informační magazín číslo

informační magazín číslo 12 - 2009

KASUISTIKY NEDOSTATKU VITAMÍNU B-12 TROJČATA JSOU NA SVĚTĚ! NOVÉ METODY - CYSTATIN C VELKÝ TŘESK V PRŮTOKOVÉ CYTOMETRII

Quo Vadis ÚKBP Klinická diagnostika je obor, který v dnešní době významně ovlivňuje úroveň poskytovaných služeb zdravotnických zařízení. Na základě vyšetření prováděných v klinických laboratořích lékař – klinik určuje diagnózu pacienta a stanovuje léčebný postup. větové statistiky uvádějí, že vyšetření prováděná v klinických laboratořích přispívají více než z 90 % ke stanovení diagnózy. Samotný pacient přichází do styku s klinickou laboratoří jen okrajově, přesto má vyšetření jeho vzorku často zásadní vliv na vlastní léčbu. To byl také důvod, proč jsem požádal přednostu jednoho z největších ústavů lékařské diagnostiky v Čechách – pana profesora MUDr. Richarda Průšu, CSc. o rozhovor na téma rozvoj Ústavu klinické biochemie a patobiochemie, 2. LF UK ve Fakultní nemocnici Motol. V rozhovoru jsme se dotkli i tématu etiky, které je v naší společnosti aktuální nejen v oblasti medicíny. Co považujete za významné události v moderní historii Ústavu klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK a FN Motol? Zásadní byl přechod z centrifugačních analyzátorů Monarch na automatické analyzátory Advia 1650 v roce 1998, dále vybavení laboratoře AAS automatizovanou močovou mikroskopií a termocyklery pro PCR a také zavedení externí kontroly kvality Riqas, CAP, DGKL, SEKK. Již v roce 1998 to bylo sloučení statimové a rutinní laboratoře, zavedení čárových kódů a používání primárních zkumavek. Později sloučení s oddělením klinické farmakologie a s laboratoří RIA metod do jednoho konsolidovaného pracoviště a významné rozšíření spektra metod na současných 212. Velkou změnou bylo zavedení povinné výuky klinické biochemie na 2. LF UK, akreditace pro bakalářskou výuku zdravotních laborantů a výchova doktorandů v PhD. programu. Publikační činnost Ústavu se tak zvýšila během posledních 10-ti let na dvacetinásobek. V lednu letošního roku ÚKBP získal od TÜV certifikaci ISO 9001, která přinesla do laboratoře obrovské pozitivní změny.

PROF. MUDR. RICHAR PRŮŠA, CSC. ÚSTAV KLINICKÉ BIOCHEMIE A PATOBIOCHEMIE, 2. LF UK a FN MOTOL V ÚVALU 84, 150 06 PRAHA 5 E-MAIL: [email protected]

Jaké významné trendy se bezprostředně týkají laboratoří Ústavu klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK a FN Motol? Významné trendy můžeme shrnout do několika bodů: 1. bioinformatika – laboratorní informační systém Steiner (elektronická žádanka, označování materiálu u pacienta, rozvoj IT/IS v oblasti POCT, skladové hospodářství, vnitřní kontrola kvality v LIS atd.), 2. automatizace a robotizace preanalytické fáze, 3. akreditace nemocnice dle SAK a JCI, 4. zavedené molekulárně biologické metody do rutinní diagnostiky, 5. významné společné výzkumné centrum, 6. akreditované výukové pracoviště pro postgraduální vzdělávání (PhD. a atestace).

b) biochemické markery traumatického poškození mozku (NF-H, S100b, NSE), c) metabolismus metallothioneinu, d) metabolismus stroncia a platiny, e) biochemické markery pooperačního hojení tkáně u novorozenců s vrozenou rozštěpovou vadou atd.

Na jakých zajímavých výzkumných a publikačních projektech se Ústav klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK a FN Motol právě podílí? Výzkumných projektů je několik, řada z nich probíhá ve spolupráci s klinikami FN Motol nebo s Mendelovou univerzitou v Brně: a) nutriční hormony (adiponektin, ghrelin, orexiny, leptin),

V kterých oblastech laboratorní diagnostiky očekáváte vývoj a pokrok? Očekávám další širší uplatnění molekulární biologie v rutinní diagnostice, nová komerční vyšetření pro arterosklerózu a ICHS, maligní nádory, úrazy CNS, infekce, monitorování hladin léků

2


Publikační projekty bych zmínil dva – jednak se podílíme na projektu ČSKB www.labtestsonline.cz a jednak na rozsáhlém díle Průvodce laboratorními nálezy, které vychází v nakladatelství Raabe s průběžnými aktualizacemi.

Obsah Quo Vadis ÚKBP

2

Klinická diagnostika je obor, který v dnešní době významně ovlivňuje úroveň poskytovaných služeb zdravotnických zařízení

Prakticky málo známé nežádoucí důsledky nedostatku vitamínu B-12

5

Integrované systémy UniCel, řada iclass je kompletní

9

O tématu integrovaných systémů formy Beckman Coulter (BC) jsem se zmínil již ve dvou loňských vydáních našeho časopisu.

SW Data Management REMISOL Advance

12

Datový management, řízení toku dat a vzorků, efektivita, jednoduchost, řízení z jednoho místa, procesy pod kontrolou v reálném čase, autovalidace, reakce na procesy v reálném čase

Časopis vydává a distribuuje IMMUNOTECH a.s., Radiová 1, 102 27 Praha 10 www.beckman.cz Časopis připravují Ing. Vanda Filová, PhD. Ing. Kateřina Kožaná Ing. Eva Králová Ing. Hana Krátká Mgr. Pavel Kružík RNDr. Helena Kurzweilová, CSc. Ing. Kateřina Lapišová RNDr. Běla Říčařová, CSc. Ing. Petr Suchan Mgr. Patrik Šaf RNDr. Jozef Smolka Do časopisu přispěli Prof. MUDr. Richar Průša, CSc. - 2. LF UK a FN Motol RNDr. Štěpán Tintěra Prof. MUDr. Josef Hyánek, DrSc. - Nemocnice Na Homolce Ing. Lukáš Palivec, PhD. Ing. Miroslav Bischof Ing. Petr Suchan Mgr. Pavel Kružík RNDr. Kristián Koubek, DrSc. - ÚHKT Ing. Hana Krátká MUDr. Daniela Šimánková - GYNUZ Pelhřimov Ing. Petr Šmídl, CSc. Ing. Vanda Filová, PhD. Mgr. Helena Bazovská RNDr. Jozef Smolka Ing. Roman Šandrik, PhD. Ing. Kateřina Kožaná Ivan Šarkan - autor křížovky Grafická podoba Nina Nováková Tiskárna REPRO servis s. r. o. Starochuchelská 15/195, 159 00 Praha 5 Náklad čísla 1600 výtisků

Cystatin C na analyzátorech Beckman Coulter

14

Nové průtokové cytometry GalliosTM a NaviosTM

14

V březnu tohoto roku společnost Beckman Coulter oznámila, že v příštích měsících budou uvolněny do prodeje nové průtokové cytometry a sortery pro využití v klinické diagnostice a ve výzkumu.

Genetika některých CD znaků

17

(lokalizace genů determinující lidské leukocytární molekuly z hlediska CD nomenklatury)

Nádory prostaty a stanovení hladiny TPS

22

Karcinom prostaty je hned za karcinomem plic jednou z hlavních příčin úmrtí mužů v Evropských zemích. Podle průzkumu provedeném v roce 1998 v zemích Evropské Unie ročně přibude cca 145 000 nových případů a cca 56 000 mužů na toto onemocnění ročně umírá.

Vyšetřování pohlavních hormonů z pohledu klinika 24 Vigilance a nápravná opatření

26

Jednou z podmínek, kterou musí výrobce IVD dle Směrnice 98/79/ES (Directive 98/79/EC) transponované do české legislativy jako nařízení vlády č. 453/2004 Sb. splnit, je záruka ustavení, udržování a aktualizace systému vigilance a poprodejního dozoru.

XXX. Imunoanalytické dny

28

VII. Martinské dni imunológie

29

Užívateľské stretnutie Beckman Coulter, Vyhne

30

Pražský maratón v podání borců z Immunotechu

31

Immunotech s.r.o. Bratislava

32

Profil spoločnosti

Křížovka o ceny

34

Kde se můžeme setkat (červen – září 2009)

36

Konference/seminář s účastí společnosti Immunotech a.s. formou stánku


3

a toxikologii. Předpokládám vytváření nového systému referenčních hodnot vyšetření na základě velkých souborů nemocniční populace, např. dle Hoffmanovy metody. Jaký máte názor na etiku v laboratorní medicíně? Lékařská etika jako vědní obor je u nás uznána, ale ve vzdělávání studentů medicíny a lékařů je jí věnována nepatrná pozornost. Otázky mravní v České republice jsou dnes jedny z nejpalčivějších. Tyto otázky se samozřejmě dotýkají i laboratorní medicíny. V dnešní době se nezkoumá mravní jednání člověka, neanalyzuje se ani jeho forma ani jeho základ, nehledá se přesné etické schéma a nevymýšlejí se nové etické metody. Tím se lišíme od jiných vyspělých států, např. od Velké Británie (John Harris, Charles Erin), aniž bych tím chtěl opomenout přínos prof. Haškovcové. Poslední větší česká publikace na toto téma pochází z roku 1946 (Kamil Kučera: Etický pohled do lékařské laboratoře). Přitom je ze současné české lékařské praxe známé, že se např. běžně nerespektují etnické odlišnosti v laboratorních referenčních hodnotách (lidé z Vietnamu, Číny, Kuby, Nigérie, Rómové), že běžně lékaři neumějí ani nejmenší základy znakové řeči, že se často požaduje např. předoperační vyšetření HIV u pacientů jako údajná ochrana zdravotnického personálu. Práce v lékařské laboratoři je dvojího druhu: práce běžná a práce vědecká. Každá z nich má v lékařství své

Práce laboranta je před světem anonymní, běžná laboratorní práce je práce drobná, málo efektní, neučiní nás nápadnými. Žádný pacient laborantům nevzdá takové díky jako lékařům, sestrám, ošetřovatelkám na jiných odděleních nemocnice.

4


rozdílné účely a tím se také liší jejich etika, tedy povinnost mravního jednání. Etika vědecké práce v lékařské laboratoři je zaměřena k lidem v budoucnosti, etika běžné práce k lidem v přítomnosti, tedy k pacientům, kteří např. leží v naší nemocnici. Volba laboratorní medicíny za povolání by měla mít ve svém základě tyto pohnutky. Na prvním místě je to soucit s nemocnými a touha jim nějakým způsobem pomoci. Podstatou tohoto soucitu musí být altruismus (nesobeckost), schopnost pracovat převážně pro druhé bez zvláštního zřetele na své požadavky finanční (hmotné), pracovat tak dobrovolně a s radostí, nikoliv náhradou za ztroskotání v životě. Pohnutkou na druhém místě by mohla být láska k přírodním vědám a na třetím místě zájem o lidské tělo a o nemoci. Čtvrtou pohnutkou by měla být skromnost s mravní hrdostí jako opak okázalosti, radost z klidu, ústraní, nenápadnosti. Práce laboranta je před světem anonymní, běžná laboratorní práce je práce drobná, málo efektní, neučiní nás nápadnými. Žádný pacient laborantům nevzdá takové díky jako lékařům, sestrám, ošetřovatelkám na jiných odděleních nemocnice. Proto je tato čtvrtá pohnutka tak důležitá. Na závěr našeho rozhovoru bych rád panu profesorovi poděkoval za to, že si ve svém programu našel čas pro odpovědi na mé otázky. ŠTĚPÁN TINTĚRA E-MAIL: [email protected]

Prakticky málo známé nežádoucí důsledky nedostatku vitamínu B-12 1

J. Hyánek, 2L. Dubská, 2L. Sedláčková,4J. Hejtmánková, 5A. Vondráčková, H. Pejznochová, 2S. Vaingátová, 2V. Maťoška, 3H. Přindišová, 1V. Martiníková, 1 J. Privarová 1Metabolická ambulance, Nemocnice Na Homolce, Praha; 2Oddělení klinické biochemie, hematologie 2

a imunologie, Nemocnie Na Homolce, Praha; 3Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha; 4Gennet, s.r.o., Centrum lékařské genetiky a prenatální diagnostiky, Praha; 5Neurologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha itamín B-12 – kobalamin (Cbl), m. h. 1357 daltonů, patří mezi vitamíny ve vodě rozpustné. V korinovém jádře podobné struktury, jako mají porfyriny, jsou dvě pyrrolová jádra spojena molekulou kobaltu. Objevený byl relativně pozdě a na jeho izolaci a identifikaci se podílí dvě Nobelovy ceny. Existuje mnoho analogů biologicky neúčinných, např. jako růstový faktor pro bakterie, u lidí účinkuje jako apoenzym, specificky vázaný na receptor buňky syntetizující DNA. Nejrozšířenější a komerčně nejdostupnější produkt je stabilní kyanokobalamin (CNCbl) červené barvy, který však nemá žádnou vitamínovou aktivitu, tu získává, až když je kyanidová skupina zmetabolizována, a vzniká hydroxy-, methyl- nebo adenosylkobalamin. Největším zdrojem Cbl jsou bakterie v živočišném distálním zažívacím traktu – v tlustém střevě, ale tam už se Cbl nemůže absorbovat, i když by jeho denní produkce stačila na efektivní léčbu klinicky deficitních pacientů. Efektní pokus provedla u mladých veganů s manifestním deficitem vitamínu B-12 Callenderová. Deficit Cbl u nich pohodlně nahradila vodným extraktem z jejich vlastní stolice, která obsahovala dostatečné množství tohoto vitamínu (3, 10, 12). Jako všechny vitamíny, tak i kobalamin musí být u člověka přijímán potravou z vnějších zdrojů – nejpohodlnější zdroj jsou živočišné bílkoviny, ale vstřebávání Cbl z nich je velice složitý a snadno zranitelný mechanismus, který může být zdrojem celé řady poruch způsobujících jeho nedostatek. V živočišných bílkovinách je Cbl vázán peptidickou vazbou, ze které jej uvolní žaludeční kyselina chlorovodíková a proteolytické enzymy. Prostředí musí být dostatečně kyselé, jinak nastává nedostatečná sekrece IF a z toho neefektivní proteolýza (odtud pramení deficit vitamínu B-12 při hypochlorhydrii nebo dlouhodobém podávání omeprazolu). Okamžitě po uvolnění kompetují o Cbl dva transportní proteiny: Intrinsic Factor (IF) produkovaný z parietálních buněk a haptokorin (HC) produkovaný ve velkém množství slinnou žlázou. HC má mnohem vyšší vazebnou afinitu ke Cbl než IF. Po 30-ti minutovém trávení opouští žaludek Cbl, většinou navázaný na HC, a postupuje do duodena a horních částí jejuna. Teprve tam mocný účinek alkalického pH a pankreatických proteáz uvolní Cbl z vazby na HC a může ve větší míře docházet k vaz-

bě na IF (odtud vzniká deficit vitamínu B-12 u pankreatické a jiné střevní insuficience). V distální části ilea jsou komplexy CblIF i CblHC rozpoznány a vychytávány kubilinovými receptory a transportovány přes střevní stěnu do krevního oběhu. V plasmě je Cbl vázán opět na dva transportní proteiny: a) transkobalamin s velmi krátkým, jen 5 – 6 minutovým poločasem přeměny, nesoucí „aktivní Cbl“ – Holotranscobalamin (holoTC) b) HC cirkulující binding protein s dlouhým poločasem přeměny (2 týdny), na který je Cbl pevně navázaný. Dosud se neví, k čemu je tato snad zásobní vazba dobrá. Odtud zřejmě pramení vysoké hodnoty celkového vitamínu B-12, dosud běžně vyšetřovaného. Oba proteiny v krevním řečišti se váží na buněčné receptory, především v jaterních a ostatních retikuloendoteliálních buňkách. Uvnitř jaterních buněk se holoTC přeměňuje na dvě koenzymové formy: - methylCbl, tj. kofaktor pro methioninsyntázu (MS) - adenosylCbl, tj. koenzym pro reduktázu methionin-syntázy (MRR) a pro methylmalonylCoA-mutázu v mitochondriích. Tím se Cbl stává disponibilní pro všechny buňky v těle, které syntetizují DNA nebo RNA (Obr.1, levá část metabolického schématu). V ledvinách je komplex holoTC z glomerulárního filtrátu reabsorbován pomocí receptoru megalinu a jen nepatrná část se vylučuje přes bazální membránu tubulárních buněk do moče. Za fyziologických podmínek je 80 – 85 % cirkulujícího Cbl vázáno na zásobní HC, odkud se uvolňuje velice málo a pomalu, i když absorpce ve střevě už dávno ustala a začíná manifestní deficit aktivního vitamínu B-12. Může trvat 3 – 6 let, než se hladina komplexu CblHC, a tedy celkového vitamínu B-12 sníží pod 200 pmol/l. Pouze holoTC, který je receptory buněk dychtivě vychytáván, reprezentuje aktuálně hladiny aktivního Cbl s poklesem ihned po zhoršení intestinální absorpce. Proto je stanovení holoTC diagnosticky výhodnější než stanovení celkové hladiny vitamínu B-12 (hlavně v šedé zóně 150 – 250 pmol/l (3, 9). HoloTC mnohem dříve informuje o deficitu Cbl a jeho možném metabolickém deficitu a z něj plynoucího poškozování buněk, např. nervových při myelinizaci, krevních při erytropoéze, embryonálních při organogeneze, osteogenních a dalších (Obr. 1).

Metabolické působení kobalaminu (Obr. 2, metabolické schéma) Jak vlastně deficit vitamínu B-12 poškozuje organizmus? Zjednodušeně řečeno dvěma způsoby: a) bez vitamínu B-12 neprobíhá remethylace homocysteinu (Hcy) enzymovým komplexem methioninsyntázy (MS) a její reduktázy (MRR) na esenciální methionin (Met). Hromadící se toxický Hcy blokuje efektivní methylaci cytosinu potřebného pro syntézu DNA, RNA, dalších ribonukleotidů a neurotransmiterů a z toho plyne deficitní proteosyntéza a onkogeneza (Obr. 1, pravá strana schématu). b) deficit aktivního vitamínu B-12 připravuje ještě tzv. “folátovou nebo methylovou past” – kromě inhibice funkce MS a MRR (uprostřed schématu) se informační magazín číslo 12 - 2009

5

5-methyltetrahydrofolát (5-MTHF), nejpotřebnější to folátový metabolit v organismu, nedemethyluje. V plasmě je životu nezbytného 5MTHF málo, v buňkách mnoho, ale bez koenzymu (methylCbl) je 5MTHF nevyužitelný (1, 9). Vznikající nedostatek tetramethylfolátu a methylentetrahydrofolátu způsobí, že se netvoří puriny a thymidilát-syntáza nemůže přeměňovat uracil na thymin, který vstupuje do syntézy DNA; vznikají katastrofické cykly a opět deficitní proteosyntéza (levá část schématu). Vznik makrocytární anemie z deficitu vitamínu B-12, pro svoji malignitu nazývané perniciosní, je už historicky dostatečně známý, ale ve skutenčnosti takovou klinickou manifestaci deficitu s makrocytosou a hypersegmentací granulocytů, únavou a bledostí nacházejí hematologové až za dlouhou dobu. Jenom asi 5 % pacientů s perniciosní anemií je opravdu identifikováno a léčeno, ostatní klinicky netypické formy deficitu vitamínu B-12 zůstávají nepoznány. Jsou to především: a) neurologické poruchy hlubokého čití a neuropsychiatrické psychotické postižení z deficitu kognitivních funkcí u pacientů nad 50 let (4, 7, 9, 11) b) deficit vitamínu B-12 u dětí narozených a kojených vegetariánskými matkami působí změny organogenezy v průběhu těhotenství, závažné poruchy psychomotorického vývoje a mozkové opoždění v poporodním období (5, 6) c) primární deficit vitamínu B-12 už v potravě u vegetariánů a veganů je akcentován nedostatečnou sekrecí HC ve slinách, nedostatečnou sekrecí IF, vyvolanou málo kyselým pH žaludečního obsahu achlorhydrie, dlouhodobou a nekontrolovanou léčbou z podávání inhibitorů protonové pumpy d) chronická onemocnění pankreatu s deficitem pankreatických enzymů, chronické střevní záněty jako celiakie a sprue, dále AIDS a jiné celotělové infekce a malnutrice Stanovení protilátek proti IF, parietálním buňkám nebo ATPáze protonové pumpy dokazuje nejenom imunitní bázi deficitu sekrece, ale především jeho rozmanitost a problematickou diagnostickou a terapeutickou cenu (Tab. 1). Metabolické poruchy z dědičného defictu některé formy Cbl jsou relativně vzácné nebo jsou enzymatické deficity většinou patrné už od dětství a jsou provázeny hyperhomocysteinemií (HHC) a zvýšením kyseliny methylmalonové (MMA). Dědičný deficit methylmalonylCoA syntázy je nebezpečnou klinickou jednotkou, která působí kromě anemie i mentální opoždění, dystrofii, ale hlavně metabolickou acidózu a ketózu z nahromadění MMA. Stanovení MMA v plasmě je velice diagnosticky užitečné, protože už při mírných deficitech Cbl je MMA zvýšená a promptně reaguje na léčebné podání; je tedy velmi vhodná pro monitorování úspěšnosti perorální či parenterální léčby (10). I když je zřejmé, že toho o vitamínu B-12 víme mnoho, přesto nejsou všechny fyziologické či patologické skutečnosti dodnes jasné a zcela prozkoumané. Teprve zavedení metodiky stanovení holoTC (soupravou Active-B12, MEIA na analyzátoru AxSYM, Abbott) před několika lety doplněné stanovením MMA na GC/MS nám umožnilo zachytit a vysvětlit důvod mnoha nejasných těžkých HHC z deficitu Cbl a odhalit celou řadu jeho deficitů u dysfertilit, tromboembolických komplikací, zhoršování pathologického lipidového spektra, dlouhodobě nekontrolovaného užívání antacid a inhibitorů protonové pupy (Helicid). Deficit Cbl při neočekávaném pozitivním nálezu nejčastějších tromboembolických mutací, při nedostatečně vyšetřeném podání perorálních hormonálních antikonceptiv (HAK), dále u nevysvětlitelných poruch psychomotorického vývoje je velice vážným a život ohrožujícím rizikovým faktorem, který spouští celou plejádu metabolických komplikací (5, 6). Tento zdánlivě složitý, ale velice zjednodušený metabolický úvod byl nutný, abychom pochopili záludnosti metabolismu vitamínu B-12. Dále uvedené kazuistiky jsou dokladem existence velmi častého výskytu deficitu vitamínu B-12, který má různorodé příznaky a zatím většinou unikal naší pozornosti. Z dále uvedeného je patrné, že deficit vitamínu B-12 se rozhodně netýká jen seniorské populace.

6


I. Perikoncepční pathologie: Spotřeba vitamínu B-12 v dospělosti je stabilní kolem 2,5 ug/d, jen během gravidity a hlavně při kojení stoupá na 2,5 – 3,0 ug/d k zajištění zdárné syntézy rychleji rostoucích tkání, při dostatečném zvýšení přívodu folátu (z 200 na 400 ug/d) (13). Zatímco Cbl je stabilní, Hcy během zdravého těhotenství klesá na minimum. Zvýšený Hcy, nízký folát a Cbl spolu s genotypem T > T v lokusu pro MTHFR 677 jsou kauzálně spojovány s vyšším výskytem rozštěpů neurální trubice, patra a vrozených srdečních vad. Bloom a spol. prokázali na kuřecích zárodcích, že deficitní methylace je příčinou nedostatečného uzavírání jejich pateřního kanálu (1). Úspěšné podávání folátu už v předkoncepčním období, které snížilo v uplynulém desetiletí výskyt rozštěpů o 50 %, bylo doplněno při obohacováníí cereálií ještě o vitamín B-12. I u nás se doporučuje všem ženám před koncepcí podávání vitaminových směsí, které oba tyto vitaminy obsahují. Kasuistika A: Zdravá, 40-ti letá inženýrka s dysfertilitou, usilující řadu let o graviditu odeslána z genetické poradny k metabolickému vyšetření. V mládí prodělala peritonitidu po nepoznané a pozdě operované appendicitidě. t-Hcy 95 umol/l; holoTC 4 pmol/l, MMA >750 nmol , folát 24 nmol/l, KO v normě; žaludeční fibroskopie negativní, MCV 110 mm3; parietální protilátky negativní, susp. fosfolipidový sy; po řadu měsíců suplementována p. os CNCbl 1000 ug/obden. Po normalizacii holoTC na hladině 48 pmol/l, pokles tHcy i MMA, vyčkala 3 zdravé ovulace a povolena koncepce; pacientka úspěšně donosila a fyziologicky porodila v termínu zdravého chlapečka, dosud s normálním psychomotorickým vývojem. Zůstává trvale perorálně suplementována vitamín B-12. Viz Obr. 3. Kasuistika B: Zdravá 37-mi letá trenérka sportovního klubu, od mládí vegetariánka s dlouhodobou dysfertilitou, s genetickým a gynekologickým zcela normálním nálezem. Odeslána do metabolické ambulance pro vysokou hladinu tHcy 79 umol/, MMA > 750 nmo/l; holoTC 4,5 pmol/l; parietální protilátky i antiIF negativní, Fe a KO v normě; v touze po dítěti začíná přijímat masitou stravu a suplementována perorálně CNCbl 1000 ug/obden; hladina holoTC se stabilizuje na 38 pmol/l, MMA klesla < 100 nmol/l, povolena koncepce, gravidita proběhla bez komplikací, včetně porodu a porození zdravého dítěte. V průběhu kojení je pacientka znova na vegetariánské stravě, hladina Cbl pokleslá na 15 pmol/l. Dítě vyšetřit nenechala, další kontroly v ambulanci odmítla.

II. Tromboembolické příhody: Tromboembolické příhody ukončovaly život pacientů s klasickou homocystinurií do 30. roku života. Odtud pramení zájem na intenzivní léčbě vysokých HHC.

Obr. 1: Metabolické schéma s klíčovou pozicí vitamínu B-12 jako koenzymu MS a MRR

Podle našich l0-ti letých zkušeností je více než 50 % u nás detekovaných HHC způsobeno právě deficitem vitamínu B-12 nebo deficitem folátu. Navíc kombinace HHC s přítomností tromboembolických mutací jako Leidenské mutace, protrombinu II, polymorfismu MTHFR 677 nebo 1298 může znamenat 100 – 300 krát vyšší riziko tromboembolické příhody oproti zdravým jedincům. Jejím spouštěcím mechanismem může být hormonální antikoncepce (HAK). Samotný spouštěcí mechanismus vzniklých metabolických změn není dosud dostatečně znám, proto je varování o možném výskytu tromboembolických příhod při užívání HAK uvedeno na příbalovém letáku, který však málokdo přečte až do konce. Z denní ambulantní praxe pozorujeme, že HAK je indikována už adolescentkám bez patřičného vyšetření rodinné anamnézy. U rizikových pacientek, tj. u těch, kde je pozitivní rodinná anamnéza výskytu tromboembolických příhod, je pak často předepisována HAK bez řádného laboratorního vyšetření. Tři smrtelné příhody za tři uplynulá léta pozorovaná v naší ambulanci to dokládají. Rozum zůstává stát nad posedlostí matek, které pro své 15-ti leté dcery vehementně vyžadují HAK, aby samy mohly žít bez starosti o jejich otěhotnění. Je to ale následek nikým nekontrolovaných komerčních reklamních kampaní, které pro své antikoncepční preparáty organizují farmaceutické firmy ve jménu zodpovědnosti každé ženy ve vztahu k plánovanému rodičovství. Stejně velká osvěta by však měla být věnována i nežádoucím účinkům užívání těchto preparátů, nevhodnost jejich používání pro určité skupiny žen a zásadní nutnosti laboratorního vyšetření každé adeptky před nasazením této terapie. Pro pacientky z rizikových skupin opravdu platí: “Lépe je být těhotná než mrtvá”. Kasuistika C: 20-ti letá studentka z rizikové rodiny pro cévní onemocnění ze strany obou rodičů před odletem na službu „au pair“ do Austrálie přijala od lékařky bez potřebného vyšetření HAK. Za 10 dnů po příletu umírá při nedostatečné zdravotní péči na embolii plícnice, jak zjišťujeme z pitevního nálezu zaslaného rodičům koronerem; ten potvrzuje homozygotku Leidenské mutace. U nás pak vyšetřena matka a babička, obě s pozitivním nálezem Leidenské mutace a zvýšeným tHcy > 50 umol; neměřitelné hodnoty holoTC; homozygotky T < T pro obě MTHFR, nikdy však HAK nebraly. Vyšetření pacientky před podáním HAK mohlo v této rizikové rodině úmrtí zabránit. Rodokmen na Obr. 4. Z dopisu matky další adolescentky (rodokmen na Obr. 5), která sama psát nemůže, protože je po mozkovém poškození následkem ucpání plicní tepny, mám dovoleno pro informaci a varování ostatních uvést: „Když si moje velká dcera našla přítele, sehnala si sama hormonální antikoncepci, kterou již většina jejich spolužaček samozřejmě užívala. Vzpomínám si,

Obr. 2: Stádia deficitu vitamínu B-12 a efektivnější využítí holoTC proti celkovému vitamínu B-12

Obr. 3: Graf monitorování úspěšné gravidity po suplementaci vitamínu B-12

že se zdravotnické letáčky nabízející studentkám hormonální antikoncepci povalovaly v šatně gymnázia, když jsem se tam přezouvala na rodičovskou třídní schůzku. Doufala jsem, že až to na moji dceru „také přijde“, tak se o tom snad dozvím, abychom si mohly o tak důležité věci spolu popovídat. Nestalo se tak. O tom, že dcera brala už několik měsíců hormonální antikoncepci, jsem se dozvěděla až od ošetřující lékařky jednotky intenzivní péče jedné dobré nemocnice, kam mne zavolali, když dcera ležela v bezvědomí napojena na různé přístroje různými hadičkami a kde ji nakonec zachránili život. Neúprosná diagnóza zněla: rozsáhlá plicní embolie, trombóza břišních tepen, omezená srdeční činnost, možnost poškození psychosomatických funkcí mozku atd. Ani jsem to všechno nestačila sledovat, co všechno se v mé „holčičce“ porouchalo. Jen závěr paní doktorky si pamatuji: „A to je všechno důsledek kouření a užívání antikoncepce, která je pro


7

Obr. 4: Rodokmen 20-ti leté pacientky, která náhle zemřela 10 dnů po užívání HAK v Austrálii

kauzální léčbě se stav upravuje, parezy mizí; v laboratorním nálezu tHcy 49 umol/l, holoTC 5 pmol/l, MMA > 750 nmol/l, folát 5 nmol/l, MCV a KO v normě. Homozygot T < T, Schillingův test 25 %; suplementován Millgamou, nyní Neuromaxem a folátem 2 x týdně. Stejný laboratorní nález nalezen u jeho 46-ti leté matky – homozygotky T < T pro MTHFR.

III. Nutriční pathologie

Obr. 5: Rodokmen 25-ti leté pacientky, která prodělala embolii plícnice a zůstala s trvalými následky ischémie mozku

Tab. 1: Výskyt protilátek při deficitu vitamínu B-12 našeho souboru pacientů

Kasuistika F: 27-mi letá pacientka z lékařské rodiny, nyní moderní matka se 2 dětmi – samoživitelka, přesvědčená vegetariánka. Poslední dítě, které bylo „kojeno podle moderních trendů“ do 5 let (!), smíšenou stravu s masem odmítá, psychomotoricky opožděné, anemické, makrocytosa 101 cm3 , celkový vitamín B-12 120 pmol/l, folát 7 nmol/l, MMA 750 nmol/l, Hb 89 g/l, Fe 9 umol/l. Matka sama není přístupná jakémukoliv vysvětlení nebo nutričnímu vyšetření, ani po návštěvě s dítětem u dětského hematologa. Pozvání do metabolické ambulance odmítá. Kazuzistika G: 45-ti letý inženýr chemik bez rizika pro KVO (kardiovaskulární onemocnění), ale z rizikového pracoviště s toxickými látkami přichází k vyšetření HHC, aby mohl požádat o změnu pracoviště; výsledek tHcy > 100 umol/l, folát v normě, MMA > 750 nmol/l, makrocyt. anemi; celkový vitamín B-12 < 75 pmol/l, HoloTC nedekovatelný; MCV 130 um3; přeřazen z rizikového pracoviště a suplementován CNCbl 5 x 1000 ug im. týdně až do normalizace HoloTC, stabilizován a spokojen. Po půl roce nález HoloTC opět velice nízký – vzhledem ke špatné komplianci stanoven CDT s výsledkem > 8 %! Pacient přiznává pravidelnou konzumaci tvrdého alkoholu 0,5 – 1,5 l/den; vyřazen z ambulance, ale suplementuje se sám veterinárními megadávkami perorálního vitamínu B-12.

Závěr:

ni zcela nevhodná a ohrožuje ji na životě, protože má dědičnou poruchu srážlivosti krve.“ Věděla jsem, že porucha srážlivosti je v naší rodině dědičná. A tak se chci zeptat rodičů dospívajících dcer: „Víte o tom, co vaše dcery polykají za prášky, a vědí ony něco o dědičných nemocech, které se dosud neprojevily a mohou je postihnout?“ Kasuistika D: 36-ti letá pacientka dlouhodobě užívající HAK, při hluboké žilní trombóze vyšetřen tHcy s hladinou 39 umol/l, holoTC jen 8 pmol/l, MCV 98 cm3, Hb 86 g/l, heterozygotka MTHFR 1298, pozitivní protilátky proti IF a parietální protilátky, nalezen genový deficit Protrombinu II (G20210A). Fibroskopický nález žaludku negat, MMA 560 nmol/l. Kasuistika E: 19-ti letý zdravý pacient je přivezen s akutní mozkovou příhodou na neurologické oddělení, kde je diagnostikována rozsáhlá mozková ischémie, po

8


Velmi častý nedostatek vitamínu B-12, ať již je způsobený nevhodnou jednostrannou dietou (vegetariáni, vegani), patologickými změnami zažívacího traktu z genuinních nebo arteficielních příčin (léky, záněty, stavy po operacích aj.), má výrazné nežádoucí účinky, mnohdy končící fatálně. Při včasném odhalení deficitu vitamínu B-12 vyšetřením jeho aktivního Cbl dovoluje cílenou suplementaci pacientů, kdy lze mnohým fatálním příhodám zabránit, případně jejich dopad zmírnit. Žádné dostupné laboratorní vyšetření není tak drahé, aby nemohlo být provedeno v zájmu prevence před možnými zdravotními komplikacemi mnohdy trvalého rázu.

Používané zkratky: Cbl – kobalamin HC – haptokorin HAK – hormonální antikoncepce HHC – hyperhomocysteionemie

holoTC – holotranskobalamin = aktivní vitamín B-12 Hcy – homocystein IF – Intrinsic Factor Met – methionin MMA – methylmalonová kys. MS – methionin syntása MRR – reduktása methioninsynthásy 5MTHF – 5-methyltetrahydrofolát tHcy – celkový homocystein cv plasmě

Literatura: 1. Blomm, H.J., v.d. Linden, I.J.M.: Folate, homocysteine and MTHFR in neural tube closure: relevance on methylation, Proc. 7th Congress opf Hyperhom ocysteinemia,Saarbrucken, 2007. 2. Carmel, R., Jacobsen, D.W.: Homocysteine in Health and Disease. Cambridge Univ. Press., 2001, Cambridge. 3. Herbert, V., Fong, W., Guille,V.: Low holotranscobalamin II is the earliest serum marker for subnormal vitamin B-12 (cobalamin) absorption in patients, with AIDS. Am.J. Hematol. 1990, 34, 132-9. 4. Herbert, V.: The eldery need oral vitamin B12. Am. J. Clin. Nutr., 1998,67,739. 5. Honzík, T, Adamovičová, M., Magner, M. a spol.: Nutriční deficit vitamínu B-12 u kojených dětí. Postgraduální medicína, 2008, 10, 560-4. 6. Hyánek, J., Dubská, L., Pejznochová, H. et.al: Hyperhomocysteinemie nepoznané, nepoznatelné a zanedbané. Klinická biochemie v tisku 2009. 7. Joosten, E., v.d. Berg, A., Reizler, R.: Metabolic evidence the deficiencies of vitamin B12,folate,and vitaminB6 occur commonly in the elderly. Amer. J. Clin. Nutr., 1993,58, 468-76. 8. Marcuard, S.P., Albernarz, L., Khauanmie, P.G.: Omeprazole therapy causes malapsorption of cyanlocobalamin. ANN. Internm.Med., 1994, 120, 211-15. 9. Miller, J.W., Green, R., Herbert, V.D. et al. Holotranscobalamin II is a reliable indicator of improved vitaminB-12 status in healthy elderly people with suboptimal B-12 status following oral B-12 supplements. Blood, 1999, 94, Suppl. 1/2, 17-18. 10. Rosenblatt, D.S., Fenton, W.A.: Inherited disorders of folate and cobalamin transport and metabolism. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Metabolic Disorders (Scriver Ch. Edit) 2001, McGrawHill, Co New York. 11. Stabler, S.P.: Vitamin B-12 deficiency in older people: improving diagnosis and preventing disability. J. Am. Geriat. Soc., 1998, 46, 1317-19. 12. Vávrová J.a spol.: Vitaminy a stopové prvky. ČSKB ČLS JEP a SEKK, 2007.

PROF. MUDR. JOSEF HYÁNEK, DRSC. OKBHI, NEMOCNICE NA HOMOLCE, ROENTGENOVA 2, 150 30 PRAHA 5 E-MAIL: [email protected]

Integrované systémy UniCel, řada iclass je kompletní O tématu integrovaných systémů firmy Beckman Coulter (BC) jsem se zmínil již ve dvou loňských vydáních našeho časopisu. prvním obecném článku (IVD 8, Unicel koncept – integrace systémů) je stručně popsána koncepce a logika integrace biochemických a imunochemických analyzátorů produktové řady UniCel. Druhý příspěvek již popisuje první zkušenosti s integrovaným systémem UniCel DxC880i instalovaným v nemocnici v Turnově (IVD 10, Integrovaný systém UniCel DxC880i – Panochova nemocnice Turnov). Od května loňského roku je „osmsetosmdesátka“ volně v prodeji a jak v Čechách, tak i na Slovensku proběhlo několik instalací. Otázkou nejen pro vás – naše zákazníky, ale i pro nás – zaměstnance firmy bylo: Kdy budou dostupné další varianty integrovaných systémů Beckman Coulter?

Trojčata jsou na světě! Již počátkem roku se začaly objevovat první zprávy o úspěšném průběhu všech validačních studií prováděných na našich „trojčatech“, zbývajících integrovaných systémech rodiny UniCel. V dubnu tohoto roku byly analyzátory nesoucí název DxC660i, DxC860i a DxC680i uvolněny do prodeje. Tím byl dokončen vývoj nové generace integrovaných systémů firmy BC. Tato čtyřčlenná rodina (včetně DxC880i) nese společný název iclass. Možná Vás napadne otázka: Proč tolik variant integrovaných systémů? Odpověď je vcelku jednoduchá: Protože potřeby našich zákazníků - vaše potřeby - jsou různé.

Nomenklatura, moderní je krátké PC, DVD, SMS, LCD, ... - jak je vidět, dnešní doba je plná zkratek, ať se nám to líbí nebo ne. Obdobná situace panuje i ve světe analytických systémů. Na místě je tedy vysvětit, co znamenají zkratky UniCel, DxC, DxI, DxH a UCTA. UniCel, značka nejnovější produktové řady analyzátorů Beckman Coulter pro klinickou diagnostiku, je výraz vytvořený spojením slov Unified Workcell (angl., doslova „jednotná pracovní buňka“). Představuje tak synonymum pro koncepční řešení všech produktových řad, např. totožný stojánek pro biochemické, imunochemické i hematologické analyzátory. Dx vzniklo spojením výrazů Diagnostics Excellence (angl., dokonalá diagnostika) a spolu s Clinical Chemistry, Immunochemistry nebo Hematology vede ke zkratkám DxC, DxI, DxH. UCTA (UniCel


9

Integrované systémy řady UniCel jako jediné umožňují zpracovat drtivé procento zkumavek bez nutnosti sejmutí víčka. V případě hematologických systémů je práce s uzavřenou zkumavkou samozřejmostí. Closed Tube Aliquotter, alikvoter z uzavřené zkumavky) je modul umožňující integraci biochemických a imunochemických analyzátorů. Dalším termínem, se kterým se můžete setkat, je výraz iclass. Takto je nazývána celá skupina integrovaných systémů. Odkud pochází číselná označení našich analyzátorů? Jak imunochemické, tak i biochemické analyzátory existují ve dvou verzích lišících se výkonem. Vyšší výkon nese číselné označení 800, nižší 600 (odtud tedy DxC600/800, resp. DxI600/800). Číselné označení integrovaných systémů potom odpovídá výkonu biochemického (první číslice) a imunochemického (druhá číslice) modulu. Třetí číslice je vždy nula a po ní následuje písmeno „i“. Např. DxC860i je systém s integrovanými analyzátory DxC800 a DxI600.

Proč integrovaný systém od firmy Beckman Coulter? Nabízí se jednoduchá odpověď: Protože je nejlepší! Boužel o kvalitě analytického systému nerozhodují pouze jeho objektivní vlastnosti. Proto si každý svůj vlastní úsudek musí udělat sám. Je možné ale poukázat na odlišnosti, chcete-li unikátní vlastnosti, kterými analyzátory BC disponují. Již samotná skutečnost, že rodina integrovaných systémů čítá čtyři zástupce, kteří se liší především výkonem jednotlivých modulů a svým rozměrem, znamená určitou možnost výběru. To představuje větší předpoklad splnění vašich potřeb.* * Konkrétní údaje vám na požádání rádi poskytneme.

10


Integrované systémy řady UniCel jako jediné umožňují zpracovat drtivé procento zkumavek bez nutnosti sejmutí víčka. V případě hematologických systémů je práce s uzavřenou zkumavkou samozřejmostí. Proč by to tak nemělo být i v případě vzorků pro laboratoř klinické biochemie? Analyzátory BC jsou vybaveny technologií ClozCapTM, která toto umožňuje. Vedle zřejmé úspory manuální práce, kterou sundávání a nasazování víček představuje (a tím i zkrácením celkové doby TAT), je možná ještě významnějším přínosem eliminace kontaktu laboratorního personálu s potenciálně infekčním biologickým materiálem. V integrovaných systémech řady UniCel se vzorky vkládají do spojovacího modulu UCTA, který stojí uprostřed mezi analyzátory. Po přečtení čárového kódu a napíchnutí gumového septa zkumavky je v případě potřeby imunochemického vyšetření odebrán z primární zkumavky alikvot, který je okamžitě transportován do „dxíčka“. Primární zkumavka je poté uvolněna do „dxcéčka“. Tento princip umožňuje paralelní zpracování biochemických a imunochemických vyšetření. Představuje zanedbatelnou zádrž primární zkumavky v důsledku požadavku na imunochemická vyšetření. Tato vlastnost je ještě více oceněna při potřebě zpracování STATIM vzorků. Díky propojení „dxcéčka“ a „dxíčka“ přes UCTA modul je zachována absolutní nezávislost obou analytických systémů. Při plánované odstávce jednoho z analyzátorů (např. údržba) či neplánovaném servisním zákroku je druhý z analyzátorů plně připraven měřit. V případě potřeby lze pouhým vypnutím hlavního vypínače na UCTA učinit z integrovaných systémů samostatně pracující analyzátory DxC a DxI. V tomto režimu je možné vzorky vkládat přímo do jednotlivých analyzátorů.

Často kladené otázky Při rozhovorech s našimi, ať už stávajícími či potenciálními, zákazníky, kteří nemají přímou zkušenost s integrovanými systémy UniCel, často narážíme na dotazy, které lze vnímat jako klíčové z hlediska případného výběru nového analyzátoru. Zde některé z nich uvádím a zároveň se na ně pokusím odpovědět:

Obr. 2: ClozCapTM

Představuje alikvotační modul UCTA vedle DxI další zdroj mrtvého objemu? Ne, nepředstavuje. Na základě požadovaných imunochemických testů spočítá alikvoter objem, který je nutný pro změření všech testů. Pokud tento objem přesahuje maximální objem sekundární zkumavky (toto se stává velmi zřídka), použije sekundární zkumavky dvě. Po transportu této sekundární zkumavky do dxíčka dojde k precizní pipetaci vzorku do měrných kyvet. V případě stand alone analyzátoru DxI je také vytvořen první alikvot z primární zkumavky a teprve poté dochází k precizní pipetaci vzorku pro jednotlivé metody. Prvotní alikvot z primární zkumavky tedy v případě integrovaného systému provádí UCTA, u stand alone analyzátoru DxI. Mrtvý objem je tedy v obou případech totožný. Nedochází při propichování zkumavek ke křížové kontaminaci mezi vzorky? Při propichování zajíždí nůž pouze několik milimetrů pod gumové septum víčka zkumavky. Nedochází tak tedy k přímému kontaktu se vzorkem. Mezi každým dalším propíchnutím se nůž myje ve stacionární mycí stanici. Systém promývání je totožný jako u pipetovacích jehel pro vzorek a reagencie v biochemickém analyzátoru. Po umytí je nůž lubrikován inertním olejem, který umožňuje precizní propíchnutí gumového septa. Pokud je do analyzátoru vložen vzorek s již napíchnutým septem (např. opakované měření), další propíchnutí již neproběhne. Tím je zamezeno případnému odříznutí části gumového septa a kontaminaci vzorku. Před uvedením systému do provozu byly samozřejmě provedeny validační studie, které prokázaly, že ke křížové kontaminaci mezi vzorky nedochází.

Obr. 3: UniCel Closed Tube Aliquotter (UCTA)

V případě stand alone analyzátoru DxI je také vytvořen první alikvot z primární zkumavky a teprve poté dochází k precizní pipetaci vzorku pro jednotlivé metody. Proč jsou součástí integrovaných systémů UniCel dvě konzole? Základním požadavkem vás – našich zákazníků je, aby integrovaný systém vykazoval maximální nezávislost jednotlivých modulů. Proto tedy, v případě vypnutí UCTA, před vámi stojí ve své podstatě dva zcela autonomní analyzátory DxC a DxI včetně ovládacích konzolí. Při běžném provozu integrovaného systému je konzole na straně biochemického analyzátoru konzolí hlavní, řekněme řídící. Zde je možné vidět a aktivně zasahovat do všech tří častí integrovaného systému (DxI, UCTA, DxC). Je důležité poznamenat, že obě konzole jsou na pohyblivém stolku a lze je umístit podle potřeby. Pokud vás napadne nebo vám již delší dobu leží v hlavě další otázka, která se týká způsobu (logiky) funkce integrovaných systémů, neváhejte se na nás obrátit!

Zdroj informací Rád bych vás také upozornil na zdroj důležitých informací, a to na nové internetové stránky, kde naleznete přehledné informace o celé skupině nových integrovaných analyzátorů Beckman Coulter: www.beckmancoulter.com\iclass. Největší z integrovaných systémů UniCel DxC880i je popsán na stránkách www.uniceldxc880i.cz. LUKÁŠ PALIVEC E-MAIL: [email protected]


11

SW Data Management REMISOL Advance Datový management, řízení toku dat a vzorků, efektivita, jednoduchost, řízení z jednoho místa, procesy pod kontrolou v reálném čase, autovalidace, reakce na procesy v reálném čase, napojení přes internet, sdílení dat a mnoho dalších pojmů slýcháme každý den ve spojení s požadavky na moderní laboratoř. Rádi bychom vás seznámili postupně v několika pokračováních se systémem Remisol Advance. SW Remisol Advance je inteligentní informační systém vyvinutý firmou Normand Informatique ve Francii. Jedná se o informační systém pro zpracování, distribuci a sdílení dat, především analyzátorů firmy Beckman Coulter, ale i analyzátorů jiných výrobců. V současné době je celosvětově více jak 5 500 aktivních instalací. Remisol Advance je inteligentní SW “middleware“ Data

Do sítě Remisol Advance může být napojeno až několik desítek analyzátorů lokalizovaných na různých místech či v různých městech pomocí internetu a technologie „Virtual Private Network“ (VPN). Systém umožňuje napojení i dvou různých laboratorních informačních systémů, dokáže zpracovávat i n f otok r mvzorků a č n ív m a g a z í nTočumožňuje í s l o 1 2 velkou - 2009 požadavky z obou systémů a řídit laboratoři. flexibilitu a rychlou odezvu laboratoře ke svým zákazníkům.

12

Manager. Zpracovává a řídí data a tok vzorků analyzátorů biochemie, imunochemie, imunologie, hematologie, koagulace, elektroforézy, průtokové cytometrie, nefelometrie, manuálního či automatické diferenciálního rozpočtu, preanalytických modulů, automatizovaných analytických linek i manuálně vložených dat. Soustřeďuje všechny informace na jedné obrazovce a poskytuje okamžitou informaci a reakci (řízení) v reálném čase. Systém Remisol Advance zahrnuje jak software, tak hardware. Systém je pravidelně inovován a doplňován o nové funkce. Z jednotlivých stanic Remisolu Advance lze s výhodou utvořit síť, která může fungovat samostatně či komunikuje jen s jedním napojením na laboratorní informační systém (dále LIS). Na jednotlivé stanice Remisolu Advance jsou napojeny různé analyzátory. Na jednu stanici lze napojit tři až čtyři analyzátory a dále připojení k LIS, k tiskárně a k tiskárně čárových kódů. Mezi přednosti tohoto SW patří: jedno komunikační napojení na LIS interface pro napojení až 500 analyzátorů různých výrobců informace a akce „on-line“ v reálném čase jednoduchá a uživatelsky příjemná práce s daty na jedné obrazovce. informace o pohybu a zpracování vzorku na všech analyzátorech informace o komunikaci s LIS on-line systémová hlášení v reálném čase podle uživatelských kritérií informace o demografii a požadavcích z LIS tisk čárového kódu s ID vzorku distribuce požadavků na vyšetření pro všechny analyzátory z jednoho místa

automatická validace výsledků (dat) podle uživatelských kritérií, resp. podle klinických analytických kritérií možnost automatické změny režimu zpracování vzorku (např. z rutiny na statim podle nastavení uživatelských kritérií) automatické reflexní testování automatické vyhodnocování „Delta check“ automatické opakování, ředění vzorků práce s grafickými výsledky (hematologické analyzátory, průtoková cytometrie, elektroforéza) vnitřní kontrola jakosti: expertní zpracování dat v reálné čase (všechny napojené analyzátory s možností aktivně zastavit validaci výsledků či programování analyzátorů podle nastavených pravidel) nastavení pravidel, rozhodovacích kritérií na třech hladinách jednoduché programování pravidel (Booleova Logika – pravda/nepravda) přehledné a komplexní statistické informace automatická archivace a zálohování dat (SQL databáze). informace o pohybu vzorků, odesílání dat do LIS snížení celkové doby TAT na základě informací operátora o vzorcích v reálném čase automatické zobrazování informací formou „pop-up“ oken automatické nastavení filtrů pro zobarzení patologických výsledků barevné odlišení kritických výsledků práce s historií pacienta včetně grafických dat Hlavním přínosem pro uživatele je unikátní systém validace dat, redukce 90 % pracovního času eliminací prohlížení normálních hodnot výsledků, vzdálený přístup (internet), informace a řízení dat a toku vzorků z jednoho místa, vnitřní kontrola jakosti ze všech analyzátorů na jednom místě a napojení na analyzátory jiných výrobců podle požadavků uživatele. Seznam analyzátorů Beckman Coulter napojitelných na Remmisol Advance: systémy řady Synchron, UniCel DxC, analyzátory Immage, analyzátory Access a UniCel DxI800/600, intregrované analyzátory Unicel DxCi 600i/660i/680i/860i/880i, analyzátory Coulter® GEN-S, Coulter® STK-STM, ® MAXM, HmX, ACT5DIF, řada LH700, LH1500, preanalytická linka Power Procesor, AutoMate800, řada hematologických linek LH1500, průtokový cytometr FC500. Příklad napojení analyzátorů jiných výrobců: BioRad Evolis EDMS, IL ACL Advance, IL ACL Futura, IL ACL 9000 series (ACL 8000, ACL10000, ACL Elite, ACL Elite Pro), IL TOP, Alifax ESR Test 1H, DPC Immulite 2000, STAGO StaR a Sta Compact, Cella-

Systém Remisol Advance je vytvořen na nejmodernější technologii na bázi internetu, nabízí funkce, které LIS nemá, a zároveň jej lze jednoduše včlenit do struktury stávající laboratoře. Všechna data jsou bezpečně přístupná přes intranet i mimo laboratoř a slouží i jako záloha pro LIS (při plánovaných či havarijních odstávkách).

K základnímu systému lze aktivovat i další nadstavbové moduly: TAT (Turn Around Time) – pro zkumavku, test, pacienta, patologii výsledků, oddělení Monitor-IT – historie výsledků nádorových markerů (grafické vyjádření časového průběhu) EQC modul – kompletní modul pro zpracování dat QC včetně exportu dat napojení na SW Bio-Rad QC On-Call RMR (Reagent Management Report) – modul pro management počtu analyzovaných výsledků uživatele při kontraktech „platba za výsledek“, komplexní statistika podle metod a analyzátoru včetně automatického odesílání zprávy pomocí e-mailu Command Central – vzdálený přístup do ovládacího SW až 12-ti jednotlivých analyzátorů Beckman Coulter; celkový stav systému, reagencií, kalibrací, kontrol, chybových hlášek vision DiffMaster, DM8 a DM96, Data Innovations Instrument Manager, Roche Elecsys, Biomerieux Vidas Driver, Siemens Centaur, Siemens Advia, Roche Integra, Roche Cobas, Siemens RxL, Abbott CellDyn, Alifax ESR Roller 20, Biosite Triase, Olympus 2700/5400 Driver Mini Vidas a jiné na vyžádání. V dalším čísle bychom vás rádi seznámili s jednotlivými funkcemi systému a nadstavbovými moduly. MIROSLAV BISCHOF E-MAIL: [email protected]


13

Cystatin C na analyzátorech Beckman Coulter Albumin Alpha-1-Microglobulin Alpha-2-Macroglobulin Beta-2-Microglobulin BUN Calcium Creatinine Cystatin C Glucose Immunoglobulin G (urine) Microalbumin Phosphorus Transferrin (urine)

Cystatin C je neglykosylovaný bazický protein a v lidském těle je produkován konstantní rychlostí téměř každou buňkou, která má jádro. Bylo zjištěno, že hladina cystatinu není závislá na svalové hmotě, zánětlivých stavech, pohlaví, věku ani na způsobu stravování. Je volně filtrován přes normální ledvinovou membránu a následně je reabsorbován a téměř úplně katabolizován v proximálních tubulech. Různé studie ukázaly, že cystatin je časným a citlivým indikátorem snížené funkce ledvin. Díky těmto vlastnostem je stanovení cystatinu lepším markerem rychlosti glomerulární filtrace (GFR) než tradiční měření kreatininu. Firma Beckman Coulter nyní nabízí novou metodu Cystatin C v panelu funkce ledvin určenou pro biochemické analyzátory řady Synchron® a UniCel DxC®. Souprava Gentian Cystatin C (CYSX) je určena pro kvantitativní stanovení cystatinu C v lidském séru a plazmě. Reagencie jsou připraveny k okamžitému použití. Měřící rozsah soupravy je 0,4 až 8,0 mg/l a je založena na metodě PETIA (particle enhanced immunoturbidimetry). Přehled reagencií pro stanovení cystatinu C na biochemických analyzátorech Synchron a UniCel DxC

Gentian Cystatin C Reagent Kit (300 testů) Gentian Cystatin C Calibrator Kit Gentian Cystatin C Control Kit

Objednávkový kód Beckman Coulter A52761 A52763 A52765

Další možností jak stanovit cystatin C v lidském séru nebo plazmě jsou nefelometrické analyzátory IMMAGE® a IMMAGE 800®. Souprava DakoCytomation Cystatin C je určena pro kvantitativní analýzu založenou na principu poměrové nefelometrie. Měřící rozsah soupravy je 0,4 až 7,5 mg/l. Přehled reagencií pro stanovení cystatinu C na nefelometrických analyzátorech IMMAGE a IMMAGE 800

Cystatin C Reagent (285 testů) Single level calibrator Two level control set Buffer

Objednávkový kód Beckman Coulter A20424 A20426 A20427 A20425 PETR SUCHAN E-MAIL: [email protected]

14


Nové průtokové cytometry GalliosTM a NaviosTM V březnu tohoto roku společnost Beckman Coulter oznámila, že v příštích měsících budou uvolněny do prodeje nové průtokové cytometry a sortery pro využití v klinické diagnostice a ve výzkumu. rátce nato byl představen nový průtokový cytometr GalliosTM pro výzkumné účely a počátkem července NaviosTM pro diagnostiku in vitro. Tyto přístroje v sobě spojují výjimečné analytické možnosti s vysokou rychlostí měření. Jejich základní vlastnosti – pokročilá optika, patentovaný elektronický design a inovativní software – zlepšují práci v laboratoři, umožňují řídit kvalitu práce a nabízí vysokou citlivost a rozlišení za vysokých rychlostí měření. Vědci tak mohou okamžitě sledovat malé změny v buněčných subpopulacích. Vysoce kompaktní design průtokových cytometrů GalliosTM a NaviosTM umožňuje optimalizovat využití prostoru v laboratoři. Přístroje jsou k dispozici ve třech různých konfiguracích, které umožňují v budoucnosti kdykoli systém rozšířit o další lasery a detektory pro fluorescence podle potřeb laboratoře. Tři lasery (488, 638 a 405 nm) a deset fotonásobičů uživateli nabízí vysoký komfort při sestavování

kombinací fluorochromů a výjimečnou flexibilitu. Výběr až z 62 parametrů a rychlost měření 25 000 buněk za vteřinu uspokojí i ty nejnáročnější. Beckman Coulter nabízí široké spektrum fluorochromů a reagencií, které najdete v katalogu a na nových webových stránkách. V dubnu tohoto roku byly navíc uvolněny do prodeje nové reagencie pro výzkumné účely, které jsou určeny právě pro tyto nové analyzátory. Na druhou stranu se jedná o zcela otevřené systémy a uživatel má volné ruce při kombinování monoklonálních protilátek a fluorochromů při sestavování svých testů. K ovládání přístroje a hodnocení naměřených dat je určen software Gallios a Navios. Tento software vychází z osvědčeného software CxP a jeho předchůdců RxP a EXPO32. Samozřejmě, že tímto vývoj v oblasti software nekončí a už nyní se můžeme těšit na software Kaluza. A co nám přinese? Všichni dobře známe prodlevy, které přináší hodnocení souborů o několika milionech buněk a naměřených 10 parametrech. Na tuto nectnost se vývojový tým zaměřil a Kaluza umí obnovit takto rozsáhlý soubor o mnoha milionech buněk několikrát za vteřinu. Oba přístroje v sobě spojují to nejlepší ze svých předchůdců – cytometrů CyAn a FC500. Ovládání přístroje významně usnadňuje čelní panel, na kterém může uživatel okamžitě kontrolovat stav přístroje během nastavování testu. Optické filtry jsou přístupné z čelního panelu a umožňují rychlou výměnu, pokud uživatel potřebuje použít fluorochrom nebo optický filtr pro speciální analýzy. Externí zásobník pro nosnou kapalinu, podobně jako v případě cytometru CyAn, eliminuje potřebu doplňovat kapalinu do zásobníku v přístroji. Integrovaný podavač zkumavek je dnes pro práci v laboratoři samozřejmostí. Každá zkumavka je přímo před měřením promíchána a je tak zajištěna homogenita vzorku i při dlouhém měření v karuselu.

Nové přístroje nabízí nové možnosti v cytometrii dosud nevídané. Jednou z možností je připojení cytometru ke vzdálenému servisnímu přístupu, s jehož pomocí může servisní technik identifikovat závadu a případně ji odstranit. Pro pracoviště s větším počtem vzorků je ideální přípravu vzorků, včetně pipetování vzorků, reagencií a lyzačních činidel, zautomatizovat pomocí jednotek TQ-Prep, PrepPlus a FP1000. Takto zorganizované pracoviště pak ocení propojení všech přístrojů do sítě, včetně exportu dat do laboratorního informačního systému. Software cytometru NaviosTM, který je určen pro klinická pracoviště, lze doplnit o volitelný upgrade „tetra“. Software je určen k automatickému vyhodnocování čtyřbarevné fluorescence ve vzorcích tetraCHROME CD45-FITC/CD4-RD1/ CD8-ECD/CD3-PC5 a tetraCHROME CD45-FITC/CD56-RD1/CD19-ECD/CD3PC5. Po přidání FlowCOUNT Fluorospheres software automaticky vyhodnocuje absolutní počty stanovovaných populací lymfocytů. Tato verze provádí „gate“ v 3D zobrazení v kombinaci parametrů CD45, FS a SS. Výsledkem jsou zcela reprodukovatelné výsledky, neboť tento systém eliminuje vliv přítomnosti bazofilů, erytrocytů a zbytků jejich membrán v „gate“ lymfocytů. Nové přístroje nabízí nové možnosti v cytometrii dosud nevídané. Jednou z možností je připojení cytometru ke vzdálenému servisnímu přístupu, s jehož pomocí může servisní technik identifikovat závadu a případně ji odstranit. Tento způsob podstatně zrychluje servisní zákroky a eliminuje výpadky přístroje v provozu. Tento způsob komunikace je v České republice již zaveden a naše firma ho s úspěchem využívá u biochemických analyzátorů. Současné cytometry FC500 a CyAn zůstanou i nadále v naší nabídce. Pro FC500 je vyvinuta řada implementací, včetně komunikace s pipetorem Biomek pro vysokokapacitní screening ve farmacii a výzkumu. CyAn má řadu unikátních vlastností, jako je rychlost měření 70 000 buněk za vteřinu a zpracovávání souborů až o 100 milionech buněk.


15

Nové webové stránky www.coulterflow.com Významnou pomocí pro využití těchto moderních systémů jsou pro uživatele nové webové stránky www.coulterflow.com. Naleznete zde informace o nových a stávajících přístrojích. Jsou zde dostupné návody k použití a bezpečnostní listy v českém jazyce. Průběžně jsou doplňovány také významné akce v oblasti buněčné analýzy, které se konají po celém světě. Na nových webových stránkách také naleznete přehled reagencií pro diagnostické použití a reagencie pro výzkum, přičemž jednotlivé položky reagencií jsou přímo propojeny s návody na použití. Součástí portálu budou také interaktivní nástroje, jako je mapa buněčné signalizace, nástroj pro sestavování mnohabarevných testů nebo vizualizace překryvů spekter různých fluorochromů SpectraViewer. Zkrátka, všechny nezbytné informace jsou rychle přístupné z jednoho místa.

Software Kaluza pro analýzu dat Název software je spjat se jménem fyzika Theodora Kaluzy (1885-1945). Tento německý fyzik se věnoval jednotné teorii gravitačního a elektromagnetického pole. Ve svém dopise Albertu Einsteinovi zformuloval teorii, že gravitaci a elektromagnetismus lze propojit v pětirozměrném časoprostoru. Tuto teorii rozvinul švédský fyzik Oskar Klein. Ke Kaluzově-Kleinově teorii se moderní fyzika znovu vrátila v podobě teorie strun. Ta vychází z předpokladu, že vesmír má devět prostorových rozměrů a jeden časový, celkem tedy deset dimenzí. Současné analyzátory a sortery nám umožňují mnohabarevné značení, nicméně analýza takových souborů vyžaduje značné zkušenosti v práci s cytometrickým software. Software Kaluza je určen pro hodnocení více souborů najednou a významným pomocníkem při vizualizaci mnohabarevného značení budou tzv. „radar“ grafy. Možnosti tohoto software vám rádi osobně předvedeme. Software je určen pro hodnocení dat z cytometrů FC500, FC500 MPL, ALTRA, Gallios a Navios a dalších, včetně přístrojů jiných výrobců.

Velký trˇesk v pru°tokové cytometrii

Nové reagencie pro průtokovou cytometrii pro výzkumné účely Název/objednací číslo

Popis

Klon

CD122-PC7 (A53365)

Beta řetězec receptoru pro IL2

CF1

Anti-Rat CD45RC– PE (A60492)

Doplněk k Anti-Rat CD3-FITC / CD4-PC7 / CD8-APC a Anti-Rat CD3-FITC / CD45RAPC7 / CD161a-APC

OX22.2

anti-NKp80-PE (A52635)

KLRF1

MA152

KDR, flk-1, VEGFR-2, exprimován endoteliálními buňkami KDR, flk-1, VEGFR-2, exprimován endoteliálními buňkami

CD309-PE (A64615) CD309-PC7 (A64616) TCR Vγ9-PC5 (A63663)

KDR-1 KDR-1 Immu360

CD106-PE (A66085)

VCAM-1

1G11

CD203c-PC7 (A66906)

E-NPP3, exprimován na povrchu bazofilů

97A6

TCR Vα24-PC7 (A66907)

TCRAV24S1

C15

Gallios TM

PAVEL KRUŽÍK E-MAIL: [email protected]

www.coulterflow.com

16


ěžiště současné molekulární onkohematologie je fokusováno do identifikace membránových molekul, které se vyskytují na různých normálních a patologických buňkách. Tyto znaky jsou objasňovány hlavně z hlediska jejich chemické struktury, genetické determinace, exprese a funkce. Jednotlivé znaky byly historicky popisovány pod několika zcela odlišnými názvy, a proto byl vytvořen tzv. CD klasifikační systém, ve kterém se jednotlivým definovaným membránovým molekulám přiřazují různá CD čísla. Tento systém, nebo-li nomenklatura, se vytváří na základě pracovních HLDA zasedání (workshopů) a konferencí. Označení HLDA bylo původně pro „human leucocyte differentiation antigens“, ale během zasedání v Adelaide bylo pozměněno na HCDM („Human Cell Differentiation Molecules“). Přiřazování nových znaků je prováděno i s ohledem na nomenklaturu genů determinující příslušné molekuly podle „Gene Nomenclature Committee“ v rámci „Human Genome Organization“ (HUGO). Na prahu tohoto století se naše znalosti o lidském genomu natolik posunuly, že je v hrubých rysech již poměrně známá lokalizace jednotlivých genů na příslušných chromozomech. V tomto smyslu bylo vykonáno velké množství práce, a tak je nesmírně obtížné podat komplexní zhodnocení pro tento krátký článek. I když v utváření lidského genomu stále přetrvává mnoho nejasností, je již relativně dobrá představa, jak jsou jednotlivé geny přepisovány a za co jsou zodpovědné. Také byl upřesněn celkový počet genů a vyčíslen počet párů bází na jednotlivých chromozomech. Lze tedy říci, že již máme celkový spolehlivý počet genů, o kterém se v minulém století údaje velmi rozcházely. To bylo způsobeno hlavně tím, že nebyly přesvědčivé podklady pro to, proč většina DNA není přepisována do funkčních proteinů. Tabulka 1 podává celkový počet genů v lidském genomu, který je po sečtení všech genů stanoven na 34 300 ± 10 %. V tabulce je dále uveden i celkový počet párů bází, který je 2 980 000 000 ± 10 %. Tyto zhruba tři miliardy párů bází představují celý genom, i když se jednotlivé chromozomy v obsahu těchto párů bází značně liší. Jsou chromozomy č. 1 a 2, které jsou relativně dlouhé a obsažné v počtu genů (přibližně 3 000 a 2 500), a také jsou chromozomy (č. 18 a č. 21), jejichž počet genů (600 a 400) je ve srovnání s jinými chromozomy velmi nízký. Poměrně velké rozdíly v počtu genů jsou i mezi pohlavními chromozomy X a Y. Zatímco delší X chromozom má zhruba 1 400 genů, chromozom Y má pouze 200. Teprve rozluštění lidského genomu napomohlo k získání komplexnější představy o jeho evolučním utváření, ale vedlo také ke konkrétní lokalizaci jednotlivých genů odpovědných za příslušné moleku-

Genetika některých CD znaků (lokalizace genů determinující lidské leukocytární molekuly z hlediska CD nomenklatury) ly, které jsou zahrnuté do CD nomenklatury. Dříve nebyl na molekulární genetiku leukocytárních antigenů kladen takový důraz a v začátcích utváření CD nomenklatury mnohdy stačila znalost přibližné lokalizace genu pro daný antigen na příslušném chromozomu. Obrázek 1 demonstruje lokalizaci jednotlivých genů přepisující některé membránové molekuly a jejich ligandy na 23 lidských chromozomech. Tak jako se jednotlivé chromozomy liší v počtu genů, tak se tyto chromozomy odlišují také v počtu genů a jejich lokalizaci pro membránové znaky nesoucích CD označení. I když v současné době ještě není znám přesný počet membránových molekul, přesto lze již nyní říci, že některé chromozomy obsahují velké množství genů pro membránové antigeny a jejich ligandy, zatímco některé chromozomy mají těchto genů velmi málo. Poměrně velké zastoupení genů přepisující membránové struktury je na chromozomech č. 1 a č. 2, které jsou také vlastně nejdelší. Naproti tomu některé krátké chromozomy, jako jsou chromozomy č. 18, č. 20, č. 21 a č. 22 nemají těchto genů pro membránové antigeny velké množství. Tím se jenom potvrzuje logický Tabulka 1: Počet genů a počet párů bází na jednotlivých chromozomech Procenta Počet párů Označení Počet genů na spolehlivosti bází na chromozomu chromozomu chromozomu stanovení počtu 1

3 000

240 000 000

>90

2

2 500

240 000 000

>95

3

1 900

200 000 000

>95

4

1 600

190 000 000

>95

5

1 700

180 000 000

>95

6

1 900

170 000 000

>95

7

1 800

150 000 000

>95

8

1 400

140 000 000

>95

9

1 400

130 000 000

>85

10

1 400

130 000 000

>95

11

2 000

130 000 000

>95

12

1 600

130 000 000

>95

13

800

110 000 000

>80

14

1 200

100 000 000

>80

15

1 200

100 000 000

>80

16

1 300

90 000 000

>85

17

1 600

80 000 000

>95

18

600

70 000 000

>95

19

1 700

60 000 000

>85

20

900

60 000 000

>90

21

400

40 000 000

>70

22

800

40 000 000

>70

X

1 400

150 000 000

>95

Y

200

50 000 000

>50


17

Lokalizace nìkterých membránových znakù na lidských chromozomech

T

18


předpoklad, že čím delší chromozom s velkým počtem genů, tím je také větší pravděpodobnost, že budou obsahovat některé geny determinující membránové antigeny. Přesto je ale několik středně dlouhých chromozomů (č. 3, č. 6, č. 7), které nemají mnoho genů pro membránové struktury, a také je vyloženě několik velmi krátkých chromozomů č. 18 a č. 21, které rovněž mají minimální počet genů přepisující membránové antigeny. Je i několik chromozomů, které jsou pozoruhodné. Jsou to chromozomy č. 8, č. 14 a č. 19. Na chromozomu č. 8 je zatím známý pouze jeden gen v oblasti 8q12 q13 pro IL7, který je ligand pro CD127 (IL7Rα). Chromozom 14 má dva významné geny v oblasti 14q pro přepis TC receptoru a membránového imunoglobulinu, které jsou zásadní pro imunitní děje. Zdá se, jako kdyby tyto dva geny lokalizované na tomto chromozomu bohatě stačily, protože jejich síla a význam málem převyšují ostatní. Samozřejmě je nesmyslné vyzdvihovat některé geny na úkor ostatních, ale je třeba říci, že bez některých struktur se příroda obejde, zatímco jiné jsou natolik významné, že by život bez nich nemohl existovat. Některé molekuly nejsou sestaveny podle jednoduchého plánu „jeden gen – jedna molekula“, ale na jejich utváření se podílí několik genů. Jedná se heterodiméry (CD123, CD124, CD125, CD126, CD127, CD129, CD130, CD131 a triéry – CD122, CD132), na jejichž komplexní výstavbě se podílejí dva nebo tři geny. Tyto situace jsou typické pro utváření jednotlivých řetězců u receptorů pro interleukiny. Relativně krátký chromozom (č. 19) je přímo nabitý geny determinující membránové struktury, o čemž se dá evolučně spekulovat, neboť jeho raménko q obsahuje geny přepisující membránové struktury dvaapůlkrát víc, než je jeho počet

na raménku p. Obecně však nelze jednoznačně říci, že raménka chromozomů označovaných jako q mají větší nahromadění genů pro membránové struktury, než mají raménka p. V některých případech je CD antigen vytvářen cukernými zbytky, proto nejsou jeho geny zaneseny do CD tabulky. Tabulka 2 podává souhrn některých antigenů, které jsou tvořeny cukernými molekulami a které tudíž nemají genetickou determinaci. V podstatě se Tabulka 3: Přehled chromozomálních změn u maligních chorob Translokace

Zasažený gen

Typ maligního onemocnění

t(8;14)(q24;q32)

c-myc (8q24)

BL, BL-ALL

t(8;14)(q24;q11)

c-myc (8q24)

T-ALL

t(8;12)(q24;q22)

c-myc (8q24), BTG(12q22)

B-CLL/ALL

t(7;19)(q35;p13)

LYL1 (19p13)

T-ALL

t(1;14)(p32;q11)

TAL1/SLC (1p32)

T-ALL

t(7;9)(q35;q34)

TAL2 (9q34)

T-ALL

t(11;14)(p15;q11)

RBTN1/Ttg1 (11p15)

T-ALL

t(11;14)(p13;q11)

RBTN2/Ttg2 (11p13)

T-ALL

t(10;14)(q24;q11)

Hox11(10q24)

T-ALL

t(3;14)(q27;q32)

Laz3/Bcl-6 (3q27)

NHL/DLCL

t(3;4)(q27;p11)

Laz3/Bcl-6 (3q27)

NHL

t(11;14)(q13;q32)

Bcl-1 (PRAD-1)(11q13)

B-CLL a jiné

t(14;18)(q32;q21)

Bcl-2 (18q21)

FL

inv14,t(14;14)(q11;q32)

TCL-1 (14q32.1)

T-CLL

t(10;14)(q24;q32)

Lyt-10 (10q24)

B buněčný lymfom

t(14;19)(q32;q13.1)

Bcl-3 (19q13.1)

B-CLL

t(5;14)(q31;q32)

IL-3 (5q31)

pre -B-ALL

t(7;9)(q34;q34.3)

TAN1 (9q34.3)

T-ALL

t(1;7)(p34;q34)

Lck (1p34)

T-ALL

t(X;14)(q28;q11)

C6.1B (Xq28)

T-PLL

Poznámka: B-CLL = chronická myeloidní leukemie B typu, ALL = akutní lymfatická leukemie, FL = folikulární lymfom, NHL = non Hodgkinův lymfom

Tabulka 2: Molekuly, které jsou utvářeny cukernými zbytky a u kterých není uvedena genetická determinace

Znak (CD)

Synonyma

Struktura

Ligand

CD15

Lewis X, Le-X, X-hapten

Gal-β1 4GlcNAc-R - 4/Fuc-α1

BabA

CD15s

Sialyl Lewis X


CD62P, CD62E

CD15su

6´sulfo-sialyl Lewis X


CD62L

CD17

LacSer, lactosyl ceramide

Gluβ1-4Gal1-ceramid.

GM3 gangl.

CD65

Ceramide dodecasaccharide 4c

NeuAc α2 3Galβ1 4GlcNAcβ1 ceramid Fuc α1

CD62E, CD62L

CD65s

CD65 (sialovaný)

NeuAc α2 3Galβ1 4GlcNAcβ1 ceramid sialovaný Fuc α1

CD62E, CD62L

CD75

laktosamin

NeuAc α2 6Galβ1 4GlcNAcβ1 n-R

CD75s

Laktosamin (sialovaný),CDw76

NeuAc α2 6Galβ1 4GlcNAcβ1 n-R

CD77

Pk antigen krevní antigen, (Gb3)

Gal α1 4Galβ1 4Glc β1-ceramid

Shiga toxin

CD173

Krevní sk Krevní skupina H2

Galβ1 4Glc NAcβ-R

váže CD34

CD174

Lewis Y krevní skupina, LeY

Fucα1 2Galβ1 4GlcNAcβ1-R Fuc α1

CD175

Tn antigen

GlcNAcα1 Ser/The

CD175s

Tn antigen (sialovaný)

Sialyl - GLcNAcα1 Ser/The

CD176

Thomsen-Friedenreich antigen

Galβ1 3gal NAc α1- R

Poznámka: Gb3 = Globotriaosylceremide, U CD75 molekuly je celková molekulová hmotnost s proteinem 67 a 85kD a u CD77 je molekulová hmotnost antigenu 1kD.


19

Tabulka 4: Přehled typů chromozomálních přestaveb u maligních hematologických chorob Typ chromozomální přestavby

Zasažený gen

Typ maligního onemocnění

inv14 (q11; q32)

TCRa (14q11), Vh (14q32)

lymfom T/B buněk

t (9; 22) (q34; q11)

c-abl (9q34), Bcr (22q11)

CML/ALL

t (1; 19) (q23; p13.3)

PBX1 (1q23), E2A (19p13.3)

pre-B-ALL

t (17; 19) (q22p13)

HLF (17q22), E2A (19p13)

pre B-ALL

t (15; 17) (q21; q11.22)

PML (15q21), RARA (17q21)

APL

t (11; 17) (q23; q21.1)

PLZF (11q23), RARA (17q21)

APL

t (4; 11) (q21; q23)

MLL(11q23), AF4(4q21)

ALL/pre B-ALL/ANLL

t (9; 11) (q21; q23)

MLL(11q23), AF9/MLLT3 (9p22)

ALL/pre B-ALL/ANLL

t (11; 19) (q23; p13)

MLL(11q23), ENL (19p13)

pre-B-ALL/T-ALL/ANLL

t (X; 11) (q13; q23)

MLL(11q23), AFX1 (Xq13)

T-ALL

t (1; 11) (p32; q23)

MLL (11q23), AF1P (1p32)

ALL

t (6; 11) (q27; q23)

MLL (11q23), AF6 (6q27)

ALL

t (11; 17) (q23; q21)

MLL (11q23), AF17 (17q21)

AML

t (8; 21) (q22; q22)

AML1/CBFa, (21q22), ETO/MTG8 (8q22)

AML

t (3; 21) (q26; q22)

EML1 (21q22), EVI-1 (3q26)

CML

t (3; 21) (q26; q22)

AML1 (21q22), EAP (3q26)

myelodysplasie

t (16; 21) (p11; q22)

FUS (16p11), ERG (21q22)

Myeloidní neoplasie

t (6; 9) (p23; q34)

DEK (6p23), CAN (9q34)

AML

t (4; 16) (q26; p13)

IL2 (4q26), BCM (16p13.1)

T buněčný lymfom

inv (2) (p13; p11,2-14)

REL (2p13), NRG( 2p11.2-14)?

HHL

inv (16) (p13; q22)

Myosin, MYH11 (16p13), CBF-b (16q22)

AML

t (5; 12) (q33; p13)

PDGF-b(5q33), TEL (12p13)

CMML

t (2; 5) (2p23; q35)

NPM (5q35), ALK (2p23)

NHL

jedná o zhruba 12 znaků, které jsou sestaveny cukernými zbytky z 350 membránových struktur. Počet genů utvářející membránové znaky lidských leukocytů není ještě zdaleka vyčerpán. Popsaných antigenů (nebo skupin antigenů), které mají CD označení, je v současné době zhruba 350. Mimo to, na leukocytech existují další molekuly, které jsou již popsané, ale doposud nemají CD označení, a také molekuly, které zatím nejsou objevené, a proto se dá předpokládat, že se současný stav poznání membránových struktur leukocytů (lymfocytů, monocytů, granulocytů) pohybuje kolem 75 %. Tento odhad vychází z nálezů rozlišení membránových proteinů lidských leukocytů dvourozměrnou elektroforézou, kde lze nalézt až kolem 1 000 molekul. Pro jednotlivé typy buněk je charakteristické spektrum membránových struktur, které mohou být vyjádřeny v různém zastoupení (počet kopií) na buňce. Třeba na erytrocytech může být exprimováno 100 – 200 různých molekul, na lymfocytech 200 – 300 a na monocytech snad ještě o něco více. Také počet kopií jedné molekuly na buňku může být různý, např. na erytrocytárním povrchu je CD99 (12E7 protein, E2) vyjádřen kolem 1 000 kopií oproti znaku GLUT1, který je zastoupen v rozmezí 200 000 – 700 000 kopií. Podobně P krevní skupinový systém je zastoupen na erytrocytech stejně jako Ii antigeny v počtu 500 000 kopií, zatímco Xg krevně skupinový systém je zastoupen na erytrocytech v 9 000 kopiích a Lw (Landsteiner-Wiener) krevní systém má těchto kopií na erytrocytech 2 800 – 4 400. Dále se odhaduje, že na buněčné membráně může být vyjádřeno až 8 – 10 milionů všech molekul. Spektrum jednotlivých molekul tak vtiskuje buňce její funkce, které podmiňují její komplexnost a také její plastičnost. To je třeba mít na paměti, protože přepisované membránové molekuly jsou biologické senzory utvářející její nejrůznější funkce. Buňka si tak ve svém evolučním zdokonalová-

20


ní vytvořila dostatečné množství těchto membránových molekul, aby plně obstála v daném prostředí s možností jejich genetického uchování. Povrch buňky je dostatečně pokryt jednotlivými molekulami v příslušném počtu, které jsou geneticky zakotveny na jednotlivých chromozomech. Nelze opomenout architekturu výstavby membránových struktur, která je v molekulární podobě velmi rozmanitá, ať se to týká jejich sestavení, počtu domén, glykosylačních míst či způsobů ukotvení. O jednotlivých genech lidského genomu jsou velmi rozsáhlé informace. Jako příklad vztahu mezi genotypem a fenotypem pro CD molekuly může být uveden gen označovaný jako CD40LG (CD40 ligand, TNF superfamily, člen 5, hyper IgM syndrom), jehož produkt se váže na CD154. Pro tento gen se v literatuře objevily různé názvy, proto „Human Genome Nomenclature Commitee“ (HGNC) informace o tomto genu zařadil pod HGNC entry 11957 s označením pro CD40 ligand a podle NCBI Entrez Gene je značen jako ID TNFR 958. U těchto informací je uváděn „Ref-Seg status“, což značí, zda byla jeho sekvence recenzována či přezkoumávána. CD40 se může vyskytovat jako monomér a také jako dimér (85kD). U CD154 jsou tak membránové formy (33kD) rozpustné formy

(18 a 15 kD) antigenu. Potenciální terapeutické využití CD40 může být u autoimunitních stavů, arteriosklerózy a rejekce aloštěpu. CD40 antigen se také vyskytuje na progenitorových CD34+ hematopoetických buňkách. Zvýšené množství CD154 molekul je možné nalézt u autoimunitních chorob (u lupusu erythematodes, rozstroušené sklerózy, zánětlivých chorob a arteriosklerózy). Bodová mutace CD154 vede k hyper IgM syndromu, kde je u pacientů v séru zvýšená hladina IgM. Poznání jednotlivých genů má celou řadu dopadů. Jeden z nich je analýza jednotlivých genů vyvolávající maligní bujení. V této oblasti bylo uvedeno velké množství nejrůznějších studií poukazujících na vztah příslušných genů podílejících se na vzniku jednotlivých nádorů. Celá řada studií popisuje chromozomální změny u maligních chorob. S tím souvisí celá řada poznatků poukazující na různé mechanizmy a také příčiny. Rozdíl mezi normální a nádorovou buňkou lze demonstrovat genetickou determinací způsobující patologický zvrat. Některé studie sestoupily až na molekulární úroveň, kdy byl tento rozdíl způsoben bodovou mutací, která vede k záměně jedné aminokyseliny v bílkovině. U těchto chromosomálních změn jsou časté jejich translokace. Tabulka 3 uvádí určité translokace u některých krevních malignit. Tak jak membránové antigeny nejen napomáhají charakterizovat jednotlivá diferenciační a proliferační stádia lidských normálních leukocytárních buněk, tak i chromozomální nálezy mají zásadní dopad v patogenezi a patofyziologii celé řady chorob. Některé další typy chromozomálních přestaveb u maligního hematologického onemocnění jsou uvedeny v tabulce 4. Kvalitativní i kvantitativní zastoupení jednotlivých molekul je relativně konstantní pro jednotlivé typy buněk, což indikuje, že je celá architektura buněčné membrány pod genetickou kontrolou. Fenotypové kopie (počet molekul na buňku) jsou konstantně přepisovány a organizovány do daných stechiometrických poměrů, které byly ve fylogenezi zřejmě utvářeny dle určitých funkčních hledisek. Význam jednotlivých genů a jejich produktů lze posuzovat podle toho, jaký defekt vyvolávají, v případě že dojde k jejich poškození. A zde jsou zase velké rozdíly. V některých případech jejich změna nastoluje minimální poškození a v jiných případech je natolik závažná, že vzniká těžké poškození vedoucí až k zániku organismu. Závěrem lze říci, že znalost genetiky membránových antigenů je přímo zásadní pro pochopení vztahu genotyp – fenotyp. Během evoluce došlo k vytvoření jednotlivých genů pro membránové antigeny a také jejich rozrůznění. Toto rozrůznění je vlastně charakteristické v rámci celého genomu, takže nelze konstatovat, že by tyto geny byly duplikačně nakumulovány jenom na určitých chromozomech. Lze jenom říci, že jsou chromozomy, kde je

těchto genů více, a také jsou chromozomy, kde je těchto genů minimum. Přesto ale byla evoluční snaha pokrýt těmito geny co nejvíce chromozomů, aby byla zaručena komplexnost a plastičnost této membránové mozaiky. Základní literární odkazy z hlediska formování CD nomenklatury 1. Bernard A., Boumsell L., Dausset J., Milstein C. and Schlossmann S.F. (eds.): Leucocyte typing 1. Human leucocyte differentiation antigens detected by monoclonal antibodies. Berlin, Springer-Verlag, 1984. 2. Reinherz E. L., Hayne E. F., Nadler L. M., Bernstein I. D.: Leucocyte typing Springer Verlag 1986. 3. McMichael A. J., Beverly P., Cotbolt S. et al.: Leucocyte typing III. White cell differentiation antigens. Oxford University Press, 1987. 4. Knapp W., Doken B., Riber E., et al.: Leucocyte typing IV. White cell differentiation antigens. Oxford University Press, 1 - 1182, 1987. 5. Schlossman S., Boumsell L., Gilks W., et al.: Leucocyte typing V. White cell differentiation antigens. Oxford University Press, 1 - 2044, 1995. 6. Kishimoto T., Kikutani H., von dem Borne A,. et al.: Leucocyte typing VI. White cell differentiation antigens, Garland Publishing, Inc., New York, 1 - 1342, 1997. 7. Mason D.Y., Bensussan A., André P., et al.: Leucocyte typing VII. Oxford University Press, 1 - 945, 2002. 8. Zola H, Swart B, Nicholson I: CD molecules 2005. Human cell differentiation molecules. Blood. 2005;106:3123-6. Poznámka: Údaje v tabulkách jsou převzaty z různých zdrojů (internet, odborné články uveřejněné v různých časopisech a také odborné monografie), proto autor poukazuje na tyto zdroje, kde lze vyhledat daleko více informací vztahujících se k danému tématu. Poděkování: Autor vyslovuje poděkování ing. J. Buriánkové za grafické uspořádání jednotlivých chromozomů. Článek je podpořen i novým vědeckým záměrem pro ÚHKT na rok 2009. RNDR. KRISTIÁN KOUBEK, DRSC. KLINICKÝ ÚSEK, ÚSTAV HEMATOLOGIE A KREVNÍ TRANSFÚZE, U NEMOCNICE 2, 128 20 PRAHA 2 E-MAIL: [email protected]


21

Nádory prostaty a stanovení hladiny TPS Karcinom prostaty je hned za karcinomem plic jednou z hlavních příčin úmrtí mužů v Evropských zemích. Podle průzkumu provedeném v roce 1998 v zemích Evropské Unie ročně přibude cca 145 000 nových případů a cca 56 000 mužů na toto onemocnění ročně umírá. Počty nově evidovaných onemocnění meziročně stoupají, přičemž důvodů je zřejmě několik – častější a kvalitnější testování, celkové stárnutí populace a pravděpodobně také skutečné zvýšení výskytu tohoto onemocnění. I v ČR dochází k výraznému meziročnímu růstu incidence onemocnění. Dle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR v roce 2000 dosahovala incidence karcinomu prostaty v rámci ČR 56,91/100 000 mužů s mortalitou 27,02/100 000 mužů. O pět let později již incidence vzrostla na 97,95/100 000 mužů a mortalita na 28,58/100 000 mužů. Karcinom prostaty se tak stal v ČR nejčastější malignitou u mužů, jeho výskyt je vyšší než u brochogenního karcinomu (ve věku osmdesáti let má karcinom prostaty téměř polovina mužů). A jaká je situace ve zbytku světa? Prevalence karcinomu prostaty vykazuje jistou demografickou závislost. Nejméně je rozšířena mezi muži asijského původu, naopak největší záchyt onemocnění a nejvyšší mortalita je evidována u mužů černé barvy pleti. Odhaduje se, že v roce 2005 bylo ve Spojených státech diagnostikováno 230 000 nových případů a 30 000 mužů na toto onemocnění zemřelo. Přitom je třeba mít na zřeteli, že celosvětové údaje o incidenci karcinomu prostaty nejsou zcela přesné, neboť mnoho mužů s tímto karcinomem umírá, aniž by se kdy klinicky projevil (je objeven až při sekci). Z výše uvedených čísel je vidět, že zhoubné onemocnění prostaty není bohužel onemocnění vzácně se vyskytující, naopak je silným protivníkem. Nezbytnou podmínkou úspěšného boje s tímto onemocněním je vedle účinné léčby také kvalitní a včasná diagnostika, a to nejen při primárním záchytu onemocnění, ale i při zjišťování progrese či relapsu. Pro primární diagnostiku tohoto onemocnění se standardně používá vyšetření per rektum (DRE), ultrasonografické vyšetření (TRUS) a stanovení hladiny PSA v séru. Pro stanovení hodnoty indexu poměru free PSA a celkového PSA má diagnostický význam také stanovení hladiny free PSA. Dalšími pomocnými faktory jsou stanovení PSA velosity (rychlost přírůstku PSA v časovém limitu) a PSA denzity (PSA/objem prostaty). V našem článku bychom se ovšem rádi blíže věnovali stanovení jiného tumorového markeru, a sice stanovení hladiny TPS (Tissue Polypeptide Specific Antigen). Jedná se o tkáňový polypeptidový antigen s molekulovou hmotností 40 kDa a s poločasem rozpadu 7 dní. Je tvořen v pozdní S-fázi a G2 fázi buněčného cyklu a uvolňuje se bezprostředně po mitóze. K jeho detekci se používá monoklonální protilátka (M3) proti jednomu epitopu cytokeratinu 18. Použití tohoto markeru je vhodné jednak pro určení prognózy onemocnění, monitorování průběhu choroby, tak i v rámci follow-up. Sledování tohoto markeru je

22


velmi cenné u pacientů s již metastázujícím karcinomem prostaty, kteří jsou podrobeni hormonální léčbě. Důležitost sledování tohoto markeru byla potvrzena v několika nezávislých studiích. Hormonální léčba se používá s cílem blokovat androgenní stimulaci nádoru. Sledování hladiny PSA v rámci follow-up je bezesporu při tomto onemocnění důležité, ale v případě hormonální léčby nemusí zcela reflektovat stav a vývoj onemocnění, neboť při progresi onemocnění ne vždy dochází ke zvýšení hladiny PSA. Důvodem je, že sekrece PSA je stimulována právě androgeny. V publikaci z roku 1997 (1) bylo demonstrováno následující: celkem 84 pacientů bylo sledováno v rámci follow-up, 39 z nich podstoupilo radikální prostatektomii spojenou s hormonální léčbou, 45 pacientů bylo hormonálně léčeno, ovšem bez předchozího chirurgického zákroku. V první skupině byl u některých pacientů pozorován pokles hladiny PSA, ale hladina TPS zůstala zvýšena, což nasvědčovalo dalšímu růstu nádoru. Pomocí zobrazovacích technik byla u těchto pacientů následně potvrzena přítomnost metastáz. U druhé skupiny pacientů byla později pozorována jasná souvislost mezi zvýšením hladiny TPS a výskytem metastáz během progrese onemocnění. Hladina PSA zůstávala i v těchto případech nezměněna. Stanovení TPS může tedy poskytnout cennou informaci o stavu onemocnění, zejména v případě hormonální, androgeny potlačující léčby po radikální prostatektomii. Dále se ukázalo, že může být velmi užitečné v časné diagnostice relapsu onemocnění, při kontrole efektu zvolené léčby a může poskytnout informaci pro určení prognózy onemocnění. V další publikaci (2) je popisována studie, v rámci které byly po dobu 22 měsíců u 443 pacientů s hormonální léčbou sledovány hladiny PSA a TPS. Výsledky těchto stanovení byly porovnány s klinickým obrazem pacientů. Zvýšení TPS u pacientů se vzdálenými metastázami (M1) významně korelovalo s progresí onemocnění, a to i když hladina PSA zůstávala jasně negativní. U mužů sledovaných během terapie snížené hladiny TPS korelovaly jak se subjektivním pocitem pacienta, tak i s dobou, kdy nedocházelo k progresu onemocnění. Snížení hladiny TPS bylo v souladu s potlačením choroby u 90 % pacientů. Stanovení TPS je tedy vhodné jako doplňující stanovení k PSA, neboť dobře odráží klinický stav pacienta i v případě hormonální léčby u pacientů s metastázami. Konečně studie z roku 2003 (3) se zabývala sledováním pacientů s pokročilým stádiem karcinomu prostaty, kteří byli léčeni přerušovanou maximální androgenovou blokádou (MAB – kombinace oboustranné orchiektomie a hormonální antiandrogenní léčby). U 56 pacientů z 8 různých center byly sledovány hodnoty TPA a PSA. I v tomto případě bylo dokázáno, že hodnoty TPS významně korelo-

valy s klinickým obrazem onemocnění, při progresi onemocnění docházelo ke zvýšení hodnot TPS, zatímco hodnoty PSA zůstávaly nezměněny.

Tabulka 1: Incidence rakoviny prostaty ve světě Populace

Počet nových případů

Počet na 100 000 obyvatel

Počet úmrtí

Počet na 100 000 obyvatel

Co vyplývá z výše řečeného a zmíněných studií? TPS je sérový marker udávající hladinu cytokeratinu 18 v séru TPS je marker nezávislý na androgenech Výše hladiny TPS stanovené před léčbou je dobrým prognostickým nástrojem Výše hladiny TPS stanovené při sledování léčby dobře koreluje s klinickým stavem Kombinace stanovení TPA a PSA je nejlepším nástrojem pro monitorování hormonálně léčených pacientů se zhoubným onemocněním prostaty

Evropská Unie 1998

144504

67,6

56035

25,6

Německo

30911

77,2

11417

26,7

Francie

28135

87,1

9239

27,1

Velká Británie

21056

61,0

9470

26,4

Itálie

19258

52,8

7109

19,1

Španělsko

10659

45,3

5742

23,8

Švédsko

6610

115

2480

37,7

Holandsko

6594

85,7

2383

30,3

Belgie

5566

95,3

1846

30,6

Rakousko

3667

89,5

1139

27,2

Stanovení TPS je hodnotným pomocníkem nejen při zhoubném onemocnění prostaty, ale má dále vysokou vypovídací hodnotu při dalších zhoubných onemocněních s častým výskytem, jako jsou nádory prsu, tlustého střeva a slinivky břišní. Z portfolia naší firmy vám můžeme nabídnout stanovení TPS vyráběné švédskou firmou IDL Biotech, a sice ve formátu IRMA nebo ELISA. Obě jmenovaná stanovení byla v posledním půlroce vylepšena. V případě soupravy TPS IRMA (kat. č. 10-311) byla na podzim loňského roku polyklonální protilátka v radioindikátoru nahrazena monoklonální protilátkou proti cytokeratinu 18. Podobně letos na jaře byla u soupravy TPS ELISA (kat. č. 10-212) polyklonální protilátka v pevné fázi nahrazena specifickou monoklonální protilátkou. Pokud vás článek zaujal a chtěli byste o zmíněném stanovení získat další informace, obraťte se na níže uvedenou adresu. Těšíme se na další spolupráci.

Portugalsko

3210

55,2

1653

27,9

Finsko

3087

122

777

31,0

Řecko

2823

44,0

1208

17,2

Dánsko

1627

53,9

1009

32,1

Island

1138

69,6

514

30,7

163

78,5

49

24,4

Literatura: 1. Polito M., Minardi D., Recchioni A., Giannulis I., De Sio G., Muzzonigro G.: Serum markers for monitoring of prostatic carcinoma (The Prostate 1997, 33:208-216) 2. Kamer G., Steiner Ge., Madersbacher S., Stulnig T., Lang T., Marberger M.: Seriál Tissue polypeptide specific antigen determinations in the follow up of hermone treated carcinoma of the prostate ( J. Urol 1997, 158:1446-1451) 3. Kil PJM, Goldschmitt HMJ, Wieggers BJA, Kariakine OB, Studer UE, Whelan P, Hetherington J, de Reijke TM, Hoekstra JW, Collette L.: Tissue polypeptide specific antigen (TPS) determinations before and during Intermittent Maximal Androgen Blockade in patients with metastatic Prostatic carcinoma (Eur Urol 2003, 43:31-38)

Lucembursko

(Zdroj: EUCAN databáze) Tabulka 2: Hodnoty TPS a PSA před léčbou a na konci follow-up z posledně zmíněné studie (Kil a spol.) Průměrná hodnota

TPS (U/L) před léčbou

TPS (U/L) po PSA (ng/mL) PSA (ng/mL) léčbě před léčbou po léčbě

Onemocnění v progresi (n=18)

201± 41

504± 182

306±73

183±53

Onemocnění v stabilní fázi (n=33)

82,2±13,7

60,6±14,5

264±49

14,3±3,7

Obrázek 1: Příklad průběhu hladin stanovení PSA a TPS u pacienta s hormonální léčbou, hladina PSA zůstává téměř nezměněna, ačkoliv pacient o čtyři týdny později zemřel (Kamer a spol.)

HANA KRÁTKÁ E-MAIL: [email protected]


23

Vyšetřování pohlavních hormonů z pohledu klinika Základní charakteristika hormonální komunikace Hormony obecně jsou biologicky aktivní látky využívané pro mezibuněčnou komunikaci. Většina hormonů se tvoří ve žlázách s vnitřní sekrecí (endokrinní žlázy), některé hormony se tvoří ve zvláštních endokrinních buňkách nežlázových orgánů. Hormony jsou uvolňovány do krve a krevním oběhem transportovány k cílovým buňkám s příslušným receptorem. Hormonální receptory zajišťují výlučnou a specifickou vazbu na tyto cílové buňky. Nejvýznamnější složkou neuroendokrinní regulace (spojuje nervové a endokrinní signály) je hypothalamo-hypofyzární systém. Hypothalamus je součást mozku zodpovědná za velké množství vegetativních projevů organizmu, koordinuje a reguluje základní tělesné funkce, včetně funkcí sexuálních. Pomocí hypothalamických spouštěcích a inhibičních hormonů řídí činnost hypofýzy a prostřednictvím hypofyzárních hormonů i ovarium. Důležitou formou řízení biologických procesů v organismu ženy je zpětná vazba (negativní a pozitivní, ultrakrátká, krátká a dlouhá) – zpětný proud informací, kdy řídící centrum dostává informace z řízené oblasti. Nejdůležitější pohlavní hormony v gynekologické praxi K nejdůležitějším hormonům, které ovlivňují pohlavní soustavu a sexuální chování ženy, patří GnRH, FSH, LH, prolaktin, pohlavní hormony estrogeny, gestageny a androgeny. 1. GnRH – gonadoliberin je hypothalamický hormon s pulsatilním výdejem, který reguluje produkci a sekreci gonadotropinů LH a FSH. 2. FSH – folikuly stimulující hormon – glykoprotein produkovaný adenohypofýzou, syntéza je stimulovaná GnRH, sekrece tlumena inhibinem. Stimuluje růst a vývoj folikulů a granulózových buněk, spolu s LH podporuje produkci estrogenů v ovariu. 3. LH – luteinizační hormon produkovaný adenohypofýzou. Spolu s FSH stimuluje zrání folikulu a syntézu estrogenů, spouští ovulaci a v luteální fázi podporuje tvorbu estrogenů a progesteronu. 4. Prolaktin – hormon produkovaný v laktotrofech předního laloku hypofýzy s účinkem na ženskou mléčnou žlázu a produkci mléka, tzv. laktogenní účinek. Sekrece se významně zvyšuje při stresu, hypoglykémii a po taktilních podnětech. 5. Estrogeny, gestageny, androgeny - jsou steroidní povahy. Zodpovídají za správný vývoj a funkci pohlavních orgánů, vývoj sekundárních pohlavních znaků a sexuální chování. Estrogeny – jsou tvořeny převážně v ovariu, mají obecně stimulační a proliferační účinek na pohlavní orgány a sekundární pohlavní znaky, účastní se na vývoji prsů (růst a větvení mlékovodů), mají vliv na tvorbu ženského habitu: tvar pánve, rozložení podkožního tuku, typ ochlupení, psychiku, chování, jednání, hlas. Dále mají celou řadu metabolickým účinků, např. retence sodíku v extracelulárním prostoru, což způsobuje retenci vody v tkáních a edémy, působí diabetogenně (snižují utilizaci glukózy), urychlují zrání osifikačních center a uzavírání epifyzárních štěrbin, ovlivňují lipidový metabolizmus atd.

K nejdůležitějším hormonům, které ovlivňují pohlavní soustavu a sexuální chování ženy, patří GnRH, FSH, LH, prolaktin, pohlavní hormony estrogeny, gestageny a androgeny.

24


Gestageny – jsou steroidní hormony vznikající hlavně ve žlutém tělísku ovaria a v placentě, nezbytné pro přípravu a udržení těhotenství, podporují rozvoj mléčné žlázy, působí na reprodukční orgány (vyvolávají transformaci endometria). Androgeny – pohlavní hormony ovlivňující u žen růst pubického a axilárního ochlupení, udržují libido, jsou prekurzory estrogenů, patologické účinky u žen - virilizace a maskulinizace. Reprodukční cyklus je biologický děj sloužící k zajištění reprodukce mezi menarché a menopausou (fertilní období ženy), zahrnuje cyklus ovariální, uterinní a vaginální. Cyklické změny u ženy na úrovni reprodukčního systému jsou řízeny po ose hypothalamus – hypofýza – ovarium. Při narušení souhry hormonů a vzájemných vazeb této osy vznikají poruchy a nemoci, které jsou příčinou návštěvy lékaře a důvodem k hormonálnímu vyšetření. Proč praktický gynekolog potřebuje vyšetření pohlavních hormonů? V tomto krátkém sdělení nepůjde o vyčerpávající výčet všech nemocí, u kterých se pohlavní hormony vyšetřují, ale o přiblížení nejčastějších situací, hlavně nelékařům, kdy ambulantní gynekolog vyšetření hormonů indikuje. K nejčastějším důvodům návštěv gynekologické ambulance, kromě klasické preventivní prohlídky, patří poruchy menstruačního cyklu a dva věčné protipóly – snaha a přání otěhotnět a naopak snaha těhotenství zabránit. A už se začíná rýsovat největší skupina žen, u které se pohlavní hormony vyšetřují – ženy s poruchami fertility (schopnost zplodit potomka) a menstruačního cyklu. Vyšetření pohlavních hormonů je dále indikováno např. u dětí při poruchách vývoje pohlavních orgánů a sekundárních pohlavních znaků (dětský gynekolog a endokrinolog), u žen s poruchami menstruačního cyklu v perimenopause, event. k určení doby nástupu klimaktéria. K nejčastěji vyšetřovaným hormonům v gynekologické ambulanci patří hCG. Při pozitivitě hormonu musíme prokázat ultrazvukovým vyšetřením, že se jedná o intrauterinní graviditu (IUG). Pokud ultrazvukové vyšetření jednoznačně IUG neprokazuje, vždy musíme myslet na možnost extrauterinní gravidity (GEU) – provádíme opakovaně UZ vyšetření, opakované náběry hCG (ty nás čekají i při neprosperující graviditě). Největší skupina žen, u kterých se vyšetřují pohlavní hormony, jsou ženy s poruchami fertility. V dnešní době se muži a ženy podílejí na příčinách sterility rovným dílem. A proto než začne vyšetřovací kolotoč u ženy ze sterilního páru (hormonální profil, UZ detekce ovulace, laparoskopie s chromopertubací, hysteroskopie, imunologické testy…), většina gynekologů požaduje vyšetření partnera (spermiogram). Pokud je spermiogram abnormální, odesíláme pár do centra asistované reprodukce. Do tohoto centra je pár odeslán také na vlastní přání, při vyšším věku

rodičky anebo nemožnosti ženy otěhotnět přirozenou cestou (z různých důvodů – selhání ovulační, transportu, fertilizace, imunitní…). Proces dospívání, menstruační cyklus a ženská plodnost je složitý proces řízený důmyslnou souhrou fertilních hormonů v ose H-H-O = hypothalamus (GnRH) - hypofýza (FSH, LH, Prolaktin) -ovarium (estrogeny, progesteron). K nejčastěji vyšetřovaným hormonům zařazeným do hormonálního profilu patří FSH, LH, prolaktin, estrogeny, TSH, FT4, testosteron, DHEA-S. Pro správnou interpretaci získaných výsledků je velmi důležitá vhodná doba odběru – 3. den menstruačního cyklu (v nouzi 2. – 5.), za 14 dní od aplikace Agolutinu při negativním progesteronovém testu. U žen užívajících hormony v cyklickém režimu se odběr může provést poslední den přestávky v užívání preparátu. Vyšetření prolaktinu má svoje velmi přísná režimová opatření, jinak se můžeme dočkat falešných „hyperprolaktinemií“ a nutnosti opakovaných odběrů. Prolaktin se odebírá více jak 2 hod po probuzení, žena musí pokud možno vyloučit stres, bolest, pohlavní styk. Vyšetření se neprovádí nalačno (nehladovět, pouze vyloučit tučná jídla).

Obr. 1: Hormonální komunikace v ose hypothalamus – hypofýza – ovarium

Převzato z www.mfi.ku.dk/PPaulev/chapter29 Obr. 2: Změny hladin hormonů v menstruačním cyklu

Interpretace možných výsledků 1. FSH+LH nízké, estrogeny snížené - H-H selhání nebo dysfunkce – jde o hypogonadotropní hypoestrinní poruchu – příčina v hypothalamu, vzácně v hypofýze, např. u sportovkyň, při ztrátě hmotnosti, fyziologicky prepubertální stav 2. Vysoký PRL, ostatní v normě nebo snížené (FSH, LH, estrogeny) – např. prolaktinom, hypothyreóza, syndrom PCOS, u žen užívajících estrogeny 3. Vysoký poměr LH:FSH (2,5 – 3:1 a více), estrogeny a PRL v normě nebo zvýšené, vyšší androgeny – např. syndrom PCOS (častá anovulace, hyperandrogenizmus, porucha menstruačního cyklu, obezita, hyperlipidemie, hypertenze, PGT– porucha glukózové tolerance, DM II) 4. Vysoký poměr FSH/LH – tento hormonální obraz je málo obvyklý – např. laktační amenorhea (současně vyšší hladina PRL), porucha thyreoidey 5. Vysoké FSH i LH, snížené estrogeny – selhání gonád, např. klimakterium, předčasné ovariální selhání. Hormonální profil je pro klinika důležitou součásti diagnostického algoritmu, pomáhá odhalit příčinu poruchy či nemoci a přispívá tak k správné a účinné terapii. Literatura: 1. P. Čepický, Hormonální terapie v gynekologii a porodnictví, Moderní gynekologie a porodnictví, vol 9,č.3,2000, 455-457. 2. J. Živný, Fyziologie reprodukčních orgánů, Gynekologie, Praha: Galén,1.vydání,2001 11-21.

Převzato z www.soc.ucbs.edu 3. P. Čepický, Z. Líbalová, Diferenciální diagnostika sekundární amenorey, Moderní gynekologie a porodnictví, vol 17, č.4, 2008, 391-392. MUDR. DANIELA ŠIMÁNKOVÁ GYNEKOLOGICKÁ A ULTRAZVUKOVÁ AMBULANCE GYNUZ PELHŘIMOV, B. NĚMCOVÉ 1937, 393 01 PELHŘIMOV, E-MAIL: [email protected]


25

Vigilance a nápravná opatření Jednou z podmínek, kterou musí výrobce IVD dle Směrnice 98/79/ES (Directive 98/79/EC) transponované do české legislativy jako nařízení vlády č. 453/2004 Sb. splnit, je záruka ustavení, udržování a aktualizace systému vigilance a poprodejního dozoru. ato záruka musí, kromě jiného, zahrnovat povinnost výrobce oznámit příslušným orgánům (Competent Authorities) členských států EEA (země EU a EFTA) tzv. nežádoucí příhodu či riziko jejího vzniku spojené s konkrétním výrobkem a dále tyto orgány informovat o dalším postupu, příčině vzniku a o přijatých nápravných opatřeních. Výrobce musí samozřejmě informovat o těchto „incidentech“ i dotčené uživatele. Výrobce je rovněž povinen zavést a udržovat postupy vyhodnocování zkušeností týkajících se provozu a používání IVD a pomocí vhodných prostředků činit nápravná opatření a informovat o nich uživatele, shledá-li to nutným či účelným, a to i tehdy, když se nejedná o nežádoucí příhody spojené s provozem IVD či rizikem jejich vzniku. Systém oznamování a vyhodnocování nežádoucích příhod je v EU nazýván Medical Device Vigilance System, zatímco systém povýrobního dozoru je znám jako Post Marketing Surveillance (PMS). V zásadě je možné říci, že uživatel musí být informován v obou případech, tedy jde-li o Vigilanci i o PMS, zatímco státní orgány jsou informovány pouze v prvním případě. Informování uživatele spočívá v poskytnutí potřebných informací a pokynů. Výrobce může zvolit formu dopisu, faxu či e-mailu, nicméně by měl mít v ruce důkaz, že takováto informace byla dotčeným uživatelům skutečně poskytnuta. Proto většina výrobců přikládá k výše uvedeným informacím formulář/dotazník, na kterém uživatel potvrzuje, že informace obdržel a porozuměl jim. To, aby se těmito pokyny uživatel řídil, je naprosto nezbytné. Stávají se totiž součástí pokynů pro použití výrobku a jak zákon č. 123/2000 Sb., tak nařízení vlády č. 453/2004 Sb. jasně stanovují, že uživatel je povinen se přesně řídit pokyny výrobce. Všechny výše uvedené požadavky jak na výrobce, tak na uživatele je nutné splnit, má-li být dodržen požadavek shodnosti výrobku. Směrnice 98/79/ES nestanovuje konkrétní postup, podle kterého by měly být jak nežádoucí příhoda, tak riziko jejího vzniku hlášeny. Nicméně existuje metodický pokyn Evropské komise MEDDEV 2.12-1, rev. 5 platný od 1.1.2008, který poskytuje podrobný návod, jak v takových případech postupovat. Na rozdíl od Směrnice není ovšem právně závazný. To samozřejmě nebrání tomu, aby se jím výrobci, jejich zplnomocnění zástupci a příslušné národní orgány pověřené dozorem nad trhem zdravotnických prostředků řídili. V České republice se vigilancí a PMS zabývá vyhláška č. 501/2000 Sb., o formě, způsobu ohlašování nežádoucích příhod zdravotnických prostředků a pokyn SÚKL ZP-20 platný od 1.10.2004. Je zřejmé, že naše vyhláška a na ni navazující pokyn ZP-20 nereflektují poslední vydání metodických pokynů MEDDEV 2.12-1, ale vycházejí hlavně ze třetího, resp. čtvrtého vydání z února 1998, resp. dubna 2001. Je zajímavé, že zatímco všechna vydání MEDDEV pracují s pojmem INCIDENT (PŘÍHODA), Směrnice i její česká transpozice NV 453 používají výraz ADVERSE EVENT (NEŽÁDOUCÍ PŘÍHODA). Vzhledem k tomu, že Směrnice je zcela jistě dokumentem vyšší právní síly, budeme se i nadále držet výrazu nežádoucí příhoda. Domnívám se, že i z lingvistického hlediska je to lepší, neboť slovo PŘÍHODA má v češtině poměrně neutrální význam, na rozdíl od anglického INCIDENT. MEDDEV 2.12-1, rev. 5 zavádí pro akci výrobce, kterou reaguje na výskyt nežádoucí příhody pojem BEZPEČNOSTNÍ NÁPRAVNÉ OPATŘENÍ V TERÉNU

26


(FIELD SAFETY CORRECTIVE ACTION, FSCA). FSCA zahrnuje celý soubor jednotlivých akcí, které jako celek mají za cíl snížit riziko úmrtí nebo vážného poškození zdraví v souvislosti s použitím zdravotnického prostředku, který byl již uveden na trh. Těmito akcemi se rozumí zejména hlášení výrobce příslušným státním orgánům v zemích, v nichž byl výrobek uveden na trh, rozeslání BEZPEČNOSTNÍHO UPOZORNĚNÍ V TERÉNU (FIELD SAFETY NOTICE, FSA) dotčeným uživatelům, průběžné informování státních orgánů o průběhu šetření a o dalších přijatých opatřeních, je-li to účelné či nutné, a konečně zaslání závěrečného hlášení státním orgánům popisující příčinu incidentu, nápravná, popř. preventivní opatření přijatá výrobcem apod. FIELD SAFETY NOTICE může být samozřejmě použita pro informování uživatelů i v případě, kdy se jedná o událost či informaci, která nepodléhá povinnosti hlášení státním orgánům. Taková situace nastává, např. jestliže dojde k selhání IVD, ale zároveň nemůže dojít k vydání nesprávných výsledků, protože analyzátor vystavil varovné hlášení, stanovené hodnoty kontrolních vzorků se ocitly mimo výrobcem deklarované meze atd. Společnost Beckman Coulter, jíž je Immunotech a.s. součástí, má zaveden velmi spolehlivý systém vigilance a PMS, který funguje na korporátní úrovni a je identický pro všechny součásti koncernu. Tento systém spolu s kompletní dohledatelností produktů a šarží zajišťuje, že dotčení uživatelé budou vždy informováni, tj. obdrží prokazatelně příslušné FSN, a to v nejkratším možném termínu a samozřejmě v českém jazyce. Společnost Beckman Coulter používala původně pro informaci uživatelům výraz PRODUCT CORRECTIVE ACTION, který jsme překládali jako NÁPRAVNÉ OPATŘENÍ TÝKAJÍCÍ SE PRODUKTU. Nyní je v souladu s MEDDEV 2.12-1, rev. 5 používán termín FIELD SAFETY NOTICE, který překládáme jako BEZPEČNOSTNÍ UPOZORNĚNÍ, s vypuštěním slov z oficiálního překladu „V TERÉNU“, neboť nám připadají nadbytečná. Systém řízení kvality tak, jak je podle normy ISO 13485:2003 zaveden v naší společnosti, vyžaduje, abychom o FSCA a FSN vedli detailní záznamy. Jedním z nich je důkaz, že byli všichni dotčení uživatelé skutečně informováni. Z tohoto důvodu přikládáme k FSN ve formě dopisu i odpovědní formulář, na kterém uživatel potvrzuje, že FSN obdržel a porozuměl mu. Využíváme jej i pro získání dalších potřebných informací ke konkrétnímu opatření, jeli to potřebné a vhodné. Podepsaný formulář je pak pro nás důkazem, který prezentujeme např. SÚKL, certifikačnímu orgánu a centrále ve Spojených státech. Bohužel, část formulářů se nám neustále nevrací. Důvody mohou být v zásadě tři – pošta nám jej nedodala, uživatel jej neodeslal, přestože FSN obdržel, anebo si FSN nenašlo cestu do správných rukou. Podotýkám, že FSN rozesíláme zásadně

s poštovní dodejkou, čili máme v rukou důkaz, že dopis dorazil minimálně do podatelny adresáta. Dodejkou pak nahrazujeme podepsaný formulář při prezentaci kontrolním orgánům. Od počátku tohoto roku jsme přistoupili k upomínání uživatelů, od nichž jsme neobdrželi formulář, e-mailem i telefonicky. Důvodem je fakt, že skutečným smyslem FSCA a FSN není prezentovat záznam o tom, že výrobce splnil svoji povinnost, nýbrž zajistit, aby nedošlo k poškození zdraví či ohrožení života pacientů, uživatelů nebo třetích osob. Dále se takto snažíme ochránit naše zákazníky před nepříjemnostmi při případné kontrole SÚKL, neboť to, že jsme SÚKL předložili poštovní dodejku místo podepsaného formuláře, implikuje podezření, že na straně uživatele není proces nakládání s pokyny výrobce dostatečně ošetřen. V rámci neustálého zlepšování procesů našeho systému řízení kvality jsme se rozhodli, že od 1. 9. 2009 přejdeme od rozesílání FSN poštou k emailové komunikaci. Bude to sice znamenat, minimálně po jistou dobu, zvýšené požadavky na naše pracovníky, na druhé straně si od této změny slibujeme zejména zkrácení doby nutné k tomu, aby informace dorazila na místo určení, a dále vyřazení, bohužel, nespolehlivých služeb České pošty. Další výhodu spatřujeme v tom, že FSE budou směřovat přímo do rukou odpovědných pracovníků laboratoří. Znamená to ovšem, že budeme nuceni důsledně

trvat na tom, abyste nám posílali vyplněné odpovědní formuláře, neboť již nebudeme mít možnost nahradit důkaz o správném zaslání FSN poštovní dodejkou. Musím bohužel konstatovat, že jsem se při auditech v některých laboratořích i při e-mailové a telefonní komunikaci setkal v některých případech s velmi malým právním i odborným povědomím, jak by s FSN mělo být naloženo, včetně komentáře „toho nám chodí spousta a já to rovnou vyhazuji a mažu“ (sic). Musím znovu opakovat, že řízení se pokyny výrobce k používání IVD, jakým je samozřejmě i FSN, je základní podmínkou pro to, aby na výrobek bylo nahlíženo jako na shodný, a jen takový může být používán při poskytování zdravotní péče. Dalším častým nedostatkem v laboratořích je to, že neexistují záznamy o seznámení a výcviku personálu v souvislost s FSN. Posledním problémem, o kterém se v souvislost s FSN zmíním, je funkční zařazení osoby, která podepisuje odpovědní formulář. Někdy zcela chybí, někde stojí laborantka, vedoucí laborantka apod. Je samozřejmě zcela věcí laboratoře, jaký proces nastaví pro zacházeni s informacemi od výrobců, nicméně by mělo být naprosto jasné, kdo je za tuto činnost odpovědný a jak jsou v laboratoři zabezpečeny následné akce, zejména výcvik a archivace záznamů o FSN. Je-li laboratoř certifikována či akreditována, pak musí tento proces splňovat požadavky příslušné normy. Z našeho pohledu by bylo ideální, kdyby byla v každé laboratoři určena osoba odpovědná za systém řízení kvality, ať už certifikovaný, akreditovaný, či prostě používaný, neboť i neakreditovaná a necertifikovaná pracoviště nutně musejí mít alespoň nějaký takový systém vedení záznamů zaveden. Pokusíme se společně s naším obchodním oddělení oslovit naše zákazníky tak, abychom ve spolupráci s nimi byli schopni vytvořit databázi takovýchto odpovědných pracovníků. PETR ŠMÍDL E-MAIL: [email protected]


27

XXX. Imunoanalytické dny Na jubilejní XXX. Imunoanalytické dny – celostátní konferenci s mezinárodní účastí vyšly první letošní skutečně jarní dny - 5. – 7. duben. Vysokými okny přednáškových síní hotelu Gustav Mahler v Jihlavě dopadalo na více než dvě stovky posluchačů sluneční světlo, které se později proměnilo i v romantické bouřkové přítmí. řípravný výbor České společnosti nukleární medicíny – sekce imunoanalýzy zvolil jako hlavní témata konference onkologickou problematiku a těhotenský screening. Akce se konala pod záštitou Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Plzni. Přednášky, probíhající někdy i ve dvou souběžných sekcích, pokryly široké spektrum témat od významu stanovení vitaminu D, přes cirkulující nádorové buňky, již zmíněnou onkologickou a prenatální diagnostiku až po tradiční sekci, týkající se nezbytné kontroly kvality. Mě osobně zaujaly přednášky prof. H.A. Fritsche o cirkulujících nádorových markerech, prof. O. Wolfe o individuálním přístupu k onkologickému pacientovi a ing. D. Springer o pilotní studii vyšetřování funkce štítné žlázy u těhotných. Naši společnost Beckman Coulter reprezentoval J.S. Blanchet ze švýcarského výzkumného centra svými dvěma přednáškami na téma Isoformy PSA a Standardizace stanovení PSA. M. Bischof krátce představil „Trojčata“ – unikátní kombinovaný biochemicko – imunochemický analyzátor řady UniCel iclass. Ovšem konkrétně se zmínit o některé přednášce znamená pominout množství dalších, neméně zajímavých sdělení, proto přikládám i odkaz na webové stránky XXX. Imunoanalytických dnů, kde by měl být časem k dispozici i sborník: www.fnplzen.cz/asp/iad/informace.asp. Sborník byl pojat novým způsobem – zahrnuje kompletní prezentace ve formátu 6 obrázků na stránku, což může výrazně napomoci orientaci a případné-

28


mu pozdějšímu vyhledávání nově získaných informací. Výborný nápad - děkujeme. Pořadatelé rozhodně nezanedbali ani kulturní program. Zájemci se mohli zúčastnit prohlídky zámku v Telči. Venku bylo i v podvečer příjemné teplo, a tak vstup do po zimě vymrzlého kamenného zámku byl tak trochu šok. Interiérům však chlad a večerní přítmí neubraly nic na kráse a zajímavosti. A my, vymrzlí návštěvníci, jsme se pak bez problémů zahřáli na slavnostní večeři ve staročeském stylu v restauraci U Hraběnky. Komu k pocitu tepla nestačilo výborné jídlo, toho zaručeně zahřála úžasná vystoupení skupiny Ad Infinitum – společenství ohně a šermu. Děkujeme všem pořadatelům za nové informace a krásné zážitky a přejeme jim do příštích ročníků této akce dostatek sil a stejný zájem účastníků, jaký doprovázel letošní konferenci. VANDA FILOVÁ E-MAIL: [email protected]

ž tradične na prelome zimy a jari sa konali v dňoch 25. - 27. apríla 2009 v kine Strojár a na Dekanáte Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine VII. Martinské dni imunológie – každoročné odborné podujatie imunológov a alergológov. Hlavný organizátori podujatia – Slovenská lekárska spoločnosť, Slovenská spoločnosť pre alergológiu a klinickú imunológiu, Slovenská imunologická spoločnosť, Jesseniova LF UK Martin, Martinská fakultná nemocnica, Spolok lekárov v Martine a Martinské centrum imunológie s.r.o. Martin – pripravili opäť zaujímavý program. O najnovších trendoch v diagnostike alergických stavov, autoimunitných ochorení a porúch imunitného systému informovali hlavné témy konferencie Imunodeficiencie Alergia Autoimunitné choroby Imunológia a gastroenterológia Aktuálne problémy v odbore

VII. Martinské dni imunológie Naša spoločnosť Immunotech spol. s r.o. bola jedným zo sponzorov a prezentovala sa prednáškami, ktoré odzneli od našich produktových špecialistov: RNDr. Běly Říčařovej CSc., Úloha molekuly C1q a dôsledky jej deficiencie a Ing. Petra Boudala, Meranie retikulocytov na hematologickom analyzátore. O novinky a produkty spoločnosti Beckman Coulter Company a Binding Site sa zaujímali účastníci konferencie na našom stánku v kine Strojár. Napriek tomu, že podujatie je venované najmä odborníkom z klinickej imunologickej praxe, svoje dôležité postavenie si upevnili aj laboratórne vyšetrovacie metódy v imunológii. Prednášky z tejto oblasti vyvolali živú diskusiu o problematike interpretácie výsledkov laboratórnej diagnostiky v imunológii klinickými pracovníkmi. Tejto problematike bude venovaný aj 26. zjazd Slovenské a České společnosti alergologie a klinické imunologie, ktorý sa bude konať v dňoch 14. - 17. 10. 2009 v Žiline. Na tomto podujatí sa opäť môžete s nami stretnúť a dozvedieť sa o zaujímavých novinkách, ktoré naša spoločnosť pre vás pripraví. Srdečne vás pozývame a tešíme sa na stretnutie s vami v Žiline. HELENA BAZOVSKÁ E-MAIL: [email protected]


29

Užívateľské stretnutie Beckman Coulter, Vyhne 2009 V dňoch 22. – 24. 3. 2009 sa uskutočnilo už tradičné stretnutie užívateľov biochemických analyzátorov spoločnosti Beckman Coulter. Tentokrát sa však konalo na netradičnom mieste, a to na Slovensku v malej obci Vyhne v prekrásnom prostredí Štiavnických Vrchov. tretlo sa nás tam všetkých takmer deväťdesiat a myslím, že všetci sme sa cítili príjemne. Hneď v prvý deň sme mali možnosť oboznámiť sa s novými skutočnosťami v spoločnosti Immunotech a.s., ako aj Immunotech s.r.o. a v hodine otázok a odpovedí vyspovedať manažment našej spoločnosti. Po úvodnej plenárnej prednáške Prof. Brinkmana na tému anémie nasledoval spoločenský večer obohatený nielen vystúpeniami spoločenských tancov, ale aj vzájomnými družnými debatami a tancom pri živej hudbe. Počas druhého dňa nášho stretnutia sme mali možnosť vypočuť si skúsenosti a informácie z praxe viacerých klinických pracovísk v blokoch venovaných laboratórnej diagnostike. Veľmi zaujímavým a na diskusiu bohatým blokom bol blok prednášok zameraný na externú kontrolu kvality. Pre tých, ktorých neodradilo nepriaznivé počasie, bola pripravené exkurzia Banského múzea v prírode, a tak si trochu premočení mohli ešte lepšie

30


predstaviť ozajstnú ťažkú prácu baníkov v časoch minulých a to aj vďaka podaniu fundovaného sprievodcu. No a večer sme mali opäť možnosť spoločne sa porozprávať pri dobrom jedle a zároveň sa nechať zasvätiť do tajov tokajských vín počas ich ochutnávky. Posledný deň nášho spoločného pobytu bol venovaný opäť téme laboratórnej diagnostiky, ale aj novinkám spoločnosti Beckman Coulter na poli hardware a midlleware v oblasti biochémie. Pevne veríme, že toto stretnutie vo vás zanechalo len tie najpríjemnejšie dojmy a už teraz sa tešíme na naše ďalšie stretnutia. JOZEF SMOLKA E-MAIL: [email protected]

ážení čtenáři, dovolte nám na závěr tohoto vydání příspěvek na téma relaxace a odpočinek. Způsobů odpočívání je mnoho a ten, o kterém chceme mluvit, je vlastně pěkná dřina. V loňském podzimním čísle jsme vám představili tým Immunotechu, který poměřil své síly v pedálech závodu Pražské padesátky. A tak, když letošní jaro přišlo s nebývalou silou a intenzitou a poskytlo tak mnoho možností ke sportovním výkonům, se zrodil nápad k účasti v dalším sportovním klání. Tentokrát jsme se zaměřili na jubilejní 15. ročník Pražského maratonu, jehož součástí je již druhým rokem běh firemních štafet. Za Immunotech byl nominován česko-slovenský čtyřlístek borců: Mirek Kušiak – Lukáš Palivec – Jozefína Bernátová – Jozef Smolka. Všichni jsou zkušenými závodníky, běh je jejich koníčkem a mají nasbírané zkušenosti z mnoha závodů, včetně půlmaratonů. Během jara pilně trénovali, aby 10. května spojili své síly

Pražský maratón v podání borců z Immunotechu a společně pokořili neskutečných 42,195 km. Bohužel, ne vždy platí přísloví „sportem ku zdraví“. Někdy totiž dojde i na jeho parafrázi: … „a k trvalé invaliditě“. Čtyři dny před startem se jeden ze závodníků lehce zranil, tudíž se o jeho 10 km dlouhém závodním běhu uvažovat nedalo. Naštěstí byly chvíle nejistoty brzy zažehnány a do týmu přibyl další kvalitní závodník Michal Krátký. Teď již nic nestálo v cestě proběhnout se po Praze v místech, kam se člověk obvykle podívá pouze autem. První desítku ze Staroměstského náměstí s předávkou „kolíku“ v Těšnovském tunelu si zaběhl Michal Krátký. Zde si štafetu přebral Jožko Smolka a po dalších 10 km pod bájným Vyšehradem byl na řadě třetí polykač kilometrů Lukáš Palivec. A jak se říká – nejlepší nakonec, posledních 12,195 km s předávkou poblíž Palackého mostu si „zamakala“ Jožka Bernátová. Přestože náš čtyřlístek běžel na 100 %, keňské borce se bohužel pokořit nepodařilo. Neuvěřitelný vítězný čas 2:07:48 Patrika Ivutiho z Keni zůstává tedy výzvou pro příští ročníky. Ale i tak je čím se pochlubit: čas 3:41:08 a celkové 84. místo z dvoustovky zúčastněných štafet je pěkným a obdivuhodným výkonem. HANA KRÁTKÁ, E-MAIL: [email protected] LUKÁŠ PALIVEC, E-MAIL: [email protected]


31

Immunotech s.r.o. Bratislava Profil spoločnosti

Trochu z histórie Z menšej spoločnosti BIO PLUS s.r.o., ktorá sa zaoberala hlavne predajom rádioimunologických súprav, postupne vznikla v priebehu posledných 12-tich rokov spoločnosť Immunotech s.r.o. s novými vlastníkmi. Ta je v súčasnosti dôležitou súčasťou koncernu Beckman Coulter na slovenskom trhu.

Čomu sa venujeme a kdo dnes sme? Ide čisto o obchodnú spoločnosť, ktorá okrem rádioimunologických súprav vlastnej výroby (Immunotech) ponúka všetky produkty koncernu Beckman Coulter. K tomu ešte exkluzívne zastupujeme koncern Instrumentation Laboratory v segmente koagulačných vyšetrení. Z menšej spoločnosti vznikol tím, ktorý má všetky atribúty – obchodný tím, tím servisných technikov a samozrejme administratívna skupina, zabezpečujúci spracovanie objednávok zákazníkov, expedíciu tovaru a logistiku. Okrem toho má spoločnosť vlastné účtovníctvo a kontroling, kredit manažment a v neposlednom rade veľmi dôležitú skupinu kontroly kvality. To, že spoločnosť Immunotech má dôležité postavenie v rámci koncernu Beckman Coulter svedčí i skutočnosť, že jej finančné operácie sú podrobené auditu spoločnosťou KPMG. Immunotech s.r.o. je držiteľom certifikátu ISO 2001:2000. Procesy v našej spoločnosti sú pravidelne audítované medzinárodnou spoločnosťou NSAI (National Standards Authority of Ireland). Spoločnosť Immunotech s.r.o. sa účastní odborného života IVD na Slovensku a tiež bola jedným zo zakladajúcich členov asociácie SEDMA, ktorá bola

32


založená 7-mimi spoločnosťami v r. 2008, a to jednoznačne so snahou dosiahnuť adekvátne postavenie v IVD diagnostike na Slovensku, odpovedajúcej európskym štandardom a postaveniu, ktoré má v ostatných štátoch Európskej únie. Základnými hodnotami našich zamestnancov sú: spokojnosť zákazníka, profesionalita, etika a komunikácia, tímová orientácia s konečným cieľom „zdravý občan“.

Práca obchodného tímu Primárny kontakt spoločnosti Beckman Coulter so slovenskými zákazníkmi zaisťujú naši obchodní zástupcovia, ktorí majú rozdelené teritórium Slovenska na regióny podľa trvalého bydliska. Obchodný zástupca navštevuje klientov, ktorými sú pracovníci laboratórií, nemocníc, polikliník a iných zdravotných zariadení, ale tiež osobnosti z vedy a výskumu, ako aj výrobné závody so sofistikovanou výrobou. Ide o rôznorodých klientov, a to hlavne z oblasti medicíny. Je to dané portfóliom koncernu Beckman Coulter, ktorý okrem širokého spektra IVD produktov, ponúka bohatú škálu pre vedu a výskum a tiež automatické procesné zariadenia pre farmaceutický priemysel a iné výrobné zamerania. Obchodní zástupcovia riešia požiadavky zákazníkov na jednotlivé metodiky, metódy až po

komplexné riešenia laboratórnych procesov. Pri tejto práci úzko spolupracujú s ostatnými členmi slovenského a českého tímu, ale hlavne s produktovými špecialistami. Cieľom týchto návštev je zistiť potreby zákazníka a naplniť jeho očakávania. Okrem priameho kontaktu so zákazníkmi sa obchodní zástupcovia podieľajú na naplňovaní marketingových zámerov koncernu. Organizujú pre slovenských zákazníkov semináre, školenia, konferencie, organizujú našu účasť na popredných odborných akciách na Slovensku. Podporujeme významné odborné akcie na Slovensku organizované odbornými spoločnosťami a asociáciami. Našu podporu prezentujeme často ako významný alebo hlavný sponzor. V ostatnom čase sme významne podporili tieto akcie: LABKVALITA 2005 – ako generálny sponzor, r. 2007 – ako jeden z hlavných sponzorov, Zjazd SSKB – ako hlavný sponzor 2007, zakladajúci kongres „Laboratórna diagnostika v medicíne 2008“ – ako generálny sponzor. Odborný rast našich klientov zabezpečujeme i školeniami a účasťou na kongresoch a konferenciách v zahraničí. Immunotech s.r.o. podporuje tiež publikovanie vedeckých informácií. Ako hlavný sponzor sme podporili vydanie unikátnej súhrnnej publikácie slovenských autorov s názvom „Všeobecná a klinická Endokrinológia“. Jedným z najväčších úspechov slovenského obchodného tímu bolo pevnejšie etablovanie koncernu Beckman Coulter na Slovensku, napĺňanie očakávaní klientov a ich spokojnosti, čo sa prejavilo následne v počte inštalácií analytických systémov v ostatnom období a v zdvojnásobení predaja v priebehu posledných 3 rokoch. Nemôžem nespomenúť, že jednou z významných inštalácii na Slovensku bola inštalácia pre-analytickej linky AUTOMATE 800 na Onkologickou ústave sv. Alžbety, ktorá bola prvou v Strednej Európe a jednou z prvých na svete.

Servis laboratórnych prístrojov Servis laboratórnych prístrojov nám zabezpečuje tím servisných technikov, ktorí sú organickou súčasťou jednotného servisného tímu pre Českú a Slovenskú republiku. Sú erudovaní zahraničnými školeniami. Výsledkom ostatného auditu bolo výrazné zlepšenie času nástupu na servisný zákrok, ktoré dosiahlo hodnotu 4 hod, a darí

Jedným z najväčších úspechov slovenského obchodného tímu bolo pevnejšie etablovanie koncernu Beckman Coulter na Slovensku, napĺňanie očakávaní klientov a ich spokojnosti, čo sa prejavilo následne v počte inštalácií analytických systémov. sa nám plniť to, čo deklarujeme – nástup na servis do 24 hod. S radosťou môžem konštatovať, že zavedenie centrálnej servisnej NON-STOP linky alebo, ako hovoria niektorí zákazníci, HOT-LINE sa nám jednoznačne osvedčilo.

Back Office Záverom by som sa dostal ku skupine kolegov, bez ktorých by takýto systém práce nebol možný. A to sú všetci ostatní, ktorí v kancelárii v Bratislave komunikujú s klientmi a realizujú ich objednávky, reklamácie a návrhy na zlepšenie. Celý proces sa ešte neuzatvára dodaním tovaru, ale až zaplatením za tovar. Na tento posledný článok dohliadajú kolegovia ekonomickej skupiny, ktorých práca je kontrolovaná audítorom. A že to všetko je správne procesne pochytené, že každý si vykonáva svoju prácu, že procesy nie sú dublované, ale že sú zabezpečené, a hlavne, že procesy neustále zlepšujeme, za to vďačíme tým, ktorí sa starajú v našej spoločnosti o kontrolu kvality. Toľko slov o našej malej organizácii, ktorej všetci zamestnanci majú dobrý pocit zo zdravého pacienta, čo je v konečnom dôsledku našim poslaním. ROMAN ŠANDRIK E-MAIL: [email protected]


33

Česká křížovka

Ve frontě u pokladny velkého supermarketu se baví dvě kamarádky: „Tak si představ, že ten můj starej se už úplně zbláznil. Jednou za měsíc si odebere vzorky krve, ranní moči, vlasů a kůže. Ukládá si to někam do ňáký krevní banky či co, aby mohl v případě nouze dokázat, že až ho to… (tajenka), jinak je úplně zdravý.“

Slovenská křížovka

Křížovka o ceny

V rade pri pokladni veľkého supermarketu sa bavia dve kamarátky: „Tak si predstav, že ten môj starý sa už úplne zbláznil. Raz za mesiac si odoberie vzorky krvi, ranného moču, vlasov a kože. Dáva si to niekam do nejakej krvnej banky či čo, aby mohol v prípade núdze dokázať, že až ho to... (tajnička), inak je úplne zdravý.“

Pro 3 vylosované úspěšné luštitele jsou připraveny zajímavé ceny! Tajenky zasílejte e-mailem na adresu: [email protected] do 31. 7. 2009. Do předmětu uveďte „TAJENKA“. Nezapomeňte také, prosím, uvést své kontaktní údaje a název pracoviště. TAJENKA Z MINULÉHO ČÍSLA: ŽE JSTE DNES TŘIKRÁT ŠPATNĚ PARKOVAL. Výherci: L’ubica Palková, Gabriela Pekáriková, Sáva Pešák

34


UniCel iclass PŘEDSTAVUJE KOMPLETNÍ ŘADU INTEGROVANÝCH SYSTÉMŮ BECKMAN COULTER ČTYŘI KOMBINACE INTEGROVANÝCH SYSTÉMŮ UniCel DxC880i, DxC860i, DxC680i a DxC660i NABÍZÍ MOŽNOST VOLBY OPTIMÁLNÍHO ŘEŠENÍ PRO VAŠI LABORATOŘ UniCel CLOSED TUBE ALIQUOTER UMOŽŇUJE UNIKÁTNÍ PROPOJENÍ BIOCHEMICKÉHO A IMUNOCHEMICKÉHO ANALYZÁTORU - Jedno místo pro vkládání vzorků - Paralelní zpracování biochemických a imunochemických analýz - Nezávislost biochemického i imunochemického modulu - Přednostní zpracování STATIM vzorků ClozCap TECHNOLOGIE UMOŽŇUJE ZPRACOVÁNÍ UZAVŘENÝCH ZKUMAVEK, TO PŘINÁŠÍ - vyšší bezpečnost práce s biohazard materiálem - redukci manuální činnosti (otevírání a zavírání zkumavek) - lepší kvalitu analytického stanovení (minimalizuje odpařování séra) PRO VÍCE INFORMACÍ KONTAKTUJTE PRODUKTOVÉ SPECIALISTY: Ing. Lukáš Palivec, tel. +420 603 538 361, e-mail: [email protected] Ing. Miroslav Bischof, tel. +420 605 200 149, e-mail: [email protected]

www.beckmancoulter.com\iclass

Kde se můžeme setkat (ČERVEN – ZÁŘÍ 2009) Konference/seminář s účastí společnosti Immunotech formou stánku 7. – 11. 6. 2009

28. 6. – 4. 7. 2009

Euromedlab 2009 (Innsbruck)

11th Congress of the International Society of Developmental and Comparative Imunology (Praha)

15. – 16. 6. 2009 Mezikrajské pracovní dny Moravskoslezského kraje (Žermanice)

5. – 8. 9. 2009 Analytická cytometrie V (Olomouc)

18. – 20. 6. 2009 International Symposium on Anaerobic Mikrobiology (Liblice)

18. – 19. 9. 2009 XVII. Severočeská imunologická konference (Ústí nad Labem)

24. – 27. 6. 2009 XXIII. Olomoucké hematologické dny (Olomouc)

20. – 22. 9. 2009 IX. Celostátní sjezd klinické biochemie (Praha)

25. – 27. 6. 2009 Laboratórna diagnostika v medicíne 2009 (Spišská Nová Ves)

23. – 27. 9. 2009 International Symposium on Mitochondria, Apoptosis and Cancer (Praha)

informační magazín číslo

Recommend Documents