tot d e z a a k b e t r e k k e l i j k e s t u k k e n ' in te z e n d e n . Het b e t r e f t h i e r e e n op d e w e t g e b a s e e r d e u i t z o n d e r i n g o p h e t beroepsgeheim. D e z e u i t s p r a a k is v a n b e l a n g v e e r vele a r t s e n d i e w e r k z a a m zijn in o r g a n i s a t i e s d i e u i t v o e r i n g g e v e n a a n (semi-)overheidstaken, zoals de sociale v e r z e k e r i n g s w e t g e v i n g . In h e t a l g e rneen worden daaruit voortvloeiende g e r e c h t e l i j k e p r o c e d u r e s d o o r of ond e r v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d v a n e e n j uridische afdeling van die organisatie g e v o e r d . D e z e a f d e l i n g m e e t d a n ook over relevante (medische) informatie k u n n e n b e s c h i k k e n . In d e e e r s t e p l a a t s zou het a a n b e v e l i n g v e r d i e n e n - veer zover dat niet reeds gebeurt c l i ~ n t e n r e e d s v o o r a f op d e z e g a n g v a n z a k e n te w i j z e n e n h e n te l a t e n instemmen met informatieverstrekking binnen de organisatie, veer zever r e l e v a n t . V e r d e r zou her g e w e n s t zijn i n d i e n er d u i d e l i j k e r i c h t l i j n e n z o u d e n k o m e n v e e r w a t betreft d e c o n s e q u e n t i e s v a n het a a n s p a n n e n v a n e e n g e r e c h t e l i j k e p r o c e d u r e v e e r d e (medische) i n f o r m a t i e v e r s t r e k k i n g . A1 eerd e r c o n s t a t e e r d e n wij, d a t o v e r d e v r a a g of d a a r v o o r a p a r t t o e s t e m m i n g aan klager meet worden gevraagd verwarring bestaat. Veiligheidshalve zou d a a r v o o r bij g e b r e k e v a n e e n algemene regeling nu steeds toestemruing m o e t e n w o r d e n g e v r a a g d . Dr. C. S p r e e u w e n b e r g Mr. W. R. K a s t e l e i n
Het Centraal Medisch Tuchtcollege heeft her navolgende overwogen en beslist op het door A, verzekeringsgeneeskundige, wonende te E, nader te noemen: de arts, ingestelde hoger beroep van de beslissing van het Medisch Tuchtcollege te F van 5 september 1988, waarbij hem op de klacht van B, wonende te F, nader te noemen: klager, de maatregel van waarschuwing is opgelegd.
1. Her Centraal Medisch Tuchtcollege heeft kennis genomen van de stukken van eerste aanleg, waaronder bet proces-verbaal van de zitting in eerste a a n l e g en de beslissing waarvan beroep, alsmede van her beroepschrift d.d. 11 november 1988 en de brief van n a t e noemen raadsman van klager d.d. 3 januari 1989. 2. De zaak is in hoger beroep behandeld ter terechtzitting van het Centraal College van 17 mei 1990. Aldaar zijn gehoord de arts, bijgestaan door Mr. C, advocaat te F, en klager, bijgestaan door Mr. D, advocaat te F. 3. Het hoger beroep is tijdig ingesteld. 4. Het college in eerste aanleg is veer zijn beoordeling van de klacht uitgegaan van de volgende feiten en omstandigheden: Klager, geboren op 3 november 1932, is in 1954 in dienst getreden bij G. Op 30 mei 1984 is klager bij dat bedrijf in een nieuwe functie tewerkgesteld. Nadat hij zich op m a a n d a g 4 juni 1984 ziek had gemeld, is klager op woensdag 6 juni 1984 door verweerder onderzocht, teneinde ten behoeve van de bedrijfsvereniging door de toepassing van de Ziektewet te beoordelen of klager al dan niet arbeidsongeschikt was. Verweerder was teen als verzekeringsgeneeskundige in dienstbetrekking werkzaam bij G, welk bedrijf de bevoegdheid heeft onder toezicht van her Gemeenschappelijk Administratiekantoor zelf de Ziektewet uit te voeren. Verweerder heeft klager niet arbeidsongeschikt geacht. G heeft klager gesommeerd zijn werk te hervatten. Teen deze aan de sommatie niet voldeed, is hij veer enige dagen geschorst en vervolgens na een herhaalde schorsing met waarschuwing op 18 juni 1984, teen hij in weerwil van een sommatie het werk op die dag te hervatten, niet was komen opdagen, op staande veer ontslagen. Klager heeft daarop bij de kantonrechter te F tegen G een procedure aangespannen, strekkende tot nietigverklaring van her ontslag en doorbetaling van loon. In die procedure heeft klager bij repliek een aan zijn raadsman gericht schrijven overgelegd van zijn huisarts d.d. 30 oktober 1984, luidende als volgt: 'Geachte Heer, "U verzocht mij mijn oordeel te geven over de gezondheidstoestand van bovengenoemde patient in de periode van 4 juni t/m 18 juni 1984, waarbij met name mijn al dan niet uitgesproken mening over zijn ar475
~ 9169
beids(on)geschiktheid van b e l a n g zou zijn. 'Ik fungeer vanaf 1978 als huisarts van de heer B e n zijn gezin. 'In g e n o e m d e periode zag ik hem op 4, 7 en 18 juni op mijn spreekuur, terwijl er bovendien e n i g e telefonische kontakten en korte gesprekken plaatsvonden, die ik niet heb geregistreerd. 'Op 4 juni w a s er volgens mij zeker sprake van een heftig geagiteerd s u r m e n a g e syndroom ('overspannenheid'), waarbij, zoals vaker in het verleden, e e n verergering van lichamelijke klachten bestond. 'Het betreft vooral rugklachten en klachten voortkomend uit irritatie van de slokdarm. 'Ik ben van oordeel d a t e r op 4 juni en de d a a r o p volgende d a g e n ongetwijfeld sprake w a s van ongeschiktheid tot het regelmatig verrichten van werkzaamheden. 'De agitatie en de lichamelijke bezwaren ziin mijns inziens alleen maar versterkt in de periode t/m 18 juni. Blijkens de gegevens die patient mij verstrekte is er, veer zover ik deze zaken vanuit mijn positie kan beoordelen, bij de diverse instanties van de zijde van het bedrijf tenminste sprake g e w e e s t van tegenstrijdige adviezen en opdrachten. Tenminste is dat in de beleving van de patient zo geweest, en het staat veer mij vast dat aldus de geestelijke en lichamelijke s p a n n i n g alleen maar groter ken worden. 'In mijn kontakten met hem heb ik hem overigens enerzijds wel a a n g e m o e d i g d om tenminste een poging te g a a n doen zijn nieuwe w e r k z a a m h e d e n te verrichten, maar anderzijds heb ik zijn e i g e n twijfel of dat wel mogelijk zou zijn serieus g e n o m e n en hem verzocht om snel met mij kontakt op te n e m e n bij mislukking van een dergelijke poging. Dat laatste g e s c h i e d d e d a n ook. 'Gaarne ben ik bereid deze verklaring, n a overleg met patient, n a d e r te adstrueren.' Een functionaris van G heeft dit schrijven voorgelegd a a n verweerder en g e v r a a g d wat deze d a a r v a n vend. Verweerder heeft teen e e n verklaring opgesteld, die door G in de kantongerechtsprocedure bij conclusie van dupliek, g e n o m e n ter rolle van 28 februari 1985, is overgelegd. Deze verklaring luidt als volgt: 'Sinds 28-11-'82 ben ik bij G in dienst in de funktie van verzekeringsgeneeskundige. 'Allereerst merk ik op dat ik w e l i s w a a r bij G in dienst ben, doch dat ik mi]n werk geheel onafhankelijk van G verricht. Daare n t e g e n verricht ik mijn werk onder verantwoordelijkheid van de Bedrijfsvereniging. Op 06.06.1984 heb ik de heer B, die zich i n g a a n d e 04.06.1984 ziek h a d gemeld, gecontroleerd. 'Normaliter viel de heer Bonder de verzeker i n g s g e n e e s k u n d i g e H, doch die w a s op dat moment op vakantie. 'Uiteraard h e b ik, voordat ik de heer B o p mijn spreekuur kreeg, diens medisch dossier doorgenomen, De heer B deelde m e d e dat hij o v e r s p a n n e n w a s e n voorts dat hij bezwaar h a d tegen de ruimte in bet medisch archief, w a a r hij moest werken. 476
9169
'Ik heb hem m e d e g e d e e l d dat ik mij niet ken voorstellen dat hij n a een dag 89 werk reeds o v e r s p a n n e n was. Op 30.05.1984 had de heer B namelijk veer het eerst in de betreffende ruimte gewerkt. 'Ik heb de heer B de ruimte, waarin hij moest werken, laten beschrijven. In die beschrijving zag ik g e e n a a n l e i d i n g om tot het oordeel te kemen dat bet werk veer hem niet geschikt was. Met n a m e bleek uit bet medisch dossier van de heer B niets over een eventuele klaustrofobie. De heer B beriep zich erop dat zijn huisarts, de heer I, zijn oordeel, dat hij o v e r s p a n n e n was, zou onderschrijven. 'Omdat er veer mij echter g e e n spoor van twijiel over de arbeidsongeschiktheid van de heer B was, heb ik hem m e d e g e d e e l d dat, indien zijn huisarts werkelijk zou menen dat hij arbeidsongeschikt was, deze d a n maar met mij kontakt moest opnemen. Ik zag g e e n aanleiding om zelf met de huisarts kontakt op te nemen. 'De huisarts heeft met mij echter g e e n kontakt opgenomen. 'Het gesprek op 06.06.1984 eindigde erin dat ik a a n de heer B duidelijk heb medegedeel dat ik deze niet arbeidsongeschikt achtte en dat hij dus weer a a n het werk moest. 'Op 06.06.1984 heb ik nog kontakt g e h a d met de bedrijfsarts J. Deze w a s het met mijn visie volledig eens. Ook heb ik na diens terugkomst van vakantie nog d e zaak besproken met de verzekeringsgeneeskundige H. Ook deze w a s het met de niet-arbeidsongeschiktheidsverklaring volledig eens'. Nu g e e n van beide partijen deze toedracht in hoger beroep heeft bestreden, zal ook het Centraal College hiervan uitgaan. 5. Omtrent de klacht die, verkort weergegeven, inhoudt dat de arts door de hiervoor onder 4 w e e r g e g e v e n verklaring zijn geheimhoudingsplicht heeft geschonden, heeft het college in eerste aanleg, veer zover van belang, het volgende overwogen: Verweerder heeft aangevoerd, dat, a n d e r s d a n door klager in de toelichting op zijn klacht is betoogd, er g e e n vertrouwensre~ latie heeft b e s t a a n tussen hem en klager, zodat er, aldus verweerder, ook g e e n sprake kan zijn van e e n geheimhoudingsplicht. Verweerder ziet hier echter over het hoofd dat de a a n w e z i g h e i d van een vertrouwensrelatie g e e n voorwaarde is veer her bes t a a n van de geheimhoudingsplicht. De geheimhoudingsplicht van de arts strekt zich uit tot al d a t g e n e dat a a n hem in de uitoefening van zijn beroep bekend is geworden. Die plicht geldt zowet in het geval dat de arts is aangezocht als b e h a n d e l a a r en er derhalve tussen hem en de betreffende patient e e n vertrouwensrelatie is ontstaan, als w a n n e e r hij zich tot d e patient heeft g e w e n d ter uitvoering van een hem door e e n derde die in een afzonderlijke
relatie staat tot de patient, bijvoorbeeld de bedrijfsvereniging, een verzekeringsmaatschappij of een rechterlijke instantie, geg e v e n opdracht. In dit laatste geval wordt de geheimhoudingsplicht in zoverre beperkt dat de betrokken arts a a n zijn opdrachtgever b e p a a l d e g e g e v e n s m a g med e d e l e n ter uitvoering van de opdracht. De omvang van die beperking h a n g t af van de inhoud van de opdracht en van de a a r d van de relatie tussen de patient en de opdrachtgever. De a a n verweerder als controlerend g e n e e s h e e r g e g e v e n opdracht strekte ter beantwoording van de vraag, of er bij kla~ ger op 4 juni 1984 en de daarop volgende d a g e n sprake w a s van een zodanige mate van arbeidsongeschiktheid, dat deze in aanmerking kwam veer een ziektewetuitkering. Daartoe heeft verweerder op 6 juni 1984 klager onderzocht, op grond van zijn b e v i n d i n g e n bij dat onderzoek die vraag in negatieve zin beantwoord en d a a r v a n kennis g e g e v e n a a n de bedrijfsvereniging. Daarmede w a s de a a n verweerder verstrekte opdracht uitgewerkt en w a s zijn geheimhoudingsplicht ten aanzien van d a t g e n e wat hem bij dat onderzoek bekend w a s geworden in volle omvang hersteld. De a a n verweerder als controlerend arts g e g e v e n taak w a s zodanig beperkt dat veer hem g e e n rol w a s w e g g e l e g d in de kantongerechtsprocedure, die niet betrekking h a d op de vraag of eiser in aanmerking kwam veer e e n ziektewetuitkering, m a a r uitsluitend op geldigheid van her op 18 juni 1984 verleende ontslag. Dit betekende dat verweerder, teen G hem verzocht een weerwoord te g e v e n op de hierboven onder de v a s t s t a a n d e feiten g e n o e m d e brief van klagers huisarts d.d. 30 oktober 1984, zich jegens G h a d moeten beroepen op zijn geheimhoudingsplicht en hij zich in ieder geval h a d moeten onthouden van het afgeven van de gewraakte verklaring d.d. 26 februari 1985. Daarin komen immers gegevens veer van medische a a r d w a a r v a n de w e t e n s c h a p a a n verweerder als medicus was toevertrouwd, zoals de anamnestische m e d e d e l i n g dat klager o v e r s p a n n e n w a s en de constatering d a t e r g e e n aanwijzingen w a r e n veer claustrofobie. Verweerder heeft nog aangevoerd, dat de geheimhoudingsplicht van de controlerend verzekeringsgeneeskundige niet alleen niet b e s t a a t in diens relatie tot de sociale verzekeringsinstantie veer wie hij een werknemer controleert, zoals hier de bedrijfsvereniging, m a a r ook niet in relatie tot diens werkgever en wel op grond van het argument dat de werkgever a n d e r s genoodzaakt zou zijn de desbetreffende werknemer a a n een apart medisch onderzoek te doen onderwerpen, hetgeen, aldus verweerder, zou leiden tot d e o n g e w e n s t e situatie van dubbele m e d i s c h e keuringen. Dit op nuttigheidsoverwegingen gebouwde verweer kan echter g e e n afbreuk doen a a n de omvang van d e gelding van de op artikel 272 van het Wetboek van Strafrecht g e b a s e e r d e geheimhoudingsplicht. MC nr. 15-12 april 1991 - 46
Verweerder heeft tenslotte a a n g e v o e r d , dat k l a g e r door het o v e r l e g g e n v a n de bov e n g e n o e m d e brief v a n zijn h u i s a r t s d.d. 30 oktober 1984 e n door het citeren in de c o n c l u s i e v a n repliek in de k a n t o n g e r e c h t s p r o c e d u r e v a n e e n beweerdelijk door verweerder g e d a n e uitlating, deze heeft o n t h e v e n v a n zijn g e h e i m h o u d i n g s plicht. G m o e s t zich immers, a l d u s verweerder, in de k a n t o n g e r e c h t s p r o c e d u r e n a d e r informeren over dat schrijven en die uitlating, en w a s daarvoor a a n g e w e z e n op h a a r door verweerder verstrekte inlichtingen. Daarbij komt nog, a l d u s verweerder, dat klager door het o v e r l e g g e n v a n de verklaring v a n zijn h u i s a r t s en door het citeren v a n de beweerlijk door verweerder g e d a n e uitlatingen, d i e n s g o e d e n a a m in de kant o n g e r e c h t s p r o c e d u r e heeft a a n g e t a s t , w a a r t e g e n hij, verweerder, zich mocht verd e d i g e n . Her college overweegt omtrent dit verweer, dat bet niet tot v e r w e e r d e r s t a a k of b e v o e g d h e i d b e h o o r d e met s c h e n d i n g v a n zijn g e h e i m h o u d i n g s p l i c h t de process u e l e positie v a n G in de k a n t o n g e r e c h t s procedure te v e r s t e v i g e n of in die procedure met klager in d e b a t te g a a n over de wijze w a a r o p hij, verweerder, k l a g e r s arbeidso n g e s c h i k t h e i d op 6 juni 1984 h a d v a s t g e steld. O n d e r v e r w e r p i n g v a n de a a n g e v o e r d e verweren, is het college v a n oordeel dat verweerder door het a f g e v e n v a n de gew r a a k t e verklaring zijn g e h e i m h o u d i n g s plicht heeft g e s c h o n d e n . 6. In zijn beroepschriff voert de arts a l s eerste griet a a n dat t u s s e n h e m a l s verzek e r i n g s g e n e e s k u n d i g e e n klager g e e n vertrouwensrelatie, die v o o r w a a r d e is voor de geheimhoudingsplicht, bestaat. Hieromtrent o v e r w e e g t het C e n t r a a l College, d a t d e g e h e i m h o u d i n g s p l i c h t v a n e e n arts niet slechts b e s t a a t i n g e v a l e e n patient zijn h u l p inroept en ten a a n z i e n v a n h e t g e e n h e m a l s d a n is toevertrouwd, m a a r ook ten a a n z i e n v a n h e t g e e n h e m a n d e r s zins bij de u i t o e f e n i n g v a n zijn beroep bek e n d is g e w o r d e n . Ook e e n verzekeringsg e n e e s k u n d i g e , zoals de arts, is d e r h a l v e verplicht tot g e h e i m h o u d i n g v a n h e t g e e n h e m b e r o e p s h a l v e b e k e n d is g e w o r d e n , met d i e n v e r s t a n d e echter dat de verzeker i n g s g e n e e s k u n d i g e ter uitvoering v a n e e n h e m g e g e v e n opdracht a a n zijn opdrachtg e v e r de r e s u l t a t e n v a n zijn onderzoek m a g m e d e d e l e n . In het o n d e r h a v i g e g e v a l betekent dit d a t de arts in het kader v a n de uitvoering v a n de Ziektewet a a n G, welk bedrijf zelf b e v o e g d is tot uitvoering v a n die wet, h a d m o g e n m e d e d e l e n of klager al d a n niet a r b e i d s o n g e s c h i k t w a s , met a a n d u i d i n g v a n de a a r d v a n het onderzoek dat hi i heeft verricht om tot zijn oordeel te komen. Voor her overige w a s hij onverminderd verplicht tot g e h e i m h o u d i n g v a n hetg e e n h e m bij zijn onderzoek en/of uit het m e d i s c h d o s s i e r v a n klager w a s gebleken. Door a n d e r s d a n in v o o r n o e m d kader a a n G a l s w e r k g e v e r v a n klager ten b e h o e v e MC nr. 15 - 12 april 1991 - 46
van een ontslagprocedure mededelingen te doen a l s vervat in zijn h i e r b o v e n weergeg e v e n verklaring, heeft de arts de g r e n z e n o v e r s c h r e d e n v a n h e t g e e n hem, a l s verzek e r i n g s g e n e e s k u n d i g e , geoorloofd was. 7. De enkele o m s t a n d i g h e i d dat klager in de o n t s l a g p r o c e d u r e e e n verklaring v a n zijn h u i s a r t s omtrent zijn a r b e i d s o n g e schiktheid heeft overgelegd, w a a r o p v a n de zijde v a n G e e n reactie v a n de arts is g e v r a a g d , brengt niet m e e dat de arts v a n zijn hiervoor omlijnde g e h e i m h o u d i n g s plicht w a s ontheven. Dit wordt niet a n d e r s doordat v o l g e n s de arts g e e n s p r a k e m e e t is v a n e e n g e h e i m , nu de o v e r g e l e g d e verklaring v a n de h u i s a r t s v a n klager m e d e e e n w e e r g a v e inhoudt v a n h e t g e e n volg e n s klager tijdens her onderzoek door de arts w a s voorgevallen, reeds o m d a t daardoor n o g niet de b e v i n d i n g e n v a n de arts en zijn versie v a n h e t g e e n bij het onderzoek is voorgevallen ter k e n n i s v a n G zijn gekomen. Ook de door de arts gevoelde b e h o e i t e te r e a g e r e n op e e n door klager in zijn conclusie v a n repliek in de o n t s l a g p r o c e d u r e w e e r g e g e v e n uitlating die de arts v o l g e n s klager tijdens het onderzoek zou h e b b e n g e d a a n ('U wilt dit werk niet doen. U m a n keert h e l e m a a l niets. Van o v e r s p a n n e n heid wil ik niets horen. U kunt e e n a f s p r a a k m a k e n met uw bedrijfsarts. U kunt her a a n g e b o d e n werk m o r g e n hervatten') k a n g e e n r e c h t v a a r d i g i n g vormen voor de g e w r a a k te verklaring v a n de arts. 8. H e t g e e n hiervoor is o v e r w o g e n brengt m e e dat de b e s t r e d e n b e s c h i k k i n g moet worden bevestigd. O m r e d e n e n a a n her a l g e m e e n b e l a n g o n t l e e n d acht het Centraal Medisch Tuchtcollege o p e n b a a r m a king v a n deze u i t s p r a a k op de h i e r n a a a n te g e v e n wijze geboden. 9. Het C e n t r a a l Medisch Tuchtcollege: Rechtdoende in hoger beroep: Bevestigt de b e s l i s s i n g w a a r v a n hoger beroep; Bepaalt dat deze b e s l i s s i n g met i n a c h t n e ruing v a n het b e p a a l d e in artikel 13b, eerste lid, v a n de Medische Tuchtwet zal word e n o p e n b a a r g e m a a k t door p l a a t s i n g in de N e d e r l a n d s e S t a a t s c o u r a n t e n zal word e n t o e g e z o n d e n a a n de r e d a c t i e s v a n het N e d e r l a n d s Tijdschriff voor G e n e e s k u n d e , Medisch Contact e n her Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, met het verzoek tot plaatsing. Aldus g e g e v e n in r a a d k a m e r door: Mr. P. Neleman, voorzitter; G. H. Gispen, Dr. J. J. H a m m i n g , Dr. C. H e r m a n n , Z. S. Stadt, l e d e n - g e n e e s k u n d i g e n , in tegenwoordigheid v a n Mr. J. M. W. G. Mulder-Rutten, secretaris, en u i t g e s p r o k e n ter o p e n b a r e terechtzitting v a n d o n d e r d a g 18 oktober 1990 door Mr. B. Pronk, in tegenwoordigheid v a n de secretaris.
Het C e n t r a a l Medisch Tuchtcollege heeft het n a v o l g e n d e o v e r w o g e n e n beslist op het door K, v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e , w o n e n d e te Z, n a d e r te n o e m e n : de arts, i n g e s t e l d e hoger beroep v a n de b e s l i s s i n g v a n het Medisch Tuchtcollege te W v a n 28 a u g u s t u s 1989, waarbij h e m op de klacht v a n L, w o n e n d e te Y, n a d e r te noemen" klager, de m a a t r e g e l v a n w a a r s c h u w i n g is opgelegd. 1. Het C e n t r a a l Medisch Tuchtcollege heeft k e n n i s g e n o m e n v a n de s t u k k e n v a n eerste a a n l e g , w a a r o n d e r het proces-verb a a l v a n de zitting in eerste a a n l e g e n de b e s l i s s i n g w a a r v a n beroep, a l s m e d e v a n het beroepschrift v a n de arts, i n g e k o m e n op 19 oktober 1989, her a a n v u l l e n d beroepschrift, h o u d e n d e de g r o n d e n v a n het hoger beroep e n v a n het verweerschrift in hoger beroep v a n klager. 2. De zaak is in hoger beroep b e h a n d e l d ter terechtzitting v a n het C e n t r a a l College v a n 17 mei 1990. A l d a a r zijn gehoord de arts, b i j g e s t a a n door Mr. M, a d v o c a a t te X, en klager. Voorts is a l s d e s k u n d i g e gehoord P, arts, v e r b o n d e n a a n het GAK te X. 3. Het hoger beroep is tijdig ingesteld. 4. Bij zijn beoordeling v a n de klacht is het college in e e r s t e a a n l e g u i t g e g a a n v a n de n a v o l g e n d e feiten en o m s t a n d i g h e d e n : Bij b e s l i s s i n g v a n het P e n s i o e n f o n d s d.d. 30 m a a r t 1983 is a a n klager met i n g a n g v a n I m a a r t 1983 e e n i n v a l i d i t e i t s p e n s i o e n toeg e k e n d uit zijn vroegere betrekking v a n leraar a a n her N te V. Bij de i n g a n g v a n het i n v a l i d i t e i t s p e n s i o e n op 1 m a a r t 1983 vervulde klager t e v e n s e e n w a c h t g e l d b e t r e k king a l s leraar a a n her O te Y. Dit a m b t e n a a r s c h a p a l s w a c h t g e l d e r w a s op 1 a u g u s t u s 1979 a a n g e v a n g e n en is ook n a 1 m a a r t 1983 blijven doorlopen. In 1986 e n 1987 heeff k l a g e r bij het Ambtenarenge~ recht te U t e g e n het P e n s i o e n f o n d s e e n procedure a a n h a n g i g gernaakt, w a a r v a n de inzet w a s in hoeverre de diensttijd in d e w a c h t g e l d p e r i o d e in a a n r n e r k i n g m o e s t worden g e n o m e n voor de b e r e k e n i n g v a n bet i n v a l i d i t e i t s p e n s i o e n . Die procedure is voor het A m b t e n a r e n g e r e c h t n a m e n s de hoofddirectie v a n het P e n s i o e n t o n d s beh a n d e l d door het hoofd Juridische Zaken. De voorzitter v a n het A m b t e n a r e n g e r e c h t heeft bij brief v a n 22 juni 1988 a a n het P e n s i o e n f o n d s op e e n a a n t a l p u n t e n inform a t i e g e v r a a g d en daarbij ook de v r a a g g e s t e l d w a a r o m klager niet ongeschikt m o e s t w o r d e n b e s c h o u w d zowel voor de onderwijsfunctie a a n het N a l s voor de onderwijsfunctie a a n het O. Het hoofd Juridis c h e Zaken heeft op dit verzoek om inticht i n g e n g e r e a g e e r d bij brief v a n 16 a u g u s tus 1988 e n daarbij op g e n o e m d e v r a a g geantwoord, dat het k e u r i n g s v e r z o e k alleen gold voor k l a g e r s betrekking a a n het N en niet ook voor zijn betrekking a a n het O en dat, n a a r het P e n s i o e n f o n d s wilde a a n 477
n e m e n , hiervoor in de jaren 1981 e n 1982 nog g e e n duidelijke r e d e n a a n w e z i g w a s , d a a r k l a g e r blijkens de (bij de brief v a n 16 a u g u s t u s 1988) b i j g e v o e g d e r a p p o r t a g e kennelijk niet blijvend o n g e s c h i k t werd geacht voor het g e v e n v a n onderwijs a a n v o l w a s s e n e n , zoals op het Z; deze rapport a g e o m v a t t e ondermeer: 1. e e n rapport v a n de z e n u w a r t s Dr. Q d.d. 8 n o v e m b e r 1982, t o e g e z o n d e n a a n verweerder in zijn t o e n m a l i g e h o e d a n i g h e i d v a n adjunct-hoofd v a n de m e d i s c h e dienst v a n her P e n s i o e n f o n d s ; 2. e e n rapport v a n b e v i n d i n g e n v a n het g e n e e s k u n d i g onderzoek i n g e v o l g e artikel P1 v a n het P e n s i o e n f o n d s ten b e h o e v e v a n de m e d i s c h e d i e n s t v a n het P e n s i o e n f o n d s d.d. 6 a u g u s t u s 1982 v a n de p s y c h i a t e r R te X; 3. Een a a n de v e r z e k e r i n g s d e s k u n d i g e v a n de G e m e e n s c h a p p e l i j k e Medische Dienst e n a a n het P e n s i o e n f o n d s gericht schrijven v a n Dr. S, directeur v a n het ] in T, d.d. 11 februari 1980. Deze r a p p o r t a g e m a a k t e deel uit v a n het omtrent klager bij het P e n s i o e n f o n d s a a n w e z i g e m e d i s c h e dossier, dat w a s o p g e s l a g e n in e e n archief w a a r o v e r verweerder, die in 1988 hoofd M e d i s c h e Dienst v a n het P e n s i o e n f o n d s w a s , het b e h e e r h a d . Volgens e e n intern dienstvoorschrift krijgt de a f d e l i n g Juridis c h e Zaken in g e v a l v a n e e n gerechtelijke procedure de b e s c h i k k i n g over het med i s c h d o s s i e r v a n betrokkene, h e t g e e n inhoudt d a t de m e d e w e r k e r s v a n de a f d e l i n g Juridische Zaken v a n dat d o s s i e r k e n n i s kunnen nemen en medische gegevens d a a r u i t a a n de rechter ter b e s c h i k k i n g kunn e n stellen. G e e n v a n b e i d e partijen heeft in hoger beroep deze toedracht bestreden, zodat ook het C e n t r a a l College d a a r v a n zal u i t g a a n . 5. Omtrent de klacht, die zakelijk weergeg e v e n i n h o u d t d a t de a r t s d e in v o r e n s t a a n de w e e r g a v e v a n de feiten g e n o e m d e stukken ter b e s c h i k k i n g heeft g e s t e l d v a n het hoofd Juridische Zaken, hoewel hij d a a r t o e noch v a n klager noch v a n de desbetrelfende a r t s e n t o e s t e m m i n g h a d g e k r e g e n , heeft het col]ege in eerste a a n l e g het volg e n d e overwogen: Vast s t a a t dat noch verweerder zelf noch e e n a n d e r e functionaris v a n de m e d i s c h e d i e n s t e n i g e b e m o e i e n i s heeft g e h a d met d e b e a n t w o o r d i n g v a n de brief v a n d e voorzitter v a n het A m b t e n a r e n g e r e c h t d.d. 22 juni 1988 e n dat de a f d e l i n g Juridische Zaken bij de v e r z e n d i n g v a n bet dossier voiledig op e i g e n g e z a g heeft g e h a n d e l d , n a d a t zij k r a c h t e n s g e n o e m d intern dienstvoorschrift d a a r o v e r de b e s c h i k k i n g h a d gekregen. In dit k l a c h t g e d i n g is d e r h a l v e a a n de orde betreffende de o m v a n g v a n de verantwoordelijkheid v a n verweerder a l s beheerder v a n de bij zijn d i e n s t b e r u s t e n d e medis c h e d o s s i e r s e n m e t n a m e de v r a a g of die verantwoordelijkheid k a n worden ingeperkt door ambtelijke voorschriften. 478
NIET ROKEN Onderzoek heeft aangetoond dat roken schadelijk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grote invloed heeft op het (niet)rookgedrag van pati~nten. Derhalve is het roken door artsen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in het bijzijn van pati~nten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregelsvoor artsen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregels in relatie tot patienten', punt 41 A: Artsen wordt het zwaarwegend advies gegeven in het bijzijn van patienten niet te roken. Van onder de verantwoordelijkheid van artsen werkend personeel en van pati~nten kunnen artsen in beginsel hetzelfde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door roken in behandel- en spreekkamers.
De o n d e r h a v i g e rapporten b e v a t t e n vertrouwelijke m e d i s c h e g e g e v e n s betreffende klager en zijn a a n de m e d i s c h e dienst toegezonden, hetzij op initiatief v a n de rapporteur, hetzij op verzoek v a n bet Pensioenfonds. Verweerder mocht d e r h a l v e de inh o u d v a n die rapporten niet o p e n b a r e n a a n derden. Als onderdeel v a n deze zwijgplicht behoorde hij a l s b e h e e r d e r v a n het archief v a n de m e d i s c h e d i e n s t m a a t r e g e len te n e m e n ter voorkoming v a n k e n n i s n e m i n g door d e r d e n v a n d o s s i e r s uit dit archief. Onder d e r d e n zijn in dit v e r b a n d m e d e te v e r s t a a n n i e t - m e d i s c h e functionar i s s e n v a n het P e n s i o e n f o n d s . De toevallige o m s t a n d i g h e i d dat e e n arts w e r k z a a m is b i n n e n e e n complexe organisatie, zoals verweerder bij het Pensioenfonds, e n dat e e n a n d e r onderdeel v a n die o r g a n i s a t i e e e n eigen, niet v a n de patient a f g e l e i d b e l a n g heeft bij i n z a g e v a n d i e n s m e d i s c h e g e g e v e n s , k a n i m m e r s nooit rechtvaardig e n dat de zwijgplicht v a n de arts wordt o p g e h e v e n ten opzichte v a n dat a n d e r e onderdeel v a n die o r g a n i s a t i e . Uit her vor e n s t a a n d e volgt de onjuistheid v a n het interne dienstvoorschriff v a n bet Pensioenfonds w a a r o p verweerder zich heeft beroep e n en dat h e m zou verplichten tot terbes c h i k k i n g s t e l l i n g v a n het m e d i s c h e dossier a a n de a f d e l i n g Juridische Zaken ingeval v a n e e n gerechtelijke procedure. Ook het tweede verweer k a n niet worden gehonoreerd. Klager heeft terecht opgemerkt, dat het o n d e r w e r p v a n de procedure voor het A m b t e n a r e n g e r e c h t v a n pens i o e n t e c h n i s c h e a a r d w a s e n d a t hij er g e e n r e k e n i n g m e d e b e h o e f d e te h o u d e n dat het A m b t e n a r e n g e r e c h t k e n n i s zou willen n e m e n v a n zijn bij het P e n s i o e n f o n d s a a n w e z i g e dossier. Van klager kon ook niet worden v e r w a c h t dat hij op de hoogte w a s v a n de i n h o u d v a n d a t d o s s i e r e n n a a r het oordeel v a n het college w a s het ook om die r e d e n noodzakelijk dat verweerder niet
zonder informatie a a n en t o e s t e m m i n g v a n klager d i e n s g e g e v e n s ter b e s c h i k k i n g stelde v a n de a f d e l i n g Juridische Zaken. Uit bet v o r e n s t a a n d e volgt de g e g r o n d h e i d v a n d e klacht. Verweerder heeft door zijn h a n d e l e n het vertrouwen in de s t a n d der g e n e e s k u n d i g e n ondermijnd. Het college acht meergenoemd dienstvoorschrift, w a a r a a n verweerder zich g e b o n d e n achtte, e e n zodanig v e r z a c h t e n d e o m s t a n d i g heid, dat ten h o o g s t e a a n l e i d i n g b e s t a a t voor t o e p a s s i n g v a n de lichtste tuchtrechtelijke m a a t r e g e l . 6. In hoger beroep is k o m e n v a s t te s t a a n , dat de arts s i n d s 1 februari 1987 hoofd v a n de m e d i s c h e dienst is. Het dossier betreffende klager w a s reeds voor die d a t u m , zonder dat de arts d a a r m e e e n i g e bemoeienis h a d of behoorde te h e b b e n , ter beschikking g e s t e l d v a n de juridische d i e n s t v a n her P e n s i o e n f o n d s en de in de klacht bedoelde rapporten zijn door het hoofd v a n de juridische d i e n s t a a n het A m b t e n a r e n g e recht gezonden. Deze toezending is b u i t e n de arts om g e s c h i e d . Ter zake d a a r v a n k a n d e r h a l v e a a n de arts g e e n verwijt w o r d e n g e m a a k t . In a a n m e r k i n g g e n o m e n dat tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid niet louter k a n worden g e g r o n d op de o m s t a n d i g h e i d dat de arts ten tijde v a n de verzend i n g v a n de r a p p o r t e n hoofd v a n de medis c h e d i e n s t was, zou hieromtrent s l e c h t s a n d e r s k u n n e n worden geoordeeld, indien zou m o e t e n worden a a n g e n o m e n dat de arts is t e k o r t g e s c h o t e n in de op h e m a l s hoofd v a n de m e d i s c h e d i e n s t r u s t e n d e verplichting tot het treffen v a n o r g a n i s a t o rische m a a t r e g e l e n om te voorkomen dat m e d i s c h e g e g e v e n s die g e h e i m b e h o r e n te blijven, ter k e n n i s v a n d e r d e n komen. 7. Hieromtrent o v e r w e e g t het C e n t r a a l College het volgende: Onmiddellijk n a het a a n v a a r d e n v a n zijn MC nr. 15-12 april 1991 - 46
functie als hoofd v a n de medische dienst heeft de arts de regeling ingevoerd, dat de v r a a g welke medische stukken in e e n procedure zouden k u n n e n worden overgelegd, zou moeten worden getoetst door de medische dienst. Met de door het college gehoorde deskundige is het C e n t r a a l College v a n oordeel dat d a a r m e e e e n bevredigende regeling is getroffen. Te betreuren valt dat toen niet tevens e e n (overgangs)regeling is getroffen voor de reeds u i t s t a a n d e dossiers, die bleven berusten onder de b e h a n d e l a a r s v a n de desbetreffende zaken. Dit valt de arts echter niet als e e n zodanig verzuim a a n te reken e n dat a l l e e n op grond d a a r v a n e e n tuchtrechtelijke m a a t r e g e l zou moeten worden opgelegd. 8. Gelet op h e t g e e n hiervoor is overwogem k a n buiten b e s c h o u w i n g blijven of het overleggen v a n de in de klacht b e d o e l d e rapporten a a n her A m b t e n a r e n g e r e c h t op zich beschouwd, los v a n de v r a a g of de arts ter zake e n i g e verantwoordelijkheid draagt, als verwijtbaar moet worden aangemerkt. Ten overvloede merkt het Centraal College d i e n a a n g a a n d e op, dat e e n o r g a a n als het Pensioenfonds op grond v a n artikel 73, eerste lid, A m b t e n a r e n w e t geh o u d e n is in e e n procedure voor het Ambten a r e n g e r e c h t "de tot de zaak betrekkelijke
stukken', w a a r o n d e r mede te rekenen zijn stukken die medische g e g e v e n s bevatten, in te zenden. Opmerking verdient daarbij nog, dat in het o n d e r h a v i g e geval het Ambt e n a r e n g e r e c h t her Pensioenfonds uitdrukkelijk heeft verzocht zijn s t a n d p u n t met medische g e g e v e n s te onderbouwen. Uit e e n e n a n d e r vloeit voort dat, voor zover het betreft voor die procedure relevante medische gegevens, een uitzondering op de medische g e h e i m h o u d i n g s p l i c h t moet worden a a n g e n o m e n , die voor het onderh a v i g e geval m e e b r e n g t dat g e e n a a n m e r king kan worden g e m a a k t op her overlegg e n v a n de in de klacht bedoelde rapporten, met dien v e r s t a n d e dat n a a r het oordeel v a n het C e n t r a a l College inzending v a n het rapport-Q v a n w e g e het louter aanvullende en toelichtende karakter daarvan, niet noodzakelijk w a s en d a n ook beter a c h t e r w e g e h a d k u n n e n blijven. 9. Uit her vorenoverwogene volgt dat de beslissing w a a r v a n hoger beroep moet worden vernietigd en dat de klacht a l s n o g moet worden afgewezen. Het C e n t r a a l College acht g e e n termen a a n w e z i g partijen of een v a n h e n een bijdrage u i t ' s Rijks kas toe te kennen. 10. Om r e d e n e n a a n het a l g e m e e n b e l a n g ontleend acht her C e n t r a a l Medisch Tucht-
college o p e n b a a r m a k i n g v a n deze uits p r a a k op de h i e r n a a a n te g e v e n wijze geboden. 11. Het C e n t r a a l Medisch Tuchtcollege Rechtdoende in hoger beroep: Vernietigt d e b e s l i s s i n g w a a r v a n beroep; Wijst de klacht af; Bepaalt dat deze b e s l i s s i n g met inachtneming v a n het b e p a a l d e in artikel 13b, eerste lid, v a n de Medische Tuchtwet zal word e n o p e n b a a r g e m a a k t door p l a a t s i n g in de Nederlandse Staatscourant e n zal word e n toegezonden a a n de redacties v a n her Nederlands Tijdschrift voor G e n e e s k u n d e , Medisch Contact e n het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht met het verzoek tot plaatsing. Aldus g e g e v e n in r a a d k a m e r door: Mr. P. Neleman, voorzitter; G. H. Gispen, Dr. J. J. Hamming, Dr. C. Hermann, Z. S. Stadt, l e d e n - g e n e e s k u n d i g e n , in tegenwoordigheid v a n Mr. J. M. W. G. Mulder-Rutten, secretaris, en uitgesproken ter o p e n b a r e terechtzitting v a n d o n d e r d a g 18 oktober 1990 door Mr. B. Pronk, in tegenwoordigheid v a n de secretaris.
De derde leeftijd in de derde wereld E l l e n d e in h e t k w a d r a a t De wereldbevolking groeit in aantal. Door e e n s t i j g e n d e l e v e n s v e r w a c h ring en afnemende vruchtbaarheid zal het aantal ouderen procentueel snell e r g r o e i e n d a n d e g r o e p j o n g e r e n . In h e t j a a r 2000 z u l l e n e r 600.000.000 o u d e r e n zijn (60-plus) v a n w i e e r 360.000.000 i n d e d e r d e w e r e l d w o n e n . In d e z e b i j d r a g e w i l ik h e t m e c h a n i s me van de bevolkingsveroudering en de gevolgen daarvan voor de derde wereld beschrijven; enige opmerkingen over adequate zorgverlening sluit e n d i t a r t i k e l af. VEROUDERINGSMECHANISME Groei en opbouw van een bevolking wordt bepaald door een samenspel van drie factoren: levensverwachting, vruchtbaarheid en migratie. Daarbij worden drie fasen doorlopen: een periode van lage levensverwachting en hoge vruchtbaarheid mondt via een MCnr. 1 5 - 1 2 a p r i l 1991-46
Dr. L. J. A. Oomen O u d e r e n in d e d e r d e w e r e l d word e n n i e t a l l e e n b e d r e i g d door irreversibele ouderdomsverschijnselen en c h r o n i s c h e z i e k t e n , m a a r o o k door o n d e r v o e d i n g en a c u t e z i e k t e n . Dr. L. J. A. O o m e n beschrijft b e t m e c h a n i s m e v a n d e b e v o l k i n g s v e r o u d e r i n g en d e gev o l g e n d a a r v a n voor d e d e r d e w e reld. d e m o g r a f i s c h e t r a n s i t i e ( m e t h o g e levensverwachting en hoge vruchtbaarheid) uit in een eindfase van lage mortaliteit en lage fertiliteit. Het a b s o l u t e a a n t a l o u d e r e n i n 2025 is met grote zekerheid aan te geven, omd a t d a t c o h o r t n u a l is g e b o r e n e n a a n k i n d e r s t e r f t e is o n t k o m e n . De v o o r spelbaarheid van de vruchtbaarheid
d a a r e n t e g e n is o n z e k e r . Er b e s t a a t weliswaar een duidelijke relatie tussen economische vooruitgang en daling van fertiliteit (een koppeling die zich in 6~n generatie kan afspelen), maar dit laatste fenomeen staat ook o n d e r i n v l o e d v a n c u l t u r e l e e n religieuze factoren, die uiterst vertragend kunnen werken. Voedingstoestand, maternale sterfte en hygi~nisch peil bepalen via incidentie van acute infectieziekten de hoogte van de mortaliteit. Verhoging van levensverwachting verzwakt de noodzaak van een intensieve vruchtb a a r h e i d . M i g r a t i e is f u n c t i o n e e l v e r gelijkbaar met de afname van het kind e r t a l . Het t i j d s t i p v a n a a n v a n g , d e doorbraak en de intensiteit van genoemde factoren verklaren het grote verschil in dichtheid en samenstelling van verschillende volkeren en hun v66rkomen in een van de drie fasen. 479
B e v o l k i n g s v e r o u d e r i n g wordt in eerste i n s t a n t i e b e p a a l d door de m a t e v a n fertiliteit: a f n a m e v a n de groep j o n g e r e n leidt n a m e l i j k tot e e n proc e n t u e l e t o e n a m e v a n het cohort ouderen. Verhoging v a n de levensverw a c h t i n g door u i t s c h a k e l i n g v a n acute infectieziekten e n de introductie v a n m e d i s c h e t e c h n i e k e n l e i d e n tot de opkomst v a n e e n groep zeer ouderen, g e k e n m e r k t door chronische ziekten e n uitval v a n mobiliteit e n a l g e m e n e d a g e l i j k s e l e v e n s v e r r i c h t i n g e n (ADL). De b e v o l k i n g s s a m e n s t e l l i n gv a n de derde wereld zal in 2025 vrijwel identiek zijn a a n die v a n de eerste wereld in 1950. In 2025 heeft de eerste wereld de e i n d f a s e v a n zijn v e r o u d e r i n g doorlopen. Het zal duidelijk zijn dat e e n a b s o l u t e e n relatieve t o e n a m e v a n het a a n t a l o u d e r e n zal l e i d e n tot e e n grotere econ o m i s c h e a f h a n k e l i j k h e i d v a n de groep e c o n o m i s c h 'actieven' (15-59 jaar). De h u i d i g e oudere in de derde wereld kost w e l i s w a a r m i n d e r d a n zijn leeftijdgenoot in Europa, m a a r de j o n g e r e n in de derde w e r e l d v r a g e n om meer (duur) onderwijs, dat door datzelfde m i d d e l s t e cohort moet worden betaald. Het welzijn v a n o u d e r e n wordt bep a a l d door s o m a t i s c h e e n psychosociale kenmerken, die voor e e n eerste e n derde wereld zeer v e r s c h i l l e n d zijn. De o u d e r e n in de derde wereld worden niet a l l e e n b e d r e i g d door irreversibele ouderdomsverschijnselen ( d e g e n e r a t i e v a n collageen, gewrichten, zintuigen) e n chronische ziekten (kanker, emfyseem, decompensatie, dementie), m a a r (nog steeds) ook door o n d e r v o e d i n g e n acute z i e k t e b e e l d e n (door slechte hygiene, a r m o e d e e n het o n t b r e k e n v a n drinkwater). Het m o r b i d i t e i t s p a t r o o n is dus zeer verschillend; het is w e i n i g b e s t u d e e r d e n h u l p is ver te zoeken. Ook op p s y c h o s o c i a a l g e b i e d zijn de verschillen aanzienlijk. Men is in de derde wereld g e w e n d a a n het hechte sociale netwerk v a n de ' e x t e n d e d family'; de familie - niet de staat - stelt zich verantwoordelijk voor de zorg v a n de o u d e r e n in m a t e r i e e l e n emotion e e l opzicht. Echter, u r b a n e migratie, i n d u s t r i a l i s a t i e , westerse technolog i e ~ n e n o p v a t t i n g e n eroderen dat netwerk e n l e i d e n tot desintegratie, zelfs v a n d e ' n u c l e a r family'. Daardoor o n t s t a a n grote 'high risk'-groep e n v a n g e m a r g i n a l i s e e r d e ouderen, met n a m e w e d u w e n . 480
GEVOLGEN De a b s o l u t e t o e n a m e v a n de bevolking in Afrikais enorm. In de k o m e n d e 35 jaar zal die v a n miljard 89 tot 1 89 miljard t o e n e m e n . Afrika b e v i n d t zich nog in de b e g i n f a s e v a n de demografische transitie, met e e n g e m i d d e l d e l e v e n s v e r w a c h t i n g v a n 51 jaar e n e e n geboortecijfer v a n 46/1.000, dat n a u welijks daalt. Om die r e d e n is er nog g e e n i n t e n s i e v e v e r o u d e r i n g te verw.achten. Voor Afrika schuilt het gev a a r in de n e g a t i e v e groei v a n zijn economie. Bij gelijkblijvende a f h a n kelijkheid zal de e c o n o m i s c h e bijdrage a a n het o n d e r h o u d v a n jong e n oud o n v o l d o e n d e tred h o u d e n met de g r o e i e n d e behoefte a a n verzorging. De a b s o l u t e b e v o l k i n g s t o e n a m e v a n Azi~ zal de k o m e n d e d e c e n n i a onvoors t e l b a a r groot zijn: 1990: e e n bevolk i n g s a a n t a l v a n 2.500.000.000, o n d e r wie 170.000.000 60-plussers; in 2025 zal het b e v o l k i n g s a a n t a l 4.300.000.000 zijn, onder wie 620.000.000 60-plussers. Vooral China e n India l e v e r e n a a n deze cijfers e e n bijdrage. Correspond e r e n d met e e n s p r e i d i n g in levensv e r w a c h t i n g v a n 47 tot 77 jaar, verkeren v e r s c h i l l e n d e l a n d e n in diverse f a s e n v a n b e v o l k i n g s o p b o u w . Sri Lanka startte zijn t r a n s i t i e f a s e in 1950, gevolgd door C h i n a twintig jaar later. D a a r n a I n d i a e n a l s l a a t s t e Bangladesh in de j a r e n n e g e n t i g . Het geboortecijfer voor heel Azi~ n e e m t n a a r verw a c h t i n g af tot 13/1.000 in 2025. Kenm e r k e n d voor de v e r o u d e r i n g in Azi~ is de h e t e r o g e n e s p r e i d i n g e n de snelheid v a n v e r a n d e r i n g e n . De economische a f h a n k e l i j k h e i d v a n o u d e r e n zal over vier d e c e n n i a e e n stijging met e e n factor twee vertonen; dit houdt in dat in 2025 vier economisch actieve p e r s o n e n de zorg krijgen over ~en bej a a r d e (voor C h i n a 3,3 p e r s o n e n ; voor I n d i a 5,1). Culturele e n religieuze tradities s t i m u l e r e n e e n hechte famil i e b a n d e n respect e n pi~teit j e g e n s ouderen. Armoede d w i n g t de o u d e r e n zelf bij te d r a g e n in h u n l e v e n s o n d e r houd. Van de groep 60-plussers is 40% nog w e r k z a a m in de informele sector, vooral in de l a n d b o u w . Het p r o b l e e m v a n Latijns-Amerika is niet zozeer de a b s o l u t e bevolkingstoen a m e (van 360 miljoen n a a r 860 miljoen), m a a r het b e h o u d v a n e e n hoge fertiliteit (de te v e r w a c h t e n d a l i n g bed r a a g t over 40 ja a r 32 ~ 22/1.000) e n de o p v a l l e n d e u r b a n i s a t i e w a a r i n de ou-
d e r e n zijn oververtegenwoordigd. De leegloop v a n het p l a t t e l a n d leidt tot e e n r u r a l e overconcentratie v a n ouderen e n e e n u r b a n e gettovorming. De economische afhankelijkheid neemt w e l i s w a a r slechts w e i n i g toe, m a a r de hulp moet steeds meer b u i t e n het familieverband worden gegeven. O v e r i g e n s zijn ook hier grote verschillen t u s s e n C e n t r a a l - e n Zuid-Amerika. De d e m o g r a f i s c h e t r a n s i t i e v a n WestAzi~ is n a 2000 g e p a s s e e r d . De hoge v r u c h t b a a r h e i d vertoont w e i n i g neig i n g tot d a l i n g (--* 20/1.000 in 2025), zodat de bevolking redelijk jong blijft e n de e c o n o m i s c h e a f h a n k e l i j k h e i d n a u w e l i j k s toeneemt. De b e v o l k i n g s o p b o u w is door migratie a a n opvall e n d e s c h o m m e l i n g e n onderhevig. Deze migratie wordt veroorzaakt door oorlogen e n e e n zeer ongelijke verdeling v a n (olie)rijkdommen, die conting e n t e n g a s t a r b e i d e r s a a n t r e k t e n afstoot. In de A r a b i s c h e e n de Islamitische traditie is de zorg voor de ouderen b i n n e n de familie e e n h e i l i g e plicht, w a a r a a n m e n zich niet m a g of k a n onttrekken. De bevolking v a n de eerste wereld (Europa, Noord-Amerika, Sovjet-Unie) heeft h a a r v e r o u d e r i n g in 2025 voltooid; dat is e e n s p i e g e l voor de toekomst v a n a n d e r e m i n d e r b e d e e l d e l a n d e n . De a b s o l u t e t o e n a m e v a n de bevolking is gering. De ' i n t e n s i t y of a g i n g ' leidt tot e e n v e r k l e i n i n g v a n de groep e c o n o m i s c h a c t i e v e n e n tot e e n t o e n a m e v a n het a a n t a l zeer ouderen. De a f h a n k e l i j k h e i d s g r a a d v a n ouderen wordt dus zeer hoog. Zorgden in 1980 in N e d e r l a n d vier v o l w a s s e n e n voor e~n bejaarde, in 2025 zullen er dat slechts twee zijn. Het zijn juist de zeer o u d e r e n die door slechte mobiliteit, chronische ziekten e n zintuigdeg e n e r a t i e veel meer (institutionele) zorg v r a g e n . Op 65-jarige leeftijd lijdt 75% v a n de b e v o l k i n g a a n e e n of meer chronische ziekten, die g e p a a r d g a a n met e n i g ADL-verlies vari~rend v a n 9%-21%. De o p g e g e v e n g e t a l l e n lopen in v e r s c h i l l e n d e l a n d e n sterk u i t e e n e n zijn moeilijk te vergelijken. Institutionele zorg is voor de g e m e e n s c h a p f i n a n c i e e l onaantrekkelijk, voor de b e j a a r d e n o n a c c e p t a b e l door het verlies a a n privacy, m a a r op hoge leeftijd o n o n t k o o m b a a r door het w e g v a l l e n v a n familie e n progressie v a n invaliditeit. O v e r i g e n s s p e l e n culturele factoren e e n b e l a n g r i j k e rol bij het institutionaliseringsproces: Australi~ e n MC nr. 15-12 april 1991- 46
Noorwegen s l u i t e n 8% v a n h u n o u d e r e b e v o l k i n g op, J a p a n slechts 1%. ZORG VOOR OUDEREN De zorg voor de o u d e r e n in de derdew e r e l d l a n d e n wordt d u s vooral gegeven door de familie. Staatszorg e n ins t i t u t i o n a l i s e r i n g zijn hier n a u w e l i j k s v a n de grond gekomen. Gezien het grote a a n t a l b e j a a r d e n e n de miserabele economische positie v a n derdew e r e l d l a n d e n , valt dat in de toekomst ook niet te verwachten. Toch zal de economische afhankelijkheid nog toen e m e n . Er is dus a l l e s a a n g e l e g e n om de b e s t a a n d e hulp via de ' e x t e n d e d family' in s t a n d te h o u d e n e n deze niet te o n d e r g r a v e n onder invloed v a n westerse, technische i n v l o e d e n e n urbanisatie. Deze h u l p vindt h a a r oorsprong in e e n culturele code die voor Oost e n West v e r s c h i l l e n d is. Het W e s t e n streeft n a a r e e n a u t o n o m e opstelling v a n het i n d i v i d u e n stelt zakelijke relaties bov e n emotionele, die e i g e n identiteit k u n n e n a a n t a s t e n . D a a r e n t e g e n weet de d e r d e - w e r e l d b e w o n e r zich deel v a n e e n geheel, e e n g e w a a r d e e r d lid v a n zijn familie, w i e n s b e l a n g e n uitg a a n b o v e n die v a n het individu. Men investeert niet - zoals in het w e s t e n in k e n n i s of bezit, m a a r in relaties die moeilijk te v e r b r e k e n zijn. Famil i e b a n d e n zijn in de derde wereld door deze culturele code uiterst hecht. Eerb l e d e n a c h t i n g voor de o u d e r e n zijn vanzelfsprekend. O u d e n zijn wijzen, d r a g e r s v a n tradities e n b e w a a r d e r s v a n culturele patronen. Islam e n c h r i s t e n d o m o n d e r s c h r i j v e n dit respect. Theorie e n praktijk zijn echter niet altijd met e l k a a r in o v e r e e n s t e m m i n g . In alle c u l t u r e n wordt o n d e r s c h e i d gem a a k t t u s s e n 'elderly' e n 'decrepits' of kneusjes. De e e r s t e n h e b b e n e e n nutt i g h e i d s w a a r d e (kennismatig, emotioneel, economisch) e n zijn e e n lust, de a n d e r e n zijn e e n last (ziek, dement, immobiel, arm). Ook in de 'extended family' wordt die l a a t s t e groep n o g a l e e n s met a m b i v a l e n t e g e v o e l e n s bejegend; bij d e s i n t e g r a t i e v a n de familie wordt ze v e r w a a r l o o s d of a a n de kant gezet. Vooral deze l a a t s t e groep v r a a g t om extra zorg. In w e i n i g d e r d e - w e r e l d l a n d e n zijn sociale of p e n s i o e n v o o r z i e n i n g e nv a n de g r o n d gekomen. W a a r zij wel bes t a a n k o m e n zij ten goede a a n ambte~ n a r e n of militairen. Ruwweg 90% v a n MC nr. 15- 12 april 1991- 46
de b e v o l k i n g heeft g e e n e n k e l e voorziening, tenzij via familie of relaties, met u i t z o n d e r i n g v a n e n k e l e l a n d e n , w a a r o n d e r C h i n a e n Sri Lanka. De a l l e r a r m s t e n h e b b e n nog de m i n s t e a a n s p r a k e n . Wel streeft m e n e r n a a r de v o o r z i e n i n g e n geleidelijk uit te b r e i d e n tot a n d e r e categorie~n e n de u i t b e t a l i n g e n w a a r d e v a s t te m a k e n . Door u i t p u t t i n g v a n de s t a a t s k a s bestaat het g e v a a r v a n e e n t o e n a m e v a n ongelijkheid bij verdeling. Niet individ u e n m a a r ' c o m m u n i t i e s ' of families k u n n e n o n d e r w e r p v a n ondersteun i n g worden. Het is v a n b e l a n g de g e z o n d h e i d v a n de b e j a a r d e n zo l a n g mogelijk intact te h o u d e n e n de periode v a n invaliditeit voor de dood te bekorten. De bej a a r d e kan d a n hog l a n g e r actief zijn e n zijn b e s t a a n a l s zinvol ervaren. Door e e n b i j d r a g e a a n e i g e n onderhoud k a n hij zijn a f h a n k e l i j k h e i d in economisch opzicht v e r m i n d e r e n . Deze gezondheidszorg moet w o r d e n geg e v e n via "primary health care'(PHC).
wordt b e j a a r d e n g e l e e r d op te k o m e n voor h u n familie- e n g r o e p s b e l a n g e n .
EENWERELD Wij in het westen, w a a r de veroudering het verst is voortgeschreden, beschikken over goede e n slechte ervar i n g e n w a a r het ouderenzorg betreft. V e r e e n z a m i n g vormt het k e r n p u n t v a n de n e g a t i e v e e r v a r i n g e n in het westen, i n e q u a l i t e i t e n o n t b e r i n g v o r m e n het k e n m e r k v a n e e n derde wereld. Medisch-technisch e n financieel-econ o m i s c h gezien k u n n e n wij in de toekomst de oudere d e r d e - w e r e l d b e w o ner in materieel opzicht tot s t e u n zijn. O m g e k e e r d k a n hij ons het b e s t e medicijn b i e d e n t e g e n v e r e e n z a m i n g . Het wordt tijd dat wij - l e v e n d in e e n wereld - e r v a r i n g e n op dit g e b i e d met elkaar uitwisselen.
SPEERPUNTEN De 'family care' zoals g e g e v e n a a n de o u d e r e n in de derde wereld sluit zo n a a d l o o s a a n op de ' c o m m u n i t y b a s e d care' v a n PHC. Het verschaffen v a n water, s a n i t a i r e v o o r z i e n i n g e n e n 'basic h e a l t h services' vormen de b e l a n g rijkste v o o r w a a r d e n voor p r e v e n t i e v a n ziekten e n h u n b e h a n d e l i n g e n v o r m e n met a d e q u a t e v o e d i n g e n h a n d h a v i n g v a n mobiliteit e n ADL de b e l a n g r i j k s t e s p e e r p u n t e n v a n het oud e r e n b e l e i d gezien v a n u i t de somatische hoek. De b e s t a a n d e o p l e i d i n g a a n d o r p s g e z o n d h e i d s w e r k e r s zal speciale aandacht moeten geven a a n deze geriatrische problematiek, zodat die zorg door e n voor de g e m e e n s c h a p k a n w o r d e n gegeven, e e n m e n s e l i j k gezicht heeft e n b e t a a l b a a r blijft. Oud e r e n zelf e n h u n f a m i l i e l e d e n m o e t e n door deze dorpswerkers worden getrained en gestimuleerd waardoor 'support of the supporters' wordt gegeven. Scholing v a n o u d e r e n is e e n b e l a n g rijk o n d e r d e e l v a n goede zorg: in eerste i n s t a n t i e a l f a b e t i s e r i n g , m a a r ook bijscholing in technische e n a m b a c h telijke v a k k e n of in l a n d b o u w - e n veeteeltmethoden. Op die wijze wordt beter g e b r u i k g e m a a k t v a n de vrijwel onuitputtelijke ' h u m a n resources', wordt de arbeidsproduktiviteit verhoogd e n
Literatuur Chambers R. Rural development. Harlow: Longman, 1989. Harnpson J. Elderly people and social welfare in Zimbabwe. Aging and society 1985; 5: 39-67. Health of the elderly. Geneva: WHO, 1989 (Techn Rep Set 779). Martin LG. The status of South Asia's growing elderly population. J of Cross-Cult Ger 1999; 5: 93-117. Siegel JS, Hoover SL. Demographic aspects of the elderly to the year 2000 and beyond. Wld Hlth statist Quart 1982; 35: 133-78. The uses of epidemiology in the study of the elderly. Geneva: WHO, 1984 (Techn Rep Set 706). The world a g i n g situation: strategies and policies. New York: UN, 1985.
481
De visie van Volksgezondheid
Organisatie huisartsen Op dit m o m e n t is e e n door de LHV g e i n i t i e e r d e r e o r g a n i s a t i e v a n de h u i s a r t s e n a a n de g a n g . De e s s e n t i e d a a r v a n is, dat op lokaal n i v e a u huisa r t s e n zich in g r o e p e n g a a n organiseren v a n o n g e v e e r zeven p e r s o n e n , de zogeheten h u i s a r t s e n g r o e p . Doel h i e r v a n is e e n versterking v a n de positie v a n de h u i s a r t s e n , zowel uit het o o g p u n t v a n de kwaliteit a l s uit het o o g p u n t v a n de o n d e r h a n d e l i n g s p o s i tie. Hoewel ik deze ontwikkeling als positief zou w i l l e n k e n s c h e t s e n , lijkt mij toch de k a n t t e k e n i n g op zijn p l a a t s , d a t e r afhankelijk v a n de keuzes op het lokale n i v e a u , v e r s c h i l l e n in o r g a n i s a t i e v o r m mogelijk moeten zijn. In de toekomst zal b e v o r d e r i n g v a n de kwaliteit p r i m a i r voortvloeien uit de concrete afspraken, vast te l e g g e n in de overeenkomst, die de h u i s a r t s e n met de zorgverzekeraar sluiten. Afs p r a k e n die de h u i s a r t s e n o n d e r l i n g in e e n h u i s a r t s e n g r o e p m a k e n kunn e n d a a r o p e e n a a n v u l l i n g vormen. De versterking v a n de o n d e r h a n d e lingspositie is a a n de orde ten opzichte v a n de verzekeraars a l s m e d e ten opzichte v a n a n d e r e a a n b i e d e r s v a n zorg. Hier ligt ook heel direct e e n relatie met de bestuurlijke v e r n i e u w i n g v a n ons zorgstelsel. Het is immers uitdrukkelijk de b e d o e l i n g d a t het stelsel flexibeler wordt, m e d e door het verl e g g e n v a n het z w a a r t e p u n t v a n de v e r a n t w o o r d e l i j k h e d e n n a a r het lokal e / i n d i v i d u e l e n i v e a u . Hiertoe m o e t e n de zorgverzekeraars e n de a a n b i e d e r s v a n zorg meer directe b e w e g i n g s ruimte krijgen. Essenti~le i n s t r u m e n ten zijn in dit v e r b a n d - al in de a a n loopfase - d e f u n c t i o n e l e verstrekking e n de opheffing v a n de contracteerverplichting. Deze l a a t s t e heeft tot doel meer evenwicht te krijgen in de v e r h o u d i n g t u s s e n a a n b i e d e r s e n verzekeraars. Dit zal overigens n a a r verw a c h t i n g a l op zeer korte termijn word e n ge~ffectueerd. Deze i n s t r u m e n t e n m o e t e n de verzekeraars h a n t e r e n om zorg op m a a t te c o n t r a c t e r e n voor h u n verzekerden. Het is e v i d e n t dat, in het licht v a n de stelselwijziging, de h u i s a r t s e n door groepsvorming, h u n positie ten opzichte v a n de verzekeraars, m a a r ook 482
ten opzichte v a n a n d e r e mogelijke m e d e d i n g e r s op de markt v a n g e n e e s k u n d i g e t h u i s b e h a n d e l i n g , versterken. Het is de b e d o e l i n g dat de individ u e l e overeenkomst bij uitstek de relatie t u s s e n de verzekeraar e n de huisarts regelt. In het o n d e r l i n g afgesloten contract t u s s e n de h u i s a r t s e n v a n de h u i s a r t s e n g r o e p k a n d a n worden b e p a a l d dat e e n a a n t a l zaken in bet i n d i v i d u e l e contract op e e n voor de g r o e p s l e d e n gelijke wijze moet wor-
Financi
d e n geregeld. Hierbij m a a k ik wel uitdrukkelijk de k a n t t e k e n i n g , dat de structuur niet zo d i c h t g e t i m m e r d m a g worden dat de g e w e n s t e flexibiliteit (zorg op maat) niet tot s t a n d wordt gebracht. Er moet d e r h a l v e voor word e n gezorgd d a t e r op het lokale/indiv i d u e l e n i v e a u d a a d w e r k e l i j k onderh a n d e l i n g s m a r g e b e s t a a t . Zowel de l a n d e l i j k e a f s p r a k e n a l s de groepscontracten k u n n e n v a n i n v l o e d zijn op de o m v a n g v a n deze marge.
le positie ziekenhuizen
Uit e e n enqu&te v a n het COTG n a a r de e x p l o i t a t i e r e s u l t a t e n over het jaar 1989 blijkt dat b i j n a 75% v a n de ziekenhuizen dat jaar v e r l i e s g e v e n d heeft afgesloten. Uit v o o r a f g a a n d e j a r e n zijn n o g reserves a a n w e z i g . Daarom zitten de z i e k e n h u i z e n niet a l l e m a a l definitief in de rode cijfers, m a a r ook dat a a n t a l n e e m t toe. Het COTG noemt e e n p e r c e n t a g e v a n 19%. Met de invoering v a n de b u d g e t t e r i n g in 1983 is er voor de ziekenhuizen e e n e i n d e g e k o m e n a a n de tijd w a a r i n hogere produktie a u t o m a t i s c h leidde tot hogere o p b r e n g s t e n . De z i e k e n h u i z e n zijn n u g e b o n d e n a a n e e n budget, w a a r u i t zij de pati~ntenzorg m o e t e n bekostigen. In de loop der j a r e n is slechts op beperkte s c h a a l e e n budg e t a a n p a s s i n g mogelijk g e m a a k t voor o n t w i k k e l i n g e n in de produktie. Begin vorig jaar is e e n ambtelijk rapport v e r s c h e n e n over de financi~le positie v a n ziekenhuizen. Dit rapport, w a a r a a n de NZR, het NZI e n het COTG h e b b e n meegewerkt, schetst de ontw i k k e l i n g e n in de z i e k e n h u i z e n op het terrein v a n de pati~ntenzorg e n op het financi~le terrein sedert de i n v o e r i n g v a n de b u d g e t t e r i n g . O n d e r k e n d wordt, dat de pati~ntenzorg steeds zwaarder is geworden, onder a n d e r e a l s gevolg v a n de t o e n e m e n d e vergrijzing, de v e r l a g i n g v a n de g e m i d d e l d e v e r p l e e g d u u r e n de u i t b r e i d i n g v a n de m e d i s c h e technologie. Er zijn vers c h i l l e n d e m o g e l i j k h e d e n om n a deze i n t e n s i v e r i n g e n op te v a n g e n . Naast
e e n eerlijker v e r d e l i n g e n e e n betere b e n u t t i n g v a n de b u d g e t t e n wordt onder meer g e w e z e n op de u i t k o m s t e n v a n het door de commissie-Hoefnagels verrichte onderzoek n a a r region a l e v e r s c h i l l e n in het g e b r u i k v a n z i e k e n h u i s v o o r z i e n i n g e n . Met erkenn i n g v a n de verantwoordelijkheid v a n de m e d i s c h specialist, m a g er toch v a n worden u i t g e g a a n dat ook inefficiency tot de oorzaken v a n deze verschillen moet worden gerekend. Hier ligt e e n b e l a n g r i j k e taak voor de medisch s p e c i a l i s t e n wier b e l a n g toch ook g e d i e n d is met e e n - ook i n financieel opzicht! - g o e d f u n c t i o n e r e n d ziekenhuis. De p l a a t s v e r v a n g e n d directeur-generaal v a n de Volksgezondheid, Drs. D. M. Sluimers
MC nr. 15-12 april 1991- 46
,
(~
~
~
Uitspraak College van Beroep Stichting Kwaliteitsbewaking Psychotherapie
Informatie a a n derden en de e i g e n g e d r a g s c o d e voor p s y c h o t h e r a p e u t e n Het College van Beroep van de Stichting Kwaliteitsbewaking Psychotherapie heeft het volgende beslist naar aanleiding van het hoger beroep van Mw. A t e B, n a m e n s h a a r ingesteld door Mw. C, advocaat en procureur te B, 1. PROCESGANG Bij beslissing van 16 mei 1990 heeft het College van Toezicht van de Stichting Kwaliteitsbewaking Psychotherapie de klacht van Mw. D, w o n e n d e te B, tegen a p p e l l a n t e gegrond verklaard in voege als omschreven in zijn beslissing en besloten: 1. a a n a p p e l l a n t e te adviseren gedurende een iaar e e n m a a l in de veertien d a g e n in supervisie te gaan; 2. dat de b e v i n d i n g e n en her advies a a n b e k l a a g d e kenbaar worden gemaakt a a n de G e n e e s k u n d i g e Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid te Rijswijk, a l s m e d e a a n de g e n e e s k u n d i g e inspecteur voor de Geestelijke Volksgezondheid voor Noord-Holland en Utrecht; 3. dat de b e v i n d i n g e n in zijn geheel, doch onder weglating van p e r s o o n s g e g e v e n s van k]aagster en appellante, ter publikatie zullen worden a a n g e b o d e n a a n het Tijdschriff voor Gezondheidsrecht, NVP-mededelingen, het tijdschrift van het NIP en Medisch Contact; 4. dat a a n het onder 2 en 3 g e n o e m d e g e e n uitvoering zal worden g e g e v e n g e d u r e n d e de beroepstermijn en h a n g e n d e een eventueel beroep. Afschrift van deze b e s l i s s i n g is a a n appellante toegezonden op een datum die ligt tussen 21 juni 1990 en 30 juni 1990. De exacte datum van verzending is niet meer vast te stellen. Bij voorlopig beroepschriff d.d. 31 augustus 1990 van haar raadsvrouwe Mw. C, gericht a a n de secretaris van het College van Beroep, is appellante van deze beslissing in hoger beroep gekomen. Op 12 september 1990 zijn de gronden voor het beroep door Mw. C aangevuld. Klaagster heeft op 26 oktober 1990 schriffelijk op her beroepschrift gereageerd. Her College van Beroep heeft de zaak beh a n d e l d op 30 november 1990. Daarbij heeft het besloten zonder mondelingen behandeling op de stukken recht te doen. Her College van Beroep heeft bij zijn beslissing acht g e s l a g e n op de stukken die op de zaak betrekking hebben. Het College van Toezicht heeft de klacht omschreven en met betrekking tot die klacht overwogen zoals staat vermeld in zijn beslissing welke a a n die van het ColleMCnr. 15-12 april 1991-46
ge van Beroep is gehecht en d a a r v a n deel uitmaakt. Appellante heeft tegen de beslissing van het College van Toezicht grieven aangevoerd die zijn omschreven in haar n a d e r a a n g e v u l d e beroepschriit, w a a r v a n de inhoud hier als ingelast wordt beschouwd. Het beroep strekt ertoe dat het College van Beroep de beslissing van het College van Toezicht d.d. 16 mei 1990 zal vernietigen en alsnog de klacht ongegrond zal verklaren.
raadsvrouwe het proforma beroep met instemming van de secretaris van her College van Toezicht heeft ingesteld. Het College merkt overigens op, dat het juister w a s g e w e e s t als a p p e l l a n t e s raadsvrouwe overleg h a d g e p l e e g d met de secretaris van het College van Beroep. Het College van Beroep wenst tenslotte nog uitdrukkelijk op te merken dat de g a n g van zaken in dit speciale geval niet tot precedentwerking mag leiden.
2. BEOORDELING VAN HET HOGER BEROEP
Met betrekking tot de inhoudelijke aspecten 2.3. Het College van Toezicht heeft in de beroepen beslissing de klacht gegrond verklaard voor zover deze is gericht tegen de verstrekking van g e g e v e n s a a n de psychiater door a p p e l l a n t e zonder m e d e w e t e n van klaagster en het feit dat de verstrekte informatie te uitvoerig was in verhouding tot de vraagstelling - in casu de verwijzing - waardoor a p p e l l a n t e heett g e h a n d e l d in strijd met de artikelen 15 en 16 van de Beroepscode voor de Psychotherapeut. Voorts heeff het College van Toezicht de klacht gegrond verklaard voor zover deze is gericht tegen her declareren van extra, niet-gewerkte uren door appellante. Het College van Toezicht heeft, meer in zijn algemeenheid, geconstateerd dat appellante heeff n a g e l a t e n advies en/of supervisie van collega's te vragen, h e t g e e n gezien de ontwikkelingen in de t h e r a p e u t i s c h e relatie tussen partijen wel noodzakelijk was. Hierdoor is a p p e l l a n t e volgens het College van Toezicht tekortgeschoten in de door haar te betrachten zorgvuldigheid ten opzichte van klaagster en heeft a p p e l l a n t e d a a r m e e in strijd g e h a n d e l d met artikel 1 van de Beroepscode voor de psychotherapeut. Voor zover de klacht is gericht tegen het nadoen van klaagster door a p p e l l a n t e en bet op therapeutische wiize b e n a d e r e n van zakelijke a a n g e l e g e n h e d e n door appellante heeff het College van Toezicht g e e n schending van een der b e p a l i n g e n van de beroepscode kunnen constateren, daar klaagster en a p p e l l a n t e elkaar op deze punten tegenspreken. 2.4. Appellantes eerste grief richt zich tegen de overweging van het College van Toezicht, dat a p p e l l a n t e klaagster niet om toestemming had g e v r a a g d voor het verstrekken van d e g e g e v e n s a a n d e psychiater. Appellante beroept zich, voor zover op haar de bewijslast zou rusten om te weerleggen dat zij de b o v e n g e n o e m d e toestemming niet zou h e b b e n gevraagd, in haar beroepschrift op de regels inzake Intercol-
2.1. Naar aanleiding van her hoger beroep overweegt her College van Beroep als volgt.
Met betrekking tot de on tvankelijkheid 2.2 Het Reglement College van Toezicht en College van Beroep van de Stichting Kwaliteitsbewaking Psychotherapie b e p a a l t in artikel 38, dat het beroep tegen de bevindingen van het College van Toezicht dient te worden ingesteld binnen zesenvijftig dagen, zon- en erkende f e e s t d a g e n niet meegerekend, na de dag van verzending van de bevindingen. Nu de bevindingen van het College van Toezicht niet per aangetekende post zijn verzonden en slechts is komen vast te s t a a n dat de secretaris van het College van Toezicht deze op een datum g e l e g e n n a 21 juni 1990 a a n a p p e l l a n t e heeft verzonden, gaat het College van Beroep, mede gezien een m e d e d e l i n g van a p p e l l a n t e d.d. 9 juli 1990, inhoudende dat zij de bevindingen op 30 juni 1990 had ontvangen, ervan uit dat de verzending heeff p l a a t s g e v o n d e n op 29 juni 1990. Dit impliceert dat het beroepschrift uiterlijk 3 september 1990 moest worden ingediend. Gelet op de verzending van het beroepschrift op 31 augustus 1990 en aangezien niet is gebleken dat het beroepschrift de secretaris van het College van Beroep later dan 2 september 1990 heeft bereikt, gaat het College van Beroep er in dit geval van uit dat het beroep tijdig is ingesteld en derhalve ontvankelijk is. Hierbij tekent her College van Beroep nog wel aan, dat het Reglement voorschrijft dat het gemotiveerde beroepschrift binnen de gestelde termijn dient te worden ingediend. Hoewel in dit geval op 31 augustus 1990 door a p p e l l a n t e s raadsvrouwe een zog e n a a m d 'proforma' beroep is ingesteld en de gronden eerst in een later stadium zijn aangevoerd, beschouwt het College het beroep in dit speciale geval als tijdig ingesteld, nu gebleken is dat a p p e l l a n t e s
483
legiale Informatieverstrekking door artsen. Het College van Beroep is van oordeel dat deze grief geen doel treft. Aan de orde is hier niet de g e d r a g s c o d e voor artsen, doch de g e d r a g s c o d e voor psychotherapeuten als geformuleerd in de Beroepscode voor de psychotherapeut van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, welke integraal door de Stichting Kwa]iteitsbewaking Psychotherapie is overgenomen. Alvorens informatie over een client a a n een derde te verstrekken, dient een psychotherapeut volgens deze g e d r a g s c o d e dit expliciet a a n de orde te stellen en daar toestemming voor te verwerven, ook als een client d a a r niet om vraagt. Het begrip 'toestemming' in artikel 15 van de beroepscode interpreteert het College van Beroep als 'expliciete toestemming'. Nu a p p e l l a n t e niet heeft a a n g e t o o n d dat die toestemming is verleend, neemt het College van Beroep a a n dat dat niet is geschied. Nu a p p e l l a n t e g e e n expliciete toestemming van klaagster heeft g e v r a a g d en verkregen om informatie over klaagster a a n e e n te consulteren psychiater te verstrekken, is klaagster door dit verzuim niet in de g e l e g e n h e i d gesteld de te verstrekken informatie in te zien en w a a r g e w e n s t a a n te vullen of correcties voor te stellen. 2.5. Appellantes tweede grief is gericht tegen de overweging van het College van Toezicht, dat de verstrekte informatie te uitvoerig was. Het College van Beroep is van oordeel, dat de door a p p e l l a n t e a a n de heer E verstrekte informatie beknopter en zakelijker had moeten zijn. Appellante heeft blijkbaar niet n a a r de door h a a r verstrekte informatie gekeken door de ogen van haar cli~nte. Bij ontbreken van expliciete toestemming tot her verstrekken van schriftelijke informatie kan de g e w e n s t e en verdedigbare omvang moeilijk worden vastgesteld. Juist gelet op die o m s t a n d i g h e i d h a d a p p e l l a n t e terughoudendheid moeten betrachten. Ook deze grief moet worden verworpen. 2.6. Appellantes derde grief richt zich tegen de overweging van het College van Toezicht, dat a p p e l l a n t e s handelwijze met betrekking tot her declareren van extra, niet-gewerkte uren onjuist was. Appellante ontkent niet dat zij tegenover haar ziektekostenverzekeraar onjuist heeft geh a n d e l d door meer uren te declareren d a n zij had gewerkt, maar stelt dat zij dit in het belang van klaagster deed. Het College van Beroep verwerpt deze grief. Appellante lijkt zich niet te realiseten, dat een dergelijke handelwijze op de eerste plaats onjuist is tegenover haar cli6nte, die wordt geacht de bewust onjuist en te hoog ingevulde declaraties a a n te bieden a a n haar ziektekostenverzekeraar, waardoor zij op instigatie van appellante onwettig zou handelen. Appellante lijkt zich ook niet te realiseren dat een dergelijke handelwijze in geval van een cli~nte die de werkelijkheid der484
mate zou verwringen als appellante niet nalaat te betogen, cli~nte niet alleen medeplichtig dreigt te maken a a n delinquent g e d r a g en derhalve in het a l g e m e e n onethisch is, doch ook b e h a n d e l t e c h n i s c h onjuist, daar het extra risico's met zich brengt voor de ontwikkeling en instandhouding van een vertrouwensrelatie. Het a l g e m e e n gebruik waarop a p p e l l a n t e zich wil beroepen is g e e n geldig argument om onethisch en technisch onjuist gedrag te rechtvaardigen. 2.7. Appel]antes vierde grief richt zich tegen de overweging van het College van Toezicht dat a p p e l l a n t e ten onrechte geen advies enJof supervisie van collega's heeft gevraagd. Ook deze grief moet worden verworpen. Appellante heeft blijkbaar onvoldoende w a a r g e n o m e n dat de relatie tussen h a a r en klaagster destructief ontaardde. Van een psychotherapeut, hoe ervaren ook, of wellicht juist indien ervaren, had mogen worden verwacht dat in de ontstane conflictsituatie niet alleen een advocaat werd geraadpleegd, maar op de eerste plaats een ervaren collega psychotherapeut, ook toen de klacht al bij het College van Toezicht was gedeponeerd. Overigens acht het College van Beroep de wijze waarop a p p e l l a n t e in haar verdediging de oorzaken voor de moeilijkheden met klaagster, het vastlopen van de behandeling en de motivatie tot klagen steeds volledig op rekening van de psychopathologie van klaagster schuift, afkeurenswaardig. 2.8. Samenvattend komt het College van Beroep tot de slotsom, dat de opgeworpen grieven g e e n doel treffen. Het College van Beroep ziet, gelet op de aard van de overtredingen van de beroepscode, aanleiding de bevindingen van het College van Toezicht ten dele te vernietigen voor zover het betreft het advies aan appellante, en voor het overige te bevestigen.
onder weglating van p e r s o o n s g e g e v e n s van klaagster en appellante ter publikatie zu]len worden a a n g e b o d e n a a n het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, de NVP-mededelingen, de Psycholoog en Medisch Contact; 4. kopie van de bevindingen toe te zenden a a n a p p e l l a n t e en klaagster. Aldus besloten te Nijmegen op 30 november 1990. Her College van Beroep van de Stichting Kwaliteitsbewaking Psychotherapie, Prof.Dr. P. E. Boeke, voorzitter, Prof.Dr. G. J. Zwanikken, secretaris.
3. BESLISSING Het College van Beroep, op vorenstaande gronden beslissende: vernietigt ten dele de beslissing van het College van Toezicht van 16 mei 1990; besluit: 1. a a n a p p e l l a n t e te adviseren her therapieproces tot en met d e klachtzaak tussen haar en haar cli~nte grondig door te werken met een collega psychotherapeut; 2. dat de bevindingen en het advies a a n b e k l a a g d e kenbaar worden gemaakt a a n de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid te Rijswijk, a l s m e d e a a n de g e n e e s k u n d i g e inspecteur voor d e Geestelijke Volksgezondheid voor Noord-Holland en Utrecht; 3. dat de bevindingen in zijn geheel, doch
KNMG-jaarverslag 1990 In MC nr. 12 werd in de toetichting op de beschrijvingsbrief voor de 202de Algemene Vergadering van de KNMG geschreven dat het jaarverslag van de Maatschappij over 1990 gevoegd zou worden bij MC hr. 12. Door capaciteitsproblemen bij de drukker bleek dit niet mogelijk. Het jaarverslag wordt nu bij dit nummer van Medisch Contact (nr. 15/1991) als Iosse bijlage meeverzonden.
MCnr. 15- 12 april 1991-46
