Individuální plánování v rámci sociální rehabilitace lidí s duševním onemocněním a závislostí

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE EVANGELICKÁ TEOLOGICKÁ FAKULTA

Bakalářská diplomová práce

Individuální plánování v rámci sociální rehabilitace lidí s duševním onemocněním a závislostí Barbora Tomášová

Katedra: Jabok Vedoucí práce: PaedDr. Marie Vorlová Studijní program: Sociální práce Studijní obor: Pastorační a sociální práce

Praha 2013

Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci s názvem „Individuální plánování v rámci sociální rehabilitace lidí s duševním onemocněním a závislostí“ napsala samostatně a výhradně s použitím uvedených pramenů. Souhlasím s tím, aby práce byla zveřejněna pro účely výzkumu a soukromého studia. V Praze dne 10.6.2013

Barbora Tomášová

Bibliografická citace Individuální plánování v rámci sociální rehabilitace lidí s duševním onemocněním a závislostí. Bakalářská práce. Barbora Tomášová; vedoucí práce: PhDr. Marie Vorlová. - Praha, 2013. 64 s.

Anotace Bakalářská práce se zabývá individuálním plánováním a sociální rehabilitací v prostředí sociálních služeb se zaměřením na osoby s duální diagnózou. V první části nejprve popisuje základní charakter problematiky osob s duální diagnózou, duševním onemocněním, závislosti, jejich vzájemné ovlivňování, četnost výskytu duálních diagnóz, příklady osobností, které touto diagnózou trpěly. Další kapitola práce se práce zabývá sociální rehabilitací a vysvětlením termínu integrovaná léčba duálních poruch. Shrnuje také několik pojetí sociální rehabilitace a uvádí vysvětlení konceptu zotavení, jakožto cíle sociální rehabilitace. Popisuje zákonnou úpravu sociální rehabilitace a individuálního plánování tak jak ji upravuje zákon o sociálních službách. Pokračuje popisem individuálního plánování v case managementu a zabývá se také metodou léčby podle fází motivační připravenosti klientů. V práci jsou zmíněny spirituální potřeby jako součást sociální rehabilitace. Poslední část práce je praktická a obsahuje tři kasuistiky. Cílem práce je základní orientace v oblasti sociální rehabilitace a individuálního plánování se zaměřením na osoby s duální diagnózou.

Klíčová slova duální diagnózy, sociální rehabilitace, individuální plánování

Summary This bachelor thesis deals with individual planning and social rehabilitation in the area of social services with the focus on people with dual diagnosis. General character of the issue of people with dual diagnosis, mental illness, addiction, their interactions and the prevalence of dual diagnoses are described in the first part, including examples of individuals who suffered from such diagnosis. Next chapter deals with the theme of social rehabilitation and explanation of the term integrated treatment of dual disorders. It also summarizes several interpretations of social rehabilitation and presents the recovery concept as the goal of social rehabilitation, followed by legal regulations of social rehabilitation and individual planning by the Social Services Act. The last part describes the case management of individual planning and the stage of motivational readiness of the clients as a treatment method. The thesis also mentions people´s spiritual needs as the part of their social rehabilitation. The final part of the thesis is practical and contains three case studies. The aim of this bachelor thesis is to give basic orientation in the field of social rehabilitation and individual planning with the focus on people with dual diagnosis.

Keywords dual diagnoses, social rehabilitation, individual planning

Poděkování Mé poděkování patří všem, díky kterým mohla má bakalářská práce vzniknout: klientům sociální služby, kteří se se mnou podělili o své životní zkušenosti, a také mým bývalým spolupracovníkům, díky nimž jsem mohla získat potřebné zkušenosti a odborné školení. PhDr. Marii Vorlové za trpělivost, morální podporu a cenné rady při konzultaci mé práce. Svým blízkým za pochopení a praktickou pomoc.

Obsah

Úvod.........................................................................................................................7 1. Charakteristika problematiky osob s duální diagnózou ............................9 1.1 Druhy duševních onemocnění..................................................................9 1.2 Druhy závislostí.........................................................................................11 1.3 Vztah mezi duševním onemocněním a závislostí.................................14 1.4. Prevalence .................................................................................................15 1.5 Příklady osobností, trpících duální diagnózou......................................17 2. Sociální rehabilitace..........................................................................................19 2.1 Sociální rehabilitace – psychosociální a psychiatrická rehabilitace.....19 2.2 Integrovaná léčba osob s duální diagnózou ..........................................22 2.3 Cíl sociální rehabilitace a léčby – zotavení ............................................23 3. Sociální rehabilitace a individuální plánování...............................................26 3.1 Úprava sociální rehabilitace dle zákona č. 108/2006 Sb. ....................26 3.2 Plánování dle zákona o sociálních službách..........................................28 3.3 Case management a individuální plánování ..........................................30 3.4 Model fází léčby, specifická metoda pro klienty s duální diagnózou.33 3.4.1 Vyhodnocení situace klienta.................................................................34 3.4.2 Individuální plánování podle fází ........................................................36 3.4.3 Porovnání informací o léčbě podle fází s vlastní zkušeností...........39 3.4.5 Spirituální potřeby součástí práce s lidmi s duální diagnózou .........41 4. Kasuistiky ..........................................................................................................43 4.1 Radek ..........................................................................................................43 4.2 Angelika......................................................................................................46 4.3 Mirek...........................................................................................................49 Závěr ......................................................................................................................52 Seznam literatury ..................................................................................................54 Seznam internetových a digitálních zdrojů .......................................................55 Přílohy....................................................................................................................58

6

Úvod V této práci se věnuji problematice sociální rehabilitace a individuálního plánování u osob trpících závažným duševním onemocněním a současně závislostí. K volbě tohoto tématu jsem byla původně vedena potřebami své praxe v sociální službě „Sociální a pracovní začleňování osob s duální diagnózou“. 1 Objektivní okolnosti mě ale přiměly změnit zaměstnání, což mi umožnilo odstup od potřeb jedné sociální služby, ale i poté pro mě toto téma zůstalo zajímavým a stalo se příležitostí, jak své zkušenosti z působení v této službě doplnit dalšími informacemi, uspořádat a shrnout do jednotného celku. Protože jsem se měla možnost seznámit se specifickou metodou práce s lidmi s duální diagnózou, rozhodla jsem se ji porovnat s obecnými zásadami sociální rehabilitace a individuálního plánování v sociálních službách. V první kapitole své práce se zabývám obecně situací těchto lidí, stručným připomenutím jejich problematiky, tj. duševních onemocnění a závislostí. V druhé kapitole se věnuji sociální rehabilitaci, jejímu smyslu a širším souvislostem. Ve třetí kapitole se snažím nejprve popsat úpravu sociální rehabilitace a individuálního plánování tak, jak ji stanovuje zákon o sociálních službách. Pak přecházím k individuálnímu plánování v rámci případového vedení, protože case management je rozšířenou metodou práce v sociálních službách pro klienty s vážným duševním onemocněním. V další části třetí kapitoly se zabývám tzv. léčbou podle fází, která je součástí specifické metody práce s lidmi s duální diagnózou a obsahuje také individuální plánování. Na závěr jsem zařadila praktickou část, která sestává z příkladů tří kasuistik. Cílem mé bakalářské práce je ucelený pohled na danou problematiku, včetně nových informací o integrované léčbě duálních diagnóz. Při volbě tématu bylo zřejmé, že během své bakalářské práce se budu muset dotknout několika rozporů, které v této oblasti existují a které vyvolávají Výraz „duální diagnóza“ je v odborné literatuře běžně používán pro označení současného výskytu duševního onemocnění a závislosti, používám ho proto dále i ve své práci. 1

7

otázky po tom, jak vážné jsou. Jde o rozdíl v pojetí sociální rehabilitace a jejího cíle v podání zákona o sociálních službách, oproti pojetí sociální rehabilitace tak, jak o ní hovoří odborníci z řad terapeutů a psychiatrů. Dále existuje přesah sociální rehabilitace mimo dosah sociálních služeb do oblasti zdravotních služeb, který není oficiálně upraven. Mimo to jsem při práci s klienty ve své službě nabyla dojmu, že v českém prostředí je v rámci sociální rehabilitace téměř vynechána oblast spirituality a rozhodla jsem tohoto bodu aspoň dotknout v kapitole, kterou sociální rehabilitaci věnuji. Ve své práci vycházím z odborné literatury, české i zahraniční, z odborného kurzu „Vzdělávání poskytovatelů sociálních služeb pro osoby s duševním onemocněním“ 2 a ze své praxe v této oblasti.

2 „Vzdělávání v integrovaném přístupu k osobám s duální diagnózou“ (2011 – 2012) uspořádané Centrem pro rozvoj péče o duševní zdraví, a financované z Fondů EU, konkrétně z Operačního programu Praha Adaptabilita.

8

1. Charakteristika problematiky osob s duální diagnózou Jedná se o osoby, které trpí duševním onemocněním a současně také závislostí na návykových látkách nebo návykovém chování. Tato problematika bývá označována „duální diagnóza“.

1.1 Druhy duševních onemocnění Uvádím jen stručný přehled, který si neklade za cíl úplnost, ale připomenutí spektra onemocnění pro uvedení do problematiky. Deprese je poměrně častým onemocněním může být lehká a trvat krátce nebo se může také stát chronickým a vážným onemocněním. Je pro ni charakteristická sklíčená nálada, plačtivost, ztráta chuti k jídlu, ztráta libida, pocity viny a méněcennosti, poruchy spánku (málo nebo moc), zácpa, negativní pohled na život v minulosti i budoucnosti, sociální staženost. Úzkost nebo neurotické poruchy zahrnují například obsedantněkompulzivní poruchy. Obsese je obvykle nepříjemná myšlenka, kterou člověk nedokáže opustit, například, že má špinavé ruce, kdežto kompulze je chování, které člověk nedokáže zastavit, např. mytí rukou. Také sem patří různé fóbie, tj. nereálné strachy, které mohou lidem bránit v běžných aktivitách. Posttraumatické stresové poruchy jsou prodlouženou reakcí na vysoce stresující životní událost, jakou je mučení, válka, katastrofy, extrémní fyzické nebo sexuální zneužívání. Většinou se posttraumatická porucha projevuje opakovaným prožíváním události (flashbacky), nočními můrami, sny o traumatické zkušenosti, vede k neschopnosti prožívat radost. Často tito lidé současně trpí úzkostí a depresemi a mohou mít sklon užívat drogy a alkohol, když se snaží zmírnit tyto symptomy. Někteří lidé, kteří v minulosti prodělali

9

duševní onemocnění, mohou mít snížený práh odolnosti a snáze se u nich vyvine posttraumatický syndrom v případě stresujících událostí. Při bipolární poruše (dříve maniodepresivní psychóza) zažívají lidé období extrémního štěstí nebo mánie, a pak naopak prožívají propad do velké beznaděje a deprese. U některých se mohou objevit psychotické symptomy. V době mánie prožívají trysk myšlenek, rychle také hovoří, jsou neklidní a vzrušení, mají spoustu nápadů, málo spí, cítí se mocní a slavní, dokáží být k druhým hodně neodbytní ve svých požadavcích. Když mají období deprese, mají všechny její symptomy. Pokud se podaří, že mají stabilní náladu, daří se jim dobře. Bývají léčeni stabilizátory nálady a psychosociálními intervencemi. Schizofrenie se vyznačuje poruchou myšlení a vnímání a pociťování, jde o závažné duševní onemocnění, které je označováno za psychózu. To znamená, že takto nemocný člověk obtížně rozpoznává, co je skutečné a co ne. Symptomy tohoto onemocnění se dělí na pozitivní a negativní. K pozitivním symptomům patří bludy, sluchové nebo vizuální halucinace (např. hlasy), které nikdo jiný není schopen vnímat. Někdy tyto hlasy nařizují člověku něco udělat a pod jejich vlivem mohou pak lidé ublížit sobě nebo ostatním. K negativním symptomům patří ztráta motivace a vůle, neschopnost mít z čehokoliv radost, uzavřenost. I přesto se tito lidé mohou naučit zvládat svůj život se symptomy nemoci, pokud mají stabilní prostředí a emoční podporu, antipsychotickou medikaci, psychosociální intervence. U poruch osobnosti jde o vážné narušení osobnosti a chování, které není výsledkem nemoci, poškození mozku nebo jiného psychiatrického onemocnění. Obvykle se projeví už v dětství či v adolescenci a pokračují i v dospělosti. Poruchy osobnosti bývají celkem běžné a jen jejich vážné formy si žádají pozornost. Nejběžnější formou poruchy osobnosti je antisociální porucha osobnosti, která je úzce spojená s kriminalitou a zneužíváním návykových látek. Tito lidé mají problém najít a udržet si práci a navazovat dlouhodobé vztahy. Mají sklon jednat impulzivně, nemyslí na následky a vlastní potřeby upřednostňují před potřebami ostatních lidí. Lidé s poruchou osobnosti jen obtížně kontrolují své emoce. Mnoho těchto lidí mívá současně další duševní onemocnění jako deprese či psychózy, které potřebují léčbu. O lidech s poruchou osobnosti panuje přesvědčení, že jsou neléčitelní, ale je nejlepší s nimi pracovat v rámci pevných hranic pro jejich chování a dávat jim zpětnou vazbu o tom, jak jejich chování působí na ostatní. Dle „Mental Health Policy Implementation Guide“ je četnost výskytu duševních onemocnění vysoká, odhaduje se, že asi 20% lidí během života prodělá nějaké duševní onemocnění. Nejčetnější jsou neurotické poruchy a poruchy osobnosti. Předpokládám, že v České republice bude situace podobná. 3 3

HUGHES, Liz. ESC Advanced Module: Dual Diagnosis. Module 1, s.3.

10

Pro další práci s klienty s duální diagnózou by sociální pracovník měl znát základní charakteristiky jednotlivých duševních onemocnění a u jednotlivých klientů by tým měl také zjistit, jakou užívají medikaci. To je důležité kvůli možné interakci s případně dosud probíhající závislostí.

1.2 Druhy závislostí Většina lidí běžně užívá alkohol, nikotin a kávu nebo má nějaký druh závislého chování. Pokud pracujeme s lidmi s duální diagnózou, je dobré si toto připomenout. Díky těmto vlastním zkušenostem se nám může lépe dařit vnímat závislosti klientů, aniž bychom měli sklon je odsuzovat. Místo toho je dobré rozvinout spíše víc empatie k těmto lidem. Potřebujeme jejich otevřenost, jinak jim nebude možné pomoci. Potřebujeme mít také aspoň základní přehled o drogách a jejich působení. Některé drogy jsou legální, v naší kultuře je to nikotin (80 až 90% duševně nemocných je závislých na nikotinu 4 ) a alkohol – přestože jeho nadměrné pití vede k velkým fyzickým, sociálním a psychologickým škodám. K užívání ilegálních drog patří velká míra odsouzení, mylných názorů a stigmatizace, které bychom během naší práce měli dokázat opustit. 5 Alkohol je rozšířený a legální, působí jako sedativum. Přestože je legální, je ve skutečnosti velmi nebezpečný, v opilosti lidem hrozí nehody či zranění, a jeho předávkování může skončit smrtí, protože lidé se mohou např. zadusit vlastními zvratky. Jeho konzumace podporuje násilnou kriminalitu. Alkohol odbourává zábrany, má uvolňující účinek, zpomaluje řeč, myšlení a reflexy. Při předávkování způsobuje zvracení, bolení hlavy a únavu. Na alkohol vzniká závislost, která se zprvu projevuje zvýšenou tolerancí, později abstinenčními příznaky není-li alkohol k dispozici. Dle MUDr. Karla Nešpora 6 patří Česká republika k zemím s nejvyšší spotřebou alkoholu na světě a většina duševně nemocných je proto velmi ohrožena škodlivým užíváním alkoholu a závislostí. Současně jejich situaci komplikuje skutečnost, že alkohol je schopen interakce s většinou předepisovaných psychofarmak. Např. benzodiazepiny v kombinaci s alkoholem většinou prohlubují útlum, ale někdy mohou vést k agresivitě. V kombinaci s klasickými antipsychotiky zvyšuje alkohol riziko náhlé srdeční

4

FOX, Lindy, et al. Integrovaná léčba duálních poruch. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2011, s. 44.

HUGHES, Liz. ESC Advanced Module: Dual Diagnosis. Module 2, s. 2. 6 NEŠPOR, Karel. Škodlivé užívání alkoholu a závislost na něm u duševně nemocných. 5

11

příhody a smrti. U některých antipsychotik nastupuje v kombinaci s alkoholem těžký útlum. Vážné komplikace v kombinaci s antidepresivy I. generace, atd. Marihuana je sedativum a halucinogen, získává se z listů a semen konopí setého, jde o velmi běžnou nelegální drogu. Její psychoaktivní účinky závisí na množství aktivní složky (THC) a ta se liší u jednotlivých druhů rostliny. Marihuana se z těla uvolňuje jen pomalu, proto se může objevovat v testu na přítomnost návykových látek z moče ještě mnoho dnů nebo dokonce týdnů po jejím požití. Marihuana se kouří jako cigareta nebo přijímá vodní dýmkou. Příznakem užívání jsou začervenalé oči, rozšířené zorničky, zvýšený puls, pocení, hihňání a charakteristicky nasládlý zápach. Způsobuje uvolnění, zpomaluje myšlení, čas jakoby pomaleji utíká, někdy má mírný halucinogenní efekt. Jejími riziky může být rakovina úst a plic, zvýšená pravděpodobnost onemocnění psychózou, dopravní nehody pod jejím vlivem. Kokain a crack jsou stimulanty, nelegální drogy. Kokain je bílý prášek a crack vypadá jako bílé krystalky nebo bílá hmota. Užívá se ústně, šňupáním, kouřením nebo injekčně. Crack se obvykle inhaluje dýmkou, výjimečně injekčně. V obou formách zrychluje kokain srdeční činnost, dýchání, myšlenkovou a celkovou aktivitu. Také zlepšuje náladu a dává pocit energie a pohody. Mizí únava, potřeba jíst a spát. Při vyšších dávkách účinkuje jako anestetikum na mozková centra dýchání, pak způsobuje křeče, zmatenost, závratě, dýchací potíže. Kokain stimuluje centrum potěšení v mozku, ale po chvíli může zanechat uživatele v pocitu nepříjemné úzkosti až depresi. Známkou užívání jsou rozšířené zorničky, suchá ústa, zvýšená tělesná teplota, vzrušení, neklid, překotná řeč, trysk myšlenek, hubnutí. Užívání kokainu a cracku přináší riziko paranoidních myšlenek, pocitů pronásledování. Časté jsou deprese a sebevražedné pokusy. Při šňupání hrozí poškození nosní přepážky, při injekčním přenos nemocí (žloutenka, HIV). Pervitin je stimulant, vypadá jako světlý, krystalický prášek nebo roztok k injekčnímu užití. Užívá se šňupáním, injekčně, ústně. Zvyšuje motorickou aktivitu, zrychluje srdeční činnost, dech, objevuje se přemíra hovornosti, mizí únava, nastupuje zvýšené sebevědomí. Po opadnutí účinků přichází silná únava, vyčerpanost a deprese. Při předávkování hrozí smrt, u mladých lidí rychle nastává závislost. Dochází k emoční labilitě, může dojít k pocitům pronásledování doprovázenými i panickým strachem. Hrozí rozvoj pocitů pronásledování až toxické psychózy a agresivity vůči druhým lidem. Při injekčním užívání hrozí přenos infekcí (žloutenka, HIV). Opiáty jsou drogy získané z máku setého. Patří mezi ně heroin, morfin, methadon (syntetický opiát) a kodein. Opiáty mají silné analgetické účinky a přinášejí pocit euforie a pohody. Lidé, kteří užívají pravidelně heroin, snadno získají silnou fyzickou a psychickou závislost. Stejně jako u alkoholu, i zde s užíváním roste tolerance, ale během abstinence se tolerance rychle snižuje.

12

Heroin vypadá jako hnědý pudr, dostupný je také v tabletách, zeleném nebo modrém sirupu/methadon a skleněných ampulích. Opiáty se většinou kouří nebo užívají injekčně, některé jsou dostupné v tabletách. Známkou užívání jsou oční zorničky zúžené na špendlíkové hlavičky, ospalost, stopy vpichů na těle. Způsobují apatii, ospalost, šesti až osmihodinové obluzení s následnou kocovinou. Abstinenční příznaky nastupují po 1,5 až 3 dnech po posledním užití methadonu, ale již po několika hodinách od posledního užití heroinu. K abstinenčním příznakům patří husí kůže, třes, pocení, pocit horečky, bolesti v končetinách, červené oči a nos, křeče v žaludku, zvracení a průjem. Riziko jejich užívání je v předávkování, kdy hrozí smrt. Opiáty obecně jsou nebezpečné ve spojení s jinými sedativy, jako je alkohol nebo benzodiazepiny. A vlivem jejich analgetických účinků se uživatelé mohou zranit, aniž by si toho všimli. LSD a jemu podobné halucinogeny se užívají ústně a magické sušené houbičky v čaji. To uživateli způsobí zážitek „tripu“, který má různou délku a intenzitu podle síly halucinogenu. Po tuto dobu uživatel prožívá změněný stav vnímání, který může být příjemný, ale také intenzivně děsivý. Extáze a podobné drogy působí jako stimulanty a halucinogeny, jsou užívány ústně. Způsobují euforii a pocit touhy po blízkosti druhých. Dávají energii tančit celou noc. Lidé mohou zemřít na selhání ledvin. Droga ovlivňuje hormon, který kontroluje úroveň tekutin v těle, a proto může způsobovat nerovnováhu oběma směry. Prudký nárůst tlaku může způsobit mrtvici nebo srdeční selhání. Extáze způsobuje také deprese a problémy s pamětí. Rozpouštědla jsou vdechována, vstřikována do úst, popřípadě inhalována z látky či sáčku. Účinkují několik minut, podobně jako alkohol. Při jejich předávkování hrozí náhlá smrt. Příznakem užívání bývají rozšířené zornice, zarudlé oči, nepřítomný dojem, poruchy koordinace, špatná výslovnost, zápach po chemikáliích v dechu. Dochází k poškození jater, zhoršuje se paměť, hrozí poškození mozku. Dále hrozí poškození srdce, plic, poruchy krvetvorby. V případě lidí s duální diagnózou hledáme důvody, které k užívání návykových látek vedly a těch, které člověka stále v závislosti udržují. Někdo může začít s pitím alkoholu, aby si ulevil od úzkostí spojených s jeho těžkou obsedantně kompulzivní poruchou, ale později už pije jen proto, aby předešel abstinenčním příznakům. Závislé chování – gambling a poruchy příjmu potravy jsou mnohdy další druhou diagnózou lidí s duševním onemocněním, často spíš třetí, když se přidruží k již existujícímu duševnímu onemocnění a závislosti na návykové látce.

13

Dle příručky „Integrovaná léčba duálních poruch“ 7 je zdůrazňováno, že pro další spolupráci je u lidí s duální diagnózou důležitý screening a vyšetření návykové nemoci. Je třeba zjistit veškeré užívání látek, které by mohlo narušovat proces sociální rehabilitace. Klient bude o svém užívání návykových látek otevřeně hovořit jen v atmosféře vzájemné důvěry, většinou se ale obává postihů nebo trestů, a proto míru své závislosti tají.

1.3 Vztah mezi duševním onemocněním a závislostí Dle „Mental Health Policy Implementation Guide“ 8 existují čtyři teorie vysvětlující souvislost mezi problematikou duševních onemocnění a závislostí: a) Společná příčina – např. nějaké minulé prožité trauma nebo dědičné sklony, kterými se zvyšuje pravděpodobnost rozvoje jak duševního onemocnění, tak závislosti. b) Duševní onemocnění se stane příčinou závislosti – zde se vychází z předpokladu, že duševně nemocný začne užívat drogu ve snaze zmírnit nepříjemné symptomy nemoci nebo se stane díky nim snáze ovlivnitelný. c) Užívání drog vyvolá duševní onemocnění – zde se vychází z faktu, že těžká závislost snadno vyvolá dočasný stav podobný psychóze (toxickou psychózu), který má za následek depresi. Užívání drog samo o sobě, přesto však nestačí k rozvinutí dlouhodobého duševního onemocnění. Proto se předpokládá, že v tomto případě jsou užíváním drog aktivovány již přítomné vrozené dispozice k duševnímu onemocnění. d) Obousměrná teorie – projevy vznikajícího duševního onemocnění a účinky užívaných drog se vzájemně doplňují a ovlivňují a společně vedou k rozvoji vážného onemocnění. Podle autorů „Integrované léčby duálních poruch“ 9 se filosofické přístupy ve zvládání závislosti a duševní nemoci v minulosti naprosto oddělily.

7 7

FOX, Lindy, et al. Integrovaná léčba duálních poruch. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví,

2011. 8 9

HUGHES, Liz. ESC Advanced Module: Dual Diagnosis. Module 4, s. 2. FOX, Lindy, et al. Integrovaná léčba duálních poruch. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2011, s. 9.

14

Lidé trpící duální diagnózou mají různé potřeby podle toho, jak závažné je jejich duševní onemocnění a jakým druhem závislosti trpí. Graficky je to možné vyjádřit tabulkou, kde každý její kvadrant vyjadřuje jinou situaci. 10 Jinak je třeba přistupovat k lidem se závažným duševním onemocněním, tj. k těm, kteří současně se závislostí trpí schizofrenií, bipolární poruchou nebo těžkou depresí. Užívání léků v těchto případech zmírňuje symptomy duševního onemocnění, přestože klienti ještě užívají i psychoaktivní látky. Stabilizace jejich symptomů navíc zvyšuje schopnost podstoupit léčbu závislosti. Přístup k lidem s duální diagnózou se v oblasti problematiky závislosti výrazně liší od oblasti adiktologie. Adiktologie trvá u klientů na abstinenci, zde je hlavním cílem, aby se klient naučil zvládat duševní onemocnění i užívání návykových látek tak, aby dokázal ve svém životě sledovat smysluplné cíle. 11

1.4. Prevalence U lidí s psychiatrickým onemocněním je zjištěno zvýšené riziko vzniku závislosti na návykových látkách. Katie Evans a J. Michael Sullivan 12 ve své knize „Dual Diagnosis“ konstatují, že v roce 1990 se u běžné populace závislost na alkoholu objevovala asi u 7% osob. U jedinců trpících vážnou depresí nebo úzkostí se současně vyskytovalo dvojnásobné riziko zneužívání drog nebo závislosti. U 50 % mladých, chronicky duševně nemocných pacientů bylo zjišťováno užívání látek vytvářejících závislost. Škodlivé užívání alkoholu se objevovalo u 20% osob s bipolární poruchou a u 70% osob s asociální poruchou osobnosti. Podle publikace „Dual Diagnosis Nursing“ z roku 2007 13 je v USA u osob s duševním onemocněním zjišťován také zvýšený výskyt zneužívání látek vyvolávajících závislost ve srovnání s ostatní populací, a to u 35-60% z nich, zatímco u běžné populace je to jen 16-17%. Mezi osobami se schizofrenií, afektivní nebo úzkostnou poruchou to bylo 47%, 32% a 23-24%. Pokud jde o osoby se závislostí na drogách (při vyloučení alkoholu), u více než poloviny

Tabulka vztahu duševního onemocnění a závislosti, převzatá z HAMMOND, A. A RASSOOL, G. Dual diagnosis nursing, s. 5, je uvedena v Příloze č. 1. 11 FOX, Lindy, et al. Integrovaná léčba duálních poruch. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2011, s. XIX. 12 EVANS, Katie, SULLIVAN, J. Michael, Dual Diagnosis, s. 3 13 HAMMOND A. a RASSOOL, G. Dual diagnosis nursing. Malden: Blackwell Publishing, 2006, 4-5. 10

15

z nich (53%) existovalo současně další duševní onemocnění, většinou šlo o úzkosti a afektivní poruchy. Dle „Mental Health Policy Implementation Guide“14 třetina lidí s psychotickým onemocněním má současně problém se zneužíváním alkoholu nebo drog a polovina lidí, kteří se léčí pro závislost na drogách, má také problémy s duševním onemocněním (deprese, úzkosti, psychotické onemocnění). Často zůstává jejich problematika nerozpoznána, protože psychiatr, léčící duševní nemoc, se mnohdy nedozví o závislosti svého pacienta, podobně také organizace poskytující sociální služby pro duševně nemocné. Tito lidé se totiž zdráhají o tomto svém problému hovořit. Navíc pokud se např. poskytovatel sociální služby dozví, že jeho klient požívá návykové látky, většinou takového člověka z důvodu drogové závislosti ze služby vyloučí. V zařízeních čistě pro léčbu závislostí, ať jde o zdravotnické léčebny nebo zařízení sociálních služeb, nejsou ale tito lidé, s ohledem na své současné duševní onemocnění, schopni zvládat náročnější režim, pravidla léčby, případně konfrontační terapii. Současně jsou osoby s duální diagnózou mnohem více zranitelné, většinou v sociálních a zdravotních službách často selhávají, ze služeb „vypadávají“. Spíše jde o osoby mladšího věku, bez partnera, více muže, často bez domova, bez zaměstnání. Mívají nízké vzdělání, pocházejí ze špatného rodinného zázemí, a pokud se léčí, často správně nedodržují medikaci a je u nich častá kriminalita. Tak to také uvádí Liz Hughes v „Mental Health Policy Implementation Guide“. 15 Všechny uvedené publikace konstatují, že výskyt duálních diagnóz je četnější, než se všeobecně předpokládá. Nedostaly se ke mně informace o podobném průzkumu v ČR, ale dá se očekávat, že situace je obdobná k těmto statistickým výčtům. Problém je, že na pacienty s duální diagnózou nejsou (sociální, ani zdravotní) služby připraveny a jejich pracovníci s nimi neumějí pracovat. V Integrované léčbě duálních poruch je uvedeno: „…vzhledem k četnosti současně se vyskytujících poruch by se všichni kliničtí pracovníci měli naučit základní dovednosti podpory zotavení…“ 16 V našich podmínkách si musíme za „klinické pracovníky“ doplnit všechny sociální pracovníky a zdravotníky, kteří se mohou ve svých službách s těmito lidmi setkávat. Pokud by měli zmíněné „dovednosti podpory zotavení“, nebylo by nutné, aby vznikala specializovaná centra pouze pro duální diagnózy, stačilo by umožnit těmto lidem využívat již existující služby tím, že jejich personál bude pro potřeby práce s touto specifickou skupinou proškolen. Problémem HUGHES, Liz. ESC Advanced Module: Dual Diagnosis. Module 1, s. 3. HUGHES, Liz. ESC Advanced Module: Dual Diagnosis. Module 1, s 5. 16 FOX, Lindy, et al. Integrovaná léčba duálních poruch. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2011, s. XVI. 14 15

16

specializovaných týmů totiž je, že jsou drahé a jejich kapacita není dostatečná. Proto nakonec dojde k tomu, že příliš velký počet nemocných odpovídající péči nezíská.

1.5 Příklady osobností, trpících duální diagnózou Pokud by snad někdo měl názor, že jsou tito lidé pouze ztracené existence nebo spodina společnosti, bez vážných životních cílů nebo významu pro společnost, ráda bych pro možnost zpochybnění takových názorů připomenula několik osobností: V roce 2006 vznikl ve Velké Británii velký poprask kolem sochy Winstona Churchilla ve svěrací kazajce, jak píše Sarah Freeman na svých internetových stránkách, 17 kde popisuje, že sochu si objednala britská charitativní organizace zaměřená na duševně nemocné. Někteří lidé byli rozhořčení snahou spojovat Winstona Churchilla s bipolární poruchou. Ale organizace se bránila, že tak chtěla vyjádřit poselství lidem s duševním onemocněním včetně příkladu, že je možné překonat obtíže, které nemoc přináší, a být úspěšný. O onemocnění Winstona Churchilla prý existuje dostatek dokumentů, které dokládají, že tímto onemocněním trpěl, svým depresím například říkával „černý pes“. Bylo o něm také známo, že jeho nejoblíbenějším pitím byla whisky a soda, se kterou začínal už u snídaně, a stalo se také, že během jediného jídla vypil 11 drinků. Když např. Churchill cestoval během prohibice do USA, měl s sebou lékařské potvrzení, že pravidelná konzumace alkoholu je nezbytná pro jeho zdraví. V jeho době nebyla medikace pro bipolární poruchu známá a alkohol mu ji nahrazoval. Celkové kvality jeho osobnosti byly ale tak velké, že se i přes tyto problémy stal jedním z nejvýznamnějších státníků. A Sarah Freeman také připomíná, že existují i lidé, kteří soudí, že svých úspěchů dosáhl ne navzdrory, ale díky bipolární poruše, a na doklad toho cituje významného psychiatra a historika Anthony Storra z jeho díla „Black Dog, Kafka´s Mice, and Other Phenomena of the Human Mind“: „Kdyby byl klidným a vyrovnaným mužem, nikdy by nemohl inspirovat národ. V roce 1940, když všechno bylo proti Velké Británii, vůdce se střízlivým úsudkem by měl správně dospět k závěru, že jsme prostě skončili.“ Nepovažuji za účelné rozepisovat podrobněji další osobnosti, ale ráda bych zmínila některé další z českého prostředí, které trpěly obdobnou FREEMAN, Sarah. Winston Churchill and manic depression. Copyright 2007-2013 www.BipolarLives.com. 17

17

diagnózou jako Winston Churchil: Miloš Kopecký, Petr Muk nebo Jana Černá alias Honza Krejcarová, dcera Mileny Jesenské. Je těžší najít příklady osobností trpících schizofrenií, patří k nim však např. Syd Barrett, zakladatel skupiny Pink Floyd. 18 Tyto příklady nemají znamenat, že by se duševní onemocnění měla brát na lehkou váhu, protože lidem nebrání nebo dokonce pomáhají vyniknout. Vždy znamenají pro svého nositele další utrpení navíc, mimo všechny ostatní potíže a starosti, které ostatním lidem jejich život přináší. Jde však o to, že je třeba být pozorným k případným kvalitám, které stále tito lidé mohou mít a o které se mohou s námi podělit.

www.Schizophrenia.com. The Internet Mental Health Initiative, All Rights Reserved. Copyright 1996-2010. 18

18

2. Sociální rehabilitace V první kapitole byly popsány závislosti a duševní onemocnění, se kterými se potýkají lidé, trpící duální diagnózou. Dle nálezů v odborné literatuře je těchto lidí překvapivě více, než bychom očekávali. Jejich onemocnění a závislost často vede k řadě dalších problémů, pro které jsou ohroženi sociálním vyloučením. Sociální rehabilitace je proces, který umožňuje této krajně negativní situaci předejít, protože má umožnit těmto lidem obnovit oslabené schopnosti a navrátit kvalitu jejich životu. Jak jsem pochopila, tak v době svého zrodu byla sociální rehabilitace plně v rukou bývalých pacientů, kteří se z vlastní iniciativy rozhodli vzájemně podpořit na cestě k obnově svého života a osamostatnění. Až později se tohoto procesu chopili také profesionální odborníci, především v době, kdy došlo k deinstitucionalizaci psychiatrické péče. Lidé s duální diagnózou mají výchozí situaci navíc ztíženou vlivem své závislosti, která v jejich případě ztěžuje stabilizaci duševního onemocnění. I pro ně proces sociální rehabilitace znamená naučit se odpovídajícím způsobem zacházet se svým onemocněním a závislostí, tak, aby obojí stabilizovali a postupně mohli opět rozhodovat o svém životě.

2.1 Sociální rehabilitace – psychosociální a psychiatrická rehabilitace V odborné literatuře se objevují tyto tři termíny, které působí dojmem synonym. V oblasti sociálních služeb je používán termín „sociální rehabilitace“, v oblasti psychiatrie a v odborné literatuře o rehabilitaci osob s vážným duševním onemocněním se setkáváme s psychosociální nebo psychiatrickou rehabilitací.

19

Dle odborných článků Vincenta R. Starnina 19 , Srilathy Juvva a Christinou E. Newhill 20 , historického vývoje a nuancí jednotlivých přístupů zde popsaných, je psychiatrická rehabilitace vysvětlena jako převážně expertní přístup, ve kterém má řídící roli psychiatr, případně profesionální tým, jehož je psychiatr součástí. V tomto pojetí je zdůrazněno stanovení diagnózy, správná medikace, omezení symptomů onemocnění i obnovení sociálních funkcí. V kontrastu k psychiatrické rehabilitaci vzešlo „zdola“, ze snahy bývalých pacientů vymanit se svépomocí ze systému profesionální psychiatrické péče, pojetí sociální nebo psychosociální rehabilitace 21 . Srilatha Juvva s Christinou E. Newhill ve svém článku „Rehabilitation Contexts: A Holistic Approach“ popisují zrod psychosociální rehabilitace v USA v pozdních 40. letech. Uvádějí, že se tehdy v jednom newyorském klubu začala scházet skupina bývalých pacientů z léčeben. Scházeli se, aby si vzájemně poskytli přijetí a podporu. Kladli důraz na svépomoc, vzájemnou provázanost, včetně důrazu na vlastní síly, spíše než slabosti a nemoc. Skupina nakonec založila první psychosociální rehabilitační klubový program, který pojmenovala: „Fountain House“. Později dle jeho vzoru vzniklo po světě mnoho obdobných klubů. Vyznačovaly se odmítáním nálepky „pacient“, jejich členové se snažili zvládat úkoly, řešit problémy, poskytovat si sociální a emoční podporu, a jak to dělali, jejich život se zlepšoval. Tým klubu se skládal z neprofesionálů trénovaných v pracovní rehabilitaci. Případnou psychiatrickou léčbu si členové klubu měli zajistit mimo klub, který si tak zachovával čistě rehabilitační a nikoliv klinické, lékařsky objektivní, cíle. 22 Událostmi, které dále ovlivnily vývoj sociální rehabilitace, bylo objevení prvních antipsychotik, jejichž používání změnilo dosavadní způsob léčby. Dále vývoj koncepce lidských práv a snaha o jejich prosazování, včetně práv duševně nemocných osob. V USA bylo zlomové rozhodnutí prezidenta J.F. Kennedyho z roku 1963, které iniciovalo deinstitucionalizaci psychiatrické péče v USA. Tím se v USA otevřela cesta k rozvoji komunitní péče pro osoby s duševním onemocněním a sociální rehabilitace byla její důležitou součástí. Vývoj v USA se ale bohužel stal negativním příkladem, protože zde nedošlo současně s deinstitucionalizací k dostatečnému rozvoji komunitních služeb, které by mohly propouštěným pacientům pomoci zorientovat se v nových podmínkách tak, aby mohli žít důstojným způsobem. Docházelo tak k tomu, Vincent R. STARNINO. An Integral Approach to Mental Health Recovery: Implications for Social Work, 2009. 20 JUVVA, Srilatha a NEWHILL, Christina, E. Rehabilitation Contexts: A Holistic Approach. Journal of Human Behavior in the Social Environment. 2011. 21 V dalším textu používám výrazy sociální a psychosociální rehabilitace jako synonyma. 22 JUVVA, Srilatha a NEWHILL, Christina, E. Rehabilitation Contexts: A Holistic Approach. Journal of Human Behavior in the Social Environment. s.181-182. 19

20

že pacienti byli propuštěni na ulici, aby tam, se svými lidskými právy, žili a zemřeli. 23 Varovně před takovým vývojem varuje MUDr. Ivan David, ředitel Psychiatrické léčebny Bohnice, např. na stránkách svého blogu, ale i v českém tisku aj. 24 Rozbor většinou optimističtějších reforem psychiatrické péče směrem od ústavní ke komunitní v Evropě popisuje studie zpracovaná v Psychiatrickém centru Praha 25 , v níž je uvedeno víc zdařilých způsobů jejich provedení, např. nahrazení psychiatrických léčeben komunitní péčí ve Velké Británii a Itálii. Nahrazení ústavní léčby komunitní péčí o vážně duševně nemocné odpovídá přáním většiny duševně nemocných osob, proto je toto směřování správné. Srilatha Juvva a Christina E. Newhill uvádějí konkrétní důležité hodnoty, kvůli nimž je ústavní psychiatrická péče nežádoucí, protože je s nimi v rozporu: touhu duševně nemocných lidí po nezávislosti, právo nejen na léčbu, ale současně i na integraci do společnosti. Je ale třeba, aby komunitní péče byla dostatečně rozvinutá, dostupná a přitom její kapacita dostatečná. V postupném vývoji směrem ke komunitní péči dochází k vzájemnému prolínání a ovlivňování přístupů odborníků v rámci psychiatrické a sociální rehabilitace. Sociální rehabilitace má své místo v současném systému péče o duševní zdraví. 26 Celý systém psychiatrické péče tak může zrát k většímu pochopení pro potřeby pacientů/klientů ve směru osamostatnění, navrácení kompetencí, spolupodílení se na procesu léčby/rehabilitace a u sociální rehabilitace k přijetí psychiatrické léčby a medikace jako součásti celého procesu. Proto také mohou v knize „Psychózy“ její autoři pojem psychiatrické rehabilitace objasnit slovy Williama Anthonyho, a ztotožnit se tak i s cíli sociální nebo psychosociální rehabilitace: „Psychiatrická rehabilitace má pomoci lidem s psychiatrickým postižením k tomu, aby mohli zvýšit svoji schopnost fungovat tak, aby byli úspěšní a spokojení v prostředí, které si vybrali k životu, s co nejmenší mírou trvalé profesionální podpory.“ 27

23 V ČR je již v běhu plán transformace psychiatrické péče směrem od institucionalizace ke komunitní péči za finanční podpory fondů EU. 24 DAVID, Ivan. Osvobození duševně nemocných v USA. 6. 1. 2010. 25 WINKLER, Petr, ŠPANIEL, Filip, CSÉMY, Ladislav, JANOUŠKOVÁ, Miroslava a Linda KREJNÍKOVÁ. Reforma systému psychiatrické péče. Psychiatrické centrum Praha, 2013. 26 Příloha č. 2, Základní komponenty systému péče o duševní zdraví, WINKLER, Petr, ŠPANIEL, Filip, CSÉMY, Ladislav, JANOUŠKOVÁ, Miroslava a KREJNÍKOVÁ, Linda. Reforma systému psychiatrické péče. Psychiatrické centrum Praha, 2013, s. 19. 27 PĚČ, Ondřej a PROBSTOVÁ, Václava. Psychózy. Triton, 2009, str. 103.

21

2.2 Integrovaná léčba osob s duální diagnózou Termín používaný v příručce „Integrovaná léčba duálních poruch“ 28 užívá pro práci s klientem termínu léčba, ale z celého zde popisovaného kontextu vyplývá, že součástí této „léčby“ je také sociální rehabilitace, obojí je v tomto pojetí velmi těsně propojeno a většina zde uváděných postupů pro léčbu platí současně i pro sociální rehabilitaci, která je považována za součást léčby. Léčba je zde rozdělena na následnou a paralelní (nebo oddělenou) a integrovanou. Integrovaná léčba je považována za jedinou vhodnou pro osoby s duální diagnózou. Následná léčba probíhá tak, že se nejprve řeší léčba závislosti a následně léčba duševního onemocnění (nebo naopak). Při paralelní léčbě probíhá současně, ale na oddělených pracovištích, léčba závislosti i duševního onemocnění. Zde problém nastává většinou v nedostatečné nebo úplně chybějící komunikaci a koordinaci léčby mezi odborníky. Následná i paralelní léčba také nerespektuje skutečnost, že tito lidé mívají celý komplex problémů, který prožívají současně jako celek, a toto dělení je pro ně matoucí a hlavně neúčinné. V případě integrované léčby je v jednom centru léčeno jak duševní onemocnění, tak závislost. Podle názoru odborníků podílejících se na tvorbě uvedené příručky má pouze integrovaná léčba dobré výsledky. Lidem trpícím duální diagnózou by se proto měly věnovat multidisciplinární týmy, schopné poskytovat celkovou péči ve všech oblastech. V podmínkách výzkumného centra, odkud příručka vzešla, je v jednom týmu celistvě propojena složka sociální a zdravotní péče. Pokud ale jde o sociální služby v ČR, je dosažení tohoto propojení mnohem složitější, protože systém zdravotní a sociální péče v ČR jsou systémově odděleny, financované z jiných zdrojů, a každý se řídí vlastními zákony, např. má vlastní systém zacházení s citlivými a osobními informacemi klientů/pacientů. Zákon o sociálních službách nezná ani léčbu, ani psychiatrickou či psychosociální rehabilitaci, ale užívá termín sociální rehabilitace a vůbec neřeší její návaznost na zdravotní služby.

FOX, Lindy, et al. Integrovaná léčba duálních poruch. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2011, s. 2. 28

22

2.3 Cíl sociální rehabilitace a léčby – zotavení Základním cílem, ke kterému směřuje veškerá spolupráce s klientem v sociálních službách a plánování, je zlepšení jeho celkové životní situace. V léčbě a sociální rehabilitaci je tento cíl vyjádřen pojmem zotavení. Zotavení je dobře popsáno a vysvětleno jako společné paradigma v oblasti duševního zdraví ve stati „Recovery as an integrative paradigm in mental health“ 29 . Je zde označeno za nejdůležitější bod debaty o tom, co je skutečným jádrem služeb v oblasti duševního zdraví. Tomuto termínu jsou přiřazovány dva významy. Jde o významy anglického termínu „recovery“, který je do českého jazyka zcela zaměnitelně překládán dvěma výrazy: zotavení, úzdrava. (Např. Ondřej Pěč a Václava Probstová používají v knize „Psychózy“ spíše termín úzdrava a vysvětlují, že jde o termíny, které se v českém jazyce ještě neustálily. 30 Tyto dva zmíněné významy jsou popsány takto: a) zotavení jako objektivně pozorovatelný, statický stav. Jde o klinické pojetí. Klíčová je zde symptomatická remise, která je ověřitelná. Důraz je kladen na objektivní posouzení příznaků a kvality fungování. b) zotavení jako jedinečný proces, který je subjektivní zkušeností klienta, je dynamický, zahrnuje také sociální vztahy a jako subjektivní je obtížně měřitelný a popsatelný. Pro účel sociální rehabilitace se stal důležitým druhý význam. Za nejvýstižnější definici zotavení je považován popis formulovaný Williamem A. Anthonym. Zde jej cituji tak, jak vysvětlení přeloženo v knize Psychózy od Ondřeje Pěče a Václavy Probstové, jde o: „…hluboce osobní, unikátní proces změny přístupu, hodnot, pocitů, cílů, schopností nebo rolí člověka. Jde o žití spokojeného, nadějného a přínosného života navzdory omezením způsobeným nemocí. Zotavení zahrnuje vývoj nového smyslu a účelu života člověka (Anthony, 1993).“ 31 V příručce „Integrovaná léčba duálních poruch“ je zotavení upřesněno: „V případě duševního zdraví zotavení neznamená vyléčení jako u primární péče. Ani se nejedná o nepřítomnost symptomů jako u závislosti. U všech lidí je to jedinečný proces a každý si své vlastní zotavení definuje sám… Pro

SLADE, Mike, DAVIDSON, Larry: Recovery as an integrative paradigm in mental health. PĚČ, Ondřej a PROBSTOVÁ, Václava. Psychózy. Triton, 2009, předmluva. 31 PĚČ, Ondřej a PROBSTOVÁ, Václava. Psychózy. Triton, 2009, s. 103. 29 30

23

někoho může zotavení znamenat najít si byt, pro jiného práci. Pro dalšího začít docházet do místní církve a zapojit se tak do života místní komunity.“32 Zotavení tak znamená, že člověk, který trpí duševním onemocněním, je i přesto schopen žít hodnotný život. Hodnoty, které k jeho naplněnosti potřebuje, si každý určuje sám, tak jak je to obvyklé i u lidí bez duševního onemocnění. Dosažení tohoto cíle není možné, pokud součástí léčby není právě i podpora a pomoc s řešením sociálních a existenčních problémů. Obzvláště lidé s duální diagnózou mívají vážné finanční problémy, dluhy, exekuce, nemoc narušila jejich sociální vztahy, jsou osamělí, neumí trávit volný čas, přicházejí o práci, bydlení. V knize „Psychózy“ proto Ondřej Pěč s Václavou Probstovou konstatují, že lidé s vážným duševním onemocněním potřebují souvislou péči od hospitalizace přes dlouhodobou ambulantní terapii až k bodu stabilizace stavu, kdy jsou schopní pracovní a sociální rehabilitace. Po celou dobu potřebují týmový přístup odborníků, do kterého jsou zahrnuti psychiatři, psychologové, sociální pracovníci, rehabilitační pracovníci, rodina a klient/pacient a jeho nejbližší. 33 Je zřejmé, že jejich přístup vychází z psychiatrické rehabilitace, ale současně do něho zahrnují velké pochopení pro potřeby klientů/pacientů po svébytnosti a osamostatnění. Srilatha Juvva a Christian E. Newhill ve své stati o holistickém přístupu k sociální rehabilitaci 34 zdůrazňují zahrnutí spirituální dimenze do sociální rehabilitace. Uvádějí, že naděje na zotavení hluboce souvisí s náboženstvím, proto náboženství a spiritualita mohou být nedílnou součástí rehabilitace, náboženské aktivity a spiritualita napomáhají zotavení u osob s vážným duševním postižením, jsou spojeny s lepšími výsledky rehabilitace a s remisí onemocnění. Spirituální potřeby jsou také zahrnuty do potřeb lidí s duševním onemocněním Světovou zdravotnickou organizací. 35 Ve své praxi v sociální službě pro lidi s duální diagnózou jsem pozorovala asi u jedné čtvrtiny až třetiny klientů, že u nich náboženství nebo spiritualita hrají v životě významnou roli. Pro některé byly silnou oporou při překonávání obtíží spojených s duševní nemocí a motivací pro abstinenci. Na straně sociálních a zdravotních služeb ale stále vnímám spíše obavy z těchto témat

FOX, Lindy, et al. Integrovaná léčba duálních poruch. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2011, s. 8 33 PĚČ, Ondřej a PROBSTOVÁ, Václava. Psychózy. Triton, 2009, s. 102. 34 JUVVA, Srilatha a NEWHILL, Christina E. Rehabilitation Contexts: A Holistic Approach. Journal of Human Behavior in the Social Environment. s.188-191. 35 WINKLER, Petr, ŠPANIEL, Filip, CSÉMY, Ladislav, JANOUŠKOVÁ, Miroslava a KREJNÍKOVÁ, Linda. Reforma systému psychiatrické péče. Psychiatrické centrum Praha, 2013, s. 19. 32

24

a nedostatečnou připravenost poskytnout klientům podporu i v rozvíjení těchto potřeb. Z uvedeného plyne, že proces vedoucí k zotavení není součtem snadno popsatelných plánovaných kroků, nejde o lineární proces, ale dlouhodobé hledání. Tak, jak byl představen, předpokládá zcela jedinečnou cestu, vedoucí k jeho dosažení, jež v sobě nese řadu procesů, které se nedají jednoduchým způsobem naplánovat. Cesta k zotavení je současně cestou z vleku velmi těžkých životních okolností (vážná duševní nemoc, závislosti a k tomu přidružené existenční problémy) k vědomému formování svého života.

25

3. Sociální rehabilitace a individuální plánování 3.1 Úprava sociální rehabilitace dle zákona č. 108/2006 Sb. Zákon o sociálních službách termín zotavení nepoužívá. Sociální rehabilitace je zde v podrobném členění služeb zařazena do druhu služeb sociální prevence, v jejich dalším členění je pak jmenována samostatně. Není vlastně chápána jako proces, ke kterému by mělo docházet napříč většinou služeb, ale jako samostatný druh služby. Celkově je v tomto zákoně obsažená právní úprava sociálních služeb dosti rigidní a v oblasti sociální rehabilitace osob s duální diagnózou nepočítá s tím, že tito lidé s ohledem na svou současně se vyskytující závislost budou využívat sociálních služeb zařazených v zákonu jako služby následné péče, a přitom u nich bude současně potřeba sociální rehabilitace. Jednotlivé organizace poskytující tyto sociální služby, ale na potřeby svých klientů reagují pružněji a ve skutečné podobě svých služeb následné péče zahrnují i sociální rehabilitaci. Je ale pravda, že někteří z klientů 36 mohou být ve stavu, který jim neposkytuje dostatečnou kapacitu k tomu, aby sociální rehabilitace byli schopní. Jejich stav ale často není neměnný, proměňuje se v průběhu času společně s kolísáním jejich zdravotního stavu bez ohledu na to, zda využívají nebo nevyužívají službu zařazenou v zákoně jako sociální rehabilitace. Sociální služba by v ideálním případě měla pružně reagovat na jejich stav a podle něho přizpůsobit své služby, k tomu ale v zákoně nenacházíme moc opory. Oproti plastické a živé formulaci cíle v podobě zotavení nám Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách v § 70 předkládá dosti suchou definici sociální rehabilitace konstatováním, že jde o „soubor specifických činností směřujících k dosažení samostatnosti, nezávislosti a soběstačnosti osob, a to rozvojem jejich specifických schopností a dovedností, posilováním návyků a nácvikem výkonu běžných, pro samostatný život nezbytných činností alternativním způsobem Užívám výrazu klient jako synonymum pro označení „uživatel služby“, preferované zákonem o sociálních službách. 36

26

využívajícím zachovaných schopností, potenciálů a kompetencí. Sociální rehabilitace se poskytuje formou terénních a ambulantních služeb, nebo formou pobytových služeb poskytovaných v centrech sociálně rehabilitačních služeb.“ 37 V § 35 Vyhlášky č. 505/2006 jsou pak tyto činnosti rozčleněny. Pokud je služba sociální rehabilitace poskytována formou ambulantních nebo terénních služeb obsahuje čtyři druhy činností: a) nácvik dovedností pro zvládání péče o vlastní osobu b) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, c) výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti, d) pomoc při uplatňování práv, zájmů a obstarávání osobních záležitostí. Zákon současně upravuje služby následné péče v § 64 tohoto zákona jako: „…služby poskytované osobám s chronickým duševním onemocněním a osobám závislým na návykových látkách, které absolvovaly lůžkovou péči ve zdravotnickém zařízení, absolvovaly ambulantní léčbu nebo se jí podrobují, nebo osobám, které abstinují.“ 38 Služby následné péče zahrnují dle § 29 tohoto zákona tyto tři činnosti: a) sociálně terapeutické činnosti, b) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, c) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí. Konkrétní rozčlenění poskytovaných činností, které je v zákoně ještě dále podrobněji děleno, není právě šťastné. Protože pokud by neměla sociální služba vůbec přesahovat nad tento v zákoně určený výčet činností, musela by s některými potřebami klienty odkazovat do jiných služeb. Mnohdy jde také o činnosti, u kterých se jejich zařazení pod jednu v zákonu vyjmenovaných činností obtížně určuje. V sociálních službách jsou ale využívány databáze pro evidenci jednotlivých poskytnutých členění pro statistickou potřebu a výkaznictví pro poskytovatele dotací. Lidé s duální diagnózou se ocitají jak ve službách následné péče, tak ve službách sociální rehabilitace. Naštěstí i v rámci služeb následné péče je s klienty pracováno ve smyslu sociální rehabilitace. Tak tomu také bylo v sociální službě, ve které jsem pracovala. Rozdrobené členění poskytovaných činností není šťastným řešením. V této situaci se mi proto vybavuje konstatování Jana Stuchlíka v jeho textu o case managementu: „Služby mají být zaměřeny na klienta, což znamená, že musí opustit tradiční institucionální model, ve kterém jsou poskytovány standardní bloky péče bez ohledu na individuální potřeby klienta.“ 39 Zákon o sociálních službách č.108/2006 Sb, § 70. Zákon o sociálních službách č. 108/2006 Sb, § 70 a 64 39 STUCHLÍK, Jan. Asertivní komunitní léčba a Case management. Fokus Praha a Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2001., s. 11. 37 38

27

Protože se ale v institucionálním modelu sociálních služeb pohybuje, tak pokud chce sociální pracovník vyhovět potřebám klientů, dosáhne toho např. tím, že klientovi poskytuje širší spektrum činností, než jsou pro službu, v které pracuje, zákonem taxativně vymezené. A pak také v situaci, kdy musí poskytnuté činnosti zaznamenat do elektronické databáze, ve které se vykazují, přičemž lze vykázat jen službu taxativně v databázi navolenou dle výčtu v zákoně – tedy jinou, než fakticky poskytl. Ve službě následné péče bude např. klient, který trpí schizofrenií, abstinuje od pervitinu, ale jehož stav vyžaduje pomoc např. v pravidelném užívání léků, přípravě jídla nebo v hygieně. Aby je klient opět zvládl sám, potřebuje v úvodu pomoc, nácvik těchto dovednosti za podpory sociálního pracovníka nebo dalšího člena týmu. Pokud tuto jeho potřebu sociální služba následné péče zajistí, věnuje se nácviku dovedností pro zvládání péče o vlastní osobu, ale tu formálně nemůže vykázat. Patrně tedy místo toho vykáže co nejpodobnější službu jinou, např. sociálně terapeutickou činnost, nicméně výsledný statistický výkaz pak nebude mít správnou výpovědní hodnotu (pokud aspoň o něco takového ve statistických výkazech jde). Klienti a jejich zjištěné potřeby by měli mít přednost před statistickými výkazy a zákon by měl být sestaven tak, aby tuto větší přizpůsobivost otevřeně umožňoval.

3.2 Plánování dle zákona o sociálních službách Plánování je všem sociálním službám uloženo Zákonem č. 108/2006 Sb. o sociálních službách a jeho prováděcí Vyhláškou č. 505/2006 Sb. V následujícím shrnutí povinností, které tento zákon ukládá, vycházím z informací, které ve své stati „Legislativní rámec plánování služby a způsoby jeho naplnění“ 40 přehledně uvádějí Martin Haicl a Veronika Haiclová. Přímo v uvedených zákonných normách je individuální plánování upraveno dost nepřehledně a složitě. V § 2 zákona č. 108/2006 Sb. jsou upraveny základní zásady při plánování služby tak, aby způsob podpory poskytovaný v sociální službě zachovával lidskou důstojnost, aby pomoc a podpora vycházely ze skutečných potřeb uživatele a současně aby působily na klienta aktivně, rozvíjely jeho samostatnost, motivovali ho k tomu, aby nesetrvával v nepříznivé situaci, vedly 40 HAICL, Martin Legislativní rámec plánování služby a způsoby jeho naplnění. Uveřejněno v knize Individuální plánování a role klíčového pracovníka v sociálních službách. Asociace poskytovatelů sociálních služeb České republiky, 2011, s. 37 - 45

28

ho k sociálnímu začleňování, a přitom zachovávaly jeho lidská práva a svobody. Ve výsledku by sociální služba měla usilovat o to, aby se klient stal na ní nezávislým. Martin Haicl zde poznamenává, že u klientů, kteří nejsou pro řešení své situace motivováni41 , dojde v momentě tvorby individuálního plánování ke střetu zájmů mezi tím, co si žádá sociální pracovník v rámci plnění úkolu individuálního plánování, a tím, co si žádá klient, který nedokáže být aktivní a nepřeje si změny. Je pak na schopnostech sociálního pracovníka, zda najde vhodný způsob, jak klienta motivovat. V tomto místě je třeba poznamenat, že u klientů s duální diagnózou je rozpoznání jejich úrovně motivace mimořádně důležité po celou dobu spolupráce. Aby sociální pracovník byl takto s klienty schopen pracovat, potřebuje většinou sám projít příslušným výcvikem. V další části textu se budu věnovat tomuto bodu samostatně. Dle § 88, písm. f) Zákona č. 108/2006 Sb. jsou poskytovatelé sociálních služeb povinni „…plánovat průběh poskytování sociální služby podle osobních cílů, potřeb a schopností osob, kterým poskytují sociální služby, vést písemné individuální záznamy o průběhu poskytování sociální služby a hodnotit průběh poskytování sociální služby za účasti těchto osob, je-li to možné…nebo za účasti jejich zákonných zástupců…“ Tento požadavek je téměř shodný s požadavkem standardu č. 5, Přílohy č. 2, k vyhlášce č. 505/2006 Sb., zde je upraveno individuální plánování průběhu sociální služby a jeho jednotlivá kritéria, tj. kritérium 5a až 5e. Organizacím, poskytujícím sociální služby je tímto uloženo, aby ve svých sociálních službách měly písemně zpracovaný přesný návod (metodiku, pravidlo) pro plánování služby. Sociální pracovník je pro zajištění kvality sociální služby povinen zjistit od klienta jeho cíle, kterých chce s pomocí služby dosáhnout. Mělo by jít o konkrétní a splnitelný cíl, ne o velké životní cíle a sny. Problémem bývá, že řada klientů nedokáže formulovat své cíle spolupráce a někteří je ani nemají. Pokud sociální pracovník bude ve snaze splnit úkol individuálního plánování postupovat necitlivě a zavádějícím způsobem, buď u klienta vzbudí odpor (se kterým by měl pak umět pracovat) nebo se rozhodne splnit individuální plánování pouze formálně a „nějak to společně s klientem vyplní“. Martin Haicl ve svém textu v tomto místě doporučuje, aby se v takové situaci sociální pracovník pokusil při plánování místo cílů zaměřit na „potřeby“. 42 Ze zjištěných potřeb velmi často přirozeně 41 42

HAICL, Martin, Legislativní rámec plánování služby a způsoby jeho naplnění, s. 38. HAICL, Martin. Legislativní rámec plánování služby a způsoby jeho naplnění, s. 41.

29

vyplynou cíle. V sociální službě pro osoby s duální diagnózou, ve které jsem pracovala, docházelo vždy po úvodním zjišťování potřeb k plánování vlastní spolupráce. Kritérium 5c pak sociálním službám ukládá průběžně vyhodnocovat, jakým způsobem jsou cíle naplňovány, tedy vyhodnocovat a písemně zaznamenávat průběh služby. Pro individuální plánování má mít každý klient svého klíčového pracovníka a informace o průběhu poskytování služby by měl sdílet celý tým, který s klientem pracuje. V kritériu 5e je také uložena podpora služby formou supervizí. Příloha č. 2 k vyhlášce č. 505/2006 Sb. upravuje také úvod spolupráce – jednání se zájemcem o sociální službu ve Standardu č. 3, kritériu 3b, a uzavření smlouvy o poskytování sociální služby. Pokud jde o modely plánování, těm se věnuje v téže publikaci stať „Individuální plánování v sociálních službách ČR“. 43 Autoři jich popisují několik: 1. model zaměřený na dosahování cílů, 2. model zaměřený na dialog s uživatelem služby, 3. model vycházející ze schématu počítačové podpory, 4. model expertní. Konstatují, že v různých modelech plánování se také liší nároky na jeho formální zpracování – zda je zpracováno písemně a podepsáno klientem, zda dostává či nedostává svou kopii nebo zda je méně formální, a tedy větší důraz je kladen na samotný proces podpory klienta v naplnění jeho potřeb a hledání cest, jak toho dosáhnout. Ze všech, těmito autory uvedených modelů individuálního plánování, model zaměřený na dialog s uživatelem služby je tím nejpodobnějším, pokud jde o oblast plánování, s u nás již běžně zavedenou formou sociální práce ve službách pro osoby s vážným duševním onemocněním – case managementem.

3.3 Case management a individuální plánování Ve službách pro lidi s vážným duševním onemocněním se rozvinuly metody a postupy tzv. case managementu neboli případového vedení. Historie jeho vzniku je v USA, a case manageři zde, dle Jana Stuchlíka 44 , původně měli koordinovat nesourodou a vzájemně nekomunikující a také špatně financovanou síť komunitních sociálních služeb. Ta se stala pro propuštěné pacienty z psychiatrických léčeben nepřehlednou, současně se často úzce HAICL, Martin, HAICLOVÁ, Veronika. Individuální plánování v sociálních službách ČR, s. 21-34. STUCHLÍK, Jan. Asertivní komunitní léčba a Case management. Fokus Praha a Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2001., s. 12-13. 43 44

30

specializovala a následkem toho pro mnoho propuštěných pacientů zůstala nedostupnou. Jan Stuchlík zde hovoří o 60. a 70. letech v USA, s poznámkou, že v 60. letech zde šlo spíš o trans-institucionalizaci než de-institucionalizaci. Ve světle současné diskuse o připravované transformaci psychiatrické péče v ČR jsou ale tehdejší změny v USA spojené s rušením léčeben představovány často jako odstrašující příklad. 45 V České republice tuto metodu používají neziskové organizace jako Fokus – Mladá Boleslav, Fokus Praha, Regionální komunitní péče Pardubice, Mens Sana Ostrava a ESET – HELP. Case manegement 46 má více forem. Ta, která se rozvinula v ČR, v sobě spojuje prvky jeho tří sobě blízkých typů: klinického CM, intenzivního CM a CM, založeného na silných stránkách klienta. Sociální pracovníci/case manageři ve všech těchto modelech sami poskytují část služeb. 47 Z vlastní zkušenosti bych řekla, že v podmínkách ČR často poskytují nikoliv část poskytovaných sociálních služeb, ale většinu. Jan Stuchlík uvádí šest důležitých hlavních zásad case managementu: 1. zaměření na zdravé stránky klienta, 2. Vztah mezi klientem a case managerem a jeho důležitost, 3. Poskytované intervence vycházejí z klientových rozhodnutí, 4. Asertivita služby, vstřícnost i směrem k hůř spolupracujícímu klientovi, 5. Terapeutický optimismus, 6. Komunita jako zdroj podpory, tj. podpora existujících nebo obnovy dřívějších sociálních vztahů klienta. 48 Ve vlastní práci s klientem v rámci case managementu popisuje Jan Stuchlík pět fází: 1. Navázání kontaktu a budování vztahu, 2. Mapování potřeb klienta, 3. Stanovení cílů, 4. Plánování, 5. Realizace plánu. 49 K navázání vztahu s klientem dochází v praxi v rámci prvních kontaktů se zájemcem o sociální službu, později se vztah prohlubuje během intenzivního období v úvodu spolupráce, kdy CM využívá mapování potřeb pro určení oblastí, ve kterých klient potřebuje podporu, a společně s klientem pak formuluje první úkoly. Základním prostředkem při šetření potřeb je rozhovor, ve kterém je třeba, aby sociální pracovník dokázal pružně reagovat na klientův stav a komunikační potřeby. Míra strukturovanosti rozhovoru by tomu měla odpovídat. Některé klienty je třeba nechat hovořit téměř zcela volně a postupně si z jejich sdělení vybrat potřebné informace do členěného šetření DAVID, Ivan. Osvobození duševně nemocných v USA. 6. 1. 2010. Blog autora. Case manager – dále v textu bude vyjádřen také zkratkou CM. 47 PĚČ, Ondřej a PROBSTOVÁ, Václava. Psychózy. Triton, 2009, s. 143. 48 STUCHLÍK, Jan. Case management. Stať v publikaci Psychózy. Triton, 2009, s. 146-147. 49 STUCHLÍK, Jan. Case management. Stať v publikaci Psychózy. Triton, 2009, s. 147-149. 45 46

31

potřeb. Jiní klienti naopak potřebují pomoci otázkami. Během šetření potřeb může dojít také k zjištění závažného problému, týkajícího se financí nebo zdraví, takže se case manager již v této fázi rozhodne pro krátkou intervenci, hlavně proto, aby se během úvodního mapování potřeb klientova situace nezhoršila. Závěr mapování potřeb je shrnut do písemného dokumentu, např. „šetření potřeb“ 50 . Situace klienta je v něm strukturovaně popsána v rámci šesti oblastí: 1. zdraví, 2. vzdělání a práce, 3. finance, 4. bydlení, 5. vztahy, 6. volný čas. Na základě takto zjištěných informací je možné ve spolupráci s klientem dospět k dohodě o základních změnách, které si klient přeje uskutečnit. Protože case manager nepracuje sám, ale většinou alespoň v malém týmu, na závěr mapování by mělo proběhnout seznámení klienta s dalšími členy, kteří by jej také měli poznat a seznámit se s jeho hlavními tématy pro spolupráci, s jeho přáními, a současně by mělo dojít k dohodě o základních společných cílech spolupráce. V průběhu další spolupráce CM s klientem jeho situaci opakovaně přehodnocuje a vytváří s ním individuální plán. Ten je také zpracován do písemné podoby 51 . V písemném zpracování individuálního plánu je jednoduchým způsobem zachycena situace klienta, popsány cíle a postup jejich dosažení. Služba case managementu je poskytována dlouhodobě, většinou několik let, proto individuální plán může být zpracováván dle potřeby klienta v kratších nebo delších intervalech podle toho, jak se v jeho životě objevuje potřeba změny. V delších intervalech tehdy, pokud po delší dobu situace klienta práci na jeho cílech neumožňovala (např. vlivem destabilizace zdravotního stavu, hospitalizace). Většinou současně s tvorbou nového plánu dojde k zhodnocení výsledku předchozího. Z pohledu zákona o sociálních službách je case manager v roli klíčového pracovníka sociální služby. Je tedy také kontaktní osobou pro zájemce o sociální službu. Poskytuje zájemcům základní informace o poslání služby a jejích možnostech a zjišťuje, zda také zájemce splňuje požadovaná kritéria pro vstup do služby, tj. zda patří mezi cílovou skupinu. Má také všechny povinnosti, spojené s individuálním plánováním dané zákonem.

50 Příklad takového dokumentu šetření potřeb ze služby „Sociální a pracovní začleňování osob s duální diagnózou“ v o. s. ESET-HELP je v Příloze č. 3. 51 Příklad možnosti podoby písemného zpracování individuálního plánu je v Příloze č. 4, jde o formulář převzatý z Fokusu Mladá Boleslav do služby „Sociální a pracovní začleňováni osob s duální diagnózou“ v o. s. ESET-HELP.

32

Protože case management je propojen s komunitními službami pro vážně duševně nemocné osoby, sdílí také s nimi koncept zotavení jako cíl, ke kterému klienta doprovází.

3.4 Model fází léčby, specifická metoda pro klienty s duální diagnózou Tato metoda je v zahraničí již dlouho využívána, ale v našem prostředí byla představena teprve v rámci „Vzdělávání poskytovatelů sociálních služeb pro osoby s duševním onemocněním“ 52 a spolu s ním byla také publikována odborná příručka „Integrovaná léčba duálních poruch“. V této příručce představená specifická metoda práce s klienty s duální diagnózou vychází ze zjištění, že každá intervence ze strany sociálních služeb/léčby musí odpovídat motivačnímu stavu klienta. Sociální pracovník nebo jakýkoliv jiný člen týmu musí být schopen tuto fázi v průběhu celé spolupráce s klientem rozpoznávat. Díky správnému určení fáze, a tedy připravenosti na změnu, pak zvolí odpovídající formu pomoci klientovi. Od počátku se pracovník snaží, aby si klient sám zvolil cíl, kterého chce dosáhnout, včetně podpory, která mu k tomu může pomoci. Metoda předpokládá, že sociální pracovník prošel alespoň základním výcvikem v motivačních rozhovorech a naučil se fáze připravenosti pro změnu u klientů rozpoznávat. Sociální pracovník nebo CM zde má za úkol doprovázet klienta jednotlivými fázemi procesu změny/léčby až do poslední z nich, prevence relapsu. Je třeba počítat s tím, že klient se nepohybuje jednotlivými fázemi postupně, ale může se nacházet v kterékoliv z nich kdykoliv v období spolupráce. Na každé schůzce by proto v jejím úvodu mělo být nejprve zjištěno, v jakém stavu připravenosti na změnu se klient právě nachází.

52 „Vzdělávání v integrovaném přístupu k osobám s duální diagnózou“ (2011 – 2012) uspořádané Centrem pro rozvoj péče o duševní zdraví, a financované z Fondů EU, konkrétně z Operačního programu Praha Adaptabilita.

33

3.4.1 Vyhodnocení situace klienta 53 V rámci sociální služby poskytující integrální léčbu/rehabilitaci pro osoby s duální diagnózou je třeba v úvodu i průběžně, umět vyhodnotit situaci klienta, a to v oblastech jeho duševního stavu, jeho dřívější historie, současného užívání návykových látek a jeho celkové sociální situace. V sociální službě by buď sociální pracovník přímo nebo lépe psychiatrická sestra či psychiatr měl také uvážit možné intarakce klientem užívaných návykových látek s jeho léky a jejich celkový dopad na život klienta. K získání potřebných informací pro vyhodnocení situace klienta existuje mnoho metod. Jednou z nich může být i běžný rozhovor, pokud ale bude zdlouhavý nebo direktivní, neumožní klientovi otevřeně vyjádřit jeho problém. Nejvhodnějším se jeví být částečně strukturovaný rozhovor, který je také přizpůsobený bezprostřednímu stavu klienta a který mu spíš umožní hovořit o tom, odkud má pocit, že pramení jeho problémy a jak ovlivňují jeho každodenní život. Takový rozhovor vyžaduje od sociálního pracovníka komunikační dovednosti, ale také zabere více času. Mimo tyto rozhovory je možné využít i toxikologické testy, nejběžnější jsou z moče, nicméně jsou pouze orientační a mohou dávat i falešné výsledky. K doplnění informací od klienta je užitečné získat informace od rodinných příslušníků, případně opatrovníka, blízkých, spolupracovníků. Pokud má klient opatrovníka nebo jen pomáhajícího člena rodiny, je vhodné ho také zahrnout do procesu léčby, je to on, kdo bývá v nejužším kontaktu s klientem. I on potřebuje mít přístup k pomoci pro sebe, protože často může sám prožívat izolaci a přetíženost vlivem náročné péče o osobu s duální diagnózou. Při vyhodnocení situace klienta jsou důležité postoje a dovednosti na straně sociálního pracovníka: 54 Je třeba, aby si sociální pracovník dokázal zachovat vůči klientovi nekritický postoj a aby současně v jednání s klientem dokázal udržet nehodnotící přístup. Pokud by to nedokázal, klient patrně jeho posuzování vycítí a nebude otevřeně hovořit o svých problémech s užíváním psychoaktivních látek nebo o svých psychických problémech. Nejčastěji o nich pomlčí z obav, že případná léčba nebo sociální služba mu proto bude odmítnuta nebo omezena. Proto by sociální pracovník měl vyzařovat opravdovou empatii, musí však současně ale i dbát na svou právní zodpovědnost.

53 54

HUGHES, Liz. ESC Advanced Module: Dual Diagnosis. Module 5, s.2-3. HUGHES, Liz. ESC Advanced Module: Dual Diagnosis. Module 5, s. 4-5.

34

Pro další spolupráci je třeba, aby si sociální pracovník dokázal s klientem vytvořit fungující terapeutický vztah, a tak napomoci tomu, aby klient byl co neintenzivněji zapojen do spolupráce v sociální službě/léčbě. Zde je důležité vidět případné těžkosti i obtíže očima klienta, nepoužívat nálepkování nebo škatulkování, tj. např. netrvat na tom, že klient musí uznat svou závislost, pokud on sám zatím své užívání návykových látek nevidí jako problém. Schůzky s klientem by měly být strukturované, tj. měl by být jasně dán jejich čas, trvání a obsah, tak, aby se doba schůzky co nejlépe a soustředěně využila. V úvodu je dobré začít informací o jejím tématu, délce, zde dát možnost klientovi se k tomu také vyjádřit a měl by vědět, že schůzku je možné přerušit nebo ukončit, pokud bude chtít. V úvodu je dobré se zajímat o to, jak se klient cítí a samotný rozhovor by měl být pružný a neformální. Měli bychom si uvědomovat časové vymezení, ale současně se umět přizpůsobit, pokud klient potřebuje skončit dříve nebo když má něco velmi důležitého na srdci, co potřebuje prodiskutovat. Během rozhovoru je vhodné využívat otevřené otázky, abychom umožnili klientovi vyprávět jeho příběh a také bychom mu měli poskytnout dost času pro jeho odpověď předtím, než přejdeme k další otázce. Je velmi důležité, aby sociální pracovník dokázal klientovi pozorně naslouchat, povzbuzovat ho, aby měl odvahu se otevřeně projevovat, aby dokázal zrcadlit emoce a v závěru aby dokázal shrnout obsah toho, co klient uvedl (stále bez hodnocení). Reflexe a shrnutí, která umožní klientovi vyslechnout si znovu svůj vlastní příběh, mu může pomoci uvidět ho jinýma očima a pochopit nově smysl toho, co se stalo. Sociální pracovník musí umět zacházet se svou povinností mlčenlivosti a s případnými etickými, morálními a právními dilematy, které mohou při práci s lidmi s duální diagnózou vyvstat. Má znát také hranice mlčenlivosti a umět se také odhodlat překročit mlčenlivost, nejlépe po konzultaci s klientem, jeho opatrovníkem a kolegy. Je důležité umět klienta na tyto hranice také upozornit, obzvláště při diskuzi kolem užívání drog, předtím, než by odhalil nějaké nezákonné aktivity. Je dobré informovat klienta o tom, že informace, které nám sdělí, s námi sdílí současně tým spolupracovníků a měl by vědět, kdo do něho patří. Výsledkem vyhodnocení situace by měl být přehled o celkové situaci klienta, podobně jako v závěru šetření potřeb (v části věnované case managementu) ve všech oblastech jeho života, popsaného shora v rámci metod case managementu. V tomto případě je ale v oblasti zdraví věnována větší pozornost popisu vzorce užívání návykových látek a také souvislostem mezi duševním stavem klienta a jeho užíváním. 55 Je tak 55

HUGHES, Liz. ESC Advanced Module: Dual Diagnosis. Module 6, s.2-7.

35

možné objevit například to, že klient slyší „hlas“, který mu říká, že je ďábel, a klient věří, že ten hlas je skutečně ďábel a je z toho opravdu vyděšený. Aby se s tím vyrovnal, jde a opije se. Když toto zjistíme, je možné s klientem hledat alternativní způsob reakce místo alkoholu, např. zkusit se uklidnit poslechem hudby. Je důležité poznat klientovy sociální kontakty a vztahy, protože mohou mít silnou souvislost s jeho užíváním návykových látek. Také je třeba poznat, jak klient tráví svůj volný čas, poznat jeho zájmy a pokud nyní žádné nemá, pomoci mu, aby si vzpomenul na jakékoliv smysluplné aktivity, kterým se věnoval v minulosti a pokusit se na ně navázat. Důležité je také bydlení a otázka dostupnosti drog v místě bydliště. Pokud jde o vzdělání a práci, zde si také všímáme souvislostí mezi nimi a užíváním návykových látek, které by mohly být už příčinou např. vyloučení ze školy nebo propuštění z práce. Užívání drog má také významný negativní dopad na stav klientových financí. Poté, co je situace klienta vyhodnocena, je třeba společně s klientem a jeho opatrovníkem nebo blízkými, kteří o něj pečují, vytvořit a formulovat plán práce ohledně toho, co bylo zjištěno, co si klient přeje vyřešit nebo čeho chce dosáhnout, jakou roli v práci na tom bude kdo mít, co konkrétně pro něho může učinit sociální pracovník nebo celkově sociální služba. Klientovi bude určen klíčový pracovník, který by měl dál koordinovat celou spolupráci, středem zájmu v jejím rámci ale zůstává klient a jeho blízký.

3.4.2 Individuální plánování podle fází 56 V průběhu tvorby individuálního plánu s klientem jsou doporučeny jednak běžné pomůcky tvorby individuálního plánu, jako např. metoda SMART při tvorbě cílů (cíl by měl být: specific, tj. konkrétní, measurable – měřitelný, achievable – dosažitelný, realistic – reálný, time-limited – načasovaný). Mimo běžně používané metody plánování je ale třeba také přihlížet k tomu, v jakém stavu se klient nachází, pokud jde o tzv. připravenost ke změně. S připraveností pro změnu pracují motivační rozhovory, a tato metoda pro práci s lidmi s duální diagnózou je motivačními rozhovory zjevně inspirovaná. Pro porovnání a rychlejší orientaci jsou v publikaci „Integrovaná léčba duálních poruch“ použity tabulky, které jsem shrnula do jedné a použila v příloze. 57 FOX, Lindy, et al. Integrovaná léčba duálních poruch. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2011., s. 70 až 75 56

36

Stejně jako v motivačních rozhovorech jde i zde o podnícení vlastní (vnitřní) motivace klienta a nikoliv jen o (vnější) stimulaci klienta ke změně. V prvním případě je šance na dlouhodobé udržení klientovy motivace, v druhém na její opadnutí, jakmile vnější tlak pomine. Vlastní pokyny, třeba i důrazné, může sociální pracovník také použít, ale jen v situaci, která by to opravdu vyžadovala, tj. především např. při krizové intervenci. Ve zmíněné tabulce v příloze jsou ve sloupci „Fáze změny“ uvedeny jednotlivé fáze převzaté z motivačních rozhovorů. Krátce je lze popsat jako 1. fázi „prekontemplace“, tj. období ještě před rozhodováním, kdy člověk o změně fakticky ještě neuvažuje. Další 2. fáze „Kontemplace, příprava“ odpovídá fázím motivačních rozhovorů jako „uvažování“ a „rozhodnutí“. Až sem jde o fáze, ve kterých jsou užitečné dovednosti pracovníka, který ovládá metodu motivačních rozhovorů, protože pokud ji použije, může člověku, se kterým rozhovor vede, pomoci dozrát k vlastnímu rozhodnutí pro změnu jeho situace. 3. fáze „Akce“ je období, kdy se člověk již rozhodl pro změnu a činí k ní potřebné kroky. V další 4. fázi jde o období „udržování změny“, zde člověk dosáhl výsledků, kterých chtěl a snaží se tento stav udržet. Motivační rozhovory jako takové jsou široce využitelné. Zde ale (na rozdíl od motivačních rozhovorů) jsou jednotlivé rozpoznané fáze využity k tomu, aby na ně mohla navázat odpovídající forma spolupráce s klientem. V průběhu individuálního plánování s klientem pracujeme pouze na takových cílech, které odpovídají fázi změny, ve které se nachází. Ty jsou obecně vymezeny v posledním sloupci zmíněné tabulky. Na jednotlivé fáze změny jsou navázány fáze léčby sociální rehabilitace osob s duální diagnózou, které autoři „Integrované léčby duálních poruch“ popisují takto: 58 1) Fáze navazování kontaktu – sociální pracovník zde má za úkol poznat klienta, navázat s ním kontakt, třeba i nějakým bezprostředním druhem pomoci, který podpoří klientův zájem o léčbu. Poskytuje klientovi emocionální podporu a nesnaží se měnit skutečnost, že klient užívá drogy. Po navázání vztahu by mělo docházet k pravidelnému kontaktu s klientem aspoň jedenkrát týdně. 2) Fáze práce s přesvědčením – nastává, jakmile dojde k pravidelnému kontaktu mezi klientem a sociálním pracovníkem. V této fázi sociální pracovník pomáhá klientovi získat náhled na to, že užívání psychoaktivních látek zhoršuje jeho duševní onemocnění. Je třeba, aby se zcela vyvaroval 57 FOX, Lindy, et al. Integrovaná léčba duálních poruch. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2011, s. 55 a 71, tabulka v Příloze č. 5. 58 FOX, Lindy, et al. Integrovaná léčba duálních poruch. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2011, s. 55 až 65.

37

obviňování a odsuzování, aby měl vytvořen pevný vztah s klientem a aby místo rozhovoru bylo pro klienta bezpečné. Sociálního pracovníka zde zajímají důvody, které klienta vedou k užívání psychoaktivních látek a bude se snažit klienta poučit o dopadu jejich užívání na jeho duševní nemoc. Na tomto místě je také možné klientovi doporučit skupinovou léčbu, pokud je dostupná. Díky dovednosti motivačních rozhovorů by měl sociální pracovník pomoci klientovi objevit rozpor mezi jeho chováním a jeho hodnotami a cíli. Do této fáze je také možné zahrnout nácvik sociálních dovedností, spolupracovat i s rodinou, poskytnout klientovi podporované zaměstnání atp. 3) Fáze aktivní léčby/sociální rehabilitace – v této fázi se klient ocitá, jakmile se začne snažit omezit užívání návykových látek nebo s ním přestat. Sociální pracovník (a další členové týmu) v této fázi pomáhá klientovi získat schopnosti k tomu, aby cíle dosáhl. K tomu patří rozpoznávání spouštěčů, zvládání sociálně náročných situací a např. také docházka do svépomocné skupiny. Dle autorů příručky klienti v této fázi mají většinou sami zájem o svépomocné skupiny, a měli by proto o nich dostat informace a také by měli dostat literaturu o skupinách Dvanácti kroků (navazujících na původní skupiny Anonymních alkoholiků). Bohužel nevím o tom, že by u nás existovaly svépomocné skupiny výhradně pro osoby s duální diagnózou. Klienti, se kterými jsem pracovala, v takových případech využívali existujících skupin Anonymních alkoholiků a Anonymních toxikomanů (a jen některé se řídily Dvanácti kroky). 59 V této fázi mohou klienti běžně selhat, proto mimo poskytování podpory by s nimi měl sociální pracovník začít připravovat také plán prevence relapsu. 4) Fáze prevence relapsu – klient se ocitá v této fázi, pokud abstinuje nebo je bez negativních důsledků užívání psychoaktivních látek po šest měsíců. Cílem této fáze je, aby klient získal náhled na užívání psychoaktivních látek jako na chronickou nemoc a uvědomoval si možnost relapsu. Proto zde je podrobněji propracován plán prevence relapsu. Obvykle klient v této fázi mívá své cíle z oblasti bydlení, volného času a vztahů. Sociální pracovník klientovi pomáhá přehodnotit kvalitu jeho života a zaměřit se na další cíle jako například na zdravou výživu, zdravý životní styl, cvičení, trávení volného času, hledání dobrého zaměstnání. Současně s vyhodnocováním jednotlivých fází připravenosti pro změnu by měl buď přímo sociální pracovník, nebo jeho spolupracovník v týmu (lékař,

59

Anonymní alkoholici. Informace pro veřejnost. Brožurka z internetu.

38

terénní psychiatrická sestra atp.) sledovat symptomy duševního onemocnění klienta a správnost užívání léků. Klientův individuální plán by měl být nejméně každého půl roku aktualizován. Cíle v individuálním plánu mají být pro klienta smysluplné, musí odrážet to, oč skutečně usiluje, měly by být splnitelné a pokud tomu tak není (třeba jen protože klient změnil názor), musí se přepracovat. Pokud je sociální pracovník schopen vyhodnotit správně fázi, ve které se klient nachází, může pro něho v rámci individuálního plánu vhodně vybrat potřebné intervence. Ve fázi 1 navazování vztahu buduje terapeutický vztah, ve fázi 2 zvyšuje u klienta vědomí nebezpečnosti užívání psychoaktivních látek a klient je může začít omezovat, ve fázi 3 jde o omezování nebo ukončování užívání psychoaktivních látek a ve fázi 4 zvládání nebezpečí relapsu a o zlepšování kvality života. Nedoporučuje se, aby byl individuální plán založen hlavně na omezení nebo ukončení užívání psychoaktivních látek, protože je běžné, že klienti v tomto cíli selhávají nebo mají k řešení tohoto problému rozporuplný vztah. Pokud je tento bod stanoven jako hlavní téma spolupráce, klientovo selhání může současně vážně narušovat i terapeutický vztah se sociálním pracovníkem služby. Je proto třeba dbát na to, aby mimo omezení užívání psychoaktivních látek měl klient minimálně jeden další praktický, splnitelný a snadno hodnotitelný cíl z jiné oblasti, například z oblasti práce, zdraví, školy, bydlení, financí, vztahů, atp. Střízlivost od psychoaktivních látek by měla být přidružena k ostatním cílům spíše jako prostředek k jejich dosažení, než jako samostatný cíl. V individuálním plánování je třeba pamatovat trpělivě na to, že klient má právo své plány často měnit, tak, jak se mu mění náročné situace a individuální plán by měl být živý dokument, který je určený k přepisování a přehodnocování. Když klient změní cíle, je pak třeba podle toho upravit i plán léčby/sociální rehabilitace.

3.4.3 Porovnání informací o léčbě podle fází s vlastní zkušeností Při individuálním plánování s klienty jsem vždy měla snahu naučit se pracovat tak, aby se stalo co nejpřirozenějším vyjádřením přání klientů a abych je do plánování nenutila. Většinou jsme situaci s klientem podrobně probrali a pak jsme vyplnili písemnou podobu individuálního plánu, u které jsem se snažila, aby byla co nejjednodušší a neodváděla nás „úřadováním“ od samotného procesu plánování.

39

V průběhu „Vzdělávání v integrovaném přístupu k osobám s duální diagnózou“ jsem měla možnost účastnit se alespoň nejzákladnějšího výcviku v motivačních rozhovorech a získat informace o léčbě klientů s duální diagnózou podle fází. Bylo pro mě úlevou zjistit, že existuje propracovaná metoda, která umožňuje účinnější pomoc těmto lidem a současně koresponduje s tím, co intuitivně cítím jako vhodné při práci s těmito klienty. S ohledem na skutečnost, že v sociální službě, kde jsem pracovala, došlo ještě v průběhu tohoto vzdělávání k personálním změnám týmu, neměla jsem možnost tyto zkušenosti v praxi plně využít. Pokud jde o léčbu/sociální rehabilitaci podle fází, pochopila jsem, že jejím základem je naučit se jednotlivé fáze připravenosti pro změnu u klienta správně rozpoznat. Zde jsem ještě nenabyla jistoty, že tyto fáze opravdu jsem schopna správně rozpoznávat, ale během své práce jsem se o to vědomě snažila. Současně jsem ale spolupracovala s novými členy týmu, kteří s touto metodou seznámeni nebyli, což využití této metody nakonec neumožnilo. Některá doporučení, získaná během vzdělávání v této metodě, přesto využita byla. Především pokud jde o první fázi léčby/rehabilitace už nedochází k tomu, že jinak dobře spolupracující klient, který ještě není schopen zcela abstinovat od všech psychoaktivních látek, by byl ze služby po třech měsících vyřazen. Místo toho se takovému klientovi dostává podpory v ostatních oblastech, ve kterých je schopen spolupracovat, s tím, že pokud se jeho životní situace díky tomu zlepší, bude s ním možné společně hledat cestu k dalšímu omezení užívání návykových látek. Takovým příkladem je spolupráce s klientem Mirkem v následujících příkladech kasuistik. Považuji zásady integrované léčby/rehabilitace podle fází za velmi užitečné. Jejich využití ale komplikuje nestabilní stav sociálních služeb samotných, který mě nakonec i donutil k tomu, že jsem změnila zaměstnání dřív, než jsem mohla tuto metodu plně využít. Přestože jde o metodu, která je určena specificky pro osoby s duální diagnózou, prvky práce s připraveností pro změnu z motivačních rozhovorů, je dle mého názoru možno využít i při sociální práci v ostatních oblastech.

40

3.4.5 Spirituální potřeby součástí práce s lidmi s duální diagnózou V kapitole 2.3, věnované cíli sociální rehabilitace – zotavení jsem se zmínila, že i podle Světové zdravotnické organizace jsou spirituální potřeby součástí sociální rehabilitace 60 . Hledala jsem pak odbornou publikaci, která by se tímto tématem podrobněji zabývala, a tak jsem vyhledala knihu „Dual Diagnosis Nursing“, ve které je tomuto tématu věnována celá 21. kapitola. V části věnované historickému pozadí této otázky autor připomíná, jak je v evropském medicínském modelu, v důsledku historického filosofického a vědeckého vývoje směrem ke karteziánskému dualismu, zcela oddělená část duchovní od fyzické. A cituje zde také Fritjova Capru 61 , když říká, že přijetí holistického pohledu na svět může opět dovolit medicíně vytvořit prostor také pro studium spirituality. Kultury, které nemají kořeny v západní civilizaci, ale např. v islámu, hinduismu nebo buddhismu, mají dosud holistický přístup ke světu, životu i medicíně. Afrika, Asie a domorodá Amerika netrpí touto dichotomií mezi myslí a tělem. Z textu plyne, že prožívání spirituálních a náboženských hodnot klientem může napomáhat léčbě (zde autoři odkazují na dvě odborné studie 62 ), a současně tyto kvality na straně sociálního pracovníka (nebo jiného odborného pracovníka služby) napomáhají vytvoření kvalitního terapeutického vztahu. Text nám připomíná, že když jsou náboženské a spirituální zkušenosti lidmi dobře integrovány, umožňují jim prožívat duchovní radost. Tyto zkušenosti a pocity mohou vést k tomu, co Abraham Maslow popisuje jako vrcholnou zkušenost. Spirituální zkušenosti jsou obecnější, než náboženské a ne vždy jsou vyjádřeny skrze náboženství. Ale všichni lidé jsou duchovní, spirituální bytosti, které mají duchovní potřeby v různém období svého života. Schopnost vytvořit a rozvinout terapeutický vztah s klientem je popsána jako důležitější, než všechny terapeutické modely, které by jinak byly považovány za klíč ke změně. Základními kvalitami, kterými má být sociální WINKLER, Petr, ŠPANIEL, Filip, CSÉMY, Ladislav, JANOUŠKOVÁ, Miroslava a Linda KREJNÍKOVÁ. Reforma systému psychiatrické péče. Psychiatrické centrum Praha, 2013, s. 19. Příloha č.2. 61 HAMMOND A. a RASSOOL, G. Dual diagnosis nursing. Malden: Blackwell Publishing, 2006, s.211. 62 HAMMOND A. a RASSOOL, G. Dual diagnosis nursing. Malden: Blackwell Publishing, 2006, s.210, druhý odstavec. 60

41

pracovník (nebo jiný pracovník služby) vybaven, aby dokázal vytvořit kvalitní terapeutický vztah, jsou: víra, soucítění, agape, citlivá podpora, přátelskost, přijetí, ocenění pro klienta, propojení s ostatními a s prostředím, altruismus, sdílení s klientem, pochopení pro klientovy obtíže a situaci. Většina z nich souvisí s kvalitami, které v člověku pěstuje náboženství a spiritualita.

42

4. Kasuistiky Pro ilustraci praxe, tak, jak jsem ji poznala ve službě „Sociální a pracovní začleňování osob s duální diagnózou“, jsem vybrala tři kasuistiky. Jsou z různého období, nejstarší je případ Radka, pak následuje případ Angeliky a Mirka. U Angeliky a Mirka jde o dva dobré příklady, kdy se spolupráce s klientem ve službě dařila a blížila integrované práci s klientem. V obou těchto případech po většinu spolupráce byl lékař týmu pro duální diagnózy jejich ošetřujícím psychiatrem i specialistou pro závislosti. S těmito klienty jsem se také v průběhu bakalářské práce sešla a o použití jejich kasuistik v ní je osobně požádala. Souhlasili za předpokladu, že nebudou v bakalářské práci pod svým jménem uvedeni. Současně byli informováni, že práce bude také uveřejněna na internetu. Ve třetí kasuistice bohužel šlo opravdu o spolupráci, která se nešťastně ukončila sebevraždou. Tento klient měl jiného lékaře pro léčbu závislosti (lékaře týmu duálních diagnóz) a jiného pro léčbu duševního onemocnění, kterého navíc během spolupráce měnil. Nebyl schopen abstinovat, měl stále pozitivní příznaky svého onemocnění – hlasy a byl navázán na špatnou společnost party. Byl by potřeboval mnohem intenzivnější podporu, o kterou si dokonce od počátku říkal, ale zdravotní ani sociální služby mu ji nebyly schopny poskytnout, protože nebyly připraveny na jeho těžkou symptomatiku. Tak, jako se pro osamělost navazoval na pouliční partu, dokázal až dětsky důvěřivě komunikovat i s CM a ostatními členy týmu. Pokud by mu intenzivnější služba umožnila naplnit volný čas, dala by mu současně větší šanci na zlepšení zdravotního stavu a únik smutnému osudu. Je zde uveden v kontrastu k oběma zbylým kasuistikám.

4.1 Radek Službu kontaktuje 23-letý muž, který od 18ti let trpí paranoidní schizofrenií. Onemocněl po události, kdy jeho kamarád spáchal sebevraždu. Oba byli členy party, která užívala pervitin. Parta Radka vinila ze smrti kamaráda. Radek pervitin nebere, ale kouří marihuanu, často v kombinaci s alkoholem, občas je gambler. Kouří asi 30 cigaret denně. Onemocnění se u něho projevuje trýznivými hlasy, které mu vyhrožují. Radek je považuje za skutečné, věří, že stejné hlasy jeho kamaráda přinutily k sebevraždě. Radek má malý invalidní důchod, žije

43

s matkou, která ho materiálně zajišťuje. Je většinu dne sám, nemá náplň času. Dřív sportoval, to už zdravotně nezvládá. Má za sebou opakovaný neúspěch o studium na střední škole. Radek se léčí u svého ambulantního psychiatra, kam pravidelně dochází. Lékař Radkovi doporučuje zdravotní nebo sociální služby, které by mu pomohly naplnit volný čas a aktivovaly ho.

Radek kontaktoval CM na popud své matky a nedokázal vůbec popsat, co od služby očekává. Ukázalo se, že matka hledala pro Radka náplň volného času. CM zjišťuje, že Radek neví, co s časem a má rizikové kamarády: s partou kouří marihuanu, pije alkohol, nevnímá to jako problém. S čím chce přestat, je hráčství. Mívá hlasy, které mu znemožňují soustředění. Zapomíná termíny schůzek. Týmem je vyhodnoceno, že Radek potřebuje nejprve léčbu u svého psychiatra, víc stabilizovat psychický stav a získat ochotu k abstinenci, zatím pro službu není připraven. Radek se má znovu ozvat, až se jeho stav zlepší. Po roce a půl Radek přichází znovu. Vypadá a komunikuje na první pohled mnohem lépe, sděluje, že mimo občasného piva alkohol nepije a ani nehraje automaty. Připadá si ale nemocnější než předtím, víc ho trápí hlasy, říkají mu hrozby: že se musí zabít, protože když to neudělá, půjde do vězení atp. Nesouhlasí s hospitalizací, podepsal revers. Chtěl by do nějakých programů, které by mu zaplnily čas. CM s Radkem projedná náležitosti vstupu do služby a začne s šetřením potřeb, objedná ho na vstupní vyšetření k lékařce týmu v AT ordinaci. Z výsledku vstupního vyšetření je zklamaná Radkova matka, protože Radek nedostal nabídku žádného programu. Na týmové poradě je konstatováno, že má-li mít možnost skupinové léčby na Klinice ESET nebo využití další sociální služby o.s. ESET–HELP (centrum denních aktivit), musí splňovat podmínky vstupu do těchto služeb, tím je doložená tříměsíční abstinence. Radek pak dostává doporučení, aby se po dobu následujících tří měsíců jednou za 14 dní podroboval toxikologickým testům, testy si musí uhradit á 130,- Kč jeden. Po dvou negativních testech má Radek problém: nemá na další test peníze. Jeho matka proti hrazení testů úředně úspěšně protestuje, tím zajistí změnu podmínek: napříště již v Klinice ESET jsou všechny toxikologické testy moči hrazeny ze zdravotního pojištění. Současně Radkova matka sděluje, že se bojí opětovného zhoršení psychického stavu syna, když ten nemá ve volném čase co dělat (je sám doma). Radek konečně prošel toxikologickými testy s negativním výsledem potvrzujícím, že je „čistý“ a byl přijat do služby. Radek se schází 1x týdně až 1x za 14 dní s CM, se kterým hovoří o své situaci, plánech, vztahu k návykovým látkám. Je rád za každý rozhovor a projev zájmu. Jeho čas začíná být více strukturován: začal studovat dálkově učební obor kuchař a dochází tam také na praxi. V rámci Kliniky ESET začíná chodit na individuální ergoterapii (1x týdně až za 14 dní) a na terapeutickou skupinu pro psychotiky

44

(1x týdně) 63 . Abstinuje, protože věří sdělení své matky, že s léky dohromady by ho drogy zabily. Občas si dá k jídlu pivo, ale dozvídá se, že by neměl alkohol ani v této podobě. Koncem školního roku se CM svěřuje, že když kouřil marihuanu, cítil se zdravější. Přes léto je s rodinou na chalupě, objevuje se méně. Na podzim skládá komisionelní zkoušky a prospívá v 1. ročníku učiliště. Od začátku zimy dalšího školního roku Radek schůzky s CM vynechává, stejně tak ostatní programy. Omlouvá se nemocí, zaspáním atp. Koncem března kontaktuje CM Radkova matka: Radek se před 2-3 měsíci chytil nějaké party, kouří marihuanu, bývá agresivní, mají z něho strach. Je jí doporučeno, aby syna nechala nuceně hospitalizovat. Odmítá, protože s tím mají negativní zkušenost. Až nyní se CM dozvídá, že syn má ¾ roku nového psychiatra. Bývalý psychiatr matce občas volal, zajímal se o Radkův stav, nový to nedělá. Na týmu je dohodnuto, že CM dál bude Radkovi nabízet schůzky a podporu abstinence. Radek po ujištění, že ze služby nebude „vyhozen“, hovoří otevřeněji o své situaci: kouří a pije víno v partě na ulici, taky ve škole, marihuana je všude. V květnu Radkova matka CM informuje, že ošetřující psychiatr mu změnil léčbu. Dochází nyní k lékaři jen 1x měsíčně místo 1x týdně. Krátkodobě se Radek snaží o abstinenci, pak ale prohrává invalidní důchod v automatech. V té době je navíc „tým duálek“ oslaben, protože v červnu dlouhodobě onemocní lékařka AT ordinace a pracovní poměr ukončila terénní psychiatrická sestra. CM se snaží zůstat s Radkem v kontaktu, v létě proběhne několik schůzek. I přes snahu motivovat Radka k abstinenci se jeho náhled na marihuanu a alkohol nelepší. Později je stále těžší Radka kontaktovat, což CM většinou dělá telefonicky na jeho mobil nebo pevnou linku domů, ale žadné spojení nefunguje. Dovolá se až jeho matky a dozvídá se, že Radek stále kouří marihuanu a má stále výraznější bludy. Telefon doma matka při odchodu do práce odstraňuje, Radek by jí protelefonoval vysoké účty. Na schůzky pak Radek několikrát nedochází pro nemoc (chřipka, trhání zubů), k některým nedojde pro služební cesty CM. Tak dochází k další osobní schůzce s CN až v prosinci. Radek prohlašuje, že se znovu snaží abstinovat. Ale pak sdělí, že v mezidobí mu nějaký pouliční „kamarád“ dal kokain. Jeho motivací k abstinenci je naděje opět sportovat. Radka CM seznamuje s novou terénní psychiatrickou sestrou, se kterou by mohl spolupracovat. Po Novém roce Radkova matka volá, že stav syna se zhoršil. Sděluje, že ovládají ho hodně bludy o kamarádovi, se kterým jel před pěti lety v drogách a který se zabil. Současně sděluje, že Radek tentokrát není agresivní. Hospitalizaci stále odmítají. Nová lékařka týmu kontaktuje jeho psychiatra, informuje se o jeho medikaci, plánuje Radkovo vyšetření. Ten ale dorazí na toxikologický test a 63

Jde o zdravotní služby, hrazené ze zdravotního pojištění, které mu ale pomáhá dojednat CM.

45

rychle odejde, aniž by se s ní setkal. Radek v rozhovorech s CM přiznává, že sice souhlasí s abstinencí, ale nedávno neuměl odmítnout na ulici nabídnutého jointa, je malomyslný, když hovoří o svých plánech a vzdává dokončení učiliště. Po otázkách se CM svěří, že je mu poslední dobou hodně zle, nedokáže se učit a vlastně nic dělat, jen kouří cigarety. Odmítá doporučení CM, aby se svěřil svému psychiatrovi, protože se moc bojí hospitalizace. CM si s ním dává schůzku za osm dní a o jeho situaci informuje ihned lékařku týmu. Ta se rozhodla kontaktovat Radkova psychiatra, ale v následujících několika dnech se jí nedaří s ním spojit. Je dohodnuto spolupracovat s Radkem intenzivněji tak, že se zapojí také terénní psychiatrická sestra. CM ho o tom chce informovat, ale nedaří se jí Radka dovolat. Od jeho matky se druhý den dozvídá, že Radek skočil ze stejného výškového domu a okna, jako před léty jeho kamarád a zabil se. Tato kasuistika je příkladem práce s klientem, která z pohledu integrované léčby obsahovala řadu chyb. Komunikace mezi lékaři AT poradny a ošetřujícím psychiatrem probíhala zřídka, nepřímo nebo vůbec. CM spolupracoval jen s AT psychiatrem týmu, nikoli s jeho ošetřujícím psychiatrem. Radkovo onemocnění od začátku nebylo medikmentozní léčbou dostatečně zvládnutelné a souhru v tom hrál fakt, že často nebyl schopen abstinence. Radek již měl omezené kognitivní funkce a nebyl schopen náhledu ani na své onemocnění, ani na své závislosti. Proto by mu pomohla jen mnohem intenzivnější forma spolupráce. O tu si po celou dobu (s pomocí matky) říkal, ale podmínky zdravotních a sociálních služeb, tj. i služby „Sociální a pracovní začleňování osob s duální diagnózou“ takovou intenzitu nedokázaly poskytnout. Bohužel současně prožil velmi negativní zkušenosti v léčebně, protože z hospitalizace měl větší strach než z hlasů, které ho dohnaly až k smrti. Nevěřím, že se chtěl vědomě zabít, jen prchal před symptomy své nemoci. Byl jediný, kdo za dobu mého čtyřletého působení v této službě tak nešťastně skončil.

4.2 Angelika V době, kdy Angelika , kontaktuje CM jí je 34 let a již sedm let trpí paranoidní schizofrenií. Onemocnění se projevuje intenzivními hlasy, které bývají i příjemné, protože jde o hlas muže, do kterého byla zamilovaná. Hlasy ale po dobu svého trvání vyžadují veškerou pozornost Angeliky. To jí brání věnovat se normálnímu dennímu programu. Onemocněla po náročném období, během kterého ukončila úspěšně studium na vysoké škole, současně ale prožívala trápení v partnerském vztahu a ztratila otce, se kterým si hodně rozuměla (zemřel). Aby zvládla náročnou přípravu na zkoušky, užívala pervitin. Pomohl jí dostudovat. Pak ho asi dva roky nebrala, ale vrátila se k němu poté, co jí vznikly psychické problémy. Užívala ho několik let, spíš v malých dávkách, avšak pozorovala, že jí už neposkytuje pocity jako dřív.

46

Angelika má invalidní důchod 3. stupně a vlastní obecní byt. Nyní jí pomáhá její matka, která je již ve starobním důchodu. Vztah mezi nimi je mírně konfliktní. Od počátku spolupráce měla vlastního psychiatra, posléze se ale domluvila přímo s psychiatrem služby, který si ji převzal výhradně do své péče.

Angelika kontaktuje službu DD na radu své psychiatričky – aby pracovala na abstinenci od pervitinu a aby se jí dostalo pomoci s dluhy. Angelika si totiž pod vlivem hlasu, který jí sliboval, že za ni vše uhradí, vzala vysokou půjčku. Brzy ji však utratila a nyní ji ničí vysoké splátky, které činí 2/3 výše jejího invalidního důchodu. Protože se jí ulevilo od hlasů, chtěla by zkusit opět pracovat. Angelika se u CM seznámila s možnostmi a pravidly služby, přijala za svou snahu o abstinenci od pervitinu a souhlasila s občasnými kontrolními toxikologickými testy. Zadlužení se pokusila řešit přes sociální poradnu. Po konzultaci v ní souhlasila s podáním návrhu na omezení způsobilosti. Bylo jí sděleno, že se tak zajistí, aby si nevytvořila nové dluhy a je naděje, že se podaří zneplatnit uzavření půjčky v bance, protože v době jejího uzavření již byla Angelika vážně duševně nemocná. Její zájem o práci byl konzultován s psychiatričkou, která doporučila začít mimo otevřený trh práce, spíš s rehabilitační pracovní činností. Angelice je pak doporučena tréninková práce v kavárně. Tam Angelika nastupuje skoro dva měsíce od prvního kontaktu se službou, v kavárně má po celou dobu k dispozici také sociální pracovnici. Práce Angeliku baví, vše se rychle učí a zvládá. Problém vzniká tím, že zde bývá málo zákazníků, a tak se často nudí. Začíná si do práce nosit knížku a ve volných chvílích čte. Asi po měsíci se její psychický stav zhoršuje – objeví se silné deprese a hlasy jsou častější. Angelika se snaží v práci vydržet a deprese překonat, ale jsou příliš silné a zhruba po dvou měsících práce v kavárně se nechává hospitalizovat. Vyčerpává tím počet povolených absencí v práci a smlouva v kavárně je s ní ukončena (dohoda o provedení práce). V té době je také projednán návrh na omezení způsobilosti a rozsudkem soudu jí je způsobilost omezena, její opatrovnicí je určena matka. Angelika s tím za ujištění, že to není navždy, souhlasí. Zakrátko po propuštění z léčebny, kde strávila tři týdny, se vrací potíže: hlasy a hlavně deprese. Po dalších dvou měsících se znovu nechává hospitalizovat, ale po propuštění se její stav brzy opět zhorší. V tu dobu má Angelika chuť znovu pracovat, práci ale není schopná sehnat, rozhodne se proto aspoň docházet do sociální služby „Centrum denních aktivit“. Než stihne tamní program poznat, znovu ji intenzivně pronásledují hlasy a deprese. Angelika se svou matkou hledá nového lékaře, někoho, kdo by našel účinnější léčbu. Nakonec si Angeliku bere do své plné péče lékařka týmu pro duální diagnózy a pátrá po léku, který by jí ulevil od depresí. Zpočátku léky nezabírají, lékařka podrobně konzultuje způsob jejich užívání s Angelikou a její

47

matkou. Ukazuje se, že ranní léky Angelika užívá správně, protože jí je dává matka. Večerní léky si bere sama, takže na ně často zapomíná. Tomu odpovídá i rytmus, s nímž si přichází pro nové recepty (méně často než odpovídá předepsané spotřebě). Dochází k dohodě, že i večerní léky bude Angelika užívat za spolupráce s matkou. Mimo to se později lékařka rozhodne vyměnit antidepresiva, která zjevně nezabírají, za jiný lék – na vyrovnání nálady. Po roce a čtvrt ve službě konstatuje Angelika velké zlepšení a zbavuje se nesnesitelných depresí. Přestože zůstává problém s hlasy, úleva od depresí je vysvobozením z velké části utrpení. S hlasy postupně přestává bojovat, sděluje, že to vždy vedlo ke zhoršení. Jejich intenzita kolísá, většinou jí zaberou veškerou pozornost po 7-8 hodin denně. Mimo to musí spát asi třináct hodin denně. Ve zbylém čase, kdy může být aktivní, se snaží učit angličtinu, cvičit, plánovat pro sebe dietu, tj. jídelníček, který opravdu dodržuje. Chodí ven se psem. Její snaha přináší ovoce – zeštíhlí, má lepší kondici, zjišťuje, že se nezadýchá jako dřív, když vyjde pět pater cestou do bytu. Snaží se naučit lépe pracovat s počítačem. S abstinencí již nemá dlouho žádný problém. Kvůli hlasům Angelika vzdává hledání práce, protože kdykoliv nějakou najde, zdravotní stav jí nedovolí dodržet pracovní dobu nebo výkonnost. A tato situace se stává vlastně ustálenou. Naštěstí se stav ani nezhoršuje, ale ani nelepší, spíš jen kolísá lepší fáze s méně hlasy, a horší, kdy hlasy jsou intenzivnější a nedovolují Angelice spát, čímž jí nabourávají denní režim. Uvědomuje si, že vlivem své nemoci přichází o léta normálního života, možnost mít práci, partnera, rodinu, dokonce i najít si přátele nebo jen udržet staré přátele. Angelika se snaží se situací vyrovnat, a i přesto dát svému životu smysl. V tomto hledání se již nějaký čas obrací k četbě Bible, je v kontaktu s místním farářem, dochází na bohoslužby a biblické hodiny. Společně s maminkou se rozhodne pro přípravu na biřmování, které je skupinové. Vztahy mezi ní a maminkou se zlepšily. Angelika hovoří o této aktivitě, až když zjistí zájem ze strany CM. Do budoucna Angelika doufá, že se její stav zlepší a bude moci opět pracovat a žít normální život, a také proto se snaží zachovat si kondici. Angelika trpí stejným druhem duševního onemocnění jako Radek – paranoidní schizofrenií a prošla si také stejným druhem závislosti na pervitinu. Její hlasy jsou ale méně mučivé, protože nemají tak negativní obsah. Zanechala užívání pervitinu a až na výjimky s alkoholem neužívá ani jiné drogy. Uvědomuje si, že jí nemoc bere velkou část jejího života, oč všechno přichází a snaží se svému životu dát i v této podobě smysl – v jejím hledání jí pomáhá víra. Měla také větší štěstí na lékaře, kterým se stala lékařka AT poradny, která současně pracovala v týmu pro duální diagnózy a její sociální rehabilitace a péče pak měla více podobu doporučované integrované léčby.

48

4.3 Mirek Mirkovi je 38 let a přichází za CM v době, kdy se v ordinaci AT kliniky ESET léčí již asi sedm let. Před zhruba deseti lety přestal s pervitinem, který bral pět let. Když s pervitinem přestal, měl psychické problémy, býval agresivní, pak v depresi, nemyslelo mu to, sám sebe nenáviděl a netušil, že je to nemoc. Psycholog ho poslal do ordinace AT, protože jeho problémy souvisely s jeho závislostí. Mirek nebere pervitin, ale pokračuje s kouřením marihuany a v krizi přidá nárazově krabicové víno. Je rozvedený, žije sám v malé garsonce. Bývalá manželka mu občas pomáhá, ale jen finančně, žije v zahraničí a skoro se nevídají. Jeho rodiče už dlouho nežijí, otec zemřel, když mu byl rok, matka v době jeho „pervitinového období“. Mirek má invalidní důchod 3. stupně ve výši životního minima. Mimo problémy se závislostí a depresí trpí také poruchou osobnosti a řadou sociálních problémů: dluhy, exekuce, ohrožené bydlení, osamělost. Jeho psychiatrička je současně v týmu pro duální diagnózy a chce mu zařazením do sociální služby pro osoby s duální diagnózou umožnit řešit řadu svých sociálních a existenčních problémů, které jinak zpětně znovu zhorší jeho psychický stav.

Mirek přichází do služby s tím, že už dlouho abstinuje od pervitinu, ale s marihuanou neplánuje přestat. Říká, že alkohol by chtěl odbourat, ale marihuany se vzdát nemůže. Na Mirkovi je od začátku vidět velká motivace ke spolupráci v oblasti financí a dluhů, což jsou problémy, ve kterých má pocit, že se topí. Ničí ho strach, že vlivem exekucí přijde i o bydlení. CM a ostatní členové týmu nenaléhají na Mirka ohledně marihuany, ale soustředí se na společné řešení problémů v oblasti financí a práce. Během následujícího roku se daří shromáždit doklady o Mirkových dluzích a sestavit jejich přehlednou tabulku. U exekucí od DP hl. m. Prahy s CM se ukazuje, že lze požádat o jejich sloučení, a po poradě v bezplatné právní poradně společně (CM a Mirek) návrh napíší, příslušný exekutorský úřad pak návrhu vyhoví a tento dluh rapidně poklesne. Mirek je povzbuzen, i když mu stále zbývá zaplatit hodně dluhů. Nastavuje si priority splácení tak, aby si ještě zachoval možnost se dluhů jednou zbavit. Konečné rozhodnutí, jak se k dluhům postaví je na něm, CM může jen poradit. Mirka CM chválí za to, že po tak dlouhou dobu aktivně spolupracuje a je také schopen ustát zjištění pravdy o celkové výšce svých dluhů. Ještě v průběhu mapování dluhů Mirek otevírá další téma spolupráce. Tím je hledání přivýdělku. Pro dluhy na nájmu nesplňuje podmínky pro žádost o dávku státní sociální podpory „příspěvek na bydlení“, ani dávky hmotné nouze. Nakonec získá jednu stabilní brigádu, neoficiální, která je pomocí, ale současně nestačí na jeho všechny náklady. Neustále se strachuje, aby o ni nepřišel. Hledá práci s CM pro osoby se zdravotním postižením (OZP) a po několika nevydařených pokusech nachází práci jako hlídač za minimální mzdu, s normální pracovní smlouvou, kde je spokojený. Dostal také nabídku pracovat

49

na živnostenský list a skoro by si ho pořídil, CM mu ale vysvětluje, jaké by pak měl povinnosti, a tak tuto možnost Mirek zavrhne. Průběh spolupráce s Mirkem narušují období zhoršených depresí. Na jaře 2012 prožívá Mirek tak těžkou depresi, že mu lékařka doporučuje hospitalizaci. Tu odmítá, protože by nemohl na brigádu, nezaplatil by nájem a vznikl by mu další dluh: za regulační poplatky á 100 Kč denně. V té době je jeho deprese a úzkost tak intenzivní, že není schopen nic jíst. Svěřuje se, že jako lék mu v takové situaci slouží marihuana, umožní mu se uvolnit a najíst. Dodal, že také pocit radosti mu již dokáže dát pouze marihuana, a to jen některá. S lékařkou probral možnost změny léků, hledala, zda by se nenašla taková, která by mu v této situaci marihuanu nahradila, ale sdělila mu, že taková medikace by ho současně natolik utlumila, že by nemohl vůbec pracovat. Proto tuto možnost Mirek i lékařka zamítli. Hovořil i o chuti na pervitin, vzpomínal, že kdysi mu dočasně dával schopnost aktivity a zvládání situací. Mirek měl v průběhu spolupráce několik krizových situací: když exekutor přišel za ním domů a chtěl provést mobilní exekuci a když si myslel, že v práci rozbil velmi drahý přístroj. V obou případech reagoval obrovskou panikou. Pomohl mu rozhovor s CM a společné hledání méně hrůzných alternativ vývoje situace. V případě obavy ze zničeného přístroje po povzbuzení od CM dokázal zavolat vedoucímu z práce a přímo se zeptat na stav přístroje. Dozvěděl se, že ten je zcela v pořádku a jeho obavy (pomyslel v panice i na sebevraždu) byly bezpředmětné. V případě exekutora byly obavy reálnější a situace těžší. CM s ním proto zůstal ve spojení alespoň telefonicky i večer, mimo pracovní dobu. Mirek se přiznal, že nedokáže zastavit „šrocení“ své mysli jinak než alkoholem v kombinaci s prášky na uklidnění, které má od lékaře. Popsal CM, jak si je na uklidnění vzal a že to má vyzkoušené, nedělá to poprvé, ale nechce se zabít. Mirek neměl žádný kredit na mobilu, aby volal některou z krizových linek důvěry, mohl jen prozvonit CM. Pokud jde o možnost záchranky, svěřil se, že tu využil před dvěma lety v podobné situaci, kdy neměl kredit a volal z veřejné telefonní budky. Sdělili mu, že když je schopen dojít do telefonní budky, pomoc nepotřebuje. Druhý den se probudil na střeše domu, aniž by se pamatoval, jak se tam dostal… Mirek postupně víc s CM hovoří o svých pocitech osamělosti. Chtěl by mít pro koho žít, pro začátek aspoň někoho, s kým by si mohl povídat. Ale cítí, že vlastně neumí mluvit. CM se vyptává, zda a jaké měl kdy v minulosti zájmy, nač by se dalo navázat. Ukazuje se, že má dobré přátele mezi kolegy na brigádě, kteří mu v nouzi i půjčí, podrží ho u šéfa, atp. Mirek si také vzpomene, že v minulosti navštěvoval buddhistické meditační centrum, absolvoval celý cyklus přednášek, snažil se o meditaci klidu a pozorování svého dechu. Tehdy se opravdu zklidnil a naučil se lépe dýchat. Přestal tam chodit, protože se v tomto centru jednou psychicky zhroutil a rozplakal. Chtěli mu

50

pomoci, ale už tam nešel, je to už pět let. CM z popisu poznal, o jakou meditační skupinu jde, a doporučil mu zkusit do ní opět docházet. Mirek začal postupně i trochu číst. Rozhovořil se o tom, že doma dva roky neuklízel, protože ho nikdo nenavštěvuje. Nemá nikde doma místo, kde by si mohl číst. Dřív za ním občas přijela bývalá manželka, to se léta nestalo. CM nabízí pomoc s úklidem nebo aspoň, že přijde na návštěvu. Mirek se odhodlává dát byt do lepšího stavu. Postupně Mirek sděluje, že začal opět občas chodit do meditačního centra a navštěvovat knihovnu. Doma si nemá kde číst a tak čte hlavně během cest v MHD. Jeho problémy trvají, ale jeho obzory a sociální kontakty se rozšiřují. 64

V kasuistice Mirka jsou využity také informace z reportáže s jeho osobou na ČT24, 7. 4. 2012, SOJKA, Petr: Z metropole. Pomoc lidem se závislostmi. 64

51

Závěr Ve snaze splnit cíl své práce jsem vybranou tématiku nejprve rozdělila do několika samostatných celků. V první kapitole představuji a popisuji druh problémů, které osoby s duální diagnózou ve svém životě potřebují řešit. Přestože druhy duševních onemocnění a závislostí, které zde popisuji, jsou spíše suchým výčtem známých informací, nepovažovala jsem za správné je vynechat pro úplnost své práce. Hned za nimi se snažím poskytnout výčet informací, které by trochu mohly proměnit náhled na běžné představy o lidech s touto kombinací onemocnění. Poukazuji na to, že těchto lidí je mezi námi více, než se běžně očekává, včetně významných osobností. Výběr osobností zůstal spíše náhodný, mým záměrem totiž je spíše připomenout, že i lidé s tak velkými problémy mohou mít schopnost tvořit a sdílet s námi důležité hodnoty. Myslím, že v kontaktu s nimi je dobré na to pamatovat. Faktem, že vzájemná souvislost mezi závislostí na návykových látkách a duševním onemocněním se neomezuje jen na jednostrannou příčinnost, pak poukazuji na to, že si tito lidé své duševní onemocnění nemusí nutně způsobit právě zneužíváním návykových látek. V druhé a třetí kapitole se věnuji sociální rehabilitaci samotné, poté i individuálnímu plánování, jež je do ní zahrnuto. Zde jsem se snažila připomenout zrod sociální rehabilitace, která původně vznikla „zdola“, tedy jako vlastní laická iniciativa bývalých pacientů léčeben. V pozdějším vývoji převzali aktivitu v oblasti sociální rehabilitace odborníci, nicméně její základní hodnoty pocházejí právě z této doby. Věnuji se zde pojmu zotavení, který bývá označován za paradigma sociální rehabilitace. A v tomto místě také poprvé uvádím integrální léčbu osob s duální diagnózou, přestože označení „léčba“ může působit nepatřičně. Sociální rehabilitace je dle mého názoru nepostradatelnou součástí této metody, jíž je tato „léčba“ zcela prodchnutá.

52

Na individuální plánování jako součást sociální rehabilitace jsem se rozhodla nahlížet z více úhlů a již v úvodu své práce jsem zde očekávala rozpory. Zákon o sociálních službách tuto oblast upravuje šablonovitě, mechanicky. V popisu jeho úpravy proto upozorňuji na některé těžkosti, ke kterým vede detailní rozčlenění sociálních služeb a jimi vykonávaných činností. Ostatní zde zmiňovaná pojetí individuálního plánování více respektují realitu potřeb osob s duální diagnózou, proměnlivost plánované cesty i různých životních okolností, a podle nich také rozvíjejí své metody. Všechny tyto podoby individuálního plánování, včetně pojetí dle zákona o sociálních službách, mají ale společný cíl – kterým je klient a pozitivní změna jeho životní situace. V druhé části třetí kapitoly se snažím představit v našich podmínkách novou metodu integrální léčby duálních diagnóz z pohledu individuálního plánování. (V zahraničí je používána již dlouho, např. příručka „Integrovaná léčba duálních poruch“, je aktualizovanou verzí své původní podoby z roku 2002.) Abych k tomu mohla dospět, popsala jsem ji zevrubněji a postupně se snažila propracovat k souvislostem „léčby podle fází“ právě s individuálním plánováním. Jen obtížně sama zhodnotím, zda se mi podařilo tyto souvislosti dobře vystihnout i pro toho, kdo se s touto metodou dosud neseznámil. Její podrobný rozbor se ale již vymykal cíli mé práce. Na rozdíl od šablonovitého přístupu zákona o sociálních službách k sociální rehabilitaci a individuálnímu plánování tato metoda předpokládá, že má mnoho klientů sklon setrvávat v pasivitě a je pro ně obtížné plánovat změny. Obsahuje proto techniky, jak pracovat s ambivalencí klientů a podnítit jejich vlastní motivaci. Ve více částech mé práce se projevuje prolínání oblastí sociálních a zdravotních služeb, které jsem si také uvědomovala již v úvodu své práce. Oproti svým tehdejším předpokladům jsem se mu ale ve své práci nezvládla samostatně věnovat. Na závěr teoretické části své práce jsem zařadila také krátké připomenutí náboženství a spirituality, které hrají dle mého přesvědčení u některých klientů významnou úlohu na jejich cestě k zotavení. V poslední kapitole uzavírám svou práci představením tří kasuistik. První je příkladem roztříštěné spolupráce, která nebyla schopná poskytnout klientovi dostatečnou podporu a u ní doufám, že bude varovným příkladem. Další dvě kasuistiky mají být příkladem dobré praxe, obsahující prvky integrované léčby.

53

Seznam literatury 1. ANTHONY, William. A. Zotavení z duševní nemoci: Vůdčí vize systému služeb péče o duševní zdraví v devadesátých letech. Překlad Marka Columby a Jana Palečka. (Vlastním kopii textu překladu, neznámo odkud.) Originál: Anthony, W. A. (1993), Recovery from mental illness. The guiding vision of the mental health service system in the 1990´s. Psychosocial rehabilitation Journal, 16. (4), 11-23. 2. EVANS, KATIE, C. A. D. C. a SULLIVAN, J. Michael, PH. D. Dual Diagnosis, Counseling the Mentally Ill Substance Abuser. The Guilford Press, New York, 1990. 191 S. ISBN 0-89862-436-3 3. FOX, Lindy, et al. Integrovaná léčba duálních poruch (Integrated dual disorders treatment - IDDT): aktualizovaná a rozšířená příručka: nejlepší postupy, dovednosti a zdroje pro úspěšnou péči o klienty. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví. Praha, 2011. 334 s. ISBN 978-80-260-1338-9. 4. MILLER, William R. a ROOLNICK, Stephen. Motivační rozhovory: Příprava lidí ke změně závislého chování. Sdružení SCAN. Tišnov, 2004. 332 s. ISBN 8086620-09-3 5. PĚČ, Ondřej a Václava PROBSTOVÁ. Psychózy – psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče. Triton, 2009. 264 s. ISBN 978-80-7387-253 6. STUCHLÍK, Jan. Asertivní komunitní léčba a Case management. Fokus Praha a Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2001. 86 s. Neprodejný výtisk. ISBN neuvedeno. 7. Kolektiv autorů: BRICKOVÁ, Lucie, ČERNÁ, Iva, FROULÍKOVÁ, Marie, HAICL, Martin, HAICLOVÁ, Veronika, HORECKÝ, Jiří, HRDINOVÁ, Dana, MERHAUTOVÁ, Jana, MRAZÍKOVÁ, Radka, PIŠTOROVÁ, Margita, ŠEDIVÁ, Dana, TAJANOVSKÁ, Andrea a Marcela VÍTOVÁ. Individuální plánování a role klíčového pracovníka v sociálních službách. Asociace poskytovatelů sociálních služeb. Tábor, 2011. 272 s. ISBN 978-80-904668-1-4

54

Seznam internetových a digitálních zdrojů 1. ANTHONY, William A. A recovery-oriented service system: Setting some system level standards. Psychiatric Rehabilitation Journal. 2000 Sep; Vol. 24 (2) s. 159 -168. http://ehis.ebscohost.com/eds/detail?sid=dba7997a-72b2-4e26-9297Dostupné z: bf5cc27ced35%40sessionmgr104&vid=1&hid=104&bdata=Jmxhbmc9Y3Mmc2l0ZT1lZHM tbGl2ZQ%3d%3d#db=mdc&AN=EPTOC3899696

2. DAVID, Ivan. Osvobození duševně nemocných v USA. 6.1.2010. [online]. [cit. 5. 5. 2013]. Dostupné z: http://www.ivandavid.cz/2010/01/blog-post.html 3. DAVID, Ivan. Praha ruší komunitní služby, ale chce léčebnu v Bohnicích, ministerstvo chce reformu. Britské listy, 6.3.2013. [online]. [cit. 5. 5. 2013] Dostupné z: http://www.blisty.cz/art/67768.html 4. FREEMAN, Sarah. Winston Churchill and manic depression. Copyright 2007-2013 www.Bipolar-Lives.com. [online]. [cit. 5. 5. 2013]. Dostupné z: http://www.bipolar-lives.com/winston-churchill-and-manic-depression.html 5. HAMMOND, A. a RASSOOL, G. Dual diagnosis nursing. [e-book]. Malden: Blackwell Publishing; 2006: 209-221. Available from: PsycINFO, Ipswich, MA. Accessed June 1, 2013. [online] [cit. 1. 6. 2013] Dostupné z: http://search.ebscohost.com.ezproxy.is.cuni.cz/login.aspx?direct=true&db=p syh&AN=2006-22521-021&site=ehost-live 6. HEJZLAR, Petr a HALÍŘ, Martin. Multidisciplinární spolupráce – různé pohledy na zotavení? Konference sociální psychiatrie, Karlovy Vary, 4.-6.11.2010. O.s. Péče o duševní zdraví. [online] [cit. 10. 5. 2013] Dostupné z: http://www.rpkk.cz/download/Sbornik/files/020.pdf 7. HUGHES, Liz. Closing the Gap, a capability framework for workinf effectively with people with combined mental healthand substance use problems (dual diagnosis), Centre for Clinical and Academic Workforce Innovation University of Lincoln, 2006 [online]. [cit. 10. 5. 2013] Dostupné z: http://eprints.lincoln.ac.uk/729/1/uoa12eh05.pdf 8. HUGHES, Liz. ESC Advanced Module: Dual Diagnosis. ECS Learning Materials 2009, UK. Kontakt dostupný z: http://www.mhhe.heacademy.ac.uk/news-andevents/latest-news/free-cd-10-esc-learning-materials.html?keywords=dual%20diagnosis (zde možnost požádat e-mailem adresovaným na [email protected] o zaslání CD s výukovým materiálem).

55

9. JUVVA, Srilatha a Christina E. NEWHILL. Rehabilitation Contexts: A Holistic Approach. Journal of Human Behavior in the Social Environment [online]. 2011-02-28, vol. 21, issue 2, s. 179-195 [cit. 2. 6. 2013]. DOI: 10.1080 / 10911359.2010.525081. Dostupné z: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10911359.2010.525081 10.NEŠPOR, Karel: Škodlivé užívání alkoholu a závislost na něm u duševně nemocných: krátká intervence a další možnosti [online]. [cit. 10. 5. 2013] Dostupné z: http://www.drnespor.eu/DDSol4e.doc 11.PLATZ, Gary a Hugh NORRISS. A question of balance: (Recovery is about regaining a balance…) Wellink Trust, New Zealand. Mental health today (Brighton, England) , Source: PubMed , [online]. [cit. 1. 6. 2013] Dostupné z: http://www.researchgate.net/publication/7635327_A_question_of_balance 12. SLADE, Mike a Larry DAVIDSON. Recovery as an integrative paradigm in mental health. [online]. [cit. 21. 4. 2013] Dostupné z: www.oxfordmedicine.com 13. STARNINO, R. Vincent. An Integral Approach to Mental Health Recovery: Implications for Social Work. Journal of Human Behavior in the Social Environment, 19:820–842, 2009. Copyright © Taylor & Francis Group, LLC. [online]. [cit. 1. 6. 2013] Dostupné z: http://integralsocialwork.com/wp-content/uploads/starnino.pdf 14. WINKLER, Petr, ŠPANIEL, Filip, CSÉMY, Ladislav, JANOUŠKOVÁ, Miroslava a Linda KREJNÍKOVÁ. Reforma systému psychiatrické péče. Psychiatrické centrum Praha, 2013. [online]. [cit. 2. 6. 2013] Dostupné z: http://www.pcp.lf3.cuni.cz/pcpout/is/publikace_vydane/Reforma_systemu_ psychiatricke_pece.pdf 15. Bipolární porucha a její léčba. Kolektiv autorů: MUDr. HERMAN, Erik, MUDr. PRAŠKO, Ján, doc. MUDr. DOUBEK, Pavel, a MUDr. Jiří HOVORKA. MAXDORF s. r. o. Praha 2004. 81 s. ISBN 80-7345-051-8 [online]. [ cit. 2. 6. 2013 ] Dostupné z: http://www.mediforum.cz/pdf/bipolarni_porucha_a_jeji_lecba.pdf 16. Anonymní alkoholici. Informace pro veřejnosti. [online]. [ cit. 2. 6. 2013 ] Dostupné z: http://www.anonymnialkoholici.cz/o-nas/info-pro-verejnost.pdf 17. The Internet Mental Health Initiative, All Rights Reserved. Copyright 1996-2010. Schizophrenia.com. [online]. [ cit. 2. 6. 2013 ] Dostupné z: http://www.schizophrenia.com/stories/sbarrett.htm 18. Česká psychiatrická péče se dočká změn. Ministerstvo zdravotnicví ČR, 4. 10. 2012. [online]. [ cit. 2. 6. 2013 ] Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/ceska-psychiatricka-pece-se-docka-zmen%E2%80%8E%E2%80%8E_6848_2501_1.html Přehled nejpoužívanějších drog. Poradenské centrum pro drogové a jiné závislosti, Sládkova 45, 613 00 Brno. [online]. [cit. 5. 5. 2013]. Dostupné z: http://www.poradenskecentrum.cz/drogy-prehled.php

56

Zákony 1. Zákon č. 108/2008 Sb. o sociálních službách č. 108/2006 Sb., aktuální znění [online]. [cit. 5. 5. 2013] Dostupné z: http://www.pod.brno.cz/index.php?nav01=7920&nav02=7983&nav03=8678

2. Vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádí některá ustanovení zákona o sociálních službách [online]. [cit. 10. 5. 2013] Dostupné z: http://www.uplnezneni.cz/vyhlaska/505-2006-sb-kterou-se-provadejinektera-ustanoveni-zakona-o-socialnich-sluzbach/

Filmy 1. SOJKA, Petr: Z metropole. Pomoc lidem se závislostmi. Reportáž ČT24, 7. 4. 2012. [online]. [cit. 13. 5. 2013] Dostupné z: http://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/10116288835-z-metropole/212411058230014/

57

Přílohy Příloha č. 1 65

Závažnost závislosti Vysoká

Např. člověk se schizofrenií, který denně kouří marihuanu, aby kompenzoval svou sociální izolaci

Např. alkoholik, který trpí zvýšenou úzkostí

Závažnost duševního onemocnění Nízká

Vysoká

Např. rekreační uživatel extáze, který začíná mít problém se špatnou náladou po takových víkendech

Např. člověk, trpící bipolární poruchou, který příležitostně silně pije alkohol a experimentuje s jinými látkami, které mohou destabilizovat jeho mentální stav zdraví

Nízká

65

HAMMOND, A. a RASSOOL, G. Dual diagnosis nursing, s.5.

58

Příloha č. 2 66

WINKLER, Petr, ŠPANIEL, Filip, CSÉMY, Ladislav, JANOUŠKOVÁ, Miroslava a Linda KREJNÍKOVÁ. Reforma systému psychiatrické péče. Psychiatrické centrum Praha, 2013, s.19. 66

59

Příloha č. 3

60

61

Příloha č. 4 67

67 Tento formulář byl převzat z o .s. Fokus Mladá Boleslav a v nezměněné podobě byl s jejich souhlasem používán ve službě „Sociální a pracovní začleňování osob s duální diagnózou“ v o. s. ESET-HELP

62

63

Příloha č. 5 68 Tabulka fáze změny a fáze léčby a cílů:

Fáze změny 1. Prekontemplace

2. Kontemplace, příprava

Fáze léčby

Cíle

Navazování kontaktu, zapojování do léčby

Vybudovat terapeutický vztah

Práce s přesvědčením

Zvýšit povědomí o dopadu užívání psychoaktivních látek Začít omezovat užívání psychoaktivních látek

3. Akce

4. Udržování změny

Aktivní léčba

Prevence relapsu

Dále omezovat nebo ukončit užívání psychoaktivních látek Udržet vědomí o možnosti relapsu Zlepšovat kvalitu života

68 FOX, Lindy et al. Integrovaná léčba duálních poruch (Integrated dual disorders treatment - IDDT): aktualizovaná a rozšířená příručka: nejlepší postupy, dovednosti a zdroje pro úspěšnou péči o klienty. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, Praha, 2011, s. 56 a 71. Tabulky z této publikace jsem zpracovala do jedné a jednotlivé fáze očíslovala pro jednodušší porovnání s textem mé práce.

64

65