Masarykova univerzita Pedagogická fakulta KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY
Ucelená rehabilitace klientů s dg. sclerosis multiplex Bakalářská práce
Brno 2007
Vedoucí bakalářské práce:
Zpracovala:
Prof. PhDr. Marie Vítková, CSc.
Margita Kučerová
Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury.
Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům.
…………………………….
Děkuji paní PhDr.Marii Vítkové, CSc., za odborné vedení bakalářské práce, cenné rady a pomoc.
Obsah
Úvod
5
1 Teoretická východiska
6
1.1 Okruh osob s tělesným postižením
6
1.2 Roztroušená skleróza mozkomíšní
8
1.3 Léčba a prognóza
13
1.4 Psychosociální důsledky nemoci
15
2 Složky ucelené rehabilitace
20
2.1 Rehabilitace léčebná
20
2.2 Pedagogická rehabilitace
21
2.3 Sociální rehabilitace
23
2.4 Pracovní rehabilitace
25
3 Léčebně - rehabilitační program osob s roztroušenou sklerózou mozkomíšní 27 3.1 Anamnéza
27
3.2 Kineziologický rozbor celkový
28
3.3 Kineziologický rozbor místní
31
3.4 Komplexní léčba
32
Závěr
36
Shrnutí
37
Resumé
38
Literatura
49
4
Úvod Téma Ucelená rehabilitace s dg. skleróza multiplex jsem si zvolila proto, že se zde velmi dobře prolíná moje profese fyzioterapeut s mým součastným studiem speciální pedagogiky. Obě tyto problematiky jsou velmi blízké. Výše uvedené téma považuji za jedno z nejzajímavějších v oblasti neurologie. Bohužel díky své etiologií i prognóze se tato choroba dá ovlivnit pouze ve svých příznacích, nikoliv ve své podstatě. Pokusím se ve své práci o analýzu komplexní rehabilitace, tj. nejen léčebné, ale také pedagogické, sociální a pracovní. Cílem bakalářské práce je charakterizovat degenerativní onemocnění dosti rozšířené v mladém dospělém věku, kterým je roztroušená skleróza mozkomíšní (sclerosis multiplex), analyzovat jeho důsledky psychosociální pro kvalitu života člověka, prezentovat možnost využití komplexní rehabilitace při léčbě tohoto onemocnění. Bakalářská práce je členěná do tří kapitol. V první kapitole je vymezen okruh osob s tělesným postižením, jsou vymezeny základní pojmy z anatomie a fyziologie týkající se problematiky roztroušené sklerózy mozkomíšní. Je uvedena charakteristika onemocnění roztroušená skleróza mozkomíšní včetně léčby a prognózy onemocnění a jeho psychosociální důsledky pro život člověka s touto diagnózou. V druhé kapitole jsou analyzovány složky ucelené rehabilitace, která je hlavní součástí léčby zkoumaného onemocnění. Třetí kapitola je zpracovaný výzkumný projekt bakalářské práce. Jeho obsahem je podrobné rozpracování léčebného rehabilitačního programu osob s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Bakalářská práce má teoretický charakter a je zpracována monografickou procedurou. Ke zpracování bakalářské práce a výzkumného projektu bakalářské práce byly dále využity tyto metody a techniky: analýza odborné literatury, obsahová analýza zdravotní dokumentace, polostrukturovaný rozhovor.
5
1 Teoretická východiska 1.1 Okruh osob s tělesným postižením Tělesná postižení a chronické nemoci jsou dispozicemi lidské variability. Dají se vystopovat několik století nazpět a doprovázela lidstvo od počátku jeho vývoje. Dokazují, že lidská existence je stále charakterizována bojem o přizpůsobení se parametrům světa na základě důsledků genetických změn, zvláštností tělesného vývoje a nevhodných vlivů životního prostředí. Hlavním znakem osob s tělesným postižením je celkové nebo částečné omezení hybnosti. Může se jednat o prvotní nebo druhotné omezení hybnosti (Vítková, 2006). V prvním případě se jedná o přímé postižení vlastního hybného ústrojí nebo o postižení centrální či periferní nervové soustavy. Ve druhém případě zůstává centrální i periferní nervová soustava a vlastní hybné ústrojí bez patologických změn, hybnost je však omezena z jiných příčin. Projevují se tu důsledky chorob srdečních, revmatických a kostních, které omezují pohyb nemocného. Dnešní pedagogika tělesně postižených (somatopedie) je dílčí disciplína obsáhlé zákonně dané habilitace nebo rehabilitace (jednotně označovaná jako rehabilitace) pro osoby s tělesným postižením daným od narození nebo získaným v pozdější době. Poškození se týká podpůrného nebo pohybového aparátu nebo vnitřních orgánů a jejich funkcí v rozdílné závažnosti přechodně nebo trvale a může vést k omezením kognitivních, emocionálních a sociálních životních kompetencí. Z toho plyne potřeba speciální péče o osoby s postižením. Pedagogikou tělesně postižených se rozumí předškolní, školní a poškolní pedagogika osob s tělesným postižením a chronickým onemocněním v rámci rehabilitace v průběhu života (Vítková, 2006). Pedagogiku tělesně postižených lze chápat jako interdisciplinární, komplementárně orientovanou oblast. Spolupracuje úzce s medicínou, psychologií, sociologií a řadou specifických terapeutických škol (fyzioterapie, ergoterapie, řečová terapie) na pozadí sociálního a rehabilitačního práva. Kromě toho zahrnuje také rodinné a domácí prostředí postižených lidí a je organizována ve státních, obecně prospěšných nebo soukromých institucích. Přiměřeně komplexní je celková souvislost pedagogiky tělesně postižených jako vědecké disciplíny, jejímž problémem je také obsahová a organizační selektivita 6
vůči jiným speciálně pedagogickým oborům a sousedním disciplínám, s nimiž při původní podpůrné potřebě postižených lidí zůstanou zachovány průřezové oblasti. Pedagogický postoj je dán poznatky o jedincích s tělesným postižením a zkušenostmi s nimi, ale také společenskými postoji a normami. Problém pedagogického přístupu k osobám s tělesným postižením není dán jen v definici tělesného postižení a systematice jejich specifik, nýbrž i v sociální dimenzi. Mezinárodní klasifikace postižení Od roku 1980 WHO k popisu postižení používá nové termíny: impairment, disability a handicap. Význam slov v překladu je: - impairment – vada nebo poškození, - disability – omezení, neschopnost, chybění - handicap – postižení, snížení výkonu, znevýhodnění,
Znění 1980
Znění 1998 poškození tělesná (medicínská) rovina
Impairment
Disability
(organické, mentální, psychické)
schopnosti
(omezení)
aktivity
možnosti
personální
Impairment
Activity
(psychologicko-pedagogická) rovina Postižení/znevýhodnění Spoluúčast - sociální (sociologická) rovina
Participation
Handicap
(Somatopedické aspekty. Vítková strana 19. Obr. 4. Mezinárodní klasifikace postižení).
7
U osob s tělesným postižením je hlavním znakem buď celkové nebo částečné omezení hybnosti. Jedná se o přímé postižení vlastního hybného ústrojí nebo o postižení centrální nebo periferní nervové soustavy. Vada (poškození) – vady podpůrného a pohybového aparátu, poškození jiných orgánových systémů, podstatné somatické změny, deformace. Omezení/snížení výkonu – kvantitativní omezení a kvalitativní změny pohybového výkonu, měřeno vzhledem k normální výkonnosti v závislosti na věku a vzhledem k životnímu prostředí. Postižení – trvalé podstatné působení na kognitivní, emocionální a sociální výkony, ztížení sociální interakce, neúplné nebo chybějící přebírání společenských rolí, které odpovídají věku a pohlaví. Další dělení nemocí je hlediska medicínského na nemoci jednotlivých systémů jako např.: nervové, kardiovaskulární, urogenitální, atd. K nemocem nervového systému patří i skleróza multiplex.
1.2 Roztroušená skleróza mozkomíšní Roztroušená skleróza (RS) je nejčastější příčinou invalidity mladých jedinců. V minulosti šlo o chorobu, jejíž průběh nebylo možno léčebně ovlivnit, a proto bývala diagnóza před pacientem tajena. U RS se v posledních dvaceti letech přístup změnil od základů. Jsou k dispozici jak léky ovlivňující akutní stav (ataku, relaps), tak léky zpomalující progresi nemoci a snižující počet relapsů v časném stadiu nemoci. Diagnózu je možno podle současných kritérií u většiny pacientů stanovit již po první atace. Je tím zahájená včasná léčba, která má tím větší účinnost, čím méně tkáně CNS je zánětem zničeno. Roztroušená skleróza mozkomíšní je autoimunitní postižení centrálního nervového systému. Cílem imunitního útoku jsou antigeny bílé hmoty, která je tvořena myelinovými obaly nervových vláken. Specifické imunitní buňky (aktivované T -lymfocyty) pronikají hematoencefalickou bariérou a vytvářejí v bílé hmotě mnohočetné zánětlivé infiltráty. V těch dochází k rozpadu myelinu, a to již v časných stadiích nemoci, i k rozpadu různého množství nervových vláken. Velikost zánětlivých ložisek (plaků) je nejčastěji kolem několika milimetrů, vzácně až centimetrů. Zánět kolísá a jeho vzplanutí je podporováno přítomností infekce, stresem, a to jak fyzickým,
8
tak i psychickým stresem, a fyzickou námahou. Schopnost organismu udržet zánět pod kontrolou je dána genetickým mechanizmem, který je řízen imunitním systémem.
Původ nemoci není znám, předpokládá se účast genetické predispozice a zevních faktorů, především reakce imunitního systému na soubor virů typických pro mírné pásmo. Typy nemoci RS se u 85 % pacientů projevuje zpočátku jako remitentní, to znamená, že po období náhle vznikajících neurologických příznaků (atace) se objevuje období remise, kdy může být pacient zcela v pořádku. Interval mezi atakami je individuální. Během
5-15 let přechází onemocnění do stadia chronické progrese, kdy neurologický
deficit pozvolna narůstá. Atak je méně nebo nejsou tak těžké. Asi 15 % pacientů má pozvolný nárůst neurologického deficitu především v podobě spastické paraparézy. Tuto formu nazýváme primární progresí. Asi 2-3 % pacientů progredují neurologicky i mezi atakami: relaxačně– progredující forma RS. Podle rychlosti invalidizace pacienta označujeme onemocnění jako relativně benigní či maligní. Jsou to především genetické vlivy, které určují kvalitu imunitního systému a schopnost organismu se s autoimunitním postižením vypořádat. Příčina této choroby není dosud jednoznačně objasněna. Postihuje jedince mezi 20 - 40 lety. Obecně RS postihuje více ženy než muže, v Evropě v poměru 3:2. Rasový faktor hraje další roli. Největší výskyt je u bílé rasy, poloviční u černé rasy a u orientální je nejnižší výskyt. Některé skupiny obyvatelstva jsou pro RS odolné, a to jsou například: Eskymáci, Jakuti, američtí Indiáni. Přesné příčiny vzniku nemoci neznáme, ale víme, že počáteční propuknutí je spojeno s nějakou provokující, startující událostí. Zejména to jsou horečnaté příhody, úrazy, operace, enormní fyzická námaha, stres, období těhotenství a porodu. Někdy není vůbec žádná souvislost. Na vznik RS jsou různé názory a teorie. Projevy jsou velmi rozmanité. Počáteční příznaky mohou být nevýrazné až přehlédnutelné, např. zakopávání, mlhavé a dvojité vidění, parestezie, potíže při močení, oslabení dolních končetin, bolest trojklaného nervu, obrna lícního nervu, poruchy sexuální. Asi 70 % pacientů má na počátku onemocnění tzv. remitentní průběh, tzn. že ataky neurologické symptomatologie jsou vystřídány obdobím klinické remise. Toto období může trvat řadu let, první ataky nemusí zanechat žádný neurologický deficit. Druhá klinická ataka může být od prvé
9
vzdálena několik let. Klinická symptomatologie je charakteristická přítomností centrálních příznaků, které nasvědčují víceložiskovému postižení. Teorií máme několik: cévní, poruchy metabolismu, teorie infekční. Největší pozornost byla a je soustředěna na viry. Virus, který je zodpovědný za RS, infikuje lidský organismus nejspíše někdy před pubertou nebo kolem ní. Virus procitne, aktivuje se a pomnoží se a spustí se imunitní reakce, tedy obranný děj, který zaútočí nejen proti viru, ale i proti nervové tkáni. Vznikne tak autoagresivní reakce, která vede k demyelinizaci. U této teorie stále zůstává otázkou, jde-li o zvláštního původce pro RS specifického, nebo zda je to běžně rozšířený virus, který zmutoval a navodil RS. O RS se nikdy nepředpokládalo, že by byla jako infekce nakažlivá. Dědičnost je častou obavou. V příbuzenstvu je RS poměrně častější než v rodinách ostatního obyvatelstva. Nejčastěji jsou postiženi dva sourozenci. Riziko postižení kteréhokoliv z příbuzných je nesporné, uplatní se jen za určitého vlivu prostředí. Geny kódující T buňky jsou dalšími kandidáty vnímavosti pro RS. Předpokládá se, že některé kombinace genů vytváří větší schopnost variabilních úseků rozpoznávat myelinové antigeny. Žádné jednoznačné výsledky však opět dosavadní studie neposkytly. Nejde o přímou dědičnost, ale o vrozený sklon. Průběh RS Průběh je nesmírně pestrý a nevypočitatelný. RS rozdělujeme na dva základní typy : 1. Atakovitá forma: různě dlouhé návaly choroby /ataky/se střídají s různě dlouhými remisemi. V počátečních stadiích bývají remise s úplným či téměř úplným vymizením obtíží. Teprve po dalších atakách remise již nejsou tak hluboké a určitá symptomatologie zůstává trvalou. Průběhem doby narůstá množství přetrvávajících poruch a obvykle se zkracuje i doba remisí. 2. Chronicko-progresivní forma: je méně častá. Projevuje se stálým postupným narůstáním poruch. Průběh je rychlejší. Někdy původně atakovitý průběh může později přejít v chronicko-progresivní. Odhaduje se, že po 10 letech mívá asi pětina všech RS již podobu chronického vývoje, po 20 letech již téměř polovina. Klinický obraz roztroušené sklerózy mozkomíšní Klinická symptomatologie se odvíjí od lokalizace ložisek v bílé hmotě a postižení příslušných nervových drah. Typickými počátečními příznaky jsou zánět očního nervu a parestézie. Příznaky trvají od několika dnů do několika měsíců a upravuji se buď úplně
10
či s reziduem. Prognosticky se začátek choroby s optickou neuritidou či parestéziemi považuje za známku benigněji probíhajícího onemocnění. Obraz onemocnění (možnosti motorického postižení):
Plegie: úplná neschopnost aktivního pohybu
Paréza: částečná neschopnost aktivního pohybu
Hemiparéza: ochrnutí na polovinu těla částečné, porucha v mozkové hemisféře na kontralaterální straně
Hemiplegie: ochrnutí na polovinu těla úplně
Paraparéza, paraplegie: částečné /úplné/ ochrnutí dvou končetin, nejčastěji dolních, méně často horních /při přerušení míchy/
Kvadruparéza, kvadruplegie: částečné /úplné/ ochrnutí všech čtyř končetin /porucha míchy v krční oblasti/
Monoparéza, monoplegie: částečné / úplné/ ochrnutí jedné končetiny
Diparéza: postižení obou stejnostranných končetin /porucha v mozkovém kmeni, DMO/
Triparéza, triplegie: částečná, úplná centrální porucha na třech končetinách, /výskyt u RS, DMO/
Invalidizující jsou mozečkové poruchy, při nichž pacient ztrácí pohybovou koordinaci, jistotu ve stoji a při chůzi, při cíleném pohybu se objevuje intenční třes. V pozdějších stadiích postihuje i kvalitu řeči (tzv. skandovaná řeč). Dalším, zvláště společensky invalidizujícím problémem jsou sfinkterové poruchy, u mužů častá erektilní dysfunkce. Při postižení kmenových drah dochází k poruchám tvorby řeči (dysartrie), poruchám polykání (dysfagie) a závratím. K roztroušené skleróze patří jako obtěžující symptom u většiny pacientů únava, která je dána demyelinizací, způsobující zpomalené vedení nervovými vlákny. Poruchy efektivity a kognitivity nejsou zpočátku nápadné, ale ztěžují v průběhu nemoci život většině pacientů. Kognitivní poruchy vznikají postižením především asociačních drah a bílé hmoty temporálních a frontálních laloků. Projevují se především v oblasti pracovní paměti, pozornosti, rychlosti zpracování informací, výkonných funkcí a zrakového prostorového vnímání. Ačkoli nejde o demenci Alzheimerova typu, může přesto dojít k omezení schopnosti fungovat ve svém pracovním zařazení a často i v rodině.
11
Afektivní poruchy se u pacientů s RS vyskytují velmi často. Oproti údajům ze starších učebnic neurologie o přítomnosti euforie u pacientů s RS vidíme dnes u 40 – 60 % pacientů naopak depresi. Relativně málokdy jde o typickou bipolární poruchu. Velmi časté je střídání nálad. V pozdějších stadiích choroby se u některých pacientů vyskytuje spastický pláč a smích. Diagnostika V současné době lze při klinickém podezření diagnózu RS prokázat souborem pomocných vyšetření, z nichž nejvýznamnější je magnetická rezonance (MR). Ta nás informuje o tom, že patologický proces je rozeset v prostoru CNS. Poškození mozkové tkáně zánětlivými lézemi vede k úbytku jak myelinu, tak nervových drah v CNS. To lze v čase měřit MR. V diagnostice je nutno vyloučit nádorová onemocnění, cévní malformace, degenerativní a metabolická onemocnění CNS. Depresivní porucha u roztroušené sklerózy Deprese se u pacientů s RS vyskytuje průměrně třikrát častěji než u jiných onemocnění. Výskyt RS je podmíněn multifaktoriálně. Obecně deprese u RS nejvíce koreluje se sociálním stresem. V období relapsu může být deprese hlubší než v období remise. U pacientů s RS je zvýšený sklon k sebevraždě, a to až 7,5krát vyšší než u jiných onemocnění. Nejvíce jsou přitom ohroženi muži s nástupem onemocnění před 30. rokem věku, ženy s nástupem onemocnění po 30. roce věku a během prvních pěti let po stanovení diagnózy. U RS je vysoká prevalence úzkosti, a to 90 %. Deprese a anxieta jsou spojeny s aktivitou onemocnění, ale nikoli s trváním onemocnění nebo se závažností postižení. V psychiatrickém profilu onemocnění hraje významnou úlohu mechanizmus popření, který se zvýrazňuje s delším trváním onemocnění. Psychiatrické vyšetření by mělo obsahovat
hodnocení
obranných
mechanizmů
a
mechanizmů
vyrovnání
se s onemocněním, které by umožnilo specifickou individualizovanou terapii. Další poruchy jsou emoční projevy, které neodpovídají náladě, je to pláč a smích.
12
1.3 Léčba a prognóza Používanou léčbu lze rozdělit do tří skupin: 1.
Období ataky – klinicky se vzplanutí zánětu projeví jako ataka choroby, ovšem
pouze v případě, že zánět postihne tu oblast bílé hmoty, kde porucha funkce způsobí subjektivní příznaky a objektivní neurologický nález. Lékem volby jsou kortikoidy. Používají se především v útočné dávce, nejlépe i. v infuzemi, např. série ACTH. Při spinální a spastické symptomatologii se aplikují kortikoidy i přímo do páteřního kanálu. Podávají se cytostatika, potlačují biochemické děje v buňkách, navrhují se v menších dávkách než v onkologii. Kortikosteroidy mají výrazný protizánětlivý, antialergický, imunosupresivní a antiproliferativnmí efekt. Proto stojí v řadě terapeutik u všech autoimunit na prvním místě. 2.
Dlouhodobá léčba (prevence relapsu) – oddálení ataky a stabilizace procesu. Tato
oblast je nejvíce problematická a přistupuje se k ní vždy individuálně. Používají se udržovací dávky Prednisonu nebo i dalších imunosupresiv. Velký ohlas zaznamenaly interferony. Pacienti léčeni interferony jsou sledováni v centrech pro roztroušenou sklerózu. 3.
Léčba symptomatická – se řídí klinickými projevy. Při elasticitě, kontrakturách,
napětí svalů, které může být i bolestivé, indikujeme myorelaxancia a spasmolytika. Na bolest působí sedativa, analgetika i svalová relaxancia. U osteoporózy se podává kalcium. Mozečkové příznaky někdy zlepší Physostigmin. Při nutkavém močení lze podávat Melipramen. Nepříjemné parestezie může zmírnit Karbamazepin. Při sexuálních poruchách – Viagra. Při psychologických symptomech preparáty skupiny SSSRI, psychoterapie. Při únavě Amantadin. Vitamíny skupiny B – jsou potřebné pro činnost nervového systému. Na zlepšení trofiky nervové tkáně se podávají vazoaktivní látky. Protizánětlivá terapie – jodové preparáty. Důležitou součástí léčby roztroušené sklerózy je vhodně volená rehabilitace. Při fyzioterapeutických postupech nám jde o nahrazení poškozených a ztracených funkcí pohybového aparátu, ovlivnění elasticity, udržení nervosvalové koordinace, tělesné kondice, pracovní schopnosti a soběstačnosti. Využíváme k tomu tyto prostředky: polohování, pasivní pohyby, nenáročné aktivní cvičení, dechovou gymnastiku, prvky relaxace, facilitační postupy, cvičení dle Frenkela, postizometrickou relaxaci, senzomotorické cvičení, nácvik samostatnosti, soběstačnosti,
13
dále jógu, autogenní trénink, akupresuru, vodoléčbu, elektroléčbu, hipoterapii, rekondiční pobyty, lázeňskou léčbu, domácí ošetřovatelskou péči, denní režim, výživu. Roztroušená skleróza není vyléčitelnou, ale je léčitelná. Prognóza se průběhem doby podstatně zlepšila. Zásluhu má včasná a správná diagnóza, neboť odhalením v raném stadiu se léčebný úspěch významně zvětšuje. Ubývá akutních forem a prudkých zlomů, jako by se agresivnost procesu oslabovala. Benigních forem přibývá, remise
bývají
vydatnější,
stabilizace
častější
a
delší.
Průměrná
doba
žití
se zdvojnásobila až ztrojnásobila. Nejlepší výhledy má průběh remitující, pokud jsou ataky krátké a řídké, především v prvních pěti letech, pokud odeznívají s co nejmenšími následky a pokud přestávky mezi nimi jsou co nejdelší a na příznaky chudé. Jako benigní se definují takové stavy, kdy i přes delší trvání (15 a více let) je zachována poměrně dobrá tělesná i duševní kondice, dovolující víceméně normální domácí, pracovní a společenský život. Pracovní neschopnost, invalidní důchody jsou určeny formou a vývojem choroby. Stanovení roztroušené sklerózy zdaleka neznamená nevyhnutelnost invalidity. Uvádí se, že po dvaceti letech trvání roztroušené sklerózy zůstává ještě 30 – 45 % práceschopných. Pokročilost roztroušené sklerózy se hodnotí podle Kurtzkého stupnice: 0 – bez obtíží, neurologický nález normální 1 – potíže mírné, nepatrné odchylky v neurologickém nálezu 2 – potíže lehké, výkonnost dotčena minimálně, malý neurologický nález 3 – postižení výraznější, hybnost a výkonnost dotčena, pracovní schopnost zachována Neurologicky vyjádřeny základní příznaky nebo kombinace více lehčích příznaků 4 – postižení těžší, hybnost, výkonnost a pracovní neschopnost omezeny, normální způsob života omezený bez závislosti na pomoci druhé osoby 5 – postižení značné, pracovní neschopnost, chůze na kratší vzdálenosti (500 m) samostatně možná 6 – hybnost omezená s pomocí hole, berle, opěrného aparátu, přesuny na krátké vzdálenosti doma s přidržováním se o předmětů, schopnost výkonu drobných domácích prací 7 – hybnost velmi obtížná až nemožná, závislost na invalidním vozíku, přesuny do vozíku a jeho ovládání bez cizí pomoci, základní soběstačnost zachována 8 – ležící, závislost na invalidním vozíku s cizí pomocí, soběstačnost zachována 9 – ležící, nesoběstačný, bezmocný.
14
Do průběhu zasahují různé zhoršující momenty. Časté je zhoršení horečnatými příhodami, infekcemi horních cest dýchacích, angínami, opomíjet nelze ani infekce urologické, gynekologické a zažívacího traktu. Horečnaté příhody možno vystopovat až u čtvrtiny atak. Opakované infekce stále oživují autoimunitní zánět a celkově vyčerpávají organizmus. Roli mohou hrát i operativní zákroky, úrazy zejména hlavy a páteře, fraktury, poranění elektrickým proudem, enormní tělesná námaha, psychické trauma. Někdy se zhoršení přičítá příhodám alergickým a toxickým.
1.4 Psychosociální důsledky nemoci Rodina a partnerské vztahy – nejistota a strach, které se objeví v souvislosti s tím, že u některého člena rodiny je diagnostikována roztroušená skleróza, mohou nepříjemné narušit vztahy v rodině. Většinou se všichni tématu vyhýbají. Tím narůstá napětí, které se pak obvykle uvolní jako neřízená atomová reakce. Zvláště vztahy, které nebyly založeny na vzájemné úctě, důvěře a ochotě sdílet nejen dobré, ale i zlé, snášejí podobnou situaci špatně. Rozvodovost v rodinách s roztroušenou sklerózou je vysoká. Často se zapomíná na to, že nejen člověk, u něhož byla diagnostikována roztroušená skleróza, se musí s přijetím nových situací vyrovnat, ale i členové rodiny partner, rodiče i děti. I těm by mněla být poskytnuta psychoterapeutická podpora. Jinak hrozí ta běžná reakce, která ohrožuje lidské vztahy - hněv. Ten je vyjadřován přímo i nepřímo a je vždy destruktivní. Je to reakce velmi běžná. Zpočátku, když se pacient cítí zaskočen, hněvá se na nemoc samu i na sebe, pokud mu nemoc klade určitá omezení v jeho aktivitách. Jenom nalezením pozitivního řešení, přestavěním hodnotového žebříčku a schopností otevřeně mluvit o svých problémech bez obviňování osudu nebo svého okolí, se pacient i jeho okolí může s hněvem i s nemocí samou vyrovnat. Lidé se dokážou nemoci přizpůsobit nebo v tomto přizpůsobení selhávají. Nezávisí to na míře postižení, daleko větší roli v tom hraje osobnost, podpora okolí. Svou roli zde má i profesionalita odborné péče, která je jim poskytována. Pacient, který nenajde pochopení, se buď stáhne do sebe a trpí nebo se stává agresivním. Agrese je vždy projevem bezmoci. Je obtížné jí takto rozumět, ale bez toho „před“ pochopení ji nelze zvládnout. Nenalezne-li člověk s roztroušenou sklerózou přiměřené pochopení, pokusí se ostatními příslušníky rodiny manipulovat, aby dosáhl
15
toho, nač má podle svých pocitů svaté právo. Tato manipulace může přerůst až v citové vydírání, terorizování ostatních členů rodiny. Velmi záleží na tom, jakou pozici pacient v rodině zaujímal před stanovením diagnózy. Tak se naopak může stát, že terorizován může být pacient, a to především tehdy, když péče o něj je pro ostatní členy rodiny náročná, vyčerpávající a potřebuje mnoho jejich času. Vzájemné obviňování, ke kterému je v každé situaci blízko, nic neřeší. Jedinou pomocí je trénink v asertivitě všech členů rodiny. Jen ten, kdo slušným, neobviňujícím a nepanovačným tónem umí ve vhodnou chvíli sdělit, jaké jsou jeho pocity, jeho přání a trápení, se dočká pozitivní odezvy. Na výčitky lze totiž zareagovat agresivně bez většího pocitu viny. Na tón, v němž se neozývají bojové či konfrontační nebo vydíravé emoce, většina lidí reaguje věcně a vstřícně. Pokusit se vytvářet vstřícnou atmosféru je prvním krokem k tomu, aby nemocný měl v rodině přiměřené, odpovídající postavení a potřebné zázemí. Mnoho problémů vzniká tam, kde onemocní žena, u níž byla rodina zvyklá na servis vaření, úklidu, kompletní péče o domácnost, starosti o školní děti, staré prarodiče, a to vše samozřejmě při jejím zaměstnání. Taková rodina musí akceptovat změnu. Ta je pro ni užitečná po mnoha stránkách. A pacientka se opravdu nesmí trápit představou, že ubohé dorůstající děti budou chodit se smetím a na nákup a že manžel bude luxovat a mýt okna. Není na tom nic nenormálního, zvláště ne na začátku 21. století. Ovšem problém může být opačný. Manželka opustí manžela, protože přestal být schopen vydělávat dostatečnou sumu peněz nebo selhal v sexuálním životě. V řadě případů je zachován krásný vztah, kde jsou manželé skutečnými partnery v dobrém i zlém a nedělají z toho žádný problém. Tam, kde je život partnerů komplikován obtížemi v sexuálním životě, je nutné, aby vyhledali odbornou pomoc. Pro většinu lidí jde o záležitost kvality života a součastná medicína může řadě z nich pomoci. Nemá cenu nechat problém dojít na ostří nože. To, co je v takové chvíli vysloveno, se těžko bere zpátky. Ztracená sebeúcta se znovu obtížně nabývá. Všechny problémy se úspěšně řeší, řeší-li se včas. Má-li pacient nějaké problémy v oblasti duševní, může se rodinný život dále komplikovat. Než jsou obtíže v duševní oblasti pojmenovány, může se stát, že pacient se dobrovolně vzdává svých odpovědností v rodině a stává se pasivním, apatickým, závislým na tom, kdo o něj pečuje, zanedbává sám sebe. Poruchy jsou často velmi diskrétní, dlouho unikají pozornosti a do té doby jsou zdrojem nedorozumění a hořkosti. 16
Je třeba, aby rodina oslovila lékaře a problém mu vyložila. Neuropsychologické testování pak může problém blíže určit a často pomoci s tím, jak se rodina s touto obtíží vyrovná. I těžce postižený pacient by měl mít v rodině nějakou pozitivní úlohu, která by ho zbavila strachu z pozice bezmocné závislosti, z pocitu, že je na obtíž, že není k ničemu
Je třeba vymyslet nějakou činnost, která by mu nejen vyplnila čas
a byla užitečná i pro něho, ale která by byla přínosem i jeho okolí. Děti v rodině, kdy jeden z rodičů trpí roztroušenou sklerózou (RS) První příznaky roztroušené sklerózy (RS) se často objeví u žen po porodu, děti jsou většinou během RS nějakým způsobem s nemocí konfrontovány. Je dobře, že jsou o skutečnostech spojených s nemocí jednoho z rodičů poučeny úměrně věku a možnostem pochopení. Nemoc by v řádném případě neměla být „tabuizována“. Když se o tématu nemoci v rodině nesmí mluvit, vytváří se atmosféra, která u dítěte vede ke strachu. Strach je podkladem mnohé psychopatologie, která se nakonec u dítěte může projevit. Protože až do období puberty zpracovává dítě informace emociálně, neumí je přesně zařadit, hrozí nebezpečí, že převládne pocit strachu.Dítě může cítit pocit viny, protože se buď může domnívat, že je nějakým způsobem za nemoc rodiče odpovědno, nebo proto, že péče o dítě nějakým způsobem nemocného rodiče omezuje a vyčerpává. Podle toho, jak dospělí o nemoci mluví, může ji začít považovat za nějaké strašné rodinné tajemství. Za něco, co celou rodinu společensky poškozuje, či dokonce ponižuje. Není-li seznámeno s tím, že je mnoho lidí, pro které nemoc prostě patří k životu, může se za rodiče, který chodí o holi, o berlích, má třes, je na vozíku, stydět. To je velmi nežádoucí reakce, protože vede k dlouhodobé frustraci dítěte, a to může poškodit jeho vývoj ve zralého, chápajícího člověka, který si s potřebami svého bližního bude umět v životě poradit. Součástí každé frustrace je hněv, hněv jako projev bezmoci. Pocit bezmoci je součástí nejistoty, komplexů méněcennosti, poruchy vnímání a hodnocení sebe sama. Některé děti, na které je naloženo příliš mnoho z péče o nemocného a příliš mnoho starostí o domácnost, naopak dospějí příliš brzo a ztratí mnoho ze svého dětství. Tato situace není ideální. Takové děti postrádají období, v němž by si užily, že je poskytována péče jim. Mají pak problémy s vytvářením vztahů v dospělosti. Některé děti kompenzují tuto situaci v rodině tím, že se angažují v pomoci a péči o nemocného rodiče, a jsou tak velmi užiteční. Mnoho z nich vyroste v chápavé dospělé se schopností empatie. 17
Na dítě nelze přesunout více starostí a povinností, než unese. To záleží i na jeho osobnosti a na pozici, kterou dítě mělo v rodinných vztazích před onemocněním jednoho z rodičů. Velmi svízelná je situace tam, kde dochází k rozchodu rodičů. U některých dětí vyvolá konfrontace s tolika problémy odpor k nemocnému rodiči s neschopností pomáhat mu vůbec. Je nejtragičtější obraz, který vídáme jen ojediněle, ale existuje. Takto asociální postoj má mnoho příčin, v dospělosti nemá takové dítě mnoho šancí na vytváření kvalitních vlastních vztahů. Jiným problémem je roztroušená skleróza diagnostikovaná u dítěte. Obtíže jsou zcela stejné jako u dospělých, diagnóza dnes nečiní takové obtíže jako před érou MRI. Rodina je stresována starostí o budoucnost dítěte. Vývoj atak je často dramatický, zlepšení stavu po léčbě kortikoidy je většinou rychlejší. Obtížné je pro lékaře rozhodovat o dlouhodobé léčbě, protože na rozdíl od dospělých u dětí přistupuje k léčbě kortikoidy ještě jeden vedlejší účinek. Při dlouhodobém užívání vysokých dávek by mohlo dojít k předčasnému ukončení růstu – uzavření růstových chrupavek. Proto je nejoblíbenějším lékem pro dlouhodobé použití azathioprin, eventuálně v kombinaci s velmi malými dávkami kortikoidů. Při dramatičtějším průběhu musí být použity buď intravenozní imunoglobuliny, při jejich selhání krátkodobě toxičtější cytostatika. Léky první volby nebyly samozřejmě testovány na dětech a nepochybně tomu tak ani v budoucnu nebude, ale v postatě není skutečného vědeckého důvodu u 14 15letých dětí nezahájit tuto léčbu. Množství takto léčených dětí po světe přibývá. Děti s roztroušenou sklerózou RS by měly být chráněny před opakovanými infekcemi a neměly by se vracet do dětského kolektivu před dokončením rekonvalescence po prodělaných infekcích. Na druhou stranu by neměly žít v uměle vytvořeném, nadměrně chráněném prostředí. Hyperprotektivní (nadměrně ochranitelští) rodiče mohou poškodit duševní vývoj dítěte. Dítě by mělo o nemoci včas dostat informace úměrné jeho chápání, je nutné je zbavit strachu. Jinak by mělo vyrůstat zcela normálně, není důvod, aby nemohlo vykonávat stejné aktivity jako jeho spolužáci, aby nemohlo sportovat – zde platí totéž o fyzické kondici a trénovanosti jako u dospělých. Děti však aktivitu snáze přijímají, o to je jednodušší je o její nutnosti přesvědčit. Jen vrcholový sport nedoporučujeme pro nadměrnou zátěž psychickou i fyzickou, kterou s sebou nese. I výběr povolání by měl zohlednit možnost nějakého budoucího handicapu. Dítě by mělo cítit v rodině oporu a jistotu. Má-li v rodině roztroušenou sklerózu jeden z rodičů, panuje zde dlouhodobě tísnivá, většinou nevyslovená obava, zda některé z dětí nemůže onemocnět. Vzhledem 18
k tomu, že i bez určité genetické dispozice, která je k rozvoji nemoci třeba a kterou může dítě po nemocném rodiči podědit, jde o nemoc v naší geografické oblasti velmi častou, není tato možnost vyloučena. Jediné, co lze poradit, aby eventuálně dřímající nemoc nebyla zbytečně provokována, je nevystavovat dítě nadhraniční zátěži a nenechat ho přecházet infekty, naopak je v začátcích potlačit použitím nesteroidních antirevmatik. Opakují-li se infekce často, mělo by být dítě vyšetřeno imunologem, aby byla včas řešena eventuální porucha imunity. V období puberty, kdy se dítě vymaňuje z vlivů rodičů, by mělo být vhodným způsobem poučeno o těchto pravidlech, aby chápalo, že je v jeho zájmu je dodržovat.
Shrnutí Hlavním znakem osob s tělesným postižením je celkové nebo částečné omezení hybnosti. Může se jednat o prvotní nebo druhotné omezení hybnosti (Vítková, 2006). V prvním případě se jedná o přímé postižení vlastního ústrojí nebo o postižení centrální či periferní nervové soustavy. Ve druhém případě zůstává centrální i periferní nervová soustava a vlastní hybné ústrojí bez patologických změn, hybnost je však omezena z jiných příčin. Projevují se tu důsledky srdečních, revmatických a kostních onemocnění, které omezují pohyb nemocného.
19
2 Složky ucelené rehabilitace 2.1 Rehabilitace léčebná Fyzioterapie u RS je velmi rozsáhlá, jelikož klinický obraz onemocnění je pestrý. Rozdíl bude v období atak a remisí. Dále musíme přizpůsobit fyzioterapii probíhající formě RS. Důležité je vyšetření pacienta, podle kterého zvolíme průběh a cíl fyzioterapie. Fyzioterapie probíhá po celý život pacienta. Podle stavu a průběhu onemocnění se může měnit i cíl. Využívají se poznatky z léčebné rehabilitace-LTV, elektroléčby, vodoléčby i speciálních technik. Hlavní útok RS je zaměřen proti hybnosti - omezuje ji, ztěžuje, mění i kvalitativně, kdy pohyb může být nejistý, roztřesený, hůře koordinovaný, překotný i bezděčný. Prvotně nejsou dotčeny svaly, ale nervové dráhy, vedoucí proudy informací do mozku a proudy rozkazů z mozku zpět k výchozím jednotkám. Pohybová fyzioterapie se zaměřuje na odtlumení funkční blokády, na obnovu poškozených a ztracených funkcí funkcemi zachovanými, pomocnými a náhradními a na stimulaci nové výstavby bílé hmoty. Pohybem chceme probudit, obnovit a nahradit zase jen pohybem. Podle zkušenosti je výsledek pro RS perspektivní v tom, že nemocní, kteří pravidelně cvičí, mají i méně atak a komplikací. Jejich prognóza je příznivější. Pohyb má důležitost pro udržení správného chodu nervově-svalového ústrojí a je podmínkou dobré tělesné kondice, pracovní schopnosti, soběstačnosti a psychické pohody. Je také prevencí druhotných následků ze strany kardiovaskulárního, respiračního, ledvinového a zažívacího aparátu, brání kloubním deformitám, tuhnutí vaziva, obezitě, osteoporóze. Pro imobilní pacienty je důležitá pomoc druhé osoby. Nemocného nutíme alespoň k pohybovému náznaku, k zapnutí příslušného svalového bříška, i bez hybného doprovodu, a tím bráníme svalovému úbytku - atrofii. •
U více postižených je třeba ,,cvičit představy“ tak, aby se do pohybu co nejvíce vcítili, koncentrovali se na něj a představovali si jej.
•
Fyzioterapeut si stanovuje krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán.
•
Krátkodobý plán se stanovuje na období, kdy je pacient hospitalizovaný v nemocnici pro vzplanutí choroby - ataky.
•
Dlouhodobý plán probíhá většinou od první ataky po celý život pacienta.
20
Rehabilitační tým se skládá – z rehabilitačního lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, sociálního pracovníka, psychologa, logopeda.
2.2 Pedagogická rehabilitace Cílem pedagogické rehabilitace je dosáhnout co nejvyššího stupně vzdělání a optimální kvalifikace, vedení k samostatnosti a aktivní zapojení do společenského života. Dosažení potřebné úrovně a vzdělání je cílem nejenom u dětí, ale také u dospělých se zdravotním postižením. Pedagogickou rehabilitaci označujeme také jako rehabilitaci pedagogicko-výchovnou, protože zahrnuje složku vzdělávání a složku výchovnou. Další důležitou součástí je tvoření volného času a zájmové činnosti. V roce 1989 se rozšířilo spektrum vzdělávacích programů, organizačních forem, poradenských služeb a vytvořila se řada nových nestátních zařízení. Do procesu vstupují osoby s těžším mentálním postižením a postižením vícečetným v kombinaci s těžším mentálním postižením. Současný vzdělávací systém zohledňuje potřeby pro osoby se zdravotním postižením podle věku, druhu a hloubky postižení. Důležitou zásadou pedagogické rehabilitace je včasné zahájení tzv. rané péče. Raná péče v součastné době je zajišťována v rezortu školství speciálně pedagogickými centry, v rezortu práce a sociálních věcí prostřednictvím nestátních organizací, občanských sdružení. Program rané péče tvoří speciální pedagog, psycholog, sociální pracovník, ergoterapeut a fyzioterapeut. K tomu, aby výchova a vzdělávání tělesně a zdravotně postižených klientů byla skutečně jednou ze základních oblastí rehabilitační péče, je vždy nezbytné, aby měla určité zaměření a plnila určité úkoly. Smyslem a obsahem rané péče je:
budování soběstačnosti rodiny a její schopnosti řešit problémy vlastními silami a s co možná nejmenší závislostí
upevňování vnitřních rodinných vazeb a posilování funkčnosti rodiny
podpora klienta s dg. skleróza multiplex po všech stránkách
vytváření předpokladů pro úspěšné vřazení dítěte s postižením do vzdělávacího systému
podpora integrace klienta a celé rodiny do širších sociálních vztahů.
(Ucelená reh. osob se zdravotním postižením, strana 125.)
21
Cílem je dosáhnout co nejvyššího stupně vzdělávání, což vede k společenskému a pracovnímu uplatnění při překonávání důsledků postižení. Prostředky k dosažení: správné stanovení vzdělávání na podkladě předpokladů motivace ke vzdělávání odstranění nemotivujících vlivů využití specifických pedagogických metod, pomůcek. Dalším úkolem je celkové rehabilitační zaměření výchovy a vzdělávání tělesně a zdravotně postiženého klienta k jeho budoucímu uplatnění v životě. Toto zaměření mění velmi často hodnotový systém a pořadí jednotlivých vyučovacích předmětů při výuce. Pro těžce tělesně postiženého klienta je nezbytné najít činnosti, ve kterých by mohl mít při dlouhodobém cvičení úspěch a které by se mohly stát pak náplní jeho dalšího života. Nejde tu pouze o ekonomický efekt, jde o to, aby život postiženého člověka měl nějaký smysl, aby mu dával pocit užitečnosti, sebedůvěry a sebevědomí. Ke správnému výběru a nácviku takových činností a dovedností je nezbytná spolupráce učitelů s lékaři a fyzioterapeuty, zejména v oddělení léčebné tělesné výchovy, léčby prací, ergodiagnostiky a rekvalifikace, kde se odborní pracovníci zabývají detailně zjišťováním pohybových i psychických možností jednotlivých pacientů a zaměřováním jejich aktivity k zjištěným možnostem. Hlavním úkolem pedagoga je pro tělesně postiženého klienta hledat a rozvíjet činnosti, které mají perspektivní význam pro plnohodnotný život postiženého klienta. Základním požadavkem pro splnění tohoto obtížného a odpovědného úkolu je stanovení správné diagnózy a následná prognóza. Tato diagnóza a prognóza musí být všestranná a úplná, jako celková rehabilitační péče. Základem je vždy diagnóza a prognóza zdravotní. Obdobně psycholog má zhodnotit psychické schopnosti klienta. Diagnózou sociální jsou podmínky rodinného a společenského prostředí, které je důležité pro pracovní a společenské uplatnění postiženého klienta. Diagnostika a prognostika tělesně a zdravotně postiženého klienta je jednou z nejobtížnějších a nejzodpovědnějších činností v rehabilitaci. Vyžaduje mnoho odborných znalostí a profesionálních zkušeností. Lékař, psycholog, pedagog, sociální pracovník a fyzioterapeut stanoví určitý postup na určitý časový úsek.
22
2.3 Sociální rehabilitace V České republice existuje povolání sociálního pracovníka od roku 1920. Každá společnost nese s sebou jinou problematiku. V součastné době je v popředí péče o osoby s postižením. Zdravotní postižení je změna funkčního potenciálu člověka spolu se změnou životních podmínek. Porušenou rovnováhu lze obnovit jak rozvojem funkčních schopností člověka, tak vnější podporou, tj. protetikou, rehabilitačními pomůckami, úpravou prostředí, organizace a stylu práce. V tomto okamžiku je pomocníkem sociální pracovník, který je součástí týmu odborníků. Kooperace sociálního pracovníka s nemocným a jeho rodinou je předpokladem pro přípravu a návrhy sociálních opatření. Po roce 1989 nastává orientace sociální práce v naší republice na anglosaský a německý vzor. Za základ sociální práce se pokládá individuální, rodinná a skupinová práce s klientem. Dochází k postupnému rozšiřování nabídky standardních sociálních služeb. Ve spektru standardních služeb poskytovaných státem zůstává kromě dávek a mimořádných výhod také pečovatelská služba, ústavní péče reprezentovaná léčebnami dlouhodobě nemocných a ústavy sociální péče. Léčebny v mnoha případech suplují domácí péči. Část tělesně postižených klientů je v těchto zařízeních spíše ze sociálních důvodů než ze zdravotních. Sociální služby poměrně pružně realizují sociální potřeby občanů, pomáhají státu v péči o zdravotně postižené. Služby jsou ve formě domácí ošetřovatelské péče a domácí rehabilitační péče. Tyto služby zajišťují soukromé agentury. První pokusy o organizování klientů s dg. roztroušená skleróza v naší republice se datují k lednu 1972. Tento pokus se nakonec zúžil na vydání brožury s vícestranným popisem choroby a s pokyny k životosprávě. V létě 1983 vznikla z iniciativy skupiny osob s roztroušenou sklerózou a s podporou Svazu invalidů v České republice první organizace s názvem Roska. Začátek se zdařil a počet klubů vzrůstá, přibývá nadšených dobrovolníků i školených instruktorů. V polovině roku 1984 vychází první číslo časopisu pro klienty se sklerózou multiplex - bulletin ,,Roska“. Po listopadu 1989 přechází organizace Roska do rukou nejpovolanějších, a to do rukou nemocných samých. V polovině roku 1992 po ujasnění koncepce byla registrována Unie-Roska jako zájmové, svépomocné humanitární
23
občanské sdružení. V čele stojí výbor a jeho předseda. V čele Unie je výkonná rada a prezident. Počet jednotlivých poboček a v nich činných dobrovolných pracovníků vzrůstá. Menší část dříve organizovaných klubů zůstává pod vedením Svazu postižených civilizačními chorobami. Unie Roska je česká společnost (multiplex sclerosis), která rozvíjí bohatý sociálnězdravotní program. Její úkol je rekondiční a rehabilitační, to znamená pravidelné cvičení, pobytové rekondice, rehabilitační plavání, hipoterapie, pečovatelská služba. Rozvíjí se nejenom vnitrostátní, ale také mezinárodní činnost. Organizace využívá nejrůznější typy setkání - víkendová, klubová, semináře s odbornou i kulturní náplní, přednášky a porady, informační a osvětovou službu. Čtvrtletně je vydáván celostátní časopis Roska, podle potřeby s přílohami. K němu se přidružuje Zpravodaj Roska plus, pravidelné výroční zprávy, další účelové publikace. Významná je knižní ediční řada, obohacovaná každým rokem o jeden výtisk, nabídka audio a videomateriálu, metodických pomůcek apod. V roce 1995 vzniklo v rámci školícího programu akreditované vzdělávací pracoviště Unie pro výchovu cvičitelů sociální rehabilitace z celé ČR. K odborným otázkám se vyjadřuje lékařská poradní komise. V čele stál neurologprofesor dr.Pavel Jedlička, DrSc., po jeho úmrtí ho vystřídala dr. Eva Havrdová, CSc. Je to naše nejpřednější specialistka v oboru neuroimunologie. Její zásluhou je, že veřejnost v masových sdělovacích prostředcích se seznamuje s touto závažnou problematikou a potřebami nemocných. Jmenovaná lékařka stojí také v čele Sekce České neurologické společnosti pro neuroimunologii a likvorologii. Tato instituce připravuje a řídí jednotlivé přednášky o demyelinizaci. Je to i s mezinárodní účastí. Máme neurologická centra, která se podílejí na koordinaci specializované péče o RS. Jsou to města: Praha, Brno, Ostrava, Plzeň, Olomouc, Hradec Králové a Zlín.
2.4 Pracovní rehabilitace Důležitým členem rehabilitačního týmu je pracovní terapeut, a to nejen v nemocnici. Mnoho klientů s roztroušenou sklerózou nepotřebuje služby kompletního rehabilitačního týmu. Postiženi jsou pouze mírně a jsou schopni se přizpůsobit s pomocí své vlastní společnosti. Mnohým lidem se ale dostane pomoci v tom, že se vyrovnají
24
se svým vlastním postižením a budou žít plnějším životem díky pomoci pracovního terapeuta. Pracovní terapie pomáhá postiženému klientovi se sklerózou multiplex ,,získat své vlastní cíle“. Pracovní terapie by měla usnadnit život postiženého i pečujícího příbuzného. Někdy stačí poradit, jak vylepšit každodenní techniky, např. odlišný způsob, jak se dostat do vany, nebo nápad, jak usnadnit nakupování. Občas může pracovní terapeut vytvořit bezplatně jednoduché pomůcky, např. zvýšené sedátko na záchodě, madlo na přidržení se u vany nebo jednoduché zvedací zařízení. Mnoho pomůcek tohoto typu je prodáváno odbornými firmami a můžeme je vidět v katalozích nebo obchodech se zdravotními potřebami. Pracovní terapeuti přímo spolupracují s místním úřadem, sociálními pracovníky, lékaři a dalšími lidmi, kteří jsou součástí procesu rehabilitace. Klienti s roztroušenou sklerózou díky zdravotním pomůckám mají snadnější život, zvláště je-li jejich postižení vážné. V těchto případech může pracovní terapeut kontaktovat odborníka a pomoci zorganizovat nezbytné vybavení. Někdy je možné získat finanční pomoc k získání běžného nebo mobilního telefonu. Místní oddělení sociálních služeb může také zařídit pomoc v domácnosti, když žije postižený doma. Invalidní vozíky Oddělení pro zdraví a sociální bezpečí nabízí mnoho druhů invalidních vozíků. Pro použití uvnitř domu a na zahradě jsou také k dispozici s motorovým pohonem. Vozíky mohou být předepsány lékařem. Pracovní terapeuti jsou vyškoleni k tomu, aby vyšli vstříc potřebám postižených klientů a k výběru vhodného vozíku pro určitý typ postižení. Pomoc pečujícímu příbuznému Příbuzní, kteří pečují o vážně postiženého člověka, mohou být velmi vyčerpáni, a proto existují charitativní organizace, vyhledávají a zabezpečují pečující asistenty. Cílem je zmírnit napětí pečujícího příbuzného a rodiny a zaměstnat vyškoleného člověka, který by občas převzal povinnosti pečujícího příbuzného, a ten si mohl odpočnout. Postižený člověk se tak mnohdy vyhne přijetí do nemocniční péče, když příbuzný onemocní nebo není schopen pomáhat z nejrůznějších důvodů. Fyzické a duševní problémy, které prožívá člověk s roztroušenou sklerózou, ale i práce pečujícího příbuzného je často členy rodiny považována za samozřejmost, stejně jako odborníky zdravotnických či sociálních služeb. Obě tyto skupiny mají velký zájem 25
na nejnutnější péči nebo ošetřování a mohou někdy zapomenout na fyzický a duševní stav příbuzného, který o postiženého pečuje.
Shrnutí Fyzioterapie u RS je velmi rozsáhlá, jelikož klinický obraz je pestrý. Fyzioterapie probíhá po celý život pacienta. Podle stavu a průběhu onemocnění se může měnit i cíl. Cílem pedagogické rehabilitace je dosáhnout co nejvyššího stupně vzdělání a optimální kvalifikace, samostatnosti a aktivního zapojení do společenského života. Unie Roska je česká společnost (multiplex sclerosis), která rozvíjí bohatý sociálnězdravotní program. Její úkol je rekondiční a rehabilitační, to znamená pravidelné cvičení, pobytové rekondice, rehabilitační plavání, hipoterapie, pečovatelská služba. Rozvíjí se nejenom vnitrostátní, ale také mezinárodní činnost. Pracovní terapie pomáhá postiženému klientovi se sklerózou multiplex „získat své vlastní cíle“.
26
3 Léčebně - rehabilitační program osob s roztroušenou sklerózou mozkomíšní 3.1 Anamnéza Anamnéza u neurologického vyšetření je nesmírně důležitá, protože nás vede správným směrem a podstatně nám pomůže při stanovení diagnózy. K základnímu vyšetření potřebujeme neurologické kladívko, vatu, špendlík, dvě zkoumavky na teplou a na studenou vodu. Vlastní neurologické vyšetření se provádí vždy směrem od hlavy k patě. Další postup je vyšetření páteře, stoje, chůze, čití a podle potřeby další specifické funkce, např. mozečkového syndromu. Rozeznáváme anamnézu objektivní a subjektivní.
Objektivní - anamnéza získaná od jiných osob než od nemocného, např.od členů rodiny.
Subjektivní - informace získané přímo od nemocného.
Rodinná anamnéza Touto anamnézou zjišťujeme, zda se v rodině vyskytuje onemocnění nervové, duševní, záchvatovité, srdeční, cévní, alergické, metabolické, pohlavní, nádorové, další onemocnění, případnou příčinu smrti příbuzných, hlavně rodičů a sourozenců. Věnujeme velkou pozornost chorobám, které se vyskytují dědičně, a specifickým nemocem, jako je sebevražda, alkoholismus, narkomanie. Osobní anamnéza Ptáme se na všechny vážnější nemoci, záchvaty, úrazy, operace, duševní otřesy. U žen se neopomeneme informovat o jejich menstruačním cyklu, o průběhu porodu a popř. potratů. Dotazujeme se, zda a v jakém množství pacient pije alkohol, kávu, čaj a zda kouří. Pracovní anamnéza Ptáme se na zaměstnání, na pracovní prostředí, na druh pracovních výkonů, na náročnost, na polohu při zaměstnání, na „koníčky“ ve volném čase. Dál se ptáme na životosprávu a na druhy provozovaných sportů. Zajímáme se o druh zaměstnání, případně o druh důchodu. Ptáme se na toxické vlivy a rizikové faktory.
27
Anamnéza sociální Zjišťujeme rodinné poměry, které by průběh onemocnění mohly zhoršovat nebo ovlivnit, např. výsledek rehabilitace. Anamnéza obsahuje údaje o sociální situaci rodiny, bytové podmínky, sociální problémy. Dále zjišťujeme bytové poměry, možnosti dopravního spojení do místa bydliště, do zdravotnického zařízení. Nynější onemocnění Zjišťujeme, kdy nemoc začala, jak se rozvíjela, jakou rychlostí, jaký je její průběh, tj. zda se nemoc horší, zda je stabilizována nebo zda jeví známky zlepšení. Průběh může být také kolísavý, tj. nemoc se střídavě zlepšuje a zhoršuje. Zvláště se zajímáme o způsob a výsledek dosavadního léčení. Z hlediska rehabilitace se pečlivě vyptáme, jakými metodami byl nemocný léčen, případně kde, kým a s jakým závěrem. Zjišťujeme dobu a charakter obtíží, okolnosti vzniku, případné vyvolávající faktory. Ptáme se na časový sled, intenzitu, charakter a trvání subjektivních a objektivních příznaků. Věnujeme pozornost ovlivnění obtíží zevními vlivy, těhotenstvím, psychickým stavem, atd. Některé pomocné vyšetřovací metody v neurologii jsou: krevní tlak, tep, moč, krevní obraz, orientační interní vyšetření, vyšetření oční, ušní a krční, vyšetření mozkomíšního moku, rentgenologické vyšetření, CT (počítačová tomografie), EEG (elektroencefalografe).
3.2 Kineziologický rozbor celkový Vyšetření z pohledu fyzioterapeuta je jiné u onemocnění pohybového aparátu a jiné u onemocnění neurologického. U RS se jedná o onemocnění neurologické, a proto budeme vyšetřovat následně: Vyšetření: •
•
vyšetření postavy ze tří stran:
zezadu
zepředu
z boku
vyšetření postavy v klidu a v pohybu:
v klidu: vyšetření statické
v pohybu: vyšetření dynamické
28
•
•
vyšetření ve směru
kaudálním
kraniálním
vyšetření držení těla - pacient je svlečený, sledujeme vzájemné postavení jednotlivých částí těla, porovnáváme pravou a levou stranu
•
vyšetření konfigurace – sledujeme a hodnotíme jednotlivé částí těla, jejich změny, ke kterým dochází na základě patologických procesů (např. jizvy)
•
•
vyšetření trofiky:
vyšetření trofických změn na končetinách:
zabarvení kůže (rudá, cyanotická)
akrální otoky
pigmentové změny
bércové vředy
vyšetření pasivní hybnosti:
zkoumáme možnost a omezení v kloubech a bolestivost (hypermobilita, zkrácené svaly, kontraktury)
pohyb může být omezen spasticitou
pohyb provádíme pomalu, plynule, v celém rozsahu, ke konci pohybu nesmíme pérovat
•
•
končetina musí být uvolněna
vyšetření aktivní hybnosti
dáváme povely, neopravujeme, nedotýkáme se vyšetřovaného
pacient koná analytické pohyby
postupujeme od kořenových kloubů k periferii
vyšetřování svalové síly
•
u centrálních paréz je vyšetřujeme orientačně
vyšetřování reflexů - fyziologické
Horní končetina:
bicipitový
tricipitový
flexoru prstů
styloradiální
29
Dolní končetina:
•
patelární
Achillovy šlachy
vyšetřování reflexů – patologické
•
pyramidové jevy
iritační, zánikové
vyšetření stoje - charakter postoje vykazuje typické abnormality při některých postiženích nervových a svalových. Provádíme u nich vyšetření BrachtovýchRombergových postojů:
•
•
volný stoj, otevřené oči, hlava přímo
spojný stoj, otevřené oči, hlava přímo
spojný stoj, zavřené oči, hlava přímo
spojný stoj, zavřené oči, hlava otočena doprava
spojný stoj,zavřené oči, hlava otočena doleva
vyšetření chůze - při běžné chůzi si všímáme těchto důležitých momentů:
rytmu, pravidelnosti chůze, porucha rytmu může být např. pro bolest
délky kroku
osového postavení dolní končetiny
postavení nohy a její odvíjení od podložky
pohybu těžiště
souhybů horních končetin, hlavy, trupu
svalové aktivity
stability při chůzi
používání pomůcek
vyšetření čití - při vyšetřování srovnáváme místa na obou stranách těla.
Rozeznáváme kvality čití: Povrchové
taktilní
algické
termické
lokalizační
elektrické
30
hluboké
vnímání tlaku
pohybocit, polohocit
vnímání vibrací
uvědomování tělesného schématu
fantomové bolestivé pocity amputovaných částí
Vyšetření svalového tonusu Hypotonie
snížení svalového tonusu
Hypertonus
zvýšení svalového tonusu ve smyslu spasticity, rigidity
3.3 Kineziologický rozbor - místní U tohoto rozboru se zaměříme přímo na postiženou oblast, to znamená na končetinu horní, dolní, nebo pokud jsou postižené obě končetiny, tak vyšetřujeme obě. Při mozečkovém syndromu jsou při hypotonii svaly ochablé, ale ne atrofické. Pasivní rozsah kloubní je značně zvětšen.
stoj
vyšetření třesu, diadochokinéza
vyšetření taxe
vyšetření asynergie
vyšetření úchopu
vyšetření řeči a písma
vyšetření samostatnosti, soběstačnosti
Na podkladě vyšetření klienta fyzioterapeut sestaví rehabilitační program: léčbu, nasazená infuzní léčbu, dále je doporučena léčebná rehabilitace, vodoléčba, fyzikální terapie.
31
3.4 Komplexní léčba Léčebná tělesná výchova
LTV je atypická v akutním stadiu, subakutním i chronickém. S LTV začínáme co nejdříve, pacient by měl pokračovat ve cvičení i po propuštění ze zdravotnického zařízení. Akutní stadium: jde o období vzplanutí onemocnění. V prvních dnech platí zákaz fyzické aktivity. Po ustoupení akutního stadia provádíme dle potřeby polohování, pasivní pohyby, popřípadě nenáročné aktivní cvičení. Nemocný sám po odborné instrukci provádí dechová cvičení, relaxaci. Cvičíme vícekrát denně, kratší dobu. Nemocného s velkou poruchou hybnosti je nutné polohovat v rámci rehabilitačního ošetřovatelství, je nutná spolupráce zdravotní sestry s fyzioterapeutem. Při poruchách močení postupujeme jako u paraplegiků. LTV u subakutního, chronického stadia je podle toho, jaký je obraz onemocnění po odeznění akutního stadia:
při mozečkové ataxii: cvičíme podle zásad cvičení u mozečkového syndromu. Cvičíme cílené pohyby, jistotu, rovnováhu ve všech pozicích. Nemocného s velkým intenčním třesem cvičíme s dopomocí nebo proti odporu. Mezníkem je únava. Při ataxii používáme Frenkelových cviků,
u spastických syndromů cvičíme jako u hemiparetiků a paraparetiků. Spasticita a ataxie brání někdy lokomoci více než vlastní paréza,
u svalového oslabení nacvičujeme výkon a sílu.
Prioritním cílem vždy zůstává nácvik samostatnosti a soběstačnosti. Závažným problémem je velmi snadná a nadměrná únavnost. Cvičení v dlouhodobém rehabilitačním plánu by mělo probíhat u každého nemocného v určitou denní dobu, při cvičení se vyhýbáme kontrole zrakem, cviky se provádí střední rychlostí. Doprovázíme zvukovým podnětem. Všechny pohyby začínáme nácvikem ve velkých kloubech, začínáme od jednoduchých pohybů ke složitějším, ihned nežádáme plný rozsah pohybu, trváme na přesném provedení cviků, udržování tempa, vždy začínáme cvičit z nižších poloh, opravujeme chyby.
32
Při cvičení se zaměřujeme na alternující pohyby (supinace - pronace), kdy je nutné střídavě
aktivovat
agonisty
a
antagonisty.
Cvičíme
bez
kontroly
zrakové.
Dále provádíme cílené pohyby horních i dolních končetin. Polohování - pokud má nemocný končetiny ve flekčním postavení, doporučujeme využití fixační dlahy. V poloze na břiše polohujeme pacienty s flexí v kyčelních kloubech. Při addukčním spazmu v kyčelních kloubech je vhodné obkročné sezení na židli. Nácvik stoje – s nácvikem začínáme u žebřin, v bradlech, v chodítku nebo jinou oporou. Nejdříve začínáme se stojem o širší bázi, postupně základnu zužujeme. Vyřazujeme oporu o horní končetiny, zkoušíme stoj na jedné dolní končetině, na špičkách, patách. Po zvládnutí stabilního stoje pokračujeme s nácvikem rytmické stabilizace. Nakonec přidáme pohyby horních a dolních končetin. Vždy klademe důraz na správné držení těla. Velmi důležité a typické je, že se cvičí nejprve se zrakovou kontrolou, kterou postupně vyloučíme. Nácvik chůze - zpočátku dovolujeme chůzi o širší bázi. Začínáme s nácvikem v bradlech, s ortopedickými pomůckami, postupně nacvičujeme chůzi bez pomůcek. Nacvičujeme přenášení váhy, chůzi před zrcadlem, postupně ubíráme zrakové kontroly a zužujeme bázi. Používáme různé krokové variace. Celkově nácvik stoje a chůze můžeme obohatit i jinými speciálními technikami, nácvikem senzomotoriky, cvičením na velkém míči, hipoterapií, Kabatovou technikou, jógou a jiné. Elektroléčba - nejčastěji působíme galvanickým proudem, dráždivým proudem, ultrazvukem, pulzní magnetickou terapií, na prohřátí diatermií, která má účinek analgetický. Vodoléčba - využíváme různé koupele, a to perlové, uhličité, jodové a z rostlinných výtažků. U RS jsou kontraindikované horké koupele - i sauna. Horko totiž aktivuje skryté příznaky, zhoršuje potíže a podporuje osteoporotické změny. Naopak chladnými obklady docílíme přechodného snížení svalového napětí. Vhodné je cvičení i v bazénu. Při vodoléčebných procedurách musíme dbát na to,aby pacient neprochladl. Rady ke cvičení:
vycházíme z celkového zdravotního stavu
cvičíme v bezpečném prostředí
základem cvičení je správný sed, volba vhodné velikosti míče
cvičíme bez obuvi (naboso) 33
začínáme cviky jednoduššími
nezadržovat dech
necvičit do únavy
Samostatnost, soběstačnost – je důležitá pro udržení dobré psychické kondice pacienta. Je vhodné využití kompenzačních pomůcek. Pro pacienta je nejdůležitější zvládnutí sebeobsluhy, hlavně při hygieně, jídle, chůzi. Nemocní se sdružují v klubu ROSKA a podle zájmu jezdí 3-4x ročně na rekondiční pobyty. Během rekondičního pobytu je instruktáž o režimu pobytu, seznámení s léčebným programem a s rehabilitačními pomůckami. Základ rekondice je cvičení, které se střídá se zajímavými přednáškami. Rekondice zahrnuje i správnou výživu a celkově vhodnou životosprávu. Lázeňská léčba - její velkou předností je přirozená, vícesložková a ucelená terapie. Léčebná tělesná výchova, která je u RS spíše jógového zaměření,se doplňuje elektroléčbou, vodoléčbou, masážemi a dalšími cílenými procedurami. Do celkové léčby patří i pracovní terapie. Domácí ošetřovatelská péče - je věnována lidem, jejichž pohyblivost a soběstačnost jsou sníženy a kteří jsou více odkázáni na domov, vozík nebo lůžko. Toto stadium je naštěstí stále vzácnější. Předně se musí dbát o psychický stav. Také bariérová izolace je stále velkým problémem. Úprava bytového terénu je pro imobilní nebo hůře mobilní nezbytným faktorem. Lůžko má být dobře přístupné a pohodlné. Režim - pacienti musí dodržovat střídmý a přiměřený režim. Vyhýbají se nadměrné námaze. vyčerpání, psychickým otřesům a konfliktům. Nesmí se nikdy nepodceňovat únavu a v denním programu se nesmí zapomínat na oddych a vydatný spánek. Výživa - by měla být racionální, kaloricky přiměřená, vyvážená, pestrá, (živočišné tuky nahrazujeme rostlinnými, bohatá na vlákniny, vitamíny a minerální prvky). Dáváme přednost výrobkům z tmavé a celozrnné mouky. Je třeba jíst velké množství ovoce a zeleniny. Jíst by mněl klient pravidelně, často a v menších dávkách. Dbáme na pravidelný přísun tekutin.
34
Shrnutí
Léčebná rehabilitace u sklerózy multiplex rozvíjí bohatý zdravotní- sociálně program. Její úkol je rekondiční a rehabilitační, to znamená pravidelné cvičení, rehabilitační plavání, hipoterapie. K léčebné rehabilitaci patří i nácvik samostatnosti a soběstačnosti. Nemocní se mohou sdružovat v klubu ROSKA.
35
Závěr Hlavním znakem osob s tělesným postižením je celkové nebo částečné omezení hybnosti. Může se jednat o prvotní nebo druhotné omezení hybnosti (Vítková, 2006). V prvním případě se jedná o přímé postižení vlastního ústrojí nebo o postižení centrální či periferní nervové soustavy. Ve druhém případě zůstává centrální i periferní nervová soustava a vlastní hybné ústrojí bez patologických změn, hybnost je však omezena z jiných příčin. Projevují se tu důsledky srdeční, revmatické a kostní, které omezují pohyb nemocného. Léčebná rehabilitace u sklerózy multiplex je velmi rozsáhlá, jelikož klinický obraz je pestrý. Fyzioterapie probíhá po celý život pacienta. Podle stavu a průběhu onemocnění se může měnit i cíl. Cílem pedagogické rehabilitace je dosáhnout co nejvyššího stupně vzdělání a optimální kvalifikace, vedení k samostatnosti a aktivního zapojení do společenského života. Unie Roska je česká společnost (multiplex sclerosis), která rozvíjí bohatý sociálně-zdravotní program. Její úkol je rekondiční a rehabilitační, to znamená pravidelné cvičení, pobytové rekondice, rehabilitační plavání, hipoterapie, pečovatelská služba. Rozvíjí se nejenom vnitrostátní, ale také mezinárodní činnost. Pracovní terapie pomáhá postiženému klientovi se sklerózou multiplex „získat své vlastní cíle“. Problematika péče o postižené se sklerózou multiplex by měla být komplexní. Měla by zahrnout všechny formy rehabilitace. Postižení by měli být vedeni k tomu, aby se o sebe postarali sami, a tím se vyhnuli přirozenému sklonu člověka k apatii, pasivitě. Čím víc se člověk vyhýbá aktivní činnosti, tím rychleji mu ubývají fyzické síly. Časem by si postižený začal uvědomovat, že je pro své okolí „obtížný“ a jeho život by mu mohl začít připadat zbytečný. Toto je moment, kdy se přidávají k fyzickému oslabení ještě psychické problémy. Lidé, kteří s postižením žijí, by měli být s tímto faktorem šetrně seznámeni. Komplexně vedená rehabilitace integruje nemocného do rodiny, společnosti a zabraňuje tomu, aby se z postižených stali nemohoucí jedinci. Postižený potřebuje žít ve funkční rodině, která mu pomáhá a duševně ho povzbuzuje. I v případě onemocnění dg. skleróza multiplex platí motto, které stanovil Moshe Feldenkreis pro svou rehabilitační techniku – učinit vše proto, aby se nesnadné stalo snadným a nemožné možným.
36
Shrnutí Ve své bakalářské práci jsem se zabývala degenerativním onemocněním, sklerózou mozkomíšní. Zpracovala jsem komplexní léčbu a poukázala jsem na nemoc z pohledu současné doby, kdy se nemoc velmi často objevuje v mladším věku.
1. kapitola – Teoretická východiska. V této kapitole jsem zabývala: okruhem osob s tělesným postižením, roztroušenou sklerózou mozkomíšní, léčbou, prognózou a psychosociálními důsledky nemoci. 2. kapitola – Složky ucelené rehabilitace. Zde jsou rozepsány jednotlivé složky rehabilitace. 3. kapitola – Léčebně - rehabilitační program osob s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Touto částí je zdůrazněná důležitost fyzioterapeuta a celková léčba u klienta s dg. sclerosis multiplex.
37
Summary In my Bc thesis I am concerned with a degenerative disease – cerebrospinal multiple sclerosis. I have elaborated a comprehensive treatment and described the disease from the present point of view. Nowadays the disease very often appears in young patients.
Chapter 1 – Theoretical background. The chapter deals with a group of persons with a physical handicap - with cerebrospinal multiple sclerosis, with the treatment, prognosis and psychosocial consequences of the disease.
Chapter 2 – Comprehensive rehabilitation components. The chapter describes the individual components of rehabilitation in detail.
Chapter 3 – Therapeutic rehabilitation programme for patients with cerebrospinal
multiple
sclerosis.
The
chapter
stresses
the
importance
of a physiotherapist and of a comprehensive treatment of a client with the diagnosis of multiple sclerosis.
38
Literatura ANDERS, M., UHROVÁ, T., ROTH, J. Depresivní porucha v neurologické praxi. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-306-0. BARTKO, D. Neurologie. Praha:Avicenum, 1981 BURNFIELD, J. Můj život s „ereskou“. Praha: Unie Roska, 1997. DOBEŠ, M. a DOBEŠOVÁ, P. Cvičíme na velkém míči. Havířov: Domiga, 1996. ISBN 80-902222-0-X. GÚTH, A. Metodiky pre fyzioterapeutov. Bratislava: Liečreh, 1995. ISBN 80-967383-0-5. HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: ID VPZ, 1997. ISBN 80-713-2337-X. HAVRDOVÁ, E. Je roztroušená skleróza Váš problém. Praha: Unie Roska, 1999. HRAZDÍRA, Č. Neurologická propedeutika. Praha: SNP, 1988. HROMÁDKOVÁ, J. Fyzioterapie. Jihočany: Editor, 1999. ISBN 80-86022-45-5. HROMÁDKOVÁ, J. Léčebná rehabilitace. Jihočany: Editor, 1994. ISBN 80-85787-69-5. JEDLIČKA,P. Roztroušená skleróza mozkomíšní. Praha: Avicenum, 1981. KADEŘÁVKOVÁ, K. Didaktika tělesné výchovy. Praha: Avicenum, 1988. KÁŠ, S. Neurologie v běžné lékařské praxi. Praha, 1997. Grada Publishing. ISBN 807169-339-1. KRAUS, J., JANDA,V. Neurologie pro rehabilitační pracovníky. Praha: Avicenum, 1987. LENSKÝ, P. Roztroušená skleróza mozkomíšní. Praha: Unie Roska, 2002. LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ M. Neurorehabilitace. Praha: Galén. 2005. ISBN 807262-317-6. PIPEKOVÁ, J. Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno: Paido, 2006, ISBN 80-7315120-0. Realizace rehabilitační péče v jednotlivých etapách života člověka s tělesným postižením. Sborník příspěvků z konference. Praha: Somatopedická společnost, 1996. TYRLÍKOVÁ I. a kol. Neurologie pro sestry. Brno, NCO NZO,2003. ISBN 80-7013287-6.
39
VÍTKOVÁ, M. Integrativní speciální pedagogika. Integrace školní a sociální. Brno: Paido, 2006. ISBN 80-7315-071-9. VÍTKOVÁ, M. Somatopedické aspekty. Brno: Paido, 2006. ISBN 80-7315-134-0. VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: UK, 2003. ISBN 80-246-0708-5. Vyhláška Ministerstva práce a sociálních věcí České republiky č. 105/92 Sb. Praha: 1992.
40
