Inhoud. Colofon. 81 Editorial S.A. Scherjon 82 De invloed van periconceptionele arbeidsomstandigheden op de vruchtbaarheid en zwangerschapsuitkomsten

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE Het NTOG is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich als doel de leden van de NVOG en andere specialisten, die werkzaam zijn op het gebied van de gynaecologie, perinatologie en voortplantingskunde, op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen. Het NTOG probeert haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren, wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers.

De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de voortplanting en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepassing van kennis en kunde in de uitoefening van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen van beoefenaars van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschappelijke bijeenkomsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden van toezicht op de nascholing van opgeleide specialisten; het behartigen van de belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars van dit specialisme, en in het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende organen en instanties.

Colofon REDACTIESECRETARIAAT NTOG

HOOFDREDACTIE

S.A. Scherjon, hoofdredacteur M.P.M. Burger, voorzitter deelredactie gynaecologie J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie V. Mijatovic, voorzitter deelredactie voortplantingsgeneeskunde P.C. Scholten, namens de NVOG I.M.W. Ebisch, namens de VAGO DEELREDACTIES

Gynaecologie Perinatologie Voortplantingsgeneeskunde

M.P.M. Burger E.A. Boss R.A.K. Samlal F.W. Worst D.M.V. Pelikan J.A. Stoutjesdijk J. van Eyck S.W.A. Nij Bijvank S.V. Koenen F.P.H.A. Vanderbussche V. Mijatovic R.M.F. van der Weiden E. Slager

S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT G.H. de Wet, redigeren abstracts

C.M. Laterveer LUMC afdeling Verloskunde (K6-35) Postbus 9600, 2300 RC Leiden E-mail: [email protected] Alle kopij dient ter beoordeling naar het redactiesecretariaat te worden gezonden. Hier kunnen ook de richtlijnen voor auteurs worden aangevraagd. UITGEVER, EINDREDACTIE EN ADVERTENTIES

DCHG medische communicatie, Hendrik Figeeweg 3G-20, 2031 BJ Haarlem Tel.: 023-5514888, Fax: 023-5515522, E-mail: [email protected] OPLAGE

1600 exemplaren, 10 x per jaar. ABONNEMENTEN

Standaard ? 190,- per jaar. Studenten ? 84,- per jaar. Buitenland ? 286,- per jaar. Losse nummers ? 26,-.

Aanmelding, opzegging en wijziging van abonnementen: DCHG medische communicatie, Hendrik Figeeweg 3G-20, 2031 BJ Haarlem Tel.: 023-5514888, Fax: 023-5515522, E-mail: [email protected] Abonnementen lopen per kalenderjaar (van 1 januari t/m 31 december) en lopen automatisch door, tenzij uiterlijk 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van tevoren schriftelijk doorgeven.

Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld; evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van bedoelde informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op professionele kennis en ervaring en de te gebruiken informatie te controleren. RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS

AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of enige wijze, hetzij electronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Zie www.nvog.nl AFBEELDING OMSLAG

De vrouwenfiguur op de voorzijde is van de hand van Amedeo Modigliani. ©Getty Images ISSN 0921-4011

Inhoud

81

82 86 93 97

Editorial

S.A. Scherjon

De invloed van periconceptionele arbeidsomstandigheden op de vruchtbaarheid en zwangerschapsuitkomsten

T. Brand, V.W.T. Ruiz van Haperen, E.H. van Vliet-Lachotzki, T.M. Pal en E.A.P. Steegers

De handgreep van Mauriceau (Levret-Veit-Smellie)

A.T.M. Verhoeven

Efficiënte behandeling van ernstige cervicale intra-epitheliale neoplasie

M. van de Water, C.A.H. Rijvers en H.J.M.M. Mertens

Klinische aspecten van de door zwangerschap geïnduceerde verbetering van reumatoïde artritis – de PARA-studie

Y.A. de Man

101

De VIL 2010, een levende richtlijn: van domeindenken naar ontschotting

104

PICO Bello – CAT: therapie van aplastische anemie tijdens zwangerschap

108

Wat ons opvalt in de LVR2 – Epidurale analgesie en vaginale kunstverlossing

110 113

[email protected]

114

M. Tesselaar, M. Wiegerinck, P. Offerhaus en B.W. Mol K.J.M. Stibbe, H.I.J. Wildschut en P.J. Lugtenburg

T. de Neef, A. Franx, M.M.L.H. Wassen met medewerking van F.J.M.E. Roumen

Uit de Koepel Kwaliteit – Bezinning en visie op k waliteitsbeleid

M.G.A.J. Wouters

NOBT

Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010

80

Editorial

Solitair S.A. Scherjon

Mijn grootvader heeft zijn hele leven als klompenmaker in Friesland gewerkt. Altijd in zijn eentje, maar gesteund door zijn vrouw, die hem hielp bij het schilderen van de klompen. Een nooit gepatenteerd motief van tabaksbladeren op de klompen was het kenmerk van zijn klompen. Het zou voor hem niet te bevatten zijn geweest dat Parijse mannequins – in 2009 – op de catwalk klompen, ontworpen door Victor en Rolf, met zijn motief zouden dragen. Hij is nooit in Parijs geweest, het zou voor hem een magische aantrekkingskracht gehad hebben, en het begrip mode ontwerp zal hem zeker volstrekt vreemd zijn geweest. Hij heeft in al die jaren geen andere klomp gemaakt. Hoe anders is onze werkwijze als gynaecoloog. We staan midden in een steeds veranderende, niet geheel doorzichtige markt. Maar daarnaast kenmerken wij ons werk vooral door samenwerken en door een streven naar onderlinge overeenstemming. De hele dag door overleggen we en daarmee onderhandelen we naar een sterk en optimaal compromis. We zijn ons steeds bewust van ons handelen, het onderhandelen en streven naar de beste uitkomst. We doen dat in de patiëntenzorg, maar ook in het onderzoek en daar zijn de leden van de NVOG – wij – in vergelijking met de andere beroepsgroepen heel succesvol gebleken. Wij zijn de wetenschappelijke vereniging met de meeste richtlijnen, bij de richtlijnontwikkeling hebben we

81

altijd (mee) voorop gelopen, het onderzoek weten we via de verschillende consortia in de gezamenlijkheid met de vele ziekenhuizen te bundelen en daarmee te versterken, maar ook ons kwaliteitsbeleid doen we gezamenlijk. We zijn bereid geweest om een aanzienlijke verhoging van onze contributie toe te staan, voor een goed kwaliteitsbeleid, geïnitieerd door de NVOG. Een heel goed voorbeeld daarvan is ook de landelijke audit naar de perinatale sterfte, waarin wij – samen met de andere betrokken beroepsgroepen – bereid zijn heel systematisch en kritisch te kijken naar oorzaken van sterfte. Daarmee analyseren we mogelijke vermijdbaarheid en geven we houvast aan verbeteringen. Op al deze verschillende terreinen vertonen we individueel een grote en belangeloze inzet tot verbetering. We zijn nieuwsgierig naar de mogelijke verbeteringen van onze richtlijnen, ons onderzoek en onze kwaliteit en schuwen daarbij niet om collega’s van andere disciplines erbij te betrekken. Bij de ontwikkeling van een richtlijn over het SSRI-gebruik in de zwangerschap denken de psychiater en de neonatoloog mee, in het onderzoeksconsortium is een ruime inbreng van epidemiologen en kinderartsen en bij de landelijke audit schuwen we de beoordeling door verloskundige, kinderarts, huisarts en patholoog niet. Juist het tegenovergestelde is feitelijk: we realiseren ons dat we iedereen nodig hebben om te verbeteren. Het is vast zo dat die sterke neiging tot samenwerken en het geza-


menlijk kritisch beoordelen van het handelen te maken heeft met specifieke omstandigheden van ons beroep. Gynaecologen zijn in hun beroep kwetsbaar door het onverwachte, dat plotseling en soms met grote consequenties komt, dat we allemaal onvermijdelijk meemaken. Om daarmee goed te kunnen omgaan, moet je in alle openheid met je naaste collega’s kunnen delen en daardoor kan je er samen aan werken. Dat zit kennelijk in ons beroep en verklaart daardoor mede het succes van onze beroepsgroep bij het gezamenlijk maken van richtlijnen, het doen van gezamenlijk onderzoek en de landelijke audit. Dat hoefde mijn grootvader allemaal niet. Hij beschreef geen patent en schreef geen richtlijnen voor het klompenmaken; dat laatste kwam pas veel later toen – van bovenaf, onzaligerwijze – de EU bedacht dat er ook voor klompen TNO-gecertificeerde kwaliteitseisen moesten komen. Dan is het toch verkieslijk dat wij dit allemaal in gezamenlijkheid kunnen doen: een groot goed.

De invloed van periconceptionele arbeidsomstandigheden op de vruchtbaarheid en zwangerschapsuitkomsten T. Brand, V.W.T. Ruiz van Haperen, E.H. van Vliet-Lachotzki, T.M. Pal en E.A.P. Steegers

Introductie Er zijn diverse mogelijke oorzaken voor een verminderde vruchtbaarheid en een gestoord beloop van de zwangerschap zoals een miskraam, een laag geboortegewicht of een aangeboren afwijking. Arbeidsomstandigheden van de vrouw en man kunnen hier ook aan bijdragen.1 Tot nu toe krijgt dit weinig aandacht in het dagelijks handelen van de gynaecoloog. Effecten van pre conceptionele blootstelling op de vruchtbaarheid Chemische factoren Effecten op de vruchtbaarheid zijn waargenomen na beroepsmatige blootstelling aan chemische factoren. Bij mannen gaat het dan om effecten op het aantal, de beweeglijkheid en om vormafwijkingen van de zaadcellen. Bij vrouwen gaat het vooral om verstoring van de menstruele cyclus. Als zich één van deze effecten voordoet, is er vaak een langere tijd nodig om zwanger te worden, in de literatuur vaak weergeven als time to pregnancy (TTP). Er bestaat wetenschappelijk bewijs dat de vruchtbaarheid van mannen negatief wordt beïnvloed door anorganisch lood, dibroomchloorpropaan (DBCP; pesticide), ethyleendibromide (EDB; pesticide), sommige glycolethers (oplosmiddelen), koolstofdisulfide en bepaalde stoffen die vrijkomen bij het lassen van roestvrij staal. Verondersteld wordt dat bepaalde glycolethers hun effect ook via blootstelling van de moeder kun-

nen bewerkstelligen doordat ze een verlenging van de menstruele cyclus veroorzaken. Er zijn aanwijzingen dat ook de beroepsmatige blootstelling van de man aan bestrijdingsmiddelen de vruchtbaarheid vermindert en kan leiden tot een langere TTP.2 Fysische factoren Al lange tijd is bekend dat warmte een negatieve invloed kan hebben op de kwaliteit van het semen. Zo werd een verhoogde temperatuur van het scrotum gevonden bij zittend werk en hadden taxichauffeurs in Rome een hoger percentage zaadcellen met een abnormale morfologie. Hoewel warmte dus een duidelijk effect kan hebben op de mannelijke zaadkwaliteit, is het onduidelijk of de warmteblootstelling op de hedendaagse werkplekken mogelijk ook de vruchtbaarheid negatief beïnvloedt.2 Het is bekend dat ioniserende straling kan leiden tot reductie van het aantal zaadcellen. Bij een blootstelling van 150 mSv is een tijdelijke reductie waargenomen en blootstelling van 2000 mSv kan leiden tot een langdurige of zelfs permanente azoöspermie. Bij een beroepsmatige blootstellingslimiet van 15 mSv per jaar, zoals die in veel landen wordt aangehouden, is het optreden van deze effecten onwaarschijnlijk.2 Effecten van bloot stelling vóór de conceptie en aan het begin van de zwanger schap Arbeidsomstandigheden die vóór de conceptie of aan het begin van

de zwangerschap van belang zijn, kunnen globaal worden ingedeeld in vijf groepen, te weten chemische en fysische factoren, biologische agentia, nachtdiensten en (beroepsgebonden) stress. De effecten van fysiek belastend werk worden hier niet besproken, omdat deze in de regel optreden bij blootstelling in het tweede of derde trimester van de zwangerschap. Chemische stoffen Geschat wordt dat werknemers in hun werk aan ongeveer 100.000 verschillende chemische stoffen kunnen worden blootgesteld. Van een klein deel hiervan is bekend dat ze schadelijk zijn voor de voortplanting. Ter vereenvoudiging kunnen deze globaal worden ingedeeld in vijf hoofdgroepen: organische oplosmiddelen, bestrijdingsmiddelen, narcosegassen, chemotherapeutica en bepaalde metalen. Kinderen van wie de vader of moeder voor de conceptie wordt blootgesteld aan organische oplosmiddelen hebben een tweetot zesmaal hogere kans op een aangeboren afwijking (zie tabel 1). Dit geldt ook wanneer de moeder in de jonge zwangerschap aan deze stoffen wordt blootgesteld.3,4 Het gaat hierbij om sluitingsdefecten van de neurale buis (zoals spina bifida of anencefalie) of van het gezicht (zoals een gespleten lip of gehemelte). Recent werd dit bevestigd in een prospectieve studie in Frankrijk. De onderzoekers vonden een significant en dosisafhankelijk verband tussen blootstelling van de vrouw aan oplosmiddelen tijdens de zwangerschap en de kans op bepaalde aangeboren afwijkingen


82

zoals een gespleten lip, afwijkingen van de urinewegen of de mannelijke genitalia.5 Bij blootstelling van de moeder aan bestrijdingsmiddelen in de vroege zwangerschap of de vader rond de conceptie is de kans op aangeboren afwijkingen eveneens verhoogd,11-13 waarbij vergelijkbare afwijkingen zijn waargenomen als bij de blootstelling aan oplosmiddelen. Wat betreft narcosegassen of chemotherapeutica zijn alleen onderzoeken bekend over bloot stelling in de vroege zwangerschap. Bij beroepsmatige blootstelling aan chemotherapeutica is de kans op een miskraam 60% verhoogd en bij blootstelling aan narcosegassen ongeveer 90%,14 terwijl er ook aanwijzingen zijn voor een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen. Van de metalen noemen we hier alleen organisch kwik, lood en chroom. De effecten van organisch kwik zijn vooral bekend vanuit belasting via het milieu. (Metallisch) kwik geloosd door een fabriek in Japan kwam terecht in de vissen. Door het eten van deze vis kwam het vervolgens gebonden aan eiwit (organisch kwik) via de moeder terecht bij de nakomelingen. Velen van hen werden geboren met aangeboren afwijkingen van het zenuwstelsel zoals ataxie en tremoren en kregen later cognitieve ontwikkelingsstoornissen.15 Blootstelling van een zwangere vrouw aan lood heeft een negatief effect op de cognitieve ontwikkeling van het kind. Daarbij lijken de hersenen van het jonge kind kwetsbaarder dan die van een volwassene. Tot slot zijn er aanwijzingen dat blootstelling van de vader aan zeswaardig chroom rond de conceptie de kans op een miskraam vergroot. Fysische factoren Hier is vooral ioniserende straling van belang. Voor ioniserende straling zijn beneden de 20 mSv (milli sievert) eigenlijk geen effecten op de nakomelingen te verwachten. De achtergrondstraling uit de bodem en het milieu bedraagt in Nederland ongeveer 2 mSv. Effecten van ioniserende straling zijn wel beschreven vanuit gebieden met een hoge blootstelling zoals Tsjernobyl, waar kinderen een zesmaal hogere kans hebben op het krijgen

83

Blootstellingsperiode Vrouw aan oplosmiddelen

Man

Preconceptieperiode

• Hogere kans op sluitings• Verminderde fertiliteit defecten neuraalbuis of met een langere tijd tot aangezicht (2,2-6,2 x)3,4,6 zwangerschap (tot 2 x 8 • Verminderde fertiliteit verlengd) • Hogere kans op sluitingsmet een langere tijd tot defecten neurale buis of zwangerschap (tot 2 x)2 aangezicht (2,2-6,2 x)3,4,6 • Verhoogde kans op kanker op kinderleeftijd (tot 3,8 x)7 • Verminderde fertiliteit met een langere tijd tot zwangerschap (tot 2 x verlengd)8

Zwangerschap

• Meer miskramen (1,3x)3 • Hogere kans op sluitingsdefecten neurale buis of aangezicht (1,6 x)3,5 • Meer kans op visuele of cognitieve problemen op kinderleeftijd 9,10

Tabel 1. Bekende effecten van oplosmiddelen op de voortplanting tijdens diverse tijdstippen van blootstelling bij de vrouw of de man. van schildklierkanker. Daarbij is het echter tot heden onduidelijk of dit wellicht een direct effect is op het jonge kind en dus niet een effect van blootstelling rond de conceptie of tijdens de zwangerschap. In recente onderzoeken in het Verenigd Koninkrijk werd geen verhoogd risico op kanker op de kinderleeftijd gevonden wanneer de aanstaande moeder vóór de conceptie was blootgesteld aan ioniserende straling, die in de regel zelden hoger was dan 50 mSv, terwijl bij een eerder onderzoek wel aanwijzingen waren gevonden voor een verhoogd risico op kanker op de kinderleeftijd.16 Biologische agentia Van diverse infectieziekten is het bekend dat zij een negatieve invloed op de zwangerschap kunnen hebben. Vrouwen werkzaam in de kinderopvang, het kleuteronderwijs, de gezondheidszorg (humaan en veterinair) hebben een grotere kans op besmetting. Voor rubella en Parvo B19 ligt daarbij de kritische periode vooral in de eerste helft van de zwangerschap. Rubella kan een congenitaal rubellasyndroom veroorzaken, dat, zoals bekend, door tijdige preconceptionele vaccinatie kan worden voorkomen. Na besmetting met


het Parvo-B19-virus bestaat een grotere kans op een miskraam, een hydrops foetalis en bloedarmoede bij de foetus. Van de primaire infecties met CMV tijdens de zwangerschap resulteert 30-40% in een congenitale infectie. Hiervan heeft 10-15% klinische symptomen bij de geboorte, zoals een laag geboortegewicht, leveren miltvergroting, oog- en neurologische problemen. Daarnaast ontwikkelt 10-15% in de loop van het eerste jaar mentale en/of motorische retardatie.17 Voor Parvo B19 en CMV bestaat nog geen vaccinatie, maar helpen alleen hygiënische maatregelen. Na een doorgemaakte infectie met dit virus is de vrouw met kinderwens natuurlijk wel beschermd door de aanwezigheid van antistoffen. Nachtdiensten Uit een recente meta-analyse blijkt dat het lopen van nachtdiensten effect kan hebben op het beloop en de uitkomst van de zwangerschap. Zo hebben vrouwen die nachtdienst lopen circa 25% meer kans op een miskraam. Wanneer een zwangere nachtdiensten blijft lopen bij een langere zwangerschapsduur bestaat er een grotere kans op een vroeggeboorte en eveneens op een kind met een laag geboortegewicht.18

Stress Bij onderzoek naar de invloed van werkstress wordt veel gebruik gemaakt van het model van Karasek. Werkstress ontstaat wanneer er sprake is van onbalans, dat wil zeggen een hoge werkdruk met een gebrek aan regelmogelijkheden vaak in combinatie met gebrek aan sociale steun. Er zijn aanwijzingen dat vrouwen die in hun werk veel stress ervaren een tweemaal hogere kans hebben op een miskraam.19 Aanpak in de praktijk In de dagelijkse praktijk is het aan te bevelen om, naast aandacht voor de gebruikelijke risico’s, navraag te doen naar de arbeidsomstandig heden van het paar met kinderwens, tijdens het preconceptieconsult. Ter ondersteuning van het consult kan www.ZwangerWijzer. nl20 worden gebruikt. Dit interactieve risicoselecterende instrument is bestemd voor mensen met kinderwens en wordt vaak gebruikt als zorginstrument door verloskundige of gynaecoloog. Zwangerwijzer is recent uitgebreid met een module over arbeidsomstandigheden. Aan de hand van de samenvatting kan worden nagegaan of er aanleiding is om de werkzaamheden aan te passen en daarvoor advies te vragen aan de bedrijfsarts.

Literatuur 1. Brand T, Ruiz van Haperen VWT, Vliet-Lachotzki EH van, Steegers EP. Effecten van arbeidsomstandig heden op de zwangerschap verdienen aandacht binnen de preconceptiezorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A363. 2. Jensen TK, Bonde JP, Joffe M. The influence of occupational exposure on male reproductive function. Oc-

cupational Medicine 2006;56:544– 53. 3. McMartin KI, Chu M, Kopecky E, Einarson TR, Koren G. Pregnancy outcome following maternal organic solvent exposure: a meta-analysis of epidemiologic studies. Am J Ind Med 1998;34:288-292. 4. Logman JF, Vries LE de, Hemels ME, Khattak S, Einarson TR. Paternal organic solvent exposure and adverse pregnancy outcomes: a meta analysis. Am J Ind Med 2005;47:3744. 5. Garlantézec R, Monfort C, Rouget F, Cordier S. Maternal occupational exposure to solvents and congenital malformations: a prospective study in the general population. Occup Environ Med 2009;66:456-63. 6. Hooiveld M, Haverman W, Roskes K, Bretveld R, Burstyn I, Roeleveld N. Adverse reproductive outcomes among male painters with occupational exposure to organic solvents. Occup Environ Med 2006;63:53844. 7. Sung TI, Wang JD, Chen PC. Increased risk of cancer in the offspring of female electronics workers. Reprod Toxicol 2008;25:115-9. 8. Sallmén M, Neto M, Mayan ON. Reduced fertility among shoe manufacturing workers. Occup Environ Med 2008;65:518-24. 9. Till C, Westall CA, Koren G, Nulman I, Rovet JF. Vision abnormalities in young children exposed prenatlly to organic solvents. Neurotoxicology 2005;26:599-613. 10. Laslo-Baker D, Barrera M, KnittelKeren D, et al. Child neurodevelopmental outcome and maternal occupational exposure to solvents. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:95661. 11. Lorente C, Cordier S, Bergeret A, et al. Maternal occupational risk factors for oral clefts. Occupational Exposure and Congenital Malforma-

tions Working Group. Scand J Work Environ Health 2000;26:137-45. 12. Pierik FH, Burdorf A, Muinck Keizer-Schrama SM de, et al. The cryptorchidism prevalence among infants in the general population of Rotterdam, the Netherlands. Int J Androl 2005;28:248-52. 13. Regidor E, Ronda E, Garcia A, Dominguez V. Paternal exposure to agricultural pesticides can cause specific fetal death. Occup Environ Med 2006;63:538-44. 14. Boivin JF. Risk of spontaneous abortion in women occupationally exposed to anaesthetic gases: a meta-analysis. Occup Environ Med 1997;54:541-8. 15. Grandjean P, Landrigan PJ. Developmental neurotoxicity of industrial chemicals. Lancet 2006;368:216778. 16. Bunch KJ, Muirhead CR, Draper GJ, et al. Cancer in the offspring of female radiation workers: a record linkage study. Br J Cancer 2009:100:213-8. 17. Gaytant MA, Steegers EA, Semmekrot BA, Merkus HM, Gaama JM. Congenital cytomegalovirus infection: review of the epidemiology and outcome. Obstet Gynecol Surv 2002;57:245-56. 18. Mozurkewich EL, Luke B, Avni M, Wolf FM. Working conditions and adverse pregnancy outcome: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2000;95:623-35. 19. Fenster L, Schaefer C, Mathur A, et al. Psychological stress in the workplace and spontaneous abortion. Am J Epidemiol 1995;142:1176-83. 20. Landkroon AP, Weerd S de, VlietLachotzki E van, Steegers EA. Validation of an internet questionnaire for risk assessment in preconception care. Public Health Genomics 2010;13:89-94.


84

Samenvatting Diverse factoren kunnen een verminderde vruchtbaarheid en een gestoord beloop van de zwangerschap veroorzaken. Dit geldt ook voor arbeidsomstandigheden. Zo leidt blootstelling aan organische oplosmiddelen bij mannen tot verminderde fertiliteit. Verder zijn er aanwijzingen voor gevonden dat de kwaliteit van het semen terugloopt na blootstelling aan warmte en ioniserende straling, al komt dit laatste in Nederland weinig voor door lage blootstellingsnormen voor ioniserende straling. Beroepsmatige blootstelling aan bepaalde chemicaliën, stressvol werk en werken in nachtdiensten vergroten de kans op een miskraam. Beroepsmatige blootstelling van de vader of moeder voor de conceptie, of van de moeder tijdens de jonge zwangerschap aan organische oplosmiddelen, vergroot het risico op een aangeboren afwijking. Dit geldt ook voor bestrijdingsmiddelen, wanneer de moeder tijdens de vroege zwangerschap of de vader rond de conceptie daaraan beroepsmatig worden blootgesteld. Hoewel er geen goede cijfers zijn over het relatieve aandeel van beroepsmatige blootstelling aan bovenstaande effecten, rechtvaardigen de gevonden verbanden gerichte aandacht bij gynaecologen wanneer zij betrokken zijn bij preconceptieadvisering. Dit kan bijdragen aan de preventie van onvruchtbaarheid en zwangerschapscomplicaties.

Summary Several environmental factors can reduce fertility and cause pregnancy complications. Working conditions are also involved. There is evidence for reduced fertility of men after exposure to organic solvents and to a lesser extent after exposure to heat or ionising radiation, although this is unlikely to occur due to low exposure limits for ionising radiation in The Netherlands. Occupational exposure to certain chemicals, stressful work and working in night shifts may increase the risk of spontaneous abortion. Occupational exposure of the father, or mother before conception, or the mother during early pregnancy to organic solvents increases the risk of congenital malformations. The same applies when the mother during early pregnancy or the father before conception are exposed to pesticides. Although data are lacking about the population attributive risk of occupational exposure in above mentioned effects, the observed associations justify gynaecologists to pay more attention to the working conditions of parents in preconception care and at booking for antenatal care in order to contribute to the prevention of infertility and pregnancy complications.

Trefwoorden preconceptiezorg, preconceptieperiode, zwangerschapscomplicaties, infertiliteit, arbeidsomstandigheden, aangeboren afwijkingen, preventie

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen.

85

keywords preconception care, preconception period, pregnancy complications, infertility, working conditions, congenital malformations, prevention


auteurs Dr. T. Brand, bedrijfsarts Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid. Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam Mw. dr. ir. V.W.T. Ruiz van Haperen, Gezondheidsraad, Den Haag Mw. drs. E.H. van Vliet-Lachotzki, arts, Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties betrokken bij erfelijkheidsvraagstukken, Soest, tevens Erfocentrum, Woerden Dr. T.M. Pal, bedrijfsarts, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid. Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam Prof. dr. E.A.P. Steegers, gynaecoloog, afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten, subafdeling Verloskunde en Prenatale Geneeskunde, ErasmusMC, Rotterdam Correspondentieadres Dr. T. Brand, bedrijfsarts Nederlands Centrum voor Beroepsziekten Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid AMC Postbus 22660 1100 DD Amsterdam. Telefoon: 020-5665387 Fax: 020-5669288 E-mail: [email protected]

De handgreep van Mauriceau (Levret-Veit-Smellie) Eponiemen A.T.M. Verhoeven Inleiding Bij de vaginale stuitbevalling is meestal manuele hulp nodig, ook bij de zogenaamde spontane stuitverlossing volgens Bracht. Soms moeten armen en schouders ontwikkeld worden volgens de ‘klassieke’ methode, of die van Müller of Løvset; in meer zeldzame gevallen zijn er problemen met het ‘nakomend’ hoofd. Aangezien het deels geboren kind zal gaan ademen en de navelstreng gecomprimeerd wordt tussen hoofd en bekken dient dit binnen enkele minuten ontwikkeld te worden. Dit kan instrumenteel – Piper ontwikkelde hiervoor een speciaal model verlostang – of manueel. Aan deze handgrepen zijn de namen verbonden van Mauriceau, Levret, Smellie, Veit en De Snoo. Omdat vroeger inwendige of gecombineerde kering van schedelnaar stuitligging – in navolging van Soranus van Efese en Paré – vaker werd toegepast omdat een keizersnede meestal dodelijk was, kwam een stuitligging waarschijnlijk vroeger vaker voor en konden de verloskundigen destijds veel meer ervaring opdoen dan tegenwoordig mogelijk is. In dit artikel worden de geschiedenis en de nomenclatuur van de handgreep van Mauriceau voor de ontwikkeling van het nakomend hoofd beschreven, evenals de huidige indicatie, uitvoeringswijze en ervaringen, gevolgd door een biografie. Geschiedenis In 1668 publiceerde Mauriceau (1637-1709) voor het eerst zijn beschrijving van de ontwikkeling van het nakomend hoofd bij de stuitextractie:

“Daer zyn nochtans kinderen die ’t hooft soo groot hebben, dat het in den doortogt blyft vastzitten, na dat geheel het lichaem daer buiten is, niettegenstaende alle voorhoeden die men daer by kan brengen om dat te vermyden. In dit geval moet men sich niet ophouden met het kind alleenig by de schouders te trekken; want somstyds sou men veel eer dat den hals afhalen als het soodanig te krygen; maer terwyl enig ander persoon het lichaem des kinds matiglyk sal uit halen, dat houdende by de voeten, of boven de knyen, sal de Handmeester allenxkens het hooft redden van tusschen de beenderen des doortogts; ’t welck hy sal doen, met sachtelyk een of twee vingers van syne linker hand te brengen in de mond van het kind, om de kin daer van eerst te redden; en met syn rechter hand sal hy dat vatten in de nek, boven de schouders, om dat vervolgens uit te halen, met de hulp van een der vingeren van syne linker hand, in de mond van het kind gesteken, gelyk ik even geseit heb, om de kin te redden; want het is dit deel dat het meeste toebrengt om het hoofd in den doortogt op te houden, waer uit men dat niet kan halen, voor dat de kin volkomen gereddet is; ook wel lettende van het selve soo vaerdig te doen als dat mogelyk sal wesen, uit vrees dat het kind niet mogt komen te smooren, gelyk het onfeilbaer geschieden sou, indien het langen tyt soo vast besloten en opgehouden moest blyven; om dat de navelstreng die daer buiten is, koud geworden en hard gedrukt zynde door het lichaem of door het hooft van het kind, dat te langen tyt in den doortogt verblyft, het kind dan niet levendig gehouden kan worden door middel van het bloed der moeder, waer van de beweging in die streng wordt belet, soo wel

dan door hare verkouwing, die het daer in doet stremmen, als door hare drukking, die dat verhindert rondom te lopen, waer van het kind berooft terstond adem moet halen; ’t welk het niet kan doen voor dat het syn hooft geheel en al buiten de lyfmoeder heeft: hierom, wanneer men eenmael begonnen heeft het kind uit te trekken, moet men trachten dat volkomen daer uit te krygen soo ras al men konnen sal.”1 Mauriceau paste zijn handgreep toe tijdens de door hem als routine verrichte stuitextractie, waarbij hij de armpjes afhaalde, bij een relatief groot hoofd zonder toepassing van suprapubische impressie. Uit de beschrijving blijkt niet of hij het kind in het horizontale vlak

Figuur 1. Handgreep van Mauriceau met één vinger in de mond.


86

extraheert, waardoor de diameter van het hoofd die de bekkenuitgang passeert ongewenst vergroot zou worden van 9,5 naar minstens 12 centimeter. De handgreep wordt daarom uitgevoerd als een rotatiemanoeuvre met de nek als draaipunt onder de symfyse. Jaren eerder, in 1609, had Jacques Guillemeau (1550-1613), leerling van Ambroise Paré (1510-1590), die de versie en extractie herintroduceerde, het nakomend hoofd hierbij ontwikkeld door een vinger in de mond van het kind te steken, nadat dit eerst met zijn gezicht sacraalwaarts was gepositioneerd: “terwijl het kind met de ene hand wordt vastgehouden, en met de wijsvinger van de andere hand in de mond geplaatst, zal het makkelijk zijn het hoofd met de romp te extraheren”.2

Figuur 4. Variant Smellie: twee vingers naast de neus op bovenkaak (of onderrand oogkassen).

Figuur 2. Portret van André Levret (1703-1780) naar Ambroise Tardieu.

Johannes van Hoorn (1661-1724) legde twee vingers op de bovenkaak en trok met de vingers van de andere hand over de schouders, niet naar beneden maar juist naar boven, opdat het gezicht als eerste te voorschijn trad.3 Meerdere obstetrici hebben de handgreep beschreven zonder dat hun naam, behalve die van Levret (1703-1780), en dan pas twee eeuwen later, daaraan verbonden werd: Portal (1690), Pierre Dionis (1718), De la Motte (1721). Zo beschreef Portal de omgekeerde handgreep van Mauriceau (figuur 7): “het Kind tot de Schouders toe geboren zijnde, redde ik de Armpjes, en bragt myn linkerhand in sijn Nekje, en de regter voor op de borst; maar het kinnetje haakte aan het schaambeen van de Moeder, waarom ik myn vingers in het mondje bragt, dat my wel gelukte. Ik haalde een levendig kind en de Moeder was de gansche kraam door welvarende.”4 Levret beschreef de handgreep meer gedetailleerd dan Mauriceau: één of twee vingers in de mond, de wijsvinger en middelvinger van de andere hand langs de nek, de duim onder een oksel, en de ringvinger en pink onder de andere oksel. Hij benadrukte dat men niet stootsgewijs maar met een constante gelijkmatige trekkracht moest extraheren.

87

Figuur 3. William Smellie (16971763), zelfportret, Royal College of Surgeons, Edinburgh. Hij stelde de toepassing van de handgreep als protocol op.5 Juist door diens nauwkeuriger beschrijving en omdat Levrets aanzien de handgreep in Frankrijk liet inburgeren is zijn naam later door Veit als eerste hieraan verbonden.6 Smellie kende de werken van Mauriceau, die hij zeer hoog achtte, en heeft diens handgreep onderwezen gekregen tijdens zijn bezoek aan de Parijse praktische verloskundecursus van Grégoire in 1739. Smellie vreesde echter letsels van de onderkaak en nek: daarom bracht hij bij grote krachtsuitoefening met twee vingers in de mond, deze twee vingers op de fossa canina en soms nog één vinger in de mond: “zo bragt ik twee Vingeren van myn Linkerhand binnen, en vestigde hen aan ieder zyde van des Kinds Neus” (figuur 4).7 En als de vingers die in de mond of op de bovenkaak waren ingebracht


onvoldoende flexie bewerkstelligden, drukte hij met de wijsvinger van de hand die over de schouders langs de nek was gelegen het achterhoofd naar voren om zo het achterhoofd omhoog te drukken, om samen met de andere hand daardoor de omtrek van de schedel in het baringskanaal te verkleinen.7 Meestal koos hij echter in plaats van de handgreep voor zijn lange forceps met bekkenkromming.8 Hij was de eerste die een tang voor het nakomend hoofd toepaste (figuur 5). Smellie hanteerde de handgreep minder systematisch dan Levret, en individualiseerde de varianten afhankelijk van de omstandigheden. Daarom werd hem door Litzmann minder verdienste toegeschreven, “zoals hij zelf – bescheiden als Smellie was – ook zou hebben gemeend”, omdat hetgeen werkelijk door hem was onderwezen nauwelijks door hem werd toegepast.9 Ten onrechte is rond 1850 de in figuur 6 weergegeven handgreep

Figuur 5. Smellies lange forceps op een hoogstaand nakomend hoofd.8

zonder tractie aan de schouders aan Smellie toegeschreven: de zogenaamde (primitieve) of gemodificeerde Smelliese handgreep.3,8 Hierbij werden alleen krachten op het hoofd uitgeoefend zonder tractie aan de schouders: druk tegen het achterhoofd en twee vingers op de bovenkaak.3,10,11 Dit was echter de handgreep van Cazeaux (1808-1862), hoogleraar in Bordeaux. Bij mislukken daarvan ging men direct over tot een forcipale extractie zonder een poging met de handgreep van Mauriceau.10 In het begin van de 19e eeuw is de handgreep van Mauriceau in de Duitse leerboeken, en in mindere mate rond 1830 zelfs in Frankrijk en Engeland, om onduidelijke redenen in de vergetelheid geraakt. Mogelijk hing dit samen met opgedane ervaringen, speciaal de vrees voor het afscheuren van het hoofd van de romp. Hij werd vervangen door de handgreep van Cazeaux, die volstond met druk tegen het achterhoofd en twee vingers van de andere hand op de bovenkaak.11 Baudelocque (1746-1810) en de verloskundige Madame Lachapelle (1769-1821) bleven de handgreep van Mauriceau echter juist als regel propageren omdat toepassing ervan een tang op het nakomend hoofd meestal kon voorkomen. De handgreep werd opnieuw geïntroduceerd door een voordracht van de Rostockse, later Bonnse hoogleraar Gustav Aloys Constant Veit (1824-1903) voor de Baltische artsenvergadering in Greifswald in 1863.6 Nomenclatuur Veit noemde hem: de ‘Levretse handgreep’. Anderen noemden hem daarna ‘Smellie-Veitse handgreep’ of ‘Veitse handgreep’, weer anderen ‘Levret-Veitse handgreep’. Het was zeker de verdienste van Veit dat hij de handgreep opnieuw algemeen introduceerde en propageerde waardoor de toen overheersende toepassing van de tang op het nakomende hoofd verdrongen werd. Het is echter overdreven de handgreep daarom naar hem te vernoemen.3,9 Het was de Kielse hoogleraar Carl Litzmann (1815-1890) die in 1872 op bovengenoemde historische gronden pleitte

voor de naam Mauriceau-Levret, of kortheidshalve Mauriceau.9 Tot het midden van de negentiende eeuw hechtte men in het algemeen weinig waarde aan het auteursrecht. Hierdoor werden handgrepen niet naar de oorspronkelijke ‘uitvinder’ ervan genoemd. Toch schrijft D’Ablaincourt, de Franse commentator van Van Deventer al in 1746 in Van Deventers leerboek Nieuw Ligt: “Dit is de handgreep van Mauriceau wanneer ’t hooft, ter oorzake zijner groote, moeite heeft om door te schieten”.12 Credé (1819-1892), hoogleraar in Berlijn, was de eerste auteur die in 1854 in zijn leerboek bij de beschrijving van de handgreep de naam Smellie er tussen haakjes bij vermeldde.13 De nomenclatuur van de handgreep blijkt dus niet bepaald door de oorspronkelijke beschrijver(s), maar door de sociologie van de wetenschap: met name de verspreiding en vertaling van leerboeken, mondelinge overlevering van meester op gezel, verloskundige scholen, mode, chauvinisme en de blijvende faam van een obstetricus. In de loop der eeuwen vervaagt soms de historische kennis over handgrepen die recht doet aan de eerste auteur(s), zoals eerder beschreven.14 Namen van obstetrici, die niets nieuws toevoegden maar slechts herintroduceerden of propageerden, zoals Veit of Von Winckel, blijven dan gehandhaafd. In Duitsland bleef de naam VeitSmellie tot het laatst van de twintigste eeuw gebruikelijk, hoewel enkele leerboeken als Bumm of Hammerschlag daar tussen haakjes ‘Mauriceau-Levret’ aan toevoegden. Hij heette daar de ‘MundNackengriff’. In Nederland was de naam Mauriceau aanvankelijk mede onder invloed van de Frans georiënteerde Treub gebruikelijker, terwijl De Snoo hem naar ‘VeitSmellie en Mauriceau’ noemde en later aan M auriceau, – soms tussen haakjes –, de namen ‘Levret-Smellie-Veit’ toevoegde. De Angelsaksen noemden hem Mauriceau-SmellieVeit, of naar één van hen. In 1913 demonstreerde Klaas de Snoo, directeur van de Rotterdamse Vroedvrouwenschool, zijn geheel eigen methode voor de ontwikkeling van het nakomend hoofd, waarbij de accoucheur zelf de

Figuur 6. Handgreep naar Cazeaux (1840).10 expressie toepast en de vingers van de andere hand niet in de mond maar aan de buikzijde de hals vorkvormig omvatten en het kind op die arm laten rijden.15 Deze methode heeft zich in Nederland naast die van Mauriceau, met name in het onderwijs voor de eerstelijnsverloskunde gehandhaafd.16 Indicatie en uitvoering De indicatie is de ontwikkeling van een in het bekken ingedaald nakomend hoofd als dit niet spontaan, of volgens de methode van Bracht, of tijdens een partiële extractie ondanks expressie geboren wordt. Werkwijze Onderstaande beschrijving berust op een combinatie van die van Mauriceau, Levret, en Smellie, aangevuld met suprapubische impressie.17 1. Neem de beentjes in de vorkgreep en til de romp op. 2. Plaats de middelvinger van de andere hand (de rechter indien de kleine fontanel zich in de rechter bekkenhelft bevindt, de linker indien links) in het mondje van de foetus tot op de tongbasis, de duim tegen de onderkaak als daar ruimte voor is, en de wijsen ringvinger naast de neus op de bovenkaak. 3. Laat het kind met de buik en met gespreide beentjes op de onderarm ‘rijden’, dat wil zeggen met aan weerszijden afhangende beentjes. 4. Manoeuvreer (spildraai) met de ingebrachte vingers het caput zodanig, dat de kleine fontanel onder de symfyse komt te liggen, en het hoofd tegelijkertijd door buiging van de vingers in flexie wordt gehouden met de kin op de borst. 5. Plaats wijsen middelvinger van


88

de andere hand vanuit de rug gevorkt rond de hals en oefen gelijkmatige tractie uit aan de schouders van het kind (figuur 1 boven). De duim ligt daarbij onder de ene oksel, de ringvinger en pink onder de andere oksel. 6. Let op: met de in de mond gebrachte vinger mag geen tractie worden uitgeoefend! Hij dient alleen om de flexie van het hoofd te bevorderen waardoor de omtrek kleiner wordt en hoofd en romp als een vruchtcilinder verenigd worden. Men kan die flexie nog bevorderen door de middelvinger van de op de schouders liggende hand tegen het achterhoofd te laten aandrukken (figuur 6), en de ringvinger langs de nek te leggen om de schouder heen. De uitwendige hand trekt het kind omlaag, dat wil zeggen in de richting van de voeten van de accoucheur – die daarbij dus door de knieën moet zakken – tot de achterste haargrens zichtbaar wordt. 7. Laat door een helper boven de symfyse voorzichtige druk op het caput uitoefenen, zodat minder tractiekracht via de hals behoeft te worden uitgeoefend. 8. Beweeg, als de achterste haargrens zichtbaar wordt, de romp geleidelijk naar de buik van de moeder, waarbij het caput wordt geboren (figuur 1 onder). Mislukkingen hebben de volgende oorzaken: − Het te vroeg opheffen van de rijdende arm door opwinding en haast, nog voordat de achterste haargrens zichtbaar is. − Door onvoldoende blijvende tractie door de uitwendige arm laat men die haargrens weer naar binnen glippen. − Onvoldoende flexie van het hoofd door de inwendige hand. − Te krachtige suprapubische impressie waardoor hersenbloedingen ontstaan. Als er een ernstige weerstand bestaat, is een forcipale extractie beter. Hierbij ligt het accent niet zozeer op de extractie zelf, maar vooral op de bevordering van maximale flexie van het hoofd. Daardoor wordt de hoofdomtrek kleiner en de passage door het baringskanaal makkelijker.

89

Staat na ontwikkeling van de armpjes het in het bekken ingedaalde hoofd met de kin onder de symfyse, dan kan de handgreep omgekeerd worden toegepast. De ene hand omvat met de wijsen middelvinger van onderuit de hals van het kind, waarbij diens rug op de onderarm rust; de wijsvinger van de andere hand wordt aan de voorzijde in de mond gebracht, en daarmee de mond naar voren gepositioneerd en de kin op de borst gebracht. In deze positie wordt het hoofd eerst naar beneden getrokken tot de voorste haargrens verschijnt, en daarna door voorzichtige tractie naar boven het hoofd ontwikkeld, waarbij het voorhoofd tegen de symfyse drukt (figuur 7).17 Recente ervaringen Omdat de handgreep vanwege vermeende geboorteletsels toen een slechte reputatie had in zijn geboorteland Frankrijk, werd nog in 1997 in de universiteitskliniek van Besançon een naonderzoek over een periode van tien jaar bij aterme eenlingen gedaan.18 Het ging om een analyse van 103 persoonlijk begeleide gevallen van partiële stuitextractie vanaf de navel met de handgreep van Løvset voor de ontwikkeling van de schouders en die van het hoofd volgens Mauriceau. Er waren slechts drie kinderen met een apgarscore na vijf minuten < 7, die reanimatie behoefden. Er was geen ruggenmerg- of mond/ kaakletsel; slechts eenmaal was een tang op het nakomend hoofd noodzakelijk. Bij de 8% hierna in de neonatale intensive-care unit opgenomen kinderen bestond er geen verband tussen de aandoening en de wijze van bevallen. De conclusie luidde dat de handgreep veilig is en dat iedere obstetricus ermee vertrouwd moet zijn. In de laatste jaren werd in Nederland een tang op het nakomend hoofd bij circa 7% van de vaginale stuitbevallingen toegepast.19 Zelf had ik hem bij ruim driehonderd stuitbevallingen nooit nodig. Biografie20-23 Mauriceau werd in 1637 in Parijs geboren, waar hij tot heelmeester werd opgeleid in het stadsziekenhuis Hôtel-Dieu dat oorspronkelijk sinds de 14e eeuw door de bisschop


Figuur 7. Omgekeerde handgreep van Mauriceau. en het kapittel van de Notre-Dame was gesticht en beheerd. Na als lid van het bekende chirurgijnsgilde van Saint Côme tot ‘provoost en opsiener’ te zijn opgeklommen, ging hij zich in de verloskunde bekwamen door op voorspraak van de stadsmagistraat drie maanden de normale bevalling te bestuderen in de vroedvrouwenschool van het Hôtel-Dieu. Hier werd de praktische verloskunde in samenwerking met vroedvrouwen ontwikkeld door chirurgisch geschoolde mannelijke verloskundigen als Guillemeau (1609), Portal (1690) en Peu (1694). Mauriceau en Peu, zoals veel van hun tijdgenoten behept met een hypertrofisch ego, bevochten elkaar in de heftigste bewoordingen met grote eigendunk en spotlust. Zo waarschuwt Mauriceau na het voorwoord van zijn boek (1694) (zie bibliografie 3) dat hij nog nooit zulk een juiste naam (Peu) heeft gekend: ‘Omen est nomine’, en schrijft dat Peus leerboek La pratique des accouchements beter als titel had kunnen

Figuur 8. Portret van François Mauriceau (1637-1709), 18e eeuw, Museum Histoire de la Médecine, Parijs.

dragen: La mauvaise pratique des accouchements.23 Mauriceau verliet de chirurgie en vestigde zich als particulier ‘accoucheur’ in Parijs. Hij leerde het vak door ondervinding en observatie, waardoor hij talloze verloskundige mythen kon ontzenuwen, bijvoorbeeld dat een zevenmaands kind meer levensvatbaar was dan een achtmaands kind, dat vruchtwater ontstond uit een opeenhoping van menstruatiebloed, de baarmoeder twee holtes bevat, en de vrouw tegelijkertijd slechts twee kinderen kon baren omdat er maar twee borsten zijn. Hij schreef als eerste over de tubaire zwangerschap, beschreef de epidemische kraamvrouwenkoorts, de foetale risico’s van de prolapsus funiculi, en de antiluetische therapie in de zwangerschap ter preventie van congenitale lues. Hij propageerde het oplopen van de vrouw tijdens de baring ter bevordering van de weeën. Ook was hij voorstander van de versie en extractie, waarbij hij de onvermijdelijk opgeslagen armpjes afhaalde. Hij was een fel tegenstander van de sectio caesarea. Hij vond de baarstoel onhandig en liet de vrouwen in bed (‘lit de misère’) in halfzittende rugligging baren. Hij hechtte perineumrupturen per primam. Zijn ervaringen publiceerde hij in vier belangwekkende boeken (zie bibliografie), de belangrijkste in het in 1668 verschenen boek: Des maladies des femmes grosses et accouchées, later Traité getiteld, dat werd vertaald in het Latijn, Duits, Engels, in 1683 in het Nederlands1 en eind 18e eeuw in het Japans. Het boek begint met een beschrijving van de geslachtsorganen van de vrouw. Bij de afbeelding van de genitalia externa, op pagina 27, (‘la Partie honteuse’) verontschuldigt hij zich voor de afbeelding (“cette figure paroistra peut-estre aux yeux chastes en une posture indécente…”), maar hij wijst erop dat anatomische kennis noodzakelijk is. De vijf aandoenlijke afbeeldingen van de foetus, vanaf één dag oud (p. 85) zijn heel wat minder correct. In aforisme 78 schrijft hij, dat op dag één van de conceptie de foetus al geheel ontwikkeld is en groot is als een gerstekorrel. De afbeeldingen van het benige bekken en de foetale schedel (p. 209)

zullen intussen weinig inzicht geven in het mechanisme van de baring. Voor het eerst waren de afbeeldingen van de foetus in utero echter realistisch te noemen. Gedurende een halve eeuw bleef dit het meest gezaghebbende verloskundige boek, tot het verschijnen van het werk van Hendrik van Deventer (1701)12 en William Smellie (1765).8 In 1670 beschreef Mauriceau het bezoek van Hugh Chamberlain Sr. (geboren 1630), neef van de uitvinder van de lang geheim gehouden verlostang Peter Chamberlain 1 (1560-1631).21 Hugh Chamberlain wilde het geheim van de tang aan de lijfarts van koning Lodewijk XIV verkopen voor 10.000 Ecus oftewel daalders (zie bibliografie 3). Mauriceau werd toen geconfronteerd met een hopeloze, acht dagen durende bevalling bij een 38-jarige nullipara met rachitische dwerggroei en ernstige bekkenvernauwing, waarbij hij zijn hand niet kon invoeren. Het kind was al vier dagen dood. Hij weigerde aan het verzoek van de familie om een keizersnede te verrichten te voldoen: “sachant bien qu’elle est toûjours certainement mortelle à la mère”. Chamberlain snoefde dat hij de bevalling in een kwartier kon beëindigen, doch dit lukte hem niet na drie uren ploeteren in zijn eentje, omdat het geheim van de forceps bewaard moest blijven! De volgende dag overleed de vrouw en bij obductie bleken meerdere uterusperforaties door zijn instrument. Hij kocht hierop Mauriceaus boek en vertaalde het in 1672 in Londen waardoor hij als Physician in ordinary to the King nog bekender werd en er 30.000 pond mee verdiende! Mauriceau heeft mede door deze ervaring een eigen extractor ontwikkeld, die in tegenstelling tot de geheime verlostang van Chamberlain, een embryotoom was, genaamd ‘tire-tête’ of ‘hoofduit haelder’. Hij wilde die aanvankelijk geheim houden, maar publiceerde hem later toch omdat hij geheimhouding onchristelijk vond.1 Het is een schedelperforator (G) en ‘koptrekker’ (A) om na perforatie de schedelinhoud te laten aflopen, om hem vervolgens door tractie

Figuur 9. Hôtel-Dieu in Parijs rond 1700, anoniem, aquarel, Musée Carnavalet, Parijs.

Figuur 10. Tractaet van de Siektens der Swangere Vrouwen, 1683, titelpagina.

Figuur 11. Forceps van Chamberlain.

geboren te laten worden. Het was in die tijd van een onherroepelijk letale keizersnede een onvermijdelijke wanhoopsoplossing indien een bevalling onmogelijk was.23 In wezen is het een instrumentenpaar; het mes (G) en de koptrek-


90

doop erkend door de theologen van de Sorbonne. Treub adviseerde zijn rooms-katholieke collegae het kind maar vaginaal te dopen, omdat hij, in tegenstelling tot de Italianen, het leven van een ernstig zieke moeder boven dat van het kind liet voorgaan als dit gevaar liep, waardoor hij niet bereid was om bij haar een keizersnede te verrichten om het kind te redden.24 Enkele jaren voor zijn dood op 17 oktober 1709 trok Mauriceau zich terug uit de praktijk en ging op zijn landgoed wonen. Hij wordt wel de ‘vader van de Franse obstetrie’ genoemd. Dankbetuiging Figuur 12. De ‘tire-tête’ of ‘hoofd uithaeler’ van Mauriceau.1 ker (A) (‘tire-tête’) waarmee het hoofd werd verkleind (cefalotomie) en het kind uit de baarmoeder getrokken (embryulcie).22 De samenstellende delen van de ijzeren koptrekker A, (28 cm, 325 gram) zijn twee ronde plaatjes (diameter 4,2 cm) verbonden aan een holle staaf (D, E) waarin zich een lange schroef F bevindt die uitloopt op een handvat. Het distale plaatje is vastgeklonken aan de staaf (D,E), terwijl men het proximale plaatje met de schroef kan doen kantelen over een hoek van 180 graden (zie B en C). Nadat de operateur met het mes de schedel heeft doorboord, voert hij de kop van de tire-tête met de proximale plaat in de verticale stand door de gemaakte opening (H). Vervolgens draait hij aan de schroef tot de twee plaatjes de schedelopening klemmen (I), waarna de extractie volgt. Mauriceau had ook een tinnen spuitje met een gekromd pijpje om de baarmoeder uit te spoelen. Hij gebruikte het ook om voor de embryotomie en bij twijfel of de vrucht was afgestorven de foetus in utero te dopen. Een eeuw later werd deze

Figuur 13. Doopspuitje van Mauriceau.

91

R.W. Bakker en prof. dr. H.P. van Geijn gaven commentaar op het manuscript.

Literatuur 1. Mauriceau François. Tractaet van de Siektens der Swangere Vrouwen en der Gene die Eerst Gebaert hebben. Uit het Frans vertaelt ‘ t’Amsterdam. By Albert Magnus, 1683. 2. Guillemeau J. De l’heureux accouchement des femmes. Parijs: N. Buon, 1609. 3. Fasbender H., Geschichte der Geburtshülfe. Jena: Gustav Fischer, 1906. 4. Portal P. De practyk der vroed’meesters en vroed’vrouwen. Of De wyse van een Vrouw’ te helpen in haar Kinderbaren. Bekragtigt met een groot aantal Aanmerkingen. De tweede aanmerking, Uit de Franse in de Nederduytse tale overgeset , t’Amsterdam by Tinotheus ten Hoorn, Boekverkoper, Anno 1690. 5. Levret A. L’art des accouchements, Demontré par des Principes de Physique et de Méchanique, Parijs: Le Prieur, 1753. 6. Veit G. Über die beste Methode zur Extraction des nachfolgenden Kindeskopfes.Greifswalder med. Beiträge,1864, Bd.II, Heft 1; en: Monatschrift für Geburtshilfe und Frauenheilkunde 1864. 7. Smellie W. Verzameling van tegennatuurlyke gevallen en waar neemingen in de vroedkunde door William Smellie, pag 98, 186-8, in het Hollands gebragt door Matthys


van de Haage, heel- en vroedmeester te Amsterdam, 1766, Jan Morterre, boekhandelaar, Amsterdam. 8. Smellie W. A Sett of anatomical Tables, with explanations, and an Abridgment, of the Practice of Midwifery, London, 1754. 9. Litzmann CCT. Der MauriceauLevret’sche Handgriff. Arch Gynäk, Berlin, 1887; 31:102-118, en: Der Mauriceau-Levretsche Handgriff, Monatschr.f.Geburtsh.u. Frauenheil-kd. XXXI. 10. Busch DWH. Atlas van verloskundige afbeeldingen in verband met het Leerboek der Verloskunde, uit het Duits vertaald. Amsterdam: Hendrik Frijlink, 1844. 11. Cazeaux P. Traité théorique en pratique de l’art des accouchements. Paris, 1840. 12. Deventer H van. Manuale Operatien, zynde een Nieuw Ligt voor Vroed-Meesters en Vroed-Vrouwen. 3e Dr. Leiden, By Jan en Hermanus Verbeek, 1746. 13. Credé CSF, Klinische Vorträge über Geburtshilfe. Berlin: Hirschwald, 1854. 14. Verhoeven ATM. Methode van Wigand-Martin –Von Winckel, Eponiemen. Ned Tijdschr Obst Gyn 2008;121:351-6. 15. Verhoeven ATM. De handgreep van De Snoo, Eponiemen. Ned Tijdschr Obstet Gyn 2003;110: 101-2. 16. Prins M, Roosmalen J van, Treffers P (red). Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004. 17. Von Mikulicz-Radecki F. Geburts hilfe des praktischen Arztes. 1943: Johann Ambrosius Barth Verlag, Leipzig. 18. Eyraud JL, Riethmuller D, Clainquart N, Schaal JP, Maillet R, Colette C. La manœuvre de Mauriceau est-elle délétère? J. Gynecol Obstet Biol Reprod 1997;26:413-7. 19. Perinatale Zorg in Nederland, 2003-2006, Stichting Perinatale Registratie Nederland. 20. Longo LD. Classic pages in Obstetrics and Gynecology. Am J Obst Gyn 1979;133:455-6. 21. Speert H. Obstetric and Gynecologic Milestones. New York: The Macmillan Company, 1958. 22. Thiery M. François Mauriceau (1637-1709) en de Koptrekker van Mauriceau. Tijdschr voor Geneeskunde 2000;56:1020-3.

23. Pecker A. La Gynaecologie et l’Obstétrique de l’Antiquité au début du XVIIIe siècle. In: Poulet J, Sournia JC, Martiny M (eds.). Histoire de la médecine, de la pharmacie, de l’art dentaire en de l’art vétérinaire. Tome 3 Société francaise d’éditions professionnelles, médicales et scientifiques. Albin Michel/Laffont/ Tchou. 1978. 24. Lubsen-Brandsma MAC. De sectio caesarea onder professor Treub, pag.100-101 in: Bakker RW, Lubsen-Brandsma MAC, Verhoe ven ATM (red). Commentaar. Nieuwe aanmerkingen. Vol II, Facsimile en commentaar, Hendrik van Deventer. Houten: Hes & De Graaf Publ. ’t Goy, 2001.

−

−

Bibliografie − 1. (Traité) des Maladies des Femmes grosses, et de celles qui sont accouchées etc. Par François Mauriceau, Maistre és Arts, ancient Prevost des Maistres

2.

Samenvatting De handgreep van Mauriceau voor de ontwikkeling van het nakomend hoofd bij stuitgeboorte wordt beschreven aan de hand van de bronnen en de ontwikkelingen na publicatie. Voorts worden de nomenclatuur, recente ervaringen, de indicatie en de uitvoering toegelicht. Daarna volgt een biografie. Trefwoorden vaginale stuitbevalling, nakomend hoofd, handgreep van Mauriceau, nomenclatuur, handvaardigheid, opleiding, geschiedenis der geneeskunde, eponiemen

Chirurgiens Jurez de la ville de Paris. Parijs, 1668, 1675,1681, 1694, 1712, 1721-28, 1740. Vertalingen in het Duits (1680), Latijn (1681), Engels, Nederlands, Italiaans (1684) en zelfs in het Japans. Nederlandse vertaling: Tractaat van de Siektens der Swangere Vrouwen en der gene, die eerst gebaart hebben, door François Mauriceau, Meester der Vrye Konsten, OudProvoost, en Opsiener van ’t Gesel schap der gesworene Chirurgyns binnen Parijs. Amsterdam, 1683. Vertaler onbekend. De uitgaven van 1759 en 1773 werden van een commentaar voorzien door Petrus Camper, Medicinae, Anatomes & Chirurgiae Professor in het Athe naeum Illustre te Amsterdam. Engelse uitgaven in vertaling van Hugh Chamberlen Sr: 1679, 1710, 1716, 1718, 1727, 1736, 1752. Aphorismes touchant la Grossesse, l’ Accouchement, Les Maladies & autres dispositions des Femmes.

Parijs, 1695, 1715, 1728. Hierin 286 aforismen, zoals: ‘Lors qu’il est impossible de sauver la mere & l’enfant dans le temps de l’accouchement, la vie de la Mere doit toujours estre preferable à celle de l’enfant’ (no 187). − Nederlandse vertaling: Kort-bondige stellingen ofte aphorismen enz., Amsterdam, 1700. 3. Observation sur la Grossesse et l’Accouchement des Femmes et sur leurs Maladies & celles des enfans nouveau-nez. Parijs, 1694, 1695, 1715, 1738. Hierin 700 waarnemingen. De eerste is gedateerd 13 maart 1669, de laatste 4 oktober 1693; observatie 26 beschrijft de ontmoeting met Hugh Chamberlen Sr, op 19 augustus 1670. 4. Dernieres Observations etc. Parijs, 1708, 1715, 1728, 1738. Hierin 150 waarnemingen uit de periode 1693-1704.

Summary The history of Mauriceaus’ method for delivery of the aftercoming head in breech delivery is described. Nomenclature, recent experiences, indication and performance are dealt with. At the end a biography of Mauriceau is presented

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Medeorganisator Cursus Stuitligging en Schouderdystocie Werkgroep Historie NVOG.

KeYwords vaginal breech delivery, aftercoming head, Mauriceau maneuver, nomenclature, manual dexterity, training, medical history, eponyms

Correspondentieadres Dr. A.T.M. Verhoeven Van Heemstralaan 9 6814 KA Arnhem E-mail: [email protected]

Auteur A.T.M. Verhoeven, Vrouwenarts n.p.


92

Efficiënte behandeling van ernstige cervicale intra-epitheliale neoplasie

Figuur 1. Uitslag cervixcytologie voorafgaande aan uitslag CIN III.

M. van de Water, C.A.H. Rijvers en H.J.M.M. Mertens Inleiding Het cervixcarcinoom staat wereldwijd op de tweede plaats van de meest voorkomende maligniteiten bij vrouwen. De incidentie is 7,1-9/100.000 vrouwen; de mortaliteit 2,6/100.000 vrouwen.1,2 Na de introductie van screening door middel van een uitstrijk van de baarmoederhals zijn de incidentie en de sterfte aan baarmoederhalskanker sterk gedaald. De incidentie van kanker van de baarmoederhals is daarmee gereduceerd tot ongeveer 50% van het niveau in 1950-1959, de mortaliteit tot minder dan 40%.3 Een potentieel voorstadium van het cervixcarcinoom is cervicale dysplasie ofwel intra-epitheliale neoplasie (CIN). (Pre)maligne afwijkingen van de cervix geven meestal geen klachten of symptomen. Ze worden in 70% van de gevallen opgespoord via het bevolkingsonderzoek cytologische cervixscreening.2,4 Het behoeft geen betoog dat het opsporen en adequaat behandelen van ernstige cervixdysplasie belangrijk is in de preventie van het cervixcarcinoom. Naar aanleiding van het bevolkingsonderzoek wordt per jaar 3% van de patiënten doorverwezen in verband met een afwijkend uitstrijkje, respectievelijk 2,5% in verband met PAP 3A, 0,35% met PAP 3B en 0,14% met PAP 4. Dit gaat per jaar om ongeveer 22.750 patiënten.5 Ernstige dysplasie van het cervix epitheel (CIN III) in Nederland komt 2-3 maal per 1000 vrouwen voor. De screening, diagnostiek en behandeling kunnen bij deze grote aantallen van patiënten dus het best, mits veilig, efficiënt verlopen. Patiënten met een (herhaalde) afwijkende smear maken een afspraak voor colposcopisch onderzoek, zo nodig inclusief het biopteren van de afwijking(en). Afhankelijk van de colposcopische

93

bevinding en/of de histologische uitslag van het biopt wordt het verdere beleid vastgesteld. Zo nodig wordt een afspraak gemaakt voor een (tweede) colposcopie met LLETZ-behandeling, een conisatie of uterusextirpatie. Dit is conform de nationale richtlijn zoals beschreven op www.oncoline.nl.6 Veel vrouwen komen in korte tijd dus tweemaal voor een colposcopie. Door de eerste colposcopie bij patiënten (met bijvoorbeeld een PAP 3B of PAP 4) direct te combineren met een therapeutische ingreep (bijvoorbeeld een LLETZ) zou het aantal artsbezoeken en invasieve (be)handelingen beperkt kunnen worden. Bovendien wordt de tijd tussen het afwijkend uitstrijkje en behandeling korter. Om het proces van diagnostiek en behandeling te bestuderen, hebben wij de behandeling en followup van CIN-III-laesies in beeld gebracht voor een Nederlandse middelgrote perifere kliniek. Patiënten en methoden In deze retrospectieve cohortstudie werden door middel van statusonderzoek gegevens van alle patiënten geanalyseerd bij wie in de periode van 01-01-2003 tot en met 31-12-2006 in het Maaslandziekenhuis te Sittard een CIN-III-laesie werd gediagnosticeerd. De einddatum van follow-up was 1 januari 2008. De data werden geanalyseerd met behulp van SPSS 14.0. Voor de statistische analyse werd gebruikgemaakt van de χ²-toets, studentt-toets en mann-whitneytoets. Een p-waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Resultaten In de periode 2003-2006 werden bij 114 vrouwen CIN-III-laesies gediagnosticeerd (20 in 2003; 42 in 2004; 32 in 2005 en 20 in 2006). De


23% 29%

PAP 3A PAP 3B PAP 4

48%

Figuur 1. Uitslag cervixcytologie voorafgaande aan uitslag CIN III. gemiddelde leeftijd van deze vrouwen bedroeg 38 jaar (23-60 jaar), de mediane leeftijd 36 jaar. De afwijking bevond zich bij 87,7% (n = 100) ectocervicaal (plaveiselepitheel); bij 8,8% (n = 10) endocervicaal (cilinderepitheel) en bij 3,5% (n = 4) in beide epitheeltypen. Cytologisch onderzoek voorafgaand aan het histologisch onderzoek (hetgeen een CIN III betrof) was bij alle patiënten afwijkend (PAP 3a bij 23% (n = 26); PAP 3b bij 48% (n = 55); PAP IV bij 29% (n = 33)) (figuur 1). Bij 92 patiënten (77%) was de cervixuitstrijk voor het eerst afwijkend. Bij 27 patiënten (23%) was er een voorafgaande afwijkende cervixcytologie en/of -histologie. Van deze groep hadden drie patiënten (2,5%) een PAP 2; dertien (10,9%) een PAP 3a; 4 (3,4%) een PAP 3b en 2 patiënten (1,7%) hadden PAP 4. Bij dertien patiënten was reeds eerder een diagnostisch biopt genomen. Bij zes patiënten werd toen een matige dysplasie en bij één patiënt een ernstige dysplasie geconstateerd. Bij zes patiënten werd in het biopt geen dysplasie gevonden. Na de afwijkende cervixcytologie werden bij de patiënten verschil-

PAP 4.

lende behandelstrategieën gevolgd. Bij 77% van alle patiënten (n = 88) Totaal n=114 Biopt n=88 LLETZ n=61 werd na een diagnostische biopsie een LLETZ-procedure (54% (n = 61)), een exconisatie (9% (n = 10)) Conus n=10 LLETZ n=19 of een hysterectomie (5% (n = 6) verricht. Bij 10% (n = 11) werd (in eerste instantie) na de biopsie geen Conus n=4 verdere behandeling ingezet. UE n=6 Bij 23% (n = 26) van de patiënten werd geen biopsie verricht, maar UE n=3 werd onmiddellijk gekozen voor een behandeling. Hiervan onderFiguur 3. Diagnostiek en behandeling van patiënten met PAP 3b en PAP 4. Figuur 2. Diagnostiek en behandeling van de totale groep patiënten met PAP 3A, ging 17% (n = 19) een LLETZ-proPAP 3B en PAP 4. cedure, 4% (n = 4) een exconisatie en 3% (n = 3) een uterusextirpatie (figuur 2). Totaal n=88 Biopt n=74 LLETZ n=58 In de totale onderzoekspopulatie werd 70% (n = 80) dus behandeld met een LLETZ-procedure, 12% (n = 14) onderging een exconisatie en Conus n=10 LLETZ n=5 8% (n = 9) een uterusextirpatie; bij 10% (n = 11) werd (in eerste instan- Figuur 4. Delay tussen afwijkende cytologie en behandeling van PAP 3B en PAP 4. Conus n=2 tie) ‘volstaan’ met het afnemen van UE n=5 een biopt. Patiënten bij wie de cytologische uitslag een PAP 3b en PAP 4 betrof (n = 88; 77% van de totale groep) ondergingen vrijwel allemaal een LLETZ-procedure. Er was geen verschil in behandelingsstrategie bij patiënten bij wie de afwijking het plaveiselepitheel, cilinderepitheel of beide weefseltypen betrof. Bij 84% daarvan (n = 74) werd eerst een diagnostische biopsie verricht. Deze patiënten ondergingen daarna een LLETZ-procedure (60%, n = 53), een exconisatie (11%, n = 10) of een uterusextirpatie (6%, n = 5). Van de resterende veertien patiënten bij wie geen diagnostische biopsie werd verricht onderging 11% (n = 10) een LLETZ-procedure, 2% (n = 2) een exconisatie en 2% (n = 2) een uterusextirpatie (figuur 3). Concluderend werd in deze groep bij 72% (n = 63) een LLETZ-procedure verricht, bij 14% (n = 12) een exconisatie en bij 8% (n = 7) een uterusextirpatie. Bij 7% (n = 6) werd in eerste instantie alleen een biopsie verricht. Van deze zes patiënten ondergingen er drie (50%) na het eerstvolgende controle-uitstrijkje alsnog een LLETZ-procedure in verband met persisterende afwijkingen. Ruim 96% van de patiënten in deze groep onderging dus uiteindelijk een LLETZ-procedure, exconisatie of uterusextirpatie; bij 4% van de patiënten kon worden volstaan met een biopt.

UE n=2 Figuur 3. Diagnostiek en behandeling van patiënten met PAP 3b en PAP 4.

39 dagen PAP 3b-4

→ biopt

36 dagen

→ LLETZ 35 dagen

→ co-PAP 6.6 maanden

Figuur 4. Delay tussen afwijkende cytologie en behandeling van PAP 3b en PAP 4. De mediane en gemiddelde duur tussen de afname van de cervixuitstrijk en het colposcopisch onderzoek met afname van het diagnostisch biopt bedroeg 36 dagen (spreiding 7-170 dagen). Hierna duurde het gemiddeld 35 dagen (spreiding 1-9 weken) voordat een LLETZ-procedure, exconisatie of uterusextirpatie werd uitgevoerd. De gemiddelde tijd tussen de afwijkende cervixcytologie en behandeling bedroeg 71 dagen. Bij patiënten bij wie werd afgezien van een diagnostische biopsie was de gemiddelde tijd tussen afwijkende cervixcytologie en behandeling korter (39 dagen) (p < 0,05) (figuur 4). Tijdens de follow-up werd in de totale groep van patiënten bij 62% (n

= 71) een PAP 1 gevonden, bij 8% (n = 9) een PAP 2, bij 10% (n = 11) een PAP 3a, bij 8% (n = 9) een PAP 3b en bij 1% (n = 1) een PAP 4. Na een uterusextirpatie werd bij 8% (n = 9) geen cytologische follow-up verricht. Bij één patiënte werd deze uitgesteld in verband met zwangerschap. Bij zeventien patiënten werd een nieuwe of restafwijking gevonden. Het betrof een CIN-Ilaesie bij drie patiënten, een CIN-IIlaesie bij vijf en een CIN-III-laesie bij acht patiënten. Bij één patiënte ging het om een CIS-laesie. Het percentage afwijkende cytologie in de eerstvolgende controle was niet significant verschillend tussen de groepen met en zonder diagnostische biopsie na een PAP 3b en PAP 4 (15% versus 17%).


94

De tijd tussen behandeling en de eerstvolgende cytologische controle bedroeg gemiddeld 6,6 maanden. De duur tussen de afwijkende cervixcytologie en de eerste normale cervixcytologie (PAP 1) in de follow-up bedroeg 11,0 maanden in de groep waarbij eerst een biopt werd afgenomen en 10,8 maanden in de groep die direct behandeling onderging. Deze duur is niet significant verschillend. Er zijn een aantal belangrijke vergelijkingspunten tussen de groep waarbij eerst een biopt werd genomen en de groep die direct behandeld werd. Ten eerste het totaal aantal behandelingen per persoon tot PAP 1 bij controle; dit is in de groep met biopt 2,2 en in de groep zonder biopt 1,3; dat zijn 62% minder behandelingen bij directe behandeling zonder biopt. De periode tussen afwijkende cytologie en behandeling bedraagt 71 dagen bij biopsie gevolgd door behandeling en 39 dagen bij directe behandeling (p < 0,05). De periode tussen afwijkende cytologie en eerste PAP 1 na behandeling bedraagt 11,0 maanden na biopsie gevolgd door behandeling en 10,8 maanden bij directe behandeling. Ten slotte het aantal restafwijkingen (n=12): dit is respectievelijk 15% en 17% na wel of geen biopsie.

voor een LLETZ-procedure. Veel patiënten zullen dus op korte termijn tweemaal een colposcopie ondergaan. Wij hebben door middel van dit onderzoek voor onze kliniek willen nagaan wat het zou betekenen als we, indien de cytologische uitslag en het colposcopisch beeld dat toestaan, onmiddellijk overgaan tot een LLETZ-procedure bij patiënten die worden verwezen met een PAP 3b of PAP 4. De voorgestelde beleidsverandering is zeker geen eigen gedachtegoed.7-9 In vele klinieken worden patiënten al volgens dit regime behandeld. Uit het oogpunt van efficiëntie is er voor de colposcopist en de patiënt veel te winnen, maar er dient zorgvuldig te worden omgegaan met veiligheidsaspecten als overbehandeling, onjuiste behandeling en dergelijke. Vandaar deze analyse. Recidief CIN-laesies kunnen worden gevonden na inadequate behandeling van de initiële laesie (residulaesie) of wanneer een nieuwe laesie ontstaat (recidief). Er is sprake van een residulaesie wanneer de laesie in het eerste jaar na de behandeling ontstaat. Het recidiefpercentage na behandeling door middel van een LLETZ-procedure is 11,5%; meest waarschijnlijk betreft het in 80% hiervan een residulaesie.10

Discussie Aanvankelijk ondergingen patiënten in Sittard vaak tweemaal een colposcopisch onderzoek in korte tijd. Ingeval van een (herhaalde) afwijkende cervixcytologie werd een diagnostische colposcopie gepland. Daarbij werd meestal een biopt genomen. Afhankelijk van het colposcopische beeld en de histologische uitslag werd een tweede afspraak gepland voor de (LLETZ-) behandeling. Dit lokale protocol sluit aan bij de adviezen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en haar Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) welke het meest toegankelijk worden geformuleerd op www.oncoline.nl.6 Pas na de uitslag van de colposcopie en eventueel de histologie wordt de therapiekeuze gemaakt. De ervaring leert dat in de meerderheid van gevallen wordt gekozen

95

Uit onze resultaten hebben wij geconcludeerd dat het gerechtvaardigd is om in geval van een PAP 3b of PAP 4 het beleid niet te laten afhangen van de uitslag van een diagnostisch biopt maar onmiddellijk LLETZ-procedure te verrichten. Hiervoor geldt uiteraard wel de voorwaarde dat het colposcopisch beeld goed beoordeelbaar is en het beeld van een invasief carcinoom uitgesloten kan worden. Deze see and treat-benadering is efficiënter, doeltreffender en daarmee wellicht ook patiëntvriendelijker. Er zullen minder bezoeken op polikliniek en colposcopiespreekuur nodig zijn en het delay tussen afwijkende uitstrijk en behandeling is korter. Het verschil in behandelingsstrategie en verkorte delay geeft ‘slechts’ één keer spanning over de histologische uitslag. Daarbij is het aantal overbehandelde patiënten verwaarloosbaar klein.11 Slechts 3,4% van de


patiënten (n = 3) onderging alleen een biopt en had vervolgens geen afwijkingen bij follow-up. Er is geen reden om te vrezen dat het aantal recidief- of residuafwijkingen bij de voorgestelde wijziging van het diagnostisch/therapeutisch traject toeneemt.

Literatuur 1. Vinkesteijn ASM, Boon ME, Siemens FC, Kuypers JC, Kok LP. Geen groot verschil tussen bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom bij het huidige screeningsinterval van 5 en het vorige van 3 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148;1781-5. 2. Van Ballegooijen M, Hermens R. Cervical cancer screening in the Netherlands. Eur J Cancer 2000;36:2244-6. 3. Hanselaar AGJM, et al. Toepas sing van automatische screening, suspensiecytologie en HPV-detectie in het kader van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2002. (http:// www.cbo.nl/product/richtlijnen/ folder20021023121843/cervix.pdf) 4. Bruin A de, Koning HJ de, Ballegooijen M van. Gezondheidsenquêtes. Cervixuitstrijkjes en mammografieën, Gezondheidsenquêtes 1991. Maandberichten Gezondheid 1993;5:4-20. 5. Giard RWM, Hermans J, Doornewaard H. Landelijke resultaten van cervixcytologische diagnostiek in 1992; de screening kan doelmatiger. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1325-30. 6. Ballegooijen M van. Effects and costs of cervical cancer screening (proefschrift). Erasmus Universiteit Rotterdam, 1998. 7. Byrom J, Douce G, Jones PW, Tucker H, Millinship J, et al. Should punch biopsies be used when highgrade disease is suspected at initial colposcopic assessment? A prospective study. Int J Gynecol Cancer 2006;16:253-6. 8. Jeronimo J, Schiffman M. Colposcopy at a crossroads. Am J Obstet Gynecol 2006;195:349-53. 9. Errington CA, Roberts M, Tindle P, Michael E, Bulmer JN, et al. Colposcopic management of high-grade referral smears: a retrospective audit supporting ‘see and treat’? Cytopathology 2006;17:339-47. 10. Hamont D van, Ham MA van,

Struik-van der Zanden PH, Keijser KG, Bulten J, et al. Long-term follow-up after large-loop excision of the transformation zone: evaluation

of 22 years treatment of high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer 2006;16:615-9. 11. Bigrigg MA, Codling BW, Pearson

Samenvatting Om de diagnostiek en behandeling van ernstige cervixneoplasie zo efficiënt mogelijk te laten verlopen wordt een verandering in het diagnostisch traject voorgesteld. Dit traject wijkt af van het voorgestelde beleid op www.oncoline. nl. Achtereenvolgens een diagnostisch biopt en de chirurgische behandeling worden vergeleken met de combinatie van beide in een bezoek bij patiënten met een PAP-3B- en PAP-4-uitslag. Resultaten laten zien dat de combinatie in één bezoek een significante vermindering van het totaal aantal behandelingen geeft (62% eenmalig bezoek) en een significant kortere tijd tussen afwijkend uitstrijkje en de uiteindelijke behandeling (39 versus 71 dagen). Bovendien blijkt dat het aantal restafwijkingen gelijk is gebleven (17% versus 15%) en dat er een gering percentage overbehandelingen is. Trefwoorden cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN), cervixcarcinoom, LLETZ

P, Read MD, Swingler GR. Col poscopic diagnosis and treatment of cervical dysplasia at a single clinic visit. Lancet 1990;336:229-31.

Summary In order to make diagnosis and treatment of severe cervical neoplasia efficient, we suggest a change in the diagnostic and surgical procedures. Instead of first having a biopsy before surgical treatment, we suggest to combine these in patients having PAP 3B and PAP 4. If they are surgically treated immediately, instead of first taking a diagnostic biopsy, 62% less interventions are needed. Time between abnormal cytology and treatment is significantly shorter with immediate treatment, 39 days versus 71 days. Time between abnormal cytology and first normal cytology (PAP 1) is not significantly different, 10.8 months without biopsy and 11.0 months with biopsy. The total number of residual lesions is the same, 17% without and 15% with biopsy. We conclude that for patients with PAP 3B and PAP 4, it is safe and more efficient to surgically treat them immediately instead of taking a diagnostic biopsy first.

Naam van het geneesmiddel: Menopur. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Menotrofine (HMG) (met een biologische activiteit van meer dan 2000 IE per mg actief bestanddeel), overeenkomend met 75 IE FSH en 75 IE LH per injectieflacon. Farmaceutische vorm: poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. Therapeutische indicaties: Stoornissen in de fertiliteit ten gevolge van een onvoldoende endogene stimulatie van de gonaden. Bij de vrouw: infertiliteit veroorzaakt door anovulatie (inclusief polycysteus ovarium syndroom [PCOS]), indien behandeling met clomifeencitraat geen resultaat heeft gehad. Bij de man: geselecteerde gevallen van een gestoorde spermatogenese. Menopur kan tevens gebruikt worden voor gecontroleerde ovariële hyperstimulatie om meervoudige follikelgroei te induceren bij geassisteerde reproductietechnieken, zoals in vitro fertilisatie gevolgd door embryo transfer (IVF/ET), gamete intra-fallopian transfer (GIFT) en intracytoplasmatische sperma injectie. Contra-indicaties: Bij vrouwen: Zwangerschap en lactatie, gynaecologisch bloedverlies met onbekende oorzaak, tumoren van de uterus, ovaria of mammae, tumoren van hypofyse of hypothalamus, overgevoeligheid voor het actief bestanddeel of één van de hulpstoffen. In de volgende situaties is een positief behandelingsresultaat onwaarschijnlijk en daarom dient Menopur niet te worden toegepast bij: primair ovariumfalen, ovariumcysten of vergrote ovaria die niet het gevolg zijn van PCOS, malformatie van de geslachtsorganen niet verenigbaar met zwangerschap, fibroïde tumoren van de uterus niet verenigbaar met zwangerschap. Bij mannen: prostaatcarcinoom, testistumor Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Vóór en tijdens de behandeling dient bij vrouwen de ovariële activiteit gecontroleerd te worden door middel van echografie en serumoestradiol bepalingen. Bij de eerste verschijnselen van overmatige ovariële hyperstimulatie dient de behandeling onmiddellijk te worden afgebroken en dient te worden afgezien van hCG toediening. Deze voorzorgsmaatregel is vooral van belang bij patiënten met polycystische ovaria. Vóór behandeling met Menopur 75 IE dient een lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd om anatomische afwijkingen van de geslachtsorganen, primair ovariumfalen of niet-gonadale endocrinologische afwijkingen uit te sluiten. De kans op meerling-zwangerschappen of spontane abortus is verhoogd bij ovulatie-inductie. Wees voorzichtig bij vrouwen met een verhoogd risico op tromboembolische gebeurtenissen. Bijwerkingen: overmatige ovariële hyperstimulatie, bekkenpijn, hoofdpijn, buikpijn, opgezette buik, misselijkheid, pijn en reactie op de injectieplaats. Registratiehouder: Ferring B.V, Polarisavenue 130, 2132 JX Hoofddorp. Registratienummer: RVG 24536. Afleverstatus: UR. Datum: Juli 2009

Ferring B.V., Postbus 184, 2130 AD Hoofddorp. Telefoon: 023-568 03 00. Fax: 023-568 03 90

KeYwords cervical intra-epithelial neoplasia (CIN), cervical cancer, exconisation Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen. Auteurs Marije van de Water, aios (opleiding gynaecologie Gent met 1 jaar detachering in Nederland), afdeling Gynaecologie, Orbis Medisch Centrum, Sittard Carmen A.H. Rijvers, coassistent, afdeling Gynaecologie, Orbis Medisch Centrum, Sittard Helen J.M.M. Mertens, gynaecoloog, afdeling Gynaecologie, Orbis Medisch Centrum, Sittard Correspondentieadres Dr. H.J.M.M. Mertens Orbis Medisch Centrum, afd. Gynaecologie Dr. H van der Hoffplein 1 6162 BG Sittard Telefoon: 088-4597787 E-mail: [email protected]

Naam van het geneesmiddel: Tractocile 7,5 mg/ml oplossing voor injectie en Tractocile 7,5 mg/ml concentraat voor oplossing voor infusie. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: atosiban 7,5 mg/ml. Farmaceutische vorm: oplossing voor injectie en concentraat voor oplossing voor infusie. Therapeutische indicaties: uitstellen van dreigende vroeggeboorte bij zwangere vrouwen van minimaal 18 jaar met regelmatige baarmoedercontracties met een duur van minimaal 30 seconden en een frequentie van ≥ 4 per half uur; ontsluiting van 1 tot 3 cm (0 - 3 voor nullipara’s) en verstrijking van ≥ 50%. Contra-indicaties: doorlopen zwangerschap van minder dan 24 of meer dan 33 volledige weken; voortijdig breken van de vruchtvliezen bij >30 weken zwangerschap: vertraagde groei van de foetus in utero en abnormale hartslag van de foetus; uteriene hemorragie ante partum waardoor onmiddellijke bevalling noodzakelijk is; eclampsie en ernstige preëclampsie die bevalling noodzakelijk maken; foetale dood in utero; verdenking op intra-uteriene infectie; placenta praevia; abruptio placenta; iedere andere conditie van moeder of foetus die voortzetting van de zwangerschap gevaarlijk maakt; bekende overgevoeligheid voor atosiban of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Bij patiënten met vroegtijdig gebroken vruchtvliezen moeten de voordelen van een uitgestelde bevalling afgewogen worden tegen het potentiële risico van chorioamnionitis. Er is geen ervaring met Tractocile bij patiënten met verminderde lever- of nierfunctie of bij patiënten met een abnormaal geplaatste placenta. Er is slechts beperkte klinische ervaring bij meervoudige zwangerschappen of bij zwangerschappen van 24 tot 27 weken. Ervaring met Tractocile is beperkt tot 3 herhalings– behandelingen. Bij vertraging van de groei in utero, hangt de beslissing om Tractocile voort te zetten af van een evaluatie van de foetale maturiteit. Bewaking van de uteriene contracties en van de hartslag van de foetus dient te worden overwogen gedurende de behandeling. Bijwerkingen: Misselijkheid (zeer frequent); braken, hoofdpijn, duizeligheid, opvliegers, tachycardia, hypotensie, reactie op de plaats van injectie en hyperglycemie (frequent); koorts, slapeloosheid, pruritis en uitslag (niet frequent) en allergische reactie (één geval). Registratienummers: EU/1/99/124/001 (oplossing voor injectie), EU/1/99/124/002 (concentraat voor oplossing voor infusie). Registratiehouder: Rechon Life Science AB, Soldattorpsvägen 5, SE - 20061 Limhamn, Zweden. Contactpersoon in Nederland: Ferring B.V., Hoofddorp, tel. 023-5680300. Afleverstatus: UR. Datum: Jan 2009. Referenties: 1. Farmaco Therapeutisch kompas 2009. 2. Z-index aug 2009. 3. BMJ;R. de Heus et al. 2009;338;b744 doi:10,1136/BMJ.b744. 4. Expert Opin. Pharmacother. KY R. Kam & R.F. Lamont (2008) 9 (7):1153-1168. 5. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicin, R. de Heus et al, 2009;1-6, iFirst article.

Klinische aspecten van de door zwangerschap geïnduceerde verbetering van reumatoïde artritis – de PARA-studie Y.A. de Man

omschreven worden als een landelijke observationele prospectieve cohortstudie.4 Beloop RA tijdens de zwangerschap en na de bevalling Verbetert ziekteactiviteit van RA tijdens de zwangerschap, en verslechtert zij post partum, ook in een tijd dat er meer medicamenteuze mogelijkheden zijn om RA te behandelen?

Cover proefschrift. Inleiding Al in de jaren dertig van de vorige eeuw werd beschreven dat tijdens zwangerschap de ziekteactiviteit van reumatoïde artritis (RA) spontaan kon verbeteren. Er waren in die tijd nog geen adequate behandelmogelijkheden voor RA. Het percentage vrouwen dat spontaan verbeterde was ongeveer 90%, en na de bevalling (post partum) keerde de ziekteactiviteit in een even zo groot percentage vrouwen weer terug. Het fenomeen van deze spontane verbetering en verslechtering van RA spreekt tot de verbeelding van vele onderzoekers.1-3 Tot nu toe ontbrak het echter aan een studie waarin een groot aantal vrouwen voor, tijdens en na de zwangerschap is gevolgd. De PARA-studie (acroniem voor Pregnancy-induced Amelioration of Rheumatoid Arthritis) werd daarom in 2002 gestart en kan het beste

97

Onze studie bevestigt de eerdere resultaten van andere studies, namelijk dat RA verbetert tijdens de zwangerschap en dat zij verslechtert na de bevalling. Dat in onze studie een lager percentage vrouwen verbeterde dan in eerder onderzoek werd vermeld, moet geplaatst worden in de context van enerzijds het niet direct vergelijkbaar zijn met de voorgaande studies en anderzijds in de vele (nieuwe) therapeutische opties voor RA sinds de voorgaande studies die leidden tot lagere ziekteactiviteit voor de zwangerschap. De voorgaande studies waren met name retrospectief en de verbetering van RA werd niet met gevalideerde meetinstrumenten vastgelegd, maar door zelfrapportage. Verder werden in bepaalde studies alleen patiënten met actieve RA geïncludeerd. In de PARA-studie konden we laten zien dat een hoger percentage vrouwen aangeeft dat ze zijn verbeterd tijdens de zwangerschap dan we objectief aan verandering van ziekteactiviteit konden meten, en dat inderdaad een hoger percentage vrouwen verbetert in de groep met de hoogste ziekte activiteit. In het derde trimester waren 25%


van de deelneemsters aan de PARA-studie in remissie. Remissie is gedefinieerd als een ziekteactiviteit uitgedrukt in Disease Activity Score van 28 gewrichten van onder de 2.6 (DAS28 <2.6). De DAS28 tijdens zwangerschap wordt berekend volgens een formule waarin het aantal pijnlijke en het aantal gezwollen gewrichten van de 28 wordt ingevuld, gecombineerd met de CRP-waarde van dat meetmoment, minimale score is 0, maximale 10.5,6 Het percentage vrouwen in remissie in het derde trimester is waarschijnlijk een onderschatting, omdat er veel minder medicatie wordt gebruik tijdens zwangerschap vergeleken met voor de zwangerschap. Het percentage vrouwen dat verbeterde tijdens de zwangerschap werd berekend aan de hand van een selectie van die vrouwen die in het eerste trimester ten minste een matige ziekteactiviteit (DAS28 > 3.2) hadden. Alleen op de ziekteactiviteit van deze vrouwen konden de gestandaardiseerde criteria voor verbetering, als gedefinieerd door de European League Against Rheumatism (EULAR), toegepast worden. Van deze groep vrouwen verbeterde 50% spontaan, dat wil zeggen, zij werden geclassificeerd als vrouwen met een matige of goede verbetering van ziekteactiviteit tijdens de zwangerschap. Post partum classificeerden we alle vrouwen voor een eventuele verslechtering (flare) van ziekteactiviteit. In ons onderzoek stelden we hiervoor criteria voor verslechtering op, de zogenaamde ‘reversed EULAR response-criteria voor verbetering’. In totaal verslechterde ruim 33% van alle vrouwen met RA post partum, zij hadden volgens de classificatie

een matige of ernstige flare. Ook dit percentage is een onderschatting, omdat de hoeveelheid medicatie die vrouwen post partum gebruikten, alweer aanzienlijk was toegenomen. We konden geen (klinische) kenmerken definiëren die geassocieerd waren met het afnemen van de ziekteactiviteit tijdens de zwangerschap of met de toename van ziekteactiviteit post partum. Tot slot was het opvallend dat vrouwen met een lage ziekteactiviteit van RA voor de zwangerschap, tijdens de zwangerschap een lage ziekteactiviteit hielden. Is er een associatie met autoantistoffen? Veranderen de concentraties autoantistoffen (anti-cyclisch citrulline peptide antistoffen [anti-CCP] en subklassen reumafactoren [RF; IgM-RF, IgG-RF en IgA-RF]) tijdens de zwangerschap en post partum? Is een verandering in concentraties geassocieerd met de spontane verbetering in ziekteactiviteit van RA tijdens de zwangerschap en/of met de verslechtering post partum? De spontane verbetering van RA tijdens de zwangerschap en de flare post partum, geclassificeerd volgens de EULAR response-criteria, zijn te associëren met de aanwezigheid van autoantistoffen, maar niet met de concentraties van de gemeten autoantistoffen.7 Het is bekend dat anti-CCP en RF een belangrijke rol spelen in de pathofysiologie van RA. In huidig onderzoek veranderden de concentraties autoantistoffen (anti-CCP en subklassen RF [IgM-RF, IgG-RF, IgA-RF]) tijdens de zwangerschap niet statistisch significant. Er werd zowel tussen de verandering in concentraties van een specifieke autoantistof en de verbetering van de RA tijdens zwangerschap, als tussen verandering in concentraties en de flare post partum geen associatie gevonden. Post partum lijkt meest waarschijnlijk het starten van medicatie verantwoordelijk voor de daling van alle concentraties autoantistoffen, behalve van IgG-RF. Uiteindelijk is er wel een opvallende andere conclusie uit dit onderzoek te trekken, namelijk dat vrouwen zonder beide autoantistoffen (afwezigheid van anti-CCP

en RF) significant vaker een verbetering van de RA tijdens zwangerschap hadden, dan vrouwen met een of beide autoantistoffen in het bloed. Deze bevinding zou de hypothese kunnen onderschrijven dat RA een heterogene ziekte is waarbij verschillende pathogenetische mechanismen betrokken zijn. Of de aanwezigheid van deze associatie ook betekent dat vrouwen zonder autoantistoffen met minder DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs) tijdens de zwangerschap behandeld kunnen worden, omdat ze toch verbeteren, is hypothetisch. Een bewijs hiervoor te leveren zal moeilijk te realiseren zijn, omdat het verkrijgen van een voldoende grote patiëntengroep voor een dergelijke studie, niet haalbaar is. Bepalen van de zwanger schapsuitkomst in patiënten met RA Wat is de invloed van ziekteactiviteit van RA tijdens de zwangerschap op de zwangerschapsuitkomst van de vrouwen in de PARA-studie (met name geboortegewicht en zwangerschapsduur)? Wat is de relatie tussen prednisongebruik en de zwangerschapsuitkomst? De PARA-studie is ’s werelds grootste cohort van zwangere vrouwen met RA dat prospectief voor, tijdens en na de zwangerschap gevolgd is. Als nooit tevoren kon de relatie tussen ziekteactiviteit en zwangerschapsuitkomsten in dit onderzoek aangetoond worden.8-10 Het gebruik van geboortegewichten en geboortegewicht SDS (standaarddeviatiescore), waarin het geboortegewicht gecorrigeerd is voor zwangerschapsduur en sekse van het kind, leverde nieuwe inzichten op.11,12 Het gemiddelde geboortegewicht van kinderen van vrouwen met RA in Nederland is vergelijkbaar met dat van de algemene Nederlandse obstetrische populatie.13,14 Dit is vergelijkbaar, omdat de deelneemsters aan de PARA-studie er een veel gezondere leefstijl op nahouden dan de algemene Nederlandse obstetrische populatie (healthy cohort-effect). Zo rookt maar 4% van de vrouwen met RA tijdens de zwangerschap, terwijl 17% van de algemene

obstetrische populatie gemeten in Generation R, rookt.15 Het aantal zwangerschapscomplicaties in de PARA-studie dat is opgetreden, is grotendeels vergelijkbaar met die, die optreden in de Nederlandse obstetrische populatie. De PARAstudie bevat natuurlijk te weinig deelneemsters om voor zeldzame complicaties hierover valide uitspraken te doen.14 De drie meest opvallende uitkomsten van het onderzoek naar ziekteactiviteit en zwangerschapsuitkomst zijn13 (1) dat vrouwen met hoge ziekteactiviteit in het derde trimester frequenter met een keizersnede bevielen; de gemiddelde DAS28 was 3.7 van vrouwen die middels sectio bevielen, 3.3 van vrouwen die spontaan bevielen. Van het totaal aantal vrouwen met RA beviel 25% met en keizersnede; ruim boven het gemiddelde in de Nederlandse bevolking 14%. (2) dat zowel de kinderen van vrouwen met hoge ziekteactiviteit als van vrouwen met prednisongebruik beiden een lager geboortegewicht hadden, vergeleken met de kinderen van vrouwen met een lage ziekteactiviteit en zonder prednisongebruik. Het verschil bedraagt per 1 DAS28 punt hogere ziekteactiviteit een geboortegewicht dat 111.9 gram lager is. Gecorrigeerd voor factoren als sekse, zwangerschapsduur, pariteit, rookgewoonten, prednisongebruik, opleidingsniveau, leeftijd van moeder, gebruik van kunstmatige methoden om zwanger te worden wordt dit bijgesteld tot 75 gram per DAS28 punt ziekteactiviteit in 3e trimester. Met aanvullende analyses is het in dit onderzoek verder aannemelijk gemaakt dat hogere ziekteactiviteit een direct negatief effect heeft op het geboortegewicht, terwijl prednison het geboortegewicht verlaagt door het verkorten van de zwangerschapsduur tot 38.8 weken vs 39.9 weken in vrouwen met RA zonder prednisongebruik (zie figuur) en (3) dat het risico op een vroeggeboorte (< 37 weken) bij vrouwen met prednisongebruik verhoogd is (tot 20%). Het verkorten van de zwangerschapsduur werd reeds eerder beschreven als bijwerking van prednisongebruik.16


98

proportion not delivered

De PARA-studie heeft bijgedragen om aan reumatologen en patiënten met RA die zwanger willen worden, een realistischer verwachtingspatroon te kunnen geven ten aanzien van het beloop van RA tijdens en na de zwangerschap voor moeder en kind. De helft van alle patiënten met matige tot hoge ziekteactiviteit zal een verbetering ervaren, en lage ziekteactiviteit voor de zwangerschap of vroeg in de zwangerschap maakt de kans op lage ziekteactiviteit tijdens de zwangerschap groter. Bovendien lijken de vrouwen met autoantistoffen minder kans te hebben dat hun ziekteactiviteit van RA spontaan vermindert tijdens de zwangerschap. Tot slot is het belangrijk, juist voor gynaecologen, om te weten dat hogere ziekteactiviteit tijdens de zwangerschap leidt tot een lager geboortegewicht van het kind en leidt tot meer sectio’s. Daarnaast leidt het gebruik van prednison tijdens de zwangerschap tot een verkorting van de zwangerschapsduur, en is aanleiding voor meer vroeggeboortes. Het advies voor reumatologen, voortkomend uit ons onderzoek, luidt: behandel de ziekteactiviteit van RA voor conceptie adequaat met DMARDs die zo nodig ook tijdens de zwangerschap voortgezet kunnen worden. Het advies voor gynaecologen: wanneer RA actief is gebleven in de zwangerschap, wees bedacht op een hogere kans op een sectio en wees bedacht op een iets lager geboortegewicht van het kind.

A

1.0

prednisone use during pregnancy

0.8

No Yes

0.6

p = 0.001

0.4 0.2 0.0 32

33

34

35

B

38

39

40

41

42

patients without prednisone use DAS28 < 3.2 DAS28 >=3.2 p = 0.448

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

gestational age (weeks)

Figuur. Kaplan-Meier-curves tonen de zwangerschapsduur bij bevalling (in weken) van de kinderen geboren in de vrouwen met RA en ingedeeld naar prednisongebruik tijdens zwangerschap. A) Vrouwen die wel (gestippelde lijn, n=56) en geen (doorgetrokken lijn, n=94) prednison tijdens de zwangerschap gebruikten (Wilcoxon-Gehan statistic [1df]=10.09, p=0.001). B) Vrouwen met matige tot hoge ziekteactiviteit (gestippelde lijn, n=47) en met lage ziekteactiviteit (doorgetrokken lijn, n=45) (Wilcoxon-Gehan statistic [1df]=0.58, p=0.448).

biologicals (anti-TNFα) voortzetten gecombineerd met preconceptioneel uitgebreide voorlichting en onderzoeken door gynaecologen.

Literatuur

99

37

1.0

Vervolgonderzoek Niet alleen wordt nu de invloed van ziekteactiviteit op de ontwikkeling van het kind onderzocht binnen de PARA-studie, ook zullen vervolgprojecten zich gaan richten op de pathogenetische mechanismen die ten grondslag liggen aan de verbetering van RA tijdens de zwangerschap en de flare post partum. Tot slot zal er een vervolgproject komen waarbij we begeleiding willen geven aan vrouwen met RA met onvervulde kinderwens door hoge ziekteactiviteit van RA, en willen we zo nodig ook in deze fase voor de conceptie behandeling met

36

gestational age (weeks)

proportion not delivered

Conclusies

1. Hench PS. The amelioration effect of pregnancy on chronic atrophic (infectious rheumatoid) arthritis, fibrosis, and intermittent hydrarthrosis. Mayo Clinic Proceedings 1938;13:161-7. 2. Ostensen M, Husby G. A prospective clinical study of the effect of pregnancy on rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1983;26(9):1155-9. 3. Barrett JH, Brennan P, Fiddler M, Silman AJ. Does rheumatoid arthritis remit during pregnancy and relapse postpartum? Results from


a nationwide study in the United Kingdom performed prospectively from late pregnancy. Arthritis Rheum 1999;42(6):1219-27. 4. Man YA de, Dolhain RJ, Geijn FE van de, Willemsen SP, Hazes JM. Disease activity of rheumatoid arthritis during pregnancy: Results from a nationwide prospective study. Arthritis Rheum 2008;59(9):1241-8. 5. Man YA de, Hazes JM, Geijn FE van de, Krommenhoek C, Dolhain RJ. Measuring disease activity and functionality during pregnancy in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2007;57(5):71622. 6. www.DAS-score.nl. Disease activity score in rheumatoid arthritis. In; UMCN, 2008, latest access December 14th 2008.

7. Man YA de, Bakker-Jonges LE, Dufour-van de Goorbergh CM, Tillemans SPR, Hooijkaas H, Hazes JMW, Dolhain RJEM. Women with rheumatoid artritis negative for anti-cyclic citrullinated peptide and rheumatoid factor are more likely to improve during pregnancy, whereas in autoantibody-positive women autoantibody levels are not influenced by pregnancy. Ann Rheum Dis 2010;69:420-3. 8. Skomsvoll JF, Ostensen M, Irgens LM, Baste V. Obstetrical and neonatal outcome in pregnant patients with rheumatic disease. Scand J Rheumatol Suppl 1998;107:109-12. 9. Chakravarty EF, Nelson L, Krishnan E. Obstetric hospitalizations in the United States for women with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006;54(3):899-907. Proefschrift Y.A. de Man ‘Clinical Aspects of Pregnancy-induced Amelioration of R heumatoid Arthritis, PARA-study’ Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam 1 juli 2009 Promotor: Mevrouw prof. dr. J.M.W. Hazes Copromotor: dr. R.J.E.M. Dolhain Promotiecommissie Prof. dr. E.A.P. Steegers, gynaecoloog

10. Bowden AP, Barrett JH, Fallow W, Silman AJ. Women with inflammatory polyarthritis have babies of lower birth weight. J Rheumatol 2001;28(2):355-9. 11. Niklasson A, Ericson A, Fryer JG, Karlberg J, Lawrence C, Karlberg P. An update of the Swedish reference standards for weight, length and head circumference at birth for given gestational age (1977-1981). Acta Paediatr Scand 1991;80(89):756-62. 12. Niklasson A, Albertsson-Wikland K. Continuous growth reference from 24th week of gestation to 24 months by gender. BMC Pediatr 2008;8:8. 13. Man YA de, Hazes JMW, Heide H Van der, Willemsen SP, Groot CJ de, Steegers EAP, Dolhain RJEM. Pregnancy outcome in RA: Results from a nationwide pro-

spective study. Arthritis Rheum 2009;60(11): 3196-206. 14 Stichting_Perinatale_Registratie_Nederland. [Perinatal care in the Netherlands 2004]. Zutphen, the Netherlands: Xerox Domus Medica in collaboration with Tesink Press; 2007. 15. Jaddoe VW, Troe EJ, Hofman A, Mackenbach JP, Moll HA, Steegers EA, et al. Active and passive maternal smoking during pregnancy and the risks of low birthweight and preterm birth: the Generation R Study. Paediatr Perinat Epidemiol 2008;22(2):162-71. 16. Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Ornoy A. Pregnancy outcome after first trimester exposure to corticosteroids: a prospective controlled study. Reprod Toxicol 2004;18(1):93-101.

Prof. dr. H. Hooijkaas, medisch immunoloog Prof. dr. P.L.C.M. van Riel, reumatoloog

Correspondentieadres Mevrouw dr. Y.A. de Man aios reumatologie/aios interne geneeskunde Erasmus Medisch Centrum Afdeling reumatologie, Ee 09-65 Postbus 2040 3000 CA ROTTERDAM Tel.: (010) 703 46 02 E-mail: [email protected]

Auteur Mevrouw dr. Y.A. de Man, aios reumatologie/aios interne genees kunde, afdeling reumatologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dit is een licht gewijzige vorm van een artikel dat eerder is verschenen in het Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie 2009;4:8-11.

Losferron® Bruisend ijzer Verkorte IB-tekst: Dosering: Eén bruistablet per dag opgelost in water, in te nemen een 1/2 uur voor de maaltijd. Bij ernstige bloedarmoede 2 of 3 tabletten daags. Contra-indicaties: Hemochromatose en hemosiderose. Bijwerkingen: Misselijkheid, braakneigingen, obstipatie of diarree kunnen voorkomen. Een zwarte verkleuring van de faeces komt in het algemeen voor. Waarschuwingen/voorzorgen: Het toedienen van ijzer kan toxisch zijn, vooral bij kinderen, bij doseringen hoger dan 400 mg (meer dan 5 tabletten per dag). Buiten bereik van kinderen houden. Losferron bevat per tablet 214,5 mg of 9,33 mEg. natrium.

Will-Pharma Wilgenlaan 5, 1161 JK Zwanenburg telefoon: 020 497 65 51 / fax: 020 497 56 73 mail: [email protected] internet: www.willpharma.com

Verkorte productinformatie Sayana (augustus 2009) Samenstelling: Sayana voorgevulde spuit voor eenmalig gebruik bevat 104 mg medroxyprogesteronacetaat (MPA) in 0,65 ml suspensie voor injectie. Indicaties: Sayana is geïndiceerd voor langetermijn anticonceptie bij vrouwen. Elke subcutane injectie voorkomt ovulatie en zorgt gedurende minimaal 13 weken (+/- 1 week) voor anticonceptie. Het gebruik van Sayana bij adolescenten is alleen geïndiceerd wanneer andere anticonceptiemethoden ongeschikt of onacceptabel worden geacht. Farmacotherapeutische groep: Progestagenen, ATC-code: G03AC06. Contra-indicaties: Sayana is gecontraïndiceerd bij patiënten met een bekende overgevoeligheid voor MPA of voor één van de hulpstoffen, bij bekende of vermoede zwangerschap, bij vrouwen met bekende of vermoede maligniteit van de borst of genitaliën, bij patiënten met niet-gediagnosticeerde vaginale bloedingen, bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen en bij patiënten met metabole botziekten. Tevens ook bij patiënten met actieve trombo-embolische ziekten en bij patiënten met (een voorgeschiedenis van) cerebrovasculaire ziekten. Waarschuwingen en voorzorgen: Het gebruik van Sayana wordt in verband gebracht met significant verlies van de botmineraaldichtheid (BMD). De mate van botverlies neemt toe met de gebruiksduur en lijkt gedeeltelijk reversibel te zijn na het staken van het gebruik. Dit is van belang gedurende de adolescentie en jongvolwassenheid. De risico’s en voordelen van de behandeling dienen zorgvuldig te worden geherevalueerd bij vrouwen van alle leeftijden, die het gebruik langer dan twee jaar willen voortzetten. Bij vrouwen met een kenmerkende levensstijl- en/of medische risicofactoren voor osteoporose dienen andere anticonceptiemethoden worden overwogen, voorafgaand aan het gebruik van Sayana. De meeste vrouwen die Sayana gebruiken, ondervonden verandering in hun menstruele bloedingspatroon en mogelijke vertraging van ovulatie terugkeer. Patiënten dienen hier geschikte begeleiding over te krijgen. Van vrouwen die Sayana langer bleven gebruiken, ondervond een kleiner aantal onregelmatige bloedingen, ondervond een groter aantal amenorroe en andere veranderingen in bloedingspatronen. Voor met Sayana in verband gebrachte abnormale, aanhoudende of ernstige bloedingen dient passend onderzoek en behandeling te worden gestart. Het is belangrijk om patiënten te vertellen dat gebruikers van alle hormonale anticonceptiemiddelen een licht verhoogd risico lopen om te worden gediagnosticeerd met borstkanker, in vergelijking met niet-gebruikers van hormonale anticonceptiemiddelen. Dit moet echter wel worden afgewogen tegen de bekende voordelen. Hoewel er geen causaal verband is tussen MPA en de inductie van trombotische of trombo-embolische stoornissen, mogen patiënten waarbij tijdens de behandeling met Sayana een dergelijke stoornis optreedt, het geneesmiddel niet opnieuw krijgen toegediend. Bij een anafylactische reactie moet een passende behandeling worden ingesteld. Ernstige anafylactische reacties vereisen spoedeisende medische behandeling. Sayana mag niet opnieuw worden toegediend gedurende het onderzoek als er plotseling gedeeltelijk of geheel verlies van gezichtsvermogen optreedt, of bij het plotseling opkomen van proptosis, diplopie of migraine. Als onderzoek papiloedeem of retinale vasculaire laesies aantoont, moet Sayana niet opnieuw worden toegediend. Zie voor een uitgebreid overzicht van de voorzorgsmaatregelen/risicofactoren de volledige productinformatie. Daar dit product methylparahydroxybenzoaat en propyl-parahydroxybenzoaat bevat kan het allergische reacties veroorzaken (wellicht vertraagd) en in uitzonderingsgevallen bronchospasme. Bij aanwezige omstandigheden/risicofactoren dienen de voordelen van het Sayana gebruik te worden afgewogen tegen de mogelijke risico’s voor elke individuele vrouw en met de vrouw besproken te worden voordat ze besluit te starten met het gebruik. In het geval van verergering, exacerbatie of eerste optreden van deze omstandigheden of risicofactoren dient de vrouw contact op te nemen met haar arts. De arts dient vervolgens te beslissen of het gebruik van Sayana beëindigd moet worden. Bijwerkingen: De bijwerkingen worden gerangschikt volgens de onderstaande categorieën: Zeer vaak (> 10%), Vaak (≥1% en < 10%) en Soms (>0,1% en <1%). Zeer vaak: gewichtstoename, gewichtsafname. Vaak: abdominale pijn, hoofdpijn, amenorroe, pijnlijke/gevoelige borsten, tussentijdse bloedingen, menometrorrhagia, menorrhagia, acne, vermoeidheid, reacties op de injectieplaats, anorgasmie, depressie, emotionele stoornis, geïrriteerdheid, verminderde libido, stemmingsstoornis. Soms: vertigo, hirsutisme, opgezette buik, misselijkheid, vaginitis, verminderde of toegenomen eetlust, rugpijn, spierkrampen, pijn in de ledematen, angst, duizeligheid, insomnia, migraine, vochtophoping, vaginale afscheiding, vulvovaginale droogte, dysmenorroe, verandering van borstgrootte, dyspareunie, ovariumcyste, bekkenpijn, premenstrueel syndroom, opvliegers, hypertensie, spataderen, tromboflebitis, longembolie, chloasma, dermatitis, ecchymose, uitslag, alopecia, afwijkende leverenzymen en afwijkend uitstrijkje van de baarmoedermond. Gedurende postmarketing ervaring zijn er gevallen van anafylactische reacties en tachycardie gemeld bij patiënten die medroxyprogesteronacetaatinjecties (150 mg IM) kregen en zeldzame gevallen van osteoporose inclusief osteoporotische breuken. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummer: RVG 35305. Vergoeding en prijzen: Sayana wordt gedeeltelijk vergoed binnen het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 23 november 2007) is op aanvraag verkrijgbaar bij de registratiehouder: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.

De VIL 2010, een levende richtlijn: van domeindenken naar ontschotting De Verloskundige Indicatie Lijst, risicoselectie in de verloskundige keten M. Tesselaar, M. Wiegerinck, P. Offerhaus en B.W. Mol

Per jaar bevallen in Nederland ongeveer 180.000 vrouwen. De zorg voor deze vrouwen voorafgaand aan, tijdens en kort na de baring wordt verricht door een keten waarin de verloskundige, huisarts, gynaecoloog en kinderarts de belangrijkste actoren zijn. In Nederland worden zwangere vrouwen met een laag risico op complicaties begeleid in de eerste lijn, terwijl vrouwen met een hoger risico op complicaties naar de tweede lijn worden verwezen. Wanneer er geen indicatie voor een bevalling in de tweede lijn is, kan de zwangere zelf de plaats van bevallen bepalen: thuis, in een ziekenhuis of in een andere instelling voor geboortezorg. De voortdurende screening op (mogelijke) afwijkingen van een normaal verloop van zwangerschap, baring en kraamperiode noemen we risicoselectie. Deze screening kan ook al plaatsvinden in de preconceptionele periode. Het doel van de risicoselectie is kwalitatief hoogwaardige en doelmatige zorg met gebruik van het juiste deskundigheidsniveau van de verschillende zorgverleners in de keten. Het eerste instrument voor risicoselectie is geïntroduceerd in 1959 door Kloosterman, de zogenaamde kloostermanlijst. Met deze lijst werd aangegeven welke zwangeren in aanmerking kwamen voor ziekenhuisopname die door het ziekenfonds werd betaald en specialistische hulp op medische gronden. Deze verloskundige indicatielijst (VIL) werd volledig herzien in 1987. Daarbij werd een aantal uitgangspunten voor de risicoselectie geïntroduceerd (zie tabel 1). In 1999 vond weer een herziening plaats,

101

als onderdeel van het eerste Verloskundig Vademecum. Bij het uitbrengen van de huidige VIL werd, als onderdeel van het uitbrengen van het tweede Verloskundige Vademecum in 2003, een tiental onderwerpen herzien. Dit gebeurde op basis van de methodiek van ‘evidencebased richtlijn ontwikkeling’. Naast de VIL zijn er inmiddels veel verloskundige onderwerpen uitgewerkt in monodisciplinaire onderwerpen, die de adequate zorg binnen het betreffende echelon behandelen. Deze richtlijnen van NVOG en KNOV raken soms sterk aan onderwerpen in de VIL. Tot nu toe is er echter geen goede mogelijkheid om per onderwerp aanpassingen te doen in de VIL. Ook ontbreekt het soms aan goede afstemming tussen de beroepsgroepen over de richtlijnenprogramma’s. Inmiddels is duidelijk dat daardoor knelpunten in de keten ontstaan, zoals bij stuitligging en serotiniteit. Een heel ander soort probleem is dat de VIL sterk gericht is op het (onder)scheiden van eerstelijns- en tweede/derdelijnszorg. Slechts in een beperkt aantal situaties werd overleg geadviseerd (B-situatie). Met het scheiden van deze verantwoordelijkheden worden in feite ook de patiënten ‘verdeeld’ over eerste en tweede/derde lijn. Inmiddels is duidelijk dat daar zowel voordelen als nadelen aan verbonden zijn. Sommige zorgverleners ervaren de VIL als ondersteunend instrument bij de risicoselectie en samenwerking tussen eerste en tweede of derdelijn, anderen ervaren de VIL als een spoorboekje. De VIL zou het


domeindenken bevorderen en samenwerken ontmoedigen. De sterke scheiding tussen eerste- en tweede/derdelijnszorg kan bovendien leiden tot discontinuïteit in de zorg voor de zwangere, met name wanneer de vrouw durante partu wordt verwezen. Vrouwen In de VIL worden sinds 1987 vier niveaus van zorg onderscheiden: – A-indicatie: eerstelijnszorg. – B-indicatie: overlegsituatie; beoordeling op het raakvlak van eerste- en tweedelijnszorg, individueel overleg tussen eerste en tweede lijn is nodig, tenzij er geprotocolleerde afspraken op lokaal niveau zijn gemaakt. – C-indicatie: tweedelijnszorg. – D-indicatie: eerstelijnszorg in het ziekenhuis, in verband met een transportrisico tijdens de partus. Besluitvorming over het gewenste niveau van zorg gebeurt aan de hand van een aantal besliskundige vragen: 1. Is er sprake van een aandoening die invloed kan hebben op het beloop en de uitkomst van de zwangerschap en/of bevalling en/of kraamperiode? 2. Is er sprake van een aandoening waarop zwangerschap en/of bevalling en/of kraamperiode invloed kunnen hebben? 3. Van wat voor soort risico is er sprake? 4. Wat is het meest geëigende verloskundige/ medische beleid op basis van anamnese en onderzoek? Hiermee wordt bedoeld: • Met welke beleid is het optreden van de complicatie te voorkomen of tijdig op te sporen? • Welke interventie moet worden uitgevoerd bij het optreden van de complicatie? 5. Als het beleid is vastgesteld, wie is dan de meest aangewezen zorgverlener om de zwangerschap, bevalling en/of kraamperiode in de gegeven situatie te begeleiden? Tabel 1. Uitgangspunten van de VIL 1987-2003.

hebben daar last van: zij geven in verschillende onderzoeken aan een minder goede bevallingservaring te hebben als er sprake was van overdracht tijdens de baring.1,2

Onderwerp

Een van de uitdagingen voor de beroepsgroepen is om te komen tot echte samenwerking waarbij de zwangere vrouw en haar partner centraal staan, ‘zorg op maat’ geboden wordt en de continuïteit van zorg beter gewaarborgd wordt. De nieuwe VIL kan daar een bijdrage aan leveren, onder andere door meer uitwerking te geven aan het overleg, de B-situatie. Dit zou ook goed passen bij het advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte om waar nodig te werken met gezamenlijke behandelplannen. In de projectgroep wordt onderzocht of daar met behulp van de VIL meer invulling aan gegeven kan worden.

Meconiumhoudend vruchtwater

Project modernisering VIL

Diabetes gravidarum

In 2008 is een projectaanvraag gedaan in het multidisciplinaire richtlijnenprogramma van ZonMw (KKCZ), met instemming van de betrokken beroepsorganisaties en de stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Bij het opstellen van het plan van aanpak is gekozen voor een vergelijkbare methode als bij de herziening in 2003, zoals beschreven in het Verloskundig Vademecum 2003. Het project wordt uitgevoerd door een multidisciplinaire werkgroep met daarin vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen. De werkgroep wordt voorgezeten door een onafhankelijke voorzitter, professor Toine Lagro-Jansen. Daarnaast wordt de werkgroep inhoudelijk bijgestaan door een adviseur met expertise op het gebied van richtlijnen (dr. T. van Barneveld), en ICT-experts van het bedrijf Synmind BV. Ook worden adviseurs gevraagd uit de kringen van cliënten en van de zorgverzekeraars. Voor praktische werkzaamheden zoals het doen van searches, beoordelen van literatuur en schrijven van concept-teksten zijn twee junior-onderzoekers (M. Wiegenrinck, basisarts en M. Tesselaar, verloskundige met Master of Science verloskunde) aangesteld.

Relevante richtlijnen in Nederland NVOG: hypertensieve aandoeningen richtlijn KNOV in voorbereiding NVK: reanimatie pasgeborene

Hypertensie

Langdurig gebroken vliezen

NVOG: breken van de vliezen voor de baring; GBS

Minder leven voelen

NVOG: foetale bewaking

Stuitligging

NVOG: stuitligging KNOV: uitwendige versie NVOG: zwangerschap bij obesitas

Obesitas

Psychofarmacagebruik

Serotiniteit

NVOG: serotiniteit

Betrokken projectgroepleden Marianne Prins (KNOV), Hans Wolf (NVOG), Marie-Louise Trompetter (VVAH) Ank de Jonge (KNOV), Siep de Boer, Anne van Kempen (NVK) Guid Oei (NVOG), Marianne Nieuwenhuijze (KNOV), Inge de Boer (NVK) Marianne Nieuwenhuijze, Guid Oei, Marie-Louise Trompetter Marianne Prins, Hans Wolf Marianne Nieuwenhuijze Siep de Boer Marie-Louise Trompetter Marianne Prins Hans Wolf Anne van Kempen Ank de Jonge Guid Oei Marianne Nieuwenhuijze Siep de Boer Marianne Prins Hans Wolf

NIV/CBO: diabetes en zwangerschap Sedatie/pijnbehandeling NVOG/VAA/CBO: medicamenteuze pijn behandeling Reservelijst van onderwerpen voor een volgende ronde: – Niet-vorderende baring: ontsluiting en uitdrijving – Groeivertraging – Schildklierproblematiek – Colitis ulcerosa – Stoornissen in nageboortetijdperk (HPP, vastzittende placenta) – Jehova’s getuigen – Sectio in de anamnese – Hoofdstaand hoofd bij gebroken vliezen – Foetale aritmie Tabel 2. Onderwerpen herziening VIL 2010. De werkgroep verricht de volgende werkzaamheden: Actualisering van een aantal onderwerpen van de huidige VIL Hiervoor zijn bij de start van het project onderwerpen gekozen, waarbij de projectgroep ook gebruik heeft gemaakt van een raadpleging van de achterban van de participerende beroepsorganisatie. Daartoe werden veertig gynaecologen, veertig verloskundigen, tien kinderartsen en tien verloskundig actieve huisartsen benaderd. Uiteindelijk zijn tien onderwerpen vastgesteld, waarvan er ten minste zeven worden uitgewerkt (zie tabel 2). Ieder onderwerp

wordt door een subgroep van een verloskundige, een gynaecoloog en een kinderarts of huisarts voorbereid, met ondersteuning van een van beide onderzoekers die voor dit project zijn aangesteld. Per onderwerp worden uitgangsvragen geformuleerd, evidence-tabellen opgesteld en concept-aanbevelingen geformuleerd. Deze worden in de plenaire projectgroep besproken en vastgesteld. VIL ombouwen tot levende richtlijn De herziene VIL zal verschijnen als een onderwerpenlijst die via het internet te benaderen is. Dit maakt het mogelijk om in de toekomst sneller aanpassingen per onderwerp


102

te doen, bijvoorbeeld naar aanleiding van nieuw onderzoek of een nieuwe richtlijn. Daarvoor wordt een structuur ontworpen die het regelmatig/continue onderhoud van de VIL waarborgt, rekening houdend met de monodisciplinaire richtlijnontwikkeling bij de beroepsorganisaties. De multidisciplinaire aanbevelingen zullen steeds door de betrokken beroepsorganisaties moeten worden geautoriseerd. De precieze procedure voor continue ontwikkeling en autorisatie moet nog worden uitgewerkt, in samenspraak met de besturen van KNOV en NVOG. Ook het op te richten College Perinatale Zorgverlening (de opvolger van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte) zal hier mogelijk een rol in krijgen. Het project zal naast een herziene versie van de VIL als levende richt-

lijn ook een cliëntenversie van de VIL en een overzicht van kennishiaten opleveren. Daarnaast werkt de werkgroep een implementatieplan uit. Samengevat zal de nieuwe VIL voor belangrijke onderwerpen up-to-date aanbevelingen geven over verwijsindicaties en samenwerkingsafspraken, waarbij het karakter zal verschuiven van dat van het huidige ‘spoorboekje’ naar samenwerking. Er wordt een modulaire opzet ontwikkeld met goede afspraken voor onderhoud in een multidisciplinaire setting. Er komt een onlinedocument, waardoor gemakkelijke verwijzing naar relevante richtlijnen van NVOG, KNOV en andere organisaties plaatsvindt en er verschijnt een (online)patiëntenversie. Natuurlijk zal, net als bij de versie

Samenvatting De VIL 2010, een levende richtlijn: Van domeindenken naar ontschotting? In Nederland wordt obstetrische zorg zowel door de eerste als de tweede lijn verleend. De verloskundige indicatielijst (VIL) is een richtlijn die wordt gemaakt en gebruikt door alle verloskundige hulpverleners om vast te stellen of eerstelijns- of tweedelijnszorg geïndiceerd is. Dit document werd in 2003 voor het laatst herzien, waarbij gebruik werd gemaakt van evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO). De VIL wordt momenteel geactualiseerd. Als doel wordt onder andere gesteld om de VIL op het internet beschikbaar te stellen, en om deze regelmatig te herzien (‘levende richtlijn’). Met deze modernisering van de VIL hebben wij voor ogen de continuïteit van zorg tussen eerste en tweede lijn te bevorderen en zo de obstetrische zorg in Nederland te verbeteren. Trefwoorden obstetrische zorg, verwijzing, eerste lijn, tweede lijn, richtlijn

103

van 2003, de VIL een goed uitgangspunt bieden voor multidisciplinaire afspraken en protocollen op lokaal of regionaal niveau. Daarmee hopen wij dat de nieuwe VIL een beter hulpmiddel zal worden voor het samenwerken bij de zorg voor de zwangere.

Literatuur 1. Rijnders M, Baston H, Schönbeck Y et al. Perinatal factors related to negative or positive recall of birth experience in women 3 years postpartum in the Netherlands. Birth. 2008 Jun;35(2):107-16. 2. Wiegers TA. The quality of maternity care services as experienced by women in the Netherlands. BMC Pregnancy Childbirth. 2009 May 9;9:18.

Summary The obstetric indication list: Improving collaboration between primary and secondary care in obstetrics. In the Netherlands, obstetric care is provided by both primary and secondary caregivers. The obstetric indication list (VIL) is a guideline tool made and used by all caregivers to establish whether primary or secondary care is indicated. This document was last updated in 2003, using the method of evidence based guideline development. The VIL is currently being updated. One of the goals is to have this tool available on the internet and to incorporate a regular update. With this modernization of the VIL, we aim to increase continuity in care between primary and secondary caregivers thus improving obstetric care in the Netherlands. KeYwords obstetric care, referral, primary care, secondary care, guideline


Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen. Auteurs Margriet Tesselaar - van der Goot, Verloskundige MSc - junior onderzoeker VIL-project Melanie Wiegerinck, Arts-onderzoeker Richtlijnen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht Pien Offerhaus, Teamhoofd richtlijnontwikkeling, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, Utrecht Ben Willem Mol, Academisch Medisch Centrum, Afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Amsterdam Correspondentieadres Melanie Wiegerinck Arts-onderzoeker Richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Postbus 20075 3502 LB Utrecht Tel: 030-2823 328 E-mail: [email protected]

PICO Bello

CAT: therapie van aplastische anemie tijdens zwangerschap K.J.M. Stibbe, H.I.J. Wildschut en P.J. Lugtenburg Casusbespreking Een 26-jarige vrouw, primigravida, werd bij een zwangerschapsduur van veertien weken en vier dagen opgenomen in een perifeer ziekenhuis in verband met hyperemesis gravidarum. Bij laboratoriumonderzoek werd pancytopenie vastgesteld (Hb 3,5 mmol/l, Ht 0,17, MCV 87, reticulocyten 28,6 * 109/l, leukocyten 3,5 * 109/l met in de differentiatie 41% neutrofielen, 50% lymfocyten en 8% monocyten en trombocyten 45 * 109/l). Er bestonden geen tekorten aan ijzer, foliumzuur en vitamine B12. Ter analyse van de pancytopenie werd een beenmergpunctie verricht, waarbij een zeer celarm beenmerg werd gezien zonder aanwijzingen voor maligniteit. De waarschijnlijkheidsdiagnose aplastische anemie werd gesteld. Patiënte werd voor nadere diagnostiek en behandeling van haar beenmergziekte en begeleiding van haar zwangerschap overgeplaatst naar ons ziekenhuis. Zij had geen medicamenten gebruikt en had niet blootgestaan aan toxische stoffen. Hernieuwd beenmergonderzoek, inclusief immunofenotypering en cytogenetisch onderzoek, liet geen aanwijzingen zien voor afwijkende celpopulaties. Het beenmergbiopt was hypocellulair met een mergpercentage van minder dan 5% (zie figuur 1). Er waren geen aanwijzingen voor andere oorzaken van de pancytopenie, zoals acute leukemie, myelodysplastisch syndroom, hairy cell leukemie, lymfoom, myelofibrose of anorexia nervosa. In het perifere bloed werd een kleine PNH (paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie) deficiënte kloon aangetoond. De diagnose aplastische anemie werd gesteld. Aange-

zien het hemoglobinegehalte een halfjaar voor opname 8,1 mmol/l bedroeg, werd aangenomen dat de aplastische anemie gedurende de zwangerschap was ontstaan. Wegens de symptomatische anemie werd gestart met erytrocytentransfusies. Gedurende de opname trad progressie van het ziektebeeld op met een toenemende transfusiebehoefte en een daling van het trombocytenaantal tot onder de 10 * 109/l. Om die reden werd gestart met methylprednisolon gedurende zes weken in combinatie met cyclosporine A (CsA) in een dosering van tweemaal daag 5 mg/ kg. Tevens werden profylactisch trombocytentransfusies gegeven met als doel het trombocytenaantal boven de 10 * 109/l te houden. Patiënte respondeerde niet op de ingestelde behandeling met immunosuppressiva. Bovendien ontwikkelde zij HLA-antistoffen tegen trombocyten, die het vinden van geschikte trombocytendonoren bemoeilijkten. Bij een zwangerschapsduur van 33 weken werd neutropenie geconstateerd, waarop profylactisch colistinecapsules en -drank en tobramycinedrank werden gestart. Bij een zwangerschapsduur van 35 weken werd besloten patiënte electief te primen. Met het plannen van de partus konden voldoende geschikte trombocytendonoren en daardoor voldoende HLAidentieke trombocytentransfusies worden gegarandeerd. Peri partum kreeg patiënte koorts tot 38,2 °C. De foetus reageerde hierop met een tachycardie. Wegens verdenking van een intra-uteriene infectie werd gestart met amoxicilline/clavulaanzuur intraveneus. Na een vlotte bevalling werd een gezonde zoon geboren met een geboortegewicht

Figuur 1. Beenmergbiopt van crista iliaca (vergrotingsfactor: 20 keer; hematoxyline- en eosinekleuring). Hypocellulair beenmerg met een rest van rommelig gerangschikte hematopoëse en vele vetcellen, passend bij aplastische anemie. van 2415 gram en een apgarscore van 9/10. Het totale bloedverlies tijdens de bevalling werd geschat op 100 cc. Het kraambed verliep ongestoord. Post partum bleef de ernstige pancytopenie bestaan met neutrofielenaantal < 0,05 * 109/l, en erytrocyten- en trombocytentransfusieafhankelijkheid, ondanks voortzetten van de behandeling met CsA. Twaalf weken post partum was nog geen enkele verbetering opgetreden in de bloedwaarden (zie figuur 2). Besloten werd patiënte op te nemen voor behandeling met antithymocyten-


104

Figuur 2. Beloop van hemoglobinewaarden bij patiënte gedurende zwangerschap tot twaalf weken post partum. globuline (ATG). Het kind is thans gezond. Achtergrond Aplastische anemie is een zeldzame aandoening van het beenmerg met een incidentie van 2-4/1.000.000/ jaar. Hierbij wordt de aanmaak van cellen in het beenmerg onderdrukt. De naam ‘aplastische anemie’ suggereert dat er sprake is van suppressie van de erytropoëtische cellijn, maar deze aandoening kan alle cellijnen in het beenmerg onderdrukken.1 De klinische symptomen zijn afhankelijk van de aangedane cellijnen. Zo kan anemie leiden tot vermoeidheid, trombocytopenie tot verhoogde bloedingsneiging en neutropenie tot recidiverende infecties.2 De diagnose aplastische anemie wordt gesteld aan de hand van beenmergonderzoek, waarbij hypocellulariteit van het beenmerg wordt vastgesteld. De resterende cellen zijn morfologisch normaal aangelegd zonder maligne infiltraten. Mogelijke oorzaken van aplastische anemie zijn T-cel gemedieerde auto-immuunziekten, iatrogeen (chemo-, radiotherapie, medicamenteus), virale infecties (hiv, EBV, parvovirus) en zwangerschap.3 Dit laatste staat echter niet vast. Uit onderzoek van Oosterkamp et al. blijkt dat zwangerschap niet zo zeer de oorzaak is van de aplastische anemie, maar een reeds bestaande subklinische aplastische anemie kan luxeren.4 Deze visie wordt ondersteund door het feit dat de prevalentie van aplastische anemie bij mannen en vrouwen gelijk is.3 Naar aanleiding

105

van bovenstaande casus rees de vraag wat de optimale therapie van aplastische anemie is gedurende de zwangerschap. In hoeverre is behandeling met erytrocyten- en trombocytentransfusies, al dan niet in combinatie met immuunsuppressiva, zinvol? PICO Patient: zwangere vrouw met aplastische anemie. Intervention: immunosuppressieve therapie: anti-thymocytenglobuline (ATG) in combinatie met prednison en/of cyclosporine A (CsA) Comparison: ondersteunende therapie: erytrocyten- en trombocytentransfusies en antibiotica op indicatie Outcome: morbiditeit en mortaliteit van moeder en kind Zoekstrategie Gebruikte zoektermen op PubMed: Aplastic anemia (MeSH-term) AND Pregnancy (MeSH-term) AND Therapy (MeSH-term). Inclusiecriteria waren: Clinical Trial, Editorial, Letter, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review, Case Reports en Classical Article en Engels- of Nederlandstalige artikelen. Als exclusiecriteria werden gebruikt: parvovirus B19, Fanconi en Diamond Blackfan anemie. Resultaten Deze zoektermen leverden 170 resultaten op. Hiervan bleven veertien bruikbare studies


over waarin 75 patiënten werden beschreven.2,4-16 Er waren geen gerandomiseerd gecontroleerde studies maar uitsluitend casuïstische mededelingen waarin één tot maximaal 36 zwangere patiënten zijn beschreven. Van alle casussen werd in de helft (37 van 75 casus) ondersteunende therapie gegeven in de vorm van erytrocytentransfusies bij anemie, trombocytentransfusies bij trombocytopenie en antibiotica bij neutropenie.9,10,13 Deze ondersteunende therapie werd gegeven gedurende zwangerschap en/ of vlak voor de bevalling. Er werd geen maximum gesteld aan het aantal noodzakelijke transfusies. Het doel van de transfusies was de labwaarden vóór de partus boven vastgestelde streefwaarden te krijgen om zo de kans op een succesvolle partus te vergroten. Als streefwaarden werden gebruikt Hb > 5,5 mmol/l en trombocyten > 20 * 109/l.2,5,8,9,11 Naast ondersteunende therapie werd behandeld met immuno suppressieve therapie gedurende de zwangerschap. ATG, gewonnen uit paarden- of konijnenserum, had een mediane responsduur van 120 dagen. Om allergische reacties te voorkomen werden patiënten vooraf behandeld met corticosteroïden en antihistaminica. Van de 75 beschreven casus waren slechts twee patiënten behandeld met ATG gedurende de zwangerschap. Aitchison et al. beschreven een casus waarbij patiënte ondanks ATG pancytopeen bleef en een recidiverende sinusitis ontwikkelde op basis van aspergillose. Bij een zwangerschapduur van 36 weken werd een gezonde jongen geboren. Post partum ontwikkelde patiënte een lobaire pneumonie en overleed één maand later. Tichelli et al. beschreven een casus waarbij patiënte in het derde trimester een relaps van de aplastische anemie ontwikkelde waarop gestart werd met ATG. Er werd een gezond kind geboren. Post partum trad ondanks ATG geen verbetering op van het bloedbeeld en patiënte overleed een jaar later.10,14 Zes van de 75 patiënten werden behandeld met CsA met doses variërend van 200 tot 300 mg/dag.8,9,11,14 De therapie van CsA werd in vrijwel alle gevallen gecombineerd met ondersteunende therapie. Hierdoor is de respons

van enkel CsA-gebruik op het bloedbeeld niet te objectiveren. Er werden geen bijwerkingen gemeld van CsA. Vijf van de zes beschreven pasgeborenen waren gezond. Bij één kind, geboren na een zwangerschapsduur van 31 weken, werd de diagnose jejunumatresie met gangreen van de proximale darmen gesteld. Hiervoor werd op de derde levensdag een bishop-koopoperatie uitgevoerd. Dit kind werd septisch en overleed een maand later. Geen van de CsA-therapieën bij zwangeren werd, in tegenstelling tot studies beschreven bij niet-zwangeren, gecombineerd met ATG. Naast effect op het beenmerg was de uitkomst van zowel moeder als kind op de zwangerschap van belang. Van de 75 beschreven casus waren 66 foetussen (88%) levendgeboren. Aitchison et al. beschreven twee casussen waarbij de zwangerschap werd beëindigd. De eerste casus betrof een progressief hypocellulair beenmerg van een zwangere vrouw bij een zwangerschapsduur van tien weken. De tweede casus betrof een verslechtering van de pancytopenie bij een zwangerschapsduur van veertien weken.10 Deka et al. beschreven drie casussen waarbij één zwangerschap werd getermineerd bij achttien weken vanwege ernstige oligohydramnion en een slechte maternale conditie, één foetus bij een zwangerschapsduur van 29 weken intrauterien is overleden en één kind post partum is overleden vanwege sepsis na een bishop-koopoperatie.11 Kwon beschreef een casus van een spontane abortus bij een zwangerschapsduur van negentien weken.13 Tichelli beschreef drie casussen waarvan twee termineringen en één spontane abortus. In het artikel werd niet beschreven bij hoeveel weken zwangerschap dit heeft plaatsgevonden.14 Van deze 66 pasgeborenen had slechts één post partum eenmalig een bloedtransfusie nodig.13 De maternale mortaliteit lag aanmerkelijk lager, namelijk op twee van de 75 beschreven casus (2,7%), waarbij beide vrouwen waren overleden ten gevolge van een intracerebrale bloeding wegens trombocytopenie.11,14 De ernst van de aplastische anemie correleerde met de uitkomst van de zwangerschap-

pen voor moeder en kind waarbij severe aplastic anemia een slechtere uitkomst had dan mild of moderate aplastic anemia.11,13 De diagnose severe aplastic anemia werd gesteld als twee of meer van de volgende kenmerken aanwezig waren: een absoluut neutrofielenaantal < 0,5 * 109/l, trombocytenaantal < 20 * 109/l en een gecorrigeerd reticulocytenaantal < 1%, in combinatie met ofwel een beenmergcellulariteit < 25% ofwel een beenmergcellularieit < 50% maar met minder dan 30% hematopoïetische cellen. Moderate aplasia werd gedefinieerd als non-severe aplastic waarbij continue of intermitterende erytrocyten- en trombocytentransfusies noodzakelijk waren. Mild aplasia werd gedefinieerd als non-severe aplastic waarbij transfusies niet noodzakelijk waren.1,13 Vrijwel alle patiënten waren enkele maanden post partum nog afhankelijk van enige vorm van behandeling. In slechts acht van de 75 beschreven casussen (11%) verbeterde het ziektebeeld direct post partum en raakte de patiënte spontaan in remissie.4,10,12-14 Discussie Uit ons onderzoek blijkt dat er weinig literatuur is over de therapie van aplastische anemie tijdens de zwangerschap; slechts casereports en -series met kleine aantallen patiënten worden beschreven. De behandeling van eerste keus voor aplastische anemie is allogene stamceltransplantatie met een vijfjaarsoverleving van 70-80%.17,18 Dit cijfer is ontleend aan een retrospectieve cohortstudie van 810 patiënten, bij wie de overleving werd bepaald door graft-versushostreacties (level of evidence 3). Stamceltransplantatie is echter niet mogelijk gedurende de zwangerschap vanwege de combinatie van immunosuppressiva en radiotherapie die mogelijk schadelijk is voor het ongeboren kind. Een zwangerschap afbreken om het traject van een beenmergtransplantatie in te gaan, wordt niet aanbevolen gezien de relatief goede prognose voor zowel moeder als kind. Tijdens de zwangerschap is ondersteunende therapie in de vorm van erytrocyten- en trombocytentransfusies een veelgebruikt en goed alternatief

(level of evidence 4). Hierbij wordt geen maximum gesteld aan het aantal toegediende transfusies, maar worden voldoende transfusies toegediend tot patiënte bepaalde streefwaarden bereikt. Echter, deze streefwaarden zijn niet evidence-based. Bovendien moet het belang van de transfusie afgewogen worden tegen de kans op vorming van HLA- antistoffen en ijzerstapeling bij de moeder.6 Wanneer patiënte onvoldoende reageert op ondersteunende therapie, kan worden gestart met immunologische therapie waaronder ATG, CsA en/ of prednison. Buiten de zwangerschap zijn dit veelgebruikte therapieën waarbij een hematologische respons wordt behaald bij 40 tot 70% van de patiënten (level of evidence 4).3 Er is minder ervaring met het gebruik van ATG tijdens de zwangerschap; slechts twee van de 75 casus zijn behandeld met ATG. Bovendien zijn beide patiënten overleden waardoor vraagtekens gezet kunnen worden bij de doeltreffendheid van het ATG. CsA heeft vergelijkbare resultaten als ATG bij niet-zwangeren in een gerandomiseerd gecontroleerde multicenter studie.19 Uit deze studie blijkt dat het percentage complete en partiële respons na drie maanden voor CsA en ATG respectievelijk ligt tussen 11,6% en 16% en na twaalf maanden respectievelijk tussen 31,6% en 30%. De eenjaarsoverleving voor CsA en ATG ligt tussen 64 en 70%.19 Diverse casereports verwijzen naar het artikel van Knispel et al. uit 1976 waarin een maternale mortaliteit wordt beschreven van 20-60%.9,11,13,20 De mortaliteitscijfers in dit artikel zijn echter verouderd. Met de huidige therapieën bedraagt de maternale mortaliteit thans 2,7%. Conclusie Aplastische anemie is een ernstige ziekte die zich tijdens de zwangerschap kan manifesteren. De ernst van de ziekte is afhankelijk van de aard en mate van beenmergsuppressie. Er zijn geen gerandomiseerd gecontroleerde studies bekend over de therapie van aplastische anemie tijdens de zwangerschap. Stamceltransplantatie wordt gedurende de zwangerschap ontraden. Er zijn in totaal


106

ongeveer 75 casussen beschreven in de literatuur waarbij de helft van de beschreven patiënten ondersteunende therapieën kreeg in de vorm van erytrocyten- en trombocytentransfusies en antibiotica. De behandeling met prednison en CsA gedurende de zwangerschap kan een gunstig effect hebben op het ziektebeloop (level of evidence 4). Over de behandeling met ATG tijdens de zwangerschap is weinig beschreven. De meeste zwangerschappen (88%) kunnen worden voldragen met een normale partus waarbij een gezond kind wordt geboren. Bovendien heeft de aplastische anemie een lage maternale mortaliteit van 2,7%. Aanbevelingen Vanwege de afwezigheid van grote studies lijkt op dit moment de beste therapeutische optie om patiënten met aplastische anemie ondersteunend te behandelen met erytrocyten- en trombocytentransfusies en antibiotica (level of evidence 4). Bij ontstaan van een severe aplastic anemia of van problemen bij de ondersteunende behandeling kan in nauw overleg met de hematoloog besloten worden te starten met ATG, prednisolon of CsA. Ziektewinst kan eventueel worden behaald door patiënten met deze aandoening preconceptioneel in partiële of complete remissie te krijgen. Deze patiënten kunnen preconceptioneel geïnformeerd worden over de risico’s en gevolgen van een zwangerschap voor moeder en kind.

Literatuur 1. Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic anaemia. Lancet 2005;365:164756. 2. Snyder TE, Lee LP, Lynch S. Pregnancy-associated hypoplastic

107

anemia: a review. Obstet Gynecol Surv 1991;46:264-9. 3. Young NS. Acquired aplastic anemia. Ann Intern Med 2002; 136:534-46. 4. Oosterkamp HM, Brand A, Kluin-Nelemans JC, Vandenbroucke JP. Pregnancy and severe aplastic anaemia: causal relation or coincidence? Br J Haematol 1998;103:315-6. 5. Aboujaoude R, Alvarez J, Alvarez M, Al-Khan A. Pregnancy-induced bone marrow aplasia mimicking idiopathic thrombocytopenia: a case report. J Reprod Med 2007;52:5268. 6. Ascarelli MH, Emerson ES, Bigelow CL, Martin JN, Jr. Aplastic anemia and immune-mediated thrombocytopenia: concurrent complications encountered in the third trimester of pregnancy. Obstet Gynecol 1998;91:803-6. 7. Leong KW, Teh A, Bosco JJ, Lim J. Successful pregnancy following aplastic anaemia. Postgrad Med J 1995;71:625-7. 8. Ohba T, Yoshimura T, Araki M, et al. Aplastic anemia in pregnancy: treatment with cyclosporine and granulocyte-colony stimulating factor. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:458-61. 9. Thakral B, Saluja K, Sharma RR, et al. Successful management of pregnancy-associated severe aplastic anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;131:244-5. 10. Aitchison RG, Marsh JC, Hows JM, Russell NH, Gordon-Smith EC. Pregnancy associated aplastic anaemia: a report of five cases and review of current management. Br J Haematol 1989;73:541-5. 11. Deka D, Malhotra N, Sinha A, Banerjee N, Kashyap R, Roy KK. Pregnancy associated aplastic anemia: maternal and fetal outcome. J Obstet Gynaecol Res 2003;29:6772. 12. Natelson EA. Pregnancy-induced


pancytopenia with cellular bone marrow: distinctive hematologic features. Am J Med Sci 2006;332:205-7. 13. Kwon JY, Lee Y, Shin JC, Lee JW, Rha JG, Kim SP. Supportive management of pregnancy-associated aplastic anemia. Int J Gynaecol Obstet 2006;95:115-20. 14. Tichelli A, Socie G, Marsh J, et al. Outcome of pregnancy and disease course among women with aplastic anemia treated with immunosuppression. Ann Intern Med 2002;137:164-72. 15. Van Besien K, Tricot G, Golichowski A, Padilla L, Hoffman R. Pregnancy-associated aplastic anemia--report of 3 cases. Eur J Haematol 1991;47:253-6. 16. Mandal AK, Nicholas A, Wrigley E, Hopkins RE. Case Report: a case of aplastic anaemia in pregnancy. J Obstet Gynaecol 2005;25:66-7. 17. Tichelli A, Socie G, Henry-Amar M, et al. Effectiveness of immunosuppressive therapy in older patients with aplastic anemia. European Group for Blood and Marrow Transplantation Severe Aplastic Anaemia Working Party. Ann Intern Med 1999;130:193201. 18. Feig SA, Champlin R, Arenson E, et al. Improved survival following bone marrow transplantation for aplastic anaemia. Br J Haematol 1983;54:509-17. 19. Gluckman E, Esperou-Bourdeau H, Baruchel A, et al. Multicenter randomized study comparing cyclosporine-A alone and antithymocyte globulin with prednisone for treatment of severe aplastic anemia. Blood 1992;79:2540-6. 20. Knispel JW, Lynch VA, Viele BD. Aplastic anemia in pregnancy: a case report, review of the literature, and a re-evaluation of management. Obstet Gynecol Surv 1976;31:523-8.

Summary Therapy of aplastic anaemia during pregnancy A 26-year old nulliparous woman attended hospital at 14 weeks’ gestation because of hyperemesis gravidarum. Routine laboratory tests showed pancytopenia (Hb 3.5 mmol/L, leukocytes 3.5 *109/L, platelets 45 *109L). A bone marrow biopsy confirmed aplastic anaemia. Methylprednisolon, cyclosporine A (CsA) packed cells and platelet transfusions were initiated. At 33 weeks she developed neutropenia for which prophylaxis with colistine and tobramycine were given. At 35 weeks gestation, labour was induced, during which she developed a fever of 38.2°C, requirering antibiotics. She gave birth spontaneously to a healthy son weighing 2415 grams, who had no signs of pancytopenia. Twelve weeks after delivery the patient still had a hypocellular bone marrow despite supportive therapy. Aplastic anaemia during pregnancy

trefwoorden zwangerschap, anemie, bloedtrans fusie, beenmergtransplantatie

is a rare disease due to destruction of pluripotential stem cells in bone marrow. It can be life- threatening for both mother and child. The only causal therapy is bone marrow transplantation, which is contraindicated during pregnancy because of embryo toxicity. The question is whether immunosuppressive treatment is more effective than supportive therapy consisting of erythrocytes and platelet transfusions. A PICO search revealed 14 studies including a total of 75 pregnancies; 66 (88%) infants were born alive while 2 mothers (2.7%) died, due to intracerebral bleeding. All studies were case series and none of these were randomised controlled trials. Most authors endorse supportive therapy with recommended hemoglobin levels of >55 mmol/L and platelet counts of >20 *109/L (level of evidence 4). CsA seems a reasonable alternative therapy with a reported success rate in non-pregnant patients of 70% when combined with ATG (level of evidence 4).

AuteurS K.J.M. Stibbe, coassistente, afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten, Erasmus MC, Rotterdam H.I.J. Wildschut, gynaecoloog- perinatoloog, afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten, Erasmus MC, Rotterdam P.J. Lugtenburg, hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC, Rotterdam Correspondentieadres H.I.J. Wildschut Afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten Erasmus MC Postbus 2040 3000 CA Rotterdam E-mail: [email protected]

Wat ons opvalt in de LVR2

Epidurale analgesie en vaginale kunstverlossing T. DE NEEF, A. FRANX, M.M.L.H. WASSEN met medewerking van F.J.M.E. ROUMEN Inleiding Uit internationaal onderzoek is gebleken dat epidurale analgesie tijdens de ontsluitingsfase geassocieerd is met een verhoogd risico op een vaginale kunstverlossing.1 Er lijkt geen verhoogde kans te zijn op een secundaire sectio caesarea. Wij onderzochten met LVRinsight wat hierover uit de Nederlandse registratie te leren valt. Dit onderwerp is aangedragen door Martine Wassen. Trends We beperken ons tot vrouwen met een voldragen (≥ 37 weken) eenlingzwangerschap met het kind in hoofdligging. Uitgesloten werden primaire sectio’s en vrouwen die ingestuurd werden tijdens de uitdrijving of na de geboorte van

het kind. Voor de periode 1999 tot en met 2008 gaat het dan om ruim 800.000 bevallingen. In die tien jaar is de fractie bevallingen waarbij geen pijnbestrijding durante partu werd toegepast, gedaald van twee derde tot de helft. Het percentage epidurale analgesie dat tijdens de ontsluiting wordt gegeven, is sterk toegenomen, met name gedurende de laatste vijf jaar (figuur 1).

door toepassing van epidurale analgesie tijdens de ontsluitingsfase, blijkt derhalve niet uit de getoonde trends. Maar het kan natuurlijk zijn dat er andere factoren zijn 25%

20%

15%

Het percentage vaginale kunstverlossingen (forcipale extracties en vacuümextracties) neemt daarentegen in deze groep geleidelijk af, terwijl het percentage secundaire sectio caesarea vrijwel gelijk blijft (figuur 1).

10%

5%

Secundaire Sectio

0%

Correlatie Het vermoeden dat de kans op een vaginale kunstverlossing toeneemt

Epidurale vanaf ontsluiting Kunstverlossing

!

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Figuur 1. Trend van epidurale analgesie tijdens ontsluiting en interventies einde baring bij tweedelijnsbevallingen.


108

De figuur toont dat er op praktijkniveau geen verband bestaat tussen het percentage vaginale kunstverlossingen en het beleid om veel of weinig epidurale analgesie tijdens de ontsluitingsfase toe te passen. Ter controle herhaalden we deze analyse voor 2008. De percentages zijn dan uiteraard anders, maar de ‘wolk’ blijft. Praktijken die meer epidurale analgesie toepassen, blijken dus niet meer vaginale kunstverlossingen te doen dan praktijken met een beperkt gebruik van epidurale analgesie, en omgekeerd. Ook het percentage secundaire sectio’s bleek niet te correleren met het percentage epidurale. We vroegen Frans Roumen om commentaar: In Nederland hebben we zwangerschap en baring altijd als fysiologische processen gezien. Ook baringspijn werd beschouwd als een natuurlijk gegeven dat erbij hoorde en men was terughoudend met pijnstilling. Alleen in uitzonderlijk pijnlijke omstandigheden werd adequate pijnstilling in de vorm van epidurale analgesie toegepast. Meestal betrof dit dan baringen van met name nulliparae die ondanks goede weeënactiviteit weinig progressie vertoonden, zoals bij een te groot kind, een inadequaat bekken of een afwijkende stand van het foetale hoofd. Het is bekend dat bij deze groep vrouwen – ook zonder epidurale analgesie – het gebruik van oxytocine is toegenomen, evenals de duur van de uitdrijving en de kans op een vaginale kunstverlossing. De laatste jaren wordt adequate pijnstilling tijdens de baring niet meer beschouwd als luxe, gunst of punt van discussie, maar als

109

% van alle casus met “Kunstverlossing”

die leiden tot een afname van het aantal vaginale kunstverlossingen, waarmee het toegenomen risico ten gevolge van de pijnstilling wordt overstemd. Om dat te onderzoeken, beschouwden we de correlatie tussen epidurale analgesie en vaginale kunstverlossingen op praktijkniveau. Figuur 2 beeldt dit uit. Ieder rondje weerspiegelt een praktijk en zijn positie geeft op de assen weer wat de percentages epidurale analgesie en kunstverlossing waren, gemiddeld over de beschouwde periode van tien jaar.

28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 0

5

10

15

20

25

30

35

40

% van alle casus met “Epidurale reeds bij ontsluiting” Figuur 2. Correlatie tussen epidurale analgesie en vaginale kunstverlossingen per praktijk, ! 1999-2008. vanzelfsprekende en noodzakelijke zorg.2 Dat heeft ertoe geleid dat epidurale analgesie steeds vaker op verzoek van de barende vrouw wordt toegepast. Het is aannemelijk dat dit komt doordat de acceptatie van pijn door de barende vrouw in Nederland is verminderd en de pijngrens waarop het verzoek om pijnstilling gedaan wordt, is verlaagd. Er zijn geen aanwijzingen dat er de laatste jaren sprake is van een toename van serieuze baringspathologie, zoals hierboven beschreven. De afname van het aantal vaginale kunstverlossingen onder epidurale analgesie hoeft ons dan ook niet te verbazen. In buitenlands onderzoek worden minder uitdrijvende kracht van de barende vrouw en minder geduld bij de obstetricus nogal eens genoemd als oorzaken van de toegenomen frequentie van vaginale kunstverlossingen onder epidurale analgesie.1 Kennelijk spelen deze factoren in Nederland een ondergeschikte rol. Het lijkt verstandig om de diverse risicofactoren voor een vaginale kunstverlossing in dit studiemateriaal nader te kwantificeren. De Stichting PRN heeft inmiddels toegezegd om de kans op een kunstverlossing te correleren met klinische factoren en een logistische regressieanalyse uit te voeren. Tevens moeten we ons realiseren dat de LVRinsight-gegevens retrospectieve data zijn en de bevindingen ervan nog bevestigd


moeten worden in een prospectief onderzoek. Het wachten is dan ook op de resultaten van de multicenter TREAT-trial, die momenteel op gerandomiseerde wijze de relatie onderzoekt tussen epidurale analgesie vroeg tijdens de baring versus pijnstilling op verzoek, en de frequentie van vaginale kunstverlossingen.3

Literatuur 1. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2005 (4). CD 00031. 2. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de baring. CBO: Utrecht, 2008. 3. www.treattrial.nl. AuteurS T. de Neef, Fysicus, onafhankelijk auteur van VOKS2i en LVRinsight A. Franx, Voorzitter Commissie Indicatoren, lid bestuur Stichting Perinatale Registratie Nederland (namens de NVOG) en gynaecoloog-perinatoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg M.M.L.H. Wassen, Aios Obstetrie en Gynaecologie, Maastricht U niversitair Medisch Centrum F.J.M.E. Roumen, Gynaecoloog-perinatoloog, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen Correspondentieadres E-mail: [email protected]

[email protected]

Een dag in de NVOG-stand op de Negenmaandenbeurs V.L.F. van Dooren-van der Werf en A.C.M. Louwes Na me door de rijen met wachtende bezoekers te hebben geworsteld, kom ik op onze stand op de Negenmaandenbeurs. Ik installeer op de laptops de 3D-animatiefilmpjes van www.gezondheidsnet.nl, leg een aantal brochures klaar op de balie en doe wat chocolaatjes in de mandjes. Mijn collega en de twee gynaecologen die zich voor deze dag hadden aangemeld, zijn inmiddels ook gearriveerd. Laat de horde bezoekers nu maar komen. Wij zijn er klaar voor. Deze laten gelukkig niet lang op zich wachten. De eerste blikken op onze stand zijn wat onwennig. Je ziet ze denken: Volgens mij kun je hier niets kopen, en vervolgens: Zou ik echt alle vragen over mijn zwangerschap kunnen stellen? Het staat immers op de pamfletten op de stand: “Vragen over uw zwangerschap of bevalling? Stel ze hier aan onze gynaecologen”. Toch maar eens proberen. Simpele vragen als: “Waar blijft mijn blaas tijdens mijn zwangerschap” en: “Kan ik tijdens het geven van borstvoeding weer zwanger worden?” konden de gynaecologen gemakkelijk beantwoorden. Bakerpraatjes als “De

110

echoscopiste hier op de beurs kon het geslacht van mijn kindje al zien. Ik ben 14 weken zwanger”, konden ze eenvoudig uit de wereld helpen. Maar ook vragen als: “Is het syndroom van Potter erfelijk?” en “Ik ben bevallen met een kiwi, hoe werkt dat nu eigenlijk?” kregen de gynaecologen voorgelegd en dat waren de toch meer indringende vragen, die vroegen om te worden beantwoord. Dat het syndroom van Potter niet erfelijk is, maakte het dagje uit van deze familie helemaal tot een feestdag. Dochterlief kon nu met iets minder stress zwanger proberen te raken. De echte kiwi in de stand trok ook veel belangstelling (“Ik ben niet bevallen met een vacuüm hoor, maar met een kiwi!”). Opvallend was ook dat veel (schoon)moeders van zwangeren de weg naar de stand wisten te vinden: “Mijn dochter heeft een vraag”. Dochter kwam dan vervolgens wat schoorvoetend binnenlopen, maar was achteraf toch blij dat ze haar vraag had gesteld. Soms werd er zelfs een heel consult door een van de gynaecologen afgegeven. Hoe ver kun je en moet je gaan? Ons idee was: ga door totdat het niet meer goed voelt en hou het zo algemeen mogelijk. Geef geen advies voor thuisbevallen of in het ziekenhuis bevallen, maar geef eerlijke informatie en geef de brochure mee die we hebben gemaakt. Daarin staat het verloskundig systeem in Nederland op een rij met de voor- en nadelen en de risico’s van doorverwijzing. Maar ook de keuzes die je hebt als je in het ziekenhuis wilt bevallen. Met deze gerichte vragen van bijna 1200 bezoekers aan onze stand hebben we ons inziens onze doelstelling voor deelname aan de Negenmaandenbeurs – nog betere zichtbaarheid van onze beroeps-


groep door middel van eerlijke voorlichting – ruimschoots gehaald. Verbetermogelijkheden waren er uiteraard ook. Hiertoe gaan we op korte termijn, samen met de deelnemende gynaecologen, evalueren. De eerste ideeën voor verbeteringen zijn: volgend jaar (een) grotere monitor(en), meer aankleding van de stand, meer afbeeldingen, naambordjes deelnemers en wellicht dezelfde kleding voor de deelnemers. Wat ons betreft: op naar het volgende jaar en doet u dan ook mee? Heel veel dank aan de gynaecologen en aios die vol enthousiasme de stand samen met ons hebben bemand: Bert Meershoek, Willem Mensink, Atie Go, Jan Willem de Leeuw, Dorenda van Dijken, Janet Kwee, Eline van den Akker, Celine Radder, Barbara Havenith, Hans van Geuns, Bryan Koppenol, Sjoukje van Zanten, Freek Groenman, Hanneke Migchels, Carla van Oppen, Cees de Rooy, Annemieke van Wijck en Anne van Altena AuteurS V.L.F. van Dooren-van der Werf, directeur bureau NVOG A.C.M. Louwes, communicatiemedewerker bureau NVOG

[email protected]

Vallen en opstaan, over het advies van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte Th.J. Helmerhorst

Het zijn barre tijden! De professional heeft het niet gemakkelijk. De maatschappij neemt niet langer genoegen met de uitkomsten van de naar ons oordeel vakkundig geleverde verloskundige zorg. “Nederland is koploper in slechte resultaten in de sterfte van kinderen rond de geboorte” zo was de inleiding bij een recente televisieuitzending over dit onderwerp. Ondanks ons kwaliteitsbeleid en inspanningen lieten de Peristatcijfers achtereenvolgens teleurstellende resultaten zien. In Den Haag waren er kamervragen en spoeddebatten: “De beroepsgroepen zijn nog in de ontkenningsfase”, zo kon daar worden beluisterd. En de NRC schreef in een commentaar: “De analysen kennen we nu wel, nu nog de maatregelen”. Wat er volgde is bekend: de minister stelde een stuurgroep in waar wij aan mochten deelnemen. Veel inzet en gepassioneerde inspanningen, ook uit eigen kring. Een ‘advies aan de minister’, geschreven vanuit het perspectief van moeder en kind was het resultaat. Het bestuur en de grote meerderheid van de leden van onze vereniging hebben zich achter de doelstelling van het advies geschaard. We vinden het advies positief, evenwichtig en samenhangend. Een niet-vrijblijvende inspanning voor alle deelnemende partijen. We menen dat het advies verbeterkansen voor moeder en kind biedt die kunnen leiden tot een significante vermindering van de vermijdbare perinatale sterfte. Maar er dringt zich ook een nieuwe werkelijkheid op: de normen

voor kwaliteit en beschikbaarheid worden niet (alleen) meer door ons zelf, door de beroepsgroep geformuleerd! Dat wordt als tendentieus ervaren en doet een pijn! Ondanks het feit dat de minister zich had uitgesproken om zich hard te maken voor implementatie is het onderwerp als bespreekpunt in de Tweede Kamer ‘controversieel’ verklaard ten gevolge van de demissionaire status van het kabinet. Hoe gaan we nu verder, waar ligt onze invloed? We verwachten samen met de andere leden van de Stuurgroep het College Perinatale Zorg gestalte te kunnen geven. Zo kan de coördinatie in het veld ter hand worden genomen en kunnen regionale oplossingen vorm krijgen. Het stuurgroeprapport is een breed pakket van aanbevelingen waarvan veel nog moet worden geconcretiseerd. Het bestuur zal namens en met de leden van de NVOG tijdens de implementatiefase haar invloed moeten aanwenden om te komen tot een afgewogen pakket van maatregelen. Het bestuur streeft na dat al onze gynaecologen worden geholpen om de zorg voor hun zwangeren op een goede manier te kunnen verlenen. We kunnen de aanbevelingen niet alleen realiseren: de beroepsgroep zal gefaciliteerd moeten worden. Ook door de NVZ! Deze ziekenhuisorganisatie was onderdeel van de Stuurgroep en medeopsteller van het advies en kan zich dus niet op voorhand onttrekken aan de uitkomst. Inmiddels is er de NOVA-uitzen-

ding geweest waar het onderwerp ‘concentratie’ uitdrukkelijk aan de orde werd gesteld. Het is goed om nogmaals te herhalen dat ‘concentratie van verloskundige zorg’ geen uitkomst is van het stuurgroepadvies en geen bestuursbeleid is. De effecten van concentratie zijn zeer divers en sterk afhankelijk van de regionale situatie. Wij gaan er met de Nota Praktijknormen Klinische Verloskunde in de hand vanuit dat optimale zorg plaatselijk geleverd kan worden. De Nota Praktijknormen Klinische Verloskunde is zelfs een handreiking om de verloskundige zorg in uw ziekenhuis uitvoerbaar te houden, een document dat u kunt gebruiken in de voorwaardelijke sfeer in gesprekken met raden van bestuur, staven en verzekeraars. Het gaat er om dat onze zwangeren er van uit mogen gaan dat de zorg overal in Nederland gelijke kwaliteit biedt en dat er geen verschil in die kwaliteit is als die zorg overdag of ‘s nachts wordt verleend. Dat geldt ook voor de vijftienminutengrens: een zwangere in nood moet niet een half uur wachten voor een dichte deur van de operatiekamer. Maar het betekent ook dat u niet een half uur hoeft te wachten op de anesthesist en/of andere ziekenhuismedewerkers. Het gaat in alle aanbevelingen om een proactieve, anticiperende werkstijl. Het advies is tot stand gekomen door te redeneren vanuit de noden en wensen van de zwangere en de oplossingen zijn niet allemaal


111

wetenschappelijk onderbouwd. Meer gestructureerd samenwerken (80% zwangeren heeft te maken met meer dan één zorgverlener). Parallelle acties in plaats van op elkaar wachten. Dat moet toch winst opleveren. Niet eenvoudig, maar met inzet haalbaar! Dat moeten de cijfers de komende vijf jaar laten zien, maar bovenal willen we dat de zwangeren in ons land zich door onze verloskundige zorg weer veilig gaan voelen.

Het advies aan de minister ligt op tafel. De politiek is nu aan zet. De NVOG is van plan uitvoering te geven aan een stapsgewijze realistische invoering van de adviezen: niet meer en niet minder. Maar niet alleen: alle opstellers hebben even grote verantwoordelijkheid en daar zullen we ze op wijzen. Uitsluitend onder de voorwaarde van voldoende facilitering kunnen we de ambitieuze doelstelling halen. Het bestuur heeft inmiddels een externe partij opdracht gegeven data te

Verkorte productinformatie Naam van het geneesmiddel: Pabal, oplossing voor injectie 100 μg/ml. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: carbetocine 100 μg/ml. Farmaceutische vorm: oplossing voor injectie. Therapeutische indicaties: preventie van uterusatonie na bevalling van het kind door keizersnede onder epidurale of spinale anesthesie Contra-indicaties: tijdens de zwangerschap en de baring voor de geboorte van het kind, inleiding van de weeën, overgevoeligheid voor carbetocine, oxytocine of 1 van de hulpstoffen, lever- of nierlijden, (pre-)eclampsie, ernstige cardiovasculaire aandoeningen of epilepsie. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Het gebruik van carbetocine is niet geschikt in welk stadium voor de bevalling van het kind dan ook omdat zijn uterotone activiteit gedurende enkele uren blijft aanhouden na injectie van één enkele bolus. Dit staat in sterke tegenstelling tot de snelle vermindering van het effect die wordt waargenomen na stopzetting van een infusie oxytocine. In geval van persisterende uterusbloeding na toediening van carbetocine moet de oorzaak bepaald worden (zoals retentie van placentafragmenten, onvoldoende lediging of herstel van de uterus, of stoornissen in de bloedstolling). Bij persisterende hypotonie of atonie van de uterus en de hevige bloedingen als gevolg daarvan, moet er een additionele behandeling met oxytocine en/of ergometrine overwogen worden. Er zijn geen gegevens bekend over additionele doses van carbetocine of over het gebruik van carbetocine na een persisterende uterusatonie na oxytocine. Uit dierstudies blijkt dat carbetocine enige antidiuretische activiteit bezit en daardoor kan de mogelijkheid van hyponatriëmie niet uitgesloten worden, in het bijzonder bij patienten die ook grote volumes intraveneuze vloeistoffen toegediend krijgen. De vroegtijdige symptomen van slaperigheid, lusteloosheid en hoofdpijn moeten herkend worden om convulsies en coma te voorkomen. Over het algemeen moet carbetocine met voorzorg gebruikt worden in geval van migraine, astma en cardiovasculair lijden of elke toestand waarbij een snelle vermeerdering van het extracellulaire vocht risico’s kan inhouden voor een reeds overbelast systeem. De arts kan de beslissing nemen om carbetocine toe te dienen, nadat hij zorgvuldig heeft afgewogen welk potentieel voordeel carbetocine kan bieden in deze bijzondere gevallen. Bijwerkingen: misselijkheid, buikpijn, gevoel van warmte, hoofdpijn, tremor, pruritus, hypotensie en opvliegers komen zeer vaak voor. Anemie, metaalsmaak, braken, rillingen (rug)pijn, duizeligheid, borstpijn en dyspnoe komen vaak voor. Registratiehouder: Ferring B.V., Postbus 184, 2130 AD Hoofddorp. Afleverstatus: U.R. Datum: Okt 2008

112

verzamelen om te begroten wat de consequenties en kosten kunnen zijn. Dat is dus onze marsroute: deelname College Perinatale Zorg, constructief en kritisch meedenken! Vinger aan de pols! Op weg naar nog betere zorg. Want de NVOG, dat zijn we zelf! Auteur Th.J. Helmerhorst, voorzitter bestuur NVOG

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE GARDASIL® NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Gardasil, suspensie voor injectie in een voorgevulde spuit, Humaan papillomavirusvaccin [type 6, 11, 16, 18] (recombinant, geadsorbeerd). KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: 1 dosis (0,5 ml) bevat ongeveer: Humaan papillomavirus type 6 L1 eiwit1,2 20 microgram, Humaan papillomavirus type 11 L1 eiwit1,2 40 microgram, Humaan papillomavirus type 16 L1 eiwit1,2 40 microgram, Humaan papillomavirus type 18 L1 eiwit1,2 20 microgram. FARMACEUTISCHE VORM: Suspensie voor injectie in een voorgevulde injectiespuit. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Gardasil is een vaccin ter preventie van premaligne genitale laesies (cervicaal, vulvair, vaginaal), baarmoederhalskanker en externe genitale wratten (condylomata acuminata) als gevolg van humaan papillomavirus (HPV) typen 6, 11, 16 en 18. De indicatie is gebaseerd op het aantonen van de werkzaamheid van Gardasil bij volwassen vrouwen van 16 tot en met 26 jaar en op het aantonen van de immunogeniciteit van Gardasil bij 9- tot en met 15-jarige kinderen en adolescenten. Beschermende werkzaamheid is niet geëvalueerd bij mannen. Het gebruik van Gardasil dient te gebeuren in overeenstemming met officiële aanbevelingen. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: De primaire vaccinatiereeks bestaat uit 3 afzonderlijke doses van 0,5 ml, toegediend overeenkomstig het volgende schema: 0, 2, 6 maanden. Als een ander vaccinatieschema noodzakelijk is, dient de tweede dosis ten minste één maand na de eerste dosis te worden toegediend en de derde dosis dient ten minste 3 maanden na de tweede dosis te worden toegediend. De drie doses dienen allemaal binnen een periode van 1 jaar te worden gegeven. De behoefte aan een boosterdosis werd niet vastgesteld. Het vaccin dient door middel van een intramusculaire injectie te worden toegediend. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor een van de hulpstoffen. Personen die na toediening van een dosis Gardasil symptomen ontwikkelen die op overgevoeligheid wijzen, mogen geen volgende doses van Gardasil toegediend krijgen. Bij personen die aan een acute ernstige ziekte lijden, gepaard gaand met koorts, dient de toediening van Gardasil te worden uitgesteld. De aanwezigheid van een lichte infectie, zoals een milde hogere luchtweginfectie of matige koorts, vormt echter geen contraindicatie voor immunisatie. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Gardasil beschermt alleen tegen ziekten die worden veroorzaakt door HPV-typen 6, 11, 16 en 18 en in beperkte mate tegen ziekten die worden veroorzaakt door aan deze typen gerelateerde typen. Daarom dient men geschikte voorzorgsmaatregelen tegen seksueel overdraagbare aandoeningen dient men te blijven gebruiken. Vaccinatie is geen substituut voor de routinematige cervicale screening. Aangezien geen enkel vaccin 100% effectief is en Gardasil geen bescherming biedt tegen alle HPVtypen of tegen bestaande HPV infecties, blijft routinematige cervicale screening uitermate belangrijk en moet de lokale aanbevelingen volgen. Er zijn geen gegevens over het gebruik van Gardasil bij personen met een verzwakte immuunrespons. BIJWERKINGEN: Zeer vaak (≥1/10): pyrexia; erytheem, pijn en zwelling op de injectieplaats. Vaak (≥1/100, <1/10): kneuzing en pruritus op de injectieplaats. FARMACODYNAMISCHE EIGENSCHAPPEN (SELECTIE): De werkzaamheid van Gardasil tegen HPV 6-, 11-, 16- of 18- gerelateerde CIN (1, 2, 3) of AIS bedroeg 96,0 % (95 % betrouwbaarheidsinterval: 91,0; 98,5) in de gecombineerde protocollen De werkzaamheid van Gardasil tegen HPV 6-, 11-, 16-, 18-gerelateerde CIN 1 bedroeg in de gecombineerde analyse 95,5 % (95 % betrouwbaarheidsinterval: 89,2; 98,6). Voor volledige informatie over eigenschappen, zie rubriek 5.1 van de SPC. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Sanofi Pasteur MSD SNC, 8 rue Jonas Salk, F-69007 Lyon, Frankrijk. AFLEVERING: U.R. 1 L1 eiwit in de vorm van virusachtige deeltjes, geproduceerd in gistcellen (Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C-5 (stam 1895)) door recombinant DNA-technologie. 2 geadsorbeerd op amorf aluminiumhydroxyfosfaat sulfaat adjuvans (225 microgram Al).

Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde IB1-tekst (2 september 2009) Sanofi Pasteur MSD n.v., Postbus 396, 2130 AJ Hoofddorp, Tel. (023) 567 96 00, Fax (023) 557 21 23

550515_SAP_bijsluiter_Gardasil_90x130.indd 1


25-01-10 12:30

Uit de Koepel Kwaliteit

Bezinning en visie op kwaliteitsbeleid M.G.A.J. Wouters

Kwaliteitszorg is het systematisch en continu streven naar verbetering van de verleende zorg. De NVOG stelt dat door kwaliteitszorg de zorg beter en het werk aantrekkelijker moet worden, waardoor de patiënt beter af is en de professional meer voldoening heeft. Hiertoe wordt momenteel door de NVOG een aantal instrumenten ingezet: richtlijnen indicatorontwikkeling, voorlichting aan patiënten, registratie van uitkomsten en complicaties, (na)scholing en accreditatie van professionals, opleidings- en kwaliteitsvisitatie, en medical audit. Het bestuur van de Koepel Kwaliteit constateert dat we als NVOG met onze kwaliteitszorg op de goede weg zijn en zelfs een toonaangevende rol spelen tussen de andere wetenschappelijke verenigingen. Dit is mogelijk dankzij de enthousiaste inzet van vele leden en de deskundige ondersteuning van ons bureau. Een bezinning op de stand van zaken en een visie op de toekomst kan echter niet zonder kritische zelfreflectie. Ons ideaal is een integraal kwaliteitsbeleid dat ondersteund wordt door een professioneel kwaliteitssysteem, waarbij de verschillende instrumenten in samenhang ontwikkeld, toegepast, geëvalueerd en verbeterd worden. De realiteit is echter dat tot op heden de samenhang in belangrijke mate ontbreekt. Elk van de genoemde instrumenten wordt ingezet voor aparte doeleinden met geringe onderlinge afstemming. Tevens worden doeleinden meestal niet als resultaat- maar als inspanningsverplichting afgesproken. Het ontbreekt ons zogezegd aan integrale en concrete doelstellingen. Het is daarbij niet alleen onduidelijk wat de NVOG zelf wil realiseren, maar ook

niet wat door de buitenwacht (zoals patiënten, zorgverzekeraars en overheid) van de NVOG verwacht wordt. Daarnaast ligt de nadruk vooral op de ontwikkeling van instrumenten en krijgt de implementatie onvoldoende aandacht. Evaluaties en verbeteringen vinden willekeurig plaats en niet zelden op verzoek of onder druk van externe belanghebbenden. Hierbij dreigen de expertise en inbreng van de professionals verloren te gaan onder de druk en snelheid van maatschappelijke processen. Tot slot doet het kwaliteitsbeleid een toenemend beroep op de inzet en tijd van professionals, die eigenlijk de handen al vol hebben aan hun kernactiviteiten: patiëntenzorg, opleiding en onderwijs, en wetenschap. Er is op de werkvloer een groeiende behoefte aan structurele ondersteuning met deskundige medewerkers, die de met kwaliteitszorg samenhangende registratie- en documentatielast van de professionals kunnen verminderen. Kwaliteitszorg is een beroepsbelang van de eerste orde en daarmee een integraal onderdeel van de zorg. Het heeft daarom de hoogste prioriteit om op korte termijn concrete en meetbare doelstellingen voor het kwaliteitsbeleid op te stellen. Deze doelstellingen moeten het uitgangspunt vormen van het kwaliteitsbeleid en richting geven aan de inzet van de beschikbare instrumenten. Recent hebben wij hiertoe een oproep aan de voorzitters van alle werkgroepen van de NVOG gestuurd, met het verzoek om een projectaanvraag in te dienen in het kader van het beschikbaar komen van VWS-gelden ten behoeve van het kwaliteitsbeleid van onze vereni-

ging (gealloceerde budget 2010 via Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten). Hierbij vragen wij elke werkgroep om specifieke doelstellingen in het kader van kwaliteitsverbetering te formuleren en tevens een concreet plan ter realisatie te bedenken. De focus ligt op vier categorieën, te weten: richtlijnen en kwaliteitsnota’s, implementatie, patiëntveiligheid en bij- en nascholing. Wij hopen dat hiermee een belangrijke aanzet wordt gegeven tot het meer specifiek richting geven aan ons kwaliteitsbeleid. Daarnaast vinden wij dat er nagedacht moet worden over de uitvoering en organisatie van het kwaliteitsbeleid met meer aandacht voor implementatie, regionalisatie, verdergaande professionalisering en toegenomen betrokkenheid van externe partijen. Hiertoe zullen wij met het bestuur van de NVOG binnenkort verdere stappen voorbereiden. Het bestuur van de Koepel Kwaliteit is bereid om zich sterk te maken voor een extra impuls in het kwaliteitsdenken van de NVOG. Durf en moed om nieuwe wegen te bewandelen zijn een belangrijke inspiratiebron. Een visie is slechts het begin, maar is onontbeerlijk voor het welslagen van een nieuwe koers. De vorming van een breed draagvlak bij de leden is een volgende stap. De Koepel Kwaliteit zal haar plannen de komende maanden verder ontvouwen en u actief betrekken bij de gedachtevorming en uitwerking ervan.

Auteur M.G.A.J. Wouters, voorzitter Koepel Kwaliteit


113

NOBT Nederlands Onderzoek in Buitenlandse Tijdschriften Auteur: S.F.P.J. Coppus e-mail: [email protected]

Weinig steun voor CRP-bepaling bij vrouwen met PPROM Laar R van de, Ham DP van der, Oei SG, Willekes C, Weiner CP, Mol BW. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;147(2):124-9.

Het prematuur breken van de vliezen is geassocieerd met een verhoogde kans op intra-uteriene infectie. Vroege detectie zou neonatale sepsis kunnen voorkomen. Het C-reactive proteïne (CRP) wordt daarom vaak standaard bepaald bij vrouwen met prematuur gebroken vliezen (PPROM). De huidige studie betrof een systematic review naar de diagnostische accuratesse van CRP voor het voorspellen van chorioamnionitis en/ of neonatale sepsis bij PPROM < 36 weken amenorroeduur. Met behulp van bivariate meta-regressiemodellen werd getracht de gepoolde sensitiviteit en specificiteit te schatten voor de volgende diagnoses: histopathologische chorioamnionitis (aanwezigheid neutrofiel infiltraat in extraplacentaire vliezen), klinische chorioamnionitis (T >37.5 C in combinatie met ten minste één van de volgende kenmerken: pijnlijke uterus, purulente afscheiding, maternale of foetale tachycardie) en neonatale sepsis (positieve bloedkweek dan wel klinische tekenen van infectie met positieve oppervlaktekweken). In totaal voldeden vijf artikelen aan de inclusiecriteria, met in totaal 381 patiënten. Voor histopathologische chorioamnionitis was CRP matig voorspellend, gebaseerd op de sROCcurve van vier studies. De studies waren te heterogeen voor een uitspraak over klinische chorioamnionitis en geen enkele studie rapporteerde over de voorspellende waarde van CRP voor het optreden van een neonatale sepsis. De auteurs concluderen op basis van hun review dat er nauwelijks bewijs is voor dan wel tegen CRP-bepalingen bij PPROM.

Weinig verschil tussen watercontrastechoscopie (SIS) en gelcontrastechoscopie (GIS) Vaate AJ bij de, Brölmann HA, Slikke JW van der, Emanuel MH, Huirne JA. Ultrasound Obstet Gynecol 2010 [Epub ahead of print].

114

Zowel NaCl als gel zijn beschikbaar voor het vervaardigen van een contrastechoscopie voor het aantonen dan wel uitsluiten van uteriene intracavitaire pathologie. In deze studie ondergingen 65 vrouwen met een indicatie voor contrastechoscopie (cyclusproblematiek, postmenopauzaal bloedverlies met endometrium > 4 mm, verdenking intra-uteriene pathologie bij verdikt endometrium) beide technieken. In dezelfde sessie ondergingen vrouwen eerst een watercontrastechoscopie (SIS) gevolgd door een gelcontrastechoscopie (GIS). Primaire uitkomst van de studie was de mate van distensie van de uteruswanden. Als secundaire uitkomstmaten werden beeldkwaliteit, aard van de intra-uteriene afwijking en pijnscore onderzocht. De powercalculatie was gebaseerd op een verschil in distensie van 1.5 mm. De mate van distensie na GIS was iets hoger vergeleken met SIS (9,0 mm versus 8,5 mm; p=0.15). Beide technieken detecteerden echter even goed alle relevante intra-uteriene pathologie. De beeldkwaliteit werd op een schaal van 0 tot 5 gemeten en was gemiddeld 4.0 voor SIS en voor GIS 3.6 (p=0.01). Pijnscores waren niet statistisch significant verschillend (VAS 1.5 versus 1.6). De auteurs onderkennen een aantal valkuilen van de studie, zoals de subjectiviteit van de beeldkwaliteitscore (observer bias) en review bias, door de beoordeling van beide technieken door dezelfde echoscopist met voorkennis van de resultaten van de SIS bij evaluatie van de GIS-echo. Ook werd mogelijk de VAS-score van de GIS beïnvloed doordat de catheter na de SIS-echo in de uterus aanwezig bleef. Aangezien beide technieken dezelfde mate van afwijkingen detecteerden, lijkt er voor tweedimensionale contrastechoscopie niet veel meerwaarde van GIS te zijn.


Inhoud. Colofon. 81 Editorial S.A. Scherjon 82 De invloed van periconceptionele arbeidsomstandigheden op de vruchtbaarheid en zwangerschapsuitkomsten

Recommend Documents