Sclerosis multiplex (az előadás vázlata) • • • • • •
Epidemiológia, etiológia Neuropatológia Diagnózis Természetes kórlefolyás Kezelés Neuromyelitis optica (Devic-betegség)
Sclerosis multiplex Epidemiológia • a sclerosis multiplex a leggyakoribb neurológiai megbetegedés fiatal felnőttekben • első klinikai tünete az esetek többségében a 20-40, életév között jelentkezik • prevaleciája Magyarországon ~ 80/100 000. • a világban 25 (Izrael)-224 (Skócia)/100 000 között változik –A Pólusok felé gyakoribb) • nő:férfi arány (2)-3:1
Sclerosis multiplex: etiológia • a betegség etiológiája ismeretlen (több entitás valószínű) • genetikai tényezők (HLA, rassz-beli különbségek: „Kaukázusi rassz betegsége”, maorik, cigányok közt ritkább), egypetéjű ikrek konkordanciája ~30% • környezeti tényezők (észak-dél migrációs tanulmányok, D-vitamin hiány?) • immunológiai tényezők - autoimmun betegség? (mellette: experimetalis allergiás encephalomyelitis, immmunmoduláló terápiák hatása, ellene: SM specifikus (auto)immun eltérést nem máig nem találtak)
A SM többféle eredete • Két fajta (I and II) gyulladásos, immun eredetű • Tovább két típusra (III and IV) az myelinfenttartó oligodendroglia sejtek pusztulása a jellemző Ann Neurol. 2000 Jun;47(6):707-17
Sclerosis multiplex: etiológia • a betegség etiológiája ismeretlen (több entitás valószínű) • genetikai tényezők (HLA, rassz-beli különbségek: „Kaukázusi rassz betegsége”, maorik, cigányok közt ritkább), egypetéjű ikrek konkordanciája ~30% • környezeti tényezők (észak-dél migrációs tanulmányok, D-vitamin hiány?) • immunológiai tényezők - autoimmun betegség? (mellette: experimetalis allergiás encephalomyelitis, immmunmoduláló terápiák hatása, ellene: SM specifikus (auto)immun eltérést nem máig nem találtak)
D-vitamin és SM -epidemiológia • Az Egyenlítő vidékén a betegség ismeretlen • Európában a 45. szélességi fok magasságában 80/100 000 • Skandináv országokban 100-180/100 000 • Tasmániában 10x gyakoribb az SM mint ÉszakAusztráliában • Szaud-Arábiában emelkedik az SM gyakorisága, pedig ott sok a napsütés, de lásd csador…
Az SM ott gyakoribb ahol kevesebb mint 2000 a napfényes órák száma
SM rizikófaktorai - környezet –D-vitamin hiány
(?)
• (Tasmániában igazolták, hogy azok a gyerekek, akik sokat vannak napon ritkábban betegszenek meg felnőtt korukban SM-ben)
D-vitamin és SM: étrend • Nurses Health Study I-II (USA) 187 563 nővér sorsának követése 8-18 évig (!): • Akik legmagasabb D-vitamin tartalmú diétán éltek, 40%-al ritkábban betegedtek meg SM-ben • Norvégiában az Atlanti Óceán melletti partszakaszon szokásos diétában a D-vitamin bevitel magasabb mint másutt, a SM ebben a régióban (relatíve) ritkább • „csukamájolaj…)
Összefoglalás – D-vitamin • D-vitamin lehet az (egyik) környezeti faktor ami befolyásolja az SM gyakoriságát • D-vitamin bevitel csökkenti az SM aktivitását (?) – napi 2-3000 egység (?)
• További vizsgálatok szükségesek
i
Sclerosis multiplex: neuropatológia cerebellum
pons
Többszötös glia „heg” (sclerosis multiplex), lényeg a demyelinisatio
Juxtacorticalis plaque Sötét kék=ép myelin
Árnyék plaque (remyelinisatio)
kamra plaque
Juxtacorticalis plaque
Sclerosis multiplex: encephalomyelitis disseminata chronica
Perivascularis infiltratio lymphocyták, plasmasejtek
Intrathecalis IgG szintézis (OGP)
Primer demyelinisatio (Luxol-neurofilament)
A demyelinisatio következménye I: Kondukciós blokk Natrium csatornák száma nő
Dispersion of sodium channels
Remyelinatio a vezetést helyreállítja, védi az axonokat
A demyelinisatio következményei II: Axonpusztulás
~60% of axons are lost
Sclerosis multiplex Neuropatológia • • • • •
immun-mediált (?) demyelinisatiós betegség a demyelinisált területek: plakk primer demyelinisatio - kondukciós blokk remyelinisatio Tünetek irreversibilitásának oka: axonpusztulás
Sclerosis multiplex Természetes kórlefolyás, prognózis 1. relapszáló-remittáló-másodlagos krónikus progresszív lefolyás 2. elsődleges krónikus progresszív lefolyás
Sclerosis multiplex természetes lefolyása (az esetek 60-70%-ban)
1983 1980 1990
Relapszáló-remittáló fázis
Vannak hatásos gyógyszerek
1989 1995
Szekunder progresszív fázis 2002
Nincs hatékony kezelés
primer progresszív forma (az esetek 10-15%)
1990
2002
Nincs hatékony kezelése
SM természetes lefolyása • 10 év után EDSS max 3.0 (20-40%) • 20 év után segédeszköz nélkül 500 m (20%) • nőkben gyakrabban enyhébben zajlik • fiatalabb kezdet, n. retrobulbaris, sensoros tünetek • rossz prognózis első két évben öt schub, korán fixálódó cerebelláris tünetek
Sclerosis multiplex Diagnózis -Az idegrendszeri károsodás térbeli és időbeli multicentralitása -MRI: pozitivitás aránya közel 100%
MRI sclerosis multiplex gyanúja esetén CT végzése környezetszennyezés …)
egy kopony CT= 100 mellkasátvilágítás sugárterhelésével
MRI-nek jelentős a predictív értéke • „klinikailag izolált tünet”-pozitív MR: SM esélye 4-5 éven belül több mint 50%, • „klinikailag izolált tünet”- -negatív MRI: SM esélye kevesebb mint 10%
Sclerosis multiplex Diagnózis -Az idegrendszeri károsodás térbeli és időbeli multicentralitása -MRI: pozitivitás aránya közel 100%
-liquor-eltérések IgG index, oligoclonalis gammopathia (OGP) -kiváltott válasz vizsgálatok (visualis kiváltott válasz - VEP)
Sclerosis multiplex Kezelés 1. rosszabbodások (schub) kezelése (nagy dózisú metylprednisolon) 2. a betegség aktivitásának csökkentése (bétainterferonok, glatiramer acetat) 3. tüneti kezelések: kóros fáradékonyság (fatigue) - amantadin, fájdalom, depresszió carbamazepin, antidepresszáns, vizelet incontinentia - anticholinergicum stb spasticitás - baclofen, mydeton,
SM: relapszus (schub) kezelése • Szteroid (metylprednisolon 1g/nap 3-5 napig, majd 1 mg/kg 12-14 napig,majd 32, 16-16 mg) • Egy placebo kontrollált vizsgálat szerint a p.os 1 mg/kg szeroiddal kezelt betegek gyakrabban estek vissza két éven belül mint a placeboval kezeltek ... • A relapsus gyorsabban javult iv+ p.os szteroid után • 5. év végén nem volt szignifikáns különbség a placebo és szteroid között • Ágynyugalom kicsit jobb mint az ACTH ….
Sclerosis multiplex Kezelés 1. rosszabbodások (schub) kezelése (nagy dózisú metylprednisolon) 2. a betegség aktivitásának csökkentése (bétainterferonok, glatiramer acetat) 3. tüneti kezelések: kóros fáradékonyság (fatigue) - amantadin, fájdalom, depresszió carbamazepin, antidepresszáns, vizelet incontinentia - anticholinergicum stb spasticitás - baclofen, mydeton,
‘Disease modifying treatments’ (immunmoduláló kezelések) ABCR szerek („régi szerek”) • Rekombináns beta interferonok – Avonex (im heti 1a), – Betaferon (sc. másnaponta), – Rebif (sc armadnaponta)
• Copaxon (glatiramer acetat) naponta, sc
‘Disease modifying treatments’ („ABCR”immunmoduláló kezelések) - Megközelítőleg egy 30%-al csökkentik a visszaesések számát - Gátolják az MRI-vel kimutatható agykárosodás mértékét, csökkentik az agyi atrophia progresszíóját - A klinikai tünetek progressziójának gátlása kérdéses - Késleltetik a betegség kialakulását??
Új SM gyógyszerek • Tysabry (natalizumab) havi egy alkalommal i.v. kozkázata: Progressziv Multifocalis Encepalopathia (PML) – JC-vírus • Per os: Gilenya (fingolimod)
Új gyógyszerek (Tysabri, Gilenya) - megközelítőleg 60%-al csökkentik a visszaesések számát - Gátolják az MRI-vel kimutatható agykárosodás mértékét, csökkentik az agyi atrophia progresszíóját - A klinikai tünetek progressziójának gátlása is igazolt
három csigolyaszegmentumnál hosszabb, myelitisre utaló lézió (nyilak), különösen, ha az a nyúltvelőbe terjed
Devic-betegség
Sclerosis multiplex
Neuromyelitis optica (Devic) betegségre kell gondolni • 3 csigolya-szegmentumnál hosszabb myelitis (különösen ha az a nyúltvelőbe terjed) • korábbi (súlyos) opticus érintettség
• Negatív koponya MRI (nem kizáró tényező) • Aquaporin-4 ellenanyag a vérszérumban
Neuritis nervi optici MRI képe Visualis kiváltott válasz (VEP)
Name Age
Diagnózis késése ~ 11 év
B.M.É. GY 38
Year
Age
1994 1998 2000 2000 2001 2001
25 29 31 31 32 32
2004
34
2005
35
2005
35
Optic nerve rigth right right right right left
Spinal cord
EDSS
MRI
4.5/0 brain MRI brain MRI
Liquor OGP pleocytosis neg.
Therapy
steroid IV
neg. cervical spinal cord: paresthesis 3.0/1.0 T2 HI lesion over 4 paraparesis segment
left
tetraparesis 7.0/5.0
T2 HI lesion CIII-Th 10, swelling
steroid IV steroid IV plasmapheresis chr: azathioprin
Name Age Year
2001
2002
2002
2003
T.U.T. DP 48 Age
Optic nerve
Spinal cord
EDSS
MRI
Liquor OGP pleocytosis
diffuse T2 HI lesion in the cervical myelon 4.5/3.0 and in the medulla neg. oblongata (tumor like swelling, cystic)
Therapy
46
paraparesis diplopia
47
tetraparesis T2 HI lesion in the urinary 5.5/4.5 medulla oblongata incontinence and cervical myelon
steroid IV and per os
47
diffuse T2 HI lesion in tetraparesis the cervical myelon urinary 7.0/ 6.5 and in the medulla incontinence oblongata (tumor dyspnoe like swelling)
steroid IV and per os
48
left
respiratory insufficency death (nursing home)
10
steroid IV and per os
Devic-betegség kezelése I m u r a n 2.5 mg/tkg –
3-
5(?) évig … ……
Medrol
1 mg/kg 1-3 hónapig Csökkentés üteme: kéthetente 4 mg
Plazmaferezis 5-7 alkalommal
másodnaponta
Hónapok, néha évek
