Nummer 1347
N° 212
Politiehervorming
6 juni 2001
INFO
Nieuws
Ziekteverlof en kosteloze verzorging :
Waarin het nieuwe statuut voorziet! Sinds de inwerkingtreding van het nieuwe statuut werden heel wat vragen over de organisatie van de gezondheidsverzorging rechtstreeks gesteld aan de medische dienst of aan andere diensten van de algemene directie personeel (Call-Center, directie van de juridische dienst, ....). De vragen van federale en lokale politieagenten gaan vooral over de praktische modaliteiten inzake de organisatie van die kosteloze verzorging (Quid in geval van hospitalisatie? Ik heb mijn huisarts opgebeld, wat moet ik doen om te worden terugbetaald?, …). Die vragen zijn des te relevanter aangezien de kostenloze verzorging niet inhoudt dat alle medische prestaties worden terugbetaald. Teneinde de personeelsleden in te lichten over de te respecteren principes, heeft de minister van Binnenlandse Zaken een omzendbrief getekend. Hieronder volgt een samenvatting van de principes uit die omzendbrief.
Federale Politie Directie interne relaties Verantwoordelijk uitgever: Eric Cobut Realisatie: Philippe Stratsaert Jocelyn Balcaen Drukkerij van de politie
Wettelijk depot N°/D/2001/6901/048
Ziekteverlof en medische controle: Elk personeelslid van de geïntegreerde politie is, ongeacht zijn statuut of zijn lidmaatschap (lid van het operationele kader of van het administratieve en logistieke kader) onderworpen aan de controle van de medische dienst van de geïntegreerde politie (DPMS). Dat impliceert dat bepaalde principes in acht moeten worden genomen zodra het personeelslid een geneesheer raadpleegt teneinde ziekteverlof te kunnen genieten.
1
Plichten in geval van ziekte of ongeval Het personeelslid dat van mening is dat het zijn functie om medische redenen niet meer kan uitoefenen, moet het zijn dienst zo snel mogelijk inlichten. Indien het personeelslid meent dat zijn werkonbekwaamheid waarschijnlijk langer dan 24 uur zal duren, moet zich de dag zelf laten onderzoeken door een geneesheer omdat voor een afwezigheid van meer dan 24 uur het ziekteverlof door een medisch getuigschrift moet worden gerechtvaardigd. Het personeelslid kan ofwel zijn behandelende geneesheer (vrije keuze) ofwel een geneesheer van de medische dienst van de geïntegreerde politie ofwel een aangenomen geneesheer raadplegen. De personalia van de aangenomen geneesheer kunnen bekomen worden bij de lokale rijkswachtbrigade of het lokale politiekantoor. De keuze van de geneesheer is belangrijk gelet op het gevolg van die keuze op de terugbetalingsprocedure. De geneesheer vult het reglementaire medische getuigschrift in dat het zieke personeelslid hem heeft gegeven. Het personeelslid mag zijn woning niet verlaten tenzij op het medische getuigschrift anders wordt vermeld. Na de raadpleging moet het personeelslid: - Zijn eenheid inlichten over de beslissing van de geraadpleegde geneesheer (geschikt voor de dienst, gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid of totale arbeidsongeschiktheid); - Zijn verblijfplaats tijdens zijn eventueel ziekteverlof alsook de duur van zijn ziekteverlof preciseren; - Het medische getuigschrift binnen de 24 uur, de poststempel dient als bewijs, opsturen naar de controlegeneesheer van de provincie waar de betrokkene tijdens zijn ziekteverlof verblijft of van de provincie van zijn woonplaats als de betrokkene op vakantie in het buitenland is. Het adres van de controlegeneesheer naar wie het medische getuigschrift moet worden opgestuurd, kan u bij uw eenheid bekomen. In geval van een hospitalisatie moeten twee medische getuigschriften worden opgestuurd. Het eerste vermeldt de dag van opname, het tweede de dag van ontslag en de duur van de eventuele bijkomende arbeidsongeschiktheid.
2
De gedeeltelijke werkonbekwaamheid van meer dan 30 dagen mag enkel worden toegestaan door de controlegeneesheer op verzoek van de behandelende geneesheer.
De afwezigheden van één dag Wanneer een personeelslid ziek is en het van mening is dat zijn afwezigheid niet meer dan één dag zal duren, moet het zich niet laten onderzoeken door een geneesheer en geen getuigschrift indienen. In dat geval mag het personeelslid zijn woning niet verlaten. Het personeelslid moet onmiddellijk zijn dienst verwittigen, die aan de controlegeneesheer de naam, de voornaam, het adres en het identificatienummer van de afwezige alsook de dag en het uur waarop de afwezigheid werd gemeld, FAXT.
Het geneeskundige controleonderzoek Indien de controlegeneesheer van mening is dat de toegestane vrijstelling niet gerechtvaardigd is, gaat hij over of laat hij overgaan tot de geneeskundige controle van de betrokkene. De personeelsleden met ziekteverlof mogen zich niet onttrekken aan die medische controle (weigeren om zich te laten onderzoeken, weigeren om gevolg te geven aan een oproeping). Er kan worden overgegaan tot een medisch controleonderzoek: - ambtshalve op beslissing van de directeur van de medische dienst of de provinciale controlegeneesheer; - op verzoek van de functionele overste van het personeelslid die minstens dienstchef is. Dat verzoek moet schriftelijk worden bevestigd. De controlegeneesheer beslist echter volledig onafhankelijk over de aan dat verzoek te geven gevolgen. Wanneer uit het medische getuigschrift dat door de behandelende geneesheer werd opgesteld, blijkt dat het personeelslid zijn woning mag verlaten, kan het door de controlegeneesheer worden opgeroepen om een medisch controleonderzoek te ondergaan in de ziekenzaal van de provincie waar betrokkene tijdens zijn ziekteverlof verblijft. Wanneer het personeelslid zich niet kan verplaatsen, kan DPMS en in het bijzonder de provinciale
controlegeneesheer een geneesheer die hiervoor werd aangewezen, opdragen om dat geneeskundige controleonderzoek uit te voeren in de woonplaats van het personeelslid. Indien ingevolge dat controleonderzoek de behandelende arts en de controlegeneesheer van mening verschillen, in het bijzonder wanneer de behandelende geneesheer niet akkoord gaat met de beslissing van de controlegeneesheer om het werk te doen hervatten door het personeelslid vóór het einde van de ziekteperiode die hij had bepaald, wordt de zaak aan de geschillencommissie voorgelegd. Het personeelslid wordt onderworpen aan de spontane controle in geval van herhaalde, meestal kortstondige afwezigheden. De controlegeneesheer verwittigt hiervan schriftelijk het personeelslid en zijn personeelsdienst. In dit geval moet betrokkene zich spontaan aanbieden in de ziekenzaal van de provincie van zijn streek op de eerste dag van zijn afwezigheid om er een controleonderzoek te ondergaan. Indien hij zich niet kan verplaatsen, moet hij het secretariaat van de controlegeneesheer telefonisch verwittigen vóór tien uur.
Kosteloze verzorging? Zoals reeds in het begin van het artikel werd vermeld, houdt het principe van de kosteloze verzorging beperkingen in die niet uit het oog mogen worden verloren. Het terugbetalingsprincipe van de gezondheidszorgen valt onder bepaalde algemene en bijzondere regels die eigen zijn aan de geneesheer die optreedt of aan de aard van de verstrekte zorgen.
Wie kan aanspraak maken op de kosteloze verzorging? Opdat een personeelslid (die wij rechthebbende noemen) aanspraak kan maken op de terugbetaling van de gezondheidszorgen, moet het behoren tot het operationele kader of tot het CALOG aan wie de minister van Binnenlandse Zaken het recht op kosteloze verzorging toekent.
Info Nieuws - N° 1347 - 06 juni 2001
Opgelet: De ex-leden van de gerechtelijke politie en van de gemeete politie die voor het behoud van hun oorspronkelijk statuut hebben gekozen zijn geen rechthebbende.
Het algemene terugbetalingsprincipe Elke rechthebbende moet aangesloten zijn bij een ziekenfonds van zijn keuze. De bijdrage voor dit lidmaatschap alsook de speciale bijdrage voor een aanvullende verzekering ingevoerd sommige verzekeringsinstellingen, is ten laste van het betrokken personeelslid. DPMS komt tussenbeide in de kosten voor gezondheidszorgen: - ten belope van het remgeld indien deze zorgen het voorwerp uitmaken van een terugbetaling in het kader van het RIZIV; - op voorwaarde dat die zorgen door een geneesheer van DPMS of een extern aangenomen geneesheer zijn verstrekt of voorgeschreven (behalve bij een afdoend bewezen medische dringendheid, een gynaecologische consultatie of bij tandheelkundige behandeling). In afwachting van de verdeling van de aanvraagmodellen voor de terugbetaling van de medische zorgen waarvan sprake, wordt iedereen verzocht zijn facturen inzake medische verzorging te bewaren. Het personeel zou de aanvraagformulieren tot terugbetaling binnenkort moeten krijgen.
Aangeboden verzorgingsmogelijkheden Behalve in de uitzonderlijke gevallen waarin de minister van Binnenlandse Zaken kan beslissen dat het ziekteverlof enkel kan worden gerechtvaardigd door een geneesheer aangewezen door DPMS, beschikt de rechthebbende van de geïntegreerde politie over de mogelijkheid om zich te laten behandelen door de geneesheer van zijn keuze, ongeacht of deze laatste geneesheer van de medische dienst, extern aangenomen geneesheer of niet-aangenomen geneesheer is. De keuze van de geneesheer op wie een beroep wordt gedaan, is evenwel belangrijk voor de terugbetaling.
3
ZORGEN
Opmerkingen
Terugbetaling
Door een geneesheer van DPMS
Gratis in de ziekenzalen van de medische dienst
Nihil
Door een extern aangenomen geneesheer
- Er kan een beroep worden op de extern aangenomen geneesheer van zijn keuze overal in België. - De naam van een aangenomen geneesheer in uw streek kan worden ingewonnen bij de lokale rijkswachtbrigade of bij uw lokale politie.
Het personeelslid betaalt enkel het remgeld aan de geneesheer. Dat remgeld wordt achteraf terugbetaald door zijn ziekenfonds.
Door een niet-aangenomen geneesheer (vrije keuze)
Wanneer de behandeling werd voorgeschreven door een niet-aangenomen geneesheer "vrije keuze", mag de rechthebbende zich niet tot DPMS wenden om geneesmiddelen of zorgen met betrekking tot die behandeling, te verkrijgen.
De kosten zijn ten laste van betrokkene die een gedeeltelijke terugbetaling kan krijgen bij zijn ziekenfonds.
Door een controlegeneesheer
In het kader van een controleonderzoek ingevolge een vrijstelling die door de behandelende arts werd toegestaan.
TANDHEELKUNDIGE
Bij de tandarts van zijn keuze
4
ALGEMENE GENEESKUNDE
DPMS draagt alle kosten van medische onderzoeken en expertisen die het betrokken personeelslid op vraag van die dienst heeft ondergaan. Het betrokken personeelslid draagt de reiskosten, de andere onkosten die nodig waren voor de controleprocedure alsook de kosten voor de medische onderzoeken en expertisen die het op eigen verzoek heeft ondergaan. Het personeelslid heeft evenwel het recht op terugbetaling van die kosten indien uit de controleprocedure, de medische onderzoeken of de expertisen blijkt dat de toegekende vrijstelling gerechtvaardigd was.
BEHANDELING (UITGEZONDERD PROTHESEN)
Opmerkingen
Terugbetaling
Ook hier worden de eventuele ereloonsupplementen alsook de prestaties zonder tussenkomst van de mutualiteit niet terugbetaald
Terugbetaling van het remgeld bij DPMS
DE
GESPECIALISEERDE CONSULTATIES
Opmerkingen
Terugbetaling
Indien de consultatie bij een specialist spontaan gebeurt
Dat betekent op verzoek van het personeelslid of via een niet-aangenomen geneesheer
Op kosten van het personeelslid. Uitzondering: het raadplegen van een gynaecoloog op eigen initiatief
Indien de consultatie werd aangevraagd door een geneesheer van DPMS of door een aangenomengeneesheer
Opgelet: de eventuele ereloonsupplementen alsook de prestaties die niet worden terugbetaald door het ziekenfonds, worden niet terugbetaald door de medische dienst.
De medische dienst betaalt het remgeld terug, zowel voor de consultatie als voor de technische ambulante prestaties uitgevoerd in het kabinet van de specialist.
KINESITHERAPEUTISCHE
BEHANDELINGEN
Opmerkingen
Terugbetaling
De terugbetalingsvoorwaarden van de kinesitherapeutische behandelingen zijn dezelfde als deze voor de gespecialiseerde raadplegingen.
Het remgeld wordt terugbetaald door DPMS wanneer, voorafgaand aan de behandeling, een geneesheer van DPMS of een extern aangenomen geneesheer de rechthebbende naar een kinesist heeft verwezen.
Opgelet: De kinesitherapeutische behandelingen worden dikwijls door de mutualiteit terugbetaald voor MAAR 60 behandelingen in een periode van 12 maand. De voorafgaande toestemming van de geneesheer-adviseur van de mutualiteit is vereist om dat quotum te overschrijden. DPMS betaalt enkel het remgeld van die prestaties terug waarvoor de mutualiteit tussenkomt. Boven de 60 behandelingen is er dus geen terugbetaling meer mogeljk tenzij de geneesheer-adviseur van de mutualiteit zijn voorafgaande toestemming heeft gegeven.
Info Nieuws - N° 1347 - 06 juni 2001
5
DE
De hospitalisatie gebeurt op vraag van één van de geneesheren van het medisch centrum of van een extern aangenomen geneesheer
HOSPITALISATIES
Opmerkingen
Terugbetaling
Voor zover het gaat om erkende behandelingen die gedeeltelijk worden terugbetaald door het RIZIV
De onkosten die niet worden gedekt door de mutualiteit van de rechthebbende, met uitzondering van de privé-kosten en ereloonsupplementen, worden ten laste genomen door DPMS.
De hospitalisatie op basis van de vrije keuze van het personeelslid
Dringende hospitalisatie
Volledig ten laste van het personeelslid
De onkosten die niet door de mutualiteit van betrokkene worden gedekt, worden ten laste genomen door DPMS, ongeacht de geneesheer die de hospitalisatie heeft voorgeschreven en dat onder dezelfde voorwaarden als voor een klassieke hospitalisatie.
BELANGRIJKE OPMERKINGEN - Wanneer een heelkundige behandeling lopende is, wordt de overgang van het vrij gekozen regime naar het regime van de medische dienst niet toegelaten. De ex-leden van de gemeentepolitie en de gerechtelijke politie die dat wensen, kunnen tot 1 juli 2001 overgangsmaatregelen genieten die hen toch toelaten om van het ene naar het andere regime over te schakelen. - De onkosten veroorzaakt door een ongeval, al dan niet in dienst, dienen vooraf steeds te worden voorgelegd aan de mutualiteit van de betrokkene zelfs indien deze aanleiding geven tot een gedeeltelijke terugbetaling door DPMS. - Degene die over een hospitalisatieverzekering beschikt, wordt verzocht dit aan DPMS mee te delen en een beroep te doen op die verzekering alvorens DPMS om een financiële tussenkomst te vragen. - De privé-kosten en de ereloonsupplementen (o.a. supplementen voor een één- of twepersoonskamer, dranken, tv, telefoon, …) vallen STEEDS ten laste van de patiënt. Indien de gezondheidstoestand van de patiënt, de dienstnoodwendigheden van de kliniek of de technsiche vereisten van het onderzoek, de behandeling of het toezicht dit vereisen, wordt het verblijf in een éénpersoonskamer, wat de kostprijs betreft, gelijkgesteld met die van een gemeenschappelijke kamer. Het ziekenhuis mag in dat geval geen supplement aanrekenen.
6
HET
ZIEKENVERVOER
Opmerkingen
Terugbetaling
In geval van dringendheid gevolgd door een hospitalisatie
Voor zover DPMS niet ter plaatse is en het vervoer niet verzekert
Het vervoer met de «burger-ziekenwagen» is ten laste van DPMS voor wat het gedeelte betreft dat niet wordt terugbetaald door de mutualiteit of de aanvullende verzekering.
In niet-dringende gevallen maar medisch verantwoord
Het vervoer wordt verzekerd door een ziekenwagen van DPMS voor zover de dienstmodaliteiten het toelaten
Nihil
Indien DPSM het vervoer niet kan verzekeren.
Terugbetaling op voorwaarde dat het vervoer werd aangevraagd door een geneesheer van DPMS of een extern aangenomen geneesheer
In het bijzonder wordt het vervoer tussen ziekenhuizen noch door het ziekenfonds noch door DPMS betaald.
De kosten vallen ten laste van het personeelslid.
In de andere gevallen (vrije keuze)
Info Nieuws - N° 1347 - 06 juni 2001
7
DE FARMACEUTISCHE PRODUCTEN
De geneesmiddelen (specialiteiten en magistrale bereidingen) Opmerkingen
Terugbetaling
In om het even welke apotheek
Voorwaarden: - voorgeschreven zijn door een genesheer van DPMS of door een extern aangenomen geneesheer, op een daartoe voorzien dubbel voorschrift - gedeeltelijke of volledige terugbetaling van het RIZIV of vermeld staan op de lijst Z van de Belgische Farmaceutische Bond (lijst van geneesmiddelen die DPMS kosteloos laat afleveren ook al zijn deze niet onderworpen aan een tussenkomst van het RIZIV).
De meeste specialiteiten en bepaalde magistrale bereidingen kunnen gratis worden verkregen.
In de ziekenzalen van de geïntegreerde politie
Sommige verbanden of geneesmiddelen voor courant gebruik (aspirine, keeltabletten, …) worden bekomen op voorwaarde dat zij tijdens een medische consultatie werden voorgeschreven door de geneesheer behorende tot de ziekenzaal.
Nihil
Opmerkingen: - De geneesheren van DPMS en de extern aangenomen geneesheren MOGEN de voorschriften van de niet-aangenomen geneesheren NIET overschrijven. - De geneesmiddelen waarvoor een voorafgaande toelating van de geneesheer-adviseur van de mutualiteit nodig is, zijn eveneens gratis op voorwaarde dat die toelating werd verkregen. - Met uitzondering van de specialiteiten opgenomen in de lijst van de medische dienst worden de geneesmiddelen die niet erkend zijn door het RIZIV, niet terugbetaald.
DE
VACCINS
Opmerkingen De vaccins tegen tetanos en hepatitis B worden enkel toegekend in het kader van de arbeidsgeneeskunde.
8
Terugbetaling DPMS betaalt geen vaccins terug.
DE
VERBANDEN EN DE BANDAGES
Opmerkingen De diverse verbanden en kleine bandages die niet door het ziekenfonds worden terugbetaald, blijven ten laste van het personelslid.
Terugbetaling Geen terugbetaling
De speciale bandages (orthesen) voorgeschreven door een geneesheer-specialist, geraadpleegd op vraag van een geneesheer van DPMS of van een extern aangenomen geneesheer, worden gelijkgesteld met een prothese. Bijzonder geval bij arbeidsongeval In geval van arbeidsongeval is het mogelijk om SOMS af te wijken van voormelde regels. Het voorschrijven van geneesmiddelen niet terugbetaald door het ziekenfonds kan aanleiding geven tot een tussenkomst van DPMS in de volgende gevallen: - indien ze dringend werden voorgeschreven door een andere arts dan een geneesheer van DPMS of een extern aangenomen geneesheer; - na voorafgaande toelating van de directeur DPMS.
Info Nieuws - N° 1347 - 06 juni 2001
9
De prothesen
DE
Kunnen worden bekomen op voorschrift van elke geneesheer-specialist
ORTHOPEDISCHE EN AUDITIEVE PROTHESEN
Opmerkingen
Terugbetaling
Voorwaarde: doorverwijzing naar een specialist door een geneesheer van DPMS of een extern aangenomen geneesheer
De terugbetaling wordt gevraagd aan de mutualiteit en het remgeld zal volledig worden terugbetaald door DPMS voor zover de mutualiteit haar voorafgaande toelating heeft gegeven voor haar tussenkomst.
Dat betekent dat DPMS: - niet overgaat tot de terugbetaling indien het ziekenfonds zijn voorafgaandelijke toelating voor de tussenkomst niet heeft meegedeeld en dus zijn gedeelte niet betaalt; - de ereloonsupplementen niet betaalt. In voorkomend geval moet het personeelslid zich wenden tot een orthopedist die onder tariefafspraak valt en die het officiële RIZIV-tarief aanvaardt. N.B.: - De termijn voor hernieuwing van de prothesen zijn die van het RIZIV. - De batterijen of accu's voor auditieve prothesen worden niet terugbetaald door DPMS behalve indien vastgesteld is dat de doofheid te wijten is aan een arbeidsongeval. Elk verzoek om tussenkomst die niet aan de bovenvermelde regels voldoet, moeten het voorwerp uitmaken van een voorafgaandelijke aanvraag aan de directeur van de medische dienst.
DE
10
BRILLEN
Opmerkingen
Terugbetaling
Wanneer een geneesheer van DPMS of een extern aangenomen geneesheer van mening is dat een rechthebbende een correctiebril moet dragen, verwijst hij deze naar de aangenomen oogarts van de streek.
Indien het gerechtvaardigd is, schrijft de oogarts de correctieglazen voor en verwijst hij de betrokkene door naar de opticien van de streek.
De aangenomen opticien verschaft een aangepaste bril met een montuur voorzien in het contract met DPMS
De eventuele vervanging (diefstal, verlies, braak, …)
- van een montuur: mag slechts om de vijf jaar worden aangevraagd - van correctieglazen: mag om de twee jaar worden aangevraagd indien er een verschil in dioptrie is.
DE
De prothesen en herstellingen
TANDHEELKUNDIGE PROTHESEN
Opmerkingen
Terugbetaling
In het tandheelkundige kabinet van DPMS
Tegen betaling van de kostprijs (gratuité de la main-d’oeuvre)
De tandheelkundige prothesen die in de burgerij worden vervaardigd
Worden nooit terugbetaald door de medische dienst
Bijzondere gevallen: - In het geval van een arbeidsongeval kan een skeletprothese, een burg of een kroon worden toegekend. In dit geval moet bij de aanvraag de bevestiging van de korpsoverste worden gevoegd waarin wordt vermeld dat het om een arbeidsongeval gaat, alsook een medische verklaring van het ongeval en een beknopt verslag. De gekozen prothese moet evenwel in rechtstreeks verband staan met de staat van het gebit. - Vanaf de leeftijd van 50 jaar betaalt DPMS het remgeld terug voor de kunststofprothesen van minder dan 14 tanden. - Vanaf de leeftijd van 60 jaar betaalt DPMS het remgeld terug voor alle kunststofprothesen.
Opgelet :In afwachting van de verdeling van de aanvraagmodellen voor de terugbetaling van de medische zorgen waarvan sprake, wordt iedereen verzocht zijn facturen inzake medische verzorging te bewaren. Het personeel zou de aanvraagformulieren tot terugbetaling binnenkort moeten krijgen.
Info Nieuws - N° 1347 - 06 juni 2001
11
Uw vragen kunnen gesteld worden aan het Call-Center - DPI ✍ : Fritz Toussaintstraat 47 te 1050 Brussel / (0800)99 271 /
12
[email protected]
