INHOUD Dit protocol is gebaseerd op de NVN richtlijn 2011 ‘Prognose van post-anoxisch coma.’ 1 september 2012 Inleiding: Een post-anoxisch coma wordt veroorzaakt door globale anoxie of ischemie van de hersenen, met tijdelijk functieverlies of (vaker) blijvende cerebrale schade als gevolg.1 De meest voorkomende oorzaak is een circulatiestilstand. Andere oorzaken zijn onder andere ernstige en langdurige hypotensie of hypoxemie, veroorzaakt door respiratoire insufficiëntie, bijnaverdrinking en verhanging. In 2002 bleek uit twee klinische trials dat behandeling met hypothermie een absolute toename van een gunstige uitkomst kon bewerkstelligen van ongeveer 15%.2-3 Recente studies naar de prognose van patienten met een post-anoxisch coma behandeld met hypothermie laten zien dat de kans op overlijden, vegetatieve toestand, of ernstige invaliditeit na zes maanden tussen de 53% en 77% ligt.4-5 Volgens het IC-protocol van het UMCU worden comateuze patiënten bij herstel van circulatie na reanimatie behandeld met milde therapeutische hypothermie (35-36°C) gedurende 24 uur. Er zijn hiervoor geen contra-indicaties. De neuroloog wordt in consult gevraagd met als doel het betrouwbaar identificeren van patiënten met een post-anoxisch coma die een slechte uitkomst hebben. Hierbij is het van groot belang dat de conclusie ‘slechte uitkomst’ niet ten onrechte wordt getrokken, om te voorkomen dat de behandeling wordt gestaakt bij patiënten die een reële kans op herstel hebben. Slechte uitkomst = (1) overlijden of vegetatieve toestand één maand na de circulatiestilstand, of (2) overlijden, vegetatieve toestand, of ernstige invaliditeit zes maanden na de circulatiestilstand. Patiëntenpopulatie: - Patiënten in coma (E1 M≤4 Vt) door anoxie/ischemie hersenen minstens 24 uur na circulatiestilstand. - Patienten met post-anoxisch coma door andere dan cardiale oorzaken vallen over het algemeen binnen het protocol alhoewel er weinig gegevens beschikbaar zijn. Buiten dit protocol vallen: - Patiënten met een primair neurologische oorzaak voor het coma. - Patiënten met traumatische afwijkingen in cerebro. Op basis van het type hartritmestoornis en de duur van de circulatiestilstand kan niet betrouwbaar een uitspraak gedaan worden over de prognose. Voorwaarden voor betrouwbaar klinisch neurologisch onderzoek: - Geen hypothermie (lichaamstemperatuur ≤ 32 °C). - Geen intoxicaties (sedativa, opiaten).* Cave afname van het metabolisme en de klaring van sedativa (inclusief propofol) en opiaten tijdens en de eerste dagen na therapeutische hypothermie. Antagoneren of bepalen van spiegels heeft geen zin. - Geen ernstige hypotensie (RR systolisch < 80 mmHg). - Geen blokkade van neuromusculaire overgang (door spierverslappers). - Geen ernstige elektrolytstoornissen of metabole stoornissen.* 4 mei 2015
*Overleg bij twijfel met de intensivist. Klinisch neurologisch onderzoek: Het neurologisch onderzoek wordt verricht door een A(N)IOS Neurologie en/of supervisor. a. Pupilreacties, corneareflexen, Glasgow Coma Scale (met name beste motorische score) Patiënten die NIET behandeld zijn met hypothermie Vanaf 72 uur na reanimatie: afwezige pupilreacties OF afwezige corneareflexen OF een beste motorische score ≤ 2 wijzen op een slechte uitkomst.6-8 Patiënten die WEL behandeld zijn met hypothermie Vanaf 72 uur na reanimatie en minstens 12 uur zonder sedatie: afwezige pupilreacties EN afwezige corneareflexen wijzen vrijwel zeker op een slechte uitkomst. Motorische reactie op pijn is geen betrouwbare voorspeller.4, 9 De prognostische waarde van motorische reactie op pijn is bij het huidige beleid met milde hypothermie niet onderzocht. b. Let op aanwezigheid van myoclonieën of (subtiele) epileptische verschijnselen. Myoclonieën bij een post-anoxisch coma kunnen asynchroon verspreid voorkomen of massaal in de axiale musculatuur en in het gelaat (status myoclonicus). Beide typen myoclonieën zijn onbetrouwbare voorspellers van een slechte prognose.1 Over de prognostische waarde van klinisch waarneembare epileptische insulten of van een status epilepticus zijn onvoldoende gegevens bekend voor een betrouwbare voorspelling van een slechte uitkomst. Klinisch neurofysiologisch onderzoek: c. Somatosensory evoked potentials (SSEP) Alleen zinvol als er een motorische score ≤ 4 is. De aan- of afwezigheid van N20-toppen wordt niet beïnvloed door sedativa. Bij traumatisch nekletsel (bijv. na verhanging) moet er rekening mee gehouden worden dat een SSEP mogelijk niet betrouwbaar geïnterpreteerd kan worden.
Voor alle patienten geldt dat minstens 24 uur na reanimatie, na herstel tot normothermie (> 35 °C), de afwezigheid van contralaterale N20-toppen bij een beiderzijds onderzochte n. medianus SSEP betrouwbaar een slechte prognose voorspelt. 4, 8, 10, 11 Het voorspellen van een ‘vrijwel zekere slechte prognose’ op basis van een SSEP is gebaseerd op een false positive rate van 1.4% (95% CI 0.2 – 7.6) gevonden in eerdere studies.1 d. Elektro-encefalogram (EEG) Beïnvloed door sedativa en metabole stoornissen. De aanwezigheid van een vlak EEG of een laag-voltage EEG (<10-20 microVolt) wijst zeer waarschijnlijk op een slechte prognose.1 De betekenis van (continue) epileptische fenomenen op het EEG zonder klinische uitingen ten aanzien van de prognose – met of zonder behandeling - is nog onduidelijk. 4 mei 2015
Biochemische markers: e. Bepaling van neuron-specifiek enolase (NSE) en het S-100 eiwit in serum is onderzocht. Beide tests hebben een te lage voorspellende waarde, en er is geen eenduidigheid over te hanteren grenswaarden. Vooralsnog is het niet zinvol biochemische bepalingen te gebruiken om de prognose te bepalen bij patiënten met post-anoxisch coma.1, 5 Beeldvormend onderzoek: f. CT hersenen kan zinvol zijn in de acute fase ter uitsluiting van andere intracerebrale oorzaken van een coma (bv SAB). Bij patiënten met een post-anoxisch coma kan hersenoedeem ontstaan wat zich kan uiten door diffuse hersenzwelling of verlies van contrast tussen grijze (cortex, basale kernen) en witte stof (centrum semiovale). MRI DWI/ADC opnamen kunnen signaalveranderingen laten zien. Op basis van beschikbare literatuur kan CT en MRI vooralsnog niet gebruikt worden voor het voorspellen van de uitkomst bij patiënten met een post-anoxisch coma.1
Advies: De prognose van patiënten in coma met een aanwezige N20 response en intacte hersenstamreflexen is moeilijk te voorspellen. Op grond van expert opinion is de kans klein dat patiënten in deze toestand na 7 dagen nog wakker worden. Als overleven in een ernstig geïnvalideerde toestand tot de mogelijkheden behoort, dan zal in veel gevallen, na consultatie van de vertegenwoordigers van de patiënt, óók gekozen worden voor het staken van de behandeling.1
4 mei 2015
Patiënten die zijn behandeld met milde hypothermie (temperatuur 35-36 °C) Uitsluiten verstorende factoren: -
Centrale lichaamstemperatuur ≤ 32 °C Intoxicaties (waaronder sedatie) Hypotensie (systolische RR < 80 mmHg) Blokkade neuromusculaire overgang Ernstige electrolyt- of metabole stoornissen
Neurologisch onderzoek: -
Herstelkansen groot
Motorische score > 4 Let ook op verschijnselen die op andere oorzaken van coma wijzen (bv subtiele epileptische verschijnselen) NEE
JA
Bilateraal afwezige N20 respons bij SSEP
Uitkomst vrijwel zeker slecht JA
NEE
Na > 72 uur pupilreacties EN corneareflexen afwezig
Uitkomst vrijwel zeker slecht JA
NEE
EEG laag gevolteerd of iso-elektrisch
Uitkomst zeer waarschijnlijk slecht JA
NEE
Uitkomst onzeker 4 mei 2015
B. Patiënten die NIET zijn behandeld met hypothermie
Neurologisch onderzoek ≥ 24 uur na reanimatie: -
Herstelkansen groot
Motorische score > 4 Let ook op verschijnselen die op andere oorzaken van coma wijzen (bv subtiele epileptische verschijnselen) NEE
≥ 24 uur na reanimatie bilateraal afwezige N20 respons bij SSEP
JA
Uitkomst vrijwel zeker slecht JA
NEE
≥ 72 uur na reanimatie
Uitkomst vrijwel zeker slecht
geen pupilreacties OF geen corneareflexen OF motorische score ≤ 2
JA
NEE
EEG laag gevolteerd of iso-elektrisch
NEE
4 mei 2015
Uitkomst onzeker
Uitkomst zeer waarschijnlijk slecht JA
