Inhoud. Redactie en medewerkers 1 0. Voorwoord 1 2

Inhoud

Redactie en medewerkers

10

Voorwoord

12

Dermatologie Inleiding Allergische reactie Contacteczeem Zonneallergie Scabies Hoofdluis Varicella zoster Herpes zoster Steenpuist Impetigo Cellulitis of erysipelas van de onderste extremiteit Lymfangitis Oppervlakkige tromboflebitis SOA Hidradenitis suppurativa Tinea pedis Granuloma pyogenicum

14 14 16 20 24 25 27 28 30 31 32

50

2.2 2.3

Gynaecologie Het toedienen van injecties voor IVF-behandeling Morning-afterpil Corpus alienum vagina

50 51 53

3 3.1

KNO Acute keelpijn

54 54

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 2 2.1

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

33 36 37 39 40 43 48

005

6

Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14

Oorpijn Traumatische trommelvliesperforatie Cerumenprop Corpus alienum oor Rinosinusitis Trauma neus Epistaxis Corpus alienum neus Parotitis Complicaties na tonsillectomie Zwelling in de hals Stomatitis Globusgevoel en slik- of stemklachten

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11

Oogheelkunde Algemeen Cornea-erosie Keratoconjunctivitis photoelectrica Corpus alienum oog Conjunctivitis Chalazion Hordeolum Blefaritis Episcleritis Keratitis Zwelling rond het oog

92 92 94 95 97 98 1 00 101 101 1 02 1 03 1 04

5 5.1 5.2

1 07 1 07

5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Urologie Katheterproblemen Supra pubiskatheter inbrengen na recente verwijdering Acute urineretentie Urineweginfectie (UWI) bij vrouwen Urineweginfecties (UWI) bij mannen Nierstenen Acute scrotum

1 08 1 09 111 1 14 1 17 1 19

6 6.1 6.2 6.3

Diversen Tandheelkundige problemen Tetanusprofylaxe Hyperventilatiesyndroom

1 23 1 23 1 26 1 28

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

57 61 63 65 66 68 70 72 73 75 76 82 89

006

7

Inhoud

6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9

Ingestie voorwerpen De hik (singultus) Zwangerschap en ro¨ntgendiagnostiek Pijnstillingsadvies voor de patie¨nt Kindermishandeling Huiselijk geweld

131 1 34 1 38 1 40 141 1 43

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11

Wonden Algemeen Snijwonden Brandwonden Schaafwonden Overige wonden Corpus alienum in hand of voet Hondenbeet / kattenbeet Mensenbeet Insectenbeet Tekenbeet Bevriezingsletsels

1 45 1 45 1 47 1 53 1 59 1 60 161 1 64 1 67 1 68 1 70 1 72

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18

Fracturen Fractuurbehandeling Gipsverbanden Gipsklachten Claviculafractuur Subcapitale humerusfractuur Humerusschachtfractuur Ulnaschachtfractuur Radiuskop- en radiushalsfractuur Antebrachiifractuur Distale radiusfractuur Distale radiusfractuur bij kinderen Scaphoı¨d- of navicularefractuur Carpus- of handwortelfractuur Metacarpale fracturen Falanxfracturen Enkelfractuur Metatarsale fracturen Tarsale falanxfracturen

1 74 1 74 1 79 1 85 1 86 1 87 1 90 191 1 92 1 95 1 96 1 98 1 99 2 00 20 1 2 03 2 06 2 08 210

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

007

8


9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 9.12 9.13 9.14 9.15 9.16

Overig letsel hoofd en bewegingsapparaat Contusie digiti voet Contusie extremiteit Distorsie algemeen Distorsie enkel Knieklachten Lage rugpijn zonder trauma Verwonding hoofd (trauma capitis) Contusie thorax Zondagsarmpje Luxatie schouder Acromioclaviculaire luxatie Luxatie vinger of teen Kaakluxatie Zweepslag Hyperextensietrauma of volaire-plaatletsel hand Skiduim

212 212 213 214 215 217 2 20 2 29 23 1 2 32 2 33 2 36 2 37 2 38 2 39 2 40 2 42

10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9

Inflammatoire en infectieuze aandoeningen Bursitis prepatellaris Bursitis elleboog Bursitis subacromialis Abces Paronychia Panaritium Geı¨nfecteerde atheroomcyste Jicht Mastitis, melkkanaalverstopping of abces mamma

2 45 2 45 2 46 2 47 2 49 25 1 2 52 2 53 2 54

Literatuur en websites

2 59

Register

2 66

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

2 56

008

1

Dermatologie

1.1

Inleiding

De huid is het grootste orgaan van het lichaam, met een gemiddeld oppervlak van 1,8 m2 en een gewicht overeenkomend met 16% van het lichaamsgewicht bij een volwassene. De huid kan verdeeld worden in epidermis, dermis en hypodermis. anamnese – Ontstaanswijze, begin van de uitslag en duur, beloop. – Invloed van factoren (werk, hobby, licht, medicatiegebruik). – Familiair voorkomen en/of gezinsleden met soortgelijke uitslag. – Therapie tot heden (zelfmedicatie of beleid huisarts). – Ziek en/of koorts. – Voorgeschiedenis, medicijngebruik en allergiee¨n. onderzoek – Oppervlak: glad, ruw, geplooid, gerimpeld, verruceus, nattend, pussend. – Consistentie: week, zacht, stevig, vast, elastisch, hard, fluctuatie, pitting oedeem. – Sensibiliteit: hyper- en hypesthesie. – Omschrijving met behulp van PROVOKE. 1 Plaats Bijv. behaarde hoofd, achterste haargrens, tussen de tenen enz. Symmetrisch of asymmetrisch. 2 Rangschikking Groepering: anulair, lineair, diffuus, confluerend. Uitbreiding: solitair, circumscript (beperkt tot een klein gebied), regionaal, segmentaal, gegeneraliseerd. .

.

. .

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

013

14


3 Omvang Aantal (tellen) en grootte (opmeten). 4 Vorm Tweedimensionaal: rond, ovaal, veelhoekig, klavervormig, rechthoekig, lineair, geslingerd, dendritisch, grillig, ringvormig, concentrisch, schietschijf. Driedimensionaal: bolrond, bolrond met delle, vlak, spits, gesteeld, hobbelig, opgeworpen rand. 5 Omtrek Lijnscherp, scherp, matig scherp, onscherp. 6 Kleur Lichtrood, wegdrukbare roodheid (erytheem), nietwegdrukbare roodheid (purpura of petechie¨n), appelmoeskleur (granulomateuze ontsteking). 7 Efflorescenties (huidafwijkingen) Atrofie: verdunning van de huid. Bulla: blaar gevuld met vocht > 1 cm. Comedo: mee-eter, afgesloten talgklierafvoergang. Crusta: korst. Dichromie: kleurverandering van de huid. Eczeem: ontsteking van de huid met verschillende efflorescenties en/of jeuk. Erosie: oppervlakkig defect van de huid beperkt tot epidermis, geen bloeding te zien. Erythema: rode kleurverandering van de huid, wegdrukbaar. Excoriatie: schaafwond, defect tot in de dermis, puntbloedingen te zien. Lichenificatie: vergroving van huidrelie¨f. Macula: kleurverandering van de huid, niet verheven. Nodulus: circumscripte palpabele weerstand in (sub)cutis < 1 cm, geneest met litteken. Nodus: nodulus > 1 cm. Papel: circumscripte solide huidverhevenheid < 1 cm, geneest zonder litteken. Papillomateus: bloemkoolachtig, wratachtig. Plaque: solide vlakke verhevenheid > 1 cm. Purpura: bloeding van huid of slijmvliezen, paarsblauw, onscherp begrensd. Pustula: holte gevuld met purulent vocht < 1 cm. Ragade: inscheuring van de huid. .

.

.

.

.

. . . . . .

.

.

.

. . .

. .

. . .

. .

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

014

1

Dermatologie . .

. .

.

.

15

Squama: schilfer. Teleangie¨ctasiee¨n: blijvende verwijding van kleinere bloed- of lymfevaatjes, wegdrukbaar. Tumor: solide uitstekende verhevenheid. Ulcus: huiddefect tot in subcutis met geen of geringe genezing. Urtica: vlakke circumscripte vluchtige verhevenheid door oedeemvorming in dermis. Vesicula: holte gevuld met helder vocht < 1 cm.

differentie¨ le diagnostiek – Bacterie¨le huidaandoeningen zoals steenpuist (furunkel) en impetigo (krentenbaard). – Virale huidinfecties zoals gordelroos (herpes zoster) en kinderziekten (o.a. waterpokken, mazelen). – Schimmelinfecties zoals voetschimmel en candidiasis. – Huidtumoren: benigne zoals wratjes, fibroompjes, verheven moedervlekken en ouderdomsplekken; maligne zoals melanomen (maligne tumoren zijn vaak onregelmatig van contour). – Allergische reactie door uitwendig contact, via de mond, door inhalatie, door infectie. – Eczeem: constitutioneel eczeem (gezicht, knieholten, elleboogsplooien, polsen en handen en bovenbenen); seborroı¨sch eczeem (gezicht, hoofd, achter de oren, in de halsplooien, oksels en liezen); dyshidrotisch eczeem (handpalmen en voetzolen); contacteczeem (plaats waar de schadelijke stof heeft ingewerkt). – Parasieten zoals scabie¨s en hoofdluis. .

.

. .

beleid In de volgende paragrafen worden diagnoses besproken die frequent op de SEH voorkomen. 1.2

Allergische reactie

Allergie is een reactie van het immuunsysteem op lichaamsvreemde stoffen (allergenen of antigenen), die op zich helemaal niet schadelijk hoeven te zijn. Allergenen komen via inhalatie,

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

015

16


ingestie, huidcontact of injectie het lichaam binnen. De symptomen zijn niet afkomstig van het allergeen zelf, maar van de reactie van het immuunsysteem op het allergeen. Een jeukende huiduitslag met bleke tot roze, licht gezwollen vlekken (urticaria) ontstaat vaak. De uitslag ontstaat plotseling en verdwijnt meestal binnen enkele uren tot dagen. Deze uitslag wordt ook wel netelroos genoemd. Voorbeelden van de bekendste allergenen en uitlokkende factoren van allergische reacties staan in het eerste kader. Anafylaxie is een ernstige en snelle systemische allergische reactie, die de dood tot gevolg kan hebben. Anafylaxie is een breder syndroom dan alleen de anafylactische shock. Zeer belangrijk is een snelle herkenning en behandeling met adrenaline om progressie naar levensbedreigende symptomen (waaronder asfyxie en/of shock) te voorkomen. In het tweede kader staan de diagnostische criteria voor anafylaxie. Figuur 1.1 is een stroomdiagram voor de acute behandeling van een allergische reactie. anamnese – Begin van de uitslag. – Klachten ooit eerder opgetreden, anafylactische reactie gehad. – Iets anders gegeten, ander verzorgingsproduct, nieuw geneesmiddel enz. – Benauwdheid en/of piepen, misselijkheid, duizeligheid, collapsneiging. onderzoek – Erytheem en galbulten. – Zwelling neusslijmvlies, gelaat, sclera, heesheid. – Benauwdheid en/of piepen. – Duizeligheid en/of collapsneiging. – Zwelling gelaat. – RR en pols. – Auscultatie longen. behandeling – Beoordeel ABC, bewustzijn en de huid. – Verwijder het verdachte antigeen. – Zie stroomdiagram (figuur 1.1).

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

016

1

Dermatologie

17

Indien naar huis: – Indien een anafylactische reactie gehad: een recept voor een EpiPen (adrenaline 0,3 mg i.m. auto-injector), die direct moet worden opgehaald. Uitleg over de werking van de EpiPen en de kans op recidief van symptomen. Controleafspraak bij een allergoloog voor verdere evaluatie. Recept prednison 1 dd 30 mg gedurende 2 dagen, clemastine 2 dd 1 mg en ranitidine 2 dd 150 mg gedurende 2 dagen. – Indien geen anafylactische reactie gehad: recept clemastine 2 dd 1 mg p.o. of het minder sederende Zyrtec 1 dd 10 mg p.o. (ook antihistaminicum), 5 stuks, of Zyrtecdrank 1 mg/ml 2-6 jr: 2 dd 2,5 ml, > 6 jr: 2 dd 5 ml, < 2 jaar: Fenistildruppels, 1-12 maanden: 3-10 druppels 3 dd, 1-3 jaar: 10-15 druppels 3 dd. – Indien de huiduitslag en jeuk niet voldoende zijn afgenomen: 1e keus: levomenthol in carbomeerwatergel, tube 30, 50 of 100 g, 3-4 dd insmeren; 2e keus: cetomacrogolzalf FNA, tube 30 g, 2 dd dun insmeren; 3e keus: hydrocortison 1% in cetomacrogolcre`me FNA, tube 30 g, 2 dd dun insmeren. – Indien een allergische conjunctivitis: levocabastine oogdruppels 3-4 dd 1 druppel. – Als Clemastine niet werkt: Polaramine 3 dd 2 mg tablet (30 stuks). Bijwerking: slaperigheid. .

.

.

Aandachtspunten – Latefasereactie, ook wel bifasische reactie. Hierbij vindt opnieuw mediatorenrelease plaats. Die treedt gewoonlijk 4 tot 8 uur na initie¨le expositie op, maar kan nog tot 72 uur na de expositie optreden. Deze reactie komt bij 3-20% van de patie¨nten voor. Het verloop is vaak milder.

Triggers voor allergische reacties en anafylaxie Allergeentriggers (IgE-gemedieerde reactie): – voedsel (pinda’s, noten, zeevruchten, vis, melk, ei); – insectenbeet of -steek; – latex; – medicamenten (o.a. antibiotica zoals betalactam);

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

017

18


– biologisch materiaal (waaronder vaccins, hormonen, bloedproducten); – voedselsupplementen; – inhalatieallergenen; – semen; – allergenen op het werk. Immunologische triggers (IgE-afhankelijke immuunrespons): – complementsysteemactivatie; – coagulatiesysteemactivatie. Idiopatische anafylaxis: – auto-immuunmechanisme in sommige patie¨nten; – clonal mestcelafwijking. Niet-immunologische triggers (directe activatie van mestcellen en basofielen): – fysieke factoren (inspanning, koude, hitte, zon- en/of UV-licht); – medicatiegebruik (o.a. opiaten, Ascal, NSAID’s, co-trimoxazol, vancomycine); – alcohol.

Diagnostische criteria voor anafylaxie Anafylaxie is hoogstwaarschijnlijk wanneer aan een van de volgende criteria voldaan wordt. Criterium 1 – Acuut ontstaan van de ziekte (minuten tot enkele uren) waarbij de huid betrokken is, het slijmvlies of beide (erytheem, urticaria, jeuk, zwelling van lippen, tong en/ of uvula). En ten minste een van de volgende: – respiratoire klachten (dyspneu, wheezing, stridor, hypoxemie);

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

018

1

Dermatologie

19

– hypotensie of geassocieerde symptomen van eindorgaandisfunctie (hypotonie, collaps, incontinentie). Criterium 2 Twee of meer van de volgende, snel ontstaan na expositie aan een voor de patie¨nt verdacht allergeen: – huid- of slijmvliesafwijkingen; – respiratoire klachten; – verlaagde bloeddruk of geassocieerde symptomen; – aanhoudende gastro-intestinale symptomen (buikkrampen, braken). Criterium 3 – Verminderde bloeddruk na expositie aan een voor de patie¨nt bekend allergeen. Volwassene: systolisch < 90 mm Hg of meer dan 30% daling t.o.v. eigen bekende bloeddruk. Kind: leeftijdspecifiek. .

.

Bij 80-90% van de anafylactische reacties is de huid betrokken en wordt criterium 1 het meest gebruikt voor de diagnose.

1.3

Contacteczeem

Contacteczeem (ook wel contactdermatitis) is een inflammatoire huidaandoening die het gevolg is van blootstelling aan allergenen of irritantia. Contacteczeem kan zich op verschillende manieren presenteren: van een acuut stadium met blaasjes, jeuk en een rode huid tot een chronisch beeld met schilfering en lichenificatie. Er worden twee soorten contacteczeem onderscheiden. – Ortho-ergisch eczeem of irritatieve (niet-allergische) contactdermatitis ontstaat meestal geleidelijk (in de loop van maanden) als ontstekingsreactie door herhaalde inwerking op de huid van irritantia in zwak toxische concentraties, bijvoorbeeld zeepoplossingen, doucheschuim, shampoo, deodorant, wasmiddelen, reinigingsmiddelen en dergelijke. Hierdoor ontstaat een beschadiging van de huidbarrie`re.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

019

20


anafylactische reactie? systole < 90 mmHg en acute huidafwijkingen of bronchoconstrictie en acute huidafwijkingen of symptomen passend bij diagnostisch criterium 2 of 3 in kader

ja

adrenaline 0,5 mg i.m. bij geen reactie 2x herhalen zo nodig via botnaald/endotracheaal bij geen reactie op bovenstaande noradrenaline 2-10 µg /min. continue i.v. bij bètablokker gebruik: glucagon 1-2 mg in 5 min. infusie 1-2 l NaCl 0,9% via 2 infusen 15 l O2 intubeer indien stridor (vraag expert) salbumol vernevelen bij wheezing /stridor verwijder verdacht antigeen clemastine 2 mg i.v. en ranitidine 50 mg i.v. en prednisolon 50 mg i.v.

nee

indien intubatie niet lukt: cricothyreoïdotomie bij aanhoudende hypotensie vasopressorinfusie bijv. met noradrenaline

ja huidreactie nee

clemastine 2 mg i.v. en ranitidine 50 mg i.v. of clemastine 1mg p.o. en eventueel ranitidine 150 mg p.o.

ja salbutamol vernevelen

luchtwegklachten nee ja

prednisolon 30 mg p.o.

gastro-intestinale klachten

Figuur 1.1 Stroomdiagram allergische reactie.

– Allergisch contacteczeem wordt veroorzaakt door een vertraagde overgevoeligheidsreactie (type IV) bij direct huidcontact met een allergeen, nadat de patie¨nt hiervoor eerder is gesensibiliseerd. Na het contact kan het wel 12-48 uur en soms langer duren voordat roodheid en jeuk optreden. De meest waarschijnlijke oorzaak is een nieuwe stof waarmee de patie¨nt in contact is geweest, maar het kan ook een stof zijn waarmee de patie¨nt al jaren in aanraking komt. Een beschadigde huid is sneller overgevoelig voor een allergeen dan een intacte huid. Is men eenmaal allergisch, dan zijn slechts hele kleine hoeveelheden van het allergeen nodig om huidklachten

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

020

1

Dermatologie

21

te veroorzaken. Een contactallergie blijft vaak levenslang bestaan. Veel voorkomende allergenen zijn: nikkel (sieraden, munten, piercings, jeansknopen); chroom (verwerkt in leer van schoenen); cement; rubber; latex; haarverf en bleekmiddelen; parfumkleurstoffen; kobalt (kleurstoffen); lijmstoffen en harsen; parfumgrondstoffen; middelen gebruikt in de land- en tuinbouw. . . . . . . . . . . .

Een combinatie van ortho-ergisch en allergisch contacteczeem komt frequent voor. Er kan ook een fotoallergisch contacteczeem ontstaan wanneer een overgevoeligheidsreactie ontstaat door UV-licht in combinatie met bijvoorbeeld zonnebrandcre`me of lokale huidbehandelingsproducten zoals sulfonamiden en tetracyclines. anamnese – Aard van de klachten (jeuk, pijn, branderigheid). – Duur van de klachten. – Met welke stoffen in contact geweest. – Beroep en hobby’s. – Dyspnoeklachten. – Dermatologische voorgeschiedenis. – Medicatiegebruik. – Immuungecompromitteerd. lichamelijk onderzoek – Geen systemische verschijnselen zoals pulmonale klachten, hypotensie of braken. – Lokalisatie. – Acuut stadium: roodheid, oedeem, vesikels. – Subacuut stadium: roodheid, erosies, nattend. – Chronisch stadium: papels, crustae, schilfering, lichenificatie. – Tekenen van infectie.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

021

22


behandeling – Het allergeen wegwassen met een hypoallergene zeep. Voorkomen van opnieuw contact met het allergeen (bijv. door het dragen van handschoenen). – Bij een zeer milde reactie: in eerste instantie een vettige cre`me zoals vaselinecetomacrogolcre`me of lanettecre`me 2-3 dd gedurende 2 weken. – Bij een matige en gelokaliseerde reactie: hydrocortison vaselinecre`me FNA (1%), klasse 1, of triamcinoloncre`me (0,1%), klasse 2, 2 dd gedurende 14 dagen. – Bij een ernstige gelokaliseerde reactie: eloconcre`me (0,1%), klasse 3, of cutivate hydrofiele cre`me (0,05%), klasse 3, 2 dd gedurende 10-14 dagen. – Bij haarverfallergie: de haren diverse malen wassen en vervolgens dermovate lotion 1 dd aanbrengen op de hoofdhuid (lotion er niet uitwassen). – Bij ernstige reacties: prednison 1 dd 30 mg p.o. gedurende 7 dagen. (Contra-indicaties: TBC, ulcuslijden, diabetes mellitus, herpes, ernstige hypertensie). – Bij een nattend eczeem zijn er twee opties. Natte dressings zorgen voor vermindering van jeuk en roodheid, crustae laten los en krabeffecten worden voorkomen vanwege de bedekking. Laat patie¨nt uitgewrongen nat ondergoed aandoen met een droge laag eroverheen. Zinkoxideolie om de huid in te drogen. – Indien nattend en inflammatoir: eloconcre`me (klasse 3) 2 dd, waarover zinkolie. Zinkolie voor nieuwe behandeling verwijderen met paraffine-emulsie. Bij bacterie¨le superinfectie: Elocon (cre`me) laten vermengen met fusidinezuurcre`me. – Bij jeuk: hydroxyzine (Atarax) 2 dd 25 mg. – Bij impetiginisatie: floxapen 4 dd 500 mg gedurende 5-10 dagen. (Tweede keus: Klacid SR 1 dd 500 mg gedurende 5 dagen of Zithromax 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen). – Genezing duurt gemiddeld 2-4 weken indien er geen contact met het allergeen meer is. – Bij aanhoudende klachten naar de huisarts. .

.

indicaties voor consult/verwijzing dermatoloog – Onvoldoende reactie op beschreven behandeling.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

022

1

Dermatologie

23

– Indien prednison p.o. nodig is, maar een contra-indicatie hiervoor bestaat. – De huisarts kan de patie¨nt doorverwijzen voor epicutaan-allergotypisch onderzoek (na 6 weken, als de acute reactie over is). 1.4

Zonneallergie

UV-B geeft vaak een verbranding, UV-A vaker een allergie. Deze ontstaat meestal uren na de zonexpositie. Onderscheid is er te maken tussen de echte zonneallergie (dermatitis solaris) en de allergie die het gevolg is van genuttigde stoffen of medicijnen (penicilline, planten enz.). anamnese – Begin van de uitslag. – Klachten ooit eerder opgetreden. – Sinds hoe laat in de zon en hoe lang. – Beschermingsfactor gebruikt. – Andere jaren dit ook gehad. – Jeuk. onderzoek – Rode papels en erytheem. – Droge huid. – Kleine vesikels, vooral op handen, armen en gelaat. behandeling – In principe niet nodig; de aandoening gaat vanzelf in dagen tot weken weg mits geen expositie aan zonlicht. In de loop van de zomer treedt gewenning op. – Een half uur voor blootstelling aan de zon zonnebrandcre`me smeren en na 2 uur herhalen. Blootstelling aan de zon per dag opbouwen van 15 min., naar 30 min., een uur enz. – Voor de jeuk keuze uit: lotio alba FNA of lotio calamini FNA, 100 ml; levomenthol in carbomeerwatergel, tube 30, 50 of 100 g, 3-4 dd insmeren; hydrocortison 1% in cetomacrogolcre`me FNA, tube 30 g, 2 dd dun insmeren. . .

.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

023

24


1.5

Scabies

Scabies (schurft) is een sterk jeukende huidafwijking die wordt veroorzaakt door een mijt, Sarcoptes scabiei. Deze mijt leeft in het oppervlakkige deel van de huid en graaft daar kleine gangetjes. De jeuk wordt veroorzaakt door een reactie van het lichaam tegen de mijt en haar eieren. anamnese – Wanneer jeuk begonnen. – Waar op het lichaam het ergst. – Jeuk ’s nachts of bij warmte erger. – In de omgeving mensen met jeuk of scabies. – Regelmatig contact met huisdieren. onderzoek – Polymorfe huiderupties met papels van 1-2 mm op het lichaam en tot 1 cm op het scrotum, vesikels, krabeffecten, crustae, pustels, gangetjes van 0,35 mm breed en 0,5-1,5 cm lang op zijkanten vingers, buigzijde polsen, laterale voetrand, penis/scrotum, strekzijde ellebogen, rond navel en okselplooien. differentie¨ le diagnostiek – Eczeem. – Prurigo parasitaria of non-parasitaria. complicaties – Pyodermie, een bacterie¨le infectie met (vooral) Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes. – Furunculose. – Cellulitis. – Scabies crustosa. behandeling – Patie¨nt voorlichten: het is een besmettelijke ziekte bij langere tijd de hand vasthouden. Door wassen neemt het aantal mijten af. – 1e keus: permetrine smeren of ivermectine p.o. Bij contraindicatie: benzylbenzoaat.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

024

1

Dermatologie

25

Permetrine 5%, tube 30 g. Dosering per keer: 2 mnd - 1 jr: 5 g, 1-5 jr: 10 g, 5-12 jr: 15 g, volwassenen: 30 g. Niet bij zwangeren en borstvoeding. Gedurende 12 uur laten intrekken. Ivermectine (Stromectol1) tablet 3 mg. Dosering per keer: 15-24 kg: 1 tabl., 25-35 kg: 2 tabl., 36-50 kg: 3 tabl., 51-65 kg: 4 tabl., 66-79 kg: 5 tabl., 80 kg: 6 tabl. Niet bij zwangeren, borstvoeding en kinderen < 15 kg of < 5 jr. Zwangeren: benzylbenzoaat 25%. Dosering per keer: 150250 ml. Gedurende 24 uur laten intrekken. – Bij ernstige impetiginisatie: Floxapen 4 dd 500 mg p.o. gedurende 7-10 dagen. – Bij jeuk na behandeling: triamcinoloncre`me 0,1% FNA of Xyzal of Aerius 1 dd 5 mg p.o. .

.

.

Algemene instructies – Lichaam insmeren van de kaakrand tot en met de tenen. Na 10-24 uur weer afwassen. – Gezinsleden en alle personen met wie de patie¨nt meer dan 15 minuten lichamelijk contact heeft gehad, worden op dezelfde dag meebehandeld. – Linnengoed en onderkleding wassen. Dekbed of dekens en bovenkleding uitkloppen. – Kleding 3 dagen buiten in afgesloten zak en het hele huis stofzuigen. – Met huisdier naar dierenarts. – Na 1 week behandeling herhalen. – Na 2 weken behandeling zo nodig herhalen. Aandachtspunten – Direct na de behandeling neemt de jeuk toe door het uiteenvallen van de mijten en de allergische reactie daarop. De diagnose ‘recidief ’ wordt vaak (ten onrechte) gesteld op basis van jeuk die nog enige tijd (tot 3-4 weken) na de behandeling aanhoudt. – Scabies is geen ziekte waarvoor meldingsplicht bij de GGD bestaat. Dat betekent niet dat er geen contactonderzoek moet worden uitgevoerd. Het doel van het contactonderzoek is het opsporen van mogelijk besmette personen. Personen die geen of korter dan 15 minuten huidcontact hebben gehad met een scabiespatie¨nt, lopen geen significant risico op scabies en

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

025

26


hoeven niet gewaarschuwd te worden. Contactpersonen zijn mensen die langdurig (> 15 min.) of frequent huidcontact met een patie¨nt hebben gehad in de besmettelijke periode. Dus bijvoorbeeld: een bed delen met de patie¨nt, verzorgd worden door de patie¨nt of de patie¨nt zelf verzorgen. Dit komt vaak neer op gezinscontacten en logees. Bij uitbraken in instellingen zullen grotere groepen gewaarschuwd worden. Daarvoor kan de GGD ingeschakeld worden. doorverwijzen bij – Twijfel aan diagnose. – Complicaties. – Falen van therapie. – Scabies crustosa. 1.6

Hoofdluis

Hoofdluis (pediculosis) wordt veroorzaakt door krabachtige parasieten. Hoofdluis komt vrij algemeen op scholen voor, is erg besmettelijk en kan soms zorgen voor epidemiee¨n. Het hebben van hoofdluis wijst niet op slechte hygie¨ne, zoals soms wordt verondersteld. De luizen klimmen met kleine klauwtjes van de ene haar op de andere en springen of vliegen dus niet. Dit klimmen gaat betrekkelijk snel, dus bij nauw contact tussen twee personen kunnen de luizen ‘overstappen’. Ook kunnen luizen via kleding (jassen, mutsen enz.) van de ene persoon naar de ander worden overgebracht. Luizen leven van bloed dat zij opzuigen uit de hoofdhuid. Gemiddeld ‘drinkt’ de luis drie tot zes keer per dag. Wanneer de luis de hoofdhuid niet regelmatig kan bezoeken, verhongert hij en sterft. De bijtplaatsen kunnen flink jeuken. Jeuk is daarom vaak het eerste teken van een luizenbesmetting op het behaarde hoofd. De luizen plakken hun eieren tegen de haarschacht aan. De eieren worden neten genoemd. De kleine luizen komen na acht dagen uit het ei en zijn vervolgens na circa tien dagen geslachtsrijp. Een luis is in staat ongeveer zes neten per dag te produceren. Het aantal luizen per geı¨nfecteerd hoofd is meestal niet heel erg groot (ongeveer twintig), wel kunnen veel neten aanwezig zijn!

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

026

1

Dermatologie

27

anamnese – Eigen vermoeden. – Komt hoofdluis voor op school. – Bij schaamluis: seksuele contacten. – Bij kleerluis: sociale omstandigheden. onderzoek – Neten vast aan de haren (achter oren en/of in nek). – Luizen. – Bij schaamluis: excoriatie en erythemateuze papels. – Kleerluis: luis en eieren in naden van boven- en/of onderkleding. differentie¨ le diagnostiek – Eczeem. – Scabies. – Mycose. – Impetigo. behandeling – Besmette kleding, haarborstels, hoofdkussens enz. grondig reinigen. – Permetrinelotion bij hoofdluis, na 10 min. uitwassen. Na behandeling de neten eruit kammen. Een behandeling is in 9799% effectief, anders nog een keer herhalen. – Bij schaamluis: permetrinecre`me 5%. – Bij kleerluis: kleding goed wassen. 1.7

Varicella zoster

Varicella zoster (waterpokken) is een virale infectie. Het virus wordt verspreid door de lucht (door uitgehoeste vochtdruppeltjes) of door direct contact met de blaasjes. De incubatietijd (de tijd tussen het moment van besmetting en het ontstaan van de eerste blaasjes) is twee tot drie weken. Tot het moment dat alle blaasjes ingedroogd zijn, blijft het kind besmettelijk. Deze periode duurt tien tot twaalf dagen. Het varicellazostervirus is hetzelfde virus dat gordelroos (herpes zoster) veroorzaakt.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

027

28


anamnese – Zelfde klachten in omgeving (kinderdagverblijf, school enz.). – Sinds wanneer bestaan de klachten. – Koorts. – Rode verheven vlekjes. – Blaasjes met helder vocht. – Locatie van vlekjes blaasjes: behaarde hoofdhuid, mond, lichaam. – Hoesten. – Mondinspectie op blaasjes. – Zwangerschap. – Neurologische beoordeling. – Immuungecompromitteerd (hiv, transplantatiepatie¨nten). onderzoek – Rode vlekjes, papels, blaasjes, pustels, crustae, ulcera ter plaatse van de mond, keel, penis of vulva. – Stomatitis. – Neurologische beelden: hoofdpijn, braken, gedragsverandering, amnesie, verwardheid, desorie¨ntatie, nekstijfheid. – Longdemping. Aandachtspunten (5% complicaties) – Encefalitis (ataxie en tremor). – Infectie van een blaasje. – Cellulitis op basis van een geı¨nfecteerd blaasje. – Infectie bij pasgeborenen. – Pneumonie. behandeling – Uitleg geven over besmettelijkheid: patie¨nt is besmettelijk vanaf een dag voordat de vlekjes opkomen totdat alle blaasjes zijn ingedroogd. Incubatieperiode ongeveer 2 tot 3 weken. – Uitleggen dat patie¨nt drager blijft van het varicellazostervirus en dat later ooit gordelroos kan optreden. – Uitleggen dat patie¨nt een gevaar kan zijn voor mensen met hiv, corticosteroı¨den gebruikende patie¨nten en zwangeren < 20 weken die nog nooit varicella zoster hebben gehad. – Voorkomen van besmetting is niet zinvol, wel contact vermijden met zwangeren en mensen met gestoorde afweer.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

028

1

Dermatologie

29

Secundaire infecties voorkomen door goede hygie¨ne: ontsmetting van open plekjes. – Bij jeuk: mentholpoeder FNA (niet op opengekrabde blaasjes), zinkoxidezalf of Atarax tabletten. – Bij infectie blaasje: fusidinezuurcre`me. – Bij koorts: paracetamol. indicaties voor consult specialist – Kinderarts indien ernstig ziek kind, verdenking pneumonie, pasgeborene of neurologische afwijkingen. – Internist indien ernstig ziek of verdenking pneumonie bij hiven immuungecompromitteerde patie¨nten. – Neurloog indien neurologische afwijkingen. – Gynaecoloog indien zwanger. 1.8

Herpes zoster

De primaire infectie met het varicellazostervirus (VZV) treedt op in de jeugd en manifesteert zich als waterpokken. Het virus blijft daarna in de spinale ganglia. Het kan uit een van de ganglia weer actief worden, waardoor herpes zoster (gordelroos) ontstaat. anamnese – Begin van de uitslag. – Begin en aard van de pijn. – Koorts. – Bij lokalisatie rond het oog: pijn aan het oog, visusvermindering, dubbelzien. – Gestoorde afweer. onderzoek – Roodheid, blaasjes, crustae aan een zijde van het lichaam ter plaatse van eéń dermatoom. – Bij herpes in het gelaat: visus, oogbewegingen, cornea (ulcusdendriticapatroon). – Bij ernstige herpeserupties bloedonderzoek naar hiv overwegen. – Bij jonge mensen in verschillende dermatomen en/of in ernstige mate: aids overwegen.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

029

30


behandeling – Voorlichting: self-limiting disease. – Belangrijkste klacht is pijn, daarom pijnmedicatie. – Secundaire infecties voorkomen door goede hygie¨ne: ontsmetting van open plekjes. – Antivirale therapie is alleen zinvol korter dan 72 uur na het ontstaan van de symptomen. Keuze uit: aciclovir 800 mg 5 dd gedurende 7 dagen; valaciclovir 1000 mg 3 dd gedurende 7 dagen (heeft eigenlijk voorkeur, maar is duurder); famciclovir 500 mg 3dd gedurende 7 dagen. . .

.

complicaties – Infectie blaasje: fusidinezuurcre`me. – Postherpetische pijn: start amytriptiline 1 dd 25 mg (kan opgehoogd worden naar 1 dd 75 mg) en paracetamol (zo nodig NSAID of tramadol). indicaties voor consult specialist – Internist indien herpes bij immuungecompromitteerden (i.v. aciclovir). – Oogarts indien herpes zoster ophthalmicus en/of oticus. 1.9

Steenpuist

Uit een folliculitis (oppervlakkige ontsteking van een haarzakje) ontstaat een diep gelegen inflammatoire nodulus, met infiltraatvorming en centrale necrose en pus: een steenpuist (furunkel). Een uitgebreider dieper infiltraat wordt ook wel karbonkel genoemd, evenals een conglomeraat van furunkels. anamnese – Hoe lang bestaat de aandoening. – Verloop in de tijd. – Aanwijzing voor diabetes mellitus en/of verminderde weerstand. – Mensen in omgeving met huidinfectie. – Klepvitium en/of gewrichtsprothese aanwezig.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

030

1

Dermatologie

31

onderzoek – Lokalisatie; meestal op behaarde gebieden zoals nek, gezicht, oksels en billen. – Welk stadium; fluctuatie palpabel. behandeling – Uitleg aan de patie¨nt. Predisponerend voor het ontstaan is het afdichten van de huid met olie of chemicalie¨n. Ook irritatie van de huid, zoals schuren, kan het bevorderen. Het is besmettelijk. Hygie¨nische maatregelen nemen: kleding en beddengoed heet wassen. – Bij nog niet rijpe furunkel: hete kompressen en diachylonzalf 2 dd aanbrengen en droog afdekken om het rijpingsproces te bevorderen. – Patie¨nt moet zelf van furunkel afblijven om besmetting te voorkomen. – Bij voldoende rijping: incisie en drainage, achterlaten betadinegaasje, 2 dd uitdouchen en verbinden met betadinezalf op gaasje. – Indien recidief op dezelfde plek: te zijner tijd excisie van de haarzak. – Antibiotica in speciale omstandigheden: karbonkels, furunkel neus of lippen, bij klepvitium of prothese, bij gestoorde afweer. Floxapen 4 dd 500 mg gedurende 10-14 dagen. Bij penicilline-overgevoeligheid: erythromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen. Mupirocinezalf 2% 2 dd ter plaatse van neusslijmvlies gedurende 7 dagen. Fusidinecre`me 2-4 dd elke 4e week ter plaatse van perineum. . .

.

.

1.10

Impetigo

Impetigo (krentenbaard) is een besmettelijke huidziekte die wordt veroorzaakt door stafylokokken en/of streptokokken. Van impetiginisatie is sprake wanneer een reeds bestaande dermatose (vaak eczeem, soms een insectenbeet of prurigo) geı¨nfecteerd raakt en er een impetigo-achtige uitslag ontstaat. Vaak komen de patie¨nten omdat er een plekje is dat niet wil genezen of omdat er steeds meer plekken bij komen. Vaak in de leeftijd van 4 tot 7 jaar, maar bij volwassenen komt het ook voor.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

031

32


anamnese – Hoe lang bestaat de aandoening. – Verloop in de tijd. – Hoe zag het eruit toen het begon. – Een plek op het lichaam of verschillende plekken. – Jeuk, pijn en/of koorts. – Vaker deze huidinfectie. – Mensen in omgeving met huidinfectie. onderzoek – Blaasjes, gele korsten, conglomeraat van crusteuze laesies. – Meestal in het gelaat en rond de mond, maar kan ook elders op het lichaam. – Ontsteking (erytheem, zwelling, warmte). behandeling – Uitleg aan patie¨nt. Overdracht beperken door hygie¨nische maatregelen (handen wassen, eigen handdoek enz.). Het effect van het weren van kinderen van scholen en kinderdagverblijven is niet aangetoond. – Bij beperkte lesies: huid schoonmaken met desinfectans (chloorhexidinecre`me) en zinkolie op de laesies. – Bij uitgebreidere lesies: fusidinezuur 2% 3 dd max. 14 dagen. – Indien na 14 dagen geen effect of in geval van algehele ziekteverschijnselen of een verminderde weerstand: Floxapen 3 dd 500 mg gedurende 5-10 dagen (of Klaciddrank 2 dd gedurende 5 dagen of Zitromax 10 mg/kg 1 dd gedurende 5 dagen). – Bij impetiginisatie bij eczeem: eczeembehandeling intensiveren. Indien geen effect: 1 week fusidinezuurcre`me. Bij uitgebreidheid: Floxapen p.o. 1.11

Cellulitis of erysipelas van de onderste extremiteit

Erysipelas (wondroos) en cellulitis zijn ontstekingen van de huid en het onderhuids bindweefsel die bijna altijd worden veroorzaakt door een bepaald soort bacterie¨n. Bij erysipelas betreft dit de A-streptokokken en bij cellulitis stafylokokken. Erysipilas is ernstiger dan cellulitis en gaat gepaard met koorts en een scherp afgrensbare felrode huidafwijking. Bij cellulitis hebben de

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

032

1

Dermatologie

33

patie¨nten vaak geen koorts en is de huidafwijking licht erythemateus en onscherp afgrensbaar. Erysipelas kan in alle huidgebieden ontstaan, maar het treedt het meest op aan de benen, armen en het gezicht. Vaak is er sprake van een wondje of een andere beschadiging van de huid waardoor de bacterie¨n makkelijk in het weefsel kunnen komen. Dit kan een gewoon wondje zijn, maar bijvoorbeeld ook een (voet)schimmelinfectie, een splinter of een groot, vers operatielitteken. Wanneer er lokale stoornissen zijn in de circulatie van lymfevocht is er een vergroot risico op het ontwikkelen van erysipelas. Deze stoornis kan bijvoorbeeld na operaties optreden. Ook andere oorzaken van vochtophoping (oedeem) verhogen de kans op erysipelas, zoals bijvoorbeeld een afvoerbelemmering van aderlijk bloed van de benen naar het hart (chronische veneuze insufficie¨ntie). Indien het moeilijk is onderscheid te maken tussen erysipelas en cellulitis (en er dus geen typisch erysipelasbeeld is), gaat de voorkeur uit naar behandeling met Floxapen. Behalve tegen stafylokokken is dit antibioticum ook effectief tegen de streptokokken, zij het in mindere mate dan penicilline. anamnese – Jeuk, pijn, koorts, algemeen ziek-zijn. – Eerdere episodes, beloop, eventuele behandeling. – Al langer bestaande huidaandoening ter plaatse van de huidinfectie. – Beten (insecten, teken, hond, kat enz.) of verwondingen. – Aandoeningen die een verminderde weerstand veroorzaken. – Hartklepafwijkingen, klepprothese of gewrichtsprotheses. – Beroep. onderzoek – Uitgebreidheid, begrenzing, roodheid, warmte, zwelling. – Purulent exsudaat of pusblaren, korstvorming, necrose, fluctuatie. – Mate van ziek-zijn, koorts, algemene hygie¨ne. – Onderliggende huidaandoening of wond. – Tekenen van veneuze of arterie¨le insufficie¨ntie of gestoorde lymfeafvloed. – Lymfangitis of lymfadenitis.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

033

34


differentie¨ le diagnostiek – Cellulitis: onscherpe begrenzing erytheem, geen koorts. – Erysipelas: scherp begrensde vurige roodheid en koorts. – Abces met infiltraat. Aandachtspunten – Denk aan een trombosebeen: doorverwijzen naar specialist. behandeling – Voorlichting over goede hygie¨ne: handen wassen met zeep, nagels kort knippen, eigen handdoek. – Cellulitis: identificeren van de ontstekingshaard (prikwond, huidulcus, dermatitis); rust, elevatie, nat en koel verband; antibiotica: Floxapen 4 dd 500 mg gedurende 10 dagen; aftekenen roodheid; wondpoli na 2 dagen; terug naar SEH bij algeheel ziek-zijn en/of koorts. – Erysipelas: de behandeling zoals bij cellulitis, m.u.v. van de antibiotica; antibiotica: feneticilline of fenoxymethylpenicilline (Broxil) 4 dd 500 mg gedurende 10-14 dagen; controle na 2 dagen; indien geen verbetering: 3 dd 1000 mg Broxil of verwijs naar internist; bij erg zieke patie¨nt: consult specialist; bij opname wordt daar gestart met penicilline G 6 dd 1 miljoen eenheden i.v. en bij klinische verbetering wordt overgegaan op fenoxymethylpenicilline (Broxil) 4 dd 500 mg gedurende 10-14 dagen p.o. – Abces: incisie en drainage: zie protocol abces. .

. . . . .

.

.

. .

.

indicaties voor consult specialist – Bij twijfel aan de diagnose erythema migrans of persisteren van de huiduitslag ondanks therapie. – Ernstig zieke patie¨nten en patie¨nten met een verminderde weerstand met erysipelas. – Patie¨nten met cellulitis periorbitalis.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

034

1

Dermatologie

35

– Patie¨nten met frequent recidiverende hidradenitis suppurativa of sinus pilonidalis. – Wondinfecties met dreigende ernstige functionele of esthetische schade aan omliggend weefsel (bijv. handinfecties waarbij de functie van de hand bedreigd wordt of wondinfecties aan extremiteiten waarbij verlies van extremiteit dreigt, zoals bij diabetes of slechte arterie¨le circulatie). – Vermoeden van sepsis. – Abcessen die moeilijk te draineren zijn. 1.12

Lymfangitis

Ontsteking van de lymfvaten als gevolg van een bacterie¨le infectie. De lymfevaten zijn kleine kanalen die lymfe vanuit de weefsels naar de lymfeklieren en door het gehele lichaam vervoeren. Streptokokken en Staphyloccus aureus kunnen in deze vaten terechtkomen door een schram, een wond of een infectie van een arm of been. In de arm of het been ontstaat dan een onderhuidse rode, onregelmatige, warme en gevoelige streep. De streep strekt zich meestal uit van het geı¨nfecteerde deel van de huid naar een groep lymfeklieren, bijvoorbeeld in de lies of oksel. De lymfeklieren worden daarbij groter en drukgevoelig (lymfadenopathie). anamnese – Sinds wanneer klachten. – Verloop in de tijd, hoe zag het eruit toen het begon. – Verwonding, corpus alienum. – Koorts, algehele malaise. – Diabetes mellitus, immuungecompromiteerd, arterie¨le of veneuze insufficie¨ntie, obstructie lymfedrainage, drugsgebruik, alcoholisme. onderzoek – Zoek naar mogelijk bron van infectie zoals verwonding, tineainfectie, corpus alienum. – Lijnvormige roodheid zichtbaar richting oksel of lies. – Warmte, roodheid, zwelling, uitgebreidheid. – Algemeen ziek-zijn, koorts.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

035

36


differentie¨ le diagnostiek – Tromboflebitis. – Cellulitis of erysipelas. – Tinea-infectie met secundair lymfangitis. – Fasciitis necroticans, myonecrosis, pyomyositis. behandeling – Uitleg en instructies aan de patie¨nt. Hygie¨neadviezen (vaak handen wassen met zeep, nagels kort knippen, eigen handdoek). Contact met de huidinfectie (bijv. door krabben) vermijden. Elevatie van aangedane extremiteit. Eventueel nat verband voor verlichting van de klachten. – Indien een wond aanwezig: maak deze schoon. Indien abces: incisie en drainage. Verwijder een corpus alienum. – Aftekenen van de roodheid. – Flucloxacilline 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen. – Pijnstillingsadvies of een recept pijnstillers. – Bij uitbreiding roodheid en/of toename ziek-zijn: terug naar SEH. – Wondpoli indien een grote kans op een gecompliceerd beloop (handinfectie, wondinfectie aan extremiteit bij diabetes mellitus of slechte arterie¨le circulatie). – Opname indien de patie¨nt toxisch ziek is. 1.13

Oppervlakkige tromboflebitis

Een oppervlakkige tromboflebitis (OTF) is een ontsteking of een infectie van een oppervlakkig veneus vat met of zonder trombus. Een chemische ontsteking kan ontstaan door kathetermateriaal of infuusvloeistof (diazepam, antibiotica zoals vancomycine, hypotone of hypertone vloeistof en chemotherapie). Een bacterie¨le infectie kan ontstaan door migratie van bacterie¨n langs het infuus, onsteriele infuusvloeistof of aanwezigheid van bacterie¨n via een andere porte d’entree. Verwekkers: Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis, enterobacterie¨n, Pseudomonas aeruginosa, Enterococceae en anaerobe organismes. Risicofactoren voor OTF: infuus (in het bijzonder indien langer dan 72 uur in situ), stollingsstoornis (maligniteit, familiar, orale anticonceptiva), veneuze stase, immobilisatie, recente operatie, obesitas, infectie, zwangerschap, een maand postpartum, drugsgebruik. Prognose: goedaardig beloop. Klachtenvrij na twee tot zes we-

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

036

1

Dermatologie

37

ken. Streng blijft weken tot maanden palpabel. Bij diepe veneuze trombose (DVT) treedt recanalisatie binnen een jaar op. Waarschijnlijk is dit ook het geval bij de OTF. anamnese – Locatie. – Pijn. – Progressie. – Eerder gehad. – Trauma of infuus gehad (hoe lang). – Koorts. onderzoek – Veneus vat. – Erythemateuze of donkere verkleuring langs het vat. – Pijn bij palpatie. – Harde knobbels of streng. – Warm. – Indien het een streng blijft bij elevatie, is het zeer waarschijnlijk trombus. – Opgezette lymfeklieren in de lies en/of oksel. – Temperatuur. Koorts is een alarmsymptoom voor een septische OTF. aanvullend onderzoek – Een echo indien de OTF zich boven het niveau van de knie (in v. saphena magna) bevindt. Een echo is ook aangewezen bij progressie van de symptomen aangezien een OTF naar de diepte kan uitbreiden. differentie¨ le diagnostiek – Diepe veneuze trombose. – Cellulitis of erysipelas. – Panniculitis (ontsteking vetweefsel). – Lymfangitis. – Septische tromboflebitis. behandeling – Infuus verwijderen. – Elastische compressiekous (been). – Elevatie.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

037

38


– Natte verbanden. – Pijnstillingsadvies. – Bij een OTF van de v. saphena magna boven de knie: Fraxodi 1 dd gedurende 1 mnd (0,4 ml < 50 kg, 0,6 ml 50-70 kg, 0,8 ml > 70 kg). – Patie¨nten dienen mobiel te blijven. – Bij pussende OTF: incisie en drainage en antibiotica. – Overleg met chirurg bij een septische tromboflebitis. – Poli interne indien een recidiverende OTF voor eventuele screening voor hypercoagulabiliteit. 1.14

SOA

SOA (seksueel overdraagbare aandoeningen) zijn besmettelijke ziekten die door onveilig vrijen kunnen worden overgedragen. Voorbeelden zijn chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B. De meeste SOA worden door bacterie¨n of virussen veroorzaakt. Deze zitten in het slijmvlies, het (menstruatie)bloed, sperma of vocht uit de penis of vagina van iemand die besmet is met een SOA. Sommige SOA zijn ook overdraagbaar via bloed, bijvoorbeeld bij een onhygie¨nisch uitgevoerde tatoeage of piercing, of wanneer iemand het scheermesje of (bij drugsgebruik) naalden of spuiten van een besmet persoon gebruikt. Iemand die een SOA heeft, kan als het slijmvlies daardoor aangetast is, gemakkelijker andere SOA oplopen. SOA krijg je niet door uit het kopje van een ander te drinken, en ook niet via een hoestbui, insectenbeten, een zwembad of een wc-bril. anamnese – Ontstaan van de klachten. – Frequentie mictie. – Pijnlijke mictie. – Hematurie. – Koorts. – Afscheiding: bloed, slijm, pus. – Geslachtsgemeenschap: seksuele anamnese afnemen. onderzoek – Afscheiding penis. – Inspectie penis of vulva: roodheid, zwelling, wond, pus, bloed, ulcera, fimose.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

038

1

Dermatologie

39

– Temperatuur. – Op indicatie ter uitsluiting andere ziekten uit differentie¨le diagnostiek: urinesediment. – Zo nodig rectaal toucher voor prostaatonderzoek (prostatitis). differentie¨ le diagnostiek – Urineweginfectie. – Balanitis. – Urethritis. – Prostatitis. behandeling – Bij verdenking op een SOA doorverwijzen naar de poli dermatologie of regionale SOA-poli voor SOA-screening met een brief van het SEH-bezoek. – Indien recent (< 3 dagen) seksueel contact gehad, met risico op hiv of hepatitis B: overleg met de internist of raadpleeg indien voorhanden het protocol prik- en seksaccidenten. Hierop wordt op indicatie gestart met postexpositieprofylaxe en hepatitis B-vaccinatie en IgG. 1.15

Hidradenitis suppurativa

Hidradenitis suppurativa (HS) betekent letterlijk: etterende zweetklierontsteking. HS, ook wel ‘acne inversa’ genoemd, is een chronische inflammatoire ziekte van huidgebieden met veel apocriene klieren zoals oksels, liezen, perianaal, perineaal, submammair. Prevalentie wordt geschat op 1%, bij vrouwen vaker dan bij mannen. De exacte etiologie is onbekend; genetische en hormonale predisponerende factoren spelen een rol. Gedacht wordt dat sprake is van een stoornis in het terminale folliculaire epitheel (afhankelijk van lage androgenenconcentraties) waardoor folliculaire occlusie d.m.v. een plug optreedt. Kolonisatie met bacterie¨n en apocriene ontsteking worden gezien als een mogelijk secundair event. HS ontstaat veelal gedurende of na de pubertijd en voor het 40e jaar. Exacerbaties treden vaak op gedurende de menstruatie en na een zwangerschap. HS heeft een grote psychosociale impact als gevolg van het chronische karakter, de slechte respons op behandeling, de aanwezigheid van ontsierende laesies die niet zelden rieken en het cosmetische aspect.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

039

40


In het kader staat de indeling naar uitgebreidheid van de laesies en de ernst van de ziekte. De behandeling houdt niet op bij incisie en drainage van abcessen op de SEH. De dermatoloog kan diverse therapiee¨n starten om het aantal recidieven te verminderen (zie tweede kader). Bij de zeer ernstige vorm kan radicale excisie door een plastisch chirurg overwogen worden.

Hurley-stagering voor hidradenitis suppurativa – Stadium 1: Abcesformatie (enkelvouding of multipel) zonder fistel- of littekenvorming (75%). – Stadium 2: Een of meer verspreide recidiverende abcessen met verbindingen en littekenvorming (24%). – Stadium 3: Multipele met elkaar verbonden ontstekingen en abcessen over een hele regio (1%).

anamnese – Eerder deze klachten gehad, in hetzelfde of een ander gebied. – Hoeveel dagen nu klachten. – Pijn, functio laesa, zwelling, koorts. – Triggers: obesitas, roken, wrijving, strakke kleding, orale anticonceptiva, lithium, vermoeidheid en stress. (De invloed van scheren en ontharingsproducten is discutabel.) – Familieanamnese i.v.m. erfelijkheid. onderzoek – Acuut: subcutane pijnlijke noduli, erytheem, lokale hyperhidrosis, abces. – Chronisch: multipele subcutane abcessen, open comedomen (black heads), fistelvorming, fibrose, induratie, verlittekening en contractie van de huid. differentie¨ le diagnostiek – Furunkel. – Karbonkel. – Epidermoı¨d- of dermoı¨dcyste. – Ziekte van Crohn; bestaande associatie met HS. – Perirectaal abces. – Huidtuberculose.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

040

1

Dermatologie

41

complicaties – Contracturen; verminderde mobiliteit ledematen. – Lymfatische obstructie en oedeem. – Lokale en systemische infectie. – Anale, rectale of urethrale fistelvorming. – Anemie (bij chronische, ernstige vorm). – Plaveiselcelcarcinoom, vooral in het perianale en perineale gebied. – Depressie, sociaal isolement en suı¨cide. behandeling op seh – Indien een abces: incisie en drainage, betadinezalf met gaas en verband; controle op de wondpoli; poli dermatologie na een week (zie kader); algemene adviezen, zie kader. – Indien infiltratieve afwijkingen, maar geen abcesvorming: clindamycine lotion FNA 1%, ’s morgens en ’s avonds dun op de aangedane huid aanbrengen; poli dermatologie na twee dagen; algemene adviezen, zie kader. . . . .

.

. .

Behandelingsopties dermatoloog – Lokale antibiotica: clindamycine lotion FNA 1%, ’s morgens en ’s avonds dun op de aangedane huid aanbrengen na de huid te hebben gereinigd (significante abcesreductie t.o.v. placebo). – Clindamycine 2 dd 300 mg + rifampycine 2 dd 300 mg gedurende 6-12 weken. – Minocycline 1 dd 100 mg (evt. later 2 dd) in combinatie met betadine scrub 1 dd en resorcine 5%, 7,5% of 10% cre`me 1 dd. – Intralesionale corticosteroı¨den. – Hormonale therapie: Diane-35 (cyproteron) 1 dd 100 mg (ernst neemt toe na verlagen naar 1 dd 50 mg). – Biologicals (infliximab = TNFa-inhibitor), dapson, systemische immunosuppressiva (cyclosporine), retinoı¨den (isotretinoı¨ne), cryotherapie of CO2-laser.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

041

42


Algemene adviezen – Dagelijks goed schoonhouden van de oksels en liezen. – Gebruik van betadermylzeep/betadine-oplossing 10% of 20% isopropanol in 50% alcohol. – Warme compressen en baden. – Wrijving vermijden: loszittende kleding dragen, geen synthetische stoffen. – Afvallen. – Stoppen met roken. – Zo min mogelijk scheren of epileren om irritatie te voorkomen.

1.16

Tinea pedis

Tinea pedis (voetschimmel) is een dermatomycose (huidinfectie) die wordt veroorzaakt door schimmels (dermatofyten) die de hoornlaag van de opperhuid aantasten. We onderscheiden de interdigitale tinea pedis, het mocassintype (tinea van de voetrand of -zool) en de onychomycose (schimmelnagel). Een dermatomycose kan een mykide veroorzaken. Dit is een overgevoeligheidsreactie type IV op schimmelantigeen, waarbij de huidlaesies op een andere plaats ontstaan dan waar de dermatomycose is gelokaliseerd. Er is dan roodheid, blaasjes en schilfering te zien, vooral op de vingers en handpalmen. De mykide verdwijnt zonder specifieke behandeling als de dermatomycose is bestreden. Oppervlakkige dermatomycosen hebben doorgaans een onschuldig karakter. Een tinea pedis kan echter als porte d’entree fungeren voor secundaire bacterie¨le infecties zoals cellulitis en erysipelas. Beide dienen dan behandeld te worden. Bij mogelijke besmetting door een (huis)dier zal ook het dier behandeld moeten worden. anamnese – Lokalisatie (interdigitaal: tinea pedis, voetrand of -zool: mocassin, nagels: onychomycose). – Aard van de klachten (jeuk of pijn). – Huid-, haar- of nagelafwijkingen elders op het lichaam.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

042

1

Dermatologie

43

– Beı¨nvloedende factoren (sport, hobby, werk, schoeisel, sokken, seizoen, (huis)dieren met huidafwijkingen, personen met dezelfde klachten in de omgeving, bij onychomycosen familieanamnese). – Medische voorgeschiedenis (diabetes mellitus, immuungecompromitteerd, corticosteroı¨dengebruik, vaatlijden, huidziekten). – Duur, beloop, recidief, (zelf ) toegepaste behandeling. lichamelijk onderzoek – Interdigitale tinea: roodheid; schilfering; witte huidmaceratie; nattende erosies; pijnlijke kloofjes. – Mocassintype: diffuus fijnschilferig erytheem aan voetrand of voetzool; kan gepaard gaan met vesikels of blaarvorming; hyperkeratose van de voetzool; pijnlijke fissuren aan de voetzool. – Onychomycose: wit-gele verkleuring aan het vrije uiteinde met subunguale keratose; in gevorderd stadium geel-bruine verkleuring van de nagel en dystrofie (verdikte, hobbelige en brokkelige nagel); distale onycholyse. – Nagaan huidafwijkingen elders op het lichaam (mykide) of tinea corporis. – Secundaire bacterie¨le infectie. . . . . .

.

. .

.

.

.

aanvullend onderzoek – Interdigitale tinea pedis: diagnose wordt meestal à vue gesteld. Een KOH + kweek (zie kader) bij recidiverende mycosen en bij twijfel over de diagnose. – Mocassintype: KOH + kweek voor bevestigen diagnose (of twijfel over diagnose). Daarna pas starten van een systemische behandeling. – Onychomycose: indien behandeling nodig is dan KOH + kweek. Daarna pas starten van een systemische behandeling.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

043

44


Afnemen van KOH en kweek – Maak de aangetaste huid of nagel schoon met alcohol of aceton. – Verzamel huidmateriaal door met een splinterpincet de schilfers van de actieve rand van de huidlaesies van binnen naar buiten los te trekken. Bij aanwezigheid van blaasjes: het dak van het blaasje nemen. – Neem bij nagels materiaal onder de nagelplaat op de grens van gezond en aangetast weefsel, knip het materiaal zo nodig in stukjes. – Verzamel het materiaal in een steriel kweekpotje. – Met ingevuld kweekformulier (KOH + kweek) verzenden naar het bacteriologisch laboratorium. – Uitslag laten verzenden naar huisarts; indien geen huisarts: uitslag naar dienstdoende dermatoloog.

differentie¨ le diagnostiek – Interdigitale tinea pedis: allergisch contacteczeem; microbieel eczeem; erythrasma (oppervlakkige bacterie¨le infectie gekenmerkt door scherp begrensde, onregelmatige, rood-bruine laesies vooral tussen de tenen, in de liezen en oksels). – Mocassintype: juveniele plantaire dermatose; ziekte van Andrews-Barber; eczeem; psoriasis. – Onychomycose: candida-onychomycose; dystrofische nagel; psoriasis unguium; lichen planus; yellow nail syndrome. . . .

. . . .

. . . . .

behandeling Interdigitale tinea pedis – Antimycoticacre`me waarin allylaminen of imidazolen of hydroxypyridonderivaat.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

044

1

Dermatologie

45

– Lokale behandeling wordt voortgezet totdat klinische genezing is bereikt. De behandeling mag niet worden onderbroken tot de huidafwijking geheel is verdwenen. De cre`me aanbrengen tot 1-2 cm buiten de huidlaesie. – Combinaties van een lokaal antimyoticum met een lokaal corticosteroı¨d worden niet aanbevolen. – Bij een nattende interdigitale infectie wordt miconazol in combinatie met zinkoxide aanbevolen. – Indien in eerdere gevallen met een lokale antimyotica genezing werd bereikt, is er geen bezwaar tegen herhaling van deze behandeling. Resistentie tegen lokale antimyotica is zeldzaam. – Bij het uitblijven van genezing kan het zinvol zijn over te schakelen op een lokaal antimyoticum uit een andere groep. Niet-medicamenteuze adviezen – Voethygie¨ne: dagelijks wassen, goed afdrogen met name tussen de tenen, dagelijks schone, vochtopnemende, katoenen sokken. – Vermijden van factoren die maceratie van de huid bevorderen (warmte, vocht en wrijving). – Lederen schoenen zijn te verkiezen boven schoenen van synthetisch materiaal, zo mogelijk per dag van schoeisel wisselen. Indien mogelijk open schoenen dragen. Geen knellend schoeisel dragen. – Ter voorkoming van re-infectie: in openbare badruimten slippers dragen. Eventueel de voeten profylactisch insmeren met een lokaal antimycoticum (bij zwembadbezoek, sauna e.d). Voeten bestrooien met miconazolpoeder voó´r het aantrekken van de schoenen. Mocassintype – Het stratum corneum is vaak dermate verdikt dat een lokaal antimycoticum onvoldoende doordringt, waardoor systemische behandeling geı¨ndiceerd is. Die wordt alleen gestart na bevestiging d.m.v. KOH en kweek. – Contra-indicatie: leverfunctiestoornissen, zwangerschap, geven van borstvoeding. – Terbinafine p.o. 250 mg 1 dd gedurende 2 weken.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

045

46


Tabel 1.1

Lokale antimyotica

groep

voorbeeld van preparaten

gebruik

GVS1

allylamine

terbinafinecre`me (Lamisil) 10 mg/g

1-2 dd, 1-2 weken

nee

terbinafine-oplossing voor cutaan gebruik 10 mg/gl (Lamisil once a day)

eenmalig aanbrengen op beide voeten

nee

miconazolcre`me 20 mg/g (Daktarin)

1-2 dd, 2-6 weken

nee

miconazol-zinkoxidesmeersel 2%

1-2 dd gedurende week, daarna over op cre`me

ja

miconazolstrooipoeder 20 mg/g

behandelen schoenen

nee

ketoconazolcre`me2 20 mg/g (Nizoral)

1-2 dd, 2-6 weken

ja

ciclopirox2 (Loprox)

1-2 dd, 1-4 weken

ja

imidazolderivaat

hydroxypyridonderivaat

1 Geneesmiddelenvergoedingssysteem. 2 Van ketoconazol en ciclopirox zijn onvoldoende gegevens bekend om mogelijk schadelijke gevolgen bij zwangerschap te beoordelen. Het gebruik van ciclopirox wordt tijdens het geven van borstvoeding afgeraden.

Onychomycose – Onychomycosen hebben doorgaans een onschuldig karakter en vaak is er geen medische indicatie om de infectie te behandelen. Een onychomycose geneest vrijwel nooit spontaan. Alleen systemische behandeling is zinvol, maar wordt afgeraden vanwege de lange duur (3 maanden) met het risico op bijwerkingen en recidieven. – Indicatie voor behandeling: diebetes mellitus of immuungecompromitteerdheid, waarbij de onychomycose leidt tot moeizaam genezende huidlaesies en/of ulcera of secundaire infecties. – Contra-indicaties: leverfunctiestoornissen, zwangerschap, het geven van borstvoeding. – Terbinafine 250 mg 1 dd gedurende 3 maanden.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

046

1

Dermatologie

47

Overige adviezen – Vijlen bij mechanische bezwaren (bij voorkeur door pedicure). – Nagellak bij cosmetische bezwaren. verwijzing naar de huisarts of dermatoloog – Patie¨nten bij wie een KOH of kweek is afgenomen, verwijzen naar de huisarts voor de uitslag en behandeling. – Verwijzing naar de dermatoloog indien de tinea persisteert ondanks behandeling met diverse lokale antimycotica en indien er twijfel over de diagnose is. 1.17

Granuloma pyogenicum

Granuloma pyogenicum (GP) is een goedaardige nieuwvorming van capillairen, die in de meeste gevallen ontstaat na een kleine verwonding aan de huid of slijmvliezen. De erythemateuze huidtumor groeit snel en bloedt gemakkelijk. In sommige gevallen is crustvorming of een vliesje over de zwelling te vinden. Voorkeursplaatsen zijn het hoofd en de nek, gevolgd door de bovenste extremiteit (met name vingers), de romp, de onderste extremiteit en mucosaal. GP komt voor op elke leeftijd. In 18% van de gevallen is de diagnose niet juist, maar betreft het een andere aandoening. Bij chirurgische behandeling is het recidiefpercentage 5%. anamnese – Sinds wanneer en hoe snel gegroeid (GP is een snelgroeiende tumor). – Wondje ter plekke gehad. – Gemakkelijk bloedend. onderzoek – Erythemateuze goed doorbloede zwelling waar zich eerst een wond bevond. – Lokalisatie (huid en/of slijmvlies). – Bloeden bij aanraken (niet altijd aanwezig). differentie¨ le diagnostiek – Amelanotisch melanoom. – Basaalcelcarcinoom.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

047

48

– – – –


Plaveiselcelcarcinoom. Spitznaevus. Wrat. Hemangioom.

behandeling – Kinderen 1e keus: voorbehandelen met Emla cre`me, waarna curettage van de zwelling gevolgd door elektrocoagulatie. Nabehandelen met 2 dd fusidinezuurcre`me tot aan polibezoek. Weefsel naar patholoog-anatoom voor histologisch onderzoek. Poli dermatologie na 10-14 dagen (dan is ook de uitslag van het histologisch onderzoek bekend). 2e keus: cryotherapie met stikstof. Poli dermatologie na 1014 dagen. 3e keus: in overleg met dermatoloog (gezien nieuwe behandeling, waar nog weinig ervaring mee is): imiquimod 5%: driemaal per week aanbrengen op de tumor, waarover een pleister. Na 8 uur cre`me verwijderen met water en milde zeep. Poli dermatologie na 1 week. – Volwassenen 1e keus: lokale anesthesie, waarna excisie van de laesie en hechten van het defect. 2e keus: indien excisie niet mogelijk is (te weinig huid), dan curettage van de zwelling en elektrocoagulatie van het wondbed en de wondranden. Nabehandelen met 2 dd fusidinezuurcre`me tot aan polibezoek. Weefsel naar patholoog anatoom voor histologisch onderzoek. Poli dermatologie na 10-14 dagen. Indien de huidtumor groot is, vaak recidiveert of op een cosmetisch belangrijke plek zit: poli dermatologie of poli plastische chirurgie de volgende werkdag. .

.

.

.

.

.

. .

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3101r6_9789031380596

048

Inhoud. Redactie en medewerkers 1 0. Voorwoord 1 2

Recommend Documents