Compliance u pacientů léčených interferony pro sclerosis multiplex

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLO MO UCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav ošetřovatelst ví

Eleonor a Kolmanová

Compliance u pacientů léčených interferony pro sclerosis multiplex Bakalářská práce

Vedoucí práce: Doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D.

OLOMOUC 2010

ANO TACE B AK AL ÁŘSKÉ PR ÁCE Název

práce:

Compliance

u

pacientů

léčených

int erf erony

pro

sclerosis

multiplex Název práce v AJ: Compliance in patients treated by interf erons f or multiple scler osis Datum zadání : 8.12. 2009 Datum odevzdání : 5.5.2010 Datum obhájení: Vysoká škola: Univerzita Palackého v O lomouci Fakulta Zdravotnických Věd Ústav ošet řovatelst ví Autor práce: Eleonora Kolm anová Vedoucí práce: Doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Abstrakt v ČJ: Roztroušená

skleróza

je

závaţné

autoimunitní

onemocnění,

které

významným způsobem sniţuje kvalitu ţivota a prognózu pacientů, kteří j í trpí. Moderní léky, uţívané v terapii tohoto onemocnění, př inášejí zásadní zlepšení jeho průběhu, avšak jejic h podávání je spojeno se závaţným i neţádoucím i účinky. Klade téţ vysoké nároky na compliance , která je úzce spojena i s inf ormovanost í a vnímáním účinnost i a bezpečnost i léčby. Toto výzkumné šet ření odpovídá na otázku: „Jaká je inf ormovanost, compliance a percepce účinnost i a rizik pacientů, uţívaj ících parenterální f ormu interf eronů?“ Metoda sběr u dat byla jejich

pravidelných

kontrolách

f ormou dotazníků, poskytnut ých pacientům při ve

kliniky, Fakult ní nemocnice Olomou c.

specializované

ambulanci

Neurologické

Abstrakt v AJ: Multiple deteriorating

sclerosis

is

patients`

pharmacotherapeutic

a

ser ious

qualit y

agents

used

autoimmune

disease

signif icant ly

of

lif e

and

prognosis.

in

t his

disease

br ought

Modern signif icant

improvement of its course, but their use is connected with serious adverse reactions. It is also demanding on patients ` compliance, knowledge and percept ion of risk. This study deals with a quest ion „ W hat is a level of compliance, knowledge and per ception r isk in patients, treated by parente ral interf eron f ormulations? The study was performed by using questionnaire in pat ient s f ollowed in specialized unit of Department of Neurology, Universit y Hospital in Olomouc. Klíčová slova v ČJ: roztroušená skler óza – f armakoterapie – compliance – adherence - interf erony – glat iramer acetát – inf ormovanost – percepce rizik Klíčová slova v AJ: multiple sclerosis – pharmacotherapy – compliance – adherence – interf eron – glatir amer acet ate – knowing – perception of risks Místo zpracování: Olomouc Rozsah: 78 stran, 7 s. př íloh

Prohlašuji, ţe jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Doc. MUDr. Karla Urbánka, Ph. D. a uvedla v ní veškerou pouţitou literaturu i ostatní zdroje. Současně také souhlasím s uţitím práce ke studijním účelům.

V Olomouci dne………………………

……………………. Podpis

PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala Doc. MUDr. Karlu Urbánkovi, Ph.D. za jeho pomoc, rady, připomínky a především ochotu a příjemnou spolupráci při vedení mé bakalářské práce. Velice také děkuji paní Lence Kalandrové a Monice Košťálkové za pomoc při rozdávání dotazníků v době mé nepřítomnosti. Rovněţ Fakultní nemocnici Olomouc za poskytnutí vhodných prostor a podmínek k provedení výzkumného šetření. Zároveň děkuji všem pacientům, kteří věnovali svůj drahocenný čas a vyplněním dotazníků se podíleli na výzkumném šetření.

OBSAH OBS AH ...................................................................................... 6 ÚVOD ........................................................................................ 8 TEORETICKÁ ČÁS T ................................................................... 9 Ro ztroušená skleró za mozkomíšní .................................................... 9 Def inice ...................................................................................... 9 Epidem iologie .............................................................................. 9 Etiopatogeneze .......................................................................... 10 Fáze onemocnění ....................................................................... 11 Klinický obraz ............................................................................ 12 Diagnostika a dif erenciální diagnostika ........................................ 17 Léčba ....................................................................................... 20 Farmakoterapie .......................................................................... 21 Compliance .................................................................................. 28 Def inice compliance ................................................................... 28 Noncompliance .......................................................................... 28 Faktory ovlivňuj ící complianci ...................................................... 29 Metody pro zlepšení compliance .................................................. 29 Př íčiny noncompliance ................................................................ 30 Interakce, které mohou přispívat k nonadherenci ........................... 30 Důsledk y noncompli ance ............................................................. 31 Význam inf ormovanosti pacientů .................................................. 31 Percepce rizika f ar makoterapie .................................................... 32 Vý znam compliance u roztroušené sklerózy ..................................... 33 Compliance u imunomodulační léčby ............................................ 33 Determinant y compliance u roztroušené sklerózy .......................... 33 Metody ke zlepšení compliance u imunomodulační léčby ................ 35

PRAKTICKÁ ČÁST ....................................................................36 Cíle pr áce .................................................................................... 36

6

Metodika ...................................................................................... 36 Zdroje odborných poznatků ......................................................... 36 Pouţitá metoda šetř ení ............................................................... 36 Organizace šetření ..................................................................... 37 Charakterist ika souboru respondentů ........................................... 37 Zpracování výsledků výzkumného šetření ..................................... 38 Interpretace výsledků .................................................................... 39 Demograf ické údaje .................................................................... 39 Inf ormovanost pacientů o léčbě interf erony ................................... 44 Úroveň complian ce při léčbě interf erony ....................................... 55 Percepce účinnost i a rizik při léčbě interferony ............................. 59

DISKUSE ..................................................................................68 ZÁVĚR .....................................................................................71 LITERATURA ............................................................................72

7

ÚVOD Roztroušená

skler óza

(sclerosis

mult iplex)

onemocnění

centrálního

ner vového

systé mu.

neurologické

onem ocnění

postihuj ící

mladé

je

chronické

Jedná

pacient y,

se

zánětlivé

o

které

nejčastější

vede

k jejich

invaliditě. Jeho prevalence v České republice je 1/1000 obyvatel. Frekvence výskytu této choroby se zvyšuje, př íčinou je čast ý výskyt autoimunitních onemocnění obecně a také moţnost včasného odhalení tét o závaţné diagnózy. Sclerosis multiplex se manif estuje hlavně t zv. relaps –remit entní f ormou (RR–RS), kdy se st ř ídaj í

období ataky (relapsu – akutní f ormy onemocnění)

s úplnou nebo částečnou rem isí. U určitého počtu pacientů choroba po letech přejde do chronické progresivní f ormy jako sekundární progresivní f áze (SP). U pacientů

10 %

tot o

dem yelinizační

onemocnění

pr votně

progreduje

bez

závaţnějších atak jako primárně -progresivní f orma (PP -RS). Asi 3 % pacient ů maj í velice závaţnou f ormu atak s těţk ým i neurologick ými def icit y, hovoř íme potom o relabuj ící-pr ogreduj ící či maligní f ormě RS. Současným trendem v léčbě je aplikace prot izánětlivých léků, protoţe zat ím

nejsou

k dispozici

neuropr otektivní

m edikamenty.

T ím

lze

oddálit

vyčerpání rezer v nervové tkáně a s tím souvisej ící nást up irever zibilního neurologického def icitu. U relaps-remit entní f ormy jsou m etodou pr vní volby tzv. léky modif ikuj ící průběh choroby (disease -modif ying drugs – DMD) – interf erony- β a glatiramer acetát (1). Diagnóza r oztroušené sklerózy s sebou přináší mnoho změn u pacienta i jeho rodiny. Musí se vyrovnat s chronickým a

potenciálně handicapuj ícím

onemocněním, pro které není kurativní terapie. L éky modif ikuj ící průběh choroby jsou v současné době pouze v injekční f ormě. Adherence s chorobu modif ikuj ícím i léky m ůţe být velice obt íţná (2). Z těchto důvodů je edukace pacientů důleţitou součást í ošetřovatelského procesu

v neurologii.

Domácí

léčba

chorobu

modif ikujícími

léky

vyţaduje

znalost i o chorobě a vyuţit í edukačních programů k zajištění maximálního pohodlí a nezávislosti pacientů, coţ vede k vysoké complianci a opt imální odpovědi na léčbu. Vysokoškolsk y vzdělané sestr y mohou v tomto procesu hrát velm i významnou roli (3).

8

TEORETICKÁ ČÁST Roztroušená skleróza mozkomíšní Definice Roztroušená

skler óza

mozkom íšní

(RS)

je

chronick é

zánět livé

dem yelinizační onemocnění centrálního ner vového systému. Je nejčastější př íčinou invalidit y m ladých osob (20 - 40let) s autoimunitní et iologií. Výjimečně se můţe pr ojevit v časném dětství nebo v pozdním dospělém věku (4). Zásadní úlohu

v patogenezi

této

choroby

hraje

imunitní

systém ,

který

vykazuje

zánět livou aktivitu a můţe poškodit kteroukoliv oblast CNS, od toho se odvíjej í rozmanit é neurologické a psychiatr ické symptom y. Roztr oušená skleróza je typick ým př íkladem psychoneuroimunologického onemocnění, které vyţaduje mezioborovou spolupráci v diagnostice i terapii.

Epidemiologie Roztroušená skleróza se vyskytuje v m írném pásmu převáţně severní polokoule. Prevalence V ČR je 100-130 obyvat el na 100 000 (5). Incidence se pohybuje mezi 2 -6 novým i př ípady na 100 000 obyvatel za rok (4). Jako u řady jiných autoimunit je vyšší výsk yt u ţen, v poměru př ibliţně 2:1. U ţen je navíc ještě počátek chor oby zaznamenán o 1 -2 roky dř íve neţ u muţů. Př i zkoumání rasového f aktoru vyšlo najevo, ţe bílá r asa je vůči onemocnění nej vnímavější, u černé rasy je vnímavost poloviční a u orientální rasy je pozorována nízká vnímavost (6). Dalšími př edpokládanými zevními vlivy jsou vlivy vý ţivy a hyg ienických podm ínek, komplexnost a různorodost těchto souvislost í však nedovoluje vyslovit ţádné jednoznačné závěr y o jejich vlivu na epidem iologii tohoto onemocnění. Jako př íklad zevních f aktorů jsou uváděny virové inf ekce, nedost atek vit aminu D, hormonální zm ěny – především poporodní období , nadbyt ek 6–omega nenasycených mast ných kyselin,

kouření aj (1, 7).

D.

Horáková uvádí ve své publikaci výsledky studie Dameka a Schuster a z roku 1997, která byla uzavřena takto: u pacientek s relaps r emitent ní f ormou roztroušené skle rózy dochází ke sníţení počtu a t ak během těhot enst ví a naopak je zvýšené r iziko relapsů půl roku po por odu ( 8). Řadu at ak nemoci je

9

zaznamenáno právě po proběhlé virové inf ekci, relaps nemoci můţe být nepochybně započat i inaparen tní inf ekcí, která vedla k aktivaci imunitního systému bez manif estace př íznaků. V endogenních f aktorech hraje klíčovou roli genetické

predispozice.

Např íklad

et nické

skupiny

jako

jsou

eskymáci,

Laptěvové, maurské obyvatelst vo Malt y a pod. jsou prost y této choroby (7). Roztroušená skleróza je choroba s polyg enní dědičnost í, známa je pouze menší část genů, které vykazuj í abnormit u (8). Hlavními geny, dávaj ícím i se do př ím é souvislost i se vznikem roztroušené skler ózy, jsou geny MHC oblasti , geny pro TCR, konstantní a var iabilní části imunoglobulinových molekul, geny pr o některé sloţk y komplementu a moţná některé geny pro struk turu myelinu. Mezi suspektní geny patř í geny pro TNF a pro IL -1. Vedle genů pro vním avost se předpokládá exist ence genů pro prognózu onemocnění (9). Ro zvoj onem ocněn í u dět í, k dy něk t er ý z r odič ů t r p í t out o nem oc í j e k olem

3 - 5%.

Z g enet ick ého

hled isk a

t ak

nen í

ch o r ob a

po va ţo vá na

za

r izik ovou ( 10, 11) .

Etiopatogeneze Původ nemoci není znám, předpokládá se účast genet ické predisp ozice v kombinaci s vlivem zevních f aktorů. Spouštěcím mechanizmem pro aktivaci autoagresivního procesu je virová nebo bakteri ální inf ekce (zejména EB virus, CMV, VZV, HHV6 a Chlam ydia pneumonie) (5). Nezanedbatelnou ro li hraje i dlouhodobý stres. Organism us rozpoznává „své“ a

„cizí“ prostřednict vím T -

lymf ocytů, které tuto schopnost získaj í během svého vývoje v thymu. Zde jsou jim

předloţeny

všechny

ant igeny,

které

by

měly

ve

vlastním

organismu

tolerovat. T -lymf ocyt y reaguj ící velmi autoagresivně jsou znič eny. V organismu ale přesto zůstanou méně agresivní f ormy, které jsou schopny expanze aţ po velm i silném aktivačním podnětu či opakovaných st imulacích. Předpokládá se, ţe všichni máme takto reagující buňk y v těle ( 6). T buňky nesoucí povrchový znak CD4 lze dělit podle spektra pr odukuj ících cytokinů na Th1 a Th2 subpopulace. Subset Th1 T -lymf ocyt ů je zodpovědný za r ozvoj cytotoxické reakce produkcí I NF -gama, TNF-beta a IL-2. Subset Th2 T -lymf ocytů r eguluje dif erenciaci B- lymf ocytů a t vorbu pr otilátek v třídě IgG1 a IgE. Th2 subpopulace se tedy uplatňuje v úzdravě ze zánětlivé reakce a rovněţ pr odukcí cytokinů IL 4, IL-6, IL-10, IL-13 a TGF-beta (transf ormující r ůstový f aktor). K prostupu

10

zánět livých buněk hematoencef alickou bariér ou je třeba jejich pomnoţení v oblasti regionálních uzlin (hluboké krční uzliny), expr ese adhezivních molekul (alf a4beta1 integrin, VLA -4), které umoţňuj í př ilnut í lymf ocytů na povrch endotelových buněk mozkových cévních kapilár a nezbytnou součást í, která rozpoušt í mezibuněčnou matr i x a t ím umoţní přest up zánětlivých buněk do tkání, jsou proteázy (matrixové metalopr oteinázy). Pohyb invaduj ících buněk je regulovaný prostřednict vím cytokinů - chemokinů (6, 9, 11) . Ty jsou tvořeny hlavně

buňkami

Hlavními

imuntního

strukturami

autoagresi vních

systému - makrof ágy

v centrálním

T -lymf ocytů,

jsou

nervovém součásti

a

dendritick ýmy

systému, obalů

které

axonů.

produkuj í m yelinové obaly. V per iaxonálním prostor u

buňkami.

jsou

terčem

Oligodendr ocyt y

je lokalizován MAG

( Myelin-Asociated Pr otein) , na vnější straně m yelinové vrst vy se n achází MOG ( Myelin Oligodendrocy te G lycoprotein). Za hlavní autoantigen je povaţován MBP-myelinový bazický protein. Rovněţ je třeba zm ínit transmembránový protein PLP (Pr oteolipid Peptide). Ve vzniklém loţisku zánětu -place nacházíme v perivenulár ní oblasti velké mnoţst ví zánět livých buněk. Tento inf iltrát je sloţen

z T

buněk,

komlementem

a

makrof ágů,

reaktivním i

B

buněk

měnících

hypertrof ickými

se

v plazm ocyt y,

astrocyt y.

inf iltrátu t ak dochází ke zni čení myelinu i axonu.

dále

V perivaskulár ním

Koncem 90 . let bylo

prokázáno, ţe k axonální transsekci dochází j iţ v akutní lézi, a to v m íře aţ 11 000 axonů na jeden mm3. Myelin můţe být za určit ých okolnost í repar ován, o m íře invalidizace pacienta

však

rozhoduje

ztráta axonu.

Po rucha f unkce

v akutním stavu je způsobena kondukčním blokem, ten však nemusí být tr valý pro

obnovení

vedení

přest avbou

iontových

kanálů.

Opakuje -li

se

zánět,

schopnost rem yelinizace na obnaţených vláknech klesá, axon trpí trof icky a nakonec zaniká (9).

Fáze onemocnění Onemocnění u 80- 85% pacientů začíná náhle vzniklou neurologickou symptomat ologií, která odpovídá zánět livému loţisku s akutní blokádou vedení ner vového vzruchu . At aka (relaps) je charakteri zována jako př íznaky tr vaj ící konstantně déle neţ 24hodin. Nejedná se o zhoršení při současné inf ekci a začátek př íznaků

11

musí nastat po období alespo ň 30 dní od předchozí atak y. T o se označuje jako klinický izolovan ý syndrom (clinically isolated syndrome-CIS). Jakmile dojde k dalším projevům aktivit y zánět l ivého procesu tz v. druhá ataka, hovoř íme o relaps-remitent ní r oztroušené skleróze. Dom inant ní roli hraje právě autoimunitní zánět. Po 6-10 letech tr vání choroby dojde u většiny pacientů k vyčerpání axonálních re zer v centrálního ner vového systému (30 - 40%), narůstá u nich neurologick ý def icit a jedná se o t zv. sekundárně-progresi vní f ázi choroby. Zánět uţ není tak aktivní, uchyluje se za nepor ušenou hematoencef alickou bariéru. Na meningách jsou popisovány struktury podo baj ící se lymf atickým f olikulům , obsahuj ící T a B-lymf ocyt y a rovněţ plazmocyt y, které mohou byt zodpovědné za chr onický zánět , protoţe se nedaj í t erapeutick y prakticky postihnout. V této fázi převaţuje neurodegenerace a ta má podíl na invaliditě pacientů. Primárně-progresi vní f orma choroby se vyskytuje u 10-15% pacient ů. Je charakterizována dominancí neurodegenerativních procesů nad zánětlivým i . U pacientů je viděn potom pozvolný nárůst neur ologického postiţení od počátku onemocnění, a to bez výskytu akutních atak. Postihuj e rovnoměrně obě pohl aví, začíná ve vyšším věku. Průběh roztroušené sklerózy p rovázený naopak velice častým vý skyt em atak , tedy agresivní průbě h, je asi u 3% pacientů. Nazývá se jako maligní (relabující -progredující) roztroušená skleróza ( 1, 6, 7, 10, 11). Termín „benigní roztroušená skleróza“ se uţívá v př ípadě dlouholetého procesu choroby bez př ítomn osti at ak či nárůstu invalidit y.

Nejsou však ţádné

spolehlivé metody, které by takovýt o průběh odhalily. Toto označení je tedy zaváděj ící, proto by neměla být tato f orma choroby léčebně podceňována (7).

Klinický obraz Klinický

projev

loţisek

autoimunitního

zánětu

je

závislý

na

jejich

lokalizaci v bílé hm otě centrálního ner vového systému a z části i na jejich velikosti. Nejčastější výsk yt je kolem mozkových komor, v cor pus callo sum, v mozkovém kmeni a bílé hmotě m íchy. Nejčast ějším i př íz naky na začátku nemoci bývaj í poruchy zr aku a poruchy citlivo sti.

12

1.

Optická neuritida : postihuje jeden nebo oba zrakové ner vy. Pacient si stěţuje na zamlţené vidění, poruchy barvocitu, výpadky zorného pole (centrální), diplopie aţ po úplnou ztrát u zraku, ale také bolesti za bulbem a při jeho pohybech. K úpravě zraku můţe doj ít spontánně , ale můţe se jednat i o irever zibilní poruchu zraku. Často recidivuje. Příznaky jsou způsobeny proces em dem yelinizace ner vus opt icus, kter ý je výběţkem centrálního ner vového syst ému. Zvláštnost í je t zv. Ut hoff ův f enomén ( 4, 6, 7, 11) – při větší zátěţi organismu (horko, f yzická zát ěţ) přechodně dochází k zhoršení vízu. Problém je v porušené r ychlosti vedení impulzu v nár očné situaci jako následek dř íve poškozeného ner vu. Nejedná se o ataku.

2.

Parest ézie: br nění, necitlivost, změněné povrchové čit í na končet inách, trupu či obličej i by neměly uniknout pozornosti , i kdyţ jsou vnímány jako méně

závaţné

senzitiv ní

př íznaky.

s podivem,

Je

ţe

jde

spíše

o

ostrůvkovité výpadky čit í nebo post iţení jedné končetiny či pásu na trupu. Zpočátku se většina por uch upravuje, ale pozděj i mohou tyto obt íţe nabýt tr valého charakteru (6, 11). 3.

Motorické symptomy: pacient je postiţen parézam i různého stupně. Pokud

se

objeví

obrna,

má

většinou

centrální

charakter,

tudíţ

je

provázena spasticitou, zvýšením šlacho- okosticových ref lexů, zánik ové či iritační pyramidové jevy (pozitivní př íznak Babinski). Na počátku je tento stav

rever zibilní,

roztroušené

ale

sklerózy,

pokud je

se

jedná

progn óza

o

pr imárně

rever zibilit y

progresivní

t yp

nepravděpodobnější.

Pacient si můţe na počátku stěţovat např . na problém nastoupit si do dopravních prostředků, obtíţně zvládá chůzi do schodů, prot oţe pociťu je slabost dolních končetin. V některých př ípadech, kdy je vlastní porucha hybnosti jiţ na ústupu, spasticita st ále př etrvává a nese s sebou nevrat né změny,

jako

jsou

kontraktury

a

atrof ie

svalst va.

Par adoxně

teţší

spasticita můţe umoţnit chůzi pacietna, p oněvadţ postihuje predilekčně f lexor y horních a extenzor y dolních končetin ( 6, 11). 4.

Postižení mozkových nervů : přesněji řečeno postiţení drah, které přiváděj í im pulzy k jádrům hlavových ner vů. Okohybné poruchy: diplopie ( způsobená par ézou n. abdu cens), parézy nn.

optici,

ve

34%

se

objevuje

13

int ernukleár ní

of talmoplegie

(11),

projevuj ící se monokulárním nystagmem (disociovaný) na abdukuj ícím oku při současném oslabení addukce na kontralaterálním oku , obvykle u kmenové plaky RS ( 12). Př i př idruţeném cerebr álním post iţení m ůţe doj ít aţ k rozvoj i rotatorického nystagmu. Neural gi e n. tri gemi nus : způsobena zánět li vým inf ilt r át em př i j eho odst upu z m o zk ové ho k m ene. Výj im k ou nen í ani p ost i ţen í n. f aci al i s , j eţ se pr oj evuj e j eho obr nou, dá le post i ţen í n. gl ossoph aryng eus nebo př echodná zt r át a slu chu. Par ézy v ob last i post ranní ho smí šeného s yst ému ( pseudobul bární obrna) : dysf ag ie a dysar t r ie . Velk ým r izik em j e aspir ace. 5.

M ozečkové poruc h y: po psal j i ţ C har cot , j edná se o lé ze v de nt at o r ubr o- t halam ick é

dr áze.

Je

nar ušena

k oor dinace

pohybu,

r ovn ě ţ

pl ynu lost a ne zane dbat eln ý j e int enčn í t ř es, k t er ý pacient ovi br án í ve vyk onáván í bě ţn ých denn ích ak t ivit . Jes t li ţe j e a le pošk oze na vývoj o vě st ar ší čás t m o zeč k u, obj evuj í se pocit y nej ist ot y v pr os t or u a vr á vor án í bez

zá vr at i.

m ozečk ová

V zác né

nej sou

sk ando vaná

ř eč

ani či

t it ubace,

cer ebel ár n í

adia d ochok ineze.

Pok ud

dysar t r ie , se

obj e ví

m ozečk ové př ízn ak y, j e t o znam en í pr og nost ick y ve lic e nepř ízn i vé. 6.

At axi e: spi náln ího půvo du j e spoj ena s por uchou hlubo k ého čit í, j e por ušen př ívod inf or m ací z k loubn ích a šlacho vých t ěl ísek do zadn ích m íšn ích r ohů.

7.

Vert i go: post ihuj e nej m éně polovinu pacient ů, m ůţe b ýt pr ová zeno nevo lnost í, t očen ím hlavy, nej ist ot ou př i chůzi. A t ak i př i zacho van ých m ot or ick ýc h sch opn ost ech nem oc čast o pacie nt ovi zne m oţ ňuj e pr o t yt o pot íţe vyc há zet z b yt u.

8.

Sf i nkt erové poruc h y: výsk yt as i u 8 0% pacient ů. E xist uj e k or elace m ezi

st upněm

por uchy

sf ink t er ů

s mír o u

por uch y

h ybn ost i

do ln íc h

k ončet in. 9.

Poruch y moče ní : j sou paci ent y vn ím á ny v el ice neg at i vně . J edná se hla vně o ink ont ine n ci, im pe r at ivn í m ik ci a r et enci. Fun k ce m očového m ěchýř e j e k ont r olována ce nt r em v pon t u . Ke sk ladován í m oči a j ej ím u následném u vypr á z d něn í j e zapot ř eb í m ediá ln ích oblast í čel n ího lalok u. Př i por uše t ěcht o cent er doj de k por uše m ik ce. Nej zá va ţněj š í j sou však lé ze v sak r áln í úr o vn i. Zt r át a k om unik ace m ezi spi náln í a cent r ální

14

úr ovn í m á za násled ek hy per r ef lexi det r uzor u, t edy im per at i vn í m ik ci . Ke k ont r ak ci d oj de j iţ př i nápln i cca 10 0 m l. Post upně se sni ţuj e k ap acit a m očového

m ěchýř e.

Ret ence

je

n ebe zpečná

pr o

r i zik o

vzn ik u

ur oinf ek ce. Dalším pr oblém em m ůţe být neúplné vypr á z dn ě n í m očovéh o m ěchýř e

v důsledk u

k om binované

p or uchy

ne dok onalé

k ont r ak ce

det r uzor u a dyss yne r g ie m ezi det r usor em a sf ink t er em . vyp razd ňování :

10. Poruch y

pacient ů

60%

obt ěţuj e

zácpa

ne bo

ink ont inence st ol ice . Vnik á j ak o násle dek sníţené c it li vo st i r ek t a a nedost at ečné k ont r ak ce ext er níh o sf inkter u. 11. Sexuál ní

poruch y:

u

m uţů

se

v 75 %

vysk yt uj í

por uc hy

er ek ce,

př edčasné ej ak ulac e, sn íţen í c it l i vos t i, neschopnost or g asm u, sn íţené lib ido. Zaj ím a vost í j e článek uved en ý MUDr . T heiner em , kt er ý u vád í 2 k azuist ik y m u ţů, k t eř í m ě li op ačné pr ob l ém y. Jednal o se o f et išist ick é a hom osexuá lně

ped of iln í

cho ván í,

k ter é

se

ne vysk yt ova lo

př ed

vypuk nut ím onem oc něn í . Dále b yl y pops ány k azu ist ik y s h yp er sexua lit ou a j iné zm ěn y v se xu áln í pr ef er enci a chován í. U ţen asi v 50 % př ípadů se j edn á opět o sníţen í l ibid a, sníţen í f r ek vence

or g asm u

nebo

nem o ţnost

dosáhnut í

or g asm u ,

únavu,

pr oblem at ik a spast icit y adduk t or ů, hyp est ézi e v ob last i g e nit álu, t aké sn íţená vzr uši vost a por uch y vag iná ln í lubr ik ace. Míšn í j á dr a ovládaj íc í er ek ci j sou um íst ěn a v šedé hm ot ě m íš n í, a t o v seg m ent ech T h10 – L2 a S2 – 4, pr ot o se sexuáln í pr oblém y zač nou o b j evo vat př ibl i ţně ve st ej no u dob u, k dy se obj eví pot íţe s m očen ím . Př íč inou t ěc ht o pr oblém ů j e ale i celk ová vyčer panost or g anismu, únava, spast ic it a a sva lo vá slabost . Psych osoci áln í zm ěn y m aj í t é ţ ve lk ý pod íl ( 6, 11, 13, 14) . 12. Dalš í poruch y aut onomní ho ner vo vé ho s yst ému: chlad a c ya nó za ak r álních část i t ěla a abnor m it y ve f unk ci pot ních ţlá z. Par oxysm áln í f ibr ilace s ín í, h ypot er m ie, or t ost at ick á hypot en ze či nám a hou vznik lá t achyk ar die

r ovně ţ

nej sou

výj im k ou.

Všechny

t yt o

př íznak y

j sou

odpo věd í na p ost i ţen í desc endent n ích au t onom n ích dr ah v m o zk ovém k m eni a m íše. 13. Úna va: t r p í j í a ţ 85 % pacient ů, j ej í př íč ina j e m ult if ak t or iální. U plat ňuj e se t eplo, dá le se j e dná o pr oj e v depr e se, k t er á r ozt r oušenou sk ler ózu pr ová zí, úna va dem yel ini zo van ých vl ák en , oslaben í ner vo vých dr ah

15

zt r át ou a xonů, účin ek pr ozánět o v ých c yt ok inů na neur ot r a nsm isi. T ak é bolest a sf inkt er ové por uchy, k t er é narušuj í int eg r it u spánk u pacient a. Asi ¼ pacie nt ů po va ţuj e úna vu za h la vn í pr oblém , ¾ j i dá vaj í na ţebř íček t ř í nej více i nva li di zuj íc ích s ym p t om ů své nem oc i ( 6, 11, 15 ) . 14. Af ekt i vní poruc h y : ř ad ím e m e zi ně depr ese a e uf or ie. Pr e valen ce depr ese j e ok olo 5 0%. Je dává na do sou vis lost i nej en j ak o r eak ce pacient a na d iag nos t ik ovanou nem oc, al e t ak é s chor obou j ak o t ak ov ou. Na MRI j sou pat r n é lé ze v cor pus cal losum a ve f r ont áln ích lobech. Nesou vis í s dé lk ou t r ván í nem oci a an i s t upněm post i ţen í, m á t r ochu odliš něj š í př íznak y. V popř ed í st oj í sp í še hně v a podr á ţdě nost . O bj eví se t ak é v př ípadě l é čby k or t ik oidy , výj im ečně př i léčbě i nt erf er onem bet a. Uplat ňuj e se i vli v pr o zá nět o vých cyt ok inů ( t um or nek r ot izuj íc í f akt or alf a) a zánět u na ser ot oner g ní t r ansm isi. Sebe vr a ţe dné pok usy j sou za znam enán y ve 2 – 3 % opr ot i 1 % v bě ţné popu laci . Napr ot i t om u dř íve t r adovan á euf or ie j e dnes m éně vídan ým př íznak em . Vysk yt uj e se u nem ocných v pok r očil ýc h st ádi ích r o zt r ouše né sk ler ózy – chr onick o - pr ogr esivn í f orm y, t ěţk é inva l idit y a k og nit ivn ích por uchách. Dalš ím i por ucham i j e ink ont inence af ek tu, spast ick ý sm ích a pláč. 15. Kogni t i vní poru ch y: pacient ů,

s pr og r esí

se vysk yt uj í na počát k u chor oby asi u 3 0% chor ob y

aţ

u

60%

nem ocných.

Mír a

úb yt k u

k og nit ivn ích f unk cí se st a no vuj e dle specif ick ých t est ů , nik oli v dle zobr a zo vac ích

m et od.

Na

por uchách

pam ět i,

udr ţen í

pozor nost i,

soust ř edn í m á svůj vli v k r om ě depr ese, únavy i zt r át a axo n ů a nar ušená neur ot r ansm ise ( 6, 11, 15) . 16. Bol est : neur alg ie t r ig em inu, spast icit a, m usk ulosk elet ální bolest nebo bolest způsobe ná zm ěněnou k val it ou či t í – pále n í, bodá n í, svír á n í. Ji n í pacient i s i m ohou st ěţo vat na nepř íj em n é t enzn í bo lest i h la vy. 17. Parox ysmá l ní s ymp t om y: Lher m it t ův př íznak ( déchar g e élect r iq ue) – pocit pr oj et í elek t r ick ého pr oudu, k dyţ s i pac ient př edk lon í h la vu , m ohou se obj e vit i par est e zi e v k ončet inách. Vzn ik á důsledk em podr áţděn í lo ţisk a v k r ční m íše. T onick é záchvat y :

se obj evuj í něk ol ik r át

denně.

Nej sou pr ová zen y

zt r át ou věd om í, j e t o kr átk á bolest ivá k ř eč svalů po lo vin y t ěla .

16

Epi lept ick é zách vat y : m aj í j ack sonsk ý m ot or ick ý char akter , pok ud se plak a r ozt r oušené sk ler ózy obj eví v pod k o r ové oblast i, m ůţe se obj evit g r and m al zách vat . Mechan ism us vzn ik u zách vat ů nen í zcela obj asněn. Jso u spoušt ěny čast o

pohybem .

V ys vět le n y

j sou

f enom énem

„ př esk očen í“

vzr uchu

v dem yel ini zo vané o blast i na j iné vlák no ( 6, 11, 15) .

Diagnostika a diferenciální diagnostika Diagnostická kritéria se vyvíjela od 60. let 20. stolet í. Zpočátku přinesl světlo do této problemat iky Schumacher, který však stanovil pouze kritéria v oblasti

kliniky.

Je

důleţité

si

uvědomit,

ţe

roztroušená

skleróza

je

onemocnění, kt eré se vyvíj í v prostor u a čase. Další převrat v diagnost ice byl proto zaznamenán aţ s objevem a zavedením NMR do praxe. Do té doby byl vykonáván v běţné praxi odběr likvor u a elektroencef alograf ické vyšetření. Nezastupitelný význam má i kvalit ně odebraná anamnéza a z ní stanovení klinických symptomů. Jiţ J. M. Charcott v roce 1868 stanovil tr iádu př íznaků typick ých pro scler osis multiplex: skandovaná řeč, nystagmus a intenční třes. Paraklini cké vyšetřovací metody Průlomem se staly laboratorní a zobrazovací metody, to si uvědomoval jiţ v roce

1983

Poser,

který

přišel

spolu

s dalšími

specialist y

s dalším i

diagnost ickým i kritérii, obohaceným i právě o paraklinická vyšetření. Magnetická rezonance mozku a m íchy: Pr vní publikované st udie pocházej í z r oku 1981. NMR j e povaţována za revoluci v diagnostice, poněvadţ u moţnila vizualizaci plak ů v CNS. Aktivitu onemocnění lze dále sledovat pomocí gadolinia – T1 váţené obrazy. Tato kontrastní

látka

podaná

intravenózně

přest upuje

přes

poškoz enou

hematoencef alickou bariéru a aktivní loţiska se „rozsvít í“. Starší loţiska, kte rá nezobr azily ani T2 obrazy, lze vizualizovat pomocí trojnásobné dávky gadolinia. NMR má prognostický význam v př ípa dě sledování ef ektu léčby inter f eronembeta. V praxi se opakuje vyšetření m agnetickou rezonancí pouze v př ípadě pochybnost i ve stanovení di agnózy nebo obavy ze selhání léčby. Dalším důvodem je pak rozhodnut í se pro zint enzivnění léčby (5, 6, 11, 16).

17

Vyšetření mozkom íšního moku: Je velice důleţitou metodou i pro dif erenciální diagnostiku. Ačkoliv je to výkon rutinní, je stále invazivní a pr o pacient y nepř íj emný. Jiţ na oddělní je vzorek hodnocen makroskopicky, dále je pak výsledek hodnocen m ikroskopicky v laboratoři a pr ochází biochemickým vyšetřením. Ve stádiu akutní atak y můţe být

porušena

hem atoencef alická

bariéra ,

ve

vzorku

se

nachází

zv ýšené

mnoţst ví celkové bílkoviny, albuminu a mononukleár ů. Nej důleţitější je však sledování IgG, jeho mnoţst ví př esahuje sérové hodnot y, protoţe je t vořen v kompartmentu CNS. Je t o dominuj ící hu morální odpověď , v akutním stavu mohou být zvýšeny i IgM (19 %) nebo IgA (9 %) (17), či plazmocyt y přir ozeně se za hemotenecef alickou bar iérou nevyskytuj ící. Vţdy je důleţité vyšetření i perif erní krve a porovnání získaných par ametrů s výsledky získaným i z likvor u. Měření intratékální synt ézy tř ídy IgG: - stanovení dle IgG indexu - stanovení oligoklonálních pruhů (u 90 -95 % pacientů) Oligoklonální imunoglobuliny byly objeveny v roce 1960. Prokazatelný pro stanovení diagnózy roztroušené sklerózy je průkaz minimálně 2 oligoklonálních pruhů,

které

nejsou

v sér u.

Nově

je

toto

vyšetření

pr ováděno

metodou

isoelektrické f okusace . Kritér ia pr o det ekci IgG oligoklon álních pásů v likvor u byla sch válena v roce 2001 (16). Dalším i pokusy, které by ozřejmovaly aktivitu zánětu, bylo i vyšetřování cytokinů. Pr oblém je však v nemoţnosti či nepř ípustnosti opakovaných odběrů mozkom íšního moku metodou lumbální punkce. Evokované potenciály: byly pr o svoji neinvazivitu a objektivitu pouţívány od 60. let, nyní jsou však v pozadí k vůli výše uvedeným, spolehlivějším, vyšet řovacím metodám. Evokované potenciály se prováděj í dle stavu postiţeného. Můţe se jednat o vizuální

potenciály

brainstem

(VIP

auditor y

somatosensor y

visual

evoked

evoked

potent ials). Je t ím

–

evoked

potent ials),

potentials)

a

potentials),

sluchové

somatosenzorické

motorické

( MEP

–

(BAEP

–

(SEP

–

motor

evoked

zaznamenáván rozsev loţisek v prostoru a čase, tak

18

důleţit ých pro diagnostiku RS. Zaj íma vost í a zároveň velkým př ínosem je specif icita VEP, která je aţ 80 %, a to v př ípadě i nepr oběhlého zánětu n. opticus (6, 11, 16). Oční vyšetření: Hodnot í post iţení optického ner vu jako výchlipk y CNS. Optickou neurit idu můţeme shlédnout na očním pozadí , typickým nálezem je tempo rální nablednut í papily, atrof ie papily optického ner vu. Objeví se asi za 4 – 6 týdnů po postiţení n. opticus. Pacient si stěţuje na poruchu vízu, a to od lehce rozmazaného vidění přes poruchu vidění barev aţ po úplnou ztrátu zr aku, která je spíše monokulární

neţ

binokulární.

Ve

vzácných

př ípadech

je

dokonce

zdiagnostikován edém papily nebo Ruckerovy prouţk y ( v 5 - 30 %). Ovšem oční vyšetření nemůţe postihnout vývoj zánětu, který postihne kteroukoliv oblast zrakové dr áhy. Zor né pole se vyš etřuje pomocí perimetru . Imunologické vyšetření perif erní kr ve: nepř ináší

do

praxe

uspokojivé

výsledky.

Prokáţe

drobné

odchylky

v imunitě nemocného, např. sníţenou f unkčnost supresorových lymf ocytů, vyšší mnoţst ví CD4+ buněk a naopak pokles B -lymf ocytů. To vše má za výsledek neustále se opakuj ící inf ekty a neustálou aktivaci imunitních dějů aktivovaných v rámci obrany organismu. Pro hodnocení vývoj e disabilit y jsou do praxe zaváděny škály: EDSS – Expanded Disabilit y Status Scale, Kurtzkeho škála hodnot í 7 f unkčních podsystémů (zrak, motoriku, f unkce mozečku a

mozkového kmene,

sf inktery, senzitivní pot íţe, ori entačně hodnot í ještě kognici a únavu). Výsledek se pohybuje mezi rozmezím 0 – 10, kdy 0 značí normální neurologický nález a 10 úmrt í v důsledku RS. MSFC – Multiple Sclerosis Functional Composite test rychlosti chůze na 25 stop = 7,6 m ( 25 – Foot W alk Test) test jemné motoriky horních končet in (9 – HPT, 9 Hole Peg Test) orientační test paměti a koncentr ace ( PASAT – Paced Auditor y Serial Addit ion Test) (5).

19

Pro

def initivní

stanovení

diagnózy

RS

jsou

celosvětově

uţívána

McDonaldova kritéria ( McDonald/Polman) přijatá v roce 2001 a naposledy revidovaná v roce 2005. Jejich př ínos spočívá v moţnost i stanovit chorobu jiţ v jej ím 1. roce. Rychlejší stanovení diagnózy umoţní r ychlé zahájení ter apie , a t ím se dá od dálit neodvratit elná invalidita spojena s touto nemocí. Diferenciální diagn óza: Nutno vyloučit onemocnění s podobnými klinick ými sym ptomy. Nádory mozkového kmene, míchy. borelióza,

Behcetova

Zánětli vá onemocnění CNS

chor oba,

krčního nebo hrudního disku,

neurosarkoidóza,

jako je Lymeská

neurobrucelóza.

Výhřez

arteriovenózní malfor mace a vaskulitidy.

Neopomenout sledovat metabolické parametry a provádět genetická vyšetření k vyloučení hereditárních spinálních ataxií, leukodystrof ií . Cévní systém má také své m ísto pro podobnou symptomatologii způsobenou mozkovými emboly, hypertenzí č i trompocytopenickou pur pur ou . RS se nachází sdruţeně i s jiným i autoimunit ním i onemocněním i, např. př i postiţení glandula thyreoidea, diabetes mellitus I. t ypu, m yasthenia gravis, revm atoidní artr itida a lupus er ythematodes (6,11).

Léčba Roztroušená skler óza je onemocnění, které posk ytuje mnoho prostoru pro další výzkum . Právě pro mnoţst ví neobj asněných otázek je velm i náročné jak stanovení správné diagnózy, tak ve pouţit í správného terapeutického algoritmu. Jak

jiţ

onemocnění,

bylo

řečeno

terapeutické

imunopatologick ých

dějů,

v úvodu, postupy které

se

sclerosis

mult iplex

není

vyléčitelné

jsou

zaměřeny

na

ovlivnění

odehrávaj í

v organismu

post iţeném

autoimunit ním procesem. Proto lze léčbu rozdělit na: 1. léčbu ak ut ní at ak y 2. léčbu k linick y i zolo vaného syndr om u ( C I S) 3. dlouhod obou léčbu slou ţíc í k e zpom al en í pr og r ese onem ocněn í a k e sn íţen í počt u at ak 4. léčbu v př ípadě ag r esi vn í f or m y nem oci ( 7) .

20

Farmakoterapie CHOROBU MODIFIKUJÍCÍ LÉKY – imunomodulační terapi e Přelomem v léčbě RS se staly lék y modif ikujíc í průběh chor oby (disease modif ying drugs – DMDs) – interf erony beta a glatir amer acetát . Jsou určeny pro pacient y s rem itentním t ypem RS, s vysokou aktivitou choroby (3 a více atak v posledních dvou letech) a přiměřeným neurologickým def icitem (chůze alespon 300 metrů ). Lék y odpovídaj í standardu evidence -based medicine, protoţe od roku 1993 prokáza ly ve dvoj itě slepých studiích ú činnost na sníţení počtu relapsů právě u remitentní f orm y choroby. Interferon beta – Avonex, Betaferon, Rebif Objev

interf eronu

beta

byl

zazn amenán

v roce

1957

Isaa csem

a

Lindenmannem. Je t o an t iprolif erativní multif unkční cytoki n patř ící do skupiny interf eronu t ypu I společně s interf eronem alf a a interf eronem tau. Název pochází z jeho rozpoznané f unkce v imunitním systému člověka – int erf erence s virovou inf ekcí zpr ostředkovanou nespecif ickou imunitou. Interf erony byly a jsou uţívány i u jiných nemocí např: hepatitidy B a C, herpes

zoster

genetického

a

u

nádorových

inţenýrstv í.

Vyrábí

se

onemocnění.

Jsou

vyrobeny

i nterf eron

beta–1a

(Avonex

m etodou a

Rebif )

produkovaný savčím i ovar iálními buňkami z čínského k řečka a pro subkutánní aplikaci interf eron be ta–1b (Betaf eron) produkovaný baktérii Escher ichia coli, ovšem s nutnou zám ěnou am inok y seliny serinu za cystein na pozici 17. V provedených a u končených studiích s interf erony beta se potvr dilo oddálení rozvoje def initivní RS, ale i zpomalení progrese neurologického postiţení – studie CHAMPIONS, ETO MS a BENEFIT (6, 10, 11, 18). Pr oto je vhodný k léčbě relaps -remitentní f ormy RS a CIS. I nt erf eron bet a se uţívá př i dlo uhodob é t er apii j ak o l ék první vol b y . Způsob a f r ek vence aplik ace j e uveden v př ílo ze č. I I I. Bylo zj išt ěno, ţe p l ný ef ekt účink u léku se obj eví a ţ po 3 m ěsíc ích léčb y. Kl ient i s i p o j eho aplik aci m oh ou st ěţo vat na neţá douc í účink y . Nej čast ěj i se obj evuj í chř ipce podo bné př íznak y – f lu- lik e syndr om ( t eplot a, bolest hla vy a s va l ů, zim nice , zvýšen á únava a ne voln o st ) . Pacient ům se

21

dopor učuj í pr o odezněn í s yndr om u nest er oidn í ant ir evm at ik a a j iné lék y běţně uţívané př i nach la zen í, něk dy se m ůţe aplik o vat i m alá dávk a k ort ik oidů. Dalš ím i př íznak y j so u m íst n í r eak ce nas t ávaj íc í po apl ik ace int er f er onů. Mů ţe se obj e vit er yt ém , zvýše ná lok áln í t eplot a m íst a po apl i k aci, zat vr dnut í a j iné znám k y svě dč íc í pr o zánět l i vou r eak ci. Pr ot o j e vhodné s t ř ídat m íst a vp ichu . Dále se obj e vuj í zm ěny ná lad y a ţ depr e se, nechuť k j ídlu, h ubnut í. Me zi zá va ţn ěj š í

r eak ce

pat ř í

zm ěny

v la bor at or níc h

hodnot ách

–

lym f openie,

t r om bocyt openie, h epat opat ie, t yr eopat ie ( 6, 11, 18, 19, 20, 21) . Pr ot o se pacient ům pr a vid e ln ě pr ovád í odběr y k r ve , a t o ales poň 2 x r očně v př ípadě m onot er apie a neb o Pr oblém em

je

neut r ali začn ích

výs k yt

u k om bino vané t er apie s im unosupr esi vy.

4x r očně aler g ick é

pr o t ilát ek

pr ot i

r eakce int erf er onu

a

v nepos ledn í bet a,

obvyk le

ř adě

vyt voř en í

m ezi

12

–

24

m ěsíce m léčb y. Jej i ch hla dina se v Č R vyš et ř uj e od r ok u 2008 v lab or at oř i v Mot o le ( 5) . Z f ar m ak olog ick ého hled isk a j sou int erf er ony, st ej ně j ak o dalš í D MDs, význam n ým

pom ocn ík em

v udr ţen í

pr áce schopnost i

a

k valit y

ţi vot a

nem ocných s RS . Vzh ledem k j ej ich f inančn í n ák ladnost i ( 350 - 400 t is. Kč r očně) nej sou př ed episo ván y paci ent ů m uţ ve f ázi CI S, nar ozd íl od j i n ých st át ů Evr opsk é Uni e. Pr o ČR plat í nu t né j ist é pr ok ázán í př ít om nost i R S a z Mc Dona ldo vých k r it ér i í p ak 2 r elaps y v pos ledn ích 12 m ěsíc ích nebo 3 r elaps y za pos ledn í 2 r ok y. Glatiramer acetát (G A) - Copaxone Byl uveden do léčby v polovině 90. let. Původně měl být určen k vyvolání exper imentální

autoimunitní

encef alomyelitidy,

ale

u kázal

se

jako

neencef alitogenní (18). Je to syntet icky připra vený kopolym er 4 aminkyselin: glutamát–lysin–alanin–t yrozin (6, 10, 11, 18). Tyto aminok yseliny se vyskytuj í ve stejném poměru v m yelinovém bazickém proteinu ( MBP), který je součást í myelinu a prot i němuţ je u RS vedena autoimunit ní reakce. Jedná se o pr vn í antigen-specif ickou terapii RS. Nástup účinku je pomalejší neţ u interf eronů, méně jsou produkovány prozánět livé cyt okiny a zvýšeně produkovány Th2 a Th3 buňk y. GA je j iţ na perif erii předkládán T -lymf ocytů, t y po kontaktu s GA uţ

22

nejsou autoagresivní, a le naopak produk uj í protizánět livé cyt okiny. Pr odukuj í i neuropr otektivní brain der ived neurotrophic f actor (BDNF) ( 6, 10, 11, 18, 20). Nástup účinku je do 6 měsíců. Způsob aplikace popisuje př íloha 3 . Nebyly rovněţ popsány u jeho aplikace nějaké závaţné n eţádoucí účink y, pouze v př ípadě aplikace do podkoţní cévy se mohou objevit celkové př íznaky ve f ormě zrudnut í, dyspnoe a úzkost i, které však spontánně odezní (10). MONOKLON ÁLNÍ PRO TIL ÁTKY natalizumab ( Tysabri) Je určen pro pacient y trpící relaps–remitentní

f ormou RS (2 a více

relapsů/rok) , nebo pokud neúčinkuj í výše zm íněné pr eparát y – lék druhé volby. Je pouţíván jen v monoterapii. Aplikuje se 1x/měsíc 300mg intravenózně. Váţe se na adhezivní m olekulu alf a4bet a1 integrin na povrchu lymf ocytů. Brání adhezi lymf ocytu k cévní stěně, coţ je důleţité pro vstup buňky do m ísta zánětu – do CNS. Pro velmi dobr é výsledky byl v roce 2004 registrován Food and Drug Administrat ion,

ale

po

objevení

se

3

př ípadů

oportunní

inf ekce

CNS

–

progresivní mult if okální encef alop atie, byly všechny studie zastaveny únoru 2005 (10, 18, 20). INTR AVENÓZNÍ IMUNOGLOBULI NY (IVI G) Patř í mezi lék y druhé volby. Jej ich účinek je dán zásahem do imunitních reakcí v organismu. Reaguj í s pr olif erací T a B - lymf ocytů. Pacientům jsou aplikovány v dávce 0,15 – 0,20 g/kg 1x/měsíc. Pozornost by měla být věnována alergické reakci, hluboké ţilní trombóze, jeţ hrozí pacientům s vr ozeným hyperkoagulačním stavem a posléze plicní embolii. Jsou vhodnou alternativou i v léčbě opakovaných inf ektů. Uvaţuje se o uţit í I VIG u pacientek v poporodním období, kdy je zvýšené riziko vzniku relaps u a u pacie ntek netoleruj ících imunosupr esi ( 6, 10, 11, 18, 20).

CYTOSTATI K A Opět

jde

o

léky

druhé

volb y.

Mitoxantron

se

však

pro

svoji

kardiotoxicitu a moţnou indukci maligni t y musí aplikovat s rozvahou, aţ po důkladném vyšetření onko -markerů, echokardiograf ickém vyšetření ( hodnota

23

ejekční f rakce levé komory musí být větší neţ 55% ) a zj ištění př ítomnosti př ípadných inf ekčních loţisek. U relaps-remitent í f ormy je aplikováno 20 mg mitoxantronu a 1g methylpr ednisolonu 1x/měsíc. Neustále j e nutné kontrolovat krevní obraz a jaterní test y s odst upem 10-14 dnů po jeho aplikaci. Cyklof osfamid je alkylační cytostatikum, pro organismus m éně toxické. Ovšem i po dávce 800 mg/m 2 těla a 1g m ethylpr ednisolonu 1x/měsíčně je nutné kontrolovat labor atorní hodnot y pacient a a zajist it dostatečnou hydr ataci pro riziko vzniku hemoragické cyst itis a ur oepiteliálního tumoru. IMUNOSUPRESIV A Azathioprin, znám ý v léčbě autoimunit jiţ přes 30 let, je podá ván v dávce 50–100 mg/den. Před aplikací je vhodné genetick é vyšetření, které by mohlo odh alit poruchu metabolizace a v důsledku by riziko útlumu kostní dřeně. V př ípadě

intolerance

tohoto

imunosupresiva

lze

pouţít

methotrexát,

mykof enolát mof etil nebo cyk lospor in A. IMUNO ABL ATI VNÍ LÉČB A Je

součást í

experimentální

vysokodávkovanou

imunoablaci

kmenových

Není

buněk.

tak

t erapie.

Lze

s následnou účinná,

jak

ji

spíše

podporou

se

označit

jako

hematopoetick ých

předpokládá

u

heterologní

transplantace, ale je bezpečnější (6, 7, 10, 11, 17, 18, 20, 22). NOVÉ PERSPEKTIVY V TER APII alemtuzumab rituximab daclizumab f ingolimod, laquinim od, dimet y lf umarát, kladribin DNA vakcinace (cílem je vyt voř it toleranci vůči hlavnímu aut oantigenu myelinový bazický protein) (5, 7, 20). Léčba akutní atak y (relapsu) Tak jako u jiných akutních stavů je známý ef ekt kortikosteroidů, je tomu tak i u sclerosis multiplex. Lékem první volby je methylprednisolon nebo v př ípadě

jeho

nesnášenlivosti

dexamethason.

24

Je

důleţité

nezanedbat

sledování vedlejších př íznaků, které s sebou tato terapie př ináší. Vedle toho okamţit ě aplikovat i prevent ivní opatření, čím ţ j e myšlena ochrana ţaludeční sliznice

–

antacida

a

blokátor y

H2

receptor ů,

prevence

osteoporózy

-

suplementace kalcia a vitaminu D, poz or na ster oidní diabetes, vznik katarakty, ICHS, hypertenze. Dále je nutná substituce kalia a sledování ohroţených pacientů – např. psychiatrických pro moţný rozvoj deprese, trombof ilní stavy a pacientů s ar ytm ií. Přehled léčby je uveden v tabulce (7, 10, 11). Tabulka – léčba akutní ataky (relapsu) (10) Účinná látka

Dávka 3-5g/3-7 dní

methyprednisolon cyklof osf amid

1g

methyprednisolonacetát (+ cytosin ar abinosid) Léčba

80mg (+50mg)

relaps -rem itentní

f ormy

Přípravek

Aplikace i. v., p.o.

SoluMedrol

i. v.

Endoxan

i.t.

DepoMedrol (+ Cytosar)

roztr oušené

sklerózy

a

klinick y

izolovaného syndromu (CIS) Pro jejich terap ii byl stanoven Mezinárodní kons enzus – The International W orking Group f or Treatment Optimizat ion in MS . Ten stanovuj e aplikaci léků první volb y jiţ ve stádiu klinického izolovaného syndromu. Avšak jak jiţ bylo řečeno, v České republice pro vysoké f inanční náklady jsou lék y pr vní volby určeny jen pro def initivně pot vr zenou diagnózu sclerosis multiplex. Pokud jsou tyto léky pro daného pacienta neúčinné, lékař zvolí lék y druhé volby V př ípadě neúspěchu

pak

imunosupr esiva.

Na

posledním

m ístě

zbývá

autologní

transplantace kostní dřeně (1). V této f ázi sehrává význa mnou roli i léčba symptomat ická ( viz níţe). Léčba progresivní roztroušené sklerózy odlišuj í se 2 t ypy: - sekundární chro nická progrese (následuje po remitentní f ormě nemoci př ibliţně do 10 let od počátku RS) - primární progrese (asi v 10- 15% př ípadů) (23).

25

Důleţité je zhodnot it, kdy je onemocnění v progresivní f ázi. Optimální inter val je stanoven na 6 měsíců. Pacientovi se aplikuj í po tuto dobu lék y a jestliţe

nedojde

ke

stabilizaci

stavu,

v terapii

se

nepokračuje

vzhledem

k rizik ům, která s sebou nesou určitá léčiva. Ještě

neţ

choroba

zcela

př ejde

do

progrese,

můţe

se

aplikovat

interf eron-beta, j inak je indikován jen ve f ázi r emitent ní f ormy RS. IVIG se také pouţívaj í, ale nej častěji jsou aplikovány cyt ostatické režimy – mitoxantron a cyklof osf amid. Perorální imunosupresi va – azathioprin a methotrexát , pokud je na ně intolerance – cyklospor in A a mof etil mykof enolátu ( 1, 23). Př íznivý vliv má i pulzní podávání met ylprednisolonu – 1g/denně po dobu pěti po sobě následuj ících dnů. Intratekální aplikace není také novinkou, při ní se aplikuje metylprednisolon acetát a cytosin arabinosid atr aumatickou jehlou v př ípadě př evaţuj ící spinální sympt omatologie ( 23). Terapie symptomati cká a režimová opatření Spast icita – důleţitá je f yzioter apie zaměřená na st iţené svalové skupiny, dále se k ovlivnění předepisuj í myorelaxancia – baklof en, tizanidin, t etrazepam. U

vystupňované

spasticit y

pak

implantace

bak lof enové

pumpy

či

lokální

aplikace bot ulotoxinu do spastické svalové skupiny ( 1, 4, 6, 20). Sf inkterové pot íţe – jsou řešeny urologem, který na základě provedených urodynamick ých vyšetření, stanoví cílenou l éčbu. Nejčastěji jsou ordinována spasmolytika, myor elaxancia, ant icholinergika nebo také lokálně botulotoxin do detrusoru. Pokud se opaku je výskyt rezidua v močovém měchýř i, je indikována intermit entní autokatetrizace. Další obt íţe představuje zácpa a inkont inence stolice. Zde uţ musí být spíše aplikovány dietní opatření k úpravě konzistence stolice a rovněţ pr avidelná pohybová aktivita (1, 4, 6, 20).

T r em or

( int enční)

–

k lonazep am ,

le vet ir acet am ,

r isper idon

a

u

ner eag uj íc íc h pacie nt ů pak t halam ick á elek t r ost im ulace nebo t halam ot om ie k oag ulačn í el ek t r odou ( 1, 4 , 6) .

26

Sexuální poruchy – erektilní dysf unkce – impotence. Př ed zahájením f armakoterapie

jsou

f osf odiesterázy

5

nutná

(sildenaf il,

speciální tadalaf il,

vyšetření.

Pouţívaj í

var denaf il).

se

inhibitor y

Intrakavernózní

léčba

vazoaktivním i látkami, podt lakový erekční př ístroj a jiné, u ţen pak lubrikancia. Samozřejmost í je psychoterapeut ic ká podpora ( 4, 6, 18, 20). Bolest – ant iepilept ika jako je karbamazepin, gabapent in nebo pregabalin jsou na m íst ě, pokud se objeví tonické spazm y nebo neuralgie tr igeminu. U chronické bolesti jsou vhodná antidepr esiva a u závaţných f orem je moţné přistoup it i k chirurgickému řešení pr oblému. Psychologické problémy – deprese – nejvhodnější jsou ant idepresiva ze skupiny SSRI (selektivní inhibitor y zpětného vychyt ávání ser otoninu). Chronická únava a hypersomnie – jsou řešeny ant idepresivy skupiny SNRI (selektivní inhibitor y zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) a NaSSA (působící na noradrelinové a serotoninové receptor y). Anxi eta – opět antidepresiva SSRI a SNRI a I MAO (inhibitor y monoam inoidázy). Nedílnou součást í je psychologická terapie ( 1, 6). Kognit ivní

poruchy

–

důleţité

je

klient y

udr ţet

prostřednict vím

rehabilitace poznávacích f unkcí. Aplik uj í se nootropika, ale i amantadin a inhibitor y acet ylcholinesterázy ( 1, 6). Poruchy emot ivní sloţk y – projevuj ící se jako euforie či spast ický pláč a smích, lze zm írnit vhodnou psychoterapií a f armakoterapií ( 1, 6).

27

Compliance Definice compliance Compliance je jednou ze tř í základních sloţek adherence, kterými jsou akceptace,

perzist ence

a

complianc e.

Pacient

musí

nejdř íve

př ijmout

nezbytnost léčby i m imo relaps (akcept ace), dále ţe musí vytr vat v pravidelné aplikaci léků zejména v pr vních 6 měsících od začátku terapie (per zistence). Compliance j e def inována jako dodr ţování léčebného r eţim u. To znamená, ţe chování

pacienta

(z

lékařského

hlediska)

se

mus í

shodovat

s lékařským

předpisem, doporučením lékaře nebo zdra votníka (24). Compliance je ř ízena schopnost í a ochotou pacienta ř ídit se radami lékařů, dodr ţovat př edepsané dávkování léků a absolvovat pravidelně předepsaná vyšet ření. Jedná se o způsob chování, který lze ř ídit, nař ídit, záměrně kontrolovat a rozvíjet (25).

Noncompliance Noncompliance je t erm ín, který def inuje situaci, kdy pacient neklade dostatečný

důr az

na dodr ţování

léčby

nebo

prevent ivních

opatření

( 25).

Noncompliance př i léčbě všech nemoc í negativně ovlivňuje výsledk y léčebné prognózy. Má samozřejmě negativní vliv i na ekonomiku léčby. Existuj í dva základní typy noncompliance : 1. primární non compli ance je situace, kdy si pacient léky př edepsané na recept vůbec nevyzvedne v lékárně; 2. sekundární noncompliance nastává, pokud pacient léky má u sebe, ale nedodr ţuje doporučení lék aře při jejich vlastním uţívání ( 26). Noncomplianci lze t aké rozdělovat podle toho, zda jde o j ev úm yslný či neúm yslný. Úmyslná noncompl iance nastává, kdyţ nemocný úm yslně nedodr ţuje léčebný reţim a odm ítá spolupr acovat se zdravot nick ým týmem. Svévolně ukončuje léčbu, upr avuje dávkování léků, uţívá léčebné př ípravk y nevhodné pro dané onemocnění, nesouhlasí s diagnózou nemoci, nedodr ţuje dopo ručený reţim. Neúmysl ná non compliance vzniká, pokud nemocný není schopen i přes veškerou snahu zaj istit patřičné dodr ţování předepsané t erapie , např. není

28

schopen

správně

aplikovat

př edepsanou

lékovou

f ormu ,

nedokáţe

si

zapamatovat předepsané dávkování . Můţe j ít o následek onemocnění jemn é motoriky nebo sm yslových orgánů, ale i poruchy kognitivních f unkcí.

Faktory ovlivňující complianci V m edic ínsk é i ošet ř ovat elsk é lit er at uř e j sou vţd y u váděn y následuj íc í f akt or y ovli vňuj íc í c om plianc i: 1.

Povaha léčen í - č ím ag r esivněj š í a dlo u hodoběj š í lé čb a j e, t ím t ě ţš í j e pr o pacient a j i dodr ţo vat .

2.

Char ak t er ist ik a pacient a - důleţit ý j e i nt elek t j ednot livce i sociáln í sk upiny, t ak é věk je důle ţit ý a v nep osledn í ř adě t ak é schopnost př izpůsob it se.

3.

T yp chor ob y - j ej í i nt enzit a, př ít om nost př íznak ů, nár oč nos t léčb y a j ej í pr og nóza.

4.

Lék ař - nem á - li pacient dů věr u v m et ody a r ad y lék ař e, léčba j e neef ek t ivn í ( 24) .

Metody pro zlepšení compliance Existuje

několik

metod,

které

mohou

významným

způsobem

zvýšit

pacientovu compliance: 1.

Podání léků lékařem, sestrou nebo jinou osobou Tento způsob

zvyšuje complianci,

je

však

moţný pouze

v

za

hospitalizace nebo při pouţit í depotních preparátů. 2.

Zjednodušení dávkovacího schématu Touto metodou lze dosáhnout sníţení počtu dávkovaných léků za den. Lékař volí léky, s delším elim inačním poločasem, tedy delší dobu účinku. Jde o ef ektivní způsob řešení , nelze jej ovšem pouţít u všech t ypů onemocnění.

3.

Výchova - edukace pacient a Dostatek relevantních inf ormací bezpochyby zlepšuje complianci. Problém je však srozum itelnost a zaj ímav ost inf ormací pr o pacienta . Vhodnou metodou jsou např ík lad letáky, broţur y, názor né kalendáře nebo diář e s vysvět livkami (2 4).

29

Příčiny noncompliance Exist uj e m noho př íčin noncom pl iance . Jak o pr avděpodob ně nej čast ěj ší l ze uvést t yt o: 1. pacient nen í scho pe n po r ozum ět návodu k pouţit í lék u; 2. pacient nesouh las í s př edepsanou dávk ou lék u, j e př esvědče n, ţe pot ř ebuj e j inou dávk u; 3. pacient úm ys lně neb o neúm ysln ě zam ěn í př edepsaný lék za j in ý; 4. pacie nt j e př esvědč en, ţe j e vyléč en ; 5. pacient zapom ene lé k uţít nebo lék zt r at í; 6. pacient c ít í k lék u odpor ; 7. pacient si m ys l í, ţe l ék j e př íčino u j eho onem ocněn í; 8. pacient se dom n ívá, ţe m á lék siln é ne ţádouc í úč ink y a om ezuj e ho v denn ích č innost ech; Z uveden ých př ík la dů j e pat r né , ţe d ůvod y, k t er é pacie nt a ved ou k noncom pli anci,

m aj í

sou vislost

s

j eho

int el ek t em ,

uk ázněnost í,

ochot ou,

dost at k em inf or m ací ( inf orm ovanost í) a st r achem ( per cepcí r izik léčby) ( 26) .

Interakce, které mohou přispívat k nonadherenci Mezi

pacient y,

poskytovateli

zdravotnické

péče

a

zdravotnickým

systémem mohou vznikat následuj ící interakce, přispívaj ící k nonadherenci: 1.

chybná

komuni kace

ze

stran y

poskyt ovatele

zdravotní

péče

směrem k pacientovi pacient zcela neporozum ěl své chorobě pacient nechápe výhody a rizika léčby pacient ner ozum í způsobu uţívání medi kace poskytovatel zdravotní péče předepisuje př íliš sloţit ou léčbu 2.

pacient ovy interakce se zdravotním systémem špatný př ístup nebo nesprávné klinické závěr y špatné zacházení ze strany personálu změny léčby špatná dostupnost lékárny vysoká cena léčby

30

3.

interakce mezi poskytovatel i zdravotní péče a zdravotnickým systémem špatná znalost ceny léčby šatná znalost úhrady léčby ze zdravotního pojištění nedost atečné uspok ojení z práce (2)

Důsledky noncompliance Noncompliance můţe m ít závaţné dopady pro zdravotní stav pacienta i pro zdavotnický syst ém. Jedná se zejména o: 1. neefekti vní terapii (nedodr ţování předepsaného reţimu, nevhodné uţívání léků) vede k prodluţování doby léčby; 2. nežádoucím účinkům - neúčelné a svévolné zvyšování či sniţování dávek léčivého př ípr avku v ede k vyšší pr avděpodobnosti výsk ytu; 3. ztrátu důvěry nemocného vůči zdr avotnickému personálu i způsobu léčby; 4. zvyšování

nákladů

na

léčbu

a

s

t ím

souvisej ící

prodluţování

pracovní neschopnosti pacienta. Noncompliance

nemocného

má

pr okazatelně

nepř íznivý

dopa d

na

f inanční náklady f armakoterapie. Dlouhodobým nerespektováním doporučení lékaře

můţe

onem ocnění

přej ít

do

chronicit y,

můţe

doj ít

k

závaţným

komplik acím a náklady na léčbu budou pravděpodobně významně vyšší neţ př i léčbě nemoci v časnějším stádiu . Dalším problémem je plýt vání s lék y. Léčivé př ípravk y exspiruj í a stanou se nepouţit eln ým i. T ím opět vzr ostou ekonomické náklady na léčbu.

Význam informovanosti pacientů I nf or m ovanost paci ent ů o léč bě j e j e dnou z po dm ínek úspěšné l éčb y. Zahr nuj e t ak é znal ost i vlas t nost í a n eţád ouc íc h úči nk ů lék ů , k t er é j sou sam ozř ej m ě v j ist ém r ozsahu ne zb yt né u k aţdé léčb y. Zvýšen í inf or m ovanost i pacie nt ů o j ej i ch f arm ak ot er apii j e př ir o z enou součást í eduk ace, k t er ou by m ěli pr o vádět všic hni zdr a vot ničt í pr aco vn íci, t edy lék ař i, f ar m aceut i i zdr a vot n í sest r y. V ideá ln ím př ípa d ě by m ěli eduk aci k oor dinovat

v r ám ci

specia li zo van ých

t ým ů,

k t er é

j iţ

e xist uj í

něk t er ých zá va ţn ýc h st avů ( onk olog ick é, nut r iční t ým y apod. ) .

31

pr o

léčbu

Význ am nou p ísem né

a

pom oc

ve

m ult im ediá ln í

zlepšo ván í

i nf or m ační

i nf orm ovanost i

m at er iály,

k t er é

paci ent ů j sou

př ináš í

dnes

běţnou

součást í p éče o ne m ocné se zá va ţn ým i chor obam i. Jist ým pr oblém em j e, ţe zdr oj em vět šin y t ěc ht o m at er iálů j e výr obce k onkr ét ního l é či vého př ípr a vk u, t ak ţe pacient o vi n em usí b ýt j asné s ouvisl ost i a společ né vlast nost i dané f ar m ak ot er apeut ick é sk upiny. Důr az j e t ř eba vţd y k lást na sr ozum it el nost inf orm ace, a t o j ak úst ní t ak p ísem né. Mnoh o p acie nt ů nen í schop no dost at ečně por ozum ět odbor n ým t er m ínům nebo j im př ik ládá j iný význam neţ ve sk ut ečnost i m aj í. V posledn ích let ech se st ále čast ěj i st ává zdr oj em inf or m ací pr o paci ent y int er net ,

coţ

vyh ledá vaj í

má

vět šinou

inf or m ace

sp íše

neg at ivn í

j ednoduch ým

d opad y.

způsobem ,

k t er ý

Pacient i

je

ob vyk le

obvyk le

př i vede

k nedůvěr yho dn ým zdr oj ům , pr ot oţe t ěch j e na int er net u vět šina. Mo hou si pak vyt voř it zcela f alešn é př edst avy o léč bě své nem oci. Pr ot o m usí b ýt eduk ace ze

st r any

zdr a vot n ík ů

velm i

k va lit n í

a

m usí

t ak é

obsahovat

inf or m ace

k valit n ích int er net o vých zdr oj ích.

Percepce rizika farmakoterapie Per cepce r i zik a za hr nuj e vn ím á n í r i zi k , kt er é m ůţe b ýt j ak pozit i vn í ( nut ná

opat r nost

př i

léčbě) ,

t ak

i

neg at ivn í

( př ehnané

obavy

a

r izik o

noncom pli ance) . Můţe o vl i vňo vat k va lit u a výs ledk y léč by j ak ze st r an y pacient ů, t ak i ošetřuj íc ích lék ař ů ( 2 7) . O dpovídaj íc í pacient a.

per ce pce

r izik a

výběr

m et ody

Spr á vn ý

léčb y

souvis í

eduk ace

a

ú zce

s inf or m ovanost í

sr ozum it elné

vys vět len í

nej zá va ţněj š ích r i zi k léčby m ůţe pac i ent a př ipr a vit na výsk yt ne ţádouc ích účink ů, k t er é pot om pacient ne vn ím á j ak o důvod k př er ušen í léčb y. Na dr uhou st r anu spr ávná per cepce r izik zabr án í p odceněn í m o ţn ých vedlej š ích úč ink ů. Význ am nou zj išt ěn í,

j ak

r oli

k aţd ý

hr aj e

i

spr ávn ý

pac ient

způ sob

ind i vidu álně

k om unik ace

vn ím á

r i zik a

s pacient em zvo lené

a

léčb y.

V něk t er ých dopor učen ích t ýk aj íc íc h se f ar m ak ot er apie se j iţ obj e vuj e j ak o neg at ivn í k r it ér ium výběr u lék ů př edch ozí šp at ná zk ušeno st pacient a a s n í spoj ené oba vy. léčebnou

Zj iš t ěn í pac ient o vy p er c epce r i zik a um o ţňuj e zvol it opt im áln í

m et odu,

u

k t er é

je

nej vyšš í

com pliance.

32

pr a vděpod obn ost

j eho

dok onalé

Význam compliance u roztroušené sklerózy Roztroušená skleróza je chr onické onemocnění. Které ze své podstat y klade

vysoké

personálem.

nároky U

na

spol upráci

nemocných

pacienta

s podobnými

s ošetřuj ícím

chronickými

zdravot nick ým

chorobam i

je

podle

dostupných údajů noncompliance zjišťována u 12 – 33% s průměrem kolem 25%. Předpokládá se, ţe podobná hodnota bude platit i pro roztroušenou sklerózu

(28).

U

chorobu

modif ikuj ící

t erapie

jsou

popisovány

hodnot y

noncompliance mezi 6 – 43%.

Compliance u imunomodulační léčby Imunomodulační léky maj í u RS nejvyšší ef ektivit u z dostupných léčiv. Kladou však na pacienta značné nár oky. Náročná je injekčn í aplikace, u které hraje významnou roli jej í f rekvence. To je důvodem proč jsou zaváděny lékové f ormy s prodlouţeným účinkem , jako je interf eron vázány na polyet ylenglykol, který umoţňuje postupné uvolňování z podkoţního depa, takţe můţe být aplikován mén ě čast o. Dalším problémem j e na jedné straně m álo patrný př ínos léčby (projevuje se

především

sníţení

f rekvence

exacerbací,

coţ

pacient

nevním á

bezprostředně), na druhé straně př ítom nost nepř íj emných neţádoucích účinků. To klade zvýšené nároky na per ziste nci pacienta ke zvolené léčbě. V klinických studiích byly neţádoucí účinky uváděny jako nejčastější důvod přerušení léč by ze strany pacienta ( 2 8).

Determinanty compliance u roztroušené sklerózy Z výše uvedených skutečnost í vyplývá, ţe značnou část nedost a tečné compliance u pacientů s RS lze vysvět lit nedostatečným okamţit ým ef ektem léčby a

nepř íjemně

vním aným i neţádoucími

účinky f armakoterapie.

Další

důleţité f aktory jsou také obecné charakteristik y nemoci a jej í aktuální projevy, individuální charakterist ik y pacienta, kvalita vztahu pacienta ke zdravotnickému personálu a vlivy vnějšího sociálního prostředí (2 8). Mezi charakterist ikami pacientů, které determinuj í adher enci k léčbě, jsou nejčastěj i zmiňovány inf ormační def icit, motivační def icit a psycholog ické poruchy. Ze specif ických determinant jde př edev ším o f obii z injekcí ( 29) a

33

depresi, která můţe být navíc zhoršována nebo př ímo vyvolána samotnou f armakoterapií int erferony. Problém nedost atečné

inf ormačního komunikace

def icitu mezi

je

obvykle

pacientem

povaţován

za

důsledek

lékařem.

Ke

zlepšení

a

inf ormovanost i je pouţíváno jak písemných inf ormačních materiálů, tak i edukací ve spr ávném pouţívání léčivých př ípravků. Př íčinou noncompliance dnes jiţ také většinou není nezvládnut í aplikační techniky pac ientem. Naopak není zcela dost atečná inf ormovanost pacientů o neţádoucích účincích a rizicích léčby, takţe nepř ipr avenost na t yto nepř íjemné vedlejší proj evy zůst ává jedním z důleţitých f aktorů vedoucích k úmyslnému nedodr ţování léčebného reţimu. Nejčastěj ším

důvodem

přerušení

léčby

ze

strany

pacienta

je

nedost atečný ef ekt terapie. Účinnost léčby je takto časti vním ána vlivem nerealistick ých očekávání ze strany pacienta. Pacient i by měli být srozumitelně inf ormováni,

ţe imunomodulač ní terapie nemůţe jejich

onemocnění zcela

vyléčit. Z klinick ých studií vyplývá, ţe pocit neúčinnost i léčby je př íčinou 30 50 % jej ího přerušení. Podle jedné ze studií má aţ 57% pacientů nerealist icky optim istická očekávání ohledně schopnosti léčby omezit relapsy choroby a 34% pacientů má taková přehnaná očekávání o schopnost i léčby zlepšit jejich f unkční status (30). Na druhé m ístě v příčinách nonadherence jsou neţádoucí účinky léčby, které jsou uvedeny výše. Jejich vliv ukazuje obrázek 1. Obrázek 1. Nejčastější důvody k přerušení léčby int erf erony ( podle citace 2).

únava změněné jaterní testy bolesti hlavy deprese flu - like syndrom místní reakce po aplikaci vnímání nedostatku výkonnosti

34

Metody ke zlepšení compliance u imunomodulační léčby Poskytovatelé zdravotní péče maj í k dispozici několik metod ke zlepšení compliance u pacientů léčených imunom odulačním i lék y. Jejich přehled ukazuje obrázek 2 ( 2).

Navázání vztahu s pacientem můţe zvýšit complianci zvýšením jeho důvěr y ve zdravot nický tým a v jeho schopnost zvládnut í pacientovy choroby. Nej významnějším f aktorem je zde důleţité je také mnoţst ví času věnované komunikaci s pacient em a jeho edukac i. Edukace pacienta je významná především pro správné zvládnut í aplikační techniky imunomodulačních léčiv, ale i pro dostat ečné zvládání neţádoucích účinků. Léčba neţádoucích účinků je zřejmě jedním z nejdůleţitěj ších f aktorů, které přispívaj í k dobré com plianci. Nastavení pacientových očekávání je významné pro př edcházení pocitu nedost atečné

ef ektivit y

léčby

a

následného

imunomodulačním i léky.

35

vysazování

ter apie

PRAKTICKÁ ČÁST Cíle práce Cíl 1 - Zmapovat úroveň inf ormo vanosti pacientů s roztroušenou sklerózou

o

terapii

př ípravky,

které

si

pacienti

sami

aplikuj í

parenterálně . Cíl

2

-

Zmapovat

míru

compliance

při

léčbě

par ent erálně

aplik ovaným i léky roztroušené sklerózy. Cíl 3 - Zmapovat vnímání účinnost i a rizik léčby těmito př ípravk y Cíl 4 – Vyt voření vh odného edukačního materiálu.

Metodika Zdroje odborných poznatků Odborné poznatky pro výzkumné šetření byly získány z prostudované odborné literatur y, časopisů, int ernetu a inf ormačních mater iálů vztahuj ících se k dané problematice. Poté bylo př istoupeno k vyt voření dotazníku.

Použitá metoda šetření K výzkumnému šetření byla pouţita metoda sběru dat pomocí dotazník ů. Dotazník

byl

dotazník u

vyt vořen

byli

specif icky

respondenti

pro

účely tohoto

seznámeni

s jeho

šetření

účelem

a

(31),

v úvodu

především

bylo

zdůrazněno zaj ištění napr osté anonymit y všech zúčastněných. Celkový počet poloţek byl 20. Př i sestavování dotazníku jsme se snaţili , aby kladené otázky byly

jasné

poloţky,

a srozumitelné.

t zn.

ţe

se

Dot azník

respondentům

obsahoval př e dkládal

uzavřené vţdy

určitý

(strukturované) poč et

předem

připravených odpovědí a také otevřené poloţk y, ve kterých se respondent i mohli sami vyj ádřit k dané problematice. Předkládaný dotazník obsahoval poloţk y dichotom ického (dvě vzájemně se

vylučuj ící

odpovědi),

polynomického

t y pu

(poloţk y

s více

neţ

dvěma

odpověďmi), poloţk y polouzavřené (s nabídkou jiné, uveďte) a otevřené poloţky (respondent i mohli uvést i více odpovědí) .

36

Výzkumné šetření pomocí dotazníku bylo zaměřeno na získání dat v těchto oblastech: Demograf ické údaje: poh laví, věk, vzdělání, doba léčby inter f erony - poloţk y 1, 2, 3, 4 ; Cíl 1: Inf ormovanost o správném uţívání interf eronů - poloţk y 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11; Cíl 2: Dodr ţování př edepsané ho dávkovacího a léčebného r eţimu poloţky 12, 13, 14, 15; Cíl 3: Inf ormova nost o neţádoucích účincích a r izicích při aplikaci interf eronů a jejich výsk yt u pacientů - 16, 17, 18, 19, 20.

Organizace šetření Vyt vořený dotazník byl nejpr ve předloţen specialistovi, v jehoţ ordinaci bylo

výzkumné

demograf ická

šetření

kritéria.

přef ormulovány

tak,

aby

prováděno Na

a

základě

byl

také

jejich

dotaz ník

co

pěti

pacient ům

poznatků nejvíce

byl y

splňuj ícím tř i

srozumitelný.

poloţky P oté

se

přistoupilo k vlastní realizaci šetření. Dotazník byl vyhodnocen ve spolupráci s Doc. MUDr. Karlem Urbánk em, Ph.D.

Charakteristika souboru respondentů Výzkumné

šetření

bylo

prováděno

ve specializované

ambulanci

Neurologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc . Po písemném po volení manaţera ošetřovatelské péče Bc. M. Šamaje byli vybráni ambulantní klient i . Výzk umné šetření pr obíhalo od zář í do listopadu 2009. Pro

zjištění

potřeb ných

dat

bylo

př ipraveno

100

dotazníků,

ovšem

vhodných pro zpr acování jich bylo 65. Zbylých 35 bylo vyplněno neúplně nebo nepřesně. Dotazník y jsem respondentům rozdávala sama spolu s instrukcemi, jak je vyplnit, v př ípadě mé nepř ítomnosti pak zdravotní sest ry pracuj ící v této ambulanci. Respondenti, kteř í se zúčastnili šetření, splňovali tato kritéria: -

muţi i ţeny ve věku 18 - 90 let;

-

léčící se ambulantně pro scler osis mult iplex ;

-

uţívaj íc í parenter ální f ormy interf eronů m inimálně 1 rok ;

37

Zpracování výsledků výzkumného šetření Získané

odpovědi

j sou

uvád ěny

v poř adí

předem

stanovených

cílů .

Vyplněné dotazník y byly zpracovány do tabulek s vyjádř enou absolutní četnost í (dále jen n) a relat ivní četnost i (dále jen %). U kaţdé tabulky bylo př ipojeno vyhodnocení dat. Relat ivní četnost graficky znázorňuj í výsečové a sloupcové graf y. Výsledk y jsou zaokrouhleny na dvě desetinná m ísta. Výsledk y byly zpracovány pomocí tabulkového procesoru Mi crosof t Excel a text ového editoru Microsof t W ord operačního systému W indows 2003.

38

Interpretace výsledků Demografické údaje Položka 1. Zast oupení respondentů dl e pohlaví T abulk a a g r af č. 1 podá vaj í inf or m ace o pohla ví r esp onden t ů, vyj ádř ené v čet nost i výsk yt u i pr ocent uálně. V t omt o dem og r af ick ém údaj i b ylo zj išt ěno, ţe 46 ( 70, 77 % ) z c elk ového počt u dot ázan ýc h r esponde nt ů zauj ím á ţensk é pohla ví a 19 ( 29, 23 % ) m uţsk é pohlaví. Tab ul ka č. 1 . Zast oupen í r espond ent ů dle pohla ví Pohlaví

n

%

Ţena

46

70,77 %

Muţ

19

29,23 %

Σ

65

100,00 %

Graf č. 1. Zastoupení respondentů dle pohlaví Zastoupení respondentů dle pohlaví

19; 29%

muţ ţena

46; 71%

39

Položka 2. Zast oupení respondentů podle věku Na dot a zn ík o dpo ví dalo 13 p acient ů ve věk u 18 - 30 l et ( 20, 00 % ) , 48 pacient ů ( 73, 85 % ) ve věk u 31 - 50 let a 4 pacient i ( 6, 15 % ) ve věk u 51 - 70 let a ve věk u 71 - 90 let neodpo vída l ţád ný pac ient . Tabulka č. 2. Zastoupení respondentů podle věku Věkové rozmezí

n

(%)

18 - 30

13

20,00 %

31 - 50

48

73,85 %

51 - 70

4

6,15 %

71 - 90

0

0,00 %

Σ

65

100,00 %

Graf č. 2. Zastoupení respondentů podle věku Zastoupení respondentů dle věku 60

18 - 30 31 - 50

48

50

51 - 70 71 - 90

věk

40

30

20 13 10 4 0 0 počet respondentů

40

Položka 3. Zast oupení respondentů dl e vzdělání T abulk a

a

g r af

č.

3

podá vaj í

i nf orm ace

o

vzdě lán í

r espondent ů,

vyj ádř ené v čet nost i výsk yt u i pr ocent uá lně. V t om t o dem og raf ick ém údaj i bylo zj išt ěno,

ţe

5 ( 7, 69 % )

r espondent ů

dosáhlo

zák ladn í ho

vzd ělán í,

50

( 76, 92 % ) zauj ím aj í r espondent i se st ř e došk olsk ým vzděl án ím a 10 ( 15, 38 % ) zauj ím aj í r espond en t i s vys ok ošk olsk ým vzdě lán ím . Tabulka č. 3. Zastoupení respondentů dle vzdělání Vzdělání

n

%

Základní

5

7,69 %

Středoškolské

50

76,92 %

Vysokoškolské

10

15,38 %

65

100,00%

Σ

Graf č. 3. Zastoupení respondentů dle vzdělání

Zastoupení respondentů dle vzdělání

5; 8% 10; 15%

základní středoškolské vysokoškolské

50; 77%

41

Položka 4. Doba uží vání přípravků obsahujících interf erony T abulk a a g r af č. 4 podá vaj í inf or m ace o době u ţíván í par ent er áln í f or m y int erf er onů, vyj ádř ené v čet nost i výsk yt u i pr ocent uálně. Na zák ladě vyhod nocen í posk yt nut ých údaj ů b ylo zj išt ěno, ţe v r o zm ezí 1 - 3 let uţíva lo int er f er ony 29 ( 44, 62 % ) r espondent ů, do r ozm ezí 3 - 5 let se zař ad ilo 2 1 ( 32, 31 % ) r espondent ů, více n e ţ 5 le t se int er f er ony lé čilo 15 ( 23, 08 % ) r espondent ů. Tabul ka č. 4. Doba uţíván í int er f er onů Doba uží vání

n

%

1 - 3 r ok y

29

44, 62 %

3 - 5 let

21

32, 31 %

V íce ne ţ 5 let

15

23, 08 %

65

100, 00 %

Σ

G raf č. 4 . Doba uţíván í int er f er onů Doba užívání interferonů

1 - 3 roky 3 - 5 let

15

více neţ 5 let

29

21

42

Položka 5. Druhy u žívaných parenterálních preparátů T abulk a a g r af č. 5 podávaj í inf or m ace o dr uhu uţíva ného pr epar át u, obsahuj íc ího

int er f er on ,

vyj ádř ené

v čet nost i

výsk yt u

i

pr ocent uálně.

Na

zák ladě vyhodnoc en í posk yt nut ých údaj ů b ylo zj išt ěno, ţe Reb if uţívalo 22 ( 33, 85 % ) r espondent ů, Avone x si ap li k ovalo 23 ( 35, 38 % ) r espondent ů a pr epar át Bet af er on uţíval o 20 ( 30, 77 %) r espondent ů. Tabul ka č. 5. Dr uhy u ţívan ých pr epar á t ů Doba uží vání

n

%

Rebif

22

33, 85 %

Avo ne x

23

35, 38 %

Bet af er on

20

30, 77 %

Σ

65

100, 00 %

G raf č. 5 . Dr uhy uţívan ých pr epar át ů Druhy užívaných preparátů

23

23

22 22,5 22 21,5

Rebif Avonex

21

20 20,5 20 19,5 19 18,5 počet respondentů

43

Betaferon

Informovanost pacientů o léčbě interferony Položka 6 - Poučení pacientů před zahájením léčby interferony V t abulce a g r af u č. 6 udalo 65 ( 100 % ) dot ázan ýc h r espond ent ů, ţe př ed zaháj en ím l éčb y b ylo po učeno, j ak s pr ávně u ţívat int er f er ony . Tab ul ka č. 6 . Poučen í pacie nt ů př ed zah áj en ím léčb y int er f erony Poučení

n

%

Ano

65

100, 00 %

Ne

0

Σ

65

0, 00 % 100, 00 %

G raf č. 6 . Poučení p acient ů př ed za háj en ím léčb y in t er f er ony Poučení při zahájení léčby 70

65 ano 60

ne

50

40

30

20

10

0 0 ano

ne

44

Položka 7. Zdroj inf ormací o správném uží vání interferonů při zahájení léčby V ot ázce č. 7 m ěl i r espondent i ur č it zdr oj , k t er ý j im posk yt l př i zaháj en í léčb y

inf or m ace

o

spr á vném

u ţíván í

př ípr a vk ů

s

int er f er onem .

Při

vyhod noco ván í posk yt nut ých údaj ů bylo zj išt ěno, ţe 8 ( 12, 31 % ) r esponde nt ů dost alo na počát k u léčb y inf or m ace od s vého lék ař e, ţádn ý r esponde nt neuvedl j ak o zdr oj i nf orm ací sam ot ného lék ár ník a, 27 ( 41, 54 % ) r espondent ů eduk ovala na počát k u léčby zdr a vot n í s est r a, 30 ( 46, 15 % ) r espondent ů m ělo inf or m ace od lék ař e i zdr a vot n í s est r y. Ţádný r espo ndent

neuve dl eduk aci

lék ař em společně s lék ár ník em , r ovně ţ od lék ár n ík a souč asně se zdr a vot n í sest r ou nedost al in f or m ace ţádný z r espondent ů a ani n a počát k u léčby r espondent y ne eduk ova l i vš ichni t ř i souč asně. Tab ul ka č. 7. Zdr oj inf orm ací o spr ávné m uţívá n í int er f er onů Zdroj

n

%

Lék ař

8

12, 31 %

Lék ár ník

0

0, 00 %

Zdr avot n í s est r a

27

41, 54 %

Lék ař a zdr avot n í sest r a

30

46, 15 %

Lék ař a lék ár ník

0

0, 00 %

Lék ár ník a zdr avot n í sest r a

0

0, 00 %

Lék ař , lék ár ník a zdr a vot n í sest r a

0

0, 00 %

65

100, 00 %

Σ

45

Graf č. 7. Zdroj inf ormací o spr ávném uţívání int erf eronů Zdroj informací o správném užívání interferonů při zahájení léčby 35

30 30

27 25

20

počet respondentů 15

10

8

5

0

0

0

0

lékař a lékárník

lékárník a zdravotní sestra

lékař, lékárník a zdravotní sestra

0 lékař

lékárník

zdravotní sestra lékař a zdravotní sestra

46

Položka 8. Použití informačního materi álu při zahájení léčby T abulk a a gr af č. 8 podávaj í inf or m ace o t om, zda př i zah áj en í léčb y int er f er ony

r espondent i

př íbalo vého

let ák u

u

obdr ţel i j ej ich

in f or m ační

př ípr avk u,

m at er iál,

vyj ádř ené

ovšem

v č et nost i

k r omě

výsk yt u

i

pr ocent uálně. Na zák ladě vyh odnocen í posk yt nut ých ú daj ů bylo zj išt ěno, ţe inf or m ační m at er iál y př i za háj en í léčb y int er f er ony obdr ţelo 6 1 ( 93, 85 % ) dot ázan ýc h

r espon dent ů,

naopak

4

( 6, 15 % )

dot ázan í

uved l i ,

ţe

ţád né

inf or m ační m at er iál y neobdr ţe li . Tab ul ka č. 8. Pou ţit í p ísem ného inf orm ačního m at er iálu př i zaháj en í léčb y Použi t í i nf ormační ho mat eri ál u

n

%

Ano

61

93, 85 %

Ne

4

Σ

65

6, 15 % 100, 00 %

G raf č. 8 . Pouţit í inf or m ačníh o m at er iálu př i zaháj en í léčb y Použití informačního materiálu při zahájení léčby 70

počet respondentů 61 60

50

40

30

20

10

4 0 ano

ne

47

Položka 9. Spokojenost s kvalitou informačního materi álu Tabulka a graf č. 9 podávaj í inf ormace o tom, zda byli klienti spoko jeni s inf ormačním obsahuj ícímu

materiálem, interf eron,

který

obdr ţeli

vyjádřené

v četnost i

k př íslušenému výskytu

i

př ípravku

procentuálně.

Na

základě vyhodnocení poskyt nut ých údajů bylo zjištěno, ţe spokojeno bylo všech 65 (100,00 %) dotazovan ých respond ent ů. Tab ul ka č. 9. Spok oj enost s k valit ou obd r ţeného inf or m ačníh o m at er iálu Spoko jenost mat eri ál u

s k val i t ou

i nf ormačního

n

%

Ano

65

100, 00 %

Ne

0

0, 00 %

Σ

65

100, 00 %

G raf č. 9 . Spok oj enost s k valit ou i nf or mačn ího m at er iálu Spokojenost s kvalitou informačního materiálu

0; 0%

ano ne

65; 100%

48

Položka 10. Opakované poučení o technice aplikace interferonů v průběhu léčby T abulk a a gr af č. 10 podá vaj í inf or mace o t om , zda b yl i r espondent i v pr ůběhu léčb y j ešt ě alespo ň j ednou po u čeni o spr á vn é t ec hnice par ent er á ln í aplik ace int er f er onů , vyj ádř ené v čet nos t i výsk yt u i p r ocent uálně. Na zák ladě vyhod nocen í p osk yt nut ých údaj ů bylo zj išt ěno, ţe 59 ( 90, 77 % ) r espondent ů bylo v pr ůběhu léč by j ešt ě j ednou po učeno, pou ze 6 ( 9, 23 % ) dot ázan ých uved lo, ţe j iţ zno vu poučeno neb ylo. Tab ul ka č. 10. O pakovan é poučen í o t ec hnice apl ik ace O pakované po uče ní

n

%

Ano

59

90, 77 %

Ne

6

Σ

65

9, 23 % 100, 00 %

G raf č. 10 . O pak ované poučen í o t echni ce aplik ace Opakované poučení o technice aplikace interferonů

6; 9%

ano ne

59; 91%

49

Položka

11.

Zdroj

opakovaného

poučení

o

správném

uží vání

interferonů V ot ázce č. 1 1 m ěl i r espondent i ur čit zdr oj , k t er ý j e v pr ůběhu léčb y opak ovaně pouč il o spr ávné a pl ik aci par ent er áln í f or my i nt er f er onů. Př i vyhod noco ván í

pos k yt nut ých

údaj ů

bylo

zj išt ěno,

ţe

pouze

1

( 1, 54 % )

r espondent b ylo zn ovu poučeno od s vého lék ař e, ţádn ý r espondent neu ve dl j ak o

opět ovný

zd r oj

inf or m ací

sam ost at ného

lék ár ník a,

37

( 56, 92 %)

r espondent ů opět ovně edu k ovala zdr a vot n í sest r a, 21 ( 32,31 % ) r espondent ů m ělo inf or m a ce od l ék ař e i zdr a vot n í se st r y. Nik oho z r espo ndent ů needuk o val lék ař společně s lé k ár ník em , r ovně ţ od lék ár n ík a souča sně se zdr a vot n í sest r ou

nedost al

z r espondent ů

opět ovn é

inf or m ace

ţá dn ý

nee duk oval y

v pr ůběh u

léčb y

z

r espon dent ů

zn o vu

všechny

a

ţádné ho tři

zdr oj e

současně. Zb yt ek r espondent ů - 6 - u ve dl j i ţ v př edešl é ot á zce, ţe v pr ůbě hu léčb y neb yl zno vu eduk ován o spr ávn é t echni ce par ent er áln í aplik ace . Tabulka č. 11. Zdr oj opakovaného poučení o sp rávné aplikaci interf eronů Zdroj

n

%

Lék ař

1

1, 54 %

Lék ár ník

0

0, 00 %

Zdr avot n í s est r a

37

56, 92 %

Lék ař a zdr avot n í sest r a

21

32, 31 %

Lék ař a lék ár ník

0

0, 00 %

Lék ár ník a zdr avot n í sest r a

0

0, 00 %

Lék ař , lék ár ník a zdr a vot n í sest r a

0

0, 00 %

65

100, 00 %

Σ

50

Graf č. 11. Zdroj opakovaného poučení o správné aplikaci interf eronů

Zdroj opakovaného poučení o správné aplikace interferonů 40

37 35

30

25

21 20

15

10

6 5

1

0

0

0

0

lékař a lékárník

lékárník a zdravotní sestra

lékař, lékárník a zdravotní sestra

0 lékař

lékárník

zdravotní sestra

lékař a zdravotní sestra

51

NE

Položka 12. Kontrol a správnosti aplikační techni ky T abulk a a gr af č. 12 podá vaj í inf or mace o t om , z da b yl i r espondent i v pr ůběhu léčb y k ont r olován í, zda s pr ávně u ţívaj í

int e rf er ony , vyj ádř ené

v čet nost i výsk yt u i pr ocent uáln ě. 48 ( 73, 85 % ) r espondent ů uvedlo, ţe b ylo v pr ůběhu léčb y k ont r olová no, zd a spr ávně u ţívá in t er f erony, 17 ( 26, 15 % ) r espondent ů j iţ n ik do v pr ůběhu léč b y nek ont r oloval. Tab ul ka č. 12. Kont r ola spr ávnost i apl ik ačn í t echnik y Kont rol a

n

%

Ano

48

73, 85 %

Ne

17

26, 15 %

Σ

65

100, 00 %

správnost i

Graf č.12. Kontrola správnosti aplikační techniky

Kontrola správnosti parenterální techniky

17; 26%

ano ne

48; 74%

52

Položka 13. Zdroj kontrol y sp rávnosti aplikační technik y interferonů V ot ázce

č.

13

m ěli

r esponde nt i

ur čit ,

k do

je

v pr ůběhu

léč b y

k ont r oloval, zda sp r ávně u ţívaj í př ípr a vk y s int er f er ony. Př i vyhodn oco ván í posk yt nut ých údaj ů bylo zj išt ěno, ţe nik oho z r espondent ů nek ont r oloval lék ař , ţádný r espon dent neuved l, ţe b y ho k ont r olova l sam ost at ný lék ár n ík , ale 33 ( 68, 75 % ) respondent ů k ont r olova la zdr a vot n í se st r a, 15 ( 31, 25 %) r espondent ů bylo k ont r olová no od lék ař e i zdr a vot n í sest r y. Ţádn ý r espondent neuvedl

k ont r olu

od

lék ař e

společně

s lék ár ník em ,

r ovněţ

od

lék ár n íka

současně se zdr a vo t ní sest r ou neb yl k ont r olován an i j ede n r espondent , an i všechn y t ř i zdr oj e současně neu ved l ţá dný dot á zan ý. Zb yt e k r espondent ů, tj. 17, uved l v př edcho zí ot á zce, ţe neb yl k ont r olován vůbec. Tab ul ka 13 . Zdr oj kont r oly spr á vnost i a plik ačn í t echnik y Zdroj kont rol y

n

%

Lék ař

0

0, 00 %

Lék ár ník

0

0, 00 %

Zdr avot n í s est r a

33

68, 75 %

Lék ař a zdr avot n í sest r a

15

31, 25 %

Lék ař a lék ár ník

0

0, 00 %

Lék ár ník a zdr avot n í sest r a

0

0, 00 %

Lék ař , lék ár ník a zdr a vot n í sest r a

0

0, 00 %

48

100, 00 %

Σ

53

G raf č. 13 . Zdr oj k ont r oly spr á vnost i ap l ik ační t echn ik y int er f er onů

Zdroj kontroly správnosti aplikační techniky 35

33

30

25

20

17 15 15

10

5

0

0

lékař

lékárník

0

0

0

lékař a lékárník

lékárník a zdravotní sestra

lékař, lékárník a zdravotní sestra

0 zdravotní sestra

lékař a zdravotní sestra

54

NE

Úroveň compliance při léčbě interferony Položka 14. V ynechání dávky interferonů T abulk a a gr af č. 14 podá vaj í inf or mace o t om , k olik r át v průběhu posledních

3

měsíců

léčb y

r espond ent i

vynecha li

dá vk u

par ent er álně

aplik o van ých int er f er onů . Na zák ladě vyhod nocen í posk yt n ut ých údaj ů b ylo zj išt ěno, ţe 45 ( 69, 23 % ) dot ázan ých b ěhem léčb y an i j ednou ne vynecha lo dávk u or din o vaného int er f er onu, 16 ( 24, 62 % ) r espondent ů vyn echal o pou ze j ednou a 4 ( 6, 15 % ) dot ázan ých odp ověd ělo, ţe běh em léčb y vynecha lo léčebnou dá vk u více neţ 5 k r át . Tab ul ka č. 14. Vyne chán í dá vk y int er f eronů V ynechání dá vk y

n

%

Ani j ednou

45

69, 23 %

Jednou

16

24, 62 %

V íce ne ţ 5k r át

4

6, 15 %

Σ

65

100, 00 %

G raf č. 14. Vynechá n í dá vk y int er f er onu v posl edn ích 3 m ěs íc ích Vynechání dávky interferonů

4; 6%

16; 25% ani jednou jednou více neţ jednou

45; 69%

55

Položka 15. Znalost postup u při vynechání dávky interf eronu T abulk a a gr af č. 15 podá vaj í inf or m ace o t om , zda r espo ndent i znaj í post up př i zap om en ut í apl ik ace int er f er onu, vyj ádř ené v čet nost i výsk yt u i pr ocent uálně.

58

( 89, 23 % )

r espondent ů

uved lo,

ţe

je

j im

post up

při

zapom enut í znám , ovšem 7 ( 10, 77 % ) r espondent ů j i ţ ne ví, j ak post upovat v př ípa dě zapom enu t í ap lik ace int er f er onu. Tab ul ka č. 15. Znalost post upu př i vyne chán í dá vk y Kont rol a správn ost i

n

%

Ano

58

89, 23 %

Ne

7

10, 77 %

Σ

65

100, 00 %

Dále k lient i, k t eř í o dpověděl i „ ano“ , m ěli napsat způsob, k ter ý po va ţuj í za spr á vn ý. Zde j sou uveden y j e j ich odpovědi: „ po zj išt ěn í ok am ţit ě aplik ovat “ „ nevynech at den a píchnout si“ „ pok r ačovat dál“ „ aplik ovat př i vzpom enut í si, ale ne zvyšo vat dá vk u“ „ vzít ho násl eduj íc í den“ „ ok am ţit ě aplik ovat dávk u a dalš í posu n out o den“ „ vzít si dá vk u k dyţ s i vzpom enu a dá le p ok r ačovat obvyk lým způso bem “ „ hned si p íchnu ( več er ) “ „ pok r ačovat v aplik a ci následuj íc í den“ „ vzít v nej bli ţš ím t er m ínu“ „ nesm ím m ěnit dny. Kdyţ zap om enu, pokr ačovat j ak o nadále, nep íchat j iný den . “ „ píc hnout v nej b li ţš í době“

56

„ aplik ovat hned j ak si t o uvědom ím . Dal š í dá vk u pak v obvyk lé době. “ „ co nej dř íve apl ik ovat “ „ apl. co nej dř íve“ 2 x „ aplik ovat co nej dř íve po vynechá n í“ „ aplik ovat co nej dř íve a pot é se vr át it k pr avidel n ým dobám aplik ace“ „ vynechám a apl ik uj i aţ dalš í dá vk u“ „ m ohu vyn echat aţ 2 dávk y, dalš í apl ik uj i podle har m onog r am u“ „ dát si lék co nej dř ív a pak pokr ačovat v obvyk lou dobu“ „ pok r ačovat “ „ aplik uj i aţ da lš í“ „ o den pozděj i ve st ej nou večer n í h odin u“ „ aplik ovat hned j ak si vzpom enu“ „ pok r ačuj i v aplik aci dál“ „ pok r ačuj i st ej ně, nem ěním post up“ „ dalš í den si ap lik uj i inj ek ci“ „ co nej dř íve apl ik ovat dávk u, pok ud 24 hod neapl ik ovat , nor m álně pok r ačovat “ „ ve zm u si dalš í den a dále pok r ačuj i v daných dn ech“ „ aplik ovat co nej dř íve a pot é pokr ačovat “ „ v nej bli ţš í době ap l . a pot é další v ob vyk lém t er m ínu“ „ nezapom enu! “ „ aplik ovat da lš í den a pok r ačovat ob den“ „ pok r ačovat dál“ „ vzít co nej dř íve“ „ aplik ovat co nej dř íve a pot é pokr ačovat “ „ aplik ovat hned j ak si vzpom enu a pot o m pok r ačovat “ „ vynechat den a pos unout aplik aci o 24 hod“ „ j edno vynechán í ne vad í, j inak aplik ovat v nej bli ţš ím m oţné m t erm ínu“ „ j ak vzpom enu t ak si píc hnu a dál pok r ačuj i v int er val ech“ „ vyčk at do dalš ího t er m ínu ap lik ace“ „ pouţij i dá vk u po zdě j i a dále pok r ačuj i v aplik aci t ak , aby byl m ezi dvěm a dá vk am i int er val nej m éně t ýde n ( 7 dnů) “ „ co nej dř íve apl ik ovat “ „ uţít co ne j dř íve“

57

„ co nej dř íve apl ik ovat “ „ pok r ačovat j ak si vzpom enu“ „ aplik ovat v nej bli ţš í m m oţném t erm ínu, j edno vynechá n í ne vad í“ „ aplik ovat j ak si vzp om enu“ „ aplik ovat co nej dř íve a pot é pokr ačovat “

58

Percepce účinnosti a rizik při léčbě interferony Položka 16. Může mít léčba interferony nějaká závažná rizi ka? T abulk a a g r af č. 16 podá vaj í inf or mace o t om , zda s i r espondent i uvěd om uj í

něj ak á

r izik a

léčb y

i nt erf er on y.

Na

zák l adě

vyhodnoce n í

posk yt nut ých údaj ů bylo z j išt ěno, ţe 5 ( 7, 69 %) r espondent ů znaj í r i zik a int er f er onů, 9 ( 13, 85 % ) spíše zná r i zik a, 40 ( 61, 54 % ) r espo ndent ů u ved lo, ţe r izik a sp íše n e zná , 9 ( 13, 85 % ) r espondent ů uvedlo, ţe vůb ec ne ví o ţádn ých r izic íc h , k t er é s sebou př ináš í apl ik ace int er f er onů. 2 ( 3,08 % ) r espondent i odpo vědě li „ ne vím “ . Tab ul ka č. 16. Maj í int er f er ony něj ak á záva ţn á r izik a ? O dpověď

n

%

Ano

5

7, 69 %

Sp íše ano

9

13, 85 %

Sp íše ne

40

61, 54 %

Ne

9

13, 85 %

Ne vím

2

3, 08 %

Σ

65

100, 00 %

59

G raf č. 16. Maj í int e rf er ony něj ak á záva ţná r i zik a?

Mají interferony nějaká závažná rizika? 45

40 40

35

30

25

počet respondentů 20

15

9

10

9

5 5

2 0 ano

spíše ano

spíše ne

ne

60

nevím

Položka 17. Rizik a, která klienti považují za nejzávažnější Z dotázaných 65 r espondentů na př edchozí otázku odpovědělo 5 ano a 9 spíše ano. Zde jsou uvedeny jejich odpovědi: „f lu-like“ „zvýšené jaterní testy“ „sníţení imunit y“ „závislost“ „deprese“ „zvýšené jaterní hodnot y“ „poškození ledvin – j ater“ „vedlejší př íznaky – j átra, ledviny – zátěţ“ „teplot y, bolest hlavy“ „dělaj í se jaterní test y – krev“ „zat íţení jat er“ „nedokáţi posoudit“

61

Položka 18. Zkušenost s nežádoucí mi účinky při léčbě int erferon y T abulk a a g r af č. 18 podá vaj í inf or m ace o t om , zda m aj í r espondent i osobn í

zk ušenost

s výsk yt em

neţádo uc ích

úč ink ů

př i

l éčbě

int er f er ony,

vyj ádř ené v čet nost i výsk yt u i pr ocent uá lně. 45 ( 69, 23 % ) r es pondent ů u vedl o, ţe za znam enalo na sobě výsk yt ne ţá douc ích účink ů, k t er é se obj evil y po aplik aci int er f er onů,

ovšem 20 ( 30, 7 7 % ) r espondent ů t ak ové zk ušenost i

nem á. Tab ul ka č. 18 . O sobn í zk ušenost s výsk yt em neţá douc ích účink ů O sobní zkušenost

n

%

Ano

45

69, 23 %

Ne

20

30, 77 %

Σ

65

100, 00 %

G raf č. 18. O sobní zk ušenost s výsk yt em neţádo uc ích úč ink ů Osobní zkušenost s výskytem nežádoucích účinků

20; 31%

ano ne

45; 69%

62

Položka 19. Skutečně zaznamenané nežádoucí účinky Na t ut o ot ázk u odpovědě lo z př edcho zí ot ázk y 45 r esponde nt ů. Zde j sou uveden y o dpovědi: „f lek y, chř ipk. př ízna k y“ „ zvýšená T T “ „ na začát k u chř ipk ové př ízn ak y“ „ chř ipk ové př íz. “ „ chř ipk ové př íznak y“ „ cít ěn í nepř íš. om ezen í ( t ělesně cca 1 den) “ „ zim nic e, bolest hla vy a k loubů“ „ chř ipk ové př íznak y v den nás leduj íc í po aplik aci“ „ hor ečk u, zar udnut í“ „ chř ipk ové př íznak y, f líčk y“ „f lu – lik e syndr om “ „f lu – lik e“ „ zim nic e“ „ př i zaháj en í p o apl i k aci – pocit chladu – zim nic e, v m íst ě vp i chu čer vená sk vr na o ve lik ost i 20 Kč m ince a část ečné zat vr dn u t í + hor k ost v m íst ě vpic hu“ „ ze začát k u t eplot y“ „ ze začá t k u aplik ová n í chř ipk ové př íznak y“ „ depr ese“ „ př íznak y podobné c hř ipce, lok áln í r eak ce v m íst ě vp ichu“ „ bolest hla vy, zán ět po vp ichu“ „ bolest i k loubů, t eplot a, bolest ivá m íst a od aplik ac í“ „f lu lik e sy“ „f lek y po vpich u – al e dá se t o př eţít “ „ po aplik aci se sk oro vţd y dost a ví chč ip . st avy“ „ zim nic e, bolest sva l ů“ „ zar udnut í v m íst ě vpichu“ „ zim nic e, bolest hla vy, ne voln ost “ „f lu – lik e“ „f lu – lik e syndr om “

63

„f lu – lik e“ „ den po aplik aci vět š í úna va, zhor šen é j at er ní t est y, vět š í n espavost “ „ hor ečk a, boles t hlavy, bolest s valů, zim nice“ „ st avy j ak o př i chř ipce, zim nice, t eplot a, bolest sva lů a k loubů“ „ bolest i hla vy, s valů “ „ bolest i př i poh ybu, sva lo vé bol est i, nevolnost “ „ zim nic e, nevo lnost “ „ k oţn í r eak ce, zim nice“ „ chř ipk ové př íznak y ( bolest hla vy, zim nic e) “ „ chř ipk ové př íznak y, t eplot a“ „ depr ese“ „ zim nic e, bolest hla vy, t ř esavk a“ „ chř ipk ové př íznak y, kt er é po 3 m ěsíc ích vym i zel y“ „f lu – lik e sy“ „ chř ipk ové př íznak y “ „ bolest celého t ěla, zar udnut í v m íst ě vp ichu, hor ečk a, zim nice“ „ bolest k loubů, f lek y“

64

Položka 20. Znalost správného způsobu skladování interferonů T abulk a a g r af č. 20 podá vaj í inf or m ace o t om , zda r espon de nt i věd í, j ak se spr ávn ě sk laduj í př ípr a vk y o bsahu j íc í i nt er f er ony, vyj ádř ené v čet nost i výsk yt u i pr ocent uá lně. Všech 65 ( 100 , 00 % ) r espondent ů uved lo, ţe znaj í způso b spr ávn ého s k ladován í int er f er onů . Tab ul ka č. 20. Znalost spr ávného způso bu sk ladován í int er f er onů O sobní zkušenost

n

%

Ano

65

100, 00 %

Ne

0

0, 00 %

Σ

65

100, 00 %

Graf č. 20. Znalost správného způso bu skladování interf eronů Znalost způsobu skladování přípravků s interferonem

ne; 0

ano ne

ano; 65

65

Dále uvádím odpovědi respondentů, jaký způsob povaţuj í za správný př i skladování př ípravků s interf eronem: „lék se uchovává v chladu a pokud ne, tak do 2 5 °C, od -8 °C“ „při teplotě do 2 5 °C, suchu, tma“ „chlad, tma“ „v chla dničce“ „v ledničce, chladu, přeprav ní box“ „do 25 °C, v suchu“ „v lednici př i TT 2 - 8 °C“ „v ledničce 8 – 2 °C“ „ v chladničce, teplot a 4 – 8 °C“ „v lednici 6 - 10 °C“ „v ledničce“ „v lednici“ „ v lednici př i teplotě 2 aţ 8 °C“ „jiţ nemusí být skladován v chladu 8 °C, stačí pokojová teplot a“ „v lednici, v pokojové teplotě 10 dní“ „pokoj. teplota“ „v ledničce“ „v ledničce“ „v lednici“ „uchovávat v chladu“ „sladovat v chladničce“ „v chladničce po celou dobu“ „2 - 8 °C“ „lednice 2 - 8 °C“ „v lednici, + 4 °C“ „lednice“ „lednice“ „skladování v chladu“ „lednice“ „v lednici“

66

„v lednici“ „v lednici“ „pokojová teplota“ „do 25 °C“ „při pokojové teplot ě, v suchu“ „uchovávat při pokojové teplotě“ „skladuju dle instrukcí do 2 5 °C“ „sucho, teplota do 3 0 °C“ „správná teplota < 25 °C“ „nemusí být v ledničce, uchování do 2 5 °C“ „uchovávat v chladnějším, temnějším prostředí, nemusí být v lednici, ne na slunci“ „chladné m ísto“ „chladno“ „do 25 °C“ „při pokojové teplot ě do 2 5 °C“ „při teplotě pokojové do 2 5 °C“ „ve tmě, do 2 0 °C“ „v lednici př i teplotě okolo 8 °C“ „v lednici“ „v chladu 5 °C“ „v ledničce“ „uchovávat v chladném prostředí“ „teplotně chráněn“ „v lednici nebo term o tašce př i cestování“ „2 - 8 °C“ „v lednici“ „v lednici př i teplotě do 8 °C“ „v chladničce od 2 - 8 °C“ „lednice 2 – 8 °C“

67

DISKUSE Roztroušená skleróza je onemocnění náročné na complianci pacientů , a to

včetně

compliance

s f armakoterapií.

Podávání

léčivých

př ípravků

v

parenterální f ormě vede k nutnost i dobrého zvládnut í techniky aplikace injekce buď intramuskulární nebo podkoţní a

zapamatování si algoritmu aplikací

jednotlivých dávek. Tato práce byla zaměřena na vním ání léčby parenterálně a plikovaných interf eronů samotnými pacient y, kteř í jsou jim i léčeni. Byl pouţit ad hoc vypracovaný dot azník ke zjišťování inf ormovanost i, compliance s léčbou a vnímání účinnosti a r izika těchto léčiv. Soubor respondentů zahrnoval celkem 65 nemocných, z toho bylo sk or o 71 % ţen; 74 % respondentů se pohybovalo ve věkové hranici 35 - 50 let, coţ zhr uba odpovídá pr evalenci RS v naší populaci. S t ím koresponduje i převaha respondentů se středoškolsk ým vzděláním ( 77 %). Přibliţně 45 % dotazovaných uţívá interf erony 1 aţ 3 roky , kdy zař azovacím kritériem byla m inimální doba uţívání

alespoň

jeden

rok.

To

by

mělo

za j istit

dostatečnou

zkušenost

s hodnocenou léčbou. Ze tří dr uhů výr obních př ípravků nyní dostupných na f armaceutickém t rhu je nejpouţívanější Avonex ( 35 %), ale rozloţení v jej ich uţívání je i tak velice rovnoměrné, pr eparát Rebif si aplikuje téměř 34 % pacientů a Betaf eron 31 % dotázaných. V části výzkumu , která se zabývala inf ormovanost í, bylo zj ištěno, ţe všichni pacient i byli inf ormováni o spr ávném pouţívání int erf eronů na počátku léčby, přičem ţ u většiny ( 94 %) byl vyuţit i písemný edukační materiál. Spokojenost s posk ytnutým mater iálem dosáhla 100 %. T yto materiály však jsou zam ěřeny na jednot livý př ípravek kon krétního výrobce a zabývaj í se především postupem aplikace př ípravku. Navíc pacienti trpící RS jsou často mladí a vzdělaní lidé, kteř í vyhledávaj í inf ormace o své nemoci a o j ednot livých lécích především na internetu. P ři nedostatečném vzdělání v oblast i medicíny se často setkávaj í

s nek valitními

inf ormacemi,

které

mohou

m ít

někdy

př ím o

kontraproduktivní dopady na jejich spolupráci se zdravotník y. Povaţovala jsem proto za vhodné př ipravit písemný mater iál ve vhodné graf ické úpravě, který by srozumitelnou f ormou inf ormoval pacienty o obecných vlastnostech interf eronů a významu jej ich co nejlepší spolupráce s léčebným reţimem .

68

Zdrojem inf ormací pro nemocné byla ve 42 % zdravot ní sestra , edukaci pouze lékařem udalo 12 % respondentů. Provedení eduk ace lékařem i zdravotní sestrou však uvedlo 46 % dotázaných. Naopak lékárníci se v úvodu léčby na edukaci pacientů vůbec nepodíleli. K podobným závěr ům došla s tudie v St. John´s Mercy Medical Centru v St. Louis, Missouri. Pacienti léčení interf eronem beta – 1b podstoupili edukační program. Výsledk y byly sledovány v průběhu od prosince 1993 aţ do října 1994. 60 pacientům byly emailem zaslány dot azník y, které měly vyhodnot it ef ekt edukace. Pouţitelných pak bylo 30.

Průměrný věk

byl 42 let, ţen bylo 78 % a muţů 22 %. Z výzkumu vyplynula nezbyt nost podílu zdr avotních sester v edukačním procesu pacientů ( 33). Opakované poučení v průběhu léčby podstoupilo 91 % respondentů, opět pod

vedením

lékaře

nebo

sestr y,

kdy

zdravotní

sestra

posk ytovala

t yto

inf ormace v 57 %. Následnou kontrolu správnost i technik y aplikace int erf eronů uvedlo t éměř tři čt vrt iny r espondentů. Nepochybně je zde ješt ě další prostor pro zapojení

neléka řských

zdr avotnických

pracovník ů

v edukaci

pacient ů.

Jde

dodrţuje

svůj

zejména o f armaceuty, jejichţ podíl je v našem souboru nulový. Při

hodnocení

compliance

69 %

pacientů

uvádí,

ţe

dávkovací reţim. Zbylá procenta otevíraj í prostor k diskusi, proč do chází k vynechání dávky interf eronu . Costello stejně tak jako David W . Brandes ve své práci uváděj í jako nejčastější důvod strach z injekcí, která se dá u 30 – 40 % populace vyř ešit psychoedukací. Pokud se jedná o skutečnou f obii z injekční aplikace, j e n edílnou součást í i léčba psychologem . Dalším důvodem vynechání dávky je prosté zapomenut í, často způsobené př ítomnost í kognit ivní poruchy. V takovém př ípadě je vhodné do terapie pacient a zainteresovat i rodinné př íslušník y. I zde však naráţím e na bar iér y. Pacie nt se stává závislým na osobě pověř ené aplikací léku. Při její nepř ítomnosti a v př ípadě nepověření jiné, náhradní osoby provedením aplikace, dojde opět k narušení dávkovacího schématu. Dále bylo nutné prozkoumat oblast, zda j sou pacienti schopni zareagov at, kdyţ si zapomenou aplikovat svoji dávk u. Zde má znalost i 89 % dotázaných a jejich odpověď měli dokázat napsáním způsobu, který povaţuj í za správný. Po vyhodnocení dotazníkového šetření bylo zjištěno, ţe pacienti skutečně znaj í postup při zapomenut í apl ikace. Ten se liší podle druhu jednotlivého preparátu,

69

u některých je nutné si např íklad dávku aplikovat hned, či počkat aţ na další pravidelnou dávku . V odborné literatuře se věnovaly percepci účinnosti a r izik a důvody přerušen í léčby interf erony předevš ím práce Costella a kol. a Mohra a kol. ( 2, 29). Popisuj í u 23% léčených f lu-like syndrom, 21 % deprese, 16 % udalo reakce v m ístě vpichu, únavu pociťovalo 16 % pacientů a zvýšené jater ní enzym y byly zaznam enány také v 16 % př ípadů. V

našem

souboru

se

téměř

62 %

respondent ů

domnívá,

ţe

léčba

interf erony s sebou nenese ţádná závaţná r izika , ale přest o je zaj ímavé, ţe 69 % z celkového počtu pacientů zaznamenalo samo na sobě nějaké neţádoucí účinky. Jednalo se především o „f lu-like syndrom“ a lokální př íznak y souvisej ící s parenterální aplikací, pouze jeden pacient zaznamenal depr esi. Samot ní pacient i

povaţuj í

za nej závaţnější

neţádoucí

účinek

poškození

jater ního

parenchymu. V neposlední řadě bylo nutné zj ist it, zda maj í pacient i inf ormace o správném skladován í interf eronů, zde edukace dosáhla opět 100 % úrovně. Pak měli opět napsat způsob, který povaţuj í za správný. Z vyhodnocení jejich odpovědí

vyplynulo,

ţe

všichni

odpověděli

správně.

Edukace,

prováděná

především zdravotními sestrami, má tedy v této oblasti velm i dobré výsledky.

70

ZÁVĚR Naše práce měla za cíl vyhodnotit inf ormovanost, complianci a percepci rizik u pacientů, léčených int erf erony. Došli jsme k závěru, ţe inf ormovanost pacientů dosahuje výborných výsledků zejména na počátku léčby a dík y akceptování role zdravotních sester v nutnosti jejich podílu na edukaci je i dostatečně čast o opakována během léčby. Rovněţ se jej ich role pr om ít la i do kontroly správného pochopení zásad aplikace parenterální ch lékových f orem s obsahem interf eronů. Compliance pac ientů je metodou dotazníku hodn otit elná pom ěrně obt íţně, pokud není provedeno aktivní ověření uvedených skutečnost í, nicméně i pouţitou met odou lze do j isté m ír y ukázat situaci u dané skupiny léčiv. Podle našich výsledků je compliance při aplikaci interf eronů poměrně dobrá, i kdyţ vynechávání dávek není zcela výjimečné. Domníváme se, ţe by měl být kladen větší důraz na inf ormování o ţádoucích, ale i n eţádoucích účincích těchto léků. Tím by bylo do j isté m ír y moţné př edej ít zbyt ečnému vynechá vání dávky léků , které se jeví jako určit ý projev rezignace př i výsk ytu neţádoucích projevů, které jsou samozřejmě vnímány negativně. Závěrem lze konstat ovat, ţe úspěch léčby int erf erony je poměrně vysoce závislý na spolupráci pacienta se zdravotníky a jeho důvěře v pouţitou léčbu, coţ dokazuj í i naše výsledky. Zapojení zdravotních sest er do edukace pacientů je v této oblast i f armakoterapie nadprůměrné a jeho výsledky mohou slouţit jako vzor pro j iné obor y. Do budoucna by bylo moţné zařadit do edukace pacientů i další zdravot nické pracovník y – f armaceuty.

71

LITERATURA 1. KRAS ULO VÁ

E.

Ro zt r oušená

BLAHO VÁ

sk ler óza

–

D UŠÁ N KO VÁ

J.

HAVRD O VÁ

ps ycho ne ur oim unolog ick é

E.

onem ocněn í

cent r áln ího ner vo vé ho syst ém u; Psych ia t . pr o pr axi 2009; 10 ( 2) : 67 - 71. 2. CO ST ELLO

K.

K ENNE DY

P.

S CA NZI LLO

J O.

R ecog nizing

Nonadher ence in P at ient s W it h Mult ip le Sc ler osis and M aint ain ing T r eatm ent Adher ence in t he Long T er m . Medscape J

Med. 2008 ;

10( 9) : 225. 3. LEI NO - KI LPI H, LU O TO E. T he m ult iple sc ler osis nur se as pat ient educat or . J Neur osci Nur s. 2001; 33( 2) : 83- 9. 4. MELU ZÍ NO VÁ E. Psych iat r ie pr o Pr axi, 2008 ; 9( 3) : 108 - 111. 5. HO RÁKO VÁ D. Ro zt r oušená sk ler ó za a úl oha pr ak t ick ého lék ař e. Medic ína pr o pr a xi 2 008 ; 5( 10) : 378 - 382. 6. HAVR DO VÁ E. R o zt r oušená sk ler óza. Pr aha: T r it on, 1998, I SBN 80 85875- 79- 9. 10 - 98. 7. HAVR DO VÁ E. R o zt r ouše ná sk ler óza. Č esk á a slovensk á neur olog ie a neur ochir ur g ie 2008 ; 71/ 104( 2) : 121 - 132. 8. HO RÁKO VÁ D. Ro zt r oušená sk ler óza a m at eř st ví. N eur olog i e pr o pr axi, 2007; 1: 32 - 34. 9. KREJS EK J. KO PE CKÝ O . T ALÁB R. I m unopat og eneze r ozt r oušen é sk ler ózy. Neur olo g ie pr o pr axi, 2002 ; ( 5) : 236 - 243. 10. KRAS ULO VÁ E. H AVRDO VÁ E. Souč asná léčb a r ela ps - r em it ent ní r ozt r oušené

sk ler ózy

a

per spek t i vy

do

bud oucna .

Kli nick á

Far m ak olog ie a Farm acie 2008 ; 22( 1) : 23 - 29. 11. HAVR DO VÁ E. Neur oim unolog ie. Pr aha: Ma xd or f , 2001: 231 - 269. 12. ČERN Ý R. JEŘ ÁBE K J. An al ýza a d if erenciá ln í di ag nost ik a n yst ag m u v k linick é pr axi. Neu r ológ ia pr e pr ax 200 7; 6: 337 - 339.

72

13. MAŘ ÁK R. PO HAN KA M. HERZI G R. et . al. Sexuáln í d ysf unk ce a pacient i s neur o log i ck ým onem ocněn ím .

Neur olog ie pr o pr axi 2007;

8( 4) : 240 - 242. 14. T HEI NER

P.

Se xu áln í

pot íţe

u

m uţů

s r ozt r oušenou

sk ler ózou.

Psych iat r ie pr o pr axi 2008 ; 9( 2) : 76 - 78. 15. DUŠÁ NKO VÁ J. HA VRDO VÁ E. P s ychi a t r ick á pr oblem at ik a u scler osis m ult iple x. Neur o log ie pr o pr axi 2006 ; 4: 201 –204. 16. T ALÁB R. Cest a k e spolehli vé d i ag nost i ce r ozt r oušené sk ler ózy. Neur olog ie pr o pr axi 2008 ; 9( 4) : 210 - 214. 17. BART O Š A. Kli nick é vyu ţit í pr ot i lát ek u r ozt r oušené sk ler ó zy. Česk á a slo vensk á neur olog ie a neur ochir ur g ie 2008 ; 71/ 104( 1) : 26- 33. 18. KRAS ULO VÁ E. HAVRDO VÁ E. I nt er f er on bet a a současná léčba r elaps - r em it ent n í r o zt r oušené sk ler ózy m ozk om íšn í. Rem e dia, 2007; 17: 560 - 567. 19. HAVR DO VÁ E. Léčba r ozt r oušené sk ler ózy. Rem edia 20 07 ; 17( 1) : 61 72. 20. MAR EŠ J. Mod er n í l éčba r ozt r oušen é sk ler ó zy. Sanq uis 200 8 ; 59: 95 96. 21. DUKE S M. N. G . , A RO NSO N J. K. , Meyle r ´ s si de ef f ect s of dr ug s. 14t h edit ion. Els e vier Am st er dam 2000. 1246 -1259 22. ŠŤ O URAČ

P.

I munom odulačn í

t er apie

u

scler osis

m ult iple x .

Neur olog ie pr o pr axi 2002 ; 5: 256 - 259. 23. KO VÁŘO VÁ I . Léčb a pr og r esivn í r ozt r o ušené sk ler ózy. Ne u r olog ie pr o pr axi, 2008 ; 9( 4) : 223 - 225. 24. GRUNDMANN, M. Compliance. Klinická f armakologie a f armacie . Roč. 13, č. 1, 1999, s. 3 -20 25. KOLÁŘ, J, SZÜCSOVÁ, S. K problem atice správné f armakoterapie. Česko slovenská f armacie. Roč. 49, č. 1, 2000, s. 13 -20 26. MAJT ÁS, J, MI LLY, M, et al. Št udium úr ovne t er apeut ick ej com pliance v popu láci i. Lek ár ský O bzor . Roč. 49, č. 7/ 8, 2000, s. 405 - 407

73

27. Kr išk a M. Per cepci a r izik a. I n: Kr iška M a k ol. Rizik o liek ov v m edic ínsk ej pr axi. S lo vak Academ ic Pr ess, Br at islava, 2000, 17 – 21. 28. KLAUE R T . ZET T L K. UW E Com pliance, adher ence, and t he t r eat m ent of m ult iple scler osis . J Neur ol. 2008 ; 6: 87 - 92. 29. MO H R C.

D. BO UDEW YN C. A. LI KO SKY W . et . al. I nj ect able

Medic at ion f or t he T r eatm ent of Mu lt ip le Sc ler osis: T he I n f luence of Self - Ef f icacy E xpec t at ions and I nj ect ion Anxiet y on Adhe r ence and Abi lit y t o Self - I nj ect . Ann Beha v Med 200 1; 23( 2) : 125 - 132. 30. MO H R DC. I nj ect able m edicat ion f or t reat m ent of m ult iple scler osis: t he inf luence of se lf \ ef f icacy e xpect at i ons and inj ect ion anxiet y on adher ence and abi lit y t o self - inj ect . Ann Beh a v Med. 2001; 23 : 125 - 132. 31. THOM, B. Role of the simple, self -designed questionnaire in nursing research. J pediatr Oncol Nurs. Roč. 24, č. 6, 2007; s. 350 -355. 32. BRAN DES D.W . CALLEND ER T . LAT HI E. O ´ LEARY S. A r evie w of disease - m odif yi ng

t her apies

f or

MS:

m ax im i zi ng

a dher ence

and

m inim i zi ng adver se event s. Cur r Med Re s O pin. 2009 ; 25( 1) :77 - 92. 33. KEAT I NG

MM.

O ST BY

PL.

Educat i on

and

self - m anag em ent

of

int er f er on bet a - 1b ther apy f or m ult iple scler osis. J Neur osci Nur s. 1996; 28( 6) : 350 - 2, 357 - 8.

74

Seznam tabulek a grafů T abulk a - Léčba ak ut ní at ak y ( r elapsu) T abulk a č. 1 – Zastoupení respondentů dle pohlaví T abulk a č. 2 – Zastoupení respondentů podle věku T abulk a č. 3 – Zastoupení respondentů dle vzdělání T abulk a č. 4 – Doba uţíván í int er f er onů T abulk a č. 5 – Dr uhy u ţívan ých pr epar á t ů T abulk a č. 6 – Poučen í paci ent ů př ed za háj en ím léčb y int er f er ony T abulk a č. 7 – Zdr oj inf orm ací o spr á vné m uţívá n í int er f er onů T abulk a č. 8 – P ouţit í p ís em ného i nf orm ačního m at er i álu př i zaháj en í léčb y T abulk a č. 9 – Spok oj enost s k valit ou obdr ţenéh o inf or mačn ího m at er iálu T abulk a č. 10 – O pak ované poučen í o t e chnice apl ik ace T abulk a č. 11 – Zdroj opakovaného poučení o spr ávné aplikaci interf eronů T abulk a č. 12 – Kont r ola spr ávnost i ap li k ační t echnik y T abulk a č. 13 – Zdroj k ont r oly spr á vn os t i aplik ačn í t echnik y T abulk a č. 14 – Vynechán í dá vk y i nt er f er onů T abulk a č. 15 – Znalost post upu př i vyne chán í dá vk y T abulk a č. 16 – Maj í int erf er ony něj ak á záva ţn á r izik a? T abulk a č. 18 – O sobn í zk ušenost s výs k yt em neţádouc ích účink ů T abulk a č. 20 – Znalost spr ávného způso bu sk ladován í int er f er onů G r af č. 1 – Zastoupení respondentů dle pohlaví G r af č. 2 – Zastoupení respondentů podle věku G r af č. 3 – Zastoupení respondentů dle vzdělání G r af č. 4 – Doba uţí ván í int er f er onů G r af č. 5 – Dr uhy u ţívan ých pr epar át ů G r af č. 6 – Poučen í pacient ů př ed zaháj en ím léčb y int er f er ony

75

G r af č. 7 – Zdroj inf ormací o správném uţívání int erf eronů G r af č. 8 – Pouţit í i nf orm ačního m at er iá lu př i zaháj en í l éčb y G r af č. 9 – Spok oj enost s k valit ou i nf or mačn ího m at er iálu G r af č. 10 – O pak ované poučen í o t echn ice apl ik ace G r af

č.

11

–

Zdroj

opakovaného

poučení

o

správné

aplikaci

interf eronů G r af č. 12 – Kontrola správnosti aplikační techniky G r af č. 13 – Zdr oj kont r oly spr á vnost i a plik ačn í t echnik y int erf er onů G r af č. 14 – Vynechán í dá vk y int er f er onu v posle dn íc h 3 m ěs íc ích G r af č. 16 – Maj í int erf er ony něj ak á závaţná r i zik a? G r af č. 18 – O sobní zk ušenost s výsk yt em neţádouc ích účin k ů G r af č. 20 – Znalost správného způsobu skladování int erf eronů Obrázek 1. – Nejčastější důvody k přerušení léčby interf erony Obrázek 2. – Met ody ke zlepšení compliance u imunom odulační léčby

76

Seznam zkratek atd.

a tak dále

cca

přibliţně

CIS

klinický izolovaný syndrom

cm

centimetr

CMV

cytomegalovirus

CNS

centrální ner vový systém

CT

počít ačová tomograf ie

DMD

disease modif ying drug

FN

f akultní nemocnice

IL

inter leukin

MAG

Myelin Asociated Protein

MBP

myelinový bazický protein

MOG

Myelin Oligodendrocyte Glycopr otein

m

metr

N

četnost

NMR

nukleární magnetická rezonance

např

např íklad

n.

nerv

nn.

ner vy

PLP

Proteolipid Protein

p.o.

per os

PP

primárně progresivní

RR

relaps remitentní

RS

roztroušená skleróza

SP

sekundárně progresivní

SŠ

středoškolsk ý

str

strana

tab

tabulka

Th

helper lymf ocyt

TGF

Transf orming Growth Factor

TNF

tumor nekrotizuj ící f aktor

VŠ

vysokoškolský

77

PŘÍLOHY

78

Příloha I. Bc. Mart in Šamaj Manaţer ošetřovatelské péče Fakultní nemocnice Olomouc I.P.Pavlova 6 775 20 O lomouc

V Olomouci dne 22.9.2009

Věc: Žádost o povolení výzkumného šetř ení ve FN Olomouc. Váţený pane Šamaji, obracím se na Vás se zdvořilou ţádost í o povolení dotazníkového výzkumného šetření u vašich klient ů léčících se s roztroušenou sklerosou parenterální terapií v rámci mé závěrečné bakalářské práce na téma: „Compliance

u

pacient ů

léčenýc h

interferony

pro

sclerosis

multiplex.“ Cílem práce je zjist it vnímání účinnost i a rizik interf eronů a compliance u pacientů. Na závěrečné práci pracuj i pod odborným vedením Doc. MUDr. Karla Urbánka, Ph.D. z Ústavu f armakologie LF UP v Olomouci, která také dohlíţí na etická kritéria práce. Výzkumné šetření bude prováděno f ormou anonymního dotazník u, který přikládám k ţádost i. V př ípadě zájmu Vám výsledk y šetření r áda poskytnu. Za spolupráci a kladné vyř ízení mé ţádosti předem dě kuji.

…………......................... Doc. MUDr. Karel Ur bánek, Ph.D. vedoucí bakalářské práce Ústav f armakologie LF UP Hněvot ínská 3 779 00 O lomouc Vyjádření vedení instituce: ţádost povolena

……………………………… Eleonor a Kolmanová studentka FZV tel: 774 867 989 Norika.Kolmanova @seznam.cz

ţádost zam ítnuta

Odůvodnění: …………………………………………………………………………… Razítko, podp is

Datum:

79

Příloha II. Vážení pacienti! Jmenuji se Eleonora Kolmanová a studuji 3. rokem obor Všeobecná sestra na Fakultě zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci. Chtěla bych Vás poprosit o vyplnění tohoto dotazník u, který je zcela

anonymní

a

bude

slouţit

pouze

ke

zpracování

závěrečné

b a k a l á ř s k é p r á c e n a t é m a „Compliance u pacientů léčených interferon y pro sclerosis multiplex .“ Tento dotazník je určen pro pacienty užívající dlouhodobě (déle, než 1 rok) interferony (přípravky Rebif, Avonex a Betaferon). Vím, ţe Váš čas je vzácný, a proto Vám velice děkuji za vyplnění dotazníku.

80

1. Pohlaví :

 ţena

 muţ

2. Věk :

 18-30

 30-50

 51-70

 71-90

3. Vzdělání:  základní

 středoškolské

 vysokoškolské

4. Jak dlouho uţíváte přípravky obsahující interferony?  1 – 3 roky

 více neţ 5 let

 3-5 let

5. V současné době uţíváte přípravek:  Rebif

 Avonex

 Betaferon

6. Byl(a) jste při zahájení léčby poučen(a), jak správně aplikovat interferony?  ano

 ne

7. Pokud ano, informoval Vás  lékař

 lékárník

 zdravotní sestra

8. Obdrţel(a) jste při zahájení léčby nějaký informační m ateriál o léčbě interferony (kromě příbalového letáku vašeho přípravku)?  ano

 ne

9. Jste spokojen(a) s kvalitou informačního materiálu, který je přiloţen u Vašeho přípravku?  ano

 ne

Pokud ne, uveďte hl avní nedostatky……………………………… ................................................................................... 10. Byl(a) jste v průběhu léčby ještě alespoň jednou poučen(a), jak správně aplikovat interferony?  ano

 ne

81

11. Pokud ano, informoval Vás  lékař

 lékárník

 zdravotní sestra

12. Kontroloval některý zdravotník v průběhu léčby jestli správně aplikujete injekčně uţívané preparáty?  ano

 ne

13. Pokud ano, kontroloval Vás  lékař

 lékárník

 zdravotní sestra

14. Vynechal(a) jste v průběhu posledních 3 měsíců svou dávku interferonů?  ani jednou  jednou  více neţ jednou 15.

Víte, jak ý je postup, pokud zapomenete pouţít svou dávk u přípravku s interferonem?  ano

 ne

Pokud ano, uveďte jaký.................................................. ................................................................................... ................................................................................... ...................................................................................

16.

Myslíte si, ţe léčba interferony můţe mít nějaká závaţná rizika?  ano

17.

 spíše ano

 spíše ne

 ne

Pokud jste na předchozí otázku odpověděl(a) ano nebo spíše ano, uveďte, které riziko je podle Vás nejzávaţnější .................................................................................

82

18.

Zaznamenal(a) jste vy osobně při léčbě interferony neţádoucí účinky?  ano

19.

 ne

Pokud jste na předchozí otázku odpověděl(a) ano, uveďte jaké ................................................................................... ...................................................................................

20.

Znáte správný způsob skladování přípravku s interferonem?  ano

 ne

Pokud ano, uveďte jaký.................................................. ................................................................................... ...................................................................................

83

Příloha III. (léky 1. volby – DMD) (7)

účinná lát ka

dávka

způsob aplikace

30 mcg IFN-b-1a

22 nebo 44mcg

preparát

i.m. 1x týdně

Avonex

s.c. 3x týdně

Rebif 22/44

IFN-b-1b

250 mcg

s.c. obden

Betaf eron

glatiramer acet át

20mg

s.c. denně

Copaxone

84

Příloha IV. (edukační projekt )

85