ČSARIM 2013
Indikační proces k rozsáhlým plicním výkonům Jaká má být role anesteziologa?
Renata Černá Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
ČSARIM 2013
Indikační proces k rozsáhlým plicním výkonům Úvod Indikační proces Mezioborový konsensus Kompetence odborností
Role anesteziologa Závěr
ČSARIM 2013
Hrudní chirurgie Chirurgie plic Chirurgie průdušek a dýchacích cest Transplantace plic Chirurgie jícnu Chirurgie mediastina Chirurgie hrudní stěny a deformit hrudníku Miniinvazivní videotorakoskopické techniky
ČSARIM 2013
Hrudní chirurgie Chirurgie plic Chirurgie průdušek a dýchacích cest Transplantace plic Chirurgie jícnu Chirurgie mediastina Chirurgie hrudní stěny a deformit hrudníku Miniinvazivní videotorakoskopické techniky
ČSARIM 2013
Úvod Resekční plicní výkony (onkologické i neonkologické) Nemocní s vysokým anesteziologickým rizikem Chronické plicní a kardiální onemocnění Riziko srovnatelné s kardiochirurgickými pacienty
ČSARIM 2013
Rizika pacienta Obecná Věk Komorbidity (ASA)
Specifická Komorbidity
• •
Chronické onemocnění plic (snížená „funkční rezerva“) Onkologické onemocnění či chronické infekce
• Nutriční stav, schopnost reparace, rezerva imunitního systému Odstranění části plicní tkáně - snížení absolutní funkční výkonnosti plic
ČSARIM 2013
Indikační proces Centralizace pacientů (plicní klinika FNHK) Vyšetření dle povahy onemocnění Laboratorní nálezy Zobrazovací metody – RTG, UZ, CT, PET CT? „Funkční vyšetření“ – spirometrie, spiroergometrie Bronchoskopie Biopsie
ČSARIM 2013
Diagnostika Minimálně invazivní (ústup od chirurgických postupů) Zobrazovací metody, cytologie sputa Torakocentéza Aspirace tenkou jehlou (FNA) Bronchoskopie, transbronchiální aspirace jehlou (TBNA) Endobronchiální UZ navigovaná aspirace (EBUS-NA) Endoskopická UZ navigovaná aspirace (EUS-NA) Transtorakální aspirace jehlou (TTNA) Mediastinoskopie
Pneumolog, radiolog
ČSARIM 2013
Indikační proces FNHK MIS Mezioborový indikační seminář (MIS) pacientů s předpokladem torakochirurgického výkonu Cíl Diagnostický a terapeutický plán u pacientů s onemocněním plic a předpokladem chirurgického výkonu Indikace výkonu, posouzení orgánových rezerv a potenciálu zotavení pacienta
ČSARIM 2013
Indikační proces FNHK MIS Mezioborové posouzení Lékař kardiochirurgické kliniky (hrudní chirurg) Ošetřující lékař Lékař plicní kliniky Lékař onkologické kliniky Lékař KARIM Lékař radiologické kliniky Lékař patologie Lékař nukleární medicíny
ČSARIM 2013
Indikační proces FNHK MIS Prezentace pacienta Diagnoza Názor pacienta na event. chirurgický výkon Anamnéza – komorbidity, orgánové dysfunkce Klinický stav, BMI, úbytek váhy Nynější onemocnění – symptomatologie Prezentace nálezu zobrazovacích metod Doplňující vyšetření, patologické nálezy
„Neléčíme rentgeny, ale pacienta…!“
ČSARIM 2013
Indikační proces FNHK MIS Závěr semináře Diagnoza, při tumorozním onemocnění staging Doporučení chirurgického výkonu
•
Typ a rozsah operačního výkonu dle recentních doporučení (typ a rozsah nádoru, rizika, funkční a zátěžové testy)
Předoperační příprava
Kompetence odborností
ČSARIM 2013
Indikační proces FNHK MIS Závěr semináře Diagnoza, při tumorozním onemocnění staging Doporučení chirurgického výkonu
•
Typ a rozsah operačního výkonu dle recentních doporučení (typ a rozsah nádoru, rizika, funkční a zátěžové testy)
Předoperační příprava
Kompetence odborností
2013
Multidisciplinární tým (není anesteziolog ☺) Vyšetření s ohledem na věk pacienta Kardiovaskulární riziko – kardiologické vyšetření
Funkční vyšetření plic FEV1 a DLCO, pooperační prediktivní hodnota (PPO) • ≥ 60% - schopen výkonu bez dalšího testování • 30-60% – zátěžový test (chodníčkový, výstup po schodech)
•
•
≤ 400 m chůze nebo ≤ 22 m výstup → měření VO2max
≤ 30% - ↑ riziko peroperačního úmrtí
•
zátěžový test – měření VO2max
Funkční vyšetření plic FEV1 a DLCO, pooperační prediktivní hodnota (PPO) • ≥ 60% - schopen výkonu bez dalšího testování • 30-60% – zátěžový test (chodníčkový, výstup po schodech)
•
•
≤ 400 m chůze nebo ≤ 22 m výstup → měření VO2max
≤ 30% - ↑ riziko peroperačního úmrtí
•
zátěžový test – měření VO2max
Algoritmus pro torakotomii a velké resekční výkony > 10%
< 1%
Funkční vyšetření plic VO2max ≤ 10% (nebo ≤ 35% prediktivní hodnoty) • Vysoké riziko perioperačního úmrtí a kardiovaskulárních komplikací • Minimální chirurgický výkon nebo konzervativně VO2max 10-15% • Středně vysoké riziko perioperačního úmrtí • Pečlivé zvážení všech faktorů (věk, komorbidity, funkční stav pacienta – CNS, mobilita)
ČSARIM 2013
Role anesteziologa v indikačním procesu Pneumolog Onkolog Funkční vyšetření
Radiolog Nukleární Staging
Patolog
Hrudní chirurg
Diagnoza
Technika resekabilita
Typ a rozsah výkonu (doporučení ACCP, ESMO )
ČSARIM 2013
Role anesteziologa v indikačním procesu Pneumolog Onkolog Funkční vyšetření
Radiolog Nukleární Staging
Patolog
Hrudní chirurg
Diagnoza
Technika resekabilita
Typ a rozsah výkonu (doporučení ACCP, ESMO )
ČSARIM 2013
Role anesteziologa v indikačním procesu Pneumolog Onkolog Funkční vyšetření
Radiolog Nukleární Staging
Patolog
Hrudní chirurg
Diagnoza
Technika resekabilita
Typ a rozsah výkonu (doporučení ACCP, ESMO )
ČSARIM 2013
Role anesteziologa v indikačním procesu Pneumolog Funkční vyšetření
Radiolog
Staging
Patolog
Hrudní chirurg
Diagnoza
Technika resekabilita
Typ a rozsah výkonu (doporučení ACCP, ESMO )
ANESTEZIOLOG INTENZIVISTA
ČSARIM 2013
Role anesteziologa Posouzení rizika perioperačních komplikací Posouzení možnosti zotavení a propuštění do domácí péče
!!!
ČSARIM 2013
Role anesteziologa Posouzení klinického stavu Dušnost – kardiální či plicní etiologie
•
Hypoxémie, hyperkapnie
Kardiologické konzílium?
• • •
ANO, ale nutno vědět PROČ (klinická otázka) ECHO srdce, plicní hypertenze, funkce LK a PK NYHA, zátěžový test
CNS, mobilita Nutriční stav „Funkční orgánová rezerva“
ČSARIM 2013
Závěr Anesteziolog člen multioborového týmu Torakochirurgický Kardiochirurgický Onkoabdominální…
Komplexní posouzení pacienta s ohledem na specifika výkonu Optimalizace pacienta před výkonem Risk/benefit Zhodnocení možnosti dlouhodobého výsledku
ČSARIM 2013
